ODF

ORTHOPÉDIE-DENTO-FACIALE

I-INTRODUCTION:

L'ODF est une spécialité de la chirurgie dentaire appelé "ORTHODONTIE"

(Tirer du grec "orthos" = droit et "odontos" = dent)
L’orthodontie à pour but de repérer « interception », de prévenir « la prévention », de corriger
les malpositions dentaires avec l’établissement d’un contact inter dentaire optimal. Elle
s’applique aussi bien pour rétablir l’esthétique de la face, elle s’intéresse à corriger les
fonctions comme la respiration, la mastication et l’élocution, afin de permettre à la bouche de
mener à bien ses différentes missions.
L’orthodontiste va plus loin que l’alignement et prend en compte d’autres aspects de la santé
dans sa globalité : respiration, maladies génétiques, le parodonte.
L’occlusion actionnée par de nombreux muscles, doivent être emboîtés de façon à ce que les
dents soient correctement positionnées.
L’orthodontie s’inscrit donc dans une prise en charge globale car il doit prendre en compte
des facteurs fonctionnels et esthétiques.
Le praticien, afin de redonner le sourire à son patient, va ainsi établir un diagnostic précis
fondé sur une étude approfondie et personnalisée.
En effet les malles positions dentaires gênent le brossage et favorisent ainsi les caries, les
maladies parodontales, ils peuvent entraîner des troubles occlusaux avec abrasion dentaire et
des troubles musculaires, ils peuvent aussi être à l'origine de douleur et craquement de
l'articulation temporo-mandibulaire.
Les principaux motifs de consultation restent les malles positions dentaires dues au manque
de place, la mâchoire étant plus petite par apport à la taille des dents.
Les anomalies sont nombreuses mais seul l’orthodontiste pourra les décelés et poser un
diagnostic et un plan de traitement et fixées l'âge idéal de l'intervention, car le traitement
d'orthodontie dépend du type d’anomalie à corriger, bien qu'une grande partie des traitements
d'orthodontie se fait chez les enfants, on considère qu’il y a 3 âges d’intervention :
← Entre 6 à 8 ans : les traitements de prévention.
l’objectif est de corriger les mauvaises habitudes : sources de déséquilibre perturbant la
croissance des bases osseuses. Il est possible dans certains cas lorsque les dents de lait sont
encore présentes, d’intervenir sur la partie osseuse d’un enfant de cet âge car elle est
malléable permet de corriger certaines déformations « prognathie inférieure ».
← Entre 8 et 11 ans : les traitements d’interception.
Lorsque les dents de lait cohabitent avec les dents définitives, on parle de denture « mixte ».
A cette période, un traitement orthopédique utilisant la croissance et visant à corriger
certaines malformations peut être entrepris.
← Entre 11 et 17 ans : les traitements en denture permanente.
A cet âge, on parle de phase de denture permanente jeune.
Le traitement comporte le plus souvent des bagues ou des attaches reliées à des fils réglés
avec une extrême précision et repositionnés régulièrement. Parfois, certaines dents sont
extraites afin de permettre un alignement stable.
Un traitement fonctionnel (qui agit sur la position de la langue, la respiration…) peut
également être entrepris et aura un effet bénéfique sur la croissance des maxillaires.

Adultes et orthodontie…
Les traitements effectués chez les adultes sont réalisés soit pour des raisons esthétiques, soit
pour permettre la réalisation d’un bridge ou d’un implant dans de meilleures conditions, soit
pour réaligner des dents qui se sont déplacées ou qui sont mobiles car le parodonte est atteint.

La période de contention, en fin du traitement est très importante, car elle consiste à maintenir
le résultat obtenu pendant que les tissus de la dent se consolident dans la nouvelle position.

Le suivi de l’évolution des dents de sagesse est aussi nécessaire afin d’éviter un
encombrement en fin de croissance.

Mais l’extraction des dents de sagesse n’est pas systématique et nécessite un diagnostic
personnalisé.

II.A. LES THEORIES EXPLICATIVES DE LA CROISSANCE

FACIALE:

Les théories de croissance servent de guide aux concepts thérapeutiques et permet d'obtenir
les clés et les stratégies de traitement.
La programmation génétique est essentielle dans la détermination des formes et des rythmes
de croissance.
L’influence du milieu modifie cependant, dans des limites assez larges, le développement du
programme génétique.

 LAMARK En 1809 : et son principe phylogénétique : "la fonction crée l'organe".

 ROUX et WOLFF En 1882 : C’est l'excitation mécanique fonctionnelle qui donne à
l'os sa forme.
Toute modification dans l'intensité la direction des forces tend à modifier à la fois la forme
extérieure de l'os et son architecture interne".
Plus généralement il a existé une lutte entre les partisans de l'hérédité et ceux de
l'environnement «  courant génétique et courant fonctionnel » ; Aujourd'hui, il existe un
accord sur un mécanisme plurifactoriel.

1. LE COURANT GENETIQUE :
Les facteurs génétiques ont un rôle dominant dans l'expression de la forme.
Les tissus adjacents et l'environnement ne peuvent influencer durablement la forme donc
exclue tout effet à long terme de l’orthopédie dento-faciale.

 BRODIE (1946) : "La croissance de la face est proportionnée. Ceci veut dire que la
dysmorphie, lorsqu'elle existe, est présente avant la naissance, elle ne peut être changée par le

2
traitement. Les dents et les procès alvéolaires constituent la seule zone de la face où l'on peut
espérer des modifications».
 WEINMANN et SICHER (1955) :
Dans leurs schémas, les sutures de la face adoptent une même orientation dont le résultat est
de provoquer une croissance faciale rayonnante et homothétique en bas et en avant.
Ces auteurs accordent un rôle majeur aux facteurs génétiques intrinsèques qui contrôlent
l‘activité des sutures, qui sont des centres actifs et autonomes à potentialités génétiques de
croissance et de régulation de croissance.
Cependant De nombreux travaux ont démontré les erreurs de ces auteurs ; ainsi :

 MULLER a définie des variations de vitesse entre les différents points du massif
facial, ce qui rend impossible la conservation de l'homothétie de croissance ;

 BJORK a démontré que le déplacement des structures se faisait selon des trajectoires
courbes.

 KOSKY:
A partir d’expériences de transplantation cartilagineuse montrant le potentiel de croissance
des cartilages et d’exérèse suturale sans perturbation de la croissance, il tire des conclusions
sensiblement égales à celle de SCOTT :
Les synchondroses sont des centres de croissance primaire ;
Les syndesmoses ne sont que des sites de croissance secondaire.

 SCOTT (1953) :
Les cartilages présentent une croissance propre, interstitielle et sont les sites de croissance
primaire.
Pour SCOTT, le cartilage septal est un site privilégié : la croissance du septum nasal agirait
comme un moteur tractant le maxillaire en avant.
Il existe une différenciation, une dépendance hiérarchique entre les tissus ostéogènes :
-  Il existe des centres de croissance primaire :
Les synchondroses : un moteur de croissance réglée par des facteurs génétiques intrinsèques.
-  Il existe des centres de croissance secondaire :
Les syndesmoses : adaptatives, sans potentialités de croissance indépendante, donc ils ont un
rôle passif de remplissage.

2    LE COURANT FONCTIONNEL:

Il suit la théorie de MOSS : 1ère place à l'environnement non squelettique dans les facteurs
responsables de la croissance.
Elle est née en 1968 d’une observation clinique : malgré une double condylectomie chez une
fille de 7 ans, poursuite de la croissance verticale, antéropostérieure et transversale ainsi que
la maturation dentaire complète.
Cette observation a contredit l’hypothèse selon laquelle, le condyle était le site le plus
important de la croissance mandibulaire. De là, MOSS décrit la tête comme une structure
destinée à remplir différentes fonctions indépendantes : intégration nerveuse, équilibration,
vision, respiration, phonation, mastication, déglutition, qui sont chacune assurées par une
composante cranio-faciale formée de 2 parties :
 matrice fonctionnelle.
 unité squelettique.

3
3. LE COURANT SYNTHETIQUE :
Il prend un peu des deux et détermine la part de responsabilité de chacun ;
VAN LINBORGH : Père de la théorie multifactorielle de la croissance faciale. C’est la
théorie synthétique ou de consensus (LAUTROU 1994).

II.B. APPROCHE DESCRIPTIVE DE LA CROISSANCE FACIALE  :

1. Les travaux de BJORK :
Parti du fait qu'il n’y a pas de croissance interstitielle de l’os, BJORK a eu l'idée, en 1955,
d’implanter profondément dans les mâchoires des pointes de tantale pour servir de repères
fixes. Grâce à ce référentiel stable, il devient possible d’observer comment les os évoluent,
dans leur forme, leur volume et leurs rapports avec la base du crâne. Ainsi est née la méthode
des implants.
2. Les travaux de PETROVIC :
Connus depuis 1967, les travaux de PETROVIC ont été conduits essentiellement sur l’animal
de laboratoire (le rat) et en culture organo-typique.
 Ils ont pour objet d’examiner l’action des forces ou de facteurs biochimiques sur le potentiel
de croissance propre du cartilage condylien du rat.

Conceptions de DELAIRE :
Suite à l'observation "des expériences naturelles de troubles de la croissance", DELAIRE
conclue :
1) le rôle fondamental des sutures membraneuses dans la morphologie cranio-faciale.
2) le rôle fondamental de la statique.
3) la face n’est pas seulement l’expression du "pattern" génétique mais le résultat du transmis
et du vécu puisque la croissance faciale dépend :
à De la base du crâne et des expansions du chondrocrâne (génétique)
à Des os membraneux (réglés par des conditions locales musculo-fonctionnelles).
4)   le maxillaire :
à En antérieur, subit la poussée en avant de la base du crâne.
à En postérieur se cale sur les apophyses ptérygoïdes.
à Au milieu est influencé par le septum nasal, le contenu orbitaire, la langue, les joues,
les lèvres.
De tout cela découle l'analyse structurale et architecturale cranio-faciale.

Conception biomécanique de DESHAYES :

Elle est fondée sur l'observation et le concept d'équilibre intra- et extra-crânien.
Chaque pièce squelettique est mobile et en rapport avec une physiologie suturale spécialisée
crânienne ou faciale et grâce à laquelle le puzzle squelettique cranio-facial adapte une
répartition équilibrée.
Ce phénomène est conjoint à la flexion de la base du crâne.
La morphologie faciale est tributaire de la cinétique crânienne.

4
PRINCIPE DE CONFORMATION ORGANO-FONCTIONNELLE DE COULY (effet
expandeur des organes neurosensoriels) :
Il date de 1980 ;
Les os de membrane subissent 2 types de poussées :
 Base du crâne et squelette cartilage branchial qui assurent le positionnement spatial
du futur squelette membraneux.
Ce sont les poussées expansives des conformateurs qui modèlent l’ostéoarchitecture faciale ;
Il existe 3 types de conformateurs : (animation)
1)     neuro-sensoriel : encéphale, globe oculaire, aérien ;
2)     mixte neuro-sensoriel et splanchnique : langue ;
3)     splanchnique : musculaire manducateur.
 Les poussées organiques et fonctionnelles : les conformateurs organo-fonctionnels.
 Un conformateur organo-fonctionnel est constitué d'un moyen (air) et de la dynamique d'une
fonction (ventilation) ; Il évolue dans l'espace délimité par des cloisons ostéo-périostées,
membraneuses, aponévrotiques, fibreuses ou fibromuqueuses.
Sa croissance réalise l'expansion de sa loge protectrice aux dépens de la partie ostéo-
membraneuse qui est adaptable.

TRAVAUX DE ENLOW :
Ils datent de 1990 ;
Sa théorie est uniquement fondée sur la responsabilité de la matrice fonctionnelle ; La
croissance osseuse se fait par l'intermédiaire de champs, de mosaïques d'apposition –
résorption aussi bien sur les surfaces externes qu’internes et qui provoque globalement un
mouvement ; La croissance osseuse se manifeste physiquement par des déplacements qui
différent selon le point d'observation :
Déplacement primaire : Au fur et à mesure qu’un os grandit, il s’éloigne des pièces osseuses
en contact direct avec lui. Une surface d’apposition dans une direction donnée provoque le
déplacement d’un os dans une direction opposée. L’os déplace ses berges par rapport à un
point de référence à l'intérieur de lui ;
Déplacement secondaire : Sous l'effet de la croissance d'un ou plusieurs os voisins.
L'observation du déplacement des berges se fait de l'extérieur ;
Déplacement total : Il est obtenu par la somme des deux précédents.

5
Conclusion
L'ODF à pour principale caractéristique de s'adresser à des enfants donc à des sujets en plein
croissance, bien que les traitements d'aujourd'hui s’étendent aux adultes.
De ce fait la croissance et la connaissance de ces mécanismes sont essentielles pour la
compréhension des principes de bases en ODF.
Nous devant donc dans notre démarche thérapeutique tenir compte de l'ensemble des
changements de la face a venir ; puisque des qu'en établé le diagnostic, il faut s'avoir qu'il
pourra être faux dans un avenir proche par les changements de croissance.
L'orthopédie dento-faciale est une discipline pédiatrique : le traitement en ODF n'est pas
qu'une intense et une courte période d'appareillage multi-attaches, mais un véritable suivi
médical, qui s'étend sur toute la période de croissance de l'enfant ;
Afin de déterminer :
 Le moment le plus propice du traitement pour utiliser ou au contraire éliminer cette
croissance ;
 Le type de traitement envisageable : préventif, abstentionniste, orthopédique,
fonctionnel ou fixe ;
 La durée du traitement ou d’une étape de traitement ;
 Le pronostic avec ou sans traitement ;
 Le type de surveillance ou de contention.

Citation de Julien Phillipe:

"Devant une anomalie présenter par un sujet en pleine transformation, il devient irresponsable
d'intervenir sans avoir dans quel sens se fait cette transformation et qu'elle est l'ampleur des
changements qui vont survenir déplacer des dents sans rien connaître de la croissance du
patient, c'est conduire une barque sans s'inquiété de la vitesse et de la direction du courons".

6
 PHENOMENE DE CROISSANCE

I- OSTEOGENESE :
C'est un terme général qui englobe l'ensemble des processus responsables de la construction
des pièces osseuse (histogénèse) mais aussi la croissance et remaniement du tissu osseux.

1-HISTOGENESE :
Le tissu osseux dérive du mésenchyme, qui est un tissu embryonnaire provenant de la
différenciation du mésoblaste.
Le mésenchyme est caractérisé par des cellules indifférenciés, au saint de ce tissu
« mésenchyme » il y a augmentation quantitative de fibres collagène et la division cellulaire
aboutissant à la formation d'un blastème mésenchymateux squelétogène, a partir de celui-ci
l'os peut se formé de deux manière :
-Par ossification membraneuse.
-Par ossification enchondrale.
A- ossification membraneuse :
L'os se forme directement a partir du blastème, cette ossification donne naissance aux "os de
membrane" c'est le cas des os de la voûte du crâne et de la face.
Lorsque la forme de l'os est suffisamment ébauchée celui-ci s'entour d'une condensation
conjonctive de sorte que les pièces membraneuse demeurent séparer par des bandes
conjonctives étroites appelées"sutures membraneuses" ou "syndesmoses" ces sutures seront le
siège d'une croissance ultérieure active, elles n’ont pas de potentiel de croissance propre à eux
même mais ils doivent être sollicité, donc se sont des sites de croissance secondaire adaptatif.
B- ossification enchondrale :
L'os se forme à partir d'une maquette cartilagineuse provenant elle-même du blastème
mésenchymateux d’origine embryonnaire.
Cette ossification donne naissance au "os de substitution" c'est le cas de l'os de la base du
crâne.
Les pièces osseuses s'unissent entre elle par la persistent des bandes conjonctivales dites
"sutures cartilagineuses" ou "synchondroses" qui peuvent accroître leur épaisseur de façon
interstitielle.
Rq : les deux modes d'ossifications membraneuses et enchondrales peuvent être retrouvé au
sein de la même structure exemple :
La mandibule : c'est un os de membrane mais il y a apparition ultérieur de cartilage
secondaire.

2-CROISSANCE ET MODELAGE OSSEUX :

Une foi l'os formé, la pièce osseuse peut augmentée sa dimension de deux manières :
Croissance suturale :
Les sutures sont le siége d'une croissance active avant de se synostose (souder).
Les sutures ont une croissance interstitielle.
Pour les os membraneux les syndesmoses qui les sépares s'accroissent par apposition osseuse
(dépôt d'os) de chaque coté de la ligne suturale, ce qui va éloigner les pièces squelettiques les
uns des autres.
Croissance remodelante :
C'est un processus de croissance qui se fait constamment et qui sert à maintenir la forme et la
proportion de chaque pièce osseuse, ce processus produit 2 types de résultats :

7
Croissance et déplacement de la pièce osseuse.

II- MOYEN D'ETUDES DE LA CROISSANCE CRANIO-FACIALES:

Téléradiographie (a distance): Elles permettent d'étudier la croissance cranio-faciales:

*Par des procédés de superposition (cliches téléradiographique pris a intervalle de temps et
dans les mêmes conditions). (BROADBENT et BRODIE).
*Par la méthode des implants au maxillaire ou a la mandibule chez le vivant (BJORK), ce
procèdes a permis de suivre à l'aide de cliches radiographique, le déplacement et la forme des
structures osseuses.
Technique histo-anatomique :
Réalisée sur des cadavres d'âges variés.
Technique avec expérimentation animale:
Par des manœuvres telles que condylectomies chez le singe, ou par des études histologiques à
l'échelle cellulaire (réalisée par Petrovic).
Étude de cas pathologiques : Étude de cas pathologiques observés en clinique humaine
(DELAIRE), étude des malformations cranio-faciales.
Méthodes statistiques : Ce type d'analyse a permis de définir une "normalité".
Il est important de souligner qu'un âge est une notion statique, à l'opposé de la croissance qui
est un phénomène dynamique, évolutif.

III- FACTEURS INFLUENÇANT LA CROISSANCE :

Facteurs génétiques :
Le message héréditaire est plus ou moins le facteur principal, est reconnu comme le
déterminant essentiel dans la croissance des os.
Les dimensions, les formes des os sont génétiquement très déterminé à l'avance.
Facteurs endocriniens :
L'action hormonale endocrinienne est considérée comme pré déterminer et rentre dans le
cadre génétique.
L’hypophyse ; la thyroïde et les glandes sexuelles secrètent des hormones qui agissent
directement ou indirectement sur la croissance.
Somathormone (STH) sécrétée par hypophyse agit par voie indirecte on activant la croissance.
L'hormone thyroïdien associe à la STH augmente l'action de celle-ci.
Les hormones sexuelles male et femelle jouent un rôle de décélérations, modérateurs sur la
croissance.

Facteurs nutritionnels :
La notion d'équilibre alimentaire est essentielle, une sous alimentation peut retarder la
croissance sur le plan qualitatif les métabolites essentiels (protéine, A1, B2, D, glucides jouent
un rôle important).

Facteurs fonctionnels :
Les os se développent on réagissant contre les influences mécaniques qui s'exercent sur eux.
L'activité musculaire intervient de façon très importante sur la morphogenèse des os.
Force physique : les pressions développées sur les squelettes en formation peuvent provoquer
d’importants changements dans la direction de croissance de nombreuses parties du corps.

8
Les maladies :
Les maladies chroniques peuvent retardés la croissance.
Certaines maladies produisant une réponse inflammatoire au niveau de l'ATM (regéole,
diphtérie peuvent par exemple provoquer une ankylose de cette dernières et par la suit des
déformations faciales.
Les affections respiratoires sont souvent admises comme facteurs étiologiques de certaines
dysmorphoses.
Facteurs socio-économiques :
Les enfants de classe sociale favorable présente un développement plus rapide et plus régulier
que les autres.
Facteur affectif :
Une carence maternelle peut provoquer un ralentissement de la croissance par changement de
la conduite alimentaire (par diminution du taux de sécrétion des hormones somatotropes).
Facteur lieu et temps.

Ils existent plusieurs classifications des facteurs influençant la croissance :

Classification de VAN LINBORGH (70, 83):
- Facteurs génétiques intrinsèques.

- Facteurs épigénétiques locaux ou généraux.

- Facteurs environnementaux locaux ou généraux.

Classification de BASSIGNY :
- Facteurs généraux :
 Intrinsèques : génétiques, endocriniens
 Extrinsèques : nutritionnels, socio-économiques, affectifs, maladies,….
- Facteurs locaux :
 Induction : différenciation du cartilage de Meckel.
 Influence des fonctions : ventilation et déglutition ;
  Rapport périoste / muscles.
Ces classifications mettent en évidence que la morphologie cranio-faciale est le résultat de
l'interaction entre génotype, hérédité et environnement, milieu.

Classification de LAUTROU 1994 :

Il a livré une classification des facteurs responsables de la croissance ;
1) Facteurs génétiques intrinsèques :
 Génétiquement déterminés ;
 Agissent à l'intérieur de la cellule ;
2) Facteurs épigénétiques :
 Génétiquement déterminés ;
 Agissent à l'extérieur de la cellule ;
Ils peuvent être soit :
Locaux (structures adjacentes) : Induction au cours de l’embryogenèse, …
Généraux (structures éloignées) : Hormonaux (hormones hypophysaires), …
3) Facteurs environnementaux (Extérieurs à la cellule)
Ils peuvent être soit :
- Influence locale : ligaments, tendons, muscles, tissus mous, dents, espaces fonctionnels ;

9
 - Influence générale : vascularisation.

CROISSANCE NORMALE DU COMPLEXE

CRANIO-FACIAL

I/ INTRODUCTION :
Le caractéristique essentielle de l'ODF et de s'appliquer a des sujets en pleine croissance.
La base d'un diagnostic et d'un plan de traitement doit être une connaissance aussi précise que
possible des probabilités de croissance individuelle du patient.
Cette croissance concerne : le taux de croissance, la qualité de croissance résiduelle, la
direction de croissance.

I.1 Notions fondamentales :

 La croissance repose sur la multiplication cellulaire. Celle-ci entraîne une
augmentation en volume, en poids, en longueur des différentes parties du corps humain. C'est
un processus biologique quantitatif.
Ce phénomène présente une succession de phases d'accélération et de décélération
(certain parle de phénomène « saltatoire ») ;

 La maturation est le processus de différenciation qui donne accès à la fonction. C'est

un phénomène qualitatif.

Il est généralement admis que la croissance est sous la dépendance de facteurs génétiques sur
lesquels l'orthodontiste a peu d'influence, alors que la maturation semble plus sensible aux
facteurs mécaniques, environnementaux et qu'elle est susceptible d'être orientée par les
thérapeutiques orthopédiques ou orthodontiques.

II- RYTHMES ET TAUX DE CROISSANCE :

La croissance est un phénomène irrégulier qui passe par des phases d’accélération et de
décélération ; il convient donc de connaître le potentiel de croissance encore disponible et
donc de situer l'enfant sur sa courbe de croissance ;
 LE TAUX DE CROISSANCE :
C'est la quantité de croissance survenue dans un laps de temps donné.
L'augmentation de taille par unité de temps est visualisée par la courbe de croissance de
BJORK ou courbe du taux de croissance staturale.
.

 RYTHME DE CROISSANCE :
La croissance n'est pas un phénomène régulier, elle passe par plusieurs étapes d'accélération
et de décélération, c'est se que montre la courbe du taux de croissance staturale qui visualisent
l'augmentation de la taille par unité de temps.

10
INTERPRITATION :

Période infantile (0 à 2-3 ans) : présente un taux très élevé de croissance à la naissance, qui
s'effondre pour devenir constant vers 2-3 ans ;

Période juvénile ou grande enfance (de 2 à 10-13 ans) : croissance régulière, taux de
croissance faible et minimum pré-pubertaire ;
Ce minimum pré-pubertaire précède une accélération du taux de croissance jusqu'à la
survenue d'un pic (11 ans pour les filles et 13 ans pour les garçons) ;

Adolescence (12-15 ans) : accélération importante jusqu'au pic ;

Il diminue ensuite progressivement jusqu'à s'annuler vers 16-18ans pour les filles et 18-20ans
pour les garçons, cette dernière étape (phase adolescence) correspond à l'apparition des
caractères sexuels secondaires à la croissance en longueur et a la maturation musculaire.
Il est nécessaire pour l'établissement d'un plan de traitement en orthodontie de préciser le
stade de maturation du sujet ce-ci afin de pouvoir profiter d'une forte poussée de croissance ou
bien de débuter le traitement bien avant le taux maximal de croissance (pic de croissance) ou
encor de pouvoir apprécier si la croissance est terminée afin d'en évité les effets.

NB :
Le taux de croissance staturale présente un certain parallélisme avec les taux de croissance
du maxillaire et de la mandibule (BJORK) (! la mandibule continue de croître après la fin de
croissance du maxillaire et la fin de la croissance staturale.

III- MATURATION ET CROISSANCE :

11
Les variations de la taille d'un sujet et des maxillaires sont à peu prés synchrones sauf en fin
de croissance.

Comparaisons des rythmes de croissance en fonction du temps et de la taille de la

mandibule et du maxillaire.

L'étude de la croissance staturale (taille) permet de suivre la croissance faciale, toute foi la
courbe croissance staturale ne tient compte que de l'age civil.
L'age civil de nos patients n'est vivement un renseignement précis de l'état de croissance.

Il faudra donc déterminer l'age osseux d'un sujet correspondant a un stade de développement
osseux précis.

IV-MOYENS D’ETUDE :

 Quantitatifs :
Poids, Taille, Périmètre crânien (PC).
Ce sont des mesures chiffrées en grammes ou en centimètres qui nécessitent l'utilisation de
courbes de référence :

Études longitudinales ou la croissance des mêmes sujets référence est étudiée de la naissance
à l'âge adulte,

Études transversales : les mesures sont faites sur des échantillons de différents sujets de
chaque tranche d'âge.

 Qualitatifs :

12
 Modification des tissus. Cette étude utilise principalement certains paramètres de
maturations : dentaire, osseuse et sexuelle.

Or, l'âge civil ne permet pas d'évaluer le stade de développement et de croissance

somatique et dento-maxillaire. Il donne rarement un renseignement précis sur l’état ou la
période de croissance du patient.
L'âge biologique est la seule référence réelle qui nous indiquera l'attitude thérapeutique à
adopter.
C’est pourquoi dès 1908, CRAMPTON proposait l’utilisation d’âges biologiques. Ces âges
permettant d’aborder l’enfant sur une base plus morphologique que l’âge civil ou
chronologique. Ces âges biologiques sont :
 L'âge osseux ;
 L'âge dentaire ;
 L'âge statural ;
 L'âge pubertaire.

V-1 L’âge pubertaire :

Chez les filles il correspond à l’âge d’apparition de la 1ère ovulation et des 1ères règles.
Utilisation en orthodontie :
Cet âge n’est pas très intéressant car il se situe au niveau du pic de croissance :
Chez les filles : précoce, le pic de croissance se situe avant la puberté ;
Chez les garçons : après la puberté (à confirmer) ;
Il existe une grande variation individuelle qui limite l’intérêt de cet âge ;

V-2 L’âge statural :

La croissance staturale a été étudiée par BJORK qui a montré que la croissance staturale est
représentée par une courbe comportant 1 pic que l’on retrouve au niveau de la croissance
faciale ;
La croissance mandibulaire (condylienne) se poursuit plus longtemps que la croissance
maxillaire (suturale) et que la croissance staturale ;
Utilisation en orthodontie :
 L’âge statural nous donne une image globale de la croissance mais ne nous permet pas de
situer suffisamment tôt le pic de croissance permettant d’intervenir avec la croissance pour la
thérapeutique.

V-3 L'âge dentaire:

Correspond au stade d'évolution de la denture ;
L'âge dentaire peut être évalué sur 2 critères :
- le stade d'éruption dentaire ;
- le stade de minéralisation dentaire sur les clichés radiographiques.

V-4 l'âge osseux :

L'âge osseux correspond au stade de maturation du squelette du sujet à un moment donné
et qui correspond à l'activité des cartilages de conjugaison ;
L'âge osseux se détermine par différentes méthodes selon les auteurs.

    

13
BJORK et HELM exposent divers critères présentant un intérêt pour la clinique à partir du
cliché de la main et du poignet et sur une période allant de 9 à 17 ans ;
Il a particulièrement insisté sur l’intérêt du sésamoïde du pouce qui apparaît 12 mois avant le
pic pubertaire. Malheureusement il est décrit comme inconstant
Chaque point d'ossification correspond à une étape de maturation qui est située avec précision
dans le temps grâce à l'apparition de ces points « balises » de la croissance osseuse de l'enfant
et permet de situer précisément le stade de développement du sujet examiné par apport à son
pic de croissance.

VI- UTILISATION EN ORTHODONTIE:

L’âge osseux est fréquemment en retard sur l’âge dentaire

Comme l’a dit DE COSTER "dans d’autres parties du corps un léger défaut de croissance
passera inaperçu mais dans les maxillaires, l’apparition et l’adaptation successives des dents
rendent ces petits défauts plus apparents. Le défaut de croissance dans le temps engendrera un
défaut dans l’espace. Ce retard de l’âge osseux sur l’âge dentaire entraîne des DDM
transitoires"
L’âge dentaire d’éruption peut être intéressant pour établir un retard d’évolution dentaire ou
pour diagnostiquer une anomalie d’éruption (dent incluse ou retenue) ;
Les stades de dentition établis par DEMOGE et BESNARD permettent d’estimer quelle
thérapeutique peut être appliquée à un stade déterminé. Ex : denture mixte stable = traitement
précoce ou interceptif : pilotage, interception : multibagues ;
Pour établir le diagnostic il faudra donc bien examiner la valeur de chaque âge pour faire la
différence entre une DDM "pathologique" qui nécessitera un traitement et un retard ou une
avance entre âge osseux et dentaire.

VII- CROISSANCE DE LA BASE DU CRANE :

La croissance de la base du crâne est essentiellement cartilagineux, elle a rapport avec la
croissance du cerveau, et pratiquement influencée par taille de celui-ci d'une part et d'autre
part par le jeu des sutures qui jouent un rôle important dans la croissance antéro-postèrieure et
latérale alors que l'accroissement en épaisseur semble s'effectue uniquement par des
appositions.

1-ACCROISSEMENT EN LONGUEUR DE LA BASE DU CRANE :

A- MODIFICATIONS DUES AUX SUTURES :

Elles se produisent par les sutures orientées transversalement :
-la synchondrose ethmoïdo -sphénoïdale.
-synchondrose inter ou intra sphénoïdale.
-synchondrose sphéno-occipitale.
-synchondrose intra occipital postérieur.
Aux à l'entour de la naissance (1an) la synchondrose intra sphénoïdale se ferme.
Vers 3ans la lame criblée de l'ethmoïde s'ossifie et la synchondrose éthmoido-sphénoïdale
disparaît, la synchondrose intra occipitale postérieur ne subsiste que jusqu'a 2ans environ.
Seul la synchondrose sphéno-occipitale persiste au moins jusqu'à la puberté et même souvent
au-delà, elle constitue un cite de croissance important, cette synchondrose à pour effet de
déplacer en bas et en arrière le conduit auditif extérieur et surtout la cavité glénoïde et donc de
la mandibule.

14
B- MODIFICATION PAR APPOSITION ET RESORPTION :
Pour la croissance en longueur, elles sont détectables surtouts à la face antérieure du frontal,
ce qui entraîne la formation des arcades sourcilières et orbitaires.
Une résorption se produit de chaque coté de la ligne médiane dans la masse de l'os et produit
des sinus frontaux, ils l’ont résulte que le front bombé de l'enfant devient plus plat et fuyant
chez l'adulte.
Les apophyses orbitaires extérieures et la crête temporales se développent par apposition.

2- ACCROISSEMENT EN LARGEUR DE LA BASE DU CRANE :

A- MODIFICATION DUENT AU SUTURE :

La croissance dans se sens ne s'effectue que pendant les 1eres années de la vie, elles se
produisent (modification) par les suture orientées longitudinalement.
-la syndesmose métopique est active à peu prés jusqu'à 2ans.
- la synchondrose intra occipitale antérieur disparaît vers 5ans.

B- MODIFICATION PAR APPOSITION ET RESORPTION :

Les modifications morphologiques les plus importantes se produisent au niveau du temporal :
*Édification des apophyses mastoïdes.
*Formation du conduit auditif externe et formation de la cavité glénoïde.

3- INFLUENCE DE LA CROISSANCE DE LA BASE DU CRANE SUR LA FACE :

La face appendue à la partie antérieure et inférieure des crânes dépens du développement de
celui-ci.
L'activité des synchondroses transversales contribue au déplacement en avant du complexe
naso-maxillaire (synchondrose ethmoido-sphenoidale et intra-spénoidale). Et en arrière et en
bas de la mandibule (synchondrose sphéno-occipitale) cette suture (SO) se conduit également
comme une articulation puisque elle permet à la partie médiane de la base du crâne de se
courber ou s'aplatir
-une courbure masquée de la base du crâne fait que le maxillaire et la mandibule sont déplacés
en avant et effectue une rotation antérieure.
-lorsque la base du crâne s'aplatit, le développement du maxillaire dans son ensemble prend sa
place dans une direction opposée c.à.d un rétrognathisme et une rotation postérieure de la
mandibule.
En somme, la fin de la croissance de la base du crâne confère à la face son profil naso-
maxillaire et son diamètre transversal.

4-INFLUENCE DE LA BASE DU CRANE SUR DES VARIATION DE L'OCCLUSION

*si la base du crâne est allongée, la ligne maxillaire est placée plus en avant et l'occlusion est
anormale dans le sens de la classe II.
*l'occlusion est normale type classe I lorsque les maxillaires et la base du crâne sont bien
proportionnés.
*si la base du crâne est raccourcie, la mandibule est placée plus en avant et l'occlusion est
anormale dans le sens de la classe III.

15
 CROISSANCE DES MAXILLAIRES

CROISSANCE DU MAXILLAIRE SUPERIEUR

I- INTRODUCTION-   
C’est la pièce maîtresse du massif faciale supérieur « MFS »
Ce MFS représente une véritable dentelle de matrices fonctionnelles par rapport à la base du
crâne et la mandibule qui sont des os denses ;
L’os maxillaire supérieur est donc un carrefour multi-fonctionnel gouverné par 2
orientations :
 La vie de relation : vision, olfaction, goût, phonation ;
 La vie de nutrition : ventilation, manducation (préhension, mastication, déglutition,
succion).
Il n'est pas une entité individuelle car il est articulé a :
 la partie antérieure de la base du crâne par les apophyses montantes.
 la partie postérieure de la base du crâne par l'affrontement lame palatine – apophyses
ptérygoïdes.
 la mandibule par l'articulation dento-dentaire.

1/ DEVELOPPEMENT EMBRYONNAIRE :
Le maxillaire supérieur est un os de nature exclusivement membraneuse.
Il prend naissance en dehors de la capsule nasale et à son contacte vont apparaître pour
chaque hémi maxillaire deux centres d'ossifications au cours du deuxième mois de la vie
intra-utérine.
*le premier centre, antérieur ou prémaxillaire ou encore incisif, est situé au dessous de
l'orifice nasal appelé le point A. Il va donner :
En bas : les procès alvéolaires de la région incisive.
En avant : l'épine nasale antérieure.
En haut : la partie antérieure de la branche montante.
*Le deuxième centre, postérieur ou post-maxillaire est situe au dessous de l'orbite, appelé
point B, il va donner :
En bas : les procès alvéolaires de la région canine, prémolaires et molaires.
En haut : la partie postérieure de la branche montante, le plancher de l'orbite et
l'apophyse malaire.
Ces deux centres A et B fusionnent presque immédiatement après leur apparition et se
réunissent en une lame continue et la zone de soudure est représentée par la suture incisivo-
canine
Une ossification en profondeur du maxillaire qui se fait par des trabécules qui irradiant,
encadrent puis entourent les follicules dentaires.
La morphogenèse du maxillaire se fait par deux types de croissance :
La croissance suturale membraneuse
Le remodelage.
A) La croissance suturale :
La croissance suturale membraneuse est secondaire, adaptative sans potentiel de croissance
propre (PETROVIC) et nécessite la présence de stimulateurs qui correspondent aux tensions
auxquelles les sutures sont soumises. Les syndesmoses sont le trait d’union entre deux os
membraneux, selon DELAIRE, ces sutures se présentent comme "de merveilleux joints de
dilatation à rattrapage automatique par prolifération conjonctive adaptative et ossification
marginale".

16
Comportement biologique de la suture : Les sutures de la face n’ont pas d’activité spontanée
de croissance et d’ossification, elle doit être mise en tension, ce stimulus biomécanique est
lui-même la conséquence de poussées organiques sous-jacentes ou d’une contrainte engendrée
par un flux.
La réponse histologique de la suture à l’étirement est caractérisée par l’expression de
nombreuses mitoses cellulaires dans la partie centrale, les cellules les moins jeunes
constituants le cartilage secondaire de la suture proprement dite, cellules précurseurs de
l’ossification, se retrouvent alors sur les bords de celle-ci où existe une ossification marginale
dite de rattrapage, en bordure de la suture, de nombreuses cellules de type chondroide forment
ce cartilage secondaire.
Vers quatre ans, lorsque la croissance volumétrique du cerveau se termine, le nombre des
mitoses de la partie centrale de la suture diminue faute de sollicitation et l’ossification
marginale finit par envahir l’espace sutural précédemment en activité, la suture se ferme
progressivement par indentation et s’engrène.

B)    La croissance modelante par apposition – résorption

ENLOW : il existe des champs de croissance modelante, des mosaïques, qui participent au
volume définitif et au repositionnement. Pour lui et à l'inverse de SCOTT (avant 7 ans :
suturale, après 7 ans : remodelage), la croissance suturale et la croissance modelante sont
indépendantes mais coordonnées et synchrones ;
II-C- RECHERCHES SUR LA CROISSANCE DU MAXILLAIRE  :
Le but de cette direction de recherche est de définir les facteurs influençant la croissance
maxillaire ;
Les expériences …
- d’administration de la STH (à l’animal ou en culture organo-typique) ;
- d’exérèse totale ou partielle du cartilage septal ;
- de glossectomie totale ou partielle ;
- de macroglossie induite par l’administration de la STH…
… ont permis à PETROVIC et ses collaborateurs de tirer les conclusions suivantes :
1) le cartilage septal agit sur la multiplication des cellules de la suture palatine sagittale ;
2) l’action de la STH – somatomédine est double :
a) action directe :
-  sur la vitesse de croissance du cartilage septal ;
-  sur la vitesse de croissance des cartilages secondaires et os de la face et du crâne ;
b) action indirecte par l’intermédiaire :
- de la croissance du cartilage septal responsable d’une translation postéro-antérieure du
prémaxillaire et de la suture maxillo-palatine ;
- la croissance transversale des masses latérales de l’ethmoïde et du cartilage sphénoïde,
responsable de l’augmentation de la vitesse de croissance de la suture palatine sagittale ;

2/ LA CROISSANCE POST-NATALE
-  Au niveau maxillaire, l'apposition osseuse dans la région tubérositaire est un facteur
important de la croissance sagittale. Lorsque nous parlons de la croissance verticale par
remodelage, il faut inclure à la croissance du maxillaire propre, la croissance des procès
alvéolaires qui est particulièrement importante
Elle est le fait d'une apposition osseuse :
   • Sur les trois faces, interne, inférieure et externe, dans la région antérieure
   • Sur les deux faces, interne et inférieure, dans la région antérieure

17
L'importance de la croissance alvéolaire dans le sens verticale est également le fait de la
descente du palais qui subit une résorption sur sa face supérieure nasale et une apposition sur
la face inférieure buccale
Dans le sens antéro-postérieur :
 • La croissance alvéolaire antérieure : résorption dans la partie antérieure et apposition dans
la partie inférieure et palatine
 • Le recul de l'épine nasale postérieure et apposition à la face postérieure de la lame
horizontale du palatin.
La croissance remodelante est par contre importante après la naissance, les appositions et
résorptions permettent le modelage de l'os maxillaire.

A/ LA CROISSANCE EN LARGEUR
La croissance suturale est surtout dominante pendant la vie foetale, elle est moins pendant les
3 premières années et n'intervient plus fort qu’après 7ans.
L'accroissement en largeur est surtout dominé par l'action des sutures sagittales :
• Suture inter-nasale
 • Suture maxillo-malaire
 • Suture inter-maxillaire et inter-palatine ou suture médio-palatine
Certaines de ces sutures sont pratiquement inactives après 5ans.
Cependant la suture inter-palatine et inter-maxillaire ne sont pas synostosées avant l'âge
adulte et permettent une action orthopédique.
La croissance remodelante en largeur se fait par l'élargissement en arrière du palais par
l'allongement divergent de l'arcade, au fur et à mesure de l'apparition des dents (molaires) et
par apposition osseuse au niveau des tubérosités.
La suture maxillo-palatine, à la naissance, se trouve au niveau des germes des 2ème molaires
temporaires
Chez l'adulte elle se trouve au niveau de la 2ème molaire permanente.
Certains de ces sutures sont pratiquement inactifs après l'âge de 5ans. Cependant la suture
inter-palatine et inter-maxillaire ne sont pas synostosées avant l'âge adulte jusqu'à environ
25ans et permettent donc une action orthopédique.
La croissance remodelante en largeur, est par contre importante après la naissance, donc
l’appositions et résorptions permettent le modelage de l'os maxillaire et nous assistons à
l'élargissement en arrière du palais par l'allongement divergent de l'arcade, au fur et à mesure
de l'apparition des dents (molaires) et par apposition osseuse au niveau des tubérosités.

B/ LA CROISSANCE EN HAUTEUR ET ANTERO-POSTERIEUR :

Nous étudierons ces deux dimensions simultanément en raison de leur interdépendance.
La croissance suturale
Elle va avoir lieu grâce aux sutures :
 Suture temporo-malaire.
 Suture maxillo-malaire.
 Suture fronto-maxillaire.
 Suture zygomatico-malaire.
 Suture pterygo-palatine.
 Suture maxillo-palatine.
L'accroissement en longueur est essentiellement assuré par la suture prémaxillo-maxillaire et
la suture maxillo-palatine (palatine transverse) ; cette dernière reste active jusqu'à l'âge adulte
(25ans).

18
La croissance remodelante :
La croissance verticale par remodelage, il faut inclure à la croissance du maxillaire propre, la
croissance des procès alvéolaires qui est particulièrement importante.
Dans le sens antéro-postérieur la croissance remodelante se fait par la croissance alvéolaire
antérieure et le recul de l'épine nasale postérieure et l’important développement aux niveaux
des tubérosités.
. En somme, la direction de la croissance du complexe naso-maxillaire en bas et en avant est
donnée :
 D'une part, par une croissance suturale qui la repousse en bas ; et une croissance en
hauteur de son procès alvéolaire.
 D'autre part, la tubérosité qui s'accroit vers l'arrière contre l'apophyse ptérygoïde du
sphénoïde repousse le maxillaire en avant

3-FACTEURS INDUCTEURS DES LA CROISSANCE DES MAXILLAIRES

 DELAIRE : "l'accroissement des maxillaires supérieurs, leur taille, leur forme définitive,
résultent en grande partie de leurs déplacements par rapport aux os voisins de la face et du
crâne. Ces déplacements résultent eux-mêmes :
 De l'implantation des maxillaires à la partie toute antérieure de la base du crâne
 Des pressions exercées sur eux par d'autres structures ;
 De multiples fonctions, propre à la face et des actions mécaniques qu'elles exercent sur
les maxillaires."

1-L'IMPULSION MORPHOGENETIQUE
PETROVIC et STUTZMANN : le complexe somatotrope – somatomédine stimule, par action
direct, la croissance des cartilages Ir (meséthmoïde, ectéthmoïde et plus généralement les
cartilages de la base du crâne) mais aussi celle de la langue.
2    L'OS MAXILLAIRE : DES UNITES SQUELETTIQUES
D'après ses théories, MOSS considère l'os maxillaire comme la réunion de plusieurs unités
squelettiques associés à de très nombreuses fonctions : la vision, la ventilation, la respiration,
la mastication, la digestion
Leur rôle est fondamental dans le modelage de ces unités squelettiques.
3    EFFET EXPANDEUR DES POUSSEES ORGANO-FONCTIONNELLES
C'est pour COULY, un phénomène temporo-spatial volumétriquement expansif, conséquence
du développement des organes. Il distingue :
3.1    LE CONTENU CRANIEN :
Se développe jusqu'à 5 ans ; Il influe sur :
       L’allongement des branches montantes.
       Sur la situation des branches externes du frontal.
       Sur la situation et l'orientation des malaires.
       Sur le développement des rebords sous-orbitaires.
       Sur l'accroissement et l'orientation des maxillaires.
3-2 LA LANGUE
Rôle important sur le mouvement d'avancement, de bascule maxillaire.
3.3    LA LOGE MASTICATRICE
Sous l'influence musculaire, le maxillaire est avancé et basculé progressivement en avant
3.4    LES MUSCLES PEAUCIERS
Aux muscles naso-labio-géniens, etc…
3.5    LE FLUX AERIEN
Rôle dans la pneumatisation des sinus.

19
5-CONCLUSION
A travers l'étude des phénomènes et interactions qui régissent sa croissance, on s'aperçoit que
le maxillaire supérieur est la pièce squelettique autour de laquelle s'agencent tous les autres
systèmes osseux entrant dans la constitution du puzzle facial
Il participe à l'esthétique du visage, de par son anatomie, sa position et les muscles qui s'y
insèrent.
Mais il est aussi tributaire des influences environnementales et se laisse modeler du fait de sa
très grande richesse en sutures ; Os de membrane, la croissance maxillaire va être régulée par
le système nerveux central « SNC » et ses récepteurs sensoriels, ainsi que par le
comportement neuro-musculaire ;
La complexité des étapes qui conduisent à un os maxillaire adulte explique la diversité des
troubles que l'on peut rencontrer, qu'ils soient d'origine embryologique ou une pathologie
fonctionnelle ;
Aussi est-il indispensable de connaître le mode de croissance du maxillaire afin d'intervenir le
plus précocement possible pour réduire tout déséquilibre osseux.

20
 LA CROISSANCEDE LA MANDIBULE :

I.    INTRODUCTION
Il n’est pas vrai que La mandibule est constituée uniquement d’une branche montante et une
branche horizontale car cela implique que le condyle soit à l'origine de la mandibule et soit le
moteur de la croissance.
Alors en fait : la mandibule est composée de deux corps auxquelles sont annexés :
o Des unités d'articulation : les structures condylo-spigiennes.
o Des unités d'insertion : coronnoïdienne, angulaire et condylienne (par son col).

II.    Morphogenèse
II.1    L'origine
-        La cavité buccale est issue d’une série de transformations nécessitées par une
modification du mode alimentaire.
-        La bouche primitive nécessite un appareil branchial et pas une mâchoire du fait de son
type d’alimentation ;
-        Puis des éléments de l’appareil branchial vont migrer, se modifier pour permettre une
adaptation au bol alimentaire : ingestion de proie plus volumineuse (mastication) ;
-        Les condyles apparaissent donc plus tard, en arrière et en dehors de l'os dentaire et le
contact de ces néo-formations avec le temporal fournit l'articulation temporo-mandibulaire.
-        L'apparition de l'ATM et son évolution traduite l'adaptation de la mâchoire inférieure
des mammifères aux modifications morphologique et fonctionnelle de leur squelette
céphalique avec surtout la posture érigée et l'apparition de la mastication ; C’est une création
originale.

II.2    MORPHOGENESE
La mandibule procède d’une ossification mixte asynchrone membraneuse puis enchondrale
(membraneux = maquette, enchondrale = zone de tension fonctionnelle).

II.2.1    Morphogenèse corporéale

A la 5ème semaine IU : fusion antérieure des BM pour former la partie inférieure du
stomodeum ;
Un 1er point d'ossification apparaît dans la région du trou mentonnier à l'extérieur du cartilage
de Meckel (disparaît à 6 mois IU) ; Puis formation par extension en nappe d'huile d'une lame
osseuse externe ; suivi d’une formation d'une gouttière autour du paquet vasculo-nerveux.
Formation d'os alvéolaire dans la région de la 1ièr Molaire lactéale qui s'étend puis ferme la
gouttière.
Les corps sont donc formés (de la fente mandibulaire à la symphyse).
Les deux corps s'affrontent dans la région de la symphyse et laisse donc ainsi une suture
membraneuse.
Cette suture est très tôt très sollicitée en 3D : traction, pression, cisaillement, cette suture reste
ouverte jusqu'à +/- 1.5 ans et explique la présence de cartilage secondaire.
-   A la naissance, la suture devient une synfibrose de 2 mm.
-   A 4-12 mois : la synfibrose est plus serrée ;
-   Vers 18 mois : il y a synostose.
Pour DELAIRE, le rôle du ligament sphéno-mandibulaire y est prépondérant ; Pour lui, la
réelle croissance postérieure du corpus se fait à partir du bord interne du foramen
mandibulaire et par ce ligament.

21
II.2.2    Morphogenèse des unités d'insertion
-  Très tôt, l'ébauche corporéale membraneuse est sollicitée par des stimulations
biomécaniques (des contraintes musculaires) : dès la fin du 2 ème mois, le fœtus bouge sa
mandibule (succion déglutition). (Pour CAUHEPE, la déglutition est la fonction la plus
archaïque déclenchée par des structures nerveuses simples et à peine ébauchées).

II.2.3    Morphogenèse du condyle

C'est une unité mixte d'insertion par son col et d'articulation par sa tête ; Il représente un
cartilage secondaire en forme de cône à pointe inférieure ;
Ce cartilage s'ossifie et, à la naissance, il ne reste qu'à son extrémité supérieure, une coiffe
condylienne qui devient pour COULY le cartilage. IIair est qui s’incurvera pour devenir plus
profonde et obtenir sa forme définitive vers 6 ans.
DELAIRE : c'est du périoste chondrifié d'où apposition - résorption à son niveau ;
Sous l'effet des fonctions, des tensions, des contractions, … transmises au ménisque et à la
coiffe conjonctive, elles provoquent une réponse mitotique des préchondroblastes et une
ossification marginale de rattrapage.
A partir de 2 ans, le cartilage a pratiquement disparu et le condyle ne s'accroît que pour garder
le contact. C'est donc une croissance adaptative réglée par des phénomènes épigénétiques
dont les plus importants est les phénomènes posturaux.
PETROVIC : c’est un modèle cybernétique avec comme régulateur :
       Hormone somatotrope.
       Ptérygoïdien latéral.
       L'occlusion.
       La sensorialité linguale et labiale.
       Le frein ménisco-temporal.
Cependant, on reconnaît au condyle un certain potentiel de croissance primaire.

II.2.4    Morphogenèse de l’ATM

L’ATM de l'homme provient de 2 blastèmes différents : l'un condylien, l'autre temporal.
Le développement de ce dernier à une semaine de retard par rapport aux blastèmes condylien.
Très tôt, on constate que le blastèmes condylien reçoit, sur sa face antérieure, l’insertion du
muscle ptérygoïdien latéral.
Vers la 12ème semaine, il y a une croissance en haut et en arrière du cartilage secondaire du
condyle, qui se rapproche de la région temporale, membraneuse ; il en reste séparé par un
mésenchyme qui va s'organiser en tissu fibreux ;
A la 13ème semaine, le contact s'établit entre la mandibule, le tissu fibreux, l'os temporal. La
mise en place initiale de l'ATM est terminée.
Le développement de l'ATM est tributaire :
o      du développement de l'encéphale et de la boîte crânienne ;
o      de l'activité fonctionnelle ; d'abord plate, l'ATM est de plus en plus profonde, pour
prendre sa forme sa position définitive vers l'âge de six ans, avec le début de la seconde
dentition.

22
III.   LA CROISSANCE DESCRIPTIVE MANDIBULAIRE POST-NATALE:
Mécanisme : elle se fait par 3 mécanismes :
*croissance suturale : grâce à la synchondrose symphysaire dont l'activité cesse avant la fin
de la première année.
*croissance cartilagineuse : au niveau du cartilage condylien qui permet la croissance de la
branche montante par ossification enchondrale. Croissance condylienne
-        Les phénomènes d'adaptation, les fonctions, etc.… => accroissement dans la zone
condylienne par rattrapage marginal. L'os néo-formé devient l'os du col du condyle.
*croissance remodelante : la mandibule est recouverte d'un périoste vascularisé possédant un
mode membraneux de croissance osseuse (apposition-résorption).
La croissance de la mandibule se fait dans les 3 sens :

**En largeur( Sens transversal)

Elle se fait par le jeu de la synchondrose symphysaire pendant les premiers mois de la vie
mais la croissance en largeur de la mandibule est en fait la résultante de l'allongement vertical
et postérieur de la mandibule Par apposition - résorption (surtout due à l'accroissement
postérieur divergent).   
En effet, les condyles se déplacent en haut et de façon externe.

**En hauteur:
Elle est due à la croissance au niveau de la zone condylo-spigienne ;
Apposition sur le rebord inférieur de la mandibule.
L'augmentation du ramus éloigne le maxillaire de la mandibule => place pour l'apposition
alvéolaire et les phénomènes de dentition.
Condyles.

**En longueur : elle est due à la croissance au niveau :

La symphyse mentonnière.
La branche montante (Surtout par apposition – résorption au niveau du bord postérieur du
Ramus qui recule).
Le condyle.

CROISSANCE DE LA BRANCHE MONTANTE :

La branche montante s'épaissit tout en subissant un déplacement vers l'arrière car il y a : 
Résorption de son bord antérieur qui libère l'espace nécessaire à la mise en place des dents.
Apposition sur son bord postérieur grâce au périoste qui l'enrobe.
La branche montante s'allonge grâce à la croissance condylienne qui se fait vers le haut et vers
l'arrière pour maintenir la position relative des condyles par rapport aux cavités glénoïdes et
de la mandibule par rapport au maxillaire.
Le col du condyle subit une réduction de son diamètre par résorption de sa face externe et
apposition d'os nouveau sur sa face interne.
L'apophyse coronoïde est à peu prés inexistante à la naissance.
Elle s'édifie sous l'effet de la traction du muscle temporal quand se développe la fonction
masticatrice.
Sa croissance se fait vers le haut, vers l'arrière et vers l'intérieur par apposition sur sa face
interne et résorption sur sa face externe.

23
CROISSANCE DE LA BRACHE HORIZONTALE :
L'allongement du corps mandibulaire se fait suite à la résorption du bord antérieur de la
branche montante.
Ceci va créer de la place pour loger les molaires.
Ce processus continue "tardivement jusqu'à l'éruption des dents de sagesses.
Sur la face interne de la branche horizontale il y à apposition osseuse sauf sous la région du
trigone rétromolaire et sous la ligne mylohyoidiènne ou nous avons une résorption.
La face externe est uniquement le siège d'apposition.

CROISSANCE DU MENTON:
Elle débute à la période post-natale, sa proéminence serait le résultat d'un dépôt périoste
autour de la base et du sommet du menton avec un recul des procès alvéolaires.

IV-DIRECTION DE CROISSANCE MANDIBULAIRE :

BJORK différencie 3 types de direction de croissance mandibulaire, selon les formes
mandibulaires observables sur téléradiographie de profil :

Signe de rotation mandibulaire antérieure :

-Condyle dirigé verticalement.
-Col du condyle épais.
-Branche montante longue et large.
-Courbure anté-goniaque légère ou absence.
-Symphyse mentonnière épaisse (en bulbe d'oignon) et à axe vers l'arrière.
-Bord inférieur de la mandibule horizontale.
-Canal dentaire courbé.
-Angle inter-incisif augmenté.
-Etage inférieur de la face diminué.

Signes de la rotation postérieure :

*Condyle dirigé en arrière.
*Col du condyle fin.
*Branche montante étroite et courte.
*Forte courbure anté-goniaque.
*Symphyse à grand axe dirigé vers l'avant et fine (en goutte d'eau).
*Bord inférieur de la mandibule dirigé vers le bas.
*Canal dentaire rectiligne.
*Angle inter-incisif fermé.
*Etage inférieur de la face augmente.

24
V.    MANDIBULE ET TRAITEMENT
Les effets des appareils orthopédiques :
Les recherches (STUTZMANN et PETROVIC) ont permis de tirer les conclusions suivantes :
Les appareils orthodontiques peuvent agir sur l’os alvéolaire ;
Les appareils orthopédiques appropriés peuvent aussi bien stimuler que freiner toute
croissance suturale à la condition et dans la mesure où la suture visée est encore fonctionnelle.
Au niveau du traitement ; où nous devrons tenir compte des phénomènes de croissance
qui vont se combiner à notre action thérapeutique, phénomènes que nous utiliserons même
éventuellement ou que nous dévierons ;
Au niveau du pronostic ; enfin où l’ensemble des renseignements sera indispensable
pour une évaluation approchée de notre probabilité de réussite.

CONCLUSION
Le domaine de la croissance apparaît donc extrêmement vaste, variée et donc complexe, tant
par l’étude de ses mécanismes que par sa description.
Les facteurs responsables de la croissance faciale sont multiples et variés, différent sans doute
d’un individu à l’autre, ils sont intimement mêlés et interactifs, mais les cliniciens n’ont pas la
possibilité, dans le cadre de leurs traitements, de les reconnaître individuellement, ils ne
peuvent que les estimer globalement dans l’examen clinique approfondi de leurs patients.
A travers l'étude des phénomènes et interactions qui régissent sa croissance, on s'aperçoit que
le maxillaire supérieur est la pièce squelettique autour de laquelle s'agencent tous les autres
systèmes osseux entrant dans la constitution du puzzle facial, mais il est aussi tributaire des
influences environnementales et se laisse modeler du fait de sa très grande richesse en sutures.
La complexité des étapes qui conduisent à un os maxillaire adulte explique la diversité des
troubles que l'on peut rencontrer, qu'ils soient d'origine embryologique ou une pathologie
fonctionnelle.
Aussi il est indispensable de connaître le mode de croissance du maxillaire afin :
De comprendre les pathogénies qui sont fréquemment le résultat d’une croissance
inadéquate ; Et aussi parce qu’une croissance de rattrapage peut constituer souvent la
meilleure thérapeutique.

25
 CROISSANCE DES TISSUS MOUS

I/ INTRODUCTION :
Le squelette facial est recouvert de tissus mous, et ces revêtements musculaires sont sujets à
une grande variabilité d'épaisseur, de croissance, de tonicité.

II/ MOYENS D'ETUDES :

Pour apprécier la croissance de ces tissus mous de recouvrement, il faut observer le profil
cutané qui englobe le front, le nez, les lèvres et le menton.
L'étude du profil cutané se fait grâce à :
La ligne E de RICKETTS :
Qui joint la pointe du nez au pogonion cutané (point le plus saillant du menton).
La ligne de STEINER :
Qui joint le milieu du S du nez au pogonion cutané.
Cette ligne donne une indication intéressante pour la position relative des lèvres, du menton et
du nez.
L'étude de la croissance des tissus mous se fait par des méthodes de superpositions de
téléradiographies de profil d'un même sujet pris à des intervalles de temps (généralement 1 ou
2 années).

III/ CROISSANCE DES TISSUS MOUS :

A l’âge de 3ans le revêtement cutané est distribué de façon à peu pré égal en épaisseur.
Par la suite nous observons des changements considérables surtout au niveau du nez.

A/ AU NIVEAU DU FRONT :
Le front concourt au modèle d'un profil, c'est un élément que l'on ne peut modifier par le
traitement d'ODF.
Son orientation droite ou inclinée et sa position relative par rapport au reste de la face
déterminent des types de profil très variés.
A son niveau la croissance cutanée est faible

B/ AU NIVEAU DU NEZ :
C'est le nez qui subit la croissance la plus importante par rapport aux autres éléments de la
face.
La croissance se fait vers le bas et vers l'avant jusqu'à 18 ans, sa hauteur augmente plus que sa
profondeur.
Sa croissance est importante et à la particularité d'être tardive surtout chez le garçon en
période pré-pubertaire et post-pubertaire jusqu'à l'âge de 18ans.
L'épaisseur au niveau du Nasion cutané (point de rencontre du front et du nez) ne varie pas
sensiblement.
La largeur nasale augmente en moyenne de 26,1 mm pour les filles et 27mm pour les garçons
entre la naissance et l'âge adulte.
Le nez s'accroît de 1mm par an en moyenne, mais de 1,5 mm au moment de la puberté et de 2
mm dans les types méditerranés.

26
L'os propre du nez et sa forme détermine la direction de la croissance nasale, il descend en bas
et en avant de 1° a 2°par ans.
CHOCONAS "trouve une similitude entre la typologie nasale et la forme générale du profil
ainsi dans le cas de classe II d’Angle ; la configuration de l'arête nasale suit la convexité
générale de la face, alors que les sujets de classe I ont un nez plus droit et ceux de la classe III
ont un profil nasale plus concave.
Il retrouve également un rapport d'harmonie entre :
1- Longueur du nez et de la mandibule.
2- Hauteur du nez et hauteur faciale. "
Le traitement d'ODF n'a aucune influence sur le nez mais il faudra tenir compte de son
volume et de sa croissance tardive.

C/ AU NIVEAU DES LEVRES :

Elles augmentent de volume tout en gardant une stabilité dans leurs rapports avec les dents.

La lèvre supérieure :
Elle est solidaire du nez est subit vraisemblablement l'influence de celui-ci.
La hauteur de la lèvre supérieure augmente de 6,5 mm de 1 an à 18 ans aussi bien chez la fille
que chez le garçon (selon SUBTELNY).
Après 9ans, les rapports lèvre – dents supérieures restent constants, la lèvre supérieure couvre
70℅ de la surface vestibulaire des incisives supérieures.
Le vermillon s'épaissit d'une quantité légale à l'augmentation verticale chez l'adulte, la lèvre
s'aplatit sagittalement mais l'ourlet vermillon ne change pas en hauteur.

La lèvre inférieure :
Sa hauteur augmente de 4 mm jusqu'à 6 ans puis se stabilise à 15ans avec un accroissement
total de 8mm.
L'accroissement en épaisseur du vermillon est de 6 à 7 mm.
Aussi bien pour la lèvre supérieure que l'inférieure, les rapports avec le bord incisif
deviennent stable à 9ans, la lèvre inférieure recouvre environ 30 de la surface restante de
l'incisive supérieure.

Position des lèvres :

Les lèvres ont pour l’orthodontiste une importance esthétique particulière, non seulement
parce qu'elles jouent un rôle appréciable dans la beauté du profil mais surtout parce que
l'orthodontiste est pour une part responsable de leur position alors qu'il ne peut que tenir
compte de la forme du front ou du nez.
La position des lèvres dépend pour une grande part de celle des dents.
Elle est donc fortement influencée par le déplacement des incisives.
Indépendamment de la croissance, les lèvres s'épaississent lorsque les incisives sont reculées.
Les lèvres ne reculent que de2/3 de ce que reculent les incisives.
La forme et la position de la lèvre inférieure dans sa partie vermillon dépendent surtout de
l'incisive supérieure.
Le recul de cette dent est le plus souvent suivi de celui de la lèvre.
Parfois la correction des rapports incisifs empêche la lèvre inférieure de s'insinuer entre les
arcades et l'oblige à se placer plus antérieurement.

27
D/ AU NIVEAU DU MENTON :
L'épaisseur des tissus mous du menton dans la région du pogonion ne présente que de faibles
variations.
Le déplacement du pogonion cutané semble être lié à celui du pogonion osseux.
La position verticale du menton dépend de la croissance faciale générale ; une augmentation
de l'étage inférieur de la face tendra les tissus de recouvrements du menton ce qui atténue le
sillon labio-mentonier.
De profil :
Sa position dépend de la croissance mandibulaire, chez la fille les 2/3 de la croissance sont
réalises à 7 ans alors que chez le garçon la croissance mandibulaire est tardive puisque ce n'est
que la moitié de celle-ci qui est obtenue à 7 ans.
Le traitement d'ODF devra tenir compte de l’avancée du menton il peut modifier les tissus
mous du menton en faisant disparaître une contraction des muscles de la houppe du menton,
contraction particulièrement inesthétique.

IV/ MODIFICATION DES PROFILS CUTANES ET OSSEUX :

La croissance au niveau du front, du nez, des lèvres et du menton modifie le profil osseux et
cutané.
Profil cutané :
La convexité cutanée présente des modifications importantes au cours de la maturation.
En outre certains éléments caractéristiques de la face ne présentent leur dimension définitive
qu'après la puberté.
La convexité cutanée "nez inclus" a tendance à diminuer avec l’âge (nez exclu, elle reste
stable).
Cette évolution peut transformer un profil très convexe chez un jeune enfant présentant des
lèvres proéminentes et un nez court d'aspect enfantin en un profil plutôt concave après la
puberté, grâce à un nez de longueur importante et une symphyse plus épaisse.
La majorité des patients recevant un traitement d'ODF étant encore en période de croissance,
"une estimation esthétique conduite pendant cette période est sujette à révision".
De plus notre traitement d'ODF n'influence que les lèvres par son action sur les incisives, il
devra donc tenir compte :
De la croissance tardive et importante du nez.
De la croissance du menton (donc de la mandibule).
Profil osseux :
Le revêtement cutané ne reflète pas toujours les modifications apportées par la croissance aux
structures osseuses.
Le profil cutané à la même tendance que le profil squelettique, c'est-à-dire que la convexité
décroît.
Mais après 3ans la convexité augmente et les repères cutanés ne varient pas suivant le même
schéma que leurs homologues osseux.
D'après ALOE :
"Les changements de convexité au niveau du squelette et des tissus se font en sens inverse.
Le profil squelettique devient moins convexe, le profil cutané, nez exclus, reste stable et le
profil cutané nez inclus, devient plus convexe."

28
 CRITERES D’HARMONIE DU VISAGE

Définition du beau :
Avec le vrai et le bien, le beau est un des concepts structuraux de la réflexion humaine.
En effet, à côté de la logique qui fixe les règles du discours, et de l’éthique qui régit nos
comportements envers autrui, l’esthétique crée une sphère ambiguë où la communication se
déploie dans des codes subtils dont la signification fait plus intervenir la subjectivité que dans
les deux domaines précédents.
La beauté a toujours eu la faveur des hommes, elle a été le témoignage d’une époque,
d’une culture, d’une société. L’évaluation de l’idéal esthétique est éminemment variable selon
la race ou le milieu socioculturel.
Être beau est un souci dominant de notre société de consommation et l’orthodontiste
ne peut pas ignorer ce désir majeur de la plupart de ses patients.

I. L’esthétique : les bases historiques

1.1 L’idéal du beau
1.1.1 le beau chez les philosophes
Pour Platon, le beau sensible n’est que le reflet du beau intelligible. Comme le beau en soi et
le bien en soi sont équivalents car également désirables, l’idéal pour l’être humain est d’être
« beau et bon ». Pour lui, l’art pousse à contempler le beau sensible alors que la philosophie
permet de contempler le beau intelligible qui se confond avec la divinité.
Pour Aristote, il n’existe pas de beau en soi. Le beau est une harmonie entre les différentes
parties d’un corps. L’art doit viser à imiter la nature pour produire un beau qui seul existe.
Kant pour sa part pose qu’entre le goût subjectif et un beau objectif définis par un modèle
réaliste (Aristote) ou idéaliste (Platon), il y a place pour une critique du jugement. Le
jugement esthétique ne s’appuie pas sur le concept ni sur le plaisir mais sur la satisfaction
nécessaire.

1.1.2 Le beau chez les Grecs

Le canon grec est matérialisé dans la statue du Doryphore de Polyclète dont Pline disait
qu’elle était une « statue dont toutes les parties étaient entre elles des proportions
parfaites », et dans laquelle la tête est de 1/7,5 par rapport au corps.
On trouve dans cette statue le célèbre nombre d’or :
G/P = 1 + V5 = 1,618
2
G représente la plus grande dimension
P représente la plus petite dimension
Selon ce canon grec, la tête s’inscrit dans un carré qui se divise en quatre parties :
L’étage des cheveux
L’étage frontal
L’étage nasal.
L’étage buccal ou sous nasal

29
Cent cinquante ans plus tard, un autre Grec, Lysippe, modifie ce canon. Les formes et les
visages sont plus longilignes. En effet, la tête occupe plus que le huitième du corps.
1.1.3 Le beau chez les romains
La représentation des statues, bien qu’ayant largement subie l’influence grecque, est
cependant plus proche de la réalité ; en particulier, dans le profil, l’étage des cheveux est
nettement diminué et occupe une place plus conforme à nos normes actuelles.
Il est représenté par le canon de Vitruve, le quel est doté d’un caractère quasi universel et fera
notoriété durant la renaissance, reprise par Léonard de Vinci. La tête représente 1/8 du corps
comme pour Lysippe et la face 1/10.

1.1.4 Le canon de la Renaissance

Après une longue période, au moment du Quatrocento, l’Europe redécouvre les arts et les
lettres de l’antiquité. En 1509, un moine, Fra Piccioli Di Borgo, ami de Léonard de Vinci
publie un traité sur l’esthétique des proportions dans lequel il fait appel, lui aussi au nombre
d’or.
Léonard de Vinci définit dans ses carnets l’harmonie du visage : « du menton à la naissance
des cheveux il y a 1/10 du corps, du menton au sommet de la tête 1/8, du menton aux narines
un 1/3 de la face, et autant des narines aux sourcils et des sourcils à la naissance des cheveux.

Proportion esthétique du profil selon Léonard de Vinci

(1498)

Ce canon de la renaissance qui reprenait l’héritage grec, fut réutilisé à l’époque néoclassique
(1750 à 1900). Il a inspiré les théoriciens de l’orthodontie.
Mais si la notion d’esthétique d’un visage a été parfaitement définie et codifiée, on peut noter
que : «  Si la nature avait un canon fixe pour les proportions des diverses parties, les traits de
tous les hommes se ressembleraient tellement qu’il serait impossible de les distinguer entre
eux; mais elle a diversifié les cinq parties du visage, en sorte que tout en ayant établi un
canon presque universel quant à leur dimension, elle ne l’a pas observé dans chaque cas
particulier avec assez de rigueur qu’on ne puisse aisément différencier l’un de l’autre ».
Léonard de Vinci.
La beauté est donc évidemment subjective puisqu’il y a des visages qui sont reconnus beaux
par la majorité des individus d’une société donnée, à une époque donnée, évoquée sous le
terme de « modèle culturel » par Bonnefont.
1.2 Critères Anthropologiques :
L’analyse typologique du visage est susceptible d’être étudiée : par une approche
anthropobiologique et ses observations cliniques sans aucune mensuration, par
l’anthropométrie et ses méthodes de mesure ou par une ébauche d’analyse physiologique.

30
1.2.1 Classification Anthropobiologique
Cette partie de l’observation clinique permet une description de l’individu et de tous les
éléments du visage, sans aucune mensuration ; elle est basée sur des impressions et le sens de
l’observation. Complètement subjective, c’est l’entraînement qui va permettre d’affiner
l’appréciation.
Tous les éléments constitutifs du visage sont décrits du vertex au point menton :
Le front : étage dominant du visage ? Convexité, fuyant.
Les yeux : situation par rapport à l’axe sagittal médian (ligne bipupilar)
Le nez : forme, volume, symétrie des ailes narinaires
Les lèvres : épaisses, éversées, présence ou absence de stomion.
Le menton : position dans le profil.
Les tissus mous : cernes, rougeurs.
Au premier contact lors d’une première consultation, le praticien est déjà en mesure
d’analyser ces items et de se figer une impression de type prédominant.

1.2.2 Classification l’anthropométrique :

La classification des anthropologistes permet de comparer la forme du visage à celle du crâne,
en prenant en compte les variations de formes de la voûte crânienne, et de comparer la forme
du visage à l’ensemble du corps.
La typologie anthropologique est basée sur des indices :
 Indice Céphalique de Retzius, Il est défini par le rapport entre largeur de la tête
(EU-EU) / Longueur de la tête (Gla-Opc) x 100. Selon la valeur de l’indice, on peut
distinguer 3 types cephaliques :
Ic  76% : dolichocephale
Ic entre 76% et 81% mésocéphale
Ic  81% brachycéphale

 Indice facial de Kollmann, l’indice facial total se mesure grâce à la

hauteur N-Gn / largeur bizygomatique x 100, en position de repos
mandibulaire.
If  84%: euryprosope
If entre 84% et 88% : mésoprosope
If  88% : leptoprosope
D’autres mesures permettent encore d’apprécier les dimensions de la face, par région :

31
  La région nasale avec l’angle du profil nasal, angle entre direction
générale du dos du nez et ligne Gla-Pog qui doit être compris entre 25° et 40°, l’indice
nasal largeur Al-Al / hauteur N-Sn.
 La région de l’œil, avec l’indice orbitaire, les distances intercanthales interne et externe et
l’obliquité de la fente palpébrale.
 La région buccale, avec la hauteur de l’étage buccal, la largeur des lèvres et l’indice
buccal qui objective l’épaisseur relative des lèvres.
 Indice arcade-face d’Izard qui détermine la forme des arcades.
 Indice zygomato-mandibulaire qui caractérise la largeur des maxillaires.

1.2.3 Classification Physiologique :

L’analyse de caractères descriptifs basés sur l’ensemble de formes et traits du visage
nous donnent des classifications comme celles obtenues par Sigaud (1910). Cette école
considère que l’homme présente des surfaces de contact avec l’extérieur : respiratoire,
digestive, musculo-cutanée et cérébrale. Suivant la prédominance d’une des 4 surfaces de
contact, la morphologie se modifie. Il en résulte 4 types morphologiques : le musculaire avec
les trois étages de la face égaux, musculature développée, membres vigoureux, visage carré
ou rectangulaire, sourcils épais, lèvres mince ; le cérébral avec l’étage supérieur
prédominant ; le respiratoire avec l’étage moyen dominant, tronc trapézoïdal avec
prédominance du thorax, visages losangique  et le digestif avec l’étage inférieur dominant,
front étroit, « tout en abdomen et en mandibule «  cette classification est aussi reliée à la
forme des dents. Viola (école italienne), qui détermine par sa classification physiologique un
brachytype, un longitype et des normotypes en fonction de mensurations comparées à des
normes.

32
Typologie de SIGAUD : le musculaire, le respiratoire,
le
Digestif et le
Cérébral respectivement.

1.2.4 Critères raciaux :

Les critères physiques à retenir, selon Vallois, pour identifier une race sont : la stature, la
forme du crâne (dolichocéphalie, brachycéphalie, mésocéphalie) et la forme du visage
(prognathisme, orthognathisme, eurygnathisme).
Des différences esthétiques raciales existent, varient d’une ethnie à l’autre, montrent une
tendance à la dolichocéphalie pour la race noire et à la brachycéphalie pour la race jaune.
Pour Richardson, ce sont les paramètres les plus près des zones alvéolo-dentaires qui
présentent les plus grandes différences raciales.

II. Esthétique du sourire 

2.1 Beauté du sourire

Le sourire a une importance esthétique extrême car, le plus souvent, il réunit les trois facteurs
qui font la beauté, le dessin des courbes et contre-courbes des lèvres qui se tendent et se
gonflent au rythme du mouvement, le contraste des couleurs entre ce cadre rouge et la masse
blanche des dents et l’expression de joie qui le caractérise.
Le sourire doit être bien placé, il faut que la masse blanche de la denture soit exactement
cernée par le halo mouvant qui l’entoure. Les incisives supérieures doivent être découvertes
jusqu’au liseré gingival et l’on doit voir le bord libre des incisives inférieures. Il arrive que les
incisives soient trop bas situées pour l’ouverture labiale. Le sourire ne montre alors que la
gencive maxillaire.
Types du sourire
Le sourire labial : les dents apparaissent peu ou pas du tout.
Le sourire dentaire : apparaissent
 Dents supérieures uniquement
 Dents inférieures uniquement
 Les dents supérieures et inférieures
Le sourire gingival : Laisse la lèvre supérieure découvrir une partie plus ou moins important
de fibromuqueuse gingivale. Tous ces sourires ne sont pas disgracieux et peuvent
parfaitement s’intégrer à des schémas faciaux.

Evaluation clinique du sourire :

Les lèvres au repos :

33
De face : aspect général des lèvres (forme, volume, couleur, symétrie vertical et horizontal,
hauteur ou brièveté de la lèvre supérieur), parallélisme de la ligne bicomisural avec autres
lignes, contractures peri-labiales, existence du stomion, rapports dento-labiaux (incisive
supérieur dépasse lèvre supérieur de 2 mm, lèvre inférieur au contact de l’incisive supérieur)
De profil : degré de protrusion, éversion, angle naso-labial, sillon labio-mentonnier.
Les lèvres en fonction :
Lors des fonctions comme la ventilation, la mastication, la déglutition, la phonation ou la
mimique, les lèvres s’animent différemment pour chaque individu. De là découle toute la
perplexité du sourire qui est la résultante d’un jeu musculaire complexe. L’idéal est donc
d’observer le sourire à l’insu du patient. Dans la normalité le borde de la lèvre supérieure
découvre les dents supérieures jusqu’au collet.

2.2 L’harmonie dentaire

L’harmonie entre la forme des dents et celle du visage, encore qu’elle paraisse souhaitable, ne
nous semble pas jouer un rôle aussi important qu’il a été dit.
La régularité de la denture apparaît à trois niveaux. D’abord dans l’alignement des faces
vestibulaires, en suite, dans le modelé des bords incisifs, tels qu’elles apparaissent en bouche
entre-ouverte. La courbure de ces bords, presque nulle pour les incisives centrales, s’accentue
régulièrement jusqu’à la prémolaire. Enfin dans le niveau des bords gingivaux.
Les dents doivent être de teinte claire pour que puissent jouer les contrastes avec les lèvres et
la peau, mais aussi parce que la conjonction de la blancheur et du bon alignement est ressenti
comme la marque de la santé de la denture.

2.3 Les anomalies dentaires 

Des diverses anomalies ont été décrites dans la littérature. Les plus fréquemment observées et
qui ont les plus grands effets sur l’esthétique sont :
2.3.1 Anomalies de nombre 

2.3.2 Anomalies de forme 

2.3.3 Anomalies de position.

2.3.4 Anomalies de structure.

2.3.5 Dyschromies 

2.3.6 D.D.D.

III. Rôle esthétique de l’orthodontie

3.1 Le canon utilisé par les orthodontistes
Ce chapitre concerne les critères d’analyses esthétiques plus spécialement adaptées à la
pratique en Orthopédie dento-faciale. Elles ne sont pas forcément le fait des orthodontistes
(typologies anthropométriques), mais sont pour certaines devenues d’un usage courant dans la
pratique.
Les règles esthétiques actuelles correspondent à une définition de la normalité chez l’adulte.

3.1.1. L’esthétique en fonction de l’âge

Des études nous montrent que la forme du visage va subir des modifications considérables au
cours de la croissance.

34
 Evolution du visage au cours de la croissance.

En effet, de face, pendant la première enfance, le bébé a des proportions fœtales, « il est tout
en tête »
Pendant la deuxième enfance (2 à 6 ans), la face augmente légèrement en hauteur mais reste
encore large et ronde.
Entre 6 et 12 ans, l’enfant va perdre son aspect « poupon », le visage commence à s’allonger
au niveau des étages moyens (étage respiratoire) et inférieur (étage digestif). Ces deux
mouvements sont dûs à la croissance respective en hauteur du nez et des mâchoires.
Le nez chez l’enfant est le plus souvent concave avec la pointe relevée. Entre 13 et 18 ans, la
croissance nasale se fait en bas et en avant avec un vecteur vertical plus important que le
vecteur horizontal. La croissance des os propres du nez peut être responsable d’une « bosse »,
parfois disgracieuse, qui va modifier la forme de l’appendice nasal, les nez ne se busquent pas
systématiquement mais le nez convexe est un caractère dominant par rapport au droit.
Chaconas a mis en évidence une similitude entre la typologie nasale et la forme générale du
profil cutané.
La croissance en épaisseur des tissus mous est très rapide et variable de la naissance à 3 ans, à
partir de cet âge elle devient uniforme jusqu’à l’âge pré pubertaire pour se terminer à l’âge
adulte avec des variations parfois considérables. L’enveloppe cutanée va subir des
modifications différentes en fonction de la localisation ; son épaisseur reste constante au
niveau du front et s’épaissit faiblement au niveau de menton mais en revanche la région sous-
nasal est considérablement modifiée.
La lèvre supérieure augmente de 6,5 mm en longueur et en épaisseur entre la naissance et
l’âge adulte. Normalement la lèvre supérieure couvre environ 70% de la surface vestibulaire
de l’incisive supérieure. Le bord incisif supérieur ne doit pas dépasser plus de 3 mm du bord
inférieur labial supérieur. La lèvre inférieure s’allonge de 8,2 mm de la naissance à l’âge
adulte et son bord rouge s’épaissit d’environ 7 mm. La lèvre inférieure recouvre environ 30%
de la surface restante de l’incisive supérieure. La lèvre inférieure est normalement un peu en
retrait par rapport à la lèvre supérieure. Parfois la lèvre inférieure s’éverse en avant (signe de
la Lippe, le sillon labio-mentonniere est accentué, le menton est effacé)

35
Schéma de croissance nasale. (A) La
longueur nasale augmente en moyenne de
26.1 mm pour les filles, 27 mm pour les
garçons entre la naissance et l’âge adulte.
Entre 9 et 15 ans, la pointe nasale
augmente en avant du plan facial de 1 mm
par an. (B) La croissance nasale en bas et
en avant avec un vecteur vertical plus
important que le vecteur horizontal (7)

3.1.2. L’esthétique du profil

Quant à l’étude du profil, selon Hédin, il est l’aspect le plus caractéristique du complexe
facial ; en effet, nombreux sont les visages harmonieux de face mais inesthétiques à l’examen
du profil. La majorité des déformations dento-faciales réside dans le sens antéro-postérieur
sans présenter pour autant des répercussions dans le sens frontal.
C’est Ricketts, en 1957, qui se ré-intéresse en premier au profil cutané en tant que moyen
d’analyse esthétique. Cette étude des tissus mous est reprise par Steiner, Burstone, Holdaway
et Merrifield.
Lignes esthétiques de Burstone (B) Ricketts (R) et Steiner (S)

Pour Ricketts, la ligne Pog (cutané) – pronasal (pointe du nez) est la ligne esthétique.
Toute la pyramide basale est prise en compte. La lèvre supérieure doit être en retrait de 1 mm
et la lèvre inférieure doit effleurer cette ligne.
Pour Steiner, la ligne Pog – milieu de la base du nez. Les lèvres supérieure et inférieure
doivent effleurer cette ligne.
Pour Burstone, c’est la ligne Pog – Sn. Cette ligne est plus postérieure que les 2 autres, la
lèvre supérieure est en avant de 3.5 mm et la lèvre inférieure en retrait de 2.2 mm.
L’analyse clinique du profil selon Izard : Cet auteur a établi une méthode d’évaluation du
profil sous nasal grâce à l’utilisation du plan de Francfort cutané et des plans de Simon et
Izard (respectivement plan fronto-orbitaire et plan fronto-glabellaire, tous 2 perpendiculaires
au PHF cutané). Trois profils types sont ainsi décrits.
Ortho frontal : Où le profil sous nasal est situé entre les 2 plans.

36
 Trans frontal : Le menton et la lèvre supérieure se projettent vers l’avant et jouxtent le plan
fronto-galbellaire.
Cis frontal : le menton se trouve sur ou en arrière du plan fronto-orbitaire.

37
 Typologie facial d’Izard.

La mensuration de hauteur des deux étages nasion – subnasion et subnasion – menton,

donne normalement que l’étage supérieur représente un 43%-45% et l’étage inférieur un 55%-
57% La columelle ou sous-cloison sépare les deux orifices et fait avec le plan de la lèvre
inférieure un angle de 90° à 100° (Couly)
Toutes les analyses tendent à codifier la position des tissus mous et en particulier les lèvres
par rapport à une ligne esthétique ou par rapport à un arc de cercle reliant la pointe du nez et
du menton.

3.1.3. L’esthétique de face

Le visage doit être symétrique par rapport au plan sagittal médian qui passe par le milieu du
front (Nasion), la racine du nez, la base du nez (point sous-nasal), le philtrum, le milieu de la
bouche et le milieu du menton. Ce plan sagittal doit être rectiligne. De plus, les lignes
ophryaques, bipupillares, bicommissurales, bitraguiales et bigoniaques doivent être parallèles
entre elles et perpendiculaire au plan sagittal médian.
On observe une égalité des étages moyens (ligne ophryaque, point sous–nasal) et inférieurs
de la face (point sous-nasal, menton).
Cependant ces règles de normalité peuvent s’accommoder de certaines variations, faibles
toutefois, sans pour autant détruire l’harmonie du visage tant au niveau de la stricte symétrie
des hémifaces droit et gauche qu’au niveau de l’égalité de la face (Hédin)
La racine du nez située à la jonction des orbites, sous la base frontale moyenne ou glabelle ;
Epker et Fish définissent la distance de la base alaire au point sous- nasal comme le tiers de la
distance du point sous-nasal à la pointe du nez.

Plans de symétrie

Les yeux, par leur taille, leur forme et leur couleur participent à la beauté du visage, la
distance intercanthale externe est de 100mm et la distance interne de 30 à 35 mm, et la largeur
la plus grande de la tête correspond à 5 fois la largeur d’un oeil. 

38
 Pour Olivier la bouche devrait être en harmonie avec la forme du visage, sa largeur est en
rapport avec celle de la face et selon Léonard de Vinci la largeur de la bouche est égale à la
distance de la fente buccale-menton.
Ricketts a divisé les bouches en 5 classes, les plus étroites étant pratiquement identiques à la
distance internarinaire et le plus larges à la distance interpupillaire.
Pour lui, les proportions les plus harmonieuses sont réalisées lorsque les commissures se
situent à mi-chemin entre les limites externes des ailes et les plans bipupillaires.
Le dessin de la lèvre supérieure doit selon Theuveny   dans son graphisme suivre le
mouvement général des sourcils.
Camper pensait que « ce que nous qualifions de beau dans la forme des hommes, dépend
uniquement d’une convenance mutuelle et d’un consentement établi sur l’autorité d’un petit
nombre de personnes ». Autrement dit, notre sentiment du beau est une affaire d’éducation où
les critères de sélection semblent être fondés sur des images préétablies propres à chaque
culture.
Les différentes tentatives de codification de l’optimum de l’esthétique se fondent, dans la
majorité des cas, sur des populations essentiellement féminines ainsi que sur les adultes. Le
visage d’un individu, homme ou femme de la naissance a l’âge adulte, tout en restant
harmonieux, subit de sérieuses modifications, d’où la nécessité de pondérer la notion
d’esthétique par des variations tenant au sexe et à la croissance.

Classification buccale de
Ricketts. 5 classes des
bouches sont identifiées,
les plus étroites étant
pratiquement identiques à
la distance internarinaire
et le plus larges à la
distance interpupillaire (1-
7)

39
 3.1.4. L’esthétique en fonction du sexe
Ce concept montre que, de face, le visage est relativement plus large chez la femme que
chez l’homme avec un nez plus fin et une bouche moins large.
De profil, les irrégularités aux courbes accentuées sont souvent plus tolérables chez
l’homme que chez la femme. Les différences sont surtout notables au niveau du nez et du
menton. Le nez est plus long chez les garçons, de même que le menton est plus proéminent
(Lines).
Il faut retenir l’harmonie d’un visage avant de chercher à en définir les mensurations
céphalométriques. En effet un patient peut très bien être en dehors des normes moyennes sans
pour cela présenter un profil pathologique. Chacun de nos patients doit être considéré
individuellement avec sa personnalité, son âge, son sexe et sa race.

3.2. Les demandes esthétiques en pratique orthodontique 

3.2.1 Le rôle plastique de l’orthodontie
Notre objectif est d’améliorer l’aspect et harmonie du visage et de la denture, d’assurer
une bonne fonction occlusale et de contribuer à la stabilité ainsi qu’à la longévité du système
dentaire.
Alors que la notion de beauté connaît de grandes divergences entre individus mais aussi
entre groupes sociaux et ethniques, l’aspect fonctionnel du travail orthodontique paraît plus
normalisé, plus rigoureux ou reproductible, plus aisé à classifier.
Pour aider ses patients, l’orthodontiste doit comprendre leur souffrance d’ordre esthétique
doit savoir apprécier les proportions du visage, de face et de profil, l’équilibre des saillies et
des dépressions le long du profil, le jeu du sourire, la forme, la couleur des incisives et des
canines. Il faut aussi percevoir ce qu’exprime ou ce que pourra exprimer ce visage et leur
proposer un traitement adéquat.
Le praticien est pourtant confronté à des demandes purement esthétiques qui ne recouvrent
pas de problèmes fonctionnels méritant un traitement. Or, une correction mécanique trop
stricte peut altérer la beauté d’un visage ou son charme. Pour analyser cette souffrance réelle,
l’orthodontiste doit aborder avec ses patients ces différents aspects : le problème esthétique tel
que le patient le présente et le perçoit, les conséquences affectives, les attentes d’un
traitement. Le praticien doit également comprendre ses propres motivations à engager un
traitement à finalité plastique.
Donc l’analyse rigoureuse du problème esthétique puis celle de la position de l’orthodontiste
permettront d’aborder de manière rationnelle la demande du patient. Ceci fixe les limites d’un
traitement, détecte les demandes inadaptées, et fonde le contrat thérapeutique entre le
praticien et son patient.

3.2.2. La maturation de la demande

Très souvent, la consultation est l’aboutissement d’une réflexion personnelle de longue date
permettant, un travail de deuil d’une image corporelle insupportable et une maturation du
désir de changement.
Tous ces patients n’ont aucune douleur physique directe, elle est morale. Ils désirent un
confort fonctionnel et esthétique. Les patients espèrent un mieux-être et veulent surtout éviter
un mal-être.
L’attitude d’un sujet par rapport à sa santé bucco-dentaire dépend de la valeur esthétique que
la bouche et les dents ont pour lui. Le visage a un rôle privilégié dans l’expression du
personnage social, c’est-à- dire, celui qui est en rapport avec les autres.
1
 COURS 2ème ANNEE

De même, les dents concourent à l’image visuelle subjective de la personnalité.

Reich et Coll ont étudié les motivations de consultation en chirurgie plastique pour 750
patients. Ils montrent que 60% des consultants font état de leur désir de réduire un complexe,
30% recherchent une amélioration de leur intégration socio-professionnelle, 10% expriment le
désir de plaire en changeant d’apparence.

3.2.4. Attitude de l’orthodontiste face à une demande esthétique.

Tagliacozzi (5) disait «Nous refaisons et réparons des parties de la face que la nature a
donné, mais que le destin a détruit, non pas tant pour le plaisir des yeux que pour remonter le
moral, et aider l’affligé»
Aujourd’hui avec les progrès techniques et les différentes méthodes de traitement, nous
pouvons atteindre la perfection pour l’articulé dentaire. Mais nous nous heurtons souvent à
l’esthétique. Nous arrivons alors à des traitements de compromis entre le fonctionnel et
l’esthétique.
Julien Philippe (Pajoni.D. (6)) s’interroge «Si être orthodontiste, c’est permettre à notre
patient de mener une vie plus heureuse, en agissant là où nous avons compétence pour le
faire, le compromis s’imposera souvent. Mais alors où limitera-t-on les négligences, et les «à
peu près» sous prétexte que le patient est content comme cela?»

CONCLUSION
L'esthétique et ses normes sociales, culturelles, raciales ou anthropomorphiques nous ont
apporté une aide précieuse. Pour autant, elle ne doit pas nous faire oublier que chaque
individu est un être unique. Il convient donc d'adapter attitude et plan de traitement à chaque
patient et non universaliser la pratique orthodontique à quelques cas typiques.

2
 COURS 2ème ANNEE

Bibliographie

1. Dorignac D et Darque j., Canons et règles esthétiques, Paris : Encycl. Med. Chir.,
Odontologie, 23455 c20 1987.

2. Societe Française de Pedodontie, Le sourire de L’enfant et la Pédodontie, Biarritz : XXI

Siècle journées nationales, 1988

3. Cyrulnik B., Sous les signes de lien, France : Editions Hachette, 1989, pp. 62-63

4. Descamps M.A., Le langage du corp et la communication corporelle, Paris : P.U.F,1989

5. Ferroy G., Borten-krivine., Ferrei M., Flageul G., Godefroy M., Hannoun L., Nusino
Vici., Pacault-Legendre V. et Robel J., Troubles psychiques et chirurgie, Paris : Editions
Thechniques, Encycl. Med. Chir., Psychiatrie, 37677 A10, 11-1990,11P

6. Pajoni D., Le paradigme perdu, la nature humaine, Paris : Article de M.G.E.N., N° 138
Août-Septembre 1991

7. Langlade M., Diagnostic orthodontique, Paris : Maloine S.A Editeur, 1981

8. Bizard M., Esthétique, Psychologie et Orthopedie Dento-facial, Thése 2° Cycle Chirurgie

Dentaire Lille 1991 N° 4210