Annales de chirurgie plastique esthétique (2016) 61, 764—769

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Utilisation rationnelle de la distraction

osseuse en chirurgie craniofaciale
Rational use of distraction osteogenesis in craniofacial surgery

P. Guerreschi a,b, A. Wolber a,b, Y. Bennis a,*, M. Vinchon b,c,

V. Martinot-Duquennoy a,b

a
Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille,
rue Émile-Laine, Lille, France
b
Centre de référence des malformations crânio-faciales rares, CRMCFR, Lille, France
c
Service de neurochirurgie pédiatrique, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, rue Émile-Laine, Lille, France

Reçu le 11 juillet 2016 ; accepté le 12 juillet 2016

MOTS CLÉS Résumé La distraction, initialement développée par Ilizarov aux membres, est l’allongement
Distraction osseuse ; tissulaire provoqué par l’écartement progressif des pièces osseuses préalablement ostéoto-
Mandibule ; misées. La distraction est ostéogénique et histogénique. Il y a 25 ans, sous l’impulsion de
Maxillaire supérieur ; McCarthy cette technique a été utilisée pour traiter les malformations craniofaciales aux
Crânien ; différents étages de la face : mandibulaire, médiofacial et crânien. Les protocoles les plus
Chirurgie craniofaciale ; répandus respectent une période de latence de 0 à 7 jours, un rythme de distraction de 1 à 2 mm
Squelette par jour en 2 à 4 fois et une période de consolidation de 4 à 8 semaines. Les distracteurs sont le
cranio-maxillo-facial fruit de l’inventivité des pionniers puis du travail toujours à l’œuvre d’adaptation aux multiples
situations cliniques complexes. Le chirurgien doit faire le choix d’un matériel interne ou
externe, permettant un allongement mono- ou multi-vectoriel, à ancrage osseux et/ou dentaire.
La distraction mandibulaire est très efficace pour le traitement des syndromes obstructifs
secondaires aux hypomandibulies sévères unilatérales ou bilatérales. Elle permet également la
désobstruction des voies aériennes supérieures dans le cadre des hypoplasies médiofaciales ainsi
que le traitement secondaire des défauts de croissance séquellaires des fentes labio-maxillo-
palatines. Enfin, la distraction a fiabilisé les avancées fronto-faciales dans le cadre du traitement
précoce et secondaire des craniofaciosténoses. Il s’agit d’un véritable accompagnement de la
croissance faciale qui doit être incluse dans un plan de traitement global.
# 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : yasbennis0311@gmail.com (Y. Bennis).

http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2016.07.009
0294-1260/# 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Utilisation rationnelle de la distraction osseuse en chirurgie craniofaciale 765
Summary Distraction osteogenesis, initially developed by Ilizarov for limb, is the tissular
KEYWORDS extension caused by the progressive space of the osseous pieces following an osteotomy.
Distraction Distraction is osteogenesic and histogenic. Twenty-five years ago, at the instigation of McCarthy,
osteogenesis; this technique was used to handle the craniofacial malformations in the various floors of the
Mandible; face : mandibular, mediofacial and cranial. The most wide-spread protocols respect a latency
Maxilla; period from 0 to 7 days, a rhythm of distraction from 1 to 2 mm a day in 2 at 4 times and a period
Cranial; of consolidation from 4 to 8 weeks. Distraction is the result of the inventiveness of the pioneers
Craniofacial surgery; then the work to always adapt to the multiple complex clinical situations. The surgeon has to
Craniomaxillofacial choose between internal or external materials allowing a mono- or multi-vectorial extension, in
skeleton osseous and/or dental anchoring. The mandibular distraction is very effective for the treatment
of the secondary obstructive syndromes in the unilateral or bilateral severe hypomandibular
malformations. She also allows desobstruction of the superior airways within the framework of
the mediofacial hypoplasies as well as the secondary treatment of the growth defects in cleft lips
and palates. Finally, the distraction osteogenesis enhanced reliability of the fronto-facial
advancement in early and secondary treatment of craniofaciosynostosis. This is a real support
of the facial growth, which has to be included in a plan of global treatment.
# 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La distraction ostéogénique (DO) fait partie de l’arsenal du
chirurgien craniofacial depuis 1992 sous l’impulsion de
McCarthy. Vingt-cinq ans plus tard, chaque équipe réserve
une place particulière à cette technique au sein de ses
propres protocoles : distraction mandibulaire, distraction
de l’étage moyen de la face, distraction de la voûte
crânienne. Le matériel est le fruit de l’inventivité des pion-
niers puis de l’adaptation aux contraintes mécaniques et
biologiques par chaque équipe : un aperçu de la diversité des
dispositifs est donné. Les principales indications sont synthé-
tisées région par région.
Principes généraux
La distraction ostéogénique repose sur l’allongement du cal
osseux en formation par écartement progressif et graduel de
2 segments d’os vascularisés. Dès 1905, Codivilla [1] tentait
ce type de prouesse technique sur les membres avec beau-
coup de complications. Ce sont les travaux d’Ilizarov,
débutés après la seconde Guerre Mondiale, qui firent connaî-
tre cette technique et contribuèrent à sa diffusion dans les
années 1980 [2].
Les principes mis en avant par Ilizarov pour fiabiliser la
technique sont le respect de la vascularisation osseuse et la
stabilisation par un fixateur externe. Le geste d’ostéotomie
s’applique à respecter le périoste et la médullaire, réalisant
ainsi une corticotomie à basse énergie ne coupant que le
cortex diaphysaire [3]. Les deux fragments osseux sont
maintenus par un fixateur pendant une période de latence
durant laquelle le cal osseux se forme. Les 2 fragments
osseux sont ensuite éloignés l’un de l’autre de manière
très progressive à rythme régulier défini. Lorsque l’allonge-
ment de cal est obtenu, le dispositif est fixé jusqu’à la
consolidation osseuse.
D’un point de vue histologique, le processus de cica-
trisation est une ossification membraneuse et non enchon-
drale contrairement au processus de réparation d’une
fracture [4]. De nombreuses cytokines, facteurs de
croissance et protéines de la matrice extracellulaire
interviennent dans ce mécanisme complexe à des taux
variables selon la phase du processus [5,6]. Par exemple
l’insuline-like growth factor-1 (IGF-1) semble être fonda-
mental à la phase précoce. Okazaki et al. rapportent
l’utilisation de fibroblast growth factor (FGF) à la fin de
la période de distraction [7]. Le type de collagène domi-
nant varie également en fonction de l’avancée du proces-
sus, le type III prépondérant juste après l’ostéotomie est
remplacé peu à peu par le type I dans les phases plus
tardives de maturation osseuse [8]. L’expression du vascu-
lar endothelial growth factor (VEGF) est également aug-
mentée tout au long de la distraction [8]. Les agents
physiques jouent eux aussi un rôle dans ce phénomène
complexe. Ainsi, Sakurakichi et al. ont pu observer
l’amélioration de l’ostéogenèse par la stimulation du cal
distracté par les ultrasons [9]. Les travaux de Troulis et al.
avancent que les ultrasons, sans danger et non invasifs,
améliorent la qualité mécanique de l’os distracté [10].
Les chirurgiens craniofaciaux au premier rang desquels
McCarthy, Molina et Ortiz-Monasterio se sont emparés de la
distraction ostéogénique des membres pour l’appliquer au
squelette craniofacial : mandibule, étage moyen de la face
puis voûte crânienne [11,12].
Le temps de latence, le rythme de distraction, sa durée
ainsi que la période de consolidation optimaux restent empi-
riques sur les os de membrane du squelette craniofacial. Les
protocoles les plus répandus respectent une période de
latence de 5 à 7 jours, un rythme de distraction de 1 mm
par jour en 2 fois et une période de consolidation de 8 semai-
nes [12,13]. La minéralisation doit être visible au niveau de la
zone 1 du cal, la plus centrale pour garantir en théorie un
taux de récidive réduit.
La distraction pour la correction des malformations cra-
niofaciales est une technique séduisante à plusieurs titres.
Elle permet non seulement un allongement du cal osseux
appelé distraction ostéogénique, mais également une crois-
sance des tissus mous appelé distraction histogénique [14].
De plus, l’allongement obtenu par distraction peut être bien
supérieur à celui résultant d’une ostéotomie plus greffe
osseuse [15]. Par ailleurs, l’allongement d’un segment
osseux par distraction n’impose pas de site donneur, la
morbidité est donc moindre sur ce point [16]. L’os obtenu
après distraction est stable. Les taux de raccourcissement de
766 P. Guerreschi et al.

l’os distracté ne sont pas plus importants que ceux observés
après ostéotomie et greffe osseuse [17].
En revanche, une distraction ostéogénique impose un
protocole comprenant plusieurs temps chirurgicaux, 2 inter-
ventions minimum car le cal peut être modelé sous anesthé-
sie générale en fin d’allongement avant la période de
consolidation. De plus, cette technique nécessite une excel-
lente compliance du patient et de sa famille. Enfin, les taux
de complications restent importants du fait des contraintes
mécaniques exercées sur le matériel, des risques de surin-
fection du site opératoire [18].
Lorsqu’elle est appliquée très précocement chez l’enfant
jusqu’à 4 ans, la distraction peut permettre une croissance
accélérée sans ostéotomie. Il s’agit d’une distraction trans-
suturaire [19]. Cette possibilité est développée par Pellerin
et al. et offre l’avantage d’une morbidité grandement dimi-
nuée du geste opératoire. Le rythme de distraction doit être
plus lent et plus fractionné pour être efficace et reproduc-
tible [20].
Les différents types de distracteurs
De nombreux distracteurs ont été dessinés puis améliorés au
fil des deux dernières décennies pour s’adapter à l’anatomie
des différentes structures concernées et aux contraintes
mécaniques des tissus environnants (Fig. 1).
Le corps du distracteur peut être externe ou interne. Les
distracteurs externes ont généralement une plus grande
amplitude et de plus large possibilité de mise en place et
donc d’orientation des vecteurs de distraction. Les distrac-
teurs internes sont plus discrets, plus stables car plus proche
de l’os. À noter que la tige de distraction est toujours
extériorisée soit à la peau, soit dans la bouche.
Le nombre de vecteurs appliqués au mouvement d’allon-
gement du cal détermine les distracteurs mono- ou multi-
vectoriels.
Enfin, le type d’ancrage différencie les distracteurs à
ancrage osseux des distracteurs à ancrage dentaire et des
distracteurs hybrides.
Les critères de choix d’un distracteur sont multiples.
L’opérateur doit déterminer dans son projet préopératoire
le ou les vecteurs du mouvement, l’amplitude de l’allonge-
ment, les particularités anatomiques du site opératoire, la
voie d’abord utilisée pour pratiquer l’ostéotomie, l’accès
pour réaliser l’activation du distracteur, la compliance du
patient et de sa famille [21].
Champs d’application en chirurgie
craniofaciale
La mandibule
Dès 1992, McCarthy et al. publient les premiers résultats
cliniques de distraction de la mandibule [11]. Molina et
Ortiz-Monasterio rapportent les leurs en 1995 [12]. Les
principales indications de ces auteurs sont l’hypomandi-
bulie unilatérale des microsomies hémifaciales et l’hypo-
mandibulie bilatérale syndromique du Nager ou du

Figure 1 Exemples de distracteurs (Photographies tirées du catalogue KLS Martin): a: dispositif de distraction mandibulaire externe
multidirectionnel pour le traitement des hypomandibulies; b: dispositif de distraction cranio-faciale externe permettant de réaliser
des distractions Lefort I,II ou III; c: dispositif de distraction maxillaire interne pédiatrique pour la correction des hypoplasies
maxillaires; d: dispositifs de distraction cranio-orbitaire et temporal internes proposés par MM Arnaud et Marchac pour le traitement
des faciocraniosténoses.
Utilisation rationnelle de la distraction osseuse en chirurgie craniofaciale
Franceschetti. La plupart des patients étaient trachéoto-
misés et ont pu être décanulés dans les suites de la
distraction mandibulaire. Les distracteurs utilisés par les
2 équipes sont des distracteurs externes mono- ou multi-
vectoriels. Guerrero et al. obtiennent des résultats simi-
laires en utilisant des distracteurs intra-oraux chez plus de
200 patients âgés de plus de 2 ans [22].
La distraction mandibulaire chez l’enfant a pour but
principal l’amélioration de l’airway [23]. La polysomnogra-
phie et l’examen ORL poussé ont donc une place importante
dans la prise de décision chirurgicale. Prenons l’exemple
de la distraction dans le cadre du Pierre Robin qui fait l’objet
de vives controverses [24]. Pour notre part, nous portons
cette indication dans ce cadre nosologique dans certains
ultimes et discutés, après les mesures de positionnement,
la mise en place de tubes naso-pharyngés, la labio-glosso-
pexie, le retard de réparation de la fente palatine et la
ventilation en pression positive. Nous pensons que la dis-
traction est particulièrement intéressante si elle permet
d’éviter la trachéotomie aux patients les plus sévèrement
atteints.
Un grand nombre de distracteurs mandibulaires ont été
développés. Le plus simple, « fait maison », consiste en une
seule tige filetée en acier sur laquelle 4 trains portant chacun
2 broches peuvent être mobilisés. La tige filetée est
conformée grâce au TDM en préopératoire. Les distracteurs
commercialisés sont mono- ou multi-vectoriels. Dans notre
expérience, la distraction mandibulaire doit être menée en
mono-vectoriel dans la plus grande amplitude possible. Elle
entraîne en effet une béance antérieure parfois majeure en
fin d’activation. Le cal est ensuite mobilisé sous anesthésie
générale permettant de modeler un angle mandibulaire. Il
est important de prévoir que cette coudure du cal est très
consommatrice de longueur. La période de consolidation est
au minimum égale à la période d’activation. La collaboration
orthodontiste-chirurgien est essentielle pour mener à bien
ce type de geste.
Les régions médiofaciale et crânienne
La distraction ostéogénique apporte également des solu-
tions techniques importantes pour traiter les rétrusions
majeures médiofaciales dans le cadre de séquelles de fente
labio-palatines avec hypoplasie du bourgeon médian et pour
la prise en charge des cranio-facio-sténoses syndromiques
(Crouzon, Apert, Pfeiffer, Saethre-Chotzen, Muenke. . .).
Les distracteurs externes dérivés du diadème de Paul Tes-
sier sont à ancrage osseux ou hybride. Polley et al. obtinrent
leur premiers résultats de distraction médiofaciale après
ostéotomie de Lefort III à l’aide d’un halo fixé aux régions
frontale et temporales et ancré au maxillaire supérieur [25].
Nous disposons deux distracteurs monovectoriels solidarisés
en cadre par une broche transfaciale de Stacca 2 mm
(Fig. 2).
D’autres équipes utilisent des distracteurs internes pour
une meilleure acceptation du patient et une période de
consolidation plus prolongée. Cohen et al. publient leur
premier cas en 1998 de distraction sur ostéotomies monobloc
[26], suivis en France par l’équipe de Marchac [27].
L’utilisation de biomatériaux résorbables permettrait
d’alléger l’intervention d’ablation du matériel en évitant
une nouvelle dissection du site distracté.
767
Figure 2 Cas clinique. TDM 3D en fin de protocole de distrac-
tion médiofaciale utilisant deux distracteurs monovectoriels
solidarisés en cadre par une broche transfaciale de Stacca 2 mm.
L’hypoplasie sévère de ces patients pourrait s’accompa-
gner d’une faiblesse de la jonction zygomatico-malaire,
augmentant les risques de disjonction en cas d’utilisation
de distracteurs internes qui exercent leur force sur le maxi-
llaire supérieur par l’intermédiaire du zygoma [28].
Le vecteur de la distraction médiofaciale est volontiers
oblique vers le bas à environ 458 du plan de Francfort pour
corriger un déficit vertical s’exprimant par une béance
antérieure toujours difficile à corriger par ce procédé. La
distraction permet une avancée plus importante que l’ostéo-
tomie-greffe osseuse classique et donne une bonne stabilité
à long terme [29] (Fig. 3).
La distraction médiofaciale trans-suturaire sans ostéoto-
mie rend ce type de geste possible très précocement car il
est alors beaucoup moins long et hémorragique [19,20]. Il est
particulièrement adapté au traitement des rétrusions obs-
tructives des achondroplasies sévères.
L’avancement médiofacial par distraction peut être
associé au traitement de l’étage crânien. L’avancée
fronto-faciale dite monobloc a été introduite par Molina
et mise en avant par Marchac. Dans cette chirurgie à risque
infectieux important, l’apport de la distraction est majeur et
permet une réduction notable de la morbidité [30].
À l’étage crânien la distraction ostéogénique est égale-
ment utilisée soit à l’aide de distracteurs classiques, soit à
l’aide de ressorts. Les distracteurs sont placés de part et
d’autre d’une ostéotomie ou d’une suturectomie permettant
une expansion du volume crânien. Certaines équipes mettent
en avant cette stratégie notamment dans la prise en charge
des brachycéphalies où l’expansion postérieure permet de
traiter concomitamment la malformation de Chiari très
fréquemment associée [31,32]. Lauritzen et al. proposent
le traitement des craniosténoses non syndromiques par des
ressorts (spring-assisted surgery) [33].
768
Figure 3 Cas clinique. Distraction médio-faciale externe dans le cadre d’une faciocraniosténose. A. Avant distraction. B. En fin de
distraction. C. À 12 mois.
Autres régions craniofaciales
La littérature rapporte d’autres types de distraction du
squelette craniofacial. Il s’agit de cas cliniques exposant
des résultats de distractions zygomatiques [34], orbitaires
[35], après ostéotomie de Lefort II [36] ou des os propres du
nez [37].
Conclusion
La distraction ostéogénique dans le cadre des malformations
craniofaciales, par son caractère exceptionnel, n’atteint pas
un haut niveau de preuve scientifique [38]. Toutefois, le
nombre croissant de publications est le reflet de sa place
indiscutable dans l’arsenal du chirurgien craniofacial.
Dans notre expérience, il n’y pas d’indication absolue à la
distraction. Cette technique semble être particulièrement
efficace lorsque la distraction histogénique potentialise la
distraction ostéogénique dans le cadre d’hypodéveloppe-
ments sévères de la face, à l’étage crânien, médiofacial
et mandibulaire.
Il s’agit d’un véritable accompagnement de la croissance
faciale qui doit être inclue dans un plan de traitement global
« from birth to maturity » (D.J. David) [39].
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Remerciements
L’auteur (P.G.) tient à remercier le Professeur Pellerin pour
les connaissances et les techniques qui lui ont été transmi-
ses, héritage particulièrement précieux dans la pratique de
cette magnifique chirurgie cranio-maxillo-faciale.
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