Pneumo-Problme 9-La maladie du sicle

Sciences cliniques :
Connatre les diffrents modes de prsentation des noplasies pulmonaires et pouvoir relativiser leur frquence : o La dcouverte fortuite o Les hmoptysies o Le changement du pattern de toux o La pneumonie non rsolutive o La prsence de douleurs osseuses o Les symptmes neurologiques o Latteinte de ltat gnral o La voix rauque o La douleurs au bras Syndrome de Pancoast. Syndrome de Claude Bernard-Horner. Syndrome dEaton-Lambert. Syndrome de la veine cave suprieure. Connatre les principaux syndromes paranoplasiques associs la noplasie pulmonaire : o SIADH o Syndrome de Cushing o Hypercalcmie o Syndrome dEaton-Lambert

Investiguer :
Revoir les notions danatomie des bronches et des structures mdiastinales. Revoir les principes de base de carcinogense. Rle des oncognes dans la prvention et dans linduction du cancer. Mcanismes dinduction du cancer par la cigarette. Notions pidmiologiques de tabagisme et de noplasies pulmonaires. Connatre les principaux types histologiques de noplasies pulmonaires avec leurs implications pronostiques. Connatre les mthodes dinvestigation utilises pour tablir le diagnostic. Connatre le principe de staging avec la classification TNM et les mthodes d investigation pour procder. Connatre lapproche dun nodule pulmonaire solitaire. Risques de noplasie : selon lge, la taille, les antcdents de noplasie ou de tabagisme et laspect du nodule pulmonaire. Investigation paraclinique. Connatre les diffrentes mthodes dinvestigation utilises pour le diagnostic et le staging du cancer du poumon : - Radiographie pulmonaire - Tomographie axiale du thorax - chographie du foie et de labdomen - Scintigraphie osseuse - TEP scan - Tomographie et IRM de la tte - Bronchoscopie avec biopsie

- Biopsie transthoracique laiguille (BTT) - chographie endo-oesophagienne - Mdiastinoscopie et mdiastinostomie

Traiter : Sciences fondamentales :

Connatre les bases scientifiques de traitement par chirurgie, radiothrapie et chimiothrapie.

Sciences cliniques :
Connatre les options thrapeutiques dun nodule pulmonaire solitaire. Selon le staging, pouvoir comprendre les options de traitement. Connatre les options de thrapeutique du cancer pulmonaire soit : - La chirurgie de rsection - La radiothrapie - La chimiothrapie

Aspects communautaires, lgaux et dontologiques :

Limportance de la noplasie pulmonaire comme premire cause de mortalit par cancer chez lhomme et la femme et comme deuxime cause de cancer en incidence chez l homme et la femme. Connatre les mthodes de prvention. Connatre les bases et discuter de lutilit des mthodes de dpistage. Connatre les tapes classiques de raction du patient face un diagnostic de noplasie pulmonaire. Pouvoir discuter de lincidence du tabagisme passif et du diagnostic de noplasie pulmonaire.

Harrison-Noplasies du poumon-p.551 1. Cest la leading cause de mort par cancer chez les hommes et les femmes ; 86% mort within 5 ans du diagnostic 2. Lincidence du cancer du poumon peak entre 55 et 65 ans ; le cancer du poumon compte pour 29% de toutes les morts par cancer ; il est responsable de plus de morts que le cancer du sein, colon, prostate combin ; + de femmes meurent de cancer du poumon que du cancer du sein 3. Le taux de mort par cancer du sein chez les hommes mais chez les femmes ; ces taux de mort sont relis la cigarette 4. Pathologie a. Le terme cancer du poumon est utilis pour les tumeurs arising de lpithlium respiratoire [bronches, bronchioles, alvoles] b. Les msothliomes, lymphomes et tumeurs stromales [sarcomes] sont distincts du cancer pulmonaire pithlial c. 4 types cellulaires majeurs comptent pour 88% de toutes les noplasies pulmonaires primaires = carcinome squameux ou pidermode, carcinome petites cellules, adnocarcinome [incluant bronchiolo-alvolaire], carcinome larges cellules d. Le reste inclut des carcinomes non-diffrencis, carcinodes, tumeurs des glandes bronchiales [incluant des carcinomes kystiques adnodes et des tumeurs mucopidermodes] e. Les diffrents types cellulaires ont des histoires naturelles et des rponses la thrapie diffrentes= THUS= un diagno histologique correct est la 1re tape du Tx f. Le sous-type histologique le + frquent est ladnocarcinome ; lincidence du carcinome petites cellules 2

g. La dcision majeure du Tx est base si whether une tumeur est classifie as un carcinome pulmonaire petites cellules [SCLC] ou un des diffrents cancers pulmonaires non- petites cellules [squameux, adnocarcinome, carcinome larges cellules, carcinome bronchiolo-alvolaire] (NSCLC] h. Les distinctions histologiques entre SCLC et NSCLC incluent = i. SCLC= cytoplasme scant, noyaux hyperchromatiques petits avec un pattern fin de chromatine et indistinct nucleoli with diffuse sheets of cells ii. NSCLC = cytoplasme abondant, noyaux pliomorphiques avec un pattern coarse de chromatine, nucleoli prominents, architecture glandulaire ou squameuse i. Parmi les distinctions molculaires, le SCLC dmontre des proprits neuroendocriniennes absentes dans les NSCLC, production dhormones peptidiques spcifiques et des diffrences dans les changements des gnes oncognes et suppresseurs de tumeurs [SCLC = + svt des mutations RB, - de mutations p16] j. Les 2 types ont frquemment des mutations p53, une expression de la tlomrase et une mthylation tumor-acquired du promoteur dans de multiples gnes k. Les SCLC sont initialement trs responsives la chimiothrapie de combinaison et la radiothrapie ; cependant, la majorit des SCLC ultimement vont rechuter l. Par contraste, les NSCLC ont un shrinkage objectif de la tumeur suivant une radiothrapie dans 30% des cas et une rponse la combination chimiothrapie dans 20% des cas m. la prsentation, les SCLC ont gnralement already spread donc la chirurgie est unlikely dtre curative, et tant donn leur rponse la chimio, sont managed primairement par chimio avec ou sans radiothrapie ; la chimio fournit un soulagement symptomatique et un avantage sur la survie n. Les NSCLC qui sont cliniquement localiss au moment de la prsentation peuvent tre cured soit par chirurgie ou radiothrapie ; le rle bnfique de la chimio dans la NSCLC est la palliation de Sx et une amlioration de la survie de manire modeste o. Quoiquil soit important de diffrentier si une tumeur est SCLC ou NSCLC pour des raisons thrapeutiques et pronostiques, il est moins important didentifier les sous-types histologiques de NSCLC ; Stage for stage, lhistologie du NSCLC nest pas un facteur pronostic important i. CEPENDANT, les adnocarcinomes pulmonaires [svt avec des traits bronchioloalvolaires] peuvent tre responsives une thrapie visant le EGFR [epidermal growth factor receptor] ii. En +, les P avec carcinome cellules squameuses peuvent ne pas tre des candidats appropris pour la thrapie anti-angiognique due un risque de saignement p. 85% des P avec cancer du poumon de tous les types histologiques sont des fumeurs current ou former ; 50% des nouveaux cas de cancer se dveloppent chez des former smokers q. Tous les types histologiques de cancer du poumon sont dus to smoking ; CEPENDANT, le cancer du poumon peut aussi avoir lieu chez des individus nayant jamais fum

i. De loin, la forme la + commune de cancer du poumon arising chez des lifetime non-smokers, chez les femmes et chez des jeunes P [- que 45 ans] = adnocarcinome ii. Cependant, chez des non-smokers avec adnocarcinome involving le poumon, la possibilit dautres sites primaires doit tre considre r. Les cancers petites cellules et squameux se prsentent as des masses centrales avec une croissance endo-bronchiale, while les adnocarcinomes et cancers larges cellules se prsentent as des nodules priphriques, frquemment avec un involvement pleural ; les cancers larges cellules et squameux cavitate dans 20% des cas s. Le carcinome bronchiolo-alvolaire [BAC] est un sous-type de ladnocarcinome qui croit along les alvoles sans invasion et peut se prsenter radiographiquement as une single masse ; as une lsion multi-nodulaire diffuse ; as un infiltrat fluffy ; et as une opacit ground glass au CT i. Les BAC peuvent tre associs avec la cigarette, mais on le retrouve frquemment chez des non-smokers ii. Histologiquement = BAC pure = rare ; + commun = adnocarcinome avec traits BAC iii. Plusieurs des mutations du EGFR trouves dans les cancers pulmonaires nonsmoking ont lieu dans les adnocarcinomes avec traits histologiques BAC 5. tiologie a. La plupart des cancers pulmonaires sont causs par des carcinognes et des tumor promoters inhals via la cigarette b. Le risque relatif de dvelopper un cancer du poumon est augment de 13x par un smoking actif et 1.5x par une exposition passive long-terme la fume de cigarette c. Une MPOC, qui est aussi smoking-related, augmente further le risque de dvelopper un cancer du poumon d. Le taux de mortalit par cancer du poumon est reli la qt totale de cigarettes fumes [paquets-annes] ; le risque est de 70x pour un homme fumant 2 paquets par jr pour 20 ans VS un non-fumeur e. La chance de dvelopper un cancer du poumon avec la cessation du smoking mais ne revient jamais au niveau du non-smoker f. L du taux de cancer pulmonaire chez les femmes est associ avec une du smoking ; les femmes ont un risque relative + lev pour une exposition donne [1.5x] VS les hommes = cette diffrence est due la susceptibilit + importante aux carcinognes du tabac chez les femmes g. 15% des cancers pulmonaire= individus nayant jamais fum ; la majorit de ceuxci sont retrouvs chez les femmes h. Des efforts pour faire arrter les individus fumer = mandatory ; la cessation est trs difficile car lhabitude reprsente une addiction puissante la nicotine ; laddiction au smoking est biologique et psychosocial i. Diffrentes mthodes = counselling, thrapie comportementale, remplacement de la nicotine [gomme, patch, spray sublingual, inhaler] et antidpresseurs [bupropion] ii. Un an aprs le dbut de ces aides la cessation = succs de seulement 25%

iii. Empcher les individus de commencer fumer = THUS= trs important et cette prvention primaire doit viser les enfants car la plupart des smoking addiction dbute durant les annes adolescentes i. La radiation est une autre cause environnementale du cancer du poumon ; les individus exposs des hauts niveaux de radon ou recevant une thrapie de radiation thoracique ont une incidence + leve de cancer du poumon, particulirement sils fument j. Pathogense molculaire et biologique i. Des tudes gntiques ont montr lacquisition par des cells cancreuses pulmonaires dun nombre de lsions gntiques, incluant lactivation doncognes dominants et linactivation doncognes rcessifs ou tumeur-suppresseur ; les cells cancreuses peuvent avoir accumules un grand nombre de ces lsions ii. Une petite sous-population [1%] des cells within une tumeur sont responsables pour le comportement malin de la tumeur = on les nomme cancer stem cells iii. Un large bulk de cellules dans un cancer sont loffspring de ces cancer stem cells, mais elles ne peuvent elles-mmes rgnrer le phnotype malin incluant une maladie mtastatique et un potentiel rplicatif illimit iv. Ces cancer stem cells sont trs importantes identifier car un Tx de la tumeur va ncessiter lradication de ces stem cells v. Ces cancer stem cells peuvent tre + rsistantes la chimio que le bulk de la tumeur k. Activation doncognes dominants i. Les changements dans les oncognes incluent des mutations ponctuelles dans les rgions codantes des oncognes RAS ; mutations du EGFR [adnocarcinomes chez les non-fumeurs] ; amplification, rarrangement et/ou perte du contrle transcriptionnelle des oncognes myc ii. Over-expression des protines anti-apoptotiques comme le bcl-2 iii. Expression active du gne de la tlomrase l. Inactivation de gnes suppresseurs de tumeur [oncognes rcessifs] i. Cela a lieu par une tumor-acquired inactivating mutation dun allle [p53, RB] ou une tumor-acquired inactivation of expression by tumor-acquired promoter DNA mthylation, qui est then coupl avec la perte physique de lautre allle parental ii. Cela laisse la cell tumorale avec seulement lallle fonctionnellement inactif et thus, la perte de fonction du gne tumeur-suppresseur growth-regulatory iii. Plusieurs gnes tumeur-suppresseurs sur le chromosome 3p semblent tre involved dans presque tous les cancers pulmonaires ; une perte alllique dans cette rgion a lieu very early dans la pathogense du cancer pulmonaire, incluant lpithlium pulmonaire smoking-damaged histologiquement normal m. Facteurs de croissance autocrines i. Le cancer du poumon, comme les autres cancers pithliaux, arise as un processus plusieurs tapes qui est likely to involve des carcinognes causant une mutation [initiation] et des promoteurs de la tumeur ii. La prvention peut viser ces 2 processus iii. Les cells cancreuses pulmonaires produisent plusieurs hormones peptidiques et expriment des rcepteurs pour ces hormones = ils peuvent promouvoir la croissance de la cell cancreuse dune manire autocrine

iv. Des drives trs carcinogniques de la nicotine sont forms dans la fume de cigarette ; les cells cancreuses pulmonaires de tous les types histologique expriment des rcepteurs nicotiniques dACh v. La nicotine active les voies de signalisation dans les cells tumorales et normales qui bloquent lapoptose vi. THUS, la nicotine elle-mme peut jouer un rle de mutagne et de tumeurpromoteur dans la pathognse du cancer du poumon n. Prdisposition hrite au cancer du poumon i. Alors quune prdisposition hrite dvelopper un cancer pulmonaire nest pas commune, plusieurs traits suggrent une association familiale potentielle ii. Des individus avec mutations hrites dans les gnes RB et p53 peuvent dvelopper un cancer du poumon iii. Les proches du 1er degr dindividus avec cancer pulmonaire ont un risque de 23x pour le cancer du poumon ou dautres cancers, qui ne sont pas smoking-related iv. Un gne dans la rgion du chromosome 6q23 semble se [] chez des familles haut risque de dvelopper un cancer du poumon de tous types histologiques v. Certains polymorphismes dans le systme enzymatique P450 [qui mtabolise les carcinognes] ou des gnotypes de fragilit chromosomale [sensibilit aux mutagnes] sont associs avec le dvelopper de cancer du poumon o. Thrapie visant les anormalits molculaires i. Le EGFR est un rcepteur la surface cellulaire dont la liaison un ligand entrane une cascade dvnements intracellulaires, menant une prolifration cellulaire, angiogense, mtastase = et une dans lapoptose ; une overexpression de la protine EGFR ou une amplification dans le gne EGFR = retrouv dans 70% des NSCLC ii. Des mutations activating-oncogniques dans le EGFR sont retrouves surtout chez les femmes, les P nayant jamais fum et ceux avec un adnocarcinome avec histologie BAC iii. Cest aussi le groupe de P qui sont les + likely davoir une rponse dramatique aux drugs qui inhibent lactivation TK [domaine intracellulaire du EGFR] iv. Dans plusieurs cas, il y a dveloppement dune rsistance aux inhibiteurs TKEGFR qui est associe avec le dveloppement dune autre mutation dans le gne EGFR v. Le VEGF est svt over-expressed dans le cancer pulmonaire et stimule langiogense tumorale ; laugmentation rsultante dans la densit des microvaisseaux tumoraux corrobore avec un pauvre pronostic p. Profiles molculaires prdisant la survie et la rponse i. La prsence de mutations dans le domaine TK-EGFR est un excellent prdicteur de la rponse aux inhibiteurs-TK-EGFR ii. Les cancers pulmonaires peuvent tre molculairement-typs au moment du diagno pour chercher de linformation qui prdira la survie et pour dfinir les agents auxquels la tumeur sera + likely de rpondre iii. Ex. = lidentification daltrations dans les voies de rparations de lADN dans le cancer du poumon prdit une rsistance la chimio 6. Manifestations cliniques

a. Le cancer pulmonaire mne des signes-Sx causs par la croissance tumorale locale, invasion ou obstruction des structures adjacentes, croissance dans les nuds rgionaux through une propagation lymphatique, croissance des sites mtastatiques distaux aprs une dissmination hmatogne, effets distance des produits tumoraux [syndromes paranoplasiques] b. 10% des P avec cancer pulmonaire sont identifis while ils sont ASx, gnralement suivant un radio du chest de routine ou par lutilisation de CT-Scan de dpistage c. Mais la plupart des P se prsentent avec signes ou Sx i. Une croissance centrale ou endobronchiale de la tumeur primaire peut causer une toux, hmoptysie, wheeze et stridor, dyspne, pneumonite post-obstructive [fivre et toux productive] ii. La croissance priphrique de la tumeur primaire peut causer une douleur from un involvement pleural ou de la chest wall, dyspne sur une base restrictive, des Sx dabcs pulmonaire rsultant dune cavitation tumorale iii. La propagation rgionale de la tumeur dans le thorax [par croissance contige ou par mtastase aux nuds lymphatiques rgionaux] peut causer une obstruction trachale, compression sophagienne avec dysphagie, paralysie du nerf laryng rcurrent avec voix rauque, paralysie du nerf phrnique avec lvation de lhmidiaphragme et dyspne, paralysie du nerf sympathique avec syndrome dHorner [ptose, miosis, perte ipsilatrale de la sudation, enophthalmos] iv. Une effusion pleurale malignant mne svt une dyspne v. Syndrome de Pancoast =rsulte dune extension locale dune tumeur croissant dans lapex pulmonaire avec involvement du VIIIe NC et des 1er et 2e nerfs thoraciques, avec une douleur lpaule qui irradie en distribution ulnaire au bras, svt avec une destruction radiologique de la 1re et 2e ctes vi. Svt le syndrome dHorner et de Pancoast coexistent vii. Autres problmes dune propagation rgionale = syndrome de la veine cave suprieure dune obstruction vasculaire ; extension cardiaque et pricardique avec une tamponnade rsultante, arythmie ou IC ; obstruction lymphatique avec une effusion pleurale rsultante ; propagation lymphangitique through les poumons avec hypoxmie et dyspne viii. En +, les BAC peuvent se propager trans-bronchially, produisant une croissance tumorale along de multiples surfaces alvolaires avec un trouble de lchange gazeux, insuffisance respiratoire, dyspne, hypoxmie et production de sputum d. Une maladie mtastatique extrathoracique est retrouve lautopsie chez 50% des P avec carcinome squameux, 80% des P avec adnocarcinome et 95% des P avec cancer petites cellules i. Des mtastases du cancer pulmonaire peuvent avoir lieu dans tous les systmes ii. Problmes cliniques communs relis aux mtastases de cancer pulmonaire = mtastases crbrales avec cphale, nause et dficits neuro ; mtastases osseuses avec douleur et fractures pathologiques ; invasion de la moelle osseuse avec cytopnie ou leukorythroblastosis ; mtastases hpatiques causant une dysfonction hpatique, obstruction biliaire, anorexie et douleur iii. Mtastase dans les nuds lymphatiques dans la rgion supra-claviculaire et occasionnellement, dans laxillaire et laine

iv. Syndrome de la compression de la moelle spinale par des mtastases osseuses ou pidurales v. Mtastases surrnales sont communes mais causent rarement une insuffisance surrnale e. Syndromes paranoplasiques i. Communs chez P avec cancer du poumon et peuvent tre la trouvaille de prsentation ou le 1er signe de rcurrence ii. En +, les syndromes paranoplasiques peuvent mimiquer une maladie mtastatique et, unless dtecter, mener un Tx palliatif inappropri plutt que curatif iii. Svt le syndrome paranoplasique peut tre soulag par Tx de la tumeur iv. Des Sx systmiques danorexie, cachexie, perte de poids [30% des P], fivre et immunit supprime sont des syndromes paranoplasiques dtiologie inconnue v. Syndromes endocriniens = 12% des P = 1. Hypercalcmie et hypophosphatmie rsultent dune production ectopique par des tumeurs squameuses de PTH ou + communment, de peptide PTH-related 2. Hyponatrmie avec un syndrome de scrtion inapproprie dAD par un cancer petites cellules 3. Scrtion ectopique dACTH par un cancer petites cellules = dsquilibre lectrolytique avec hypokalimie f. Syndromes du tissu conjonctif-squelettique i. Clubbing dans 30% des cas [surtout carcinomes non-petites cellules] et ostoarthropathie pulmonaire hypertrophique [10% des cas, surtout adnocarcinomes] avec priostite et clubbing causant douleur, sensibilit et swelling over les os affects et un scan osseux positif ii. Syndrome neurologique-myopathique = 1% des P = syndrome myasthnique dEaton-Lambert et ccit rtinale avec cancer petites cellules ; while des neuropathies priphriques, dgnration crbelleuse sub-aigue, dgnration corticale et polymyosite sont vues avec tous les types de cancer pulmonaire iii. Plusieurs sont causs par des rponses auto-immunes comme le dveloppement danticorps contre les canaux calciques voltage-gated dans le syndrome dEatonLambert iv. Manifestations thrombotiques, coagulatives ou autres = 5% des P et incluent une thrombophlbite veineuse migratoire [syndrome de Trousseau], une endocardite thrombotique non-bactrienne avec embolie artrielle, coagulation intravasculaire dissmine avec hmorragie, anmie, granulocytosis, leukorythroblastosis v. Une maladie thrombotique compliquant un cancer est un signe de pauvre pronostic vi. Des manifestations cutanes [dermatomyosite, acanthosis nigricans] sont peu communes, as sont les manifestations rnales de syndrome nphrotique ou de glomrulonphrite 7. Diagnostic et staging a. Dpistage i. La plupart des P avec cancer du poumon se prsentent avec une maladie avance, raising la question of whether un dpistage dtectera ces tumeurs un earlier stade alors quils sont thoriquement + curables

ii. Le rle dun dpistage chez les P haut-risque [ex. fumeurs current ou former de 50 ans et +] pour des cancers du poumon early stade est dbattu iii. Current recommandations = ne pas utiliser les x-rays du chest pour dpister le cancer du poumon car il ny a aucun impact sur la mortalit spcifique au cancer du poumon en dpistant des P haut-risque daprs des tudes iv. Le spiral-CT [seulement le parenchyme pulmonaire est examin avec faible-dose de radiations] = diagnostic + de cancers du poumon sans amliorer la mortalit du cancer du poumon ; concerns = over-diagnostic [cancer croissance tellement lente quil est unlikely de causer la mort du P] ; le dpistage dtecte aussi des lsions pulmonaires fausses-positives ncessitant un follow-up et valuation = Tx non-ncessaire de ces P peut inclure une thoracotomie et rsection pulmonaire [cot, morbidit, mortalit du Tx] v. Un dpistage de routine au CT pour le cancer du poumon ne peut tre recommand pour any groupe risque vi. Pour les P voulant tre dpists, le D.O.C doit discuter des bnfices-risques possibles du dpistage, incluant le risque de scans faux-positifs pouvant rsulter en CT follow-up et des biopsies possibles pour des tumeurs pouvant ne pas tre life-threatening b. tablir le diagno de cancer du poumon i. Une fois que des signes, Sx ou tudes de dpistage suggrent un cancer du poumon, un diagno tissulaire doit tre tabli ii. Le tissu tumoral peut tre obtenu par biopsie bronchiale ou trans-bronchiale via bronchoscopie ; par biopsie de nud durant une mdiastinoscopie ; dun spcimen au moment de la rsection chirurgicale dfinitive ; par biopsie percutane dun nud lymphatique largi, masse de tissu mou, lsions osseuse lytique, moelle osseuse ou lsion pleurale ; par aspiration aiguille fine de masses tumorales thoraciques ou extra-thoraciques via une guidance CT ; dune effusion pleurale malignant iii. Dans la plupart des cas, le pathologiste est capable de faire un diagno dfinitif de tumeur pithliale et de distinguer un cancer petites cellules dun NSCLC c. Staging les P avec cancer pulmonaire i. Le staging consiste en 2 parties = dterminer la localisation de la tumeur [staging anatomique] ; valuer la capacit du P subir diffrents Tx anti-tumeurs [staging physiologique] ii. Chez P avec NSCLC = la resectabilit [si la tumeur peut tre entirement retire par une chirurgie comme une lobectomie ou pneumonectomie] qui dpend du stade anatomique de la tumeur ; et loprabilit [si le P peut tolrer la procdure chirurgicale] qui dpend de la fct cardio-pulmonaire du P, sont dtermines d. NSCLC i. On utilise le staging TNM, particulirement pour prparer les P une tentative curative par chirurgie ou radiothrapie ii. Les variables T [taille de la tumeur], N [involvement de nuds rgionaux] et M [prsence-absence de mtastases distantes] sont combines pour former diffrents stades iii. la prsentation, seulement un tiers des P ont une maladie assez localise pour une tentative curative avec chirurgie ou radiothrapie [P avec stade I ou II, et

certains avec stade IIIA] ; 1 tiers = maladie mtastasique distante [stage IV] ; 1 tiers = maladie locale ou rgionale pouvant ou ne pouvant pas subir une tentative curative [certains avec stade IIIA et dautres avec stade IIIB] iv. Ce systme de staging fournit une information pronostique utile e. SCLC i. Un systme 2 stades est utilis ii. Maladie limited-stage [30% des P avec SCLC] = maladie confine un hmithorax et des nuds lymphatiques rgionaux [nuds mdiastinaux, controlatraux hilaires, nuds supraclaviculaires ipsilatraux] iii. Maladie extensive-stage [70%] = maladie excdant ces limites iv. Des tudes cliniques comme lexamen physique, x-rays, CT, scans osseux et un examen de la moelle osseuse sont utilises dans le staging v. La dfinition de la maladie limited-stage est relie to whether la tumeur peut tre atteint par une thrapie tolrable de radiation ; THUS, les nuds supraclaviculaires controlatraux, un involvement du nerf laryng rcurrent et une obstruction de la veine cave suprieure peuvent faire partie de la maladie limitedstage vi. CEPENDANT, une tamponnade cardiaque, effusion pleurale malignant et un involvement parenchymal pulmonaire bilatral gnralement qualifient la maladie as extensive-stage car les organes within un curative radiation therapy port ne peuvent tolrer safely les doses de radiation curative f. Procdures de staging du cancer du poumon i. Tous les patients avec cancer du poumon doivent subir un examen physique et histologique complet, avec une valuation de tous les autres problmes mdicaux, dtermination de leur performance status et histoire de perte de poids, et un CT scan du chest et de labdomen avec contraste ii. PET scan sont sensibles pour dtecter la maladie intrathoracique et la maladie mtastatique ; PET est utile pour valuer les nodules pulmonaires solitaires et le mdiastin 1. Une valeur duptake standardis suprieure 2.5 est trs suspicieuse dune tumeur 2. Faux-ngatifs = diabte, tumeurs slow-growing [ex. BAC], infection concurrente [tuberculose] et lsions de de 8mm 3. Faux-positifs =infections, maladie granulomateuse 4. THUS = le PET ne doit jamais tre utilis seul pour diagnostiquer un cancer du poumon, involvement mdiastinal ou mtastases 5. Sa fct primaire est daider guider la biopsie mdiastinale des fins de staging et daider identifier des sites de maladie mtastatique iii. Bronchoscopie permet dobtenir du matriel pour lexamen pathologique et de linformation sur la taille de la tumeur, localisation, degr dobstruction bronchiale [ex. valuation de la resectability] et rcurrence iv. Des radios du chest et des CT-scans sont ncessaires pour valuer la taille de la tumeur et linvolvement nodal ; des vieilles radios sont utiles comme comparaison v. CT-scan du thorax et de lupper abdomen sont utiles dans le staging propratoire des NSCLC pour dtecter des extensions aux nuds mdiastinaux ou

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pleurales et une maladie abdominale occulte [ex. foie, surrnale] ; et pour planifier une thrapie de radiation curative vi. Cependant, linvolvement de nuds mdiastinaux doit tre histologiquement document si les trouvailles vont influencer les dcisions thrapeutiques ; THUS, un chantillonnage des nuds lymphatiques par thoracotomie ou mdiastinoscopie pour tablir la prsence ou labsence dinvolvement nodal N2 ou N3 est crucial in considering lapproche chirurgicale thoracique pour les P avec NSCLC avec stade clinique I, II ou III, peu importe si le PET est + ou vii. Une mdiastinoscopie pr-oprative peut ne pas tre ralise chez P avec nuds de taille normale [par CT] qui sont PET-ngatifs, as la dcouverte de micromtastases est unlikely de changer le management pr-opratoire de la maladie viii. Unless les anomalies CT-detected sont sans quivoque, lhistologie de lsions extra-thoraciques suspicieuses doit tre confirme par des procdures comme laspiration fine-aiguille si le P serait alors considrer pour un Tx curatif ix. Dans les SCLC, les CT-scans sont utiliss dans le planning du Tx de radiation et pour valuer la rponse la chimio et la radiation ; chirurgie ou radiothrapie peut rendre linterprtation des x-rays du chest difficile ; aprs le Tx, le CT fournit une bonne vidence de la rcurrence tumorale x. Si des Signes-Sx suggrent un involvement par un tumeur, des scans osseux ou CT du cerveau sont raliss, as well as une radiographie de lsions osseuses suspicieuses ; toutes lsions accessibles suspicieuses dtre un cancer doivent tre biopsies si linvolvement influerait le Tx xi. Chez P se prsentant avec une lsion de masse lx-ray du chest ou CT et sans contrindications une approche curative = le mdiastin doit tre investigu= mdiastinoscopie, mdiastinotomy, thoracotomie xii. P qui prsente une maladie qui est confine au chest mais qui nest pas resectable, et qui sont thus candidats pour une chimio no-adjuvante + chirurgie ou pour une radiothrapie curative avec ou sans chimio = tests additionnels pour valuer des Sx spcifiques xiii. Chez P prsentant un NSCLC non-curable, toutes les procdures gnrales de staging sont faites, + une bronchoscopie as indicated pour valuer lhmoptysie, obstruction ou pneumonite as well as une thoracentse avec examen cytologique si du fluide est prsent xiv. Une trouvaille radiologique dune lsion isole [ex. glande surrnale largie] doit tre confirme as cancer par une aspiration aiguille fine avant quune tentative curative soit rejete g. Staging dun SCLC i. Staging pr-Tx pour P avec SCLC inclut une valuation initiale gnrale du cancer pulmonaire avec CT-scan thoracique et abdominal [ cause de la haute frquence dinvolvement hpatique et surrnal] ; as well as une bronchoscopie avec lavage et biopsie pour dterminer ltendue de la tumeur avant la thrapie ii. Un CT crbral [10% des P avec mtastases] et scans radio-nuclide osseux si Sx suggre un involvement de ces rgions iii. Biopsie-aspiration de la moelle osseuse est rarement ralise cause de la faible incidence des mtastases isoles de la moelle osseuse

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iv. Les CT-scan thoraciques et abdominaux sont trs utiles pour valuer et suivre la rponse de la tumeur la thrapie ; et les CT thoraciques sont utiles pour planifier les chest radiotherapy port v. Si des signes ou Sx de compression de la moelle spinale ou leptomningite se dveloppent at any time chez des P avec cancer pulmonaire de nimporte quel type histologique = CT spinal ou MRI et examen de la cytologie du liquide crbrospinal sont raliss ; si des cells malignes sont dtectes, une radiothrapie au site de compression et une chimio intra-thcale [mthotrexate] sont donnes ; en + = CT-IRM crbral est ralis la recherche de mtastases crbrales qui sont svt associes avec des mtastases moelle spinale ou leptomninges h. Rsectabilit et oprabilit i. Chez P avec NSCLC, contrindications la chirurgie curative ou la radiothrapie alone = 1. Mtastases extra-thoraciques ; syndrome de la veine cave suprieure 2. Paralysie des cordes vocales et du nerf phrnique 3. Effusion pleurale malignant ; tamponnade cardiaque ; tumeur within 2cm de la carina [non-curable par chirurgie mais potentiellement curable par radiothrapie] 4. Mtastase au poumon controlatral ; tumeur endobronchiale bilatrale [potentiellement curable par radiothrapie] 5. Mtastase aux nuds lymphatiques supraclaviculaires ; mtastase au nud mdiastinal controlatral [potentiellement curable par radiothrapie] ; Involvement de lartre pulmonaire principale ii. Les effusions pleurales sont gnralement considres malignes peu importe si elles sont cytologiquement positives, surtout si elles sont exsudatives, sanguines et sans autres tiologies probables iii. La plupart des P avec SCLC ont une maladie non-resectable ; CEPENDANT, si les trouvailles cliniques suggrent un potentiel de rsection [+ commun avec des lsions priphriques], cette option doit tre considre i. Staging physiologique i. Les P avec cancer du poumon ont svt des problmes cardiopulmonaires ou autres relis leur MPOC et leurs autres problmes mdicaux ii. Pour amliorer leur condition pr-opratoire, des problmes corrigeables [ex. anmie, troubles dlectrolytique et de fluide, infections, arythmies] doivent tre addressed , smoking doit tre arrt et une thrapie physique du chest dbute iii. Since il nest pas tjrs possible de prdire whether une lobectomie ou pneumonectomie sera ncessaire until le moment de lopration, une approche conservatrice est de limiter la chirurgie de rsection aux P qui pourraient potentiellement tolrer une pneumonectomie iv. En + de leur tat de performance non-ambulatoire, un infarctus myocardique within les derniers 3 mois est une contrindication la chirurgie thoracique car 20% des P vont mourir dune r-infection ; infarctus durant les derniers 6 mois = contrindication relative v. Autres contrindications majeures incluent = arythmie majeure non-contrle, VEMS que 1L, rtention de CO2 [PCO2 suprieur 45mmHg], DLCO infrieur 40%, hypertension pulmonaire svre

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vi. Chez P avec fonction pulmonaire borderline mais une tumeur resectable, un test dexercice cardiopulmonaire doit tre perform as part of the valuation physiologique ; ce test permet destimer le VO2max [consommation maximale en oxygne] ; un VO2max infrieur 15mL par kg par min. prdit un haut risque de complications post-op 8. Tx du cancer du poumon a. Les P doivent tre encourags darrter du fumer, particulirement sils vont subir une chirurgie ou une thrapie de radiation b. Management des carcinomes occultes et de stade 0 i. Dans la situation peu commune o des cellules malignes sont identifies dans le sputum ou lavage bronchial, mais que la radio du chest apparat normale, la lsion doit tre localise ii. + de 90% peuvent tre localis par un examen mticuleux de larbre bronchial avec un bronchoscope sous anesthsie gnrale et par une srie de biopsies iii. Svt, un carcinome in situ ou des lsions multi-centriques sont retrouvs chez ces P iv. Recommandations = rsection chirurgicale trs conservatrice, permet le retrait du cancer et la conservation du parenchyme pulmonaire, mme si les marges bronchiales sont positives pour du carcinome in situ v. Le taux de survie 5 ans pour ces cancers occultes = 60% ; un close follow-up de ces P est indiqu cause de la forte incidence de second cancer pulmonaire primaire [5% par P par anne] c. Nodule pulmonaire solitaire et opacit ground glass i. Occasionnellement, lorsquun x-ray ou CT, est fait pour une autre raison, un P va prsenter une trouvaille accidentelle dun nodule pulmonaire, solitaire ASx [SPN, dfini par une densit lx-ray, compltement entoure par du poumon normalement ar, avec des marges circonscrites] ii. La dcision de resquer ou de suivre le nodule doit tre prise ; des nodules de cette taille [1-6 cm de diamtre] dcouverts au CT de dpistage seront de la taille ncessitant une biopsie iii. 35% de ces lsions chez les adultes sont malignes, la plupart tant un cancer pulmonaire primaire, while de 1% sont malins chez les non-fumeurs de de 35 ans iv. Une histoire complte, incluant le smoking history, lexamen physique, tests de labo de routine, CT-Scan du chest, bronchoscopie, vieux x-rays du chest ou CT v. Des PET-scans sont utiles pour dtecter des cancers pulmonaires suprieurs 78mm de diamtre vi. Si le diagno nest pas immdiatement apparent, les facteurs de risque suivant vont fortement en faveur de procder une rsection pour tablir le diagnostic histologique = une histoire de cigarette smoking, + que 35 ans, lsion relativement large, lack de calcification, chest Sx, atlectasie associe, pneumonite, adnopathie ; croissance de la lsion rvle par comparaison avec vieux chest x-rays ou CT-Scans ; PET positif vii. Seulement 2 critres radiographiques sont des prdicteurs de la nature bnigne dun SPN = lack de croissance over une priode suprieure 2 ans ; certains patterns caractristiques de calcification

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viii. La calcification alone nexclut pas la malignicit ; cependant, un nid dense central, de multiples foyers ponctus et des calcifications bulls eye [granulome] et popcorn ball [hamartome] sont trs suggestifs dune lsion bnigne ix. Lorsque de vieux x-rays ne sont pas disponibles, le PET est ngatif et les patterns de calcification caractristique sont absents = 1. Les P non-fumeurs de de 35 ans peuvent tre suivis par des CT en srie chaque 3 mois pendant 1 an, puis annuellement ; si une croissance significative est trouve, un diagno histologique est ncessaire 2. Pour P suprieurs 35ans et tout P avec histoire de smoking, un diagno histologique doit tre fait, peu importe si la lsion est PET + ou puisque des cancers [ex. BAC] peuvent tre PET ngatif 3. Lchantillon pour le diagno histologique peut tre obtenu soit au moment de la rsection du nodule ou via une biopsie trans-thoracique fine aiguille 4. Toutes lsions positives doivent tre resques et des trouvailles cytologiques ngatives doivent tre confirmes par une histologie sur un spcimen resqu 5. La forte probabilit de trouver une tumeur maligne [surtout chez fumeurs + de 35ans] et lexcellente chance de cure chirurgicale lorsque la tumeur est petite suggrent une approche agressive 6. Plusieurs opacits ground-glass [GGO] sont des BAC, lorsque biopsies d. NSCLC i. Stades I et II 1. Chirurgie a. Chez P avec stades IA, IB, IIA et IIB, qui peuvent tolrer une opration, le Tx de choix = rsection pulmonaire ; si une rsection complte est possible, la survie 5 ans pour une maladie N0 est de 80%, dpendant de la taille de la tumeur ; la survie 5 ans droppe 50% si une maladie N1 [involvement du nud hilaire] est prsente b. Lobectomie est suprieure la rsection wedge pour rduire le rate de rcurrence locale c. La pneumonectomie est rserve aux P avec tumeurs involving de multiples lobes ou des tumeurs trs centrales et doit tre ralise seulement chez P avec excellente rserve pulmonaire d. P subissant une pneumonectomie D aprs linduction dune chimio et dune radiothrapie ont un haut taux de mortalit e. Rsection wedge et segmentectomie est rserve aux P avec pauvre rserve pulmonaire et petites lsions priphriques 2. Radiothrapie avec intention curative a. P avec stade I ou II qui refusent la chirurgie ou qui ne sont pas candidats pour la rsection pulmonaire doivent tre considrs pour une radiothrapie avec intention curative b. La dcision dadministrer une radiothrapie forte-dose est base sur lextent de la maladie et le volume du chest qui ncessite une irradiation c. P avec mtastases distantes, effusion pleurale maligne ou involvement cardiaque ne sont pas considrs des candidats pour la radiothrapie curative

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d. La survie long-terme pour P avec tous les stages de cancer pulmonaire recevant la radio avec intention curative = 20% ; en + dtre potentiellement curative, la radio peut la qualit et la dure de vie en contrlant la tumeur primaire et en prvenant des Sx relis la rcurrence locale dans le poumon e. Le concern dose-limiting majeur est la qt de parenchyme pulmonaire et dautres organes dans le thorax qui est incluse dans le plan de Tx, incluant la moelle spinale, cur et sophage ; chez P avec un degr majeur de maladie pulmonaire sous-jacente, le plan de Tx peut tre compromis cause des effets dltres de la radiation sur la fct pulmonaire f. Leffet secondaire le + commun de la radiation curative thoracique est une sophagite ; autres effets secondaires = fatigue, mylite de radiation [rare], pneumonite de radiation qui peut progresser vers une fibrose pulmonaire g. Le risque de pneumonite radiative est proportionnel la dose de radiation et le volume de poumon dans le champ ; le syndrome clinique complet [dyspne, fivre, infiltrat radiographique correspond au treatment port] = 5% des cas et on le Tx avec glucocorticodes h. sophagite radiative aigue a lieu durant le Tx mais est gnralement selflimited, unlike linjury la moelle spinale qui peut tre permanente et qui doit tre vite i. La brachythrapie [radiothrapie locale dlivre en plaant de la radioactivit dans un cathter]= dose locale importante while sparing le tissu normal adjacent ii. Stade IA = P avec stade IA resqu reoivent aucune autre thrapie mais sont haut risque de rcurrence ou de dvelopper un second cancer pulmonaire primaire ; thus = on suit ces P avec des CT-Scans pour les premires 5 annes iii. Chimiothrapie adjuvante pour les stades IB et II 1. Une chimio adjuvante est routinirement recommande chez les P avec stade IIA ou IIB et un bon statut de performance, through les effets bnfiques sont modestes iv. Radiothrapie adjuvante pour les stades I-II = aprs une rsection apparemment complte, la radiothrapie adjuvante post-op namliore pas la survie v. Tumeurs Pancoast ou Superior Sulcus Tumors 1. Des carcinomes non petites cellules dans le sulcus pulmonaire suprieur produisant le syndrome de Pancoast semblent se comporter diffremment des cancers pulmonaires dautres sites et sont Tx en combinant radiothrapie et chirurgie 2. P avec ces carcinomes doivent subir des procdures habituelles de staging prop, incluant une mdiastinoscopie et CT et PET-scan , pour dterminer lextent de la tumeur ; et un examen neuro pour documenter linvolvement ou limpingement de nerf dans la rgion 3. Si la mdiastinoscopie est ngative, des approches curatives peuvent tre utilises pour Tx le syndrome de Pancoast malgr sa nature apparemment localement invasive 4. Irradiation + chimio pr-op suivi par une rsection en bloc de la tumeur et de la chest wall involved 3-6sem. aprs vi. Stade IIB [T3, N0]

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1. Le sous-type T3, N0 [qui ne se prsente pas as une tumeur Pancoast] = stade IIB 2. P avec invasion de la chest wall doivent subir une rsection des ctes involved et du poumon sous-jacent 3. Une chimio adjuvante est recommande vii. Stade III 1. Tx dun NSCLC localement avanc est une des issues les + controversiales dans le management du cancer pulmonaire 2. Options de Tx = thrapie locale [chirurgie ou radiation] combine avec une chimio systmique pour contrler les micro-mtastases viii. Stade IIIA 1. Non-bulky IIIA a. Chirurgie pour une maladie N2 est une controverse dans le management du cancer pumonaire b. Les P avec maladie N2 peuvent tre diviss en maladie minimale [involvement dun nud seulement avec un foyer microscopique, gnralement dcouvert par thoracotomie ou mdiastinoscopie] ; et une maladie bulky avance + commune, cliniquement obvious au CT-Scan et dcouvert pr-oprativement c. Les P avec une trouvaille accidentelle dune maladie N2 au moment de la rsection doivent recevoir une chimio adjuvante 2. IIIA bulky a. Aucune vidence ne suggre que des P avec des nuds mdiastinaux ipsilatraux multi-niveaux, bulky [N2] ont une survie amliore avec une chirurgie et chimio pr- ou post-op VS le Tx chimio + radio b. La chirurgie pour une maladie IIIA bulky doit tre ralise seulement chez P qui ont un clearing de leurs nuds mdiastinaux suivant une thrapie noadjuvante c. Le rle principal de la chimio no-adjuvante est de contrler la maladie micromtastatique, et si cette maladie macroscopiquement vidente nest pas sensible la chimio ; il est unlikely que la maladie microscopique sera contrle ; THUS = le retrait chirurgical de la tumeur primaire after such chimio est probablement fruitless d. La chimio no-adjuvante ne doit pas tre utilise pour rendre une maladie inoprable, oprable ; une exception cette approche est la maladie T4, N0 ou T4, N1 [stade IIIB] pour laquelle la chimio pr-op peut fournir assez de tumor-debulking pour permettre quune maladie non-rsectable soit rsect e. La chimio peut permet une rsection de la chest wall lors dune extension directe de la tumeur, lobectomie de lsions prs de la carina ix. Bulky IIIA et Dry IIIB [IIIB sans effusion pleurale] 1. La prsence de nuds pathologiquement involved N2 doit tre confirme histologiquement car des nuds largis au CT sont ngatifs de cancer chez 30% des P 2. La chimio + radiation = Tx de choix pour les P avec bulky stade IIIA ou IIIB sans effusion pleurale [dry IIIB]

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3. Chimio + radio en mme temps = survie amliore versus une chimio et une radio de manire squentielle mais + deffets secondaires de fatigue, sophagite et neutropnie e. NSCLC dissmin i. Management symptomatique dune maladie mtastatique 1. P qui se prsente avec ou progresse vers une NSCLC mtastatique ont un pauvre pronostic, as do les P avec effusions pleurales ; Non-Tx, la survie mdiane est de 4-6 mois 2. Cornerstone du management = utilisation judicieuse de la mdication pour la douleur, utilisation approprie pour la radiothrapie, chimiothrapie en externe ii. Thrapie de radiation palliative 1. P pour qui la tumeur primaire causent des Sx urgents svres comme une obstruction bronchiale avec pneumonite, hmoptysie, obstruction de lupper airway ou de la veine cave suprieure, compression crbrale ou de la moelle spinale, mtastases osseuses douloureuses = radiothrapie visant la tumeur primaire pour soulager ces Sx 2. Les mtastases au cerveau sont svt des sites isols de rechute chez P avec adnocarcinome du poumon otherwise contrl par chirurgie ou radiothrapie ; elles sont Tx par radiation et, chez P slectionns, rsection chirurgicale 3. Effusions pleurales sont communes et sont Tx avec thoracentse ; si elles recurrent et sont Sx, un chest tube drainage suivi par pleurodse avec un agent sclrosant peut tre utilis 4. Lsions endobronchiales symptomatiques qui recurrent aprs la chirurgie ou radiothrapie, ou qui se dveloppent chez P avec une fct pulmonaire svrement compromise sont difficiles Tx avec une thrapie conventionnelle ; thrapie au laser par bronchoscope ou radiothrapie locale dlivre par brachythrapie = mesures pouvant soulager lairway obstruction from une tumeur rcurrente iii. Chimiothrapie 1. La chimiothrapie soulage les Sx, amliore la qualit de vie et la survie chez les P nouvellement diagnostiqus avec stage IV NSCLC, particulirement chez P avec bon statut de performance 2. La survie mdiane chez P non-Tx = 4-6mois ; avec chimio = 8-10 mois avec une bien meilleure survie 1 an 3. La chimiothrapie pour des P prcdemment non-Tx avec bon statut de performance = 2 drugs = cisplatin + taxane 4. La chimiothrapie cytotoxique pour la chimio de 1re ligne est administre pour 4-6 cycles ; aprs on observe closely for une progression de la tumeur ; puis on peut dbuter une chimio de seconde ligne si le statut de performance du P reste bon 5. La perte de chx doit tre discute avec le P ; tous les rgimes causent une mylosuppression ; mais lincidence des fivres neutropniques, pisodes de saignement ou anmie est faible 6. Les patients vieux sans comorbidits significatives bnficient de et tolrent la chimio autant que les + jeunes ; Cependant, les P avec un statut de performance plus pauvre obtiennent de bnfices

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7. Docetaxel est un agent de seconde ligne pour les P qui ont une maladie progressive sur la chimio de 1re ligne et ont encore un bon tat de performance iv. Thrapie visant le VEGF 1. Un anticorps monoclonal du VEGF [Bevacizumad] amliore le response rate , la survie progression-free et la survie overall des P avec maladie avance lorsque combin avec la chimio 2. Effets secondaires = saignement, hypertension, protinurie 3. Les P avec cancer squameux ne peuvent recevoir ce Tx cause de leur tendance vers des effets secondaires hmorragiques srieux ; tout comme les P avec mtastases crbrales, hmoptysie et troubles de saignement, et ceux qui ont besoin danticoagulation v. Thrapie visant le EGFR 1. Erlotinib est un inhibiteur oral de la EGFR kinase qui est utilis comme thrapie de 2e et 3e ligne du NSCLC 2. Une rponse clinique a t vue dans un sous-groupe de P ayant des tumeurs portant des mutations dans le EGFR comme une amplification du gne EGFR ou une over-expression du rcepteur 3. Effets secondaires= rash cutan acniforme, diarrhe f. SCLC i. Le SCLC est une maladie chimiothrapie-sensitive ; les P avec une maladie au stade limited ont des taux de rponse lev [80%] ; les taux de rponse chez P avec une maladie extensive sont infrieurs [50%] et il sagit presque tjrs de rponses partielles ii. La rgression de la tumeur a lieu rapidement, within les 2e cycles de Tx, et fournit une palliation rapide des Sx tumor-related iii. La chimio prolonge significativement la survie ; CEPENDANT, quoiquinitialement responsive, la plupart des P avec SCLC rechute, prsumment d lmergence dune rsistance la chimio iv. Chimiothrapie 1. La combinaison de chimio utilise pour les SCLC est letoposide +cisplatin, donne chaque 3 sem. pour 4-6 cycles ; augmenter lintensit de la dose de la chimio ajoute de la toxicit sans bnfice sur la survie 2. Des soins de support appropris sont essentiels= antimtique, fluid support, monitoring du comptage sanguin, monitoring pour des signes de saignement ou dinfections 3. Le pronostic des P qui rechutent est pauvre ; les P qui relapsent + de 3 mois aprs la compltion de leur chimio initiale [nomme maladie chmo-sensitive] ont une survie mdiane de 4-5 mois 4. Les P qui ne rpondent pas la chimio initiale ou qui rechutent within 3 mois [maladie chmo-rfractaire] ont une survie mdiane de seulement 2-3 mois 5. P avec maladie chimio-sensible peuvent tre re-Tx avec leur rgime initial ; Le topotecan a une activit modeste as une thrapie de 2e ligne v. Considrations pour la thrapie dune maladie SCLC au limited-stage 1. Combined-modality chimio-radiothrapie a. La thrapie de radiation au thorax est associe avec une amlioration petite mais significative dans la survie long-terme des SCLC au stade-limited

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b. La chimio donne de manire concurrente avec la radio thoracique est + efficace que la chimio-radiation squentielle mais est associe avec + dsophagite et de toxicit hmatologique c. Les P doit tre slectionns pour la thrapie concurrente chimio-radiation selon leur bon statut de performance et leur rserve pulmonaire d. PCI [ ?] diminue significativement le dveloppement de mtastases crbrales [qui affectent 2-tiers des P ne recevant pas de PCI] et rsulte en un petit bnfice de survie chez les P qui ont obtenu une rponse complte to induction chemotherapy 2. Radiothrapie palliative a. Composante importante du management des SCLC b. La radiation crnienne svt les signes-Sx de mtastases crbrales 3. Chirurgie a. Quoique la rsection chirurgicale nest pas routinirement recommande pour les SCLC, des P occasionnels rpondent aux requirements de la rsectabilit [maladie stade I ou II avec des nuds mdiastinaux ngatifs] ; svt ce diagnostic histologique est fait chez certains P seulement lanalyse de leur spcimen resect la chirurgie b. Cependant, lorsque such patients avec SCLC sont dcouverts, ils doivent recevoir une chimio standard aux SCLC 9. Prvention du cancer pulmonaire a. Le moyen le + efficace de prvention du cancer du poumon = empcher les enfants de commencer fumer et aider les jeunes adultes arrter ; la pauvre efficacit des programmes de cessation est due la nature addictive de la nicotine, qui est aussi forte que laddiction lhrone b. La chimio-prvention est une approche exprimentale pour rduire le risque de cancer du poumon ; CEPENDANT= 2 agents chimio-prventifs = vitamine E et bta-carotne = le risque de cancer du poumon chez les heavy smokers 10. Noplasies pulmonaires bnignes a. Les noplasies pulmonaires bnignes, reprsentant de 5% de toutes les tumeurs primaires, incluent les adnomes et les hamartomes bronchiaux ; et un groupe de noplasies bnignes trs un-commun [tumeurs pithliales comme des papillomes bronchiaux, polypes fibro-pithliaux ; tumeurs msenchymateuses comme fibrome, lipome, hmangiome ; tumeurs dorigine mixe comme des tratomes] b. Lapproche diagnostique et le traitement primaire [chirurgie] est les mmes pour toutes ces noplasies c. Elles peuvent se prsenter as des masses centrales causant une airway obstruction, toux, hmoptysie et pneumonite ; les masses peuvent tre visibles ou pas la radio mais sont gnralement accessibles par bronchoscopie ; elles peuvent aussi se prsenter sans Sx d. Dans tous les cas, lextent de la chirurgie doit tre dtermine lopration, et une procdure conservatrice avec une reconstruction approprie est ralise e. Adnomes bronchiaux i. Les adnomes bronchiaux sont des lsions endo-bronchiales slow-growing ; ils reprsentent 50% de toutes les noplasies pulmonaires bnignes ii. 90% sont carcinodes ; 10% sont des tumeurs adno-cystiques

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iii. Les adnomes se prsentent chez P de 15-60 ans [moyenne de 45 ans] as des lsions endobronchiales et sont svt Sx pour plusieurs annes iv. Les P peuvent avoir une toux chronique, hmoptysie rcurrente ou obstruction avec atlectasie, collapse lobaire, pneumonite et formation dabcs v. Les adnomes bronchiaux, cause de leur localisation endobronchiale et centrale, sont visibles la bronchoscopie vi. cause quils sont hypervasculariss, ils peuvent saigner profusment aprs une biopsie bronchoscopique vii. Les adnomes bronchiaux doivent tre considrs as potentiellement malin, thus ncessitant leur removal pour soulager les Sx et car ils peuvent tre localement invasif ou rcurrent, peuvent potentiellement mtastaser et peuvent produire des syndromes para-noplasiques viii. Lexcision chirurgicale est le Tx primaire pour tous les types dadnomes bronchiaux ; lextent de la chirurgie est dtermin lopration et doit tre le + conservateur possible ; svt une bronchotomie avec excision locale, rsection segmentaire ou lobectomie est suffisante ix. Une valuation du tempo et de lhistologie de la maladie est ncessaire pour dterminer si et quand la chimio ou la radio est indique f. Carcinodes et autres tumeurs pulmonaires neuro-endocrines i. Les tumeurs pulmonaires neuroendocrines reprsentent un spectre dentits pathologiques, incluant le carcinode typique, carcinode atypique, cancer neuroendocrine larges cellules, SCLC ii. Le SCLC et le cancer neuroendocrine larges cellules sont des tumeurs neuroendocriniennes high-grade et doivent tre Tx as described pour les SCLC iii. Par contraste, les carcinodes typiques et atypiques sont des tumeurs grade lowet intermdiaires avec des approches de Tx diffrentes et qui sont rsistantes la chimio iv. Les carcinodes, comme les SCLC, peuvent secrter des hormones comme lACTH ou lAVP, et peuvent causer des syndromes paranoplasiques qui se rsolvent la rsection v. Un-communment, les mtastases de carcinode bronchial [to the liver] peuvent produire un syndrome carcinode avec flush cutan, bronchoconstriction, diarrhe, lsions valvulaires cardiaques ; ce quon ne voit pas avec les SCLC vi. Les tumeurs carcinodes ayant une apparence histologique agressive [carcinode atypique] mtastasent dans 70% des cas aux nuds rgionaux, foie ou os comparativement 5% pour les carcinodes histologie typique vii. Le cancer neuroendocrine large cellule est un NSCLC haut-grade avec des traits neuroendocrines ; le pronostic est + mauvais que pour les P avec carcinode atypique g. Hamartomes i. Les hamartomes pulmonaires ont une incidence peak 60 ans et sont + frquents chez les hommes ii. Histologiquement, ils contiennent des composants normaux du tissu pulmonaire [muscle lisse et collagne] mais dune manire dsorganise iii. Ils sont gnralement priphriques, cliniquement silencieux et bnins iv. Trouvailles radiographiques pathognomiques = calcification popcorn

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11. Tumeurs pulmonaires mtastatiques a. Le poumon est un site frquent de mtastases from des cancers primaires lextrieur des poumons ; gnralement, such maladie mtastatique est incurable = cependant = 2 situations spciales i. Dveloppement dune masse lx-ray chez un P connu pour avoir une noplasie extra-thoracique ; ce nodule peut reprsenter une mtastase ou un nouveau cancer pulmonaire primaire ; puisque lhistoire naturelle dun cancer du poumon est svt worse que celle dautres tumeurs primaires, un nodule pulmonaire unique chez un P avec une tumeur extra-thoracique connue est approch comme si le nodule tait un cancer pulmonaire primaire, surtout si le P a + que 35ans et est fumeur ii. Si la recherche vigoureuse de dautres sites de cancer actif est ngative, le nodule doit tre chirurgicalement resqu ; dans certains cas, des nodules pulmonaires mtastatiques multiples peuvent tre resqus avec une intention curative ; cette tactique est recommande, if aprs un staging, on trouve que 1. Le P peut tolrer une rsection pulmonaire 2. La tumeur primaire a t dfinitivement Tx [disease free pour + dun an] 3. Toutes les maladies mtastatiques connues peuvent tre atteintes par la rsection pulmonaire prvue 4. Les P avec tumeurs primaires non-contrles et autres mtastases extrapulmonaires ne sont pas considrs iii. Une grande amlioration de la survie a t russie chez P avec sarcomes ostogniques, where la rsection des mtastases pulmonaires est une approche standard de Tx curatif Articles
Voici une illustration d'une scintigraphie osseuse tmoignant d'une hypercaptation corticale caractristique au niveau des os longs, particulirement au niveau des fmurs et des tibias qui s'accompagne de douleurs aux jambes et dhippocratisme digital. Tout cela est typique d'une ostoarthropathie hypertrophique. Syndrome de Pancoast =constellation of characteristic symptoms and signs that includes shoulder and arm
pain along the distribution of the eighth cervical nerve trunk and first and second thoracic nerve trunks, Horners syndrome, and weakness and atrophy of the muscles of the hand, most commonly caused by local extension of an apical lung tumor at the superior thoracic inlet. These tumors are called superior pulmonary sulcus tumors or Pancoasts tumors. The most common initial symptom is shoulder pain, produced by neoplastic involvement of the brachial plexus, parietal pleura, endothoracic fascia, vertebral bodies, and first, second, and third ribs Pain can radiate up to the head and neck or down to the medial aspect of the scapula, axilla, anterior part of the chest, or ipsilateral arm, often along the distribution of the ulnar nerve. Horners syndrome, which consists of ipsilatral ptosis, miosis, and anhidrosis, is caused by invasion of the paravertebral sympathetic chain and the inferior cervical (stellate) ganglion. Weakness and atrophy of the intrinsic muscles of the hand are not uncommon, along with pain and paresthesia of the medial aspect of the arm, forearm, and fourth and

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fifth digits along the distribution of the ulnar nerve, caused by extension of the tumor to C8 and T1 nerve roots. With further extension through the intervertebral foramina in 5 percent of the patients initially, but as many as 25 percent later in the course of the disease, compression of the spinal cord and paraplegia may result. Less common manifestations of Pancoasts tumors include involvement of the phrenic nerve and recurrent laryngeal-nerve involvement and superior vena cava syndrome. Because of the peripheral location of the tumor, pulmonary symptoms such as cough, hemoptysis, and dyspnea are uncommon in the initial stages of the disease, but may occur later in the majority of patients. The majority of cases of Pancoasts syndrome are caused by nonsmall-cell bronchogenic carcinoma, most commonly squamous, followed by adenocarcinoma and large-cell carcinoma Findings of superior sulcus tumors on plain chest radiographs include a unilateral apical cap of more than 5 mm, asymmetry of both apical caps of more than 5 mm, an apical mass, and bone destruction. Computed tomography (CT) of the chest usually provides additional information about the extent of superior sulcus tumors and is especially helpful in the identification of other pulmonary nodules, parenchymal diseases, chest-wall involvement, and mediastinal lymphadenopathy. Nevertheless, the most sensitive procedure for the diagnosis of superior sulcus tumors is percutaneous transthoracic needle biopsy, which can be performed with a posterior or cervical approach with the use of fluoroscopy, ultrasonography, or CT for localization. Because of their unique location and their involvement of the chest wall, superior sulcus tumors are generally defined as T3 lesions. Invasion of the brachial plexus, mediastinal structures, or vertebral bodies is characteristic of a T4 lesion. Distant metastatic spread should be sought by analysis of the patients history, physical examination, and blood tests. CT of the chest and upper abdomen, including the liver and adrenal glands, and bone scanning as indicated by symptoms should be performed to evaluate common sites of metastatic disease. CT or MRI of the head must be part of the metastatic workup, because of the high incidence of brain metastasis with bronchogenic carcinoma in this location. Preoperative radiotherapy followed by extended surgical resection has been the most common treatment of superior sulcus tumors. The potential benefits of preoperative radiotherapy include a decrease in the size of the tumor, with improved resectability, and a reduction in the number of viable tumor cells, which theoretically prevents dissemination and implantation of the tumor during surgery. Contraindications to surgical treatment include extensive involvement of the brachial plexus and paraspinal region, especially the intervertebral foramina, bodies, and laminae of the vertebrae; mediastinal perinodal involvement; invasion of the soft tissues at the base of the neck; venous obstruction; distant metastases; and clinically significant cardiopulmonary disease.

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Relapse in the form of local or regional recurrence or distant metastasis is common after the treatment of superior sulcus tumors. Brain metastasis is one of the most common forms of relapse, especially in patients with poorly differentiated large-cell carcinoma and adenocarcinoma The prognosis of patients with superior sulcus tumors is related to several clinical factors. Factors that are associated with a poor prognosis in most series include extension of the tumor into the base of the neck; involvement of mediastinal lymph nodes, vertebral bodies, or great vessels; the presence of Horners syndrome; and longer duration of symptoms. Clinical factors associated with improved survival include good performance status, a weight loss of less than 5 percent of total body weight, and achievement of local control and pain relief after treatment. Syndrome de la veine cave suprieure

The superior vena cava syndrome encompasses a constellation of symptoms and signs resulting from obstruction of the superior vena cava. The increased venous pressure in the upper body results in edema of the head, neck, and arms, often with cyanosis, plethora, and distended subcutaneous vessels. Edema may cause functional compromise of the larynx or pharynx, manifested as cough, hoarseness, dyspnea, stridor, and dysphagia. Cerebral edema may lead to headache, confusion, and coma. The decreased venous return may result in hemodynamic compromise; this complication may be a consequence of obstruction of the superior vena cava (intrinsic or due to extrinsic compression), compression of the heart by a large mass in the chest, or both. Symptoms develop over a period of 2 weeks in approximately a third of patients, and over longer periods in other cases Compression of the superior vena cava may result from the presence of a mass in the middle or anterior mediastinum (generally to the right of midline), consisting of enlarged right paratracheal lymph nodes, lymphoma, thymoma, an inflammatory process, or an aortic aneurysm, for example. Thrombosis of the superior vena cava without extrinsic compression can also occur When the superior vena cava is obstructed, blood flows through a collateral vascular network to the lower body and the inferior vena cava or the azygos vein. It generally takes several weeks for the venous collaterals to dilate sufficiently to accommodate the blood flow of the superior vena cava. The severity of the symptoms depends on the degree of narrowing of the superior vena cava and the speed of the onset of the narrowing. Edema in the upper body as a result of obstruction of the superior vena cava is visually striking but often of little consequence. However, cerebral edema, although rare, can be serious or fatal. The upper respiratory tract may become narrowed by nasal and laryngeal edema. Serious effects of obstruction of the superior vena cava are rare; Infectious causes (especially syphilitic aortic aneurysm and tuberculosis) accounted for the majority of cases of obstruction of the superior vena cava until about 50 years ago. These causes became rare, and malignant conditions accounted for more than 90% of

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cases. Currently, obstruction of the superior vena cava caused by thrombosis or nonmalignant conditions accounts for approximately 35% of cases The most common malignant causes are non-small-cell lung cancer (approximately 50% of patients), small-cell lung cancer (approximately 25% of patients), lymphoma, and metastatic lesions (each approximately 10% of patients) In most cases, symptoms are progressive over several weeks, and in some cases they may improve as collateral circulation develops. The most useful imaging study is CT of the chest after the administration of contrast material (which is needed to evaluate the superior vena cava). The clinical history combined with CT imaging will generally differentiate between vena caval thrombosis and extrinsic compression. A tissue diagnosis is necessary to confirm the presence of malignant conditions. Management of the superior vena cava syndrome associated with malignant conditions involves both treatment of the cancer and relief of the symptoms of obstruction. Management is guided by the severity of the symptoms and the underlying malignant conditions as well as by the anticipated response to treatment. For example, in patients with lymphoma, small-cell lung cancer, or germ-cell tumors, the clinical response to systemic chemotherapy alone typically is rapid. In the majority of patients with nonsmall-cell lung cancer, relief of symptoms of obstruction of the superior vena cava results from treatment of the cancer (chemotherapy for patients with stage IV disease, and chemotherapy with radiotherapy for those with stage III disease), but the degree and rapidity of response are somewhat less than in patients with lymphoma, small-cell lung cancer, or germ-cell tumors. An obvious therapeutic maneuver is to elevate the patient's head to decrease the hydrostatic pressure and thereby the edema. Radiotherapy is often used to treat symptomatic patients with malignant obstruction of the superior vena cava; its use requires a tissue diagnosis. The majority of the tumor types causing the superior vena cava syndrome are sensitive to radiotherapy. Complete relief of symptoms of vena caval obstruction is achieved with chemotherapy in approximately 80% of patients with nonHodgkin's lymphoma or small-cell lung cancer and in 40% of those with non-small-cell lung cancer. Percutaneous placement of an intravascular stent to bypass the obstruction of the superior vena cava is another possible intervention. Because the stent can be placed before a tissue diagnosis is available, it is a useful procedure for patients with severe symptoms such as respiratory distress that require urgent intervention. Stent placement should also be strongly considered for patients with mesothelioma, which tends not to respond well to chemotherapy or radiation, and may also be particularly useful when obstruction of the superior vena cava is caused by a thrombus associated with an indwelling catheter The superior vena cava syndrome is often clinically striking but rarely requires emergency intervention. The majority of cases are due to malignant conditions; a tissue biopsy is warranted to guide diagnosis and therapy and is generally safe when performed

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by experienced practitioners. Treatment planning should be multidisciplinary. In patients with life-threatening symptoms or signs of obstruction of the superior vena cava, the placement of an intravascular stent can provide rapid relief. In other patients, such as the patient described in the vignette, information on the tumor type and stage of the cancer should be used to guide the therapy (i.e., chemotherapy or radiotherapy or both or, in occasional cases, surgery alone or in combination with other therapies); these types of therapy can relieve the symptoms of obstruction of the superior vena cava in the vast majority of patients. The presence of the superior vena cava syndrome does not reduce the likelihood of cure of the underlying malignant condition and should not compromise the choice of appropriate therapy.

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Syndrome dEaton-Lambert : 1. Syndrome immune-mediated, myasthnie-like, avec une faiblesse affectant les membres et sparing les muscles oculaires et bulbaires 2. Cest pr-synaptique, rsultant dune libration trouble dACh from les terminaisons nerveuses 3. Le syndrome peut prcder, avoir lieu avec ou se dvelopper aprs le diagnostic de cancer 4. Frquent avec les carcinomes pulmonaires petites cellules 5. Sx-Signes = fatigabilit, faiblesse, douleur dans les muscles proximaux des membres ; paresthsie priphrique, bouche sche, dysfonction rectile et ptose 6. Les rflexes tendineux profonds peuvent tre rduits ou perdus 7. Le diagnostic est confirm par la trouvaille dune incremental response une stimulation nerveuse rptitive 8. Tx est dirig vers la tumeur sous-jacente

SIADH : 1. Le syndrome de scrtion inapproprie dADH est attribu une scrtion excessive dADH 2. ADH acts in the distal portion of the renal tubule (Distal Convoluted Tubule) as well as on the collecting duct and causes the retention of water, but not solute 3. Il est dfini as less than maximally dilute urine en prsence dune hypo-osmolalit plasmatique [hyponatrmie] without une dpltion ou un overload volumique, stress motionnel, douleur, diurtiques ou autres drugs stimulant la scrtion dADH 4. La vasopressine est une hormone antidiurtique normale produite par la glande pituitaire postrieure ; la production ectopique de vasopressine est une cause commune de SIADH, affectant 50% des P avec SCLC 5. Des mcanismes compensateurs de soif diminu, de suppression daldostrone et de production de peptide natriurtique atrial, peuvent mitiger le dveloppement dhyponatrmie chez les P produisant un excs de vasopressine 6. La plupart des P avec scrtion ectopique de vasopressine sont ASx et sont identifis par la prsence dhyponatrmie un test de routine ; Sx peuvent inclure = faiblesse, lthargie, nause, confusion, crises pileptiques ; la soif est supprime 7. Une hyponatrmie et une osmolalit srique rduite ont lieu dans le setting dune osmolalit augmente de lurine ; lexcrtion de Na dans lurine est normale ou unless une dpltion volumique est prsente

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Syndrome de Cushing : 1. Anormalits cliniques causes par des niveaux sanguins levs chroniquement en cortisol ou en corticostrodes 2. Lhyperfonction du cortex surrnal peut tre ACTH-dpendant [hyperscrtion dACTH par la glande pituitaire ; scrtion dACTH par une tumeur non-pituitaire comme un carcinome pulmonaire petites cellules = syndrome dACTH ectopique] 3. Hyperfonction ACTH-indpendant = adnome ou carcinome surrnale 4. La maladie de Cushing rfre lhyperfonction du cortex surrnal from un excs dACTH pituitaire 5. Signes-Sx = moon facis avec une apparence plthorique, obsit tronculaire avec des fat pads prominentes supraclaviculaires et dorsal cervical ; de extrmits distales et des doigts trs minces a. Wasting et faiblesse musculaire b. La peau est mince et atrophique, avec une pauvre gurison des plaies et un easy bruising c. Common = hypertension, calculs rnaux, ostoporose, intolrance au glucose, rsistance rduite aux infections, troubles mentaux d. Cessation de la croissance linaire = commune chez enfant e. Femmes =irrgularits menstruelles 6. Diagnostic a. Suspect selon les signes-Sx caractristiques b. Testing dbute avec la mesure du free cortisol urinaire [UFC] c. Une failure to suppress le niveau de cortisol plasmatique par le test la dexamethasone tablit le diagnostic 7. Syndrome dACTH ectopique est Tx par le retrait de la tumeur non-pituitaire qui produit lACTH ; lorsque la tumeur ne peut tre excise = on donne des inhibiteurs surrnaux ou de fortes doses de dexamethasone 8. SCLC [+ de 50%] est la cause de loin la + commune dACTH ectopique = les manifestations mtaboliques de syndrome ectopique dACTH sont domines par =rtention de fluide et hypertension, hypokalimie, alcalose mtabolique, intolrance au glucose ; le gain de poids est marqu cause de la cachexie ; le cortisol free urinaire est 2-4x la normale et lACTH plasmatique est suprieur 22pmol par L

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