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Plan de travail

I-Introduction
II-Radiothérapie
1.Principe
2.Indication
3.Effets secondaires et complication
III-L’ostéoradionécrose
1.Définition
2.Facteurs éthologiques
3.Aspects cliniques
4.Evolution
5.Maladies présentant un risque d’ostéoradionécrose
IV-Attitude à adopter
1.Attitude de chirurgien dentiste avant radiothérapie
2.Soins bucco-dentaire pendant la radiothérapie
3.Attitude de chirurgien dentiste après la radiothérapie
4.V-Conclusion
I) INTRODUCTION :
La radiothérapie seule ou en association avec la chirurgie,
constitue l’un des principaux volets du traitement des cancers
des voies aéro-digestives supérieures (V.A.D.S). Et donc le
chirurgien dentiste à non seulement un rôle dans le dépistage
de néoplasies de la sphère buccale, mais aussi dans la
prévention et le traitement des nombreuses complications
associées à la radiothérapie et ses complications sont
multiples mais restent dominées par une lésion osseuse
grave et redoutable qui est l’ostéoradionécrose.
II) LA RADIOTHERAPIE
1-Principe :
Le principe de base consiste à altérer l’ADN
cancéreuse sans détruire l’ADN des cellules normales.
2-Indications :
Les indications de la radiothérapie dépendent de
déférents facteurs :
Radiosensibilité probable de la tumeur
Tolérance des tissus sains environnants
Extension locorégionale de la maladie
Possibilités chirurgicales et conditions médicale du
patient
3-Effets secondaires et complications :
Le malade subissant une radiothérapie cervico-faciale
va présenter deux types de réactions qui vont
préoccuper l’odontologiste.
3.1- Effets secondaires immédiats :
Ce sont les radiomucite qui sont un effet précoce
typique, il est généralement observé à partir de
troisième semaine d’irradiation. Donc pour des doses
dépassant 30 grays.
3.2- Effets de longue durée :
Parfois définitifs, ce sont les séquelles telle que :
A-Xérostomie :
la conséquence de l’irradiation des glandes salivaires.
B-Carie dentaires :
Ces lésion ne sont pas liées à un effet direct de l’irradiation sur
les dents mais résultent de l’altération quantitative et qualitative
de la
salive .
C-Dermites cutanées.
D-Nécrose muqueuse.
E-Dysfonctions musculaires :
elles résultent de la fibrose des muscles masticateurs qui se
traduit par un trismus, cette complication n’apparait que pour des
doses élevées de l’ordre de 65GY et plus.

F-Les infections :
elles sont directement secondaire à la xérostomie.

G-L’ostéoradionécrose :
représente la complication la plus sérieuse des irradiations
III) L’OSTEORADIONECROSE
(O.R.N) :
1-définition :
Est une lésion ostéolytique due aux radiations ionisantes à fortes
doses, elle apparait pour des doses égales ou supérieures à 50
grays.

2-facteurs éthologiques :
-Les extractions dentaires
-Une mauvaise évaluation de l’état dentinaire avant irradiation
-L’absence ou un mauvais protocole de fluoruration
-La mauvaise hygiène
-Un traumatisme sous un appareil de prothèse
-Une chirurgie parodontale
3-aspect clinique de l’ostéoradionécrose :
3.1-l’ostéoradionécrose précoce ou ostéoradionécrose vraie :
Survenant dans les semaines ou les mois suivants l’irradiation
Elle fait suite à une radioépithélite.
3.2-l’ostéoradionécrose tardive ou ostéite postradique :
en moyenne 2 ans après l’irradiation à la suite d’un traumatisme
(extraction dentaire, prothèse défectueuse…..).

4-l’évolution de l’ostéoradionécrose :
Peut se faire de deux manières:
favorable:
l’état général du patient reste conservé, le trismus est souvent
absent et l’évolution se fait vers l’élimination spontanée du
séquestre suivie de la guérison muqueuse.
Défavorable:
se fait vers une nécrose extensive avec complication infectieuse,
trismus, fistulisation traînantes, douleurs invalidantes et des
fractures osseuses.
IV) MALADES PRESENTANT
UN RISQUE
D’OSTEORADIONECROSE :
Ce sont tous les malades traites par la radiothérapie
transcutanée ou interstitielle de la région cervico-faciale à des
doses égales ou supérieures à 50 grays.
il s’agit de malades présentant :
-Des cancers buccaux (langue, plancher, lèvres…..).
-Des cancers des maxillaires.
-Cancers des voies aéro-digestives supérieures (oro-naso-
hypo-pharynx).
-Maladies d’HODGKING.
-Lymphome non HODGKINIEN.
-Aires ganglionnaires.
V) ATTITUDE A ADOPTE :
Afin d’éviter ou de minimiser les effets secondaires et les
complications de la radiothérapie cervico-faciales et
notre souci majeur sera de minimiser ou maximum les
risques d’apparition d’ostéoradionécrose, on adoptera
une attitude pratique à chaque étape du traitement.
1-Attitude de chirurgien dentiste avant la
radiothérapie :
La prise en charge du patient devant être irradié doit être
pluridisciplinaire. Le chirurgien dentiste doit travailler en
étroite collaboration avec l’oncologiste, le
radiothérapeute, le chirurgien et doit avoir une parfaite
connaissance.

-Des volumes cibles.


-Des doses de rayons.
-De la durée de l’irradiation.
La survenue d’une ostéoradionécrose doit être prévenue par
une évaluation du cas avant irradiation et des examens
bucco-dentaires.
-L’examen sera minutieux (dents, tissus parodontaux,
muqueuse).
-l’examen radiologique sera réalisé systématiquement
(panoramique, radio inter-buccales).
-détermination des volumes cibles.
-évaluation du degré de motivation du patient.
Trois cas de figure sont envisagés :

 Patient édenté.
 Patient denté motivé.
 Patient denté non motivé.
A) Le patient édenté :

Afin de réduire les infections bucco-dentaires chez les patients


porteurs de prothèse, il est conseillé des règles d’hygiène
stricte :
Désinfection de la prothèse tous les jours
Limitation du port de la prothèse au seul moment des repas ou
occasionnellement pour des raisons esthétiques.
Ceci a pour but de diminuer les risques d’apparition d’ulcération
sur une muqueuse fine et vulnérable.
B) le patient denté :
Le risque de nécrose osseuse est plus important chez le patient
denté que chez le patient édenté (en raison du nombre
important de carie).
Il est à noter que le risque d’ostéoradionécrose augmente
graduellement avec les doses délivrées.
 En cas du patient non motivé
Dans ce cas là ou en cas de doute « les extractions dentaires
préventives sont préférable que les extractions tardive »
(DAMBRAIN).
 En cas du patient motivé
Les patients ayant une excellente dentition, un état parodontal
sain peuvent conserver leurs dents même en territoire irradié.
La conservation des dents sera complétée par la prescription de
fluor et des règles d’hygiène strictes.
Chez les patients présentant des problèmes :
Il sera procédé :
* à l’extraction de toutes les dents jugées irrécupérable, 20 jours
avant une radiothérapie, à forte doses (dents présentant un
problème parodontal irréversible, un traitement endodontique
incomplet……..).
* seront extraites également les dents saines en malposition,
les dents en dés inclusion et les dents incluses située dans la
zone irradiée (en raison du risque évolutif).
Les extractions dentaires indiquées seront réalisées selon un
mode atraumatique avec sutures muqueuses et antibiothérapie
et ce afin de réduire l’incidence de l’infection post-opératoire.
La consultation avant la radiothérapie permet donc
* de réduire au maximum les effets secondaires de la
radiothérapie
* une prise d’empreinte en vue de la réalisation d’une
gouttière plombée de protection pour les patients porteurs
d’éléments métalliques.
2- Soins bucco-dentaire pendant la radiothérapie :
Les bactéries et l’effet secondaire de l’irradiation sur le
système vasculaire seront responsables des problèmes face
auxquels on sera confronté lors du traitement.

Les radiomucites :
Ces lésions s’expliquent par l’hypocellularité,
l’hypovascularisation et l’hypoxie des tissus soumis aux
radiations ionisantes.
Ce sont des inflammations ou des nécroses muqueuses,
douloureuses, invalidantes, avec parfois une agueusie,
empêchant le malade de manger (dysphagie) ou de manger
normalement ayant pour conséquences une altération de l’état
générale et perte de poids.
Cette atteinte peut parfois conduire à l’arrêt du traitement
pendant quelques jours et l’hospitalisation du malade.
Traitement :

1. Antibiothérapie per-os.
2. bain de bouche a base de bicarbonate de sodium à 14% +
mycostatine.
3. antiseptiques locaux.
4. gel de xylocaïne a 2%.
On peut également prescrire des substituts alimentaires liquides
ou semi-liquides hyperprotidiques.

Il pourra donc :
Effectuer des détartrages réguliers en s’assurant que le malade
suit correctement sa prophylaxie fluorée, et contrôler son
hygiène dentaire ou prothétique.
Eliminer toute épine irritative d’origine dentaire ou prothétique.
Conscient du haut risque d’ostéoradionécrose éviter tout acte
traumatique pouvant ulcérer la muqueuse mettant à nu l’os au
contact de la cavité buccale septique.
Face aux soins conservateurs :

Les obturations des cavités des caries peuvent se faire sans


précautions particulaires.
Les traitements endodontiques se feront sous couverture
antibiotique de type augmentin (1.5g par jour pendant 10 jours)
ou rodogyl (4CPpar jour pendant 10 jours). La désinfestation
canalaire devra être rigoureuse.
Les anesthésiques dentaires : leur utilisation ne pose pas de
problème cependant compte tenu du terrain irradié pauvrement
vascularisé, on évitera l’emploi de vasoconstricteurs ainsi que
toute autre technique d’injection traumatisante comme les intra
ligamentaires ou les intra septales.
Les radiographies dentaires : pourront se faire normalement
dès lors quelles sont justifiées.
Les actes chirurgicaux seront bannis en ville du haut risque
d’ORN.
Les chirurgies parodontales sont proscrites.
Les extractions des dents situées dans les champs ne se
feront qu’en cas de risque infectieux pouvant être à l’ origine
d’ostéoradionécrose. Dans se cas il est préférable e fortement
conseillé de les pratiquer dans un service spécialisé disposant
de colles biologique. Ces colles protègent l’alvéole déshabitée
réalisant une protection mécanique et reproduisent la
formation du caillot conduisent a une cicatrisation rapide et
satisfaisante.
3-Attitude du chirurgien dentiste après radiothérapie :

C’est la phase de gestion des séquelles, de la prévention des


complications et de surveillance face à une éventuelle récidive
tumorale.
Des contrôles réguliers de la cavité buccale sont indispensables
tous les 3 mois, puis tous les 6 mois et enfin tous les ans. Le
chirurgien dentiste sera d’une aide importante dans cette
mission.
Gestion des séquelles :
Face à l’hyposialie ou asialie :

Pour humidifier la bouche, le malade utilise souvent de l’eau


minérale qu’il transporte avec lui en permanence. Cette attitude
est liée à l’absence de produits réellement efficaces sur le
marché.
Cependant certains médicaments peuvent donne assez bons
résultats tel que la gamme (oral balance) sous forme de gel ou
de comprimés, les bombes d’artisal, le sulfarlem S25, les
piles buccales, etc.
On peut également conseiller au patient les gommes à
marcher, les sodas.
Certains malades utilisent de l’huile d’olive en bain de bouche,
puis l’avale avant chaque repas afin de lubrifier les muqueuses
et d’éviter que les aliments se collent sur ses dernières.
Face à la réduction de l’ouverture buccale :
On explique au patient l’intérêt de la kinésithérapie quotidienne
à l’aide d’une pince à linge ou d’une sauterelle confectionnée à
l’hôpital. Avant ces exercices il pourra comme chez les
barbiers appliquer un linge humide et tiède sur les joues afin
de chauffer les muscles.
Face à l’édentation résultant de la mise en état buccale :
On a pour habitude d’attendre 6 mois environ la fin de la
radiothérapie avant d’envisager une réhabilitation prothétique.
Celle-ci est précédée des soins conservateurs utilisant des
anesthésiques locaux sans vasoconstricteurs et sous
couverture antibiotique à large spectre en cas de traitement
endodontique.
Prothèses adjointes :
Avant leur réalisation, on évaluera l’état des muqueuses et la
salivation.
En effet, une bouche sèche avec une muqueuse vernissée,
craquelée sera une contre-indication a la réalisation d’une
prothèse amovible.
On réalisera des crochets coulés avec appuis occlusaux,
parfois les bases de résine souple, et on évitera un appui dans
les zones ou l’on a eu des retards de cicatrisation.
V) CONCLUSION :
-La prévention de l’ostéoradiothérapie repose sur des
paramètres bien définis mais elle reste relative à la
coopération du patient.
-l’attitude thérapeutique est adaptée à chaque type de malade
et repose particulièrement sur le traitement prophylactique,
basé essentiellement sur l’administration topique quotidienne
de fluor.
-on faut noter tout acte opération peut être envisagé après
radiothérapie, si toutes les précautions nécessaires sont
soumise.
-Le rôle de l’odontologiste peut être déterminant dans la
mesure où il peut améliorer la quantité de vie d’un malade
irradié.