OSTEORADIONECROSE

MANDIBULAIRE
Dr Mathieu Daurade

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Tél : 01.47.34.35.71 3 rue Rosa Bonheur – 75015 Paris www.major-ecn.fr

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Introduction

La radiothérapie seule ou en association avec la

chirurgie, constitue l’un des principaux volets du
traitement des cancers des voies aéro-digestives
supérieures (V.A.D.S).

Radiothérapie sphère oro-facial = complications

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Radiotherapie

1-Principe :
Le principe de base consiste à altérer l’ADN cancéreuse sans
détruire l’ADN des cellules normales.
2-Indications :
Les indications de la radiothérapie dépendent de déférents
facteurs :
 Radiosensibilité probable de la tumeur
 Tolérance des tissus sains environnants
 Extension locorégionale de la maladie
 Possibilités chirurgicales et conditions médicale du
patient
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Radiotherapie

3-Effets secondaires et complications :

Le malade subissant une radiothérapie cervico-faciale va
présenter deux types de réactions :

- Immédiates

Radiomucites

- Tardives
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Radiotherapie

A-Xérostomie :
la conséquence de l’irradiation des glandes salivaires.
B-Carie dentaires :
Ces lésion ne sont pas liées à un effet direct de l’irradiation sur
les dents mais résultent de l’altération quantitative et
qualitative de la salive
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Radiotherapie

C-Dermites cutanées tardives

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Radiotherapie

D-Nécrose muqueuse.
E-Dysfonctions musculaires :
elles résultent de la fibrose des muscles masticateurs qui se traduit par
un trismus, cette complication n’apparait que pour des doses élevées
de l’ordre de 65GY et plus.

F-Les infections :
Elles sont directement secondaire à la xérostomie.

G-L’ostéoradionécrose :
Représente la complication la plus sérieuse des irradiations
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Definition

1-définition :

Est une lésion ostéolytique due aux radiations ionisantes à fortes

doses, elle apparait pour des doses égales ou supérieures à 50 grays.
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Clinique

- Douleur = le premier signe clinique de l’ORN. Mais la

présentation
- Exposition osseuse endobuccale = quasi pathognomonique
- Trismus
- une surinfection locale (cellulite ou fistule) évoluant vers une
- exposition cutanée
- un orostome
- fracture pathologique.
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Clinique
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Clinique
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Imagerie

L’orthopantomogramme permet d’asseoir le diagnostic

d’ORN même à un stade précoce paucisymptomatique. Il
bénéficie d’une résolution dentaire optimale dans les régions
de la branche horizontale et de l’angle mandibulaire
(principales localisations de l’ORN). L’analyse de la région
symphysaire est parfois rendue difficile par les artéfacts de
repliement et de superposition rachidienne. Les signes
radiologiques les plus précoces sont généralement une
augmentation de la radiodensité osseuse parfois conjointement
associés à des zones d’hypodensité osseuse. Puis l’hypodensité
s’étend et prend un aspect «floconneux»
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Imagerie
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Imagerie

Le TDM est actuellement l’examen de

référence
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Imagerie

L’IRM permet une analyse fine de la médullaire osseuse

(corticale)

La scintigraphie a une sensibilité de 100 % mais ne permet pas de

différencier d’une récidive tumorale
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Anatomophatologie

Prelevements sur os nécrotiques, sur os sain et sur la muqueuse

Activité ostéoclastique avec amincissement de l’os compact, une

fibrose médullaire et des parois vasculaires hyalinisées

Elimine la récidive
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Physiopathologie

LA THÉORIE «RADIATION, TRAUMA, INFECTION» DE

MEYER

Meyer objective une colonisation bactérienne au sein de l’os irradié :

- la radiation initie des lésions vasculaires (artérites) et cellulaires

(nécrose ostéocytaire, ostéoblastique et ostéoclastique)
irréversibles
- dont un traumatisme (le plus souvent dentaire) muqueux facilite
une contamination bactérienne osseuse par des germes de la flore
buccale
- favorable à une chronicisation infectieuse.

= «ostéomyélite radio-induite évolutive sur un terrain fragilisé»

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Physiopathologie

LA THÉORIE DES «3H» (HYPOCELLULARITÉ,

HYPOVASCULARISATION, HYPOXIE) DE MARX

ORN = parfois infection superficielle, sans aucun micro-organisme

intra-osseux cultivé ou observé. Marx conclut que l’infection peut jouer
un rôle dans la chronicité de l’affection, mais qu’en soi, elle ne peut
constituer la pierre angulaire dans la genèse de l’ORN :

- Irradiation
- Formation de tissu hypoxique, hypocellulaire, hypovasculaire
- Dégradation tissulaire prédisposant à une plaie chronique non
cicatrisante. Les tissus fragilisés par l’irradiation n’ont plus le potentiel
de régénération du tissu sain.
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Physiopathologie
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Physiopathologie

THÉORIE VASCULAIRE DE BRAS

L’ORN mandibulaire représente plus de 95% des ORN du

massif facial De plus, elle se développe préférentiellement au
niveau de l’angle et de la branche horizontale.

= fibrose ou une thrombose partielle ou totale de l’artère alvéolaire

inférieure entretient une hypoxie tissulaire constante impossible à
suppléer dans la région angulo-horizontale, contrairement à la région
symphysaire bénéficiant d’une vascularisation periostée par
l’intermédiaire de l’artère faciale
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Physiopathologie
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Physiopathologie

THÉORIE DE LA «FIBROSE RADIO-INDUITE» DE

DELANIAN

Alors que Bras explique la composante hypovasculaire-

hypoxique, la théorie de la «fibrose radio-induite» (Figure
3) tente d’en expliquer l’hypocellularité.

Trois phases distinctes sont décrites:

- la phase initiale pré-fibrotique

- la phase constitutive organisée
- la phase fibro-atrophique tardive
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Physiopathologie
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Facteurs de risque

LES FACTEURS DE RISQUE TRAITEMENT-DÉPENDANTS

- La chirurgie mandibulaire (27% de difficultés majeures de consolidation osseuse avec

ORN et 39% de problèmes dentaires lors de l’usage d’une voie d’abord
transmandibulaire) = lié au dépériostage

- Dose totale > 60-66Gy

- Champs d’irradiation : plus que la dose totale, le risque d’ORN dépend de la relation
dose-volume mandibulaire irradié.

- Fractionnement: l’hypofractionnement (utilisation d’une dose supérieure à 2Gy par

séance) augmente significativement le risque d’ORN contrairement au schéma
hyperfractionné respectant un intervalle d’au moins 6 heures entre les séances.

- Les associations thérapeutiques : Curiethérapie/radiothérapie externe ou

Radiochimiothérapie concomitante
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Facteurs de risque

LES FACTEURS DE RISQUE TUMEUR-DÉPENDANTS

- La proximité ou l’envahissement de la mandibule par la tumeur constituent les

principaux facteurs de risques tumeur-dépendants. En effet, les localisations tumorales
les plus sujettes à développer une ORN sont les tumeurs de la cavité buccale et de
l’oropharynx par opposition aux tumeurs laryngées et hypopharyngées

- Une prise en charge tardive à un stade avancé majore le risque d’ORN

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Facteurs de risque

LES FACTEURS DE RISQUE PATIENT-DÉPENDANTS

Ces facteurs de risque sont à l’origine des principales règles hygiéno-diététiques à

respecter par les patients irradiés:

- les parodontopathies et l’hygiène bucco-dentaire défectueuse

- l’avulsion dentaire en terrain irradié constitue le principal facteur déclenchant d’ORN

- l’intoxication alcoolo-tabagique, par son caractère irritant et vasopresseur sur une

muqueuse fragilisée, tend à favoriser la survenue d’ORN

- la dénutrition
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Prévention

Le premier traitement de l’ORN est la prévention.

Elle consiste principalement à limiter toutes les agressions traumatiques, infectieuses ou iatrogènes
pouvant intervenir sur un terrain irradié fragilisé.

LIMITATION DES FACTEURS INFECTIEUX: SOINS ET HYGIÈNE BUCCO-DENTAIRES

Les soins et avulsions dentaires post-irradiation sont les principaux facteurs déclenchants de l’ORN. De ce
fait, un bilan dentaire complet est réalisé pour chaque patient devant bénéficier d’une irradiation cervico-
faciale. L’ensemble des gestes sera réalisé au moins 21 jours avant la première séance de radiothérapie
pour assurer une cicatrisation complète.

Durant la radiothérapie, une hygiène bucco-dentaire rigoureuse est instituée et complétée par une fluoro-
prophylaxie par gouttière fluorée ou dentifrice hautement fluoré. Malheureusement, moins d’1 patient sur
5 poursuit les applications fluorées à 1 an de l’irradiation
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Prévention
LIMITATION DES FACTEURS TRAUMATIQUES

Tout conflit chronique facilité dans un contexte d’hyposialie doit être évité. L’exemple le plus fréquent est
celui d’une prothèse non adaptée dont l’effraction de la muqueuse entraîne un retard de cicatrisation
propice à l’ORN.

LIMITATION DES FACTEURS IATROGÈNES

Toute chirurgie endobuccale chez un patient irradié doit tenir compte du risque potentiel d’ORN. Pour
limiter ce risque, il est indispensable de prendre connaissance de l’histoire clinique et thérapeutique du
patient (localisation tumorale, traitement chirurgical, protocole de radiothérapie). Malgré l’absence de
preuve scientifique confirmée, la chirurgie en terrain irradié doit tenir compte de certaines règles de bonne
pratique comme:
- le recours à une anesthésie locale sans vasoconstricteur
- une chirurgie atraumatique avec limitation des conflits post-opératoires (régularisation de crête,
alvéolectomie,…)
- une suture muqueuse hermétique sans tension
- une couverture antibiotique à pénétrance intra-osseuse, de type amoxicilline-acide clavulanique une
heure avant le geste à poursuivre jusqu’à cicatrisation
- - privilégier un décollement et un dépériostage à minima.
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Classification
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Classification
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Traitement

Mesures générales :

- Arrêt tabac / alcool

- Soins dentaires
- Hygiène bucco-dentaire
- Gouttière de fluoration
- Nutrition
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Traitement

Stade 0 : Mesures générales

Stade I : Antibiothérapie, PENTOCLO, OHB

Stade II : curetage, oxygénotherapie,

antibio, lambeau depérioste

Stade III : resection interruptrice reconstruction

= fonction de l’évolution et de l’état général

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Traitement

Stade II  Conservateur = régénération

Curetage + antibiothérapie +/- plaque d’ostéosynthèse +/- lambeau

pour la muqueuse

Lambeau libre de périoste : condyle fémoral +++

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Traitement

Stade III  Non conservateur = revascularisation

Résection interruptrice

Lambeau de fibula / scapula

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Traitement
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Traitement
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Traitement
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Introduction

Le tissu osseux est en remaniement permanent. Certaines pathologies

interagissant avec son métabolisme peuvent causer, soit par le biais d’un excès de
résorption, soit par une insuffisance de synthèse, un risque de fragilité osseuse
(ostéoporose, metastases)

Bisphosphonates (BP) depuis les années 1970

Ostéochimionécrose des Mâchoires (OCNM)

Premier cas déclaré : 2003

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Définjtion
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Incidence
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Clinique

Début asymptomatique dans 1/3 des cas

Exposition osseuse, atone, non douloureuse

Os alvéolaire

Infections

Fistule

Mandibule (région rétrosymphysaire) puis maxillaire puis les 2

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Clinique
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Clinique
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Imagerie
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Imagerie
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Imagerie
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Anapath
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Medicaments

Biphosphonates

Ce sont des analogues synthétiques des pyrophosphates inorganiques résistant à l’hydrolyse enzymatique

On distingue des bisphosphonates de première génération ou non-aminobisphosphonates, et des bisphosphonates de 2e

et 3e génération ou amino-bisphosphonates, dont la puissance est bien plus importante

Ceux-ci peuvent être administrés par voie intraveineuse ou orale dans le cadre d’affections causant une résorption
osseuse excessive et leurs complications (fractures, douleurs, compressions, hypercalcémie). Ces pathologies peuvent
être bénignes (ostéoporose, maladie de Paget, pathologies rares comme la dysplasie fibreuse et l’ostéogenèse imparfaite)
ou malignes (myélome multiple, hypercalcémie maligne, métastases osseuses de cancers solides)
Leur mécanisme d’action est principalement l’inhibition du remodelage osseux.

Largement prescrites car bénéfice ++ pour les patients

12e classe de médicaments les plus prescrits en 2015 dans le monde

Plusieurs années après le traitement

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Medicaments
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Medicaments
Anticorps monoclonaux

Dénosumab

Dirigé contre RANK-Ligand, il bloque la voie de formation des ostéoclastes empêchant la résorption osseuse. Il
existe sous forme de deux spécialités avec des indications propres. Lors de l’arrêt du traitement son effet cesse
rapidement car il ne persiste pas dans l’os contrairement aux BP

Le Dénosumab permet de diminuer significativement le risque fracturaire dans le cadre de l’ostéoporose post-
ménopausique et chez l’homme à risque de fracture ou en cours de traitement hormono-ablatif pour un cancer
de prostate, lorsque les BP doivent être arrêtés en permettant d’augmenter la densité minérale osseuse

Il entraîne un risque d’OCNM de par son action anti-résorptive (

L’incidence varie de faible pour les pathologies bénignes à 1 – 2% pour les pathologies malignes
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Medicaments
Anticorps monoclonaux

Romosozumab (Evenity®)

Dirigé contre la sclérostine, qui bloque des signaux inhibant la formation osseuse, il favorise la formation
osseuse au détriment de la résorption. Il a récemment été approuvé en administration SC pour le traitement de
l'ostéoporose sévère chez les femmes ménopausées présentant un risque élevé de fracture et des cas d’OCNM
ont été rapportés
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Medicaments

Anticorps monoclonaux
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Medicaments
Antinéoplasiques antiangiogéniques

Bévacizumab (Avastin®)

Anticorps ciblant le facteur de croissance endothéliale vasculaire (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) il empêche
la liaison à son récepteur, ce qui diminue la vascularisation tumorale et inhibe la croissance de néovaisseaux. Associé à
une chimiothérapie il est délivré par voie IV pour le traitement du cancer colorectal métastatique, du sein métastatique,
bronchique, rénal, ovarien, du col de l’utérus, des trompes de Fallope et péritonéal.
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Medicaments
Antinéoplasiques antiangiogéniques

Sunitinib (Sutent®)

Il bloque les récepteurs à tyrosine kinase responsables de la

production de néovaisseaux tumoraux, de la croissance
tumorale et de la formation de métastases. Il est administré PO
pour le traitement des cancers du rein métastatiques, des
tumeurs stromales gastro-intestinales et neuro-endocrines du
pancréas.
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Medicaments
Antinéoplasiques antiangiogéniques

L’Aflibercept (Zaltrap®)

Glycoprotéine se liant au VEGF, il empêche ainsi son action et

bloque le développement de néovaisseaux tumoraux. Il est
délivré par voie IV associé à une chimiothérapie pour le
traitement du cancer colorectal métastatique résistant ou
progressant sous chimiothérapie
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Medicaments
Antinéoplasiques antiangiogéniques

D’autres molécules antinéoplasiques présentent de par leurs

propriétés anti-angiogéniques un risque d’OCNM mais il est
difficile d’établir une causalité certaine.

Il s’agit du Thalidomide (Thalidomide Celgen®) et du

Lénalidomide (Revlimid®) dans le traitement du myélome, de
l’Everolimus (Afinitor®) et du Temsirolimus (Torisel®) contre les
cancers du rein, du Sorafénib (Névaxar®) dans les cancers
hépatiques et mammaires, du Pazopanib (Votrient®) contre le
cancer rénal et du Palbociclib (Ibrance®) contre le cancer du
sein.
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Classification

AAOMS 2009
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Classification

2012
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Facteurs de risques
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Traitement

Mesures générales :

- Arrêt tabac / alcool

- Soins dentaires
- Hygiène bucco-dentaire
- Nutrition

- Laser
- OHB
- Antibiotiques type Penicilline
OSTEOCHIMIONECROSE
Traitement

MEDICAL

MEDICO CHIRURGICAL

ARRET DU TRAITEMENT !
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Traitement

MEDICAL