DU Maladies du Sein 2020- 2021

Dr Marc ESPIE

Imagerie par
Médecine Nucléaire
et cancer du Sein

Dr David Groheux, MD, PhD. Hôpital Saint-Louis – APHP

 Introduction

-! Scintimammographie (SMM)99mTc Sestamibi

- Scintigraphie osseuse

-! Ganglion Sentinelle

-! TEP/TDM au 18FDG et autres traceurs

- (MammoTEP)
La Mammo-Scintigraphie dédiée

"Breast Specific Gamma Imaging

(BSGI)"
Rappel du principe de fonctionnement du radio-
pharmaceutique Sesta-Mibi

Les mitochondries des cellules cancéreuses ont une absorption

jusqu'à 9 fois plus importante que les cellules du tissu normal
Exemple de machine: La station Dilon 6800 permet de
reproduire toutes les vues mammographiques.

Crânio-Caudale Médiale
Oblique
 Carcinome Canalaire – BSGI Positive

La bSgi peut détecter des lésions de petite taille tel que ce carcinome infiltrant de type non spécifique
infra-centimétrique
La résolution spatiale est d’environ 3mm.
Noter que la fixation bilatérale du mamelon est normale.
Remerciements De West Valley Imaging
 Exemples d’indications
•!Seins denses et difficiles à imager.

•!Implants.

•!Evaluation des zones équivoques ou indéterminées, préalablement identifiées à la

mammographie et/ou à l’échographie.

•!Evaluation de changements tissulaires post-chirurgicaux ou post-thérapeutiques.

•!Mieux diriger la biopsie.

•!Les masses palpables non détectées ni en mammographie ni en échographie.

•!Chez les patientes où l’IRM est indiquée mais se révèle impossible (Pacemaker,
claustrophobie, etc…).
 Métastases osseuses
et Imagerie Nucléaire

. Os: site le plus fréquent des métastases du cancer du sein

. Scintigraphie osseuse (SO) aux bisphosphonates de 99mTc:

marqueur de la matrice osseuse

. Les traceurs TEP permettent aussi de rechercher des

métastases osseuses: 18FDG, 18FNa, 18FES
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE: DIFFERENTES TECHNIQUES , DIFFERENTS TRACEURS

FP FA

IMAGE CORPS ENTIER SPECT PET

MDP Tc99m 18F Na

E.Even-Sapir J Nucl Med 2006 287-297

La scintigraphie osseuse planaire corps entier

. Bonne sensibilité, mauvaise spécificité

. FN : lésions lytiques pures, lésions intra-médullaires

pures.

. FP : arthrose, tassements, fractures, Paget…

. Tomographie SPECT-CT améliore la sensibilité et surtout

la spécificité (rachis++)
•! La SPECT/CT contribue à diminuer la proportion des
résultats indéterminés de la scintigraphie osseuse
(de 60 à 70 %)

•! La SPECT/CT réduit la nécessité de recourir à des

explorations radiologiques complémentaires

•! L’exactitude de la scintigraphie osseuse est

augmentée avant tout par l’identification fiable des
arthropathies dégénératives du rachis
 MDP Tc99m
BALAYAGE PLANAIRE
CORPS ENTIER
NORMAL

Meilleure contraste et Sensibilité

des méthodes tomographiques
couplées à la TDM

Métastase isolée de T 8

SPECT-CT MDP Tc99m PET-CT 18F Na

Even Sapir J Nucl Med 2006 287-297
 Scintigraphie Osseuse et bilan
initial du cancer du sein
. Stades I et II: SO controversée

. Coleman : 1267 patientes M+ os

stade I 0% stade II 1,3 %
stade III 7% stade IV 47 %

. Place de la scintigraphie osseuse vs la TEP-TDM au FDG.

Etude rétrospective de Morris : 163 femmes bénéficient de TEP
et SO. 31 discordances (19%) parmi lesquelles 12 ont des
métastases prouvées, 9 TEP+/SO-, 1 TEP+/SO indéterminé et 2
TEP indéterminé/SO-.

Morris PG, Lynch C, Feeney JN, et al. Integrated positron emission tomography/computed
tomography may render bone scintigraphy unnecessary to investigate suspected metastatic
breast cancer. J Clin Oncol. 2010 Jul 1;28(19):3154-9.
 Contexte clinique
•! F, 59 ans
•! Carcinome lobulaire infiltrant 6
cm de diamètre N+ opéré
•! Bilan d’extension initial
•! Lombo-fessalgies droites
peu gênantes

Scintigraphie osseuse
balayage corps entier

•! Foyer hyperfixant solitaire

indéterminé en L3 ?

(dossier Dr Paycha)
Hyperfixation scintigraphique + ostéolyse ! D du corps de L3 + masse tissulaire en TDM
Hyperfixation du corps + ostéolyse de la dent de C2
 Scintigraphie osseuse
et recherche de récidive

! Signes cliniques, biologiques, radiologiques…

Contexte clinique :
Patiente âgée de 85 ans; lombalgies
chroniques

Antécédents :
-!Scoliose dorso-lombaire sévère
ancienne
- carcinome mammaire gauche opéré 5
ans auparavant.

Adressée en raison d'une aggravation

récente isolée des lombalgies.

Taux de CA 15-3 à la limite sup de la

norme

Dossier Dr Paycha
Dossier Dr Paycha
 Configuration scano-scintigraphique montrant une métastase ostéolytique
solitaire de T10
(l'hyperfixation de l'arc postérieur de la 9ème côte gauche correspond à une fracture de
fatigue)
Dossier Dr Paycha
 SO et évaluation de la réponse
thérapeutique

. La persistance d’une hyperfixation doit être interprétée

avec prudence car la SO montre le remodelage osseux et non
pas directement la métastase

. Fréquence des réactivations post-thérapeutiques durant les

mois qui suivent la fin du TTT (Flare response)

. " de la fixation sous TTT, ne signe pas forcement une

aggravation
REPONSE SOUS TRAITEMENT

traitement
 »! Rappel du principe
» Quelques données de la littérature
» Méthodes pour optimiser la technique
»! Questions diverses
« Sentinel lymph nodes and breast cancer » = environ 8150 références sur Pubmed
 Concept
-! progression ordonnée de l’invasion
ganglionnaire, qui suit l’ordre de drainage à
partir du site tumoral.

- permet de prédire l’absence de métastases

ganglionnaires si le premier relais
ganglionnaire est indemne.
 Objectif

INDICATIONS
Cette technique est surtout utilisée pour les tumeurs
infiltrantes à faible prévalence d’atteinte
ganglionnaire, avec des indications croissantes ces
dernières années!
L’identification du premier relais ganglionnaire peut se faire en injectant à
proximité du lit tumoral (ou en périphérie du mamelon)
–! un colorant (bleu isosulfan, bleu patenté, bleu de méthylène)
–! et/ou un radio-colloïde
–! méthode basée sur la fluorescence!

Suite à la migration des particules au niveau des voies

lymphatiques, le (ou les) ganglion(s) appartenant au premier relais
ganglionnaire est identifié par le chirurgien
–! visuellement par leur coloration
–! et/ou par la radioactivité détectée à l’aide d’une sonde per-opératoire.
•! il est courant dans le cancer du sein d’associer les deux techniques (mais
attention aux chocs anaphylactiques avec le colorant !).
 Les radio-pharmaceutiques utilisés
Les radio-traceurs du système lymphatique sont des radiocolloïdes dont la
taille doit idéalement être voisine de 50 nm.
Après leur passage au travers des collecteurs lymphatiques, et leur migration
dans les canaux lymphatiques vers les sinus périphériques des ganglions, ils
sont phagocytés par les cellules histio-monocytaires.

Les radiotraceurs les plus utilisés sont :

•! Le sulfure de rhénium colloïdal (NANOCIS) marqué au technétium-99m. Le
diamètre est dépendant des techniques de chauffage utilisées pendant la
préparation.
•! Les nanocolloïdes d’albumine humaine (NANOCOLL) marquées au
technétium-99m. Granulométrie stable, mais produit dérivé du sang (nécessité
de traçabilité individuelle).
 Scintigraphie préopératoire

Le traceur radioactif permet un repérage

préopératoire (scintigraphie), fournissant ainsi
au chirurgien une cartographie du (ou des)
ganglion(s) sentinelle(s).

La scintigraphie peut être réalisée la veille de

l’intervention ou le jour même
 Scintigraphie 2 vues planaires : FA, profil

Hindié E, Groheux D, Espie M, et al. Sentinel node biopsy in breast cancer.

Bull Cancer 2009;96:713-25.
 Examen anatomopathologique

En fonction des résultats de l’examen pathologique

du « ganglion sentinelle » (fournis pendant
l’intervention, ou le plus souvent après
l’intervention), la patiente sera soumise ou non au
curage ganglionnaire axillaire.
Nécessité d’une bonne coordination
•! La technique du ganglion sentinelle nécessite une
bonne coordination entre le chirurgien, le médecin
nucléaire, l’anatomopathologiste et le clinicien
spécialiste en cancérologie mammaire.

•! Les performances de la technique varient

grandement selon les équipes (Kim 2006).
Kim T, Giuliano AE, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in
early-stage breast carcinoma: a metaanalysis. Cancer 2006; 106: 4-16
 L’introduction de la technique du ganglion
sentinelle a réduit la morbidité opératoire.
Etude de Mansel (2006)
•! 1031 patientes ont été randomisées pour subir
–! soit un curage axillaire d’emblée
–! soit la technique du ganglion sentinelle suivie d’une réintervention (ou d’une
radiothérapie) si ganglion positif.

•! A 12 mois, le risque de lymphoedème était de 13% dans le groupe curage

axillaire d’emblée et de 5% pour le groupe avec technique du ganglion sentinelle.

•! Le risque de dysesthésies était de 31% dans le groupe curage axillaire d’emblée

et de 11% pour le groupe avec technique du ganglion sentinelle.
•! Les auteurs notent aussi une amélioration de différents autres paramètres (temps
opératoire, utilisation de drains, temps d’hospitalisation, retour à l’activité, « qualité de
vie » et « scores fonctionnels »).

Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy
versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial.
J Natl Cancer Inst. 2006; 98: 599-609.
 L’introduction de la technique du ganglion sentinelle
et le taux de rechute axillaire.

Pourcentages de rechute axillaire, parmi les patientes traitées par gg sentinelle,

sans curage complémentaire :
0,6% (2/335) à 33 mois (Palesty. J Surg Oncol 2006)
1,2% (27/2246) à 37 mois (Bergkvist. Ann Surg 2008)
0,6% (1/180) à 47 mois (Haid. Eur J Surg Onco 2006)
2,7% (4/149) à 65 mois (de Kanter. Eur J Surg Oncol 2006)
1.2% (2/167) à 95 mois (Veronesi. Ann Surg 2010)
0.7% (14/2011) à 8 ans (Krag. Lancet Oncol. 2010)

Les patientes avec un ganglion sentinelle négatif sans curage

complémentaire ne présentent pas de risque accru de rechute
axillaire en comparaison à des séries de patientes avec curage
classique négatif.
 L’introduction de la technique du ganglion sentinelle
et la survie des patientes

NSABP B-32
5611 femmes, 80 centres
Groupe 1 = gg sent + curage
Groupe 2 = gg sent et curage si gg positif
Survie sans récidive à 8 ans = 82.4% pour le groupe 1
81.5% pour le groupe 2

A 8 ans de suivi, la survie globale, la survie sans récidive et le

contrôle régionale sont statistiquement équivalents entre les 2
groupes.

Krag DN, Anderson SJ, Julian TB et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-
lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from
the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2010 Oct;11(10):927-33.
 L’introduction de la technique du ganglion sentinelle
et la survie des patientes
ACOSOG Z0011 (Alliance)
891 femmes (856 suivis), 115 centres

Groupe 1 = GG sent (446 femmes)

Groupe 2 = curage axillaire (445 femmes)

Survie sans récidive à 10 ans =

80.2% pour le groupe 1
78.2% pour le groupe 2 (P!=!0.32).

Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, et al . Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year
Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG
Z0011 (Alliance) Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Sep12;318(10):918-926.
!!Comment optimiser la technique du
ganglion sentinelle ?
 Quel site d’injection est
préférable pour le radiotraceur ?
2 sites d’injection possibles : subaréolaire (ou à la jonction
aréolo-cutanée) et péritumorale.

La première permet une plus grande reproductibilité, un taux

plus élevé de radioactivité au niveau du ganglion, moins de
gêne pour la détection scintigraphique et peropératoire lorsque
la tumeur est située dans le quadrant supéro-externe.

La deuxième donne en théorie un meilleur reflet du drainage de

la tumeur et surtout c’est la technique qui permet le mieux
d’identifier la présence de voies de drainage autre que axillaire,
et notamment vers la chaine mammaire interne.
=> En pratique, les 2 sites d’injection sont utilisables.
 Intérêt de la scintigraphie ?
Elle permet de se préparer aux situations inattendues (ganglions
multiples, localisation inhabituelle du gg...). Elle permet de repérer
un gg de la CMI dans environ 20% des cas (si injection péri-T)

Le repérage scintigraphique préopératoire, fournit au chirurgien

une cartographie du nombre et de l’emplacement des ganglions
sentinelles.

L’utilisation de la scintigraphie préopératoire semble

s’accompagner d’un gain supplémentaire en diminuant la
morbidité en comparaison avec la seule utilisation de la sonde
comme le montre l’article de Kim.
Kim SC, Kim DW, Moadel RM, et al. Using the intraoperative hand held probe without lymphoscintigraphy or
using only dye correlates with higher sensory morbidity following sentinel lymph node biopsy in breast
cancer: a review of the literature. World J Surg Oncol. 2005;3:64.
 L’absence de visualisation d’un ganglion sentinelle
en scintigraphie est une information utile

Etude de Brenot-Rossi et al. : l’envahissement ganglionnaire

était de 31.6% pour l’ensemble de la série et de 63% pour le
sous groupe de patientes où la scintigraphie ne permettait pas
de visualiser le ganglion.

Brenot-Rossi I, Houvenaeghel G, Jacquemier J, et al. Nonvisualization of axillary sentinel node during lymphoscintigraphy:
is there a pathologic significance in breast cancer? J Nucl Med. 2003;44:1232-1237.
 La SPECT-CT est-elle utile ?

•! L’utilisation des gamma caméras équipées d’un scanner

« SPECT-CT » pourrait améliorer les performances de la
technique du ganglion sentinelle notamment dans les
tumeurs de la sphère ORL, le cancer du col utérin, etc..

L’intérêt pour le cancer du sein en pratique courante est

plus limité et dans la grande majorité des cas, la
lymphoscintigraphie planaire est suffisante.
 La Scintigraphie est-elle
vraiment utile ?
•! Kuemmel S, et al. Prospective, Multicenter, Randomized Phase III Trial Evaluating the
impact of Lymphoscintigraphy as Part of Sentinel Node Biopsy in early breast cancer:
SenSzi (GBG80) Trial. J Clin Oncol. 2019 Jun 10;37(17):1490-1498.

•! Etude prospective multicentrique randomisée.

•! 1198 patientes
•! GGS réalisé en connaissant ou sans connaître le résultat de la scinti (randomisation
1:1).
•! Nb de GGS détecté = 2,21 (en cas de scinti) vs. 2,26 (NS).
!! Questions diverses
 Tous les ganglions bleus ou chauds
doivent-ils être retirés ?
Dans l’étude de Goyal, parmi 62 patientes avec ganglions
métastatiques détectés par le radio-isotope, six (10%)
auraient été considérés négatifs si l’on s’était limité au
ganglion le plus chaud, alors que le deuxième ganglion en
niveau d’activité était atteint (1).
Plusieurs études montrent qu’il semble raisonnable de se
limiter à 4 ganglions, ce qui permet d’identifier environ 99%
des envahissements axillaires (2,3).
1.! Goyal A, Newcombe RG, Chhabra A, et al. Factors affecting failed localisation and false-negative rates of sentinel node
biopsy in breast cancer--results of the ALMANAC validation phase. Breast Cancer Res Treat. 2006;99:203-208.
2.! Zakaria S, Degnim AC, Kleer CG, et al. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer: how many nodes are enough? J
Surg Oncol 2007;96:554–9.
3.! Yi M, Meric-Bernstam F, Ross MI, et al. How many sentinel lymph nodes are enough during sentinel lymph node
dissection for breast cancer? Cancer 2008;113:30–7.
 Faut-il élargir la technique aux tumeurs de plus grande
taille et aux tumeurs multicentriques ?

!! Le risque d’envahissement ganglionnaire (et donc de faux négatif)

augmente avec la taille de la tumeur primitive.

!! Effectuer la technique du ganglion sentinelle en cas de tumeur de trop

grande taille expose un pourcentage substantiel de patientes à une
deuxième intervention.

!! Consensus de St Paul de Vence (2011): taille élargie à 5cm.

!! Le pourcentage de patientes N+ est élevé en cas de multicentricité (61

% dans l’étude de Knauer) (1).

1. Knauer M, Konstantiniuk P, Haid A, et al. Multicentric breast cancer: a new indication for
sentinel node biopsy: a multi-institutional validation study. J Clin Oncol 2006 ; 24 : 3374-80.
Faut-il effectuer un gg sentinelle en cas de tumeur in situ ?

!! En théorie, un carcinome in situ ne peut pas être à l’origine d’un envahissement

axillaire; si une composante infiltrante est découverte sur une pièce de
mastectomie, la méthode du gg sentinelle ne peut pas être appliquée dans un 2nd
temps.

!! Une méta-analyse (1) portant sur 22 études a montré une incidence de 7.4%
d’atteinte axillaire dans un groupe de patientes initialement traitées pour un
carcinome in situ. Une autre étude a montré un envahissement axillaire dans 11%
(20/177) des cas (2).

!! Certains auteurs préconisent d’effectuer un gg sentinelle pour les « Carcinomes in

situ à haut risque » et/ou systématiquement en cas de mastectomie.

1. Ansari B, Ogston SA, Purdie CA, et al. Meta-analysis of sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ of the breast. Br J
Surg 2008;95:547–54.
2. Dominguez FJ, Golshan M, Black DM, et al. Sentinel node biopsy is important in mastectomy for ductal carcinoma in situ.
Ann Surg Oncol 2008;15:268–73.
 GGS et sein déjà opéré

!! Sur un sein préalablement opéré, le drainage lymphatique risque d’être

altéré et la technique peut être moins performante.

!! Plusieurs équipes ont néanmoins obtenu des taux d’identification élevé

(95-99%) chez des patientes qui avaient déjà bénéficié d’un GGS (1,2).

!! Le taux d’identification semble moins élevé lorsque la chirurgie initiale

est plus extensive et en cas d’antécédent de chirurgie plastique (3).

•! Luini A, Galimberti V, Gatti G, et al. The sentinel node biopsy after previous breast surgery: preliminary results on 543
patients treated at the European Institute of Oncology. Breast Cancer Res Treat 2005;89:159–63.
•! Ruano R, Ramos M, Garcia-Talavera JR, et al. Staging the axilla with selective sentinel node biopsy in patients with
previous excision of non-palpable and palpable breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35:1299–304.
•! Cheng G, Kurita S, Torigian DA, et al. Current status of sentinel lymph-node biopsy in patients with breast cancer. Eur J
Nucl Med Mol Imaging. 2011 Mar;38(3):562-75.
 Problématique des micrométastases et des CTI

!! L’examen des coupes sériées du ganglion sentinelle permet de

révéler des métastases inférieurs à 2 mm

!! pN1mi si 0,2 mm < T < 2 mm (micrométastases)

!! pN0 i+ si T < 0,2 mm (CTI)

!! Intérêt des nomogrammes ? (modèle prédictif de l’envahissement

des GGs non sentinelles).
Valeur pronostique des micrométastases et des CTI : des études discordantes

!! Dans l’étude de Hansen (N=790), les patientes avec des micrométastases et des CTI ont
une survie semblable aux patientes N0. (Hansen NM et al., J Clin Oncol.
2009;27:4679-4684)

!! Dans le travail rétrospectif de Bilimoria (N=2203), le curage complémentaire augmente la

survie en cas de macrométastases mais pas en cas de métastases < 2 mm. (Bilimoria
KY et al., J Clin Oncol. 2009;27:2946-2953)

!! A l’opposé, dans l ’étude de Cox (N=2381), le curage axillaire complémentaire montre un

envahissement chez 15.5% des femmes avec micrométastases. La survie est plus courte
parmi les patientes qui ont des micrométastases en comparaison à celles qui ont un gg
sentinelle négatif. (Cox CE et al., J Am Coll Surg. 2008;206:261-268)

!! De même, dans la travail de De Boer (N=856), la présence de micrométastases est

associé à un moins bon pronostic. (de Boer M et al., N Engl J Med. 2009; 361: 653-663)

!! Dans une étude rétrospective française, parmi 2009 femmes, le risque de récidive est
augmenté et la survie globale est écourtée en cas de micrométastases mais pas en cas
de CTI (Houvenaeghel G, et al. Eur J Cancer. 2016 Nov;67:106-118)
 GG sentinelle et drainage mammaire interne

Internal Mammary Visualization Rate and Biopsy Results: Data from Six Prospective Studies

Lymphoscintigraphy Can Select Breast Cancer Patients For Internal Mammary Chain Radiotherapy.
Hindié E, Groheux D, Hennequin C, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jul 15;83(4):1081-8.
 TEP-TDM au18FDG

et CANCER DU SEIN
L’imagerie hybride TEP-TDM

TDM TEP
SUV « Standardized Uptake Value »

Avol (kBq/mL)
•! SUV =
Ainj(kBq)/poids(g)
•! SUV = 1 => distribution homogène
•! SUVmax (valeur du voxel le plus intense),
!
•! SUVpeak (moyenne du voxel SUVmax et de
ses 26 voisins, en 3D)
•! SUVmoy (moyenne dans la zone d’intérêt).
•! SUV normalisé au délai, à la glycémie"

Quantification de la fixation du 18FDG en TEP/TDM

 CANCER DU SEIN ET TEP-TDM AU 18FDG

Facteurs influençant la valeur du SUV de la tumeur

mammaire primitive
 Références Nb patientes sensibilité Spécificité Exactitude

Adler 1993 28 96% 100% ~~

Dehdashti 1995 32 88% 100% 91%

Avril 1996 72 83% 84% 83%

Palmedo 1997 20 92% 86% 90%

Hubner 2000 35 96% 91% 94%

Yutani 2000 40 79% ~~ 80%

Schirrmeister 2001 117 93% 75% 89%

Samson 2002 606 88% 79% ~~

Heinisch 2003 36 68% ~~ ~~

Kumar 2006 [1] 111 48% 97% 61%

[1] Kumar R, et al. Clinicopathologic factors associated with false negative FDG-PET in primary breast cancer.
Breast Cancer Res Treat. 2006;98:267-74.
!! Objectif : déterminer l’interaction entre SUV tumoral et différents
facteurs caractérisant la tumeur.

!! Étude prospective.

!! 132 patientes avec cancer du sein >2cm et/ou localement avancé.

!! Le type histologique, le grade et les paramètres biologiques ont été

évalués à partir de la biopsie.
 Résultats

Variables % Médiane du SUVmax P

non 54 6.7 0,008

Ménopause
oui 46 5.5
T2 44 6.3 0,073
T T3 28 5.3
T4 28 7.6
Statut N0 31 5.7 0,43
ganglionnaire N1, N2, N3 69 6.6

CCI 82 6.6 <0,0001

Histologie
CLI 11 3.4
métaplasique 5 12.9
 Résultats (suite)
Variables % Médian du SUVmax P
1-2 59 4,8 <0,0001
Grade histologique
3 41 9,7

- 38 7,6 0,003
RO
+ 62 5,5
- 64 7,0 0,003
RP
+ 36 5,2
- 82 6,2 0,76
c-erbB2
+ 18 6,7
TN 27 9,2 0,0005
Triple negativité
non-TN 73 5,8
fonctionnel 54 5,0 <0,0001
p53
muté 46 7,8
 CCI du sein gauche de 52mm, CCI du sein droit de 52mm,
SBR-1, RE +++, RP +++, c-erbB2-, SBR-3, triple négatif,
p53 fonctionnelle, p53 muté,
SUV max : 2,5 SUV max : 12,9
 Conclusions

!! Plusieurs marqueurs de mauvais pronostic (grade élevé, absence de

récepteurs hormonaux, triple négativité, etc") sont associés à des
valeurs élevées du SUV.

!! Sources d ’examens TEP faux-négatifs :

- Carcinome invasif de type lobulaire.
- Grade SBR 1 ± 2.
- Récepteurs hormonaux positifs.
- Petite taille de la lésion (T < 10-15mm) ++
MacDonald L, et al. Clinical imaging characteristics of the positron emission mammography camera:
PEM Flex Solo II. J Nucl Med. 2009 Oct;50(10):1666-75.
MacDonald L, et al. Clinical imaging characteristics of the positron emission mammography camera:
PEM Flex Solo II. J Nucl Med. 2009 Oct;50(10):1666-75.
 CANCER DU SEIN ET TEP-TDM AU 18FDG

Place de la TEP-TDM au 18FDG pour le bilan initial du

cancer du sein
Que peut-on attendre de la TEP-TDM ?
•! La détection des métastases distantes

•! Le bilan de l’invasion ganglionnaire régionale

Groheux D, Espié M, Giacchetti S et al. Performances of FDG PET/CT in the Clinical Management of Breast Cancer.
Radiology 2013 Feb 266(2):388-405.
Hodgson NC, Gulenchyn KY. Is there a role for positron emission tomography in breast cancer staging?
J Clin Oncol. 2008 Feb 10;26(5):712-20.
Bilan initial: Cancer du sein de Stade I

!! La TEP/TDM au 18FDG n’a pas d’indications:

!! Performances de la TEP/TDM << GGS,
!! Groupe de patientes à faible prévalence de métastases à
distance et risque d’examens TEP faussement positifs.
!! 62 patientes (59 K inflammatoires et 3 mastites)
!! Tumeur primitive: Se TEP=100% (2 FP parmi les 3 mastites)
!! Atteinte axillaire: Se TEP >> Examen clinique
!! Atteinte ganglionnaire extra-axillaire: détectée chez 33 patientes par
la TEP contre 5 par l’EC.
!! Métastases à distances détectées par la TEP chez 18 patientes (6
pour le bilan conventionnel)
 Ce qui est bien établi:

La TEP-TDM au 18FDG n’a aucun rôle pour les

patientes classées cliniquement T1N0, et elle
ne peut pas se substituer à la technique du
ganglion sentinelle1

La TEP-TDM est utile en cas de cancer du sein

inflammatoire et/ou localement avancé2,3

1.! Veronesi U, De Cicco C, Galimberti VE, et al. A comparative study on the value of FDG-PET and sentinel node biopsy
to identify occult axillary metastases. Ann Oncol 2007;18:473-478.
2.! Alberini JL, Lerebours F, Wartski M, et al. 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography
(FDG-PET/CT) imaging in the staging and prognosis of inflammatory breast cancer. Cancer 2009;115:5038-5047.
3.! Groheux D, Giacchetti S, Delord M, et al. 18F-FDG PET/CT in staging patients with locally advanced or inflammatory
breast cancer: comparison to conventional staging. J Nucl Med. 2013 Jan;54(1):5-11.
 Entre le cancer du sein T1 N0 clinique, et le cancer du sein
inflammatoire, la TEP-TDM au 18FDG a-t-elle un intérêt?

INCA (Juillet 2012) « SEIN »: Un bilan d’extension est recommandé pour les tumeurs
cT3-T4 ou cN+ ; ce bilan peut être réalisé par la TEP-TDM au 18FDG ou par
l’imagerie conventionnelle.

NCCN (2020) « Breast cancer »: «The use of PET or PET/CT is not indicated in the
staging of clinical stage I, II, or operable stage III breast cancer. FDG PET/CT is most
helpful in situations where standard staging studies are equivocal or suspicious,
especially in the setting of locally advanced or metastatic disease.»

INCA/HAS (Mai 2018) « TEP »:

-! Recommandée pour le bilan d’extension des tumeurs mammaires cliniquement de
stade # IIB, de préférence avant chirurgie
-! Peut être proposée pour le bilan d’extension des tumeurs mammaires cliniquement
de stade IIA (T1 N1 ou T2 N0), de préférence avant chirurgie
-! Non recommandée actuellement pour le bilan d’extension des tumeurs mammaires
cliniquement de stade I (T1 N0)
Patientes avec un cancer du sein, vues au Centre des maladies du sein
de l
hôpital Saint-Louis

bilan initial basé sur l'examen clinique, la mammographie,

l
échographie mammaire et axillaire et l'IRM du sein

254 Patientes avec un cancer de stade II ou III

(44 stade IIA, 56 IIB, 63 IIIA, 74 IIIB et 17 stade IIIC)

Bilan d’extension avec une TEP-TDM au 18FDG

Traitement : chimiothérapie néoadjuvante, chirurgie,

radiothérapie, ± chimiothérapie adjuvante
± trastuzumab ± hormonothérapie

Surveillance tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois
 Résultats: Performances globales de la TEP-TDM

!! Adénopathies de type N3 identifiées chez 57 / 254 patientes :

-! les 17 patientes cliniquement N3 (stade IIIC) avant la TEP,
-! 40 autres femmes parmi les 237 (16%) qui n’étaient pas classées
N3 avant la TEP-TDM.

!! Foyers évocateurs de métastases à distance chez 53 / 254 (21%) :

-! foyers osseux découverts chez 35/254 femmes (14%),
-! ganglions à distance 20/254 (8%),
-! foyers hépatiques 13/254 (5%),
-! nodules pulmonaires 9/254 (4%),
-! atteinte pleurale 2/254 (1%).
 Résultats par sous groupes AJCC

A B

20 40 60 80 100

20 40 60 80 100
Patients (%)

Patients (%)
0

0
IIA IIB IIIA IIIB IIIC IIA IIB IIIA IIIB
Clinical Stage Clinical Stage

C D
20 40 60 80 100

20 40 60 80 100
Patients (%)

Patients (%)
0

IIA IIB IIIA IIIB IIIC 0 IIB T3 N1 T1!2!3 N2 IIIB

Clinical Stage Clinical Stage

A= Pourcentage de modification de stade.

B =Pourcentage de patientes avec adénopathies N3 insoupçonnées cliniquement, découvertes par la TEP-TDM.
C et D = Pourcentage de patientes avec métastases à distance découvertes par la TEP-TDM.
 Valeur pronostique du statut M+ en TEP-TDM parmi 189 femmes
de stade clinique IIB-IIIA-IIIB-IIIC
1.0
0.8
(courbes Kaplan-Meier de survie spécifique)
Disease!Specific Survival

0.6
(probability)

0.4
0.2

Upper curve: Patients without distant metastases, n = 142, events = 7

Lower curve: Patients with distant metastases detected by PET/CT, n = 47, events = 13
log!rank : P < .001
0.0

No. at Risk 0 10 20 30 40 50 60
142 75 23
47 16 5 Time (months)
Valeur pronostique des adénopathies N3 en TEP-TDM

1.0
Disease!Specific Survival

0.8
(probability)

0.6
0.4
0.2

Upper curve: Patients without N3!disease, n = 135, events = 9

Lower curve Patients with N3!disease, n = 54, events = 11
log!rank : P = .001
0.0

No. at Risk 0 10 20 30 40 50 60
135 67 22 Time (months)
54 24 6

B
1.0
Disease!Specific Survival

0.8
(probability)

0.6
0.4

Upper curve: Patients without N3!disease and without distant metastases, n = 111, events = 4
0.2

Intermediate curve: Patients with N3!disease and without distant metastases, n = 31, events = 3
Lower curve: Patients with distant metastases, n = 47, events = 13
log!rank : P = .163 (between the two upper curves)
0.0

No. at Risk 0 10 20 30 40 50 60
111 57 18 Time (months)
31 18 5
47 16 5
 Performances de la TEP-TDM vs. le bilan d'imagerie conventionnel
pour la détection des métastases à distance parmi les 117 femmes
avec un cancer inflammatoire ou localement avancé

Imagerie Imagerie
Scintigraphie
TEP-TDM thoracique abdominale Total
osseuse
(RP et/ou TDM) (écho et/ou TDM)

Métastases
30 23 -- -- 30
osseuses

Métastases
6 -- 7 -- 7
pulmonaires

Métastases
2 -- 1 -- 2
pleurales
Métastases
ganglionnaires à 19 -- 10 1 19
distance
Métastases
10 -- -- 9 10
hépatiques
Comparaison des résultats de la TEP-TDM à ceux du bilan
d’extension conventionnel
!! TEP-TDM pré-thérapeutique chez 195 patientes ayant un cancer du sein de stade
clinique IIA-IIIC.

!! Taux global de découverte de métastases à distance de 14% : dont 0% pour le stade

IIA, 13% pour le stade IIB (10/79), 22% pour le stade IIIA (9/41), 17% pour le stade IIIB
(5/30) et 37% pour le stade IIIC (3/8).

!! Les taux de remboursement de Medicare étaient de 1 604,37 $ pour la TEP et de

1 679,94 $ pour le bilan d’extension conventionnel basé sur le scanner thoraco-
abdomino-pelvien et la scintigraphie osseuse).

!! La dose de rayonnement pour la TEP-TDM était de 14 mSv contre 21 mSv pour le bilan
d’extension conventionnel.
!! TEP-TDM pré-thérapeutique chez 564 patientes ayant un cancer du sein de stade
clinique II-III (essai I-SPY2 dans 4 établissements).

!! Taux global de découverte de métastases à distance de 4,6%.

!! Le taux de FP était plus élevé pour le couple TDM TAP + scinti os (bilan conventionnel)
que pour la TEP-TDM seule (22,1% vs 11,1%; P = 0,0009).

!! Le délai moyen entre le diagnostic et le début de la chimiothérapie était de 44,3 jours

avec le bilan conventionnel contre 37,5 jours avec la TEP-TDM (p = 0,0001).

!! Le coût moyen par patient était de 1073 $ pour la TEP et de 1236 $ pour le bilan
d’extension conventionnel (barème de remboursement californien).
 Conclusions

!! Conclusion-1 : La TEP-TDM au 18FDG révèle des informations

importantes dans un pourcentage élevé de patientes avec un
cancer de stade clinique II-B et III.

!! Conclusion-2 : Les examens conventionnels (scintigraphie

osseuse, écho hépatique, radio de thorax, TDM TAP) sont
globalement moins performants que la TEP-TDM.

!! Deux études américaines récentes montrent l’absence de surcout

d’un bilan d’extension basé sur la TEP-TDM au 18FDG.
3 méta-analyses montrent le rôle majeur de la TEP dans cette indication
Isasi CR et al. Breast Cancer Research & Treatment 2005
Pennant M, et al. Health Technol Assess 2010
Pan L, et al. J Cancer Res Clin Oncol 2010

INCa/HAS 2018 : Recommandée en cas de suspicion de récidive et pour le bilan de

stadification d’une récidive avérée d’un cancer du sein.

!! Intérêts : - différencier modification post-thérapeutique et récurrence

- permet de détecter les récurrences loco-régionales et à distance
- devant l’augmentation des marqueurs, mais aussi devant une
suspiçion de récidive sans augmentation des marqueurs (Evangelista et al. European
Journal of Nuclear Medicine & Molecular Imaging 2010).
- en cas de récidive connue, la TEP-TDM permet de confirmer
ou non son caractère isolé (Grassetto et al. European Journal Radiology 2010).
!! Limites : - métastases ostéocondensantes
- métastases de petites tailles (poumon)
- cerveau
!! 52 patientes
!! PET Se = 84% Sp = 100%
!! CT Se = 66% Sp = 92%
!! PET/CT Se = 93% Sp = 100%
Dirisamer et al. European Journal of Radiology (février 2010)
Recherche d’une récidive chez une patiente traitée 2 ans auparavant par mastectomie, chimiothérapie
adjuvante, radiothérapie puis reconstruction mammaire. Les marqueurs tumoraux ne sont pas élevés.
(a) Le scanner montre des ganglions supra-claviculaires et jugulaires inférieurs pour lesquels le petit axe reste
infracentimétrique.
(b) Les images de fusion TEP-TDM montrent que ces ganglions sont hypermétaboliques ce qui est évocateur
d’une récidive.
CANCER DU SEIN ET TEP-TDM AU 18FDG

TEP-TDM au FDG et évaluation précoce de la

chimiothérapie néoadjuvante du cancer du sein
 La chimiothérapie néoadjuvante (CNA)

!! La chimiothérapie première augmente les chances de réaliser une

chirurgie conservatrice.1

!! Elle permet d’évaluer la sensibilité de la tumeur primitive au traitement

systémique.
l’absence de cellules cancéreuses résiduelles (réponse complète « pCR ») est
associée à une survie prolongée, notamment pour les tumeurs TN et HER2+. 2

!! Mais la réponse histologique n’est connue qu’à la fin de la CNA. Si le

traitement pouvait être évalué en début de CNA, il pourrait alors être
modifié précocement. 3

1.! Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol 2008;26:778-785.
2.! Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer:
the CTNeoBC pooled analysis. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):164–72.
3.! Groheux D. Predicting pathological complete response in breast cancer early. Lancet Oncol. 2014 Dec;15(13):1415-6.
SUV « Standardized Uptake Value »

Avol (kBq/mL)
•! SUV =
Ainj(kBq)/poids(g)
•! SUV = 1 => distribution homogène
•! SUVmax (valeur du voxel le plus intense),
!
•! SUVpeak (moyenne du voxel SUVmax et de
ses 26 voisins, en 3D)
•! SUVmoy (moyenne dans la zone d’intérêt).
•! SUV normalisé au délai, à la glycémie"

Quantification de la fixation du 18FDG en TEP/TDM

Exigences méthodologiques pour l’utilisation du SUV
Reproduire les mêmes conditions lors des deux examens
(base et suivi)*

!! Temps entre l’injection et l’imagerie (en général 60 minutes).

!! Vérification de la glycémie.
!! Machine régulièrement calibrée.
!! Même machine, même logiciel de reconstruction.
!! Même méthode de quantification (SUVmax ou SUVmoyen, etc.)
"

* Shankar LK, Hoffman JM, Bacharach S et al. Consensus recommendations for the use of 18F-FDG PET as an indicator of
therapeutic response in patients in National Cancer Institute Trials. J Nucl Med 2006 ;47:1059-1066.
* Boellaard R, O'Doherty MJ, Weber WA, et al. FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET
imaging: version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37:181-200.
 Evaluation précoce de la CNA par la mesure de la variation du
SUVmax sous traitement
TEP à
2 cures
64 Patientes avec
"SUV
un cancer du SEIN
< 40% stade II/III

Réponse histologique après

6 cures:
"SUV - 28 patientes avec une
> 40% maladie résiduelle
importante (Sataloff C+D)
-!36 patientes avec une maladie
résiduelle minime (B) ou sans
maladie résiduelle (A)

Rousseau C, Devillers A, Sagan C, et al. Monitoring of early response to neoadjuvant chemotherapy in stage II and III
breast cancer by [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography. J Clin Oncol 2006;24:5366-5372.
!! Objectifs
!! Évaluer la capacité de la TEP au FDG à prédire la pCR après 1 cycle de CNA,
en tenant compte du sous-groupe phénotypique :
Triple négatif, HER2+, RH+/HER2-

!! Patientes et Méthodes
!! 115 patientes
!! TEP initiale et TEP après 1 cycle
!! Mesure de la variation du SUVmax ("SUVmax)
!! Évaluation du taux de pCR à la fin de la CNA
 Résultats : analyse de la réponse métabolique selon
le sous-type de cancer du sein

!! La variation moyenne du SUVmax à 1 cycle ($SUVmax) est différente

selon le sous-type considéré:
!! Triple négatif: -45%
!! HER2+: -57%
!! Luminal: -19%
Résultats : taux de pCR selon le phénotype

!! Triple négatif: 36%

!! HER2+: 38%

!! Luminal: 2%
Les paramètres TEP à appliquer pour évaluer précocement
la CNA devrait tenir compte du phénotype tumoral

!! Tumeurs RH+/HER2-
!! Ces tumeurs fixent habituellement le 18FDG de façon faible à modérée.
!! Chimiosensibilité variable, souvent limitée et pourtant meilleure survie.
!! La pCR est rarement obtenue notamment pour les patientes luminales A.

!! Tumeurs TN
!! Captent fortement le 18FDG.
!! Un SUV initial élevé est associé à un taux de pCR plus important.
!! La pCR, obtenue dans %35%, est associée à une meilleure survie.

!! Tumeurs HER2+
!! Un SUV initial bas est associé à un taux de pCR plus élevé.
!! Taux de pCR en associant le trastuzumab %50% avec impact sur la survie.
 TEP-TDM et évaluation de la
chimiothérapie néoadjuvante

Patientes avec un cancer du sein de

phénotype triple négatif
 European Journal of Cancer. 2014;50:1864-1871

!! Objectifs
!! identifier précocement les patientes qui n’obtiendront pas une
réponse histologique complète en fin de CNA.
!! évaluer la valeur pronostique de la TEP-TDM au 18FDG.

!! Patientes et Méthodes
!! 50 patientes avec une tumeur triple-négative, sans métastases
à distance.
Cancers triples négatifs : prédiction de la pCR
Cancers triples négatifs : valeur pronostique du SUV mesuré
après 2 cures de chimiothérapie néoadjuvante (courbes de
Kaplan-Meier)
!! Objectif
!! Evaluer l'association entre la réponse métabolique (après 2 cycles de CNA)
et la pCR, chez des patientes recevant 2 régimes différents de CT à base
d'anthracycline (conventionnel et intensifié).

!! Patientes et Methodes
!! 78 patientes avec un cancer du sein triple négatif localisé
!! 23 traitées par EC-D (4 cycles de cyclophosphamide + épirubicine suivi par 4
cycles de docetaxel à doses conventionelles)
!! 55 traitées par SIM (protocole dose-intensifié / dose-dense de 6 cycles de
cyclophosphamide + épirubicine)
!! 2 TEP/TDM : avant la CT et après 2 cycles.
 TEP-TDM et évaluation de la
chimiothérapie néoadjuvante

Patientes avec un cancer du sein HER2+

 Lancet Oncology 2014 dec;15(13):1493-502.

!! Objectifs
!! Identifier précocement les patientes avec un cancer HER2+ qui
n’obtiendront pas une réponse histologique complète en fin de
CNA.
!! Améliorer le taux de pCR en modifiant précocement la CNA chez
les patientes considérées non répondeuses en TEP.
Matériel et Méthode
Résultats
!! 142 patients ont été randomisés et traités (répondeurs TEP: n =
69; groupe A avec avastin: n = 48; groupe B sans avastin: n = 25).

!! Les taux de survie sans maladie à 5 ans étaient de 90,5% chez les
répondeurs TEP, de 90,2% dans le groupe A et de 76,0% dans le
groupe B.

!! Cependant, aucune différence significative était observé entre les

groupes.
 TEP-TDM et évaluation de la
chimiothérapie néoadjuvante

Patientes avec un cancer du sein RO+/HER2-

 Le SUVmax n’est pas le seul paramètre quantitatif
utilisable en TEP

!! Autres SUV
!! SUVpeak (moyenne du voxel SUVmax et de ses 26 voisins, en 3D)
!! SUVmoy (moyenne dans la zone d’intérêt)

!! Le volume tumoral métaboliquement actif (MATV) est le volume tumoral

fixant le FDG.

!! Le volume glycolytique total1 (TLG) correspond au produit du MATV par le

SUVmoy.

!! Récemment, différents paramètres caractérisant la texture et

l’hétérogénéité tumorale2 ont été proposé en TEP.

1.! Larson SM, Erdi Y, Akhurst T, et al. Tumor Treatment Response Based on Visual and Quantitative Changes in Global Tumor Glycolysis
Using PET-FDG Imaging. The Visual Response Score and the Change in Total Lesion Glycolysis. Clin Positron Imaging 1999;2:159-171.
2.! Hatt M, Majdoub M, Vallières M, et al. 18F-FDG PET uptake characterization through texture analysis: investigating the complementary
nature of heterogeneity and functional tumor volume in a multi-cancer site patient cohort. J Nucl Med. 2015 Jan;56(1):38-44.
!! Objectifs
!! Étudier la valeur de paramètres clinico-pathologiques et d’indices TEP, y
compris les caractéristiques de texture, pour prédire la survie chez des
patientes atteintes d'un cancer du sein localement avancé RO+/HER2-.

!! Patientes et Méthodes
!! 143 patientes avec un cancer du sein RO+/HER2- M0.
!! 1 TEP pré-thérapeutique seulement (pas de TEP pdt la CNA).
Evaluation de la CNA par TEP FDG : INCa/HAS 2018

-! Peut être proposée pour l’évaluation précoce de la réponse au

traitement néoadjuvant, en particulier en cas de tumeur triple
négative ou avec récepteurs à l’HER2 positifs (HER2+), mais non
recommandée actuellement pour modifier le traitement.

-! Non recommandée actuellement pour rechercher une maladie

résiduelle intramammaire en fin de traitement néoadjuvant d’un
cancer du sein.
Évaluation de la réponse en phase
métastatique et Intérêt pronostique
de la TEP-TDM au FDG
 Radiology. 2008 Apr;247(1):189-96.

UH 268 309
" de +15%
SUV 7,9 2,8
" de -65%
Meilleur pronostic

Bon répondeur
102 patientes. TEP-TDM avant et après traitement (CT ± HT).
Analyse de l’atténuation et du SUV.
Indicateur de pronostic indépendant: Une diminution de SUV de plus
de 8,5% est significativement corrélé à une durée de réponse plus longue.
 !SUV
ou !SUV < -8,5%

!SUV
>- 8,5%

Tateishi et al. Radiology 2008

Bilan initial chez un homme présentant un carcinome
canalaire infiltrant du sein droit :
A.! TEP CE montrant de nombreuses métastases
B.! TEP-TDM montrant la lésion primitive
C.! TEP-TDM montrant une métastases osseuse active

Evaluation après chimiothérapie:

A.! TEP CE montrant une nette régression des foyers
métastatiques
B.! Franche régression de la lésion primitive
C.! La métastase osseuse a laissé place à une cicatrice
sclérotique et non hypermétabolique
Evaluation de la chimiothérapie et de l’hormonothérapie
en phase métastatique : INCa/HAS 2018

- Peut être proposée pour l’évaluation des traitements systémiques en

phase métastatique (en particulier au niveau des métastases
osseuses)
! Bilan initial : A partir du stade IIB (± IIA).
Possibles faux négatifs : lésions de petites tailles, tumeurs peu
prolifératives et de bas grades, formes histologiques lobulaires
!! Recherche de récurrences et bilan de récidive : intérêt +++
!! Évaluation des traitements:
-! Au stade néoadjuvant : actuellement à l’étude (pas en
routine)
-! En phase métastatique : couramment utilisée