République Algérienne Démocratique et Populaire

Faculté de Médecine

Département de Chirurgie Dentaire

Techniques de restaurations
sur dents dépulpées

Année 2023-2024

Dr Arfa . M
Introduction :

Il est aujourd’hui admis que la dent dépulpée n’est pas en soi plus fragile que la dent
pulpée.

Cependant, l’opinion inverse reste encore ancrée dans les esprits de nombreux praticiens et
patients.

Cette idée reçue attribue à la dent dépulpée une image de dent affaiblie et cassante
encourageant la réalisation d’une reconstitution coronaire associée à un ancrage
radiculaire.

I .Comportement de la dent dépulpée :

1. Les modifications des tissus durs et l’idée de fragilité intrinsèque :

L’idée de « fragilité intrinsèque » de la dent dépulpée a été admise pendant de

nombreuses années et de nombreuses études ont tenté de mettre en évidence
d’éventuelles modifications de la structure dentinaire après dépulpation.

Helfer a attribué la fréquence des fractures tant verticales qu’horizontales à une

diminution du module d’élasticité des tissus, liée à la diminution de la teneur en eau de la
dentine <9%

Papa (1994) juge cette déshydratation non significative et d’autres auteurs n’ont mis en
évidence aucune modification notable des propriétés mécaniques des tissus après
dépulpation.

En revanche, une autre étude (Andreasen et coll 2002) semble corréler une diminution
significative des propriétés biomécaniques après utilisation prolongée de Ca(OH)2

Papa (1994) juge cette déshydratation non significative et d’autres auteurs n’ont mis en
évidence aucune modification notable des propriétés mécaniques des tissus après
dépulpation.

En revanche, une autre étude (Andreasen et coll 2002) semble corréler une diminution
significative des propriétés biomécaniques après utilisation prolongée de Ca(OH)2

2. Perte de substance dentaire et fragilisation de la dent

La perte des tissus dentaires de la dent dépulpée, puis reconstituée, est la principale
cause de fragilisation.
 En 2002, Pontius insiste sur le principe d’économie tissulaire des structures internes et
externes, montrant l’importance de cet élément dans la prévention des fractures
radiculaires et le maintient à long terme de la dent sur l’arcade.

• Liée au traitement endodontique :

Les manœuvres instrumentales d’endodontie n’ont, en elles même, qu’une faible

incidence sur le comportement biomécanique de la dent car la quantité de tissus perdue
reste faible.

En revanche, un amincissement parfois excessif des parois dentinaires peut conduire à

un affaiblissement de la région cervicale

• Liée à la carie :

Reeh et coll (1989) conclurent que la fragilité de la dent dépulpée est proportionnelle à la
disparition des tissus ayant conduit à la nécessité du traitement endodontique, est n’est pas
imputable à la pulpectomie en elle même.

Les crêtes marginales jouent un rôle fondamental dans la résistance de la dent. S’il en
manque une, le cercle à la périphérie de la dent est rompu et cette discontinuité fragilise la
dent (-46% de résistance)

Si les deux crêtes sont perdues, le phénomène est encore plus important (-63%)

• Liée à la préparation d’un logement canalaire :

Le premier risque concerne les accidents liés à la préparation du logement du tenon est
les perforations du tiers apical de la racine ou de ses régions latérales invaginées.

Le second risque est Le forage du logement canalaire aboutit à un amincissement des

parois radiculaires et par-là même à la formation de points de fragilités. Les fissures et
fractures radiculaires sont des conséquences fréquentes (Heydecke et coll, 2001)

En résumé

• La dentine des dents dépulpées n’est pas plus fragile que la dentine des dents
pulpées.

• La fragilisation est surtout liée à la perte de substance, dans laquelle les crêtes
marginales assurent un rôle essentiel.

• Les racines sont également fragilisées lorsqu’un logement canalaire est préparé à
l’attention d’un tenon radiculaire. Ce dernier ne renforce pas la racine , mais peut
être au contraire un facteur de fragilisation.

3. Facteurs influençant le comportement de la dent dépulpée :

Une fois la dent atteinte par le processus carieux et l’indication du traitement endodontique
posée, plusieurs facteurs entrent en jeu dans le comportement et la pérennité de la dent :

La qualité du traitement endodontique : une obturation tridimensionnelle étanche est

indispensable mais non suffisante car le succès du traitement dépend tout autant de la
parfaite désinfection du réseau canalaire que de sa mise en forme.

La qualité de la restauration coronaire : si elle n’assure pas une parfaite étanchéité, les
phénomènes de percolation et la recontamination bactérienne de l’endodonte sont des
facteurs d’échec d’un traitement canalaire par ailleurs satisfaisant.

Tous les auteurs s’accordent maintenant pour prôner une restauration coronaire si possible
immédiate ou tout au moins très rapide après l’obturation endodontique.

II. Différentes techniques de restauration de la dent dépulpée :

1. Possibilités de restauration de la dent dépulpée :

2. Les Restaurations Partielles Collées (RPC)

Les tendances actuelles vers une odontologie moins invasive, combinées aux progrès de la
dentisterie adhésive ouvrent de nouvelles options dans les moyens de restauration de la
dent dépulpée unitaire avec les Restaurations Partielles Collées (RPC).

A. Définition :

Les RPC regroupent l’ensemble des restaurations adhésives n’impliquant pas un

recouvrement corono périphérique complet de la dent. Elles peuvent être réalisées en
méthode directe (composite) ou indirecte (facette, inlay-onlay, endocouronne…).

B. Avantages :
 • L’économie tissulaire apportée par les RPC permet de différer l’échéance
prothétique conventionnelle et autorise des réinterventions futures sans risques
supplémentaires (absence d’ancrage radiculaire notamment) » Gil TIRLET (2004)

• Les RPC permettent d’assurer rapidement l’étanchéité du traitement endodontique,

protégeant ainsi le système canalaire désinfecté d’une éventuelle recontamination
bactérienne.

C. Les principaux paramètres conditionnant le succès des RPC :

• Une perte de substance de volume faible à modéré, allant jusqu’à la cavité mésio-
occluso-distale accompagnée du recouvrement d’une ou deux cuspides maximum.

• Des limites cervicales supra ou juxta-gingivale et les limites de la préparation doivent

se situer au niveau amélaire pour optimiser la qualité du joint de collage

• Un contexte occlusal favorable : Occlusion d’Intercuspidie Maximale stable et

absence de parafonction.

D. Différents types de RPC:

Méthode directe : les restaurations au composite :

• Les techniques de restauration directes sont employées pour les cavités de petite
taille à taille moyenne : cavité d’accès endodontique (CAE), cavité SISTA d’extension
2 à 3.

• La contraction de polymérisation des résines composites reste un inconvénient

majeur. Pour limiter ces inconvénients, les composites peuvent être associés à des
ciments verre ionomère modifiés par adjonction de résine utilisés en fine couche en
fond de cavité (technique du sandwich ouvert ou fermé) qui se lient spontanément à
la dentine et à la résine composite.

• l’amalgame, ne présente pas toutes les qualités requises. En effet, in vivo sa

contamination immédiate ou différée par l’humidité s’accompagne d’une
importante expansion et d’une corrosion favorisant les fractures irréversibles.

• Méthode indirecte :

1. Inlay-onlay en composite

• Réalisés au laboratoire, les inlays sont montés par stratifications et

photopolymérisations successives du composite avant d’être cuit dans un four afin
d’augmenter les propriétés mécaniques de celui-ci et de diminuer la contraction de
prise du composite.
 • Ils sont ensuite collés de la même façon que les restaurations adhésives en
céramique (RAC).

Indications :

• Pour les dents dont la perte de substance n’intéresse pas les cuspides (cavités
proximales et mésio-occluso-distales ne dépassant pas la moitié de la largeur
vestibulo-linguale).

2. Restaurations adhésives en céramiques (RAC)

Les RAC regroupent l’ensemble des restaurations entièrement en céramique,

confectionnées au laboratoire de prothèse puis collées aux tissus dentaire :

inlay, onlay, overlay, endocouronne, facette.

Inlay – onlay en céramique :

On parle d’inlay lorsque les pointes cuspidiennes ne sont pas concernées par la
préparation, et d’onlay dans le cas contraire.

Overlay :

C’est l’extension d’un onlay lorsque le recouvrement cuspidien est total. Les limites sont
supra-gingivales et très à distance de la gencive marginale

Les facettes :

Sont de minces coquilles de céramique cosmétique qui recouvrent les dents antérieures.

- Elles permettent de corriger le contour, la couleur et les dimensions des dents pour

améliorer l’apparence du sourire.

- Elles peuvent sereinement être utilisées pour restaurer les dents antérieures
dépulpées et peu abimées. Dans ce cas, la CAE est obturée avec du composite et
reste accessible.

L’endocouronne :

Une endocouronne est l’extension d’une couronne partielle sur une molaire
dépulpée. La prothèse va prendre appui sur la chambre pulpaire pour recouvrir
l’ensemble des faces axiales de manière plus ou moins totale.

- Avantages des RAC :

- -Esthétiques, lisses sans porosité et très favorables à la santé parodontale

empêchant la plaque dentaire de s’y fixer et de créer une inflammation parodontale.
- -Radio-opacité proche de celle de la dentine facilite le contrôle des récidives
carieuses.

- -Elles renforcent les structures résiduelles de la dent en diminuant la flexibilité de

l’ensemble.

- -Le pronostic est très favorable: 95% de taux de survie à 6 et 10 ans.

3. Les restaurations corono-radiculaires(RCR) :

A. Définition : Le terme de reconstitution coronoradiculaire (RCR) recouvre les

restaurations de tout ou partie de la couronne d’une dent associées à un ancrage
radiculaire.

B. Les indications :

• existence d’une perte de substance dentaire coronaire trop volumineuse pour

être compatible avec la rétention et la pérennité de la restauration.

• nécessité de paralléliser plusieurs dents piliers d’axes divergents dans le cas de la

réalisation d’une prothèse plurale.

C. Cahier des charges d’une RCR (Bolla, 1999 ):

-‐ Restaurer la morphologie coronaire invalide ou absente

-‐ Préserver un maximum de substance résiduelle

-‐ Protéger l’organe dentaire restauré en remplaçant les tissus manquants

-‐ Transmettre les contraintes de la même façon qu’une dent saine.

--Préserver le maintien de l’étanchéité apicale de façon permanente

-‐ Permettre la réintervention canalaire.

D. Différents types des RCR :

Le praticien dispose de 2 types de RCR préprothétiques :

les RCR foulées (ou directes)

et les RCR coulées (ou indirectes)

Les RCR directes

Les RCR directes, réalisées en bouche par le praticien. Aussi dites RCR foulées, elles
combinent un tenon préfabriqué à un matériau inséré en phase plastique qui
reconstitue le moignon

Indications des RCR foulées

• Délabrement coronaire peu important : trois parois résiduelles sont nécessaires ;

• épaisseur minimale de 1 mm des parois ;

• parois restantes égales à la moitié de la hauteur coronaire totale de la dent saine ;

• limites cervicales du délabrement supragingivales ;

• 2 mm entre le bord de la reconstitution et la limite dentoprothétique

• résistance de la restauration compatible avec les contraintes

fonctionnelles que doit subir la dent.

Indications des RCR foulées

Les recommandations actuelles sont :

4 ou 3 parois résiduelles

hauteur totale ou aux deux tiers

épaisseur supérieure à 1,5 mm= restauration foulée

Formes cliniques :

Leurs formes cliniques peuvent être multiples du fait du nombre important de tenons
disponibles sur le marché (différents en forme, taille et nature) ainsi que des matériaux
pouvant y être associés.

Tenons préfabriqués

Si les tenons cylindroconiques représentent la meilleure alternative dans les systèmes

normalisés, ils existent sous différentes formes en fonction du matériau qui les constitue
:

• tenons métalliques (alliage non précieux) ;

• tenons en titane ;
• tenons fibrorésineux (fibres de verres, de silice, de carbone, de quartz...)

• tenons en zircone (oxyde de zirconium ZrO2).

Les tenons fibrorésineux : malgré quelques différences liées à la nature des fibres,
permettent d’obtenir une homogénéité structurelle de la reconstitution
coronoradiculaire, homogénéité renforcée par le mode d’assemblage préconisé.

Ce facteur favorable s’ajoute au fait que les tenons fibrés ont, d’après un certain nombre
d’études in vitro, le comportement en flexion le plus proche de celui de la dentine par
rapport aux autres matériaux cités.

L’association composite/tenon fibré est donc à privilégier lorsque l’indication d’une RCR
foulée est posée.

Les RCR indirectes : inlay-core

élaborées au laboratoire de prothèse : inlay-core. Il s’agit là d’une pièce unie, faite d’un
seul tenant (alliage métallique, composite ou céramique).

Indications des RCR coulées

Ce sont tous les cas où une RCR foulée est contre-indiquée :

• délabrement coronaire supérieur à la moitié du volume initial ;

• parois en nombre insuffisant ou de hauteur trop faible ;

• délabrement coronaire juxtagingival ;

• forme canalaire rendant impossible l’utilisation d’un tenon préfabriqué.

1 ou 0 paroi

hauteur au tiers ou nulle

épaisseur inférieure à 1,5 mm =inlay-core

Formes cliniques :

L’inlay-core métallique est une thérapeutique très courante dans la pratique clinique,
bien codifiée et bénéficiant d’un important recul clinique. Les RCR coulées autres que
métalliques sont moins répandues car faisant appel à une technologie plus
contraignante.
E. Mode d’assemblage : Scellement ou collage ?

C’est certainement l’un des domaines où l’évolution a été la plus marquante dans notre
pratique quotidienne au cours des trois dernières décennies.

Le mode d’assemblage pièce prothétique/structure dentaire est passé d’une rétention

purement mécanique par microclavetage à la rétention adhésive obtenue grâce aux
propriétés chimiques des matériaux de collage.

Quelle que soit la prothèse considérée, le mode d’assemblage a deux objectifs essentiels
:

-assurer l’herméticité du joint restauration/ dent

-participer à la rétention.

Le praticien dispose donc de trois modes d’assemblage :

•le scellement conventionnel avec ciments à l’oxyphosphate de zinc

•le scellement dit adhésif recourant à des CVI, soit conventionnels (CVIC) soit modifiés
par adjonction de résine (CVIMAR),

• le collage avec des ciments résines ou des composites de collage

Conclusion :

Les dents dévitalisées ont souvent une perte de substance provoquant sa fragilisation
mécanique, en particulier lorsque les crêtes marginales sont atteintes.

on comprend donc l’importance d’une approche conservatrice et tous les avantages

des RPC lorsque leurs limites d’indications sont respectées.

Les concepts plus récents de RCR espèrent respecter au maximum l’anatomie

radiculaire et endodontique des dents traitées avec l’utilisation de tenons « flottants »,
plus fins et moins longs.

Si les inlay-cores métalliques représentent les restaurations indiquées dans la plus

grande partie des cas, leur emploi ne doit pas être systématique.