ADF-Obturation Canalaire

OBTURATION
CANALAIRE·
Groupe de travail scientifique

Anne [LAISSE
Isabelle BARRIL-COCHET
Jean-Yves COCHET
Anne-Charlotte FLOURIOT
Martine GUIGAND
Dominique ORIEZ
Jean-François PELi
Fabienne PEREZ
Ludovic POMMEL
Lieven ROBBERECHT
Stéphane SIMON
Yann-Loïg TURPIN
Président de la Commission
Philippe ROCHER
Président scientifique
Vianney DESCROIX
ASSOCIATION DENTAIRE FRANÇAISE

Sommaire
1.PRINCIPES GÉNÉRAUX DE L'OBTURATION CANALAIRE .... ....... 5
1. Respect des tissus de soutien.......... ......................................... ..................................... .. 5

2. Limites de l'obturation canalaire...... ........ .......... 5
Sur-obturation.................. ······················· ..... 6
Sur-extension.......... . ...... 6
Sous-obturation ................... ... 6
3. Pérennité de l'obturation....... ....... 7
4. Ré intervention possible........ . ...... 7
5. Stratégie d'obturation.. ............................... ..................... ...... 7
Les conditions de l'obturation ( ou le moment de l'obturation) . ............................... 7
Une ou deux séances?............. ........... ................................... ............................... ... 7
I l.OBTURATION DE LA DENT MATURE .... ............................... 9
1. Matériaux ...... ........................... ..........9

Cahier des charges .................................................................. ................................ ......... 9
La gutta-percha et les autres corps d'obturation. ...... 10
Matériaux de scellement endodontique..... 12
Les polymères collés......... ...................... .. 14
Les ciments de scellement endodontique à base de silicates de calcium.... ..... 14
Conclusion .... ...................... ..................... ....................... ..... 15
2. Techniques.... ......................... ...................... .... 16
Technique avec ajustage de maître cône ....... ....................... ......... 16
Technique avec tuteur . ....................... ..... 30
3. Conclusion.... ....... 31
Ill.OBTURATION EN INTERSÉANCE DE LA DENT INFECTÉE. .... 33
1. Matériaux.................... ........................ · ·· ··· 33

Indications ............ ..33
Les médications à proscrire... ... .................................. .......................... .. 34
Médications à retenir ........... 34
2. Méthode... ...... 36
Mise en œuvre ............................... 36
Précautions .............................................. 37
3. Conclusion ..... ........................................ ...... 37
IV.SITUATIONS PARTICULIÈRES:
DENT À APEX OUVERT, CHIRURGIE ENDODDNTIOUE, PERFORATION ... . ....... 39
1. Matériaux spécifiques ..................................... .................. 39
Les ciments oxyde de zinc eugénol (ZOE) renforcés ... 39
Les ciments silicates de calcium........... ......................... ... 41
Tableau récapitulatif... ... 45
2. Situations cliniques.................. .... 46
Dents à apex ouvert ........ ...................... .. 46
Obturation par voie chirurgicale rétrograde........ ............................................. . 51
Obturation des perforations du plancher et radiculaires ........................... ......... 54
V.L'AVENIR ................... ...... 59
1. Evolution des objectifs en endodontie ............. .................... 59

2. Préserver la vitalité pulpaire............................ .......... 60
3. Evolutions conceptuelles de l'obturation.... ................................................ 61
4. Endodontie régénératrice .................................................. ............. 62
Figure 3 [p. lg), Figure? {p. 22} et Figure 12 {p. 30),

11/usrrarionsAdvenris Bordeaux-Mérignac
Introduction
l..'.obturation canalaire est la dernière étape du traitement purement endodontique.

Il conviendra ensuite de réaliser une obturation coronaire étanche pour assurer
la pérennité des phases précédemment effectuées. Cette phase de remplissage
d'un réseau canalaire nettoyé, assaini et mis en forme pour recevoir des
matériaux, est indissociable des précédentes car leurs limites vont se superposer.
La qualité de l'obturation est donc étroitement dépendante de la préparation
et ne pourra en aucune manière corriger ses insuffisances.
L.:objectif principal de l'obturation canalaire est d'obtenir, après élimination

du tissu pulpaire et/ou des éléments pathogènes, un scellement hermétique,
stable et permanent de toutes les entrées du système canalaire pour conduire
à une cicatrisation péri radiculaire et prévenir ainsi une pénétration bactérienne
secondaire au traitement initial. Un scellement efficace doit à la fois empêcher les
éléments nutritifs d'accéder à l'espace pulpaire par les différentes portes d'entrée
possibles: foramen, canaux accessoires ou cavité buccale [étanchéité coronaire)
mais aussi remplir l'espace pulpaire pour éviter la recolonisation du site par des
micro-organismes ayant survécu aux manœuvres chimio-mécaniques
de la préparation canalaire.
Cette étape d'obturation canalaire finale permettra la cicatrisation des tissus

périapicaux par apposition cémentaire ou d'une couche de fibres de collagène.
Principes généraux
d 'obturatio _canalaire
L'obturation endodontique doit intéresser l'ensemble du réseau canalaire en considérant outre les
canaux principaux, les nombreuses particularités anatomiques telles que les canaux accessoires,
latéraux, les isthmes et diverticules, sans omettre les furcations apicales sources de percolation
possible. L'obtention d'une étanchéité apicale est donc le prérequis aux phénomènes histo-physio-
logiques permettant le cas échéant la cicatrisation apicale et par là-même la pérennité de la dent
sur l'arcade.
Pour ce faire, l'obturation cana la ire est classiquement composée d'un noyau de gutta-percha
condensé ou chauffé, qui assure l'essentiel du matériau de remplissage, scellé par un fin film de
ciment de scellement chargé d'assurer la liaison avec la dentine canalaire.
1. Respect des tissus de soutien

Pour aboutir à cet objectif d'étanchéité, la première règle est de respecter les tissus de soutien.
En effet, la zone périapicale est souvent une zone agressée et affaiblie par les irritants à l'origine
d'une Lésion Inflammatoire Péri radiculaire d'Origine Endodontique (LIPOE) . Les manœuvres du
traitement endodontique, aussi bien lors de la préparation canalaire que de l'obturation, doivent
préserver cette zone et ne pas induire d'agressions supplémentaires qui se traduiraient par des
retards de cicatrisation. Il s'agit donc d'utiliser des matériaux les plus biocompatibles possibles,
bioactifs si possible et d'éviter l'emploi d'antiseptiques dans la composition de ces matériaux:
ciment canalaire ou matériau d'obturation.
Pour ne pas agresser la zone périapicale, il faut aussi confiner les matériaux d'obturation à la
limite apicale de préparation précédemment définie. l..'.obturation ne doit en aucun cas dépasser les
limites de l'endodonte et atteindre le desmodonte.
2. Limites de l'obturation canalaire

Comme dans l'établissement de la limite apicale de préparation, les auteurs ne s'accordent pas
tous sur la limite idéale de l'obturation endodontique. Sans parler des erreurs de scellement cana-
laire qui aboutissent à des sous- ou sur-obturations voire à des sur-extensions que nous évoquerons
plus loin, le niveau de l'obturation peut varier idéalement entre O et 2 mm par rapport au fora men
5
OBTURATION CANAL.AIRE
apical sans modifier les taux de succès des traitements (Ng 2008).11 est alors défini comme étant
"adapté". Ainsi ces deux limites distantes de seulement 2 mm sont cependant considérées par les
uns comme une obturation courte et par d'autres comme empiétant déjà sur la zone périapicale.
Ceci d'autant plus qu'en fonction de la technique utilisée, des "puffs" de ciment visant à sceller le
plus hermétiquement possible les voies d'entrée vers l'endodonte, peuvent apparaître au-delà de
ses limites.
Il convient donc d'établir comme pour la préparation canalaire des limites correspondant à la
pathologie pulpaire initiale.
• Si la dent est pulpée, l'obturation sera confinée à l'endodonte, c'est à dire à la jonction
cémento-dentinaire pour permettre une néo-formation cémenta ire (Laurichesse 1986).
Elle s'arrêtera à 1 mm de l'apex radiographique.
• Si la dent est nécrosée, une limite la plus proche de l'apex radiographique sera préférable,
soit de 0,5 à 1mm (Wu 2000) .
Dès que le niveau de l'obturation est situé à plus de 2 mm du fora men, il est trop court, et trop
long s'il dépasse le fora men. Tout dépassement ou insuffisance d'obturation doivent être évités qu'il
s'agisse de sur-obturation, de sur-extension ou de sous-obturation.
-+ Sur- obturation
On qualifie de sur-obturation un dépassement en masse de matériau (ciment) au-delà de l'apex
radiographique et donc dans le périapex alors que le canal est obturé de façon dense et homogène.
Ces dépassements de ciment sont souvent éliminés au fil des ans par l'organisme s'ils sont de
volume réduit. Histologique ment, les tissus périapicaux montrent une inflammation et un retard
de cicatrisation (Seltzer 1969). Des douleurs post-opératoires peuvent aussi surveni r. Même si la
sur-obturation n'est pas conseillée, l'obtu ration intrinsèque du canal est généralement étanche
apicalement et les conséquences à long terme, bien que défavorables sur le principe, sont modérées.
-+ Sur- extension
Le problème est tout autre lorsqu'une su r-extension est réalisée. Dans ce cas, non seulement du
matériau est extrudé dans le périapex mais l'obturation n'est pas étanche apicalement. Radiogra-
phiquement, même si la quantité de matériau au-delà du canal est minime, l'absence de densité
conduit à une percolation apicale et à des échecs de traitement. Les sur-extensions peuvent être
provoquées pa r des cônes de gutta-percha mal ajustés et non bloqués apicalement, qui se comportent
alors comme des épines irritatives, qui maintiennent une inflammation persistante et retardent là
encore la cicatrisation, voire qui évoluent ve rs un échec de t raitement.
-+ Sous-obturation
La sous-obturation, c'est-à-dire lorsque le matériau se situe à plus de 2 mm en deça de l'apex
radiographique, est aussi un facteur défavorable dans le positionnement de l'obturation bien que
les études ne s'accordent pas sur l'effet réel du paramètre "longueur de l'obturation" sur le pronostic
du traitement endodont ique à condition que la densité soit adéquate (Ng 2011 ]. Elle est consécutive
à une insuffisance de préparation en longueur ou à l'inadaptation du matériau d'obturation à la limite
apicale de préparation établie lors de la mise en forme.
Une sous -obturation laissera du tissu pulpaire, des irritants potentiels ou un vide dans la zone
apicale du canal ce qui peut conduire à une inflammation des tissus périapicaux, à une percolat ion
des fluides apicaux et à un échec de traitement .
6
OBTURATION CANALAIRE
3. Pérennité de l'obturation
Le maintien de l'étanchéité apicale dans le temps est assuré par la qualité des matériaux utilisés
pour l'obturation canalaire. lis doivent être à la fois stables dimensionnellement en présentant peu ou
pas de rétraction après insertion et suffisamment compactables pour remplir l'ensemble du volume
canalaire non directement accessible par les instruments d'obturation: canaux accessoires, diver-
ticules, delta ...
4. Ré intervention possible
Actuellement, il n'est pas possible d'assurer le succès systématique des traitements endodontiques
même si les pourcentages de réussite sont élevés (Ng 2008; 2011). Pour pallier l'éventualité d'un
échec thérapeutique et autoriser la réalisation de restaurations corono-radiculaires, les matériaux
employés doivent permettre une ré intervention secondaire ou la réalisation d'un ancrage radiculaire.
Cette condition impérative de désobturation possible élimine donc tous les matériaux d'obturation,
type résine bakélite comme composant principal de l'obturation.
5. Stratégie d'obturation
~ Les conditions de l'obturation (ou le moment de l'obturation)

Si la notion d'assainissement de l'endodonte est primordiale pour obtenir la siccité du volume cana-
laire, elle sous-entend que nulle dent ne peut être obturée si un exsudat persiste au niveau apica l.
Ainsi, tout suintement ou saignement proscrit la phase d'obturation. Cela conduit aussi à étendre
les contre-indications de l'obturation endodontique à la persistance d'une symptomatologie. Nous
pouvons donc résumer les conditions de l'obturation à l'obtention d'une dent asymptomatique et
d'un canal sans exsudat.
Le report de l'obturation peut aussi être imposé par la pathologie initiale :
• résorption interne ou externe nécessitant la mise en place d'hydroxyde de calcium
• impossibilité de créer un cône d'arrêt justifiant le recours à une technique d'apexification
par mise en place d'un "bouchon apical "
• dent traumatisée justifiant des séances d'hydroxyde de calcium pour prévenir le risque
de résorption.
Une ou deux séances ?

L'obturation canalaire est généralement réalisée dans la même séance que la pulpectomie. Laques-
tion d'une ou de deux séances peut se poser quand la dent présente une pathologie apicale. Si nous
considérons les conditions de l'obturation édictées ci-dessus, il devient alors plus facile de choisir
la stratégie à adopter entre 1 et 2 séances de traitement avec mise en place d'une médication
temporaire antiseptique.
Bien que la littérature ne permette pas de trancher en faveur d'une ou de deu x séances, le bon
sens nous oriente vers les indications suivantes:
• si la dent est parfaitement asymptomatique à la percussion axiale, sans suintement ou
saignement apical et sans douleur à la palpation vestibulaire, il ne semble pas nécessaire
7
de recourir à deux séances de traitement. Cependant, la difficulté anatomique, des erreurs

opératoires (faute d'asepsie ou erreur de longueur de travail] ou des contraintes de temps
liées au patient peuvent amener à réa liser deux séances.
• si la dent est symptomatique et/ou présente un suintement, saignement quelles que
soient les conditions anatomiques ou exigences liées au patient, il conviendra de réali-
ser une antisepsie complémentaire par la mise en place d'une médication antiseptique.
Actuellement, seu l l'hydroxyde de calcium en suspension aqueuse, utilisé seul ou en
association, est considéré comme le "gold standard" pour réaliser cet assainissement et
permet de parfaire la décontamination bactérienne initiée lors de la phase de préparation
canalaire grâce à l'action conjuguée des instruments canalaires et des solutions d'irriga-
tion (Ch 111-1].
• Kirkevang, L.-L., H0rsted-Bindslev, P (2002). Technical aspects oftreatment in relation to treatment outcome. Endod Tapies,
2: 89- 102.
• Lau richesse JM, Maestro ni F, Breillat J (1986). Endodontie clinique . Éd. C.d.P.
• Ng, Y.-L ., Mann, V., Gulabivala, K (2008). Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature. lnt
EndodJ,41:1026 - 1046.
• Ng, Y.-L., Mann, V., Gulabivala , K (2011). A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal
treatment: part 1: periapical health. lnt Endod J, 44: 583-609.
• Seltzer, S; Soltanoff, W; Sinai, I; Smith. J (1969). Biologie aspects of endodontics: IV. Periapical tissue reactions to root-filled
teeth whose canais had been instrumented short oftheirapices. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 28(5): 724-738
• Wu, MK, Wesselink, P.R, Walton, R.E (2000). Apical terminus location of root canal treatment procedures. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radial Endod, 89:99 -103
8
11
Obturation
de la den mature
1. Matériaux
-+ Cahier des charges

L'obturat ion doit idéalement remplir l'ensemble du volume canalaire y compris les zones non instru-
mentées, que ce soit des zo nes cryptiques, des canaux latéraux et accessoires voire éventuellement
une partie des tubuli.
Pour ce faire les matériaux utilisés devront donc répondre à un ce rta in nombre d'exigences:
• Assurer une mise en place tridim ensionnelle aisée
• Permettre une bonne herméticité et durabilité
• Etre impropre à la colonisation bactérienne
• Rester insoluble dans le temps
• Etre radio-opaque et correctement visible sur les radiographies
• Posséder une bonne biocompatibilité et être si possible bioactif
• Permettre une ré intervention face à l'i mpossibilité de garantir une asepsie complète avant
obturation et être donc fa cilement désobturable.
Le ou les matériaux utilisés vont donc avoir à remplir des objectifs éloignés voire contrad ictoires :
s'éta ler parfaitement sur la surface dentinaire et rentrer dans les anfractuosités donc pouvoir
« mouiller» la dentine et être fluides. Mais ils doivent également être stables en volume, même
lors de leur manipulation et réactions de prise, et enfin être inertes chimiquement.
La réalisation de ces objectifs n'est possible qu'en utilisant des techniques qui mettent en œuvre
au moins deux matériaux différents (Gatewood 2007) . Soit schématiquement:
• un« corps » d'obturation so lide qui va assurer la stabilité et la mise en place de l'obtura-
tion, ce corps d'obturation étant presque toujours à base de gutta-percha
• un scellement fluide qui va assurer l'herméticité de l'obturation, en mouillant les parois
cana la ires et en réalisant le joint entre la dent et le corps de l'obturation. Différents ciments
de scellement existent actuellement. Le plus souvent il s'agit d'eugénolates mod ifi és.
La connaissance des caractéristiques de tous ces matériaux est un facteur essentiel à leur mise
en œuvre et conditionnera le succès de la technique utilisée.
9
OBTU RATION CANALA IRE
~ La gutta- percha et les autres corps d'obturation
La gutta-pe rcha naturelle est extraite de la résine d'un arbre de Malaisie, le Palaquium. Chimiquement
elle a pour formule (CS HB)n et s'articule autour d'une double liaison carbone-carbone sous forme
d'un isomère trans. Ceci la rend plus rigide mais également plus fragile que le caoutchouc qui est
l'isomère cis.
Ce trans -isomère peut cristalliser sous deux formes selon la composition exacte de la gutta -
percha dentaire et selon le tra itement thermique : forme Bêta , rigide , forme Alpha fluide et souple
qui présente un caractère collant .
• Composition
La gutta-percha dentaire est composée de 15 à 25%de gutta-percha naturelle, 60 à 70%d'oxyde
de zinc, 2 à 4%de cire et/ ou résine, et de 10 à 20%de colorant et rad io-opacifiant. Elle se présente
classiquement sous forme de cônes de diamètre et conicité réglés par le fabricant ( Medioni 1995).
• Propriétés physicochimiques
Ces cônes sont sous forme rigide aux températures inférieures à environ 40-SO°C, et passent en
forme Alpha souple à des températures supérieures. Au-dessus de BO' C les cônes de gutta-percha
prennent une forme amorphe non cristalline, parfois appelée Gamma.
Au cours du refroidissement, et selon les conditions du refro idissement, la gutta -percha peut
recristalliser soit sous forma Alpha soit sous forme Bêta (Figure 1).
Bien entendu tous ces changements de phases s'accompagnent de changements de volume non
négligeables. li est impératif d'en tenir compte lors de la mise en oeuvre des techniques d'obturation
à la gutta -percha réchauffée et il faudra en conséquence maintenir une pression verticale pendant
le temps du refroidissement .
0
forme Bêta 40°-so forme Alpha 60°-80° forme amorphe
---------~··································ti----------+
<································)
Forme Alpha ou Bêta
Figu re 1 - Va riat ions de st ructure cri sta ll ine de la gutta-percha dentaire en fo nction de la températu re
• La plasticité des cônes de gutta-percha est donc très bien adaptée à l'insertion endo-canalaire.
Elle est en effet suffisamment rigide pour être insérée mais elle est également déformable et donc
condensable à froid mais encore mieu x à chaud . La condensation des cônes de gutta-percha se
fait par écrasement sans perte de volume, il n'y a donc pas d'effet élastique mis en jeu, l'élasticité
de la gutta-percha étant très faible . Leur plasticité dépend de la quantité d'oxyde de zinc et des
différentes cires ajoutées par le fabricant .
10
OBTURATION CA NA L.AIRE
• Ces cônes de gutta-percha peuvent s'oxyder à l'air et devenir cassants, ils seront de préférence
conservés au frais.
• La gutta-percha dentaire peut également être présentée sous forme Alpha et nécessite alors
l'utilisation de seringues ou de supports pour la manipuler.
• Les autres caractéristiques physiques importantes à retenir sont sa dilatation thermique
importante qui impose, là encore, de maintenir une pression verticale pendant le temps du refroi -
dissement; mais également sa faible conductibilité thermique qui a des conséquences clin iques:
- d'abord pour la condensation verticale à chaud une absence de modification de phase
dans la zone strictement apicale [ ce qui est un avantage d'un point de vue volumique],
et d'autre part cela permet d'avoir un rythme régulier de réchauffement,
- pour les techniques utilisant de la gutta-percha préchauffée il y a nécessité absolue de
respecter les temps de chauffe indiqués par les fabricants.
• Propriétés biologiques
• D'un point de vue asepsie, la gutta-percha dentaire n'est pas stérilisable à chaud ni dans les
vapeurs de formol, il faut donc simplement la désinfecter à l'alcool, chlorhexidine [2%) ou à l'hypo-
chlorite de sodium [2,5 à 5,25 %) avant son insertion canalaire. Heureusement, il s'agit d'un matériau
impropre à la colonisation bactérienne, vraisemblablement du fait de la présence d'oxyde de zinc.
• Ses propriétés biologiques [Geurtsen 199?) sont satisfaisantes pour le péri-apex du fait de sa
stabilité dans les fluides biologiques: elle est insoluble, imperméable, non irritante et non résor-
bable. D'autre part son adaptation morphologique à la zone apicale est aisée. Il semblerait qu 'un
seul cas d'allergie à la gutta-percha dentaire ait pu être rapporté.
• Sa désobturation est également facile: soit mécaniquement, soit à l'aide de solvants tel l'euca-
lyptol, l'essence d'orange, le chloroforme ou l'essence de térébenthine.
• Tous les autres corps d'obturation de bonne qualité font actuellement appel à la gutta-percha
en y associant un tuteur généralement en résine gutta réticulée préférable aux anciens tuteurs
métalliques.
• Les cônes en résine seuls ne permettent ni une condensation de l'obturation ni une bonne
adaptation morphologique apicale.
Actuellement, tous les corps d'obturation présentent un certain nombre d'inconvénients:

• Adhérence dentinaire nulle qui n'assure pas l'étanchéité
• Mouillabilité dentinaire fa ible qui ne permet pas l'obturation des anfractuosités
• Fluidité limitée qui oblige à une insertion sous contraintes
Pour pallier ces défauts il faut donc utiliser un adjuvant qui:

• Adhère légèrement à la dentine.
• Mouille la dentine.
• Soit fluide.
• Soit lubrifiant pour faciliter l'insertion du corps d'obturation.
C'est le rôle du matériau de scellement endodontique.
11
Matériaux de scellement endodontique
• Les eugénolates de zinc

Les eugénolates de zinc remplissent bien les conditions précitées.
• Composition
Ils sont essentiellement composés d'oxyde de zinc et d'eugénol: la réaction de prise des eugénolates
de zinc est une réaction équilibrée qui associe 2 molécules d'eugénol à une molécule d'oxyde de
zinc . Si le praticien souhaite rendre le ciment plus fluide il utilisera un excès d'eugéno l qui restera
noyé dans la masse du ciment et se libérera ensuite (Becker 1983). Dr cet eugénol est cytotoxique
[Hume 1986) et donc potentiellement irritant pour le péri -apex. De plus cette perte de constituants
va rendre le ciment poreux. Généralement le ciment est réalisé avec un excès d'oxyde de zinc qui
restera lui aussi noyé dans la masse du ciment qui présentera la structure d'une matrice à coeur.
La réaction de formation des eugénolates de zinc peut également se produire avec l'oxyde de zinc
présent dans les cônes de gutta-percha ce qui améliore la cohésion de l'obturation.
Cependant les ciments endodontiques à base d'eugénolates de zinc sont souvent améliorés par
un certain nombre d'adjuvants [Colat-Parros 2010):
• Les fluidifiants : colophane, huiles, résines, etc., permettent d'améliorer la fluidité du
mélange et donc d'augmenter la quantité d'oxyde zinc. Ils permettent également d'amé-
liorer la mouillabilité et l'adhérence dentinaire.
• Les radio-opacifiants permettent de bien visualiser la qualité de l'obturation.
Si le minium semble contre-indiqué du fait de sa toxicité et du risque important de coloration
dentinaire, l'argent est tout à fait utilisable mais il colore également la dentine, le sulfate de baryum
est souvent moins radio-opaque aux concentrations usuelles mais il ne colore pas la dentine.
D'autres adjuvants sont moins recommandés et n'ont pas d'utilité réelle pour le succès du trai -
tement, certains sont même contre indiqués
• Les antiseptiques irritants, comme le trioxyméthylène, sont contre indiqués, les antisep-
tiques [parachlorophénol, camphre, menthol) peuvent être utilisés mais leur présence ne
doit pas faire oublier que l'asepsie doit être obtenue par le parage canalaire. Leur usage
est déconseillé par la HAS.
• Les anti-inflammatoires: Ici aussi, leur présence éventuelle est déconseillée: l'inflamma-
tion apicale doit être réduite par la qualité du parage canalaire et non par des anti-inflam-
matoires; les anti-inflammatoires stéroïdiens sont contre-indiqués, car ils ralentissent
la cicatrisation apicale.
CORTISOMOL®Pierre Rolland SEA LITE®Pierre Rolland
POUDRE LIQUIDE POUDRE LIQUIDE

ZnO qsp Eugénol ZnO 46% Eugénol 80%
Delta hydrocortisone 1% Poudre d'Argent 24% Baume du canada 13%
Polyoxymethylène 2,5% Colophane 18% Excipient [correcteurs 7%
Diiodothymol 24% Diiodothymol 12% temps de prise et pH)
Minium 11% pH stabilisé 7,3 à 7,5
Tableau 1 - Exemple de ciments endodontiques,

formule conventionnelle à gauche, formule plus récente à droite
12
• Propriétés physico-chimiques
• La réaction de prise libère de l'eau qui est elle-même incorporée dans le ciment, les ciments eugé-
nolates sont donc sensibles à la présence d'eau, ils sont légèrement solubles et peuvent également
être infiltrés par l'humidité ambiante.
• Les eugénolates formés sont liés entre eux seulement par des liaisons de Van der Waals ce qui
explique les faibles propriétés mécaniques.
Le comportement huileux de l'eugénol permet de faciliter l'i nsertion de la gutta-percha, il permet
une bonne mouillabilité des parois canalaires. Les eugénolates présentent une légère adhérence
dentinaire, et une liaison apparaît avec l'oxyde de zinc des cônes de gutta-percha.
• La désobturation est possible soit mécaniquement soit, plus facilement, à l'aide de solvants tel
l'eucalyptol, l'essence d'orange, le xylol ou le tétrachloréthylène.
Au total, les caractéristiques physico-chimiques de ces ciments sont une contraction de prise
avec des fissurations dans la masse du ciment, une solubilité non négligeable, et une infiltration
possible par les fluides apicaux. Ces inconvénients sont d'autant plus importants que l'eugénol libre
est présent en grande quantité.
• Il est donc impératif d'augmenter autant que possible la quantité de poudre dans le mélange qui
doit permettre d'obtenir un ciment qu i remp lit deux critères :
- le ciment doit être suffisamment fluide pour étirer un fil de deux centimètres au-dessus
du bloc à spatuler,
- le ciment ne doit pas goutter lorsque l'on retourne la spatule. Ce critère est malheureuse-
ment souvent oubl ié ce qui aboutit à la préparation de ciments contenant trop d'eugéno l.
• Le bon comportement biologique de ces ciments est rendu possible en rédu isant la porosité par
un mélange suffisamment épais ain si que nous venons de le décrire
• D'autre part l'eugénol en faible quantité possède une action antiseptique, mais lorsqu'i l est en
excès, ces ci ments sont irritants pour le péri-apex [Wil lershausen 2011), il faut donc augmenter la
quantité de poudre dans le mélange, ce qui impose d'utiliser des ciments contenant des fluidifiants.
• Enfin il convient d'utiliser des présentations commerciales ne contenant aucun adjuvant pouvant
accentuer l'inflammation apicale.
• Autres ciments
D'autres ciments peuvent également être utilisés :
• Les résines dures de type bakélites [SPAD Dentsply, Forfenan Septodont] sont totalement
contre-indiquées du fait de leur toxicité , des difficultés de désobturation et du risque de
perforation lors de la réalisation d'un logement pour ancrage radiculaire.
• Les ciments verres ionomères [Ketak endo 3M -Espe] donnent de bons résultats in vitro
mais cliniquement, ils s'avèrent décevants. S'ils adhèrent bien à la dentine, en revanche,
ils ne présentent aucune adhésion à la gutta-percha. La perturbation de leur réaction de
prise est bien connue en milieu humide, et leur acidité initiale ralentit la réparation tissu-
laire, enfin leur désobturation est particul ièrement difficile et les nombreuses fractures
radiculaires secondaires qu'ils génèrent, peuvent fai re hésiter à les utiliser en clinique .
• Les ciments à base de gutta-percha: chlora percha et gutta-percha en phase Alpha, n'ont
pas une mouillabilité dentinaire suffisante.
13
• Les ciments libérant de l'hydroxyde de calcium [salicylates de Ca] (Sealapex Kerr, Ape xit-
plus lvoclar-Vivadent], faciles à manipuler, ils sont intéressants du fait de la libération
d'hydroxyde de calcium qui faciliterait la cicatrisation apicale, ils-présentent de bonnes
caractéristiques physico-chimiques mais leur solubilité et leur dégradation sont impor-
tantes et font craindre pour l'étanchéité de l'obturation (Pommel 2003). Ces ciments ne
sont donc pas recommandés.
• Les ciments méthyl polysiloxane, de présentation séduisante, mais la mouillabilité et
l'adhérence dentinaire semblent très insuffisantes.
• Les résines époxy tendres (Top Seal Maillefer, MM-SEAL Micro-Mega], faciles à manipuler,
elles présentent de bonnes caractéristiques biologiques (Camps 2005) et sont particu-
lièrement indiquées pour les techniques à la gutta-percha chaude, du fait de leur temps
de prise qui reste stable pendant l'élévation de température. Ces ciments présentent de
bonnes caractéristiques d'adhérence et de stabilité physico-chimique
~ Les polymères collés (Shanahan 2011)
Il s'agit d'un concept différent puisque ne faisant plus appel à la gutta-percha. Cependant les prin-
cipes restent assez similaires.
• Composition
Un corps principal d'obtu ration (Resilon], constitué d'une résine polymère de polyesterthermo-
plastique [présentée sous forme de cônes ou de bâtonnets], est placé de manière classique par
condensation à froid ou à chaud dans l'endodonte préparé, où il est collé à l'aide d'un adhésif de
type SAM 2 comprenant un primer (Epiphany primer) et un ciment de collage [Epiphany Sealer].
. • Les principaux avantages de ce système seraient d'optimiser l'étanchéité grâce à l'utilisation d'un
adhésif dentinaire, de renforcer la structure dentaire du fait du collage et d'être parfaitement com-
patible avec les restaurations coronai res ou corono-radiculaires collées.
• La désobturation de ce matériau est tout à fait possible, la résine étant thermoplastique .
• Ce système ne présente aucune action antiseptique contrairement aux ciments cités précédemment.
• Les résultats des nombreuses études réalisées sur ce système sont contradictoires et contro-
versés, le système adhésif utilisé serait particulièrement soluble et susceptible de se dégrader
dans le temps (Haragushiku 2011) .
? Les ciments de scellement endodontique

à base de silicates de calcium
Encore appelés « Hydraulic Silicate Cements » ou « Hydrauli c Cements » ce sont des ciments biolo-
giquement actifs qui induisent une reminéral isation. lis ont initialement été utilisés pour la chirurgie
endodontique ainsi que pour la réalisat ion de bouchons apicaux sur dents immatures. Depuis peu
des ciments de scellements endodontiques contenant des silicates de calcium pré-mélangés ont
été commercialisés.
14
• Composition
• Les ciments silicates de calcium sont composés essentiellement de Silicates tri calciques à plus
de 50%, de silicates bi calciques à plus de 20% et d'aluminates tri calciques à 3 - 4 %, on y trouve
également du dihydrate de sulfate de calcium, des calcites et des oxydes métalliques.
• La réaction de prise s'effectue par mélange avec de l'eau, c'est donc une réaction d'hydratation qui
est relativement complexe. li se produit en particulier une hydratation des silicates qui aboutit à la for-
mation d'un gel qui va durcir lentement, et qui s'accompagne d'une libération d'hydroxyde de calcium .
• La réaction de prise est exothermique, elle est longue et se poursuit plusieurs semaines après le
durcissement initial, elle est sensible au dessèchement. Une légère expansion de prise est observée.
Les nouveaux ciments pré-mélangés [Candeiro 2012) ont une composition légèrement diffé-
rente [oxyde de zirconium, silicates de calcium, phosphate de calcium monobasique, hydroxyde de
calcium, charges et plastifiants]. lis présentent l'intérêt de durcir au contact des parois dentinaires
du fait de l'humidité des tubules dentinaires.
• Les propriétés mécan iques, en particulier leur résistance à la compression et à l'arrachement est
faible au départ et augmente avec le temps sur plusieurs semaines, elle nécessite une hydratation.
• La dureté augmente également avec le temps, elle est supérieure à la dentine.
Des interactions avec la dentine sont décrites en particulier la pénétration de tags minéraux
dans lestubuli.
La libération d'hydroxyde de calcium est à l'origine de la bioactivité de ces ciments, elle leur confère
un pH très basique voisin de 10 puis qui augmente avec le temps pour dépasser pH 12.
De très nombreuses études de biocompatibilité ont été réalisées depuis le début de leur commer-
cialisation en 1998 et montre leur grand intérêt.
Les nouveaux ciments à base de silicate de calcium semblent présenter tous les intérêts de
bioactivité recherchés: pH élevé et libération d'hydroxyde de calcium et d'hydroxyapatite. Leur
rh éologie permet leur utilisation en obturation endodontique. Cependant leur dureté importante
les indique uniquement pour le scellement de la gutta-percha et semble les contre-indiquer pour
obturer seul ou en technique mono cône.
Conclusion
La gutta-percha reste aujourd'hui le matériau de choix pour réaliser le corps de l'obturation endo-
dontique.
Gutta-percha et ciment sont complémentaires pour réaliser une obturation cana la ire, leur com-
plémentarité conditionne le succès de la technique d'obturation, celle-ci est optimale lorsque l'obtu-
ration contient un maximum de gutta-percha pour un minimum de ciment.
Le choix de la technique de manipulation de la gutta-percha nécessite une bonne connaissance

de ses propriétés physico-chimiques.
Le choi x d'un ciment à base d'eugénolate se fera sur la composition et la présence d'adjuvants
non toxiques et permettant l'amélioration de sa fluidité . D'autres ciments comme les résines époxy
peuvent également convenir.
Certains nouveaux matériaux comme les ciments à base de silicate de calcium semblent très
prometteurs, d'autres systèmes comme les polymères collés restent sujets à polémique.
15
OBTURATION CANALAIR E
• Becker RM, Hume WR, Wolinsky LE (1983) Release of eugenol from mixtures of ZO E in vitro. J Pedod Fall;8(1):?1· ?
• Camps J, Pomm e! L (2005) Biocompatibilité des matériaux endodo nt iques. Réalités cliniq ue s;15[2):139 -15 2.
• Candeiro GT, Correia FC, Ouarte MA, Ribeiro-Siqueira OC, Gavini G. (20 12) Evaluation of radi opac ity, pH, release of calci um ions,
and flo w of a bioceramic root canal sealer. J Endod . Jun;38[5):842-5
• Colat-Pa rros J, Choussat PH . Jordana F [2010) Société Francophone des Biomatériaux Dentaires [S FBD ) - Les ciments de
sce ll eme nt ca nalaire. htt p://umvf.univ-nantes.fr/ odontologie/ enseignement/ chap21 / site/ html /
• Gatewood RS.[ 200?) Endodonti c mate rials. Dent Clin North Am. Jul;51[3):595-?12
• Geurtsen W, Le yhausen G. [1 99 ?) Biological aspects of root ca nal filling materials--histocompatibility,cytotoxicity, and
mutagenicity. Clin Oral lnvestig. Feb; 1(1) :5·11
• Haragushiku GA1, Teixei ra CS, Furuse AY, So usa YT, De Sousa Neto MD, Sil va RG ( 2012) Analys is of the interface and bond
st rength of resin·based endodontic cements to root dentin.M icrosc Res Tech. May; ?5[5):55 5-51.
• Hume WR. J [1985) The pharmacologie and tox icologi cal properties of zinc oxide-eugenol. Am Dent Assac Nov;113[5):?89-91
• Medioni E (1995): Ency clopédie Médico-Chirurgicale, Tra ité d'Odontologie: Paris. Matériaux endodontiques,, 23-050 -C-08 .
• Pomme! L, About 1, Pashley 0, Camps J. [200 3) Apical leakage of four endodo nti c sealers. J Endod . Mar;29( 3):208-10.
• Shanaha n OJ, Duncan HF. [2011) Root canal filling usin g Res ilon: a re view. Br Den t J. Jul 22;211[2):81-8
• Wi llersha use n 1, Callaway A, Briseno 8, Wi ll ersha usen B (2011) ln vitro ana lysi s of the cytotoxicity and the antimicro bial effect
of four end odontic sea lers .. Head Face Med; Aug 10;?:15.
2. Techniques
Les techniques basées sur le compactage, à froid ou à chaud, de la gutta, associée à une quantité
minime de cime nt de scellement sont recommandées car elles sont les seu les à permettre une
obtu ration tridimensionnelle, étanche et stable dans le temps.
-+ Technique avec ajustage de maitre cône

Il existe de nombreuses techniques de compactage de gutta. Le co mpactage latéral à froid, le com-
pactage vertical à chaud et le compactage thermo-mécanique sont les techniques de base. La faci-
lité de remplissage cana la ire et le succès reposent cependant essentielleme nt sur la qualité de la
préparation quelle que soit la technique utilisée. Leur point commun et l'une des clés du succès de
l'obturation canalaire sont l'ajustage du cône principal ou maître cône (Allison 1981].
• Ajustage du cône principal ou maître cône

• Le choi x du cône est fonction de la conicité et du diamètre du dernier instrument de la prépa-
ration, il doit avoir une conicité et un diamètre en rapport avec le volume du canal préparé et à la
technique d'obturation envisagée.
• L'ajustage du maître cône doit être réalisé en présence de l'irri gant, donc avant séchage du
canal, pour simuler l'effet lubrifiant que produira le ciment canalaire au moment de l'obturation.
Tro is critères sont successivement et systématiquement contrôlés (Figure 2] :
• Le critère visuel: La pénétration du cône est vérifiée à la longueur de travail.
• Le critère tactile: Lors de la désin sertion du cône, il doit y avoi r une sensation de résis-
tance au retrait« tug back» et de friction apicale sur les 2 derniers millimètres de la pré-
paration. Cette rés istance à la désinsertion indique qu'il y a adéquation entre le diamètre
du cône et celu i de la préparation.
• Le critère radiographique: le cône de gutta-percha en place doit atteindre la longueu r de
travail de préparation.
16
Si l'ajustage est trop court: Il faut revoir la préparation cana la re en longueur ou diamètre en véri-
fiant l'absence de bouchon dentinaire apical [radiographie dern ière lime en place] . li est possible
d'utiliser éventuellement un cône de taille inférieure.
Si l'ajustage est trop long: un cône plus gros peut être sélectionné mais il est aussi possible de
modifier l'extrémité du cône qui dépasse à l'aide d'une jauge de calibration et d'une lame de bistouri.
Si l'ajustage est correct, le canal est séché à l'aide de pointes en papier stériles de diamètre cali-
bré et l'obturation peut commencer.
• La gutta n'est pas stérile et elle doit être désinfectée avant utilisation. La solution efficace
et la plus simple à mettre en œuvre reste l'imme rs ion dans la solution d'hypochlorite de sodium à
5,25 %pendant 1 mn [Siqueira 1998] ou à défaut dans la solution d'irrigation à 2,5% utilisée durant
la préparation.
Figure 2
• La technique monocône
• Choix et ajustage du cône

• Le cône doit être choisi en fonction de la conicité, du diamètre et de la longueur de travail du
dernier instrument de la préparat ion et il est ajusté comme expliqué précédemment.
• Un grand choix de cônes de gutta-percha est proposé, en particulier au niveau des conicités :
2%, 4%, 6% ou spécifiques à des instruments de préparation en rotation [ProTaper®, MTwo®, RevoS®,
Reciproc®,WaveOne®, One Shape®... ].
• Sachant que la conicité de préparation ne doit pas être inférieure à 6%pour assurer un nettoyage
optimum du 1/3 apical, la technique mono cône avec une conicité de 2% n'est pas recommandée
car la majorité de l'obturation est alors assurée par le ciment d'obturation qui ne peut répondre aux
critères d'une bonne obtu rati on. Le choix d'un mono cône à conicité augmentée permet d'améliorer
la qualité de l'obturation en augmentant le ratio gutta/c iment.
• Scellement du cône
• Après séchage du canal à l'aide de 2 à 3 pointes en papier stériles sous blister, calibrées aux
caractéristiques du dernier instrument de préparation , le scellement est réalisé avec une quan-
tité adaptée de ciment endodontique en enduisant les parois canalaires à l'a ide du maître cône
lui -même. !..'.utilisation d'un bourre-pâte est inuti le car el le apporte toujours trop de ciment et peut
générer des dépassements aux conséquences parfois désastreuses.
• Le cône est alors simplement positionné à la longueur de travail sans être compacté.
• Après le contrôle radiographique final de la qualité de l'obturation, les excès coronaires sont
sectionnés à chaud.
17
• Si la technique du mono cône peut paraître séduisante en pratique quotidienne car elle est
simple et rapide, il ne faut pas oublier qu'elle est difficilement contrôlable et reproductible. Par ail-
leurs, les résultats des études du point de vue de l'herméticité et de la qualité du remplissage sont
toujours en sa défaveur.
• L compactage latéral à froid

Cette technique consiste à remplir complètement le canal avec un maximum de cônes de gutta-per-
cha compacté à l'aide d'un fouloir latéral ["spreader"] sans thermoplastification préalable ["à froid"].
Les forces de compactage appliquées sont essentiellement dirigées vers les parois canalaires
d'où la dénomination de compactage latéral mais il existe aussi une composante verticale de ces
forces en direction apicale qui va permettre le déplacement et l'adaptation de l'extrémité du maît re
cône aux parois.
La possibilité de compacter à froid la gutta-percha est en rapport avec deux propriétés essen-
tielles de ce matériau : la compressibilité et la dureté.
La réduction volumétrique est due à l'affaissement des vides internes existant dans la masse
des cônes . Il est donc préférable d'utiliser le terme de compactage et non celui de condensation
[Schilder 19?4].
Compactée à froid, la gutta-percha ne peut pas pénétrer dans les canau x accessoires voire dans
les irrégularités canalaires. Seule la pression de la force appliquée et transmise au ciment permet
leur obturation .
Le succès du compactage latéral repose sur un certain nombre de principes de base qui se
résument par : systématisation rigoureuse de la technique et choi x adapté des fouloirs et des cônes
[Joineau 1985].
• Matériel
• Les fouloirs
Partie active
Le choix du fouloir conditionne la qualité et la densité du remplissage. Il est donc important de
connaître et de comprendre les caractéristiques de la partie active. Elle est conique avec soit une
extrémité plus ou moins pointue [Fingerspreaders MM 15/ 40 25mm], soit une pointe 90' [Speaders
Komet,Revo Spreader NiTi MM] voire arrondie [« Ogival tips » 1 à 6 Produits Dentaires-Vevey Suisse].
Dans certains cas, cette partie active est plate mais reste assimilable à une pointe compte-tenu des
faibles diamètres [Tapered finger spreaders ABC D Dentsply-Maillefer].
Il faut pouvoir disposer d'une sé rie de fouloirs avec une gamme de diamètres suffisamment large
pour permettre une sélection bien adaptée au canal à obturer.
Les fouloirs à manche court [« finger spreader ») sont plus souvent préconisés en 21 ou 25 mm
de longueur. La partie active dans l'axe du manche permet une transmission directe de la pression
digitale exercée avec une meilleure sensation tactile.
Conicité des fouloirs
Dans la gamme des fouloirs à manche court, il exist e des fouloirs standardisés en acier [con icité
2 %et de diamètres variables] et des fouloirs non standard isés [conicité non précisée et référencée
par exemple ABC D [Dentsply Maillefer) . 11 existe aussi des fouloirs en Nickel -Titane et de conicité 4 %
[RevoSpreader® 20 , 25 , 30/ 100 MicroMega] . Le Nickel-Titane permet un passage plus facile dans
les canau x courbes.
Cutilisation de fouloirs à conicité accentuée [ 4%) induit lors du remplissage canalaire des inter-
férences plus importantes entre les cônes et les fouloirs dans la partie coronaire. Ces interférences
18
sont préjudiciables à la bonne progression du fouloir dans le 1/ 3 apical et donc à la qualité du com-
pactage dans cette zone [F igure 3). L'uti lisation de fouloirs à conicité réduite (2 %) est donc souvent
préférable.
Figure 3
• Maitre-cône:
Il faut plutôt utiliser un cône en 2% pour faciliter la progression des fouloirs et donc assurer le
compactage de l'extrémité du cône dans le 1/3 apical [Figure 3). La masse de gutta sera apportée
par les cônes accessoires.
• Cônes accessoires
Pour obtenir une obturation homogène, chaque espace la issé libre par le passage du fouloir doit être
comblé par l'insertion d'un cône accessoire morphologiquement compatible avec le fouloir sélec-
tionné (Tableau 2) .
Fouloirs PD ogival tips® 1 2 3 4 5 6
Cône2% 20 25 30 35 40 45
Tableau 2 de compatibilité
Avec les fouloirs latérau x normalisés [2 %), il est recommandé d'utiliser des cônes accessoires
d'un diamètre immédiatement inférieur à celui du foulo ir (Tableau 3).
Fouloirs 2% standardisés 25 30 35 40 45
Cône2% 20 25 30 35 40
Tableau 3 de correspondance
• Protocole du compactage latéral àfroid {Figures 4}:

• Ajustage du maitre-cône: il est fonction du diamètre apica l de la préparation (Ch 11.2) mais tou -
jours très légèrement en deçà de la longueur de travail , classiquement 0,5 mm mais à adapter en
fonction des risques de dépassement. Le sens clinique de l'opérateur est à ce niveau prépondérant
[Figure 4a).
• Sélection du fouloir latéral : il doit être le plus gros possible mais pouvoir progresser sans
contrainte jusqu 'à longueur de travail dans le canal vide [Figure 4b ).
• Scellement du maitre-cône: après séchage du canal, le cône badigeonné de ciment de scelle-
ment y est inséré à la longueur de travail choisie [Figure 4c).
19
Figures 4 ( a, b, c]
• Compactage : Il est réalisé en plusieurs phases (Figures 5).

- Pour le 1er compactage latéral, le fouloir doit progresser sans pression excessive dans
le 1/3 apical à au moins 2mm de la longueur de travail. Si ce n'est pas le cas, il convient
de répéter cette étape avec un fouloir de la taille immédiatement inférieure (Figure Sa).
Le fouloir est ensuite retiré lentement avec un mouvement de rotation pour éviter la
désinsertion du maître cône.
Le fouloir retiré laisse un vide entre le maître cône et la paroi qui sera comblé par un 1er
cône accessoire correspondant morphologiquement au fouloir. Enduit de ciment, il est
introduit sur toute la longueur de l'espace la issé libre (Figure Sb ).
- Le 2ème compactage et l'adjonction d'un deuxième cône accessoire sont réalisés comme
précédemment (Figure Sc) .
7
a
0
J<
0
Figures 5 [a, b, c]
Dans les cas à risque plus important de dépassement, un contrôle radiographique peut être inté-
ressant à ce stade pourvérifier la qualité du compactage latéral dans le 1/3 apical. li est alors encore
facile de retirer l'obturation à l'aide d'une lime H délicatement vissée dans la gutta puis de revoir
l'ajustage du maître cône.
Dans la technique de compactage latéral à froid, l'opération compactage latéral/ insertion d'un
cône accessoire est répétée jusqu'au remplissage complet du canal. L.:élimination des excès dans
la chambre pulpaire se fait par section à chaud des cônes à l'entrée du canal puis compactage de la
gutta dans Je 1/ 3 coronaire à J'aide d'un fouloir vertical court
Une radiographique de contrôle permet de vérifier l'homogénéité et la densité de l'obturation.
20
• Avantages et inconvénients
• Le compactage latéral à froid est considéré comme une technique efficace et, malgré les cri-
tiques, il est souvent présenté comme la référence dans de nombreuses études comparatives.
C'est une technique, facilement accessible si elle est bien systématisée et elle s'avère plus sûre
dans le contrôle des dépassements par rapport aux techniques utilisant la gutta thermoplastifiée
[Peng 2007]
• Cependant, cette méthode nécessite d'utiliser une quantité relativement importante de gutta-
percha depuis le maitre-cône jusqu'à l'adjonction du dernier cône accessoire ce qui induit un temps
d'intervention allongé. La densité du remplissage peut aussi être moins bonne dans les 2/3 coro-
naires. Enfin, pour certains auteurs, il favoriserait les fractures radiculaires mais l'utilisation de
fouloirs latéraux et de cônes standardisés avec une technique bien systématisée est certainement
un facteur limitant par réduction des pressions intra radiculaires.
• Allison D.A, Michel ich RJ, Wa lton RE [1981): the influence of the master cane adaptation on the quality of the apical seal.
J. Endod. 2: 61-65.
• Joineau C., Peli J.F. [1985): La technique de condensation latérale: sélection des fouloirs et des cônes accessoires.
Rev. Franç .Endod; 4(2):13 - 40.
• Peng L, Ye L, Tan H, Zhou X [20 07) Outcome of root cana l obturation by wa rm gutta-percha versus cold lateral condensation:
a meta-analysis. J.Endod ;33,2 :106-109
• Schilder H, Goodman A, Aldrich W [1974) The thermomechanical properties of gutta-percha: the compresibility of gutta-percha.
Oral.Surg.; 37[6): 946-953.
• Le compactage verticaf à chaud
L'usage de la gutta, plastifiée à chaud et compactée verticalement, permet d'obtenir une obtura-
tion endodontique dense et tridimensionnelle, particulièrement indiquée dans les cas d'anatomies
complexes, de canaux laminaires de section ovale et de résorptions internes.
• Le compactage vertical de Schilder

Schilder a été le précurseur de l'utilisation des propriétés thermoplastiques de la gutta-percha (Schil-
der 1967].
• Matériel
- Le maître cône de conicité importante. li est conseillé d'utiliser des cônes dits« roulés» ou les
cônes spécifiques et adaptés à la conicité du système NiTi mécanisé de mise en forme.
- Les réchauffeurs « heat carriers» sont destinés à apporter la chaleur au cœurde la gutta-percha
afin de la ramollir. Les « heat carriers» manuels ont été remplacés par un générateur qui dispense ins-
tantanément la chaleur à l'extrém ité du« heat carrier» (Système« Touch'n heat » de Sybron Endo ... ].
- Les fouloirs manuels plats ou « pluggers » ont pour rôle de compacter la gutta-percha ramollie
afin de créer un bouchon de matériau [plug] qui est déplacé vers le 1/3 apical (en général les 4 à
5 derniers mm]. Les quatre« pluggers » sont de diamètre décroissant [n'41] [Dentsply'", Sybron'",
BL'"]. Le diamètre du plus petit, le « pluggers 1 », est de 0.55 ce qui impose une mise en forme du
même diamètre à 4-5 mm de longueur de travail.
21
OBTUR ATI ON CANALAI RE
• Technique
- Dans cette technique, le maitre cône ajusté doit initialement remplir le plus possible le volume
obtenu par la mise en forme et il doit être classiquement ajusté à O,Smm de la longueur de travail.
- Trois « pluggers » sont choisis de façon à descendre respectivement, du plus gros au plus petit,
dans le 1/3 supérieur, le 1/ 3 moyen et à 4 ou S mm de la longueur de travail. Un stop en silicone
marque sur chaque fouloir la longueur maximale d'enfoncement afin d'éviter un effet de coin lors
de la poussée qui pourrait générer une fracture radiculaire (Figure 6).
-Après avoir séché le canal, le maître cône est enduit de ciment de scellement canalaire et il est
positionné à la longueur.
- Le réchauffeur« heat carrier» chauffe et sectionne la gutta dans la partie haute du canal et le
« pluggers » le plus gros condense immédiatement en direction apicale la gutta plastifiée et crée
ainsi un bouchon de gutta que l'on va chauffer et pousser en direction apicale successivement avec
les« pluggers » moyen puis fin . Le 1/ 3 apical et les canaux latéraux sont obturés durant cette phase
de descente apicale qui permet l'obturation tridimensionnelle. Le compactage du bouchon apical
s'attardera jusqu'au refroidissement de la gutta-percha afin de compenser sa rétraction (Figures?) .
-Après contrôle radiographique de la qualité de l'obturation des 4 à S mmm apicaux, la phase de
remontée peut être réalisée, selon la technique de Schilder, à l'aide d'apports successifs de petits mor-
ceaux de gutta-percha déposés, chauffés et compactés jusqu'à obturation complète du canal.Actuel-
lement, la portion corona ire du canal peut être obturée plus rapidement soit par l'apport d'incrément
de gutta-percha déposés avec un pistolet injecteur de gutta préalablement plastifiée, soit avec une
portion de cône compactée en technique thermomécanique à l'aide d'un gutta condenseur (ch 11.2).
Il l [
Figure 7
22
OBTURATION CAN ALAIRE
• Avantages et inconvénients :
Le compactage vertica l à chaud est une technique de référence en termes de densité et d'étan-
chéité de l'obturation mais elle est chronophage, surtout dans sa phase de remontée, d'où l'intérêt
d'utiliser des techniques mixtes issues des avancées technologiques. Elle nécessite par ailleurs,
un apprentissage car elle est difficile à mettre en œuvre et, mal maitrisée, elle peut être à l'origine
de fractures radiculaires.
• Le compactage vertical en une vague de BUCHANAN [ Buchanan 1994}
Dérivée de la technique précédente, elle bénéficie des avancées techniques et électroniques concer-
nant l'appareillage et notamment un contrôle instantané de la température ( chauffe et refroidissement)
d'un seul et unique instrument« plugger» monté sur une pièce à main. Le même instrument peut donc
plastifier la gutta-percha par échauffement et après refroidissement assurer sa compaction apicale.
• Le matériel
Les unités électroniques existent chez différents fabricants :
Figure Ba Figure Sb
• Les unités avec cordons disposent d'une seringue qui permet d'injecter la gutta-percha pour
finir le remplissage (Figure Ba et b].
...
• Il existe aussi des unités sans cordon où la pièce à main est accompagnée d'un pistolet indé-
pendant pour l'injection de gutta-percha tel le Sybron Endo ou le System BL (Figure 9) :
- ,,
~, Figure 9
• La technique
• Ici aussi, après ajustage du maitre cône le fouloir est essayé car il doit atteindre longueur de
travail moins 4 à Smm. Mais un seul fouloir est sélectionné, un stop en silicone matérialise ce niveau
maximal de pénétration afin d'éviter le contact de l'extrémité avec les parois dentinaires du canal
[chauffe tissulaire ou effet de coin) .
• Après insertion du maitre cône badigeonné de ciment, il est sectionné puis compacté pour
créer un bouchon à l'entrée du canal comme dans la technique de Schilder. La chauffe est alors
23
activée à l'extrémité du « plugger » afin de le plonger lentement dans le maître cône en direction
apicale. Lorsque le stop atteint la limite de pénétration, la chauffe est interrompue pour refroidir le
« plugger » tout en maintenant une pression sur le bouchon apical de gutta-percha. Cette pression
lui permet de fuser dans les détails de l'anatomie canalaire.
• Après 20 secondes, la chauffe est à nouveau activée pour permettre la séparation du fouloir et
de l'obturation apicale. Lors du retrait, le fouloir ôte du canal l'excédent coronaire de gutta-percha.
• LObturation de la portion coronaire peut être réalisée comme précédemment par l'apport d'incré-
ment de gutta-percha déposés avec un pistolet injecteur de gutta préalablement plastifiée, soit avec
une portion de cône condensée en technique thermomécanique à l'aide d'un gutta condenseur(Ch 11.2].
• Le compactage vertical centré en technique hybride
Il s'agit d'une variante de la technique précédente concernant le déroulement de la phase descen-

dante. Elle se fait ici en deux ou trois étapes de chauffe et refroidissement successifs avec le« plug-
ger » sélectionné afin d'optimiser le transfert de chaleur à la gutta-percha et au bouchon apical tout
en augmentant la rhéologie de la compact ion sur tout le corps du canal. Elle est particulièrement
indiquée pour les canaux longs.
Remarque
Toutes les techniques utilisant des « pluggers » sont limitées par la présence d'une courbure impor-
tante surtout si elle est située à mi-hauteur du canal. li est alors impossible qu'ils atteignent le maitre
cône à 4 ou 5 mm de longueur de travail afin de le chauffer et le compacter. Ainsi et afin de répondre
aux situations comprenant des canaux avec plusieurs courbures tout en utilisant les propriétés
tridimensionnelles de la gutta-percha chaude nous disposons d'autres techniques avec notamment
un tuteur enrobé de gutta-percha (Ch 11.2].
• Buchanan LS . (1994) The continuous wave of condensation tec hnique: a convergence of conceptual and procedural advances
in obturation . Dent Today. Dct;13(10):80, 82,84-5.
• Johnson WB . (1978) A new gutta-percha techniques. J Endod ; 4 : 184-188.
• Schilder H. (1967) Filling root canais in three dimensions. Dent Clin No rth Am . Nov:723-44.
• Simon S, Machtou P, Pertot W-J. (2012) Endodontie. Chap 12. Collection JPIO . Editions Cd P.
• Le compact ge therma-mécanique {Jî Mac Spadden}
Il a pour principe de ramollir et de compacter simultanément la gutta-percha de l'entrée canalaire

jusqu'au 1/3 apical à l'aide d'un seul instrument actionné en rotation rapide : le compacteur.
• Matériel
Le compacteur de Mac Spadden, commercialisé actuellement sous le nom de Gutta Condensor®
(Dentspl~ Maillefer], a l'aspect d'une vis sans fin ou d'un racleur inversé. Il est fabriqué en acier et il
existe en longueur 21 et 25 mm avec une conicité 2 %et des diamètres de pointe allant de 25 à 80/100.
Un compacteur en Nickel-Titane a été développé récemment : le Revo Condensor® (MicroMega]
dont la conicité est de 4 %mais il n'existe qu 'en un seul diamètre de 30/ 100. Cette conicité aug-
mentée est mieux adaptée à celles des préparations NiTi actuelles en rotation et son alliage en NiTi
permet une meilleure négociation des fortes courbures.
24
• Protocole
• Choix et ajustage du maître cône:
Comme pour toutes les techniques utilisant la gutta thermoplastifiée, il faut privilégier le choix de
cônes à conicité accentuée [4 %ou plus, non standardisés ...] au plus près de la conicité de prépara-
tion et donc plus large au niveau coronaire. Son diamètre de pointe doit être supérieur au diamètre
fina l de la préparation. L:ajustage du maitre-cône est donc toujours légèrement plus court que la
longueur de travail afin de limiter les risques de dépassements [Figure 10a].
• Choix du compacteur :
L:instrument le plus gros qui peut progresser sans contrainte dans le t iers apical (canaux droits]
doit être sélectionné , il correspond souvent au diamètre du dernier instrument de préparation uti-
lisé à la longueur de travail. La longueur de pénétration du compacteur doit être définie sachant que
lors du compactage thermomécanique, la gutta thermoplastifiée est poussée en avant proportion-
nellement au diamètre de la pointe de l'i nstrument. D'où la notion de longueur de travail « modifiée»
c'est à dire plus courte que la longueur de travail de préparation. Cela correspond à une réduction de
la longueur de travail de lmm pour les instruments jusqu'à 40/100 et 2 mm au-delà [Figure 10b ].
Figures 1Da et 10b
• Le scellement du maître cône est réalisé avec une quantité très réduite de ciment pour limiter
les dépassements et ne pas nuire à la thermoplastification mécanique de la gutta en induisant une
lubrification excessive. Une goutte de ciment sur l'extrémité du cône est suffisante.
• Le compactage thermomécanique:
Les premiers points à contrôler sont le sens et la vitesse de rotat ion. La rotation se fait impéra-
tivement dans le sens horaire avec une vitesse de rotation d'environ 10 000 à 12000 tr/m (contre-
angle bague bleue 1:1] pour les instruments en acier et à une vitesse conseillée de 4500 à 5000
tr/m pour les instruments en Nickel-Titane.
Les instruments en acier ne peuvent pas travailler au-delà des courbures importantes.
Les étapes suivantes s'enchainent, sans interruption durant quelques secondes, en 4 phases:
« Contact», « rotation »,« progression»,« retrait» (Laurent 1982].
- « Contact » : Le compacteur est introduit à l'arrêt entre le cône et la paroi canalaire sur
une profondeur suffisante pour amorcer efficacement la thermoplastification de la gutta.
- « Rotation » : la vitesse est maximale d'emblée et ne doit pas varier jusqu'à la fin du
remplissage canalaire . L'instrument reste sur place 4 à 5 secondes afin de plastifier la
gutta sous l'effet de la friction.
- «Progression»: Dès que la gutta se ramollit, on sent diminuer sa résistance et la gutta
s'enfonce dans le canal. Par contre, l'instrument a tendance à ressortir du canal. Cet effet
25
doit être compensé par une pression constante de l'opérateur, durant 5 à 10 secondes,
dans l'axe du compacteur et en direction apicale jusqu'à la longueur de travail modifiée.
Les mouvements de pompage intra cana la ire sont à exclure.
- « Retrait »: Dès que la longueur de travail modifiée est atte inte, le retrait de l'instrument
est effectué lentement, sans modifier la vitesse de rotation, et avec des appuis pariétaux
adaptés à la morphologie canalaire surtout dans les canaux aplatis.
Les excès éventuels de gutta sont éliminés dans la chambre pulpaire et un compactage
vertical manuel à l'entrée du canal termine l'obturation pour niveler la gutta et maintenir une
compression afin de compenser les rétractions de la gutta pendant son refroidissement.
Une radiographie post-opératoire permet de contrôler la densité, l'homogénéité et la lon-
gueur du remplissage. Tout dépassement constaté est malheureusement irréversible.
Par contre, une insuffisance de longueur peut être rectifiée si l'erreur ne vient pas de la
préparation. Il suffit de reprendre les étapes à partir de « Contact » pourthermoplastifier
à nouveau la gutta en rectifiant la longueur de travail modifiée.
• Avantages et inconvénients du compactage thermomécanique

• C'est aujourd'hui sans aucun doute la technique de compactage de gutta la plus rapide .
Son efficacité est celle de toutes les techniques utilisant la gutta ramollie par la chaleur et ses
résultats sont reproductibles . La technique est de plus très économique car elle ne fait pas appel à
du matériel sophistiqué et coûteux. Dans la majorité des cas, un seul cône de gutta par canal et un
compacteur sont suffisants pour mener à bien l'obturation .
• Globalement, cette technique reste cependant délicate à maitriser, elle peut s'avérer dange-
reuse dans des mains non expérimentées et elle nécessite un apprentissage. Si le cône a été mal
ajusté au niveau apical, il peut être poussé au-delà de la limite et le franchissement de la longueur
de travail modifiée entraine une propulsion définitive de la gutta thermoplastifiée au-delà de l'apex.
A l'inverse, si par peur de dépasser, un retrait prématuré du compacteur est effectué avant d'avoir
atteint la longueur de travail modifiée, il y aura une absence de compactage dans le 1/ 3 apical.
Les fractu res instrumentales sont un des inconvénients de cette méthode. Si la rotation non véri-
fiée se fait dans le sens anti horaire, cela se traduit par une aspiration et un vissage du compacteur
dans le canal pouvant aller jusqu'à un dépassement au-delà de l'apex avec éventuellement une frac-
ture de l'instrument. Plus couramment, les fractures sont dues à des contraintes latérales exercées
sur l'instrument associées à la poussée en direction apicale ou au franchissement d'une courbure
avec les instruments en acier mais comme l'instrument n'est pas vissé, il reste relativement facile
à ressortir. Dans le cas contraire, il est stérile, noyé dans la masse de gutta et par conséquence, il
ne posera pas de problème .
Si les compacteurs en NiTi permettent théoriquement de franchir les courbures, les risques de
fractures instrumentales restent présents.
• Compac:tag I t 'rai ou vertical combln 's

Les trois techniques de bases: compactage latéral à froid, compactage vertical à chaud et compactage
thermo-mécanique peuvent être utilement combinées. Les combiner, c'est mettre en avant leurs
avantages respectifs tout en minimisant leurs inconvénients (Tagger 1984, Peli 1988].
Les compactages latéral à froid ou vertical à chaud sont des techniques relativement faciles et
rapides à mettre en œuvre dans le tiers apical. Elles permettent surtout d'obtenir, en toute sécurité,
un scellement apical de qualité.
Le compactagethermomécacanique et le pistolet injecteur de gutta ramollie assurent quant à eux une
obturation de qualité qui peut être réalisée rapidement et en toute sécurité dans les deuxtiers coronaires.
26
Combiner le compactage latéral à froid ou vertical à chaud dans le tiers apical et le compactage
thermomécanique ou une gutta injectée dans les deux tiers coronaire, c'est associer l'efficacité et
la sécurité dans le tiers-apical avec l'efficacité et la rapidité dans les 2/3 coronaires .
Les techniques combinées présentent un double intérêt. Le premier est pédagogique car cela
permet l'apprentissage du compactage thermomécanique en travaillant uniquement dans les 2/3
coronaires, portion la plus rectiligne et la plus large de la préparation donc à distance du 1/3 apical,
zone où il y a le plus de risque de dépassement ou de fracture instrumentale.
Le second est clinique car cette méthode associe rapidité et sécurité dans les cas délicats à
obturer comme les canaux à fora men élargis (dents immatures exclues) et les canaux courbes dont
l'obturation par compactage thermomécanique, elle nécessite un certain entrainement (Tableau 4 ).
• Laurent E. (1982) L:obturation endodontique par condensation thermo-mécanique de gutta-percha. Rev. Franç. Endod.;1 :15-31
• Peli J.F. et Co ll. (1988): La technique de compactages, latérale systématisée et thermomécanique, combinés: Intérêts
cliniques. Rev. Franç .Endod.; ?( 2) :9-2?.
• Tagger M. (1984) Use ofthermomechanical compaction as an adjunct to lateral condensat ion. Ouintess.lnt .; 1 :2?-30.
27
.,........ --- - - -
Compactage Latéral (CL) Vertical (CV) Thermomécanique

- -
Très légèrement à distance Très légèrement à distance Très légèrement à distance

de la longueur de travail de la longueur de travail de la longueur de travail
Ajustage
(environ 0,5 mm) (environ 0,5 mm) [environ 0,5 mm)
du maître cône
Cône inférieur à la conicité finale Un seul cône proche de la Un seul cône proche de la
du canal (2% de préférence) conicité finale du canal conicité finale du canal
Foulo irs verticaux« pl ugger »

Fouloir latéral
de différents diamètres (3 ).
Fouloir « spreader » de faible conicité Compacteur
Le plus fin doit descendre à 4 à
à la longueur de travail
5 mm de la longueu r de travail
Effet thermique par fri ction

« Heat carrier» chauffé sur
Réchauffage Non : compactage à froid de l'i nstrument sur la gutta
brûl eur gaz ou« Touch n'Heat®
et les parois
Réchauffage et compactage
Le foul oir doit descendre Phase corono-apicale :
Compactage MC en 1 temps d'un seul cône
directement dans le 1/ 3 ap ical «descente »
en général
1; 1111 111,,,I Il
J.'
!j• ,,1
Phase corono-apicale: Réchauffage et compactage i· 1· 1 1
1
Maît re cône+ 1 ou 2 cônes 11, • 1/
Obt. 1/3 apical
accessoires
«descente» du seul maître en 1 temps d'un seul cône l·111 111
t,.
• JI il I
cône en général li
ll!J
t1 " ! ~. Ill i Il 111 1 1
1: :If-,' il!
Phase apico-coronaire :
«remont ée» injection de gutta Peut né cess ite r un cô ne
Po ursu ite compactage à froid et
Obt. 2/ 3 coronaire thermoplasti fiée ou co mpactage supplé menta ire et un compacteur
ins ert ion de cônes accessoires
th ermomécanique d'un cône de diam èt re plus importa nt
accessoi re
Sect ion à cha ud et compactage

Com pactage par un « plugger » Compactage par un« plugger »
Finition par un « plugger » à l'entrée du
à l'entrée du canal à l'entrée du cana l
canal
Fiable ; riable ; Très rapide ;

Avantages Technique de référence ; Tei::hnique de référence du Economique;
Contrôle du dépassement rnmpactage à chaud Un seul cône en général
Clé du succès ( en Ajustage du maître-cône Ajustage du maître-cône Ajustage du maître-cône

dehors de la qualité Choix des fou loirs et des cônes Descente des instruments dans Diamètre du compacteur
de la préparation) accessoires le 1/3 apical [ 4-5 mm) Entrainement
Tableau 4- Récapitulatif synthétique des techniques
28
I ,~ Latéral et thermomécaniqu~ En « une vague» GP sur tuteur
Très légèrement à distance

Très légèrement à distance de la
de la longueur de travail Pas de maitre-cône
longueur de trava il ( environ 0,5 mm]
(environ 0,5 mm] Le« vérifieur» doit descendre
Un seul cône proche de la conicité
Cône inférieur à la conicité finale à la longueur de travail
finale du canal
du canal (2% de préférence]
Un instrument unique« plugger »

Fo uloir latéral 1/ 3apical + compacteur Tuteur en plastique ou en
qui doit descendre à 4 à 5 mm de la
2/3 coronaire gutta-percha rigide
longueur de travail
A froid dans le 1/ 3 apica l et effet Four pour réchauffer la gutta

Un inst rument unique pour
thermomécaniq ue dans les 2/ 3 sans ramollir le tuteur plast ique
réchauffer et compacter
coronaires ou le tuteur gutta-percha
A froid dans le 1/ 3 apical et effet Un instrument unique pour

Insertion lente du tuteur chaud
thermomécanique dans les 2/ 3 réchauffer et compacter la gutta
dans le canal jusqu 'à LT -0 .5
coronaires dans le 1/ 3 apical
n .• n111111111J11 :111 Il l!l 111 1 ., Ill" ... 1 li Il( l't ·/H

·
Par compactage lateral
I; 1 J· 1:J
:it!Jli\L
1
En un seul temps
11
I
I 111, Il r'\"
1,
1
Non séparée de celle des 2/ 3
1' 1 1
coronaire
1
,
1
~
1 1
, , ..
1 1
il I IJ 111, I 11 hl • 1 11
1
! 1
\1,.11 'I 1, 1 Il·: 1,11 ·, !I'
Phase apico-coronai re «remontée»

injection de gutta thermo plast ifiée ou
cteu r Par compactage t hermomécani que Non séparée de celle du 1/3 apical
compactage th ermoméca nique d'un
cône accessoi re
p , Co mpa ctage par un« plugger » Compactage par un« plugger » Section de l'obturateur à chau d ou
à l'entrée du canal à l'entrée du cana l frais e Thermacut®
Contrôl e du dépassement dans Très simple;

Simplification du compactage
le 1/ 3 apical ; Rapide ;
vertical à chaud;
Rapidité dans les 2/ 3 coronaires ; Désobturation plus facile avec
Fiable rapide
Plus rapide / compactage latéral le tuteur gutta-percha
Ajustage du maître-cône
Ajustage du maître-cône
Choix des fouloirs et des cônes Choix du vé rifieur
Choix du fouloir unique descente
accessoires Peu de ciment
dans le 1/ 3 apical ( 4-5mm]
Sens de rotation horaire du compacteur
29
~ Technique avec tuteur
• Les obtur teurs à tuteur en plastique

Le Thermafil® est la première technique qui a été décrite [Johnson 1978). Elle a évolué vers l'uti-
lisation de tuteur en plastique recouvert de gutta-percha de phase Alpha réchauffée dans un four
afin d'en assurer la plasticité.
D'auteurs obturateurs en plastique reprenant ce principe ont été mis sur le marché [Soft Core®
ou Hérofill '" Micro Mega).
• Matériel
Le matériel nécessaire se compose : d'un four réchauffeur (Figure 11a], des tuteurs [Figure 11b) et
des « verifie r® » de différents diamètres ( Figure 11c ].
Figure 11a Figure 11b Figu re 11c
Ce système d'obturation peut être utilisé quelque soit la procédure de mise en forme, il impose
alors l'usage d'un instrument « Verifier » pour sélectionner la taille du tuteur approprié au diamètre
apical du canal. Toutefois les systèmes de mise en forme ont développé leur propre tuteur qui cor-
respond en tout point au dernier instrument de préparation . Le choix est alors aisé.
• Technique {Figure 12)

• Après désinfection par l'immersion dans la solution d'hypochlorite de sodium à 5,25% pendant
1 mn, l'obturateur sélectionné est placé dans le four et la chauffe correspondant à sa taille est initiée
par le bouton adéquat. li est ensuite inséré dans le canal préalablement séché et enduit de ciment à
l'entrée pour évitertout dépassement car la technique est très compressive.
• L'insertion de l'obturateur doit se faire lentement jusqu 'à une longueur de travail moins 0,5 à
1 mm, le stop sert à cet effet. li est maintenu pendant le refroidissement .
• L'extrémité coronaire du tuteur est sectionnée à l'aide d'une fraise boule long mandrin lisse et
sans spray [Thermacut Dentsply'"].
• Le manche du Herofil" peut se ret irer directement de son tuteur creu x mais imposera de sec-
tionner aussi l'excédent coronaire à la fraise.
Figure 12
30
Cette technique ne demande aucune courbe d'apprentissage co ntrairement aux précédentes. Elle
est donc facile à mettre en œuvre tout en utilisant de la gutta-percha chauffée. Toutefois, on peut
lui reprocher le manque d'adhésion et de cohésion entre la gutta-percha et le tuteur qui peut être
source de perte d'étanchéité ultérieure ainsi qu'un risque augmenté de dépassement en cas d'excès
de ciment de scellement canalaire.
La désobturation, quoique pas toujours aisée, est possible grâce à l'encoche verticale sur le
tuteurThermafil ®et au canal central sur le tuteur Herofil®. Par ailleurs, il existe une fraise spécifique
pour la désobturation de la portion prévue pour le tenon d'ancrage. li s'agit de la Post Space Bur de
Dentsply'" qui faut utiliser sur un contre rouge ou une turbine sans spray.
• Les obturateurs à tuteur en gutta-percha synthétique
• Le gutta core
La technique Gutta Core®est directement issue de la précédente mais le tuteur en plastique est rem-
placé par un tuteur en gutta-percha synthétique obtenue par réticulation des polymères [Alhashimi
2014 ). Elle permet une liaison chimique avec la gutta-percha alpha d'enrobage.
L'utilisation, quoique délicate à cause de la fragilité du tuteur en gutta et de l'importance majeure
du respect du temps de chauffe, est identique à celle des obturateurs à tuteurs en plastique. Mais
en revanche elle offre une plus grande souplesse de manipulation car le tuteur est cassant et le
manche peut être supprimé après la chauffe à la sortie du four, pour une meilleure manipulation
avec des précelles.
L'insertion simultanée de plusieurs tuteurs est aisée et leur section se fait par pliure après blo-
cage à l'entrée du canal à l'aide d'une spatule de bouche [Figure 13).
Le pliage direct du manche afin de le sectionner peut cependant déplacer le tuteur dans son
intégralité et compromettre la qualité de l'obturation.
Figure 13
• Le gutta core pink
Le gutta core pink ne diffère du Gutta Core® que par le fait que son tuteur soit rose .
3. Conclusion - -
Aucune étude ne précise l'ascendant d'une technique sur une autre en termes de résultat, et les
études sur l'étanchéité ont été abandonnées pour défaut de cohésion mais la nécessité de placer
une obturation la plus dense et stable possible permet de limiter le développement bactérien et
assure la cicatrisation . Fort de cela les techniques utilisant la compaction de la gutta chaude sont
les plus aptes à remplir ce cahier des charges. Parmi elles, certains facteurs peuvent conditionner
notre choix [Tableau 5) .
31
l'echniques Avantages Inconvénients
Rapide Manque de densité

Mono-cône Facile Non trid imensionnel
Faible coût Trop de ciment /gutt a
Longue
Contrôle des dépassements Apprentissage
Latérale à froid Peu de matériel Pas de thermo compaction
Faible coût Pas d'ancrage immédiat j
Risque de fêlure radiculaire
Contrôle des dépassements
Longue+/ -
)
Peu de matériel
Pas de thermo compaction apex
Compactage latéral combiné Rapide
Apprentissage (2 techniques]
Faible coût
Risque de fêlure radiculaire
Ancrage imméd iat
Contrôle des dépassements Beaucoup de matériel
Gutta chaude Longue
Verticale à chaud
tridimensionnelle Apprentissage
Ancrage immédiat Risque de fracture radiculaire
Contrôle des dépassements Instrumentation spécifique
Gutta chaude Matériel satellite
System'B Rapide Coû t initia l
tridimensionnelle Apprentissage
Ancrage immédiat Echauffement possible
Contrôlable+/-
Apprentissage
Gutta cha ude
Fracture condenseur
Thermomécanique Peu de matériel
Dépassement gutta
Tridimensionnelle
Echauffement possible
Ancrage imm édiat
Instrumentation spécifique
Contrôlable
Matériel satellite, coût
Gutta chaude
Ancrage différé, plus difficile
Système à tuteur plastique Tridimensionnelle
Interface tuteur/ gutta-percha
Très rapide
Risque dépassement ciment
Facile
Tuteur plastique résiduel
Contrôlable Instrumentation spécifique
Gutta chaude Matérie l satellite
Gutta Core® Trid imensionn elle Coût
Très rapide Ancrage différé
Facile Fragilité du tuteur/ contrôle chauffe
j'
Tableau 5 - Conclusion: Avantages et inconvénients des différentes techn iques
• Alhashimi RA, Fox ton R, Romeed S, Deb S. [2014) An in v it ro assessment of gutta-percha coating of new carrier-based root
canal fillings. ScientificWorldJournal. 239754. Published online Mar 6
• Johnson WB. [19?8) A new gutta-percha techn ique s. J Endod ; 4: 184-188.
• Simon S, Machtou P, Pertot W-J . [2012) Endo dontie. Chap 12. Collection JPIO. Editions Cd P.
32
Il I
bturation • f
en 1nterseance
de a dent infec ée
La flore endodontique infectée se compose de 90% de germes anaérobies et ne dénombre que 20 à
40 espèces bactériennes. Une stérilisation complète de l'endodonte est impossible; en revanche,
notre rôle, de par notre stratégie de désinfection, est d'obtenir une diminution drastique de la
charge bactérienne intra canalaire afin d'aboutir à un succès endodontique.
Seuls un netto~age et une mise en forme canalaire efficaces, suivis d'une obturation étanche,
permettent d'assurer le succès d'un traitement endodontique.
1. Matériaux
--+ Indications
Il est souhaitable, en l'état de nos connaissances actuelles, de privilégier un traitement endodontique
en une seule séance.
Cependant, dans certains cas, il est impossible de mener à bon terme la triade « Cleaning, Shaping,
Filling » et l'indication d'utilisation des médications intracanalaires temporaires est alors posée:
• Pour permettre l'hémostase d'une pulpe enflammée
• Pour compléter la désinfection d'un canal infecté
• Pour autoriser l'assèchement canalaire sans lequel l'obturation définitive est impossible
• Pour achever une mise en forme incomplète
• Pour temporiser des douleurs pré ou per-opératoires associées à une LIPOE
En effet, lorsque l'assèchement canalaire est impossible ou bien lorsque le traitement ne peut
être terminé dans la séance, il ne faut en aucun cas laisser le canal vide dans lequel les bactéries
vont se multiplier rapidement jusqu 'à atteindre leur niveau initial [B~strom 1983).
La médication intracanalaire temporaire offre alors une barrière ph~sicochimique à la reconta-
mination, à la condition de respecter les étapes de parage canalaire avec irrigation.
Ce produit utilisé en interséance ne doit pas être irritant pour les structures dentaires et périra-
diculaires, doit pouvoir s'él iminer facilement et ne doit pas altérer les matériaux d'obturation.
La restauration temporaire doit être hermétique pour lutter également en interséance contre la
contamination bactérienne
33
, Les médications à proscrire
• Le formaldéhyde provoque une coagulation cytoplasmique des éléments cellulaires

à son contact . [Hauman 2003) . Sa toxicité est connue depuis longtemps ainsi que son allergé-
nicité et sa carcinogénicité fortement suspectée [Duhayon 2008); il ne doit donc en aucun cas
être utilisé.
• Les phénols et les composés associés (parachlorophénol, gaïacol), les aldéhydes (for-
mol, glutaraldéhyde) et les dérivés iodés s'avèrent inefficaces car leur action désinfectante dispa-
raît en quelques heures. Ils sont de plus, des antiseptiques toxiques à proscrire, dont l'utilisation
ne correspond pas aux exigences thérapeutiques actuelles (Orstavik 1990).
• Les alcools même à concentration élevée sont faiblement antiseptiques donc ne
présentent aucun intérêt en médication temporaire.
• Les antibiotiques locaux ont pour rôle d'apporter in situ le principe actif en délivrant
une dose 200 fois supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI) mais ces médicaments
n'évitent en aucun cas la recontamination et cette utilisation peut provoquer résistance et sensi-
bilisation. De ce fait, Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM)
émet une recommandation défavorable à l'utilisation des antibiotiques locaux lors de traitements
endodontiques.
• Les corticostéroïdes sont toxiques en action locale en altérant les mécanismes de
défense et peuvent provoquer une infection des tissus périapicaux.
, Médications à retenir
• l'hypochlorite de sodium
L'hypochlorite de sodium est un antiseptique et un antibactérien puissant par voie locale qui
possède une action solvante sur les tissus organ iques mais son efficacité est de courte durée.
En effet, la présence de bactéries, de débris tissulaires et d'exsudats inflammatoires provoquent
une diminution rapide et drastique du chlore disponible et réduisent l'efficacité de la solution d'hy-
pochlorite de sodium. Seul, un renouvellement fréquent et en grande quantité permet de maintenir
un tau x suffisant de chlore actif (Baumgartner 1992).
L'utilisation de l'hypochlorite de sodium doit donc rester réservée à l'irrigation canalaire plutôt
qu'à la médication temporaire.
• La chlorhexidine
La chlorhexidine (bis-biguanide cationique] est un antibactérien, antifongique et antiseptique
par voie locale.
Elle présente un large spectre et une faible toxicité; les bactéries Gram+ sont plus sensibles à
son action que les bactéries Gram-.
A forte concentration, la chlorhexidine est bactéricide et reste bactériostatique à faible concen-
tration.
Elle permet l'élimination d'[nterococcus Jaecalis à une concentration de 2%(Schafer 2005)
Elle n'agit pas sur les endotoxines bactériennes, ne peut dissoudre les tissus organiques, ne per-
met pas de maitriser d'un exsudat inflammatoire, et n'a aucun effet sur le processus de réparation
apicale [Naenni 2004).
34
La chlorhexidine à 2% utilisée en interséance est un produit intéressant grâce à ses qualités

uniques de rémanence [White 1997]; en effet, elle permet au contact de la dentine d'exercer un
effet antibactérien par rémanence du produit [Basra ni 2002]. Cette idée est remise en question
dans une étude plus récente qui montre que la chlorhexidine à 2% mise dans le canal durant 7 à
15 jours ne réduit pas la charge bactérienne par rapport à la fin de la séance précédente [Paquette
2007] . Son utilisation en médication temporaire nécessite une concentration suffisante pour satu-
rer la dentine; les concentrations à 0,2 %sont donc insuffisantes. Pour certains auteurs, il serait
préférable d'utiliser des gels à 2% qui auraient une action sur l'Ejaecalis et le C.albicans mais pour
d'autres, leur utilisation ne serait pas concluante [Wang 2007].
• L'hydroxyde de calcium
• Le matériau :
L.:hydroxyde de calcium existe sous forme pure ou commerciale [Pulpdent ®, Calxyl ®, Hypocal ®,
Calasept®J et peut être utilisé comme antiseptique intracanalaire.
• Dans saforme pure, le mélange de poudre et d'eau stérile plus ou moins saturé procure un
pH très alcalin de 12 et donc une activité antimicrobienne importante.
• Les préparations commerciales associent le plus fréquemment, la poudre d'hydroxyde
de calcium à des fluidifiants qui facilitent la mise en place et modifient la solubilité, et à du
sulfate de baryum qui permet d'augmenter la radio-opacité.
L.:hydroxyde de calcium, avec un véhicule aqueux, diffuse mieux dans la dentine mais le matériau,
peu stable dans le temps doit être changé plusieurs fois. Les véhicules visqueux [glycérine, poly-
éthylène glycol. .. ] que l'on retrouve dans les formes commerciales, apportent une solubilité plus
lente mais ils ralentiraient la libération des ions OH- [Safavi 2000]
• Propriétés :
L.:hydroxyde de calcium possède des propriétés biologiques intéressantes. Il est notamment
antiseptique, hémostatique et inducteur de minéralisation.
Ces trois propriétés reposent sur la dissociation du produit en ions Ca++ et OH·.
• L.:effet bactéricide de l'hydroxyde calcium dépend de la causticité des ions OH- qui provoque la
destruction de la membrane cellulaire bactérienne et la dénaturation de l'AON.
Peu de micro-organismes peuvent survivre en milieu très alcalin à l'exception de I' l'Ejaeca/is ou
du champignon tel que le C.albicans (Stuart 2005]
L.:effet létal de l'hydroxyde de calcium n'existe que lorsque le produit est en contact direct avec
les bactéries.
Cette propriété antiseptique est cependant relativisée par la présence de systèmes tampons
dentinaires [bicarbonates et phosphates] ainsi que par le sang et le sérum et les produits de
dégradations bactériens acides [Haapasalo 2000] .
L.:hydroxyde de calcium présente une faible solubilité et il n'atteint donc pas son pH optimal anti-
bactérien au sein des tubuli dentinaires ; c'est pourquoi l'Ejaecalis situé en profondeur dans les
tubuli échappe à son action [Athanassiadis 2007]
De par sa lente dissolution, le produit doit être laissé dans le canal au moins 1 semaine pour une
action optimale avec une action efficace sur les bactéries Gram- au bout de 14 jours. Cette dernière
action due à la neutralisation des LPS bactériens par hydrolyse inhibe le processus ostéolytique et
limite les processus de résorption osseuse.
35
• L'effet anti-inflammatoire est dû à son pH alcalin; en effet, l'action des phosphatases acides
favorisée par l'acidose inflammatoire est bloquée par le phénomène tampon créé par l'hydroxyde
de calcium. Les phénomènes de résorptions inflammatoires radiculaires sont donc inhibés.
• L'effet hémostatique est dû à l'action des ions [a ++ qui sont un facteur de coagulation sanguine.
• Indications
L'hydroxyde de calcium est un matériau incontou rnable comme médication d'interséance dans
le cas:
• d'hémorragie canalaire (pulp ite ou irritation apicale iatrogène];
• d'une dent infectée avec symptomatologie douloureuse;
• d'un exsudat inflammatoire qui interdit toute obturation définitive étanche, notamment
en cas de LIPOE;
• d'une communication endo-parodonta le infectée iatrogène (perforation] avant son obtu-
ration définitive. Si la plaie peut être séchée et ne présente pas d'exsudat, l'hydroxyde de
calcium n'est pas nécessaire;
• d'une résorption radicu laire inflammatoire externe, interne ou post traumatique, entrai-
tement préventif ou curatif;
• dans les cas d'apexification de dent immature, de fractures radiculaires ou de perforations
iatrogènes, l'hydroxyde de calcium est souvent supplanté par le MTA®ou la Biodentine®
qui pe rmettent de traiter ces pathologies en 1 ou 2 séances. Une obturation préalable
à l'hydroxyde de calcium peut être cependant encore nécessaire en cas d'infection, de
symptomatologie clinique ou de suintements.
• Les associations bénéfiques

Des études ont émis des doutes sur l'efficacité antimicrobienne de l'hydroxyde de calcium en
interséance (Peters 2002]. Afin d'augmenter son efficacité antim icrobienne, l'hydroxyde de cal-
cium peut être combiné avec de l'iodure de potassium, de la chlorhexidine à 2% (Siren 2004) ou
mieux avec du camphorated paramonochlorophénol (CMCP] qui perdrait alors sa toxicité [Siquera
2007).
2. Méthode
, Mise en œuvre
• Préparations magistrales
Les préparations magistrales consistent à mélanger la poudre d'hydroxyde de calcium pure avec
de l'eau distillée afin d'obtenir une pâte plus ou moins crémeuse.
• Pour les médications interséances cou rtes, c'est-à-dire dans tous les cas où l'obtu-
ration définitive ne peut pas être mise en place d'emblée (symptomatologie clinique,
asséchement impossible, préparation inachevée, manque de temps], une préparation
fluide peut être déposée dans le canal à l'aide d'un bourre pâte. Des pointes de papier
stériles de gros diamètre peuvent être utilisées afin de pousser plus apicalement le maté-
riau et d'éliminer l'excès d'humidité avant de refermer la cavité d'accès avec un ciment
temporaire.
36
• Pour les médications int erséances de plus longue durée, c'est-à-dire dans les cas d'apexi-
fication ou de perforation, pour obtenir une barrière apicale minéralisée ou bien en trau-
matologie, pour stopper les phénomènes de résorptions radiculaires inflammatoires, le
produit utilisé sera plus sec afin de pouvoir être condensé et de limiter sa résorption.
Le mélange crémeux effectué est alors exprimé dans une compresse stérile afin d'enlever
un maximum d'humidité, il est déposée dans le canal immature ou sur la zone infectée
avec un porte matériau stérile puis il est foulé avec des fouloirs de compactage vertical.
• Préparations commerciales
Les préparations commerciales, de par leur composition, sont faciles d'usage. Elles peuvent être
déposées aisément dans le canal à l'aide d'un bourre pâte ou introduites directement à la longueur
souhaitée, à l'aide d'une seringue d'hydroxyde de calcium montée d'un embout en plastique plus
ou moins fin, adaptée à la morphologie canalaire .
Précautions
• Pour bénéficier de son action antibactérienne, l'hydroxyde de calcium doit être laissé dans
le canal, au contact direct des bactéries, durant au moins 1 semaine.
• Par cont re, en cas d'utilisation prolongée, ce matériau diminuerait cons idérablement la
résistance mécanique de la dentine à la flexion et favoriserait des fractures radiculaires
[Grigoratos 2001] notamment des dents immatures.
• L'hydroxyde de calcium est par ailleurs difficile à éliminer des parois canalaires. Une vigi-
lance particulière doit être mise en œuvre pour le supprimer car sa persistance compro-
met l'herméticité de l'obturation définitive.
3. Conclusion
L'efficacité antibactérienne de l'hydroxyde de calcium ne peut s'exercer que si ce dernier est en

contact direct avec les bactéries, ce qui n'est pas toujours possible cliniquement.
Sa capacité à éradiquer tous les types bactériens est largement remise en question de par la
résistance de l'E.Jaeca /is à ce produit. [Siqueira 1996].
Les systèmes tampo ns de la dentine inhibent l'action antiseptique de l'hydroxyde de ca lcium.
Actuellement, selon certaines études, l'action antibactérienne de ce produit est améliorée en le
combinant à d'autres molécules, notamment du camphorate parachlorphénol [CMCP] .
Les techniques moléculaires les plus récentes montrent une diversité bactérienne endodontique
importante et ébranle la validité de la culture bactérienne en anaérobie.
Ces données récentes pourraient remettent en cause le traitement endodontique en plusieurs

séances.
37
• Athanassiadis B, Abbott PV, Walsh LJ. [200?) The use of calcium hydroxide, antibiotics and biocides as antimicrobial
medicaments in endodontics. Aust Dent J, Mar 52 : 564 -82
• Basra ni B, Santos JM, Tjaderh ane L, Grad H, Gorduysus O. [2002) Substantive antimicrobial activity in chlorhexidine-treated
human root dentine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endod 94: 240-245
• Baumgartner JC , Cuenin PR. [1992) Efficacy of several concentrations of sod ium hypochlorite for root canal irrigation. J Endod
18: 605-612
• Bystrom A, Sundqvist G. [1983) Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 %sodium hypochlorite in endodontic therapy . Ora l
Surg Oral Med Oral Pathol 55: 307-12
• Du hayon S, Hoet P, Van Maele-Fabry G, Lison D. [2008) Carcinogenic potential of formaldehyde in occupational settings: a
critical assessment and possible impact on occupational exposure levels. lnt Arch Occup Enviro nn Health, May; 81 [6) : 695-710
• Haapasalo M, Siren EK, Waltimo TM, Arstavik D, Haapasalo MP. [2000) Inactivation of local root canal medicaments by dentine:
an in vitro study. lnt Endod J 33: 126-31
• Hauman CH , Love RM. (2003) Biocompatibility of dental materials used in contemporary endodontic therapy: a review. Part 1.
intracanal drugs and substances . ln! Endod J Feb ; 36 (2): 75-85
• Grigoratos D, Knowles J, Ng YL, Gulabivala K. [2001) Effect of exposing dentine to sodium hypochlorite and calcium hydroxide
on its flexu ral strength and elastic modulus. lnt Endod J 34: 113-119
• Naenni N, Thoma K, Zehnder M. [2004) Soft t issue dissolution capacity of currently used and potential endodontic irrigants. J
Endod 30: 785-78?
• Orstavik D, Haapa sa lo M. [1990) Disinfection by endodontic irrigants and dressings of experimentally infected dent in al
tubules. Dent. Traumato l. 6: 142-149
• Paquette L, Legn er M, Fillery ED, Friedman S. (200?) Antibacteria lefficacy of chlorhexidine gluconate intracanal medication in
vivo. J.Endod 33: ?88-795
• Peters LB, Wesse li nk PR. [2002) Periapica l healing of endodontically treated te eth in one and two vis its obturated in the
presence or absence of detectable microorganisms. lnt Endod J; 35: 660-66?
• Safavi K, Nakayama TA. [2000) Influence of mix ing vehicu le on dislocation of calcium hydroxide in solution. J Endod ; 26:649-
651
• Schafer E, Bossmann K. [2005) Antimicrobial efficacy of chlorhexidine and two calcium hydroxide formulations against
Enterococcus faecalis. J Endod 31: 53-56
• Siqueira JF Jr, de Useda M. [1996) Desinfection by ca lcium hydroxide pastes of dentinal tubules infected with two obligate and
one facu ltative anaerobic bacteria. J Endod , 22: 674-6
• Siqueira JF Jr, Magalhaes KM, Rôças IN. (200?) Bacterial reduction in infected root cana is treated with 2,5% NaCI as an irrigant
and calcium hydroxide I camhorated paramonochlorophenol pas te as an intracanal dressing. J Endod ,33 :667-672
• Siren EK, Haapasalo MP, Waltimo TM, Orstavik O. [2004) ln v itro of antibacterial effect calcium hydroxide comb inated with
chlorhexidine or iodine potasium on Ente rococcus faecalis . Eur J Oral Sei; 36:326-331
• Stuart CH, Schwartz SA, 8eeson TJ, Owatz CB. [2006) Enterococcus faecalis: its raie in root cana l treatment failure and current
concepts in retreatment. J Endod, 32: 93-8
• Wang CS, Arno ld RR, Trope M, Teixeira FB. (ZOO?) Cli nica l efficiency of 2%ch lorh exidine gel in reducing intra canal bacteria. J
Endod, 33:1283-1289
• White RR, Hays GL, Janer LR. [199?) Residual antimicrobial activity after canal irrigation with chlorhexidine.J Endod, 23: 229-
231
38
IV
ituations particulières:
dent à apex ouvert,
chirurgie endodontique,
perforation
1. Matériaux spécifiques
Jusqu'à la fin des années 1990, peu de matériaux permettaient d'obturer les dents à apex large, les
perforations ou de réaliser des obturations a retro. En effet, les conditions cliniques et biologiques
spécifiques à ces environnements [ tissus nécrosés, lésions péri-apicales, exsudations J imposent
des propriétés aux matériaux utilisés telles que la prise en milieu humide, l'étanchéité optimale et
la biocompatibilité. Aujourd'hui, des matériaux bioactifs à base de silicate de calcium ouvrent de
nouveaux horizons.
-+ Les ciments oxyde de zinc eugénol (ZOE) renforcés

• Composition, présentation
Ces ciments, notamment IRM ® [ Dentsply De Trey] et Super EBA® [Harry Bosworth], sont issus d'une
réaction acide-base entre l'oxyde de zinc [poudre Jet l'eugénol [liquide J [Tableau 1 ]. Leurs propriétés
mécaniques sont améliorées par l'incorporation de polymères; la poudre est renforcée par l'adjonction
de résines naturelles, de polyméthacrylate de méthyle [PMMA] ou d'alumine. Le liquide est renforcé
par ajout d'acide acétique ou d'acide ortho-éthoxy-benzoïque [ EBA].
Poudre Liquide
Oxyde de zinc (80%]
Eugénol (99%)
IRM® Poly-méthyl méthacrylate (20%]
Acide acétique [1 %)
Zinc acétate [ne]
Oxyde de zinc [60 %)
Acide ortho-éthoxy-benzoïque "[62,5%]
Super-EBA® Alumine [34%)
Eugénol [3?,5%]
Résines naturelles [6%]
Tableau 1: Composition de l'IR M®et du Super-EBA®
39
• Propriétés physico-chimiques (Ogolnik 1992)

• La réaction de prise des ciments ZOE renforcés est de type acide-base, le temps de prise varie de
7 à 9 min à l'air ambiant, à 2-3 min en bouche.
• Leur résistance à la compression est 4 à 7 fois supérieure à celle des ciments ZOE traditionnels.
• Leur réaction de prise est sensible à l'humidité et débute par une rétraction initiale.
• Leur radio-opacité est plus faible que la gutta -percha mais plus importante que la dentine, ce qui
permet de les visualiser sur un cliché radiographique [Torabinejad 199Sa].
• Les ciments contenant de l'EBA ont une faible solubilité [0,04% en poids à 7 jours]. Une véritable
adhérence à la dentine et une bonne étanchéité de l'interface ciment-dentine ont été démontrées.
Ces propriétés sont liées à leur excellente stabilité dimensionnelle durant la prise, ainsi qu'à la
chélation de calcium par l'EBA.
• Les ciments ZOE ont une faible toxicité.
• Ils n'entraînent pas de coloration des tissus mous et durs avoisinants, ni de corrosion galvanique
lorsqu'ils sont au contact de restaurations métalliques.
• Ils entraînent une irritation tissula ire initiale, mais une étude in vivo montre que l'IRM® induit un
taux de guérison apicale similaire au MTA. De plus, L'IRM ®et le Super-EBA® provoquent une ostéo-
synthèse plus importante et une inflammation péri-apicales plus faible que les ciments au verre
ionomère et les composites sur un modèle canin [Tawil 2009]. Cependant, une attache fibreuse
peut persister au contact de l'IRM lors d'obturations a retro.
• Etanchéité
• Le Super-EBA®possède une meilleure herméticité apicale que les ciments verres ionomères, l'amal-
game, la gutta-percha et l'IRM ®. Même si l'étanchéité de l'IRM® se dégrade au cours du temps, les
résultats biologiques obtenus avec ce matériau restent bons.
• Indications
• Dent à pulpe vivante.
- Restauration coronaire temporaire
- Protection pulpo-dentinaire.
• Dent à pulpe nécrosée
- Obturation des perforations
- Obturation a retro
- Obturation d'apex larges.
.
Avantages l 1ll. ~Il Limites ~J1 ·~1:
Facile à manipuler Prise sensible à l'humidité
Prise rapide Dégradation de l'étanchéité au cours du temps
Pas de colorations secondaires Une attache fibreuse peut persister
Tableau 2: Avantages et limites des ciments eugénates renforc és.
40
OBTURATION CANALAI RE
~ Les ciments silicates de calcium
Ces ciments minéraux à usage dentaire sont apparus en 1993 avec le Minera i Trioxide Aggregate
(MTA]. Dérivés du ciment de Portland, ces matériaux ont fait l'objet de très nombreuses études qui
ont montré leur excellente biocompatibilité, bioactivité, et herméticité [Pariokh 2010]. Leur prise
en milieu humide les indique pour la mise en place dans un site où le séchage est aléatoire. De plus,
ces ciments ont la particularité de former un précipité d'hydroxyapatite en présence de phosphate,
formant une interface nature ll e avec la dentine.
Le MTA et Biodentine®sont des ge ls colloïdau x obtenus à partir d'un mélange poudre-eau et qui
comportent de l'eau sous 3 formes: libre, absorbée, et dans le gel de silicate de calcium . Ceci peut
réinitialiser la prise [pour combler d'éventuelles fissures qui apparaissent dans le matériau] et aug-
menter les échanges ioniques dent/ matériau.
• Minerai Trioxide aggregate [MTA)
Le MTA, initialement commercialisé en France sous le nom de ProRoot-MTA® (Dentsply-Maillefer]
est un ciment de Portland auquel est ajouté de l'oxyde de bismuth afin d'augmenter sa radio-opacité
(Camilleri 2008] . Il est constitué majoritairement de silicate tricalcique, de silicate dicalcique, et
d'aluminate tricalcique (Tableau 3 ]. Il possède un ratio poudre/ liquide de 3.
Les premières formes de MTA gris qui ne sont plus commercialisées aujourd 'hui comprenaient
des particules de fer. Elles augmentaient la phase d'alumino-ferrite tétra-calcique, susceptible
d'engendrer des colorations seconda ires grisâtres disgracieuses. Afin de pal lier ces limites, le MTA
blanc ne contient pas cette phase , ma is l'efficacité antibactérienne du ciment en est diminuée sur
Enterococcus Jaecalis et Streptococcus sanguis (AI-Hezaimi 2006) .
De nouvelles formulations de MTA en capsules (MM-MTA®, MicroMega; MTA* CAPS®, Pierre Rol-
land] sont apparues récemment sur le marché pour faciliter leur manipulation et diminuer le temps
de prise du cimen t .
Poudre
. " ... Liquide ,P
Silicate tricalcique
Silicat e dical cique
Alumin ate tr icalciqu e Eau sté ril e
Sulfa te de calcium +!- Chl orure de ca lcium
Oxyde de bismuth (20 %]
+! - Carbonate de calcium
Tableau 3: Composition approxima t ive d'un cime nt MTA.
• La réaction de prise du MTA est une hydratation. Leau attaque d'abord l'aluminate tricalcique en
présence de sulfate de calcium pour former de l'ettringite. Les silicates tri- et dicalciques réa-
gissent ensuite avec l'eau pour former un silicate de calcium hydraté et de l'hydroxyde de calcium
(Camilleri 2011b] .
• Même si sa résistance à la compression augmente avec le temps (6? MPa à 21 jours] , elle est insuf-
fisante pour en faire un matériau de restauration (Torabinejad 1995].
• Le temps de prise varie de 2h45 à 4h pour le MTA traditionnel et les propriétés mécaniques défini-
tives sont obtenues après? jours. Lajout de chlorure de calcium et de carbonate de calcium dans
les préparations pré-dosées comme le MM-MTA® (MicroMega] ou encore le MTA* CAPS® (Pierre
Rolland) permet de ramener le temps de prise jusqu 'à moins de 15 min mais cela dégrade encore
leur résistance à la compression (44 MPa] .
• La libération d'hydroxyde de calcium durant la prise lui confère un pH initial très alcalin qui évolue
de 10,2 à 12,5 trois heures après le mélange. Ceci lui procure des propriétés antibactériennes et
biologiques sensiblement identiques à l'hydroxyde de calcium pur. Cependant, le pH diminue au
fil du temps et les propriétés antibactériennes disparaissent après 24 heures. De plus le MTA n'a
pas d'action contre les bactéries anaérobies strictes, ce qui explique qu 'il est parfois nécessaire
d'optimiser la désinfection par des médications inter-séances à l'hydroxyde de calcium.
• Le MTA est insoluble après la prise (0,1-1 %poids) (Torabinejad 1995).
• Sa radio-opacité est similaire à celle de la gutta-percha (Torabinejad 1995a].
• Le MTA est parfaitement biocompatible.
• Il induit la formation des tissus minéralisés in vivo (pont dentinaire, néo-cément, néo-os, cristaux
d'hydroxyapatite] (Baek 2005) . En cas de communication endo-parodontale, la réponse inflam-
matoire est plus faible qu'avec les eugénates et il peut induire la minéralisation de cément à son
contact, ce qui permettra une réattache desmodontale et signera une cicatrisation complète.
• Une méta-analyse de 30 publications montre que le MTA utilisé dans des chirurgies apicales est
moins irritant que les ciments ZOE renforcés [Fernandez-Yanez Sanchez 2008) .
• Herméticité
• De nombreuses études montrent l'excellente herméticité du MTA sur la dentine. Celle-ci est confir-
mée par les observations MEB [Torabinejad 1995a] et elle peut être améliorée par un mordançage
dentinaire préalable. De plus, le MTA est plus étanche que les ciments ZOE renforcés, les ciments
verres ionomères, les composites et les amalgames [Sakaue 2013). Actuellement, seuls les subs-
tituts osseux et les biocéramiques ont montré des valeurs d'étanchéité similaires au MTA par
pénétration de glucose.
• De plus, l'étanchéité bactérienne du MTA est supérieure aux eugénates lors d'expérimentations
utilisant Staphylococcus epidermidis [Torabinejad 1995] et Prevotel/a nigrescens.
• Une étude de l'interface MTA/CVI et MTA/IRM couplant des observations au Microscope Electro-
nique à Balayage avec une analyse chimique EDS montre une zone d'inter-diffusion d'éléments
allant jusqu'à 200 µm dans chaque matériau [Camilleri 2011b ].
• Les [VI absorbent l'eau du MTA, ce qui inhibe sa prise complète et augmente sa porosité [Camilleri
2011b ]. Les propriétés mécaniques des 2 matériaux peuvent donc être altérées s'ils sont mis l'un
au contact de l'autre.
• Indications
• Coiffage pulpaire direct des dents vitales.
• Toutes les communications endo-parodontales, c'est-à-dire:
- Obturation des perforations radiculaires et du plancher
- Obturation a retro
- Obturation des résorptions perforantes
-Apexification [ dents à pulpe nécrosée et infectée] .
42
OBTU RATION CA NALAIRE
Avantages " ·- -- Limites

.. um
Propriétés mécaniques insuffisantes pour
Bioactivité [formation dentinaire, osseuse, cémenta ire restauration
et desmodonta le] Manipu lation difficil e [consistance sable moui llé
Excellente herméticité pour les anciennes formu lat ions]
Nouveaux conditionnements et formulations Nécessité d'une instrumentation spécifique

[plus faci le à man ipuler et temps de prise rédu its] [i.e. MTA gun®J
Temps de prise long [anciennes fo rmulations]
Tabl eau 4 : Avantages et limite s des cime nts à ba se de MTA.
• Biodentine
Biodentine® (Septodont, France] est un ciment si licate de ca lcium dont les composants sont hau-
tement purifiés. La poudre est composée de si licate tricalcique (C3S], de silicate dica lcique (C2S],
de carbonate de calcium, d'oxyde de calcium et d'oxyde de zirconium. Le liquide comprend un agent
polymérique réducteur d'eau (Premia®J, du chlorure de calcium et de l'eau (Tab leau 5) .
Poudre Il an.r.~ Liquide

UlM.I UIUI '*' ~
- " ·-
Silicate tri-et dicalciqu e [>?0 %] Eau
Carbonate de ca lcium et ox~de de calcium [>10%] Ch lorure de calcium [15 %]
Ox~de de zirconium [5 %] Premi a [ne]
Tableau 5: Com position de Biodentine®
Biodentine®possède les mêmes propriétés biologiques que le MTA ave c un temps de prise dimi-
nué et des propriétés mécaniques simila ires à celles de la dentine naturelle. Contrairement au MTA,
Biodentine® peut être utilisée durant quelques mois pour des restaurations corona ires de dents
temporaires , en protection pulpo-dentina ire, en technique sandwich ou bien en restauration coro -
naire temporaire afin de contrôler l'évolution favorab le du cas (Atmeh 2012) .
• L.:hydratation du ciment se fait par dissolution des particu les anhydres de C3S. Le calcium et le
silicium passés en milieu hydraté précipitent en silicate de calcium hydraté (CHS) et libèrent de
l'hydroxyde de calcium. La prise est complète au 14ème jour, lorsque les mouvements et les
recombinaisons ioniques dispara issent.
• La diminution du ratio liquide/ poudre (0,18] par rapport au MTA (0,35) permet d'optimiser le temps
de prise (12 min) et d'augmenter la résistance à la compression du ciment (32 0 MPa].
• Biodentine®est synthétisée à partir de clinkers [produits de cuisson du ciment] totalement frittés
contrairement au MTA, ce qui permet d'augmenter la quantité de C3S, d'accélé rer la prise et de dimi -
nuer le taux de micro porosités au sein du ciment (Camilleri 2013). Le silicate tricalcique hautement
purifié pourrait donc remplacer les constituants du ciment de Portland dans le MTA afin de pallier
les lim ites de ce dernier (Camilleri 2011a] .
• Il est préférab le d'utiliser des systèmes automordançants pour coller sur Biodentine® [Hashem
2014) car l'acide orthophosphorique du mordançage diminue le ratio Ca / Si du ciment (Camilleri
2013). La radio -opacité de Biodentine®est plus faible que celle du MTA. 11 est donc difficile d'évaluer
la qualité de son positionnement dans les cavités, quell es qu 'elles soient.
• La biocompatibilité de Biodentine®est identique à celle du MTA et n'engendre pas de toxicité sur
des ce llules osteoblast-like.
• Les propriétés biologiques de Biodentine® et du MTA sont similaires : néoformation dentinaire,
cémentaire, desmodontale et osseuse [Corral Bu nez 2014 ].
• Ce ciment favorise la différenciation de ce llules mésench~mateuses pulpaires murines et de cel -
lules pu lpaires humaines en ce llules odontob last-l ike et il favorise leur migration, l'apparition d'un
pont de dentine réactionnelle et donc la cicatrisation pulpaire.
• Il n'existe pas d'étude clinique réalisée chez l'homme à ce jour.
• Etanchéité
• Tout comme le MTA, Biodentine® au contact de la dentine possède une excellente adaptation et
étanchéité.
• Elle provoque également la formation de tags minéraux par recrista llisation de calcium et de phos-
phate dans les tubuli dentinaires. Ces pro longements sont plus profonds pour Biodentine® que
pour le MTA [Han 2013], ce qui augmente la surface de contact et améliore l'adaptation entre les
matériaux.
• Indications
• Dent à pu lpe vivante
· Coiffage pulpaire direct et indirect
· Technique sandwich.
• Dent nécrosée
· Obturation des perforations radiculaires et du plancher
· Obturation a retro
· Obturation des résorptions
· Apexification.
Avantage s Limites -u u
Bonnes propriétés mécaniques
Temps de prise réduit
Bioactivité (formation dentinaire, osseuse, cémentaire et Mélange sensible à la manipulation par le
desmodontale) pratic ien et au temps de la vibration
Excellente étanchéité et adaptation à la dentine
Coût modéré Il
Tableau 6: Avantages et limites de Biodentine®.
1,4
~---
~ Tableau récapitulatif
~
--·,n
.,,., 'm lil dl ,ID 11. . ZOE renforcés 1
11iP ProRoot-MTA® Biodentine®
Réaction de prise
....... ~i Ill Ac ide/base Hydratation Hydratation
Temps de prise approximatif r ll
1111
2-5min 155 min 12 min
Ratio liquide/poudre a I 0,1? 0,35 0,18
Résistance à la compression .a Ill ?O MPa 5?MPa 320 MPa
Etanchéité à long terme - J ,IP Moyenne Excellente Excellente
Rad io-opacité [mm Al) ~
9,3-9,9 5,4 2,8
Cicatrisation Fibreuse Comp lète Complète
Tableau 7: Récapitulatif des propriétés physico-chimiques et biologiques des principaux ciments à base d'eugénates [ZOE)
renforcés et de silicate de ca lcium.
• AI-Hezaimi, K., AI-Sha lan, T., Naghshband i, J., Oglesby S., Simon JH., Rotstein 1. (2006) Antibacterial effect on two minera i
trioxide aggregate (MTA) preparations against Enterococcus faecalis and Streptococcus sa nguis in vitro, J. End od. 32, 105 3-
1056
• Atmeh , AR., Chong, EZ ., Rich ard , G., et al. [2012) Dentin-cement interfac ial interact ion: ca lciu m silicates and polyalkenoates,
J. Dent. Res. 91, 454-459
• Baek, SH., Plan k, H., Kim, S., (2005) Periapica l tissue responses and cementum regeneration with ama lgam, super EBA and MTA
as root-end fil ling material , J. Endo d. 31, 444-449
• Camilleri J, Sorrentino F, Damid ot O. (2013) Invest igation of the hydrat ion and bioactivity of radiopacified tricalcium silicate
cernent, Biodentine and MTA Angel us. Dent Mater. May; 29[5):580-93 . do i: 10.1016/ j.de nta l. 2013.03.00?. Epub 2013 Mar 26.
• Cami ll eri J. (2011b) Scanning electron microscopie evaluation of the material interface of adjacent la y ers of dental materials,
Dent. Mater. 27, 8?0 -8?8
• Camil leri J., (200 8) The chemica l co mposition of minerai trioxide aggregate, J. Cons. Dent. 11, 141-143
• Cami lleri J., (2011a] Characteri zat ion and hydratation kinetics of tricalcium silicate cernent for use as a dental biomaterial,
Dent . Mater. 2?, 836-844
• Corral Nu fiez CM, Bosomworth HJ, Field C, Whitworth JM, Valent in e RA. [2014) Biod entine and min erai trioxide aggregate indu ce
similar cellular responses in a fibroblast cell lin e. J Endod. Mar; 40(3):406-11. doi: 10.1016/ j.joen.2013.11.006. Epub 2014Jan 1?.
• Fernàndez-Yàfiez Sanchez A, Leco-Berroca l Ml, Ma rtinez-Gonzàlez JM. (2 008) Metaa na lys is of f iller materi als in periapical
su rgery. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. Mar 1; 13(3):E1 8 0-5 .
• Han L, Okiji T. (2013) Bioactivity evaluation ofthree ca lcium silicate-based endodontic materials. lnt Endod J. Sep;46(9):808-
14. ~oi: 10.1111/iej.12062. Epub 2013 Feb 12 .
• Hashem OF, Foxton R, Manoharan A, Watson TF, Bane rje e A. (2014) The physic al cha racterist ics of res in composite -
ca lci um silicate interfac e as part of a layered/laminate adhesive restoration . Dent Mater. Mar; 30(3) :3 43-9. do i: 10 .1016/ j .
dental..12.010. Epub 2014 Jan 10 .
• Ogolnik R, Picard B, Denry 1. (1992) Cah ier de Biomatériaux Dentaires, 2. Matériaux organ iqu es. Masson edPariokh, M.,
Torab inejad, M., (2010) Minera i trio xide aggregate : a comprehensive lite rature review- Part Ill: Clinic al appl ications, drawbacks,
and mechanis m of action. J. End od . 36, 400 -413
• Saka ue Hl , Komatsu K, Yosh ioka T, lshim ura H, Ebihara A, Suda H. (2013) Evaluation of corona l leakage and pathway of dye
lea kage after obturat ion with various materials for open apic al fora mina. Dent Mater J.;32 (1):1 30-?.
• Tawi l PZ, Trope M, Curran AE, Capian OJ, Kirakozova A, Duggan DJ , Tei xei ra FB . (2009) Periap ical micros urgery: an in vivo
eva luation of endo dontic root-e nd fi ll ing materials. J Endod .; 35:357-62.
• To rabinejad M, Hong CU, McDonald F, Fo rd TRP. (1995) Physical and chemical propert ies of a new root-end filling material.
J Endod. ; 21:349-53.
• Torab inejad M, Sm ith PW, Kettering JO, Pitt Ford TR. (1995a] Comparative investigation of marginal adaptation of minerai
triox id e aggregate and other common ly used ro ot-e nd filling mate rials . J End od. 21 :295-99 .
45
OBTUR ATION CANALAIRE
2. Situations cliniques
Dents à apex ouvert
Lors de l'obturation des dents à apex ouvert, l'absence de constriction apicale naturelle empêche
la réalisation d'un scellement tridimensionnel étanche du système endodontique. Cette situation
clinique peut se rencontrer sur une dent permanente mature présentant une résorption apicale
externe ou sur une dent immature dont l'édification apicale a été stoppée. Plusieurs approches thé-
rapeutiques ont été décrites pour pallier ce problème d'étanchéité du scellement apical, l'obturation
par cône moulé ou bien l'obtention d'une barrière apicale naturelle ou artificielle [apexification] Le
choi x entre ces options est essentiellement guidé par la taille du fora men et la maturité de la dent.
Lapexification est définie comme une thérapeutique endodontique effectuée sur une racine à
apex ouvert et à pulpe nécrosée, du fait d'une évolution incomplète, d'un évènement iatrogène ou
d'une résorption . Elle vise à induire l'édification d'une barrière apicale minéralisée afin de permettre
l'obturation définitive du réseau canalaire confinée dans l'espace canalaire (Dictionnaire franco-
phone des termes d'Odontologie Conservatrice 2010).
Pendant des décennies, cette procédure a été réalisée grâce à l'application renouvelée d'hy-
droxyde de calcium au contact des tissus péri apicau x. Le mécanisme d'action de l'hydroxyde de
calcium est lié à sa capacité à se dissocier en ions calcium et hydroxyles. Ces derniers, respon-
sables de l'alcalinité du produit, diffusent au sein des tissus péri apicaux entraina nt une action
bactériostatique et créent un environnement favorable à la réparation tissulaire (Torabinejad 2012) .
Malgré des taux de succès compris entre?? %et 98% [Bakland 2012], la technique d'apexification à
l'hydroxyde de calcium présente certains inconvénients:
• Le temps nécessaire à l'obtention d'une barrière minéralisée est très long (5 à 20 mois)
(Sheehy 1997]. Pendant cette période le matériau doit être renouvelé périodiquement
ce qui implique une forte motivation du patient et un risque d'échec en cas de manque de
suivi régulier.
• Les applications d'hydroxyde de calcium sur des durées supérieures à 5 semaines
entrainent une diminution des propriétés mécaniques de la dentine [Yassen 2013] qui
pourrait expliquer le risque accru de fractures radiculaires secondaires décrit dans la
littérature. Ce phénomène est accentué sur les dents immatures en raison de la largeur
du canal et de la finesse des parois rad iculaires.
Le concept d'apexification en une séance a permis de pallier ces inconvénients. Il est décrit dans
la littérature comme la compaction non chirurgicale d'un matériau biocompatible dans la partie
apicale du canal créant un stop apical et permettant une obturation définitive quasi immédiate.
De nombreux matériau x ont été proposés pour créer ce stop apical parmi lesquels le phosphate
tricalcique, des gels de collagène et phosphate de calc ium mais le développement de nouveaux
matériaux biocompatibles, étanches et potentiellement inducteurs de minéralisation comme les
ciments silicate de calcium à base de Minerai Trio xyde Aggregate (Pro root MTA®, MTA Angel us®et
MM MTA®) ou à prédomina nce de silicate tricalcique (Biodentine®J, a permis au praticien de simplifier
la procédure d'apexification.
Cependant, dans le cas de dents immatures, aucune de ces méthodes ne permet la matura-
tion apicale physiologique et l'augmentation de l'épaisseur des parois radiculaires. Le pronostic à
F
long terme peut donc être défavorable en raison d'un rapport couronne / racine défavorable et de s
la diminution de résistance de la racine. Les techniques de revascularisation et d'ingénierie tissu-
laire pourraient résoudre ce problème et offrent par conséquent de nouvelles perspectives dans
ce domaine (Ch V.4] .
46
• Technique d'apexification à l'hydroxyde de calcium

Différentes formes d'hydroxyde de calcium existent sur le marché mais son efficacité étant liée à
la libération d'ions hydroxyles, le matériau utilisé doit impérativement être soluble. La vitesse de
dissociation ionique du matériau est également influencée par le type de solution ou de véhicule
mélangé à la poudre d'hydroxyde de calcium.
Trois types de véhicules peuvent être incorporés [Mohammadi 2011]: des substances solubles
dans l'eau comme l'eau distillée, le sérum physiologique, le carboxy- methyl-cellulose, le méthyl-
cellulose ou la solution de Ringer, des substances visqueuses comme la glycérine, le polyéthylène
glycol ou le propylène glycol et des substances à base d'huile comme les huiles d'olive ou de sili-
cone, le camphre, des acides gras, de l'eugénol ou du métacrésylacétate [Ch 111.1].
Les solutions aqueuses autorisent une dissolution ionique rapide et sont les plus utilisées pour
la technique d'apexification. En effet, même si les substances visqueuses ou huileuses mélangées
à l'hydroxyde de calcium prolongent son action en raison d'un taux de dissolution plus lent, elles
peuvent entrainer des effets secondaires négatifs [Mohammadi 2011].
• Protocole opératoire
Après pose du champ opératoire et réalisation de cavité d'accès, l'élimination des tissus orga-
niques est effectuée sous irrigation à l'hypochlorite de sodium à 2,5%. Une activation ultrasonore
de la solution d'irrigation permet de compléter le débridement notamment dans le cas de dents
immatures où l'appui pariétal des instruments de préparation doit être prudent. Une irrigation finale
au sérum physiologique est effectuée avant de sécher le canal avec des pointes papier de gros
diamètre utilisées à l'envers ou dont la pointe a été préalablement sectionnée [Figure la] .
Le canal est ensuite rempli d'hydroxyde de calcium en préparation commerciale ou magistrale.
Les préparations commerciales peuvent être introduites à l'aide d'un bourre pâte ou par l'inter-
médiaire d'une seringue à embout stérile [[laisse 1995] mais dans le cas d'une dent à apex ouvert,
il est préférable de faire usage d'une préparation magistrale plus compacte. L'hydroxyde de calcium
est mélangé à une solution aqueuse, puis exprimée dans une compresse stérile avant d'être intro-
duite dans le canal à l'aide d'un porte amalgame stérile et réservé à cet usage [Figure lb] . Le plot
d'hydroxyde de calcium est ensuite descendu et condensé jusqu'à la longueur de travail en utilisant
des fouloirs verticaux de diamètres décroissants dont le dernier devra atteindre la longueur de
travail moins 2 à 3 mm [Figure le]. Une pointe papier utilisée à l'envers permet à ce stade d'éliminer
l'humidité résiduelle avant d'effectuer un nouvel apport d'hydroxyde de calcium . L'opération est
renouvelée jusqu'à remplissage total du canal [Figure ld].
Figure 1: Protocole opératoire d"une apexification à !"hydroxyde de calcium en préparation magistrale.
Figure la Figure lb Figure le Figure ld

Séchage du canal Introduction d'un tronçon Propulsion du tronçon d"hydroxyde Elimination de l'humidité résiduelle et
d"hydroxyde de calcium à de calcium à l'aide un jeu de fouloirs nouvel apport d"hydroxyde de calcium.
l'aide d"un porte amalgame verticaux de diamètres décroissants
stérile jusqu"au niveau apical
47
OBTU RATION CAN ALAIRE
Une radiographie de contrôle permet de vérifier le remplissage de l'espace canalaire objectivé par
une disparition complète du trajet canalaire en raison de la radio-opacité de l'hydroxyde de calcium
similaire à celle de la dentine.
La cavité d'accès est ensuite obturée avec un matériau étanche type composite ou ciment au
verre ionomère.
• Contrôles post-opératoires et renouvellement de la procédure

Un suivi post-opératoi re est instauré pour contrôler la dissolution éventuelle du produit et déter-
miner la nécessité d'un renouvellement de l'hydroxyde de calcium. li n'existe pas de rée l consensus
sur la fréquence des renouvellements car la dissolution du produit dépend de sa surface de contact
avec les tissus péri apicaux et du degré d'inflammation de ces tissus [Abbott 1998]. Néanmoins,
des renouve llements réguliers de l'hydroxyde de calcium sont recommandés pour maintenir un
pH élevé au sein du canal, pour permettre la libération régulière et prolongée d'ions hydroxyles au
niveau de la région apicale et pour permettre au praticien de tester la formation de la barrière apica le
à l'aide de pointes en papier [Abbott 1998).
• Protocole de suivi postopératoire préconisé

- Le patient est revu dans le mois qui suit l'intervention. Une radiographie est effectuée pour véri-
fier l'absence de résorption du produit [absence de radio clarté au niveau du canal]. Si l'hydroxyde
de calcium est résorbé, l'obturation est refaite en s'arrêtant à 1mm de la longueur de travail afin de
ne pas perturber la cicatrisation apicale.
Si aucune modification n'est détectée radiographiquement, un sondage de l'obturation
hydroxyde de calcium est néanmoins réalisé pour vérifier que le matériau est toujours sec et dur.
Si le matériau est devenu mou et humide, l'obturation est refaite comme précédemment.
- Les contrôles se font ensuite tous les 3 mois selon la même procédure j usqu'à obtention de la
barrière apicale [9 à 12 mois) . Le canal pourra alors être obturé définitivement par compactage de
gutta-percha.
L.:hydroxyde de calcium est peu coûteux, la procédure est simple à réaliser et ne nécessite pas
d'investissement important en matériel. La technique présente un recul clinique important avec des
taux de succès relativement élevés. Cependant, cette procédure doit être réservée à des patients
motivés en raison de la lo,ngueur du t ra itement. Enfin, hormis le risque de perte de suivi du patient,
le risque de fractures radiculaires secondaires à ce traitement doit également être pris en compte.
• Technique d'apexification en une séance

A l'heure actuelle les matériaux les plus utilisés pour cette procédure sont des ciments bioactifs type
silicate de calcium qui sont capables d'induire la formation d'une couche d'hydroxyapatite à leur sur-
face au contact des fluides péri apicaux; ils sont soit à base de Minerai Trioxi de Aggregate [ Pro root
MTA®, MTAAnge lus®, MM MTA®, MTACaps®], soit à prédominance de silicatetricalcique [Biodentine®J.
La technique consiste à placer un bouchon apical étanche de ciment qui une fois durci permettra
l'obturation définitive du canal. La barrière minéra lisée naturelle s'édifiera ultérieurement à l'i nter-
face matériau/ tissus péri apicaux puisque ces ciments possèdent des propriétés de biocompatibi-
lité et d'induction de minéralisation.
48
Après élimination prudente des tissus organiques et désinfection avec une irrigation à l'hypo-
chlorite de sodium à 2,5% et séchage du canal (Figure 2a], un fouloir vertical est sélectionné de façon
à atteindre la longueur de travail moins 3 ou 4mm ce qui correspond à l'épaisseur du bouchon apical
de matériau à placer. La longueur d'enfoncement du fouloir est marquée par un stop en silicone.
Le ciment choisi est préparé selon les indications fournies par le fabricant et il est placé au niveau
du tiers apical à l'aide d'un porte matériau adapté (PD Messing gun®, MAP system®] [Figure 2b ]. L:uti-
lisation d'aides optiques facilite et permet un meilleur contrô le de la mise en place du matériau et de
la propreté des parois canalaires sus-jacentes. Le plot de ciment déposé apicalement est ensuite
condensé à l'aide du fouloir sélectionné (Figure 2c] .
Figu re 2: Protocole opératoire d'une apexification en une séance
I
Ill . . A\_ .·__;_ l~ .
Figure 2a Figure 2b Figure 2c
Séchage du canal Dépose du bouchon apical de matériau Condensation du bouchon apical l'a ide
à l'aide du MAP system® du fouloir sélectionné
Une radiographie permet de va lider la position et l'épaisseur du bouchon réalisé. Les ciments
à base de Minerai Trioxide Aggregate sont faci lement localisables en raison de leur radio opacité
nettement supérieure à celle de la dentine, en revanche la Biodentine®présente une radio opacité
très légèrement supérieure à celle de la dentine.
En fonction de la spécialité commerciale, le temps de prise du MTA peut varier de 20 minutes pour
le MM MTA®à 3 ou 4 heures pour les autres formes commerciales. Cette réaction de prise se faisant
en milieu humide, une pointe de papier ou une boulette de coton humide devra être placée, dans le
cas de forme à prise lente [>20 mn], avant l'obturation de la cavité d'accès par un ciment provisoire.
Cette procédure n'est pas nécessaire pour le ciment Biodentine®qui présente un temps de travail
de 4 min, un temps de prise initial de 6 min et une apparition de ses propriétés mécaniques entre 10
à 12 min. La prise finale se fait à 14 jours.
Le patient peut être revu 24 à 48h plus tard pour vérifier la solidité du bouchon apical et réaliser
l'obturation canalaire définitive.
Un traitement préalable à l'hydroxyde de calcium peut être recommandé avant la mise en place
du bouchon apical en cas de symptomatologie ou d'exsudat important.
Bien que remis en question, certains protocoles préconisent de placer une matrice de collagène
au niveau apical préalablement à la mise en place du bouchon apical afin d'éviter le risque d'extru-
sion du matériau (Thom 2000, Pontes Raidi 2009, Nayak 2014].
L:avantage majeur de cette technique réside dans le fait que la procédure d'obturation définitive
peut être réalisée rapidement. Le ciment Biodentine®ayant été commercialisé récemment, l'utili-
sation du MTA pour la technique d'apexification en une séance présente un recul clinique beaucoup
plus important.
Cette technique reste relativement couteuse en raison du prix élevé des matériaux. Elle est éga -
lement un peu plus délicate à maitriser pour un opérateur peu expérimenté.
49
OBTURATION CANALAI RE
• Technique d'obturation au cône moulé

La technique consiste à prendre l'empre inte apicale du canal à obturer à l'aide d'un cône de gutta-
percha surdimensionné dont la surface est ramollie par un solvant de la gutta-percha ( eucalyptol,
chloroforme, halothane Jou au moyen d'une source de chaleur (Kerezoudis 1999] . Elle est indiquée
dans le cas de canaux très larges et rectilignes avec fora men apical de diamètre situé entre 60 et
90/ 100èmes de mm [Pomme! 2012] .
En fonction du diamètre apical, le cône surdimensionné est réalisé soit avec un maître cône nor-
malisé de deu x numéros supérieurs, soit avec un cône de base préparé. Dans ce cas, plusieurs
cônes de gros diamètre ramollis à la chaleur sont roulés entre deux plaques de verre jusqu'à obtenir
la forme et le volume désiré (Figure 3a].
Ce cône est ensuite brièvement trempé dans l'eucalyptol ou réchauffé puis introduit et placé en
force dans le canal rempli d'hypochlorite. La manœuvre est répétée jusqu 'à ce que ce cône atteigne
la longueur de travail (Figure 3b ]. Il est indispensable de repérer le sens d'insertion du cône afin de
le présentertoujours dans la même situation.
Figure 3: Protocole opératoire d'une obtu ratio n au cône mou lé
Figure 3a Figure 3b
Confecti on du côn e su rdime nsionn é Ramo llissem ent du cône de façon à l'ame ner
progressiveme nt à la longueur de trava il
Une fois l'empreinte obtenue, le cône est rincé à l'alcool et séché. Le canal est rincé à l'hypochlo-
rite et séché. Le cône est enduit de ciment de scellement et il est poussé doucement dans le canal
pour éviter que l'effet piston n'entraîne des dépassements de ciment.
Cette techn ique est rapide, sûre et peu coûteuse. Elle permet une obturation non traumatique
notamment dans les cas de dents immatures ayant subi une apexification et présentant des parois
canalaires très fines.
La présence de contre dépouilles et l'existence de dents à apex en tromblon constituent évidem-
ment une con t re-indication.
50
• Abbott P (1998) Apexification with calcium hydroxide- When shou ld the dressing be changed? The case for regular dressing
changes_ Aust Endod J; 24 (1): 27-32.
• Bakland L.K., Andreasen J.O. (2012) Will mneral trioxide aggregate replace calcium hydroxide in treating pulpal and periodontal
healing comp lications subsequent ta denta trauma? A review. Dent Traumatol; 28: 25-32.
• (laisse A. (1995) Le traitement des dents permanentes immatures: apexogénèse et apexification. Rev Franç d'Endo; 14 (1):
17-29.
• Dictionnaire francophone des termes d'Odontologie Conservatrice, Endodontie et Odontologie Conservatrice. Deuxième édition
2010; Editions espace 10 Paris.
• Kerezoudis N.P., Va lavan is D., Prountzos F. (1999) A method of adaptating Gutta-percha mas ter canes for obturation of open
apex cases us ing heat. lnt Endod J; 32: 53-60.
• Mohammadi z_ , Dummer P.M.H_ (2011) Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics ad traumato lo gy_ lnt
Endod J; 44: 697-730_
• Nayak G., Faiz Hasan M. (2014) Biodentine-a navel dentinal substitute for single visit apexifcation . Restor Dent Endod ; 39 (2):
120-125.
• Pommel L_ , Pertot W.J. (2012) Endodontie , ed CDP; ch 12.
• Pontes Raidi D., Mello 1., (2009) Habitante S.M ., Lage-Marques J.L. , (oi l J. Treatment options forteeth with open api ces and
apical periodontitis. JCDA; 75 (8): 591-96.
• Sheehy E.C., Roberts G.J. (1997) Use of calcium hydroxide for apical barrier formation and healing in non-vital immature
permanent teeth: a review. Br Dent J; 183: 241-6_
• Thom D_(2000) Apexification procedure us ing Minerai Trioxide Aggregate_ Canadian Academy of Endodontics. July
• Torabinejad M., Abu-Tahun 1. (2012) Management ofteeth wi th necrotic pulps and open api ces_ Endodontic Tapies ; 23: 105-130.
• Yassen G.H_, Platt J.A. (2013) The effect of nonsetting calcium hydroxide on root fracture and mechan ical properties of
radic ular dentine: a systematic review_ lnt Endod J; 46: 112-118.
, Obturation par voie chirurgicale rétrograde
L'endodontie a retro, a connu de nombreuses mutations et évolutions ces dernières années. Au

développement d'inserts ultrasonores dédiés à la chirurgie endodontique et aux avancées réalisées
en matière de biomatériaux, s'est ajouté le recours au microscope opératoire. L'endod ont ie par voie
rétrograde peut ainsi de nos jours être considérée comme de la microchirurgie. Les progrès réalisés
permettent d'obtenir des taux de succès de 96,8% à un an, et 91,5% à 5 ou? ans, faisant donc de la
microchirurgie endodontique, une véritable alternative thérapeutique face à l'extraction/ implanta-
tion . (Rubinstein 2002) .
• Objectifs de la chirurgie endodantique

Lorsqu'elle est indiquée, la chirurgie endodontique doit être considérée comme un réel prolongement
de l'approc he endodontique conventionnelle. L'étiologie et les objectifs de ces deux options théra-
peutiques sont en effet identiques : accès au système canalaire, nettoyage, et obturation étanche
pour sceller les pathogènes résiduels et prévenir toute potentielle réinfection (Jonasson 2008 ].
En chirurgie endodontique, on procède ainsi à l'é limination des tissus pathologiques par la réa-
lisation d'une résection apicale et à l'obturation étanche de l'extrémité péri-radiculaire préalable-
ment préparée. On replace finalement la dent dans un contexte biologique permettant d'obtenir les
conditions environnementales nécessaires à la guérison, c'est-à-dire la cicatrisation parodontale.
L'.approche chirurgicale est complémentaire de l'approche endodontique conventionnelle: elle
permet d'appréhender les causes possibles d'échec extra-canalaires décrites en 2006 par Nair.
Ainsi, lorsqu'un échec survient après un traitement orthograde, le recours à la microchirurgie doit
être envisagé.
51
• Indications de la chirurgie endodontique

Il est difficile d'établir clairement les indications de chaque thérapeutique. Celles-ci sont en effet
directement liées à un certain nombre de facteurs parmi lesquels s'imposent les aptitudes et préfé-
rences du praticien ( chirurgiens, endodontistes, omnipraticiens ... ]. Une grande variation est notable
en matière de prise de décision thérapeutique face à une même situation (Reit 1998].
Cependant, en l'absence des contre-indications médicales habituelles de la chirurgie et de

contre-indications anatomiques (racine palatine d'une molaire maxillaire, région prémolaire man-
dibulaire et fora men mentonnier, proximité avec le nerf dentaire inférieur...], le recours à la micro-
chirurgie endodontique sera classiquement indiqué en cas:
• De persistance d'une symptomatologie après approche endodontique conventionnelle
• D'absence de guérison apicale après retraitement endodontique adéquat lorsque 1 an
après traitement et restauration, aucun signe d'amélioration n'est perceptible. Si la lésion
persiste en l'absence de symptomatologie, une surveillance bi-annue lle sur période pou-
vant s'étendre à 4 ans est conseillée avant toute prise de décision. Il n'est pas recom-
mandé d'intervenir immédiatement en l'absence de signes évolutifs négatifs. A contrario,
dès l'apparition d'une symptomatologie ou en cas d'augmentation de la taille de la lésion,
l'intervention chirurgicale doit être considérée dans les plus brefs délais.
• De fenestration : certaines dents (souvent incisives, canines ou racines vestibulaires des
molaires maxillaires] qui malgré un traitement endodontique conventionnel pourtant par-
faitement mené deviennent douloureuses. Cela peut parfois s'expliquer par la présence
d'une fenestration de la corticale vestibulaire plaçant l'apex en position sous- périostée. La
chirurgie, permettra dans ce cas de figure le ré-enfouissement intra-osseux de cet apex.
• D'une impossibilité technique de mener à bien un retraitement par voie orthograde : la
présence d'un tenon long et/ou volumineux, dont l'élimination risque d'engendrer des
fêlures ou une fracture radiculaire, peut justifier une intervention par abord chirurgical
plutôt que la voie orthograde.
• De certaines complications anatomiques qu'il faudra avoir correctement appréhendées
au préalable [courbure/angu lation extrêmes, dens in dente ... ].
• Technique d'obturation a retro

Les différents temps d'une chirurgie endodontique sont les suivants.
• L'anesthésie recommandée est, sauf contre-indication, une solution anesthésique avec vasocons-
tricteur concentré (adrénaline 1/100.000] (Kim 1997] afin d'obtenir en 10 à 20 minutes un silence
opératoire et une hémostase locale (Velvart 2003].
• Le lambeau d'accès doit permettre un accès direct et complet à l'ensemble de la lésion, englober la
dent concernée ainsi qu'une dent de part et d'autre, mais aussi optimiser le contrôle du saignement
opératoire.
• L'accès à la zone apicale sera fonction de la destruction ou non de la corticale [Cochet 2010].
• Le curetage complet du tissu inflammatoire ou kystique doit être pratiqué le. plus rapidement pos-
sible pour évitertout saignement secondaire.
• La résection apicale doit être, autant que possible, perpendiculaire au grand axe de la dent et
englober les 3 derniers millimètres apicaux pour éliminer le maximum de ramifications apicales et
exposer le moins possible de tubuli dentinaires [Mauger 1998; Gaglia ni 1998; Kim 2006] .
• La préparation cana/aire a retro est ensuite réalisée sur quelques millimètres à l'aide d'inserts à
ultrasons spécifique à l'anatomie et diamantés ou non. Elle est suivie de l'obturation a retro.
52
• Obturation a retro
Historiquement, la plupart des matériaux d'obturation utilisés par voie orthograde ont été testés en
chirurgie endodontique et ont fait l'objet d'études. Les ciments oxyde de zinc- eugénol ou au verre-
ionomère, les cônes d'argents, les feuilles d'or, les composites, l'amalgame ou la gutta-percha ; le
cavit® ou encore la colle cyanocrylate, ont été ainsi préconisés au fil des décennies.
Face aux risques de corrosion, à la faible biocompatibilité et au manque d'étanchéité apicale
offerts par la plupart des matériaux utilisés, et grâce aux progrès réalisés dans le domaine des bio-
matériaux, ce sont aujourd 'hui l'IRM ®(Dentsply-De Trey], le Super-EBA®(Bothworth), le MTA (ProRoot
MTA®, (Dentsply Maillefer) MTAAngelus® (Angel us], MMMTA®(MicroMega], MTAcaps® (Pierre Rolland)
et depuis peu la Biodentine® (Septodont) qui semblent le mieux répondre au cahier des charges et
aux exigences de la chirurgie endodontique moderne.
• IRM®et Super-EBA®
La préparation de ces deux matériaux est complexe pour obtenir la consistance idéale
pour la mise en place dans la cavité préparée a retro en tenant compte des difficultés
opératoires.
A cause de son temps de prise plus court, la manipulation du Super-EBA® est un peu plus
délicate que celle de l'IRM®. La prise des deux matériaux est complète en quelques minutes
et permet une finition des bords et un polissage de l'obturation .
Etapes cliniques pour la préparation de l'IRM® et du super-EBA®:
- La poudre est progressivement incorporée au liquide par petites quantités jusqu'à l'obten-
tion d'une consistance suffisamment ferme .
- Un petit plot de ciment d'environ 1 à 1,5 mm de diamètre est formé à la spatule pour
faciliter la mise en place dans la cavité a retro.
- Le ciment est ensuite prélevé par petites portions et mis en place dans la cavité rétro-
grade à l'aide d'une spatule.
- La condensation est réalisée par apports successifs à l'aide de fouloirs spéciaux, et ce
jusqu'au remplissage de la cavité. Comme pour les inserts à ultrasons, il existe désormais
des fouloirs de différentes longueurs (3, 4,5 et 5 mm) (Hu -Friedy®) qui permettent de
pousser le matériau d'obturation le plus loin possible dans le canal.
•MTA®
Le MTA® est conditionné en sachets pré dosés de poudre, avec une unité d'eau stérile,
sa consistance sableuse rend toutefois sa manipulation délicate. Des instruments spé-
cifiques ont été mis au point pour essayer de faciliter son insertion dans la cavité a retro .
Le« porte-MTA » ou MTA Gun® (Dentsply-Maillefer], reprend notamment le concept du
porte-amalgame. li présente des têtes courbes de différentes tailles permettant de dépo-
ser directement le matériau dans la cavité a retro aussi bien dans les secteurs antérieurs
que postérieurs. Lee a quant à lui proposé un dispositif permettant de réaliser facilement
de petits blocs de MTA® qui peuvent être ensuite manipulés plus simplement avec une
spatule. Son importante résistance à la compression, comparab le au Super EBA®, ou l'IRM ®,
mais également son action bactéricide liée à son pH et son étanchéité remarquables
( supérieure à l'amalgame, supérieure ou égale à l'IRM, au Super EBA, et aux compomères)
sont autant de qualités qui expliquent son intérêt en chirurgie pour l'obturation a retro.
De plus, si sa prise se fait de manière normale en mi lieu humide, il a été démontré que le
sang ne l'affecte pas, contrairement aux autres matériaux tels que l'IRM®, le Super EBA®
et l'amalgame (Torabinejad 1995).
53
• Biodentine®
Compte tenu des études préliminaires, la Biodentine®présente des propriétés biologiques
intéressantes (Laurent 2008 et 2009), un temps de prise plus rapide que Je MTA et une
résistance mécanique supérieure, une capacité d'adhésion intrinsèque à la dentine (Déjou
2005, Pradelle 2009], une manipulation plus aisée et une étanchéité qui semble s'accroitre
au cours du temps. Ce matériau semble posséder les qualités nécessaires pour son uti-
lisation en chirurgie endodontique.
• Cochet JY (2009) Aspect endodontique du traitement chirurgical des sinusites d'origine dentaire. Alpha-Omega News;
128 :13.
• Cochet JY (2010) Une nouvelle approche de la chirurgie endodontique. Dental tribune; 15:13.
• Déjou J, Raskin A, Colombani J, About 1. (2005) Physical , chemical and mechanical behavior of a new material for direct
posterior fillings. Eur Cell Mate r;10 [Supp l 4):22
• Gagliani L, Taschieri S, Molinari R. (1998) Ultrasonic root·end preparat ion: influence of cutting angle on the apical seal. J Endod .
24:?26.
• Jonasson P. et al. A (2008) preliminary study on the technical feasability and outcome of retrogr ade root canal treatment. lnt.
Endod. J., 41, 807-813.
• Kim S, Rethnam S. (1997) Hemostasis in endodontic microsurgery. Dent Clin North Am 41: 499-511.
• Kim S, Kratchman S. (2006) Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. J Endod ; 32: 601-623.
• Lau rent P, Au but V, About 1. (2009) Vl-2-2-1 Oevelopment of a bioactive Ca3Si05 based posterior restorat ive material
[BiodentineTM]. ln: Goldberg M [ed.] Biocompatibility or cytotoxic effects of dental composites. Coxmoor, Oxford, pp 195-200.
• Laurent P, Camps J, de Méo M, Déjou J, About 1. (2008) Induction of specific cell responses ta a Ca3Si05-based posterior
restorati ve mate rial. Dent Mater; 24:1486-1494.
• Mauger MJ, SchindlerWG (1998) An evaluation ofcanal morphology at different leve ls of root resection in mandibular incisors.
J Endod.;24:607
• Nair PN (2006). On the causes of persistent apical periodontitis: a review. lnt endod J.; 39:249-81.
• Pradelle-Plasse N, Tran X-V, Colon P (2009) Vl-2-1 Physic o-chemical properties. ln: Goldberg M (ed .) Biocompatibility or
cytotoxic effects of dental composites. Coxmoor, Oxford, pp 184-194
• Reit C, Kvist T (1998) Endodontic retreatment behaviour: the influence ofdisease concepts and persona! va lues. !nt Endod J. ;
31:358-363.
• Rubinstein RA and Kim S (2002) Long-term follow-up of cases considered heal ed one year after apical microsurgery. J Endod.
May;28(5):378-83
• Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Ford TRP. (1995) Physical and chemical properties of a new root-end filling material.
J Endod; 21:349-53.
• Ve lvart P. (2010) Surgi cal retreatment. ln: 8ergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of endodontology, 2nd
edition. Oxford : 81ackwell Munskgaa rd .
-+ Obturation des perforations du plancher et radiculaires

Les perforations compromettent Je devenir de la dent.
L.:échec peut être immédiat par perte tissulaire dentaire et communication entre l'endodonte et
Je parodonte ou être différé par contamination bactérienne et destruction tissulaire progressive
des tissus parodontaux.
Les perforations sont presque toujours d'origine iatrogène. Elles peuvent survenir lors d'une
thérapeutique endodontique initiale ou d'un retraitement mais aussi à l'occasion de la préparation
du logement intra radiculaire trop souvent disproportionné, et en dehors de J'axe du canal.
Le retraitement endodontique est alors encore plus difficile car il s'avère nécessaire de combiner
OBTURATION CAN ALAI RE
l'acte endodontique proprement dit et l'obturation de la zone perforée avec un matériau étanche et
biocompatible qui permettra la guérison des tissus parodontau x.
Ces perforations iatrogènes peuvent se situer au niveau du plancher lors de la recherche de
l'orifice canalaire mais également exister sous la forme de stripping, voire de perforations latérales
de la racine au cours de la mise en forme canalaire .
La multiplicité des situations cliniques a mené de nombreux auteurs à proposer des classifica-
tions, qui, comme un grand nombre d'entre elles, restent très éloignées de la clinique.
Il est logique de considérer que des perforations récentes, de faibles diamètres, laissant ainsi
des paro is résiduelles suffisamment résistan t es, sont de bien meilleur pronostic que des lésions
anciennes, de grande étendue avec des parois dilacérées.
t.:ancienneté de la lésion complique notre approche pour deu x raisons majeures :
• La déminéralisation dentinaire.
• La destruction des structures parodontales de voisinage consécutive à une communica-
tion endo-parodontale.
Les perforations supra-crestales ne concerna nt pas l'endodontiste, et font appel à des tech-
niques parodontales, orthodontiques ou restauratrices . Nous limiterons l'étude aux lésions infra-
crestales .
• M tériaux
Que l'approche thérapeutique se fasse par voie conventionnelle ou chirurgicale, de nombreu x
matériau x ont été utilisés.
Comme pour la chirurgie endodont ique, nombreu x sont ceu x qui ont été abandonnés; l'amal-
game, le Cavit®, les ciments verre ionomères, la gutta , les composites et les compomères , le sulfate
de calcium . La difficulté de mise en place de certains de ces matériau x et le manque d'étanchéité
d'autres, expliquent, semble-t-il, l'inconsistance des résultats , leur manque de reproductibilité,
et par voie de conséquence, leur responsabilité directe dans certains échecs. Des études histo-
logiques ont prouvé qu'aucun de ces matériaux ne donnait entière satisfaction, surtout en ce qui
concerne le manque d'étanchéité, aussi bien en tant que matériau d'obturation a retro, que dans le
traitement des pe rforations .
Actuellement le MTA® (Aqrabavi 2000; Kah 1997, 1998) et Biodentine®s'impos ent comme les
matériau x les plus adaptés pour les même raisons que lors d'une obturation a retro [Ch IV.1).
• Princip s généraux
t.:approche clinique est différente suivant la situation spatiale et anatomique de la perforation,
et selon l'éventuelle impossibilité de reprendre le traitement endodontique.
De manière s~stématique, il faut privilégier la reprise de traitement endodontique par voie
conventionnelle orthograde. La chirurgie est indiquée lorsque le retraitement est impossible ou
comme chirurgie de complément afin d'éliminer des matériau x et des tissus infectés au-d elà de la
perforation , ou de pe rmettre d'éventuelles régén érations tissulaires guidées parodontales.
Dans certains cas l'anal~se spatiale de la zone perforée par un examen radiologique tri-dimen-
sionnel peut exclure toute intervention chirurgicale dans des zones à risque, ou nécessitant un
abord lingual délicat au niveau de la mandibule [Roisin-Chausson 2001).
Avant d'envisager toute intervention complexe, il est raisonnable et nécessaire de s'assurer de

la possibilité de conservation de la dent : le retraitement doit être possible, le support parodontal
suffisant et de toute évidence la dent doit pouvoir être restaurée .
Dans le cas contra ire, l'extraction es_t envisagée.
55
Selon les différentes situations cliniques déjà évoquées, quatre critères majeurs guident les
choix thérapeutiques:
• Le retraitement endodontique est-il possible?
• Si le retraitement conventionnel est impossible, la chirurgie est-elle possible?
• La matrice dentinaire est-elle suffisante?
• La matrice parodontale (osseuse] permet-elle d'asseoir le matériau d'obturation?
Cochet a codifié cette approche purement clinique et défin issait la notion de Matrice Oentinaire
et de Matrice Osseuse ou Parodontale (Cochet 1999).
Cette dernière disparaît fréquemment dans les lésions anciennes, sous l'action des toxines bac-
tériennes selon les mêmes principes que les lésions parodontales d'origine endodontique. Quant
à la matrice dentinaire, elle favorise l'effet« bouchon« purement physique; principe trivia l de la
bouteille et de son bouchon. Par conséquent plus ce dernier est long et enchâssé meilleures seront
l'obturation et son étanchéité.
• Approche clinique
Afin d'aborder les principes cliniques et les protocoles, il convient de distinguer les perforations
du plancher (lés ions de la furcation et des entrées canalaires], les perforations radiculaires hautes
(1/ 3 supérieur] et basses (1/ 3 moyen et apical] ainsi que les lésions combinées (radiculaire et ap i-
cale] (Cochet 2002).
• Traitement des petforations du plancher
Le retraitement canalaire est réalisé sous irrigation abondante, la perforation est isolée t empo-
rairement [coton) afin d'éviter le dépôt de ciment d'obtu ration canalaire , les canaux sont obturés
et enfin la perforation est traitée. Le matériau (MTA®ou Biodentine®] est déposé à l'aide d'un porte
matériau réservé à cet usage (Porte amalgame, Messing Gun®, MTA Gun®J. En cas d'utilisation du
MTA®, un coton humide est placé à son contact le temps de la prise du matériau avec un matériau
de restauration transitoire au-dessus et la restauration définitive est réalisée, après contrôle de
la prise, dans une séance ultérieure. Pour Biodentine®qui a une prise plus rapide, la restauration
définitive peut être faite dans la séance afin d'assurer au plus vite l'étanchéité.
• Perforations récentes:
C'est le cas typique d'une recherche canalaire mal conduite. Cette situation clinique est la
plus favorable, compte tenu de l'absence temporaire de contamination bactérienne. Les
structures parodontales sont peu altérées et assurent pleinement le rôle de matrice osseuse.
Le traitement endodontique et celui de la perforation sont réalisés si possible dans la
même séance, pour éviter toute contamination secondaire.
• Perforations anciennes:
Il est rare qu'une perforation ancienne n'induise pas de lésion parodontale. Mais, si la
matrice osseuse est préservée, le traitement endodontique est repris préférentiellement
dans un premier temps, puis la perforation est traitée dans un second temps. Avant la
mise en place du MTA® ou de la Biodentine®, la matrice dentinaire doit être désinfectée
avec de l'hypochlorite de sodium de 2,5% à 3,5%, puis rincée et séchée.
La disparition de la matrice osseuse pose un problème supplémentaire, celui du soutien
physique du matériau au moment de sa mise en place. Mais, il a été montré que la sur-
obturation n'affecte pas la cicatrisation (Lee 1993; Pitt Ford 1995].
56
L'inflammat ion et la concentration importante de médiateurs inflammatoires consécu-

tives à une perforation ancienne, provoquent une destruction des fibres de collagène du
ligament parodontal et de l'os de soutien. La flore bactérienne pathogène entretient le
processus et affecte le pronostic.
Dans le cas particulier d'une perte tissulaire localisée au niveau de la furcation sans perte
d'attache, il peut être envisageable de l'assainir et de recréer une matrice avec des bio-
matériaux sans risque de surinfection.
Les matériaux de substitution osseuse peuvent également être employés. li est dans ce cas pré-
férable d'utiliser ceux qui sont résorbables au-delà de la perforation. Ils sont tassés dans la lésion
avec des fouloirs endodontiques pour reconstituer la matrice osseuse détruite.
La présence de pus doit exclure la mise en place immédiate de biomatériaux, afin de prévenir
toute surinfection et nécessite alors un passage par de l'hydroxyde de calcium . Le corail (Biocoral®
450) de faible granulométrie, est un matériau de choix. Sa structure est poreuse avec un diamètre
des pores de 150 microns qui semble optimal pour l'envahissement du matériau par des éléments
ce llu laires, ainsi que pour l'établissement d'une vascularisation (Holland 2001, Patat 1989).
Ce matériau est indiqué dans le traitement chirurgical de lésions parodontales d'origine endo-
dontique.11 est biocompatible et assure son rôle de matrice, le temps de sa résorption (Cochet 1995,
1999).
• Traitement des perforations radiculaires
• Traitement des perforations radiculaires hautes:

Dans cette catégorie, nous distinguerons deux approches selon que le retraitement est
ou n'est pas possible.
- Si le retraitement est possible, le retraitement convent ionnel orthograde doit être privi-
légié. Il est co nduit selon les objectifs endodontiques.
Les instruments de mesure canalaire électroniques sont incontournables pour déterminer
la longueur où se situe la perforation, car la radiographie ne permet pas toujours de la
localiser de façon précise ni de valider l'émergen ce vest ibulaire ou linguale.
La partie apicale du canal au-delà de la perforation est traitée endodontiquement. La
partie coronai re en regard de la perforation et coronaire est ensuite obturée avec du MTA®
ou de la Biodentine®. Une chirurgie endodontique de complément peut être envisagée si
nécessaire.
-Si le retraitement endodontique est impossible ou contre-indiqué parvoie conventionnelle
la chirurgie est envisagée en première intent ion.
• Traitement des perforations radiculaires basses:

Dans cette catégorie, il faut distinguer deux approches selon que le retraitement est ou
n'est pas possible. Ces perforations sont souvent le résultat d'une fausse route crée lors
du traitement précédent et la difficulté réside à retrouver la trajectoire canalaire.
-Si le retraitement est possible, le retraitement conventionnel doit toujours être privi légié.
Il est conduit selon les objectifs actuels endodontiques et le canal ainsi que la perforation
sont obturés par compactage de gutta chaude.
-Si le retraitement endodontique est impossible ou contre-indiqué parvoie conventionnelle
(restauration de grande étendue dans le cas présent] la chirurgie est réalisée d'emblée
ou en complément du traitement endodontique orthograde.
57
Une perforation aggrave toujours la situation initiale de la dent. Avant d'entreprendre le

traitement, il faut prendre en considération la position, le niveau, la taille, l'ancienneté de la
perforation ainsi que l'état parodontal afin d'évaluer la faisabilité du traitement et le pronostic.
• Aqrabawi J. (2000) Sealing ability of amalgam, super EBA cernent, and MTA when used as retrograd filling materials, British
Dental journal; 188:266268.
• Cochet J.Y. (2002) Traitement endodontique des perforations- utilisation du MTA. Réalités Cliniques 13 :3; 209-225,
• Cochet J.Y. (1999) Utilisation du MTA dans le traitement des perforations Approche cl iniq ue. Endo 5ontact; 5 22?,
• Cochet J.Y., Giromagny S., [1995) Chirurgie endodontique l'utilisation des matériaux de comblement et des membranes. Endo:
1:496?,
• Holland R, Fil ho JA, de Souza V, Nery MJ, Berna be PF, Junior ED., [2001) Minerai Trioxide Aggregate repair of lateral root
perforations, J Endod.: 2?[4):281-4.
• Kah E, McDonald F., Pitt Ford T., Torabinejad M., (1998) Cellular Response ta Minerai Trioxide Aggregate, J Endod : :24:54354?,
• Kah E, Torabinejad M., Pitt Ford TR, Brady K., Mc Don lad F., (199?) Minerai Trioxide Aggregate stimulates a biological response in
human osteoblasts, J Biomed Mater Res,: 3?,432439,
• Lee A.S., Monsef M., Torabinejad M., [1993) Sealing ability of a Minerai Trioxide Aggregate for repair of lateral root perforations,
J Endod: 19:5414.
• Main C, Mirzayan N, Shabahang S, Torabinejad M. [2004) Repair of root perforations using minerai trioxide aggregate: a long-
term study. J Endod. Feb;30 (2):80-3.
• Patat J-L, Guillemin G., [1989) Le corail naturel utilisé comme biomateriau de substitution à la greffe osseuse Ann.Chir.Plast.
Esthet: 34(3):221-259,
• Pitt Ford T. , Torabinejad M., Mc Ken dry O., Huang C, Kariyawasam S., [1995) Use of Minerai Trioxide Aggregate for repair of furcal
perforations , Oral Surg Oral Med Oral Pathol: ?9:?5662,
• Roisin Chausson M.H., Cochet J.Y., [2000) L'.image endodontique, Scanner et Microscope: de l'image virtuelle à l'image réelle.
Les Cahiers de l'A.O.F. :?:24-31,
• Roisin-Chausson M.H ., [1991) L'.examen T.D.M. Cahier de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale 5:12-16
58
V
Lavenir
1. Evolution des objectifs en endodontie

Comme toute discipline médicale et scientifique, l'odontologie est en permanente évolution. L'endo-
dontie n'échappe pas à cette règle et a fait preuve, au cours de ces quinze dernières années de
véritables innovations technologiques qui permettent à tout praticien d'accéder à l'endod ontie de
qualité. La seule restriction« technique» persistante à ce jour, est la complexité anatomique et les
variations individuelles, qui compliquent souvent des situations cliniques devenues « simples » à
appréhender et possibles à traiter de façon reproductible.
Parmi ces évolutions, on note l'instrumentation en Nickel-Titane et mécanisée, les localisateurs

d'apex, le microscope opératoire, et tous les dispositifs qui permettent de réaliser une obturation
en gutta chaude sans être pour autant spécialiste de la discipline.
Ces évolutions ont incontestablement facilité les procédures cliniques, jusqu'à rendre possible
l'atteinte des objectifs attendus pour un traitement, même dans des mains inexpertes. Cependant,
aucune publication scientifique ne permet de démontrer une évolution [positive ou négative) du
taux de succès de ces traitements; mais la progression de la qualité radiographique des traitements
semble évidente et devrait être confirmée dans un proche futur par d'éventuelles études cliniques
prenant comme modèle ces considérations matérielles.
Considérer l'endodontie au XXI• siècle nous amène à réfléchir sur les principes de base de la
conduite d'un traitement . Si la triade endodontique établie par Schilder en 19?4 a largement fait
ses preuves et reste d'actualité, les progrès de la biologie nous permettent de repenser les objec-
tifs à atteindre différemment. D'une considération essentiellement microbiologique, l'endodontie
dite régénérati ve tend à orienter l'approche thérapeutique vers la tentative d'une régénération d'un
tissu biologique plutôt que vers une simple obturation et une seule recherche d'étanchéité.
Cette réflexion nous amène en même temps à reconsidérer le rôle du traitement endodontique.
Le canal représente l'unique voie anatomique de passage possible de la cavité buccale vers les
structures osseuses sous -jacentes pour des bactéries. Linfection endodontique en elle-même
n'est pas le principal problème, mais les complications extra dentaires, osseuses, représentent la
véritable pathologie à prendre en charge [en préventif ou curatif).
Empêcher le contact direct des bactéries avec les structures biologiques osseuses est le
seul mo1::1en pour éviter le développement d'une pathologie inflammatoire. La preuve en est que
lorsque cette infection intra-canalaire est prise en charge, la régénération osseuse peut se faire
sans ambigüité.
59
A ce titre, toute technique/matériau capable d'obstruer cette voie de communication devient

recevable. Jusqu'à ce jour, seule l'utilisation de matériau plastique (gutta-percha essentiellement)
déformable pour s'adapter à l'anatomie tridimensionnelle du canal, associée à un ciment de scel-
lement capable d'assurer l'étanchéité entre le matériau plastique et les structures dentaires, per-
mettait d'obtenir des résultats fiables et reproductibles.
La reproductibilité d'un geste est toujours améliorée par la facilitation de sa réalisation. C'est sur
ce principe de facilité que les évo lutions en terme d'obturation voire de prise en charge thérapeu-
tique globale se font dorénavant.
Dans les lignes à venir, nous décrirons les deux voies d'évolution thérapeutiques en cours de
développement, l'une se rapprochant des approches conventionnelles, la seconde, plus biologique,
nous amène progressivement vers une conception plus médicale et biologique de nos traitements.
2. Préserver la vitalité pulpaire

Il est une lapalissade d'affirmer que le meilleur matériau d'obturation canalaire reste la pulpe elle-
même. Et pourtant, la« dépulpation »ou« pulpectomie » de dents à titre préventif [notamment
prothétique J reste trop souvent pratiquée. Ces indications sont très« pays» dépendantes puisque
les indications du traitement endodontiques sont loin d'être consensuelles. Aux considérations
biologiques s'ajoutent des considérations matérielles et parfois« culturelles». En France, le trai-
tement endodontique à visée prothétique est trop souvent considéré comme l'unique solution. His-
toriquement, les conditions de prise en charge financière par !'Assurance maladie des traitements
prothétiques ont largement participé à cet excès d'indication.
En même temps, l'amélioration des connaissances quant à la biologie et la physio-pathologie
pulpaire permet progressivement de mieux appréhender les comportements de la pulpe après
traitement conservateur et d'en définir plus précisément les indications ou contre-indications. Le
développement de nouveaux matériaux dits bio-actifs permet d'ores et déjà de revisiter les condi-
tions de coiffage et plusieurs auteurs s'intéressent à nouveau au coiffage pulpaire direct, indirect
ou aux techniques de step-wise.
A ce jour, il n'est toujours pas possible de définir clairement les indications du coiffage pulpaire.
Les limites techniques du diagnostic pulpaire et de l'évaluation du statut inflammatoire de ce tissu
en présence d'une carie, sont notamment responsables de ces restrictions. Les difficultés à anti -
ciper les échecs conduisent souvent le praticien à procéder à la pulpectomie plutôt qu'à tenter la
préservation de la vitalité pulpaire, malgré la publication d'études de plus en plus nombreuses
démontrant d'une part l'intérêt de conserver la pulpe et d'autre part, des taux de succès finalement
acceptables cliniquement (Aguilar 2011; Cho 2013). Une des raisons majeure à cela est l'impos-
sibilité d'évaluer la profondeur de l'atteinte pulpaire caméra le et donc de maitriser la pulpectomie
partielle permettant de placer le matériau au contact d'une pulpe saine, indemne de toute inflam-
mation. Partant du principe que l'inflammation pulpaire ne concerne que la partie caméra le lorsque
la pulpite est dite réversible, la pulpotomie caméra le a récemment été de nouveau proposée comme
moyen thérapeutique définitif. Décrite par Marmasse dans les années 19?0 sous le nom de« pul -
potomie caméra le à visée prothétique» (Marmasse 19?2], la technique a été reprise et investiguée
cliniquement par plusieurs auteurs et les résultats démontrent des taux de succès cliniques inté-
ressants (Simon 2013) (Coussan 2013). Si les conditions opératoires et les indications formelles
restent à définir et à valider scientifiquement, il est fort à penser que ce type de traitement long-
temps décrié trouvera sa place dans la prise en charge de pathologies pulpaires notamment sous
des caries profondes.
60
Ouelle que soit l'évolution de la discipline, les thérapeutiques de conservation de la vitalité

pulpaire sont amenées à se développer, limitant ainsi le nombre de traitements endodontiques
réalisés, et par voie de conséquence le nombre d'échec d'origine iatrogène.
3. Evolutions conceptuelles de l'obturation

Plusieurs techniques d'obturation sont régulièrement décrites et enseignées dans les facultés de
chirurgie dentaire et les formations post-universitaires. Toutes exploitent l'aptitude à la déformation
de la gutta -percha. Soit à froid, telle que la condensation latérale, soit à chaud, telles que la conden -
sation verticale, la thermo-compaction ou encore les systèmes à tuteur. L'objectif de ces techniques
est toujours de remplir le volume canalaire avec un maximum de gutta -percha. Ce matériau n'ayant
aucune propriété d'adhésion aux tissus dentaires, l'étanchéité ne peut être rendue possible que par
l'utilisation conjointe d'un ciment dit de scellement.
Ces ciments étant solubles et très sensibles à la contamination bactérienne, la pérennité du
traitement est très dépendante de la quantité de ciment présent dans le canal. Plus le volume de
ciment est important, plus le risque de re-contamination du canal, dans le temps, est important.
Pour ces raisons, toutes les techniques consistant à remplir le canal avec un maximum de ciment
(techniques dites de pâte seule injectée au Lentulo®) ou faisant appel à un seul cône [technique
mono-cône) sont à proscrire; elles sont susceptibles de donner des résultats acceptables à court
terme, mais seront responsables d'échecs à moyen et long terme.
Il est important de comprendre que le manque de fiabilité des techniques suscitées est essentielle-
ment corrélé au matériau utilisé, à savoir un ciment de scellement, qui en aucun cas n'est un matériau
d'obturation en lui-même. Il apparaît également que ces considérations pourraient être revues si le
matériau utilisé pour obturer un canal possédait des propriétés de« matériau d'obturation».
Dans le passé, plusieurs matériaux d'obturation canalaire ont été proposés. Dans les années
1990, le ciment au verre ionomère semblait prometteur mais le nombre important de fractures
radiculaires sur les dents obturées par remplissage avec ce ciment a vite suspendu son indication;
les propriétés mécaniques du matériau n'étaient pas compatibles avec les constantes mécaniques
de la dentine, créant ainsi un problème majeur de résilience entre les deux.
Les résines bakélites ont également été proposées comme matériau d'obturation. La toxicité
de ce matériau, et l'impossibilité d'élimination en cas de nécessité de retraitement ont vite limité le
développement de cette technique, le réservant dorénavant au traitement des dents temporaires.
Plus récemment, des cônes fabriqués à partir d'un hydrogel ont été proposés. Ce cône utilisé
avec un ciment hydrique dédié, se gonfle en présence d'eau pour s'adapter finalement à l'anatomie
du canal non circulaire. Développé et initialement testé en 2006 sous le nom de Smart Points/Smart
Seal®, ce système est dorénavant commercialisé sous le nom de (-point®. La biocompatibilité du
matériau, associé à un concept original, sont deux éléments intéressants qui doivent nous inci-
ter à considérer ces techniques comme une alternative thérapeutique. Néanmoins, les données
scientifiques (étanchéité de l'obturation) et cliniques (comportement dans le temps) doivent être
consolidées avant de valider ce concept .
Les derniers matériaux développés font partie de la famille dite des « biocéramiques » . Les
propriétés essentielles recherchées sont l'étanchéité et la biocompatibilité, voire la bio-activité.
Cette dernière est notamment intéressante et recherchée pour une action sur le tissu osseux. Les
nouveaux matériaux ne sont plus développés dans un objectif de scellement seul, mais bien de rem-
61
plissage complet du système endodontique. La consistance est donc un facteur important à consi-
dérer par le clinicien . Le premier ciment commercialisé avec ces objectifs est l'Endo-Sequence®
(Brasse Ier, US] . Le matériau est proposé en deux viscosités; la plus fluide destinée à l'obturation
endodontique, et la plus compacte indiquée pour le traitement des perforations ou des dents imma-
tures. Pour autoriser une éventuelle réintervention, il est conseillé d'utiliser un cône de gutta-percha
qui permettra de guider les instruments de désobturation le cas échéant. !.'.adhésion du matériau
à la dentine ne fait aucune ambiguïté. !.'.adhésion à la gutta-percha est quant à elle rendue possible
grâce au traitement des cônes du système par un coating de surface. !.'.obturation avec ce système
prévoit donc un remp lissage du canal avec le matériau et la mise en place d'un cône en son sein.
Il faut bien comprendre que dans ce cas il ne s'agit pas d'une technique mono-cône, mais d'une
obturation endodontique avec un simple matériau; le cône de gutta ne joue aucun rôle dans l'obtu-
ration mais peut éventuellement faciliter la diffusion du matériau dans les espaces endodontique
en jouant le rôle de fouloir.
Il y a quelques années, la société Septodont développait un nouveau matériau de la famille des
Silicates, la Biodentine®. Les propriétés biologiques et biochimiques du matériau, notamment en
terme d'adhésion à la dentine, ont progressivement incité la dite société à considérer leur famille
de matériau pour l'obturation endodontique. Les essais cliniques sont en cours, et s'ils s'avéraient
être concluants, il n'y a aucun doute que leur utilisation se démocratisera et remplacera progressi-
vement les techniques de condensation de gutta-percha.
,. Endodontie régénératrice
La médecine régénératrice est depuis quelques années en plein essor. Si en dentisterie elle a d'abord
concerné la parodontie avec les techniques de régénération osseuse, l'endodontie n'est pas en reste
[Simon 2014b]. En fait, dès les années 1960, certains auteurs s'étaient intéressés à la possibilité
de régénérer un tissu vascu larisé à l'intérieur d'un canal vidé de son contenu . Quelques cas cliniques
et essais sur l'animal n'ont pas suffi à valider ces thérapeutiques qui progressivement sont tombés
dans l'oubli. La publication en 2004 d'un cas de« revascularisation» canalaire [Banchs 2004)
a interpellé la communauté scientifique endodontique et créé un regain d'intérêt pou r la biologie
comme moyen thérapeutique en endodontie. L'objectif de ces thérapeutiques consiste à régéné-
rer un tissu vivant à l'intérieur d'un canal infecté après nécrose pulpaire. Si cette technique dite de
revascularisation ne fait l'objet, pour le moment, que de publications de cas cliniques, le niveau de
preuve scientifique permettant de justifier l'intérêt de cette approche reste finalement encore trop
faible. Néanmoins, de nombreuses publications scientifiques [ non cliniques) confirment l'intérêt
de cette régénération permettant de restaurer une physiologie et surtout une immunocompétence
à l'obturation biologique.
Si les protocoles cliniques à mettre en œuvre ne font pas encore l'objet d'un consensus, les objec-
tifs et la nature du tissu reste également un sujet de discussion . Alors que la régénération d'un
tissu pulpaire était initialement un objectif recherché, toutes les études tendent à démontrer que
finalement, le canal est obturé avec un tissu parodontal constitué d'une apposition cémentaire
sur les parois radicu laires et un comblement de la lumière canalaire avec du tissu osseux [ou au
moins ostéoïde] [Shimizu 2013) . Le tissu obtenu conditionne fina lement la nature de la procédure
considérée, à savoir s'il s'agit d'une régénération vraie ou d'une simple réparation. Plus qu'un pro-
blème biologique cette considération semble finalement relever d'une subtilité essentiellement
sémantique (Simon 2014a] . !.'.intérêt de cette technique opératoire réside dans la facilité de mise en
62
œuvre. Après une désinfection poussée du canal concerné, la création d'un simple caillot sanguin
permet de créer un scaffold biologique et le recrutement de cellules pro-génitrices sur le principe
bien connu de cell homing. l'.intérêt majeur de cette procédure est qu'elle ne fait appel à aucun
matériau spécifique, et ne fait qu'exploiter les seules ressources biologiques du patient. D'après
des publications récentes, il apparaît que l'utilisation de PRF ou de PRP permettrait d'optimiser
les résultats [Martin 2012). Néanmoins, la complexification de la procédure ne pourra se justifier
que par une véritable amélioration des résultats cliniques, ce qui reste à démontrer à ce jour. Une
autre voie d'investigation consiste à travailler sur des scaffolds qui optimiserait, par adjonction de
facteurs de croissance par exemple, le recrutement de cellules pro génitrices et l'organisation du
tissu régénéré [Gal Ier 2011) .
Enfin, d'autres auteurs, considérant la régénération de tissu pulpaire comme un objectif incon-
tournable, s'intéressent aux techniques d'implantation de cellules souches dans le canal à traiter,
soit par un apport autologue, soit grâce à une source exogène. Si les résultats semblent intéres-
sants [Cordeiro 2008) [Sakai 2011). l'intérêt clinique de cette approche dite « ce// based » reste à
démontrer et surtout à valider sur le plan éthique.
Une des hypothèses actuelles est de considérer les Stem cells of Apical Papi/la [SCAPs) comme
niche de cellules pro-génitrices susceptibles d'être recrutées dans le cas de la revascularisation .
Cette hypothèse est responsable de la restriction des indications de cette procédure aux dents
dites immatures, la présence de la papille apicale étant un prérequis indispensable. Cette hypo-
thèse tend à être invalidée et d'autres niches de cellules souches sont actuellement investiguées
(os alvéolaire, cellules souches mésenchymateuses circulantes]. Des expérimentations récentes
sur l'animal ont permis de mettre en évidence le recrutement possible de cellules circulantes dans
un canal préalablement rempli d'un scaffold chargé de facteurs de croissances [Kim 2010). Si l'impli-
cation de ces cellules était validée cliniquement, les techniques de revascularisation et de régéné-
ration pourraient alors être étendues à toutes les dents. Quelques cas cliniques ont été rapportés
récemment dans la littérature [Paryani 2013) mais ceci reste marginal.
Si ces approches parfois considérées comme futuristes présentent un réel intérêt sur le plan
cognitif, elles restent néanmoins fragiles sur le plan scientifique et méritent d'être appréhendées,
encore, avec beaucoup de précautions. Tant que les objectifs ne seront pas complètement fi xés [et
ils sont encore pour le moment fixés sur des hypothèses plus que sur des faits]. il est difficile de
considérer la revascularisation comme une technique éprouvée et scientifiquement fiable. La biolo-
gie est une discipline comple xe qui ne supporte pas l'à peu près, et nécessite une véritable connais-
sance de la discipline afin d'éviter de considérer les patients comme des modèles expérimentaux.
L'endodontie évolue et la communauté scientifique continue à participer à cette évolution. La

seule erreur qui peut être commise serait de considérer que les choses sont acquises et que
seule une évolution technologique est envisageable.
Une évolution des concepts est nécessaire même si toute nouvelle idée n'est pas forcément
à prendre comme argent comptant. Les progrès de la biologie nous autorisent aujourd'hui à
reconsidérer nos acquis, sans pour autant rejeter en bloc ce qui a largement fait ses preuves
cliniquement.
Plus qu'une substitution, les nouvelles approches thérapeutiques s'imposeront vraisembla-
blement comme un complément thérapeutique.
63
• Aguilar, P., Linsuwanont, P. (2011). Vital Pulp Therapy in Vital Permanent Te eth witl) Cariously Exposed Pulp: A Systematic
Review. Journal of Endodontics, 37(5), 581-587.
• Banchs, F., Trope, M. (2004) . Revascularization of immature permanent te eth with apical periodontitis: new treatment
protocol? J Endod , 30(4), 196-200.
• Cho, S., Seo, O., Lee , S. [2013). Prognostic Factors for Clinical Outcomes According ta Time after Direct Pulp Capping. Journa l of
Endodontics, 39(3), 327-331. doi:1 0.10 16/j.joe n.2 012.11.034
• Cordeiro, M. M., Dong, Z., Kaneko, T., Zhang, Z., Miyazawa, M., Shi, S., Nër, J. E. [2008). Dental pulp tissue engineering with stem
cells from exfoliated deciduous teeth . Journal of Endodontics, 34[8], 962-9. doi:10.1016/j.joen.2008.04.009
• Coussan, P.-Y., Nicolas, E., Hennequin, M. [2013). A follow-up study of pulpotomies and root canal treatments performed under
general anaesthesia. Clinical Oral Invest igations. doi:10.1007/s 00784-0 13-1090-4
• Galler, K. M., D'Souza, R. N., Hartgerink, J.O., Schmalz, G. [2011). Scaffolds for dental pulp tissue engineering. Advances in
Dental Research, 23[3], 333-9. doi:10.1177/0022034511405326
• Kim, J. Y., Xin, X., Moioli, E. K., Chung, J., Lee , C. H., Chen, M., Mao, J. J. [2010). Regeneration of dental-pulp-like tissue by
chemotaxis-induced cell homing. Tissue Eng Part A, 16[10], 3023-3031. doi:10.1089/ten.TEA.2010.0181
• Marmasse, A. [1972]. Amputation v itale de la pulpe ou pulpotomie avec conservation des filets radicualires vivants. ln
Dentisterie opératoire - Tome 1 [4th ed., pp . 254-263]. Paris: J-B Bailliere et fils .
• Martin, G., Ricucci, O. , Gibbs, J. L. , Lin, L. M. [2012) . Histological Findings of Revascularized / Revitalized Immature Permanent
Molarwith Apical Periodontitis Using Platelet-rich Plasma. Journal of Endodontics , 1-7. doi:10.1016/j.joen.2012 .09 .015
• Paryani, K., Kim, S. G. [2013]. Regenerative Endodontic Treatment of Permanent Te eth after Completion of Root Oevelopment :
A Report ofTwo Cases. Journal of Endodontics, 1-6 . doi:10.1016/j.joen.2 013.04.029
• Sakai, V. T., Cordeiro, M. M., Dong, Z., Zhang, Z., Zeitlin, B. O., & Nër, J. E. (2011). Tooth slice/scaffold model of dental pulp tissue
engineering. Advances in Dental Research, 23(3), 325-32. doi:10.1177/0022034511405325
• Shimizu, E., Ricucci, O., Albert, J., Alobaid, A. S., Gibbs, J. L., Huang, G. T.-J ., & Lin, L. M. [2013]. Clinical, Radiographie, and
Histological Observation of a Hu man Immature Permanent Tooth with Chronic Apical Abscess after Revitalization Treatment.
Journal of Endodontics, 1-6. doi:10.1016/j.joen .2013.04.032
• Simon, S., Perard , M., Zanini, M., Smith, a J., Charpentier, E., Djole, S. X., & Lumley, P.J. (2013). Should pulp chamber pulpotomy
be seen as a permanent treatment? Sorne preliminary thoughts. International Endodontic Journal, 46[1], 79-87. doi:10.1111/
j .13 65-2 591.2012.02113.x
• Simon, S. R. J., Tomson, P. L., Berdal, A. [2014a] . Regenerative Endodontics: Regeneration or Repair? Journal of Endodontics,
40[4], 570-575 . doi:10.1016/j.joen.2014.01.024
• Simon, S., Smith, A. J. [2014b]. Regenerative endodontics. British Dental Journal, 1-4. doi:10.1038/sj.bdj.XXX
64
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OBTURATION

Groupe de travail scientifique

ASSOCIATION DENTAIRE FRANÇAISE

1. Respect des tissus de soutien.......... ......................................... ..................................... .. 5

I l.OBTURATION DE LA DENT MATURE .... ............................... 9

1. Matériaux ...... ........................... ..........9

Ill.OBTURATION EN INTERSÉANCE DE LA DENT INFECTÉE. .... 33

1. Matériaux.................... ........................ · ·· ··· 33

V.L'AVENIR ................... ...... 59

1. Evolution des objectifs en endodontie ............. .................... 59

Figure 3 [p. lg), Figure? {p. 22} et Figure 12 {p. 30),

l..'.obturation canalaire est la dernière étape du traitement purement endodontique.

L.:objectif principal de l'obturation canalaire est d'obtenir, après élimination

Cette étape d'obturation canalaire finale permettra la cicatrisation des tissus

1. Respect des tissus de soutien

2. Limites de l'obturation canalaire

~ Les conditions de l'obturation (ou le moment de l'obturation)

Une ou deux séances ?

de recourir à deux séances de traitement. Cependant, la difficulté anatomique, des erreurs

-+ Cahier des charges

~ La gutta- percha et les autres corps d'obturation

Actuellement, tous les corps d'obturation présentent un certain nombre d'inconvénients:

Pour pallier ces défauts il faut donc utiliser un adjuvant qui:

C'est le rôle du matériau de scellement endodontique.

Matériaux de scellement endodontique

• Les eugénolates de zinc

CORTISOMOL®Pierre Rolland SEA LITE®Pierre Rolland

POUDRE LIQUIDE POUDRE LIQUIDE

Tableau 1 - Exemple de ciments endodontiques,

~ Les polymères collés (Shanahan 2011)

? Les ciments de scellement endodontique

Le choix de la technique de manipulation de la gutta-percha nécessite une bonne connaissance

-+ Technique avec ajustage de maitre cône

• Ajustage du cône principal ou maître cône

• Choix et ajustage du cône

• L compactage latéral à froid

Fouloirs PD ogival tips® 1 2 3 4 5 6

• Protocole du compactage latéral àfroid {Figures 4}:

• Compactage : Il est réalisé en plusieurs phases (Figures 5).

• Le compactage verticaf à chaud

• Le compactage vertical de Schilder

• Le compactage vertical en une vague de BUCHANAN [ Buchanan 1994}

• Le compactage vertical centré en technique hybride

Il s'agit d'une variante de la technique précédente concernant le déroulement de la phase descen-

• Le compact ge therma-mécanique {Jî Mac Spadden}

Il a pour principe de ramollir et de compacter simultanément la gutta-percha de l'entrée canalaire

Figures 1Da et 10b

• Avantages et inconvénients du compactage thermomécanique

• Compac:tag I t 'rai ou vertical combln 's

Compactage Latéral (CL) Vertical (CV) Thermomécanique

Très légèrement à distance Très légèrement à distance Très légèrement à distance

Foulo irs verticaux« pl ugger »

Effet thermique par fri ction

Sect ion à cha ud et compactage

Fiable ; riable ; Très rapide ;

Clé du succès ( en Ajustage du maître-cône Ajustage du maître-cône Ajustage du maître-cône

Tableau 4- Récapitulatif synthétique des techniques

I ,~ Latéral et thermomécaniqu~ En « une vague» GP sur tuteur

Très légèrement à distance

Un instrument unique« plugger »

A froid dans le 1/ 3 apica l et effet Four pour réchauffer la gutta

A froid dans le 1/ 3 apical et effet Un instrument unique pour

n .• n111111111J11 :111 Il l!l 111 1 ., Ill" ... 1 li Il( l't ·/H