Dentisterie Esthétique Le Sourire

Dentisterie esthétique
le sourire

Chez le même éditeur
Dentisterie esthétique : traitements mini-invasifs, par A. Banerjee. 2017, 336 pages.

Endondontie, par M. Torabinejad, R. Walton, A Fouad, G. Lévy. 2016, 512 pages.
Orthodontie linguale, par P. Canal, D. Wiechmann, L. Delsol. Collection « Techniques den-
taires ». 2016, 288 pages.
Guide clinique d'odontologie, par R. Zunzarren. Collection « Pratique dentaire ». 2e éd., 2014,
320 pages.
Analyses de laboratoire en odontostomatologie, par R. Caquet. Collection « Pratique den-
taire ». 2012, 238 pages.
Dysmorphies maxillo-mandibulaires, par P. Canal. Collection « Techniques dentaires ». 2012,
176 pages.
Mémo-fiches d’anatomie dentaire, par Nelson et Ash, édition française coordonnée par
F. Tilotta. Collection « Pratique dentaire ». 2012, 184 pages.
Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Tome 1, par M.-J. Boileau. Collection « Techniques
dentaires ». 2011, 288 pages.
Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Tome 2, par M.-J. Boileau. Collection « Techniques
dentaires ». 2012, 312 pages.
Atlas d’anatomie implantaire, par J.-F. Gaudy, B. Cannas, L. Gillot, T. Gorce. Collection
« Techniques dentaires ». 2e éd., 2011, 224 pages.
Guide Pratique de chirurgie parodontale, par F. Vigouroux. Collection « Pratique dentaire ».
2011, 192 pages.
Atlas d'anatomie clinique et chirurgicale des tissus superficiels de la tête et du cou, par
J.-F. Gaudy, C. Vacher. Collection « Techniques dentaires ». 2010, 216 pages.
Odontologie du sujet âgé. Spécificités et précautions, par V. Dupuis, A. Léonard. Collection
« Pratique dentaire ». 2010, 192 pages.
Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne, par Y. Roche. Collection
« Pratique dentaire ». 2010, 750 pages.
Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire, par G. Rey, P. Missika.
Collection « Techniques dentaires ». 2010, 192 pages.
Urgences odontologiques, par R. Tolédo-Arenas, V. Descroix. Collection « Pratique dentaire ».
2010, 176 pages.

Dentisterie esthétique
le sourire
Jonathan B. Levine
Fondateur, directeur de programme et professeur adjoint en clinique
Jonathan B. Levine & Associés
New York University College of Dentistry Continuing Education
New York, USA
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de
DANGER l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif
du « photo-copillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les éta-
blissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au
point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les
faire éditer correctement est aujourd'hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le
LE recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier
PHOTOCOPILLAGE doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de
TUE LE LIVRE copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous
pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des
pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue
une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à
l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes
citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont
incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).
Traduit de l'anglais par KRAUS BIOMEDICAL.
Révisé par le Professeur Gérard Lévy.

Doyen honoraire, Professeur émérite ondotologie conservatrice, endodontie, Faculté de chirurgie dentaire,
Laboratoire Éducations et Pratiques de Santé (LEPS EA 3412) Université Paris 13, Université Sorbonne
Paris Cité, France.
SMILE DESIGN INTEGRATING ESTHETICS AND FUNCTION: ESSENTIALS IN ESTHETIC

DENTISTRY. ISBN: 978-0-7234-3555-6
Copyright © 2016 Elsevier Ltd. All rights reserved.
This translation of Smile Design Integrating Esthetics and Function: Essentials in Esthetic
Dentistry, by Jonathan B. Levine is published by arrangement with Elsevier Ltd.
Cette traduction de Smile Design Integrating Esthetics and Function: Essentials in Esthetic Dentistry,
de Jonathan B. Levine a été publiée avec l'autorisation d'Elsevier Ltd.
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés pour la traduction française
ISBN : 978-2-294-75361-9
e-ISBN : 978-2-294-75401-2
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

www.elsevier-masson.fr

Liste des collaborateurs
Paulo Battistella, MDT CDT Adrian S. Jurim, MDT
Fondateur et président-directeur général Titulaire du Jurim Dental Studio Inc,
Studio Paulo Battistella New York University College of Dentistry CE
São Paulo, Brésil New York, USA
Newton P.B. Cardoso, DDS MS PC Jeffrey L. McClendon, BS Chimie DMD Dentisterie

Professeur adjoint Instructeur clinique, département de cariologie
Département de cariologie et de soins globaux et de soins globaux
Newclinic ; New York University College of Dentistry CE New York University School of Dentistry
São Paulo, Brésil New York, USA
Frank Celenza, DDS PC Anabella Oquendo, DDS

Spécialiste en parodontologie et en orthodontie Professeur adjoint en clinique et directrice
Pratique privée du programme avancé en dentisterie esthétique
New York, USA pour dentistes internationaux
New York University
Steven B. David, DMD New York, USA
Professeur en clinique ; ex-directeur du programme
avancé en dentisterie esthétique pour dentistes Kia Rezavandi, BDS MSc MRD RSC (GB)
internationaux ; pratique privée Spécialiste en parodontologie
New York University College of Dentistry Pratique privée
David, Hirsch, & David Londres, Royaume-Uni
New York, USA
Sylvia S. Welsh, PhD
Sivan Finkel, DMD Professeur adjoint de psychiatrie en clinique
Co-titulaire instructeur clinique et co-directeur New York University Langone School of Medicine
en formation New York, USA
The Dental Parlour NYC ; New York University College
of Dentistry CE
New York, USA
Nicholas Hodson, BDS BSc PhD FDS RSC (GB)

(dentisterie restauratrice)
Maître de conférences et consultant honoraire
en dentisterie restauratrice
University of Central Lancashire
Preston, Royaume-Uni
VII
Avant-propos
Au cours de la dernière décennie, la technologie et les innovations dans le domaine
dentaire ont offert aux professionnels dentaires la possibilité de créer des restaura-
tions esthétiques en imitant la nature. Les exigences et les attentes esthétiques des
patients ont augmenté avec l'impact des médias sociaux, qui ont facilité l'accès à
l'information sur les nouvelles technologies et sur de nombreux cas différents en
termes d'esthétique. Aujourd'hui, les patients sont plus enclins à souhaiter des res-
taurations qui reproduisent la forme, la teinte, la texture de surface et la fonction de
dents naturelles saines et d'apparence esthétique. Cela nous conduit à observer et à
imiter les dents naturelles, et à concevoir un sourire non seulement d'un point de
vue fonctionnel et morphologique, mais aussi structurel, optique et, plus important
encore, en harmonie avec le visage.
Dans tout traitement dentaire, le diagnostic a une importance primordiale, car de nom-
breuses étapes vont être planifiées et construites sur l'origine d'un problème. Puis il est
temps de faire un plan de traitement. Il est très clair que, si vous travaillez tout seul dans
un cabinet ou dans un cabinet de groupe, un travail d'équipe est absolument essentiel.
L'importance du travail en équipe est telle que vous serez en mesure de parvenir à une
plus grande efficacité pour planifier un plan de traitement. Différents facteurs peuvent
influer sur le plan de traitement, comprenant la formation initiale, l'expérience clinique,
la formation continue, les livres et les revues consultés, l'échange d'informations, le
travail au sein d'une bonne équipe et, enfin, le bon sens du dentiste. D'un autre côté, il
y a le patient, qui doit être satisfait des résultats du traitement. En plus de tout ce qui
précède, les attentes, la mentalité, l'engagement, le temps et les conditions financières
du patient seront également pris en compte lors de la planification du traitement.
Comme on peut le voir clairement, la voie de « l'excellence » n'est pas facile, surtout
quand le traitement esthétique doit être exécuté en utilisant une approche peu
mutilante. Cela nécessite sans aucun doute une compréhension des attentes du
patient et un grand travail d'équipe entre le dentiste, les spécialistes et le laboratoire
de prothèse impliqué. Ce n'est qu'à partir de là que nous pouvons vraiment parler
d'un cas esthétique terminé avec succès.
Ce groupe restreint, composé de maîtres praticiens et de céramistes, est l'exemple de
nombreuses années de connaissances pratiques, et présente des perspectives pré-
viii
cieuses et variées. Ce livre couvre tous les détails mentionnés ci-dessus. L'originalité
de ce manuel est que les auteurs fondent leurs traitements sur des techniques peu
mutilantes, d'où l'importance du plan du traitement, ainsi que le partage de nom-
breuses modalités de plans de traitement différents.
Grâce aux conseils proposés dans ce livre, les dentistes, les spécialistes et les céra-
mistes trouveront plus facile de prendre des décisions cruciales en termes
d'amélioration de l'esthétique et qui influeront directement sur la vie de leurs
patients. Les lecteurs seront très impressionnés par l'organisation générale du texte,
la clarté de chaque chapitre et les photographies exceptionnelles.
Enfin, si j'ai souhaité écrire cet avant-propos, c'est non seulement parce que j'adhère
à ce livre, mais aussi en témoignage de mon respect pour le Dr Levine (en tant que
directeur) et pour tous les auteurs qu'il a réunis pour cet ouvrage et leurs réalisa-
tions respectives.
Dr Galip Gurel, DDS MSc
ix
Préface
Lorsque nous avons décidé d'écrire un livre sur l'esthétique dentaire, je me suis
demandé si la communauté dentaire, pour sa formation, avait vraiment besoin d'un
livre sur l'esthétique.
Et puis, j'ai réfléchi. J'ai pensé à ce qui manque vraiment aujourd'hui pour les den-
tistes exerçant « au front », avec des patients qui cherchent de nouvelles façons
d'améliorer leur sourire et de maintenir leur santé bucco-dentaire. J'ai marqué un
temps d'arrêt, et j'ai réfléchi avec intensité sur nos défis.
D'une part, nous avons besoin de reproduire la nature et d'utiliser des matériaux qui
sont complètement invisibles quand on travaille dans la zone esthétique. Mon équipe
et moi-même appelons cela l'esthétique surnaturelle. D'autre part, nous avons
besoin de restaurer les dents de manière conservatrice, en accordant une attention
particulière à la structure, à la fonction et à la biologie.
Il existe de nombreux défis auxquels les praticiens font face aujourd'hui, et des obs-
tacles qui les empêchent d'accéder à un grand succès pour leurs patients et pour
leur équipe dentaire. Avec la myriade de responsabilités que les dentistes supportent
aujourd'hui – de la gestion d'une entreprise dédiée aux soins des patients, à l'amé-
lioration incessante de leurs talents et de leurs compétences par une formation
supplémentaire –, je me suis aperçu que nous avions besoin de concevoir un guide
de tous les jours pour la dentisterie esthétique. Quelque chose qui soit facile à assi-
miler, avec un objectif, celui de créer des experts du sourire.
À l'aide de l'équipe Elsevier, nous avons défini le projet de ce livre. Un guide pratique
pour le praticien qui regarde l'esthétique des deux faces d'une même pièce : beauté
et fonction.
Nous cherchons à créer une approche qui s'intègre dans toutes les disciplines de la
dentisterie, de la communication et la psychologie, à la parodontologie et l'ortho-
dontie, jusqu'aux techniques esthétiques, et qui sont toutes présentées ensemble
sous forme synthétique pour le dentiste faisant la restauration. Cette approche don-
nera des architectes du sourire qui seront dotés des capacités appropriées pour
obtenir à chaque fois des résultats esthétiques réussis.
X
Nous croyons que tout ceci commence avec les 3 C : Communication, Collaboration,
et Cohérence.
Le praticien sait exactement par où commencer et comment finir avec un succès très
honorable. Du simple cas esthétique aux cas les plus complexes, de nombreux échecs
esthétiques se produisent en raison d'un manque de communication. Que ce soit
entre le dentiste qui réalise la restauration esthétique et le patient, ou avec le pro-
thésiste dentaire ou d'autres spécialistes, nous devons créer un climat où une com-
munication ouverte se développe entre tous les intervenants. Une fois que cela se
produit, le patient se sent entendu, le dentiste dispose d'une direction, et le prothé-
siste dentaire n'est pas en train de deviner la teinte ou la position du bord incisif.
Avec cette collaboration mise en route, un succès en suit un autre, et les compé-
tences nécessaires, les listes de contrôle, les protocoles et les procédés devront être
développés et mis en route.
Cet ouvrage se concentre sur le développement personnel du praticien. Notre objec-
tif est d'enseigner des méthodes pour développer la cohérence à travers des listes de
contrôle, des protocoles et des procédés en pratique. Des « boîtes à emporter » cli-
niques, intégrées dans chaque chapitre, mettent en évidence des points clés, ainsi
que les réponses aux possibles questions fréquemment posées par les patients, et
peut-être le vôtre.
Comme le dit le vieil adage, « tout commence au sommet ». En tant que praticien,
votre rôle est d'être un chef de file dans la pratique. Pensez à définir une vision pour
votre pratique : avec qui vous voulez exercer, et ce que vous voulez faire jour après jour.
Après avoir défini cette vision, tracez un plan qui vous permettra d'y arriver. Gardez
à l'esprit la qualité des personnes de votre équipe, comment vous communiquez les
uns avec les autres, et la façon dont vous vous occupez des patients du cabinet, cela
déterminera en fin de compte le bonheur collectif de tout le monde. Le but de ce
livre est de vous aider à réaliser votre vision, en vous apportant une grande satisfac-
tion personnelle sur la route du succès.
Jonathan B. Levine, DMD

XI
CHAPITRE 1
Diagnostic esthétique : une analyse en trois étapes
JONATHAN B. LEVINE, SIVAN FINKEL
Introduction à l'analyse en trois étapes . . . . . . . . . . . 2

Fiche d'évaluation esthétique . . . . . . . . . . . . . 3
Enregistrements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Cire de diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Maquette esthétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Dentisterie esthétique : le sourire

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
In t r odu ct ion à l’analyse en tr oi s étapes
« Beauty is in the eye of the beholder » est un vieux proverbe anglais qui pourrait se tra-
duire par un vieux proverbe français : « Tous les goûts sont dans la nature. » Ce concept
de subjectivité de l'impression de beauté conduit une personne à aimer la période de la
Renaissance, par exemple, tandis qu'une autre lui préférera le post-modernisme ;
aucune d'elles n'aura tort. Cependant, cette perception subjective de la « beauté »
(conditionnée par des facteurs ethniques, culturels et bien d'autres facteurs) coexiste
avec certaines recommandations universelles qui la transcendent en nous fournissant
des critères objectifs et factuels quant à ce qui plaît à l'œil humain. Ces normes esthé-
tiques fondamentales peuvent nous aider, en tant que praticiens, à concevoir et à créer
la « beauté » d'une manière quantitative, scientifique et prévisible.
Aujourd'hui – à cause en partie de la recrudescence de la demande de blanchiment
des dents, de la fiction télévisuelle Relooking extrême et des sociétés bucco-dentaires
dépensant des millions dans la publicité – le sourire s'est érigé par-dessus tout dans
notre culture en tant que pièce maîtresse de la beauté. La demande de traitement
dentaire esthétique s'est démocratisée ; de nos jours, elle excède significativement la
demande de soin se limitant au détartrage ou à la résolution de la douleur buc-
co-dentaire. Actuellement, les patients désirent certes une bouche saine et indolore,
mais ils souhaitent aussi rajeunir, améliorer, voire transformer leur sourire. Les
praticiens de médecine bucco-dentaire ont le devoir de renouveler leur environne-
ment professionnel, de se redéfinir et de se réinventer pour être non seulement des
praticiens compétents, mais aussi des « experts du sourire ». Autrement dit plus
simplement, ils ont besoin de réinventer leur statut actuel.
Introduction à l’analyse en trois étapes

En tant qu'experts du sourire, nous avons besoin d'utiliser une pensée objective,
basée sur les faits, pour comprendre les demandes esthétiques de nos patients. Nous
devons utiliser une méthodologie systématique et structurée pour nous assurer que
tout soit mis en œuvre et, au travers des données que nous avons collectées, nous
devons proposer un plan de traitement qui va non seulement résoudre les problèmes
esthétiques, mais aussi respecter les exigences fonctionnelles importantes et cri-
tiques des dents de nos patients. L'approche peut être décomposée en trois étapes :
identifier les problèmes, visualiser la solution individualisée (en trois dimensions) et
choisir la technique appropriée pour y arriver.
Historiquement, l'approche diagnostique a été de privilégier la structure-fonction-
biologie, et seulement dans un second temps de considérer l'esthétique, ce qui pouvait
conduire facilement à un résultat esthétique compromis et à un patient insatisfait. Ce
que nous proposons dans ce chapitre est d'inverser cette approche : considérer l'esthé-
tique en premier (ce qui est en général la préoccupation principale du patient), puis
étudier la structure-fonction-biologie [1] dans le contexte d'une vision esthétique
idéale. En diagnostiquant les cas avec cette nouvelle séquence, nous construisons
nous-mêmes le succès en optimisant la communication dès le premier jour et en nous
assurant de répondre aux désirs de nos patients (fig. 1.1 et 1.2).
2
CHAPITRE 1
D i a g n o s t i c e s t h é t i q u e : u n e a n a ly s e e n t r oi s é ta p e s
ESTHÉTIQUE
Biologie
Biologie
Structure Fonction
Structure Fonction
ESTHÉTIQUE
Fig. 1.1 Pensée traditionnelle. Fig. 1.2 Nouvelle façon de penser.
La deuxième étape de l'analyse consiste à réaliser une cire de diagnostic (en anglais,
wax-up) sur les modèles montés en articulateur, qui est guidée par l'information
obtenue à partir de la fiche d'évaluation esthétique. Ceci nous permet de visualiser
la forme de la dent, sa position et l'harmonie des tissus mous, en rapport avec trois
points de vue que sont l'esthétique du visage, l'esthétique dento-faciale et l'esthétique
dentaire. Une fois que la cire de diagnostic est réalisée, nous transférons alors une
« maquette » dans la bouche du patient. Ceci permet à notre patient d'avoir un aperçu
de la solution visualisée, et c'est une opportunité pour nous de recueillir un feedback
crucial. En écoutant l'opinion du patient quant à la teinte de la dent proposée, sa
forme et sa position, il est possible d'éviter à terme des erreurs de communication.
CONSEIL CLINIQUE
De nombreux échecs sont attribuables à une rupture de communication au sein du trio essentiel
patient/chirurgien-dentiste/prothésiste dentaire, plutôt qu'à un problème de nature technique
impliquant les restaurations elles-mêmes.
Les notes que nous prenons au cours de cette étape sont transmises directement au
prothésiste dentaire et ensemble, avec le chirurgien-dentiste et le patient, les trois
parties deviennent alors une équipe habilitée (fig. 1.3). Nous pouvons maintenant
créer ensemble notre vision esthétique.
Fiche d’évaluation esthétique

Le Dr Peter Dawson a dit un jour : « Si vous savez où vous êtes et si vous savez où vous
voulez aller, y arriver est facile. » Cette déclaration à elle seule est la clé pour aborder
n'importe quel cas. Dans cette section, nous allons décrire une méthode systématisée
pour déterminer exactement « où vous êtes » au début de tout cas esthétique.
3
F iche d'évaluation esthétique
Chirurgien-dentiste réalisant la restauration
Fig. 1.3 Triangle de communication :

Patient Prothésiste dentaire flux d'informations.
Comme nous le savons des autres industries (ex. : technologie, fabrication et indus-
trie hôtelière), une liste récapitulative factuelle évite les erreurs, les erreurs de calcul
et une mauvaise communication. Dans notre domaine, une liste récapitulative uti-
lisée lors d'un rendez-vous de consultation esthétique va permettre au praticien
d'avancer très progressivement au travers du diagnostic, en évaluant l'esthétique et
la fonction dans le même temps. La figure 1.4 est une fiche d'évaluation esthétique,
créée à l'origine par l'auteur (Dr J. Levine) en 1995 et qui, depuis, a fait l'objet de
multiples révisions.
CONSEIL CLINIQUE
L'objectif clé de la fiche d'évaluation esthétique est d'établir la position du bord incisif et la limite
gingivale de l'incisive centrale maxillaire, deux repères essentiels autour desquels l'intégralité du cas
va être conçue.
Comme nous avançons dans la forme, nous étudions le sourire dans tous ses détails
et nous posons des questions efficaces, ouvertes, pour identifier les véritables besoins
esthétiques du patient. Telle une caméra qui fait un zoom avant, nous analysons en
premier les éléments esthétiques du visage (« macro-esthétique »), nous poursuivons
par une évaluation dento-faciale et, pour finir, nous étudions la vue dentaire (« élé-
ments micro-esthétiques »).
Section un : des questions efficaces

Nous commençons par poser une question ouverte à notre patient : « Si vous
pouviez changer quelque chose dans votre sourire, qu'est-ce que cela serait ? »
Cette question est destinée à susciter autant d'informations que possible, par
opposition à une question fermée telle que : « Aimez-vous votre sourire ? », ce qui
donne seulement au praticien une réponse par oui ou par non. Nous voulons que
le patient soit impliqué dans le processus et, en créant une communication effi-
cace dès le début, l'équipe (comprenant le patient, le chirurgien-dentiste et le
prothésiste dentaire) peut alors commencer à former une relation forte qui repose
sur une communication efficace et, par défaut, sur le succès. Nous suivons la
règle de l'écoute des 80/20 où nous posons nos questions efficaces, et nous écou-
tons 80% du temps.
4
CHAPITRE 1
Fig. 1.4 Fiche d'évaluation esthétique.
5
F ic he d ’évaluation esthétique
3. Analyse dento-faciale – Composants verticaux et horizontaux

A : Ligne du sourire au maxillaire B : Bords incisifs par rapport à la lèvre inférieure
Moyenne Haute Basse Courbe Courbe Courbe
convexe droite inversée
C : Dents – Position de la lèvre inférieure D : Sourire à pleines dents – Nombre de dents

Affleurent N’affleurent Légèrement exposées
pas recouvertes 6 8 10 12
E : Localisation de la ligne du milieu – Incisives

centrales par rapport au philtrum
F : Ligne du milieu – Inclinée à gauche ou à droite
Centrées À droite du À gauche du Droite Gauche Verticale
centre centre
G : Espace négatif bilatéral H : Phonétique

1. Sons F – Bords incisifs des incisives centrales
Normal Augmenté maxillaires sur la ligne humide/sèche de la
lèvre inférieure ?
Oui Non
2. Sons S – Phonation au plus près – son clair ?
Oui Non
4. Analyse dentaire
A : Teinte de départ B : Ratio largeur/hauteur C : Proportions de l’incisive centrale/l’incisive
de l’incisive centrale latérale/la canine
Maxillaire ____
Mandibule____
> 80% < 80% Largeur de l’incisive centrale : ____ mm

Largeur de l’incisive latérale : ____ mm
Largeur de la canine : ____ mm
D : Analyse occlusale
1. Occlusion en 2. Position des incisives 3. Côté travaillant 4. Côté travaillant
intercuspidie maximale gauche droit
Interférences: Interférences: Interférences: Interférences:
Protection: Protection:
Esthetic Evaluation Form © Created by Jonathan B. Levine, DMD
Fig. 1.4 Suite.
6
CHAPITRE 1
E : Éléments micro-esthétiques : acceptable ou non ?
1. Position des bords incisifs Oui Non 2. Symétrie des tissus mous Oui Non
Changements proposés : Changements proposés :
3. Positions du zénith gingival Oui Non 4. Inclination axiale Oui Non
5. Embrasures et contacts Oui Non 6. Texture et contour du bord Oui Non
F : Informations à partir de la cire de diagnostic
Longueur proposée pour l’incisive Notes supplémentaires pour guider la cire

centrale maxillaire de diagnostic :
Position de la gencive au niveau de

l’incisive centrale maxillaire proposée :
Longueur proposée pour l’incisive

centrale mandibulaire :
Position de la gencive au niveau de

l’incisive centrale mandibulaire proposée :
Fig. 1.4 Suite.
7
Une fois que le patient est capable de dire au chirurgien-dentiste spécialisé en esthé-
tique ce qui le dérange et ce qui le mène au cabinet, une question quant à la concep-
tion du sourire esthétique est posée pour déterminer le degré de naturel désiré par
le patient. Parce que ce qui est « beau » signifie des choses différentes pour chacun,
il est crucial d'établir la préférence du patient à cette étape précoce. Ainsi, nous
demandons : « Aimez-vous l'image visuelle de « droit, blanc et parfait », « propre, sain
et naturel » ou « blanc et naturel » ? »
« Droit, blanc et parfait » se définit par un sourire symétrique où les côtés droit et
gauche sont des images miroirs, et toutes les dents sont de teinte très claire et dans
un parfait alignement. Nous aimons offrir une photographie de l'actrice Halle Berry,
une personne dont chacun sait que son sourire en est la représentation.
La catégorie « propre, sain et naturel » se définit comme avoir les imperfections par-
faites de la nature : de légères rotations et/ou un retrait des incisives latérales, des
bords incisifs légèrement irréguliers et une teinte plus naturelle. L'actrice à laquelle
nous nous référons pour cette description est Sarah Jessica Parker.
La dernière catégorie, un terrain d'entente exposé seulement après que les deux
premières catégories ont été décrites, est « blanc et naturel ». Ceci implique des
formes dentaires naturelles mais dans une teinte claire, dont l'exemple est le sourire
de Julia Roberts. Au moment de cette publication, la majorité des patients semblent
préférer cette dernière catégorie, car les préférences sont passées des sourires style
« Hollywood » des années 1990 à une apparence moins artificielle. Mais encore une
fois, la beauté est extrêmement subjective, de sorte que les désirs du patient néces-
sitent d'être déterminés au plus tôt.
Nous concluons cette section en demandant si un traitement dentaire esthétique a
été réalisé auparavant, et si oui, quelle a été l'expérience du patient. Pour mieux
comprendre la conception du patient en termes d'esthétique, nous lui demandons
donc s'il a des photographies correspondantes (particulièrement utiles dans le cas
de « rajeunissement ») ou des photographies de sourires qu'il admire.
CONSEIL CLINIQUE
L'importance des questions ne peut pas être surestimée dans cette section, car l'intégralité du cas
va être conçue selon les idéaux du patient, et non selon ceux du chirurgien-dentiste ou du
prothésiste dentaire.
Section deux : analyse du visage,

dento-faciale et dentaire
L'étape suivante de la fiche d'évaluation esthétique est d'avoir une approche du
sourire en trois vues, c'est-à-dire partir de la vue du visage (tout le visage) jusqu'à
la vue dento-faciale (dents et lèvres), et seulement alors évaluer la vue dentaire
(sourire rétracté). Chaque vue comporte des éléments esthétiques importants à exa-
miner de manière à avancer dans notre diagnostic.
8
CHAPITRE 1
Vue du visage : macro-éléments

Les éléments essentiels que nous recherchons dans la vue du visage sont l'équilibre
et l'harmonie, ou une absence de tension dans la composition du visage. Nous com-
mençons à observer en vue frontale un sourire à pleines dents, puis nous prenons
deux mesures orthodontiques à partir du profil du patient qui est au repos. Les
macro-éléments sont les suivants :
1. Parallélisme entre la ligne bipupillaire et la ligne correspondant au plan

d'occlusion (tracée à partir des pointes cuspidiennes des canines maxillaires
tel que montré sur la figure 1.5). Ici, nous cherchons à déterminer toute
inclinaison du maxillaire. Cliniquement, une longueur de fil dentaire peut
être utilisée pour visualiser ceci.
Fig. 1.5 Les éléments

macro-esthétiques.
9
2. Localisation de la ligne médiane du visage en relation avec la ligne médiane

des incisives maxillaires (fig. 1.5). Ceci peut aussi être visualisé cliniquement
avec du fil dentaire.
3. Anatomie des lèvres. Elle est regardée en termes de symétrie du visage et de
plénitude des lèvres supérieure et inférieure. Nous évaluons aussi la proéminence
ou la rétraction des lèvres en vue de profil. Le degré de soutien de la lèvre aide à
déterminer si le cas doit être « rehaussé » au niveau du visage ou pas.
4. Exposition des dents au repos. C'est l'un des éléments les plus critiques d'un
plan de traitement axé sur le visage. D'après l'étude de Vig et Brundo [2],
nous savons qu'une femme âgée de 30 ans montre 3,4 mm de ses incisives
centrales maxillaires avec la lèvre au repos ; à l'âge de 60 ans, les incisives
centrales maxillaires ne sont pas plus exposées et elle montre environ les
mêmes 3,4 mm de ses incisives mandibulaires. Un homme montre 1,7 mm
des incisives centrales maxillaires à l'âge de 30 ans, et la même quantité à
l'arcade mandibulaire à l'âge de 60 ans [2]. Cette diminution en termes
d'exposition des incisives centrales maxillaires est due à la perte du tonus
musculaire avec le temps, à la pesanteur et à l'usure des bords incisifs.
Rallonger les bords incisifs des dents de nos patients va donc entraîner une
apparence plus jeune. Pour évaluer la quantité de dent à exposer au repos,
nous demandons à nos patients de décontracter leurs lèvres, de dire le mot
« Emma », puis de rester figés (fig. 1.6). Dans la fiche d'évaluation esthétique,
il s'agit de la première étape pour déterminer la position du bord incisif de la
dent par rapport aux lèvres et au visage. La réflexion suivante devrait être :
où ce bord incisif est-il localisé idéalement ?
5. Angle naso-labial (fig. 1.7). C'est une mesure orthodontique évaluée à partir
d'une vue de profil du patient avec les lèvres au repos [3]. Typiquement, nous
Fig. 1.6 Décontractez les lèvres, dites « Emma », puis restez figé(e).

10
CHAPITRE 1
Nasolabial
angle
Ricketts’ E-plane
Fig. 1.7 L'angle naso-labial.
cherchons à avoir un angle naso-labial de 90° ; ainsi, un angle inférieur à

90° (proéminence du maxillaire) signifie que les restaurations antérieures
maxillaires doivent être plus petites et moins dominantes, tandis qu'un angle
supérieur à 90° (rétrusion du maxillaire) signifie que le patient peut se
permettre d'avoir des restaurations antérieures maxillaires « rehaussées ».
6. Plan d'occlusion de Ricketts. Une deuxième mesure orthodontique, évaluée
aussi à partir d'une vue de profil, décrit une ligne imaginaire tracée à partir
de la pointe du nez de notre patient jusqu'au menton (fig. 1.7). Cliniquement,
nous pouvons utiliser une longueur de fil dentaire tenu contre ces deux
11
Fig. 1.8 Un profil concave. Ce cas peut être « rehaussé » en changeant la position et la taille des dents, en
augmentant la longueur des incisives centrales maxillaires à la plus haute extrémité de leur intervalle
(10 à 12,5 mm).
repères du visage et mesurer avec une sonde parodontale. Idéalement, la

lèvre supérieure est à 4 mm du plan de Ricketts, et la lèvre inférieure à
2 mm. Si la lèvre supérieure est à plus de 6 mm du plan de Ricketts, alors
nous considérons que c'est un profil concave (fig. 1.8). Si les lèvres sont sur
le plan, alors c'est plus un profil convexe (fig. 1.9). Dans la nature, une
incisive centrale maxillaire peut avoir une longueur comprise entre 10 mm
et 12,5 mm, et il est approprié de concevoir des incisives centrales maxillaires
avec une longueur tendant vers la borne supérieure de l'intervalle pour des
patients à profil concave et vers la borne inférieure de l'intervalle pour des
patients à profil convexe [4, 5]. En règle générale, pour un patient à profil
convexe avec une ligne du sourire haute, la longueur de l'incisive centrale
maxillaire ne doit pas dépasser 10,5 mm.
Vue dento-faciale
Cette vue (fig. 1.10), comprenant les dents et les lèvres, aborde les composants ver-
ticaux et horizontaux du sourire. Nous demandons un sourire naturel, à pleines
dents, et nous évaluons la quantité de gencive exposée (un cas avec une « ligne du
12
CHAPITRE 1
Fig. 1.9 Un profil convexe. Dans ce cas, la forme et la position des dents sont diminuées.
Fig. 1.10 Vue dento-faciale.

13
Fig. 1.11 Écouter tout zézaiement quand le patient prononce les sons « S ».
sourire haute » sera intrinsèquement plus difficile). Nous observons le degré avec
lequel les bords incisifs des dents antérieures maxillaires font écho à la courbe de la
lèvre inférieure, énumérons les dents visibles dans le sourire et vérifions la présence
d'espaces négatifs excessifs des deux côtés [6].
La position de la ligne médiane du visage en relation avec la ligne inter-incisive
maxillaire est notée. D'après l'étude de Kokich [7], nous savons que la ligne médiane
peut être déplacée dans les deux directions jusqu'à 4 mm et ne sera pas encore cho-
quante pour l'œil du profane. Selon cette même étude, cependant, une inclinaison
de la ligne médiane est très visible pour la plupart des personnes et est donc à cor-
riger en toute priorité.
La phonétique est aussi abordée dans cette partie de diagnostic. Nous observons la
prononciation au plus près et écoutons le moindre zézaiement quand le patient
prononce le son « S » (fig. 1.11). Puis les sons « F » sont prononcés et nous cherchons
à avoir le bord des incisives centrales maxillaires affleurant juste le bord vermillon
de la lèvre inférieure (jonction entre la lèvre humide et la lèvre sèche) (fig. 1.12).
La lèvre ne doit pas sembler « atteindre » ce bord incisif (dent trop courte), ni la dent
« trébucher » sur la lèvre inférieure (dent trop longue). Noter que le son « F » doit
être prononcé doucement, car une prononciation avec force va solliciter les muscles
14
CHAPITRE 1
Fig. 1.12 Les sons « F » sont prononcés et nous regardons le bord incisif des incisives centrales
maxillaires quand elles affleurent la ligne humide/sèche de la lèvre inférieure (ligne du vermillon).
des lèvres et donner une lecture inexacte. La lettre « I » doit aussi être prononcée,
car cela simule un large sourire et est utile à observer.
Vue dentaire : analyse occlusale et micro-éléments

Avec la vue dentaire (fig. 1.13), nous commençons à évaluer l'occlusion du patient.
Puis nous évaluons l'équilibre entre la « zone blanche » (les dents) et la « zone rose »
(la gencive), et nous prenons en compte 16 éléments micro-esthétiques spécifiques.
Les bases de l'occlusion peuvent être définies comme une occlusion à protection
mutuelle. Pour faire simple, cela signifie que les dents antérieures (guide antérieur)
désengrènent les dents postérieures dans toutes les directions évitant toute interférence
[8], les dents postérieures soutenant les dents antérieures en direction verticale. Cette
relation magnifiquement conçue fonctionne extrêmement bien, car elle réduit les
contacts prématurés et les interférences qui causeraient usure et traumatisme à tout
le système dentaire. Toute interférence en occlusion d'intercuspidation maximale, en
protrusion, côtés travaillants droit et gauche, est identifiée avec un papier à articuler
et notée sur la fiche. Nous notons également quelles dents permettent la protection
15
Fig. 1.13 Vue dentaire.
côtés travaillants, et si c'est une protection canine, une protection prémolaire ou un

scénario « fonction de groupe ».
L'occlusion sera traitée en détail dans le chapitre 3 ; cependant, comme elle est en
rapport avec le diagnostic, il est important de rappeler que le contour palatin des
incisives centrales maxillaires définit le guidage antérieur, le bord incisif définit la
phonétique, et la face vestibulaire définit l'esthétique (fig. 1.14). Les trois faces doivent
être prises en compte, car un scénario de facettes devient souvent une couronne à
recouvrement total une fois que les contours linguaux de la dent ont été évalués.
Éléments micro-esthétiques
Nous portons maintenant notre attention sur la section finale de la fiche d'évalua-
tion esthétique : les éléments micro-esthétiques. En analysant ces éléments, nous
pouvons clairement identifier les changements nécessaires qui sont à incorporer
dans notre cire de diagnostic.
• Position du bord incisif : la position du bord incisif de l'incisive centrale

maxillaire dans la mesure où il concerne la phonétique, la fonction et
l'esthétique. Se rappeler encore une fois que la position des incisives centrales
maxillaires est la forme la plus critique du sourire. Une fois que nous savons où
va la limite gingivale de cette dent et où le bord incisif doit être positionné,
alors tout prend place ; la hauteur de cette dent définit sa largeur idéale
(environ 80 % de la hauteur, d'après différentes études), et de simples
16
CHAPITRE 1
Esthétique
ion
lus
Occ
Fig. 1.14 La surface vestibulaire définit

Phonétique l'esthétique.
Fig. 1.15 Position idéale du bord incisif.
recommandations biométriques fournissent alors les largeurs des autres dents

[4, 5]. Idéalement, les bords des incisives centrales maxillaires et les pointes des
canines reposent sur la même ligne horizontale, avec les bords des incisives
latérales au-dessus de cette ligne (fig. 1.15).
• Symétrie des tissus mous : la hauteur gingivale des incisives centrales et des
canines maxillaires doit être idéalement au même niveau, et celle des incisives
latérales 1 à 1,5 mm en dessous de cette ligne (fig. 1.16). Cela est
particulièrement critique chez un patient avec une ligne du sourire haute [9].
17
Fig. 1.16 Symétrie des tissus mous.
Fig. 1.17 Formes triangulaires.
• Formes triangulaires : le sommet du feston gingival semble être le plus élevé au

niveau de la face distale de l'incisive centrale maxillaire, à environ 1 mm en
distal de la ligne médiane des dents (fig. 1.17). Cela est souvent décrit comme
un effet « aile de mouette ». Le zénith des incisives latérales et des canines,
cependant, doit être centré en mésio-distal [10].
• Inclinaison axiale : les six dents antérieures ont leurs racines inclinées en
distal, avec les racines des incisives centrales s'approchant de la verticale ;
l'inclinaison augmente au fur et à mesure que l'on se déplace en distal
(fig. 1.18) [9]. Cette subtilité reflète la position des racines sous-jacentes, car
deux structures ne peuvent occuper le même espace.
• Proportion de la dent : la largeur de l'incisive centrale maxillaire doit être de
75 à 85 % de sa hauteur (fig. 1.19) [4, 6].
18
CHAPITRE 1
10 % 20 % 30 % 40 %
Fig. 1.18 Inclinaison axiale.
CONSEIL CLINIQUE
Une de nos règles chez un patient ayant une ligne du sourire haute est de ne jamais dépasser
10,5 mm pour la hauteur de l'incisive centrale maxillaire, car cela créerait un déséquilibre du tiers
inférieur du visage.
• Proportion dent/dent (fig. 1.20) : la dernière étude biométrique du Dr Stephen

Chu montre que si la largeur mésio-distale de l'incisive centrale est de X mm,
alors l'incisive latérale doit mesurer X − 2 mm, et la canine doit être de X
− 1 mm [11]. Noter que X − 1 doit représenter la totalité de la largeur mésio-
distale de la canine, versus la proportion traditionnelle du nombre d'or qui
représente seulement la moitié mésiale de cette dent.
19
Fig. 1.19 Proportion de la dent.
X X-2 X-1
Fig. 1.20 Proportion dent à dent.
• Lignes de transition (fig. 1.21) : les lignes de transition donnent la forme de

contour aux dents. Ajuster les lignes de transition d'une dent peut faire
apparaître la dent plus large ou plus étroite.
• Hauteur de contour (vue vestibulaire) : la hauteur de contour doit être distale à
la ligne médiane au niveau du tiers gingival (fig. 1.22).
• Proportions des papilles (fig. 1.23) : la papille occupe 40% de l'espace à partir
de la zone de contact jusqu'à la jonction amélo-cémentaire des incisives
centrales et reste constante dans son volume de l'incisive centrale à l'incisive
latérale et à la canine [12].
20
CHAPITRE 1
Fig. 1.21 Lignes de transition.
Fig. 1.22 Hauteur de contour – vue vestibulaire.
40 % 40 % 40 %
Fig. 1.23 Proportion des papilles.

21
10 % 20 % 30 % 40 %
Fig. 1.24 Zone de contact.
40 % 40 % 40 %
10 % 20 % 30 % 40 %
35 %
30 %
25 %
20 %
Fig. 1.25 Embrasures des incisives.
• Zone de contact (fig. 1.24) : la zone de contact entre les incisives centrales

commence à 40 % de la hauteur de la dent et diminue jusqu'à 30 %, 20 % et
18 % au fur et à mesure que nous allons de l'incisive centrale à l'incisive
latérale et de l'incisive latérale à la canine, puis en distal de la canine [13].
• Embrasures des incisives (fig. 1.25) : entre les incisives centrales, l'embrasure
représente 20 % de la hauteur de la dent. Elle augmente de 25 %, 30 % et 35 %
au fur et à mesure que l'on avance en distal [13]. L'abrasion et l'usure causent
la disparition des embrasures des incisives dans le temps ; recréer ces
embrasures va donc donner à nos patients une apparence plus jeune.
22
CHAPITRE 1
Fig. 1.26 Texture.
Fig. 1.27 Hauteur de contour – vue apicale incisale.
• Texture (fig. 1.26) : cela montre que les lobes de la dent se forment au cours du
développement et cela se produit dans les directions horizontale et verticale.
C'est un élément qui donne à la dent une apparence plus naturelle, et nous
devons demander au patient s'il le souhaite.
• Hauteur de contour (vue incisale) (fig. 1.27) : ce point avantageux montre que
la hauteur de contour de l'incisive centrale maxillaire est distale à la ligne
médiane de la dent.
23
2
1
3
Fig. 1.28 Vue de profil.
• Vue de profil : cette vue montre qu'il y a trois plans de la dent à partir de la
jonction amélo-cémentaire, en passant par le corps de la dent, jusqu'au bord
incisif (fig. 1.28) [6].
• Parallélisme des courbes (fig. 1.29) : les points de contact, les bords incisifs et la
lèvre inférieure doivent former trois courbes qui se font écho harmonieusement
les unes avec les autres [6, 14].
• Contour du bord incisif (fig. 1.30) : un bord tridimensionnel sur la dent
antérieure crée une apparence naturelle. Les bords incisifs des dents antérieures
usées forment des angles dont le côté vestibulaire et le côté lingual se
présentent comme des lignes bien définies ; ces contours peuvent être accentués
ou réduits en fonction de nos objectifs esthétiques.
Nous indiquons sur la fiche si chacun de ces éléments est acceptable ou pas dans la
denture actuelle ; sinon, nos améliorations prévues sont décrites. En nous familia-
risant avec ce langage de micro-esthétique, nous pouvons communiquer de manière
significative avec notre prothésiste dentaire, et peu de place est laissée à notre
imagination.
24
CHAPITRE 1
Points de contact
Bords incisifs
Lèvre inférieure
Fig. 1.29 Parallélisme des courbes.
Fig. 1.30 Contour du bord incisif.

25
Enr egi strem ents
Enregistrements
L'obtention des radiographies du patient, des modèles de diagnostic, des enregistre-
ments de l'occlusion et des photographies est essentielle pour nous aider à établir
un diagnostic approprié. Ces enregistrements doivent être approfondis et suffisam-
ment précis pour le diagnostic, et pour créer un plan de traitement pour l'intégralité
du cas sans que le patient soit présent.
Photographie et vidéo
Une série complète de photographies peut être prise avant, pendant ou après avoir
rempli la fiche d'évaluation esthétique. Selon nous, cependant, il est bénéfique de
prendre toutes les photos après avoir rempli la fiche, car le praticien sera plus
conscient de ce que chaque prise doit capturer. « Les yeux », comme on dit, « ne
voient pas ce que l'esprit ne sait pas ».
Les photographies suivantes doivent être obtenues :
• de face (fig. 1.31) : sourire à pleines dents, sourire normal et au repos ;

• visage selon un angle oblique (fig. 1.32) : sourire à pleines dents, sourire
normal et au repos ;
• visage de profil (fig. 1.33) : sourire à pleines dents, sourire normal et au repos ;
• dento-faciale :
• vue frontale (fig. 1.34) : sourire à pleines dents, sourire normal et au repos
(« Emma »),
• selon un angle oblique (fig. 1.35) ;
• dentaire (vues avec lèvres écartées) – sourire à pleines dents, sourire normal et
au repos :
• vue frontale avec lèvres écartées et selon un angle oblique (fig. 1.36),
• vues occlusales du maxillaire et de la mandibule (fig. 1.37).
En plus des photographies, l'utilisation d'une vidéo peut être très utile pour le pra-
ticien. Filmer un patient qui parle, sourit et rit naturellement offre une vue dyna-
mique qui peut être très instructive pour l'équipe dentaire esthétique. Un vrai sourire
ou un sourire « dynamique » est souvent beaucoup plus large (et avec une ligne de
sourire haute) qu'un sourire posé ou un sourire « statique ». Proposer au patient de
réaliser une courte vidéo, de manière détendue, peut provoquer ce sourire plus vrai
autour duquel le cas doit être conçu.
Une vidéo est aussi particulièrement utile pour évaluer la phonétique. Ralentir la
vidéo est une excellente façon d'observer la position des lèvres et des dents quand
les sons « S », « F » et « I » sont prononcés.
Tout comme avec les photographies et les autres enregistrements, partager toute
vidéo avec le prothésiste dentaire va fortement aider à réaliser la cire de diagnostic
et à la deuxième consultation avec le patient.
26
CHAPITRE 1
A B
C Fig. 1.31 Photographies du visage : (A) sourire à

pleines dents, (B) sourire normal et (C) au repos.
27
Enr egi strem ents
A B
Fig. 1.32 Photographies du visage selon un angle

C oblique : (A) sourire à pleines dents, (B) sourire
normal et (C) au repos.
28
CHAPITRE 1
A B
Fig. 1.33 Photographies du visage de profil : (A)

C sourire à pleines dents, (B) sourire normal et (C) au
repos.
29
Enr egi strem ents
A B
Fig. 1.34 Vue frontale : (A) sourire à pleines

C dents, (B) sourire normal et (C) au repos
(« Emma »).
Modèles de diagnostic
Une fois que la fiche d'évaluation esthétique a été remplie, nous passons à l'étape
suivante : les modèles d'étude montés en articulateur, soit en occlusion centrée (OC),
soit en relation centrée (RC).
CONSEIL CLINIQUE
La décision de monter les modèles en OC ou en RC est fonction de la présence de pathologie. Nous

analysons tout signe de pathologie (abfraction, bords incisifs ou zones occlusales usés, facettes d'usure
ou fêlures dans les dents) ; si des signes existent, alors l'occlusion en relation centrée est obtenue.
S'il n'existe pas de pathologie, nous enregistrons alors la position habituelle de la

mandibule (occlusion centrée). Dans les deux cas, un arc facial est utilisé pour paral-
léliser l'arcade supérieure avec l'horizontale, et nous trouvons que dans la plupart
des cas, un analyseur dento-facial de Kois va être suffisant. Cet appareil a été fait
pour être utilisé avec l'articulateur Panadent®, et est un arc facial simplifié qui met
en rapport le maxillaire avec une véritable horizontale en utilisant des jauges de
niveau (fig. 1.38). Ceci est une approche différente de celle de l'arc facial traditionnel,
qui est installé au niveau de l'oreille et qui suppose que la ligne connectant les oreilles
30
CHAPITRE 1
A B
C Fig. 1.35 Vue selon un angle oblique : (A) sourire à

pleines dents, (B) sourire normal et (C) au repos.
est le niveau (alors qu'elle ne l'est pas en général). Cela étant dit, un arc facial tradi-
tionnel est encore indiqué dans certains cas particulièrement complexes.
Si nous enregistrons la position en occlusion centrée (habituelle), un enregistre-
ment traditionnel de l'occlusion (ou même une présentation manuelle) est ensuite
effectué pour la relation maxillo-mandibulaire. Si on recherche une position en
occlusion centrée, il est alors favorable d'utiliser une jauge à feuilles pour créer une
butée antérieure, et en postérieur une cire d'enregistrement de l'occlusion Delar,
prise juste avant le premier contact dentaire (fig. 1.39 et 1.40). La technique recom-
mandée de la jauge à feuilles est de retirer les feuilles une par une, et à chaque
couche, de vérifier un contact postérieur avec AccuFilm® 15 μ. Une fois que le
premier point de contact est identifié, plusieurs feuilles sont ajoutées en arrière sur
la jauge et le matériau d'enregistrement de l'occlusion est inséré.
31
Ci re de di agnostic
A B
Fig. 1.36 Lèvres rétractées : (A) vue frontale et (B) vue selon un angle oblique.
A B
Fig. 1.37 Vue occlusale : (A) maxillaire et (B) mandibule.
Une fois que la relation maxillo-mandibulaire est enregistrée, les modèles sont montés
en articulateur. Nous sommes maintenant prêts pour la cire de diagnostic (fig. 1.41).
Cire de diagnostic
À partir des informations rassemblées sur notre fiche d'évaluation esthétique, nous
savons précisément où la limite gingivale et le bord incisif de l'incisive centrale
maxillaire doivent être positionnés. Avec une hauteur de dent connue, la largeur
idéale peut être calculée à 80% de ce nombre (et nous savons que de toute façon
l'intervalle 75 à 85% est acceptable). En se basant sur cette largeur (X mm), la for-
mule biométrique de Stephen Chu [11] permet d'avoir rapidement les largeurs des
32
CHAPITRE 1
Fig. 1.38 L'analyseur dento-facial de Kois.
Fig. 1.39 Une jauge à feuilles pour un stop antérieur.
33
Ci re de di agnostic
Fig. 1.40 Une cire d'enregistrement de l'occlusion Delar (Almore International, Inc), en postérieur.
Fig. 1.41 La cire de diagnostic.
34
CHAPITRE 1
1. Commencer avec les incisives centrales maxil-

laires et exposer une hauteur appropriée :
ratio de largeur de 80 %.
2. Symétrie au niveau de la ligne médiane :
hauteur des tissus mous et symétrie des dents
(les incisives centrales sont les images miroirs
l'une de l'autre). Distaliser toute imperfection.
3. Établir une proportion dent à dent :

Incisive centrale Incisive latérale Canine
X X − 2 X − 1
ENCADRÉ 1.1
RÈGLES POUR LA CIRE 4. Inclinaison de l'axe en direction distale,
DE DIAGNOSTIC réfléchie par une position des lignes de tran-
sition appropriée (les lignes de transition font
écho à l'inclinaison des racines).
5. Progression des embrasures des incisives. Les
embrasures des incisives deviennent plus
larges au fur et à mesure que l'on se déplace
des incisives centrales aux incisives latérales
puis aux canines.
6. Créer une exposition plus intéressante ; envi-
sager d'ajouter de légères asymétries en
partant de la ligne médiane. Envisager des
facteurs de cohésion et de ségrégation.
canines (X − 1) et des incisives latérales (X − 2). Les recommandations générales

pour la cire de diagnostic sont résumées dans l'encadré 1.1.
Maquette esthétique
La cire de diagnostic étant terminée, nous pouvons maintenant visualiser en bouche nos
changements effectués par un transfert direct dans la bouche du patient. Cette technique
de « maquette » fonctionne bien quand un cas est additif, c'est-à-dire lors de l'expansion
d'une arcade ou quand des dents sont à rallonger. Si le cas est soustractif par nature,
comme certains cas doivent l'être, présenter simplement la cire de diagnostic au patient
et/ou utiliser une image numérique sont deux autres moyens de transmettre notre vision.
Maquette intra-orale
Un silicone putty ou un silicone transparent injectable (ex. : Memosil®, Discus Dental
Bite®, 3 M Express™ ou Heraeus Flexitime®) est appliqué sur la cire de diagnostic
(fig. 1.42). L'index est alors rempli avec un matériau provisoire (ex. : 3 M Protemp™
ou Dentsply Integrity™) et est appliqué sur les dents. Si un matériau transparent
injectable tel que Memosil® est utilisé, alors tout matériau provisoire photo-polymé-
risable est aussi une option.
En termes de teinte, un patient recherchant un sourire « droit, blanc et parfait »
indiquera plutôt une teinte blanchie pour cette simulation, tandis que pour ceux 35
M a quet te esthétique
Fig. 1.42 Un matériau transparent injectable pour la cire de diagnostic.
demandant un sourire « propre, sain et naturel », les matériaux de teintes B1 ou A1

doivent leur être montrés.
Une fois la maquette appliquée et nettoyée (c'est-à-dire que tout excès est facilement
retiré avec une lame de bistouri en forme de faucille), un miroir est donné au patient
et un premier aperçu de notre projet en trois dimensions lui est remis (fig. 1.43 et 1.44).
Nous pouvons maintenant discuter de ce que le patient aime ou n'aime pas esthétique-
ment, et nous faisons tout ajustement directement dans la bouche du patient. Une fois
que le patient est satisfait de l'esthétique de la maquette, nous pouvons vérifier la
phonétique et l'occlusion, et faire tout ajustement nécessaire dans ces zones également.
Des photographies et une empreinte à l'alginate sont alors prises, et c'est à ce moment
que le patient demande souvent : « Quand est-ce que nous commençons ? »
Considérations pour une maquette

soustractive
Quand la cire de diagnostic n'est pas additive (c'est-à-dire que nous n'ajoutons pas
de volume et/ou de longueur aux dents et à l'arcade dentaire), nous avons besoin
d'employer différentes techniques, seules ou en association, pour visualiser ou dis-
cuter des changements proposés.
Le logiciel d'imagerie informatique (fig. 1.45) est disponible depuis la fin des
années 1980, et il existe aujourd'hui de nombreux programmes très sophistiqués.
36
CHAPITRE 1
Fig. 1.43 Avant la maquette, avec une vision partagée de l'équipe Fig. 1.44 Maquette. Visualiser la cire de diagnostic directement en
esthétique pour éclaircir la teinte, élargir l'arcade dentaire, améliorer la bouche à partir de la vision partagée.
forme des dents et corriger la symétrie gingivale.
Quand on utilise un logiciel d'imagerie, il est conseillé au chirurgien-dentiste de

contrôler la simulation – versus une assistante ou une tierce partie – et nous devons
faire attention à ne pas montrer ce qui ne peut être réalisable [15]. Idéalement,
l'imagerie numérique en 2 dimensions doit seulement refléter des changements que
nous avons été capables d'effectuer sur la cire de diagnostic en 3 dimensions. Le
procédé du Digital Smile Design de Christian Coachman, décrit dans le chapitre 9
(Conception numérique du sourire, page 274), utilise des règles numériques cali-
brées qui rendent nos simulations numériques plus précises que les techniques
d'imagerie numérique traditionnelles.
Une autre technique pour visualiser des changements soustractifs est d'utiliser un
marqueur de couleur noire pour raccourcir les dents. Quand le patient ouvre la
37
M a quet te esthétique
A B
Fig. 1.45 Utilisation d'un logiciel d'imagerie informatique : (A) avant et (B) après.
A B
Fig. 1.46 La silhouette des incisives centrales maxillaires en bouche se confond avec les marques noires au niveau des bords
incisifs, simulant des dents raccourcies. (A) Avant et (B) après.
38
CHAPITRE 1
bouche, la silhouette des incisives en bouche se confond avec les marques noires au
niveau des bords incisifs, simulant des dents raccourcies (fig. 1.46).
Pourtant, une autre façon de visualiser les changements soustractifs est de présen-
ter simplement la cire de diagnostic au patient, montée proprement sur articulateur.
Il existe différentes couleurs de cire disponibles pour les cires de diagnostic, mais la
cire blanche doit être utilisée dans cette situation. La phonétique et l'occlusion
peuvent être perfectionnées plus tard quand les dents sont restaurées
provisoirement.
Les problèmes de nos patients étant identifiés et la solution visualisée, nous pouvons
maintenant choisir la ligne de conduite la plus appropriée et poursuivre le cas.
Résumé
Dans ce chapitre, nous avons présenté une philosophie pour un succès esthétique
prévisible. Nous utilisons une fiche d'évaluation esthétique pour identifier les pro-
blèmes, une cire de diagnostic montée sur des modèles en articulateur pour visua-
liser la solution, et une simulation directe ou une imagerie informatique pour
discuter visuellement de la proposition. Une fois que la solution est visualisée (et
peut-être modifiée), la technique la plus appropriée, la plus conservatrice est
choisie.
Le diagnostic esthétique commence avec des questions ouvertes pour comprendre
les véritables besoins du patient. Une communication maximale entre le patient, le
chirurgien-dentiste et le prothésiste dentaire nous conduit vers une proposition
L'ESSENTIEL À RETENIR
• Ce chapitre décrit une approche méthodique pour un diagnostic orienté esthétique : identifier le
problème, visualiser la solution et choisir la technique appropriée.
• Identifier les problèmes en utilisant la fiche d'évaluation esthétique avec des photos numériques
et des modèles d'étude montés en articulateur. Évaluer la macro-esthétique, la micro-esthétique
et la fonction.
• Visualiser la solution au travers d'une cire de diagnostic à partir des modèles d'étude montés en
articulateur et via la simulation intra-orale.
• Une fois que la solution est visualisée, choisir la technique appropriée, ce qui veut dire l'option la
plus conservatrice qui permettra d'atteindre nos objectifs esthétiques.
• L'objectif clé de la fiche d'évaluation esthétique est d'établir la position du bord incisif et de la
limite gingivale de l'incisive centrale maxillaire, deux repères critiques autour desquels l'intégralité
du cas est conçue.
39
Ré f é re nces b i b liogr aphiques
QUESTIONS FRÉQUEMMENT POSÉES PAR LES PATIENTS
Q. Pourquoi me demandez-vous mon opinion ? Vous êtes supposé(e) être l'expert(e) !

R. L'esthétique est subjective, ce qui veut dire que mon opinion sur la beauté peut ne pas être la
même que la vôtre. Il est important d'établir, au plus tôt, ce que vous considérez être « beau », de
telle sorte que nous puissions planifier votre cas en conséquence. Tout ce procédé sera un travail
d'équipe entre vous, le prothésiste dentaire et moi-même.
Q. Pourquoi prenez-vous tant de photographies ?

R. Plus je prends de photographies, mieux je peux communiquer avec notre prothésiste dentaire.
Nous voulons pouvoir étudier votre sourire en détail et à partir de chaque angle, donc ces
photographies sont cruciales.
Q. Combien de rendez-vous cela va-t-il prendre ?

R. Trois ou quatre rendez-vous. La prochaine fois que je vous verrai, je vous présenterai le plan de
traitement et je vous donnerai un aperçu de votre nouveau sourire, qui est un procédé que nous
appelons « maquette ». En fonction du nombre de changements que nous faisons, s'il y en a, cela va
prendre un ou deux rendez-vous indépendamment de ceux pour finir votre cas.
Q. Comment se fait-il que la maquette apparaisse si épaisse ?

R. La maquette est une idée brute de ce que nous essayons d'obtenir, et comme elle est posée sur
vos dents existantes, elle peut apparaître et donner la sensation d'être plus volumineuse que les
résultats finaux. Un petit espace va être réalisé pour tenir compte de la céramique pour les facettes
ou les couronnes actuelles, de telle sorte qu'elles ne donneront pas la sensation d'être aussi épaisses
que la simulation.
Q. Devez-vous beaucoup réduire mes dents ?

R. Les matériaux que nous utilisons aujourd'hui sont incroyablement fins. L'espace nécessaire pour
une facette typique est de 0,3 mm, ce qui est inférieur à l'épaisseur d'un ongle. Souvent, nous
rallongeons une dent ou nous « mettons en avant » une dent en retrait, et nous n'avons pas besoin
de faire de l'espace.
visuelle de notre plan de traitement et vers notre objectif ultime de prévisibilité

esthétique et de sourires beaux et sains pour nos patients.
Documentation fondatrice
Matthews T. The anatomy of a smile. J Aesthet Dent 1978 ; 39 : 1.
Spear FM, Kokich VG, Mathews DP. Interdisciplinary management of anterior dental esthetics.

J Am Dent Assoc 2006 ; 137(2) : 160–9.
Tjan AH, Miller GD. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984 ; 51(1) : 24–8.
Références bibliographiques
[1] Spear FM, Kokich VG, Mathews DP. Interdisciplinary management of anterior dental esthetics.

J Am Dent Assoc 2006 ; 137(2) : 160–9.
40
CHAPITRE 1
[2] Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 1978 ; 39(5) :
502–4.
[3] Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part 1.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993 ; 103(4) : 299–312.
[4] Magne P, Gallucci GO, Belser UC. Anatomic crown width/length ratios of unworn and worn
maxillary teeth in white subjects. J Prosthet Dent 2003 ; 89(5) : 453–61.
[5] Chu SJ. Range and mean distribution frequency of individual tooth width of the maxillary
anterior dentition. Pract Proced Aesthet Dent 2007 ; 19(4) : 209–15.
[6] Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Hanover Park, IL : Quintessence ; 1990. p. 116–9.
118–19.
[7] Kokich VO, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered
dental esthetics. J Esthet Dent 1999 ; 11(6) : 311–24.
[8] Brose M, Tanquist RA. The influence of anterior coupling on mandibular movement. J Prosthet
Dent 1987 ; 57(3) : 345–53.
[9] Gurel G. The science and art of porcelain laminate veneers. Hanover Park, IL : Quintessence ;
2003. p. 72–3. 75–6.
[10] Chu SJ, Tan JH, Stappert CF, et al. Gingival zenith positions and levels of the maxillary anterior
dentition. J Esthet Restor Dent 2009 ; 21(2) : 113–20.
[11] Chu SJ. A biometric approach to predictable treatment of clinical crown discrepancies. Pract
Proced Aesthet Dent 2007 ; 19(7) : 401–9.
[12] Chu SJ, Tarnow DP, Tan JH, et al. Papilla proportions in the maxillary anterior dentition. Int
J Periodontics Restorative Dent 2009 ; 29(4) : 385–93.
[13] Stappert CF, Tarnow DP, Tan JH, et al. Proximal contact areas of the maxillary anterior dentition.
Int J Periodontics Restorative Dent 2010 ; 30(5) : 471–7.
[14] Chiche G, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. In : Hanover Park, IL : Quin-
tessence ; 1993. p. 61–2.
[15] Levine JB. Photography and smile imaging software, part 2. Aesthetic diagnosis, computer
imaging and treatment planning. UK: King's College London.
41
CHAPITRE 2
Évaluation psychologique du patient
SYLVIA S. WELSH
Vue d'ensemble des problèmes psychologiques

en rapport avec la dentisterie esthétique . . . . . . . . . 44
Une directive d'évaluation de l'état mental
du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Vu e d' e n se mbl e des pr ob lèm es p sychologiques
La prise en compte de l'aptitude émotionnelle et psychologique du patient ainsi que

de sa volonté de suivre un traitement dentaire esthétique représente une partie
importante de la consultation initiale entre le dentiste et le patient. Tout en étant
liée à l'aspect esthétique [1], l'évaluation psychologique du patient étudie plus pro-
fondément sa motivation vis-à-vis du traitement. Elle est donc essentielle pour assu-
rer un résultat réussi. Ce chapitre fournit une vue d'ensemble rapide des problèmes
psychologiques importants et des troubles qui peuvent représenter des contre-
indications à un traitement esthétique ainsi qu'une directive générale sur la façon
de réaliser une évaluation de l'état mental du patient.
Vue d’ensemble des problèmes

psychologiques en rapport
avec la dentisterie esthétique
Les patients à la recherche d'un traitement dentaire esthétique peuvent souffrir d'un
large éventail de difficultés émotionnelles et psychologiques. Cependant, la majorité
de ces difficultés ne font pas obstacle au traitement. Tout le monde, ou presque,
connaît des moments (plus ou moins fréquents) d'anxiété, de manque de confiance
en soi, de pensée irréaliste, de perfectionnisme, de dégoût de soi et de sentiments de
dépression, pour ne citer que quelques-uns des états émotionnels difficiles. Ces sen-
timents et pensées font partie de la condition humaine. Ces états émotionnels/psy-
chologiques ne sont considérés comme des troubles que lorsqu'ils sont trop fréquents,
constants et qu'ils interfèrent avec la capacité d'agir. Dans ce cas, ils risquent de
poser des problèmes pour le traitement.
En dentisterie esthétique, les troubles psychologiques les plus courants sont l'anorexie
nerveuse, la boulimie nerveuse et les troubles dysmorphiques du corps. Ces trois troubles
sont détaillés dans le DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth
edition, [Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition]).
L'anorexie nerveuse (DSM-V 307.1) se caractérise par une obsession du poids, une peur
intense de prendre du poids, une vision déformée du poids corporel et une restriction
dangereuse dans l'apport de calories (c'est-à-dire dans la prise de nourriture), avec
pour conséquence une perte de poids extrême. Les efforts visant à contrôler le poids
impliquent souvent des exercices physiques excessifs. Ils peuvent également inclure
des vomissements après les repas, l'utilisation de laxatifs, de produits amaigrissants et
de diurétiques. Les cas sévères d'anorexie nerveuse peuvent entraîner la mort.
La boulimie nerveuse (DSM-V 307.51) fait référence à un trouble du comportement ali-
mentaire qui se caractérise par des épisodes d'ingestion de grandes quantités d'aliments
en cachette, communément appelée compulsion alimentaire. Les compulsions alimen-
taires sont suivies de comportements de compensation, comme des vomissements ou
une « purge », un abus de laxatifs et de diurétiques et un exercice physique excessif.
Contrairement à l'anorexie, les patients souffrant de boulimie peuvent entrer dans la
catégorie normale pour le poids et l'âge. Cependant, ils ont tous très peur et sont préoc-
cupés à l'idée de prendre du poids et de voir leur image corporelle déformée.
44
CHAPITRE 2
É va l u at i o n p s y c h ol o g i q u e d u pat i e n t
Il est bien connu que ces deux troubles du comportement alimentaire peuvent
engendrer des maladies de la gencive et une érosion de l'émail. Si l'hygiène buc-
co-dentaire du patient semble défectueuse à tous les égards et que des signes clas-
siques de boulimie sont observés (îlots d'amalgames, déminéralisation de la face
palatine des dents antérieures maxillaires), le dentiste doit inclure dans son évalua-
tion psychologique (détaillée ci-après) des questions concernant le régime du patient,
son tabagisme, son activité quotidienne, ses habitudes de sommeil, etc. Si une ques-
tion sur l'anorexie ou la boulimie est posée, une consultation psychologique doit être
proposée. D'un autre côté, une photographie clinique de la bouche du patient peut
être le résultat d'un trouble du comportement alimentaire ancien dont le patient ne
souffre plus. Dans ce cas, il est possible qu'un traitement esthétique soit encore
approprié. Il n'est pas raisonnable de réaliser un traitement esthétique chez un
patient qui souffre actuellement d'un trouble du comportement alimentaire, étant
donné que sa santé bucco-dentaire va continuer à être affectée.
Les troubles dysmorphiques du corps (DSM-V 300.7). De nombreuses personnes sont
insatisfaites d'une ou de plusieurs parties de leur corps. Le nez est trop large ou trop
petit, les chevilles trop minces ou trop épaisses, les pommettes trop saillantes ou trop
plates, la poitrine trop grosse ou trop petite, etc. N'importe quelle partie du corps
humain, que ce soit les dents ou l'ensemble du corps, est susceptible de devenir la
cible du malheur d'un patient. La dysmorphie corporelle (TDC) est un trouble émo-
tionnel qui implique l'apparition de pensées persistantes et gênantes portant sur les
défauts physiques d'une personne tels qu'elle les perçoit. Dans la TDC, l'idée irration-
nelle ou imaginaire sous-jacente à de telles obsessions est que la partie du corps
incriminée est la raison de leur malheur ou de leur malchance. Par conséquent, il
va sans dire que la « corriger », juste cela, conduirait au bonheur.
Dans une certaine mesure, ces idées nous traversent tous. Mais ce qui distingue les
TDC d'un mécontentement plus ordinaire de son apparence est le degré d'obsession
et de déformation. À l'extrême, une obsession, quant à des imperfections physiques
réelles ou imaginaires, peut conduire à de nombreuses interventions chirurgicales
cosmétiques non nécessaires, avec pour résultat final une défiguration. L'un des
exemples extrêmes de dysmorphie corporelle est l'obsession bien connue de Michael
Jackson pour son nez et la couleur de sa peau.
Cependant, la plupart des patients consultant pour un traitement de dentisterie
esthétique ne souffrent pas de troubles psychologiques graves de ce genre. La direc-
tive ci-dessous est destinée à cette majorité de patients.
Une directive d’évaluation de l'état

mental du patient
Le diagnostic de l'état émotionnel et psychologique du patient est imbriqué à l'évalua-
tion esthétique. Ici, la clé est d'établir une relation avec le patient. Les patients à la
recherche d'une amélioration esthétique ont souvent honte, à la fois des « défauts »
pour lesquels ils viennent consulter, mais aussi des changements cosmétiques qu'ils
45
U n e d i r e c t i v e d ’ é va l u at i o n d e l ' é tat m e n ta l d u pat i e n t
souhaitent. La honte des défauts physiques qu'ils perçoivent, particulièrement si ces

défauts sont le résultat de leur négligence (comme une mauvaise hygiène bucco-
dentaire), peut tout d'abord représenter un puissant moyen de dissuasion dans la
recherche d'une consultation esthétique. Un obstacle important est la honte provo-
quée par l'éventuelle désapprobation du dentiste lorsque les patients exposeront leurs
motivations. Le dentiste doit chercher à créer un environnement sûr, dans lequel
l'expression personnelle du patient se fait sans la moindre crainte possible. Il est
essentiel que le dentiste adopte une écoute empathique et sans jugement, véhiculée
par son ton et sa posture. Cela lui permettra d'acquérir une compréhension claire de
la motivation du patient pour le traitement esthétique ainsi que de ses attentes
ultimes.
Pour mener une consultation efficace, l'outil le plus important du dentiste n'est
autre que lui-même. Ses compétences personnelles pour mettre un patient à l'aise
et gagner sa confiance sont aussi importantes que l'expertise technique. Deux des
questions ouvertes dans la fiche d'évaluation esthétique (cf. fig. 1.4) sont également
utiles dans l'évaluation psychologique de la volonté du patient et de l'opportunité
d'un traitement. Ces questions sont les suivantes :
1.A. Que souhaiteriez-vous changer dans votre sourire, si vous en aviez la

possibilité ?
1.C. Historique des changements esthétiques.
Ces deux questions sont liées et sont au cœur de l'évaluation psychologique du
patient, en particulier les antécédents esthétiques du patient.
L'obtention de l'historique détaillé des changements esthétiques du patient va aider
le dentiste à déterminer si la demande de dentisterie esthétique actuelle du patient
est plus ou moins pertinente. Outre la question : « Que souhaiteriez-vous changer
dans votre sourire, si vous en aviez la possibilité ? », les questions de suivi présentées
ci-dessous peuvent être utiles :
1. Depuis combien de temps souhaitiez-vous ce changement ?

2. Avez-vous déjà subi une intervention esthétique dentaire ? Ici, il est
important de déterminer le nombre de traitements antérieurs, les dates
auxquelles ils ont été effectués, les détails de chaque intervention et si elles
ont été réalisées par le même dentiste.
Concernant chaque procédure dentaire, il convient de demander au patient :
3. Étiez-vous satisfait(e) des résultats à ce moment-là ?

4. Qu'est-ce qui vous a plu ?
5. Si vous n'étiez pas satisfait(e) des résultats, qu'est-ce qui vous dérange encore
aujourd'hui ?
6. En avez-vous parlé à votre dentiste ?
46
CHAPITRE 2
É va l u at i o n p s y c h ol o g i q u e d u pat i e n t
En général, si un patient a eu de multiples interventions dentaires esthétiques et

n'est toujours pas satisfait des résultats, il est probable qu'un traitement supplémen-
taire conduira à un mauvais résultat. Dans ces circonstances, il est préférable que
le dentiste fasse part de son inquiétude quant à la motivation du patient pour le
traitement et lui demande s'il serait favorable à l'idée d'être orienté vers un profes-
sionnel de santé mentale.
Cependant, il existe des situations pour lesquelles un patient qui a déjà subi plu-
sieurs interventions esthétiques par le passé a encore un motif justifié de mécon-
tentement [2]. Dans de tels cas, le dentiste doit exercer son jugement professionnel,
basé sur sa propre évaluation esthétique et son évaluation de l'état mental du
patient, pour décider si oui ou non un autre traitement esthétique est recommandé
[3, 4]. Si le dentiste décide de traiter le patient, il doit très clairement communiquer
au patient ce qu'il a l'intention de faire et, idéalement, lui montrer, via l'imagerie
numérique, une approximation qui se rapproche des résultats.
Résumé
Comprendre l'état émotionnel de nos patients est essentiel pour déterminer si oui ou
non une consultation psychologique est nécessaire avant d'effectuer des travaux den-
taires esthétiques. Dans certaines conditions psychologiques, un traitement esthé-
tique peut ne pas être approprié. L'utilisation d'une analyse en trois étapes nous
permet d'optimiser la communication et d'acquérir une compréhension claire des
désirs esthétiques du patient, ainsi que de déterminer le meilleur plan de traitement.
En outre, une consultation efficace pour un changement esthétique doit inclure une
évaluation de l'état mental et émotionnel du patient en termes de volonté et d'op-
portunité d'un traitement. La meilleure façon d'y arriver est de créer un environne-
ment sûr, sans jugement, dans lequel de bonnes relations sont établies avec le
patient.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.
5th ed. Washington, DC : American Psychiatric Press Inc ; 2013.
ANAD. Bulimia nervosa. Retrieved from, 2015.

http://www.anad.org/get-information/bulimia-nervosa/.
Anxiety and Depression Association of America (ADAA). Body dysmorphic disorder ; 2014,
http://www.adaa.org/understanding-anxiety/related-illnesses/other-related-conditions/body-
dysmorphic-disorder-bdd. Retrieved from.
Mayo Foundation for Medical Education and Research. Diseases and conditions : anorexia
nervosa ; 2015,
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anorexia/basics/definition/con-20033002.
Retrieved from.
47
[1] Goldstein C, Goldstein RE, Garber D. Imaging in esthetic dentistry. In : Levine JB, editor. Esthetic
diagnosis. Curr Opin Cosmet Dent ; 1995. p. 9–17.
[2] Kokich V, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of the dentist and lay people to altered
dental esthetics. J Esthet Dent 1999 ; 11 : 311–24.
[3] Rosentiel SF, Rashid RG. Public preferences for anterior tooth variations : a web-based study.
J Esthet Restor Dent 2002 ; 14 : 97–106.
[4] Kokich VO, Kiyak HA. Perceptions of dental professionals and laypersons to altered dental aes-
thetics : asymmetric and symmetric situations. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006 ; 130 :
141–51.
48
CHAPITRE 3
Intégration de la fonction et de l'esthétique
JEFFREY McCLENDON, JONATHAN B. LEVINE
Modèle biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

Zone neutre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Analyse du profil des tissus mous . . . . . . . . . . . . . . 61
Analyse clinique de l'occlusion . . . . . . . . . . . . . . . .64
Introduction à l'analyse des sept lignes de l'EEF . . . . .67
« Dispositif d'EEF » pour le diagnostic, la stabilisation
et la visualisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Cas clinique 3.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
Cas clinique 3.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
Cas clinique 3.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
Cas clinique 3.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

I n t é g r a t i o n de l a fonction et de l’esthétique
Une conception optimale du sourire doit intégrer l'équilibre et l'harmonie du visage

avec la forme naturelle, l'ajustage et la fonction des dents et des mâchoires. Un plan de
traitement approprié doit répondre non seulement aux besoins esthétiques de notre
patient, mais aussi améliorer ou maintenir la santé de l'ensemble du complexe oro-
facial. Le sourire reflète la qualité, la quantité et le fonctionnement des éléments consti-
tutifs de ce système dans son ensemble. Réaliser le « bon truc » exige les bonnes dents,
au bon endroit et au bon moment. En fin de compte, le test par excellence de ce système
est le sourire, et la clé pour évaluer le sourire est la position tridimensionnelle des inci-
sives centrales maxillaires. Autrement dit simplement, le bord incisif des incisives cen-
trales maxillaires relie l'esthétique dentaire, l'esthétique dento-faciale et l'esthétique du
visage avec le déplacement de la mandibule et la fonction des mâchoires (fig. 3.1).
Un beau sourire reflète une fonction appropriée, des dents saines, une neuromus-
culature saine et des articulations temporo-mandibulaires (ATM) saines. La position
et la forme naturelles de chaque dent n'obéissent pas au hasard. Ce rôle est très
spécifique car notre mandibule se déplace lors de la mastication, de la parole et de
Esthétique
Fonction
Bord incisif
(EEF, bord incisif
esthétique fonctionnel)
Fig. 3.1 Le bord incisif de l'incisive centrale maxillaire relie l'esthétique dentaire, l'esthétique dento-
faciale et l'esthétique du visage avec le déplacement de la mandibule et la fonction des mâchoires.
52
CHAPITRE 3
I n t é g r at i o n d e l a f o n c t i o n e t d e l ' e s t h é t i q u e
la déglutition. Quand la forme ou la position de la dent n'est pas idéale, le système

s'adapte fonctionnellement et structurellement, et ne fonctionne pas comme prévu ;
une pathologie se développe au fil du temps (c'est-à-dire présence de facettes d'usure,
de mobilité et de douleur lors de la fonction). Les fondements de l'occlusion se
déroulent au travers des dents, des muscles et des articulations, et finalement au
travers de notre expression du visage et de notre sourire. Un sourire bien conçu sera
par coïncidence beau. Quand les tissus durs fournissent l'échafaudage optimal pour
les tissus mous du visage, nous voyons un « beau » sourire, celui que tous apprécient
et que peu de gens oublient.
Lors de la planification d'un traitement global, le praticien doit d'abord détermi-
ner si la denture du patient est en bonne santé ou dans un état d'adaptation/de
pathologie. Si des signes de pathologie étaient présents (hypermobilité, abfrac-
tion, facettes d'usure ou douleurs lors de la fonction), l'étiologie devrait être
diagnostiquée et traitée pour que nos patients se sentent bien et que nos restau-
rations durent.
Modèle biologique
Le modèle biologique, d'abord introduit par le Dr Bob Lee [1], décrit les exigences de
base suivantes d'une occlusion stable et d'une fonction mandibulaire optimale. Ces
quatre positions (fig. 3.2) sont évaluées au cours de l'analyse occlusale, dans le
cadre de la fiche d'évaluation esthétique, et testent l'adéquation du recouvrement
et du surplomb du patient dans le contexte de son plan d'occlusion, de la courbe de
Spee et de la pente condylienne. Si la mandibule ne peut pas se déplacer dans et hors
de ces positions sans interférence, la pathologie sera présente en bouche sous forme
de facettes d'usure, d'hyper-mobilité, d'abfraction ou de douleurs. Comme nous
l'avons vu dans le chapitre sur le diagnostic (voir chapitre 1), une fois que la patho-
logie a été notée, la position mandibulaire « habituelle » ne peut plus être une réfé-
rence, et une relation centrée doit être enregistrée. Les modèles seront montés en
articulateur, étudiés et une cire de diagnostic (wax-up) sera réalisée juste avant le
premier point de contact, plutôt que dans la position d'intercuspidation maximale.
La relation centrée nous donne une position mandibulaire reproductible, à partir
du diagnostic, et tout au long jusqu'aux restaurations finales.
L'occlusion en intercuspidation maximale ou l'occlusion centrée sont les positions
que la mandibule assume lors de la déglutition. Ce que nous cherchons ici, ce sont
de petits contacts ponctuels (0,2 mm) de durée et d'intensité égale tout le temps dans
la bouche (fig. 3.3) avec des forces verticales, dirigées axialement à la fermeture.
Quand la mandibule se déplace dans et hors de l'occlusion en intercuspidation
maximale (fig. 3.4), il ne devrait y avoir aucune déviation ou aucun contact déviant
sur les pentes des dents. Toute interférence est notée sur la fiche d'évaluation esthé-
tique. La posture optimale de la mâchoire présente un stress a minima quand la
différence entre l'occlusion centrée et la relation centrée est minimale.
53
Modèle b iologique
1
Fiche d’Évaluation Esthétique
4
2
Simulation
Quatre
esthétique et
positions
fonctionnelle
test
En l’absence de pathologie, les modèles sont

montés en articulateur en OIM. En présence d’une
pathologie, les modèles sont montés en relation
centrée ; dans les deux cas, analyse
occlusale et cire de diagnostic
3
Fig. 3.2 Analyse occlusale. OIM : occlusion en intercuspidation maximale ; RC : relation centrée.
RÉSUMÉ DES POINTS CLÉS
Modèle biologique
• Le concept de la forme naturelle des dents, de l'ajustage et de la fonction mandibulaire a été
observé et rapporté par le Dr Bob Lee [1].
• Faire un ajustage des dents en classe 1 dentaire et en classe 1 squelettique, et un plan d'occlusion
relativement plat.
• Faire une protection canine en latéralité et une guidance antérieure pour ne pas avoir d'interfé-
rence pour parler, déglutir et sourire.
• Procéder à un déplacement de la mandibule de 3 mm à gauche, à droite ou en avant à partir de
l'occlusion en intercuspidation maximale, de telle sorte que les deuxièmes molaires postérieures
se séparent de 2 à 3 mm en raison des contacts des dents antérieures. Ce schéma de déplacement
offre un espace optimal pour déglutir, mastiquer, mordre, parler et sourire.
Position 1 : occlusion en intercuspidation

maximale (dents ensemble) (Fig. 3.4)
Le modèle biologique nécessite la relation suivante pour les dents antérieures en
occlusion : les incisives centrales se chevauchent verticalement (« recouvrement »)
sur 3 à 5 mm et horizontalement (« surplomb ») sur 2 à 4 mm, et les canines se
54
CHAPITRE 3
A C
Fig. 3.3 Contacts dentaires idéaux en illustration sur un modèle. Les

contacts doivent être petits, à savoir des zones de 0,2 à 0,3 mm. Un
crayon rouge souligne la table occlusale pour montrer la relation de
la largeur vestibulo-linguale des dents et les contacts par rapport au B
contour occlusal.
55
Modèle b iologique
Fig. 3.4 Position 1 : occlusion en intercuspidation maximale (dents ensemble).
chevauchent verticalement sur 4 à 6 mm et horizontalement sur 0,5 à 1 mm. Cette

relation de recouvrement et de surplomb antérieurs (fig. 3.5) permet un déplacement
sans contact des dents postérieures jusqu'à la fermeture, quand toutes les dents,
dents antérieures comprises, entrent en contact. Un recouvrement et un surplomb
suffisants permettent d'avoir une protection canine en latéralité et une mastication,
sans avoir de contact ni d'usure entre les bords incisifs des dents antérieures (fig. 3.6).
Position 2 : bout à bout incisif (Fig. 3.7)

Cette position montre la capacité (ou l'incapacité) du patient à désengrener toutes les
dents postérieures lorsque seuls les bords incisifs des incisives sont en contact. Comme
la mandibule se déplace à partir de l'occlusion en intercuspidation maximale jusque
dans cette position « bout à bout », les contours palatins des dents antérieures maxil-
laires et les faces vestibulaires des dents antérieures mandibulaires « guident » le mou-
vement, et les dents postérieures se désengrènent. Ceci est connu sous le terme de
« guidance » antérieure entre les incisives maxillaires et les incisives mandibulaires. Tout
contact postérieur (« interférence »), que ce soit dans la position incisale ou sur le chemin
menant à cette position à partir de l'occlusion en intercuspidation maximale, est noté
sur la fiche d'évaluation esthétique. Une fois que l'usure des incisives centrales maxil-
laires ne permet plus aux dents postérieures de se désengrener (fig. 3.8), alors l'usure
s'accélère à la fois antérieurement et postérieurement.
56
CHAPITRE 3
Recouvre-
ment
4 mm
2 mm
Surplomb
Fig. 3.5 Le modèle biologique montrant un recouvrement et un surplomb appropriés entre les incisives
centrales. Cette relation est la clé.
Fig. 3.6 Vue linguale latérale montrant les relations en lingual. Contacts postérieurs verticaux qui
soutiennent les dents antérieures. Ceci permet d'obtenir un effet stabilisant sur la position des condyles à
la fermeture et à la déglutition. Notez les trajets d'échappement et les relations interproximales de la
denture en occlusion, et les relations au niveau des embrasures et des pentes mésiales des dents
maxillaires et des pentes distales des dents mandibulaires.
Positions 3 et 4 : positions de mastication

droite et gauche (Fig. 3.9)
Le patient est invité à déplacer la mandibule à gauche et à droite, à partir d'une
occlusion en intercuspidation maximale, tout en gardant les dents ensemble. Il ne
devrait y avoir aucun contact entre les bords incisifs, et il doit y avoir un
57
Modèle b iologique
Fig. 3.7 Bout à bout incisif.
Fig. 3.8 Un manque de séparation en postérieur quand les incisives sont en bout à bout. Cela entraînera une
usure accélérée. Un recouvrement/surplomb défectueux provoque ce manque de désocclusion en postérieur.
58
CHAPITRE 3
Fig. 3.9 Les positions de mastication droite (A) et gauche (B). Quand les canines sont pointe à pointe sur
le côté mastiquant (le point latéral le plus éloigné du cycle), les deuxièmes molaires de ce côté doivent
être séparées par 1 à 2 mm ; du côté opposé (non-mastiquant), les deuxièmes molaires doivent être
séparées par 2 à 3 mm.
59
Zone neutre
ésengrènement complet de l'ensemble des dents postérieures sur le côté « non mas-
d
tiquant » (c'est-à-dire le côté à partir duquel la mâchoire s'écarte, également connu
comme étant le côté « non travaillant »). Sur le côté « mastiquant », les canines per-
mettent une séparation en postérieur appelée « protection canine ». Quand le mou-
vement d'excursion est effectué dans le sens inverse (comme cela se fait lors de la
mastication), ce sont les contours des canines qui mènent de nouveau la mandibule
à une occlusion en intercuspidation maximale. En l'absence de protection en laté-
ralité, les bords incisifs des dents antérieures vont rapidement s'user, suivis par les
prémolaires. Une fois que la mâchoire commence à mastiquer sur ces facettes
d'usure, la recherche montre que le patient peut développer des parafonctions sur
ce même schéma. Noter qu'en général l'usure sur une canine coïncide avec des
interférences sur des molaires controlatérales, côté non travaillant.
L'« occlusion » est le déplacement des dents mandibulaires qui rentrent en contact avec
les dents maxillaires ; cependant, sur le plan clinique, nous évaluons ces positions dans
le sens inverse. Les patients glissent vers la droite, vers la gauche et en avant, puisque
la fonction réelle voit la mandibule se déplacer dans ces positions.
Le modèle biologique fournit des directives pour une forme naturelle des dents,
l'ajustage et la fonction, et permet d'avoir des condyles dans une position confortable
et une fonction mandibulaire atraumatique. Cependant, la quantité de dents en
occlusion doit aussi être considérée dans le contexte des tissus mous. Lors de la
réalisation d'un plan de traitement orienté visage, évaluer le point de vue dentaire
ne suffit pas. Nous devons prendre en compte la « zone neutre » et analyser le profil
des tissus mous pour relier les dents au visage.
Zone neutre
POINTS CLÉS
Zone neutre
• La zone neutre est le concept décrit par Dawson où les dents sont maintenues en équilibre par
la pression des lèvres et de la langue.
• Les dents font leur éruption « dans » la zone neutre où elles sont maintenues par les lèvres et la
langue.
• Antérieurement, la zone neutre est la musculature péri-orale décrite par le muscle orbiculaire des
lèvres. La zone neutre se prolonge en arrière par le muscle buccinateur et antéro-latéralement
par le raphé du muscle buccinateur, qui partage le muscle constricteur supérieur du pharynx, en
ayant ainsi une connexion directe aux voies respiratoires. La langue s'insère en postérieur, en tant
que paroi antérieure du pharynx, et joue un rôle dans les voies respiratoires.
• La zone neutre, d'abord constatée par Earl Pound [2] et décrite plus en détail par Dawson [3],
permet l'équilibre et l'harmonie des dents entre les lèvres et la langue. Les dents font éruption
dans la zone neutre et sont maintenues en équilibre entre les forces opposées de la langue pous-
sant vers l'extérieur et les lèvres poussant vers l'intérieur (fig. 3.10).
60
CHAPITRE 3
Fig. 3.10 Les dents font éruption dans la « zone neutre », où elles sont maintenues en équilibre entre les
forces opposées de la langue et des lèvres.
Une incisive centrale maxillaire non usée soutient à la fois les lèvres supérieure et
inférieure (fig. 3.11). Cependant, quand la dent s'use et perd son bord incisif, les
lèvres deviennent « inversées » plutôt qu'« éversées », s'affinent et aplatissent le profil
facial du patient (fig. 3.12).
L'allongement d'un bord incisif usé va non seulement procurer un rajeunissement en
augmentant l'exposition des dents au repos (« Emma »), mais aussi redonner du sou-
tien et la plénitude de la jeunesse des lèvres, et des visages moins stressés. Pour cette
raison, le visage peut être considéré comme une extension de la zone neutre (fig. 3.13).
Analyse du profil des tissus mous

Une analyse des tissus mous d'une photographie de profil peut être utilisée pour
comparer les positions de la projection du point sous-nasal, des lèvres supérieure et
61
A n a lyse d u pr ofi l des ti ssus m ous
Fig. 3.11 Les bords incisifs non usés des incisives centrales maxillaires soutiennent à la fois les lèvres
supérieure et inférieure.
inférieure, et du pogonion (fig. 3.9B). La ligne « verticale véritable », dessinée à par-

tir du point sous-nasal avec le patient tenant naturellement sa tête, est utilisée pour
évaluer la projection des lèvres supérieure et inférieure (fig. 3.14). La plage accep-
table pour la lèvre supérieure est de 2 à 5 mm en avant de la ligne, et de 0 à 3 mm
pour la lèvre inférieure. Le pogonion (face la plus antérieure du menton) est idéale-
ment situé de 0 à 3 mm en arrière de cette ligne.
Le plan de Ricketts et l'angle naso-labial sont deux autres directives importantes,
décrites précédemment dans le chapitre sur le diagnostic esthétique (voir cha-
pitre 1), qui permettent l'évaluation du profil du visage. Ces mesures sont liées à la
conception du sourire, dans le sens où la convexité ou la concavité d'un profil guide
la forme et la position de notre dent antérieure ; elles sont appelées « plan de traite-
ment orienté visage ». Se rappeler qu'un profil concave indique que les restaurations
sont sur la plus grande extrémité de l'intervalle 10 mm à 12 mm pour les incisives
centrales, tandis que pour un profil convexe, les dents seront réduites et la longueur
de l'incisive centrale sera plus proche des 10 mm.
Un plan de traitement orienté visage est la synergie de trois concepts : la zone neutre
(langue, lèvres et dents), le modèle biologique (forme de la dent optimale, ajustage
62
CHAPITRE 3
Fig. 3.12 La perte des bords incisifs cause des lèvres inversées et amincies.
et fonction, et plan d'occlusion relativement plat par rapport à l'horizontale) et

l'analyse faciale des tissus mous (projection optimale des lèvres par rapport au point
sous-nasal et au pogonion). La considération portée à ces zones permettra d'assurer
une meilleure harmonie dento-faciale, le confort du patient, la prévisibilité et la
longévité de notre traitement et de nos restaurations.
POINTS CLÉS
Plan d'occlusion
• La clé d'une conception correcte du sourire (après mise en place des incisives centrales), offrant
santé, bien-être, une fonction symbiotique et une esthétique, réside dans le placement optimal
du plan d'occlusion dans le contexte du visage.
• L'intégration de la dimension verticale, de la quantité de dents en occlusion, avec son plan hori-
zontal d'orientation et une relation équilibrée au sein de la zone neutre, permet l'intégrité de la
fonction individuelle et de la conception correcte du sourire.
63
A n a lyse cli nique de l'occlusion
Origine osseuse maxillaire

Muscle
constricteur
supérieur
du pharynx Origine
au niveau
du raphé
Muscle
styloglosse
Muscle
stylopharyngien
Origine osseuse mandibulaire
Muscle
constricteur
inférieur
du pharynx
Fig. 3.13 Le visage peut être considéré comme une extension de la zone neutre.
Analyse clinique de l’occlusion

En plus d'évaluer les quatre positions tests (occlusion en intercuspidation maximale,
bout à bout incisif, mastication à droite, mastication à gauche), ce qui suit doit être
vérifié avant de réaliser une dentisterie globale :
1. La palpation indolore des muscles de la mastication (muscles masséter et

temporal, fig. 3.15) et la palpation intra-orale de l'insertion du muscle
temporal donnent une sensation d'harmonie neuromusculaire.
2. L'amplitude des mouvements et de l'ouverture, la recherche de symétrie ou
de déviation, et le déplacement vers la gauche et vers la droite sont effectués.
3. La capacité de l'ATM à effectuer une rotation et une translation en douceur
doit être évaluée par une palpation latérale en avant du conduit auditif et à
l'intérieur du conduit auditif, ou via l'utilisation d'un stéthoscope.
64
CHAPITRE 3
Ligne verticale
véritable
Relation idéale
des lèvres
Fig. 3.14 Une ligne « verticale véritable » permet d'évaluer la protrusion des lèvres. Idéalement, la lèvre
supérieure est de 2 à 5 mm en avant de cette ligne, la lèvre inférieure se projette seulement de 0 à 3 mm
au-delà, et le pogonion est situé entre 0 et 3 mm en arrière de la ligne.
4. L'ouverture, la fermeture et un déplacement de la mâchoire en latéralités

droite et gauche contre résistance fournissent aussi des informations sur
l'état fonctionnel condyle-disque.
5. Test de charge de l'articulation en fermant fermement sur un rouleau de
coton en avant, au travers des dents antérieures. Une douleur indique un
déplacement du disque et une pression sur le tissu rétro-discal.
Tout craquement, claquement, ou toute douleur nécessitent une évaluation plus
ample avant de commencer un traitement dentaire global. Une évaluation par ima-
gerie par résonance magnétique (IRM) pour la position du disque et une évaluation
par tomographie volumique à faisceau conique de l'éminence et de la forme de
condyle peuvent fournir des informations supplémentaires.
En raison de la nature protectrice de la neuromusculature, l'ajustage des dents repré-
sente une posture d'adaptation de la mandibule qui est antérieure et inférieure à sa
position optimale. Pour obtenir la relation intra-arcade uniquement à partir de la base
65
A n a lyse cli nique de l’occlusion
Muscle temporal
Muscle
digastrique
postérieur
Muscle masseter
Muscles ptérygoïdiens
latéraux supérieur
et inférieur.
Fig. 3.15 Les muscles de la mastication : muscles ptérygoïdiens latéraux supérieur et inférieur. Le muscle
ptérygoïdien médial n'est pas visible.
des articulations, un enregistrement du maxillaire par rapport à la mandibule seule-

ment est effectué en simple rotation, en position assise. Un matériau d'enregistrement,
tel que de la cire molle chauffée ou un matériau d'empreinte en polyvinyle siloxane,
enregistre une ouverture postérieure minimale fournie par une butée antérieure. Les
modèles montés en articulateur en rapport avec la rotation des ATM du patient sont
évalués dans les quatre mêmes positions tests en tant qu'examen clinique. Le contrôle
des modèles dentaires aide à l'évaluation de la forme des dents, de l'ajustage et de la
fonction de la mâchoire, et améliore les résultats de l'examen clinique.
Les modèles montés en articulateur n'ont pas de neuromusculature, et ils mettent en
évidence les déterminants principaux du mouvement des condyles de la mâchoire.
Cliniquement, la neuromusculature du patient incorpore la forme des dents dans
66
CHAPITRE 3
l'équilibre de la force musculaire, ce qui peut modifier le trajet mandibulaire. Quand le

patient présente des signes ou des symptômes de dysfonctionnement, l'utilisation d'une
gouttière occlusale pour améliorer la fonction des condyles mandibulaires et relâcher
la neuromusculature peut être envisagée. Les dispositifs peuvent être utilisés dans un
projet thérapeutique, diagnostique ou à titre protecteur. La conception et l'ajustement
doivent permettre une adaptation à l'arcade dentaire et aux dents. Les contacts et le
déplacement de la mâchoire doivent mimer les objectifs du traitement de l'occlusion.
Les figures 3.16 et 3.17 sont instructives quand on envisage un traitement adaptatif
versus un traitement restaurateur.
Introduction à l’analyse
des sept lignes de l’EEF
Sept lignes horizontales (fig. 3.18) peuvent être appréciées à l'intérieur du schéma
« occlusion en intercuspidation maximale » du modèle biologique, et peuvent être
utilisées comme évaluation esthétique fonctionnelle (EEF), qui sert alors de directive
pour la cire de diagnostic. Les cinq premières lignes établissent des paramètres
esthétiques pour la gencive.
1. La première ligne horizontale est celle des bords incisifs des incisives centrales
maxillaires, ce qui est évidemment le lien entre la fonction et l'esthétique, et
donc le plus important. Le bord incisif, la ligne du milieu et l'inclinaison des
incisives centrales par rapport à la lèvre supérieure au repos permettent
d'évaluer l'exposition des dents, la symétrie des lèvres et du visage, et le
soutien de la lèvre supérieure sous le nez et le point sous-nasal. L'extension de
cette ligne latéralement par rapport aux pointes des canines, et parallèlement
à l'horizontale, permet une évaluation supplémentaire du plan esthétique.
Nous appelons cela la « ligne d'EEF », connue sous le nom d'évaluation
fonctionnelle esthétique, et elle est mieux évaluée quand le patient sourit
largement ou avec des lèvres rétractées et la tête dans une position naturelle.
2. La deuxième ligne, qui aide à l'évaluation du plan maxillaire, passe par les
zéniths gingivaux des incisives centrales et des canines maxillaires.
3. La troisième ligne correspond à la limite gingivale des incisives latérales
maxillaires, et est parallèle et légèrement coronaire à la ligne gingivale des
incisives centrales/canines.
4. La ligne 4 passe par la limite gingivale des incisives mandibulaires et va
permettre une évaluation de l'éruption l'une par rapport à l'autre et aux
canines au niveau de l'angle de l'arcade.
5. La cinquième ligne, encore parallèle à toutes les autres, relie les zéniths
gingivaux des canines mandibulaires. Cette ligne devrait être à environ
1 mm en direction apicale de celle des quatre incisives mandibulaires.
6. La sixième ligne passe par les bords incisifs des quatre incisives
mandibulaires. Cette ligne correspond à la quantité appropriée du
recouvrement de l'incisive par rapport à la ligne 1.
67
Introduction à l'analyse des sept lignes de l'EEF
Fig. 3.16 (A) Ceci montre l'articulation et les relations des dents quand la mandibule est en rotation
jusqu'au premier contact (en maintenant la relation supérieure et antérieure condyle/disque). (B) La
neuromusculature positionne la mandibule pour maximiser les contacts à la fin de chaque cycle de
mastication et de déglutition. Quand cette adaptation de la neuromusculature dépasse les tolérances
structurelles ou fonctionnelles à l'intérieur de l'appareil manducateur, il y a rupture. (C) Les choix
restaurateurs sont présentés et les formes par addition sont représentées en blanc. L'objectif de
l'équilibre et de l'harmonie du système doit être atteint au travers des sommets des dents, du condyle/
disque/éminence, et de la langue et des lèvres.
68
CHAPITRE 3
Fig. 3.17 Une illustration de l'interaction dynamique entre les dents antérieures. Le procédé pour
obtenir une position optimale des incisives et une orientation des dents en occlusion (plan d'occlusion)
est initié en identifiant le bord incisif de l'incisive centrale maxillaire par rapport au stomion avec les
lèvres jointes sans contrainte, et l'exposition des dents avec des lèvres au repos (en prononçant « Emma »)
et avec un sourire à pleines dents (en prononçant « iiii »).
Le triangle bleu représente le paramètre pour un changement vertical de la masse des dents antérieures,
afin de permettre une quantité optimale de recouvrement et de surplomb, en créant une posture de la
mâchoire confortable et un sourire dynamique. Les positions définitives de la forme des dents peuvent
être obtenues par des moyens de restauration ou d'orthodontie, et dans de rares cas, nécessitent une
intervention chirurgicale orthognatique.
7. La septième ligne passe par les pointes des canines mandibulaires. Cette ligne
doit être parallèle à la ligne des incisives mandibulaires, mais légèrement
coronaire (1 à 1,5 mm). Cette ligne reflète l'augmentation du recouvrement
entre les canines par rapport aux incisives.
Comme nous connectons la ligne d'EEF (encadré 3.1) à partir des bords incisifs des
incisives centrales jusqu'aux pointes des canines, pour que la conception des quatre
dents soit de longueur égale, nous restaurons une esthétique agréable avec un mou-
vement de mastication latéral amélioré. La quantité de dégagement du côté non
mastiquant est directement liée à la relation de la protection canine. En outre, la
différence de longueur des dents permet un plus grand soutien de la lèvre supérieure
ainsi que sa plénitude, le soutien de la lèvre inférieure et son éversion, et une enve-
loppe de mastication plus verticale, en permettant des forces plus axiales. La beauté
est vraiment dans « la dent du spectateur ». Les formes naturelles en fonction
semblent fournir le système le plus « biologique » d'un sourire.
69
« Dispositif d’EEF » pour le diagnostic, la stabilisation et la visualisation
2 3
7
6
4
5
Fig. 3.18 Les sept « lignes d'EEF » utilisées pour évaluer la symétrie, l'équilibre et l'harmonie. En outre,
les concepts de proportions du nombre d'or, de symétrie de la hauteur gingivale, d'inclinaison axiale et
d'effet de gradation peuvent être appréciés dans cette vue frontale de la denture en occlusion.
« Dispositif d’EEF » pour le diagnostic,

la stabilisation et la visualisation
Comme cela a été décrit dans le chapitre sur le diagnostic esthétique (voir chapitre 1),
un élément essentiel de notre analyse en trois étapes est la visualisation du traite-
ment proposé. Outre les méthodes de visualisation par imagerie informatique et une
maquette intrabuccale, une technique utilisant un appareil appelé « dispositif d'EEF »
nous permet de tester la réponse neuromusculaire du patient à la nouvelle position
du bord incisif, l'esthétique et tout changement dans la dimension verticale. Comme
avec nos restaurations provisoires, mais sans préparer aucune dent, ce dispositif est
une gouttière occlusale fabriquée à partir de la cire de diagnostic que le patient porte,
et qui tient lieu de répétition générale fonctionnelle, esthétique et phonétique.
Cliniquement, nous déterminons l'EEF en établissant d'abord la longueur des inci-
sives centrales maxillaires par rapport à la lèvre supérieure au repos. Avec le patient
dans une position naturelle de la tête et regardant droit devant, un composite fluide
est ajouté directement aux incisives centrales, en utilisant la prononciation de
« Emma » et des sons « F » pour guider la position verticale du bord incisif. Les pointes
70
CHAPITRE 3
• Ligne de référence horizontale dans le plan

frontal qui passe à travers les bords incisifs des
incisives centrales maxillaires et les pointes des
canines. Dans l'idéal, elle est perpendiculaire au
grand axe du visage, en passant par la ligne du
milieu des incisives centrales maxillaires.
• La ligne d'EEF révèle le déplacement fonction-
nel de la mandibule. La perte de masse de la
dent au niveau du bord incisif indique un sys-
tème qui s'est adapté fonctionnellement et peut
continuer à diminuer si les problèmes structu-
rels ou fonctionnels ne sont pas identifiés et
traités.
• Quand il y a perte du bord incisif ou de la pointe
de la canine, alors la forme est réduite et la pro-
portion de la dent diminue. La structure, la fonc-
tion et la biologie ont leur propre « esthétique ».
Quand la forme est réduite, il en est de même
de la fonction, et l'« esthétique » du système va
diminuer.
• L'esthétique dentaire, l'esthétique dento-faciale
et l'esthétique du visage sont en synergie avec
une fonction optimale quand la ligne d'EEF per-
met une exposition des incisives maxillaires de
4 mm avec les lèvres en repos, et que les direc-
ENCADRÉ 3.1 tives concernant le modèle biologique et la
LIGNE D'ÉVALUATION zone neutre sont respectées.
ESTHÉTIQUE
• La ligne d'EEF évalue une ligne horizontale pas-
FONCTIONNELLE (EEF)
sant par les bords incisifs des incisives centrales
maxillaires et les cuspides des canines maxil-
laires dans le plan frontal.
• La ligne esthétique du plan esthétique maxil-
laire représente l'intégration de l'enveloppe de
la fonction mandibulaire avec la fonction de
fermeture des lèvres.
• Les incisives centrales maxillaires sont la clé de
voûte du plan esthétique. Elles représentent l'ar-
cade dentaire maxillaire au travers des cuspides
vestibulaires et des bords incisifs quand elles
sont vues dans le plan frontal.
• Idéalement, une ligne horizontale à partir de la
pointe des canines maxillaires et des incisives
centrales maxillaires.
• La ligne d'EEF est un indicateur de la compo-
sante verticale du maxillaire.
• La ligne d'EEF quantifie la qualité des bords inci-
sifs de la canine maxillaire à la canine.
• Une fonction optimale, une esthétique dentaire,
une esthétique dento-faciale et une esthétique
du visage sont en synergie quand la ligne d'EEF
est dans la relation indiquée par le modèle bio-
logique et la zone neutre.
71
« Dispositif d’EEF » pour le diagnostic, la stabilisation et la visualisation
A B
Fig. 3.19 (A) « Emma ». Bords incisifs inégaux et exposition avec des lèvres au repos. (B) Ligne d'EEF de la
canine maxillaire à la canine au travers des bords incisifs des incisives centrales, établie avec du
composite fluide sur les dents lubrifiées. L'exposition des incisives est réévaluée. Quand la longueur
optimale des dents est obtenue, une empreinte est prise et envoyée au prothésiste dentaire pour guider à
la fabrication de la cire de diagnostic.
des canines doivent alors être sur une ligne parallèle aux incisives centrales
(fig. 3.19). Une fois que les pointes des canines sont d'égale longueur et parallèles
aux incisives centrales, du composite est ajouté aux incisives latérales en suivant les
directives de Rufenacht [4] et Chu [5] sur les embrasures.
Les six dents antérieures maxillaires établissent le plan esthétique, ou « ligne d'EEF »,
et l'information est transférée au laboratoire de prothèse au moyen d'une photogra-
phie, une mesure directe ou une clé du bord incisif (en polyvinyle siloxane). Cela
aide à la visualisation pour le laboratoire de prothèse, afin de réaliser la cire en vue
de l'intégration de la fonction du bord incisif et de l'esthétique.
Une fois que la position de la ligne d'EEF est établie, l'information peut également être
utilisée pour confectionner un dispositif de visualisation esthétique et de stabilisation
amovible (« dispositif d'EEF ») pour l'utiliser quand un traitement plus complexe néces-
site une modification de la dimension verticale ou une stabilisation de l'articulation
temporo-mandibulaire. Une fois que l'exposition et la symétrie optimales des dents anté-
rieures maxillaires ont été obtenues, un modèle est fabriqué et un matériau Essix A+®
de 0,04 pouce1 est thermoformé sur le modèle. L'intrados de la contention est enduit
avec un agent de liaison et un composite fluide est appliqué au niveau des zones addi-
tives, la contention est insérée sur les dents lubrifiées et le composite est polymérisé.
Q. Quel est le lien entre mon sourire et mon visage ?

R. Le visage est composé d'une couverture de tissus mous sur un échafaudage de tissus durs, et,
plus important pour le sourire, des arcades dentaires et des dents. C'est pour cela que quand nous
sourions, nous révélons nos dents !
Soit 0,016 mm.
1
72
CHAPITRE 3
Q. Pouvez-vous vraiment « concevoir un sourire » ?

R. Chaque sourire est un modèle physique unique du visage, qui présente de nombreux signes
sociaux, psychologiques et émotionnels. Même si nous ne pouvons pas contrôler le moment où
quelqu'un sourit, nous pouvons nous assurer qu'il a le bon truc au bon moment.
Q. Qu'est-ce qu'un sourire sain ?

R. La santé est l'absence de maladie, et le mouvement est un test de la forme et de la fonction. La
symétrie est toujours un signe de la santé dans la nature. Quand les proportions optimales des
dents et des gencives sont révélées derrière des lèvres bien formées, dans le cadre d'un visage
plutôt symétrique, tous les goûts sont dans la nature.
Q. Un sourire sain est-il un indicateur de bonne santé globale ?

R. Un sourire sain se fait sans effort et révèle l'harmonie des formes en fonction. La qualité et la
quantité des parties en termes de proportions des dents, en passant par le soutien des os et des
tissus des gencives, jusqu'au type squelettique du visage sont liées entre elles par un système de
feedback de contacts et flux mécano-sensoriels. Dans le cadre de notre métabolisme, tout ce que
nous faisons en termes de métabolisme est traité par notre visage et nos voies respiratoires. On ne
peut pas vraiment être en bonne santé si la forme de la dent, l'ajustage et la fonction ne sont pas
en harmonie avec la forme et la fonction des mâchoires et la structure du visage.
Le sourire pourrait bien être le seul véritable indicateur d'un bien-être général, car il indique la
bonne intégration et le bon fonctionnement de toutes les parties.
QUESTIONS À SE POSER
Q. Où commencez-vous ?
R. Au niveau de l'exposition des incisives maxillaires par rapport à la lèvre supérieure, avec les lèvres
détendues et les dents légèrement séparées. Avec les lèvres au repos, prononcez le mot « Emma » et vous
devriez voir 2 à 4 mm des dents, selon l'âge et le sexe. Une mesure de 3 à 5 mm est considérée comme un
signe de jeunesse, et une mesure de 1 à 3 mm est normale ou avec un minimum d'adaptation. Un manque
d'exposition est généralement un signe de vieillesse et d'usure, et indique un stress au sein du système.
Q. Quelles sont les directives spécifiques quand on commence avec les incisives centrales
maxillaires ?
R. Avec les lèvres au repos, par rapport à la lèvre supérieure, les bords incisifs devraient avoir une
exposition de 2 à 4 mm, la ligne du milieu centrée sur le philtrum, et avoir tendance à soutenir la
lèvre supérieure et permettre aux lèvres de se joindre sans contrainte lors de la fermeture des lèvres.
Q. Qu'est-ce qu'un sourire sain ?

R. Au sein du visage, un sourire sain se réfère à des formes naturelles qui conviennent et qui fonctionnent
en harmonie (avec peu ou pas d'adaptation) avec les articulations des mâchoires, la neuromusculature et
les voies respiratoires. La qualité et la quantité des parties, en termes de proportions des dents, de soutien
des os et des tissus des gencives offrent des proportions dentaires idéales (blanc) encadrées par la gencive
(rose). Quand la quantité rose et la quantité blanche sont disposées le plus favorablement entre la langue
et les lèvres, la zone neutre d'équilibre et d'harmonie a été obtenue.
Q. Qu'est-ce que la posture naturelle de la tête et comment est-ce utilisé ?

R. C'est une manière reproductible d'orienter la tête pour l'évaluation esthétique du visage, par
exemple comme si le patient regardait dans un miroir ou à l'horizon.
Q. Qu'est-ce que la ligne verticale véritable ?

R. La ligne verticale part du point sous-nasal (base du nez) quand la tête est en position naturelle.
Ceci est utilisé pour évaluer la projection de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure et du
menton par rapport à la base du nez. Elle est également utilisée comme une « analyse
céphalométrique des tissus mous ».
73
Ca s cli nique 3.1
Cas clinique 3.1
Fig. C3.1.1 Le patient présente une parafonction qui a causé l'usure des bords Fig. C3.1.2 Les contacts sur les dents 34 et 35 avec pour résultat usure et
incisifs des incisives centrales maxillaires. La conséquence est un manque de récession gingivale.
désocclusion postérieure quand les bords incisifs sont en bout à bout, ce qui
provoque une usure accélérée des dents antérieures et postérieures.
Fig. C3.1.3 Vue occlusale montrant les bords incisifs usés des dents antérieures maxillaires.
A B
Fig. C3.1.4 La cire est ajoutée au modèle pour restaurer la structure dentaire perdue.
74
CHAPITRE 3
A B
Fig. C3.1.5 Vue occlusale de la cire de diagnostic. L'allongement des bords incisifs va permettre une
guidance antérieure plus rapide et une relation recouvrement/surplomb améliorée.
Fig. C3.1.6 Une clé en matériau à empreinte en polyvinyle siloxane est fabriquée sur la cire de
diagnostic.
A B
Fig. C3.1.7 Les bords incisifs sont mordancés, un agent de liaison est appliqué (A), et une résine
hautement chargée est mise en place (B).
75
Ca s cli nique 3.1
Fig. C3.1.8 Les embrasures sont affinées et l'occlusion est finalisée. Fig. C3.1.9 Collage du composite en technique directe terminé.
A B
Fig. C3.1.10 Les positions travaillantes indiquent maintenant une élévation de la canine plus rapide, ce
qui élimine les interférences sur les pentes internes des dents postérieures.
Fig. C3.1.11 La position des incisives montre

maintenant une guidance antérieure améliorée,
avec une séparation en postérieur plus importante.
Une fonction et une esthétique améliorées ont été
obtenues.
76
CHAPITRE 3
Cas clinique 3.2

Les cas suivants montrent un patient avant et après un traitement orthodontique,
suivi par un dispositif d'EEF, puis le collage des dents 16 à 26 et des dents 34 à 44,
et les contacts dentaires définitifs.
Fig. C3.2.1 Avant orthodontie. Fig. C3.2.2 Après orthodontie.
Fig. C3.2.3 Le dispositif d'EEF, fabriqué sur un modèle de la cire de Fig. C3.2.4 Le dispositif d'EEF en place. Ceci permet un déplacement plus
diagnostic (ou, alternativement, sur un composite en technique directe). vertical qui donne une clearance plus antérieure et plus postérieure.
77
Ca s cli nique 3.2
Fig. C3.2.5 Restaurations définitives en composite suivant la même

forme dentaire que celles de la cire de diagnostic et du dispositif d'EEF. Fig. C3.2.6 Composites collés sur les dents 16 à 26.
Fig. C3.2.7 Composites collés sur les dents 34 à 44.
A B
Fig. C3.2.8 Le sourire postopératoire, exposant une esthétique et une fonction améliorées.
78
CHAPITRE 3
Cas clinique 3.3
Fig. C3.3.1 Un patient âgé de 27 ans avec une usure des bords incisifs Fig. C3.3.2 La vue préopératoire, lèvres rétractées, révèle des deuxièmes
maxillaires et mandibulaires. molaires mandibulaires présentant des courbes de Spee et de Wilson
augmentées, en comparaison avec le reste de l'arcade.
Fig. C3.3.3 Quand les arcades sont en occlusion, elles sont coordonnées Fig. C3.3.4 Postopératoire. Un composite collé a été utilisé pour
(historique d'orthodontie), mais les formes ne fonctionnent pas bien, et restaurer les dents 16 à 24 avec des longueurs et des proportions
l'esthétique est en déclin. Le recouvrement antérieur ne suffit pas à naturelles après que le recouvrement postérieur a été ajusté.
assurer la séparation au niveau des deuxièmes molaires dans les positions
de mastication à droite, de mastication à gauche et de bout à bout incisif.
Fig. C3.3.5 Vue postopératoire, lèvres rétractées. Les embrasures incisives Fig. C3.3.6 Recouvrement et surplomb améliorés. Du composite appliqué
des dents antérieures mandibulaires ont été remodelées pour créer une sur les crêtes marginales linguales des incisives maxillaires permet
apparence moins usée (se rappeler que les dents usées perdent leurs d'obtenir des contacts antérieurs sur les incisives mandibulaires.
embrasures incisives arrondies). De plus, une coronoplastie par soustraction
a été réalisée sur les prémolaires et les molaires pour équilibrer l'occlusion. 79
Ca s cli nique 3.4
Cas clinique 3.4
Fig. C3.4.1 (A) Les modèles de diagnostic sont montés en articulateur et sont recouverts d'Occlude®
avant ajustement occlusal. Les dents postérieures sont ajustées jusqu'à ce que les premières prémolaires
entrent en contact. (B) Modèle d'équilibration montrant le manque de contact des dents antérieures et un
recouvrement et un surplomb minimes. (C) De la cire par addition est appliquée pour la forme des
dents 13 à 23 et 33 à 43, pour les contacts, la proportion esthétique et la fonction. Une clé en polyvinyle
siloxane est utilisée pour traduire ces nouvelles formes dans des restaurations en composite hybride.
Finalement, les restaurations en céramique ont suivi ces mêmes formes.
80
CHAPITRE 3
Fig. C3.4.2 Détail de la cire de diagnostic exposant un mouvement de mastication de la mâchoire droite
plus vertical.
81
Ca s cli nique 3.4
A B C
Fig. C3.4.3 Vue préopératoire de la position des incisives (A), suivie par les restaurations en composite
pour restaurer une occlusion correcte (B), et les restaurations en céramique définitives avec la même
forme (C).
Fig. C3.4.4 Position préopératoire de mastication à droite montrant de Fig. C3.4.5 Formes restaurées (au stade composite) en position test
multiples interférences, des contacts au niveau des dents antérieures et un de mastication à droite. Noter la séparation en postérieur augmentée
manque de séparation en postérieur. et aucun contact des dents antérieures.
82
CHAPITRE 3
Fig. C3.4.6 Restaurations en céramique définitives. Noter la couronne implanto-portée sur la première
molaire maxillaire droite avec la céramique gingivale.
Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part 1.
Dix-neuf portraits sont présentés de face et de profil pour améliorer l'évaluation des caractéris-
tiques du visage avant le traitement orthodontique. Les auteurs estiment que le mouvement
dentaire destiné à corriger l'occlusion pourrait altérer la forme du visage. Une analyse du système
dentaire isolé ou une analyse céphalométrique sans tenir compte de l'aspect du visage ne garan-
tit pas un résultat optimal. Des patients sont examinés, la tête en position naturelle, en relation
centrée et les lèvres en position de repos.
Magne P, Gallucci GO, Belser UC. Anatomic crown/length ratios of unworn and worn maxillary
teeth in white subjects. J Prosthet Dent 2003 ; 89(5) : 453–61.
Cette étude propose un éventail de mensurations et de proportions des dents maxillaires utiles
pour dégager des orientations diagnostique, pour planifier un traitement et pour distinguer avec
clarté les incisives centrales et latérales ainsi que les canines intactes ou atteintes d'usure den-
taire. Ces recommandations sont utiles en dentisterie restauratrice et en chirurgie
parodontale.

J Am Dent Assoc 2006 ; 137(2) : 160–9.
Les auteurs présentent leur procédure de travail d'équipe interdisciplinaire éprouvée par le temps.
Dans un premier temps, ils débutent, sur un plan esthétique, par l'identification des contours, de
la ligne médiane et de l'inclinaison des incisives maxillaires. Les niveaux gingivaux puis leur arran-
gement, leur contour et leur teinte précède l'évaluation des bords des incisives mandibulaires
relativement à la conformation du visage. Après que la question de l'esthétique ait été abordée, la
fonction, la structure et les aspects biologiques devront être pris en considération.
Pour aller plus loin

Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972 ; 62(3) : 296–309.
Arnett G, McLaughlin W, Richard P. Facial and dental planning for orthodontists and oral sur-
geons. New York : CV Mosby ; 2004.
Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning, part 1.
83
Kraus BE, Jordan RE, Abrams L. Dental anatomy and occlusion. Baltimore : Williams and
Wilkins Co. ; 1969.
Levy JN. Teeth as sensory organs. Vistas 2009 ; 2(3) : 14–9.
Lundeen HC, Gibbs CH. The function of teeth. USA : L & G Pub ; 2005.
Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 4th ed. St Louis : CV

Mosby ; 1999.
Renner RP. An introduction to dental anatomy and esthetics. Chicago : Quintessence ; 1985.

J Am Dent Assoc 2006 ; 137(2) : 160–9.
[1] Lee RL. Esthetics and its relationship to function. In : Rufenacht CR, editor. Fundamentals of
esthetics. Chicago : Quintessence ; 1990. p. 137–209.
[2] Pound E. Lost fine art in the fallacy of ridges. J Prosthet Dent 1954 ; 4 : 6–16.
[3] Dawson PE. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. 2nd ed. St Louis : CV
Mosby ; 1989.
[4] Rufenacht CR. Esthetics and its relationship to function. In : Fundamentals of esthetics. Chicago :
Quintessence ; 1990. p. 140.
[5] Chu SJ. A biometric approach to predictable treatment of clinical crown discrepancies. Pract
Proced Aesthet Dent 2007 ; 19(7) : 401–9.
84
CHAPITRE 4
Photographie clinique en dentisterie esthétique
NICHOLAS A. HODSON
Utilisation de la photographie dentaire

en dentisterie esthétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
Consentement du patient et autres aspects
médico-légaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
Équipement photographique . . . . . . . . . . . . . . . . .90
Principes de base de la photographie dentaire . . . . . .91
Technique générale de photographie . . . . . . . . . . . 102
Vues photographiques normées . . . . . . . . . . . . . . 104
Types de fichiers et flux de travail numérique . . . . . 105
Cas cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Utilisation de l a photogr aphie dentaire en dentisterie esthétique
La photographie de cas cliniques est une compétence essentielle à développer pour

réussir en dentisterie esthétique. La révolution numérique a permis une efficacité
accrue dans notre domaine, renforçant ainsi la communication entre les profession
nels de la médecine dentaire et nos patients. Des photographies correctes, associées
à des diagnostics approfondis, permettent au praticien de documenter, de planifier
et de traiter des cas de manière prévisible.
Utilisation de la photographie
dentaire en dentisterie esthétique
Plan de traitement
Un plan de traitement esthétique de la conception du sourire nécessite une compréhen
sion de la relation qui existe entre la ligne du sourire du patient et la position de la lèvre
au repos par rapport à la taille et la position des dents antérieures, aussi bien que sa
relation au visage tout entier [1]. Des photographies dentaires normées permettent de
prendre en compte ces éléments en l'absence du patient lors de la planification du cas,
et de présenter au patient le plan de traitement prévu. Cette planification peut envisager
les contours gingivaux et les proportions des dents, et peut être utilisée pour planifier
une élongation coronaire, avec des images numériques annotées utilisées pour montrer
au patient ce qui est prévu (fig. 4.1) [2, 3], ou pour faciliter la communication entre les
dentistes réalisant la restauration et ceux réalisant la chirurgie [4]. Certains praticiens
ont recommandé l'utilisation de simulations numériques pour augmenter l'acceptation
par le patient d'un plan de traitement tel qu'une élongation coronaire [4] ou la ferme
ture d'un diastème [5]. Cependant, le logiciel de simulation doit être utilisé avec précau
tion ; si trop de promesses étaient faites sans être tenues, on aboutirait à des attentes
non satisfaites et un patient mécontent. Il vaut mieux s'efforcer, à la place, de ne pas
trop promettre et de dépasser les attentes du patient.
Fig. 4.1 Planification d'une élongation coronaire sur une photographie numérique.

88
CHAPITRE 4
P h o to g r a p h i e c l i n i q u e e n d e n t i s t e r i e e s t h é t i q u e
Communication avec le prothésiste dentaire

Les photographies sont un moyen rapide et efficace de communiquer au prothésiste
dentaire les caractéristiques esthétiques d'une dent, telles que la translucidité, l'opal
escence, l'opacité, les couleurs Maverick, la taille et la forme des mamelons des incisives
[6–9]. À l'heure actuelle, en raison du manque de précision au niveau des couleurs, il
est impossible d'utiliser des photographies numériques prises uniquement avec un appa
reil photo reflex mono-objectif (en anglais, single-lens reflex [SLR]) pour déterminer avec
exactitude la teinte ; cependant, l'inclusion d'échantillons de teinte dans la photographie
est considérée comme la meilleure façon de communiquer la teinte [10].
Blanchiment
Il est possible de suivre l'évolution d'un blanchiment par l'enregistrement de photo
graphies des échantillons de teinte placés contre les dents, ce qui fournit un docu
ment préopératoire de la teinte de la dent avant le blanchiment. Ou bien, si une
approche plus précise est souhaitée, il est possible d'utiliser une référence neutre
standard et le logiciel de traitement d'image Adobe® Photoshop® (Adobe Systems
Incorporated) pour mesurer plus précisément le changement de teinte [11].
Marketing
Le marketing passe par la communication. Il existe un outil pour mettre en valeur et
représenter visuellement les capacités du praticien et la manière dont il crée de beaux
sourires. Promouvoir de nouvelles pratiques afin d'accroître son activité constitue un
besoin croissant. Une série de cas exposés dans une sorte de « book de présentation »
dans la salle d'attente ou sur les sites internet de cabinets dentaires peut donner aux
patients une idée du type de traitements proposés au cabinet dentaire, et agit comme
un bon outil marketing pour promouvoir les compétences cliniques du praticien [12].
Si l'intention du praticien est d'utiliser des photographies de cette manière, alors il doit
faire attention aux procédures d'obtention du consentement à l'image (encadré 4.1).
Autres utilisations
Les photographies sont aussi utiles pour d'autres domaines de la dentisterie en général,
tels que des conférences et des formations pour les collègues. Une documentation
Le consentement des patients est requis pour toute

photographie dentaire, indépendamment du fait
qu'ils peuvent être identifiés, et pour toute
ENCADRÉ 4.1 utilisation ultérieure des images. Un consentement
CONSENTEMENT spécifique doit être obtenu si une image est utilisée
DU PATIENT dans l'édition électronique.
Hood CA, Hope T, Dove P. Videos, photographs, and

patient consent. BMJ 1998 ; 316(7136):1009–1011.
89
É qu ipem ent photogr aphique
préopératoire, peropératoire et postopératoire est colligée, ce qui aide l'équipe dentaire

à appréhender les difficultés et la manière dont elles ont été gérées. Cette documentation
encourage l'équipe dentaire à avoir un état d'esprit d'« amélioration constante », et peut
être utilisée à titre de référence personnelle et à des fins pédagogiques au sein de la pro
fession. Cela est essentiel pour le praticien afin d'atteindre l'objectif de résultats esthé
tiques prévisibles et pour envisager la manière de mieux y parvenir.
Consentement du patient
et autres aspects médico-légaux
Comme pour tous les traitements dentaires, la preuve du recueil du consentement
du patient (voir encadré 4.1) est importante et devrait idéalement se faire par écrit.
Le consentement devrait couvrir l'autorisation de prendre des photographies et la
manière dont elles vont être utilisées. La photographie est-elle destinée au dossier
clinique, à la publication dans la littérature dentaire ou dans des articles, à des fins
pédagogiques ou à une tout autre utilisation ? En général, trois niveaux de consen
tement à l'image sont utilisés [13, 14] :
1. Pour une utilisation réservée au dossier médical/dentaire.

2. Pour une utilisation d'enseignement aux professionnels de santé et aux
étudiants.
3. Pour publication.
Il est important de se rappeler que toutes les photographies cliniques prises font
partie du dossier clinique du patient. D'un point de vue médico-légal, celles-ci
doivent être conservées avec les autres dossiers cliniques du patient, que ce soit sous
format papier ou sous format numérique. Ce stockage doit être sécurisé (avec un
mot de passe, par exemple) afin de se conformer à la législation de protection des
données et à la confidentialité des patients. Une autre utilisation médico-légale des
photographies est l'enregistrement préopératoire de l'apparence des dents quand un
plan de traitement esthétique est envisagé [6, 15].
Équipement photographique
L'appareil photo le plus approprié pour une photographie clinique de bonne qualité
est un appareil photo reflex mono-objectif numérique avec un objectif macro de
haute qualité et un flash annulaire (fig. 4.2) ou un flash double [9, 11, 16]. Ceux-ci
permettent un contrôle adéquat et nécessaire de l'ouverture, de la vitesse d'obtura
tion de l'appareil photo et de l'éclairage des dents. Certains appareils photo compacts
ont un contrôle limité de ces éléments ; ils représentent toutefois un compromis, et
la prévisibilité leur fait défaut pour des images de haute qualité [11, 17].
La plupart des appareils photo reflex mono-objectif numériques permettent une
visualisation des dents au travers de l'objectif (TTL), permettant de cadrer la photo
90
CHAPITRE 4
graphie, bien que les derniers appareils photo reflex mono-objectif numériques
offrent aussi la possibilité de visualiser l'affichage sur un écran à cristaux liquides
(ACL)2. Sur l'appareil photo, vous pouvez choisir entre le réglage manuel et le mode
priorité à l'ouverture (Av) afin d'adapter l'ouverture à la situation clinique.
La plupart des appareils photo reflex mono-objectif numériques ont un capteur qui est
plus petit que le film standard de 35 mm. Ceci est important à savoir, car cela signifie
que l'image capturée va apparaître agrandie par rapport à la même image capturée avec
un appareil photo reflex mono-objectif de 35 mm. Le degré de grossissement dépend de
la taille du capteur. Par exemple, les dimensions du capteur du Nikon D7000 sont
23,6 mm × 15,6 mm, ce qui donne un grossissement × 1,5 ; et les dimensions du cap
teur CMOS du Canon 450D sont 22,2 mm × 14,8 mm, donnant un grossissement de
× 1,6. Ces données doivent être gardées à l'esprit lors de la sélection sur l'objectif du
rapport de reproduction approprié. Les appareils photo reflex mono-objectif numériques
plus récents ont un capteur de la même taille qu'un film de 35 mm, si bien qu'aucune
correction n'est nécessaire, c'est le cas du Canon EOS 5D.
La résolution de l'appareil photo numérique dont le praticien a besoin dépend de la
façon dont il souhaite afficher la photographie. S'il prévoit de montrer des images
de patients sur des photographies ou sur un ordinateur portable ou un iPad, alors
il doit tenir compte du nombre de « pixels par pouce » (ppp)3 et de la taille de l'écran
[18]. Pour les photographies, une résolution de 300 ppp est recommandée, qui
permettra une impression de 6 × 8 pouces (4 mégapixels), 8 × 10 pouces (6 méga
pixels) ou 11 × 14 pouces (12 mégapixels) en fonction de l'appareil photo. Un iPad 2
a une résolution d'écran de 1024 × 768 pixels à 132 ppp, sa résolution d'image ne
dépasse pas 0,8 mégapixel ; et même l'affichage sur un écran Retina d'un iPad 3,
avec une résolution de 2048 × 1536 pixels à 264 ppp, ne dépasse pas une résolution
de 3,1 mégapixels. Sur cette base, pour la plupart des praticiens, 6 mégapixels
seraient plus que suffisants, sauf si l'impression de posters est prévue !
Un objectif macro compris entre 90 et 105 mm est idéal pour la photographie den
taire (fig. 4.3). Cela permettra d'avoir la gamme de rapports de reproduction requis
et de travailler à une distance confortable de la bouche du patient. Cet objectif peut
également être utilisé pour les portraits, sans avoir la distorsion parfois observée
avec une distance focale plus petite.
Principes de base
de la photographie dentaire
La photographie intra-orale est essentiellement de la macrophotographie, technique
photographique permettant de prendre des images agrandies des dents.
Classiquement, avec la macrophotographie, l'image sur le capteur ou sur le film est
2
En anglais, LCD pour liquid crystal display.
3
En anglais, pixel per inch (ppi).
91
P rin c ipe s de ba s e de l a photogr aphi e dentai re
Fig. 4.2 Un appareil photo reflex mono-objectif numérique avec un Fig. 4.3 Un objectif macro Nikon 105 mm.
objectif macro de haute qualité et un flash annulaire.
de la même taille que l'objet lui-même, à savoir avec un rapport de reproduction de

1/1. Pour la photographie intrabuccale, la question n'est pas de faire une mise au
point vraiment proche des dents du patient, car cela peut être inconfortable ou
même oppressant pour le patient, mais de choisir une distance de travail appropriée.
La distance de travail doit donc permettre une lumière suffisante du flash pour
obtenir les dents à photographier sans avoir les joues du patient sur la photographie.
Ceci est d'autant plus clair si le praticien veut prendre une photographie d'une seule
dent à l'arrière de la bouche. Les principales contraintes de la macrophotographie
en dentisterie sont la possible limite de la profondeur du champ photographique et
la difficulté d'éclairer les objets pour obtenir une exposition correcte.
Rapport de reproduction
Différents rapports de reproduction sont utilisés en photographie dentaire ; cepen
dant, la photographie intra-orale doit avoir un rapport de reproduction compris
entre 1/1 et 1/3 (fig. 4.4). Les objectifs capables d'avoir ces rapports de reproduction
sont connus sous le terme d'objectifs macros. Les différents rapports de reproduction
92
CHAPITRE 4
Fig. 4.4 Rapports de reproduction utilisés en

photographie intrabuccale sur un objectif macro
105 mm.
destinés aux différentes photographies intra-orales seront discutés plus tard ; cepen
dant, il est important d'être cohérent avec le rapport utilisé pour prendre les diffé
rentes vues. Quand une photographie est prise, il est judicieux de noter le rapport
de reproduction utilisé, car il fait partie de l'information enregistrée au niveau des
photos, et cela permettra d'utiliser les mêmes réglages pour toutes les photographies
suivantes. Cette cohérence permet de comparer des photographies « avant » et
« après », sans qu'il soit nécessaire de redimensionner ou de recouper les images.
Profondeur de champ
La profondeur de champ d'une photographie est la distance en avant et en arrière
d'un objet que l'appareil photo a mis au point (plan de netteté) et qui apparaît net.
En règle générale, environ 50 % de la profondeur de champ est en avant du plan
de netteté, et 50 % est en arrière de ce plan. La profondeur de champ dépend de la
taille de l'ouverture du diaphragme métallique qui est à l'intérieur de l'objectif.
L'ouverture du diaphragme s'exprime en valeur-f exprimée par un nombre (fig. 4.5).
Une bonne profondeur de champ est déterminée par une grande valeur-f (fig. 4.6), ce
qui correspond à une petite ouverture du diaphragme. Cependant, cette petite ouver
ture pose problème en limitant la quantité de lumière atteignant le film ou le capteur
de l'appareil photo, ce qui affecte l'exposition de l'objet.
93
A B
C D
Fig. 4.5 La relation entre la valeur-f du diaphragme et l'ouverture.
Q. Qu'allez-vous faire des photographies ?

R. Vous pouvez expliquer au patient que les photographies faites avant le début du traitement sont
importantes, qu'elles sont une aide pour montrer ces zones que vous pensez avoir besoin de traiter
et qu'elles sont un enregistrement préopératoire de sa bouche. Si vous voulez les utiliser pour
d'autres domaines tels que l'enseignement ou à des fins de publication, alors le consentement doit
couvrir cette utilisation, même si les patients sont souvent heureux de rendre ce service.
Q. Que faire si je ne veux plus que les photographies soient utilisées à des fins
pédagogiques ou de publication après avoir donné mon consentement ?
R. Vous devez rassurer le patient en lui disant qu'il peut avoir accès aux images à tout moment et
qu'il peut toujours retirer son consentement. Il est important, cependant, de discuter clairement
avec lui si vous prévoyez d'utiliser les images sur un site internet, car il doit savoir que l'usage qui
est fait des photographies mises en ligne n'est pas maîtrisable.
94
CHAPITRE 4
A B
Fig. 4.6 Plus la valeur-f du diaphragme est grande, plus l'ouverture est petite et plus la profondeur de
champ est grande. Toutes les dents sont donc visibles avec la mise au point (A), contrairement à la mise
au point (B) où seule la deuxième prémolaire est visible.
Exposition
L'exposition vise à déterminer si l'image est trop claire (surexposée, fig. 4.7) ou trop
sombre (sous-exposée, fig. 4.8). Si une dent est surexposée, alors les détails de la
surbrillance sont perdus et les dents vont apparaître « délavées » ou toutes blanches.
D'une manière générale, l'exposition peut être contrôlée par l'ouverture ou par la
vitesse d'obturation de l'appareil photo et le flash. Pour la photographie dentaire,
l'ouverture est déterminée par la profondeur de champ voulue et la vitesse d'obtu
ration doit être synchronisée avec le flash (en général, la vitesse d'obturation est
comprise entre 1/60 et 1/250 secondes). Cela signifie que le praticien doit avoir un
95
Fig. 4.7 Dents surexposées qui présentent un manque de détails et apparaissent « délavées ».
Fig. 4.8 Photographie sous-exposée des dents antérieures maxillaires droites.
appareil photo qui permet soit la priorité à l'ouverture (contrôle de l'ouverture), soit
un mode manuel (contrôle sur l'ouverture et la vitesse d'obturation).
L'exposition des dents dans la bouche peut être modifiée par différentes méthodes.
Outre le réglage de l'ouverture du diaphragme, tel que décrit ci-dessus, l'exposition
peut être contrôlée par le flash à l'aide de la mesure TTL de l'exposition. La mesure
96
CHAPITRE 4
TTL de l'exposition fonctionne en faisant la moyenne de la quantité de lumière pro

venant de l'objet, ce qui équivaut à un gris moyen, et en choisissant les bons réglages
pour obtenir ce gris moyen dans l'image.
Ou bien, si l'objet est encore sous-exposé, car la puissance lumineuse maximale du
flash est insuffisante pour éclairer l'objet, il est alors possible de rendre le capteur
plus sensible. Cela implique de changer la valeur ISO de 100 à 200. Il est également
possible de diminuer le chiffre de l'ouverture du diaphragme pour augmenter la
lumière entrant dans l'appareil photo, mais cela doit être pondéré au risque de perte
de profondeur de champ.
Enfin, il est possible de modifier la mesure TTL de l'exposition en utilisant des réglages
de compensation de l'exposition (+/− EV)4 (fig. 4.9). Cela peut être utile quand des
photographies très rapprochées des dents sont prises et que ces dernières sont plus
brillantes que le gris moyen ; ainsi, l'exposition TTL provoquera une sous-exposition
des dents. Cela va demander une compensation d'exposition positive.
L'expérimentation montrera combien cette compensation positive doit être néces
saire, par exemple + 1 EV. Un praticien peut aussi avoir besoin d'augmenter la com
pensation d'exposition de + 1 à + 2 EV en prenant un miroir de photographie
occlusale. Cela va compenser le manque d'éclairage provoqué par le flash (suite à la
perte de la lumière par la réflexion et l'augmentation de la distance entre le flash et
l'objet).
Fig. 4.9 Bouton de réglage et échelle de compensation de l'exposition.
4
En anglais, exposure value (EV) ; en français, indice de lumination (IL).
97
Éclairage
Les photographies intra-orales doivent être réalisées à l'aide d'un flash annulaire
(fig. 4.10) ou d'un flash double qui donne un éclairage homogène des dents.
L'appareil photo doit permettre la modification du flash par la mesure TTL. Le prin
cipal inconvénient signalé avec un flash annulaire est que des réflexions multiples
se produisent à partir de la surface de la dent, suivies d'un effet d'aplatissement,
quand l'ombre est éliminée (fig. 4.11) [17, 19]. Si la lumière peut être dirigée depuis
Fig. 4.10 Flash annulaire macro Canon MR-14EX

montrant la disposition de deux tubes qui permettent
d'avoir une certaine variation de l'équilibre de
l'éclairage provenant du côté gauche ou du côté droit.
A B
Fig. 4.11 Comparaison de l'éclairage provenant d'un flash annulaire montrant une surface aplatie (A) par
comparaison avec l'éclairage provenant d'un flash annulaire à deux tubes avec un éclairage provenant
principalement du côté droit (B).
98
CHAPITRE 4
le côté, alors une légère ombre peut être produite afin de donner de la texture et de
la profondeur aux dents [16, 19]. Certains flashs annulaires contiennent deux tubes
qui permettent à la lumière de venir principalement d'un côté pour produire une
image avec des contours plus visibles (fig. 4.11).
TECHNIQUES CLÉS EN PRATIQUE
Avant de commencer
• Veiller à ce que les dents soient propres et exemptes de plaque dentaire, de rouge à lèvres et de
tout autre débris, et à aspirer la salive excessive.
• Réchauffer les miroirs occlusaux dans un bain d'eau chaude pour éviter la formation de buée.
• Mouiller les écarteurs à joues avant utilisation.
Prendre une photographie

• Régler le rapport de reproduction sur l'objectif.
• Placer le patient dans une position inclinée et déplacer sa tête pour faciliter au maximum la prise
de vue.
• Se déplacer en avant et en arrière en direction du sujet pour faire la mise au point.
• Essayer d'avoir la ligne du milieu du visage dans la ligne du milieu de la photographie.
• Composer la photographie et réfléchir à l'équilibre et à la symétrie, puis prendre la
photographie.
Un système de double flash est une alternative à un flash annulaire qui fournit des
images moins aplaties, avec une meilleure visualisation de la translucidité et des
lignes de transition. Les flashs doubles peuvent être ajustés, donc la direction de
l'éclairage peut être contrôlée. La figure 4.12 montre les caractéristiques des photo
graphies prises avec un système de double flash en utilisant une lumière frontale
directe, une lumière latérale directe et une lumière latérale indirecte. Comme le
montre la figure 4.13D, les photographies prises en éclairage direct apparaissent
beaucoup plus plates et statiques, par rapport à un volume et une dimensionnalité
visibles en éclairage indirect. Notez qu'un diffuseur, ou « bouncer », peut être fixé à
chaque flash double pour procurer une lumière indirecte plus douce.
Autres équipements photographiques
Écarteurs de joues
Les écarteurs de joues sont importants pour maintenir les tissus mous à distance
des dents et pour permettre une visualisation facile de la denture avec l'appareil
photo. En règle générale, ils sont en plastique ou en acier inoxydable, bien que des
écarteurs en plastique soient plus confortables pour les patients (fig. 4.14). Il est
important de s'assurer qu'ils sont autoclavables.
99
Lumière frontale directe Lumière latérale directe Lumière latérale indirecte
Flash double Flash double Flash double avec

soft box/ diffuseur
- Images plates - Profondeur
- Pas d’ombre - Teinte - Lumière diffuse et douce
- Fonction et formes - Esthétique - Artistique
- Chirurgie - Texture/Ombre
- Postérieur - Apparence veloutée
- Miroirs occlusaux
Fig. 4.12 Les caractéristiques de photographies prises avec un système de flash double utilisé avec une lumière
frontale directe, une lumière latérale directe et une lumière latérale indirecte.
Lumière directe Lumière indirecte
A B
Image plate Image avec volume
C D
Fig. 4.13 Photographies prises avec un éclairage direct versus un éclairage indirect.
100
CHAPITRE 4
Fig. 4.14 Écarteurs de joues en plastique pouvant être stérilisés dans l'autoclave.
Fig. 4.15 Fond de contraste utilisé pour donner un cadre « noirci » aux dents antérieures.
Contrasteurs
Les contrasteurs sont utilisés pour donner un fond « noirci » aux dents antérieures
et éliminer les interférences de la langue ou d'autres tissus mous (fig. 4.15). La rai
son de leur utilisation est de fournir un contraste avec la luminosité des dents et
d'améliorer l'exposition des dents antérieures. Ils contribuent aussi à améliorer la
visualisation de la translucidité et la teinte des dents antérieures. Il faut vérifier que
toutes ces aides à la photographie peuvent être mises en autoclave.
Miroirs de photographie
Deux principaux types de miroirs sont nécessaires : miroirs occlusaux ou miroirs
latéraux. Ils peuvent être en métal ou en verre, et ont leurs propres avantages et
inconvénients. Il est essentiel que les miroirs soient stérilisables. Les miroirs en
métal sont en général en acier inoxydable très poli et donc pratiquement indestruc
tibles. Les miroirs en verre produisent une réflexion de surface beaucoup plus
importante que les miroirs en métal, ce qui produit des images plus nettes, mais ils
sont plus fragiles et se rayent facilement (fig. 4.16). Lors du choix des miroirs, il faut
veiller à ce qu'ils soient argentés sur le dessus et non pas argentés en dessous. Ceci
est indispensable afin d'éviter d'éventuelles images doubles créées par la réflexion
de la surface sur le verre ainsi que sur la surface réfléchissante.
101
T e c hn iqu e génér ale de photogr aphi e
Fig. 4.16 Un miroir photographique argenté sur le dessus.
Il est important de contrôler que la surface du miroir n'est pas rayée et n'a pas de
débris ou de la salive provenant d'un contact avec les tissus buccaux, ce qui pourrait
affecter la qualité de l'image.
La technique générale pour l'utilisation des miroirs est de les réchauffer avant utilisa
tion. Le plus facile est de les immerger dans un bain d'eau tiède, puis de les sécher avant
utilisation. La chaleur résiduelle du miroir évite pendant son utilisation la formation de
buée liée à la respiration du patient. Une approche alternative est de demander au
patient de respirer par le nez pendant la prise de la photographie avec le miroir, et d'uti
liser sur la surface du miroir un jet d'air doux d'une seringue dentaire 3-en-1.
Technique générale de photographie

Il est souvent plus facile d'incliner le patient dans le fauteuil dentaire pour prendre
des photographies intra-orales. Le praticien doit demander au patient de déplacer
sa tête vers lui pour prendre des photographies, afin de ne pas avoir à se pencher
sur le fauteuil dentaire. Le scialytique peut être utilisé pour permettre au praticien
de visualiser les dents lors du cadrage et de la mise au point.
Le corps de l'appareil photo doit être tenu dans la main droite et l'objectif soutenu
par la main gauche. Les bras doivent être contre la poitrine pour procurer un sup
port stable (fig. 4.17).
L'angulation revêt une importance cruciale, car des éléments du sourire tels que
l'inclinaison et le parallélisme par rapport à l'horizon véritable sont à évaluer. Ainsi,
la plupart des vues devraient être obtenues avec un appareil photo tenu à 90° par
rapport au sujet (ou dans le cas de vues occlusales, l'appareil photo tenu à 90° avec
102
CHAPITRE 4
Fig. 4.17 Bras stable et position de la main pour prendre des photographies dentaires.
un miroir tenu à 45° par rapport au plan d'occlusion). Comme les figures 4.18 et
4.19 le montrent, une photographie prise à partir d'un angle aigu donnera une
fausse apparence de sourire inversé, où les canines maxillaires semblent plus lon
gues que les incisives centrales. L'angulation de l'appareil photo, en étant au-dessus
du sujet, va exagérer la courbe du sourire. Noter qu'une photographie prise d'en bas
peut être utile pour l'évaluation de la teinte, car l'angulation va empêcher le flash
de masquer les échantillons de teinte (fig. 4.19).
Le rapport de reproduction devrait être fixé sur l'objectif en fonction de la vue nor
mée que vous avez choisie. L'appareil photo est mieux réglé en mode de mise au
point manuelle plutôt qu'en mode de mise au point automatique, et en le déplaçant
alors vers l'arrière et vers l'avant pour amener l'objet dans le plan de netteté de
l'image. La raison de cette approche est d'assurer la reproductibilité des images
prises à différentes occasions. Des modifications mineures de mise au point seront
peut-être nécessaires pour une transmission idéale de la vue normée.
103
Vu e s photogr aphiques norm ées
La meilleure inclinaison
90°
Fig. 4.18 L'angulation correcte pour obtenir une vue frontale du sourire.
La pire inclinaison
90°
Fig. 4.19 Cette photographie, en contre-plongée, donne faussement l'apparence d'un sourire inversé. Une photographie prise avec cet
angle ne peut être utilisée que pour évaluer la teinte et jamais pour analyser le visage.
Vues photographiques normées

Quand des dents sont photographiées pour une conception du sourire esthétique,
l'American Academy of Cosmetic Dentistry (AACD) recommande l'obtention de
12 vues normées [16, 20]. Ces vues normées montrent le visage dans son intégralité
et permettent un enregistrement de la relation existant entre les lèvres et les dents
104
CHAPITRE 4
pendant le sourire, entre les dents antérieures maxillaires et les dents antérieures
mandibulaires, des dents postérieures et leur angulation, et des vues plus détaillées
des dents antérieures. La séquence est montrée dans les cas cliniques. Noter que le
système présenté dans ce livre (l'analyse en trois étapes et la fiche d'évaluation
esthétique) repose largement sur deux autres vues qui ne sont pas requises par
l'AACD : la vue de profil du visage en entier au repos (pour évaluer l'angle naso-la
bial et la protrusion de la lèvre) et la vue dento-faciale des lèvres au repos (position
de « Emma » utilisée pour évaluer l'exposition des incisives avec les lèvres au repos).
Types de fichiers et flux de travail

numérique
Les appareils photo reflex mono-objectif numériques vont en général enregistrer des
photographies soit au format JPEG, soit au format RAW. JPEG est un format d'image très
standard ; cependant, c'est un type de compression de fichier « avec perte », car les
fichiers JPEG perdent des détails chaque fois qu'ils sont ouverts et sauvegardés. Pour
cette raison, toute manipulation de l'image doit se faire sur une copie et non sur l'image
d'origine. Le format RAW doit être converti en un format JPEG par un logiciel livré avec
l'appareil photo. Le fichier RAW contient toutes les données enregistrées par le capteur
de l'appareil photo, il fonctionne donc comme un négatif numérique [18]. Les tailles des
fichiers RAW sont généralement très grandes, mais comme ces fichiers ne sont pas
directement éditables, ils permettent de conserver une image non traitée.
Une fois que les photographies sont prises, le praticien doit penser à la façon dont il
va traiter les images. Ceci est couvert par le flux de travail numérique et comprend
la méthode de stockage, toute manipulation d'image et la sauvegarde [17]. Le meil
leur moyen de stocker ou de cataloguer des photographies est de les intégrer dans
le logiciel de gestion du cabinet si possible, ou bien des produits commerciaux
existent pour cataloguer et classer des photographies [18]. Une attention nécessaire
est portée quant à la confidentialité des images lors de leur étiquetage, et les noms
ou les coordonnées des patients ne doivent pas apparaître.
De simples modifications d'images, telles que la suppression des yeux rouges et des
erreurs minimes dans l'axe vertical ou horizontal, peuvent être effectuées facile
ment avec des programmes d'édition d'images gratuits tels que Google Photos (http://
photos.google.com/). D'autres modifications ou des simulations numériques peuvent
être effectuées dans un programme d'édition de photos ou dans un logiciel d'image
rie dentaire disponible sur le marché (ex. : SNAP® Dental Cosmetic Imaging et
Cosmetic Imaging Module [Carestream Dental]).
Globalement, la photographie numérique dentaire est le moyen le plus approprié
pour enregistrer des traitements dentaires esthétiques, en procurant des photogra
phies avant et après traitement et en permettant d'évaluer les résultats du traite
ment. Cette analyse permet aux dentistes réalisant des traitements esthétiques
d'évoluer et d'obtenir de manière prévisible de beaux résultats pour leurs patients.
105
Ca s cli niques
• Un appareil photo reflex mono-objectif numérique avec un objectif macro de 100 mm et un

anneau flash annulaire est nécessaire pour faire, de manière constante, des photographies den-
taires de bonne qualité.
• Les photographies peuvent être utilisées pour le plan du traitement, l'éducation et la communi-
cation avec le patient, le suivi du traitement, et la communication avec les prothésistes
dentaires.
• Trois niveaux de consentement peuvent être obtenus pour les photographies dentaires : dossier
dentaire, enseignement et publication.
• Un ensemble de vues photographiques standard permet d'enregistrer de manière systématique
et efficace les dents et le sourire du patient.
Cas cliniques
Fig. C4.1 Vue du visage en entier. Cette photographie permet Fig. C4.2 Vue du visage en entier. Le patient doit être placé devant un
d'évaluer l'inclinaison du plan incisif par rapport à la ligne bipupillaire. fond neutre avec le praticien se tenant debout droit devant lui. L'appareil
L'objectif macro doit être réglé avec un rapport de reproduction de photo est tenu perpendiculaire au visage pour éviter une distorsion des
1/10 multiplié par la correction pour le capteur numérique, par proportions du visage. La photographie à prendre doit encadrer le visage
exemple 1/15 pour un Nikon D7000. Une vitesse d'obturation de 1/200e à partir du menton, juste au-dessus du bord inférieur, et jusqu'au sommet
de seconde et une ouverture f11 sont sélectionnées. de la tête, juste au-dessous du bord supérieur. Le patient est alors invité à
faire un sourire détendu. Le plan horizontal doit être parallèle à la ligne
bipupillaire, et la ligne médiane verticale doit couper cette ligne.
L'éclairage pour des photographies de visages entiers nécessite une
attention particulière pour éviter d'avoir une ombre derrière le patient.
Ce qui est un problème potentiel quand le flash annulaire est utilisé. Il est
souvent commode d'utiliser ce flash ; cependant, s'il est retiré de
l'extrémité de l'appareil photo et maintenu pour faire diffuser la lumière
sur le plafond, cela peut réduire l'effet d'ombre a minima. Une autre
option est d'utiliser un flash standard avec un diffuseur. Sinon, si cette
vue est utilisée fréquemment, un réglage pour photographie en studio
peut donner un aspect plus professionnel avec l'utilisation de flashs et de
flashs softbox [21].
106
CHAPITRE 4
bouche fermée lèvres détendues sourire
Fig. C4.3 Il est possible d'inviter le

patient à afficher une variété de sourires.
Ces photographies sont utiles pour le
diagnostic, car elles permettent une
analyse détaillée de la symétrie du visage,
du sourire, de la forme du visage, du tonus
musculaire, du soutien des lèvres, des
sentiments et des expressions. Noter que
les photographies sur cette figure sont
prises avec l'appareil photo tenu
verticalement, ce qui ne correspond pas
au protocole AACD, mais donne un style
de représentation plus « portrait » qui peut
être utilisé pour la commercialisation ou
des présentations (à savoir qu'il n'y a pas
d'espace vide de chaque côté du patient,
et le haut de la tête n'est pas recadré dans
sourire tendu grand sourire / dents désengrenées cette vue du visage en entier).
107
Ca s cli niques
Angle
naso-labial
Fig. C4.4 Vue de profil du visage en entier avec les lèvres au

repos. Bien qu'elle ne soit pas une des 12 vues standard de
l'AACD, elle va permettre au praticien d'évaluer le plan de
Ricketts et l'angle naso-labial, en fournissant des
informations sur l'emplacement du sourire par rapport au
visage. Ces mesures orthodontiques sont utilisées dans la
fiche d'évaluation esthétique, comme indiqué dans le
Plan de Ricketts chapitre 1, et un plan de traitement orienté visage a été
conçu.
Fig. C4.5 Sourire naturel à pleines dents. Cette photographie permet Fig. C4.6 Sourire naturel à pleines dents. L'appareil photo doit être tenu
d'estimer le volume des dents et de la gencive exposée lors d'un sourire à perpendiculaire au visage pour éviter une distorsion du plan incisif. Le plan
pleines dents. Ceci peut être une situation artificielle pour le patient, et il horizontal doit être parallèle à la ligne bipupillaire, de telle sorte que toute
est donc important que ce soit un sourire à pleines dents détendu. inclinaison des incisives soit enregistrée avec précision, sans essayer de la
L'objectif macro doit être réglé avec un rapport de reproduction de 1/2 redresser par inadvertance en inclinant l'appareil photo. La ligne
multiplié par la correction pour le capteur numérique, par exemple 1/3 horizontale devrait coïncider avec les bords incisifs des incisives maxillaires.
pour le Nikon D7000. Choisir une vitesse d'obturation de 1/200e de seconde La ligne médiane verticale devrait coïncider avec la ligne médiane du visage
et une ouverture f29-f32. afin d'enregistrer correctement toute asymétrie associée aux incisives. La
mise au point doit se faire sur les incisives latérales ; la profondeur de
champ doit inclure tout le reste lors de la mise au point.
108
CHAPITRE 4
bouche fermée lèvres détendues sourire
Fig. C4.7 Sourire dento-facial. Une série

de vues dento-faciales du sourire, en
commençant par la bouche fermée et en
terminant par un sourire exagéré. Tout
comme avec les vues du visage, une série
de photographies (plutôt que juste une
sourire tendu grand sourire / dents désengrenées photo de sourire) peut être extrêmement
utile au diagnostic.
Fig. C4.8 Vue dento-faciale : lèvres au repos. Une vue dento-faciale des lèvres au repos est très
importante, parce que le degré d'exposition des incisives au repos doit être déterminé et adéquat. Un
sourire exposant des bords incisifs symétriques non usés au repos apparaît jeune, et les dents antérieures
maxillaires sont donc souvent rallongées pour atteindre ce but. En se rappelant que l'approche initiale
repose sur l'esthétique, en ne gardant à l'esprit que le résultat final, l'intégralité du cas est planifiée
autour de la mise en place correcte des bords incisifs des incisives centrales maxillaires. Pour obtenir cette
vue, le patient est invité à détendre les lèvres et à prononcer le mot « Emma », puis à rester figé.
109
Ca s cli niques
Fig. C4.9 Sourire naturel à pleines dents : vue latérale droite. Les vues Fig. C4.10 Sourire naturel à pleines dents : vue latérale gauche. L'objectif
latérales permettent non seulement d'estimer le volume des dents et de la macro doit être réglé avec un rapport de reproduction de 1/2 multiplié par
gencive exposée pendant un sourire à pleines dents, mais elles donnent la correction pour le capteur numérique, par exemple 1/3 pour le Nikon
aussi des indications sur le profil des dents. Il est important que ce sourire D7000. Choisir une vitesse d'obturation de 1/200e de seconde et une
à pleines dents soit détendu. ouverture f29-f32. Noter que la méthode la plus simple est le « bracketing »
autour de la valeur-f, en prenant le même cliché après avoir programmé
une rafale de trois prises selon trois réglages d'ouverture différents (un
au-dessus et un au-dessous de la valeur-f habituelle) et en évaluant la
profondeur de champ ainsi que la qualité de l'exposition.
Fig. C4.11 Sourire naturel à pleines dents : vue latérale. L'appareil photo
est tenu perpendiculaire au visage pour éviter une distorsion du plan
incisif. Selon la vue de l'AACD, l'incisive latérale doit être au centre de la
ligne médiane verticale, la ligne horizontale coïncidant avec les bords
incisifs des incisives maxillaires [20]. La mise au point doit être faite sur les
incisives latérales ; la profondeur de champ doit inclure tout le reste lors
de la mise au point. Le fond sombre au-delà de la joue est normal en
raison de la profondeur de champ et de l'éclairage du flash annulaire.
110
CHAPITRE 4
A B
C D
Fig. C4.12 Photographies très rapprochées des lèvres. Ces photographies très rapprochées des lèvres
montrent le positionnement des bords incisifs des dents maxillaires par rapport à la lèvre inférieure.
111
Ca s cli niques
Fig. C4.13 Vue de la denture complète (joues rétractées). Cette Fig. C4.14 Autre vue alternative de la denture complète (joues
photographie doit montrer toute la denture et avoir une bonne rétractées). Cette photographie, qui montre les dents en occlusion, donne
profondeur de champ pour veiller à ce que toutes les dents soient incluses une vue générale de l'engrènement des dents et de la forme et du contour
dans la mise au point. Il existe deux versions de cette vue. L'AACD [20] gingival. Cette photographie ne doit laisser apparaître ni les lèvres, ni les
préconise une vue d'une dent à part afin de voir correctement la forme écarteurs de joues.
des bords incisifs maxillaires et mandibulaires et les embrasures en même L'objectif macro doit être réglé avec un rapport de reproduction de 1/2
temps. multiplié par la correction pour le capteur numérique, par exemple 1/3
pour le Nikon D7000. Une vitesse d'obturation de 1/200e de seconde et
une ouverture f29-f32 sont sélectionnées.
Fig. C4.15 Vue de la denture complète (joues rétractées). Les écarteurs

de joues doivent être humidifiés et peuvent être tenus par le patient. Les
écarteurs doivent être retirés latéralement et vers l'avant, à distance des
dents. La ligne médiane verticale devrait coïncider avec la ligne médiane
du visage afin d'enregistrer correctement toute asymétrie associée aux
incisives. La ligne horizontale devrait coïncider avec les bords incisifs des
incisives maxillaires et être perpendiculaire à la ligne médiane verticale. La
mise au point doit se faire sur les premières prémolaires maxillaires ; la
profondeur de champ doit inclure tout le reste dans la mise au point.
112
CHAPITRE 4
A B
Fig. C4.16 Vue générale de la denture latérale gauche et droite (joues rétractées).
A B
Fig. C4.17 Vues de la denture latérale droite et gauche (joues rétractées). Il existe plusieurs versions de ces vues. La photographie est une vue latérale
oblique, mais elle est utilisée ici car il est plus facile de prendre une photographie que d'utiliser un miroir dans le vestibule buccal. L'AACD [20] préconise
une vue centrée sur les dents antérieures avec les dents désengrenées, tandis qu'une vue plus générale se concentre sur les dents postérieures. Ces vues
donnent plus d'informations sur le plan des incisives et sur le plan d'occlusion, l'engrènement des dents et le profil des incisives centrales.
L'objectif macro doit être réglé avec un rapport de reproduction de 1/2 multiplié par la correction pour le capteur numérique, par exemple 1/3 pour le
Nikon D7000. Choisir une vitesse d'obturation de 1/200e de seconde et une ouverture f29-f32.
Fig. C4.18 Vue de la denture latérale droite (joues rétractées). Les

écarteurs de joues peuvent être laissés dans la vue complète de la
denture, mais tirés latéralement sur le côté photographié et relâchés sur le
côté opposé. Pour la vue de l'AACD, la ligne médiane verticale passe par
les incisives latérales, avec le plan horizontal perpendiculaire aux bords
incisifs [20]. La vue plus vestibulaire est centrée sur les premières
prémolaires. L'appareil photo fait une mise au point sur les incisives
latérales et les deuxièmes prémolaires respectivement, et la profondeur
de champ doit inclure tout le reste dans la mise au point.
113
Ca s cli niques
A B
Fig. C4.19 Vues occlusales des dents maxillaires et mandibulaires. Ces photographies montrent
l'ensemble de la denture, des incisives centrales aux deuxièmes molaires, et permettent de visualiser le
contour de la face vestibulaire des incisives et la forme générale de l'arcade dentaire. Les lèvres et les
écarteurs de joues doivent être gardés hors de la photographie autant que possible. Ces photographies
peuvent être basculées numériquement dans le plan horizontal pour les montrer telles qu'elles sont vues
dans la bouche et non pas dans le miroir.
L'objectif macro doit être réglé avec un rapport de reproduction de 1/2 multiplié par la correction pour le
capteur numérique, par exemple 1/3 pour le Nikon D7000. Choisir une vitesse d'obturation de 1/200e de
seconde et une ouverture f22-f29. La compensation de l'exposition doit être augmentée à + 2 EV en
fonction de la luminosité de l'image obtenue.
A B
Fig. C4.20 (A) Vue occlusale au maxillaire et (B) position du miroir pour obtenir la vue occlusale au
maxillaire. Des écarteurs de joues plus petits doivent être placés plus haut et latéralement pour tirer la
lèvre supérieure vers le haut et vers l'extérieur, à distance de la crête alvéolaire. Le miroir est positionné à
45 par rapport au plan d'occlusion (B). L'appareil photo doit être tenu parallèlement au plan occlusal
avec la ligne médiane verticale coupant l'arcade dentaire, et le patient est invité à tourner la tête vers le
praticien pour éviter de diriger l'appareil photo à partir des côtés gauche ou droit. La face vestibulaire des
incisives doit être visible, juste au niveau des sulcus vestibulaires, et la mise au point est faite dans la
région prémolaire. Il faut éviter d'inclure les sommets des dents sur le bord de la vue. L'angulation
appropriée du miroir et la profondeur de champ vont permettre d'avoir toutes les dents dans la mise au
point.
114
CHAPITRE 4
Fig. C4.21 Vue occlusale de la

mandibule. Des écarteurs de joues plus
petits doivent être positionnés en bas et
latéralement pour tirer la lèvre inférieure
vers le bas et vers l'extérieur, à distance
de la crête alvéolaire. Le miroir est
positionné à 45° par rapport au plan
d'occlusion, et la langue est détendue
dans le plancher de la bouche. Sinon, le
positionnement et le cadrage doivent
être les mêmes que pour la vue occlusale
au maxillaire.
A B
Fig. C4.22 Photographies dentaires en

vue rapprochée. Elles sont utilisées pour
voir toutes les caractéristiques de
translucidité, de brillance, de luminosité,
de texture, de surface, et les proportions
et l'harmonie des dents avec la gencive.
C Des flashs latéraux peuvent être utilisés
avec de la lumière directe ou indirecte.
115
Ca s cli niques
A B
Fig. C4.23 Dents antérieures maxillaires : vues frontale

et latérale gauches et droites. Dans les vues de l'AACD
[20], ces photographies montrent une vue rapprochée
des incisives centrales et latérales et une partie des
canines, et des incisives centrales et latérales ainsi que
la canine d'un côté pour la vue latérale ; elles couvrent
en général 4 à 6 dents. Les vues ne doivent pas montrer
les dents antagonistes. La vue semble souvent plus
nette en utilisant un fond de contraste pour mettre en
évidence la translucidité des dents, ce qui isole
également les dents et les fait apparaître très grandes.
Les caractéristiques de surface et de texture sont aussi
visibles.
L'objectif macro est réglé avec un rapport de
reproduction de 1/1 multiplié par la correction du
capteur numérique, par exemple 1/1,5 pour le Nikon
C D7000. Choisir une vitesse d'obturation de 1/200e de
seconde et une ouverture f29-f32.
Fig. C4.24 Vue frontale des dents antérieures maxillaires. Des écarteurs Fig. C4.25 Vue latérale pour dents antérieures
de joues plus petits doivent être positionnés en haut et latéralement pour maxillaires. Des écarteurs de joues plus petits sont
tirer la lèvre supérieure vers le haut et à distance de la crête alvéolaire. positionnés de la même manière que pour la vue
Pour la vue de l'AACD, la ligne médiane verticale doit coïncider avec le frontale des dents antérieures maxillaires. Pour la
point de contact des incisives centrales [20]. La ligne horizontale lui est vue de l'AACD, la ligne médiane verticale doit
perpendiculaire et va du point de contact de l'incisive latérale avec couper les incisives latérales [20]. La ligne
l'incisive centrale au point de contact situé entre l'incisive latérale et la horizontale lui est perpendiculaire et passe les
canine. Il est souvent utile de composer l'image avec les dents dans le tiers points de contact des incisives latérales avec les
central de la photographie. L'appareil photo doit faire une mise au point incisives centrales et avec les canines. L'appareil doit
sur les incisives latérales et doit être maintenu afin d'être perpendiculaire faire une mise au point sur les incisives latérales.
116 à la face vestibulaire des dents.
CHAPITRE 4
Fig. C4.26 Dents antérieures maxillaires : vue frontale avec un fond de

contraste. Ceci est une photographie 1/1 avec un fond de contraste placé
derrière les dents antérieures maxillaires. Elle montre comment ce dernier
agit pour isoler les incisives et concentrer les nuances de ces dents.
Fig. C4.27 Erreurs courantes dans une vue d'une denture complète avec des
joues rétractées. Cette vue montre que le plan horizontal de l'appareil photo
a été basculé vers le bas, sur le côté gauche du patient, avec la position de
l'écarteur gauche échouant à écarter complètement la joue. Le centre de la
photographie est plus ou moins correct avec ce patient, car le point de
contact des incisives centrales mandibulaires est sur la ligne médiane du
visage. Cela montre l'importance de ne pas corriger, par inadvertance, des
lignes passant par le centre des incisives maxillaires lors de l'évaluation de
l'esthétique. En général, la muqueuse alvéolaire à la mandibule est trop
visible par rapport à la muqueuse alvéolaire au maxillaire.
Fig. C4.28 Erreurs courantes dans une vue avec miroir. Ceci s'est produit Fig. C4.29 Erreurs courantes dans la vue des dents antérieures
dans cette vue car le miroir n'a pas été placé assez loin dans la bouche, et maxillaires. Dans la vue antérieure au maxillaire, l'appareil photo doit être
le patient n'a pas ouvert suffisamment grand pour permettre de perpendiculaire à la face frontale des dents. Le problème le plus courant
positionner le miroir à 45° par rapport au plan d'occlusion. L'appareil avec cette vue est d'avoir l'appareil photo angulé soit au-dessus des
photo a été positionné avec un angle par rapport au plan d'occlusion afin incisives, soit en dessous. Par exemple, la photographie a été prise en
d'essayer et d'enregistrer quelques surfaces occlusales des dents. Il en est contre-plongée, raccourcissant la perspective des incisives. Cet angle de
résulté des dents antérieures maxillaires visibles à la fois en vue directe et vue montre également les cuspides palatines des premières prémolaires
dans le miroir. La vue ne doit pas inclure le nez dans la photographie. qui n'étaient pas visibles auparavant. Aucun de ces éléments ne conduit à
Enfin, le miroir n'a pas été suffisamment réchauffé car il commence à faire une photographie d'apparence naturelle ou d'un diagnostic précieux. Ces
de la buée sur le côté droit de la bouche du patient. problèmes peuvent être évités en positionnant la tête du patient
correctement et en tenant l'appareil photo perpendiculaire à la surface
des incisives.
117
Ahmad I. Digital dental photography, part 7 : extra-oral set-ups. Br Dent J 2009 ; 207(3) :
103–10.
Cet article fournit des informations utiles sur les différentes constructions des conditions d'éclai
rage et d'environnement professionnel pour prendre des clichés photographiques de haute
qualité du visage des patients.
Moore S, Young S, Jones B, et al. IMI National Guidelines – Consent to Clinical Photography.
London : Institute of Medical Illustrators ; 2006. http://www.imi.org.uk/file/download/2143/
IMINatGuidelinesConsentMarch_2007.pdf Available at, [accessed 12 December 2014].
Ce guide, qui peut être téléchargé sur le site du Institute of Medical Illustrators, donne un aperçu
très clair sur les questions du consentement éclairé et aidera le praticien à développer sa propre
politique de consentement éclairé.
Terry DA, Snow SR, McLaren EA. Contemporary dental photography : selection and application.

Compend Contin Educ Dent 2008 ; 29(8) : 432–6. 438, 440–2 ; quiz 450, 462.
Une discussion très approfondie est offerte sur le choix d'un équipement reflex mono-objectif et
d'un flash, accompagnée d'illustrations numériques.
[1] Mack MR. Perspective of facial esthetics in dental treatment planning. J Prosthet Dent 1996 ;
75(2) : 169–76.
[2] Griffin JD. Using digital photography to visualize, plan, and prepare a complex porcelain veneer
case. Pract Proced Aesthet Dent 2008 ; 20(1) : 39–45. quiz 47.
[3] Richelme J, Casu JP. Apport de la nouvelle céramique IPS e.max dans les plans de traitement
esthétiques. Stratégie Prothétique 2006 ; 6(5) : 325–37.
[4] Almog DM, Meitner SW, Even-Hen N, et al. Use of interdisciplinary team approach in establi
shing esthetic restorative dentistry. N Y State Dent J 2005 ; 71(5) : 44–7.
[5] Almog D, Sanchez Marin C, Proskin HM, et al. The effect of esthetic consultation methods on
acceptance of diastema-closure treatment plan : a pilot study. J Am Dent Assoc 2004 ; 135(7) :
875–81. quiz 1035–6, 1038.
[6] Morse GA, Haque MS, Sharland MR, et al. The use of clinical photography by UK general dental
practitioners. Br J Dent 2010 ; 208(1) : E1. discussion 14–15.
[7] Derbabian K, Marzola R, Arcidiacono A. The science of communicating the art of dentistry.
J Calif Dent Assoc 1998 ; 26(2) : 101–6.
[8] Derbabian K, Chee WW. Simple tools to facilitate communication in esthetic dentistry. J Calif
Dent Assoc 2003 ; 31(7) : 537–42.
[9] Terry DA, Snow SR, McLaren EA. Contemporary dental photography : Selection and application.
Compend Contin Educ Dent 2008 ; 29(8) : 432–6 438, 440–2 ; quiz 450, 462.
[10] Chu SJ, Trushkowsky RD, Paravina RD. Dental color matching instruments and systems. Review
of clinical and research aspects. J Dent 2010 ; 38(Suppl. 2). e2–16.
118
CHAPITRE 4
[11] Bengel WM. Digital photography and the assessment of therapeutic results after bleaching
procedures. J Esthet Restor Dent 2003 ; 15(Suppl. 1) : S21–32. discussion S32.
[12] Wander P. Zoom in on dental photography. Vital 2011 ; 8 : 32–3.
[13] Hood CA, Hope T, Dove P. Videos, photographs, and patient consent. BMJ 1998 ; 316(7136) :
1009–11.
[14] Moore S, Young S, Jones B, et al. IMI national guidelines – consent to clinical photography.
London : Institute of Medical Illustrators ; 2006. Available at, [accessed 12 December 2014],
http://www.imi.org.uk/file/download/2143/IMINatGuidelinesConsentMarch_2007.pdf.
[15] Christensen GJ. Important clinical uses for digital photography. J Am Dent Assoc 2005 ; 136(1) :
77–9.
[16] Lowe E. Digital Photography : The AACD Series – Part One. J Cosm Den 2010 ; 26(1) : 25–30.
[17] Sharland MR. An update on digital photography for the general dental practitioner. Dent Update
2008 ; 35(6) : 398–400. 402–4.
[18] Farrell I. Complete guide to digital photography. London : Quercus Publishing Plc ; 2011.
[19] McLaren EA, Terry DA. Photography in dentistry. J Calif Dent Assoc 2001 ; 29(10) : 735–42.
[20] American Academy of Cosmetic Dentistry. Photographic documentation and evaluation in

cosmetic dentistry : a guide to accreditation photography. Madison, WI : AACD ; 2009.
[21] Ahmad I. Digital dental photography, part 7 : extra-oral set-ups. Br Dent J 2009 ; 207(3) :
103–10.
119
CHAPITRE 5
Facteurs parodontaux
KIA REZAVANDI
Récession gingivale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Esthétique implantaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Papille interdentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Maintien à long terme de l'esthétique
des tissus mous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Cas clinique 5.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Cas clinique 5.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Cas clinique 5.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Récession gi ngi vale
Réussir une architecture gingivale agréable esthétiquement fait partie du plan de

traitement esthétique. Au fil des ans, un certain nombre de techniques ont été propo-
sées pour traiter une esthétique insuffisante des tissus mous et des récessions gingi-
vales. En outre, un nombre toujours croissant d'implants dentaires sont maintenant
posés dans la zone esthétique, où un écart de 1 à 2 mm au niveau du contour gingival
entre la couronne implanto-portée et les dents adjacentes peut avoir un effet drama-
tique sur le succès du traitement. Par conséquent, les procédures d'augmentation des
tissus mous constituent une partie importante de l'arsenal utilisé par les praticiens
pour corriger les défauts liés aux récessions gingivales, afin de modifier le biotype
gingival et d'améliorer le profil d'émergence des restaurations implanto-portées.
Récession gingivale
La récession gingivale peut se définir comme la migration du tissu marginal en
direction apicale à partir de la jonction amélo-cémentaire (JAC) (voir le glossaire des
termes de l'American Academy of Periodontology [AAP]) [1]. Elle peut être généra-
lisée ou localisée, et un certain nombre de facteurs étiologiques ont été proposés,
notamment :
• traumatisme tissulaire causé par un brossage des dents vigoureux et par des
forces tangentielles liées aux parafonctions ;
• position de la dent ;
• lésions inflammatoires provoquées par la plaque dentaire ;
• facteurs iatrogènes liés à des traitements restaurateurs et parodontaux ;
• récessions gingivales associées à des formes généralisées d'une maladie
parodontale destructrice ;
• interventions chirurgicales antérieures.
La morphologie gingivale et le biotype tissulaire ont une influence sur la probabilité
d'apparition d'une récession gingivale. En général, une morphologie gingivale plate
est liée à des dents carrées, et une morphologie gingivale festonnée est associée à
des dents élancées. La gencive très festonnée semble plus mince, avec une limite
gingivale située au niveau de la JAC ou apicale à la JAC. En outre, le contour gingival
suit l'anatomie de l'os sous-jacent, et la probabilité de déhiscences et de fenestrations
osseuses est plus importante chez les personnes qui ont un contour gingival très
festonné [2]. Des récessions gingivales vestibulaires sont couramment retrouvées au
niveau des dents qui présentent un os alvéolaire mince ou absent et où le tissu gin-
gival est fin.
Les études histologiques chez des animaux ont montré qu'une lésion inflammatoire
liée à un traumatisme ou à la plaque dentaire s'étend rarement à plus de 1 à 2 mm
122
CHAPITRE 5
Fa c t e u r s pa r od o n ta u x
latéralement ou en direction apicale. Cependant, quand la gencive est mince, cela

peut être suffisant pour que tout le tissu conjonctif (TC) soit inclus. Une proliféra-
tion épithéliale dans un TC atteint peut donc provoquer un affaissement de la
surface de l'épithélium, qui est visible cliniquement par une récession des tissus
marginaux [3].
Il est également important de faire la distinction entre une récession gingivale vesti
bulaire provoquée par un traumatisme ou une inflammation affectant la gencive
marginale et une récession gingivale liée à une maladie parodontale destructrice.
Celle-ci comprend en général les régions interproximales, et les techniques décrites
à ce jour ne sont pas destinées à corriger de tels défauts.
Traitement des récessions gingivales

Les techniques de chirurgie plastique parodontale sont largement utilisées dans le
traitement des récessions gingivales. Ces techniques peuvent être divisées en deux
catégories :
• les greffes gingivales libres ;

• les greffes gingivales pédiculées. Elles comprennent les lambeaux de rotation et
les lambeaux déplacés en direction coronaire qui peuvent être associés avec une
greffe de tissu conjonctif sous-épithéliale ou utilisés en association avec des
techniques de régénération.
Miller [4] a proposé un système de classification des récessions gingivales qui a une
influence sur le succès des interventions chirurgicales :
• classe I : récession gingivale n'atteignant pas la jonction muco-gingivale (JMG).

Pas de perte de l'os interproximal, ni des tissus mous ;
• classe II : récession gingivale atteignant ou dépassant la JMG. Pas de perte de
l'os interproximal, ni des tissus mous ;
• classe III : récession gingivale atteignant ou dépassant la JMG. Perte de l'os
interproximal ou des tissus mous, qui est coronaire à l'extension apicale de la
récession gingivale ;
• classe IV : récession gingivale atteignant ou dépassant la JMG. Perte des tissus
interproximaux jusqu'au niveau apical de la récession gingivale.
Un recouvrement total de la racine peut être obtenu avec des défauts de classes I et
II ; il est seulement partiel avec la classe III. Les défauts de classe IV ne peuvent
toutefois pas être traités avec succès. Il apparaît donc que le niveau des tissus paro-
dontaux interproximaux est la variable clinique essentielle pour déterminer l'issue
d'une procédure de recouvrement de la racine.
123
CONSEILS CLINIQUES
Facteurs affectant la prévisibilité de la chirurgie dans le traitement des récessions gingivales :

• technique opérateur-dépendant ;
• caractéristiques du défaut ;
• épaisseur, qualité et maturation des tissus au niveau du site receveur ;
• possibilité d'obtenir une vascularisation sanguine ;
• conditions systémiques affectant la cicatrisation ;
• tabagisme, qui a un effet négatif sur la cicatrisation.
Greffe de gencive libre

La greffe gingivale libre est la plus ancienne technique de recouvrement des racines.
Elle implique la préparation d'un lit receveur d'une largeur de 3 à 4 mm, qui est
apical et latéral par rapport au défaut, en éliminant l'épithélium de surface. Une
greffe palatine épithélialisée d'une épaisseur de 2 à 3 mm est ensuite placée sur le
lit receveur et immobilisée avec des sutures suspendues et des sutures à points inter-
rompus [5]. Bien que la greffe de gencive libre soit un succès, en particulier sur les
défauts profonds et étroits, son esthétique n'est pas idéale et le tissu greffé n'est pas
toujours en harmonie avec la gencive adjacente en termes de couleur et de consis-
tance. En outre, la protection du site en approvisionnement en sang peut être diffi-
cile jusqu'à ce que la vascularisation apparaisse environ une semaine plus tard
(fig. 5.1 à 5.5).
Greffe de tissu conjonctif

Les problèmes rencontrés avec la greffe de gencive libre et liés à une esthétique et à
un approvisionnement en sang insuffisants n'ont en général pas lieu avec les lam-
beaux pédiculés dont l'esthétique est supérieure. Par conséquent, quand il est néces-
saire de modifier l'épaisseur de la gencive, les greffes sous-épithéliales associées à un
lambeau de rotation ou un lambeau déplacé sont devenues la technique la plus
couramment utilisée. Cela implique de prélever une greffe de tissu conjonctif d'une
épaisseur de 1,5 à 2 mm à partir de la muqueuse du palais dur. La greffe peut être
prélevée en utilisant plusieurs méthodes différentes. Langer et Langer [6] décrivent
l'utilisation d'une approche en trappe ; Harris [7] a introduit le bistouri à double
lame (deux lames parallèles). Le principe général, toutefois, repose sur la fixation de
la greffe libre sur le lit receveur (tissu conjonctif), qui est ensuite recouverte par le
lambeau pédiculé. Un protocole chirurgical minutieux doit être suivi d'une adapta-
tion des lambeaux et d'une suture soignée [8]. Étant donné que les caractéristiques
de l'épithélium sus-jacent dépendent du TC sous-jacent, nous aboutissons à de la
gencive kératinisée et à un biotype plus épais [9].
124
CHAPITRE 5
Fig. 5.1 Récession gingivale profonde et étroite de classe II de Miller Fig. 5.2 La surface de la racine est débridée et un lit receveur est préparé
affectant en bas et à droite l'incisive centrale mandibulaire droite, et qui en retirant l'épithélium latéralement et en direction apicale. Le tissu
est associée à une insertion haute du frein. mobile est séparé du périoste, de sorte que la greffe soit plus stable au
cours de la cicatrisation.
Fig. 5.3 La greffe gingivale libre est suturée sur la surface radiculaire Fig. 5.4 Photographie postopératoire à 1 semaine montrant l'intégration
dénudée et sur le lit receveur conjonctif. réussie de la greffe et le tissu conjonctif receveur sous-jacent.
CONSEILS CLINIQUES [10]
• Un lambeau déplacé en direction coronaire peut conduire, en général, à une réduction de la

récession gingivale, et dans de nombreux cas, un recouvrement complet de la racine est observé.
• L'ajout d'un dérivé de la matrice amélaire ou d'une greffe de TC peut améliorer le résultat
clinique.
125
Fig. 5.5 À 3 mois postopératoires, le contour de la greffe est encore clairement visible et ne se fond pas
avec les tissus environnants. Toutefois, cela est d'une importance mineure dans cette région et il est
possible, si nécessaire, de remodeler les tissus par gingivoplastie à une date ultérieure.
QUESTIONS FRÉQUEMMENT POSÉES PAR LES PATIENTS [11, 12]
Q. Quelles sont les complications postopératoires qui se produisent le plus souvent avec
les procédures de chirurgie plastique parodontale ?
R. La douleur postopératoire n'est pas différente de toute autre intervention chirurgicale en bouche.
Cependant, il existe une probabilité accrue de tuméfaction avec le lambeau déplacé en direction
coronaire.
Q. Quelle est la probabilité d'un recouvrement complet de la racine ?

R. Les données dans la littérature sont plutôt variables. Cependant, dans les défauts de classes I et II
de Miller, l'utilisation d'un lambeau déplacé en direction coronaire avec une greffe de TC ou un
dérivé de la matrice amélaire semble montrer les meilleurs résultats. Un pourcentage moyen de
plus de 80 % a été rapporté pour le recouvrement de la racine.
Q. Quelle est la prévisibilité des résultats à long terme ?

R. Zucchelli et de Sanctis [11] ont rapporté un suivi pendant 5 ans de 73 défauts traités chez
22 patients. Une stabilité des tissus mous a été observée dans 94 % des défauts, et 85 % des sites
ont montré un recouvrement complet de la racine à 5 ans. L'augmentation moyenne de tissu
kératinisé a été de 1,38 ± 0,90 mm au bout de 5 ans.
126
CHAPITRE 5
Esthétique implantaire
Des restaurations implanto-portées agréables esthétiquement imitent l'apparence
des dents naturelles. Le niveau, la couleur et la texture des tissus mous péri-
implantaires doivent être en harmonie avec le profil des tissus mous des dents
adjacentes. Bien qu'une variété de techniques aient été proposées pour augmenter
la gencive kératinisée et améliorer l'esthétique des tissus mous autour des implants
dentaires, elles sont, dans l'ensemble, exposées dans des rapports de cas ou des avis
d'experts. Cependant, l'augmentation des tissus mous péri-implantaires peut être
considérée comme un ajout important à l'arsenal du praticien, afin de gérer les
complications esthétiques en dentisterie implantaire.
Position de l'implant (Fig. 5.6 à 5.8)

Les facteurs les plus importants afin d'obtenir une excellente esthétique des tissus
mous sont la position de l'implant et le biotype gingival. Par conséquent, la planifi-
cation tridimensionnelle de la position de l'implant est une condition préalable pour
des restaurations implanto-portées situées dans une zone esthétique. Une évalua-
tion approfondie est nécessaire avant la chirurgie implantaire, car la correction de
complications esthétiques dues à un mauvais positionnement de l'implant est extrê-
mement difficile à gérer. Les erreurs les plus couramment retrouvées lors d'un posi-
tionnement de l'implant dans la région antérieure sont une inclinaison axiale et une
position vestibulo-linguale défectueuses. Ces dernières peuvent être la conséquence
d'un manque de volume osseux en vue d'un positionnement idéal de l'implant (c'est-
à-dire des défauts au niveau de la crête alvéolaire), avec pour résultat une couronne
d'apparence longue, ce qui peut être un désastre esthétique chez un patient avec
Fig. 5.6 Une planification minutieuse de la position de l'implant est un Fig. 5.7 Le biotype gingival épais qui est visible dans ce cas procure une
facteur clé du succès. Dans ce cas, le contour de l'incisive centrale naturelle meilleure opportunité pour recréer une bonne esthétique des tissus mous.
adjacente à l'implant détermine la position de ce dernier qui est La position de l'implant devient critique chez un patient qui a un biotype
légèrement distal par rapport à la ligne du milieu, au lieu d'être au milieu gingival fin et festonné.
de l'espace édenté.
127
E st hétique i m pl antai r e
Fig. 5.8 La couronne implanto-portée définitive montre que les caractéristiques individuelles des dents
individuelles, y compris la morphologie, la forme, la teinte et les caractéristiques de surface de la denture
naturelle, ont été bien reproduites.
une ligne du sourire haute. Quand un implant est placé trop en vestibulaire et que
les tissus mous sont à aménager, l'obtention d'un contour gingival régulier est très
limitée.
Les implants doivent être posés dans le même axe que la couronne. Cependant, des
angles compris entre 20° en avant et 10° en arrière de cet axe sont acceptables. Une
orientation vestibulaire provoquerait une pression du pilier prothétique sur les tis-
sus mous vestibulaires, ce qui se traduit par une migration apicale de la muqueuse
péri-implantaire. Il est possible de corriger des erreurs mineures liées à l'inclinaison
axiale en utilisant des piliers prothétiques angulés et en changeant les piliers de
cicatrisation pour réduire la pression sur les tissus mous vestibulaires.
La position verticale de la tête de l'implant est importante pour avoir un profil de
transition en douceur. Le profil d'émergence dépend de la taille de la couronne, du
diamètre de l'implant et de la distance entre la tête de l'implant et la limite gingivale
de la couronne. Par exemple, dans le cas d'une incisive centrale (largeur mésio-dis-
tale de 7 à 8 mm et mesure vestibulo-palatine de 6 mm) remplacée par un implant
de 4 mm de diamètre, la limite de l'implant doit être placée 3 à 4 mm en direction
apicale aux tissus mous des dents adjacentes. En règle générale, un minimum de
3 mm doit être prévu entre la tête de l'implant et la JAC des dents adjacentes.
128
CHAPITRE 5
Toutefois, quand le biotype gingival est fin, il peut être approprié de placer l'implant
dans une position plus apicale.
Une absence d'os dans les directions verticale ou horizontale, qui interfère avec un
positionnement approprié de l'implant, éclaire sur l'utilisation de techniques d'aug-
mentation des tissus durs. Ces techniques impliquent des greffes sous forme de blocs
osseux pour les lésions sévères ou une régénération osseuse guidée pour les lésions
osseuses légères à modérées.
Les greffes de tissus mous ont été largement utilisées dans le passé pour la correction
des anomalies de la crête alvéolaire dans les zones des pontiques. Elles ont inclus des
greffes gingivales libres d'apposition en onlay pour augmenter la hauteur de la crête, et
des greffes de TC sous-épithéliales pour en augmenter la largeur. Cependant, l'utilisation
de ces techniques est limitée en dentisterie implantaire à des lésions horizontales légères.
Le remodelage osseux qui se produit suite à la perte d'une dent entraîne en général la
perte de la surface coronaire de l'os vestibulaire. Cela peut alors conduire à un défaut
horizontal léger qui, même s'il n'a pas d'effet sur le positionnement correct de l'implant,
aura une influence sur le profil d'émergence de la restauration avec pour résultat une
échancrure au niveau de la limite gingivale. De telles lésions peuvent être traitées en
utilisant des greffes de TC sous-épithéliales en dentisterie implantaire. Le défaut est par
conséquent corrigé, et l'épaisseur des tissus mous est augmentée. Il a été rapporté que
cela rendrait ainsi à terme le site plus résistant à une récession gingivale, en raison de
la modification du biotype gingival.
Muqueuse péri-implantaire
La muqueuse péri-implantaire présente des similitudes avec les dents naturelles, et
comprend des composants histologiques et des dimensions similaires. Elle a un épithé-
lium buccal bien kératinisé et un épithélium de jonction de 2 mm. Elle est séparée de
l'os par du TC qui a une hauteur d'environ 1 mm. Il y a donc une interaction entre la
surface de l'implant et le TC supra-alvéolaire qui se maintient suite à la connexion du
pilier prothétique. En outre, la muqueuse péri-implantaire comprend l'épithélium et le
TC qui forment une barrière entre l'environnement buccal et l'os [13, 14].
Il y a, cependant, des différences quant à l'aspect histologique des tissus parodon-
taux et des tissus péri-implantaires. Dans la denture naturelle, les fibres de collagène
supra-alvéolaires vont du cément sur la surface de la dent dans des directions laté-
rales, coronaires et apicales. Ces fibres semblent être toutefois parallèles à la surface
de l'implant en venant du périoste, ou sont présentes sous forme de gros faisceaux
parallèles à la surface de l'os sous-jacent. L'observation de la composition du TC
supra-alvéolaire autour des implants révèle également un tissu riche en collagène
avec peu de fibroblastes ; par conséquent, il ressemble plus à du tissu cicatriciel qu'à
un TC gingival. En outre, l'approvisionnement en sang au niveau de la gencive se
fait à partir des vaisseaux sanguins supra-périostés et du plexus vasculaire du liga-
ment parodontal. L'approvisionnement en sang pour la muqueuse péri-implantaire
129
E st hétique i m pl antai r e
se fait uniquement à partir des vaisseaux supra-périostés. Par conséquent, le TC qui

est apical à l'épithélium de jonction (EJ) est presque dépourvu de vaisseaux [15].
En raison des différences dans l'orientation des fibres supra-crestales, dans la distri-
bution de la vascularisation et dans la composition de la muqueuse péri-implantaire,
un lambeau vestibulaire déplacé en direction coronaire (avec ou sans greffe de TC
réalisée après la connexion du pilier prothétique et la pose de la restauration) est
assez imprévisible. Bien que l'apparence clinique des tissus mous autour des dents
naturelles et des implants dentaires soit similaire, une approche différente est néces-
saire quand les tissus sont absents ou d'un biotype trop fin pour obtenir une esthé-
tique optimale des tissus mous. Le moment pour effectuer une procédure
d'augmentation est donc un critère crucial de réussite. Cette procédure est à envi-
sager lors de la pose de l'implant ou de l'exposition d'implant, car dans ces situations,
la greffe est complètement enfouie sous le lambeau vestibulaire et est plus suscep-
tible de recevoir un approvisionnement en sang approprié.
Procédures de chirurgie plastique

parodontale dans le traitement
des anomalies au niveau de la crête alvéolaire
Un problème fréquemment rencontré dans la zone esthétique est la présence d'ano-
malies au niveau de la crête alvéolaire qui se produisent après la perte d'une dent
et se traduisent par une dysharmonie gingivale et une esthétique défectueuse au
niveau des tissus mous de la couronne implanto-portée si les corrections n'ont pas
été apportées. Ces anomalies semblent découler de la perte de la partie coronaire de
la crête alvéolaire vestibulaire qui s'explique par une réduction de la largeur de la
crête en vestibulo-palatin. Araújo et Lindhe [16] ont rapporté que la partie coro-
naire de la corticale vestibulaire comprend de l'os trabéculaire qui perd sa fonction
après une extraction dentaire et se résorbe. Comme la forme de l'os sous-jacent
détermine le contour des tissus mous, une anomalie au niveau de la crête alvéolaire
est observée en vestibulo-palatin, ce qui a un effet négatif sur le profil d'émergence
et l'esthétique des tissus mous autour de la couronne implanto-portée. L'extraction
minutieuse des dents, réalisée avec un traumatisme minimum de l'os ou des tissus
mous environnants, et l'utilisation récente de diverses techniques de préservation
de l'alvéole dentaire peuvent réduire les modifications de volume de l'alvéole d'ex-
traction. Néanmoins, une certaine modification de la crête alvéolaire est probable,
ce qui, dans la zone esthétique, peut nécessiter l'utilisation de techniques d'augmen-
tation des tissus durs ou mous.
Il est évident qu'un défaut au niveau de la crête édentée n'existe pas qu'en dentisterie
implantaire. Diverses procédures chirurgicales esthétiques ont été décrites dans la litté-
rature, depuis la fin des années 1970, et utilisées dans des situations où la perte des
dents était liée à une maladie parodontale, à l'échec d'un traitement endodontique ou
à des lésions traumatiques des structures alvéolaires. Les techniques chirurgicales pour
l'aménagement des tissus mous peuvent être utilisées pour corriger des défauts légers
130
CHAPITRE 5
de 3 mm ou moins dans la direction vestibulo-palatine. La technique chirurgicale la

plus largement utilisée et la plus prévisible pour corriger ces défauts au niveau des tissus
mous en dentisterie implantaire est la greffe de TC sous-épithéliale. Cette greffe est fixée
sur le lambeau vestibulaire, avec pour résultat un biotype gingival plus épais, ce qui
comble en effet le défaut vestibulaire. En outre, la modification d'un biotype gingival
rend à terme le site plus résistant à une récession gingivale.
Papille interdentaire
Dans la zone esthétique, la perte de la hauteur de la papille interdentaire peut être
inesthétique. Bien que le contour gingival vestibulaire et le biotype gingival puissent
être modifiés avec succès par une intervention chirurgicale, une technique chirur-
gicale qui peut traiter de manière prévisible la présence de triangles noirs est diffi-
cile. Cela est dû au fait qu'il est extrêmement ardu de protéger l'approvisionnement
en sang des papilles interdentaires pendant la chirurgie.
Un certain nombre de techniques ont été proposées. Elles impliquent en général
l'augmentation des tissus mous à travers une incision semi-lunaire en épaisseur
partielle à la base de la papille, puis un renforcement de la papille avec une greffe
qui peut être alimentée à partir du périoste sous-jacent ainsi que la muqueuse sus-
jacente. Ces procédures ont été limitées à des zones où il existe une embrasure large,
ce qui permet ainsi une mobilisation coronaire de la papille interdentaire sans l'en-
dommager. Plus récemment, des particules cutanées ont été utilisées ; ce concept
prometteur est, à l'heure actuelle, en grande partie expérimental.
Les deux facteurs les plus fréquemment cités qui influent sur la hauteur de la papille
sont le biotype gingival et la position du point de contact. Il n'est pas surprenant,
quand un certain nombre de dents sont remplacées soit par des implants soit par
un bridge, qu'il soit plus facile de créer l'illusion d'une papille interdentaire chez les
patients dont la muqueuse est épaisse et la gencive peu festonnée. Quand ces condi-
tions sont remplies, il peut également être possible d'utiliser des restaurations pro-
visoires et des pontiques qui appliquent une pression sur la muqueuse sous-jacente,
en aménageant en conséquence les tissus mous.
La formation d'une papille inter-implantaire est également extrêmement difficile.
Néanmoins, un certain nombre de procédures chirurgicales ont été proposées pour
reconstruire la papille inter-implantaire au moment de l'exposition de l'implant.
Palacci [17] (fig. 5.9) a proposé, après réalisation d'une incision semi-lunaire biseau-
tée, de faire une rotation d'un lambeau pédiculé posé sur le côté mésial du pilier de
cicatrisation. Plus récemment, Shahidi et coll. [18] ont décrit une technique ne
nécessitant pas de suture. Elle implique une incision en forme de U dans les tissus
mous recouvrant l'implant, puis l'élévation d'un lambeau et la connexion d'un pilier
de cicatrisation, ce lambeau étant déplacé dans la région inter-implantaire.
Il a été démontré dans plusieurs études que la position du point de contact par rapport
à la crête alvéolaire détermine la hauteur de la papille interdentaire. Des techniques de
131
Pa pi lle i nterdentai re
A B
Fig. 5.9 Incision semi-lunaire proposée par Palacci

C pour augmenter l'épaisseur de la muqueuse dans la
région inter-implantaire.
restauration peuvent donc être utilisées pour modifier les points de contact et éliminer
ainsi les triangles noirs. Une distance allant jusqu'à 5 mm entre le point de contact et
la crête osseuse interproximale est souvent rapportée et requise pour obtenir une hau-
teur de papille interdentaire complète. Quand la distance est plus grande, le comblement
des triangles noirs par des tissus mous est réduit, selon une étude réalisée par Tarnow
et coll. [19] Choquet a également rapporté des distances similaires en rapport avec la
hauteur de papille adjacente des restaurations unitaires implanto-portées [20].
Dans une étude plus récente, Palmer et coll. [21] ont rapporté que, pour une papille
complète, la distance critique est de 6 mm à partir de la crête osseuse de la dent, et
de 8,5 mm à partir de la crête osseuse de l'implant jusqu'au point de contact. Fait
intéressant, un certain nombre de personnes n'ont pas de point de contact ; toute-
fois, dans la majorité des cas, une hauteur de papille normale a été observée. Palmer
et coll. ont expliqué que ces différences rapportées dans leur étude par rapport aux
études précédentes pourraient être dues à des mesures plus précises et à un plus
grand nombre de personnes ayant un bon support parodontal sur les dents
132
CHAPITRE 5
Fig. 5.10 Couronnes implanto-portées remplaçant les incisives latérales Fig. 5.11 Un an après la pose des couronnes, il y a eu une amélioration
immédiatement après la pose des restaurations définitives. Bien que le évidente de la hauteur de la papille, avec pour résultat une apparence
profil d'émergence et le contour gingival vestibulaire soient satisfaisants, harmonieuse des tissus mous. Ceci était attendu étant donné que les dents
la hauteur de la papille ne correspond pas à celle de la papille adjacente adjacentes présentaient de bons niveaux d'attache et que les couronnes
aux dents naturelles. avaient été fabriquées avec soin pour assurer un positionnement correct
des points de contacts.
adjacentes. Un bon support parodontal est un facteur clé pour la détermination de

la hauteur de la papille dans le cas de restaurations unitaires implanto-portées
(fig. 5.10 et 5.11).
Maintien à long terme de l'esthétique

des tissus mous
Comme les deux causes les plus fréquentes de la récession gingivale sont l'inflam-
mation induite par la plaque dentaire et un brossage dentaire traumatique, il est
important pour les patients d'avoir un contrôle de plaque efficace et non
traumatisant.
La plaque dentaire induite par l'inflammation peut conduire à une perte osseuse et,
comme le maintien de l'architecture des tissus mous dépend de la stabilité des
niveaux osseux sous-jacents, cela se traduira par une récession gingivale et la perte
de la hauteur de la papille interdentaire autour des dents naturelles et des implants.
En outre, l'impact négatif du tabagisme sur la santé parodontale est bien documenté
[22–24]. Le tabagisme a été associé à des niveaux significativement plus élevés de
perte osseuse [25] et à une mauvaise cicatrisation des tissus mous après interven-
tion chirurgicale, ce qui peut conduire à un mauvais résultat esthétique [26]. Par
conséquent, le contrôle de ces facteurs est important pour prévenir l'apparition de
récessions gingivales et pour obtenir des résultats prévisibles à long terme.
Une bonne esthétique gingivale est largement dépendante du positionnement de
l'implant et du biotype gingival du patient. Il est en général plus facile d'obtenir un
contour gingival et un profil d'émergence harmonieux chez les patients qui ont une
133
Ca s cli nique 5.1
gencive épaisse et, inversement, ceux qui ont un biotype gingival fin sont plus sus-
ceptibles d'avoir des récessions gingivales. Cependant, il est prouvé que le résultat
esthétique pour des dents unitaires implanto-portées peut s'améliorer de manière
significative au cours de la première année d'usage [21]. Bien sûr, cela dépend de la
restauration définitive, fabriquée de manière à favoriser un contrôle de plaque du
patient, et de l'émergence de la couronne qui a une morphologie adéquate pour
soutenir une esthétique idéale des tissus mous.
CONSEILS CLINIQUES [27]
• Il est prouvé que le résultat esthétique au niveau des tissus mous pour des restaurations unitaires
implanto-portées peut s'améliorer de manière significative au cours de la première année d'usage.
• Cela inclut également la papille interdentaire.
• Un recouvrement complet de la racine avec succès est possible avec les techniques de chirurgie
plastique parodontale pour les défauts de classes I et II de Miller.
• Bien que ces procédures puissent beaucoup dépendre de l'opérateur, il est possible d'obtenir un
recouvrement important des surfaces radiculaires dénudées en utilisant des lambeaux pédiculés
avec des greffes de TC.
• La stabilité de la greffe lors de la cicatrisation initiale, le degré de recouvrement de la greffe et la
possibilité d'obtenir un approvisionnement en sang adéquat influencent le succès des
recouvrements.
• La position de l'implant est d'une importance primordiale pour obtenir une architecture des tissus
mous agréable esthétiquement.
• Un résultat satisfaisant dépend des niveaux d'attache des dents adjacentes et du biotype
gingival.
• Des greffes de TC sous-épithéliales peuvent être utilisées pour améliorer le profil des tissus mous
péri-implantaires.
• Une amélioration de l'esthétique peut être attendue après la pose de la restauration définitive,
et le maintien des tissus mous dépend de l'architecture osseuse sous-jacente.
Cas clinique 5.1

La présence d'une récession gingivale profonde, proche de la jonction muco-
gingivale, est visible et affecte l'incisive mandibulaire droite. En outre, une grande
restauration de classe V est présente. L'absence de gencive attachée sur la face
vestibulaire de la dent fait qu'il est impossible de faire un lambeau déplacé en direc-
tion coronaire. Cependant, les tissus adjacents au défaut apparaissent épais et
matures. De plus, les papilles sont intactes. Par conséquent, la décision a été prise
de corriger le défaut en utilisant un lambeau double papille qui utilise ce tissu, et
une greffe de tissu conjonctif a été jugée nécessaire pour augmenter l'épaisseur de
la gencive [28].
134
CHAPITRE 5
Un certain nombre de facteurs doivent être pris en considération avant la chirurgie. Ils
comprennent :
• la profondeur et la largeur de la récession gingivale ;
• la disponibilité du tissu du donneur adjacent au défaut ;
• l'anatomie et l'épaisseur du tissu palatin ;
• la présence d'attaches musculaires ;
• la présence de frein ;
• la surface radiculaire, la présence d'une proéminence radiculaire et de restaurations.
Fig. C5.1.1 La restauration est déposée et remodelée en direction Fig. C5.1.2 Des incisions horizontales sont faites légèrement en direction
coronaire à un niveau qui correspond à la JAC. L'épithélium de poche est coronaire au niveau correspondant à la limite gingivale future souhaitée
également excisé et la surface de la racine est débridée avant élévation sur la face vestibulaire de la dent traitée. Puis deux incisions verticales
du lambeau. L'instrumentation de la surface radiculaire doit être effectuée de décharge sont réalisées, allant au-delà de la jonction muco-gingivale et
avant toute incision, afin d'éviter d'endommager accidentellement des permettant l'élévation de lambeaux d'épaisseur partielle. Par conséquent,
tissus parodontaux sains, ce qui peut se produire si la dent est surfacée l'élévation du lambeau peut être d'épaisseur partielle en étant adjacent
après élévation du lambeau. Quand la racine semble proéminente, dans aux incisions verticales, mais doit être de pleine épaisseur dans certaines
certains cas, il peut être nécessaire d'aplatir la convexité de la surface parties du lambeau qui seront utilisées pour recouvrir le défaut.
radiculaire avec des fraises.
135
Ca s cli nique 5.1
Fig. C5.1.3 Les deux parties du lambeau sont suturées en utilisant Fig. C5.1.4 La greffe peut être prélevée en utilisant différentes méthodes.
un matériau de suture fin et en prenant soin d'éviter d'endommager Dans le cas présent, une approche en trappe est utilisée pour obtenir
les tissus. Pendant la cicatrisation, le lambeau doit être stable et exempt une greffe d'épaisseur de 1,5 à 2 mm. Le site donneur généralement choisi
de toute tension qui peut provoquer une migration apicale. est la région de la voûte palatine au niveau des prémolaires et des
premières molaires, à mi-chemin entre la limite gingivale et le raphé
médian. Avant de réaliser les incisions, il est important de déterminer
les dimensions requises de la greffe, ce qui est fait en mesurant la largeur
et la profondeur du lit receveur au moyen d'une sonde parodontale.
La greffe doit être légèrement plus large que les dimensions requises
au niveau du site receveur. Une incision horizontale est effectuée
perpendiculairement à l'os sous-jacent et à environ 3 mm de la limite
gingivale palatine des prémolaires et des premières molaires. La longueur
de cette incision est déterminée par la taille de la greffe requise.
Des incisions verticales de décharge peuvent être réalisées pour faciliter
le retrait de la greffe. Cependant, il faut veiller à ce que ces incisions ne
s'étendent pas jusqu'à l'os, en particulier du côté distal, et qu'elles ne
blessent pas par inadvertance les vaisseaux palatins. Dans le cas présent,
l'accès est difficile en raison de l'ouverture limitée de la bouche du patient,
et des incisions de décharge sont nécessaires. Une incision est alors
réalisée à partir de la première incision et en direction apicale pour
effectuer une incision partielle de la muqueuse palatine, ce qui élève
essentiellement un lambeau d'épaisseur partielle.
136
CHAPITRE 5
Fig. C5.1.5 Le TC sous-jacent est alors libéré du périoste en utilisant Fig. C5.1.6 La greffe est placée immédiatement sur le lit receveur, au niveau
un élévateur à périoste, puis disséqué avec soin avec un bistouri. de la JAC. Elle doit s'étendre 3 à 5 mm au-delà de la zone, en étant recouverte
Pour éviter l'artère palatine, la partie la plus épaisse de la greffe doit être en direction apicale, mésiale et distale. Plus de 50% de la greffe doit être
prélevée dans la région prémolaire. recouverte par le lambeau de recouvrement. La survie de la greffe est
déterminée par sa capacité à établir une nouvelle vascularisation sanguine,
ce qui est influencé par l'épaisseur de la greffe, ainsi que par le degré de son
recouvrement par le lambeau. La greffe et le lambeau de recouvrement sont
suturés latéralement le long des incisions verticales, au travers du périoste
et de la gencive attachée, ainsi que dans la région des papilles interdentaires.
Des sutures suspendues sont réalisées autour de la dent pour immobiliser
le lambeau, et une pression est appliquée pendant plusieurs minutes pour
éliminer le sang et les exsudats. Ceci est important afin d'éviter la formation
de caillots de sang qui compromettent l'apport de nutriments à la greffe.
Le site donneur est également suturé en utilisant des sutures à points
interrompus pour obtenir l'hémostase. En plus des instructions
postopératoires de routine, il est conseillé au patient d'éviter de tirer sur
les lèvres et d'examiner le site, car cela peut perturber la stabilité de la plaie
chirurgicale.
• La greffe doit être immédiatement placée dans le lit receveur pour éviter une perte de vitalité.
• La suture de tissus fins peut être difficile sans grossissement et sans fil de suture fin. Cependant,
l'utilisation de techniques de microchirurgie a amélioré le taux de réussite de telles procédures.
• Lors de la réalisation des sutures, une attention particulière doit être portée afin d'éviter de
déchirer ou d'endommager le lambeau, car cela peut avoir des conséquences désastreuses.
• L'application d'une pression pendant 5 minutes en utilisant une compresse humide est d'une
importance primordiale.
137
Ca s cli nique 5.1
Fig. C5.1.7 La vue postopératoire à 1 semaine montre une excellente Fig. C5.1.8 À un mois après chirurgie, la zone traitée montre
cicatrisation avec la formation visible des vaisseaux sanguins. Dans une intégration réussie de la greffe et des tissus marginaux sains. Pendant
la phase initiale de la cicatrisation (0 à 3 jours), la greffe survit avec cette phase, la maturation des tissus se produit, avec une réduction
une vascularisation plasmatique en phase non vascularisée. Pendant les du nombre de vaisseaux et une maturation de l'épithélium. Bien que
2 à 11 jours suivants, une revascularisation se produit. Des anastomoses la greffe apparaisse encore volumineuse et que le contour ne soit pas idéal
sont établies entre les vaisseaux du lit receveur et ceux de la greffe, à ce stade, la couleur de la gencive au niveau du site greffé correspond
et un réseau dense de vaisseaux se forme dans la greffe. Une union étroitement aux tissus adjacents.
fibreuse entre la greffe et le TC sous-jacent peut être visible, ainsi que
la réépithélialisation de la greffe dans les parties qui ne sont pas
recouvertes après la chirurgie par la muqueuse du site receveur.
Fig. C5.1.9 Deux ans après l'intervention chirurgicale, aucune récession

n'est visible, et la couleur et le contour des tissus marginaux sur le site
greffé ressemblent étroitement à ceux des tissus mous adjacents.
Une gingivoplastie a été effectuée 3 mois après l'intervention pour obtenir
un aspect satisfaisant de la zone greffée. Les données histologiques
limitées montrent que les nouvelles attaches de TC se sont formées
dans les parties apicales et latérales du défaut, et une attache épithéliale
s'est formée en direction coronaire et au niveau de la moitié de la face
vestibulaire [29].
138
CHAPITRE 5
Cas clinique 5.2
Fig. C5.2.1 Plusieurs récessions gingivales de classe I de Miller sont Fig. C5.2.2 Les récessions gingivales sont soigneusement évaluées avant
visibles et affectent la première prémolaire, la canine et les incisives. La d'élever un lambeau. Dans les régions interproximales, des incisions
gencive attachée du côté apical à la récession est d'une largeur adéquate. marginales obliques d'épaisseur partielle sont faites à partir de la JAC des
Les papilles interdentaires sont intactes, et la gencive est d'une épaisseur dents atteintes et se prolongent jusqu'au point le plus apical de la limite
raisonnable et semble ferme et mature. La présence de multiples gingivale des dents adjacentes. Ces incisions sont convergentes sur
récessions gingivales dicte le choix d'une intervention chirurgicale qui l'incisive latérale, qui est la dent centrale dans le champ chirurgical. Des
permet de corriger tous les défauts gingivaux simultanément. Le lambeau incisions au niveau des papilles sont faites en positionnant le bistouri
déplacé en direction coronaire modifié a été conçu spécialement à cet parallèle à l'axe de la dent, afin de créer une surface conjonctive qui peut
effet. L'absence de toute incision verticale de décharge qui peut entraîner soutenir le déplacement coronaire du lambeau, et sont en continuité avec
des cicatrices et un mauvais résultat esthétique final est d'un intérêt les incisions intra-sulculaires qui permettent l'élévation de pleine
particulier. Cette technique est simple à réaliser et conduit à d'excellents épaisseur des tissus apicaux à la récession gingivale. L'absence de toute
résultats esthétiques. Il a été montré que cette technique est efficace pour incision verticale de décharge dicte la nécessité d'étendre les incisions
obtenir un recouvrement complet des racines avec une stabilité à long intra-sulculaires pour inclure au moins une dent adjacente aux récessions
terme [30]. gingivales dans les directions mésiale et distale. Les tissus apicaux qui ont
des incisions obliques forment les futures papilles interdentaires.
139
Ca s cli nique 5.2
Fig. C5.2.3 Des incisions d'épaisseur partielle dans un lambeau de pleine Fig. C5.2.4 Quand le lambeau est déplacé du côté coronaire, les papilles
épaisseur sont effectuées dans une direction corono-apicale. Le tissu chirurgicales subissent une rotation et sont placées sur les lits de TC de la
gingival adjacent à la récession est élevé en pleine épaisseur, tandis que la papille anatomique. La papille chirurgicale située du côté mésial de
partie la plus apicale du lambeau est en épaisseur partielle pour permettre l'incisive latérale subit une rotation dans une direction mésiale et
un repositionnement coronaire du lambeau sans tension. Le lambeau est coronaire, tandis que la papille distale par rapport à la dent est déplacée
déplacé en direction coronaire par une dissection précise de la muqueuse dans une direction corono-distale. La limite gingivale sur la partie apicale
vestibulaire, avec une première incision sur le périoste et l'élimination des des récessions est donc déplacée du côté coronaire vers la JAC. Des
insertions musculaires avec des incisions plus superficielles. Le lambeau sutures suspendues et des sutures de matelassier verticales sont réalisées
doit être exempt de tensions qui sont créées par le mouvement des lèvres pour une adaptation précise du lambeau autour des dents et pour
et des muscles péribuccaux. La mobilisation du lambeau est considérée stabiliser chaque papille chirurgicale unitaire sur la surface de conjonctif
comme adéquate quand la partie marginale du lambeau est capable interdentaire. Les premières sutures qui doivent être réalisées sont celles
d'atteindre passivement un niveau coronaire à la JAC des dents et quand qui stabilisent la zone périphérique du lambeau ; la zone centrale est
les papilles chirurgicales recouvrent passivement les papilles suturée en dernier. En outre, des sutures de matelassier sont réalisées au
anatomiques. Le lambeau doit être stable dans sa position finale sans niveau de la jonction muco-gingivale. Ceci garantit en plus que le lambeau
suture. Le tissu épithélial de papille interdentaire anatomique a besoin reste stable au cours de la cicatrisation et qu'il est exempt de tensions
d'être soigneusement dégagé pour améliorer les lits de TC et éliminer produites par les mouvements des lèvres et des muscles associés. Le
l'épithélium qui peut interférer avec la cicatrisation des deux surfaces patient est informé d'éviter un brossage mécanique ou d'examiner le site
conjonctives de la nouvelle papille. chirurgical. Pour s'assurer d'un contrôle de la plaque, des bains de bouche
à la chlorhexidine sont prescrits trois fois par jour.
• Il est possible d'associer le lambeau déplacé en direction coronaire modifié avec une greffe de
TC sous-épithéliale quand il est nécessaire d'augmenter l'épaisseur de la gencive [31]. En fait, cette
conception du lambeau peut également être utilisée en association avec des techniques de
régénération [32].
• L'absence de toute tension du lambeau dans sa nouvelle position coronaire est un facteur clé
pour le succès de cette procédure.
• Des sutures suspendues sont réalisées pour réunir à la fois les tissus vestibulaires et palatins
interproximaux, dans un but de stabilité.
140
CHAPITRE 5
Fig. C5.2.5 Les sutures sont enlevées 10 jours après la chirurgie. Fig. C5.2.6 Un an après l'intervention chirurgicale, les tissus marginaux
La cicatrisation a été sans incident et un recouvrement complet apparaissent roses et matures. La position des limites gingivales est restée
de toutes les récessions impliquées a été obtenu. Il est conseillé au patient stable, sans récession ultérieure.
de continuer les bains de bouche à la chlorhexidine pendant encore
2 semaines, et des instructions sont données pour un contrôle de la plaque
en utilisant une brosse à dents chirurgicale souple et la technique
du rouleau.
• Les patients doivent être avertis de la possibilité d'une tuméfaction qui peut être assez pronon-
cée. Cela se produit après avoir réalisé une fenêtre dans le périoste et disséqué les insertions
musculaires.
• Le degré de stabilité du lambeau pendant la cicatrisation initiale des plaies affecte de manière
significative le succès de cette procédure. Les patients doivent donc éviter d'examiner la plaie,
car en mobilisant les lèvres, ils peuvent exercer une tension indirecte.
• Il est important d'enseigner au patient une technique de brossage dentaire non traumatisante qui
assure une stabilité à long terme, pour éviter à terme des traumatismes aux tissus marginaux.
Cas clinique 5.3
Fig. C5.3.1 L'incisive latérale supérieure droite a été perdue en raison Fig. C5.3.2 Le traumatisme a clairement entraîné la perte de la crête
d'un traumatisme, et le patient porte une prothèse partielle amovible. alvéolaire sur la face vestibulaire de la dent, en créant une légère
anomalie au niveau de la crête. Cela pourrait avoir un impact sur le profil
d'émergence de la restauration implanto-portée prévue pour le
remplacement définitif de la dent. Ce type d'anomalie est courant dans la
zone esthétique et peut être résolu par l'utilisation d'une greffe de TC
sous-épithéliale.
141
Ca s cli nique 5.3
Fig. C5.3.3 Un lambeau simple est élevé avec des incisions de décharge Fig. C5.3.4 Bien qu'il y ait eu une perte importante de l'os alvéolaire, cela
le long de l'angle distal de l'incisive centrale et de l'angle mésial de la a peu d'impact sur la pose d'un implant stable, car un volume osseux
canine. Trois mois après la perte de la dent, une lésion osseuse est visible adéquat était disponible en palatin. Les lésions intra-osseuses à 2 et
avec une grande perte osseuse vestibulaire. 3 murs résultantes peuvent être bien réparées, car il y a suffisamment
d'espace disponible pour tout matériau de greffe qui resterait stable à
l'intérieur du défaut et bien protégé par les tissus sus-jacents.
Fig. C5.3.5 La lésion osseuse est réparée en utilisant des copeaux d'os et Fig. C5.3.6 Pour augmenter l'épaisseur du tissu kératinisé, une greffe de
un coagulum osseux recueillis au cours de la préparation du site. TC sous-épithéliale est prélevée à partir du palais en utilisant une
technique de Hürzeler et coll. [33] Ceci implique une seule incision
horizontale avec une lame à 90° par rapport à l'os, à 2 mm de la limite
gingivale et jusqu'au niveau de l'os. La longueur de cette incision dépend
de la taille de la greffe requise. Une seconde incision est pratiquée le long
de la ligne de l'incision initiale avec la lame de bistouri angulée à 135° et
dirigée vers l'avant. Le TC est maintenant soigneusement disséqué à partir
de l'os.
142
CHAPITRE 5
• La technique de prélèvement décrite est la méthode de choix pour obtenir une greffe, car avec
une seule incision, la cicatrisation sera beaucoup plus facile et moins désagréable pour le patient.
• Bien qu'il soit possible de corriger ces défauts légers lors de l'exposition de l'implant, un temps
de cicatrisation plus long est requis avant la pose de la couronne implanto-portée, car une matu-
ration des tissus est nécessaire.
• La survie de la greffe dans ces conditions est plus prévisible que lors d'une procédure de recouvre-
ment de la racine. Cela est dû à un meilleur approvisionnement en sang de la greffe qui est
entièrement enfouie, contrairement à une greffe qui repose partiellement sur une surface radi-
culaire dure et non vascularisée.
Fig. C5.3.7 La greffe est fixée au lambeau vestibulaire en utilisant Fig. C5.3.8 La plaie est fermée à l'aide de sutures à points interrompus
une seule suture. simples. Il est important d'obtenir une fermeture primaire de la plaie afin
d'éviter l'exposition de l'implant.
• Si le patient a une prothèse partielle en tant que prothèse provisoire, il vaut mieux essayer d'avoir
un site donneur dans une région recouverte par la prothèse. La prothèse protège la plaie au
niveau du palais, ce qui rend la cicatrisation plus confortable pour le patient.
• L'incision de décharge doit être suturée avec soin. L'utilisation de matériel de suture fin (ex. :
6.0/7.0) est conseillée, car cela évitera d'avoir des cicatrices.
• La mise en charge de l'implant et des tissus mous doit être évitée autant que possible pendant
la phase de cicatrisation initiale.
143
Ca s cli nique 5.3
Fig. C5.3.9 L'apparence des tissus mous avant exposition de l'implant Fig. C5.3.10 La vue de la restauration finale montrant la muqueuse
montre que le défaut vestibulaire a été corrigé avec succès. péri-implantaire saine qui correspond aux tissus adjacents en termes
La restauration provisoire a été utilisée pour aménager les tissus mous. de couleur et de consistance, sans plaque dentaire induite par inflammation.
Le profil d'émergence de la couronne implanto-portée est satisfaisant,
et la couronne imite les caractéristiques esthétiques des dents naturelles.
• Les restaurations provisoires peuvent être utilisées efficacement pour aménager les tissus mous
sur la crête édentée. De la résine composite ou acrylique peut être ajoutée aux restaurations
provisoires après la cicatrisation initiale.
• Si la conception du lambeau, comme dans ce cas, est telle qu'elle implique la papille interdentaire,
une certaine rétraction des tissus peut être observée au cours de la phase de cicatrisation initiale.
Toutefois, si l'attache parodontale est intacte, les papilles vont revenir à leur position précédente.
• Dans le cas d'une dent unitaire, les niveaux d'attache sur les dents adjacentes déterminent la
hauteur de la papille.
Cohen ES. Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery. Hamilton, ON : BC Decker
Inc. ; 2007.
Un ouvrage détaillé et richement illustré comportant des descriptions exhaustives de techniques

chirurgicales variées. Les sections relatives à la conception des lambeaux pédiculés sont particu-
lièrement utiles.
Dibart S, Karima M. Practical periodontal plastic surgery. Aimes, IA : Blackwell Publishing ;
2006.
La chirurgie plastique parodontale est bien décrite et elle comprend un bilan précis des tech-
niques, des instruments nécessaires et des conseils à caractère chirurgical.
Lindhe J, Lang NP, Karring T, et al., editors. Clinical periodontology and implant dentistry, vol.
1. Basic concepts. Oxford : Blackwell Munksgaard ; 2008.
Lang NP, Lindhe J, Karring T, editors. Clinical periodontology and implant dentistry, vol. 2.
Clinical concepts. Oxford : Blackwell Munksgaard ; 2008.
144
CHAPITRE 5
Un texte très complet concernant la thérapeutique parodontale accompagné de données scien-

tifiques approfondies pour étayer une approche du traitement parodontale raisonnée. Bien
connu des dentistes en formation continue et un grand livre de référence.
[1] The American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. 4th ed. Chicago, IL :
The American Academy of Periodontology ; 2001.
[2] Becker W, Ochsenbein C, Tibbetts L, et al. Alveolar bone anatomic profiles as measured from dry
skulls. Clinical ramifications. J Clin Periodontol 1997 ; 24(10) : 727–31.
[3] Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogenesis of gingival recession. A histological study of
induced recession in the rat. J Clin Periodontol 1976 ; 3(4) : 208–19.
[4] Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985 ;
5(2) : 9–13.
[5] Miller PD. Root coverage using a free soft tissue graft following citric acid application, part 1.
Technique. Int J Periodontics Restorative Dent 1982 ; 2(1) : 65–70.
[6] Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for tooth coverage. J Perio-
dontol 1985 ; 56(12) : 715–20.
[7] Harris RJ. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft. A predictable method
of obtaining root coverage. J Periodontol 1992 ; 63(5) : 477–86.
[8] Zucchelli G, Amore C, Sforza NM, et al. Bilaminar techniques for the treatment of recession type
defects. A comparative clinical study. J Clin Periodontol 2003 ; 30(10) : 862–70.
[9] Wennström JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant factor for successful
outcome of root coverage procedures ? A 2-year prospective clinical study. J Clin Periodontol
1996 ; 23(8) : 770–7.
[10] Cairo F, Pagliaro U, Nieri MJ. Treatment of gingival recession with coronally advanced flap
procedures : a systematic review. J Clin Periodontol 2008 ; 35(Suppl. 8) : 136–62.
[11] Zucchelli G, De Sanctis M. Long-term outcome following treatment of multiple Miller class I and
II recession defects in esthetic areas of the mouth. J Periodontol 2005 ; 76(12) : 2286–92.
[12] McGuire MK, Nunn M. Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced
flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue. Part 1 : Comparison of clinical
parameters. J Periodontol 2003 ; 74(8) : 1110–25.
[13] Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, et al. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral
Implants Res 1991 ; 2(2) : 81–90.
[14] Abrahamsson I, Berglundh T, Wennstrom J, et al. The peri-implant hard and soft tissues at different
implant systems. A comparative study in the dog. Clin Oral Implants Res 1996 ; 7(3) : 212–9.
[15] Berglundh T, Lindhe J, Jonsson K, et al. The topography of the vascular systems in the perio
dontal and peri-implant tissues dog. J Clin Periodontol 1994 ; 21(3) : 189–93.
[16] Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental
study in the dog. J Clin Periodontol 2005 ; 32(2) : 212–8.
145
[17] Palacci P. Papilla regeneration technique. In : Palacci P, Ericsson I, Engstrand P, Rangert B,
editors. Optimal implant positioning & soft tissue management for the branemark system.
Chicago, IL : Quintessence Pub. Co. ; 1995. p. 59–70.
[18] Shahidi P, Jacobson Z, Dibart S, et al. Efficacy of a new papilla generation technique in implant
dentistry : a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Implants 2008 ; 23(5) : 926–34.
[19] Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest
of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992 ;
63(12) : 995–6.
[20] Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, et al. Clinical and radiographic evaluation of the papilla
level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior
region. J Periodontol 2001 ; 72(10) : 1364–71.
[21] Palmer RM, Farkondeh N, Palmer PJ, et al. Astra Tech single-tooth implants : an audit of patient
satisfaction and soft tissue form. J Clin Periodontol 2007 ; 34 : 633–8.
[22] Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for
attachment loss. J Periodontol 1994 ; 65(3) : 260–7.
[23] Grossi SG, Genco RJ, Machtei EE. Assessment of risk for periodontal disease. II. Risk indicators
for alveolar bone loss. J Periodontol 1995 ; 66(1) : 23–9.
[24] Bergström J, Floderus-Myrhed B. Co-twin control study of the relationship between smoking and
periodontal disease factors. Community Dent Oral Epidemiol 1983 ; 11(2) : 113–6.
[25] Nitzan D, Mamlider A, Levin L, et al. Impact of smoking on marginal bone loss. Int J Oral Maxillo
fac Implants 2005 ; 20(4) : 605–9.
[26] Martins AG, Andia DC, Sallum AW, et al. Smoking may affect root coverage outcome. A pros-
pective clinical study in humans. J Periodontol 2004 ; 75(4) : 586–91.
[27] Lai HC, Zhang ZY, Wang F, et al. Evaluation of soft-tissue alteration around implant-supported
single-tooth restoration in the anterior maxilla : the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res
2008 ; 19(6) : 560–4.
[28] Harris RJ. The connective tissue with partial thickness double pedicle graft : the results of
100 consecutively treated defects. J Periodontol 1994 ; 65(5) : 448–61.
[29] Pasquinelli KL. The histology of new attachment utilizing a thick autogenous soft tissue graft in
an area of deep recession : a case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1995 ; 15(3) :
248–57.
[30] Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic
demands. J Periodontol 2000 ; 71(9) : 1506–14.
[31] Da Silva RC, Joly JC, De Lima AF, et al. Root coverage using the coronally positioned flap with or
without a subepithelial connective tissue graft. J Periodontol 2004 ; 75(3) : 413–9.
[32] Del Pizzo M, Zucchelli G, Modica F, et al. Coronally advanced flap with or without enamel matrix
derivative for root coverage : a 2-year study. J Clin Periodontol 2005 ; 32(11) : 1181–7.
[33] Hürzeler MB, Weng D. A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue

grafts from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent 1999 ; 19(3) : 279–87.
146
CHAPITRE 6
Aménagement de l’espace intra-arcade
du système dentaire
ANABELLA OQUENDO, STEVEN DAVID
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Considérations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Paramètres esthétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Rôle de l’orthodontie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Encombrement dentaire – Plan de traitement . . . . . 161
Diastème – Plan de traitement . . . . . . . . . . . . . . . 163
Cas clinique 6.1 : encombrement dentaire . . . . . . . . 169
Cas clinique 6.2 : procédures cliniques
pour la fermeture d’un diastème . . . . . . . . . . . . . . 174
Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

I ntr oduction
Introduction
Les patients qui présentent un espace intra-arcade excessif, des diastèmes (fig. 6.1),
ou un espace intra-arcade insuffisant, un encombrement dentaire (fig. 6.2) peuvent,
dans presque tous les cas, tirer un bénéfice d'un traitement orthodontique. Un trai-
tement orthodontique est un moyen conventionnel prévisible d'obtenir un déplace-
ment dentaire, afin de résoudre les problèmes esthétiques et fonctionnels liés à un
espace intra-arcade excessif ou insuffisant [1].
Toutefois, l'impossibilité pour l'orthodontie d'obtenir des résultats esthétiques suffi-
samment rapides pour satisfaire les souhaits du patient et la nécessité de conserver
les résultats obtenus ont conduit à utiliser la préparation des dents et la dentisterie
restauratrice pour aménager des cas spatialement compromis.
L'aménagement de l'espace à restaurer (AER) est défini comme l'utilisation de tech-
niques de préparation dentaire et de dentisterie restauratrice pour aménager des cas
spatialement compromis (encadré 6.1). Il nécessite une élimination sélective et stra-
tégique de la structure dentaire et son remplacement par des matériaux esthétiques
de restauration en technique directe ou indirecte. Dans le même temps, l'AER néces-
Fig. 6.1 Espaces excessifs (diastèmes). Fig. 6.2 Espace insuffisant (encombrement dentaire).
Considérations cliniques pour un AER de cas

spatialement compromis :
• La dent nécessite-t-elle une restauration ?
• L'occlusion peut-elle être aménagée avec la
dentisterie restauratrice ?
• L'architecture parodontale existante est-elle
ENCADRÉ 6.1 saine et va-t-elle améliorer le résultat du
traitement ?
• La stabilité structurelle de la dent va-t-elle être
compromise ?
Spear FM. The esthetic correction of anterior dental

mal-alignment conventional vs. instant (restorative)
orthodontics. J Calif Dent Assoc 2004 ;
32(2):133–141.
150
CHAPITRE 6
A m é n a g e m e n t d e l’ e s pa c e i n t r a - a r c a d e d u s y s t è m e d e n ta i r e
site de supprimer une quantité de structure dentaire prédéterminée et définie, avec

des limites établies pour éviter les problèmes ultérieurs liés à une élimination trop
agressive de la structure dentaire saine [2]. Des techniques par addition sont de loin
préférables aux techniques par soustraction. Pour ces dernières, il est essentiel de
bien discuter des alternatives pour obtenir un consentement du patient. Les patients
ne peuvent donner leur consentement pour une réduction dentaire que s'ils ont
entièrement compris et évalué les alternatives, les scénarios et les risques
probables.
Contrairement au traitement orthodontique conventionnel qui peut modifier les espaces,
l'alignement des dents et l'occlusion, les avantages de l'AER incluent l'amélioration de
la forme et des dimensions de la dent, l'élimination des décolorations dentaires et le
traitement des caries initiales et récurrentes. Le résultat peut être une amélioration des
proportions de la dent, de la teinte et de la santé bucco-dentaire en général.
Les objectifs de l'AER sont de définir une nouvelle restauration et une esthétique de
la forme d'arcade plus plaisantes, puis de créer une dent de taille et de proportion
correctes à l'intérieur de cette nouvelle forme d'arcade. Dans le même temps, un
environnement propice à une santé gingivale excellente doit être maintenu ou
obtenu, et en fin de traitement, le patient doit avoir une occlusion stable et fonction-
nelle. Le résultat final doit être harmonieux et plaisant, à la fois pour le professionnel
de santé et le patient. Pour atteindre ces objectifs et un succès clinique, les principes
contemporains de la conception du sourire doivent être appliqués, et une séquence
thérapeutique correcte doit être suivie [3].
Considérations cliniques
L'AER, en tant que traitement autonome, a été accusé, à tort ou à raison, de sur-
traitement. L'établissement des objectifs d'un traitement complet (en termes d'esthé-
tique, de santé parodontale, d'occlusion et de stabilité à long terme) doit guider la
prise de décision quant à savoir si l'orthodontie conventionnelle est le traitement le
plus approprié, et quelles sont les limites possibles en termes de résultats du traite-
ment si l'orthodontie n'est pas utilisée.
Le besoin d’une restauration

Si une restauration a besoin d'être remplacée, en cas de dent de petite taille, de forme
ou de proportion inappropriée ou de problèmes liés à la teinte de la dent, l'ortho-
dontie doit alors apporter un avantage significatif à l'issue du traitement pour jus-
tifier son utilisation comme traitement initial. D'autre part, si les dents ne nécessitent
pas de traitement restaurateur autre qu'un blanchiment ou un remodelage sélectif,
il y a alors obligation d'opter pour une orthodontie conventionnelle, en laissant les
dents non préparées et non restaurées [4].
Aussi bons que soient les techniques et les matériaux actuels, il n'y a aucune preuve
que même les restaurations les plus parfaites survivront toute une vie. En fait, rien
151
Con sidér ations cli niques
ne s'en approche. La couronne en or est la restauration qui offre le taux de succès

le plus haut, avec une proportion de survie de 50% d'environ 17 ans. Le reste des
restaurations présente une durée de survie plus courte, et même si une couronne
peut durer, cela peut ne pas être le cas de la dent qui la supporte. Les patients ne
savent pas toujours vraiment ce que l'on entend par l'échec d'une restauration ; c'est
pourquoi ils optent souvent pour des facettes en céramique. Mais une fois que les
données sont exposées (dans une étude sur 146 patients, chacun avec 10 facettes),
2 patients sur 3 optent pour un traitement non invasif. Cela est particulièrement
significatif quand le traitement s'adresse à de jeunes individus dont le choix d'une
solution rapide doit être pesé face aux conséquences à long terme de la préparation
des dents qui, autrement, ne nécessiteraient pas de restauration.
Une fois le traitement orthodontique terminé, les dents qui resteront intrinsèque-
ment sans attrait vont compliquer le plan de traitement visant à déterminer si un
résultat acceptable peut être obtenu par une restauration uniquement, ou s'il est
nécessaire d'utiliser l'orthodontie et la dentisterie restauratrice pour obtenir le résul-
tat esthétique souhaité [4].
Les options d'un traitement restaurateur pour corriger les cas spatialement compromis
incluent le remodelage esthétique, le collage, les facettes et les couronnes. L'état de la
denture sous-jacente est un facteur déterminant pour choisir la meilleure option de
restauration. Les dents sans aucune restauration ou carie doivent être traitées de la
manière la plus conservatrice possible. Si seules des modifications mineures sont néces-
saires pour le contour des dents afin d'obtenir le résultat esthétique souhaité, alors le
remodelage et le collage permettent d'avoir un traitement le moins mutilant possible.
Les caries existantes des dents à traiter peuvent nécessiter de plus grandes restaurations,
telles que des facettes en céramique ou des couronnes. La taille et la localisation des
caries peuvent dicter la conception de ces restaurations [5].
Stabilité occlusale :
1. Indépendamment de l'esthétique obtenue, que ce soit par de l'orthodontie, un

AER ou l'association des deux, l'occlusion doit être stable [6].
2. Des schémas occlusaux variables peuvent exister dans une denture
spatialement compromise, et le traitement d'une malocclusion peut présenter
une difficulté liée aux décalages spatiaux. Afin de parvenir à une esthétique
plus prévisible et à un résultat fonctionnel, une analyse occlusale doit être
incluse dans le plan de traitement ; et la meilleure option – l'orthodontie, la
dentisterie restauratrice ou ces deux modalités combinées – doit être
clairement identifiée [7]. Tandis que la dentisterie restauratrice peut souvent
résoudre les problèmes esthétiques des dents antérieures, ce n'est pas souvent
le cas pour les relations occlusales.
L'occlusion préopératoire, comparée à l'occlusion postopératoire qui est anticipée,
doit être prise en compte. L'objectif est de créer une occlusion physiologique stable
et saine, quelle que soit la malocclusion préexistante [2]. Des décalages mineurs à
modérés au niveau de la position des dents et de l'alignement sont généralement
152
CHAPITRE 6
réceptifs à un AER, et une disharmonie légère à modérée en rotation et en bascule

est également éligible en pratique. Cependant, des décalages intra-arcades modérés
à sévères ne sont pas appropriés pour un AER, et le traitement des décalages sévères
de la ligne médiane du visage et dento-faciale et des dents déplacées ou transposées
est contre-indiqué en raison de l'obtention d'une amélioration limitée de l'esthétique
en comparaison avec la nécessité d'une grande mutilation dentaire [2].
Architecture parodontale
L'apparence des dents et des gencives doit agir de concert pour offrir un sourire
équilibré et harmonieux. Un défaut dans les tissus environnants de couleur rose ne
peut pas être compensé par la qualité de la restauration dentaire et vice versa [8].
Au cours de la dernière décennie, une remarquable reprise de la coopération inter-
disciplinaire entre le dentiste, l'orthodontiste et le parodontiste a eu lieu en vue
d'améliorer le sourire [9]. Le chapitre 5 traite de l'esthétique rose plus en détail.
En règle générale, les variations de hauteur de la limite gingivale sont dues à des
différences de niveau de l'os ou de profondeur du sulcus entre les dents d'un même
patient [4] ; cependant, il est possible que les niveaux osseux varient non pas en
raison de la récession osseuse, mais en raison des différences liées à l'éruption des
dents. Un exemple serait deux incisives centrales qui se chevauchent, l'une en étant
linguale et l'autre en étant vestibulée. La dent qui est linguale va toujours présenter
plus d'usure que celle qui est vestibulée. Tout en s'usant, elle va faire son éruption
et va amener l'os dans une direction coronaire, ce qui a pour résultat une limite
gingivale en position coronaire (fig. 6.3) [4].
Fig. 6.3 La dent 21 en version palatine présente une limite gingivale plus coronaire par rapport à la
dent 11 qui est en version vestibulaire.
153
Con sidér ations cli niques
Une autre cause possible des aberrations en termes de hauteur de la limite gingivale
est la variation de la profondeur de sulcus entre les incisives centrales, en dépit de
niveaux osseux corrects. La dent avec le sulcus le moins profond présentera une
limite gingivale plus apicale que celle avec un sulcus plus profond. Cette variation
de profondeur du sulcus est courante dans les cas de malpositions de dents anté-
rieures. Les dents inclinées plus en vestibulaire présentent une gencive plus fine et
un sulcus peu profond. Les dents positionnées plus en lingual présentent une gen-
cive plus épaisse et un sulcus plus profond (fig. 6.3) [4].
La chirurgie parodontale peut modifier les limites gingivales, et il est beaucoup plus
facile d'enlever des tissus mous ou de l'os que d'en créer. Si la limite de la gencive libre
la plus apicale était jugée appropriée, il serait possible de pratiquer soit une gingivecto-
mie soit une chirurgie osseuse pour positionner en direction apicale la limite gingivale
des autres dents jusqu'à cette position. Cependant, si cette procédure provoquait une
apparence de dents trop longues et fines, alors un nouveau problème aurait été créé.
Bien que la greffe de tissu conjonctif soit prévisible et efficace pour recouvrir les surfaces
radiculaires exposées, elle est beaucoup moins prévisible pour déplacer les tissus en
direction coronaire pour recouvrir l'émail ou la céramique de dents en version vestibu-
laire. Par conséquent, dans les cas où la ligne du sourire est haute et pour lesquels la
limite gingivale la plus apicale est inacceptable, l'orthodontie est la solution la plus
prévisible pour repositionner les dents et les tissus [4]. Des limites gingivales coronaires
et des sulcus profonds, qui sont le résultat de dents en version linguale, peuvent être
corrigés par un repositionnement dentaire. La gencive mince présentera une épaisseur
normale, et la profondeur du sulcus va passer à un niveau normal. De même, une dent
qui présente une version vestibulaire avec un tissu fin légèrement apical et un sulcus
peu profond peut être positionnée correctement, avec pour résultat un épaississement
de la gencive et une profondeur normale du sulcus.
Le laser ou l'électrochirurgie peuvent être utilisés au cours des procédures de res-
tauration cosmétiques pour sculpter les limites gingivales à des niveaux idéaux. Les
modifications peuvent se traduire par un effet esthétique beaucoup plus agréable.
Cependant, le praticien doit identifier la cause de l'aberration gingivale avant de
sélectionner le mode de traitement des niveaux gingivaux. Si le problème est au
niveau osseux, alors une chirurgie osseuse avec lambeau ou un remodelage trans-
muqueux au laser est nécessaire pour assurer la santé biologique et la stabilité des
tissus. Il est biologiquement acceptable de corriger par la sculpture une profondeur
de sulcus excessive existante en raison d'une dent positionnée en lingual.
Malheureusement, étant donné que la dent est en version linguale, une augmenta-
tion des tissus en quantité importante peut apparaître. Un repositionnement ortho-
dontique de la dent peut également atténuer ce problème [4].
Les niveaux des papilles interdentaires sont au moins aussi critiques que l'esthétique
globale des dents antérieures et que les niveaux des limites gingivales. La position trop
apicale des papilles interdentaires entraîne soit une embrasure gingivale ouverte
(triangle noir), soit un contact trop long et des dents d'apparence rectangulaire. Ce
risque est associé au stripping ou remodelage de l'émail qui est courant dans les traite-
154
CHAPITRE 6
ments d'alignement dentaire (voir le chapitre 7 concernant les traitements d'aligne-

ment). Trois facteurs entrent en jeu dans l'établissement des niveaux des papilles
interdentaires : le niveau de l'os sous-jacent, l'espace biologique du patient, l'embrasure
gingivale et la zone de contact. L'espace biologique du patient est relativement constant,
et le niveau de l'os, la forme de l'embrasure et la zone de contact peuvent varier de façon
spectaculaire avec l'éruption des dents. Cet écart crée un problème esthétique important
pour le dentiste qui réalise la restauration. En général, à moins qu'un patient n'ait une
usure ou un surplomb excessif et une éruption secondaire, l'os interproximal est rare-
ment en position trop coronaire. En outre, à moins que le patient n'ait eu une maladie
parodontale, l'os interproximal est rarement en position trop apicale. Ainsi, chez la
plupart des patients qui se présentent pour des interventions cosmétiques, les variations
du niveau des papilles interdentaires sont liées à la forme de l'embrasure et à la zone de
contact. Fait intéressant, de trop grandes embrasures, comme dans un diastème, peuvent
entraîner des papilles interdentaires en position apicale. Des embrasures excessivement
petites, comme avec des dents qui se chevauchent ou en rotation, peuvent également
avoir pour résultat des papilles interdentaires en position apicale [4]. Si la papille
interdentaire en position la plus apicale entraînait la nécessité d'une zone de contact
excessivement longue et une forme coronaire déplaisante, alors l'orthodontie serait la
seule solution pour parvenir à un résultat vraiment esthétique. Actuellement, il y a peu
d'interventions parodontales fiables pouvant augmenter la hauteur de l'os interproxi-
mal, et aucune n'est prévisible pour augmenter les tissus mous en interproximal.
Toutefois, un traitement orthodontique permet d'aligner les dents qui se chevauchent,
de déplacer l'os interproximal et les tissus mous en direction coronaire, et d'améliorer la
fermeture d'un diastème en termes de résultat esthétique [4].
Compromis au niveau de la structure

dento-gingivale
La correction d'une malposition au moyen d'une restauration requiert souvent une
préparation agressive de la dent. Il est souvent nécessaire de presque supprimer la forme
coronaire existante d'une dent en vestibulo-position pour l'aligner. Pour éviter d'avoir
un bord incisif trop épais, une dent en position linguale nécessite une préparation lin-
guale importante de la dent. Les dents qui sont en rotation peuvent nécessiter une
réduction vestibulaire et linguale importante sur les faces mésiales et distales pour
obtenir l'alignement souhaité. Déterminer dans un plan de traitement jusqu'où la pré-
paration d'une dent est acceptable est un défi important à relever. Et il n'y a pas de
directives claires montrant qu'un degré de réduction particulier va se traduire par un
résultat positif. Néanmoins, il semble prudent de prendre en compte l'âge du patient et
l'état dentaire pour déterminer une réduction appropriée [4]. Comme la taille de la
chambre pulpaire diminue avec l'âge, les caractéristiques individuelles de chaque cas et
l'âge du patient vont influencer ce paramètre [1].
Les paramètres de l'AER sont définis par les dimensions et la structure des dents et
du parodonte environnant, à l'intérieur des arcades dentaires. Il existe des limites
quant à la quantité de structure dentaire à éliminer afin d'éviter une atteinte
155
Pa r a m ètres esthétiques
pulpaire et parodontale. Une élimination excessive de la dent pour atteindre les

objectifs du traitement peut nécessiter une mutilation de la structure dentaire res-
tante. Les résultats biologiques et structurels vont être un compromis entre trois
aspects essentiels : la stabilité endodontique liée à l'évaluation de la santé pulpaire
et au pronostic à long terme du traitement du canal radiculaire, la stabilité struc-
turelle de la structure dentaire restante pour soutenir la restauration et/ou le
schéma occlusal, et la stabilité parodontale qui est impactée par les changements
résultants de la morphologie de la dent à restaurer. Des contours proximaux qui
nuisent à une bonne hygiène bucco-dentaire et qui provoquent le tassement alimen-
taire et la rétention de plaque sont un exemple de mauvais résultat lié à une réduc-
tion dentaire trop agressive [1]. Si le contour souhaité nécessite une préparation
dentaire qui expose la pulpe ou ampute la pulpe et la structure dentaire coronaire,
il convient d'envisager fortement l'orthodontie pour traiter cette situation. En outre,
une architecture négative de la gencive et de la papille interdentaire ne peut pas être
résolue par un AER [1].
Dans de nombreux pays, un fraisage dans la dentine et une dévitalisation de la pulpe pour des
raisons esthétiques sont désapprouvés.
Une correction purement esthétique par un AER doit donc prendre en compte le
risque de nuire à la biologie du parodonte. Quand on corrige une dent en rotation
ou en version linguale, ce risque existe et expose à des modifications importantes
du profil d'émergence. Dans ces cas, l'impact sur la santé gingivale doit être pris en
compte. Un alignement des dents qui présentent un chevauchement sévère peut
donc avoir un impact négatif sur le parodonte, car les points de contact et l'os de
soutien se sont déplacés en direction apicale au fur et à mesure du chevauchement.
Le risque d'une inflammation parodontale chronique augmente en raison de la
violation de l'espace biologique en tant que conséquence d'une préparation dentaire
agressive requise et d'une restauration ultérieure. En fait, quand les dents se che-
vauchent, l'acte réel de séparer les points de contact avec une fraise crée une forte
probabilité que la limite de la préparation soit placée dans l'attache [4].
Paramètres esthétiques
L'utilisation de l'AER pour traiter des cas spatialement compromis demande de
prendre en compte plusieurs facteurs esthétiques [10]. Les éléments qui composent
le visage doivent être évalués. Un examen frontal et latéral du sujet, y compris l'ana-
lyse de la position des yeux, du nez, du menton et des lèvres, est nécessaire pour
identifier les points et lignes de référence qui sont indispensables à la réalisation de
l'AER. L'analyse de ces caractéristiques est réalisée en utilisant les lignes de réfé-
rence horizontales et verticales qui permettent une corrélation du visage du patient
avec la denture [11, 12].
156
CHAPITRE 6
L'analyse dento-labiale est essentielle pour évaluer le rapport correct entre les dents
et les lèvres au cours des différentes phases de la phonation et du sourire. Une expo-
sition des incisives maxillaires, avec les lèvres au repos, est un paramètre important
pour justifier le rallongement d'un bord incisif [13, 14]. Une position verticale
appropriée de la dent, la position du bord incisif et le contrôle de la limite gingivale
sont aussi importants que la correction des décalages horizontaux et vestibulo-
linguaux pour obtenir un résultat idéal lors du traitement de cas spatialement com-
promis [3]. Les nombreux choix de procédures à disposition du praticien sont
fortement influencés par la position correcte du bord incisif [13]. Ceci est traité en
détail dans les chapitres 2 et 3. Le paramètre clé est la détermination de l'exposition
des dents maxillaires avec les lèvres au repos [14].
L'analyse de la ligne du sourire évalue l'exposition des dents antérieures et des limites
gingivales pendant le sourire [15]. Chez les patients avec une ligne du sourire haute, les
considérations esthétiques pour la chirurgie parodontale sont aussi importantes que
celles pour les dents. Dans les cas où des défauts au niveau des tissus mous interfèrent
avec les proportions des dents proposées, les tissus gingivaux peuvent être modifiés par
la chirurgie parodontale pour obtenir une architecture idéale [3].
Les dimensions des dents, grâce à l'analyse dentaire micro-esthétique, sont la pierre
angulaire du sourire. Une fois que le cas est terminé, l'exposition des dents antérieures
doit être cohérente avec les principes des proportions, pour être considérée comme un
succès [16]. Quand les proportions des dents ne sont pas respectées, comme cela peut
arriver dans un traitement par AER, les dents restaurées vont apparaître « fausses » [10].
La largeur idéale de l'incisive centrale maxillaire doit être d'environ 80% de sa longueur
(fig. 6.4). Une largeur supérieure par rapport à la hauteur indique une dent carrée, et
un rapport plus faible révèle que la dent a une apparence plus longue, plus rectangulaire
[9]. Pour de plus amples détails, se reporter au chapitre 1, concernant l'utilisation
appropriée de la fiche d'évaluation esthétique.
75 à 85 %
Fig. 6.4 Une proportion agréable de la largeur par rapport à la longueur pour une incisive centrale
maxillaire est de 75 à 85 %.
157
Pa r a m ètres esthétiques
Chez les patients qui présentent des diastèmes, de petites dents antérieures naturelles
ou des dents normales avec une forme d'arcade trop grande sont les principales causes
de cette situation. Pour chacune de ces causes, le traitement est très différent. Le patient
qui présente des diastèmes et de petites dents est généralement traité au mieux avec la
dentisterie restauratrice, indépendamment de l'orthodontie qui peut aussi être réalisée
[4]. À l'autre extrémité du spectre, il existe des patients qui présentent des dents qui se
chevauchent et un encombrement dentaire sévère. Comme on pouvait s'y attendre,
cette situation se produit soit à cause de dents antérieures d'une largeur inappropriée,
soit parce que les dents sont de taille normale dans une arcade trop petite. Dans les cas
de diastème et d'encombrement dentaire, si les dents sont restaurées ainsi dans leur
position, leur apparence esthétique est concernée.
Il existe plusieurs articles traitant de l'utilisation du « nombre d'or » [17] lors d'un plan
de traitement chez des patients ayant des dents mal alignées. Bien qu'une cire de diag
nostic ou un montage puissent être des outils utiles, créer une esthétique idéale chez
des patients avec des diastèmes ou un encombrement dentaire peut ne pas être possible.
Seule la relation entre les largeurs des dents est envisagée dans le nombre d'or. Aussi
logique que cela puisse paraître, il existe des preuves solides que certaines dents anté-
rieures, en particulier les incisives centrales maxillaires, pèsent plus que d'autres dans
l'évaluation du résultat esthétique [4]. Les incisives latérales maxillaires, cependant,
peuvent présenter de grandes variations dans leur largeur et être jugées encore plai-
santes esthétiquement tant qu'elles sont symétriques. Des résultats esthétiques plus
plaisants peuvent être obtenus en concevant des incisives centrales avec des proportions
idéales et en ayant des incisives latérales plus larges ou plus étroites que le nombre d'or
le nécessiterait. Des incisives centrales proportionnées créent l'illusion d'un sourire
agréable, tandis que des incisives latérales de taille incorrecte sont rarement remarquées
tant qu'elles sont symétriques l'une avec l'autre [4].
Chu [18] décrit encore une autre façon de relier la largeur des dents au sein de la
zone esthétique et propose que la largeur de l'incisive latérale maxillaire soit d'envi-
ron 2 mm de moins que l'incisive centrale, et que celle de la canine soit de 1 mm de
moins que l'incisive centrale (fig. 6.5).
Les méthodes existantes pour compenser esthétiquement des couronnes anato-
miques qui sont excessivement larges comprennent : un allongement de la couronne
au niveau du bord incisif, une augmentation de la longueur de la couronne clinique
du côté apical avec la chirurgie parodontale, l'utilisation d'illusions d'optique au
moyen de dentisterie restauratrice qui font apparaître une dent large étroite, ou
toute association de ces méthodes (encadré 6.2) [10]. Pour obtenir une compensa-
tion esthétique de dents qui ont des couronnes cliniques trop longues, la largeur
peut être augmentée, le bord incisif peut être raccourci si la ligne de la lèvre et la
phonation le permettent ou si la localisation des limites gingivales peut être modifiée
dans une position plus coronaire par une extrusion orthodontique ou une chirurgie
parodontale additive. Encore une fois, des illusions d'optique au moyen de restaura-
tions ou d'une combinaison des techniques précitées peuvent être utilisées pour faire
apparaître une dent longue plus large (encadré 6.3).
158
CHAPITRE 6
X X-2 X-1
Fig. 6.5 La largeur de l'incisive latérale maxillaire est d'environ 2 mm de moins que l'incisive centrale, et
la largeur de la canine est d'environ 1 mm de moins que l'incisive centrale.
Pour compenser esthétiquement les couronnes

trop larges :
• allonger la couronne clinique au niveau incisif
avec une restauration ;
• allonger la couronne clinique en direction api-
cale en utilisant la chirurgie parodontale ;
• déplacer les lignes de transition mésiales et dis-
ENCADRÉ 6.2 tales vers la ligne médiane de la dent pour créer
l'illusion d'une dent plus étroite ;
• utiliser une combinaison des techniques
ci-dessus.
Dlugokinski M, Frazier K, Goldstein R. Restorative

treatment of diastema. In: Goldstein R, Haywood V.
Esthetics in dentistry, vol. 2: Esthetic problems of
individual teeth, missing teeth, malocclusion, special
populations. Ontario, Canada: BC Decker,
2001:703–731.
Rôle de l’orthodontie
La plupart des patients peuvent bénéficier fonctionnellement et esthétiquement d'un
traitement orthodontique. Cela est particulièrement vrai chez les patients qui ont un
sourire affecté par un encombrement dentaire. Les avantages cosmétiques et parodon-
taux liés au traitement orthodontique sont bien documentés. De plus, l'intérêt des
adultes pour un traitement orthodontique a été stimulé par des techniques développées
159
Rô l e de l’orthodonti e
Les méthodes disponibles pour compenser des

couronnes cliniques excessivement longues
comprennent :
• un élargissement de la couronne au moyen
d'une restauration ;
• un raccourcissement du bord incisif si la ligne de
la lèvre et la phonétique le permettent ;
• un repositionnement des limites gingivales en
ENCADRÉ 6.3 direction coronaire par une intrusion orthodon-
tique ou une chirurgie parodontale additive ;
• la création d'illusions d'optique au moyen de
restaurations ;
• le recours à une combinaison des techniques
ci-dessus.
Oquendo A, Brea L, David S. Diastema: correction of

excessive spaces in the esthetic zone. Dent Clin North
Am 2011 ; 55(2):265–281.
et basées sur l'introduction de nouveaux matériaux. Des appareils orthodontiques amo-

vibles à base de résine, des arcs activés/sensibles à la température et des brackets en
céramique, pour n'en citer que quelques-uns, ont été introduits dans l'arsenal ortho-
dontique. Des temps de traitement rationalisés et des thérapeutiques orthodontiques
peu gênantes au quotidien ont favorisé l'acceptation du traitement orthodontique par
les adultes. Malgré ces avancées dans les traitements orthodontiques, l'acceptation du
patient n'est pas universelle. L'incapacité de l'orthodontie à produire des résultats rapides
et la nécessité de maintenir les résultats du traitement orthodontique réussi ont conduit
à utiliser la préparation dentaire et la dentisterie restauratrice pour gérer les cas spatia-
lement compromis et éliminer le risque de récidive [1].
Le dentiste doit éduquer et motiver les patients à accepter un traitement orthodon-
tique quand un cas spatialement compromis est traité au mieux par cette modalité.
Aucun matériau de restauration n'égale la structure dentaire saine et, quels que
soient le temps pris, les compétences employées ou le matériel utilisé, une restaura-
tion ne peut pas reproduire la beauté de la denture naturelle. Vu les réparations
périodiques ou le renouvellement de la denture restaurée tout au long de la vie du
patient, des économies financières considérables existent pour ceux qui choisissent
l'orthodontie par rapport à la dentisterie restauratrice [10].
Quand le traitement orthodontique n'est pas faisable, une approche intégrant l'or-
thodontie et la dentisterie restauratrice peut améliorer le résultat esthétique tout en
préservant la structure dentaire [19]. Sans aucun doute, tout type de restauration
esthétique va apparaître au mieux quand les dents du patient sont alignées et dans
leur position idéale au sein de l'arcade dentaire. En effet, le but de l'orthodontiste
peut être de « mettre en place » le cas pour le dentiste réalisant la dentisterie restau-
ratrice. Par exemple, dans certains cas de diastèmes, il est possible que la largeur
mésio-distale des dents ne permette pas une fermeture complète de l'espace, et le
160
CHAPITRE 6
meilleur plan d'action pourrait être de positionner les dents en vue de poser des
facettes qui ferment les espaces. L'approche est décidée au mieux par le dentiste qui
réalise la dentisterie restauratrice au moyen d'une cire de diagnostic [2]. L'orthodontie
est en général envisagée en premier lieu quand le patient présente un encombre-
ment dentaire. Si un patient ne peut accepter des procédures orthodontiques dans
leur globalité, le dentiste doit déterminer si le patient peut être traité avec un dépla-
cement mineur des dents, une restauration, une extraction ou une combinaison de
ces procédures [5].
Dans certaines situations, des procédures associant orthodontie-parodontie-
dentisterie restauratrice peuvent être requises [20]. L'objectif idéal est de concevoir
un plan de traitement conservateur et biologiquement sain pour chaque situation
clinique. Afin d'atteindre cet objectif, la participation de plusieurs disciplines den-
taires est souvent nécessaire [2], et une compréhension claire des différents rôles
dans l'élaboration et l'exécution du plan de traitement est essentielle [21].
Encombrement dentaire –
Plan de traitement
L'encombrement dentaire peut représenter un défi intellectuel et technique, car les
décalages dans les sens mésio-distal et vestibulo-lingual doivent être traités [1].
Une évaluation approfondie du patient va servir de base pour les options de traite-
ment possibles. Des corrections mineures en termes d'encombrement dentaire
peuvent être obtenues avec les traitements conservateurs tels que le remodelage
esthétique, le meulage amélaire des faces proximales associé à un déplacement
dentaire mineur, et le collage. Quand des corrections plus substantielles sont
requises, alors les facettes et les couronnes en céramique deviennent le traitement
de choix [5].
La restauration de proportions dentaires appropriées et l'établissement d'une occlu-
sion physiologique stable sont les objectifs d'un traitement par AER en cas d'espace
insuffisant. Dans ces cas, le praticien doit évaluer où il est possible d'avoir un gain
d'espace qui est nécessaire pour atteindre les objectifs de traitement, et ce grâce à
la réduction de la substance dentaire existante plutôt que par le déplacement des
dents par orthodontie [1]. Un gain d'espace est souvent obtenu en préparant les
dents d'une manière qui nécessite une élimination au niveau de la face mésiale et
une addition sur la face distale (fig. 6.6). Un encombrement dentaire modéré peut
souvent être traité avec succès en utilisant cette technique.
Une réduction totale en moyenne de 1 à 1,5 mm par dent peut être confortablement
obtenue en raison des contours interproximaux des dents et de l'anatomie de l'émail
disponible [22]. Quand on multiplie par le nombre de dents impliquées, le résultat
est souvent un espace suffisant pour réaligner les dents qui ont un encombrement
[1]. La quantité requise de dent à réduire peut être déterminée en utilisant un logi-
ciel numérique, par exemple SpaceWise® sur une photographie occlusale importée
et en utilisant un outil de calibrage.
161
E n combre me n t dentai r e – Pl an de tr ai tem ent
Fig. 6.6 Certains cas d'encombrement dentaire peuvent nécessiter un aménagement de l'espace

impliquant l'élimination de la structure dentaire mésiale et l'ajout de matériau de restauration sur la
surface distale.
162
CHAPITRE 6
Les changements vestibulo-linguaux de la position des dents peuvent être associés à des
défauts dans l'architecture gingivale en termes de hauteur des tissus en vestibulaire, de
hauteur de papille interdentaire ou de forme de papille. Ces problèmes nécessiteront un
traitement parodontal supplémentaire ou une correction orthodontique en fonction de
la gravité du défaut. Un traitement endodontique sélectif peut être nécessaire dans les
cas extrêmes pour corriger les défauts fonctionnels et esthétiques.
Les dents bloquées en position linguale sont à restaurer avec des facettes en céramique
et offrent l'avantage de nécessiter peu ou pas de préparation dentaire sur la surface
vestibulaire. Le volume de la dent éliminé sera comblé par une restauration en céra-
mique. La zone critique est le bord incisif qui, s'il n'est pas correctement préparé, va
avoir pour résultat une surface épaisse avec une occlusion inappropriée, une esthétique
défectueuse souvent due à une saturation accrue et à une translucidité réduite, et une
fonction masticatoire compromise. Pour s'assurer d'une anatomie finale correcte, le
bord incisif de la dent préparée doit être meulé jusqu'à une nouvelle ligne de préparation
qui facilite l'application d'une facette bien proportionnée avec un véritable bord incisif
[2]. Les dents positionnées très en vestibulaire nécessitent un plan de traitement parti-
culièrement soigné, car de grandes quantités de structure dentaire sont éliminées.
Comme la face vestibulaire est réduite, le bord incisif va disparaître [2].
La cire de diagnostic est la clé, et elle permettra d'identifier dans quelle mesure les
contours sont à corriger pour améliorer un encombrement dentaire. Une cire par addi-
tion pour les zones déficitaires de la denture et une élimination de plâtre seront néces-
saires pour atteindre les résultats esthétiques souhaités [5]. À travers ce processus, les
décalages au niveau des arcades dentaires peuvent être calculés, et les modifications
nécessaires à apporter spécifiquement pour chaque dent peuvent être identifiées [5].
Une matrice en silicone effectuée à partir de la cire de diagnostic doit être utilisée
de manière adéquate, mais pas excessive, de telle sorte qu'une réduction dentaire
puisse être obtenue. La longueur des incisives en cire et la position de la face vesti-
bulaire peuvent alors être reproduites dans le cas définitif. Une matrice pour la
temporisation peut donc être fabriquée en utilisant les mêmes matériaux et les
mêmes techniques, et va précisément reproduire les subtilités de la cire de diagnos-
tic. Quand la forme des embrasures est appropriée et les contours gingivaux dupli-
qués avec précision au niveau des restaurations provisoires, un ajustement au
fauteuil sera significativement réduit [5].
Diastème – Plan de traitement

En règle générale, la présence de petites dents indique la nécessité de restaurations
pour traiter les cas de diastème. Cependant, des traitements supplémentaires peuvent
être nécessaires pour atteindre une esthétique optimale. Un repositionnement des
dents peut être nécessaire pour modifier la répartition des espaces avant de réaliser
leur restauration, et une chirurgie parodontale peut être requise pour avoir une
couronne clinique plus longue à concilier avec la nouvelle largeur augmentée de la
163
Dia st è me – Pl an de tr ai tem ent
0,5 mm chacune
1 mm
Fig. 6.7 Les patients présentant des espaces égaux ou inférieurs à 1 mm, et avec des dents aux
proportions proches de l'idéal, peuvent être gérés par addition d'environ 0,5 mm à chaque dent.
dent. Pour obtenir des proportions appropriées, les dents qui n'ont pas de diastème
peuvent nécessiter d'être incluses dans le traitement restaurateur [10].
Un composite en technique directe peut représenter une excellente alternative [10].
En raison de sa capacité à économiser du temps, de l'argent et de la structure den-
taire, le composite est un choix populaire pour de nombreux patients [10]. En outre,
un composite en technique directe permet de modifier les restaurations au cours du
traitement orthodontique.
La fermeture de diastème est l'une des indications les plus fréquentes des facettes en
céramique [23]. En raison de la bidimensionnalité des cas de diastème, les surfaces
proximales sont souvent impliquées, tandis que les surfaces vestibulaires et lin-
guales ont rarement besoin de beaucoup de préparation, voire pas du tout. Une
grande attention doit être portée à la vue vestibulaire dans la fermeture de diastème,
tout en maintenant des proportions dentaires naturelles [2].
Dans le cas d'un diastème au niveau de la ligne inter-incisive, la restauration doit
être égale pour chacune des dents. Si le cas présente un écart de moins de 1 mm,
alors la quantité maximale à ajouter à chaque dent sera de 0,5 mm (fig. 6.7). Par
conséquent, si les dents montrent des proportions acceptables, alors l'esthétique de
la dent ne sera pas affectée négativement par l'ajout de 0,5 mm à la largeur. Si l'ajout
entraîne un problème visuel, des techniques de caractérisation anatomique peuvent
être utilisées sur la surface vestibulaire pour masquer le problème. Les dents peuvent
être faites pour apparaître plus fines au travers du contrôle de la réflexion de la
lumière, par exemple en jouant avec la distance entre les lignes de transition
mésio-vestibulaire et disto-vestibulaire. Arrondir les angles disto-incisifs des dents
et augmenter l'embrasure incisive vont avoir des effets illusoires similaires. Ces tech-
niques contribueront à faire apparaître les proportions des dents nouvellement
remodelées conformes aux proportions couramment retrouvées dans les sourires et
qui sont considérées comme esthétiquement plaisantes [2].
164
CHAPITRE 6
Fig. 6.8 Des couronnes cliniques courtes peuvent être allongées en direction apicale au moyen d'une
intervention parodontale, et au niveau incisif avec des restaurations, ou par une combinaison des deux
techniques.
Dans le cas d'un traitement de diastème impliquant des espaces plus grands, à savoir
1 à 3 mm, l'obtention de proportions dentaires esthétiques est problématique. Bien que
ces cas puissent être traités par des restaurations, un plan de traitement approfondi est
nécessaire et des mesures de précaution doivent être envisagées. Une augmentation de
la longueur des dents sera certainement nécessaire afin de maintenir les proportions
souhaitées [2]. La longueur peut être modifiée soit en direction apicale par une approche
parodontale, soit au niveau incisif avec des restaurations. La position du bord incisif,
qui est le paramètre esthétique primordial, sera affectée par cette dernière approche. Il
est possible que des considérations occlusales et d'autres considérations esthétiques ne
permettent pas un allongement du bord incisif suffisant pour maintenir le ratio souhaité
largeur/longueur. Une combinaison allongement apical/allongement du bord incisif
peut être appropriée pour ces situations (fig. 6.8) [2]. Les trois positions de base des
lèvres – repos, demi-sourire et sourire à pleines dents – doivent donc être respectées. Sur
la base de l'option de traitement choisie, le laboratoire de prothèse peut réaliser les
changements souhaités en cire sur les modèles de diagnostic. Une simulation obtenue
à partir de la cire de diagnostic et mise sur les dents non préparées est la méthode à
privilégier pour visualiser le résultat final, et la localisation appropriée des points de
contact peut être finalisée en utilisant cette technique [23].
Laisser la longueur de la dent intacte, au niveau incisif et au niveau gingival, implique que
le ratio largeur/longueur est favorable. La « distalisation du problème » est l'autre tech-
nique utilisée pour fermer le diastème dans ces conditions. Quand on utilise cette tech-
nique, la partie distale de chaque dent est réduite de moitié au niveau du diastème le
plus mésial. La quantité éliminée est ajoutée à la face mésiale de la même dent au moyen
d'une restauration (fig. 6.9). Lors du traitement des incisives centrales, cette technique
suppose que la ligne inter-incisive se trouve dans la position appropriée et qu'elle ne
doive pas être modifiée. Afin de fermer tous les espaces, ce procédé se poursuit avec les
incisives latérales, les canines et les prémolaires si nécessaire. Comme la partie distale
de la canine n'est pas visible en vue vestibulaire en raison de sa position, son élargisse-
ment ne peut généralement pas être visuellement remarqué. Cette illusion, telle qu'ap-
pliquée dans la gestion des proportions, est très utile dans le plan de traitement et la
165
Fig. 6.9 Quand la position du bord incisif, la localisation de la limite gingivale et les proportions
dentaires existantes sont conservées lors d'une fermeture de diastème, au moins quatre dents doivent
être traitées pour « distaliser le problème ». Des restaurations sont ajoutées au bord mésial, tandis que les
surfaces distales sont réduites.
gestion de cas [23]. Bien que la dentisterie conservatrice soit un objectif louable en soi,
tenter de fermer un diastème en traitant seulement deux dents dans ce type de cas a
presque toujours pour résultat un échec esthétique [10].
La préparation des dents est un autre problème dans le traitement de la fermeture de
diastème. Du côté du diastème, la papille interdentaire a une forme émoussée qui n'est
pas souhaitable. Afin d'avoir une papille interdentaire bien triangulaire et nette, le tissu
doit être doucement poussé de chaque côté et remodelé au niveau incisif. Localiser la
préparation interproximale en sous-gingival permet d'avoir un léger surcontour du
profil d'émergence dans la zone, et permet une légère pression de remodelage sur la
papille interdentaire (fig. 6.10) [2]. Un surcontour peut être obtenu en plaçant la pré-
paration en sous-gingival à partir du tiers vestibulaire le plus proche du diastème. Le
166
CHAPITRE 6
Fig. 6.10 Pour produire une papille interdentaire de forme triangulaire sur le côté du diastème, la
préparation gingivale est placée en sous-gingival pour permettre un surcontour du profil d'émergence de
la restauration et une légère pression de la papille.
prothésiste dentaire peut alors établir un profil d'émergence progressif pour étendre la
restauration au niveau des zones de contact [23]. Afin de produire une forme de dent
idéale pour fermer l'embrasure gingivale et maintenir une santé gingivale optimale, et
de s'assurer que le fil dentaire puisse facilement passer dans cette zone, la préparation
sous-gingivale s'étend vers le palais pour inclure la zone du col. Il faut veiller à ne pas
créer des contre-dépouilles en créant cette forme [23].
La position la plus apicale de la limite gingivale vestibulaire de chaque dent est désignée
par le zénith gingival, qui est un facteur esthétique majeur. Si les zéniths gingivaux
restent inchangés, ils vont être situés trop loin du côté distal après la fermeture de dias-
tème. Le résultat qui n'est pas souhaité sera que les dents apparaîtront inclinées du côté
mésial. Une intervention de chirurgie parodontale est nécessaire pour déplacer les
zéniths gingivaux en mésial et venir à bout de ce résultat (fig. 6.11) [2].
167
A B
Fig. 6.11 Après la fermeture du diastème, des zéniths gingivaux non modifiés vont être situés trop loin
en distal. Le résultat sera que les dents vont apparaître inclinées du côté mésial. Ce problème peut être
évité en déplaçant les zéniths gingivaux par une procédure parodontale ou en remodelant la gencive au
moyen des restaurations provisoires.
Les couronnes ne sont indiquées que lorsque les dents incluses dans le plan de trai-
tement sont très atteintes et nécessitent un soutien. De même, même si la force de
liaison du composite à la dentine a augmenté dans le temps, l'émail reste la struc-
ture dentaire optimale pour retenir les restaurations collées. Les dents qui n'ont pas
une quantité suffisante d'émail pour les procédures de collage doivent être restau-
rées avec des restaurations à recouvrement total [10].
Q. Je n'aime pas l'idée d'avoir mes dents meulées.

R. L'espace nécessaire pour atteindre les objectifs de traitement par AER est obtenu grâce à la
réduction de la substance dentaire existante plutôt que par le déplacement des dents par
traitement orthodontique.
Q. Quelle réduction de mes dents est nécessaire ?

R. La teinte, la forme et la position de la dent vont déterminer la quantité de réduction nécessaire
pour atteindre le résultat souhaité.
Q. Pourquoi recommandez-vous des déplacements orthodontiques dans mon cas plutôt

que des restaurations ?
R. Aucun matériau de restauration n'égale la structure dentaire saine, et (quel que soit le temps pris,
les compétences employées, ou le matériau utilisé) une restauration ne peut pas reproduire la
beauté de la denture naturelle.
Aujourd'hui, de nombreux praticiens croient qu'il n'y a pas ou peu d'indications pour couronner les
dents en raison de la quantité de destructions supplémentaires nécessaires. La dentisterie adhésive
a permis aux dents atteintes d'être restaurées sans éliminer encore plus de tissus. Des restaurations
à recouvrement partiel qui préservent les tissus dentaires sont à privilégier.
168
CHAPITRE 6
Cas clinique 6.1 :
encombrement dentaire
Fig. C6.1.1 Une patiente âgée de 50 ans présente un mauvais alignement

de forme modérée à sévère des dents 33 à 43. Bien que la patiente ait été
informée que le traitement idéal dans son cas était un traitement
orthodontique, elle a choisi une correction immédiate avec facettes en
céramique. Alors que les dents 32 et 42 étaient positionnées en
vestibulaire, les dents 31, 41 et 43 ont été inclinées en lingual et une
apparence de chevauchement irrégulier a été créée.
Fig. C6.1.2 L'arcade mandibulaire a été évaluée avec l'objectif d'obtenir
des contours incisifs corrects. Des empreintes et des modèles en plâtre ont
été réalisés. Les zones qui exigent une réduction ont été marquées en
bleu, et des lignes rouges ont été dessinées sur les bords incisifs pour
indiquer la forme idéale de l'arcade à restaurer.
Fig. C6.1.3 Les chevauchements mésio-distaux ont été marqués avec des
lignes verticales bleues pour assurer une réduction appropriée et
permettre une expansion ultérieure de l'arcade dentaire restaurée. La
hauteur des tissus gingivaux a aussi été marquée pour élaborer une
architecture gingivale correcte. La création d'une architecture gingivale
d'apparence naturelle est l'un des problèmes les plus importants dans le
traitement d'un cas d'encombrement dentaire. Les dents positionnées en
vestibulaire présentent une crête alvéolaire mince avec un tissu gingival
relativement mince qui est positionné en général en direction apicale. Fig. C6.1.4 Un chevauchement vestibulo-lingual d'environ 2 mm est
Dans ce cas, il était plus facile et plus prévisible de déplacer les tissus visible au niveau des bords incisifs, ainsi qu'un chevauchement mésio-
mous en direction apicale plutôt que de tenter d'amener les dents en distal de moins de 2 mm. Pour créer un espace suffisant afin de déplacer
direction coronaire. À l'inverse, si les dents étaient versées côté lingual, il côté vestibulaire les dents versées côté lingual, les zones mésiales et
aurait été courant de trouver en direction coronaire une augmentation des distales des dents versées côté vestibulaire ont été éliminées [1, 7].
tissus gingivaux et un manque de symétrie gingivale. Une simple
gingivectomie va suffire pour obtenir une forme gingivale correcte dans la
majorité de ces cas [1].
169
C a s c l in iqu e 6.1 : encom b r em ent dentai r e
Fig. C6.1.5 La décision de savoir où positionner la face vestibulaire a été Fig. C6.1.6 Des clés en silicone incisive et vestibulaire ont été fabriquées
cruciale pour élaborer une forme d'arcade agréable et fonctionnelle. Une à partir de la cire de diagnostic en utilisant un matériau d'empreinte en
cire de diagnostic fonctionnelle a été fabriquée pour assurer un maximum silicone réticulant par condensation de type putty. Les clés en silicone ont
de satisfaction pour le patient et permettre de réaliser le résultat souhaité été essayées sur les dents, et les zones interférant avec la pleine assise des
[4]. La cire de diagnostic a aussi été utilisée pour fabriquer les matrices en matrices ont été identifiées comme ayant besoin d'une réduction.
silicone [1]. Bien que cela n'ait pas été fait pour ce patient, la visualisation
de la forme dentaire prévue et le résultat final peuvent être obtenus en
utilisant des matrices en silicone pour fabriquer une simulation intra-orale
préopératoire.
Des clés de préparation en silicone doivent être utilisées pendant les réductions dentaires pour :
• éviter la réduction excessive des dents ;
• veiller à ce que la localisation et la quantité de la réduction soient appropriées ;
• indiquer les positions finales correctes des dents ;
• aider à visualiser les dimensions finales de chaque dent.
La cire de diagnostic :
• sert de modèle pour le traitement interdisciplinaire ultérieur ;
• aide le patient, le dentiste et le prothésiste dentaire à visualiser les résultats finaux du
traitement ;
• aide à indiquer les améliorations souhaitées en termes de proportion, forme et position des dents ;
• est utilisée pour fabriquer les matrices en silicone.
170
CHAPITRE 6
Fig. C6.1.7 Un remodelage esthétique, utilisé dans ce cas pour Fig. C6.1.8 La même procédure est suivie pour la clé vestibulaire. Une
l'élimination des zones dentaires interférant avec l'assise passive des clés bonne assise de la clé en silicone est obtenue par la suppression des zones
en silicone, a été effectué. Une bonne assise de la clé en silicone est une saillantes. La clé vestibulaire a été utilisée comme référence lors de la
étape critique pour recueillir une information correcte pour les réduction dentaire et la préparation. Cette clé a également été utilisée
préparations ultérieures. pour indiquer les positions finales correctes et aider à visualiser les
dimensions finales de chaque dent.
Fig. C6.1.9 Dans les cas où les dents se chevauchent, les zones de contact doivent être ouvertes lors de
la préparation dentaire pour permettre au prothésiste dentaire de rétablir la nouvelle forme, la position,
les proportions et les points de contact. Dans le cas présenté ici, le point de contact entre les incisives
centrales, ainsi qu'entre les incisives latérales et les canines, était correct, et il n'a pas été nécessaire de
supprimer les points de contact. Idéalement, les points de contact doivent être préservés autant que
possible.
Fig. C6.1.10 En raison des chevauchements mésio-distaux et vestibulo-linguaux entre les incisives
centrales et latérales, les points de contact ont été ouverts pour créer suffisamment d'espace pour
accueillir les restaurations.
171
C a s c l in iqu e 6.1 : encom b r em ent dentai r e
Fig. C6.1.11 En utilisant une fraise diamantée très fine, les zones de Fig. C6.1.12 La relation entre la forme de l'arcade dentaire finale et une
contact ont été ouvertes à partir de leur base jusqu'au bord incisif. Des épaisseur appropriée des bords incisifs est l'une des clés du succès lors de
traits de crayon ont été dessinés sur la clé pour indiquer la relation la préparation des cas d'encombrement dentaire. Laisser un bord incisif
spatiale correcte, ainsi que la largeur des dents sur le bord incisif. trop épais pour des dents versées côté lingual est une erreur courante
dans le traitement de l'AER pour des cas d'encombrement dentaire. Ne pas
préparer de manière adéquate la face linguale de dents versées côté
lingual est la cause habituelle de ce problème. La ligne rouge représente
dans ce cas la forme de l'arcade dentaire corrigée au moyen de
restaurations. La ligne bleue représente l'épaisseur excessive et
inappropriée de dents versées côté lingual si une réduction linguale
appropriée n'est pas effectuée.
Fig. C6.1.13 Afin d'aligner les cas d'encombrement dentaire avec des Fig. C6.1.14 Vue clinique de la réduction offrant suffisamment d'espace
restaurations telles que des facettes, les dents sélectionnées doivent être pour le prothésiste dentaire pour monter la céramique et atteindre les
davantage réduites que dans les cas sans encombrement. Dans le cas objectifs esthétiques. Remarquer la réduction linguale des dents 31, 41 et 43.
présent, les dents 31, 41 et 43 ont nécessité une préparation minimale des
faces vestibulaires pour veiller à ce que le volume vestibulaire perdu soit
rempli par la facette en céramique. Les bords incisifs ont été fraisés côté
lingual pour éviter un excès d'épaisseur. Les dents 32 et 42, en raison de
leur positionnement vestibulaire, ont nécessité plus de réduction
vestibulaire pour les amener dans la position de l'arcade idéale. La dent 33
non modifiée a été alignée dans la forme de l'arcade dentaire proposée, et
est bien indiquée pour une préparation classique pour facette. Les zones
noires indiquent la réduction nécessaire pour atteindre les objectifs.
172
CHAPITRE 6
Fig. C6.1.15 Les préparations finales ont été vérifiées avec les matrices Fig. C6.1.16 Une empreinte des préparations terminées a été prise et
en silicone, de telle sorte que la localisation et le degré de réduction soient envoyée au laboratoire de prothèse pour la fabrication du cas final. La clé
appropriés. incisive a été utilisée au laboratoire de prothèse pour permettre au
prothésiste dentaire de réaliser un montage optimal de la céramique. Les
restaurations ont été cuites et caractérisées comme nécessaires, et une
fois terminées ont été renvoyées pour être scellées.
Fig. C6.1.17 Les restaurations définitives ont été scellées en utilisant un système adhésif et un ciment
résine [1]. Voici le cas final immédiatement après la pose.
Les dents peuvent être faites de manière à apparaître plus fines en contrôlant la réflexion de la
lumière :
• en rapprochant les lignes de transition mésio-vestibulaires et disto-vestibulaires ;
• en arrondissant les angles distaux des incisives et en augmentant les embrasures incisives.
173
Cas clinique 6.2 : procédures cliniques pour la fermeture d’un diastème
Cas clinique 6.2 : procédures cliniques

pour la fermeture d’un diastème
Fig. C6.2.1 La patiente s'est présentée au cabinet en se plaignant Fig. C6.2.2 La cire de diagnostic fabriquée pour cette patiente a servi de
principalement d'espaces entre ses dents. Une évaluation esthétique a été modèle pour le traitement interdisciplinaire ultérieur et a aidé la patiente,
réalisée, conduisant au diagnostic de diastèmes associés à des incisives le dentiste et le prothésiste dentaire à visualiser le résultat final du
latérales en grain de riz et à des proportions dentaires insuffisantes. Des traitement. La cire de diagnostic matérialise les améliorations souhaitées
corrections étaient appropriées pour restaurer l'esthétique et établir une en termes de proportions, forme et position des dents [18]. Des matrices
occlusion stable. Un AER a été déterminé comme étant la meilleure en silicone ont été fabriquées à partir de la cire de diagnostic, et ont dicté
approche pour fermer les espaces et répondre aux demandes de la la quantité et la localisation de la réduction dentaire nécessaire lors de la
patiente. préparation pour atteindre les objectifs souhaités.
Fig. C6.2.3 En essayant les matrices en silicone en bouche, le cas sera Fig. C6.2.4 Une simulation en résine acrylique a été fabriquée en bouche
déterminé comme additif, soustractif, ou les deux. Ce cas a surtout été à l'aide d'une empreinte en silicone transparent faite à partir de la cire de
additif, ce qui signifie que la réduction dentaire était minime. Les matrices diagnostic. Les proportions du visage et des dents, la position du bord
en silicone dictent la quantité et la localisation de toute réduction dentaire incisif, les paramètres occlusaux, la phonation et le sourire ont été
nécessaire. évalués. La simulation est une procédure efficace et précieuse qui est
utilisée pour produire une réplique très proche de la restauration
définitive. Cette procédure fournit un outil de communication confortable
entre le dentiste et le patient, et permet la création artistique d'un sourire
qui s'inscrit dans une approche par tâtonnement. L'objectif est de
visualiser un résultat qui conduit à une acceptation du cas par le patient,
et qui convainc le dentiste que le potentiel maximal peut être obtenu avec
les restaurations prévues [23].
174
CHAPITRE 6
La simulation est une procédure efficace et précieuse qui :

• évalue les proportions dentaires en bouche et par rapport au visage ;
• évalue la position du bord incisif, l'occlusion, la phonation et le sourire ;
• produit une réplique très proche de la restauration définitive ;
• fournit un outil de communication confortable entre le dentiste et le patient ;
• permet la création artistique d'un sourire par le biais d'une approche par tâtonnement.
Fig. C6.2.5 Les préparations ont débuté avec des fraises à jauge de Fig. C6.2.6 Les surfaces des dents ont été réduites à l'aide d'une fraise
profondeur et la simulation en place. Les fraises à jauge de profondeur diamantée à bout arrondi qui suit la convexité de la dent. La simulation a
sont de grande valeur pour contrôler la quantité de structure dentaire à été réduite jusqu'à ce que les lignes de démarcation soient éliminées, ce
enlever. Les préparations ont été terminées pour que le prothésiste qui indique que la profondeur nécessaire a été atteinte. Une réduction
dentaire ait une épaisseur constante de céramique. Cette approche permet suffisante des préparations a été vérifiée en plaçant la clé de silicone sur
une conservation maximale de l'émail et de la résistance dans les facettes les dents. Les empreintes finales du cas préparé ont été prises et envoyées
en céramique. au laboratoire de prothèse avec la cire de diagnostic, les matrices en
silicone et des photographies cliniques de la simulation.
Fig. C6.2.7 Les restaurations en céramique ont été commencées dans le Fig. C6.2.8 Les restaurations terminées ont été posées en utilisant un
laboratoire de prothèse en utilisant les matrices en silicone fabriquées à système adhésif en deux étapes (mordançage total) et un ciment résine
partir de la cire de diagnostic. photopolymérisable [3].
175
Cas clinique 6.2 : procédures cliniques pour la fermeture d’un diastème
Fig. C6.2.9 Résultat final après la réhabilitation esthétique.
A B
Fig. C6.2.10 Vues maxillaires (A) avant et (B) après le cas terminé.
L'AER peut être un traitement prévisible pour de nombreux problèmes dentaires esthétiques et
fonctionnels [1].
Le patient idéal pour un AER doit répondre aux exigences suivantes :
• il nécessite des restaurations dentaires, indépendamment de la réalisation d'un traitement
orthodontique ;
• il a une occlusion idéale sans aucun traitement orthodontique ;
• les niveaux de ses limites gingivales et de ses papilles interdentaires sont gérables sans traitement
orthodontique ;
• il requiert des préparations dentaires qui ne vont pas compromettre structurellement ou biolo-
giquement les dents.
Même après une sélection soigneuse des cas, de nombreux patients vont répondre à ces exigences
et sont de bons candidats pour des corrections esthétiques sans orthodontie [4].
Une compréhension de la théorie de l'AER et des techniques permet au praticien et au prothésiste
dentaire d'adopter une approche biologique et fonctionnelle saine pour produire l'amélioration
esthétique chez les patients ayant des dents mal positionnées. Utilisé, si nécessaire, en association
avec un traitement orthodontique et en employant des matériaux de restauration actuels, des
résultats esthétiques prévisibles, précis et d'apparence naturelle peuvent être obtenus [2].
176
CHAPITRE 6
Remerciements
Les auteurs remercient le Dr Stephen Chu pour ses cas cliniques de diastème pré-
sentés dans ce chapitre.
Brea L, Oquendo A, David S. Dental crowding : the restorative approach. Dent Clin North Am
2011 ; 55(2) : 301–10.
L'encombrement dentaire est couramment observé dans la zone esthétique. Une thérapeutique
multiforme peut être mobilisée pour résoudre ce problème dû à un espace insuffisant au sein de
l'arcade dentaire. Une analyse minutieuse des patients présentant un encombrement dentaire
est nécessaire pour déterminer le traitement le plus approprié pour chacun des individus concer-
nés par l'encombrement dentaire. Les considérations cliniques, les avantages, les désavantages
et les modalités de traitement alternatif de l'encombrement dentaire sont discutés dans cet
article illustré par un cas clinique montrant l'application de ces techniques.
Gurel G, Chu S, Kim J. Restorative space management. In : Tarnow D, Chu S, Kim J, editors. Aesthetic
restorative dentistry principles and practice. Mahwah, NJ : Quintessence ; 2008. p. 405–25.
En tentant d'offrir une solution restauratrice pour des cas compromis par des considérations
spatiales, les cliniciens ont traditionnellement opté pour la solution orthodontique dont les
résultats esthétiques ne sont pas parfaits à cause des variations morphologiques de la dent, et
plus spécifiquement en raison de sa taille et de sa forme en tant que résultat de la détérioration
des structures dentaires. Cet article présente des situations cliniques qui doivent être abordées
quand un traitement prothétique est prescrit pour résoudre les cas spatialement compromis.
Oquendo A, Brea L, David S. Diastema : correction of excessive spaces in the esthetic zone. Dent
Clin North Am 2011 ; 55(2) : 265–81.
La présence de diastèmes est une caractéristique courante observée sur la denture antérieure.
Une thérapeutique multiforme peut permettre la fermeture des diastèmes et un plan de traite-
ment approfondi permet de déterminer le traitement le plus approprié pour chacun des cas pris
individuellement. Les considérations cliniques, les avantages, les désavantages et les modalités
de traitement alternatif des diastèmes sont discutés dans cet article illustré par un cas clinique
montrant l'application de ces techniques.
[1] Kim J, Chu S, Gürel G, et al. Restorative space management : treatment planning and clinical
considerations for insufficient space. Pract Proced Aesthet Dent 2005 ; 17(1) : 19–25.
[2] Gurel G, Chu S, Kim J. Restorative space management. In : Tarnow D, Chu S, Kim J, editors.
Aesthetic restorative dentistry principles and practice. Mahwah, NJ : Quintessence ; 2008.
p. 405–25.
[3] Oquendo A, Brea L, David S. Diastema : correction of excessive spaces in the esthetic zone. Dent
Clin North Am 2011 ; 55(2) : 265–81.
[4] Spear FM. The esthetic correction of anterior dental mal-alignment : conventional vs. instant
(restorative) orthodontics. J Calif Dent Assoc 2004 ; 32(2) : 133–41.
177
[5] Sheen G, Goldstein R, Hackman S. Restorative treatment of crowded teeth. In : Goldstein R,
Haywood V, editors. Esthetics in dentistry, vol. 2. Esthetic problems of individual teeth, missing
teeth, malocclusion, special populations. Ontario, Canada : BC Decker ; 2001. p. 733–52.
[6] Dawson P. Requirements for occlusal stability. In : Dawson P, editor. Functional occlusion from
TMJ to smile design. Missouri : Mosby ; 2007. p. 345–8.
[7] Brea L, Oquendo A, David S. Dental crowding : the restorative approach. Dent Clin North Am
2011 ; 55(2) : 301–10.
[8] Chu S, Tarnow D, Bloom M. Diagnosis, etiology. In : Tarnow D, Chu S, Kim J, editors. Aesthetic
restorative dentistry principles and practice. Mahwah, NJ : Montage Media ; 2008. p. 1–25.
[9] Sarver DM. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics, part 1. Shape and proportionality
of anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004 ; 126(6) : 749–53.
[10] Dlugokinski M, Frazier K, Goldstein R. Restorative treatment of diastema. In : Goldstein R,

Haywood V, editors. Esthetics in dentistry, vol. 2. Esthetic problems of individual teeth, missing
teeth, malocclusion, special populations. Ontario, Canada : BC Decker ; 2001. p. 703–31.
[11] Fradeani M, Corrado M. Facial analysis. In : Fradeani M, editor. Esthetic rehabilitation in fixed
prosthodontics. Carol Stream, Illinois : Quintessence Pub. Co. ; 2004. p. 35–62.
[12] Levine JB. Esthetic diagnosis. In : Current concepts in cosmetic dentistry. Chicago : Quintessence ;
1994. p. 9–17.
[13] Fradeani M. Dentolabial analysis. In : Fradeani M, editor. Esthetic rehabilitation in fixed pros-
thodontics. Carol Stream, IL : Quintessence Pub. Co. ; 2004. p. 63–116.
[14] Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 1978 ; 39(5) : 502–4.
[15] Tjan A, Miller G. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984 ; 51(1) : 24–8.
[17] Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthe-
tics. J Prosthet Dent 1973 ; 29 : 358–82.
[19] Furuse AY, Herkrath FJ, Franco EJ, et al. Multidisciplinary management of anterior diastemata :

clinical procedures. Pract Proced Aesthet Dent 2007 ; 19(3) : 185–91.
[20] Beasley WK, Maskeroni AJ, Moon MG, et al. The orthodontic and restorative treatment of a large
diastema : a case report. Gen Dent 2004 ; 52(1) : 37–41.
[21] Spear FM, Kokich VG, Mathews DP. Interdisciplinary management of anterior esthetics. J Am

Dent Assoc 2006 ; 137(2) : 160–9.
[22] Ferrari M, Patroni S, Balleri P. Measurement of enamel thickness in relation to reduction for
etched laminate veneers. Int J Periodontics Restorative Dent 1992 ; 12(5) : 407–13.
[23] Gurel G. Porcelain laminate veneers for diastema closure. In : Gurel G, editor. The science and
art of PLV. Chicago : Quintessence ; 2003. p. 19–58 369–92.
178
CHAPITRE 7
Traitement par gouttière d’alignement transparente
FRANK CELENZA
Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Comparaison entre les appareils fixes
et les appareils amovibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Mise en œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Caractère unique des gouttières
d’alignement transparentes . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Autres avantages des gouttières d’alignement
transparentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Évolution des gouttières d’alignement
transparentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Application clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Cas cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Génér ali tés
L'orthodontie est une option de traitement clé et un complément en dentisterie

esthétique. C'est une manière naturelle et non invasive de réaligner des dents,
contrairement à l'utilisation d'une turbine à air qui doit toujours être considérée
comme plus dommageable, irréversible et moins acceptable. Heureusement, il
existe maintenant beaucoup de gouttières d'alignement transparentes disponibles
et populaires, et bien acceptées par les patients dans de nombreux cas. Il existe
cependant des limites.
Les soins orthodontiques, au stade de denture permanente, en particulier chez les
adultes, ou même au stade de denture mixte, ont subi un changement radical en
termes d'acceptabilité et de sensibilisation, en grande partie grâce à l'invention et à
l'acceptation d'un traitement par gouttière d'alignement transparente. L'association
d'un traitement virtuel sur ordinateur avec la fabrication d'appareils successifs a
fourni un moyen par lequel le déplacement des dents peut être planifié et exécuté
d'une manière beaucoup plus acceptable qu'avec des appareils fixes ou amovibles
classiques. Par conséquent, il y a eu une augmentation notable des soins ortho
dontiques et des tranches d'âge de traitement par rapport à ce qui était auparavant
la norme. Que ce soit comme un moyen en soi ou dans de nombreuses situations de
prérestauration, l'appréciation et l'utilisation d'un traitement orthodontique sont de
plus en plus courantes. Cependant, tout en gardant cette tendance à l'esprit, quelques
réserves, selon l'auteur, demeurent.
Généralités
Il est primordial de comprendre que le traitement par gouttière d'alignement trans
parente est une technique par appareil amovible, et bien que largement supérieur à
tout appareil amovible précédent (nous y reviendrons très prochainement), ce n'est
qu'un appareil. D'autres appareils existent et peuvent être remplacés dans une
myriade de situations orthodontiques ; cette technique représente simplement un
nouveau choix d'appareil. Par conséquent, l'auteur est convaincu qu'une compré
hension fondamentale de l'orthodontie, en particulier le diagnostic et le plan de
traitement, reste indispensable à une mise en œuvre réussie de ce traitement. Envoyer
les enregistrements nécessaires et permettre au fabricant, ou à un ordinateur, de
planifier et de séquencer le cas en se contentant d'approuver leur interprétation va
sûrement conduire à moins de résultats optimaux, à de possibles complications et à
se poser la question de savoir qui est responsable du traitement orthodontique. Est-ce
le dentiste qui a pratiqué l'orthodontie ? Est-ce un orthodontiste convenablement
formé et impliqué à chaque étape ? Bien que cela soit théoriquement acceptable dans
les cas simples, un œil entraîné et expérimenté est souvent essentiel en orthodontie
pour distinguer les situations difficiles.
Le traitement orthodontique, par sa nature même, exige une compréhension
approfondie et une évaluation de la physiologie du déplacement dentaire et des
objectifs du traitement dentaire ainsi que des compromis. En outre, l'évaluation
d'une stratégie appropriée en termes de contention et de conception est d'une
182
CHAPITRE 7
T r a i t e m e n t pa r g o u t t i è r e d ' a l i g n e m e n t t r a n s pa r e n t e
grande importance, en mettant encore une fois l'accent sur la compréhension

que ceci est simplement un autre appareil, pas un changement magique dans la
façon dont les dents vont réagir et se stabiliser. Le traitement orthodontique peut
être associé à des effets inattendus, imprévus et nocifs, et le recours à un traite
ment par gouttière d'alignement transparente ne constitue pas une possibilité
pour éliminer ces éléments de dissuasion. L'expérience et l'expertise du praticien
restent des éléments importants et essentiels pour une mise en œuvre réussie, et
les propositions générées par ordinateur ne peuvent pas et ne pourront probable
ment jamais se substituer à l'expérience et l'expertise. En outre, selon l'avis et
l'expérience de l'auteur, la planification d'une contention efficace et sa concep
tion sont souvent plus difficiles et plus importantes chez les adultes que la phase
de traitement proprement dit.
Ce chapitre est destiné à fournir un aperçu de la technique et à exposer une série
de cas, choisis uniquement à partir de l'expérience de l'auteur en termes de traite
ment par gouttière d'alignement transparente, en allant du cas simple au cas
complexe, afin d'en exposer la technique avec une gouttière d'alignement trans
parente. Enfin, il est suggéré, pour une application ultérieure de cette technique,
de s'orienter vers une collaboration interdisciplinaire ayant des possibilités d'ave
nir et de perfection. Ce chapitre n'est cependant pas conçu comme un manuel de
formation.
Comparaison entre les appareils

fixes et les appareils amovibles
Le traitement par appareil fixe reste encore l'étalon-or, mais les gouttières d'aligne
ment transparentes ont la faveur en termes d'acceptation du patient. En outre, les
progrès de la technique et de la science des matériaux continuent d'améliorer et
d'élargir cette application. Cependant, le traitement par gouttière d'alignement
transparente doit être considéré comme un nouveau traitement utilisant un nouvel
appareil, ce qui signifie que les principes et les fondements de l'orthodontie s'ap
pliquent encore.
Alors qu'il y a eu et qu'il existe de nombreuses variations et de nombreux concur
rents au principal fabricant et fournisseur de la gouttière d'alignement transpa
rente initiale, à savoir l'Invisalign ®, de nombreuses gouttières d'alignement
transparentes ont été introduites sur le marché et ont disparu. Invisalign ® reste
le leader et l'initiateur dans ce domaine ; par conséquent, ce chapitre est consacré
à son utilisation, en décrivant et en discutant le traitement par gouttière d'ali
gnement transparente en général, car l'expérience de l'auteur avec ce produit
dépasse de loin tout autre. Il existe cependant d'autres systèmes similaires popu
laires et utilisés à travers le monde, et le lecteur peut être en mesure de les éva
luer, tirer ses propres conclusions et traiter les patients en conséquence, sur la
base de techniques décrites dans ce chapitre et qui se rapportent à la version
originale, à savoir l'Invisalign ®.
183
M i se en œ uv re
Des exemples de systèmes de gouttière d'alignement transparente en usage :
• Invisalign® ;
• Clear Correct™ ;
• Essix® ;
• Tru-Tain.
Mise en œuvre
Le traitement orthodontique des patients avec cette technique implique d'avoir les
enregistrements du patient, qui comprennent des empreintes (qu'elles soient clas
siques ou numériques), des photographies cliniques et des radiographies. À partir
de ces enregistrements, des simulations informatiques du traitement sont trans
mises par ordinateur au praticien pour modification, séquence et approbation. Une
fois l'approbation acquise, le processus de fabrication séquentielle effective des gout
tières d'alignement transparentes commence. Quelques aspects intéressants de ce
processus méritent d'être examinés.
Il est utile d'examiner un aspect unique du défi de fabrication que demande le traite
ment par gouttière d'alignement transparente. Dans le domaine de la fabrication,
normalement, l'objectif est de systématiser la production pour permettre la répéti
tion constante et l'élimination de toute variation dans le processus, ce qui maximise
l'efficience. Le but est de produire autant d'éléments identiques que possible.
Cependant, dans le cas de la fabrication d'une gouttière d'alignement transparente
orthodontique, non seulement chaque individu est unique, mais chaque gouttière
d'alignement transparente individuelle est également unique pour ce patient. Par
conséquent, la fabrication d'une gouttière d'alignement transparente nécessite
exactement le contraire de la fabrication conventionnelle, c'est-à-dire que deux
articles fabriqués ne sont jamais les mêmes !
Par définition, un traitement par gouttière d'alignement transparente implique l'uti
lisation d'un appareil amovible. Cependant, il y a des caractéristiques importantes
pour ce type d'appareil amovible qui conduisent à la réalisation des gouttières d'ali
gnement transparentes avec une forme nettement supérieure à celle de l'appareil
amovible ; en conséquence, les nombreuses limites des appareils amovibles clas
siques ne s'appliquent pas nécessairement. Par exemple, il a longtemps été jugé que
la principale différence entre les appareils fixes et les appareils amovibles résidait
dans ce qu'ils pouvaient accomplir. Plus précisément, les appareils amovibles ne
peuvent effectuer que des déplacements dentaires de type basculement. Des déplace
ments physiques, tels que de grandes fermetures d'espace ou des translations, ont
toujours exigé l'utilisation d'un appareil fixe pour obtenir un parallélisme correct
des racines dentaires. Ceci est dû à la nature de la construction des appareils amo
vibles traditionnels, qui sont le plus souvent en acrylique et avec des fils. Ils
appliquent une force à une dent (ou des dents) par un point de contact minime ou
184
CHAPITRE 7
unitaire. Le déplacement dentaire qui en résulte est fonction de la relation entre ces
points de contact et le centre de rotation de la dent. Étant donné que la force est
appliquée à la partie coronaire de la dent, ou à une certaine distance du centre de
rotation, il en résulte un moment de basculement sur la dent. Les appareils fixes
fonctionnent de manière similaire en appliquant une force au niveau coronaire.
Mais ils disposent également d'un arc qui s'ajuste précisément à la gorge du bracket
qui est collé à la dent et qui agit comme une piste ou un guide pour le déplacement,
contrôlant ainsi le moment de la force (qui est défini comme une application d'une
force à une certaine distance du centre de rotation ou du centre de résistance).
D'autres subtilités liées à l'application de la force et à l'ajustement de l'arc, ainsi que
les diverses courbures et compensations qui permettront à la dent de se déplacer
physiquement, sont également utilisées, mais dépassent le cadre de ce chapitre. Il
va sans dire qu'historiquement, la capacité d'effectuer un déplacement physique a
été la principale différence entre les appareils fixes et les appareils amovibles, eu
égard aux résultats réalisables.
Caractère unique des gouttières

d’alignement transparentes
Le traitement par gouttière d'alignement transparente, par la nature de ses carac
téristiques et sa construction, est une exception à cette exigence. Tout en étant
encore techniquement un appareil amovible, les gouttières d'alignement trans
parentes sont cependant fabriquées de telle manière qu'elles ne vont pas appli
quer un seul contact ou un contact limité à la surface de la dent ; en effet, elles
s'appliquent étroitement et précisément sur toute la couronne dentaire. Par une
évaluation minutieuse des déplacements dentaires souhaités, puis par une tra
duction détaillée de ces déplacements par ordinateur, des « alignements virtuels »
et d'autres terminologies orthodontiques associées à l'ordinateur peuvent être
introduits dans la prescription, et la configuration obtenue pour une gouttière
d'alignement transparente se traduit par un suivi d'un déplacement dentaire très
sophistiqué et précis. Encore une fois, le degré de précision et de sophistication
de ces déplacements dentaires est cependant en grande partie fonction de la
capacité du prescripteur à établir un plan de traitement et à prévoir les résultats,
ainsi que de l'habitude à utiliser cette technique et de la capacité à communiquer
des détails dans la prescription.
Autres avantages des gouttières

Le traitement par gouttière d'alignement transparente offre également d'autres
avantages par rapport aux traitements orthodontiques classiques, dont certains
sont de nature logistique. Par exemple, les réductions du nombre de visites ainsi
que du nombre de réparations d'urgence (brackets décollés ou arcs sortis) font
185
Évolution des gouttières d’alignement transparentes
partie des avantages appréciables. Des visites moins fréquentes et un intervalle

plus long entre les visites régulières sont un avantage séduisant pour beaucoup
de patients, avec un intervalle de 6 à 8 semaines qui devient la norme par rapport
à 4 à 6 semaines. Les patients rapportent un inconfort bien moindre, car les gout
tières d'alignement transparentes sont beaucoup moins encombrantes et moins
gênantes que les appareils fixes ou les appareils amovibles classiques, en particu
lier au niveau de l'arcade maxillaire, car le recouvrement au palais n'est plus
nécessaire. Les gouttières d'alignement transparentes sont certainement plus
hygiéniques que les appareils fixes, en vertu du fait qu'ils sont enlevés pour man
ger et donc qu'ils ne retiennent pas la nourriture ; ils offrent la possibilité d'un
brossage dentaire et du passage du fil dentaire au niveau d'une denture naturelle
non encombrée avant de les remettre en bouche.
Pour le praticien, une grande caractéristique du traitement par gouttière d'aligne
ment transparente est un temps au fauteuil considérablement réduit. Cela est
appréciable car le cas est conçu et fabriqué « à l'avance » et les rendez-vous sui
vants sont des procédures très mineures (telles que le collage des « attaches » et la
« réduction interproximale ») ; plus généralement, ces rendez-vous sont destinés à
contrôler les progrès et délivrer les gouttières d'alignement transparentes ulté
rieures. Il n'y a pratiquement aucun ajustement ou aucune manipulation de ces
appareils, bien que des corrections à mi-parcours et des retouches puissent être
effectuées lorsque cela est nécessaire. Enfin, bien que les avantages mentionnés
ci-dessus soient loin d'être exhaustifs, le principal avantage du traitement par
gouttière d'alignement transparente est la raison même de l'affluence des patients :
elles sont pratiquement imperceptibles dans les lieux publics ou en société. Les
gouttières d'alignement transparentes ne sont pas indiquées dans tous les cas : les
appareils amovibles dépendent de l'adhésion du patient au traitement, la conten
tion est obligatoire, les dents qui ont de sévères contre-dépouilles peuvent être une
contre-indication, etc.
Évolution des gouttières

Quand Invisalign® a été introduit, il a été jugé par beaucoup comme une modalité
appropriée pour des situations simples à modérées, en particulier en termes d'en
combrement ou d'espacement. De nombreux praticiens, peut-être ceux qui sont bien
conscients de leurs propres limites, continuent de l'utiliser uniquement pour ces
situations, comme les malocclusions de classe I. Cependant, avec la formation et
l'expérience, la capacité d'appliquer cette technique à d'autres types de cas plus
difficiles et plus complexes deviendra la norme. En outre, comme l'art et la science
se sont développés, les importantes modifications et les améliorations de cette moda
lité ont élargi son application. Il est possible de dire maintenant, sans prendre de
risque, que le traitement par gouttière d'alignement transparente a gagné l'accep
tabilité bien au-delà de ce que beaucoup avaient prévu à l'origine, et que pour les
186
CHAPITRE 7
cabinets d'orthodontie qui proposent les gouttières d'alignement transparentes

comme une exclusivité, sans être la priorité, la conception de l'appareil devient de
plus en plus courante.
En outre, le développement d'un traitement « express » a permis de réduire les
frais de laboratoire pour les cas mineurs, et de mettre ce traitement à la portée
de beaucoup plus de patients et de praticiens. D'abord présenté comme un maxi
mum de 10 séries de gouttières d'alignement transparentes (correspondant à
20 semaines de traitement), les versions plus récentes ont maintenant introduit
« express 5 » (10 semaines) pour une réduction encore plus importante des frais
de laboratoire.
Invisalign ® est perçu comme ayant un coût élevé par rapport à un traitement
conventionnel par appareil fixe et aux systèmes de gouttières d'alignement
transparentes concurrentes. Cependant, le coût d'Invisalign ® a diminué à un
niveau auquel la plupart des orthodontistes peuvent le proposer sans frais sup
plémentaires. Les praticiens se rendent également compte d'une efficience cer
taine dans l'utilisation d'Invisalign ®, et sont en mesure de répercuter ces
économies sur les patients. En outre, avoir un vaste inventaire orthodontique et
un arsenal thérapeutique n'est plus nécessaire avec les gouttières d'alignement
transparentes.
L'introduction d'un programme informatique plus détaillé et descriptif (G4) a per
mis au praticien d'avoir une plateforme plus sophistiquée à partir de laquelle il est
possible de communiquer et de prescrire un traitement prévu, et a abouti à de meil
leurs résultats. Des « attaches optimisées » ou plus sophistiquées qui sont collées aux
dents et modelées dans les gouttières d'alignement transparentes sont une partie
intégrante du développement. Ces attaches permettent un meilleur contrôle du
déplacement dentaire et des unités d'ancrage, en plus d'ajouter des composants de
rétention pour un meilleur contrôle. Des « Power Ridges™ » sont des particularités
qui peuvent maintenant être également modelées dans les gouttières d'alignement
transparentes et qui permettent l'application d'un torque important et efficace pour
les dents antérieures.
L'apport de « découpes de précision » et de « découpes de boutons » a ouvert la porte
aux praticiens pour inclure et introduire des élastiques inter-arcades avec plus de
facilité. Il n'est plus nécessaire de modifier manuellement chaque gouttière d'ali
gnement transparente, car les attaches auxiliaires peuvent être incluses dans la
fabrication de chaque série dès le départ. Par conséquent, un large éventail de cas
de plus grande sophistication peut être réalisé avec facilité. Les cas de classe II et
III peuvent beaucoup plus efficacement être traités et corrigés, et l'efficience de la
fixation des élastiques pour appliquer une force à une gouttière d'alignement trans
parente très sûre se révèle être considérable (voir cas cliniques, fig. C7.9 et C7.10).
Des déplacements dentaires spectaculaires peuvent également être obtenus. En
outre, l'utilisation de sources d'ancrage extra-dentaires, telles que des mini-vis,
peut maintenant être facilement appliquée et associée avec un traitement par
187
A p plication cli nique
outtière d'alignement transparente, ouvrant des possibilités pour d'autres traite

g
ments et résultats (voir cas cliniques, fig. C7.11 et C7.12).
« Invisalign® Teen » est un développement d'Invisalign® et permet l'expansion d'In
visalign® dans une toute nouvelle population de patients, en accueillant quelques-
unes des caractéristiques de la denture mixte et de la denture permanente précoce
dans les gouttières d'alignement transparentes. Une éruption d'une deuxième
molaire, les derniers déplacements verticaux minutieux, un torque antérieur et un
indicateur d'observance sont des exemples de cette technologie.
Comme l'application du traitement par gouttière d'alignement transparente conti
nue de s'étendre, de nouvelles possibilités de traitement apparaissent et l'utilisation
de technologies d'alignement et de méthodologies se développe. En tant que nou
veau choix d'appareil, le traitement par gouttière d'alignement transparente s'est
avéré viable, efficace et même avantageux. Le traitement par gouttière d'alignement
transparente est parti pour s'imposer.
Invisalign ® et le traitement par gouttière d'alignement transparente en général
doivent être considérés comme un nouveau choix d'appareil. Ce n'est pas une
baguette magique, mais une nouvelle technologie qui doit être comprise pour être
correctement utilisée. Elle offre de nombreux avantages significatifs par rapport
aux appareils classiques, mais ne réécrit pas les principes fondamentaux de l'or
thodontie. Par conséquent, les questions quant à la récidive et à la contention
doivent être traitées et prévues, avec la même philosophie que pour des appareils
conventionnels. Les gouttières d'alignement transparentes peuvent changer la
façon dont une dent est déplacée, mais pas la façon dont elle est maintenue. Il y
a maintenant de nombreux systèmes de gouttières d'alignement transparentes
sur le marché international, mais ce chapitre va traiter d'Invisalign ® qui est le
système le plus complet.
Application clinique
Visite initiale
La figure 7.1 est un diagramme schématique de la séquence d'un traitement par
gouttière d'alignement transparente. La première visite, ou consultation, est desti
née à la fois à l'examen et à l'établissement du diagnostic du cas, ainsi qu'à informer
le patient des options possibles. Des enregistrements appropriés sont recueillis pour
faciliter ce processus. Il est également préférable de commencer le cas en soumettant
les enregistrements et la prescription peu après. Les praticiens devraient être expé
rimentés et disposer de connaissances suffisantes pour éviter d'avoir à analyser les
enregistrements et de demander au patient de revenir pour une deuxième séance de
consultation. Une exception à cette stratégie réside dans la participation de spécia
listes auxiliaires devant se succéder pour traiter le cas, notamment s'il s'avérait
nécessaire d'extraire la troisième molaire ou d'autres dents, ou d'envisager une
intervention préparatoire de dentisterie restauratrice et de parodontie.
188
CHAPITRE 7
Consultation Non Suivi

Enregistrements Acceptation
Diagnostic du cas
Oui
Présentation
Empreintes et
enregistrements
Évaluation Modifications
ClinCheck ClinCheck
Acceptation Réévaluation
de ClinCheck ClinCheck
Fabrication et réception
des gouttières d’alignement
transparentes
Instructions au
patient et remise des
gouttières d’alignement
transparentes
Corrections
à mi-parcours
Suite des
soins et suivi
Retouche
Achèvement
Contention
Fig. 7.1 Un organigramme pour un traitement par gouttière d'alignement transparente et son processus
de prise de décision.
Préparation du patient
En ce qui concerne la préparation en bouche, les mêmes lignes directrices appli
cables à l'orthodontie classique devraient également être mises en œuvre avec un
traitement par gouttière d'alignement transparente. Encore une fois, cette philo
sophie insiste sur le fait qu'un traitement par gouttière d'alignement transparente
est simplement le choix d'un appareil différent, et que derrière un déplacement
189
entaire, une compréhension de la physiologie dentaire s'applique toujours. Par

d
conséquent, au cours de la préparation, le praticien a besoin d'établir un diagnostic
et d'éliminer toute pathologie en vue de l'initiation du déplacement dentaire. Cela
peut inclure une pathologie buccale, des caries ou une maladie parodontale. Ces
situations peuvent être traitées après la prise d'empreintes, à condition qu'elles ne
modifient pas de façon significative la configuration en bouche. Par exemple, si une
inflammation des tissus mous est observée, le patient peut avoir un détartrage et un
surfaçage radiculaire sans provoquer d'effet négatif sur l'empreinte. Des lésions
carieuses mineures pourraient également en théorie être traitées. Cependant, toute
modification de l'environnement buccal provoquant une modification assez impor
tante à tel point que l'ajustement de la gouttière d'alignement transparente soit
compromis, contre-indique une prise d'empreinte et la présentation du cas lors de
cette visite. L'extraction de dents permanentes pour gagner de l'espace, de troisièmes
molaires si elles ont fait leur éruption, et des restaurations assez grandes au point
de modifier la forme d'une dent sont des exemples de cette dernière situation. En
outre, toute modification qui peut être anticipée et qui pourrait survenir au cours
du traitement est à traiter au mieux à ce stade, pour éviter la nécessité de reprendre
des empreintes et de fabriquer à nouveau des gouttières d'alignement transparentes.
Le patient doit être avisé qu'il serait préférable de terminer un traitement déjà en
cours avant de commencer le traitement par gouttière d'alignement transparente.
En cas de maladie parodontale, les mêmes exigences que celles utilisées pour l'or
thodontie classique s'appliquent. Pour atteindre le succès et éviter d'endommager la
denture ou le parodonte, une évaluation approfondie du parodonte et de son état
préalable est justifiée. Une évaluation radiographique de la topographie osseuse,
associée à un sondage parodontal pour évaluer les niveaux d'attaches et l'inflam
mation, mise en évidence par un saignement au sondage, est d'une détermination
rapide et assez facile à réaliser. Avant de commencer toute forme de déplacement
dentaire, toute inflammation des tissus mous doit être éliminée. Cela permettra
d'assurer un déplacement dentaire sans perte d'attache ultérieure. Des procédures,
telles qu'un détartrage, un surfaçage radiculaire, une éducation à l'hygiène
bucco-dentaire, une greffe et un débridement à ciel ouvert, peuvent être considérées
comme fondamentales et sont souvent nécessaires pour atteindre cet objectif.
Enregistrements orthodontiques
Des enregistrements orthodontiques pertinents sont impératifs ; les modèles d'étude
traditionnels en plâtre ne sont cependant pas obsolètes en eux-mêmes, mais peuvent
le devenir en raison de l'avènement du stockage numérique des modèles ainsi que
l'application du stockage des enregistrements obtenus avec Invisalign®, connus sous
le nom de « ClinCheck® ». De même, les images numériques sont désormais presque
impératives, tant pour les photographies cliniques que pour les images radiogra
phiques. Des radiographies panoramiques ou des bilans long cône sont préférables
(ou au moins des bite-wings), même si Invisalign® ne les nécessite plus. Les
190
CHAPITRE 7
céphalogrammes latéraux sont devenus en général largement optionnels, mais

encore une fois, cela dépend de l'expérience du praticien et de la précision du dia
gnostic pour en déterminer la nécessité et savoir comment les évaluer
correctement.
La précision de l'ajustement est un aspect essentiel d'un traitement par gouttière
d'alignement transparente réussi. La prise d'empreinte dentaire s'est améliorée sur
plusieurs générations, depuis l'introduction d'Invisalign® et le développement qui a
eu lieu depuis la fabrication de porte-empreintes individualisés jusqu'aux empreintes
en polyvinyle siloxane en un seul temps ; mais son expression ultime est devenue
disponible seulement récemment et promet d'être une grande amélioration. Le pro
cédé de fabrication des gouttières d'alignement transparentes ne comprend pas la
coulée d'un modèle en plâtre à partir d'une empreinte, mais résulte plutôt du
balayage numérique de cette empreinte et d'une empreinte tridimensionnelle ulté
rieure. Par conséquent, l'étape de prise d'empreinte étant supprimée, et grâce à un
balayage direct de la denture même, une source importante d'erreurs potentielles
est éliminée. Des scanners intra-oraux facilement accessibles pour la prise d'em
preinte sont arrivés sur le marché et offrent de nombreux avantages dans le traite
ment par gouttière d'alignement transparente, en plus d'une plus grande précision.
La figure 7.2 est l'image d'un scanner numérique intra-buccal pour cabinet den
taire, connu sous le nom d'iTero™, qui est conçu pour être mobile entre praticiens.
Il analyse la denture et produit des fichiers d'image à envoyer pour traitement. Les
premières indications montrent que les gouttières d'alignement transparentes fabri
quées à partir de scanners numériques sont d'une plus grande précision et d'un
meilleur ajustement que celles générées à partir d'empreintes en polyvinyle siloxane
classiques. Les scanners numériques intra-buccaux éliminent également la néces
sité de reprendre les empreintes, car l'ordinateur n'acceptera une image que si elle
est exacte. La figure 7.3 est une empreinte numérique d'une denture, produite par
un iTero™, telle qu'elle apparaît sur un écran d'ordinateur. Cette méthode permet
aussi de gagner du temps, car les empreintes virtuelles sont transférées et partagées
numériquement, sans courrier ni courriel. Les empreintes numériques sont aussi
beaucoup moins inconfortables pour les patients, car ils ne doivent plus attendre la
prise du matériau en bouche, tout en essayant d'étouffer les réflexes de suffocation.
En outre, comme avec tout nouveau dispositif ou technique, des modalités et des
développements imprévus vont inévitablement en être le résultat, et une empreinte
numérique offre certainement des possibilités en ce sens. La figure 7.4 est un enre
gistrement numérique d'un modèle d'étude qui est stocké sur le disque dur d'un
ordinateur, éliminant ainsi le besoin de cataloguer et d'avoir un stockage physique
des modèles en plâtre.
Traitement virtuel
Une fois qu'un cas est diagnostiqué, le traitement est proposé et soumis avec une
animation virtuelle, ou avec ClinCheck®, pour évaluation. La figure 7.5 est un
191
Fig. 7.2 Unité iTero™ pour faire des

empreintes numériques en bouche. L'unité est
autonome et mobile, avec une alimentation
temporaire pour permettre le transport sans
avoir à redémarrer. Les pédales sont
suspendues à l'avant de la machine et le
lecteur du scanner en bouche est visible juste
sous l'écran, au-dessus du clavier.
192
CHAPITRE 7
Fig. 7.3 Un exemple d'iRecord®, ou scan numérique d'une denture, tel que produit par un iTero™ et prêt
à être envoyé pour un plan de traitement. Cette image numérique remplace complètement une
empreinte physique classique.
Fig. 7.4 Un iRecord®, ou exemple d'un modèle numérique fait à partir d'un scanner iTero™, utilisé à la
place d'une étude classique des modèles, pour analyse et stockage de l'enregistrement.
193
Fig. 7.5 Une interface ClinCheck® typique. Sur un écran d'ordinateur, le praticien dispose d'une fonction pour
manipuler et modifier l'image et le plan de traitement à ce stade, en utilisant les différentes touches et les
différents contrôles prévus. Un espace est aussi prévu pour écrire des explications et des demandes, permettant
au praticien de communiquer verbalement avec le prothésiste dentaire. De multiples successions de détails sont
possibles, ce qui peut produire un plan de traitement beaucoup plus détaillé, jusqu'à ce que le praticien clique
pour approbation et envoie le cas pour la fabrication des gouttières d'alignement transparentes.
ClinCheck® typique que le praticien peut utiliser pour manipuler et modifier le plan
de traitement et la conception de la gouttière d'alignement transparente. Dans la
représentation statique présentée ici, la fonctionnalité de ClinCheck® n'apparaît pas,
mais quand elle est affichée sur un ordinateur, c'est une interface très interactive. Il
y a de nombreuses touches et boutons pour analyser le traitement proposé et com
muniquer toute modification au laboratoire de prothèse. Le ClinCheck® affiche éga
lement le nombre de gouttières d'alignement transparentes qui doivent être produites
et qui peuvent être traduites ensuite en temps de traitement. Le ClinCheck® est une
image du déplacement dentaire au cours du traitement, qui peut et doit également
être utilisée comme un outil d'éducation lors de sa présentation au patient. À ce
stade, la contribution du praticien est cruciale pour le résultat, car le plan de traite
ment peut être modifié avant la fabrication des gouttières d'alignement transpa
rentes. La sélection des attaches (fig. 7.6), ainsi que leur orientation et leur
configuration, est une science en soi. Elle doit être soigneusement évaluée et conçue
par le praticien qui doit être compétent dans la compréhension de leur conception et
de leur objectif. Les dispositifs auxiliaires doivent être correctement sélectionnés et
inclus à ce moment-là. Les éléments tels que des « découpes de précision » pour l'uti
lisation des élastiques et des « découpes de boutons » pour l'utilisation d'attaches
194
CHAPITRE 7
Fig. 7.6 Un exemple typique de la façon dont les « attaches » apparaissent sur ClinCheck®. Indiquées en
rouge, les attaches sont effectivement collées aux dents à l'aide de composites de la couleur des dents,
et appliquées en utilisant des gouttières précises qui sont fournies avec les gouttières d'alignement
transparentes. La forme, la localisation, la taille et l'orientation de ces attaches sont cruciales pour le
résultat, et une compréhension approfondie de leur conception et de leur utilisation est importante
pour le succès d'un traitement par gouttière d'alignement transparente.
collées aux dents sont également inclus à ce stade. La figure C7.8 (voir cas cliniques)
illustre l'utilisation des dispositifs auxiliaires collés en association avec des gouttières
d'alignement transparentes convenablement aménagées. En outre, le praticien doit
évaluer la faisabilité du cas, des déplacements dentaires et du calendrier, pour éviter
un résultat trop ambitieux ou cliniquement inatteignable de par sa conception.
Encore une fois, seul un praticien convenablement expérimenté peut évaluer au
mieux ces paramètres. Se reposer sur le jugement du prothésiste dentaire pour conce
voir le cas est risqué, et certainement irresponsable. Quand le praticien est satisfait
du traitement proposé, le ClinCheck® est accepté et le cas va être fabriqué.
Livraison de l'appareil
Après réception de la série de gouttières d'alignement transparentes livrées au cabi
net du praticien, l'étape suivante est de donner un rendez-vous au patient pour les
lui remettre. Au cours de ce rendez-vous, les instructions d'utilisation et la démons
tration de l'insertion et du retrait sont importantes. Certains praticiens préfèrent
retarder la pose des attaches collées pour une gouttière d'alignement transparente
ou deux, pour permettre au patient de s'habituer à celles-ci. La réduction interproxi
male est effectuée, tel que précisé par le praticien, et selon les préférences cliniques.
À partir de ce moment, les gouttières d'alignement transparentes sont changées
toutes les deux semaines, et les intervalles de rendez-vous sont fixés par le praticien
comme il est d'usage, en général toutes les 6 ou 8 semaines (correspondant à 3 ou
4 séries de gouttières d'alignement transparentes, respectivement).
195
Conseils pour la pose des attaches

• Les attaches doivent être présentées aux patients pour qu'ils sachent à quoi elles ressemblent et
la sensation qu'elles procurent, de préférence sur un modèle ou sur des photos, avant le début
du traitement. De cette façon, il n'y a pas de déception quand elles sont posées.
• Certains patients sont dépassés au début d'un traitement par gouttière d'alignement transpa-
rente et doivent être « en phase » avec le traitement. Pour cette raison, il est souvent avantageux
de retarder la pose des attaches après la première livraison de la première série de gouttières
d'alignement transparentes.
• L'auteur recommande que la pose des attaches soit effectuée à la livraison de la troisième série
de gouttières d'alignement transparentes. De cette façon, le patient a eu l'expérience de la pose
et du retrait de deux séries de gouttières d'alignement transparentes avant d'ajouter une réten-
tion supplémentaire par attaches, et il est plus apte à les utiliser.
Suivi du cas
Lors des visites suivantes, l'ajustement de la gouttière d'alignement transparente doit être
évalué. La principale indication d'un système qui fonctionne efficacement est l'ajustement
des gouttières d'alignement transparentes. Les dents qui ne sont pas dans la bonne « piste »
ou montrent des signes de non-ajustement dans la gouttière d'alignement transparente
doivent être traitées. La figure 7.7 illustre un cas où la canine maxillaire droite n'est pas
Fig. 7.7 Voici un exemple de gouttière d'alignement transparente mal ajustée. La canine maxillaire droite
ne s'ajuste plus précisément dans la gouttière d'alignement transparente, et son attache n'est plus engagée.
Une partie non occupée de la gouttière d'alignement transparente est visible et n'est plus adaptée
correctement. Une fois que la gouttière d'alignement transparente n'est plus ajustée parfaitement,
elle ne peut pas guider la dent avec précision et le résultat sera mauvais. Des mesures correctives,
telles qu'une nouvelle prise d'empreinte ou l'utilisation de moyens auxiliaires, sont recommandées.
196
CHAPITRE 7
Fig. 7.8 Dans ce cas, l'utilisation de moyens auxiliaires pour réobtenir un ajustement de la gouttière
d'alignement transparente est décrite. Des boutons vestibulaires et linguaux sont collés sur la dent, et le
patient est éduqué pour porter un élastique reliant les boutons au-dessus de la gouttière d'alignement
transparente, avec pour effet une éruption de la dent dans celle-ci. Un dégagement au niveau des gouttières
d'alignement transparentes pour éviter une gêne avec les boutons doit être effectué. Quand la dent est de
nouveau ajustée dans la gouttière d'alignement transparente, les moyens auxiliaires peuvent être enlevés.
bien ajustée dans la gouttière d'alignement transparente, ce qui est un exemple de piste
incorrecte. La dent ne suit pas le déplacement dentaire prescrit, et l'ajustement de la gout
tière d'alignement transparente est compromis. En cas de mauvaise observance ou de
raisons autres qu'un ajustement non idéal, il est possible d'avoir besoin de prendre de nou
velles empreintes et une « correction à mi-parcours » est décidée pour fabriquer de nouvelles
gouttières d'alignement transparentes afin d'obtenir un ajustement approprié. Cela entraîne
également une autre évaluation ClinCheck® et une approbation. Un autre choix de correc
tion de cette dent unique est représenté sur la figure 7.8. Les boutons sont collés sur la face
vestibulaire et sur la face palatine de la dent, et les gouttières d'alignement transparentes
sont aménagées pour permettre un dégagement. Des instructions sont données au patient
pour poser les élastiques, les porter au-dessus de la gouttière d'alignement transparente et
les fixer sur les boutons collés, afin d'avoir une éruption de la dent et par conséquent une
insertion et un engagement dans la gouttière d'alignement transparente (fig. 7.9).
Conclusion : un traitement actif

À la fin du traitement par gouttière d'alignement transparente, le résultat doit être
évalué et la satisfaction du patient abordée. Les objectifs ont été atteints, et des conten
tions appropriées peuvent être conçues et fabriquées. Dans le cas où les objectifs ne sont
pas entièrement atteints, alors de nouvelles empreintes et une retouche numérique (à
condition de l'évaluer et de la valider sur l'image produite par ClinCheck®) sont indi
quées pour fabriquer des séries supplémentaires de gouttières d'alignement trans
parentes, qui permettront de continuer le traitement jusqu'au critère d'évaluation
final. Cette retouche est considérée par de nombreux orthodontistes comme une étape
minutieuse, une partie importante de la procédure et une étape de routine, tout comme
avec des appareils fixes ; elle n'est en aucun cas une indication d'échec.
197
Fig. 7.9 Une autre utilisation des dispositifs auxiliaires est illustrée ici, en relation avec le traitement par
gouttière d'alignement transparente. Dans ce cas, une incisive latérale subissant une rotation doit être
alignée par un élastique en palatin qui s'étend d'un bouton collé en palatin de l'incisive latérale jusqu'au
bouton collé sur la face palatine d'une prémolaire. La contre-rotation de la prémolaire est obtenue par la
gouttière d'alignement transparente et par une attache collée de manière optimale sur sa face
vestibulaire. Le mouvement de rotation de l'incisive latérale est également programmé dans la
conception de la gouttière, et des découpes au niveau des boutons sont également prévues, ce qui évite
la nécessité de modifier chaque gouttière d'alignement transparente au fauteuil.
CONSEILS CLINIQUES SUR LES RETOUCHES
• Les retouches et/ou la correction à mi-parcours doivent être considérées et traitées comme un
évènement fréquent et systématique, non pas comme un échec du traitement ou comme une
solution rapide pour des résultats optimaux moindres.
• Tout comme avec les appareils fixes plus traditionnels, la retouche est à considérer comme une
étape finale minutieuse, un moyen de réaliser quelques derniers petits détails.
• Service est rendu aux patients s'ils ont été mis au courant depuis le début que des gouttières
d'alignement transparentes supplémentaires sont souvent fabriquées à cet effet ; ils ne devraient
pas se focaliser sur le nombre de gouttières d'alignement transparentes initialement prévu, car
des gouttières d'alignement transparentes supplémentaires peuvent être fabriquées à la fin ou
vers la fin du traitement.
• Les patients doivent savoir que des séries supplémentaires de gouttières d'alignement transpa-
rentes sont incluses dans leur traitement en tant que partie intégrante du traitement.
• Les patients apprécient cette étape additionnelle et l'attention au détail, et la voient comme un
bénéfice supplémentaire.
198
CHAPITRE 7
• Chez de nombreux patients, un dispositif de

contention est souvent plus important que le
traitement proprement dit. Pour cette raison, il
doit être exposé dès le début et au cours de la
consultation initiale.
• Des suggestions de contention et les principes
ENCADRÉ 7.1 régissant la contention doivent également être
CONTENTION décrits dans le manuel d'instruction du patient.
• Le dispositif de contention peut être soit fixe,
soit amovible, et est souvent une association
des deux.
• Le patient doit être informé des choix et doit
avoir son mot à dire sur ce qui pourrait lui
convenir le mieux.
Stratégies de contention
La contention (encadré 7.1) sera réalisée soit par des moyens fixes, soit par des
moyens amovibles, ou une association de ceux-ci. Cette évaluation est à nouveau
fonction de l'expérience et de la philosophie du praticien. Invisalign® dispose de
plusieurs stratégies pour une utilisation de la version amovible. Fondamentalement,
un duplicata plus durable que la dernière gouttière d'alignement transparente ou
que toute autre gouttière d'alignement transparente spécifique est fabriqué, et une
nouvelle empreinte n'est pas vraiment nécessaire. Des duplicatas sont tout aussi
faciles à commander, comme le sont des gouttières d'alignement transparentes. Les
contentions, souvent collées en lingual, sont préférables. Des exemples sont présen
tés dans les cas cliniques qui suivent (voir p. 201).
Considérations postopératoires :
• les patients portant une contention doivent être suivis régulièrement ;

• les patients sont invités à apporter, lors des rendez-vous, toute contention
amovible pour examen et évaluation ;
• les patients porteurs d'une contention doivent être informés que les contentions
amovibles ont une durée de vie limitée et doivent être remplacées, idéalement
tous les 3 à 4 mois, en fonction de leur usure ;
• des décolorations, des colorations, un mauvais nettoyage et un entretien
insuffisant vont également affecter leur longévité ;
• le coût de remplacement d'une contention doit être raisonnable pour rendre
service au patient et dédommager correctement le praticien.
199
• Compréhension par le praticien des fondements de l'orthodontie.

• Compréhension approfondie et claire des modalités des gouttières d'alignement transparentes
et des subtilités.
• Denture saine et parodonte non inflammatoire.
• Patient observant et motivé.
• Des enregistrements précis et pertinents, en particulier des empreintes, et de préférence numériques.
• Un projet valable de contention post-traitement est souvent plus important que le traitement
proprement dit.
Q. Combien de temps prend ce traitement ?

R. L'expérience du praticien est bien sûr importante pour faire une estimation précise du temps de
traitement, mais une règle traditionnelle avec des appareils classiques peut également s'appliquer
ici comme ligne directrice : 1 mm/mois. Si le praticien peut évaluer la quantité de déplacement
nécessaire, cela peut être utilisé comme un guide approximatif. Quelques autres estimations
peuvent être prises en compte, par exemple pour les cas simples : 4 à 6 mois ; les cas modérés :
9 à 12 mois ; et les cas avancés : plus de 1,5 an.
Q. Combien coûte ce traitement ?

R. Bien sûr, cela dépendra de la politique du cabinet, mais il est conseillé au praticien d'être fort instruit
dans la politique du cabinet et d'avoir des collègues qui connaissent bien ce sujet. En outre, il est
souvent conseillé de reporter toutes les discussions financières sur le coordonnateur de traitement qui
peut expliciter au patient les modalités financières et la politique du cabinet au moment opportun.
Q. Ai-je besoin d'avoir des extractions dentaires ?

R. La réponse à cette question nécessite que le praticien examine attentivement et diagnostique
bien le cas. Dans des situations limites, le praticien peut reporter cette évaluation en attendant une
analyse plus minutieuse des enregistrements, ou même l'acquisition de tels enregistrements. En
outre, certains cas peuvent être traités par une philosophie de « diagnostic virtuel », dans lequel le
traitement est initié et la décision d'extraction est reportée, mais le patient doit savoir et s'attendre
à ce que cette décision soit prise. Un praticien expérimenté devrait être cependant en mesure de
fournir une réponse définitive à cette question dans la grande majorité des cas, lors de l'examen
initial et sur la base de sa philosophie de traitement.
Q. Ne suis-je pas trop âgé(e) pour l'orthodontie ?

R. Ceci est une erreur commune chez de nombreux patients. En fait, l'âge n'est pas le facteur
limitant au succès en orthodontie. Les patients doivent être réconfortés et rassurés sur la limite de
l'orthodontie qui n'est pas leur âge, mais plutôt leur santé, plus particulièrement la santé bucco-
dentaire. De cette manière, une discussion est initiée quant aux procédures préparatoires
nécessaires pour rendre leur bouche en bonne santé, et la maintenir ainsi.
Q. Est-ce que le résultat sera permanent ?

R. Le résultat sera durable si les lignes directrices du praticien sont soigneusement suivies, mais rien
n'est permanent. Ainsi, l'importance d'un projet de contention qui soit clair est abordée, et le
patient est informé dès le début du traitement. Comme indiqué précédemment, la conception et la
mise en œuvre d'une stratégie de contention efficace peuvent être plus importantes que le
traitement proprement dit, et sont essentielles à la satisfaction des patients.
200
CHAPITRE 7
Cas cliniques
A B
C D
Fig. C7.1 Photographies pré- et postopératoires d'un encombrement dentaire antérieur minime au
niveau de l'arcade mandibulaire. Dans ce cas, 2 mm de longueur d'arcade étaient nécessaires pour aligner
les incisives, et cela a été obtenu par une réduction interproximale et un alignement avec le système
Invisalign®. En postopératoire, une contention extracoronaire a été collée sur le versant lingual en tant
que contention fixe (C). Le traitement actif a duré 5 mois.
201
Ca s cli niques
A B
C D
E F
Fig. C7.2 (A-C) Vues préopératoires d'une classe I bimaxillaire avec un encombrement dentaire modéré.
L'alignement a été obtenu par l'association d'une réduction interproximale avec une expansion latérale
utilisant Invisalign®. (D-F) Résultat postopératoire. Une attelle extracoronaire antérieure posée sur le
versant lingual a servi de contention fixe (E, F). Le traitement actif a duré 7 mois.
202
CHAPITRE 7
A B
C D
Fig. C7.3 Arcade maxillaire avec un encombrement dentaire de modéré à sévère caractérisé par un
recouvrement incisif. L'alignement a été obtenu par l'association d'une expansion latérale et d'une
vestibulo-version. Une attelle extracoronaire posée sur le versant lingual a servi de contention fixe (D).
Le traitement actif a duré 9 mois.
203
Ca s cli niques
A B
C D
Fig. C7.4 (A-C) Vue préopératoire d'une

classe II maxillaire avec un encombrement
dentaire sévère, une incisive centrale maxillaire
en ectopie vestibulaire et une arcade dentaire
réduite. L'alignement a été obtenu grâce au
traitement par Invisalign® programmé
pour l'expansion de l'arcade dentaire et une
vestibulo-version antérieure. (D, E) Résultat
E postopératoire et contention linguale fixe.
Le temps de traitement actif était de 1 an.
204
CHAPITRE 7
A B
C D
Fig. C7.5 Ce cas montre un encombrement mandibulaire antérieur sévère caractérisé par un
déplacement en lingual des incisives latérales. L'alignement a été obtenu après plus de 9 mois de
traitement Invisalign®, en incluant une réduction interproximale et une vestibulo-version antérieure.
Une attelle linguale fixe a servi de contention (D).
205
c a s c l i n i q u e s
A B
C D
E F
Fig. C7.6 (A–C) Un cas de classe I avec des espaces modérés. Les espaces ont été fermés sur une période
de 9 mois, en utilisant un appareil Invisalign® bimaxillaire programmé pour la fermeture des espaces.
Dans des cas comme celui-ci, s'il y a un surplomb dentaire minimal, un déplacement des dents à la
mandibule doit précéder celui au maxillaire pour gagner de l'espace. (D-F) Résultat postopératoire.
La contention a été réalisée dans ce cas par l'association d'une contention Invisalign® au maxillaire
(amovible) et d'une contention linguale fixe pour l'arcade mandibulaire.
206
CHAPITRE 7
A B
Fig. C7.7 Ce cas est une classe I avec un encombrement dentaire sévère, caractérisé par un déficit
transversal bimaxillaire. La photographie préopératoire montre une inclinaison axiale extrême dans la
région prémolaire. Une correction nécessiterait une expansion latérale, et nécessite un traitement des
deux arcades dentaires. Photographie postopératoire un an plus tard. Beaucoup plus de dents sont
visibles et un sourire plus large en est le résultat. Dans un cas impliquant une expansion latérale
postérieure, comme celui-ci, la contention doit s'étendre aux régions postérieures pour prévenir la
récidive transversale ; elle est dans ce cas amovible.
Fig. C7.8 Ce cas montre l'utilisation d'auxiliaires

en association avec des gouttières d'alignement
transparentes Invisalign®. Des boutons collés ont
été utilisés dans le but d'attacher l'élastique
intermaxillaire triangulaire, afin d'avoir une
éruption du côté gauche des molaires et de fermer
la béance latérale. Les gouttières d'alignement
transparentes ont été fabriquées avec des
découpes pour boutons pour permettre un
dégagement pour les auxiliaires collés.
207
A B
Fig. C7.9 Un cas illustrant les gouttières d'alignement transparentes Invisalign® fabriquées pour des
élastiques de classe II. La gouttière d'alignement transparente maxillaire dispose de « découpes de
précision » sur les canines dans lesquelles des élastiques intermaxillaires de classe II ont été accrochés
directement. Il y a aussi des « découpes de boutons » à la mandibule pour fournir un dégagement pour
des boutons auxiliaires collés sur les molaires mandibulaires et auxquelles les élastiques ont également
été accrochés.
A B
Fig. C7.10 Ce cas illustre l'utilisation d'Invisalign® pour corriger une situation de classe III. Ici, les
gouttières d'alignement transparentes ont été préprogrammées avec des « découpes de précision »
au niveau des molaires maxillaires et des canines mandibulaires pour faciliter l'utilisation des élastiques
de classe III.
208
CHAPITRE 7
A B
Fig. C7.11 L'utilisation de mini-vis orthodontiques ou d'un dispositif d'ancrage temporaire, dans le but
de sécuriser des élastiques de classe I en association avec un traitement par Invisalign®, est exposée ici.
Une réduction de toute la longueur d'arcade peut être réalisée de cette manière. Les gouttières
d'alignement transparentes ont été programmées avec des « découpes de précision » sur les canines
maxillaires pour permettre au patient de fixer les élastiques chaque fois que la gouttière d'alignement
transparente est placée. De cette manière, les élastiques fournissent la force nécessaire, et les gouttières
d'alignement transparentes guident le déplacement dentaire.
A B
C D
Fig. C7.12 Images montrant l'utilisation de dispositifs bilatéraux d'ancrage maxillaire temporaire ou de
mini-vis bilatérales pour une réduction bimaxillaire antérieure. (A, B) Radiographies représentant le
placement inter-radiculaire de mini-vis. (C, D) Élastiques de classe I et de classe III placés sur les mini-vis
jusqu'aux « découpes de précision » fabriquées dans les gouttières d'alignement transparentes en vue de
la fixation. L'association des mini-vis et des élastiques fournit la force nécessaire, et les gouttières
d'alignement transparentes guident le déplacement dentaire. Une fois que leur fonction est terminée,
les dispositifs temporaires d'ancrage sont facilement enlevés.
209
A B
C D
E F
Fig. C7.13 Ce cas montre une façon très simple et élégante d'utiliser un traitement par gouttière d'alignement transparente pour obtenir un déplacement
distal unilatéral. Un cas de classe II unilatérale, division 2 (ou subdivision) est exposé, et se caractérise par une occlusion de classe II côté gauche et une
incisive latérale maxillaire gauche bloquée en vestibulaire (A, B). (C) Illustration du système de forces, qui comprend un dispositif d'ancrage radiculaire
temporaire posé au niveau du palais et un bras collé à la prémolaire. Un ressort hélicoïdal en nickel titane relie les deux. Le bras motorisé permet
l'application d'une force vers le bas de la surface radiculaire, au niveau du centre de rotation de la dent ou même apicale par rapport au centre de rotation
de la dent. De cette façon, les déplacements physiques peuvent être réalisés de manière très efficace. (D, E) Vues intra-orales cliniques illustrant la façon
dont la force est développée avec ce système. La gouttière d'alignement transparente est aussi visible sur ces photographies, et elle a été programmée pour
permettre de guider le déplacement dentaire. (F) Vue après 10 mois de traitement, l'alignement de l'arcade dentaire ayant été obtenu. Le bras a été décollé
et la mini-vis a ensuite été retirée.
210
CHAPITRE 7
Remerciements
L'auteur tient à remercier M. Robert Maughan d'Align Technology pour son aide
dans la préparation de ce manuscrit et pour quelques images non cliniques.

Bollen AM, Huang G, King G, et al. Activation time and material stiffness of sequential removable
orthodontic appliances. Part I : Ability to complete treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2003 ; 124(5) : 496–501.
Boyd R, Miller R, Vlastic V. The Invisalign system in adult orthodontics : mild crowding and space
closure cases. J Clin Orthod 2000 ; 34(4) : 203–12.
Boyd R, Nelson G. Three-dimensional diagnosis and orthodontic treatment of complex

malocclusions with the Invisalign appliance. Semin Orthod 2001 ; 7(4) : 274–93.
Chisari J, McGorray S, Nair M, et al. Variables affecting orthodontic tooth movement with clear
aligners. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014 ; 146(Suppl. 4) : S82–91.
Djue G, Shelton C, Maganzini AL. Outcome assessment of Invisalign and traditional orthodon

tic treatment compared with the American Board of Orthodontics Objective Grading System.
Joffe L. Invisalign : early experiences. J Orthod 2003 ; 30(4) : 348–52.
Kuncio D, Maganzini A, Shelton C, et al. Invisalign and traditional orthodontic treatment pos
tretention outcomes compared using the American Board of Orthodontics Objective Grading
System. Angle Orthod 2007 ; 77(5) : 864–9.
Lagravere M, Flores-Mir C. The treatment effects of Invisalign orthodontic appliances : a syste

matic review. J Am Dent Assoc 2005 ; 136(12) : 1724–9.
Maganzini A. Outcome assessment of Invisalign and traditional orthodontic treatment and

subsequent commentaries. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006 ; 129(4) : 456.
Miller R, Duong T, Derackhsharn M. Lower incisor extraction treatment with the Invisalign
system. J Clin Orthod 2002 ; 36(2) : 95–102.
Phan X, Ling P. Clinical limitations of Invisalign. J Can Dent Assoc 2007 ; 73(3) : 263–6.
Vlaskalic V, Boyd R. Orthodontic treatment of a mildly crowded malocclusion using the Invisa
lign system. Aust Orthod J 2001 ; 17(1) : 41–6.
Womack W, Ahn J, Ammari Z, et al. A new approach to correction of crowding. Am J Orthod

Dentofacial Orthoped 2002 ; 122(3) : 310–6.
Wong B. Invisalign A, to Z. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 ; 121(5) : 540–1.
211
CHAPITRE 8
Restaurations antérieures collées
JONATHAN B. LEVINE, SIVAN FINKEL, ADRIAN JURIM
Introduction/historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Équipement et méthode pour la préparation
de facettes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Lignes directrices pour la préparation de facettes . . . 218
Préparation de facettes : pas-à-pas . . . . . . . . . . . . 219
Considérations sur la sélection de la teinte . . . . . . . 230
Technique de préparation APT . . . . . . . . . . . . . . . 233
Rétraction gingivale et empreinte . . . . . . . . . . . . . 234
Temporisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Considérations pour les facettes antérieures
à la mandibule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Considérations pour les facettes postérieures . . . . . 241
Restauration des dents fracturées et cariées
avec des facettes en céramique . . . . . . . . . . . . . . . 243
Sélection du matériau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Insertion et finition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Maintenance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Cas clinique 8.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Cas clinique 8.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Cas clinique 8.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

In t r oduction/Hi storique
Introduction/Historique
L'objectif étant d'obtenir à chaque fois une esthétique prévisible, pour y arriver, une
approche méthodique a été choisie pour résoudre les problèmes esthétiques : iden-
tifier le problème, visualiser la solution puis choisir la technique appropriée. La
« technique appropriée » est celle qui est la plus conservatrice pour y parvenir ; les
facettes en céramique, peu mutilantes, sont donc une solution parfaite pour résoudre
de nombreux problèmes esthétiques [1].
Les facettes en céramique ont été développées en 1980 par Adrian Jurim, un jeune
prothésiste dentaire travaillant la céramique avec Harold Horn à la New York University
(NYU), John Gwinett à Stony Brook, et John Calamia travaillant aussi à la NYU [2–4].
L'équipe Stony Brook, avec John Gwinett, a cherché à déterminer si la force de liaison
à la céramique dentaire mordancée était suffisamment résistante pour être un maté-
riau de restauration viable. Les résultats ont été très encourageants, car l'équipe a
constaté que la force de liaison à la céramique mordancée dépassait la force de liaison
à l'émail mordancé. L'étape suivante a consisté à déterminer les exigences cliniques et
de laboratoire pour les restaurations de cette nature, y compris l'épaisseur minimum
de la facette en céramique. La fabrication d'une facette, par la technique sur feuille de
platine, s'est avérée être précise, prévisible et efficace. La facette en céramique était
ainsi devenue une découverte capitale incroyable qui allait changer profondément la
dentisterie [2].
Le collage des composites, un concept très noble et révolutionnaire à la fin des
années 1970 et au début des années 1980, a initié les premières étapes du dévelop-
pement de la dentisterie esthétique (et adhésive). Cependant, au niveau clinique, un
pourcentage élevé de dentistes n'appréciaient pas ou ne se sentaient pas rassurés de
prendre la responsabilité de restaurer des dents par stratification – une responsabi-
lité qui était jusqu'à présent uniquement du ressort du prothésiste dentaire.
L'inconfort lié à ce nouveau défi a été une raison pour laquelle le collage des com-
posites n'a pas été complètement adopté comme étant la solution idéale pour l'es-
thétique antérieure. En outre, bien que les composites fussent et soient toujours
idéaux pour les petites réparations antérieures, leur potentiel d'usure relativement
très élevé et la possibilité de décolorations les rendaient moins indiqués pour de
grandes modifications antérieures.
Les facettes en céramique ont permis une solution plus durable, plus esthétique que
le collage de composites, et leur introduction a donc été le catalyseur d'une révolution
dans la dentisterie esthétique. La technique a été très largement saluée et adoptée
par la profession, devenant la norme idéale du traitement esthétique. Les facettes en
céramique se sont avérées l'une des options les plus conservatrices et réussies à dis-
position des patients ; elles continuent à se développer en fonction de nouvelles
connaissances, de matériaux et de techniques.
214
CHAPITRE 8
R e s ta u r at i o n s a n t é r i e u r e s c ol l é e s
Équipement et méthode
pour la préparation de facettes
1. Les clés de réduction. L'utilisation de clés de réduction lors de la préparation
des dents pour facettes permet au praticien d'être aussi peu invasif que
possible, et révèle souvent qu'une dent nécessite très peu de préparation.
Les clés de réduction peuvent être fabriquées à partir d'un certain nombre de
matériaux, y compris par la méthode classique d'un gabarit thermoformé
sous vide en résine transparente (fig. 8.1), mais les auteurs préfèrent
l'utilisation d'une clé de réduction en polyvinyle siloxane, un matériau
d'empreinte en silicone, de haute viscosité. Typiquement, deux clés sont
fabriquées à partir de la cire de diagnostic ; l'une est préparée pour exposer la
longueur de l'incisive et la position du bord incisif proposées (fig. 8.2), l'autre
est ébarbée pour montrer la profondeur de la préparation vestibulaire
(fig. 8.3). La clé de réduction doit s'étendre sur plusieurs dents distales à
celles qui sont préparées, et la clé en silicone doit donc s'étendre au palais
pour plus de stabilité [5].
En travaillant de manière « rétrograde » à partir de cette clé provenant de la cire de
diagnostic, cette clé va permettre le remodelage des dents avant la préparation finale
si nécessaire. Ce besoin d'une pré-préparation par améloplastie est courant dans les
scénarios de réduction (par exemple, quand les dents se chevauchent ou sont en
rotation) et dans les cas où la ligne du milieu doit être décalée ou les dimensions
mésio-distales des dents modifiées [5].
CONSEIL CLINIQUE
Les clés de réduction permettent de visualiser la position du bord incisif final et d'appréhender la forme
finale de la dent. En préparant des cas par soustraction, à savoir la correction d'une rotation, avant
d'aménager tout espace pour la céramique, la clé de réduction doit s'ajuster passivement sur les dents.
Fig. 8.1 Un gabarit thermoformé sous vide classique (fabriqué sur un modèle qui a été fait à partir de la
cire de diagnostic et non sur la cire de diagnostic elle-même). Un compas numérique est utilisé pour
mesurer la profondeur de la réduction, ou une sonde parodontale peut être placée au travers de trous
faits dans le gabarit en plastique.
215
É q u i pe m e n t e t m é t hod e p o u r l a p r é pa r at io n d e fa c e t t e s
Fig. 8.2 Une clé de réduction en polyvinyle siloxane, fabriquée à partir de

la cire de diagnostic et ébarbée pour montrer la profondeur de réduction
des incisives et la position du bord incisif proposées. Noter les zones
marquées avec un crayon rouge, qui se trouvent en dehors des formes de
dents proposées et qui doivent être éliminées avant la préparation de
facettes.
Fig. 8.3 Une clé de réduction en polyvinyle siloxane

sectionnée pour indiquer la profondeur de la réduction
du côté vestibulaire. Dans ce cas, la face distale de la dent
no 11 est visible et se trouve en dehors de la forme de
dent proposée. Elle doit être réduite avant de commencer
la préparation des facettes.
216
CHAPITRE 8
Fig. 8.4 Pour une efficacité optimale, chacune de

ces fraises doit être prise une seule fois et utilisée
pour chaque dent avant de passer à la fraise
suivante.
2. Une fraise diamantée ronde de 1 mm (Brasseler 5801.31.016) (fig. 8.4) agit

comme un compas, en traçant les lignes de finition cervicales et proximales.
La fraise doit être posée à mi-chemin dans l'émail, ce qui entraîne une ligne
de démarcation de 0,5 mm. Un avantage à utiliser une fraise ronde est que la
pièce à main peut être orientée dans toutes les directions et le bord coupant
de la fraise reste centré. Cette fraise est aussi utilisée pour faire des repères de
profondeur pour la réduction du bord incisif, qui varient en fonction de la
longueur de la restauration finale proposée. Noter que le diamètre de cette
fraise doit toujours être mesuré avec un pied à coulisse numérique, car il
n'est pas toujours constant.
3. Une fraise diamantée spécialement conçue pour la préparation des repères de
profondeur (Brasseler 834.31.016 et 834.31.021) (fig. 8.4), avec trois
cercles en forme de beignet, donnera la réduction vestibulaire correcte sur
trois plans (cervical, vestibulaire, et incisif). Le praticien tient la fraise
parallèle à chaque plan pour assurer une réduction appropriée dans ce plan,
et les zones « dégarnies » de la fraise veillent à ce que la fraise ne pénètre pas
plus loin que la profondeur souhaitée. Ces fraises sont disponibles en deux
versions de 0,3 ou 0,5 mm, et plusieurs autres variations ont été introduites
récemment.
4. Une fraise à gros grains et à grains fins (Brasseler 6844.31.016) (fig. 8.4) est
utilisée pour relier toutes les rainures de profondeur et pour lisser tous les
angles de transition. En outre, les lignes de finition cervicales et proximales
sont affinées avec la partie à grains fins de cette fraise, quand le placement
de la limite cervicale est confirmé par le praticien et que la limite proximale
(« coude ») n'est plus visible. Une troisième utilisation de la fraise à gros
217
Lignes directrices pour l a prépar ation de facet tes
grains, comme décrit ci-dessus, est la réduction amélaire au tout début de

tout cas, quand une améloplastie doit être effectuée pour que les dents
s'ajustent passivement dans la clé de préparation.
5. Des disques en caoutchouc, disques 3 M et rubans métalliques minces pour
arrondir ultérieurement toutes les zones de transition et les angles.
Lignes directrices
pour la préparation de facettes
Pour aborder la préparation de facettes « idéales » (fig. 8.5), des lignes directrices
essentielles doivent d'abord être instaurées :
• l'épaisseur de la facette en céramique ne doit pas être inférieure à 0,5 mm

idéalement pour la céramique feldspathique, et à 0,3 mm pour le disilicate de
lithium (IPS e.max®, Ivoclar Vivadent) ;
0,3−0,5 mm
1−2 mm
Fig. 8.5 La préparation idéale d'une facette pour une incisive maxillaire.

218
CHAPITRE 8
• la céramique doit avoir une épaisseur de 1 à 1,5 mm dans les zones de charge à
contraintes très élevées (à savoir au niveau du bord incisif). Une réduction du
bord incisif appropriée permet également une bonne assise de la facette en
céramique lors de l'insertion et du scellement, et vise à dissimuler les limites
incisives ;
• des angles émoussés, où qu'ils soient dans la préparation, vont créer des points
de contrainte et peuvent éventuellement conduire à la fracture de la facette en
céramique ;
• une réduction appropriée du tiers cervical de la dent est essentielle pour éviter
un surcontour de la céramique. Une réduction suffisante dans cette zone va
donner à la facette en céramique un profil d'émergence naturel, ce qui est
crucial à la fois pour l'esthétique et la santé parodontale ;
• une préparation du côté proximal permet une dissimulation de la ligne de
finition proximale et un plus grand recouvrement pour une plus grande force
de liaison (à savoir plus d'émail en contact avec la céramique). En outre,
l'augmentation de l'épaisseur des bords de céramique rend la restauration
moins susceptible à des éclats lors de la pose de la facette.
Préparation de facettes : pas-à-pas

Pré-préparation : améloplastie
Après avoir administré l'anesthésie, insérer en bouche le (ou les) guide(s) de réduc-
tion et vérifier qu'il(s) s'ajuste(nt) sur la denture existante. Sinon, remodeler suffi-
samment les dents pour y parvenir. Les zones concernées peuvent être marquées en
rouge tandis que le guide est in situ, puis elles sont ajustées en conséquence avec le
guide hors de la cavité buccale. Une fois que cela a été effectué, une fraise diamantée
ronde de 1 mm est utilisée pour tracer les limites cervicales et proximales prévues,
et pour faire des rainures de profondeur au niveau du bord incisif (fig. 8.6).
Positionnement des limites cervicales

Les facteurs déterminants pour le placement des limites cervicales de la restauration
sont la ligne du sourire, la teinte de la dent préparée à recouvrir, et le biotype paro-
dontal (fin ou épais).
Quand le patient présente une ligne du sourire haute, une symétrie absolue des
limites cervicales des incisives centrales est essentielle au succès esthétique. En
s'éloignant de la ligne médiane, l'importance de la symétrie diminue. Le placement
des limites cervicales pour les incisives centrales doit être exactement le même ; cela
se fait en se mettant en face du patient et en utilisant un crayon de couleur pour
souligner les zéniths des limites de préparation (comme on le sait, les zéniths doivent
aussi être placés légèrement du côté distal par rapport à la ligne médiane des inci-
sives centrales).
219
P ré pa r at ion de facet tes : pa s-à-pa s
Fig. 8.6 Rainures de profondeur effectuées au niveau du bord incisif.
CONSEIL CLINIQUE
Bien que la hauteur des tissus mous d'une incisive centrale puisse être plus apicale que celle de
l'autre incisive centrale, en nivelant les lignes de finition, l'œil va aller sur cette préparation nivelée
(fig. 8.7).
Si l'objectif est que la restauration finale soit de la même teinte que la dent préparée,
la ligne de finition cervicale peut toujours être conservée supra-gingivale. Dans une
situation où la différence de teinte entre la dent préparée et la restauration n'est pas si
drastique, un placement de la ligne de finition en juxta-gingival est acceptable. Enfin,
dans une situation où la différence de teinte entre la teinte du moignon et la restaura-
tion terminée est grande, une ligne de finition sous-gingivale ou même intra-sulculaire
est essentielle pour éviter un halo sombre autour de la restauration. Une préparation
intra-sulculaire est déterminée au moyen d'un sondage parodontal effectué par le pra-
ticien, et le placement de cette limite de finition ne dépasse pas 50 % d'un sulcus sain
en direction apicale. Une fois que le sondage du sulcus a été effectué, le placement de
la limite de finition peut être fait avec précaution, sans endommager les tissus mous ;
et il est encore possible d'obtenir une esthétique des tissus mous prévisible.
CONSEIL CLINIQUE
Une bonne règle de base pour une préparation sous-gingivale est : plus le contraste entre la teinte
de départ et la teinte souhaitée est grand, plus la ligne de finition est placée dans le sulcus pour
une facette en céramique maxillaire (fig. 8.8).
220
CHAPITRE 8
Fig. 8.7 Chez un patient ayant une ligne du sourire haute, la symétrie absolue des limites cervicales des
incisives centrales est essentielle au succès esthétique.
Fig. 8.8 Trois scénarios différents de changement de teinte et placement approprié de la limite cervicale.
221
La troisième considération importante dans le positionnement de la limite cervicale

est le biotype parodontal du patient, en déterminant si le tissu gingival est épais ou
fin. Cela est obtenu en plaçant une sonde parodontale dans le sulcus ; si la couleur
de la sonde est visible à travers le tissu, c'est un biotype parodontal fin qui est plus
enclin à la récession gingivale. Chez un patient ayant un biotype parodontal fin, il
faut être aussi peu traumatisant que possible, en particulier si une préparation
intra-sulculaire est indiquée. Dans le cas d'un biotype parodontal épais, une atteinte
des tissus a pour résultat une inflammation tissulaire et une croissance coronaire
et non apicale des tissus.
CONSEIL CLINIQUE
Avec tous les points ci-dessus pris en compte, le « parfait ouragan » d'un défi esthétique est
l'association d'une ligne haute du sourire avec une racine décolorée et/ou sombre, un biotype
parodontal fin et une asymétrie au niveau des limites cervicales des incisives centrales.
Positionnement des limites proximales

Comme la ligne de finition cervicale, la position des lignes de finition proximales
pour les facettes varie en fonction de l'objectif esthétique final.
Quand les points de contact entre les dents peuvent être conservés (comme ils
devraient l'être à moins que les positions des dents ne soient en cours de modifica-
tion), les dents sont préparées du côté proximal avec au moins un congé profond de
0,5 mm de profondeur, avec une zone en « coude » située juste en direction apicale
par rapport au point de contact. Idéalement, la ligne de finition doit être portée aussi
loin que possible en direction linguale, sans sectionner les points de contact (fig. 8.9).
Les problèmes surviennent quand cette limite n'est pas suffisamment placée en
direction linguale et que la jonction entre la restauration céramique et la dent est
visible. Ceci est inacceptable sur le plan esthétique, en particulier dans les cas d'un
changement de teinte drastique.
Quand les points de contact sont absents en raison de la présence d'un diastème, le
concept de la ligne de finition du côté proximal change considérablement. Dans ces
situations, une ligne de finition droite ou « préparation en tranche » au niveau proxi-
mal, à côté du diastème, est préférable à un congé. La figure 8.10 montre comment
la ligne de finition proximale pour une facette varie en fonction de la présence des
points de contact. L'illustration expose une ligne de finition droite sur la face mésiale
des dents no 11 et no 21 en raison de la présence d'un diastème, tandis que les points
de contact sur les faces distales de ces dents ont été laissés intacts avec une ligne de
finition proximale classique de type congé.
La figure 8.11 met en évidence une ligne de finition proximale droite qui est appro-
priée quand un diastème est présent (dent no 11) par rapport à la préparation d'un
congé incorrecte (dent no 21). La ligne de finition droite sur la face mésiale de la
dent no 11 permet au prothésiste dentaire de monter la céramique, de telle sorte
qu'il y ait une transition en douceur de la facette en céramique jusqu'au contour
222
CHAPITRE 8
Fig. 8.9 La ligne de finition est amenée aussi loin que possible en direction linguale sans sectionner le
point de contact.
lingual de la dent. Cependant, l'angle aigu créé par la préparation du congé sur la
face mésiale de la dent no 21 empêche le prothésiste dentaire d'être en mesure de
monter la céramique en continuité avec le contour lingual de la dent, tout en
essayant de fermer le diastème. Le rebord de céramique qui en résulte devient à la
fois un irritant pour la langue et un piège pour la plaque dentaire, ce qui souligne
l'importance d'effectuer une ligne de finition proximale droite en cas de diastème.
Dans d'autres cas où les proportions dentaires (à savoir les largeurs mésiales et dis-
tales) doivent être modifiées pour obtenir un sourire esthétique équilibré (propor-
tion dent à dent), les points de contact doivent être sectionnés lors de la préparation
dentaire de telle sorte que les faces mésiales et distales des dents puissent être modi-
fiées. Dans de tels cas, les lignes de finition proximales sont encore une fois une paroi
droite, « une préparation en tranche », de sorte que les facettes en céramique défini-
tives rencontrent en douceur le contour lingual des dents.
Une attention particulière doit également être accordée à la réduction au niveau de
la jonction cervico-proximale. Quand la réduction de cette surface est inférieure aux
0,5 mm nécessaires, le cas terminé va apparaître en surcontour, et l'empiètement
sur la papille interdentaire est fort possible.
223
Fig. 8.10 Lors de la fermeture d'un diastème, une préparation « en tranche » est effectuée.
Réduction du bord incisif

Toujours en utilisant une fraise diamantée ronde de 1 mm, des rainures de profon-
deur sont créées en vue de la réduction du bord incisif (fig. 8.12), en gardant à
l'esprit les considérations suivantes :
• une préparation classique du bord incisif demande une épaisseur de 1 à

1,5 mm pour la céramique présente au niveau du bord incisif, de sorte que
224
CHAPITRE 8
Fig. 8.11 Une préparation incorrecte versus une préparation correcte pour la fermeture de diastème.
Fig. 8.12 Rainures de profondeur pour une réduction du bord incisif.

225
Fig. 8.13 Un compas numérique est utilisé pour vérifier la réduction appropriée du bord incisif.
lorsqu'une force est appliquée au niveau du bord incisif, la force soit de nature
compressive et non pas une force de détachement. Si une apparence naturelle
est souhaitée (à savoir une translucidité du bord incisif ou un contour du bord
incisif), la réduction du bord incisif doit se rapprocher de 2 mm ;
• si la position du bord incisif de la dent existante est à modifier, alors le bord
incisif doit être préparé, tel que défini par la cire de diagnostic, pour permettre
au prothésiste dentaire de le placer dans la position finale souhaitée. Un
compas numérique, pour mesurer précisément l'endroit où l'on veut arriver,
associé à un guide de réduction pour le bord incisif, est utilisé pour obtenir une
réduction précise. Les auteurs utilisent le compas numérique pour le diagnostic
esthétique et tout au long du traitement, et « ne rentreront pas chez eux sans
lui » (fig. 8.13) ;
• l'occlusion doit être prise en compte quand la réduction du bord incisif est
effectuée. Idéalement, les contacts en relation centrée des dents en cours de
préparation doivent être marqués avant la préparation et laissés intacts.
Cependant, si une dent doit être réduite dans la zone d'un point de contact
occlusal, il faut faire en sorte que le point de contact qui en résulte soit
complètement sur la céramique. Cela peut nécessiter un peu plus de réduction
que celle dictée par la clé de réduction. Autrement dit, le point de contact sur
l'émail est à préférer, suivi par le point de contact sur la céramique ; mais le
point de contact ne doit jamais être à la jonction émail-céramique.
226
CHAPITRE 8
Fig. 8.14 Rainures de profondeur vestibulaires.
Préparation vestibulaire
Après avoir déterminé les limites cervicale, proximales et incisive de la préparation,
les rainures de profondeur vestibulaires sont effectuées avec une fraise à réduction
de 0,3 ou 0,5 mm (en fonction du degré de changement de la teinte et du choix du
matériau), en tenant la fraise parallèle au tiers cervical de la dent, au tiers moyen,
puis au tiers incisif (fig. 8.14). Les trois plans sont représentés sur la figure 8.15. À
ce stade, la clé de réduction vestibulaire doit être in situ pour vérifier la zone où une
réduction vestibulaire est éventuellement nécessaire [5].
Connexion des rainures de profondeur

et finition
Les rainures de profondeur vestibulaires et incisives sont ensuite réunies et lissées
avec la granulométrie moyenne de la fraise à deux grains (fig. 8.16), tandis que
l'extrémité à grain fin de la fraise affine la ligne de finition. Des précautions doivent
être prises pour s'assurer qu'il n'y a pas de contre-dépouilles ou d'angles vifs au
niveau des transitions de la préparation, de la ligne de finition jusqu'aux surfaces
vestibulaires et du bord incisif de la dent [5].
Les rainures de profondeur au niveau du bord incisif doivent être réunies et se
fondre au niveau d'un angle perpendiculaire à l'axe longitudinal de la dent. Si l'angle
de réduction du bord incisif est incliné en direction apicale sur la face linguale
(fig. 8.17) au lieu d'être perpendiculaire à l'axe longitudinal de la dent, les angles
aigus qui en résultent agissent comme un ciseau et peuvent conduire à la fracture
227
Fig. 8.15 Les trois plans de la réduction

vestibulaire.
Fig. 8.16 Une fraise à deux grains relie les rainures de profondeur et affine la ligne de finition.
228
CHAPITRE 8
Fig. 8.18 L'angle approprié de réduction du bord

incisif, avec un angle vestibulaire de l'incisive
Fig. 8.17 En angle aigu, une réduction du bord arrondi et un épaulement lingual au niveau du bord
incisif incliné en direction apicale peut conduire à incisif.
la fracture de la céramique au fil du temps.
de la céramique au fil du temps. La figure 8.18 montre l'angle approprié de la réduc-

tion du bord incisif.
Il est également essentiel que l'angle vestibulaire de la préparation de l'incisive soit
arrondi, tandis que la ligne de finition linguale reste un épaulement de transition
marqué (fig. 8.18). Quand l'angle vestibulaire de l'incisive n'est pas arrondi, l'angle
interne vif conduit à la fracture de la céramique.
Une deuxième conséquence d'un angle vestibulaire de l'incisive non arrondi est une ligne
de démarcation aiguë de la teinte entre les teintes « incisales » et les teintes « body » de la
restauration. Ceci est illustré par la figure 8.19A, où la lumière se réfléchit sur une dent
mal préparée et se déplace à travers la restauration céramique au niveau du bord incisif.
La figure 8.19B montre comment l'angle vestibulaire de l'incisive arrondi dans une dent
bien préparée reflète la lumière dans toutes les directions, ce qui donne une transition
idéale à la teinte de la restauration, de la teinte « body » à la teinte « incisale ».
Il est très difficile d'asseoir définitivement des facettes en céramique sur des dents dépour-
vues de toute préparation du bord incisif, et donc, même dans les cas où les dents sont à
rallonger et disposent déjà d'un espace adéquat pour la céramique (c'est-à-dire que des
rainures de profondeur ne sont pas nécessaires au niveau du bord incisif), il est prudent
d'au moins aplanir le bord incisif et d'arrondir l'angle vestibulaire de l'incisive.
Une fois que la préparation est encore affinée et lissée avec des disques 3 M, des
disques en caoutchouc et des rubans à polir, la teinte du moignon est enregistrée
(fig. 8.20) et l'empreinte est prête à être prise.
229
Con sidé r at ion s sur l a sélection de l a tei nte
Fig. 8.19 Délimitation de l'angle vestibulaire de l'incisive non arrondi, entre les teintes « incisales » et les
teintes « body » de la restauration.
Considérations sur la sélection

de la teinte
Comme cela a été traité dans le chapitre sur le diagnostic (voir chapitre 1), lors du
choix de la teinte des restaurations, les préférences des patients sont le facteur le
plus important à prendre en compte. Cependant, il est de la responsabilité du prati-
cien d'éduquer et de guider les patients vers une teinte appropriée.
Les teintes des deux arcades sont notées sur la fiche d'évaluation esthétique lors de
la première visite. Ces informations, ainsi que les réponses aux questions concer-
nant les images visuelles montrées « droit, blanc et parfait » et « propre, sain et
naturel», aident à la sélection de la teinte pour la prochaine étape du processus
esthétique, la simulation en résine bis-acryl. La simulation permet de tester les dif-
férentes positions des bords incisifs, les formes des dents, les positions et les teintes.
Il y a certes moins de teintes disponibles avec la résine bis-acryl qu'avec la céramique
même, mais les choix disponibles sont certainement suffisants pour commencer dès
230
CHAPITRE 8
Fig. 8.19 Suite.
le début à comprendre la conception de la teinte du patient. Le patient est invité à

examiner la teinte proposée par rapport aux autres dents de l'arcade dentaire, ainsi
que la façon dont cette teinte est liée à l'arcade antagoniste et à l'esthétique globale.
C'est souvent le moment idéal pour parler du blanchiment des dents qui ne vont pas
recevoir de facettes en céramique, et qui est effectué au mieux avant la préparation
des facettes. En effet, même éclaircir une dent qui va recevoir une facette en céra-
mique est bénéfique, car plus le changement de teinte attendu sera minime, moins
les préparations seront invasives.
Plusieurs lignes directrices sont à garder à l'esprit au cours de cet entretien ; les
voici :
• en général, les dents ne doivent jamais être plus blanches que le blanc des yeux.
Cet écart est très visible pour l'observateur et va diminuer la crédibilité des
restaurations ;
• aucune dent de la zone esthétique ne devrait jamais être plus lumineuse que les
incisives centrales maxillaires ;
231
Con sidé r at ion s sur l a sélection de l a tei nte
Fig. 8.20 Photographie importante et essentielle de la teinte du moignon.
• les patients qui ont une peau à tonalité plutôt foncée doivent en être informés
afin de sélectionner une teinte dentaire d'apparence naturelle plutôt que des
teintes « blanchâtres », car le contraste accru entre la peau et les dents va même
faire apparaître une teinte naturelle très blanche. Il en résulte que les patients
qui ont des tonalités de peau plus blanches peuvent « s'en sortir » avec des
teintes « blanchâtres » très légères ;
• si un patient n'opte pas pour des restaurations extrêmement blanches,
l'inclusion d'une translucidité au niveau du bord incisif et de caractéristiques
de surface marquées permet de minimiser un aspect artificiel.
Le jour de la préparation dentaire, la teinte des dents qui doit correspondre est à
prendre au début du rendez-vous, avant que la déshydratation se produise et que la
luminosité augmente à tort. Deux barrettes échantillon du nuancier, une de la
teinte souhaitée et une juste au-dessus ou au-dessous de la luminosité, sont main-
tenues directement au-dessous des dents pour correspondance et sont photogra-
phiées. Cela permet au prothésiste dentaire d'avoir une référence par rapport à
laquelle l'ordinateur peut être calibré. En outre, la photographie de la teinte du
moignon (fig. 8.20) est d'une importance cruciale pour toute restauration tout-
céramique, en particulier une facette mince. Elle sert à communiquer la teinte sous-
jacente de la dent, qui sera prise en compte par le prothésiste dentaire pour obtenir
la teinte finale souhaitée. Une teinte très sombre ou saturée du moignon indique
souvent qu'il est nécessaire de la masquer [6].
232
CHAPITRE 8
La période au cours de laquelle le patient porte des restaurations provisoires est l'ul-
time occasion d'évaluer l'esthétique et d'avoir une véritable « répétition générale »
avant la fabrication de la céramique. Une fois que le patient a porté les restaurations
provisoires pendant quelques jours et que la position des lèvres et des tissus mous
s'est adaptée à tout nouveau changement, l'esthétique globale est analysée par
l'équipe dentaire. Des questions sont posées et des réponses sont apportées au patient
lors de ce rendez-vous d'évaluation critique, qui est destiné à voir ce qui fonctionne
bien et ce qui doit être peaufiné pour répondre aux souhaits des patients. En fonction
de la vision du patient de la perfection versus naturel, les éléments de l'esthétique sont
à nouveau examinés au cours de ce rendez-vous de répétition générale.
La texture, le contour du bord incisif et sa position, les embrasures, les effets spéciaux
au niveau du bord incisif et des angles, la teinte de base et la teinte de transition sont
discutés avec le patient, et une photographie numérique et une communication
abondante vont conduire à une prévisibilité de l'esthétique. L'utilisation de Skype™
avec le céramiste dentaire, le partage de vidéos ou la présence du céramiste au cabi-
net dentaire, tout cela augmente les chances d'un succès esthétique.
Technique de préparation APT

En quête de réduction minimale, le Dr Galip Gurel a introduit en 2003 la technique des
« prothèses provisoires pour pré-évaluation esthétique » (APT, Aesthetic Pre-Evaluative
Temporary). C'est une méthode de préparation dans laquelle les dents sont préparées
directement grâce à une simulation en résine bis-acryl, ce qui permet une élimination
minimale de la structure dentaire. La technique APT est indiquée dans les cas esthé-
tiques d'extension d'arcade ou de rajout de longueur ou de volume aux dents, bien
qu'elle puisse être utilisée dans un scénario de soustraction quand la pré-préparation
par l'améloplastie est d'abord effectuée (par exemple en faisant en sorte que toutes les
dents soient d'abord ajustées dans l'intrados de la clé en silicone de haute viscosité) [5].
Une fois que la maquette (fig. 8.21) est appliquée en bouche lors de la séance de
préparation, la phonétique, l'esthétique et la fonction sont à nouveau évaluées. Une
fois que tous ces éléments sont jugés satisfaisants, l'anesthésie est administrée et la
préparation de la dent peut commencer.
Fig. 8.21 La simulation en résine bis-acryl pour la technique des « prothèses provisoires pour
pré-évaluation esthétique » (APT).
233
Ré t r a ct ion gi ngi vale et em prei nte
Fig. 8.22 Rainures de profondeur de 0,3 et 0,5 mm.
Selon le matériau de restauration et le degré de changement de teinte, des rainures

de profondeur de 0,3 ou 0,5 mm sont envisagées et effectuées de façon horizontale
au niveau cervical, moyen et incisif des dents (fig. 8.22). Des marques au crayon
sont faites pour indiquer l'étendue des rainures de profondeur vestibulaires, de sorte
que la simulation puisse être retirée et que les rainures de profondeur se fondent
jusqu'à ce que toutes les marques de crayon disparaissent (fig. 8.23). Des rainures
de profondeur au niveau du bord incisif doivent aussi être effectuées avant le retrait
de la simulation. Le retrait de la simulation révèle que certaines surfaces de la dent
restent totalement intactes (c'est-à-dire toute structure qui est à environ 0,6 mm de
l'étendue vestibulaire de l'APT) ; là réside la beauté de cette méthode. Une fois que
la simulation est retirée, les limites de finition proximales et cervicales peuvent être
déterminées, et les préparations sont terminées (fig. 8.24).
Rétraction gingivale et empreinte

Les mêmes règles fondamentales de prise d'empreinte pour des préparations à recouvre-
ment total s'appliquent aux facettes. Le placement de la limite cervicale détermine la
nécessité d'une rétraction gingivale, et la règle de base est : « Ce que vous voyez est ce
234
CHAPITRE 8
Fig. 8.23 Une fois que les rainures de profondeur vestibulaires et du bord incisif sont réunies (après le
retrait de la simulation), les limites cervicales et proximales sont déterminées.
Fig. 8.24 Les préparations terminées (présentées avec les fils de rétraction gingivale insérés) sont
minimes et entièrement dans l'émail.
235
Tem pori sation
Fig. 8.25 Le fil de rétraction gingivale est inséré en douceur pour exposer les limites.
que vous obtenez. » S'il est possible de voir la limite, un fil de rétraction gingivale n'est
pas nécessaire ; si la limite n'est pas visible, un espace doit être créé. Tant qu'un porte-em-
preinte individualisé est utilisé, les scénarios supra-gingivaux et juxta-gingivaux ne
nécessitent pas de fil de rétraction gingivale. Une limite sous-gingivale ou intra-sulcu-
laire nécessite un fil de rétraction gingivale et l'objectif est son placement de manière
non traumatisante ; pour cette raison, commencer par un fil de rétraction 000 ou 00
permettant de voir la limite une fois qu'il est inséré. La technique de rétraction gingivale
consiste à appliquer une légère pression pour faire tourner la pointe de l'instrument
utilisé pour l'insertion, en permettant au fil de rétraction gingivale d'être sous le sulcus
sans saignement (fig. 8.25) [7]. La direction de la force doit être « là où le fil de rétraction
sort », en d'autres termes, sur le fil lui-même. Cela permet de visualiser l'étendue la plus
éloignée de la préparation, et d'avoir une rétraction gingivale non traumatisante.
CONSEIL CLINIQUE
Un porte-empreinte individualisé est toujours fabriqué de façon à obtenir une empreinte précise
dans toutes les situations, car il soutient le matériau d'empreinte et crée un effet hydraulique quand
il est in situ (fig. 8.26).
Temporisation
Les facettes provisoires servent de « répétition générale » pour tester dans le temps la
fonction et l'esthétique en vue des restaurations définitives. À l'exception de la carto-
graphie complexe de la teinte et de la texture, la facette provisoire imite presque
exactement la restauration définitive et établit ce qui est le plus important : la nouvelle
position du bord incisif et son contour. Encourager les patients à vivre avec les facettes
provisoires et à approuver leur nouveau sourire avant de passer aux restaurations
définitives alimente un dialogue collaboratif et énergique assurant le succès.
Temporiser avec des facettes nécessite que les restaurations provisoires doivent tenir,
mais pas si fortement au point d'être déposées de manière vigoureuse lors de la
séance de pose des facettes définitives. Cela pourrait altérer la surface sous-jacente
de la préparation et provoquer un ajustage imprécis de la céramique. La technique
236
CHAPITRE 8
Fig. 8.26 Une empreinte finale est obtenue avec un porte-empreinte individualisé. Le porte-empreinte
individualisé doit toujours être utilisé pour soutenir le matériau d'empreinte et créer un effet
hydraulique.
consiste à effectuer un « mordançage punctiforme » et un « collage punctiforme »,

juste sur une petite zone de chaque préparation, et à parvenir à une rétention méca-
nique significative au niveau des embrasures (tout en créant des zones ouvertes
pour le nettoyage et un profil d'émergence approprié pour la santé des tissus mous).
Une fois que l'empreinte a été obtenue, les préparations sont nettoyées avec Tubulicid ou
tout autre agent bactéricide, et seuls le milieu de la face vestibulaire et le bord incisif sont
mordancés avec de l'acide phosphorique de manière punctiforme. L'agent de mordançage
est ensuite éliminé par rinçage, et l'agent de liaison est appliqué sur les endroits ayant reçu
un mordançage punctiforme, puis photo-polymérisé. Ensuite, une clé en silicone de haute
viscosité, transparent ou non, est effectuée à partir de la cire de diagnostic (fig. 8.27 et
8.28). Elle est remplie d'un matériau en résine bis-acryl de teinte appropriée (par exemple
Protemp™ de 3 M et Integrity™ de Dentsply) et est appliquée sur les préparations. La clé
doit être maintenue fermement contre les dents pendant la prise du matériau, de sorte
que les « bavures » qui en résultent soient minimes une fois que la clé est retirée.
Tout excédent peut être facilement éliminé avec un bistouri lame no 12 en forme de
faucille et, si nécessaire, des fraises en carbure de tungstène fines pour composite,
telles qu'une fraise ET4 de Brasseler. En outre, s'il y a des zones qui sont insuffi-
santes, du composite fluide avec une résine chargée peut être ajouté et modifié.
En alternative à la technique de restauration provisoire « directe » décrite ci-dessus,
les préparations peuvent être recouvertes d'une légère couche de lubrifiant (par
exemple de la vaseline) avant d'insérer la clé, permettant aux restaurations provisoires
237
Tem pori sation
Fig. 8.27 Une clé provisoire en silicone transparent, qui peut être utilisée avec un matériau provisoire
photo-polymérisable.
Fig. 8.28 Une clé en silicone à haute viscosité pour des facettes provisoires, avec en couche interne un
matériau à empreinte à basse viscosité pour un maximum de détails. Des encoches en forme de V à
chaque papille permettent la fuite du matériau en excès, et la clé se prolonge jusqu'au palais pour une
assise précise.
238
CHAPITRE 8
d'être enlevées une fois que la résine bis-acryl a pris, puis d'être ébarbées et terminées
hors de la cavité buccale. Dans ce scénario indirect, le lubrifiant est ensuite nettoyé des
préparations, le mordançage punctiforme est effectué, et les restaurations provisoires
terminées sont collées avec un composite fluide photo-polymérisable. Selon les auteurs,
les techniques de temporisation indirectes et directes fonctionnent aussi bien, malgré
le fait que la méthode directe soit en général plus rapide.
Une fois que les restaurations provisoires sont collées sur les préparations et finies
(fig. 8.29), il est temps de « revenir en arrière » et d'engager la conversation avec le
patient. L'esthétique a été évaluée (bien qu'il doive y avoir peu de surprises à ce
stade, étant donné que les restaurations provisoires sont une réplique exacte de la
simulation et de la cire de diagnostic), de même que la phonétique et la fonction.
Les contacts en relation centrée sont équilibrés, et tous les mouvements en latéralité
sont ajustés pour obtenir un déplacement de la mandibule idéal et le moins de forces
possible sur les bords incisifs. Les autres modifications sont faites jusqu'à ce que le
patient et le praticien soient entièrement satisfaits, au point de prendre une
empreinte à l'alginate. Après obtention de l'empreinte à l'alginate, les restaurations
provisoires peuvent être vernies pour un effet supplémentaire [7].
L'empreinte à l'alginate des restaurations provisoires est coulée en plâtre, et ce
modèle va servir de nouveau gabarit à suivre pour le prothésiste dentaire ; le modèle
doit être inclus avec les autres enregistrements du cas (photographies des restaura-
tions provisoires, empreinte finale et enregistrement de l'occlusion). Le prothésiste
dentaire va utiliser ce modèle pour fabriquer la clé incisive, ce qui permet la dupli-
cation de la position tridimensionnelle exacte des bords incisifs (fig. 8.30). Avant
d'envoyer ce modèle au laboratoire de prothèse, un duplicata est créé pour fabriquer
une gouttière occlusale provisoire thermoformée sous vide à porter la nuit, ce qui
va permettre aux restaurations provisoires de résister à toute force d'extraction
pendant la nuit [1].
A B
Fig. 8.29 Facettes provisoires terminées et

vernies (montrées avec la denture
préopératoire et les préparations). La clé en
silicone à haute viscosité/basse viscosité était
C si bien adaptée qu'il y a eu très peu de
« bavures » à éliminer.
239
Tem pori sation
A B
C D
Fig. 8.30 Une clé du bord incisif, fabriquée sur le modèle des restaurations provisoires, est montée en
articulateur avec son antagoniste. Le prothésiste dentaire insère le maître modèle dans cette clé et peut
reproduire les surfaces vestibulaires, palatines et le bord incisif des dents exactement comme souhaité. Cette
clé contient toutes les informations nécessaires pour une esthétique prévisible, la phonétique et l'occlusion.
L'évaluation finale des restaurations provisoires se fait une semaine plus tard, une
fois que le patient a vécu avec son nouveau sourire pendant une semaine ; à ce stade,
le patient doit être en mesure de donner des informations précieuses sur la teinte et
le contour. En outre, comme le patient n'est plus anesthésié, le praticien peut obser-
ver la phonétique et le sourire dynamique plus précisément qu'au cours du rendez-
vous de préparation. Comme l'objectif est d'harmoniser l'esthétique dentaire avec
les lèvres et le visage, attendre une semaine permet également aux muscles oro-
faciaux et aux lèvres de s'adapter à la nouvelle position du bord incisif – ou non.
Si besoin, toute modification esthétique ou fonctionnelle peut être apportée aux
restaurations provisoires (par addition de composite fluide ou par soustraction avec
240
CHAPITRE 8
des disques 3 M). À ce stade, bien sûr, une nouvelle empreinte à l'alginate serait
prise et envoyée au prothésiste dentaire.
Si une semaine plus tard l'évaluation des restaurations provisoires est omise et la
fabrication de la céramique se produit trop tôt, une précieuse occasion de tester la
solution visualisée est perdue. Permettre aux restaurations provisoires d'être « tes-
tées dans le temps » est un moyen de plus d'assurer prévisibilité et succès.
Considérations pour les facettes

antérieures à la mandibule
Les mêmes principes qui s'appliquent à la préparation des facettes antérieures au
maxillaire sont valables pour les facettes antérieures à la mandibule, mais avec
quelques variations. La réduction vestibulaire est de 0,3 à 0,5 mm et est achevée
selon des plans multiples, et la réduction du bord incisif doit être de 1,5 mm, de telle
sorte que la restauration en céramique définitive soit d'une épaisseur suffisante pour
résister aux forces d'occlusion (fig. 8.31).
Une différence majeure entre la préparation d'une facette à la mandibule et la pré-
paration d'une facette au maxillaire est que la région cervicale n'est généralement
pas visible au niveau des dents mandibulaires en raison du recouvrement par la
lèvre inférieure ; en tant que telle, la ligne de finition cervicale peut être laissée
supra-gingivale pour maintenir une santé parodontale optimale.
Considérations pour les facettes

postérieures
De nombreux cas esthétiques impliquent la restauration de 10 ou même 12 dents
par arcade et une extension en profondeur dans la zone postérieure. Comme la cus-
pide vestibulaire maxillaire n'est pas une cuspide fonctionnelle, la préparation d'une
facette pour une dent postérieure maxillaire est très similaire à ce qui a été traité
concernant la préparation idéale à ce jour (fig. 8.32). La réduction de 0,5 mm de la
surface vestibulaire est effectuée sur la surface occlusale où elle se termine par un
congé profond de 0,5 mm placé à mi-chemin entre la pointe de la cuspide vestibu-
laire et la fosse centrale. La préparation est complétée par une réduction de 1 mm
de la pointe cuspidienne, puis par un arrondi au niveau des deux plans de
réduction.
La préparation de facettes pour les dents postérieures mandibulaires est plus exi-
geante que celle de leurs homologues maxillaires, car les cuspides vestibulaires man-
dibulaires sont fonctionnelles par nature et leurs tables occlusales sont visibles.
Habituellement, la limite vestibulaire peut terminer sur le versant interne de la cus-
pide vestibulaire (similaire au scénario maxillaire). Dans des situations extrêmes de
changement de teinte, la limite doit être placée dans la fosse centrale avec 1,5 mm
d'épaisseur de céramique pour supporter la charge occlusale. En tant que tel, le congé
241
Con sidé r at ion s pour les facet tes postér i eures
1−2 mm
0,3−0,5 mm
Fig. 8.31 Préparation idéale de facette pour une dent antérieure mandibulaire.
occlusal devrait s'étendre jusqu'à la fosse centrale comprise, en fonction de la restau-

ration précédente qui est remplacée. Autrement dit, s'il y a une ancienne restauration
occlusale, la nouvelle facette associe une facette plus un inlay, et une céramique
résistante de 1,5 mm doit recouvrir la cuspide vestibulaire mandibulaire pour sou-
tenir sa fonction (fig. 8.33).
Le positionnement de la ligne de finition cervicale pour des préparations pour
facettes en céramique postérieures suit les mêmes principes que ceux décrits pour
les préparations homologues antérieures, avec moins d'importance donnée à l'es-
thétique des tissus mous et à la ligne de sourire. La localisation de la ligne de finition
cervicale pour facettes en céramique postérieures au maxillaire dépend du contraste
entre la teinte du moignon et la teinte définitive souhaitée. D'autre part, la ligne de
finition cervicale pour des facettes postérieures à la mandibule n'est pas visible et
doit donc être conservée supra-gingivale, en suivant le contour des tissus mous de
façon à maintenir une fois de plus une santé gingivale maximale.
242
CHAPITRE 8
Fig. 8.32 Préparation idéale de facette pour une

Fig. 8.33 Préparation idéale de facette pour une
dent postérieure maxillaire.
dent postérieure mandibulaire.
Restauration des dents fracturées et

cariées avec des facettes en céramique
La facette en céramique est également un outil précieux pour restaurer des dents
fracturées avec une esthétique optimale. De nombreux praticiens préconisent une
première reconstitution de la zone fracturée en composite, et ensuite la préparation
classique de la dent pour recevoir une facette en céramique collée afin de terminer
la restauration. Le risque avec cette méthode de restauration est que le module de
flexion (module d'élasticité) du composite et celui de la céramique sont sensiblement
différents. Par conséquent, quand une force est appliquée dans la région du bord
incisif, le composite sous-jacent amortit un peu, et la céramique dure sans support
rigide va se fracturer. Au lieu de cela, il est recommandé d'éliminer les arêtes vives
de la ligne de fracture, puis de préparer la dent comme indiqué précédemment pour
recevoir une facette en céramique. La facette en céramique pour ce type de restau-
ration varie en épaisseur de 0,5 mm sur la face vestibulaire à plus de 6 mm de
céramique résistante dans la zone de fracture. La compétence du céramiste dentaire
est fortement mise en jeu dans la fabrication d'une telle restauration, mais les avan-
tages esthétiques qui en résultent en valent bien la peine. En outre, comme la céra-
mique résiste le plus aux forces de compression, elle n'est pas exposée au risque de
se fracturer quand une force est appliquée au niveau du bord incisif.
243
Sé l ection du m atér i au
A B
Fig. 8.34 Préparation pour une facette-onlay.
La nature conservatrice de la préparation d'une facette en céramique peut aussi

se prêter à la restauration esthétique des dents atteintes de lésions carieuses de
classes I ou II. Dans le passé, la tendance était de préparer comme prévu une dent
postérieure avec une couronne à recouvrement total quand une restauration
esthétique était souhaitée et que la dent était obturée avec un grand amalgame
occlusal ou une restauration composite. Au lieu de cela, une variation de facette
en céramique appelée facette-onlay est recommandée dans de tels cas. La prépa-
ration d'une telle restauration nécessite l'excavation de tout l'amalgame ancien
ou du composite et de toute structure dentaire cariée restante, avec les parois
proximales divergeant en direction occlusale, donc avec un chemin d'insertion et
de retrait (fig. 8.34A). La face vestibulaire est ensuite préparée pour une facette
et les deux préparations sont fusionnées, en veillant à ce que la pointe de la cuspide
vestibulaire soit réduite d'au moins 1 à 1,5 mm. La facette-onlay résultante est
non seulement très esthétique, mais extrêmement conservatrice, puisque la partie
linguale saine de la dent est laissée intacte (fig. 8.34B). Les auteurs désignent cela
sous le nom de restauration « Venlay » (à partir de « veener-onlay »).
Sélection du matériau
En ce qui concerne la sélection d'un matériau de restauration pour facette (ou toute
restauration), le matériau doit être choisi avant la préparation de la dent. La discus-
sion entre le prothésiste dentaire et le dentiste en termes de matériaux doit com-
244
CHAPITRE 8
mencer au cours de la phase de diagnostic, et les éléments suivants doivent être pris
en considération :
• Quelle est la teinte de la dent sous-jacente ?

• Est-ce qu'un changement de teinte drastique est prévu ?
• Les dents naturelles ou les restaurations existantes sont-elles en harmonie ?
• Dans quelle mesure la caractérisation est-elle souhaitée ?
• Y a-t-il des forces excessives dans toute la cavité buccale, à savoir un bruxisme
ou des parafonctions ?
Au moment de la rédaction de ce chapitre, en ce qui concerne les facettes en céra-
mique, les deux choix de matériau les plus courants sont soit le disilicate de lithium
(IPS e.max®), soit la céramique feldspathique. Les facettes en résine composite col-
lées sont également indiquées dans certains scénarios ; une description détaillée de
la technique de collage et de stratification naturelle à main levée conclura ce
chapitre.
Le disilicate de lithium (fig. 8.35) offre plusieurs avantages par rapport à la céra-
mique feldspathique : une résistance à la flexion de 360 à 400 MPa (90 à 100 MPa
pour la céramique feldspathique), une épaisseur minimale requise de seulement
0,3 mm (contre 0,5 mm pour la céramique feldspathique) et une capacité accrue à
« arrêter » une teinte foncée ou jaune d'un moignon. En raison de sa résistance
accrue à la fracture, le disilicate de lithium est plus approprié que la céramique
feldspathique pour des restaurations hybrides facette/classe III, ainsi que des asso-
ciations facette/onlay.
Malgré les nombreux avantages du disilicate de lithium, la céramique feldspathique
est souvent le choix approprié quand une seule facette est utilisée pour être en har-
monie avec des dents naturelles fortement caractérisées ou avec une restauration
feldspathique existante.
Garder à l'esprit que lors du choix d'un matériau approprié, le praticien doit égale-
ment examiner les forces et les limites du prothésiste dentaire, car chaque matériau
est différent entre différentes mains.
Fig. 8.35 Facettes en disilicate de lithium, à peine 0,3 mm d'épaisseur.

245
In sertion et fi ni tion
Insertion et finition
Lors de la séance de pose, l'anesthésie est administrée et les étapes suivantes sont
effectuées :
1. Retirer les restaurations provisoires à partir des dents du patient, soit en les
effleurant avec un instrument (fig. 8.36), soit en taillant d'abord des rainures
avec une fraise fine (au niveau du bord incisif ou au milieu de la face
vestibulaire, mais jamais du côté proximal). Faire attention à la gencive pour
éviter les saignements.
2. Polir toute trace de collage punctiforme avec un disque noir de polissage 3 M
(fig. 8.37) ou une fraise en carbure de tungstène cannelée. Un ruban de
finition peut être utilisé pour enlever les résidus interproximaux (fig. 8.38).
3. Essayer chaque facette avec de l'eau ou de la pâte d'essayage « Try-in-paste »
(si l'on souhaite ajuster la luminosité), d'abord individuellement et ensuite
toutes ensemble (fig. 8.39). Poser un paquet de compresses pendant
l'essayage des facettes. Un miroir à main est donné au patient qui donne son
approbation.
4. Isoler les dents avec des rouleaux de coton salivaires ou une digue en
caoutchouc (par exemple, OptraGate d'Ivoclar), poncer les dents et insérer un
fil de rétraction gingivale no 000 imbibé d'Hemodent™ pour chaque
préparation (à moins que la ligne de finition ne soit supra-gingivale et ne
nécessite pas de fil de rétraction gingivale) (fig. 8.40).
5. Préparer chaque facette en :
a. mordançant l'intrados avec de l'acide phosphorique pendant 30 secondes
(en supposant que le laboratoire de prothèse a déjà mordancé les facettes
avec de l'acide fluorhydrique), en rinçant et en séchant ;
A B
Fig. 8.36 Dépose des facettes provisoires à partir des dents du patient.

246
CHAPITRE 8
Fig. 8.37 Polissage pour éliminer tout résidu de collage punctiforme avec Fig. 8.38 Un ruban de finition peut être utilisé pour éliminer tout résidu
un disque de polissage 3 M noir. dans les espaces interproximaux.
Fig. 8.39 Essayage des facettes.
b. plaçant les facettes dans un récipient d'alcool et en déposant le récipient

dans un bain à ultrasons pendant 1 minute (fig. 8.41). Cela garantit
l'élimination de tout résidu de pâte d'essayage « Try-in-paste », d'acide
phosphorique ou de protéines salivaires ;
c. ajoutant une goutte de silane dans l'intrados de chaque facette. La silanisation
est peut-être l'étape la plus critique lors du collage de la céramique à l'émail.
Ajouter une autre goutte de silane, une fois la première couche évaporée.
247
A B
Fig. 8.40 (A) Fil de rétraction gingivale. (B) Fil de rétraction gingivale imprégné d'Hemodent™.
6. Un ruban en téflon peut être placé pour isoler chaque côté de la première
dent à être préparée (généralement no 11 et no 21).
7. Appliquer Tubulicid (fig. 8.42A) sur les dents avec une boulette de coton
pour désinfecter la surface de l'émail (fig. 8.42B) [8].
8. Mordancer les dents avec de l'acide phosphorique à 37 % (fig. 8.43). Rincer
et sécher (fig. 8.44).
9. Appliquer l'agent de liaison (par exemple, Optibond™ de Kerr et Excite
d'Ivoclar) sur la dent et sur l'intrados de la facette, mais ne pas photo-
polymériser (fig. 8.45).
248
CHAPITRE 8
Fig. 8.41 Les facettes sont placées dans un bac à ultrasons.
10. Injecter du ciment de scellement pour facette dans la zone du bord incisif, sur
les limites et le corps de la facette, toujours avec la pointe pour éviter les bulles
(fig. 8.46). Les auteurs préfèrent seulement utiliser le composant de base du
ciment de scellement pour facette Variolink® (Ivoclar) sans le catalyseur, car la
base est uniquement photo-polymérisable et ne va pas durcir prématurément.
11. Insérer la facette et confirmer sa position (fig. 8.47). Selon le niveau de
confort et d'expérience de chaque praticien, les facettes peuvent être collées
une par une, ou toutes à la fois.
12. Photo-polymériser en mode « tack » pendant 2 secondes seulement, tout en
appuyant doucement sur la facette, à la fois au niveau du bord incisif et du côté
vestibulaire. Ce bref durcissement verrouille la facette in situ, mais maintient le
ciment de scellement dans un état de gel. Cela rend le nettoyage beaucoup plus
facile que d'essayer d'enlever l'excès de ciment complètement polymérisé.
13. Retirer l'excès de ciment de scellement avec un instrument à pointe en
caoutchouc (fig. 8.48). Il est également possible d'utiliser un ruban de Mylar
en interproximal et de le tirer jusqu'au palais à ce stade.
249
A B
Fig. 8.42 (A) Tubulicid. (B) Application sur les dents.
Fig. 8.43 Mordançage des dents avec de l'acide phosphorique. Fig. 8.44 Rinçage et séchage.
250
CHAPITRE 8
Fig. 8.45 Application de l'agent de liaison.
Fig. 8.46 Injection du ciment de scellement pour facette.
251
Fig. 8.47 Insertion de la facette.
Fig. 8.48 Un instrument à pointe en caoutchouc est utilisé pour nettoyer les excès du ciment de
scellement après une photo-polymérisation en mode « tack ».
252
CHAPITRE 8
Fig. 8.49 Photo-polymérisation complète.
14. Effectuer une photo-polymérisation complète pendant 20 secondes (fig. 8.49)

à partir de la face palatine d'abord, puis de la face vestibulaire, en veillant à
garder la lampe à photo-polymériser mobile. Garder la lampe à photo-
polymériser trop longtemps dans un endroit peut provoquer la fracture de la
céramique.
15. Retirer le fil de rétraction gingivale du sulcus, ce qui permettra d'éliminer
l'excès de ciment de scellement de la zone des limites cervicales (fig. 8.50).
16. Effectuer les ajustages occlusaux et le polissage final avec des fraises
diamantées pour finir, des disques (fig. 8.51A) et des rubans de finition jaune
(fig. 8.51B). Se rappeler que les points de contact en relation centrée doivent
être soit sur la céramique, soit sur la dent, mais jamais à la jonction des
deux. Retirer tout ciment de scellement interproximal avec un ruban à
dents-de-scie QwikStrip™ Serrated Strip d'Axis Dental (par exemple, Cerisaw
ou un ruban interproximal avec dents-de-scie) et du fil dentaire (fig. 8.51C).
17. Prendre des photographies (fig. 8.52) et une empreinte à l'alginate pour
confectionner une gouttière occlusale de protection à port nocturne.
Maintenance
Les forces et la plaque dentaire endommagent les dents naturelles et la surface des
dents artificielles. Leur contrôle permet aux patients de conserver leurs restaura-
tions pendant des décennies.
253
M ai ntenance
Fig. 8.50 Retrait du fil de rétraction gingivale.
A B
C
Fig. 8.51 Polissage final et ajustages occlusaux.
254
CHAPITRE 8
Fig. 8.52 Facettes collées, le jour de la pose. Le patient reviendra pour un rendez-vous de contrôle et des
photographies finales dans 2 semaines, après une cicatrisation totale de la gencive.
Avoir un programme cohérent d'hygiène bucco-dentaire au cabinet dentaire en

tant que maintenance est essentiel et permet de résoudre précocement tout pro-
blème. Le dentiste et l'équipe d'hygiène bucco-dentaire ont la possibilité d'évaluer
l'état buccal du point de vue du contrôle de plaque, des forces et des contraintes
subies par les patients, et de la santé bucco-dentaire. Si le patient vient régulière-
ment au cabinet dentaire, au moins deux fois par an, l'équipe peut travailler avec
le patient sur le contrôle de plaque, une technique de brossage bucco-dentaire et
de passage du fil dentaire appropriée, et sur une nutrition adéquate. S'il existe des
forces dans la cavité buccale supérieures aux forces normales, un dispositif de
protection, une gouttière à porter la nuit (orthèse), est fabriqué pour protéger les
restaurations.
• Les clés de réduction permettent une visualisation de la position finale du bord incisif et une
compréhension de la forme finale de la dent. Lors de la préparation de cas par soustraction, par
exemple la correction d'une rotation, avant de pouvoir aménager tout espace pour la céramique,
la clé de réduction doit s'ajuster passivement sur les dents. Cela permet au praticien de travailler
de manière « rétrograde » à partir de la conception tridimensionnelle visualisée sur la cire de
diagnostic.
• La préparation de facette nécessite des clés de réduction, une fraise boule diamantée de 1 mm,
une fraise à réduction limitée de la profondeur et une fraise à deux types de grains spécialement
conçue pour une réduction limitée. Des disques en caoutchouc, des disques 3 M et des rubans
de finition sont utilisés pour arrondir les bords et toute zone de transition restante.
• Le positionnement de la limite cervicale doit être examiné avec soin. Il est préférable de garder
la ligne de finition juxta-gingivale ou supra-gingivale, mais si un grand changement de teinte est
souhaité, la ligne de finition est placée dans le sulcus. Du côté proximal, un « coude » est préparé
juste en position apicale par rapport au point de contact, pour cacher la ligne de finition en vue
latérale.
255
M ai ntenance
• En l'absence de points de contact (ex. : fermeture de diastème), la préparation de facette devient

une préparation « en tranche », ce qui permet au prothésiste dentaire de monter la céramique afin
qu'il y ait une transition en douceur de la facette en céramique jusqu'au contour lingual de la dent.
• Les facettes provisoires servent de « répétition générale » et sont fabriquées à partir d'une clé
provenant de la même cire de diagnostic et qui va guider la céramique finale. Pour assurer une
plus grande prévisibilité, une empreinte à l'alginate des restaurations provisoires en bouche est
prise et envoyée au laboratoire de prothèse. Cela est particulièrement important si la forme des
facettes provisoires a été modifiée de quelque façon que ce soit après le feedback du patient.
• La prévisibilité esthétique se manifeste via une stratégie qui consiste à maximiser le flux d'infor-
mations provenant du patient en direction du dentiste faisant une dentisterie esthétique, et de
la technologie. Cela commence par l'analyse en trois étapes et se poursuit au cours du traitement
par la fabrication d'une clé incisive individualisée testée dans le temps avec les restaurations
provisoires, et qui produit un résultat final prévisible.
Q. À quel point allez-vous meuler mes dents ?

R. La beauté des facettes est qu'elles nécessitent une réduction minimale de la dent, ou
« préparation ». Si aucun espace n'était aménagé, les facettes auraient probablement une apparence
volumineuse. La bonne nouvelle est que, dans la plupart des situations, les matériaux les plus
récents nécessitent une réduction minime – seulement la moitié de ce qui était nécessaire dans le
passé.
Q. Le jour de la préparation, est-ce que je quitte le cabinet dentaire avec quelque chose
sur mes dents ?
R. Oui ! Vous quitterez le cabinet dentaire après ce rendez-vous de préparation avec des facettes
provisoires en bouche, qui sont une version en plastique presque identique à l'apparence que vont
avoir les facettes définitives. Ceci est votre « répétition générale », et nous voulons vraiment que
vous regardiez de très près vos facettes provisoires. Toute modification que vous souhaiteriez faire
(ex. : la teinte, la longueur et la forme des dents) peut être discutée avec notre laboratoire de
prothèse et traitée avant de faire la céramique définitive.
Q. Y a-t-il des aliments que je devrais éviter quand je porte mes facettes ?
R. Tout ce qui ébrèche vos dents peut également ébrécher vos facettes. Nous vous déconseillons de
mordre quelque chose d'extrêmement dur, à savoir des os de poulet ou une croûte de pain très
dure. Vous ne devriez pas sentir que vous êtes en train de « marcher sur des œufs », mais toujours
vous rappeler que, bien que les matériaux dont nous disposons aujourd'hui soient extrêmement
résistants, la céramique est intrinsèquement plus fragile qu'une dent naturelle.
Q. Dois-je blanchir mes dents avant de recevoir les facettes ?

R. Oui ! Une facette en céramique ne peut pas être éclaircie, donc avant que nous ne sélectionnions
la teinte de vos facettes, nous devrions faire en sorte que vos autres dents (celles qui ne reçoivent
pas les facettes) soient aussi blanches que possible, afin qu'elles soient en harmonie et qu'elles
brillent bien. En outre, si nous éclaircissons les dents qui reçoivent les facettes, nous pouvons faire
les facettes aussi fines que possible (à savoir moins de meulage des dents), car nous n'avons pas à
masquer une teinte aussi sombre.
256
CHAPITRE 8
Cas clinique 8.1
Fig. C8.1.1 Denture préopératoire, vue dento-faciale. Fig. C8.1.2 Vue vestibulaire de la denture préopératoire.
Fig. C8.1.3 Vue occlusale de la denture préopératoire. Fig. C8.1.4 La cire de diagnostic.
Fig. C8.1.6 La maquette en bouche (l'arcade

Fig. C8.1.5 La cire de diagnostic, vue occlusale. mandibulaire a aussi été traitée).
257
Ca s cli nique 8.1
Fig. C8.1.7 Clé de réduction en polyvinyle siloxane montrant la nécessité d'une pré-préparation
par améloplastie.
A B
C D
E Fig. C8.1.8 Vues frontale et latérale des

préparations terminées.
258
CHAPITRE 8
Fig. C8.1.9 Facettes provisoires vernies. Fig. C8.1.10 Facettes définitives (photographie prise 2 semaines après
insertion), montrant la cicatrisation du tissu gingival. Noter comment les
restaurations définitives imitent de très près la forme des restaurations
provisoires.
Fig. C8.1.11 Vue occlusale des facettes insérées. Fig. C8.1.12 Vue dento-faciale des facettes insérées.
Cas clinique 8.2
Fig. C8.2.1 Un patient âgé de 20 ans se présente Fig. C8.2.2 Une facette usée sur la dent no 12, des
au cabinet dentaire avec des dents décolorées et bords incisifs usés sur les dents no 11 et no 21, et
une usure antérieure sévère, qui doivent être une restauration composite défectueuse sur le
restaurées avant que l'usure postérieure ne bord incisif de la dent no 22.
commence.
259
Ca s cli nique 8.2
A B
Fig. C8.2.3 L'absence de protection canine en latéralité explique l'usure des bords incisifs des dents
antérieures. Les canines ne doivent pas avoir de contacts avec les dents antérieures quand la mandibule
se déplace en latéralité. De plus, les dents postérieures ne se désengrènent pas quand le patient est en
protrusion, en bout à bout incisif, ce qui accélère l'usure des dents antérieures et postérieures, et cela doit
être corrigé.
Fig. C8.2.4 Les facettes provisoires en résine (dents nos 15 à 25) corrigent les problèmes occlusaux, en
permettant un désengrènement des dents postérieures quand les dents sont en bout à bout incisif
(visibles ici), ainsi qu'une protection canine bilatérale.
260
CHAPITRE 8
A B
Fig. C8.2.5 Les restaurations définitives,

des facettes en disilicate de lithium,
montrent un haut degré de naturel et des
caractérisations selon le désir du patient.
Le parfait schéma occlusal qui a été
construit dans la cire de diagnostic originale
puis dans les restaurations provisoires a été
C transféré avec précision et prévisibilité dans
les restaurations définitives.
A B
Fig. C8.2.6 Les latéralités gauche et droite (portées sur les canines et les prémolaires) vont maintenant
protéger les bords incisifs des restaurations antérieures.
261
Ca s cli nique 8.3
Fig. C8.2.7 Tout comme cela avait été fait avec les restaurations Fig. C8.2.8 Le résultat final est une amélioration esthétique majeure,
provisoires, les incisives centrales maxillaires se désengrènent des dents déjà d'apparence complètement naturelle et en harmonie avec le reste de
postérieures dans la position de bout à bout incisif. la denture du patient. Le schéma occlusal qui a été perfectionné permettra
d'assurer la longévité de ces restaurations.
Cas clinique 8.3

Collage de composite à main levée (par le Dr Newton Cardoso)
Même si la céramique feldspathique et le disilicate de lithium sont d'excellents maté-
riaux, une résine composite est parfois le matériau le plus approprié pour une amé-
lioration esthétique des dents antérieures. Un tel cas est présenté, en utilisant la
technique de stratification naturelle décrite à l'origine par le Dr Didier Dietschi [9].
La fiche d'évaluation esthétique est remplie, en accordant une attention à des élé-
ments tels que l'exposition de la gencive, le soutien de la lèvre, l'espace négatif, les
rapports longueur/largeur, l'inclinaison axiale et les embrasures des incisives.
Fig. C8.3.1 Une patiente âgée de 17 ans se présente au cabinet dentaire Fig. C8.3.2 Le modèle initial en plâtre montre l'absence de soutien de la
avec pour principale plainte : « Je n'aime pas mes petites dents qui sont lèvre supérieure dans la zone antérieure maxillaire, due à une
espacées. » Cette patiente avait des diastèmes multiples malgré un compensation orthodontique ; et un volume de tissus manquant au niveau
précédent traitement orthodontique. Elle n'aimait pas son apparence des dents antérieures, qui sera compensé par la construction, dans la cire
« naïve » et souhaitait quelque chose de plus sensuel et de plus adulte. de diagnostic, d'une zone cervicale au niveau des dents.
262
CHAPITRE 8
La position tridimensionnelle du bord incisif de l'incisive centrale maxillaire est

aussi évaluée.
Fig. C8.3.3 Après un positionnement idéal des zéniths dans la cire de diagnostic, une gingivoplastie
mineure est effectuée avec une électrochirurgie. La cire de diagnostic montre ici une épaisseur de
matériau au niveau du bord cervical des dents, pour compenser le manque de soutien de l'os au niveau
des dents antérieures.
263
Ca s cli nique 8.3
A B
Fig. C8.3.4 La gingivoplastie est effectuée sans envahir ou

compromettre l'espace biologique. L'électrochirurgie est
également utilisée pour affiner légèrement les papilles
interdentaires si nécessaire. Un pied à coulisse numérique
(A, B) est utilisé pour mesurer le modèle d'étude, la cire de
diagnostic ainsi que la dent actuelle à traiter. Le sondage
C du sulcus gingival après gingivoplastie (C) confirme la
présence d'un espace biologique adéquat.
264
CHAPITRE 8
Fig. C8.3.5 Identique au processus de fabrication des facettes, la cire de diagnostic est enregistrée dans
une clé en silicone à haute viscosité et transférée aux dents en tant que maquette en résine bis-acryl.
C'est l'occasion de « visualiser la solution », car des informations sont recueillies en termes d'esthétique,
de fonction, de phonétique et pour savoir si la conception est appréciée par le patient. Encore une fois,
cela sert à assurer la prévisibilité et une communication maximale entre le patient, le praticien et le
prothésiste dentaire.
265
Ca s cli nique 8.3
Fig. C8.3.6 La plupart du temps, la maquette intrabuccale peut être enlevée sans être endommagée.
L'épaisseur de la maquette peut être observée, ce qui donne des informations précieuses pour savoir
exactement quelle quantité de composite est à ajouter sur chaque dent. Connaître l'épaisseur du
composite sur chaque dent est important, car l'épaisseur doit être répartie entre une teinte pour la
dentine, une teinte pour l'émail et peut-être une caractérisation et une texture. Très souvent, les
praticiens ne sont pas assez conscients du manque d'espace et ajoutent toutes sortes d'effets, mamelons,
maquillants, opaques et translucidité –, seulement, ils enlèvent tout quand ils remodèlent la restauration
à la forme finale idéale. La conservation de l'espace disponible est essentielle pour ce type de
restauration. Ne pas oublier que deux corps ne peuvent occuper la même place dans l'espace.
266
CHAPITRE 8
Une fois la maquette polie en bouche, une empreinte est prise, un nouveau modèle
est coulé et une clé en polyvinyle siloxane est fabriquée.
Fig. C8.3.7 Un fil de rétraction gingivale 000 est placé pour empêcher l'exsudat gingival de contaminer
la liaison ; une digue en caoutchouc modifiée est placée, et les dents sont mordancées.
A B
Fig. C8.3.8 Un agent de liaison est appliqué sur toutes les surfaces mordancées, et photo-polymérisé.
267
Ca s cli nique 8.3
Fig. C8.3.9 La clé est alors mise en place et utilisée pour commencer le montage des faces palatines des
dents.
268
CHAPITRE 8
A B
Fig. C8.3.10 Une teinte émail translucide est utilisée pour monter la face palatine et l'étendue du bord incisif des dents, en faisant couler le matériau
directement dans le guide en polyvinyle siloxane.
A B
Fig. C8.3.11 Après polymérisation, la clé est retirée doucement, et la couche de dentine peut être montée dans la « coquille » d'émail translucide. Des
mamelons peuvent être intégrés dans cette couche, avec un espace entre eux pour ajouter un effet de translucidité. Le défi ici est de moduler la quantité
de lumière transmise ou réfléchie en visant à reproduire ce qui se trouve normalement dans une dent naturelle. Une fois que la couche de dentine a été
créée de manière satisfaisante, une autre couche de matériau translucide « émail » est ajoutée à la surface vestibulaire d'après la clé en polyvinyle
siloxane et en donnant aux restaurations tout le contour.
Fig. C8.3.12 Toute texture peut être ajoutée avec une fraise diamantée Fig. C8.3.13 Le résultat final, créé suivant un protocole très conservateur,
flamme, et les angles sont déterminés avec un crayon rouge et des est fonctionnel, durable et très esthétique par rapport à la denture
disques abrasifs. Après utilisation d'un disque à la granulométrie la plus préopératoire (fig. C8.3.1). Plus important encore, la « réparation » relative
fine, un polissage final est effectué avec de la pâte de polissage des facettes composite et leur nature pratiquement non mutilante font
diamantée. que ce matériau est un excellent choix pour un patient plus jeune
nécessitant une amélioration esthétique.
269
Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Chicago : Quintessence ; 1994.
Dawson P. Functional occlusion : from TMJ to smile design. St Louis, MO : Mosby Elsevier ; 2007.
Feinman RA, Goldstein RE, Garber DA. Bleaching teeth. Chicago : Quintessence ; 1987.
Gurel G. The science and art of porcelain laminate veneers. Chicago : Quintessence ; 2003.
Muia PJ. The four dimensional tooth color system. Chicago : Quintessence ; 1985.
Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Chicago : Quintessence ; 1990.
Scharer P, Rinn LA, Kopp FR. Esthetic guidelines for restorative dentistry. Chicago : Quintessence ;
1982.
Tarnow DP, Chu SJ, Kim J. Aesthetic restorative dentistry, principles and practice. Mahwah, NJ :
Montage Media Corporation ; 2008.
[1] Dawson P. In : Functional occlusion : from TMJ to smile design. St Louis, MO : Mosby Elsevier ;
2007. p. 150. 173.
[2] Gwinnett AJ. Bonding basics : what every clinician should know. Esthetic Dent Update 1994 ;
5 : 35–41.
[3] Horn HR. A new lamination : porcelain bonded to enamel. NY State Dent J 1983 ; 49(6) :
401–3.
[4] Calamia JR, Simonsen RJ. Effect of coupling agents on bond strength of etched porcelain. J Dent
Res 1984 ; 63. Abstract 79.
[5] Gurel G. In : The science and art of porcelain laminate veneers. Chicago : Quintessence ; 2003.
p. 248. 249, 257, 260, 261, 485.
[6] Muia PJ. The four dimensional tooth color system. Chicago : Quintessence ; 1985. p. 11–30.
[7] Rufenacht CR. In : Fundamentals of esthetics. Chicago. Quintessence ; 1990. p. 289–318. 348.
[8] Brannstrom M. The cause of postrestorative sensitivity and its prevention. J Endod 1986 ;
12(10) : 475–81.
[9] Dietschi D. Clinical application of the ‘natural layering concept'. 2006. Dentsply.
270
CHAPITRE 9
Planification conceptuelle numérique
de haute performance
NEWTON CARDOSO, PAULO BATTISTELLA
Conception numérique du sourire . . . . . . . . . . . . . 274

Technique de laboratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Cas clinique 9.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Cas clinique 9.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Con c e p t ion num ér ique du sour i re
Comment maximiser l'efficacité de l'équipe dentaire esthétique pour créer de beaux

sourires ? Comment est-il possible d'utiliser la technologie d'aujourd'hui pour
connecter l'espace clinique de traitement dentaire avec le laboratoire de prothèse du
céramiste, tout en étant à des kilomètres de distance ?
Dans les chapitres précédents, nous avons considérablement détaillé le flux d'infor-
mations, de l'établissement du diagnostic esthétique du patient, suivi de la construc-
tion de la maquette, en passant par la temporisation, jusqu'à l'achèvement du cas.
Grâce à la technologie numérique d'aujourd'hui, il est possible d'améliorer le sys-
tème. Ce chapitre décrit un protocole numérique, établi à l'origine par Christian
Coachman, qui améliore la communication et a pour résultat une plus grande pré-
visibilité des cas esthétiques.
Conception numérique du sourire

La fiche d'évaluation esthétique sert d'introduction à la compréhension des besoins
et des souhaits des patients, suivie par l'examen des vues du visage, dento-faciales
et dentaires. Un appareil photographique est utilisé pour montrer la vue du visage,
en analysant sa forme anatomique générale et sa symétrie (fig. 9.1).
L'étape suivante est la vue dento-faciale (fig. 9.2), où le positionnement des lèvres
par rapport aux dents est analysé, puis la vue dentaire, qui permet d'évaluer la
teinte, la forme de la dent, la translucidité, la luminosité, les niveaux des zéniths
gingivaux et les autres éléments micro-esthétiques (fig. 9.3).
Après avoir obtenu une série complète de photographies, une planification numé-
rique « rétrograde » est initiée, en utilisant le procédé de conception numérique du
Fig. 9.1 Vue du
visage.
274
CHAPITRE 9
P l a n i f i c at i o n c o n c e p t u e l l e n u m é r i q u e d e h a u t e p e r f or m a n c e
Fig. 9.2 La vue dento-faciale est utilisée pour évaluer les composantes Fig. 9.3 La vue dentaire (noter l'inclinaison de la ligne inter-incisive,
horizontales et verticales du sourire, y compris le vestibule, la symétrie orientée selon la vue du visage) permet d'analyser les éléments
des lèvres et le degré d'exposition gingivale lors du sourire. micro-esthétiques.
Fig. 9.4 Vue du visage avec la tête tournée de telle sorte que la ligne bipupillaire soit parallèle à
l'horizon. Les lignes médianes, la ligne inter-incisive et les zéniths gingivaux sont également tracés.
sourire. Le processus suivant utilise le logiciel Keynote® d'Apple. Pour obtenir une
photographie de l'intégralité du visage d'un patient souriant à pleines dents, la tête
est d'abord orientée de sorte à être parfaitement droite dans le plan horizontal et
dans le plan vertical, sans pencher ni à droite ni à gauche (fig. 9.4). Cela permet
d'orienter précisément la ligne bipupillaire de manière à ce qu'elle soit parallèle à
l'horizon. Si cela n'est pas effectué correctement, la relation du plan incisif par
rapport à l'horizon sera incorrecte, ce qui pourrait dissimuler une inclinaison du
maxillaire.
Ensuite, dans la même position, il est procédé à un agrandissement de la région
intrabuccale par effet de zoom, de sorte à superposer un calque des dents maxillaires
sur cet agrandissement photographique (fig. 9.5 et 9.6). Il est maintenant possible
de mesurer la taille de la dent sur un modèle physique et de calibrer une image d'une
règle contre la dent dans la photographie afin d'avoir une corrélation de même
275
Fig. 9.5 La vue du visage est agrandie, jusqu'à voir uniquement la région Fig. 9.6 Le calque dentaire représentant les dents maxillaires est
dento-faciale. superposé sur la vue de la région dento-faciale.
A B
Fig. 9.7 Les changements de forme des dents

proposés sont mesurés avec la règle numérique
calibrée, et une réplique exacte est confectionnée
en cire. Noter que la cire de diagnostic ne reflète
pas les changements apportés aux zéniths
gingivaux, qui seront traités seulement après que
C les nouvelles positions des bords incisifs auront
été testées par une première maquette.
hauteur. Par exemple, si la dent naturelle mesure 10 mm de hauteur, la règle est
calibrée pour avoir une hauteur de 10 mm dans l'image. Ensuite, le contour des
nouvelles formes des dents est tracé avec soin, en faisant attention aux zéniths gin-
givaux, aux embrasures, aux lignes du bord incisif et aux lignes proximales. Les
dimensions de ces nouvelles formes de dents, les nouvelles extensions des zones
« blanches » et des zones « roses », sont mesurées au moyen de la règle numérique,
et les informations sont utilisées pour confectionner la cire de diagnostic (fig. 9.7).
La figure 9.8 illustre comment la même règle numérique est utilisée pour mesurer
les changements de hauteur gingivale.
Avant la confection de la cire de diagnostic, la conception numérique du sourire
peut être testée de manière virtuelle en sectionnant simplement et en collant les
nouvelles dents dans la cavité buccale du patient (fig. 9.9). Le positionnement des
lèvres, des zéniths gingivaux, et les formes et les tailles des dents sont examinés. Si
le praticien et le patient sont satisfaits, la cire de diagnostic peut être confectionnée,
ainsi qu'une maquette intra-orale (fig. 9.9A-B, 9.10 et 9.11).
276
CHAPITRE 9
A B
Fig. 9.8 La règle numérique calibrée est utilisée pour mesurer la quantité de longueur ajoutée aux
incisives et l'aspect gingival des dents.
Fig. 9.9 Vue du visage et vue dento-faciale de la maquette numérique.
277
C D
Fig. 9.9 Suite.
278
CHAPITRE 9
A B
Fig. 9.10 La maquette en bouche, à partir de la cire de diagnostic conçue numériquement.
Fig. 9.11 Maquette en bouche.
Fig. 9.12 Positions d'origine et finales des zéniths gingivaux.
Les niveaux gingivaux sont corrigés par une intervention chirurgicale, par le paro-
dontiste qui utilise les mesures numériques comme une indication. La figure 9.12
montre les positions initiales (en turquoise) et finales (en orange) des zéniths gingi-
vaux, et la figure 9.13 montre à quel point la chirurgie gingivale a suivi la concep-
tion numérique.
Immédiatement après la chirurgie gingivale, une nouvelle empreinte est prise, une
maquette des bords incisifs modifiés est appliquée sur le modèle lui-même, et un
profil d'émergence approprié pour chaque dent est confectionné en cire dans la zone
cervicale (fig. 9.14).
279
A B
C Fig. 9.13 Chirurgie gingivale, après la conception

numérique.
Fig. 9.14 Profil d'émergence avec application de cire au niveau de chaque dent dans la région cervicale.
Fig. 9.15 Une deuxième maquette est appliquée en bouche.
Après 4 à 6 semaines de cicatrisation, une seconde maquette – avec les zéniths gin-
givaux ainsi corrigés – est appliquée en bouche (fig. 9.15). La technique de prépa-
ration de facettes appelée « prothèses provisoires pour pré-évaluation esthétique »
(APT, Aesthetic Pre-Evaluative Temporary) (traitée dans le chapitre 8) est maintenant
utilisée en préparant les facettes directement au travers de la maquette. La t echnique
280
CHAPITRE 9
Fig. 9.16 La technique de préparation appelée « prothèses provisoires pour pré-évaluation esthétique »

(APT, Aesthetic Pre-Evaluative Temporary). Repères de profondeur effectués sur la maquette.
Fig. 9.17 Préparations dans l'émail.
Fig. 9.18 Les préparations terminées (présentées avec le fil de rétraction gingivale inséré) sont minimes
et entièrement dans l'émail. Noter la teinte de départ acceptable, avec une luminosité élevée. Ceci est une
excellente indication pour les facettes « lentilles de contact », suffisamment minces pour transmettre la
teinte sous-jacente et donner de la profondeur aux restaurations.
APT permet d'être aussi conservateur que possible, et les préparations résultantes
sont entièrement dans l'émail (fig. 9.16 à 9.18). Une empreinte est prise et envoyée
au laboratoire de prothèse (fig. 9.19).
Technique de laboratoire
Le modèle de travail est coulé et mis en revêtement. Sous forme de lingotin, de la
céramique IPS e.max® HT Impulse O2, qui a un effet d'opalescence, est pressée. Dans
ce cas, les facettes sont envisagées comme des « lentilles de contact », dans lesquelles
281
T e c hnique de l ab or atoi re
Fig. 9.19 Une empreinte envoyée au laboratoire de prothèse.
Fig. 9.20 Restaurations pressées à partir du disilicate de lithium en

Fig. 9.21 Les lentilles sont ajustées sur le modèle.
lingotin.
la teinte sous-jacente n'a pas besoin d'être masquée et est transmise à travers la
céramique très fine (déjà caractérisée). Si une dent a une teinte de départ A3 ou plus
sombre, une préparation de type « lentilles de contact » n'est pas indiquée. Au lieu
de cela, une préparation dentaire plus importante permet de bloquer la teinte du
moignon qui n'est pas souhaitée.
Dans ce cas, la teinte de la dent sous-jacente est acceptable et d'une grande lumi-
nosité ; par conséquent, les facettes seront des « lentilles de contact » et d'une épais-
seur minimale (0,3 mm) dans la plupart des zones.
Après avoir injecté le disilicate de lithium en lingotin et confectionné les restaura-
tions pressées (fig. 9.20), les lentilles sont ajustées sur le modèle (fig. 9.21). La
réduction commence, en creusant la zone où une quantité minimale de céramique
va être appliquée. Après avoir réduit le disilicate de lithium (fig. 9.22), le montage
artistique commence, et les mamelons, les fissures et les substances de maquillage
internes sont ajoutés (fig. 9.23). De minces couches de céramique sont utilisées pour
créer des stratifications, des effets d'opalescence, de la transparence, des effets de
luminosité et des zones asymétriques d'ombre et de lumière (fig. 9.24).
Tous les éléments micro- et macro-esthétiques sont pris en compte, y compris la
texture, la ligne du bord incisif, la taille, la forme, l'anatomie, et en particulier le
profil d'émergence qui est la zone la plus importante pour le maintien de la santé
gingivale.
282
CHAPITRE 9
Fig. 9.22 Le disilicate de lithium est réduit.
A B
C D
Fig. 9.23 Des substances de maquillage internes sont appliquées sur les zones de réduction.
283
T e c hnique de l ab or atoi re
Fig. 9.24 De fines couches de céramique sont utilisées pour créer des

stratifications, des effets d'opalescence, de la transparence, des effets de
luminosité et des zones asymétriques d'ombre et de lumière.
Fig. 9.25 Transparence. Fig. 9.26 Opalescence.
Fig. 9.27 Les restaurations terminées.
Ensuite, une liste de contrôles optiques pour analyser la teinte, la brillance, la lumi-
nosité, la transparence, l'opalescence et la fluorescence est examinée. À ce stade,
nous commençons à jouer avec la lumière et l'ombre au travers des photographies,
en observant chaque détail optique décrit ci-dessus (fig. 9.25 et 9.26). Lors de la
séance de scellement, les facettes définitives (fig. 9.27) sont posées avec 100 % de
prévisibilité et procurent un sourire naturel en harmonie avec le visage du patient
(fig. 9.28).
284
CHAPITRE 9
A B
Fig. 9.28 (A) Vue dento-faciale des restaurations scellées. (B) Vue vestibulaire des restaurations scellées.
285
Ca s cli nique 9.1
Cas clinique 9.1
Fig. C9.1.1 La vue du visage avec la tête tournée de telle sorte que la
ligne bipupillaire soit parallèle à l'horizon, et les oreilles visibles dans
l'image. La ligne médiane et la ligne inter-incisive sont également tracées.
Fig. C9.1.2 Zoom sur la vue du visage qui va devenir la vue dento-faciale ;
Fig. C9.1.3 La vue en rétrusion est superposée sur la vue dento-faciale, et
il est possible de voir que la ligne médiane « se sauve » et que le plan
la ligne de la lèvre inférieure est tracée.
incisif est incliné.
286
CHAPITRE 9
Fig. C9.1.4 La vue dento-faciale est enlevée, laissant une vue en rétrusion Fig. C9.1.5 La correction axiale des canines et des incisives centrales, et
parfaitement orientée et le tracé de la lèvre inférieure. Les formes des de la ligne médiane est dessinée en orange.
dents sont tracées, de même que la ligne médiane (noter l'inclinaison) et
les inclinaisons axiales de chaque dent.
Fig. C9.1.6 Les nouvelles formes de dents étant tracées en blanc, les Fig. C9.1.7 La photographie peut être enlevée pour visualiser clairement
bords incisifs suivent la courbe de la lèvre inférieure. Dans ce cas les nouvelles formes des dents.
particulier, les niveaux gingivaux existants seront maintenus.
Fig. C9.1.8 Des règles numériques calibrées sont utilisées pour mesurer Fig. C9.1.9 La conception du sourire terminée.
les nouvelles formes des dents. Ces mesures guideront la cire de
diagnostic.
Fig. C9.1.10 « Cire de diagnostic » numérique.
287
Ca s cli nique 9.1
A B
Fig. C9.1.11 Une maquette numérique est montrée au patient pour avoir son approbation avant de
confectionner de la cire de diagnostic. Avant de confectionner la cire de diagnostic, la conception
numérique du sourire peut être testée virtuellement en coupant simplement et en collant les nouvelles
dents dans la cavité buccale du patient. Le positionnement des lèvres, des zéniths gingivaux et les formes et
les tailles des dents sont examinés. Une fois que le praticien et le patient sont satisfaits, la cire de diagnostic
peut être confectionnée selon cette conception, et une maquette intrabuccale peut être effectuée.
A B
Fig. C9.1.12 Vue vestibulaire de la maquette numérique.
Fig. C9.1.13 Modèle des préparations montrant une réduction proximale Fig. C9.1.14 Cire de diagnostic pour les restaurations définitives en IPS
et une réduction vestibulaire minimales (0,3 mm). e.max®.
288
CHAPITRE 9
Fig. C9.1.15 Céramique IPS e.max® pressée sur le modèle. Fig. C9.1.16 Restauration IPS e.max® stratifiée avec IPS e.max® Ceram
(céramique de recouvrement fluorapatite) d'Ivoclar Vivadent.
Fig. C9.1.17 Restaurations définitives scellées (avec le disilicate de

lithium réduit et stratifié avec de la céramique feldspathique).
Fig. C9.1.18 Vue vestibulaire des restaurations terminées.

289
Ca s cli nique 9.2
Fig. C9.1.19 Vue dento-faciale des restaurations terminées.
Cas clinique 9.2
Fig. C9.2.1 La vue du visage est tournée de telle sorte que la ligne bipupillaire soit parallèle à l'horizon.
290
CHAPITRE 9
Fig. C9.2.2 La vue dento-faciale est agrandie, et le décalage de la ligne Fig. C9.2.3 La vue en rétrusion est superposée sur la vue dento-faciale,
médiane est noté. exactement dans la même position et à la même échelle.
Fig. C9.2.4 La vue dento-faciale est retirée, et les nouvelles formes de dents Fig. C9.2.5 Le contour des changements proposés.
sont tracées. Noter que seuls de petits « fragments » sont ajoutés aux canines.
Fig. C9.2.6 Une version numérique des changements proposés. Fig. C9.2.7 Le contour des changements proposés avec une teinte
dentaire.
Fig. C9.2.8 Une maquette numérique montrant les changements proposés.
291
Ca s cli nique 9.2
Fig. C9.2.9 Une vue rapprochée de la maquette numérique.
A B
C D
Fig. C9.2.10 Une fois que la maquette numérique a été approuvée, un modèle en plâtre est préparé pour
la cire de diagnostic. Du plâtre sera supprimé dans les zones où de la cire doit être appliquée.
Fig. C9.2.11 Le modèle en plâtre préparé pour servir à la confection de la

cire de diagnostic.
292
CHAPITRE 9
Fig. C9.2.12 La cire de diagnostic finale montrant une ligne médiane améliorée et plus de symétrie.
Noter l'incorporation de la texture, ce qui était un élément micro-esthétique souhaité par ce patient
particulier.
293
Conclusion
A B
Fig. C9.2.13 Clés de réduction. Une fois que la

photographie, la conception numérique et la cire
de diagnostic sont terminées, des clés de
C réduction sont confectionnées et le praticien a
tout pour réussir.
Conclusion
Une planification de haute performance est une réalité à prendre en compte, quel
que soit l'éloignement géographique des prothésistes dentaires. Nous débutons le
traitement en pensant déjà au résultat final, le travail se fait au travers d'une solu-
tion visualisée, en utilisant la fiche d'évaluation esthétique comme liste de contrôle.
Avec cette information recueillie au fauteuil, la conception numérique permet à
l'équipe dentaire (dentiste faisant une dentisterie esthétique, prothésiste dentaire,
patient et autres spécialistes) d'examiner les problèmes esthétiques et offre une solu-
tion numérique matérialisée par une cire de diagnostic tridimensionnelle. L'objectif
clinique est la prévisibilité esthétique, sans aucune reprise, et un patient très satis-
fait. Une planification de haute performance recueille l'information à partir de la
fiche d'évaluation esthétique et offre une garantie visuelle. Moins de reprises, des
patients satisfaits et une équipe dentaire enthousiaste sont la définition d'une pla-
nification de haute performance.
294
CHAPITRE 9
• La conception numérique du sourire est une méthode utilisée pour améliorer la communication
avec le laboratoire de prothèse, le patient, et la communication interdisciplinaire. La prévisibilité
ainsi que la motivation du patient sont grandement améliorées.
• La conception numérique du sourire offre un net avantage par rapport aux systèmes d'imagerie
numérique classiques, la principale différence étant l'utilisation d'une règle numérique calibrée.
La conception numérique du sourire, ou « maquette numérique », est fondée sur des mesures
réelles, donc seul ce qu'il est raisonnablement possible d'obtenir est montré au patient.
• Comme cela a été décrit dans le chapitre 1, l'approche de la conception numérique du sourire
commence par l'analyse des vues suivantes : visage, puis dento-faciale, et enfin dentaire. Les
éléments macro- et micro-esthétiques de la fiche d'évaluation esthétique peuvent être évalués
précisément sur un ordinateur en utilisant des lignes et des mesures.
• Il est important de se rappeler que, bien que la conception numérique du sourire soit un outil
incroyablement puissant, elle est seulement un complément aux diagnostics classiques. La
conception numérique doit être traduite en dentisterie du monde réel et doit donc toujours être
envisagée en termes de biologie et d'exigences fonctionnelles du système masticatoire.
Q. Puis-je voir à quoi ressemblera mon sourire avant de commencer le traitement ?

R. Oui, la beauté de ce procédé qu'est la conception numérique du sourire est qu'il vous donne un
aperçu d'un sourire ou même de plusieurs nouveaux sourires différents sans même toucher à vos
dents ; et la simulation est suffisamment précise pour être traduite dans une conception réelle
quand vous choisissez l'apparence que vous aimez.
Q. Comment garantissez-vous que le résultat sera en harmonie avec mon visage

et mes lèvres ?
R. Le procédé de conception numérique du sourire est guidé par le visage, ce qui signifie que nous
regardons votre visage et vos lèvres dans leur ensemble avant de zoomer sur votre sourire. Nous
définissons le milieu exact de votre visage, et nous évaluons la symétrie des traits de votre visage. Ainsi,
le sourire que nous concevons pour vous sera en harmonie et équilibré avec le reste de votre visage.
Q. Mon sourire aura-t-il une apparence artificielle ?

R. Si vous souhaitez une apparence plus naturelle, nous allons incorporer des éléments tels que la
texture et la translucidité, et nous n'allons peut-être pas sélectionner la teinte la plus blanche. Des
patients différents demandent des degrés différents de naturel, de sorte qu'il est important que
vous soyez impliqué(e) dans cet entretien.
Q. Peut-on apporter des modifications à la conception ?

R. Absolument. Le procédé de conception numérique permet d'ajuster la taille, la teinte, la forme et
la proportion relative de chaque dent. Il est de la responsabilité du dentiste de rester dans les lignes
directrices de ce qui est réalisable, mais il y a certainement de la place pour ajuster la conception.
Q. Est-ce que vous allez détruire mes propres dents pour y parvenir ?
R. Non ! Grâce aux techniques de pointe de planification numérique et aux matériaux que nous avons
aujourd'hui, nous sommes en mesure d'être extrêmement conservateurs dans nos conceptions, ce qui
signifie beaucoup moins de structure dentaire à éliminer pour atteindre notre objectif.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier le Dr Jonathan B. Levine pour les cas cliniques
fournis dans ce chapitre.
295
P OUR ALLER PLUS LOI N

Coachman C, Calamita M, Paolucci B. Visagism. Quintessence Dent Tech 2012 ; 35 : 187–99.
de Andrade OS, Borges GA, Stefani A, et al. Step-by-step ultraconservative esthetic rehabilitation

using lithium disilicate ceramic. QDT 2010 ; 33 : 114.
Hatjo J. Anteriores. Teamwork Media : Fuchstal ; 2006.
Kina S, Bruguera A. Invisivel : restaurações estéticas cerâmicas. Maringa : Dental Press ; 2008.
Ubassy G. Analysis. Teamwork Media : Fuchstal ; 2002.
296
INDE X
A de l'état émotionnel et psychologique du patient, 45

Agent bactéricide, 237 esthétique, 1–41
Améloplastie, 219 Diastème, 150, 158, 163, 222
Aménagement fermeture de, 164
de l'espace à restaurer (AER), 150, 155 Difficultés émotionnelles et psychologiques, 44
de l'espace intra-arcade du système dentaire, 148–179 Diffuseur, 99
Analyse Digital Smile Design, 37
clinique de l'occlusion, 64 Digue en caoutchouc
de la ligne du sourire, 157 OptraGate, 246
dento-labiale, 157 Dimensions des dents, 157
du visage, 8 Disilicate de lithium, 218, 245
en trois étapes, 2 Distalisation, 165
Angle naso-labial, 10, 62 Droit, blanc et parfait, 8
Angulation, 102
Anomalies au niveau de la crête alvéolaire, 130 E
Anorexie nerveuse, 44 Écarteurs de joues, 99
APT (Aesthetic Pre-Evaluative Temporary), 233, 281 Éclairage, 98
Architecture parodontale, 153 Électrochirurgie, 154
Embrasure(s)
B des incisives, 22
Biotype gingivale, 155
gingival, 127, 131 ouverte, 154
parodontal Emma, 10
épais, 222 Encombrement dentaire, 150, 159, 161
fin, 222 Équipement photographique, 90
Blanc et naturel, 8 Espace intra-arcade
Blanchiment, 89, 231 excessif, 150
Boulimie nerveuse, 44 insuffisant, 150
Bout à bout incisif, 56 Esthétique implantaire, 127
État dentaire, 155
C Évaluation esthétique fonctionnelle (EEF), 67
Céramique feldspathique, 218, 245 dispositif d', 70, 72
Chirurgie parodontale, 154 ligne d', 72
Cire Exposition, 95
de diagnostic, 32, 163, 215
par addition, 163 F
Clé de réduction, 215 Facette-onlay, 244
vestibulaire, 227 Facettes
ClinCheck®, 190 antérieures à la mandibule, 241
Collage punctiforme, 237 en céramique, 214
Combinaison allongement apical/allongement postérieures, 241
du bord incisif, 165 Facteurs parodontaux, 120–147
Communication, 89 Fiche d'évaluation esthétique, 3–4, 294
Composite en technique directe, 164 Fil de rétraction gingivale, 246
Contour du bord incisif, 24 Flash
Contrasteurs, 101 annulaire, 99
Contrôle, 294 double, 99
Coopération interdisciplinaire, 153 Formes triangulaires, 18
Côtés travaillants, 15 Fracturées (dents), 243
Couronne (allongement de la), 158
Crête osseuse interproximale, 132 G
Cuspides vestibulaires mandibulaires, 241 Gencive attachée (absence de), 134
Gouttière
D d'alignement transparente, 182
Désengrènement, 60 avantages de la, 185
Diagnostic occlusale provisoire, 239
299
I nde x
Greffe P
de tissu conjonctif, 124, 134 Papille(s), 20
gingivale libre, 124 interdentaire(s), 131
niveaux des, 154
H Parafonctions, 60
Hauteur de contour, 23 Parallélisme, 102
Hygiène bucco-dentaire, 255 des courbes, 24
Pâte d'essayage « Try-in-paste », 247
I Patient, 44
Illusions d'optique, 158 âge du, 155
Imagerie numérique, 37 consentement du, 90
Implant (position de l'), 127 dossier clinique du, 90
Incision semi-lunaire biseautée, 131 espace biologique du, 155
Incisives latérales maxillaires, 158 opinion du, 3
Inclinaison, 102 préférences du, 230
axiale, 18 Phonétique, 14
Interférence, 15 Photographie
Invisalign®, 183 au repos, 26
iTero™, 191 clinique, 86–119
sourire à pleines dents, 26
J sourire normal, 26
JPEG, 105 utilisation médico-légale d'une, 90
Plan
K d'occlusion de Ricketts, 11
Keynote®, 275 de Ricketts, 62
de traitement, 52
Pogonion, 62
L
Point de contact (position du), 131
Lambeau double papille, 134
Préparation
Laser, 154
en tranche, 223
Lèvres
intra-sulculaire, 220
anatomie des, 10
Problèmes psychologiques, 44
au repos, 10
Profondeur de champ, 93
positionnement des, 276
Propre, sain et naturel, 8
proéminence des, 10
Protection canine, 60
rétraction des, 10
Prothèses provisoires pour pré-évaluation esthétique, 233,
Ligne
280
bipupillaire, 9, 275
Prothésiste dentaire, 89
de finition, 220
Protrusion, 15
proximale, 222
de transition, 20
R
inter-incisive, 164
Rainures de profondeur, 224
maxillaire, 14
Rapports de reproduction, 92
médiane du visage, 10
RAW, 105
Limites cervicales, 219
Récession gingivale, 122
Relation maxillo-mandibulaire, 31
M Restauration provisoire « directe », 237
Macro-esthétique, 4 Résultats biologiques et structurels, 156
Macrophotographie, 91 Rétraction gingivale, 234
Malposition, 155 Ruban à dents-de-scie, 253
Maquette, 279
esthétique, 35 S
intra-orale, 35 Silanisation, 247
soustractive, 36 Simulation, 165
Mastication droite et gauche (positions de), 57 numérique, 88
Matrice en silicone, 163 SpaceWise®, 161
Micro-esthétique, 4, 16 Stabilité occlusale, 152
Miroirs de photographie Suture de tissus fins, 137
en métal, 101
en verre, 101 T
latéraux, 101 Temporisation, 236
occlusaux, 101 Texture, 23
stérilisables, 101 Tissus mous, 17
Modèle maintien à long terme de l'esthétique des, 133
biologique, 53 profil des, 61
d'étude, 30 Traitement
Module d'élasticité, 243 des récessions gingivales, 123
Mordançage punctiforme, 237 orthodontique, 150, 159
Muqueuse péri-implantaire, 129 visualisation du, 70
Troubles
N du comportement alimentaire, 45
Nombre d'or, 158 dysmorphiques du corps, 44–45
psychologiques, 44
O
Occlusion V
d'intercuspidation maximale, 15, 54 Venlay, 244
Os sous-jacent (niveau de), 155 Vidéo, 26
300
I nde x
Vue Z
de profil, 24 Zéniths gingivaux (positionnement des), 276
dentaire, 15 Zone
dento-faciale, 12 de contact, 22, 155
du visage neutre, 60
macro-éléments, 9
normée, 104
301

Dentisterie Esthétique Le Sourire

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Dentisterie Esthétique Le Sourire

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

﻿

Chez le même éditeur

Dentisterie esthétique : traitements mini-invasifs, par A. Banerjee. 2017, 336 pages.

Traduit de l'anglais par KRAUS BIOMEDICAL.

Révisé par le Professeur Gérard Lévy.

SMILE DESIGN INTEGRATING ESTHETICS AND FUNCTION: ESSENTIALS IN ESTHETIC

Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

Newton P.B. Cardoso, DDS MS PC Jeffrey L. McClendon, BS Chimie DMD Dentisterie

Frank Celenza, DDS PC Anabella Oquendo, DDS

Nicholas Hodson, BDS BSc PhD FDS RSC (GB)

Dr Galip Gurel, DDS MSc

Jonathan B. Levine, DMD

Introduction à l'analyse en trois étapes . . . . . . . . . . . 2

Dentisterie esthétique : le sourire

Introduction à l’analyse en trois étapes

Fig. 1.1 Pensée traditionnelle. Fig. 1.2 Nouvelle façon de penser.

Fiche d’évaluation esthétique

Chirurgien-dentiste réalisant la restauration

Fig. 1.3 Triangle de communication :

Section un : des questions efficaces

Fig. 1.4 Fiche d'évaluation esthétique.

3. Analyse dento-faciale – Composants verticaux et horizontaux

C : Dents – Position de la lèvre inférieure D : Sourire à pleines dents – Nombre de dents

E : Localisation de la ligne du milieu – Incisives

G : Espace négatif bilatéral H : Phonétique

> 80% < 80% Largeur de l’incisive centrale : ____ mm

Interférences: Interférences: Interférences: Interférences:

Esthetic Evaluation Form © Created by Jonathan B. Levine, DMD

E : Éléments micro-esthétiques : acceptable ou non ?

Changements proposés : Changements proposés :

3. Positions du zénith gingival Oui Non 4. Inclination axiale Oui Non

Changements proposés : Changements proposés :

5. Embrasures et contacts Oui Non 6. Texture et contour du bord Oui Non

Changements proposés : Changements proposés :

F : Informations à partir de la cire de diagnostic

Longueur proposée pour l’incisive Notes supplémentaires pour guider la cire

Position de la gencive au niveau de

Longueur proposée pour l’incisive

Position de la gencive au niveau de

Section deux : analyse du visage,

Vue du visage : macro-éléments

1. Parallélisme entre la ligne bipupillaire et la ligne correspondant au plan

Fig. 1.5 Les éléments

2. Localisation de la ligne médiane du visage en relation avec la ligne médiane

Fig. 1.6 Décontractez les lèvres, dites « Emma », puis restez figé(e).

cherchons à avoir un angle naso-labial de 90° ; ainsi, un angle inférieur à

repères du visage et mesurer avec une sonde parodontale. Idéalement, la

Fig. 1.10 Vue dento-faciale.

Vue dentaire : analyse occlusale et micro-éléments

Fig. 1.13 Vue dentaire.

côtés travaillants, et si c'est une protection canine, une protection prémolaire ou un

• Position du bord incisif : la position du bord incisif de l'incisive centrale

Fig. 1.14 La surface vestibulaire définit

Fig. 1.15 Position idéale du bord incisif.

recommandations biométriques fournissent alors les largeurs des autres dents

Fig. 1.16 Symétrie des tissus mous.

Fig. 1.17 Formes triangulaires.

• Formes triangulaires : le sommet du feston gingival semble être le plus élevé au

Fig. 1.18 Inclinaison axiale.

• Proportion dent/dent (fig. 1.20) : la dernière étude biométrique du Dr Stephen

Fig. 1.19 Proportion de la dent.

• Lignes de transition (fig. 1.21) : les lignes de transition donnent la forme de

Fig. 1.21 Lignes de transition.