TUMEURS DU POUMON

PRIMITIVES ET SECONDAIRES

Les objectifs du CNCI pour l'iECN MOTS-CLES

• Diagnostiquer une tumeur du poumon
primitive et secondaire
• Planifier le suivi du patient
• Tabac
• Amiante: déclaration maladie
professionnelle+ FIVA
• Syndrome paranéoplasique (SIADH)
• Syndrome cave supérieur
• Syndrome de Pancoast-Tobias
• Fibroscopie bronchique avec biopsies
• TDM TAP avec coupes sur les
surrénales
• TDM/IRM cérébrale systématique
• CBP non à petites cellules: chirurgie
• CBP à petites cellules: chimiothérapie

1. GENERALITES ET EPIDEMIOLOGIE
• Le cancer bronchopulmonaire (CBP) primitif représente la 3ème cause de
cancer en France, avec, en 2018, 46 400 nouveaux cas par an après le
cancer du sein et de la prostate
Incidence • Il survient en majorité chez l'homme (70% des cas), mais l'incidence chez
l'homme diminue (-0.5% de cas par an entre 2000 et 2005) grâce à la
baisse de l'intoxication tabagique, alors qu'elle augmente chez la femme
pour la raison inverse (+5.8% cas par an entre 2000 et 2005)
• Le CBP est la 1ère cause de mortalité par cancer (environ 33 000 décès par
an), soit environ 20% des décès par cancer.
Mortalité
En 2015, la mortalité par cancer du poumon a dépassé celle par cancer du
sein chez les femmes.
• C'est un cancer de mauvais pronostic
Survie à 5 ans • Tous stades confondus, la survie à 5 ans est de l'ordre de 15%
Age moyen • Il est de 65 ans chez l'homme et de 64 ans chez la femme
C:
(!) au diagnostic
Cil
• Il faut distinguer les tumeurs pulmonaires primitives et secondaires, ainsi
0
que bénignes et malignes
z • Dans les cancers bronchopulmonaires, il faut absolument différencier les
Spécificité
>
z
(/)
2 sous-types: non à petites cellules et à petites cellules
0 • Le mésothéliome pleural malin est traité dans un paragraphe particulier
i=
i5
©

294
 TUMEURS DU POUMON PRIMITIVES ET SECONDAIRES

2. ANATOMOPATHOLOGIE
Il faut distinguer 2 grands cadres histologiques:
• Les cancers bronchopulmonaires non à petites cellules
2 grands cadres
• Et les cancers bronchopulmonaires à petites cellules
histologiques
En effet, la clinique, le traitement et le pronostic sont complètement
différents selon le cadre et il est donc impératif de ne pas les confondre !
Ils se divisent en différents types histologiques, dont les plus fréquents sont:
• Les carcinomes épidermoïdes = 25% des cas, en baisse:
- Localisation: plutôt proximale, dans les bronches lobaires ou segmentaires
- Aspect endoscopique: tumeurs végétantes, souvent proximales
- Histologiquement, ils se développent à partir d'une métaplasie
malpighienne
- P40 positif en immunohistochimie.
- Ils ont un potentiel de développement surtout local initialement.
- Pas de Bévacizumab, pas de Pémétrexed.
• Les adénocarcinomes= 50% des cas, en augmentation:
- Localisation: plutôt périphérique, distale
CBP non à petites - Morphologiquement, ils apparaissent sous forme de nodules périphériques
cellules= environ en général.
80% des CPB - Cas particulier des carcinomes lépidiques, infiltrant, verre dépoli.
- Histologiquement, il s'agit de formations d'origine glandulaire
- L'analyse par immunohistochimie permet de différencier les
adénocarcinomes secondaires (métastases de cancer digestifs par
exemple: CK7- CK2O+) et primitifs du poumon: CK7+ CK2O-)
- TTFl positif
-Dans 10-15% des cas, une mutation activatrice de l'EGFR est impliquée
-Ils ont un potentiel métastatique important
• Les carcinomes à grandes cellules= 15% des cas :
- C'est un diagnostic d'exclusion: un CBP non à petites cellules n'ayant ni
les caractéristiques d'un carcinome épidermoïde ni d'un adénocarcinome

• Ils possèdent une différenciation neuroendocrine qui explique le nombre

plus élevé de syndromes paranéoplasiques existant dans ce type de cancer
CBP à petites
• Localisation: plutôt proximale, au niveau du médiastin et des bronches
cellules=
proximales
20% des CBP
• En immunohistochimie, le marquage à la chromogranine A est positif. Il
existe aussi un marqueur sérique, le NSE
Autres types • Tumeurs carcinoïdes: peuvent être sécrétantes, cf endocrinologie.
histologiques • Tumeur neuroendocrines.

295
 iKB CANCÉROLOGIE

3. HISTOIRE NATURELLE
• Carcinome épidermoïde : modification de l'épithélium bronchique:
Lésions
hyperplasie => métaplasie malpighienne => dysplasie légère, modérée
précancéreuses
puis sévère
Carcinome in situ • Après la dysplasie sévère, puis la tumeur devient invasive
Extension • Principalement au niveau des ganglions hilaires, médiastinaux puis sus-
ganglionnaire claviculaires
Extension • Les métastases sont surtout: pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes,
métastatique cérébrales et osseuses

4. FACTEURS DE RISQUE
• Le tabac est le facteur de risque majeur du cancer bronchopulmonaire,
on estime que 90% des CBP sont dus au tabac !
- L'âge de début du tabagisme, la durée du tabagisme sont des facteurs
de risque majeurs, ainsi que la quantité totale de cigarettes fumées
(moins importante que la durée de l'intoxication comme facteur de
risque)
- Toujours quantifier en paquet-année l'intoxication tabagique
- Le tabagisme passif est un facteur de risque également (Risque relatif
= 1.25 environ)
- La modification de la composition des cigarettes (pour vous rendre
plus facilement dépendant) modifie la répartition histologique des CBP
non à petites cellules avec une augmentation des adénocarcinomes et
Environnementaux
une baisse des épidermoïdes
• Exposition au radon.
• Pollution atmosphérique.
• Exposition professionnelle à des carcinogènes
- Amiante++ : elle est à l'origine de CBP et de mésothéliomes malins
- Mais aussi: arsenic, nickel, cobalt, chrome, silice, cadmium,
hydrocarbures polycycliques aromatiques, gaz d'échappement des
moteurs diesel, rayonnements ionisants
Remarque: l'effet amiante+ tabac est synergique: avec une potentialisation
à l'origine d'un risque relatif d'environ 50 comparé à un non-fumeur exposé à
l'amiante!

• Cancer du poumon chez un apparenté au premier degré.

Génétique
• Pas de gène de susceptibilité familiale identifié.

C:
(!)

Cil
0

z
>
z
(/)

0
i=
i5
©

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 TUMEURS DU POUMON PRIMITIVES ET SECONDAIRES

POURU FUTUR CANCEROLOGUE

Exposition au radon et cancer du poumon :

Le radon est un gaz, qui provient de la décomposition de l'uranium, et qui est lié
au sous-sol du lieu d'habitation (roches granitiques ou volcaniques).
Le nombre de logement exposé varie donc selon les régions (en France,
principalement la Bretagne, le Massif central, les Vosges et en Corse..)
Il s'accumule dans les habitations mal aérées.
Il existe des dosimètres qui permettent d'évaluer les concentrations dans le
logement.
L'effet cancérigène du radon est synergique avec celui du tabac.

POURU FUTUR CANCEROLOGUE

Intérêt du dépistage :
Certaines études ont mis en évidence un bénéfice en survie d'un dépistage par
scanner low-dose chez des sujets à risques.
Il n'est pas recommandé actuellement en France.
En pratique, il est déjà en partie réalisé (scanner chez les patients BPCO,
recherche d'un cancer bronchique chez les patients atteints d'un autre cancer
favorisé par le tabac ... )

5. CLINIQUE
A RETENIR

Tout nouveau symptôme thoracique ou respiratoire chez un fumeur ou ancien

fumeur est un cancer du poumon, jusqu'à preuve du contraire.

• Symptômes respiratoires liés à l'obstruction bronchique:

- Toux chronique: une toux persistante et/ou modifiée chez un fumeur
doit faire évoquer le diagnostic
- Dyspnée : parfois associée à des sifflements (wheezing)
- Hémoptysie : toute hémoptysie doit être explorée
- Pneumopathie: toute pneumopathie, en particulier itérative ou résistante
aux antibiotiques, chez un fumeur doit faire rechercher un CBP
• Signes d'envahissement local et régional :
- Douleur pariétale: par envahissement de la paroi (plèvre, nerf, os)
Circonstances - Epanchement pleural: de type exsudatif, parfois hémorragique
de découverte - Syndromes de compression médiastinale:
o Syndrome cave supérieur (compression de la veine cave supérieure
par la tumeur ou des adénopathies)
o Dysphonie (atteinte du nerf récurrent gauche par compression)
o Dysphagie: par compression de l'œsophage
o Hoquet par atteinte du nerf phrénique
- Syndrome de Pancoast-Tobias: pour les tumeurs de l'apex, avec
cliniquement: névralgie cervico-brachiale en C8-Dl homolatérale et
syndrome de Claude Bernard-Homer (ptosis, myosis, enophtalmie)
- Tamponnade (par envahissement péricardique)

297
 iKB CANCÉROLOGIE

• Envahissement métastatique à distance:

- Symptômes liés à des métastases cérébrales, osseuses, hépatiques,
surrénaliennes, ganglionnaires médiastinales ou sus claviculaires
- Les métastases surrénaliennes sont assez spécifiques du cancer du
poumon et peuvent donner un tableau d'insuffisance surrénalienne aiguë
ou chronique. Inversement il faut évoquer une étiologie néoplasique
métastatique devant une insuffisance surrénalienne chez un fumeur
- Altération de l'état général
• Syndromes paranéoplasiques:
- Hippocratisme digital, ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique
de Pierre Marie
- SIADH
- Cushing para néoplasique
- Maladie thromboembolique veineuse (thrombose veineuse profonde,
embolie pulmonaire), polyglobulie
- Hypercalcémie par production de PTHrp
- Gynécomastie
- Neurologique (cancer bronchopulmonaire à petites cellules surtout):
syndrome myasthéniforme de Lambert-Eaton, neuropathie
périphérique, polyradiculonévrite, encéphalopathie paranéoplasique
(« syndrome des anticorps anti-Hu »)
• La découverte peut être fortuite lors d'une radiographie ou d'une TOM
thoracique réalisées dans un autre cadre
• Antécédent personnel: BPCO et stade, antécédent pulmonaire, cancer
• Facteurs de risques: tabagisme avec âge de début, durée et
quantification de la consommation en paquet année
• Recherche une exposition professionnelle à risque: Amiante, autres
Interrogatoire substances (Arsenic, nickel, cobalt, chrome, radon)
• Signes fonctionnels: de cancer pulmonaire et d'autres cancers liés au
tabac (VADS, œsophage, vessie)
• Poids, taille, calcul IMC, recherche d'une dénutrition
• Score OMS= Performans status
• Examen pulmonaire et régional: souvent pauvre
- Recherche d'un épanchement pleural pouvant être réactionnel ou
témoignant d'un envahissement local (Ml)
Recherche d'un syndrome cave supérieur car semi-urgence
thérapeutique
• Examen ganglionnaire: en particulier axillaire et sus-claviculaire
• Examen général à la recherche de signes généraux ou de métastase:
- AEG
Examen clinique
- Douleur osseuse provoquée à la percussion
- Hépatomégalie, hépatalgie, ictère
- Epanchement pleural, dyspnée
- Déficit sensitivomoteur, atteinte d'un nerf crânien, HTIC
C:
(!) • Bilan des comorbidités: signes de BPCO, autres localisation cancéreuses
Cil
synchrones (ORL, œsophagienne, vessie)
0
• Recherche d'un syndrome paranéoplasique
z • Schéma daté signé
>
z
(/)

0
i=
i5
©

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6. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
On réalise premièrement une radiographie thoracique, voire une TDM thoracique pour orienter
rapidement la prise en charge.
Puis, en cas de suspicion de cancer bronchopulmonaire, il est nécessaire d'obtenir un diagnostic
histologique de certitude grâce à une biopsie, et de réaliser le bilan d'extension et le bilan pré­
thérapeutique.

6.1 Imagerie thoracique

• Opacité pulmonaire dont les caractéristiques typiques sont:
- Taille> 1 cm (> 3 cm= quasiment toujours un cancer)
- Dense, homogène ou non
- A contours irréguliers ou spiculés
• Atélectasie secondaire à l'obstruction d'une bronche: opacité dense,
homogène, systématisée et rétractile
• Parfois opacité d'allure excavée faisant discuter l'existence d'un abcès ou
d'une caverne tuberculeuse
Radiographie
• Signes d'envahissement locorégional:
thoracique
- Adénopathie(s) hilaire(s) ou médiastinale(s) dont il faut préciser le
face et profil en
caractère homo ou controlatéral (N3 si controlatéral)
intention
ère
1
- Epanchement pleural pouvant être réactionnel ou par envahissement
métastatique (classe la tumeur d'emblée Ml)
- Existence d'autres opacités tumorales et leurs localisations (une
2 ème tumeur visualisée peut classer en T3, T4 ou Ml selon la
localisation)
- Lyse osseuse (dans le cadre d'un Syndrome de Pancoast-Tobias)
- Ascension d'une coupole diaphragmatique par paralysie phrénique
• Elle peut être normale
• La TOM thoracique permet d'établir la classification T et N (parfois M en
cas de coupes surrénaliennes et hépatiques avec métastases, ou
dissémination au poumon controlatéral), elle doit être réalisée avant la
fibroscopie bronchique pour orienter les biopsies
• Elle permet d'étudier la tumeur et de rechercher des signes
TOM thoracique d'envahissement:
injectée avec - Précise mieux si la localisation est proximale ou distale (orientant vers
coupes hépatiques le type histologique) et la position par rapport à la carène (un des
et surrénaliennes critères du « T »)
- Locale: plèvre, médiastin, paroi thoracique
- Régionale: adénopathies hilaires et médiastinales avec leur
localisation homo ou controlatérales à la tumeur
- Métastatique: 2 e tumeur controlatérale, métastases hépatiques,
osseuses (lyse costale ou rachidienne), surrénaliennes

299
 iKB CANCÉROLOGIE

TOM thoracique en coupe axiale et en fenêtre parenchymateuse: lésion spiculée, taille au

moins> 1 cm, mal limitée, dense et relativement homogène=> cancer bronchopulmonaire

0
�
C:
(!)
[il
C:
Cil
0
�
z
ffi
>
(/)
z
0
i=
i5
LJ.J
©
TOM thoracique: masse pulmonaire droite> 3 cm avec envahissement du médiastin
et possiblement de l'artère pulmonaire

300
 TUMEURS DU POUMON PRIMITIVES ET SECONDAIRES

6.2 Diagnostic histologique sur pièce de biopsie obtenue par un des examens
suivants

• L'histologie est indispensable pour le diagnostic de certitude, avant tout

traitement: elle peut être obtenue par biopsie de la tumeur elle-même,
d'une adénopathie voire dans certains cas d'une lésion métastatique
facilement accessible (hépatique, épanchement pleural...)
• La fibroscopie bronchique est l'examen de première intention avec
réalisation de biopsies au niveau de toute lésion visible et de biopsies
systématiques étagées. Elle est réalisée dans tous les cas.
• En cas de négativité de la fibroscopie, il convient de réaliser d'autres
explorations plus poussées pour obtenir la certitude histologique: le choix
de l'examen dépendra de la localisation de la tumeur, de l'existence
d'adénopathies voire de métastases:
Généralités - Tumeur périphérique: ponction-biopsie trans-pariétale sous guidage
TDM, vidéothoracoscopie voire thoracotomie exploratrice
- Adénopathies médiastinales : biopsie ganglionnaire par écho­
endoscopie bronchique ou médiastinoscopie
- Epanchement pleural exsudatif: ponction-biopsie pleurale ou
thoracoscopie
- Métastases facilement accessible: osseuses, foie, adénopathies sus
claviculaire: ponction biopsie d'une métastase
- Parfois chirurgie d'emblée si contexte très évocateur et pas de contre­
indication chirurgicale
• Attention : avant toute biopsie il ne faudra pas oublier de vérifier le bilan
d'hémostase et d'arrêter un éventuel traitement anti-coagulant
• C'est l'examen de 1 ère
intention pour obtenir un diagnostic positif
histologique mais elle ne visualise que l'arbre bronchique
• Modalités:
- Réalisation de biopsies multiples au niveau de toute lésion (bourgeon
tumoral endo-bronchique, lésions infiltrantes des bronches) et de
biopsies systématiques en zones normales en particulier au niveau des
éperons bronchiques,
Fibroscopie - Et envoi en anatomopathologie
bronchique - Réalisation d'un lavage broncho-alvéolaire pour analyse cytologique
• La fibroscopie bronchique est dans environ 50 % des cas négative (tumeur
distale ou périphérique pulmonaire) sans éliminer le diagnostic
• La fibroscopie permet dans certains cas la réalisation de biopsies
pulmonaires « trans-bronchiques » (prélèvement de poumon para­
bronchique) ou une biopsie à l'aveugle des adénopathies para-trachéales
• L'augmentation des adénocarcinomes rend la fibroscopie moins rentable
car les lésions sont plus souvent distales et donc non atteignables
• Modalités:
- Exploration du médiastin par un endoscope introduit par abord
thoracique
Médiastinoscopie
- Biopsies des adénopathies médiastinales en particulier paratrachéale
et sous carinaires avec un très bon rendement diagnostic
• Risque d'infection du site opératoire et de médiastinite en particulier

301
 iKB CANCÉROLOGIE

• Même principe que le médiastinoscopie mais l'endoscope explore la

cavité pleurale
• Modalités:
Thoracoscopie - Réalisation de biopsies de lésions pulmonaires périphériques,
- Et de biopsies pleurales en cas d'épanchement pleural exsudatif
(recherche d'un envahissement métastatique pleural) ou de suspicion
de mésothéliome
Ponction biopsie • Elle a une excellente rentabilité en cas de lésions périphériques, avec un
trans-pariétale risque de complication faible (surtout pneumothorax)
sous TDM
Echo-endoscopie • Elle permet grâce à la sonde d'échographie de réaliser des biopsies
bronchique ou d'adénopathies au contact de la trachée ou des bronches (écho-
œsophagienne endoscopie bronchique) ou de l'œsophage
• Acte chirurgical plus lourd réalisé en cas d'échec des techniques moins
Thoracotomie invasives ou pour réaliser une exérèse de la tumeur en cas de forte
suspicion de CBP et de négativité des biopsies réalisées précédemment

6.3 Bilan d'extension et pré thérapeutique

• TDM thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste: pour la
recherche de métastases hépatiques, surrénaliennes ...
• TDM cérébrale ou IRM cérébrale avec injection de produit de contraste:
- Recherche de métastases cérébrales qui sont fréquentes dans le CBP
(en particulier adénocarcinome) et souvent asymptomatiques,
• PET-TDM au FDG: elle est devenu un élément essentiel du bilan
- Indiquée chez les patients éligibles pour un traitement locorégional :
chirurgie ou radiothérapie
- Elle recherche des foyers d'hyperfixation compatibles avec une lésion
néoplasique ou métastatique:
o Attention: il existe des faux positifs à la TEP-TDM et il faudra donc
une confirmation histologique
o Non indiquée si tumeur métastatique d'emblée
- Rappel : fixation physiologique du cerveau, de la vessie et du myocarde
qu'on ne peut donc pas étudier avec cet examen
Bilan d'extension • Scintigraphie osseuse: si signes cliniques évocateurs de métastase(s)
osseuse(s) (sauf si réalisation d'une PET-TDM)
• Carcinome bronchopulmonaire à petites cellules:
- Biopsie ostéo-médullaire ou myélogramme
- Que si perturbation non expliquée de l'hémogramme à la recherche
d'un envahissement médullaire
• Biologie : en faveur de certains syndromes paranéoplasiques :
- NFS: polyglobulie
- lonogramme sanguin: recherche d'une hyponatrémie évocatrice de
C:
(!)
SIADH
- Calcémie: hypercalcémie par ostéolyse d'une métastase ou sécrétion
Cil
0
de PTHrp
z • Marqueurs tumoraux, non recommandés en pratique courante
>
z
(/)

0
i=
i5
©

302
 TUMEURS DU POUMON PRIMITIVES ET SECONDAIRES

• Evaluation de la fonction respiratoire:

- Gaz du sang artériel,
- EFR avec spirométrie, mesure du VEMS, rapport VEMS/CV, une mesure
de la DLCO
- Mesure de la VO 2 max par une épreuve d'effort (si la fonction
Bilan respiratoire est limite pour la chirurgie)
préopératoire et - Scintigraphie de ventilation/perfusion avec comptage séparé:
pré-radiothérapie o Elle permet d'estimer la part respective de perfusion sanguine de
chaque poumon, et leurs rôles respectifs dans la ventilation, pour
estimer l'impact prévisible de la chirurgie sur l'hématose du patient
• Evaluation cardiovasculaire: ECG, ETT, +/- épreuve d'effort
• Etat général: PS performance status ++, statut nutritionnel, albumine,
fonctions rénale et hépatique
• Recherche de mutations ciblables en thérapeutiques:

- Pour tout carcinome non à petites cellules non épidermoïde

- En cas de tumeur localement avancée ou métastatique

Attention, il s'agit de mutations retrouvées uniquement au niveau de la

tumeur. Leur intérêt est de déterminer les indications de traitement; mais
elles ne permettent pas de rechercher des sujets à risques parmi les parents.
Recherche
de mutation • Mutations ou translocations de :
- EGFR (10-15%, mais 44% des non-fumeurs)
- ALK (5% mais 14% des non-fumeurs)
- ROSl
- K-RAS
- BRAF
- HER2
- +/- Pl3k et MET

A RETENIR
Toute hémoptysie ou autre symptomatologie thoracique persistante ou
résistante au traitement, en particulier chez un patient fumeur ou ancien
fumeur, doit faire rechercher un cancer bronchopulmonaire

Bilan diagnostic et d'extension du cancer du poumon à petites cellules et

non à petites cellules
• Diagnostic:
- Radiographie thoracique+ TDM thoracique+ fibroscopie bronchique
- +/- Si besoin examen plus invasif pour obtenir l'histologie

• Bilan extension: TDM thoraco-abdominale, TDM/IRM cérébrale, TEP-TDM

(si non métastatique)
• Bilan pré-thérapeutique: NFS, bilan rénal et hépatique, gaz du sang, EFR,
explorations cardiovasculaires

303
 iKB CANCÉROLOGIE

7. FORMES CLINIQUES PARTICULIERES

• Il est secondaire à une obstruction de la veine cave supérieure par
compression, thrombose ou envahissement en général dans un contexte
néoplasique (surtout CBP et lymphome)
• Cliniquement:
- Céphalée, rarement HTIC
- Œdème en pèlerine: œdème de la partie supérieure du thorax et des
épaules, avec comblement des creux sus- claviculaires, mais aussi
œdème palpébral et du visage
- Circulation veineuse collatérale thoracique avec turgescence jugulaire
- Cyanose de la partie supérieure du corps
Syndrome cave • Complication: thrombose de la veine cave supérieure et de tous les axes
supérieur veineux d'amont
• Urgence thérapeutique:
- Oxygénothérapie et position semi assise
- Discuter la mise en place d'une endoprothèse de la veine cave
supérieur (stent cave)
- Anticoagulation efficace par héparine
- Corticothérapie IV fréquemment utilisée surtout en cas d'œdème
laryngé ou cérébral (à éviter si un lymphome est suspecté)
- Traitement étiologique: chimiothérapie/radiothérapie
• En général en faveur d'un CBP localement avancé non accessible à un
traitement curatif (chirurgical)
• Il correspond à une tumeur de l'apex pulmonaire qui envahit le plexus
brachial, le ganglion sympathique stellaire, les cotes postérieures
• Cliniquement ce syndrome associe:
- Névralgie cervico-brachiale en CS-Dl : douleurs neurogènes de trajet
C8-D1 (face externe bras, avant-bras, main avec atteinte du S e doigt),
parfois avec déficit sensitivomoteur en C8-D1
Syndrome de - SYNDROME de Claude Bernard-Homer homolatéral à la lésion : ptosis,
Pancoast-Tobias
myosis, et énophtalmie
- Lyse costale de la i re voire 2 e cote postérieure
• Examens complémentaires: penser à l'IRM rachidienne pour rechercher
un envahissement vertébral et médullaire
• Prise en charge: le cancer est souvent localement avancé sans possibilité
chirurgicale; la prise en charge de la douleur est au premier plan.
Ils sont nombreux, plus souvent secondaires à un CBP à petites cellules:
Métaboliques et endocriniens :
• SIADH: syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique ou
syndrome de Schwartz-Bartter assez fréquent dans le CPB à petites
cellules, responsable d'une rétention d'eau libre excessive
- Cliniquement: céphalées, confusion, anorexie, nausées-vomissements
Syndromes
C: - Biologiquement:
(!) paranéoplasiques
o Hyponatrémie (< 135 mmol/L), hyperhydratation intracellulaire
Cil
0 o Hémodilution
z o Hypo-osmolarité plasmatique
> o Osmolarité urinaire inadaptée: hyper-osmolarité urinaire
z
(/)

0 - Prise en charge: restriction hydrique+/- analogues de I' ADH

i=
i5
©

304
 TUMEURS DU POUMON PRIMITIVES ET SECONDAIRES

• Hypercalcémie par sécrétion de PTHrp:

- Attention : diagnostic différentiel = hypercalcémie par métastases
osseuses ostéolytiques
• Syndrome de cushing par sécrétion d'ACTH:
- Cliniquement: asthénie, amyotrophie, HTA, mélanodermie
- Biologiquement: hypokaliémie, hyperglycémie
Ostéoarticulaires:
• Hippocratisme digital
• Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre marie Foix:
- Clinique: hippocratisme digital, poly-arthralgies, troubles vasomoteurs des
extrémités, hypertrophie des extrémités des membres
- Imagerie: appositions périostées au niveau de la corticale des os longs,
surtout au niveau des tibias et avant-bras
Neurologiques: syndrome pseudo myasthénique de Lambert-Eaton,
neuropathie périphérique, polyradiculonévrite encéphalopathie
paranéoplasique
Hématologiques: polyglobulie par sécrétion d'EPO

8. CLASSIFICATION
POUR COMPRENDRE

La classification TNM 2017 du poumon

Elle très très difficile à apprendre par cœur (est-il possible de s'en souvenir
plus de 3 jours ?)
L'utilité de cette classification est de délimiter les stades de traitement : il
faut donc connaitre les principaux éléments permettant de classer le cancer
en cancer localisé, localement avancé potentiellement chirurgical,
localement avancé non chirurgical, et diffus (métastatique) :
• Le cancer localisé (Stade I et Il) : c'est la tumeur de taille inférieure à 7
cm avec NO ou Nl (et le T3 NO par exception)
• Le cancer diffus M+ ne pose pas de problème diagnostique: c'est le stade
IV métastatique
• Entre les deux: il est impératif pour les cancers non à petites cellules de
savoir distinguer le cancer localement avancé chirurgical (stade IIIA), du
non chirurgical (stade 111B) : pour cela, retenir le T4 et le N3 qui classent
le malade comme inopérable, ce qui change complètement la prise en
charge (cf. le PMZ de l'ECN 2011 sur le N3 si la chirurgie était évoquée)
- Pour le T4: retenir l'atteinte d'une structure médiastinale
- Pour le N: plus facile à apprendre
Le N2 classe en stade IIIA localement avancé donc opérable
Le N3 classe en stade 111B: patient inopérable

305
 iKB CANCÉROLOGIE

• TO: pas d'évidence de tumeur primitive

• Tis: carcinome in situ
• Tl : tumeurs 3 cm et
- Entourée par le poumon ou la plèvre viscérale
- Située au-delà de la bronche lobaire (c'est-à-dire pas d'atteinte de la
bronche souche)
o Tla: tumeurs 1 cm
o Tlb: tumeur de 1 cm à 2 cm dans sa plus grande dimension
o île: tumeur de 2cm à 3cm.
• T2: Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 5 cm ou présentant une des
caractéristiques suivantes :
- Atteinte de la bronche souche
- Invasion de la plèvre viscérale
- Présence d'une atélectasie
o T2a: tumeur de 3 cm à 4 cm
T o T2b: tumeur de 4 cm à 5 cm
• T3: tumeur de plus de Sem sans dépasser 7 cm ou présentant une des
caractéristiques suivantes :
- Envahissant directement une des structures suivantes:
o La paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast),
o Le nerf phrénique,
o La plèvre médiastinale ou pariétale, ou le péricarde;
- Ou présence d'un nodule tumoral distinct dans le même lobe (donc 2
localisations tumorales du même lobe)
• T4: tumeur> 7 cm ou présentant une des caractéristiques suivantes
- Ou envahissant directement une des structures médiastinales: cœur,
grands vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps
vertébral, carène
- Invasion du diaphragme.
- Ou présence d'un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du
poumon atteint (2 tumeurs dans 2 lobes du même poumon)
• NO: pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale
• Nl: métastase dans les ganglions lymphatiques:
- lnterlobaires
- Péribronchiques
- Hilaires homolatéraux
N
• N2: métastase dans les ganglions lymphatiques:
- Médiastinaux ipsilatéraux
• N3: métastase dans les ganglions lymphatiques:
- Médiastinaux ou hilaires controlatéraux
- Scalènes ou sous-claviculaires homo ou controlatéraux
• MO: absence de métastase à distance
• Ml: métastase à distance
- Mla: métastases thoraciques:
C:
(!) o Nodule(s) tumoral distinct dans un lobe controlatéral
M o Nodules pleuraux ou épanchement pleural (ou péricardique) malin
Cil
0 - Mlb: métastase à distance unique
z - Mlc: métastases à distances multiples.
>
z
(/)

0
i=
i5
©

306
 TUMEURS DU POUMON PRIMITIVES ET SECONDAIRES

• Stade O : Tis NO MO
• Stade 1 : IA = Tla, b, c, NO MO
1B =T2a NO MO
• Stage Il: IIA = T2b NO MO
11B = T1T2 Nl MO; T3 NO MO
Stades
• Stade Ill: IIIA = T1T2 N2 MO; T3N1 MO; T4 NONl MO
111B = T1T2 N3 MO T3T4 N2 MO,
IIIC = T3T4 N3 MO
• Stade IV: IVA = Tout T Tout N Mla-b
IVB = Tout T Tout N Mlc
La classification TNM est valable mais en pratique on raisonne tout
simplement en stade localisé ou disséminé
Maladie localisée endothoracique Maladie étendue =
Cancer atteinte accessible à un seul champ métastatique = Ml
bronchopulmonaire d'irradiation
à petites cellules • Tumeur bilatérale
• Atteinte du péricarde,
pleurésie carcinomateuse
• Métastases hors du thorax

9. FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC

• Le terrain:
- L'âge
- L'état général: PS (performans status), dénutrition
• Les comorbidités
• La maladie TNM et stade:
Les facteurs
- La taille de la tumeur et l'envahissement des organes de voisinage
cliniques
- L'atteinte ganglion naire
- L'existence de métastase

. - Le stade TNM
L'existence d'une contre-indication opératoire liée au malade ou à
l'envahissement locorégional
Les facteurs • Le type histologique: cancer bronchopulmonaire à petites cellules de
histologiques moins bon pronostic

1 O. TRAITEMENT
10.1 Mesures initiales
• Multidisciplinaire
• Après certitude diagnostique= preuve histologique
Prise en charge • Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
• Après inclusion dans un protocole de recherche clinique à chaque fois que
possible
• Lors d'une consultation spécifique: la consultation d'annonce
• Information du patient
Annonce • Adoption du plan thérapeutique définitif en collaboration avec le patient
• Remise du plan personnalisé de soin (PPS)

307
 iKB CANCÉROLOGIE

A RETENIR

Principes thérapeutiques
• Cancer bronchopulmonaire non à petites cellules: la chirurgie est la base
du traitement lorsqu'elle est réalisable, chimiothérapie adjuvante si stade
'.2: Il
• Cancer bronchopulmonaire à petites cellules:
- La chimiothérapie est la base du traitement, radiothérapie
concomitante associée si localisé au thorax
- PAS de chirurgie

10.2 Cancer bronchopulmonaire non à petites cellules

10.2.1 Cancer non à petite cellules localisé (Stade I et Il) : traitement chirurgical curatif

C'est la chirurgie:
Traitement de • Exérèse tumorale carcinologique et curage ganglionnaire médiastinal
référence • Suivis d'une chimiothérapie adjuvante pour les stades Il
C'est le seul traitement pouvant permettre une guérison.
• Le traitement chirurgical de référence :
- Résection carcinologique complète RO (marges saines
macroscopiquement et microscopiquement)
- Associée à un curage ganglionnaire médiastinal systématique
• Modalités:
- Type d'exérèse: en général il s'agit d'une lobectomie, parfois d'une
pneumectomie (en fonction du volume tumoral, de la localisation, de
la réserve fonctionnelle respiratoire et de l'extension locorégionale).
Dans certains cas particuliers une segmentectomie anatomique ou une
résection atypique peuvent être envisagées (les patients avec peu de
réserve fonctionnelle respiratoire surtout)
La chirurgie - Voie d'abord: thoracotomie postéro-latérale avec section des muscles
larges de la paroi thoracique
• Complications: la lobectomie a une mortalité péri-opératoire faible(< 1%)
contrairement à la pneumectomie (environ 5%)
• Contre-indications :
- Les tumeurs T4 (sauf certain NO-Nl),
- Les tumeurs N3 quel que soit le T
- Les tumeurs Ml quel que soit le T
- VEMS post-opératoire < 30% de la théorique ou 1L ou hypercapnie
• Attention : La chirurgie n'est jamais indiquée dans le traitement du CBP
à petites cellules
• Traitement : chimiothérapie adjuvante:
- Indications: pour les tumeurs localement avancées= stade Il (soit
C:
(!) Traitement N+ ou> 4 cm)
complémentaire - La référence est une association à base de cisplatine (sels de
Cil
0
platine) : le schéma le mieux validé étant cisplatine-vinorelbine
z • Radiothérapie adjuvante: se discute en cas d'atteinte N2.
>
En cas de contre­ • Radiothérapie externe à visée curative
z
(/)

0 indication à la • +/- Chimiothérapie concomitante à discuter

i=
i5
chirurgie
©

308
 TUMEURS DU POUMON PRIMITIVES ET SECONDAIRES

A RETENIR
La chirurgie d'exérèse nécessite d'évaluer la fonction respiratoire du
patient
• EFR (spirométrie), Gaz du sang artériel
• Mesure de la DLCO
• +/- Mesure de la VO 2max lors d'une épreuve d'effort
• +/- Scintigraphie de ventilation perfusion
La chirurgie n'est pas indiquée si le VEMS post-opératoire prévisible est< 30%
de la théorique ou< 1 L, ou si le malade est hypercapnique en préopératoire.
En cas de doute, la scintigraphie permet d'évaluer la part fonctionnelle liée au
poumon atteint, pour ne pas sous-estimer le VEMS post-opératoire.
De façon pratique une lobectomie diminue d'un quart le VEMS:
Exemple: VEMS pré opératoire= 2000 ml� après une lobectomie le VEMS
sera d'environ 2000 - 500 ml= 1500 ml

10.2.2 Cancer localement avancé (Stade 111) : radiochimiothérapie ou chirurgie

. Le traitement de référence est la radio-chimiothérapie .

- Il y a des situations claires: les CBP non à petites cellules localement
Généralités avancés non chirurgicaux
- Il y a d'autres situations où la prise en charge chirurgicale se discute
(Certains N2, certains T4-N0/Nl)
• Pour les T4 (sauf certains T4-N0/Nl), et les N3 (quel que soit le T)
Radio-
Radiochimiothérapie concomitante à base de sels de platine
chimiothérapie
• A discuter en RCP spécialisée pour certains N2 et certains T4N0/Nl:
- Chimiothérapie néoadjuvante
Chirurgie et
Chirurgie tumorale (de type pneumectomie) avec curage ganglionnaire
chimiothérapie
médiastinal
- Chimiothérapie adjuvante.

10.2.3 Cancer disséminé métastatigue (stade IV) : traitement systémique palliatif

• Il s'agit d'un cancer disséminé: sa prise en charge relève des traitements

systémiques:
- Chimiothérapie
- Thérapies ciblées
• Il s'agit d'une chimiothérapie basée sur un doublet à base de sel de platine
(cisplatine ou carboplatine) +/- bevacizumab pour les adénocarcinomes.
• Sa prescription sera bien sûr adaptée à l'âge et à l'état général du patient
• Rappel concernant le cisplatine:
- Toxicités spécifiques:
o Toxicité rénale: insuffisance rénale aigue
o Toxicité neurologique : paresthésies, neuropathie sensitive
Chimiothérapie
o Ototoxicité
- Prévention des toxicités du cisplatine:
o Surveillance: audiogramme régulier, examen neurologique, créatinine
o Hyperhydratation lors de la chimiothérapie

A noter: pas de Pémétrexed ni de Bevacizumab dans les carcinomes

épidermoïdes.

309
 iKB CANCÉROLOGIE

• Seule, en première ligne, si la tumeur est PD-Ll > 50%

• En association avec la chimiothérapie, en première ligne, si PD-Ll < 50%,
Immunothérapie
• En deuxième ligne, quel que soit le statut PD-Ll si le patient n'a pas reçu
d'immunothérapie en première ligne.
• Les inhibiteurs de tyrosine-kinase en monothérapie: Afatinib,
Osimertinib, gefitinib ou erlotinib
- Pour les tumeurs avec mutation activatrice de l'EGFR
-Ils ne doivent pas être associés de façon concomitante à la
chimiothérapie
Thérapies ciblées • Les anti-angiogéniques: bévacizumab
- Possible pour les adénocarcinomes, si le patient n'a pas d'antécédent
d'hémoptysie, en association à la chimiothérapie et l'immunothérapie.
• Inhibiteur ALK: le crizotinib ou le Ceritinib en cas de réarrangement du
gène ALK ou ROSl.
• Inhibiteurs de BRAF et MEK: si mutation BRAF V600E.

10.3 Cancer bronchopulmonaire à petites cellules

• Il n'y a pas de chirurgie dans le traitement des CBC à petites cellules: ne
jamais l'évoquer, ce sont des tumeurs chimio-sensibles: leur prise en
charge repose sur la chimiothérapie
• La classification TNM s'applique mais la classification à utiliser est la
dichotomie entre CBP à petites cellules localisé versus disséminé
• Traitement de référence= radio-chimiothérapie concomitante
- Chimiothérapie: doublet associant sel de platine+ étoposide (VP16)
CBP à petites - Radiothérapie externe
cellules localisé:
• Irradiation prophylactique cérébrale 20 Gy
1/3 des cas
- Indication: systématique en cas de réponse complète au traitement
initial
CBP à petites • Chimiothérapie seule: sels de platine (cisplatine) + étoposide
cellules • Radiothérapie prophylactique cérébrale si réponse tumorale complète
disséminé: (option)
2/3 des cas

10.4 Mesures associées et traitement symptomatique

. Soins de supports: prise en charge nutritionnelie, antalgique,
Mesures associées psychologique
communes à • ALD30 prise en charge 100%
tous les cancers • Arrêt du tabagisme avec aide au sevrage
• K inésithérapie respiratoire si besoin
C: • En cas de cancer bronchopulmonaire ou de mésothéliome pleural malin
(!)
avec exposition à l'amiante
Cil - Déclaration de maladie professionnelle: Certificat médical initial à
0
Exposition
z remettre au patient qui déclarera auprès de la CPAM une maladie
à l'amiante
> professionnelle
z
(/)
- Contacter le FIVA: fond d'indemnisation des victimes de l'amiante
0
i= pour un dédommagement financier
i5
©

310
 TUMEURS DU POUMON PRIMITIVES ET SECONDAIRES

Epanchement • En cas d'épanchement pleural symptomatique et récidivant néoplasique

pleural le traitement de référence est le talcage pleural sous thoracoscopie
symptomatique
Métastases .• Radiothérapie cérébrale
cérébrales Traitement médical: corticoïdes pour lutter contre l'œdème, traitement
symptomatiques antiépileptique prophylactique

A RETENIR
Contexte de Maladie professionnelle
• Si amiante penser au FIVA: fond d'indemnisation des victimes de l'amiante,
procédure indépendante de la maladie professionnelle
Déclaration :
• La victime envoie son dossier à la CPAM dans un délai de 15 jours (maximum
2 ans) avec comme éléments du dossier:
- Le certificat médical initial (2 premiers volets)
- La déclaration de MP: en 5 exemplaires (4 pour la CPAM, 1 pour la victime)
- L'attestation de salaire
• Le médecin rédige le certificat médical:
- En 4 exemplaires :
- 1 et 2e pour la CPAM
- 3e pour la victime
- 4e volet= arrêt de travail remis à la victime, qui transmet à l'employeur
- Mentionnant: nature de la maladie, signes cliniques et paracliniques, suites
probables
• La CPAM:
- Remet la feuille d'accident du travail/maladie professionnelle: pour la gratuité
des soins
- A un délai de 3 mois pour statuer
Peut demander l'avis du CRRMP (Comité Régional de reconnaissance des
Maladies Professionnelles) pour les pathologies ne remplissant pas les critères
- Informe l'employeur et l'inspecteur du travail en charge de la surveillance de
l'entreprise
• Médecin du travail:
- En cas de maladie professionnel aidera au reclassement professionnel,
aménagement de poste si besoin
- Au cours de la visite de reprise voir de pré-reprise
• Indemnisation:
- En nature: prise en charge à 100% (exonération du ticket modérateur) sans
avance des frais (tiers payant)
- En espèces : indemnités journalières pendant l'ITT de:
o 60% du salaire de J1 à J28
o 80% à partir de J29
• En cas de séquelles définitives, selon le taux d'IPP (incapacité partielle
permanente) fixé par le médecin conseil de la Sécu :
- IPP < 10% : capital
- IPP > 10% : rente
protection du salarié:
• Licenciement interdit pendant l'arrêt
• Si séquelle et inaptitude: aménagement de poste ou reclassement professionnel
avec l'aide du médecin du travail
• Si licenciement inévitable: indemnités majorées

311
 iKB CANCÉROLOGIE

11. SURVEILLANCE
Elle n'est pas standardisée, la HAS propose ce schéma pour les CBP non à petites cellules et par
extension aux petites cellules et aux mésothéliomes pleuraux.

Rythme • Tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les ans à vie
• Surveillance de l'efficacité (récidive locale ou à distance)
• Et de la tolérance du traitement (complications différées des traitements,
qualité de vie, complications psychologiques ou socioprofessionnelles)
Objectifs • Surveillance des complications liées au terrain: 2 e cancer
bronchopulmonaire ou un cancer métachrone lié aux mêmes facteurs de
risque (vessie, ORL)
• Examen clinique à chaque consultation
Modalités • TDM thoracique avec coupes hépatiques et surrénaliennes tous les 6 mois
pendant 2 ans puis tous les ans à vie

12. CANCERS SECONDAIRES

• Les métastases pulmonaires sont une localisation métastatique
fréquente dans un certain nombre de cancers en particulier: cancers du
Généralités
sein, du côlon, de la prostate, du pancréas, du rein, de la thyroïde, de
l'estomac, de l'ovaire, mélanomes, sarcomes et poumon lui- même
• Les métastases pulmonaires sont souvent peu symptomatiques
• Elles peuvent être découvertes lors du bilan d'extension d'un cancer extra
Circonstances
pulmonaire
diagnostiques
• Parfois, il y a des signes fonctionnels pulmonaires révélateurs: toux, dyspnée,
douleur pariétale, épanchement pleural métastatique uni ou bilatéral
• La radiographie thoracique et la TDM pulmonaire peuvent mettre en
évidence différents types de lésions, isolées ou associées:
- Nodules pulmonaires multiples de tailles variables:
o Arrondis et réguliers avec un aspect en« lâcher de ballon»
o Ou multiples micronodules avec un tableau de miliaire diffuse
Imagerie pulmonaire
- Lymphangite carcinomateuse: syndrome interstitiel réticulo-nodulaire
par obstruction tumorale des voies lymphatiques pulmonaires
(rapidement hypoxémiant)
- Epanchement pleural uni ou bilatéral
- Adénopathies hilaires ou médiastinales
• Le bilan étiologique dépend de l'existence d'un cancer primitif connu ou
non, de son ancienneté et de son statut évolutif (évolution, rémission,
guérison)
• En cas de cancer primitif récent et évolutif, un aspect radioclinique
C:
(!)
typique peut conduire au diagnostic de métastases pulmonaires en
Conduite à tenir l'absence d'une preuve histologique
Cil
0 • En cas de cancer primitif inconnu, ou ancien et considéré comme en
z rémission ou en guérison une preuve histologique sera nécessaire, elle
> sera obtenue de la même façon que pour un cancer bronchopulmonaire
z primitif : fibroscopie bronchique, ponction-biopsie transpariétale,
(/)

0
i= médiastinoscopie, thoracoscopie...
i5
©

312
 TUMEURS DU POUMON PRIMITIVES ET SECONDAIRES

• Il faut réaliser un examen clinique orienté à la recherche des principaux

cancers à l'origine de localisations secondaires pulmonaires.
• Réalisation d'une TDM thoraco-abdomino-pelvienne et d'une TEP-TDM
pour rechercher le cancer primitif ou des lésions suspectes à biopsier
• Examen anatomopathologique d'une biopsie de métastase pulmonaire : le
Recherche type histologique de la métastase permettra d'orienter la recherche
d'un cancer - Histologie de carcinome épidermoïde: recherche d'un cancer ORL,
primitif inconnu œsophagien, pulmonaire ou du col utérin
- Histologie d'adénocarcinome : recherche d'un cancer digestif,
gynécologique ou urologique (prostate).
• Chez l'homme: réalisation fréquente d'un dosage du PSA
• Une coloscopie ou une endoscopie gastroduodénale ne seront pratiquées
qu'en cas de signes d'appels
• Hormis quelques exceptions (tumeur germinale, cancer colo-rectal), il
Prise en charge s'agit d'un cancer disséminé, dont la prise en charge sera palliative,
associant traitement systémique (chimiothérapie) et soins de supports.

13. MESOTHELIOME PLEURAL MALIN

• C'est une tumeur rare et de pronostic très sombre, développée à partir
des cellules mésothéliales (mésothéliome pleural 90%, péritonéale 10%
non traité)
Généralités • Attention : toujours penser à la déclaration en maladie professionnelle en
cas d'exposition à l'amiante, et au FIVA (fond d'indemnisation des
victimes de l'amiante)
• L'exposition à l'amiante est le principal facteur de risque et doit être
Facteur de risque systématiquement recherchée
• Le tabac n'est pas un facteur de risque mais potentialise l'effet de l'amiante
• Les symptômes sont aspécifiques généralement
• Signes d'atteinte pleurale: douleur thoracique, toux aux changements de
Circonstances position, dyspnée
diagnostiques • Epanchement pleural unilatéral : exsudatif
• Signes généraux: altération de l'état général avec perte de poids
• Rarement, découverte au stade métastatique
• Radiographie thoracique :
- Epanchement pleural unilatéral,
- Epaississement pleural: plèvre épaissie, mamelonnée, festonnée
- Rétraction d'un hémithorax
• TDM thoracique:
- Epaississements pleuraux diffus, avec aspect festonné et
mamelonné ou nodules pleuraux
Examens
- Rétraction d'un hémithorax
complémentaires
- Epanchement pleural
- Présence d'adénopathies
• Ponction pleurale :
- Le liquide est exsudatif
- L'analyse cytologique d'une ponction pleurale peut parfois retrouver
des cellules malignes, mais une confirmation histologique doit toujours
être réalisée

313
 iKB CANCÉROLOGIE

• Diagnostic positif: analyse anatomopathologique d'une biopsie réalisée

par:
- Vidéo-Thoracoscopie: examen de référence en lere intention pour le
diagnostic (sensibilité 90%): elle permet l'exploration de la cavité
pleurale et la réalisation de multiples biopsies orientées sur les
zones pathologiques et systématiquement en zone d'apparence saine
- Biopsie pleurale à l'aveugle (sensibilité 30%) si la thoracoscopie n'est
pas réalisable
Bilan extension • TDM thoraco-abdominale avec injection principalement
• La chimiothérapie est le traitement de référence (à base de sels de
platine+ pemetrexed)
• Radiothérapie à visée symptomatique en cas d'infiltration pariétale
douloureuse
• La chirurgie curatrice est exceptionnelle, qu'au stade précoce
• En cas d'épanchement pleural récidivant et symptomatique: un talcage
sous thoracoscopie peut être réalisé
Traitement
• Mesures associées en cas d'exposition à l'amiante :
- Maladie à déclaration obligatoire depuis 2012
- Déclaration de maladie professionnelle: Certificat médical initial à
remettre au patient qui déclarera auprès de la CPAM une maladie
professionnelle
- Contacter le FIVA: fond d'indemnisation des victimes de l'amiante
pour un dédommagement financier

C:
(!)
TDM thoracique: mésothéliome pleural malin
Cil
0
Epaississement pleural diffus avec aspect festonné
z
>
z
(/)

0
i=
i5
©

314
 TUMEURS DU POUMON PRIMITIVES ET SECONDAIRES

A RETENIR
Cancer bronchopulmonaire:
• Cancer bronchopulmonaire primitif: 2 types: non à petites cellules et à petites
cellules
• Circonstance de découverte: symptômes respiratoires, signes locaux,
envahissement métastatique, syndrome paranéoplasique
• Recherche exposition professionnelle à l'amiante et aux autres carcinogènes
• Imagerie: RxT, TDM thoracique
• Diagnostic positif: histologique sur biopsies réalisées par: 1ère intention
fibroscopie bronchique, si négatif selon localisation: ponction biopsie
transpariétale sous TDM, médiastinoscopie, thoracoscopie, échoendoscopie
bronchique ou œsophagienne, thoracotomie, voir exérèse chirurgical si tumeur
localisé à risque
• Bilan extension: TDM thoraco-abdominale, TDM/IRM cérébrale, TEP-TDM (si
non métastatique)
• Bilan pré-chirurgie: évaluer la fonction respiratoire: GdS, EFR: spirométrie,
DLCO, voir V0 2max par épreuve d'effort+ évaluation cardiaque
• Recherche de la mutation activatrice de l'EGFR, ALK, surtout si métastatique
• Traitement:
• CBP non à petites cellules
- Localisé (stade I et Il) : chirurgie+ chimiothérapie adjuvante si stade Il
- Localement avancé, souvent non chirurgical (N3, T4 sauf certains T4 NO-Nl):
radiothérapie+ chimiothérapie concomitante
Notions clés - Localement avancé parfois chirurgical: chirurgie+ chimiothérapie adjuvante
- Métastatique :
o Chimiothérapie
o Et thérapies ciblées: inhibiteur de tyrosine kinase, antiangiogénique
• CBP à petites cellules:
- Localisé:
o Radio-chimiothérapie (sels de platine+ étoposide)
o En cas de réponse initiale: irradiation cérébrale prophylactique
- Disséminé: chimiothérapie seule, irradiation cérébrale si réponse
• Symptomatique: épanchement pleural récidivant: talcage sous thoracoscopie
Mésothéliome pleural malin:
• Facteur de risque: amiante
• Clinique: frustre, épanchement pleural unilatéral exsudatif, douleur, toux,
dyspnée
• Imagerie: épaississements pleuraux diffus (en particulier si circonférentiel) ou
nodulaires, festonnement pleural, aspect « mamelonné », rétraction d'un
hémithorax
• Ponction pleurale: épanchement pleural exsudatif, parfois cellules malignes en
anatomopathologie
• Diagnostic positif: analyse histologique d'une biopsie réalisée par
vidéothoracoscopie
• Traitement: chimiothérapie doublet avec un sels de platine+ pemetrexed
Amiante: maladie à DO+ déclaration maladie professionnelle+ FIVA

315
 iKB CANCÉROLOGIE

• Déjà pas mal tombé à l'ECN !

• Entrée du dossier sur une hémoptysie/toux chronique/ BPCO avec orientation
diagnostique et prise en charge d'une éventuelle urgence
• Les syndromes paranéoplasiques (surtout SIADH, cushing), le syndrome cave
supérieur et le Pancoast-Tobias permettent de rajouter facilement des questions
Scénarios à un dossier
envisageables • Forcément un traitement de CBP à petites cellules/ non à petites cellules
• Exposition à l'amiante avec fin de dossier en maladie professionnel+FIVA+ DO
• Une fin de dossier de cancérologie avec métastases pulmonaires d'un cancer
avec imagerie à commenter: « lâcher de ballon» ou lymphangite
carcinomateuse. Peu probable: orientation diagnostique devant un « lâcher de
ballon» ou une lymphangite carcinomateuse, ou nodule pulmonaire
• Arrêt du tabagisme (doit être proposé à tous les stades)
• CBP à petite cellule: évoquer /traiter par chirurgie
PMZ • CBP non à petites cellules métastatiques ou localement avancé non chirurgical:
évoquer/traiter par chirurgie
• Oublie d'une thérapie ciblée chez un patient avec une mutation ciblable.
• Cancérologie: RCP, PPS, ALD30, soins de supports: psychologique, nutritionnel,
Tiroirs
douleur, curatif ou palliatif?
• Oublier la déclaration obligatoire, maladie professionnelle et le FIVA si amiante
• Confondre CBP à petites cellules et non à petites cellules (on se répète mais!)
Pièges • Ne pas voir une adénopathie controlatérale qui classe en N3 (inopérable)
• L'envahissement pleural avec épanchement pleural malin qui classe en Ml mais
pas l'épanchement réactionnel non malin

REFERENCES
• ALD n°30 Guide du parcours de soins - Cancer du poumon et mésothéliome
HAS
pleural malin (octobre 2013)
• Cancer du poumon - Bilan initial (2017)
• Prise en charge thérapeutique du cancer du poumon non à petites cellules
(septembre 2017)
INCa • Cancer du poumon non à petites cellules - Formes localisées non opérables,
localement avancées et métastatiques (septembre 2017)
• Cancer primitif non à petites cellules du poumon : pratiques chirurgicales

Comprendre ce chapitre pour l'ECN

Chapitre de cancérologie qui a fait l'objet de très nombreux dossiers à l'ECN, à connaitre par
cœur: il est fréquent, grave, avec de nombreuses subtilités et formes cliniques, le traitement est
à connaitre, il s'intègre très bien dans plusieurs items de pneumologie (toux, hémoptysie, BPCO .. )
c'est l'item parfait du PU de pneumologie ou de cancérologie pour faire un dossier un peu plus
difficile ou varié !
C:
(!)
Les grosses erreurs des étudiants sont de confondre le cancer bronchopulmonaire à petite cellule
et non à petite cellule ce qui est vite fatal en dossier pour la prise en charge. Il faut absolument
Cil
0 connaitre le traitement et être parfaitement au clair sur: la prise en charge chirurgicale ou non.
z => 3 questions à toujours se poser:
> • CBP non à petites cellules ou petites cellules
z
(/)

0 • Si non à petites cellules: opérable ou pas opérable?

i=
i5 • Si non à petite cellule et métastatique: éligible à une thérapie ciblée?
©

316
 C: =c.r­
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::J Ill

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Patient opérable Chirurgie +/- Chimiothérapie lll
Cl.
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adjuvante (stade Il) -• Ill n 3
CBNPC 0 Ill 0 CD
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localisé i;l ::i
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(Stade I et Il) Cl. � ::i.
Patient non
opérable Patient non opérable
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Eventuellement Chimiothérapie néo­

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Chirurgie Chimiothérapie
chirurgical adjuvante adjuvante
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Mutation/ Translocation ciblable Thérapie ciblée -.
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CD Ill 0
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ID- :!.
Autres situations ---t Chimiothérapie à base de platine+ immunothérapie 3
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CD Cl. W
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Localisé +/- Irradiation encéphalique en CD Ill' �
Radio-chimiothérapie ... r+ w
totalité g. O m

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CD 3 (")
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111 CD• Z
C: CD 0
""I Ill :!:::
Disséminé ■
Chimiothérapie à base de platine +/- Irradiation encéphalique en �
m
totalité w

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