SEMIOLOGIE MEDICALE L2S4 Révisé

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE PHARMACIE ET D’ODONTOLOGIE
DEPARTEMENT DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES
SYLLABUS DU COURS de SEMIOLOGIE MEDICALE élément

constitutif 1 du cours de SEMIOLOGIE GENERALE L2S4
1. Description
Formation : Doctorat d’Etat en Médecine Thématique : SEMIOLOGIE GENERALE
Intitulé UE SEMIOLOGIE GENERALE

Coordonnateur : Pr Mohamadou NDIAYE
Niveau : Licence 2 Semestre : 4 Responsable EC 1 : Pr Abdoulaye POUYE
Contact : abdoulaye.pouye@ucad.edu.sn
Elément Constitutif 1 Durée par nature (80 h) :

Unité d’Enseignement
Crédits 4 SEMIOLOGIE CM TD TPE
MED 2.4.4.1
MEDICALE 20H 30H 30H
Ressources et supports du cours

Livres Fascicule E-learning ou Support internet
Traités de sémiologie Polycopié du cours de E-semio.org
médicale et d’initiation à sémiologie médicale http://campus.cerimes.fr/semiologie/
l’examen clinique http://3.www.e-
semio.org/spip.php?article1539%E2%
80%8E
1
Collège des Enseignants de Sémiologie et de Thérapeutique Médicales. Clinique Médicale I UCAD
LISTE DES PARTICIPANTS A L’ELABORATION
DE CE SUPPORT DE COURS
----------------
PRENOMS ET NOMS AFFILIATION E-MAIL
Pr Abdoulaye POUYE Clinique Médicale I/UCAD Abdoulaye.pouye@ucad.edu.sn
Pr Souhaïbou NDONGO Clinique Médicale I/UCAD Sdongomedinterne@yahoo.fr
Pr El Hadji Fary KA Service de Néphrologie /UCAD Efaryka@yahoo.fr
Pr Saïdou DIALLO Service de Rhumatologie/UCAD docsdiallo@yahoo.fr
Pr Maboury DIAO Service de Cardiologie/UCAD diaomaboury@hotmail.com
Dr Moustapha CISSE Service de Néphrologie /UCAD mhmcisse@yahoo.fr
Dr Nafissatou DIAGNE Clinique Médicale I/UCAD Nafissatoud@hotmail.com
Dr Awa Cheikh NDAO Clinique Médicale I/UCAD awacheikhndao@gmail.com
Dr Boundia DJIBA Clinique Médicale I/UCAD boundiadjiba@yahoo.fr
Dr Baïdy Sy KANE Clinique Médicale I/UCAD baidykane@gmail.com
Dr Hamidou DEME Service d’Imagerie Médicale/UCAD midouthio@gmail.com
Dr Momar DIOUM Service de Cardiologie/UCAD Momar.dioum@yahoo.fr
Dr Aissé THIOUBOU Service de Gastroenterologie/UCAD aissethioubou@hotmail.fr
Dr Atoumane FAYE Clinique Médicale I/UCAD
Dr Khady THIAM Serv. Pneumologie/UCAD thiamkhadie@yahoo.fr
2
2. Objectif général du cours
Développer chez les apprenants la capacité à examiner l’appareil respiratoire
normal puis, d’interroger et d’examiner un patient présentant des symptômes
respiratoires. A la fin de cet examen de regrouper les symptômes en syndromes
dont la valeur sémiologique orientera la recherche étiologique.
3. Contenus
Durée approximative
Contenu (nature : CM, TD, TPE)
CM TD TPE VHT
1. Introduction à la sémiologie médicale, code de déontologie,
notions d’éthique et sémiologie physique de l’appareil 4H 4H 4H 12 H
respiratoire normal
2. Sémiologie fonctionnelle et générale du poumon malade 2H 4H 4H 10 H

3. Sémiologie physique du poumon malade et grands
10H 12H 12H 34 H
syndromes respiratoires
4. Explorations fonctionnelles et morphologiques de l’appareil
4H 10H 10H 24H
respiratoire.
20H 30H 30H 80 H
5. Pré-requis
Bonnes connaissances de l’anatomie et de la physiologie de l’appareil
respiratoire
6. Évaluation
L’évaluation se fera par des cas cliniques, QCM, et Questions de cours.
Evaluation
Contrôles continus
sommative Validation
Ecrit N°1 Ecrit N°2 Ecrite
Durée 1H 1H 1Heure
Coefficient 20 % 20 % 60% Moyenne ≥ 50%
3
7. Références
Traité(s)de sémiologie médicale :
Obraska P, Perlemuter L, Quevauvilliers J. Médecine. Enseignement des
centres hospitalo-universitaires. Appareil respiratoire, Rein, 2ème édition. Paris,
Masson, 1974 : 480 p.
Bariety M, Bonniot R, Bariety J, Moline J. Sémiologie médicale, 7ème édition
révisée. Paris, Masson, 1990 : 564 pages
Bickley L.S, Szilagyi P-G. Guide de l’examen clinique : Barbara Bates, 7ème
édition française. John Libbey Eurotext, Paris, 2014 : 1011p.
8. Organisation des enseignements et des travaux dirigés

Méthodes Cours magistraux en présentiel
d’enseignement Travaux dirigés en Salle de cours portant sur des cas cliniques,
QCM/QROC et résolution de situation-problèmes
Jeux de rôles
Echanges via internet entre apprenants et formateurs
Consignes de travail Réviser les éléments de pré-requis en rapport avec la leçon à étudier.
personnel Prendre en considération les éléments de contenu des autres UE en
rapport avec la leçon
Focaliser sur les objectifs éducationnels spécifiés
Rechercher compléments ou explication supplémentaires dans les
documents ressources indiqués
Répertorier les points incompris ou obscurs à aborder lors des TD ou à
soumettre aux formateurs via internet
Programme et 1 séance de 2h par semaine.
calendrier Chaque séance comporte soit une leçon magistrale soit des travaux
dirigés
Les dates seront précisées en fonction du découpage du calendrier
académique
Horaire et Lieu Grand Amphithéâtre Lundi de 15 h à 17 h
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9. Objectifs éducationnels spécifiques par leçon
Objectifs spécifiques : Modalités pédagogiques :
Leçons
A la fin des enseignements, les apprenants CM, TP/TD, TPE, Stages.
doivent être capables de :
I. Introduction à la Préciser la place de la sémiologie générale CM / TD / TPE / Stages
sémiologie dans le cursus de base de la formation et jeux de rôles.
médicale. Ethique et médicale pré doctorale.
déontologie Expliciter les différents composants du
médicales. Appareil Syllabus du cours
respiratoire normal Définir les notions de sémiologie médicale,
de signe fonctionnel, général, physique,
syndrome
Examiner l’appareil respiratoire normal d’en
identifier les repères topographiques.
II. Sémiologie Recueillir les symptômes fonctionnels de CM / TP / TPE
fonctionnelle et l’appareil respiratoire malade et procéder à Stages
générale de leur analyse sémiologique. Jeux de rôles
l’appareil Identifier et caractériser la cyanose et les
respiratoire malade. anomalies de la paroi thoracique et des
téguments
III. Sémiologie Décrire les anomalies notées aux différentes CM / TP / TPE
physique du thorax étapes de l’examen physique de l’appareil Stages
malade et grands respiratoire Jeux de rôles
syndromes Agencer les signes recueillis en syndromes
respiratoires cohérents
Préciser la valeur sémiologique de chaque
syndrome
IV. Explorations Indiquer les principes des explorations CM / TD / Interprétation
fonctionnelles et fonctionnelles et morphologiques de de clichés d’imagerie
morphologiques l’appareil respiratoire médicale et de
de l’appareil Identifier les principaux syndromes Comptes rendus d’EFR
respiratoire
5
Programme de l’année : Le programme sera déroulé selon l’ordre indiqué
cependant en fonction de la disponibilité des enseignants, la succession des
cours peut être légèrement modifiée.
Les cours se dérouleront au Grand - amphithéâtre les Lundis ouvrables de 15 h
à 17 h.
Les contrôles et l’examen se feront selon un calendrier global défini par le
Département de Médecine en accord avec le Service de la Scolarité et des
examens.
Les étudiants seront informés à temps de leur programmation.
Lors des contrôles et examens, les téléphones portables et tous autres appareils
électroniques devront être éteints et rangés dans les sacs.
Les étudiants ne devront avoir sur eux que leurs cartes d’étudiants, des stylos,
gommes, crayons et éventuellement des correcteurs liquides communément
appelés blanco.
6
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Repères anatomiques de la paroi thoracique .................................... 31
Figure 2 : Repères anatomiques de la face postérieure ..................................... 32
Figure 3 : Repères anatomiques de la face latérale de la paroi thoracique ....... 33
Figure 4 : Les lignes de la face postérieure de la paroi thoracique .................... 34
Figure 5 : Représentation du rythme de KUSSMAUL ...................................... 43
Figure 6 : Représentation du rythme de CHEYNES-STOKES ......................... 43
Figure 7 : Tomodensitométrie thoracique montrant une cavité d’abcès
pulmonaire avec sa bronche de drainage ....................................... 52
Figure 8 : Cyanose.............................................................................................. 59
Figure 9 : Radiographie du thorax de face illustrant un syndrome alvéolaire .. 69
Figure 10 : Radiographie du thorax de face mettant en évidence une atélectasie
pulmonaire droite. .......................................................................... 75
Figure 11 : Radiographies et TDM thoraciques montrant un emphysème
pulmonaire. .................................................................................... 78
Figure 12 : Niveau hydro-aérique au sein d’une opacité évoquant un abcès
pulmonaire. ..................................................................................... 85
Figure 13 : Scanner thoracique objectivant des bronchectasies pseudo-kystiques.
......................................................................................................... 87
Figure 14 : Epanchement pleural liquidien gauche de moyenne abondance. .... 91
Figure 15 : Comblement du cul de sac costo-diaphragmatique droit traduisant
un épanchement de faible abondance ............................................. 92
Figure 16 : Radiographie du thorax de face montrant un épanchement liquidien
de grande abondance ....................................................................... 93
Figure 17 : Epanchement pleural liquidien inter-lobaire droit .......................... 94
Figure 18 : Epanchement pleural liquidien enkysté ........................................... 94
Figure 19 : Thoracentèse : Positions du malade ................................................ 95
Figure 20 : Thoracentèse : technique ................................................................. 96
7
Figure 21 : Matériel de thoracentèse. ................................................................. 96
Figure 22 : Aspect macroscopique du liquide pleural........................................ 99
Figure 23 : Radiographies thoraciques de face et de profil montrant un
épanchement pleural mixte ........................................................... 106
Figure 24 : Différentes parties du médiastin. ................................................. 109
Figure 25 : Figure d’un syndrome de Claude Bernard-Horner droit. .............. 113
Figure 26 : Lobule secondaire de Miller .......................................................... 117
Figure 27 : Sacs alvéolaires.............................................................................. 118
Figure 28 : Interstitium pulmonaire. ................................................................ 119
Figure 29 : Subdivision du médiastin ............................................................. 120
Figure 30 : Radiographie du thorax de Face normale. ..................................... 121
Figure 31 : Les bords du cœur et index cardio-thoracique (ICT) .................... 122
Figure 32 : TDM thoracique : A Fenêtre médiastinale B : Fenêtre
parenchymateuse ........................................................................... 124
Figure 33 : Syndrome alvéolaire : A : opacités floues, confluentes B: opacité
systématisée (LSD) ....................................................................... 125
Figure 34 : Syndrome alvéolaire : bronchogramme aérique............................ 106
Figure 35 :Syndrome alvéolaire: évolution rapide .......................................... 126
Figure 36 : Radiographie thoracique : atélectasie pulmonaire droite .............. 126
Figure 37 : Syndrome alvéolaire : A : image de verre dépoli B: image de
condensation alvéolaire avec bronchogramme ............................. 127
Figure 38 : Syndrome interstitiel : opacités nettes, réticulo-nodulaires .......... 129
Figure 39 : Syndrome interstitiel A : épaississement des septa B:
micronodules nets, réguliers ......................................................... 129
Figure 40 : Syndrome bronchique : Bronchectasies lobaire supérieure droite 131
Figure 41 : Syndrome bronchique : Bronchectasies pseudo-kystiques ........... 132
Figure 42 : Syndrome médiastinal : A : Radiographie thoracique B : TDM
thoracique ...................................................................................... 133
8
Figure 43 : Niveau hydro-aérique au sein d’une opacité sur une radiographie du
thorax de face dans le cadre d’un abcès du poumon .................... 135
Figure 44 : Cavité aérique cernée d’une opacité plus ou moins épaisse au niveau
du lobe supérieur droit dans le cadre d’une tuberculose pulmonaire.
....................................................................................................... 136
Figure 45 : Greffe aspergillaire avec une image en grelot entouré d’un croissant
aérique. .......................................................................................... 136
Figure 46 : Epanchements pleuraux d’abondance variable ; ........................... 138
Figure 47 : Coupe échographique objectivant une lame anéchogène (flèche)
entre la plèvre pariétale et le diaphragme. .................................... 139
Figure 48 : Pneumothorax : hyperclarté avasculaire (A) et hypodensité aérique
sans trame vasculaire (B) avec élargissement des EIC (A) et le
moignon pulmonaire rétracté au hile (A et B), limité par une ligne
bordante (flèche rouge). ................................................................ 140
9
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Echelle de dyspnée adaptée du Médical research council............... 41
Tableau II : Critères de Light. ........................................................................... 99
Tableau III : Causes du syndrome cavitaire .................................................... 137
10
TABLE DES MATIERES
I- INTRODUCTION A LA SEMIOLOGIE MEDICALE FONDEMENT DE
LA MEDECINE CLINIQUE .............................................................................. 21
I-1. Définitions ............................................................................................. 21
I-2. Buts de la médecine ............................................................................... 21
I-3. Moyens de la médecine ......................................................................... 22
I-3-1. Moyens du diagnostic : importance de la Sémiologie ................ 22
I-3-2. Moyens du traitement ................................................................. 24
I-3-3. Notion d’équipe médicale ........................................................... 25
I-4. Déontologie et morale médicales .......................................................... 26
I.4.1. Définition, code de déontologie et serment d’Hippocrate .......... 26
I.4.2. Serment d’Hippocrate ................................................................. 27
I.4.3. Secret professionnel .................................................................... 28
I.4.4. Ordre des médecins ..................................................................... 28
CONCLUSION ................................................................................................... 29
II- EXAMEN PHYSIQUE DU POUMON NORMAL ................................. 30
Repères topographiques, inspection palpation, percussion auscultation ............ 30
Objectifs .............................................................................................................. 30
Introduction ......................................................................................................... 30
II-1. Les repères topographiques ................................................................... 30
II-2. Axe Vertical ........................................................................................... 30
II.2.1. Face antérieure ............................................................................ 30
II.2.2. Face postérieure .......................................................................... 32
II-3. Circonférence du thorax ........................................................................ 33
II-4. Les régions anatomiques du thorax ....................................................... 34
III- EXAMEN PHYSIQUE ............................................................................. 35
III.1. Technique d’examen............................................................................ 35
III.1.1. Conditions d’examen .................................................................. 35
11
III.1.2. Technique d’examen proprement dite et résultats ...................... 35
III.1.2.1. Inspection .............................................................................. 35
III.1.2.2. Palpation ............................................................................... 36
III.1.2.3. Percussion ............................................................................. 36
III.1.2.4. Auscultation .......................................................................... 37
IV- SEMIOLOGIE FONCTIONNELLE DU POUMON MALADE : les toux
Ŕ les dyspnées ..................................................................................................... 38
IV.1. La toux ................................................................................................. 38
IV.1.1. Définition Ŕ Intérêt ...................................................................... 38
IV.1.2. Description sémiologique ........................................................... 38
IV.1.3. Valeur sémiologique ................................................................... 40
IV.2. La dyspnée ........................................................................................... 40
IV.2.1. Définition .................................................................................... 40
IV.3. Description sémiologique .................................................................... 40
IV.4. Valeur sémiologique ............................................................................ 44
V- SEMIOLOGIE DU POUMON MALADE : les expectorations .................. 45
V.1. Généralités ............................................................................................. 45
V.2. Description sémiologique ...................................................................... 45
V.3. Causes .................................................................................................... 47
VI- SEMIOLOGIE FONCTIONNELLE DU POUMON MALADE :
VOMIQUE, HEMOPTYSIE, POINT DE COTE, TROUBLES DE LA
PHONATION ...................................................................................................... 50
VI.1. Vomique .............................................................................................. 50
VI.1.1. Définition .................................................................................... 50
VI.1.2. Description sémiologique ........................................................... 50
VI.1.3. Causes ......................................................................................... 51
VI.2. Hémoptysie .......................................................................................... 52
VI.2.1. Généralités .................................................................................. 52
12
VI.2.3. Causes ......................................................................................... 54
VI.3. Douleur thoracique ou point de cote ................................................... 55
VI.3.1. Définition .................................................................................... 55
VI.3.3. Valeur sémiologique ................................................................... 56
VI.4. Troubles de la phonation ..................................................................... 56
VI.4.1. Définitions................................................................................... 56
VI.4.2. Description et valeur sémiologique ........................................... 57
VII- SEMIOLOGIE PHYSIQUE DU POUMON MALADE : CYANOSE,
ANOMALIES DES VIBRATIONS VOCALES, MATITE ET TYMPANISME,
MODIFICATION DU MURMURE VESICULAIRE : LES SOUFFLES ......... 58
VII.1. Généralités ........................................................................................... 58
VII.2. Cyanose................................................................................................ 58
VII.2.1. Définition .................................................................................... 58
VII.2.2. Description sémiologique ........................................................... 59
VII.2.3. Valeur sémiologique ................................................................... 60
VII.3. Anomalies des vibrations vocales ....................................................... 60
VII.4. Matité tympanisme .............................................................................. 61
VII.5. Souffles ................................................................................................ 61
VII.5.1. Les souffles parenchymateux...................................................... 61
VII.5.2. Les souffles pleuraux .................................................................. 62
VIII- SEMIOLOGIE PHYSIQUE DU POUMON MALADE :
FROTTEMENTS PLEURAUX, LES RALES, AUSCULTATION DE LA
VOIX ET DE LA TOUX .................................................................................... 62
VIII.1. Les frottements pleuraux .................................................................. 62
VIII.1.1. Définition .................................................................................... 62
VIII.1.2. Description sémiologique ........................................................... 62
VIII.1.3. Valeur sémiologique ................................................................... 63
VIII.2. Les râles ............................................................................................ 63
13
VIII.2.1. Définition .................................................................................... 63
VIII.2.2. Description sémiologique ........................................................... 63
VIII.2.3. Valeur sémiologique ................................................................... 63
VIII.3. Auscultation de la toux ..................................................................... 64
VIII.4. Auscultation de la voix ..................................................................... 64
IX- SYNDROME DE CONDENSATION PULMONAIRE NON
RETRACTILE..................................................................................................... 66
IX.1. Généralités ........................................................................................... 66
IX.2. Description sémiologique .................................................................... 67
IX.2.1. Type de description : Pneumonie bactérienne aigue ou
pneumonie franche lobaire aigue (PFLA) .................................................... 67
IX.2.1.1. Phase de début ...................................................................... 67
IX.2.1.2. Phase d’état ........................................................................... 67
IX.2.1.2.1. Signes fonctionnels ........................................................... 67
IX.2.1.2.2. Signes généraux ................................................................ 67
IX.2.1.2.3. Signes physiques ............................................................... 68
IX.2.1.2.4. Signes biologiques ............................................................ 68
IX.2.1.2.5. Signes radiologiques ......................................................... 69
IX.2.1.3. Evolution ............................................................................... 70
IX.2.2. Formes cliniques ......................................................................... 70
IX.2.2.1. Formes symptomatiques ....................................................... 70
IX.2.2.2. Formes compliquées ............................................................. 71
IX.2.2.3. Formes selon le terrain .......................................................... 71
IX.3. Valeur sémiologique ............................................................................ 71
IX.3.1. Causes infectieuses ..................................................................... 71
IX.3.1.1. Pneumonies aigues ................................................................ 71
IX.3.1.2. Pneumonies atypiques........................................................... 72
IX.3.2. Causes non infectieuses .............................................................. 72
14
X- SYNDROME DE CONDENSATION PULMONAIRE RETRACTILE :
ATELECTASIE .................................................................................................. 73
X.1. Sémiologie descriptive .......................................................................... 74
X.1.1. Signes cliniques .......................................................................... 74
X.1.2. Signes radiographiques ............................................................... 74
X.2. Causes .................................................................................................... 75
XI- EMPHYSEME PULMONAIRE ............................................................... 76
X.1. Sémiologie descriptive .......................................................................... 76
X.1.1. Emphysème diffus ...................................................................... 76
X.1.1.1. Signes cliniques .................................................................... 76
X.1.1.2. Signes radiographiques ......................................................... 77
X.1.2. Emphysème localisé.................................................................... 79
X.2. Causes .................................................................................................... 79
X.2.1. Emphysème diffus ...................................................................... 79
X.2.2. Emphysème localisé.................................................................... 79
XII- SYNDROME DE STENOSE BRONCHIQUE ........................................ 80
XIII- SYNDROME DE SUPPURATION BRONCHOPULMONAIRE ....... 82
XIII.1. Description sémiologique ................................................................. 83
XIII.1.1. Syndrome de suppuration pulmonaire : ABCES DU POUMON ...
..................................................................................................... 83
XIII.1.1.1. La phase de foyer fermé........................................................ 83
XIII.1.1.2. La vomique ........................................................................... 84
XIII.1.1.3. La phase de foyer ouvert ....................................................... 84
XIII.1.2. Syndrome de suppuration bronchique : La dilatation des
bronches ..................................................................................................... 85
XIII.1.2.1. Signes fonctionnels ............................................................... 86
XIII.1.2.2. Signes généraux .................................................................... 86
XIII.1.2.3. Signes physiques ................................................................... 86
XIII.1.2.4. Signes radiologiques ............................................................. 87
15
XIII.2. Causes ............................................................................................... 88
XIII.2.1. Abcès du poumon ....................................................................... 88
XIII.2.2. Dilatation des bronches .............................................................. 88
XIV- LE SYNDROME D’EPANCHEMENT LIQUIDIEN PLEURAL ET
LA THORACENTHESE .................................................................................... 89
XIII.1. Syndrome d’épanchement liquidien de la grande cavité pleurale........
.......................................................................................................... 89
XIII.2. Description sémiologique : Syndrome d’épanchement pleural de
moyenne abondance de la grande cavité pleurale............................................ 90
XIII.2.1. Signes fonctionnels ............................................................... 90
XIII.2.2. Signes généraux .................................................................... 90
XIII.2.3. Signes physiques ................................................................... 90
XIII.2.4. Signes radiologiques ............................................................. 91
XIII.3. Autres tableaux cliniques ................................................................. 92
XIII.3.1. Selon l’abondance de l’épanchement ......................................... 92
XIII.3.3.1. Epanchement liquidien de faible abondance ........................ 92
XIII.3.3.2. Epanchement liquidien de grande abondance ...................... 93
XIII.3.2. Selon la topographie de l’épanchement : Ces formes sont surtout
individualisées à l’imagerie .......................................................................... 94
XIII.4. La thoracentèse ................................................................................. 95
XIII.4.1. Réalisation d’une thoracentèse ................................................... 95
XIII.4.1.1. Préparation du patient ........................................................... 95
XIII.4.1.2. Matériel ................................................................................. 96
XIII.4.1.3. Ponction proprement dite ...................................................... 97
XIII.4.1.4. Incidents et accidents ............................................................ 98
XIII.4.1.5. Résultats ................................................................................ 98
16
XV- SYNDROME D’EPANCHEMENT GAZEUX ET MIXTE DE LA
PLEVRE ............................................................................................................ 102
XV.1. Description sémiologique .................................................................. 103
XV.1.1. Syndrome d’épanchement gazeux ............................................ 103
XV.1.1.1. Type de description : Pneumothorax spontané généralisé . 103
XV.1.1.1.1. Signes fonctionnels ......................................................... 103
XV.1.1.1.2. Signes généraux .............................................................. 103
XV.1.1.1.3. Signes physiques ............................................................. 103
XV.1.1.1.4. Signes radiologiques ....................................................... 104
XV.1.1.2. Formes cliniques ................................................................. 105
XV.1.1.2.1. Formes symptomatiques ................................................. 105
XV.1.1.2.2. Formes évolutives ........................................................... 105
XV.1.1.2.3. Causes ............................................................................. 105
XV.1.2. Syndrome d’épanchement mixte .............................................. 105
XVI- LES SYNDROMES MEDIASTINAUX............................................. 108
XV.2. Rappel anatomique ............................................................................ 108
XV.3. Sémiologie clinique ........................................................................... 110
XV.3.1. Etude descriptive ....................................................................... 110
XV.3.1. Signes directs ...................................................................... 110
XV.3.2. Signes indirects ................................................................... 110
XV.3.2..1. Signes de compression des vaisseaux ............................. 111
XV.3.2..2. Signes de compression de la trachée .............................. 112
XV.3.2..3. Signes de compression de l’œsophage ........................... 112
XV.3.2..4. Signes de compression nerveuse .................................... 112
XV.3.2..5. Signe d’atteinte osseuse .................................................. 114
XV.3.2. Etude synthétique ..................................................................... 114
XV.3.2.1. Syndrome médiastinal antérieur ..................................... 114
XV.3.2.2. Syndrome médiastinal moyen......................................... 114
XV.3.2.3. Syndrome médiastinal postérieur ................................... 114
17
XV.4. Sémiologie radiologique .................................................................... 114
XV.4.1. Les opacités arrondies à contours nets ..................................... 115
XV.4.2. Les opacités denses arrondies, .................................................. 115
XV.4.3. Les opacités à contours flous, ................................................... 115
XV.5. Valeur sémiologique .......................................................................... 115
XV.5.1. Syndrome médiastinal antérieur ............................................... 115
XV.5.2. Syndrome médiastinal moyen :................................................. 115
XV.5.3. Syndrome médiastinal postérieur.............................................. 116
XVII- APPROCHES DE L’IMAGERIE DANS LA PATHOLOGIE
RESPIRATOIRE ............................................................................................... 116
XVII.1. Introduction .................................................................................... 116
XVII.2. Pré-requis anatomiques .................................................................. 117
XVII.3. Techniques d’imagerie ................................................................... 120
XVII.3.1. Radiographie thoracique ........................................................... 120
XVII.4. La tomodensitométrie (ou scanner) thoracique .............................. 123
XVII.5. Les grands syndromes .................................................................... 124
XVII.6. Le syndrome alvéolaire .................................................................. 125
XVII.6.1. Caractères sémiologiques ......................................................... 125
XVII.6.2. CAUSES ................................................................................... 127
XVII.7. Syndrome interstitiel ...................................................................... 128
XVII.7.2. CAUSES ................................................................................... 130
XVII.8. Le syndrome bronchique ................................................................ 131
XVII.9. Syndrome médiatisnal .................................................................... 133
XVII.9.2. Causes ....................................................................................... 134
18
XVII.10. Syndrome cavitaire ...................................................................... 134
XVII.10.1. Caractères sémiologiques ........................................................ 134
XVII.10.2. Causes ...................................................................................... 137
XVII.11. Syndrome pleural ........................................................................ 137
XVIII- EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES ET
GAZOMETRIE ................................................................................................. 141
XVIII.1. Généralités ................................................................................... 142
XVIII.1.1. Définition .................................................................................. 142
XVIII.1.2. Intérêts ...................................................................................... 142
XVIII.1.3. Rappels anatomique et physiologique ..................................... 142
XVIII.2. Les différentes méthodes d’EFR ................................................. 142
XVIII.2.1. La débitmétrie ou pick-flowmétrie ........................................... 142
XVIII.2.2. La spiromètre ............................................................................ 143
XVIII.2.2.1. Indications ........................................................................... 143
XVIII.2.2.2. Conditions préalables à une spirométrie ............................. 144
XVIII.2.2.3. Technique............................................................................ 144
XVIII.2.2.4. Résultats .............................................................................. 145
Figure 46 : Courbe débit-volume ............................................................... 146
XVIII.2.2.5. Interprétation des résultats .................................................. 147
XVIII.2.2.6. Test de réversibilité aux bronchodilatateurs ....................... 149
XVIII.2.2.7. Test de réversibilité aux corticostéroïdes ........................... 149
XVIII.2.2.8. Contre-indications de la spirométrie................................... 150
XVIII.2.2.9. Valeur sémiologique des troubles de la ventilation ............ 150
XVIII.2.2.9.1. TVO ............................................................................. 150
XVIII.2.2.9.2. TVR ............................................................................. 151
XVIII.2.2.9.3. Trouble ventilatoire Mixte (TVM) .............................. 151
XVIII.2.3. Autres méthodes de mesures des volumes ............................... 151
XVIII.2.3.1. Pléthysmographie corporelle totale .................................... 151
XVIII.2.3.2. Dilution à l'Hélium.............................................................. 151
19
XVIII.2.4. La mesure de l'hyperréactivité bronchique ............................... 152
XVIII.2.5. Les échanges gazeux ................................................................ 152
XVIII.2.5.1. Oxymétrie de pouls (SpO2) ................................................ 152
XVIII.2.5.2. Gazométrie artérielle........................................................... 152
XVIII.5.2.1. Technique de prélèvement .............................................. 152
XVIII.5.2.2. Résultats .......................................................................... 153
XVIII.2.6. Mesure de la diffusion (OU du transfert) DU CO (TLCO/DLCO)
................................................................................................... 154
XVIII.2.7. Les épreuves d’effort ................................................................ 155
20
I- INTRODUCTION A LA SEMIOLOGIE MEDICALE FONDEMENT
DE LA MEDECINE CLINIQUE
I-1. Définitions
 La médecine
Elle est la science qui a pour objet la conservation ou le rétablissement de la
santé. C’est d’abord la science des maladies et de leur traitement mais surtout de
l’ensemble des problèmes relatifs à la santé et des techniques qui s’y rapportent.
 La santé (OMS)
Elle est un état de complet bien-être physique, mental et social. Elle ne consiste
pas seulement en l’absence de maladies ou d’infirmités.
I-2. Buts de la médecine

En déduction de ces définitions, les particularités de l’enseignement médical
coulent de source car celui-ci doit permettre : par la THEORIE et la
PRATIQUE réunies parce que complémentaires, l’établissement d’un
DIAGNOSTIC correct débouchant sur un TRAITEMENT approprié. Cet
enseignement doit aussi permettre l’identification et la mise en œuvre de tous les
moyens de PREVENTION afin de préserver la santé de L’INDIVIDU et de la
COLLECTIVITE.
La médecine est donc CURATIVE et PREVENTIVE. La finalité étant, non
seulement de dépister et de traiter les maladies, mais aussi, à les prévenir
individuellement et collectivement.
 La médecine curative
S’applique à un individu ou à un groupe restreint d’individus, au sein des
structures sanitaires que sont les cases, postes et centres de santé, les cabinets et
les hôpitaux publics ou privés.
21
Elle ne touche qu’une faible partie de la population mais elle permet un meilleur
suivi des malades, de leurs traitements médicamenteux et diététiques.
 La médecine préventive
Elle est publique et collective. Elle ne traite pas les malades mais dépiste les
maladies et les prévient grâce aux vaccinations, à l’éducation sanitaire. Elle
détermine la politique sanitaire et permet l’élaboration de stratégies de
prévention individuelle et collective. Elle a permis l’éradication ou tout au
moins le contrôle épidémiologique de certaines maladies comme la variole, ou
les maladies infantiles prises en charge par le Programme Elargi de Vaccination
(PEV). D’autres maladies sont mieux contrôlées grâce aux politiques de
prévention déroulées par des programmes nationaux comme celui de lutte contre
la tuberculose (PNT) ou celui de lutte contre le SIDA (PNLS). Il existe
également des programme de prévention des maladies non transmissibles
comme le diabète et l’hypertension artérielle.
Ces deux types de médecine se COMPLETENT et doivent être exercées par
tous les médecins quelles que soient leur spécialité.
I-3. Moyens de la médecine

I-3-1. Moyens du diagnostic : importance de la Sémiologie
La sémiologie, est la partie de la médecine qui étudie les signes des maladies.
Autant les signes ou plaintes exprimés par le malade (signes fonctionnels) que
ceux notés à l’examen physique du patient (signes physiques). C’est une matière
enseignée mais non une spécialité médicale. Elle est à la base de la médecine
clinique curative et du raisonnement médical. Elle permet en combinant un
examen clinique minutieux et une utilisation rationnelle des moyens
d’investigation complémentaires d’arriver au diagnostic le plus rapidement
possible.
22
Le diagnostic médical impose une démarche rigoureuse qui débute par
l’examen clinique. Celui-ci, commence par le recueil des plaintes du malade,
leur description sémiologique, leur agencement et la recherche d’autres
symptômes importants mais non formulés par le malade. Par exemple si le
malade se plaint de douleurs, l’examinateur en précisera : le type, le siège, les
irradiations, l’intensité, l’horaire et la durée, les facteurs calmants ou aggravants
éventuels et tous les autres signes fonctionnels de l’appareil suspecté.
Cette étape, ou interrogatoire, est si importante qu’ALAJOUANINE disait
qu’à la fin de celui-ci, si le médecin n’avait pas de diagnostic, il ne le ferait
jamais. Un autre Maitre de la Médecine Sir William Osler disait « Ecoutez le
malade, il vous donne le diagnostic »
L’interrogatoire est suivi par l’examen physique qui consiste à examiner le
patient dans les règles de l’ART en utilisant tous ses sens mais plus
particulièrement la VUE : inspection, le TOUCHER : palpation, le toucher et
l’OUIE : la percussion et l’auscultation. Au cours de cet examen, qui doit être
méthodique, appareil par appareil, l’examinateur relèvera et décrira toutes les
anomalies observées.
Pour pouvoir procéder à un examen de qualité, le médecin sans familiarité
excessive, devra inspirer confiance au malade par sa TENUE, son LANGAGE
et sa RETENUE. En effet il devra tenir compte de l’environnement socioculturel
pour formuler ses questions avec tact, délicatesse et pudeur.
La sémiologie est donc descriptive, décrivant les plaintes et apprenant à
examiner le normal puis l’anormal.
A la fin de l’interrogatoire et de l’examen physique, les signes relevés sont
logiquement associés pour former des SYNDROMES afin de résumer les
données cliniques.
Les syndromes sont un ensemble de signes qui logiquement associés forment
une entité relevant de causes ou étiologies restreintes.
23
Ex : une toux quinteuse, ramenant une expectoration purulente, associée à un
point de coté, une dyspnée une augmentation des vibrations vocales, une matité
et des râles crépitants forment un syndrome de condensation pulmonaire dont
les causes sont : les pneumonies bactériennes typiques ou atypiques, la
tuberculose pulmonaire, un corps étranger, un infarctus pulmonaire post
embolique ou un cancer broncho-pulmonaire.
Ainsi, d’un signe, d’une plainte exprimée par le patient, le médecin aboutit après
interrogatoire et examen bien conduits à un syndrome c'est-à-dire à une entité
avec des causes identifiables. La cause réelle pourra ainsi être identifiée grâce à
un nombre réduit d’examens complémentaires. CEUX-CI NE DOIVENT NI
NE PEUVENT SE SUBSTITUER à L’EXAMEN CLINIQUE AU RISQUE
DE FAIRE SUBIR AU MALADE et à LA COMMUNAUTE DES
DEPENSES DE SANTE EXORBITANTES. Chaque examen complémentaire,
qui, comme leur nom l’indique complète la démarche médicale, sera motivé, et
chaque résultat interprété. La demande en examens complémentaires sera
limitée au strict minimum sinon le médecin devient budgétivore en demandant
des examens inutiles ou en répétant inutilement des examens.
Une fois le diagnostic de la maladie fait, il faut en trouver : la cause et apprécier
le retentissement sur l’état général du sujet.
I-3-2. Moyens du traitement

Il sera curatif comportant un volet étiologique (traitement de la cause) et un
volet symptomatique (traitement des symptômes) focalisé sur le terrain et le
retentissement de la maladie. Toutes les étapes précédentes du raisonnement
médical (interrogatoire, antécédents et terrain, examens général et physique,
résumé syndromique et discussion) ont pour aboutissement la rédaction d’une
ordonnance médicale. Celle-ci devra être rédigée en parfaite connaissance des
règles de la médecine fondée sur des preuves ou Evidence Based Medicine. Pour
chaque pathologie, à partir des données de la littérature médicale, il existe des
24
recommandations d’experts, des sociétés savantes donnant des indications
formelles de traitement selon le terrain. Il existe également des Références
Médicales Opposables des Autorités de la Santé qui peuvent guider le Médecin
dans la prescription des examens nécessaires au diagnostic et au suivi des
patients. Ainsi, le Médecin, tout au long de sa formation et de sa pratique EST
TENU de s’informer des dernières recommandations en vigueur sur le sujet.
Le traitement devra également être chaque fois que nécessaire préventif. Des
mesures de prévention secondaire vis-à-vis du malade et le dépistage de la
famille dans le cadre de la prévention primaire seront adoptées.
Tout cela, se fera en tenant compte de la triple dimension spirituelle, temporelle
et sociale de l’homme. La prise en charge psycho sociale pouvant être parfois
plus importante que les médicaments.
Ainsi conçue, l’enseignement de la sémiologie est la charpente autour de
laquelle se réalise le projet de FORMATION de MEDECINS de QUALITE
CAPABLES D’EXERCER, TANT EN MILIEU à RESSOURCES
LIMITEES QU’EN CAS DE PLATEAU TECHNIQUE RELEVE,
PARCEQUE ROMPUS A L’UTILISATION RAISONNEE DES MOYENS
COMPLEMENTAIRES à L’EXERCICE MEDICAL.
LE MEILLEUR MOYEN D’ACQUERIR CETTE FORMATION EST
L’ASSIDUITE et LA PARTICIPATION aux DIFFERENTS STAGES DE
PRATIQUE HOSPITALIERE QUI JALONNENT LE CURSUS DE
FORMATION.
I-3-3. Notion d’équipe médicale

Le médecin et le personnel paramédical, forment une équipe dont chaque
membre doit témoigner de conscience professionnelle, de ponctualité et de
dévouement aux malades.
25
Cette équipe est dirigée par le Médecin qui doit être suffisamment instruit pour
faire de bons diagnostics en peu de temps et à moindres frais. Pour cela, il lui
faudra, non seulement observer une grande rigueur dans les études médicales,
mais aussi, après le doctorat, poursuivre l’acquisition des connaissances et la
réactualisation de celles déjà acquises dans le cadre de la formation médicale
continue. Cette dernière est IMPERATIVE car, il est admis que les
connaissances scientifiques médicales ont une durée de vie de 7 ans après quoi
elles deviennent dépassées voire parfois dangereuses.
I-4. Déontologie et morale médicales

I.4.1. Définition, code de déontologie et serment d’Hippocrate
La déontologie médicale est la science des DEVOIRS des médecins. Ces
devoirs sont contenus dans un CODE de DEONTOLOGIE MEDICALE.
 Le titre I regroupe les 27 premiers articles portant sur les devoirs généraux
des médecins et qui stipulent en résumé : Le respect de la vie humaine est
le devoir primordial de tout médecin. Il doit soigner, avec la même
conscience tous ses malades sans distinction de race, de religion ou de
nationalité.
 Le titre II comporte les articles de 28 à 46 et porte sur les devoirs des
médecins envers les malades. Nous retiendrons l’article 29 : le Médecin doit
toujours élaborer son diagnostic avec la plus grande attention.
 Le titre III (articles 47 à 58) porte sur les devoirs en matière sociale.
 Le titre IV (articles 59 à 73) des devoirs de confraternité nous citerons
1. L’article 59 : les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de
bonne confraternité, ils se doivent une assistance morale.
2. Article 60 : le détournement, ou la tentative de détournement de la
clientèle sont interdits.
26
 Le titre V (articles 74 à 76) traite des devoirs des médecins envers les
membres des professions paramédicales et des auxiliaires médicaux et
stipule en son article 75 : que le médecin a le devoir de se montrer courtois
et bienveillant envers les auxiliaires médicaux et de s’attacher à ne pas les
nuire inconsidérément.
 Le titre VI traite des dispositions diverses
La MORALE traite de l’ensemble des règles qui régissent l’activité libre de

l’homme qui s’équilibre entre droits humains et professionnels et obligations
professionnelles. La quintessence de la morale médicale se retrouve dans le
SERMENT d’HIPPOCRATE prêté à la fin des études médicales.
I.4.2. Serment d’Hippocrate

En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples, je
promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’Honneur et de la Probité dans
l’exercice de la Médecine.
Je donnerais mes soins gratuits à l’indigent et je n’exigerai jamais un
salaire au-dessus de mon travail.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe ;
ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’éducation que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
27
I.4.3. Secret professionnel
C’est un symbole du respect que le médecin manifeste à ses patients. Il est une
condition nécessaire de la confiance du malade. Le secret médical est une
obligation générale absolue pour tout médecin. Il ne comporte que quelques
dérogations précises :
 déclarations de naissances, de décès, de maladies contagieuses.
 certificat d’internement
 accidents du travail
Il n’y a pas de violation du secret médical par le médecin lorsqu’il dénonce un
avortement clandestin ou un meurtre dont il a connaissance dans l’exercice de sa
profession.
Dans un cadre juridique, pour la manifestation de la vérité, le juge peut délier le
médecin du secret médical.
De nos jours ce secret est de plus en plus menacé par la médiatisation à outrance
et le pouvoir de l’argent.
I.4.4. Ordre des médecins

C’est un organisme national, créé le 3 Décembre 1973, dirigé par des médecins,
élus par leurs pairs et qui a pour mission de garantir et de protéger l’éthique
médicale.
Il conseille le gouvernement en matière de santé publique, défend la moralité de
la profession en exerçant une surveillance stricte des activités de tout médecin. Il
propose au gouvernement, les médecins susceptibles d’exercer leur Art sur le
territoire national en conformité avec les dispositions de l’Organisation Ouest
Africaine de la Santé (OOAS) qui régit la santé dans l’espace de l’Union
Economique et Monétaire de l’Ouest Africain.
28
En principe tout Médecin formé dans cet espace selon les curricula harmonisés
définis par le Réseau des Etablissements d’Enseignement Supérieur d’Afrique
Occidentale (REESAO) peut s’établir librement dans le pays de son choix au
même titre que les Nationaux.
L’ORDRE est le GARDIEN de LA MORALE PROFESSIONNELLE

MEDICALE.
CONCLUSION
La médecine est un HUMANISME, elle vise le développement de l’homme
dans sa triple dimension. L’exercice de la médecine est un SACERDOCE qui
implique des efforts permanents dans l’acquisition de connaissances au bénéfice
des malades.
29
II- EXAMEN PHYSIQUE DU POUMON NORMAL
Repères topographiques, inspection palpation, percussion auscultation
Objectifs
 Décrire le repérage à partir de l’angle de Louis
 Citer les régions anatomiques du thorax
 Décrire les conditions d’examen de l’appareil pulmonaire
 Décrire les résultats de l’auscultation pulmonaire normale
Introduction
Le poumon est la partie basse de l’appareil respiratoire, sa sémiologie est riche
et diversifiée. La maîtrise de l’examen pulmonaire normal est un préalable dans
l’approche clinique en sémiologie respiratoire.
II-1. Les repères topographiques

Le repérage peut se faire à partir de l’axe vertical ou à partir de la circonférence
du thorax.
Les principaux repères topographiques sont :
II-2. Axe Vertical
II.2.1. Face antérieure
 L'angle sternal ou l’angle de Louis

C’est le meilleur repère, c’est l'arête saillante formée par la jonction du corps et
du manubrium sternal. On le recherche en plaçant son doigt sur le manubrium
sternal, puis descendre d’environ 5 cm jusqu’à la crête osseuse horizontale.
30
Déplacez ensuite votre doigt en dehors et trouver la 2 ème côte adjacente : c’est le
point de départ pour la numérotation des côtes et espaces intercostaux. Chaque
espace intercostal est désigné par le numéro de la côte sus jacente.
Fourchette sternal
Manubrium sternal
Angle sternal
2ème côte
2ème cartilage sternal

Corps du sternum
2ème espace intercostal
Apophyse xiphoïde
Articulation
chondrocostal
Angle costal
Figure 1 : Repères anatomiques de la paroi thoracique (d’après Guide de

l’examen clinique, Barbara Bates : 7ème édition française)
31
II.2.2. Face postérieure
1. La 12ème côte
C’est la dernière côte flottante c’est un autre point de départ en postérieur.
2. La pointe de l’omoplate
Correspond à la 7ème côte ou 7ème espace intercostal.
3. Les apophyses épineuses des vertèbres :

La flexion du cou entraine la saillie de C7 et ou T1
Figure 2 : Repères anatomiques de la face postérieure (d’après Guide de

l’examen clinique, Barbara Bates : 7ème édition française)
32
II-3. Circonférence du thorax
1. Les lignes du thorax sont
1.1. à la face antérieure

1. la ligne médio-thoracique ou médio-sternale est la verticale passant par le
milieu du sternum
2. la ligne médio-claviculaire est la verticale passant par le milieu de la
clavicule
1.2. à la face latérale : bras levé à 90 degrés,

1. la ligne axillaire antérieure est la verticale passant par le pli antérieur de
l'aisselle le long de la face antéro-latérale du thorax,
2. la ligne axillaire moyenne est la verticale passant par le sommet de
l'aisselle
3. la ligne axillaire postérieure est la verticale passant par le pli postérieur
de l’aisselle le long de la face postéro-latérale du thorax.
Figure 3 : repères anatomiques de la face latérale de la paroi thoracique (d’après

Guide de l’examen clinique, Barbara Bates : 7ème édition française)
33
1.3. à la face postérieure sujet debout les bras le long du corps on
décrit
 la ligne scapulaire qui est la verticale passant par la pointe de l'omoplate
 la ligne des épineuses qui est la verticale passant par les apophyses
épineuses dorsales.
Figure 4 : Les lignes de la face postérieure de la paroi thoracique (d’après

Guide de l’examen clinique, Barbara Bates : 7ème édition
française)
II-4. Les régions anatomiques du thorax

On distingue plusieurs régions :
 Sus claviculaire : au-dessus des clavicules
 Sous claviculaire : au-dessous des clavicules
 Interscapulaire : entre les omoplates
 Sous scapulaire : en dessous des omoplates
 Parties supérieures, moyennes et inférieures des champs pulmonaires.
34
III- EXAMEN PHYSIQUE
L’examen physique du poumon normal est un temps capital de l’examen de
l’appareil respiratoire qui comporte l’inspection (I), la palpation (PA), la
percussion (P) et l’auscultation (A).
Il est fondamental de respecter les conditions de l’examen pulmonaire
III.1. Technique d’examen
III.1.1. Conditions d’examen

L’examen physique s’effectue dans un environnement silencieux, chez un
patient torse nu, dévêtu jusqu’à la ceinture, en position assise ou en décubitus
dorsal ou latéral surtout si le patient est grabataire.
L’examen physique (inspection, palpation, percussion, auscultation) se fera de
façon comparative (le patient doit être son propre témoin), symétrique des( la)
parties antérieure et postérieure du thorax.
 Position assise : c’est la position de référence pour l’examen de la face
postérieure, les membres supérieurs doivent être croisés devant la poitrine
et les mains reposant sur les épaules.
 Position couchée : complète l’examen en position assise.
III.1.2. Technique d’examen proprement dite et résultats
III.1.2.1. Inspection
Elle est mieux faite en parlant au malade pendant qu’on l’examine du regard.
Dans le respect des conditions d’examen, l’inspection permet d’apprécier :
 la morphologie du thorax.
Normalement le diamètre transversal est plus grand que le diamètre
antéropostérieur.
35
 le rythme et fréquence
Le rythme est normalement régulier avec une fréquence de 14-20
cycles/min, il y a une expansion symétrique de la cage thoracique et de
l’abdomen.
 l’amplitude
La respiration normale est calme et n’utilise pas les muscles accessoires et
l’expiration est passive.
III.1.2.2. Palpation
Technique : La palpation se fera de façon comparative, symétrique sur les
parties antérieure et postérieure du thorax. L’examinateur pose la paume de ses
mains à plat sur le thorax du malade soit simultanément ou l’une après l’autre.
Le patient dit à voix haute 33 ou BOUBACAR.
Résultats : La palpation apprécie les vibrations qui sont transmises à la paroi
thoracique par l’appareil broncho-pulmonaire.
On peut aussi apprécier l’ampliation thoracique.
III.1.2.3. Percussion
Elle aide à déterminer si les tissus sous-jacents sont remplis d’air, de liquide ou
pleins
 Technique : La percussion se fera de façon comparative, symétrique sur
les parties antérieure et postérieure du thorax. Le médius droit (majeur)
percute par coups secs avec un mouvement rapide du poignet sur
l’articulation inter phalangienne distale du médius gauche fortement
appuyée sur la peau.
 Résultats : on perçoit la sonorité pulmonaire qui est normalement
d’intensité forte, de tonalité basse et de durée longue.
36
III.1.2.4. Auscultation
Technique : L’auscultation se fera de façon comparative, symétrique sur les
parties antérieure et postérieure du thorax. Elle se fait avec un
stéthoscope appliqué sur la paroi thoracique. On demande au sujet d’effectuer
une respiration profonde régulière par la bouche. On ausculte l'ensemble du
thorax en arrière, en avant sans oublier les creux sus-claviculaires les lignes et
creux axillaires. Il faut écouter les variations des bruits avec les mouvements
respiration et avec la toux.
 Résultats : on perçoit les bruits physiologiques dus à la propagation du
bruit de l’air dans les bronches c’est le bruit glottique (ou trachéo-
bronchique) et dans les voies aériennes distales (alvéoles) c’est le murmure
vésiculaire.
 Le bruit glottique est intense, de timbre rude, de tonalité haute, de temps
expiratoire et mieux perçu dans la région manubriale.
 Le murmure vésiculaire est d’intensité faible, timbre doux, de tonalité
basse, de temps inspiratoire, non perçu en fin d’expiration. Il s’entend sur
l’ensemble du thorax, surtout en arrière et latéralement.
37
IV- SEMIOLOGIE FONCTIONNELLE DU POUMON MALADE : les
toux Ŕ les dyspnées
Objectifs
 Définir la toux
 Définir la dyspnée
 Décrire les caractères de la toux
 Citer 2 étiologies de toux d’origine pulmonaire, pleurale et des voies
aériennes supérieures.
 Décrire les caractères d’une dyspnée.
 Citer 2 étiologies de dyspnée d’origine laryngée, pulmonaire et
bronchique.
 Décrire en les comparant la dyspnée de Kusmaull et la dyspnée de
Cheynes-Stokes.
IV.1. La toux
IV.1.1. Définition Ŕ Intérêt

La toux est un acte réflexe parfois volontaire, caractérisée par une expiration
brutale à glotte fermée dont le but est d’expulser les secrétions et corps étrangers
présents dans les voies respiratoires inférieures.
La toux est un motif fréquent de consultation. Ses étiologies sont multiples
nécessitant une analyse sémiologique rigoureuse.
IV.1.2. Description sémiologique

L’interrogatoire du patient ou de l’entourage est un temps capital permettant
d’apporter de précieux renseignements en précisant :
38
 l’ancienneté de la toux: elle permet de distinguer une toux aigue qui évolue
depuis moins de 3semaines, d’une toux chronique évoluant depuis plus de
3semaines.
 son mode d’installation : brutal ou progressif insidieux.
 les circonstances déclenchantes ou de survenue: la toux peut être spontanée
ou provoquée par les efforts, les émotions, les changements de position et
l’inspiration profonde, l’inhalation de fumée ou de poussière, lors de la
déglutition.
 les caractères de la toux :
o rythme : soit une secousse de toux (toux unique), ou succession de
secousses de toux (quinte de toux). Cette quinte de toux peut être
coqueluchoïde (succession de plusieurs toux de moins en moins amples
et sonores aboutissant à une phase d’apnée suivie d’une reprise
inspiratoire instantanée), ou monoliforme (succession de plusieurs
secousses de toux de durée et d’amplitude égales).
o tonalité : la toux peut être grave, rauque, aboyante ou bitonale.
o horaire : matinal, nocturne, saisonnier en période de froid, d’humidité ou
de floraison des arbres fruitiers, post prandial ou permanent.
o La toux peut être sèche (non productive), ou productive (ramenant une
expectoration : cf cours dédier) ou émétisante (s’accompagnant de
vomissements)
 Signes d’accompagnement : rechercher une douleur thoracique, une
dyspnée, une hémoptysie, une fièvre, altération de l’état général.
 Facteurs de risque ou favorisants : à rechercher systématiquement une
notion de tabagisme, une exposition professionnelle ou domestique à des
irritants respiratoires, antécédents d’asthme ou d’allergie, la présence
d’animal de compagnie ou une prise médicamenteuse.
39
IV.1.3. Valeur sémiologique
 Atteinte des voies aériennes supérieures (inflammatoire ou infectieuse):
laryngite (toux rauque, dyspnée inspiratoire et dysphonie), trachéite,
bronchite.
 Atteinte du parenchyme pulmonaire : pneumopathies aigues ou
chroniques (toux productive, douleur thoracique unilatérale en coup de
poignard parfois dyspnée, syndrome de condensation pulmonaire), cancer
broncho-pulmonaire.
 Atteinte pleurale : épanchement pleural liquidien (toux sèche aux
changements de position, douleur à type de point de côté et dyspnée),
gazeux ou mixte.
 Atteinte médiastinale : tumeur du médiastin, médiastinite (toux quinteuse
rebelle)
 Autres : cardiopathies (toux productive, dyspnée, symptomatologie
exacerbée par l’effort), médicaments (toux sèche secondaire à la prise
d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion : IEC, c’est un effet de classe
propre à tous les médicaments de cette famille)
IV.2. La dyspnée
IV.2.1. Définition
La dyspnée se définit comme une sensation subjective de gêne respiratoire ou
une difficulté à respirer.
IV.3. Description sémiologique

 Mode d’installation : la dyspnée peut apparaitre de façon brutale ou
progressive.
 Circonstances d’apparition :
o Dyspnée spontanée au repos.
40
o Dyspnée d’effort : elle survient uniquement au cours de l’effort.
L’intensité de celle-ci sera chiffrée selon l’échelle de dyspnée adaptée du
Médical research council
Tableau I : échelle de dyspnée adaptée du Médical research council

Stade 0 : dyspnée pour les efforts soutenus (montée 2 étages)
Stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente
Stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son
âge ou obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle en marchant
sur terrain plat à son propre rythme
Stade 3 : dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après
quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat
Stade 4 : dyspnée au moindre effort de la vie courante (habillage,
déshabillage). Trop essoufflé pour quitter le domicile
D’autres échelles d’évaluation de la dyspnée comme l’échelle de Sadoul peuvent

être utilisées. L’échelle de la NYHA (New York Heart Association) a été
validée pour la dyspnée d’origine cardiaque ou liée à l’hypertension artérielle
pulmonaire.
La sévérité de la dyspnée peut être évaluée par le périmètre de marche qui
correspond à la distance parcourue par le patient à pied sur un terrain plat sans
s’essouffler. Plus le périmètre de marche est réduit, plus la dyspnée est sévère.
L’utilisation des nouvelles technologies (Smartphone avec l’application
podomètre) peut également aider à mesurer le nombre de pas effectués par le
patient.
 Dyspnée de décubitus ou orthopnée : dyspnée qui survient en position
couchée obligeant le malade à s’asseoir ou de dormir soutenu par des
oreillers.
 La sévérité de la dyspnée de décubitus est évaluée par le nombre
d’oreillers utilisé par le patient pour pouvoir dormir.
41
 Horaire : continue ou paroxystique, permanente ou d’horaire particulier
(nocturne+++).
 Caractères de la dyspnée
1. Selon la fréquence ventilatoire :

 Polypnée : accélération de la fréquence respiratoire (supérieure ou égale à
20 cycles/mn). La respiration peut être brève et superficielle : on parle de
tachypnée.
 Bradypnée : ralentissement de la fréquence (inférieure à 14 cycles/mn).
2. Temps ventilatoire : temps sur lequel porte la dyspnée

 Dyspnée inspiratoire : la dyspnée survient au temps inspiratoire. Elle est
parfois associée à un sifflement inspiratoire (stridor) audible à l’oreille et
à un tirage sus-sternal
 Dyspnée expiratoire : elle survient à l’expiration qui devient longue et
pénible. Elle est parfois associée à un sifflement expiratoire (wheezing) et
à un freinage expiratoire. Elle peut être une bradypnée ou une polypnée
expiratoire.
3. Selon le rythme
 Dyspnée type KUSSMAUL : dyspnée à 4 temps avec une inspiration
profonde suivie d’une pause puis d’une expiration profonde et à nouveau
une pause. (schéma à insérer)
 Dyspnée type CHEYNES-STOCKES : respiration périodique avec des
mouvements d’amplitude successivement croissante puis décroissante
aboutissant à une phase d’apnée qui s’accompagne d’une somnolence.
42
PAUSE PAUSE
INSPIRATION
INSPIRATION
INSPIRATION
EXPIRATION
EXPIRATION
EXPIRATION
EXPIRATIO
PAUSE PAUSE PAUSE
Figure 5 : Représentation du rythme de KUSSMAUL
Figure 6 : Représentation du rythme de CHEYNES-STOKES
4. Signes associés qui peuvent être :

 des signes fonctionnels : douleur thoracique, toux productive ou non.
 des signes généraux : fièvre.
 des signes physiques : cyanose (coloration bleutée des téguments),
battement des ailes du nez, tirage (dépression inspiratoire des muscles
respiratoires accessoires avec dépression du creux sus-claviculaire et des
espaces intercostaux), cornage (inspiration bruyante se traduisant par un
bruit rauque lors du passage de l’air dans le larynx), des anomalies
auscultatoires (râles crépitants, râles sibilants, un syndrome de
condensation localisé)
43
IV.4. Valeur sémiologique
 Causes laryngées (dyspnée inspiratoire avec stridor et tirage sus ou sous

sternal et dysphonie) : laryngites , laryngospasme (allergie avec œdème de
Quincke)
 Causes bronchiques (bradypnée ou polypnée expiratoire avec râles
bronchiques) : asthme, bronchites aigues ou chroniques, corps étranger,
cancer bronchique
 Causes pulmonaires : œdème aigu du poumon (orthopnée avec
expectoration mousseuse), pneumopathies infectieuses ou interstitielles
(syndrome de condensation pulmonaire), embolie pulmonaire (dyspnée
brutale, douleur basithoracique, tachycardie contrastant avec un examen
pulmonaire peu contributif ou normal).
 Causes pleurales : pleurésies, pneumothorax (Cf cours)
 Causes cardiaques : dyspnée d’effort ou orthopnée, toux avec
expectoration, râles crépitants symétriques. Toutes les causes
d’insuffisance ventriculaire gauche ou d’insuffisance cardiaque globale
 Causes métaboliques : dyspnée de Kussmaul ou de Cheynes Stokes.
Toutes causes d’acidose métabolique notamment acido-cétose diabétique
ou acidose au cours de l’urémie chronique ou des intoxications par de
l’alcool frelaté ou des pesticides organophosphorés.
 Autres causes : causes générales (anémie), maladies neuromusculaires
(myasthénie, myopathies), origine psychogène (diagnostic d’élimination)
44
V- SEMIOLOGIE DU POUMON MALADE : les expectorations
Objectifs :
 Définir l’expectoration.
 Citer 6 caractères d’une expectoration
 Décrire 2 principaux examens biologiques à réaliser devant une
expectoration
 Citer 6 principales étiologies d’expectoration.
 Décrire en les comparant l’expectoration de l’abcès du poumon et de celle
de la dilatation des bronches.
V.1. Généralités
 Définition
L’expectoration est le rejet par la bouche, au cours d’un effort de toux, de
sécrétions ou de produits pathologiques provenant des voies respiratoires
inférieures.
Elle se différencie des crachats qui proviennent de la cavité buccale et des
sécrétions de la sphère ORL.
 Intérêt
C’est un symptôme fréquent au cours des infections respiratoires. Les causes
sont multiples, nécessitant une analyse sémiologique rigoureuse.
V.2. Description sémiologique

Les caractères ci-dessous devront être précisés:
 l’ancienneté : aigue ou chronique (évoluant depuis plus de trois semaines) .
 l’horaire : matinal ou nocturne.
45
 les circonstances d’apparition : à l’effort ou lors des changements de
position.
 l’abondance : le recueil de l’expectoration dans un verre à pied gradué et
transparent permet de quantifier son volume exact. L’expectoration peut
être de moyenne abondance (entre 50 et 100cc/24h) ou grande abondance (>
100cc/24h)
 L’aspect ou la couleur de l’expectoration aide à l’orientation diagnostique.
L’expectoration peut être :
o muqueuse : aspect blanchâtre plus ou moins épais et visqueux (collant)
témoignant d’une hypersécrétion de l’arbre bronchique (bronchite aigue
virale, bronchite chronique, asthme).
o séreuse : aspect blanchâtre, transparent, fluide et aéré parfois mousseux,
rose ou saumoné (cas de l’œdème aigu du poumon)
o purulente : aspect épais, compact, verdâtre ou jaunâtre
o séro-muqueuse ou muco-purulente
o sanglante : expectorations striées de sang rouge voire noirâtre (queue de
l’hémoptysie, infarctus pulmonaire).
 l’odeur : l’expectoration peut être fétide en cas de suppuration ou fade
comparée à de l’odeur de plâtre frais ou à celle de l’ail, on parle d’odeur
alliacée.
 les signes associés à type de douleur thoracique, de dyspnée, de fièvre avec
ou sans frissons, des antécédents (allergie, maladie asthmatique, tabagisme,
profession).
46
Les expectorations doivent être obligatoirement recueillies dans un tube stérile
et acheminées au laboratoire pour examen :
 cytologique : à la recherche de cellules normales ou anormales comme les
leucocytes altérés, les cellules tumorales, les éosinophiles….
 bactériologique : coloration Gram à la recherche de germes banals ou
coloration de Ziehl-Nielsen à la recherche de bacilles acido-alcoolo-
résistants et cultures systématiques.
V.3. Causes
 Pneumonie
Les expectorations sont peu abondantes, visqueuses de couleur rouge foncée
caractéristique (crachats rouillés de Laennec) en cas de pneumonie à
pneumocoque. Un germe anaérobie sera suspecté en cas d’expectoration
purulente et fétide. Elles surviennent quelques jours après une douleur
thoracique, une dyspnée dans un contexte de fièvre. A l’examen on note un
syndrome de condensation pulmonaire.
 Abcès du poumon
L’expectoration est notée à la phase de foyer ouvert précédée par la vomique. Il
s’agit d’une expectoration qui sédimente en 3couches avec de haut en bas une
couche muqueuse, une couche muco-purulente et une couche purulente.
 Œdème aigu du poumon

Il existe le plus souvent un contexte d’insuffisance ventriculaire gauche aigue
qui réalise un tableau de dyspnée paroxystique de survenue en général nocturne.
Le patient, polypnéique, est assis au bord du lit les jambes pendantes. Son
expectoration est abondante, mousseuse, aérée blanchâtre ou rose mais ne
calme pas sa dyspnée. L’auscultation pulmonaire trouve une « marée montante »
de râles crépitants aux deux champs pulmonaires.
47
 Infarctus pulmonaire
L’expectoration est peu abondante, visqueuse de couleur rouge foncée ou
noirâtre, compacte non aérée survenant 24 heures après une douleur thoracique à
type de coup de poignard associée à une dyspnée intense (embolie pulmonaire).
L’expectoration peut être franchement hémoptoïque.
 Tuberculose pulmonaire
L’expectoration peut être muqueuse, purulente ou hémoptoique. Elle s’associe à
une toux chronique, une asthénie, une anorexie, un amaigrissement, une fièvre
vespéro-nocturne et des sueurs profuses.
 Dilatation des bronches

Elle se manifeste par une expectoration abondante et chronique. Elle s’exacerbe
en période de froid et d’humidité. Elle est d’horaire matinal : on dit que le
patient fait la toilette matinale de ses bronches. Son odeur est fade comparée à
du plâtre frais. Des surinfections sont fréquentes entrainant des expectorations
purulentes qui sédimentent en 4 couches que sont de haut en bas la couche
spumeuse, la couche muco-purulente, la couche séro-muqueuse et la couche
purulente.
 Bronchite aigue
Elle entraine des expectorations blanchâtres ou séro-muqueuses dans un
contexte d’infection des voies aériennes supérieures, le plus souvent d’origine
virale.
 Bronchite chronique
Les expectorations sont abondantes, fluides ou muco-purulentes lors des
fréquents épisodes de surinfection. Elles sont exacerbées par le froid et les pics
de pollution aérienne.
48
 Asthme
Les expectorations sont peu abondantes, visqueuses, collantes, difficiles à
émettre avec un aspect perlé (particules perlées de Laennec). Elles surviennent
dans un contexte allergique et s’accompagne de bradypnée ou de polypnée
expiratoire avec des râles sibilants à l’auscultation.
49
VI- SEMIOLOGIE FONCTIONNELLE DU POUMON MALADE :
VOMIQUE, HEMOPTYSIE, POINT DE COTE, TROUBLES DE
LA PHONATION
Objectifs
 Décrire les caractéristiques sémiologiques de la vomique
 Décrire les caractéristiques sémiologiques de l’hémoptysie
 Décrire les caractéristiques de la dysphonie
 Citez les 3 principales étiologies de vomique purulente
 Citez les 3 principales étiologies d’hémoptysie
 Citez les 3 principales étiologies de douleurs à type de point de côté
VI.1. Vomique
VI.1.1. Définition
C’est le rejet brutal par la bouche, au cours d’un effort de toux, d’une
collection liquidienne ayant pénétré par effraction dans les voies respiratoires.
Son volume habituellement abondant et son caractère brutal font parler de
vomique plutôt qu’une expectoration.
VI.1.2. Description sémiologique

L’interrogatoire permet de préciser les caractères sémiologiques de la vomique :
 le mode d’installation habituellement brutal,
 l’ancienneté de la vomique
 les circonstances déclenchantes
 l’existence de postures de drainage
 l’aspect et l’abondance de la vomique
 les signes associés : douleur thoracique, dyspnée, fièvre, altération de
l’état général
 l’évolution : amendement des signes généraux après la vomique.
50
Les différentes variétés de vomique :
 Selon l’aspect de la vomique on distingue :
o la vomique purulente: c’est le rejet par la bouche de pus, au cours d’un
effort de toux. C’est la forme classique de vomique.
o la vomique «eau de roche»: c’est le rejet par la bouche d’une grande
quantité de liquide clair, au gout salé et contenant des débris de
membranes blanchâtres.
 Selon l’abondance, on distingue :
o la vomique massive: c’est un rejet brutal et abondant d’une grande
quantité de liquide, parfois asphyxiant (par inondation bronchique).
Cette forme est devenue beaucoup plus rare depuis l’usage précoce et
souvent systématique de l'antibiothérapie.
o la vomique fractionnée ou nummulaire : c’est le rejet répété de petites
quantités de pus sous une forme comparable à des piècettes de monnaie
(nummulaire).
VI.1.3. Causes
 La vomique purulente
 Abcès du poumon+++ : la vomique est précédée d’une phase de foyer
fermé (toux, douleur, fièvre). Elle survient brutalement et inaugure la
phase de foyer ouvert. La radiographie thoracique met en évidence un
niveau hydro-aérique pulmonaire (opacité surmontée de clarté avec
niveau liquide horizontal). La tomodensitométrie (TDM) thoracique
objective la cavité et sa bronche de drainage (figure 7). En cas d’abcès
du poumon, il faut toujours exclure un cancer sous-jacent « c’est
l’arbre qui cache la forêt ».
51
L’abcès du poumon est le plus souvent en rapport avec une infection
bactérienne aérobie ou anaérobie. Parfois, la cause est parasitaire :
amibiase pulmonaire.
Avant
Gauche
Figure 7 : Tomodensitométrie thoracique montrant une cavité d’abcès

pulmonaire avec sa bronche de drainage (flèche rouge)
 Autres causes : les abcès hépatiques ou sous phréniques fistulisés dans
une bronche à travers le diaphragme.
 La vomique « eau de roche »

Elle traduit la rupture d'un kyste hydatique du poumon dans les bronches.
VI.2. Hémoptysie
VI.2.1. Généralités
C’est le rejet, par la bouche, au cours d’un effort de toux, de sang provenant des
voies respiratoires sous glottiques.
Dans nos régions ses causes sont dominées par la tuberculose pulmonaire, les
cancers broncho-pulmonaires et l’embolie pulmonaire. C’est un symptôme à
52
considérer comme une urgence absolue, en raison du risque de survenue d’une
hémoptysie cataclysmique.
Devant une hémoptysie il faut rechercher
 le mode d’installation : brutal ou progressif
 l’ancienneté, son horaire
 l’existence de prodromes : sensation de chaleur rétro sternale, saveur
métallique dans la bouche, angoisse, lipothymies, chatouillement laryngé
précédant la toux.
 l’aspect : il est souvent rouge vif, aéré et spumeux. Il peut-être noirâtre
correspondant à la queue de l’hémoptysie ou témoigner d’un infarctus
pulmonaire (expectorations hémoptoïques de Laennec).
 l’abondance, qui permet de distinguer :
o l’hémoptysie de petite abondance est la plus fréquente. Son aspect est
variable : simples stries sanglantes accompagnant une expectoration
muqueuse ou purulente. Il peut s’agir d’expectorations franchement
hémoptoïques.
o l’hémoptysie de moyenne abondance : elle est habituellement
précédée de prodromes à type de sensation de chaleur rétrosternale, de
goût métallique dans la bouche ou de grésillement laryngé. Le malade
est pris de quintes de toux au cours desquelles il rejette du sang pur,
aéré et spumeux dont la quantité est toujours difficile à évaluer, de
l’ordre habituellement de 100 Ŕ 300 ml.
o L’hémoptysie de grande abondance : est d’installation brutale, sans
prodromes son volume est très important (> 300ml), avec présence de
signes de choc (pression artérielle basse avec différentielle pincée,
refroidissement des extrémités, tachycardie extrême) imposant des
mesures urgentes de réanimation.
53
Quelle que soit l’abondance de l’hémoptysie, la valeur
sémiologique est identique.
 signes associés : douleur thoracique, fièvre, dyspnée, altération de l’état
général…
VI.2.3. Causes
 Le cancer broncho-pulmonaire
Il est la première cause à évoquer s’il existe un tabagisme chronique. Il s’agit
d’expectorations hémoptoïques répétées souvent mêlées à une expectoration
muco-purulente dans un contexte d’altération de l’état général. La confirmation
diagnostique est obtenue par la fibroscopie bronchique avec biopsies et examen
anatomopathologique.
 La tuberculose pulmonaire,
Principalement dans sa forme commune, est parfois révélée par des hémoptysies
on parle d’hémoptysies d’alarme. Elles peuvent aussi survenir dans l’évolution.
Il existe souvent des signes généraux à type de fièvre vespéro-nocturne et
d’altération de l’état général. Le diagnostic est orienté par les anomalies
radiographiques qui associent trois lésions élémentaires : les nodules, les
infiltrats et les cavernes. Il est confirmé par la découverte de Mycobacterium
tuberculosis.
 L’embolie pulmonaire
Elle est marquée par une douleur violente à type de point de côté angoissant,
une dyspnée soudaine et une tachycardie contrastant avec un examen
pulmonaire peu contributif ou normal.
54
 La dilatation des bronches
Au cours de laquelle la toux est chronique avec des expectorations parfois
purulentes prédominant au réveil (toilette matinale des bronches). Elles peuvent
s’accompagner d’hémoptysies parfois abondantes.
 Autres causes
La greffe aspergillaire sur cavités tuberculeuses séquellaires, les causes
cardiaques (œdème aigu du poumon dans sa forme hémoptoïque de Gallavardin,
rétrécissement mitral), les vascularites systémiques, les syndromes
hémorragiques…
VI.3. Douleur thoracique ou point de cote
VI.3.1. Définition
Le point de côté est une douleur thoracique unilatérale localisée en un point
précis, influencée par la respiration et évocatrice d’une maladie respiratoire.
L’interrogatoire permettra de rechercher
 l’ancienneté : aiguë (inférieure à 1mois), sub-aigue (1-2 mois) ou
chronique (supérieure à 3 mois)
 le mode d’installation : brutal ou progressif, insidieux.
 l’horaire, la durée
 le type de douleur : douleur en « coup de poignard »
 le siège et les irradiations sont à préciser soigneusement en demandant au
patient de montrer avec son doigt la zone douloureuse et le(s) trajet(s) des
irradiations.
 l’intensité : du simple tiraillement, douleur sourde à la douleur intolérable
entraînant une attitude antalgique tendant à immobiliser l’hémithorax en
expiration
55
 Facteurs aggravant : l’accentuation à la toux et à l’inspiration profonde
est en faveur d’une origine pleurale.
 les signes associés : hémoptysie, dyspnée, fièvre, altération de l’état
général.
VI.3.3. Valeur sémiologique

 Causes parenchymateuses : pneumopathies (douleur à type de coup de
poignard, syndrome de condensation, fièvre, syndrome alvéolaire
radiologique), cancers broncho-pulmonaires.
 Causes pleurales : pleurésies, pneumothorax, mésothéliome pleural
 Causes vasculaires pulmonaires : embolie pulmonaire, Infarctus
pulmonaire.
VI.4. Troubles de la phonation
VI.4.1. Définitions
La phonation est l’ensemble des phénomènes permettant de produire des sons et
la voix par les organes vocaux (larynx).
Les troubles de la phonation appartiennent au grand groupe des troubles de la
parole : troubles de la voix ou de la phonation (dysphonie voire aphonie), les
troubles de l’articulation des mots (dysarthrie) et les troubles de la
compréhension et de la production du langage (aphasie).
La dysphonie désigne une altération du volume, de la qualité ou de la hauteur
de la voix.
L’aphonie est son stade extrême, correspondant à l’extinction de la voix.
56
VI.4.2. Description et valeur sémiologique
Il faudra préciser :
 l’ancienneté
 la profession
 les antécédents : chirurgie (thyroïdienne+++), l’existence de facteurs de
risque carcinologique (tabagisme, alcoolisme)
 les signes associés : rhinite, syndrome d’hypométabolisme, un syndrome
médiastinal, une fièvre, une altération de l’état général.
 le type de dysphonie :
o une voix rauque, enrouée voire éteinte (aphonie) : faisant évoquer
une laryngite aigue ou chronique, une tumeur bénigne ou maligne
(cancer) des cordes vocales. La voix peut être rauque chez le sujet en
hypothyroïdie.
Un surmenage des cordes vocales peut également entrainer une aphonie.
o une voix nasonnée : qui fait évoquer un encombrement nasal en cas de
rhinite le plus souvent infectieuse virale ou une paralysie vélo-palatine.
o une voix bitonale avec un timbre alternativement élevé et grave. Elle
traduit une paralysie unilatérale de la corde vocale par atteinte du nerf
récurrent homolatéral (le plus souvent gauche) soit iatrogène (chirurgie)
ou compression du nerf par une tumeur de voisinage (tumeur
médiastinale)
Devant un trouble persistant de la phonation, la hantise c’est le cancer. Il
doit toujours motiver une consultation spécialisée en ORL (Oto-Rhino-
Laryngologique) pour un meilleur dépistage d’éventuelles lésions malignes
à leur début.
57
VII- SEMIOLOGIE PHYSIQUE DU POUMON MALADE : CYANOSE,
ANOMALIES DES VIBRATIONS VOCALES, MATITE ET
TYMPANISME, MODIFICATION DU MURMURE VESICULAIRE :
LES SOUFFLES
Objectifs
 Définir la cyanose,
 Décrire en les comparant le souffle tubaire et le souffle cavitaire
 Enumérer 5 caractères sémiologiques du souffle pleurétique
 Décrire les deux types de matité
VII.1. Généralités
L’examen physique du poumon malade doit être minutieux et comparatif. Il doit
respecter les 4 temps de l’examen et s’attachera à rechercher plusieurs signes
parmi lesquels :
 une cyanose à l’inspection,
 des anomalies des vibrations vocales à la palpation,
 une matité et un tympanisme à la percussion,
 des modifications du murmure vésiculaire : les souffles à l’auscultation
VII.2. Cyanose
VII.2.1. Définition
C’est une coloration bleutée des téguments et des muqueuses en rapport avec un
taux d’hémoglobine réduite supérieur à 5g/dl. Chez le sujet à carnation claire
l’aspect bleuté est net par contre chez le sujet à peau foncée, elle entraine un
aspect d’hyperpigmentation.
58
VII.2.2. Description sémiologique
Les caractères dépendent de la carnation et du taux d’hémoglobine réduite. Elle
peut être discrète localisée :
 Sur la peau : elle est mieux visible sur la paume des mains, l’extrémité des
doigts et des orteils, la plante des pieds, le nez et les oreilles.
 Sur les muqueuses : face interne des joues et des lèvres
Elle peut être généralisée à tout le corps.

Elle entraîne un aspect bleuté chez sujet à carnation claire et réalise une
hyperpigmentation aubergine chez le noir.
Figure 8 : Cyanose : notez l’aspect bleu-violacé des extrémités digitales chez

ce patient suivi à la Clinique Médicale I du CHU A le Dantec.
Au cours des insuffisances respiratoires chroniques, la cyanose peut être
associée à un bombement des ongles en verre de montre : on parle
d’hippocratisme digital.
59
D’autres anomalies peuvent être notées à l’inspection du thorax :
 Déformation en tonneau ou thorax globuleux chez le sujet emphysémateux
 Dépression de la région sternale inférieure appelée pectus excavatum
 Déformation en carène : aplatissement transversal et projection du sternum
en avant
VII.2.3. Valeur sémiologique
La cyanose signe un trouble de l’hématose pouvant relever de plusieurs causes :
 les cardiopathies congénitales cyanogènes : shunt droit- gauche veino-
artériel,
 les broncho pneumopathies chroniques obstructives ou restrictives
 les acrosyndromes vasculaires
 les compressions de la veine cave supérieure
 les fistules artério-veineuses pulmonaires
VII.3. Anomalies des vibrations vocales

Les vibrations vocales sont perçues avec la même intensité de façon bilatérale et
symétrique par la paume des mains de l’examinateur posées à plat sur le thorax,
le patient prononçant 33 ou BOUBACAR. La différence d’intensité de
perception définit l’anomalie.
Il peut s’agir :
 d’une augmentation des vibrations vocales (VV) trouvée au cours du
syndrome de condensation pulmonaire. Elle est habituellement unilatérale.
Néanmoins, elle peut être observée aux deux champs pulmonaires, avec le
plus souvent un caractère asymétrique.
 d’une diminution ou abolition des vibrations vocales notée au cours des
épanchements gazeux, liquidien ou mixte sur toute la hauteur de
l’épanchement.
.
60
VII.4. Matité tympanisme
 Matité : il s’agit d’une diminution ou abolition de la sonorité pulmonaire.
La matité est franche, hydrique dans le syndrome d’épanchement liquidien
de la cavité pleurale. Elle est élastique dans le syndrome de condensation
pulmonaire. Cette matité est perçue sur toute la hauteur du parenchyme
atteint.
 Tympanisme : c’est une exagération de la sonorité pulmonaire, entendue
au cours de l’épanchement gazeux (ou pneumothorax) sur la hauteur de
l’épanchement. Au cours de l’emphysème diffus tout le thorax est
tympanique.
VII.5. Souffles
Ils traduisent une transmission anormale du bruit glottique à travers un
processus parenchymateux et/ou pleural. Ils sont caractérisés par leur intensité,
leur tonalité, leur timbre et leur temps respiratoire.
VII.5.1. Les souffles parenchymateux

 le souffle tubaire est comparé au bruit que l’on entend en soufflant dans un
tube. C’est un souffle intense, de tonalité rude, de timbre aigu, perçu aux
deux temps de la respiration prédominant à l’inspiration. Il est ausculté au
cours du syndrome de condensation pulmonaire.
 le souffle cavitaire (ou caverneux) : il s’agit d’une transmission laryngo-
trachéale à travers une cavité aérienne creusée dans le parenchyme
pulmonaire. Il est d’intensité moyenne, de tonalité basse, de timbre creux,
perçu aux deux temps de la respiration. Il est maximum en inspiration.
61
VII.5.2. Les souffles pleuraux
 le souffle pleurétique : c’est un souffle laryngo-trachéal transmis
anormalement à travers un épanchement liquidien situé entre les deux
feuillets de la plèvre. Il s’agit d’un souffle d’intensité faible, lointain, voilé
de tonalité élevée, de timbre aspiratif. Son temps est expiratoire.
 le souffle amphoro-métallique : c’est un souffle laryngo-trachéal
anormalement transmis à travers un épanchement gazeux. C’est un souffle
d’intensité faible, de tonalité élevée, de timbre métallique, de temps
expiratoire.
VIII- SEMIOLOGIE PHYSIQUE DU POUMON MALADE :
FROTTEMENTS PLEURAUX, LES RALES, AUSCULTATION
DE LA VOIX ET DE LA TOUX
OBJECTIFS :
 Décrire les anomalies observées à l’auscultation de la toux au cours du
syndrome d’épanchement liquidien de la plèvre.
 Décrire le frottement pleural
 Décrire les râles alvéolaires
VIII.1. Les frottements pleuraux
VIII.1.1. Définition
Ce sont des bruits pathologiques qui naissent de la friction des deux feuillets
pleuraux enflammés.
VIII.1.2. Description sémiologique

Ils sont perçus aux deux temps de la respiration ; leur intensité est variable ; leur
timbre varie de l’impression de froissement de soie à celle de frottement de cuir
neuf. Il s’agit d’un bruit superficiel, non modifié par la toux. Il disparait en
apnée contrairement au frottement péricardique.
62
VIII.1.3. Valeur sémiologique
Ils traduisent le plus souvent une pleurésie de faible abondance. Ils peuvent être
perçus à la limite supérieure d’un épanchement de moyenne ou de grande
abondance.
VIII.2. Les râles
VIII.2.1. Définition
Il s’agit de bruits qui naissent des alvéoles et/ou des bronches, en rapport avec
la présence de produits pathologiques. Ils sont modifiés par la respiration et la
toux.
VIII.2.2. Description sémiologique

 Les râles alvéolaires sont dits crépitants. Ils sont fins, secs, égaux entre eux.
Ils éclatent en bouffées à la fin de l’inspiration, sont plus nets après la toux.
Ils ressemblent au bruit de crépitement de sel sur du feu, ou au bruit produit
par des pas sur un tapis de feuilles mortes.
 Les râles bronchiques sont dus à l’inflammation de la muqueuse bronchique
avec présence de mucus ou de pus dans les bronches.
Ils peuvent être sibilants ou ronflants. Les râles sibilants sont comparables au
sifflement produit par le vent à travers des fils télégraphiques. Les râles
ronflants ou ronchi sont de timbre plus grave et sont moins fins que les sibilants.
 D’autres types de râles peuvent être décrits. Ils sont appelés râles bulleux ou
sous crépitants.
VIII.2.3. Valeur sémiologique

 Râles crépitants (atteinte alvéolaire) : l’œdème aigu du poumon, la
pneumonie, l’infarctus pulmonaire…
 Rales bronchiques :
63
 Sibilants : asthme, pseudo-asthme cardiaque, bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO), vascularite…
 Ronchi : bronchite, dilatation des bronches (DDB)
VIII.3. Auscultation de la toux

Elle fait partie de l’auscultation pulmonaire. La toux est normalement perçue
comme lointaine.
 Dans la condensation pulmonaire : la toux paraît intense, déchirante et
pénible.
 L’auscultation pulmonaire après une secousse de toux améliore la
perception des râles crépitants au cas échéant.
VIII.4. Auscultation de la voix

 Technique : il faut faire répéter par le malade le chiffre 33 ou Boubacar
d’abord à voix haute et basse.
 Normalement la voix est perçue comme un murmure confus et lointain.
 Anomalies :
 Bronchophonie : c’est une transmission intense mais confuse de la voix
haute.
Valeur sémiologique : Condensation pulmonaire
 Pectoriloquie : c’est une transmission nettement articulée de la voix haute.
Valeur sémiologique : condensation pulmonaire, caverne pulmonaire
 Pectoriloquie aphone : c’est une transmission nettement articulée de la voix
basse
Valeur sémiologique : pleurésies, cavernes pulmonaires
 Égophonie : c’est une transmission de la voix haute avec un timbre
chevrotant (voix de chèvre).
Valeur sémiologique : épanchement liquide de la plèvre.
64
 Voix caverneuse : c’est un retentissement cavitaire de la voix.
Valeur sémiologique : caverne pulmonaire.
 Voix amphorique : c’est un retentissement amphorique de la voix.
Valeur sémiologique : pneumothorax
65
IX- SYNDROME DE CONDENSATION PULMONAIRE NON
RETRACTILE
Objectifs :
 Définir le syndrome de condensation pulmonaire non rétractile
 Décrire les signes cliniques de la pneumonie franche lobaire aiguë
 Décrire 4 caractères radiologiques de la pneumonie franche lobaire aiguë (à
revoir)
 Citer 2 étiologies du syndrome de condensation pulmonaire non rétractile.
IX.1. Généralités
 Définition
C’est l’ensemble des signes consécutifs au comblement des alvéoles par des
sécrétions ou tissus pathologiques.
La condensation est dite non rétractile lorsque le territoire atteint garde son
volume initial.
 Intérêt
C’est un motif fréquent de consultation en médecine quelle que soit la spécialité
Risque d’insuffisance respiratoire aiguë si elle est méconnue surtout sur des
terrains particuliers (âges extrêmes et immunodépression) d’où la nécessité d’un
diagnostic précoce +++
66
IX.2. Description sémiologique
IX.2.1. Type de description : Pneumonie bactérienne aigue ou

pneumonie franche lobaire aigue (PFLA)
IX.2.1.1. Phase de début

Le début est brutal pouvant être précédé par un herpès labial. Il est marqué par
un frisson intense généralisé dit solennel.
Il est rapidement suivi par une douleur brutale, basithoracique à type de point
côté, intense, sans irradiation particulière, exagérée par l’inspiration profonde.
Elle est associée à une toux sèche et une polypnée superficielle.
IX.2.1.2. Phase d’état

La phase d’état est rapidement atteinte.
IX.2.1.2.1. Signes fonctionnels

 La douleur conserve les mêmes caractères qu’au début mais devient plus
intense et plus diffuse.
 La toux devient productive avec émission d’expectorations peu abondantes,
de consistance visqueuse adhérente, de couleur rouge brique très
caractéristiques : on parle d’expectorations « rouillées ». Parfois les
expectorations peuvent être purulentes.
 Une dyspnée à type de polypnée superficielle
IX.2.1.2.2. Signes généraux

Ils sont dominés par une fièvre importante pouvant atteindre 40°C accompagnée
de sueurs profuses. Il existe une tachycardie en rapport avec la fièvre.
67
IX.2.1.2.3. Signes physiques
A l’inspection, l’ampliation thoracique est diminuée du côté atteint.
La palpation met en évidence une exagération de la transmission des vibrations
du côté atteint.
La percussion objective une matité franche, fixe, localisée, à limites nettes, ne
tournant pas dans l’aisselle. Elle est habituellement perçue en regard de la zone
atteinte.
A l’auscultation, il existe :
 une diminution voire une abolition du murmure vésiculaire,
 un souffle tubaire présent au centre du foyer de condensation et caractérisé
par son intensité forte, sa tonalité élevée, son timbre creux et souvent rude.
Il est perçu aux 2 temps de la respiration mais prédominant à l’inspiration,
comparé au bruit produit quand on souffle dans un tube.
 des râles crépitants qui sont localisés en foyer autour du souffle tubaire
quand il existe. Ce sont des bruits surajoutés, fins, secs, égaux entre eux,
espacés, éclatant en bouffées sous l’oreille en fin d’inspiration profonde,
mieux perçus après la toux. Ils sont comparés au bruit de froissement d’une
mèche de cheveux crépus ou au bruit de crépitement de sel fin sur du feu
ou au bruit de pas sur un tapis de feuilles mortes.
Dans tous les cas l’examen clinique sera complet et répété.
IX.2.1.2.4. Signes biologiques

Les explorations sanguines mettent en évidence un syndrome inflammatoire non
spécifique avec généralement une hyperleucocytose à prédominance neutrophile,
une accélération de la vitesse de sédimentation (VS), une augmentation de la
protéine C-réactive (CRP).
Des hémocultures et un examen cytobactériologique des crachats doivent être
systématiquement réalisés.
68
La recherche d’antigènes bactériens dans les urines peut être faite.
IX.2.1.2.5. Signes radiologiques

La radiographie du thorax de face et de profil permet de préciser la topographie
exacte de la condensation non rétractile. Elle montre un syndrome alvéolaire. Il
s’agit d’une opacité dense, homogène, systématisée à un lobe ou segment,
accompagnée d’un bronchogramme aérien. Les limites habituellement floues
peuvent être nettes lorsqu’elles sont bordées par une scissure
Haut
Gauche
Figure 9 : Radiographie du thorax de face illustrant un syndrome alvéolaire

avec une opacité dense, homogène, systématisée, à limites nettes au
niveau du lobe supérieur droit. Le volume du territoire atteint est
conservé. Il n’y a ni pincement des espaces intercostaux, ni attraction
des organes de voisinage.
69
IX.2.1.3. Evolution
 Eléments de surveillance
 clinique : intensité de la douleur (échelle visuelle analogique),
température, pouls, fréquence respiratoire, auscultation pulmonaire
 paraclinique : NFS Ŕ VS, CRP, radiographie du thorax
 Modalités évolutives
L’évolution sous traitement est favorable et marquée par une disparition des
signes cliniques, les taux de CRP qui sont les premiers paramètres de
l’inflammation à se normaliser, la réduction progressive de la VS et du taux de
globules blancs. Les signes radiographiques disparaissent plus tardivement.
Cependant des complications sont possibles.
IX.2.2. Formes cliniques
IX.2.2.1. Formes symptomatiques
 Formes sub-aigues ou atypiques

Le tableau clinique est moins bruyant que celui de la forme typique. Il peut
cependant s’agir d’une forme typique décapitée par des antibiotiques.
 Formes graves
Hyperthermie majeure, trouble de la conscience, collapsus, ictère, insuffisance
respiratoire aiguë. Ces formes surviennent aux âges extrêmes et en cas
d’immunodépression. Leur pronostic sombre impose de rechercher
systématiquement en cas de syndrome de condensation, des éléments imposant
une admission en milieu hospitalier. Ce sont : une altération de la Conscience,
une fréquence Respiratoire supérieure à 30 cycles / min et une pression artérielle
(Blood pressure) systolique basse inférieure à 100 mm Hg. Il s’agit là des
70
critères CRB de la British Thoracic Society témoins d’une gravité qui impose
l’hospitalisation
IX.2.2.2. Formes compliquées

 Pleurésie réactionnelle
 Surinfection pulmonaire : abcès du poumon
 Sepsis sévère à point de départ pulmonaire
 Insuffisance respiratoire aigue
IX.2.2.3. Formes selon le terrain

 Chez le sujet âgé : prédominance des formes graves avec défaillance
cardiaque et troubles de la conscience fréquents.
 Chez l’enfant : forme atypique pouvant simuler une appendicite, une
méningite, une fièvre éruptive
 Chez l’immunodéprimé : alcoolique, diabétique, VIH, traitement
immunosuppresseur… prédominance des formes graves ou compliquées.
IX.3. Valeur sémiologique
IX.3.1. Causes infectieuses
IX.3.1.1. Pneumonies aigues

 Infections bactériennes à germes banals : Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiellla pneumoniae
 Pneumonies d’inhalation chez le sujet comateux.
 Infection spécifique : tuberculose même s’il s’agit d’une affection
chronique, le début peut être aigu
 Tumeurs : cancers broncho-pulmonaires surinfectés
71
IX.3.1.2. Pneumonies atypiques
Germes à croissance intracellulaire : Legionnella pneumophila, Chlamydiae
pneumoniae et psittaci et Mycoplasma pneumoniae.
IX.3.2. Causes non infectieuses

 Infarctus pulmonaire post embolique
 Tumeurs broncho-pulmonaires
72
X- SYNDROME DE CONDENSATION PULMONAIRE RETRACTILE :
ATELECTASIE
 OBJECTIFS
 Définir l’atélectasie
 Décrire les signes physiques du syndrome de condensation pulmonaire
rétractile
 Indiquer les anomalies radiographiques observées au cours du syndrome
de condensation pulmonaire rétractile
 Citer 4 causes du syndrome de condensation pulmonaire rétractile
 GENERALITES
 DEFINITION
L’atélectasie est un syndrome de condensation avec diminution du volume du
territoire pulmonaire atteint. Elle est due à une hypoventilation en rapport le plus
souvent avec un obstacle bronchique.
Le territoire condensé est diminué de volume et attire vers lui les zones
avoisinantes.
 INTERET
Hantise d’un cancer surtout chez l’adulte tabagique, des corps étrangers dans les
voies respiratoires chez l’enfant et à tout âge de la tuberculose pulmonaire.
73
X.1. Sémiologie descriptive
X.1.1. Signes cliniques

Ils sont inconstants et le plus souvent en rapport avec la cause de la
condensation rétractile.
 Signes fonctionnels
 un point de côté
 une toux sèche
 une dyspnée
 Signes physiques
 une diminution de l’ampliation thoracique
 une augmentation des vibrations vocales
 une matité fixe
 une diminution ou abolition du murmure vésiculaire, parfois un souffle
tubaire et quelques râles bronchiques
X.1.2. Signes radiographiques

La radiographie du thorax de face montre des signes de condensation avec :
 une opacité homogène de forme triangulaire à base pariétale et à sommet
hilaire
 une attraction des organes voisins avec un pincement des espaces
intercostaux, une ascension de l’hémi coupole diaphragmatique
homolatérale et une déviation de la trachée vers le côté atteint.
74
Haut
Gauche
Figure 10 : Radiographie du thorax de face mettant en évidence une atélectasie

pulmonaire droite. L’attraction des organes voisins est évoquée sur
l’aspect de pincement des espaces intercostaux, l’ascension de
l’hémi coupole diaphragmatique homolatérale et la déviation de la
trachée vers le côté atteint.
X.2. Causes
 Atélectasie aiguë
 Inhalation de corps étrangers chez l’enfant
 Intubation sélective.
 Atélectasie chronique
 Sténose bronchique intrinsèque : cancer bronchique, tuberculose
 Sténose bronchique extrinsèque : adénopathies médiastinales.
75
XI- EMPHYSEME PULMONAIRE
 OBJECTIFS
 Définir l’emphysème pulmonaire
 Décrire la dyspnée au cours de l’emphysème pulmonaire diffus
 Décrire les signes physiques de l’emphysème pulmonaire diffus
 Indiquer les anomalies radiographiques de l’emphysème pulmonaire diffus.
 Citer 2 causes d’emphysème pulmonaire localisé
 GENERALITES
 DEFINITION
C’est un syndrome caractérisé par une distension anormale des alvéoles
pulmonaires suite à des altérations anatomiques irréversibles de celles ci.
Il peut être diffus ou localisé.
 INTERET
 Souvent méconnue
 Symptomatologie fonctionnelle : dyspnée
 Causes diverses dominées par le tabac
X.1. Sémiologie descriptive
X.1.1. Emphysème diffus
X.1.1.1. Signes cliniques
Dyspnée : signe fonctionnel majeur

C’est une dyspnée d’effort qui apparaît à la marche et qui est calmé par le repos.
Plus tard, cette dyspnée devient permanente et empêche le patient de vaquer à
ses occupations et de faire le moindre effort. En raison de la dyspnée, le patient
76
limite ses efforts physiques et perd progressivement sa masse musculaire, il
maigrit. C’est le phénomène du déconditionnement musculaire
La toux est fréquente, elle est chronique, productive parfois minimisée par le
patient qui la met sur le compte « normal » de l’intoxication tabagique
chronique.
A l’examen, on retrouve :
 un thorax distendu, cylindrique ou globuleux
 une diminution de l’ampliation thoracique avec signe de Hoover qui est une
diminution paradoxale de la circonférence de la base du thorax à
l’inspiration profonde.
 une diminution des vibrations vocales sur tout le thorax
 une hyper sonorité globale à la percussion
 une diminution du murmure vésiculaire qui s’accompagne d’une
diminution de l’intensité de la perception ou assourdissement des bruits du
cœur.
X.1.1.2. Signes radiographiques

 thorax distendu
 élargissement des espaces intercostaux avec tendance à l’horizontalisation
des côtes
 coupoles diaphragmatiques abaissés
 une hyper clarté du parenchyme pulmonaire
77
Haut
Gauche
Avant
Gauche
Figure 11 : Radiographies et TDM thoraciques montrant un emphysème

pulmonaire. On note sur la TDM de nombreuses bulles
d’emphysème disséminées sur les deux champs pulmonaires.
78
X.1.2. Emphysème localisé
Il se distingue de l’emphysème diffus par sa topographie. Il peut se limiter à un
lobe ou un segment, et est presque toujours secondaire à une obstruction
bronchique.
Au plan radiologique, il peut réaliser un emphysème alvéolaire ou bulleux par
rupture des cloisons inter alvéolaires avec formation d’une bulle géante.
X.2. Causes
X.2.1. Emphysème diffus

Il peut être secondaire à des bronchites chroniques favorisés par l’abus du tabac,
aux maladies chroniques du parenchyme pulmonaire (tuberculose, la sarcoïdose).
Il peut être lié à un déficit en alpha antitrypsine.
X.2.2. Emphysème localisé

 Tumeur bronchique,
 Infection bronchique,
 Adénopathies médiastinales
79
XII- SYNDROME DE STENOSE BRONCHIQUE
 OBJECTIFS
 Définir le syndrome de sténose bronchique
 Décrire les signes fonctionnels au cours du syndrome de sténose
bronchique
 Citer 3 causes du syndrome de sténose bronchique
 GENERALITES
 DEFINITION
C’est une modification anatomique qui se traduit par un rétrécissement de la
lumière bronchique pouvant être d’origine extrinsèque (compression de la
bronche) ou intrinsèque (obstruction de la bronche par un processus développé à
l’intérieur de celle-ci)
 INTERET
Marqué par la hantise d’un cancer chez sujet âgé et d’un corps étranger inhalé
chez l’enfant
 SEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
 Signes cliniques
 Signes fonctionnels
La toux est le signe essentiel, elle peut être banale. Quelque fois elle est
particulière par ses caractères : sèche, quinteuse et rebelle surtout chez l’enfant
en rapport avec la pénétration du corps étranger.
L’expectoration peut être muqueuse, purulente lorsqu’il existe une suppuration,
ou hémoptoïque faisant évoquer une cause néoplasique.
80
La dyspnée très variable avec une forme particulière qui est le Wheezing (sorte
de sifflement aigu très évocateur de la sténose).
 Signes physiques
Un syndrome de condensation qui associe exagération des vibrations vocales ;
matité localisée et râles crépitants en foyers. Le caractère rétractile est suspecté
sur la déviation vers la droite ou la gauche du choc de pointe. Cependant,
l’attraction des organes du médiastin est mieux visible à la radiographie.
 Signes radiographiques
L’imagerie peut objectiver la cause de la sténose (corps étranger radio opaque à
la radiographie du thorax de face ou adénopathie médiastinale à la radiographie
ou à la TDM thoracique
Ils peuvent également objectiver un syndrome alvéolaire rétractile : opacité
dense homogène à limites floues avec déviation de la trachée du côté atteint,
ascension de l’hémi-coupole homolatérale et pincement des espaces intercostaux.
Ces lésions sont parfois associées à un emphysème obstructif (zone de
parenchyme hyper clair), ou à une suppuration localisée (abcès).
 CAUSES
 cancer bronchique
 adénopathies ou tumeurs médiastinales avec compression extrinsèque
(tuberculose, lymphomes, thymomes)
 corps étrangers des voies respiratoires chez l’enfant à la suite d’une
inhalation accidentelle
81
XIII- SYNDROME DE SUPPURATION BRONCHOPULMONAIRE
 OBJECTIFS
 Définir la suppuration broncho-pulmonaire
 Définir l’abcès du poumon
 Décrire les signes cliniques de l’abcès du poumon à la phase de foyer
fermé
 Indiquer dans l’ordre les différentes couches de l’expectoration recueillie
au cours de la dilatation des bronches surinfectée
 Décrire l’anomalie radiographique observée au cours de l’abcès du
poumon à la phase de foyer ouvert
 Décrire la vomique
 Citer 3 causes de dilatation des bronches et les 3 principales causes
d’abcès du poumon
 GENERALITES
 DEFINITION
Une suppuration est un phénomène dû à une agression microbienne. Les
conséquences tissulaires de cette agression, aboutissent à la formation de pus
constitué de germes, de cellules détruites et de substances secrétées.
Ce processus peut se situer soit au niveau des bronches dans le cadre d’une
dilatation des bronches, soit au niveau du parenchyme pulmonaire dans le cadre
d’un abcès du poumon.
 INTERET
 Fréquence
 Etiologies multiples
82
XIII.1. Description sémiologique
XIII.1.1. Syndrome de suppuration pulmonaire : ABCES DU

POUMON
L’abcès du poumon est une suppuration du parenchyme pulmonaire collectée
dans une ou plusieurs cavités néoformées par une infection non tuberculeuse.
La découverte d’un abcès du poumon doit faire :
 Rechercher un facteur favorisant tel qu’un mauvais état bucco-dentaire, un
éthylisme, un tabagisme.
 Pratiquer un examen ORL et bucco-dentaire systématique
 L’abcès du poumon évolue en 2 phases séparées par la vomique:
XIII.1.1.1. La phase de foyer fermé

C’est le stade de début de la maladie qui est d’installation rapide avec des signes
fonctionnels à type de :
 point de côté, sourd persistant, de siège fixe
 toux sèche, pénible et douloureuse
 dyspnée modérée
Les signes généraux sont constitués par :

 une fièvre élevée avec frissons,
 un pouls accéléré en rapport avec la température
 une asthénie
 une anorexie
Les signes physiques :

 L’examen met en évidence un foyer de condensation avec une
augmentation des vibrations vocales, une matité franche ou discrète on
parle dans ce cas de submatité et des râles crépitants localisés à
l’auscultation
83
Sur le plan biologique, on note une hyperleucocytose franche à prédominance
de polynucléaires neutrophiles et un syndrome inflammatoire non spécifique.
Sur le plan radiographique, il existe une opacité dense homogène aux contours
flous en rapport avec la zone atteinte.
XIII.1.1.2. La vomique
Elle est marquée par le rejet de pus franc par la bouche au cours d’un effort de
toux. Cette irruption brutale de pus dans les bronches est parfois précédée de
prodromes à type fétidité de l’haleine et/ou d’hémoptysie
 La vomique peut être massive : à la suite d’une douleur thoracique à type
de déchirement, le malade rejette, au cours d’un effort de toux une quantité
importante de pus.
 La vomique peut être fractionnée avec une expectoration répartie en
plusieurs fois dans les 24 heures.
 Elle peut être nummulaire : faite de petits crachats épais et nombreux
arrondis comme des piècettes de monnaie.
XIII.1.1.3. La phase de foyer ouvert

Cette phase est marquée par :
 une décroissance de la courbe thermique
 une expectoration purulente et abondante dont on dressera la courbe. En
cas d’évolution favorable les deux courbes se croisent
 le patient a un état général altéré avec un faciès pâle
Sur le plan radiographique, apparait une image hydro-aérique caractéristique.

Elle est arrondie à contours réguliers et épais. Elle présente à sa base une zone
opaque liquidienne, surmontée d’une zone claire aérique. La limite entre les 2
zones détermine un niveau hydro-aérique qui reste horizontal quelle que soit la
position du malade.
84
Haut
Gauche
Figure 12 : Niveau hydro-aérique au sein d’une opacité évoquant un abcès

pulmonaire.
XIII.1.2. Syndrome de suppuration bronchique : La dilatation

des bronches
Il s’agit d’une lésion anatomique des parois bronchiques aboutissant à une
dilatation permanente et irréversible de leur calibre.
Les lésions prédominent habituellement au niveau des lobes inférieurs et
peuvent être localisées (segmentaires ou lobaires) ou au contraire bilatérales et
étendues. Elles sont classées en trois types anatomiques :
 les bronchectasies cylindriques ou fusiformes qui comprennent des
bronches légèrement dilatées, à bords réguliers, se terminant de façon
abrupte au contact de bouchons muqueux ;
 les bronchectasies variqueuses ou monoliformes qui se caractérisent par des
dilatations irrégulières, alternant avec des zones de rétrécissement ;
 les dilatations sacciformes ou kystiques touchant la partie proximale de
l’arbre bronchique.
85
XIII.1.2.1. Signes fonctionnels
Ils sont dominés par la toux. Elle survient par quintes souvent déclenchées par
une position particulière du malade dite posture de drainage. La toux est
productive ramenant une expectoration caractérisée par :
 son abondance
 son horaire matinal
 son odeur fade comparée à du plâtre frais. Lors des épisodes de surinfection
qui sont fréquents, l’expectoration est fétide
En cas de surinfection, l’expectoration sédimente en 4 couches superposées de

haut en bas : spumeuse, muco-purulente, séreuse et purulente.
XIII.1.2.2. Signes généraux

 Fièvre avec la courbe de la température qui est généralement parallèle à la
courbe d’expectoration. Les expectorations sont plus abondantes en cas de
surinfection bronchique
 une asthénie
 une anorexie
XIII.1.2.3. Signes physiques

Ils sont pauvres et contrastent avec l’intensité des signes fonctionnels. On peut
avoir des râles bronchiques, un hippocratisme digital et une cyanose. Les signes
d’insuffisance cardiaque droite sont le témoin d’une insuffisance respiratoire
évoluée on parle de cœur pulmonaire chronique. L’examen recherchera des
signes extra pulmonaires faisant évoquer une maladie générale à l’origine des
bronchectasies.
86
XIII.1.2.4. Signes radiologiques
 La radiographie thoracique de face

Elle est le plus souvent anormale. Elle permet de mettre en évidence des signes
directs du syndrome bronchique : épaississement des parois bronchiques avec
dilatation de la lumière bronchique (bronchectasies) pouvant être cylindriques
(aspect en « pseudorayon de miel »), monoliformes ou kystiques.
 La tomodensitométrie thoracique
Elle a remplacé la bronchographie et est devenue indispensable pour apprécier
l’étendue des lésions. Elle objective mieux les signes précédemment décrits.
Haut
Gauche
Figure 13 : Scanner thoracique objectivant des bronchectasies pseudo-kystiques.
87
XIII.2. Causes
XIII.2.1. Abcès du poumon

L’abcès du poumon peut être
 secondaire à :
o une suppuration de voisinage : pleurésie purulente
o un cancer bronchopulmonaire
o un abcès du foie
o une rougeole ou une coqueluche surinfectée. En raison de l’efficacité
du Programme Elargi de Vaccination qui immunise contre la
coqueluche, celle-ci est devenue rare de nos jours chez l’enfant. Des cas
sont possibles chez les adultes non vaccinés.
o suppuration autour d’un corps étranger chez l’enfant
o origine hématogène (localisation pulmonaire secondaire à un sepsis)
 primitif (sans cause) sans porte d’entrée retrouvée
XIII.2.2. Dilatation des bronches

 Les sténoses bronchiques : corps étrangers, tumeurs.
 Les maladies infectieuses : la rougeole, coqueluche
 Certaines malformations qui s’accompagnent de dilatation des bronches
 La tuberculose, maladies systémiques (polyarthrite rhumatoïde,
syndrome de Sjögren)
88
XIV- LE SYNDROME D’EPANCHEMENT LIQUIDIEN PLEURAL ET
LA THORACENTHESE
Objectifs :
 Définir le syndrome d’épanchement liquidien pleural.
 Décrire les 4 caractères sémiologiques de la douleur
 Décrire les 5 caractères sémiologiques de la toux du syndrome
d’épanchement liquidien pleural.
 Décrire le trépied pleurétique de Gaillard.
 Décrire les caractères radiographiques du syndrome d’épanchement
liquidien pleural de moyenne abondance.
 Citer 4 signes cliniques de mauvaise tolérance au cours d’un syndrome
d’épanchement liquidien pleural.
 Citer 3 causes d’exsudat et 3 causes de transsudat.
 Décrire la thoracentèse.
XIII.1. Syndrome d’épanchement liquidien de la grande cavité pleurale
 GENERALITES
 DEFINITION
Le syndrome d’épanchement liquidien pleural est l’ensemble des signes
cliniques et paracliniques en rapport avec la présence anormale de liquide dans
la cavité pleurale.
 INTERET
 Il est fréquent en pratique quotidienne.
 Les causes sont multiples et leur reconnaissance nécessite une
thoracentèse à visée diagnostique.
 Par son abondance il peut être responsable d’une insuffisance respiratoire
aigüe imposant une thoracentèse évacuatrice urgente
89
XIII.2. Description sémiologique : Syndrome d’épanchement pleural de
moyenne abondance de la grande cavité pleurale
XIII.2.1. Signes fonctionnels

Ils sont représentés par :
 La douleur : elle est à type de point de côté, de siège sous mamelonnaire
ou basithoracique. Elle irradie vers l’épaule homolatérale ou l’abdomen.
Les irradiations peuvent parfois manquer. La douleur est vive, exacerbée
par l’inspiration profonde qu’elle inhibe.
 La dyspnée : elle est proportionnelle à la rapidité de constitution de
l’épanchement et à son volume. Elle est à type de polypnée superficielle.
Elle est calmée par le décubitus latéral du côté de l’épanchement, position
que le patient adopte spontanément.
 La toux: Il s’agit d’une toux quinteuse, sèche, pénible, rebelle aux
antitussifs. Elle est déclenchée par les changements de position du patient
et elle majore la douleur.
XIII.2.2. Signes généraux

Ils ne sont pas spécifiques et dépendent de la cause.
Il peut s’agir d’une fièvre, d’une asthénie, d’un amaigrissement et d’une
anorexie.
XIII.2.3. Signes physiques

 L’inspection objective une asymétrie et une immobilité de l’hémithorax
atteint. Le patient a spontanément tendance à se coucher sur le même coté.
 La palpation permet de noter une diminution voire une abolition des
vibrations vocales sur toute la hauteur de l’épanchement.
 La percussion permet de percevoir une matité franche hydrique, à limite
supérieure concave vers le haut et qui plonge dans le creux axillaire.
Décrivant la courbe de Damoiseau.
90
 A l’auscultation : il y a une abolition du murmure vésiculaire sur toute la
hauteur de l’épanchement.
D’autres bruits auscultatoires peuvent être notés: un souffle pleurétique,
une égophonie, une pectoriloquie aphone et un frottement pleural. Ils sont
entendus à la limite supérieure de l’épanchement.
La présence d’une abolition des vibrations vocales à la palpation, d’une
matité hydrique à la percussion et d’une abolition du murmure vésiculaire à
l’auscultation traduit le trépied pleurétique de Gaillard qui est
pathognomonique de l’épanchement pleural liquidien.
XIII.2.4. Signes radiologiques
 La radiographie du thorax de face :

Montre une opacité, dense, homogène, non systématisée, déclive à limite
supérieure floue, décrivant une ligne concave vers le haut c’est la (ligne de
Damoiseau
Haut
Gauche
Figure 14 : Epanchement pleural liquidien gauche de moyenne abondance.

91
 Autres explorations radiologiques
L’épanchement liquidien peut être objectivé par l’échographie pleurale ou la
TDM.
XIII.3. Autres tableaux cliniques
XIII.3.1. Selon l’abondance de l’épanchement
XIII.3.3.1. Epanchement liquidien de faible abondance

Les signes cliniques sont dominés par la douleur et la toux sèche. L’examen
physique est peu contributif.
La radiographie du thorax objective un comblement du cul de sac costo-
diaphragmatique.
Haut
Gauche
Figure 15 : Comblement du cul de sac costo-diaphragmatique droit traduisant

un épanchement de faible abondance
92
XIII.3.3.2. Epanchement liquidien de grande abondance
C’est une urgence médicale qui impose une thoracentèse en urgence. Le tableau
clinique associe une insuffisance respiratoire aiguë avec une polypnée
superficielle, un battement des ailes du nez. L’examen de ce patient angoissé
montre un hémithorax immobile, des vibrations vocales abolies, une matité et
une abolition du murmure vésiculaire de tout l’hémithorax atteint. Des signes
de choc sont parfois présents.
La radiographie montre une opacité dense, homogène occupant tout
l’hémithorax refoulant du côté opposé les organes du médiastin.
Haut
Gauche
Figure 16 : Radiographie du thorax de face montrant une opacité dense,

homogéne occupant tout l’hémithorax droit. Il s’agit d’un
épanchement liquidien de grande abondance
93
XIII.3.2. Selon la topographie de l’épanchement : Ces formes sont
surtout individualisées à l’imagerie
 Epanchement liquidien médiastinal
 Epanchement liquidien diaphragmatique.
 Epanchement liquidien inter lobaire ou scissurite
 Epanchement liquidien enkysté
Haut
Gauche
Figure 17 : Epanchement pleural liquidien inter-lobaire droit (fléche)
Haut
Gauche
Figure 18 : Epanchement pleural liquidien enkysté 94

XIII.4. La thoracentèse
 GENERALITES
 Définition
C ‘est un geste médicochirurgical qui consiste à introduire une aiguille dans la
plèvre pour en prélever le contenu.
 Intérêt
 Diagnostique : il permet de confirmer l’épanchement.
 Etiologique : la ponction exploratrice permet de préciser l’aspect du
liquide et de réaliser une étude cyto-chimique et bactériologique du liquide
de ponction.
 Thérapeutique : la ponction évacuatrice est urgente en cas de mauvaise
tolérance.
XIII.4.1. Réalisation d’une thoracentèse
XIII.4.1.1. Préparation du patient

Il faut lui expliquer le principe et l’intérêt de la thoracentèse et le rassurer
quant à l’innocuité habituelle du geste. Le patient est assis à califourchon sur
une chaise les bras sur le dossier de la chaise, les épaules dégagées fig Le
patient peut également être couché en décubitus dorsal le bras du côté atteint
posé sur la tête.
A B
Figure 19 : Thoracentèse. A Décubitus dorsal. B Position assise
95
Figure 20 : Thoracentèse. L’aiguille doit raser le bord supérieur de la côte sous-
jacente.
XIII.4.1.2. Matériel
Il faut disposer :
 D’une aiguille de ponction pleurale ou d’un cathéter de bon calibre.
 D’un plateau stérilisé sur lequel on dispose un flacon désinfectant, une ou
des seringues, 3 tubes de laboratoire, une paire de gants stériles.
 De compresses stériles, de sparadrap et d’antiseptiques.
 D’un dispositif pour Voie Veineuse Périphérique si nécessaire
 D’un anesthésique local (pas souvent nécessaire)
Figure 21 : Matériel de thoracentèse.
96
XIII.4.1.3. Ponction proprement dite
Il faut d’abord repérer la zone de matité par la percussion et la préparer
(désinfection, anesthésie…). Le repérage de l’espace intercostal du point de
ponction se fera à l’aide du pouce, après avoir adapté l’aiguille de ponction à
une seringue. L’examinateur devra piquer d’un coup sec en rasant le bord
supérieur de la côte sous-jacente pour éviter le paquet vasculonerveux
intercostal. La cavité pleurale est atteinte lorsque du liquide reflue dans la
seringue. Ensuite l’examinateur retire l’aiguille de quelques millimètres et
commence à infiltrer l’anesthésique local de la profondeur vers la périphérie. Il
réalisera un bouton dermique en injectant les derniers millilitres de produit
anesthésique sous la peau. Après environ 3 à 5 min d’attente, le temps que
l’anesthésique fasse son effet, la ponction proprement dite sera effectuée selon le
même repérage et l’aiguille montée sur une seringue est enfoncée dans la paroi
thoracique en avançant vide à la main jusqu’au reflux de liquide pleural dans le
piston de la seringue. Après le retrait de la quantité de liquide pleural
programmée, le retrait de l’aiguille se fait d’un seul coup en demandant au
patient de tousser. Par la suite à l’aide d’une compresse imbibée de désinfectant,
les plans cutanés sont massés et un pansement stérile du point de ponction
réalisé.
En cas de ponction exploratrice l’examinateur retire environ 10 cc de liquide qui
vont immédiatement être répartis dans 3 tubes et aussitôt envoyés au laboratoire
pour la réalisation des examens cytologique, chimique et bactériologique.
En cas de ponction évacuatrice, l’aiguille sera adaptée à une tubulure de
perfusion. L’écoulement se fera, par gravité dans un bocal collecteur propre ou
stérile. Le robinet de la tubulure de perfusion permet de régler la vitesse
d’évacuation du liquide pleural.
Films sur la ponction pleurale : https://youtu.be/BJnDggyiBbs;
https://youtu.be/n-dj1qgz-qM; https://youtu.be/sAOg-2Mq5x0.
97
XIII.4.1.4. Incidents et accidents
 Incidents
Plusieurs incidents peuvent être redoutés :
 La ponction d’un vaisseau ramenant du liquide hémorragique qui coagule au
repos au bout de quelques minutes.
 La piqure du poumon donnant du sang aéré ou une ponction blanche.
Un emphysème sous cutané.
 Accidents
Les accidents notables sont :
 Le choc à vacuo qui est un collapsus cardio-vasculaire consécutif au retrait
trop rapide ou trop abondant du liquide d’épanchement.
 D’autres accidents peuvent être notés: une mort subite, un pneumothorax
iatrogène fig une sur-infection en cas de faute d’asepsie.
 Après toute ponction d’épanchement pleural liquide, une radiographie devra
être faite afin d’éliminer un pneumothorax iatrogène. De plus cet examen
permet de mieux explorer d’éventuelles lésions parenchymateuses associées,
masquées par l’épanchement pleural.
XIII.4.1.5. Résultats
 Résultats et analyse sémiologique selon le liquide pleural

L’aspect du liquide ramené par la ponction peut être : clair, jaune citrin,
hémorragique ou séro Ŕ hématique, purulent ou chyleux.
98
A B C D
Figure 22 : Aspect macroscopique du liquide pleural.
A : liquide séro-hématique, C : liquide jaune-citrin,

B : liquide chyleux, D : liquide purulent
L’analyse biochimique du liquide pleural en particulier la mesure du taux de

protides dans le liquide pleural qui permet de distinguer : un exsudat d’un
transsudat.
Lorsque le taux de protides est <30g/l il s’agit d’un transsudat. L’exsudat est un
liquide riche en protides (taux > 30g/l) .
Il existe d’autres paramètres permettant de distinguer le transsudat de l’exsudat.
Il peut s’agir des gradients d’albumine ou de protides dans le sang et dans le
liquide pleural. On peut également s’aider des critères de Light
Tableau II : Critères de Light.

Le diagnostic d’exsudat est retenu, si l’un des trois critères suivants est présent :
 Rapport protides dans le liquide pleural/protides sériques > 0,5
 Rapport LDH dans le liquide pleural/LDH sérique > 0,6
 Taux de LDH > 2/3 de la norme sérique (> 200 UI/L)
99
L’analyse cytologique permet de faire le typage et la quantification de cellules
du liquide pleural : lymphocytes, polynucléaires neutrophiles, polynucléaires
éosinophiles, cellules malignes
L’analyse bactériologique permettant d’identifier le germe responsable en cas de
pleurésie d’origine infectieuse.
 Lorsque le liquide est trouble ou franchement purulent

Le diagnostic de pleurésie purulente est posé. La cytologie met en évidence un
taux élevé de leucocytes avec une prédominance de polynucléaires neutrophiles
souvent altérés. La bactériologie est obligatoire elle permettra d’identifier le
germe et de réaliser un antibiogramme. Dans ces cas habituellement le contenu
de la cavité pleurale est évacué à l’aide d’un drain pleural.
https://youtu.be/dK99SZAdJKE.
 Lorsque le liquide est jaune-citrin

Le dosage des protides et la cytologie montre des résultats variables.
Habituellement le liquide est exsudatif traduisant une pleurésie séro-fibrineuse.
La cytologie retrouve habituellement une prédominance lymphocytaire. La
recherche de cellules tumorales est obligatoire dans ce contexte. Les étiologies
sont diverses dominées par la tuberculose, les maladies auto-immunes, les
cancers pleuraux primaires ou secondaires.
 Lorsque le liquide est sérohématique

La valeur sémiologique est la même que lorsque le liquide est sero-fibrineux
 Lorsque le liquide est clair

La cytologie est le plus souvent pauvre et le liquide est le plus souvent
transsudatif définissant un hydrothorax. On recherchera à la clinique des signes
associés orientant vers une hépatopathie chronique, un syndrome néphrotique ou
une insuffisance cardiaque décompensée.
100
 Un liquide chyleux
On retrouve un liquide blanc, laiteux, opalescent. Il est le plus souvent riche en
protides, paucicellulaire, le taux de triglycérides est élevé supérieur à
1,24mmol/L) avec présence de chylomicrons. Les étiologies sont multiples, il
faut d’abord éliminer un traumatisme, une obstruction lymphatique par une
tumeur (hémopathie ou néoplasie solide), un processus infectieux (filariose
lymphatique).
 Indications et contre-indications
Les contre-indications sont relatives, il s’agit:
 Des troubles de l’hémostase sans seuil exclusif déﬁni.
 D’un épanchement de moins de 1 cm sur une radiographie debout de
face.
 D’une infection cutanée en regard du point de ponction.
Les indications:
 Un épanchement liquidien doit être obligatoirement ponctionné. Les
seules exceptions sont : un tableau évident d’insuffisance cardiaque,
d’hépatopathie ou de néphropathie glomérulaire associées à un
épanchement pleural bilatéral.
101
XV- SYNDROME D’EPANCHEMENT GAZEUX ET MIXTE DE LA
PLEVRE
 OBJECTIFS
Définir le syndrome d’épanchement gazeux et mixte de la plèvre
Décrire les signes fonctionnels du syndrome d’épanchement gazeux à la phase

de début
Donnez les résultats de l’examen du poumon au cours du syndrome

d’épanchement gazeux à la phase d’état
Décrire les signes radiologiques au cours du syndrome d’épanchement mixte à

la phase d’état
 GENERALITES
 Définition
Le syndrome d’épanchement gazeux ou pneumothorax est défini par l’irruption
d’air dans la grande cavité pleurale.
Le syndrome d’épanchement mixte est la présence à la fois d’air et de liquide
dans la grande cavité pleurale.
 Intérêt
Gravité liée au retentissement cardiorespiratoire quand l’épanchement gazeux
est important d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge
adéquate.
102
XV.1. Description sémiologique
XV.1.1. Syndrome d’épanchement gazeux
XV.1.1.1. Type de description : Pneumothorax spontané

généralisé
Le début est brutal, l’heure et les circonstances pouvant être précisées par le
patient.
XV.1.1.1.1. Signes fonctionnels

 une douleur thoracique : c’est le signe majeur, il s’agit d’une douleur à
type de « coup de poignard », intense et persistante
 une toux sèche, rebelle, répétée souvent déclenchée par les mouvements,
elle accentue la douleur
 une dyspnée à type de polypnée superficielle.
XV.1.1.1.2. Signes généraux

Ils sont dominés par l’angoisse générée par la brutalité et l’intensité de la
douleur
XV.1.1.1.3. Signes physiques

A l’inspection : l’hémi thorax est immobile, le malade est couché sur le côté
atteint.
Il existe une diminution de l’ampliation thoracique du côté atteint.
La palpation note une abolition des vibrations vocales sur toute la hauteur de
l’épanchement
La percussion objective un tympanisme du côté atteint
L’auscultation met en évidence une abolition du murmure vésiculaire du côté
atteint
103
Ces 3 derniers signes constituent le trépied du Gaillard du pneumothorax.
Il peut exister d’autres signes auscultatoires tels : un souffle amphorique de
faible intensité, de tonalité élevée avec un timbre métallique. Il est perçu aux 2
temps de la respiration mais prédomine à l’expiration. Ce souffle est associé à
un retentissement métallique de la voix et de la toux à l’auscultation dans le
cadre d’un syndrome amphoro métallique qui est inconstant.
XV.1.1.1.4. Signes radiologiques

La radiographie du thorax de face confirme le diagnostic en montrant une hyper
clarté de l’hémi thorax atteint avec disparition du fin réseau du parenchyme
pulmonaire, une rétraction pulmonaire autour du hile et une disparition de la
trame vasculaire.
Haut
Gauche
Figure 22 : Radiographie du thorax de face montrant une hyperclarté

avasculaire avec rétraction pulmonaire et la ligne bordante
pleurale (flèche rouge). Il s’agit d’un pneumothorax.
104
XV.1.1.2. Formes cliniques
XV.1.1.2.1. Formes symptomatiques
 Formes graves
 Pneumothorax suffoquant : c’est un état d’asphyxie aigu
 Pneumothorax chez un insuffisant respiratoire chronique ou cardiaque
 Pneumothorax bilatéral : exceptionnel
 Formes frustres Pneumothorax latent sans manifestation clinique de
découverte systématique à la radiographie.
XV.1.1.2.2. Formes évolutives

Elles dépendent du traitement institué et de l’étiologie.
 Formes à évolution favorable : plus fréquentes
 Formes compliquées : récidive, hémorragie, passage à la chronicité
XV.1.1.2.3. Causes
Non infectieuses : les plus fréquentes,
 par rupture de bulles d’emphysème à la cavité pleurale secondaire à un
emphysème diffus ou localisé (séquelle de pneumopathie aiguë, cancer du
poumon, DDB)
 Pneumothorax idiopathique
 Infectieuses : tuberculose
XV.1.2. Syndrome d’épanchement mixte

Le début peut être inauguré par l’épanchement liquidien ou gazeux. Quand
l’épanchement gazeux est au premier plan, le début est brutal marqué par :
105
 Une douleur thoracique à type de point de côté.
 Une toux en règle sèche
 Une dyspnée à type de polypnée superficielle
 Signes généraux
Ils sont variables en fonction de l’étiologie.
A l’inspection il existe une voussure et une immobilité de l’hémithorax atteint.
La palpation objective une abolition des vibrations vocales du côté atteint et une
diminution de l’ampliation thoracique.
La percussion met en évidence une matité franche, hydrique, à limite supérieure
horizontale surmontée d’un tympanisme.
L’auscultation objective une abolition du murmure vésiculaire.
 Signes radiologiques
La radiographie thoracique de face confirme le diagnostic en montrant une
opacité dense homogène sans bronchogramme aérique surmontée d’une
hyperclarté gazeuse avec un niveau hydro-aérique horizontal.
Haut Haut
Gauche Arrière
Figure 23 : Radiographies thoraciques de face et de profil montrant un

épanchement pleural mixte
106
L’épanchement mixte impose un drainage thoracique qui permet d’apprécier
l’aspect macroscopique du liquide d’épanchement qui peut être :
 clair : hydropneumothorax
 jaune citrin : pleurésies sérofibrineuse
 purulent : pyopneumothorax
 hémorragique : hémopneumothorax
 chyleux
 CAUSES
Traumatiques: iatrogène suite à une ponction pleurale, hemopneumothorax à la
suite d’un traumatisme thoracique.
Infectieuses: infection bactérienne principalement les staphylococcies pleuro-
pulmonaires chez l’enfant et l’adulte immunodéprimé, la tuberculose.
107
XVI- LES SYNDROMES MEDIASTINAUX
 OBJECTIFS
 Définir les syndromes médiastinaux
 Citer 4 signes indirects en rapport avec un syndrome médiatisnal
 Décrire le syndrome cave supérieur
 Enumérer les caractéristiques de la toux au cours du syndrome médiastinal
 Décrire les signes en rapport avec l’atteinte du nerf sympathique
 Enumérer 9 causes de syndrome médiastinal : antérieur, moyen et postérieur
(3 de chaque)
 GENERALITES
 Définition
Ensemble des manifestations radio-cliniques dues à une affection se développant
dans le médiastin.
 Intérêt
 Sémiologie étroitement liée à l’anatomie du médiastin
 Un seul signe suffit pour évoquer un syndrome médiastinal
 Apport diagnostique de l’imagerie
XV.2. Rappel anatomique

Le médiastin est le couloir anatomique situé dans le thorax entre les deux
poumons recouverts de leurs plèvres. Il est limité en haut par l’orifice supérieur
du thorax, en avant par le sternum, en arrière par la colonne vertébrale et en bas
par le diaphragme.
108
Ce n’est pas un espace clos. Il est tapissé d’un tissu cellulo-graisseux. On lui
reconnaît 3 étages et 3 plans délimitant 9 régions anatomiques. Sur le plan des
expressions cliniques, on distingue trois médiastins.
Figure 24 : Différentes parties du médiastin. A Vue de face B Vue de Profil.

(D’après Felson).
1.Médiastin antérieur
2. Médiastin moyen
3. Médiastin postérieur
 Le médiastin antérieur
Il comporte un plan veineux, un plan artériel et un plan nerveux.
Y sont logés : la veine cave supérieure, le thymus et son reliquat, la crosse
aortique, le tronc artériel brachio-céphalique, l’artère carotide primitive droite, le
tronc de l’artère pulmonaire et sa bifurcation ; les nerfs phréniques,
pneumogastrique et récurrents, et enfin le cœur dans son sac péricardique.
109
 Le médiastin moyen
Il comporte : la trachée et sa bifurcation ; les bronches souches ; les ganglions
latéro-trachéaux, interbronchiques et inter trachéo-bronchiques ; le récurrent
gauche en bas et plus haut les récurrents droit et gauche.
 Le médiastin postérieur
Il est riche en éléments nerveux avec en particulier le nerf sympathique et les
nerfs intercostaux. .
C’est un repère lymphatique car comporte le canal thoracique.
C’est une région où peuvent subsister des reliquats embryonnaires.
XV.3. Sémiologie clinique

Il s’agit d’un syndrome « particulier » avec des signes d’emprunt dits indirects
qui sont le plus souvent au premier plan.
XV.3.1. Etude descriptive
XV.3.1. Signes directs

Ce sont les manifestations pariétales. Il s’agit le plus souvent de voussures et de
tuméfactions palpables mais ces signes sont rarement observés, ils traduisent
l’existence de volumineuses tumeurs.
XV.3.2. Signes indirects

Ils témoignent de la compression d’un élément du médiastin. Il peut s’agir d’un
vaisseau, de la trachée, de l’œsophage, d’un nerf ou du squelette.
110
XV.3.2..1. Signes de compression des vaisseaux
 Aorte
Sa compression entraîne une voussure thoracique battante évoquant un
anévrysme, avec à l’auscultation un souffle systolique, une inégalité des pouls
radiaux et une circulation artérielle collatérale thoracique.
 Veine cave
 veine cave inférieure : sa compression est rare en raison de son court trajet
intra thoracique. Elle associe les éléments suivants : ascite, hépatomégalie
vasculaire, une circulation veineuse collatérale et des œdèmes des membres
inférieurs.
 veine cave supérieure : sa compression est à évoquer devant une cyanose
du visage, du cou et de la partie supérieure du thorax accompagnée d’un
œdème en pèlerine.
 Cet œdème peut se traduire par un comblement du creux sus claviculaire,
voire intéresser toute la partie supérieure du thorax effaçant les reliefs du
cou et des creux sus claviculaires. Cet œdème s’accompagne parfois d’une
circulation veineuse collatérale de la paroi thoracique et d’une turgescence
veineuse jugulaire.
L’œdème est majoré par l’effort, la toux et l’antéflexion.
 Veine azygos
Sa compression se traduit par une dilatation des veines intercostales.
 Canal thoracique
Sa compression entraîne une pleurésie chyleuse.
111
XV.3.2..2. Signes de compression de la trachée
 Dyspnée
C’est le signe prédominant.
Elle peut être permanente inspiratoire, paroxystique ou expiratoire pseudo-
asthmatique. Cette dyspnée est aggravée par les mouvements et est associée à un
tirage et/ou à un cornage.
Elle peut s’accompagner d’un wheezing témoignant d’une sténose bronchique.
 Toux
Elle est sèche, rebelle, monoliforme, parfois coqueluchoïde.
XV.3.2..3. Signes de compression de l’œsophage

Sa compression entraîne une dysphagie qui est une gêne à la déglutition. Elle
s’aggrave progressivement intéressant les aliments solides puis liquides.
XV.3.2..4. Signes de compression nerveuse
 Nerf récurrent gauche

Sa compression entraîne une dysphonie pouvant aller jusqu’à une aphonie
associée à une toux bitonale
 Nerf phrénique
Sa compression entraîne un hoquet tenace.
 Nerf pneumogastrique
Sa compression entraine des troubles de la pression artérielle, du rythme
cardiaque et une hyper sialorrhée.
112
 Nerf sympathique
Une lésion paralytique des voies oculo-sympathiques se traduit par le syndrome
de Claude Bernard Ŕ Horner qui associe: un myosis, une enophtalmie et un
rétrécissement de la fente palpébrale.
Figure 25 : Présence chez ce patient d’un ptosis, d’une énophtalmie et d’un

myosis dans le cadre d’un syndrome de Claude Bernard-Horner
droit.
A l’opposé, une irritation du sympathique entraîne un syndrome de Pourfour Du

Petit à l’origine d’une mydriase, d’une exophtalmie et d’un élargissement de la
fente palpébrale.
La compression ou l’envahissement des racines C8 et D1 du plexus brachial, le

plus souvent, par un cancer de l’apex pulmonaire détermine le syndrome de
Pancoast et Tobias ou syndrome apico-costo-vertébral qui associe :
 un syndrome de Claude Bernard-Horner
 des douleurs radiculaires (déclenchées ou aggravées par la toux)
 un déficit sensitivomoteur de topographie C8-D1.
113
XV.3.2..5. Signe d’atteinte osseuse
C’est une douleur typiquement rétrosternale. Elle se différencie de la douleur
angineuse, par ses caractères : fixe, permanent et rebelle aux dérivés nitrés.
XV.3.2. Etude synthétique
XV.3.2.1. Syndrome médiastinal antérieur

Il peut être révélé par une douleur rétro-sternale, un syndrome cave supérieur et
plus rarement un syndrome cave inférieur.
XV.3.2.2. Syndrome médiastinal moyen

Les signes respiratoires (dyspnée, toux) sont prédominants. On peut noter un
syndrome broncho-récurrentiel de Dieulafoy qui associe une dyspnée, une toux
et une dysphonie.
XV.3.2.3. Syndrome médiastinal postérieur

Il peut se manifester par l’un des signes suivants :
 une dysphagie
 une douleur radiculaire en ceinture ou névralgie
 un syndrome de Claude Bernard-Horner ou de Pourfour du Petit.
XV.4. Sémiologie radiologique

L’interprétation des images radiographiques anormales du médiastin devrait
donner la clef du diagnostic en combinant leur morphologie à leur topographie.
Seront pratiqués systématiquement des clichés de face et de profil pour mieux
situer et caractériser l’anomalie radiographique.
Un examen tomodensitométrique du thorax ou une Imagerie par résonnance
magnétique est de nos jours indispensable pour l’exploration du médiastin.
114
XV.4.1. Les opacités arrondies à contours nets
Elles sont souvent dues à des lésions bénignes telles que les tumeurs neurogènes
ou les dysembryomes bénins.
XV.4.2. Les opacités denses arrondies,

Homogènes, uniques ou multiples se rapportent le plus souvent aux formations
ganglionnaires. Lorsqu’elles sont multiples, elles donnent un aspect
polycyclique, bosselé en externe. Le contour interne se confond avec le
médiastin.
XV.4.3. Les opacités à contours flous,

Irréguliers doivent faire craindre un processus malin.
XV.5. Valeur sémiologique
XV.5.1. Syndrome médiastinal antérieur

 un goitre plongeant parfois palpable, mobile avec la déglutition
 Thymome
 Kyste péricardique
 Eventration et hernie diaphragmatique antérieure.
XV.5.2. Syndrome médiastinal moyen :

 les tumeurs ganglionnaires primitives ou secondaires
 les kystes bronchogéniques et tumeurs bronchiques.
 Les tumeurs médiastino-pulmonaires.
 Médiastinite
 Tumeurs vasculaires.
115
XV.5.3. Syndrome médiastinal postérieur
 tumeurs neurogènes (neurofibromes, Schwanome sympathome).
 méningocéles Ŕ Abcès pottiques -méga œsophage.
 Kyste para-œsophagien, éventration et hernie diaphragmatique postérieure.
XVII- APPROCHES DE L’IMAGERIE DANS LA PATHOLOGIE

RESPIRATOIRE
LES GRANDS SYNDROMES PULMONAIRES

OBJECTIFS :
 Décrire l’aspect de la trame pulmonaire et de la silhouette cardiaque sur
une radiographie thoracique normale.
 Enumérer 4 grands syndromes pulmonaires.
 Décrire en les opposants le syndrome alvéolaire et le syndrome interstitiel.
 Citer 2 critères radiologiques permettant de reconnaître une atélectasie.
 Citer 2 principales causes de syndrome alvéolaire et 2 causes de syndrome
interstitiel.
 Décrire l’aspect de l’opacité médiastinale en pathologie pulmonaire.
 Décrire les caractères sémiologiques d’une image de caverne à la
radiographie du thorax.
 Décrire en les opposant les signes radiographiques de l’épanchement
pleural liquide et gazeux.
XVII.1. Introduction
L’imagerie est une étape fondamentale dans l’exploration de l’appareil
respiratoire en permettant d’identifier des syndromes radiographiques
superposables aux syndromes cliniques qu’ils permettent de mieux préciser tant
dans le cadre diagnostique que dans l’approche étiologique.
116
La connaissance de la sémiologie radiologique élémentaire du thorax est
fondamentale pour décrire les syndromes radiologiques pulmonaires et pour
localiser les lésions observées.
La Radiographie du thorax est parfois complétée par une tomodensitométrie (ou
scanner) thoracique.
XVII.2. Pré-requis anatomiques
La bonne analyse des images radiographiques passe par la compréhension du
lobule secondaire de Miller (figure 26) et la disposition du secteur interstitiel.
Celui-ci constitue l’unité fonctionnelle du poumon, il est centré par une artère
centro-lobulaire et une bronchiole respiratoire, à sa base se trouvent les sacs
alvéolaires. Les veines et lymphatiques cheminent dans la paroi septale.
Figure 26 : lobule secondaire de Miller
1. Bronchiole et artère centro-lobulaire

2. Bronchioles respiratoires
3. Canaux alvéolaires
4. Sacs alvéolaires
5. Alvéoles
6. Veines et lymphatiques péri- lobulaires
117
Les sacs alvéolaires communiquent entre eux par l’intermédiaire des pores de
Khon et des canaux de Lambert (figure 27)
Figure 27 : sacs alvéolaires
118
L’interstitium pulmonaire (figure 28) constitue le tissu conjonctif de soutien
du poumon. Il est divisé en 2 secteurs : périphérique (septa, sous pleural) et axial
(péribronchovasculaire).
Figure 28 : interstitium pulmonaire.
119
Le médiastin est un couloir anatomique situé entre les 2 poumons ou sont situés
le cœur, les gros vaisseaux, la trachée, les bronches et l’œsophage et les chaines
ganglionnaires.
Figure 29 : subdivision du médiastin

1.Médiastin antérieur
2. Médiastin moyen
3. Médiastin postérieur
XVII.3. Techniques d’imagerie
XVII.3.1. Radiographie thoracique

La radiographie du thorax de face :
Elle est basée sur l’utilisation des rayons X.
Il est pris chez un patient debout, de face stricte, en inspiration profonde bloquée.
Les poumons sont vus sous forme de clarté (noir) sur les clichés radiographiques.
L’opacité (image blanche) du parenchyme pulmonaire où trame pulmonaire est
liée aux vaisseaux pulmonaires. Les bronches ne sont vues que si leur paroi est
dans l’axe des rayons sur une longueur assez importante.
120
Sur le cliché normal de face (figure 30), nous pouvons distinguer les éléments
suivants qui nous permettent de définir un cliché normal.
 Debout: visibilité poche à air gastrique. Visibilité des apex et des bases.
 De face stricte: symétrie de l’extrémité interne des clavicules par rapport à
la ligne des épineuses, omoplates dégagées.
 Inspiration profonde bloquée: voir au moins 5 arcs costaux antérieurs au
dessus de la coupole diaphragmatique droite.
 Pénétrance: deviner les corps vertébraux en arrière de l’ombre cardiaque
et les voir au dessus du cœur.
 Identification du patient et date de l’examen
Ces éléments constituent les critères de validité d’une radiographie du thorax.
Haut
Gauche
Figure 30 : radiographie du thorax de Face normale.
121
La silhouette cardiaque (figure 31) est limitée par 2 bords droit et gauche qui
normalement se décrivent ainsi :
 le bord gauche est «artériel» alors que le bord droit est «veineux».
Haut Haut
Gauche Gauche
Figure 31 : les bords du cœur et index cardio-thoracique (ICT)
 Le bord droit est constitué par :

o Le Tronc Veineux Brachio-Céphalique Droit (TVBCD = arc
supérieur) dont la direction est verticale, il se poursuit en bas par
o La veine cave supérieure (VCS = arc moyen) qui a la même direction.
La VCS se jette dans
o L’oreillette droite (arc inférieur) qui est régulièrement convexe en
dehors.
122
 Le bord gauche est constitué par :
o Le bouton aortique (arc supérieur) est convexe, il se poursuit par
l’aorte descendante (ligne para-aortique)
o L’arc moyen comprend 2 parties : en haut le tronc de l’artère
pulmonaire et l’auricule gauche en bas, sans distinction sur la RP. Il
doit être concave ou rectiligne, jamais convexe
o Le ventricule gauche (arc inférieur) qui est régulièrement convexe.
L’index cardio-thoracique correspond à :
 Mesure du plus grand diamètre de l’arc inférieur droit (a)
 Mesure du plus grand diamètre de l’arc inférieur gauche (b)
 Mesure du plus grand diamètre thoracique (c)
 ICT = (a+b)/c. Il doit être inférieur à 0.5 chez l’adulte.
Plus simplement, au chevet du malade, on peut le calculer en mesurant le plus
grand diamètre de l’opacité cardiaque rapporté à la mesure du plus grand
diamètre thoracique et il doit être < 0,5.
XVII.4. La tomodensitométrie (ou scanner) thoracique

La TDM correspond à l’utilisation des rayons X et consiste à la mesure de
densité (allant de -1000 à + 1000 selon l’échelle de Hounsfield) sur des coupes
transversales du corps humain.
Pour le thorax on étudie le contenu en 2 fenêtres : une fenêtre médiastinale et
une fenêtre parenchymateuse.
En fenêtre médiastinale, on étudie les éléments du médiastin (cercle) et les
parties molles de la paroi thoracique (étoile).
123
En fenêtre parenchymateuse, on étudie le parenchyme pulmonaire (étoile) et
l’arbre trachéo-bronchique (flèche).
Avant Avant
Gauche Gauche
Figure 32 : A Fenêtre médiastinale B : Fenêtre parenchymateuse
XVII.5. Les grands syndromes

Nous nous focaliserons sur les 6 grands syndromes pulmonaires suivants à
l’imagerie.
 le syndrome alvéolaire
 le syndrome interstitiel
 le syndrome bronchique
 le syndrome médiastinal
 le syndrome cavitaire
 le syndrome pleural
124
XVII.6. Le syndrome alvéolaire
Traduit le comblement alvéolaire par du matériel de tonalité hydrique (liquide
exsudé ou transsudé, sang et parfois cellules bénignes ou malignes).
On distingue :
 la condensation simple : hépatisation pulmonaire sans réduction de
volume du parenchyme,
 l’atélectasie : apneumatose à laquelle s’ajoute un caractère rétractile.
XVII.6.1. Caractères sémiologiques

Opacités de tonalité hydrique avec 6 signes caractéristiques : limites floues,
confluentes (figure 33 A), systématisées à un segment, un lobe ou à un
poumon (figure 33 B), avec bronchogramme aérique (figure 34) visible au
sein de l’opacité, elle peut être répartie en ailes de papillon (figure 33A) ou
être unilatérale, d’évolution rapide (figure 35) favorable ou défavorable sur
des clichés répétitifs.
Haut
Haut
Gauche
Gauche
Figure 33 : A : opacités floues, confluentes B: opacité systématisée (LSD)

125
Haut Haut
Gauche Gauche
Figure 34 : bronchogramme Figure 35 : évolution rapide aérique
Les signes les plus facilement observables sur la radiographie de face en cas
d’atélectasie sont les suivants : l’attraction du hile, de la coupole
diaphragmatique, de la trachée et du médiastin associée au pincement des
espaces intercostaux.
Haut
Gauche
Figure 36 : atélectasie pulmonaire droite
126
Au scanner, l’opacité alvéolaire se manifeste soit par une image en verre dépoli
soit par une condensation.
 L’image en verre dépoli (figure 37A) est une hyperdensité n’effaçant
pas les contours vasculaires.
 La Condensation parenchymateuse (Figure 37B) est une hyperdensité
qui efface les vaisseaux avec bronchogramme aérien.
Avant
Gauche
Figure 37 : A : image de verre dépoli B: image de condensation alvéolaire

avec bronchogramme
XVII.6.2. CAUSES
Elles sont réparties en causes infectieuses, néoplasiques et autres.
 Causes infectieuses
o Pneumopathie bactérienne +++
o Pneumopathie virale et à germe apparenté
o Tuberculose +++
o Mycose et parasitose.
127
 Causes néoplasiques
o Cancer broncho-pulmonaire ++
o Métastases pulmonaires
o Lymphome pulmonaire primitif
 Autres causes
o Œdème pulmonaire +++
o Infarctus pulmonaire
o Hémorragie pulmonaire
o Pneumopathie d’hypersensibilité aux poussières organiques
o Pneumopathie à éosinophile idiopathique
o Protéinose alvéolaire
XVII.7. Syndrome interstitiel

L’interstitium pulmonaire ou tissu de soutien est invisible à la radiographie à
l’état normal.
Il ne devient visible qu’en cas d’épaississement (situation pathologique)
observé au cours :
 d’une infiltration liquidienne (œdème pulmonaire interstitiel)
 d’une stase veineuse et ou engorgement lymphatique (insuffisance
ventriculaire gauche, lymphangite)
 d’une prolifération cellulaire ou tissulaire anormale (granulomatose,
fibrose).
Il peut être associé à un syndrome alvéolaire.

Au cours du syndrome interstitiel, les opacités sont à limites nettes, non
confluentes, non systématisées, sans bronchogramme aérique et d’évolution
lente sur des clichés répétitifs.
Elles s’opposent point par point aux opacités de type alvéolaire.
128
Les lésions élémentaires (figure 38) sont de type nodulaire, réticulaire (lignes de
Kerley) ou réticulo-nodulaire.
Figure 38 : opacités nettes, réticulo-nodulaires
Le syndrome interstitiel est mieux étudié à la TDM (figure 39) ou les lésions
élémentaires sont mieux visualisées.
Figure 39 : A : épaississement des septa B : micronodules nets, réguliers

129
XVII.7.2. CAUSES
Elles sont réparties en causes infectieuses, néoplasiques, inflammatoires et
autres.
 Causes infectieuses
o Tuberculose
o Pneumopathie virale +++
o Parasitose
o Toxoplasmose
 Causes néoplasiques
o Lymphangite carcinomateuse +++
o Lymphome
 Causes inflammatoires
o Sarcoïdose +++
o Sclérodermie +++
o Protéinose alvéolaire
o Vascularites pulmonaires
 Autres causes
o •Pneumoconioses
o Radique
o Pneumopathie d’hypersensibilité aux poussières organiques
o Œdème interstitiel
130
XVII.8. Le syndrome bronchique
Il est caractérisé à l’imagerie par des signes directs ou indirects.
Les signes directs sont à type d’épaississement de la paroi ou d’ectasie de la
lumière bronchique (bronchectasie) ainsi schématisés
Haut
Gauche
Figure 40 : Bronchectasies lobaire supérieure droite

131
Avant
Gauche
Figure 41 : Bronchectasies pseudo-kystiques
Les signes indirects sont en rapport avec les conséquences fonctionnelles :

trouble de la ventilation :
 collapsus ou l’atélectasie (cf chapitre sur atélectasie)
 le Piégeage aérien : un territoire pulmonaire qui diminue peu ou pas de
volume lors de l'expiration (figure 42)
Haut Haut
Gauche Gauche
Figure 42 : Obstruction de la bronche souche gauche. La radiographie de face

en inspiration
(A) montre que le champ (B), déplacement du médiastin vers la
pulmonaire gauche est plus clair droite en rapport avec le piégeage
que le champ pulmonaire droit avec expiratoire au niveau de la bronche
un gros hile gauche. En expiration souche gauche avec accentuation de la 132
clarté du champ pulmonaire gauche.
XVII.9. Syndrome médiatisnal
C’est une anomalie témoignant d’une atteinte d’un ou plusieurs organes du
médiastin.

L’anomalie peut être tissulaire ou hydrique. Elle entraine le plus souvent une
opacité médiastinale. Elle est parfois aérique en rapport avec un
pneumomédiastin ou des anomalies œsophagiennes.
L’opacité médiastinale (figure 43) est de densité hydrique à limite externe nette
et continue, à limite interne invisible, confondue avec le médiastin et dont les
bords se raccordent en pente douce avec le médiastin.
C’est le syndrome pour lequel la réalisation d’un cliché de radiographie du
thorax de profil gauche est indispensable pour la localisation topographique de
la lésion.
La TDM est parfois indispensable pour une meilleure étude de la masse.
Haut
Gauche Avant
Gauche
Figure 43 : A : radiographie du thorax montrant une masse médiastinale

supérieure gauche
B : la même opacité est visualisée au scanner sur le lobe 133
supérieur gauche.
XVII.9.2. Causes
L’étiologie d’une lésion médiastinale dépend essentiellement de son siège, il est
important de localiser l’anomalie dans un des compartiments du médiastin
(antérieur, moyen, postérieur, étage supérieur, étage moyen et étage inférieur).
Médiastin antérieur :
 Etage supérieur : goitre endothoracique +++, adénome parathyroïdien
 Etage moyen : tumeurs thymiques (thymomes, thymolipome,
carcinome, kyste) ; lymphome, lésion vasculaire.
 Etage inférieur : kystes pleuro-péricardique, cardiopathies, hernie
transdiaphragmatique
Médiastin moyen :
 Etage supérieur : goitre rétro-trachéal, tumeur trachéale
 Etage moyen : adénopathies +++
 Etage inférieur : pathologie bronchique, œsophagienne, hernie hiatale,
lésion vasculaire
Médiastin postérieur : tumeurs neurogènes, pathologie de l’aorte
descendante+++, pathologie du rachis
XVII.10. Syndrome cavitaire

Le syndrome cavitaire est défini par la présence d’une ou de plusieurs cavités
dans le poumon. Une cavité pulmonaire est une hyperclarté parenchymateuse
circonscrite, c’est à dire entourée d’une paroi (opaque) d’épaisseur variable.
L’excavation ou cavitation est l’apparition d’une cavité.

Précise: nombre, topographie, caractère uni ou bilatéral, taille, l’environnement
ou aspect du parenchyme adjacent, l’évolution des cavités et les autres
anomalies thoraciques associées.
134
Cependant, les éléments les plus importants à préciser sont l’épaisseur de la
paroi et le contenu de la cavité.
Tous ces éléments permettent d’orienter le diagnostic étiologique.
 Paroi de la cavité
La paroi n’est bien visible que si elle est entourée de parenchyme normalement
aéré. Elle est considérée comme épaissie si > 4mm.
La paroi peut être régulière ou irrégulière et nodulaire.
 Contenu de la cavité
Le contenu peut être aérique pur ou aérique et liquidien
n. L’image est différente selon que l’opacité est mobile ou fixée à la paroi.
Un contenu mixte aérique et hydrique avec niveau hydro-aérique est
pathognomonique d’un abcès du poumon.
Une opacité arrondie, mobile et déclive avec les changements de position dans
une cavité donnant une image en « grelot » est pathognomonique d’une greffe
aspergillaire sur une caverne pré-existante.
Haut
Gauche
Figure 44 : niveau hydro-aérique au sein d’une opacité sur une radiographie du

thorax de face dans le cadre d’un abcès du poumon
135
Haut
Gauche
Figure 42 : cavité aérique cernée d’une opacité plus ou moins épaisse au niveau
du lobe supérieur droit dans le cadre d’une tuberculose pulmonaire.
Avant
Gauche
Figure 46 : greffe aspergillaire avec une image en grelot entouré d’un croissant
aérique.
136
XVII.10.2. Causes
Les étiologies en fonction de l’aspect sémiologique sont réparties sur le tableau
suivant :
Tableau III : Causes du syndrome cavitaire
Cavité unique à Cavité unique à Cavités multiples à Cavités multiples
paroi fine paroi épaisse paroi fine à paroi épaisse
Pneumatocèle Abcès bactérien Bulles d’emphysème Abcès à pyogènes
Bulle d’emphysème Cancer bronchique Pneumatocèles Mycobactérioses
Hydatidose tuberculose Hydatidose Métastases
Kyste bronchogènique Mycose Embolies septiques Embolies septiques
Mycose Pneumocystose Wegener
Métastases Mycose
Mycose
XVII.11. Syndrome pleural

Le syndrome pleural englobe les signes qui traduisent la présence de liquide,
d’air ou de tissus anormaux dans la plèvre.
 Présence de liquide : épanchement pleural.
 Présence d’air : pneumothorax. L’air peut pénétrer dans la cavité pleurale
soit par une perforation pariétale (fracture costale) soit par une perforation
pulmonaire (rupture d’une bulle).
L’épanchement pleural liquidien:
 au début, il se manifeste par un émoussement du cul-de-sac costo-
diahragmatique à la radiographie de face (figure 47 A)
 lorsqu’il est de moyenne abondance : l’opacité est basale, dense et
homogène, effaçant la coupole et le cul de sac pleural, à limite supérieure
floue, concave vers le haut et en dedans, mobile avec les changements de
position, refoulant le médiastin parfois, sans bronchogramme aérien
(fig 47 B)
137
 lorsqu’il est de grande abondance, l’opacité recouvre tout l’hémithorax,
refoulant le médiastin vers le coté sain (fig 47 C)
Haut Haut Haut
Gauche Gauche Gauche
Figure 43 : épanchements pleuraux d’abondance variable ;
Faible (A), Moyenne (B) et de Grande abondance (C)
NB : L’épanchement pleural peut être mis en évidence à l’échographie sous

forme d’une lame anéchogène bordée par une ligne très hyperéchogène, limitant
la plèvre viscérale et le diaphragme. Elle permet de quantifier l’épanchement et
de guider la ponction en pratique.
138
Figure 44 : coupe échographique objectivant une lame anéchogène (flèche)
entre la plèvre pariétale et le diaphragme.
139
L’épanchement gazeux (Pneumothorax) : c’est une hyperclarté homogène,
avasculaire, sans bronchogramme aérien qui, dans les formes massives refoule le
médiastin avec élargissement des espaces intercostaux. Le moignon pulmonaire
est rétracté au hile. Il est limité par une ligne dense correspondant à la plèvre
viscérale (figure 49 A).
Au scanner, il se manifeste par une hypodensité aérique sans trame vasculaire,
limitée en dedans par la plèvre viscérale (figure 49 B).
Haut Avant
Gauche Gauche
Figure 45 : hyperclarté avasculaire (A) et hypodensité aérique sans trame

vasculaire (B) avec élargissement des EIC (A) et le moignon
pulmonaire rétracté au hile (A et B), limité par une ligne bordante
(flèche rouge).
NB : l’épanchement peut être mixte liquidien et gazeux avec niveau hydro-

aérique constamment horizontal.
140
XVIII- EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES ET
GAZOMETRIE
Objectifs du cours
Définir les explorations fonctionnelles respiratoires.
Citer trois indications de la spirométrie.
Décrire les résultats de la spirométrie dans l’asthme.
Citer trois méthodes d’EFR
Enumérer 05 indications consensuelles de la spirométrie
Décrire les résultats de la spirométrie au cours du syndrome des petites voies aériennes
Décrire sans les quantifier les troubles ventilatoires obstructifs à la spirométrie
Décrire l’hypoventilation alvéolaire à la gazométrie artérielle
141
XVIII.1. Généralités
XVIII.1.1. Définition
Les Epreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR) sont un ensemble d'examens destinés à
évaluer les capacités de la ventilation pulmonaire et la qualité des échanges gazeux entre l'air
et le sang au niveau des poumons.
XVIII.1.2. Intérêts
Les EFR sont utiles pour poser le diagnostic ou suivre l'évolution d'une maladie pulmonaire
ou bronchique. Elles sont parfois indiquées avant une anesthésie générale.
Elles sont constituées de plusieurs tests, parmi lesquels les mesures des volumes mobilisés,
l'examen des capacités de chaque poumon, les mesures de la concentration des gaz dans le
sang.
XVIII.1.3. Rappels anatomique et physiologique

L’appareil respiratoire est divisé en :
 zones de conduction constituées par les voies aériennes supérieures, la trachée, les
bronches et les bronchioles qui vont apporter l’air inspiré jusqu’aux lieux d’échanges
gazeux. A leur niveau, l’air est humidifié, réchauffé l’air et filtré. Il n’y a pas
d’échanges gazeux.
 zones d’échange formées par les sacs alvéolaires au nombre de 300 millions
(correspondant à 70 m2 de surface) qui assurent l’hématose. Ce dernier est le
mécanisme physiologique qui permet l’artérialisation du sang veineux par échange des
gaz (02 et CO2) à travers la membrane alvéolo-capillaire.
XVIII.2. Les différentes méthodes d’EFR
XVIII.2.1. La débitmétrie ou pick-flowmétrie

Le DEP est le flux expiratoire maximal obtenu durant une expiration forcée.
Il faut mettre en place l’embout buccal sur le pick-flow, inspirer profondément et bloquer.
L’embout est porté à la bouche en serrant bien les lèvres sur son pourtour, ensuite le patient
effectue une expiration forcée en veillant à ne pas géner avec ses doigts le curseur du pick-
flow.
142
Trois mesures sont effectuées et la plus grande valeur retenue.
Si la différence entre les 2 meilleures valeurs excède 40l/mn, il faudra refaire deux
manœuvres supplémentaires.
Les valeurs obtenues seront comparées aux valeurs théoriques calculées à partir de l’âge, du
sexe et de la taille.
En l’absence d’exacerbation, la mesure sera biquotidienne pendant deux (2) semaines et la

variabilité du DEP sera calculée selon la formule ci-dessous :
DEPmax - DEPmin
Variabilité du DEP = X 100
(DEPmax + DEPmin) ÷ 2
Une variabilité de plus de 20% fait évoquer un asthme. La mesure du débit de pointe est le
plus souvent utilisée pour le diagnostic et le suivi de l’asthme.
XVIII.2.2. La spiromètre
C’est une méthode de mesure des volumes d'air et des débits ventilatoires mobilisés par les
mouvements respiratoires.
XVIII.2.2.1. Indications
 Dépistage
La spirométrie peut être demandée dans le cadre d’un dépistage lorsqu’il existe des facteurs
de risque pulmonaires tels que :
 Tabagisme : chez le fumeur de plus de 45 ans même lorsqu’il est asymptomatique par
exemple une fois par année mais ne fait pas l’objet d’un consensus, le dépistage peut
également se faire chez l’ancien gros fumeur même deux ans après l’arrêt;
 En cas d’exposition à des toxiques environnementaux ;
 Lors d’exposition à certains médicaments.
143
 Investigation
La spirométrie peut être demandée pour explorer des symptômes fonctionnels (toux chronique,
toux d’effort, dyspnée, orthopnée, etc.) ou physiques (cyanose, expiration
prolongée, wheezing, stridor, etc.) ou des anomalies biologiques (polyglobulie, etc.).
 Bilan d’une rhino-conjonctivite allergique

Un grand nombre de patients avec une rhinite persistante développeront un asthme.
 Bilan préopératoire d’une chirurgie thoracique ou abdominale
haute (ou abdominale basse si présence de facteurs de risques
pulmonaires) ;
 Bilan de santé demandé par le patient exemple motivation à l’arrêt
du tabac.
 Evaluation de la réponse à un traitement.
 Suivi de l’évolution d’une pneumopathie chronique.
 Diagnostic différentiel de l’asthme et de la BPCO
 Option thérapeutique selon GOLD (the global initiative for chronic
obstructive lung disease) ou GINA (the global initiative for asthma)
XVIII.2.2.2. Conditions préalables à une spirométrie

 Le patient doit avoir arrêté de fumer au moins depuis une heure.
 Les bronchodilatateurs à courte durée d'action doivent avoir été stoppés depuis au moins
4 heures.
 Les bronchodilatateurs à longue durée d'action doivent avoir été stoppés depuis au moins
12 heures.
 Le patient doit être au repos. Il ne doit pas avoir fait d'effort violent depuis au moins 30
minutes.
 Il doit n'avoir pris qu'un repas léger.
 Il doit être calme, conscient et coopérant.
XVIII.2.2.3. Technique
Certains données doivent être entrées dans le microprocesseur ou le logiciel joint à votre
spiromètre qui s'en sert pour calculer les valeurs de référence du patient (DEP, VEMS, CVF) :
le sexe, l’âge, le poids, la taille, le groupe ethnique, les antécédents, le traitement actuel, les
144
troubles respiratoires, le statut tabagique, autres renseignements pertinents (exemple :
profession, exposition à des agents dangereux).
Le sujet doit être assis, libéré de tout ce qui peut le gêner (col, cravate, éventuellement
ceinture…). L’embout doit être placé 1 à 2 cm en arrière de l’arcade dentaire. La langue sous
l’embout, les lèvres serrées autour de l’embout le rendant totalement hermétique lors de
l’expiration, il ne faudra pas « souffler comme dans une trompette ». Le pince nez est mis en
début d’épreuve.
Le patient doit effectuer une inspiration maximale rapide puis expirer de suite :
 aussi vite que possible (soufflez!)
 aussi complètement que possible (à fond)
Cette manœuvre doit être répétée trois fois au moins afin d’obtenir une variation maximale de
150ml entre les deux meilleures valeurs.
Liens vidéo https://youtu.be/NeKikNvJ8JQ
https://youtu.be/uEV2CE7KV-s
XVIII.2.2.4. Résultats
La réalisation d’une spirométrie permet d’obtenir :
 Une courbe débit-volume et/ou une courbe volume-temps dont il faut vérifier les
critères de validité.
 Critères de validité de la courbe débit-volume

Le point de départ de la courbe en début d’inspiration doit être proche du point d’arrivée de la
courbe en fin d’expiration. Le début de l’expiration doit être forcé : départ rapide avec un
tracé vertical en son début proche de l’axe des ordonnés. La courbe doit être continue sans
accident.
145
Figure 46 : Courbe débit-volume
La courbe débit-volume démarre à zéro, au point d'intersection des axes x et y (débit = 0 et

volume = 0). Le débit augmente très vite immédiatement après le départ du test de
spirométrie, et doit atteindre son maximum dans les 100 millisecondes. Ce point est nommé le
Débit Expiratoire de Pointe (DEP). Le DEP représente l'expiration de l’air contenu dans les
grandes voies aériennes.
Après le DEP, la courbe du débit est en ligne descendante (le débit baisse) alors que le
volume total expiré augmente. Après 25% de la capacité vitale forcée (CVF), le point débit
expiratoire maximum (DEM) 75 (ou FEF25) est atteint : c’est le niveau à partir duquel le
patient doit encore expirer 75% de la CVF.
A 50% de la CVF, le paramètre DEM50 est atteint et après 75% le DEM25 (ou FEF75).
Le paramètre DEM25-75 est le débit expiratoire médian mesuré entre 25% et 75% de la CVF.
Le débit continue à décliner pour finalement atteindre zéro à la fin du test. Le point où la
courbe touche l'axe X correspond à la CVF: c’est la totalité du volume pulmonaire
mobilisable expiré si le test de spirométrie est bien fait.
146
 Critères de validité de la courbe volume-temps
Sont les témoins d’une courbe valide :
 Un départ rapide avec un tracé vertical au début, proche de l’axe des ordonnées.
 Une continuité de la courbe, sans accident.
 Une phase « plateau », stable de 5 à 6 secondes à la fin de l’épreuve.
 Le débit de pointe enregistré doit se trouver avant le DEM 75.
 Des valeurs
 Le Volume Expiratoire Maximal Seconde (VEMS) : c’est le volume d’air expiré en une
seconde au cours d’une expiration forcée effectuée après une inspiration maximale ;
 La Capacité Vitale Forcée (CVF) : c’est le volume d'air expulsé avec force jusqu'au
volume résiduel à partir de la capacité pulmonaire totale ;
 Le rapport de Tiffenaud : VEMS/CVF ;
 Le Débit Expiratoire Maximal à 25% de la CVF (DEM 25) : Il explore les petites
bronches ;
 Le Débit Expiratoire Maximal à 50% de la CVF (DEM 50) : Il explore les bronches
moyennes ;
 Le Débit Expiratoire Maximal à 75% de la CVF (DEM 75): Il explore les grosses
bronches ;
 Le Débit Expiratoire Médian entre 25% et 75% de la CVF (DEM 25-75) : Il explore les
bronches moyennes et distales.
XVIII.2.2.5. Interprétation des résultats

Elle doit se faire en tenant compte de l’origine ethnique et des caractéristiques
morphologiques du sujet.
A. Spirométrie normale (source : Société Européenne de Pneumologie)

1. Critères d’acceptabilité de la courbe et aspect de la courbe normaux,
2. La valeur du débit de pointe ≥ 80%,
3. La valeur de la capacité vitale forcée ≥ 80 %
4. Le débit expiratoire maximal médian ≥ 75%.
Si ces 4 points sont normaux, la spirométrie peut être considérée comme normale.
147
B. Spirométrie anormale
 Aspect de la courbe débit/volume

Si la 2ème partie de la courbe est concave vers le haut, il faut envisager un syndrome
obstructif
Si on dispose de la partie inspiratoire de la courbe et qu'elle est normale, il s'agit très
certainement d'un emphysème.
Si les parties initiales et terminales de la courbe débit/volume sont normales, séparées par un
plateau : il faut envisager une obstruction proximale (cordes vocales, trachée).
 Valeurs des paramètres

Neuf paramètres sont nécessaires pour pouvoir interpréter les résultats
CVF : capacité vitale forcée ; VEMS : volume expiratoire maximal seconde ;
VEMS/CVF : rapport de Tiffeneau ; DEMM ou DEM 25-75 : débit expiratoire médian
maximal (égal à 0,5 CVF/tps) ou mesuré entre 25 et 75 % de la CVF ;
DEP : Débit Expiratoire de Pointe ; DEM 75, 50, et 25 : débits expiratoires maximaux
mesurés aux points 75, 50, et 25 de la CVF ; DEMM/CVF
 Le Syndrome des petites voies aériennes

Dans ce cas, il existe une normalité des débits et des volumes des grosses bronches. Le
démarrage de la spirométrie sera normal, cependant un effondrement des valeurs en fin
d’épreuve sera observé. Les DEMM, DEM 50, DEM 25 et le rapport DEMM/CVF sont
abaissés en dessous de 75 % des valeurs de référence.
 Trouble ventilatoire obstructif (TVO)

La CVF est normale; le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) < 70 % ; le VEMS < 80 % de la
valeur de référence ; le DEP et le DEM 25-75 sont abaissés ;
L’obstruction quantifiée par le VEMS est du ressort du spécialiste. Pour information, la
quantification se fait ainsi :
 TVO léger : 50% ≤ VEMS ≤ 79% (Société de Pneumologie de Langue Française SPLF
et American Thoracic Society ATS) de la valeur théorique
 TVO modéré : 35% ≤ VEMS ≤ 49% (SPLF-ATS) de la valeur théorique …
 TVO sévère : VEMS < 35% (SPLF-ATS) de la valeur théorique.
148
 Trouble ventilatoire restrictif (TVR)
Il est mal exploré par la spirométrie car les voies aériennes sont normales. Il est caractérisé
par un abaissement proportionnel de la CVF et du VEMS avec un indice de Tiffeneau normal.
Les DEMM, DEM 50 et DEM 25 sont modérément abaissés en valeur absolue.
 Trouble ventilatoire mixte

Il y a une association d’un trouble ventilatoire restrictif et d’un trouble ventilatoire obstructif.
Il existe un abaissement de toutes les grandeurs y compris le rapport DEMM/CVF. La courbe
débit-volume présente les caractéristiques des deux syndromes.
XVIII.2.2.6. Test de réversibilité aux bronchodilatateurs
 Technique
 On mesure un index de débit bronchique (VEMS ou DEP) à T0
 On fait inhaler un bronchodilatateur d’action rapide au patient (bêta-2-mimétiques ou
anticholinergiques).
 On pratique la même mesure 15 (si un bêta-2-mimétique est utilisé) ou 30 minutes (si
un anticholinergique est utilisé) plus tard.
 Résultat
La réversibilité aux bronchodilatateurs peut se définir, selon GINA 2015, par
 une augmentation du VEMS ≥ 15% et ≥ 200 mL par rapport à la valeur initiale pré-
bronchodilatateur
 une augmentation du DEP ≥ 20 % ou ≥ 60 mL par rapport à la valeur initiale pré-
bronchodilatateur
XVIII.2.2.7. Test de réversibilité aux corticostéroïdes
 Technique
 On mesure un index de débit bronchique (VEMS ou DEP) à J0.
 On prescrit au malade une corticothérapie per os (Prednisone : 0,5mg/kg/j
ou équivalent) pour 2 semaines environ ; on choisit la corticothérapie orale parce que
l'on craint que l'efficacité des sprays soit limitée par la difficulté d'atteindre les zones
intéressées par le processus pathologique.
149
 On pratique la même mesure, dans les mêmes conditions, 2 semaines plus tard.
 Résultat
 La réversibilité pharmacologique est définie par une augmentation du VEMS ou du
DEP de plus de 15% par rapport à la valeur initiale.
Si 2 semaines suffisent dans l’asthme, 4 à 6 semaines de corticothérapie peuvent être
nécessaires dans les BPCO.
On note que l'asthmatique est susceptible de retrouver, après la corticothérapie, une
réversibilité aux bronchodilatateurs qu'il avait perdue.
XVIII.2.2.8. Contre-indications de la spirométrie

Absence de collaboration (par ex. incapacité de compréhension de la procédure, apathie,
troubles psychiatriques)
 Infarctus du myocarde récent (<1 mois)
 Pneumothorax récent
 Ponction ou biopsie pleurale récentes
 Crise d'asthme sévère
 Douleur thoracique et/ou abdominale
 Douleur oro-faciale
 Tuberculose bacillifère (risque pour toutes les personnes en contact), hémoptysie,
Stress
XVIII.2.2.9. Valeur sémiologique des troubles de la ventilation
XVIII.2.2.9.1. TVO
L'asthme correspond à un TVO réversible après inhalation de bêta-2-mimétiques
La BPCO correspond à un TVO peu ou pas réversible après inhalation de bêta-2-mimétiques
L’emphysème pulmonaire: TVO peu ou pas réversible après inhalation de broncho-dilatateur
Dilatation des bronches: TVO peu ou pas réversible après inhalation de broncho-dilatateur
150
XVIII.2.2.9.2. TVR
 Atteinte de la paroi thoracique

 Anatomique: cypho-scoliose ; atteintes rhumatologiques portant sur les articulations
costo-vertébrales ; calcification des cartilages costo-sternaux ; lésions pleurales
 Fonctionnelle : obésité (diminution du volume de réserve expiratoire : VRE) ; lésions
neuromusculaires ; douleur (thoracique ou abdominale)
 Atteinte du parenchyme pulmonaire

 Exérèse
 Pneumopathies interstitielles diffuses.
XVIII.2.2.9.3. Trouble ventilatoire Mixte (TVM)

 Sarcoïdose
 DDB
 BPCO
 Cypho-scoliose
XVIII.2.3. Autres méthodes de mesures des volumes
Ces méthodes sont données ici à titre indicatif.
XVIII.2.3.1. Pléthysmographie corporelle totale

C’est une méthode de référence qui permet de mesurer la totalité des volumes et capacités
pulmonaires. Elle permet de mesurer la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et de calculer
le volume résiduel (VR).
XVIII.2.3.2. Dilution à l'Hélium

Cette méthode est utilisée dans les contre-indications de la pléthysmographie corporelle totale
(exemple : traumatismes, claustrophobie ...). Elle permet de mesurer la capacité résiduelle
fonctionnelle (CRF) et de calculer le volume résiduel (VR).
Cependant, le volume mesuré ne correspond qu'au volume de dilution de l'Hélium, donc au

volume ventilé. De ce fait, il y a un risque de sous-estimation chez les sujets avec obstruction
bronchique sévère.
151
XVIII.2.4. La mesure de l'hyperréactivité bronchique
L'hyperréactivité bronchique traduit la capacité qu'ont les bronches de certaines personnes
à réagir plus précocement et plus fortement lorsqu'elles sont stimulées. Elle se mesure par un
test de provocation bronchique. Celui-ci n’est réalisé qu’en milieu spécialisé, avec un lit de
réanimation disponible.
XVIII.2.5. Les échanges gazeux
XVIII.2.5.1. Oxymétrie de pouls (SpO2)

Elle permet une mesure approximative de la SpO2. On parle de désaturation en cas de chute
de 4 % de la SpO2. La mesure peut être faite au repos. Elle permet la surveillance de
l'équilibre respiratoire en l’absence d’hypercapnie et évite ainsi des mesures répétées des gaz
du sang. Elle peut aussi se faire à l'effort. Elle permet également la recherche de désaturation
nocturne dans le cadre d’un syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS).
Il faut vérifier l'absence de tout élément susceptible de modifier la mesure (vernis à ongle ...),
mettre la pince sur le doigt en suivant les recommandations du constructeur.
Elle mesure essentiellement le retentissement de l'insuffisance ventilatoire sur les échanges
gazeux. La mesure transcutanée digitale de la saturation artérielle est insuffisante dans un
bilan puisqu'elle ne renseigne pas sur la PaCO2 et le pH.
XVIII.2.5.2. Gazométrie artérielle

Les gaz du sang permettent d'évaluer
 l'oxygénation du sang : PaO2
 l'efficacité de la ventilation : PaCO2
 l'équilibre acide-base : pH ; bicarbonates
XVIII.5.2.1. Technique de prélèvement

Le prélèvement peut être artériel ou capillaire, se faire sans ou sous oxygène dont il faut
préciser le débit et le mode d’administration.
Le prélèvement peut se faire au niveau de l’artère radiale par ponction directe, le sang
remonte spontanément dans le corps de la seringue du fait de la pression artérielle, il ne doit y
avoir ni bulle d'air, ni caillot dans la seringue.
Le prélèvement doit être analysé immédiatement ou conservé dans de la glace pendant au
maximum 1 heure; l’échantillon sans caillot ni bulle d'air.
152
XVIII.5.2.2. Résultats
Valeurs normales chez le sujet qui respire de l’air ambiant sont :
 PaO2 = 104 - 0,27 x âge (années) ± 12 mm Hg ; elle est fonction de :
o la PIO2 (pression partielle de l'oxygène dans l'air inspiré), qui diminue avec l'altitude
o la ventilation alvéolaire : l'hypoventilation alvéolaire provoque une baisse de la PaO2
et une augmentation proportionnelle de la PaCO2 ;
 PaCO2=40 ± 4 mm Hg
Elle est fonction de la ventilation alvéolaire : l'hypoventilation alvéolaire provoque une

baisse de la PaO2 et une augmentation proportionnelle de la PaCO2.
La PaO2 et la PaCO2 sont liées par le quotient respiratoire : PaO2 + PaCO2=120 mm
Hg. Unités : 1 mmHg = 1,33 kPa ; 1 kPa = 7,5 mmHg
 pH=7,40 ± 0,04
 Différentes anomalies
 Hypoventilation alvéolaire
L’hypoventilation alvéolaire peut être définie comme un défaut de renouvellement des gaz
alvéolaires nécessaire au maintien d’une PaCO2 normale. Elle s’accompagne toujours d’une
augmentation de la PaCO2. La relation entre la baisse de la PaO2 et l’augmentation de la
PaCO2 produite par l’hypoventilation peut être prédite par l’équation des gaz alvéolaires.
Dans l’hypoventilation alvéolaire pure, la différence alvéolo-artérielle en PO2 [P(A-a)O2] est

inférieure à 15 mmHg et la somme PaO2+PaCO2 est supérieure à 120 mmHg ce qui traduit
l’efficacité des échanges gazeux.
 Anomalies de la distribution des rapports ventilation/perfusion

(VA/Q)
La mauvaise harmonisation de la ventilation et du débit sanguin pulmonaire est responsable
de la plupart des perturbations des échanges gazeux. En pathologie, 3 grands types
d’anomalies du rapport VA/Q peuvent être observés :
 Effet shunt
L’effet shunt correspond à la perfusion d’unités pulmonaires dont la ventilation est diminuée
(VA/Q diminué).
153
 Espace mort et effet espace mort
L’espace mort correspond au volume d’air ayant pénétré dans le poumon qui ne participe pas
aux échanges gazeux alvéolo-capillaires (VA/Q tend vers l’infini). L’effet espace mort résulte
de la diminution de la perfusion d’unités alvéolaires qui restent ventilées (VA/Q augmenté).
 Shunt vrai
Le shunt correspond au passage de sang veineux dans le système artériel sans avoir traversé
les zones ventilées du poumon (VA/Q = 0). En pathologie, le shunt peut provenir de
communications entre le cœur droit et le cœur gauche, de fistules artério-veineuses
pulmonaires ou de sang veineux mêlé ayant traversé des zones pulmonaires non ventilées et
l’embolie pulmonaire.
 Troubles de la diffusion
La diffusion d’un gaz en phase liquide ou dans un tissu obéit à la loi de Fick. Certaines
pathologies (pneumopathies infiltrantes diffuses, fibrose pulmonaire…) entraînent des
altérations histologiques de la membrane alvéolo-capillaire (augmentation d’épaisseur par
exemple) qui gênent le transfert de l’O2 de l’alvéole vers le sang capillaire.
 Autres mécanismes d’hypoxémie

L’hypoxémie secondaire à la respiration d’un mélange gazeux à faible FiO2 est rare. En
altitude, la baisse de la pression atmosphérique entraîne une baisse de la PO2 inspirée alors
que la composition de l’air n’est pas modifiée (FiO2 = 0.21).
XVIII.2.6. Mesure de la diffusion (OU du transfert) DU CO (TLCO/DLCO)

Elle sert à dépister une atteinte des échanges gazeux.
On étudie le transfert du CO de l'alvéole à l'hémoglobine ; il prend en compte la ventilation, la
diffusion (qualité de la membrane alvéolo-capillaire), la captation par le lit capillaire
(circulation) et les globules rouges (hémoglobine).
Toutes les maladies qui toucheront l'un de ces éléments peuvent modifier la TLCO :
bronchopathies obstructives (ventilation) ; pneumopathies infiltrantes diffuses (membrane) ;
lit capillaire (embolie) ; maladies modifiant la quantité ou la qualité de l'hémoglobine.
C’est un test très sensible mais très peu spécifique.
154
En pratique tout TLCO/DLCO < 70 % de la valeur théorique doit être considéré comme
pathologique.
XVIII.2.7. Les épreuves d’effort

Dans certaines indications spécialisées, des épreuves d’effort peuvent être réalisées à la
marche, sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique.
155

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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

FACULTE DE MEDECINE PHARMACIE ET D’ODONTOLOGIE

DEPARTEMENT DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

SYLLABUS DU COURS de SEMIOLOGIE MEDICALE élément

Intitulé UE SEMIOLOGIE GENERALE

Elément Constitutif 1 Durée par nature (80 h) :

Ressources et supports du cours

Pr Abdoulaye POUYE Clinique Médicale I/UCAD Abdoulaye.pouye@ucad.edu.sn

Pr Souhaïbou NDONGO Clinique Médicale I/UCAD Sdongomedinterne@yahoo.fr

Pr El Hadji Fary KA Service de Néphrologie /UCAD Efaryka@yahoo.fr

Pr Saïdou DIALLO Service de Rhumatologie/UCAD docsdiallo@yahoo.fr

Pr Maboury DIAO Service de Cardiologie/UCAD diaomaboury@hotmail.com

Dr Moustapha CISSE Service de Néphrologie /UCAD mhmcisse@yahoo.fr

Dr Nafissatou DIAGNE Clinique Médicale I/UCAD Nafissatoud@hotmail.com

Dr Awa Cheikh NDAO Clinique Médicale I/UCAD awacheikhndao@gmail.com

Dr Boundia DJIBA Clinique Médicale I/UCAD boundiadjiba@yahoo.fr

Dr Baïdy Sy KANE Clinique Médicale I/UCAD baidykane@gmail.com

Dr Hamidou DEME Service d’Imagerie Médicale/UCAD midouthio@gmail.com

Dr Momar DIOUM Service de Cardiologie/UCAD Momar.dioum@yahoo.fr

Dr Aissé THIOUBOU Service de Gastroenterologie/UCAD aissethioubou@hotmail.fr

Dr Atoumane FAYE Clinique Médicale I/UCAD

Dr Khady THIAM Serv. Pneumologie/UCAD thiamkhadie@yahoo.fr

2. Sémiologie fonctionnelle et générale du poumon malade 2H 4H 4H 10 H

8. Organisation des enseignements et des travaux dirigés

I-2. Buts de la médecine

I-3. Moyens de la médecine

I-3-2. Moyens du traitement

I-3-3. Notion d’équipe médicale

I-4. Déontologie et morale médicales

La MORALE traite de l’ensemble des règles qui régissent l’activité libre de

I.4.2. Serment d’Hippocrate

I.4.4. Ordre des médecins

L’ORDRE est le GARDIEN de LA MORALE PROFESSIONNELLE

II-1. Les repères topographiques

II-2. Axe Vertical

II.2.1. Face antérieure

 L'angle sternal ou l’angle de Louis

2ème cartilage sternal

Figure 1 : Repères anatomiques de la paroi thoracique (d’après Guide de

3. Les apophyses épineuses des vertèbres :

Figure 2 : Repères anatomiques de la face postérieure (d’après Guide de

1. Les lignes du thorax sont

1.1. à la face antérieure

1.2. à la face latérale : bras levé à 90 degrés,

Figure 3 : repères anatomiques de la face latérale de la paroi thoracique (d’après

Figure 4 : Les lignes de la face postérieure de la paroi thoracique (d’après

II-4. Les régions anatomiques du thorax

III.1. Technique d’examen

III.1.1. Conditions d’examen

III.1.2. Technique d’examen proprement dite et résultats

IV.1.1. Définition Ŕ Intérêt

IV.1.2. Description sémiologique

IV.3. Description sémiologique

Tableau I : échelle de dyspnée adaptée du Médical research council

D’autres échelles d’évaluation de la dyspnée comme l’échelle de Sadoul peuvent

1. Selon la fréquence ventilatoire :

2. Temps ventilatoire : temps sur lequel porte la dyspnée

Figure 5 : Représentation du rythme de KUSSMAUL

Figure 6 : Représentation du rythme de CHEYNES-STOKES

4. Signes associés qui peuvent être :

 Causes laryngées (dyspnée inspiratoire avec stridor et tirage sus ou sous

V.2. Description sémiologique

 Œdème aigu du poumon