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PLAN

Introduction
I. Rappels
1. La croissance
1.1. Thories explicatives de la croissance faciale
1.1.1. Thorie de ROUX et WOLFF (1882)
1.1.2. Thorie de WEINMAN et SICHER (1955)
1.1.3. Thorie de SCOTT (1967)
1.1.4. Thorie de la matrice fonctionnelle de MOSS (1967)
1.1.5. Thorie de BJRK et rotation de croissance (1966)
1.1.6. Travaux de PETRTOVIC (1967)
1.1.7. Conception de DELAIRE (1975)
1.1.8. Thorie de BASSET (1973)
1.1.9. Thorie de VAN LIMBORGH (1970-1983)
1.1.10. Concept dENLOW (1990)
1.1.11. Concept de COULY (1991)
1.2. Croissance de la base du crne
1.2.1. Croissance verticale
1.2.2. Croissance transversale
1.2.3. Croissance sagittale
1.3. Croissance du maxillaire
1.3.1. Croissance verticale
1.3.2. Croissance transversale
1.3.3. Croissance sagittale
1.4. Croissance de la mandibule
1.4.1. Croissance condylienne
1.4.2. Croissance modelante du ramus et du corpus
1.4.2.1. Croissance verticale
1.4.2.2. Croissance transversale
1

1.4.2.3.Croissance sagittale
1.5. Croissance des procs alvolaires.
1.5.1. Croissance alvolaire horizontale
1.5.2. Croissance alvolaire verticale
1.6. Rotations
1.6.1. Moyens dtude : Technique implantaire de BJORK
1.6.2. Les composantes des rotations mandibulaires
1.6.2.1. Terminologie
1.6.2.2. Le concept
1.6.2.3. Les composantes des rotations
1.6.3. Les diffrentes rotations
1.6.3.1. Les rotations maxillaires
1.6.3.2. Les rotations mandibulaires
2. La classe II division 1
2.1. Dfinitions
2.2. Etiologie
2.2.1. Les troubles de la croissance
2.2.2. Les dysfonctions et parafonctions
2.3. Diagnostic clinique (KOLF, 1999)
2.3.1. Examen exobuccal
2.3.2. Examen endobuccal
2.3.3. Examen fonctionnel
2.3.4. Examen radiologique
2.3.5. Formes cliniques

3. Les moyens thrapeutiques de traitement prcoce de la classe II division 1


3.1. Les activateurs de croissance
3.1.1. Classification des activateurs de croissance
3.1.1.1. Activateurs monoblocs rigides
3.1.1.2. Activateurs lastiques ou composites
3.1.1.3. Activateurs propulseurs bute
3.1.2. Mode daction des activateurs de croissance
3.1.2.1. Dterminants squelettiques
3.1.2.2. Dterminants musculaires
3.1.2.3. Dterminants articulaires
3.1.3. Effets des activateurs de croissance
3.2. Le Distal active Concept ou technique DAC
3.2.1. Dfinition
3.2.2. Indications et contre-indications
3.2.2 .1. Indications
3.2.2 .2. Contre-indications
3.2.3. Squences thrapeutiques
3.2.4. Modes daction thrapeutiques
3.2.5. Effets de la thrapeutique D.A.C prcoce
II. Etude Clinique
1. Matriel et mthode
1.1. Design de ltude
1.2. Droulement de ltude
1.3. Critres dinclusion et de non-inclusion
1.4. Description de lintervention

1.5. Mthode statistique


1.6. Technique cphalomtrique, lanalyse structurale LDV
1.6.1. Principe et mthode de superposition structurale
1.6.1.1. Guide de transfert (LAUTROU, 1994)
1.6.1.2 Technique de superposition
1.6.1.3. Superposition structurale gnrale
1.6.1.4. Superposition structurale locale maxillaire
1.6.1.5. Superposition structurale locale mandibulaire
1.6.2. Les variables cphalomtriques
1.6.3. Utilisation et signification des variables cphalomtriques
2. Rsultats
2.1. Caractristiques et homognit des chantillons t1
2.1.1. Groupe trait par DAC interceptif
2.1.2. Groupe tmoin
2.2. Homognit initiale des chantillons
2.3. Rsultats de t1 t2 du groupe DAC interceptif
2.3.1. Rotations squelettiques totales maxillaire et mandibulaire
2.3.2. Rotations matricielles maxillaire et mandibulaire
2.3.3. Dplacements squelettiques maxillaire et mandibulaire
2.3.4. Dplacements dentaires maxillaire et mandibulaire
2.3.5. Dplacements dento-alvolaires maxillaire et mandibulaire
2.3.6. Inclinaison de la diagonale mandibulaire
2.3.7. Proportion contrebalanante
2.4. Groupe D.A.C interceptif versus groupe tmoin entre t1 et t2
2.4.1. Rotations squelettiques totales maxillaire et mandibulaire

2.4.2. Rotations matricielles maxillaire et mandibulaire


2.4.3. Dplacements squelettiques maxillaire et mandibulaire
2.4.4. Dplacements dentaires maxillaire et mandibulaire
2.4.5. Dplacements dento-alvolaires maxillaire et mandibulaire
2.4.6. Proportion contrebalanante
3. Discussion
4. Cas clinique
Conclusion

INTRODUCTION
Le congrs de la socit franaise dorthodontie de 2001 Lyon et le symposium
amricain de 2002 consacrs au traitement prcoce ont reflt et suscit lengouement pour
ces thrapeutiques.
Ainsi, AKNIN et al ont montr des effets squelettiques deux fois plus importants en denture
mixte quen denture adolescente lors du traitement des classes II (AKNIN et al, 2001).
Cependant, PELOSSE et RABERIN sinterrogeaient sur la prennit des rsultats obtenus :
Ces rsultats obtenus en fin de traitement actif, ncessitent dtre approfondis moyen et
long terme, pour en apprcier la stabilit (MAUHOURAT et al, 2001) : les rsultats
spectaculaires obtenus sont-ils lis la croissance importante ou ne sont-ils dus qu
llasticit des tissus ?
Quelques annes aprs, la question de lefficacit thrapeutique des traitements
interceptifs est au cur dune polmique dans la littrature nationale et internationale
(OBRIEN et al, 2003 ; TULLOCH et al, 2004). Le congrs de la socit franaise
dorthodontie de Bruxelles en 2006 nouveau consacr au traitement prcoce sinterroge :
les rsultats justifient-ils les efforts consentis ? .
Cependant, les diffrentes tudes de la littrature utilisent des techniques de
superpositions diffrentes, ce qui rend la comparaison des rsultats dlicate. A linitiative du
Professeur LAUTROU, une tude multicentrique utilisant la mme technique de
superposition est mene en France. La facult de Lyon participe ce projet en valuant le
traitement interceptif DAC. Les rsultats seront mis en commun lors du congrs de la socit
franaie dorthopdie-dento-faciale de Versailles en mai 2007.
Lobjet de ce travail est dvaluer les effets court et moyen terme du traitement
interceptif DAC en technique L.D.V. Les rsultats sont compars un groupe tmoin non
trait.

I. RAPPELS
1. La croissance
1.1. Thories explicatives de la croissance faciale
Les diffrentes thories de croissancefonctionnelles et gntiques ont donn lieu aujourdhui
des analyses synthtiques prsentes par VAN LIMBORGH : la croissance est la rsultante
de facteurs gntiques, pigntiques et environnementaux (LAUTROU, 1994).
De nombreuses tudes ont t ralises concernant la croissance faciale. Les premires furent
ralises par HUNTER, avant la connaissance des lois de la gntique.
1.1.1. Thorie de ROUX et WOLFF (1882)
Cette thorie exprime la conception du dbut du XIXme sicle (1882) qui est que
lexcitation fonctionnelle donne sa forme los. Les modifications dintensit ou de
direction des forces auront des consquences sur la forme et larchitecture interne de los.
1.1.2. Theorie de WEINMANN et SICHER (1955)
Les facteurs gntiques intrinsques ont un rle majeur dans le contrle de lactivit des
sutures, qui sont des centres actifs de croissance. Les auteurs comparent le rle de ces sutures
celui des cartilages de croissance des os longs. La multiplication cellulaire au sein de ces
cartilages de croissance est lorigine de lallongement des os longs.
A ce rle moteur des sutures, sajoutent des phnomnes dapposition / rsorption osseuse.
1.1.3. Thorie de SCOTT (1967)
Les cartilages prsentent une croissance propre, interstitielle et sont les sites de croissance
primaire. Pour SCOTT cest le cartilage septal qui est un site privilgi, les sutures de la face
ne jouant quun rle compensateur. En effet, la croissance du cartilage du septum nasal (en
rapport avec laugmentation du dbit ventilatoire) serait lorigine de la croissance du
maxillaire en exerant un phnomne de traction en avant, par lintermdiaire du ligament de
Latham.

1.1.4. Thorie de la matrice fonctionnelle de MOSS (1962)

Les lments morphologiques qui participent une fonction (ventilation, mastication,


mimique, phonation, olfaction, quilibration posturale, dglutition, vision) constituent des
composants fonctionnels qui peuvent tres forms de plusieurs os et des tissus mous
adjacents.
MOSS nomme matrice fonctionnelle tout facteur capable de faonner un lment osseux.
Une unit squelettique nest pas ncessairement forme dun os isol, mais dun certain
nombre dunits microsquelettiques. Cette unit squelettique peut avoir un rle de protection
ou servir de guide plusieurs matrices fonctionnelle.
Il distingue des matrices fonctionnelles capsulaires, comme les fosses nasales (matrice
respiratoire) qui stimulent la croissance de la partie moyenne de la face lorsque le volume
dair inspir augmente avec le dveloppement du mtabolisme dun sujet et des matrices
fonctionnelles priostes qui agissent sur les units squelettiques en commandant les
processus dapposition / rsorption, changeant ainsi les formes et dimensions des units
concernes.
1.1.5. Thorie de BJRK et rotation de croissance (1966)
Cette thorie sappuie sur lide dimplanter profondment dans la mchoire des pointes
mtalliques en tantale pour servir de repres fixes. Grce ce rfrentiel stable et aux clichs
radiologiques, il est possible dtudier la croissance mandibulaire et ses rapports avec la base
du crne.
BJRK dcrit 3 types de rotation, la rotation matricielle (qui concerne le corps mandibulaire
et ses parties molles de recouvrement), la rotation intramatricielle (la mandibule effectue une
rotation lintrieur des tissus mous de recouvrement) et la rotation totale (rotation du corps
mandibulaire dans sa totalit, qui est la somme des rotations matricielle et intramatricielle).
Ici la matrice correspond aux tissus de recouvrement de la mandibule. BJRK reconnat que
cest un mcanisme compliqu qui est essentiellement dtermin gntiquement.
1.1.6. Travaux de PETROVIC (1967)
Les travaux de PETROVIC essentiellement conduit sur les rats de laboratoire, ont permis
llaboration du schma cyberntique qui nous permet dillustrer linfluence du couple
hormonal STH-Somatomdine sur le cartilage condylien la mandibule et le cartilage septale
au maxillaire. De mme sur leffet de la tension du muscle ptrygodien latral sur la
croissance du condyle au niveau de sa couche prchondroblastique et la modulation de cette
tension par les signaux dcart entre les arcades dentaires lorsquelles ne sont plus en
intercuspidation parfaite (Fig. 1).

Fig. 1 : Schma Cyberntique de PETROVIC.

1.1.7. Conceptions de DELAIRE (1975)

DELAIRE rejette la notion de schma de croissance faciale fixe gntiquement facial


pattern et met en avant le rle fondamental des sutures membraneuses dans la morphologie
crniofaciale normale et pathologique.
Les anomalies du pouvoir prolifratif des centres et des sites daccroissement lui ont permis
de comprendre comment les atteintes cartilagineuses systmatises (achondroplasie), ou
localises (cartilage de la cloison, cartilage condylien), ou encore comment les lments
membraneux crnio-faciaux modifiaient la croissance. Ces observations montrent que des
problmes locaux qui modifient laction des sites de croissance de la face et/ou du crne
nempche pas des possibilits dadaptation et de compensation.
Il apparat donc quil est possible dagir sur les causes dun grand nombre de dysmorphoses
faciales condition dune intervention prcoce.
1.1.8. Thorie de BASSET (1973)
Cette thorie se base sur la pizolectricit. On observe ce phnomne lors de la flexion de
certains corps sous une contrainte mcanique qui provoque lapparition de charges lectriques
de polarits diffrentes sur la face en tension et sur la face en pression. Rciproquement,
lapplication de potentiels lectriques provoque des dformations de ces corps.
Lextension des phnomnes de pizolectricit aux tissus osseux na pas abouti des
conclusions irrfutables.
1.1.9. Thorie de VAN LIMBORGH (1970-1983)
VAN LIMBORGH a propos, en 1970, une classification des facteurs de contrle de la
croissance crnio-faciale. Il prcisera plus tard en 1983 ses conceptions la lumire de
travaux exprimentaux sur des embryons damphibiens et de poulets. Il met en vidence 5
types de facteurs de contrle :
-

Des facteurs intrinsques qui exercent leur influence au niveau intracellulaire, ils
sont purement gntiques et dterminent les potentialits des cellules.

Des facteurs pigntiques locaux, dtermins gntiquement et qui manent de


structures adjacentes comme les phnomnes dinduction au cours de
lembryogense.

Des facteurs pigntiques gnraux, dtermins gntiquement et qui manent de


structures loignes comme lhormone de croissance ou les hormones sexuelles.

Des facteurs environnementaux locaux qui sont les ligaments, les muscles, les
tendons, les tissus mous
- Des facteurs environnementaux gnraux comme linnervation, la circulation
Il met en vidence, par exemple, que le chondrocrne est essentiellement contrl par des
facteurs gntiques intrinsques avec une faible influence de lenvironnement local ou encore

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que le crne membraneux est soumis davantage aux influences exerces par les facteurs
pigntiques locaux.
1.1.10.
(ENLOW, 1990)

Concept

dENLOW

ou

mcanisme

dapposition/rsorption

La croissance osseuse se fait par des phnomnes dapposition osseuse, formation de tissus
osseux nouveau, sur une partie dun os et par des phnomnes de rsorption sur dautres
parties. Il existe une mosaque de champs dapposition et de rsorption aussi bien sur les
surfaces externes que sur les surfaces internes, ce qui provoque globalement un
mouvement (Fig. 2).

Fig. 2 : Phnomnes de remodelage par apposition-rsorption selon le schma dENLOW.


Pour ENLOW, les dterminants gntiques et fonctionnels rsident dans les tissus mous :
muscle, langue, joues, vaisseaux, voies ariennes, tissus adnodiens.
Le remodelage na pas la mme vitesse ni intensit dans tous les sites, mais lapposition et
plus importante que la rsorption tout au long de la croissance. Ainsi pendant la croissance,
les pices osseuses sloignent les unes par rapport aux autres. Ce processus est appel
dplacement primaire. Donc une apposition sur une surface dans une direction donne
provoque le dplacement de los dans une direction oppose.
1.1.11. Concept de COULY (1991)

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Il sagit du principe de conformation organofonctionnelle fond sur des conceptions


volutives, fonctionnelles, anatomiques et les donnes exprimentales de DELAIRE, de
PETROVIC et de MOSS et dans lequel le conformateur volue dans un espace dlimit par
des cloisons osto-priostes membraneuses, aponvrotiques, fibreuses ou fibromuqueuses.
Il existe diffrents conformateurs notamment les conformateurs neurologiques, ventilatoire,
neurosensoriel et splanchnique.
En conclusion, ce sont les pousses expansives des conformateurs qui modlent
lostoarchitecture faciale.
1.2. Croissance de la base du crne
Cette structure est compose de lethmode, du sphnode, de loccipital et dune partie du
frontale et du temporal. La croissance, ce niveau, est dorigine essentiellement
cartilagineuse, par le jeu des synchondroses et des phnomnes dapposition-rsorption.
1.2.1. Croissance verticale
- La synchondrose sphno-occipitale :
La croissance post-natale verticale de la base du crne dpend essentiellement de cette
synchondrose. En effet, bien que transversale, elle possde une direction oblique en bas et en
arrire. Elle va contribuer, en allongeant la base du crne, abaisser le trou occipital en raison
de lobliquit du clivus. Son activit va retentir sur la position de loccipital (dplac en bas et
en arrire). Elle serait active jusqu la fin de la croissance faciale.
- La croissance modelante :
Elle intresse essentiellement la selle turcique (jusqu 15 ans pour les filles et 17 ans pour les
garons selon ENLOW) et modifie langle de la base du crne form par les points Ba-s-Na.
Cependant la partie antrieure (S-Na), devient stable aprs synostose de la synchondrose
sphno-occipitale 7 ans (ligne de DE COSTER).
1.2.2. Croissance transversale
Le rle des sutures longitudinales, en particulier la suture mtopique, est de courte dure,
puisquelles ont pratiquement toutes disparu trois ans. Trs tt interviendront seuls les
phnomnes de remodelage qui permettront la croissance transversale jusqu lge de 21 ans,
particulirement au niveau de lcaille de los temporal.
1.2.3. Croissance sagittale

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Elle se fait par un certain nombre de synchondroses orientes transversalement. Ces sutures se
ferment trs tt, soit la naissance, soit dans les 5 ou 6 premires annes de la vie. Seules les
synchondroses sphno-occipitales et septo-ethmodales sont actives jusqu lge adulte
(BAUME, 1966).
Lactivit de la synchondrose sphno-occipitale a pour effet de dplacer en bas et en arrire le
conduit auditif externe et surtout la cavit glnode. Cette action des synchondroses est
complte par des phnomnes dapposition-rsorption mineurs qui entranent la formation
des arcades sourcilires, orbitaires et des sinus frontaux.
1.3. Croissance du maxillaire
1.3.1. Croissance verticale
Limportance de la croissance des procs alvolaires est rendue moins apparente par la
descente du palais qui, assez plat et proche de lorbite la naissance sen loigne, laissant
progressivement le sinus derrire lui. Ceci se fait par rsorption sur la face suprieure (nasale)
et apposition sur la face infrieure (buccale). Le plan reste parallle lui-mme.
Les phnomnes de remodelage prennent une importance exceptionnelle au niveau de lpine
nasale antrieure qui se dplace vers le bas et larrire. Cette croissance modelante varie selon
la direction et limportance de la rotation maxillaire.
1.3.2. Croissance transversale
Une apposition osseuse importante a lieu sur la face externe des maxillaires, mais uniquement
dans la partie postrieure la zone prmolaire. La forme dpend :
-

De la qualit de la fonction respiratoire


Des muscles de la langue qui conditionnent le degr de divergence des procs
alvolaires, leur hauteur et limportance du mouvement de descente du palais.

BJRK, SKIELLER (BJORK et al, 1984) et FREISS ont montrs laide dimplants que
lactivit de la suture palatine mdiane se poursuivait jusqu 17 ans (fin de la croissance
suturale) et quil existe une hmi-rotation transversale des maxillaires qui entranent une
augmentation de la largeur inter-molaire et un raccourcissement de la longueur darcade (Fig.
3).

Au niveau prmaxillaire, on a un accroissement antro-latral de la rgion incisive par :

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La suture inter-incisive active jusqu 4 ans


La progression oblique du procs alvolaire
Un mouvement en pont-levis deux battants des deux hmi-prmaxillaires dcrit
par DELAIRE
Lruption dentaire

Fig. 3 : Mcanisme de la croissance au niveau des sutures inter-incisive et incisivo-canine


(DELAIRE)
1.3.3. Croissance sagittale
La croissance sagittale se fait par :
-

Le dveloppement important des tubrosits maxillaires, centre de croissance


primaire selon ENLOW (ENLOW, 1968). Elles sont le sige dune apposition
postrieure, verticale et externe sans rsorption vestibulaire. Il y a donc une
progression divergente vers larrire qui largit la partie postrieure du maxillaire
suprieur et contribue lallongement de larcade dentaire (Fig. 4).
La croissance alvolaire antrieure, par rsorption dans la partie vestibulaire et
apposition dans la partie infrieure palatine.
Une apposition au niveau de la face postrieure de la lame horizontale du palatin
(lpine nasale antrieure recule).

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Fig. 4 : Apposition au niveau de la tubrosit maxillaire (ENLOW, 1968)

1.4. Croissance de la mandibule


La croissance de cet os est complexe, tant par son mode dossification (origine membraneuse
et cartilagineuse) que par ses modifications morphologiques.
Seul os de la face, il est reli la base du crne par les cavits glnodes qui se dplacent en
bas et en arrire pendant la croissance. De ce fait, la croissance mandibulaire doit tre
quantitativement plus importante que celle du maxillaire afin de conserver des rapports
occlusaux quilibrs.
Cette croissance mandibulaire mixte, enchondrale et membraneuse, est trs dpendante de la
dynamique crnienne, des systmes neuromusculaires et de la physiologie oro-faciale.
1.4.1. Croissance condylienne
Le condyle a une double origine dos enchondral et membraneux. Le cartilage condylien
permet la croissance du ramus mandibulaire en haut et en arrire. Daprs BJRK, ENLOW
et SCOTT, la croissance condylienne est llment principal de la hauteur de la branche
montante.
- La croissance enchondrale :
Le cartilage condylien prsente des caractres particuliers qui le diffrencient formellement
des cartilages piphysaires et des proprits physiologiques qui le rapprochent du prioste et
des sutures membraneuses.
La diffrence rside sur la nature des cellules formant le compartiment de la croissance. La
prolifration se fait dans la zone intermdiaire sous la capsule fibreuse. Dans les conditions
normales, les cellules du prichondre augmentent de taille, se diffrencient en chondroblaste
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puis shypertrophient et deviennent des chondrocytes. Le condyle grandit en haut et en arrire


et la priphrie du col lossification produit un collier osseux.
- La croissance osseuse ou modelante :
La plupart des os ont certains endroits la forme dun V et une direction de croissance
dirige du ct large du V . Il y a une apposition endoste lintrieur et une rsorption
prioste lextrieur. Le rsultat est un largissement gnral du V et un dplacement en
direction de son bord large. Ce principe du V dENLOW est trs impliqu dans la
morphogense de la structure condylienne (Fig. 5).
La croissance modelante nest homogne ni dans lespace ni dans le temps (BONNEFONT,
1995). Des variations sont soumises aux phnomnes de rotation mandibulaire antrieure ou
postrieure qui peuvent alors inverser les phnomnes de remodelage du ramus et du condyle.
En effet, en cas de rotation antrieure, on remarque une rsorption du bord postrieur du
condyle et une apposition antrieure.
Le cartilage condylien a une croissance dans une direction postro-suprieure. Enfin, le
remodelage va permettre la formation du col du condyle. Celui-ci tant plus troit que le
condyle, il faut quil se produise un rtrcissement par une rsorption prioste et une
apposition endoste (Fig. 5).

Fig. 5 : Croissance du col du condyle (ENLOW, 1968)

1.4.2. Croissance modelante du ramus et du corpus


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1.4.2.1. Croissance verticale


La branche montante, trs courte la naissance, va saccrotre considrablement en particulier
par les cartilages condyliens. La surface cartilagineuse prolifrant, des rsorptions
compensatrices complexes dans les trois sens de lespace se font au niveau du col, sinon la
tte du condyle prendrait un volume considrable.
1.4.2.2. Croissance transversale
La face externe du ramus est le sige dune apposition prioste. Sa face interne est le sige
dune apposition qui se poursuit vers le bas sur la tubrosit linguale. Ceci entrane
lpaississement du ramus.
Au niveau de la face interne du corps mandibulaire, il y a des phnomnes de rsorption sous
la ligne mylo-hyodienne, qui stend jusqu la rgion canine. Sur la face externe, il existe
des phnomnes dapposition sauf au niveau du menton.
La synchondrose symphysaire se ferme dans les premiers mois de lenfance. Ensuite
lcartement nest pratiquement plus que le rsultat gomtrique de laccroissement
postrieur.
1.4.2.3. Croissance sagittale
Elle se fait par apposition en arrire et rsorption en avant du ramus, ce qui libre
progressivement la place pour lvolution des dents, les monophysaires en particulier. Ce
processus continue jusqu lvolution des dents de sagesses, donc tardivement. Les deux
hmicorps mandibulaires droit et gauche divergeant, les deux ramus scartent avec la
croissance.
1.5. Croissance des procs alvolaires
Los alvolaire nat, vit et meurt avec les dents quil supporte (ENLOW, 1968).
Cest par lintermdiaire de los alvolaire que le maxillaire, qui est port en avant par la
croissance de la base du crne, peut sadapter la mandibule. Les procs alvolaires ont un
rle de rattrapage du dcalage des bases osseuses. Ce rle compensateur limite les
malocclusions qui seraient beaucoup plus importantes si les dents suivaient strictement les
bases osseuses.
Ce rle compensateur se fait dans le sens antro-postrieur, mais aussi dans le sens vertical o
leur quantit de croissance est plus grande. Cest ainsi quune grande divergence entre le plan
mandibulaire et le plan bispinal nentrane pas ncessairement une bance incisive.

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Au maxillaire, dont le volume est pyramidal, la surface tant rduite, les procs alvolaires
doivent compenser par une croissance oblique en dehors (centrifuge), tandis qu la
mandibule, larc basal tant plus large, leur croissance est oblique en dedans (centripte). De
ce fait, les mcanismes de compensation autorisent la coordination des arcades dentaires en
rduisant le primtre de larcade alvolaire mandibulaire et en augmentant celui du
maxillaire.
Enfin, plus que toute autre zone, les procs sont soumis aux forces musculaires, aux pressions
et interposition de toutes sortes. Tout dsquilibre (fonctionnel, musculaire, occlusal) aura un
retentissement sur cette zone qui cherchera ladaptation maximale. La thrapeutique
orthodontique et orthopdique exploite au maximum cette capacit.
1.5.1. Croissance alvolaire horizontale
Elle se fait la fois dans le sens vestibulo-lingual et dans le sens msio-distal
Laugmentation du primtre se fait par rsorption au niveau de la face interne et une
apposition sur la paroi vestibulaire dans la rgion postrieure.
La longueur de larcade temporaire entre 3 et 6 ans reste stable. Lruption des premires
molaires permanentes induit un allongement considrable des remparts alvolaires en arrire
et en dehors (au niveau de la tubrosit pour le maxillaire).
Lallongement de larcade alvolaire est tributaire non seulement de la croissance suturale
mais galement de lagrandissement mandibulaire en arrire et en dehors.
Lpaississement des procs alvolaire pendant la priode druption des dents temporaires
est d la croissance des germes successionnels qui sont situs sur le ct lingual des dents
temporaires. Ensuite, une apposition importante a lieu sur la face postro-externe des
maxillaires partir des prmolaires.
1.5.2. Croissance alvolaire verticale
Elle suit le dveloppement dentaire, dabord dans le sens occlusal, elle est rapide pendant la
priode prfonctionnelle de lruption des dents temporaires. Lorsque les dents
successionnelles (molaires permanentes) et accessionnelles (dents de remplacement) font
leur tour ruption, il se produit un nouvel accroissement vertical des procs alvolaires surtout
visible au niveau prmolo-molaire.
La croissance alvolaire maxillaire est surtout le fait dune apposition osseuse sur les trois
faces (interne, externe et infrieure) dans la rgion postrieure et sur les deux faces (interne et
infrieure) dans la rgion antrieure qui se dveloppe par rsorption. Cette rsorption ne fait
pas reculer le bord antrieur mais labaisse et est compense par une apposition sur les faces
palatines et infrieures (Fig. 6).

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Fig. 6 : Apposition et rsorption au niveau du palais (ENLOW et RAKOSI/JONAS)

La croissance verticale des procs alvolaires est rendue moins apparente par la descente des
lames palatines qui subissent une rsorption sur leur face suprieure (nasale) et une apposition
sur leur face infrieure (buccale).
Ce double processus de croissance vers le bas des procs alvolaires et de descente du palais,
provoque une croissance considrable en bas et en avant de la partie sous-nasale des
maxillaires.
Limportance de la croissance verticale des procs alvolaires dpend galement de lcart qui
spare le maxillaire de la mandibule. Lapposition osseuse au fond des alvoles et au niveau
du bord libre des procs alvolaires, en rponse labrasion occlusale et lusure des faces
latrales avec lge, ne cesse jamais compltement tant que les conditions biologiques locales
restent normales.
Le phnomne dOMEYER (OMEYER, 1956) rsume cette croissance verticale en
remarquant que la croissance des procs postrieurs maxillaires est deux fois plus importante
que celle des procs antrieurs. la mandibule, la tendance est inverse.
1.6. Rotations faciales
Au dbut des annes 1950, la croissance faciale tait considre comme stable en direction, et
ceci, suite aux tudes de BROADBENT (1937) et de BRODIE (1942) qui la dcrivaient,
comme un phnomne rayonnant et proportionn autour dun centre basicrnien, produisant
des accroissements homothtiques des constituants de la face en conservant les inclinaisons et
les relations initiales.
SCHUDY est incontestablement l'auteur qui a initi le changement dans l'esprit des cliniciens
en introduisant les notions de divergence de la face avec la description des diffrents types
faciaux: hypo divergent, normo ou hyper divergent (SCHUDY, 1965) suivi par SASSOUNI
(1969) (in CHATEAU) qui dcrit alors les types faciaux openbite et deepbite
squelettiques et SCHENDEL puis OPDEBEECK et BELL (OPDEBEECK et al, 1977 in

19

CHATEAU) qui dcrivent le syndrome de la face longue (Long Face Syndrom) quand la
hauteur faciale antrieure infrieure est augmente et le syndrome de face courte quand
elle est diminue.
Cette notion de divergence faciale se mesure, et exprime donc des proportions et des
disproportions verticales entre les tages suprieur et infrieur, antrieur et postrieur de la
face, qui sont la base du diagnostic morphologique localis.
Il faut faire la distinction entre la typologie faciale qui reprsente un tat, une notion statique
et la rotation qui exprime un mouvement de croissance, une notion dynamique.
La rotation est au type facial, ce que la dentition est la denture.
1.6.1. Moyens dtude : technique implantaire de BJORK
Cest en 1955 que BJORK introduit le terme de rotation de croissance, il lemployait pour
dcrire un phnomne particulier se produisant pendant la croissance de la tte
Pour visualiser et comprendre ce phnomne de rotation, BJORK, ds 1951, dcide
dimplanter des repres mtalliques radio opaques dans les zones stables du maxillaire et la
mandibule lui permettant, grce une tude longitudinale, de suivre le dplacement de la
pice osseuse sur elle-mme et dtudier les variations de formes, au cours de la croissance.
Labsence de croissance interstitielle dans le tissu squelettique osseux confre aux implants la
qualit de marqueurs de la permanence de los sur les radiographies annuelles successives.
Le dplacement des implants (relis par la ligne implantaire), par rapport la base du crne
rvle lintensit et le sens de la rotation de croissance.
La superposition sur les implants maxillaires ou mandibulaires de deux tlradiographies
successives permet de prciser les transformations associes aux rotations de croissance :

modelages priosts du plancher des fosses nasales, des contours maxillaires et


des contours mandibulaires (ramal, basilaire et symphysaire).
direction et quantit de croissance du condyle.
direction et quantit de croissance du systme alvolodentaire.

La superposition implantaire a permis de reconnatre des zones anatomiques de stabilit (Fig.


7) :
Zones stables de la mandibule :
-

contour infrieur de la symphyse.


canal dentaire infrieur.
limite cervicale des cryptes osseuses des germes avant ldification
radiculaire.

Zone stable du maxillaire :


-

contour antrieur de la crte du zygomatique du maxillaire

20

Des repres anatomiques stables ont aussi t dcrits la base du crne (LAUTROU, 1994) :
Les structures reconnues comme stables par BJORK sont :
- La bordure antro-infrieure de la selle turcique
- La portion verticale de la face endocranienne de la grande aile du
sphnode qui est la limite antrieure des fosses crbrales moyennes
- La paroi antrieure de la fente ptrygo-maxillaire
- La lame crible et les structures trabculaires sus et sous-jacentes (image
de cellules des masses latrales ethmodiennes)
La ligne de DE COSTER est lgrement diffrente et comprend :
- La bordure antro-infrieure de la selle turcique
- La gouttire optique
- Le planum sphnodal
- La suture sphno-ethmodale
- La face suprieure des cellules latrales fronto-ethmodales (constitue
par la portion horizontale de la corticale interne du frontal et non par la
lame crible de lethmode, laquelle lui est sous-jacente)
- La corticale interne du frontal

Base du crne :
1. Ligne de DE COSTER.
2. Ligne de BJORK
Maxillaire :
3. Contour
antrieur
du
processus zygomatique
Mandibule :
4. Canal dentaire infrieur
5. Contour infrieur de la
crypte osseuse dun germe
de molaire permanente ou
de
prmolaire
avant
l dification radiculaire
6. Contour interne de la
corticale
symphysaire
infrieure
Fig. 7 : Les structures anatomiques stables (Lautrou, 1994).

21

1.6.2. Les composantes des rotations mandibulaires


1.6.2.1. Terminologie
Le sens du mot matrice est diffrent selon les auteurs.
MOSS (MOSS, 1962), nomme matrice, un ensemble de structures et de fonctions qui vont
stimuler la croissance tels que lil ou la ventilation.
BJORK (BJORK, 1963) utilise le mme mot dans un sens trs diffrent. Dans ses tudes, il
dit : le corpus osseux de la mandibule et ses tissus de recouvrement, la matrice, sont
considrs comme un systme indpendant de tissus capables de rotation indpendante.
Ainsi, pour lui, la matrice est la zone de jonction entre les tissus mous de recouvrement et le
tissu squelettique.
Le sens du mot rotation nest pas pris dans le sens dun mouvement instantan, mais
dans le sens dun dplacement dune structure, pour BJRK, la mandibule, par rapport une
rfrence anatomique.
1.6.2.2. Le concept
En 1983, BJORK et SKIELLER utilisent la mthode de superposition structurale sur la base
du crne et sur les implants pour mettre en vidence les diverses composantes de rotations
mandibulaires.
Pour bien comprendre l'mergence de ce nouveau concept, deux ides doivent tre admises :

dune part, le squelette vivant mandibulaire reprsent par la ligne implantaire ou par
une ligne de rfrence qui reproduit les structures stables de la mandibule, et la
matrice des tissus mous de recouvrement la frontire avec les limites priostes du
squelette vont faire chacun leur propre rotation.
Nous pouvons donc dire qu'une rotation est squelettique et que lautre est matricielle.

dautre part, les contours squelettiques du maxillaire et de la mandibule que nous


dessinons sur les tlradiographies reprsentent limage instantane des limites du
squelette, mais aussi la frontire avec la matrice des tissus mous de recouvrement,
cest--dire, linterface de MOSS o se font les modelages priosts dcrits par
ENLOW (ENLOW, 1990).

BJORK et SKIELLER (BJORK et al, 1983) reconnaissent la responsabilit du condyle dans


lorientation et la rgulation de la croissance faciale, donc celle des facteurs gntiques
auxquels ils associent lintervention de la matrice des tissus mous dans le contrle de la forme
finale du tissu osseux.
BJORK et SKIELLER voquent le rle jou par les modifications des positions des insertions
musculaires durant la croissance dans les phnomnes de modelage priost. Ils parviennent
au concept suivant : Le dveloppement des deux systmes tissulaires que sont les tissus
mous de recouvrement (la matrice) et los vivant (le squelette), est indpendant .

22

Ainsi, la forme du squelette facial dpend de la confrontation des rotations indpendantes du


squelette vivant et de la matrice des tissus mous de recouvrement.
Ces rotations peuvent se faire dans des sens et des rythmes identiques ou diffrents.
Les travaux de superpositions structurales sur la base du crne et sur les implants
mandibulaires permettent BJORK et SKIELLER de mettre en vidence les diffrentes
composantes des rotations mandibulaires. Leurs travaux ne concernent que la mandibule,
mais on peut tendre ces conceptions au maxillaire ou tout autre tissu squelettique.
1.6.2.3. Les composantes des rotations
BJORK et SKIELLER (BJORK et al, 1983) ont essentiellement tudi la mandibule, mais ces
composantes sont applicables dautres tissus squelettiques. Ils reconnaissent trois
composantes aux rotations mandibulaires.
- La rotation totale : (Fig. 8)
Cest la rotation du corps mandibulaire.
Elle est mesure par la modification d'inclinaison de la ligne implantaire par rapport la base
du crne.
Cest cette rotation totale que BJORK qualifie de rotation mandibulaire antrieure ou
postrieure.
Elle est dite ngative quand la ligne implantaire tourne vers l'avant et positive quand elle
tourne dans le sens inverse.

Fig. 8 : Rotation totale (BJRK et al, 1983).


Rotation de la ligne implantaire mandibulaire par rapport la base du crne.

23

- La rotation matricielle : (Fig. 9)


Elle correspond la rotation des tissus mous de recouvrement de la mandibule par rapport la
mme rfrence basicrnienne.
Cette rotation matricielle est matrialise par la modification d'inclinaison de la ligne ML1 de
BJORK (tangente au bord infrieur du corps mandibulaire ou ligne matricielle) par rapport
la base du crne (SN en gnral). Cette tangente mandibulaire est le tmoin des modelages
priosts de la mandibule et objective la matrice des tissus mous ainsi que sa position par
rapport la rfrence basicrnienne.
La rotation matricielle prsente souvent un mouvement pendulaire ayant, approximativement,
pour centre les condyles.

Fig. 9 : Rotation matricielle (BJRK et al, 1983).

- La rotation intra matricielle : (Fig. 10)


Elle nat de la diffrence des deux prcdentes, elle correspond la rotation du corpus
mandibulaire l'intrieur de la matrice des tissus mous, or ces deux entits oprent une
rotation de sens et de rythme indpendant.
La rotation intra matricielle est lexpression du remodelage du bord infrieur de la mandibule.
Elle est matrialise par la modification de l'inclinaison de la ligne implantaire par rapport la
ligne matricielle ML1 ou l'inverse.
Ici, le centre de la rotation se trouve lintrieur du corps de la mandibule.

24

Fig. 10 : Rotation intra matricielle (BJRK et al, 1983).

BJORK et SKIELLER indiquent que la rotation matricielle est fluctuante et pendulaire, elle
peut changer de sens, alors que les rotations squelettiques totales et intra matricielle sont
toujours de mme sens.
On peut dire que la rotation intra matricielle est la rotation du corps dans la matrice, on la
mesure en faisant la diffrence entre les rotations totale et matricielle.
Mathmatiquement cela nous donne :
(R.I.M.) = (R.T.) - (R.M.)
La rotation totale est donc la somme des rotations matricielle et intra matricielle
Ce qui donne :
(R.T.) = (R.M.) + (R.I.M.)
Ainsi, pour BJORK et SKIELLER, il est clair que le condyle impose une direction et une
quantit de croissance la mandibule sous linfluence des facteurs gntiques et que le
rsultat cliniquement observable (contours mandibulaires sur une tlradiographie de profil,
par exemple) nat de la confrontation des deux entits squelettique et matricielle linterface
priost, chacune voluant pour son propre compte.
La rotation intra matricielle tant le rvlateur des diffrences de leurs comportements.
Les schmas de la rotation intra matricielle de BJORK et SKIELLER permettent de mieux
comprendre les modelages priosts qui affectent le rebord basilaire de la mandibule (Fig.
11).
Lorsque la ligne des implants opre une rotation antrieure par rapport la ligne matricielle
(ou bord mandibulaire), limplant postrieur est rapproch de la matrice et le squelette se
rsorbe, mais limplant antrieur sen loigne et le squelette subit une apposition.
Dans la rotation postrieure, le mcanisme est invers.

25

Fig. 11 : Phnomnes de remodelage caractrisants la rotation intra matricielle (BJRK et


al, 1983).
Le remodelage sous-angulaire masque la ralit de la rotation visible par rapport la
superposition des implants mandibulaires.
1.6.3. Les diffrentes rotations
1.6.3.1. Les rotations maxillaires
Pour BJORK, le dplacement nest pas linaire comme laffirmaient certains auteurus
(BROADBENT, 1937 ; BRODIE, 1942 ; WEINMANN et SICHER, 1955) mais plutt
courbe, inclin vers lavant pendant la priode juvnile puis vertical pendant ladolescence.
Les travaux de BJORK et SKIELLER (BJORK et al, 1984) ont permis de mettre en vidence
un phnomne de rotation associ la descente en bas et en avant du maxillaire. Cependant
cette rotation est masque par les phnomnes de remodelage permettant, notamment, au
plancher des fosses nasales de garder la mme inclinaison (Fig. 12).
Lanalyse du changement dorientation de la ligne des implants a permis, BJORK, de
montrer que dans la majorit des cas, le maxillaire subissait une rotation antrieure (rsultats
confirms, dans une certaine mesure (LAVERGNE et al, 1978).
BJORK estime que de 4 21 ans, la rotation moyenne antrieure du maxillaire est de -2,5
-2,8 par rapport SN, avec une dispersion de 7.

26

Trois tapes de croissance maxillaire chez un


garon avec implants latraux enregistrs. La
quantit et la direction de la rotation de
croissance sont donnes par la variation
dinclinaison de la ligne Nasion-selle
turcique. La rsorption qui atteint le plancher
nasal quivaut lapposition au niveau du
plancher orbitaire.

Fig. 12 : Rotation du maxillaire (BJRK et al, 1984).


En 1977, BJORK et SKIELLER reconnaissent les zones de stabilit prcdemment cites
dans le voisinage du maxillaire :
BJORK et SKIELLER (BJORK et al, 1983,1984) nont tudi les composantes des rotations
de croissance qu la mandibule, cependant les phnomnes de rotation totale, matricielle et
intra-matricielle sappliquent aussi au maxillaire.
On peut admettre que les matrices non squelettiques (fosses nasales, il, contenu ptrygomaxillaire) influencent la surface prioste et que ces champs appositionnels, rsorptifs ou
inactifs sont les quivalents matriciels au maxillaire, des contours matriciels mandibulaires.
La rotation des implants par rapport ces surfaces est donc bien lexpression dune rotation
intra matricielle.
Pour DESHAYES (DESHAYES, 1996), daprs les thories ostopathiques, il se produirait,
en plus de la rotation globale du maxillaire dans le plan sagittal, une rotation externe des 2
maxillaires dans le plan frontal (en fonction de la flexion ou de lextension de la base du
crne).
Il faut aussi noter que langle de la base du crne, entre le basi-occipital et le basi-sphnode,
va se fermer ou souvrir en fonction de la croissance suturale :

Si langle se ferme :

Il y a rotation faciale antrieure avec avance du maxillaire, de la mandibule, et des cavits


glnodes avec une rotation antrieure du maxillaire. Cest la typologie brachyfaciale de
RICKETTS ou deepbite de SASSOUNI (in CHATEAU, 1975).

Si langle souvre :

Il y a rotation faciale postrieure, avec une croissance verticale de la mandibule, un recul des
cavits glnodes et du menton.
Le plancher des fosses nasales est fortement rsorb en arrire ; on a une rotation postrieure
du maxillaire.
Cest la typologie dolychofaciale de RICKETTS ou open-bite de SASSOUNI (in CHATEAU,
1975).

27

Les rotations maxillaires peuvent tre aussi partielles. Au cours de la croissance, on peut voir
apparatre une angulation entre le palais primaire et secondaire due la bascule du
prmaxillaire dans le sens sagittal autour dun axe constitu par la suture incisivo-canine.
La croissance verticale est fortement influence par lenvironnement fonctionnel.
Cette rotation du prmaxillaire peut aussi se faire dans le sens horizontal autour dun axe situ
dans la rgion canine, produisant un allongement de larc incisivo-canin.
1.6.3.2. Les rotations mandibulaires
o Les rotations antrieures et postrieures selon BJORK :
Ltude longitudinale de la croissance des enfants sudois porteurs dimplants mtalliques a
permis de mettre en vidence les phnomnes de rotation mandibulaire. Cette rotation est
rvle par le dplacement des implants.
BJORK (1969) distingue alors une rotation de croissance antrieure et une rotation de
croissance postrieure selon que limplant antrieur se dplace plus ou moins que limplant
postrieur.
Dans la rotation postrieure, les lignes implantaires oprent une rotation telle que sur les
radiographies successives, superposes sur la base du crne, elles se rejoignent en arrire de la
face.
Dans la rotation antrieure, les lignes implantaires se rejoignent en avant de la face.
BJRK a dcrit les des signes structuraux de croissance (BJORK, 1969) :
- rotation antrieure, la plus frquente
- rotation postrieure
Caractres
1 - Direction du condyle

Rotation antrieure
trapu, dirig en avant

Rotation postrieure
allong, grle, inclin vers
l'arrire
2 - Image du canal
Courb
rectiligne
3 - Forme de la branche montante longue et large
troite et courte
4 - Angle mandibulaire
Ferm
ouvert
5 - Forme du bord infrieur de la bord infrieur de la chancrure
branche horizontale
mandibule en rocking
chair
6 - Symphyse mentonnire
grand axe dirig vers grand axe dirig vers
orientation
l'avant
l'arrire
forme
paisse
en
bulbe fine, en goutte d'eau
corticale
d'oignon
mince
paisse
7- Angle inter-incisif
ouvert
ferm
8 - Hauteur de l'tage infrieur de diminue
augmente
la face
Tableau 13 - Signes structuraux de BJORK (BJORK, 1969)
28

o Les rotations mandibulaire et maxillaire :


En 1972, BJORK et SKIELLER procdent une tude longitudinale de la croissance faciale
et dento-alvolaire et ils constatent que le maxillaire et la mandibule ont une direction de
croissance vers le bas et l'avant qui s'accompagne d'une rotation qui est le plus frquemment
antrieure.
La mandibule dcrit une rotation qui est deux fois plus importante que celle du maxillaire (-6
pour la mandibule contre -2,5 pour le maxillaire), mais le remodelage du bord infrieur du
corps mandibulaire, du bord postrieur du ramus et du plancher des fosses nasales masque la
ralit de la rotation.
En effet, environ la moiti de la rotation mandibulaire antrieure de la ligne implantaire est
dissipe au niveau du rebord basilaire par une rsorption de la zone sous angulaire qui ne fait
oprer une rotation antrieure que de -3,4 la ligne mandibulaire (ML1) (compare au 6
de la ligne implantaire).
Au niveau du maxillaire, par un phnomne de remodelage le plancher des fosses nasales
conserve son inclinaison malgr la rotation antrieure.
Les directions de la rotation maxillaire et de la rotation mandibulaire ne sont pas toujours les
mmes et linteraction existante modifie les rapports entre ces deux entits.
o Rotation mandibulaire et croissance condylienne :
Pour ENLOW (1990), le condyle mandibulaire a une capacit de croissance
multidirectionnelle , ainsi, son cartilage peut prolifrer dans toutes les directions
permettant le meilleur positionnement de larcade mandibulaire.
Les travaux de BJORK (1969) rvlent que la croissance condylienne nest pas linaire, mais
suit une courbe incurve vers lavant devenant plus antrieure en fin de croissance.
Il a aussi montr limportance de la direction de croissance du condyle dans les phnomnes
de rotation mandibulaire :

Une croissance condylienne importante en direction antrieure entrane une rotation


antrieure.

Une croissance condylienne limite, direction postrieure entrane une rotation


postrieure.

Selon BJORK (1969), le condyle possde une direction de croissance dcrivant un angle
moyen de -6 (vers l'avant) par rapport la tangente au bord postrieur de la branche
montante avec des variations individuelles de -26 +16 pour les cas extrmes de rotations
antrieure et postrieure (Fig. 14).

29

Fig. 14 : Variations de direction de croissance condylienne (BJRK, 1969).


Daprs BJORK (BJORK, 1969), la quantit de croissance condylienne est corrle avec sa
direction de croissance et donc avec la rotation mandibulaire. Ainsi, le condyle subit une
croissance dautant plus importante que la direction de celle ci est verticale ou incline vers
l'avant.
o Le remodelage priost :
Le dplacement du squelette est constamment associ des phnomnes de remodelage de la
surface prioste qui apposent ou rsorbent de los sur les contours maxillaires et
mandibulaires.
Dans la rotation antrieure (Fig. 15), la mandibule subit une rsorption sous angulaire, ainsi
quune apposition sous-symphysaire et sous la partie antrieure du corpus, augmentant de ce
fait la convexit du rebord basilaire.
Le maxillaire, quant lui, subit une rsorption du plancher des fosses nasales qui sabaisse
plus en avant quen arrire et conserve une inclinaison inchange par rapport la base du
crne.
Le condyle a une direction de croissance antrieure qui tend refermer langle goniaque, mais
le ramus conserve une inclinaison inchange par rapport la base du crne. Cette stabilit est
due aux remodelages qui maintiennent les relations fonctionnelles des branches montantes
avec leur environnement et voluent avec la direction de croissance du condyle.
Le systme dento-alvolaire se comporte aussi dune manire caractristique dans cette
rotation antrieure.
BJORK et SKIELLER (BJORK et al, 1983) assistent dune part un dplacement vertical
plus intense des molaires que des incisives et dautre part, les inclinaisons msio-distales des
molaires maxillaires et mandibulaires suivent fidlement le sens des rotations maxillaire et
mandibulaire.
30

Fig. 15 : Superpositions dmontrant les phnomnes de remodelages au niveau du


maxillaire et de la mandibule dans un cas de rotation antrieure (BJRK AT AL, 1983).
Dans la rotation postrieure (Fig. 16), la mandibule subit un modelage inverse du prcdent,
avec une faible apposition sous la symphyse et sous la partie antrieure du corpus et une
apposition sous angulaire marque.
Le plancher des fosses nasales est plus fortement rsorb en arrire.
Le condyle a une direction de croissance en arrire qui tend ouvrir langle goniaque.
La croissance verticale du systme dento-alvolaire est plus importante dans le secteur incisif
que dans les secteurs latraux, mais cette croissance est fortement influence par
lenvironnement fonctionnel.

Fig. 16 : Superpositions dmontrant les phnomnes de remodelages au niveau du


maxillaire et de la mandibule dans un cas de rotation postrieure (BJRKET AL, 1983).

31

BJORK et SKIELLER interprtent les modifications de contour comme des phnomnes de


compensation ractionnels visant compenser une direction et une quantit de croissance
condylienne importante.
Ces phnomnes sont stabilisateurs et prservent certaines relations anatomiques entre les
contours squelettiques et la base du crne.

Les rotations mandibulaires selon LAVERGNE et GASSON :

LAVERGNE et GASSON (LAVERGNE et GASSON, 1976) apportent des lments


importants pour la comprhension des rotations de croissance en expliquant que :

Chez les sujets rotation postrieure, toutes les parties de la mandibule semblent
sorganiser pour donner une longueur mandibulaire maximale ; le condyle a une
direction postrieure et langle goniaque a des valeurs leves.

Chez les sujets rotation antrieure, toutes les parties de la mandibule semblent tre
adaptes pour une longueur rduite ; le condyle a une direction de croissance verticale
et langle goniaque a une faible valeur.

De plus, les rsultats de cette tude indiquent que quand la croissance de la mandibule excde
la croissance maxillaire, lexcs est dissip au travers dun fort degr de rotation antrieure.
Une de leurs conclusions est que : la rotation mandibulaire fait partie dun mcanisme de
rgulation visant harmoniser les rythmes de croissance des diffrentes parties de la face .
La rotation mandibulaire est le mcanisme dajustement de la mandibule au complexe
maxillaire.
En 1978, LAVERGNE et GASSON prsentent une analyse de la rotation mandibulaire, et
proposent des dfinitions fonctionnelles des rotations mandibulaires.
Ils distinguent:
o La rotation positionnelle (Fig. 17) :
Elle renseigne sur les changements de position de la ligne implantaire par rapport une
rfrence basicrnienne (en gnral SN).
Elle caractrise la position de la mandibule dans la face, elle est lquivalente de la rotation
totale de BJORK et SKIELLER (1983).

32

Fig. 17 : La rotation positionnelle (LAVERGNE et GASSON, 1978).


o La rotation morphogntique (Fig. 18) :
Elle renseigne sur les changements de forme de la mandibule, elle mesure le dplacement de
la ligne implantaire par rapport la ligne intra mandibulaire (Bi-P) (qui est un peu quivalente
dans son mode de construction la ligne Xi-Pm de RICKETTS) et surtout par rapport la
diagonale mandibulaire Co-Pog (Condylion-Pogonion).
Cette rotation morphogntique est lquivalente de la rotation intra matricielle de BJORK et
SKIELLER (1983), dans la mesure o elle rvle la rotation de la ligne implantaire par
rapport une ligne qui reprsente les contours matriciels de la mandibule.
Pour LAVERGNE et GASSON (LAVERGNE et al, 1978) la rotation morphogntique
reprsente, en moyenne 85% de la rotation positionnelle par rapport la partie antrieure de la
base du crne, on retrouve ici les proportions de BJORK et SKIELLER (BJORK et al, 1983)
dans les cas de rotation antrieure totale.

Fig. 18 : La rotation morphogntique (LAVERGNE et al, 1978).

33

Autrement dit, ce phnomne de rotation morphogntique est un mcanisme de


compensation capable daugmenter ou de rduire la longueur de la diagonale mandibulaire,
entranant louverture ou la fermeture de langle goniaque ce qui permet dajuster ou de
corriger le dsquilibre de croissance entre la mandibule et le maxillaire.
Les directions de la rotation maxillaire et de la rotation mandibulaire ne sont pas toujours les
mmes et linteraction entre les rotations maxillaire et mandibulaire joue un rle important
dans les rapports des deux mchoires dans le sens sagittal mais aussi dans le sens vertical.
Les ides de LAVERGNE et GASSON (LAVERGNE et al, 1978) sont proches de celles
dENLOW (ENLOW, 1990), ils reconnaissent dans les modalits de la rotation-modelage une
responsabilit de la matrice fonctionnelle de MOSS (1962).
A la suite de leurs travaux, LAVERGNE et GASSON (LAVERGNE et al, 1978) ont cr une
classification de groupes rotationnels qui permet de dfinir le potentiel de croissance et de
rponse mandibulaire que lon peut attendre au cours de la thrapeutique.

Les rotations mandibulaires selon DIBBETS :

partir de lanalyse de travaux antrieurs, DIBETTS (DIBETTS, 1985), va clarifier un


certain nombre de points propos des rotations mandibulaires.
Pour une meilleure comprhension des rotations de croissance, il insiste sur limportance de la
capacit intrinsque de la mandibule oprer une rotation autour delle-mme.
Il propose une troisime approche des rotations de croissance, intermdiaire entre celle de
BJORK et SKIELLER (BJORK et al, 1983) et celle de LAVERGNE et GASSON
(LAVERGNE et al, 1978).
Selon DIBBETS (DIBBETS, 1985), la quantit de croissance du condyle est gntiquement
programme, contrairement sa direction de croissance qui tend attnuer les effets de la
croissance condylienne quand celle-ci risque de provoquer un dsquilibre facial.
Il appelle ce mcanisme de compensation : la rotation contrebalanante .
o La rotation contrebalanante :
Ce terme reprsente un mcanisme thorique qui neutraliserait lagrandissement du condyle
au cours de la croissance, cette thorie est fonde sur le fait que le repositionnement du
condyle le long dun arc de cercle centr sur le pogonion, ne permet pas lagrandissement du
rayon condyle-Pogonion.
La rotation contrebalanante est matrialise par la variation de la diagonale mandibulaire
(Pog-Co ou Pog-Ar) par rapport la ligne implantaire.
Le pogonion tant un point stable, la responsabilit de ce mouvement revient alors au condyle
qui peut se dplacer selon laxe de la diagonale mandibulaire ou alors en dvier selon un
mouvement curvilinaire, introduisant de ce fait, une composante de rotation la diagonale
mandibulaire par rapport la ligne implantaire (Fig. 19).

34

lorsque la rotation contrebalanante est nulle, la diagonale mandibulaire ne subit pas


de rotation et le condyle grandit selon laxe de la diagonale initiale.

lorsque la rotation contrebalanante est forte, la diagonale mandibulaire opre une


rotation par rapport la ligne implantaire et le condyle grandit en haut et en avant.

Ce mouvement est suivi dun phnomne de remodelage du ramus, qui modifie la forme de la
mandibule, en oprant une rotation de son contour autour du squelette vivant, reprsent par
les implants (mouvement similaire celui de la rotation intra matricielle).
Ce remodelage est dintensit variable en fonction de limportance de la rotation
contrebalanante.
Selon DIBBETS, le dclenchement de cette rotation est sous la responsabilit de la matrice.
o La proportion contrebalanante :
En 1990, DIBBETS complte sa dmonstration et prcise que la rotation contrebalanante est
une composante circulaire de la croissance condylienne, accompagne dun modelage slectif
et coordonn, mais qui ne contribue pas lallongement de la diagonale mandibulaire.
Autrement dit, sil y a une composante circulaire de la croissance condylienne qui ne participe
pas lallongement de la mandibule, il y a une composante linaire qui, elle, doit participer
cette croissance (Fig. 19).
DIBBETS dfinit alors la notion de proportion contrebalanante ou proportion de la
croissance condylienne qui participe laugmentation de la diagonale mandibulaire .
Elle permet de connatre la part de la croissance condylienne destine lallongement de la
mandibule.
La proportion contrebalanante est obtenue en faisant le quotient de lallongement de la
diagonale mandibulaire par la croissance condylienne multipli par cent.
Lallongement de la diagonale mandibulaire est obtenu par la diffrence entre la longueur
Pog.Ar finale et la longueur Pog.Ar initiale.
La croissance du condyle est mesure, sur une superposition structurale mandibulaire ou
implantaire, entre les points Articulare initial et final.
La proportion contrebalanante sexprime en pourcent et se calcule :
PC % =

(Ar2-Ar1)
(Pog-Ar2)-(Pog-Ar1)

x 100

35

Fig. 19 : La rotation et la proportion contrebalanantes (DIBBETS, 1990).

Cette proportion contrebalanante indique donc le pourcentage de la croissance condylienne


intervenant dans lallongement de la diagonale mandibulaire.
Ainsi, plus le condyle opre une rotation contrebalanante forte, moins sa croissance participe
lallongement de la diagonale mandibulaire (proportion contrebalanante faible) et
rciproquement.
En conclusion, pour DIBBETS, cette croissance du condyle et les modelages associs de la
mandibule semblent coordonns.
Il pense que la composante circulaire ou rotation condylienne contrebalanante ne sexprime
que pour compenser un dsquilibre d un excs de croissance condylienne.
En 1990, DIBBETS reprend les travaux de BJORK et SKIELLER (BJORK et SKIELLER,
1983) en tudiant 21 patients implants, les superpositions cphalomtriques sur la ligne
implantaire lui ont permis dtablir une relation entre la variation de la proportion
contrebalanante et la classification dANGLE (Fig. 20, 21,22).

36

Fig. 20 : Pourcentage de la croissance condylienne dans laccroissement mandibulaire


selon la classification dANGLE (DIBBETS, 1990).

Cas n
14
3
13
17
21
16

Classification
Croissance
Croissance
Proportion
dANGLE
Condylienne
Mandibulaire Contrebalanante
II.2
11,7
23,6
50 %
II.2
10,3
17,8
58 %
I
14,2
18,9
75 %
I
16,0
21,0
76 %
III
14,8
16,7
89 %
III
18,2
20,3
90 %
Fig. 21 : Proportions contrebalanantes et classification dANGLE (Dibbets).

Classification dANGLE
Proportion Contrebalanante

X
96%

I/II
III I
90,5% 85% 76%

II.1
65,5%

II.2
59%

Fig. 22 : Proportion contrebalanante moyenne


dans chaque classe dANGLE (DIBBETS, 1990).

Dans la pratique, DIBBETS (DIBBETS, 1990) observe une proportion contrebalanante


variant de 50 97%.

37

2. La classe II division 1
2.1. Dfinitions
- La classe II squelettique :
Il sagit dune dysmorphose du sens antro-postrieur caractrise par un dcalage basal entre
le maxillaire et la mandibule, le maxillaire tant trop en avant par rapport la mandibule.
- La classe II dentaire :
La classification dANGLE dcrit des rapports inter-arcades dans le sens antro-postrieur
des dents de 6 ans (premire molaire). Dans le cas dune classe II dentaire, il y a distocclusion
de la molaire mandibulaire par rapport la molaire maxillaire. Cette classification est
complte par les rapports canins.
- La classe II division 1 :
La classe II division 1 (Fig. 23) est une classe II dentaire (molaire et canine) et squelettique
caractrise par une vestibuloversion des incisives maxillaires et un surplomb exagr
(BASSIGNY, 1992).
Dans une tude finlandaise transversale effectue sur 489 enfants en denture mixte :
- La classe II molaire et canine reprsente 52.4% de la population denfants en denture
mixte (confirm par WILLEMS et al, 2001).
- Le surplomb incisif est excessif (> 4 mm) dans 26.7% des cas.
- Le recouvrement est excessif (> 4 mm) dans 33.8% (KESKI-NISULA et al, 2003).

Fig. 23 : La classe II division 1


2.2. Etiologie
2.2.1. Les troubles de la croissance
Les classes II division 1 peuvent tre lies un hypodveloppement de la mandibule
(brachymandibulie) ou une anomalie positionelle mandibulaire (rtromandibulie) et/ou un

38

excs de croissance du maxillaire (dolychomaxillie) ou une anomalie positionnelle maxillaire


(promaxillie).
Tous ces troubles de la croissance peuvent tre corrls des troubles des fonctions orofaciales appeles dysfonctions (ventilation, dglutition, phonation, mastication).
2.2.2. Les dysfonctions et parafonctions
Les fonctions faciales (au nombre de 4 : la ventilation, la dglutition, la mastication, la
phonation) sont la rsultante de mcanismes complexes dpendants de composantes
physiologiques et anatomiques. Une anomalie (anatomique ou physiologique), quelle que soit
son expression (bance, endoalvolie, occlusion croise, ), est le rsultat dune longue srie
dvnements anormaux depuis la naissance pouvant interfrer sur les fonctions. Inversement,
une anomalie dans la ralisation des fonctions (Ventilation buccale, mastication
asymtrique) peut interfrer sur le dveloppement facial.
Paralllement, il peut exister des parafonctions : un organe exerce, de faon prolonge ou
rpte, une activit qui est anarchique par rapport celle laquelle il se livre habituellement
dans lexercice de sa fonction.
Environ 30% des enfants entre 3 et 16 ans sont atteints dun trouble dune fonction ou dune
parafonction (SHETTY et al, 1998).
- La ventilation :
Dans les conditions physiologiques, la ventilation a lieu par les fosses nasales. Les conditions
de survenue dune ventilation prdominance orale sont :
- anatomiques : hypertrophie des cornets, dviation de la cloison nasale
- inflammatoires : hypertrophie des amygdales, vgtations ou de la muqueuse nasale.
Ces enfants sont souvent poly-allergiques. partir de ladolescence, ils prsentent un facis
caractristique dit facis adnodien (ou Long Face syndrom).
Chez les sujets prsentant une ventilation orale, on observe une bance avec une vestibuloversion des incisives maxillaires, un excs de croissance verticale de la face et une
inocclusion labiale (Fig. 24).

Fig. 24 : Classe II-1 avec excs vertical


et inocclusion labiale en relation avec une ventilation buccale.

39

- La dglutition :
Ds les premires heures de sa vie, lenfant adopte une dglutition primaire caractrise par
linterposition linguale entre les arcades et une contraction des muscles peri-buccaux.
Physiologiquement, avec lapparition dentaire, lenfant va voluer vers une dglutition dite
secondaire ou adulte. Celle-ci sera caractrise par des arcades dentaires en contact, un appui
linguo-palatin et un jeu musculaire facial inerte. La persistance de la dglutition primaire
devient atypique partir de 6-7 ans avec une interposition linguale antrieure.
Chez les sujets prsentant une dglutition atypique, on observe notamment une infraclusion
avec une vestibuloversion des incisives maxillaires (Fig. 25 et 26).

Fig. 25 et 26 : Bance incisive par linterposition de la langue lors de la dglutition.

- La phonation :
La phonation est la premire fonction tre dveloppe la naissance. Elle est reprsente
par le cri de lenfant.
La phonation intresse 3 tages buccal, respiratoire, glottique.
Les cavits de rsonance comme les fosses nasales, la bouche et le pharynx interviennent
galement en agissant sur la modulation du timbre vocal. Les perturbations phonatoires
peuvent avoir :
- Une tiologie locale soit anatomique, dynamique, lsion des nerfs priphriques
(trauma,) ou suite la prsence dun corps tranger (ex. : prothses)
- Une tiologie gnrale par atteintes du systme nerveux central (cortex moteur, centre de
la dglutition).
Les anomalies phonatoires sont essentiellement dues au comportement du muscle lingual. On
peut retrouver dans les classes II division 1 des stigmatismes interdentals : la langue passe
entre les arcades dentaires lorigine de zozotement. Cependant, elle interviendrait peu dans
la morphogense dento-maxillo-faciale.

40

Les parafonctions :

Les plus frquentes parafonctions sont les tics de morsure, le bruxisme, la ventilation buccale
et la succion digitale (SHETTY et al, 1998).
Pour la succion, lexamen objective une infraclusion antrieur, un surplomb augment et la
langue sinterpose entre les arcades au moment de la dglutition (Fig. 27 et 28). La succion du
pouce doit normalement sinterrompre avant 7 ans. La succion est frquemment rencontre
chez les sujets prsentant une classe II division 1.

Fig. 27

Fig. 28

2.3. Diagnostic clinique (KOLF, 1999)


Le diagnostic de la classe II division 1 est souvent tablie ds que le patient entre dans le
cabinet. Le patient prsente un profil fuyant avec des incisives maxillaires quil tente de
dissimuler avec ses lvres. Mais des examens plus approfondis sont ncessaires.
2.3.1. Examen exobuccal
- De face :
Il est caractris par une lvre infrieure verse et un sillon labio-mentonnier marqu. Les
incisives maxillaires sont trs visibles lors du sourire. Une inocclusion labiale est
frquemment observe. Souvent le patient triche et il y a une contraction des muscles de la
houppe du menton pour dissimuler cette inocclusion labiale (Fig. 29).

Fig. 29 : Contractions des muscles de la houppe du menton.


41

- De profil :
On observe une convexit faciale importante et langle naso-labial est diminu. On note
galement une procheilie suprieure, une inocclusion labiale avec des incisives maxillaires
visibles, une version de la lvre infrieure en fonction de la situation des incisives
maxillaires, une rtrochlie infrieure, un sillon labio-mentonnier marqu, une rtrognie et
une distance cervico-mentonnire diminue.
2.3.2. Examen endobuccal
- Examen intra-arcade :
Larcade maxillaire est le plus souvent troite et cette insuffisance de largeur, plus accentue
dans la rgion des prmolaires et des canines, donne cette arcade une forme en V (Fig. 30).
Elle tmoigne dune insuffisance de dveloppement transversal du maxillaire dans sa rgion
antrieure. Trs souvent, en dpit de laugmentation du primtre antrieur de larcade
entrane par la vestibuloversion des incisives, on relve un encombrement. On remarquera
enfin que, plus frquemment que dans les autres dysmorphoses, ces enfants prsentent des
fractures de leurs incisives centrales maxillaires (Fig. 31), plus exposes car ne bnficiant
pas de labri des lvres.

Fig. 30 : Forme en V de larcade suprieure avec et sans encombrement.

Fig. 31 : Fracture des incisives suprieures frquente dans les classes II division 1.

42

Larcade infrieure prsente la plupart du temps une forme plus arrondie dans la rgion
antrieure, voire plus carre , mais donne limpression dtre courte . noter quil
existe aussi des arcades troites, mais elles sont moins frquentes. Les incisives mandibulaires
sont linguo-verses en cas de succion du pouce (Fig. 27, 28) ou vestibules pour compenser le
dcalage osseux.
- Examen inter-arcades :
Dans le sens sagittal, on observe une classe II molaire, une classe II canine (Fig. 32) et le
surplomb incisif est augment (Fig. 34), en relation avec la vestubulo-version des incisives
maxillaires.
Dans le sens transversal, on peut quelquefois observer une occlusion inverse unie ou
bilatrale en relation avec une endognathie.
Dans le sens vertical, on peut observer parfois ( face longue ) une infraclusion (Fig. 33) ou
une supraclusion ( face courte ).
Le guide antrieur est absent et le patient peut avoir une habitude de propulsion mandibulaire.

Fig. 32 : Classes II molaire et canine.

Fig. 33 : Infraclusion incisive svre

Fig. 34 : Surplomb incisif augment.


2.3.3. Examen fonctionnel

43

Dans les classes II division 1, on observe frquemment :


- Une tonicit labiale insuffisante
- Larticulation des phonmes est souvent perturbe par la position trop antrieure des
incisives suprieures
- Une interposition labiale infrieure au repos
- Une dglutition primaire
Notons aussi le comportement des bords latraux de la langue. Ils peuvent sinterposer
latralement et largement entre les arcades.
2.3.4. Examen radiologique
La radiographie du poignet de la main permet de dterminer le stade de maturation osseuse du
patient au moment de lexamen. Ce stade de maturation est fortement corrl avec le stade de
croissance staturale mais galement faciale, maxillaire et mandibulaire comme lont montr
les travaux de BJRK.
Grce cette mthode, on pourrait choisir la priode idale pour agir sur la croissance faciale
par un traitement orthopdique.
Cependant, TANNER note une double priode dacclration de croissance mandibulaire
avec un pr-pic prcdant le pic pubertaire (TANNER, 1962).
Enfin, le rapport de Saint Malo tend montrer lindpendance des chronologies
dagrandissement de la taille et des paramtres cphalomtriques notamment condylionPogonion (BONNEFONT, 1995). Les rsultats relativisent lutilit de la radiographie de la
main pour cerner la croissance faciale et notamment la croissance mandibulaire.
Le clich radiographique qui nous renseigne le mieux sur les dysmorphoses crnio-faciales est
la tlradiographie de profil. De nombreuses analyses cphalomtriques ont vu le jour dont
lanalyse de TWEED (utilise dans ce travail), notamment les valeurs SNA, SNB, ANB et
FMA pour le diagnostic radiologique de la classe II.
2.3.5. Formes cliniques
Les formes cliniques de la classe II squelettique sont dtermines en fonction du sige de la
dysmorphose :

Sige mandibulaire (le maxillaire est normal) :


o La mandibule est trop courte (brachygnathie mandibulaire voire micrognathie
mandibulaire)
o Ou trop en arrire (rtrognathie mandibulaire)
o Ou les deux (brachygnatie mandibulaire et rtrognatie mandibulaire)

Sige maxillaire (la mandibule est normale) :

44

o Le maxillaire est trop long (dolychognathie maxillaire)


o Ou trop en avant (prognathie maxillaire)
o Ou les deux (dolychognathie maxillaire et prognathie maxillaire).

Sige maxillaire et mandibulaire

Pour REISMEIJER et al, les sujets en classe II division 1 sont caractriss initialement par
une promaxillie et une rtromandibulie en denture mixte par rapport au groupe en classe I.
Avec le temps, la promaxillie persiste mais la rtromandibulie nest pas retrouv en denture
adolescente (REISMEIJER et al, 2004).
DELAIRE, dans une tude portant sur 111 sujets en classe II division 1, montre que les classe
II division 1 sont associes dans 87% des cas une classe II squelettique lie pour 50% des
cas une promaxillie, dans 23% des cas une normo-maxillie et dans 17% des cas une
rtro-maxillie (DELAIRE, 2000).
Pour dautres auteurs, la malocclusion de la classe II saccompagne frquemment dune
rtrognathie et dun profil convexe qui perturbent lharmonie faciale (BACCETTI et al,
1997, ROTHSEIN et al, 2001).
A ces dcalages basaux, peuvent sajouter des anomalies :
- Alvolo-dentaires qui vont accentuer ou attnuer le dcalage
- Squelettiques :
o Transversale : endognathie
o Verticale : hypo ou hyperdivergent

3. Les moyens thrapeutiques de traitement prcoce de la classe II division 1

45

La thrapeutique fonctionnelle trouve son origine en orthopdie gnrale dans les ides de
ROUX qui avancent lhypothse dune relation troite entre la forme et la fonction des
organes et du squelette.
3.1. Les activateurs de croissance
Historiquement, cest Pierre ROBIN qui a cr le premier un appareil orthopdique
fonctionnel. Il lappelle monobloc .
Les activateurs de croissance sont des appareils orthopdiques fonctionnels qui induisent une
position de morsure mandibulaire inhabituelle, reproductible, et guide par un positionnement
occlusal, muqueux ou mcanique. Ils activent les constituants de lappareil manducateur, et
leurs fonctions, afin de contribuer la correction des dysmorphoses squelettiques et dentoalvolaires chez le patient en cours de croissance.
En tenant compte du point commun de ces appareils qui est de placer la mandibule dans une
position thrapeutique diffrente de celle qu'elle occupe habituellement, LAUTROU propose
une classification des activateurs en fonction de la recherche de cette position et les moyens
d'y parvenir (LAUTROU, 1993 ; LAUTROU et al, 2000).
3.1.1. Classification des activateurs de croissance
3.1.1.1. Activateurs monoblocs rigides
Ces appareils sont drivs de ceux de ROBIN et dANDRESEN. Ils possdent une
interposition de rsine entre les arcades en occlusion et guident la mandibule dans une
position de rfrence de morsure en isomtrie, faisant deux des tooth borne appliances ,
cest--dire des dispositifs qui renforcent leur action de morsure partir de la proprioception
desmondontale.
La prescription de morsure de la mandibule dans linterposition de rsine est la composante
principale dactivation.
En fonction des positions de morsures prescrites, les rponses musculaires immdiates en
termes de forces dlivres, seront d'ordre :
- Myodynamique lorsque cette position reste en de de la position de repos
mandibulaire,
- Myotonique lorsque la position va au-del de la position de repos.
- Rponse mixte (HARVOLD, 1974 et WOODSIDE, 1985 cits par DUNGLAS et al,
2002).
3.1.1.2. Activateurs lastiques ou composites

46

Ils sont drivs du Gebissformer de BIMLER. Ils ont un dispositif de propulsion de la


mandibule qui laisse une libert de mouvement celle-ci tout en la guidant, ce qui nest pas le
cas pour le monobloc qui donne une seule rfrence de morsure en intercuspidation
isomtrique.
La prescription de morsure varie aussi en intensit, elle est rgle par des informations point
de dpart dentaire (tooth borne appliance) pour les appareils de BIMLER et de STOCKFISH
et point de dpart muqueux (tissue borne appliance) pour ceux de FRNKEL et de BASS.
3.1.1.3. Activateurs propulseurs bute
Ils se distinguent par un dispositif de propulsion qui guide mcaniquement la mandibule
(imposant une propulsion mandibulaire lors du mouvement de fermeture) en sappuyant sur
les ensembles dento-alvolaires maxillaire et mandibulaire, soit par des bases en rsine, soit
par des dispositifs fixes.
lorigine de ces appareils, la bielle de HERBST, abandonne pendant plus de 40 ans, est
rapparue avec PANCHERZ. Le 4 pices de CHATEAU, le Twinblock de CLARK et
lhyperpropulseur de BASSIGNY ont des mcanismes de propulsion assimilables ceux de la
bielle de HERBST.
3.1.2. Mode daction des activateurs de croissance (DUNGLAS et al, 2002)
Les activateurs ont tous en commun le fait de conduire le patient adopter une position de la
mandibule diffrente. Celle-ci est responsable de la chane des ractions obtenues en rponse,
qui affecte des composants divers de lappareil manducateur.
3.1.2.1. Dterminants squelettiques
VAN LIMBORGH et PETROVIC partagent les responsabilits de la croissance entre les
facteurs gntiques et environnementaux. LAVERGNE et GASSON, DIBBETS sont en
accord avec PETROVIC ou avec DELAIRE quand ils considrent que la croissance de la
mandibule est en harmonie avec celle du squelette cranio-facial. La mandibule est en effet
capable, du fait de ses capacits intrinsques de croissance primaire et adaptative,
dharmoniser sa croissance par rapport la face moyenne, y compris lorsque sa quantit de
croissance est trop importante.
Lactivateur de croissance peut simmiscer dans cet ensemble, en agissant directement sur le
squelette et sur les dents par les forces quil gnre.

3.1.2.2. Dterminants musculaires


47

RAKOSI souligne que lappareil orthodontique, du fait de sa position de morsure, sollicite les
muscles et transfre les forces dun endroit de la face un autre.
3.1.2.3. Dterminants articulaires
- Articulation temporo-mandibulaire :
Plusieurs tudes modernes concluent lexistence de contraintes sur larticulation au
cours de lexercice des fonctions (GASPARD 1971 ; PIFFAULT et DUHAMEL, 1963
cits par DUNGLAS et al, 2002).
- Articulation dento-dentaire ou occlusion :
Petrovic, dans la thorie du servosystme, fait jouer locclusion le rle de comparateur
priphrique qui renseigne sur la position de la mandibule par rapport au maxillaire et
dclenche une chane dvnements permettant dajuster la croissance du condyle pour
harmoniser les dplacements de croissance.
Des recherches chez lanimal (DEGROOTE, 1984) ont montr que la croissance condylienne
nest possible que si larticulation temporomandibulaire ne subit pas de surcharges excessives,
notamment lorsque la rgle du tripode (calage occlusal incisif et bilatral molaire) est
respecte.
Il faut donc rechercher une intercuspidation aussi stable que possible, pendant et la fin du
traitement.
- Articulation entre appareil et muqueuse buccale :
Elle constitue, bien que nappartenant pas aux articulations de lappareil manducateur, un
lment important pour expliquer le mode daction des activateurs de croissance, en
particulier ceux qui appartiennent la sous-famille des activateurs dits tissue borne appliance.
Avec les monoblocs rigides, les ailettes linguales qui sappuient sur la muqueuse ds que le
patient ouvre lgrement la bouche se voient aussi attribuer un rle de ractivation rflexe de
la propulsion mandibulaire (CHABRE, 1990 ; GAUMOND, 1986 ; PFEIFFER et GROBETY,
1972 cits par DUNGLAS et al, 2002)

3.1.3. Effets des activateurs de croissance

48

Les activateurs de croissance ont pour objectif principal de corriger les dysmorphoses
squelettiques et dento-alvolaires chez le patient en cours de croissance. En fonction de
lactivateur de croissance choisi et des prescriptions de la position de morsure quil induit, on
peut sattendre un type de rponse.
- Les activateurs monoblocs rigides :
Ce sont essentiellement des dispositifs tooth borne appliances qui sont construits le plus
souvent en hyperpropulsion mandibulaire. La raction viscolastique des muscles
rtropulseurs induit un effet activateur dont la ligne daction passe largement en dessous des
centres de rsistance du maxillaire et de la denture en induisant une rotation horaire parasite
des constituants squelettiques et dento-alvolaires qui impose lutilisation dune force extraorale antrieure combine pour en rduire leffet (LAUTROU, 1993 ; TEUSCHER, 1978) et
limiter son retentissement facial sur le sens vertical en donnant une rsultante des forces
passant au plus prs du centre de rsistance du maxillaire.
Cette prcaution permet de limiter les effets parasites, et notamment de freiner la version
linguale des incisives maxillaires qui risquent de venir limiter la rponse mandibulaire en
rduisant prmaturment le surplomb par une combinaison de la rotation horaire squelettique
et de la rotation dento-alvolaire.
Leffet activateur combin des muscles lvateurs et rtropulseurs est transmis aux dents et au
squelette maxillaire par linterposition de rsine et freine leur dplacement de croissance en
bas et en avant.
la mandibule, leffet activateur donne une ligne daction de sens oppos celle de leffet
activateur maxillaire. Cest surtout la mandibule qui bnficie de cet effet par un allongement
de ses dimensions, de larticulation la symphyse. Ce gain mandibulaire en longueur est
exploit au mieux dans la rponse mandibulaire lorsque les paramtres de la divergence
faciale restent stables (LAUTROU, 1996). Une modulation de cet effet activateur peut tre
obtenu en privilgiant un dplacement plus horizontal (HERREN, 1959) ou plus vertical
(HARVOLD, 1974) qui recrutera prfrentiellement les muscles rtropulseurs ou les muscles
lvateurs.
- Les activateurs lastiques ou composites :
Ce sont essentiellement des dispositifs tissue borne appliance qui sollicitent la musculature
pour propulser la mandibule de manire rflexe. La raction viscolastique est donc quasi
inexistante et les forces cres par leffet activateur trs faible. Ce sont des appareils
parfaitement indiqus pour une propulsion progressive (BASSIGNY, 1991). Ils
accompagnent la croissance mandibulaire, en provoquant un rattrapage avec une propulsion
qui est active de lordre de 1 mm tous les 6 mois (Frnkel et Frnkel).
Les types faciaux tendance verticale doivent tre vits dans les indications de ces appareils,
quil sagisse de sujets hyperdivergents ou de sujets face longue, car lun des effets le plus
couramment constat est laugmentation de la hauteur faciale. Il faudra plutt lui prfrer des
types faciaux normo- ou hypodivergents.
- Les activateurs propulseurs bute :

49

Ce sont des dispositifs mcaniques qui, sappuyant sur les dents par des systmes dancrage
amovibles (AMORIC, 1990 ; BASSIGNY, 1991 ; MAC NAMARA, 1981) ou fixes
(PANCHERZ, 1979), ne font appel aucune aide fonctionnelle (proprioception desmodontale
ou rflexe dvitement) pour limiter ou canaliser les forces musculaires gnres par la
position de morsure.
Leffet viscolastique dpend de lamplitude de la propulsion mandibulaire qui est plus
facilement modulable sur ces appareils, ce qui permet de pratiquer une propulsion progressive
(CHATEAU, PETIT 1983). Cependant, ces dispositifs permettent dobtenir des rsultats
dune grande rapidit, le contact incisif tant gnralement atteint dans les 6 mois.
Lensemble dento-alvolaire subit un recul au maxillaire, de lordre de 2 mm avec la bielle
(PANCHERZ, 1979, 1986), sans version incisive, alors qu la mandibule, il y a une drive
msiale de la denture de 2 mm avec une vestibulo-version incisive denviron 6 qui rcidive
75 % de sa valeur dans les 12 mois suivant la dpose de lappareil (PANCHERZ, HANSEN,
1986).
3.2. Le Distal Active Concept ou technique DAC
3.2.1. Dfinition
AKNIN, en 1995 et 1998 (AKNIN, 1995 ; AKNIN, 1998), propose une approche
thrapeutique de correction de la Classe II : la Technique de Distalisation Bilatrale
Progressive, appele ensuite "Distal Active Concept" (DAC).
La thrapeutique du distale active Concept introduit de nouvelles squences de traitement
qui permettent une correction des malocclusions de classe II molaire, tout en crant un
environnement favorable lexpression de la croissance mandibulaire.
Cette nouvelle approche thrapeutique permet de corriger les classes II dAngle sans
extraction orthodontique et sans auxiliaire extra-oral.
Le repositionnement mandibulaire obtenu par la propulsion de la mandibule, la sollicitation
thrapeutique de lunit dento-alvolaire, zone gchette du servo-systme dclenchant le
guidage mandibulaire et du jeu occlusal, sont les matrices fonctionnelles qui favorisent une
croissance squelettique mandibulaire.
Cette thrapeutique donne des rsultats trs rapides en terme dactivation de la croissance
mandibulaire et de rapidit de correction des anomalies dento-alvolaires comme lont montr
diffrentes tudes (AKNIN et al, 2001 ; AKNIN et al, 2005 ; EL-MEDAWAR et al, 2005 ;
LABE-MAZIERE, 2000 ; METROP, 2000 ; MORRA, 2000). Elle offre un bon compromis
entre le confort dutilisation du praticien et le confort du patient.

Le DAC comprend (Fig. 35) :

50

- Des cales sur les premires molaires mandibulaires pour dverrouiller la croissance
mandibulaire (AKNIN et al, 2005),
- Des tractions inter-maxillaires pour provoquer la propulsion mandibulaire,
- Des ressorts entre les incisives et les premires molaires maxillaires pour distaler ou
stabiliser la premire molaire maxillaire (LABE-MAZIERE, 2000 ; EL-MEDAWAR et al,
2005).

Fig. 35 : DAC en place (AKNIN et al, 2003)


3.2.2. Indications et Contre-indications
3.2.2 .1. Indications
Indications esthtiques :
- Profil droit ou risques esthtiques en cas dextractions.
- Contact labial en position de repos
Indications squelettiques :
- Sujet en Classe II squelettique
- Hypodivergent ou normodivergent facial
Indications dentaires :
- Classe II division 1 et classe II division 2 dentaire
- Encombrement dentaire mandibulaire faible, sans repositionnement incisif
- 0 < DDM < -6 mm
- Anomalie de forme d'arcade initiale
- Classe II subdivision
- Sujet en Classe II avec absence de 14-24
- Absence d'encombrement postrieur
- Cas limite de Classe II et de DDM.
3.2.2 .2. Contre-indications

51

Contre-indications esthtiques :
- Lvres protrusives
- Inocclusion labiale en position de repos
- Sourire gingival important
Contre-indications squelettiques :
- Hyperdivergence faciale
Contres indications dentaires :
- Classe II bipro-alvolie
- Vestibuloversion coronaire initiale marque de l'incisive mandibulaire (IMPA>
100). Cependant, durant le traitement interceptif DAC, si la vestibulo-version
augmente pendant la phase active de 3, elle rediminue ensuite durant la phase de
surveillance pour revenir sa valeur initiale (CHAUTY, 2005).
- DDM importante suprieure 6 mm
- Orientation intra-maxillaire de 17 - 27 corono-msiale (la distalisation de 16 - 26
risque d'enclaver les deuximes molaires maxillaires)
- Encombrement postrieur : prvoir les germectomies prcoces de 18 28
Contre-indications parodontales :
- Dysharmonie dento-parodontale
3.2.3. Squences thrapeutiques
Le traitement en denture mixte dure environ 6 9 mois. Il constitue la premire phase dun
traitement en deux temps. La seconde tape seffectue en denture adolescente au moyen dun
traitement multi-attache.
3.2.4. Modes daction thrapeutiques
Comme le prcise AKNIN (AKNIN et al, 2001) la thrapeutique DAC, considre comme un
traitement combin, agit sur les phnomnes de rotation mandibulaire en favorisant la rponse
mandibulaire par l'intermdiaire des mouvements dento-alvolaires qui servent de matrice
fonctionnelle l'expression de la croissance squelettique.
Quatre lments vont intervenir dans la rponse de croissance en thrapeutique DAC (AKNIN
et al, 2000) :
1) Le dverrouillage et le repositionnement vertical du condyle mandibulaire.

52

Les cales verticales de verre ionomre provoquent une extrusion verticale condylienne des
cavits glnodes, qui active la matrice fonctionnelle musculaire. Cet tirement musculaire
semble contribuer solliciter la croissance condylienne et la croissance verticale du ramus. Le
repositionnement condylien dcomprime la zone bilaminaire et pourrait, selon MONGINI et
SCHMID (MONGINI et al, 1992) gnrer un remodelage articulaire de l'articultaiton
temporo-mandibulaire (ATM). Les cales molaires tablissent un contact vertical postrieur
qui dcharge les condyles, rpondant ainsi au principe du tripodisme tabli par DEGROOTE
(DEGROOTE, 1984) ; ce support vertical tant, selon lui, un point cl de l'expression de la
croissance mandibulaire chez le rat.
Le traitement libre le potentiel de croissance mandibulaire par la leve des verrous de
l'occlusion qui ralentissent la croissance verticale et sagittale de l'tage infrieur de la face par
l'emploi d'un plan de surlvation postrieure provisoire par adjonction d'une fine paisseur
de ciment verre ionomre en occlusal des 36 et 46.
Le premier acte thrapeutique est la correction de la supraclusion ainsi que des autres
"verrous" de l'occlusion permettant de dbloquer la position mandibulaire et de librer son
potentiel de croissance.
Cette premire tape thrapeutique aboutit un repositionnement physiologique de la
mandibule par rapport la base du crne. La rhabilitation des matrices fonctionnelles et des
tissus mous ainsi obtenue, permet une croissance harmonieuse et une stabilit postthrapeutique.
2) Le dverrouillage occlusal antrieur.
Les cales occlusales dverrouillent immdiatement l'occlusion dentaire ; les dents ne sont
donc plus en situation de blocage antrieur. Ds le dbut du traitement, la mandibule tant
libre de toute contrainte occlusale, son potentiel de croissance peut s'exprimer. Le servosystme (PETROVIC, 1973) de drglement occlusal contribue au repositionnement antrieur
de la mandibule, lui-mme favoris par la double mcanique de classe II 24h/24.
3) Le dverrouillage squelettique maxillaire postrieur.
Les ressorts en compression favorisent la croissance tubrositaire, centre primaire de
croissance selon ENLOW (ENLOW, 1990).
Dans le traitement des classes II, l'action squelettique ne s'explique pas uniquement par une
sollicitation de la rponse mandibulaire amplifie par une dclration simultane de la
croissance maxillaire car la thrapeutique devant aussi activer la croissance maxillaire
postrieure. Cest en cela que le DAC intervient dans les trois dimensions spatiales :
- Par un accroissement sagittal accentu grce lactivation du ressort en
compression.
- Par un accroissement transversal, grce larc orthodontique activ en expansion.
- Par un accroissement vertical, grce une adaptation verticale postrieure du
maxillaire la croissance du ramus qui contribue augmenter la hauteur postrieur
de la face.

53

4) La matrice fonctionnelle constitue par l'unit dento-alvolaire.


En technique DAC, il est intressant d'intervenir pendant que la croissance des procs
alvolaires est en pleine activit, au moment de l'ruption dentaire. La gestion de la croissance
des procs alvolaires servant alors de matrice fonctionnelle l'expression de la rponse
mandibulaire.
3.2.5. Effets de la thrapeutique DAC prcoce
Le traitement prcoce des classes II permet dobtenir en denture mixte une rponse
mandibulaire presque 2 fois suprieure par rapport au groupe en denture adolescente (AKNIN
et al, 2001) (fig. 36).

Denture mixte

Denture adolescente

Fig. 36 : Visualisations des effets squelettiques dento-alvolaires


de la thrapeutique DAC en denture mixte et adolescente (AKNIN et al, 2001).

II. ETUDE CLINIQUE


Objectif :

54

Lobjectif de cette tude est dvaluer les effets court et moyen terme du traitement
interceptif DAC en technique L.D.V. Les rsultats sont compars un groupe tmoin non
trait.
1. Matriel et mthode
1.1. Design de ltude
Il sagit dune tude comparative rtrospective multicentrique non randomise.
1.2. Droulement de ltude
Le traitement se droule en trois phases :
-

le temps t1 (dbut de la phase interceptive DAC),


le temps t1 (fin de la phase interceptive DAC),
le temps t2 (avant la seconde phase dalignement en fin de surveillance).

Traitement

Surveillance

Multi-attache dalignement

interceptif DAC

t1

Phase I

t1

t2

Phase II

Figure 37
1.3. Critres dinclusion et de non-inclusion
Les sujets de ltude ont t collects de faon alatoire parmi les dossiers.
Ont t slectionns les dossiers des sujets :
-

dge civil infrieur 11 ans t1


en denture mixte t1
prsentant une classe II division 1 t1
dont le dossier prsentait les tlradiographies de profil ralises au temps requis :

une tlradiographie de profil t1,

une tlradiographie de profil t1 pour le groupe DAC,

une tlradiographie de profil aprs la phase de surveillance, ralise


juste avant de dmarrer la phase II dalignement t2.

De plus, sont inclus les sujets :

55

pour le groupe non trait : des centres de soins dentaires de Lyon et Paris nayant
eu aucun traitement orthodontique ou extractions pilotes quel quil soit durant la
priode considre (de t1 t2),
pour le groupe trait, les critres dinclusion sont le fait :
o que le traitement interceptif a t mis en place au cabinet du Docteur Aknin
Villeurbanne, quel que soit le rsultat thrapeutique obtenu, quelque soit
la coopration (travail en intention de traiter)
o quaucun autre traitement nait t entrepris. Les patients ayant bnfici
dune phase thrapeutique orthopdique (disjonction), orthodontique
(leve de supraclusion) ou dextractions pilotes sont exclus.
o quaucune contention nait t mise en place aprs la phase dinterception.

1.4. Description de lintervention


Dans le groupe trait, la squence thrapeutique est la suivante :
- Nivellement et correction de la supraclusion incisive :
1ire sance :
- la mandibule mise en place dun arc lingual fix sur 36 et 46 (section 7/10me) et pose de
cales lisses en verre ionomre sur ces mmes dents, supprimant aussi toutes interfrences
occlusale.
- Au maxillaire mise en place de bagues sur 16 et 26 et de brackets coll sur les incisives
permanentes 11, 12, 21, 22.
Les nivellements et alignements de larcade sont raliss laide dun arc .016 NiTi ou en
.020 x .020 BIOFORCE 100.
2me sance :
Mise en place dun arc .016 x .022 NiTi ou un arc mmoire de forme en .017 x .025 au
maxillaire ainsi quune chanette lastomre de 12 22 et une TIM (traction inter-maxillaire)
classe II (3 onces).
- Distalisation et correction de la classe II :
3me sance : Mise en place de la mcanique de distalisation
Larc utilis est un .019 x .025 S.S. On vrifiera son libre coulissement dans les tubes
molaires.
Un ressort en NiTi (coil spring) est plac dans les secteurs 1 et 2 entre la bague molaire et un
stop qui se situe sur larc au niveau de la face distale de la canine lactale (Fig. 34).
Les tractions inter-maxillaires ou TIM (3 oz) sont places entre lperon (en distal de la
canine lactale) et le power-arm de la bague molaire mandibulaire et ce, de chaque cot de
larcade. Il y deux lastiques par ct. Le port de ces TIM dure environ 5 10 semaines.
On incorpore du torque incisif si ncessaire (+ 5 actif au maximum) ou on accentue la courbe
de SPEE, ce qui entrane une ingression des incisives maxillaires.
4me sance : Contrle de la distalisation.

56

En fonction du rsultat dsir, on poursuit ou on arrte la distalisation.


5me sance : Correction du surplomb incisif
On utilise un arc .019 x .020 S.S de rtraction des incisives maxillaires associ une TIM sur
les spires en distale de 12 et 22.
Il convient de bloquer la longueur darcade par des ressorts bilatraux ferms ou une boucle
omga en bute, sil y a une perte prmature de 53 ou 63.
6me sance : Fin de la phase active.
Dpose du multi-attache. Larc lingual peut tre laiss en place.
1.5. Mthode statistique
La taille des deux chantillons permet une exploitation statistique effectue laide du
logiciel tableur Microsoft Excel.
Notre tude porte sur la comparaison de valeurs selon une mthodologie statistique base sur
la loi de Student par le T-test de Student.
La valeur p obtenue indique une diffrence significative :
- S* si p est infrieur ou gal 0,05
- S** si p est infrieur ou gal 0,01
- S*** si p est infrieur ou gal 0,001
Ce test permet:
-

De comparer lhomognit des mesures des deux groupes avant le traitement t1


De comparer les mesures du groupe D.A.C aprs le traitement actif t1
De comparer les mesures des deux groupes aprs la surveillance t2
Dtudier limportance des changements survenus au cours du traitement dans
chaque groupe.

Afin de comparer lhomognit filles-garons entre les deux groupes, un test Khi-2 est
effectu avec un seuil de 5 %.
1.6. Technique cphalomtrique, lanalyse structurale L.D.V
Cette analyse cphalomtrique structurale est issue des travaux de LAUTROU, DUNGLAS et
VERMELIN. Elle permet de lier les dplacements squelettiques des rotations de croissance
aux intensits des dplacements des points classiques de lanatomie cphalomtrique, dans les
directions antro-postrieure et verticale.
1.6.1. Principe et mthode de superposition structurale

57

La mthode de lanalyse cphalomtrique structurale est fonde sur lexploitation de deux


clichs cphalomtriques enregistrs des instants diffrents, avec une constante identique, et
dont les tracs vont tre superposs sur une rfrence stable (les structures de la fosse
crbrale antrieure, de la celle turcique et de la grande aile du sphnnode) reprsent par une
figure gomtrique, aussi que lon dcrite BJORK et SKIELLER (1983) et NIELSEN (1989)
et dont le transfert dun document un autre se fait laide dun guide identique celui dcrit
par DIBBETS (1990) et par LAUTROU (1994). Cest la mthode du guide de transfert.
Lanalyse consiste tudier le dplacement des points reprs, dans les directions antropostrieure et verticale, par rapport des axes de coordonns rectangulaire qui ont t
transfrs en mme temps que le repre gomtrique basicrnien aux diffrents clichs de la
srie.
Le problme du clinicien est de pouvoir approcher la ralit de ces superpositions
implantaires sans avoir recours aux implants. Cest grce aux repres anatomiques stables
(Fig. 7) reconnus au maxillaire et la mandibule par BJRK et SKIELLER (BJRK et
SKIELLER , 1983) que cet obstacle a pu tre contourn. partir du moment o des structures
anatomiques sont stables par rapport aux lignes implantaires, on peut imaginer dfinir une
ligne implantaire fictive par rapport ces structures anatomiques reprsentatives de la
permanence du squelette.
Ces lignes implantaires fictives vont permettre dans les superpositions densemble de mettre
en vidence les rotations totales et dans les superpositions locales de rvler les dplacements
primaires squelettiques, condyliens et dentaolvolaires. Cette mthode de superpositions
structurales a t mise au point et value, pour le maxillaire, par BJRK et SKIELLER,
NIELSEN et DOPPEL, et al. la mandibule, ce sont essentiellement BJRK et SKIELLER
et DIBBETS qui ont dvelopp cette mthode.
Afin daffiner la mthode et pour viter les erreurs dues la manipulation des tracs de
structures anatomiques difficiles reprer, DIBBETS (1990), en sinspirant des mthodes de
BJRK et SKIELLER, propose de transfrer sur les tracs cphalomtriques successifs de la
srie, les lignes implantaires fictives de la mandibule. PLANCHE puis LAUTROU (1994)
appliquent cette technique de DIBBETS aux trois tages, bsicranien, maxillaire et
mandibulaire.
1.6.1.1. Guide de transfert (LAUTROU, 1994)
- Principe :
Suivant la procdure dcrite par LAUTROU (LAUTROU, 1994), le trac de rfrence permet
de construire un guide pour le transfert des repres gomtrique structuraux au niveau de la
base du crne, du maxillaire et de la mandibule chacun des tracs des documents de la srie.
Cest au cours de la construction du guide de transfert de ltage basicrnien, quintervient
une modification importante de la procdure, en associant au repre gomtrique basicrnien
un systme de coordonnes rectangulaires structurales qui va permettre dapprcier les

58

dplacements, sur les axes antro-postrieur et verticale, de points dentaires et squelettique


(Fig. 38).
Laxe horizontal des x est le plan de Francfort Horizontal (F.H) qui, tant transfr en
mme temps que la croix basicrnienne, devient structural (F.Hs).
Laxe vertical des y est la ligne Nasion vertical de MACNAMARA (Na.V,
perpendiculaire FRANCFORT passant par Na) qui, tant transfre en mme temps que la
croix basicrnienne, devient structurale (Na.Vs).
- Mthode :
Le guide de transfert est ralis sur une feuille de calque cphalomtrique de 10 x 15 cm pour
reporter sur les calques de chaque tlradiographie, les repres de superposition, en ralisant
une superposition au mieux des structures anatomiques stables de chacun des clichs sur
celle du trac de rfrence. Le trac de rfrence est tabli sur la meilleure radiographie de la
srie.
Il comporte le trac de la ligne de COSTER et de celle de BJRK, la grande aile du
sphnode, le contour infrieur de la cavit orbitaire, le contour antrieure de la crte
zygomatique du maxillaire, le plancher des fosses nasales, les structures stables mandibulaires
(contour interne antro-infrieur de la symphyse mandibulaire, canal mandibulaire, germes
des troisimes molaires avant dification radiculaire).
Ce trac de rfrence est transform en guide de transfert en dterminant pour chaque tage
un repre gomtrique, vritable implant fictif, plus facile superposer que des contours
anatomiques aprs transfert sur chacun des tracs de la srie (Fig. 38, 39).
- A ltage basicrnien on trace une croix dont lintersection est le point S et la branche
horizontale est confondue avec la ligne S-Na (LAUTROU, 1994). Chaque branche fait 3 cm
de longueur. Lutilisation dun repre cruciforme est pratique car la superposition locale sur
les repres maxillaire et mandibulaire met et vidence le sens de la rotation du maxillaire ou
de la mandibule. Celle-ci est antrieure quand la branche verticale de la croix bascule vers
lavant et postrieure quand elle bascule vers larrire.
- Au maxillaire, une ligne longue de 3 cm est trace perpendiculairement au milieu de la
tangente au bord antrieur de la crte zygomatique.
- A la mandibule, une ligne de 5 cm est trace dans le corps de la mandibule.

59

Fig. 38 : Guide de transfert des repres gomtriques basicrnien, maxillaire et mandibulaire.

Fig. 39 : Dessin du trac de rfrence et reprage des lignes de transfert.


Les structures anatomiques stables sont repres sur la radiographie initiale et dessine sur
un calque. Les autres radiographies de la srie sont analyses en mme temps pour prciser
ces repres anatomiques stables de la base du crne, du maxillaire et de la mandibule.
Les repres gomtriques (croix basicrnienne, lignes mandibulaire et maxillaire) compltent
ce trac et le transforment en guide de transfert de ces lignes implantaires fictives sur les
diffrents clichs de la srie.

60

1.6.1.2. Technique de superposition


Une fois les tracs cphalomtrique classique raliss sur les radiographies initiale et finale, le
guide de transfert permet, en superposant au mieux les structures stables du guide sur celle
de chacune des radiographies, de reporter les repres sur les traces.
- A ltage basicrnien, la superposition, se fait verticalement sur la ligne de COSTER ou de
BJRK et horizontalement sur le contour antrieur de la celle turcique et sur le contour de la
grande aile du sphnode. Le transfert de la croix est alors ralis.
- A ltage maxillaire, la superposition se fait horizontalement sur le contour antrieur de la
crte zygomatique du maxillaire et verticalement en rpartissant par moiti, au niveau du
contour infrieur de lorbite et du plancher des fosses nasales, les diffrences de hauteur de
ltage maxillaire. La ligne implantaire fictive maxillaire de 3 cm est alors reporte.
- A ltage mandibulaire, la superposition se fait sur le contour interne de la symphyse et sur
le canal mandibulaire et/ou un germe de la troisime molaire en arrire. La ligne implantaire
fictive mandibulaire de 5 cm est alors reporte.
1.6.1.3. Superposition structurale gnrale
Elle est obtenue en superposant les deux tracs des deux tlradiographies sur le repre
cruciforme basicrnien. Elle met en vidence le dplacement des lignes implantaires fictives
(rotation totale du maxillaire et rotation totale mandibulaire) ainsi que le dplacement des
lignes matricielles (rotation des lignes ML1 de BJRK et du plancher des fosses nasales)
(Fig. 40, 41).

Fig. 40 : Superposition structurale gnrale sur la croix basicrnienne


61

Fig. 41 : Superposition structurale gnrale basicrnienne et transfre des lignes


structurales mandibulaire et maxillaire.

1.6.1.4. Superposition structurale locale maxillaire


Elle est obtenue en superposant les deux tracs des deux tlradiographies sur le repre
structural maxillaire de 3 cm (Fig. 42). Elle montre les modelages du plancher des fosses
nasales et les dplacements dentoalvolaires (dplacements primaires), aussi que le sens de
rotation du maxillaire. Le report de la croix basicrnienne rappelle le sens de rotation gnrale
maxillaire.

Fig. 42 : Superposition structurale locale maxillaire.


En superposant sur le gomtrique maxillaire, on observe les dplacements dentoalvolaires,
mais aussi la rotation du plan palatin.

62

1.6.1.5. Superposition structurale locale mandibulaire


Elle est obtenue en superposant les deux tracs des deux tlradiographies sur le repre
structural mandibulaire de 5 cm (Fig. 43). La superposition structurale locale est pratique la
mandibule pour calculer la proportion contrebalanante de DIBBETS (Fig. 44). Le report de
la croix basicrnienne rappelle le sens de rotation gnrale mandibulaire.

Fig. 43 : Superposition structurale locale mandibulaire.


En superposant sur le gomtrique mandibulaire, on observe des dplacements
dentoalvolaires et le modelage diffrentiel des structures de los mandibulaire. La rsorption
prioste sous-angulaire et lapposition dans la partie antrieure du basilaire entranent une
rotation de la ligne ML. 1 (expression prioste de la rotation intramatricielle). La croissance
verticale du condyle induit une rotation de la diagonale mandibulaire (rotation
contrebalanante) en mme temps que son allongement. Cette rotation contrebalanante est
aussi une expression prioste de la rotation intramatricielle.

63

Fig. 44 : Superposition structurale locale mandibulaire.


1.6.2. Les variables cphalomtriques
Dans lanalyse L.D.V, en utilisant F.Hs dans la direction antro-postrieure, comme ligne de
projection et la compltons en analysant les dplacements verticaux par la projection des
mmes points sur la ligne Na.Vs.
- Les points utiliss :
- I : bord libre de lincisive suprieure.
- i : bord libre de lincisive infrieure.
- I.MaxAnt : extrmit antrieure des implants fictifs maxillaire.
- I.MandAnt : extrmit antrieure des implants fictifs mandibulaire.
Pour chacun de ces points, les dplacements sont apprcis horizontalement (par projection
sur F.Hs) et verticalement (par projection sur Na.Vs) en millimtres (Fig. 45).
- Rotation squelettique totale du maxillaire : (I.MaxAnt/F.Hs)
Mesure de la variation dinclinaison de la ligne implantaire fictive maxillaire par rapport
F.Hs en degrs.
- Rotation squelettique totale de la mandibule : (I.MandAnt/F.Hs)
Mesure de la variation dinclinaison de la ligne implantaire fictive mandibulaire par rapport
F.Hs en degrs.
- Rotation matricielle du maxillaire : (Plan.Pal/F.Hs)
Mesure de la variation dinclinaison du plan palatin (ligne matricielle maxillaire reliant ENA
et ENP) par rapport F.Hs en degrs.
- Rotation matricielle de la mandibule : (ML1/F.Hs)
Mesure de la variation dinclinaison de la ligne ML1 de BJRK par rapport F.Hs en degrs.
64

- Inclinaison de la diagonale mandibulaire : (ArPog/F.Hs)


Mesure de la variation dinclinaison de la diagonale mandibulaire par rapport F.Hs en
degrs.
La diagonale mandibulaire (ArPog) joint le point le plus antrieur de la symphyse
mentonnire (Pog) au point articulaire postrieur (Ar) qui est situ lintersection des
projections sur la tlradiographie de profil, de la face exocrnienne du corps de loccipital et
du bord postrieur sous condylien de la branche montante de la mandibule (Fig. 44).
- Proportion contrebalaante : (CB)
La proportion contrebalanante dfinie par DIBBETS (DIBBETS, 1990), reprsente le
pourcentage de la croissance condylienne qui participe lagrandissement rel de los
mandibulaire dans le sens antro-postrieur. Lallongement mandibulaire est mesur grce
la ligne ArPog et la croissance condylienne rpond la distance entre les points articulare des
tracs initiaux et finaux superposs sur la ligne implantaire fictive mandibulaire avec le
pogonion enregistr. Elle renseigne sur les changements de forme de la mandibule pendant la
phase observe.

Fig. 45 : Dplacements des points sur F.Hs et Na.Vs.

65

1.6.3. Utilisation et signification des variables cphalomtriques


Dans lanalyse structurale, tout dplacement qui tend corriger le Classe II sera affect dun
signe positif (recul dentaire ou squelettique au maxillaire, avance dentaire ou squelettique
mandibulaire) et tout dplacement qui tend aggraver la classe II sera affect dun signe
ngatif (avance dentaire ou squelettique au maxillaire, recul dentaire ou squelettique
mandibulaire).
I.MaxAnt/F.Hs (mm) : Position du maxillaire par rapport au plan de Francfort Horizontal
structural.
I.MandAnt/F.Hs (mm) : Position de la mandibule par rapport F.Hs.
I/ F.Hs (mm) : Position de lincisive centrale suprieure par rapport F.Hs.
i/ F.Hs (mm) : Position de lincisive centrale infrieure par rapport F.Hs .
I/F.Hs - i/F.Hs : Surplomb incisif (not I-i).
Pour indiquer quel moment du traitement la mesure a t effectue, on utilisera lannotation
suivante, I.MaxAnt1 pour le temps t1 et I.MaxAnt2 pour le temps t2 par exemple. Dans ce cas,
I.MaxAnt12 reprsentera le changement de position du point entre t1 et t2.
I.MaxAnt12/F.Hs (mm) : Objective la participation squelettique maxillaire la correction de la
classe II.
I.MandAnt12/F.Hs (mm) : Objective la participation squelettique mandibulaire la correction
de la classe II.
I12/F.Hs (mm) : Objective la participation dentaire maxillaire la correction de la classe II.
i12/F.Hs (mm) : Objective la participation dentaire mandibulaire la correction de la classe II.
I12/F.Hs - I.MaxAnt12/F.Hs (mm) : Objective le dplacement de lincisive centrale maxillaire
par rapport au maxillaire (not I12-I.MaxAnt12).
i12/F.Hs - I.MandAnt12/F.Hs (mm) : Objective le dplacement de lincisive centrale
mandibulaire par rapport la mandibule (not i12-I.MandAnt12).
Inclinaison de la diagonale mandibulaire (dg) : Elle renseigne sur lventuelle autorotation de
la mandibule en rapport avec une croissance verticale forte de la face infrieure. En effet,
linclinaison de la diagonale augmente par rapport FHs si la symphyse descend sous leffet
dune croissance verticale de la face, mais la croissance condylienne naffecte pas cette
angulation de la diagonale, contrairement ce qui se produit pour les rotations squelettique ou
matricielle mandibulaire dans lesquelles, en arrire, la croissance du condyle seul intervient
pour moduler la rotation de la ligne implantaire fictive. Le modelage angulaire se rajoute pour
la rotation matricielle. Si le traitement a bien matris la croissance verticale de la face
antrieure, la diagonale ne doit pas augmenter son inclinaison par rapport FHs.
Proportion contrebalacante (%) : Plus la rotation de la diagonale mandibulaire est forte,
moins la proportion contrebalanante est forte. Plus la mandibule senroule sur elle mme,
moins la diagonale mandibulaire sallonge. Moins la diagonale mandibulaire sallonge, moins
la symphyse avance. La proportion contrebalanante dans les corrections des Classes II passe

66

de 60-65% chez les tmoins non traits 75-80% chez les traits (LAUTROU, 1998). Cette
mesure renseigne sur le changement de forme de la mandibule qui, en gnrale, stire
pendant le traitement, en changeant la direction de la croissance condylienne.
La combinaison de linclinaison de la diagonale mandibulaire avec la proportion
contrebalanante renseigne sur la participation spatiale de la mandibule la rponse
mandibulaire. En effet, si la diagonale augmente son angulation par rapport F.Hs, elle perd
le bnfice de lallongement de celle ci en faisant descendre la symphyse au lieu de la faire
avancer. Mais elle renseigne aussi sur la participation morphognique de la mandibule la
rponse mandibulaire, plus cette mandibule stire en faisant grandir le condyle vers larrire,
plus la diagonale sallonge, ce qui, combin une bonne conservation de linclinaison de la
diagonale mandibulaire par rapport la base du crne, permet doptimiser la rponse
mandibulaire (LAUTROU, 1998).

67

2. Rsultats
Rappelons que le signe est ngatif si le dplacement aggrave la Classe II et positif sil
corrige la Classe II.
2.1. Caractristiques et homognit des chantillons t1

Age 1
Age 2
Dure d'observation
FMA
SNA
SNB
ANB
Tableau 46

Moyenne des 62 enfants


(33 filles et 29 garons)
110,5 mois

Ecart type des 62 enfants


(33 filles et 29 garons)
12,5 mois

138,5 mois
28,0 mois
25,0
81,3
75,2
6

10,6 mois
10,9 mois
4,7
4,1
3,3
2,1

2.1.1. Groupe trait par DAC interceptif


En tenant compte de ces critres, 30 sujets (15 garons, 15 filles) ont t slectionns dans le
groupe DAC interceptif.
2.1.2. Groupe tmoin
Dans le groupe tmoin, aucun des patients na eu de traitement orthodontique. Ce groupe
comprend 32 patients (18 filles, 14 garons). 20 patients proviennent de lchantillon du
Professeur LAUTROU, 12 patients proviennent du centre de soins de Lyon.
2.2. Homognit initiale des chantillons
Les chantillons (groupe DAC et groupe tmoin non trait) sont compars avant traitement
selon les valeurs issues de
- lanalyse de TWEED : FMA, SNA, SNB, ANB ;
- lanalyse L.D.V.
La comparaison par test Khi-2 ne montre pas de diffrence significative dans la rpartition
filles/garons (p = 0.23, NS).

68

La comparaison par test t de STUDENT ne montre pas de diffrence significative entre les
groupes sauf FMA qui est lgrement plus lev dans le groupe trait par DAC interceptif
(26.4) par rapport au groupe non trait (23.7) avec S*.
Lage t1 est plus faible dans le groupe trait par DAC interceptif (107.2 mois) par rapport au
groupe non trait (113.7 mois) avec S*.
De ce fait, la dure dobservation est plus leve dans le groupe trait par DAC interceptif
(31 mois) par rapport au groupe non trait (25.2 mois) avec S*.

U
Age 1
Age 1'
Age 2
Dure du traitement
Dure surveillance
Dure d'observation
FMA
dg
SNA
dg
SNB
dg
ANB
dg
I.Max Ant1 / F.Hs
dg
I.Mand Ant1 / F.Hs dg
Plan.Pal1 / FHs
dg
ML11 / FHS
dg
I.Max Ant1 / F.Hs mm
I.Mand Ant1 / F.Hs mm
I1 / F.Hs
mm
i1 / F.Hs
mm
Tableau 47

Groupe D.A.C
Ecart Type
Moyenne

Groupe tmoin
Moyenne Ecart Type

Test

107,2 mois
117,1 mois
138,2 mois
9,9 mois

10,8 mois
10,4 mois
10,6 mois
3,3 mois

113,7 mois

13,2 mois

138,8 mois

10,5 mois

21,1 mois

10,1 mois

31,0 mois

9,9 mois

25,2 mois

11,1 mois

S*

26,4
80,5
74,8
5,7
36,6
26,7
4,5
25,2
78,6
75,1
88,4
80,8

4,4
4,0
3,3
2,0
7,3
4,0
3,6
4,3
4,0
5,6
5,4
4,7

23,7
82,1
75,6
6,5
34,6
25,6
3,0
25,5
82,5
73,9
86,6
80,1

4,7
4,1
3,4
2,1
7,3
4,7
2,1
4,4
4,6
5,1
5,1
5,0

S*
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS

student "t"
S*
NS
-

2.3. Rsultats de t1 t2 du groupe DAC interceptif


Il sagit dune comparaison intragroupe entre t1, t1 et t2 qui permet de mettre en vidence les
effets dentaires et squelettiques du systme DAC, ainsi que les modifications dentaires et
squelettiques qui surviennent pendant la phase de surveillance.

69

2.3.1. Rotations squelettiques totales maxillaire et mandibulaire


- Rotation squelettique totale du maxillaire :

U
I.Max Ant1 / F.Hs
I.Max Ant1' / F.Hs
I.Max Ant2 / F.Hs
I.Max Ant11' / F.Hs
I.Max Ant1'2 / F.Hs
I.Max Ant12 / F.Hs
Tableau 48

dg
dg
dg
dg
dg
dg

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

36,6
35,6
35,0
-1,0
-0,6
-1,6

7,3
7,0
6,8
3,3
4,7
4,7

Test
student "t"
NS
NS
NS

Pendant la phase active du traitement et la phase de surveillance, la rotation squelettique du


maxillaire apparat globalement neutre (NS). Entre t1 et t2 on note une rotation anti-horaire
squelettique maxillaire de 1,6 qui est statistiquement non significative.

- Rotation squelettique totale de la mandibule :

U
I.Mand Ant1 / F.Hs
I.Mand Ant1' / F.Hs
I.Mand Ant2 / F.Hs
I.Mand Ant11' / F.Hs
I.Mand Ant1'2 / F.Hs
I.Mand Ant12 / F.Hs
Tableau 49

dg
dg
dg
dg
dg
dg

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

26,7
27,0
24,4
0,3
-2,6
-2,3

4,0
4,7
4,7
1,8
2,3
2,3

Test
student "t"
NS
S***
S***

Pendant la phase active du traitement, la rotation squelettique de la mandibule apparat


globalement neutre (NS). Cependant, pendant la phase de surveillance, on observe une
rotation anti-horaire spontane de la mandibule de 2,6 (S***). Entre t1 et t2 on note une
rotation anti-horaire de la mandibule de 2,3 (S***).

70

2.3.2. Rotations matricielles maxillaire et mandibulaire

- Rotation matricielle du maxillaire :

U
Plan.Pal1 / F.Hs
Plan.Pal1' / F.Hs
Plan.Pal2 / F.Hs
Plan.Pal11' / F.Hs
Plan.Pal1'2 / F.Hs
Plan.Pal12 / F.Hs
Tableau 50

dg
dg
dg
dg
dg
dg

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

4,5
3,3
3,7
-1,2
0,4
-0,8

3,6
4,1
4,0
1,7
2,5
2,3

Test
student "t"
S***
NS
NS

Pendant la phase active du traitement, entre t1 et t1, il y a une rotation antrieure du plan
palatin de 1,2 (S***) qui revient ensuite quasiment son inclinaison dorigine aprs la phase
de surveillance (NS).
- Rotation matricielle de la mandibule :

U
ML11 / F.Hs
ML11' / F.Hs
ML12 / F.Hs
ML111' / F.Hs
ML11'2 / F.Hs
ML112 / F.Hs
Tableau 51

dg
dg
dg
dg
dg
dg

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

25,2
26,2
25,1
1,0
-1,1
-0,1

4,3
4,6
4,8
1,7
1,9
1,9

Test
student "t"
S**
S**
NS

Pendant la phase active, entre t1 et t1, il y a une rotation matricielle postrieure de la


mandibule de 1 (S**). Pendant la phase de surveillance, entre t1 et t2, il y a, linverse, une
rotation matricielle antrieure de la mandibule de 1,1 (S**). Entre t1 et t2, il ny a pas de
modification de langulation de ML1 par rapport FHs (NS).

71

2.3.3. Dplacements squelettiques maxillaire et mandibulaire


- Dplacement squelettique du maxillaire :

U
I.Max Ant1 / F.Hs
I.Max Ant1' / F.Hs
I.Max Ant2 / F.Hs
I.Max Ant11' /F.Hs
I.Max Ant1'2 / F.Hs
I.Max Ant12 / F.Hs
Tableau 52

mm
mm
mm
mm
mm
mm

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

78,6
78,7
79,8
-0,1
-1,1
-1,2

4,0
4,4
4,6
1,4
2,1
2,5

Test
student "t"
NS
S**
S**

Entre t1 et t1, on obverse lavance horizontale du maxillaire de 0,1mm qui est statiquement
non significative (NS). Cependant pendant la phase de surveillance, on note une avance
horizontale du maxillaire significative de 1,1 mm (S**). Entre t1 et t2, le maxillaire avance de
1,2 mm (S**).
- Dplacement squelettique de la mandibule :

U
I.Mand Ant1 / F.Hs
I.Mand Ant1' / F.Hs
I.Mand Ant2 / F.Hs
I.Mand Ant11' / F.Hs
I.Mand Ant1'2 / F.Hs
I.Mand Ant12 / F.Hs
Tableau 53

mm
mm
mm
mm
mm
mm

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

75,1
76,8
78,7
1,7
1,9
3,6

5,6
5,6
6,9
1,1
2,9
3,1

Test
student "t"
S***
S***
S***

Dans le groupe DAC interceptif, entre t1 et t1, on observe une croissance horizontale trs
significative de la mandibule de 1,7 mm (S***).
Pendant la phase de surveillance, entre t1 et t2, la mandibule une croissance horizontale
significative de 1,9 mm (S***).
Durant toute la dure dobservation, le groupe DAC interceptif a une croissance mandibulaire
horizontale significativement importante de 3,6 mm.

72

2.3.4. Dplacements dentaires maxillaire et mandibulaire


- Dplacement du bord libre de lincisive centrale du maxillaire :

U
I1 / F.Hs
I1 ' /F.Hs
I2 / F.Hs
I11' / F.Hs
I1'2 / F.Hs
I12 / F.Hs
Tableau 54

mm
mm
mm
mm
mm
mm

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

88,4
84,6
88,6
3,8
-4,0
-0,2

5,4
5,3
6,6
3,1
3,6
3,3

Test
student "t"
S***
S***
NS

Pendant la phase active de la thrapeutique DAC, le bord libre de lincisive centrale


maxillaire recule horizontalement de 3,8 mm de faon trs significative (S***).
Pendant la phase de surveillance, entre t1 et t2, le bord libre de lincisive centrale du
maxillaire avance horizontalement, de manire trs significative, de 4 mm (S***).
t2, le bord libre de lincisive centrale du maxillaire revient sensiblement sa position t1
(sa position dorigine). En effet entre t1 et t2, le bord libre de lincisive centrale du maxillaire
avance de 0,2 mm (NS).
- Dplacement du bord libre de lincisive centrale de la mandibule :

U
i1 / F.Hs
i1 ' /F.Hs
i2 / F.Hs
i11' / F.Hs
i1'2 / F.Hs
i12 / F.Hs
Tableau 55

mm
mm
mm
mm
mm
mm

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

80,8
82,0
83,7
1,2
1,7
2,9

4,7
5,3
6,2
2,6
3,5
3,0

Test
student "t"
S*
S**
S***

Pendant la phase active, entre t1 et t1, le bord libre de lincisive centrale mandibulaire avance
horizontalement de 1,2 mm de faon statistiquement significative (S*).
Pendant la phase de surveillance, entre t1 et t2, le bord libre de lincisive centrale
mandibulaire avance horizontalement de 1,7 mm de faon statistiquement significative (S**).
Globalement, entre t1 et t2, le bord libre de lincisive centrale mandibulaire avance
horizontalement de 2,9 mm (S***).

73

2.3.5. Dplacements dento-alvolaires maxillaire et mandibulaire


- Dplacement de lincisive centrale maxillaire par rapport au maxillaire :

U
I11' - I.Max Ant11'
I1'2 - I.Max Ant1'2
I12 - I.Max Ant12
Tableau 56

mm
mm
mm

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

3,8
-2,8
1,0

2,9
3,6
2,4

Test
student "t"
S***
S***
S*

Entre t1 et t1, lincisive centrale maxillaire recule horizontalement de 3,8 mm par rapport au
maxillaire (S***).
Pendant la phase de surveillance, entre t1 et t2, lincisive centrale maxillaire avance de 2,8
mm par rapport au maxillaire. On observe donc une rcidive significative (S***).
Pendant toute la phase dobservation, on note le recul de lincisive centrale maxillaire par
rapport au maxillaire de 1 mm (S*). Cependant, elle ne revient pas sa situation initiale.
- Dplacement de lincisive centrale mandibulaire par rapport la mandibule:

U
i11' - I.Mand Ant11'
i1'2 - I.Mand Ant1'2
i12 - I.Mand Ant12
Tableau 57

mm
mm
mm

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

-0,5
-0,2
-0,7

2,2
2,7
1,8

Test
student "t"
NS
NS
S*

Pendant la dure totale de lobservation, on observe un recul de lincisive centrale


mandibulaire par rapport la mandibule de 0,7 mm (S*).

74

- Correction du surplomb incisif :

U
I - i1
I - i1'
I - i2
I - i11'
I - i1'2
I - i12
Tableau 58

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

7,6
2,6
4,9
5,0
-2,3
2,7

2,7
1,7
2,0
3,2
2,2
2,3

mm
mm
mm
mm
mm
mm

Test
student "t"
S***
S***
S***

Pendant la phase active du traitement on observe une correction statistiquement significative


du surplomb incisif de 5 mm (S***). Pendant la phase de surveillance on constate une
rcidive partielle du surplomb incisif de 2,3 mm (S***).
Pendant toute la phase dobservation, entre t1 et t2, le surplomb incisif est corrig de 2,7 mm
(S***).

Correction du surplomb incisif


+ 2,7 mm

Participation squelettique
+ 2,4 mm (89%)

Maxillaire
- 1,2 mm

Mandibulaire
+ 3,6 mm

Participation dento-alvolaire
+ 0,3 mm (11%)

Maxillaire
+ 1 mm

Mandibulaire
- 0,7 mm

Fig. 59 : Groupe DAC, schma rcapitulatif de la rpartition des dplacements dentaires et


squelettiques contribuant la correction du surplomb incisif dans le sens sagittal entre t1 et
t2. Tout dplacement allant dans le sens de la correction de la Classe II est affect du signe +
et tout dplacement allant dans le sens de laggravation de la classe II est affect du signe -

75

2.3.6. Inclinaison de la diagonale mandibulaire

U
ArPog1 / F.Hs
ArPog1' / F.Hs
ArPog2 / F.Hs
ArPog11' / F.Hs
ArPog1'2 / F.Hs
ArPog12 / F.Hs
Tableau 60

mm
mm
mm
mm
mm
mm

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

38,3
38,6
38,4
0,3
-0,3
0,1

3,6
3,7
3,6
1,0
0,6
0,7

Test
student "t"
NS
NS
NS

Pendant les deux phases dobservation (traitement actif et surveillance) il ny a pas de


variation de linclinaison de la diagonale mandibulaire (NS).
2.3.7. Proportion contrebalanante

U
CB11'
CB12
Tableau 61

%
%

Moyenne du groupe DAC

Ecart type du groupe DAC

78
61,7

18,0
47,1

Test
student "t"
-

Entre t1 et t1, on observe une proportion contrebalanante de 78 % et entre t1 et t2, une


proportion contrebalanante de 61,7 %.

76

2.4. Groupe DAC interceptif versus groupe tmoin


Il sagit dune comparaison intergroupes au temps initiale t1, qui permet dexplorer
lhomognit des deux groupes, ainsi quune comparaison entre t1 et t2 qui permet de
confronter la thrapeutique DAC et le groupe non trait.
2.4.1. Rotations squelettiques totales maxillaire et mandibulaire
- Rotation squelettique totale du maxillaire :

Groupe D.A.C
Moyenne
Ecart Type

Groupe tmoin
Moyenne
Ecart Type

Test
student "t"

I.Max Ant1 / F.Hs


I.Max Ant2 / F.Hs

dg
dg

36,6
35,0

7,3
6,8

34,6
31,8

7,3
6,0

NS
NS

I.Max Ant12 / F.Hs


Tableau 62

dg

-1,6

4,7

-2,8

3,4

NS

Au temps t1, linclinaison de la ligne fictive implantaire maxillaire nest pas augmente
significativement dans le groupe DAC par rapport au groupe tmoin (NS).
Au temps t2, linclinaison de la ligne fictive implantaire mandibulaire nest pas augmente
significativement dans le groupe DAC par rapport au groupe tmoin (NS).
Entre t1 et t2, on nobserve pas de rotation statistiquement significative dans le groupe DAC
par rapport au groupe tmoin (NS).
- Rotation squelettique totale de la mandibule :

Groupe D.A.C
Moyenne
Ecart Type

Groupe tmoin
Moyenne
Ecart Type

Test
student "t"

I.Mand Ant1 / F.Hs

dg

26,7

4,0

25,6

4,7

NS

I.Mand Ant2 / F.Hs


I.Mand Ant12 / F.Hs
Tableau 63

dg
dg

24,4
-2,3

4,7
2,3

24,3
-1,2

5,0
2,4

NS
NS

Entre t1 et t2, la rotation squelettique mandibulaire nest pas statistiquement diffrente chez les
sujets traits par DAC par rapports aux sujets tmoins (NS).

77

2.4.2. Rotations matricielles maxillaire et mandibulaire


- Rotation matricielle du maxillaire :

Groupe D.A.C
Moyenne
Ecart Type

Groupe tmoin
Moyenne
Ecart Type

Test
student "t"

Plan.Pal1 / FHs
Plan.Pal2 / FHs

dg
dg

4,5
3,7

3,6
4,0

3,0
2,6

2,1
2,5

NS
NS

Plan.Pal12 / FHs
Tableau 64

dg

-0,8

2,3

-0,4

1,2

NS

Au temps t1, linclinaison du plan palatin est quivalente (NS) dans le groupe DAC et dans le
groupe tmoin (NS).
Entre t1 et t2, les rotations antrieures matricielles du maxillaire sont statistiquement
quivalentes (NS).
- Rotation matricielle de la mandibule :

Groupe D.A.C
Moyenne
Ecart Type

Groupe tmoin
Moyenne
Ecart Type

Test
student "t"

ML11 / FHS

dg

25,2

4,3

25,5

4,4

NS

ML12 / FHS
ML112 / FHS
Tableau 65

dg
dg

25,1
-0,1

4,8
1,9

25,6
0,1

4,5
1,8

NS
NS

Entre les deux groupe, il ny a pas de diffrence significative entre les rotations matricielles
de la mandibule (NS).

78

2.4.3. Dplacements squelettiques maxillaire et mandibulaire


- Dplacement squelettique du maxillaire :

Groupe D.A.C
Moyenne
Ecart Type

Groupe tmoin
Moyenne
Ecart Type

Test
student "t"

I.Max Ant1 / F.Hs


I.Max Ant2 / F.Hs

mm
mm

78,6
79,8

4,0
4,6

82,5
83,4

4,6
4,7

NS
S*

I.Max Ant12 / F.Hs


Tableau 66

mm

-1,2

2,5

-0,7

2,3

NS

Pendant la priode dobservation, entre t1 et t2, il ny a pas de diffrence significative entre les
deux groupes quant au dplacement horizontal du maxillaire (NS). A t2, limplant maxillaire
du groupe DAC est plus antrieur que limplant maxillaire du groupe non trait (S*).
- Dplacement squelettique de la mandibule :

Groupe D.A.C
Moyenne
Ecart Type

Groupe tmoin
Moyenne
Ecart Type

Test
student "t"

I.Mand Ant1 / F.Hs


I.Mand Ant2 / F.Hs

mm
mm

75,1
78,7

5,6
6,9

73,9
75,4

5,1
5,1

NS
S*

I.Mand Ant12 / F.Hs


Tableau 67

mm

3,6

3,1

1,5

1,8

S***

Entre t1 et t2, la croissance horizontale de la mandibule est significativement suprieure dans


le groupe DAC par rapport au groupe tmoin (3,6 mm contre 1,5 mm pour le groupe tmoin,
S***).

79

2.4.4. Dplacements dentaires maxillaire et mandibulaire


- Dplacement du bord libre de lincisive centrale du maxillaire :

Groupe D.A.C
Moyenne
Ecart Type

Groupe tmoin
Moyenne
Ecart Type

Test
student "t"

I1 / F.Hs
I2 / F.Hs

mm
mm

88,4
88,6

5,4
6,6

86,6
87,8

5,1
5,9

NS
NS

I12 / F.Hs
Tableau 68

mm

-0,2

3,3

-1,2

2,1

NS

Rappelons que le signe est ngatif si le dplacement aggrave la classe II et positif sil corrige
la Classe II.
Entre t1 et t2, il ny a pas de diffrence entre les deux groupes concernant le dplacement
horizontal du bord libre de lincisive centrale du maxillaire (NS).
- Dplacement du bord libre de lincisive centrale de la mandibule :

U
i1 / F.Hs
i2 / F.Hs
i12 / F.Hs
Tableau 69

mm
mm
mm

Groupe D.A.C
Moyenne
Ecart Type
80,8
4,7
83,7
6,2
2,9
3,0

Groupe tmoin
Moyenne
Ecart Type
80,1
5,0
81,5
5,6
1,4
2,0

Test
student "t"
NS
NS
S*

Entre t1 et t2, le bord libre de lincisive centrale mandibulaire des sujets traits par DAC
effectue un dplacement significativement (S*) plus important en avant dans la face (2,9 mm)
que le groupe tmoin (1,4 mm).

80

2.4.5. Dplacements dento-alvolaires maxillaire et mandibulaire


- Dplacement de lincisive centrale maxillaire par rapport au maxillaire :

U
I1 - I.Max Ant1
I2 - I.Max Ant2
I12 - I.Max Ant12
Tableau 70

mm
mm
mm

Groupe D.A.C
Moyenne
Ecart Type
9,7
4,1
8,7
4,2
1,0
2,4

Groupe tmoin
Moyenne
Ecart Type
4,1
5,7
4,5
7,0
-0,4
2,3

Test
student "t"
S***
S**
S*

Au temps t1, dans le groupe DAC, le bord libre de lincisive centrale maxillaire, par rapport
au maxillaire, est plus en avant de 5,6 mm (S***) que dans groupe tmoin.
Au temps t2, dans le groupe DAC, le bord libre de lincisive centrale maxillaire, par rapport
au maxillaire, est plus en avant de 4,2 mm (S**) que dans le groupe tmoin.
Pendant toute la phase dobservation, entre t1 et t2, dans le groupe DAC, le bord libre de
lincisive centrale maxillaire recule de 1 mm par rapport au maxillaire, contre une avance de
0,4 mm dans le groupe tmoin (S*).
- Dplacement de lincisive centrale mandibulaire par rapport la mandibule:

U
i1 - I.Mand Ant1
i2 - I.Mand Ant2
i12 - I.Mand Ant12
Tableau 71

mm
mm
mm

Groupe D.A.C
Moyenne
Ecart Type
5,7
5,0
-0,7

3,3
3,6
1,8

Groupe tmoin
Moyenne
Ecart Type
6,2
6,0
-0,2

5,0
5,4
2,1

Test
student "t"
NS
NS
NS

Il ny a pas de diffrence statistiquement significative en ce qui concerne le dplacement du


bord libre de lincisive centrale mandibulaire par rapport la mandibule entre le groupe DAC
et le groupe tmoin.

81

- Correction du surplomb incisif :

Correction du surplomb incisif


+ 3,3 mm / an

Participation squelettique
+ 2,9 mm / an (89%)

Maxillaire
- 1,5 mm / an

Participation dento-alvolaire
+ 0,4 mm / an (11%)

Mandibulaire
+ 4,4 mm / an

Maxillaire
+ 1,2 mm / an

Mandibulaire
- 0,8 mm / an

Groupe DAC

Correction du surplomb incisif


+ 0,3 mm / an

Participation squelettique
+ 1,1 mm / an (65%)

Maxillaire
- 0,9 mm / an

Participation dento-alvolaire
- 0,8 mm / an (35%)

Mandibulaire
+ 2,0 mm / an

Maxillaire
- 0,5 mm / an

Mandibulaire
- 0,3 mm / an

Groupe tmoin
Fig. 72 : Schmas rcapitulatifs de la rpartition des dplacements annualiss dentaires et
squelettiques contribuant la correction du surplomb incisif dans le sens sagittal entre t1 et
t2. Tout dplacement allant dans le sens de la correction de la Classe II est affect du signe +
et tout dplacement allant dans le sens de laggravation de la classe II est affect du signe -.

82

2.2.6. Proportion contrebalanante

U
CB12

Groupe DAC
Moyenne
Ecart Type
61,7
47,1

Groupe tmoin
Moyenne
Ecart Type
64,3
56,8

Test
student "t"
NS

Tableau 73
La proportion contrebalanante des sujets du groupe D.A.C est en moyenne de 61,7 % contre
64,3 % pour le groupe tmoin.

83

3. Discussion
-

Design de ltude

Il sagit dune tude multicentrique : les sujets traits vivent Lyon, les sujets non traits
Paris et Lyon. Mme sil sagit de deux grandes villes, cela peut tre responsable de biais.
-

Le groupe DAC et le groupe tmoin

Le groupe DAC est constitu des 30 sujets dont 15 garons et 15 filles en denture mixte. Le
groupe tmoin est constitu de 32 sujets dont 18 filles et 14 garons. Lhomognit
filles/garons entre les deux groupes est statistiquement non significative.
Dans le groupe DAC, le traitement interceptif dbute plus tt que dans le groupe non trait.
La dure dobservation dans le groupe DAC est plus longue que pour le groupe tmoin
(31mois/25mois).
Lanalyse des patients composant le groupe tmoin fait apparatre quil sagit essentiellement
de sujet msodivergents tendance hypodivergents, alors que les sujets composants le groupe
DAC prsentent une divergence plus importante. On peut supposer que la croissance des
sujets hypodivergents est plus importante que celle des patients normo et hyperdivergents.
Cela peut favoriser le groupe non trait.
-

Choix de lanalyse L.D.V

Nous avons utilis dans cette tude lanalyse L.D.V pour rpondre la demande du
Professeur LAUTROU qui souhaitait tudier et comparer les effets des diffrentes
thrapeutiques de corrections de la Classe II division 1 et ce, lchelle nationale.
Cette analyse structurale fait intervenir trois types de superpositions (gnrale, locale
maxillaire et locale mandibulaire).
Elle permet de mieux prciser les responsabilits des divers constituants dans leur propre
dplacement et dans ceux des units associes. Cette analyse est dynamique et sapplique
aussi bien ltude du traitement qua celle des effets sur la croissance.
Elle a lavantage davoir intgr les repres implantaires : avec les superpositions
implantaires, sont apparues de nouvelles donnes, qui indiquent clairement quil y a une
confrontation linterface prioste du squelette avec son environnement non squelettique
que rvlent les zones dapposition et de rsorption sur lenveloppe maxillaire et/ou
mandibulaire. Ces phnomnes de modelage limitent considrablement lutilisation des
repres cphalomtriques superposer pris sur le contour du squelette ou, tout au moins,
doivent faire rflchir sur le sens des dductions quon peut faire partir des superpositions
classiques. Lexemple comparatif des superpositions locales sur les implants et sur le plancher
des fosses nasales avec phnomne appositionnel ou rsorptif homothtique est tout fait
loquent.

84

Lexemple emprunt DIBBETS (1985) pour la mandibule montre clairement que lerreur est
encore plus grossire lorsque la rfrence de superposition opre une rotation comme le fait le
rebord basilaire de la mandibule dont langle est souvent lobjet de modelages alors que la
symphyse est stable.
Par contre, ces superpositions sont oprateurs-dpendants , il existe donc une variabilit
inter-oprateurs en ce qui concerne ces superpositions. Dans notre tude, lanalyse L.D.V
t effectue par des oprateurs diffrents, un pour le groupe DAC et deux pour le groupe
tmoin. Il en dcoule une variabilit des rsultats issus de lanalyse L.D.V de chaque groupe
conscutive aux deux oprateurs diffrents.
En ce qui concerne les superpositions, la superposition gnrale ralise par rapport aux
structures anatomiques stables de la base du crne, ainsi que la superposition locale
mandibulaire ne permettent que trs peu derreurs ou de variabilit inter-oprateur. Par contre
la superposition locale maxillaire parat beaucoup plus dlicate et sujette plus de variabilit
inter-oprateurs.
Lanalyse L.D.V permet, par rapport notamment lanalyse de TWEED, de visualiser de
faon claire et prcise les mcanismes de correction de la Classe II division 1, aussi bien dans
le sens horizontal que vertical. Cependant cette technique ncessite une trs bonne
connaissance de lanatomie radiologique et une trs bonne matrise des superpositions
structurales. Lanalyse L.D.V est dune aide prcieuse dans ltude des mcanismes de
correction de la Classe II division 1, mais elle est difficile mettre en place et ncessite des
comptences certaines.
Les avantages de cette analyse est quelle utilise comme lanalyse de PANCHERZ un repre
orthonormal.
De plus, elle vite lutilisation du point A : A et B peuvent tre considr comme des points
alvolaires (comme dans lanalyse de SASSOUNI) ou squelettiques (comme de lanalyse de
COBEN). Par consquent, LAUTROU critique leur utilisation pour mesurer le dcalage des
bases osseuses (LAUTROU, 2000).
-

Comparaison des effets dentaires et squelettiques du groupe DAC avec les


donnes de la littrature

- Effets squelettiques pendant la phase active du traitement (entre t1 et t1) :


Pendant la phase active du traitement on observe une croissance mandibulaire de 1,7 mm
(S***) avec une absence de rotation squelettique totale mandibulaire (NS).
Cette tude prouve que le DAC est bien un dispositif orthopdique en denture mixte et non
pas seulement un dispositif orthodontique : en effet, la croissance de la mandibule pendant la
phase active est significativement plus important que dans le groupe tmoin (taux de
croissance : 4.8 % dans le groupe DAC contre 2.3 % dans le groupe tmoin). Ce rsultat est
conforme aux donnes de la littrature (CHAUTY, 2005 ; EL-MEDAWAR et al, 2006).
Le systme DAC provoque une lgre rotation squelettique totale antrieure du maxillaire.
Cette tude tend montrer une position maxillaire plus antrieure dans le groupe DAC (S*)
mme si lavance maxillaire nest pas significativement augmente (NS).
Cet effet est peut-tre d leffet rciproque des ressorts qui provoque une croissance en haut
et en avant du maxillaire. En effet, la revue de littrature sur les dispositifs fixes utilisant des

85

ressorts montre systmatiquement une lgre perte dancrage antrieure (PERNIER et al,
2006 ; SFONDRINI et al, 2002).
Si lon compare ces effets avec les donnes de la littrature (essais randomiss avec groupe
tmoin non trait) :
- le bionator agit en freinant la croissance maxillaire sans agir sur la croissance
mandibulaire (JAKOBSSON, 1967 cit par KEELING et al, 1998) alors que dans
une autre tude le bionator agit en stimulant la croissance mandibulaire
(TULLOCH et al, 1997 cit par KEELING et al, 1998).
- lhyperpropulseur de CLARK : les effets orthopdiques sont faibles par rapport au
groupe non trait ; la correction est essentiellement obtenue par effets
orthodontiques (OBRIEN et al, 2004). La littrature montre que les rsultats de la
phase active en thrapeutique DAC sont suprieurs ceux obtenus dans un essai
randomis portant sur 83 patients avec la mme analyse cphalomtrique de
PANCHERZ avec lhyperpropulseur de CLARK compars avec 83 patients non
traits.
- la force extra-orale agit en freinant la croissance maxillaire sans agir sur la
croissance mandibulaire (JAKOBSON, 1967 cit par KEELING et al, 1998,
TULLOCH et al, 1997 cit par KEELING et al, 1998).
- la plaque de PHILIPPE agit en stimulant la croissance mandibulaire probablement
par action de freinage de la croissance maxillaire (KEELLING et al, 1998).
Dautres tudes rtrospectives (traits/ non traits) montrent :
- lactivateur dAndresen avec force extra-orale de classe II ne provoque pas
davance du point Pogonion (SALVADORI, 1977).
- le bionator provoque de faibles effets squelettiques (DE ALMEIDA et al, 2002) et
dimportantes compensations dento-alvolaires.
Ltude montre une meilleure exploitation de la croissance condylienne dans lallongement de
la diagonale mandibulaire par rapport au groupe tmoin car, en effet, prs de 4/5 de la
croissance condylienne ont particip a lallongement de la diagonale mandibulaire.
Il est noter, que la diagonale mandibulaire na pas vu son inclinaison varier au cours de la
phase active du traitement interceptif DAC, ce qui signifie que le traitement a t bien men
avec une bonne gestion du sens vertical.
- Effets dento-alvolaires pendant la phase active du traitement (entre t1 et t1) :
Pendant la phase active du traitement seul le dplacement lincisive centrale maxillaire
participe la correction du surplomb incisif en reculant de 3,8 mm (phnomne de
compensation). En effet, lincisive centrale mandibulaire reste stable au sein de la mandibule.
Au niveau de la mandibule, la correction du surplomb incisif est essentiellement due sa
croissance.

86

- Effets squelettiques pendant la phase de surveillance (entre t1 et t2) :


Pendant la phase de surveillance, il y a une rotation squelettique totale mandibulaire
antrieure de 2,6 (S***) ainsi quune croissance mandibulaire de 1,9 mm (S***). Cette tude
montre que non seulement le systme DAC stimule la croissance mandibulaire pendant la
phase active du traitement, mais il permet galement la mandibule de retrouver son potentiel
de croissance pendant la phase de surveillance, notamment grce la rorientation de la
croissance pendant la phase active et la leve de la supraclusion.
Ces rsultats sont conformes aux donnes de la littrature : dans un essai randomis portant
sur 78 patients en denture mixte traits par Bionator, 90 patients traits par plaque de Philippe
et 81 patients non traits, KEELING et al montrent que 6 mois aprs la phase active les
rsultats squelettiques sont stables alors que les rsultats dento-alvolaires rcidivent
largement (KEELING et al, 1998).
La thrapeutique DAC est une thrapeutique orthopdique indique en prsence dune classe
II squelettique par rtrognathie mandibulaire. Elle est contre-indique dans les pro-maxillies.
En ce qui concerne la rotation matricielle de la mandibule, elle rcidive compltement
pendant la phase de surveillance. On observe un effet boomerang de la thrapeutique D.A.C,
lhypercorrection squelettique pendant la phase active provoque une rotation matricielle
postrieure de la mandibule qui rcidive en oprant une rotation antrieure de mme intensit
pendant la phase de surveillance. Cela peut tre interprt par une apposition osseuse dans la
rgion angulaire pendant la phase active puis une apposition osseuse dans la rgion antrieure
du bord mandibulaire pendant la phase de surveillance.
- Effets dento-alvolaires pendant la phase de surveillance (entre t1 et t2) :
La rcidive du surplomb incisif par rapport au temps t1 est de 2,3 mm, soit environ 50 %. Par
consquent les rsultats restent trs intressants puisque t2, le surplomb incisif reste
largement amlior par rapport t1 (S***). Cette rcidive du surplomb incisif dans le groupe
DAC est lie en majeure partie la rcidive dento-alvolaire (essentiellement lavance de
lincisive centrale maxillaire pendant la phase de surveillance) et de faon beaucoup moins
importante la rcidive squelettique.
Cependant, le surplomb incisif dans le groupe DAC est significativement corrigs par rapport
au groupe tmoin.
Ces rsultats concordent avec dautres tudes (KEELING et al, 1998).
Effets (t1 t2) :
Cette tude confirme le rle du traitement interceptif lequel permet la correction partielle du
surplomb essentiellement par la croissance par rapport aux effets dento-alvolaires. Cette
tude confirme les rsultats dj obtenus avec le DAC par analyse de PANCHERZ
(CHAUTY, 2005). Un effet thrapeutique optimal est obtenu avec un effet squelettique
maximal et des compensations dentaires minimales. Pour LAUTROU, l'examen de cas
cliniques traits avec un activateur indique que la rcidive se manifeste systmatiquement
lorsque la rponse orthopdique est faible et que les compensations dento-alvolaires sont
fortes. Dans les cas o les compensations dento-alvolaires sont trop importantes, le
dplacement lingual des incisives suprieures cre un verrouillage antrieur prcoce qui
entrane la rcidive (LAUTROU, 2000). De ce fait, les rsultats en DAC sembleraient plus

87

intressants car ils sont obtenus plus par croissance. Cependant, il est difficile de comparer les
rsultats (tude ici-ailleurs).
LE GOFF et LAUTROU, tudiant les modifications dento-squelettiques aprs traitement par
un activateur monobloc associ une force extra-orale , constatent une participation
squelettique de la correction de la Classe II division 1 de 55% et une participation dentoalvoalire de 45% (LE GOFF LAUTROU, 2003). DUNGLAS quen lui, trouve une
participation squelettique de 72% et une participation dento-alvolaire de 28% (DUNGLAS,
1998).
VERMELIN (mmoire CECSMO, 1998), tudie la rponse mandibulaire dans les
traitements des malocclusions de la Classe II division 1 dAngle par la technique F2 sans
extraction des prmolaires, est constate une participation squelettique la correction du
surplomb incisif de 53% et une participation dento-alvolaire de 47%.

88

4. Cas clinique
t1

t2

Fig. 74 : Cas clinique de DAC interceptif (Aknin J.J).

89

CONCLUSION
Cette tude permet de mettre en vidence le rle des diffrents facteurs lors dun traitement
DAC interceptif de classe II division 1 :
Les effets orthopdiques sont importants : on obtient une croissance mandibulaire double dans
le groupe trait DAC par rapport au groupe non trait.
Les rotations totales et matricielles sont anti-horaires et quivalentes celles du groupe non
trait.
La participation squelettique la correction du surplomb incisif est de 89% avec une
participation dento-alvolaire de 11%. Cette valeur est importante et intressante. Pendant la
phase de surveillance, conformment aux donnes de la littrature avec dautres dispositifs, il
existe une rcidive du surplomb incisif dorigine dento-alvolaire denviron 50%. Cependant,
le surplomb est largement corrig par rapport sa valeur initiale.
Ainsi, cette tude montre que le traitement interceptif DAC est un dispositif
orthopdique permettant la correction de la malocclusion de classe II division 1
dorigine mandibulaire sans promaxillie essentiellement par effet orthopdique.

90

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