DISTAL ACTIVE CONCEPT

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1. Introduction :
Dans sa pratique clinique quotidienne auprès de l’enfant et de l'adolescent,
l’orthodontiste traite en majorité des malocclusions de Classe II d‘Angle, souvent
associées à un profil perturbé (rétrogénie et profil convexe) et à une dysharmonie
dentomaxillaire.
Son diagnostic reste une étape incontournable et permet de déterminer les objectifs et la
stratégie thérapeutique à adopter.
Dans ses grandes lignes, le traitement des malocclusions passe par une correction de la
dysarmonie dentomaxillaire ainsi qu’une activation de la croissance mandibulaire afin
de rattraper son décalage par rapport au maxillaire.
Pour réaliser l’activation de la croissance mandibulaire, il existe de nombreux dispositifs
aux caractéristiques plus ou moins intéressantes en terme de résultat squelettique, de
confort du patient et de confort d’utilisation par le praticien. Les plus connus sont : les
activateurs monoblocs en résine (activateur d’ANDRESEN), activateur élastiques ou
composites (Gebissformer de BIMLER, appareil de BASS, Kinetor de STOCKFISCH),
activateurs propulseurs à butée (bielle de HERBST) activateur propulseur sans butée
(plaque à piste de PLANAS) etc…
Parmi ces derniers nous retrouvons le Distal Active Concept de J-J AKNIN, qui représente
une alternative et une innovation intéressante dans l’arsenal thérapeutique du
traitement des classes II squelettiques.

2. Rappel Diagnostic :
Le contexte clinique des patients candidats à une thérapeutique fonctionnelle en général
et à la mise en place d’un concept thérapeutique comme le DAC doit être clairement
précisé.
Il s’agit de patients présentant:
– Une classe II squelettique (ANB ≥ 5◦),
– Une position mésiale de la molaire maxillaire par rapport à la molaire mandibulaire
(au moins en bout-à -bout),
– Un surplomb incisif augmenté,
– En stade de denture à partir de la denture mixte.

3. Age opportun du traitement :

Entre 8 et 10 ans, Tanner a décrit un pré-pic de croissance qui correspondrait à une
poussée appelée “la petite puberté ‘’. Le traitement en intervenant à cette période, peut
bénéficier de cette poussée de croissance .
Le stade de denture mixte stable a longtemps été utilisé par de nombreux auteurs pour
commencer les traitements précoces. Ce stade offre la possibilité de traiter un enfant
dans une période de stabilité occlusale qui dure deux à trois années. Ceci évite à chaque
rendez-vous mensuel de se retrouver en face d’une nouvelle situation morphologique
qui peut perturber le plan de traitement. Le traitement précoce peut donc commencer
en denture mixte stable, mais actuellement une nouvelle approche se dessine, et l’on a
remarqué que traiter un enfant en phase dynamique de constitution de la denture
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adolescente nous permet de bénéficier de la croissance des procès alvéolaires qui se
manifeste lors de l’éruption dentaire. Ceci, permet au praticien d’orienter cette
croissance, de guider l’occlusion pendant la phase éruptive et d’avoir ainsi une attitude
thérapeutique préventive de la malocclusion.
L’interruption thérapeutique est alors brève en attendant la denture adolescente, la
durée de la contention entre le traitement précoce et le traitement en denture
permanente est limitée. Le risque de récidive entre ces deux phases thérapeutiques est
de ce fait peu important. La croissance faciale serait ainsi mieux maîtrisée et nous
orienterait vers des résultats définitifs plus stables.

4. Description et caractéristiques du Distal Active Concept (DAC) :

La thérapeutique DAC est une thérapeutique multi attache séquentielle adaptée à
l’apparition de nouveaux matériaux. Les forces extra orales ne sont pas utilisées. Le
traitement est effectué sans extractions orthodontiques.
Ce concept thérapeutique consiste en une thérapeutique de distalisation molaire ajoutée
à une thérapeutique d’activation de la croissance mandibulaire.

L’appareillage est composé d’un :

- Dispositif fixe multi-attache à l’arcade supérieure (sur toute l’arcade ou en
partie en fonction du stade de dentition).
- Arc lingual ou dispositif fixe à l’arcade inférieure.
- Mécanique de distalisation molaire à l’aide de ressors comprimé au
maxillaire.
- Tractions intermaxillaires par élastiques de classe II.
- Cales en ciment verre ionomère pour permettre le déverrouillage de
l’occlusion et l’activation de la croissance mandibulaire.

Les caractéristiques de cette thérapeutique sont les suivantes :

– action rapide de repositionnement condylien consécutif à la pose de cales en

verre ionomère sur les molaires mandibulaires ;
– déverrouillage occlusal immédiat ;
– correction de la classe II molaire en 10 semaines, favorisant ainsi la correction du
décalage des bases et notamment la croissance mandibulaire ; la durée de port des
tractions intermaxillaires est réduite ainsi que les effets parasites biomécaniques ;
– date de début de traitement individualisée, en denture mixte, en phase de
constitution de la denture adolescente, en phase de denture adolescente.

5. Modes d’action thérapeutiques :

Comme le précise AKNIN (AKNIN et al, 2001) la thérapeutique DAC, considérée comme
un traitement combiné, agit sur les phénomènes de rotation mandibulaire en favorisant
la réponse mandibulaire par l'intermédiaire des mouvements dento-alvéolaires qui
servent de matrice fonctionnelle à l'expression de la croissance squelettique.
Quatre éléments vont intervenir dans la réponse de croissance en thérapeutique DAC
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5.1 Le déverrouillage et le repositionnement vertical du condyle
mandibulaire. 

Les cales verticales de verre ionomère provoquent une extrusion verticale condylienne
des cavités glénoïdes, qui active la matrice fonctionnelle musculaire. Cet étirement
musculaire semble contribuer à solliciter la croissance condylienne et la croissance
verticale du ramus.
Le repositionnement condylien décomprime la zone bilaminaire et pourrait, selon
MONGINI et SCHMID (MONGINI et al, 1992) générer un remodelage articulaire de
l'articulation temporo-mandibulaire. Les cales molaires établissent un contact vertical
postérieur qui décharge les condyles, répondant ainsi au principe du tripodisme établi
par DEGROOTE (DEGROOTE, 1984) ; ce support vertical étant, selon lui, un point clé de
l'expression de la croissance mandibulaire chez le rat.
Le traitement libère le potentiel de croissance mandibulaire par la levée des verrous de
l'occlusion qui ralentissent la croissance verticale et sagittale de l'étage inférieur de la
face par l'emploi d'un plan de surélévation postérieure provisoire par adjonction d'une
fine épaisseur de ciment verre ionomère en occlusal des 36 et 46.
Le premier acte thérapeutique est la correction de la supraclusion ainsi que des autres
"verrous" de l'occlusion permettant de débloquer la position mandibulaire et de libérer
son potentiel de croissance.
Cette première étape thérapeutique aboutit à un repositionnement physiologique de la
mandibule par rapport à la base du crâ ne. La réhabilitation des matrices fonctionnelles
et des tissus mous ainsi obtenue, permet une croissance harmonieuse et une stabilité
post-thérapeutique.
5.2 .Le déverrouillage occlusal antérieur.
Les cales occlusales déverrouillent immédiatement l'occlusion dentaire ; les dents ne
sont donc plus en situation de blocage antérieur. Dès le début du traitement, la
mandibule étant libérée de toute contrainte occlusale, son potentiel de croissance peut
s'exprimer. Le servo-système (PETROVIC, 1973) de dérèglement occlusal contribue au
repositionnement antérieur de la mandibule, lui-même favoris‚ par la double mécanique
de classe II 24h/24.

5.3 Le déverrouillage squelettique maxillaire postérieur.

Les ressorts en compression favorisent la croissance tubérositaire, centre primaire de
croissance selon ENLOW (ENLOW, 1990).
Dans le traitement des classes II, l'action squelettique ne s'explique pas uniquement par
une sollicitation de la réponse mandibulaire amplifiée par une décélération simultanée
de la croissance maxillaire car la thérapeutique devant aussi activer la croissance
maxillaire postérieure. C’est en cela que le DAC intervient dans les trois dimensions
spatiales :
- Par un accroissement sagittal accentué grâ ce à l’activation du ressort en compression.

- Par un accroissement transversal, grâ ce à l’arc orthodontique activé en expansion.

- Par un accroissement vertical, grâ ce à une adaptation verticale postérieure du

maxillaire à la croissance du ramus qui contribue à augmenter la hauteur postérieur de
la face.
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5.4 La matrice fonctionnelle constituée par l'unité dento-alvéolaire.
En technique DAC, il est intéressant d'intervenir pendant que la croissance des procès
alvéolaires est en pleine activité, au moment de l'éruption dentaire. La gestion de la
croissance des procès alvéolaires servant alors de matrice fonctionnelle à l'expression
de la réponse mandibulaire.

6. Indications de la technique DAC:

6.1. Indication Squelettique :
- Sujet présentant une classe II squelettique (ANB ≥ 5°)
6.2. Indications Faciales :
-Hypodivergent
- Normodivergent facial associé à une supraclusion incisive
- Profil droit ou à risque esthétique
- Contact labial en position de repos

6.3. Indications Dentaires :

- Sujet présentant une classe II dentaire. (Cl II/1 et Cl II/2)
- Encombrement dentaire mandibulaire incisif faible sans repositionnement incisif
(DDM comprise entre 0 et –6mm)
- Anomalie de forme d’arcade initiale
- Classe II subdivision
- Absence d’encombrement postérieur
- Cas limite de classe II et de DDM

7. Contre-indications de la technique DAC:

- Classe II avec biproalvéolie
- Hyperdivergent facial
- Inocclusion labiale en position de repos
- Lèvres protrusives
- Sourire gingival important
- Vestibuloversion coronaire initiale marquée de l’incisive mandibulaire (IMPA > 100°)
- Dysharmonie dento-parodontale
- DDM importante, supérieure à 6mm
- Encombrement postérieur
- Orientation intra-maxillaire corono-mésiale des 17 et 27

8. Traitement avec la thérapeutique DAC en fonction du stade de dentition :

8.1. Traitement en denture mixte et adolescente :
Le traitement en denture mixte dure 6 mois. Il constitue la première phase ou traitement
précoce d’un traitement en 2 temps. La seconde étape s’effectue en denture adolescente
au moyen d’une multiattache classique.
A la mandibule :
 d’un arc lingual fixé sur 36 et 46 (section 9/10ème) et d’une cale sur 36 et 46 en
verre ionomère lissé, supprimant toute interférence occlusale.
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Au maxillaire :
 Bagues sur 16 et 26 et de boîtiers collés sur les incisives permanentes 11, 12, 21 et
22.
Mise en place la mécanique de distalisation et d’activation de la croissance mandibulaire.
Cette dernière obtenue, il est nécessaire en fonction du cas de mettre en place une
contention : Cette phase fait suite au traitement interceptif et précède la suite de
traitement en denture adulte jeune.
Elle consiste en la mise en place d'un positionneur ou d'une plaque de Hawley en
l’attente de l’éruption des dents permanentes.
8.2. Traitement en denture adulte :
Chez l’adulte, la croissance étant terminée, les effets du système DAC sont exclusivement
dento-alvéolaires. Le dispositif jouera ainsi son rô le de distalisation uniquement.
La mise en place de cette technique nécessite au préalable la germectomie des dents de
sagesse (voire leur avulsion si elles ont déjà fait leur éruption).
La mécanique prendra appui postérieurement au maxillaire sur les secondes molaires.
De ce fait, la distalisation débutera par les 17/27 au lieu des 16/26.
Le ressort sera mis en compression de chaque coté contre les secondes molaires alors
que les premières molaires et secondes prémolaires ne seront pas baguées dans un
premier temps. Ceci jusqu’à la correction de la classe II.
La suite des étapes du traitement, à savoir : Nivellement des prémolaires et molaires
maxillaires, fermeture des espaces, finitions et intercuspidation, puis contention sont
strictement les mêmes qu‘en denture adolescente.
9. Contention :
 Si une phase d’adaptation occlusale physiologique est nécessaire :
- Au maxillaire : port d’une plaque de Hawley
- A la mandibule : pose d’un arc collé sur la face linguale des canines et incisives s’il
y avait un encombrement initial si no, collage en lingual de 33 et 43 uniquement.
 Si l’intercuspidation était parfaite en fin de traitement :
- Au maxillaire : port d’une gouttière thermoformée pendant 3 jours 24h/24, puis
seulement la nuit jusqu’à la fin de l’année de contention.
- A la mandibule : collage d’un arc lingual sur les incisives et canines s’il y avait un
encombrement initial si non, collage sur 33 et 43 uniquement.

10. Conclusion :
L’efficacité du concept thérapeutique du DAC est liée à l’action concomitante et
réciproque de l’effet « recul » au maxillaire et «propulsion» à la mandibule.
Il investit le principe selon lequel le maximum de réponse thérapeutique mandibulaire
ne se situerait pas au moment du pic de croissance prépubertaire mais bien avant; de ce
fait la thérapeutique DAC serait une alternative intéressante aux activateurs
fonctionnels permettant ainsi d’élargir les indications de traitement précoce pour
améliorer la qualité des corrections des classes II squelettiques. De plus cette technique
offre un panel d’applications larges pour faire face à de très nombreuses situations
cliniques.
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