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Cabinet Laboratoire

Equilibration occlusale en
prothèse amovible complète

M. HELFER, J. BEMER,
JP. LOUIS
Chirurgiens-dentistes

E
Pourquoi l’équilibration occlusale
est-elle indispensable en prothèse n prothèse amovible com-
amovible complète ? plète, l’attention du praticien
se focalise souvent sur les
Quand réaliser les équilibrations ?
empreintes, car la préoccu-
Comment procéder au laboratoire
pation majeure du patient
et en clinique ? est la rétention de la future prothèse.
Or si elles sont essentielles à la réussite
du traitement de l’édenté total, elles
ne sont pas suffisantes, en particulier
dans le succès à long terme. En effet,
afin de prévenir tout phénomène d’in-
flammation des tissus ostéomuqueux,
l’équilibre occlusal dans un schéma
bien pensé et réalisé, est un élément
fondamental (7).

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2a b

Le tandem praticien/labora- • la chaîne technologique d’élaboration


toire doit mettre tout en œuvre de la résine : il existe toujours des micro-
1 pour y parvenir depuis l’enregis- mouvements lors de la polymérisation de
trement des rapports intermaxillaires la résine,
RIM (3) jusqu’à l’insertion prothétique et • la relation centrée du patient peut évo-
Fig. 1 Les prothèses sont son suivi. luer dans le temps, une prothèse com-
équilibrées à la sortie du L’importance des maquettes d’occlusion plète pouvant jouer le rôle d’une véritable
moufle, avant finition. et leur réglage ont été décrits avec pré- « gouttière occlusale »,
Fig. 2 a et b Après cision dans un article précédent (4). La • l’usure différentielle des divers maté-
contrôle et polissage séance d’essai clinique est primordiale : riaux prothétiques peut faire varier l’occlu-
final, les prothèses sont elle doit permettre de contrôler l’agence- sion initiale au cours du temps.
adressées au cabinet ment des dents réalisé par le prothésiste Toutes ces raisons contraignent le pra-
dentaire. dentaire. On vérifie le rendu esthétique, et ticien à réaliser plusieurs équilibrations
le rétablissement des fonctions : dégluti- depuis l’insertion prothétique jusqu’à la
tion, mastication et phonation. Le schéma maintenance occlusale parfois plusieurs
occlusal bilatéralement équilibré (3), est années après.
contrôlé au stade des maquettes.
Au laboratoire, l’étape de polymérisation Quand équilibrer les
requiert une attention quant au respect prothèses complètes ?
des protocoles liés à chaque matériau. En L’équilibration peut être définie comme
effet, de la rigueur du prothésiste dépend l’ensemble des moyens techniques mis
la précision finale des prothèses. en œuvre pour assurer aux prothèses déjà
polymérisées une occlusion et un articulé
Pourquoi équilibrer les satisfaisant (8).
prothèses amovibles ? Le praticien peut légitimement se deman-
Malgré tout le soin apporté par l’équipe der quel est le meilleur moment pour
prothétique, les imprécisions sont inéluc- équilibrer les prothèses. Faut-il la réaliser
tables. Elles peuvent provenir de plusieurs immédiatement, la différer ? Si la néces-
facteurs (5) : sité d’équilibrer les prothèses amovibles
• le patient peut parfois engendrer des et les moyens mis en œuvre trouvent un
erreurs d’enregistrement involontaires à consensus, les opinions des divers auteurs
notre insu, divergent sur le moment de l’équilibration.
• le praticien qui est passé à côté d’une Cet article présente la pratique telle qu’elle
imprécision d’enregistrement au stade de est enseignée à la faculté de Nancy.
l’enregistrement des RIM ou de l’essai Les prothèses polymérisées doivent être
fonctionnel, équilibrées avant même d’être désinsé-
• le laboratoire qui peut commettre une rées de leur modèle et avant la phase de
erreur dans la chaîne technologique de finition de manière à ne pas risquer un
polymérisation des prothèses, ou dépla- mauvais repositionnement (fig. 1).
cer une dent dans la cire lors de la finition L’occlusion établie par le montage est fina-
avant mise en moufle, lisée avant envoi au cabinet dentaire.

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3 4a b

Les procédures de finition sont entreprises présente sur les dents


en gardant la précision des bords enregis- altère le marquage des
trés lors de l’empreinte et les reliefs des papiers encreurs.
extrados (surfaces polies stabilisatrices).
(fig. 2). Protocole
Lors de la phase clinique d’insertion pro- clinique
thétique, après les contrôles cliniques Le patient revient au
habituels, une première équilibration cabinet dentaire en
occlusale doit être réalisée, c’est l’équili- contrôle à 7 jours en
bration primaire. règle générale. Les
Le praticien doit contrôler la qualité des doléances sont habi-
bords et des décharges suffisantes au tuellement exprimées
niveau des freins et des brides (fig.  3). spontanément. Le pra-
Préalablement à l’insertion prothétique, ticien doit se montrer à
5
une stabilité de l’engrènement des pro- l’écoute tout en rassurant sur le fait qu’el-
thèses est recherchée en dehors de la les sont toujours présentes les premiers
Fig. 3 L’adaptation des
bouche (examen de l’intercuspidie dans jours ; la rétention va encore s’améliorer, bords prothétiques est
les mains). l’équilibration occlusale secondaire n’a vérifiée par l’utilisation
L’équilibration primaire se limite à rectifier pas encore été réalisée, les nouvelles d’un matériau à empreinte
sur le chemin de fermeture mandibulaire. habitudes ne sont pas encore prises. de basse viscosité (ici du
Elle est réalisée directement en bouche. Les éventuelles blessures dues aux bords FitChecker®).
Elle vise à permettre la bonne intégration, sont notées, reportées sur les prothèses Fig. 4 Le jour de leur
immédiate de la prothèse, sans laisser et la zone est déchargée puis repolie par- insertion, un contrôle
s’installer de phénomène d’inflammation. faitement. d’occlusion statique est
(fig. 4). Des cotons salivaires sont placés de réalisé.
Le patient, éclairé par le praticien sur les manière symétrique et le patient serre Fig. 5 Le patient serre sur
procédures d’hygiène et d’entretien, ainsi dessus pendant au moins 5 minutes, des cotons 5 minutes afin
que les difficultés des premiers jours, est temps nécessaire pour assurer une adap- d’effacer temporairement
« sa mémoire occlusale ».
reçu la semaine suivante au cabinet. tation optimale des bases sur leur surface
On réalise alors l’équilibration secon- d’appui, et inhiber temporairement les
daire, toujours sur articulateur. En effet, réflexes occlusaux dus à d’éventuelles
il est illusoire de penser équilibrer des prématurités (fig. 5).
prothèses amovibles complètes en bou-
che : la stabilité des bases, en particulier Articulé de Tench
à la mandibule est souvent perfectible, la La prothèse mandibulaire est retirée de
dépressibilité de la muqueuse peut mas- la cavité buccale puis séchée. Le prati-
quer certaines prématurités et la salive cien réalise de petites butées latérales en
pâte thermoplastique qui permettront une

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La cire est réchauffée puis la prothèse est


immédiatement replacée en bouche tou-
jours sans contact avec l’arcade antago-
niste pour procéder à l’enregistrement de
l’articulé de Tench (3).
Le praticien enregistre alors à nouveau la
relation centrée, selon la même méthode
employée initialement lors de l’enregistre-
ment des RIM (4). La technique néces-
sairement bimanuelle afin de contrôler la
6a b stabilité prothétique à la mandibule, per-
met l’enregistrement d’empreintes symé-
triques, peu profondes et sans contact
dentaire. On vérifie à trois reprises la
reproductibilité de la position enregistrée.
La prothèse mandibulaire est plongée
dans l’eau glacée afin de figer l’enregistre-
ment obtenu.

Montage du modèle maxillaire


sur articulateur
c d À ce stade, plusieurs situations sont pos-
sibles :
1. Le modèle de travail avait été
monté avec un arc facial avant le
montage des dents artificielles au
laboratoire
Dans ce cas, le laboratoire doit avoir pris
soin de conserver la position du modèle
maxillaire sur articulateur. Il peut avoir
monté ce modèle à l’aide d’un Split Cast
(double base engrenée) (fig.  7) ; si le
modèle est conservé intact ou peu altéré
7 8 après la mise en moufle, il suffit alors de
le repositionner sur sa base. D’autre part,
Fig. 6 Articulé de Tench. il est aisé de préparer avant la polymérisa-
a Cire Aluwax dans les secteurs postérieurs tion des maquettes, une clé en plâtre ou
b Les indentations doivent être régulières, sans équivoque avec un matériau siliconé de laboratoire.
c Attention aux excès de cire qui peuvent gêner le patient et provoquer des L’arcade maxillaire vient indenter le maté-
réflexes de déviation mandibulaire
d Cet autre enregistrement répond aux critères de qualité.
riau placé au préalable sur la branche infé-
rieure de l’articulateur (fig. 8).
Fig. 7 L’utilisation d’une double base engrenée permet de repositionner le
2. Le modèle maxillaire avait été
modèle maxillaire sur articulateur après la mise en moufle.
monté arbitrairement par rapport
Fig. 8 On peut aussi réaliser des clés de positionnement du modèle au plan de Camper
maxillaire avant la polymérisation au laboratoire.
Si l’on désire une bonne précision, il est
recommandé à ce stade d’enregistrer un
bonne préhension et un maintien correct arc facial de transfert, opération rapide et
sur la surface d’appui sans gêner l’enre- très simple avec un peu d’entraînement.
gistrement sur les surfaces occlusales. La fourchette est placée sur la prothèse,
Les dents postérieures sont garnies d’une garnie de cire ou d’un élastomère. La posi-
double épaisseur de cire Aluwax sans tion réelle du plan d’occlusion par rapport
excès. La cire ne doit pas dépasser sur les au plan de Francfort est enregistrée et
versants vestibulaires et linguaux (fig. 6). transmise au laboratoire (fig. 9.) A défaut,

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9a b

10 11 12

on se contente d’une table de montage (Spee), et les spécificités du montage, Fig. 9 L’enregistrement
pour monter le modèle maxillaire sur • une occlusion lingualée est privilégiée, d’un arc facial, s’il n’avait
l’articulateur dans une position moyenne • des corrections légères uniquement : pas encore été réalisé,
(fig. 10). l’équilibration ne peut sauver des erreurs apporte une plus grande
de montage. précision dans la position
du plan occlusal sur
Montage du modèle l’articulateur.
mandibulaire sur articulateur Faisabilité de l’équilibration
La maquette mandibulaire est reposition- occlusale (1) Fig. 10 Le modèle peut
être remonté sur la
née grâce aux empreintes dans la cire sur La faisabilité des corrections occlusales
table avec une moindre
la maquette maxillaire. Les prothèses sont (fig. 12) est estimée en examinant la posi- précision.
solidarisées entre elles grâce à de la cire tion des contacts occlusaux dans le plan
Fig. 11 Le modèle
afin d’éviter tout risque de déplacement frontal et horizontal. De manière systémati-
mandibulaire est remonté
intempestif. Le modèle mandibulaire est que, il convient d’évaluer sur articulateur : grâce à l’enregistrement
monté à son tour de manière convention- • les décalages éventuels de DVO entre la en veillant à immobiliser
nelle (fig. 11). relation centrée et l’occlusion d’intercuspi- correctement les modèles
die maximale, entre eux.
Procédures • la position des contacts occlusaux dans Fig. 12 Dans certains
de laboratoire le plan sagittal et frontal. cas, l’équilibration est
Préliminaires Dimension verticale d’occlusion impossible, il convient
Les corrections occlusales en prothèse Les techniques de correction occlu- d’envisager un remontage
amovible complète répondent à trois gran- sale varient selon le schéma occlusal et des dents.
des notions essentielles préalables : les dents prothétiques choisies. Après
• le respect de la morphologie occlusale : remontage en articulateur des modèles,
les corrections doivent s’attacher à main- les cires d’enregistrement sont éliminées.
tenir l’anatomie occlusale, les courbes de Les verrous des boîtiers condyliens de
compensation frontale (Wilson) et sagittale l’articulateur sont libérés pour permettre

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13a b c 14

l’établissement de l’intercuspidie maxi- •marqueurs : papiers à articuler fins de


Fig. 13 Importance des
corrections : règle des 3 male entre les deux prothèses, puis la tige 3 ou 4 couleurs différentes ou des soies
tiers (5) incisive est bloquée à la dimension verti- dentaires portées par des pinces de Miller
a équilibration aisée cale ainsi obtenue. Enfin, la prothèse est (fig. 14).
b équilibration plus bloquée en relation centrée sur l’articula-
délicate teur. La distance entre la pointe de la tige Protocole
c équilibration impossible. incisive et le plateau matérialise l’augmen- Afin d’obtenir une occlusion bilatérale-
Fig. 14 Des papiers tation de dimension verticale d’occlusion ment équilibrée optimale, les corrections
marqueurs fins de trois devant être éliminée grâce aux correc- occlusales en relation centrée portent sur
couleurs différentes sont
tions occlusales. Si dès le départ, la tige les dents postérieures et les dents anté-
utilisés sur une pince de
Miller.
incisive est au contact, il sera impossible rieures. Elles seront réalisées en deux
de réaliser des corrections occlusales. Le temps :
démontage, puis le remontage des dents 1. occlusion de relation centrée (statique) :
artificielles sont alors indiqués. correction du décalage de DVO entre la
Position des contacts occlusaux RC et l’OIM
Une estimation des contacts entre les 2. correction des contacts excentrés
cuspides d’appui maxillaires et les fosses (dynamique) : propulsion, latéralités.
de réception antagonistes est réalisée. Pour rappel, l’occlusion bilatéralement équi-
La règle des «  tiers  » (5) s’applique librée (6) a pour but d’assurer la stabilité de
(fig. 13) : la prothèse complète uni ou bimaxillaire.
• si les contacts occlusaux s’établissent Priorité est toujours donnée à la prothèse
dans le tiers interne, les corrections sont la moins stable. Ce concept occlusal spéci-
possibles, fique est défini comme suit :
• dans le tiers médian, les corrections En occlusion statique :
sont délicates, • une béance antérieure d’1 mm environ,
• dans le tiers externe, elles s’avèrent • une relation cuspide-embrasure au
impossibles. Un remontage des dents est niveau prémolaire et cuspide-fosse au
indiqué. niveau molaire pour assurer une stabilisa-
Sur le plan pratique, le matériel requis est tion de l’occlusion à la DVO établie.
simple que les dents prothétiques soient En occlusion dynamique :
en porcelaine ou en résine (2) : - propulsion : les dents antérieures vien-
• instruments rotatifs montés sur turbine : nent en contact associées à des contacts
pointes diamantées, pointes vertes, pierre postérieurs équilibrants (trépied de Devin
d’Arkansas, ou contacts généralisés),
• meulettes caoutchouc pour le polissage - latéralités : pas de protection canine. La
de la céramique, pointe canine mandibulaire glisse dans
• meulettes adaptées au polissage de la l’embrasure située entre l’incisive latérale
résine, et la canine maxillaire.

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Du côté travaillant, des contacts s’éta-


blissent entre les cuspides maxillaires et
mandibulaires vestibulaires.
Du côté non travaillant (appelé plutôt
équilibrant puisqu’il travaille aussi), des
contacts équilibrants entre cuspides pala-
tines maxillaires et cuspides vestibulaires
mandibulaires sont recherchés.
Selon les auteurs et les habitudes clini-
ques, des montages de dents artificiel-
les plus spécifiques (Hanau, occlusion à 15a b
impact lingual…) sont décrits avec certai-
nes spécificités occlusales. Néanmoins,
un protocole d’équilibration occlusale peut
être décrit de manière simple et commune
pour une application clinique immédiate.
Le protocole de laboratoire, les
étapes
Par convention, le choix de la couleur du
papier à articuler lors de l’équilibration est
défini comme étant :
• rouge pour les contacts en ORC sur le c d
chemin de fermeture,
• bleu pour les contacts en propulsion et
rétrusion, Au niveau des dents antérieures en OIM,
Fig. 15 a à d En ORC,
• vert pour les contacts en latéralités. aucun contact ne doit exister entre le bloc
les points doivent être
Le premier temps porte sur l’analyse des incisivo-canin mandibulaire et la face pala- répartis harmonieusement
contacts en occlusion de relation centrée. tine des dents antagonistes. sur l’ensemble des dents
1. équilibration en ORC sur le chemin Dans un deuxième temps, les contacts postérieures.
de fermeture (fig. 15a et b) excentrés sont analysés et corrigés. Ces
Au final, les corrections occlusales doivent corrections dynamiques n’interviennent
permettre à la tige incisive de toucher la qu’après validation du schéma occlusal en
table, faisant coïncider relation centrée et ORC.
dimension verticale d’intercuspidie maxi- Sur le plan pratique, la technique par
male. « balayage » est simple et rapide, mais
Les contacts occlusaux sont matérialisés manque un peu de précision comparée à
à l’aide du marqueur rouge. la méthode « point par point ». Il s’agit de
Au niveau des dents postérieures, les déverrouiller les boîtiers condyliens, puis
contacts doivent se répartir harmo - la branche supérieure de l’articulateur est
nieusement sur toutes les prémolaires déplacée de la relation centrée vers la
(cuspide-embrasure) et les molaires position excentrée choisie, propulsion ou
(cuspide-fosse). Le but est de stabiliser diduction.
l’occlusion à la dimension verticale d’oc- 2. Équilibration en propulsion
clusion définie par la tige incisive (fig. 15 c Sur chemin de propulsion et de rétrusion,
et d). Pour finaliser cet objectif, les correc- le marqueur bleu est placé entre les deux
tions autorisent de : arcades. Les corrections occlusales sont
• déplacer les sommets cuspidiens pour réalisées sans toucher aux points rouges
les faire coïncider avec les fosses ou les obtenus en ORC.
embrasures antagonistes, En propulsion, l’objectif est d’obtenir au
• d’approfondir exclusivement la zone de mieux des contacts postérieurs bilatéraux
réception antagoniste si le sommet cuspi- généralisés avec les incisives en bout
dien est déjà bien situé. à bout (en fin de mouvement). Au mini-
mum, les contacts indispensables doivent

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s’opérer entre les 2es molaires et les inci-


sives (fig. 16a et b).
Quelques règles de corrections occlusa-
les sont à respecter afin d’obtenir un glis-
sement aisé de la tige incisive sur la table
incisive :
• au niveau postérieur, les corrections
portent sur les versants cuspidiens dis-
taux maxillaires et mésiaux mandibulaires,
de préférence aux dépens des cuspides
16a b secondaires (vestibulaires maxillaires, lin-
guales mandibulaires) (fig.16c et d),
• si les bords libres sont en contact avec :
- les dents postérieures en contact : cor-
rection de la face palatine des dents
antéro-supérieures uniquement,
- aucun contact postérieur : correction des
bords libres mandibulaires ou maxillaires.
3. Équilibration en latéralité (fig. 17)
Le marqueur vert est interposé entre les
arcades.
c d Les corrections occlusales sont réalisées
sans toucher aux points rouges (ORC) et
bleus (propulsion). Les séquences sont
identiques à celles réalisées lors de la pro-
pulsion, en passant de l’ORC vers l’excur-
sion à droite, puis à gauche.
Le but est d’obtenir des contacts équili-
brants des deux côtés.
Quelques règles sont à respecter lors des
ajustages occlusaux (8) :
•du côté travaillant, les corrections sont
réalisées, perpendiculairement aux faces
17a b vestibulaires ou linguales sur les cuspides

18a b c

Fig. 16 a et b En propulsion, des contacts doivent être Fig. 17 Exemple de latéralité droite. a le côté travaillant
observés de manière symétrique, au minimum sur les glisse sur l’ensemble des dents… b tandis que le côté
incisives centrales et les 2° molaires, ou de manière équilibrant assure la stabilité de la base prothétique sur sa
généralisée comme ici. surface d’appui.
Fig. 16 c et d Corrections en propulsion à la mandibule et au Fig. 18 a à c Corrections en latéralité droite (vert : côté
maxillaire (zones en rouge) travaillant, bleu : côté équilibrant).

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secondaires (vestibulaires maxillaires, lin-


guales mandibulaires) (fig. 18 a et b),
• du côté équilibrant, les corrections por-
tent uniquement sur les cuspides vesti-
bulaires mandibulaires (versants mésiaux
internes mandibulaires) dans une direc-
tion disto-vestibulaire (fig. 18 c).
L’ensemble des points d’occlusion stati-
ques et dynamiques est contrôlé en fin
d’équilibration (fig. 19).
4. Rodage
L’équilibration peut être parfaite par un
rodage. Il s’agit de placer entre les dents
prothétiques, une pâte de carborundum
chargée d’huile de vaseline. Le rodage
consiste à harmoniser le glissement entre
les versants cuspidiens, en reproduisant
une dizaine de fois les mouvements man- 19a b
dibulaires, toujours dans les sens excen-
trée-relation centrée.
5. Polissage
Un polissage soigneux des surfaces
occlusales resculptées est requis (respect
de l’anatomie occlusale) (fig. 20).
6. Décontamination des prothèses au
sortir du laboratoire
Les prothèses amovibles terminées doi-
vent être décontaminées au laboratoire,
puis mises sous sachet scellé avec un
produit décontaminant avant envoi au
cabinet dentaire.
7. Insertion prothétique
Malgré tous les tests et retouches appor-
tées par l’équilibration sur articulateur, un
contrôle occlusal en bouche reste néces-
saire lors de la nouvelle insertion prothé-
tique. Toute retouche occlusale doit être c d
suivie d’un polissage. Les prothèses peu-
vent être à nouveau décontaminées par Fig. 19 Vues en
immersion dans un bain de bouche à base gros plan des
de chlorhexidine. contacts en ORC
(rouge) et en
diduction droite et
Conclusion gauche (vert).
L’équilibration avec remontage sur arti-
Fig. 20 Un
culateur est une étape prothétique indis-
rodage final et
pensable, bien souvent négligée, dans le un polissage
traitement d’un édentement total bimaxil- méticuleux
laire, mais aussi et particulièrement uni- terminent
maxillaire. Le souci constant du praticien la phase
est la recherche d’une prothèse complète d’équilibration
de qualité pour un meilleur confort du occlusale.
patient et la pérennité du résultat. Le main-
tien de l’équilibre ainsi obtenu passe par
20

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auto-évaluation une indispensable maintenance annuelle.


Des équilibrations occlusales doivent être
1. L’équilibration occlusale des prothèses complètes doit être
réalisées périodiquement (tous les deux
réalisée sur articulateur n Vrai n Faux
à trois ans environ), parfois après une
2. Avec des dents artificielles en résine, on peut équilibrer quelle réparation importante et dans tous les
que soit l’importance des retouches à effectuer. n Vrai n Faux cas si un rebasage est réalisé. Elles sont
3. La position mandibulaire évolue au cours du temps après port également indispensables dans le cas de
de nouvelles prothèses n Vrai n Faux prothèse amovible complète stabilisée
par des implants. Elles permettent un
4. Il est recommandé d’utiliser un arc facial afin de monter le rétablissement de la valeur fonctionnelle
modèle maxillaire sur articulateur. n Vrai n Faux
des prothèses en corrigeant les modifica-
5. Les points d’occlusion en OIM peuvent être éliminés si tions apportées à l’occlusion initiale par la
nécessaire, lors de l’équilibration dynamique n Vrai n Faux résorption et l’usure des dents.

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coordonnees des auteurs :


Maxime HELFER, Julie Bemer, Jean-Paul LOUIS
Faculté d’Odontologie, département de prothèses, 96 avenue De Lattre de Tassigny 54000 Nancy

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