hémoptysie

L’hémoptysie
introduction et définition:

 L’hémoptysie se définit par l’extériorisation de sang d’origine sous-glottique (arbre

trachéo-bronchique ou parenchyme pulmonaire) par la bouche, le plus souvent lors d’un
effort de toux
 L’hémoptysie massive (5 à 15 % ) doit toujours être considérée comme une urgence
mettant en jeu le pronostic vital, et de ce fait, doit nécessiter une prise en charge
rapide et adaptée en milieu spécialisé
 La définition la plus utilisée actuellement dans la littérature est un volume allant de 200—
600 mL/24 heures
 Il est admis que 400 mL de sang dans les espaces alvéolaires sont suffisants pour
stopper les échanges gazeux. Le risque de décès est donc plus le fait de l’asphyxie
que de la déglobulisation
Examens complémentaires:

En plus du bilan biologique(hémogramme, gazometrie,,,)

• une radiographie pulmonaire ;
• une endoscopie bronchique ;
L’angio-TDM thoracique constitue le meilleur examen pour localiser le saignement et faire le
diagnostic étiologique ; son association à la fibroscopie augmente sa sensibilité.
Prise en charge de l’hémoptysie massive

La prise en charge de ces malades doit se faire en milieu spécialisé(service de

reaniamtion), par une équipe pluridisciplinaire (réanimateur, pneumologue, chirurgien
thoracique, radiologue interventionnel), formée à ce genre de situations.
La prise en charge repose sur trois axes :
• effectuer une réanimation correcte, notamment respiratoire en s’assurant de la liberté
des voies aériennes supérieures, mais également hémodynamique chez ces malades qui
peuvent présenter un collapsus circulatoire ;
• localiser l’origine et l’étiologie du saignement ;
• arrêter le saignement, et traiter plus ou moins à distance son origine, afin d’en
prévenir la récidive.
Prise en charge de l’hémoptysie massive
Modalités:

Le traitement peut être divisé en quatre sous-groupes :

 Traitement conservateur;
 traitement endoscopique par fibroscopie bronchique ;
 traitement endovasculaire par radiologie interventionnelle ;
 traitement chirurgical.
Traitement conservateur
Le traitement conservateur comprend
• un repos au lit strict,
• une oxygénothérapie (même si les gaz du sang initiaux paraissent normaux, du fait du risque
d’aggravation secondaire),
• un décubitus latéral du côté du saignement (si celui-ci est connu),
• un accès veineux périphérique de bon calibre,
• une sédation, des anti-tussifs, ainsi qu’une antibiothérapie large spectre.
En cas de saignement massif,
 L’exclusion pulmonaire par intubation sélective du poumon sain,
En cas de saignement localisé au poumon gauche,
 intubation endo-trachéale avec insertion d’un ballonnet pour exclure le poumon gauche. Les
vasopresseurs systémiques peuvent avoir une certaine utilité en cas d’hémoptysie menaçante
ou d’échecs des traitements locaux
Traitements endoscopiques

• le lavage par soluté salin glacé ;

• l’utilisation d’agents vasoconstricteurs topiques : ces derniers ne sont pas efficaces dans les
hémoptysies massives , car la substance est diluée et lavée par le saignement; de plus, certains auteurs
rapportent de fortes concentrations d’épinéphrine dans le plasma de malade après application locale,
avec les conséquences systémiques liées à son utilisation (hypertension artérielle [HTA], arythmies);
certaines équipes préfèrent donc l’utilisation d’ornipressine , aussi efficace que l’adrénaline mais
avec moins d’effets cardiovasculaires ;
• l’acide tranxénamique (antifibrinolytique), d’utilisation très récente en intrabronchique
• le tamponnement par ballonnet type Fogarty ;
• la mise en place de stent endobronchique
• la photocoagulation (par laser, par plasma d’argon. . .)
 Traitement endovasculaire (L’embolisation)

sont actuellement bien documentées dans le traitement des formes massives et récurrente
 Le but du traitement est d’obtenir par voie percutanée une occlusion du flot systémique artériel vers le
néovaisse au à paroi fragile et, par conséquent, une réduction de la pression de perfusion et un arrêt du
saignement
 La suspicion d’un saignement d’origine artériel pulmonaire, doit précipiter la chirurgie en urgence sans
réalisation d’artériographie du fait du risque d’hémorragie cataclysmique.
 La cause la plus fréquente de saignement à partir des artères pulmonaires constitue l’anévrisme de Rasmussen.
 Les autres causes les plus fréquentes de saignement à partir des artères pulmonaires sont les abcès
pulmonaires, et le cancer
séparer les malades en deux groupes :
• ceux atteint d’un saignement bronchique, pour qui une artériographie avec embolisation peut être réalisée, afin
de retarder la chirurgie ;
• ceux atteint d’un saignement pulmonaire pour lesquels la chirurgie doit être réalisée en urgence, du fait du
risque de saignement cataclysmique.
Principales étiologies des hémoptysie
 Dans la littérature, 3 à 42 % des hémoptysies massives sont de causes indéterminées
malgré un bilan étiologique très exhaustif.Ces hémoptysies sont alors dénommées
idiopathiques ou cryptogénétiques, elles se retrouvent essentiellement chez le fumeur
Cas clinique

Madame H ..… 65 ans, se présente à 23 heures aux urgences parce qu’elle a des crachats de
sang quand elle tousse.
Elle a craché 4 verres depuis ce matin : « C’est vrai que je tousse et que je crache souvent, et
pourtant je ne fume plus.
J’ai déjà craché du sang plusieurs fois au cours des deux derniers mois, mais jamais autant ».
Son fils vous apprend qu’elle a été hospitalisée il y a 6 mois pour une pneumonie.
Depuis, elle ne fume plus (elle fumait un paquet par jour depuis l’age de 20 ans) mais elle a
maigri d’au moins 6 kg. Il vous dit aussi que ça fait des années qu’elle est essoufflée dès
qu’elle marche.
Cas clinique

 A l’examen vous notez: une polypnée à 25/min, une haleine alcoolisée, des angiomes
stellaires, une franche hépatomégalie, quelques râles sifflants expiratoires dans les deux
champs pulmonaires.
Sa tension artérielle est à 150/75, son pouls à 100/min et sa SpO2est à 89 %.
 Le bilan biologique montre un taux d’hémoglobine à 13 g/100 ml (8,1 mmol/l), une PaO2à
7 kPa (53 mmHg) et une PaCO2à 6,5 kPa (49 mmHg), un pH à 7,42 et des bicarbonates
(HCO3) à 38 mmol/l (normale 24-30 mmol/l) en air ambiant.
 Alors que vous finissez de l’examiner la patiente vous dit « ça y est Docteur, je sens que ça
revient … » et elle refait devant vous un épisode de saignement assez abondant…
Q1: Comment confirmeriez-vous qu’il s’agit d’une hémoptysie et non d’un saignement
d’autre origine potentiellement crédible chez cette patiente ?
 Q2: Interprétez le résultat de ses gaz du sang?
 Dans l’hypothèse d’une hémoptysie comment qualifieriez-vous sa sévérité ?
Comment décrivez-vous la lésion pulmonaire de cette patiente ?
Sur la base de l’histoire clinique et de la radio de thorax quelles sont les causes les plus
probables de l’hémoptysie de cette patiente ?
Q6. Outre l’information sur la cause du saignement, quelles autres informations, notamment
utiles au traitement du saignement êtes vous en droit d’attendre du scanner thoracique ?
7. Quel(s) examen(s) biologique(s) à visée diagnostique prescrivez vous dans le cas de cette
patiente, justifiez ?
Corrigé
1. Comment confirmeriez-vous qu’il s’agit d’une hémoptysie et non d’un
saignement d’autre origine potentiellement crédible chez cette patiente?

 Pour une hémoptysie : le passé respiratoire de la patiente et le fait qu’elle dise qu’elle a craché du sang
quand elle tousse (par opposition à l’émission de sang lors de vomissements)
A l’examen de l’épisode de saignement : le fait que le sang soit émis à l’occasion d’un effort de toux et qu’il
soit rouge vif et aéré serait en faveur d’une hémoptysie. Mise en évidence d’un saignement provenant des
voies aériennes sous-glottiques lors d’une fibroscopie bronchique,

 Chez cette patiente on est aussi en droit de suspecter une cirrhose, l’hypothèse d’une hématémèse ne doit
pas être exclue. Plaiderait pour une hématémèse l’émission de sang noir, avec débris alimentaires, lors
d’un effort de vomissement.
 Au cours d’une épistaxis abondante le sang peut être partiellement inhalé et être émis à l’occasion d’un
effort de toux, en imposant alors par erreur pour une hémoptysie. En pratique on recherche l’émission
par le nez de sang rouge vif.
 L’absence de conséquences hémodynamiques et l’hémoglobine normale est aussi un élément favorisant
le diagnostic d’hémoptysie par rapport à l’hématémèse
L’odeur est aussi un élément important ainsi que l’absence de méléna, elle crache du sang depuis
quelques jours et en cas d’hématémèse le melæna est terrible…
2. Interprétez le résultat de ses gaz du sang

Hypoxémie sévère justifiant une oxygénothérapie

Hypercapnie modérée
Acidose respiratoire compensée (car pH normal avec augmentation de la capnie compensée par une augmentation
des bicarbonates)

3. Dans l’hypothèse d’une hémoptysie comment qualifieriez-vous sa sévérité ?

Hémoptysie grave :
ƒ par son abondance (4 verres = 200 cc/24h, qui se répète)
ƒ par le terrain sur lequel elle survient :
− très probable BPCO
ƒ et par les signes de mauvaise tolérance respiratoire (polypnée, hypoxémie et même hypercapnie)
4. Comment décrivez-vous la lésion pulmonaire de cette patiente ?

Masse, car plus de 3 cm de diamètre, excavée (à paroi épaisse), lobaire supérieure droite, à contours
irréguliers

5. Sur la base de l’histoire clinique et de la radio de thorax quelles sont les

causes les plus probables de l’hémoptysie de cette patiente ?
Compte tenu du terrain (plus de 50 ans, antécédent de tabagisme à 44 paquets années), de l’histoire
respiratoire (hémoptysies depuis deux mois), de l’altération de l’état général (amaigrissement de 6 kg) et
de l’aspect de la lésion (masse à contours irréguliers), le diagnostic de cancer du poumon (excavé) doit
être évoqué.
Compte tenu de l’aspect excavé de la lésion, de sa situation (lobe supérieur), de la notion d’hémoptysies
depuis deux mois et de l’amaigrissement, le diagnostic de tuberculose pulmonaire doit être évoqué.
6. Outre l’information sur la cause du saignement, quelles autres informations, notamment utiles au
traitement du saignement êtes vous en droit d’attendre du scanner thoracique ?

Le scanner va nous renseigner sur la morphologie précise de la lésion et sur l’existence de lésions
associées qui n’auraient pas été vues sur la radio de thorax (infiltrats, bronchectasies par exemple)
mais aussi sur la localisation précise de la lésion qui saigne, en l’occurrence ici probablement le lobe
supérieur droit. Ceci peut guider l’embolisation artérielle bronchique qui pourrait s’avérer
nécessaire, voire le geste chirurgical en cas d’échec de l’embolisation.
7.Quel(s) examen(s) biologique(s) à visée diagnostique prescrivez vous dans le cas de
cette patiente,
justifiez ?

Compte tenu de l’hypothèse tuberculeuse il est fondamental de demander l’analyse

bactériologique et la recherche de bacilles acido-alcoolo résistants sur les expectorations,
même sanglantes et sur le produit de l’aspiration des secrétions respiratoires recueillies lors de
la fibroscopie bronchique

Compte tenu de la probable cirrhose sous-jacente un bilan de coagulation à la recherche d’un

trouble de coagulation (allongement du TP, thrombopénie) mériterait aussi d’être demandé.