Cancer/Radiothérapie 13 (2009) 384–390

Mise au point

Radiothérapie guidée par l’image avec le Cone Beam CT kV (ElektaTM ) :

expérience du centre Léon-Bérard
Image guided radiotherapy with the Cone Beam CT kV (ElektaTM ): Experience of
the Léon Bérard Centre
P. Pommier ∗ , F. Gassa , F. Lafay , L. Claude
Service d’oncologie–radiothérapie, centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69373 Lyon cedex 08, France
Reçu le 5 mars 2009 ; reçu sous la forme révisée le 2 mai 2009 ; accepté le 10 mai 2009

Résumé
La radiothérapie guidée par l’image (IGRT) utilisant la tomographie conique de base énergie (Cone Beam CT kV [CBCT-kV]) d’ElektaTM a
été mise en place au centre Léon-Bérard en novembre 2006. La procédure thérapeutique est décrite et détaillée pour la radiothérapie guidée par
l’image des cancers de la prostate et la radiothérapie en conditions stéréotaxiques des cancers pulmonaires non à petites cellules. La tomographie
conique de basse énergie est utilisée en routine pour la radiothérapie en conditions stéréotaxiques, certains cancers de l’enfant, les cancers de
la prostate, les tumeurs cérébrales primitives et les cancers ORL sans irradiation ganglionnaire. De 35 à 40 patients sont traités quotidiennement
sur une période de 11 heures. Les procédures d’acquisition et d’analyse des images sont détaillées. La tomographie conique de basse énergie a
permis d’identifier environ 10 % de patients traités pour un cancer de la prostate pour lesquels un positionnement bidimensionnel osseux seul aurait
conduit à une distribution de dose non acceptable pour au moins une séance. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques est réalisée en routine
pour les tumeurs bronchiques non à petites cellules périphériques inopérables. La simplicité de mise en place de la tomographie conique de basse
énergie et les bénéfices cliniques attendus devraient conduire à une diffusion rapide de cette technologie. Des évaluations médicoéconomiques
multicentriques (comparatives avec le Cyberknife® pour la radiothérapie en conditions stéréotaxiques thoracique) sont en cours.
© 2009 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Radiothérapie guidée par l’image ; Cone Beam CT ; Radiothérapie stéréotaxique ; Cancer prostatique ; Cancer du poumon non à petites cellules

Abstract
Image guide radiotherapy with the Cone Beam CT kV (CBCT-kV) developed by ElektaTM has been implemented at the centre Léon Bérard in
November 2006. The treatment procedure is presented and detailed for prostate cancer IGRT and non small cell lung cancer (NSCLC) stereotactic
radiotherapy (SRT). CBCT-kV is routinely used for SRT, selected paediatric cancers, all prostate carcinomas, primitive brain tumours and head
and neck cancers that do not require nodes irradiation. Thirty-five to 40 patients are treated within a daily 11-hours period. The general procedure
for 3D images acquisition and their analysis is described. The CBCT-kV permitted to identify about 10% of prostate cancer patients for whom a
positioning with bone-based 2D images only would have led to an unacceptable dose distribution for at least one session. SRT is now used routinely
for inoperable NSCLC. The easiness of implementing CBCT-kV imaging and its expected medical benefit should lead to a rapid diffusion of this
technology that is also submitted to prospective and multicentric medico-economical evaluations.
© 2009 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Image guided radiotherapy; Cone Beam CT; Stereotactic radiotherapy; Prostate cancer; Non small cell lung cancer

1. Introduction

Le département de radiothérapie du centre Léon-Bérard est

constitué d’une unité de radiothérapie externe, d’une unité de
∗ Auteur correspondant. curiethérapie et d’un service d’hospitalisation comportant des
Adresse e-mail : pommier@lyon.fnclcc.fr (P. Pommier). chambres à parois épaisses pour la curiethérapie. L’unité de

1278-3218/$ – see front matter © 2009 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.canrad.2009.05.004
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radiothérapie externe comprend notamment six blockhaus et
cinq accélérateurs linéaires, tous de marque ElektaTM , un scano-
graphie quadridimensionnel dédié Philips « Big Bore » à large
tunnel permettant l’acquisition des données anatomiques des
patients en position d’irradiation, un réseau informatique DIC
Sigma Micro prochainement remplacé par le logiciel Mosaiq de
la société Impac/ElektaTM , sept stations de travail Computerized
Medical System (CMS) ainsi que d’une plateforme d’échange de
données Aquilab (P2E).
La radiothérapie guidée par l’image tridimensionnelle est réa-
lisée avec l’accélérateur linéaire « Synergy » d’ElektaTM équipé
du système d’acquisition volumique XVI « Xray Volumique
Imaging System ». Il est équipé d’un collimateur multilame
(beam modulator) composé de 40 paires de lames de 4 mm
à l’isocentre, ce qui permet d’avoir un champ maximal de
16 × 21 cm2 . Cet accélérateur est muni de deux systèmes
d’imagerie embarquée utilisant des détecteurs de type silicium
amorphe, placés perpendiculairement l’un par rapport à l’autre
partageant ainsi le même centre de rotation [8]. L’imagerie
portale (iViewGT) réalise des images planaires à partir du rayon-
nement de haute énergie et le système de tomographie conique
de basse énergie (Cone Beam CT kV) (XVI) permet d’obtenir
des images planaires et surtout volumiques du patient grâce à
un tube à rayon X de faible énergie (100 à 120 kV) monté sur un
bras rétractable solidaire du statif de l’accélérateur. Ce système
peut reconstruire une image volumique de haute résolution en
une à deux minutes à partir des 650 projections acquises sur une
rotation de 360◦ (Fig. 1).
Fig. 1. Accélérateur linéaire « Synergy » d’ElektaTM équipé du système de
tomographie conique de basse énergie.
385
La chaîne de la radiothérapie guidée par l’image est com-
plétée par une table de traitement à six degrés de liberté (table
« hexapod » d’ElektaTM ) qui permet de corriger des erreurs de
positionnement en translations (3 cm) mais aussi de rotations
(jusqu’à 3◦ ) avec une très grande précision (0,5 mm pour les
translations et 0,1◦ pour les rotations). L’exécution des cor-
rections et le contrôle de la position de la table sont réalisés
par l’intermédiaire de deux caméras infrarouges et le logiciel
« Iguide » d’ElektaTM .
La tomographie conique de basse énergie d’ElektaTM a été
installée au centre Léon-Bérard en mars 2006 et les premiers
traitements ont débuté en novembre 2006. La table hexapod a
été installée en septembre 2007 dans le cadre de l’appel à pro-
jet 2006 de l’Institut national du cancer pour la radiothérapie
stéréotaxique des tumeurs extracrâniennes. Elle est utilisée en
routine depuis octobre 2008.
2. Indications
La tomographie conique de basse énergie est actuellement
utilisée en routine pour tous les contrôles de qualité de posi-
tionnement (mise en traitement et contrôles ultérieurs) pour les
patients traités avec le Synergy.
Les indications prioritairement traitées à ce poste sont celles
pour lesquelles un haut niveau de conformation et de préci-
sion est recherché. Les indications retenues de radiothérapie
conformationnelle avec ou sans modulation d’intensité (RCMI)
de l’adulte avec fractionnement classique sont : les carcinomes
prostatiques, opérés ou non, les cancers ORL traités sans
irradiation ganglionnaire avec modulation d’intensité (essentiel-
lement : sinus de la face, base du crâne et ré-irradiation), les
tumeurs cérébrales primitives et certains sarcomes ou tumeurs
pulmonaires de taille compatible avec l’ouverture du collima-
teur [1,6]. Toute la radiothérapie en conditions stéréotaxiques
est réalisée sur cet appareil (notamment : tumeurs bronchiques
périphériques non opérées, tumeurs paraspinales, métastases
pulmonaires, hépatiques surrénaliennes). Les enfants traités
sous anesthésie générale, et/ou pour des tumeurs de volume
limité (neuroblastomes, néphroblastomes, tumeurs de la tête
et du cou. . .) sont également traités avec le Synergy. Au-
delà des bénéfices attendus par l’utilisation d’une imagerie et
d’un système de repositionnement optimisés, deux arguments
majeurs plaident pour l’utilisation du Synergy pour les indica-
tions pédiatriques : la réduction du temps nécessaire au contrôle
du positionnement et les faibles doses délivrées par la tomogra-
phie conique de basse énergie (de 9 à 25 mGy) par comparaison
avec l’imagerie de contrôle classique (environ 9 cGy pour deux
images de référence en haute énergie). Ces doses estimées dans
le logiciel de l’XVI ont été validées expérimentalement et sont
en accord avec les données de la littérature [5].
Actuellement, sur la période d’ouverture (7 h 30–18 h 30), 35
à 40 patients sont traités par jour avec le Synergy, dont un à
trois en conditions stéréotaxiques, quatre à cinq enfants (dont
un à deux sous anesthésie générale), 15 à 20 cancers de prostate
(25 à 30 % avec contrôle quotidien du positionnement), cinq à
dix tumeurs cérébrales primitives (50 % en RCMI) et cinq à dix
cancers des sinus de la face ou de la base du crâne en RCMI.
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Pour la planification des séances, les plages appliquées
selon les protocoles sont les suivantes : respectivement 20
et dix minutes en technique conformationnelle avec et sans
modulation d’intensité pour les tumeurs cérébrales et ORL
(incluant un contrôle par tomographie conique de basse éner-
gie hebdomadaire) et les cancers prostatiques (avec dix minutes
additionnelles en cas de recalage manuel) et 40 minutes pour
les radiothérapies stéréotaxiques et les irradiations pédiatriques
sous anesthésie générale (incluant un contrôle par tomographie
conique de basse énergie à chaque séance).
Deux principales applications sont détaillées ci-dessous :
l’irradiation des cancers de la prostate (opérés ou non) et la radio-
thérapie en condition stéréotaxique des cancers bronchiques non
à petites cellules de petite taille.
3. Méthodologie et protocoles
3.1. Export des données de la planimétrie
Une fois la dosimétrie validée, les images scanographiques de
référence, les structures anatomiques (volumes cibles, organes
à risque) et l’isocentre des faisceaux sont transférés au format
DICOM RT sur la console du XVI et intégrés dans le fichier du
patient.
3.2. Acquisition des tomographies coniques de basse
énergie
Le choix de la collimation (hauteur et largeur du champ
d’acquisition) ainsi que de l’amplitude de l’acquisition (180◦
versus 360◦ ) dépendent du volume à explorer, de la résolution
et de la qualité d’image recherchées (supérieures pour une col-
limation de petite taille et une acquisition sur 360◦ ), ce qui
influe sur de la dose délivrée par l’examen. La qualité des
images est également liée au patient et peut être dégradée en cas
d’implants métalliques et lorsque le diamètre exploré est impor-
tant (cas des patients obèses pour l’exploration pelvienne et
abdominale).
3.3. Analyse des images
La première étape pour l’analyse des images consiste à
définir un volume d’intérêt (clip box) qui fera l’objet du recalage
automatique des tomographies coniques de basse énergie avec
celles issues du scanner de dosimétrie. Ce volume doit être
centré sur le(s) volume(s) cibles en excluant si possible les
régions mobiles non directement liées à ces volumes (c’est-
à-dire les hanches pour les cancers pelviens), mais doit être
suffisamment grand pour apporter suffisamment de structures
de densités différentes pour permettre le recalage automatique
et aussi limiter le risque d’erreur (ex : irradiation vertébrale). Le
volume d’intérêt doit également exclure certaines structures en
dehors du volume cible, différentes entre l’image de référence
et la tomographie conique de basse énergie. C’est par exemple
le cas pour la vessie si la scanographie dosimétrique servant de
référence a comporté une injection entraînant son opacification.
Cette forte densité de la vessie non retrouvé sur la tomographie
conique de basse énergie va bien sûr perturber le recalage
automatique, par exemple, pour les cancers de la prostate.
Le logiciel associé à la tomographie conique de basse éner-
gie offre trois possibilités de recalage : recalage automatique
« osseux » ou basé sur les « niveaux de gris » et un recalage
« manuel ».
Le recalage automatique « osseux » est le plus performant
en termes de précision et de rapidité (d’une à deux secondes)
pour des tumeurs peu mobiles ou peu influencées par le mou-
vement ou le remplissage des organes avoisinants (c’est-à-dire
les cancers de la tête et du cou). Par rapport à l’imagerie bidi-
mensionnelle (films ou i-view), il permet en outre de mesurer
les décalages autours des trois axes de rotation. Le recalage
sur « niveaux de gris » est potentiellement intéressant pour des
volumes cibles mobiles, non liés à des structures osseuses (i.e.
cancers pulmonaires). L’analyse des images est réalisée en un
temps court de l’ordre de cinq à 20 secondes, essentiellement en
fonction de l’importance du volume d’intérêt.
Les outils de recalage manuel permettent à l’utilisateur
d’optimiser le recalage de volumes cibles mobiles. La qualité
des images issues du scanner et de la tomographie conique de
basse énergie va ici être prépondérante pour permettre si possible
l’individualisation des volumes cibles, des différentes structures
entourant le volume cible ainsi que les organes à risques, éven-
tuellement situés à distance du volume cible (c’est-à-dire la
moelle épinière). Un fenêtrage identique pour les deux modalités
doit être appliqué pour ne pas induire d’erreur d’interprétation
des limites anatomiques de certaines structures (c’est-à-dire les
limites du diaphragme ; les contours d’une tumeur pulmonaire
périphérique). Dans de nombreuses situations, le volume cible
n’est pas parfaitement identifiable et le recalage manuel est réa-
lisé à partir de l’analyse de ses interfaces avec les tissus sains
environnants.
3.4. Application des décalages
Les décalages proposés prennent en compte les trois axes de
translation et les trois axes de rotation, ces derniers pouvant être
réalisés si l’on dispose d’une table avec six degrés de liberté.
Lorsque l’on ne souhaite pas (ou ne peut pas) appliquer les
modifications en rotation, l’outil d’analyse des images permet
de visualiser et, le cas échéant, de modifier le recalage proposé
sans appliquer les rotations. Les marges de tolérance acceptées
en translation et en rotation sont déterminées à l’avance pour
chaque protocole thérapeutique, prenant en compte notamment
les marges appliquées au volume cible anatomoclinique (CTV)
ou au volume cible interne (ITV) pour obtenir le volume cible
prévisionnel (PTV), qui doivent elles-mêmes prendre en consi-
dération la fréquence des contrôles (i.e. marges réduites en cas
de contrôle avant chaque séance) et les incertitudes cliniques
(fiabilité des contours et de l’interprétation des images) et dosi-
métriques.
Les décalages validés par l’équipe médicale sont transmis
automatiquement à la table de l’accélérateur (avec la possibilité
de les réaliser depuis le pupitre), permettant d’éviter le risque
d’erreur sur le sens des translations à effectuer. À l’exception
de déplacements importants ou de l’application de rotations
 P. Pommier et al. / Cancer/Radiothérapie 13 (2009) 384–390
(utilisation de la table hexapod), il n’est alors pas utile de véri-
fier le déplacement effectué, d’où un gain significatif en termes
de temps et de dose d’irradiation délivrée par l’imagerie de
contrôle.
3.5. Contrôle des champs d’irradiation
Contrairement à l’imagerie bidimensionnelle, la tomographie
conique de basse énergie ne permet pas de contrôler la forme
des champs d’irradiation (position des lames). Ce contrôle est
alors réalisé par les manipulateurs avant la mise en traitement par
une vérification systématique de la superposition à l’isocentre
de la simulation lumineuse de chaque champ d’irradiation avec
la forme prévisionnelle imprimé sur papier lors de la validation
de la dosimétrie.
3.6. Responsabilités
Les responsabilités (ou délégations de responsabilités) pour
chaque localisation ont été définies. Les mises en traitement
sont obligatoirement contrôlées et validées par un oncologue
radiothérapeute. Pour les contrôles ultérieurs (hebdomadaire)
basés sur le seul recalage automatique « osseux », l’analyse
et la réalisation du recalage (selon les marges de tolérance
protocolaires) sont déléguées au manipulateur, avec valida-
tion médicale différée. Une validation par un radiothérapeute
est actuellement la règle lorsque les contrôles nécessitent une
analyse des structures anatomiques pour un éventuel recalage
manuel.
Fig. 2. Utilisation des outils de recalage automatique et manuel entre l’image obtenue par la tomographie conique de basse énergie et la scanographie dosimétrique
pour la radiothérapie du cancer de la prostate.
387
3.7. Spécificités de la tomographie conique de basse
énergie pour les cancers de la prostate
L’irradiation des cancers de la prostate est une des indi-
cations principales de la radiothérapie guidée par l’image du
fait de la mobilité interfractions connue. La mobilité, notam-
ment liée au degré de réplétion rectale, pourrait être une cause
majeure d’échec thérapeutique évitable par l’utilisation de la
tomographie conique de basse énergie [2,4,9].
L’acquisition des tomographies coniques de basse énergie
est réalisée avec une collimation moyenne et une acquisition
sur 360◦ . Un recalage automatique osseux est appliqué sur un
volume d’intérêt qui exclut les têtes fémorales et la vessie, si
celle-ci a été opacifiée lors de la scanographie à visée dosi-
métrique. Le recalage manuel prend en compte les interfaces
vessie/prostate (ou loge prostatique) et rectum/prostate (ou loge
prostatique) (Fig. 2). Il est actuellement réalisé par l’oncologue
radiothérapeute. Une formation individuelle de chaque méde-
cin a été réalisée lors de la mise en route de la radiothérapie
guidée par l’image. De même, une formation des manipula-
teurs du poste de traitement a été mise en place et est en cours
d’évaluation.
3.8. Spécificités de la tomographie conique de basse
énergie pour la radiothérapie stéréotaxique des cancers
pulmonaires non à petites cellules
Outre l’application des règles et recommandations de la
radiothérapie des cancers pulmonaires [7], le concept de
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stéréotaxie pulmonaire impose des règles et des équipements

indispensables pour assurer le positionnement des faisceaux
par rapport au volume cible au degré et au millimètre près
(selon la définition de la Haute Autorité de santé). Cela inclut
une contention performante, une limitation des mouvements
internes par un contrôle de la respiration (gating, tracking ou
compression diaphragmatique. . .), une délinéation très précise
des volumes cibles grâce à l’imagerie adéquate, une distribu-
tion de dose optimale grâce à une irradiation par multiples
mini-faisceaux (collimateurs avec lames d’épaisseur inférieure
à 5 mm) et l’utilisation d’équipements permettant de contrôler
la précision du positionnement. La radiothérapie stéréotaxique
pulmonaire est réalisée au centre Léon-Bérard avec le cadre de
stéréotaxie Stereotactic Body Frame (ElektaTM ) associé géné-
ralement à une compression diaphragmatique [3]. Du fait de
sa simplicité d’utilisation et de la durée de l’irradiation pour
la radiothérapie stéréotaxique, ce système a été préféré au
système d’asservissement respiratoire par blocage actif de la
respiration (active breathing control), utilisé en routine pour
les irradiations avec un fractionnement classique. Le réglage
de la compression diaphragmatique se fait en l’absence de
simulateur classique grâce à la fonction radioscopie de la
tomographie conique de basse énergie (motion-view). La pres-
sion abdominale exercée est ajustée pour limiter l’amplitude
des mouvements des coupoles diaphragmatiques à moins de
1 cm.
La tomographie conique de basse énergie intègre les mou-
vements respiratoires sur une à deux minutes créant un « flou »
autour de la tumeur, apportant ainsi une information du dépla-
cement de la tumeur au cours de la respiration (volume cible
interne). L’imagerie de référence pour le contrôle de positionne-
ment doit donc être aussi proche que possible de la tomographie
conique de basse énergie. Une image de référence du volume
cible interne peut être obtenue par une fusion–recalage de plu-
sieurs scanographies successives ou, actuellement au centre
Léon-Bérard, par l’utilisation du scanographe quadridimension-
nel.
Une imagerie tomographie conique de basse énergie est réali-
sée avant chaque séance d’irradiation. Un recalage automatique
sur les niveaux de gris est ensuite réalisé sur un volume d’intérêt
relativement restreint. Le radiothérapeute et le physicien médi-
cal peuvent ensuite compléter ce recalage automatique de façon
à inscrire à l’aide du recalage manuel la tumeur visible sur la
tomographie conique de basse énergie dans le volume cible
interne dérivé de la scanographie dosimétrique (Fig. 3). Pour
cette modalité et cette indication thérapeutique, la pose de fidu-
ciaire est donc inutile. Les paramètres fournis par l’XVI sont
Fig. 3. Utilisation des outils de recalage automatique et manuel entre la tomo-
entrés dans le logiciel Iguide et transmis à la table hexapod. graphie conique de basse énergie et la scanographie dosimétrique pour la
Une seconde tomographie conique de basse énergie est réali- radiothérapie en conditions stéréotaxiques d’un cancer pulmonaire périphérique
sée pour contrôler les mouvements de la table. Celui-ci pourrait non à petites cellules : a : reconstruction frontale ; b : reconstruction sagittale ;
être remplacé par un système d’imagerie surfacique (en cours c : reconstruction transversale.
d’évaluation).
La tomographie conique de basse énergie permet par ailleurs
de rechercher une modification significative du volume cible lié
à la survenue d’une atélectasie ou à une progression non attendue
de la tumeur, pouvant notamment conduire à une adaptation de
la planimétrie (exceptionnel).
 P. Pommier et al. / Cancer/Radiothérapie 13 (2009) 384–390
4. Données cliniques sur la tomographie conique de
basse énergie au centre Léon-Bérard
4.1. Radiothérapie guidée par l’image des cancers de la
prostate
Un protocole d’évaluation médicoéconomique de la radiothé-
rapie guidée par l’image pour les cancers prostatiques non opérés
a été mis en place par l’Institut national du cancer en 2007 dans le
cadre du programme de soutien aux innovations thérapeutiques
et coûteuses (STIC), avec pour objectif principal d’évaluer un
potentiel bénéfice en termes de survie sans récidive biochimique
d’un contrôle et recalage du volume cible prostatique quotidien
par comparaison à une fréquence de contrôle hebdomadaire.
Dans ce protocole, la tolérance maximale a été définie à 3 mm.
Hors protocole, appliqué pour les patients opérés ou non, le
repositionnement est réalisé automatiquement en osseux par les
manipulateurs avec repositionnement du patient (translations)
en cas de décalage supérieur ou égal à 3 mm. Une formation
des manipulateurs à l’analyse des tomographies coniques de
basse énergie pour ces indications a permis de repérer et de
prendre en compte les situations les plus critiques pour la qualité
du traitement, notamment les variations importantes du volume
rectal. Dans tous les cas, tout recalage fait l’objet d’un contrôle
et d’une validation immédiate ou différée par le radiothérapeute.
Les tomographies coniques de basse énergie avec analyse des
structures anatomiques ont conduit à la nécessité d’évacuation
des matières ou des gaz du rectum en cas de distension de celui-ci
(environ 10 % de la totalité des séances d’irradiation), la réali-
sation d’un recalage manuel en complément du recalage osseux
(environ 10 % des séances) avec pour 10 à 15 % des patients la
décision de passer à un contrôle quotidien de positionnement
« prostatique ». Exceptionnellement, les contrôles ont conduit
à une adaptation de la planimétrie (réalisation d’une seconde
scanographie dosimétrique et nouvelle dosimétrie) lorsque le
recalage manuel était insuffisant pour assurer la qualité du
traitement (cas d’une distension rectale lors de la première
scanographie dosimétrique, non retrouvée lors des séances ulté-
rieures). L’accès aux données anatomiques a également permis
de mettre en évidence la variabilité de volume mais aussi de la
position des vésicules séminales par rapport à la prostate.
En cas de contrôle quotidien, la dose d’irradiation cumulée
liée à l’imagerie utilisant la tomographie conique de basse éner-
gie est d’environ 1 Gy, dose prise en compte dans la planimétrie
pour le respect des contraintes de doses aux organes à risque.
4.2. Radiothérapie guidée par l’image pour la
radiothérapie en conditions stéréotaxiques des cancers
pulmonaires
Trente-quatre patients ont été traités entre août 2006 et
décembre 2008, dont 32 pour des cancers pulmonaires périphé-
riques non opérés de stade T1T2 N0 M0 et deux pour métastases
solitaires pulmonaires périphériques. Quatre fractions ont été
réalisées avec une dose médiane de 48 Gy (40 à 68 Gy) prescrite
sur l’isodose 70 ou 80 %.
389
L’irradiation a pu être réalisée selon le protocole validé lors
de la dosimétrie pour l’ensemble des patients. Il n’a pas été
observé de modification significative des volumes tumoraux en
cours de radiothérapie. Onze pneumopathies aiguës (de grade 1
pour six et de grade 2 pour cinq patients) et deux fibroses tar-
dives de grade 2 ont été observées. Deux décès sont survenus,
dont un de cause inconnue cinq mois après la radiothérapie et
un d’insuffisance respiratoire aiguë dans un contexte de bron-
chopneumopathie chronique obstructive sévère. Le suivi médian
(huit mois) était insuffisant pour évaluer le taux de contrôle local
et de survie actuellement.
Les avantages et bénéfices respectifs des différentes moda-
lités de radiothérapie en conditions stéréotaxiques pour les
patients porteurs de tumeurs bronchiques primitives localisées
non opérées (Cyberknife® ou accélérateur linéaire équipé pour
stéréotaxie) font l’objet d’une évaluation médicoéconomique
prospective dans le cadre d’un appel d’offre de l’Institut national
du cancer (INCa). L’objectif principal de l’étude est d’évaluer
le contrôle local à deux ans. Une étude physique associée va
permettre de comparer les distributions de dose des différents
systèmes, de comparer les différents modes de prescription,
d’évaluer la performance des différents algorithmes de calcul
utilisés, de valider le nombre d’unités monitrices calculé par
le système de planification des doses et de comparer les doses
réellement réalisées par chacun des centres participant.
5. Conclusions et perspectives
L’accès à l’imagerie de contrôle tridimensionnelle obtenue
par la tomographie conique de basse énergie a eu un impact
important sur l’activité du département de radiothérapie, avec
notamment la mise en place de la radiothérapie stéréotaxique
extracrânienne et un repositionnement basé sur les structures
anatomiques pour tous les patients traités pour un cancer de pros-
tate. Pour cette indication, la radiothérapie guidée par l’image
a permis dans notre expérience d’identifier environ 10 % de
patients pour lesquelles un repositionnement bidimensionnel
osseux seul aurait conduit à une distribution de dose non opti-
male pour au moins une séance. L’étude STIC en cours devrait
de façon prospective et multicentrique notamment permettre
d’identifier les patients les plus à même de bénéficier de cette
nouvelle technologie.
La limite pour la diffusion de cette technique est essentiel-
lement d’ordre économique, essentiellement lié au surcoût de
l’investissement. En effet, la mise en place de la radiothérapie
guidée par l’image et son utilisation en routine sont relativement
simples par comparaison notamment à celle de la radiothérapie
conformationnelle avec modulation d’intensité. En dehors des
situations où un recalage manuel est réalisé, l’utilisation des
outils de recalage de la tomographie conique de basse énergie
permet un gain de temps significatif par comparaison aux outils
d’imagerie bidimensionnelle pour les contrôles de qualité de la
radiothérapie, avec une plus grande précision et sécurité ainsi
qu’une réduction des doses délivrée. Ces aspects économiques
seront précisés par deux études en cours (radiothérapie guidée
par l’image prostate, radiothérapie stéréotaxique pulmonaire) et
une programmée en 2009 (tomothérapie pour les cancers ORL).
390 P. Pommier et al. / Cancer/Radiothérapie 13 (2009) 384–390
La radiothérapie guidée par l’image complète permet
l’application médicale des innovations technologiques en
radiothérapie (stéréotaxie, RCMI. . .) et constitue une étape obli-
gatoire vers la radiothérapie adaptative.
6. Conflits d’intérêts
Aucun.
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