Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 434–443

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Mise au point

Radiothérapie des tumeurs cérébrales : quelles marges ?

Radiotherapy for brain tumours: Which margins should we apply?
V. Martin a,∗ , É. Moyal b , M. Delannes b , L. Padovani c , M.-P. Sunyach d , L. Feuvret e ,
F. Dhermain a , G. Noël f , A. Laprie b
a
Département de radiothérapie, Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94800 Villejuif, France
b
Département de radiothérapie, institut Claudius-Regaud, 20–24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31300 Toulouse, France
c
Département de radiothérapie, hôpital universitaire La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France
d
Département de radiothérapie, centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France
e
Service d’oncologie-radiothérapie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
f
Département de radiothérapie, centre Paul-Strauss, 3, rue de la Porte-de-l’Hôpital, 67065 Strasbourg cedex, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : La radiothérapie est une modalité majeure du traitement des tumeurs cérébrales. Une définition précise
Reçu le 7 juillet 2013 des volumes cibles est indispensable à la planification de l’irradiation. Le volume tumoral macroscopique
Accepté le 9 juillet 2013 (gross target volume : GTV) est le plus souvent délinéé après la fusion de la scanographie de centrage et
des séquences d’IRM appropriées. La définition du volume cible anatomoclinique (clinical target volume :
Mots clés : CTV) est plus complexe et variable à la fois dans le temps, en fonction de l’évolution des connaissances
Tumeurs cérébrales scientifiques, et selon les écoles. Cet article propose une revue de la littérature concernant les marges
Radiothérapie
appliquées en radiothérapie pour les tumeurs gliales (de haut grade, anaplasiques, de bas grade et du
Marges
Volume cible anatomoclinique
tronc), les tumeurs embryonnaires (médulloblastomes et primitive neuroectodermal tumours [PNET]),
Volumes les épendymomes, les atypical teratoid rahbdoid tumours (ATRT), les craniopharyngiomes, les tumeurs
pinéales, les lymphomes primitifs du système nerveux central, les méningiomes et les schwannomes. De
nouvelles modalités d’imagerie, comme les séquences de perfusion, de diffusion et de spectroscopie de
l’IRM, et la TEP permettront de délinéer plus précisément les volumes cibles et de réaliser du dose-painting
en adaptant la dose au métabolisme tumoral.
© 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous
droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: Radiotherapy is a major modality in the treatment of brain tumours. The target volumes definition has
Brain tumours to be precise for the radiation planification. The gross target volume (GTV) is most of the time delineated
Radiation therapy within the fusion of the planning CT scan with the appropriated MRI sequences. The clinical target volume
Margins (CTV) definition is more complex: it varies in time following the evolution of scientific knowledge and
Clinical target volume
also depending of the school of thought. This article offers a review of the literature about the margins
Volumes
applied in brain tumours radiotherapy for gliomas (high grade, anaplastic, low grade and brain stem
gliomas), embryologic tumours (medulloblastomas and primitive neuroectodermal tumours [PNET]),
ependymomas, atypical teratoid rahbdoid tumours (ATRT), craniopharyngiomas, pineal gland tumours,
primary central nervous cell lymphomas, meningiomas and schwannomas. New imaging modalities such
as diffusion-weighted imaging, dynamic contrast enhanced, spectroscopic MRI and PET scan will allow
us to delineate more precisely the target volumes and to realise dose-painting by adapting the dose to
the tumour metabolism.
© 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All
rights reserved.

1. Introduction

La définition des volumes cibles est un enjeu majeur pour

∗ Auteur correspondant. les oncologues radiothérapeutes, quelle que soit la localisation
Adresse e-mail : valentinemarie.martin@gmail.com (V. Martin). traitée. Dans le cas particulier des tumeurs cérébrales, elle est

1278-3218/$ – see front matter © 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.07.136
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particulièrement complexe pour plusieurs raisons. À la grande
hétérogénéité histologique de ces maladies liée aux différentes
structures intracérébrales s’ajoute une population tout aussi variée
puisque les tumeurs cérébrales sont les premiers cancers solides
pédiatriques mais touchent également les différentes tranches
d’âge des adultes et les personnes âgées. Enfin, l’interprétation
même de l’imagerie de planification reste particulièrement déli-
cate et sujette à controverse. Cet article propose une revue de
la littérature concernant les recommandations de délinéation des
principales tumeurs cérébrales primitives ainsi que les perspectives
et investigations en cours.
Toutes les marges proposées sont tridimensionnelles. Elles
sont réduites au niveau des barrières anatomiques, comme
les structures osseuses et méningées mais une partie de
l’hémisphère controlatéral est inclus en cas d’envahissement des
structures médianes (corps calleux). Les marges utilisées dans
la délinéation des tumeurs cérébrales sont résumées dans le
Tableau 1.
2. Tumeurs gliales
L’IRM réalisée après la biopsie ou la chirurgie est indispen-
sable pour la planification de la radiothérapie de l’ensemble des
tumeurs gliales. Elle doit comporter au minimum une séquence
pondérée en T1 après injection de gadolinium et une séquence
T2 ou FLAIR. Les coupes axiales sont dans le plan utilisé pour
le diagnostic (plan bicommissural) et la coregistration sur des
coupes en plan droit (celles de la scanographie) dégrade la
définition de la dosimétrie. L’utilisation de séquences volu-
miques tridimensionnelles axiales, sagittales ou coronales (très
souvent acquises maintenant en séquences pondérées T1 après
injection) permet une coregistration d’image optimale sur les
coupes scanographiques axiales avec moins d’approximation.
Dans tous les cas, des coupes scanographiques de 1,25 mm sont
nécessaires pour avoir une définition optimale du volume déli-
néé.
L’aspect des tumeurs gliales est variable selon leur grade. Les
glioblastomes ou gliomes de grade IV comportent trois parties dif-
férentes : une zone de nécrose centrale en hyposignal, une prise
de contraste annulaire autour de la nécrose et un hypersignal en
T2/FLAIR correspondant à l’œdème tumoral, plus ou moins asso-
cié à une composante vasogénique. En ce qui concerne les gliomes
de grade III, environ 30 % d’entre eux ne présentent aucune prise
de contraste. Seulement 30 % des gliomes de grade II se rehaussent
après injection, l’hypersignal en T2/FLAIR est alors la seule anomalie
visible.
2.1. Glioblastomes
Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales primitives les
plus fréquentes de l’adulte et également les plus agressives. Le
traitement standard repose sur la chirurgie la plus extensive pos-
sible ou une simple biopsie en cas de tumeur non résécable, suivie
depuis 2005 d’une chimioradiothérapie selon le protocole décrit
par Stupp et al. [1]. Malgré un consensus international sur ce réfé-
rentiel, il existe deux grandes écoles pour la définition du volume
cible.
Les recommandations européennes (de l’European Organization
for Research and Treatment of Cancer, EORTC) sont en faveur de
l’irradiation d’un volume unique à la dose de 60 Gy défini de la façon
suivante [1] :
• volume tumoral macroscopique (gross tumour volume : GTV) :
prise de contraste sur l’IRM initiale ou cavité opératoire et prise de
435
contraste résiduelle sur l’IRM postopératoire en séquence T1 avec
injection de gadolinium ;
• volume cible anatomoclinique (clinical target volume : CTV) :
marge de 2 à 3 cm autour du volume tumoral macroscopique,
réduite aux barrières anatomiques ;
• volume cible prévisionnel (planning target volume : PTV) : 3 à
5 mm autour du volume cible anatomoclinique.
Lorsque le volume en hypersignal en FLAIR dépasse les 2 à 3 cm
du volume cible anatomoclinique, ce dernier est pour la plupart des
auteurs modifié pour inclure l’hypersignal, en partie ou en totalité
selon son étendue (Fig. 1).
Les recommandations américaines (du Radiation Therapy Onco-
logy Group, RTOG) sont d’irradier un premier volume à 46 Gy puis
un boost à 14 Gy pour un total de 60 Gy, comme dans le protocole
récemment clos du RTOG 0825 :
• premier volume tumoral macroscopique : anomalies en T2 ou
FLAIR en incluant la cavité opératoire et la prise de contraste
résiduelle ;
• premier volume cible anatomoclinique : marge de 2 cm autour du
premier volume tumoral macroscopique ;
• premier volume cible prévisionnel : 3 à 5 mm autour du premier
volume cible anatomoclinique. En l’absence d’œdème, le premier
volume cible prévisionnel est défini par prise de contraste plus
une marge de 2,5 cm ;
• deuxième volume tumoral macroscopique : prise de contraste ou
cavité opératoire et prise de contraste résiduelle en IRM ;
• deuxième volume cible anatomoclinique : marge de 2 cm autour
du deuxième volume tumoral macroscopique ;
• deuxième volume cible prévisionnel : de 3 à 5 mm autour du
deuxième volume cible anatomoclinique.
Plusieurs protocoles dont le CENTRIC ou EMD 121974-011, ce
dernier étant conduit au niveau mondial, prévoient les deux possi-
bilités en termes de volume à irradier.
La discordance dans la définition du volume cible provient
de l’interprétation des anomalies en FLAIR ou T2 comme œdème
tumoral ou vasogénique. Les corrélations entre la scanographie,
l’IRM et l’examen anatomopathologique ont montré la présence
de cellules tumorales dans 87 à 100 % des cas 2 cm autour de
la prise de contraste et dans 12 à 25 % des cas à distance
[2]. Cependant, l’analyse des rechutes a montré que celles-ci
surviennent majoritairement dans le volume tumoral macro-
scopique et pour 64 à 91 % dans les 2 cm autour de la prise
de contraste initiale et cela quel que soit le plan de traite-
ment choisi [2–4]. Plusieurs études récentes ont confirmé que
les récidives survenaient principalement dans la zone recevant
une dose maximale [5–7]. De façon intéressante, on observe
une augmentation significative des rechutes hors champs si la
MGMT ((6)-méthylguanine-ADN-méthyltransférase) est méthylée
(31 contre 5,4 %) [3,7].
Chez les patients âgés de plus de 65–70 ans, la radiothérapie
seule est le standard actuel à la dose de 60 Gy en 30 fractions
ou 40 Gy en 15 fractions [8–10]. Dans l’article de Roa et al., les
volumes irradiés étaient ceux prenant le contraste en séquence T1,
l’œdème et une marge de 2 cm (ou 2,5 cm en l’absence d’œdème)
[9]. À noter toutefois que deux articles majeurs concernant le
traitement des glioblastomes de la personne âgée ne donnaient
aucune indication sur le volume irradié alors même qu’il est
reconnu que ce volume est potentiellement la cause des effets
secondaires neurocogniftifs [8,11]. L’EORTC propose une réduction
des marges à 15–20 mm autour du volume tumoral macrosco-
pique, comme dans le protocole en cours 26062-22061. Pour
le RTOG, elles ne sont pas modifiées [9]. Un essai randomisé
a cependant montré la non-infériorité du témozolomide seul à
436 V. Martin et al. / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 434–443

Fig. 1. Coupes d’IRM pondérée en T1 après injection de gadolinium (A–C), en T2/FLAIR (D–F), axiales (A, D), sagittales (B, E) et frontales (C, F), avec une reconstruction
tridimensionnelle (G). Le glioblastome a été délinéé selon les recommandations de l’European Organization (EORTC) : en rouge le volume tumoral macroscopique, en jaune
marge de 2 cm pour créer le volume cible anatomoclinique, en bleu le volume cible anatomoclinique corrigé avec la séquence FLAIR, en vert le volume cible prévisionnel,
le volume cible anatomoclinique plus 3 mm. Tout l’hypersignal FLAIR n’est pas inclus dans la marge de 20 mm, le volume cible anatomoclinique corrigé inclut donc toutes
les anomalies visibles en FLAIR. Autour de ce volume cible anatomoclinique, qui ne dépasse pas le cerveau, on ajoute une marge de 3 à 5 mm pour obtenir le volume cible
prévisionnel.
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Tableau 1
Récapitulatif des marges utilisées dans la délinéation des tumeurs cérébrales.

Tumeur Volume cible anatomoclinique (CTV)

Glioblastomes (grade IV) EORTC : T1 après injection de gadolinium + 2–3 cm corrigé au FLAIR
RTOG
CTV 1 = FLAIR + 2 cm
CTV 2 = T1 après injection de gadolinium + 2 cm

Glioblastomes sujets âgés EORTC : T1 après injection de gadolinium + 1,5–2 cm

RTOG : idem sujets jeunes

Gliomes anaplasiques (grade III) EORTC : T1 après injection de gadolinium et FLAIR + 1,5–2 cm
RTOG
CTV 1 = FLAIR + 2 cm
CTV 2 = T1 après injection de gadolinium + 1,5 cm

Gliomes de grade II FLAIR + 1–1,5 cm

Gliomes du tronc FLAIR + 1,5–2 cm

Médulloblastomes Volume cible anatomoclinique craniospinal

Encéphale en totalité, 5 mm sous la lame criblée
Axe médullaire, corps vertébraux et trous de conjugaison
Cul-de-sac dural défini dur l’IRM
Boosts selon l’âge et le stade
Soit fosse postérieure
Soit lit tumoral + 5mm ± résidu tumoral sans marge

PNET (primitive neuroectodermal tumours) Irradiation craniopinale puis cavité opératoire + 0,5 cm
Résidu tumoral sans marge

Épendymomes Lit opératoire et résidu tumoral + 1–1,5 cm

Irradiation craniospinale si métastatique

ATRT (atypical teratoid rahbdoid tumours) Sous-tentorielles : lit opératoire/résidu + 1,5 cm

Sus-tentorielles : idem + 1 cm
Irradiation craniospinale si métastatique

Craniopharyngiomes Lit tumoral ou tumeur en place (parties kystique et charnue) + 5 mm

Replanification sur modifications du kyste en cours de traitement

Germinomes Germinomes purs non secrétants

PTV 1 = ventricules + 0,5 cm
PTV 2 = tumeur primitive + 0,5 cm
Irradiation craniospinale si métastatique
Non germinomateuses
CTV = GTV + 0,5 cm
Irradiation craniospinale si métastatique

Lymphomes du système nerveux central Encéphale en totalité jusqu’en C1-C2 ou C2-C3

± boost = prise de contraste + 2 cm

Méningiomes de grade I Volume tumoral macroscopique + 1 à 3 mm

Méningiomes de grade II/III Volume tumoral macroscopique + 5 à 10 mm

Neurinomes PTV = GTV + 1,5–2 mm

Radiochirurgie
PTV = GTV + 0,5–1 mm

EORTC : l’European Organization for Research and Treatment of Cancer ; RTOG : Radiation Therapy Oncology Group ; PTV : volume cible prévisionnel ; GTV : volume tumoral
macroscopique ; CTV : volume cible antomoclinique.

la dose de 100 mg/m2 une semaine sur deux chez les patients • premier volume cible prévisionnel (45 Gy) : anomalies en T2 ou
de plus de 65 ans. En particulier, le sous-groupe dans lequel la FLAIR plus 2,5 cm ;
MGMT était méthylée bénéficiait d’un traitement par témodal seul • deuxième volume cible prévisionnel (14,4 Gy) : cavité opératoire
[12]. et prise de contraste plus 1,5 cm.

2.2. Gliomes de grade III (oligoastrocytomes et astrocytomes Dans l’essai CATNON (26053-22054 de l’EORTC), en cours, qui
anaplasiques) concerne les tumeurs non codélétées :

La prise en charge des gliomes de grade III a été récemment
modifiée par les résultats à long terme des essais 26951 de l’EORTC
[13] et 9402 du RTOG [14]. L’ajout de six cycles de PCV (procarba-
zine, lomustine et vincristine) après la chirurgie et avant ou après
la radiothérapie à la dose de 59,4 Gy a significativement augmenté
la probabilité de survie globale, en particulier en cas de codélétion
1p19q. L’IRM en séquence T2 est indispensable à la planification.
Pour ce qui concerne la délinéation, les recommandations de
l’EORTC sont [13] :
• volume tumoral macroscopique : cavité opératoire, prise de
contraste et anomalies en T2/FLAIR ;
• volume cible anatomoclinique : volume tumoral macroscopique
plus 1,5 à 2 cm ;
• volume cible prévisionnel : volume cible anatomoclinique plus
5 à 7 mm jusqu’à 59,4 Gy.
Pour le RTOG, elles sont les suivantes [14] :
438 V. Martin et al. / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 434–443
• premier volume cible anatomoclinique (50,4 Gy) : anomalies en
T2 ou FLAIR plus 2 cm ;
• deuxième volume cible anatomoclinique (9 Gy) : prise de
contraste en T1 après injection de gadolinium plus 1,5 cm.
En cas de résection complète :
• premier volume cible anatomoclinique : cavité chirurgicale et
œdème plus 2 cm ;
• deuxième volume cible anatomoclinique : cavité chirurgicale
plus 1 cm.
2.3. Gliomes de grade II ou de bas grade
Pour ces tumeurs, la chirurgie maximaliste, si possible en condi-
tion éveillée, est la première option thérapeutique. La radiothérapie
à la dose de 50,4 Gy est ensuite indiquée pour en cas de fac-
teurs pronostiques défavorables : âge de plus de 40 ans, progression
tumorale sur l’imagerie, apparition ou aggravation de symptômes
neurologiques [15]. Le volume traité est alors défini comme suit
(protocole 22033 de l’EORTC) :
• volume tumoral macroscopique : anomalies T2/FLAIR ou cavité
chirurgicale et éventuelle prise de contraste ;
• volume cible anatomoclinique : volume tumoral macroscopique
plus 1 à 1,5 cm
La population pédiatrique dans laquelle les gliomes de grade II
sont les tumeurs gliales les plus fréquentes représente un enjeu
particulier en termes d’épargne des tissus sains. Il a été montré
en 2009 par Merchant et al. qu’un volume cible anatomoclinique
de 10 mm autour du volume tumoral macroscopique permettait
un bon taux de contrôle local, mais restait pourvoyeur de toxi-
cité [16]. Un essai évalue actuellement la réduction des marges
à 5 mm (0221 du Children’s Oncology Group - Auditory Cognitive
Neuroscience Society, COG-ACNS). Cependant, grâce aux progrès de
la chimiothérapie pour ces tumeurs, l’indication d’irradiation des
gliomes de grade II pédiatriques reste rare et réservée aux situations
de « rattrapage ».
2.4. Gliomes infiltrants du tronc cérébral
Les gliomes infiltrants du tronc cérébral représentent 2,5 % des
tumeurs cérébrales pédiatriques et sont les plus fréquentes des
tumeurs du tronc cérébral. Ces tumeurs de l’enfant et du jeune
adulte ont un pronostic très sombre et sont inopérables en raison
de leur localisation anatomique.
Le traitement repose sur la radiothérapie conformationnelle de
54 à 60 Gy en fraction de 2 Gy. Aucune chimiothérapie néoadju-
vante, concomitante ou adjuvante ni aucun radiosensibilisant n’a
apporté de gain en survie [17]. Actuellement, l’essai Cilent, promu
par le centre Oscar-Lambret à Lille, associe le cilengitide et la radio-
thérapie. Des protocoles hypofractionnés sont parfois proposés
(39 Gy en 13 fractions de 3 Gy, quatre jours par semaine, ou 44,8 Gy
en 16 fractions de 2,8 Gy, quatre jours par semaine), sans différence
significative de survie globale ni de survie sans progression par rap-
port au fractionnement classique [18]. Bien que ce soit une tumeur
de haut grade, elle prend rarement le contraste et est très anor-
male en FLAIR, c’est donc sur cette séquence que l’on définit le
volume tumoral macroscopique et non sur celle T1 après injection
de gadolinium.
Le volume tumoral macroscopique est représenté par les ano-
malies T2/FLAIR et le volume cible anatomoclinique est le volume
tumoral macroscopique plus une marge de 1,5 à 2 cm [18,19].
3. Tumeurs embryonnaires
3.1. Médulloblastomes
Les médulloblastomes touchent l’enfant et l’adulte jeune. Ce
sont les tumeurs cérébrales primitives les plus fréquentes de
l’enfant (30 %) avec un pic autour de sept ans. La lésion primi-
tive se situe dans la fosse postérieure. Le risque de métastases
sus-tentorielles et spinales est très élevé, avec des lésions secon-
daires présentes dans 50 % des cas au moment du diagnostic. La
séquence thérapeutique après la chirurgie comporte une chimio-
thérapie et une radiothérapie craniospinale dont les modalités sont
différentes selon l’âge du patient et le stade de la maladie. Chez
l’enfant de moins de trois ans, l’irradiation craniospinale est évitée,
mais une radiothérapie locale est parfois réalisée. L’irradiation inté-
resse classiquement l’ensemble de l’axe craniospinal à la dose de
36 Gy en fractions de 1,8 Gy avec un boost sur la totalité de la fosse
postérieure jusqu’à 54 Gy. Cependant et en raison d’une impor-
tante neurotoxicité, plusieurs études ont cherché à diminuer ces
doses et ont montré que 24 Gy dans l’axe craniospinal en associa-
tion séquentielle avec la chimiothérapie ne compromettaient pas
la survie si le médulloblastome était de risque standard, à condi-
tion qu’il n’y ait pas de déviation majeure dans la réalisation de
radiothérapie [20–22].
Pour ce qui concerne le boost, une première désescalade a été
réalisée avec l’irradiation de la fosse postérieure de 36 Gy et un
complément jusqu’à 54 Gy dans le lit tumoral et l’éventuel résidu
macroscopique plus 2 cm de marge [20]. Actuellement, chez les
enfants atteints d’une tumeur de haut comme de bas risque, le boost
ne concerne que le lit tumoral pour atteindre un total de 54 Gy. Les
volumes recommandés pour le boost sont :
• premier volume cible anatomoclinique : lit opératoire plus 0,5 cm
de marge jusqu’à 54 Gy ;
• deuxième volume cible anatomoclinique : résidu tumoral macro-
scopique éventuel sans marge, qui reçoit 9 Gy supplémentaires.
L’irradiation craniospinale est une technique particulièrement
complexe et il existe deux approches pour la réaliser : la radiothéra-
pie conformationnelle et la tomothérapie [23,24]. Dans les deux cas,
il faut traiter dans un premier temps l’ensemble du cerveau, de la
moelle et queue de cheval jusqu’au cône terminal, puis délivrer un
boost dans le site tumoral initial et les éventuels sites métastatiques.
Le volume cible anatomoclinique craniospinal inclut le canal
médullaire et les corps vertébraux dans leur totalité avec les pro-
cessus transverses et les épineuses chez l’enfant ou 1 cm autour du
canal médullaire chez l’adulte. Dans le cas particulier de la tomo-
thérapie, chez l’enfant, on peut obtenir une dose homogène dans
le canal médullaire plus 1 cm et mettre ensuite une contrainte
d’homogénéité de dose sur les parties de vertèbres non incluses
recevant plus de 25 Gy. Le volume cible anatomoclinique inclut
aussi les trous de conjugaison. À l’étage lombosacré, l’inclusion sys-
tématique des articulations sacro-iliaques n’est plus recommandé
afin d’épargner les structures pelviennes et les réserves médullaires
[25]. La limite inférieure du volume cible qui se situe classique-
ment en S2-S3 et doit être définie de manière individuelle à l’aide
de l’IRM, qui permet de situer précisément l’extrémité du cul-de-
sac dural [25]. À l’étage cérébral, il existe un site préférentiel de
rechute des médulloblastomes au niveau de la lame criblée, lié à la
volonté d’épargne oculaire et en particulier des cristallins. La lame
criblée doit être délinéée avec une marge inférieure de 5 mm afin
d’inclure la totalité de l’espace sous-arachnoïdien.
En tomothérapie, la marge utilisée pour définir le volume cible
prévisionnel est de 3 à 5 mm au niveau craniocervical du fait de
l’utilisation d’un masque cinq points et de 1 cm pour le reste de
l’axe.
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Pour le boost médullaire, le volume tumoral macroscopique est
défini sur l’IRM. Le volume cible anatomoclinique est le volume
tumoral macroscopique plus 1 cm, limité au canal médullaire et le
volume cible prévisionnel, le volume cible anatomoclinique plus
5 à 10 mm.
Chez l’adulte, les médulloblastomes sont des tumeurs rares et
il existe très peu de données dans la littérature quant à leur prise
en charge. Elle est donc le reflet de celle des enfants et comporte
une chirurgie extensive suivie d’une chimiothérapie et d’une irra-
diation de l’axe craniospinal de 36 Gy avec un boost dans la fosse
postérieure jusqu’à 54 Gy [26,27]. Actuellement, le protocole RMSA
2010 évalue, dans les médulloblastomes de risque standard, la
désescalade de dose de radiothérapie en associant une chimio-
thérapie « en sandwich ». L’irradiation craniospinale de 24 Gy est
suivie d’un boost dans le lit tumoral seul (et non la fosse posté-
rieure) jusqu’à 54 Gy. La marge choisie autour du lit opératoire est
de 0,5 cm pour générer le volume cible anatomoclinique, les autres
marges sont identiques à celles des protocoles pédiatriques [26].
3.2. PNET
Les primitive neuroectodermal tumours (PNET) sus-tentorielles
sont plus rares, plus agressives et surviennent chez des patients
plus jeunes que les médulloblastomes [28]. Se pose alors le pro-
blème des séquelles neurocognitives, que l’on tente de diminuer
en retardant la radiothérapie sans toutefois compromettre le pro-
nostic chez ces jeunes patients. Actuellement, il est recommandé de
pratiquer la chirurgie la plus extensive possible dans des conditions
de sécurité, suivie d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie que
les patients même âgés de moins de trois ans doivent recevoir dans
les six mois suivant la chirurgie [28]. La radiothérapie est délivrée
à la dose de 36 Gy dans l’axe craniospinal avec une possibilité de
diminution à 24 Gy en cas de résection complète en l’absence de
métastases (risque standard) et un boost jusqu’à 54 Gy dans le lit
tumoral. Le volume traité est défini sur l’IRM postopératoire et
comprend la cavité chirurgicale avec une marge de 0,5 à 1 cm et le
résidu tumoral sans marge pour définir le volume cible anatomo-
clinique. Le volume cible prévisionnel est construit avec une marge
additionnelle de 5 à 7 mm [PNET HR+5, PNET AH 2002] [28].
4. Épendymomes et tumeurs des plexus choroïdes
Les épendymomes sont des tumeurs de l’enfant, de l’adolescent
et du jeune adulte. Elles représentent les troisièmes tumeurs céré-
brales pédiatriques en fréquence avec une majorité des cas avant
quatre ans et se développent préférentiellement dans la fosse
postérieure au niveau du plancher du quatrième ventricule, dans
l’angle pontocérébelleux, avec de rares atteintes médullaires. La
chirurgie la plus complète possible est le premier élément de la
prise en charge et le plus important facteur pronostique.
Le traitement adjuvant repose essentiellement sur la radiothé-
rapie, la chimiothérapie n’ayant pas montré de bénéfice à ce jour
sur la survie des patients. L’irradiation concernait jusque dans les
années 1990 tout l’axe craniospinal à 36 Gy avec une toxicité non
négligeable chez des patients jeunes. Il a été montré depuis qu’une
radiothérapie localisée à la fosse postérieure, puis au lit tumoral
seul ne compromettait ni la survie sans progression ni la survie glo-
bale des patients atteints d’épendymome non métastatique [29,30].
Actuellement, le volume d’irradiation pour les épendymomes
localisés concerne la cavité opératoire plus l’éventuel résidu tumo-
ral visualisé par l’IRM après injection de produit de contraste, avec
une marge de 1 cm. La dose prescrite est de 59,4 Gy, diminuée à
54 Gy pour les enfants de moins de 18 mois [30]. Des études dosi-
métriques montrent l’intérêt de la RCMI et de la protonthérapie
classique ou avec modulation d’intensité dans l’épargne des tissus
439
sains (tronc cérébral, structures auditives, cerveau sus-tentoriel,
moelle cervicale). Les marges préconisées autour du volume tumo-
ral macroscopique restent de 1 à 1,5 cm [31,32].
5. Atypical teratoid rhabdoid tumours
Les atypical teratoid rhabdoid tumours (ATRT) sont les plus agres-
sives des tumeurs cérébrales du jeune enfant avec une survie
médiane de six à 11 mois.
Le traitement postchirurgical comporte, comme pour les autres
tumeurs cérébrales infantiles, une chimiothérapie actuellement
intensifiée par des injections intrathécales et une radiothérapie
adaptée au stade de la maladie et à l’âge du patient.
Pour les tumeurs localisées, l’irradiation est délivrée selon une
technique conformationnelle sans ou avec modulation d’intensité
par fractions de 1,8 Gy pour un total de 59,4 Gy. Le volume cible
est défini comme le lit opératoire plus la tumeur résiduelle sur
l’IRM pondérée en T1 après injection de produit de contraste, avec
une marge de 1 cm pour les tumeurs sus-tentorielles, augmentée
à 1,5 cm en cas de lésion sous-tentorielles. Les patients atteints de
métastases au moment du diagnostic et âgés de plus de trois ans
reçoivent une irradiation craniospinale de 36 Gy avec un boost dans
les sites tumoraux initiaux jusqu’à 54 Gy [33].
6. Tumeurs de la région sellaire : craniopharyngiomes
Les craniopharyngiomes représentent environ 10 % des tumeurs
sellaires et concernent à la fois les enfants et les adultes. Bien que
bénins histologiquement, ils se comportent comme des tumeurs
malignes sur le plan local [34]. Ils présentent également la particu-
larité d’une double composante kystique et charnue. La chirurgie
complète est souvent impossible ou au prix de séquelles impor-
tantes. La radiothérapie a donc sa place en cas de résection
incomplète ou de rechute [35]. Le craniopharyngiome reste une
tumeur de pronostic favorable parmi les tumeurs cérébrales de
l’enfant et tout l’enjeu réside dans la diminution des séquelles post-
thérapeutiques, particulièrement dans ces lésions au contact de
l’hypothalamus, de l’hypophyse et du chiasma optique. La dose
actuelle recommandée est de 54 Gy par fraction de 1,8 Gy. Le
volume tumoral macroscopique correspond à la tumeur en place
et/ou au lit tumoral défini sur l’IRM, comprenant à la fois la par-
tie charnue et la partie kystique. Merchant et al. ont montré que
la diminution à 1 cm de la marge entre le volume tumoral macro-
scopique et le volume cible anatomoclinique permettait un bon
taux de contrôle local et une meilleure épargne des tissus sains
[36]. Les mêmes auteurs ont récemment montré qu’une réduction
plus importante des marges à 5 mm ne compromettait ni la sur-
vie sans progression ni la survie globale. En revanche, la réalisation
d’IRM ou de scanographie pendant le traitement avec adaptation
du volume cible en fonction de l’évolution de la partie kystique
de la tumeur a eu lieu pour 25 % des patients et est associée à
une diminution significative du nombre des récidives [37]. Une
comparaison rétrospective des plans de traitement de RCMI, pro-
tonthérapie et protonthérapie avec modulation d’intensité pour
14 patients a montré une meilleure conformation pour la proton-
thérapie avec modulation d’intensité mais avec une plus grande
sensibilité aux variations volumiques, fréquentes des craniopha-
ryngiomes, imposant des marges trop importantes ou au moins une
replanification systématique en cours de traitement [38]. Un essai
de phase II, promu par le centre de protonthérapie d’Orsay-institut
Curie, propose une escalade de dose par protons à 59,4 Gy en épar-
gnant les voies optiques. Le volume cible anatomoclinique est le
volume tumoral macroscopique plus 3 à 5 mm selon les remanie-
ments postopératoires.
440 V. Martin et al. / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 434–443
Chez l’adulte, la prise en charge est similaire. Une étude récente
a montré l’intérêt d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques
qui a délivré 30 Gy en six fractions après drainage seul de la partie
kystique. Le volume irradié était la tumeur macroscopique plus une
marge de 2 mm [39].
7. Tumeurs pinéales : germinomes et pinéaloblastome
Les tumeurs cérébrales d’origine germinale, dont environ 60 %
sont des germinomes, surviennent majoritairement dans les deux
premières décennies et chez le garçon (sex-ratio de 13/1). Elles
sont préférentiellement situées dans la région pinéale mais peuvent
être bifocales et intéresser également la région sellaire. La chirurgie
d’exérèse a peu de place dans cette pathologie qui est très radio-
sensible. Tout comme les autres tumeurs cérébrales, en particulier
de l’enfant et du jeune adulte, l’épargne des tissus sains passant par
la réduction des marges est un enjeu majeur.
Les tumeurs sécrétantes sont distinguées des tumeurs non
sécrétantes. Pour les germinomes purs non sécrétants, la radio-
thérapie concernait classiquement tout l’axe craniospinal avec un
boost dans la lésion primitive [40,41]. Cependant, les localisations
secondaires médullaires sont rares et l’irradiation craniospinale
de principe a été abandonnée pour ne concerner que les formes
métastatiques. Actuellement, la chimiothérapie est associée à
l’irradiation panventriculaire (ventricules latéraux, troisième et
quatrième ventricules) à la dose de 24 Gy, un boost dans le site
tumoral initial jusqu’à la dose de 40 Gy [42]. Les deux volumes
cibles prévisionnels sont générés directement avec 0,5 cm de marge
respectivement autour des ventricules et de la tumeur primitive
visualisée en IRM. La RCMI doit être privilégiée pour l’irradiation
ventriculaire [42]. Le prochain protocole européen pédiatrique pré-
voit de ne réaliser que l’irradiation biventriculaire à 24 Gy en cas de
réponse complète. En cas de réponse incomplète, le résidu tumoral
post-chimiothérapie avec une marge de 5 mm est traité jusqu’à la
dose de 40 Gy. S’il existe au diagnostic une infiltration vers le tha-
lamus ou les voies visuelles, c’est le volume tumoral initial qui est
pris en compte.
Pour les lésions bifocales, l’irradiation craniospinale peut être
évitée à condition que le liquide céphalorachidien ne contienne
pas de cellules tumorales [43]. Au-delà de deux localisations,
l’irradiation craniospinale est préconisée, avec les marges citées
pour le médulloblastome [44].
Pour les tumeurs germinales non germinomateuses,
l’irradiation est localisée au site tumoral initial jusqu’à 54 Gy
avec une marge de 0,5 cm si la coregistration avec l’IRM est
fiable. L’irradiation craniospinale est réservée aux situations
métastatiques.
Les pinéaloblastomes sont des tumeurs de la famille des PNET
à localisation pinéale. Elles doivent donc être traitées comme ces
dernières [45].
8. Lymphomes primitifs du système nerveux central
Les lymphomes primitifs du système nerveux central sont des
tumeurs touchant deux catégories de population distinctes : des
patients immunodéprimés avec un âge médian au moment du dia-
gnostic de 35 ans, de moins en moins nombreux et une population
au contraire en augmentation, immunocompétente avec un pic de
fréquence autour de 60 ans. La chirurgie n’est pas indiquée pour
ces tumeurs le plus souvent multifocales. Le traitement associe une
polychimiothérapie à base de méthotrexate à haute dose et la radio-
thérapie de l’encéphale en totalité. Dans l’étude d’O’Brien et al., la
neurotoxicité de la radiothérapie de l’encéphale en totalité à la dose
de 50,4 Gy associée au méthotrexate à haute dose était inaccep-
table pour les patients de plus de 60 ans [46]. Actuellement, la dose
recommandée pour l’encéphale en totalité est de 40 Gy en fraction-
nement classique. Certains auteurs ajoutent un boost de 5,4 Gy dans
le site tumoral initial en cas de lésion unique ou bifocale, sans béné-
fice démontré [47]. Pour les patients âgés de plus de 60 ans, cette
irradiation doit être retardée autant que possible, voire évitée en
cas de réponse complète à la chimiothérapie [47,48]. Le protocole
de phase II PRECIS (CRH 07/422/H) randomise, chez les patients de
moins de 60 ans, après une chimiothérapie à base de méthotrexate
à haute dose et d’aracytine, la radiothérapie de l’encéphale en tota-
lité de 40 Gy et une intensification de la chimiothérapie. Le RTOG
dans ses essais NCT00068250 et NCT01399372 (en cours de recru-
tement) utilise du rituximab en association à la chimiothérapie et
n’irradie l’encéphale qu’à la dose de 23,4 Gy [49].
Pour ce qui concerne le volume de traitement, il est important
de bien couvrir la totalité des méninges et de l’espace sous-
arachnoïdien, particulièrement dans la région antérieure des lobes
temporaux et de la lame criblée. La limite inférieure se situe en C1-
C2 ou C2-C3, les autres sont en fuite [50]. En cas d’atteinte des globes
oculaires, ils sont inclus en totalité avec une marge antérieure de
1,5 cm et traités jusqu’à 20 à 36 Gy selon les auteurs [50,51].
9. Méningiomes
9.1. Méningiomes de grade I
Pour les méningiomes de grade I ou méningiomes bénins, la chi-
rurgie est le premier traitement à considérer mais n’est pas toujours
réalisable en raison de la localisation tumorale et de son éventuelle
proximité de structures à risque. La surveillance simple est une
option tout à fait validée mais difficile à proposer à des patients
symptomatiques. La radiothérapie a alors sa place, tout comme
dans les progressions et les récidives après chirurgie.
Le traitement se fait à la dose de 45 à 50,4 Gy en fractionnement
classique. Le volume tumoral macroscopique est délinéé grâce à la
fusion de l’IRM pondérée en T1 après injection de gadolinium, en
tenant compte de la « queue de comète » méningée et du volume
préopératoire s’il y a lieu. La RCMI est une technique intéressante
permettant une bonne conformité. Les marges choisies pour les
méningiomes de grade I sont de 1 à 3 mm pour le volume cible ana-
tomoclinique avec 1 à 3 mm supplémentaires pour le volume cible
prévisionnel. En l’absence d’histologie (23 à 47 % des patients), la
marge du volume cible anatomoclinique est augmentée à 10 mm
[52,53]. Une association de photons et de protons est une option
permettant une bonne épargne des tissus sains au-delà de 50 Gy.
Pour ces auteurs, le volume cible anatomoclinique est défini par
une expansion de 5 à 10 mm le long des méninges et 5 mm dans
le parenchyme cérébral. Cinquante grays sont délivrés par des
photons avec 3 à 6 mm supplémentaires pour le volume cible prévi-
sionnel. Les protons sont ajoutés jusqu’à 60 Gy (équivalent cobalt)
sans marge additionnelle pour le volume cible prévisionnel grâce à
l’implantation de repères fiduciels dans la table osseuse crânienne
[54].
La stéréotaxie permet d’utiliser des marges pour le volume cible
prévisionnel réduites à 1 mm en cas de radiochirurgie, ou 2 à 3 mm
en cas radiothérapie stéréotaxique fractionnée. Cela est particuliè-
rement intéressant pour l’épargne des tissus sains dans le cas des
méningiomes de la base du crâne ou proches des voies optiques,
mais envisageable uniquement pour des tumeurs de volume limité
[55]. La dose de radiochirurgie prescrite est de 12 à 14 Gy sur
l’isodose 50 % pour le GammaKnife® et 70 % pour les accélérateurs
linéaires [56].
9.2. Méningiomes de grades II et III
Les méningiomes de grade II (atypiques) et III (anaplasiques)
sont des tumeurs plus agressives. Ils sont si possible opérés, sinon
 V. Martin et al. / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 434–443
irradiés, avec une place non équivoque pour la radiothérapie post-
opératoire si le grade est de III. Il existe toujours des désaccords
quant au moment optimal de l’irradiation pour les méningiomes
de grade II. Le volume cible anatomoclinique est défini comme une
marge autour du volume tumoral macroscopique variant de 5 mm
à 10 mm. Ces limites sont particulièrement difficiles à définir et
relativement importantes dans le cas des méningiomes de grades
II et III en raison leur topographie particulière et de l’infiltration
méningée de contiguïté souvent difficile à évaluer [52,53]. Pour les
méningiomes de grade II, la dose standard reste de 54 Gy, elle est au
minimum de 60 Gy en cas de résection incomplète ou de récidive
et pour les méningiomes de grade III [56].
10. Neurinomes ou schwannomes
Ce sont des tumeurs bénignes développées aux dépens des
gaines nerveuses et dans le cas présent de la huitième paire
crânienne. Elles se situent préférentiellement dans l’angle pon-
tocérébelleux, ce qui rend leur traitement chirurgical délicat et
potentiellement associé à une perte auditive. Une simple sur-
veillance est une option validée en l’absence d’évolution clinique
ou radiologique. La radiothérapie constitue une autre option thé-
rapeutique de cette pathologie et peut se concevoir selon plusieurs
techniques :
• soit en conditions stéréotaxiques à des doses allant de 45 à 54 Gy
par fractions de 1,8 Gy. Le volume cible est délinéé grâce à l’IRM
pondérée en T1 après injection de gadolinium avec une extension
de 1,5 à 2 mm pour définir le volume cible prévisionnel ;
• soit en radiochirurgie avec des doses de 11 à 13 Gy à la périphérie
(isodose 50 %). La marge prise pour le volume cible prévisionnel
est alors de 0,5 à 1 mm. Pour certains auteurs, la radiochirurgie ne
se conçoit que pour les neurinomes ayant un plus grand diamètre
inférieur à 1,5 cm, pour d’autres le critère d’exclusion est le stade
IV de Koos [57,58]. Dans ce dernier cas, certains proposent une
chirurgie suivie d’une irradiation du reliquat.
L’utilisation de ces techniques de haute précision permet des
marges minimes et une meilleure épargne des nerfs de proximité
à savoir le trijumeau, le facial et bien sûr l’auditif.
11. Limites et perspectives
Le concept de marges et de volume cible anatomoclinique
repose sur la présence microscopique de cellules tumorales à
distance de la tumeur proprement dite, retrouvées à l’analyse his-
tologique des pièces opératoires ou autopsiques et à l’étude des
sites des rechutes. Comme nous l’avons vu, les recommandations
restent hétérogènes et au-delà de ces divergences il existe une
grande variabilité dans la délinéation des volumes macroscopiques
[59]. La fusion des images scanographiques et remnographiques
morphologiques n’a pas permis de réduire ces différences, mais
la confrontation des deux modalités d’imagerie permet de mieux
approcher la réalité tumorale.
Plus récemment, des séquences d’IRM fonctionnelles et méta-
boliques comme la diffusion, la perfusion et la spectroscopie ont
montré leur intérêt dans l’identification des zones encore tumo-
rales actives [60]. Ces séquences d’IRM ainsi que celles de TEP à
l’étude aident à la prédiction de la réponse au traitement et des
sites de rechutes et ouvrent de grandes perspectives dans l’aide de
la délinéation en amenant au dose-painting, c’est-à-dire à une déli-
vrance de dose non homogène sur des sous-volumes biologiques
[60–62]. Plusieurs équipes ont montré la valeur prédictive pour
les sites de rechute de la spectrométrie de résonance magnétique
[63,64]. Un essai national multicentrique randomisé de phase III,
441
Spectro Glio, programme hospitalier de recherche clinique (PHRC)
financé par l’Institut national du cancer (Inca) promu par l’institut
Claudius-Regaud, est en cours sur une majoration de dose guidée
par l’imagerie spectroscopique dans les glioblastomes. Spectro Glio
comparera la survie de 220 patients recevant soit 60 Gy dans la prise
de contraste plus 2 cm, soit ce même traitement additionné d’un
boost intégré avec modulation d’intensité dynamique jusqu’à 72 Gy
ciblé sur la prise de contraste et les anomalies spectrales plus 7 mm
[65].
À l’avenir, le dose-painting pourrait être plus largement appli-
qué aux tumeurs cérébrales, en particulier gliales de haut grade
qui comportent des zones d’agressivité et d’hypoxie hétérogènes,
de mieux en mieux connues par l’imagerie. Ce dose-painting est
maintenant possible avec la RCMI ou la protonthérapie avec
modulation d’intensité. Pour les tumeurs de pronostic défavo-
rable, l’augmentation de dose délivrée dans des volumes cibles
biologiques identifiés par l’imagerie métabolique et fonctionnelle
devrait permettre de délivrer de plus fortes doses sans majorer les
doses habituelles aux organes à risque. Enfin, pour les tumeurs peu
infiltrantes, l’utilisation plus large de la protonthérapie devrait per-
mettre de conserver de bons taux de contrôle local en diminuant la
toxicité [66].
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
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