La Parodontologie

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La Parodontologie
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TOUT SIMPLEMENT
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be
Michèle Reners
avec la participation de :
en
Jean-Pierre Albouy, Michel Bartala, Yiorgos A. Bobetsis, Isabelle Bonafé,

.b
Mathieu Crevel, Denise Da Silva, Frédéric Duffau, Gilles Gagnot,

Jean-Louis Giovannoli, Søren Jepsen, Isabelle Juzanx, France Lambert,
dr
Phoebus N. Madianos, Charles Micheau, Nathalie Thys, Christian Verner

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La Parodontologie AN ER
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TOUT SIMPLEMENT
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Collection dirigée par Patrick Simonet

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Michèle Reners
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avec la participation de :
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Jean-Pierre Albouy, Michel Bartala, Yiorgos A. Bobetsis, Isabelle Bonafé,

Mathieu Crevel, Denise Da Silva, Frédéric Duffau, Gilles Gagnot,
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Jean-Louis Giovannoli, Søren Jepsen, Isabelle Juzanx, France Lambert,

Phoebus N. Madianos, Charles Micheau, Nathalie Thys, Christian Verner
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Préface
Professeur Virginie Monnet-Corti
Pour une pratique « décomplexée »

de la parodontologie
KI
AN ER
V
oici un nouveau livre sur la parodontologie. Un de plus ?
Non, car il s’inscrit dans l’évolution et l’enrichissement continus
H
de cette discipline odontologique et s’adresse aux omnipraticiens…
om
C
« tout simplement ».
I
ch J D EN
C’est un abord original qui dévoile, au fil des pages, les prolongements
l.c
des éléments de base scientifiques et pratiques vers des sujets plus
spécialisés. En ce sens, il donne envie aux débutants d’aller plus loin
iB
IL
ai
et réserve des surprises aux spécialistes. Il plaira spécialement
J
gm
aux chirurgiens-dentistes généralistes désireux de faire de la parodontologie
rk
à différents niveaux. Tout particulièrement ceux qui aiment les approches

he
simples et pragmatiques des situations cliniques complexes

@
(les plus fréquemment rencontrées).

AD
nc
ki
Les auteurs ont été choisis pour leur expérience, acquise dans
les domaines abordés. Ils répondent ainsi aux exigences du terrain,
er
be
étayées par les données scientifiques (de la parodontologie).

Les six premiers chapitres font la part belle à la médecine parodontale
et à la parodontologie médicale. Les quatre suivants abordent
en
les traitements raisonnés des maladies parodontales et des lésions muco-

gingivales. Tandis que les quatre derniers précisent tous les bienfaits
.b
des prises en charge pluridisciplinaires par l’association de l’occlusodontie,

de l’orthodontie, de la prothèse et de l’implantologie.
dr
La volonté de cet ouvrage est de proposer des traitements simples

et applicables facilement chez nos patients. Ce qui permet d’envisager,
pour le plus grand nombre d’entre nous, une pratique quotidienne
« décomplexée » de la parodontologie.
Je vous souhaite donc une bonne lecture pour trouver les clés
qui vous rendront la parodontologie encore plus accessible !
be
nc
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en
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Avant-propos
Docteur Mario Roccuzzo
KI
AN ER
C
haque praticien, dans chaque cabinet dentaire, quel que soit
ce qu’il souhaite faire, doit pratiquer la parodontologie.
H
Cela peut aller de la simple évaluation de l’état de santé
om
C
parodontale à la résolution de problématiques complexes.
I
Chaque plan de traitement doit prendre en considération
ch J D EN
les caractéristiques parodontales du patient, car la parodontologie
l.c
est le fondement de la dentisterie. La connaissance de base de l’étiologie
iB
IL
ai
et de la pathogenèse des maladies parodontales est donc primordiale
pour la bonne exécution des protocoles de prévention et/ou du traitement
J
gm
rk
de ces maladies.
he
Le but de cet ouvrage est de fournir aux praticiens un guide pratique

@
pour mener à bien toutes les composantes de la prise en charge.

AD
nc
Que le praticien initie un traitement orthodontique ou termine

ki
une réhabilitation prothétique, le point de départ est toujours le même :

er
be
le sondage. Plusieurs parties de cet ouvrage apportent clairement

la preuve de l’importance de ce suivi parodontal. Par ailleurs, la clé
du succès résidant dans la coopération active et constante du patient,
plusieurs suggestions sont présentées pour permettre de lui faire
en
comprendre son rôle fondamental dans l’efficacité du traitement.

.b
À l’avenir, la parodontologie occupera une part de plus en plus

importante de l’activité du praticien. Cet ouvrage est donc fortement
dr
recommandé aux omnipraticiens. Ceux qui pratiquent l’implantologie

seront également particulièrement intéressés, car il donne un aperçu
exhaustif et concis des principales possibilités de traitement.
Il rappelle aussi que la thérapie parodontale doit toujours être envisagée
avec attention avant l’extraction d’une dent et la pose d’un implant.
Car la mission ultime du chirurgien-dentiste est de sauver les dents
et de promouvoir la santé bucco-dentaire.
Auteurs
Michèle Reners Isabelle Bonafé
Diplômée en Médecine Dentaire à l’Université Docteur en Chirurgie Dentaire,
de Liège Université de Toulouse
Spécialiste en Parodontologie Docteur en Sciences Odontologiques
CES Biologie Buccale et Parodontologie, Paris 7 Docteur d’université en Odontologie
Enseignante au Master de Parodontologie Maître de conférence des universités -
et maître de stage externe, Université de Liège Praticien hospitalier
et Université Catholique de Louvain Faculté de chirurgie dentaire de Montpellier
Présidente de la Société Belge de Parodontologie Département d’Occlusodontie
(2006-2011) CHU de Montpellier
Présidente de la Fédération Européenne
de Parodontologie (2013-2014) Mathieu Crevel
Présidente d’Europerio 9 Docteur en Chirurgie Dentaire,
Pratique privée exclusive en Parodontologie Université de Montpellier
KI
et Implantologie Orale, Liège CES de Biomatériaux, Université de Marseille
CES de Parodontologie, Université Paris 7
Jean-Pierre Albouy
AN ER
Master 2 Clinique Buccale Spécialisée
Docteur en Chirurgie Dentaire, en Parodontologie, Université Paris 7
Université de Montpellier Pratique privée exclusive en Parodontologie/
Maîtrise en Sciences Biologiques et Médicales, Prévention, Montpellier
H
Montpellier
Spécialisation en Prothèse, Université Denise Da Silva
om
C
de Californie du Sud (USA) Chirurgien-Dentiste, Université Fédérale
I
Doctorat en Odontologie, Académie
ch J D EN
de Santa Catarina, Florianópolis (Brésil)
Sahlgrenska, Göteborg Diplômée en Médecine Dentaire,
l.c
Professeur Assistant du département Université de Liège
de Prothèse, Université de Caroline du Nord, DES en Chirurgie et Réhabilitation Orale,
iB
IL
ai
Chapel Hill (USA) Université de Liège
Ex pratique privée exclusive en Parodontologie, Pratique privée, Liège
J
gm
Prothèse et Implantologie Orale, Montpellier
rk
Frédéric Duffau
Michel Bartala Docteur en Chirurgie Dentaire, Université Paris 5
he
Docteur en Chirurgie Dentaire, Ancien assistant hospitalo-universitaire

@
Université de Bordeaux en Médecine Dentaire Préventive à l’école

AD
Docteur des Universités en Sciences de médecine dentaire de Genève

nc
ki
Odontologiques Ancien attaché hospitalier à l’hôpital

Maître de Conférence des Universités - Charles-Foix, Ivry-sur-Seine
er
be
Praticien Hospitalier Pratique privée exclusive en Parodontologie

H
Responsable Département Prothèses et Implantologie Orale, Paris

Co-Responsable du DU Implantologie
et Réhabilitation Orale Gilles Gagnot
UFR des Sciences Odontologiques, Université Docteur en Chirurgie Dentaire,
en
de Bordeaux Université de Rennes

Pratique privée, Bordeaux Docteur en Sciences Odontologiques
Docteur de l’université Rennes 1
.b
Yiorgos A. Bobetsis mention sciences biologiques et santé

Docteur en Chirurgie Dentaire, CES Biologie Buccale et Parodontologie, Paris
dr
Université Nationale et Kapodistrian, Athènes DU d’Études Cliniques et Thérapeutiques

Spécialisation en Parodontologie, Université en Parodontologie, Rennes
de Caroline du Nord, Chapel Hill (USA) DU de Parodontologie et Implantologie Orale,
Docteur en Biologie Orale, Université Rennes
de Caroline du Nord, Chapel Hill (USA) Ex-Assistant des universités, Rennes
Professeur Assistant, Département
de Parodontologie, école dentaire
de l’Université Nationale et Kapodistrian,
Athènes
Pratique privée en Parodontologie
et Implantologie Orale, Athènes
Jean-Louis Giovannoli Phoebus N. Madianos
Chirurgien-Dentiste, Université Paris 6 Docteur en Chirurgie Dentaire, Université
Master en Éducation, Université de Floride (USA) Nationale et Kapodistrian, Athènes
Ancien Président de la Société Française Docteur en Microbiologie Orale, Université
de Parodontologie de Göteborg
Président fondateur de la Fédération Européenne Professeur Assistant, Université de Caroline
de Parodontologie du Nord, Chapel Hill (USA)
Responsable de l’Unité de Péri-implantologie, Professeur de Parodontologie,
Université de Corse école de dentisterie, Université Nationale
Pratique privée exclusive en Parodontologie et Kapodistrian d’Athènes
et Implantologie Orale, Paris Directeur du programme de spécialisation
en Parodontologie et Chirurgie Implantaire,
Søren Jepsen Université Nationale et Kapodistrian, Athènes
Docteur en Chirugie Dentaire, Président de la Fédération Européenne
KI
Université de Hambourg de Parodontologie (2014, 2015)
Docteur en Parodontologie, Université de Loma Président d’Europerio 10
Linda (USA)
AN ER
Professeur et directeur du département Charles Micheau
de Parodontologie, Dentisterie Opératoire Docteur en Chirurgie Dentaire, Paris 7
et Préventive, Université de Bonn CES Biologie Buccale et Parodontologie, Paris 7
H
Professeur Assistant du département DU de Parorontologie, Paris 7
de Prothèse, Université de Hambourg
om
Attaché d’enseignement post-graduate
C
Professeur Associé dans le département européen de Parodontologie, Paris 7
I
de Parodontologie et Dentisterie Conservatrice, Ex-Assistant hospitalier universitaire
ch J D EN
Université de Kiel Pratique privée exclusive en Parodontologie
l.c
Président de la Fédération Européenne et Implantologie Orale, Paris
de Parodontologie (2015-2016)
iB
IL
Nathalie Thys
ai
Président scientifique d’Europerio 9
Diplômée en Médecine Dentaire,
J
Isabelle Juzanx
gm
Université de Liège
rk
Docteur en Chirurgie Dentaire, Université Pratique privée, Liège

d’Auvergne, Clermont-Ferrand
he
CES d’Embryologie Crânio-Faciale

@
et de Parodontologie, Paris 5
AD
CETO (Centre d’Enseignement des Techniques

nc
Christian Verner
ki
Orthodontiques)
Pratique privée exclusive en Parodontologie, Paris Docteur en Chirurgie Dentaire, Université
er
Paris 5
be
France Lambert Docteur de l’Université de Nantes

Diplômée en Médecine Dentaire à l’Université DU de Parodontologie, Université de Nantes
de Liège Maître de conférences, département
Master Complémentaire en Parodontologie de Parodontologie, Université de Nantes,
en
Fellowship en implantologie, Université Praticien hospitalier, CHU de Nantes

de Harvard, Boston Président scientifique de la Société française
Professeur en Biomatériaux Dentaires, de parodontologie et implantologie orale
.b
Université de Liège (2010-2014)

Chef de Clinique, Service de Parodontologie Membre du comité de pilotage de l’ADF
dr
et Chirurgie Bucco-Dentaire, CHU de Liège Pratique privée exclusive en Parodontologie,

Présidente de la Société Belge de Parodontologie Nantes
(2013-2016)
be
nc
he
dr H rk
.b AD iB
en
ch J D EN
er J C
ki IL H
@ AN ER
gm I KI
ai
l.c
om
Table des matières
1 Étiopathogenèse de la maladie parodontale
Søren Jepsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2 Santé bucco-dentaire et santé systémique
Yiorgos A. Bobetsis, Phoebus N. Madianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3 Dépistage et profil de risque
KI
Gilles Gagnot, Michèle Reners. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
AN ER
4 L’éducation thérapeutique du patient
Michèle Reners, Gilles Gagnot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5 Élimination mécanique des dépôts bactériens
H
om
C
Gilles Gagnot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
I
ch J D EN
6 Les antimicrobiens
l.c
Frédéric Duffau, Charles Micheau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
iB
IL
ai
7 Le bilan de réévaluation
J
gm
107
rk
Michèle Reners, Mathieu Crevel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 Le traitement chirurgical

he
Christian Verner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

AD
nc
ki
9 Le suivi parodontal

er
Mathieu Crevel, Michèle Reners. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

be
10 La chirurgie muco-gingivale

France Lambert. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
en
11 Traitement des migrations dentaires

et malocclusions secondaires
.b
Isabelle Juzanx, Jean-Louis Giovannoli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

dr
12 Stabilisation du traitement parodontal

Isabelle Bonafé, Michèle Reners, Denise Da Silva, Nathalie Thys. . . . . 201
13 Le parodonte et la prothèse fixée

Michel Bartala, Christian Verner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
14 La parodontologie et les implants

Jean-Pierre Albouy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
be
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dr H rk
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ch J D EN
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ai
l.c
om
Étiopathogenèse 1
KI
de la maladie
AN ER
parodontale H
om
C
I
11
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
Søren Jepsen
J
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rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
La gingivite et la parodontite sont considérées comme des maladies inflammatoires liées

au biofilm. Ce sont les pathologies les plus répandues au sein de l’espèce humaine [1]. En
en
raison de la croissance permanente de la population mondiale et de la place grandissante de

l’odontologie conservatrice, la charge totale de la maladie parodontale aiguë a augmenté
de 67 % entre 1990 et 2013 [2], provoquant des répercussions économiques considérables
.b
sur les systèmes de santé [3]. Une meilleure compréhension de l’étiologie de la maladie
dr
parodontale contribuerait à une amélioration de la prévention et, par conséquent, à une

meilleure santé parodontale de la population [4, 5].
Introduction
Dans le domaine de la santé gingivale, il existe une symbiose entre le biofilm considéré
comme normal et une réaction immunitaire inflammatoire normale chez l’hôte. La maladie
parodontale survient à la suite d’une dysbiose chez certains individus prédisposés, associée
à un dérèglement de la réaction immunitaire inflammatoire ayant pour résultat une dégra-
dation des tissus conjonctifs et de l’os alvéolaire induite par l’hôte [6-11].
La parodontologie
Dans le cadre de ce chapitre, nous retiendrons les définitions suivantes [12] :

– Biofilm : groupe de micro-organismes adhérant à une surface, noyés dans une matrice
extracellulaire en contact avec un milieu liquide. Les propriétés des micro-organismes
appartenant à un biofilm ne sont pas les mêmes qu’à l’état planctonique. La plaque pré-
sente à la surface d’une dent est un exemple typique de biofilm, appelé biofilm dentaire.
Les micro-organismes fonctionnent de la même manière que les groupes microbiens inte-
ractifs dans les biofilms dentaires, à ceci près que les interactions peuvent être soit syner-
giques, soit antagonistes.
– Symbiose : relations réciproquement bénéfiques entre les membres d’un groupe micro-
bien et entre les groupes microbiens et l’hôte.
– Dysbiose : changement au sein de la flore microbienne dite normale entraînant une rup-
KI
ture des relations bénéfiques avec l’hôte, au détriment de sa santé.
– Réaction de l’hôte : processus actif résultant d’une attaque microbienne. Il convient de
AN ER
distinguer la réaction innée et la réaction adaptative de l’hôte. La réaction immunitaire
innée est un mécanisme de protection rapide et global contre une attaque microbienne.
La réaction immunitaire adaptative est au contraire acquise et ciblée.
H
La maladie parodontale étant une pathologie complexe et multifactorielle, son apparition
om
C
et son évolution sont également influencées par un certain nombre de facteurs de risque
I
modifiables et non modifiables (fig. 1).
12
ch J D EN
l.c
Ce chapitre a pour but de synthétiser certains aspects usuels de l’étiopathogenèse de la
maladie parodontale et de présenter les facteurs de risque.
iB
IL
ai
J
gm
1. La parodontite est
rk
une maladie complexe ÉPIGÉNÉTIQUE

he
dans laquelle de
@
multiples facteurs
influencent l’apparition
AD
MALADIES
nc
et la progression SYSTÉMIQUES
ki
SUSCEPTIBILITÉ
de la maladie. GÉNÉTIQUE
er
La constitution
be
Variations de
génétique individuelle Variations du système la santé générale
influence à la fois immunitaire et (diabète, par exemple)
la composition du métabolisme
de la microflore
en
et la prédisposition
à d’autres maladies
.b
(par exemple
le diabète). Les deux
dr
influencent le système
immunitaire et donc STYLE DE VIE MICROFLORE
le risque de maladie Variations de Variations du
pour la parodontite. l‘hygiène orale, microbiome oral
Les facteurs liés tabac, nutrition,
au mode de vie stress, etc.
(tels que l’hygiène
ou le tabagisme)
contribuent
également de manière
significative au risque
de maladie.
Microbiote buccal – Biofilm dentaire

Les bactéries présentes à la surface et à l’intérieur de notre corps constituent un organe
fonctionnel jouant un rôle essentiel pour notre santé (fig. 2) [13]. Avec son microbiote,
l’organisme humain forme un « super-organisme » – ce que l’on appelle un holobionte
contenant au moins autant de cellules bactériennes que de cellules somatiques [14]. Les
micro-organismes (microbiote) du corps humain ne vivent pas isolément mais au sein de
groupes parfaitement régulés, structurellement et fonctionnellement organisés sur les bio-
films de surface. Ici, les bactéries communiquent entre elles par le « quorum sensing », ce
qui leur confère de nombreux atouts en termes de colonisation, de survie et d’adaptation
à des environnements fluctuants [15]. Des perturbations dans le fonctionnement et la com-
KI
position du microbiote peuvent avoir d’importantes répercussions négatives sur la santé du
corps humain [16].
AN ER
Résistance
à la colonisation
par les agents
pathogènes
om
Maintient le
C Régule le
tube digestif système cardio-
I
13
ch J D EN
sain vasculaire
l.c
iB
IL
ai
Effets positifs
de la symbiose
J
gm
rk
du microbiome Renforce
Activité de l‘hôte les mécanismes
antioxydante de défense
he
de l’hôte
AD
nc
ki
er
Augmente Propriétés
be
2. Effets positifs
H
le potentiel anti-
métabolique inflammatoires d’une symbiose
du microbiome hôte [10].
en
Le microbiote buccal (voir le site www.homd.org, en anglais) de la cavité orale colonise

.b
un certain nombre d’habitats très variés, tels que les dents, la langue ou les joues. Seules
surfaces du corps humain à ne pas se régénérer d’elles-mêmes, les dents présentent des
dr
conditions favorables à la formation d’un biofilm. La salive et le sillon gingival génèrent des
substances nutritives propices à la prolifération bactérienne, mais contiennent également
des composants antibactériens [10]. L’équilibre complexe entre les différentes espèces bac-
tériennes de la cavité orale permet de préserver un milieu sain – la symbiose – ou peut, au
contraire, déclencher une maladie – dans les cas de dysbioses – associée à une patholo-
gie [17]. Les causes susceptibles d’entraîner un bouleversement de l’écosystème buccal et
donc de provoquer une dysbiose sont nombreuses (fig. 3) [18]. Cette idée se fonde sur ce
que l’on a coutume d’appeler l’« hypothèse de la plaque écologique », induisant que l’alté-
ration des conditions présentes dans un environnement donné peut favoriser la multiplica-
tion des micro-organismes les plus adaptés à cet environnement (fig. 4) [19].
La parodontologie
Hygiène
orale
Substances
antimicrobiennes
Nutrition
Débit
salivaire
Changements
Dysbiose du
KI
hormonaux
microbiome oral
AN ER
Réponse
H
immunitaire
om
Tabac
C
I
14
ch J D EN
3. Facteurs affectant Différences
l.c
la dysbiose du microbiome génétiques Maladies
générales
oral [10].
iB
IL
ai
J
gm
rk
4. En situation saine, la plupart

des bactéries (en vert)
he
sont en symbiose avec l’hôte.

Les bactéries potentiellement
AD
nc
parodontopathogènes
ki
Transmission Pression (en rouge) se retrouvent

er
écologique également dans les zones

be
majeure saines en faible nombre,

non cliniquement pertinent,
et peuvent également être
transmises (transmission).
en
En cas de maladie, il y a
une augmentation du nombre
et de la proportion
.b
dybiosis
relative de bactéries
parodontopathogènes associée
dr
à une augmentation de la masse

de plaque. Pour ce faire, un
changement dans les conditions
environnementales locales
GCF ↑
Santé Santé Maladie a été postulé (pression
inflammation ↑ environnementale accrue),
°C/pH ↑ qui modifie la compétition
Diet/pH ↓ dans le biofilm et fournit
un avantage sélectif aux bactéries
Compétitivité altérée qui se sont le mieux adaptées
à l’environnement changeant
[10, 19].
Réaction immuno-inflammatoire de l’hôte

Un schéma permet de synthétiser l’interaction hôte-bactérie dans la pathogenèse de la gin-
givite et de la parodontite (fig. 5) [9]. D’un point de vue clinique, de légers changements de
type inflammatoire peuvent participer à la préservation d’un microbiote parodontal sain.
L’interaction est alors symbiotique, de sorte que l’hôte cohabite harmonieusement avec les
micro-organismes. Cependant, lorsque le biofilm prolifère librement parce qu’il n’est pas
régulièrement éliminé, certaines bactéries pathogéniques parodontales peuvent apparaître,
accélérant le développement d’une dysbiose naissante. L’inflammation locale augmente le
débit de fluide gingival riche en nutriments et provoque l’appauvrissement en oxygène, favo-
risant le développement de bactéries anaérobies dépendantes des protéines. Par exemple,
KI
Porphyromonas gingivalis se nourrit volontiers d’un environnement de plus en plus inflam-
matoire et de l’hémorragie associée, pouvant à son tour contribuer à l’apparition d’une dys-
AN ER
biose [20, 21]. Dans les cas de gingivite, la réaction de l’hôte est généralement satisfaisante
mais, compte tenu de la maturation du biofilm, l’inflammation associée ne parvient pas à se
résorber facilement, devenant alors chronique, ce qui favorise également la dysbiose [22]. En
H
raison d’un certain nombre de facteurs de risque génétiques, liés à l’environnement et au
om
C
mode de vie, la parodontite se développera chez les individus fragilisés. Cela s’explique par
I
une réaction immuno-inflammatoire excessive et inappropriée de l’hôte qui altérera considé-
15
ch J D EN
rablement les structures parodontales de ce dernier. Cette réaction sera alors responsable de
l.c
la dysbiose désormais marquée, s’accompagnant d’une incapacité à stopper l’inflammation
iB
destructrice chronique. Le cercle vicieux ainsi apparu entretiendra ce déséquilibre [9, 10].
IL
ai
J
gm
rk
Facteurs de risque comportemental absents Facteurs de risque comportemental présents

he
Facteurs de risque environnemental absents Facteurs de risque environnemental présents

AD
Santé Gingivite Parodontite

nc
ki
er
be
Complément Anticorps Anticorps DAMP

H
Biofilm Réponse Dysbiose Réponse

Dysbiose Destruction
favorisant PMNs de l’hôte naissante PMNs++ Réponse PMNs+++ de l’hôte Haem
franche tissus
la santé proportionnée (quorum de l’hôte disproportionnée
(biofilm osseux et
sensing proportionnée (hyper-
Cellules pathogène) Cellules ↑ GCF conjonctifs
bactérien) inflammation)
plasmatiques
en
T et B
.b
Antigènes Cytokines
Antigènes Antigènes
dr
Facteurs Résolution Prostanoïdes

Faible Bact’I DNA Biomasse de virulence Inflammation Biomasse Gingipaïnes échouée MMP Inflammation
biomasse Inflammation élevée non résolue élevée de Oxidative chronique
résolue l’inflammation non résolue
fMLP LPS LPS
Stress
Facteurs de risque génétique absents Facteurs de risque génétique présents
Effets épigénétiques non évidents Effets épigénétiques évidents
5. Modèle de la pathogenèse de la parodontite, développé à partir du modèle classique de Page & Kornman (1997).
(AMP : peptides antimicrobiens ; DAMP : modèle moléculaire associé aux dommages ; fMLP : f-Met-Leu-Phe ;
GCF : fluide gingival ; LPS : lipopolysaccharides ; MMP : métalloprotéinases matricielles ; PMN = granulocytes
polynucléaires neutrophiles) [9].
La parodontologie
Cependant, l’élimination régulière et méticuleuse du biofilm (thérapie anti-infectieuse) peut

contribuer à enrayer l’inflammation et à restaurer une symbiose [23] (voir chapitres 5 et 6). L’ad-
ministration limitée et raisonnée d’antibiotiques systémiques est nécessaire pour préserver l’exis-
tence d’un microbiote bénéfique et prévenir le phénomène de résistance aux antibiotiques [24].
Facteurs de risque
La grande importance des facteurs systémiques, sociaux, comportementaux et liés au mode
de vie, a été largement soulignée dans la littérature ces derniers temps [5, 25]. Le lien entre
les classes sociales défavorisées et une prévalence plus élevée de la maladie parodontale
est ainsi confirmé [26]. La prévalence de la maladie parodontale est également plus élevée
KI
chez les hommes que chez les femmes [27]. Au-delà de ces déterminants, la manière dont
l’accumulation du biofilm favorise l’apparition et la progression de la maladie parodontale
AN ER
varie pour chaque individu en fonction de son profil de risque [28].
Chez les patients ne présentant aucune prédisposition à la maladie parodontale, la réac-
H
tion inflammatoire associée à la gingivite est satisfaisante et disparaît spontanément, tandis
om
que, chez les patients présentant certaines prédispositions, des facteurs de risque variés
C
déclenchent une inflammation excessive mais inefficace et irréversible au niveau du tissu
I
16
ch J D EN
conjonctif du ligament alvéolo-dentaire.
l.c
Il convient de distinguer les facteurs de risque non modifiables, tels que les facteurs géné-
iB
tiques, des facteurs de risque modifiables liés au mode de vie (par exemple, le tabagisme et
IL
ai
les habitudes alimentaires) et des facteurs acquis tels que le diabète sucré. Particulièrement
J
gm
dans les cas de diabète non contrôlé, le dérèglement métabolique perturbe la réaction
rk
inflammatoire, provoquant un état inflammatoire excessif qui va accélérer la dégradation du

he
parodonte [29]. Ces aspects seront abordés en détail dans le chapitre 2.

@
En dehors du diabète non contrôlé, le tabagisme constitue le facteur de risque modifiable

AD
nc
le plus important de la maladie parodontale, avec une relation dose-effet bien documen-
ki
tée [28, 30, 31]. Les mécanismes pathogènes comprennent des effets sur la composition
er
be
du microbiote sous-gingival, une réduction de la micro-circulation, une altération de la

fonction des neutrophiles, une production de cytokines pro-inflammatoires ainsi qu’une
augmentation du taux de cellules T pathogènes [32, 33]. Les répercussions positives d’une
modification du comportement et des habitudes de vie (sevrage tabagique) sur l’état paro-
en
dontal et la santé dentaire ont été prouvées [34-38].

La maladie parodontale peut également être influencée par le régime alimentaire [25,
.b
39]. À titre d’exemple, l’association inverse entre l’ingestion de vitamine C, la concentra-

dr
tion plasmatique et la prévalence de la maladie parodontale a été mise en lumière [40]. Un

faible taux d’acides gras oméga-3 est à mettre en corrélation avec des cas plus sévères de
parodontite [41]. Un régime alimentaire riche en glucides peut augmenter la fréquence des
saignements gingivaux [42, 43]. Wolbert et Tennert (2017) montrent les rapports entre les
probiotiques et la thérapie parodontale, alors que les inter-relations entre la parodontite et
la nutrition sont décrites plus en détails dans une étude de Schlagenhauf [44, 45].
L’état actuel des connaissances du risque génétique a été présenté dans de récentes publi-
cations signées Schäfer et coll. [46] et Nibali et coll. [47]. La part génétique dans le risque de la
maladie parodontale est estimée à 50 %. L’importance du composant génétique est surtout
suspectée chez les jeunes patients atteints de parodontite avancée [48, 49]. À l’avenir, les
profils de risque génétique pourraient améliorer individuellement l’action et l’efficacité des

méthodes préventives. Actuellement, cependant, la preuve scientifique concernant la plupart
des variants à risque étudiés reste insuffisante. Les quelques gènes à risque (à savoir ANRIL,
PLG, NPY, GLT6D1, DEFB1 et IL10) et leurs variants associés correspondants garantissent une
exactitude des prévisions trop faible pour que leur prise en compte soit bénéfique au patient
dans le cadre d’un profil de risque génétique. Néanmoins, les gènes à risque déjà validés four-
nissent des perspectives intéressantes pour mieux comprendre l’étiopathogenèse de la maladie
parodontale, mettant en lumière l’interaction du métabolisme du glucose et des lipides avec le
système immunitaire dans la maladie parodontale. Toutefois, les mécanismes exacts et leur per-
tinence fonctionnelle doivent encore être décryptés. Il est intéressant de noter que les variants
génétiques semblent également influencer la colonisation bactérienne sous-gingivale [50, 51].
KI
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la maladie parodontale est considérée
comme une pathologie chronique non transmissible, qui partage les déterminants sociaux
AN ER
ainsi que de nombreux facteurs de risque énumérés ci-dessus avec d’autres maladies chro-
niques non transmissibles telles que les maladies cardio-vasculaires, le diabète, le cancer
et les affections respiratoires chroniques, responsables des deux tiers de la mortalité mon-
H
diale [52]. La réponse inflammatoire systémique et une alimentation déficiente dans les cas
om
C
de parodontite sévère favorisent la pathogenèse des maladies chroniques non transmis-
I
17
ch J D EN
sibles [29]. En conséquence de quoi, la prise en charge de la maladie parodontale devrait
l.c
rejoindre les priorités et les stratégies de l’OMS et des Nations unies pour pouvoir lutter
plus efficacement contre les malades chroniques non transmissibles à l’aide d’une approche
iB
IL
ai
commune des facteurs de risque (ACFR) [53, 54].
J
gm
rk
Vieillissement et maladie parodontale

he
Les patients âgés souffrent souvent d’une ou de plusieurs maladies chroniques non trans-
missibles. Parallèlement, la prévalence de la maladie parodontale augmente avec l’âge. En
AD
nc
ki
Âge (années) Âge (années)

er
be
Hommes Femmes Hommes Femmes

90 90
2015 80 80 2030
en
70 70
60 60
.b
50 50
dr
40 40
30 30
20 20
10 10
800 600 400 200 0 0 200 400 600 800 800 600 400 200 0 0 200 400 600 800
Cas (milliers) Cas (milliers)
6. En raison de l’évolution démographique en Allemagne, une augmentation des besoins

en traitement parodontal est pronostiquée dans les années à venir.
La parodontologie
raison d’une augmentation des procédures dentaires conservatrices chez les sujets âgés et
des évolutions démographiques, les besoins en soins parodontaux sont amenés à augmen-
ter (fig. 6). Dans ce contexte, les relations entre vieillissement, maladie parodontale et état
immunitaire revêtent une véritable importance.
En gérontologie, l’immunosénescence désigne la dégradation du système immunitaire au fil
des ans. « L’inflammaging » est un processus inflammatoire chronique lié à l’âge et carac-
térisé par une augmentation des cytokines pro-inflammatoires et des protéines de phase
aiguë due au vieillissement du sujet [55].
La relation complexe entre le processus de vieillissement et la maladie parodontale est diffi-
cile à analyser du fait de nombreuses comorbidités et médications. De nos jours, l’influence
du vieillissement n’est pas seulement considérée comme la conséquence d’une charge
KI
inflammatoire durable liée à une accumulation de tissu conjonctif dégradé, mais le vieillis-
sement tient également un rôle dans la pathogenèse de la maladie parodontale due à une
AN ER
altération de l’état immuno-inflammatoire de l’hôte directement liée à l’âge (hypothèse de
la prédisposition liée à l’âge) (fig. 7) [56]. Ces changements de l’état immunitaire dus à l’âge
H
sont à mettre en relation avec certaines limites fonctionnelles de la réaction immunitaire
om
à la fois innée et adaptative dans l’inflammation chronique [57, 58], ce qui doit être pris
C
en compte dans la prévention et le traitement de la maladie parodontale chez les patients
I
18
ch J D EN
âgés [59].
l.c
iB
IL
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Âge Parodontites
J
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rk
he
Altérations Inflammation
@
augmentée
AD
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ki
Etat immuno-inflammatoire
er
be
7. Le vieillissement contribue à la pathogenèse de la parodontite. Cela est dû

aux changements de l’état immuno-inflammatoire de l’hôte qui dépendent de l’âge,
ce qui rend les tissus parodontaux vieillissants plus sensibles à la parodontite [56].
en
.b
L’essentiel
dr
Une meilleure compréhension de l’étiopathogenèse de la maladie parodontale permettra à

l’avenir une meilleure évaluation personnalisée des risques dans l’optique d’une prévention
ciblée et d’un plan thérapeutique individualisé dans le cadre d’une « médecine de préci-
sion » permettant de restaurer un microbiote buccal sain après une dysbiose.
La nouvelle classification des maladies parodontales adoptée par le workshop

de l’European Federation of Periodontology (EFP) et de l’American Association of
Periodontology (AAP) peut être consultée en ligne sur le site Internet du groupe
Espace ID (www.information-dentaire.fr).
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Santé bucco- 2
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dentaire et santé
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systémique H
om
C
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23
ch J D EN
l.c
iB
IL
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Yiorgos A. Bobetsis, Phoebus N. Madianos
J
gm
rk
he
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ki
er
be
L’idée d’une possible association entre santé buccale et santé générale n’est pas nouvelle.
Déjà, en Grèce ancienne, Hippocrate (400 avant J.-C) avait rapporté deux cas dans lesquels
en
l’éradication d’infections localisées au niveau de la bouche semblait soulager les patients

atteints de troubles articulaires de type rhumatismaux. De plus, en 1911, Billings a pro-
.b
posé la théorie de l’« infection focale ». Selon cette théorie, les infections buccales sont
responsables d’un certain nombre de maladies systémiques et, de ce fait, tous les foyers
dr
infectieux doivent être éliminés. Ainsi, les dents qui présentaient des lésions endodontiques
ou parodontales étaient extraites pour réduire le risque de maladies systémiques. Fort heu-
reusement, cette théorie a été abandonnée dans les années 1930 en raison du manque de
preuves scientifiques. L’idée est revenue à ses prémices à la fin des années 1980, lorsque
Mattila et coll. ont publié une étude dans laquelle les maladies parodontales sont associées
aux maladies cardio-vasculaires. Depuis, il y a eu une véritable profusion d’études qui ont
tenté de rechercher une corrélation entre les maladies de la cavité buccale, plus particulière-
ment les maladies parodontales, et diverses maladies systémiques telles que le diabète, les
affections cardio-vasculaires, les complications de la grossesse, etc. Une nouvelle ère était
née dans le domaine de la dentisterie : l’ère de la « médecine parodontale ».
La parodontologie
Le mécanisme
La raison principale qui a incité les chercheurs à « s’investir » à nouveau dans la quête de
cette possible association est basée sur le fait que nous avons commencé à mieux com-
prendre la biologie qui existe derrière ces deux types de maladies. De ce fait, il s’est avéré
que les maladies parodontales ainsi que les maladies systémiques ont un dénominateur
commun qui n’est autre que l’inflammation. Mais comment une inflammation de la gen-
cive peut-elle affecter une autre maladie inflammatoire dans un site éloigné du corps ?
Pour répondre à cette question, il faut se rappeler que la gingivite et la parodontite sont
toutes les deux des maladies inflammatoires induites par les bactéries de la plaque. De plus,
l’altération de l’épithélium sulculaire constitue une porte d’entrée à travers laquelle les micro-
KI
organismesparodontaux ont accès à la circulation sanguine.
Des études ont montré que la bactériémie survient non seulement après un détartrage-
AN ER
surfaçage où les tissus gingivaux sont mécaniquement traumatisés, mais également après
de simples pratiques quotidiennes telles que le brossage des dents ou même la mastication.
La présence de bactéries dans la circulation générale leur permet, dans des conditions favo-
H
rables, d’effectuer un transfert à distance vers d’autres tissus lointains et d’établir des foyers
om
C
infectieux ectopiques. Les cytokines inflammatoires produites localement au niveau de la
I
24
ch J D EN
gencive peuvent également pénétrer dans la circulation sanguine, atteindre et activer les
l.c
hépatocytes qui se trouvent dans le foie. Les hépatocytes activés produisent des protéines
liées à une réponse en phase aiguë telles que la protéine C-réactive (CRP), le fibrinogène,
iB
IL
ai
et des protéines du complément qui sont libérés dans la circulation générale. Grâce à la
circulation sanguine, elles vont pouvoir atteindre tous les sites où une inflammation est en
J
gm
rk
cours, et vont exacerber les processus inflammatoires. Ainsi, les protéines liées à la réaction
de phase aiguë sont considérées comme des marqueurs de l’inflammation systémique. Il
he
est intéressant de noter que la plupart des maladies systémiques sont associées à des taux
@
élevés d’inflammation systémique.

AD
nc
ki
Deux axes biologiques principaux

er
be
Étant donné que les maladies systémiques ont un terrain inflammatoire et que les
maladies parodontales s’accompagnent d’une bactériémie et d’une activation de
l’inflammation systémique, deux axes biologiques principaux ont été proposés pour
en
expliquer l’association entre les maladies parodontales et les maladies systémiques (fig. 1) :
– l’axe direct, selon lequel les bactéries parodontales, via la bactériémie, créent des
.b
foyers d’infection ectopiques (à distance) dans des zones où se manifeste une maladie
systémique. Cette infection exacerbe l’inflammation préexistante induite par la maladie
dr
systémique, et peut ainsi aggraver la maladie systémique ;

– l’axe indirect, selon lequel la maladie parodontale induit une inflammation systémique,
les protéines produites lors de la réaction de phase aiguë atteignent alors les zones
où se manifeste une maladie systémique. Ces protéines exacerbent l’inflammation
préexistante induite par la maladie systémique, et peuvent ainsi aggraver la maladie
systémique.
Il est évident que les deux axes biologiques plausibles ne s’annulent pas l’un l’autre mais
peuvent agir de façon complémentaire. De plus, il faut noter que la maladie parodontale
n’est pas considérée comme facteur étiologique d’une maladie systémique, mais qu’elle
peut être un facteur modifiant qui aggrave la manifestation d’une maladie systémique.
Plaque Inflammation
gingivale
Perte des tissus

gingivaux
Pa rod
Muscle
pa
th o
cardiaque
og nt
sain
èn au
es x
Caillot sanguin
obstruant
KI
l’artère
Cytokines
AN ER
pro-inflammatoires
e
as
ë ph Formation
d’une plaque
ai e en
dans l’artère
H
gu
ns
po
om
C
Ré
Muscle cardiaque Artère coronaire
I
mort (apporte sang et oxygène
25
ch J D EN
au muscle cardiaque)
l.c
Zone privée
d’alimentation
en sang
iB
IL
ai
Caillot
J
gm
sanguin
rk
he
Vaisseau
@
sanguin
AD
nc
ki
Axe direct Axe indirect
1. Axe biologique plausible selon lequel la maladie

er
be
Circulation sanguine
parodontale peut être associée aux maladies systémiques. bloquée
Maladie parodontale et diabète

en
Le diabète est un ensemble de troubles métaboliques caractérisés principalement par une

.b
hyperglycémie qui résulte d’un défaut d’action ou de production de l’insuline. Le diabète est
dr
une affection fréquente parmi la population (~10 %), et malheureusement près de la moitié
des diabétiques demeurent non diagnostiqués. En s’appuyant sur le mode de vie moderne
actuel, il est estimé que la prévalence du diabète va augmenter de façon cruciale dans les
quelques années à venir. Le diabète de type 2 représente environ 90 % des cas, alors que le
type 1 concerne la plupart des autres cas.
Des études épidémiologiques ont démontré de façon logique qu’il y a une prévalence et
une incidence plus élevées de maladie parodontale chez les patients atteints de diabète,
qu’il soit de type 1 ou de type 2, et que cette association est plus prononcée chez les
patients dont la glycémie est mal contrôlée. Par ailleurs, les individus atteints de diabète
de type 2 présentent une destruction parodontale plus sévère comparée aux patients non
La parodontologie
diabétiques, et la maladie parodontale débute plus tôt. Il est intéressant de noter que bon
nombre d’études ont démontré que la prévalence et la sévérité des parodontites sont plus
élevées chez les individus qui présentent un haut risque de diabète même s’ils ne sont pas
encore considérés comme diabétiques mais seulement dans un état de prédiabète.
Les effets indésirables de la parodontite sur le contrôle de la glycémie dans le temps ont été
documentés par des études longitudinales, puis étayés par des études interventionnelles qui
ont tenté d’évaluer si le traitement parodontal améliorait le contrôle de la glycémie. En effet,
plusieurs méta-analyses portant sur des études interventionnelles ont suggéré que le traite-
ment parodontal améliorait le taux de HbA1c (~ 0,4 % à 3 mois). Cela représente un avan-
tage significatif pour le patient diabétique, si l’on considère que cette amélioration équivaut
à l’adjonction d’un deuxième agent au traitement par médicaments antidiabétiques.
KI
Du fait que les patients diabétiques sont plus susceptibles aux infections et ont un potentiel
de cicatrisation altéré, il est intéressant de constater qu’il a été préconisé que le traitement
AN ER
parodontal devait être interrompu jusqu’à l’obtention du contrôle de la glycémie. Cepen-
dant, les résultats provenant des études interventionnelles précitées montrent que le traite-
H
ment parodontal améliore non seulement l’état diabétique mais améliore en même temps
om
l’état parodontal des patients diabétiques. De ce fait, on peut se poser la question suivante :
C
est-il nécessaire d’attendre qu’un contrôle de la glycémie idéal soit établi avant d’initier
I
26
ch J D EN
le traitement parodontal ? Néanmoins, il faut souligner qu’il existe des preuves montrant
l.c
que la cicatrisation est meilleure chez les patients présentant une glycémie équilibrée ; par
conséquent, la réponse au traitement parodontal, en particulier aux traitements chirurgi-
iB
IL
ai
caux, est sans doute meilleure chez ces patients.
J
gm
Le rapport de consensus établi par l’European Federation of Periodontology (EFP) et l’Ame-
rk
rican Academy of Periodontology (AAP) en 2013 cite également que les études interven-
he
tionnelles ont démontré qu’il n’existait à ce jour aucune preuve pour étayer l’utilisation
@
complémentaire d’agents antimicrobiens pour la gestion parodontale des patients diabé-

AD
nc
tiques. Par conséquent, les individus atteints de diabète de type 2 sont suivis au niveau
ki
parodontal par débridement mécanique professionnel classique en association avec l’en-

er
seignement d’une hygiène buccale efficace à domicile. De même, il n’existe pas de preuve
be
établie justifiant l’utilisation d’antibiotiques par mesure prophylactique.

D’une manière générale, les soins dentaires des patients diabétiques ne doivent pas repré-
senter un défi, en particulier pour ceux qui ont une glycémie équilibrée, étant donné que
en
ces patients peuvent recevoir tous les traitements dentaires indiqués. Cependant, lors du
traitement d’un patient présentant un diabète établi, le dentiste doit garder à l’esprit les
.b
recommandations suivantes :
dr
Les patients diabétiques doivent avoir des rendez-vous essentiellement le matin. Ces rendez-
vous doivent être de courte durée et sans stress, si possible.
Les anesthésies de longue durée et profondes associées à des analgésiques postopératoires
sont préférables.
Les signes vitaux, la tension artérielle et la glycémie doivent être vérifiés avant les soins.
Le taux de glycémie peut influencer la cicatrisation et la réponse au traitement. De ce fait,
le patient doit être suivi de près durant la période postopératoire.
Toute infection active doit être traitée immédiatement, de façon à prévenir une dérégula-
tion de la glycémie.
Les visites de suivi et de contrôles dentaires doivent être plus fréquentes.

Cependant, de nombreux patients diabétiques ne sont pas diagnostiqués, soit parce qu’ils
n’ont pas consulté leur médecin récemment ou soit parce qu’ils sont dans un stade de pré-
diabète. Ces patients présentent un risque élevé de complications diabétiques au cabinet
dentaire, telles que l’hypoglycémie, l’acidocétose et le syndrome d’hyperglycémie hype-
rosmolaire. Par conséquent, le dentiste doit rechercher l’existence d’un diabète lors de la
consultation dentaire et adresser le patient à un médecin pour de plus amples investiga-
tions si nécessaire. L’American Diabetes Association recommande actuellement qu’un tel
dépistage soit réalisé chez les adultes de tous âges qui sont en surpoids ou obèses et qui
présentent un ou plusieurs facteurs de risque supplémentaires pour le diabète.
KI
Critères pour tester le diabète chez les patients en surpoids ou obèses
(adapté des standards de soins médicaux chez les diabétiques émis par l’American
AN ER
Diabetes Association, 2013)
• Antécédents familiaux de diabète.

•
H
Patients à haut risque en raison de leur race-ethnicité (Africains, Américains).
•
om
Inactivité physique habituelle.
C
• Antécédents de diabète gestationnel.
I
27
ch J D EN
• Syndrome ovarien polykystique.
l.c
• Tension artérielle ≥ 140/90 mmHg ou traitement en cours pour l’hypertension.
iB
•
IL
holestérol lié aux lipoprotéines de haute densité < 35 mg/dl
C
ai
ou triglycérides > 250 mg/dl.
J
gm
• HbA1c (hémoglobine glyquée) ≥ 5,7 %.
rk
• Antécédents de maladie cardio-vasculaire ou autres troubles associés au diabète.

he
De plus, certaines complications buccales du diabète, telles que la parodontite, la xérosto-

AD
nc
ki
mie, les brûlures buccales, les lésions muqueuses et la perte dentaire peuvent représenter
d’autres signes d’appels d’un diabète non diagnostiqué ou d’un prédiabète.
er
be
Dans l’éventualité d’une complication aiguë survenant au cabinet dentaire, le dentiste doit
avoir les connaissances requises pour gérer la situation qui, dans le cas contraire, peut avoir
des conséquences dramatiques pour le patient.
en
Gestion de l’hypoglycémie au cabinet dentaire

.b
• Vérifier
la glycémie pour confirmer l’hypoglycémie (< 70 mg/dl).
• Si le patient est conscient, lui donner 15 g d’hydrates de carbone (sucre, jus de fruit)
dr
par voie orale ; si le taux de glucose sanguin initial est < 50 mg/dl, donnez-lui 30 g
d’hydrates de carbone simples.
• Si le patient est inconscient, lui administrer 30-40 ml de 50 % de dextrane
ou 1 mg de glucagon par voie intraveineuse, ou 1 mg de glucagon en sous-cutané
• Revérifier la glycémie après 10-15 minutes et renouveler le traitement jusqu’à
ce que la glycémie soit > 90 mg/dl.
• Si l’hypoglycémie persiste ou si le patient présente des signes d’hypoglycémie plus
graves, appeler les urgences médicales car l’hypoglycémie peut entraîner des crises
(AVC), voire le décès du patient.
La parodontologie
L’essentiel
• Les parodontites précoces sévères sont associées au diabète et à un mauvais contrôle de
la glycémie.
• Le traitement parodontal peut améliorer le contrôle de la glycémie.
• Les diabétiques sont susceptibles aux infections et à une cicatrisation altérée, et doivent
donc être suivis de façon plus stricte.
• Les dentistes doivent prendre des précautions particulières pour les patients qui n’ont pas
une glycémie équilibrée.
• Les dentistes doivent savoir gérer les complications aiguës du diabète.
• Un dépistage et un traitement précoces du diabète et du prédiabète présentent de nom-
KI
breux avantages pour la santé du patient et pour minimiser le risque de complications.
AN ER
Maladie parodontale
et maladie cardio-vasculaire
H
om
C
En 1989, Mattila et coll. ont mené une étude cas-témoin qui a montré que la maladie paro-
I
28
ch J D EN
dontale était significativement plus sévère chez les patients ayant des antécédents d’infarc-
l.c
tus aigu du myocarde. Depuis, de nombreux articles scientifiques ont été publiés, avec pour
principal sujet l’association possible entre maladie parodontale, cardiopathies ischémiques
iB
IL
ai
et accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Ces pathologies ont un point commun :
elles sont dues au développement d’une lésion athérosclérotique.
J
gm
rk
Des études in vitro ont démontré que les pathogènes parodontaux tel que Porphyromonas
gingivalis sont capables de déclencher une agrégation plaquettaire sur leur membrane et
he
d’accélérer la transition de macrophages vers les cellules spumeuses qui sont des éléments
AD
importants dans le développement des lésions athérosclerotiques précoces. De plus, l’ino-

nc
ki
culation par voie orale ou générale de pathogènes parodontaux dans des modèles animaux
susceptibles à l’athérosclerose induit des lésions athérosclerotiques plus sévères.
er
be
Chez les humains, des études ont montré que la valeur moyenne de protéine C réactive
(CRP) chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde est significativement plus éle-
vée chez ceux atteints de parodontite. De plus, des bactéries parodontales vivantes ont été
en
isolées dans des plaques d’athérosclérose chez des patients atteints de parodontite, et leur
ADN a été détecté à une fréquence relativement élevée (> 25 %).
.b
Concernant les études épidémiologiques, la plupart d’entre elles montrent une corrélation
positive entre la présence de maladie parodontale et la survenue d’un infarctus du myo-
dr
carde ou d’un accident cardio-vasculaire (AVC). Néanmoins, le nombre d’études étayant

cette association n’est pas significatif. Par conséquent, afin d’apporter une réponse claire à
la question de savoir si la maladie parodontale est associée à la maladie cardio-vasculaire,
l’EFP et l’AAP ont publié conjointement un rapport de consensus énonçant que :
– la parodontite est un facteur de risque indépendant qui augmente le risque d’apparition
d’une maladie cardiovasculaire athérosclérotique ;
– le risque varie avec la maladie cardio-vasculaire (1,65 fois plus pour les cardiopathies isché-
miques, 2,5 fois plus pour un AVC). Le fait que les maladies cardio-vasculaires et parodontales
apparaissent souvent conjointement rend cette association particulièrement significative.
Enfin, pour évaluer si cette association est une relation de cause à effet de par sa nature, des
études interventionnelles devraient être menées pour rechercher si le traitement parodon-
tal diminue l’incidence des maladies cardiovasculaires, avec le temps. Cependant, de telles
études présentent de nombreux défis majeurs. Par conséquent, les chercheurs ont étudié
indirectement l’effet du traitement parodontal sur la maladie cardio-vasculaire en évaluant
les modifications observées au niveau des paramètres connus pour leur association avec
les maladies vasculaires, telles que la fonction endothéliale et la concentration en CRP et
en IL-6 dans le sang. Les résultats de ces études ont montré une amélioration nette de tous
les paramètres après le traitement parodontal.
Dans l’éventualité d’un épisode ischémique au cabinet dentaire, le dentiste doit suivre cer-
taines directives afin d’aider le patient.
KI
AN ER
Gestion des épisodes ischémiques au cabinet dentaire
Angine de poitrine
• Arrêter les soins.

H
om
•
C
Placer le patient dans une position confortable et un peu redressée.
I
• Administrer de la nitroglycérine (0,3-0,6 mg) par voie linguale.
29
ch J D EN
• Administrer de l’oxygène (2-3 l/min).
l.c
• Apporter une aide psychologique au patient.
iB
IL
•
ai
Renouveler l’administration de nitroglycérine jusqu’à trois fois toutes les 10 min.
Si les symptômes sont encore présents et appelez les urgences.
J
gm
rk
Infarctus du myocarde
he
• Arrêter les soins.

@
• Placer le patient dans une position confortable et un peu redressée.

AD
nc
• Administrer de la nitroglycérine (0,3-0,6 mg) par voie linguale.

ki
• Déterminer si l’épisode est angineux ou si c’est un infarctus du myocarde.

er
be
•
H
Administrer de l’oxygène (2-3 l/min)

• Faire mâcher au patient un comprimé d’aspirine pour permettre
une absorption transmuqueuse.
• Contrôler et enregistrez les signes vitaux.
en
• Se préparer à gérer un arrêt cardiaque et appeler les urgences.

.b
L’essentiel
dr
• Les données épidémiologiques établissent une relation entre la maladie parodontale et les
maladies cardio-vasculaires.
• Cette relation est de cause à effet.
• Le traitement parodontal peut réduire l’inflammation systémique et améliorer la fonction
endothéliale.
• La recommandation du seul traitement parodontal pour prévenir les maladies cardiovas-
culaires ne peut encore être établie.
La parodontologie
Maladie parodontale
et effets néfastes sur la grossesse
Le rôle clé de l’inflammation durant la grossesse a poussé de nombreux chercheurs vers la
quête d’une possible association entre les maladies parodontales et leurs effets néfastes au
cours de la grossesse, telles que les naissances prématurées (< 37 semaines de grossesse),
les nouveau-nés de faible poids (< 2,5 kg) et la pré-éclampsie (hypertension maternelle et
protéinurie).
Bien qu’il soit connu que diverses complications de la grossesse sont associées avec des
niveaux élevés d’inflammation systémique (la CRP, par exemple), très peu d’études ont
KI
exploré la corrélation entre complication de la grossesse et niveaux de CRP chez les femmes
atteintes de parodontites. De plus, les résultats de ces études sont contradictoires. Par
AN ER
conséquent, l’idée selon laquelle une inflammation systémique induite par la maladie paro-
dontale affecterait les complications de la grossesse n’est pas encore clairement établie.
Néanmoins, le rôle de la bactériémie et la formation de foyers infectieux à distance dans
H
l’apparition d’effets néfastes sur la grossesse ont été largement étudiés. L’isolation de bac-
om
C
téries parodontales vivantes dans le liquide amniotique et les organes du fœtus suggère que
I
30 les micro-organismes atteignent non seulement le placenta, mais effectuent également un
ch J D EN
transfert pour former des foyers infectieux à distance dans les tissus du fœtus. Il est inté-
l.c
ressant de noter que, dans une étude récente portant sur une analyse phylogénétique de
iB
IL
la flore bactérienne de divers organes, la flore du placenta est celle qui présente le plus de
ai
similitudes avec celle de la cavité buccale.
J
gm
rk
Les expérimentations sur des modèles animaux ont également montré que le transfert de
pathogènes parodontaux vers le placenta peut accentuer la réponse inflammatoire dans le
he
placenta, mais également réduire l’expression de gènes responsables du développement du

placenta et du fœtus et altérer la structure placentaire. Par ailleurs, ces bactéries peuvent
AD
nc
ki
pénétrer les tissus fœtaux entraînant des lésions tissulaires telles que des défauts de myéli-
nisation des nerfs. Il est clair que certaines de ces lésions, selon leur sévérité, peuvent entraî-
er
be
ner la mort du fœtus ou des problèmes de santé après la naissance.

Après avoir évalué les preuves disponibles, l’EFP et l’AAP ont publié en 2013 un rapport de
consensus établissant que :
en
– la maladie parodontale est un facteur indépendant qui augmente le risque

de pré-éclampsie ;
.b
– l’association entre une naissance prématurée et un nouveau-né de faible poids

avec la maladie parodontale est faible et dépend de la population.
dr
Enfin, il existe plusieurs études interventionnelles qui ont réalisé un traitement parodontal
non chirurgical avec ou sans l’utilisation d’antibiotiques durant le deuxième trimestre de la
grossesse. Il est intéressant de noter que les études interventionnelles les plus larges et les
mieux conçues montrent que le traitement parodontal ne diminue pas le risque de compli-
cations de la grossesse chez les femmes enceintes atteintes de parodontite. Il est cependant
vraisemblable que durant le deuxième trimestre, l’intervention (clinique) arrive trop tard, et
que les germes parodontaux ont sans doute déjà effectué leur transfert vers le fœtus et le
placenta. Par conséquent, l’élimination des bactéries au niveau des tissus parodontaux n’af-
fecterait pas l’infection à distance. Ainsi, bien que le traitement parodontal, réalisé durant le
deuxième trimestre, soit sans danger et efficace, il faut recommander aux femmes d’effec-
tuer des soins bucco-dentaires avant de commencer une grossesse.
D’autres considérations concernant le traitement parodontal durant la grossesse com-
prennent :
– en cas d’infection aiguë, d’abcès ou de conditions prédisposant à la bactériémie
ou à la septicémie, il faut intervenir rapidement, quel que soit le stade de la grossesse.
– la prise de radiographies dentaires indispensables réalisées avec une protection
adéquate est sans danger.
– les médicaments utilisés pour les traitements dentaires sont plutôt sans danger.
L’épinéphrine doit être évitée autant que possible et est contre-indiquée chez les patientes
présentant une pré-éclampsie. Les tétracyclines sont contre-indiquées durant la grossesse.
KI
– une prophylaxie antibiotique n’est pas nécessaire à moins qu’il y ait d’autres problèmes
médicaux associés qui augmentent le risque d’une endocardite infectieuse.
AN ER
– les soins optionnels pour des situations considérées comme non évolutives peuvent être
reportés après l’accouchement.
H
Médicaments fréquemment utilisés par le professionnel dentaire
om
C
durant la grossesse (adapté de Néstor J. López et Ricardo A. Gómez, « Dental
I
and Medical Comanagement of Pregnancy », in Robert J. Genco et Ray C. Williams,
31
ch J D EN
dir., Periodontal Disease and Overall Health: A Clinician’s Guide, Yardley, Professional
l.c
Audience Communications, 2014)
Médicaments Commentaires/Suggestions
iB
IL
ai
Analgésiques
et anesthésiques
J
gm
rk
• Aspirine À éviter après 34 semaines

he
• Ibuprofène Ne pas utiliser après 28 semaines

@
• Codéine Utiliser avec précaution si le bénéfice est supérieur aux risques

AD
nc
• Lidocaïne Sans danger durant toute la grossesse

ki
• Mépivacaïne Utiliser avec précaution si le bénéfice est supérieur aux risques

er
be
Antibiotiques/
Antifongiques
• Ampicilline/ Sans danger durant toute la grossesse
Amoxicilline
en
• Céphalosporines Sans danger durant toute la grossesse

.b
• Chlorhexidine Sans danger durant toute la grossesse

• Clindamycine Sans danger durant toute la grossesse
dr
• Erythromycine Sans danger durant toute la grossesse ; ne pas utiliser d’estolate

• Métronidazole À éviter avant 12 semaines
• Pénicilline Sans danger durant toute la grossesse
• Tétracyclines Ne pas utiliser
Autres
• Corticostéroïdes Sans danger durant toute la grossesse
(dexaméthasone)
• Protoxyde d’azote À éviter avant 12 semaines
La parodontologie
L’essentiel
• La maladie parodontale est un facteur indépendant qui augmente le risque de pré-éclampsie.
• L’association entre une naissance prématurée et un nouveau-né de faible poids avec
la maladie parodontale est faible et dépend du type de population.
• Le traitement parodontal non chirurgical durant le deuxième trimestre de la grossesse
est sans-danger et efficace.
• Le traitement parodontal non chirurgical ne diminue pas le risque de complications
de la grossesse chez les femmes enceintes présentant une parodontite.
KI
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J
gm
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@
AD
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be
LECTURES CONSEILLÉES
en
• Chapple I, Genco R, and on behalf of working group 2 of the joint EFP/AAP

.b
workshop. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP
Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Clin Periodontol 2013 ;40 (Suppl. 14):
dr
S106-S112.
• Madianos PN, Bobetsis YA, Offenbacher S. Adverse pregnancy outcomes (APOs) and
periodontal disease: pathogenic mechanisms. J Clin Periodontol 2013;40(Suppl. 14):
S170-S180.
• Sanz M, Kornman K, and on behalf of working group 3 of the joint EFP/AAP
workshop. Periodontitis and adverse pregnancy outcomes: consensus report of the
Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Clin Periodontol
2013;40 (Suppl. 14):S164-S169.
• Tonetti MS, Van Dyke TE and on behalf of working group 1 of the joint EFP/AAP
workshop. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus
report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases.
J Clin Periodontol 2013;40(Suppl. 14):S24-S29.
3
KI
Dépistage
AN ER
et profil de risque H
om
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Gilles Gagnot, Michèle Reners
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H
en
.b
Le dépistage
dr
Dépister, c’est rechercher systématiquement et découvrir ce qui est peu apparent ou dissimulé.
Le dépistage est dû à l’observation ; il permet d’annoncer la maladie après avoir réalisé
l’anamnèse médicale et buccale (voir chapitre 7).
Les bilans parodontaux classiques requièrent du temps et l’aide d’une assistance ; ils sont
donc coûteux et seront engagés en fonction de la situation clinique, une fois acquise l’ac-
ceptation du traitement par le patient.
L’intérêt majeur du dépistage est de donner au patient une vue claire de sa situation paro-
dontale. Réalisé en quelques minutes, il est totalement adapté à l’exercice omnipratique.
La parodontologie
Preuves scientifiques
Dans l’intérêt de la santé orale et générale des patients (voir chapitre 2), le dépistage paro-
dontal est indispensable tout au long de la vie. Il doit être actualisé à chaque visite [1].
Pour un praticien expérimenté, le dépistage systématique peut prendre moins de 5 minutes,
quand un bilan clinique pour une bouche complète prend en moyenne 28,8 minutes [2].
Le Dutch Periodontal Screening Index (DPSI) (fig. 1) a été validé en 2009. Il a été montré
qu’il est fiable à 100 % comparé à un bilan classique. On a montré que 75 % des dentistes
généralistes réalisaient et préféraient le DPSI, alors que seulement 15 % faisaient un bilan
parodontal complet. Le temps moyen relevé pour un DPSI est de 3 minutes [3].
KI
Le DPSI est basé sur l’observation de quatre critères : le saignement, le tartre, la profondeur
de poche et la récession [4]. C’est un acte remboursé par les organismes sociaux en Belgique
AN ER
et aux Pays-Bas.
Le DPSI permet de classer les patients en six catégories.
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Score 0 Score 1 Score 2 Score 3– Score 3+ Score 4

Sain Gingivite Gingivite Saignement Récession Récession
+ tartre 3 < poche < 6 Saignement Saignement
3 < poche < 6 Poche > 6
1. Les différents stades du DPSI.
en
.b
Score 0 • Patient sain Score 3 + • Saignement, tartre

• Facteurs iatrogènes
• Saignement au sondage
dr
Score 1 locaux
• Saignement, tartre • Poches < 6 mm
Score 2
• Facteurs iatrogènes • Récessions apparentes
locaux Score 4 • Saignement, tartre
• Saignement, tartre • Facteurs iatrogènes
Score 3 –
locaux
• Facteurs iatrogènes
locaux
• Poches > 6 mm
• Poches < 6 mm • Récessions apparentes
• Pas de récessions
apparentes
Conséquences cliniques
Ce dépistage rapide et facilement reproductible, devrait être systématique. Son but est d’in-
former les patients de l’existence de la maladie et de suivre son évolution. Ce test constitue
également une aide dans le type de traitement à prodiguer.
Score Clinique Traitement initial Suivi parodontal

0 • Santé • Conseils hygiène • Annuel
1 • Gingivite • Enseignement hygiène • 3 mois après
traitements
2 • Gingivite • Enseignement hygiène • 3 mois après
KI
• Tartre • Détartrage traitements
• •
AN ER
Cofacteurs locaux Soins
3– • Gingivite • Enseignement hygiène • 3 mois après
• Tartre • Détartrage traitements
• Cofacteurs locaux • Soins
H • Puis bi-annuel
om
C
• Poche < 6 mm • Débridement
I
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(ultrasonique)
l.c
• Chirurgie limitée et rare
3+ • Saignement • Enseignement hygiène • Réévaluation 3 mois
iB
IL
ai
• Tartre • Détartrage après traitement
J
initial
gm
• Cofacteurs locaux • Soins
rk
• Poches < 6 mm • Débridement • Bilan parodontal

he
• Récessions
@
• Chirurgie limitée et rare • Suivi parodontal

AD
nc
•
ki
Chirurgie + suivi
• Référer
er
be
4 • Saignement • Enseignement hygiène • Réévaluation 3 mois

• Tartre • Détartrage après traitement
• Cofacteurs locaux • Soins initial
en
• Poches > 6 mm • Débridement • Bilan parodontal

• Récessions
.b
• Chirurgie limitée et rare • Suivi parodontal

• Chirurgie + suivi
dr
• Référer*
* La complexité du traitement relevée à la réévaluation
peut entraîner la délégation des soins à un référent spécialisé.
La parodontologie
L’essentiel
Plus le dépistage est précoce, plus les chances thérapeutiques sont élevées. Ce dépistage se
déroule en trois temps.
L’alerte
Signaler : montrer au patient au moins l’un des quatre signes majeurs de la maladie paro-
dontale pour le conduire à un bilan simplifié, le DPSI.
Ces quatre signes sont (fig. 2a-d) :
– la présence de dépôts bactériens ;
KI
– le saignement au contact : sonde ou brosse ;
– la récession gingivale et parodontale ;
AN ER
– la perte osseuse vue à la radio.
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en
c d
2a. Mise en évidence du biofilm avec une sonde.
.b
b. Saignement au contact de la sonde.

dr
c. Mise en évidence de la récession avec une sonde.

d. Radiographie mettant en évidence la lyse osseuse.
Le diagnostic simplifié (DPSI)

Le DPSI est basé sur un sondage initial rapide généralisé. Un sondage plus précis et plus
complet est difficilement réalisable en présence de dépôts bactériens importants qui sont
sources d’erreurs [5].
Dutch Periodontal Screening Index (DPSI) :

Score 0 : santé gingivale
Score 1 : saignement au sondage
Score 2 : tartre et ou soin iatrogène
Score 3– : poche 4-5 mm sans récession
Score 3+ : poche 4-5 mm avec récession
Score 4 : poche > 6 mm
L’information
KI
Au fauteuil : montrer la relation plaque-inflammation (fig. 3).
L’observation peut se faire soit avec un miroir, soit avec une caméra intrabuccale.
AN ER
H
om
C
I
37
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
3. Le praticien montre
en
les éléments au patient à l’aide

d’un miroir ou d’une caméra.
.b
dr
Remettre un document d’information qui explique la maladie, ses causes, ses risques, les
grandes lignes du traitement et le coût de la phase initiale du traitement. Ce document doit
être adaptable aux différentes situations cliniques.
Il est important de faire prendre conscience au patient (montrer et expliquer) de la relation
entre les signes cliniques et la présence de plaque (modèle de fiche à télécharger, voir en
fin de chapitre) (fig. 4).
La parodontologie
Dent et
gencive saines
0
Gingivite
1
KI
Periodontite
2
AN ER
Début de destruc-
H
tion osseuse
3
om
C
I
38
ch J D EN
l.c
Destruction
osseuse avancée
4
iB
IL
ai
J
gm
rk
Phase terminale :
mobilité
he
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
.b
dr
DPSI secteur droit secteur antérieur secteur gauche

m.sup
m. inf
Votre score DPSI : Date :
4. Modèle de fiche personnalisable avec texte d’explication

de la maladie. Le score du DPSI est associé à cette fiche.
5a. Sonde métalique PP

standard 12 mm.
b. Sonde en plastique
colorée de Goldstein
(H F PCV11KIT 6*).
c. Sonde PCUNC 15
graduée tous les mm.
a b c
KI
AN ER
Le matériel
H
om
– 1 miroir face à main pour le patient ou une caméra intrabuccale.
C
I
– 1 miroir no 4 (large) pour le praticien.
39
ch J D EN
– 1 sonde parodontale CP 12 ou PCP UNC 15 (fig. 5a-c). Une sonde graduée est
l.c
indispensable à tout acte de dépistage.
– 1 radio panoramique et/ou 1 cliché rétro-alvéolaire de moins de 1 an.
iB
IL
Les limites
ai
J
gm
rk
Le dépistage parodontal est la première étape du diagnostic, il est associé au dépistage de

he
l’ensemble des maladies de la bouche, il sera accompagné de l’enseignement à l’hygiène

@
buccale, d’un entretien motivationnel (voir chapitre 4) et d’une analyse des facteurs de
AD
nc
risque (voir ci-dessous). Cet ensemble permet de distinguer les atteintes parodontales
ki
modérées pour lesquelles un traitement étiologique sera entrepris d’emblée.

er
be
En cas d’atteintes parodontales plus avancées, un bilan parodontal conventionnel sera

nécessaire afin d’établir un plan de traitement circonstancié.
La délégation des soins à un confrère spécialisé peut aussi être envisagée.
en
Le sondage parodontal est réalisé toujours dans le même ordre pour permettre un automa-
tisme et faciliter l’enregistrement.
.b
La bouche est divisée en sextants : suivre systématiquement un ordre précis 1-2-3-4-5-6.
(fig. 6).
dr
DPSI secteur droit secteur antérieur secteur gauche

m.sup
m. inf
6. Tableau d’enregistrement par secteur.

Nous pouvons y noter la dent la plus atteinte et son score.
La parodontologie
Toutes les poches sont mesurées, mais seul le score le plus élevé est noté pour chaque
sextant (fig. 7).
Bien veiller à garder la sonde parodontale parallèle à la surface radiculaire (fig. 8).
Le score final du DPSI est le score mesuré le plus élevé de l’ensemble de la bouche (fig. 9 et 10).
KI
A B
7. Mesure de poche conventionnelle.
A : distal. B : vestibulaire. C : mésial.
AN ER
C
Pour le DPSI, seule la mesure C est notée.
a bb cd d c
H
om
C
I
40
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
8a. En vestibulaire ou lingual, la sonde suit la courbe radiculaire.

nc
ki
b. Malposition de la sonde qui sous-estime la mesure.

er
c. Position de la crête au plus profond de l’espace interdentaire.

be
d. Malposition en proximale, la sonde ne doit pas s’arrêter sur le bord de la crête.

Score 2 Score 3–
en
Gingivite Saignement
+ tartre
tartre poche > 3 mm,
.b
mais < 6 mm
dr
9. Patient au score 3+. La canine droite a une poche vestibulaire de 4 mm associée à une récession.
Les scores des autres secteurs sont notés sur la vue clinique.
10. Patient au score 4.

Les molaires ont des poches
supérieures à 6 mm.
Les scores des autres
secteurs sont notés
sur la vue clinique.
KI
AN ER
Score 3+ Score 3–
Saignement Saignement
Récession Récession
H
3 < poche < 6 poche > 6
om
4
C
4 3+
I
41
ch J D EN
l.c
4
iB
IL
4
ai
3+
J
gm
rk
he
@
AD
Le profil de risque
nc
ki
er
be
L’évaluation des risques de développer une maladie ou de modifier son évolution est une
H
étape indispensable et nécessaire. Elle influence le plan de traitement, précise le pronostic

et aide le patient à mieux comprendre sa maladie. La connaissance de son profil de risque
lui indique quel impact il a sur sa guérison et comment il peut devenir acteur de sa santé
en
parodontale, ce qui facilite l’acceptation du traitement (voir chapitre 1).

.b
dr
Le simple fait d’informer le patient de ses facteurs de risque augmente son engagement.
Ce qui peut se traduire par une baisse significative de l’indice de plaque et de saignement
(résultats à 3 mois) [6].
Les facteurs de risque sont regroupés en deux catégories [7].
1. Des facteurs associés à l’apparition de la maladie
• Facteurs étiologiques : les bactéries de la plaque, certaines bactéries plus spécifiques
(le complexe rouge), Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia et Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, ont toujours été impliquées comme agent étiologique majeur.
La parodontologie
• Facteurs déclenchants : en présence du facteur étiologique, l’apparition d’un stress

peut déclencher la maladie (par exemple, des gingivites ulcéro-nécrotiques). Le stress
agit, d’une part, en modifiant le comportement (moins bon contrôle de plaque)
et, d’autre part, en diminuant la réponse immunitaire de l’hôte (voir chapitre 1).
2. Facteurs associés à la progression de la maladie (aggravants)
• Systémiques :
– génétique, immunitaire, les caractères familiaux et les maladies auto-immunes
doivent être recherchés dans les parodontites agressives ;
– grossesse, diabète, ostéoporose, déficience des leucocytes ;
– obésité ;
– médicaments : certains contraceptifs, antidépresseurs cardio-vasculaires
KI
(antihypertenseurs) (fig. 11) ;
– anatomiques : malpositions, proximités ;
AN ER
– âge : l’âge est plus le résultat de l’accumulation de risques qu’un risque lui-même.
om
C
I
42
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
11. Patient sous anti-hypertenseurs. Parodontite chronique généralisée avec hyperplasie gingivale.
er
be
Junior ÂGE Senior

en
Génétique
.b
Environnement, style de vie, systémique et autres

dr
12. Schéma de mise en évidence de l’évolution des taux de risque en fonction de l’âge
(d’après Loos et coll., 2015 [8]).
Loos et coll. [8] ont également étudié l’impact du facteur génétique, et celui-ci est d’autant
plus prépondérant que l’individu est jeune (fig. 12).
• Environnementaux : • Locaux :
– psychologiques : stress psychosocial ; – malpositions, proximités,
– tabac ; encombrements ;
– malnutrition ; – troubles de l’occlusion ;
– occlusion et parafonctions. – iatrogènes.
La connaissance des facteurs et indicateurs de risques généraux permet d’identifier les sujets
en risque de développer une maladie parodontale. L’évolution de la maladie et le pronostic du
traitement dépendront de la capacité soit à les traiter, soit à les contrôler. Le traitement des
facteurs de risque est donc un préalable à tout traitement chirurgical.
Le profil de risque est établi en six points :
– saignement ;
– nombre de poches > 5 mm ;
– nombre de dents absentes ;
– perte osseuse ;
KI
– présence de pathologies systémiques ;
– risques environnementaux.
AN ER
En reliant les points de l’hexagone, le patient voit la surface plus ou moins colorée.
D’un point de vue pratique, l’outil préféré des spécialistes en parodontologie est le perio
H
tool accessible en ligne sur www.perio-tools.com/pra/fr/ [10] (fig. 13).
om
C
I
43
ch J D EN
Saignement au sondage (% de sites)
l.c
Environnement = tabac Nombre de poches
≥ 5 mm
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
Pathologies systémiques
Susceptibilité génétique Nombre de dents absentes
er
be
a Rapport d’alvéolyse/âge
b
en
.b
dr
c d
13. Perio tool de Lang et Tonetti [9].
a. En reliant les points de l’hexagone, le patient voit la surface plus ou moins colorée.
Différentes situations sont exposées. b. Profil de risque peu élevé. c. Risque modéré.
d. Patient à risque très élevé.
La parodontologie
KI
AN ER
H
om
C
I
44
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
14. Modèle d’écran PerioSystem.
J
gm
rk
he
Limites
AD
nc
ki
Le diagramme de risque parodontal simplifié (DRPS) n’a pour but que d’être un outil de
communication. Pour un profil de risque établi sur la médecine basée sur les preuves il fau-
er
be
dra se référer au perio tool.

Pour certains facteurs de risque, il est difficile, voire impossible, d’évaluer très précisément
leur niveau.
en
L’essentiel
.b
• Le profil de risque est établi lors du diagnostic initial, de la réévaluation et lors du suivi
dr
parodontal. Il peut être intégré dans un logiciel spécifique (PerioSystem) (fig. 14).
•C
ette réévaluation du profil sert à encourager le patient suite aux efforts qu’il fournit.
•C
’est un outil pratique pour montrer au patient les facteurs sur lesquels il peut agir et
pour qu’il puisse suivre sa progression en fonction du changement de comportement
(améliorer le brossage, diminuer la consommation de tabac…).
LE BON GESTE
Diagramme de risque
parodontal simplifié (DRPS)
Le DRPS constitue un complément et a l’unique ambition d’être un outil de communication
facile d’utilisation et aisé à comprendre par le patient.
Le profil de risque peut s’établir en notant les valeurs de six indices :
Diagramme de risque parodontal simplifié

Contrôle de plaque
Score Diagramme du risque
Risque faible DPSI parodontal simplifié.
KI
Risque modéré Perte d’os/âge
Risque élevé
AN ER
H
om
Stress/parafonctions Tabac
C
I
45
ch J D EN
Génétique/Maladie systémique
l.c
iB
IL
Diagramme de risque parodontal simplifié de Mr X
ai
Contrôle de plaque
J
gm
(pas de nettoyage interdentaire)
rk
Au stade initial, le patient

Score
DPSI 4 présente des indices élevés
he
Perte d’os/âge
pour deux facteurs,
@
inf à 0,5
modérés pour deux
AD
autres et peu élevés

nc
ki
pour les derniers.

er
be
Stress/parafonctions : Tabac 10c/jour

Burn-out
Génétique/Maladie systémique : néant

en
Diagramme de risque parodontal simplifié de Mr X à la réévaluation

.b
Contrôle de plaque
(amélioré, passe les brossettes,
peu de plaque sur les faces V et L)
dr
Lors de la réévaluation,
Score l’évolution de la reproduction
DPSI 1 Perte d’os/âge
inf à 0,5 des indices est marquante.
Seul l’indice stress reste élevé.
Stress/parafonctions :
Tabac : idem
Burn-out
Génétique/Maladie systémique : néant

La parodontologie
1. DPSI
– Faible, si score 1 et 2.
– Modéré, si score 3–.
– Élevé, si score 3+ et 4.
2. Contrôle de plaque
– Faible : absence de plaque visible.
– Modéré : pas de brossage interdentaire.
– Élevé : plaque visible sur les faces V et P, et en interdentaire.
KI
3. La perte osseuse (PO) en relation avec l’âge
– La PO est mesurée sur les clichés rétro-alvéolaires (technique parallèle ou bite-wing)
AN ER
sur les zones interdentaires des dents postérieures.
– La perte la plus apicale est mesurée à partir de la jonction amélo-cémentaire.
– La mesure la plus profonde est multipliée par 10, la note totale est divisée par l’âge
H
du patient (exemple : si un patient de 30 ans présente une PO de 6 mm entre 26 et 27,
om
le risque est de 60/30 = 2)
C
I
– Faible, si PO/âge = < 0,5.
46
ch J D EN
– Modéré, si PO/âge = 0,5 à 1.
l.c
– Élevé si PO/âge > 1.
iB
IL
ai
4. Tabac
J
gm
– Faible, si ancien fumeur.
rk
– Modéré, si < 10 cigarettes jours.

he
– Élevé, si > 10 cigarettes jours.

@
AD
5. Facteurs systémiques et génétiques

nc
ki
Le risque est évalué en fonction de la gravité de la progression des maladies, en particulier

er
du diabète et de la situation génétique

be
- Faible si présence de diabète ou si un des parents présente une maladie parodontale.

- Modéré si diabète non contrôlé ou si les deux parents souffrent de maladie parodontale.
- Elevé si diabète non contrôlé associé au facteur génétique.
en
6. Occlusion, parafonctions et stress

.b
– Simple, si les signes d’interférences et usures peuvent être corrigés.

– Modéré, si le traitement du bruxisme par gouttière et/ou attelle est possible.
dr
– Complexe, si un traitement pluridisciplinaire est nécessaire.

– Le stress influence notre système immunitaire, d’une part, en réduisant son efficacité
et, d’autre part, en modifiant le comportement du patient, notamment en diminuant
sa motivation.
– Comment évaluer le stress ? Si un patient semble présenter des signes de stress
ou de déprime, il remplira le questionnaire de stress HAD (tableau 1, chapitre 7).
– Si le stress est avéré (11 et +), le risque du patient passe au niveau supérieur.
KI
AN ER
Fiches pratiques à télécharger
H
om
C
I
• Tableau mémento du DPSI (fig. 1) : www.information-dentaire.fr
47
ch J D EN
• Document sur les maladies parodontales personnalisable à remettre aux patients (fig. 4) :
l.c
www.information-dentaire.fr
iB
IL
ai
J
gm
rk
Bibliographie
he
1. Van Aelst L. Cosyn J. De Bruyn H. Recommandations relatives au diagnostic

@
parodontal en Belgique. Rev Belge de Médecine Dentaire 2008;2:59-63.

AD
nc
2. Owens JD, Dowsett SA, Eckert GJ, Zero DT, Kowolik MJ. Partial-mouth assessment
ki
of periodontal disease in an adult population of the United States. J Periodontol

2003;74:1206-13.
er
be
3. Van der Velden U. The Dutch periodontal screening index validation and its
application in The Netherlands. J Clin Periodontol 2009;36(12):1018-24.
4. Cosyn J, Thevissen E, Reners M, Rompen E, Klinge B, De Bruyn H. Need for clinical
guidelines for chronic periodontitis in general and specialized Belgian practice.
en
Rev Belge Med Dent 2008;63(2):48-54.

5. Clerehugh V, Abdeia R, Hull PS. The effect of subgingival calculus on the validity
.b
of clinical probing measurements. J Dent 1996; 24(5):329-33.

6. Asimakopoulou K, Nolan M, McCarthy C, Newton J. The Effects of Goal-setting,
dr
Planning and Self-monitoring (GPS) on Behavioural and Periodontal Outcomes:

A Randomised Controlled Trial (RCT). IADR 2017 San Francisco Abst 371.
7. Boillot A, Bouchard P. Facteurs et indicateurs de risques généraux. In : Bouchard P.
Parodontologie & Dentisterie implantaire. Paris : Lavoisier ; 2015. p. 255-9
8. Loos B, Papantonopoulos G, Jepsen S, Laine M. What is the contribution of genetics
to periodontal risk ? Dent Clin North Am 2015;59(4):761-80.
9. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment for patients in supportive
periodontal therapy. Oral Health Prev Dent 2003;1(1):7-16.
10. Popelut A, Brochery B, Leymarie S, Malet J. 2015 Évaluation du risque parodontal
le pronostic. In : Bouchard P. Parodontologie & Dentisterie implantaire. Paris :
Lavoisier ; 2015. p. 531-42.
be
nc
he
dr H rk
.b AD iB
en
ch J D EN
er J C
ki IL H
@ AN ER
gm I KI
ai
l.c
om
L’éducation 4
KI
thérapeutique
AN ER
du patient H
om
C
I
49
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
Michèle Reners, Gilles Gagnot
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
La clé du succès d’un traitement parodontal réside dans la coopération active et durable du
en
patient.
Dès la prise en charge, il est nécessaire de prendre du temps pour expliquer au patient son
.b
rôle dans l’efficacité du traitement.

dr
L’éducation thérapeutique est un acte majeur du retour à la santé. Elle a pour but de modi-
fier le comportement du patient afin qu’il puisse maîtriser son hygiène orale. Elle se com-
pose de l’entretien motivationnel et de l’enseignement à l’hygiène dentaire.
Pour répondre aux attentes des patients, le praticien devient pédagogue et conseiller. Face
à l’énorme choix de brosses et accessoires, il faut guider le patient vers un nombre limité
d’instruments et de méthodes. Il n’y a pas de méthode unique, simple, qui pourrait s’adapter
à toutes les personnes, l’usage des instruments doit donc être personnalisé et adapté à
chaque situation.
La pédagogie motivationnelle combine les modèles de la médecine, de la psychologie, de la
sociologie et des sciences de l’éducation. C’est une étape difficile et chronophage.
La parodontologie
La plupart des études sont réalisées dans des pays où les hygiénistes dentaires travaillent en
collaboration avec les dentistes et les parodontologues. Leur rôle est déterminant.
Spécificités de la plaque parodontale : le biofilm

La présence de plaque induit une réponse inflammatoire et le contrôle de plaque est tou-
jours l’un des facteurs qui assure le succès des traitements. La plaque dentaire est organisée
en biofilms qui adhèrent à la surface des dents et aux niches buccales. L’adhésion se fait
par la pellicule acquise. Les forces d’adhésion des biofilms dépendent des interactions entre
les propriétés de la surface réceptrice (émail, cément, prothèse, implant), et la composition
KI
chimique du milieu : salive et fluide gingival [1]. La composition bactérienne évolue au cours
de la maturation. Cette complexité va entraîner une infinie possibilité de forces d’adhésion
AN ER
qui peuvent varier dans le temps (fig. 1).
H 1. Vue MEB de surface
om
C radiculaire en limite de
traitement ultrasonique.
I
50
ch J D EN
Au premier plan, la pellicule
l.c
acquise exogène, qui
apparaît craquelée (flèche)
iB
IL
du fait de la préparation.
ai
Noter aussi la trace en nid
J
d’abeille de l’empreinte
gm
rk
laissée par les bactéries (*)

qui ont pu être chassées
he
par les microcourants
*
@
générés pas les appareils

AD
ultrasonores.
nc
ki
(Document G. Gagnot
Laboratoire Biomateriaux
er
be
Université Rennes I)
La motivation
en
La motivation d’un patient à l’hygiène dentaire dépend de facteurs à la fois objectifs et

subjectifs. Le stress et l’anxiété peuvent empêcher le patient de bien comprendre les nom-
.b
breuses informations données lors de la première séance, mais ils diminuent lorsque le
patient prend conscience de la maladie et de la manière de la traiter. La qualité de la relation
dr
avec le dispensateur de soins est essentielle [2].
La nécessité d’éducation
Le changement de comportement et l’amélioration des méthodes d’hygiène orale sont
en relation avec la qualité de l’éducation du patient. Celle-ci sera adaptée aux facultés
de compréhension et d’habileté du patient. Elle sera aussi maintenue dans le temps lors de
la thérapeutique de soutien afin d’éviter les récidives [3].
Une grande partie de l’information est oubliée dans l’heure suivante et environ 50 % des
recommandations de santé ne sont pas suivies par les patients [4].
La répétition est nécessaire. Tous les patients, atteints ou non de maladies parodontales,
doivent être éduqués. Les patients les plus familiarisés à la terminologie parodontale ont des
indices de plaque moins élevés [5].
Le choix du matériel
Les études sur le choix des instruments sont réalisées souvent « à court terme » et sur
des patients sains, souvent financées par le fabricant. Elles n’indiquent que peu de diffé-
rences en termes d’indice de plaque et d’indice gingival ; elles donnent un avantage aux
brosses électriques [6]. La réduction de plaque serait en moyenne de 42 % avec les brosses
manuelles et de 46 % avec les brosses électriques, ce qui doit rappeler la nécessité de l’uti-
lisation d’instruments complémentaires [7]. Toutes cependant s’accordent sur une brosse
KI
avec petite tête et brins souples.
Pour les espaces interdentaires, l’utilisation de brossettes de taille adaptée aux espaces est
AN ER
recommandée même chez les sujets sains et doit être privilégiée à l’usage du fil dès que
l’espace le permettra.
Le choix de la méthode H
om
C
I
Le principal paramètre relatif à la qualité de l’élimination de plaque est le temps passé par
51
ch J D EN
le patient au brossage. Ceux qui passent 3 minutes éliminent 55 % plus de plaque que ceux
l.c
qui brossent 30 secondes [8]. Après un brossage de 3 minutes, la méthode de Bass modifiée
s’est montrée plus efficace que les autres méthodes manuelles, surtout au niveau des faces
iB
IL
ai
linguales qui ont habituellement un indice de plaque plus élevé [9].
J
gm
rk
Tous les patients ont une proprioception différente et ne sont pas aptes à manier la brosse
à dents manuelle. L’avantage de la brosse électrique réside dans la facilité de manipulation
he
alors qu’un brossage manuel requiert de maîtriser la technique.

@
AD
nc
ki
er
be
L’information que le praticien fournit au patient doit être claire pour lui permettre de
comprendre le processus infectieux de la maladie dont il souffre et pour lui faire prendre
conscience du rôle crucial qu’il joue en réalisant un brossage consciencieux et régulier.
en
Il est important de désorganiser les biofilms par des moyens mécaniques, une fois désorgani-
sés, les bactéries deviennent moins agressives et sont plus vulnérables aux agents chimiques.
.b
Le praticien est un éducateur, un médiateur qui va permettre au patient :

dr
– de comprendre la part de son intervention dans le succès du traitement

(entretien motivationnel) ;
– d’améliorer sa gestuelle par l’enseignement des techniques adaptées (démonstration) ;
– d’acquérir le matériel nécessaire.
L’entretien motivationnel
Motiver est un art de communiquer avec autrui.
La motivation est un ensemble de facteurs dynamiques qui orientent l’action d’un individu
vers un but donné, qui déterminent sa conduite et provoquent chez lui un comportement
donné ou modifient le schéma de son comportement.
La parodontologie
Comment motiver un patient : de la théorie à la pratique

Pour impliquer le patient dans sa thérapie, Il faudra prendre le temps d’essayer de com-
prendre dans le discours du patient ce qui est important et ce qui a du sens pour lui et ce
qui lui fait peur.
Ce temps appelé entretien motivationnel a pour but de guider le patient dans ce qu’il faut
faire et ne pas faire. Il répond en un plan en cinq points [10] :
1. Avoir de l’empathie : le patient fait face à un dilemme, entre le changement de com-
portement qu’il doit effectuer (octroyer plus de temps à l’hygiène dentaire, par exemple) et
ses conséquences (se coucher plus tard, par exemple). Le praticien doit toujours être du côté
du patient, l’aider à exprimer ses demandes, ses doutes, ses inquiétudes.
Cela veut dire, pratiquement, qu’il faut dire au patient que l’on comprend très bien les
KI
modifications que ce changement implique.
AN ER
2. Mettre en évidence la contradiction qui existe entre le « comportement idéal » que
le patient doit adopter et sa situation actuelle. Le principal obstacle au changement semble
être l’ambivalence que vit le patient : tant que celle-ci n’est pas résolue, aucun changement
H
durable n’aura lieu. Le soignant cherchera de manière directive à favoriser cette résolution.
om
C
Pratiquement, si le patient dit « Je ne peux pas utiliser ma brosse à dents électrique le soir,
I
52 car ça fait du bruit et ça réveille mon épouse ! », il faudra l’aider à trouver des solutions,
ch J D EN
telles que savoir s’il est pour lui possible de se brosser les dents dans un autre endroit.
l.c
3. Contourner les arguments du patient et ne pas le confronter dans son argumenta-
iB
IL
ai
tion. Éviter de se placer en « juge », car vouloir contraindre augmente la résistance. Souvent
les soignants habités du désir d’aider les patients tentent de les convaincre de l’urgence de
J
gm
rk
décider d’un changement. Cette attitude génère une résistance accrue.

Pratiquement, éviter de dire : « Si vous continuez à fumer, c’est que vous n’avez rien com-
he
pris ! », mais : « Souhaitez-vous avoir de l’aide pour vous arrêter de fumer ? »

AD
4. Encourager ses efforts dans sa capacité à changer, soutenir l’efficacité propre,

nc
ki
demander au patient de s’engager et le rassurer sur ses capacités à réussir.

er
Pratiquement, lui dire : « Parfait vous avez bien compris la technique et vous êtes capable
be
de le faire vous-même. »
5. Éviter les questions fermées et préférer les questions ouvertes qui obligent à faire un
exercice intellectuel. Pour formuler une réponse, le patient devra mobiliser les images men-
en
tales de ce problème.
Pratiquement, lui demander : « De quelle manière vous brossez-vous les dents ? »
.b
La démonstration
dr
Elle se fait en trois étapes :

• Montrer au patient la localisation des dépôts en bouche ;
• Expliquer les principes généraux de la méthode sur modèle en lui remettant une fiche
d’explication ;
• Tester l’habileté manuelle du patient et mettre en évidence ses difficultés.
La capacité du patient est souvent progressive, elle évolue graduellement, par étapes.
Il est donc nécessaire de répéter et d’adapter ce contrôle à chaque séance avec des mots
d’accompagnement qui permettent d’encourager le patient.
2. Différents outils
pour la démonstration :
modèles de bouche atteinte
de maladie parodontale
Nissin® PER 2002,
barre montrant
les différents stades
de la maladie Morita P23-
PD1, brosse conventionnelle
et différentes brosses
interdentaires, sonde
graduée.
KI
AN ER
H
om
C
I
53
ch J D EN
l.c
Ce protocole sera adapté à chaque situation en fonction des variations d’adhésion des bio-
iB
IL
films, de la position des dents et des capacités d’adaptation du patient (fig. 2).
ai
J
gm
Fréquence de brossage
rk
Les résultats dépendent plus de la qualité du brossage que de sa fréquence. Cependant, en

he
se basant sur les observations cliniques et les réactions des patients, un brossage matin et
soir est nécessaire et suffisant si le patient reste concentré sur la méthode.
AD
nc
ki
Choix de la méthode
er
be
La méthode de Bass modifiée est celle qui est le plus souvent recommandée, car elle focalise
l’attention du patient sur la zone dento-gingivale.
Concernant la brosse électrique, il est recommandé de brosser une dent à la fois en se posi-
en
tionnant sur la limite dent-gencive et de bouger la brosse de l’arrière vers l’avant. Le fait de
conseiller au patient de commencer le brossage « par l’arrière » et par l’intérieur des arcades
.b
lui permet de prendre conscience de ces zones souvent oubliées. Le brossage des faces ves-
tibulaires des molaires supérieures est plus aisé lorsque la bouche est légèrement refermée.
dr
Le choix entre brosse électrique ou brosse manuelle sera fonction du patient et du praticien,
elles s’utilisent selon la même méthode.
Matériel
Lors de chaque visite, il est important d’interroger le patient sur ses habitudes de brossage,
de lui demander s’il rencontre des difficultés et s’il considère qu’il pourrait encore y passer
plus de temps ou s’il pense pouvoir améliorer la technique.
La parodontologie
Brosses manuelles
Le choix de brosses à dents est immense. Pour répondre à des exigences scientifiques,
une bonne brosse à dents doit posséder les caractéristiques suivantes (fig. 3) :
• La tête est courte pour faciliter le brossage des faces peu accessibles.
– Longueur 1,5-2 cm, largeur 0,75-1 cm, no rang 4-5.
– Nombre de touffes : 8 à 10 par rang et 80 à 85 brins par touffe : plus il y a de brins,
plus la surface décontaminante est grande, plus la brosse est efficace.
• Les brins sont synthétiques.
– Fins au bout arrondi ou très fins à bouts coniques (souple à très souple).
– Denses.
– Même la meilleure brosse à dents doit être remplacée dès que les poils commencent
KI
à se déformer (± 2 mois). La déformation dépend de la pression et de la vitesse de
frottement exercées.
AN ER
– Le design de la brosse est moins important que l’habileté de l’individu à utiliser sa
brosse. Notre choix ira toujours vers la simplicité, qui permet un meilleur contrôle : plus
H
la forme est simple, plus la manipulation est facile.
– Partir des habitudes du patient pour adapter et apprendre au patient à faire ses auto-
om
C
évaluations et auto-instructions avec des révélateurs (érythrosine, fluorescéine).
I
54
ch J D EN
– La méthode doit privilégier le brossage dans la zone juxta-gingivale, entre le bord gin-
l.c
gival et le bombé de la dent, puis finir par les faces occlusales.
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a b c
H
3. Différents types de brosse recommandées : fibres souples, diamètre à extrémité arrondie

de 0,1 mm (a) ou 0,15 mm (b), à extrémité conique (c). L’extrémité conique peut pénétrer
en
plus profondément dans le sulcus, mais, plus fine, son usure est plus rapide.
.b
Technique de brossage
– Tenue du manche (fig. 4) : la tenue à son extrémité opposée incite le patient à réduire la
dr
pression.
4. Tenue
de la brosse à dents.
– Position de la brosse : sur les faces vestibulaires et linguales, l’application de la brosse sur
les dents se fait avec une angulation de 45°. Pour cela, il suffit de recommander au patient
de positionner la brosse sur la dent, puis de la glisser doucement vers la gencive (fig. 5a, b).
Il faut être attentif à ce que les brins ne recouvrent pas la face occlusale. La brosse posi-
tionnée à 45° glisse à la surface de la dent pour atteindre la concavité vestibulaire et le
sulcus gingival. Un doux massage de va-et-vient ou vibratoire va désorganiser et décoller
le biofilm. La zone de rétention se trouve entre le bombé de la dent et le bombé gingi-
val plus ou moins prononcé ; elle se trouve sur toutes les dents (fig. 6). L’angulation et
la densité de fibres permettent d’optimiser le brossage dans les zones difficiles et les
5. La brosse positionnée à 45°.
KI
a. Position vestibulaire.
b. Position sulculaire.
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a b
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a
6. Vue magnifiée 7. Brosse en vestibulaire.
de la concavité cervicale Les brins souples s’appliquent
en
limitée par le bombé sur toutes les surfaces, malgré

lingual de la couronne les encombrements.
.b
et le bombé gingival.
dr
encombrements (fig. 7). La brosse positionnée perpen-

diculairement n’atteint pas les espaces interdentaires et
la concavité juxta-gingivale (fig. 8a, b). b
– Le brossage se fait par petits groupes de dents et l’orga-
nisation demande un peu de réflexion. 8a, b. Lorsque les brins de la brosse
sont perpendiculaires à la dent,
– Commencer par la face palatine des dernières molaires, ils ne s’appliquent pas au niveau
faire 10-20 mouvements de va-et-vient ou de vibration, cervical des faces vestibulaires,
puis aller de proche en proche par groupe de dents, soit ni sur les concavités interdentaires.
2 à 4 minutes au total.
La parodontologie
13 14
12 15
3 4
2
11 16
5
1
a
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6 17
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23 10
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22 8
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21 19 b
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9. Schéma buccal reproduisant

gm
rk
le nombre d’aires de travail

d’une brosse conventionnelle.
he
@
AD
10. Position de la brosse

nc
ki
sur les faces linguales des incisives.

er
be
a. Horizontale : contact sur 4 à 5 dents.

H
b. Verticale : contact sur 2 dents.

c. Verticale (notez l’absence de contact c
au niveau de la concavité cervicale).
en
.b
– Toujours commencer par la même dent distale, insister sur la face distale de la dernière
dr
molaire et aussi la région des incisives mandibulaires (fig. 9).

– Dans la plupart des bouches, il n’y a pas de raisons de verticaliser la brosse ; la maintenir
en position horizontale permet de brosser au moins les faces linguales de quatre incisives
en même temps, au lieu de deux lorsque la brosse est verticale. De plus, le risque d’ou-
blier les concavités cervicales et linguales est important, la brosse reposant sur le bombé
gingival (fig. 10a-c).
Brosses électriques
– La même méthode de positionnement que pour les brosses manuelles s’applique aux
brosses électriques ; leur petite tête limite leur action à une ou deux dents. Comme pour
les brosses manuelles aussi, le choix de brossettes avec des fibres souples et denses s’im-
pose pour les « patients parodontaux ». Là aussi, l’enseignement de la méthode de bros-
sage est nécessaire et son efficacité contrôlée.
– Les patients qui préfèrent la brosse électrique peuvent être assurés qu’elles sont sou-
vent plus efficaces et ne provoquent pas plus de lésions gingivales que les brosses
manuelles [6, 11].
– Il existe deux types de brosses : oscillo-rotative ou hydrodynamique. Leur efficacité dans
l’élimination de la plaque et l’indice gingival est identique et nécessite un changement de
tête tous les quatre mois :
• les brosses oscillo-rotatives (fig. 11a, b)
Le mouvement est oscillo-rotatif d’une fréquence
KI
de 88 000/min, avec des pulsations de 40 000/min.
Certaines sont équipées de senseur de façon à
AN ER
rappeler l’importance d’une pression légère. Elles
peuvent aussi être reliées à un logiciel Bluetooth qui
enregistre les temps et la zone nettoyée.
H
Le choix des têtes répond aux mêmes critères que celui
om
C
a des brosses manuelles pour la densité, la souplesse
I
et la morphologie de la répartition des brins. 57
ch J D EN
Une tête dense avec des brins souples appliquée à
l.c
45° au niveau du sulcus.
iB
IL
ai
• les brosses hydrodynamiques (fig. 12)
Les appareils soniques font vibrer la brosse à dents
J
gm
rk
30 000 fois par minute.

he
Ils créent un effet hydrodynamique qui vient s’ajouter

@
à l’action mécanique de la brosse à dents. Le terme

b
AD
« hydrodynamique » signifie que la force déployée

nc
ki
par le liquide en mouvement détruit le biofilm et

11. Brosse oscillo-rotative.
er
l’enlève partiellement.
be
Sa position sur les dents (a)

H
est identique à celle d’une brosse L’effet hydrodynamique se prolonge au-delà des poils
manuelle. La forme de la tête de la brosse à dents, ce qui améliore notablement
est ronde (b). l’hygiène dans les endroits difficilement accessibles
en
tels que les espaces interdentaires ou les recoins des

appareils orthodontiques.
.b
La forme des brosses répond aux mêmes critères

dr
que les brosses manuelles : simplicité, souplesse.

Le principal intérêt des brosses hydrodynamiques
est de ne pas avoir d’action abrasive et elles seront
prioritairement recommandées chez les patients qui
présentent de nombreuses abrasions [12].
12. Brosse hydrodynamique,

(document Phillips®).
La parodontologie
13. Brosse hybride
KI
(document Pierre 14. Système AirFloss
AN ER
Fabre®). (document Philips® ) (a).
Facilité d’utilisation (b).
• Brosses hybrides (fig. 13)

H
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C
– Leur principe est d’associer les vibrations hydrodynamiques au brossage manuel. La vibra-
I
58
ch J D EN
tion est de 28 000/min.
l.c
– La forme de la brosse est identique à celle recommandée pour les brosses manuelles.
Les fils dentaires et le système Airfloss®

iB
IL
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– Les fils dentaires sont efficaces pour le nettoyage des points de contact et des espaces
J
gm
rk
étroits. Dès que l’espace le permet, les brossettes interdentaires sont préférables.
– Le système AirFloss® a pour intention de détacher les biofilms des faces proximales en pro-
he
jetant un faible volume de liquide sous haute pression. En usage quotidien, il s’est montré
@
efficace sur des sujets ayant une gingivite modérée [13]. Il est recommandé aux sujets
AD
nc
pour qui le fil dentaire est d’un usage fastidieux et difficile (fig. 14).
ki
er
be
Les brossettes interdentaires

H
– Les brossettes interdentaires sont essentielles dans le traite-

ment des maladies parodontales, c’est l’instrument de choix
en
pour éliminer les biofilms des faces proximales. Les biofilms

des faces proximales représentent de 40 à 60 % du volume
.b
de la plaque dentaire. Plusieurs tailles de brossettes doivent

être recommandées pour une bouche ; le diamètre est choisi
dr
au cabinet en fonction de la mesure des espaces interden-

taires. La jauge donne le diamètre du toron et il est aussi
important de tenir compte du diamètre global (fig. 15).
– Il est indispensable d’expliquer la bonne technique pour pas-
ser ces brossettes et de revoir à chaque séance si le diamètre
des brossettes ne doit pas être changé (fig. 16a, b).
– En cas d’espace large, recommander un mouvement de va-et-
vient sagittal et vertical (fig. 17).
15. Jauge à espace
interdentaire (document
Curaden®).
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a
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16. Brossettes interdentaires sur modèle. a. Vue vestibulaire. b. Vue palatine.
en
.b
dr
17. Vue
macroscopique
d’un espace
interdentaire
large. La brossette
interdentaire doit
faire un mouvement
vertical (flèche)
pour débrider
la totalité des
faces proximales.
La parodontologie
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18. Gratte-langue (a) et Tongue Care ®
(b).
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Les jets dentaires

@
AD
– L’efficacité des jets dentaires n’est pas prouvée dans la réduction de plaque, mais ils sont
nc
ki
utiles pour éliminer les débris alimentaires. Ils ne peuvent remplacer l’usage des brossettes
et peuvent être recommandés pour un usage de confort.
er
be
Les gratte-langue
– Les villosités de la langue constituent un réservoir bactérien. Dans une désinfection glo-
en
bale et aussi en cas d’halitose, le nettoyage de la face dorsale de la langue est nécessaire.
Les gratte-langue sont les instruments les plus adaptés au nettoyage lingual ils sont beau-
.b
coup plus efficaces que les brosses.

– La méthode : se placer devant un miroir, tirer la langue en avant et la gratter cinq fois de
dr
suite et deux fois par jour en cas d’halitose et en phase initiale du traitement [14].
– Les possesseurs de brosses hydrodynamiques peuvent remplacer la brosse à dents par une
brosse à langue (fig. 18a, b).
Les révélateurs
– Les colorants à base d’érythrosine ou de fluorescéine mettent en évidence la présence des
biofilms. Leur utilisation permet au patient d’auto évaluer son brossage. À recommander
lors du traitement initial et si besoin lors des séances de réévaluation. La visualisation de
la plaque facilite la compréhension de l’importance du brossage cervical et interdentaire
(fig. 19a, b).
19. Mise
en évidence
de la plaque
bactérienne.
a. Avec
révélateur à
base d’éosine
(Dentoplaque
Pierre Fabre®).
b. Mise
en évidence
de la plaque
cervicale avec
KI
fluorescéine
(Flag Acteon®).
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L’essentiel
en
• L’éducation à l’hygiène orale est l’élément clé de tout traitement parodontal.

• L’éducation doit être adaptée à chaque patient et personnalisée. Il n’y a pas de méthode
.b
simple et unique. L’utilisation de chaque outil doit être expliquée, montrée et contrôlée,
dr
au début de chaque séance si nécessaire. Cet enseignement est chronophage et il ne faut

pas hésiter à se faire honorer pour le temps consacré.
• Le brossage des dents est une technique qui s’apprend, s’exerce et s’entretient toute la vie.
• Le grand principe du brossage : brosser sans pression !
• Plus on appuie, plus les brins se recourbent, et moins la brosse est efficace.
La parodontologie
Les limites
Sans éducation, il n’y a pas d’amélioration et la répétition est indispensable. C’est la grande
difficulté du traitement, et il ne faut pas hésiter à référer vers un autre praticien en cas de
difficultés à convaincre.
Une présence de plaque persistante ne permet pas d’espérer des résultats aux traitements
chirurgicaux. Dans ce cas, la solution palliative doit être le choix.
KI
AN ER
Bibliographie
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Élimination
mécanique
5
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des dépôts
AN ER
bactériens H
om
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Gilles Gagnot
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Curettes et ultrasons
dr
La décontamination est l’acte de base du traitement étiologique. Il est incontournable dans

toutes les phases des traitements parodontaux sans ou avec chirurgie.
La mise en œuvre du traitement professionnel se fait en synergie avec l’aide du patient, il ne
peut être utile qu’une fois l’ensemble du traitement compris et accepté.
Il comprend le détratrage et le surfaçage ou le débridement.
Le détartrage, c’est l’élimination du tartre, le surfaçage radiculaire consiste en l‘élimination
d’une couche de cément ou de dentine infiltrés par les micro organismes et leurs toxines [1]
alors que le débridement parodontal a pour but d’éliminer les bactéries et les produits bac-
tériens présents dans la poche et adhérents à la surface radiculaire en préservant le cément.
La parodontologie
La réduction des biofilms qui contiennent les espèces pathogènes aboutit à l’arrêt de la
progression de la maladie, elle est nécessaire à la cicatrisation.
Il existe au sein de la communauté des parodontistes une discussion sur différents points.
Le détartrage-surfaçage ou le débridement ?
Depuis les années 1980, il a été largement démontré que les toxines bactériennes sont
légèrement adhérentes aux surfaces, et sont éliminées par un simple lavage, ce qui permet
d’affirmer que l’élimination du cément par surfaçage ne peut pour cette raison être justifiée
[2]. L’efficacité des aéropolisseurs et des poudres non abrasives dans les traitements de suivi
KI
confirme la faible adhésion des biofilms sous gingivaux [3].
AN ER
De plus, avec la récurrence des séances de traitement de suivi, l’élimination de couches suc-
cessives de cément dans la région cervicale entraîne l’ouverture des tubuli dentinaires, qui
deviennent des réservoirs bactériens et source d’hypersensibilité mal perçue par les patients
H
(fig. 1). La préservation du cément est importante car les éléments qui le composent ont un
om
rôle important dans la cicatrisation [4].
C
I
64
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1. Le curetage récurrent
l.c
du cément et de l‘émail
mettent à nu la dentine
iB
IL
ai
qui est très rétentive
pour les biofilms.
J
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La séquence de traitement :
en
bouche complète ou bouche divisée?

.b
Depuis la proposition d’un traitement initial complet en une séance [5], de nombreuses
études ont montré que cette méthode n’amenait pas, à moyen et long terme, des résultats
dr
significativement différents des autres méthodes dites par bouche divisée [6].
L’instrumentation : manuelle ou ultrasonore ?

Depuis les années 1980, toutes les études comparatives ont montré qu’en terme de résultats
cliniques à court et moyen terme sont idendiques, que l’on utilise des curettes manuelles ou
des instruments ultrasonores. Cependant, en terme de préservation tissulaire, de confort
pour le praticien et le patient, et de temps consacré au traitement, les résultats donnent
avantages aux instruments ultrasonores [7, 8]. Les curettes manuelles grâce à leur percep-
tion tactile ne sont utilisées qu’en complément de l’instrumentation ultrasonore.
La technique :
chirurgicale ou non chirurgicale ?
Dans le traitement des poches parodontales, les résultats à 6 mois en terme de profondeur
et de niveau d’attache sont meilleurs après méthodes chirurgicales, cependant à long terme
toutes les études montrent que les résultats sont identiques quelles que soient les proto-
coles de traitement [9].
Pour un résultat clinique voisin, le coût global sur un an de traitement initial par voie chirur-
gicale serait au moins deux fois plus élevé que le non chirurgical [10].
Les méthodes chirurgicales pourraient avoir la préférence lorsque le facteur temps est
important (voir chapitre 7).
KI
AN ER
H
Les résultats sont opérateurs dépendants, ils sont liés à l’éducation et à l’entraînement des
om
C
praticiens. Le choix de l’instrumentation est lié à son efficacité pour éliminer les dépôts
I
bactériens, dépôts adhérents ou non à la paroi radiculaire. 65
ch J D EN
l.c
Le détartrage
iB
IL
ai
Il est actuellement admis que tout détartrage se fait avec un instrument mécanique sonore
J
ou ultrasonore.
gm
rk
Le détartrage prophylactique est coronaire, il se distingue des méthodes de traitement radi-

he
culaire et sous gingival appelées surfaçage et débridement. Ces dernières sont souvent
@
difficiles et complexes car l’adhésion des tartres sous gingivaux va être amplifiée par la
AD
complexité et les anfractuosités de l’anatomie radiculaire.

nc
ki
Le surfaçage manuel
er
be
L’élimination des biofilms et tartres avec une curette manuelle ne peut se faire qu’avec un
instrument bien affuté afin de contrôler l’épaisseur de cément à éliminer. Un instrument
bien affuté favorise la sensibilité tactile et réduit le besoin de pression latérale, ce qui dimi-
en
nue la fatigue de l’opérateur et le risque d’inconfort pour le patient. Le surfaçage manuel

peut être combiné en finission et contrôle du débridement ultrasonique.
.b
Le débridement ultrasonique
dr
L’action conjuguée des vibrations à haute fréquence et de l’irrigation facilite la désorganisa-

tion de biofilms, le détachement des dépots adhérents aux surfaces, et leur évacuation de
la poche par l’effet de rinçage.
L’utilisation d’inserts spécifiques permet l’accès aux zones les plus profondes et restreint
l’utilisation des curettes manuelles.
La parodontologie
Matériel
Les curettes
Il existe deux formes de curettes : les universelles et les spécifiques. Leur différence est dans
le nombre de faces travaillantes. La partie terminale de la curette universelle possède 2 faces
actives qui sont parallèles à la hampe (fig. 2a). Les curettes spécifiques (Gracey) (fig. 2b)
forment un angle de 110 ou de 70 degrés, ont une face active et une face passive, cette
dernière est arrondie pour repousser la paroi gingivale de la poche lors de l’insertion.
Curette universelle Curettes spécifiques
KI
AN ER
90 ° 110°
H Angle
om
C tranchant
I
66
ch J D EN
Face Face
active passive
l.c
a b
iB
IL
2 faces actives
ai
2a. Schéma de curette universelle (angle 90°) avec ses deux faces actives travaillantes.
J
gm
b. Curettes de Gracey (angle de 110°) qui, n’ayant qu’une face travaillante, vont toujours
rk
par paires. L’une s’utilise sur la partie vestibulaire, l’autre sur la partie linguale d’une même face
he
proximale (voir fig. 10b).

@
AD
nc
ki
La hampe de ces curettes est à simple courbure pour les dents antérieures et les faces ves-
er
be
tibulaires (de 1 à 10) et à triple courbure pour les dents postérieures (de 11 à 14) de façon à
permettre l’accès sur toutes les surfaces (fig. 3).
en
.b
5/6
3. Série de curettes
dr
de Gracey :
– à simple courbure 5/6
7/8 (bague bleue)
et 7/8 (bague verte) ;
– à triple courbure 11/12
(bague jaune) pour les faces
11/12
mésiales, et 13/14 (bague
rouge) pour les faces distales.
13/14
Les instruments ultrasonores

Ce sont les instruments de choix du débridement parodontal, par leur action combinée des
vibrations et de l’irrigation, ils agissent en désorganisant les biofilms et en détachant les
dépôts de tartre de la surface radiculaire.
Les systèmes (tableau 1)

Les systèmes qui produisent une vibration dans l’axe de la pièce à main (piézoélectrique)
ont notre préférence. Ils permettent de mieux contrôler l’action des inserts dans les zones
difficiles et profondes.
Tableau 1 – Caractéristiques des vibrations produites par les différents générateurs
KI
Générateur Sonore Ultrasonore Ultrasonore
AN ER
• Transducteur Rotor pneumatique Champ magnétique Piézoélectrique
• Mouvement
om
C
I
67
ch J D EN
l.c
iB
• Oscillations
IL
Circulaires Elliptiques Linéaires axe
ai
• Fréquence (Hz) 3 500-9 000 25 000-30 000 25 000-50 000
J
gm
rk
• Amplitude (μm) 60-100 13-72 10-100

he
Les actions
AD
Tous les inserts ne sont réellement efficaces que sur les 2 millimètres apicaux. C’est dans
nc
ki
cette zone (appelée extrémité travaillante) que se focalisent les meilleures vibrations.
er
be
Les actions mécaniques sont dues soit aux vibrations, soit à l’association vibration et irri-
H
gation. Ceci nécessite un réglage adapté de l’irrigation : le liquide doit arriver à l’extrémité
travaillante de l’insert (fig. 4).
en
.b
a b
dr
4. Réglage de l’irrigation qui arrive soit goutte à goutte (a),

soit en flot réduit à l’extrémité de l’insert (b).
La parodontologie
Les actions dues aux vibrations sont le balayage, le martèlement, l’abrasion, la perforation,
et l’échauffement, celles liées à l’irrigation sont le rinçage, les micro-courants et la cavitation
(tableau 2).
Tableau 2 – Caractéristiques d’actions des différents inserts

Actions Mouvement Remarques
• Balayage La face latérale glisse Nécessite une vibration axiale
le long de la dent
• Martèlement La face dorsale ou ventrale Augmente avec l’amplitude
heurte le tartre
• Abrasion Liée au frottement Dépend de la nature de l’insert
KI
• Perforation Du au contact de la pointe Risque iatrogène élevé
• Échauffement Lié à la fréquence du frottement Maîtrisé par l’irrigation
AN ER
• Rinçage Lié à l’arrivée du liquide Doit irriguer la partie
travaillante
• Micro courants Provoqué par le croisement
H Action au-delà de l’insert
om
des ondes
C
I
68 • Cavitation L’éclatement des microbulles Action physique et chimique
ch J D EN
produit des forces disruptives
l.c
et libère des radicaux libres
iB
IL
ai
Le bon geste
J
gm
rk
Les curettes manuelles

he
Pour atteindre le fond de la poche, il faut positionner l’extrémité travaillante selon un angle
@
«fermé» inférieur à 40°. La curette glisse dans cette position jusqu’au fond de la poche, la
AD
nc
face arrondie écarte la paroi gingivale sans la blesser. Seule une curette bien affûtée permet
ki
de sentir les variations anatomiques. (fig. 5a-b).

er
be
40°
en
Section
.b
transversale
de l’extrémité
dr
travaillante.
b
5a. Cheminement de l’extrémité
de la curette le long de la dent.
b. Vue macroscopique de l’angle
formé par la curette et la dent.
a
Au fond de la poche, une fois senti le ressaut du front de tartre, il faut basculer l’extrémité
de la curette sous le tartre ; la partie travaillante fait un angle entre 60° et 80°, de façon à
détacher le tartre de la paroi dure sans léser la paroi gingivale (fig. 6).
45°
Insertion
6. Positionnement 60°
de la curette
pour l’élimination Idéal
du tartre. 80°
KI
60°
90°
80°
AN ER
H
om
C
Une angulation incorrecte va se traduire soit par un brunissage du tartre, soit par un cure-
I
69
ch J D EN
tage gingival (fig. 7a, b).
l.c
45° 7a. L’angle
iB
de la curette est trop

IL
ai
fermé, la curette glisse
J
sur le tartre qui est

gm
rk
bruni (zone verte).

b. L’angle est trop
he
ouvert, la paroi
@
90°
gingivale est curetée
AD
nc
déchirée (cercle jaune).

ki
er
a b
be
Au fond de la poche, la distance entre le front de tartre et l’attache (0,2 à 0,5 mm) est
en
inférieure au diamètre de l’extrémité de la curette [11]. Pour passer sous le front de tartre,
l’attache est repoussée et détachée par la curette. Le décollement de l’attache conjonctive
.b
est souvent nécessaire, ce qui nécessite l’usage d’analgésiques (fig. 8).

dr
8. Position
de la curette
110° au fond
de la poche :
mise en évidence
de la rupture
Zone d’attache
d’attache.
La parodontologie
L’application est ferme pour que l’extrémité travaillante suive la morphologie radiculaire
sans déraper. La surface radiculaire est divisée en zones dont la largeur correspond à celle
de la partie travaillante de la curette (environ 2 mm) (fig. 9).
KI
AN ER
9. Zones d’application de la curette sur une face vestibulaire.
H
om
C
I
70 La forme des curettes spécifiques leur permet une adaptation optimale en fonction des
ch J D EN
aires à surfacer. En général, un jeu de quatre instruments doubles permet d’avoir accès à
l.c
l’ensemble des surfaces (fig. 10).
iB
IL
ai
J
a b
gm
11
rk
12
he
@
AD
nc
7
ki
er
be
Antérieur : 1/2, 03/4,5/6 6

en
Mésial : 11/12,15/16
13 14
.b
dr
Distal : 13/14,17/18
10a. Zones d’adaptation
d’un jeu de quatre curettes de Gracey.
b. Zones d’adaptation sur une molaire.
Buccal et lingual : Le chiffre se réfère à celui de la curette.
7/8,9/10
Les inserts ultrasonores

Il existe deux catégories d’inserts, ceux de forme standard et les spécialisés. À la différence
des instruments manuels, les inserts ultrasonores s’utilisent de la partie coronaire vers le
fond de la poche (fig. 11a, b).
Les instruments ultrasonores sont appliqués sans pression sur la dent afin de ne pas ralentir
la fréquence des vibrations, qui est « le cœur de l’action » [12].
KI
AN ER
H
om
C
I
71
ch J D EN
l.c
a b
iB
IL
ai
J
gm
rk
11a. L’activation de la curette commence sous le tartre, elle est glissée à partir du fond de la poche.
b. L’activation de l’insert commence dès l’ouverture de la poche, à la partie supérieure du tartre.
he
@
AD
nc
ki
Les inserts standards

Ils s’utilisent à moyenne et forte puissance.
er
be
Section ronde (fig. 12a, b) 12. Insert

Avantages standard
de section
en
– Toujours le même contact avec la dent ce

qui tolère moins de régularité de vibration et ronde.
moins d’attention de la part de l’opérateur. a. Vue de profil.
.b
Inconvénients
b. La pointe.
dr
– Moins de cavitation qu’avec un insert plat.

– Souvent trop gros pour avoir accès aux a b
poches profondes.
Section plate (fig. 13)

Ce sont les inserts historiques. Ils ont été largement modifiés et affinés chez l’ensemble des
fabricants. Leur forme permet l’utilisation appropriée de l’ensemble des actions vibratoires.
Les faces latérales au contact de la dent ont une fonction de balayage, les faces dorsales et
ventrales sont celles du martèlement alors que la pointe est celle de la perforation.
La parodontologie
13a. Insert vu de face.

a En vert, les faces latérales ;
en rouge, la pointe.
b b. Insert vu de profil.
En jaune, face dorsale ;
en bleu, face ventrale.
c. Différentes sections
d’insert plats.
KI
AN ER
H
Les faces latérales au contact de la dent ont une fonction de balayage, les faces dorsales et
om
ventrales sont celles du martèlement alors que la pointe est celle de la perforation.
C
I
72 En fonction de la zone d’application l’énergie développée a été mesurée et répond au
ch J D EN
schéma suivant [13] :
l.c
iB
IL
ai
ÉNERGIE VIBRATIONS
J
Latérale ++
gm
rk
Ventrale ++++
he
Dorsale +++++
@
Pointes Risques
AD
nc
ki
er
be
La couronne de la dent étant courbe et complexe, il est inutile de chercher à obtenir une
aire de contact importante. La longueur de travail ne peut dépasser 2 mm. Plus le tartre est
volumineux ou adhérent, plus il faut réduire la longueur du contact de façon à utiliser le
en
maximum d’énergie. La pointe sert à fracturer le tartre, elle ne doit jamais être en contact
avec la dent. Il est préférable de commencer par la zone médiane, où le tartre est le moins
.b
épais (fig. 14).

dr
14. Insert standard

en position de balayage
supra gingival.
L’insert est alors placé face latérale sur la dent. La partie travaillante reste toujours en
contact avec la surface. La face dorsale de l’insert vient alors heurter le front de tartre qui
se détache, il suffit ensuite de suivre le contour de la dent. Dans le même mouvement, le
détartrage et le « lissage » dentaires sont effectués. Le déplacement de l’insert est lent et
méthodique. L’insert n’est déplacé que lorsque le dépôt est éliminé, ceci évite de brunir le
dépôt de tartre qui rendrait le décrochage plus difficile. La surface est débridée de proche
en proche. Avec cette méthode l’insert qui a un mouvement linéaire provoqué par le géné-
rateur piezo ne heurte pas la dent mais le tartre, ce qui rend le traitement beaucoup moins
inconfortable.
Les inserts spécifiques
KI
Ils s’utilisent à faible puissance ce qui permet de conserver une sensibilité tactile voisine de
celle des instruments manuels. Ils sont plus fins que les inserts standards et sont appelés
AN ER
micro ou slim inserts. Il existe différentes formes de hampe, de section et de matériaux.
Les micro-inserts droits (fig. 15a, b)
H
Leur vibration étant dans l’axe de la pièce à main, le martèlement est difficile à obtenir, ce
om
sont des inserts de traitement de suivi. Leur forme ne permet pas de suivre facilement le
C
contour des poches des dents distales. Pour ces dents, il faudra complèter le traitement soit
I
73
ch J D EN
avec des inserts angulés soit avec des curettes manuelles.
l.c
iB
IL
a b
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
15. Micro-inserts P10 de Mectron (a) et H3 d’Acteon (b).

ki
er
be
16. Inserts coudés P2L (a) et P2R d’Acteon (b).

en
Les micro-inserts angulés

Pour être capable de suivre le contour
.b
des poches profondes et pour pénétrer

dans les espaces interradiculaires, la
dr
forme de la hampe idéale se rapproche

de celle des curettes manuelles avec
une triple courbure (fig. 16a, b).
Pour reconnaître l’orientation de l’in-
sert, il suffit de le poser la pointe sur
le plan de travail, ainsi à gauche l’insert
est tourné vers la gauche, c’est un L, à
droite il est tourné vers la droite, c’est
un R. a b
La parodontologie
En fonction de l’accès, l’extrémité travaillante peut être perpendiculaire à la dent (position

curette), ou dans l’axe de la dent (position sonde). La vibration de la partie travaillante reste
dans l’axe de la pièce à main (fig. 17a, b).
a b
KI
17a. Position curette.
AN ER
b. Position sonde.
om
C
I
74
ch J D EN
La forme de l’extrémité travaillante est choisie en fonction de l’action à privilégier (tableau 3).
l.c
Tableau 3 – Caractéristiques d’actions des différents inserts
iB
IL
ai
Actions Rond Curette Diamanté Plastique
J
gm
• Balayage +++++ +++++ +++++ +++++
rk
• Martelement ++ +++++ ++ +
he
• Abrasion
@
+ +++ +++++ -
curetage
AD
nc
ki
• Perforation +++ ++ ++++ +

•
er
Chaleur ++ ++ ++ +
be
• Irrigation +++++ +++++ +++++ +++

• Micro ++++ +++++ ++++ +++
courant
en
• Cavitation +++ +++++ +++ +++

.b
Les indications seront alors les suivantes (tableau 4) :

dr
Tableau 4 – Recommandations d’utilisation des différents inserts

Insert Indication Actions recherchées
• Curette Traitement initial (tartre) Martèlement, cavitation
• Rond Espaces étroits Balayage, perforation (par la pointe)
Suivi (biofilms) Microcourrants, cavitation
• Plastique Prophylaxie implant Martèlement doux, microcourrants
• Diamanté Curetage remodelage Abrasion, perforation
Application de l’insert
Section ronde
Lors de la vibration, les instruments de section ronde
heurtent les dépôts ou la dent au sommet de la courbe
ce qui en facilite l’utilisation (fig. 18). Ce sont les inserts
de choix pour le débridement des dépots mous peu
adhérents (biofilms).
Section curette
Les applications des inserts curettes sont proches de
celles des instruments manuels de même profil. Leur
KI
efficacité est la plus grande pour l’élimination des
tartres, à condition de respecter quelques règles : 18. Section d’un insert rond
AN ER
1 : Vibrations à faible puissance au contact de la dent.
2 : Angulation de l’extrémité entre 45 et 80° la face arrondie écarte la paroi gingivale
om
3 : Longueur de travail réduite
C
I
4 : Pression de l’opérateur minimale
75
ch J D EN
l.c
5 : Travail de coronaire vers apical (fig. 19a, b).
iB
IL
ai
J
gm
rk
80°
he
45°
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
19a. Positions efficaces. 19b. Positions inefficaces.

En bleu, position fermée En haut, la position de l’insert
.b
idéale pour le clivage est trop fermée, la vibration

du tartre sous gingival. (flèches) ne détache pas
dr
L’insert fait un angle de 45° le tartre. En bas, la partie

avec la paroi radiculaire. arrondie de l’insert est
En fonction de l’accès, sur le tartre, le martèlement
l’insert est efficace ne permet pas le clivage
si sa partie travaillante fait et la partie contendante
un angle entre 45 et 80° va blesser la paroi gingivale.
(en vert) avec la racine.
C’est la situation idéale
pour détacher les dépôts durs
(tartre sous-gingival).
La parodontologie
La position de l’insert varie selon les faces de la dent pour que l’extrémité travaillante soit
toujours appliquée selon un angle efficace (fig. 20a-c).
a b c
KI
20. Positionnement d’un micro-insert curette. a. Face distale. b. Face vestibulaire
ou linguale, la partie travaillante de l’insert est en position verticale. c. Face mésiale.
AN ER
La bonne compréhension de leur vibration et de leurs applications permet un usage universel.
H
Pour un praticien entrainé le débridement global peut se faire avec seulement 2 inserts
om
(fig. 21a, b).
C
I
76
ch J D EN
21a. Cheminement a b
l.c
pour droitier.
b. Cheminement
iB
IL
ai
pour gaucher.
En vert, insert L ;
J
gm
rk
en jaune, insert R.
La flèche
he
montre la face
@
de basculement
AD
de l’insert
nc
ki
qui est différente

pour les droitiers
er
be
et les gauchers.
en
.b
dr
Le bon geste
– Utiliser les inserts spécifiques en supra-gingival ; le contrôle visuel est le meilleur entraî-
nement.
– Utiliser un nombre limité d’inserts facilite leur maîtrise.
– Le niveau d’usure se mesure différemment selon les inserts. Certains inserts s’usent plutôt
en largeur, d’autres en longueur. Des clés d’usure peuvent être proposées par les fabri-
cants.
– En général, un insert est usé après 100 utilisations. S’il est utilisé une fois par jour, penser
à le changer deux fois par an.
L’essentiel
La maîtrise de l’instrument évite les dérapages douloureux pour le patient.
• Avec les curettes manuelles la prise de l’instrument est ferme et l’application des doigts
d’appuis est proche de la dent afin d’éviter tout dérapage. L’extrémité travaillante est
fermement appliquée sur la dent.
• Avec les instruments ultrasonores la prise de la pièce à main est à distance de l’insert,
les doigts d’appuis peuvent être en dehors de la bouche de façon à éviter la pression sur
la dent. L’extrémité de l’insert vibre sur le tarte et glisse sur la dent.
• L’utilisation des faibles puissances permet de retrouver la sensibilité tactile de
l’instrument manuel.
• La forme des inserts spécifiques permet un accès dans la majorité des conditions anatomiques.
KI
• Sans pression tactile il n’y a ni abrasion ni curetage tissulaire.
AN ER
Avantages Curettes Inserts ultrasonores Inserts ultrasonores
manuelles spécifiques standards
• Tactile +++++ +++ –
• Nombre d’instruments
H
om
4x2
C 2 1 + curettes manuelles
bouche complète
I
77
ch J D EN
• Confort patient Anesthésie Faibles vibrations Fortes vibrations
l.c
nécessaire Anesthésie facultative Anesthésie nécessaire
• Temps passé
iB
+++++ +++ ++++

IL
ai
• Entretien Affûtage – –
J
gm
rk
Stérilisation Stérilisation Stérilisation

he
Avantages des débridements ultrasonores

AD
nc
ki
– L’utilisation des faibles puissances permet de retrouver la sensibilité tactile de l’instrument

er
manuel.
be
– La forme des inserts spécifiques permet un accès dans la majorité des conditions anato-
miques.
– Sans pression tactile, il n’y a pas d’abrasion ni de curetage tissulaire.
en
– La maîtrise de l’instrument évite les dérapages douloureux pour le patient.

.b
Gestion du matériel
dr
Les curettes manuelles

Pour être précise et efficace, une curette doit être régulièrement affûtée. Si la curette est
émoussée, la pression nécessaire efficace sera plus élevée. Le risque de dérapage est plus
grand, ce qui provoque des lésions soit cémentaires, soit gingivales, voire les deux.
La recommandation est d’aiguiser après 15-20 coups de curette. La nécessité d’affûter les
instruments dépend de la qualité de l’alliage et des forces utilisées par les praticiens. [5]. Plus
la qualité de l’alliage est grande, moins l’affûtage est fréquent. Ne pas hésiter à se procurer
des curettes à faible taux d’usure.
La parodontologie
Astuce pour les inconditionnels des curettes

Avoir deux séries de curettes, les unes au fil bien affûté pour les traitements initiaux, les
autres un peu usagées pour les séances de thérapeutique de suivi.
Les instruments ultrasonores

La qualité des vibrations de l’appareillage est importante ; elles doivent être aussi sagittales
que possible, dans l’axe de la pièce à main (fig. 22).
Les vibrations collatérales sont mal perçues par les patients. Elles sont dues soit à un défaut
de l’insert qu’il faut changer, soit à un défaut de la relation insert/pièce à main. Ce défaut
est la conséquence de l’usure du pas de vis, ce qui nécessite le changement de la pièce à
main.
KI
Les fabricants ont étudié la relation
AN ER
insert/pièce à main/générateur.
Les qualités des vibrations sont
liées à la qualité des métaux en
connexion et à la qualité des pas
H
om
de vis qui transmettent les infor-
C
I
78 mations nécessaires à la stabilité
ch J D EN
des vibrations. Nous recomman-
l.c
dons de n’utiliser que les inserts,
iB
IL
pièces à main et générateurs de la
ai
même marque.
J
gm
rk
L’utilisation d’inserts mal serrés, ou

d’inserts de marques inappropriées 22. Mise en évidence des vibrations latérales
he
en faisant vibrer sur une pièce métallique.

@
entraîne une usure prématurée.

En cas de défaut, la percussion est bien ressentie.
AD
nc
ki
Les limites
er
be
Limites liées à la réponse tissulaire

en
Facteur contrôle de plaque

Quelles que soient la méthode utilisée, les nouveautés du matériel ou la séquence de traite-
.b
ment, le succès des résultats dépend du contrôle de plaque par le patient et le strict respect
de la fréquence du traitement de suivi.
dr
De nombreuses études ont montré que la salive, les joues, le palais, les tonsilles linguales,
les cavités carieuses sont des réservoirs bactériens. Les traitements doivent concerner l’en-
semble de la bouche, l’ensemble de l’organisme. Il ne faut pas hésiter à rechercher toute
cause extrabuccale dans le seul objectif de contrôler tout risque de réinfection.
Facteur immunité du patient

L’absence de réponse au traitement, malgré l’élimination des facteurs locaux, peut signifier
une manifestation parodontale d’une maladie systémique. Il faudra rechercher, sans hésiter
à faire appel aux spécialistes.
Limites liées aux cofacteurs

Le traitement des cofacteurs et le traitement des causes locales se font simultanément.
L’absence de résultats doit aiguiller le praticien vers un traitement palliatif.
Limites liées aux exigences des autres traitements

La nécessité d’accélérer le traitement avec des résultats demandés par des impératifs sou-
vent prothétiques (dents naturelles ou implants) va inciter le praticien à prendre des déci-
sions chirurgicales afin d’obtenir une réduction de profondeur de poches rapides.
Aérodébridement
KI
Utilisés initialement dans l’élimination des colorations de surface comme méthode alterna-
AN ER
tive aux instruments rotatifs, les aéropolisseurs présentent les avantages d’être plus rapides
et efficaces dans les zones proximales non accessibles aux brosses et cupules.
H
Plus récemment, avec l’apparition de nouvelles buses et de nouvelles poudres, ces appareils
om
ont été recommandés pour le débridement des poches parodontales et péri-implantaires.
C
I
Le traitement n’est pas de polir ni d’aplanir la surface, il est de la décontaminer, c’est-à-dire
79
ch J D EN
d’éliminer les bactéries et les produits qui sont plus ou moins adhérents à la surface des
l.c
couronnes et racines naturelles ou prothétiques. C’est la raison pour laquelle nous parlons
iB
IL
d’aérodébridement pour l’action d’appareils communément appelés aéropolisseurs.
ai
Les effets dépendent du choix de la poudre utilisée.
J
gm
rk
he
@
AD
Les poudres de bicarbonate de sodium sont efficaces pour éliminer taches et biofilms sur
nc
ki
l’émail, mais elles présentent un risque important d’abraser la dentine, le cément, les com-
posites et, encore plus, les tissus gingivaux [13].
er
be
Dès 5 secondes d’utilisation les différents types de poudres – carbonate de calcium (« pearl »)
et bicarbonate de sodium – utilisées provoquent des modifications peu significatives de la
surface de l’émail, mais plus le temps d’application s’allonge, plus la rugosité de l’émail
en
devient visible. Il n’est pas noté de différences significatives entre les poudres carbonate de
calcium (« pearl ») et bicarbonate de sodium [14].
.b
Dans le traitement parodontal de suivi, l’utilisation trimestrielle de poudre de glycine avec

des buses sous-gingivales pourrait s’avérer aussi performante en termes cliniques que l’utili-
dr
sation classique des instruments ultrasonores. Mais en termes de confort, la perception est
significativement à l’avantage de l’aérodébridement [15].
Les poudres de glycine utilisées avec buse sous-gingivale sont moins agressives pour l’épithé-
lium de poche que l’utilisation des curettes manuelles [16].
Seule l’utilisation de la glycine n’entraîne pas d’érosion sur les tissus dentaires (émail et den-
tine), parodontaux (gencive et cément), ni sur les matériaux de restauration [15].
Dans le traitement des mucosites et péri-implantites, les applications répétées avec de la
glycine entraînent une réduction des signes de l’inflammation mais restent insuffisantes
pour le traitement des péri-implantites [17].
La parodontologie
Indications supra-gingivales (fig. 23a, b)
Le choix de la poudre est fonction de l’adhésion des taches à la surface des dents et de la la
nature du support : émail, cément, résines, céramiques ou titane.
KI
AN ER
a b
H
23. Avant (a) et après (b) utilisation de poudre de bicarbonate de sodium (de 76 µ).
om
C
I
80
ch J D EN
l.c
Indications sous-gingivales (fig. 24a-c)
iB
IL
L’aérodébridement sous-gingival est un complément du débridement mécanique, il est indi-
ai
qué dans les traitements de suivi. Il est toujours recommandé de ne pas utiliser sur des tissus
J
gm
trop enflammés. L’inflammation fragilise tout système d’attache en particulier autour des
rk
implants. La projection avec une buse standard risque de rompre l’attache et favoriser sa
he
migration voire provoquer un emphysème.

@
AD
nc
ki
24a. Saignement au sondage :

er
be
b. 1 semaine après débridement

ultrasonique, l’inflammation a diminué,
la poche est large et permet le passage
la buse sous-gingivale (Acteon) sur 6 mm.
en
c. Après 3 mois il n’y a plus de poche

au sondage.
.b
a
dr
b c
Contre-indications
Liées aux bicarbonates de sodium
Régime sans sel, hypertension, insuffisances respiratoires, insuffisance rénale, maladie d’Ad-
dison, maladie de Cushing, traitements corticoïdes antidiurétiques.
Poudres sans sodium

Risque allergique aux silicates.
Médicales
Hémophilie, asthme, troubles respiratoires.
KI
L’essentiel
AN ER
• Le choix des poudres dépend de l’indication et de la nature du support.
• Nettoyage des colorations : utiliser la poudre bicarbonate ou carbonate de calcium, en
limitant l’exposition.
H
om
C
• Débridement des biofilms : utiliser la poudre la moins abrasive (Glycine, Erythritol, Treha-
I
lose). 81
ch J D EN
• Le temps de traitement recommandé en sous-gingival est de 5 secondes par face.
l.c
• Pour les poches inférieures à 5 mm utiliser une buse supra-gingivale, à partir de 5 mm
iB
IL
ai
utiliser une buse sous gingivale.
J
gm
rk
Le matériel
he
Les générateurs
AD
nc
ki
Quel que soit le type d’appareil, les pressions d’air et d’eau doivent être conformes aux
recommandations du fabricant.
er
be
Les appareils de table

Ils présentent des avantages importants :
en
– le cordon souple facilite la manipulation ;

– des variateurs de pression d’air et d’irrigation permettent
.b
d’adapter les réglages en fonction de l’indication ;

– un système de rinçage nécessaire à l’entretien des tubulures
dr
réduit le risque de colmatage.

La parodontologie
Certains appareils peuvent être combinés aux générateurs ultrasonores ; d’autres présentent
l’avantage de pouvoir combiner en une unité les systèmes supra- et sous-gingivaux : com-
biné piézoélectrique et aéropolisseur EMS (fig. 25a), système à double poudre EMS (fig. 25b)
et Cavitron (fig. 25c).
b c
a
KI
AN ER
H
om
C
25a. EMS prophylaxis Master combiné avec US. b. Appareil EMS pour deux réservoirs
I
82
ch J D EN
de poudre. c. Avec appareil Cavitron avec un seul réservoir.
l.c
iB
IL
ai
J
gm
Appareils multiflex (fig. 26)
rk
Ils présentent la particularité de pouvoir s’adapter aux cordons multiflex des turbines, avec
he
des buses stérilisables.

@
Leurs avantages sont leur légèreté, leur facilité d’utilisation et leur prix. Leurs inconvénients
AD
nc
sont d’être dépendants de la pression de l’unit sans réglages possibles (bien suivre les
ki
conseils des fabricants) et la longueur du cordon limite et bride l’accès à certaines surfaces.
er
be
Certains peuvent avoir des réservoirs interchangeables, ce qui permet d’utiliser plusieurs
poudres lors d’un même traitement.
en
.b
dr
26. Différents appareils multiflex.

Les buses
Supra-gingivales
Elles peuvent être plus ou moins angulées et doivent être démontables de façon à être
autoclavées (fig. 27a-c).
a b c
KI
27. Buses supra-gengivales : KaVo (a), Acteon (b) et EMS (c).
AN ER
Selon les marques les embouts peuvent avoir des angles différents.
om
Sous-gingivales
C
I
Elles permettent une réduction de la pression.
83
ch J D EN
l.c
Il existe deux familles de buses (fig. 28a-e) :
– à évacuation latérale en plastique à usage unique ou métalliques stérilisables ;
iB
IL
ai
– à évacuation axiale.
J
gm
rk
he
@
AD
nc
a b c d e
ki
er
be
28. Embouts de débridement sous-gingival à usage unique EMS (a) et NSK (b), métallique
H
à évacuation latérale Acteon (c) latérale et axiale Acteon (d) et à évacuation axiale KaVo (e).
en
LE BON GESTE
.b
Précautions universelles
dr
–– Protéger les yeux du patient (faire enlever les lentilles de

contact).
–– Préalablement réduire la charge bactérienne et réduire les
risques aérosol par un bain de bouche anti microbien.
–– Utiliser un aspirateur avec une canule de gros diamètre.
–– Utiliser un système de réduction de projections aérosols (jet
shield Dentsply) (fig. 29).
29. Jet Shield Dentsply.

La parodontologie
En supra-gingival
– La position de la buse est à 3-4 mm de la surface de la dent avec un angle qui varie de
60° à 80° au niveau des dents postérieures sans être orienté vers le sulcus (fig. 30a, b).
60° 80°
80°
3-4 mm
3-4 mm
4 mm
KI
a b
AN ER
30. Positions sur incisives (a) et positions sur molaires (b).
H
– Les poudres sont très abrasives, il est important
om
d’être sans arrêt mobile sur la dent ; la buse est
C
déplacée en rotation permanente afin de limi-
I
84
ch J D EN
ter le risque d’abrasion.
l.c
– L’utilisation d’une buse standard peut être
recommandée pour les poches inférieures à
iB
IL
ai
5 mm à condition de réduire la pression. En
10 mm
J
gm
cas d’utilisation avec un instrument multiflex, il
rk
convient de positionner la buse à 8-10 mm du

sulcus (fig. 31).
he
– En cas d’inflammation sévère où l’attache

AD
parodontale est fragilisée, l’orientation vers le

nc
31. Positionnement de la buse

ki
sulcus en rompant l’attache peut entraîner un

supra-gingivale.
emphysème.
er
be
En sous-gingival
– Les buses à sortie latérale ont été développées pour permettre le traitement sous-gingival
en
profond sans projection de la poudre. Malgré les progrès technologiques, leur large
diamètre(2 mm) ne permet pas d’espérer une
.b
insertion jusqu’au fond de la poche. Il est facile

de comprendre qu’il ne peut être utilisé que dans
dr
les poches larges et profondes (fig. 32).

– L’action de l’aérodébridement ne doit pas dépas-
ser 10 secondes par face.
6 mm
32. Buse sous-gingivale

dans une poche profonde.
Les poudres (tableau 5)

Le développement du marché des aéropolisseurs et des poudres est permanent. Les listes
de matériels sont données à titre indicatif. Seules les poudres inférieures à 30 µm sont
recommandées en sous-gingival.
Tableau 5 – Caractéristiques de différentes poudres. Documents fournis par les fabriquants
Poudre Marque Composition Granulométrie Particularités

(moyenne décrites par
en µm) les fabricants
KI
Air-Flow® Classic EMS Bicarbonate 65 Faiblement
de sodium abrasive
AN ER
Air-Flow® Soft EMS Glycine 65 Ultradouce
Air-Flow Comfort
®
EMS Bicarbonate de 40 Confort
H
sodium optimal patient
om
Air-Flow® Perio EMS Glycine 25 Ultrafine
C
I
Air-Flow Plus
®
EMS Erythritol 14 Ultrafine
85
ch J D EN
Chlorexidine
l.c
Air-N-GO® Classic Acteon Bicarbonate de 76 Grains adoucis
iB
IL
sodium
ai
Air-N-GO® Pearl Acteon Carbonate de calcium 55 Microbilles
J
gm
rk
Air-N-GO Perio
®
Acteon Glycine 25 Non abrasive
Ultrafine
he
ProphyPearls® KaVo Carbonate de calcium 60 à 70 Microbilles

AD
ProphyFlex KaVo Bicarbonate de 60 à 70 Nettoyante

nc
ki
sodium
er
ProphyFlex Perio KaVo Glycine 18-22 Biodégradable

be
Flash Oearl NSK Carbonate de calcium Pas Microbilles

d’information
Perio-Mate Powder NSK Glycine < 45 Poudre
en
sous-gingivale
Glycine Powder Mectron Glycine < 63 Hydrosolubles
.b
Prophylaxis Mectron Bicarbonate de < 150 Hydrophobes

dr
Powder sodium
Clinpro Prophy 3M ESPE Glycine < 63 Non abrasive
Powder
Lunos Gentle Clean Durr Dental Trehalose 65 Non irritant
Lunos Perio Durr Dental Trehalose 30 Non abrasif
Combi Clean
La parodontologie
Les limites
Ne pas utiliser les poudres abrasives avec buse à sortie axiale sur gencive enflammée.
Ne pas utiliser chez les patients à troubles respiratoires.
Les buses sous gingivales sont trop larges pour être utilisées dans les poches étroites.
L’entretien des appareils est essentiel pour limiter le colmatage bien suivre les conseils des
fabricants.
Le risque d’emphysème est souvent évoqué, mais rarement décrit en vingt ans une quin-
zaine de cas ont été reportés. Le risque peut être considéré comme extrêmement rare.
KI
AN ER
H
om
C
I
86
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ch J D EN
er J C
ki IL H
@ AN ER
gm I KI
ai
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om
Les antimicrobiens 6 AN ER
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KI
om
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ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
Frédéric Duffau, Charles Micheau
J
gm
rk
Les antibiotiques
he
@
AD
nc
La composante infectieuse des parodontites étant acquise, il peut paraître évident de recourir
ki
à l’antibiothérapie afin de mettre un terme une bonne fois pour toutes à la progression de
er
be
la destruction parodontale.
H
Il a ainsi été proposé, et ce notamment pour réduire le coût des traitements parodontaux,
de recourir à l’antibiothérapie plutôt qu’au traditionnel mais onéreux détartrage et sur-
façage radiculaire. Il apparaît, d’une seule étude, que la prescription d’antibiotiques sans
en
instrumentation sous-gingivale permet d’améliorer les conditions parodontales de la même

façon qu’un traitement parodontal non chirurgical conventionnel. Ce constat pourrait laisser
.b
entendre qu’une antibiothérapie peut réduire durablement les destructions parodontales.

dr
Pour autant, une étude rétrospective portant sur 12 631 participants suggère que le nombre
de dents perdues ne diffère pas selon que l’on a reçu ou non un traitement antibiotique [1].
Par ailleurs, afin de réduire le recours aux chirurgies parodontales, il a été proposé d’associer
une antibiothérapie au traitement étiologique dans le traitement des parodontites chro-
niques modérées à sévères. Une étude se propose de suivre un tel protocole. Là encore, le
constat paraît sans appel : pour réduire le recours à la réinstrumentation ou à la chirurgie
parodontale, il conviendrait d’adjoindre une antibiothérapie à tous les patients présentant
une parodontite modérée ou sévère [2].
Néanmoins, un certain nombre d’arguments nous enjoignent à véritablement restreindre le
champ d’indication des antibiotiques dans le traitement des parodontites.
La parodontologie
Effets hautement indésirables des antibiotiques
Résistances bactériennes
Le lien entre utilisation des antibiotiques et proportion des résistances bactériennes n’est
plus à démontrer. Il est clairement établi que l’augmentation du recours aux antibiotiques
s’accompagne d’une augmentation de la proportion de bactéries résistantes. Il a ainsi été
montré qu’un certain nombre de potentiels pathogènes parodontaux présentaient plus de
clones résistants dans les pays européens prescrivant beaucoup d’antibiotiques que dans les
pays européens en prescrivant peu [3, 4].
KI
L’augmentation de la proportion d’espèces résistantes dans un milieu peut résulter de plu-
AN ER
sieurs mécanismes.
Le premier est évident : l’élimination des bactéries non résistantes par le traitement antibio-
tique augmente de facto la proportion d’espèces résistantes dans le milieu.
om
Le second mécanisme consiste en un transfert de gènes entre deux bactéries, offrant à la
C
bactérie receveuse un moyen de lutter contre les molécules antibiotiques.
I
90
ch J D EN
Afin de limiter l’émergence de mutants résistants, mais également pour que l’antibiothé
l.c
rapie abaisse suffisamment la charge bactérienne afin que le système immunitaire de l’or-
iB
IL
ganisme détruise les pathogènes restants, il est nécessaire de respecter une durée minimale
ai
d’administration des antibiotiques. Les recommandations françaises de l’ANSM (ex-Afssaps)
J
gm
proposent ainsi des durées de prescription de 7 jours pour la plupart des molécules recom-
rk
mandées [5]. Il apparaît cependant que la proportion de bactéries résistantes augmente

he
avec la durée de l’antibiothérapie. En outre, l’augmentation de la proportion de bactéries

@
résistantes apparaît dès l’administration d’une antibiothérapie prophylactique, dite « dose

AD
nc
flash ». Sur cette base, des travaux suggèrent que les durées de prescriptions actuellement
ki
recommandées sont peut-être surestimées. Commencent ainsi à être publiées des études
er
be
cliniques proposant de limiter cette durée de prescription à son strict minimum efficace
H
– une durée de 3 jours semble se dégager –, montrant dans le même temps que les résultats
souhaités dans le cadre du traitement parodontal non chirurgical sont identiques à ceux
obtenus avec les durées usuelles de prescription.
en
Ainsi, les posologies et durées de prescription proposées dans ce chapitre seront sans doute
amenées à être réévaluées dans les prochaines années.
.b
Résistance et antibiothérapie locale

dr
L’antibiothérapie locale peut être assurée par différents moyens. Le plus étudié de ces
moyens consiste en l’application d’un gel à libération lente ou contrôlée de la molécule
antibiotique. On observe également dans la pratique d’autres propositions telles que la
réalisation de préparations solubles contenant l’antibiotique. Celles-ci sont prescrites sous
la forme de bain de bouche. Le support scientifique de telles préparations est inexistant.
Il a longtemps été considéré, toutes disciplines médicales confondues, que le risque de favo-
riser la sélection de mutants résistants était étranger à l’antibiothérapie locale. Récemment,
cependant, le lien entre la prescription importante d’acide fusidique en application locale et
l’augmentation de souches résistantes de Staphylococcus aureus a été mis en évidence [6].
Résistance : une grave menace

En 2007, le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) estimait
que l’Europe comptait 25 000 décès par an en raison d’infections causées par des bactéries
multirésistantes pour une population de 500 millions d’habitants (fig. 1). Le coût pour la
société s’élevait à 900 millions d’euros [7]. En 2012, on évaluait à 12 500 le nombre de décès
attribuables à des bactéries multirésistantes sur le territoire français [8].
Ces chiffres sont alarmants, mais les projections le sont encore plus. Si les politiques de
santé n’évoluent pas et si les réflexes de prescriptions non indispensables ne cessent pas, ce
sont 390 000 décès par an attendus en Europe en 2050, et 317 000 aux États-Unis. Projec-
tions au demeurant faibles en regard des 4,1 millions de décès que compterait l’Afrique et
des 4,7 millions que compterait l’Asie. Le nombre de décès dus à des bactéries multirésis-
KI
tantes dépasserait alors largement le nombre de décès liés au cancer [9].
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1. Décès liés aux bactéries multirésistantes (Who, 2014).

he
@
AD
En tant que chirurgiens-dentistes, nous pourrions argumenter que nous ne sommes pas les
nc
ki
plus grands prescripteurs d’antibiotiques et, que pour cette raison, les recommandations de
er
diminution des prescriptions ne nous concernent pas. Pour autant, nous participons à près
be
de 8 % de ces prescriptions et, malgré les dernières recommandations tendant vers une
diminution de celles-ci, leur quantité n’a pas fléchi entre 2004 à 2013 [10].
Dérèglement du microbiote gastro-intestinal

en
Notre organisme abrite 100 000 milliards de bactéries, soit, selon les estimations, 3 à 10 fois
.b
plus que le nombre de cellules qui nous constituent. Si l’on s’attarde sur le potentiel géné-
tique de cette charge microbienne, ce rapport de force est lourd de conséquences. En
dr
effet, si l’information génétique de nos cellules est la même pour tout notre organisme, le
microbiote que nous hébergeons propose une expression génétique bien plus diversifiée. Il
apparaît ainsi que l’expression de notre génome ne compte que pour 1 % de l’expression
génétique au sein de notre organisme, les 99 % majoritaires correspondant à l’expression
génétique de notre microbiote.
Il ressort de nombreuses études animales que la dysbiose du microbiote intestinal est impli-
quée dans de nombreux processus pathologiques tels que l’obésité, les diabètes de type 1
et 2, les syndromes métaboliques, les désordres chroniques de l’intestin, l’athérosclérose,
l’asthme, certaines allergies et maladies auto-immunes… Quelques travaux vont jusqu’à
montrer que ce microbiote influence des troubles psychologiques tels que l’anxiété, la
La parodontologie
dépression, les troubles du déficit de l’attention avec hyperactivité, voire même certains
symptômes de l’autisme. D’autres encore mettent en évidence une association entre micro-
biote intestinal et maladie de Parkinson ou cancer colorectal, ou encore maladies cardio-
vasculaires [11].
Sur la base de ces découvertes récentes, la prescription d’antibiotiques doit encore plus être
raisonnée, limitée à des situations auxquelles aucun autre traitement ne peut se substituer.
Autres effets indésirables des antibiotiques

Les antibiotiques administrés par voie locale ou par voie systémique présentent des effets
indésirables qui diffèrent selon la molécule et la voie d’administration. Par voie systémique, ils
concernent près d’une personne sur deux [12]. Ces effets sont regroupés dans le tableau 1.
KI
AN ER
Tableau 1 – Effets indésirables des antibiotiques
(Jepsen & Jepsen, 2016 ; Matesanz-Pérez et coll. 2013)
Antibiothérapie systémique Antibiothérapie locale
H
Nausée, vomissement, inconfort gastro-intestinal, Inflammation gingivale, douleur
om
céphalée, malaise, sensation de brûlure de la
C le premier jour, fourmillement
I
92 langue ou de la bouche, difficulté respiratoire, gingival, fièvre, céphalée,
ch J D EN
désordre musculo-squelettique, bouche sèche, diarrhée, abcès parodontal,
l.c
ulcération orale érythémateuse, vertige, coloration sensibilité radiculaire,
iB
IL
de la langue, coloration des dents, irritabilité, dysgueusie, stomatite.
ai
éruption cutanée sur le visage et le cou, goût
J
gm
métallique.
rk
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AD
nc
ki
Utilisation raisonnée des antibiotiques

er
be
L’ensemble des effets indésirables des antibiotiques, tant sur le plan des résistances bacté-
riennes que sur celui des perturbations de notre microbiote et, donc, de notre santé géné-
rale, nous contraint à restreindre nos prescriptions. Il faut dès lors s’appliquer à déterminer
les situations pour lesquelles les traitements mécaniques des parodontites n’apportent pas
en
les résultats escomptés et évaluer dans ces indications le bénéfice que pourraient apporter
les antibiotiques au traitement.
.b
Dans ce cadre, on n’oubliera pas que l’antibiothérapie devra toujours être associée à la
dr
désorganisation préalable du biofilm parodontal, cela afin d’en optimiser l’efficacité [5].
Les indications pour lesquels les traitements non chirurgicaux et chirurgicaux ont mon-
tré leurs limites sont les parodontites agressives, les parodontites chroniques avancées, les
gingivites et les parodontites ulcéro-nécrotiques, les parodontites dites « réfractaires », les
lésions interradiculaires et, enfin, les parodontites chez les patients présentant un diabète
non contrôlé et chez les patients fumeurs.
On peut aussi s’interroger sur l’intérêt que pourrait apporter une antibiothérapie associée
aux chirurgies parodontales de la poche, tant pour limiter le risque d’infection lié au geste
chirurgical que pour améliorer les résultats parodontaux du traitement chirurgical.
Enfin l’abcès parodontal, en raison de son caractère aigu ou de la douleur qui peut y être
associée, aiguise la tentation de l’antibiothérapie.
Pour ces indications, les publications scientifiques nous apportent quelques éclairages.
Les parodontites agressives

et les parodontites chroniques avancées
De nombreuses revues de littératures et méta-analyses recommandent d’associer une anti-
biothérapie au traitement non chirurgical des parodontites chroniques avancées, arguant
une diminution des profondeurs de poches et une augmentation du gain d’attache clinique.
Cependant, en raison de la divergence des résultats entre les études, de la possibilité de
recourir à des traitements chirurgicaux ayant fait leurs preuves et de la diminution dans le
KI
temps des différences entre les patients n’ayant pas reçu d’antibiothérapie et ceux en ayant
reçu, il est suggéré de ne pas prescrire de façon systématique des antibiotiques dans le
AN ER
traitement des parodontites chroniques avancées [5, 13].
En revanche, en raison d’un risque de progression plus rapide, mais aussi parce que
H
les résultats de l’antibiothérapie semblent meilleurs, il est recommandé d’associer la
om
prescription d’antibiotiques au traitement mécanique non chirurgical des parodontites
C
I
agressives [5].
93
ch J D EN
l.c
Les gingivites et parodontites ulcéro-nécrotiques (GUN/PUN)
Douloureuses, associées à un risque d’alvéolyse fulgurant, ces affections parodontales
iB
IL
ai
nécessitent une prise en charge rapide. L’association d’une antibiothérapie au traitement
J
gm
mécanique des GUN et PUN fait consensus, malgré un socle scientifique très faible [5].
rk
Les parodontites anciennement dites « réfractaires »

he
Le microbiote parodontal des patients présentant une parodontite réfractaire diffère de

AD
celui des patients sains et de ceux atteints d’une parodontite sévère. Mais, pour autant, il ne
nc
ki
semble pas exister de profil bactérien parodontal spécifique aux parodontites réfractaires.
C’est sans doute pour cette raison que le choix empirique de telle ou telle molécule antibio-
er
be
tique n’a pu s’imposer dans le retraitement de ces parodontites. Il a donc été proposé de
tester le microbiote des sites réfractaires par un antibiogramme afin de sélectionner l’anti-
biotique le plus adapté à chaque situation clinique [5]. Il en ressort une plus grande effica-
en
cité, mais également certaines difficultés. En effet, le coût de cette analyse microbienne et la
rareté des laboratoires la proposant limitent le recours à ces traitements. Et, il est important
de le souligner, la base scientifique permettant de recommander cette procédure est faible
.b
en raison d’un nombre particulièrement réduit d’études cliniques de qualité.

dr
Les lésions interradiculaires

La réponse au traitement mécanique non chirurgical des dents présentant des lésions inter-
radiculaires est moins performante que pour les dents non affectées, réduisant ainsi leur
pronostic. La principale raison semble être la difficulté d’accéder entre les racines, autant
pour le dentiste avec des moyens de décontamination professionnelle que pour le patient
avec des moyens d’hygiène orale. Il a donc été proposé d’adjoindre une antibiothérapie au
traitement mécanique de ces lésions. Les résultats des études proposant de recourir à une
antibiothérapie locale sont contradictoires, tandis que les études proposant une antibiothé-
rapie par voie systémique ne montrent aucun bénéfice.
La parodontologie
Population normale Population Patients à haut risque

immunodéprimée d’endocardite
Absence Le risque d’infection locale et/ou Entrent dans cette

d’immunodépression générale est considéré comme lié catégorie les patients
ou de cardiopathie à tout facteur responsable d’une avec : prothèse
KI
à haut risque immunodépression, qu’elle soit valvulaire, antécédent
d’endocardite congénitale ou acquise. d’endocardite
infectieuse Le patient entre dans cette catégorie infectieuse,
AN ER
après évaluation soigneuse avec les cardiopathie
médecins concernés congénitale
cyanogène.
H
2. Classification des patients selon leur risque infectieux (Afssaps, 2011).
om
C
I
94
ch J D EN
L’adjonction d’une antibiothérapie au traitement mécanique des lésions interradiculaires ne
l.c
semble donc pas apporter de bénéfice à leur traitement.
iB
IL
ai
Les patients au potentiel de cicatrisation limité
J
gm
Chez les patients dont le diabète n’est pas équilibré et chez les patients fumeurs, les traite-
rk
ments parodontaux non chirurgicaux et chirurgicaux sont bien en deçà de ceux observés
he
chez les sujets de la population générale (fig. 2).

@
Il ressort des études portant sur les patients diabétiques, que leur diabète soit équilibré ou
AD
nc
ki
non, que l’adjonction d’une antibiothérapie n’apporte pas de bénéfice significatif.

er
Quant aux patients fumeurs, il semble que l’antibiothérapie locale à libération contrôlée
be
puisse apporter un bénéfice dans le traitement des poches parodontales dont la profondeur
au sondage est supérieure à 4 mm. Cependant, le très faible nombre d’études portant sur
le sujet ne permet pas aujourd’hui de proposer une systématisation de leur utilisation. Le
en
recours à une antibiothérapie systémique n’apporte, quant à lui, aucun bénéfice au traite-
ment mécanique non chirurgical des parodontites chez le patient fumeur.
.b
La chirurgie parodontale
dr
Que ce soit pour limiter le risque d’infection postopératoire chez les patients de la popu-
lation générale ou pour améliorer les résultats parodontaux, l’antibiothérapie ne présente
aucun intérêt dans le cadre des chirurgies parodontales.
Cependant, chez le patient immunodéprimé (fig. 2), lorsque la chirurgie parodontale est
considérée comme nécessaire, une antibiothérapie prophylactique est recommandée [5].
L’abcès parodontal
Malgré l’évidence du caractère infectieux aigu de l’abcès parodontal, l’antibiothérapie ne
doit pas être proposée en première intention. Il apparaît qu’un traitement mécanique seul,
permettant la désorganisation du biofilm impliqué dans l’infection, réduit les abcès paro-
dontaux dans la majorité des cas. En l’absence d’amélioration clinique 48 heures après
la réalisation du débridement mécanique de la lésion ou en présence d’une répercussion
systémique de l’infection, telle que fièvre, adénopathie, cellulite associée, l’antibiothérapie
doit être envisagée [5].
Efficacité des antibiotiques par voie locale

Les avantages de l’antibiothérapie locale à libération contrôlée sont indéniables. L’applica-
tion et la distribution contrôlée dans le temps de l’antimicrobien permettent de limiter les
effets systémiques indésirables et de ne plus se préoccuper de la compliance au traitement.
Par ailleurs, l’antibiothérapie par voie locale délivre l’antimicrobien spécifiquement sur
le site infecté, et ce avec une concentration élevée, contrairement à l’antibiothérapie
KI
par voie systémique. Et, même si les résultats sont plus limités que ce qu’on pouvait en
attendre, les études cliniques montrent bien une amélioration à court terme des indices
AN ER
parodontaux, en particulier dans les poches parodontales de profondeur supérieure à
5 mm. Il semble cependant que ces résultats s’estompent à plus long terme, si bien que
l’adjonction d’une antibiothérapie locale au traitement mécanique des parodontites ne
peut être systématisée [5, 11].
H
om
C
La forte concentration de l’antibiotique dans une poche parodontale s’accompagne éga-
I
95
ch J D EN
lement d’un relargage des molécules antimicrobiennes en plus faible concentration en
l.c
dehors de la poche sélectionnée. Si aucune étude n’a pu montrer que cela augmentait
la proportion de bactéries résistantes à proximité du site d’injection, c’est cependant un
iB
IL
ai
risque à envisager. Ce risque s’est par ailleurs concrétisé dans d’autres applications médi-
cales des antibiothérapies locales.
J
gm
rk
Nous n’aborderons pas l’utilisation des antibiotiques en solution de bain de bouche, dans
he
la mesure où la pénétration dans les poches est hautement improbable en raison de la

@
sécrétion du fluide gingival et parce que le contrôle dans la durée de la concentration de la

AD
molécule antibiotique au-dessus du seuil d’efficacité est totalement inexistant.

nc
ki
er
be
Antibiothérapie prophylactique
en
L’antibiothérapie prophylactique a pour objectif de réduire le risque d’infection lors d’un

soin ou d’une chirurgie. Elle est donc réalisée en l’absence de symptômes d’infection.
.b
Pour la population générale, l’antibiothérapie prophylactique ne présente aucun intérêt

dr
dans le traitement des parodontites. Ainsi, la prescription d’une antibiothérapie encadrant

une chirurgie parodontale résectrice ou régénératrice, ou encore une greffe gingivale ou
tout autre technique de recouvrement par lambeau déplacé s’avère totalement infondée.
Elle exposerait donc le patient à tous les effets indésirables cités précédemment, sans offrir
aucun avantage.
En revanche, chez le patient immunodéprimé, lorsque le geste à risque est incontournable,
une antibiothérapie prophylactique peut être indiquée. Il a été proposé que cette décision
de prescription puisse être prise de façon collégiale avec l’ensemble des praticiens médicaux
en charge du patient.
La parodontologie
Chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse, l’antibiothérapie prophylactique est

recommandée pour la réalisation d’un sondage parodontal ou d’un détartrage avec ou sans
surfaçage radiculaire. En France, les chirurgies parodontales continuent d’être contre-indi-
quées chez ces patients.
Notons que le port d’une prothèse articulaire ne constitue pas une indication à la prescrip-
tion antibioprophylactique.
L’ensemble de ces informations est regroupé dans le tableau 2 [5].
Tableau 2 – Recommandations de prescription d’une antibiothérapie prophylactique

en parodontologie (Afssaps, 2011)
KI
Patient
Actes
parodontaux Population À haut risque
AN ER
Immunodéprimé
générale d’endocardite infectieuse
Actes et soins parodontaux
• Sondage – R
H R
om
C
• Détartrage, – R R
I
96
ch J D EN
surfaçage
l.c
radiculaire
Chirurgie parodontale
iB
IL
ai
• Allongement – R* Acte contre-indiqué
J
de couronne clinique
gm
rk
Chirurgie de la poche
he
• Lambeau d’accès – R* Acte contre-indiqué

@
AD
nc
• Comblement – R* Acte contre-indiqué

ki
et greffes osseuses
er
be
• Membrane – R* Acte contre-indiqué

de régénération
parodontale
en
• Protéines dérivées – R* Acte contre-indiqué

de la matrice
.b
amélaire
dr
Chirurgie plastique parodontale

• Lambeau déplacé – R* Acte contre-indiqué
• Greffe gingivale – R* Acte contre-indiqué
– : prescription non recommandée.

R : prescription recommandée.
* Chez le patient immunodéprimé, le rapport entre le bénéfice
de l’intervention et le risque infectieux devra être pris en compte.
Antibiothérapie curative systémique

L’antibiothérapie curative systémique est envisagée pour améliorer les résultats du traite-
ment parodontal. Pour les raisons évoquées dans les paragraphes précédents, elle ne trouve
véritablement sa place que dans le traitement des parodontites agressives, des gingivites et
parodontites ulcéro-nécrotiques, et en l’absence de résolution suite au traitement méca-
nique d’un abcès parodontal.
Les parodontites chroniques avancées peuvent également bénéficier d’une antibiothérapie,
associée au traitement mécanique. L’ANSM ne la recommande pas pour les motifs exposés
précédemment. Cette prescription devra dès lors être motivée par l’expérience clinique du
praticien.
KI
Antibiothérapie curative par voie locale
AN ER
Les données scientifiques actuelles ne montrent pas un bénéfice clinique évident à l’applica-
tion d’un antibiotique local dans le traitement des maladies parodontales. À ce titre, aucune
proposition ne peut être formulée pour leur bon usage.
om
C
Quand prescrire durant le traitement parodontal ?
I
97
ch J D EN
Antibiothérapie prophylactique
l.c
Cette antibiothérapie visant à limiter le risque d’infection consiste en une prise unique
iB
IL
ai
d’antibiotique entre 1 heure avant et 1 heure après l’intervention considérée à risque [5].
J
gm
Antibiothérapie curative
rk
La concentration d’antibiotique nécessaire pour dégrader un biofilm expérimental contenant

he
une ou plusieurs espèces bactériennes est de 100 à 1 000 fois plus élevée que celle permet-
@
tant d’éliminer les mêmes bactéries à l’état planctonique. C’est pourquoi il est recommandé
AD
nc
de commencer le traitement antibiotique le jour où s’achève le débridement mécanique non

ki
chirurgical. Il en résulte que le débridement de l’ensemble de la denture doit être réalisé

er
be
dans une période réduite, idéalement inférieure à 1 semaine [5, 14].
Choix de la molécule antibiotique et posologie

en
L’antibiothérapie prophylactique
Dans les indications retenues précédemment, l’antibiothérapie prophylactique consistera
.b
en l’administration de 2 g d’amoxicilline dans l’heure qui précède le geste à risque. En cas

d’allergie aux pénicillines, l’administration de 600 mg de clindamycine sera envisagée [5].
dr
Parodontites agressives
et parodontites chroniques sévères
Dans le traitement des parodontites agressives ou chroniques avancées, et même si peu
d’études proposent de comparer les différentes molécules antibiotiques, l’association
amoxicilline et métronidazole associée au débridement mécanique non chirurgical fait
l’unanimité [11, 13, 15]. Il est alors proposé de prescrire 1,5 g d’amoxicilline par jour en
3 prises, ou 2 g d’amoxicilline par jour en 2 prises associées à 1,5 mg de métronidazole par
jour en 2 ou 3 prises, pendant 7 jours [5].
La parodontologie
La prescription de métronidazole seul est proposée, avec la même posologie, lorsque le sujet
parodontal présente une allergie à l’amoxicilline [5]. On pourrait penser que cela conduirait à
des résultats moins bénéfiques pour le patient, et pourtant il ressort d’une méta-analyse en
réseau bayésien que la prescription de métronidazole seul donne des résultats équivalents,
voire parfois meilleurs, que la prescription de l’association amoxicilline et métronidazole [16].
Dans l’avenir, nos prescriptions tendront peut-être officiellement vers cette simplification.
Gingivites et parodontites ulcéro-nécrotiques

Le choix de la molécule antibiotique associée au traitement mécanique des GUN et PUN
repose sur un nombre extrêmement limité de publications cliniques et n’a fait l’objet d’au-
cune étude comparative. Les experts s’accordent ainsi sur la prescription de métronidazole,
KI
à raison de 1,5 mg par jour, en 2 ou 3 prises [5].
Parodontites aciennement dites « réfractaires »
AN ER
Afin d’optimiser le traitement antibiotique dans le retraitement mécanique des parodontites
dites « réfractaires », il est recommandé de réaliser un antibiogramme [5].
om
Abcès parodontal
C
I
Lorsque le traitement mécanique seul de l’abcès parodontal ne suffit pas à le réduire, il est
98
ch J D EN
proposé, en première intention de prescrire, au choix, de l’amoxicilline, de l’azithromycine,
l.c
de la clarithromycine, de la spiramycine ou de la clindamycine.
iB
IL
Les posologies pour chacune de ces indications et molécules sont indiquées dans le tableau 3 [5].
ai
J
gm
rk
L’essentiel
he
• L’antibiothérapie dans le traitement des maladies parodontales doit demeurer l’exception,

@
et donc ne jamais devenir la règle.

AD
nc
• Dans le cadre de la prévention de l’infection, l’antibiothérapie prophylactique n’est indi-

ki
quée que chez les patients immunodéprimés et sur les actes parodontaux pouvant pro-
er
be
duire un saignement, donc une bactériémie, chez les patients à haut risque d’endocardite
H
infectieuse.
• L’antibiothérapie curative est, quant à elle, recommandée dans le traitement des paro-
dontites agressives, des gingivites et parodontites ulcéro-nécrotiques et des parodontites
en
dites réfractaires. Elle peut également être envisagée pour le traitement des parodontites
chroniques avancées.
.b
• La prise en charge d’un abcès parodontal est d’abord mécanique. En cas d’échec du trai-
dr
tement mécanique, un traitement antibiotique peut être envisagé.

• Dès lors qu’une antibiothérapie est envisagée, elle doit être associée à un débridement
mécanique.
• La prescription d’un antibiotique est associée à de nombreux effets indésirables, au pre-
mier rang desquels figurent l’augmentation des résistances bactériennes et la perturba-
tion du microbiote gastro-intestinal dont de nombreuses potentielles conséquences ne
sont pas encore bien mesurées.
Tableau 3 – Schéma d’administration préconisé en parodontologie chez l’adulte

(Afssaps, 2011)
Pathologies Traitement de Traitement de

parodontales première intention seconde intention
• Parodontite • Amoxicilline (2 g/jour en 2 prises

agressive et ou 1,5 g/jour en 3 prises) et
parodontite métronidazole (1,5 g/jour en 2
chronique ou 3 prises).
avancée* • En cas d’allergie
aux pénicillines :
KI
métronidazole (1,5 g/jour en 2
ou 3 prises).
AN ER
• Gingivite et • Métronidazole (1,5 g/jour
parodontite en 2 ou 3 prises).
ulcéro-
H
om
C
nécrotique
I
99
ch J D EN
• Parodontite • Sur argument bactériologique.
l.c
« réfractaire »
iB
IL
ai
• Abcès • Amoxicilline • Amoxicilline-acide
parodontal † (2 g/j en 2 prises). clavulanique, rapport 8/1
J
gm
rk
• Azithromycine (500 mg/j (2 g/jour en 2 prises à

en 1 prise ‡). 3 g/jour en 3 prises, dose
he
exprimée en amoxicilline).
@
• Clarithromycine
• Amoxicilline (2 g/jour en
AD
(1 g/j en 2 prises).
nc
ki
• Spiramycine 2 prises) et métronidazole

(9 MUI/j en 3 prises). (1,5 g/jour en 2 ou 3 prises).
er
be
• Clindamycine • Métronidazole (1,5 g/jour

(1 200 mg/j en 2 prises). en 2 ou 3 prises)
et azithromycine (500 mg/
jour en 1 prise ‡),
en
ou clarithromycine
(1 g/jour en 2 prises),
.b
ou spiramycine (9 MUI/jour
dr
en 3 prises).
Durée des traitements : 7 jours, sauf ‡.

* Dans le cas des parodontites chroniques avancées, la prescription d’antibiotiques
associée au traitement mécanique ne fait pas l’objet d’une recommandation
par l’ANSM, mais est proposée par plusieurs revues de la littérature,
avec des résultats favorables qui s’atténuent dans le temps.
† En traitement de seconde intention, après que le traitement mécanique seul a échoué.
‡ Durée du traitement 3 jours.
La parodontologie
Les antiseptiques
Pourquoi utiliser les antiseptiques ?
Tout d’abord parce que, en parodontologie nous sommes confrontés à des pathologies
d’origine bactérienne. Ensuite, parce que le traitement mécanique (détartrage-surfaçage du
praticien et hygiène du patient) ne peut atteindre des zones non dentaires qui peuvent être
des foyers de recolonisation des sites parodontaux.
L’élément essentiel de tout traitement parodontal est le contrôle de plaque mis en œuvre
par le patient. Or cet exercice (complexe, contraignant, chronophage) est souvent d’une
KI
performance aléatoire.
AN ER
Le temps de brossage moyen est de 37 secondes, force est de constater que la marge de
progression est grande. L’apport des antiseptiques ne remplace en aucune sorte le bros-
sage, mais permet d’en compenser les imperfections.
H
Lors du traitement non chirurgical, l’adjonction d’un antimicrobien va également permettre
om
C
de potentialiser les résultats du détartrage surfaçage radiculaire et ce, surtout dans les
I
100
ch J D EN
poches profondes [17].
l.c
iB
IL
ai
J
gm
Qu’il s’agisse de l’apport des antiseptiques dans le contrôle de plaque ou de leur association
rk
au détartrage-surfaçage, toutes les études à haut niveau de preuve concluent au bénéfice

thérapeutique.
he
@
AD
nc
Les différentes molécules : actions

ki
er
antibactériennes et données
be
pharmacologiques
en
Il existe un grand nombre de molécules antiseptiques. Mais compte tenu du profil micro-
biologique des parodontites, de la présence des bactéries au milieu d’un biofilm, seul un
.b
nombre restreint a montré leur efficacité.

Compte tenu de ces données, certaines molécules, l’héxétidine et les ammoniums quater-
dr
naires (chlorure de cétylpyridinium) peuvent être écartés de notre choix (voir tableau 4).
La chlorhexidine (CHX)
C’est un biguanide utilisé comme antiseptique sous forme de sel à des concentrations pou-
vant aller de 0,05 à 4 %. Elle est considérée comme le gold standard des antiseptiques oraux
de par son spectre antibactérien et son effet rémanent en bouche [18].
Elle présente des effets secondaires importants : colorations brunes des dents, dysgueusie,
érosions muqueuses qui limitent son utilisation dans le temps.
Tableau 4 – Comparatif des actions antibactériennes des molécules antiseptiques

Bactéries G + Bactéries G– Virus Levures
• Chlorhexidine (CHX) +++ ++ 0 +
• Hexétidine ++ 0 0 0
• Ammoniums + 0 0 0
quaternaires
• Fluorure d’amine ++ + 0 0
• Dérivés iodés ++ ++ ++ ++
• Huiles essentielles
KI
++ + 0 0
• Triclosan ++ + 0 0
AN ER
• Dérivés oxygénés + +++ + +
• Alcool + + + +
om
C
I
101
ch J D EN
Le triclosan
l.c
C’est un dérivé phénolé, agissant par dénaturation des membranes bactériennes et altéra-
iB
IL
tion protéique. Comparé à la CHX, les effets anti-plaque et anti-gingivite sont identiques
ai
quand elle est associée à un copolymère.
J
gm
rk
Les huiles essentielles

he
Le bain de bouche commercialisé est composé de quatre huiles essentielles. De nombreuses

études à haut niveau de preuve ont démontré son efficacité sur la plaque et la gingivite.
AD
nc
ki
Une de leurs caractéristiques intéressantes est leur capacité à pénétrer le biofilm et leur absence
er
d’effets secondaires : il s’agit du produit de référence au cours du suivi parodontal [19].

be
Les agents oxygénés

Le peroxyde d’hydrogène à 10 % a été utilisé depuis longtemps dans les traitements des
en
parodontites ulcéro-nécrotiques.
Il n’a pas d’action anti-plaque mais, du fait de la libération de radicaux oxygénés, il est très
.b
actif sur les germes anaérobies. Par contre, il est très irritant pour les muqueuses.
dr
L’association fluorure d’amine-fluorure d’étain

Le fluorure d’amine n’a pas d’effet anti-plaque, mais il permet de stabiliser les propriétés
antimicrobiennes du fluorure d’étain. Cette association est utilisable à long terme, car les
effets secondaires sont moins importants que la CHX.
La polyvidone iodée (PVI)

Dans une concentration à 1 % (bétadine buccale à 10 % diluée à 1 pour 10), elle présente
une efficacité sur les bactéries G+ et G–. Par rapport à la CHX, elle n’est pas inhibée par
La parodontologie
les substances organiques, donc son utilisation sous-gingivale est recommandée, sauf en
présence d’une allergie à l’iode.
L’American Heart Association recommande d’utiliser la PVI dans tout acte dentaire afin de
réduire l’importance de la bactériémie.
En fonction de la localisation utilisée, supra- ou sous-gingivale, il faudra également en
moduler les indications. La chlorhexidine, gold standard des molécules anti-plaque, est peu
active en sous-gingival car son action est inhibée par le sang (le plus souvent présent dans
les poches profondes).
Conséquences cliniques :
KI
au cours du traitement non chirurgical,
AN ER
quand et comment choisir les molécules ?
H
om
En préopératoire
C
I
102
ch J D EN
Tous nos actes génèrent une bactériémie. Il convient donc d’en limiter l’importance par un
l.c
bain de bouche préopératoire pendant 1 minute. La molécule de choix est la chlorhexidine.
Selon l’American Dental Association (ADA), ce protocole devrait être systématisé à tous nos
iB
IL
ai
actes thérapeutiques.
J
gm
En peropératoire
rk
he
Au cours du détartrage-surfaçage radiculaire, des antiseptiques combinés au débridement

@
ultrasonique ont montré leur effet bénéfique. Compte tenu de son inhibition par les subs-
AD
tances organiques, la CHX n’apporte pas d’amélioration ; en revanche, la polyvidone iodée

nc
ki
à 1 % seule ou, mieux encore, associée au peroxyde d’hydrogène permet de potentialiser la

er
réduction de la profondeur de poche.

be
En postopératoire
Après une phase chirurgicale, le brossage doit être suspendu autour de la zone de l’inter-
en
vention pour éviter les contraintes mécaniques et donc une mobilisation tissulaire néfaste
à la cicatrisation. Pendant cette période, un agent antimicrobien et anti-plaque doit être
.b
prescrit : la molécule de choix est la CHX en bain de bouche à 0,12 ou 2 %.

dr
Il est recommandé également d’adjoindre de la CHX en gel (concentration supérieure) sur

les fils de suture qui retiennent la plaque très facilement (fig. 3).
En phase de suivi et en prévention de la récidive

Les parodontites sont des maladies chroniques et la moindre diminution dans le contrôle de
plaque de la part du patient ou une absence de réinstrumentation professionnelle entraînent
inéluctablement une augmentation du risque de récidive.
On sait également que les bactéries parodontopathogènes se retrouvent dans des sites non
dentaires (face dorsale de la langue, muqueuses, amygdales…).
KI
AN ER
3. Mise en place d’un gel de CHX pendant la période
H
postopératoire d’une chirurgie plastique parodontale.
om
C
I
103
ch J D EN
Pour toutes ces raisons, une méta-analyse récente [20] vient clairement d’établir que l’ad-
l.c
jonction des huiles essentielles au contrôle de plaque mécanique quotidien permettait de
diminuer le risque de récidive.
iB
IL
ai
Les molécules retenues sont les huiles essentielles et l’association fluorure d’amine-fluorure
J
d’étain.
gm
rk
he
Les différentes voies d’administration

@
AD
nc
ki
Au cours du débridement ultrasonique

er
be
L’étape clé du traitement parodontal est la désorganisation mécanique des biofilms supra-
et sous-gingivaux.
Cette étape est assurée par des ultrasons qui, par leur effet de cavitation, permettent une
efficacité optimale. Au cours de cette étape, l’adjonction d’antiseptiques dans la solution
en
d’irrigation a montré une amélioration dans le contrôle des indices parodontaux (réduction
de la profondeur de poche, gain d’attache, diminution de la charge bactérienne).
.b
La molécule de choix est la polyvidone iodée, qui peut être bénéfiquement associée au
dr
peroxyde d’hydrogène.
En irrigation sous-gingivale
En cas d’abcès parodontal, il est recommandé, en complément du débridement manuel et/
ou ultrasonique d’irriguer la lésion afin de maîtriser la charge bactérienne et de diminuer
la réaction inflammatoire. L’antiseptique est injecté en sous-gingival avec une seringue à
irrigation endodontique, par exemple (fig. 4a, b).
En fin de surfaçage, si l’on ne possède pas de bac d’irrigation sur les ultrasons, il est égale-
ment possible d’utiliser une seringue pour irriguer les poches profondes.
La parodontologie
a 4a, b. Irrigation
sous-gingivale
à la seringue
avec de la PVI.
KI
b
AN ER
H
om
C
I
104
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
Les bains de bouche

he
Voie d’administration la plus répandue pour les antiseptiques, les bains de bouche répondent
@
cependant à des règles strictes d’utilisation pour garantir leur efficacité.

AD
nc
Le bain de bouche doit être gardé 30 secondes en bouche pour permettre un temps de
ki
contact suffisant entre la molécule et les tissus.

er
be
Il est important de respecter le temps de prescription. La CHX ne doit pas être utilisée plus
de 8 à 10 jours, alors que d’autres molécules peuvent être prescrites sur le long terme.
Les dentifrices
en
Il est important de mettre en perspective que les molécules antiseptiques contenues dans
.b
un dentifrice ne peuvent se substituer à l’action mécanique incontournable du brossage.

dr
Plusieurs études ont montré que l’association triclosan-copolymère était bénéfique en

maintenance parodontale.
Les limites
Les bactéries impliquées dans la physiopathogénie des maladies parodontales sont conte-
nues dans un biofilm que les rends inatteignables aux molécules antimicrobiennes.
La désorganisation préalable du biofilm supra-gingival (par le patient) et sous-gingival (par le
chirurgien-dentiste) est indispensable avant l’utilisation ou la prescription d’un antiseptique.
L’essentiel
• Les parodontites sont des maladies d’origine bactérienne, il est donc légitime d’utiliser
des antiseptiques pour les traiter.
• Les antiseptiques, pour être efficaces, doivent être impérativement précédés par une phase
de désorganisation du biofilm.
• Le choix des molécules utilisées doit répondre à la fois à des critères pharmacologiques
et à des critères cliniques.
KI
AN ER
H
om
C
I
105
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
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.b
dr
7
KI
Le bilan
AN ER
de réévaluation H
om
C
I
107
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
Michèle Reners, Mathieu Crevel
J
gm
rk
he
@
AD
nc
Le bilan de réévaluation est une étape clé du traitement parodontal. Il est réalisé quelques
ki
semaines après la thérapeutique étiologique.

er
be
C’est à ce stade que nous pouvons évaluer la compliance du patient à nos recommanda-
tions, la réponse tissulaire à l’élimination des facteurs étiologiques locaux [1] et, plus hum-
blement, la qualité du traitement initial [2].
en
Ce bilan consiste en un relevé minutieux des paramètres cliniques qui seront comparés au
bilan initial ; ils serviront de référence pour le suivi parodontal ou pour la suite du traitement.
.b
Le bilan permettra d’affiner le pronostic initial au niveau de la bouche, des dents, des sites.
Suite à une discussion avec le patient, un plan de traitement approprié sera décidé ; il est
dr
adapté au patient, à la maladie et au site à traiter. Selon le résultat, une thérapie additive
sera planifiée (une chirurgie, antibiothérapie, souvent associée à un nouveau débridement).
Lorsque cela est nécessaire, le plan de traitement global prothétique et orthodontique sera
aussi évalué.
Le praticien proposera des techniques qu’il maîtrise ou, s’il préfère, il référera le patient.
Le choix thérapeutique se décide à l’issue du bilan de réévaluation, à la condition que le
patient maîtrise parfaitement le contrôle de plaque. Il sera parfois nécessaire de réaliser un
second bilan de réévaluation après que les techniques d’hygiène aient été appliquées avec
efficacité.
La parodontologie
La première fonction du bilan de réévaluation est de déterminer l’efficacité du débridement
parodontal et de l’hygiène orale du patient [1].
Quel laps de temps entre la thérapeutique initiale

et le bilan de réévaluation ?
La sévérité clinique de la parodontite est diminuée 1 mois post-thérapeutique initiale [3],
mais les cliniciens s’accordent entre 2 à 4 mois pour réévaluer.
Données histologiques : 1 semaine après détartrage-surfaçage (DSR), la gencive perd de
KI
l’œdème et se rétracte. Après 3 semaines, un gain d’attache clinique est obtenu et le sai-
gnement au sondage disparaît. En 1996, une étude de Cobb [2] a trouvé du tartre résiduel
AN ER
après DSR sur 17 à 69 % des surfaces radiculaires, en fonction de la profondeur de poche,
ce qui explique l’inflammation résiduelle.
H
Données microbiologiques : une flore pathologique recolonise les surfaces radiculaires
sous-gingivales entre 1 et 2 mois après le DSR [4]. Attendre 6 mois pourrait donc laisser le
om
C
biofilm pathogène se reconstituer et entraîner à nouveau un infiltrat inflammatoire.
I
108
ch J D EN
Psychologie du patient : le contrôle de plaque du patient tend à se relâcher s’il n’est pas
l.c
régulièrement remotivé [5], ce qui penche en faveur d’une réévaluation à court terme.
iB
IL
ai
Quels indices pour établir le pronostic ?
J
gm
rk
Le nombre de sites présentant une profondeur de sondage supérieure à 6 mm à la réévalua-

tion est en relation directe avec une future perte d’attache parodontale [6].
he
Le saignement au sondage est faiblement prédictif d’une future perte d’attache [6, 7].
AD
Inversement, l’absence de saignement au sondage est un bon indicateur de santé parodontale [8].
nc
ki
Les poches résiduelles supérieures à 5 mm semblent davantage susceptibles de s’aggraver

er
be
sur le long terme, surtout s’il y a saignement au sondage [6].

Pour le support osseux résiduel, un minimum de 30 % de la hauteur radiculaire est suffisant
pour un bon pronostic à long terme [9] (fig. 1a-c).
en
1a. Parodontite
.b
chronique généralisée
dr
sévère chez cette

patiente fumeuse
âgée de 42 ans
avec os résiduel
à 30 % de la hauteur
initiale lors de la prise
en charge en 2003.
a
b. Suivi parodontal
régulier (4 fois par an)
et bon contrôle
de plaque de la part
de la patiente après 14 ans.
L’état parodontal
est stable, les corticales
osseuses sont
minéralisées.
KI
c. Vue clinique
en 2017.
AN ER
H
om
C
I
109
ch J D EN
l.c
c
iB
IL
Conséquences cliniques ai
J
gm
rk
Le bilan de réévaluation consiste à évaluer l’état de santé parodontal, qui se définit idéale-
he
ment par une profondeur de poche inférieure ou égale à 3 mm et l’absence de saignement.

AD
En pratique, il est réalisé après 2 à 4 mois. Il est également impératif de faire le point sur
nc
ki
l’état de santé du patient, ses facteurs de risque (voir chapitre 2) et ses habitudes en matière
d’hygiène dentaire.
er
be
Questionnaire médical spécifique mis à jour

État de santé général : est-il stable ?
en
Diabète : date et valeur du dernier dosage de l’hémoglobine glyquée et de la dernière

glycémie à jeun.
.b
Polyarthrite rhumatoïde : dernière crise.

dr
HIV : charge virale, dosage des lymphocytes.

Chimiothérapie, radiothérapie, corticothérapie : début et fin du traitement.
Ces cinq premiers items ont une incidence directe sur l’immunité de l’hôte, essen-
tielle dans sa réponse au traitement parodontal.
Prise de biphosphonates : quel type et depuis quand ?
Cholestérol, hypertension, acide urique, thyroïde : dernières valeurs des dosages sanguins.
Médication actuelle : certaines molécules favorisent l’hypertrophie/plasie gingivale (anti-
hypertenseurs, antiépileptiques, immunosupresseurs), xérostomie.
La parodontologie
Bilan du profil de risque parodontal

S’assurer que le niveau de risque a diminué en questionnant le patient, on compare ces
réponses à celles données lors de la première consultation.
– Avez-vous arrêté de fumer ou diminué votre consommation ?
– Avez-vous toujours un niveau de stress élevé, arrivez-vous à le gérer ou vous sentez-vous
dépassé ?
– Êtes-vous toujours anxieux ou déprimé et êtes-vous traité pour ce problème (test HAD,
voir tableau 1) ?
– Votre diabète est-il toujours contrôlé ?
– Les parafonctions sont-elles neutralisées : bruxisme (gouttières), pulsion linguale (rééduca-
tion orthophonique), tics : onychophagie, mâcher un stylo, mordiller les joues… ?
KI
– Les sources de rétention bactérienne ont-elles été supprimées (voir bilan dentaire) ?
Plusieurs modèles d’évaluation du risque parodontal ont été proposés mais, à l’heure
AN ER
actuelle, le « polaire de risque » de Lang et Tonetti (2003) [10] est le plus utilisé et fait réfé-
rence pour le parodontiste (voir chapitre 3). En revanche, il sera difficile de l’utiliser comme
H
outil de communication avec le patient. Nous proposons un diagramme de risque parodon-
tal simplifié (fig. 2a, b) décrit au chapitre 3.
om
C
I
110
ch J D EN
a Contrôle de plaque
l.c
(pas de nettoyage en interdentaire) 2a. Diagramme
de risque
iB
IL
ai
parodontal
simplifié
J
gm
Score DPSI : 4 Perte d’os/âge < 0,5
rk
à la première
consultation
he
(plus le triangle
@
rouge est
AD
important
nc
plus le risque
ki
Stress/parafonctions : Tabac : 10 cig./jour

burn-out est grand).
er
be
b. Diagramme
H
Génétique/maladie systémique : de risque

parodontal
néant
simplifié de M. X
à la réévaluation.
en
Contrôle de plaque Le patient peut

b (amélioré, passe les brossettes, visualiser l’impact
.b
peu de plaque sur les faces V et L) du traitement

et de son contrôle
dr
de plaque
Score DPSI : 1 Perte d’os/âge < 0,5 en comparant
son profil
de risque.
Grâce
à ce schéma,
il comprend
Stress/parafonctions :
le rôle qu’il a
burn-out Tabac : 10 cig./jour
à jouer afin
de contrôler
Génétique/maladie systémique : sa maladie
néant parodontale.
KI
AN ER
H
om
C
I
111
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
.b
dr
3. Carte d’examen parodontal (le style et l’apparence de cette carte est la propriété
de PerioSystem®. Tous les droits sont réservés).
La parodontologie
Bilan de l’hygiène orale

– Quelle brosse (manuelle ou électrique) utilisez-vous, et faites-vous comme je vous l’ai
expliqué ?
– Combien de fois par jour ?
– Constatez-vous des saignements ? Au brossage ou spontanés ?
– Utilisez-vous des brossettes interdentaires ? De quelles tailles ?
– Sinon, pourquoi ?
– Si oui, constatez-vous des saignements ?
– Avez-vous des difficultés pour accéder à certaines zones ?
Bilan des soins dentaires demandés
KI
Contrôler :
– si les soins ont été réalisés : caries, dévitalisations demandées (en cas de lésions
AN ER
endo-paro), prothèses débordantes ou surcontourées, facteurs de rétention
pour la plaque et/ou incompatibles avec le passage des brossettes ;
H
– si les attelles de contention ou la gouttière ont été faites.
om
C
Faire un contrôle occlusal et vérifier la présence d’interférences.
I
112
ch J D EN
Charting parodontal
l.c
À cette étape du traitement, il est important d’avoir une idée très précise de la « topographie »
iB
IL
ai
des poches et du niveau osseux. Le DPSI (voir chapitre. 3) permet de donner un signal
d’alarme au patient. Lors du bilan de réévaluation, un nouveau DPSI peut être établi et en
J
gm
rk
fonction du résultat (DPSI de 3+ ou 4), le charting parodontal sera incontournable.

Ce charting comprend le relevé (voir fig. 3) :
he
– de la profondeur des poches résiduelles ;

AD
– du saignement au sondage ;
nc
ki
– de l’indice de plaque ;
– des mobilités ;
er
be
– des furcations (fig. 4) ;

– des récessions ;
– de la quantité de gencive attachée.
en
Des poches persistantes de plus de 5 mm avec saignement nécessitent souvent une

approche chirurgicale (fig. 5a, b).
.b
dr
4. Conservation
de la 36, malgré
la furcation de classe 3,
le débridement
parodontal et le bon
contrôle de plaque
permettent de
maintenir cette dent
en place. Une nouvelle
reconstruction
coronaire est planifiée.
a b
5a. Lors de la réévaluation persistance de poche avec saignement et suppuration sur 26 et 27.
b. Chirurgie d’assainissement pour accéder au cratère osseux, la thérapeutique
KI
non chirurgicale étant insuffisante pour accéder à la lésion infra-osseuse.
AN ER
Dans des conditions anatomiques particulières (bascule, dents de sagesse…), des poches de
4 à 5 mm sans saignement ni suppuration peuvent persister et seront considérées comme
H
acceptables mais devront être régulièrement surveillées. Les encombrements, les dents en
éruption partielle sont relevés.
om
C
I
113
ch J D EN
Comment relever les indices
l.c
parodontaux ?
iB
IL
ai
J
gm
Indice de plaque
rk
he
L’indice le plus simple à utiliser est celui de O’Leary (1972) :

@
– sur les dents séchées, badigeonnées ou non de révélateur, on fait glisser la sonde
AD
nc
parodontale en juxta-gingival,
ki
à l’œil nu ou, mieux, avec un grossissement optique, sur toute la périphérie

er
be
des dents ;
H
– quatre sites sont relevés par dent : M, V, D et L, avec un score de 0 si absence

de plaque, ou de 1 en présence de plaque (quelle que soit la quantité) ;
en
– un calcul simple nous donne le pourcentage de plaque : nombre de sites avec plaque/
nombre de sites totaux, multiplié par 100 pour obtenir un pourcentage.
.b
Exemple :
• 20 dents résiduelles, avec 4 sites par dent, soit 80 sites.
dr
• Présence de plaque sur toutes les faces mésiales et distales (le patient ne passe pas les
brossettes) : 40 sites avec un score à 1.
• On fait un quotient 40/80, soit 0,5, qu’on multiplie par 100 = 50 %.
On considère arbitrairement qu’un bon contrôle de plaque (adéquat pour stabiliser la mala-
die parodontale) doit être au moins de 20 %.
On classe ensuite le patient dans une des trois catégories suivante :
– hygiène efficace : indice de plaque inférieur à 20 % (peu ou pas de plaque) ;
– hygiène moyenne : entre 20 et 40 % (pas d’hygiène interdentaire) ;
– hygiène insuffisante : supérieur à 50 % (présence de plaque sur plusieurs faces).
La parodontologie
Indice de saignement (mesure

de l’inflammation gingivale)
Le plus simple à utiliser est l’indice de saignement au sondage (bleeding on probing, [11]) :
on sonde les quatre faces de chaque dent et on note si cela provoque un saignement de la
gencive (score 1) ou non (score 0).
On peut également avec un peu d’expérience utiliser un insert ultrasonore fin gradué, utilisé
délicatement sur la périphérie de la dent, en sous-gingival. Cela permet de conjuguer sur-
façage et relevé d’indice (fig. 6).
6. Un insert
KI
ultrasonore permet
aussi de mesurer
AN ER
le saignement
au sondage.
om
C
I
114
ch J D EN
l.c
Le même calcul que pour l’indice précédent nous donnera le pourcentage d’inflammation
iB
IL
ai
gingivale : nombre de « scores 1 » sur nombre total de faces multiplié par 100.
J
gm
rk
Exemple :
• Un patient avec 20 dents résiduelles utilise les brossettes correctement, mais ne brosse pas
he
les faces linguales (ni palatines).

@
• 20 scores de 1/80 x 100 = 25 %

AD
nc
• C’est aussi un seuil de référence.

ki
Certains logiciels calculent directement ces index (fig. 5).

er
be
Attention : la consommation de tabac diminue partiellement ou complètement l’indice de

saignement, ce qui fausse notre évaluation (fig. 7a-c).
Le risque parodontal du patient va crescendo avec les niveaux d’indices de plaque et de sai-
en
gnement. Il convient alors de redonner des conseils concernant l’hygiène orale domestique.
.b
dr
a b
7. Patiente fumeuse. Malgré l’apparence saine des gencives lors de la réévaluation (a),
des poches persistent en l’absence de saignement au sondage (b). Un lambeau (MIST)
est proposé sur les 11 et 21. Les zones molaires sont surveillées (c).
KI
AN ER
H
om
C
I
115
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
c
J
gm
rk
Quand extraire ?
he
La fonction et l’importance stratégique de chaque dent doivent être évaluées.

AD
nc
ki
La prise de décision peut être différée si le contrôle de plaque n’est pas suffisamment effi-
cace (indice de plaque > 50 %).
er
be
La présence de lésions terminales (os inférieur à 30 %, mobilité verticale, etc.), de fractures

radiculaires ou de lésions endo-parodontales volumineuses ou complexes tendra à aller vers
l’extraction.
en
Le projet d’un plan de traitement prothétique peut favoriser l’extraction des dents dou-
teuses. Dans certains cas, les dents peuvent être conservées pour la phase provisoire et,
.b
selon l’évolution, seront extraites ou conservées avant la réalisation de la prothèse définitive.

dr
L’absence de dents antagonistes peut être un argument d’extraction.

Les dents de sagesse, avec une anatomie radiculaire plus complexe, seront souvent extraites,
car plus difficiles d’accès au brossage, dans le but de conserver l’os en distal des 7.
Les proximités radiculaires peuvent être telles que le passage de la brossette est impossible.
En cas de progression de la profondeur de poche il faudra passer à l’extraction ou réaliser
un traitement orthodontique (fig. 8a-d).
Dans le cas de lésions interradiculaires sévères au maxillaire supérieur, l’ablation d’une racine
suffira souvent à améliorer la situation (fig. 9a, b).
La mobilité verticale (classe 4) constitue souvent un motif d’extraction.
La parodontologie
a b
KI
AN ER
H
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C
I
116
ch J D EN
l.c
c d
iB
IL
ai
8a. Situation initiale, atteinte terminale de la 26 mais absence de poches et de saignement.
b. À un an, chez ce patient fumeur, le contrôle de plaque est insuffisant. Du fait de la proximité
J
gm
rk
radiculaire, la 26 doit être extraîte. c. L’hygiène orale et le surfaçage sont facilités sur les dents
voisines. d. La situation est contrôlée après 5 ans.
he
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
.b
dr
a b
9. Parodontite chronique généralisée sévère chez cette femme non fumeuse, en bonne santé.
a. Après thérapeutique initiale, à la réévaluation on note une atteinte des furcations
en vestibulaire et distale de classe 3, avec persistance de poches profondes et d’inflammation
aiguë. b. L’amputation radiculaire de la racine distale est réalisée, permettant un contrôle
de plaque efficace et une stabilisation de la santé parodontale.
Quand recourir
à la chirurgie muco-gingivale ?
Ces techniques chirurgicales ne peuvent être réalisées que sur un parodonte assaini (avec
indice de plaque idéalement autour de 20 %). Le bilan de réévaluation donnera le feu vert à
la réalisation de greffes gingivales (les indications sont reprises dans le chapitre 10).
Comment choisir entre traitement

chirurgical et non chirurgical ?
KI
Ce débat entre partisans des deux approches existe depuis toujours et fait encore couler
AN ER
beaucoup d’encre. De nombreuses études montrent des résultats comparables avec les
deux techniques. Pour des résultats plus rapides (si traitements orthodontique ou prothé-
tique prévus), le traitement chirurgical sera préféré. Le type de dents à traiter, l’habitude du
H
praticien et la discussion avec le patient seront déterminants pour faire le bon choix.
om
C
(Se référer aux chapitres 5 et 8 pour plus de détails.)
I
117
ch J D EN
Matériel
l.c
iB
IL
– Sonde parodontale et à furcations (Nabers), miroir (fig. 10a, b).
ai
– Papier à articuler (fig. 10c).
J
gm
– Feuille de charting parodontal ou logiciel (fig. 3).
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
a b
.b
10. Matériel.
dr
a, b. Grand et petit miroirs, sondes parodontales.

c. Papier à articuler.
c
La parodontologie
Tableau 1 – Test HAD
Outil associé à la recommandation de bonne pratique « Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au
maintien de lʼabstinence »
Échelle HAD : Hospital Anxiety and Depression scale

L’échelle HAD est un instrument qui permet de dépister les troubles anxieux et dépressifs. Elle comporte 14 items cotés
de 0 à 3. Sept questions se rapportent à l’anxiété (total A) et sept autres à la dimension dépressive (total D), permettant
ainsi l’obtention de deux scores (note maximale de chaque score = 21).
1. Je me sens tendu(e) ou énervé(e) 9. J’éprouve des sensations de peur et j’ai

- La plupart du temps 3 l’estomac noué
- Souvent 2 - Jamais 0
KI
- De temps en temps 1 - Parfois 1
- Jamais 0 - Assez souvent 2
AN ER
- Très souvent 3
2. Je prends plaisir aux mêmes choses
qu’autrefois 10. Je ne m’intéresse plus à mon apparence
- Oui, tout autant 0 - Plus du tout 3
H
- Pas autant 1 - Je n’y accorde pas autant d’attention que je
- Un peu seulement 2 devrais 2
om
- Presque plus 3
C - Il se peut que je n’y fasse plus autant attention
1
I
118
ch J D EN
3. J’ai une sensation de peur comme si quelque - J’y prête autant d’attention que par le passé
chose d’horrible allait m’arriver 0
l.c
- Oui, très nettement 3
- Oui, mais ce n’est pas trop grave 2 11. J’ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en
iB
IL
- Un peu, mais cela ne m’inquiète pas 1 place
ai
- Pas du tout 0 - Oui, c’est tout à fait le cas 3
- Un peu 2
J
gm
rk
4. Je ris facilement et vois le bon côté des choses - Pas tellement 1

- Autant que par le passé 0 - Pas du tout 0
- Plus autant qu’avant 1
he
- Vraiment moins qu’avant 2 12. Je me réjouis d’avance à l’idée de faire

@
- Plus du tout 3 certaines choses

AD
- Autant qu’avant 0
nc
5. Je me fais du souci - Un peu moins qu’avant 1

ki
- Très souvent 3 - Bien moins qu’avant 2

- Assez souvent 2 - Presque jamais 3
er
be
- Occasionnellement 1
- Très occasionnellement 0 13. J’éprouve des sensations soudaines de
panique
6. Je suis de bonne humeur - Vraiment très souvent 3
- Jamais 3 - Assez souvent 2
en
- Rarement 2 - Pas très souvent 1

- Assez souvent 1 - Jamais 0
- La plupart du temps 0
.b
14. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une

7. Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien bonne émission de radio ou de télévision
faire et me sentir décontracté(e) - Souvent 0
dr
- Oui, quoi qu’il arrive 0 - Parfois 1

- Oui, en général 1 - Rarement 2
- Rarement 2 - Très rarement 3
- Jamais 3
8. J’ai l’impression de fonctionner au ralenti

- Presque toujours 3
- Très souvent 2
- Parfois 1
- Jamais 0
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / octobre 2014

© Haute Autorité de Santé – 2014
1
L’essentiel
• Pour faire le bon choix thérapeutique adapté au patient, différentes options s’offrent à
nous en fonction des paramètres cliniques relevés.
Bilan de réévaluation
Mauvais contrôle
de plaque
Enseignement
KI
à l’hygiène
AN ER
Bilan
Bon contrôle de plaque
de réévaluation
om
Pas Poches
C
Poches Mauvais contrôle
de plaque
I
de poche profondes profondes
119
ch J D EN
localisées généralisées
l.c
iB
IL
ai
Chirurgie Débridement
avec ou sans Poches résiduelles
J
et facteurs de risque
gm
antiotiques
rk
multiples
he
Bilan de réévaluation
@
AD
nc
ki
Suivi parodontal Extraction Suivi parodontal

er
be
• Le bilan de réévaluation offre très peu d’amélioration par rapport au bilan initial, il reste
du tartre en sous-gingival ou il s’est déjà reformé en grandes quantités -> nouveau débri-
dement, avec ou sans antibiotiques (voir chapitre 6).
en
• Le contrôle de plaque est efficace, mais des poches supérieures à 5 mm subsistent, avec
saignement au sondage -> traitements chirurgicaux (voir chapitre 8).
.b
• L’indice de plaque est trop élevé (associé à un indice de saignement élevé mais avec des
profondeurs de poches inférieures à 5 mm) -> simple réenseignement à l’hygiène orale
dr
après avoir montré au patient les sites concernés, le matériel et la technique adaptée
(voir chapitre 3).
• Pour les trois cas ci-dessus -> deuxième bilan de réévaluation, 2 à 4 mois plus tard.
• Extraction des dents ne répondant pas au traitement et montrant des scores mauvais.
• Les indices de saignement et la profondeur des poches sont acceptables -> suivi parodon-
tal (voir chapitre 9).
• Outre les données cliniques et générales du patient, le facteur financier n’est pas négligeable
et guidera souvent le choix thérapeutique. Si, par exemple, le patient choisit une prothèse
amovible (type stellite ou prothèse résine), les dents douteuses ne seront pas conservées.
La parodontologie
Exemples cliniques (fig. 11 à 16)

Cas clinique n° 1
Homme, 58 ans, bonne santé, non fumeur.
KI
AN ER
H
om
C
I
120
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
11. Bilan radiographique. Thérapeutique initiale en septembre 2016.

he
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
.b
dr
Carte d'examen parodontal n°1 de M. Fafa Warnier par le Dr Michèle RENNERS
Le 01/09/2018
Légende:
Traitement Traitement Prothèse Prothèse

Lésion Prothèse Prothèse
Furcation endodontique endodontique à céramique / Carie implant Amalgame Carie
périapicale métallique défectueuse
satisfaisant faire ou refaire céramo-métallique
Gencive Gencive
Composite Saignement Gencive Niveau
Composite Saignement d'apparence d'apparence Plaque Déterioration Amélioration
défectueux avec pus d'apparence saine  stable
inﬂammée très inﬂammée
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Mobilité 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Profondeur 129 9 129 7 974 6 2 9 9 3 6 94 3 6 2 6 6 2 8 6 2 7 7 2 6 5 3 6 5 3 6 6 4 10 10109
             
Récession 2 2 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0
             
Saignement
Plaque
KI
AN ER
Profondeur 121210 6 4 6 6 4 4 5 4 6 6 3 4 6 3 3 6 6 6 5 4 6 5 5 5 5 3 4 3 2 3 5 5 5 5 4 4 6 6 6
             
Récession 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H
             
Saignement
Plaque
om
48 47 46 45 44
C 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Mobilité 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I
5 3 9 103 6 8 6 3 10
121
Profondeur 6 4 6 6 2 6 5 2 5 6 3 6 6 2 6 6 4 6 6 2 6 6 2 4 3 3 4 2 5 6 3 5
ch J D EN
             
Récession 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
l.c
             
Saignement
Plaque
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ai
J
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he
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nc
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Profondeur 6 4 6 6 6 6 5 4 5 5 5 5 5 6 6 4 2 2 3 3 3 4 4 4 3 3 3 3 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 5 5 5 6
             
Récession 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
er
be
             
Saignement
Plaque
Mention légale: Le style et l'apparence de cette carte est la propriété de PerioSystem. Tous les droits sont
réservés.
en
12. Charting initial :

.b
parodontite chronique
dr
généralisée sévère, l’indice Edité par PerioS ystem

de plaque initialement est
de 65 %, l’indice de saignement
est de 84 %.
La parodontologie
Carte d'examen parodontal n°1 de M. Yves Levoisin par le Dr Michèle RENNERS

Le 01/09/2018
Légende:

Gencive Gencive
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Mobilité 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Profondeur 6 6 4 5 5 5 4 3 3 3 2 6 6 1 3 3 2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 6 7
             
Récession 2 2 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0
             
Saignement
Plaque
KI
AN ER
Profondeur 6 6 5 4 4 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 3 3 3 3
             
Récession 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H
             
Saignement
Plaque
om
Mobilité
48 47
0
46
0
45
0
44
0
C 0
43 42
0
41
0
31
0
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33
0
34
0
35
0
36
0
37
0
38
I
Profondeur 4 3 5 5 3 4 4 4 4 4 2 4 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 3 4 3 3 3 4 2 4 4 4 5
122
ch J D EN
             
Récession 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
             
Saignement
l.c
Plaque
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Profondeur 3 3 3 3 3 4 4 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 3 2 3
             
Récession 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
er
be
             
H
Saignement
Plaque
réservés.
13. Réévaluation à 10 semaines. Contrôle

en
de plaque efficace du patient : l’indice

de plaque est satisfaisant. L’inflammation est
.b
presque sous contrôle : indice de saignement

< 30 %. Le nombre et la profondeur des
dr
poches ont nettement diminué. Quadrant 1 : Edité par PerioS ystem
perte d’attache sévère, persistance de poches,

atteintes des furcations, 15-16 et 17 ne
peuvent être maintenues. Quadrant 2 :
atteintes moins prononcées avec un contrôle
de plaque optimisé, la 27 peut être stabilisée,
de même que les 47 et 37. Le patient sera revu
tous les 3 mois jusqu’à ce que l’indice
de plaque soit parfait dans les zones
molaires. Si des poches subsistent,
un lambeau d’assainissement sera indiqué.
Cas clinique n° 2
Homme, 50 ans, bonne santé, fumeur (1 paquet par jour) depuis trente ans essaie de s’arrêter,
peu motivé.
KI
AN ER
H
om
C
I
123
ch J D EN
14. Bilan radiographique. Thérapeutique initiale en novembre 2015.
l.c
iB
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be
H
en
.b
dr
La parodontologie
Carte d'examen parodontal n°1 de M. Mathieu Cas3a par le Dr Michèle RENNERS

Le 01/03/2018
Légende:

Gencive Gencive
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Mobilité 1 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Profondeur 7 3 8 7 2 7 75 6 6 3 6 6 3 6 6 3 4 3 3 7 6 3 5 5 2 6 7 3 6 8 2 9 9 3 8 6 5 6
            
Récession 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 3 0 0 2 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0
            
Saignement
Plaque
KI
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Profondeur 3 3 3 3 3 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 5 5 6 6 6 6 5 5 5 4 3 3 3 4
            
Récession 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H
            
Saignement
Plaque
om
Mobilité
48 47
0
46 45
0
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43
0
C 42
0
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0
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36
0
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0
38
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Profondeur 769 3 3 5 4 2 5 4 2 4 5 3 5 6 3 5 5 3 4 4 3 4 4 3 4 6 3 6 6 2 6 84 6 75 4
124
ch J D EN
            
Récession 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
            
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Saignement
Plaque
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Profondeur 5 5 5 3 3 5 4 2 5 4 2 4 5 3 5 5 3 6 5 3 4 4 3 5 4 3 4 6 3 6 6 2 6 84 6 75 4
            
Récession 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
er
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            
Saignement
Plaque
réservés.
en
15. Charting initial (novembre 2015) :

parodontite chronique généralisée sévère.
.b
La perte d’attache est sévère au niveau

des molaires maxillaires. Le patient fumeur
dr
est informé des méfaits du tabac sur Edité par PerioS ystem
le pronostic de ses dents et est encouragé

à stopper.
Carte d'examen parodontal n°1 de M. Mat Cas4 par le Dr Michèle RENNERS

Le 01/03/2018
Légende:

Gencive Gencive
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Mobilité 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Profondeur 6 2 6 4 2 4 4 4 4 3 2 5 4 2 3 3 2 2 3 3 4 5 2 3 4 2 4 5 3 4 6 2 4 4 2 6 5 3 6
            
Récession 0 2 0 0 2 0 0 3 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0
            
Saignement
Plaque
KI
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Profondeur 3 3 3 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2 3
            
Récession 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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            
Saignement
Plaque
om
48 47 46 45
C 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Mobilité 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I
125
Profondeur 5 4 8 3 2 3 3 1 4 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 4 4 2 5 6 3 4 4 5 3
ch J D EN
            
Récession 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
l.c
            
Saignement
Plaque
iB
IL
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J
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Profondeur 3 3 3 2 1 2 3 1 4 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 4 4 2 5 6 3 4 4 5 3
            
Récession
er
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
be
            
Saignement
Plaque
réservés.
en
16. Réévaluation (janvier 2016) :

la diminution du nombre
.b
et de la profondeur des proches

n’est due qu’à la thérapeutique
dr
étiologique. Le patient, peu motivé,

n’a pas mis en place de méthode
Edité par PerioS ystem
de contrôle de plaque, les indices

de plaque et de saignement restent
élevés. Il prétend ne plus fumer.
Une séance d’éducation thérapeutique
est répétée, en attirant son attention
sur les progrès cliniques. Le patient doit
être conscient de son rôle et absolument
s’impliquer pour stabiliser les résultats
acquis s’il veut conserver ses dents.
La parodontologie
L’essentiel
• Les choix thérapeutiques dépendent du bilan de réévaluation.
• L’établissement de ce bilan ne se limite pas aux relevés cliniques, car l’interrogatoire
du patient sur ses habitudes d’hygiène, ses possibilités financières et ses desiderata
est également à prendre en compte.
• Il doit y avoir une concordance entre les demandes esthétiques et fonctionnelles
du patient et les possibilités thérapeutiques proposées par le praticien.
• La réévaluation est l’étape clé qui confirme ou infirme les hypothèses émises
lors du diagnostic et du pronostic initial.
KI
AN ER
H
om
C
I
126
ch J D EN
Document à télécharger
l.c
• Test HAD (tableau 1) : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/
iB
IL
ai
pdf/2014-11/outil__echelle_had.pdf
J
gm
rk
Bibliographie
he
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AD
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8
KI
Le traitement
AN ER
chirurgical H
om
C
I
127
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
Christian Verner
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
Objectifs
er
be
• Mieux contrôler l’inflammation et l’infection.

• Avoir accès et visualiser le défaut.
• Permettre l’accès pour le débridement et le surfaçage :
en
– réduire les poches ;

– induire une régénération, si cela est possible ;
.b
– améliorer l’environnement et la morphologie gingivale pour faciliter le contrôle

de plaque et la maintenance [1] tout en restant le plus esthétique possible.
dr
Indications, contre-indications
La phase étiologique permet de diminuer les facteurs liés à l’évolution de la maladie paro-
dontale (tarte, plaque, facteurs iatrogènes, facteurs occlusaux, soins conservateurs, etc.).
Elle est prépondérante et primordiale. Les traitements non chirurgicaux font partie inté-
grante de cette étape (voir chapitre 5).
Lors de la réévaluation, si des poches actives, résiduelles, supérieures à 5 mm sont mesu-
rées, il est justifié de proposer un traitement chirurgical d’accès à nos patients en prenant en
compte leur état général. Certaines affections systémiques ou environnementales peuvent
La parodontologie
limiter la prescription de ces traitements, voire contre-indiquer les traitements, comme les
patients à haut risque d’endocardite infectieuse (prothèse valvulaire, antécédents d’endo-
cardite infectieuse, cardiopathie congénitale cyanogène), même avec une antibioprophy-
laxie. Pour les risques relatifs, comme chez les immunodéprimés, une mise en commun des
éléments avec le médecin traitant pourra aboutir à une évaluation du risque. L’intervention
se déroulera alors avec une antibioprophylaxie systémique (voir chapitre 6).
Chez un patient atteint de maladie parodontale sévère, le traitement chirurgical donne de
meilleurs résultats à court et long terme sur la profondeur et l’élimination des poches [2]
KI
L’étude a montré l’efficacité des traitements par lambeaux sur les poches de 6 mm. Au vu
de la revue systématique de 2002 [3], le traitement des poches profondes par débridement
AN ER
sous lambeau donne des résultats meilleurs pour la réduction des poches et pour le gain
d’attache clinique.
H
La facilité de l’accès permet de diminuer la charge bactérienne persistante après les traitements
non chirurgicaux, d’enlever le tissu de granulation, mais aussi de changer la morphologie des
om
C
sites et, éventuellement, d’utiliser des biomatériaux pour réaliser une régénération osseuse.
I
128
ch J D EN
Certains auteurs [4] n’hésitent pas à définir un objectif microbiologique à la chirurgie, en
l.c
mettant en avant une baisse, voire une disparition, de certains pathogènes plus importante
que lors des traitements non chirurgicaux. Pour les pathogènes les plus agressifs tels que
iB
IL
ai
Aa et Pg, Tuan et coll. [5] ont suggéré en 2005 une plastie osseuse pour une meilleure éra-
J
gm
dication de ces pathogènes qui ont un pouvoir pénétrant important dans les tissus (Aa peut
rk
être retrouvé en intracellulaire).

he
Pour Graziani F. et coll. [6] qui ont fait une revue systématique des méta-analyses d’études
@
randomisées en 2012, le traitement chirurgical est associé à une meilleure conservation de

AD
nc
la dent avec une amélioration de paramètres cliniques parodontaux.

ki
er
be
Les défauts infra-osseux
en
Tout d’abord, il faut évaluer avec un cliché rétro-alvéolaire, sonder, puis lors de l’élévation
du lambeau évaluer l’angle, la profondeur, l’épaisseur, le nombre des parois osseuses, et
.b
l’anatomie radiculaire.
dr
Plus l’angle est fermé (inférieur à 45°), plus cela sera favorable ; inversement, au-delà de 90°,
une technique régénérative sera aléatoire (fig. 1) :
Plus le défaut est profond, plus la lésion est sévère et difficile à traiter.
Plus il y a de murs osseux résiduels, meilleur est le pronostic. Un lambeau d’accès peut
induire 1,5 mm de gain osseux sans utilisation de comblement. La présence de murs osseux
augmente la possibilité d’utiliser des biomatériaux (en vue de réparation et/ou de régéné-
ration osseuse).
Lors de la chirurgie osseuse, une légère perte d’attache peut être mise en évidence sur les
petits défauts de 1 à 3 mm, mais un gain de l’attache sur les défauts supérieurs à 4 mm.
Les lésions interradiculaires

1. Les lésions
interradiculaires,
selon la
classification
de Hamp
et coll. (1975).
Classe I Classe II Classe III
KI
lésion de moins de 3 mm lésion de plus de 3 mm lésion traversant de part en part
AN ER
Pour les molaires, et parfois les prémolaires, les lésions situées entre les racines sont décrites
en trois classes et mesurées à la sonde de Nabers, sonde courbe graduée (fig. 2).
H
La composante verticale décrite par la classification de Tarnow et Fletcher (1984) [7] (fig. 3)
om
C
donne une bonne indication sur la prédictibilité de l’efficacité du traitement et sur sa péren-
I
nité : les lésions de sous-classe A (de 0 à 3 mm de hauteur), de sous-classe B (de 3 à 6 mm
129
ch J D EN
de hauteur) et de sous-classe C (> 6 mm de hauteur). Plus la lésion est haute, plus il sera
l.c
difficile de stabiliser celle-ci.
iB
IL
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J
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rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
2. Sonde courbe graduée pour mesurer les lésions interradiculaires.

en
Classe C > 6 mm
.b
Classe B 4-6 mm
dr
Classe A 1-3 mm
3. Composante verticale
des lésions interradiculaires
selon la classification
de Tarnow et Fletcher (1984) [7].
La parodontologie
Classe I
Le traitement non chirurgical peut être suffisant et efficace, avec ou sans une légère plastie
de la dent (en utilisant un instrument rotatif type contre-angle ou turbine, muni d’une fraise
à polir pour arrondir les contours de la lésion). Cette plastie permet d’ouvrir la lésion et
d’avoir un meilleur contrôle de l’hygiène bucco-dentaire et un accès plus aisé pour le suivi
parodontal.
Classe II
Il est indispensable de recourir au traitement chirurgical, avec pour objectifs l’accès et le
remodelage de l’anatomie dentaire et osseuse (fig. 4a, b). Des biomatériaux peuvent être
utilisés pour le comblement avec un lambeau déplacé pour recouvrir la lésion. Les résultats
KI
à long terme sont tout à fait satisfaisants [8]. L’extraction n’est donc pas à envisager lors
de lésions interradiculaires de classe II et le remplacement par un implant n’est pas justifié.
AN ER
H
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130
ch J D EN
l.c
a b
iB
IL
ai
4a, b. Traitement d’une lésion interradiculaire de classe 2A
J
gm
rk
sur 36 par lambeau repositionné coronairement.

he
Classe III
@
L’amputation ou la tunnellisation donne de bons résultats (62 à 100 % entre 5 et 13 ans).

AD
nc
ki
L’amputation peut aussi être indiquée lors d’une lésion endo-parodontale terminale sur une
racine (fig. 5 et 6a-c).
er
be
5. Lésions interradiculaires de classe III,

amputation radiculaire de la racine
en
mésio-vestibulaire de 16.
.b
6a-c. Radiographie rétro-alvéolaire :

dr
amputation de la racine vestibulo-mésiale

de 16, résultats à 16 ans postopératoires (c).
a b c
Matériel
Instrumentation
À préparer par l’assistante
– Champs stériles.
– Canule chirurgicale d’aspiration, stérile.
– Compresses stériles.
– Sérum physiologique
– Antiseptique pour désinfecter le patient.
– Carpules d’anesthésique
KI
et seringue d’anesthésie.
– Cassettes de chirurgie (fig. 7).
AN ER
La cassette de chirurgie est stérile, avec étique-
tage de la traçabilité justifiant le jour et la stérilisa-
tion effectuée, contenant pour exemple :
H
om
– sonde parodontale graduée ;
C
I
– sonde de Nabers pour
131
ch J D EN
les lésions interradiculaires ;
l.c
– miroir de bouche ;
7. Exemple de cassette de chirurgie.
iB
IL
– écarteur ;
ai
– porte-lame ;
J
gm
– lame de bistouri 15C, minilames ;
rk
– décolleurs de Molt et mini-invasifs ;

he
– curettes de Gracey 1/2, 5/6,

@
11/12 et 13/14 ;
AD
nc
– précelle atraumatique
8. Fraise d’ostéoplastie, travaillante sur la pointe
ki
pour les tissus ;

uniquement.
er
be
– ciseau à os ;
H
– porte-biomatériaux ;
– paire de ciseaux à suture ;
– porte-fils de suture ;
9. Fraise pour amputer les racines.
en
– fraise à os (fig. 8) ;
– fraise pour amputation
.b
radiculaire (fig. 9) ;
– fraises à polir.
dr
– Pansements chirurgicaux.
– Poche froide.
– Fils de sutures (décrits plus bas).
– Lames de bistouri :
SM69, SM 67 et 15C (fig. 10).
10. Lames de bistouri SM69, SM67, 15.

La parodontologie
Les décolleurs
Les décolleurs les plus larges servent le plus souvent à protéger les tissus des fraisages et du
maintien du lambeau pour l’accès et la visibilité ; les plus fins, pour suivre l’architecture des
tissus et décoller les lambeaux après les incisions.
Les figures 11 à 13 présentent des exemples de minilames et de minidécolleurs.
KI
AN ER
H
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C
I
132 11. Minilames : 15C, Viper, SR.
ch J D EN
l.c
12. Minidécolleurs.
iB
IL
ai 13. Utilisation de la lame viper.

J
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he
@
AD
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ki
Les aides optiques, loupes et microscopes

er
be
Les aides optiques sont de plus en plus fréquemment utilisées, associées à une source
lumineuse. Les loupes peuvent être positionnées sur des verres ou sur des montures de
protection. Il est important de choisir la longueur de travail, c’est-à-dire la distance séparant
les yeux des mains de l’opérateur ; elle varie en fonction de la taille du praticien et de sa
en
position de travail (fig. 14a, b).

.b
dr
14. Les aides

optiques.
a. Loupes.
b. Microscopes.
a b
Les lambeaux d’accès

Les techniques chirurgicales d’accès ont évolué grâce aux avancées des connaissances et
des technologies. Les premières techniques proposaient l’élimination chirurgicale de poches
avec un repositionnement apical du lambeau comme dans le lambeau de Widman. Compte
tenu des récessions importantes après traitement, des techniques plus conservatrices ont
été proposées, comme les lambeaux repositionnés, les lambeaux déplacés coronairement,
les techniques de préservation papillaire et, aujourd’hui, les techniques mini-invasives. Ces
techniques permettent d’obtenir un meilleur gain d’attache, de régénérer et d’améliorer
l’esthétique par une diminution très importante des récessions.
Les lambeaux de Widmann modifiés
KI
Cette technique permet d’obtenir :
AN ER
– un accès à toutes les lésions osseuses et surfaces radiculaires ;
– une adaptation des tissus mous sur les surfaces radiculaires.
Étapes chirurgicales
H
om
C
Incisions
I
133
ch J D EN
La première incision est parallèle au grand axe des dents, placée à environ 1 mm du
l.c
rebord marginal de la gencive, dans le but d’éliminer l’épithélium de poche. Elle est réalisée
en vestibulaire et en palatin au maxillaire ou en lingual à la mandibule.
iB
IL
ai
La deuxième incision est intrasulculaire, jusqu’au contact osseux.
J
gm
rk
La troisième incision est horizontale, au niveau de la crête osseuse ; elle va permettre

d’enlever une collerette contenant l’épithélium de la poche et le tissu de granulation, tout
he
autour des dents concernées par le lambeau.

AD
Si l’épaisseur de la gencive est très fine ou si les besoins esthétiques le nécessitent, la pre-
nc
ki
mière incision peut être intrasulculaire directement. Cette option est de plus en plus utilisée,
er
mais sans incisions de décharges (fig. 15).

be
H
en
.b
2
15. Incisions
pour le lambeau
dr
de Widmann
1 modifié.
3
La parodontologie
Curetage de la lésion osseuse

Tout le tissu de granulation est éliminé à l’aide de curettes et par dissection interne des
lambeaux, pour permettre une cicatrisation des lésions et une régénération spontanée de
la partie la plus apicale de lésion (fig. 16a, b).
a b
KI
16a, b. Incision et débridement méticuleux permettent un résultat fonctionnel, reproductible
AN ER
plus esthétique à 9 mois.
Traitement radiculaire
H
Un surfaçage avec les curettes de Gracey et/ou un débridement radiculaire, grâce aux sys-
om
C
tèmes ultrasonores, très minutieux de toutes les surfaces radiculaires, sont réalisés selon les
I
134
ch J D EN
mêmes techniques que le traitement non chirurgical (voir chapitre 5).
l.c
L’adjonction d’un traitement chimique sur les surfaces radiculaires pour augmenter la désin-
fection des surfaces ou améliorer l’adhérence des tissus, n’apporte pas de bénéfices signifi-
iB
IL
ai
catifs, que ce soit de l’acide citrique, de l’EDTA ou des antibiotiques tels que les tétracyclines.
J
gm
rk
Gestion de la surface osseuse

Le lambeau permet d’accéder à la surface osseuse et d’évaluer la forme, la qualité et la
he
quantité d’os résiduel. En fonction, le praticien choisira une thérapeutique résectrice ou

AD
régénérative, et/ou les deux en même temps.

nc
ki
• Par soustraction
er
be
L’ostéoplastie : c’est le remodelage superficiel de l’os, elle a pour but de recréer une
forme physiologique, un contour favorable à la santé parodontale sans concavité. On parle
d’architecture positive, quand l’os des surfaces interproximales est plus coronaire que l’os
des surfaces linguales et vestibulaires. Cette méthode facilite aussi le repositionnement et
en
l’adaptation des tissus conjonctifs et épithéliaux, car la morphologie gingivale dépend de la

forme de l’os sous-jacent.
.b
L’ostéoectomie (plus invasive) (fig. 17a, b) : elle consiste à éliminer du tissu osseux de
dr
soutien pour recréer une architecture convexe. Pour les cratères peu profonds, une pente de
10° sera réalisée en évitant d’exposer la furcation ; les pans osseux non soutenus (rebords en
lame de couteau) seront éliminés [9].
Pour un résultat plus esthétique, le pan vestibulaire peut être conservé en ouvrant le cratère en
palatin soit au niveau A, soit au niveau B avec une pente de 10° (pour les cratères peu profond).
L’ostéoectomie sera réalisée de préférence côté lingual ou palatin (pour préserver les tissus
de soutien en vestibulaire), avec des ciseaux à os, des systèmes rotatifs (contre angles bague
rouge avec des fraises adaptées) ou des systèmes ultrasonores piézoélectriques (fig. 18a, b)
avec irrigation de sérum physiologique.
B
10°
A
P V P V
b
a
17a, b. Ostéoectomie de l’os en biseau (d’après [9]).
KI
AN ER
H
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ch J D EN
l.c
iB
IL
18a, b. Systèmes ultrasonores
ai
piézoélectriques.
J
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rk
he
Le repositionnement du lambeau sera api-

AD
nc
calisé et induira donc des récessions. Il est

ki
par conséquent indispensable d’évaluer la

er
be
quantité d’os à enlever avant et de vérifier

H
si des moyens plus conservateurs peuvent

être envisagés. Les techniques régéné-
ratives seront privilégiées sur les cratères b
en
profonds et/ou sur les dents ayant un tronc

radiculaire court.
.b
Le lambeau assure un recouvrement complet de l’os interproximal et une fermeture pri-

dr
maire. Les lambeaux sont suturés ensemble par des points interdentaires.
Les lambeaux repositionnés

Les techniques chirurgicales plus récentes ont pour objectif :
– plus d’efficacité en termes de maîtrise de l’infection et de l’inflammation ;
– plus de conservation en positionnant l’attache coronairement.
L’évolution des incisions permet de proposer des techniques d’accès par des incisions intra-
sulculaires en conservant un maximum de gencive. Pour cela, une dissection fine est réalisée
méticuleusement grâce à l’utilisation d’une lame adaptée, soit une lame 15c, soit des lames
La parodontologie
de microchirurgie type SM69, ainsi qu’avec des décolleurs fins et des précelles atrauma-
tiques. Le plus souvent, des aides optiques sont conseillées pour être le plus précis possible
sur les tissus vestibulaires de la poche, mais aussi pour conserver les fibres parodontales
fonctionnelles. Cette étape permet d’avoir un minimum de récessions gingivales, une baisse
importante des sensibilités postopératoires et de conserver la gencive kératinisée.
Les lambeaux repositionnés pour les techniques régénératives (fig. 19)
KI
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19. Les lambeaux repositionnés, pour les techniques régénératives.
J
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he
@
AD
nc
ki
Le lambeau de préservation papillaire

er
be
La conservation des tissus passe par la conservation des papilles, surtout en antérieur. Ces
H
lambeaux préservent totalement les papilles en les conservant attachées soit en vestibulaire,
soit en palatin, en fonction de l’anatomie des espaces interproximaux et des dents.
Après avoir mesuré avec la sonde la profondeur des poches (technique de Takei, 1985), une
en
incision intrasulculaire est réalisée le long des dents en vestibulaire sans inciser les papilles.
La seconde incision intrasulculaire est réalisée en palatin le long de toutes les dents, mais
.b
au niveau interdentaire, une incision semi-lunaire entre chaque dent permet de préserver
dr
toute la papille. Le lambeau sera levé en vestibulaire avec un décolleur en laissant toutes les
papilles intactes. Le plus difficile est en général le passage des papilles en interdentaire. Le
praticien doit être très précautionneux avec les tissus, il peut utiliser une compresse stérile
avec une précelle pour pousser les papilles dans l’espace interdentaire sans les abîmer. Après
avoir enlevé le tissu de granulation, surfacer les racines et éventuellement réaliser une plastie
osseuse si nécessaire ; le lambeau est repositionné passivement avec une coaptation des
tissus maximale, puis suturé.
Aucune incision verticale dite de décharge n’est réalisée, la laxité et l’accès seront effectués
grâce à la longueur du lambeau, le long des dents adjacentes. Les incisions de décharge
sont un frein, voire un obstacle, à la vascularisation et donc à la cicatrisation (fig. 20a-c).
a b
20a-c. Conservation de la papille

en vestibulaire. Suture matelassier
KI
vertical monofils 5/0 et cicatrisation
à 8 jours.
AN ER
H
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c
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l.c
La chirurgie mini-invasive (fig. 21a-e)
iB
IL
ai
En cas des lésions isolées, des interventions a minima accèdent uniquement à l’endroit qui
J
gm
rk
le nécessite. Les chirurgies mini-invasives (MIS) [10] mettent l’accent sur l’éviction du tissu
de granulation et du débridement radiculaire, avec des incisions site par site. Les incisions
he
suivent le contour des dents en intrasulculaire, en conservant la papille en palatin ou en

@
lingual. Cela permet d’optimiser la conservation des tissus, de faciliter les techniques régé-
AD
nc
ki
nératives et d’améliorer la fermeture primaire [5]. L’incision peut également se faire sous la
papille [11], par un abord vestibulaire (MIST), pour avoir le moins de récessions, notamment
er
be
dans les secteurs antérieurs.
21a-e. Technique
de MIST de Cortellini
en
et coll. (2009) [11].

Incisions sous la papille,
.b
biomatériaux synthétiques
résorbables, fils
dr
de sutures résorbables
a b monofilaments transparents.
Résultats à 9 mois.
c d e
La parodontologie
Il est important de noter que les résultats sont très proches sans biomatériaux ou avec
biomatériaux dans les défauts à deux à trois parois, et que l’adjonction de dérivé de
matrice amélaire n’a pas d’incidence sur les résultats. Le grand intérêt de la chirurgie
mini-invasive est d’améliorer la gestion du caillot et sa stabilité. En ne décollant pas les
tissus en vestibulaire ni en lingual, cette technique permet de maintenir une sorte de
coffrage de la lésion.
Les thérapeutiques reconstructives

Les techniques reconstructives ont pour objectif de restaurer la perte d’attache et de
réduire les poches des tissus parodontaux grâce à l’utilisation de biomatériaux. Un gain
osseux est recherché pour combler la zone lésée, écarter les tissus mous et, éventuel-
KI
lement, induire une partie de régénération dans la zone la plus apicale de la lésion. Ce
gain osseux est réalisé par la colonisation des ostéoblastes dans les substituts osseux. Ils
AN ER
peuvent être résorbables ou non résorbables, d’origine animale, humaine ou synthétique.
Ces techniques (fig. 22a-d) ont pour objectif de recréer ad integrum un parodonte fonc-
H
tionnel avec l’os et le ligament. Lors de la cicatrisation, les cellules qui colonisent le plus
om
rapidement le site sont les cellules épithéliales et conjonctives. Des membranes peuvent être
C
utilisées pour séparer les tissus mous (conjonctif et épithélium) de l’os et du ligament, elles
I
138
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l.c
iB
IL
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@
AD
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ki
er
be
a c
en
.b
dr
b d
22a-d. Technique de chirurgie mini-invasive réparatrice et/ou régénératrice. Résultat à 9 mois.
seront une véritable barrière pour écarter les cellules d’origine conjonctive et épithéliale et
elles permettront une cicatrisation des cellules sous-jacentes d’origine ligamentaire (les cellules
desmodontales) et osseuse.
Toutes les techniques chirurgicales induisent lors de la cicatrisation une nouvelle attache,
c’est-à-dire un long épithélium de jonction sur la racine ; seule la régénération induit un
nouveau ligament fonctionnel, ce qui forme une nouvelle attache.
Les techniques combinées utilisant substituts osseux et membranes n’ont pas prouvé à ce
jour l’intérêt réel de cette association.
Des biomatériaux biologiques (dérivés de la matrice amélaire d’origine porcine) peuvent être
aussi utilisés pour induire une régénération. La facilité d’utilisation sous forme de gel rend
KI
cette technique très populaire. Mais le consensus sur son mode d’action et les résultats sont
encore, après ces nombreuses années, l’objet de controverses [12].
AN ER
Le nombre de murs osseux
Les matériaux de comblements sont indiqués essentiellement dans les lésions osseuses à
H
2 et 3 parois et dans les lésions interradiculaires de classe 2. Pour les lésions osseuses à
om
C
1 paroi, la technique régénérative est plus difficile à mettre en place et moins prédictible.
I
Les matériaux n’ont pas de soutien, la stabilité peut être précaire, et donc la recolonisation
139
ch J D EN
des cellules osseuses (ostéoconduction) très délicate (fig. 23).
l.c
iB
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@
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.b
dr
23. Lésions osseuses à 1 et 3 parois.

La parodontologie
Pour la réparation, des biomatériaux résorbables à plus ou moins long terme permettent
de créer un échafaudage qui sera colonisé par les cellules du patient. Le matériau est alors
ostéoconducteur. Il peut être soit synthétique (hydroxyapatite, ß TCP, bioverres, etc.), soit
d’origine animale ou humaine (fig. 24a, b et 25).
KI
AN ER
a b
24a, b. Matériaux de comblement de synthèse
H
om
sur une lésion interradiculaire de classe 2B sur 26.
C
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l.c
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@
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er
be
25. Utilisation de biomatériaux de synthèses résorbables

en
sur des lésions infra-osseuses profondes en mésial de 44. Résultats à 9 mois.

.b
dr
Les sutures (tableau 1)

Les sutures peuvent être résorbables ou non résorbables, le plus souvent synthétiques pour
diminuer les phénomènes inflammatoires. En général, les fils sont enlevés entre 7 et 14 jours
après les interventions. À 14 jours postopératoires, la maturation du tissu conjonctif sous-
jacent est stable.
Les fils multifilaments peuvent être tissés ou tressés. Cela entraîne une rugosité de surface
avec un effet de mèche des liquides et une pénétration et rétention bactérienne sur le fils.
L’avantage des multifilaments est qu’ils sont très faciles à nouer et les nœuds ont une bonne
stabilité.
Tableau 1 – Critères de choix des fils de sutures

Multifilaments Monofilaments
Critères de choix
• Facilité d’utilisation + +/–
• Réduction du risque de +/– +

colonisation bactérienne
KI
• Glisse intratissulaire/ – +
Respect des tissus
AN ER
• Sécurité/Nœud + –
• Souplesse (mémoire + +/–

de forme), maniabilité
H
om
C
I
141
ch J D EN
l.c
Les fils monofilaments induisent une pénétration atraumatique des tissus sans aucune
iB
IL
ai
rétention de plaque, ce qui est un avantage certain. Ils sont plus rigides, le praticien laissera
J
gm
les nœuds plus longs pour garder une plus grande flexibilité et souplesse. Il est préférable
rk
de commencer par une double boucle sur un monofil pour le stabiliser.

he
Le diamètre de fil conseillé en parodontologie est relativement fin. Il existe souvent une
@
confusion entre le diamètre indiqué en décimale et la résistance à la traction. En parodon-

AD
nc
tologie, les fils les plus utilisés sont entre 4/0 et 6/0 pour la résistance, 6/0 pour la chirurgie
ki
mini-invasive.
er
be
La longueur de l’aiguille sera choisie en fonction des points à réaliser, de la longueur de

la papille ou de l’espace interdentaire. Les plus utilisées sont 13, 16 et 19 mm.
La courbure du l’aiguille (fig. 26) est souvent 3/8 de cercle, mais pour les chirurgies muco-gin-
en
givales ou mini-invasives, une courbure de demi-cercle peut être choisie pour que l’aiguille
ressorte plus près du point de pénétration.
.b
dr
3/8 c 1/2 c 26. Courbure

de l’aiguille.
La parodontologie
Il est plus facile pour le praticien de commencer la suture de la partie mobile (le lambeau)
vers la partie fixe. Cela permet de repositionner le lambeau plus précisément, en maîtrisant
la tension.
Le point le plus simple est le point en O (fig. 27), mais il passe dans le lambeau entre les
berges. Le point matelassier vertical (fig. 28), lui, évitera la jonction des berges en passant
au-dessus ; il ne contrariera pas la cicatrisation au contact des berges et ne désorganisera
pas la cicatrisation lors de la dépose des points.
KI
27. Point en 0 : les berges sont
AN ER
placées l’une contre l’autre
et les sutures doivent être à égale
H
distance des berges, pas trop
superficielles ni trop profondes.
om
C
Équilibrer la tension du fil
I
142 de chaque côté.
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
.b
dr
28. Point matelassier vertical. Il permet de placer

une surface et de plaquer les tissus par la composante
verticale. La jonction est indemne de fil sous-jacent.
L’essentiel
• Les indications chirurgicales se feront en fonction :
– de la compliance du patient, qui doit avoir acquis une bonne hygiène orale ;
– des risques généraux du patient pouvant influencer négativement
sur la cicatrisation (diabète non équilibré, fumeur…) ;
– de la qualité intrinsèque et extrinsèque des dents et de la gencive des sites
d’interventions (mobilité, qualité de surface de la racine, du biotype gingival) ;
– de la faisabilité des techniques, car un bon accès et la fermeture primaire stable
du lambeau sont recherchés ;
– de l’évaluation du risque esthétique (la position de la ligne du sourire
et l’attente des patients) ;
KI
– de la profondeur des poches résiduelles lors de la réévaluation.
• La chirurgie parodontale est tournée à l’heure actuelle vers les principes d’efficacité, de
AN ER
réhabilitation, de confort et d’esthétique. C’est pourquoi, après avoir réalisé la thérapeu-
tique étiologique, il est opportun de proposer à nos patients les techniques les mieux
H
adaptées aux données actuelles pour traiter les lésions profondes restantes. Dans le cas
de lésions angulaires et lésions interradiculaires, le traitement chirurgical est le plus adapté
om
C
aux objectifs, mais un suivi parodontal reste primordial pour assurer la pérennité des trai-
I
143
ch J D EN
tements et la prise en charge globale du patient.
l.c
Arbre décisionnel
iB
IL
ai
Thérapeutique initiale
J
gm
Traitement non chirurgical
rk
Évaluation des risques Évaluation des sites par sondages

he
du patient et radiographies rétro-alvéolaires

@
(conditions systémiques, fumeur, (contrôle de l’occlusion, soins conservateurs,

AD
hygiène orale) valeurs intrinsèques et extrinsèques de la dent)

nc
ki
Traitement chirurgical
er
be
Poche résiduelle > 5 mm
Défaut osseux < 3 mm Défaut osseux > 3 mm Pronostic et valeur

en
de la dent défavorables
Lambeau d’accès Techniques

.b
Remodelage osseux régénératives Extraction ou soin palliatif

dr
Configuration du défaut osseux
3 murs Cratères 2 murs 1 mur
Matériaux de comblement, membranes matériaux Pas de matériaux sauf cas particulier

de régénération induite
Thérapeutique de soutien
La parodontologie
Bibliographie
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KI
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om
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l.c
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iB
IL
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he
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@
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AD
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er
be
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en
.b
dr
9
KI
Le suivi
AN ER
parodontal H
om
C
I
145
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
Mathieu Crevel, Michèle Reners
J
gm
rk
he
@
AD
nc
Les traitements parodontaux donnent de très bons résultats à condition que le suivi du
ki
patient soit assuré régulièrement et sur le long terme.

er
be
Cela commence dès la fin de la thérapeutique étiologique (aussi appelée thérapeutique

initiale).
L’objectif est de contrôler, en coordination avec le patient, la quantité de biofilm bactérien
en
présent à la surface des dents. Le but étant de limiter la réaction immunitaire de l’hôte et de
maintenir une santé parodontale stable.
.b
Le suivi parodontal actif comprend également toute la phase d’éducation thérapeutique,

déjà initiée lors de la prise en charge du patient.
dr
Sa fréquence va s’établir en fonction de la susceptibilité de l’hôte, de l’efficience de son

système immunitaire, de sa flore bactérienne buccale (qualité, quantité et rapidité d’accu-
mulation) et des facteurs de risque en présence.
S’il permet d’améliorer le pronostic des dents parodontales, le suivi parodontal a deux
limites principales : la compliance des patients sur le long terme et l’efficacité thérapeutique
moindre de nos traitements chez certains patients qui répondent moins bien.
Dans la littérature, les termes « maintenance parodontale », « suivi parodontal » ou « thé-
rapeutique parodontale de soutien » sont utilisés. Nous avons choisi ici le terme « suivi
parodontal ».
La parodontologie
À la suite de la thérapeutique étiologique, il faut stabiliser la santé parodontale et prévenir
toute récidive (réinfection par le biofilm et réapparition des signes cliniques de la maladie).
Pour Costerton [1] le biofilm (communauté de bactéries qui fonctionnent en synergie
pour multiplier leur pouvoir pathogène) se forme naturellement à la surface des dents, en
quelques heures, même sans ingestion d’aliments ni de boisson : c’est la plaque dentaire.
Ces bactéries en « association » se protègent contre les molécules chimiques (agents anti-
microbiens) grâce à différents mécanismes de défense (fig. 1).
Biofilm bactérien, responsable des maladies parodontales
KI
AN ER
Biofilm sous-gingival
H
Infiltrat inflammatoire
om
C
Destruction tissulaire
I
146
ch J D EN
l.c
1. Biofilm bactérien. Sur cette molaire extraite pour cause d’atteinte parodontale terminale,
iB
IL
ai
le biofilm bactérien a colonisé les surfaces radiculaires sous-gingivales, sur plusieurs
millimètres apicalement à la jonction amelo-cémentaire.
J
gm
rk
he
En revanche, l’action mécanique combinée des instruments professionnels au fauteuil, et de

AD
l’hygiène orale individuelle du patient, vont perturber l’organisation structurale du biofilm

nc
ki
et limiter son pouvoir pathogène.

er
be
« Le but est d’établir un équilibre positif et stable dans le temps, entre la charge bactérienne
H
supra et sous gingivale, et le système immunitaire de l’hôte » [2].

Le taux de formation de plaque, c’est-à-dire la vitesse à laquelle elle se forme à la surface
des dents, dépend des caractéristiques de l’hôte (les respirateurs buccaux, les encombre-
en
ments dentaires) et de son microbiote, mais nous n’avons pas la capacité de modifier ces
deux paramètres. On peut l’apprécier cliniquement en faisant par exemple revenir le patient
.b
48 heures postpolissage et calculer l’indice de plaque. Il est à prendre en compte, car plus
dr
ce taux est important, plus le risque de gingivite (et carieux) augmente [3].
Des études cliniques de référence rapportent les bienfaits du contrôle de plaque sur l’état
parodontal.
À la maison, par le patient

Un contrôle de plaque méticuleux diminue significativement le comptage des espèces bac-
tériennes sous gingivales (c’est également vrai pour le CP professionnel).
Un contrôle de plaque performant par le patient, après traitement actif, permet sur le long
terme (quatorze ans) d’éviter la récidive des poches parodontales [4].
Au cabinet, nettoyage dentaire

mécanique professionnel
Le contrôle de plaque par le patient seul ne peut prévenir la récidive des maladies parodon-
tales à long terme [3].
En l’absence de suivi professionnel, après chirurgie parodontale, des poches réapparaissent
et une perte d’attache interproximale se poursuit [2].
Le rôle majeur du suivi (fig. 2a-e et 3a-e)

Une étude clinique à très long terme sur trente ans [3] a suivi plus de 300 patients, après
détartrage et surfaçage initial.
KI
AN ER
H
om
C
I
147
ch J D EN
l.c
iB
IL
a
ai b
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
c d
.b
2a-c. Patient âgé

dr
de 30 ans en 1992. Parodontite

agressive sévère. Facteur
héréditaire ++.
d, e. 2017 : suivi régulier
tous les 4 mois et bon contrôle
de plaque, bonne stabilisation
après vingt-cinq ans.
e
La parodontologie
a b
KI
AN ER
c
H d
om
C
I
148
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
e
er
be
3a, b. Patiente 34 ans en 1994, fumeuse 1 paquet/jour, peu de moyens financiers,

très motivée. Suivi tous les 4 mois, contrôle de plaque correct. c-e. 2017 : certaines dents
ont dû être extraites, mais la fonction masticatoire reste correcte et la patiente est satisfaite
de son esthétique, de l’absence de poches et de saignements.
en
.b
Le groupe suivi a été soumis à un nettoyage dentaire mécanique professionnel et des

conseils d’hygiène orale personnalisés réguliers et fréquents ont été prodigués par une
dr
hygiéniste. Les membres du groupe ont subi très peu de dégâts tissulaires : en trente ans,
en moyenne, moins de 2 dents perdues pour les patients à haut risque (0,4 seulement pour
ceux à faible risque) (fig. 4a).
Des gains de 0,3 mm d’attache ont été constatés (contre une perte de 3 mm en l’absence
de suivi) et plusieurs défauts osseux ont été réparés (fig. 4b).
Les membres de l’autre groupe de 180 patients sans suivi (soins de base annuels) ont subi de
telles dégradations au niveau carieux et parodontal en six ans que le groupe dû être dissous pour
des raisons éthiques : une moyenne de 14 surfaces cariées et une perte d’attache de 1 mm.
Ces résultats ont été confirmés par de nombreuses données cliniques.
Dents perdues Perte d’attache moyenne en mm par patient

1
6 0
4 -1
2 -2
0 -3
15 ans 30 ans 3 ans 6 ans 30 ans
Suivi régulier Suivi régulier 2-4 mois/an

Estimation population générale Soins traditionnels
KI
4a. Comparaison du nombre de dents perdues (toutes causes confondues) entre le groupe
suivi réglièrement et la population générale. b. Comparaison de la perte d’attache
AN ER
parodontale moyenne entre le groupe suivi régulièrement et des patients non suivis.
H
Les patients traités pour une parodontite peuvent garder leur dentition avec des variations
om
C
limitées des paramètres parodontaux s’ils se soumettent régulièrement à un suivi parodontal,
I
basé sur le nettoyage mécanique professionnel [2].
149
ch J D EN
l.c
En conséquence
iB
IL
ai
Les chirurgiens-dentistes doivent enrôler leurs patients dans des programmes de suivi paro-
dontal pour limiter les pertes dentaires et les pertes d’attache. Les patients suivis irréguliè-
J
gm
rk
rement montrent de mauvais résultats.

he
Définition de l’éducation thérapeutique du patient par l’OMS en 1998

AD
nc
Les maladies parodontales sont des maladies chroniques au sens large et, à ce titre,
ki
rentrent dans le champ d’application de l’éducation thérapeutique du patient.

er
be
L’acquisition par le patient de connaissances et de compétences concernant

sa maladie et son traitement vise à favoriser la qualité de ses soins et à élaborer
un réel partenariat avec le soignant. Le but est de l’aider à changer de comportement
en faveur de sa santé, à mettre en place une nouvelle organisation au quotidien.
en
.b
L’éducation thérapeutique adaptée

dr
En éduquant le patient, on favorise son implication dans sa prise en charge

thérapeutique, lui permettant de mieux contrôler la progression de la maladie
parodontale et de diminuer la fréquence des séances de suivi, nécessaires ad vitam.
On lui propose une alliance thérapeutique dont il est acteur à part entière.
Les objectifs du patient sont les suivants :
– maintenir une hygiène efficace permettant de limiter les phénomènes
inflammatoires (fig. 5a-d), reconnaître un état inflammatoire ;
– adapter ses autosoins et consulter s’il ne parvient pas à stabiliser
les saignements gingivaux.
La parodontologie
a b
c d
KI
AN ER
H
om
C
I
150
ch J D EN
l.c
5a-d. Pédagogie : patient avec le miroir en main et démonstration en bouche du maniement
iB
IL
ai
brosse-brossette dans sa bouche, par secteur.
J
gm
rk
La notion de « soignant-actif » et « soigné-passif » qui existe dans notre discipline est

dépassée.
he
Nous proposons d’appeler cette phase « suivi parodontal actif » : nettoyage dentaire
AD
mécanique professionnel + éducation thérapeutique.

nc
ki
C’est en fait un travail en équipe, où le patient et le praticien forment un binôme thérapeu-

er
be
tique dont les objectifs principaux sont d’établir un contrôle de plaque régulier et précis, et
H
de contrôler ensemble l’indice de saignement (fig. 6a, b).

La motivation du patient est indispensable pour qu’il coopère au traitement. L’effet Haw-
thorne est bien connu en psychologie : lorsque les sujets sont conscients qu’ils participent à
en
une étude ou à une expérience, leur motivation est plus grande. Cet effet a été prouvé dans
.b
a b
dr
6. Ici, un indice de plaque trop élevé (a) et un indice de saignement trop élevé (b).
notre domaine. Une étude de Feil et coll. en 2002 [5] indiquait que les patients qui étaient
au courant qu’ils participaient à une étude clinique montraient un bien meilleur contrôle
de plaque que ceux qui ne savaient pas qu’ils participaient à l’étude, après thérapeutique
étiologique.
Même si le patient est motivé en début de traitement, il peut se montrer moins efficace à
long terme. Son accompagnement lors des séances de suivi est primordial et le praticien a
souvent un rôle de « remotivateur », à condition qu’il utilise un langage approprié.
Mieux un patient est informé, plus il sera motivé.
KI
Trois éléments clés de l’éducation thérapeutique peuvent être adaptés à notre discipline.
AN ER
Conforter la relation praticien/patient
par une écoute active
H
om
C
• Exclure toute idée préconçue et ne pas juger.
I
• Laisser le patient s’exprimer librement sans l’interrompre. 151
ch J D EN
l.c
• Reformuler ses propos avec ses termes puis avec les nôtres.
• Témoigner de l’empathie, rester neutre et bienveillant.
iB
IL
ai
• Employer une attitude et un vocabulaire positifs.
J
gm
rk
• Reconnaître les difficultés d’apprentissage et soutenir la motivation. Le patient doit

se sentir soutenu et écouté. Il faut renforcer les comportements liés à la bonne santé
he
par du renforcement positif (encouragement, félicitations) avec des phrases-types :

AD
–– phrases-types patients : « Je n’ai pas été très régulier », « Vous n’allez pas être
nc
ki
content », « Je suis trop fatigué le soir pour passer les brossettes »… ;

er
–– phrases-types praticien : « C’est vrai toutes ces manœuvres devant le miroir

be
prennent du temps… Et votre sourire en vaut la peine », « Vous faites des choses
bien plus compliquées dans votre vie de tous les jours », « Essayons de déterminer
le moment de votre journée le plus adéquat pour passer les brossettes », « Ne vous
en
découragez pas, il faut un peu de temps », « La maladie est tout à fait stabilisée
grâce à votre organisation »…
.b
Informer le patient (fig. 7a, b)

dr
• Sur toutes les données concernant « sa » maladie parodontale :

diagnostic, facteurs de risque, pronostic…
• Sur le mode d’accumulation du biofilm dans sa bouche et comment
ralentir cette dynamique.
• Sur le type de matériel domestique conseillé pour son hygiène orale
(voir chapitre 4).
Phrases-types praticien : « Si nous voulons contrôler le niveau de vos gencives, nous
devons maîtriser les paramètres suivants : votre diabète, et ensemble la quantité de
bactéries à la surface de vos dents », « Les bactéries regroupées dans le biofilm sont
La parodontologie
a b
7a, b. L’éducation thérapeutique.
KI
AN ER
H
om
C
insensibles au bain de bouche utilisé seul », « Nous pouvons stabiliser le déchaussement
I
152
ch J D EN
de vos dents grâce à l’utilisation de la brosse électrique et des brossettes »…
l.c
Enseigner les deux qualités essentielles
iB
IL
ai
dans la lutte contre le biofilm buccal :
J
gm
régularité et précision
rk
he
Phrases-types praticien : « Brossez-vous les dents devant le miroir, en étant

@
systématique dans votre gestuelle, faites exactement ceci… », « Voilà comment tenir votre
AD
brosse à dents », « Ciblez la jonction de la gencive et de la dent », « Surtout, faites-le avec

nc
ki
vos lunettes sur le nez pour contrôler visuellement ce que vous faites », « Surveillez les
er
zones qui saignent quand vous passez les brossettes »…

be
Le patient doit voir en son praticien un « coach médical » (fig. 8a, b).
en
a b
.b
dr
8a, b. Il faut se placer dans la situation du patient devant le miroir pour l’aider à prendre
des repères et parfois se rendre compte qu’un miroir grossissant pourrait améliorer le geste.
Suivi palliatif
Certains patients très motivés mais au profil de risque élevé seront pris en charge de manière
plus fréquente, bien que le pronostic soit mauvais à court ou moyen terme, pour reculer la
perte des dents, par exemple :
–– les patients « gros » fumeurs ;
–– les patients qui n’arrivent pas à effectuer un contrôle de plaque de manière
efficace (en raison d’un handicap, par exemple), mais qui sont motivés ;
–– les patients qui veulent garder leurs dents car ils n’ont pas les moyens financiers
de placer des implants ou de faire des réhabilitations complexes (orthodontie,
restaurations fixes…) (fig. 9a, b).
KI
AN ER
H
om
C
I
153
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
a
he
9a. Suivi palliatif. 2006 : homme, 58 ans, bonne santé, ex-fumeur, parodontite chronique
AD
nc
généralisée terminale, réflexe nauséeux+++, ne supporterait pas de prothèse amovible,

ki
pas de moyens pour plan de traitement implantaire.

er
be
H
en
.b
dr
b
b. Suivi palliatif. 2017 : même cas, situation terminale, le patient s’est organisé financièrement,
un bridge complet sur implants est prévu.
La parodontologie
Évaluation du risque
L’évaluation du risque doit être mise à jour à chaque séance de suivi (diagramme de risque
DRPS, voir chapitre 3) :
– le patient : hygiène de vie, immunité, maladies systémiques… ;
– la bouche : la quantité de biofilm à la surface des dents
est l’élément à contrôler, les parafonctions… ;
– les sites : facteurs de risque locaux, malpositions, encombrements,
concavités radiculaires, furcations, restaurations débordantes…
Le niveau de risque évolue au fil du temps, d’où l’intérêt à chaque séance de suivi de réi-
térer l’anamnèse et l’examen clinique (voir chapitre 7) : on peut actualiser le diagramme
du niveau de risque fréquemment ou de façon espacée selon la stabilité de la situation
KI
parodontale.
AN ER
Le niveau de risque influencera la fréquence des séances de suivi.
À quelle fréquence faut-il revoir le patient ?
H
Il n’existe pas de fréquence-type. Il faut évaluer l’intervalle selon des indices cliniques (indice
de plaque, indice de saignement, nombre de poches supérieures à 5 mm, profondeur des
om
C
poches et des atteintes de furcation…) et selon le patient (s’il est atteint de maladies systé-
I
154
ch J D EN
miques pouvant influencer son immunité, s’il fume plus d’un paquet par jour en période de
l.c
stress intense ou si le praticien le juge nécessaire…).
iB
IL
ai
Rôle du praticien
J
gm
Le suivi parodontal est constitué d’actes réalisés par des praticiens ou hygiénistes dentaires [6].
rk
Il faut :
he
– actualiser l’historique médical et dentaire et les habitudes comportementales

@
(tabac, stress…) ;
AD
– radiographier à intervalles réguliers (fig. 10a-d, fig.11 a-c ) : bilan rétro-alvéolaire

nc
ki
complet tous les 5 ans, bite wings tous les 18 mois (plus souvent si risque carieux
er
avéré), rétro-alvéolaire des implants chaque année ;

be
– e xaminer la face, les dents, les tissus parodontaux (et autres tissus mous) ;
en
.b
dr
a
10a. Première consultation en 2000, femme en bonne santé, 47 ans, parodontite chronique
généralisée sévère, non fumeuse, stress professionnel++.
KI
b. En 2009, suivi parodontal trois à quatre fois par an.
AN ER
H
om
C
I
155
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
c d
he
c, d. En 2016, suivi parodontal trois ou quatre fois par an (la 27 est perdue
AD
pour des raisons parodontales, la 14 a été enlevée, car fracturée).

nc
ki
er
be
H
en
.b
dr
11a. En 2000, première consultation, homme en bonne santé, 30 ans,

parodontite chronique généralisée modérée, fumeur.
La parodontologie
b
b. En 2005, suivi deux fois par an.
KI
AN ER
H
om
C
I
156
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
c
er
be
c. En 2017, suivi trois fois par an, la perte d’attache est stabilisée.
en
– apprécier l’efficacité du contrôle de plaque du patient (fig. 12a-d) ;

– r elever l’indice de plaque et l’indice de saignement, précisément ou sommairement,
.b
selon le niveau de risque, et les comparer au relevé d’indices de la précédente

séance. Un passage de curettes, sommaire, sur un maxillaire, permet un calcul
dr
mental approché de l’indice de plaque : un passage en L, puis en proximal, puis en V ;

– mesurer la profondeur des poches avec le test DPSI (voir chapitre 3) ou un charting
complet si la situation se dégrade ou si le patient n’est pas venu depuis longtemps ;
– c ontrôler l’occlusion, la présence d’interférence, de mobilité ou de parafonctions ;
–n e pas anesthésier en règle générale, sauf en cas d’importante hypersensibilité
ou bien seulement au niveau des sites qui montrent une augmentation de profondeur
de poches. En cas d’hypersensibilité, un anesthésique de surface en gel (Oraqix)
(fig. 13) peut être utilisé en application locale ;
– détartrer, surfacer ou débrider : le nettoyage dentaire mécanique professionnel
intéresse chaque millimètre carré de chaque face de chaque dent, coronairement
a b
c d
KI
AN ER
H
om
C
12a-d. Un contrôle de plaque très performant, avant la séance de suivi.
I
157
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13. Dépôt de l’anesthésique de surface 14. Un mini-insert angulé permet

er
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(Oraqix®) chez les patients hypersensibles, un bon accès dans les furcations.
lors de la séance de suivi.
en
.b
dr
a b
15. Insert en carbone pour une action en supra-gingival (a) et mini-insert
en titane permettant un accès en sous-gingival et nettoyant spire par spire (b).
à l’attache épithéliale. Le travail des instruments est pratiqué avec douceur, mais avec
efficacité. Les mini-inserts et mini curettes permettent un débridement des zones
sous-gingivales difficilement accessibles (fig. 14). Les implants doivent être surfacés de
la même façon (il existe cependant une instrumentation spécifique (fig. 15a, b)) ;
La parodontologie
– polir les surfaces dentaires et implantaires pour éliminer le biofilm bactérien (la plaque)
des surfaces supra- et sous-gingivales, à l’aide de cupules silicone et d’une pâte
prophylactique ou d’un aéropolisseur muni d’une buse spécifique (fig. 16a, b) ;
–p roposer au patient un prochain rendez-vous, en fonction du niveau de risque,
dans 2, 3, 4, 6 ou 12 mois. La fréquence du suivi actif dépend du risque lié
au patient. Plus ce dernier est élevé, plus la fréquence augmente. Le facteur
le plus évident est le contrôle de plaque.
Temps nécessaire pour une séance de suivi :
entre 30 minutes et 1 heure, selon les patients.
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16a, b. Aéropolisseur muni de buses sous-gingivales
avec de la glycine pour le suivi autour des implants.
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Rôle du patient
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Selon la conférence de consensus sur la prévention de la gingivite du 11e Workshop euro-

péen [7] (voir chapitre 3), les conseils d’hygiène à donner au patient sont les suivants :
– un brossage quotidien précis deux fois par jour pendant 2 minutes au moins ;
en
– une brosse électrique rechargeable donne de meilleurs résultats (sans risque

de récessions si elle est correctement utilisée) ;
.b
– le nettoyage des faces proximales avec une ou des brossettes interdentaires
dr
(différentes tailles) est la méthode la plus efficace ;

– le fil est recommandé seulement pour les sites en bonne santé, là où la brossette
ne passe pas, le jet dentaire ne prévient pas la gingivite, de même que les bâtonnets
en bois ;
– l’utilisation d’agents antiseptiques locaux (bains de bouche, dentifrices) associés
au brossage peut être bénéfique pendant certaines phases du traitement ;
– les anti-inflammatoires locaux ou systémiques utilisés seuls n’apportent pas
d’avantages ;
– les antibiotiques ne seront efficaces qu’associés à un débridement mécanique
mais ne peuvent être utilisés sur le long terme.
Matériel
– Sonde parodontale sur le plateau d’examen (fig. 17a-b).
– Instruments ultrasonores et curettes (fig. 18a-d).
– Angulateurs radio, papier articulé (fig. 19a-b).
– Aéropolisseurs et/ou cupules à polir (fig. 20a-b).
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17a-b. Le plateau d’examen doit comprendre une sonde parodontale.
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18a. Curettes manuelles.
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b. Insert standard (réservé dans
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les cas de gros dépôts tartriques).
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c. Mini-insert (H3).
a
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d. Différents types d’inserts.

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b c d
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19a. Angulateurs radio. b. Papier à articuler.
La parodontologie
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20a. Aéropolisseur.
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b. Cupules à polir.
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L’essentiel
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• La lutte contre l’accumulation du biofilm bactérien est la base de nos traitements paro-
om
C
dontaux et se poursuit pendant la phase de suivi.
I
160
ch J D EN
• Le praticien doit prévoir des séances de 30 à 60 minutes et fixer le rendez-vous suivant
l.c
directement.
• Lors de ces séances, le praticien doit s’inspirer des techniques d’éducation thérapeutique
iB
IL
ai
pour guider le patient sans le vexer.
• Les fréquences de séances de suivi varient entre 3 mois et 1 an.
J
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• Le patient doit se sentir responsable et acteur de sa santé dentaire par un contrôle de
plaque régulier et efficace.
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Les limites
ki
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L’efficacité thérapeutique : quelques sites chez un petit nombre de patients, à risque plus
be
élevé, perdent malgré tout de l’attache, à des intervalles de temps différents [7].
IL FAUT DÉPISTER TÔT LES PATIENTS À RISQUE ÉLEVÉ ET LES VOIR SOUVENT !
en
La compliance du patient ne se décrète pas : la non-observance des recommandations dans

le temps, des résistances de tous ordres (pas seulement financier), une démotivation glo-
bale, une non-persistance des acquis dans le temps et des rechutes sont des faits fréquents
.b
contre lesquels nous devons lutter.

dr
La prise en charge des maladies parodontales est un problème de santé publique inégale-
ment considéré, au sein même de l’Union européenne. La présence des hygiénistes dans
certains pays et la prise en charge des soins par les assurances sociales ou les mutuelles sont
des atouts considérables pour le suivi des patients sur le long terme.
L’éducation thérapeutique du patient est une activité normalement dirigée par plusieurs
thérapeutes intervenants, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), ce que ne nous
permet pas notre activité libérale. Seules notre implication et notre formation continue
peuvent nous aider à y remédier.
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Liens pour les sites Internet concernant
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l’éducation thérapeutique du patient
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• http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/145296/E93849.pdf : OMS 1998
rk
• http://inpes.santepubliquefrance.fr/70000/cp/07/cp071113.asp
he
• https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1241714/fr/education-therapeutique-du-patient-etp
@
• Une vidéo illustrant l’éducation au brossage est disponible sur www.information-dentaire.fr

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Bibliographie
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1. Costerton JW. The Biofilm Primer, Ed Springer, 2007.

2. Trombelli L1, Franceschetti G, Farina R. Effect of professional mechanical plaque
removal performed on a long-term, routine basis in the secondary prevention
en
of periodontitis: a systematic review. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:

S221-36.
3. Axelsson P, Nystrom B, Lindhe J. The long term effect of a plaque control program
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on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years
of maintenance. JCP 2004;31:749-57
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4. Lindhe J, Nyman S. Long-term maintenance of patients treated for advanced

periodontal disease. J Clin Periodontol 1984;11(8):504-14.
5. Feil PH1, Grauer JS, Gadbury-Amyot CC, Kula K, McCunniff MD. Intentional use
of the Hawthorne effect to improve oral hygiene compliance in orthodontic
patients. J Dent Educ 2002;66(10):1129-35.
6. Wilson TG Jr. Supportive periodontal treatment introduction-definition, extent of
need, therapeutic objectives, frequency and efficacy. Periodontol 2000, 1996;12:11-5.
7. Tonetti MS1, Chapple IL, Jepsen S, Sanz M. Primary and secondary prevention
of periodontal and peri-implant diseases: Introduction to, and objectives
of the 11th European Workshop on Periodontology consensus conference.
J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S1-4.
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La chirurgie 10
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muco-gingivale
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France Lambert H
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Étiologie et classification des récessions gingivales
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L’étiologie de la récession parodontale est plurifactorielle. Différents facteurs prédisposants
J
gm
et déclenchants peuvent être associés dans le développement des récessions gingivales.
rk
La morphologie du parodonte, un biotype gingival fin et certaines malpositions dentaires

he
telles que la vestibulo-version sont des facteurs prédisposants. Par ailleurs, un frein qui s’in-
@
sère près de la gencive marginale exerce une traction en direction apicale et peut également
AD
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ki
être responsable de la récession.

Le principal facteur déclenchant est le brossage traumatique (trop de pression, brosse trop
er
be
dure). Les préparations prothétiques sous-gingivales qui ne respectent pas l’espace biologique
ou qui lèsent le système d’attache peuvent aussi être à l’origine d’une récession parodontale,
essentiellement en présence d’un tissu gingival fin. Les traumatismes gingivaux iatrogènes par
en
exemple, une incision de décharge mal située ou des mouvements orthodontiques en dehors
de la crête alvéolaire peuvent également représenter des causes de récessions gingivales.
.b
Enfin, certaines habitudes nocives, comme le port d’un piercing ou l’automutilation provoquée
par la pression d’un objet, risquent aussi d’engendrer ces pathologies gingivales [1].
dr
La classification de Miller [2] est la plus large et la plus détaillée en vue d’établir le pronostic
d’un recouvrement de la récession gingivale par la chirurgie muco-gingivale :
– classe I : récessions gingivales larges ou étroites n’atteignant pas la jonction
muco-gingivale, 100 % de recouvrement sont possibles ;
– classe II : récessions gingivales larges ou étroites atteignant ou dépassant
la jonction muco-gingivale, sans perte des tissus parodontaux interproximaux,
100 % de recouvrement sont possibles ;
– classe III : récessions gingivales atteignant ou dépassant la jonction muco-gingivale,
avec perte des tissus parodontaux interproximaux, ou avec malposition,
le recouvrement ne sera que partiel ;
La parodontologie
– classe IV : récessions gingivales atteignant la jonction muco-gingivale, avec perte

des tissus parodontaux interproximaux, et avec malpositions, le pronostic
de recouvrement est mauvais.
Indications de traitement et objectifs

Le traitement chirurgical des récessions gingivales ne peut être envisagé que chez un patient
présentant un parodonte préalablement assaini. Par ailleurs, les facteurs déclenchants tels
que le brossage traumatique doivent être résolus.
La technique chirurgicale choisie varie en fonction du plan de traitement global et des
objectifs à atteindre. Il est nécessaire d’identifier les différents facteurs influençant la réus-
site du traitement comme l’histoire de la récession, l’état inflammatoire local, le(s) traite-
KI
ment(s) dentaire(s) associé(s) tel(s) que l’orthodontie ou la prothèse, la santé générale ou
l’éventuelle consommation tabagique du patient.
AN ER
Les principales indications du traitement chirurgical des récessions sont :
– une quantité limitée ou l’absence de gencive kératinisée, qui favorise la rétention
H
de plaque et la présence d’inflammation chronique. L’objectif premier sera dès lors
om
d’approfondir le vestibule et de recréer un bandeau de gencive fibreuse afin d’assurer
C
une meilleure herméticité et de faciliter le contrôle de la plaque. Dans ce cas de figure,
I
164
ch J D EN
le recouvrement complet de la racine n’est pas nécessairement impératif ;
l.c
– les lésions évolutives : si la lésion semble s’aggraver au fil du temps, il est indiqué
d’intervenir chirurgicalement pour la stabiliser en améliorant le biotype gingival (épaississement
iB
IL
ai
de la gencive). Le recouvrement complet de la lésion établie est secondaire ;
J
gm
– la présence d’hyperesthésie dentaire est aussi une indication pour de la chirurgie
rk
muco-gingivale. Dans ce cas, un recouvrement complet de la récession sera impératif

pour la suppression des symptômes ;
he
– le caractère inesthétique de la récession : dans ce cas, un recouvrement complet

AD
est généralement recherché.

nc
ki
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be
Importance de la qualité des tissus mous parodontaux

En 1972, Lang et Loë [3] ont établi une relation entre quantité de gencive kératinisée et
en
santé gingivale. Ils concluaient qu’un minimum de 2 mm de gencive kératinisée était néces-
saire pour obtenir une bonne santé gingivale, car, en deçà, la gencive était confrontée à une
.b
inflammation persistante.
dr
Importance de la qualité des tissus mous

péri-implantaires
La présence de 2 mm de gencive kératinisée autour des implants assure un meilleur contrôle
de plaque et moins d’inflammation péri-implantaire [4, 5]. L’inflammation des tissus péri-im-
plantaires étant considérée comme un facteur de risque pour le développement de la
péri-implantite, nous pouvons en déduire que l’absence de gencive kératinisée autour d’un
implant compromet indirectement son pronostic à long terme.
Par ailleurs, un biotype gingival péri-implantaire épais est plus stable, moins exposé au
risque de récessions gingivales et assure de meilleurs résultats esthétiques [6, 7].
Il existe diverses techniques chirurgicales pour traiter les récessions gingivales. Ces procédures
font appel à la microchirurgie et sont souvent combinées à des greffes de tissus mous, le plus
souvent prélevés au palais. L’objectif de ce chapitre est de mettre en évidence les indications,
certaines techniques, ainsi que les résultats attendus. Il permettra d’aider les dentistes omni-
praticiens à identifier les indications de chirurgie plastique parodontale, d’en connaître les
bénéfices ainsi que leurs limites et, enfin, de se familiariser avec les suivis postopératoires. Une
description détaillée, étape par étape, pourra être consultée dans les lectures recommandées.
Pour les praticiens souhaitant se familiariser davantage avec la chirurgie muco-gingivale, il sera
conseillé de suivre une formation théorique et pratique approfondie.
KI
Les greffes épithélio-conjonctives (fig. 1a-d, 2a-c et 3a, b)
AN ER
Cette technique a été décrite pour la première fois par Björn en 1963 [8] et a ensuite été
adaptée par plusieurs auteurs. Cette intervention a pour but de remplacer la muqueuse
alvéolaire non kératinisée par de la gencive kératinisée provenant du palais ou des zones
H
édentées du maxillaire supérieur. Un greffon composé d’épithélium et de conjonctif
om
C
sous-épithélial est prélevé au palais afin d’être transplanté sur le site receveur et d’optimiser
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165
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1. Greffe épithélio-conjonctive sur dents naturelles.
l.c
iB
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a b
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a. Situation clinique initiale. Notons b. Situation clinique juste

er
la récession sévère et l’absence de gencive après l’intervention chirurgicale.

be
kératinisée ainsi que la présence d’insertions

musculaires vestibulaires sur la 31
et des récessions débutantes sur les 41 et 42.
en
.b
dr
c d
c. Cicatrisation à 10 jours. Notons d. Situation clinique après 4 mois (à la suite
la revascularisation partielle du greffon. de greffes de tissu conjonctif enfoui
sur 33, 43, 34, 44). Notons la régénération
de gencive kératinisée, mais aussi l’absence
de recouvrement complet. Cette technique
vise essentiellement à recréer de la gencive
kératinisée autour de la dent ; le recouvrement
est généralement difficile.
La parodontologie
les tissus mous autour de la dent. Cette technique permet de recréer de la gencive kérati-
nisée et d’épaissir les tissus autour de la dent ; elle a en outre l’avantage d’être relativement
simple d’exécution. Cependant, le recouvrement complet peut être limité, surtout en cas de
récession sévère, et cette technique devra être privilégiée dans des sites non esthétiques, car
l’aspect et la texture de la greffe seront différents des tissus avoisinants (effet « rustine »).
Un autre inconvénient lié à cette technique est le risque de douleurs postopératoires au
niveau du site donneur, car la cicatrisation se fait en seconde intention. Afin de limiter ces
douleurs postopératoires, une plaque palatine visant à couvrir la plaie peut être réalisée
préalablement à la chirurgie (fig. 3).
Cette technique peut aussi être appliquée afin de préparer un site implantaire quand celui-ci
est limité en gencive kératinisée, comme c’est parfois le cas en zone mandibulaire postérieure.
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2. Greffe épithélio-conjonctive en pré-implantaire.
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a. Situation clinique initiale. b. Situation clinique juste après c. Situation clinique 3 mois
Notons le peu de gencive l’intervention chirurgicale. après la pose des implants.
J
gm
kératinisée dans la zone Ceux-ci peuvent être
rk
parasymphysaire où doivent placés 6 à 8 semaines

être posés des implants. après la greffe épithélio-
he
conjonctive, temps
nécessaire à la cicatrisation
AD
nc
des tissus mous.

ki
er
be
3a. Cicatrisation en seconde

H
intention d’un site

de prélèvement épihélio-
conjonctif à 10 jours. Ce type
en
de plaie peut, dans certains

cas, être très douloureuse.
b. Exemple de plaque
.b
palatine réalisée préalablement

a à l’intervention. Elle permettra,
dr
de favoriser l’hémostase
en cours d’intervention
juste après avoir réalisé
le prélèvement. Elle pourra
être portée par le patient
afin de diminuer les douleurs
postopératoires liées
à la cicatrisation
par seconde intention.
b
Les lambeaux déplacés (fig. 4a-d)

Ils consistent à déplacer la muqueuse kératinisée avoisinante dans le site à régénérer via
un lambeau pédiculé afin de traiter une récession gingivale. Cette technique peut éven-
tuellement être associée à l’interposition d’un greffon de tissus conjonctif si la gencive est
fine, afin d’épaissir les tissus mous. Les lambeaux déplacés répondent à des indications
très spécifiques, notamment quand une quantité suffisante de gencive kératinisée est
4. Lambeau déplacé coronairement (technique de Langer & Langer).
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a. Situation clinique initiale. Notons la récession de classe I de Miller.
b. Lambeau à trois bords en semi-épaisseur.
c. Situation clinique juste après le lambeau déplacé coronairement avec,
dans ce cas, l’interposition d’un greffon conjonctif afin d’épaissir les tissus.
d. Situation clinique à 6 mois, avec un recouvrement complet de la récession.
Notons cependant des cicatrices résiduelles liées aux traits d’incisions.
La parodontologie
présente apicalement (lambeaux déplacés coronaires) ou latéralement (lambeaux déplacés

coronaires) par rapport au site à recouvrir. Cette technique peut également être utilisée
consécutivement à une greffe épithélio-conjonctive qui n’aurait pas recouvert complète-
ment la racine de la dent.
Les greffes de tissu conjonctif (fig. 5a-c et 6a-f)

Les greffons de tissu conjonctif sont souvent utilisés pour épaissir les parodontes fins, pour
améliorer la qualité et la quantité de gencive autour des dents ou des implants. Ils per-
mettent également de recouvrir les récessions gingivales. Ils ont l’avantage de donner un
meilleur résultat esthétique et de permettre un recouvrement radiculaire plus prédictible
qu’avec les greffes épithélio-conjonctives. Ce dernier avantage est lié au meilleur lit vascu-
KI
laire des greffons conjonctifs, généralement enfouis sous des lambeaux en semi-épaisseur
AN ER
permettant une revascularisation dite « bilaminaire » ; la revascularisation provient de l’in-
trados du lambeau et du périoste.
Le prélèvement, quant à lui, est plus complexe : il s’agit de prélever le tissu conjonctif
H
sous-épithélial, en laissant le volet épithélial intact.
om
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Il est également possible d’optimiser les tissus mous péri-implantaires à l’aide de greffons
I
168
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conjonctifs avant ou simultanément au placement des implants. Généralement, ces tech-
l.c
niques sont plus indiquées dans les cas esthétiques (fig. 7a-f et 8a-d).
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5. Greffes de tissus conjonctifs enfouis en poches.
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a b c
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a. Situation clinique initiale, avant la réalisation de couronnes définitives

sur les 11 et 21. Dans ce cas, il n’y a pas de récession, mais la gencive est relativement
en
fine et l’hyperchromatose sur la 21 est visible par transparence et entraîne

un désagrément esthétique chez cette patiente.
.b
b. Technique de conjonctif enfoui en poche, de petites poches sont réalisées

en semi-épaisseur.
dr
c. Situation clinique juste après l’intervention. Les greffons sont complètement

enfouis et stabilisés avec des sutures 6/0 en polypropylène.
6. Greffes de tissus conjonctifs enfouis en tunnel.
a b
KI
a. Situation clinique initiale. Notons b. Technique de conjonctif enfoui en tunnel.
les récessions des 31, 41 et 42 de classe I Un tunnel en semi-épaisseur est réalisé.
AN ER
de Miller, avec très peu de gencive kératinisée
résiduelle et la gencive fine sur 32.
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c d
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c. Taille du greffon conjonctif d. Situation clinique juste après

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avant son insertion. l’intervention, le greffon est laissé

légèrement exposé afin de régénérer
er
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de la gencive kératinisée.
en
.b
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e f
e. Cicatrisation à 10 jours. Notons f. Situation clinique à 1 an. Notons
la revascularisation du greffon laissé exposé. le recouvrement complet des récessions
et l’épaississement des tissus afin
de prévenir la récidive.
La parodontologie
7. Greffons conjonctifs préalablement au placement d’un implant,

combinés à une gestion d’alvéole (technique de greffe en selle).
a b
KI
a. Situation clinique initiale. b. Préparation du lit receveur. Réalisation
AN ER
Notons l’ankylose de la 21 associée d’une poche vestibulaire en semi-épaisseur.
à une déficience en tissus mous. Une poche palatine sera également préparée.
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c. Taille du greffon conjonctif avant d. Stabilisation du greffon avec

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son insertion dans les poches vestibulaires des sutures en polypropylène 6/0.
et palatines.
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e f
en
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dr
f. Situation clinique à 1 an. Notons

l’alignement des collets et le volume
gingival optimisé.
e. Cicatrisation à 15 jours.
Notons la revascularisation des greffons
qui assurent la qualité et la quantité
des tissus mous et, dès lors, la santé gingivale (Réalisation prothétique :
et le résultat esthétique. Pr Amélie Mainjot)
8. Greffons conjonctifs simultanés au placement des implants

dans un cas d’extraction et implantation immédiate (technique en sandwich).
a b
a. Situation clinique juste après le placement b. Insertion et stabilisation des greffons.
KI
des implants et le comblement de l’alvéole
en vestibulaire à l’aide d’un biomatériau
AN ER
non résorbable.
c
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c. Cicatrisation à 15 jours. Notons l’excellente d. Situation clinique à 3 ans.

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revascularisation des greffons qui assure Notons la stabilité des tissus régénérés.
@
la qualité et la quantité des tissus mous

AD
et, dès lors, la santé gingivale et le résultat (Réalisation prothétique :

nc
esthétique.
ki
Dr Anouchka Bekers)
er
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en
.b
dr
La parodontologie
Matériel
Ces chirurgies ou ces microchirurgies fines doivent être réalisées suivant une approche micro-
chirurgicale à l’aide de dispositifs adaptés. Il s’agira de travailler avec des aides optiques,
c’est-à-dire des loupes et même, dans certains cas, un microscope, ainsi qu’avec des instru-
ments et fils de suture peu invasifs et très fins.
Instruments de microchirurgie (fig. 9a-f)

Les instruments de microchirurgie diffèrent des instruments conventionnels essentiellement
par la taille de leurs parties travaillantes. Par exemple, la micropince à « dents de souris »
permettra de manipuler les lambeaux sans les léser, un microdécolleur assurera un décol-
KI
lement précis des lambeaux ou des papilles, un porte-aiguilles type Castroviejo admettra
l’utilisation de fils et d’aiguilles de suture très fines. Il s’agira également d’employer des
AN ER
microlames avec un porte-lame adapté.
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a b c d e f
9. Cassette de microchirurgie Hu-Friedy (a) ainsi que les 5 micro-instruments clés :
en
porte-microlames (b), microdécolleur (c), micropince à « dents de souris » (d),

micropaire de ciseaux (e) et micro-porte-aiguilles de type Catroviejo (f).
.b
dr
Aides optiques : loupes, microscope (fig. 10)

L’utilisation de loupes ou de microscope est essentielle. Ces aides optiques améliorent incon-
testablement la précision du geste et sont souvent associées à une source lumineuse qui
améliore nettement le confort de travail. Par ailleurs, les loupes (et le microscope) favorisent
le positionnement du praticien, donc l’ergonomie de travail.
Œil nu Loupes 2,5 x Loupes 4,5 x Microscope 12 x
200 microns 80 microns 44 microns 16 microns

0,2 mm 0,08 mm 0,044 mm 0,0016 mm
10. Les aides optiques permettent de dissocier une distance entre deux points de plus en plus
petite en fonction du degré de grossissement. Un travail plus minutieux est alors possible.
Cependant, plus le grossissement est élevé, plus le champ de vision opératoire sera réduit.
KI
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Matériel de sutures (fig. 11)
H
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Le matériel visant à réaliser une chirurgie minimalement invasive comprend aussi des sutures
I
appropriées. La plupart des sutures seront réalisées avec du fil monofilament, qui a l’avan-
173
ch J D EN
tage d’être bactériophobe, contrairement à du fil tressé, qui a tendance à être colonisé par
l.c
les bactéries et donc à induire une inflammation réactionnelle. Les fils doivent idéalement
iB
IL
être retirés après 1 semaine. Les fils type polyester (polypropylène ou autre), quant à eux,
ai
peuvent rester en bouche jusqu’à 2 semaines. Les diamètres de 6/0 ou 7/0 seront préférés.
J
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Cependant, les monofilaments de la famille des polyesters ont tendance à être coupants
rk
et un fil tressé pourra être préféré pour réaliser les points sous tension comme les points
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suspendus.
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La taille des aiguilles sera bien sûr adaptée à celle du fil. Pour la chirurgie muco-gingivale,
AD
nc
des aiguilles en 3/8 de cercle sont recommandées.

ki
Des aiguilles affûtées en triangle renversé dans leurs parties travaillantes sont recomman-
er
be
dées afin d’avoir un pouvoir pénétrant maximal, tout en minimisant la coupe de tissus. Des
aiguilles en 3/8 de cercle ou éventuellement en demi-cercle sont préférées.
en
.b
Fil tressé Monofilament

dr
Aiguille
“reverse cutting edges”
Aiguille
3/8 de cercle
11. Caractéristiques des fils de sutures.

La parodontologie
LE BON GESTE
• L’objectif de ce chapitre est de mettre en évidence quelques techniques de chirurgie
muco-gingivale fréquemment employées, d’en définir les indications et les limites afin de
permettre aux praticiens d’informer, de préparer et de suivre les patients nécessitant ce
genre de soins. Ces interventions sont intrinsèquement complexes et opérateur-dépen-
dant ; elles requièrent dès lors une formation spécifique appropriée. Il sera conseillé aux
praticiens ayant moins d’expérience en chirurgie de référer leurs patients. Les praticiens
souhaitant se familiariser davantage avec ces techniques peuvent suivre une formation
théorique et pratique approfondie proposée par de nombreux centres et organismes. Dès
lors, les descriptions détaillées des gestes, étape par étape, ne font pas l’objet de ce livre,
mais pourront être consultées dans les lectures recommandées. Nous privilégierons, dans
ce chapitre, la gestion du patient en pré- et postopératoire.
KI
• Après avoir posé l’indication et choisi le type de procédure, en concertation avec le den-
tiste spécialiste, il s’agira de s’assurer de la santé générale du parodonte. Si nécessaire, un
AN ER
assainissement parodontal devra être réalisé. Par ailleurs, le site à opérer doit être exempt
d’inflammation afin de pouvoir travailler sur tissus robustes et riches en collagène. Dans
H
certains cas, il sera judicieux de faire un assainissement localisé aux ultrasons 1 semaine
om
avant l’intervention et d’appliquer un antimicrobien (gel de chlorhexidine, par exemple).
C
I
• Généralement, si le patient est en bonne santé, aucune antibioprophylaxie ou antibiothé-
174
ch J D EN
rapie n’est nécessaire.
l.c
• En revanche, en postopératoire, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (600 mg, 3x/j),
iB
combinés éventuellement à du paracétamol (1 g, 3 à 4 fois par jour), seront administrés

IL
ai
pendant 3 à 7 jours en fonction des douleurs et des signes cliniques postopératoires.
J
gm
De plus, une plaque palatine visant à assurer l’hémostase suite au prélèvement au site
rk
donneur et à soulager les douleurs postopératoires liées à la cicatrisation par seconde

he
intention du site palatin peut être réalisée préalablement à la chirurgie (fig. 3).
@
• Le patient sera privé de brossage dans les sites chirurgicaux pendant 7 à 10 jours et un
AD
nc
spray ou un bain de bouche à base de chlorhexidine (0,12 ou 0,2 %) sera prescrit.

ki
• Après la dépose des fils, entre 7 et 15 jours, un brossage léger peut être réalisé sur le site
er
be
receveur à l’aide d’une brosse à dents extra-souple et le brossage conventionnel pourra

être repris à partir de 3 semaines en postopératoire.
en
Les limites
.b
Outre la complexité du geste, l’importance de travailler sur des tissus sains et la nécessité de
dr
travailler avec un équipement spécifique, ce type d’intervention présente quelques limites :

– le tabac : les greffes gingivales ne sont pas indiquées chez les patients fumeurs.
En effet, le tabac compromet la revascularisation du greffon et peut dès lors
entraîner sa nécrose. L’arrêt du tabac est recommandé au minimum 3 semaines
avant l’intervention et 3 semaines après ;
– le degré de recouvrement-régénération : les objectifs et le pronostic
de la procédure sont à définir préalablement ; le patient doit en être informé
et doit être averti qu’un résultat idéal n’est pas toujours possible. Par exemple,
une reconstruction de papille s’avère extrêmement incertaine et le potentiel
de recouvrement complet des greffes épithélio-conjonctives est limité, surtout
si la récession initiale est sévère.
L’essentiel
• La présence d’au moins 2 mm de gencive kératinisée en hauteur et d’un biotype épais
autour des dents et des implants est recommandée pour une bonne santé gingivale ainsi
que pour le tissu osseux sous-jacent.
• Plusieurs techniques, faisant appel à des prélèvements de tissus mous au palais, per-
mettent d’améliorer la qualité et la quantité de gencive autour des dents et des implants.
• Les résultats attendus peuvent être variables en fonction de la situation clinique initiale,
de l’objectif recherché et de la technique utilisée. Le patient doit être averti des limites de
certaines de ces procédures.
• Ces techniques de chirurgie muco-gingivale nécessitent une bonne préparation du patient
KI
(assainissement parodontal, absence complète d’inflammation dans le site opératoire).
AN ER
• La chirurgie muco-gingivale est complexe et opérateur-dépendant. Elle requiert une for-
mation spécifique approfondie.
om
C
I
175
ch J D EN
l.c
Bibliographie
iB
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be
nc
he
dr H rk
.b AD iB
en
ch J D EN
er J C
ki IL H
@ AN ER
gm I KI
ai
l.c
om
Traitement
des migrations
11
dentaires
KI
et malocclusions
AN ER
secondaires H
om
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I
177
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
Isabelle Juzanx, Jean-Louis Giovannoli
J
gm
rk
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@
AD
nc
Les parodontites modérées à sévères se manifestent souvent cliniquement par des dépla-
ki
cements dentaires spontanés, appelés « migrations dentaires pathologiques ». Lorsque ces

er
be
migrations dentaires sont multiples, elles aboutissent à une altération de l’ensemble de la

fonction occlusale, appelée « malocclusion secondaire ». En corrigeant les migrations et les
malocclusions secondaires, l’orthodontie permet d’avoir une approche plus conservatrice
des cas les plus sévères et participe directement au traitement parodontal dans la mesure où
en
les remaniements tissulaires qui accompagnent un déplacement dentaire provoqué peuvent

faciliter la cicatrisation et la réparation du parodonte.
.b
dr
À l’inverse des migrations physiologiques, qui se manifestent essentiellement par des
encombrements antérieurs liés au phénomène de dérive mésiale des dents sur les arcades,
les migrations pathologiques correspondent à des déplacements dentaires spontanés liés à
l’existence d’une maladie parodontale.
Les migrations pathologiques se définissent comme un changement de position des dents
occasionné par un déséquilibre entre toutes les forces qui maintiennent les dents dans leur posi-
tion d’origine. Ces migrations pathologiques sont essentiellement dues à l’altération du support
parodontal des dents et peuvent être influencées par diverses forces en présence (fig. 1).
La parodontologie
1. Schéma Destruction
du support osseux
illustrant l’étiologie
des migrations Tissu de granulation
secondaires. Facteurs
parodontaux
Poche parodontale
Inflammation
gingivale
Lèvre
supérieure
Langue
Forces occlusales Facteurs

occluso-
KI
Interposition de la lèvre inférieure fonctionnels
Habitudes vicieuses
AN ER
Altération du support parodontal
L’existence d’une parodontite se manifeste par :
H
om
C
– une atteinte osseuse qui conduit à une réduction du support mécanique des dents ;
I
178 – une destruction des fibres transeptales, qui sont supposées aider au maintien des
ch J D EN
contacts entre les dents ;
l.c
– un état inflammatoire des tissus mous.
iB
IL
ai
Cette inflammation peut être de nature hypertrophique et ressembler à un œdème, ou
de type hyperplasique et provoquer un accroissement gingival. Dans les deux cas, cet état
J
gm
rk
inflammatoire exerce une pression excessive sur les dents et accélère les migrations. Les
expérimentations animales [1] montrent que l’inflammation gingivale s’accompagne d’une
he
augmentation de la filtration capillaire et de la pression hydraulique du liquide interstitiel,

@
qui explique le phénomène. Cette théorie est confirmée par le fait que la réduction de l’in-
AD
nc
flammation au cours du traitement parodontal, peut conduire à une correction spontanée

ki
des migrations, sans traitement orthodontique [2] (fig. 2). En présence d’hyperplasies gin-
er
be
givales, l’apparition de migrations dentaires est encore plus fréquente et plus spectaculaire.
Dans ce cas, recourir à un traitement chirurgical éliminant les accroissements gingivaux
permet de réduire spontanément les migrations sans aucune intervention orthodontique
(fig. 3a-d).
en
.b
dr
2. Au cours de la cicatrisation
qui suit le traitement parodontal
d’une canine mandibulaire
par des moyens conventionnels,
non chirurgicaux, la réparation
des tissus s’accompagne
d’une fermeture spontanée
des espaces interdentaires.
11 Traitement des migrations dentaires et malocclusions secondaires
a b
KI
AN ER
H
om
C
I
179
ch J D EN
l.c
iB
IL
c
ai d
J
gm
rk
3. Chez cette patiente traitée pour l’hypertension par inhibiteurs calciques (Amlor ),
®
he
l’existence d’une parodontite se manifeste par une hyperplasie gingivale généralisée.

@
a, b. Situation clinique initiale.

AD
nc
c, d. Situation clinique après traitement parodontal chirurgical. On peut noter, en particulier

ki
au niveau de la canine maxillaire 23, que la cicatrisation des tissus s’accompagne

er
d’une fermeture spontanée des espaces interdentaires.

be
Facteurs aggravant les migrations pathologiques

en
L’amplitude et la direction des migrations pathologiques peuvent s’expliquer par des fac-
.b
teurs occluso-fonctionnels, qui interviennent comme facteurs aggravants :

– la résultante antérieure des forces de mastication, qui explique la migration
dr
physiologique, provoque une version mésiale des dents. Lorsque le support

parodontal est très réduit, cette mésioversion est accélérée et peut aboutir
à une diminution de la dimension verticale d’occlusion avec une projection
en avant des dents antérieures et une ouverture de diastèmes [3] (fig. 4a-d) ;
– les édentements non compensés, très fréquents chez les patients atteints
de parodontites, accentuent encore les désordres occlusaux ;
– l’existence d’une malocclusion primaire, d’une dysfonction ou d’une parafonction,
la pression des tissus mous (langue, lèvres, joues…) et les habitudes vicieuses
(pulsions linguales, interpositions labiales, onychophagie…) peuvent également
influencer les déplacements dentaires pathologiques [4].
La parodontologie
a b
KI
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H
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180
ch J D EN
c
l.c
iB
IL
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J
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@
AD
nc
ki
er
be
d
en
4a-d. Exemple caractéristique d’effondrement occlusal postérieur où l’on peut noter

la présence d’une atteinte osseuse sévère et d’un état de délabrement avancé des dents
.b
postérieures. Ici, la malocclusion secondaire est aggravée par des édentements non compensés
et se manifeste par la présence d’égressions passives, de mésioversions molaires,
dr
et d’ouverture de diastèmes antérieures. Dans un tel cas, on peut penser que la dimension
verticale d’occlusion est altérée.
Prévalence des migrations pathologiques

Dans la littérature, on ne dispose que de deux études qui ont cherché à chiffrer la préva-
lence des migrations dentaires pathologiques. Elle serait comprise entre 30 et 56 % [5, 6].
Cet écart de résultat provient de la manière dont les données ont été recueillies. À partir de
ces études, on a pu observer que les pertes d’attache autour des dents déplacées étaient
plus marquées et que le degré de perte osseuse était directement corrélé à la présence de
migrations pathologiques.
Dans notre propre exercice, une enquête sur plus de 500 nouveaux patients présentant une
parodontite nous a permis de conclure que les malocclusions secondaires représentent une
complication très fréquente des parodontites et que leur fréquence est directement liée au
degré de sévérité de la maladie (fig. 5).
5. Les besoins en traitement orthodontique sur 519 patients recrutés dans notre cabinet
de parodontologie entre 2011 et 2014.
410 patients atteints de maladies 127 cas de malocclusions

parodontales secondaires
KI
(250 femmes / 160 hommes)
AN ER
H
om
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I
163 cas
181
ch J D EN
de parodontites 46 cas
sévères de parodontites
l.c
247 cas
(âge moyen : modérées
de parodontites
66,9 ans) modérées
iB
81 cas
IL
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(âge moyen : de parodontites
56,5 ans) sévères
J
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@
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ki
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be
en
La démarche thérapeutique
.b
En présence de migrations dentaires isolées, un traitement parodontal seul suffit parfois à

corriger les malpositions grâce à la réduction de la pression exercée sur les dents par les
dr
tissus inflammatoires.
Dans la majorité des cas, les malocclusions secondaires et des migrations dentaires multiples
nécessitent une approche conservatrice associant plusieurs disciplines, dont la parodontie,
l’orthodontie et la prothèse.
Dans tous les cas, il est indispensable de définir initialement les objectifs de traitement
concernant la santé, la fonction et l’esthétique, et d’élaborer un plan de traitement global et
pluridisciplinaire avec une démarche rationnelle correspondant au meilleur service à rendre
au patient. Ce plan de traitement doit rigoureusement respecter les principes chronolo-
giques de tout traitement parodontal complexe [7, 8].
La parodontologie
Les objectifs de traitement

Le rétablissement de la santé parodontale
Les objectifs de traitement concernent d’abord :
– la maîtrise de l’étiologie infectieuse ;
– le rétablissement des conditions locales, dentaires et parodontales compatibles
avec la maintenance. L’orthodontie peut participer directement au traitement
parodontal en harmonisant les arcades et en améliorant les conditions
morphologiques pour faciliter, de la part du patient, le contrôle de plaque (fig. 6a-f) ;
– la réparation éventuelle des tissus détruits par la maladie.
KI
AN ER
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ch J D EN
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l.c
iB
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be
c d
en
.b
dr
e f
6 a-f. L’élimination grâce à l’orthodontie d’un encombrement incisif mandibulaire
participe directement au traitement parodontal en améliorant les conditions d’accès
à l’hygiène. Dans la majorité des cas, ce type de traitement nécessite de réaliser
préalablement l’extraction d’une incisive mandibulaire et de bien respecter les principes
de l’orthodontie sur parodonte réduit.
Le rétablissement de la fonction occlusale

La présence de migrations dentaires pathologiques entraîne souvent l’apparition de maloc-
clusions secondaires qui nécessitent de recourir à un traitement orthodontique.
L’objectif principal de l’orthodontie est de rétablir des rapports d’occlusion garants d’une
bonne stabilité occlusale et parodontale dans le temps.
Dans certains cas, la malocclusion secondaire vient compliquer une malocclusion primaire
préexistante : les objectifs du traitement orthodontique ne sont pas ici de traiter la maloc-
clusion primaire mais se limitent plutôt au rétablissement des conditions initiales, avant que
n’apparaisse la maladie parodontale. Dans la mesure où ces traitements ne concernent le
plus souvent que des adultes dont le souci essentiel est de sauver leurs dents, des solutions
orthodontiques de compromis, simples et rapides sont choisies (fig. 7a-d).
KI
Les objectifs du traitement orthodontique sur parodonte réduit doivent s’inscrire dans le
AN ER
plan de traitement global. Par exemple, nous pouvons être amenés à réduire la durée et
la complexité du traitement orthodontique dans un cas où une réhabilitation prothétique
postérieure est prévue, permettant de rehausser la dimension verticale d’occlusion.
H
Dans la plupart des cas, l’orthodontie doit être suivie d’un traitement prothétique dont
om
C
l’objectif est d’assurer la contention des dents naturelles résiduelles et de compenser les
I
183
ch J D EN
édentements éventuels.
l.c
L’amélioration de l’esthétique du sourire
iB
IL
ai
La situation est souvent compliquée par un problème esthétique, qui peut être surmonté
grâce à l’orthodontie et la prothèse, dans la limite des possibilités offertes en présence d’une
J
gm
rk
parodontite.
he
@
AD
nc
ki
er
be
a b
en
.b
dr
c d
7a-d. Patiente présentant une parodontite sévère compliquée par l’existence
d’une malocclusion primaire, elle-même compliquée d’une malocclusion secondaire.
L’utilisation de l’orthodontie permet d’avoir une attitude thérapeutique plus conservatrice
tout en harmonisant les conditions locales et en améliorant l’aspect esthétique du sourire.
La parodontologie
L’évaluation du problème esthétique doit être rapportée à la morphologie du sourire et à la

demande du patient. La grande difficulté de ces traitements conservateurs est de concilier
des objectifs qui concernent la santé, la fonction et l’esthétique, tout en garantissant la
fiabilité des résultats à long terme.
La chronologie de traitement
L’élaboration d’un plan de traitement global et pluridisciplinaire qui soit le plus rationnel
possible nécessite de prendre en compte l’intégralité des éléments qui peuvent caracté-
riser une situation clinique, sans oublier le patient, son âge, son état de santé général, sa
demande, sa personnalité ou son comportement.
Dans la conduite d’un tel traitement, la conception et l’organisation sont plus importantes
KI
que la technique et certains principes chronologiques doivent être rigoureusement respectés
(fig. 8a-l).
AN ER
– Établissement d’un plan de traitement global et pluridisciplinaire à partir de l’anamnèse,
des éléments cliniques et radiologiques.
H
– Traitement parodontal initial, soins d’odontologie conservatrice et temporisation prothé-
om
tique.
C
I
184
ch J D EN
– Réévaluation occlusale et parodontale et mise au point d’un plan de traitement global plus
l.c
précis, évaluation de l’état parodontal de chaque dent et de leur importance dans le projet
prothétique global :
iB
IL
ai
• réflexion sur le bénéfice et les objectifs d’un traitement orthodontique ;
• réflexion sur le projet prothétique.
J
gm
rk
Dans un souci d’efficacité, il faut exploiter la complémentarité entre l’orthodontie et la

prothèse, et utiliser la temporisation prothétique pour faciliter et écourter les mouvements
he
orthodontiques.
AD
nc
– Traitement parodontal chirurgical si nécessaire.

ki
– Mise en place des ancrages osseux orthodontiques si nécessaire (mini-vis, implants,

er
be
plaques).
– Traitement orthodontique avec une maintenance parodontale adaptée et des contrôles
radiographiques pendant toute la durée du traitement orthodontique.
en
– Contention fixe à caractère définitif mise en place avant la dépose de l’appareil orthodon-
tique.
.b
– Dépose de l’appareil orthodontique.

dr
– Réalisation des prothèses d’usage.

– Maintenance occlusale et parodontale.
Si des implants doivent être placés pour remplacer des dents manquantes, ils peuvent être
mis en place :
– avant ou pendant le traitement orthodontique si l’on a décidé de s’en servir
d’ancrage, mais à condition d’avoir parfaitement planifié la position finale
des dents après traitement orthodontique ;
– à la fin du traitement orthodontique, lorsque la position finale des dents est effective.
8. Cas d’une patiente âgée de 34 ans, atteinte d’une parodontite sévère compliquée
d’une malocclusion secondaire : traitement avec une approche conservatrice pluridisciplinaire.
a
a. Situation clinique initiale.
KI
AN ER
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185
ch J D EN
b. Bilan radiographique
l.c
initial.
iB
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ai
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@
AD
c
nc
ki
c. Situation clinique en fin de phase parodontale de traitement : les diastèmes antérieurs

er
be
maxillaires se sont spontanément fermés sous l’effet de la cicatrisation des tissus.

en
.b
dr
d
d. Situation clinique au cours de la phase orthodontique de traitement.
La parodontologie
e-h. Phase prothétique

de traitement
comprenant la mise
en place de deux
implants à la mandibule
en remplacement des
36 et 46 manquantes
et la mise en place
e f de contentions,
une attelle métallique
à ancrages partiels
collée au maxillaire
et une attelle
en composite
KI
à la mandibule.
AN ER
g h
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ch J D EN
l.c
iB
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AD
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i
en
i. Situation clinique finale.

.b
dr
j
j. Bilan radiographique final.
k
k. Situation clinique après 15 ans de suivi.
KI
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187
ch J D EN
l. Bilan radiographique à 15 ans.
l.c
iB
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gm
rk
Les conditions prérequises

he
de l’orthodontie sur parodonte réduit

AD
nc
ki
Pour entreprendre un traitement orthodontique chez un patient présentant des migrations

ou une malocclusion secondaires, certains principes doivent être respectés et certaines
er
be
conditions doivent être remplies. Les conditions prérequises de l’orthodontie sur parodonte
réduit concernent le contrôle de l’inflammation, le contrôle des forces, les ancrages ortho-
dontiques et la stabilité occlusale en fin de traitement.
en
Le contrôle de l’inflammation
.b
L’application de forces orthodontiques sur une dent en présence d’inflammation a comme

effet d’aggraver les pertes d’attache et d’accélérer la destruction des tissus parodontaux,
dr
exactement comme l’application d’un trauma occlusal. À l’inverse, quand l’inflammation

est maîtrisée, aucune aggravation significative des pertes d’attache n’est constatée avec
l’application des mêmes forces orthodontiques [9].
Pour contrôler l’inflammation :
– le traitement parodontal préalable doit permettre de rétablir des conditions
optimales de contrôle de l’inflammation pendant toute la durée de l’orthodontie ;
– l’appareillage orthodontique doit être simple afin de faciliter les mesures
d’hygiène. Les attaches doivent laisser les embrasures libres. Elles doivent être
peu encombrantes, collées à distance du parodonte, sans débordement de colle ;
La parodontologie
– une séance de maintenance parodontale est indispensable à chaque visite

d’activation orthodontique (fig. 9a-d) ;
–d es radiographies de contrôle doivent être prises régulièrement afin de dépister
les images éventuelles de pertes osseuses ou de résorptions radiculaires ;
– lorsque l’inflammation est mal contrôlée, il faut interrompre le traitement
orthodontique.
KI
a b
AN ER
H
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C
I
188 c d
ch J D EN
l.c
9. À chaque séance d’activation des mécaniques orthodontiques,
une maintenance parodontale professionnelle doit être assurée.
iB
IL
ai
a. Les arcs doivent être déposés pour une meilleure accessibilité.
b. Un sondage parodontal doit être enregistré.
J
gm
rk
c. Un détartrage et un surfaçage radiculaire doivent être réalisés

à l’aide d’instruments mécaniques ou ultrasoniques.
he
d. Des mesures d’hygiène appropriées doivent être enseignées avec,

@
en particulier, le passage systématique de brossettes interproximales.

AD
nc
ki
er
be
Le contrôle des forces

H
Types d’appareillage orthodontique

Sur parodonte réduit, on préfère mettre en place des appareillages orthodontiques fixes
en
avec des attaches collées linguales ou vestibulaires. Les appareillages linguaux sont souvent
mieux perçus par les patients, mais ils présentent souvent l’inconvénient d’être, au quotidien
.b
plus difficiles à nettoyer.

dr
Les appareillages amovibles sont proscrits sur parodonte réduit car ils ne permettent pas de
contrôler avec précision la direction et l’intensité des forces. Il en va de même pour les gout-
tières, qui sont largement utilisées aujourd’hui mais qui doivent être réservées aux patients
présentant un parodonte sain.
L’intensité des forces
L’intensité des forces utilisées sur un parodonte sain est de l’ordre de 15 à 150 grammes
au maximum. Ces forces varient en fonction du type de déplacement souhaité (ingression,
égression, version, rotation, translation) et du volume intra-osseux de la dent à déplacer. Sur
parodonte réduit, ces forces doivent être diminuées car le volume intra-osseux des dents à
déplacer est moindre (fig. 10a-c).
a b
KI
AN ER
c
H
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C
10. Cas clinique d’un traitement orthodontique sur parodonte très réduit.
I
189
ch J D EN
a. Vue clinique avant le traitement orthodontique. L’encombrement antérieur
l.c
mandibulaire projette les 32 et 42 en avant et favorise la vestibulo-version
des incisives maxillaires et l’ouverture d’un diastème entre les 11 et 12.
iB
IL
b. Vue clinique après extraction de la 31 et alignement de l’arcade mandibulaire.
ai
Le repositionnement des 32 et 42 a permis la fermeture spontanée du diastème entre
J
gm
les 11 et 12. L’hygiène à l’arcade mandibulaire est facilitée par le traitement orthodontique.
rk
c. Radiographies montrant les remaniements osseux au cours du traitement orthodontique.

Ici, le volume intra-osseux des racines des incisives mandibulaires est très faible. Les forces
he
orthodontiques permettant ce déplacement doivent être très douces.

AD
nc
De plus, avec l’âge, le turn over cellulaire est ralenti et le temps de réponse des tissus aux
ki
forces exercées est plus long. Or la plupart des patients présentant une malocclusion secon-
er
be
daire sont relativement âgés. On recommande donc d’utiliser des forces douces et conti-
nues, surtout en début de traitement, afin d’éviter la formation de zones hyalines étendues
pouvant retarder le déclenchement du mouvement dentaire.
en
Les fils en alliage de nickel et de titane, comme les Copper Niti, sont particulièrement
recommandés sur parodonte réduit car ils permettent de développer des forces douces et
progressives. Ces fils ont l’avantage de présenter un coefficient de friction moins élevé que
.b
les fils en alliage à base de cobalt (Elgiloy) ou à base de titane (TMA). En pratique, on recom-
dr
mande donc de commencer le traitement avec des arcs Niti fins (.014) qui développent
des forces très faibles, puis de poursuivre avec des fils dont le diamètre peut augmenter
progressivement.
Conseil : en raison de la diminution du support osseux, le centre de résistance de chaque
dent se trouve déplacé vers l’apex de la racine. Pour cette raison, les attaches ne doivent
pas être collées trop proches du bord incisif car plus on s’éloigne du centre de résistance
de la dent, plus on augmente le moment de la force et plus on transforme un mouvement
de translation pure, en un mouvement de bascule. En diminuant l’intensité de la force
appliquée sur l’attache, on diminue également le moment de la force et on limite ainsi le
mouvement de bascule (fig. 11).
La parodontologie
m=Fxd
Cr
Cr Cr d
F Force appliquée
Force appliquée sur le brachet
Force appliquée d sur le brachet
sur le centre de
F
KI
résistance F
AN ER
d = 0 donc m=0 m m
11. Centre de résistance.
om
C
Les ancrages
I
190
ch J D EN
l.c
Les ancrages sont les points d’appui que l’on utilise pour appliquer des forces orthodon-
tiques. Ils doivent être suffisants pour obéir au principe de Newtom : à toute action corres-
iB
IL
ai
pond une réaction de même intensité et de direction opposée. Sur parodonte réduit, les
ancrages dentaires sont souvent trop faibles, voire inexistants lorsque trop de dents ont été
J
gm
rk
extraites.
Nous avons à présent à notre disposition plusieurs types d’ancrages osseux fixes, comme les
he
mini-vis orthodontiques qui sont très simples à utiliser, rapides à poser et à déposer. Ce sont
AD
des vis en acier ou en titane qui ne s’ostéo-intègrent pas mais tiennent dans l’os uniquement
nc
ki
par rétention mécanique. Elles peuvent être placées dans les espaces inter-radiculaires, en
zone rétro-molaire ou sur des crêtes édentées si la corticale osseuse est suffisamment dense
er
be
(fig. 12). La tête de vis doit être placée dans un environnement muqueux favorable pour
limiter les risques d’inflammation ou d’enfouissement total de la tête de vis.
en
12. Redressement
.b
de l’axe d’une molaire

mésioversée à l’aide
dr
d’une mini-vis placée

dans la zone rétro-
molaire.
Lorsque les mini-vis ne peuvent pas être utilisées pour des raisons anatomiques, on peut uti-
liser des plaques d’ancrage qui sont transfixées sur les bases osseuses et possèdent des bras
de tailles et de formes variées pouvant être reliés au système de forces utilisé. Bien que ces
plaques soient relativement simples à poser et à déposer, elles nécessitent néanmoins l’élé-
vation d’un lambeau et une intervention chirurgicale plus complexe que la pose de mini-vis.
Lorsque les malocclusions secondaires sont compliquées d’édentements, le plan de trai-
tement peut prévoir la pose d’implants ostéo-intégrés. Dans certains cas, il est possible
d’inverser la chronologie de traitement en plaçant les implants après la phase parodontale
et avant la phase orthodontique, afin de pouvoir utiliser ces implants avec des restaurations
provisoires comme ancrage orthodontique.
Dans d’autres cas, il est possible de conserver temporairement des dents au pronostic com-
KI
promis pour les utiliser comme ancrage alors que ces mêmes dents seront extraites après
l’orthodontie et remplacées prothétiquement.
AN ER
La stabilité occlusale
H
Sur un parodonte sain, une contention postorthodontique est toujours indispensable pour
om
C
éviter ou limiter la récidive. Sur parodonte réduit, cette affirmation est encore plus vraie car,
I
au risque de récidive orthodontique, s’ajoute le risque de récidive des migrations secon-
191
ch J D EN
daires lié à la maladie parodontale.
l.c
La garantie d’une stabilité occlusale à long terme dépend des rapports d’occlusion obtenus
iB
IL
ai
en fin de traitement orthodontique ainsi que de la pérennité des modes de contention
choisis. La contention et le traitement prothétique doivent être choisis en analysant les
J
gm
rk
risques de récidive propres à chaque patient et en mettant en balance avantages et incon-

vénients des choix prothétiques.
he
La contention
AD
nc
Dans le traitement des malocclusions secondaires, la contention doit être :

ki
– fixe et à caractère définitif (chez certains patients, en particulier

er
be
quand l’existence d’une parafonction est suspectée, des gouttières de contention

amovibles en résine peuvent être portées en plus des contentions fixées) ;
– mise en place avant la dépose de l’appareillage orthodontique ;
en
– compatible avec les exigences de la maintenance parodontale

(embrasures larges et les limites placées à distance du rebord gingival).
.b
Le nombre de dents à inclure dans la contention et le type de contention sont déterminés

en fonction :
dr
– de la mobilité résiduelle de chaque dent ;

– des déplacements orthodontiques effectués ;
– des rapports d’occlusion obtenus ;
– de l’état de délabrement des dents à contenir ;
– de l’âge du patient.
La parodontologie
L’expérience clinique avec les contentions ortho-parodontales montre que le taux de décol-
lement des contentions est moins important avec les attelles métalliques coulées collées
réalisées au laboratoire qu’avec les attelles acryliques réalisées en méthode directe (fig. 13).
Pour optimiser les résultats à long terme et limiter les risques de décollement des attelles
métalliques collées, il est souhaitable de réaliser des ancrages partiels qui s’opposent effica-
cement aux forces de décollement liées aux mobilités dentaires et aux forces occlusales [10].
Une étude sur 202 patients porteurs d’attelles métalliques montre un taux de survie à 10 ans
de 83 % sur un parodonte sain, de 71 % sur un parodonte réduit lorsque les dents ont reçu
des préparations et de 53 % lorsque les dents n’ont pas été préparées [11].
KI
13. Taux de succès des contentions fixes sur parodonte réduit dans notre pratique clinique.
AN ER
58 patients atteints de maladies parodontales et traités en orthodontie entre 2001 et 2006.
50 contentions à l’arcade maxillaire

H 34 contentions à l’arcade mandibulaire
om
C
contentions
I
192 métalliques
ch J D EN
coulées
l.c
19 collées
contentions en méthode
en composite 31 6
iB
IL
indirecte
ai
renforcé en contentions
méthode métalliques
J
coulées collées
gm
directe 28 contentions
rk
en méthode
en composite renforcé
indirecte
en méthode directe
he
@
AD
nc
ki
er
be
52 patients ont pu être suivis jusqu’en 2011 (5 à 10 ans de suivi après l’orthodontie)
en
.b
Taux de survie
dr
des contentions
sur cette durée
83,7 %
63,8 %
Attelles Attelles
métalliques en composite
coulées collées méthode directe
Les contentions en composite réalisées en méthode directe ou indirecte sont moins fiables
que les contentions métalliques coulées mais offrent des possibilités de réintervention beau-
coup plus aisées. Elles sont plus économes en tissu dentaire car elles ne nécessitent que peu
ou pas de préparations, et sont moins onéreuses.
Le calage occlusal prothétique

En présence d’un édentement postérieur, la recherche d’une stabilité occlusale à long terme
nécessite que les dents manquantes soient remplacées pour assurer un calage occlusal pos-
térieur efficace. Les dents absentes doivent être remplacées de préférence par des restaura-
tions prothétiques fixées (dento-portées et/ou implanto-portées) qui sont plus efficaces que
les prothèses amovibles pour garantir une stabilité occlusale à long terme.
KI
La maintenance occlusale
AN ER
Un programme de maintenance doit être établi et respecté par le patient afin de garan-
tir le succès à long terme des traitements. Il doit inclure les mesures de suivi parodontal
nécessaires à tout traitement conservateur, mais il doit aussi inclure des mesures de main-
H
tenance occluso-fonctionnelles visant à vérifier et ajuster les contacts occlusaux, à contrôler
om
C
le scellement ou le vissage des prothèses fixées, et à réparer et/ou remplacer les attelles de
I
contention défectueuses.
193
ch J D EN
l.c
Influence des remaniements
iB
IL
tissulaires orthodontiques
ai
J
gm
rk
sur la cicatrisation parodontale

he
Dans un mouvement d’égression verticale, l’application de forces légères permet de tracter

AD
la dent avec son parodonte. Si l’on égresse une dent qui présente le long de sa racine un
nc
ki
défaut osseux angulaire, ce défaut va disparaître grâce au nivellement de la crête osseuse,

er
sans modifier le niveau d’attache. Dans le cadre du traitement des maladies parodontales,
be
l’égression orthodontique est rarement indiquée car elle nécessite une réduction de la hau-
teur coronaire de la dent déplacée sans la faire bénéficier d’un gain d’attache. Par contre
cette technique peut être utilisée dans le cadre d’un traitement prothétique pour aménager
en
un espace biologique ou dans le cadre d’un traitement implantaire pour augmenter un

volume osseux avant la mise en place d’un implant.
.b
Quand l’inflammation est bien contrôlée, un mouvement d’ingression utilisant des forces
orthodontiques très légères peut permettre d’augmenter le gain d’attache au niveau des
dr
dents concernées (fig. 14a-f). Cette possibilité a été confirmée par une étude expérimentale
chez l’animal, où les analyses histologiques ont mis en évidence la formation de néocément
et d’une nouvelle attache conjonctive après ingression sur un parodonte préalablement
assaini par un traitement parodontal chirurgical [12]. Une étude clinique [13] chez des
patients atteints de parodontite a même permis de conclure, après interprétation des don-
nées cliniques et radiographiques, que l’ingression peut permettre de « rapprocher » la
jonction amélo-cémentaire de l’os marginal. Il faut néanmoins noter que les mouvements
d’ingression sont des mouvements à haut risque de résorptions apicales, même avec des
forces douces et progressives.
La parodontologie
14. Ingression du bloc incisivo canin maxillaire à l’aide

de mini-vis dans un cas de parodontite sévère.
a b c
a-c. Pose des mécaniques orthodontiques à l’arcade maxillaire.
KI
AN ER
d e f
H
om
d-f. Résultat clinique après 3 mois d’ingression à l’aide de mini-vis à l’arcade maxillaire.
C
I
194
ch J D EN
La correction orthodontique de l’axe d’une molaire mésioversée correspond à un mouve-
l.c
ment de translation distale.
iB
IL
ai
Si le parodonte est sain, la présence d’une attache conjonctive sur la face en tension permet
d’aboutir à une réparation osseuse.
J
gm
rk
Si, comme dans la plupart des cas, la mésioversion se complique d’une lésion parodontale
he
profonde sur la face mésiale de la dent concernée, la correction orthodontique seule ne

@
permet pas de gagner de l’attache et de traiter la lésion. Dans un tel cas, il est nécessaire
AD
d’associer au déplacement orthodontique une technique de régénération parodontale pour

nc
ki
éliminer le défaut. Dans la mesure où le mouvement orthodontique a pour effet d’éloigner

er
la dent du défaut, le traitement de régénération tissulaire guidée peut être conduit en fin
be
de déplacement orthodontique.
Lorsqu’une dent doit être déplacée en direction d’une lésion infra-osseuse, le traitement
parodontal réparateur doit précéder le déplacement orthodontique, selon la technique du
en
remaniement tissulaire guidé [14] (fig. 15a, b, 16a, b et 17a-d).

L’efficacité de cette technique a été démontrée histologiquement chez l’animal [15], et cli-
.b
niquement au travers de plusieurs rapports de cas publiés dans la littérature [16, 17]. Il
dr
est possible d’utiliser un gel d’Emdogain® en situation pré-orthodontique en appliquant le

principe du remaniement tissulaire guidé. Cette possibilité a été démontrée au travers d’une
étude expérimentale chez l’animal [18], et par des modèles cliniques très convaincants avec
des réentrées chirurgicales [17].
Lorsque la progression d’une lésion parodontale s’accompagne d’une migration patholo-
gique, toutes ces techniques combinées, quand elles sont bien conduites, offrent des solu-
tions conservatrices pour les dents les plus compromises (fig. 18a-w).
a b a b
KI
15a, b. Représentation schématique 16a, b. Représentation schématique
AN ER
de la situation parodontale d’une dent de la situation parodontale d’une dent
lors de son déplacement orthodontique lors de son déplacement orthodontique
en direction d’une lésion, sans traitement en direction d’une lésion préalablement
H
parodontal préalable. Aucun gain d’attache traitée par débridement non chirurgical
ne peut être obtenu et l’orthodontie fait ou chirurgical. Dans les cas favorables,
om
C
courir le risque d’accentuer l’atteinte osseuse. la cicatrisation parodontale aboutit
I
à la formation d’une longue attache
195
ch J D EN
épithéliale. Après traitement
l.c
orthodontique, ce type de cicatrisation
n’aboutit pas à une régénération osseuse.
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
a b c d
.b
17a-d. Représentation schématique illustrant le principe du remaniement tissulaire guidé.

dr
La mise en place d’une membrane avant l’orthodontie permet d’aboutir à la formation

d’une nouvelle attache conjonctive selon le principe de la régénération tissulaire guidée.
Ce type de cicatrisation aboutit à une réparation osseuse en fin de déplacement orthodontique.
La parodontologie
18. Cas clinique illustrant une approche conservatrice

combinant orthodontie et parodontie réparatrice.
a d
a-b. Vues cliniques initiales
KI
chez un patient présentant
une parodontite compliquée
AN ER
d’une migration pathologique
de la 11.
c. Images radiographiques
H
montrant une lésion infra-osseuse
om
profonde en mésial de 11.
C
b d. Mesures cliniques sur toutes
I
196
ch J D EN
les faces de 11 montrant l’importance
l.c
de la perte d’attache
(PPD : profondeur de poche
iB
IL
au sondage ; GR : récession gingivale ;
ai
CAL : niveau d’attache).
J
gm
rk
he
c
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
Traitement parodontal
.b
dr
e f
e-f. Vues vestibulaires avant le traitement parodontal chirurgical et après la mise
en place des mécaniques orthodontiques avec un arc passif qui servira à contenir
la 11 pendant la phase de cicatrisation parodontale.
g h
g. L’élévation d’un lambeau de pleine h. La racine de 11 est conditionnée avec
épaisseur avec préservation papillaire met un gel d’EDTA (PrefGel) puis, après rinçage,
KI
en évidence une lésion infra-osseuse de l’Emdogain est appliqué sur la surface
profonde et relativement étroite. La lésion radiculaire depuis la base du défaut.
AN ER
est débridée et les racines des dents
surfacées.
om
C
I
197
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
i j
J
gm
rk
i. Vue clinique des sutures. Le lambeau j. Vue clinique à 8 jours postopératoires.

est repositionné sans tension.
he
Traitement orthodontique
AD
nc
ki
k. Vues cliniques
des mécaniques
er
be
orthodontiques
qui ont été activées
après la dépose
des sutures. La phase
en
orthodontique
de traitement
a duré 6 mois.
.b
l. Images radiographiques
dr
montrant le remaniement
osseux au cours
du déplacement
k orthodontique.
l
La parodontologie
Contention postorthodontique
m n
KI
AN ER
H
om
C
o p
I
198
ch J D EN
m-n. Mise en place, à l’arcade maxillaire, d’une contention fixe palatine
l.c
à encrages partiels collés, avant la dépose des mécaniques orthodontiques.
o-p. Vues cliniques des attelles de contention fixes en fin d’orthodontie.
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
Fin du traitement orthodontique

@
AD
nc
ki
er
be
H
en
q r
.b
dr
s
q. Images radiographiques en fin de traitement orthodontique : l’os alvéolaire paraît
partiellement régénéré et minéralisé dans l’espace interproximal entre les 11 et 21.
r. Vue clinique vestibulaire en fin d’orthodontie.
s. À ce stade une greffe de conjonctif enfouie est réalisée afin de réduire la récession.
C’est l’occasion d’une réentrée chirurgicale qui permet d’apprécier les remaniements
osseux qui ont accompagné le déplacement orthodontique.
Fin du traitement parodontal

t
u
t. Images radiographiques
en fin de traitement
KI
u. Les paramètres cliniques montrent
le gain d’attache obtenu au niveau
AN ER
de la 11 après la greffe de conjonctif enfoui
(PPD : profondeur de poche au sondage ;
GR : récession gingivale ; CAL : niveau
v H
d’attache).
om
v-w. Vues cliniques vestibulaires
C
en fin de traitement.
I
199
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
w
he
@
AD
nc
ki
er
be
L’essentiel
en
• Les déplacements dentaires spontanés représentent une complication très fréquemment

.b
rencontrée dans les cas de parodontite modérée à sévère.

• Un traitement conservateur des parodontites compliquées de migrations dentaires et
dr
malocclusion secondaire impose une approche globale et pluridisciplinaire qui associe

parodontie, orthodontie et prothèse.
• Une orthodontie sur parodonte réduit est toujours possible mais nécessite de bien res-
pecter certains principes qui concernent le contrôle de l’inflammation et le contrôle des
forces.
• Une contention à caractère définitif est toujours nécessaire pour assurer la stabilité occlu-
sale dans le temps.
• Dans certaines situations, un déplacement orthodontique peut faciliter le traitement répa-
rateur d’une lésion parodontale et permettre ainsi d’optimiser le résultat.
La parodontologie
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nc
ki
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Stabilisation 12
KI
du traitement
AN ER
parodontal H
om
C
I
201
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
Isabelle Bonafé, Michèle Reners,
Denise Da Silva, Nathalie Thys
J
gm
rk
he
La maîtrise de l’occlusion
AD
nc
ki
L’occlusion et son impact interactif dynamique sur le parodonte imposent une prise en
er
charge systématique chez les patients atteints de maladies parodontales.

be
Cliniquement, il est important de diagnostiquer les occlusions traumatiques et les parafonc-

tions chez un patient atteint de maladie parodontale par un examen spécifique.
en
Le traitement sera fonction du problème et ira de l’ajustement occlusal à la pose d’une

attelle de contention ou à la réalisation d’une gouttière. Dans certains cas plus complexes,
il faudra avoir une approche pluridisciplinaire (orthodontie, prothèse, thérapeutiques
.b
restauratrices…).
dr
Relations surcharge occlusale
et maladies parodontales
Le trauma occlusal et son rôle dans la pathogénèse des maladies parodontales sont étudiés
et débattus depuis plus de cent ans. Les travaux de recherche visant à étudier les effets de
l’occlusion sur le parodonte se répartissent en trois catégories de travaux selon le maté-
riel utilisé : les études observationnelles sur matériel d’autopsie, les études animales et les
La parodontologie
études cliniques humaines. Les résultats des études animales étant divergents, il est difficile
de les cautionner et de les transposer à l’homme. Les effets des forces occlusales sur les
maladies parodontales devraient toujours être étudiés chez l’homme, au sein d’un sous-
groupe de la population sensible aux parodontopathies. La difficulté dans la validation
d’études sur l’occlusion et la maladie parodontale réside dans la multitude de termes
utilisés dont la définition n’est pas toujours identique. Cela conduit à de mauvaises inter-
prétations. Un article de revue [1] précise les différentes définitions des termes les plus
fréquemment utilisés.
En 1989, l’American Academy of Periodontology (AAP) a établi un consensus confirmant le
bénéfice de traitements d’équilibration occlusale par ajustement, attelles de contention et
orthodontie.
KI
Les forces occlusales influencent-elles l’apparition
AN ER
de l’inflammation induite par la plaque ?
Seules des études sur le modèle animal ont été réalisées. Elles ont conclu :
H
– que le trauma occlusal ne déclenche pas l’inflammation gingivale ;
– qu’en l’absence d’inflammation, une occlusion traumatogène se traduira
om
C
par une mobilité accrue, une perte de hauteur crestale de l’os et du volume
I
202
ch J D EN
osseux, mais aucune perte d’attache n’est relevée.
l.c
Dans une étude menée sur le rat, Nakatsu [2] conclut ainsi : « Le traumatisme occlusal seul
n’a pas donné lieu à une perte d’attache mais, combiné avec l’inflammation, il accélère la
iB
IL
ai
destruction du tissu parodontal, la perte d’attache et la résorption osseuse. »
J
gm
À ce jour, les résultats d’études chez l’homme ont montré une association positive entre les
rk
signes de trauma occlusal et de parodontite [3, 4]. Un gain significativement plus important
he
de l’attache parodontale clinique est obtenu après la thérapie parodontale chez les patients
@
qui ont reçu un ajustement occlusal par rapport au groupe témoin [5, 6].
AD
nc
ki
Les forces occlusales augmentent-elles

er
le taux de destruction parodontale ?

be
Une surcharge occlusale est un facteur aggravant de la perte d’attache [3, 4].
Les interférences occlusales associées à une absence d’occlusion mutuellement protégée
en
peuvent contribuer à des lésions telles que les récessions gingivales [7].
Controverses
.b
– Burgett, 1992 [5] : aucune preuve que l’ajustement occlusal ait une quelconque influence
sur la profondeur de la poche.
dr
– Harrel, 2001 [8] : l’impact de l’ajustement occlusal en association avec un traitement paro-
dontal est important (amélioration des poches).
– Borges, 2011 [9] : l’ajustement occlusal est recommandé pour le traitement des lésions
parodontales causées par l’occlusion traumatique. Il permet l’obtention d’une occlusion
optimale en dirigeant des forces occlusales selon l’axe corono-radiculaire.
Rôle de l’occlusion dans la cicatrisation ?

L’équilibration occlusale seule est insuffisante pour contrôler et gérer la parodontite. L’asso-
ciation surfaçage et équilibration permet d’obtenir des résultats plus stables [10].
Il existe à l’heure actuelle très peu d’études ayant abordé la relation entre bruxisme et
perte de dents pendant la phase de suivi parodontal [11, 12]. Ces études confirment et
démontrent que le bruxisme double le risque de perdre des dents pendant la phase de suivi
parodontal. Une dernière étude en 2017 [13] démontre l’intérêt de la mise en évidence du
bruxisme dès le bilan parodontal et pendant le suivi.
Diagnostic de l’occlusion traumatique
Un diagnostic positif de traumatisme occlusal peut être facilement réalisé si certains signes
et symptômes sont localisés.
KI
Signes dentaires
AN ER
Les mobilités dentaires dues à des interférences ou prématurités
(frémitus*)
H
om
Les causes sont nombreuses : perte osseuse importante (augmentation du bras de levier),
C
pertes dentaires multiples non compensées, malpositions, migrations dentaires, réhabilita-
I
203
ch J D EN
tions occlusales déficientes…
l.c
Classification de mobilité dentaire de Mühlemann
iB
– Indice 0 : ankylose.
IL
ai
– Indice 1 : mobilité physiologique.
J
gm
– Indice 2 : mobilité de moins de 1 mm, perceptible au doigt.
rk
– Indice 3 : mobilité de plus de 1 mm, visible à l’œil nu.

he
– Indice 4 : mobilité de plus de 1 mm, horizontale et verticale.

@
Comment réaliser un test de mobilité ? (fig. 1a, b)

AD
nc
Placer deux manches d’instruments en vestibulaire et en lingual et pousser alternativement

ki
sur l’un et l’autre, l’amplitude de la dent peut être mesurée. Vérifier ensuite si cette dent est
er
be
mobile à cause d’un trauma occlusal en faisant le test du frémitus.
* Le frémitus correspond au petit déplacement de la dent qui ne serait pas

parfaitement « calée » par ses contacts occlusaux. Pour le percevoir, on réalise une
en
« palpation dentaire » décrite par Dawson en 1976 : on place un doigt face vestibulaire
et on demande au patient de claquer les dents en OIM, et ce plusieurs fois (fig. 2).
.b
a b
dr
1. L’instrument en lingual pousse la dent vestibulairement 2. Test de frémitus : le doigt

(a), l’instrument en vestibulaire pousse la dent est placé sur la face vestibulaire
lingualement (b). pendant que le patient serre
les dents sur un papier articulé.
La parodontologie
Les facettes d’usure, pertes

d’émail, fêlures, fractures
couronne/racine
Ce sont des signes d’alerte pouvant révéler
la présence d’un bruxisme ou d’un contact
interdentaire anormal (fig. 3).
Exemple clinique : l’usure des canines
entraîne un contact de groupe et, par consé-
quent, une surcharge occlusale en latéralité 3. Usure importante des dents
au niveau des zones d’appui. et réhabilitation occlusale déficiente.
KI
Signes musculaires
AN ER
Tout signe ou symptôme de dysfonction musculaire (douleur, spasmes, tension…). Des dou-
leurs d’origine musculaire peuvent être projetées au niveau gingival et fausser le diagnostic.
Le patient pense qu’il souffre des gencives, alors que la cause est musculaire.
H
Cliniquement : une palpation bimanuelle des muscles masticateurs est réalisée en intra-
om
C
buccal, et extrabuccal en statique et en dynamique, et révèle souvent des zones sensibles,
I
204
ch J D EN
parfois même très douloureuses (fig. 4a-b).
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
a b
be
4. Palpation musculaire des muscles masséters (a) 5. Élargissement du ligament

et temporaux (b). parodontal dans sa totalité,
en
donnant une image nette

et régulière.
.b
Signes radiologiques
dr
Un élargissement de l’espace du ligament parodontal (fig. 5), un épaississement de la lamina

dura, une résorption radiculaire, une lyse interradiculaire peuvent être observables.
Interrogatoire du patient
Les patients n’étant pas toujours conscients de leurs parafonctions ou bruxisme*, il faudra
alors leur demander de s’observer ou interroger l’entourage (bruxisme nocturne) :
– avez-vous tendance à serrer ou à grincer les dents ? Si oui, est-ce le jour et/ou la nuit ? ;
– mâchez-vous souvent des chewing-gums ou avez-vous certains tics ou tocs
(onychophagie, mordillement d’un crayon…) ?
Le bruxisme est défini comme une parafonction qui se caractérise par une activité
motrice involontaire et non fonctionnelle des muscles masticateurs.
Deux types de bruxisme sont à différencier :
– le bruxisme excentré ou bruxisme du sommeil, qui se manifeste par des
grincements, des claquements de dents ;
– le bruxisme centré ou bruxisme de l’éveil, diurne, qui se manifeste par
des contractions musculaires continues, type crispations, serrements de dents
(il existe néanmoins des formes nocturnes).
Chez certains patients les deux types de bruxismes peuvent cohabiter.
KI
Il est admis actuellement que la présence d’un facteur psychique (stress) est
AN ER
nécessaire au développement du bruxisme, voire en est l’étiologie principale ;
6 à 20 % des adultes ont, à certains moments de leur vie, des épisodes de bruxisme.
Il est important de dépister toute forme de bruxisme, le patient n’en étant le
H
plus souvent, pas conscient. Ces traumas répétés vont amplifier les problèmes
om
C
parodontaux existants et parfois même perturber la cicatrisation et la stabilisation.
I
205
ch J D EN
Si le patient n’est pas conscient de ces parafonctions, il faudra réaliser un
l.c
examen plus poussé qui comprend un examen exobuccal, endobuccal, statique
et dynamique, assurant ainsi une vision globale du système manducateur.
iB
IL
ai
Ces cas complexes pourront être référés chez un expert en occlusodontie
pour un traitement adapté.
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
.b
dr
La parodontologie
LE BON GESTE
Thérapeutique occlusale
chez le patient parodontal
Les objectifs sont d’atténuer les facteurs étiologiques et de permettre aux patients de conserver
une dentition confortable et fonctionnelle. Le traitement des patients présentant une parodon-
tite associée à un traumatisme occlusal peut inclure un ou plusieurs des éléments suivants :
L’ajustement occlusal
L’ajustement occlusal, ou meulage sélectif, est défini comme le remodelage des surfaces
occlusales des dents pour créer des relations de contact harmonieuses entre les dents supé-
KI
rieures et inférieures.
Cliniquement, il peut être fait soit par soustraction, par meulage à la fraise diamantée
AN ER
(fig. 6a, b), soit par addition, par collage en composite (par exemple, recréer une guidance
canine) (fig. 7).
À quel moment faire le traitement occlusal ?
H
om
• Si interférence/prématurité douloureuse ou gênante :
C
I
– en début de traitement parodontal (fig. 8).
206
ch J D EN
• Si ajustement global :
l.c
– en fin de la phase de thérapeutique étiologique parodontale,
après élimination de l’inflammation.
iB
IL
ai
• Systématiquement :
J
gm
– avant intervention de chirurgie parodontale ;
rk
– avant et après la pose de grandes restaurations ;

he
– à chaque séance de suivi parodontal.

@
AD
nc
ki
er
be
H
en
a b
6. Ajustement occlusal d’une interférence propulsive avant équilibration (a), après équilibration (b).
.b
dr
7. Usure du bord de la canine qui sera recréé. 8. Hypercontact qui est corrigé
avant le traitement parodontal.
Pour qu’une occlusion en denture naturelle ait une stabilité optimale, il est néces-
saire d’avoir :
– des appuis occlusaux en OIM ;
– un guidage antérieur fonctionnel et harmonisé lors des mouvements
mandibulaires excentrés ;
– une désocclusion postérieure en propulsion de toutes les dents cuspidées ;
– lors des mouvements de diduction, une désocclusion de toutes les dents cuspidées
côté non travaillant ;
– l’absence d’interférence et de prématurité au niveau de toutes les dents cuspidées
(contact de groupe possible).
KI
Les attelles de contention (voir pages suivantes)
Dans les cas où la mobilité persiste après meulage sélectif, et thérapeutique initiale, des
AN ER
attelles de contention sont envisagées. Elles permettent une stabilisation temporaire, provi-
soire ou à long terme (fig. 9a, b) des dents mobiles (voir plus bas).
om
C
I
207
ch J D EN
9a. Prise en charge
l.c
d’un patient en 2002,
tartre, poches et mobilités.
iB
IL
b. En 2012, stabilisation
ai
parodontale après
J
gm
débridement, réalisation
rk
d’une attelle intracoronaire

a b et suivi parodontal.
he
@
AD
nc
Les orthèses
ki
Elles sont réservées aux cas de bruxisme ou en cas de parafonctions diagnostiquées.

er
be
Ces gouttières ou orthèses sont des appareils en résine acrylique dure, transparente, de
surface lisse, qui couvrent la surface occlusale de toute l’arcade mandibulaire, ainsi que le
tiers des faces vestibulaires.
en
Cette orthèse devra être stable, rétentive et peu encombrante. Sa surface occlusale doit être
plane et répondre à des principes clairement établis (fig. 10a, b) :
.b
dr
a b
10a, b. Gouttière de relaxation neuromusculaire mandibulaire.
La parodontologie
– elle doit être uniformément lisse, sans indentation ;

– elle doit guider les déplacements mandibulaires en respectant les critères
d’un schéma occlusal idéal (latéralité avec guidage canin et absence de
contact postérieur, propulsion avec guidage incisif et désocclusion postérieure).
Dans les cas complexes, il faudra réaliser une étude de cas, avec des modèles montés sur
simulateur. L’analyse occlusale permettra de bien visualiser les anomalies intra-arcades et
inter-arcades, et de décider de l’ordre dans lequel seront réalisés et intégrés ces procédés
dans le plan de traitement parodontal.
Les traitements orthodontiques (voir chapitre 11)
KI
La thérapeutique restauratrice (voir chapitre 13)
AN ER
H
om
L’essentiel
C
I
208
ch J D EN
• Relever la présence d‘un problème occlusal ou d’une parafonction dès la prise en charge
l.c
du patient.
• L’équilibration occlusale se fait par ajustement occlusal, attelle de contention et/ou par le
iB
IL
ai
port d’une gouttière.
J
• À chaque séance de suivi parodontal, vérifier si le problème occlusal a été traité, si le

gm
rk
patient porte régulièrement son orthèse, et diagnostiquer l’apparition de nouvelles inter-

férences.
he
• Dans les cas plus complexes, une prise en charge parfois multidisciplinaire sera indiquée :
AD
un expert en occlusodontie, voire avec traitement de kinésithérapie, un orthodontiste ou

nc
ki
bien une réhabilitation prothétique devront être envisagés.

er
be
Le traumatisme occlusal seul n’est pas un facteur étiologique des maladies parodontales.
en
Le traumatisme occlusal est un facteur aggravant des maladies parodontales.

.b
dr
Les attelles de contention :

apport de la contention fibrée
La destruction importante des tissus de soutien parodontaux au cours de la maladie paro-
dontale entraîne une mobilité dentaire souvent non réversible.
Avant la thérapie parodontale initiale ou après avoir assaini le parodonte et équilibré l’oc-
clusion, le traitement des mobilités résiduelles est symptomatique et consiste à immobiliser
les dents avec une attelle de contention. La réalisation d’une contention nécessite impéra-
KI
tivement une équilibration des forces occlusales et une gestion de l’inflammation, facteur
étiologique primaire de la maladie parodontale [14, 15].
AN ER
Par définition, la contention dentaire est un dispositif conçu pour immobiliser et stabiliser
les dents mobiles. Grâce à cette contention, le mouvement relatif des dents reliées est
restreint et les forces appliquées sur une dent sont transmises à toutes les dents reliées par
l’attelle [16].
H
om
C
En accord avec plusieurs études, la contention est indiquée essentiellement chez des
I
209
ch J D EN
patients présentant un support parodontal réduit sain, avec des mobilités dentaires
l.c
qui causent un inconfort masticatoire et/ou esthétique associé à une instabilité occlu-
sale [16].
iB
IL
ai
Différents types de matériaux ont été utilisés pour réaliser ces attelles de contention : métal,
J
gm
composite seul, composite avec un fil métallique (par exemple, U d’Abjean, fil d’orthodon-
rk
tie), composite avec de la fibre synthétique (carbone, kevlar, polyester, polyéthylène). Depuis
he
quelques années, la contention trouve un succès clinique grâce au développement des com-
@
posites renforcés de fibres de verre (CRF) [18, 19].

AD
nc
La fibre de verre possède des caractéristiques chimiques et biomécaniques qui, combinées

ki
à celles du matériau composite, permettent de réaliser une attelle de contention semi-

er
be
définitiveou permanente. Une fois réalisée, l’attelle favorise la longévité de la stabilisation

dentaire [20, 21].
La technique de la contention fibrée est peu invasive lorsqu’elle est réalisée en extracoro-
en
naire mais, pour assurer une pérennité optimale, la fibre est de préférence placée en intra-
coronaire.
.b
Indications et contre-indications
dr
Indication principale
– En cas de mobilité faible à moyenne (II à III) et après discussion avec le patient, l’attelle est
réalisée après la thérapeutique initiale, la stabilisation occlusale et la maîtrise du contrôle de
plaque. La mobilité ainsi diminuée, il est essentiel d’expliquer au patient que cette attelle
est un soutien au traitement parodontal et non « la » solution miracle à son problème de
mobilité dentaire.
La parodontologie
– En cas de mobilité sévère (IV), l’attelle est réalisée avant la thérapeutique initiale pour évi-
ter tout risque de luxation ou d’avulsion. Si une dent est fortement alvéolysée, la couronne
naturelle peut être contenue dans l’attelle après résection radiculaire (fig. 11 et 12).
KI
AN ER
11. Section radiculaire. 12. Obturation cervicale en composite.
H
– En cas de chirurgie parodontale reconstructive, le résultat clinique est favorisé lorsqu’une
om
C
contention est réalisée avant la chirurgie ; cela permet au processus de cicatrisation de la
I
210 plaie de ne pas être perturbé par la mobilité dentaire [22, 23].
ch J D EN
l.c
Autres indications
iB
IL
ai
– Faciliter la fonction masticatoire.
– Encourager le contrôle de plaque : certains patients n’osent pas brosser trop fort des
J
gm
rk
dents mobiles. Les embrasures sont respectées pour permettre le passage des brossettes
interdentaires.
he
– Améliorer l’esthétique, le confort et le bien-être psychologique du patient.

@
– Diminuer les contraintes occlusales sur les dents à parodonte réduit en équilibrant les
AD
nc
forces sur toutes les dents solidarisées.

ki
– Après traitement orthodontique combiné à un traitement parodontal.

er
be
– Prévenir la migration ou l’égression de dents sans antagoniste.

– Restaurer un point de contact déficient, éviter un bourrage alimentaire, maintenir un
espace.
en
Contre-indications, plutôt relatives qu’absolues

– Non-compliance du patient et contrôle de plaque insuffisant.
.b
– Susceptibilité élevée à la carie.

– Grand volume pulpaire (si préparation intracoronaire).
dr
– Contexte occlusal défavorable.

– Pronostic défavorable à court terme.
– Caries, joint dent/composite non étanche, traitements endodontiques incorrects, lésions
apicales.
– Les amalgames : ils sont remplacés par des composites pour profiter de la liaison chimique
entre la fibre préimprégnée et le composite.
Les contentions présentées dans ce chapitre sont des attelles en composite renforcé de
fibres de verre (CRF). Il existe différents types de fibres de verre qui varient selon leur fabri-
cation, caractéristiques et applications [24].
La fibre de verre utilisée en clinique est composée de multiples faisceaux de fibres incorpo-
rées dans une matrice polymérique.
L’efficacité du renfort fibré dépend du composite utilisé, de l’orientation et de la quantité
de fibres dans la matrice [25], de la qualité de l’adhésion des fibres à la matrice polymérique
(interface), de leur imprégnation ou non par les monomères du composite [26].
KI
La capacité de mise en charge des CRF [27] est proportionnelle à la résistance de l’interface
fibre/matrice. Plus la stabilité de l’interface est élevée, plus les contraintes sont transférées
AN ER
efficacement de la matrice vers les fibres. Les reconstructions sont ainsi plus solides et
durables à long terme.
La fibre de verre offre d’autres propriétés mécaniques avantageuses : une bonne résistance
H
à la flexion [28] et à la fatigue [29], une faible adhésion bactérienne [30], un module d’élas-
om
C
ticité proche de celui de la dentine [31].
I
211
ch J D EN
Même si des études démontrent un rôle important de la contention dans l’amélioration des
l.c
résultats cliniques après le traitement parodontal [32], l’efficacité d’une contention reste
encore soumise à controverse. Des auteurs ont relaté que si le support parodontal réduit
iB
IL
ai
est sain et que l’occlusion est stable, la contention est inutile. Dans le même sens, il a été
J
montré que la mobilité dentaire initiale reste identique [33], voire même est aggravée, après
gm
rk
la dépose d’une contention [34]. Avant de réaliser une contention, il est donc primordial de
poser un diagnostic correct de la cause de la mobilité dentaire [35, 36].
he
Contention intracoronaire ou non ?

AD
nc
La technique de contention intracoronaire peut être réalisée lorsqu’un bridge n’est pas indi-
ki
qué ou désiré. En lingual, une contention intracoronaire est plus facilement acceptée par le
er
patient car elle favorise la proprioception de la langue [37]. Les contentions en zone d’appui
be
sont toujours réalisées en intracoronaire pour ne pas interférer avec l’occlusion. En palatin,
l’occlusion détermine l’emplacement de l’attelle.
en
.b
– Application rapide, adaptation facile, ne s’effiloche pas.

– Confort fonctionnel : les forces masticatoires sont réparties sur l’ensemble des dents
dr
contenues et non plus sur chaque dent individuellement.

– Confort psychologique : le patient n’a plus peur de perdre ses dents.
– Coût modéré, réalisation en une seule séance.
– Économie tissulaire : technique peu ou pas invasive, peu encombrante.
– Embrasures respectées pour permettre le passage des brossettes.
– Esthétique : l’absence de métal et la translucidité de la fibre permettent une utilisation
dans les zones antérieures.
– Réparation possible.
– Traitement évolutif et réversible.
– Traitement provisoire, transitoire ou permanent.
La parodontologie
Matériel
Praticien (fig. 13) Assistant (fig. 14)
– Anesthésie. – Composite fluide de type universel
– Ciseaux. (G-ænial Universal Flo®, GC).
– Coins de bois, wedjets. – Instrument Stickcarrier® (LM 457-458-XSi).
– Couvercle opaque. – Instruments Stickstepper® (LM 455-456-XSi).
– Fibre de verre (Everstick Pério®, GC). – Lampe à polymériser (650 mw/cm).
– Fraise diamantée cône inversé diamètre – Matériel pour la digue.
ISO 014. – Microbrush®.
– Fraises de finition et de polissage des – Papier d’occlusion.
KI
composites. – Soie dentaire extralarge (Dentotape®,
– Microsableuse (oxyde d’alumine à 27 µm). Johson&Johnson).
AN ER
– Sonde, miroir, précelle, sonde graduée. – Système adhésif en trois temps (conseillé).
– Tubulicid® sans fluor.
om
C
I
212
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
13. Plateau
er
be
praticien.
en
.b
dr
14. Plateau
assistant.
Protocole opératoire
Vérifier l’occlusion
(contacts et trajets
fonctionnels)
KI
Finir et polir Anesthésie
AN ER
Vérifier l’occlusion Poser la digue
om
C
I
Déposer la digue Faire la rainure
213
ch J D EN
l.c
iB
IL
Photopolymériser Mesurer et couper
ai
10 sec./dent le gabarit
J
gm
rk
Obturer le reste Couper et protéger

he
de la rainure la fibre de la lumière

@
AD
nc
ki
Photopolymériser
Microsablage
10 sec./dent
er
be
Photopolymériser
Mordançage
3 sec./dent
en
Poser la fibre Appliquer le système

.b
dans la rainure adhésif

dr
Fond de composite
fluide
La parodontologie
Cas clinique
Âgée de 36 ans, la patiente, non fumeuse, présente une parodontite chronique. Elle a un
deep-bite prononcé, un bilan DPSI 3– et ne désire pas entreprendre un traitement orthodon-
tique. L’assainissement parodontal a été réalisé. La perte osseuse est conséquente (fig. 15 et
16) ; une mobilité résiduelle classée III persiste
et dérange la patiente au niveau des zones
antérieures.
KI
AN ER
15. Dents 11 et 12. 16. Dents 21 et 22.
Préparation
H
om
C
Il est important de vérifier d’abord les points d’occlusion (fig. 17) et les trajets fonctionnels
I
214
ch J D EN
(fig. 18), surtout pour les attelles palatines et occlusales. Ils sont ici très favorables à la réali-
l.c
sation de l’attelle ; il n’y aura pas d’interférences avec l’occlusion.
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
17. Contacts en occlusion. 18. Contacts en propulsion.

en
.b
Après avoir fait l’anesthésie et posé la digue, une rainure est réalisée selon les critères sui-
vants (tableau 1). La fibre utilisée a un diamètre de 1,2 mm.
dr
Tableau 1 – Dimensions de la rainure
Lingual Palatin Occlusal

Diamètre fraise ISO 014 ISO 014 ISO 016
Profondeur 1,5 mm 1,5 à 2 mm 2 à 2,5 mm
Largeur 1,5 mm 1,5 mm 1,5 à 2 mm
Au niveau des fronts antérieurs, la rainure est réalisée dans le tiers coronaire incisal (fig. 19).
La profondeur de la rainure est contrôlée avec une sonde parodontale graduée (fig. 20).
19. Rainure
dans le tiers
incisal.
KI
20. Contrôle
AN ER
de la profondeur.
om
C
I
215
ch J D EN
l.c
Gabarit
iB
IL
ai
La longueur de fibre nécessaire est mesurée avec du fil dentaire épais, le fil est coupé et le
J
gm
gabarit est vérifié en place, dans la rainure (fig. 21).
rk
La fibre, protégée par son enveloppe de silicone, est retirée du blister avec une précelle et
he
une longueur égale au gabarit est coupée (fig. 22).

AD
Aussitôt, la fibre inutilisée est rangée dans le blister et le morceau coupé est protégé sous
nc
ki
un couvercle opaque.
er
be
21. Gabarit
en place.
en
.b
dr
22. Une sonde

est utilisée pour
marquer un repère
sur la fibre toujours
emballée.
La parodontologie
Mise en place
Après avoir sablé, le mordançage est réalisé (fig. 23) et le système adhésif est appliqué
(méthode 3 steps conseillée).
Une couche fine et homogène (sans bulles) de composite fluide est déposée au fond de la
rainure (fig. 24).
Pour éviter toute contamination par le latex, la fibre est prélevée de son enveloppe siliconée
avec une précelle et les éventuels petits résidus de silicone sont retirés.
La fibre est déposée dans la rainure (fig. 25) et légèrement comprimée avec le Stickcarrier®
(fig. 26) pour assurer le contact dent/fibre. La rainure permet le calage et la stabilisation
immédiate de la fibre.
KI
La fibre est polymérisée 3 secondes, dent par dent (fig. 27), en prenant soin de protéger la
AN ER
dent adjacente du rayon lumineux avec le Stickstepper® (fig. 28).
om
C
I
216
ch J D EN
l.c
23. Si les dents sont fort mobiles, il est 24. Le composite fluide doit combler
iB
IL
ai
conseillé de mordancer aussi en vestibulaire, parfaitement le fond de la rainure.
J
gm
au niveau des zones interproximales.
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
25. La fibre prend naturellement place 26. Stickcarrier .

®
dans la rainure. Si elle est trop longue,

en
il est toujours possible de la recouper

avec de fins ciseaux.
.b
dr
27. La lampe à polymériser est à chaque fois 28. Stickstepper . ®
placée entre le Stickstepper et le Stickcarrier .

® ®
On progresse ainsi dent par dent.

Polymériser ensuite chaque dent pendant 10 secondes.

Le reste de la cavité est rempli avec le composite fluide (fig. 29) sur une épaisseur minimale
de 0,5 mm où il n’y a pas de contact occlusal et 1 mm où il y a un risque d’usure. Polymériser
encore chaque dent pendant 10 secondes.
29. La fibre doit

intégralement
être recouverte
de composite.
KI
AN ER
H
om
C
Finition
I
217
ch J D EN
l.c
Les contacts sont vérifiés en occlusion centrée (fig. 30) et en mouvements excentriques
(fig. 31). En palatin et en occlusal, il faut essayer d’éviter les contacts en regard de la fibre
iB
IL
ai
pour diminuer les risques d’usure précoce et le frittage du composite. Avant la pose de
l’attelle, l’occlusion était aléatoire et instable. À présent que les dents sont immobilisées, la
J
gm
rk
situation a inévitablement changé et il est donc indispensable de vérifier l’occlusion.

he
30. Les contacts

AD
nc
sont marqués
ki
au niveau du cingulum
er
be
et non pas sur la fibre.

H
en
.b
dr
31. La fibre
ne gêne pas dans
les mouvements
de propulsion.
La parodontologie
La surface du composite est finie et polie de manière habituelle, en vérifiant l’espace pour
le passage des brossettes (fig. 32).
32. Les embrasures

gingivales restent
accessibles
pour le passage
d’une brossette
interdentaire.
KI
AN ER
H
om
C
I
218 L’essentiel
ch J D EN
l.c
• L’attelle de contention fibrée est un soutien au traitement parodontal global.
• En réduisant la mobilité dentaire, l’attelle de contention fibrée permet de restaurer une
iB
IL
ai
occlusion plus harmonieuse. À chaque séance de thérapeutique de suivi, l’occlusion et
J
gm
l’intégrité de l’attelle sont vérifiées [39].
rk
• Il est important d’informer le patient du but de l‘attelle et de lui dire qu’il ne doit pas
he
associer le fait que ses dents ne bougent plus à une guérison « miracle ».
@
AD
• Il est impératif de faire comprendre au patient que le traitement parodontal, la théra-
nc
ki
peutique de suivi et sa collaboration active à une hygiène dentaire adéquate restent les
acteurs principaux dans cette bataille contre les bactéries [40].
er
be
H
en
.b
dr
LE BON GESTE
Qualité du collage
et contrôle de l’occlusion
• La réalisation d’une attelle de contention est soumise à un protocole de collage rigoureux.
Il est très important d’isoler le champ opératoire avec une digue pour éviter la présence
d’humidité qui peut compromettre de façon irréversible l’adhésion et les propriétés méca-
niques de l’attelle [38].
• Les points de contacts occlusaux sont distribués avec la même intensité.
Il faut éviter les points d’impacts sur la jonction émail-composite ainsi que ceux en regard
KI
de la fibre, surtout au niveau des zones interproximales où les contraintes sont maximales
(fig. 33).
AN ER
H
om
C
I
219
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
33. Les contacts sur les crêtes marginales sont à éviter !

er
be
H
en
.b
dr
La parodontologie
Bibliographie
1. Gher ME. Non-surgical pocket therapy: dental occlusion. Ann Periodontology
1996;1:567-580.
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Lecture conseillée
• L’occlusion tout simplement. G. Duminil. Ed.Espace id, 2014, 222p.
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.b AD iB
en
ch J D EN
er J C
ki IL H
@ AN ER
gm I KI
ai
l.c
om
13
KI
Le parodonte
AN ER
et la prothèse fixée H
om
C
I
223
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
Michel Bartala, Christian Verner
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
La prothèse et le parodonte représentent deux éléments qui ne devraient normalement

que cohabiter sans se toucher. Cependant, pour des raisons essentiellement esthétiques,
en
certaines situations conduisent le parodonte à un mariage forcé avec la prothèse. Ainsi,

dans le vocabulaire médical parlant des relations non souhaitées entre les deux, on parle de
.b
« violation », notamment de l’espace biologique [1].

dr
Heureusement, l’évolution des concepts prothétiques tend à faire peu à peu disparaître les
reconstitutions périphériques de type coiffe au profit de restaurations partielles collées qui
sont plus économes en tissus dentaires et, dans leur très grande majorité, à distance du
parodonte. Cependant, la pratique clinique quotidienne amène à reprendre d’anciennes
restaurations, et donc à devoir intégrer biologiquement ces prothèses fixées. Une situation
clinique avec un parodonte sain peut se trouver perturbée par des restaurations de faible
qualité. De la même façon, des prothèses parfaitement réalisées peuvent être mises en
échec dans un environnement atteint de pathologies parodontales.
Ce chapitre a pour objectif de concilier les attitudes cliniques qui permettent une durée de
vie sans traumatisme avec cette union forcée existant entre prothèse et parodonte.
La parodontologie
L’observation clinique met parfois en relation un problème parodontal sur une dent présen-
tant une restauration périphérique totale avec une « défaillance » de cette même prothèse
(fig. 1a-c). Cette dernière semble être un facteur favorisant le développement possible de
pathologies parodontales.
a b
KI
AN ER
H
om
C
c 1a. Inflammation gingivale
I
224
ch J D EN
provoquée par une prothèse
l.c
ne respectant pas les principes
biologiques.
iB
IL
b. Radiographie montrant
ai
le défaut d’ajustage prothétique.
J
gm
c. Dans le cas de prothèses réalisées
rk
en respectant le parodonte, on note

une intégration prothétique pérenne,
he
8 ans après la mise en place

des prothèses.
AD
nc
ki
En 1991, Felton et coll. [2] ont étudié l’adaptation marginale de coiffes en situation intra-
er
be
sulculaire en place depuis au moins 4 ans (moyenne 8,6 ans). Les auteurs montraient que
H
l’augmentation verticale de l’espace entre le hiatus cervical et la couronne était directement

liée à une augmentation du volume du fluide sulculaire et de l’indice gingival. Aucune corré-
lation n’était trouvée dans cette étude entre l’inflammation gingivale et le type de matériaux
en
de restauration (à l’époque, coiffe en or versus céramo-métallique).

Pour Koke et coll. [3], la présence d’une coiffe prothétique favorise les pertes d’attache et
.b
les récessions gingivales.

dr
Plus récemment, Kosyfaki et coll. [4], dans une analyse de 64 études in vivo (1953-2009), ont
conclu que l’adaptation marginale (verticale et horizontale) des restaurations prothétiques
avait une grande importance dans la réaction inflammatoire du parodonte. De même, une
localisation à distance du parodonte est forcément moins traumatisante et moins source de
réactions inflammatoires.
Ces analyses, comme bien d’autres, tendent à montrer que les restaurations prothétiques
doivent, si possible, rester à distance du parodonte et, dans le cas d’une nécessité de contact,
une analyse préprothétique parodontale doit être mise en œuvre. De plus, il faut toujours
essayer, au cours des étapes prothétiques, de réaliser des traitements les plus respectueux
possible du parodonte pour limiter les effets néfastes potentiels de la prothèse.
Analyse préprothétique parodontale
Avant tout traitement prothétique, un bilan parodontal doit être réalisé. Un parodonte sain
ou assaini est une condition préalable obligatoire.
Les patients présentant une maladie parodontale doivent être considérés avec prudence et il
faut s’assurer qu’ils suivent un programme de thérapeutique de soutien. Il faut éviter d’ajou-
ter des facteurs traumatiques favorisant la maladie parodontale aux conditions bactériennes
potentiellement déjà présentes. En effet, les patients qui présentent un indice parodontal
élevé ont plus de risque d’échec dans le temps lors de la mise en place de restaurations
KI
prothétiques [5].
AN ER
Une fois l’évaluation de l’état du parodonte effectué, trois paramètres sont à apprécier : le
biotype parodontal, la gencive attachée et l’état coronaire de la dent.
Le biotype parodontal
H
om
On distingue trois types de biotypes parodontaux : épais-plat, fin-festonné et épais-
C
festonné [6]. Une évaluation préprothétique, doit déterminer si on va interagir sur un
I
225
ch J D EN
parodonte épais-solide ou un parodonte fin-fragile. En présence d’un parodonte fin, si la
l.c
limite prothétique doit se situer en position intrasulculaire, une phase préprothétique de
renforcement parodontal est nécessaire (greffe de tissu conjonctif enfoui, par exemple).
iB
IL
La gencive attachée
ai
J
gm
rk
L’importance de la présence ou non de gencive attachée est souvent débattue. D’un point
de vue prothétique, il est admis depuis longtemps qu’en présence d’une limite intrasulcu-
he
laire, une hauteur minimum de 3 mm de gencive attachée est nécessaire [7].

AD
nc
Cette précaution peut aussi s’appliquer si la limite est juxta-gingivale. En revanche, dans
ki
le cas de limite supra-gingivale, on peut considérer, comme pour une dent sans prothèse,
er
qu’une gencive attachée est souhaitable, mais n’est pas obligatoire pour la préservation
be
de l’organe dentaire dans le cadre d’une hygiène bucco-dentaire efficace et adéquate [8].
Cependant, sa présence semble favoriser une stabilité à long terme [9]. On peut donc pen-
ser que cette observation s’applique aussi aux dents porteuses de coiffes prothétiques,
en
même dans une situation supra-gingivale.
L’état coronaire de la dent

.b
Dans le cas de dents présentant des fractures ou des processus carieux invasifs, la zone où
dr
doit se situer la limite prothétique est déplacée plus profondément et peut se trouver alors
trop proche ou au-delà de l’attache épithélio-conjonctive (fig. 2a, b). Un aménagement
préprothétique doit impérativement être prévu pour ne pas créer une violation de l’espace
biologique (fig. 2c) (voir plus loin le paragraphe sur les aménagements parodontaux pré-
prothétiques) et ménager une distance d’au moins 3 mm entre la future limite prothétique
et la crête osseuse. Une évaluation précise de la situation osseuse par rapport à la position
de la limite prothétique doit être effectuée. Cette évaluation, réalisée à l’aide de radiogra-
phies et d’un sondage parodontal, permet notamment d’orienter la décision thérapeutique
vers la conservation ou l’avulsion de la dent en fonction de l’ostéoectomie nécessaire et du
principe d’économie tissulaire.
La parodontologie
KI
AN ER
a b
om
C
I
226 2a. Présence
ch J D EN
d’une inflammation
l.c
Sulcus ~ 0,5 mm dans la zone distale.
b. On observe une distance
iB
IL
ai
Épithélium insuffisante entre la limite
biologique
de jonction ~ 1,0 mm
prothétique et l’os alvéolaire
Espace
J
gm
pour permettre l’obtention
rk
Attache ~ 1,0 mm d’une attache épithélio-

conjonctive conjonctive correspondant
he
à l’espace biologique. Il faut

envisager un allongement
AD
nc
coronaire.
ki
c. Espace biologique.
er
be
Rapports prothèse fixée et parodonte

en
Les prothèses fixées ont deux types de relations avec le parodonte quand elles sont en
contact avec celui-ci : une relation mécanique et une relation que l’on qualifiera de biolo-
.b
gique, représentée par la biocompatibilité des matériaux utilisés en prothèse fixée.

dr
Relation mécanique
Les limites supra-gingivales sont de toute évidence les moins traumatisantes pour le paro-
donte [10].
Les limites intrasulculaires sont indiquées dans les zones visibles esthétiques lors d’un
manque de hauteur de la portion coronaire et en présence d’un délabrement coronaire
(carie ou fracture). Idéalement, le positionnement intrasulculaire ne doit pas excéder 0,5 mm
en profondeur intrasulculaire [11]. Pour les reconstitutions postérieures, où l’importance
esthétique est moindre, il faut rechercher le plus possible à maintenir les limites en situation
supra-gingivale [12].
L’adaptation prothétique. Il a été montré dans une étude in vivo [2] la corrélation qui
existe entre une adaptation marginale de faible qualité (hiatus de 0,16 ± 0,13 mm) et une
inflammation gingivale (fig. 3a, b). Cette adaptation est influencée par le scellement et varie
selon le type de ligne de finition, l’épaulement à angle interne arrondi donnant les meilleurs
résultats [13]. Les progrès permanents des techniques d’empreinte optique et de la CFAO
vont encore favoriser des adaptations de plus en plus performantes [14], proposant ainsi des
prothèses de plus en plus respectueuses des tissus parodontaux.
L’émergence prothétique. De la même façon que pour les défauts d’ajustage verticaux,
les émergences prothétiques déficientes peuvent être à l’origine de réactions parodontales
(fig. 4a, b).
KI
AN ER
H
om
C
I
227
ch J D EN
a
l.c
iB
IL
3a. Importante inflammation gingivale autour
ai
des coiffes sur le groupe antérieur mandibulaire. b
J
gm
b. Présence de défauts d’ajustages verticaux et
rk
horizontaux participant au phénomène inflammatoire.

he
@
AD
nc
ki
er
be
a b
en
4a. Profil d’émergence inadéquate entraînant une inflammation gingivale accompagnée

d’une récession tissulaire. b. Après réaménagement parodontal et mise en place de techniques
.b
permettant l’établissement de profil d’émergence en cohérence avec le parodonte.

Prothèses 3 ans après la pose.
dr
Biocompatibilité
La toxicité des alliages dentaires
Le nickel est souvent décrit comme responsable de problèmes allergiques ou de toxicités [15].
Cependant, il semble que la moindre sensibilité des muqueuses orales par rapport à la peau
et la faible bioréactivité des ions relâchés par les alliages dentaires ne peuvent pas être
à l’origine de problèmes réellement considérés comme « allergiques » [16]. En revanche,
la corrosion semble être la réaction principale pouvant entraîner une inclusion métallique
La parodontologie
(tatouage gingival) ou une réaction parodontale. Il apparaît donc préférable d’éviter les
alliages multiphases ou contenant un fort pourcentage d’éléments non nobles. En effet,
ils présentent un plus grand risque de corrosion [17] et peuvent donc entraîner des fortes
discolorations radiculaires provoquant un aspect gris bleuté au travers de parodonte de bio-
type fin (fig. 5). La biocompatibilité des matériaux dentaires est certainement un paramètre
pouvant influencer, chez des personnes réactives à certains constituants, une réaction de
type hypersensibilité. Il semble ainsi que les alliages libérant des ions nickel ou cuivre sont les
matériaux les plus susceptibles de créer des phénomènes inflammatoires au niveau gingival.
5. Forte dyschromie
radiculaire. On note
l’aspect grisé du
KI
parodonte marginal.
Le biotype de ce patient
AN ER
étant de type épais,
la dyschromie radiculaire
n’apparaît pas au niveau
H de la gencive attachée.
om
C
I
228
ch J D EN
l.c
Concernant les alliages chrome-cobalt (Cr-Co) et, évidemment, pour les alliages riches en or,
iB
IL
ai
on n’observe pas de réaction gingivale particulière [17].
J
gm
Dans le cadre de la relation des structures prothétiques avec le parodonte, en implanto-
rk
logie, une étude référence [18] a montré la création de jonction par hémidesmosome sur
he
des matériaux comme le titane et l’alumine (Al2O3). Concernant la prothèse dentoportée

@
en situation intrasulculaire, les prothèses « tout céramique » (base zircone ou disilicate

AD
nc
de lithium) ne semblent pas provoquer de réaction inflammatoire parodontale quand leur

ki
utilisation respecte les principes biologiques au niveau des préparations périphériques [19].
er
be
Rugosité de surface
La capacité à retenir la plaque bactérienne d’un matériau sera proportionnelle à sa rugo-
sité de surface. Même si plusieurs paramètres influencent l’adhérence bactérienne sur les
en
surfaces prothétiques, la rugosité est un facteur favorisant. Il est donc important que les
coiffes prothétiques soient parfaitement polies de façon mécanique et/ou thermique afin
.b
d’obtenir une surface la plus lisse possible. Dans le cas de limite intrasulculaire antérieure,
il semble parfois préférable de régler les émergences prothétiques au stade de la céra-
dr
mique non glacée (« biscuit ») afin que le laboratoire puisse réaliser les traitements, notam-
ment thermiques, adéquats pour en parfaire la finition. Cet état de poli de surface peut
aussi être perturbé ou détérioré par les instruments de maintenance parodontale. En effet,
le contact des instruments de maintenance sur les différents matériaux prothétiques (or,
zircone, disilicate de lithium) peut en modifier la rugosité de surface, facilitant secondai-
rement la rétention de plaque [20]. Les curettes ou les inserts en acier ont l’effet le plus
important sur l’augmentation de la rugosité de surface, notamment par rapport à des ins-
truments en titane [21]. Donc, pour les prothèses dentaires en contact avec le parodonte, la
maintenance parodontale semble devoir se réaliser avec des instruments ayant une dureté
inférieure à celle du matériau de restauration prothétique. L’utilisation de curettes en titane,
en carbone ou en plastique permet d’éviter l’augmentation de la rugosité des surfaces

prothétiques, qui favorise la rétention de plaque bactérienne tout en effectuant une main-
tenance efficace (fig. 6a, b).
a b
KI
6a. Les inserts métalliques ultrasonores peuvent favoriser l’apparition
AN ER
de rugosités de surface et détériorer le joint dentoprothétique favorisant
la rétention de plaque. b. Des inserts moins durs comme des inserts
carbone sont à privilégier dans la maintenance prothétique ou implantaire.
om
C
Les modes de jonction
I
229
ch J D EN
Les principales familles de ciment de scellement utilisées en prothèse fixée ont un potentiel
l.c
cytotoxique [22]. Cependant, plus que leur potentielle cytotoxicité, c’est leur capacité à
réaliser une agression mécanique sur le parodonte ou leur capacité à retenir la plaque bac-
iB
IL
ai
térienne qui sont le plus en cause dans le déclenchement d’un phénomène inflammatoire
parodontal. Il est donc essentiel de réaliser une élimination soigneuse des excès de ciments
J
gm
rk
périprothétiques.
he
La maintenance
@
La maintenance est essentielle pour la pérennité des prothèses fixées. Une étude japo-
AD
nc
naise [23] menée sur plus de seize années a montré que l’absence de maintenance régulière
ki
favorise la rétention de plaque au niveau des supports des prothèses fixées, et donc les pro-
er
be
blèmes parodontaux. Cet état favorisant l’inflammation parodontale peut mettre en péril la
survie des prothèses fixées.
Intermédiaires de bridge et parodonte

en
Biologiquement, un intermédiaire de bridge doit avoir une morphologie qui évite l’in-
flammation parodontale et permet les procédures quotidiennes d’hygiène. Si l’absence de
.b
contact répond à ces impératifs, une distance importante est à l’origine d’inconforts pour le
patient avec la possibilité de passage d’aliment ou de salive et un effet inesthétique dans les
dr
secteurs visibles. Un pontique présentant une légère compression peut éliminer les inconvé-
nients décrits ; l’hygiène du patient et la forme convexe parfaitement polie de cet intermé-
diaire sont les éléments primordiaux pour éviter tout phénomène inflammatoire [24]. Même
si une différence dans l’épaisseur de la gencive kératinisée existe entre les zones édentées
avec ou sans compression, il n’est pas observé de phénomène inflammatoire pathologique
dès lors qu’une épaisseur de 2 mm est préservée entre le sommet de la crête osseuse et le
sommet gingival [25].
Dans les zones postérieures, un intermédiaire de bridge avec un contact léger de forme
convexe est donc privilégié.
La parodontologie
Dans les zones antérieures esthétiques, un contact plus intime est recherché pour donner
une visualisation d’émergence naturelle (fig. 7a-c) en respectant l’épaisseur de la gencive
kératinisée et la morphologie ovoïde polie de l’intermédiaire de bridge. L’hygiène quoti-
dienne du patient à l’aide de fil (type Oral B Superfloss™) est impérative à la pérennité de
cette relation prothèse-parodonte.
a
b
KI
AN ER
c 7a. Le parodonte a été préparé par
la prothèse provisoire pour recevoir le
H
pontique ovoïde. b. Intrados du bridge
om
Ctout céramique avec la forme ovoïde
de l’intermédiaire de bridge. c. Bridge
I
230
ch J D EN
en place et intégration de l’intermédiaire.
l.c
(Laboratoire Stéphane Fauny)
iB
IL
ai
Rôle de contention de la prothèse fixée et parodonte
J
gm
rk
Dans le cas de tissus sains, mais avec une perte tissulaire importante et un ancrage osseux
de faible hauteur sur l’ensemble de l’arcade, la décision thérapeutique peut être compliquée
he
et difficile.
AD
nc
Deux options thérapeutiques s’offrent au praticien :

ki
– l’avulsion de l’ensemble des dents et leur remplacement par une prothèse

er
complète conventionnelle ou implanto-retenue (prothèse totale transvissée

be
ou à complément de rétention implantaire) ;

– la conservation des dents ne présentant aucun signe de pathologie
parodontale résiduelle et la réalisation d’un bridge de contention
en
de l’ensemble des dents (dans la situation où les dents pouvant être

conservées présentent une répartition spatiale permettant cette réalisation).
.b
Dans le cas de patients ayant perdu le support parodontal de leurs dents par une patho-
logie bactérienne, un taux d’échec plus important en cas de thérapeutique implantaire
dr
est observé [26]. De plus, des bridges construits sur des dents à parodonte réduit peuvent
présenter un taux de survie à 10 ans de 92,9 % [27].
Les paramètres pour le maintien de ces prothèses [28] et des dents supports sont :
– l’hygiène rigoureuse des patients ;
– la maintenance professionnelle régulière ;
– la solidarisation rigide de type bridge
(avec un ratio pontique/dents piliers favorable).
Cette option thérapeutique permet d’envisager, après une analyse précise, la préservation
de dents au support affaibli.
Causes de traumatisme
du parodonte par la prothèse
Phase de préparation prothétique
Les préparations intrasulculaires trop profondes qui ne respectent pas l’attache épithélio-
conjonctive vont amener un traumatisme par excès vertical de préparation. Une lésion hori-
zontale peut aussi survenir lors des préparations par blessure de l’épithélium intrasulculaire.
En effet, l’utilisation de fraises diamantées de trop fort diamètre lors du positionnement
intrasulculaire de la limite va toucher et peler la partie sulculaire de la gencive marginale.
Dans cette étape, il est préférable de protéger les tissus marginaux par la mise en place d’un
fil d’évasement gingival ou l’utilisation d’un instrument de protection gingival (écarteur gin-
KI
gival Zekrya, Dentsply-Maillefer) (fig. 8). Une autre possibilité consiste à réaliser la mise en
place de la limite en situation intrasulculaire à l’aide d’instruments ultrasoniques (exemple :
AN ER
Perfect Margin®, Acteon-Satelec) (fig. 9) qui vont être atraumatiques pour les tissus mous
tout en étant actifs sur les tissus dentaires [29].
om
C
I
231
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
8. Durant la préparation intrasulculaire, 9. Des inserts ultrasonores

AD
il est préférable de protéger le parodonte (Perfect Margin®, Acteon-

nc
ki
marginal. Ici avec l’écarteur gingival Satelec) vont permettre une mise
(Zekrya®, Dentsply-Maillefer) en situation. en place atraumatique de la
er
be
limite en situation intrasulculaire.
L’utilisation de ce type d’instruments ultrasoniques dans la finition des limites prothétiques

initie une plus grande élimination de la boue dentinaire. Cette action « nettoyante » rend
en
plus précis l’enregistrement de la limite et augmente la précision de l’ajustage prothé-

tique [30]. La meilleure protection reste cependant de positionner les limites prothétiques
.b
à distance du parodonte chaque fois que cela est possible donc dans des zones où l’es-
thétique reste secondaire. Avec les restaurations tout en céramique, si les zones apicales
dr
à la préparation, notamment les zones radiculaires, ne présentent pas de dyschromie, il

est possible parfois de faire des coiffes en situation juxta-gingivale même dans des zones
esthétiques préservant ainsi la zone intrasulculaire.
Phase de provisoire
Il s’agit d’une étape primordiale en prothèse fixée, car la prothèse provisoire va permettre
de façonner et protéger le parodonte. Là encore, grande importance de l’ajustage de la
prothèse provisoire et de son caractère atraumatique par son poli de surface. Une prothèse
provisoire non ajustée ou insuffisamment polie peut initier une inflammation génératrice de
saignement au moment de l’empreinte ou d’un traumatisme parodontal.
La parodontologie
Phase d’empreinte
La phase d’empreinte peut provoquer des traumatismes lors de la mise en place des
techniquesd’accès aux limites intrasulculaires et lors de la pression initiée dans certaines
techniques d’empreinte. Il faut garder en mémoire qu’une attache épithéliale reste fragile.
Van der Velden et coll. [31] ont montré que l’attache épithéliale supporte une force de
1 N/mm², mais rompt à 2,5 N/mm². Or la mise en place d’un cordonnet peut générer plus
de 2,5 N/mm² en cas de manœuvre peu précautionneuse.
Les limites intrasulculaires nécessitant des techniques d’accès au sulcus plus performantes
sont évidemment à l’origine de plus de risques de traumatisme parodontal, et ce quelle que
soit la technique d’enregistrement utilisée (empreinte physico-chimique ou optique). Il est
donc important de déterminer le type de parodonte du patient pour utiliser la technique
KI
appropriée (fig. 10a, b).
AN ER
H
om
C
I
232
ch J D EN
l.c
iB
IL
b
ai
J
10a. Technique d’accès au sulcus

gm
rk
a par cordonnet de déflexion. b. Technique

d’accès au sulcus par pâte de déflexion
he
(ici, Expasyl™ Acteon).

AD
nc
ki
Parodonte épais
Théoriquement, toutes les techniques d’accès au sulcus peuvent être mises en œuvre, qu’elles
er
be
soient par déflexion tissulaire (simple cordonnet, double cordonnet, pâte de déflexion type
Expasyl™ Acteon) ou par éviction tissulaire (bistouri électrique, laser, fraise de curetage).
Cependant, ces techniques par éviction demandent une courbe d’apprentissage importante
en
pour pouvoir être utilisées dans des conditions optimales, même dans le cas d’un parodonte
épais et, surtout, dans des zones de visibilité. Réserver ces techniques d’éviction à des zones
ne présentant pas un caractère esthétique apparaît plus sécuritaire.
.b
dr
Parodonte fin
Si une phase préprothétique de renforcement parodontal n’est pas mise en place, il faudra
privilégier les techniques de déflexion par double fil ou par pâte de déflexion. Les tech-
niques utilisant des pâtes de déflexion montrent une ouverture inférieure aux techniques
avec des cordonnets, mais elles initient des indices gingivaux et des indices de saignement
inférieurs aussi à ceux des techniques par cordonnets. Ainsi, les techniques par pâtes de
déflexion présentent une efficacité suffisante dans les 60 premières secondes en initiant
moins de traumatisme, d’inflammation immédiate sur le parodonte [32].
L’utilisation de cordonnet peut induire une lésion parodontale par des facteurs chimiques
et mécaniques.
Facteurs chimiques : afin d’augmenter l’efficacité des cordonnets, préalablement à leur

utilisation ils sont imbibés de produits ayant une action asséchante, vasoconstrictrice
(hémostatique) et astringente. Les différents produits utilisés (adrénaline, alun, sulfate de
fer, chlorure d’aluminium…) peuvent présenter des effets toxiques pour le parodonte mar-
ginal, effets plus ou moins importants en fonction de leur temps d’application. Ces agents
provoquent des effets indésirables sur le parodonte marginal, notamment des phénomènes
inflammatoires [33]. Il est donc nécessaire d’utiliser ces produits avec prudence, et avec des
temps d’application n’excédant pas 3 à 4 minutes pour obtenir une ouverture sulculaire
suffisante à un enregistrement précis [34].
Facteurs mécaniques : les cordonnets doivent être positionnés avec délicatesse, sans
pression excessive sur l’attache épithélio-conjonctive. L’application de cordonnets amène le
KI
plus souvent une réaction inflammatoire du parodonte qui, lorsque l’agression est modé-
rée, guérit aux environs de 2 semaines [35]. En revanche, lors de pression excessive, des
AN ER
phénomènes irréversibles comme des récessions gingivales peuvent survenir. Pour limiter
le traumatisme mécanique, il est préférable d’utiliser des pâtes de déflexion gingivale qui
réduisent de façon très importante la pression sur l’attache épithélio-conjonctive [36], tout
H
en conservant une efficacité d’ouverture sulculaire.
om
C
Pour la technique d’empreinte, on évite les empreintes « rebasées » (type « wash technic »)
I
233
ch J D EN
sur un parodonte fragile. En effet, ce type d’empreinte initie des pressions importantes
l.c
pouvant entraîner des traumatismes. Avec ce type de parodonte, l’empreinte optique est à
privilégier.
iB
IL
Au moment de l’essayage
ai
J
gm
rk
Cette phase d’essayage doit permettre de contrôler les adaptations de la prothèse à la limite
prothétique. En effet, comme nous l’avons décrit précédemment, une adaptation imparfaite
he
est associée à une augmentation du risque de complications biologiques (risque carieux,

AD
risque parodontal) en favorisant la rétention de plaque.

nc
ki
Ces défauts d’adaptation peuvent être schématisés en :

er
– défauts d’adaptation verticale :

be
• par défaut : la prothèse n’est pas en contact intime avec la limite prothétique.
Ces manques sont à l’origine de hiatus dento-prothétique souvent source
de reprise carieuse, mais avec peu d’influence sur le parodonte ;
en
• en excès : la prothèse est débordante verticalement. Si ce débordement

atteint ou dépasse l’attache épithélio-conjonctive, on a une violation
.b
de l’espace biologique initiant le plus souvent une inflammation parodontale.

– défauts d’adaptation horizontale :
dr
• par défaut : notion de sous-contour, la prothèse fixée est en dedans des tissus
dentaires, avec en général peu d’influence sur la santé parodontale ;
• en excès : notion de sur contour, la prothèse va comprimer les tissus
parodontaux initiant une réaction soit aiguë de type récession, soit chronique
de type inflammatoire. Dans le secteur maxillaire antérieur, ces surcontours
peuvent entraîner une compression papillaire, initiant soit une hypertrophie
gingivale, soit une perte papillaire avec apparition d’une zone « noire ».
La parodontologie
Au moment du scellement
Le risque majeur reste la persistance de résidus du mode de jonction (ciment de scellement
ou colle) qui, de par leur action irritative et favorisant la rétention de plaque, vont amener
une agression du parodonte marginal, et ce essentiellement encore dans le cas de limites
intrasulculaires.
Matériel
Préparation
Les fraises les plus « agressives » sont utilisées en début de préparation et les fraises à polir,
KI
pour les étapes de finition. Les inserts ultrasonores diamantés ou lisses permettent de finir
de façon plus précise et sans traumatisme du parodonte les limites prothétiques (fig. 11).
AN ER
11. Insert ultrasonore
(Perfect Margin®,
H
Acteon-Satelec) pour finir
om
C
le polissage sans risque
de traumatisme
I
234
ch J D EN
de l’épithélium sulculaire
l.c
(cet insert vient après
celui décrit fig. 9).
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
Provisoires
AD
nc
ki
La réalisation des provisoires peut se faire avec différents matériaux, soit des résines mono-
méthacrylates (Unifast GC), soit des résines de type bis-acryl (Luxatemp DMG, Protemp
er
be
3M). Pour ces résines de prothèse provisoire, l’important est leur capacité à pouvoir être
polies afin de limiter la rétention de plaque. Donc, plus que la nature chimique de ces
résines, le temps de polissage avec les polissoirs adaptés semble être le facteur le plus
en
important (fig. 12a, b).

.b
dr
a b
12a, b. Utilisation de polissoirs à résine de granulométrie de plus en plus fine
afin d’assurer un « brillantage » de la prothèse provisoire.
Empreinte, technique d’accès

au sulcus
Nous nous limiterons ici aux techniques par déflexion qui sont
les plus couramment utilisées et les moins opérateur-dépendant
en termes de risques pour le parodonte.
Elles nécessitent des fils de diamètre 0 ou double 0 pour la
technique avec un seul cordonnet et des fils triple 0 dans la
technique à double cordonnet. Des spatules à bout fin et arrondi
facilitent la mise en place des cordonnets par mouvement de
rotation sous la limite prothétique (fig. 13).
KI
Les pâtes de déflexion se présentent sous forme de compules ou 13. Instruments
de carpules avec des pistolets d’injection dédiés. pour insérer les fils
AN ER
de déflexion sulculaire.
Scellement
H
Les excès de ciment sont éliminés de façon minutieuse à l’aide de curettes parodontales de
om
type miniCK6, complétées dans les zones proximales par le passage de fil dentaire. Pour les
C
I
ciments de type autoadhésif (RelyX Unicem™, 3M), une photo polymérisation initiale de 2
235
ch J D EN
secondes des excès de ciment permet d’enlever les plus gros excès.
l.c
Maintenance
iB
IL
ai
La maintenance des zones dentaires proches des surfaces prothétiques doit être réalisée
J
gm
avec des instruments suffisamment doux pour ne pas créer des rugosités de surface au
rk
niveau prothétique. Les inserts en carbone font partie de cette instrumentation de mainte-
he
nance prothétique.
@
Préparation préprothétique du parodonte

AD
nc
ki
La première étape prothétique consiste à évaluer le parodonte. Aucune prothèse ne peut se

er
be
réaliser sur un parodonte pathologique. Dans le cas de limites intrasulculaires, la limite pro-
thétique doit respecter l’espace biologique et l’agression réalisée lors des différentes étapes
prothétiques nécessite d’avoir un parodonte épais fort ou renforcé.
en
Allongement de la hauteur de la couronne clinique

Lorsque l’espace biologique n’est pas respecté, une inflammation peut engendrer :
.b
– une poche parodontale ;

– une récession gingivale accompagnée d’une perte osseuse localisée ;
dr
– une hyperplasie gingivale récession osseuse et gingivale.

Ceci aboutira à une inadaptation fonctionnelle et/ou esthétique.
Un délabrement coronaire par carie ou fracture entraîne une préparation trop proche de
l’attache épithélio-conjonctive.
Les prothèses en situation intrasulculaire sont enfouies au maximum à 0,5 mm. Le respect de
l’espace biologique de 2 mm situe donc la limite prothétique à 2,5 mm de la crête osseuse.
Il s’agit de valeurs statistiques ; le praticien doit pouvoir s’adapter à la situation clinique,
notamment en interdentaire et en palatin, où l’on peut avoir des valeurs plus importantes.
La parodontologie
La chirurgie parodontale va permettre de recréer cet espace par soustraction, mais dans
certains cas ceci peut aussi s’effectuer par une égression orthodontique en déplaçant la
dent avec son parodonte.
Une indication esthétique de l’allongement coronaire peut aussi être posée dans le cas
d’harmonisation gingivale d’un sourire.
Objectifs de la chirurgie soustractive parodontale

– Recréer un espace fonctionnel apical à la restauration.
– Harmoniser un sourire gingival.
Moyens
KI
– Instruments déjà cités dans le chapitre précédent en chirurgie, avec l’utilisation d’une
fraise à os qui présente un bout travaillant et tranchant, mais pas sur les côtés de la fraise,
AN ER
ce qui permet d’être très précis et de ne pas toucher la dent.
– Instruments piézo-électriques.
Techniques de chirurgie soustractives

H
om
C
Gingivectomie
I
236
ch J D EN
En cas d’hyperplasie gingivale ou de lésion (carie, par exemple) à atteindre à plus de 2 mm de
l.c
la crête osseuse, une gingivectomie à biseau interne sera réalisée seule sans toucher à l’os,
en repositionnant la gencive en coaptation parfaite sur les dents, aucun os ne devra rester
iB
IL
ai
exposé. Si le patient ne présente pas suffisamment de hauteur de gencive, une ostéoplastie
sera réalisée, pour pouvoir repositionner la gencive à plus de 2 mm de la crête osseuse.
J
gm
rk
Ostéoplastie
he
Des instruments rotatifs ou des systèmes ultrasonores seront utilisés pour éliminer une partie de
@
l’os superficiel (voir chapitre 12), afin que la crête osseuse se situe à 2,5 mm des limites prothé-
AD
tiques. Il faut suivre l’anatomie des rebords dentaires pour préfigurer la forme des tissus gingivaux.
nc
ki
Le lambeau déplacé apicalement

er
be
Si la gencive attachée existante est de 3 mm ou moins, la préservation de cette gencive va

être réalisée en repositionnant celle-ci plus apicalement sans l’éliminer ou seulement pour
harmoniser les profils d’émergences gingivaux.
en
Après une incision intrasulculaire jusqu’au contact osseux, un lambeau muco-périosté est
décollé jusqu’à la ligne muco-gingivale en mettant l’os à nu, pour pouvoir réaliser l’os-
.b
téoplastie, puis inciser en épaisseur partielle pour créer de la laxité. L’idéal est de trouver
suffisamment de laxité sans faire d’incision de décharge en prolongeant les incisions sur les
dr
dents adjacentes, dans le cas contraire des incisions de décharges verticales seront réalisées
en conservant les deux tiers des papilles adjacentes.
La difficulté est de bien évaluer la quantité de tissus à déplacer au niveau gingival, mais aussi
la quantité d’os à enlever en fonction du futur rebord gingival. L’espace biologique devant
être toujours la préoccupation première. La sonde parodontale permet de la mesurer facile-
ment, mais certaines sondes sont équipées de couleurs bien visibles.
La limite ayant été définie parodontalement, le projet doit aussi être validé au niveau de
l’aspect esthétique, surtout pour les projets antérieurs. Une maquette en résine ou des
masques peuvent être réalisés avant toute intervention, pour montrer au patient le projet
final sur ses dents et obtenir sa validation.
Alignement des collets gingivaux

dans le sourire par chirurgie soustractive
– Détermination des limites avec une sonde graduée (fig. 14).
– Chirurgie soustractive avec ostéoplastie (fig. 15).
– Repositionnement du lambeau et stabilisation avec des fils de sutures 5/0 monofils résor-
bables transparents (fig. 16).
– Cicatrisation à 6 mois postopératoires sous provisoires (prothèse réalisée par le Dr Olivier
Guillon) (fig 17a, b).
KI
AN ER
H
om
C
I
237
ch J D EN
l.c
14 15
iB
IL
ai 14. Sonde ayant des repères

J
gm
rk
colorés pour visualiser

l’espace biologique.
he
15. Lambeau d’accès

@
avec ostéoplastie.
AD
nc
16. Repositionnement
ki
du rebord gingival et sutures

er
be
5/0 monofils résorbables

H
16 transparents.
17. Cicatrisation
en
avec les provisoires à 6 mois.

a. Vue vestibulaire.
.b
b. Vue du sourire.
Le repositionnement
dr
des bords prothétiques

est en harmonie
avec le sourire de la patiente.
17a
b
La parodontologie
Cicatrisation
Le processus de cicatrisation postchirurgical va se poursuivre sur plusieurs mois. Ceci a une
influence sur les phases prothétiques et il semble donc préférable d’attendre que les tissus
aient récupéré une bonne partie de leur résistance avant d’intervenir, notamment avec des
techniques d’accès au sulcus invasives.
Cicatrisation à 3 mois
On observe un épithélium mature et une attache conjonctive insérée dans le cément.
Cicatrisation à 5 mois
La résistance aux forces de tension exercées sur la plaie atteint 90 % de celle d’un tissu
KI
sain. Le parodonte est maintenant en mesure de supporter des thérapeutiques du type
techniques d’accès au sulcus.
AN ER
Pour une maturation du rebord gingival stable, il est donc préférable d’attendre au moins
6 mois pour réaliser des prothèses d’usage, surtout dans les secteurs antérieurs.
H
Pendant ce temps de cicatrisation, pour un parodonte épais, la gencive à tendance à revenir
om
C
plus coronairement [37]. Il est préférable de mettre la limite prothétique en situation supra-
I
238 gingivale en attendant la fin de la cicatrisation.
ch J D EN
l.c
En revanche, pour un parodonte fin, la gencive aura tendance à régresser apicalement dans
les premiers mois.
iB
IL
Renforcement parodontal par greffe
ai
J
gm
rk
de gencive avant réalisation prothétique

he
Ces techniques de greffe préprothétique ont des indications précises :

@
– renforcer un parodonte fin dans le cas de limite intrasulculaire ;

AD
nc
– compenser un manque de gencive attachée qui peut induire

ki
une récession gingivale présente ou à venir ;

er
be
– demande esthétique des patients en hauteur de gencive ou en épaisseur ;

– cas de prothèse sur dent pulpée pour traiter une sensibilité radiculaire.
Si la zone à recouvrir présente une gencive kératinisée en quantité suffisante apicalement,
en
un lambeau déplacé coronairement pourrait être proposé. Si une insuffisance ou une

absence de gencive kératinisée existent, il faudra prélever un greffon au palais ou dans la
zone rétro-tubérositaire [38, 39].
.b
Un manque de gencive attachée peut favoriser un état inflammatoire pour la dent concer-
dr
née d’autant plus si cette dent est couronnée. Un renforcement de la gencive devra être
alors proposé par substitution tissulaire en réalisant une greffe épithélio-conjonctive ou
conjonctive. Cela est d’autant plus vrai autour des prothèses fixées implanto-portées ou
non, en fonction du biotype gingival [40]. L’insuffisance de muqueuse kératinisée est un
facteur de complications biologiques, et plus précisément un manque de gencive kérati-
nisée autour des implants est associé à une augmentation de l’inflammation [41]. Dans le
secteur antérieur, la greffe de conjonctif enfouie est la technique à privilégier, car le rendu
esthétique et le volume obtenu sont plus satisfaisants.
Greffe de conjonctif enfouie

Technique de l’enveloppe
Le but de la technique de l’enveloppe est de positionner un greffon conjonctif en étant le
moins invasif possible sur une dent. Cette technique a évolué vers la technique du tunnel
quand plusieurs dents sont concernées. Elle peut notamment être utilisée dans le cas de
crêtes édentées en manque de volume afin de redonner un profil d’émergence favorable
(fig. 18a-c).
18a-c. Technique
de l’enveloppe réadaptée
KI
pour une zone édentée
pour compenser la perte
AN ER
tissulaire liée à l’extraction
et réhabiliter le volume
et les profils.
om
C
a
I
239
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
b c
Le lambeau déplacé coronairement avec greffon conjonctif

en
Dans cette technique, le greffon est entièrement recouvert par le déplacement coronaire
d’un lambeau, ce qui permet un très bon recouvrement et une excellente intégration esthé-
.b
tique, c’est pourquoi c’est une technique de référence.

dr
L’émergence prothétique – Technique de la double empreinte

Dans les zones esthétiques, les limites prothétiques sont le plus souvent en situation intra-
sulculaire.
Le prothésiste doit avoir des informations précises sur la topographie gingivale afin de res-
pecter l’émergence dento-gingivale. En effet, toute anomalie de morphologie dans cette
zone interproximale (surbombé, notamment) peut initier des compressions gingivales
sources de phénomènes inflammatoires ou de récession.
Pour cela, une technique d’empreinte en deux temps peut être utilisée.
La parodontologie
Une première empreinte enregistre les préparations avec mise en place d’une technique de
déflexion gingivale (fig. 19a-c).
Après un délai minimum de 2 semaines, les armatures réalisées au laboratoire de prothèse
sont contrôlées en bouche au cabinet dentaire (fig. 19d). Les armatures sont positionnées
et une nouvelle empreinte sans déflexion gingivale est alors réalisée.
Cette seconde empreinte va emporter les armatures (fig. 19e).
Le prothésiste réalise alors un modèle où le parodonte est dans sa position « naturelle »
avec des modèles positifs unitaires (MPU) amovibles et une fausse gencive en plâtre, donc
non déformable (fig. 19f-g). Ainsi il peut générer une émergence prothétique respectant le
berceau papillaire et les structures gingivales favorisant la sensation d’émergence naturelle
KI
des prothèses dans le respect du parodonte (fig. 19h-j).
19. Cas clinique technique double empreinte.
AN ER
a b
om
C
I
240
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
c a. Vue vestibulaire
des préparations.
he
b. Vue occlusale
AD
des préparations.
nc
ki
c. Empreinte
des préparations.
er
be
H
en
d e
.b
dr
d. Après une période de cicatrisation e. Empreinte sans déflexion des armatures

de 15 jours minimum, essayage en place pour enregistrer le profil gingival
des armatures. naturel.
f g
KI
h i
AN ER
H
om
C
I
241
ch J D EN
l.c
iB
IL
f. Essayage de la céramique au stade
ai
j de biscuit et vérification des émergences.
J
gm
g. Travail de la finition des émergences
rk
sur un modèle avec une fausse gencive

en plâtre.
he
h. Vue de face des céramiques en place

AD
quatre ans post-traitement. (Laboratoire

nc
ki
Stéphane Fauny)
i. Vue latérale droite pour visualiser
er
be
les émergences vestibulaires de 11 et 12.

j. Vue latérale gauche pour visualiser
les émergences vestibulaires de 21 et 22.
en
.b
La prothèse implantaire
dr
Phase de diagnostic
Un traitement implantaire est l’association d’impératifs prothétiques et chirurgicaux, le but
final étant la réalisation prothétique. Il est donc important, dans les phases initiales de
l’étude de la faisabilité d’un traitement implantaire, d’évaluer les possibilités prothétiques.
Aujourd’hui, la possibilité de superposer le projet prothétique numérisé ou virtuel aux
images radiologiques des structures osseuses facilite la programmation implantaire pour
obtenir des guides chirurgicaux en rapport avec le projet prothétique.
La parodontologie
Phase d’empreinte
La jonction gingivale implantaire étant fragile, il semble préférable d’éviter de réaliser des
empreintes mettant en jeu des techniques de déflexion gingivales dans le cadre de prothèse
implantaire. Les empreintes implantaires se réalisent donc avec des transferts adaptés à la
morphologie implantaire. Dans les secteurs antérieurs, l’émergence gingivale façonnée par
la prothèse provisoire peut nécessiter la réalisation de transferts d’empreinte personnalisés
(fig. 20a-h). Ainsi, le prothésiste peut élaborer plus facilement le profil d’émergence en rap-
port avec la situation gingivale obtenue.
20. Cas clinique : empreinte implantaire avec transfert personnalisé.
a b
KI
AN ER
H
om
C
a. Provisoire en place, bridge sur dent naturelle de 12 à 21 et provisoire sur implant en 22.
I
242
ch J D EN
b. Émergence gingivale de l’implant en 22 façonnée par la provisoire.
l.c
c. Transfert personnalisé
c d
iB
IL
réalisé pour enregistrer
ai
la morphologie gingivale.
J
gm
d. Transfert personnalisé
rk
vissé sur l’implant en 22.

he
@
AD
nc
ki
er
e f
be
H
en
.b
dr
e. Le transfert est emporté dans l’empreinte dans une technique à ciel ouvert (technique pick-up).
f. Réalisation du pilier implantaire respectant la morphologie gingival créée par le provisoire.
g h g. Pilier en titane respectant

la morphologie gingivale.
h. Prothèse d’usage en place,
5 ans postopératoires.
(Laboratoire Stéphane Fauny)

Prothèse scellée ou prothèse vissée

D’un point de vue parodontal, la prothèse vissée semble être la plus respectueuse des tissus
(fig. 21a-d). En effet, dans le cas de prothèse scellée, la persistance de résidus de ciment
de scellement est toujours à craindre, pouvant être à l’origine de phénomènes inflamma-
toires de type mucosite (fig. 22a-f). Les ciments les plus hydrosolubles (ciment provisoire)
sont moins source de phénomène irritatifs car leur élimination est facilitée. L’influence de
résidus de ciment de scellement est plus marquée chez les patients atteints de maladie
parodontale [42]. De plus, la capacité du ciment à fixer le biofilm [43] est un paramètre non
négligeable dans l’évolution inflammatoire parodontale.
Chez les patients atteints de maladie parodontale, il semble donc préférable de réaliser des
prothèses transvissées. Pour celles-ci, une des zones de pénétration bactérienne est repré-
KI
sentée par le puits d’accès à la vis. Si, l’étanchéité totale semble compliquée à obtenir, il est
AN ER
intéressant de mettre en place dans ces orifices des produits antiseptiques et de réaliser une
obturation la plus hermétique possible [44].
Au niveau osseux, le mode de rétention prothétique, vissé ou scellé ne semble pas influen-
H
cer de façon significative la résorption osseuse [45].
om
C
I
21. Prothèse 243
ch J D EN
implantaire vissée.
l.c
a. Implant en situation
iB
IL
ai
de 36.
b. Prothèse transvissée
J
gm
rk
sur implant en 36.

a c. Protection de la vis
he
implantaire avec du
@
Teflon.
AD
nc
d. Fermeture hermétique
ki
du puits de vis avec un

er
composite collé. Contrôle

be
de l’occlusion.
(Laboratoire
b Stéphane Fauny)
en
.b
dr
d
La parodontologie
22. Prothèses implantaires scellées.
a b
a. Implants en situation de 25 et 26 b. Piliers prothétiques en place.
(absence des premières prémolaires
KI
pour raison orthodontique).
AN ER
H
om
C
I
244
ch J D EN
c d
l.c
c. Contrôle de l’occlusion avant scellement. d. Mise en place du ciment de scellement
iB
IL
ai
uniquement sur les faces axiales des coiffes.
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
e f
er
be
e. Mise en place des prothèses et attente f. Prothèses en place.

de la prise du ciment avant élimination (Prothèse Laboratoire
minutieuse des excès. Stéphane Fauny)
en
.b
Occlusion
dr
Le réglage de l’occlusion reste un paramètre important de l’intégration de la prothèse

implantaire. Dans le cas de prothèse implantaire s’intégrant au sein d’une arcade dentée, les
contacts en occlusion sur la prothèse implantaire ne doivent intervenir que lors de l’occlusion
forcée. Ce réglage tient alors compte de la capacité d’enfoncement du desmodonte des
dents adjacentes et évite une surcharge sur la reconstruction implantaire. Ce réglage de
l’occlusion doit aussi prendre en considération la cinématique mandibulaire afin d’éviter des
interférences ou les prématurités sur la prothèse implantaire.
L’essentiel
• Un plan de traitement prothétique se réalise sur un parodonte sain ou assaini.
• Chaque fois que cela est possible, il est préférable de tenir à distance les prothèses fixées
et le parodonte.
• Quand l’indication de limite intrasulculaire est posée, il faut bien évaluer le biotype paro-
dontal. Dans le cas de parodonte fin, voire intermédiaire, effectuer un renforcement
parodontal par des techniques de greffe.
• Quel que soit le type de parodonte, respecter les morphologies gingivales et l’espace bio-
logique en utilisant des techniques prothétiques les plus atraumatiques.
KI
• Les maintenances prothétiques et parodontales sont les garantes de la pérennité d’une
prothèse bien conçue initialement.
AN ER
• Avoir recours à la chirurgie parodontale pour s’adapter au mieux à la situation et se mettre
dans des conditions favorables pour accueillir la prothèse à long terme.
om
C
I
245
ch J D EN
l.c
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er
be
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.b
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14
KI
La parodontologie
AN ER
et les implants H
om
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ch J D EN
l.c
Jean-Pierre Albouy
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
Les études rétrospectives historiques [1, 2] ont toujours montré des taux de succès et de
survie élevés pour les implants. Une très large étude rétrospective récente a confirmé que la
satisfaction des patients était excellente [3].
en
Toutefois, il est clairement démontré que l’état parodontal du patient est un facteur de
risque pour les pathologies péri-implantaires.
.b
Un groupe de travail a apporté des recommandations fondées sur une analyse de la littéra-
dr
ture [4] qui montre que les antécédents de maladies parodontales, la présence de mucosite
et l’absence de suivi thérapeutique sont des facteurs de risque pour les péri-implantites.
Ainsi, une prise en charge parodontale avec élimination des poches parodontales et des
saignements doit précéder la pose des implants. Enfin, le suivi parodontal post-traitement
devra également être resserré.
Selon ce même consensus, les facteurs favorisant qui peuvent être considérés, bien que
non supportés dans la littérature scientifique, sont : la présence de gencive kératinisée, un
volume osseux adéquat, un espacement inter-implant adéquat (2 mm minimum), un posi-
tionnement tridimensionnel idéal de l’implant et des restaurations permettant un bon accès
à l’hygiène orale.
La parodontologie
Les pathologies parodontales sont infectieuses et leur sévérité dépend de la réponse de l’hôte.
La parodontologie influence donc directement l’implantologie à deux niveaux :
– en proposant un modèle de pathologie pour les péri-implantites ;
– en proposant un modèle thérapeutique pour les péri-implantites.
La prévalence des péri-implantites se situe, selon les études, entre 12 et 30 % des
patients [5-7].
Cette pathologie a été mesurée cliniquement et admise dans sa définition. Sa pathogénie
KI
est parallèle à celle de la maladie parodontale avec des facteurs de risque similaires [8].
En outre, des études histologiques expérimentales chez le chien, dès 1992 [9], mais aussi
AN ER
plus récemment [10], ont montré une réaction histologique plus agressive autour des
implants que des dents.
H
Ceci a été clairement confirmé par des études microbiologiques, histologiques et immuno-
om
histologiques chez l’humain [11, 12]. La plus récente montre, dans deux groupes de
C
I
40 patients, que les lésions inflammatoires péri-implantaires sont plus virulentes et plus de
250
ch J D EN
deux fois plus étendues que les lésions parodontales [13].
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
Le parallèle histopathologique et clinique avec les maladies parodontales impose une

approche clinique similaire basée sur :
he
– l’enregistrement des facteurs de risque ;

@
– le diagnostic clinique de la pathologie ;

AD
nc
– un modèle thérapeutique ;
ki
– un suivi thérapeutique.
er
be
Nous insisterons ici sur les points qui ne sont pas traités ailleurs dans cet ouvrage, à savoir le
concept de recul de l’échéance implantaire, le diagnostic clinique et la prise en charge des
péri-implantites.
en
Retarder l’échéance implantaire

.b
Il est recommandé de traiter la pathologie parodontale avant la pose d’implants.

Les pathologies péri-implantaires ne seront pas traitées avec succès sans une approche
dr
parodontale efficace.
Ainsi tout devra être mis en œuvre, tant au niveau de la thérapie parodontale que des stra-
tégies prothétiques, pour le maintien des dents sur le plus long terme possible.
Les implants ne sont pas un remplacement avantageux des dents. Nous devons donc reculer
l’échéance implantaire, particulièrement chez les patients à risque parodontal élevé, en valo-
risant les dents existantes. Ceci retardera l’apparition de complications péri-implantaires
dont le risque augmente avec le temps.
Diagnostiquer cliniquement
la santé tissulaire péri-implantaire
Le diagnostic clinique se fait, de façon systématique, par sondage des tissus péri-implan-
taires. Il est évident que l’émergence prothétique peut gêner considérablement l’accès à la
muqueuse péri-implantaire, élément à prendre en compte dès le plan de traitement et la
réalisation prothétique (fig. 1a, b).
Les tissus péri-implantaires sains

Pas de saignement au sondage (fig. 2).
Pas de perte osseuse radiographique (fig. 3).
KI
La mucosite péri-implantaire
AN ER
Saignement et/ou suppuration au sondage (fig. 4).
Pas de perte osseuse radiographique (fig. 5).
om
C
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ch J D EN
l.c
iB
IL
a
ai
J
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he
@
AD
nc
b
ki
1a, b. Aspect clinique d’un surcontour 2. Aspect clinique de tissus

er
be
prothétique et de ses conséquences péri-implantaires sains.

sur les tissus mous et l’accès au sondage.
en
.b
dr
3. Aspect 4. Aspect clinique 5. Aspect

radiographique d’une mucosite péri-implantaire. radiographique sans
sans perte osseuse. perte osseuse malgré
la mucosite clinique.
La parodontologie
a b
6. Aspect clinique d’une péri-implantite avec des tissus tuméfiés (a)…
qui saignent au sondage (b).
KI
AN ER
H
om
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252
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
a
J
gm
7. Aspect radiographique
rk
d’une péri-implantite.
he
@
AD
nc
ki
La péri-implantite
er
be
Saignement et/ou suppuration au sondage

(fig. 6a, b).
Perte osseuse radiographique (fig. 7). b
en
L’inflammation gingivale n’est pas toujours

facile à déceler de visu, ce qui impose le
.b
sondage des tissus péri-implantaires qui

dr
sera associé à un saignement (fig. 8a-c).

La perte osseuse radiographique est défi-
nie comme une migration apicale du niveau
osseux autour de l’implant entre deux radio-
graphies espacées dans le temps (fig. 9).
La suspicion de perte osseuse radiogra-
c
phique peut être considérée quand une 8a-c. Aspect clinique d’une péri-implantite.
seule image est disponible et que le pre- L’inflammation est difficile à déceler de visu
mier contact os-implant est apical au et n’est détectée que par le sondage.
niveau supposé de l’implant observé.
9. Aspect radiographique 10. Buse sous-gingivale d’aéropolisseur.

d’une péri-implantite.
KI
a b c
AN ER
H
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C
I
253
ch J D EN
11a-c. Aspect clinique avant, à 6 semaines après le traitement prophylactique d’une mucosite
l.c
péri-implantaire et après 8 ans de suivi.
iB
IL
ai
La perte osseuse radiographique n’est qu’une des facettes « visibles » de la pathologie. Elle
J
gm
rk
est en fait consécutive à la réponse inflammatoire qui, elle, se situe en fait dans les tissus
mous.
he
Il est dans ce cas possible d’intervenir ou de faire une radiographie à 6 mois pour valider une
AD
progression de la perte osseuse par deux clichés séparés dans le temps.

nc
ki
Prise en charge des mucosites et péri-implantites

er
be
Mucosites péri-implantaires
La prise en charge est fondée sur les techniques de prophylaxie :
– supra-gingivale : cupules et pâte à polir ;
en
– légèrement intra-sulculaire : embouts spécifiques (fig. 10).

L’élément le plus important est le renforcement de l’hygiène orale spécifique sur les sites
.b
implantaires.
dr
Instruments à proposer :
– brosses 7/100 sur les tissus très fins ;
– brosses coudées ;
– brossettes interdentaires ;
– utilisation d’antiseptiques.
Il convient également de vérifier la gestuelle du patient.
Enfin, il est essentiel de réévaluer la situation clinique et d’en discuter avec le patient après
4 à 6 semaines.
Les figures 11a-c illustrent un cas de mucosite péri-implantaire traité par prophylaxie.
La parodontologie
Péri-implantites
Les méthodes prophylactiques locales et générales (voir chapitre 4) seront également utili-
sées ici en préalable à tout traitement chirurgical.
Le traitement parodontal sera également mis en place avant le traitement des péri-implan-
tites.
Toutefois, ces pathologies nécessitent un traitement chirurgical.
Traitements chirurgicaux (fig. 12).

Objectifs thérapeutiques
– objectif primaire : obtention de tissus sains, non inflammatoires,
donc sans saignement au sondage ;
KI
– objectif secondaire : reconstruction de l’anatomie
tissulaire endommagée par le processus pathologique.
AN ER
Objectifs chirurgicaux
– élimination du tissu inflammatoire péri-implantaire ;
– nettoyage de la surface implantaire ;
H
om
C
– fermeture et stabilisation des tissus péri-implantaires.
I
254
ch J D EN
l.c
12. Environnement péri-implantaire
iB
IL
ai
pré- et postopératoire.
J
gm
a. Situation initiale : implant contaminé,
rk
tissus inflammatoires et perte osseuse.

b. Situation postchirurgicale : implant
he
propre, tissus repositionnés.

AD
c. Objectif primaire : tissus sains

nc
ki
seuls avec perte osseuse.

d. Objectif secondaire : tissus sains
er
be
avec reconstruction osseuse

et repositionnement tissulaire idéal.
a b c d
en
.b
Cas 1 : technique chirurgicale régénératrice

– Incision intrasulculaire lame 15C autour de l’implant et assez étendue (1 cm mésial et distal
dr
minimum) pour mobiliser les lambeaux de pleine épaisseur sans contrainte. Il faudra dans
ce cas tracter les lambeaux en direction coronaire lors des sutures, ce qui peut nécessiter un
accès plus étendu (fig. 13 et 14).
– Élimination du tissu inflammatoire par curetage (fig. 15).
– Décontamination de la surface implantaire par l’utilisation de gazes stériles imprégnées de
sérum physiologique après élimination des dépôts durs s’il y en a.
– Plusieurs études ont montré des résultats similaires en comparant différentes techniques
de décontamination des surfaces implantaires [14-17]. Il nous semble donc judicieux d’utili-
ser une technique simple et rapide.
13. Lambeaux
étendus et décollés.
14. Niveau osseux

préopératoire.
15. Tissu
KI
inflammatoire éliminé,
tartre visible sur
AN ER
l’implant mésial.
16. Matériaux
H
de comblement
en place
om
C
avec membrane.
I
255
ch J D EN
l.c
iB
IL
– Apport d’un matériau de comblement osseux avec ajout d’une membrane collagène.
ai
(fig. 16).
J
gm
rk
– Libération du lambeau pour sutures sans traction. Ceci se fera par une incision périostée
dans la face interne du lambeau.
he
– Le repositionnement sans tension du lambeau sera testé avant de suturer.

AD
nc
– Un point « matelassier horizontal » permettra de stabiliser initialement le lambeau au-

ki
dessus de la tête de l’implant ou autour du cou de l’implant. Ensuite, la fermeture du site

er
be
peut se faire par des sutures simples si les papilles sont épaisses et stables, ou par des
sutures en « matelassier vertical » avec reprise de la boucle linguale par le brin vestibulaire.
Une attention particulière sera portée à la mise en place de sutures sans tension.
– Dépose des sutures 15 à 21 jours après l’intervention (fig. 17).
en
.b
dr
17. Sutures à 15 jours.

La parodontologie
– Contrôle de la situation clinique après 3 mois (fig. 18).

– La mise en place de la prothèse se fera avec un deuxième stade chirurgical à 3 mois si la
vis de couverture n’est pas exposée (fig. 19 à 21).
KI
AN ER
18. Aspect tissulaire sain 19. Aspect tissulaire sain
en vue vestibulaire à 3 mois. en vue occlusale à 3 mois.
om
C
I
256
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
20. Aspect tissulaire sain 21. Niveau osseux

AD
nc
avec prothèse en place à 3 mois. avec le matériau

ki
en place à 3 mois.
er
be
Cas 2 : technique régénératrice

en
Un deuxième cas de chirurgie régénératrice montre l’élimination du surcontour prothétique

qui empêchait une hygiène orale idéale (fig. 22a, b et 23a, b).
.b
dr
a b
22a, b. Aspect clinique avant et 1 an après le traitement chirurgical
par technique régénérative d’une péri-implantite.
a b
23a, b. Aspect radiologique avant et un an après le traitement chirurgical, par technique
régénérative, d’une péri-implantite.
KI
AN ER
Cas 3 : technique chirurgicale non régénératrice
H
Un troisième cas montre une technique sans dépose de la prothèse et sans utilisation de
om
C
matériaux de comblement, semble être moins favorable en termes de résultats cliniques
I
257
ch J D EN
(fig. 24a-d).
l.c
Options chirurgicales
Chacune de ces options thérapeutiques peut être mise en œuvre selon le cas particulier :
iB
IL
ai
– dépose de la prothèse ;
J
– enfouissement des implants ;

gm
rk
– matériaux de comblement ;
– membrane ;
he
– apport de tissus mous.

AD
nc
ki
er
be
H
en
a b
.b
dr
24a-d. Saignement
au sondage
préopératoire.
Technique chirurgicale
sans régénération.
Aspect postopératoire
et radiographique 5 ans
après le traitement
de la péri-implantite.
c d
La parodontologie
Quelques notes spécifiques aux questions chirurgicales

– Dépose de la prothèse : si possible, la prothèse sera déposée de façon à faciliter l’accès
chirurgical et le réenfouissement des implants.
– Technique en deux stades chirurgicaux : le réenfouissement des implants est à proposer
si les conditions le permettent et si le patient l’accepte, car c’est un élément très favorable
dans la prévention de la contamination postopératoire de l’implant.
– Le réenfouissement durera idéalement 12 semaines.
– La découverte de l’implant se fera par un abord crestal préservant au mieux les tissus
kératinisés et assurant un accès direct à la tête de l’implant. Le décollement minimisera
l’exposition du tissu osseux.
KI
– Des apports conjonctifs ou épithelio-conjonctifs peuvent être envisagés lors du premier
ou second stage chirurgical, selon le cas (chapitre 10).
AN ER
– Des rétractions des tissus mous doivent être attendues dans la très grande majorité des cas.
– Les contours prothétiques seront aménagés pour faciliter l’accès aux techniques d’hygiène
orale.
H
om
C
I
258
ch J D EN
Le protocole de suivi longitudinal
l.c
Le suivi thérapeutique (fig. 25a-d) se fera d’une à six fois par an selon les facteurs de risque
iB
IL
ai
du patient (tableau 1).
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
a b
25a. Diagnostic péri-implantite à 5 ans b. Image peropératoire de la perte osseuse.
en
après la pose des implants.

.b
dr
c d
c. Suivi postchirurgical à 7 ans après la pose d. Suivi postchirurigcal à 10 ans après la pose
des implants et 2 ans après la chirurgie. des implants et 5 ans après la chirurgie.
Tableau 1 – Suivi
Facteur Historique Présence Fumeurs Plusieurs Aucun

de risque de maladie de plaque facteurs facteur
parodontale de risques de risque
associés
Intervalle 2-3 mois 3 mois 3-6 mois 2-3 mois 6-12 mois
de suivi
KI
AN ER
Les examens radiographiques (fig. 26a-c)
Niveau osseux initial
À l’examen initial lors du premier rendez-vous ou lors de la pose des prothèses.
om
Niveau osseux de référence
C
Examen 1 an après la mise en charge prothétique. Celui-ci donnera le niveau osseux après
I
259
ch J D EN
remodelage osseux.
l.c
Il convient de noter qu’une perte osseuse au-delà du niveau osseux normal défini par le
iB
IL
fabricant et associée à un saignement au sondage peut à ce stade être considérée comme
ai
une péri-implantite.
J
gm
rk
Pour tout nouveau patient porteur d’implants depuis plus d’un an, le niveau osseux initial
sera aussi le niveau osseux de référence.
he
Niveau osseux de suivi

AD
Lors de tout saignement au sondage, cet examen radiographique sera nécessaire pour faire
nc
ki
le diagnostic différentiel entre mucosite et péri-implantite.

er
be
H
en
.b
dr
a b c
26a. Niveau osseux 1 an après la mise en charge prothétique. b. Niveau osseux
lors du diagnostic de péri-implantite 5 ans après la pose des implants. c. Niveau osseux
10 ans après la pose des implants et 5 ans après la chirurgie.
La parodontologie
Tableau de suivi (tableau 2)

Ce tableau met en évidence les actes à réaliser à chaque étape du suivi thérapeutique.
Tout saignement au sondage impliquera une intervention prophylactique et une interven-
tion chirurgicale s’il est associé à une perte osseuse, tout particulièrement si la perte osseuse
progresse.
Tableau 2 – Suivi
Contrôle Contrôle du Radiographie Intervention Intervention Occlusion
de saignement prophylactique chirurgicale
plaque au sondage
KI
Pose de la Oui Oui
prothèse
AN ER
À chaque Oui Oui Si S.A.S + Si SAS+ Si SAS+ Oui
séance et perte
H
de suivi osseuse
om
thérapeutique
C
I
1 an Oui Oui Oui Oui
260
ch J D EN
5 ans Oui Oui Oui Oui
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
L’essentiel
he
Gestion globale des patients

AD
nc
• Les pathologies parodontales et péri-implantaires ont beaucoup de similitudes, mais les

ki
péri-implantites sont plus agressives.

er
be
• Les pathologies péri-implantaires peuvent être diagnostiquées, traitées et suivies.

• L’échéance implantaire peut être repoussée par la « valorisation parodontale » des dents
existantes, en particulier chez les patients à risque parodontal.
en
Traitement des péri-implantites

• Les péri-implantites doivent faire l’objet d’un traitement non chirurgical préalable à l’abord
.b
chirurgical.
dr
• Le traitement chirurgical des péri-implantites associé à une technique régénératrice se

réalise si possible en deux temps opératoires, avec dépose des prothèses.
• Un suivi longitudinal postopératoire doit être mis en place.
• Les intervalles du suivi longitudinal dépendent des facteurs de risque du patient.
Bibliographie
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Lesions. J Dent Res 2014 ;93(11):1083-8.
Pour aller plus loin

• Giovannoli JL, Renvert S. Péri-implantites. Quintessence International, 2012, p. 259.
• Bouchard P. Parodontologie & dentisterie implantaire. Volume 1 : médecine
parodontale. Lavoisier SAS, 2014, p. 682.
• Bouchard P. Parodontologie & dentisterie implantaire. Volume 2 : thérapeutiques
chirurgicales. Lavoisier SAS, 2015, p. 462.
be
nc
he
dr H rk
.b AD iB
en
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© L’information dentaire 2018, 44, rue de Prony - CS 80105 - 75017 Paris

Achevé d’imprimer 2e trimestre 2018 sur les presses de Corlet Imprimeur SA 14110 Condé-sur-Noireau
Dépôt légal 2e trimestre 2018 - N° Imprimeur : 197375
ISBN 978-2-36134-055-1 - ISSN 2273-5267
« Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur
ou de ses ayants droit ou ayants cause et de l’éditeur, est illicite » (alinéa 1er de l’article 40).
Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait
donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.
Décliner la parodontologie dans la collection « tout simplement »
relevait du challenge, tant cette discipline peut paraître complexe
de prime abord et difficile à réaliser de A à Z dans le cadre
d’une pratique quotidienne. Les cliniciens et professeurs d’université
KI
européens, coauteurs de cet ouvrage, l’ont accepté ! De la prise
en charge du patient au suivi à long terme, sans oublier les traitements
AN ER
multidisciplinaires, ils présentent des concepts, synthèse d’années
de pratique et d’enseignement.
H
Leur expérience permet d’aller à l’essentiel : avoir les bons gestes
om
C
face à chaque situation.
I
ch J D EN
Car c’est bien là le but de cet ouvrage : fournir un guide pratique
l.c
à tout praticien, particulièrement au chirurgien-dentiste généraliste,
iB
IL
et lui permettre de faire de la parodontologie au quotidien
ai
en délivrant des messages simples, clairs, ainsi que des « astuces ».
J
gm
rk
Il est illustré de nombreux exemples cliniques, et de documents

pour l’aider face aux interrogations essentielles :
he
- comment réaliser le dépistage ou le bilan parodontal complet ?

AD
nc
ki
- comment identifier un patient à risque et établir son profil parodontal ?

er
- comment lui faire comprendre sa maladie et trouver les mots

be
qui le motiveront ?
- quels sont les instruments les plus adaptés pour les traitements
de débridement parodontal ? Quand et comment recourir
en
aux thérapies chirurgicales ?

.b
- comment réaliser des traitements complémentaires d’orthodontie,

de réhabilitation prothétique et/ou implantaire en toute sérénité,
dr
même sur un parodonte réduit ?
96 E

La Parodontologie

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KI

Jean-Pierre Albouy, Michel Bartala, Yiorgos A. Bobetsis, Isabelle Bonafé,

Mathieu Crevel, Denise Da Silva, Frédéric Duffau, Gilles Gagnot,

Phoebus N. Madianos, Charles Micheau, Nathalie Thys, Christian Verner

Collection dirigée par Patrick Simonet

Jean-Pierre Albouy, Michel Bartala, Yiorgos A. Bobetsis, Isabelle Bonafé,

Jean-Louis Giovannoli, Søren Jepsen, Isabelle Juzanx, France Lambert,

Pour une pratique « décomplexée »

à différents niveaux. Tout particulièrement ceux qui aiment les approches

simples et pragmatiques des situations cliniques complexes

(les plus fréquemment rencontrées).

étayées par les données scientifiques (de la parodontologie).

les traitements raisonnés des maladies parodontales et des lésions muco-

des prises en charge pluridisciplinaires par l’association de l’occlusodontie,

La volonté de cet ouvrage est de proposer des traitements simples

Le but de cet ouvrage est de fournir aux praticiens un guide pratique

pour mener à bien toutes les composantes de la prise en charge.

Que le praticien initie un traitement orthodontique ou termine

une réhabilitation prothétique, le point de départ est toujours le même :

le sondage. Plusieurs parties de cet ouvrage apportent clairement

comprendre son rôle fondamental dans l’efficacité du traitement.

À l’avenir, la parodontologie occupera une part de plus en plus

recommandé aux omnipraticiens. Ceux qui pratiquent l’implantologie

Docteur en Chirurgie Dentaire, Ancien assistant hospitalo-universitaire

Université de Bordeaux en Médecine Dentaire Préventive à l’école

Docteur des Universités en Sciences de médecine dentaire de Genève

Odontologiques Ancien attaché hospitalier à l’hôpital

Praticien Hospitalier Pratique privée exclusive en Parodontologie

Responsable Département Prothèses et Implantologie Orale, Paris

de Bordeaux Université de Rennes

Yiorgos A. Bobetsis mention sciences biologiques et santé

Université Nationale et Kapodistrian, Athènes DU d’Études Cliniques et Thérapeutiques

Docteur en Chirurgie Dentaire, Université Pratique privée, Liège

CES d’Embryologie Crânio-Faciale

CETO (Centre d’Enseignement des Techniques

France Lambert Docteur de l’Université de Nantes

Fellowship en implantologie, Université Praticien hospitalier, CHU de Nantes

Université de Liège (2010-2014)

et Chirurgie Bucco-Dentaire, CHU de Liège Pratique privée exclusive en Parodontologie,

Michèle Reners, Mathieu Crevel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Le traitement chirurgical

Christian Verner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

9 Le suivi parodontal

Mathieu Crevel, Michèle Reners. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

10 La chirurgie muco-gingivale

11 Traitement des migrations dentaires

Isabelle Juzanx, Jean-Louis Giovannoli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

12 Stabilisation du traitement parodontal

13 Le parodonte et la prothèse fixée

14 La parodontologie et les implants

La gingivite et la parodontite sont considérées comme des maladies inflammatoires liées

raison de la croissance permanente de la population mondiale et de la place grandissante de

parodontale contribuerait à une amélioration de la prévention et, par conséquent, à une

Dans le cadre de ce chapitre, nous retiendrons les définitions suivantes [12] :

une maladie complexe ÉPIGÉNÉTIQUE

Microbiote buccal – Biofilm dentaire

Le microbiote buccal (voir le site www.homd.org, en anglais) de la cavité orale colonise

4. En situation saine, la plupart

sont en symbiose avec l’hôte.

Transmission Pression (en rouge) se retrouvent

écologique également dans les zones

majeure saines en faible nombre,

à une augmentation de la masse

8 Le traitement chirurgical

9 Le suivi parodontal

10 La chirurgie muco-gingivale

11 Traitement des migrations dentaires

12 Stabilisation du traitement parodontal

13 Le parodonte et la prothèse fixée

14 La parodontologie et les implants