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European Post-Graduate course in Edgewise Therapy

Cl.I-Biproalvolie-DDM

Extractions des 14-24-34-44

SYLLABUS DE TRAITEMENT

SEMINAIRE INTER-FACULTE
Bordeaux 20 24 Avril 2015

Jean-Pierre Ortial
Classe I-Biproalvolie-DDM

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Classe I-Biproalvolie-DDM

3
Classe I-Biproalvolie-DDM

4
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5
Classe I-Biproalvolie-DDM

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Cas trait (A Decker).

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8
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Cas trait (JP Otial).

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Caractristiques diagnostiques et stratgie de traitement.


Ce type de malocclusion est caractris par une combinaison entre, d'une part, une
inclinaison corono-vestibulaire des dents antrieures (biproalvolie), et, d'autre part,
une inadquation de la taille des dents (diamtres msio-distaux) avec la dimension
du volume osseux destin les supporter (DDM).
Ce dsquilibre de tailles se traduit par des rotations, des chevauchements des r-
tention. Tous ces symptmes voquent la difficult qu'prouvent les lments den-
taires se positionner sur l'os basal. La mesure de ce manque de place, chiffr l'ar-
cade mandibulaire, est dtaill dans le chapitre concernant l'analyse de l'espace total.
Cet encombrement dentaire ou dysharmonie dento-maxillaire (DDM) doit tre diff-
renci de celui dcrit par Michel Chateau qui mesurait la DDM l'arcade maxillaire
l'aide du P14.
La biproalvolie traduit un dsquilibre entre les forces centrifuges de la langue qui
verse les dents antrieures vers l'avant, et les forces centriptes des lvres et des buc-
cinateurs qui repoussent ces dents vers l'arrire. Cette situation peut provenir, soit
d'une hyperactivit de la langue, soit d'un volume lingual trop important, soit d'une
hypotonicit de la sangle labiale, ou, enfin, d'une combinaison de tous ces facteurs.
Cette version des zones antrieures peut s'accompagner de dficiences parodon-
tales, dans la mesure o certaines dents sont rejetes en dehors de l'os alvolaire.

La mesure du FMIA exprime la quantit de version corono-vestibulaire des incisives


infrieures et la valeur du repositionnement que l'on peut rechercher pour rquili-
brer ces dents.
Une DDM n'a que peu de rpercussions sur l'esthtique faciale, si ce n'est au niveau
du sourire qui peut dcouvrir l'irrgularit des arcades, alors que la biproalvolie,

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qui s'accompagne d'une biprochilie plus ou moins marque, peut procurer une
version des lvres, une inocclusion labiale et un effacement relatif du menton.
La solution aux problmes de la DDM et/ou de la biproalvolie passe par une re-
cherche d'espace libre sur les arcades qui permettra, soit d'aligner les dents, soit de
reculer les incisives.
Dans les 2 cas, des extractions doivent tre envisages :
- extractions des dents de sagesse dans un cas d'encombrement ou de biproalvo-
lie faible ; l'espace postrieur est alors utilis en jouant sur les versions corono-
distales des dents des secteurs postrieurs et latraux et l'utilisation de High Pull
Head Gear ; cette solution permet la rduction d'un encombrement antrieur et
moyen de 6mm environ ou un repositionnement des incisives de 5 ;
- extractions des 2 prmolaires maxillaires et mandibulaires ; le manque de place
es

est trop important pour tre correctement rcupr dans les zones postrieures ou le
repositionnement souhait ne doit pas trop modifier l'quilibre labial ; une lgre
perte d'ancrage des zones postrieures est acceptable, voire souhaitable ;
- extractions des 1 prmolaires maxillaires et mandibulaires ; la DDM est cons-
res

quente (environ 10 mm) et localise essentiellement dans la zone antrieure, associe


une biproalvolie (FMIA<55) qui nuit l'esthtique faciale (angle Z< 60 et ligne
esthtique en avant de la pointe du nez) ; la version corono-linguale et la rduction
de la biprochilie, font partie des objectifs de traitement, au mme titre que l'aligne-
ment dentaire ;
- extractions des 1 prmolaires et des dents de sagesse maxillaires et mandibu-
res

laires ; formes graves de la DDM et de la biproalvolie qui ncessitent d'exploiter les


zones postrieures en plus des prmolaires ; rcupration des zones postrieures
pour augmenter le repositionnement incisif et interdiction de toute perte d'ancrage
qui limiterait l'utilisation des espaces prmolaires.
Ces schmas de traitement s'entendent pour des cas normodivergents, en sachant
que ces dcisions d'extractions doivent tre minimises pour des hypodivergents et
favorises pour des hyperdivergents. De mme, des tissus de recouvrement particu-
liers, un tage moyen plus ou moins dvelopp, doivent amener le praticien modu-
ler ces choix d'extraction.

Dans le dveloppement de la mcanique, nous envisagerons le cas d'une DDM-


biprolavolie ncessitant une exploitation "normale" des espaces d'extractions des 1 res

prmolaires : les incisives sont repositionnes, l'alignement dentaire est obtenu et


une lgre drive msiale des secteurs postrieurs est autorise.

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Liste de materiel

Typodont avec dents mtalliques


Attaches en .022 sans informations
Pince 442 (x2)
Pince 139
Pince de Tweed
Pince couper les arcs en distal
Pince de Mathieu
Pince 3 becs
Pince couper les ligatures
Chanette lastique
Ligatures mtalliques
Instrument pour pousser les ligatures
Instrument de Guequerre (Shure)
J hooks (2 paires)
Elastiques intra-oraux
Longueurs de fils rond et rectangulaire en acier :
.016
.017x.022
.018x.025
.019x.025
.020x.025
.0215x.0275
Pied coulisse
Protractor
Mini-chalumeau
Flux pour soudure
Fil de laiton (.032)
Crayon pour marquer les arcs
Typodont avec dents en metal (les bagues sont positionnes sur les dents selon les
instructions de la Charte des bagues)
Jauge pour les hauteurs de brackets
Spatule cire
Cires prformes pour typodont
Ciment bagues, spatule ciment et plaque de verre
Compas avec pointe crayon
Chiffon

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Instructions de dformation du typodont

1)- Aprs avoir vrifi le centrage des arcades sur les bases, extraire les 14-24-34-44.
2)- Les espaces dextraction sont rduits 4 mm.
3)- Les molaires sont en Cl.I ; il existe un tip-back de 8 sur 17-27 et un tip-forward
de 8 sur 37-47.
4)- Lalignement vertical est normal avec 4 mm dencombrement antrieur mandibu-
laire et maxillaire. Les apex incisifs sont linguals pour obtenir une relle inclinaison
corono-vestibulaire (biproalvolie).

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Charte pour la construction des arcs

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PHASE 1
(Prparation de la denture).

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Phase 1A

En prsence de malpositions individuelles trop importantes (rotations, dcalage ver-


tical, chevauchement,) des arcs en fil rond .016 peuvent tre poss en dbut de
traitement pour minimiser les ractions parodontales iatrognes que pourrait en-
gendrer l'insertion de fils rectangulaires en acier.
Les prescriptions de ces arcs sont identiques celles dfinies pour les arcs rectangu-
laires suivants.

Arc Mandibulaire .018x.025


1 Ordre : off-set molaire, off-set prmolaire ; toe-in de 5 sur les 2 molaires ; forme
er es

gnrale de larcade (Charte).


2 Ordre : omga au contact des tubes molaires; tip-back actif de 10 sur les 2 mo-
e es

laires.
3 Ordre : passif.
e

Ligatures : individuelles avec les torons distaux sur les canines.

Arc Maxillaire .018x.025


En prsence de dnivellations trop importantes, l'arc maxillaire peut tre ralis en
.017x.022. Il est alors chang avec un arc de section .018x.025, l'occasion du 1 ajus-
er

tement, ds que les malpositions individuelles ont commenc tre corriges.


1 Ordre : off-set prmolaire, off-set molaire ; toe-in de 5 sur les 2 molaires ; forme
er es

gnrale de larcade (Charte).


2 Ordre : omga au contact des tubes molaires ; tip-back actif de 10 sur les 2 mo-
e es

laires.
3 Ordre : passif.
e

Ligatures : individuelles avec les torons distaux sur les canines.


Auxiliaires : High Pull Head Gear contre les faces msiales des canines.

Instructions de trempage du typodont


1)- Tremper les parties postrieures du typodont pour permettre aux plicatures
du 2 ordre de sexprimer au niveau des 2 molaires maxillaires et mandibulaires.
e es

Lapparition dun diastme entre les 1 et 2 molaires est tout fait normale et tra-
res es

duit la bascule corono-distale de ces dernires dents.


2)- Tremper l'ensemble du typodont sans force extra-orale.
3)- Aprs refroidissement des cires, flammer doucement les canines maxillaires et
mandibulaires pour les amener au milieu des sites d'extraction, en s'aidant des bar-
rettes des forces extra-orales. Une distalisation trop rapide de ces dents entranerait
une perte de contrle des plans d'arcade.

Buts de la phase de traitement


Cette phase commence la prparation de la denture.
Son but est la mise plat de larcade mandibulaire et l'augmentation de la Courbe de
Spee maxillaire.
Cette manoeuvre saccompagne, grce lutilisation de la force extra-orale ancrage
antrieur et direction de traction contrle (High Pull Head Gear), de la rtraction
des canines et de la version corono-distale des dernires molaires maxillaires et
mandibulaires.

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Ajustement n1

Les arcs sont dposs et reforms selon les rsultats obtenus.


En rgle gnrale, les 2 molaires mandibulaires se sont redresses et un lger espace
es

peut apparatre devant leurs faces msiales. Les arcs sont re-ligaturs.
Le premier temps du recul des canines, est un mouvement de disto-version (position
initiale de biproalvolie) dont la correction (redressement corono-distal) est rapide.
Au fur et mesure que les canines sont distales, les off-set prmolaires sont rduits
jusqu' leur disparition complte.
Le nivellement de la Courbe de Spee s'amorce et une certaine diminution de la su-
praclusion incisive est perceptible.

Ajustement n2

Les arcs sont dposs et reforms selon les rsultats obtenus.


Le recul des canines a entran une rduction de l'encombrement incisif ; les arcs
sont re-ligaturs.
Le diastme entre les 1 et 2 molaires, traduisant la bascule corono-distale des der-
res es

nires molaires, continue se dvelopper.

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Ajustement n3

Les arcs sont dposs et reforms selon les rsultats obtenus.


Lorsque les 2 molaires mandibulaires sont dans une position de version corono-
es

distale (read-out voisin de 5), les zones postrieures peuvent tre utilises pour ai-
der au recul des canines. Une ligature en "8" solidarise les prmolaires-1 molaires-2
res es

molaires et une chanette lastique relie les prmolaires aux canines. Pendant ce re-
cul canin, l'arc continue d'exercer un tip-back actif sur les 2 molaires, jusqu' l'obten-
es

tion de la valeur recherche (10 15 suivant l'importance de la prparation d'an-


crage ncessaire).
Le recul des canines maxillaires est gr d'une manire similaire, aprs que le read-
out des 2 molaires ait atteint une valeur voisine de 10 15.
es

Ces reculs canins, initis par une version, deviennent des gressions. Ils sont, de ce
fait, plus lents obtenir. De plus, la flexibilit des arcs peut laisser apparatre un cer-
tain mouvement parasite sous la forme d'une version corono-distale (read-out nga-
tifs), qui sera contrl dans les phases suivantes, grce l'insertion de fils de sections
plus importantes.
Une version importante des molaires terminales peut entraner une position sous-
gingivale de leurs zones disto-occlusale, situation sans gravit, dans la mesure o
elle reste minime et o la ligature en "8" en vitera l'aggravation..
Le nivellement des arcades et la correction des rotations doivent tre complts.

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Phase 1B

Arcs Maxillaire et Mandibulaire .018x.025


Les arcs de la phase prcdente sont conservs.
Ils sont dposs, contrls et reforms suivant les prescriptions de la phase 1A, sauf
augmentation des plicatures du 2 Ordre en tip-back actif de 10, jusqu lobtention
e

dun tip-back terminal de 10 sur 37-47 et de 20 sur 17-27 (read-out).


Les ligatures sont identiques la phase prcdente.
A la fin de cette phase 1B, la prparation de la denture doit tre complte : zone an-
trieure aligne, canines au contact des prmolaires, arcade mandibulaire plane, ar-
cade maxillaire avec courbe de Spee augmente, tip-back de 15 20 sur 17-27, tip-
back de 10 15 sur 37-47, maintien des relations molaires de Classe I.
Selon les particularits de la malocclusion et de l'esthtique faciale, les canines peu-
vent ne pas tre distales au contact des prmolaires. La fermeture totale des espaces
d'extractions est alors obtenue dans la phase suivante, par un mouvement msial des
zones postrieures. Dans ce cas, le repositionnement des incisives est moindre et sa
rpercussion sur le profil est diminue.

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PHASE 2
(Correction de la denture).

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Phase 2A

Arc Mandibulaire .020 x .025


1 Ordre : off-set molaire ; toe-in de 5 sur les 2 molaires ; forme gnrale de
er es

larcade (Charte).
2 Ordre : boucles de fermeture despace de 5 mm de haut, 2 mm en arrire de la
e

face distale des botiers des incisives latrales ; boucles omga en avant des tubes
molaires, de la valeur de lespace rsiduel ; step de compensation vertical entre les 1 res

et 2 molaires (sur la jambe distale de la boucle omga) ; tip-back passif de 10 sur


es

les 2 molaires.
es

3 Ordre : radiculo-vestibulaire actif de 5 sur le secteur antrieur ; passif dans les


e

autres secteurs, sauf cas particulier.


Attachements : laitons .025 gingivaux entre les incisives centrales et latrales.
Ligatures : "en 8" sur les canines et prmolaires, individuelles sur les autres dents ;
boucle omga ligatures aux tubes molaires.
Activation : par laction des ligatures des boucles omga, ouverture des boucles de
fermeture despace de 1 mm chaque activation.

Arc Maxillaire .020 x .025


1 Ordre : off-set molaire ; toe-in de 5 sur les 2 molaires ; forme gnrale de larcade
er es

(Charte).
2 Ordre : boucles de fermeture despace de 6 mm de haut, 2 mm en arrire de la
e

face distale des botiers des incisives latrales ; boucles omga en avant des tubes
molaires, de la valeur de lespace rsiduel ; tip-back actif de 5 sur les 1 et 2 mo-
res es

laires.
3 Ordre : passif pour des axes incisif trs inclins, actif radiculo-palatin pour des
e

axes incisif verticaux.


Attachements : laitons .032 gingivaux entre les incisives centrales et latrales.
Ligatures : "en 8" sur les canines et prmolaires, individuelles sur les autres dents ;
boucles omga ligatures sur les tubes molaires.
Activation : par laction des ligatures des boucles omga, ouverture des boucles de
fermeture despace de 1mm pour chaque activation.
Auxiliaires : High Pull Head Gear sur les attachements incisifs.

Instructions de trempage du typodont


1)- Aprs activation des boucles de fermeture d'espace (ouverture de 1 mm), flam-
mer doucement les incisives maxillaires et mandibulaires.
2)- Aprs avoir refroidi la cire, tremper l'ensemble du typodont en le faisant masti-
quer dlicatement. Dans cette manipulation, les forces extra-orales ne sont pas utili-
ses sur le typodont. Seule l'apparition ventuelle d'une lgre supraclusion incisive
entranera la mise en uvre du HPHG maxillaire.

Buts de la phase de traitement


Cest le dbut de la correction de la denture.
La pathologie essentielle dune telle malocclusion rside dans la projection des zones
alvolo-dentaires antrieures. Sa rduction est donc constitue par le repositionne-
ment distal des incisives, en version corono-linguale pour la mandibule, et gression
pour le maxillaire.
Les points surveiller sont, essentiellement, les axes des incisives et la position de
ces dents dans le sens vertical.

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Selon limportance de la biproalvolie (FMIA, IMPA, Z) nous rechercherons un re-


positionnement mandibulaire plus ou moins important en jouant, soit sur la valeur
du tip-back des 2 molaires, soit sur lutilisation variable en dur et en intensit
es

d'une force extra-orale.


Le High Pull Head Gear maxillaire est, lui, impratif dans cette phase, car il prvient
la tendance lgression des incisives lors de leur recul.
Le 3 Ordre incisif mandibulaire nest pas destin produire une version radiculo-
e

vestibulaire de ces dents, mais, accompagner la version corono-linguale.


Le 3 Ordre incisif maxillaire est destin permettre un petit mouvement de version
e

corono-linguale (arc .020x.025 dans des botiers de .022x.028) qui sera suivi, lors de
la poursuite de la rtraction, par un mouvement de distogression pur.

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Fin de la Phase 2A :

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Phase 2B

Arc Mandibulaire .020x.025


Larc de la phase prcdente est conserv.
Il est dpos et reform pour tre rendu passif, en labsence de tout mouvement pa-
rasite, de prmolaire prmolaire, et ce, dans les 3 Ordres.
Au niveau des 1 molaires, larc est dform dans le 2 Ordre pour obtenir un tip-
res e

back actif de 5 sur ces dents. Cette plicature commence juste contre la face msiale
des botiers des 1 molaires et est verticalement compense par un step ralis juste
res

devant la boucle omga. Ce step de compensation ramne la partie distale de larc


sur le plan horizontal.
Larc est ensuite rendu passif au niveau des 10 de tip-back des 2 molaires.
es

Une ligature "en 8" est pose de 35 45 et larc est ensuite ligatur individuellement
chaque dent. Les boucles omga ne sont pas ligatures aux tubes molaires.
Des lastiques verticaux antrieurs sont ports simultanment au High Pull Head
Gear maxillaire.
Ils sont attachs sur les laitons .025 et les boucles de fermeture despace mandibu-
laire.

Arc Maxillaire .020x.025


Larc de la phase prcdente est conserv.
En labsence de tout mouvement parasite, il est laiss en place. Dans le cas contraire,
il sera dpos et reform en fonction de la malposition corriger. Les points sur-
veiller sont, essentiellement, les axes des incisives et la position de ces dents dans le
sens vertical.

Instructions de trempage du typodont


Les 1 molaires mandibulaires seront flammes doucement jusqu' l'obtention des 5
res

de tip-back. L'ensemble du typodont est ensuite tremp avec des lastiques verticaux
en place et en mastiquant dlicatement.
En clinique, la mcanique est tout fait superposable mais imprativement compl-
te par le port du HPHG maxillaire.

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Fin de la Phase 2 :

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PHASE 3
(Finition de la denture).

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Arc Mandibulaire .0215x.0275


1 Ordre : dformations standards ; toe-in de 5 sur les 2 molaires ; forme gnrale
er es

de larcade (Charte) ; arc rigoureusement coordonn larc maxillaire.


2 Ordre : tip-back passifs de 10 sur les 2 molaires et de 5 sur les 1res ; step de
e es

compensation verticale entre les 1res et 2mes molaires (juste msial la boucle
omga).
3 Ordre : passif, sauf cas particulier.
e

Attachements : laitons .025 entre incisives latrales et canines, et entre canines et


prmolaires.
Auxiliaires : lastiques verticaux dintercuspidation sur les laitons .025, ports simul-
tanment au High Pull Head Gear maxillaire.

Arc Maxillaire .0215x.0275


1 Ordre : dformations standards ; toe-in de 5 sur les 2 molaires ; forme gnrale
er es

de larcade (Charte) ; arc rigoureusement coordonn larc mandibulaire.


2 Ordre : tip-back passif de 25 sur les 2 molaires et passif sur les 1 ; tip-forward
e es res

actif de 5 sur les incisives centrales et latrales.


3 Ordre : passif, sauf cas particulier.
e

Attachements : laitons .025 entre les incisives latrales et les canines ; laitons .032
entre les incisives centrales et latrales.
Ligatures : individuelles
Auxiliaires : High Pull Head Gear sur les laitons .032 ; lastiques verticaux
dintercuspidation sur les laitons .025 ports simultanment au High Pull Head
Gear.

Instructions de trempage du typodont


Tremper l'ensemble du typodont avec des lastiques d'intercuspidation, en le faisant
mastiquer dlicatement.

Buts de la phase de traitement


Cette phase de finition ralise l'ajustement de locclusion de fin de traitement, dans
le respect de locclusion dcrite par le Dr. Tweed.
Si locclusion obtenue aprs le travail des arcs de la phase 3 ne correspond pas tout
fait aux critres recherchs, les arcs seront dposs, reforms avec les modifications
ncessaires, et re-ligaturs.

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PHASE 4
(Occlusion physiologique).

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Occlusion de fin de traitement dfinie par le Dr. Tweed :

Lorsque l'occlusion de fin de traitement dcrite par la Dr. Tweed est obtenue, la con-
tention est mise en place :
- arc lingual coll de 33 43 ;
- plaque de Hawley maxillaire.
En rgle gnrale, la contention maxillaire reste en place pendant 6 mois environ,
alors que l'arc lingual peut rester coll jusqu' la fin de la croissance mandibulaire.
Selon les particularits de la malocclusion initiale, ces dures peuvent, videmment,
tre modifies. La surveillance du cas dans le temps comprend d'ventuelles dci-
sions quant au devenir des dents de sagesse, dans la mesure o celles-ci ont t
maintenues pendant le traitement. Si aucune indication d'extraction n'a t pose,
leur mise en fonction sur l'arcade doit tre contrle.
Le passage de l'occlusion de Tweed l'occlusion physiologique, se fait en 6 mois en-
viron.

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