UNIVERSITE DE MONASTIR

Faculté de médecine de Monastir

Année universitaire 2019-2020

3ème année médecine

MODULE IMAGERIE MEDICALE

SOUS MODULE
PATHOLOGIE CARDIOAVSCULAIRE
PATHOLOGIE PULMONAIRE

Mini-Modules d’auto-apprentissage
 UNIVERSITE DE MONASTIR
FACULTE DE MEDECINE

Année universitaire 2019-2020

3ème année Médecine

Module : Imagerie Médicale

Sous module : PATHOLOGIE THORACIQUE

Mini- Module D’auto-Apprentissage

IMAGERIE DES CANCERS BRONCHO-

PULMONAIRES PRIMITIFS
Dr Mazhoud Ines
SERVICE de Radiologie B

CNMM
VOLUME HORAIRE D’ENSEIGNEMENT DU MINI-MODULE

(2 Heures)

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Préambule
Les cancers bronchopulmonaires, dont l’incidence est en forte augmentation chez les
femmes, sont le plus souvent diagnostiqués à un stade avancé de la maladie.
Comme il n’existe actuellement pas de recommandation de dépistage, les deux leviers
d’action sont la prévention par l’arrêt du tabagisme et un diagnostic précoce permettant
ainsi une chirurgie curatrice.
Le médecin généraliste a donc un rôle majeur et central, tant dans l’accompagnement au
sevrage tabagique que dans la vigilance devant une symptomatologie qui peut être banale
et non spécifique. Il a également un rôle essentiel à tous les stades du parcours
de soins, en lien avec l’équipe spécialisée

TACHES A REALISER
Au terme de ce mini module l’étudiant doit :
• Analyser les objectifs éducationnels
• Répondre à la vignette
• Consulter le document de base et les annexes

CONCEPTS CLES:
1. Le cancer broncho-pulmonaire primitif (CBP) est la première cause de mortalité par
cancer chez l’homme.

2. Son principal facteur de risque est le tabac.

3. La radiographie du thorax (F + P) est l'examen d'imagerie initial, devant tout signe

d'appel chez un fumeur de 40 ans et plus, qui permet d’envisager l'hypothèse d'un
cancer broncho-pulmonaire.

4. Le diagnostic positif de CBP repose sur l’obtention d’une preuve histologique obtenue
par ponction ou biopsie (endoscopie bronchique, ponction transthoracique, etc.).

5. On distingue 2 types histologiques principaux :

➢ Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) qui représentent plus de
80% des cas

➢ Les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) qui représentent environ 15%

2
6. La Tomodensitométrie thoracique avec injection de produit de contraste est un Outil de
base pour la stadification TNM des cancers bronchiques

OBJECTIFS EDUCATIONNELS :

1. Préciser la place des différentes techniques d’imagerie dans la prise en charge

du cancer broncho-pulmonaire.
2. Reconnaitre les aspects radiographiques évocateurs d’un cancer bronch-
pulmonaire.
3. Citer les critères d’inopérabilité d’un cancer de poumon en imagerie.

4. Préciser les critères évocateurs de malignité d’une pleurésie.

5. Citer les critères évocateurs d’une tumeur maligne devant une image excavée.

6. Citer les signes de malignité d’un nodule pulmonaire en TDM.

PRE-REQUIS:

1- Principes techniques des moyens d’imagerie.

2- Anatomie et radio-anatomie du thorax.
3- Sémiologie radiologique thoracique.

3
PRE TEST

Homme 59 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, peintre en bâtiment de

profession, fumeur 35 P/A, sevré depuis 6 ans.
Consulte pour, toux et crachats hémoptoïques apparus il y’a 6 semaines, sans fièvre, sans
altération de l’état général, sans dyspnée.

1. Quels sont les deux principales diagnostiques à évoquer ?

2. Quel examen para clinique prescrivez-vous en 1ère intention ?

3. Interpréter le cliché radiologique.

4. Quelles sont les éléments en faveur de la nature maligne de la lésion ?

5. Quel examen para clinique prescrivez-vous en 2ème intention ?

4
 DIAGNOSTIC RAIOLOGIQUE ET BILAN D’EXTENSION DU
CANCER BRONCHO PULMONAIRE PRIMITIF

I/ INTRODUCTION :
Le cancer broncho pulmonaire primitif est une affection grave et fréquente. C’est la
1ère cause de mortalité par cancer.
Le tabagisme constitue le principal facteur prédisposant.
On oppose le cancer broncho pulmonaire proximal et le cancer broncho pulmonaire
distal dont la traduction radiologique est différente.
La radiographie Standard du thorax reste irremplaçable pour le dépistage et constitue
la première étape du diagnostic.
Le diagnostic de certitude est histologique et repose sur la biopsie tumorale par
fibroscopie bronchique pour les tumeurs proximales et trans-pariétale sous contrôle
TDM, le plus souvent, pour les tumeurs distales.
La TDM est l’examen de choix pour le bilan d’extension permettant ainsi d’indiquer
l’opérabilité des patients. Elle permet le diagnostic différentiel des lésions
périphériques et guide leur biopsie.

II/ RAPPEL CLINICO-BIOLOGIQUE :

1/ circonstances de découverte :
1.1. Latence : les cancers broncho pulmonaires sont remarquables par leur extrême
latence.
1.2. Signes thoraciques
: Il peut s’agir de :
✓ Toux, bronchorrhée, hémoptysie, pneumopathie infectieuse traînante ou
récidivante, d’une Wheezing (sifflement expiratoire).
✓ Signes en rapport avec un envahissement médiastinal (syndrome cave
supérieure, dysphagie …)
1.3. Signes extra thoraciques:
Métastase à distance : hépatique, surrénalienne.
Syndromes para néoplasiques.

5
 ✓ L’ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie et Foix : un
hippocratisme digital, une hypertrophie des extrémités et des arthralgies
fluxionnaires.
✓ Un syndrome endocrinien.
✓ Un syndrome neurologique à type de polynévrite ou d’un syndrome
cérébelleux.
2/ Biologie : pas de marqueurs tumoraux spécifiques.

III/ MOYENS D’EXPLORATION :

1/ Radiographie du thorax :
Elle constitue l’examen essentiel pour le dépistage. Elle est la première étape du
diagnostic positif et pour entamer le bilan d’extension.
Elle doit être de bonne qualité.
Technique : incidence de face et de profil en haute tension en inspiration profonde.
Les clichés numérisés améliorent la sensibilité diagnostique des petites lésions.
On peut réaliser des clichés complémentaires.
• Incidence des apex pour l’étude des opacités apicales.
• En expiration pour le diagnostic d’un piégeage.

2/ Fibroscopie bronchique :
Examen indispensable :
Réalisée par le pneumologue devant toute suspicion clinique ou radiologique de cancer
broncho-pulmonaire et permet la visualisation directe des lésions endo bronchiques.
Permet d’apporter la certitude du diagnostic histologique soit par biopsie bronchique
lorsque la lésion est centrale ou par fibro aspiration lorsque la lésion est distale
(cytologie positive dans 10 % des cas).

3/ Tomodensitométrie :
C’est l’examen de choix pour le bilan d’extension.
Technique :
Le scanner multi coupes permet une acquisition en mode volumique.

6
Des coupes axiales sans injection intra veineuse de produit de contraste sur l’opacité
peuvent être réalisées si on veut apprécier le degré de rehaussement d’un nodule de
nature indéterminée.
Hélice après injection intra veineuse de produit de contraste, balayage thoraco-
abdominal incluant les apex et creux sus claviculaire, les deux loges surrénaliennes et
la totalité du foie.
Les reconstructions sagittales pour l’étude des apex et le rachis.
Les reconstructions coronales pour les tumeurs de l’apex et l’étude de l’extension en
hauteur par rapport à l’arbre trachéo-bronchique.
Buts:
• Diagnostic positif des lésions non vues sur la radiographie du thorax.
• Caractériser les nodules indéterminés et guider leur biopsie.
• Bilan d’extension des KBP confirmé histologiquement.
• TDM cérébrale en même temps que la TDM thoraco abdominale dans les
carcinomes à petites cellules et les adénocarcinomes car ils sont responsables
des métastases cérébrales fréquentes.
4/ IRM :
C’est un complément de la TDM dans des cas particuliers :
- Confirmer une éventuelle extension cardio-vasculaire.
- Extensions au plexus brachial et endo canalaire.
- Caractérisation des lésions hépatiques et surrénaliennes (IRM abdominale).
- On doit réaliser une IRM cérébrale dans le cas d’une M+ unique vu en TDM
pour s’assurer de l’unicité de la lésion.
Technique: séquences pondérés T2 et T1sans et avec Gadolinium multi planaire.
5/Echographie :
Thoracique : si la masse périphérique est accessible aux ultra sons. Elle détermine sa
nature kystique ou solide et apprécie sa vascularisation.
Abdomino pelvienne : peut fait partie du bilan d’extension (métastases ?).
6/ Biopsie percutanée :
Sous guidage TDM ou échographique.
Indiquée dans les cas où le diagnostic histologique n’a pu être établi par voie
endoscopique. C’est souvent le cas des tumeurs distales où la fibro aspiration ne permet
pas de faire le diagnostic (la cytologie n’est positive que dans 10 %).

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CI :
✓ Insuffisance respiratoire sévère.
✓ Emphysème important.
✓ HTAP.
✓ Trouble de l’hémostase.
Complications :
✓ pneumothorax.
✓ Hémorragie.

7/ Tomographie par émission de positions (TEP scanner)

Technique d’imagerie fonctionnelle : combine la technique de la scintigraphie à celle
de l’imagerie en coupe (TDM). Elle permet le diagnostic positif des nodules
indéterminés diamètre > 7 mm et supra centimétriques avec une bonne sensibilité (98
%). Elle est indiquée lorsque la biopsie est impossible ou non contributive.
Ces performances sont supérieures à celle de la TDM pour le bilan d’extension du N
et du M à l’exception du cerveau.

8/ Autres :
➔Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion: dans le cadre d’un bilan
pré opératoire, état de perfusion du poumon restant et contro latéral.
➔Scintigraphie Osseuse: localisation secondaire.
➔Radio standard osseuse centrée sur un segment pour les lyses osseuses.

Au total : le diagnostic positif du cancer bronchopulmonaire repose sur la radiographie

du thorax et la fibroscopie bronchique comme examen de première intention devant
toute symptomatologie respiratoire persistante chez un sujet tabagique.
La TDM est l’examen de choix pour le bilan d’extension.
L’IRM complète la TDM dans certaines situations pour mieux étayer certaines
extensions.
Le Diagnostic de certitude est histologique après biopsie endoscopique ou percutanée
sous guidage radiologique.

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V/ DIAGNOSTIC POSITIF :
Basé sur les données cliniques, fibroscopiques et de l’imagerie.
1/ Radio thorax :
L’expression radiologique est différente en fonction du siège central ou périphérique
et le degré d’extension loco régional.
1-1 Tumeurs centrales ou proximales:
C’est une tumeur qui se développe sur une bronche proximale (souche ou lobaire).
La croissance tumorale peut être endo bronchique ou trans bronchique.
1-1-1 Croissance endo bronchique:
Elle entraîne une réduction progressive de la lumière bronchique avec pour
conséquences des troubles de la ventilation systématisés variables selon les cas :
piégeage, collapsus, pneumonie obstructive.
Le plus souvent, il s’agit d’un collapsus non aéré :
➔ Signes directs: opacité triangulaire à sommet hilaire à base périphérique qui peut
contenir un bronchogramme aérique.
➔ Signes indirects:
• Déplacement scissurale : meilleur signe de collapsus.
• déplacement et déformation hilaire.
• Hyper aération des territoires normalement ventilés.
• Déplacement du médiastin.
• Ascension d’une coupole diaphragmatique.
• Pincements des espaces inter costaux.

Atélectasie du LSD Atélectasie du poumon gauche

Parfois ce collapsus est aéré : l’opacité est alors absente et il n’existe que les
signes indirects de collapsus et tassement vasculaire au niveau du lobe collabé.
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 Plus rarement, la tumeur est responsable d’une sténose incomplète et la tumeur
joue le rôle d’une valve avec phénomène de clapet (soupape) responsable d’un
piégeage qui se traduit par des :
➔Signes directs: augmentation du volume de territoire atteint avec hyper
clarté par hypo vascularisation.
➔Signes indirects :
✓ Refoulement du médiastin vers le poumon sain avec abaissement de la coupole.
✓ Bombement de la scissure vers le poumon sain.
✓ Elargissement des espaces inter costaux.
Ces signes directs et indirects sont mieux visibles sur le cliché en expiration.
• Enfin, cette obstruction endo bronchique peut entraîner une pneumonie
obstructive qui peut se compliquer d’abcès ou d’excavation. Elle réalise une
opacité de type alvéolaire pouvant simuler une pneumonie.
1-1-2 : Croissance trans bronchique:
La tumeur initialement développée sur la muqueuse bronchique, croit à travers la paroi
bronchique qui envahit de proche en proche le poumon et les structures adjacentes.
Cette croissance trans bronchique apparaît alors comme :
• Gros hile ou hile trop opaque : un élargissement unilatéral d’un hile réalisant une
opacité arrondie ou polylobée dont le bord externe est souvent irrégulier décrit en
« patte de Crabe ». Ce gros hile traduit une tumeur ou un processus ganglio
tumoral. Le hile peut être de volume normal mais trop opaque.
• En cas de collapsus non aéré lobaire supérieur associé les contours de la masse sont
noyés dans l’opacité. Néanmoins, les contours de la masse peuvent être repérés
indirectement par le bombement paradoxal qu’elle crée sur la scissure déplacée par
le collapsus décrivant une forme de s inversé. C’est le signe de Golden S : valeur
d’orientation mais non pathognomonique.

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 Le signe de Golden : atélectasie du lobe supérieur droit réalisant une
opacité rétractée dont la limite inférieure décrit une forme de S inversé
• La masse centrale peut entraîner un blocage du drainage hilipète de la
lymphe et sera à l’origine d’une lymphangite carcinomateuse qui se traduit
par un flou broncho vasculaire et une atteinte interstitielle (de type réticulo
nodulaire, ligne de Kerley ou micro nodulaire…).
•
1-2 Tumeur périphérique:
Tumeur distale qui se développe aux dépens de petites bronches distales.
Elle réalise une opacité qui peut être : excavée ou opaque homogène, arrondie ou
lobulée. Les contours sont lisses ou irréguliers.
Parfois, elle réalise une opacité de type alvéolaire hétérogène mal limité, de contours
flous avec un bronchogramme aérique. Ce type d’image se voit surtout dans le cancer
bronchiolo-alvéolaire.

Cancer excavée à paroi épaisse et à paroi irrégulière

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1-3 Signes associés :
- Opacité hilaire à contours polycycliques en rapport avec des métastases
ganglionnaires.
- Lymphangite carcinomateuse.
- Atteinte pleurale : épaississement ou épanchement.
- Lyse costale.
- Paralysie diaphragmatique : ascension de la coupole et l’étude sous scopie
permet de confirmer le diagnostic.
- Epanchement péricardique.
Toutes ces images radiologiques devraient être replacées dans leur contexte clinique
: patient âgé de 40 ans ou plus et tabagique devant conduire à la pratique d’une
fibroscopie bronchique.

Radio du thorax : cancer du poumon avec lymphangite carcinomateuse

2/TDM
La TDM permet le diagnostic positif quand la tumeur est de petite taille est non visible
sur la radio thorax ou lorsque la découverte est fortuite sur un examen TDM réalisé
pour autre pathologie.
Elle peut montrer la tumeur endo bronchique grâce à la bronchoscopie virtuelle.
La TDM permet de mieux caractériser une tumeur trans bronchique ou périphérique :
taille, contours, calcification, prise de contraste ?
Lorsqu’il s’y associe un collapsus l’injection de produit de contraste permet de
distinguer entre la tumeur et l’atélectasie qui va prendre le contraste par rapport à la
tumeur qui se rehausse discrètement.

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 Les signes de malignité d’un nodule périphérique (établi par Swensen) :
✓ taille > 20 mm,
✓ contours spiculés
✓ bronchogramme aérique,
✓ excavation,
✓ calcification excentrée ou dispersée,
✓ Rehaussement après produit de contraste > 15 UH.
✓ Diamètre > 20 mm.

Contours spiculés calcification excentrée excavation

Ces signes ne sont pas pathognomoniques mais quand il s’agit d’un sujet tabagique de
plus de 40 ans la malignité devient probable.
La malignité devient certaine si on trouve des signes associés d’envahissement loco
régional, essentiellement médiastinaux ou pleuro parenchymateux.
3- Ponction biopsie trans-thoracique:
La ponction est une étape de diagnostic positif.
• Sous TDM ou sous échographie.
• Elle est indispensable pour confirmer le diagnostic :
o Si la preuve du cancer n’a pas été apportée par la fibroscopie.
o Si le patient est jugé inopérable sur le bilan d’extension est en vise
d’une chimio ou radiothérapie.

VI/ FORMES CLINIQUES :

Formes histologiques
1/ Cancer non à petites cellules :
1.1. Carcinome épidermoïde : Siège central et fréquemment excavé à la Radio

1.2. Adénocarcinome : Siège : périphérique.Métastases cérébrales fréquentes :

TDM cérébrales en même temps que l’exploration du thorax.

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 1.3. Bronchiolo-alvéolaire : forme particulière de l’adénocarcinome Survient sur
cicatrice.
Il se présente sous deux formes radiologiques :
✓ Forme localisée : opacité alvéolaire non systématisée de 1à 6 cm de diamètre avec
bronchogramme aérique.
✓ Forme diffuse : opacités multiples confluentes parfois systématisées forme pseudo
pneumonique.

1.4. Carcinome indifférencié à grandes cellules : masse volumineuse bien limitée.

2/ Cancer à petite cellule
Siège : proximal.
Radio : opacité médiastino-hilaire importante.
Métastases : fréquente précoce avec envahissement médiastinal.
Traitement : chimiothérapie.
Tumeur carcinoïde : tumeur à petites cellules de siège central avec développement
endo et trans bronchique.
TDM : rehaussement intense (hyper vascularisation).
Formes topographiques :
1. Syndrome de Pancoast et Tobias qui associe :
1- une tumeur de l’apex (souvent il s’agit d’un cancer non à petites cellules).
2- Lyse costale
3- Névralgie cervico brachiale C7-C8-D1 par atteinte du plexus brachial.
4- Syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis-myosis-énophtalmie) traduisant
une atteinte du nerf sympathique (x).
Le syndrome de Pancoast et Tobias peut s’associer à :
• Lyse de la 1ère et 2ème côte.
• Un envahissement rachidien avec le risque majeur de compression médullaire.
Rx thorax : opacité apicale.
- Ostéolyse de l’arc postérieur de la 1ère et 2ème côte.
- Ostéolyse des corps vertébraux et des processus transverses.
- L’IRM est l’examen de choix dans ce type de tumeur :
o Extension rachidienne et intra canalaire.
o Extension vers le plexus brachio céphalique grâce aux coupes para
sagittales.
o Extensions pariétales.

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 Syndrome de Pancoast-Tobias avec lyse de la 1ère et 2ème côte et envahissement
canalaire et du plexus brachial.
2 Cancer primitif multi focal:
Il se voit surtout avec le carcinome bronchéolo-alvéolaire.
Le diagnostic différentiel avec les métastases est difficile.
3 Cancer sur lésion pré existante :
➔ Sur cicatrice: l’adénocarcinome est surtout le cancer bronchiolo alvéolaire, la
calcification est alors de siège excentrée.
➔Sur bulle d’emphysème.
➔Sur fibrose interstitielle.

VII/ BILAN D’EXTENSION OU D’OPERABILITE :

La chirurgie reste le seul traitement curatif du KBP.
Le but de l’imagerie est de sélectionner les malades opérables.
Cette sélection doit tenir compte des facteurs suivants :
➔Etat général, fonctions respiratoires et cardio vasculaire.
➔Type histologique:
• CNAC: traitement chirurgical.
• CPC: traitement non-chirurgical.
➔ L’extension de la tumeur qui est bien établie par la classification TNM dont vous
trouverez les détails dans votre document de base.
La TDM est l’examen de choix pour ce bilan d’extension.
➔ Extension tumorale « T » tient compte de la taille de la tumeur et de son:
• Extension directe : la fibroscopie constitue le meilleur examen pour préciser
l’extension endo bronchique d’une tumeur proximale et précise ces rapports
avec la carène.

15
La TDM précise bien l’extension trans bronchique et péri bronchique.
• Extensions pariétales à la plèvre et à la paroi sont précisés par la TDM
mais mieux encore par l’IRM.
• Extension médiastinale vers les vaisseaux, le cœur et la graisse sont mieux
explorés par l’IRM.
En fait, le rôle principal de l’imagerie est d’identifier les tumeurs non résécables
classées T4.
Tumeur quelque soit sa taille envahissant les structures médiastinales suivantes :
o La trachée.
o L’œsophage.
o cœur et/ou gros vaisseaux.
o Le canal vertébral.
o La carène.
o Le diaphragme.

TDM thoracique en coupe axiale : atteinte pariétale avec

envahissement du canal vertébral (T4)
Tumeur associé à un épanchement pleural dont la malignité est démontrée par un
examen cytologique. On rappelle ici les critères en faveur de la malignité d’une atteinte
pleurale en imagerie qui sont l’épaississement pleural nodulaire ou encore
l’épaississement supérieur à 1cm ou l’épaississement de plèvre médiastinale.
Tumeur associée à la présence d’un ou plusieurs nodules satellites situés dans le même
lobe que la tumeur primitive.
➔ Etude de l’atteinte ganglionnaire « N » :
• Réalisé essentiellement par la TDM.
• Le seul critère utilisé est celui de la taille : un ganglion est considéré
comme suspect si son petit axe > 10 mm mais critère n’est pas suffisant

16
 pour affirmer l’atteinte métastatique puisque un ganglion > 10 mm peut
être inflammatoire et un ganglion < 10 mm peut être envahi.
➔Etude des métastases « M »:
• Métastases pulmonaires : TDM.
• Métastases surrénaliennes : TDM.
• Métastases hépatiques : TDM ou écho. Si doute ➔ IRM (foie et SR).
• Métastases cérébrales : doit être recherchées systématiquement en cas de
CPC et d’adénocarcinome. Si elle est unique, il faut explorer par IRM avant
la chirurgie.
• Métastases osseuses : scintigraphie.
Après cette analyse d’extension TNM, il faut faire une synthèse permettant le
regroupement en stades qui a une valeur pronostique et conditionne le traitement.
Les stades IA ➔ III A sont considérés opérables.
Actuellement, le TEP Scan est plus performant que la TDM dans le bilan d’extension
du N et M en dehors des métastases cérébrales.
Mais cette technique est très coûteuse et très peu disponible.

17
VIII/ CONCLUSION
- Le KBP est fréquent et de mauvais pronostic.
- La radiographie standard reste l’examen le plus efficace pour le dépistage.
- Toute symptomatologie respiratoire chez un sujet tabagique de plus de 40 ans doit
entraîner une exploration minutieuse qui débutera toujours par une radiographie
du thorax et une fibroscopie bronchique.
- La radiographie du thorax peut être normale. C’est pour cela qu’on réalise une
TDM pour le diagnostic positif et c’est l’examen de choix pour le bilan d’extension
permettant ainsi de sélectionner les patients opérables.
Le diagnostic de certitude reste histologique basé sur la biopsie endoscopique ou
transpariétale sous guidage radiologique.
L’IRM n’intervient que de manière ponctuelle. Elle est efficace pour l’analyse de
l’extension apicale, cardio vasculaire et rachidienne.
Le seul traitement curatif est la chirurgie mais le meilleur traitement est la
prévention et la lutte contre le tabac.

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CORRECTION DU PRETEST

Homme 59 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, peintre en bâtiment de

profession, fumeur 35 P/A, sevré depuis 6 ans.
Consulte pour, toux et crachats hémoptoïques apparus il y’a 6 semaines, sans fièvre, sans
altération de l’état général, sans dyspnée.

1. Quels sont les deux principales diagnostiques à évoquer ?

Réponse : Cancer bronchopulmonaire /Tuberculose pulmonaire

2. Quel examen para clinique prescrivez-vous en 1ère intention ?

Réponse : Radiographie du thorax (F+P)

3. . Interpréter le cliché radiologique.

Réponse : Cliché de radiographie du thorax de face montrant une opacité excavée

lobaire inférieure droite à contours spiculés de 3 cm de grand axe.

4. Quelles sont les éléments en faveur de la nature maligne de la lésion ?

Réponse :

➢ L’âge, les facteurs de risque carcinogène (tabac à 35 paquets-années l’exposition

professionnelle)
19
 ➢ Le caractère symptomatique de la lésion (L’hémoptysie)

➢ L’aspect radiologique (L’opacité à contours irréguliers Spiculés, Taille de la

tumeur)

5. Quel examen para clinique prescrivez-vous en 2ème intention ? préciser l’intérêt de

cet examen.
Réponse : une TDM thoracique sans et avec injection intraveineuse du produit de
contraste (PDC)
Examen essentiel pour aider au diagnostic permet d’Apprécier les caractéristiques
de la masse, la topographie de la lésion, guidant le choix de la voie d’abord pour la
biopsie.
En cas de forte suspicion de cancer il permet un bilan d’extension locorégionale et à
distance en analysant les coupes abdominales supérieures ainsi qu’une étude osseuse.

20
 TEST D’AUTO-EVALUATION

QUESTION N°1
Citez deux critères d’imagerie en faveur d’un épanchement pleural d’origine
néoplasique.

QUESTION N°2
Citez deux indications de l’IRM dans le bilan d’un cancer broncho-pulmonaire.

QUESTION N°3
Citez cinq sites d’extension loco-régionale d’un cancer broncho-pulmonaire
permettant de contre-indiquer un traitement chirurgical à visée curative.

QUESTION N°5
Citez deux critères d’imagerie en faveur du caractère malin d’une image pulmonaire
excavée.

QUESTION N°6
Citez deux contre- indications d’une biopsie scanno-guidée pour un cancer broncho-
pulmonaire.

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 CORRECTION DU TEST D’AUTO-EVALUATION

QUESTION N°1
Citez deux critères d’imagerie en faveur d’un épanchement pleural d’origine
néoplasique.

Réponse : épaississement pleural nodulaire /Epaississement supérieur à 1cm /

Epaississement de la plèvre médiastinale

QUESTION N°2
Citez deux indications de l’IRM dans le bilan d’un cancer broncho-pulmonaire.

Réponse : Confirmer une éventuelle extension cardio-vasculaire.

Extensions au plexus brachial et endo canalaire.

QUESTION N°3
Citez cinq sites d’extension loco-régionale d’un cancer broncho-pulmonaire
permettant de contre-indiquer un traitement chirurgical à visée curative.

Réponse : Extension à :

o La trachée.
o L’œsophage.
o Cœur et/ou gros vaisseaux.
o Le canal vertébral.
o La carène.

QUESTION N°5
Citez deux critères d’imagerie en faveur du caractère malin d’un nodule pulmonaire

Réponse :
✓ Taille > 20 mm,
✓ contours spiculés
✓ bronchogramme aérique,
✓ excavation,
✓ calcification excentrée ou dispersée,
✓ Rehaussement après produit de contraste > 15 UH.

22
QUESTION N°6
Citez deux contre- indications d’une biopsie scanno-guidée pour un cancer broncho-
pulmonaire.

Réponse :

✓ Insuffisance respiratoire sévère.

✓ Emphysème important.
✓ HTAP.
✓ Trouble de l’hémostase.

23
Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

UNIVERSITE DE MONASTIR
FACULTE DE MEDECINE

Année universitaire 2018-2019

3ème année médecine

MODULE D’IMAGERIE MEDICALE

SOUS MODULE
DE PATHOLOGIE THORACIQUE

Mini-Module d’auto-apprentissage

IMAGERIE DE LA PATHOLOGIE
AQUISE DE L’AORTE
MNARI WALID

Service d’Imagerie médicale A

CHU DE MONASTIR

VOLUME HORAIRE D’ENSEIGNEMENT DU MINI-MODULE

02 Heures

MNARI Walid Page 1

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

IMAGERIE DE LA PATHOLOGIE AQUISE DE

L’AORTE
Préambule
La pathologie aortique acquise regroupe essentiellement trois formes :
- Le syndrome aortique aigue formée par la dissection aigue et accessoirement
par l’hématome pariétal ou l’ulcère athéromateux pénétrant.

- L’atteinte chronique essentiellement anévrysmale.

- La rupture de l’isthme aortique, post traumatique et de mauvais pronostic.

La dissection est l’urgence médico-chirurgicale aortique non traumatique la plus

fréquente. La pathologie athéromateuse et l’hypertension artérielle constituent ces
deux principaux facteurs de risque. Son diagnostic est basé sur la mise en évidence du
flap intimal. L’hématome pariétal ou l’ulcère athéromateux pénétrant peuvent
coexister ou évoluer vers une dissection. Les anévrysmes aortiques sont des
anévrysmes dégénératifs redoutables par leurs complications souvent fatales de
rupture ou de fissuration. L’isthme aortique est le siège le plus fréquent des ruptures
aortiques qui surviennent après des traumatismes violents (AVP) souvent par
mécanisme de décélération.
La Tomodensitométrie représente l’examen clé permettant le diagnostic positif, le
diagnostic différentiel et le suivi de ces différentes entités pathologiques. Les
nouvelles générations de scanner multi détecteurs (64 barrettes et plus) permettent une
synchronisation à l’ECG, technique qui donne des images de meilleur qualité, sans
artéfacts de mouvement cardiaque avec une excellente reconstruction. L’angioscanner
permet ainsi un bilan complet des anomalies aortiques.
Taches de l’apprenant

Lire les objectifs éducationnels

Lecture du document de base
Réponse aux questions du post-test

MNARI Walid Page 2

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

Concepts clés :

1- L’angioscanner aortique avec synchronisation ECG constitue aujourd’hui

l’examen de choix pour le diagnostic positif des pathologies aortiques et pour
la surveillance post thérapeutique.

2- La dissection aortique est une urgence de diagnostic et de traitement.

3- La dissection aortique est caractérisée par un clivage longitudinal du média par

un hématome disséquant à travers une brèche intimale.

4- Une dissection de type A intéresse l’aorte ascendante, quel que soit le siège de
l’orifice d’entrée. Elle nécessite un traitement chirurgical en urgence.

5- Une dissection de type B intéresse l’aorte descendante. Elle nécessite un

traitement médical, sauf en cas de complication.

6- L’anévrysme est une dilatation localisée de l’aorte avec perte de parallélisme

des bords.

7- L’anévrysme aortique peut se compliquer de fissuration ou de rupture.

8- La rupture de l’isthme aortique est une complication grave, souvent mortelle,

des traumatismes fermés thoraciques.

Objectifs
1. Etre capable d’évoquer un syndrome aortique devant une douleur thoracique
aigue.

2. Répertorier les causes d’un syndrome aortique aigue.

3. Planifier les examens d’imagerie nécessaires pour diagnostiquer une pathologie

aortique acquise.

4. Reconnaître la place de l’angioscanner dans le diagnostic d’une pathologie

aortique acquise.

5. Préciser la place d’une angio-IRM dans les pathologies aigues ou chroniques de

l’aorte.

MNARI Walid Page 3

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

6. Reconnaître les signes radiographiques évocateurs de dissection aortique ou de

rupture traumatique de l’aorte chez un patient traumatisé ou présentant une
douleur thoracique.

7. Enumérer les signes TDM de la dissection aortique et d’une rupture traumatique

de l’aorte.

Pré-requis :
- Cours de Sémiologie
- Principes techniques des moyens d’imagerie.
- Anatomie descriptive et radiologique de l’aorte.

Vignette clinique :
Un patient de 63 ans, hypertendu sous traitement, consulte aux urgences pour douleur
thoracique retro sternale transfixiante d’apparition brutale, depuis une heure,
d’emblée intense et continue. L’examen clinique trouve une tachycardie à 110bpm,
une TA à 17/11cmHg avec des pouls fémoraux faibles. Le reste de l’examen est sans
particularité.
1. Quel est le premier diagnostic à évoquer ? Comment le confirmer ou
l’éliminer ?
2. Votre premier diagnostic a été éliminé. Quel est votre deuxième diagnostic qui
sera le plus probable devant ce tableau ? Justifier votre réponse.
3. Quel(s) examen(s) d’imagerie demander vous ? Quelles sont les signes
radiologiques attendez-vous en faveur du diagnostic évoqué ?

MNARI Walid Page 4

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

Document de base :
I. INTRODUCTION

La pathologie acquise de l'aorte thoracique, a bénéficié de nouvelles techniques

non invasives : la tomodensitométrie, l'échographie trans-oesophagienne et l'imagerie
par résonance magnétique.

Deux situations cliniques peuvent être schématiquement distinguées :

• Le cadre de l'urgence: c’est le syndrome aortique aigue qui regroupe la

dissection principalement, l’hématome pariétal et l’ulcère pénétrant. Dans ce cadre
l’angioscanner de l’aorte avec synchronisation cardiaque est considéré comme la
modalité de référence. La stratégie diagnostique dépend de l'état clinique du patient.
En cas de traumatisme fermé et violent du thorax (AVP…) il faut toujours penser et
rechercher une rupture de l’isthme aortique, également par l’angioscanner.

• En dehors de l’urgence: la pathologie aortique se résume essentiellement aux

anévrismes et aux dissections aortiques anciennes ou opérée. Dans ce cadre l’IRM
et/ou la TDM (multi-détecteurs) peuvent être indiquées l’une ou l’autre en fonction de
la disponibilité et de la fonction rénale.

II. DISSECTION AORTIQUE

Se définit par l’issue brutale, à travers une brèche de la partie interne de la paroi
aortique (intima), de sang sous pression, disséquant la paroi longitudinalement le long
de son constituant le plus faible et aboutissant à la formation de deux chenaux
circulants :

- Un vrai chenal, qui correspond à la lumière aortique vrai.

- Un faux chenal, qui correspond à la nouvelle lumière formée par la dissection.

Ces deux chenaux sont séparés par une membrane flottante, c’est le « flap intimal ».

La dissection aortique est une urgence diagnostique et thérapeutique car met en jeu le
pronostic vital (40% de décès immédiat). Cliniquement, elle donne un syndrome
douloureux thoracique aigu retro-sternal ou dorsal sans contexte évocateur d’une
embolie pulmonaire (terrain, D Dimères) ou d’infarctus du myocarde (terrain,
troponine). La douleur est brutale et intense associée à une poussée hypertensive

MNARI Walid Page 5

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

fréquente et à des signes orienteurs : Insuffisance aortique, état de choc, signes de mal
perfusion (insuffisance coronarienne, déficit neurologique, abolition ou asymétrie des
pouls, douleur abdominale, ischémie de membre…).

Représentation schématique d’une dissection aortique et sa traduction au

scanner

La classification de Stanford est la plus utilisée actuellement, elle indique la prise en

charge :
- Dissection de type A : atteinte de l’aorte ascendante sans ou avec atteinte
de l’aorte descendante et dont le traitement doit être chirurgical et urgent
pour empêcher la rupture de l’aorte dans le médiastin ou le péricarde,
prévenir l’insuffisance aortique et éviter l’extension aux artères coronaires
et l’ischémie myocardique
- Dissection de type B : atteinte isolée de l’aorte descendante dont le
traitement peut ne pas être chirurgical.
L'imagerie se base actuellement sur l’angioscanner qui permet de :
• Poser le diagnostic positif

• Poser l’indication thérapeutique (classification)

• Etudier l’extension de la dissection aux troncs supra aortiques, aux

artères des membres inferieures…

MNARI Walid Page 6

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

• Rechercher des complications

1- La radiographie du thorax

Peu sensible et peu spécifique. Sa normalité n'élimine pas une dissection aortique.
Elle est indiquée pour éliminer un diagnostic différentiel rapide : pneumothorax,
pleurésie abondante...

Les signes évocateurs d’une dissection sur la radiographie du thorax sont :

• Un élargissement médiastinal au niveau du bouton aortique et/ou de la

ligne para aortique. On parle d’effacement du bouton aortique.

• Un déplacement médial des calcifications intimales par rapport au bord

externe de l’aorte.

2- L'échocardiographie trans-œsophagienne (ETO)

• Le diagnostic est posé en présence d’une ligne échogène mobile au sein de la

lumière aortique.

• Limites : la partie terminale de l’aorte ascendante représente une zone aveugle

de l’ETO.

3- La tomodensitométrie (Angioscanner)

C’est l’examen de référence. Il est réalisé sans et avec injection avec une
exploration thoraco-abdomino-pelvienne (étude depuis les carotides jusqu’aux
fémorales).

a. Diagnostic positif

Sur les coupes sans injection :

- déplacement des calcifications vers la lumière aortique

- hyperdensité de la paroi aortique en rapport avec le sang intra-

mural (faux chenal peu circulant).

Après injection :

- Flap intimale (image linéaire hypodense) qui sépare le vrai chenal

du faux chenal (tous deux hyperdenses).

MNARI Walid Page 7

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

- Parfois, l’orifice d’entrée ou de sortie est visible sous forme d’une

solution de continuité au sein de la flap intimale.

Angioscanner thoracique en coupe axiale montrant l’orifice d’entrée (flèche)

avec les deux chenaux séparés par la membrane intimale décollée.

b. Bilan d’extension

L’extension de la dissection, toujours avec un vrai et un faux chenal, peut se faire

vers les troncs supra-aortiques, les artères digestives, les artères rénales, les artères
iliaques et fémorales. Selon l’extension une artère viscérale peut être vascularisée par
le vrai ou le faux chenal.

MNARI Walid Page 8

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

Dissection aortique étendue à l’aorte abdominale. L’artère mésentérique supérieure

(AMS) est vascularisée par le vrai chenal (VC) hyperdense. Le faux chenal est
postérieure (hypodense).

c. les signes de gravités

- Hémo-péricarde avec risque de compression des cavités cardiaques

et tamponnade.

- Epanchement pleural hémorragique (actif)

- Ischémie : rénale, des membres ou digestive (++graves)

Les deux premiers signes sont pourvoyeurs de rupture vasculaire.

Dissection type A avec hémo péricarde (flèche)

4- L'imagerie par résonance magnétique

Dans le contexte d’urgence, l’IRM est considérée au 2ème plan au bénéfice de

l’angioscanner plus rapide et plus accessible.

Elle sera privilégiée lorsqu’un suivi évolutif est à envisager.

Les signes sont similaires à ceux décrits en TDM

5- Angiographie

Elle est réalisée actuellement dans un but thérapeutique (mise en place

d’endoprothèse).

MNARI Walid Page 9

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

L’examen clé devant une dissection aortique est l’angioscanner aortique

avec synchronisation cardiaque. Il permet le diagnostic positif, la
classification (type A ou B), l’extension de la dissection vers les coronaires,
les TSA et les collatérales abdominales. Le scanner cherche également des
signes de gravité comme une ischémie viscérale ou un hémo péricarde.

III. AUTRES SYNDROMES AORTIQUES AIGUES NON

TRAUMATIQUES

1. Hématome de la paroi :

Hématome non circulant clivant la paroi aortique, survenant en l’absence de porte

d’entrée. Il est dû à une rupture des vasa vasorum (petits vaisseaux de la paroi).
Actuellement on incrimine également des micro-déchirures de l’intima (équivalent
d’une dissection avec un faux chenal non circulant). Au scanner il se traduit par un
épaississement pariétal aortique par une infiltration hématique intra-mural,
circonférentielle ou en croissant, plus ou moins étendue longitudinalement et
spontanément hyperdense.

2. Ulcère athéromateux pénétrant :

Correspond à une image d’addition de forme arrondie à collet large, située dans la
paroi aortique. Peut évoluer vers une dissection ou un anévrysme.

IV. LA RUPTURE TRAUMATIQUE DE L'AORTE

Lésion grave avec une mortalité immédiate entre 80 et 90%

Le siège le plus fréquent est l'aorte thoracique, en particulier l'isthme (90% des cas).

Le diagnostic se pose par l’imagerie en particulier l’angioscanner qui permet une

classification des lésions en 3 grades :

- Lacération intimo-médiale

- Rupture sous-adventitielle

- Rupture totale

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Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

1- La radiographie du thorax

• Peu spécifique et peu sensible en particulier dans un contexte de traumatisme.

• Peut montrer un élargissement médiastinal.

• Sa normalité n’élimine pas le diagnostic de rupture aortique.

2- L’angioscanner

Réalisé sans puis après injection de produit de contraste.

Indispensable pour la stadification des lésions et oriente ainsi la prise en charge.

Grade 1 : lacération intimo-médiale

- Lésion intimale prenant l’aspect en « coup d’ongle »

- Aorte de calibre normal

- Parfois image de dissection

 Pas de risque d’anévrisme

 Traitement médical

Grade 2 : rupture sous adventicielle

- Aspect en coup d’ongle intimal

- Déformation des contours aortiques

 Risque de faux anévrisme et de rupture

 Traitement en urgence (mise en place d’un stent)

MNARI Walid Page 11

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

Grade 3 : rupture totale

- Rupture complète avec extravasation du produit de contraste

 Traitement en extrême urgence

La rupture de l’isthme aortique est une pathologie grave, mortelle qui doit être
suspecté et recherché devant tout AVP à haute déclaration. L’examen clé est
l’angioscanner. On distingue trois grades radiologiques de gravité croissante : la
lacération intimo-médiale, la rupture sous adventitielle et la rupture totale.

V. ANEVRISME DE L'AORTE (ABDOMINALE)

• Définition : dilatation permanente de la paroi aortique (++abdominale).

• Il touche les différentes couches pariétales (≠ pseudo anévrisme)

• Il existe deux variétés morphologiques d’anévrismes:

 Fusiforme : dans la majorité des anévrismes artérioscléreux.

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Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

 Sacciforme.

• Les étiologies sont dominées par l'athérosclérose.

• Le plus souvent asymptomatique.

• Risque de rupture spontanée dans 6% des cas (avec un taux de mortalité de

80% après rupture). Ce risque est proportionnel au diamètre de l’anévrysme.

1- Echographie Doppler :

• Permet de poser le diagnostic

• Examen de surveillance si le diamètre antéro-postérieur de l’anévrisme est <

40 mm.

2- Angioscanner :

- Examen de référence

- Exploration thoraco-abdomino-pelvienne

- Permet de mesurer les différents diamètres (collet, sac, artères iliaques)

- Étude de la paroi aortique (recherche de lésion inflammatoire)

- Recherche de signe de rupture : signes directs d’extravasation de produit de

contraste +++, Hémo rétro péritoine ++, collection péri aortique.

- Surveillance après traitement chirurgical ou endovasculaire (mise d’une

endoprothèse)

MNARI Walid Page 13

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

Anévrysme de l’aorte abdominale en grande partie thrombosée (flèches)

Anévrysme de l’aorte abdominale avec rupture postérieure (extravasation du

produit de contraste, flèche)

3- Angiographie

- Indiquée dans un but thérapeutique, c’est le premier temps d’une mise en place
d’une endoprothèse aortique.

MNARI Walid Page 14

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

La recherche et la surveillance d’un anévrysme de l’aorte abdominale se fait par

l’échographie. Le bilan pré thérapeutique ou la suspicion clinique d’une rupture
indique un angioscanner aortique abdominale.

CONCLUSION

La pathologie de l’aorte est dominée par les urgences notamment la dissection

aortique.

Le diagnostic actuel des pathologies aortiques se base sur l’angioscanner.

L’artériographie est pratiquée comme un premier temps du traitement endovasculaire.

Post test :
Un patient de 75 ans est admis aux urgences médicales pour une douleur thoracique
brutale constrictive survenue 3 heures auparavant. Ces antécédents sont marqués par :
Une hypertension artérielle sous traitement.
Une fracture du col fémoral ayant nécessité une ostéosynthèse par clou plaque en
1990.
L’examen clinique trouve une TA à 20/12 et des pouls fémoraux absents. La biologie
montre une créatinine à 200µmol/l.
Vous avez suspecté une dissection aortique.
1. Quelle (s) sont les précautions à prendre avant la réalisation d’un angioscanner
thoracique ? Pourquoi ?
2. Est-il possible de réaliser une IRM chez ce patient ? Justifiez votre réponse.
3. Voici deux images de l’angioscanner. Interprétez-les.
4. Etablir brièvement une prise en charge pour ce patient.

MNARI Walid Page 15

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

Pré test, réponses :

1- Syndrome coronarien aigue ou un infarctus du myocarde. ECG et dosage de

troponine.
2- Dissection aortique. Patient hypertendu, douleur thoracique caractéristique
(douleurs thoracique retro sternale transfixiante d’apparition brutale), pic
hypertensif, absence de pouls fémoraux par extension de la dissection aux
artères fémorales ou par hypo débit.
3- Angioscanner aortique avec synchronisation cardiaque. On doit rechercher des
signes directs essentiellement le flap intimal et des signes de gravité (hémo
péricarde, hémo médiastin…).

Post test, réponses :

1- Le patient présente une insuffisance rénale qui risque d’être aggravée par le
produit de contraste. Dans ce contexte l’urgence de diagnostic (dissection) est
vitale, elle prime sur l’altération de la fonction rénale. Toutefois on doit
calculer la clairance de la créatinine et faire une bonne hydratation du patient
avant et après l’examen. Il faut utiliser aussi un produit de contraste hypo
osmolaire.
2- Non, ce patient possède une prothèse métallique de hanche ferromagnétique,
ancienne en fer et non une prothèse récente en titane qui peut passer à l’IRM.

MNARI Walid Page 16

Imagerie de la pathologie aquise de l’aorte 3ème année

3- Il s’agit d’une dissection aortique qui touche l’aorte ascendante et

descendante, attestée par la présence d’une hypodensité linéaire intra luminale
(flap intimal) séparant un vrai chenal (hyperdense) et un faux chenal
(hypodense).
4- C’est une dissection type A de Stanford. Il faut préparer le patient pour une
chirurgie en urgence.

MNARI Walid Page 17

 UNIVERSITE DE MONASTIR
FACULTE DE MEDECINE DE MONASTIR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2019- 2020

3EME ANNEE MEDECINE

MODULE IMAGERIE MEDICALE

SOUS MODULE IMAGERIE CARDIOTHORACIQUE

MINI MODULE ARTERIOPATHIES DES MEMBRES INFERIEURS

Dr Asma ACHOUR
Service d’imagerie médicale « A »

CHU FATTOUMA BOURGUIBA DE MONASTIR

VOLUME HORAIRE D’ENSEIGNEMENT DU MINI-MODULE

02 Heures

12
1
3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

PREAMBULE :

L’artériopathie des MI est une pathologie fréquente en pratique clinique. L’étiologie la

plus fréquente est l’athérosclérose. L’exploration est principalement basée sur l’échographie
Doppler et l’angioscanner, dont le rôle est primordial pour faire le diagnostic, de rechercher
les complications, de faire le bilan lésionnel et guider un geste de radiologie interventionnelle
à visée thérapeutique.

PRE-REQUIS:

Anatomie des artères des membres inférieurs.

Principes et bases d’interprétation des examens d’imagerie.
Les facteurs de risque cardio-vasculaires.

OBJECTIFS EDUCATIONNELS
A la fin ce cours l’étudiant devra être capable de :

1- Reconnaitre les moyens d’exploration d’une artériopathie des membres inférieurs.

2- Citer les principales étiologies d’une artériopathie des membres inférieurs
3- Identifier les signes en échographie Doppler d’une sténose artérielle secondaire à une
athérosclérose
4- Préciser les particularités radiologiques d’une artériopathie diabétique
5- Reconnaitre les modalités thérapeutiques essentiellement endovasculaires.

CONCEPTS CLES
1- Devant tout patient avec des facteurs des risques cardio-vasculaires, une échographie Doppler
des artères des membres inférieurs doit être demandée pour dépister des lésions
d’athérosclérose.

2- Devant toute claudication d’origine vasculaire, une exploration par une échographie Doppler
s’impose.

3- Les données hémodynamiques (vélocité, IR) ne sont fournies que par l’échographie Doppler.

4- L’angioscanner de l’aorte abdominale et des membres inférieurs permet un bilan complet de

l’artériopathie (étendue des lésions, état du lit d’aval, collatéralité…).

5- L’angio-IRM constitue une alternative diagnostique essentiellement dans la surveillance des

lésions déjà connu et chez les patients à risque rénal.

2
3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

6- Devant une ischémie aigue, une exploration urgente (essentiellement un angioscanner) doit
être réalisée pour permettre un geste de revascularisation rapide.

7- Le traitement endovasculaire représente actuellement l’alternative thérapeutique de choix

avant la chirurgie.

VIGNETTE CLINIQUE

Monsieur M. soixante-huit ans, présente des douleurs du membre inférieur gauche depuis
quelques mois. Aux ATCD une hypertension artérielle et un diabète. Tabagisme chronique
non sevré à 50 paquets-années

Ces douleurs sont exacerbées par la marche qui est limitée à 500 mètres

Question 1

Quel (s) diagnostic (s) évoquez-vous ?

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Question 2
Quelle exploration complémentaire de première intention demandez-vous pour documenter l’atteinte
artérielle des membres inférieurs?
………………………………………………………………………………………………

Question 3
Cet examen radiologique que vous avez demandé a révélé une sténose hémodynamiquement
significative de l’artère fémorale superficielle. Est-ce que vous demandez un autre examen
d’imagerie ? Si oui lequel et quels sont ses avantages ?

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Question 4
Quel (s) traitement proposez-vous pour ce patient ?

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

3
3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

IMAGERIES DES ARTERIOPATHIES DES MEMBRES INFERIEURS

I/ INTRODUCTION :
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie
fréquente, associée à une morbidité importante. Elle est caractérisée par un rétrécissement du
calibre des artères qui irriguent les membres inférieurs, se traduisant par une chute de l’index
de pression systolique. La maladie s’exprime entre 50 et 70 ans.
Les signes cliniques des AOMI sont dominés par les claudications intermittentes. La
principale étiologie est l'athérosclérose. Les moyens d’exploration sont basés essentiellement
sur l’échographie Doppler couleur et l’imagerie en coupe volumique (angioscanographie et
angiographie par résonance magnétique) pour planifier un geste de revascularisation dont le
premier temps est l’artériographie.

II/ DIAGNOSTIC POSITIF :

A - FACTEURS DE RISQUE :
- Tabac - Sédentarité
- Diabète - Terrain Familial
- Dyslipidémies
- Obésité
- HTA
Devant tout patient avec des facteurs des risques cardio-vasculaires, une échographie
Doppler des artères des membres inférieurs doit être demandée pour dépister des
lésions d’athérosclérose.

B - CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :
1 - Examen systématique :
Palpation des pouls chez un sujet à risque, homme de plus de 50 ans, présentant des facteurs
de risque.
2- Signes fonctionnels :
a- Claudication artérielle :
Typiquement c’est une douleur à type de crampe siégeant au mollet, déclenchée par
l’exercice, obligeant le malade à s’arrêter, disparaissant 1 à 3 minutes après arrêt de l’effort. Il
faut préciser :
- le niveau de la douleur ou de la gêne.
- la distance au bout de laquelle la douleur commence à apparaître (périmètre de gêne)

4
3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

- la position de repos qui permet à la douleur de disparaître.

- le mode d’installation, progressif sur plusieurs semaines ou brutal (embolie ou thrombose)
b - Douleurs de décubitus
c- Impuissance (syndrome de Leriche)

C - CLASSIFICATION DE LERICHE ET FONTAINE

• STADE I : Abolition d'un pouls
• STADE II : Claudication intermittente
- II FAIBLE : périmètre de marche > 200 m
- II FORT : périmètre de marche < 200 m
• STADE III : douleurs de décubitus
• STADE IV : troubles trophiques

Devant toute claudication d’origine vasculaire, une exploration par une échographie
Doppler s’impose.

D - AUTRES SIGNES CLINIQUES :

• il faut analyser :
La coloration de la peau, la température, remplissage veineux, abolition des pouls, souffle
vasculaire, contexte poly vasculaire (cœur, cerveau, viscères).
III – DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
A - AOMI PROXIMALE
Aorto-Iliaque => Syndrome de Leriche
B – AOMI FÉMORO-POPLITÉE
Occlusion artère fémorale superficielle
+/- lésions artère fémorale profonde
C – AOMI JAMBIÈRE
Diabétiques +++
Graves car peu de suppléances
D – AOMI MULTI-ETAGÉE

IV – DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
A – DE LA CLAUDICATION
• Causes rhumatismales (coxarthrose, gonarthrose, canal lombaire étroit, sciatalgie, cruralgie)
• Neuropathie périphérique

5
3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

• Phlébite
B – DES TROUBLES TROPHIQUES
• Ulcère veineux
• Mal perforant plantaire
C – ARTÉRIOPATHIES NON ATHÉROMATEUSES

• INFLAMMATOIRES : (Buerger, Takayasu, Horton, collagénoses (P.A.N., L.E.D)

• SÉQUELLES TRAUMATIQUES : contusions ou plaies anciennes
• HYPOPLASIES SEGMENTAIRES ou DYSPLASIES : coarctation aorte isthmique ou
abdominale, dysplasie fibro-musculaire (iliaque ou poplitée)
• COMPRESSIONS EXTRINSÈQUES
• PATHOLOGIE SPÉCIFIQUE POPLITÉE : kyste sous-adventitiel, artère poplitée piégée

V/ MOYENS D’EXPLORATION :
1-Echo Doppler couleur (EDC) :
Basée sur l’utilisation des US
Donne des renseignements morphologiques et vélocimétriques : quantification de sténose
MODE B: La réflexion du faisceau US sur des tissus de nature différente fournit en temps
réel une image en coupe, dynamique, en noir et blanc
 La paroi de l'artère apparaît comme un liseré échogène fin et régulier qui la délimite par
rapport aux tissus environnants.
 La lumière d'une artère est normalement vide d'écho : elle apparaît en noir sur l'écran.

Fig N°1 : Echographie en mode B coupes longitudinales le long de l’axe du vaisseau

6
3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

MODE Doppler

Fig N°2 : L’échographie Doppler couleur et pulsé

Ce mode permet de distinguer 2 types de territoires :
a)Territoire de Basse résistance

b) Territoire de Haute Résistance

7
3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

Les données hémodynamiques (vélocité, IR) ne sont fournies que par l’échographie
Doppler.

2-ANGIO SCANNER ++++

 Imagerie en coupe basée sur les rayons X.
 L'injection d'iode par voie veineuse périphérique
 MDCT: avantages
 Acquisition rapide: -grand confort pour le patient
-meilleur contraste vasculaire
 Coupes fines: possibilités des reconstructions mulitplanaires
 MDCT: inconvénients
 Irradiation
 injection de PDCI
L’angioscanner de l’aorte abdominale et des membres inférieurs permet un bilan complet
de l’artériopathie (étendue des lésions, état du lit d’aval, collatéralité…).

3-ANGIO-IRM :
 Le principe: une saturation complète des tissus alors que la lumière vasculaire apparaît
fortement hyperintense après injection de gadolinium. Actuellement il y a des
séquences sans injection de Gadolinium.
 Permet une reconstruction multiplanaire dont le résultat est une image
bidimensionnelle pour laquelle seule une épaisseur partielle de l'artère est visualisée
ou une reconstruction dite « 3D surfacique » pour obtenir une vue exoluminale.
L’angio-IRM constitue une alternative diagnostique essentiellement dans la surveillance
des lésions déjà connu et chez les patients à risque rénal.

8
3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

4-ARTERIOGRAPHIE : premier temps d’un geste interventionnel.

 invasive : Basée sur l'utilisation des rayons X.
 Ponction l‘AFC à la racine de la cuisse
 Le principe : fournir une image radiologique de la lumière artérielle grâce à l'injection
de PDCI qui vient mouler ses parois et donne un luminogramme.
 Le traitement endovasculaire consiste à une dilatation des sténoses à l’aide d’un
cathéter à ballonnet introduit dans la lumière artérielle.
 Cette dilatation peut être complétée par la mise en place d’un stent, c’est -à-dire un
petit cylindre en grillage qui étaye la paroi dilatée.
 C’est l’angioplastie de sténose iliaque qui fournit les meilleurs résultats.

VI/ETIOLOGIES
1. Athérosclérose oblitérante
*Physiopathologie : La lésion responsable est la plaque d'athérome qui fait saillie dans la
lumière artérielle, en rétrécit le calibre et rigidifie la paroi vasculaire. Elle peut se compliquer
d'un thrombus mural qui peut lui-même être à l'origine d'emboles périphériques engendrant
une véritable artériopathie post-embolique.
Sur le plan hémodynamique, la sténose entraîne une diminution de la pression, du débit et de
la vitesse au niveau et en aval de l'obstacle. Dès lors que la quantité de sang fournie n'est plus
en mesure de couvrir les besoins métaboliques tissulaires, il en résulte une expression clinique
plus ou moins marquée selon le stade évolutif, sans qu'il y ait un étroit parallélisme entre la
taille de l'obstacle et ses conséquences fonctionnelles.
*Aspects cliniques : La douleur est le symptôme prédominant et se manifeste le plus souvent
sous la forme d'une claudication intermittente.
On peut observer des troubles trophiques, ulcérations ou gangrènes spontanées ou
provoquées par un traumatisme minime, et responsables de douleurs sévères.
L'examen clinique va confirmer le diagnostic d'artériopathie sur la diminution ou l'abolition
des pouls périphériques et permettra de localiser le niveau de l'oblitération. Il permettra en
particulier de choisir la voie d'abord la plus adaptée pour l'exploration angiographique.

* Aspects radiologiques :

1. Echo-Doppler couleur et pulsé :

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

Indications :
 Lors d’une première consultation
 Lors d’une aggravation
 Pour orienter la stratégie thérapeutique
La quantification d’une sténose ou d’une occlusion en ED combine théoriquement l'analyse
morphométrique de l'image et l'enregistrement de vélocités.
L’analyse en échographie mode B de la paroi artérielle détecte des lésions pariétales non
détectées par l’artériographie.
L’accélération et les turbulences générées par la sténose et les modifications de l’aspect de la
courbe en aval de la sténose ont conduit à établir des critères quantitatifs et qualitatifs
représentatifs d'un degré de sténose.
Aspect hémodynamique :
Une sténose est hémodynamiquement significative à partir de 70 % de réduction du
diamètre de l’artère :
- Signes directs :
pour une sténose 50 % : PSV > 200-250 cm/s
pour une sténose 70 % : PSV > 350-400 cm/s
- Signes indirects :
70 %. L’a
Les signes indirects concernent les sténoses mortissement (augmentation du
temps de montée systolique), la démodulation (tracé monophasique, apparition éventuelle
d’un flux diastolique continu) sont analysés qualitativement sur la courbe Doppler, en aval
d’une lésion.
L’occlusion artérielle est caractérisée par une absence de signal enregistrable au site de
l’occlusion en se méfiant des calcifications massives dont le cône d’ombre empêche
d’enregistrer un signal

2-Angioscanner et Artériographie thérapeutique :

L'angioscanner va permettre l'analyse des lésions : leur type, leur topographie et leur
extension. Plusieurs aspects peuvent être rencontrés :

- Lésions sténosantes : Il s'agit en règle de rétrécissements artériels multiples donnent aux

vaisseaux un aspect en général très irrégulier avec possibilité de lésions excentrées.

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

- Occlusions artérielles : Isolées ou associées à une sténose diffuse, les occlusions artérielles
peuvent être uniques ou multiples, de longueur variable, soit courte, soit au contraire
intéressant un long segment artériel. On peut apprécier l'importance de la circulation
collatérale et le niveau de réinjection des troncs artériels oblitérés.

- Dilatations artérielles : Des dilatations artérielles multiples associées à des anévrysmes

aorto-iliaques peuvent être observées au niveau de la fémorale ou de la poplitée où l'on peut
même rencontrer de véritables formations anévrysmales.

2. Artériopathie diabétique

L'incidence de l'artériopathie des membres inférieurs est élevée chez les diabétiques et plus
spécialement dans les diabètes non insulino-dépendants.

Le plus souvent on observe des lésions sténosantes plurisegmentaires et de siège surtout

distal intéressant plus spécialement les troncs jambiers souvent oblitérés et les artères du pied
correspondant à une forme ischémique de la maladie

Le traitement endovasculaire représente actuellement l’alternative thérapeutique de choix

avant la chirurgie.

3. Thrombo-angéite oblitérante

La thrombo-angéite oblitérante ou maladie de Buerger est une atteinte inflammatoire

segmentaire et oblitérante des vaisseaux (artères et veines) de moyen et petit calibre. Il s'agit
d'une affection relativement rare survenant habituellement chez l'homme jeune, presque
toujours dans un contexte d'intoxication tabagique prononcée.

* Aspects cliniques : Les signes cliniques peuvent comporter d'une part une atteinte veineuse
sous forme de thrombophlébite superficielle, d'autre part une claudication intermittente, des
troubles trophiques cutanés voire une gangrène. Le jeune âge du patient, l'absence de diabète,
l'atteinte des membres supérieurs constituent des éléments évocateurs du diagnostic, de même
que l'aspect angiographique.

*Aspects angiographiques : Il s'agit essentiellement de lésions distales faites d'occlusions

multiples segmentaires, de siège sous-poplité avec une zone de transition nette entre le
segment normal et pathologique. Ces occlusions intéressent tout particulièrement les

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

vaisseaux du pied et du mollet. On observe par ailleurs de multiples sténoses ou occlusions

des artères métatarsiennes ou digitales associées à des zones de spasme artériel. La circulation
collatérale est faite d'un réseau grêle de fines artérioles au trajet très sinueux.

4.Pathologie anévrysmale

Les anévrysmes artériels des membres inférieurs sont moins fréquents qu'au niveau de l'aorte
abdominale. Ils s'intègrent en fait souvent dans un tableau d'athérosclérose et s'observent plus
rarement à la suite d'un traumatisme ou d'une infection.

5/Artériopathies inflammatoires

* Thrombo-angéite oblitérante : Cette affection atteint les artères des membres supérieurs
de petit et moyen calibre avec une fréquence très grande touchant plus spécialement les
artères radiales et cubitales ainsi que les arcades palmaires et les artères digitales.

* maladie de Horton : C’est une panartérite oblitérante et intéresse de façon segmentaire et

multifocale les artères de moyen calibre et les gros troncs artériels. Cliniquement on peut
noter un syndrome inflammatoire, une atteinte de l'état général, des céphalées. Le diagnostic
est confirmé par la biopsie de l'artère temporale. Au Doppler on trouve un épaississement
pariétal d’artère temporale donnant l’aspect de cible.

*Maladie de Takayasu : artérite diffuse, non spécifique, d'étiologie inconnue touchant la

femme jeune. Elle intéresse principalement la crosse de l'aorte et les troncs supra-aortiques,
mais peut s'étendre à l'aorte abdominale et aux artères rénales et s'accompagner
d'hypertension artérielle.

VII/ Conclusion :
 Diverses affections intéressant le réseau artériel

 Principalement les lésions sténosantes ou occlusives

 Principale étiologie: athérosclérose +++

 L’échographie doppler : examen de première intention quelque soit l’étiologie

 Angioscanner = bilan préthérapeutique.

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

 Artériographie = premier temps d’une angioplastie.

EVALUATION

QUESTION N°1

Quels sont les réponses exactes ?

L’artériographie des membres inférieurs :

a- Permet d’explorer les collatéralités en cas de sténose

b- Permet une étude complète des axes artériels

c- Est indiquée en cas d’insuffisance rénale

d- Est un examen de première intention chez les patients diabétiques

e- Est réalisée avant un geste de revascularisation

QUESTION N°2

Quel est l’examen radiologique à réaliser en urgence devant une ischémie aigue des
membres ?

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

QUESTION N°3

Citer les particularités radiologiques d’une artériopathie diabétique ?

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

QUESTION N°4

Décrire le spectre normal d’une artère fémorale commune ?

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

REPONSES

VIGNETTE CLINIQUE

Monsieur M. soixante-huit ans, présente des douleurs du membre inférieur gauche depuis
quelques mois. Aux ATCD une hypertension artérielle et un diabète. Tabagisme chronique
non sevré à 50 paquets-années

Ces douleurs sont exacerbées par la marche qui est limitée à 500 mètres

Question 1

Quel (s) diagnostic (s) évoquez-vous ?

Claudication intermittente vasculaire par artérite des membres inférieurs: un terrain vasculaire
(tabac, hypertension artérielle)

Claudication d’origine nerveuse +/- ???

Question 2

Quelle exploration complémentaire de première intention demandez-vous pour documenter l’atteinte

artérielle des membres inférieurs?

L’échographie Doppler pulsé des membres inférieurs.

Question 3

Cet examen radiologique que vous avez demandé a révélé une sténose hémodynamiquement
significative de l’artère fémorale superficielle. Est-ce que vous demandez un autre examen
d’imagerie ? Si oui lequel et quels sont ses avantages ?

Oui, Un angioscanner de l’aorte abdominale et des MI : Bilan lésionnel plus précis ; l’extension
des lésions athéromateuse, la qualité du lit d’aval, les collatérales, bilan pré angioplastie…

Question 4

Quel (s) traitement proposez-vous pour ce patient ?

Un traitement endovasculaire de première intention si échec chirurgie (pontage…)

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Artériopathies des membres inférieurs

REPONSES

EVALUATION

QUESTION N°1

Quels sont les réponses exactes ?

L’artériographie des membres inférieurs :

a- Permet d’explorer les collatéralités en cas de sténose

b- Permet une étude complète des axes artériels

c- Est indiquée en cas d’insuffisance rénale

d- Est un examen de première intention chez les patients diabétiques

e- Est réalisée avant un geste de revascularisation

QUESTION N°2

Quel est l’examen radiologique à réaliser en urgence devant une ischémie aigue des
membres ?

Angioscanner de l’aorte abdominale et des membres inférieurs.

QUESTION N°3

Citer les particularités radiologiques d’une artériopathie diabétique ?

Lésions multi-étagées, atteinte distale ++++++

QUESTION N°4

Décrire le spectre normal d’une artère fémorale commune ?

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ANNEXES

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