CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR LE TRAITEMENT ORTHODONTIQUE

Je, ..............................................., autorise Dr Wassim Guezguez à fournir traitement

orthodontique pour mon enfant

Le traitement, ainsi que de son développement, qui est, le nombre de visites et de leurs besoins,

a été expliqué à moi et je les comprends.

Le patient doit respecter l'engagement suivant afin d'obtenir le meilleur résultats possible au

cours de son traitement.

1- Le traitement doit être une priorité.

2- Il est nécessaire de consulter son dentiste tous les 6 mois pour un examen, un nettoyage et
le fluorure topique. Il faut prendre rendez-vous avant le traitement orthodontique si elle a été
plus de 6 mois depuis la dernière visite.
3- Les paiements mensuels déterminés par rapport au coût total du traitement doivent être
respecté, peu importe le nombre de visites effectuées chez le dentiste.
4- Le coût du traitement orthodontique ne comprend pas les frais requis pour le traitement du
médecin généraliste (plombages, extractions, couronnes et bridges, etc ...).
5- Lorsque le traitement doit être prolongé en raison du manque de coopération de la part du
patient (aucun respect par rapport à l'usure des appareils et / ou élastiques, manque d'hygiène,
rendez-vous raté et / ou à l'arrivée tardive).
6- La perte de l'appareil entraîne des frais supplémentaires, comme la rupture d'un appareil
qui est attribuée à la négligence. De même pour les appareils fixes (pour chaque groupe qui
vient en vrac et pour chaque support qui se détache ou fil qui casse). Paiements mensuels
supplémentaires doivent être faits même si le coût total du traitement a été payée.
7- Décalcification (marques permanentes sur les dents), la carie ou la maladie des gencives
peuvent se produire si les patients ne se brosse pas les dents de façon appropriée pendant la
durée du traitement. L'hygiène Orale Parfaite est donc nécessaire. Sucres et collations entre les
repas doivent être éliminés et il en va de même pour la gomme, des aliments durs et les
boissons gazeuses, car ils peuvent causer appareils fixe à tomber ou des appareils amovibles
pour briser.
8- Le dentiste se réserve le droit d'arrêter le traitement si le patient ne coopère pas ou ne
respecte pas les mesures d'hygiène appropriées.
9- Le patient est tenu de respecter Ieur nomination et doivent se présenter à temps. Si non,
après 2 rendez-vous manqués et / ou les arrivées tardives, des frais supplémentaires seront
demandés ou le traitement pourrait être arrêté.
10- Certaines nominations seront faites pendant les heures de classe.
11- Les rendez-vous les plus difficiles et plus longues seront faites dans la matinée pour une
meilleure collaboration. Un enfant est plus réceptif le matin que dans l'après-midi.
12- L’enfant doit apporter son agenda, ainsi que son tableau d'avancement orthodontique
chaque rendez-vous. Assurez-vous qu'il / elle pense à ce sujet. Il est fait dans le but de
contrôler traitement correctement.
13- Le patient (ou le parent) est chargé d'informer immédiatement le bureau de tout problème.
14- Pour faciliter le traitement, nous suggérons que les parents encouragent l'enfant à porter
son appareil au lieu de décourager lui / elle.
15- Une période appropriée pour la rétention doit suivre un traitement. Le port d'un dispositif de
 retenue est très important afin d'éviter une rechute (retour du problème).
16- Les parents ne sont pas autorisés dans la salle pendant le traitement.

ICI SONT LES RISQUES POTENTIELS ET LIMITES DE TRAITEMENT ORTHODONTIQUE:

CROISSANCE

Parfois, une personne avec une croissance normale et la proportion moyenne peut commencer à

avoir croissance anormale. Si cette croissance devient disproportionnée, la relation entre les

maxillaires peut être affecté et l'objectif initial du traitement peut être compromise. La

croissance du squelette dysharmonie est un processus biologique hors du contrôle du praticien.

Ceci est pourquoi des modifications aux plans de traitement sont parfois nécessaires. Ces

modifications, souvent mineures et parfois important dans la nature, conduisent à la fabrication

d'appareils amovibles imprévues, parfois extraction que l'on a tenté d'éviter et, plus rarement, un

autre type de traitement.

VITALITÉ

Il est possible pour une dent de perdre sa vitalité à la suite d'une nécrose pulpaire (une dent

morte). Une dent qui est traumatisée par un grand remplissage ou une dent qui a été soumis à

un traumatisme mineur peut subir une nécrose pulpaire après une longue période de temps avec

ou sans traitement orthodontique.

RÉSORPTION DE RACINE

Il est possible que les racines de certaines dents puissent devenir plus court Iors du traitement.

C'est appelé résorption radiculaire. Il convient de noter que la résorption des racines peut aussi

être causée par d'autres facteurs : les traumatismes, les dents touchées, les problèmes

endocriniens ou autre idiopathique (inconnue) les raisons.

DYSFONCTIONNEMENT D'ARTICULATION TEMPORO

II y a aussi un risque de problèmes liés à l'articulation temporo-mandibulaire (T.M.J.). Même si ce

qui est rare, il est une possibilité.

RECHUTE

La rechute est toujours possible, en fonction de la quantité de chevauchement des dents et

suivant l'âge du patient. Cela peut se produire même si la période de temps pour la rétention est

terminée. Les dents se déplacent toute notre vie avec ou sans traitement orthodontique.

JE COMPRENDS QUE LES COMPLICATIONS SUPPLÉMENTAIRE SUIVANTS PEUVENT SE

PRODUIRE (SI AUCUNE, ECRIRE AUCUNE):

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SIGNATURE PATIENTS
(SI MINEUR, PARENTS OU SIGNATURE DU GUARDIAN)

SIGNATURE DENTISTE

SIGNATURE DU TEMOIN

DATE