G Model

MEDNUC-1091; No. of Pages 6

Médecine Nucléaire xxx (2018) xxx–xxx

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Mise au point

Intérêt complémentaire de la TEP/TDM au FDG et de l’imagerie

conventionnelle dans le bilan initial et le suivi post-thérapeutique
des cancers des VADS : recommandations et perspectives§
Complementary role of FDG PET-CT and conventional imaging in initial
assessment and post-therapeutic management of head and neck cancers:
Guidelines and perspectives
R. Abgral a,*,b, G. Valette c, P.-Y. Salaün a,b, J. Rousset d
a
Service de médecine nucléaire, CHRU Morvan, 2, avenue Foch, 29200 Brest, France
b
EA GETBO 3878, IFR 148, 29200 Brest, France
c
Service de chirurgie cervico-faciale, CHRU Morvan, 2, avenue Foch, 29200 Brest, France
d
Service de radiologie, HIA Clermont-Tonnerre, 29200 Brest, France

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Historique de l’article : L’imagerie fonctionnelle par tomographie par émission de positons (TEP) au 18fluorodesoxyglucose
Reçu le 13 juillet 2018 (FDG) et morphologique par tomodensitométrie (TDM) et imagerie de résonance magnétique (IRM)
Accepté le 30 juillet 2018 occupent une place importante et complémentaire dans la caractérisation des carcinomes épidermoı̈des
Disponible sur Internet le xxx
(CE) des voies aérodigestives supérieures (VADS). Basées sur une littérature exhaustive, les recom-
mandations et perspectives de leur utilisation dans le bilan initial et le suivi post-thérapeutique des CE
Mots clés : des VADS sont présentées.
TEP-TDM au 18FDG C 2018 Publié par Elsevier Masson SAS.
Bilan initial
Suivi post-thérapeutique
Cancer des VADS
A B S T R A C T

Functional imaging by 18fluorodesoxyglucose (FDG) positron emission tomography (PET) and

Keywords: morphological imaging by computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) hold
18
FDG PET/CT
an important and complementary role in characterization of head and neck squamous cell carcinoma
Initial assessment
(HNSCC). Based on an exhaustive literature, the recommendations and perspectives of their use in the
Post-therapeutic management
Head neck cancer initial assessment and the post-therapeutic management of HNSCC are presented.
C 2018 Published by Elsevier Masson SAS.

1. Introduction
Les carcinomes épidermoı̈des (CE) des voies aérodigestives
supérieures (VADS) se situent au cinquième rang des cancers les
plus fréquents en France. La majorité des tumeurs sont localement
avancées au diagnostic stade III-IV selon l’American Joint
Committee on Cancer Classification (AJCC). Malgré l’existence de
nombreuses stratégies thérapeutiques, il persiste un fort taux de
§
Présentation faite lors des Hivernales 2018–2021 au 25 janvier 2018. Nou-
veautés en médecine nucléaire, carcinomes des VADS & CUP, mammaire, prostate.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : ronan.abgral@chu-brest.fr (R. Abgral).
récidive (> 40 %), dont les deux tiers surviennent dans les 2 ans
après traitement.
L’imagerie fonctionnelle par tomographie par émission de
positons (TEP) au 18fluorodesoxyglucose (FDG) et morphologique
par tomodensitométrie (TDM) et imagerie de résonance magné-
tique (IRM) occupe donc une place importante et complémentaire
dans le bilan initial et le suivi post-thérapeutique de ce type de
tumeurs, afin d’optimiser la prise en charge des patients.
L’essor de nouvelles technologies en imagerie et la richesse de
la littérature ces dernières années sur le sujet ont fait évoluer
les recommandations d’utilisation de la TEP au FDG pour la
caractérisation des CE des VADS, au même titre que celle de la TDM
et de l’IRM. Les guidelines français les plus récents sont : les

https://doi.org/10.1016/j.mednuc.2018.08.001
0928-1258/ C 2018 Publié par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Abgral R, et al. Intérêt complémentaire de la TEP/TDM au FDG et de l’imagerie conventionnelle dans le bilan initial
et le suivi post-thérapeutique des cancers des VADS : recommandations et perspectives. Médecine Nucléaire (2018), https://doi.org/
10.1016/j.mednuc.2018.08.001
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2 R. Abgral et al. / Médecine Nucléaire xxx (2018) xxx–xxx
recommandations de la SFORL 2012 pour le bilan pré-thérapeu-
tique des CE des VADS [1,2], le guide de bon usage (GBU) des
examens d’imagerie de la SFMN-SFR 2013 (http://www.gbu.
radiologie.fr), les recommandations de la SFORL pour le suivi
post-thérapeutique des CE des VADS [3,4] et les recommandations
de bonne pratique clinique (label INCa-HAS) pour l’utilisation de la
TEP en cancérologie 2018 (http://www.sfmn.org).
Une analyse de la littérature basée sur les différentes reviews et
méta-analyses est faite dans le contexte de bilan initial et de suivi
post-thérapeutique des CE des VADS. Les tableaux de chaque sous-
chapitre présentent les recommandations les plus actualisées
selon les référentiels sus-cités de l’utilisation de la TEP/TDM au
FDG.
Un chapitre complémentaire traite des perspectives d’utilisa-
tion de la TEP, notamment dans un cadre théranostique des cancers
des VADS, et de l’essor important de l’imagerie interventionnelle
en radiologie dans cette indication.
2. Recommandations
2.1. CUP
Dans un contexte de CUP (carcinoma of unknown primary) des
VADS, 3 revues de la littérature ont montré que le taux de détection
de tumeurs primitives en TEP au FDG variait de 24,5 % à 41,2 %. Les
sensibilité et spécificité de l’examen étaient respectivement de
88,3 % à 91,9 % et de 74,9 % à 81,9 % lorsque la tumeur était
authentifiée [5–7]. La méta-analyse la plus récente de Zhu et al.,
portant sur 7 études et 246 patients, a trouvé un taux de détection
du site tumoral primitif de 44 %. Les performances diagnostiques
de l’examen étaient pour la sensibilité de 97 % et la spécificité de
68 % [8]. L’analyse de Sève et al. a conclu de façon évidente que le
couplage TEP/TDM réduisait le nombre de faux positifs dans la
recherche d’un carcinome métastatique de primitif inconnu [6]. Al-
Ibraheem et al. concluaient également que le taux de détection
tumoral tendait vers 50 % avec l’utilisation des machines actuelles
hybrides TEP/TDM [7]. De plus, il a été suggéré que lorsque la TEP
ne montrait pas de tumeur primitive, la capacité de détection de
l’IRM d’éventuelles lésions faux négatifs restait probablement très
limitée [9]. Plusieurs études ont, par ailleurs, clairement démontré
que la réalisation de la TEP avant l’endoscopie sous anesthésie
générale avec biopsie permettait de réduire le nombre de faux
positifs générés par l’inflammation. Dans leur review, Rusthoven
et al. ont noté un nombre important de faux positifs de la TEP au
niveau de la région tonsillaire, probablement en rapport avec la
fixation physiologique du traceur à ce niveau [5]. En comparaison
avec l’imagerie conventionnelle, les performances diagnostiques
de la TEP pour la mise en évidence d’une tumeur primitive
paraissent supérieures. L’étude comparative de Roh et al. a montré
une meilleure sensibilité de la TEP/TDM par rapport au TDM
(87,5 % vs 43,7 % ; p = 0,016) pour la mise en évidence des tumeurs
primitives dans un contexte de CUP cervical [10]. De la même
manière, l’analyse de Lee et al. montrait une sensibilité de
détection significativement supérieure de la TEP par rapport au
TDM (p < 0,001) et l’IRM (p = 0,039) [11]. Il a été de plus prouvé
l’impact de la TEP dans la mise en évidence de nouvelles
métastases ganglionnaires et/ou viscérales ayant pour consé-
quence une modification de la prise en charge thérapeutique par
upstaging dans 12,2 % à 34,7 % des cas selon les études [5,6]
(Tableau 1).
2.2. Staging initial
Concernant le staging T, il a été clairement établi que le bilan des
tumeurs de la cavité orale, du nasopharynx, de l’oropharynx et du
Pour citer cet article : Abgral R, et al. Intérêt complémentaire de la TEP/TDM au FDG et de l’imagerie conventionnelle dans le bilan initial
et le suivi post-thérapeutique des cancers des VADS : recommandations et perspectives. Médecine Nucléaire (2018), https://doi.org/
10.1016/j.mednuc.2018.08.001
Tableau 1
Recommandations d’utilisation de la TEP/TDM au FDG dans le contexte
d’adénopathies métastatiques cervicales sans porte d’entrée.
Recommendations for the use of FDG PET-CT in case of carcinoma of unknown primary.
La TEP au FDG est recommandée dans la recherche de tumeur primitive en cas
d’adénopathie métastatique cervicale sans cancer primitif connu (niveau de
preuve A)
Elle doit être programmée de préférence avant la réalisation des biopsies
pharyngées compte tenu des risques de faux positifs induits par les
remaniements inflammatoires
Elle permet la mise en évidence de la tumeur primitive dans 30 à 50 % des cas
massif facial devait être effectué en TDM morphologique et en IRM,
selon le GBU et les recommandations de la SFORL 2012 [1,2]. L’IRM
est plus performante pour les tumeurs de l’étage supra-hyoı̈dien,
mais l’association des deux examens permet une meilleure analyse
de l’extension osseuse corticale et spongieuse. La TDM cervicale
avec manœuvre dynamique et injection optimisée est l’examen le
plus performant dans l’évaluation locale des cancers du larynx et
de l’hypopharynx [12]. En revanche, les données de la littérature
tendent à démontrer les performances intéressantes de la TEP/
TDM au FDG pour la recherche d’envahissement ganglionnaire, de
métastases à distance et de cancer synchrone.
Concernant le staging N, une méta-analyse de 32 études
incluant1236 patients a montré une sensibilité de 79 % et une
spécificité de 86 % pour le diagnostic d’extension ganglionnaire des
carcinomes épidermoı̈des des VADS [13]. En comparaison avec
l’imagerie conventionnelle, Kyzas et al. relevaient une meilleure
sensibilité (82 % vs 74 %) et spécificité (82 % vs 76 %) de la TEP par
rapport au TDM dans 16 études, une meilleure spécificité (85 % vs
80 %) pour une sensibilité équivalente de la TEP par rapport à l’IRM
dans 9 études [13]. De plus, les résultats pouvaient également
varier en fonction des localisations initiales primitives. Plusieurs
séries ont montré des sensibilités de détection d’une atteinte
ganglionnaire plus faibles si l’on considérait les lésions initiales de
la cavité buccale et de l’oropharynx, probablement à cause des
fixations physiologiques musculaires nombreuses dans leur aire de
drainage. Néanmoins, il a été suggéré que l’utilisation d’un examen
d’imagerie TEP couplé au TDM avec injection de produit de
contraste iodé pourrait être une solution à ce problème. Ainsi,
Haerle et al. trouvaient une sensibilité significativement supéri-
eure de la TEP/TDM injectée versus non injectée pour la détection
de 34 lésions de l’oropharynx (85,3 % vs 70,7 %, p = 0,017)
[14]. Selon Krabbe et al., les sensibilité et spécificité de la TEP/TDM
injectée etaient de 89 % et 81 % pour le diagnostic d’atteinte
ganglionnaire de 73 lésions de la cavité orale [15]. Enfin, une baisse
de sensibilité à environ 50 %, par manque de résolution spatiale de
l’examen pour la mise en évidence d’une micro invasion chez les
patients cN0, a été par ailleurs rapportée [13,15].
Concernant le staging M, les résultats de la revue de la
littérature d’Al-Ibraheem et al., portant sur 7 études, révélaient
une atteinte viscérale à distance chez 133/722 (15,7 %) des sujets
avec néanmoins un taux de faux positifs de 18,1 % [7]. De la même
manière, dans leur review de 5 études incluant 233 patients, Wong
et al. montraient un taux de faux positifs d’environ 23 % pour une
détection de localisation métastatique dans 21 % des cas
[16]. L’exactitude diagnostique de l’examen dans cette indication
restait particulièrement bonne et supérieure à 90 %. Selon la méta-
analyse de 12 études de Xu et al., la sensibilité et la spécificité de la
TEP/TDM pour la mise en évidence de métastases M ou de
pathologie synchrone S étaient de 88,8 % et 95,1 % respectivement.
Dans une autre méta-analyse conduite par la même équipe, les
sensibilités de la TEP et de la TEP/TDM étaient respectivement à
84,8 % et 87,5 % pour des spécificités identiques [17,18]. Dans une
autre méta-analyse de 17 études évaluant uniquement l’atteinte
secondaire osseuse, la TEP/TDM présentait une sensibilité signi-
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R. Abgral et al. / Médecine Nucléaire xxx (2018) xxx–xxx
ficativement supérieure à la scintigraphie osseuse (85 % vs 55 %,
p < 0,05) pour une spécificité identique à 98 % [19]. De la même
manière, Xi et al. ont trouvé une sensibilité de 85 % et une
spécificité de 98 % avec la mise en évidence de lésions
métastatiques pulmonaires dans leur méta-analyse de 12 études
et 1431 patients [20]. Selon plusieurs séries, la prévalence d’une
TEP positive était significativement plus élevée dans les stades
tumoraux avancés au diagnostic. Ainsi, dans la cohorte rétro-
spective de 349 carcinomes épidermoı̈des de Kim et al., la TEP/TDM
a permis le diagnostic de localisations secondaires pour 71 % des
stades III–IV initiaux [21]. De plus, Ng et al. montraient un taux de
détection de lésions à distance significativement supérieur de la
TEP dans leur groupe N2-N3 vs N0-N1 (p = 0,042) [22].
La majorité des ces études n’ont pas dissocié le diagnostic de
lésion secondaire et de cancer synchrone. Seuls Kondo et al. ont
évalué de façon rétrospective chez 230 patients atteints d’un
cancer des VADS l’intérêt de la TEP pour le diagnostic de lésion
synchrone. Dans cette série, les sensibilités de l’examen pour la
mise en évidence d’une tumeur pulmonaire ou de la sphère ORL
étaient respectivement de 75,0 % et 66,7 % ; en revanche, elle était
nettement moins bonne pour la recherche de lésion œsophagienne
(7,6 %), mais 12/13 tumeurs non vues en TEP et histologiquement
prouvées étaient de petite taille T1 [23].
Lorsque la TEP ne montre pas de lésion évocatrice de métastase,
l’intérêt des autres techniques d’imagerie morphologique est
probablement très réduit. Si une TEP est réalisée dans le bilan
d’extension initial, la place d’une TDM du thorax souvent associée à
l’acquisition cervicale est incertaine car elle ne permet de détecter
que des micronodules difficilement caractérisables (Tableau 2).
2.3. Évaluation thérapeutique de maladie résiduelle
La recommandation 2015 de la SFORL précise qu’un examen
TDM et/ou IRM 3 mois après la fin de traitement est effectué
comme imagerie de référence lorsque l’examen clinique est
difficile, notamment en cas de traitement non chirurgical [3]. La
TEP/TDM au FDG n’est pour le moment pas indiquée en routine,
mais de nombreuses études ont suggéré son intérêt.
Dans leur méta-analyse de 51 études incluant 2335 patients,
Gupta et al. ont retrouvé une sensibilité de 94 % et une spécificité de
82 % de la TEP pour le diagnostic de maladie résiduelle après
radiothérapie. Ils montraient un timing idéal de 3 mois après
traitement pour l’évaluation thérapeutique locorégionale (sensibi-
lité de 62,5 % vs 90,4 %, p = 0,0003) [24]. De plus, la méta-analyse de
Isles et al. concluait que la sensibilité de l’examen diminuait
significativement lorsqu’il était réalisé moins de 10 semaines après
la fin de la radio-chimiothérapie [25]. Ces deux précédentes séries
ont montré que la valeur prédictive négative de l’examen restait
excellente quel que soit le timing considéré (95 %) et le site
d’évaluation thérapeutique (95,1 % pour le T et 94,5 % pour le N)
[24,25]. Par ailleurs, deux séries ont suggéré l’intérêt de coupler la
TEP à un TDM haute résolution (TEP/TDMhr) sur la sphère ORL.
Ainsi, Kostakoglu et al. rapportaient une sensibilité significative-
ment supérieure de la TEP/TDMhr par rapport au TDM (100 % vs
62 %, p = 0,014) pour la mise en évidence de maladie résiduelle dans
une étude rétrospective de 99 cas [26]. Par ailleurs, l’exactitude
Tableau 2
Recommandations d’utilisation de la TEP/TDM au FDG dans le staging initial des
carcinomes épidermoı̈des des VADS.
Recommendations for the use of FDG PET-CT in initial staging of head and neck
squamous cell carcinoma.
La TEP au FDG est recommandée pour l’évaluation initiale des cancers des VADS
de stade avancé III-IV (T 3-4, N 1-3) pour rechercher des métastases à distance
(niveau de preuve A)
La TEP au FDG peut être proposée quel que soit le stade pour la recherche d’une
localisation synchrone qui modifierait la prise en charge thérapeutique
Pour citer cet article : Abgral R, et al. Intérêt complémentaire de la TEP/TDM au FDG et de l’imagerie conventionnelle dans le bilan initial
et le suivi post-thérapeutique des cancers des VADS : recommandations et perspectives. Médecine Nucléaire (2018), https://doi.org/
10.1016/j.mednuc.2018.08.001
3
Tableau 3
Recommandations d’utilisation de la TEP/TDM au FDG dans l’évaluation de maladie
résiduelle post-thérapeutique des carcinomes épidermoı̈des des VADS.
Recommendations for the use of FDG PET-CT in post-therapeutic assessment of residual
disease of head and neck squamous cell carcinoma.
La TEP au FDG peut être proposée en fin de traitement pour l’évaluation
thérapeutique à la recherche d’une maladie résiduelle (niveau de preuve B)
Un délai idéal de 3 mois après traitement doit être respecté pour limiter le taux
de faux positifs
diagnostique de la TEP/TDMhr par rapport à la TEP/TDM standard
était de 91,4 % vs 71,9 % (p < 0,05) pour l’évaluation thérapeutique
de 103 carcinomes épidermoı̈des des VADS [27]. L’impact de la TEP
sur la prise en charge thérapeutique (> 30 % des cas) a été rapporté
par Connell et al. dans une série prospective de 30 patients traités
par radio-chimiothérapie [28]. Par ailleurs, Debree et al. ont prouvé
qu’une stratégie diagnostique incluant la TEP permettait de réduire
de plus de 50 % le besoin de laryngoscopie directe en cas de récidive
tumorale laryngée suspectée sans compromettre la qualité du
traitement [29] (Tableau 3).
2.4. Récidive avérée ou suspectée
L’utilité de la TEP au FDG pour le diagnostic de récidive
suspectée ou la stadification d’une récidive prouvée histologique-
ment a été démontrée.
Dans leur revue de la littérature de 7 études, Al-Ibraheem et al.
rapportaient une exactitude diagnostique de l’examen TEP/TDM au
FDG pour la mise en évidence d’une récidive allant respectivement
de 81 à 98 % [7]. De la même manière qu’en situation d’évaluation
thérapeutique, la valeur prédictive négative de l’examen était
excellente, variant de 85,5 % à 100 %. Dans la méta-analyse récente
de Sheikhbahaei et al., portant sur 11 études et 737 patients, les
sensibilité et spécificité de la TEP étaient respectivement de 94 % et
78 % pour le diagnostic d’une récidive de cancer des VADS [30]. Par
ailleurs, Kubota et al. ont montré une exactitude diagnostique
significativement supérieure de la TEP par rapport à l’imagerie
conventionnelle pour le mise en évidence d’une récidive (81,4 % vs
46,5 %, p < 0,05) [31]. Dans une cohorte de 79 tumeurs pharyngées
suspectes de récidives après radio-chimiothérapie, Ng et al. ont
montré une sensibilité supérieure de la TEP/TDM (72,4 %) par
rapport à l’IRM (55,2 %) pour la mise en évidence d’une reprise
évolutive de la maladie [32]. Plus récemment, il a été rapporté une
exactitude diagnostique de la TEP/TDM injectée significativement
supérieure à celle de la TDM seule pour la mise en évidence d’une
récidive suspectée (90,0 % vs 82,9 %, p < 0,01) dans une série de
170 patients [33]. Ces résultats étaient concordants avec les
conclusions de la review de Wong et al., suggérant une supériorité
de la TEP par rapport à l’imagerie conventionnelle pour le
diagnostic de récidive suspectée des carcinomes des VADS,
permettant également un restaging de la maladie [16]. De plus,
l’étude de Périé et al. a montré une modification de prise en charge
des patients grâce aux conclusions de la TEP dans 34 % des cas
[34]. Enfin, l’examen TEP/TDM corps entier a montré tout son
intérêt pour la mise en évidence de métastases pulmonaires ou
osseuses à distance, ayant des conséquences sur la stratégie de
prise en charge d’une récidive tumorale avérée [35].
Lorsque la TEP/TDM détecte une récidive, si la confirmation
histologique est obtenue, les autres examens morphologiques TDM
Tableau 4
Recommandations d’utilisation de la TEP/TDM au FDG en cas de suspicion de
récidive ou de récidive avérée des carcinomes épidermoı̈des des VADS.
Recommendations for the use of FDG PET-CT in case of suspicious of recurrence or
proven recurrence of head and neck squamous cell carcinoma.
La TEP au FDG est recommandée en cas de suspicion de récidive et pour le bilan
de stadification d’une récidive avérée (niveau de preuve B)
Elle présente une excellente valeur prédictive négative
G Model
MEDNUC-1091; No. of Pages 6
4 R. Abgral et al. / Médecine Nucléaire xxx (2018) xxx–xxx
ou IRM sont indiqués si une chirurgie ou une radiothérapie sont
envisageables à visée thérapeutique et non palliative (Tableau 4).
3. Perspectives
3.1. Intérêt pronostique
L’intérêt pronostique d’une quantification du métabolisme
tumoral sur l’examen TEP pré-thérapeutique a été particulière-
ment étudié (plus de 80 études en 10 ans).
Ainsi, dans une méta-analyse de 26 études (1415 patients), Xie
et al. ont démontré un impact pronostique significatif de la SUV
(Standardized Uptake Value) pour prédire la survie de façon
indépendante de la taille et du stade de la tumeur [36]. Cependant,
les cut-off de SUVmax tumoraux étaient très variables, allant de
3,5 à 19,3 selon les études que ce soit pour prédire le contrôle local,
la survie sans récidive, la survie sans progression ou la survie
globale. Par ailleurs, l’impact pronostique de paramètres volumé-
triques tels que le volume tumoral métabolique (MTV) ou la charge
métabolique (TLG) a été étudié. Différentes revues de la littérature
[37,38] et une méta-analyse [39] ont retrouvé cet intérêt prédictif
du MTV et du TLG pour la survie des cancers des VADS, mais
aucune méthode de segmentation tumorale (seuil de SUV absolu,
seuil de SUV relatif [%SUVmax], seuil adaptatif [bruit de fond,
gradient de l’image. . .]) n’a été validée et ne fait pour le moment
consensus. Par ailleurs, les valeurs seuils rapportées par les
différentes séries étaient différentes selon les localisations
tumorales primitives et l’étude du T ou du N. Néanmoins, il a
été suggéré que ces paramètres volumétriques étaient plus
reproductibles et pertinents pour prédire la survie que la mesure
de la SUVmax, réalisée dans un seul pixel et non représentative de
l’ensemble de la lésion [40,41]. D’autres pistes ont été explorées en
TEP/TDM pré-thérapeutique pour évaluer le pronostic des patients
atteints d’un cancer des VADS. Des paramètres cinétiques extraits
d’une acquisition TEP « dual-phase » tels que le DSUVmax ou
l’index de rétention (RI) ont montré un intérêt prédictif de la survie
sans récidive [42,43]. Dans une série prospective incluant
70 cancers des VADS, Abgral et al. ont ainsi montré que le MTV
et le RI étaient tous deux des facteurs prédictifs indépendants de la
survie en analyse multivariée suggérant que le volume métabo-
lique et la cinétique de captation intra-tumorale du FDG
apportaient des informations pronostiques différentes mais
probablement complémentaires [41].
Enfin, plus récemment, l’analyse de l’hétérogénéité tumorale
par extraction de paramètres de texture dans l’image a été étudiée
et semble prometteuse [44,45]. Cependant, les méthodes d’obten-
tion des paramètres ne sont pas encore uniformisées et codifiées et
plus de 30 indices différents ont été suggérés (Tableau 5).
3.2. Évaluation thérapeutique intermédiaire
L’intérêt d’une évaluation thérapeutique intermédiaire a été
rapporté par deux revues de littérature [30,46].
Tableau 5
Recommandations d’utilisation d’outils pronostiques en TEP/TDM au FDG pré-
thérapeutique des carcinomes épidermoı̈des des VADS.
Recommendations for the use of prognostic indices extracted from the pre-therapeutic
FDG PET-CT of head and neck squamous cell carcinoma.
Les outils de quantification en TEP au FDG (SUVmax, MTV, TLG) lors du bilan
initial peuvent être d’un intérêt pronostique pour la prise en charge des
patients (niveau de preuve C)
Il est néanmoins nécessaire de réaliser des études complémentaires visant à
standardiser les techniques de mesure et de déterminer des seuils critiques
consensuels
Pour citer cet article : Abgral R, et al. Intérêt complémentaire de la TEP/TDM au FDG et de l’imagerie conventionnelle dans le bilan initial
et le suivi post-thérapeutique des cancers des VADS : recommandations et perspectives. Médecine Nucléaire (2018), https://doi.org/
10.1016/j.mednuc.2018.08.001
Tableau 6
Recommandations d’utilisation de la TEP/TDM au FDG en évaluation thérapeutique
intermédiaire des carcinomes épidermoı̈des des VADS.
Recommendations for the use of FDG PET-CT in intermediate therapeutic assessment of
head and neck squamous cell carcinoma.
La TEP au FDG n’est pas actuellement recommandée pour l’évaluation
thérapeutique intermédiaire
Ainsi, différents auteurs ont montré l’impact de la TEP/TDM
pour prédire l’efficacité de la radiothérapie des cancers des VADS
après 4 semaines de traitement [47–49] voire même de façon très
précoce à 10 Gy [50]. De la même manière, Adkins et al. ont montré
prospectivement la supériorité de la TEP/TDM par rapport au TDM
pour prédire la réponse au cétuximab de 27 cancers inopérables
après 1 cycle de traitement [51]. Enfin, plusieurs études ont
retrouvé cet impact prédictif sur la survie de la TEP/TDM en
évaluation intermédiaire d’une chimiothérapie d’induction avant
radiochimiothérapie. Cet impact pronostique a ainsi été démontré
que ce soit après 1 cycle [52,53] ou 2 cycles [54,55] de
chimiothérapie néoadjuvante. Néanmoins, aucune étude rando-
misée n’a évalué l’intérêt d’une escalade ou désescalade de
traitement basé sur les résultats d’une évaluation thérapeutique
intermédiaire par TEP/TDM (Tableau 6).
3.3. Surveillance systématique
Différentes études ont montré l’intérêt de la TEP dans la
surveillance systématique des carcinomes épidermoı̈des des VADS
pour la mise en évidence de récidive occulte.
Dans la première série rétrospective publiée en 2007, Salaün
et al. soulignaient que la TEP présentait une excellente performance
diagnostique pour la récidive infraclinique (sensibilité = 100 %,
spécificité = 95 %) [56]. L’étude d’Abgral et al., conduite par la suite,
confirmait ces résultats dans une série prospective de 91 sujets
asymptomatiques ayant bénéficié d’une TEP/TDM de surveillance
1 an après la fin du traitement. Ainsi, une récidive occulte était
retrouvée chez un tiers des patients avec une sensibilité et une
spécificité respectives de 100 % et 85 % [57]. Robin et al. ont ensuite
montré sur une série prospective de 116 cancers des VADS des
performances diagnostiques équivalentes lorsque l’examen était
réalisé environ 6 mois après la fin du traitement du patient vs à 1 an.
Le taux de détection était logiquement moindre qu’à 12 mois de
surveillance (19 % vs 33 %), mais l’exactitude diagnostique de
l’examen dans l’indication restait élevée à 89 % [58]. Une récente
méta-analyse regroupant les résultats de 7 études portant sur
907 examens confirmait cet intérêt en montrant une sensibilité de
89 % et une spécificité de 92 % de la TEP/TDM au FDG dans cette
indication [59]. Il était souligné que le diagnostic d’une récidive
infraclinique entre 6 et 12 mois après la fin du traitement a eu un
impact sur la prise en charge thérapeutique du patient dans 24 % à
33 % des cas avec notamment possibilité de traitement curatif de
rattrapage (chirurgie ou ré-irradiation du fait d’un diagnostic
précoce) (Tableau 7).
Tableau 7
Recommandations d’utilisation de la TEP/TDM au FDG en surveillance systématique
des carcinomes épidermoı̈des des VADS.
Recommendations for the use of FDG PET-CT in systematic follow-up of head and neck
squamous cell carcinoma.
La TEP au FDG peut être proposée dans la surveillance systématique pour la mise
en évidence de récidive occulte, notamment dans un contexte de mauvais
pronostic initial (niveau de preuve B)
Il s’avère néanmoins nécessaire de réaliser des études randomisées évaluant
cette stratégie de surveillance des patients par TEP/TDM (timing de
réalisation, coût-bénéfice et survie)
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3.4. Diagnostic histologique de la récidive en TDM
En cas d’anomalie évocatrice de récidive lors de l’examen TEP/
TDM, il est nécessaire d’effectuer des biopsies le plus souvent par
voie directe endobuccale ou sous contrôle endoscopique. Dans
certains cas, celles-ci ne permettent pas de conclure car certaines
récidives sont exclusivement sous-muqueuses ou profondes. Il a
été montré que les micro-biopsies guidées par scanner étaient
alors utiles pour aborder les espaces profonds du massif facial et du
cou [60]. Elles doivent être effectuées par des radiologuefs
expérimentés le plus souvent sous contrôle scanner.
Si, malgré tout, la preuve histologique de récidive locale ou à
distance n’est pas obtenue, un traitement curatif par radiothérapie
ou chimiothérapie est parfois envisagé en cas de présomption
para-clinique suffisamment forte.
4. Conclusions
La TEP/TDM au FDG occupe une place importante et complé-
mentaire de la TDM et de l’IRM dans le bilan initial et le suivi post-
thérapeutique des carcinomes épidermoı̈des des voies aéro-
digestives supérieures. Elle est recommandée lors du staging pour
la recherche de métastases et de cancer synchrone, en cas de
suspicion de récidive ou de stadification d’une récidive avérée et en
cas de CUP pour la recherche de tumeur primitive. Elle peut être
proposée en fin de traitement pour l’évaluation thérapeutique à la
recherche d’une maladie résiduelle ou dans la surveillance
systématique pour la mise en évidence de récidive occulte. À ce
titre, les indications d’actes de radiologies interventionnelles
(biopsies sous TDM) basées sur les conclusions de la TEP sont
amenées à augmenter.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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