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Imagerie des tumeurs malignes

primitives bronchopulmonaires :
apport de l’imagerie à la stratégie
et à la surveillance thérapeutique
C. Beigelman-Aubry, W. Yang

Le cancer bronchopulmonaire est la plus grande cause de mortalité d’origine tumorale dans le monde
avec un taux de survie inversement proportionnel au stade de la tumeur. Un diagnostic précoce et un
bilan d’extension initial de qualité sont les garants d’un traitement optimal par chirurgie. La
tomodensitométrie est l’imagerie essentielle au cours du bilan initial et du suivi évolutif, avec un apport
indiscutable des dernières générations de scanners multidétecteurs autorisant de multiples techniques de
reconstruction à partir d’une acquisition volumique. L’imagerie par résonance magnétique est dédiée
essentiellement à l’exploration rachidienne, cardiopéricardique, parfois cérébrale, osseuse périphérique et
surrénalienne. Ces techniques, qui n’apportent que des informations morphologiques, souffrent de
performances limitées en termes de caractérisation tissulaire. Une corrélation aux données fonctionnelles
de la tomographie à émission de positons s’avère très pertinente lors du diagnostic initial. Malgré une
résolution spatiale inférieure à celle de la tomodensitométrie, la tomographie à émission de positons a le
potentiel de détecter des métastases occultes ganglionnaires et extrathoraciques. Une meilleure
stadification initiale est ainsi obtenue grâce aux informations couplées des deux techniques. La preuve
formelle de la nature d’une anomalie détectée en imagerie doit être obtenue afin d’optimiser le choix
thérapeutique. Au cours du suivi évolutif, la place de la tomographie à émission de positons apparaît
également indéniable, en particulier dans la différenciation fibrose versus récidive, de même que dans
l’évaluation de l’efficacité d’une chimiothérapie.
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Mots clés : Cancer bronchopulmonaire ; Tomodensitométrie ; Imagerie par résonance magnétique ;

Tomographie à émission de positons

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Le cancer bronchopulmonaire, la plus fréquente des tumeurs
¶ Généralités. Données épidémiologiques 2 malignes, est la plus grande cause de mortalité d’origine
tumorale dans le monde [1-4]. Le taux de survie global reste
¶ Rappel anatomopathologique 2
sombre à 5 ans, d’une valeur de 14 %. Seuls 25 % des cancers
Adénocarcinomes 2
sont opérables, le taux de survie des patients opérés ne dépas-
Carcinomes épidermoïdes 3
sant pas 25 % à 5 ans. De nouvelles thérapeutiques paraissent
Carcinomes pulmonaires neuroendocrines 3
Carcinomes indifférenciés à grandes cellules 5
néanmoins prometteuses.
Tumeurs composites 5 Une identification histologique correcte et la qualité du bilan
initial sont nécessaires à une gestion optimale de cette affection,
¶ Bilan d’extension 5
au même titre que l’évaluation physiologique en cas d’indica-
Évaluation du T 6
tion chirurgicale. Une bonne évaluation de l’extension tumorale
Évaluation du N 8
Évaluation du M 10
est déterminante pour le choix de la thérapeutique la plus
Cas particulier des cancers à petites cellules 12 adaptée : chirurgie, radiothérapie et/ou chimiothérapie [5] .
L’imagerie permet, en outre, de déterminer le pronostic,
¶ Aspects radiologiques post-thérapeutiques 12
d’apprécier l’efficacité de la thérapeutique utilisée et de réaliser
Après chirurgie 12
un suivi évolutif.
Après radiothérapie 13
Après chimiothérapie 14 Bien que l’avènement de la tomodensitométrie (TDM) à
acquisition volumique ait considérablement amélioré la qualité
¶ Rechute néoplasique 14
de la stadification préthérapeutique, l’apport de cette méthode
¶ Fibrose versus récidive 15 reste limité. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) garde
¶ Conclusion 15 des indications très spécifiques. Une sélection optimale des
patients réellement opérables est actuellement effectuée grâce à

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la combinaison de ces techniques, de la tomographie à émission

de positons (TEP), de la thoracoscopie vidéoassistée et de la
■ Rappel anatomopathologique
médiastinoscopie [1-4, 6]. La nomenclature des carcinomes bronchopulmonaires (CBP)
Après un rappel de données épidémiologiques et anatomopa- repose essentiellement sur la classification de l’Organisation
thologiques, la classification TNM actuelle sera exposée, et les mondiale de la santé (OMS) révisée en 1999.
performances respectives des imageries développées.

■ Généralités. Données “ Point important

épidémiologiques
Nomenclature des carcinomes broncho-
Le cancer bronchopulmonaire est la première cause de pulmonaires selon la classification de l’OMS
mortalité par cancer chez l’homme et d’une grande fréquence 1. Adénocarcinomes dont carcinomes bronchio-
également chez la femme. Aux États-Unis, le cancer broncho- loalvéolaires
pulmonaire est la cause la plus fréquente de décès d’origine 2. Carcinomes épidermoïdes
tumorale quel que soit le sexe [4]. Alors que le taux de décès 3. Carcinomes pulmonaires neuroendocrines :
d’origine tumorale bronchopulmonaire a diminué chez
– 3.1.Tumeurs carcinoïdes typiques et atypiques
l’homme en moyenne de 1,8 % par an au cours de la dernière
décennie, une augmentation de l’incidence de ces tumeurs est
– 3.2. Carcinomes à petites cellules
observée chez les femmes [2]. – 3.3. Carcinomes neuroendocrines à grandes cellules
Le cancer bronchopulmonaire est fatal dans plus de 90 % 4. Carcinomes indifférenciés à grandes cellules
des cas, environ 75 % des patients atteints présentant des 5. Tumeurs composites
symptômes avancés de la maladie au moment du diagnostic.
Le tabagisme, responsable de 87 % des cas de cancer broncho-
pulmonaire observés, est un facteur de risque majeur du carci- Les carcinomes non à petites cellules représentent environ
nome bronchopulmonaire [7] ; cela concerne plus parti- 80 % des carcinomes bronchopulmonaires [10]. De façon nota-
culièrement les carcinomes épidermoïdes, les carcinomes à petites ble, il existe une tendance à l’augmentation de la prévalence des
et à grandes cellules. Le risque de cancer du poumon ne diminue adénocarcinomes et à la diminution de celle des carcinomes
pas avant de nombreuses années après arrêt de l’intoxication épidermoïdes.
tabagique.
La survie est directement liée au stade clinique de la maladie
au moment du diagnostic. La survie à 5 ans est de 61 % pour
Adénocarcinomes (Fig. 1, 2)
le stade IA, 38 % pour le stade IB, 34 % pour le stade IIA, 24 % Ce sont les cancers bronchopulmonaires les plus communs,
pour le stade IIB, 13 % pour le stade IIIA, 5 % pour le stade IIIB avec une fréquence de 31 % rapportée dans la littérature [11]. Il
et 1 % pour le stade IV [8]. s’agit du type histologique le plus fréquent chez les femmes et
Une résection chirurgicale précoce de la tumeur est souvent les sujets non fumeurs quel que soit le sexe. Le taux de survie à
associée à un pronostic plus favorable. L’approche thérapeutique 5 ans pour les adénocarcinomes opérés est de 30 à 40 %
optimale consiste à réséquer les cancers bronchopulmonaires environ. Ils sont typiquement de siège périphérique et d’une
non à petites cellules ne présentant pas de dissémination taille inférieure à 4 cm [12]. Ils se développent parfois sur une
métastatique décelable [9]. cicatrice préexistante. Une production de mucus peut être

Figure 1. Adénocarcinome pulmonaire primitif du lobe inférieur gauche révélé par des métastases cérébelleuses découvertes à l’occasion de céphalées. La
lésion est de contours spiculés, une bronche étant visible au sein de la tumeur et partiellement obstruée. Le diagnostic a été obtenu par fibroscopie avec
biopsies.
A. Coupe axiale centrée sur le lobe inférieur gauche.
B. Reconstruction coronale centrée sur le champ pulmonaire gauche.
C. Reconstruction sagittale.

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Figure 3. Carcinome bronchioloavéolaire. Coupe axiale centrée sur
l’apex du lobe supérieur gauche. L’aspect est celui d’un nodule mixte avec
composante tissulaire centrale et verre dépoli périphérique.
objectivée. Une réaction desmoplastique est fréquente, pouvant
entraîner une rétraction de la plèvre adjacente [13].
Les carcinomes bronchioloalvéolaires (2 à 10 % des CBP)
peuvent produire de la mucine, avec un type d’envahissement
caractéristique sans destruction de l’architecture pulmonaire.
Des lésions en verre dépoli ou mixtes (Fig. 3), co-associant des
densités centrales tissulaires et du verre dépoli périphérique de
contours volontiers bien nets, un nodule pulmonaire de densité
tissulaire contenant des clartés pseudobulleuses ou une pseudo-
cavitation sont les aspects les plus fréquemment rencontrés. Les
verres dépolis focaux et les nodules mixtes ont un temps de
doublement plus long que les nodules solides. L’aspect peut
également être celui de nodules pulmonaires multiples diffus de
taille variable, d’une condensation alvéolaire avec ou sans
bronchogramme aérique, ou des hyperdensités en verre dépoli
disséminées associées à des réticulations [14].
Un spectre de prolifération épithéliale existerait dans le
poumon allant de l’hyperplasie bénigne ou adénome à l’hyper-
plasie adénomateuse atypique à l’adénocarcinome.
Carcinomes épidermoïdes (30 %
des carcinomes bronchopulmonaires)
Ils sont de topographie centrale en rapport avec les bronches
proximales dans 60 à 80 % des cas, une minorité étant de siège
périphérique et pouvant être associée à des bronchectasies ou à
des cicatrices. Ces tumeurs peuvent être de grande taille, et sont
fréquemment excavées [15, 16] (Fig. 4). La composante tumorale
endobronchique peut générer une obstruction bronchique et un
collapsus postobstructif non infectieux lobaire ou segmentaire,
avec de possibles bronchectasies et/ou bronchiolectasies et
impactions mucoïdes. Des composantes nécrotiques avec
excavation secondaire sont fréquemment observées, avec des
réactions desmoplastiques variables.
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Figure 2. Adénocarcinome pulmonaire primitif
lobaire supérieur droit T2N0Mx révélé par une
toux et des hémoptysies persistantes malgré l’em-
bolisation. Reconstruction coronale en fenêtre mé-
diastinale en mode de projection d’intensité maxi-
mum, projetant les voxels de plus haute densité
(vaisseaux, os) sur un plan 2D (A). Reconstruction
coronale en fenêtre parenchymateuse (B). Cet adé-
nocarcinome est développé sur le système bulleux
apical du lobe supérieur droit. Noter les bulles
d’emphysème controlatérales.
Figure 4. Carcinome épidermoïde excavé pT1N0M0 découvert au
cours du bilan de surveillance 6 ans après lobectomie supérieure gauche
pour adénocarcinome bronchique T1N0M0. Coupe en fenêtre parenchy-
mateuse pulmonaire centrée sur le champ pulmonaire gauche. Le patient
a pu être traité par lobectomie inférieure gauche.
Carcinomes pulmonaires neuroendocrines [16]
Ils réalisent un spectre allant du carcinoïde typique, forme la
plus favorable, au carcinome à petites cellules, forme la plus
péjorative.
Tumeurs carcinoïdes
Elles comportent essentiellement :
• les tumeurs carcinoïdes typiques, bien différenciées, qui sont
des tumeurs de malignité réduite d’évolution lente, pouvant
métastaser à distance et récidiver après traitement chirurgical.
Ces tumeurs sont le plus souvent centrales avec une compo-
sante endo- et transbronchique. Des calcifications sont
rencontrées dans 26-33 % des cas [17] . Un rehaussement
marqué après injection de produit de contraste en TDM, bien
qu’inconstant, doit faire suggérer le diagnostic ;
• les tumeurs carcinoïdes atypiques, étant également des
carcinomes neuroendocrines bien différenciés (Fig. 5).
La survie à 5 ans est de 95 % pour les carcinoïdes typiques
alors qu’elle est de 57-66 % pour les carcinoïdes atypiques [17].
Carcinomes à petites cellules (Fig. 6)
Ils représentent environ 15 % des CBP [15], leur proportion
ayant diminué au cours de la dernière décennie. Le temps de
3
 32-460-A-10 ¶ Imagerie des tumeurs malignes primitives bronchopulmonaires : apport de l’imagerie à la stratégie et à la surveillance thérapeutique

Figure 5. Tumeur carcinoïde atypique. Les densités tissulaires tumorales sténosent le tronc intermédiaire, la bronche lobaire moyenne et une segmentaire
de la pyramide basale droite. Les composantes endo- et péribronchiques sont parfaitement évaluées et corrélées à l’endoscopie. Noter la déformation du tronc
intermédiaire très bien objectivée en endoscopie virtuelle.
A. Reformation coronale oblique en fenêtre médiastinale.
B. Reformation sagittale oblique en fenêtre pulmonaire.
C. Endoscopie virtuelle.

Figure 6. Carcinome à petites cellules. L’extension aux différentes structures anatomiques est parfaitement effectuée en tomodensitométrie avec injection
de produit de contraste. Le retentissement sur l’arbre trachéobronchique est très bien évalué grâce aux différentes reconstructions, en particulier les sténoses
et les déformations, prédominant au niveau du tronc intermédiaire. Noter l’émoussement de la carène, dont l’apparence normale est un éperon fin et régulier.
A. Topogramme de face.
B. Coupe axiale en fenêtre médiastinale.
C. Reconstruction coronale en mode de projection d’intensité minimum.
D. Reconstruction 3D avec extraction de l’arbre trachéobronchique.

doublement de ces tumeurs est rapide, avec développement cas. La majorité des carcinomes à petites cellules est de topogra-
précoce de métastases disséminées [18] . Il existe une forte phie centrale. Leur présentation classique est une volumineuse
corrélation avec le tabagisme avec, au plan moléculaire, une masse hilaire avec possible extension et adénopathies médiasti-
délétion du bras court du chromosome 3p dans la majorité des nales. Une masse parenchymateuse non contiguë peut être

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observée dans plus de 41 % des cas [19], avec une exceptionnelle Tableau 1.
excavation. Ils s’étendent le long de la paroi bronchique, dans Classification TNM actuelle (d’après Montain et al.).
les tissus adjacents et les lymphatiques, et forment une masse Tumeur primitive (T)
charnue présentant des zones extensives de dégénérescence
myxoïde et d’hémorragie, sans réaction desmoplastique [13]. TX Présence de cellules malignes dans les expectorations ou
le lavage bronchoalvéolaire mais non visualisée que ce soit en
Carcinomes neuroendocrines à grandes cellules fibroscopie ou en imagerie

C’est le troisième type de carcinomes pulmonaires T0 Pas de tumeur primitive retrouvée

neuroendocrines. Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur inférieure ou égale à 3 cm dans son plus grand axe,
Carcinomes indifférenciés à grandes cellules entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans envahis-
(9 % des carcinomes bronchopulmonaires) sement endoscopique plus proximal qu’une bronche lobaire
Ils apparaissent volontiers sous forme d’une volumineuse T2 Tumeur présentant l’une des caractéristiques suivantes :
masse périphérique, fréquemment nécrotique, de croissance – plus grand axe supérieur à 3 cm
rapide avec métastases précoces médiastinales et cérébrales. Les – envahissement d’un tronc souche à plus de 2 cm de
carcinomes à grandes cellules ou à cellules géantes sont des la carène
carcinomes non à petites cellules faiblement différenciés. Ce
– envahissement de la plèvre viscérale
type de tumeur est diagnostiqué histologiquement après
exclusion d’une différenciation épidermoïde ou adénocarcino- – atélectasie ou pneumonie obstructive s’étendant à la région
hilaire mais ne concernant pas l’ensemble du poumon
mateuse [11]. Une composante neuroendocrine sera recherchée
de principe par immunohistochimie au sein des carcinomes à T3 Tumeur quelle que soit sa taille, présentant l’une des caracté-
cellules géantes, l’expression radiologique étant identique à celle ristiques suivantes :
des carcinomes à grandes cellules [13]. – envahissement direct de la paroi thoracique, incluant les
tumeurs de l’apex, du diaphragme, de la plèvre médiastinale,
Tumeurs composites du péricarde pariétal
– localisation à moins de 2 cm de la carène, sans envahisse-
Elles associent plusieurs types histologiques différents (voir
ment de celle-ci
supra).
– atélectasie complète ou pneumonie obstructive d’un
poumon
■ Bilan d’extension T4 Tumeur quelle que soit sa taille, présentant l’une des caracté-
ristiques suivantes :
Le rôle de l’imagerie dans l’évaluation du bilan d’extension
initial est majeur. Une résection chirurgicale carcinologique – envahissement du médiastin, du cœur, des gros vaisseaux,
de la trachée, de l’œsophage, du rachis, ou de la carène
complète offrant la meilleure chance de guérison, un bilan
d’extension de qualité est essentiel pour une sélection optimale – association à un épanchement néoplasique pleural ou
des patients concernés. péricardique
Ce bilan d’extension est fondé sur la classification TNM, – présence de nodules pulmonaires tumoraux satellites situés
effectuée selon l’International System for Staging Lung Cancer. dans le même lobe que la tumeur primitive
Le T concerne la taille, la localisation et l’extension de la Atteinte ganglionnaire locorégionale (N)
tumeur, le N la présence et la localisation des atteintes gan-
NX Absence de conditions minimales requises pour classer
glionnaires, et le M la présence ou l’absence de métastases à
l’envahissement ganglionnaire
distance. Il est à noter que les nodules tumoraux satellites situés
dans le lobe de la tumeur primitive sont actuellement classés N0 Absence de métastase ganglionnaire
T4, et les nodules tumoraux métastatiques dans les autres lobes N1 Métastases ganglionnaires au niveau des ganglions péribron-
sont classés M1 [8] (Tableau 1). chiques et/ou des ganglions hilaires homolatéraux ou exten-
La très bonne évaluation préopératoire par les méthodes sion directe aux ganglions intrapulmonaires
d’imagerie actuelles et la médiastinoscopie, ainsi que la qualité
des techniques chirurgicales font que plus de 90 % des tumeurs N2 Métastases au niveau des ganglions médiastinaux homolaté-
sont réséquables lors de la thoracotomie. Une classification raux et/ou sous-carénaires
anatomopathologique définitive est déterminée après éventuel N3 Métastases au niveau des chaînes ganglionnaires médiastina-
traitement chirurgical. les ou hilaires controlatérales, ou atteinte des ganglions
Le stade tumoral dépend de la combinaison particulière des sus-claviculaires, ou scalènes homo- ou controlatéraux
caractéristiques de T, N, et M. Lorsque l’extension ne peut être
Atteinte métastatique à distance (M)
évaluée pour l’un des items, on y rajoute le suffixe X (TX, NX,
MX). Les stades cliniques I, II, certains III A et IIIB type Mx Absence de conditions requises pour la recherche de métas-
T4N0 sont opérables [5]. Cette stadification est fondée sur les tases
données de toutes les investigations effectuées avant la thora- M0 Absence de métastase
cotomie pour résection. Une stadification postopératoire est
effectuée intégrant les données anatomopathologiques. M1 Métastase(s) à distance, incluant la présence de nodules pul-
monaires tumoraux situés dans un autre lobe que la tumeur
Le bilan d’extension locorégionale est essentiellement assuré
primitive
par la TDM.
Le protocole recommandé en TDM consiste en une acquisi- CLASSIFICATION EN STADES
tion volumique reconstruite avec une épaisseur de coupes Stade 0 Carcinome in situ
voisine de 1 mm avec chevauchement tous les 0,5 mm environ
des apex aux culs-de-sac costodiaphragmatiques postérieurs. Stade I IA : T1 N0 M0
Cela permet l’obtention d’une imagerie en volume, sans aucune IB : T2 N0 M0
discontinuité anatomique, avec une bonne résolution spatiale. Stade II IIA : T1 N1 M0
Si certaines études suggèrent que l’injection de contraste n’est
IIB : T2 N1 M0, T3 N0 M0
pas indispensable pour le bilan initial [20], une telle injection de
produit de contraste est nécessaire pour l’évaluation de l’exten- Stade III IIIA : T3 N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0
sion médiastinale, en particulier vasculaire. De façon habituelle, IIIB : T4 tout N M0, tout T N3 M0
une injection de 80 à 90 ml de produit de contraste est effec-
Stade IV Tout T, tout N, M1
tuée à un débit de 2 à 3 ml/s avec un délai de 30 secondes. La

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Figure 7. Carcinome à grandes cellules franchissant la grande scissure
droite. Reconstruction coronale en fenêtre parenchymateuse pulmonaire
centrée sur le champ pulmonaire droit. Cette reconstruction, ici en mode
de projection d’intensité minimum, permet d’affirmer l’extension de la
tumeur du lobe supérieur droit au niveau du segment apical du lobe
inférieur. Noter les lésions d’emphysème pulmonaire.
durée d’acquisition est d’environ 8 secondes. Cette exploration
thoracique est volontiers combinée à celle de l’exploration du
foie et des surrénales au temps porte, les modalités devant être
adaptées à l’équipement disponible.
En cas de syndrome cave supérieur et/ou de suspicion
d’extension à la veine cave supérieure, la technique idéale est de
réaliser une injection bibrachiale à un débit de 2 ml/s et un
délai d’injection de 35 secondes avec une acquisition dans le
sens caudocrânial. Les portions vasculaires sténosées, occluses
ou envahies, ainsi que la circulation collatérale sont alors très
bien analysées. Il est possible de réaliser l’exploration abdomi-
nale dans un second temps à un temps porte avec les scanners
de dernière génération. Si l’équipement ne le permet pas, un
second passage tardif sur le thorax peut être proposé après une
première acquisition classique avec injection unibrachiale. Les
fenêtres médiastinale, parenchymateuse pulmonaire et osseuse
doivent être analysées systématiquement afin d’optimiser les
informations diagnostiques obtenues par cette technique. La
quasi-isotropie des voxels permet, en outre, d’effectuer des
reconstructions multiplanaires 2D en épaisseur simple ou en
tranches (Slabs) et 3D en mode rendu volumique, qui peuvent
compléter et renforcer les informations obtenues en coupes
axiales (Fig. 7). Il est ainsi pertinent d’analyser de façon
systématique le rachis en reconstruction sagittale en fenêtre
osseuse. L’endoscopie virtuelle peut préciser certaines extensions
tumorales endotrachéales ou endobronchiques.
L’IRM, avec sa haute résolution en contraste, garde des
indications précises, en cas de suspicion d’extension au rachis,
aux cavités cardiaques ou au péricarde, ou lorsque l’on souhaite
explorer une zone frontière telle que la région apicale ou
juxtadiaphragmatique. Certaines indications telles que les
extensions intracardiaques, qui étaient du seul domaine de
l’IRM, peuvent néanmoins actuellement être parfaitement
analysées en TDM, sans ou avec gating cardiaque. La recherche
d’une extension cardiopéricardique reste une indication de
l’IRM, lorsque la TDM ne peut répondre de façon formelle, des
séquences dynamiques en écho de gradient pouvant être utiles
dans ce cadre. L’excellente résolution spatiale actuelle des
scanners de dernière génération permet en outre une évaluation
exhaustive de tumeurs de l’apex, juxtadiaphragmatiques ou
pariétales.
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Des séquences pondérées en T2, T1 sans et avec injection de
gadolinium, en incidences adaptées selon la localisation
lésionnelle, sont requises. Des antennes de surface dédiées
seront utilisées lorsque l’on recherche une extension rachi-
dienne, en particulier intracanalaire (antenne rachis), ou lorsque
l’on étudie une tumeur de l’apex (antenne neurocervicale).
La tomographie à émission de positons (TEP), utilisant le
fluorodéoxyglucose marqué au fluorine 18 ( 18 F), et la TEP
couplée au scanner (TEP-TDM) sont utilisées de plus en plus
fréquemment en routine pour le diagnostic et le bilan d’exten-
sion des sujets porteurs d’un cancer bronchopulmonaire. La TEP,
exprimée en SUV (standardized uptake value), détecte les zones
d’activité métabolique augmentée en rapport avec la lésion
tumorale, avec une captation du fluorodéoxyglucose (FDG)
proportionnelle à l’agressivité tumorale et à la vitesse de
croissance [21]. L’insuffisance des informations anatomiques de
la TEP liée à sa faible résolution spatiale peut être compensée
par la fusion des données fonctionnelles de la TEP et des
données morphologiques de la TDM [10]. La supériorité de la
TEP-TDM dans le bilan d’extension des tumeurs bronchopul-
monaires par rapport à la TEP seule et la TDM a été démontrée,
avec une modification de classification des stades entre 26 et
30 % des cas.
La TEP ou la TEP-TDM s’avèrent ainsi pertinentes chez tous
les patients potentiellement opérables ne présentant pas à
l’évidence de métastase, qui ne sont ni N3 ni T4 non opérable,
et qui ne présentent pas de comorbidité majeure. L’objectif est
d’améliorer le staging initial, en particulier par la précision des
atteintes ganglionnaires et la détection de métastases occultes
extrathoraciques, la nature secondaire des anomalies détectées
devant être prouvée avant toute décision thérapeutique. Ainsi,
des métastases occultes extrathoraciques ont été révélées chez
11 à 14 % des patients dont l’indication opératoire avait été
posée avec un changement de thérapeutique dans plus de 40 %
des cas grâce à la TEP [22], et une réduction des thoracotomies
inutiles [5]. Malgré une excellente valeur prédictive négative, la
valeur prédictive positive de la TEP est faible. Il en est de même
pour le PET-TDM. Cela est expliqué par les faux positifs liés à
des phénomènes inflammatoires ou à des maladies granuloma-
teuses. Les faux négatifs doivent également être connus,
concernant en particulier certains types tumoraux à faible
métabolisme tels que les carcinomes bronchioloalvéolaires.
En complément des techniques d’imagerie précitées, les autres
méthodes pouvant intervenir dans l’évaluation du bilan
d’extension sont l’échographie abdominale, la scintigraphie
osseuse et l’échoendoscopie.
Évaluation du T
Généralités
L’évaluation du T précise :
• les dimensions d’un nodule ou d’une masse ;
• l’absence ou la présence de nodules satellites ;
• l’absence, la présence, et l’extension d’une atélectasie ;
• l’envahissement des structures adjacentes.
Cette évaluation relève essentiellement de la TDM grâce à la
qualité de sa résolution spatiale et à la possibilité de reconstruc-
tions bi- et tridimensionnelles dans tous les plans de l’espace.
La TDM avec injection de produit de contraste peut, dans
nombre de cas, différencier la tumeur d’une atélectasie postobs-
tructive, le poumon collabé présentant un rehaussement
supérieur à celui de la tumeur [13] . Parfois, une convexité
anormale d’une scissure en regard d’une masse tumorale
centrale, analogue au signe de S de Golden, est mise en évi-
dence, facilitant cette différenciation entre tumeur et atélectasie
postobstructive (Fig. 8). L’IRM est rarement nécessaire dans cette
indication mais peut être requise.
La limitation de la résolution spatiale de la TEP est un facteur
limitant concernant l’évaluation de la taille de la tumeur et les
rapports aux éléments avoisinants, en particulier l’évaluation
d’une éventuelle extension à la paroi thoracique ou au médias-
tin. La TEP peut aider néanmoins à délimiter le tissu tumoral
d’une atélectasie poststénotique, la différenciation entre tumeur
 Imagerie des tumeurs malignes primitives bronchopulmonaires : apport de l’imagerie à la stratégie et à la surveillance thérapeutique ¶ 32-460-A-10
et trouble de ventilation en distalité n’étant pas toujours
possible en TDM [23]. La TEP permet également de visualiser des
nodules au sein de l’atélectasie, cela pouvant donc classer le
patient en T4.
Les lésions focales en verre dépoli ou mixtes, non détectées
en TEP, sont du seul domaine de la TDM.
Les contours, le contenu lésionnel, avec possible nécrose ou
excavation sont aisément précisés, de même que les rapports
avec les structures de voisinage. Les rapports avec l’axe trachéo-
bronchique doivent être confirmés par bronchoscopie. L’éva-
luation de l’extension par rapport aux scissures bénéficie
largement des reformations multiplanaires et parfois
tridimensionnelles.
Caractéristiques du T
Les caractéristiques du T sont développées dans le Tableau 1.
Certains points méritent d’être notés.
Ainsi, bien que les tumeurs T1 soient les plus aisées à
réséquer techniquement, les rapports avec l’artère pulmonaire
principale doivent être précisés, une artérioplastie pulmonaire
ou une pneumonectomie pouvant être justifiée dans certains
cas [24].
Les tumeurs de moins de 3 cm situées en dedans d’une
scissure incomplète entre deux lobes sont classées T1 et non T2.
Une résection chirurgicale de certaines tumeurs T4 est
possible en l’absence de dissémination systémique et en cas de
bonne condition physique, le contrôle local de la maladie étant
l’un des points les plus importants pour améliorer la survie [25,
26] . Un bénéfice a ainsi été rapporté en cas d’intervention
chirurgicale sur des lésions envahissant l’oreillette gauche, la
veine cave supérieure, les gros vaisseaux, les corps vertébraux, la
trachée, la carène et l’œsophage chez des patients
sélectionnés [25].
Dans la version la plus récente de l’« International Staging
System », les nodules satellites dans le même lobe que la tumeur
sont classés T4, ce qui peut impliquer un pronostic plus
médiocre que justifié [27]. Ces nodules ne contre-indiquent pas
la lobectomie ni le traitement chirurgical curatif prévu, les
nodules étant réséqués dans la même pièce opératoire.
Extension tumorale directe au médiastin
Les performances de la TDM et de l’IRM restent limitées, avec
des valeurs de sensibilité, de spécificité et de fiabilité respecti-
vement de 40-84 %, 57-94 % et de 56-89 % pour la TDM et de
59-90 %, 75-87 % et 50-93 % pour l’IRM [28, 29].
Une haute probabilité de résécabilité de la tumeur est obser-
vée en cas de contact de moins de 3 cm avec le médiastin et/ou
de moins de 90° avec l’aorte descendante et/ou le respect d’un
plan graisseux médiastinal de clivage [30]. Une étude rapporte
des valeurs prédictives positives de 56 % si l’étendue du contact
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Figure 8. Carcinome épidermoïde du lobe supé-
rieur gauche avec atélectasie en distalité. Coupes
axiales en fenêtre médiastinale (A) et parenchyma-
teuse pulmonaire (B). Noter l’obstruction bronchi-
que de la bronche lobaire supérieure gauche, l’as-
pect plus hypodense du syndrome tumoral (flè-
che) silhouetté par une convexité anormale de la
grande scissure en regard et l’aspect plus dense du
trouble de ventilation en aval de la tumeur. Un
petit bronchogramme liquide est visible au sein du
trouble de ventilation.
était supérieure à 90°, 65 % s’il existait une déformation de la
structure médiastinale, 71 % si un bourgeon intraluminal était
mis en évidence et 100 % si l’étendue du contact était supé-
rieure à 180° [31]. Ainsi, à titre d’exemple, un bourgeon accou-
ché par la veine pulmonaire dans l’oreillette gauche ne
représente pas forcément un envahissement de celle-ci.
Il est à souligner que ces études sont anciennes, la fréquence
des chimiothérapies néoadjuvantes empêchant une réévaluation
actuelle de ces signes à partir des données de l’examen TDM
initial.
En acquisition volumique, les rapports avec la carène, les
bronches souches, lobaires, segmentaires et sous-segmentaires
sont parfaitement précisés, avec un apport considérable des
reconstructions en mode de projection d’intensité minimum
(mIP) d’obliquité variable, qui consistent à projeter sur un plan
les voxels dont la valeur d’atténuation est la plus faible,
correspondant aux voxels de densité aérique. L’endoscopie
virtuelle, dont le rôle reste modéré, peut être effectuée en cas de
doute sur une déformation et/ou une anomalie du relief
endoluminal, en cas de sténose infranchissable par l’endoscope
réel, avec possibilité de rétroscopie. Cette technique ne remplace
en aucun cas l’endoscopie réelle. La reconstruction 3D par
extraction de l’arbre trachéobronchique peut également préciser
ces données (Fig. 6).
La recherche d’une extension péricardique ou vasculaire est
effectuée dans le même temps. Les signes suspects d’envahisse-
ment vasculaire sont une occlusion, une sténose circonféren-
tielle ou un bourgeon endoluminal. Une atteinte du tronc de
l’artère pulmonaire, de l’artère pulmonaire gauche moins de
1 cm après son origine, de l’artère pulmonaire droite en amont
du tronc médiastinal antérieur classe la tumeur en T4. Les
déformations des cavités cardiaques, des vaisseaux et de la
trachée sont suspectes d’envahissement.
L’IRM permet de rechercher ou de confirmer une extension
péricardique, une atteinte endocavitaire cardiaque pouvant être
appréciée en TDM ou en IRM. En cas de contre-indication à
l’injection d’un produit de contraste iodé, l’IRM peut réaliser
une exploration vasculaire satisfaisante grâce à des séquences de
flux et à des acquisitions dynamiques avec injection de gadoli-
nium. Un scanner sans injection complètera les données de
l’IRM pour l’étude du parenchyme pulmonaire. Les contre-
indications à l’IRM seront toujours gardées à l’esprit.
Extension à la plèvre
La mise en évidence d’une densité linéaire reliant la tumeur
à la surface pleurale « the pleural tail », qui correspond à la
rétraction pleurale vers la tumeur, comporte le plus souvent des
éléments fibreux, rarement accompagnés d’un envahissement
tumoral. Ce signe est fréquemment rencontré au cours des
adénocarcinomes et de certains carcinomes épidermoïdes, et
parfois observé en cas de nodules bénins [13].
7
 32-460-A-10 ¶ Imagerie des tumeurs malignes primitives bronchopulmonaires : apport de l’imagerie à la stratégie et à la surveillance thérapeutique

Figure 9. Carcinome bronchopulmonaire du l’apex droit. Incidence coronale en pondération T1 sans (A) puis avec injection de gadolinium (B). Malgré
l’absence de lyse corticale en tomodensitométrie (TDM), un hyposignal se rehaussant après injection de gadolinium des deux vertèbres adjacentes au
syndrome tumoral était considéré comme suspect d’extension au niveau de la spongieuse osseuse. Aucune lésion néoplasique n’a été retrouvée histologi-
quement (clichés du docteur Stéphane Lenoir, Institut mutualiste Montsouris).

Des épanchements pleuraux sont présents chez plus d’un tiers
des patients porteurs d’un carcinome non à petites cellules lors
du diagnostic initial [11]. La plupart des épanchements sont liés
à une extension tumorale (T4), mais un épanchement pleural au
contact d’une tumeur peut être en rapport avec une réaction
inflammatoire secondaire à une pneumonie obstructive, une
obstruction veineuse ou lymphatique. Des épaississements
irréguliers, nodulaires, circonférentiels, atteignant la plèvre
médiastinale suggèrent une carcinomatose pleurale.
La TEP peut également participer à la caractérisation des
anomalies pleurales [32].
Dans tous les cas, la nature maligne de l’épanchement doit
être affirmée par la mise en évidence de cellules malignes par
ponction ou biopsie pleurales [33].
Extension à la paroi thoracique
Le diagnostic d’envahissement pariétal initial est important à
effectuer en vue d’une planification correcte du geste chirurgi-
cal. Certaines régions sont essentielles à analyser, en particulier
les régions juxtarachidiennes à la recherche d’une extension
dans un trou de conjugaison ou de l’espace épidural, cette
dernière localisation récusant un geste chirurgical. À l’inverse,
une erreur diagnostique concernant le diagnostic d’extension
pariétale costale a peu de conséquences chirurgicales. En cas
d’extension pariétale, une résection en bloc de la masse et de la
paroi thoracique adjacente est nécessaire, cela étant corrélé à
une augmentation de la morbidité et de la mortalité [34].
Les limites de la TDM et de l’IRM sont connues pour cette
évaluation [35]. Quelles que soient les combinaisons de signes
utilisées en TDM, la douleur thoracique était un signe plus
spécifique et fiable dans l’étude de Glazer [36]. Seules une
lyse osseuse ou une masse dans les parties molles extratho-
raciques permettent d’affirmer une extension pariétale [9]. Une
lecture en fenêtre osseuse doit ainsi être systématiquement
effectuée en cas de contact pariétal.
L’IRM offre une meilleure résolution en contraste que la TDM
entre la tumeur, les éléments pariétaux thoraciques, la graisse et
les muscles. Un envahissement pariétal thoracique doit être
suspecté en pondération T2 devant des plages d’hypersignal
s’étendant de la tumeur à la paroi thoracique ou des hypersi-
gnaux de la paroi thoracique d’épaisseur normale ou augmen-
tée [37]. Ces hypersignaux ne sont néanmoins pas spécifiques. La
détection d’un isosignal à la tumeur au niveau de la paroi
thoracique en pondération T1 avec interruption de l’hypersignal
de la graisse normale serait le signe le plus sensible et le plus
spécifique [35].
La création d’un pneumothorax a été proposée afin d’évaluer
une éventuelle extension pariétale thoracique. Son invasivité et
son manque de spécificité ne font pas recommander cette
technique [38]. Des coupes TDM en acquisition dynamique ont
également été suggérées afin de préciser l’extension pariétale [39],
mais un envahissement pariétal ne peut, là encore, être diffé-
rencié d’adhérences pleurales bénignes.
À l’heure actuelle, la TDM spiralée, grâce à sa résolution et à
ses possibilités de reconstructions multiplanaires, concurrence
les résultats apportés par l’IRM. De façon notable, en l’absence
de lyse corticale, des anomalies de signal de la spongieuse
osseuse des corps vertébraux peuvent être objectivées en IRM,
mais l’interprétation de ces signaux reste délicate, un envahis-
sement tumoral n’étant pas toujours retrouvé (Fig. 9).
Cas particulier des tumeurs de l’apex
pulmonaire [40]
Ces tumeurs représentent 2 à 5 % des cancers pulmonaires,
avec une prédominance de carcinomes épidermoïdes et des
adénocarcinomes. Les symptômes dans le cadre des syndromes
de Pancoast sont en rapport avec des phénomènes compres-
sifs [41] et/ou une extension tumorale directe aux vaisseaux sous-
claviers, au plexus brachial, à la cage thoracique ou à la chaîne
sympathique cervicothoracique. L’envahissement tumoral de la
chaîne sympathique et du ganglion stellaire, responsable du
syndrome de Claude Bernard-Horner, est retrouvé chez plus de
60 % des patients porteurs d’une telle tumeur. Une radiculopa-
thie C8 ou T1 peut être révélatrice. Un envahissement costal ou
vertébral survient dans 33 à 50 % des cas.
Les incidences longitudinales, coronales et surtout sagittales
sont les plus informatives pour la recherche d’une extension
vasculaire, plexique et scalénique. En IRM, les incidences axiales
ont pour objectif de rechercher une extension aux trous de
conjugaison et à l’espace épidural, seul critère absolu de contre-
indication chirurgicale [5].
Cependant, là encore, l’IRM est largement concurrencée par
les performances actuelles de la TDM volumique (Fig. 10),
l’évaluation de l’extension vertébrale restant une indication
indiscutable de l’IRM [42]. Une extension dans un corps vertébral
n’est plus a priori une contre-indication chirurgicale [43].
Évaluation du N
Le bilan d’extension ganglionnaire médiastinal dans l’évalua-
tion des cancers non à petites cellules conditionne la prise en
charge thérapeutique et le pronostic [44]. Il doit principalement
différencier les patients N3 inopérables des patients N2 dont
l’envahissement ganglionnaire reste suffisamment limité pour
permettre un curage ganglionnaire [45]. Il est à noter que les
N2 peuvent bénéficier d’une chimiothérapie première avant
tout geste chirurgical et que certains N2 sont considérés comme
inopérables.

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 Imagerie des tumeurs malignes primitives bronchopulmonaires : apport de l’imagerie à la stratégie et à la surveillance thérapeutique ¶ 32-460-A-10
Figure 10. Tumeur de l’apex pulmonaire.
A. Coupe sagittale en tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste.
B. Coupe sagittale proche du même plan en imagerie par résonance magnétique (IRM) en pondération T2. L’envahissement du second espace intercostal par
la masse tumorale, très hétérogène, avec remaniement nécrotique, est évident en scanner. L’analyse des corticales costales est de surcroît mieux analysable
avec cette technique (coupes osseuses non fournies, leur destruction étant évidente en A) (clichés du docteur Stéphane Lenoir, Institut mutualiste Montsouris).
Un système de standardisation de la classification des chaînes
ganglionnaires ou lymphonœuds régionaux a été effectué en
1997 afin d’unifier les systèmes antérieurs développés par
l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) et l’American
Thoracic Society/North American Lung Cancer Study Group
(ATS/LCSG) (Tableau 2) [45].
D’une façon générale, le diagnostic d’adénopathie est défini
par une valeur de petit axe ganglionnaire supérieure à 10 mm.
Des ganglions infracentimétriques des angles cardiophréniques
et de siège rétrocrural doivent également être considérés, n’étant
que rarement visibles à l’état normal. Il en est de même pour
des ganglions de 8 mm des chaînes 2D et 2G.
Les limitations de cette caractérisation par la taille des
ganglions sont bien connues. La sensibilité de la TDM a une
valeur de 41 à 79 % (patients ayant des ganglions envahis avec
scanner anormal) et la spécificité de 65 à 84 % (patients sans
extension ganglionnaire avec scanner normal) [28, 46].
Aucun critère ne permet de différencier les lésions inflamma-
toires des lésions tumorales. Les adénopathies inflammatoires
sont plus fréquentes dans les tumeurs centrales que dans les
tumeurs périphériques et/ou lorsqu’il existe une atélectasie ou
une pneumonie. Les adénocarcinomes sont plus souvent
métastasés dans des ganglions de taille normale, les cancers
épidermoïdes s’accompagnant plus fréquemment d’adénopa-
thies inflammatoires [9] . Des antécédents tuberculeux ou
silicotiques ou des pathologies associées telles que des bron-
chectasies peuvent également être source d’adénopathies.
En outre, l’absence d’adénopathies visible n’exclut pas la
possibilité de métastases. Ainsi, jusqu’à 21 % des ganglions
infracentimétriques sont malins, alors que 40 % des ganglions
supracentimétriques sont bénins [47].
L’examen TDM réalise une cartographie des adénopathies
(Fig. 11), selon la classification internationale actuelle des
régions ganglionnaires du médiastin. Ces informations sont
corrélées à celles du TEP, ayant, dans ce cadre, une place
indiscutable avec une meilleure sensibilité et spécificité que la
TDM. La plupart des études et méta-analyses ont en effet prouvé
la supériorité de la TEP par rapport au scanner dans la détection
des ganglions pathologiques [22, 48-50] et leur caractérisation [51]
(Fig. 12). En outre, la TEP-TDM, par sa meilleure localisation
anatomique, peut aider à mieux différencier une tumeur en
N1 versus N2 [10] . De surcroît, 15 % des tumeurs classées
initialement N2 se sont avérées être des N3 occultes, non
détectées cliniquement ni par médiastinoscopie avec, là encore,
un apport indiscutable de la TEP-TDM. Une valeur prédictive
négative de la TEP aux environs de 95 % est rapportée dans la
littérature [22]. La valeur prédictive positive se situe, quant à elle,
à 80 %, cela justifiant une preuve histologique par médiastino-
scopie en cas de fixation en TEP [52].
Cela permet de prévoir la meilleure voie d’abord, par médias-
tinoscopie, médiastinotomie antérieure, vidéothoracoscopie,
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Tableau 2.
Topographie des ganglions selon la classification internationale.
Ganglions N2, siégeant tous en dedans de la plèvre médiastinale
1. Ganglions médiastinaux supérieurs, situés au-dessus d’une ligne hori-
zontale passant par le bord supérieur du tronc veineux brachiocéphali-
que gauche, de trajet ascendant à gauche en prétrachéal, en regard de
la partie médiane de la trachée.
2. Ganglions paratrachéaux supérieurs, situés au-dessus d’une ligne ho-
rizontale tangentielle au bord supérieur de la crosse aortique et au-
dessous de la limite inférieure du groupe ganglionnaire n° 1.
3. Ganglions prévasculaires et rétrotrachéaux, pouvant être désignés 3A
et 3B ; les ganglions médians sont considérés comme homolatéraux.
4. Ganglions paratrachéaux inférieurs ; à droite, ils siègent à droite de
la partie médiane de la trachée entre une ligne horizontale tangente au
bord supérieur de la crosse de l’aorte et une ligne passant par la bronche
souche droite à hauteur de la bronche lobaire supérieure, contenus au
sein de l’enveloppe pleurale médiastinale ; à gauche, les ganglions para-
trachéaux siègent à gauche de la partie médiane de la trachée entre une
ligne horizontale tangentielle au bord supérieur de la crosse de l’aorte et
une ligne passant par la bronche souche gauche à hauteur du bord supé-
rieur de la bronche lobaire supérieure gauche, en dedans du ligament
artériel, et contenus au sein de l’enveloppe pleurale médiastinale.
Ces ganglions peuvent être séparés en un sous-groupe supérieur, défini
par une ligne horizontale passant par la trachée tangentielle au bord
céphalique de la veine grand azygos, et un sous-groupe inférieur, entre
la limite sus-décrite et la limite inférieure de la chaîne n° 4.
5. Ganglions de la fenêtre aortopulmonaire, situés en dehors du liga-
ment artériel, de la crosse de l’aorte, de l’artère pulmonaire gauche en
amont de sa première branche, en dedans de l’enveloppe pleurale mé-
diastinale.
6. Ganglions para-aortiques (aorte ascendante ou phrénique), siégeant
à la partie antérieure et latérale de l’aorte ascendante et de la crosse de
l’aorte ou du tronc artériel brachiocéphalique, au-dessous d’une ligne
tangentielle au bord supérieur de la crosse de l’aorte.
7. Ganglions sous-carénaires, situés sous la carène, mais non associés
aux bronches ou aux artères lobaires inférieures dans le poumon.
8. Ganglions para-œsophagiens (en dessous de la carène), de topogra-
phie para-œsophagienne, à droite ou à gauche de la ligne médiane, ex-
cluant les ganglions sous-carénaires.
9. Ganglions du ligament pulmonaire, situés dans le ligament pulmo-
naire, incluant ceux de la paroi postérieure et de la portion inférieure de
la veine pulmonaire inférieure.
Ganglions N1, siégeant tous en aval de la réflexion pleurale médias-
tinale et en dedans de la plèvre viscérale
10. Ganglions hilaires, incluant les ganglions lobaires proximaux, en
aval de la réflexion pleurale médiastinale et les ganglions adjacents au
tronc intermédiaire à droite ; en radiographie, l’ombre hilaire peut être
créée par l’élargissement des ganglions hilaires et interlobaires.
11. Ganglions interlobaires, situés entre les bronches lobaires.
12. Ganglions lobaires, adjacents à la partie distale des bronches lobaires.
13. Ganglions segmentaires, adjacents aux bronches segmentaires.
14. Ganglions sous-segmentaires, situés autour des bronches sous-
segmentaires.
9
 32-460-A-10 ¶ Imagerie des tumeurs malignes primitives bronchopulmonaires : apport de l’imagerie à la stratégie et à la surveillance thérapeutique
Figure 11. Adénopathie nécrotique de la chaîne 8 para-œsophagienne
droite (flèche) d’un adénocarcinome pulmonaire nécrosé. Noter la mé-
tastase costale droite (flèche courbe).
Figure 12. Métastase ganglionnaire N2 d’un adénocarcinome lobaire
supérieur gauche. L’adénopathie de la chaîne récurentielle de 12 mm de
petit axe mal individualisée sur la coupe tomodensitométrie (TDM) axiale
sans injection de contraste (A) présente une captation intense au fluoro-
désoxyglucose (FDG) (B), cela étant d’emblée suspect en tomodensito-
métrie par émission de positons (TEP) (clichés du docteur Fabien Vaylet,
Hôpital des Armées, Percy).
biopsie transthoracique, ponction-aspiration par voie transœso-
phagienne ou transcarénaire sous guidage échoendoscopique ou
lors de la thoracotomie. Le diagnostic définitif de métastase ne
repose que sur l’anatomopathologie à partir des prélèvements
obtenus.
Ainsi, la mise évidence d’adénopathies détectées en TDM ou
d’une fixation anormale en TEP, celle-ci étant indiquée lorsque
le patient est opérable, requiert une vérification histologique
avant la résection chirurgicale de la tumeur [42].
L’existence d’une extension extracapsulaire, qui ne peut
également être affirmée que sur les données histologiques,
est un facteur de pronostic défavorable [53] . Une telle
extension peut être suspectée en cas de confluence des
adénopathies.
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Figure 13. Métastases pulmonaires multiples d’un adénocarcinome
lobaire inférieur gauche. Reconstruction sagittale en mode de rendu
d’intensité maximum en fenêtre parenchymateuse pulmonaire centrée
sur le champ pulmonaire droit.
La mise en évidence préopératoire d’adénopathies hilaires est
également importante puisqu’elle participe à la planification
opératoire ainsi qu’à l’évaluation du pronostic du patient. Des
segmentectomies ou des résections réglées ne peuvent en effet
être proposées chez des patients dont la fonction respiratoire est
limite qu’en cas de T1N0, avec un meilleur pronostic en
l’absence de métastase(s). Une convexité anormale de l’interface
ganglion-poumon en fenêtre parenchymateuse pulmonaire
affirme le caractère anormal du ganglion sans caractère discri-
minant de nature [53].
Évaluation du M
Les métastases peuvent survenir très précocement au cours de
la progression naturelle d’un cancer [1]. L’attitude à adopter dans
leur recherche n’est pas uniforme. Elle est fonction de la nature
histologique de la tumeur, les adénocarcinomes et carcinomes
mixtes ayant une propension à métastaser supérieure à celle des
carcinomes à grandes cellules, eux-mêmes métastasant plus que
les carcinomes épidermoïdes [54] . Les résultats d’une méta-
analyse [55] ont démontré que lorsque l’évaluation clinique est
normale, la probabilité de métastases décelées par imagerie est
inférieure à 3 %.
Métastases pulmonaires
Elles sont recherchées lors de l’examen TDM du thorax
(Fig. 13). Le problème de la spécificité des nodules pulmonaires
reste essentiel. Il est à noter que les nodules situés dans les
autres lobes que la tumeur primitive sont considérés comme des
métastases dans la nouvelle classification TNM. En fait, seules
une résection chirurgicale ou une ponction transthoracique
permettent de différencier une réelle métastase (même histolo-
gie que la tumeur primitive) d’une tumeur primitive synchrone
(histologie différente de la tumeur primitive), qui peut être
guérie par simple chirurgie [56].
Métastases extrathoraciques
Selon les recommandations actuelles, la recherche de métas-
tases extrathoraciques doit être ciblée selon les symptômes
cliniques avec la méthode la plus adaptée : en général, scanner
cérébral, scintigraphie osseuse, échographie ou scanner abdomi-
naux. Les stades cliniques I et II sans anomalie clinique ne
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requièrent pas la recherche de métastases extrathoraciques, à

l’inverse des stades IIIA et IIIB. Dans tous les cas, une preuve
formelle de la nature métastatique des anomalies détectées en
imagerie s’impose avant d’exclure un geste chirurgical [42].
Le scanner peut s’avérer plus performant que la TEP dans la
détection de micrométastases parenchymateuses pulmonaires,
en raison de sa meilleure résolution spatiale. Néanmoins, la TEP
permet de détecter des métastases occultes autres et de détermi-
ner la nature de lésions équivoques identifiées par l’imagerie
conventionnelle. En outre, si la TEP a fortement diminué les
indications de scintigraphie osseuse, elle n’est, en revanche, pas
indiquée dans la recherche de lésions secondaires cérébrales en
raison de la captation élevée du parenchyme cérébral normal.
Métastases cérébrales
Elles sont recherchées systématiquement dans les cancers non
à petites cellules par de nombreuses équipes, même chez un
patient asymptomatique. Cette attitude reste discutée, la grande
majorité des sujets porteurs de métastase(s) cérébrale(s) présen-
tant des signes et des symptômes neurologiques [5], avec une
fréquence rapportée de 18 % dans les carcinomes non à petites
cellules [54]. L’IRM est plus sensible pour la détection des lésions,
en particulier au niveau de la fosse postérieure. Elle est réalisée
en cas de doute en TDM, en cas de discordance entre la clinique
et la TDM, ou pour vérifier le caractère unique d’une métastase
en préthérapeutique. Une résection chirurgicale d’une métastase
cérébrale unique peut alors être envisagée. Figure 14. Métastase osseuse iliaque gauche d’un adénocarcinome
pulmonaire primitif. Aspect en fenêtre parties molles (A) et osseuse (B).
Métastases hépatiques
Elles sont recherchées par échographie, si nécessaire complé-
tée par un examen TDM. En cas de doute, une ponction- La TEP peut également aider à différencier les lésions surré-
biopsie guidée par imagerie doit être réalisée. Une exploration naliennes bénignes des lésions malignes [60]. En particulier, une
image surrénalienne douteuse qui ne fixe pas au TEP ne sera pas
des surrénales, des reins et du pancréas à la recherche de
ponctionnée.
localisations secondaires est également effectuée lors de l’écho-
Si des critères formels sont retrouvés, une confirmation
graphie et/ou du scanner.
histologique n’est pas requise. Toute incertitude diagnostique
Métastases surrénaliennes doit faire pratiquer une ponction-biopsie afin d’obtenir une
preuve histologique formelle. En cas d’hypertrophie surréna-
Elles sont fréquentes, en particulier dans les cancers à petites lienne homolatérale à une tumeur pulmonaire opérable, l’exé-
cellules et les adénocarcinomes. La détection d’une anomalie rèse de la surrénale pathologique peut être réalisée lors de la
des surrénales dans un tel contexte pose néanmoins le problème thoracotomie. L’identification d’une métastase surrénalienne est
de sa nature, étant donné la fréquence des adénomes non particulièrement importante, car une amélioration de la survie
fonctionnels. Ettinghausen et al. rapportent une fréquence de a été rapportée en cas de résection d’une telle métastase isolée.
masse surrénalienne unilatérale détectée en TDM dans le cadre Des traitements par radiofréquence sont également proposés par
d’un bilan d’extension d’un carcinome non à petites cellules certaines équipes [61].
opérable de 5 à 10 %. Les lésions décelées correspondent à une
métastase dans 40 % cas et à une lésion bénigne dans 60 % des Métastases osseuses
cas [57]. Elles sont symptomatiques dans la plupart des cas. Leur
Certains aspects en imagerie peuvent être utiles pour amélio- fréquence varie de 8 à 20 %. La scintigraphie osseuse est une
rer la caractérisation tissulaire. méthode rapide, sensible mais peu spécifique pour la recherche
Les adénomes non fonctionnels ont en règle générale une de ces métastases. Ainsi, il est souvent nécessaire de corréler les
taille inférieure à 3 cm, une densité spontanée de moins de foyers d’hyperfixation à d’autres méthodes d’imagerie, qu’il
10 unités Hounsfield (UH) ou présentent une diminution de s’agisse de la radiographie conventionnelle, de la TDM (Fig. 14),
prise de contraste supérieure à 50 % sur des coupes effectuées de l’IRM ou de la TEP. Une biopsie osseuse doit être réalisée en
10 minutes après la première acquisition [58]. Une taille supé- cas de doute diagnostique.
rieure à 3 cm, des contours irréguliers, un rehaussement Lymphangite carcinomateuse
périphérique après injection de produit de contraste avec
nécrose centrale hypodense, le caractère bilatéral, orientent plus La lymphangite carcinomateuse est une infiltration maligne
des lymphatiques et du tissu conjonctif périlymphatique. Elle se
vers le caractère malin de la masse. Un envahissement de la
présente le plus souvent sous la forme d’un épaississement
veine cave inférieure est également un signe quasiment formel
péribronchovasculaire coassocié à des lignes septales épaisses
de métastase.
plus ou moins nodulaires, volontiers asymétrique (Fig. 15). Il est
Pour les lésions qui restent indéterminées, un examen IRM à noter que, lorsqu’elle siège dans le même lobe, sur une
doit être effectué lorsque l’on ne dispose pas d’une TEP. Une tumeur proximale, elle ne modifie pas la conduite thérapeuti-
lésion en isosignal en pondération T2 est probablement béni- que. Lorsqu’elle est diffuse, elle requiert des biopsies bronchi-
gne, un hypersignal T2 n’étant pas discriminant [59]. Après ques multiples.
injection de gadolinium, une prise de contraste très discrète et En plus du bilan d’extension stricto sensu d’une tumeur
fugace est mise en évidence dans les adénomes bénins, le opérable, l’imagerie se doit de préciser l’état du parenchyme
rehaussement étant marqué et persistant dans les métastases. pulmonaire dans sa globalité, et plus particulièrement l’état de
Surtout, les adénomes apparaissent en hyposignal sur les celui qui est supposé rester après chirurgie. Seront également
séquences en écho de gradient en « out of phase », cela corres- précisées les éventuelles variantes anatomiques, en particulier
pondant à la suppression du signal graisseux présent en leur l’existence d’une veine pulmonaire gauche unique en cas de
sein. cancer à gauche. Les vaisseaux artériels pulmonaires doivent

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 32-460-A-10 ¶ Imagerie des tumeurs malignes primitives bronchopulmonaires : apport de l’imagerie à la stratégie et à la surveillance thérapeutique
Figure 15. Lymphangite carcinomateuse homolatérale chez un patient
porteur d’un adénocarcinome bronchopulmonaire lobaire inférieur droit
affirmée par biopsies bronchiques. Reformation coronale centrée sur le
champ pulmonaire droit. Noter les lignes septales nodulaires et l’épaissis-
sement péribronchique.
également être analysés systématiquement à la recherche d’une
embolie pulmonaire asymptomatique, qui n’est pas
exceptionnelle.
Cas particulier des cancers à petites cellules
Le bilan consiste essentiellement à apprécier le caractère
localisé au thorax ou disséminé, les formes disséminées étant de
pronostic plus défavorable que les formes localisées.
Soixante à 80 % des patients présentent des métastases
extrapulmonaires au moment du diagnostic [62]. Les localisa-
tions secondaires les plus fréquentes sont osseuses, hépatiques,
médullaires osseuses, cérébrales et rétropéritonéales.
La médiane de survie spontanée est de 3 mois, le pronostic
étant nettement amélioré après traitement. Les formes localisées
sont traitées par radiothérapie et chimiothérapie, avec un taux
de guérison d’environ 20 % et une médiane de survie d’environ
18 mois. Les formes disséminées sont essentiellement traitées
par chimiothérapie, avec une médiane de survie d’environ
9 mois.
■ Aspects radiologiques
post-thérapeutiques
Après chirurgie
La chirurgie d’exérèse pour cancer comprend les pneumonec-
tomies et les lobectomies. Les segmentectomies, non satisfaisan-
tes sur le plan carcinologique, doivent être réservées aux
patients présentant des contre-indications à une exérèse plus
large.
Pneumonectomies
Phase postopératoire immédiate
Aspects normaux. Ces aspects doivent être parfaitement
connus afin de détecter au mieux les éventuelles complications.
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La surveillance repose essentiellement sur la radiographie
standard quotidienne. Dès que l’état du patient le permet, des
clichés en incidence postéro-antérieure doivent être réalisés. La
loge de pneumonectomie, remplie d’air en fin d’intervention, se
comble progressivement par un liquide de substitution appa-
raissant sous la forme d’un niveau hydroaérique. Le niveau
monte de deux espaces intercostaux par jour, le niveau liquide
ne devant pas dépasser le moignon bronchique dans les 72 pre-
mières heures. Des clartés aériques périphériques peuvent être
notées chez un tiers des patients asymptomatiques [9].
Le médiastin, élargi du fait du curage ganglionnaire, est en
position médiane puis rapidement attiré du côté opéré. L’inter-
prétation doit donc tenir compte de la date d’intervention. Un
refoulement médiastinal en controlatéral doit faire envisager
une complication. Un pneumopéricarde peut être visualisé
lorsque la pneumonectomie est étendue à l’espace péricardique.
Il doit disparaître spontanément en quelques heures. Un
syndrome alvéolaire précoce et fugace peut être observé au
niveau du poumon restant. Un collapsus partiel peut également
être visualisé en cas de rééquilibration excessive des pressions
intrathoraciques.
Au niveau pariétal thoracique, on retrouve les remaniements
en rapport avec la voie d’abord au niveau du quatrième ou du
cinquième espace intercostal, avec ou sans résection costale. Un
emphysème pariétal est toujours présent.
Complications précoces. Le plus souvent annoncé par une
symptomatologie clinique bruyante, leur diagnostic radiologique
repose, là encore, principalement sur les clichés standards, le
plus souvent réalisés au lit du patient. La comparaison des
clichés est essentielle.
Les hémorragies postopératoires sont en règle générale
secondaires à un saignement pleural ou intercostal diffus
favorisé par les grands décollements extrapleuraux. Le diagnos-
tic est essentiellement clinique. La radiographie objective
l’apparition rapide d’une opacité au sein d’une poche de
pneumonectomie aérée.
La hernie cardiaque est une complication rare, gravissime,
survenant après une intervention élargie avec ouverture du
péricarde. Un sac péricardique vide, une latéralisation de la
pointe du cœur pouvant faire un angle droit avec le médiastin,
un déplacement anormal des cathéters, une incisure du bord
droit du médiastin, un bombement hémisphérique anormal du
bord droit du cœur sont des signes classiques.
L’empyème se traduit par un tableau infectieux. La radiogra-
phie objective la disparition des petits niveaux hydroaériques
normaux avec apparition d’un grand niveau liquide signifiant la
liquéfaction réelle du « gel » de substitution. Un refoulement
médiastinal, un épaississement pleural et une hyperdensité de la
graisse extrapleurale peuvent être observés. Une extériorisation
du processus par la cicatrice de thoracotomie est possible, sous
la forme d’un empyème de nécessité [63].
La fistule bronchopleurale est une complication observée
dans 3 % des cas, deux tiers de ces fistules survenant entre le
4e et le 22e jour postopératoire, plus fréquemment à droite du
fait de la proximité entre le moignon bronchique et la loge de
pneumonectomie. La radiographie permet un diagnostic plus
précoce que la clinique dans 50 % des cas [64]. Une baisse de
niveau du liquide de substitution, des clartés centrales au
contact du moignon, le déplacement controlatéral du médiastin
et l’augmentation de l’emphysème pariétal traduisent la brèche
et l’entrée d’air piégée dans l’hémithorax opéré. La baisse du
niveau liquide correspond aussi en partie à l’issue de liquide à
travers la fissuration du moignon bronchique. Le syndrome
alvéolaire controlatéral et les petits nodules de contours flous
témoignent de la diffusion bronchogène secondaire du liquide
venant de la fistule.
Un chylothorax peut être observé en cas de pneumonectomie
gauche lors de l’alimentation du patient.
Les fistules œsopleurales sont rarissimes, prédominant à
droite. Elles sont de même expression radiologique que les
fistules bronchopleurales. La TDM permet un bilan exhaustif
des lésions, en particulier au niveau du médiastin.
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 Imagerie des tumeurs malignes primitives bronchopulmonaires : apport de l’imagerie à la stratégie et à la surveillance thérapeutique ¶ 32-460-A-10
Phase postopératoire tardive
Aspects normaux. La loge de pneumonectomie est totale-
ment comblée en 3 semaines à 6 mois, et le déplacement du
médiastin est achevé au 8e mois. Une rétraction hémithoraci-
que, avec attraction, rotation du médiastin et surélévation
diaphragmatique sont observées en radiographie convention-
nelle. On note également une hernie du poumon controlatéral,
plus volontiers antérieure et plus fréquente en cas de pneumo-
nectomie gauche. Le contenu de la loge est le plus souvent
liquidien, des calcifications pleurales de type punctiforme,
périphériques ou paramédiastinales pouvant être observées après
plusieurs années.
L’apport de la TDM est certain, en particulier pour rechercher
des récidives tumorales précoces. À l’état normal, la loge est de
densité liquidienne, rétractée dans la gouttière costovertébrale.
Un niveau hydroaérique peut être visualisé en l’absence de
caractère pathologique, sa persistance au-delà de 6 à 8 mois
devant néanmoins faire suspecter une complication. La paroi
interne de la loge est rectiligne ou concave, épousant les
contours du médiastin. Un rehaussement de ses parois est
observé après injection de produit de contraste. Une rotation du
bloc cardiomédiastinal est observée dans le sens antihoraire
après pneumonectomie droite et horaire après pneumonectomie
gauche. En cas de pneumonectomie gauche, une translation
médiastinale est également observée. Les clips chirurgicaux
peuvent être visualisés, les moignons vasculaire et bronchique
étant bien analysés. L’IRM peut être utile, en particulier en cas
de contre-indication à une injection de produit de contraste
iodé. Elle autorise également une bonne visualisation des
éléments vasculaires et bronchiques, constamment entourés
d’une zone de fibrose, qui ne sera pas confondue avec une
lésion évolutive.
Complications tardives. L’empyème peut survenir des mois
ou des années après l’intervention. La TDM est beaucoup plus
informative que la radiologie standard, parfois normale. La loge
de pneumonectomie présente une convexité interne anormale
vers le médiastin, avec ou sans niveau(x) hydroaérique(s). Une
fistule broncho- ou œsopleurale peut en être la cause.
Les fistules bronchopleurales sont favorisées par la radiothé-
rapie postopératoire et les infections. Il peut également s’agir
d’un lâchage de suture par récidive tumorale. Une fistule
bronchopleurale avec connexion fistuleuse à l’espace sous-
arachnoïdien a été rapportée après résection chirurgicale pour
tumeur de l’apex pulmonaire [65].
Les thromboses des moignons artériels pulmonaires sont
aisément diagnostiquées en TDM spiralée avec injection de
produit de contraste. Elles sont plus fréquentes à droite, les culs-
de-sac vasculaires secondaires aux résections pulmonaires étant
plus longs à droite qu’à gauche [63]. Ils sont rarement à l’origine
d’embolies pulmonaires sur le poumon restant.
Le syndrome postpneumonectomie droite est une complica-
tion mécanique rare. Il se manifeste sous la forme d’accès
dyspnéiques et d’infections bronchopulmonaires du côté gauche
à répétition. Il s’agit d’une sténose de la bronche souche gauche
et de la partie distale de la trachée par compression extrinsèque
entre l’aorte et l’artère pulmonaire, secondaire à la rotation du
médiastin qui se positionne en latérovertébral droit. Une
trachéobronchomalacie se développe secondairement.
Les récidives tumorales seront abordées ultérieurement.
Lobectomies
Aspects normaux
L’exérèse d’un lobe entraîne une hypertrophie du ou des
lobes restants homolatéraux apparaissant hyperclairs. Cette
expansion se fait dans des délais variables. Les signes de
rétraction hémithoracique sont ainsi plus importants en
postopératoire immédiat. Un pneumo- ou hydropneumothorax
de faible abondance, un pneumomédiastin et un emphysème
pariétal peuvent être observés.
En cas de lobectomie supérieure droite, l’aspect est compara-
ble à celui d’un collapsus non aéré du lobe supérieur droit. En
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TDM, on visualise une néoscissure quasi verticale à équidistance
des parois antérieure et postérieure séparant le lobe inférieur en
arrière du lobe moyen en avant, avec horizontalisation de
l’artère interlobaire [64].
En cas de lobectomie moyenne, il existe une diminution
modérée de volume de l’hémithorax droit avec disparition de
l’angle cardiophrénique. Là encore, l’aspect est proche de celui
d’un collapsus lobaire non aéré du lobe moyen. En TDM, la
néoscissure apparaît sous la forme d’une densité linéaire quasi
horizontale.
En cas de lobectomie inférieure droite, il existe une perte de
volume marquée de l’hémithorax concerné avec une opacité
triangulaire paramédiastinale inférieure droite et un hile de
petite taille. Deux types de réorientation peuvent être obser-
vés [66]. La néoscissure séparant le lobe supérieur en haut du
lobe moyen en bas apparaît oblique en bas et en arrière ou en
haut et en arrière suivant l’expansion préférentielle vers le bas
et l’arrière du lobe supérieur ou du lobe moyen. En TDM, la
néoscissure ainsi que les déplacements vasculaires et bronchi-
ques sont bien visualisés.
En cas de lobectomie supérieure gauche, il existe une impor-
tante perte de volume de l’hémithorax gauche avec hernie
médiastinale antérieure droite marquée. Une attraction du
médiastin avec opacité médiastinale supérieure gauche sont
visualisées sur l’incidence de face. De profil, on note l’existence
d’un bord parallèle à la paroi antérieure du thorax séparant
l’opacité antérieure de la loge de lobectomie de l’air postérieur
du lobe inférieur. En TDM, la rotation horaire du médiastin et
les autres remaniements vasculaires et bronchiques sont bien
visualisés.
En cas de lobectomie inférieure gauche, un déplacement
marqué du médiastin et du hile vers le bas et l’arrière sont
visualisés. L’expansion du poumon controlatéral est harmo-
nieuse sans hernie.
La bilobectomie supérieure droite et moyenne a les mêmes
caractéristiques que la lobectomie supérieure gauche.
La bilobectomie inférieure et moyenne génère une hyperaé-
ration compensatrice du lobe supérieur droit insuffisante,
entraînant une rétraction hémithoracique marquée avec un hile
de petite taille.
Complications
Des collections ou poches pleurales séquellaires se voient
dans 20 % des cas. Une surinfection est possible. Cela se traduit
par une majoration des anomalies pleurales et/ou par l’appari-
tion de niveaux hydroaériques en leur sein. En cas de suspicion
clinique, un examen TDM doit être pratiqué, du fait de sa plus
grande sensibilité. Le diagnostic reste bactériologique.
Des complications plus rares sont décrites, en particulier la
possibilité de thrombose d’une veine pulmonaire d’un lobe
restant. À gauche, cet aspect correspond en fait en première
hypothèse à la ligature d’une veine pulmonaire inférieure
gauche unique non diagnostiquée en préopératoire. Le diagnos-
tic repose sur l’angio-TDM en première intention. Des torsions
de lobe restant sont également rapportées ; elles affectent
essentiellement le lobe moyen après lobectomie supérieure
droite. Une opacité systématisée du lobe concerné avec dépla-
cement du hile et répartition anormale des vaisseaux pulmonai-
res sont les signes classiquement décrits en radiographie
standard. Des sténoses bronchiques après résection-anastomose
en cas de lobectomie élargie peuvent être rencontrées.
Après radiothérapie
La radiothérapie médiastinale est indiquée en complément
d’une intervention chirurgicale chez les patients classés N2 et
chez les patients porteurs d’un carcinome à petites cellules
localisé au thorax. Elle peut également être utilisée chez les
patients inopérables avec surdosage sur la tumeur. Une radio-
thérapie préopératoire est préconisée pour certains en cas de
tumeur de l’apex pulmonaire. Des traitements par radiothérapie
conformationnelle, utilisant des données tridimensionnelles,
sont actuellement proposés par certaines équipes [67]. Cette
13
 32-460-A-10 ¶ Imagerie des tumeurs malignes primitives bronchopulmonaires : apport de l’imagerie à la stratégie et à la surveillance thérapeutique
technique permet d’avoir un meilleur contrôle local de la
tumeur, en concentrant l’irradiation par des faisceaux multiples
afin de générer une distribution de dose s’adaptant strictement
au volume cible et d’éviter des dommages aux structures
normales avoisinantes.
La taille et la localisation initiale de la tumeur ainsi que les
éventuelles atteintes ganglionnaires doivent être précisées. Il en
est de même pour la proximité de la tumeur par rapport aux
structures critiques telles que le poumon, le cordon médullaire,
l’œsophage et le cœur qui imposent des contraintes
dose-volume [18].
Les complications sont constantes et d’autant plus précoces et
intenses que l’irradiation est importante et/ou associée à une
chimiothérapie.
Pour des doses de 40 Gy, les signes radiologiques de pneumo-
nie radique apparaissent en 6 à 8 semaines. La TDM détecte des
anomalies dès la fin de l’irradiation. Dans tous les cas, les
aspects radiologiques sont fonction du champ de radiothérapie
utilisé. Les limites externes sont classiquement linéaires et
régulières. En cas de radiothérapie conformationnelle, les bords
sont délicats à préciser.
Des hyperdensités en « verre dépoli » associées ou non à des
plages de condensation alvéolaire non systématisées, de mor-
phologie variable, sont visualisées. Elles correspondent aux
lésions de pneumonie radique, fréquemment observées dans les
3 mois qui suivent l’irradiation. Des lésions nodulaires de
contours mal limités ou irréguliers, pseudométastatiques,
peuvent être observées au sein des zones irradiées. Une évolu-
tion vers la coalescence en zones de condensation alvéolaire est
habituelle. Les lésions aiguës peuvent partiellement régresser
sous corticothérapie mais l’évolution vers la fibrose est de règle,
de progression lente entre le 3 et le 12e mois après la fin de la
radiothérapie [5].
À la phase tardive, il existe le plus souvent une condensation
rétractile avec de fréquentes bronchectasies correspondant à
l’aspect de fibrose postradique. Les lésions se stabilisent dans les
24 mois qui suivent l’irradiation, la majorité de la fibrose
survenant dans les 12 premiers mois. Des aspects de fibrose
postradique plus atypiques et parfois trompeurs sont observés
en cas de radiothérapie conformationnelle.
D’autres aspects en rapport avec des lésions radiques sont
fréquemment visualisés en TDM, sous la forme d’un épaississe-
ment pariétal œsophagien, et/ou d’un épanchement péricardi-
que et/ou pleural. Le diagnostic de myélite radique par
l’imagerie repose sur l’IRM.
Après chimiothérapie
Les examens radiographiques standards et TDM de contrôle
permettent une appréciation de l’importance de la régression
tumorale. La quantification exacte de cette régression peut être
d’appréciation délicate du fait de la levée d’éventuels troubles
de ventilation et de l’impossibilité de préciser la nature des
lésions nécrotiques résiduelles. En cas de traitement néoadju-
vant, une évaluation de l’opérabilité peut être effectuée.
Afin de standardiser les méthodes évaluant l’efficacité d’un
traitement, des critères ont été établis. Les critères de l’OMS,
fondés sur des mensurations bidimensionnelles, ont été rempla-
cés par le critère de RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors) en 1994 [68]. Ce critère, unidimensionnel, consiste à
mesurer le plus grand diamètre d’une tumeur dans le plan axial.
Lorsqu’il existe plusieurs tumeurs, la somme des diamètres est
calculée pour connaître la taille totale de la tumeur. Cinq
lésions par organe peuvent être utilisées.
Avec le critère de RECIST, une réponse thérapeutique est
considérée comme complète (absence de tumeur mesurable),
partielle (diminution de taille de la tumeur d’au moins 30 %),
stable (absence de changement), ou comme maladie en progres-
sion (augmentation de taille de la tumeur supérieure à 20 %).
Les mesures des lésions cibles doivent être au mieux standardi-
sées, afin de minimiser les erreurs inter- et intraobservateurs
pouvant conduire à une évaluation erronée de l’efficacité
thérapeutique [69] . Il est à noter que la réponse peut être
hétérogène, certaines lésions diminuant de taille alors que
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d’autres augmentent. La recherche de nouvelles lésions qui
pourrait indiquer une progression est alors essentielle.
L’apport de la TEP dans l’évaluation de l’efficacité thérapeu-
tique apparaît, là encore, pertinente, la réduction de l’activité
du FDG après chimiothérapie semblant être corrélée à la durée
de la survie [5].
Les anomalies densitométriques en rapport avec les compli-
cations de la chimiothérapie doivent être recherchées et
mentionnées. Il s’agit essentiellement de complications infec-
tieuses et toxiques. Les aspects rencontrés au cours des toxicités
médicamenteuses peuvent être un œdème pulmonaire non
cardiogénique, un dommage alvéolaire diffus, une pneumopa-
thie interstitielle non spécifique, une pneumonie organisée
cryptogénique ou bronchiolite oblitérante avec pneumonie en
voie d’organisation, une hémorragie alvéolaire, ou des lésions de
fibrose [5].
■ Rechute néoplasique
La mise en évidence de récidives est une préoccupation
majeure au cours de la surveillance post-thérapeutique. Elles
sont plus fréquentes et plus précoces dans les stades II et III que
dans les stades I. La nature histologique de la tumeur influence
la fréquence des récidives, un cancer bien différencié étant de
pronostic plus favorable après chirurgie carcinologique complète
qu’un carcinome indifférencié.
La place exacte de la TDM reste mal définie, la surveillance
reposant en première intention sur la clinique, l’endoscopie, la
biologie, les marqueurs tumoraux et le cliché standard du
thorax. En règle générale, un examen TDM de contrôle est
programmé 3 ou 4 mois après la chirurgie, ce qui permet de
s’affranchir des remaniements postopératoires immédiats et de
servir de référence pour les contrôles ultérieurs. Dans tous les
cas, il est essentiel de connaître les détails de l’acte chirurgical,
une pleuralisation du moignon pouvant générer des aspects de
pseudomasses.
L’imagerie doit repérer les anomalies densitométriques au
contact du moignon bronchique et/ou endobronchiques afin de
dépister les récidives tumorales en regard des sutures. Les
récidives au niveau de la loge de pneumonectomie peuvent
s’exprimer par des formations de densité tissulaire, et/ou un
aspect de poche sous tension, le diagnostic restant histologique
(Fig. 16).
Figure 16. Récidive tumorale sur loge de pneumonectomie réalisée
pour carcinome épidermoïde classé initialement T2N0M0. Reconstruc-
tion coronale en fenêtre médiastinale. Noter l’épaississement nodulaire
suggérant la malignité (flèches). Une telle atteinte est accessible par voie
transpariétale.
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En cas d’irradiation, une récidive peut s’exprimer par une
convexité focale en regard de la limite de la fibrose, une lésion
envahissant les structures de voisinage ou par un remplissage
des bronchectasies au sein des zones de fibrose [70]. Le diagnos-
tic différentiel dans ce dernier cas est celui d’une infection, des
densités visibles au sein des bronchectasies requérant alors une
bronchoscopie.
Les adénopathies hilaires et médiastinales sont recherchées de
façon systématique.
Lorsque des nodules pulmonaires sont objectivés, une analyse
comparative aux examens antérieurs est effectuée. On n’omettra
pas la possibilité de deuxième cancer primitif chez ces patients.
Une miliaire métastatique, des nodules secondaires multiples,
ou une lymphangite carcinomateuse sont moins fréquemment
retrouvés.
■ Fibrose versus récidive
Toute modification morphologique d’une fibrose chronique
doit faire suspecter une récidive tumorale, la comparaison des
examens antérieurs successifs étant fondamentale. L’IRM peut
être utile lorsque la fibrose apparaît en hyposignal sur toutes les
séquences. Une fibrose inflammatoire ne pourra, en revanche,
être différenciée d’une récidive tumorale du fait de la similitude
de signal.
Dans bon nombre de cas, les différentes modalités d’imagerie
classique ne peuvent correctement différencier des remanie-
ments inflammatoires ou fibreux post-thérapeutiques de lésions
tumorales résiduelles ou récidivantes. Les gestes biopsiques,
parfois rendus nécessaires, n’ont de valeur que s’ils sont positifs
sans être dénués de risques.
La TEP est plus efficace que l’imagerie conventionnelle dans
la détection des récidives tumorales et la différenciation fibrose
versus récidive tumorale [22] . Cependant, il existe des faux
positifs en rapport avec des remaniements inflammatoires
postradiques, raison pour laquelle un délai de 4 à 5 semaines
après irradiation est recommandé avant la réalisation de la
TEP [18].
Un programme de suivi évolutif après traitement reste ainsi
indispensable afin de détecter les complications post-
thérapeutiques, la survenue d’une récidive ou d’un deuxième
cancer primitif. Malheureusement, il n’existe pas de consensus
défini concernant ce type de surveillance en imagerie. Dans une
revue rétrospective de patients ayant bénéficié d’une résection
d’un carcinome non à petites cellules classé stade I, des récidives
ont été observées dans 27 % des cas. Plus de la moitié d’entre
elles ont été constatées dans les 2 premières années après la
chirurgie, 9 % des patients ayant présenté une récidive 5 années
ou plus après leur intervention initiale [71].
■ Conclusion
Le rôle de la TDM multicoupes est de plus en plus important
au cours du bilan d’extension du cancer bronchopulmonaire,
car il a quasiment supplanté certaines indications de l’IRM, en
particulier la recherche d’une extension cardiovasculaire. Les
limites de ces méthodes, en termes de sensibilité et de spécifi-
cité, représentent néanmoins un obstacle majeur à une évalua-
tion formelle de l’extension tumorale en imagerie
« conventionnelle ». Cela renforce la valeur des informations
fonctionnelles complémentaires apportées par la TEP, et la
nécessité de vérification histologique en cas d’anomalie décelée
en imagerie. L’évaluation des lésions focales en verre dépoli ou
mixtes de nature tumorale reste du domaine exclusif de la TDM,
la TEP restant négative dans cette situation. Enfin, l’analyse du
parenchyme pulmonaire et des autres éléments tels que les
vaisseaux artériels pulmonaires est effectuée au cours du même
examen en tomodensitométrie. Cela permet de participer au
bilan préopératoire par l’évaluation d’un éventuel emphysème
pulmonaire et/ou de détecter une ou des embolie(s) pulmonai-
re(s) occulte(s) dans ce contexte.
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En plus de son apport majeur dans l’évaluation du pronostic
initial et le choix de la thérapeutique la plus adaptée, le rôle de
l’imagerie est essentiel dans l’appréciation de l’efficacité du
traitement utilisé et du suivi évolutif.
Toutes les informations obtenues doivent être intégrées au
sein d’une approche multidisciplinaire afin d’optimiser la
gestion de tout carcinome bronchopulmonaire, de son diagnos-
tic à sa thérapeutique.
“ Points essentiels
La tomographie à émission de positons ou, mieux, la
tomographie à émission de positons couplée à la
tomodensitométrie apporte des informations essentielles
complémentaires aux informations morphologiques
données par les techniques d’imagerie conventionnelle
que sont essentiellement la TDM et l’IRM, à un moindre
degré, au cours du bilan initial et du suivi du carcinome
bronchopulmonaire.
Toute anomalie détectée en imagerie que ce soit par une
méthode morphologique et/ou fonctionnelle doit faire
démontrer la preuve de sa malignité avant de décider de la
thérapeutique à adopter afin qu’elle soit la plus adaptée
possible.
.
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Service de radiologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013, Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Beigelman-Aubry C., Yang W. Imagerie des tumeurs malignes primitives bronchopulmonaires : apport de
l’imagerie à la stratégie et à la surveillance thérapeutique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic - Cœur-poumon, 32-460-A-10, 2007.

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