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INSUFFISANCE
RESPIRATOIRE AIGUE
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
AIGUE
Définition
Contexte
Désobstruction bronchique
Indiquée dans toutes les IRA dès lors que la SpO2 (ou la
SaO2) est inférieure à 90 % (PaO2 inférieure à 60 mmHg)
et le débit d’oxygène administré en continu doit être juste
suffisant pour ramener cette valeur au-dessus de 92 %.
La correction de l’hypoxie est un objectif prioritaire. La
correction de l’hypercapnie n’est jamais une urgence.
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
AIGUE
Conduite à tenir
Traitement
Ventilation mécanique
ACR:
Mortalité élevée 90%
Morbidité importante: séquelles neurologiques
parfois lourdes.
Arrêt cardiaque:
absence d'activité mécanique efficace du
myocarde.
arrêt des contractions cardiaques et donc
absence d’éjection systolique.
Terme préférable « arrêt circulatoire »: il
n'existe plus de perfusion correcte des organes
vitaux, et en premier lieu du cerveau
C’est une extrême urgence.
REANIMATION CARDIO-
PULMONAIRE
INTRODUCTION
Arrêt respiratoire:
altération majeure de la ventilation assurant
les échanges gazeux pulmonaires.
n'est suivi d'un arrêt circulatoire qu'après
quelques instants .
L'arrêt circulatoire, par contre, est accompagné
immédiatement d'une respiration inefficace
REANIMATION CARDIO-
PULMONAIRE
INTRODUCTION
Causes cardiaques
DEFIBRILLATION PRECOCE
DEFIBRILLATION PRECOCE
Précocité défibrillation: facteur pronostique
majeur, et Probabilité de succès.
Les résultats : taux de récupération des ACR :
En zone urbaine : 7% sans DAE
26% avec DAE
En zone rurale : 3% sans DAE
19% avec DAE
REANIMATION CARDIO-
PULMONAIRE
CHAINE DE SURVIE PREHOSPITALIERE
DEFIBRILLATION PRECOCE
Analyse du rythme
Rythme choquable: Interrompre MCE et délivrer un
seul choc électrique (200joules)
Reprise immédiate MCE pour 2min
Analyse rythme: reprise activité?
Si persistance rythme choquable:
Choc unique d’intensité ≥ au précédent.
NB: Réduction minimum du temps de l’interruption
MCE
REANIMATION CARDIO-
PULMONAIRE
RCP SPECIALISEE
Mise en condition
Si Pas de retour à une activité circulatoire efficace
après BLS et défibrillation: RCP spécialisée et
pas d’interruption MCE.
Axes RCP spécialisée suivants :
Ventilation : Protection VAS et IOT, objectif : SpO2 entre
94 et 98 %), et une normocapnie ;
Accès vasculaire Administration de médicaments
NB: Voie intra-trachéale utilisée pour Adrénaline seule en
absence d’autres voies.
REANIMATION CARDIO-
PULMONAIRE
RCP SPECIALISEE
Médicaments
Adrénaline: super star quelque soit étiologie
Dose: 1mg/3-5min
Si rythme choquable: Adrénaline après le 3ème choc
Adrénaline: peut permettre d’obtenir un rythme
choquable.
Amiodarone: recommandée en cas de FV ou TV
sans pouls résistant à la cardioconversion
électrique.
Dose: 300mg avant 3ème choc.
Lidocaïne: alternative à l’amiodarone (1mg/kg)
REANIMATION CARDIO-
PULMONAIRE
RCP SPECIALISEE
Coronarographie
Cardiopathie ischémique: 1ère cause
Angioplastie coronaire: amélioration de la survie
REANIMATION NEONATALE
REANIMATION NEONATALE
INTRODUCTION
5 millions de N-nés meurent chaque année
19% attribuable à l'asphyxie néonatale
Césarienne
Prématuré
Retard de croissance intra- utérin
Détresse fœtale
Liquide teinté de méconium
Présentation anormale
Grossesse gémellaire
Malformation congénitale
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
Prévention de l'hypothermie
Maintenir dans un environnement de t° : 32-
34°c
Durant la réanimation, mettre une lampe
chauffante
Bien assécher le nouveau- né
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
Prévention de l'hypothermie
Table
chauffante
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
Ventilation au masque
Indications pour débuter la ventilation par
pression positive
Pas de réponse à la stimulation
Efforts respiratoires insuffisants (Gasping)
Fréquence cardiaque inférieure à 100/minute
Cyanose centrale malgré administration
d'oxygène à 100%
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
Ventilation au masque
Réalisée :
Soit à l'aide d'un circuit anesthésique.
Soit d'un insufflateur manuel (Ambu). Une
valve de sécurité sera ajustée pour
maintenir des pressions de ventilation
inférieures à 30 cm d'eau.
Fréquence de ventilation : 30 à 60 / minute
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
Ventilation au masque
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
Ventilation au masque
La ventilation est efficace :
Si amplitude thoracique augmente à
l'inspiration et diminue à l'expiration.
Si murmure vésiculaire sont audibles à
l'auscultation.
Si coloration et FC s'améliorent
Intubation trachéale
Indications :
Absence d'amélioration FC malgré le
massage cardiaque externe et la ventilation
Indication d'aspiration trachéale de
méconium
Indication de ventilation prolongée
Expansion thoracique inadéquate à la
ventilation au masque
Nouveau-né sévèrement compromis
(malformation cardiaque)
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
Intubation trachéale
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
NB
Chez l’enfant prématuré, l’expansion
volumique trop rapide peut être responsable
d’hémorragies ventriculaires.
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
Médicaments
Naloxone
Antagoniste des opiacés sans effet sur la
dépression du système nerveux central.
0.25 ml/kg peut être administré pour traiter la
dépression respiratoire secondaire aux
opiacés administrés à la mère.
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
Médicaments
Bicarbonate de sodium
Alcalinisant pour la correction des acidoses
métaboliques.
Usage ccontroversé
Seule indication: acidose métabolique
persistante malgré une ventilation assistée et
une circulation correctement établie.
Posologie = 1 à 2 mmol/kg = 2 à 4ml/kg.
(ampoule de 20ml à 42p1000 = 0.5mmol/ml).
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
Médicaments
Sérum glucosé à 10%
Utilisé comme apport énergétique
Si hypoglycémie (chez les prématurés et en cas
de retard de croissance p.ex):
- bolus de 2ml/kg
- suivi d'une perfusion continue de 3-5 ml/kg/h.
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
Accès veineux
Veine ombilicale : cathéter de 3.5 ou 5.0 Fr et fixé
à 2 cm de son point d’insertion pour éviter de
canuler la veine hépatique.
Complications :
Thrombose de la veine porte
Nécrose hépatique
Hémorragie
Infections
REANIMATION NEONATALE
EVALUATION ET PEC DE LA REA NEO-NATALE
Accès veineux
Voie intra-trachéale
En absence de voie veineuse
Drogues:Lidocaïne, Adrénaline, Atropine,
naloxone
Paume de main = 1%
Calcul de la surface brûlées par les
tables de Lund et Browder
Lund CC, Browder NC. The estimation of areas of burns. Surg Gynecol & Obst 1944 ; 79 :
352-8.
Gueugniaud PY, et al. Current advances in the initial management of major thermal burns.
Intensive Care Med 2000;26(7):848–56.
REANIMATION DU PATIENT
BRULE
DEGRES DE GRAVITE
La gravité et le pronostic d'une brûlure
dépendent:
du % TBSA
de la profondeur de la lésion
de l'âge du patient
des éventuelles brûlures des voies
respiratoires associées
REANIMATION DU PATIENT
DEGRES DE GRAVITEBRULE
Autres facteurs de mortalité
sexe (mortalité un peu plus élevée chez les
femmes),
Maladies pré-existantes
Etiologie de la brûlure (mortalité plus élevé en
cas de combustion de vêtements qu’en cas
de liquide bouillant)
Délai entre l'accident et l'admission dans un
centre spécialisé
Complications (infection...)
Qualité des soins.
REANIMATION DU PATIENT
PHYSIOPATHOLOGIEBRULE
Altérations physiopathologiques Iocales
Peau
- Premiers 24h:
- évaporation d'eau par exsudation de plasma
- perméabilité des vaisseaux sanguins
- Fuite d'ions anorganiques et de protéines (PM < 350
000, principalement de l'albumine et du fibrinogène),
voire même de globules rouges
- œdème extracellulaire extravasculaire dont
l'ampleur dépend de la gravité de la brûlure.
REANIMATION DU PATIENT
BRULE
PHYSIOPATHOLOGIE
Altérations physiopathologiques Iocales
BRULURES DES VOIES AERIENNES
Atteinte des voies respiratoires se produit
de deux façons:
par lésion thermique directe en cas
d'inhalation de gaz chauds ou
par des émanations toxiques provenant
notamment de la combustion de matières
synthétiques.
REANIMATION DU PATIENT
PHYSIOPATHOLOGIEBRULE
Altérations physiopathologiques Iocales
BRULURES DES VOIES AERIENNES
- Atteinte muqueuses des voies supérieures
- IRA avec stridor dans 2 ou 3 heures qui
suivent l'accident ou dans les 6 à 72 heures
par œdème pulmonaire
- diminution de la compliance pulmonaire par
réduction du surfactant
- ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrom)
REANIMATION DU PATIENT
BRULE
PHYSIOPATHOLOGIE
TROUBLES SYSTEMIQUES
CIRCULATOIRES
- Hypovolémie
- Choc
METABOLIQUES
- Perte de chaleur
- Hyper-métabolisme
- Hyperglycémie
REANIMATION DU PATIENT
BRULE
PHYSIOPATHOLOGIE
TROUBLES SYSTEMIQUES
HEMATOLOGIQUES
Anémie:
- Hémolyse intra- ou extravasculaire
- hémorragies (ulcère gastrique
hémorragique, débridement et greffage,...)
- myélosuppression
REANIMATION DU PATIENT
TRAITEMENT BRULE
Premiers soins
- Eliminer la source de chaleur
- Refroidissement (cooling): effet analgésique,
neutralisation des effets dommageables de la
chaleur, limitation de l'œdème.
- Traitement local, sauf n cas d’hospitalisation
- Réchauffer (couvrir): draps stériles,
couverture de survie
REANIMATION DU PATIENT
TRAITEMENT BRULE
Hospitalisation
Pour les lésions suivantes:
- du 2e degré sur plus de 10% de la surface
corporelle (10 ans>âge>49 ans)
- du 2e et du 3e degré sur plus de 20% de la
surface corporelle.
- Siège sur le visage, les mains, les pieds, le
périnée, les organes génitaux, les articulations ;
- d'origine électrique ou chimique avec
destruction des tissus pulmonaires
- en combinaison avec des lésions graves ou des
complications locales sérieuses - en
combinaison avec le syndrome de Lyell.
REANIMATION DU PATIENT
TRAITEMENT
BRULE
Traitement de choc
• Prévenir l’hypovolémie sans aggraver
l’œdème :
• BIG DEAL
• Sans délai
L'administration de liquide par intraveineuse
est indispensable à partir d'une brûlure de
plus de 10% - 15%, et ce, en fonction du
patient
Combien??
« Formules » doivent être un guide, évaluées sur leurs résultat [1]
Premières 24 h Ringer Lactate seul, quelque part entre
Brooke Modifiée (2 ml.kg-1. %SB-1) et
Parkland (4 ml.kg-1. %SB-1)
La première moitié en 8 h, l’autre en 16 h[2-3]
[1] Greenhalgh DG. Burn resuscitation: the results of the ISBI/ABA survey. Burns 2010;36(2):
176–82.
[2]Fodor L et al.. Controversies in fluid resuscitation for burn management: literature review
and our experience. Injury 2006;37(5):374–9.
[3]Latenser BA. Critical care of the burn patient: the first 48 hours. Crit Care Med 2009;37(10):
2819–26.
Combien... Suite
Gueugniaud PY. [Management of severe burns during the 1st 72 hours]. Wiley-Blackwell;
2010.
Avec quoi?
Grands volumes à administrer durant les premières
heures
Caractère hypotonique des pertes liquidiennes (exsudats)
Risque d’hyper Natrémie, d’hyper Chlorémie et d’hypo Kalièmie
en cas d’utilisation de NaCl 0,9% (154 mmol/L de Na et de Cl,
300 mOsmol/L)
Examens paracliniques:
Apprécier retentissement choc
efficacité ttt,
dépister complications (défaillance d’organe)
ETATS DE CHOC
TYPES DE CHOC
Bilan étiologique
ECG
Biologie large
Enquête étiologique
Evalue les différentes défaillances d’organes
Marqueurs du choc
Lactates et associés
(Réserve alcaline, Base excess)
SVO2
CO2 gap
ETATS DE CHOC
THERAPEUTIQUE COMMUNE
Règle du VIP
V: Ventilation
I: Infusion
P: Pompe
ETATS DE CHOC
VENTILATION
Mécanismes compensateurs:
Position de Trendelenbourg
Vasopresseurs : Noradrénaline
Oxygénothérapie : systématique voire Ventilation
artificielle
Pantalon antichoc si hémorragie sous phénique.
ETATS DE CHOC
CHOC HYPOVOLEMIQUE
Critères d’efficacité
Remontée et stabilisation de la PA
Régression voire disparition signes hypoperfusion
tissulaire
Diurèse horaire ˃ 0,5ml/kg/h
ETATS DE CHOC
CHOC ANAPHYLACTIQUE
Latex
Agents d’anesthésies : curares
Venins d’hyménoptères
Antalgiques
Produits de contraste iodés
Antibiotiques : pénicillines, sulfamidés
Solutés de remplissage : colloïdes
ETATS DE CHOC
CHOC ANAPHYLACTIQUE
Physiopathologie
Anaphylaxie vraie: réaction hypersensibilité immédiate de type I.
Caractéristiques:
Examen du crâne :
Rechercher fracture du crâne, embarrure, une plaie du
cuir chevelu (suturer), les traumatismes de la face
Recherche d'un écoulement de LCR (rhinorrhée ou
otorrhée) de sang dans le conduit auditif (otorragie
évocatrice d'une fracture du rocher).
Le rachis cervical est bien entendu palpé et immobilisé
(collier rigide).
POLYTRAUMATISME
EXAMEN INITIAL ET MISE EN CONDUCTION
Examen du thorax :
Recherche de fractures de côtes, de volet thoracique
(antérieur=mobile), emphysème sous cutané,
auscultation (symétrie ?)
Examen de l'abdomen :
Difficile, l'examen doit être répété.
Recherche un épanchernent intra-abdominal («
hémorragie interne ») ; retroperitoine
POLYTRAUMATISME
EXAMEN INITIAL ET MISE EN CONDUCTION
Examen du bassin
recherche d'une disjonction pubienne (contre-indication à
un sondage vésical).
Fracture du bassin responsable d'un hématome rétro
péritonéal.
PRECAUTIONS :
Phase 2: Sauvetage
Entrée en jeu:
• Police : bouclage zone sinistrée,
• Personnel sanitaire: mise à l’abri des blessés,
triage médical en catégories d’urgence, mise en
condition et transport des blessés.
Temps d’intervention compté en heures
PLAN D’ORGANISATION
Phase de Sauvetage ou secours
4 phases:
Phase 3: Stabilisation
• Traitement hospitalier des blessés
• Déplacement des sans abris vers des zones d’accueil
• Maintien de l’ordre
• Regroupement des cadavres pour identification
Phase 4: Stabilisation
• Traitement définitif avec réhabilitation et soins
spécialisés
• Retour progressif à l’état antérieur
• Restauration: réseau d’eau potable, structures
sociales, circuits d’alimentation et des routes
• Création d’habitations pour les personnes déplacées
Temps d’intervention: semaines à 1 mois
PEC AU COURS D’UNE CATASTROPHE
Introduction
Avant tout, tenir compte des problèmes logistiques et
s’attendre à devoir:
Faire tout avec rien ou presque
Affronter un environnement limité (manque O2)
Improviser un équipement
Pallier à l’absence d’une équipe médicale cohérente
ayant l’habitude de travailler ensemble
Déléguer la surveillance des patients à un
personnel de bonne volonté, mais d’une ignorance,
d’une incompétence certaine.
PEC AU COURS D’UNE CATASTROPHE
Priorités
Sauver la vie : Réanimation cardio-pulmonaire et
cérébrale
S’assurer de la position correcte du patient
PEC AU COURS D’UNE CATASTROPHE
Principes de transport d’un patient
- Meilleur pronostic: si transfert rapide dans un hôpital
mieux équipé pour le cas du patient.
- Est apte au transport: patient qui ne se trouve plus en
danger de mort imminente
L’aptitude au transport dépend de :
Qualification du personnel médical accompagnateur et
Facteurs logistiques non médicaux tels que : Distance,
Possibilités de transport, Conditions météorologiques.
PEC AU COURS D’UNE CATASTROPHE