Pratique quotidienne formation complmentaire

Assisted bleaching prsentation de la mthode propos dun cas clinique

Sabine Kersten, Mario Besek Clinique de mdecine dentaire prventive, de parodontologie et de cariologie, Centre de mdecine dentaire, de chirurgie buccale et de stomatologie de lUniversit de Zurich Mots cls: blanchiment des dents vivantes, assisted bleaching, mdecine dentaire esthtique Adresse pour la correspondance: D r Sabine Kersten ZZMK Plattenstrasse 11 CH-8028 Zurich E-mail: kersten@zzmk.unizh.ch Traduction franaise de Thomas Vauthier

(Illustrations et bibliographie voir texte allemand, page 561)

Outre la prise de conscience croissante de limportance de la sant bucco-dentaire, la profession doit rpondre depuis quelques temps une demande accrue, voire un vritable engouement en matire de mdecine dentaire esthtique, en particulier un dsir de plus en plus pressant de la part des patients davoir des dents plus blanches et plus clatantes. Le public, inuenc par les mdias et les stars omniprsents, exige le sourire idal. Dans ce contexte, les colorations et les modications de la teinte (dyschromies) des dents reprsentent des facteurs gnants. Les diffrentes mesures de nettoyage professionnel des dents permettent dliminer les dpts contenant des pigments, alors que le blanchiment chimique des tissus dentaires durs permet dclaircir des teintes lintrieur des dents. Le prsent travail a comme objectif de prsenter, propos dun cas clinique, une mthode de blanchiment externe, associant des techniques au fauteuil et des mesures ambulatoires domicile. Les avantages et inconvnients, ainsi que les risques deffets secondaires de ce qui est dsormais appel assisted bleaching, seront galement discuts.

Introduction
Selon les canons actuels en matire desthtique, un sourire clatant avec des dents blanches et parfaites veille les sympathies et reprsente un signe de bien-tre, de jeunesse et de fracheur. De ce fait, les dents jouent un rle essentiel dans le rayonnement et le charisme personnel de tout un chacun. Lindividu est caractris et catgoris par la socit en fonction de ses dents. A linverse, ltre humain essaie de communiquer et de se prsenter face son environnement social travers ses dents. Pour ces motifs, force est de reconnatre que limportance des dents dpasse sensiblement le seul aspect de la fonction (LUTZ et coll. 2000). Outre laspiration, certes louable, en faveur de la sant dentaire (LOCKER et coll. 1999), la profession doit fai-

re face une demande croissante de la part du public qui dsire rien de moins que des dents parfaites. Les colorations inesthtiques (dyschromies) des dents, tant intrinsques quextrinsques, peuvent tre lorigine dentraves un sourire parfait et peuvent de ce fait porter atteinte une image plaisante, engageante et convaincante lors des contacts en socit (HATTAB et coll. 1999). Les dyschromies dentaires peuvent tre dues des pigments et certains produits de fermentation provenant dun grand nombre daliments et de boissons. Au l du temps, ces substances peuvent se dposer sur la surface des dents. Ainsi, le caf et le th, ainsi que le vin rouge ou la fume de tabac, pour ne citer que ces quelques exemples, peuvent causer des dpts bruns plus ou moins foncs sur les dents (KIELBASSA & WRBAS

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2000). De mme, les rinages buccaux la chlorhexidine, tels quils sont souvent prescrits en tant que mesures adjuvantes certains traitements dentaires, peuvent galement provoquer des colorations extrinsques bruntres (ADDY et coll. 1985). Le nettoyage et polissage professionnels permettent dliminer ces dpts disgracieux. Toutefois, plus ces dpts auront adhr longtemps aux surfaces dentaires, plus il devient difcile den venir bout par de simples techniques mcaniques. Il en va autrement pour les modications de la teinte qui se manifestent lintrieur mme des tissus dentaires durs. De telles colorations peuvent survenir aprs labsorption de certains mdicaments, tels que la ttracycline par exemple (CHEEK & HEYMANN 1999), ou en cas de maladies hmatologiques ou systmiques. Dautres causes possibles sont les malformations dentaires, ainsi que la uorose localise ou gnralise (KAYMANN & GNGLER 1999). En outre, les changements de la couleur dentaire peuvent tre dues au vieillissement ou des matriaux de restauration (amalgame, etc.) ou des pansements mdicamenteux dans les canaux radiculaires. Les dyschromies dentaires sont dues des molcules de grande taille, les chromognes, qui se dposent soit la surface dentaire, soit dans les tissus dentaires durs (NATHOO 1997). Les produits utiliss pour le blanchiment permettent de provoquer la scission chimique de ces molcules. Lors de cette dissociation par oxydation en des molcules plus petites, le chromogne perd ses proprits de colorant et la teinte de la dent devient plus claire. Pour la plupart, les techniques de blanchiment utilisent comme principe actif le peroxyde dhydrogne. Le faible poids molculaire du peroxyde dhydrogne lui permet de diffuser rapidement le long de la matrice organique amlaire et dentinaire et dagir en profondeur. Ce sont surtout les radicaux libres, dont le perhydroxyle et lhydoxyle, qui permettent de dcolorer les molcules chromognes par altration chimique. Dautres ractions doxydation crent des composs hydrophiles et non colors base de carbone qui sont stabiliss par des liaisons satures. Le taux defcacit peut tre augment par la chaleur, la lumire, ladjonction de catalyseurs et llvation locale du pH. Ces mesures sont susceptibles de provoquer un lger effet de mordanage la surface de lmail, ainsi que, par le dlavage des substances organiques, une porosit accrue qui concerne 2% de lmail, bien que ce phnomne ne soit que transitoire. Ladjonction de dihydrate de dicalciumphosphate peut toutefois prvenir dans une large mesure la formation de telles porosits amlaires. Lorsque le patient est gn par la couleur de ses dents, le blanchiment reprsente une mthode lgante et non invasive de rtablir un aspect plus plaisant des dents (ANDERSON 1991, BOSE & OTT 1994, BELLO & JARVIS 1997). En principe, il convient de diffrencier dune part le blanchiment interne et dautre part le blanchiment externe. Le blanchiment interne est la mthode de choix pour les dents dvitalises, qui sont susceptibles de subir des modications de teinte plusieurs annes aprs le traitement endodontique, soit en raison de la persistance de vestiges de substances organiques, soit par la lente diffusion de matriaux dobturation radiculaire (BARATIERI et coll. 1995). Par opposition, le blanchiment externe est indiqu pour liminer des colorations sur des dents vivantes; il convient ds lors de distinguer les mthodes mises en uvre au cabinet dentaire (in-ofce bleaching) et les mesures ambulatoires, mises en pratique par le patient domicile (at-home bleaching), sous supervision du le mdecin-dentiste. Dans le cas de gure illustrant la prsente contribution, une combinaison des deux mthodes de blanchiment externe a t utilise.

Dsirs du patient, examens, diagnostic et plan de traitement

Un patiente ge de 24 ans nous a consult en raison de son dsir davoir des dents plus blanches. Elle tait particulirement gne par la diffrence de teinte entre les incisives centrales par rapport aux latrales et aux canines (g. 1). Hormis cette diffrence de teinte, la patiente prsentait des taches colores sur la 12 et sur les prmolaires du maxillaire suprieur. Par ailleurs, la jeune Suissesse tait au bnce dun status dentaire excellent, comprenant des arcades dentaires trs bien soignes et pratiquement exemptes dobturations, avec quelques lgres malpositions dans le bloc incisivo-canin du maxillaire suprieur (g. 2 et 3). Pour le blanchiment des quatre dents incrimines dans la gne esthtique, nous avons opt pour une combinaison de deux techniques: aprs une sance initiale de blanchiment au cabinet dentaire (in-ofce bleaching), la patiente a poursuivi le blanchiment domicile (at-home bleaching). Cette combinaison est connue sous le terme de assisted bleaching ou blanchiment assist.

Blanchiment au fauteuil
Lors de ce traitement intensif de blanchiment, des produits de blanchiment des concentrations trs leves ont t appliqus sur les surfaces dentaires, en combinaison avec des catalyseurs destins en accrotre lefcacit thrapeutique. La premire tape a t consacre au nettoyage et polissage mcanique des surfaces dentaires traiter, an dliminer la pellicule naturelle qui protge les dents contre les inuences extrieures (g. 4). Ensuite, les dents blanchir ainsi que les dents adjacentes ont t mises sous digue (g. 5). Pour assurer ltanchit de la digue dans la rgion cervicale, des ligatures en l dentaire ont t mises en place. Cette prcaution est imprative pour la protection de la gencive lgard des produits de blanchiment trs agressifs, bien quil faille admettre que pour le patient ce passage oblig reprsente sans doute ltape la plus dsagrable du traitement. Selon la sensibilit de ce dernier, une anesthsie de la gencive peut tre indique, le cas chant. Une gouttire ralise par thermoformage a servi de support au produit de blanchiment (g. 6). Dans le cas de gure, les incisives latrales et les canines ont t blanchies slectivement laide dun gel de peroxyde dhydrogne 35% et dun photocatalyseur en tant quadjuvant (Opalescence Xtra, Ultradent Inc.). La gouttire charge de gel a t mise en bouche et le produit a t activ par irradiation la lampe polymriser pendant une minute sur chaque face vestibulaire (g. 7). Le gel ainsi activ a ensuite t laiss en place pendant cinq minutes. Au total, la procdure a t rpte six fois, en rechargeant chaque fois la gouttire par du gel de blanchiment frais. Lors des renouvellements du gel, le produit us a simplement t essuy en tamponnant les dents. Ce faisant, nous avons dlibrment renonc des nettoyages intermdiaires au spray deau. Aprs le blanchiment, la digue a t retire et les surfaces dentaires traites ont t imprgnes par une solution uore incolore.

Blanchiment domicile
La procdure de blanchiment a t poursuivie par la patiente, domicile. Pour cette phase ambulatoire, on a eu recours des produits moins concentrs qui taient destins agir pendant

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une priode plus longue. Dans le cas de gure, nous avons opt pour un gel visqueux de peroxyde de carbamide une concentration de 10% (Opalescence, Ultradent), un produit qui est de got parfaitement neutre (g. 8). La patiente a t instruite sur le maniement de la gouttire et du gel de blanchiment (g. 9). Une dure dapplication quotidienne de deux heures conscutives lui a t recommande, en renouvelant le produit de blanchiment aprs une heure. A la n de chaque sance de blanchiment, elle devait soigneusement se rincer les dents et les brosser sans dentifrice. En outre, elle devait viter toute consommation daliments chromognes (myrtilles, vin rouge, etc.), puisque dans les premires heures suivant le blanchiment, les pigments naturels risquent de se dposer plus facilement sur les surfaces dentaires encore lgrement poreuses. Dans ce contexte, un aide-mmoire remis la patiente a t dune grande utilit, ce document sert de guide qui rappelle, tape par tape, les points importants et les prcautions respecter lors du blanchiment ambulatoire domicile.

Depuis lors, le rsultat est rest stable durant 24 mois. A ce stade, il serait possible, le cas chant, de remplacer des obturations ou des reconstructions en fonction de la nouvelle teinte, plus claire, des dents, pour autant que la teinte des travaux existants fussent devenue trop diffrente, donc gnante, aprs le blanchiment.

Discussion
La technique de blanchiment des dents reprsente une mthode simple permettant de procurer aux patients attribuant une grand importance leurs dents une meilleure image de soi, donc une meilleure qualit de vie. Les expriences faites en pratique quotidienne font tat dune satisfaction accrue de la part du patient/client non seulement par rapport eux-mmes, mais galement envers le praticien traitant; force est de constater que les patients recommandent volontiers ce type de traitement des tiers, traitement qui, rappelons-le, aura t mis en uvre sans douleurs et de manire efcace (LEONARD 1998). Il convient toutefois de reconnatre que le blanchiment est un traitement la demande du patient bien quil sagisse dune mthode recommandable qui a fait ses preuves, comme en attestent un grand nombre dtudes cliniques (SMALL 1994, ROSENSTIEL et coll. 1996, KUGEL et coll. 1997, DUNN 1998, MATIS et coll. 1998). Toutefois, les rsultats thrapeutiques escompts ne peuvent pas pour autant tre prvus ou garantis avec certitude (GOLDSTEIN & KIRMIDJAN-SCHUMACHER 1993). Le succs du blanchiment est dans une large mesure tributaire du type et de lorigine des dyschromies, ainsi que des dsirs individuels en matire desthtique de la personne traiter. Dans le cas de la jeune patiente prsente dans ce travail, le blanchiment des incisives latrales et des canines suprieures a permis dobtenir un rsultat correspondant son dsir avou davoir des dents antro-suprieures de couleur harmonieuse. Cet objectif thrapeutique a pu tre ralis la pleine satisfaction de la patiente. Il faut toutefois concder que les tches isoles de uorose sont toujours prsentes, bien que sous une forme attnue. Il serait impossible, mme par des sances de blanchiment supplmentaires, dliminer compltement ces dyschromies. Si tel tait le dsir de la patiente, une tentative de traitement par une technique de micro-abrasion locale serait envisager; cette procdure permettrait de traiter les surfaces amlaires concernes par voie chimique et mcanique/abrasive combine (CROLL 1989, CROLL 1997). Du point de vue esthtique, il serait possible doptimiser encore davantage le sourire de la patiente, notamment par une correction orthodontique des lgres malpositions des incisives suprieures. En tant qualternative permettant damliorer la situation des dents antro-suprieures, de subtiles retouches dapport et de modication des contours par la technique adhsive pourrait galement tre discute (BESEK et coll. 1998). Toutefois, un tel traitement, ralis sur des dents naturelles saines, ne devrait tre envisag que sur demande expresse du patient. Or, dans un tel cas, le patient devient client. Dans le cas de gure, la patiente a donn la prfrence la situation naturelle et a exprim sa pleine satisfaction aprs la seule modication de la couleur de ses dents par la technique non invasive. Le protocole spcique de la combinaison dune sance de blanchiment au cabinet dentaire, suivi par des sances de blanchiment ambulatoire mises en uvre par le patient domicile, prsente un certain nombre davantages. Le traitement est immdiatement mis en route. Il ny a aucun dlai dattente entre le dbut du traitement et lapparition du premier rsultat visible.

Rsultat du traitement
Aprs une semaine de blanchiment ambulatoire, le rsultat intermdiaire atteint a t valu et les problmes de maniement ont t discuts. Aucun effet secondaire, tel que des hypersensibilits thermiques ou sensibilits des collets, qui aurait ncessit une intervention thrapeutique na t observ. Aprs une semaine supplmentaire de blanchiment ambulatoire domicile, le rsultat a t jug satisfaisant. A ce stade, la blancheur des dents traites dpassait quelque peu celle des dents voisines. Ce sur-blanchiment temporaire tait destin compenser la lgre rcidive quil convient danticiper dans la majorit des cas et qui risque de survenir dans les 3 6 mois aprs la n du traitement. Si cette teinte trop claire dans le sens dune surcompensation navait pas t atteinte aprs deux semaines, le blanchiment ambulatoire aurait sans doute t prolong dune, voire de deux semaines. Au terme de la phase active du blanchiment ambulatoire domicile, il est recommand de procder une uoration des surfaces dentaires ainsi traites. La uoration intensive peut tre ralise domicile laide de la gouttire ayant servi au blanchiment. En lieu et place du gel de blanchiment, la gouttire est alors charge dun gel uor incolore et ces applications sont poursuivies pendant une semaine. Pour la documentation du traitement, des photographies de la situation clinique au dbut et la n du blanchiment savrent trs utiles, les clichs devant tre raliss de prfrence avec un chantillon tmoin de la teinte (teintier pour cramique Vita). De tels documents permettent dobjectiver le rsultat du traitement et de dmontrer au patient le succs thrapeutique atteint. Dans le cas de gure, il a ainsi t possible de mettre en vidence, aprs deux semaines, le blanchiment des dents traites audel de la teinte des dents voisines non traites (g. 10 et 11).

Recall
Trois mois aprs la n du traitement, le rsultat clinique a de nouveau t valu. Par rapport la situation initiale, la teinte claircie des incisives latrales et des canines continuait tre vidente (g. 12). Aucune rcidive ne stait manifeste. La teinte claire des dents antrieures tait harmonieuse et la patiente tait trs satisfaite du rsultat qui lui avait confr un sourire selon ses dsirs.

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Cette particularit est trs motivante pour le patient qui devra ds lors dune part trouver le temps ncessaire pour mettre en pratique les sances de blanchiment domicile et qui sera dautre part contraint de modier ses habitudes alimentaires pendant deux semaines au moins. Or, le patient quitte le cabinet dentaire en ayant constat un premier pas dans la bonne direction, savoir un claircissement initial de son sourire quil attribue aux comptences du praticien traitant. Force est toutefois dadmettre que par rapport un blanchiment ambulatoire conventionnel, ce dpart fulminant grce la sance au fauteuil ne change en rien le rsultat nal. Par consquent, la sance relativement longue de 30 45 minutes, qui, du fait de la mise sous digue sans anesthsie, est sans doute vcue par le patient comme une exprience fort dsagrable, peut tre considre comme un point critiquable. En outre, les produits de blanchiment ambulatoire domicile sont moins concentrs, bien quils ncessitent un temps dapplication plus long. Ces gels seraient en tout tat de cause prfrables aux substances actives trs agressives, tels quelles sont utilises lors du blanchiment au cabinet. Dune faon gnrale, on peut se poser la question du risque deffets dltres des techniques de blanchiment sur les dents ainsi traites. Tout compte fait, ne vaudrait-il pas mieux dconseiller purement et simplement au patient une telle procdure assimilable une intervention esthtique? Dans tous les cas, il est impratif dinformer le patient sur les risques deffets secondaires. Des irritations des tissus mous ne surviennent quen cas dadaptation insufsante des joints priphriques de la gouttire (LEONARD et coll. 1997). Pour cette raison, lessai en bouche et, le cas chant, des modications, de mme que les contrles rguliers par le mdecin-dentiste traitant, revtent la plus haute importance, bien que de telle irritations soient rver-

sibles et se gurissent spontanment aprs adaptation de la gouttire en consquence, voire aprs une interruption temporaire du traitement. En gnral, et aux concentrations habituellement utilises lors des blanchiments domicile, aucune irritation spcique imputable au produit de blanchiment proprement dit nest observe (SCHULTE et coll. 1993). En revanche, pour les blanchiments au cabinet dentaire, qui utilisent des produits de blanchiment hautement concentrs, la protection des tissus mous par la pose de la digue est obligatoire (HAYWOOD 1992). Dans des cas isols, des hypersensibilits des collets ont t observes au cours du blanchiment de dents vivantes; ces phnomnes taient cependant rversibles sans exception (SCHULTE et coll. 1994). Au terme de la phase active de blanchiment, les dents peuvent tre imprgnes par une uoration intensive, en chargeant le gel uor non color dans la gouttire ayant servi au blanchiment ambulatoire. A condition de mettre en uvre un protocole strict et bien contrl, il est ainsi sans autres possible de satisfaire le dsir du patient souhaitant claircir la teinte de ses dents, sans que ce type de traitement puisse tre considr comme portant atteinte la sant bucco-dentaire ou gnrale. Par contre, tout traitement non surveill de faon comptente qui serait engag par le patient lui-mme, laide de ptes dentifrices hautement abrasives et de produits de blanchiment disponibles en vente libre, doit tre considr comme reprsentant un risque pour les tissus dentaires durs.

Remerciements
Lauteur tient remercier le Dr J. Schlug, matre-assistant, pour son support lors de la ralisation de ce travail.

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