COURS DE 4eme ANNEE MEDECINE DENTAIRE

MODULE PROTHESE
Dr BOUHAI
La couronne coulée: étapes cliniques

I Définition
La couronne coulée ou couronne métallique de revêtement est un artifice prothétique qui consiste à
recouvrir entièrement la partie coronaire d'une dent préalablement taillée à l'aide d'une
instrumentation spécifique afin de lui redonner une morphologie adaptée à ses besoins.

II Concept actuel de la couronne coulée

Historiquement, le concept de la couronne coulée a connu une évolution très lente (près de deux
siècles) avant d'aboutir à la forme actuelle.
De nos jours la technique rigoureusement codifiée, obéit à des règles claires et suit des étapes
cliniques et de laboratoire simples et est de mise en oeuvre facile.
Cette relative facilitée est le résultat d'une meilleure connaissance des principes biologiques et
mécaniques et des progrès dans la technique des matériaux et du matériel.

III Avantages et inconvénients

• Un seul inconvénient: inesthétique (métal)
Par contre, de nombreux avantages:
• Résistante, solide
• bien tolérée par la gencive marginale
• Peu mutilante pour les tissu dentaire
• Coût peu élevé
• Construction au laboratoire facile

IV Indications et contre indications

La couronne coulée est indiquée aussi bien sur les dents pulpés que sur les dents dépulpés

IV.A. Indications
- Principalement indiquée pour protéger les tissus dentaires reconstituées avec des parois fragile
(cavités complexes)
- Améliorer la fonction occlusale sur une dent postérieur dont la face occlusale n'engrène pas
physiologiquement avec les antagonistes (malposition)
- Indiquée comme support de crochet en prothèse partielle adjointe à titre préventif dans une
bouche sensible à la carie
- Pour restaurer la face occlusale des dents égressées dont la hauteur doit être réduite
(rétablissement d'un plan d'occlusion)
- Indiquée comme moyen d'ancrage de ponts (Bridge) et comme support d'attachement intra- ou
extra-coronaire dans le cas de liaison avec des prothèses adjointes.

IV.B. Contre-indications
- Lésions apicales ou péri-apicales difficiles à traiter et à stabiliser
- Lésions intra-radiculaires (furcations) surtout maxillaire car à la mandibule, l'hémisection de la
dent permet de garder l'une des deux racines.
- Lyse osseuse diminuant le rapport couronne clinique-racine.
- Parodontolyse non stabilisée.
- Reconstitutions importantes sur des racines faibles ou courtes.
- Fractures radiculaires en bec de flûte (pointue) absence de l'herméticité.
- Dans le cas d'une hauteur coronaire faible au sein d'une occlusion serrée.
- Dans le voisinage d'une dent incluse en évolution ou surnuméraire.

V Facteurs cliniques

V.A. Examen clinique

Minutieux et complet, il permettra de noter:
• La résistance et le volume des parois résiduelles (si la dent est cariée)
• Les rapports de la dent sur l'arcade avec les dents adjacentes et antagonistes, en occlusion de
convenance et lors des mouvements excentrés (latéralité et protrusion)
• Le degré de mobilité de la dent et la qualité de la sertissure (manchon) gingivale périphérique
(gencive marginale)
• La position de la dent sur l'arcade (égression ou version, usure)

V.B. Examen radiographique

Un cliché rétro-alvéolaire demeure obligatoire car il nous informera sur la relation couronne-racine,
sur la qualité des obturations canalaires éventuelles si la dent est dévitalisée, des zones apicales et
péri-apicales, la furcation, sur la disposition et le volume de la chambre pulpaire
Cette radiographie nous renseigne également sur la présence de dents incluses, de racines
résiduelles, de fractures radiculaires, de niveau de la longueur des racines ainsi que sur la
trabéculation de l'os alvéolaire (la qualité).

V.C. Examen des modèles d'études

Les modèles d'étude permettront d'affiner le protocole opératoire, de juger le parallélisme de l'axe
d'insertion de la ou des couronnes, le niveau et la forme des collets et surtout la morphologie de la
dent considérée.
La mise en occlusion des deux modèles entre les mains, nous renseigne sur la qualité de
l'engrainement au niveau de la dent concernée surtout du côté lingual.

VI La préparation clinique
La préparation (la taille) consiste à réduire les surfaces coronaires cliniques d'un certain volume de
tissu (émail, dentine) afin de les séparer des dents adjacentes et antagonistes pour y interposer
l'élément prothétique.
Pour la couronne coulée, cette réduction est économe (alliages beaucoup plus résistant sous de
faibles épaisseurs)
La technique de préparation actuelle résulte de l'évolution actuelle, des progrès dans la technique
des instrument, en effet, le remplacement des instrument diamantés de forme cylindriques par des
fraises diamantée coniques et en carbure de tangstène (fraises à finir ou à polir) a été le facteur
déterminant de la rigueur et de la facilité de la technique, la conicité des ces fraises prédétermine
la dépouille de la préparation.
Ajoutant à cela que les fraises nouvelles sont présentes pour réaliser des limites cervicales
oblongue en congé tout en respectant la gencive marginale grâce à leurs tailles et leur profil.
Ce congé ogival permet d'obtenir une restauration de forme régulière bien adaptée (par rapport à
la gencive marginale) sans créer de sur contour.

VI.A. Technique de taille de la dent

Nous prenons la molaire inférieure comme modèle, l'instrumentation sera citée selon la phrase de
la taille et de la face considérée.
• Si la dent est vitale, une anesthésie locorégionale est pratiquée tout au long de la taille.
Il faut travailler selon l'axe d'insertion choisis sous refroidissement par eau pulsé pour éviter de
nuire à la santé des tissus surtout pulpaires (risque de nécrose)

VI.A.a. Réduction des faces proximales

La qualité d'un moignon réside surtout dans la préparation de faces proximales (rétention), ces
faces proximales ne doivent pas être trop de dépouille (3 à 5°)
La taille consiste à supprimer les point de contacts avec les dents voisines ainsi que les bombés
anatomiques de ces faces.
Pour ce faire, une frase, tronconique fine montée sur turbine amorce la réduction verticale dans un
sens vestibulo-lingual puis dans un sens linguo-vestibulaire jusqu'à la suppression du point de
contact mésial puis distal.
En aucun cas, les dents voisines ne doivent être touchées sinon, protection par une matrice
métallique.
Une fraise conique plus grosse donnera ensuite l'orientation générale des faces mésiales et distales
en augmentant la séparation avec les dents adjacentes et en fixant le degré de convergence vers la
face occlusale (dépouille) de 3 à 10° en fonction de la hauteur coronaire.

VI.A.b. Réduction de la face occlusale

A pour objectif de désengréner cette face occlusale en créant un espace suffisant, 1mm par rapport
aux dents antagonistes pour l'épaisseur du métal.
On peut utiliser pour cette réduction, une meulette (fraise ____) diamontée sera dirigée vers le
centre de la face occlusale (sillon mésio-distal) en respectant l'inclinaison des cuspides (pente
cuspidienne), les passages successifs de la fraise mésio-distalement, du côté vestibulaire et du côté
lingual doivent aboutir à une réduction uniforme qui garde l'apparence générale de l'inclinaison
concave de la face occlusale.

VI.A.c. Réduction des faces vestibulaires et linguales

Les angles de raccordement vestibulo-mesial et vestibulo-lingual et les angles linguo-mésiales et
linguo-distales sont arrondis à l'aide de la fraise conique à bout rond réunissant ainsi les faces
vestibulaires et linguales au faces proximales.

VI.A.d. Chaufrainer des bords externes de la face occlusale

Le bord périphérique de la face occlusale, la réunissant au faces latérales (VL, MD) sera chaufeiner
et arrondi à l'aide de la fraise conique à bout arrondi, le chaufrein sera plus large sur le versant
externe des cuspides d'appui (vestibulaires pour la molaire inférieure) ceci pour avoir une
morphologie correcte de la couronne coulée.

VI.A.e. Finition de la limite cervicale

La fraise conique à bout rond ou une fraise conique oblongue à bout arrondi permettront de finir la
limite cervical sous forme de congé (ou quart de rond) à un niveau juxta-gingival du côté
vestibulaire (si la hauteur coronaire est suffisante) du côté vestibulaire, linguale et au niveau des
faces proximales ainsi le congé sera périphérique d'une largeur comprise entre 0.4 à 0.6mm.

VI.A.f. Polissage du moignon

Les surfaces taillées sont rugueuses (tirage lors de la prise d'empreinte). Leurs polissage est
indispensable et se fera avec des fraises à finir en carbure de tangstène multilame, puis à l'aide de
cônes et de meulettes en caoutchouc ou en silicone (sur contre angle) utilisée sans
refroidissement.

VI.B. Couronne provisoire

Le moignon qu'il soit pulpé ou non, doit être protégé par une couronne provisoire qui protégera les
tissus dentaire meurtrit (agressée) du milieu salivaire, et qui évitera les mouvements des moignons
et des dents voisines, qui maintiendra les limites gingivales à leurs niveau et même les comprimes
légèrement pour everser la gencive marginale et permetre dans une séance ultérieure (2 à 3 jours
après) une empreinte précise de la limite cervicale.
Cette protection provisoire s'obtient:
• à l'aide de couronne métallique préfabriquée (ION-3M) en alliage Sn-Ag.
• à l'aide de couronne en résine polycarboxylate préformée.

VII Prise d'empreinte

Les matériaux à empreinte actuels de la famille des élastomères (polyéthers, Thiocols silicones)
permettent d'obtenir d'excellentes empreinte dans la précision et la stabilité dimensionnelle,
sachant que l'empreinte à pour but de fournir une bonne définition et une bonne lecture des limites
et des formes cervicales.
Nous ne citerons comme technique d'empreinte que la WASH-TECHNIC ou technique de l'empreinte
rebasée, dans une séance de prise d'empreinte directe globale, de l'arcade inférieure comportant le
moignon, puis une empreinte de l'arcade antagoniste aux alginates.

VII.A. Empreinte globale directe (WASH-TECH)

Après dépose de la couronne provisoire, il faut nettoyer soigneusement le moignon et le sulcus si
l'éversion gingivale par la couronne provisoire est insuffisante, le positionnement d'un fil imprégné
d'une solution astringente et hémostatique au fond du sillon gingival dentaire permet d'obtenir en
deux minutes, cette élargissement du sulcus permettra au matériaux à empreinte de fuser au delà
de la limite cervicale (congé) pour donner une réplique exacte.

VII.B. Empreinte rebasée (OPTOSIL-COLTOFLAX)

Le principe de l'empreinte rebasée est simple.
Une première empreinte à l'aide d'un élastomère de haute viscosité, chargé dans un porte
empreinte de série est effectuée.
Après prise complète, l'empreinte est retirée, elle est rincée, contrôlée puis ses bords sont
raccourcis.
La languette marginale gingivale du moignon est éliminée au bistouri et des évents (ouvertures)
latéraux d'évacuation sont créés en partant des faces vestibulaires et linguales de la préparation.
Le moignon et l'empreinte sont séchés, puis l'élastomère de basse viscosité ou fluide ou light (type
Xantopren bleu ou Delicron) est d'abord injecté à l'aide d'une seringue spéciale dans l'empreinte
puis sur le moignon en bouche et autour des limites cervicales (méthode pour injection)
De nouveau, l'empreinte est replacée en bouche et centrée avec précision sur l'arcade, elle sera
maintenue par une pression digitale assez forte pendant quelques secondes.
La prise d'empreinte du matériau de rebasage dure 4 à 6 minutes.
L'empreinte sera alors retirée, rincée puis séchée.

VII.C. L'empreinte antagoniste

Une empreinte de l'arcade antagoniste est prise à l'alginate, elle permettra de construire au
laboratoire la couronne coulée en position occlusale physiologique aussi bien en PIM qu'en
excentrée.

VIII Scellement
La couronne coulée, après essayage en bouche est retouches éventuelles, doit être scellée d'abord
provisoirement à l'aide de ciment provisoire (ZnO, TEMP-BOND) durant une semaine.
‫ ہ‬l'issue, le scellement définitif peut intervenir grâce à un ciment aux verres ionomères enrichi au
fluor qui actuellement est le matériau de choix pour la fixation définitive des ancrages sur les
moignons surtout pulpés (et dépulpés)