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L’Elongation Coronaire :

Quelle Technique Choisir ?

Crown Lengthening: What Technique to Choose?

Auteurs:

N. OUHAME : Résidente en médecine


dentaire

A. BOUZIANE : Spécialiste en
Parodontologie

O. ENNIBI : Professeur de l’enseignement


supérieur en Parodontologie

Faculté de Médecine Dentaire de Rabat.

Université Mohammed V Suissi

Résumé

Les techniques d’élongation coronaire offrent la possibilité de retrouver des rapports dento-
gingivo-osseux physiologiques nécessaires à l’obtention d’une bonne intégration parodontale
des restaurations coronaires.

Les critères de choix d’une technique chirurgicale ou orthodontique sont fonction des
facteurs dento-parodontaux, des facteurs prothétiques ainsi que des facteurs esthétiques.
Quelle que soit la technique choisie, elle doit être intégrée dans une chronologie précise du
plan de traitement prothétique.
Mots clés

Espace biologique, élongation coronaire chirurgicale, égression orthodontique.

L’élongation coronaire est une technique qui vise l’allongement de la couronne clinique en
vue de réaliser une restauration dentaire, conservatrice ou prothétique, respectant l’espace
biologique.

Ces objectifs ne peuvent être atteints qu’en tenant compte des différents facteurs biologiques,
anatomiques et esthétiques, qui à leur tour conditionnent le choix de la technique adaptée
(chirurgicale ou orthodontique). Il s’agit de préserver ou de rétablir un espace biologique
compatible avec une bonne santé parodontale, de permettre une meilleure adaptation dento-
prothétique, de restaurer l’esthétique et de garantir la pérennité de la restauration [11, 12].

RAPPELS SUR L’ESPACE BIOLOGIQUE

L’espace biologique est l’espace compris entre le fond du sillon gingivo dentaire et le sommet
de la crête osseuse. Il est occupé par l’attache épithéliale (l’épithélium de jonction (=0,97)) et
par l’attache conjonctive (fibres gingivo-cémentaires ou supracrestales (=1,07)) (fig. 1). Selon
Gargiulo en 1961, cet espace fait en moyenne 2,04 millimètres avec des valeurs extrêmes de
1,77 et 2,43 millimètres. Il peut également être calculé sur une radiographie entre le sommet
de la crête osseuse et le tissu dentaire sain [7, 9, 12, 13, 16, 18].

Au cas où il est non respecté, on peut assister soit à :

 une récession gingivale irréversible en plus de phénomènes de résorption osseuse si la


gencive est fine [7, 13] ;

 une inflammation gingivale chronique avec une augmentation du fluide gingival, et à


terme à une résorption osseuse avec une formation de poche parodontale si la gencive
est épaisse [12, 20].
Sa restauration sera indiquée lorsqu’il y a risque d’interférence avec la limite de la
restauration conservatrice ou prothétique, et ce dans les cas de délabrements coronaires qui
peuvent être causés par [1, 7, 16, 19] :

 les fractures dentaires profondes ;

 les caries sous gingivales ;

 les abrasions importantes des faces occlusales consécutives au bruxisme ;

 les perforations iatrogènes ;

 les résorptions dentaires sous gingivales.

Elle sera également indiquée dans les situations où la hauteur de la couronne clinique
minimale ne permet pas un ancrage et une rétention suffisante, ainsi qu’en cas d’aménagement
du sourire gingival, en présence d’asymétrie des collets, d’éruption passive incomplète, ou
d’accroissement gingival [3, 9, 11, 16, 19].

La restauration de cet espace biologique peut faire appel à des moyens chirurgicaux,
orthodontiques ou chirurgico-orthodontiques.

L’ELONGATION CORONAIRE CHIRURGICALE

Facteurs de décision thérapeutique

La décision de la technique chirurgicale est fonction d’un certain nombre de paramètres


cliniques et radiographiques.

Paramètres cliniques

Parmi les paramètres cliniques, on distingue :

 l’évaluation de la qualité et de la quantité de gencive kératinisée (GK) et de sa


composante attachée (GA) : qui va conditionner le tracé d’incision ;
 l’appréciation de l’espace biologique et de l’espace chirurgical préprothétique (ECP)
qui représente l’ensemble de l’espace biologique (2,04 mm) et de la profondeur du
sulcus (environ 0,69 mm), ce qui donne en moyenne 3 mm d’espace chirurgical pré-
prothétique ;

 un sondage parodontal autour de la dent, un examen du tronc radiculaire, l’évaluation


de la hauteur des parois dentaires résiduelles, et l’examen du trajet d’une éventuelle
fêlure ou d’une fracture ;

 l’examen du sourire et des rapports entre le bord de la lèvre et le feston gingival. Il est
effectué avant l’anesthésie locale et doit inclure les mouvements labiaux forcés. Pour
le secteur maxillaire antérieur, 80% des patients exposent au moins leurs papilles lors
[16, 17]
du sourire .

Paramètres radiographiques

L’examen radiographique doit évaluer le sacrifice osseux nécessaire à l’obtention d’un


espace biologique suffisant à la mise en place de la restauration, et ce en évaluant la
profondeur de la lésion carieuse ou traumatique par rapport au niveau de la crête
osseuse. En pratique, il faut considérer que 3 mm sont nécessaires entre la limite apicale
de la lésion et le niveau de la crête osseuse. Cependant, cette distance est modulable en
fonction de certains paramètres comme la forme de la préparation, la nature du matériau
de restauration prothétique, le type de joint dento-prothétique et la formule du ciment de
scellement [5, 7].

Il est important de bien apprécier également l’épaisseur des parois dentaires. En effet,
les parois trop fines vont être éliminées lors de l’intervention modifiant ainsi la distance
os-bord dentaire qui avait été relevé initialement. L’idéal, est d’avoir une radiographie
avec des limites quasi définitives de la préparation. Dans le cas contraire, il est
préférable de majorer l’espace chirurgical préprothétique de la hauteur nécessaire à la
réalisation prothétique [16].

Cet examen radiographique doit aussi évaluer le rapport couronne clinique/racine


clinique de la dent à restaurer, la hauteur des furcations, la forme des racines, la qualité
du traitement endodontique, et rechercher les éventuelles proximités radiculaires [7, 11, 20].
Les techniques d’allongement coronaire

Préalable clinique

Il consiste à déposer les restaurations défectueuses, et à réaliser une excision complète


de la carie afin de visualiser l’importance du délabrement et la quantité de structure
[7]
dentaire conservable . Ensuite, une préparation parodontale est effectuée. Elle
comporte un enseignement réussi du contrôle de plaque, un détartrage et éventuellement
un débridement de poches [11]. Une prothèse provisoire peut alors être scellée [9, 16].

Un traitement endodontique est effectué si nécessaire. Le traitement du système


canalaire précède en principe l’allongement coronaire, mais dans certaines situations,
cette intervention peut être effectuée en premier lieu pour des nécessités de rigueur
endodontique [19].

A la fin, la réévaluation parodontale est réalisée.

Les techniques chirurgicales

Comme pour toute chirurgie buccale, les plus grandes précautions seront prises quand
l’intervention se déroule dans une zone proche des éléments anatomiques à épargner ou
à protéger comme l’émergence du nerf dentaire inférieur ou le trou mentonnier.
L’intervention sera toujours suivie d’une phase de maintenance parodontale par des
détartrages réguliers.

En fonction des données cliniques et radiographiques, différentes situations peuvent être


envisagées (Tab. I) afin de s’approcher de la situation clinique pré-prothétique idéale
(Tab. II).

Il existe deux éléments principaux qui orientent le choix de la technique : la hauteur de


l’ECP et la hauteur de la GK.
Dans le cas où l’ECP est supérieur à 3 mm, on optera soit pour la gingivectomie soit
pour les LDA, selon que la hauteur de GK est supérieure à 5mm ou qu’elle est égale ou
inférieure à cette valeur.

Lorsque l’ECP est inférieur à 3 mm, l’ostéotomie et l’ostéoplastie seront associées à une
gingivectomie ou à un LDA de pleine épaisseur ou mixte suivant que la hauteur de GK
est supérieure à 5 mm ou inférieure à cette valeur [9, 16].

 La gingivectomie (Fig. 2)

Elle ne peut être envisagée qu’en présence d’au moins 5 mm de gencive kératinisée,
dont 3 mm de gencive attachée.

En chirurgie pré-prothétique, on fait souvent recours à la gingivectomie à biseau


interne. Celle-ci sera associée à l’ostéotomie/ostéoplastie lorsque l’espace biologique
doit être déplacé apicalement (ECP < 3mm) [16, 19] (Tab. I).

La technique consiste en une incision à biseau interne qui débute à distance du bord
marginal permettant d’éliminer la collerette gingivale. Les niveaux et les plans
d’incision utilisés pour l’exérèse et le désépaississement sont adaptés à la forme et à
l’anatomie des tissus (parallèles aux contours osseux) tant pour les zones rétromolaires
que pour les secteurs dentés et édentés. Lorsque la destruction dentaire est située au
même niveau ou en dessous de la crête alvéolaire, l’ostéoplastie va permettre de
déplacer apicalement l’espace biologique. Le lambeau est repositionné au niveau de
l’os alvéolaire et suturé au niveau de chaque papille interdentaire [6, 20].

On peut aussi être amené à réduire, sur les crêtes édentées, l’épaisseur de la
fibromuqueuse hyperplasique marquée le plus souvent dans la zone distale de la
gencive entourant un pilier prothétique par la réalisation d’un « Distal Wedge ». La
technique consiste à pratiquer deux incisions, l'une partant de l'angle disto-
vestibulaire, l'autre de l'angle disto-lingual. Elles se rejoignent sur la crête tubérositaire
et délimitent un "coin" (wedge) qui sera excisé, réduisant ainsi le volume du rebord
gingival [16].
 Le lambeau déplacé apicalement (LDA) de pleine épaisseur ou mixte (Fig. 3)

Il permet de conserver un maximum de tissu gingival et d’accéder au tissu osseux. Il est


indiqué lorsque la hauteur de gencive attachée est réduite (3 mm ou moins) et ne peut
donc supporter aucune réduction. Si l’ECP est inférieur à 3 mm, une ostéotomie-
ostéoplastie sera associée [9, 12, 14, 16, 20].

En cas de LDA d’épaisseur partielle, la partie coronaire du lambeau depuis la gencive


marginale à la ligne de jonction mucogingivale est décollée en pleine épaisseur permettant
un accès direct à l’os. La partie la plus apicale en dessous de cette ligne est disséquée en
épaisseur partielle afin de transformer la gencive kératinisée en gencive attachée, et pour
donner souplesse et laxité au lambeau [9, 16, 20].

Si l’intervention concerne une seule dent, des incisions verticales de décharge sont
indispensables. Si l’on intervient sur un groupe d’au moins trois dents, le lambeau est
décollé sur un secteur plus important, pour permettre d’obtenir suffisamment d’élasticité
tissulaire pour déplacer apicalement les tissus [16, 19].

Le décollement permet de découvrir l’os alvéolaire et de visualiser les limites alvéolo


dentaires. Il commence à l’angle mésial du lambeau et s’étend apicalement jusqu’à la
ligne de jonction muccogingivale. Ensuite, la résection osseuse qui comprend
l’ostéotomie et l’ostéoplastie est réalisée. Elle doit être homothétique au contour gingival
en respectant la morphologie osseuse physiologique.

Le lambeau est repositionné à 1 mm idéalement du rebord alvéolaire et est par la suite


suturé [12, 19, 20].

Une couronne provisoire est posée durant le temps nécessaire entre la chirurgie et la
[1, 12, 18]
stabilisation finale de la gencive marginale . Elle aura dans un premier temps des
limites supragingivales pour ne pas gêner la cicatrisation.

Limites de l’allongement coronaire chirurgical [16, 19, 20]


 Contre-indications d’ordre général propres à la chirurgie buccale.
 Contre-indications loco-régionales : niveau d’hygiène faible, dent ne présentant pas
d’intérêt particulier.
 Rapport couronne clinique/racine clinique (C/R) défavorable (>1).
 Limite cervicale de la fracture située à plus de 1 mm de la crête osseuse.
 Forme effilée ou conique des racines risquant d’entraîner une mobilité après
l’intervention.
 Existence d’une atteinte de furcation ou d’un risque d’exposition de furcation de la
dent elle-même ou de l’une de ses collatérales. Dans certaines situations, une résection
ou une amputation radiculaire peuvent être indiquées.
 Risque de modifications de l’alignement des contours gingivaux entraînant ainsi un
résultat inesthétique surtout pour le secteur antérieur.
 Risque de compromettre l’avenir du parodonte des dents adjacentes saines ou
correctement reconstituées.

Dans la troisième et les deux dernières situations, l’élongation coronaire orthodontique peut
être une bonne alternative.

L’ELONGATION CORONAIRE ORTHODONTIQUE

Il s’agit du déplacement intentionnel d’une dent en direction coronaire sous l’action d’une
force continue. Son intensité détermine la capacité du déplacement coronaire de la racine et
les modifications des tissus gingivaux et osseux [3].

Critères de décision thérapeutique

Selon Koyuturk et coll. en 2005, l’égression orthodontique associée à une restauration


conservatrice doit être le traitement de choix pour les dents permanentes jeunes antérieures
fracturées et gravement délabrées au lieu de l’extraction et de la solution implantaire [10].

L’allongement coronaire orthodontique préprothétique est indiqué dans les mêmes situations
que l’élongation coronaire chirurgicale [2]. Il l’est également dans le cas de préparation du
parodonte à un allongement coronaire chirurgical pour éviter le sacrifice osseux au niveau des
dents adjacentes. L’élongation coronaire orthodontique permet aussi de corriger la mésio-
version d’une molaire qui nécessite une égression permettant l’amélioration de l’architecture
osseuse.

Toutefois, l’allongement coronaire orthodontique sera contre-indiquée en cas de [2, 14] :

 racines de longueur insuffisante (rapport couronne clinique/racine clinique >1) ;

 espace interarcade insuffisant ;

 risque de complication parodontale comme l’exposition de furcation ;

 ankylose ou hypercémentose : la mise en charge induirait une ingression des dents


d’attache ;

 proximité radiculaire et fermeture anticipée des embrasures.

Le choix de la mécanique orthodontique doit se faire dans le respect des principes


biomécaniques de tout déplacement dentaire provoqué en évitant tout mouvement parasite sur
les dents supports d’ancrage [7].

Trois différentes techniques peuvent être distinguées [3, 4, 7] :

 l’égression ou l’éruption forcée.

 l’égression accélérée avec fibrotomie supracrestale (FSC).

 l’extrusion : entraîne un étirement important des fibres et leur rupture, avec risque de
surextrusion voire d’extraction. Elle ne présente donc pas un grand intérêt.

Le degré d’égression est difficile à déterminer avec la première technique car le déplacement
des tissus parodontaux masque la dent. La fibrotomie des fibres crestales dans le deuxième
procédé permet de visualiser la structure dentaire exposée et d’éviter le sur-traitement ou le
sous-traitement orthodontique. De plus, la chirurgie parodontale est nécessaire pour une
égression forcée, alors qu’elle est décidée éventuellement au terme de la stabilisation dans la
deuxième technique [3].

Techniques

Les deux premières techniques diffèrent entre elles par le type d’égression (forcée ou
accélérée), par la fréquence d’application qui est plus importante dans le deuxième procédé,
ainsi que par la durée de contention (Tab. III).

L’égression forcée

Une force orthodontique modérée et continue étire les fibres desmodontales sans
rupture, et provoque un déplacement de la couronne, de la racine et du parodonte.

L’égression est de 1 millimètre par mois, et le patient est revu toutes les trois
semaines. Elle détermine une inversion de l’architecture osseuse, qui peut être
[7, 8]
exploitée dans les traitements des défauts osseux, en nivelant une crête altérée . De
plus, une apposition osseuse survient au niveau crestal sous l’effet de la force. C’est la
raison pour laquelle une correction chirurgicale de la néoformation osseuse s’impose
pour dégager un espace biologique plus approprié à un niveau apical de la racine. La
durée de contention est d’environ 3 mois [3, 4, 13].

L’égression accélérée avec fibrotomie supracrestale

Il s’agit d’associer l’égression orthodontique à une fibrotomie circonférentielle


supracrestale afin d’accélérer le mouvement d’émergence de la dent sans que le
parodonte n’accompagne l’égression. Elle a donc l’avantage de permettre des résultats
rapides, tout en évitant l’intervention chirurgicale nécessaire à la fin du déplacement
orthodontique.
La couronne existante est rescellée sur l’inlay core pour servir de moyen d’ancrage au
système de traction orthodontique. Le braket situé sur la dent à traiter, doit être placé
apicalement par rapport aux brakets collés sur les dents collatérales en fonction du
déplacement dentaire désiré. Une barre peut être collée de part et d’autre en cas de
restaurations aux composites des dents adjacentes [4, 20]. La couronne provisoire de cette
même dent est mise en sous occlusion de façon à créer un espace de 1 millimètre avec
les dents antagonistes. Elle sera ajustée à chaque étape d’activation.

Une section des fibres supracrestales est effectuée par une incision intrasulculaire
jusqu’au contact osseux à l’aide d’une lame 15. Cette fibrotomie circonférentielle est
pratiquée sous anesthésie une fois par semaine ou toutes les deux semaines.

Le déplacement de la racine est de 1,5 millimètres toutes les deux semaines et la


période de contention s’étend sur 3 à 4 semaines ou sur 2 mois [3, 7, 10, 12, 13]
.

CONCLUSION

GK >5 mm GK = 5 mm GK < 5 mm Absence de GK


et GA > 3 mm et GA = 3 mm
et GA < 3 mm
Le choix de la technique d’allongement coronaire dépend essentiellement des différents
paramètres relevés lors de l’examen clinique et de l’examen radiographique. Il repose aussi
sur la connaissance des avantages et des inconvénients spécifiques à chacune des techniques
(Tab. IV) permettant ainsi d’opter pour la thérapeutique la plus appropriée [2, 3, 9, 12].

Les techniques chirurgicales restent de loin les procédés les plus utilisés et qui offrent des
résultats stables. Cependant, si le geste chirurgical est contre-indiqué pour des raisons locales
ou générales, la solution orthodontique peut être d’un grand intérêt dans la récupération des
dents partiellement délabrées en vue d’une restauration conservatrice ou prothétique pérenne.

Tableaux
ECP > Gingivectomie LDA de pleine LDA d’épaisseur Greffe gingivale
3 mm épaisseur partielle
Gingivectomie + LDA de pleine LDA mixte + ostéotomie/
ostéotomie/ostéo- épaisseur + ostéo-
ECP <
ostéotomie/ ostéoplastie+greffe
plastie tomie/ostéoplastie
3 mm
ostéoplastie gingivale

Tab. I : Facteurs de choix d’une technique d’élongation coronaire chirurgicale

Sillon gingivo-dentaire (SGD) = 1 à2 mm

Hauteur de gencive kératinisée (HGK)= 5 mm

Hauteur de gencive attachée (HGA)= 3 mm

Espace chirurgical préprothétique (ECP)=3 mm

Collets = alignés
Tab. II : Situation préprothétique idéale [9, 16]

L’éruption forcée L’égression accélérée


avec FSC
Type d’égression continue et modérée continue avec une FSC
toutes les 2 semaines
Fréquence d’application 1 mm/mois 1,5 mm/2 semaines
Durée de contention 12 semaines 3 à 4 semaines
Nécessité d’une correction oui (gingivectomie + ostéo- non systématique (parfois
tomie) gingivoplastie)
chirurgicale

Tab. III : Différences cliniques et thérapeutiques entre les techniques d’allongement coronaire orthodontique
Technique chirurgicale Technique orthodontique
Permet :

 Rapide  une économie du support


parodontal
 Elimine les poches en même
temps  un bon rapport C/R

Avantages  Permet d’éviter des techniques  une optimisation du volume


plus complexes (extraction et d’un site implantaire ou d’une
implantation) éventuelle régénération tissulaire
guidée
 Mutilante si elle entraîne un  Traitement de longue durée
délabrement important du support
osseux des dents voisines  Nécessité éventuelle d’une
chirurgie complémentaire
 Inesthétique si provoque une
grande ouverture des embrasures  Risque d’ankylose
proximales
 Impossibilité pour les
 Difficile en cas de proximité pluriradiculées (problème de
radiculaire furcation)
Inconvénients
 Engendre un rapport C/R peu  Appareillage inesthétique

favorable  Impossibilité en cas d’espace


interarcade insuffisant (Cl. II
supraclusion)

Tab. IV : Avantages et inconvénients des techniques chirurgicale et orthodontique

Figures

Fig. 1 : A. Sulcus, B. Attache épithéliale, C. Attache conjonctive, D. Espace biologique [10].


Fig. 2 : Elongation coronaire par gingivectomie au niveau de la 11 permettant la restauration de l’espace
biologique parallèlement à la correction de l’asymétrie de contour et à l’aménagement du sourire gingival (cas
clinique réalisé au service de parodontie du CCTD de Rabat).

a. Vue vestibulaire pré-opératoire mettant en évidence une dissymétrie

b. Radiographie pré-opératoire des collets gingivaux entre 11 et 21


c. Vue vestibulaire après dépose de la

d. Résultat après gingivectomie à biseau couronne provisoire sur la 11. interne avec ostéoplastie

e. Prothèse provisoire scellée après


f. Prothèse Provisoire en place enfin réalisation des sutures de cicatrisation

g. Prothèse permanente en place, collets symétriques et harmonieux (Prothèse réalisée par Dr. SOUALHI H.- service de
prothèse conjointe-CCTD de Rabat)

Fig. 3 : Rétablissement de l’espace biologique au niveau de la 15 par lambeau déplacé apicalement d’épaisseur
partielle avec ostéoplastie en vestibulaire, et par gingivectomie à biseau interne avec ostéoplastie en palatin (cas
clinique réalisé au service de parodontie du CCTD de Rabat).

a. Vue vestibulaire initiale mettant en évidence

b. Radiographie pré-opératoire, avec la faible structure dentaire restante sur la 15 provisoire en place sur la 15
c. Tracé d’incision pour un LDA

d. Décollement et résection osseuse. Mixte en vestibulaire La partie osseuse depuis la LMG est recouverte de périoste

e. Résultat de la gingivectomie à biseau

f. Sutures des incisions de décharge et interne en palatin des papilles de part et d’autre de la dent

g. Prothèse provisoire scellée en

h. Prothèse provisoire rebasée post-opératoire Cicatrisation à 3 mois


i. Radiographie montrant la prothèse permanente en place

J. Prothèse permanente en place 6 mois après la chirurgie (Prothèse réalisée au service de prothèse conjointe)

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Abstract

Crown lengthening techniques allow physiological relationship between tooth, gingiva and
bone. This is essential for a good integration of coronary reconstructions.

The criteria for the choice of a surgical or orthodontic technique depend on dental,
periodontal prosthetic and aesthetic factors. However, all the techniques must be integrated
in a precise chronology of the prosthetic treatment’s plan.

Espace biologique, élongation coronaire, Lambeau déplacé apicalement, ostéotomie,


égression orthodontique.

Key words

Biological width, surgical crown lengthening, orthodontic egression.