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La relation centrée myostabilisée Un concept simple, physiologique et

consensuel

Article  in  Les Cahiers de prothèse · March 2008

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7 authors, including:

Orthlieb J.D J-P Ré

Aix-Marseille Université Aix-Marseille Université
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Carolain Perez Bernard Mantout

Universidad Autónoma de Santo Domingo Aix-Marseille Université
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CDP141_P000_000_THE 18/02/08 11:53 Page 1
La relation centrée myostabilisée
Un concept simple, physiologique et consensuel
■ J.D. Orthlieb / J.P. Ré / C. Perez / L. Darmouni / B. Mantout / G. Gossin / A. Giraudeau ■
i l’occlusion d’intercuspidie maxi-
S male (OIM) constitue la position
occlusale de référence, la relation cen-
trée (RC) constitue la position articu-
laire de référence. Le concept de rela-
tion centrée, utilisé en dentisterie depuis
1 siècle, représente un élément clé de
la pratique clinique quotidienne du fait
de la nécessité de disposer d’une posi-
tion mandibulaire de référence indé-
pendante des dents, mais il ne fait pas
l’objet d’un consensus. Depuis des
générations, de nombreuses écoles,
enfermées dans leurs certitudes, se
déchirent autour du concept de posi-
tion de référence non dentaire : rela-
les cahiers de prothèse no 141 mars 2008
tion centrée, relation myocentrée, posi-
tion mandibulaire « énergétique », etc.
Ces querelles sont stériles, elles nais-
sent surtout de méconnaissances éle-
vant des murs d’incompréhension.
Chacune de ces conceptions possède
vraisemblablement une part de vérité.
Il y a 25 ans, Rudolf Slavicek [1] écri-
vait : « Pour un nombre non négligeable
de praticiens, les diverses thèses pro-
posées ont engendré confusion, incer-
titude et finalement résignation au lieu
de la clarté et du pragmatisme
attendu. »
Pour Okeson, « la position articulaire
orthopédiquement stable » est obte-
> XPress 6 Couleur
nue lorsque les condyles sont dans
leur position la plus supéro-antérieure
dans la fosse articulaire ; elle est dite
musculo-squelettiquement stable [2].
Sans prétendre à une connaissance
universelle, une analyse objective, fon-
dée sur les principes élémentaires de
l’anatomie, de la physiologie et de la
biomécanique, doit permettre de pro-
poser un concept fédérateur par sa
logique et sa simplicité de mise en
œuvre. C’est l’objectif de cet article.
Les auteurs fondent leur théorie sur leur
expérience clinique et sur des argu-
ments scientifiques faiblement validés :
il s’agit donc d’un article d’opinion.
1

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La relation centrée myostabilisée : un concept simple, physiologique et consensuel
Position de référence
indépendante des dents
Il existe un consensus : pour le
chirurgien-dentiste, la notion de posi-
tion mandibulaire de référence indé-
pendante des dents est incontournable.
Par définition, une position de
référence doit être reproductible. Cela
signifie que l’on doit pouvoir retrouver
exactement le même rapport maxillo-
mandibulaire à différents moments,
que ce soit cliniquement ou à l’aide
des moulages des arcades dentaires.
Chez le sujet denté, sans malocclusion
majeure, la position mandibulaire dic-
tée par l’OIM fournit une position man-
dibulaire stable, toujours la même,
généralement indépendante des ten-
sions musculaires. Elle correspond
donc exactement au critère de repro-
ductibilité que l’on attend d’une posi-
tion de référence. Mais, pour tous les
acteurs de la sphère odontologique, il
est indispensable de disposer d’une
position mandibulaire de référence
indépendante des dents : soit parce
qu’elles sont absentes, soit pour éva-
luer la qualité de la relation maxillo-
mandibulaire que ces dents induisent.
Une position mandibulaire de réfé-
rence a les caractéristiques suivantes.
Elle est :
– non dentaire, c’est-à-dire indépen-
dante de l’occlusion ;
– physiologiquement acceptable ;
– techniquement enregistrable ;
– reproductible en clinique ou au labo-
ratoire.
Histoire de la relation centrée
La recherche d’une position mandi-
bulaire de référence ne date pas d’hier.
Elle est passée d’une simple rela-
tion osseuse condyle-fosse à des
repères anatomophysiologiques plus
élaborés.
En 1905, pour Campion [3], la rota-
tion mandibulaire « pure » est possible
jusqu’à 20 mm d’ouverture au niveau
incisif.
2 les cahiers de prothèse
En 1929, Gysi [4] constate que l’apex
de son arc gothique représente la posi-
tion mandibulaire la plus reculée non
forcée, position de départ reproduc-
tible, physiologique, des mouvements
mandibulaires.
En 1930, fondée sur l’observation
de crânes secs, la première définition
est donnée par la National Society of
Denture Prosthetics : « En position de
relation centrée, quand les têtes condy-
liennes sont dans une position la plus
postérieure et que des mouvements
de latéralisation sont encore pos-
sibles. »
En 1952, Posselt [5] définit la RC
comme la position limite des mouve-
ments mandibulaires. Il confirme, à par-
tir de la RC, le mouvement de rotation
« pure » : le mouvement axial terminal.
En 1971, Saizar [6] introduit la théo-
rie discale et, pour Farrar [7], la RC est
la position la plus haute des condyles
pour laquelle un mouvement charnière
peut être enregistré « sans dérange-
ment discal ».
En 1973, Lundeen [8] parle de
« powercentric » impliquant la mise en
tension du système musculaire.
En 1978, Moffet [9], au cours du sym-
posium de Chicago, évoque une posi-
tion mandibulaire limite la plus recu-
lée, l’appui ligamentaire assurant la
reproductibilité.
En mars 1984, au symposium de
Newport, des notions biologiques, his-
tologiques, physiologiques et anato-
miques sont intégrées au concept :
« La RC n’est pas la position la plus
reculée, il doit y avoir interposition dis-
cale, il s’agit d’une position non for-
cée. »
En même temps, en mars 1984 à
Toulouse, le premier congrès du Col-
lège national d’occlusodontologie
(CNO) énonce : « La RC correspond
à la situation de coaptation condylo-
disco-temporale haute, simultanée,
enregistrable à partir d’un mouvement
de rotation, obtenue par guidage non
forcé. » En 2001, il affine la définition
dans son lexique : « La RC correspond
> XPress 6 Couleur
à la situation condylienne de référence
correspondant à une coaptation
condylo-disco-temporale haute, simul-
tanée, obtenue par contrôle non forcé.
Elle est réitérative dans un temps
donné et pour une posture corporelle
donnée et enregistrable à partir d’un
mouvement de rotation mandibulaire. »
Parallèlement, une école dite myo-
centrée, sous l’impulsion de Jankelson
[10], s’est opposée au concept de la
relation articulaire de référence. En
France, l’école dite fonctionnaliste,
représentée principalement par Jean-
monod [11] puis Abjean [12], adopte
une relation musculaire comme réfé-
rence, nommée « relation habituelle de
fonction ».
Positions mandibulaires
Les positions mandibulaires déter-
minées uniquement par les muscles
sont instables, donc non reproductibles.
Depuis les années 1980, de nom-
breux travaux montrent que toutes les
positions mandibulaires maintenues
par le simple jeu musculaire (sans
appui dentaire ou squelettique) se
caractérisent par leur absence de
reproductibilité. Il est donc contre-indi-
qué de les rechercher comme position
de référence. La posture de repos et
la posture d’activité électromyogra-
phique minimale sont instables. Rugh,
en 1981 [13], a montré que la position
de repos induite par stimulation élec-
trique transcutanée (myomonitor) dif-
férait de la position de repos clinique,
les deux n’étant pas reproductibles.
Les techniques d’électrostimulation
(TENS) aboutissent, de manière non
reproductible, à une position souvent
plus antérieure que l’OIM. La position
obtenue ne peut-être que dépendante
de multiples variables liées à une
stimulation indirecte de la masse
musculaire (place des électrodes par
exemple) [14]. La référence à la déglu-
tition et à la phonétique est encore
plus aléatoire. La panoplie des tests
« énergétiques » semble montrer
no 141 mars 2008

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cliniquement une variabilité pour le
moins fantaisiste ; nous n’avons pas
connaissance d’expérimentation.
Si l’on exclut les appuis dentaires et
que l’on considère les muscles comme
incapables de stabiliser la mandibule
de manière reproductible, il est donc
nécessaire de confier ce rôle aux struc-
tures condyliennes. Il est indispensable
de remarquer également que des ten-
sions musculaires peuvent largement
perturber cette stabilisation condylienne.
Mouvement axial terminal
Le mouvement axial terminal (rota-
tion) est providentiel.
L’articulation temporo-mandibulaire
(ATM) a une double capacité de rota-
tion et de translation. Ces deux mou-
vements élémentaires se combinent
systématiquement dans tous les mou-
vements spontanés [15]. Mais depuis
Campion en 1905 [16], on sait qu’il
existe une possibilité anatomique de
stabilisation des 2 condyles mandibu-
laires qui autorise un simple mouve-
ment de rotation dite pure, c’est-à-dire
en l’absence de translation combi-
née [16, 17]. Ce mouvement de rota-
tion est appelé mouvement axial ter-
minal, il n’est possible que sur une
plage d’environ 10° [18, 19], ce qui
correspond à environ 10 à 15 mm d’ou-
fig. 1 - Le mouvement axial terminal : mouvement de rotation
mandibulaire (élévation-abaissement) sur environ 10 à 15 mm
au niveau incisif.
les cahiers de prothèse no 141 mars 2008
J.D. Orthlieb, J.P. Ré, C. Perez, L. Darmouni, B. Mantout, G. Gossin, A. Giraudeau
verture au niveau des incisives. Ce
mouvement n’est possible que lorsque
l’axe bicondylien est parfaitement
stable. Appelé alors axe charnière, il
est en position dite de relation centrée.
McCollum a montré que cet axe pou-
vait être localisé de manière précise
[20]. Celenza [21] considère cette rota-
tion comme la « providence du chi-
rurgien-dentiste » car elle donne une
position mandibulaire stable, donc
reproductible, tout en permettant
l’abaissement et l’élévation mandibu-
laire, ce qui autorise son enregistre-
ment. Ainsi, la mandibule peut être en
relation centrée alors que les dents
sont plus ou moins séparées.
Stabilité condylienne
La reproductibilité de la position man-
dibulaire signifie stabilité condylienne.
C’est la stabilité de la situation condy-
lienne, à droite et à gauche, qui per-
met la reproductibilité de la position
mandibulaire. Cette stabilité condy-
lienne en relation centrée, est-elle mus-
culaire, osseuse, ligamentaire, muscu-
laire ? Les condyles doivent s’appuyer
sur des structures anatomiques peu
déformables, non mobiles, pour per-
mettre une position stable. C’est bien
là le problème des références muscu-
laires qui ne peuvent constituer des
fig. 2 - L’observation d’un crâne sec donne une fausse idée de
la stabilité du condyle au fond de la fosse mandibulaire.
> XPress 6 Couleur
structures garantissant à elles seules
cette stabilité.
Stabilisation osseuse
Pour Stuart [22], la stabilité corres-
pondait à un calage osseux (fig. 1 et 2).
Ce concept a abouti à la notion de posi-
tion condylienne la plus reculée,
enchâssée au fond de la fosse man-
dibulaire (fig. 3 et 4a et b).
Stabilisation ligamentaire
Pour Ramfjord [23], la stabilité était
le résultat de la mise en tension liga-
mentaire, en particulier au niveau
du puissant ligament latéral avec sa
corde zygomato-mandibulaire [24].
Lauritzen [25] préconisait la manipula-
tion dite en « tap-tap » destinée à inhi-
ber le jeu musculaire du patient par la
rapidité d’un mouvement mandibulaire
répétitif entièrement réalisé par la main
du praticien. Des études cliniques com-
paratives intra-individuelles ont montré
la précision et la reproductibilité de cette
technique dite du push back [26, 27].
Okeson [28] remarque qu’une pres-
sion (même légère) vers l’arrière appli-
quée à la mandibule sépare le com-
plexe condylo-discal du rebord
postérieur du tubercule articulaire (alias
éminence temporale), en particulier
dans les articulations présentant une
3
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La relation centrée myostabilisée : un concept simple, physiologique et consensuel

4a 4b

fig. 4 - Sur ces clichés en OIM, l’IRM sagittale de 2 patients

différents montre :
a – une relation condyle-disque-fosse correcte pour le premier
patient ;
b – une désunion condylodiscale partielle avec rétroposition
condylienne et disque légèrement antérieur pour le deuxième
patient.
fig. 3 - Une image tomodensitométrique sagittale ne rend
absolument pas compte de l’ensemble fibreux en 3
dimensions qui caractérise l’ATM.

certaine laxité. Il souligne qu’en posi-
tion condylienne la plus haute, il existe
un certain jeu sagittal mais que seule
la position antéro-supérieure est réel-
lement stable, calée sur un point d’ap-
pui supérieur, antérieur.
Les ligaments empêchent la déco-
aptation, mais ne créent pas la coap-
tation articulaire.
De fait, les ligaments ne sont pas élas-
tiques, ils ne coaptent pas une articu-
lation. Ils constituent des limites (comme
des amarres) à certains déplacements
en en autorisant d’autres par défaut.
Naturellement, ces ligaments peuvent
êtres plus ou moins lâches ou disten-
dus par la fonction. La loi de Sicher, citée
par Bell [29], énonce que dans toutes
les articulations, les os y participant sont
maintenus en contact articulaire étroit
par les muscles animant cette articula-
tion et non par les ligaments. En consé-
quence, en relation centrée, il doit y avoir
coaptation condylo-disco-temporale
pour garantir la stabilité, et cette coap-
tation est donc en partie musculaire.
Situation donnée par le praticien
Pour Dawson [30], la situation de la
mandibule en RC, correspondant à un
calage structurel transversal (sur les
pôles condyliens médiaux), nécessite
une pression verticale et en avant exer-
cée par une manipulation bimanuelle
du praticien. La stabilité mandibulaire
transversale est anatomiquement
confirmée par Zola [31], la reproducti-
bilité de la manipulation (dans un
nuage de points d’environ 1 mm de
côté) est, entre autres auteurs, confir-
mée par McKee [32]. Malgré ses qua-
lités de reproductibilité, cette manipu-
lation présente des inconvénients
majeurs de mise en œuvre :
– elle est directive voire coercitive, car
ce sont les muscles du praticien qui
sont activés pour positionner l’en-
semble condylo-discal le long du tuber-
cule articulaire ;
– elle a le désavantage de mobiliser
les deux mains du praticien, nécessi-
tant la présence d’une assistante pour
marquer des contacts ou maintenir des
supports d’enregistrement ;
– le praticien est placé derrière le
patient, ce qui empêche tout contrôle
visuel direct (fig. 5 et 6).
Situation donnée par le patient
lui-même
Nous savons, depuis 1986 avec Bell
[29] et depuis 1989 avec Okeson [28],
qu’il est possible d’obtenir, naturelle-
ment, le résultat recherché par la
manœuvre de Dawson. En effet, il
existe un ensemble musculaire chargé
d’amener physiologiquement la coap-
tation de l’ensemble condylo-discal le
long du tubercule articulaire lors des
mouvements de retour (fermeture,
rétropulsion) [1]. Ce groupe muscu-
laire est parfois dénommé appareil ten-
seur du disque [33]. Coiffant la partie
antérieure de l’ensemble condylo-dis-
cal, cet ensemble est constitué des
fibres respectivement du chef supé-
rieur du muscle ptérygoïdien latéral,
du muscle temporal et de la partie pro-
fonde du muscle masséter (fig. 7 et 8).
Bell disait que ce n’est pas au prati-
cien de déterminer la position optimale
du condyle dans une articulation saine,
pas davantage aux rayons X ou aux
fig. 5 - Les renforcements capsulaires
comme le ligament temporo-
mandibulaire (document P. Carpentier)
empêchent la séparation mais ne créent
pas la coaptation articulaire.

4 les cahiers de prothèse no 141 mars 2008


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fig. 7 - Vue sagittale. Le muscle
ptérygoïdien latéral est globalement
propulseur par son chef inférieur
(point noir) alors que son chef supérieur
(point rouge), actif lors du retour vers
l’occlusion d’intercuspidie maximale, est
un frein coapteur, protecteur de
l’articulation (d : disque ; c : condyle)
(document R. Slavicek).
stimulations électriques. C’est la phy-
siologie qui la détermine par l’action
musculaire complétée par le soutien
ou la restriction ligamentaire [27]. Des
expérimentations cliniques confirment
la reproductibilité de cette position
obtenue naturellement, sans influence
des contacts occlusaux ni manipula-
tion forcée [32].
La direction en éventail antérieur des
forces générées par ces muscles sta-
bilise sagittalement la position articu-
laire le long de l’éminence. Dans le plan
transversal, la stabilité est accentuée
par les pôles médiaux des 2 condyles,
comme le faisait remarquer très juste-
ment Dawson. Okeson évoque une
position musculo-squelettiquement
stable [1]. Mais, pour cela, le chef infé-
rieur du muscle ptérygoïdien latéral doit
être inactif. Cette exigence constitue la
nécessité et la difficulté de la manipu-
lation en relation centrée.
les cahiers de prothèse no 141 mars 2008
J.D. Orthlieb, J.P. Ré, C. Perez, L. Darmouni, B. Mantout, G. Gossin, A. Giraudeau
fig. 6 - La
manipulation
bimanuelle de
Dawson impose la
position
mandibulaire.
fig. 8 - Vue horizontale. L’appareil
tenseur de l’ensemble condylo-discal est
constitué par des fibres musculaires
insérées soit sur le disque, soit dans la
zone d’insertion discale sur la tête
condylienne (en blanc). Ces fibres sont
issues des muscles ptérygoïdien latéral
(chef supérieur, en rouge), temporal
(en jaune) et masséter (en vert)
(document R. Slavicek).
Tout mouvement mandibulaire spon-
tané du patient provoque inévitable-
ment une activité propulsive du chef
inférieur du muscle ptérygoïdien laté-
ral. C’est la raison pour laquelle un indi-
vidu ne peut se mettre en relation cen-
trée tout seul et qu’une « manipulation »
incitative est indispensable.
Obtenir cliniquement
la relation centrée
Il s’agit d’une mise en confiance agis-
sant, au niveau central, par des expli-
cations et, au niveau périphérique, par
l’entraînement du mouvement et l’iden-
tification du contact prématuré (s’il
existe).
Relâchement postural du patient
L’obtention clinique d’un mouvement
axial terminal (rotation sans aucune
translation) impose une diminution
maximale de l’activité musculaire de
> XPress 6 Couleur
maintien postural (cervical et mandi-
bulaire). Il est indispensable que le
patient dispose d’un appui cervico-
occipital pour relâcher les muscles
maintenant la posture de la tête.
Lorsque le praticien maintient d’une
main l’arcade dentaire maxillaire, il
contribue nettement au relâchement
des muscles cervicaux. La position de
la tête du patient doit être dans le pro-
longement du corps, ni en extension
ni en flexion. Pour faciliter le travail du
praticien, le patient est assis sur un fau-
teuil incliné à environ 30°.
Le simple contact des doigts du pra-
ticien sur le menton induit également
un relâchement des muscles gérant le
maintien postural mandibulaire (fig. 9
et 10).
Information du patient
Préciser au patient quel est but de
la manœuvre quels moyens seront mis
en œuvre est un préalable à la mani-
pulation. C’est la calme assurance du
praticien, son langage simple, clair et
doux qui inciteront à la mise en
confiance :
– « Placez-vous dans la position, toutes
les dents en contact » ;
– « Décollez légèrement les dents, c’est
la position de repos » ;
– « Ouvrez légèrement (environ d’un
doigt), refermez doucement en posi-
tion de repos, sans venir en contact
avec les dents » ;
– « Enchaînez 4 ou 5 fois ce petit mou-
vement d’ouverture-fermeture. »
Le praticien droitier maintient de sa
main gauche la tête du patient par un
appui digital (entre le pouce et l’index)
au niveau des 2 canines maxillaires. De
la main droite (entre le pouce et l’index),
il crée un contact mentonnier léger et
accompagne les mouvements mandi-
bulaires du patient. C’est le patient qui
réalise les mouvements, et non le pra-
ticien. La prise mentonnière a pour rôle
de permettre au praticien de percevoir
les éventuelles hésitations du mouve-
ment qui signent l’absence d’un mou-
vement de rotation parfaitement « pur ».
5

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La relation centrée myostabilisée : un concept simple, physiologique et consensuel
9a
Le patient doit identifier le contact
prématuré :
– « Refermez doucement jusqu’au
contact dentaire » ;
– « Montrez-moi de quel côté vous tou-
chez en premier » ;
– « Plutôt devant, plutôt au fond ? Mon-
trez-moi où. »
Dès ce moment, le mouvement man-
dibulaire est « éclairé ». Cette infor-
mation proprioceptive dentaire aide
considérablement au relâchement
musculaire du patient. Pour être en
complète confiance, celui-ci à besoin
d’identifier la cible du mouvement de
rotation, c’est-à-dire le contact en occlu-
sion de relation centrée (ORC), dit
contact prématuré. Il prend conscience
de cette position (fig. 11).
6 les cahiers de prothèse
> XPress 6 Couleur
fig. 10 - Lors de l’enregistrement de la
fig. 9 - La posture relation centrée, la main gauche du
cervicale doit être praticien ne maintient pas que les
dans le supports d’enregistrement en place, elle
prolongement du stabilise également la tête contre l’appui
corps (a) et non en cervical, ce qui facilite le relâchement
9b hyperextension (b). musculaire global.
C’est le patient qui réalise les mou- L’indispensable validation
vements d’abaissement-élévation, car
ce sont ses muscles et non ceux du La manipulation en relation centrée
praticien qui créent la stabilité articu- restant toujours délicate, différentes
laire. étapes de validation sont nécessaires.
Le rôle du praticien reste indispen- Toujours assisté par le praticien, le
sable pour créer et vérifier l’obtention patient devient capable de retrouver
des conditions favorables à la réalisa- aisément cette position, de la conser-
tion du mouvement axial terminal : ver, pour permettre au praticien d’ap-
– amplitude de mouvement faible, précier cliniquement le rapport occlu-
1 cm environ ; sal global en RC et le trajet de la RC
– palpation mentonnière douce pour vers l’OIM. Le praticien marque ce
« sentir » toutes hésitations (crispations contact en ORC avec un ruban mar-
musculaires) et détecter toutes les pro- queur (10 µm) et vérifie la reproducti-
pulsions ; bilité de la marque. Si ce n’est pas le
– le patient mobilise sa mandibule au cas, la position mandibulaire en RC
commandement du praticien : n’est pas stable.
« Ouvrez légèrement… Fermez dou- L’ennemi de la manipulation en RC
cement. » est le recrutement du muscle propul-
seur : le chef inférieur du muscle pté-
rygoïdien latéral. Le point de contact
prématuré est repéré sur le schéma
occlusal de la fiche du patient.
fig. 11 - La L’enregistrement de la position
manipulation en mandibulaire en RC est toujours à réa-
relation centrée est liser plusieurs fois (3 jeux de cire) pour
un simple
accompagnement valider au laboratoire la reproductibi-
tactile d’un lité des positions enregistrées. La
mouvement double base engrenée du moulage
homogène de maxillaire monté en articulateur consti-
rotation de faible
amplitude (1 cm tue un amplificateur d’erreur qui consti-
environ), le tuera un deuxième niveau de valida-
mouvement axial tion.
terminal se
caractérisant par
La troisième étape réside dans
l’absence totale de la comparaison de la localisation
translation. du contact prématuré obtenu sur
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l’articulateur et celui noté sur la fiche
du patient.
Si ces trois étapes ne sont pas obte-
nues, cela signifie que le montage est
faux ou que la situation musculo-arti-
culaire perturbée interdit d’obtenir une
RC stable.
En synthèse :
– première validation : reproductibilité
clinique de la marque du contact pré-
maturité ;
– deuxième validation : reproductibi-
lité de plusieurs enregistrements
contrôlés à l’aide de la double base
engrenée ;
– troisième validation : reproductibilité
de la localisation du contact en ORC
sur articulateur ou en clinique.
Relation centrée instable
Instabilité articulaire et tensions mus-
culaires créent une relation centrée
instable. Le terrain mérite parfois d’être
assaini. Tout d’abord, il existe parfois
une très forte prématurité occlusale,
concernant souvent une dent égres-
sée, en malposition, créant une dys-
harmonie des courbes occlusales.
Cette prématurité « d’évidence » doit
être corrigée d’emblée, souvent par
meulage ou extraction, avant de pro-
céder à l’enregistrement de la RC
(fig. 12).
Un état inflammatoire intra-articulaire
ou péri-articulaire des tensions mus-
culaires crée une activité permanente
du chef inférieur du muscle ptérygoï-
fig. 12 - Troisième molaire égressée
créant une prématurité « d’évidence »,
sa correction immédiate est indiquée.
les cahiers de prothèse no 141 mars 2008
J.D. Orthlieb, J.P. Ré, C. Perez, L. Darmouni, B. Mantout, G. Gossin, A. Giraudeau
dien latéral qui empêche la réalisation
d’un mouvement de rotation homo-
gène et interdit l’obtention d’une posi-
tion de relation centrée. Si l’utilisation
extemporanée d’une butée antérieure
plate peut fréquemment relâcher les
tensions musculaires, une thérapeu-
tique initiale occlusodontique permet,
dans bon nombre de cas, de retrou-
ver des conditions pacifiées d’enre-
gistrement.
Une relation centrée physiologique
sous-entend, au sens strict, l’intégrité
des deux ensembles condylo-discaux.
Cependant, dans les cas de désunion
condylo-discale chronique, il existe sou-
vent une métaplasie tissulaire par
fibrose de la zone rétro-discale et par
aplatissement du bourrelet postérieur
qui permet de recréer des conditions
stables de fonction et d’obtention de
la relation centrée. Toutefois, le prati-
cien doit être conscient que les capa-
cités d’absorption des contraintes de
ces articulations sont vraisemblable-
ment diminuées.
En l’absence de réelle articulation,
comme dans une fracture condylienne,
le praticien doit s’efforcer de trouver,
suivant le même principe de manipu-
lation que précédemment, un com-
promis entre recherche d’un centrage
mandibulaire et stabilisation muscu-
laire. Ce sont toujours des situations
de compromis, dont l’instabilité intrin-
sèque est à compenser par un parfait
calage occlusal.
Conclusion
Forte du concept de la relation cen-
trée myostabilisée, la manipulation
mandibulaire en relation centrée
devient alors uniquement incitative, il
s’agit en fait d’un simple accompa-
gnement mandibulaire en demandant
au patient de réaliser lui-même, lente-
ment, quelques petits mouvements
d’abaissement-élévation (environ 1 cm
d’amplitude au niveau incisif appro-
chant, sans l’atteindre, le contact
occlusal).
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La relation centrée myostabilisée
• Position orthostatique du patient
et du praticien
• Point d’appui cervical
• Stabilisation faciale et mandibu-
laire par le praticien
• Mouvement de rotation exécuté
par le patient sous contrôle tactile
du praticien
• Éducation du patient : percep-
tion du contact prématuré, mise en
confiance
• Reproductibilité du mouvement
de rotation sans translation (sensa-
tion tactile)
Par ses perceptions digitales, le pra-
ticien vérifie l’homogénéité du mou-
vement de simple rotation caractérisé
par l’absence de crispations (oscilla-
tions verticales) et de translation (oscil-
lations sagittales). C’est le patient lui-
même, en activant son propre
mouvement de fermeture, qui assure
la coaptation correcte de son ensemble
condylo-discal en haut, le long du
tubercule articulaire. L’appui cervical,
la stabilisation mandibulaire par le
contrôle mentonnier, l’information glo-
bale du patient par les explications, la
répétition de l’exercice et l’information
périphérique par l’engrammation de
la localisation du contact prématuré
sont autant de paramètres qui facilitent
l’obtention de la relation centrée. ■
Jean-Daniel Orthlieb - Professeur des Universités
Jean-Philippe Ré -
Christophe Perez - Assistant hospitalo-
universitaire
Laurent Darmouni -
Bernard Mantout -
Gérald Gossin -
Anne Giraudeau - Maître de conférences des
Universités
Faculté de chirurgie dentaire de Marseille
Unité d’occlusodontologie
27, boulevard Jean-Moulin
13385 Marseille cedex 5
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La relation centrée myostabilisée : un concept simple, physiologique et consensuel
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no 141 mars 2008
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J.D. Orthlieb, J.P. Ré, C. Perez, L. Darmouni, B. Mantout, G. Gossin, A. Giraudeau

RÉSUMÉ Avec Slavicek et Okeson, le concept de la relation centrée est modernisé en comprenant mieux le rôle de chaque
structure articulaire. Les structures osseuses créent le cadre global permettant à la fois la stabilité et le mouvement. Mais ce
n’est qu’un cadre, une arène très ouverte en ce qui concerne l’ATM : beaucoup de mouvements autorisés donc peu de sta-
bilité articulaire. La clé de la relation centrée est donc musculaire. Les ligaments ne sont pas élastiques, ils n’assurent pas la
coaptation. Ils constituent des limites (comme des amarres) aux déplacements en en autorisant d’autres par défaut. La loi de
Sicher énonce que dans toutes les articulations, les os qui y participent sont maintenus en contact articulaire étroit par les
muscles qui animent l’articulation. Le concept de manipulation mandibulaire vers l’arrière, issu des heures glorieuses de l’école
gnathologique, a été remplacé depuis les années 1980 (consensus de Newport aux États-Unis et congrès du CNO de Tou-
louse) par la recherche d’une coaptation en position haute. Le concept d’une inhibition totale des muscles du patient est rapi-
dement apparu comme utopique, une activité musculaire de maintien postural étant toujours effective. Ainsi est apparue la
recherche d’une coaptation condylo-disco-temporale haute, mais vers l’avant, par une pression sous-angulo-mandibulaire,
objectif de la manœuvre de Dawson. Cette manipulation présente de nombreux inconvénients. Forte du concept de la rela-
tion centrée myostabilisée, la manipulation mandibulaire en relation centrée devient alors uniquement incitative, il s’agit en fait
d’un simple accompagnement mandibulaire en demandant au patient de réaliser lui-même, lentement, quelques petits mou-
vements d’abaissement-élévation (environ 1 cm d’amplitude au niveau incisif approchant sans atteindre le contact occlusal).
Par ses perceptions digitales, le praticien vérifie l’homogénéité du mouvement de simple rotation caractérisé par l’absence
de crispations (oscillations verticales) et de translation (oscillations sagittales). C’est le patient lui-même, en activant son propre
mouvement de fermeture, qui assure la coaptation correcte de son ensemble condylo-discal en haut, le long du tubercule arti-
culaire. L’appui cervical, la stabilisation mandibulaire par le contrôle mentonnier, l’information globale du patient par les expli-
cations, la répétition de l’exercice et l’information périphérique par l’engrammation de la localisation du contact prématuré
sont autant de paramètres qui facilitent l’obtention de la Relation Centrée.

Mots clés À venir

SUMMARY Myostabilized Centric Relation: a simple, physiological and consensual concept

After Slavicek and Okeson, the concept of Centric relation has been modernized by understanding better the role of each arti-
cular structure. The osseous structures create the overall framework allowing both stability and movement. But this is only a
framework, a very open arena with regard to the TMJ: many allowed movements, thus little articular stability. A part of the key
to the Centric Relation is thus muscular. The ligaments are not elastic, they do not guarantee coaptation. They are limits (like
mooring ropes) to displacements while authorizing others by defect. Sicher’s law states that in all the joints, the relevant bones
are maintained in close articular contact by muscles that animate the joint. The concept of backwards mandibular handling,
resulting from the glorious hours of the Gnathologic School has been replaced since the Eighties (consensus of Newport in
the United States and congress of the C.N.O of Toulouse) by research of a coaptation in high position. The concept of a total
inhibition of the patient muscles quickly became utopian, a muscular activity of postural maintenance being always effective.
Thus research of a high condylar-disk-temporal coaptation appeared, though forwards, by a sub-mandibular pressure; which
is sought for by the Dawson manoeuvre. This handling shows many disadvantages. With this guarantee of the myostabilized
Centric Relation concept, handling mandibular in Centric Relation becomes only inciting, it is actually a simple mandibular
accompaniment while the patient is required to do, himself, slowly, some small up and down movements (approximately 1 cm
of amplitude at incisor level without reaching the occlusal contact). By his digital perceptions, the practitioner checks the homo-
geneity of the simple rotation movement characterized by the absence of contractions (vertical oscillations), and of translation
(sagittal oscillations). It is the patient himself, by activating his own closing movement, which ensures the correct coaptation
whole condylar-disk top along the articular tuber. Cervical support, mandibular stabilization by controlling chin, global infor-
mation of the patient by the explanations, repetition of the exercise, peripheral information by engrammation of the premature
contact localization, are as many parameters which help to obtain the Centric relation.

Keywords À venir

Orthlieb JD, Ré JP, Perez C, Darmouni L, Mantout B, Gossin G, Giraudeau A. La relation centrée myostabilisée : un concept simple, physiologique
et consensuel. Cah Prothèse 2008;141:?-?.

les cahiers de prothèse no 141 mars 2008 9

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