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Chapitre 6

Traitements chirurgico-
orthodontiques
Marie-Jos Boileau, Jean Casteigt, Laure Frapier, Pierre Canal

PLAN DU CHAPITRE
Indications des protocoles chirurgico-
orthodontiques 208
tablissement de la stratgie thrapeutique 211
Prparation orthodontique prchirurgicale 211
Programme chirurgical 220
Phase postchirurgicale 227
Distractions osseuses 228
Conclusion 232

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II. Moyens thrapeutiques

Lorsque les limites de l'orthodontie et de l'orthopdie sont que fonctionnel. L'apprciation de ce potentiel est souvent
dpasses, l'accomplissement des objectifs thrapeutiques dlicate. Elle repose sur :
(obtention d'une occlusion fonctionnelle stable dans le res- l la svrit de la dysmorphose et le prjudice esthtique

pect du contexte parodontal et articulaire et rtablissement associ ;


de l'harmonie esthtique du visage et du sourire) impose le l le caractre hrditaire de l'anomalie observe ;

recours la chirurgie orthognathique. l les caractristiques volutives habituelles de ce type de

Initialement destine aux traitements des grands syn- dysmorphose. Ainsi, les classes III squelettiques, les asym-
dromes, cette chirurgie a vu ses indications se multiplier tries faciales, les grands excs verticaux tendent le plus sou-
dans le cadre de protocoles chirurgico-orthodontiques vent s'aggraver lors de la croissance ;
grce l'instauration d'un dialogue entre chirurgiens et l le type de croissance du patient dont l'estimation est

orthodontistes [3,57], l'amlioration constante des quelque peu alatoire.


protocoles proposs, la qualit des rsultats obte- Le dpistage prcoce d'une anomalie relevant d'une prise
nus et l'allgements des procdures chirurgicales et en charge orthodontico-chirurgicale permet d'informer le
postchirurgicales. patient et ses parents et de les prparer progressivement
Ces traitements chirurgico-orthodontiques gardent des l'ventualit d'une chirurgie.
indications prcises et ne doivent pas tre systmatiss. Ils Pour prciser le potentiel volutif de la dysmorphose,
ne peuvent concerner que des patients motivs et parfaite- une action orthopdique peut tre instaure en test th-
ment informs. rapeutique [6].
Leur mise en uvre doit tre rigoureusement planifie Ce diagnostic chirurgical dcoule de l'examen clinique et
dans le cadre d'une troite collaboration entre le chirur- de l'analyse cphalomtrique. Il repose sur l'analyse esth-
gien et l'orthodontiste, tout au long du traitement, de tique du visage et du sourire et sur l'valuation des com-
l'indication chirurgicale la contention. L'quipe pluridi- pensations alvolaires naturelles qui posent les limites des
sciplinaire [3] s'enrichit le plus souvent d'un odontolo- possibilits thrapeutiques orthodontiques.
giste, d'un occlusodontiste, d'un orthophoniste ou d'un
kinsithrapeute et parfois, en fonction des besoins du Les indications des protocoles chirurgico-orthodonti-
patient, d'un ORL, d'un somnologue ou d'un psychologue ques concernent :
(cas clinique 1). l les grands syndromes : ces grandes anomalies cranio-

Le dialogue entre ces diffrents spcialistes, et tout parti- faciales, souvent accompagnes d'un fort prjudice esth-
culirement entre le chirurgien et l'orthodontiste, est la cl tique, relvent de protocoles chirurgicaux complexes,
du succs de ces traitements. Il assure, en effet, la concor- souvent plus prcoces dans lesquels les distractions osseu-
dance des stratgies orthodontique et chirurgicale optimi- ses peuvent parfois prsenter un intrt majeur. Nous ne
sant ainsi la prparation orthodontique prchirurgicale et dveloppons pas ces prises en charge spcifiques, seule la
facilite le soutien psychologique du patient. L'unit du dis- distraction est prsente et illustre, la fin de ce chapitre,
cours et la cohrence du plan de traitement propos ren- par le cas clinique 7 ;
forcent la confiance du patient et le scurisent pendant ce l les dcalages squelettiques svres qui dpassent les

traitement long dont les rpercussions psychologiques ne possibilits de compensations alvolaires (cf. cas clinique 1)
doivent pas tre ngliges [12]. ou dont les rpercussions esthtiques ncessitent de rta-
blir l'quilibre et l'harmonie faciale chirurgicalement ;
l les traitements orthodontiques risque esthtique :

dans certains cas, la malocclusion, en particulier le sur-


plomb incisif augment, assure un soutien aux lvres mini-
Indications des protocoles misant les rpercussions de la dysmorphose sur l'esthtique
chirurgico-orthodontiques faciale. C'est par exemple le cas des classes II division 1 dans
un schma squelettique hypodivergent o la rtraction des
Si certains adultes consultent parfois le chirurgien en pre- incisives maxillaires risque de creuser dfavorablement le
mire intention, pour l'enfant ou l'adolescent l'indication profil nasomentonnier (cas clinique 2) ;
d'un protocole chirurgico-orthodontique est pose par l'or- l les rcidives ou les checs thrapeutiques lis une

thodontiste face une dysmorphose svre dont le poten- croissance dfavorables ou un manque de coopration
tiel volutif semble dfavorable tant sur le plan esthtique pendant la phase orthopdique.

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6. Traitements chirurgico-orthodontiques

Cas clinique 1
Ncessit d'une collaboration pluridisciplinaire
Patient de 22 ans relevant d'une prise en charge multidisci- compromis. Avant toute prise en charge chirurgico-orthodonti-
plinaire. Il prsente une hyperdivergence svre entranant que, des soins doivent tre raliss et les solutions prothtiques
une incomptence labiale et une bance incisive majeure qui concernant les molaires mandibulaires doivent tre envisages
impose une prise en charge chirurgico-orthodontique. car elles peuvent influencer le plan de traitement chirurgico-
Dans le sens transversal, l'endognathie maxillaire avec une dis- orthodontique.
cordance des diamtres intercanins ncessite une disjonction De plus, dans ce contexte, l'valuation de la motivation de ce
intermaxillaire chirurgicale pr-orthodontique. patient est imprative avant d'entreprendre toute thrapeuti-
Ce patient qui redoute les soins dentaires est par ailleurs polyca- que orthodontique.
ri. L'avenir des molaires mandibulaires droites est plus ou moins

A B C

D E

Fig. 6.1
Photographies de dbut de traitement.
A et B. Photographies exobuccales
de profil et de face. C. Tlradiographie de
profil. D et E. Photographies endobuccales
ct droit et de face. F. Vue occlusale des
G modles. G. Radiographie panoramique.

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II. Moyens thrapeutiques

Cas clinique 2
Classe II division 1 hypodivergente
Cas trait par le Dr Boileau et le Dr Caix1

Patiente hypodivergente prsentant une classe II division 1 Une chirurgie d'avancement mandibulaire avec nivellement
occlusale. Un traitement orthodontique par distalisation de post-chirurgical de la courbe de Spee a permis de maintenir
l'arcade maxillaire et rtraction des incisives maxillaires provo- l'quilibre labial et d'ouvrir la hauteur faciale infrieure.
querait un recul trs disgracieux des lvres dans ce profil dj Une gnioplastie pourra ventuellement tre envisage aprs
concave. adaptation des tissus mous.

C D
Fig. 6.2
Photographies de dbut (A et C) et de fin de traitement (B et D).
A. Photographie de profil initiale. B. Photographie de profil aprs chirurgie. C. Photographie endobuccale du ct droit avant traitement.
D. Photographie endobuccale aprs chirurgie et nivellement de la courbe de Spee.

1
Chirurgien maxillo-facial, PU-PH, service de chirurgie maxillo-faciale, hpital Pellegrin, CHU de Bordeaux.

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6. Traitements chirurgico-orthodontiques

tablissement de la stratgie simulations, les deux praticiens peuvent affiner la stratgie


thrapeutique et quantifier les dplacements dentaires et
thrapeutique chirurgicaux effectuer.
Le projet thrapeutique est prsent conjointement au
La stratgie thrapeutique repose sur l'observation clinique patient dans sa globalit avant toute action thrapeutique.
et l'analyse des examens complmentaires en particulier Au cours de cette consultation initiale, les praticiens va-
d'imagerie. luent la motivation du patient, les raisons de sa dmarche
L'examen clinique permet d'valuer au niveau facial les et dterminent sa capacit adhrer au protocole choisi
dsquilibres du visage dans les trois dimensions de l'espace et supporter sur le plan psychologique ses consquences.
et le prjudice esthtique qui en dcoule. Les patients non motivs ou trop fragiles ne doivent pas
Il dtermine aussi les caractristiques et la svrit de la tre oprs [3,6,7].
malocclusion associe ainsi que l'importance des compen-
sations alvolaires. Il prcise le contexte dentoparodontal
et articulaire du patient et les ventuelles dysfonctions
associes. Prparation orthodontique
Les examens complmentaires permettent de confirmer prchirurgicale
le sige des diffrentes anomalies, d'en quantifier l'impor-
tance et servent de base aux diffrentes simulations occlu- Calendrier thrapeutique
sales et surtout cphalomtriques.
Diffrentes analyses cphalomtriques vise chirurgi- Mme lorsque l'indication chirurgicale est pose prcoce-
cale (analyses de Delaire, Coben, Arnett et Gunson [20]) ment, la chirurgie orthognathique n'intervient qu'en fin de
compltent les analyses cphalomtriques orthodontiques croissance, vers 16 ou 17 ans chez les filles, 18 ans chez les
habituelles. garons afin d'viter les risques de rcidive lis une crois-
Dans les dysmorphoses complexes o l'atteinte est le plus sance mandibulaire tardive dfavorable, surtout dans les
souvent tridimensionnelle, la tomodensitomtrie est indis- classes III et les asymtries.
pensable. L'analyse dveloppe par Treil et Casteigt aide La prparation orthodontique est, le plus souvent, rali-
visualiser les sites pathologiques et quantifier les dsquili- se juste avant la chirurgie, vers 15 ou 16 ans en fonction de
bres volumtriques [et par suite] codifier les programmes sa dure estime et de la date prsume de l'intervention.
chirurgicaux et apprcier l'impact des ostotomies [6] Certains auteurs ont prconis une prparation plus
(cas clinique 3 : cf. figures 6.3 F H). prcoce, vers 12 ans, l'ge habituel des traitements ortho-
Le dialogue entre le chirurgien et l'orthodontiste au cours dontiques multi-attaches. Si l'appareil est peut-tre mieux
de cette phase initiale permet de confronter leur approche accept cet ge, ce calendrier prsente plusieurs inconv-
esthtique et surtout de prciser les impratifs et les limites nients majeurs :
thrapeutiques de chaque spcialit, dans le cas prcis du l l'attente parat trs longue au jeune adolescent dont le

patient, afin d'accorder les stratgies chirurgicale et ortho- prjudice esthtique a t aggrav par la leve des compen-
dontique pour optimiser sa prise en charge esthtique et sations alvolaires ;
fonctionnelle. La chirurgie modifie les rfrences et les objec- l il impose la dpose de l'appareil multi-attaches qui devra

tifs orthodontiques habituels par la disparition des rfrences secondairement tre replac 6 8 mois avant la chirurgie
intermaxillaires et les ncessaires dcompensations alvolai- pour parfaire la prparation des arcades et stabiliser la
res. L'intervention chirurgicale doit s'intgrer dans une prise chirurgie. La dure du traitement orthodontique est donc,
en charge globale de l'tat buccodentaire (correction de la dans son ensemble, allonge ;
dysharmonie dentomaxillaire ou des anomalies dentaires, l une partie de la prparation orthodontique rcidive en

rhabilitation prothtique ventuelle). La rflexion thra- l'absence de calage occlusal sous la pression de l'environ-
peutique sur ce projet dont les diffrentes phases sont en nement musculaire qui tend rtablir les compensations
troite dpendance doit donc tre conjointe. alvolaires.
Ce dialogue s'organise le plus souvent autour de simu- Une prparation orthodontique prcoce ne semble donc
lations occlusales et surtout cphalomtriques : les set-up trouver d'intrt que dans les cas de trs forte dysharmonie
prchirurgicaux [5,6,10]. Ils permettent en effet de visua- dentomaxillaire pour prvenir les risques d'inclusion, protger
liser l'impact des diffrentes thrapeutiques envisages, l'environnement parodontal et rtablir un alignement den-
d'apprcier leur faisabilit et de les coordonner. Grce ces taire plus harmonieux qui amliorera le sourire du patient.
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II. Moyens thrapeutiques

Cas clinique 3
Apport de la tomodensitomtrie dans les asymtries faciales
Cas trait par le Dr Farou1 et le Dr Casteigt Le programme chirurgical ralis par le Dr Casteigt a consist
Patient prsentant une forte asymtrie faciale dans un contexte en une chirurgie bimaxillaire avec une ostotomie de Lefort I
squelettique de classe III hyperdivergente (figure 6.3 A et B). d'impaction de 4 mm du ct droit avec superposition des
La prparation orthodontique ralise par le Dr Farou a main- structures et d'impaction de 1 mm du ct gauche associe
tenu la bascule du plan d'occlusion et a permis le recentrage un clivage sagittal de recentrage mandibulaire avec un recul
des points interincisifs respectivement dans le plan sagittal de 4 mm du ct droit et un avancement de 2 mm du ct
mdian au maxillaire, et par rapport au menton, au niveau de la gauche.
mandibule (figure 6.3 C E). Les photographies exobuccales (figure 6.3 J et K) et endobuc-
La tomodensitomtrie prchirurgicale ralise et analyse par cales (figure 6.3 L N) aprs chirurgie montrent
le Dr Treil (figure 6.3 F I) montre la dviation de la partie inf- lharmonisation du visage et la correction de locclusion.
rieure de la charpente maxillofaciale ainsi que la tendance la La comparaison des analyses 3D avant et aprs chirurgie
prognathie mandibulaire dans un contexte vertical d'hyper- confirme le rtablissement de la symtrie faciale, la ferme-
divergence. L'analyse des arcades met en vidence la forte ture du sens vertical et la normalisation des plans darcade
bascule de l'arcade maxillaire gauche vers le haut ainsi que (figure 6.3 O V).
l'asymtrie des inclinaisons dentaires des secteurs latraux.

Fig. 6.3
Documents avant chirurgie. A et B. Photographies
exobuccales initiales. C E. Photographies
endobuccales aprs prparation orthodontique.
A B F I. Tomodensitomtrie et analyse de Treil.

C D E

F G H I
u

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6. Traitements chirurgico-orthodontiques

u
Cas clinique 3

Fig. 6.3
Suite.
Documents aprs chirurgie et comparatifs
cphalomtriques. J et K. Photographies
exobuccales aprs chirurgie. L N. Photographies
endobuccales de fin de traitement. Examens
tomodensitomtriques
et analyses de Treil : comparatifs avant traitement
J K (O R) et aprs traitement (S V).

L M N

O P Q R

S T U V
1
Dr Farou, spcialiste quali en ODF

213

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II. Moyens thrapeutiques

Objectifs de la prparation et les bances antrieures dans les hyperdivergences seront


maintenues [6].
orthodontique
Cette phase orthodontique remplit quatre objectifs Assurer la congruence des arcades
essentiels.
Une intercuspidation la plus parfaite possible en fin
d'intervention est le garant d'une bonne stabilit post-
Grer les problmes intra-arcades chirurgicale. La prparation orthodontique doit donc
(cas clinique 4) harmoniser les formes d'arcades, grer les ventuelles
discordances transversales et obtenir un alignement opti-
Comme un traitement orthodontique classique, elle assure : mal. La plupart des finitions orthodontiques doivent tre
l la rsolution de l'encombrement et la correction des dys-
ralises avant l'intervention pour assurer cet objectif
topies dentaires, dans le respect de l'quilibre des dents sur d'intercuspidation.
leur base osseuse et en fonction des consquences ven-
tuelles des maladies carieuse et parodontale ; Offrir un ancrage au dispositif
l la mise en place des dents incluses ;

l le rtablissement, si possible, de la symtrie d'arcade.


de contention postchirurgicale
Dans le cadre d'un traitement chirurgico-orthodontique, Les arcs chirurgicaux, arcs rectangulaires de fortes dimen-
l'analyse des besoins d'espace reste identique celle d'un sions avec pitons souds ou clips, constituent un ancrage
traitement orthodontique classique. Le choix des extrac- fiable et respectueux du parodonte pour le blocage inter-
tions ventuelles et les modalits de fermeture des espaces maxillaire peropratoire lors de l'ostosynthse mais sur-
doivent cependant intgrer les ncessits de dcompensa- tout lors de la contention postopratoire (cf. cas clinique 5,
tion alvolaire. figure 6.7 I K). Ces dispositifs et la prparation orthodon-
Dans certains cas d'encombrement svre, la correction tique facilitent le geste chirurgical et rduisent la dure de
des problmes intra-arcades impose parfois une rduction l'intervention.
des objectifs de dcompensation.
Principes de la prparation
Lever les compensations alvolaires
prchirurgicale
L'orthodontiste doit supprimer toutes les compensations
alvolaires et donner au chirurgien l'amplitude de dplace- Les modalits de la prparation orthodontique sont indivi-
ment ncessaire la correction squelettique. Il doit donc dualises en fonction du cas et dpendent de la technique
rtablir, au niveau des relations occlusales, un cart identi- orthodontique utilise mais elles doivent respecter certains
que aux dplacements chirurgicaux envisags. principes.
Il aggrave ainsi les relations interarcades par :
l l'utilisation de tractions maxillaires inverses : TIM de classe II
Position des incisives
dans les classes III et TIM de classe III dans les classes II ;
l des choix d'extractions inverss : 15, 25, 34 et 44 dans les
Dans la dimension sagittale
classes II et 14, 24, 35 et 45 dans les classes III. L'objectif incisif doit respecter le principe de dcompen-
Dans le sens sagittal, la leve des compensations alvo- sation alvolaire, voire mme de surdcompensation [7].
laires aggrave le surplomb et induit un dplacement des L'hypercorrection des axes incisifs prsente plusieurs avan-
lvres qui augmente le prjudice esthtique. Le patient doit tages :
tre inform avant le traitement des consquences esthti- l elle anticipe la rcidive chirurgicale en autorisant des

ques de cette phase qui peuvent tre difficiles supporter dplacements plus importants ;
psychologiquement. l elle amliore le rsultat esthtique par l'amplitude du

La suppression des compensations alvolaires concerne geste chirurgical mais aussi en harmonisant les angles naso-
les trois dimensions de l'espace. L'orthodontiste ne doit labial et labiomentonnier. Ainsi, par exemple, dans un cas de
corriger aucune manifestation occlusale de la dysmor- classe III squelettique, le dcalage basal et les compensations
phose afin de ne pas fausser l'acte chirurgical. Ainsi, les alvolaires se traduisent au niveau esthtique par un angle
bascules frontales du plan d'occlusion dans les asymtries nasolabial trs ferm et un sillon labiomentonnier effac.

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6. Traitements chirurgico-orthodontiques

Cas clinique 4
Prparation chirurgicale : gestion des problmes intra-arcades
Cas trait par le Dr Pujol et le Dr Casteigt
Prparation orthodontique prchirurgicale, ralise par le verticales des incisives maxillaires permettant ainsi l'affronte-
Dr Pujol, d'une jeune patiente prsentant une hyperdivergence ment des deux plans d'occlusion aprs chirurgie.
mandibulaire associe une classe III squelettique. La prpara- Lors de la prparation chirurgicale, le milieu maxillaire a t
tion orthodontique doit grer plusieurs problmes intra-arcades recentr par rapport au plan sagittal mdian et le milieu man-
(figure 6.4 A) : la prsence de deux canines incluses maxillaires dibulaire, initialement dvi droite en raison de l'extraction
(figure 6.4 B), l'encombrement mandibulaire asymtrique li asymtrique mandibulaire, a t recentr par rapport la sym-
l'extraction unilatrale d'une prmolaire mandibulaire (44), la physe (figure 6.4 A et 6.4 E). L'intervention chirurgicale, rali-
dviation dentaire des points interincisifs. se par le Dr Casteigt, a rtabli la concordance des milieux lors
La prparation chirurgicale a assur le nivellement de la courbe du recul asymtrique de la mandibule au cours de la chirurgie
de Spee maxillaire et a lev les compensations alvolaires (figure 6.4 G).

A B C D

E F

G H

I J K L
Fig. 6.4
Documents de dbut de traitement (A F), en fin de prparation orthodontique (G H) et de fin de traitement (I L).
A et B. Photographies exobuccales de dbut de traitement. C et D. Tlradiographie de profil et panoramique. E et F. Photographies
endobuccales. G et H. Photographies endobuccales de fin de prparation orthodontique. I et J. Photographies endobuccales de fin
de traitement. K et L. Photographies exobuccales de fin de traitement.

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II. Moyens thrapeutiques

La surdcompensation, par la forte linguoversion des incisives souvent stabilise par une gouttire qui sera meule pen-
maxillaires, ouvre l'angle nasolabial qui se normalise et rta- dant la phase orthodontique postchirurgicale pour per-
blit un sillon et un angle labiomentonniers harmonieux mettre l'gression des secteurs latraux.
grce la vestibuloversion des incisives mandibulaires.
Ce choix thrapeutique induit cependant certains ris- Dans la dimension transversale
ques. Il peut : La position des points interincisifs doit permettre leur ali-
l provoquer un dsquilibre dentoparodontal entranant
gnement dans le plan sagittal mdian aprs la chirurgie.
des fenestrations ; Au maxillaire, le point interincisif est le plus souvent ali-
l conduire dpasser les possibilits chirurgicales, surtout en
gn pendant la prparation orthodontique avec le plan
classe II, o la correction du dcalage sagittal est essentiel- sagittal mdian et l'axe de symtrie de la face suprieure. En
lement ralise par l'avancement mandibulaire limit une effet, les rotations maxillaires lors de la chirurgie sont rares
dizaine de millimtres en fonction de la largeur du ramus ; et limites par l'anatomie du maxillaire.
l augmenter la tension des tissus cutans au niveau du cou
la mandibule, le point interincisif doit tre align, en cas
dans les classes II ; d'asymtrie, avec le point menton. C'est la chirurgie qui, en
l rduire l'enveloppe fonctionnelle du guide incisif.
corrigeant la dviation du menton par une drotation man-
L'inclinaison des incisives doit tre apprcie par rapport dibulaire, rtablit simultanment la concordance du point
leur base respective grce, par exemple, la mesure des interincisif avec le plan sagittal mdian (cf. cas clinique 4).
angles I/ENA-ENP ou IMPA, ces relations n'tant pas modi-
fies par la chirurgie.
Classiquement, en cas d'impaction maxillaire postrieure,
Concordance transversale des arcades
la prparation orthodontique doit anticiper, au niveau de La congruence postchirurgicale des arcades est indispensa-
l'inclinaison de l'incisive maxillaire par une augmentation ble la stabilit du rsultat chirurgical. Elle ncessite une
du torque radiculopalatin, la verticalisation induite par la concordance des dimensions transversales des arcades.
rotation maxillaire. Cependant, pour Casteigt et al.[7] cette Dans les dysmorphoses chirurgicales, la discordance des
rotation tant limite et l'angulation de l'incisive par rap- arcades est frquente par insuffisance transversale du maxil-
port au plan d'occlusion n'tant pas modifie par la rotation laire. Elle peut tre due :
maxillaire, cette surcorrection axiale n'est pas ncessaire. l au dcalage sagittal dans certaines classes III squeletti-

ques. La dysharmonie transversale n'est que relative et la


Dans la dimension verticale
concordance est rtablie lors de la correction chirurgicale
La position de l'incisive maxillaire est value par rapport du dcalage sagittal ;
la lvre suprieure. Elle guide l'amplitude du dplacement l une endo-alvolie maxillaire, frquente dans les classes II

vertical antrieur du maxillaire. et caractrise par la convergence des axes dentaires. Elle
Dans les cas d'hyperdivergence avec bance, aucune doit tre corrige pendant la prparation orthodontique
compensation alvolaire de la dysmorphose squeletti- l'aide d'un quadhlix, d'arcs en expansion ;
que verticale ne doit tre cre ou maintenue. La courbe l une endognathie maxillaire, vritable insuffisance de

de Spee est nivele l'arcade mandibulaire. Au maxillaire, dveloppement de la base maxillaire. Elle relve d'une dis-
elle est maintenue voire accentue si une impaction pos- jonction maxillaire qui, de plus, ouvre la bote langue et
trieure est prvue [21]. Par contre, si la courbe de Spee favorise la permabilit des fosses nasales amliorant les
est inverse au maxillaire, elle sera nivele pendant la pr- conditions fonctionnelles. Selon l'ge du patient et l'tat de
paration orthodontique pour permettre l'affrontement des la suture palatine mdiane (figure 6.5), la disjonction peut
plans d'occlusion maxillaire et mandibulaire aprs chirurgie tre :
(cf. cas clinique 4). ralise orthodontiquement,
Dans les classes II hypodivergentes avec supra-alvolie assiste chirurgicalement en phase de prparation
mandibulaire, le nivellement de la courbe de Spee peut tre orthodontique,
report aprs la chirurgie afin de favoriser l'augmentation de effectue pendant l'intervention chirurgicale.
la hauteur de l'tage infrieur et de bnficier de la rduc- La disjonction orthodontique maxillaire (cf. cas clinique 5,
tion postchirurgicale des forces occlusales initialement trs figure 6.7 G) est ralise l'aide d'un disjoncteur scell sur
fortes chez ces patients (cf. cas clinique 2). les premires molaires et les premires prmolaires. Elle
Lors de la chirurgie, l'occlusion s'effectue sur un tripode apporte en dbut de prparation prchirurgicale de l'es-
incisivesmolaires avec des bances latrales [4]. Elle est pace au niveau maxillaire qui peut aider la rsolution des
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6. Traitements chirurgico-orthodontiques

res l'expansion. La pizochirurgie simplifie cette procdure


chirurgicale.
L'intervention est ralise avec le disjoncteur en bouche
pour vrifier l'ouverture de la suture. Bziat [2] prconise
de commencer l'activation du disjoncteur autour du cin-
quime jour raison d'une activation d'environ 0,4 mm
matin et soir. Cette procdure qui facilite la phase ortho-
dontique impose cependant deux interventions chirurgi-
cales. Elle ne ncessite aucune prparation orthodontique
avant sa ralisation.
L'expansion peut aussi tre ralise au cours de l'interven-
Fig. 6.5 tion chirurgicale aprs la prparation orthodontique, selon
Image radiologique d'une suture palatine non encore totalement diffrentes techniques chirurgicales.
ossifie. Dans ce cas, l'orthodontiste doit lever les compensations
alvolaires transversales et corriger la vestibuloversion des
problmes intra-arcades et la dcompensation incisive secteurs latraux. Il aggrave l'occlusion transversale et rta-
dans les classes III. blit ainsi une occlusion inverse bilatrale le plus souvent.
Au-del de 14 ans chez les filles et 17 ans chez les gar- Casteigt [6] et Bziat [2] soulignent la faible stabilit
ons, la suture peut tre partiellement synostose limitant de la correction chirurgicale transversale surtout dans les
les possibilits d'expansion. La disjonction orthodontique secteurs latraux. La rcidive induit la rapparition d'une
entrane alors des mouvements dentaires incontrls de occlusion inverse difficile quilibrer.
vestibuloversion qui peuvent rcidiver et dont la correction
cre souvent des fenestrations. Bilan prchirurgical
La disjonction intermaxillaire chirurgicale pr-orthodontique
[2] est indique lorsque la suture est ossifie et qu'il existe En l'absence de repres intermaxillaires, l'orthodontiste vri-
une discordance des diamtres intercanins maxillaire et fie l'avance de la prparation en ralisant des modles sur
mandibulaire. Comme la disjonction orthodontique, elle lequel il value la congruence des arcades.
apporte de la place sur l'arcade permettant de corriger cer- la fin de la prparation orthodontique, un nouveau
tains problmes d'encombrement maxillaire sans extrac- bilan prchirurgical est ralis partir des modles et de
tion. Elle s'apparente une distraction (figure 6.6). nouvelles radiographies ou d'un examen tomodensitom-
Une ouverture chirurgicale de la suture est associe une trique du patient. Si les objectifs de la prparation ortho-
ostotomie de Lefort I avec disjonction ptrygomaxillaire, dontique ont t atteints, la date de l'intervention est fixe
sans mobilisation, afin de lever la rsistance des autres sutu- conjointement par l'orthodontiste et le chirurgien.

Fig. 6.6
Disjonction intermaxillaire chirurgicale pr-orthodontique.
A. Avant activation. B. Aprs essai d'activation.
Source : Dr Laurentjoye.

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II. Moyens thrapeutiques

Cas clinique 5
Hyperdivergence mandibulaire, endognathie maxillaire et asymtrie faciale
Cas trait par le Dr Devert et le Dr Monsaint1
Patient prsentant une classe III squelettique dans un contexte l au maxillaire : impaction postrieure de 6 mm et avancement

d'hyperdivergence mandibulaire avec endognathie maxillaire et de 3 mm pour rduire la dimension verticale et corriger en par-
asymtrie faciale (figure 6.7 A C). Au niveau occlusal, la rcidive tie la classe III squelettique ;
d'un traitement orthodontique prcdent avec extraction des l la mandibule : un recul rtablissant l'occlusion de classe I

quatre premires prmolaires se caractrise par une forte classe aprs autorotation de la mandibule.
III occlusale, surtout droite une bance incisive, une occlusion La prparation orthodontique (figures 6.7 G K), propose par
inverse bilatrale associe une dviation des mdianes incisi- le Dr Devert, a corrig l'endognathie maxillaire par une dis-
ves et un encombrement (figure 6.7 D F). jonction orthodontique (figure 6.7 G et H) qui a libr l'espace
Les dplacements dentaires sagittaux se caractrisent essen- ncessaire pour l'alignement maxillaire. Elle a assur aussi la
tiellement par une dcompensation alvolaire au niveau des congruence des arcades et la dcompensation mandibulaire.
incisives mandibulaires par vestibuloversion qui permettra aussi La chirurgie bimaxillaire, ralise par le Dr Monsaint, a corrig
l'alignement mandibulaire et les dplacements squelettiques le sens vertical et la classe III (figure 6.7 L et M) et rtablit une
lors de la chirurgie bimaxillaire ncessaire : occlusion de classe I fonctionnelle (figure 6.7 N P).

Fig. 6.7
Photographies de dbut de traitement (A F), de prparation orthodontique (G K) et de fin de traitement aprs chirurgie (L P).
A et B. Photographies exobuccales de dbut de traitement. C. Tlradiographie de profil initiale. D F. Photographies endobuccales initiales.
G et H. Disjonction orthodontique. I K. Photographies endobuccales en fin de prparation orthodontique prchirurgicale.
L et M. Photographies exobuccales aprs chirurgie. N P. Photographies endobuccales aprs chirurgie.
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6. Traitements chirurgico-orthodontiques

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Cas clinique 5

Fig. 6.7
Suite.
1
Dr Devert : spcialiste qualifi en ODF, ex-assistant en ODF UFR d'Odontologie, Universit Bordeaux 2. Dr Monsaint : chirurgien
maxillo-facial, ex-assistant en Chirurgie buccale, UFR d'Odontologie, Universit Bordeaux 2.

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