Mise au point

Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:86-92

 Masson, Paris, 2006

L’imagerie utile en chirurgie maxillo-faciale :

avantages et inconvénients des modalités d’examen
(1re partie)
P. Bourjat

Correspondance : Institut de Radiologie, Faculté de médecine, CHU, 67000 Strasbourg.

P. Bourjat,
Institut de Radiologie,
Faculté de médecine, CHU,
4, rue Kirschleger, 67000 Strasbourg.

Summary
Widespread use of multislice volumic CT and rapid 3D reconstruc-
tions as well as MR sequences allowing high-resolution tissue char-
acterization have greatly improved the efficiency of face and neck
imaging. Panoramic radiography nevertheless remains highly con-
tributive. Sonography has now replaced the standard sialography for
the diagnosis of salivary lithiasis. The quality of MR sialography re-
mains subject to sufficiently salivation into the salivary ducts, but
without long-lasting retention increasing protein content. Plain ra-
diographs of the face are now out of date.
Keywords: Maxillo-facial surgery, Diagnostic imaging.
Bourjat P. What’s useful in maxillo-facial surgery imaging: advantages
and disavantages of examination modalities (first part). Rev Stomatol
Chir Maxillofac 2006;107:86-92.
Résumé
L’efficacité de l’imagerie du massif facial et du cou s’est accrue avec
la généralisation de la scanographie volumique multicoupe et les
modalités de reconstruction rapide 3D, et avec la diversification des
séquences IRM permettant une bonne caractérisation tissulaire.
L’orthopantomographie garde toutefois sa valeur d’examen de pre-
mière intention. L’échographie a complètement remplacé la sialo-
graphie classique pour la recherche de lithiases. La qualité de la
sialographie IRM demeure soumise à la présence suffisante de sa-
live dans les conduits excréteurs, sans stagnation prolongée qui
augmenterait la teneur en protéines. Les radiographies standards
enfin sont désormais obsolètes.
Mots-clés : Chirurgie maxillofaciale, Imagerie.

L Examens à utilité multiple

a configuration anatomique complexe du massif facial
fait comprendre aisément qu’aucune modalité d’image-
rie ne peut répondre à elle seule à toutes les questions
qu’y pose la grande diversité de la pathologie maxillo-faciale.
Il s’agit donc d’adapter le choix des examens en fonction de
2 critères : les entités morphologiques et les types de patholo-
gies. Pour cela il faut au préalable comprendre leurs avanta-
ges et inconvénients respectifs, afin de faire le bon choix au
coût le plus raisonnable [1]. Trois groupes d’examens peuvent
être envisagés : ceux à utilité multiple qui permettent l’accès
à de nombreux diagnostics en particulier les plus difficiles ;
ceux à utilité limitée qui ne peuvent intervenir que pour des
buts précis ; et enfin ceux sans utilité évidente qui ne doivent
plus être demandés ou être tout au plus réservés à des problè-
mes très ponctuels.
L’imagerie concernant exclusivement la dentisterie, l’implan-
tologie et l’orthopédie dento-faciale ne sera pas envisagée ici.
L’orthopantomograhie (OPT) et ses compléments
L’OPT demeure indéniablement l’examen au meilleur rapport
information/coût. Considérée généralement comme un sim-
ple cliché de débrouillage, l’OPT est pourtant souvent réalisée
de façon incorrecte et lue de façon approximative par mau-
vaise connaissance de son principe.
Que représente l’OPT ? C’est une coupe radiographique
épaisse ou zonographie, son épaisseur étant variable et pou-
vant être modifiée. Celle-ci est de l’ordre de 8 mm dans la par-
tie antérieure et 20 mm latéralement. Seules les structures
situées dans la coupe sont nettes ; celles devant la coupe (donc
plus près du film) sont floues et plus petites ; celles derrière la
coupe (donc plus loin du film) sont floues et plus grandes. Con-
naissant cette règle, il est par exemple possible de situer une

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dent incluse par rapport à l’arcade et de déterminer l’orienta-
tion de son axe. L’OPT est aussi une image construite par une
double collimation à travers des fentes verticales l’une à la sor-
tie du tube l’autre devant le film récepteur. Les structures ana-
tomiques illustrées sur le film représentent de ce fait une
succession d’instantanés verticaux vus sous un angle cons-
tamment différent. En plus, les structures osseuses denses
(corticales) ne seront vues qu’au moment où elles se présen-
tent tangentiellement au faisceau. Il en va par exemple ainsi :
- du « plancher » des sinus maxillaires qui ne représente que la
partie la plus inférieure de sa limite ;
- du canal mandibulaire dont le bord supérieur poreux est
généralement peu apparent ;
- de l’ATM où les seuls points de repère exacts et fiables sont le
versant postérieur du tubercule articulaire et le versant anté-
rieur du condyle.
Les représentations anatomiques de l’OPT sont donc à la fois
utiles à l’information et inexactes quant à la morphologie.
Quels sont les critères d’une OPT correcte ? Actuellement il
faut exiger 3 critères : la numérisation, la symétrie et un con-
traste harmonieux. La numérisation, généralement obtenue
par le système des plaques photostimulables à mémoire, amé-
liore considérablement la finesse de l’image (fig. 1). En dehors
des patients ayant une asymétrie faciale manifeste, les critères
de symétrie doivent concerner aussi bien la verticale (plan
sagittal médian) que l’horizontale (plan occlusal). Lors de la
réalisation de l’OPT il importe de tenir compte de la variabilité
de configuration de la mandibule par rapport au massif facial,
celle-là formant un angle variable entre le plan horizontal crâ-
nio-facial (plan de Francfort) et le plan occlusal. Pris comme
repère horizontal, le plan occlusal doit cependant être légère-
ment ascendant vers l’arrière par rapport au faisceau incident.
Figure 1. OPT numérisée. Critères de symétrie : 1) Largeur du ramus ; 2) Longueur de l’hémimandibule ; 3) Limite de la surprojection mandibulaire
controlatérale.
L’imagerie utile en chirurgie maxillo-faciale (1re partie)
Toute variation dans un sens ou dans l’autre va fortement
modifier l’aspect morphologique général. Sur l’image, les critè-
res de symétrie les plus faciles à repérer sont : la mesure com-
parative de la largeur du ramus, la mesure comparative de la
longueur des 2 hémimandibules, et la situation de la limite
d’ombre des surprojections mandibulaires controlatérales
(fig. 1). Le contraste harmonieux est obtenu surtout par la
numérisation, mais aussi par une bonne explication préalable
au patient (p. ex. langue relevée et pressée contre la voûte
palatine ; respiration continue pour éviter les accumulations
aériques) [2, 5].
Quels sont les variantes et compléments de l’OPT ? L’OPT peut
être adaptée à certains objectifs particuliers. L’épaisseur et la
disposition de la coupe doivent ainsi être modifiées p. ex. pour
l’examen du fond des sinus maxillaires, ou en fonction de la
configuration morphologique, ce qui est en particulier le cas de
l’enfant. Les compléments radiographiques de l’OPT sont en
pratique d’accès limité. La radiographie occlusale qui apporte
le complément dans le 3e plan de l’espace n’est pas réalisable
chez les radiologues. Les coupes sagittales obliques effectuées
par les appareils du type Scanora sont limitées par la rareté de
ces appareils, et soumettent les patients à une irradiation plus
élevée que les coupes correspondantes au dentascanner.
En définitive l’OPT, si elle demeure un bon examen de première
approche diagnostique, est néanmoins une image très approxi-
mative quant à l’anatomie et surtout opérateur-dépendante.
La scanographie et ses compléments
La scanographie ou tomodensitométrie présente un double
avantage : celui de demeurer un principe radiographique c’est-
à-dire d’enregistrer des différences d’absorption des rayons X
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dont les images sont de lecture facile pour les non-radiologues,
et celui de présenter des tranches anatomiques débarrassées
de surprojections.
Avec les machines récentes de scanographie volumique multi-
coupe, l’acquisition d’un volume informatique de la face ou du
cou s’effectue dans un temps très court, inférieur à 20 secondes.
L’obtention d’un examen vraiment utile relève ensuite de la
qualité des reconstructions où il faut tenir compte :
- de la symétrie : indispensable pour une lecture vraiment
comparative droite-gauche, et pouvant être obtenue sur la
console par quelques corrections aussi bien pour le plan trans-
versal que frontal ;
- des plans de départ et repères anatomiques permettant une
bonne compréhension des séries de coupes : p. ex. voûte pala-
tine pour le massif facial, bord basilaire pour le corps mandibu-
laire, bord postérieur des ramis pour les ATM en vues frontales,
disque C3-C4 pour le cou ;
- des artéfacts de matériel dentaire, largement évitables pour
le plan transversal mais pas du tout pour le plan frontal ;
- des types de tissus, avec pour la face systématiquement une
fenêtre osseuse et le plus souvent un complément en fenêtre
parties molles. Notons que l’injection de produit de contraste
n’est en règle pas nécessaire pour la face sauf en cas de
tumeurs. Pour l’étude du cou au contraire elle est habituelle.
Les deux inconvénients de la scanographie sont l’impossibilité
de visualiser le disque dans l’ATM, et les perturbations par les
artéfacts des matériaux de dentisterie et d’orthopédie dento-
faciale.
Des programmes complémentaires permettent d’accéder aux
reconstructions 3D et au dentascanner. Sur les machines récen-
tes les reconstructions 3D sont non seulement très rapides mais
a b
Figure 2. Reconstruction 3D avec découpe de la mandibule ; vues oblique (a) et postéro-antérieure (b).
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aussi de bonne qualité sans artéfacts de mouvement grâce au
temps d’acquisition très court. Il est ainsi possible d’obtenir une
représentation du squelette et/ou des parties molles, d’orien-
ter l’incidence à volonté, de faire des découpes, et d’isoler par
exemple la mandibule (fig. 2). Le programme dentascanner per-
met d’effectuer des reconstructions panoramiques de l’arcade
de qualité très approximative mais parfois utiles, et surtout des
reconstructions sagittales obliques, c’est-à-dire coupant l’arca-
de perpendiculairement à son axe, avec des repères de mensu-
rations millimétriques. Si le programme dentascanner est par-
ticulièrement apprécié en implantologie, il a cependant d’autres
applications en chirurgie maxillo-faciale (fig. 3).
L’IRM et ses compléments
L’IRM est à la fois appréciée et redoutée par le clinicien non-
radiologue : appréciée pour ses performances en particulier la
caractérisation tissulaire, redoutée car de lecture non con-
forme aux habituelles différences de densité bien connues
avec les rayons X. Les séries de coupes sont devenues des
« séquences », dont les plus basiques sont le T1 et le T2. On dis-
pose à présent de bien d’autres possibilités de séquences, dont
la terminologie et parfois les performances sont souvent fonc-
tion des machines et de leurs constructeurs. Le contraste de
l’image IRM est qualifié de « signal » dont l’intensité varie du
noir (asignal ou hyposignal) au blanc (hypersignal). Sur la
séquence T1 ou séquence courte pondérée en T1, le contraste
est « anatomique ». Sur la séquence T2 ou séquence longue
pondérée en T2, le contraste est « inversé » (4). Ainsi les liquides
apparaissent en noir en T1, en blanc en T2 (p. ex. le LCR, le vitré
du globe oculaire). La plupart des phénomènes pathologiques
s’en rapprochent : hyposignal en T1 et hypersignal en T2. En

a b
Figure 3. Reconstructions panoramiques et sagittales obliques par dentascanner pour bilan d’un kyste résiduel avec fistule bucco-sinusienne (d’après [1]).
a b
examinant des séquences du massif facial ou du cou, certaines
structures y sont caractéristiques en blanc (hypersignal) [3] :
- la graisse dont le signal est le plus élevé : hypersignal intense
en T1, plus modéré en T2. Il en va ainsi de toutes les substances
à composante lipidique élevée : tissu adipeux normal, moelle
osseuse (corps mandibulaire), lipome, kyste dermoïde, téra-
tome. Une structure pathologique noyée dans la graisse ou
devenue hypersignal après injection de contraste peut être
repérée par une séquence particulière dite « avec suppression
de graisse » (fig. 4) ;
L’imagerie utile en chirurgie maxillo-faciale (1re partie)
Figure 4. Séquences IRM en T1 (a) et T1 avec suppression de graisse
(b) pour un lipome de la parotide.
- les liquides à contenu protéique élevé : la présence de protéi-
nes dans un épanchement (sinus) ou une lésion enkystée
(mucocèle, kyste) augmente le signal en T1 avec un maximum
pour une concentration d’environ 25 %, alors que le signal en
T2 diminue. L’analyse conjointe du T1 et du T2 permet ainsi
d’évaluer le contenu en protéines ainsi que le degré de déshy-
dratation (fig. 5) ;
- les substances raccourcissant le T1 : il s’agit des cations
paramagnétiques. Le gadolinium (Gd) est utilisé comme pro-
duit de contraste en T1 en augmentant le signal de la lésion. Il
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P. Bourjat
Figure 5. Variation du signal IRM en fonction de la concentration de
protéines et du degré de déshydratation sur les séquences T1 et T2.
permet ainsi de différencier une masse tumorale par rapport
aux autres composantes : nécrose, œdème, rétention,
fibrose. Le fer (Fe) contenu dans l’hémoglobine produit un
hypersignal en T1 lors de sa forme biochimique de méthémo-
globine soit environ du 3e au 7e jour après une hémorragie. Il
est ainsi possible d’identifier et de dater dans cette période
une hémorragie tumorale ou un hématome subaigu par leur
hypersignal T1.
Inversement, d’autres structures sont sans ou à faible signal en
IRM donc représentées en noir sur toutes les séquences : l’os
cortical (parois du massif facial, corticales de la mandibule), les
structures dentaires, les calcifications et phlébolithes, les
a b
Figure 6. Séquences IRM en T1 pour visualiser le disque en luxation traumatique antérieure (a), et T2 pour visualiser l’épanchement dans l’ATM (b).
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structures fibreuses ou cartilagineuses (disque de l’ATM en
séquence « anatomique » T1), l’air (sinus, cavités nasale et
orale). Les liquides inflammatoires et à faible contenu protéi-
que apparaissent en hyposignal T1 et hypersignal T2 (réten-
tions sinusiennes, épanchement dans l’ATM) (fig. 6).
Certaines séquences particulières sont utiles au niveau de
la face et du cou : séquences itératives très courtes pour
l’épreuve dynamique des ATM, séquences dites « liquidiennes »
pour la recherche de fuite de LCR et la sialographie
IRM, séquences angiographiques pour les vaisseaux du cou
(ARM).
Examens à utilité limitée
L’échographie
Inopérante au niveau de la face en raison des parois osseuses
et des contenus aériques, l’échographie intervient utilement
au niveau des glandes salivaires et des parties molles du plan-
cher buccal et du cou, avec des sondes de haute fréquence de
7,5 à 10 MHz ou multifréquences de 6 à 13 MHz. La glande
parotide est examinée par des coupes transversales et vertica-
les, ainsi que par un abord rétroauriculaire pour essayer de
pallier à l’écran formé par le ramus mandibulaire. La glande
submandibulaire et son conduit sont bien explorés en coupe
longitudinale dans le grand axe de la glande (fig. 7). L’échogra-
phie Doppler couleur et énergie peut être utile pour le repé-
rage du plan veineux intraparotidien qui est un bon repère
indirect du nerf facial que ni le scanner ni l’IRM n’arrivent à
visualiser [7].
 L’imagerie utile en chirurgie maxillo-faciale (1re partie)

a b

Figure 7. Échographie du plancher buccal en coupe transversale au niveau de la partie antérieure des glandes submandibulaires, et du conduit submandibulaire
en coupe longitudinale (fréquence 12 MHz). 1) Muscle mylo-hyoïdien ; 2) Glande submandibulaire ; 3) Conduit submandibulaire.

La sialographie IRM Les principaux avantages sont l’absence de cathétérisme et la

Cette technique utilise le principe de l’hydro-IRM qui comporte
un hypersignal spontané des structures liquidiennes salivaires
stagnantes avec extinctions des tissus environnants sur les
séquences fortement pondérées en T2 et des séquences
« liquidiennes » du type cholangio-IRM (HASTE, RARE, CISS 3D)
[6]. Ces séquences sont réalisées dans le cadre d’une exploration
globale des glandes salivaires après les coupes IRM classiques.
possibilité de reconstructions dans n’importe quel plan. Outre le
coût de l’examen, les principaux inconvénients sont la visualisa-
tion assez aléatoire des conduits salivaires et des ramifications
intraglandulaires lorsque la quantité de salive est faible (obs-
truction lithiasique, hyposialies) ou stagnante (concentration
protéique augmentée). Par ailleurs l’aspect « normal » de la
sialo-IRM n’est pas superposable à celui de la sialographie habi-
tuelle réalisée par remplissage des canaux salivaires (fig. 8).

a b

Figure 8. Sialo-IRM du conduit parotidien en coupe horizontale (a) et du conduit submandibulaire en coupe sagittale oblique (technique CISS 3D) (b).

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P. Bourjat
Examens n’ayant plus d’utilité
Les radiographies standards
La pratique systématique de radiographies crânio-faciales en
cas de traumatisme demeure un vieux réflexe en milieu hospi-
talier, responsable de dépenses parfaitement inutiles. La prati-
que des clichés suivants mérite néanmoins discussion :
- radiographie du nez : le diagnostic de fracture est clinique et
la réduction peut être faite sans radiographie. Lorsque le trau-
matisme a été très violent un contrôle scanographique
s’impose (fractures médiofaciales) ;
- Hirtz latéralisé : il permet d’identifier une fracture-enfonce-
ment de l’arcade zygomatique, mais ne donne aucune indica-
tion sur un éventuel hématome dans la gaine du muscle
temporal pouvant ensuite évoluer vers la fibrose ou un
ostéome ;
- Blondeau : la persistance de la clarté du sinus maxillaire n’éli-
mine pas une fracture du plancher de l’orbite lorsque le
périoste n’est pas rompu. Inversement une opacité méconnue
du sinus maxillaire peut préexister au traumatisme ;
- face basse : elle permet d’identifier une bascule transversale
du condyle, mais ne donne pas d’indication sur le déplacement
antérieur, et ne reconnaît pas ou très mal une fracture de la
tête condylienne. Hors traumatisme, toute modification du
condyle y apparaît également très aléatoire.
Il apparaît donc au total que le service rendu médical des
radiographies standard est actuellement très insuffisant, et
qu’il est préférable de s’orienter vers la scanographie selon
nécessité.
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La sialographie
Examen ancien et traditionnel, la sialographie ne doit actuelle-
ment plus être pratiquée pour 2 raisons : son caractère invasif
et la nature du produit de contraste. Les fréquentes difficultés
et impossibilités de cathétérisme du conduit submandibulaire
ont toujours existé, et ne doivent plus être imposées aux
patients. Depuis le retrait de la commercialisation du produit
de contraste liposoluble (Lipiodol UF), les sialographies s’effec-
tuaient avec les produits hydrosolubles généralement utilisés
par voie IV pour d’autres examens (scanographie, urographie).
Ces produits donnent en sialographie un contraste faible et
très fugace avec en conséquence un résultat très aléatoire. La
sialographie peut être remplacée par l’échographie pour la
recherche de lithiases, par la scanographie ou éventuellement
la sialo-IRM pour les autres indications.
Références
1. Bourjat P. La face. De la clinique à l’image. Sauramps médical
Edit, 2003.
2. Cavezian R, Bel G, Baller G, Pasquet G. Imagerie dento-maxil-
laire. Approche radio-clinique. Masson Edit, 2001.
3. De Kerviler E, Cuenod CA, Clement O, Halimi P, Frija G, Frija J.
Qu’est-ce qui est blanc en T1 ? J Radiol, 1998;79:117-26.
4. Kastler B. Comprendre l’IRM. Manuel d’auto-apprentissage.
Masson Edit, 2003, 5e édit.
5. Pasler F, Visser H. Taschenatlas der Zahnärztlichen Radiologie.
Thieme Edit, 2003:2-39.
6. Tassart M, Iffenecker C, Boudghene F et al. Sialo-IRM. Savoir faire
en imagerie ORL et cervico-faciale. Sauramps Edit, 2002: 57-67.
7. Thoron JF, Rafaelli C, Carlotti B, Tran C, Padovani B, Chanalet S
et al. Étude en échographie du plan veineux parotidien. J Radiol,
1996;77:667-9.