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UNIVERSITE DE KINSHASA
FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE MEDECINE INTERNE

ELEMENTS DE SEMIOLOGIE MEDICALE

A l’attention des Etudiants en Médecine & Médecins en Spécialisation

François LEPIRA Bompeka, MD, PhD

Service de Néphrologie-Hypertension
Cliniques Universitaires de Kinshasa
BP 123 KIN XI
E-mail : lepslepira@yahoo.fr

Avril 2011.
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TABLE DES MATIERES

CHAPITRE 1. INTRODUCTION
1.1. Contexte et justification du cours
1.2. Méthodologie utilisée
1.3. Objectifs pédagogique du cours

CHAPITRE 2. RAPPEL DE PHYSIOLOGIE GENERALE

2.1. Relation structure & fonction
2.2. Organisation structurale du corps humain

CHAPITRE 4.GENERALITES SUR LA SEMIOLOGIE MEDICALE

3.1. Définition de la sémiologie
3.2. Base conceptuelle de la sémiologie
3.3. Signes en sémiologie
3.3.1. Types
3.3.2. Moyens de récolte
3.4. Stratégie de raisonnement en séméiologie

CHAPITRE 4. SEMIOLOGIE DESCRIPTIVE

4.1. Concept de Dossier Médical

4.2. Description des étapes de l’examen clinique
4.2.1. Interrogatoire ou anamnèse
4.2.1.1. Identité du patient
4.2.1.2. Symptôme (s) dominant (s)
4.2.1.3. Antécédents
4.2.1.4. Histoire maladie actuelle
4.2.1.5. Complément d’anamnèse
4.2..2. Examen physique
4.2.2.1. Examen général
4.2.2.1.1. Mensurations
4.2.2.1.2. Examen de l’état général
4.2.2.2. Examen loco-régional
4.2.2.2.1. Examen de la tête et du cou
4.2.2.2.1.1. Tête
4.2.2.2.1.2. Cou
4.2.2.2.2. Examen du thorax
4.2.2.2.2.1. Thorax osseux & seins
4.2.2.2.2.2. Cœur
4.2.2.2.2.3. Poumons
4.2.2.2.3. Examen de l’abdomen & organes intra-abdominaux
4.2.2.2.4. Examen de l’appareil génito-urinaire
4.2.2.2.5. Examen de l’appareil locomoteur
4.2.2.2.6. Examen neurologique
4.3. Conclusions de l’examen clinique
4.3.1. Diagnostic de présomption & diagnostic différentiel
4.3.2. Diagnostic de certitude
4.4. Examens paracliniques
4.4.1.
4.4.2.
4.4.3.
4.4.4.
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CHAPITRE 1. INTRODUCTION

1.1. Contexte et justification du cours

L’établissement d’une relation entre deux individus, dans la vie courante ou dans un domaine précis de
la vie, requiert l’usage des sens tels que la vue, l’ouïe, l’odorat, le goût, le toucher et des fonctions
supérieures telles que le langage. En vue de faciliter la compréhension mutuelle du contenu de cette
relation inter-individuelle, une codification du langage et du comportement (en termes d’attitude, de
gestes) est souvent recommandée ; cette codification permet de distinguer le langage juridique,
économique, financier, diplomatique… qui facilitent la collecte, l’organisation, le traitement et
l’interprétation de l’information échangée en vue d’une réponse appropriée à la requête demande
formulée. La médecine, science basée sur l’établissement d’une relation médecin-malade, n’échappe à
cette règle ; ainsi, la séméiologie médicale, branche de la médecine codifiant le langage médical et les
gestes/attitudes, s’impose à l’étudiant en médecine ou le médecin praticien, comme un outil
indispensable et incontournable lui permettant de collecter, organiser et interpréter l’information
recueillie en vue d’une réponse appropriée qui est le diagnostic et traitement du malade ou patient.
La séméiologie apparaît, à cet égard, comme un outil incontournable dans la pratique médicale en ce
quelle permet au clinicien de traduire ses connaissances théoriques en un langage compréhensible et
interprétable par et pour tous les initiés.Il y a lieu de relever que, la maladie étant un dérèglement du
physiologique, l’utilisation rationnelle de l’outil séméiologique implique, de la part de l’étudiant en
médecine ou du médecin praticien, une parfaite connaissance des sciences de base particulièrement la
physiologie et l’anatomie topographique. C’est la raison pour laquelle, le cours de séméiologie fait le
pont ou mieux est un cours charnière entre le premier cycle de médecine destinée à l’étude de la
structure et la fonction de l’être humain normal et le deuxième cycle consacré à l’étude de l’être humain
malade.

1.2. Méthodologie utilisée

Le cours de sémiologie médicale se veut un cours participatif et interactif utilisation comme méthode
l’induction, à travers quelques rappels anatomo-physiologiques et la déduction par les étudiants, en
référence à ces rappels, des perturbations physiologiques éventuelles.

1.3. Objectifs pédagogique du cours

Au terme de cours, l’étudiant en médecine ou le médecin praticien doit être capable de :

1. de comprendre et expliquer la terminologie (vocabulaire) utilisée en pratique médicale courante
2. Identifier et comprendre les différents signes séméiologiques et comment les collecter
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2. Regrouper et organiser ces différents signes en une entité appelée syndrome qui oriente vers un
organe ou un système
3. Connaitre et appliquer les différentes étapes de l’examen clinique et les résultats de cet examen
4. Poser le diagnostic de présomption et faire le diagnostic différentiel sur base des données de
l’interrogatoire et l’examen physique
5. Elaborer une observation médicale et la convertir en dossier médical

CHAPITRE 2. RAPPEL DE PHYSIOLOGIE GENERALE

La maladie étant le dérèglement du fonctionnement normal de l’être humain, il y a lieu de rappeler la

relation existant entre la structure et la fonction ainsi que l’organisation structurale de l’être humain
pour une compréhension aisée des autres chapitres de ce cours.

2.1. Relation structure & fonction

Il y a en médecine un adage célèbre qui dit que c’est la fonction qui crée l’organe. Cet adage permet de
comprendre que c’est l’altération de la structure d’un organe qui aboutit, après dépassement des
mécanismes de compensation ou de protection développés par l’organe agressé, que surviennes les
manifestations cliniques objectives de la maladie ressenties par l’individu. Ceci revient à dire qu’au
cours de l’évolution d’une agression d’un organe, on aura deux phases : une phase d’atteinte structurale
ou phase infra-clinique asymptomatique, mise en évidence par un dépistage (ex. marqueurs tumoraux
dans dépistage du cancer, microalbuminurie dans le dépistage précoce de la néphropathie diabétique) et
une phase clinique ou phase symptomatique, mise en évidence grâce au processus diagnostique.

2.2. Organisation structurale du corps humain

Du point de vue structural, l’être humain est composé de six niveaux de complexité croissante : niveau
chimique (atome et molécules), niveau cellulaires (assemblage des molécules différentes), niveau
tissulaire (composé des différents types de cellules : épithéliales, musculaires, nerveuses, vasculaires,
conjonctives), niveau d’organes (composé d’au-moins deux types différents de cellules), niveau de
système (assemblage d’organes différents contribuant à une même fonction ; ex système
cardiovasculaire) et, enfin, niveau d’organisme comme un tout (caractérisé par la coordination & la
régulation grâce système neuro-endocrinien). Toute agression du niveau chimique au niveau tissulaire
définit une atteinte infra-clinique ou asymptomatique tandis celle à partir du niveau d’organes d »finie
une atteinte clinique ou symptomatique.
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Organisation structurale du corps humain

Fig.1. Organisation structurale du corps humain (tiré de google)

CHAPITRE 3. GENERALITES SUR LA SEMEIOLOGIE MEDICALE

3.1. Définition de la sémiologie

La séméiologie est la partie de la médecine qui étudie:

-les signes (manifestations traduisant une lésion organique ou un trouble fonctionnel sur l’organisme)
qui peuvent être relevés par le médecin (signes physiques ou objectifs) ou exprimés par le patient sous
forme de plaintes (signes subjectifs ou symptômes),
-la manière de relever ces signes (interrogatoire, examen physique et examens complémentaires) et
-la manière de les présenter (observation, tableaux, syndrome…) afin de poser un diagnostic.

Cette définition de la séméiologie en appelle à la clarification de quelques termes tels

qu’observationmédicale, diagnostic. En effet, le recueil de ces signes, préalablement traduits en
vocabulaire médical (d’où la nécessité pour l’étudiant d’avoir un dictionnaire médical) et leur étude
synthétique càd leur regroupement en syndrome (étape intermédiaire indispensable pour arriver au
diagnostic), constitue l’observation médicale. Cette dernière est donc un document créé par le médecin
qui contient les informations recueillies auprès du patient ; son contenu comprend l’interrogatoire,
l’examen physique, les examens paracliniques ou complémentaires, les éléments du pronostic (càd
estimation de l’avenir du patient), l’indication thérapeutique (en termes de principes et de moyens) et
les éléments de surveillance de la maladie et du traitement et, enfin, la conclusion. Le diagnostic est la
démarche par laquelle le médecin va déterminer l’affection dont souffre le patient dans le but de
proposer un traitement approprié. Le diagnostic peut se faire in vivo en utilisant des moyens tels que
l’imagerie, la radiographie… ou ex-vivo en examinant des humeurs (sang, urines, LCR..) au laboratoire
ou des tissus en microscopie (service d’anatomie-pathologie).

3.2. Base conceptuelle de la séméiologie

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La séméiologie se base sur la définition suivante de la maladie (Littré) : « altération organique ou

fonctionnelle de la santé considérée comme une entité définissable ». Organique sous-entend que les
examens cliniques et paracliques mettent en évidence une lésion morphologique (structurale) de
l’organe considéré ; on dit qu’il y a un substratum anatomique au trouble observé dans le cadre de la
relation structure-fonction (ex en cas d’infarctus du myocarde). Dans l’altération fonctionnelle, il n’y a
pas de substratum anatomique expliquant le trouble ; les examens cliniques et paracliniques ne montrent
pas de lésions morphologiques décelables (ex cas colopathie fonctionnelle).

Il y a lieu de noter que la maladie peut être identifiée par :

-sa cause (ex maladie infectieuse)
-une altération anatomo-pathologique (ex infarctus du myocarde)
-une perturbation physiopathologique (ex asthme bronchique)
-un certain nombre de critères cliniques &paracliniques (ex Syndrome néphrotique : oedèmes,
protéinurie, hypoalbuminémie, hypercholestérolémie).
La nosologie est la partie de la médecine qui étudie la classification de la maladie. A cet égard, il existe
une classification internationale (OMS) ou « International Classification of Diseases (ICD) » qui
permet à tous les médecins d’utiliser les mêmes critères pour définir la maladie et ainsi parler le même
langage dans les publications et les conférences. Chaque médecin ou étudiant en médecine se doit de
connaitre cette classification qui est enseignée aux cours d’anatomie pathologique générale et de
pathologie clinique.

3.3. Signes en sémiologie

3.3.1. Types

En séméiologie, on distingue différents types de signes qu’il y a lieu de définir pour une meilleure
compréhension.

3.3.1.1. Signes cliniques

Ils sont recueillis au moyen d’un instrument particulier tels que le stéthoscope, le tensiomètre, le
thermomètre, l’ophtalmoscope, l’otoscope, le saturomètre…

En fonction de la localisation sur l’organisme, on distingue les signes généraux (manifestations du

retentissement de la maladie sur l’ensemble de l’organisme, sans aucune caractéristique d’organes :
fièvre, amaigrissement, asthénie…) et les signes focaux(délimités à une zone, un territoire ou un
organe : paralysie du bras, hémiplégie…).
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La fièvre est une élévation de la température centrale au-delà des valeurs normales ou habituelles pour
un individu donné ; en règle générale au-dessus de 37,5°C. La fébricule est définie comme une
température comprise entre 37,5-38°C ; le site de mesure de la température peut être buccale, anale ou
axillaire (en sachant qu’au niveau axillaire la température prise augmente de + 0,5°C comparativement
aux autres sites).
L’asthénieest un sentimentou une sensation d’usure ou de perte d’énergie sans relation avec une cause
telle que qu’un travail pénible, un stress prolongé ou un surmenage ; l’asthénie peut être physique,
psychique, sexuelle, globale.
L’amaigrissement est une perte de poids qui devient significatif si elle est > à 10% du poids habituel.Il
peut être dû à une altération des trois déterminants physiologiques du poids corporel à savoir la masse
hydrique, la masse musculaire et la masse graisseuse.
L’anorexie est une diminution ou perte totale de l’appétit qui peut être élective pour certains aliments
(répulsion pour la viande en cas de cancer de l’estomac) ou globale.
En fonction de l’atteinte structurale, on distingue les signes fonctionnels (recueillis à
l’interrogatoire : douleur, dysphagie…) et les signes physiques (vérifiables à l’examen physique :
rougeur, bruit anormal [râles, souffles…] au stéthoscope) deux groupes de signes cliniques.

3.3.1.2. Signes paracliniques

Ce sont des signes obtenus grâce à l’utilisation des moyens autres que ceux utilisés par le médecin au
chevet du malade tels que la radiographie, le laboratoire (sang, urine, LCR), la tomodensitométrie,
l’échographie……

3.3.1.3. Signes spécifiques

Un signe spécifique est un signe qui n’est présent que dans une maladie donnée (ex trismus dans le
tétanos).

3.3.1.4. Signes sensibles

Un signe sensible est un signe toujoursprésent dans une affection donnée (ex douleur abdominale dans
l’appendicite aigue.

3.3.1.5. Signes pathognomoniques

Un signe pathognomonique est un signe dont la seule présence suffit pour évoquer le diagnostic (ex
hémiplégie en cas d’accident vasculaire cérébral, déformation osseuse en cas de fracture….).

3.3.1.6. Syndrome
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Un syndrome est un ensemble de signes associés de manière habituelle et orientant vers une ou
plusieurs maladies (Œdème des MI + dyspnée d’effort + tachycardie + hépatomégalie sensibles
orientant vers le syndrome d’insuffisance cardiaque, céphalées + vomissements en jet sans effort +
photophobie + raideur de la nuque orientant vers le syndrome méningé…).

3.3.2. Moyens de récolte

3.3.2.1. Procédure de collecte

Ces différents signes sont récoltés lors de l’examen clinique (interrogatoire et examen physique) et les
examens paracliniques.

3.3.2.1.1. Interrogatoire ou anamnèse

3.3.2.1.1.1. But

L’interrogatoire ou anamnèse a pour but :

-de faire le diagnostic càd recueillir l’information sur ce qui amène le malade à consulter, de traduire
cette information en signes pertinents dans l’objectif de préparer la recherche des signes d’examen
physique et la prescription des examens complémentaires,
-de s’informer sur l’environnement ou terrain sur lequel surviennent les symptômes càd les antécédents,
l’environnement social, la personnalité du malade…,
-établir une relation de confiance mutuelle « médecin-malade » en ayant à l’esprit qu’un malade n’est
pas un cas mais bien un homme avec le soma et le psychique s’influençant mutuellement.

3.3.2.1.1.2. Conditions de réalisation de l’interrogatoire

Le médecin est souvent amené à pratiquer l’interrogatoire dans deux grandes circonstances:

-En situation d’urgence, il y a lieu d’aller vite à l’essentiel en:

>évaluant la gravité de l’état du patient en se basant sur l’aspect général du patient et les constantes
homéostatiques ou signes vitaux : pression artérielle, pouls, fréquence respiratoire, état de conscience.
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>s’enquérant du terrain sur lequel surviennent les manifestations cliniques càd des pathologies pré-
existantes (diabète sucré, traitement immunosuppresseur…) ou des conditions cliniques (chirugie
récente…) qui peuvent rendre le patient plus vulnérable à d’autres agressions.
>recherchant rapidement des signes d’orientation vers un organe ou un système (douleur abdominale,
point de côté, hémoptysie…) qui permettent de se focaliser rapidement sur cet organe pour préserver ou
sauver la vie du patient.

-En l’absence de toute urgence, l’interrogatoire se passe normalement au cours d’un entretien qui se
passe en deux temps : d’abord écouter et se taire puis diriger et questionner. Il faut profiter de ce temps
d’interrogatoire pour commencer déjà l’inspection du patient.

3.3.2.1.1.3. Sections de l’interrogatoire

L’interrogatoire passe plusieurs étapes successives comprenant : l’identité du patient, le (s) symptôme
(s) dominant (s), les antécédents (retraçant le passé médico-chirurgical du patient), l’histoire de la
maladie actuelle (retraçant les péripéties de l’épisode actuel qui a conduit le patient à consulter) et le
complément de l’anamnèse. Ces différentes étapes seront décrites dans la section qui suit.

3.3.2.1.2. Examen physique

3.3.2.1.2.1. But

-rechercher en référence anamnèse des signes physiques traduisant le retentissement de la maladie sur
l’organisme
-rechercher de signes complémentaires au symptôme dominant non pris en compte par le patient
-compléter la définition des syndromes en intégrant les signes physiques aux symptômes
-passer en revue les autres organes non pris en compte par le malade dans la formulation de ses plaintes

3.3.2.1.2.2. Conditions de réalisation

-En situation d’urgence, il faut aller rapidement à l’essentiel tel que décrit ci-dessus.
-En l’absence de toute urgence, l’examen requiert que le malade soit mis en confiance en lui expliquant
le pourquoi et le comment de l’examen physique ainsi que son apport dans la solution de son problème
en termes de diagnostic et de traitement. Cette étape franchie, l’examen physique se fait en suivant les
étapes successives telles que consignées dans le dossier médical.

3.3.2.1.2.3. Sections de l’examen physique

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L’examen physique comprend deux étapes principales : l’examen de l’état général (qui évalue le
retentissement de la maladie sur l’organisme dans son ensemble) et l’examen loco-régional (qui passe
en revue les différents organes au sein des différents systèmes ou appareils de l’organisation structurale
de l’être humain). Ces différentes étapes seront décrites dans la section qui suit.

3.3.2.1.3. Examens complémentaires

Ce sont des examens qui viennent en appoint pour étayer ou infirmer le diagnostic de présomption émis
après l’examen clinique du patient. On distingue, à ce titre, les examens d’orientation (qui confortent
le médecin dans son diagnostic de présomption ; c’est le cas de la perturbation des tests inflammatoires
dans l’hypothèse d’une maladie infectieuse) et les examens de confirmation (qui donnent la certitude au
médecin de l’exactitude de son diagnostic ; c’est le cas de la mise en évidence de bacille de Koch dans
les crachats en cas de suspicion de tuberculose pulmonaire…).

3.3.2.2. Outils de collecte

3.3.2.2.1. Examen clinique (Interrogatoire & examen physique)

Au cours de l’examen clinique, la collecte des signes se fait grâce à l’utilisation directe ou indirecte (au
moyen des instruments tels que le stéthoscope) des sens tels que la vue (inspection), le toucher
(palpation et percussion) et l’ouïe (auscultation et percussion). Pour certains paramètres physiques tels
que la pression artérielle, la température, le poids…, des instruments de mesure sont utilisés. Il y a lieu
de signaler que les organes de sens sont utilisés pour établir la vie de relation interindividuelle ou entre
un individu et son environnement immédiat.

3.3.2.2.2. Examens paracliniques

Pour les examens paracliniques que l’on peut distinguer en biologiques et non biologiques, des
appareils de dosage utilisant les humeurs (sang, urines, LCR…) ou des appareils d’exploration
(radiographie, tomodensitométrie, échographie, médecine nucléaire…) sont utilisés pour collecter
l’information nécessaire au diagnostic de la maladie chez le patient.

3.4. Stratégie de raisonnement en séméiologie médicale.

L’établissement d’un diagnostic en séméiologie requiert un cheminement didactique (étapes) que

chaque étudiant en médecin ou médecin praticien doit s’imprégner. Ce cheminement par la collecte des
signes qui sont regroupés en syndrome pour permettre la formulation, après diagnostic différentiel,
d’un diagnostic de présomption qui sera infirmer ou confirmer par les examens complémentaires ; une
fois le diagnostic définitif établi et le pronostic émis, la décision thérapeutique (en termes de principes
et moyens est prise) en définissant clairement les critères (cliniques et paracliniques) de suivi de la
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maladie et du traitement. Une fois mis sous traitement, l’évolution est appréciée sur base de ces critères
de surveillance ; ce qui permet à terme de continuer le traitement, l’adapter ou le changer au regard de
la réponse thérapeutique (efficacité) et la tolérance bio-clinique du traitement.

CHAPITRE 4. SEMIOLOGIE DESCRIPTIVE

Ce chapitre sera consacré au dossier (contenu et description) et à quelques explorations (d’utilisation

courante en pratique médicale) réalisables au chevet du patient.

4.1. Notion de dossier médical

L’examen clinique, qui est en fait une collecte d’information, doit être consignée, de manière lisible et
exploitable par d’autres personnels médicaux, dans un document appelé « DOSSIER MEDICAL ».

4.1.1. Son importance

Avant d’apprendre la technique de l’examen médical, il est essentiel de savoir comment remplir un
dossier médical. Toute rencontre entre un médecin et son patient implique la collecte et l’enregistrement
d’informations nécessaires et utiles au diagnostic de l’affection en cause. Le dossier médical peut servir
à d’autres utilisations : source d’informations pour la recherche clinique, l’audit médical, l’exercice
médico-légal (fournir des preuves).

4.1.2. Son contenu

Le dossier médical inclut l’histoire détaillée de la maladie (anamnèse) et de l’examen physique mais
aussi les résultats des examens paracliniques et la mise en œuvre des traitements. Il établit la chronique
anamnestique du patient, depuis sa première maladie. Actuellement, la tendance est à la standardisation
du contenu du dossier médical, dans ce qu’on appelle « DOSSIER MEDICAL ORIENTE ou DMO »,
pour faciliter une approche logique du diagnostic et de la prise en charge des patients. Le DMO a le
mérite de rassembler toutes les informations (démographiques, personnelles, séméiologiques, cliniques
et paracliniques) et d’utiliser cette base de données comme un réservoir d’informations.

4.2. Description du contenu du dossier médical

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4.2.1. Interrogatoire ou anamnèse

Il existe quelques règles générales que le médecin doit connaitre pour réaliser une bonne anamnèse ou
interrogatoire :
-la nécessité d’établir une bonne relation médecin-malade car de ce premier contact dépendant la qualité
des renseignements recueillis et, plus tard, l’adhésion du patient au traitement. L’établissement de cette
relation de confiance demande de la part du médecin de la courtoisie, de la compréhension voire de la
compassion et de la modestie.
-une écoute attentive du malade càd laisser parler le malade en écoutant avec attention son récit et
l’aider, si nécessaire, à s’exprimer en lui posant des questions précises sans influencer ses réponses en
les lui suggérant.
-suivre le même schéma-type (étapes) d’interrogatoire qui doit avec le temps devenir automatique afin
de ne pas oublier des points importants pouvant à eux seuls orienter vers le diagnostic.

L’interrogatoire ou anamnèse a comme étapes principales l’identité du malade, le (s) symptôme (s)
dominant (s), les antécédents, l’histoire de la maladie actuelle et le complément de l’anamnèse. Elle
constitue une aide précieuse pour le médecin dans la direction et l’interprétation des résultats de
l’examen physique ; elle est aussi importante dans l’orientation du choix des examens complémentaires
surtout dans un milieu à faibles ressources ou celui dans lequel les malades se prennent eux-mêmes en
charge (auto-prise en charge).

4.2.1.1. Identité du patient (données socio-démographiques).

Tout examen d’un malade doit commencer par son identification en termes de données ou variables
socio-démographiques : nom & prénom (post-nom), sexe, date de naissance (âge), adresse, profession,
état civil, religion. Il sied de rappeler que le dossier médical est aussi un document médico-légal et à ce
titre tout manquement dans l’établissement du dossier médical peut amener le médecin à comparaitre
devant les cours et tribunaux en ces de plaintes ; donc il faut mettre beaucoup de sérieux et de
professionnalisme dans son établissement.

 Nom et prénom (post-nom)

Lorsque que l’on reçoit un patient, la première chose à faire de consigner son nom sur la fiche
d’examen ; une fiche sans nom prête à confusion de telle sorte que le patient peut recevoir un traitement
qui ne lui est pas destiné, tout comme des examens d’un autre malade peuvent lui être imputés. Du
point de vue médico-légal, un dossier médical sans nom est un manquement passible de poursuites en
cas de plaintes du patient ou sa famille.

 Sexe
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Le sexe est très important non seulement du point de vue démographique et statistique mais aussi du
point de vue épidémiologique et clinique. En effet, il existe des maladies liées au sexe qu’il est
important de connaitre. Du point de vue clinique, il y a lieu de rappeler des différences liées au sexe
dans les paramètres biologiques et le métabolisme des médicaments. La connaissance de ces différents
éléments est indispensable aussi bien dans l’interprétation des résultats des examens paracliniques que
dans la prescription des médicaments.

 Date de naissance (âge)

A l’instar du sexe, la connaissance de l’âge a non seulement une valeur démographique et statistique
mais aussi épidémiologique et clinique car il existe de maladies dont la fréquence avec l’avancement en
âge. D’autre part, le vieillissement normal entraine une réduction de la fonctionnalité de plusieurs dont
il faut avoir à l’esprit dans l’interprétation des résultats et la prescription des médicaments.

 Adresse

Tout comme le nom, l’adresse est l’un des éléments qu’il faut consigner dans le dossier médical pour
non seulement des raisons administratives mais aussi médicales. En cas de maladie contagieuse ou à
déclaration obligatoire, la non consignation de l’adresse du patient dans le dossier pourra, en cas de
fuite du patient, favoriser l’extension de la maladie ou de l’épidémie.

 Profession

La connaissance de la profession du patient est importante car il existe des maladies liées au type de
travail exercé ; ainsi des sujets travaillant dans la cimenterie sont exposés à des atteintes pulmonaires de
type pneumoconioses.

 Etat civil
La connaissance de l’état civil du patient est importante à double titre. Il existe des maladies
sexuellement transmissibles dont le traitement implique celui du conjoint. De plus, il y a des
pathologies, comme le SIDA, qui nécessitent pour le patient un accompagnement ou un soutien et le
conjoint représente le meilleur atout.

 Religion
Il existe des religions qui refusent certains types de traitement ou modalités de prévention (les témoins
de Jéhovah contre la transfusion ; les catholiques contre le préservatif ; certaines sectes en République
Démocratique du Congo contre la vaccination) ; il est important de le savoir d’avance pour ne pas briser
la relation de confiance médecin-malade par une attitude condamnation ou de reproche.

4.2.1.2. Symptôme (s) dominant (s) ou motif de consultation

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Il s’agit en fait de faire préciser au malade le symptôme ou les symptômes qui l’ont conduit à consulter ;
cette précision devra concerner aussi les caractéristiques habituelles définissant ce (s) symptômes. En
cas de douleur, par exemple, il faut préciser les caractéristiques suivantes : la localisation, le type,
l’irradiation, l’horaire… A ce stade, il est important de savoir si le patient a un médecin traitant habituel
en vue d’établir une relation ultérieur pour un meilleur suivi du patient.

4.2.1.3. Antécédents
Les antécédents comprennent les antécédents héréditaires, collatéraux, familiaux et personnels.

-Les antécédents héréditaires concernent les parents du malade en recherchant des maladies héréditaires
telles que la drépanocytose, le diabète sucré, l’hypertension artérielle….

-Les antécédents collatéraux s’intéressent à l’histoire médicale des frères et sœurs en recherchant des
maladies à caractère héréditaire ou autres pouvant avoir une incidence sur le patient interrogé.

-Les antécédents familiaux s’appliquent au conjoint et aux enfants du patient en recherchant

principalement, du fait de partager le même toit, des maladies contagieuses (ex TBC pulmonaire)
pouvant atteindre le patient interrogé. Les autres aspects de leur passé médical ne sera pas négligé.

-Les antécédents personnels se repartissent en antécédents médicaux, chirurgicaux et gynéco-

obstétriques (pour les femmes).
>Les antécédents médicaux comprennent les maladies infectieuses, les maladies non transmissibles,
les allergies et immunisations, les intoxications. S’agissant des maladies infectieuses, il faut s’attarder
sur des maladies infectieuses courantes ou endémiques dans le milieu de vie du patient (en milieu
tropical : paludisme, TBC pulmonaire, VIH/SIDA, parasitose, filariose, schistosomiase….) ; pour les
maladies non transmissibles, il y lieu de signaler l’HTA, le diabète sucré, l’obésité, le cancer qui sont en
pleine expansion dans le monde surtout dans les pays en développement à cause de la transition
épidémiologique et nutritionnelle. En ce qui concerne les allergies, il y a lieu d’insister sur les allergies
alimentaires et médicamenteuses source de beaucoup d’incidents médicaux ; pour les immunisations, il
y a lieu de préciser le calendrier vaccinal (TBC, Polio, Hépatite…) ; dans le registre d’intoxication, il
faut préciser la consommation éventuelle d’alcool, de tabac ou d’autres drogues modernes ou
traditionnelles.

>Les antécédents chirurgicaux intègrent les accidents du trafic routier, les fractures et les
interventions chirurgicales éventuelles.
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>Les antécédents gynéco-obstétricaux s’intéressent à la parité, à la gestité, aux avortements éventuels,

au cycle menstuel, à la ménarche, à la ménopause et aux pathologies gynéco-obstétricales.

4.2.1.4. Histoire de la maladie actuelle

Elle consiste à faire exposer au malade l’histoire chronologique du symptôme majeur qui l’a amené à
consulter. Ce récit doit être le plus précis possible et l’on recherchera systématiquement les points
suivants :

1. La date d’apparition
Il est souhaitable mais souvent difficile à obtenir la date du début sauf lorsque le symptôme est
d’apparition récente ou qu’il est apparu de manière très bruyante. A défaut de date précise, il faudra
s’attacher à rechercher le nombre de jours, de mois ou d’années par rapport à la date de la première
consultation. On peut aussi essayer de retrouver la date ou la période de début en faisant référence aux
évènements sociaux majeurs tels que les festivités de fin d’année, la fête de l’indépendance, les
élections…

2. La nature du symptôme
En cas de douleur par exemple, il faut préciser le type de douleur : torsion, brûlure, déchirure…

3. La localisation
Ce caractère est à rechercher surtout lorsque le symptôme signalé est à type de douleur. Pour la
localisation précise, on demandera au patient d’indiquer, avec le doigt, le point où la douleur est
maximale ; on n’omettra pas de rechercher d’éventuelles irradiations.

4. Le mode de début
Qui peut être brutal ou progressif.

5. L’horaire
Le symptôme peut être permanent ou intermittent ; il est également nécessaire de connaître son
évolution dans le temps : aggravation (en termes d’intensité et/ou de fréquence) ou accalmie (des suites
d’un traitement dont il faut préciser la nature)
 16

.
6. Les facteurs déclenchants
Qui peuvent être un trouble affectif, l’activité physique, les repas, la prise de certains médicaments.

7. Les facteurs calmants

Qui peuvent être le repos, le repas ou certains médicaments.

8. Les symptômes associés

Souvent le malade ne vient consulte que le symptôme qui l’embête le plus ; cependant, ce dernier peut
être associés à d’autres symptômes qui mis ensemble peuvent orienter vers l’un ou l’autre organe ou un
système ou un autre. D’où la nécessité de préciser leur chronologie par rapport au symptôme dominant.

4.2.1.5. Complément d’anamnèse

Un malade peut présenter plusieurs problèmes mais souvent la maladie actuelle a tendance à lui faire
oublier ses autres ennuis. Il est donc indispensable de rechercher systématiquement, en posant un
certain nombre de questions ayant trait aux autres appareils, l’existence d’autres symptômes n’ayant à
première vue aucun lien avec la maladie actuelle. Ces questions ont trait à l’état général (avez-vous
maigri ? êtes-vous fatigué ? avez-vous la fièvre ?...), au système respiratoire (êtes-vous dyspnéique,
toussez-vous ? si oui, crachez-vous ? avez-vous des douleurs thoraciques ?...), au système
cardiovasculaire (êtes-vous dyspnéique à l’effort ? avez-vous des palpitations cardiaques ? êtes-vous à
court d’haleine à l’effort ? avez-vous des vertiges ? avez-vous des douleurs précordiales ?...), au
système digestif (avez-vous la diarrhée ? la constipation ? des douleurs abdominales ou coliques?
vomissez-vous ? avez-vous de l’appétit ?...), au système uro-génital (urinez-vous abondamment ? peu ?
avez-vous des douleurs à la miction ou mictalgie ? avez-vous envie de pousser pour uriner ou dysurie ?
urinez-vous du sang ou hématurie ? du pus ou pyurie ? avez-vous des troubles de règle ? votre appétit
sexuel ou libido est-il conservé ?...), au système nerveux (avez-vous des céphalées ? des vertiges ? des
fourmillements ou paresthésies ? des difficultés à la marche ? à parler ? des troubles de mémoire ?..), au
système locomoteur (avez-vous des douleurs osseuses ou ostéalgies ? articulaires ou arthralgies? Des
gonflements articulaires ou arthrites ? des douleurs musculaires ou myalgies ?

4.2.2. Examen physique

L’examen physique comprend deux parties principales, l’examen général et l’examen loco-régional,
dont le contenu sera décrit successivement. Il nécessite un minimum de matériel que tout médecin doit
posséder et avoir toujours à sa disposition : un stéthoscope, un tensiomètre, un thermomètre, un
mètre ruban, une lampe de poche, un marteau à réflexe, une aiguille et un morceau de coton
hydrophile.

4.1.2.1. Examen général

L’examen général qui évalue le retentissement de la maladie sur l’ensemble de l’organisme comprend
aussi deux parties principales : les mensurations et l’examen de l’état général.
 17

4.1.2.1.1. Mensurations

Les mensurations sont faites pour certaines à l’aide des instruments de mesure et comprennent la
mesure de la pression artérielle, du poids, de la taille, du périmètre abdominale, de la fréquence
respiratoire, de la température.

1. Pression artérielle (PA)

-C’est la pression déterminée dans le secteur artériel par la résistance opposée par les vaisseaux de
résistance (artérioles et sphincters pré-capillaires) à l’écoulement sanguin provenant de l’éjection
ventriculaire.
-En référence à cette définition, les déterminants hémodynamiques de la PA sont le débit cardiaque (Q)
et les résistances périphériques.
-Mesure de la pression artérielle
>Outils de mesure
Pour mesurer la PA, le médecin doit disposer d’un stéthoscope et d’un tensiomètre ou
sphygmomanomètre dont on distingue deux types : le sphygmomanomètre à mercure et le
sphygmomanomètre anéroïde. Le sphygmomanomètre comprend : un brassard relié à une poire de
gonflage et à une colonne de mercure (sphygmomanomètre à mercure) ou à un manomètre circulaire
(sphygmomanomètre anéroïde).

Fig. 2. Sphygmomanomètre anéroïde et sphygmomanomètre à mercure (tiré de Google)

>Technique de mesure
 18

La PA peut être prise en position assise, couchée et debout ; en pratique médicale courante la PA est
prise le plus souvent en position assise et au bras gauche. La PA est prise au repos après cinq minutes
de relaxation ; le bras du patient est porté au niveau en reposant sur la table d’examen. L’artère
humérale (pouls) étant repérée dans le sillon bicipital, le ballonnet gonflable du brassard est placé sur sa
trajectoire ; le bord inférieur du brassard est placé 2 cm au dessus du pli du coude. Avant de gonfler le
ballonnet à l’aide de la poire gonflable, l’artère du pli du coude (pouls) est repérée et l’examinateur y
pose le pavillon du stéthoscope ; la vis de décompression étant fermée, le ballonnet du brassard est
gonflé progressivement jusqu’à la pression de 160 mm Hg. Commence le dégonflage progressif, mm
par mm Hg ; en général, trois prises, séparées de 1 à 2 minutes d’intervalle, sont réalisées et la moyenne
de ces 3 prises est utilisée pour déterminer la PA de l’individu.

>Résultats
Les bruits perçus par l’examinateur lors du dégonflage progressif du brassard du tensiomètre sont
appelés bruits de KOROTKOFF. Ces bruits permettent de déterminer la PA systolique (PAS) et la PA
diastolique (PAD). En effet, au début du dégonflage progressif, l’examinateur ne perçoit rien du tout
jusqu’à un moment il entend un bruit sourd suivi d’un petit silence ; après ce silence, les bruits
deviennent réguliers et continus. La régularité des bruits, après le petit silence, correspond au premier
bruit de Korotkoff qui définit la PAS tandis que la disparition des bruits, qui correspond au cinquième
bruit de Korotkoff définit la PAD.

En fonction de l’âge, la PAS est calculée sur base de la formule suivante : PAS (mm Hg) = 100 + âge
(années) et la PA diastolique (PAD, mm Hg) = PAS/2 + 10. Du point de vue épidémiologique,
l’hypertension artérielle (HTA) est définie par une PA ≥ 140/90 mm Hg et classée de la manière
suivante :

Tableau 1. Catégories de pression artérielle (PA) selon ESH/ESC 2007.

Catégorie de PA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
1. PA optimale < 120 < 80
2. PA normale 120-139 80-85
3. PA normale haute 120-139 85-89
4. HTA grade 1 140-159 90-99
5. HTA grade 2 160-179 100-109
6. HTA grade 3 ≥ 180 ≥ 110

2. Pouls artériel
En pratique médicale courante, le pouls artériel le plus souvent recherché est le pouls radial qui est
palpé au niveau de la gouttière du pouls située à la partie inféro-externe de l’avant-bras au-dessus du
poignet (Fig.3). La fréquence du pouls est comptée sur une minute entière et non sur 15 secondes que
 19

l’on multiplie par 4 ; le comptage une minute entière permet une meilleure appréciation de la régularité
du pouls.

Fig. 3. Recherche du pouls radial (Tirée de la référence 1).

3. Poids corporel
Le poids corporel est pris, le patient étant légèrement vêtu sans chaussures, à l’aide d’une balance
calibrée; le poids est déterminé à un Kg près. Du point de vue séméiologique, on note deux types de
variations pathologiques du poids : celles liées à la modification de la masse hydrique (déshydratation
vs œdèmes) et celles dues à la modification de la masse musculaire et/ou grasse [amaigrissement (masse
grasse et musculaire) vs obésité (masse grasse)].

4. Taille corporelle
La taille est prise, le patient étant déchaussé, à l’aide d’une toise à 1 cm près.

5. Indice de masse corporelle (IMC)

L’IMC permet une meilleure évaluation du poids corporel en intégrant la taille et se calcule sur base de
la formule suivante : IMC (Kg/m2) = Poids (Kg)/Taille (m)2. Sur base de l’IMC, on peut catégoriser les
troubles du poids corporel comme suit :

Tableau 2. Classification des troubles du poids corporel en fonction de l’IMC

IMC (Kg/m2) Catégorie
1. < 19 Maigreur
2. 19-25 Normopoids
3. 25-30 Surpoids ou surcharge pondérale
4. ≥ 30 Obésité

6. Température corporelle
La valeur normale de la température corporelle est de 37°C le matin et 37,5°C le soir. La température se
mesure, une minute entière, à l’aide d’un thermomètre placé au niveau buccal, anal ou de l’aisselle. Des
variations physiologiques de la température sont observées au cours du nycthémère, du cycle menstruel
et de l’effort physique.
 20

Fig. 4. Courbe de température normale (Tirée de la référence 1).

Chez le sujet normal, la température centrale reste à peu près constante aux environs de 37°C grâce à un
équilibre constant entre la quantité de chaleur produite (thermogénèse) et la quantité de chaleur perdue
(thermolyse) par l’organisme ; le maintien de cette constance fait de l’homme un homéotherme. Les
mécanismes de régulation thermique sont mis en jeu lors des variations de la température ambiante.
Ainsi, lorsque la température ambiante s’abaisse, l’organisme peut augmenter sa production d’énergie
(thermogénèse) par l’activité musculaire volontaire et involontaire (frissons), l’augmentation des
sécrétions hypophysaires et thyroïdiennes et diminuer sa déperdition de chaleur par vasoconstriction
cutanée. En cas d’élévation, l’organisme va au contraire peut augmenter sa déperdition de chaleur
(thermolyse) par vasodilatation cutanée, transpiration cutanée et polypnée. Le centre régulateur de la
température corporelle, qui joue le rôle de thermostat, est situé au niveau du plancher du 3ème ventricule
et reçoit des afférences sensitives partant des récepteurs thermiques situés à la surface corporelle.

La rupture de cet équilibre est responsable de l’apparition de la fièvre. Ainsi, on pense, dans les
maladies infectieuses, que ce sont les substances pyrogènes d’origine microbienne qui agissent
directement sur le thermostat en modifiant le niveau de la régulation thermique. Dans ce cas de fièvre la
thermorégulation se fait de manière particulière. Lorsque la température du thermostat est réglée à une
valeur plus élevée p. ex 40°C au lieu de 37°C, l’organisme réagit comme s’il était placé dans une
enceinte dont la température serait basse avec comme conséquence la mise en jeu des mécanismes
régulateurs de thermogénèse (vasoconstriction cutanée, frisson, augmentation du métabolisme
cellulaire) pour amener la température corporelle à ce nouveau niveau. Au contraire lorsde la
défervescence, le mécanisme inverse de thermolyse (vasodilatation cutanée, transpiration cutanée,
polypnée) est mis en jeu. Ce mécanisme explique la succession en quelques heures de la triade classique
frisson-chaleur-sueur dans la fièvre au cours de l’accès palustre.

L’étude séméiologique de la fièvre repose sur l’interrogatoire et l’étude de la courbe thermique.

-L’interrogatoire précise le mode de début[aigu càd ascension thermique de 37°C à 40°C en quelques
heures en cas de pneumonie, progressif avec ascension de 0,5°C par jour avec le maximum de 40°C
atteint en 4-5 jours en cas de fièvre typhoïde (Fig. 4) ou insidieux càd difficile de préciser le début
exact], l’existence des symptômes de l’affection causale [dysphagie (angine), toux (pneumopathie),
 21

brûlure mictionnelle (infection urinaire)], l’évolution dans le temps (permanente, par accès, variation
dans le nycthémère : fièvre matinale vs vespérale).

Fig. 5. Ascension progressive de la fièvre (Tirée de la référence 1).

-L’étude de la courbe thermique se fait à partir de la feuille de température (température du matin et du
soir) et peut révéler un des aspects suivants :
 Fièvre continue ou en plateau
Elle est à 40°C avec une faible rémission de 0,5°C le matin et se voit en cas de fièvre typhoïde (Fig. 6).

Fig. 6. Fièvre continue ou en plateau

 Fièvre rémittente (Fig. 7).

La température du matin est sub-normale et s’élève à 39 ou 40°C le soir (cas suppurations profondes).

Fig. 7. Fièvre rémittente (Tirée de la référence 1)

 Fièvre intermittente (Fig. 8)

 22

Accès de fièvres séparés par des intervalles d’apyrexie totale régulièrement espacés. C’est l’accès
palustre qui réalise la fièvre tierce (fièvre J1, J3, J5…) ou la fièvre quarte (fièvre J1, J4, J7…).

Fig. 8. Fièvre intermittente : fièvre tierce et fièvre quarte rémittente (Tirée de la référence 1)

 Fièvre ondulante (Fig. 9)

Poussées thermiques à début et fin progressifs en lysis alternant avec des rémissions thermiques
complètes. C’est le cas de la brucellose, de la maladie de Hodgkin.

Fig. 9. Fièvre ondulante (Tirée de la référence 1)

 Fébricule (Fig. 10)

Il s’agit d’un décalage thermique aux environs de 38°C ; cas de tuberculose, hyperthyroïdie.

Fig. 10. Fébricule (Tirée de la référence 1)

 Fièvre désarticulée ou hectique

C’est une fièvre prolongée (> 3 semaines à grandes oscillations.
 23

.
4.1.2.1.2. Examen de l’état général

L’examen de l’état général comprend l’analyse du faciès, de l’attitude, de la constitution et de l’état

nutritionnel du patient.

4.1.2.2. Examen loco-régional

Avant de passer en revue l’examen des différents systèmes ou appareils de l’organisme, la sémiologie
de la peau, qui recouvre, l’ensemble du corps est discutée.

4.1.2.2.1. Sémiologie de la peau

4.1.2.2.1.1. Rappel sur la structure de la peau
La peau comprend trois couches principales : l’épiderme, le derme et l’hypoderme. La couche cornée
superficielle et la mélanine de la peau protègent, respectivement, contre les agressions externes et les
rayons ultraviolets du soleil. Le derme constitue une couche protectrice contre le traumatisme, contient
les terminaisons nerveuses et sert de réservoir d’eau et d’électrolytes. L’hypoderme se comporte un
réservoir de graisses et joue le rôle d’isolant thermique. Il est important de signaler que les phanères
(ongles, poils, glandes sébacées et sudoripares) proviennent de la couche cornée et s’étendent de
l’épiderme au derme où ils s’enfoncent.
 24

Fig. 11. Structure de la peau

4.1.2.2.1.2. Technique d’examen de la peau

La peau est un organe facilement accessible à la vue et au toucher. L’examen de la peau doit inclure
celui des muqueuses et phanères (cheveux, poils et ongles).

L’interrogatoire devra s’intéresser à la date et au mode d’apparition des lésions cutanées, aux
circonstances écologiques (contexte septique, application ou ingestion des médicaments, exposition aux
agents chimiques), aux particularités évolutives (évolution d’un seul tenant ou par poussées), aux signes
fonctionnels d’accompagnement: douleur localisée (cuisson ou brûlure en cas de zona), douleur de type
névralgie, prurit.

L’inspection, temps essentiel de l’examen de la peau, précise la topographie, la teinte, la dimension, les
contours, le relief, le nombre et le mode de groupement des lésions ; elle apprécie aussi la couleur de la
peau et une anomalie associée.

La palpation se fait en fonction des résultats de l’inspection que l’on peut résumer en deux
observations : absence de lésions apparentes à l’inspection et lésion cutanée apparente à l’inspection.
En absence de lésions cutanées apparentes, la palpation apprécie la souplesse, l’élasticité, la
température, le degré de sécheresse ou d »humidité de la peau. Du point de vue technique, la pulpe et la
 25

face dorsale des doigts permettent d’apprécier la température de la peau ; le pouce et l’index en pinçant
la peau permettent d’évaluer la souplesse et l’épaisseur de la peau (pli de déshydratation) ainsi que la
graisse sous-cutanée. La palpation recherche aussi la présence des œdèmes traduite par le signe de
godet. En présence de lésions cutanées, la palpation renseigne sur leur consistance et recherche leur
mobilité par rapport au plan profond. La vitropression ou l’étirement de la peau entre pouce et index
permet de distinguer l’érythème (effacement à la vitropression) du purpura (persistance à la
vitropression).

4.1.2.2.2.3. Résultats de l’examen de la peau (Anomalies cutanées)

Il existe trois types d’anomalies cutanées à l’examen de la peau : modifications de teinte sans lésions
cutanées, présence de lésions cutanées et éruptions cutanées.

4.1.2.2.3.3.1. Modifications de teinte (coloration) sans lésions cutanées

On peut distinguer la pâleur, l’érythème, l’érythrose, la cyanose, dyschromies, colorations anormales.

La pâleur peut être due à une vasoconstriction des petits vaisseaux (ex cas de syncope) ou une
diminution du nombre de globules rouges (cas anémie ou hémorragie). L’érythème est une coloration
rouge de la peau secondaire à une vasodilatation des petits vaisseaux. L’érythrose est une coloration
rouge de la peau secondaire à une augmentation du nombre de globules rouges (cas polyglobulie). La
cyanose est une coloration bleutée de la peau et des muqueuses due à une augmentation de
l’hémoglobine réduite.

ERYTHEME

Fig. 12. Erythème cutané(Tirée de Google image) Fig. 13. Cyanose de la peau et muqueuse
(Tirée de Google image)
Les dyschromies correspondent en une variation de la richesse de la peau et incluent l’hyperchromie,
l’hypochromie et les dyschromies mixtes ou leucomélanodermies. Les hyperchromies (càd excès de
mélanine) peuvent être diffuses (régions découvertes et muqueuses) ou localisées (ex chloasma de la
femme enceinte). Les hypodermies (càd défaut de mélanine ou leucodermies) caractérisent l’albinisme.
 26

Les dyschromies mixtes ou leuco-mélanodermies associent des tâches hyperpigmentées et des tâches
hypopigmentées caractérisant le vitiligo.

VITILIGO

Fig. 14. Dyschromie mixte ou leuco-mélanodermie (cas Vitiligo) (Tirée de Google)

Les colorations anormales de la peau incluent la coloration jaunâtre (ictère/bilirubine), grisâtre (fer,
argent, bismuth, or), terreuse (urée).

Fig. 15. Coloration anormale jaunâtre (Tirée de Google)

4.1.2.2.3.3.2. Lésions cutanées

On distingue les lésions cutanées primaires (macule, papule, vésicule, phlyctène) et secondaires
(érosion ou exulcération, ulcération).
 27

La macule est une tâche réalisant une modification parcellaire de la teinte de la peau sans de l’épaisseur,
ni de la consistance de la peau, de diamètre < 1 cm ; elle peut être érythémateuse (rouge, s’effaçant à la
vitropression), purpurique (extravasation sang hors des capillaires ; persistante à la vitropression)
punctiforme (pétéchies), pigmentaire (sous forme de tâches de rousseur).

MACULE

Fig. 16. Macule érythémateuse (Tirée de Google image)

La papule est une élevure cutanée circonscrite, solide, de diamètre < 1cm.

PAPULE

Fig. 17. Papule (Tirée de Google image)

La vésicule est une élevure cutanée circonscrite, liquide, de diamètre < 1cm.
 28

VESICULE

Fig. 18. Vésicule labiale (Tirée de Google image)

La phlyctène

PHLYCTENE

Fig. 19. Phlyctène (Tirée de Google image)

L’érosion ou exulcérationest une perte partielle intéressant la couche superficielle de la peau (épiderme)
ou une muqueuse ; elle guérit sans cicatrice. L’ulcération est une perte totale de la peau ou de la
muqueuse ; elle guérit en laissant une trace indélébile.

4.1.2.2.3.3.3. Eruptions cutanées (associées aux maladies infectieuses)

Dans ce cas, l’éruption cutanée réalise un exanthème qui peut être précédé ou accompagné d’une
éruption muqueuse (énanthème). La scarlatine est caractérisée par une éruption érythémateuse diffuse
(nappes rouges de confluentes sans intervalle de peau saine) associée à une sensation de cuisson.
 29

SCARLATINE

Fig. 20. Scarlatine (Tirée de Google image)

La rougeole est caractérisée par une éruption dite morbiliforme faite de macules (tâches rouges,
irrégulières, inégales et non confluentes). Un énanthème caractéristique (Signe de KOPLIK) est faite
d’un semis de points blanchâtres saupoudrant une muqueuse jugale érythémateuse).

ROUGEOLE

Fig. 21. Rougeole (Tirée de Google image)

La rubéole est caractérisée par une éruption érythémato-maculeuse.

 30

RUBEOLE

Fig. 22. Rubéole (Tirée de Google image)

La varicelle est caractérisée par une éruption vésiculeuse diffuse

VARICELLE

Fig. 23. Varicelle (Tirée de Google image)

Le zona est caractérisé par une éruption vésiculeuse de topographie radiculaire ou métamérique
associée à une douleur de même topographie.

ZONA

Fig. 24. Zona (Tirée de Google image)

 31

La variole est caractérisée une éruption pustuleuse.

VARIOLE

Fig. 25. Variole (Tirée de Google image)

4.1.2.2.2. Examen de la tête et du cou

4.1.2.2.2.1. Tête
L’examen de la tête comprend l’examen du crâne, des cheveux, de la face, des yeux, de la bouche, du
nez, des oreilles et des parotides.

4.1.2.2.2.1.1. Crâne
Les moyens séméiologiques utilisés pour examiner le crâne sont l’inspection et la palpation. L’examen
du crâne doit être comparatif tenant compte de la ligne médiane qui sépare les bosses frontales, les
région temporo-pariétales (gauche & droite) et la région occipitale. Les repères anatomiques
comprennent les points sinusaux frontaux, ethmoïdaux et maxillaires. Pour la technique d’examen,
l’examinateur se place initialement devant le malade puis derrière le patient. En séméiologie
pathologique, le résultat de l’examen du crâne peut être une perte de la symétrie, des déformations sous
forme des tuméfactions (en cas de myélome multiple, de la maladie de Paget) ou des dépressions (en
cas de fracture), des artères temporales élargies, palpables et douloureuses (en cas de la maladie de
Horton), une sensibilité des points sinusaux (en cas desinusite).

4.1.2.2.2.1.2. Cheveux
L’examen des cheveux relève de l’inspection et de la palpation ; on étudie la distribution, l’aspect et la
régularité des cheveux. Pour plus de détails, le lecteur est appelé à se référer à la section portant sur
l’examen de la peau et des téguments (cfr plus haut). Il y a lieu de préciser que les cheveux du Noir sont
noirs, crépus, non défrisés et non cassants. En cas de malnutrition protéino-énergétique (MPE), les
cheveux deviennent roux, décrépis, frisés et cassants. Une anomalie fréquente rencontrée en pratique
médicale courante est l’alopécie (ou chute des cheveux) ; il y a lieu de distinguer l’alopécie
pathologique (en cas de lupus érythémateux disséminé, de cancer, de traitement immunosuppresseur) de
l’alopécie mécanique ou de traction (en cas de tressage répété). Il faut distinguer l’alopécie de la teigne
dans laquelle les cheveux sont coupés à ras (contrairement à l’alopécie où la peau est glabre).
 32

4.1.2.2.2.1.3. Face
L’examen de la face se fait l’examinateur devant le patient en utilisant l’inspection comme moyen
d’examen. L’examen de la face renseigne sur certaines affections telles que le syndrome de Parkinson
(regard figé), l’hyperthyroïdie (regard tragique avec exophtalmie), l’hypothyroïdie ou myxœdème (face
lunaire), le tétanos (rire sardonique), le syndrome néphrotique (visage bouffi).

Parkinson

Fig. 26. Syndrome de Parkinson (Tirée de Google image)

4.1.2.2.2.1.4. Yeux
Il est important de signaler que les anomalies des yeux peuvent traduire une affection localisée aux
yeux ou une affection à distance. Les moyens utilisés pour examiner les yeux sont l’inspection et la
palpation. Comme stipulé ci-dessus, l’examen doit être comparatif et symétrique car les yeux sont situés
de part et d’autre de la ligne médiane ; ceci pour dire qu’un œil est anormal il faut le comparer à l’autre
comme référence. L’examen des yeux comprend l’examen des paupières, des conjonctives, des globes
oculaires et des pupilles.

4.1.2.2.2.1.4.1. Paupières
Les anomalies de paupières peuvent être des anomalies morphologiques ou d’orientation telles que la
ptose (chute de la paupière), la blépharite (inflammation du bord libre de la paupière), le madarosis
(perte totale des cils), le trichiasis (déviation vicieuse des cils en arrière vers le globe oculaire),
l’ectropion (déviation vicieuse du bord libre des paupières vers l’extérieur rendant la conjonctive
palpébrale visible), l’entropion (enroulement des paupières en dedans vers le globe oculaire), la
lagophtalmie (inocclusion des paupières avec fente persistante), l’œdème des paupières, l’orgelet
(furoncle des paupières).
 33

4.1.2.2.2.1.4.2. Conjonctives
Il faut distinguer les conjonctives palpébrales et bulbaires.
Les conjonctives palpébrales sont normalement roses ; en séméiologie pathologique, on peut noter une
pâleur (en cas d’anémie ou de vasoconstriction observée dans le choc) ou une rougeur (en cas
d’inflammation ou conjonctivite).
Les conjonctives bulbairessont normalement blanchâtres ; en séméiologie pathologique, elles peuvent
être colorées en jaune (en cas d’ictère) ou en rouge (en cas d’inflammation ou de traumatisme) ; on peut
y noter aussi des excroissances appelées pinguécula (épaississement triangulaire à base orientée vers la
cornée) ou le ptérygion (épaississement à base périphérique).

(a) (b)
Fig. Ptérygion (a) et pinguécula (b) (Tirées de google image)
4.1.2.2.2.1.4.3. Globes oculaires
En ce qui concerne les globes oculaires, les anomalies fréquemment rencontrées comprennent
l’exophtalmie (saillie des globes oculaires hors de leur orbite unilatérale en cas de cancer ou bilatérale
en cas d’hyperthyroïdie ou maladie de Basedow) ou l’énophtalmie (enfoncement des globes oculaires
dans l’orbite en cas de déshydratation profonde ou de cachexie).

4.1.2.2.2.1.4.4. Pupilles
L’examen des pupilles est comparatif et s’intéresse à apprécier leur diamètre et les réflexes pupillaires.
En rapport avec le diamètre, on parle d’isocorie (pupilles de diamètre égal), anisocorie (pupilles de
diamètres inégal en cas de syphilis nerveuse, méningite, d’atteinte du nerf III ou oculomoteur commun,
de paralysie du sympathique cervical), myosis (rétrécissement du diamètre pupillaire), mydriase
(dilatation anormale du diamètre pupillaire ; une mydriase aréflectique à la lumière signe une atteinte
sévère du tronc cérébral).
S’agissant des réflexes, il y a deux types de réflexes pupillaires de grande valeur séméiologique : le
réflexe pupillaire à la lumière et le réflexe pupillaire d’accommodation.
-Le réflexe pupillaire à la lumière : la projection d’un faisceau lumineux sur l’œil entraîne normalement
la contraction de la pupille ; ce réflexe est aboli avec conservation du réflexe à la convergence dans la
syphilis nerveuse : c’est le signe d’Argyll Robertson.
-Le réflexe à l’accommodation : la vision d’un objet rapproché à l’œil entraîne une contraction des
pupilles.

Les autres anomalies observées à l’examen de l’œil sont la cataracte [opacification du cristallin se
manifestant par un anneau blanchâtre couvrant l’iris ; la cataracte peut être congénitale ou acquise (en
cas de diabète sucré ou de sénilité)], le gérontoxon ou arc sénile (cercle blanchâtre à la périphérie de
l’iris).
 34

4.1.2.2.2.1.5. Bouche
L’examen de la bouche se fait l’examinateur devant le patient en position assise. Les étapes
comprennent l’examen des lèvres, de la muqueuse des joues ou jugale, des dents, des gencives, de la
langue, de l’haleine et de la gorge.

4.1.2.2.2.1.5.1. Lèvres
A l’état normal, l’examen des lèvres apprécie leur symétrie et leur coloration qui est rose. En
séméiologie pathologique, on peut noter des anomalies telles qu’une asymétrie (lèvre déviée vers le côté
sain en cas de paralysie faciale), une anomalie de coloration (cyanose ou coloration bleuâtre des lèvres),
une éruption cutanée (vésicule en cas d’herpès), des perlèches commissurales (fissures des commissures
des lèvres en cas d’avitaminose ou d’anémie ferriprive), une sécheresse (en cas de déshydratation
sévère).

4.1.2.2.2.1.5.2. Muqueuse de la joue ou muqueuse jugale

A l’état normal, la muqueuse des joues est de coloration rose et est humide. En séméiologie
pathologique, on peut noter des anomalies telles qu’une anomalie de coloration (bleuâtre en cas de
cyanose ou rouge en cas d’inflammation), une éruption cutanée (éruption érythémato-papuleuse appelée
tâche de KOPLIK en cas de rougeole, vésicules appelées aphtes en cas de fièvre), un enduit blanchâtre
(muguet en cas de candidose buccale).

Fig . Tâches ou signe de Koplik (tâches rouges comportant en leur sein un point blanc saillant) dans la
rougeole (Tirée de Google image)

4.1.2.2.2.1.5.3. Dents
L’examen des dents compare de manière symétrique les hémi-arcades dentaires supérieures et
inférieures. En séméiologie pathologique, on peut noter des anomalies quantitatives ou de nombre et
des anomalies qualitatives (morphologiques) telles que la carie dentaire (ulcération dentaire), les dents
de HUTCHINSON (incisives médianes supérieures présentant un tranchant excavé et une largeur plus
grande au collet qu’au tranchant) en cas syphilis congénitale.
 35

4.1.2.2.2.1.5.4. Gencives
Comme pour les dents, l’examen des gencives compare de manière symétrique les gencives au niveau
des hémi-arcades dentaires supérieures et inférieures ; la coloration normale des gencives est rose. En
séméiologie pathologique, on peut noter des anomalies telles qu’une anomalie de coloration (bleuâtre
en cas de cyanose, rouge en cas d’inflammation ou gingivite, un liseré noirâtre ou liseré de BURTON
en cas d’intoxication au plomb ou Saturnisme, des tâches noirâtres en cas d’insuffisance surrénalienne
aiguë ou maladie d’ADDISON), une hémorragie ou gingivorragie (locale en cas d’hygiène buccale
défectueuse ou systémique en cas de diathèse hémorragique par leucémie, insuffisance rénale chronique
avancée ou un traitement anticoagulant).

4.1.2.2.2.1.5.5. Langue
Les moyens d’examen de la langue sont l’inspection et la palpation. La langue est normalement colorée
en rose et présente à sa surface de petits boutons appelés papilles gustatives ; elle est humide. En
séméiologie pathologique, on peut noter des anomalies telles qu’une anomalie de volume [diminution
du volume en cas de déshydratation ou une augmentation du volume (macroglossie) en cas
d’hyperhydratation ou d’inflammation ou glossite], une anomalie de coloration (bleuâtre en cas de
cyanose, rouge en cas d’inflammation ou glossite), une perte de papilles (langue lisse et dépapillée en
cas de glossite de HUNTERen cas d’anémie pernicieuse par carence en vitamine B12).

Fig . Glossite de Hunter en cas d’anémie pernicieuse par carence en vitamine B12 (Tirée de google
image).

4.1.2.2.2.1.5.6. Haleine
Les anomalies de l’haleine peuvent traduire une pathologie locale de la bouche ou une affection
systémique. En séméiologie pathologique, on peut noter différents types d’haleine : fétide (en cas
d’hygiène dentaire défectueuse, sinusite chronique, carie dentaire, suppuration bronchique ou
pulmonaire), urineuse (en cas d’insuffisance rénale chronique avancée), fruitée comme la pomme de
rainette (en cas d’acido-cétose diabétique), fetorhépaticus (odeur de putréfaction des viscères d’un
animal mort en cas d’insuffisance hépatique par cirrhose).
 36

4.1.2.2.2.1.5.7. Gorge
L’examen gorge requiert que le patient soit assis avec la bouche ouverte ; l’examinateur utilise un
abaisse langue en demandant au patient de dire « ah ». L’examen apprécie la coloration de la gorge
(normalement rose), l’état des amygdales et de la luette. Les moyens séméiologiques utilisés sont
l’inspection et la palpation. En séméiologie pathologique, on peut noter des anomalies telles qu’une
anomalie de coloration (rouge en cas d’inflammation ou pharyngite ou angine), un enduit blanchâtre
[difficile à détacher en cas de diphtérie ou croup ou facile à détacher (enduit pultacé) en cas d’infection
bactérienne e candidose buccale], des ulcérations (cas angine de Vincent), des nécroses (rare).

4.1.2.2.2.1.6. Nez
L’examen du nez se fait le patient en position assise ; l’examinateur devant le patient utilise un
rhinoscope. Les moyens séméiologiques utilisés sont l’inspection et la palpation. En séméiologie
pathologique, on peut noter des anomalies telles que des déformations, une anomalie de coloration
(rougeur des voies nasales en cas de rhinite), un écoulement (séreux ou rhinorrhée ; séro-sanguinolent
ou rhinorragie, sang ou épistaxis ; purulent).

4.1.2.2.2.1.7. Oreilles et parotides

4.1.2.2.2.1.7.1. Oreilles
L’examen des oreilles se fait le patient en position assise ; l’examinateur devant le patient utilise un
otoscope. Les moyens séméiologiques utilisés sont l’inspection et la palpation. En séméiologie
pathologique, on peut noter des anomalies telles que des déformations, une anomalie de coloration
(rougeur du conduit auditif externe et du tympan en cas d’otite), un écoulement (séreux ou otorrhée ;
sang ou otorragie; purulent), une douleur à la palpation du tragus ou otodynie.

4.1.2.2.2.1.7.2. Parotides
L’examen des parotides se fait le patient en position assise ; l’examinateur devant le patient. Les
moyens séméiologiques utilisés sont l’inspection et la palpation. En séméiologie pathologique, on peut
noter des anomalies telles qu’une augmentation de volume (parotidite douloureuse en cas
d’inflammation virale ou indolore en cas d’insuffisance rénale au stade avancé).

4.1.2.2.2.2. Cou
L’examen du cou comprend l’examen de la glande thyroïde (face antérieure du cou), des chaines
ganglionnaires latéro-cervicales, des carotides et des veines jugulaires (faces latérales du cou) et la
colonne cervicale (face postérieure du cou).

4.1.2.2.2.2.1. Examen de la thyroïde

Du point de vue topographique, la thyroïde est située à la face antérieure du cou devant la trachée à
laquelle elle est solidaire. L’inspection combinée à la palpation et l’auscultation représentent les
moyens techniques utilisés pour examiner la thyroïde, le patient étant en position assise. De face
l’examinateur palpe l’isthme et les lobes de la thyroïde en faisant fléchir et incliner la tête du patient
 37

vers le côté examiné ; cette palpation se fait au repos et pendant la déglutition. De derrière,
l’examinateur applique la même technique de palpation que devant. L’auscultation recherche un souffle
éventuel.

Fig. 27. Technique d’examen de la glande thyroïde (Tirée de la référence 1).

A l’état normal, le corps de la thyroïde est à peine perceptible à la palpation ; elle est mobile à la
déglutition (car solidaire à la trachée). En sémiologie pathologique, on peut noter une anomalie de la
morphologie ou une anomalie fonctionnelle. L’anomalie morphologique est caractérisée par
augmentation de volume de la thyroïde (goitre) qui se manifeste par une tuméfaction ferme et mobile en
cas de goitre simple (euthyroïdien) ou avec dysfonctionnement thyroïdien sous forme d’hypo ou
hyperthyroïdie ou une tuméfaction dure, plus ou moins fixée au plan profond avec signes de
compression de la trachée (dyspnée), de l’œsophage (dysphagie) ou du nerf récurrent (dysphonie) en
cas de cancer de la thyroïde. L’anomalie fonctionnelle peut être un hyperfonctionnement
(hyperthyroïdie) ou un hypofonctionnement (hypothyroïdie). Le syndrome d’hyperthyroïdie ou maladie
de BASEDOW est caractérisé par un goitre hypervascularisé avec thrill (frémissement cataire) à la
palpation et un souffle systolique à l’auscultation, une exophtalmie, des signes thyréotoxicose
(imprégnation des hormones thyroïdiennes) tels que tachycardie, tremblements des extrémités,
amaigrissement, hypersudation. L’hypothyroïdie se manifeste par un myxoedème (infiltration cutanée
faite des mucopolysaccharides), des troubles de phanères (poils, cheveux, ongles, dents, chute des
sourcils appelée « Queue de sourcils »), bradycardie, ralentissement de l’activité physique, psychique et
sexuelle.

4.1.2.2.2.2.2. Examen des chaines ganglionnaires latéro-cervicales, des carotides et des veines
jugulaires. Normalement, la chaine ganglionnaire latéro-cervicale n’est pas visible à l’inspection ; elle
n’est pas non plus palpable. En sémiologie pathologique, on peut une augmentation de volume
(adénopathie) dont il faut préciser les caractéristiques comme pour les autres adénopathies. L’examen
des carotides inclut l’inspection, la palpation (souplesse, élasticité, pouls carotidien de manière
comparative) et l’auscultation (souffle éventuel) ; une rigidité de l’artère à la palpation peut s’observer
en cas d’athérosclérose. L’examen des veines jugulaires est exposé plus loin dans la mesure de la
pression veineuse centrale.
 38

4.1.2.2.2.2.3. Examen de la colonne cervicale. L’examen de la colonne cervicale sera discuté lors de
l’examen de l’appareil locomoteur.

4.1.2.2.3. Examen du thorax

L’examen du thorax comprend l’examen du thorax osseux et des seins, des poumons et du cœur.

4.1.2.2.3.1. Thorax osseux & seins

4.1.2.2.3.1.1. Thorax osseux
La description sémiologique du thorax osseux comprend les considérations générales relatives à sa
structure, les repères fixes et les régions topographiques du thorax osseux.

4.1.2.2.3.1.1.1. Considérations générales.

Le thorax osseux est fait d’une charpente osseuse et des constituants musculaires. La charpente osseuse
se compose des vertèbres (D1-D12), des cotes, du sternum (manubrium, corps et appendice xyphoïde) ;
il est important de souligner que l’union du manubrium et du corps du sternum détermine une arête
saillante appelé ange de LOUIS qui correspond au site d’articulation de la 2ème cote. Du point de vue
sémiologique, l’angle de LOUIS constitue un repère important parce qu’il permet d’identifier les
espaces intercostaux ; en effet, l’espace intercostal juste en dessous de l’angle de LOUIS correspond au
2ème espace intercostal.

Fig. 28. Charpente osseuse (Angle de LOUIS) (Tiré de la référence 1).

Les muscles de la charpente osseuse comprennent les muscles intercostaux et le diaphragme. Dans les
espaces intercostaux cheminent un paquet vasculo-nerveux localisé sous le rebord inférieur de la cote
supérieure.
 39

Fig. 29. Charpente osseuse : position du diaphragme (Tirée de la référence 1)

4.1.2.2.3.1.1.2. Repères fixes

Les repères fixes du thorax osseux comprennent la fourchette (fossette) sternale ou creux sus sternal
(bord supérieur du manibrium sternal concave vers le haut), l’angle de LOUIS dont l’importance est
liée au fait qu’il permet de repérer les espaces intercostaux, la bifurcation trachéale se situe juste
derrière lui et il correspond à la limite supérieure des oreillettes (repère pour la mesure de la pression
veineuse centrale) et les lignes topographiques. Au niveau de la face antérieure, les lignes
topographiques retrouvées sont la ligne médio-thoracique ou médio-sternale et la ligne médio-
claviculaire (LMC) ; sur la face latérale (bras à 90°C), on note la ligne axillaire antérieure (LAA), la
ligne axillaire moyenne (LAM) et la ligne axillaire postérieure (LAP).

Fig. 30. Lignes topographiques Fig. 31. Lignes topographiques

(Face antérieure) (Face latérale)

Sur la face postérieure, la ligne scapulaire (verticale passant par la pointe de l’omoplate) et la ligne des
épineuses ou inter-épineuse (verticale passant par les épineuses).
 40

Fig. 32. Lignes topographiques (face postérieure) ( Tirée de la référence 1).

4.1.2.2.3.1.1.3. Régions thoraciques

En avant par rapport à la clavicule, on distingue la région (creux) sus et sous claviculaire ; en arrière par
rapport à l’épine de l’omoplate, on note la région (fosse) sus et sous épineuse.

Région (creux) sus épineuse

Région sous épineuse

Fig. 33. Régions topographiques (face antérieure) (Tirée de la référence 1)

Région sus épineuse

Région sous épineuse

Fig. 34. Régions topographiques (Face postérieure) (Tirée de la référence 1).

 41

4.1.2.2.3.1.2. Seins
L’examen des seins sera discuté en commençant par un rappel d’anatomie topographique avant
d’aborder la technique d’examen des seins et les résultats susceptibles d’être obtenus.

4.1.2.2.3.1.2.1. Rappel d’anatomie topographique

Chez la femme, chaque sein horizontalement du bord externe du sternum vers la ligne axillaire
antérieure et verticalement de la 3ème à la 7ème cote. Il comprend trois parties : le corps, le mamelon qui
est situé au centre du sein et présente 12 à 20 pores au niveau desquels s’abouchent les canaux
galactophores et l’aréole qui est la région circulaire entourant le mamelon et présentant une
pigmentation plus intense que la peau avoisinante et à sa surface des tubercules de Montgomery
contenant des glandes sébacées et apocrines.

Fig. 35. Structure du sein (Tirée de la référence 1).

Le sein est mobile sur la paroi thoracique et peut glisser sur l’aponévrose du muscle grand pectoral. Il
est formé de 12 à 20 lobes, chaque lobe possédant un canal excréteur ou canal galactophore qui
s’abouche au mamelon. Les lymphatiques du sein sont drainés dans les ganglions axillaires et sus-
claviculaires. Chez l’homme et la petite fille, le sein est réduit.

Fig. 36. Mouvements du sein (Tirée de la référence 1).

 42

4.1.2.2.3.1.2.2. Examen des seins

4.1.2.2.3.1.2.2.1. Technique d’examen des seins
L’examen des seins utilise l’inspection et la palpation.
L’inspection se fait le malade étant dévêtue jusqu’à la ceinture, assise en face de l’examinateur mains le
long du corps ou posées sur les genoux joints puis levées au-dessus de la tête ; l’examen comparatif.

Fig. 37. Technique d’inspection du sein (Tirée de la référence 1).

4.1.2.2.3.1.2.2.2. Résultats de l’examen des seins.

A l’état normal, les seins subissent des modifications tout au long de la vie génitale ; ces modifications
peuvent se voir au cours du cycle menstruel (augmentation du volume des seins après ovulation), de la
grossesse (augmentation du volume des seins) et de la ménopause (seins de consistance fibreuse et
nodulaire).

A l’état pathologique, les seins subissent un processus de remaniement qui peut se traduire par un abcès
du sein (en cas d’infection), une tumeur ou encore une gynécomastie (hypertrophie mammaire
pathologique chez un homme ou une petite fille avant la puberté ; sa cause peut être un traitement
hormonal à base d’œstrogènes, la cirrhose ou le cancer). En cas de tumeur mammaire, il faut faire le
diagnostic différentiel entre une tumeur bénigne et une tumeur maligne. La tumeur maligne est
caractérisée par des signes particuliers : la rétraction cutanée, la rétraction du mamelon et la
peaud’orange,caractérisée par une dilatation des pores et une infiltration cutanéesecondaire à un
lymphoedème. La tumeur maligne est fixée au plan profond et présente une adénopathie satellite.
 43

Fig. 38. Manœuvre de recherche de la rétraction du sein à l’inspection (Tirée de la référence1)

La rétraction du sein à l’inspection peut être visualisée de deux manières : soir en demandant à la
patiente de lever les bras au dessus de la tête (mise en tension du muscle pectoral) ou encore en
demandant à la patiente de presser ses paumes de mains les coudes fléchis (contraction du muscle
pectoral et visualisation de la rétraction si elle est discrète).

Fig. 39. Rétraction du mamelon et la peau d’orange à l’inspection (Tirée de la référence 1).

4.1.2.2.3.2. Poumons (Appareil respiratoire)

L’étude de la sémiologie de l’appareil respiratoire comprend deux parties essentielles : l’étude
analytique (des signes fonctionnels et physiques) et l’étude synthétique (regroupant ces différents signes
en syndromes)

4.1.2.2.3.2.1. Etude analytique

L’étude analytique des poumons va s’intéresser à la description des signes fonctionnels (plaintes
relatives à l’appareil respiratoire) exprimées par le malade et les signes physiques (recueillis par le
médecin à l’examen physique).
 44

4.1.2.2.3.2.1.1. Signes fonctionnels

L’analyse des signes fonctionnels comprend une section sur les généralités et une autre décrivant ces
signes fonctionnels.

4.1.2.2.3.2.1.1. Généralités
Les principaux motifs de consultation relatifs à l’appareil respiratoire comprennent la dyspnée, la toux,
la douleur thoracique, l’expectoration, l’hémoptysie, la vomique et les troubles de la voix. Il faut faire
attention car certains de ces signes (hémoptysie, dyspnée, douleur thoracique…) ne sont pas spécifiques
à l’appareil respiratoire et peuvent se retrouver dans l’atteinte d’autres organes ou systèmes (ex.
système). En sémiologie de l’appareil respiratoire (pulmonaire), l’analyse minutieuse des signes
fonctionnels associée à quelques examens paracliniques permet de cibler l’un ou l’autre organe malade.

4.1.2.2.3.2.1.2. Description des signes fonctionnels

4.1.2.2.3.2.1.2.1. Dyspnée
-Définition
La dyspnée est définie comme un gêne à respirer càd que l’acte de respirer devient consciente et pénible
alors que la respiration normale est involontaire et inconsciente (acte réflexe).

-Rappel de physiologie respiratoire

Il y a lieu de distinguer la dyspnée de l’hyperventilation qui est une augmentation de l’amplitude
respiratoire sans gêne respiratoire comme c’est le cas dans l’acidose métabolique (acico-cétose
diabétique). Il faut se rappeler que la respiration est un acte automatique donc involontaire et
inconscient qui se fait en 2 temps : l’inspiration (temps actif caractérisé par la contraction du
diaphragme) suivie de l’expiration (temps passif caractérisée par le retour de la cage thoracique à sa
position initiale du fait de l’élasticité pulmonaire). Normalement, l’expiration est plus longue que
l’inspiration ; les muscles expiratoires ne sont mis en jeu qu’en cas de gêne et cela va se traduire par
certains signes fonctionnels et physiques décrits plus bas. La respiration se fait selon un acte réflexe
comprenant :
*des voies centripètes (afférentes) faites des fibres centrales corticales, des fibres périphériques
d’origine pulmonaire et sino-carotidienne (branches du nerf pneumogastrique, X ou vague).
*le centre respiratoire situé au niveau du bulbe rachidien ; il est directement excité par la PaCO2et le pH
et indirectement par la baisse de la PaO2(hypoxie) par l’intermédiaire des fibres centripètes d’origine
sino-carotidienne.
*des fibres centrifuges dont le principal est le nerf phrénique qui innerve le principal muscle de
l’inspiration, le diaphragme.
Normalement, la fréquence respiratoire est de 14-22 mouvements/min chez l’adulte et de 22-30
mouvements/min chez l’enfant.
 45

-Analyse sémiologique de la dyspnée

L’interrogatoire est le temps important dans l’analyse sémiologique de la dyspnée ; elle recherche les
éléments suivants : la date de début, le mode de début (brutal vs progressif), les circonstances
d’apparition (caractère spontané ou provoqué par des irritants tels que la fumée de tabac, l’effort, la
saison), l’évolution dans le temps (dyspnée permanente vs paroxystique ou par crise ou accès), l’horaire
dans le nycthémère (diurne vs nocturne), les signes d’accompagnement (toux, expectoration douleur
thoracique, hémoptysie…). La dyspnée (signe fonctionnel) s’accompagne toujours des modifications
objectives de la respiration portant sur la fréquence, l’amplitude et la durée des deux temps de la
respiration.

-Types de dyspnée
On distingue les vraies dyspnées (associées à un gêne respiratoire) et les fausses dyspnées (modification
de l’amplitude respiratoire sans gêne respiratoire).

*Dyspnées vraies (+ gêne respiratoire)

Après l’interrogatoire et l’inspection, plusieurs types de dyspnée peuvent être dégagés :
>selon le mode début : dyspnée aigue vs progressive (mode le plus fréquent).
>selon les circonstances d’apparition : dyspnée au repos vs dyspnée à l’effort (dyspnée chronique
induite par des efforts très limités et habituels ; il faut préciser l’intensité de la dyspnée par type d’effort
qui l’induit : nombre d’étages, marches ou mètres parcourus, effort d’habillage).
>selon le mode évolutif : dyspnée permanente ou de repos surtout en décubitus dorsal imposant une
position semi-assise (Orthopnée) vs paroxystique ou crise (cas de la crise d’asthme).

Fig. 40. Types de dyspnée selon la fréquence respiratoire (Tirée de la réf. 1).
>selon la fréquence respiratoire : polypnée (FR > 22 mouvements/min chez l’adulte ou > 33
mouvements/min chez l’enfant vs bradypnée (FR < 14 mouvements/min chez l’adulte ou < 22
mouvements/min chez l’enfant).
>selon le temps respiratoire : bradypnée inspiratoire (en cas d’obstacle à la pénétration de l’air :
obstruction laryngée par inflammation (laryngite), fausses membranes (diphtérie) ou corps étranger ; les
signes d’accompagnement sont le cornage (bruit inspiratoire caractéristique) et un tirage (dépression
des parties molles sus-sternales et intercostales) vs bradypnée expiratoire (obstacle à la sortie de l’air :
atteinte bronchique comme dans la crise d’asthme) ; le signe d’accompagnement caractéristique est le
sifflement.
 46

*Fausses dyspnées (ou dyspnées sine materia ou sans substratum anatomique et ne s’accompagnant pas
de gêne respiratoire).

On distingue :
-la respiration de Kussmaulest une respiration caractéristique de l’hyperventilation qui se manifeste par
une respiration lente, ample, régulière et profonde, égale aux deux temps respiratoires séparés par une
pause inspiratoire et expiratoire ; c’est la respiration en créneau ou à 4 temps. Elle traduit une acidose
métabolique d’origine rénale ou métabolique (cas acidocétose diabétique).

-Respiration périodique de Cheynes-Stokes (en cas d’atteinte du système nerveux centrale) : elle est
caractérisée par une irrégularité du rythme respiratoire faite de cycles respiratoires d’amplitude
croissante devenant bruyant puis d’amplitude décroissante aboutissant à une pause complète de
quelques secondes ou apnée. Cette périodicité est liée à l’alternance des phases d’hypercapnie
(hyperventilation par stimulation du centre respiratoire par le CO 2) et d’hypocapnie (hypoventialtion par
inhibition temporaire du centre respiratoire par la baisse de la PaCO 2).

-Respiration périodique du Syndrome de Pickwick (observée chez les obèses surtout la nuit) : elle est
caractérisée par une irrégularité du rythme respiratoire nocturne (associée à une somnolence diurne)
faite de la succession de cycles caractérisés par une inspiration lente et profonde suivie de mouvements
respiratoires courts et rapides et d’une apnée expiratoire complète

Fig. 41. Types de dyspnée : fausses dyspnées (Tirée de la réf. 1).

4.1.2.2.3.2.1.2.2. Douleur thoracique

-Généralités
Elles sont observées en cas d’atteinte de la plèvre et du parenchyme pulmonaire juxta-corticale (car les
autres structures pulmonaires sont dépourvues d’innervation sensitive). Il faut distinguer les douleurs
d’origine pleuro-pulmonaire des douleurs d’origine pariétale et cardiaque.
 47

-Analyse sémiologique de la douleur thoracique

L’interrogatoire est le temps essentiel dans l’analyse de la douleur thoracique ; elle recueille les
informations sur la topographie (par rapport aux repères anatomiques et sémiologiques), le siège
(superficiel vs profond), l’irradiation, le type (torsion, crampe, constriction, élancement, décharge), le
mode de début (brutal vs progressif), les signes d’accompagnement (dyspnée, toux…), les facteurs
déclenchant et calmant.

-Types de douleur thoracique

Au terme de l’interrogatoire, on distingue deux types de douleurs thoraciques : les douleurs thoraciques
d’origine pleuro-pulmonaire et les douleurs pariétales.

>Douleurs thoraciques ayant pour origine la plèvre et les poumons (douleurs profondes)
Les caractères essentiels de ces douleurs sont -l’exacerbation par la toux, l’inspiration profonde et le
changement de position, -l’unilatéralité de la douleur à type de « point de côté » (douleur inspiratoire
brutale en coup de poignard arrêtant net l’inspiration profonde).
Les causes principales peuvent être d’origine pleurale avec siège du point de côté à la base du thorax
(cas de pleurésie et de pneumothorax) ou parenchymateuse pulmonaire avec siège du point de côté
sous le mamelon et des signes des signes d’accompagnement tels que la fièvre, la toux avec crachats
« rouillés » (cas de la pneumonie lobaire franche aigue).

>Douleurs thoraciques d’origine pariétale (douleurs superficielles)

Elles peuvent être d’origine osseuse (post-traumatique) ou nerveuse (névralgie, zona intercostal).

4.1.2.2.3.2.1.2.3.Toux
-Définition
C’est une expiration brusque, bruyante à travers la glotte rétrécie ; elle peut être volontaire mais le plus
souvent comme un arc réflexe destiné à :
*empêcher la pénétration d’un corps étranger dans les voies respiratoires,
*expulser des mucosités accumulées dans les voies respiratoires (cas d’hypersécrétion bronchique
comme dans la crise d’asthme).

-Physiopathologie
*La toux obéit à un arc réflexe en 3 temps : inspiration profonde, fermeture de la glotte, brusque
contraction des muscles de la paroi abdominale responsable d’une augmentation de la pression intra-
abdominale et refoulement violent et passif du diaphragme vers le haut entrainant une expulsion de l’air
sous pression.
*Déclenchement : il est le fait d’une irritation de l’épithélium des voies respiratoires ou d’une
stimulation des zones tussigènes (larynx, bifurcation trachéale, éperon de division des grosses
bronches). Le point de départ du réflexe peut être situé en dehors des zones tussigènes (muqueuse
 48

nasale et pharyngée, la plèvre) ou à distance de l’arbre respiratoire (estomac, vésicule biliaire, utérus,
ovaires).
*Composantes de l’arc réflexe :
>voie centripète : c’est le nerf vague ou pneumogastrique (X) qui véhicule les informations des zones
sensibles vers le centre.
>centre : Noyau du nerf vague situé au niveau du plancher du IVème ventricule
>voies centrifuges : ce sont la moelle épinière et les nerfs rachidiens moteurs des muscles abdominaux.

-Types de toux
On distingue différents types de toux :
>selon le degré de sécheresse ou d’humidité : toux sèche (brève ou quinteuse) vs toux humide ou grasse
(toux productive ; il faut la respecter contrairement à la toux sèche qu’il faut combattre).
>selon le timbre de la toux : toux bitonale (double timbre aigu et grave liée à la paralysie des cordes
vocales par compression du nerf récurrent) vs rauque (tonalité étouffée par l’inflammation du larynx ; la
voix peut être claire ou éteinte).
>selon le rythme de la toux : toux moniliforme (1-2 secousses de toux irrégulièrement espacées de
temps à autre) vs toux quinteuse ou spasmodique (cas de coqueluche : « chant du coq »).
>selon les signes d’accompagnement : toux émétisante (toux suivie de vomissement ; en cas de
coqueluche, on note une toux quinteuse et émétisante).

4.1.2.2.3.2.1.2.4. Expectoration

-Composition
>L’expectoration physiologique est faite du mucus bronchique, des déchets alvéolaires et des protéines
issues de l’exsudation capillaires et des éléments cellulaires.

>L’expectoration pathologique est la conséquence soit de l’augmentation d’une composante de

l’expectoration normale (exemple expectoration muqueuse en cas d’une crise d’asthme ou séreuse en
cas d’œdème aigue du poumon ou OAP) ou une suppuration bronchique ou pulmonaire.

-Valeur sémiologique
L’expectoration a une valeur sémiologique fondamentale du point de vue diagnostique ; c’est pourquoi,
elle doit être recueillie dans un verre transparent gradué pour un examen qualitatif et quantitatifportant
sur l’abondance, l’odeur, la couleur, la transparence/la consistance (fluide vs épaisse)/aération
(mousseuse ?), l’horaire (matinale ?).
 49

-Types d’expectoration
On distingue différents types d’expectoration :
>Expectoration muqueuse (mucus) : faite de crachats transparents, visqueux, aérés, adhérents au
crachoir et blancs comme du blanc de l’œuf. Ces crachats traduisent une hypersécrétion bronchique
comme c’est le cas dans la crise d’asthme.
>Expectoration purulente (pus) : faite de crachats inodores ou putrides (germes anaérobiques) comme
c’est le cas dans l’abcès pulmonaire.
>Expectoration muco-purulente : dont on distingue en fonction de son abondance : expectoration muco-
purulente de petite abondance (< 150 cm3/24h) et de grande abondance (150-200cm3/24h) ou
bronchorrhée qui sédimente en 4 couches : profonde (pus épais, jaune verdâtre), muqueuse
(transparente parfois teintée de sang), muco-purulente (mucus + globules de pus en suspension) et
spumeuse (mousseuse, aérée) ; c’est le cas dans la bronchiectasie ou dilatation des bronches (DDB).

>Expectoration séreuse : expectoration liquide, très fluide souvent teintée en rosée (globules rouges),
mousseuse, abondante, riche en albumine. C’est le cas dans l’OAP.

>Expectoration hémoptoïque : hémoptysie de petite abondance.

4.1.2.2.3.2.1.2.5. Hémoptysie
-Définition
Rejet par la bouche, dans un effort de toux, du sang provenant des voies aériennes sous-glottiques.

- Causes
L’hémoptysie peut être due à une affection pulmonaire (affection aigue ou chronique des voies
aériennes ou du parenchyme pulmonaire : Tuberculose, Cancer broncho-pulmonaire, embolie
pulmonaire, DDB) ou cardiovasculaire (ex rétrécissement mitral…).

-Types d’hémoptysie
>Hémoptysie de grande abondance (rare).
>Hémoptysie de moyenne abondance (100-300 cm3) : la plus fréquente.
>Hémoptysie de petite abondance : comprend 2 aspects particuliers : crachats hémoptoïques (crachats
muco-sanglants, noirâtres, très visqueux et collant au crachoir vs crachats « rouillés » correspondant à
une expectoration visqueuse de couleur orangée.

-Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel est à faire avec :
>hémorragie d’origine buccale ou pharyngée : simple expulsion du sang sans toux associée.
>épistaxis postérieur : le sang coulant sur le larynx déclenche la toux.
>Hématémèse +++: rejet du sang non aéré, non mousseux avec contenu alimentaire par la bouche dans
un effort de vomissement ; au niveau des selles, on peut noter un méléna(du sang noirâtre digéré).
 50

4.1.2.2.3.2.1.2.6. Vomique
-Définition
C’est une variété d’expectoration caractérisée par sa survenue brutale et son abondance (comme des
vomissements) ; elle se traduit par un rejet brutal, par la bouche, d’une grande quantité de pus ou
liquide ayant pénétré par effraction dans les bronches.

- Types
>suivant la qualité de liquide rejeté : vomique purulente (abcès pulmonaire, pleurésie purulente ou
abcès sous phrénique, vomique en « eau de roche » en cas de rupture d’un kyste hydatique.
>suivant la quantité de liquide rejeté : vomique massive, vomique fractionnée (pus par petites quantités
mais répétées) vs vomique nummulaire ou masquée (crachats purulents +/- nombreux et +/-
rapprochés).

4.1.2.2.3.2.1.2.6. Troubles de la voix ou dysphonies

>voix rauque ou éteinte : cas de laryngite diphtérique ou Croup.
>voix nasonnée : cas d’encombrement du cavuumet de paralysie du voile du palais.
>voix bitonale : voix alternativement élevée et grave ; cas de paralysie des cordes vocales

4.1.2.2.3.2.1.2. Signes physiques

L’examen physique de l’appareil respiratoire se fait en 4 temps : inspection, palpation, percussion et
auscultation, le patient étant dévêtu jusqu’à la ceinture et en position assise.

4.1.2.2.3.2.1.2.1. Inspection
L’inspection de l’appareil respiratoire s’intéresse aux points suivants : l’aspect général des téguments,
la morphologie du thorax, les mouvements respiratoires et la recherche des signes anormaux extra-
thoraciques.

>Examen des téguments (revêtement cutané et parties molles) : il recherche des signes pathologiques
tels qu’une cicatrice (témoin d’une intervention chirurgicale : thoracotomie ou traumatisme ancien), un
angiome stellaire ou tête de méduse sur la face antérieure du thorax (dilatation veineuse superficielle ;
cas de la cirrhose hépatique), un œdème localisé [soit discret avec comblement du creux sus-
claviculaire, soit important cervical inférieur, pré-thoracique intéressant la ceinture scapulaire ; c’est
l’œdème en « pèlerine » associé le plus souvent à une dilatation veineuse superficielle et des
télangiectasies basi-thoraciques ; c’est le cas de compression de la veine cave supérieure (VCS)], une
gynécomastie unilatérale chez l’homme (cas cancer bronchique), un tirage (dépression inspiratoire des
parties molles sus-sternales et intercostales traduisant une obstruction en un point quelconque des voies
respiratoires : trachée, larynx, grosses bronches ou perte d’élasticité pleuro-pulmonaire).
 51

>Etude de la morphologie du thorax

A l’état normal, le thorax de l’adulte a une forme plus ou moins elliptique avec le diamètre antéro-
postérieur inférieur au diamètre transversal ; chez l’enfant, le thorax a une forme cylindrique.
*Il existe des variations physiologiques de la morphologie en fonction de la constitution de l’individu :
thorax longiligne (thorax étroit et long observé chez le sujet grand et maigre) vs thorax bréviligne
(thorax large et court observé chez les obèses).

Fig. 42. Morphologie du thorax normal (Tirée de la Réf. 1).

*Les variations pathologiques comprennent :

#la scoliose (incurvation de la colonne vertébrale dans le sens transversal avec courbures de
compensation et perte de la symétrie du thorax, abaissement d’une épaule et élévation de l’autre.

#la cyphose (accentuation de la convexité normale de la colonne dorsale).

Fig. 43. Variations pathologiques de la morphologie du thorax (Tirée de la Réf. 1).

 52

#le thorax en « bréchet ou caréné » : il est caractérisé par une saillie en avant du sternum comparable
au bréchet de l’oiseau (alors que normalement, le sternum est quelque peu enfoncé par rapport aux 2
hémithorax).
#thorax en « entonnoir » : le sternum est anormalement enfoncé entre les deux hémithorax.
#thorax en « tonneau » : il est caractérisé par une distension thoracique avec augmentation du diamètre
antéro-postérieur égalant ou dépassant le diamètre transversal et horizontalisation des cotes ; cas de
l’emphysème pulmonaire.

Fig. 44. Variations pathologiques de la morphologie thoracique : thorax

emphysémateux (Tirée de la Réf. 1).

#asymétrie thoracique :
Elle peut se présenter sous forme de :
(&) distension d’un hémithorax (cas d’épanchement liquidien de grande abondance (pleurésie) ou
gazeux (pneumotorax)
(&) rétraction d’un hémithorax (cas d’atélectasie massive d’un poumon, d’un rétrécissement fibreux de
la plèvre ou séquelle d’une pneumectomie
(&) voussure localisée (cas de tumeur pariétale ou hypertrophie cardiaque chez l’enfant)

>Etude des mouvements respiratoires

L’étude des mouvements respiratoires se fait le sujet étant au repos, en état de relaxation musculaire et à
distance de tout effort ; elle recherche les éléments suivants : le type de mouvement respiratoire,
l’amplitude des mouvements respiratoires et le rythme respiratoire.

A l’état normal, le type respiratoire varie avec le sexe et l’âge ; il est abdominal ou diaphragmatique
(chez l’homme et l’enfant) et costal avec soulèvement inspiratoire des seins (chez la femme). Le rythme
respiratoire est régulier et la fréquence respiratoire varie avec l’âge (14-22 cycles/min chez l’adulte et
22-30 cycles/min chez l’enfant) ; elle varie aussi avec l’effort et la fièvre (4 cycles pour 1°C au-dessus
de la température normale). L’amplitude respiratoire ou ampliation thoracique est caractérisée, à l’état
normal, par un mouvement synchrone et régulier de 2 hémithorax.
 53

En pathologie, on peut avoir :

#des modifications de la fréquence associées à une gêne respiratoire : polypnée vs bradypnée (comme
discuté plus haut).
#des modifications de la durée respective des 2 temps de la respiration associées à une gêne respiratoire
à la pénétration de l’air (bradypnée inspiratoire) ou à la sortie de l’air (bradypnée expiratoire).
#diminution bilatérale (asthme, emphysème) ou unilatérale (épanchement pleural liquidien ou gazeux)
de l’ampliation thoracique.
#hyperventialtion : augmentation de l’amplitude respiratoire sans gêne respiratoire.
#irrégularité du rythme respiratoire sans gêne respiratoire (Cheynes-Stokes, Kussmaul…).

>Signes anormaux extra-thoraciques

Ces signes comprennent la cyanose, l’hippocratisme digital, le syndrome de Claude Bernard Horner.
#Cyanose
C’est une coloration bleu violacée des téguments et muqueuses témoin d’une hypoxie capillaire (elle
apparait quand la teneur en hémoglobine réduite du sang capillaire est supérieure à 5 g% ; normale : 2-5
g%. Elle peut être d’origine centrale (désaturation du sang artériel en cas de baisse de la teneur en O 2
de l’air inspiré, d’insuffisance respiratoire aigue ou chronique, de cardiopathies congénitales
cyanogènes avec shunt droite-gauche ; c’est la cyanose dite « chaude ») ou périphérique (cas de
ralentissement de la circulation dans les capillaires périphériques avec stase locale ; c’est la cyanose dite
« froide » observée en cas d’insuffisance cardiaque, de syndrome de Raynaud).

#Hippocratisme digital
C’est une déformation des extrémités des doigts associant hypertrophie de la pulpe des dernières
phalanges élargies en baguettes de « tambour » et une incurvation unguéale (càd des ongles)
longitudinale et transversale donnant un aspect des ongles en « verre de montre ». L’hippocratisme
digital est du à une hypoxie chronique et autres causes telles que le cancer bronchopulmonaire.

Fig. 45. Signes anormaux extra-thoraciques : hippocratisme digital (Tirée de la Réf. 1).
 54

#Syndrome de Claude Bernard Horner (compression du sympathique cervical).

Il est caractérisé par un rétrécissement de la fente palpébrale par ptose de la paupière supérieure, une
énophtalmie et un myosis.

Fig . Syndrome de Claude Bernard Horner

4.1.2.2.3.2.1.2.2. Palpation
Elle se fait le malade étant en position assise et dévêtu jusqu’à la ceinture. Elle renseigne sur l’état du
revêtement cutané, du rythme respiratoire et la transmission des vibrations vocales. Elle est complétée
par l’étude des creux axillaires et sus-claviculaires à la recherche des adénopathies dont il faut préciser
les caractères suivants : localisation ou siège, volume, consistance, sensibilité, évolution dans le temps
(régression, fistulisation, évolution en accordéon, mobilité par rapport aux plans superficiel et profond,
signes d’accompagnement : fièvre, toux…

#Revêtement cutané
La palpation permet de préciser éventuellement les caractères d’une tuméfaction superficielle localisée,
de mettre en évidence un emphysème sous cutané (fines bulles d’air dans le tissu sous cutané se
révélant par une sensation de crépitations ; il se voit en cas de passage de l’air des poumons vers le tissu
sous cutané en cas de traumatisme ou de thoracotomie).

#Rythme respiratoire
Il s’évalue en posant la main bien à plat sur la région sternale ; normalement, à chaque inspiration, la
main est soulevée.

#Transmission des vibrations vocales

La technique de recherche de la transmission des vibrations vocales se fait en faisant dire au malade un
mot avec plusieurs lettres « R » comme 33 ; les vibrations sont perçues comme un frémissement en
appliquant les mains à plat ou leur bord cubital sur chaque hémithorax de haut en bas et de manière
comparative et symétrique.
 55

Fig. 46. Technique de la recherche des vibrations vocales à la palpation du thorax (Tirée de la Fig.1)

A l’état normal, les vibrations vocales produites par le larynx sont transmises à la paroi sous forme de
frémissement. En pathologie, les variations dans la transmission des vibrations vocale peuvent se
traduire par leur diminution ou abolition (en cas d’interposition entre le parenchyme pulmonaire et la
paroi thoracique d’un milieu liquide ou gazeux (plèvre) ou leur augmentation (en cas de condensation
ou hépatisation pulmonaire comme observé dans la pneumonie).

4.1.2.2.3.2.1.2.3. Percussion
Elle se fait dans la même position que la palpation et renseigne sur la sonorité pulmonaire. Du point de
vue technique, on distingue deux types de percussion : la percussion immédiate et la percussion
médiate.
>La percussion immédiate se pratique en frappant directement la paroi thoracique avec les doigts en
crochet en des points symétriques de chaque hémithorax de haut en bas et de manière symétrique.
>La percussion médiate (la plus utilisée en clinique) se pratique en frappant la paroi thoracique par
l’intermédiaire d’un plessimètre (représenté par le médius de la main gauche de l’examinateur placé
successivement au niveau de chaque espace intercostal de chaque hémithorax de haut en bas et de
manière symétrique et comparable).

Fig. 47. Technique de la percussion (immédiate et médiate). (Tirée de la Réf.1).

A l’état normal, la percussion induit 2 sensations, tactile (sensation d’élasticité de la paroi thoracique)
et auditive (sensation sonore), liées à l’ébranlement de la colonne d’air intra-pulmonaire par le choc
 56

produit par la percussion. Les variations physiologiques de la sonorité pulmonaire existent en fonction
de l’épaisseur de la paroi thoracique (diminuée chez les obèses), de la région du thorax percuté (cas
de la matité pré-hépatique localisée à la face antéro-inférieure de l’hémithorax droit du 5ème espace
intercostal droit sur la ligne médio-claviculaire jusqu’au rebord costal, de la matité splénique localisée
sur la face antéro-externe et inférieure de l’hémithorax gauche du 9ème et le 11ème espaces intercostaux
entre les lignes axillaires moyenne et postérieure, de la matité cardiaque et du tympanisme de l’espace
de Traube (partie antéro-inférieure de l’hémithorax gauche aux environs de la 6èmecote sur la ligne
médio-claviculaire) correspondant à la poche à air gastrique.

Fig. 48. Percussion pulmonaire : matité hépatique et matité splénique (Tirée de la Réf.1)

En pathologie, on peut distinguer comme troubles de la sonorité pulmonaire : la matité, la submatité et

le tympanisme.

#Matité
C’est la diminution franche de la sonorité pulmonaire (cas épanchement pleural liquidien); en cas
d’épanchement de moyenne abondance, la limite supérieure de la matité prend la forme d’une parabole
à sommet axillaire ; c’est la courbe d’Ellis Damoiseau.

Fig. 49. Epanchement liquidien de moyenne abondance : courbe d’Ellis Damoiseau (Tirée de la Réf.1)

#Submatité
 57

C’est une diminution moins nette et moins franche de la sonorité pulmonaire normale que la matité (cas
de la condensation pulmonaire).

#Tympanisme
C’est l’exagération de la sonorité pulmonaire qui peut être unilatérale (tout un hémithorax : cas
pneumothorax) ou bilatérale (cas emphysème pulmonaire).

4.1.2.2.3.2.1.2.4. Auscultation

-Technique et règles
On distingue 2 types d’auscultation : l’auscultation immédiate et l’auscultation médiate. Dans
l’auscultation immédiate, l’oreille est directement appliquée sur la paroi thoracique recouverte d’un
linge (modalité abandonnée) ; l’auscultation médiate (la plus utilisée en sémiologie pulmonaire) se fait
par l’intermédiaire d’un stéthoscope bi-auriculaire. L’auscultation se fait de manière symétrique et
comparatif de haut en bas de la paroi thoracique en antérieur, latéral et en postérieur. Le malade doit
respirer la bouche ouverte plus profondément que d’habitude et de tousser une fois sur 3-4 mouvements
respiratoires (auscultation de la toux) ; à la fin de l’examen, on demande au malade de parler
normalement (auscultation de la voix).

-Résultats
#A l’état normal, on perçoit un murmure produit par le de l’air dans l’arbre respiratoire « murmure
vésiculaire » ; c’est un murmure doux, humé (inspiration) et intense mais court (expiration).

#A l’état pathologique, on peut noter quelques modifications : inversion du rythme respiratoire,

modifications du murmure vésiculaire, bruits surajoutés, modifications de l’auscultation de la voix/toux.

>Inversion du rythme respiratoire

Elle est observée en cas d’asthme bronchique où l’expiration (phénomène passif) dure plus longtemps
que l’inspiration (phénomène actif).

>Modifications du murmure vésiculaire

On peut noter une diminution du murmure vésiculaire (dans les 2 hémithorax en cas d’emphysème
pulmonaire du fait de l’hypoventilation) ou une abolition [en cas d’arrêt total de la ventilation dans un
territoire du fait d’une atélectasie, en cas d’interposition aérique (pneumothorax) ou liquidien
(pleurésie), en cas de condensation pulmonaire (murmure vésiculaire masqué par les bruits surajoutés)].

>Bruits surajoutés
 58

On distingue les souffles, les râles, le frottement pleural et autres.

#Souffles
A l’état normal, le souffle glottique ou laryngo-trachéal produit par le passage de l’air dans l’orifice
glottique est perçu à l’auscultation sur la ligne médio-sternale mais non à l’auscultation des 2
hémithorax.

Un souffle est défini comme une transmission anormale du souffle glottique ou laryngo-trachéal dans
les zones du poumon où il n’est pas habituellement perçu en raison d’une pathologie pulmonaire ou
pleurale. Les caractéristiques sémiologiques d’un souffle qu’il faut rechercher sont : le temps
respiratoire (inspiratoire ? expiratoire ?), l’intensité, la tonalité et le timbre.

Types de souffles pulmonaires

On distingue : souffle tubaire, pleurétique, amphorique et cavitaire.

*Souffle tubaire
Il ressemble au bruit obtenu en soufflant dans un tube creux ; du point de vue sémiologique, il est perçu
aux 2 temps de la respiration avec une prédominance inspiratoire, intense avec une tonalité élevée et
un timbre rude ; sa valeur sémiologique est qu’il traduit une condensation ou hépatisation pulmonaire
(cas de la pneumonie).

*Souffle pleurétique
C’est un souffle expiratoire, doux, lointain et voilé (intensité), de tonalité élevée et de timbre aigre en
« é » ; il traduit un épanchement liquidien de petite ou moyenne abondance ; il s’entend à la limite
supérieure de l’épanchement (NB : il n’est pas perçu en cas d’épanchement abondant).

*Souffle amphorique
Il ressemble au bruit obtenu en soufflant dans une jarre ou amphore ; il est entendu aux 2 temps
respiratoires avec une prédominance expiratoire, d’intensité faible, de tonalité élevée et de timbre
métallique ; il traduit un épanchement pleural gazeux (cas pneumothorax).

*Souffle cavitaire
Comme le souffle amphorique, il ressemble au bruit obtenu en soufflant dans une jarre ou amphore ; il
est entendu aux 2 temps respiratoires avec une prédominance inspiratoire, intense, de tonalité basse,
de timbre creux parfois à résonnance; il traduit une condensation pulmonaire creusée en son centre
d’une cavité (cas caverne tuberculeuse).
 59

Intense

Fig. 50. Tableau synoptique des caractéristiques sémiologiques des différents souffles (Tirée de la Réf. 1).

#Râles
(&) Définition
Ce sont des bruits surajoutés, intermittents, en rapport avec la mobilisation des sécrétions pathologiques
dans les bronches ou conduits bronchio-alvéolaires (parenchyme pulmonaire).

(&) Types
On distingue 2 types de râles : les râles bronchiques (les plus fréquents) et les râles parenchymateux

(+) Râles bronchiques

On distingue les râles ronflants (ronchus) et les râles sibilants dus à la vibration de la colonne d’air
traversant une bronche rétrécie ou enflammée. Ces râles ont en commun d’être secs et perçus aux 2
temps de la respiration avec prédominance expiratoire. Les râles ronflants ont un timbre grave et
ressemblent au ronflement nasal (grosses bronches) ; les râles sibilants ont un timbre aigu et réalisent un
sifflement aigu parfois un miaulement (bronches de petit calibre) comme c’est le cas dans la crise
d’asthme bronchique.

(+) Râles parenchymateux

On distingue les râles crépitants et les râles sous-crépitants (ou bulleux). Les râles crépitantsson perçus
comme des crépitations donnant à l’oreille une sensation de froissement de mèches de cheveux ; ce sont
des bruits secs, inspiratoires se percevant plus nettement après la toux ou à l’inspiration profonde ; ils
traduisent l’existence d’un exsudat dans les alvéoles pulmonaires. Les râles sous-crépitants ou
bulleux(les plus fréquents) sont des râles humides qui donnent à l’oreille la sensation de bulles éclatant
 60

à intervalles réguliers ; ils s’entendent aux 2 temps respiratoires surtout à l’inspiration ; ils traduisent
l’existence des sécrétions fluides dans les alvéoles et les bronchioles (exsudat ou transsudat) ; c’est le
cas de l’œdème aigu du poumon (OAP), de la bronchopneumonie ou de suppuration pulmonaire.

Fig. 51. Tableau synoptique des caractéristiques sémiologiques des différents râles (Tirée de Fig.1).

#Frottement pleural
C’est un bruit pathologique résultant du frottement de 2 feuillets de la plèvre en cas d’inflammation ;
c’est un bruit superficiel (crissement du cuir ou froissement de la soie) perçu aux 2 temps respiratoires,
non modifié par la toux (∆∆ avec râles crépitants) et disparaissant en apnée ((∆∆ avec frottement
péricardique) ; perçu en phase initiale de la pleurésie, il disparait avec l’abondance du liquide.

#Autres bruits surajoutés

Les 2 plus importants sont le Wheezing et la succussion hippocratique. Le Wheezing ressemble au
sifflement du vent qui souffle à travers un orifice étroit ; il est essentiellement inspiratoire et traduit
l’existence d’une sténose de la trachée ou d’une bronche de gros calibre. La succussion hippocratique
correspond à un bruit de clapotis entendu à l’auscultation de la base du thorax lorsque simultanément on
imprime une secousse au thorax du malade ; elle traduit un épanchement pleural aéro-liquidien.

>Modifications de l’auscultation de la voix

On distingue la bronchophonie, la pectoriloquie, la pectoriloquie aphone et l’égophonie. La
bronchophonie est la transmission de la voix haute selon une intensité accrue mais souvent confuse ;
elle traduit la présence d’une condensation pulmonaire (cas pneumonie). La pectoriloquie est la
transmission nettement articulée de la voix haute qui devient plus distincte ; elle traduit l’existence
d’une cavité creusée au sein d’une condensation pulmonaire (cas caverne tuberculeuse). La
 61

pectoriloquie aphone est la transmission nettement articulée de la voix chuchotée ; elle traduit
l’existence d’un épanchement pleural liquidien.L’égophonie est une transmission de la voix haute selon
un mode chevrotant (voix de chèvre) et nasillard ; elle traduit un épanchement pleural liquidien.

4.1.2.2.3.2.2. Etude synthétique

Il existe 3 types de syndrome en sémiologie pulmonaire : syndrome pleural, syndrome pulmonaire et
syndrome bronchique.

4.1.2.2.3.2.2.1. Syndrome pleural

On distingue le syndrome pleural liquidien et le syndrome pleural gazeux.

#Syndrome pleural liquidien (dont la symptomatologie est fonction de l’abondance du liquide).

>Epanchement liquidien de moyenne abondance (cas le plus fréquent)
Il est caractérisé par une diminution de l’ampliation thoracique et la dilatation d’un hémithorax traduite
par l’élargissement de l’espace intercostal (EIC) (inspection), une abolition des vibrations vocales
(palpation), matité franche dont la limite supérieure définit une courbe convexe à sommet axillaire
(courbe de Damoiseau) (percussion = temps capital de l’examen), une abolition du murmure
vésiculaire associée parfois à un souffle pleurétique et accessoirement une pectoriloquie aphone).

>Epanchement liquidien de grande abondance

Il est caractérisé par une diminution de l’ampliation thoracique et la dilatation d’un hémithorax traduite
par l’élargissement de l’espace intercostal (EIC) (inspection), une abolition des vibrations vocales
(palpation), matité franche de tout un hémithorax (sans courbe de Damoiseau) (percussion = temps
capital de l’examen), une abolition du murmure vésiculaire (sans souffle pleurétique et pectoriloquie
aphone).

>Epanchement liquidien de petite abondance (les signes sémiologiques sont inconstants)

Il est caractérisé par une diminution de l’ampliation thoracique, signe inconstant (inspection), une
palpation non spécifique, une submatité (percussion), une abolition du murmure vésiculaire associée
parfois à un souffle pleurétique mais surtout un frottement pleural.

#Syndrome pleural gazeux

Il est observé en cas se rupture de la plèvre viscérale ; du point de vue fonctionnel, il est caractérisé par
l’apparition brutale d’une douleur thoracique (point de côté), de la dyspnée et de l’angoisse. Du point de
vue de l’examen pulmonaire, on note une diminution de l’ampliation thoracique ou une immobilité de
l’hémithorax atteint (inspection), une abolition des vibrations vocales (palpation), un tympanisme ou
seulement une augmentation de la sonorité normale du côté atteint (percussion) et une abolition du
murmure vésiculaire avec parfois un souffle amphorique (auscultation).
#Syndrome d’épanchement mixte
 62

Il est observé dans le cas d’hydro-pneumothorax (liquide clair) ou pyo-pneumothorax (liquide

purulent). Du point de vue de l’examen pulmonaire, on note une diminution de l’ampliation thoracique
ou une immobilité de l’hémithorax atteint (inspection), une abolition des vibrations vocales (palpation),
une matité surmontée d’un tympanisme (percussion) et une abolition du murmure vésiculaire avec
parfois une succussion hippocratique (auscultation).

4.1.2.2.3.2.2.2. Syndrome pulmonaire

On distingue 3 types de syndrome pulmonaire : syndrome de condensation, syndrome cavitaire et
syndrome de distension alvéolaire ou emphysème.

#Syndrome de condensation pulmonaire

On distingue 2 types de condensation : condensation non rétractile et condensation rétractile
(atélectasie). La condensation correspond à une densification du parenchyme pulmonaire intéressant le
plus souvent un lobe pulmonaire qui ressemble, macroscopiquement, au parenchyme hépatique
(hépatisation) avec comme conséquence la perte d’élasticité (placé dans l’eau, le poumon ne flotte
plus). La cause de la condensation peut être soit une infection bactérienne du parenchyme (pneumonie)
ou une embolie artérielle (condensation non rétractile), soit une obstruction bronchique avec comme
conséquence un défaut de ventilation du territoire concerné (condensation rétractile).

En cas de condensation non rétractile, l’examen sémiologique des poumons note une augmentation des
vibrations vocales (palpation), une submatité ou matité (percussion), une diminution ou abolition du
murmure vésiculaire et présence des râles crépitants (exsudation alvéolaire) associés secondairement à
un souffle tubaire. En cas de condensation rétractile intéressant un lobe, les vibrations vocales sont soit
augmentées ou normales (palpation), une matité franche est observée (percussion) et une abolition du
murmure vésiculaire est notée (auscultation) ; lorsque la condensation non rétractile intéresse tout un
champ pulmonaire, aux signes ci-dessus s’ajoutent, à l’inspection, une immobilité et une rétraction de
l’hémithoraxcorrespondant avec pincement des espaces intercostaux.

# Syndrome cavitaire
Il réalise un syndrome de condensation excavée (en cas de caverne TBC ou abcès pulmonaire).
L’examen physique note des signes de condensation pulmonaire (cfr ci-dessus) associés aux signes de
l’excavation (souffle cavitaire).

# Syndrome de distension alvéolaire ou emphysème

L’emphysème est défini comme une dilatation anormale des cavités aériennes distales càd au-delà des
bronchioles terminales avec lésions destructrices des alvéoles. L’examen physique note un thorax en
tonneau, une diminution de l’ampliation thoracique (inspection), une diminution des VV et un choc de
pointe non perceptible (palpation), une hypersonorité ++ (percussion), une diminution du murmure
vésiculaire et les bruits cardiaques lointains (auscultation).
4.1.2.2.3.2.2.3. Syndrome bronchique
 63

On distingue 3 entités relatives au syndrome bronchique : la crise d’asthme, la bronchite chronique et

la dilatation des bronches (DDB) ou bronchiectasie.

#Crise d’asthme
C’est une broncho constriction soudaine mais transitoire responsable des râles sibilants à l’auscultation ;
elle évolue en 2 phases : une phase sèche caractérisée par une bradypnée expiratoire avec, à
l’inspection, une diminution de l’ampliation thoracique et un thorax distendu avec horizontalisation des
cotes ; à la percussion, une hypersonorité des 2 hémithorax ; à l’auscultation, une inversion du rythme
respiratoire, une diminution du murmure vésiculaire et des râles et une phase catarrhale caractérisée par
une hypersécrétion bronchique avec des râles ronflants et sibilants.

#Bronchite chronique
Elle est caractérisée par une hypersécrétion bronchique et se définit par une toux productive chronique
ou récidivante observée pendant au-moins 3 mois non forcément consécutifs dans l’année et pendant
au-moins 2 années successives, après avoir exclu toute autre pathologie broncho-pulmonaire
particulièrement la TBC et la DDB. L’examen physique est pauvre (quelques râles ronflants/sibilants).

#Dilatation des bronches (DDB) ou bronchiectasie

L’examen physique est pauvre ; le diagnostic se fait sur la base des signes fonctionnels et des examens
paracliniques.

4.1.2.2.3.3. Cœur et Vaisseaux

4.1.2.2.3.3.1. Cœur
Cette section sera discutée en 3 points : rappel de physiologie cardiaque, étude analytique de la
sémiologie cardiaque et étude synthétique de la sémiologie cardiaque.

4.1.2.2.3.3.1.1. Rappel de physiologie cardiaque

La compréhension de la sémiologie cardio-vasculaire requiert de l’étudiant une bonne connaissance des
notions d’hémodynamique intracardiaque càd les conditions mécaniques de la circulation sanguine en
ayant à l’esprit les 3 grandeurs hémodynamiques fondamentales : pression, débit et résistance.

Le cycle ou révolution cardiaque a lieu en 2 phases : une phase de contraction ou d’éjection

ventriculaire (systole) et une phase de relaxation (repos) ou de remplissage ventriculaire (diastole).

>La systole ventriculairese passe elle-même en 2 phases : une phase de contraction et une phase
d’éjection. La phase de contraction se subdivise elle aussi en 2 phases : une phase de contraction pré-
isovolumétrique caractérisée par une augmentation brusque de pression intra-ventriculaire qui devient
supérieure à la pression intra-auriculaire entrainant la fermeture des valvules auriculo-ventriculaires et
déterminant le 1er bruit cardiaque (B1) et une phase de contraction isovolumétriquecaractérisée par la
fermeture des valvules sigmoïdes. La phase déjection est liée au fait que la pression intra-ventriculaire
 64

continuant à augmenter, elle devient supérieure à celle régnant dans les gros troncs artériels (Aorte et
artère pulmonaire) avec comme conséquence l’ouverture des valvules sigmoïdes et éjection
ventriculaire. La phase déjection se réalise en plusieurs phases : phase d’éjection rapide, phase
d’éjection lente et la protdiastole (Wiggers) au cours de laquelle la pression intra-ventriculaire baisse
mais reste supérieure à la pression aortique. Lorsque la pression intra-ventriculaire devient inférieure à
la pression dans les gros troncs artériels, les valvules sigmoïdes se ferment en déterminant le 2ème bruit
cardiaque (B2) ; cette fermeture marque la fin de la systole et le début de la diastole.

>La diastole ventriculairese fait aussi en 2 phases : une phase de relaxation et une phase de
remplissage. Durant la phase de relaxation, les valvules auriculo-ventriculaires et sigmoïdes restent
encore fermées et la pression intra-ventriculaire continue de baisser ; c’est la relaxation
isovolumétrique ; lorsque la pression intra-ventriculaire devient inférieure à la pression auriculaire, les
valvules auriculo-ventriculaires s’ouvrent et le remplissage ventriculaire commence. La phase de
remplissage comprend plusieurs phases : phase de remplissage rapide [elle est le fait du gradient de
pression en faveur des oreillettes ; le 3ème bruit cardiaque (B3)marque la fin de cette phase], phase de
remplissage lent (au cours de cette phase la pression intra-ventriculaire commence à augmenter mais
reste encore inférieure à la pression auriculaire), diastasis (c’est la phase de repos ventriculaire complet
car les pressions intra-ventriculaires et auriculaires sont égales) et phase de remplissage actif [liée à la
contraction ou systole auriculaire déterminant le 4ème bruit cardiaque (B4)].

Fig. 52. Courbes de pression ventriculaire, auriculaire et aortique (Tirée de la Réf.1)

>Bruits du cœur
(+) B1 correspond à la fermeture des valvules auriculo-ventriculaires quand la pression intra-
ventriculaire devient supérieure à la pression auriculaire et a 2 composantes : une composante mitrale
qui précède la composante tricuspidienne ; B1 a lieu lorsque la courbe de pression ventriculaire croise
celle de pression auriculaire au niveau du point Z (cfr courbes de pression).
 65

(+) B2 correspond à la fermeture des valvules sigmoïdes quand la pression ventriculaire devient
inférieure à la pression des gros troncs artériels et a 2 composantes : une composante aortique qui
précède la composante pulmonaire ; B2 marque le début de la diastole.

(+) Ouverture de la mitrale (OM) : elle a lieu lorsque la pression ventriculaire devient inférieure
pression auriculaire ; normalement inaudible, elle peut en pathologie donner lieu à un claquement (cas
de sténose mitrale) survenant 0,08 seconde après composante aortique de B2.

(+) B3 : il correspond à la fin du remplissage rapide du ventriculaire ; il survient 0,12 seconde après
composante aortique de B2.

(+) B4 : il correspond à la systole auriculaire ou phase de remplissage actif.

Fig. 53. Bruits du cœur (Tirée de la Réf.1).

4.1.2.2.3.3.1.2. Etude analytique de la sémiologie cardiaque

4.1.2.2.3.3.1.2.1. Signes fonctionnels
Les principaux signes fonctionnels en sémiologie cardio-vasculaire comprennent : la dyspnée, les
douleurs précordiales, la palpitation cardiaque, la syncope et la lipothymie, la toux et l’hémoptysie. La
dyspnée, la douleur thoracique et la palpitation cardiaque sont les signes les plus fréquents. L’existence
de ces signes et leur degré d’intensité est à la base de la classification de la « New York Heart
Association ou NYHA » qui permet d’apprécier la tolérance d’une cardiopathie et, par conséquent, de
décider d’une thérapeutique et de prévoir le pronostic :

-Stade 1 : absence de signes fonctionnels lors d’une activité physique habituelle

-Stade 2 : présence de signes fonctionnels lors des efforts physiques habituels
-Stade 3 : présence des signes fonctionnels pour des efforts légers
-Stade 4 : présence des signes fonctionnels au repos
 66

4.1.2.2.3.3.1.2.1.1. Dyspnée (observée surtout dans les affections du cœur gauche)

>Définition
C’est une gêne respiratoire sous forme de polypnée survenant à l’effort; elle est chez le patient
cardiaque un signe fonctionnel majeur qui s’observe surtout au cours des affections du cœur gauche.

>Types
On distingue la dyspnée d’effort, la dyspnée paroxystique et la dyspnée permanente ou de repos.
(+) La dyspnée d’effort
A l’état normal, il existe un essoufflement apparaissant pour un effort inhabituel de forte intensité et
durée ; elle cède rapidement après 1à 2 minutes après l’arrêt de l’effort. A l’état pathologique, la
dyspnée d’effort se présente sous la forme d’une polypnée ayant les caractéristiques suivantes :
-elle apparait pour des efforts d’intensité variable : soit lors d’une activité habituelle (jeu pour l’enfant,
marche normale, montée des escaliers ; c’est une dyspnée modérée), soit pour des efforts moindres
(montée d’un étage ou de quelques marches, marche sur une petite distance ; c’est une dyspnée sévère).,
-elle ne cède pas rapidement à l’arrêt de l’effort et dure au-delà de 5 minutes.
-elle va en se majorant (efforts de plus en plus restreints) pour aboutir à la dyspnée de repos.
La dyspnée d’effort n’est pas spécifique des affections cardiaques, elle peut être observées eb cas
d’anémie et d’insuffisance respiratoire (∆∆).

(+) La dyspnée paroxystique

C’est une crise d’étouffement durant quelques minutes à quelques heures, d’apparition brutale,
survenant le plus souvent spontanément (surtout la nuit au coucher ou réveillant le malade en plein
sommeil) ou plus rarement à la suite d’un effort. On distingue 2 aspects principaux : l’œdème aigue du
poumon (OAP) et l’asthme cardiaque.

L’OAP survient lorsque la PH dans les capillaires devient supérieure à la PO avec comme conséquence
la transsudation du sérum dans les alvéoles et, donc, inondation alvéolaire ; elle est observée en cas
d’insuffisance ventriculaire gauche et de rétrécissement (sténose) mitrale serrée (dans ce cas dyspnée
apparait à l’effort). Trois signes fonctionnels sont caractéristiques de l’OAP :
-polypnée intense (∆∆ asthme cardiaque), angoissante avec orthopnée, sensation de grésillement
laryngé
-toux incessante, quinteuse, pénible qui ramène rapidement
-expectoration caractéristique qui est mousseuse, rosée dite saumonée, très abondante remplissant
plusieurs crachoirs en quelques minutes sans soulager le malade.
A l’examen physique, on note des râles sous-crépitantsaux 2 bases pulmonaires puis remontant vers les
sommets réalisant la classique « marée montante » des râles sous-crépitants.
 67

L’asthme cardiaquese présente sous la forme d’une crise dyspnéique à début brutal (le plus souvent
nocturne), réalisant une bradypnée expiratoire(∆∆ OAP) avec étouffement. L’auscultation retrouve
des râles sibilants disséminés dans les 2 champs pulmonaires. La crise se termine par quelques
secousses de toux qui ramène quelques crachats muqueux blanchâtres visqueux. Le ∆∆ entre la crise
d’asthme bronchique et d’asthme cardiaque se pose par l’examen du cœur et des vaisseaux en dehors
des crises : dans le premier cas, l’examen cardio-vasculaire est normal et dans le 2ème cas, on retrouve
une cause d’insuffisance ventriculaire gauche ou un rétrécissement mitral.

(+) La dyspnée permanente ou dyspnée de repos

C’est un indicateur d’une cardiopathie décompensée avec diminution importante du débit cardiaque ; il
s’agit d’une dyspnée qui est majorée par le décubitus à recrudescence nocturne et qui est partiellement
soulagée par la position assise ou semi assise réalisant « l’orthopnée ». Son intensité est évaluée par le
nombre d’oreillers nécessaires au malade.

4.1.2.2.3.3.1.2.1.2. Douleurs précordiales

4.1.2.2.3.3.1.2.1.2.1. Types
On distingue deux types de douleurs précordiales : les douleurs non organiques (ou précordialgies) et
les douleurs organiques. Pour classer ces douleurs, on se sert des caractères recueillis à l’interrogatoire:
circonstances d’apparition (douleur spontanée vs provoquée), le siège et les irradiations, le type et
l’intensité, la durée, les signes accompagnateurs, l’évolution dans le temps (douleur permanente vs
paroxystique) et les facteurs sédatifs ou d’aggravation.

4.1.2.2.3.3.1.2.1.2.2. Description
4.1.2.2.3.3.1.2.1.2.2.1. Douleurs non organiques ou précordialgies
Ce sont des douleurs sans substratum anatomique (le cœur est indemne) càd un signe fonctionnel
d’origine névrotique dans le cadre de la névrose cardiaque. Il s’agit d’un sujet avec un profil
psychologique particulier, anxieux et émotif. Les caractères sémiologiques des précordialgies sont :
-circonstances d’apparition : le plus souvent, d’apparition spontanée parfois déclenchées par la
contrariété, l’émotion ou la fatigue.
-siège et irradiations : le siège est localisé, apexien (sous le mamelon gauche), punctiforme ; sans
irradiation (∆∆ Douleurs organiques).
-type et intensité : elles sont ressenties comme pénibles, permanentes mais sans incidence sur les
activités quotidiennes de l’individu (occupations, manger, dormir)
-durée : variable, soit brusques et brèves (quelques secondes ou minutes sous forme de pincement,
piqure d’aiguille ou coup de poignard), soit tenaces et durables (plusieurs heures à quelques jours sous
forme de poids, de point ou de douleur sourde ou vague)
-signes d’accompagnement : anxiété, sujet émotif
-évolution dans le temps : palpitations à début et fin progressifs.
 68

-facteurs sédatifs : il n’existe aucun facteur sédatif évident (∆∆ Douleurs organiques) ; parfois, le
repos peut avoir une influence favorable.

L’ECG est toujours normal (∆∆ Douleurs organiques) pour démontrer le caractère non organique des
précordialgies.

4.1.2.2.3.3.1.2.1.2.2.2. Douleurs organiques

Elles sont caractéristiques de trois affections du cœur et ses vaisseaux : l’angine de poitrine (ou Angor),
l’infarctus du myocarde et la péricardite.
4.1.2.2.3.3.1.2.1.2.2.2.1. Angine de poitrine
C’est une douleur thoracique en rapport avec des troubles de la circulation coronaire ; il s’agit le plus
souvent d’une diminution du débit sanguin coronaire secondaire à une diminution du calibre des artères
coronaires (athérosclérose) mais elle peut aussi être fonctionnelle, secondaire à une cardiopathie (ex
sténose ou rétrécissement aortique). Le débit coronaire suffisant au repos devient insuffisant à l’effort
avec conséquence une baisse de l’apport de l’O2 au myocarde et l’apparition de la douleur.

Les caractères sémiologiques de la douleur angineuse sont :

-circonstances apparition: à l’effort (marche surtout rapide, montée des escaliers, repas copieux, effort
inhabituel),
-siège et irradiations : douleur retrosternale localisée ; les irradiations classiques se font au niveau du
bras gauche, le long du bord interne jusqu’aux derniers doigts avec sensation de constriction du poignet.
Parfois, irradiations bilatérales eux deux membres supérieurs et aux deux mâchoires.
-type et intensité : douleur constrictive (sensation étau enserrant le cœur) et intense (imposant arrêt de
tout effort).
-durée : brève (quelques secondes à 2 minutes après l’arrêt de l’effort).
-signes d’accompagnement : aucun (∆∆ Douleurs infarctus myocarde).
-facteurs sédatifs : le repos ou la trinitrine (dérivé nitré, placé en sublingual, il fait céder la douleur en
une minute et sert de test diagnostic). (∆∆ Douleurs anorganiques ou précordialgies).

L’ECG peut être normal ou montrer des troubles localisés de la repolarisation portant sur le segment ST
et l’onde T.

4.1.2.2.3.3.1.2.1.2.2.2.2. Infarctus du myocarde

C’est une nécrose de la paroi myocardique d’au-moins 2 cm² correspondant au territoire d’une artère
coronaire obstruée. Les caractères sémiologiques de la douleur angineuse sont :
-circonstances apparition: variables : spontanément ou à l’effort (∆∆ Douleurs angine poitrine),
-siège et irradiations : douleur retrosternalesouvent diffuseintéressant toute la face antérieure du
thorax (∆∆ Douleurs angine poitrine) ; les irradiations sont bilatérales et symétriques : mâchoires et
membres supérieurs ; parfois épigastrique (∆∆ Douleurs angine poitrine).
 69

-type et intensité : douleur constrictive (sensation étau enserrant le cœur) atroce (imposant arrêt de tout
effort) et angoissante.
-durée : prolongée au-delà de 5 minutes (∆∆ Douleurs angine poitrine).
-signes d’accompagnement : agitation, malaise profond avec angoisse, pâleur, sueurs froides ; parfois
signes digestifs (nausées, vomissements, éructations)(∆∆ Douleurs angine poitrine).
-facteurs sédatifs : les opiacés (morphine) ; résistance à la trinitrine (dérivé nitré) (∆∆ Douleurs angine
poitrine).
L’ECG va montrer, dans les premières heures, les signes de lésions (segment ST) puis des signes de
nécrose (onde Q).

4.1.2.2.3.3.1.2.1.2.2.2.3. Péricardite
C’est l’inflammation du péricarde qui peut se manifester sous une forme sèche ou s’accompagner d’un
épanchement. Les caractères sémiologiques de la douleur de la péricardite sont :
-circonstances apparition: douleur spontanée,
-siège et irradiations : douleur de topographie anginoïde (retrosternale localisée) sans irradiations (∆∆
Douleurs angine poitrine & infarctus myocarde),
-type et intensité : douleur vive, exagérée par les mouvements respiratoires,
-durée : sa durée est infarctoïdecàd prolongée,
-signes d’accompagnement : fièvre, l’auscultation cardiaque trouve un frottement
péricardique(péricardite sèche) ou un assourdissement des bruits cardiaques (épanchement liquidien),
-facteurs sédatifs : la douleur est calmée par la position assise penchée en avant (« prieur
mahométan ») ; elle résiste à la trinitrine (dérivé nitré). (∆∆ Douleurs angineuse).
L’ECG montre des troubles diffus de la repolarisation portant sur le segment ST et l’onde T.

Fig. 53. Tableau synthétique des caractères sémiologiques des douleurs précordiales (Tirée de la Réf. 1)

4.1.2.2.3.3.1.2.1.3. Palpitations cardiaques

 70

-Définition
Ce sont de sensations anormales et désagréables produites par les contractions cardiaques ; à l’état
normal, les contractions cardiaques ne sont pas perçues. En cas de palpitations, chaque contraction
entraine une sensation de choc ou d’ébranlement thoracique à l’emplacement de la pointe de cœur.

-Les types
On distingue les palpitations physiologiques et les palpitations pathologiques.
>Palpitations physiologiques
Elles sont induites par un effort violent inhabituel ou une forte émotion.
>Palpitations pathologiques
Elles peuvent être provoquées ou spontanées
(+) Palpitations provoquées
Elles sont liées à l’effort et accompagnent la dyspnée à l’effort et se confondent avec elle.
(+) Palpitations spontanées
C’est un motif fréquent de consultation en cardiologie ; elles sont le plus souvent intermittentes et
surviennent sans cause évidente. Selon les circonstances d’installation, on distingue : les palpitations
d’apparition progressive et à début brusque.

Les palpitations à début progressif ont les caractères suivants :

*elles ne modifient pas le rythme cardiaque qui reste régulier,
*la fréquence cardiaque est modérément accélérée autour de 100 battements/min,
*elles apparaissent dans 3 circonstances particulières : après un repas copieux surtout accompagné de
boissons abondantes, après prise des excitants (café, thé, alcool, tabac ou médicaments tels que les
bases xanthiques : aminophylline, les β-sympathicomimétiques : salbutamol, les extraits thyroïdiens),
chez les sujets à profil psychologique particulier (anxieux, soucieux) auquel cas les palpitations
s’accompagnent de précordialgies dans le cadre de la névrose cardiaque.

Les palpitations à début brusque sont le plus souvent le fait d’un trouble de rythme et peuvent se
présenter sous forme d’extra-systoles ou de palpitations très rapides. Les extrasystoles sont des
contractions anormales par leur caractère prématuré et le centre qui leur a donné naissance qui extra-
sinusal ; elles sont suivies d’un repos compensateur plus long que l’intervalle séparant deux systoles
normales. Elles ne sont pas toujours ressenties par le malade ; quand elles le sont, c’est forme d’arrêt
fugitif du cœur correspondant à la pause extra-systolique. Les palpitations très rapides correspondent
aux crises de tachycardie et sont à début parfois ressenties par le malade comme un déclic ; la fréquence
est ≥ 150 battements/min. Elles peuvent être régulières (survenant sur un cœur sain comme dans la
maladie de Bouveret ou tachycardie paroxystique) ou irrégulières, anarchiques (elles sont alors le signe
d’une cardiopathie telle que la fibrillation auriculaire).
4.1.2.2.3.3.1.2.3.4. Syncope et lipothymie
>Les syncopes
 71

La syncope est une perte de connaissance brusque(∆∆ lipothymie) et passagère liée à l’anoxie. Elle se
manifeste comme un accident subit avec perte totale de la conscience ; si le sujet est debout au moment,
elle s’accompagne d’une chute sur le sol. Le malade présente une pâleur extrême du visage, le pouls
artériel n’est perceptible et la pression artérielle est imprenable, la respiration peut être arrêtée. Le
malade est soit calme (état de relâchement musculaire complet) ou agité avec des secousses musculaires
et parfois perte d’urines (∆∆ Epilepsie = perte de connaissance + convulsions sans troubles
circulatoires). La durée de cette perte de connaissance est brève (quelques secondes à une minute) et la
récupération totale est immédiate ; elle est circulatoire (réapparition du pouls et remontée de la pression
artérielle) et neurologique (reprise totale de la conscience et de la motricité).

Les causes de syncopes sont soit cardiaques, soit extracardiaques :

-cardiaques : le bloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet ou syndrome d’Adams Stokes (syncope
spontanée au repos ou à l’effort), rétrécissement ou sténose aortique (syncope d’effort : marche
rapide ou montée des escaliers), autres cardiopathies ; cardiopathie cyanogène (tétralogie de Fallot chez
l’enfant) et la cardiomyopathie obstructive (chez l’adulte).
-extracardiaques : l’hypotension orthostatique idiopathique ou secondaire (administration d’un
médicament, le plus souvent un antihypertenseur), l’hyper-réflectivité du sinus carotidien (pression au
niveau de la bifurcation carotidienne où sont localisés les barorécepteurs).
L’attitude pratique chez tout malade ayant présenté une syncope est d’ausculter le cœur (à la recherche
d’un souffle), de compter la fréquence cardiaque et de mesurer la pression artérielle en position couchée
et en position debout et faire un ECG.

>Lipothymies
Plus fréquentes que les syncopes, elles sont bénignes avec les caractères sémiologiques suivants : elles
sont précédées par des signes sensoriels (troubles visuels, bourdonnement d’oreille ou tintement de
cloche), de pâleur et des sueurs ; elles ont un début progressif qui permet au malade de s’allonger pour
éviter la chute (∆∆ syncope) ; la perte de connaissance est incomplète (∆∆ syncope), le malade est pâle,
le pouls est lent et petit(∆∆ syncope) ; la durée est variable de quelques minutes à une demi-heure ((∆∆
syncope), la reprise de la conscience est progressive suivie d’un état de fatigue qui peut durer plusieurs
heures (∆∆ syncope). La lipothymie est souvent déclenchée par la contrariété et l’émotion chez des
personnes avec un profil psychologique particulier (névrose cardiaque).
.
.4.1.2.2.3.3.1.2.3.5. Toux
Elle peut revêtir plusieurs formes : toux quinteuse (isolée de survenue spontanée ou à l’effort traduisant
un œdème pulmonaire mineur ; cas du rétrécissement (ou sténose) mitral) ou productive (avec
expectoration muqueuse d’origine bronchique ou séreuse traduisant une forme atténuée d’œdème
pulmonaire).

4.1.2.2.3.3.1.2.3.6. Hémoptysie
 72

Fréquentes au cours des cardiopathies, elles peuvent en être le signe révélateur. On distingue les
hémoptysies isolées et celles traduisant une complication.

>Hémoptysies isolées
De petite ou moyenne abondance, elles sont surtout fréquentes dans le rétrécissement mitral et dues à
des télangiectasies bronchiques [càd des anastomoses sous-muqueuses entre les veines bronchiques
distales (tributaires des veines pulmonaires) et bronchiques proximales (tributaires des veines
bronchiques) ; ces télangiectasies saignent lorsque la pression intra-auriculaire gauche est très élevée.

>Hémoptysies traduisant une complication

Elles sont observées en cas d’œdème aigu du poumon (OAP) ou d’infarctus pulmonaire (embolie
pulmonaire).

4.1.2.2.3.3.2.2.2. Signes physiques

4.1.2.2.3.3.2.2.2.1. Conditions préalables à l’examen du cœur
Les préalables à l’examen du cœur sont les suivants : le patient doit être torse nu, l’examen se fait sur le
sujet en décubitus dorsal, en décubitus latéral gauche (position permettant à la pointe du cœur de
s’accoler à la paroi thoracique et facilitant ainsi l’examen des foyers de la pointe qui fuient la paroi en
décubitus dorsal du fait de la pesanteur) et sur le sujet assis penché en avant au repos et à l’effort
(position facilitant l’exploration des foyers de la base car le cœur doit vaincre l’effet de la pesanteur
pour éjecter le sang dans les gros troncs artériels : aorte et artère pulmonaire).
L’examen se fait en 4 temps (inspection, palpation, percussion et auscultation) ; la palpation et
l’auscultation sont les deux essentiels qui apportent le plus de renseignements à l’examinateur.

4.1.2.2.3.3.2.2.2.2. Inspection
Elle concerne le thorax dans son ensemble puis la région précordiale et, enfin, recherche des signes
périphériques anormaux.

>Thorax dans son ensemble

L’inspection du thorax poursuit 2 objectifs à savoir : la recherche d’une anomalie morphologique
thoraciques d’origine squelettique (scoliose, cyphose, thorax en entonnoir) ou respiratoires (thorax en
tonneau de l’emphysémateux) et l’appréciation de la fréquence et du type respiratoires.

>Région précordiale
L’inspection de la région précordiale recherche :
- une anomalie morphologique (rétraction en cas de symphyse péricardique ou une voussure de la paroi
antérieure du thorax gauche correspondant à une cardiomégalie remontant le plus souvent à l’enfance
(cas cardiopathie congénitale).
 73

-un foyer de pulsation (à l’état normal, l’activité du cœur n’est pas visible ; l’existence d’un
soulèvement systolique de la paroi thoracique peut se voir chez l’adolescent, le sujet émotif et, le plus
souvent, en cas de cardiopathie avec cardiomégalie.

>Signes périphériques anormaux

Ces signes comprennent l’hippocratisme digital, la cyanose et la turgescence spontanée des jugulaires
(traduisant une stase dans le territoire de la veine cave supérieure en cas de congestion de l’oreillette
droite : décompensation cardiaque droite ou globale).

4.1.2.2.3.3.2.2.2.3. Palpation
Temps capital de l’examen cardiaque, elle va intéresser au précordium et également à la périphérie

>Au niveau du précordium

-Technique
La palpation se fait avec la pulpe de l’index et du majeur pour localiser le choc de pointe (fig. 54), les
doigts en crochet pour explorer le creux sus-sternal (fig. 55), le pouce droit introduit dans l’angle
xypho-costal gauche pour rechercher les battements d’un ventricule droit hypertrophié (Signe de
Harzer ; fig.56), la paume de la posée bien à plat à la recherche soit d’un foyer ectopique de pulsations
(dilatation des cavités cardiaques ou des gros vaisseaux sous-jacents) ou d’un choc ou un frémissement
(du à la vibration d’un bruit ou un souffle prenant naissance dans un orifice du cœur).

Fig. 54 et 55. Palpation du choc de pointe et du creux axillaire (Tirée de la réf. 1)

 74

Fig. 55 et 56. Recherche du signe de Harzer à la palpation et palpation du préocrdium (Tirée de la Réf. 1)

-Résultats
A l’état normal, seul le choc de pointe est retrouvé ; il se palpe au 4ème ou 5ème espace intercostal (EIC)
gauche sur la ligne médio-claviculaire ou un peu en-dedans d’elle réalisant un soulèvement systolique
régulier, synchrone au pouls, localisé, le plus souvent punctiforme et mobile avec les changements de
position.

En pathologie, il peut s’agir des anomalies du choc de pointe, d’un foyer ectopique de pulsations, de la
perception tactile des vibrations qui ont une expression stéthacoustique : les frémissements et les chocs.
*Anomalies du choc de pointe
Elles comprennent les variations d’intensité, de surface, de la mobilité et de siège.
(+) Les variations d’intensité : diminution ou disparition du choc de pointe d’origine cardiaque (en cas
de péricardite avec épanchement, de péricardite constrictive ou d’insuffisance cardiaque globale) ou
extra-cardiaque (obésité, emphysème) vs augmentation du choc de pointe (en cas de fièvre,
hyperthyroïdie, d’insuffisance aortique, de névrose cardiaque).

(+) Les variations de surface : choc de pointe globuleux (choc en dôme de Bard au cours de
l’insuffisance aortique) vs étalé (au cours de l’insuffisance cardiaque globale).

(+) Les variations de mobilité : le choc de pointe devient fixe dans les symphyses péricardiques.

(+) Les variations de siège : déviation du choc de pointe du fait d’une affection des organes de
voisinage (déviations latérales : refoulement en dedans ou en dehors en cas d’épanchement pleural vs
attraction en cas de fibrose pleurale ou pulmonaire ou d’atélectasie ; déviation verticale : déplacement
vers le haut en cas d’ascite abondante) ou d’une affection cardiaque (hypertrophie ventriculaire gauche
entraine une déviation vers le bas au niveau du 6 ème EIC gauche ; hypertrophie VD entraine une
déviation en dehors vers la ligne axillaire antérieure ; une hypertrophie biventriculaire entraine une
déviation en bas et en dehors vers la ligne axillaire moyenne).
 75

*Foyer ectopique de pulsations

On peut noter le signe de Harzer, un 2ème foyer foyer de battement anormal.

-Le signe de Harzercorrespond à la palpation des battements du ventricule droit hypertrophié ; il se

recherche en introduisant le pouce droit dans l’angle xypho-costal gauche en demandant au malade
d’effectuer une inspiration profonde. Il faut différencier le signe Harzer des battements artériels de
l’aorte abdominale qui sont palpés au-dessous de l’appendice xyphoïde et sont profonds.

-Un 2ème foyer de battement anormal systolique, distinct du choc de pointe, peut être du soit à un
anévrysme aortique (le foyer anormal se palpe au 3 ème-4ème EIC droit en cas d’anévrysme de l’aorte
ascendante et aux 2ème -3ème EIC gauches en cas d’anévrysme de la crosse aortique) ou à un anévrysme
de la paroi antéro-latérale du ventricule gauche (le foyer anormal se palpe entre le mamelon gauche et
le bord gauche du sternum au-dessus de la pointe du cœur.

*Frémissements et chocs
-Les frémissements (ou thrill)
C’est une sensation de vibrations mécaniques fines, serrées, régulières perçues par la main qui palpe, il
est comparé à la sensation que perçoit la main qui caresse le dos d’un chat qui ronronne ; d’où le terme
« frémissement cataire ». Il est la traduction d’un souffle ou d’un roulement et en assure l’organicité ;
il peut siéger:
(+) à la pointe du cœur : au niveau du foyer mitral, il est mieux perçu en décubitus latéral gauche (pour
des raisons évoquées ci-dessus) ; il est le plus souvent diastolique (cas du rétrécissement mitral) et
rarement systolique (cas insuffisance mitrale).
(+) à la base : il est mieux perçu en position assise penché en avant et en expiration (frémissement
systolique au 2ème EIC droit du rétrécissement aortique ; frémissement systolique au 2ème EIC gauche du
rétrécissement pulmonaire ; frémissement continu à maximum télésystolique et protodiastolique de la
persistance du canal artériel)
(+) dans la région mésocardiaque : frémissement systolique à l’extrémité interne des 4ème ou 5ème EIC
gauches en cas de communication interventriculaire (CIV).

-Les chocs
C’est la perception tactile d’un bruit du cœur prenant naissance au niveau des valves du cœur.
(+) A la pointe : un choc vibrant et bref systolique contemporain du pouls correspond à un éclat de B1
et traduit la fermeture systolique de la valvule mitrale indurée en cas de rétrécissement mitral.

(+) A la base : un choc diastolique bref contemporain de B2 correspondant à l’éclat de B2 peut être
retrouvé au foyer aortique (en cas d’HTA) ou pulmonaire (en cas HTA pulmonaire).
 76

(+) Région mésocardiaque ou endapexienne : un soulèvement mou diastolique peut être perçu et
correspond au bruit de galop protodiastolique (accentaution de B3) ou de galop présystolique
(acenctuation de B4).

>Au niveau de la périphérie (recherche des signes anormaux)

On peut retrouver des œdèmes sous-cutanés, déclives aux membres inférieurs prenant le godet ou une
hépatomégalie lisse, ferme, sensible (douloureuse) à la palpation s’accompagnant d’un reflux hépato-
jugulaire : dilatation des veines jugulaires obtenue en exerçant avec la main une pression sur le foie.

4.1.2.2.3.3.2.2.2.4. Percussion
Elle a perdu beaucoup de son intérêt depuis la disponibilité de la radioscopie et la radiographie qui
permettent d’apprécier avec plus d’exactitude le volume du cœur.

4.1.2.2.3.3.2.2.2.5. Auscultation
Deuxième temps important de l’examen cardiaque, il est le plus difficile car demandant un long
apprentissage et entrainement. Cependant, on peut noter une augmentation de la matité cardiaque en cas
de péricardite avec épanchement ou de cardiomégalie importante.

Fig. 57. Percussion du coeur : augmentation de la matité cardiaque (Tirée de la réf. 1).

-Technique
C’est l’auscultation médiate à l’aide d’un stéthoscope qui est utilisée dans la pratique médicale
courante. L’auscultation doit toujours s’accompagner de la prise simultanée du pouls(radial ou à
défaut carotidien) qui permet de situer B1 qui est synchrone au pouls et donc de situer la systole. La
position du malade est semblable à celle recommandée pour la palpation. Il existe des foyers
d’auscultation de la base du cœur (foyers aortique à l’extrémité interne du 2 ème EIC droit et pulmonaire
à l’extrémité interne du 2ème EIC gauche) et ceux de la pointe du cœur (foyer mitral au niveau du 4 ème
ou 5ème EIC gauche un peu en-dedans de la ligne médio-claviculaire et tricuspidien au niveau de
l’appendice xyphoïde).
 77

-Résultats
L’auscultation permet d’apprécier le rythme cardiaque, d’écouter les bruits cardiaques et de détecter
souffles éventuels.

(+) Le rythme cardiaque

A l’état normal, le rythme cardiaque est régulier avec une fréquence entre 50 et 100 battements/minute
et une moyenne de 70 battements/minute. Une tendance à la baisse autour de 50/min se voit chez le
sportifs entrainés et chez les vagotoniques et à la hausse se rapprochant de 100/min se voit chez les
émotifs et les neurotoniques.
En pathologie, on peut avoir des modifications de la fréquence (tachycardie : fréquence > 100/min et
bradycardie, fréquence < 50/min) ou du rythme qui devient irrégulier ; dans ce dernier cas, seul l’ECG
peut préciser la cause de cette irrégularité.

(+) Les bruits du cœur

Les bruits normaux du cœur ont été discutés dans la section rappel de physiologie cardiaque. En
résumé, la révolution cardiaque détermine 4 bruits cardiaques : B1 correspondant à la fermeture des
valvules auriculo-ventriculaires au cours de la systole, B2 correspondant à la fermeture des valvules
sigmoïdes aortiques et pulmonaires au cours de la diastole, B3 correspondant à la phase de remplissage
ventriculaire rapide (bruit protodiastolique), inaudible à l’état normal et B4 correspondant à la fin du
remplissage ventriculaire sous l’influence de la systole auriculaire (bruit telédiastolique), inaudible
normalement. Il existe des variations physiologiques des bruits cardiaques appelés « dédoublements »
qui correspondent à la séparation des composantes mitrale et tricuspide pour le B1 et composantes
aortique et pulmonaire pour le B2. Le dédoublement de B1 est perçu à la pointe tandis que celui de B2 à
la base.

Les variations pathologiques des bruits cardiaques comprennent les variations d’intensité, les
dédoublements et les bruits surajoutés.
*Variations d’intensité
On peut distinguer, la diminution ou assourdissement des bruits cardiaques qui peut intéresser les deux
bruits (cause extracardiaque : obésité, emphysème vs cardiaque : péricardite+épanchement,
insuffisance cardiaque grave, infarctus du myocarde) ou électivement sur un bruit (diminution ou
assourdissement de B1 lors des insuffisances mitrales à forte régurgitation ou de B2 au foyer aortique
en cas de sténose aortique serrée ou pulmonaire en cas de sténose pulmonaire) vs augmentation ou
éclat des bruits du cœur intéressant soit les deux bruits (cas éréthisme cardiovasculaire) ou
électivement un bruit :
-éclat de B1 à la pointe en rapport avec un remaniement pathologique de la valve mitrale (cas sténose
mitrale), une augmentation de la pression systolique dans le ventricule gauche (cas rétrécissement ou
sténose aortique et HTA) ou un trouble de rythme réalisant un éclat intermittent (cas bloc auriculo-
ventriculaire, fibrillation auriculaire).
 78

-éclat de B2 au foyer aortique (cas HTA et athérosclérose) ou pulmonaire (cas d’HTA pulmonaire ou
d’augmentation de la circulation pulmonaire dans les gros shunts gauche-droit : CIA, CIV, PCA).

*Dédoublements pathologiques des bruits cardiaques

Le dédoublement de B1 est net dans l’insuffisance aortique et l’HTA ; il est aussi perçu dans le bloc de
branche droit. Le dédoublement de B2, non influencé par la respiration, est perçu en cas dans le
rétrécissement mitral, la CIA, la PCA, l’HTA pulmonaire, le rétrécissement pulmonaire serré.

*Bruits surajoutés
Ils peuvent être systoliques ou diastoliques ; ils réalisent un rythme à 3 temps par l’adjonction aux 2
bruits d’un bruit supplémentaire. Les bruits systoliques (rares) sont appelés claquements ou clicks. Les
bruits diastoliques(beaucoup plus fréquents) sont de 2 types : le claquement d’ouverture de la mitrale
(COM) et les bruits de galop.

(+) Claquement d’ouverture de la mitrale

Il est perçu à la pointe et la région endapexienne sous forme d’un bruit bref, claqué, intense, survenant
0,06 à 0,09 secondes après le début de B2. C’est un signe d’induration de la valve mitrale dans la
sténose mitrale.

(+) Bruits de galop

Ils représentent la perception acoustique nette des B3 et B4 et réalisent un rythme cardiaque à 3 temps
par addition d’un 3ème bruit diastolique. Les caractères communs aux bruits de galop sont : un temps
diastolique, un timbre sourd et grave, une association à un assourdissement des bruits du cœur et à une
tachycardie ; ils traduisent l’intolérance du myocarde à une cardiopathie ; il existe une adaptation du
ventricule malade au volume sanguin provenant de l’oreillette.

On classe les bruits de galop :

#suivant le temps : en galop présystoliquecàd avant B1 (le plus fréquent) correspondant à une
exagération de B4 à la pointe ou la région endapexienne vs galop proto-diastolique correspondant à
une exagération de B3 ; le galop de sommation est du à la superposition de B3 et B4 en cas de
tachycardie sinusale > 120/min.

#suivant le siège : bruits de galop gauche (entendu à la pointe du cœur plus net en décubitus latéral
gauche ; il traduit une insuffisance ventriculaire gauche ; il peut être proto-diastolique ou présystolique)
vs bruits de galop droit (entendu à l’appendice xyphoïde, traduit une insuffisance ventriculaire droite ; il
peut être proto-diastolique ou présystolique).
 79

(+) Les souffles

# Définition
C’est un phénomène sonore d’une durée plus longue que celle d’un bruit ; il est produit soit par
l’écoulement du sang d’une zone de haute pression vers une zone de basse pression, à travers un orifice
rétréci ou incontinent, soit par l’augmentation du débit cardiaque associée ou non à une diminution de la
viscosité sanguine, par exemple, au cours de l’anémie. Lorsque le phénomène sonore prolongé est doux,
on l’appelle « souffle » ; quand il est rude, il est appelé « roulement ».

# Classification
Elle se fait suivant 3 critères : le temps (càd moment d’apparition dans la révolution cardiaque), le type
(càd le mécanisme d’apparition) et la cause (organique vs non organique ou fonctionnel).

-Suivant le temps, on distingue les souffles systoliques (qui peuvent être protosystoliquescàd début de la
systole, mésosystoliquescàd milieu de la systole, télésystoliquescàd fin de la systole), diastoliques
(proto, méso et télédiastoliques), les souffles systolo-diastoliques (succession au niveau d’un même
orifice d’un souffle systolique et d’un souffle diastolique séparés par un intervalle silencieux ; cas de
l’association d’une insuffisance et d’un rétrécissement valvulaire) et le souffle continu (souffle systolo-
diastolique sans intervalle silencieux).

-Suivant le type, on distingue les souffles d’éjection [dus à un obstacle à un obstacle au passage du sang
qui doit franchir un orifice artériel rétréci (aorte ou artère pulmonaire) ; ils sont toujours systoliques],
les souffles de régurgitation[en rapport avec le reflux du sang à travers une valvule incontinente ou une
communication anormale entre deux cavités cardiaques ; ils sont soit systoliques (régurgitation du
ventricule vers oreillette en cas d’insuffisance mitrale et insuffisance tricuspidienne ou du ventricule
gauche vers le droit en cas de communication interventriculaire), soit diastoliques (régurgitation d’un
gros vaisseau (aorte, artère pulmonaire) vers le ventricule en cas d’insuffisance aortique], le roulement
diastolique (c’est un souffle diastolique de remplissage correspondant à la phase de remplissage d’un à
travers un orifice valvulaire rétréci ; cas du rétrécissement (sténose)].

-Suivant la cause, on distingue les souffles organiques (traduction le plus souvent d’une lésion
valvulaire à type de rétrécissement ou d’insuffisance ; rarement une communication anormale entre
l’artère pulmonaire et l’aorte : persistance du canal artériel ou communication anormale entre deux
cavités cardiaques : CIV), les souffles fonctionnels (observés soit au cours d’une cardiopathie sans
lésion valvulaire comme l’insuffisance ventriculaire gauche avec dilatation de l’anneau mitral, soit au
cours d’affections extra-cardiaques avec retentissement cardiaque : augmentation du débit cardiauqe au
cours de l’anémie et de l’hyperthyroïdie), les souffles anorganiques (souffles non organiques retrouvés
chez des sujets par ailleurs normaux).
 80

# Moyens d’exploration des souffles

L’exploration des souffles se fait à l’aide de l’auscultation et de l’enregistrement des bruits cardiaques
par le phonocardiogramme. L’auscultation précise les caractères sémiologiques suivants des souffles :
-le siège d’intensité maximale et les irradiations
-le temps : systolique (synchrone au B1) vs diastolique
-le timbre : aigu vs grave
-l’intensité qui peut être cotée de 1 à 6 : 1/6 (à peine audible), 2/6 (souffle plus net), 3/6 (souffle qui
s’entend bien), 4/6 et 5/6 (souffle intense et souvent frémissant càd avec thrill) et 6/6 (très intense,
entendu à distance du thorax).
-les variations du souffle avec le changement de position (les souffles organiques persistent tandis que
les fonctionnels disparaissent aux changements de position) et avec les mouvements respiratoires :
l’inspiration forcée, qui augmente le retour veineux et le débit du cœur droit, renforce les souffles
prenant naissance dans les cavités droites ; l’expiration forcée, qui diminue le retour veineux au cœur
droit et augmente le débit cardiaque gauche en chassant le contenu sanguin pulmonaire par les veines
pulmonaires, renforce les souffles prenant naissance dans les cavités gauches.

L’enregistrement phonocardiogrphique complète les données de l’auscultation ; ainsi, chaque souffle,

Fig. 58. Phonocardiogramme (Tirée de la réf. 1)

selon son type, aura une forme géométrique donnée : le souffle d’éjection est losangique ; le souffle de
régurgitation systolique est rectangulaire ; le souffle de régurgitation diastolique est triangulaire.

Fig. 59. Morphologie des différents souffles cardiaques au phonocardiogramme (Tirée de la réf 1)
 81

Fig. 60. Tableau récapitulatif des caractères sémiologiques des souffles et de leurs causes (Tirée de la réf. 1)

(+) Frottement péricardique

C’est un bruit surajouté superficiel en rapport avec une inflammation des deux feuillets du péricarde. Il
siège dans la région mésocardiaque et le bord gauche du sternum ; il n’irradie pas, on dit qu’il nait et
meurt sur place ; il est d’intensité et de timbre variables (soit doux évoquant le froissement de la soie,
soit intense, râpeux, ressemblant au crissement du cuir neuf) ; il est mésosystolique ou mésodiastolique
parfois il est entendu aux deux temps ; il respecte les bruits du cœur ; il persiste lors de l’apnée (∆∆
frottement pleural).

4.1.2.2.3.3.2. Vaisseaux
L’étude de la sémiologie cardiaque doit toujours être complétée par l’examen des artères et des veines.

4.1.2.2.3.3.2.1. Sémiologie artérielle

L’examen clinique des artères comprend 4 temps : inspection, palpation systématique des pouls
périphériques, auscultation des grands axes artériels et la prise de la pression artérielle.

-L’inspection apporte en général peu de renseignements. A l’état normal, les artères périphériques sont
invisibles. A l’état pathologique, les artères périphériques deviennent visibles au cours de
l’athérosclérose (les artères humérales sont visibles à la partie interne du bras et du pli du coude ; c’est
le signe de la sonnette qui réalise un mouvement de reptation de l’artère humérale sinueuse et très
battante à chaque systole) et au cours de l’insuffisance aortique (les pulsations carotidiennes sont
amples, visibles à la base du cou ; elles peuvent réaliser le signe de Musset défini par des
secoussesrythmiques de la tête lorsque celle-ci est fléchie).

-La palpation est le temps capital de l’examen clinique des artères.

 82

(+) Technique
La palpation se fait avec la pulpe des 2ème, 3ème et 4ème doigts ; la pression exercée doit être douce. Au
niveau du cou : le pouls carotidien est recherché sur le sujet assis, la tête légèrement penchée vers le
côté examiné. Au niveau des membres supérieurs : le pouls radial est palpé au niveau de la gouttière du
pouls située à la partie inféro-externe de l’avant-bras au-dessus du poignet ; le pouls huméral est palpé,
le sujet debout, une main de l’examinateur soutient l’avant-bras placé à angle droit sur le bras, l’autre
main palpe l’artère en dedans de la partie inférieure du biceps.

Fig. 61. Palpation des pouls périphériques (Tirée de la réf. 1).

Au niveau des membres inférieurs, le pouls fémoral se recherche en décubitus dorsal, jambes étendues,
au niveau du triangle de Scarpa. Le pouls poplité sur le sujet en décubitus dorsal, les jambes légèrement
fléchies, l’examinateur réunit ses deux pouces sur la rotule alors que les autres doigts des deux mains
palpent le creux poplité.

Fig. 62. Technique de palpation des pouls fémoral et poplité (Tirée de la réf. 1).

Le pouls tibial postérieur se recherche dans la gouttière rétro-malléolaire interne. Le pouls pédieux est
recherché sur le dos du pied.
 83

Fig. 62. Technique de palpation des pouls tibial postérieur et pédieux (Tirée de la réf. 1).

Au niveau du tronc, l’aorte abdominale est palpée à gauche de la ligne médiane.

(+) Résultats
A l’état normal, les artères sont souples et dépressibles ; les pouls périphériques sont normalement
retrouvés ; deux artères symétriques ont des battements égaux et synchrones ; les pouls radial et fémoral
sont synchrones ; le pouls est régulier et sa fréquence est la même que la fréquence cardiaque.

A l’état pathologique, les anomalies du pouls artériel comprennent les troubles du rythme
cardiaque[sous forme d’une irrégularité du rythme cardiaque (le pouls bigéminé réalise la succession de
deux battements rapprochés : l’un, fort correspondant à la systole normale et l’autre, faible
correspondant à l’extrasystole) ou une anomalie de la fréquence cardiaque : bradycardie vs tachycardie),
les modifications de consistance(artères en « tuyau de pipe » càd artères dures retrouvées en cas
d’athérosclérose, artères en « fil de fer » càd artères dures de taille réduite en cas d’HTA) et les
modifications d’amplitude des battements artériels :

-sous forme d’affaiblissement général des pouls (réduction du débit cardiaque en cas de rétrécissement
aortique ou d’insuffisance cardiaque globale, de lipothymies ou de syncopes), d’affaiblissement ou
disparition élective d’un pouls artériel (en cas d’obstruction totale ou subtotale d’un tronc artériel :
artérite des membres inférieurs ou embolie artérielle), sous forme d’affaiblissement ou disparition des
pouls fémoraux avec conservation des pouls radiaux (en cas de coarctation de l’aorte, de thrombose de
la partie distale de l’aorte ou des deux artères iliaques.

-sous forme d’augmentation d’amplitude des pouls artériels (qui ne peut être que généralisée car
reflétant l’activité cardiaque) en cas d’éréthisme cardiaque, d’anémie, d’hyperthyroïdie et surtout
d’insuffisance aortique (réalisant le pouls de « Corrigan » ample, bondissant « dans des artères » et
dépressible. L’amplitude du pouls peut varier avec les mouvements respiratoires ; c’est le « pouls
paradoxal » de Kussmaul où l’amplitude des battements diminue à l’inspiration et augmente à
l’expiration, il est observé en cas de péricardite à gros épanchement et de péricardite constrictive.
 84

-L’auscultation artérielle (à l’aide d’un stéthoscope conique, sans comprimer l’artère).

A l’état normal, les artères sont silencieuses à l’auscultation à condition de ne pas les comprimer. A
l’état pathologique, l’apparition d’un souffle systolique d’éjection (plus rarement systolo-diastolique)
ou d’un souffle continu est un signe anormal. Ce souffle peut être ausculté au niveau des carotides
(souffle systolique de la thrombose de la carotide interne, irradiation d’un souffle systolique d’jection
en cas de rétrécissement aortique), d’un gros tronc artériel (souffle systolique en cas d’anévrisme
artériel, de rétrécissement artériel athéromateux), d’une artère rénale (souffle systolique unilatéral,
latéro (para)-ombilical ou sus-ombilical en cas de sténose d’une artère rénale ; ce souffle est à chercher
chez tout hypertendu surtout jeune), de l’artère fémorale (« double souffle crural de Durozier » en
comprimant l’artère avec le pavillon du stéthoscope puis en diminuant progressivement la pression, on
entend un souffle systolique).

-La mesure de la pression artérielle (PA)

# Site de mesure : habituellement au niveau de l’artère humérale ; elle est exprimée en mm Hg. Elle
oscille au cours de la révolution cardiaque entre une valeur maximale ou systolique synchrone de
l’arrivée de l’onde systolique et une valeur minimale ou diastolique synchrone du relâchement
ventriculaire.

# Technique de mesure et lecture des chiffres tensionnels

La PA se mesure à l’aide d’un sphygmomanomètre ou tensiomètre (brassard inextensible recouvrant
une chambre pneumatique qui doit être large d’au-moins 12 cm et reliée à un manomètre gradué en mm
Hg. Le brassard est placé au tiers inférieur du bras nu à 2 cm au-dessus du pli du coude, en épousant
(moulant) la forme du bras ; la poche pneumatique en caoutchouc, totalement dégonflée, étant au
contact de la face interne du bras (sur le trajet de l’artère humérale), le patient le plus souvent assis bras
reposant sur un support à la hauteur du cœur ou en position couchée après un certain de temps de
relaxation de 5 minutes (pour minimiser les effets de l’effort sur la PA) ; l’aiguille du manomètre doit
être à zéro. Les battements artériels sont repérés par la palpation et le pavillon du stéthoscope (sans être
enfoncé sous le brassard) est placé sur l’artère du pli du coude ; le brassard est alors gonflé
progressivement pour atteindre des valeurs d’environ 200 mm Hg suffisantes pour que les pouls radial
et huméral disparaissent puis on dégonfle progressivement mm Hg par mm Hg. La PA est prise à 3
reprises consécutives séparées par une à deux minutes d’intervalles ; la moyenne des 3 prises (pour
minimiser les effets de la variabilité de la PA) est calculée et défini la PA de l’individu.

En pratique clinique, la lecture des chiffrestensionnels utilise la mesure auscultatoire càd que
l’examinateur, en dégonflant progressivement le ballon pneumatique, cherche à percevoir, à l’aide du
stéthoscope dont le pavillon est placé au niveau de l’artère du pli du coude, la réapparition du pouls
pour déterminer la PA systolique et la PA diastolique en se référant aux bruits de Korotkoff. Il y a lieu
de préciser qu’en dégonflant progressivement le ballon pneumatique, l’examinateur entend un premier
sourd (tum) correspondant à la réouverture de l’artère ; ce bruit est suivi d’un petit silence avant que les
bruits ne deviennent réguliers (tumtumtum). La PA systolique est prise en compte à partir de la pression
 85

équivalant à la régularité des bruits (battements) et non du bruit d’ouverture ; c’est le 1er bruit de
Korotkoff. La PA diastolique correspond à la PA équivalent à la disparition totale de battements càd le
5ème bruit de Korotkoff (et la diminution de tonalité càd le 4ème bruit de Korotkoff). La différence entre
la PAS et la PAD est appelée PA différentielle ou différentielle.

# Résultats
L’interprétation des résultats de la mesure de la PA doit tenir compte des variations physiologiques de
la PA liées à l’âge, du sexe, de la position de l’individu. Les anomalies de la PA comprennent
l’hypertension artérielle (PA ≥ 140/90 mm Hg chez l’adulte à 3 occasions différentes) et l’hypotension
artérielle (PA < 100 mm Hg) est rare mais peut se voir chez les sportifs entrainés et dans l’insuffisance
surrénalienne ou maladie d’Addison. Les anomalies de la différentielle peuvent se présenter sous
forme d’un élargissement (cas de l’insuffisance aortique) ou de pincement (cas de l’insuffisance
cardiaque grave).

4.1.2.2.3.3.2.2. Sémiologie veineuse

L’étude de la sémiologie veineuse comprend l’étude des veines jugulaires, l’examen des veines des
membres inférieurs et la recherche des signes de phlébite, la mesure de la pression veineuse centrale.

-Veines jugulaires
La veine jugulaire externe dessine dans les derniers centimètres de son trajet sous-cutané une petite
saillie allongée ; le pouls jugulaire réalise un mouvement pulsatile doux, diffus, ondulant. Les pouls
veineux pathologiques comprennent :
(+) la distension jugulaire permanente : cas d’insuffisance ventriculaire droite, de péricardite avec
épanchement et de péricardite constrictive.

(+) le reflux hépato-jugulaire : la compréhension du foie entraine une augmentation importante de la

pression veineuse dans la veine jugulaire droite qui se manifeste par une turgescence prolongée au-
moins une minute après la cessation de la compression : cas de l’insuffisance ventriculaire droite.

-Veines des membres inférieurs et signes de phlébite

A l’état normal, les veines ne sont pas visibles sauf au niveau de la malléole interne et du dos du pied. A
l’état pathologique, on peut noter la présence des varices qui sont des dilatations localisées des veines
superficielles sous forme de cordons bleutés de calibre irrégulier dessinant des méandres sous la peau ;
elles gonflent en position debout et lors de la surélévation du membre.
 86

Fig. 63. Varices des membres inférieurs (Tirée de la réf. 1)

La phlébite des membres inférieurs (inflammation veineuse secondaire à une oblitération d’une veine
profonde) doit se rechercher systématiquement chez tout sujet alité : post-opéré, post-partum et patient
cardiaque. Le signe sémiologique caractéristique de la phlébite est le signe de « HOMANS » càd la
dorsi-flexion du pied (mise en tension des muscles du mollet et compression de la veine enflammée)
entraine une douleur au niveau du mollet qui limite cette dorsi-flexion. Le risque de complication
majeure de la phlébite est l’embolie pulmonaire.

-Mesure de la pression veineuse

(+) Technique
La mesure de la pression veineuse périphérique se pratique sur le sujet couché en état de relâchement
musculaire complet suivant deux méthodes : indirecte et directe.
>Indirecte : la PV est appréciée sur l’état de turgescence de la veine jugulaire qui à l’état normal est peu
apparente et limitée au segment sur une longueur de 2 à 4 cm n’atteignant pas le bord postéro-inférieur
du relief du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Quand la turgescence veineuse atteint le bord antéro-
supérieur du relief musculaire, la PV est augmentée et atteint 15 à 25 cm ; quand elle atteint la mâchoire
inférieure, la PV est entre 25-30 cm d’eau.

>Directe : elle se fait par ponction d’une veine du bras au pli du coude le patient étant en décubitus
dorsal; elle nécessite une grosse aiguille (n°18), un robinet à trois voies (1ère voie = connexion à
l’aiguille, 2ème voie = connexion au tube de verre dressé verticalement et 3 ème voie = connexion à la
seringue), un tube de verre gradué en cm dont le zéro se trouve au niveau de l’oreillette droite, une
seringue de 20 ml contenant du sérum physiologique héparine. Le sérum physiologique est poussé dans
le tube et on ouvre alors la voie livrant passage au sang ; le liquide du tube s’écoule jusqu’à un niveau
donné correspondant à la pression veineuse.
 87

Fig. 64. Mesure de la pression veineuse périphérique par méthode directe (Tirée de la réf.1)

(+) Résultats
Normalement, la PV périphérique varie de 3 à 12 cm d’eau. Les anomalies de la pression veineuse
peuvent se présenter sous forme de :
>hypertension veineuse qui peut être soit généralisée (cas de cardiopathie droite : insuffisance
ventriculaire droite, péricardite avec épanchement et péricardite constrictive), soit localisée aux
membres supérieurs (elle s’accompagne d’un œdème de la face et du buste : « œdème en pèlerine »,
d’une circulation veineuse collatérale superficielle de type cave supérieure (sens du courant de haut en
bas) visible sur la paroi antérieur du thorax et de l’abdomen ; elle est observée en cas d’obstruction de la
VCS par thrombose ou par compression par une tumeur médiastinale.

>hypotension veineuse se voit dans les états de choc non cardiogénique (choc hémorragique, septique
ou hypovolémique).

4.1.2.2.4. Examen de l’abdomen &des fosses lombaires (appareil urinaire)

4.1.2.2.4.1. Abdomen et organes intra-abdominaux
L’appareil digestif comprend le tube digestif proprement dit (bouche à la marge anale) et les organes
annexes (glandes salivaires, foie et les voies biliaires, rate, pancréas). L’étude sémiologique de
l’appareil digestif comprend l’interrogatoire (à la recherche des signes fonctionnels) et l’examen
physique (à la recherche des signes physiques).

4.1.2.2.4.1.1. Signes fonctionnels

4.1.2.2.4.1.1.1. Troubles de l’appétit : anorexie vs polyphagie
L’anorexie est la diminution (inappétence) ou perte de l’appétit qui peut être globale (intéressant tous
les aliments) ou élective (ne portant que sur certains aliments : dégout de la viande en cas d’hépatite
virale ou de cancer gastrique). L’anorexie peut témoigner d’une affection digestive (ulcère gastro-
duodénal, cancer digestif) ou d’autre origine telle que psychique (anorexie mentale déclenchée par un
choc émotif), infectieuse (cas de tuberculose). La polyphagie est une augmentation anormale de
l’appétit qui se voit principalement au cours du diabète sucré où il est associé à l’amaigrissement, à la
polydipsie et à l’asthénie.
 88

4.1.2.2.4.1.1.2. Dysphagie
C’est une gêne à la déglutition qui peut être :
-d’origine pharyngée (cas de l’angine streptococcique) ou le plus souvent,oesophagiennemécanique (par
anomalie organique de l’œsophage : cancer ou sténose ou par compression par un organe de voisinage :
cancer de la thyroïde ou goitre, tumeur médiastinale ; la dysphagie est permanente et d’intensité
progressive) ou fonctionnelle(par anomalie de la contractilité de la musculature œsophagienne : cas de
méga-œsophage ; la dysphagie est intermittente et capricieuse).
-due à une anomalie du cardia ou de la grosse tubérosité .de l’estomac.

L’étude sémiologique repose sur l’interrogatoire qui va préciser la date de début (une dysphagie récente
évoque en 1er lieu un trouble mécanique ou une dysphagie ancienne évoque un trouble fonctionnel), le
mode de début (brutal souvent au cours du méga-œsophage vs progressif en cas de cancer de
l’œsophage), le degré de la dysphagie (minime vs importante, l’aphagie étant le stade ultime de la
dysphagie), le siège de la dysphagie (cervicale, thoracique : rétrosternale ou abdominale haute : retro-
xyphoïdienne permettant de localiser la lésion), les signes accompagnateurs (les régurgitations : reflux
vers la bouche sans effort de vomissement des débris alimentaires contenu dans l’œsophage,
l’hypersialorrhée), l’évolution (permanente, quotidienne, continue et progressive en cas cancer de
l’œsophage, intermittente et capricieuse en cas d’atteinte fonctionnelle).

Les causes de la dysphagie peuvent être :

# Mécaniques (dysphagie progressive et permanente)
*les compressions extrinsèques : anomalie cervicale (cancer volumineux de la thyroïde), anomalie
thoracique (hypertrophie de l’oreillette gauche en cas de rétrécissement mitral, anévrysme de l’aorte,
tumeur médiastinale),
*le cancer de l’œsophage et du cardia,
*les rétrécissements cicatriciels (séquelles d’ingestion de caustiques)
*la hernie hiatale compliquée d’œsophagite peptique

# Fonctionnelles(dysphagie intermittente et capricieuse)

Cas des dyskinésies œsophagiennes, de spasmes de l’œsophage (cas des neurotoniques) et de méga-
œsophage.

4.1.2.2.4.1.1.3. Vomissements
# Définition
C’est le rejet brusque par la bouche d’une partie ou de la totalité du contenu gastrique. Il est souvent
accompagné, précédé ou remplacé par des nausées qui sont des sensations de menace de vomissements
ressenties à la gorge et à l’épigastre. Il s’agit d’un symptôme fonctionnel non spécifique du tube digestif
et peut se voir dans les affections digestives et extra-digestives. Il doit être différencié des régurgitations
(reflux des aliments de l’œsophage vers la bouche sans effort de vomissement).
 89

# Physiopathologie
Le vomissement débute par une inspiration profonde avec fermeture de la glotte puis expiration ; il
existe une brusque augmentation de la pression intra-abdominale (contraction des muscles abdominaux
et du diaphragme), une fermeture du pylore alors que le cardia est ouvert et l’œsophage en état
d’hypotonie : le contenu gastrique est alors projeté violemment dans l’œsophage et évacué par la
bouche, après un ou plusieurs efforts d’expulsion.

Il s’agit d’un acte réflexe dont l’arc réflexe est formé de :

-des zones sensibles digestives (tout le tube digestif : du pharynx au colon, le péritoine) et extra-
digestives (cœur et l’appareil vestibulaire) à partir desquelles partent les excitations,
-une voie nerveuse afférente ou centripète : constituée par le nerf pneumogastrique et le nerf
glossopharyngien,
-un centre situé dans le plancher du IVème ventricule,
-une voie efférente ou centrifuge, constituée par le nerf phrénique et les nerfs moteurs des muscles de
l’abdomen et le pneumogastrique qui commande l’ouverture du cardia.

# Etude sémiologique
L’interrogatoire va préciser les circonstances d’apparition (repas, prise de médicaments, femme en état
d’aménorrhée, vomissement du premier de la grossesse ou hyperemesisgravidis), l’horaire du
vomissement (matinal chez le sujet à jeun : grossesse, éthylisme ; post-prandial précoce : trouble
fonctionnel ; post-prandial tardif : souvent en rapport avec une cause organique), le nombre et
l’abondance du vomissement, la nature du vomissement (alimentaire, aqueux, bilieux,
hématiques/hématémèses, fécaloïdes, corps étranger : parasites : ascaris).

# Causes
Les causes de vomissement peuvent être digestives ou extra-digestives :
-Les causes digestives :
>Gastrique : cas de la sténose du pylore : vomissements alimentaires faits d’aliments digérés.
>Biliaire : colique hépatique biliaire due à une lithiase des voies bilaires.
>Intestinale : occlusion intestinale aigue
>Péritonéale : péritonite

-Les causes extra-digestives

>Neurologique : « vomissement en jet ou fusée » sans effort traduisant l’hypertension intracrânienne
secondaire à une tumeur cérébrale ou une méningo-encéphalite ; il est associé à une bradycardie
relative.
>Gynécologique : la grossesse au 1er trimestre (hyperemesisgravidis)
>Autres : cardiovasculaire (infarctus du myocarde), respiratoire (toux émétisante et quinteuse de la
coqueluche), ORL (syndrome vestibulaire), intoxication médicamenteuse (digitaliques), psychique.
 90

4.1.2.2.4.1.1.4. Troubles du transit : diarrhée vs constipation

Les selles normales sont émises 1 à 2 fois par jour ; elles sont homogènes et moulées, formées à 78%
d’eau et de 22% de matières sèches représentées par des résidus cellulosiques indigestibles et les
produits de la desquamation des cellules ; le pH est neutre et la couleur des selles est donnée par le
stercobilinogène, produit de la dégradation de la bilirubine. La couleur peut varier avec les aliments (ex.
betteraves donnent une coloration rougeâtres aux selles)et la prise des médicaments (ex. fer, bismuth et
charbon colorent les selles en noir).

4.1.2.2.4.1.1.4.1. Diarrhée
#Définition
C’est une accélération du transit avec émission des selles trop liquides et trop fréquentes ou trop
volumineuses (> 250 g/jour). L’évacuation fréquente des selles normales n’est pas une diarrhée.

#Physiopathologie
La diarrhée est en rapport avec un trouble des mécanismes généraux de la digestion :
-trouble de la motilité : diarrhée par hyperkinésie (ex hyperthyroïdie)
-trouble des sécrétions digestives : diarrhée par hypersécrétion.
-trouble de l’absorption intestinale par lésion de la muqueuse intestinale : c’est la diarrhée par
malabsorption
-trouble proprement dite de la digestion : c’est a diarrhée par maldigestion secondaire à une insuffisance
enzymatique ou à une anomalie de la flore microbienne intestinale.
Il faut noter que l’hypersécrétion et l’hypermotilité sont deux caractéristiques de la diarrhée d’origine
infectieuse.

#Etude sémiologique
L’interrogatoire va préciser les caractères suivants de la diarrhée : la date de début (début récent :
quelques heures, c’est la diarrhée aigue vs ancien : semaines ou mois : diarrhée chronique), le nombre
de selles/24h, l’horaire (matinal, post-prandial, nocturne), l’aspect (couleur et consistance : pâteuse vs
liquide ; recherche d’éléments anormaux : pus, sang, glaires), évolution (aigue vs chronique), signes
d’accompagnement (douleurs abdominales, nausée ou vomissement).

L’examen physique a deux objectifs : rechercher le retentissement sur l’état général (signes de
déshydratation au cours des diarrhées aigues, signes de dénutrition au cours des diarrhées chroniques) et
la cause de la diarrhée (examens paracliniques et toucher rectal).

#Diagnostic différentiel
 91

Il se fait avec le syndrome dysentérique caractérisé par des selles afécales faites de glaires, de pus et du
sang avec des signes accompagnateurs caractéristiques à type: d’épreinte ou sensation de faux besoin
(besoin irrésistible d’exonérer suivi ou non de l’émission d’une selle dysentérique) et de ténesme
(sensation douloureuse de tension ou de corps étranger intra-rectal). Les causes de la dysenterie sont
l’amibiase, la dysentérie bacillaire ou shigellose, la recto-colite hémorragique.

#Types de diarrhée
On distingue, selon l’évolution, deux types de diarrhée : les diarrhées aigues et les diarrhées chroniques.
>Diarrhées aigues
Elles ont comme caractères commun : un mode de début brutal, un facteur déclenchant (alimentaire,
infectieux, médicamenteux ou toxique), selles d’aspect liquide. Les principales causes sont
infectieuses : bactériennes (toxi-infection alimentaire à staphylocoque ou salmonella, fièvre typhoïde,
choléra) et autres (virales, mycosiques, parasitaires).

>Diarrhées chroniques
Elles peuvent revêtir plusieurs types :

*diarrhée colique (diarrhée matinale, impérieuse, faite d’une selle moulée suivie de plusieurs selles
molles ou liquides ; elle s’accompagne de douleur à type de colique et alterne avec des périodes de
constipation sans retentissement l’état général. Ses causes sont le cancer du colon et du rectum, la
diverticulose et l’amibiase.

*diarrhée grêlique (cas de malabsorption ; diarrhée avec stéatorrhée : selles molles, volumineuses, pâles
et luisantes, d’odeur fétide émises sans douleur ; elle est accompagnée d’une anorexie et d’un
amaigrissement important càdaltération de l’état général). Se voit au cours de l’ictère par rétention, en
cas d’insuffisance pancréatique exocrine (lipase) et des anomalies du grêle.

*diarrhée motrice : diarrhée hydo-électrolytique, liquide, post-prandiale précoce (30 minutes à une
heure après le repas), impérieuse, associée à des coliques, ne retentit pas sur l’état général. Elle se voit
au cours du diabète sucré (neuropathie autonome) et de l’hyperthyroïdie ; elle peut être d’origine
psychique.
4.1.2.2.4.1.1.4.2. Constipation
#Définition
C’est un retard de l’évacuation des résidus fécaux : transit prolongé et surdigestion des résidus d’où
deshydratation.

#Physiopathologie
La constipation peut survenir par deux mécanismes :
-Anomalie de la progression : par stase colique ; dans ce cas la motilité colique est diminuée.
 92

-Retard à l’évacuation : dyschésie pelvi-rectale ; elle réalise une stagnation des matières fécales dans le
sigmoïde et le rectum par trouble de la défécation.

#Etude sémiologique
L’interrogatoire permet de préciser le mode et la date de début (début aigu, récent et transitoire évoque
une affection aigue, début aigu récent et persistant évoque une cause organique et doit faire rechercher
un cancer digestif : colon ou rectum, début ancien et chronique évoque une cause fonctionnelle),
caractères des selles (selles régulières peu abondantes, dures, sèches, en scybales ; selles espacées de
plusieurs jours), signes accompagnateurs (ballonnement abdominal).

#Causes
Elles peuvent être organiques (cancer du colon ou du rectum ; les colites : parasitaires) ou
fonctionnelles (grossesse, erreur diététique, insuffisance thyroïdienne).

4.1.2.2.4.1.1.5. Hémorragies digestives : hématémèse, méléna et rectorragie.

#Définition
C’est le rejet soit par la bouche, soit par l’anus, du sang provenant d’un point quelconque du tube
digestif. Les hémorragies digestives comprennent l’hématémèse, le méléna isolé ou associé à une
hématémèse et la rectorragie.

#Physiopathologie
Le mécanisme le plus fréquemment en cause est l’effraction d’un vaisseau : artère (cas ulcère gastro-
duodénal) ou veine (cas rupture des varices oesophagiennes au cours de la cirrhose hépatique) ; plus
rarement, un saignement en nappe en cas de gastrite hémorragique.

#Diagnostic
Il se pose dans deux circonstances différentes : soit une hémorragie extériorisée, soit un tableau
d’anémie aigue ou chronique qui va faire rechercher une hémorragie non extériorisée.

*Hémorragie digestive extériorisée

Le sang est rejeté par voie haute (hématémèse) ou par voie basse (méléna et rectorragie).
>Hématémèse
C’est le rejet par la bouche au milieu d’efforts de vomissement d’une quantité variable de sang rouge ou
noirâtre, non spumeux (∆∆ hémoptysie, épistaxis postérieur dégluti et vomi), mêlé de caillots et de
débris alimentaires. Elle traduit une lésion digestive haute : œsophage, estomac, duodénum.

>Méléna
C’est l’émission par l’anus de selles noires, plus ou moins liquides, faites de sang digéré ; il se voit dans
deux circonstances : soit il accompagne une hématémèse et il est d’origine haute : sus-mésocolique, soit
il est isolé le plus souvent d’origine haute et rarement d’origine basse : sous-mésocoliquecàd intestin
 93

grêle, côlon. Le diagnostic différentiel est à faire avec les selles colorées par les médicaments (fer,
bismuth, charbon) et les aliments (betteraves).

>Rectorragie
C’est l’émission par l’anus du sang rougenon digéré, soit sous forme de sang pur, soit sous forme de
sang arrosant la selle. Elle traduit une lésion basse du colon, du rectum, de l’anus ; elle peut se voir
également mais exceptionnellement au cours des hémorragies hautes massives. Le diagnostic
différentiel est à faire avec la dysenterie et les hémorragies d’origine génitale ou urinaire.

*Hémorragie digestive non extériorisée

Elle est mise en évidence par la recherche des hémorragies occultes dans les selles devant une anémie
hypochrome microcytaire avec sidéropénie non expliquée

#Causes
-Hématémèse suivie de méléna (origine sus-mésocolique): les deux causes les plus fréquentes sont
l’ulcère gastro-duodénal et la rupture des varices oesophagiennes ; les autres causes (rares) sont la
gastrite et les tumeurs malignes.
-Hématémèse isolée : ulcère gastro-duodénal et rupture des varices œsophagiennes
-Rectorragie (origine basse): côlon (cancer du côlon, polype, recto-colite), rectum (cancer du rectum,
polype, recto-colite), anus (hémorroïdes surtout).

4.1.2.2.4.1.1.6. Douleurs abdominales

Elles peuvent être d’origine abdominale ou extra-abdominale càd au niveau d’un organe extra-
abdominal (douleur rapportée), d’origine métabolique ou neurologique. D’où les douleurs abdominales
ne sont pas spécifiques d’une affection abdominale.

#Analyse sémiologique
L’interrogatoire (examen clé) va préciser les caractères suivants : le siège (la douleur est le plus souvent
localisée à l’un des 9 quadrants de l’abdomen : épigastre, hypochondres, flancs, fosses iliaques, région
péri-ombilicale et région hypogastrique), les irradiations (ascendante, descendante, postérieure ou
suivant le cadre colique), le type[crampe : sensation de torsion profonde, brûlure : sensation d’aigreurs
souvent accompagnée de pyrosis càd remontée de liquide acide dans la bouche avec sensation de
brûlure œsophagienne, colique : sensation d’ondes douloureuses croissantes et décroissantes donnant au
malade l’impression d’aller d’un point à un autre ; elle est observée au niveau de l’intestin, des voies
biliaires ou des voies urinaires, douleur déchirante : en coup de poignard évoquant la perforation d’un
organe creux comme l’estomac, douleur battante : dans la région épigastrique provenant des battements
de l’aorte], l’intensité (c’est un caractère purement subjectif dépendant de la personnalité de l’individu ;
elle est appréciée sur base d’un retentissement objectivable sur l’individu : pâleur, agitation..),
l’évolution dans le temps (préciser l’évolution de la douleur dans la journée par rapport au repas ; c’est
la notion de rythmicité par les repas : post-prandial précoce vs tardif ; douleur permanente vs
 94

paroxystique), les facteurs déclenchants (prise d’aliments, épices, médicaments : aspirine, anti-
inflammatoires non stéroïdiens), les facteurs sédatifs (prise aliments, vomissements, émission des
selles), les signes accompagnateurs (troubles digestifs : vomissement, diarrhée, constipation ; autres
troubles : fièvre, signes de déshydratation ou de choc).

Fig. 65. Topographie de l’abdomen : 1 = hypochondre droit 2 = épigastre 3 = hypochondre gauche 4 =

flanc droit 5 = région péri-ombilicale 6 = flanc gauche 7 = fosse iliaque droite 8 = hypogastre 9 =
fosse iliaque gauche (Tirée de la réf. 1).

L’interrogatoire sera complété par un examen physique centré sur la palpation de l’abdomen (à la
recherche des points douloureux : vésiculaire ou point de Murphy, appendiculaire ou pointe Mac
Burney) et le toucher rectal(normalement indolore, il peut déclencher une douleur au niveau du cul-de-
sac de Douglas traduisant une irritation péritonéale).

Fig. 66. Points douloureux abdominaux (Tirée de la réf. 1).

#Description des douleurs abdominales

 95

On distingue les douleurs abdominales vraies, les douleurs abdominales rapportées et autres douleurs
abdominales.

>Douleurs abdominales vraies

Elles peuvent être gastrique, biliaire, pancréatique, intestinale, péritonéale, vasculaire ou pariétale.

-Douleurs gastriques
On en distingue trois types : douleur ulcéreuse, douleur de la gastrite et douleur du cancer gastrique.
La douleur ulcéreuse (cas d’ulcère gastrique ou duodénal) a les caractères sémiologiques suivants :
siège & irradiations (épigastre avec irradiations soit en barre vers les deux hypochondres, soit
uniquement vers l’hypochondre droit, soit dorsale), type (crampe pouvant être remplacée par une
sensation de « faim douloureuse »), horaire (douleur rythmée par les repas, post-prandiale tardive: 1h30
après repas en cas d’ulcère gastrique et 4h après le repas en cas d’ulcère duodénal), évolution
(périodique dans l’année), agents sédatifs (prise d’aliments, repos, pansements gastriques), signes
d’accompagnement (constipation, vomissement, hémorragies digestives : hématémèse et/ou méléna).

La douleur de la gastritea les caractères sémiologiques suivants : siège (épigastre sans irradiation), type
(brûlure souvent accompagnée de pyrosis), horaire (douleur rythmée par les repas, post-prandiale
précoce), évolution (douleur non périodique), facteurs de sédation (pansements gastriques), facteurs
déclenchants (les repas).

La douleur du cancer gastriqueest atypique et peut ressembler à la douleur ulcéreuse ou d’être

d’horaire irrégulier non influencée par les repas ; elle n’est pas périodique.

-Douleur biliaire (en rapport avec une lithiase des voies biliaires : vésicule ou cholédoque)
La douleur vésiculaire a les caractères sémiologiques suivants : siège (hypochondre droit avec une
irradiation postérieure vers la pointe de l’omoplate droite et antérieure vers l’épaule droite réalisant la
classique «douleur en bretelle»), type (colique hépatique : douleur paroxystique à début brutal, très
intense avec inhibition respiratoire), facteur déclenchant (repas gras), signes accompagnateurs (nausée,
vomissement et parfois fièvre). La douleur cholédociennea les mêmes caractères que la douleur
vésiculaire mais elle s’associe le plus souvent à la fièvre et à un ictère ; la succession chronologique de
ces trois signes est douleur, fièvre et ictère en moins de 24h réalise le syndrome cholédocien
classique.

-Douleur pancréatique (en cas de pancréatite aigue)

Ses caractères sémiologiques sont : siège et irradiations (épigastrique avec irradiation sous-costale
gauche, lombo-thoracique et scapulaire gauche), type (crampe ou broiement à début brutal, intense,
intolérable, transfixiante), évolution (prolongée de plusieurs heures à plusieurs jours sans accalmie),
facteurs sédatfis (diminuée par la position penchée en avant et par la compression de l’épigastre avec le
poing), signes accompagnateurs (vomissement, état de choc).
 96

-Douleurs intestinales
On distingue des douleurs coliques, douleurs de l’intestin grêle et douleur appendiculaire.
La douleur colique a les caractères sémiologiques suivants : siège (douleur localisée ou suivant le trajet
du cadre colique irradiant vers les lombes), type (colique), horaire (nocturne, vers 3 à 4h du matin),
facteurs sédatifs (émission de selles et de gaz). L’occlusion intestinale aigue réalise un type particulier
de colique associé à un signe majeur : « l’arrêt de gaz et de matières ».

La douleur du grêle réalise un aspect particulier le « syndrome de Koenig » : siège (para-ombilical et

hypogastrique remarquablement fixe pour un même malade), type (crise douloureuse paroxystique à
type de coliques se prolongeant 30 minutes à 2h, se terminant brusquement par l’émission de gaz et
parfois de matières et une sensation de gargouillements), horaire (douleur post-prandiale plus ou moins
tardive), signes accompagnateurs (gonflement abdominal localisé, nausées ou vomissements à l’acmé
ou paroxysme de la douleur). Ce syndrome traduit une obstruction incomplète du grêle.

La douleur appendiculaire (appendicite aigue) a les caractères sémiologiques suivants : siège (fosse
iliaque droite), type (crampe), signes d’accompagnement (nausées, vomissements, troubles de transit à
type de constipation, fièvre). L’examen physique note 4 signes importants : hyperesthésie cutanée, une
défense pariétale localisée, une douleur provoquée au point de Mac Burney ou point appendiculaire,
une douleur au cul-de-sac de Douglas au toucher rectal.

-Douleur péritonéale
Elle est en rapport avec une irritation du péritoine réalisant une péritonite aigue secondaire à une
perforation d’un organe creux (ex ulcère gastro-duodénal) ou une affection de voisinage (appendicite).
C’est une douleur permanente, localisée au début puis diffuse à tout l’abdomen secondairement. Elle est
augmentée par la toux, l’éternuement, la palpation et la défécation (càd tout ce qui augmente la
pression dans la cavité péritonéale).

-Douleur vasculaire (cas de l’infarctus mésentérique secondaire à une occlusion artérielle aigue).
Elle réalise une douleur atroce, angoissante, permanente, diffuse à tout l’abdomen, irradiant dans les
lombes, accompagnée de signes de choc : pouls filant, hypotension artérielle, pâleur et refroidissement
des extrémités.

-Douleur pariétale
Elle peut être le symptôme d’un hématome des grands droits (cas syndromes hémorragiques ou
traitement anticoagulant).

>Douleurs abdominales rapportées

 97

Ce sont des douleurs abdominales dont la cause est extra-abdominale d’origine thoracique (cardiaque :
infarctus du myocarde ou péricardite, génitale ou vertébrale (douleur radiculaire augmentée par la toux,
l’éternuement et toutes les manœuvres entrainant une augmentation du LCR.

>Autres douleurs abdominales

Douleur abdominale d’origine métabolique (au cours de l’acido-cétose diabétique), neurologique
(manifestation abdominale de l’épilepsie) ou psychique.

4.1.2.2.4.1.2. Signes physiques

4.1.2.2.4.1.2.1. Topographie générale de l’abdomen
L’abdomen est divisé en 9 quadrants au moyen de 2 lignes verticales passant par le milieu des arcades
crurales et 2 lignes horizontales, la supérieure passant par l’extrémité externe des rebords costaux et
l’inférieure, par les épines iliaques antéro-supérieures : 1. Hypochondre droit (bord inférieure du foie,
vésiculaire biliaire, angle colique droit), 2. Epigastre (estomac, bulbe duodénal, pancréas, aorte
abdominale), 3. Hypochondre gauche (estomac, queue du pancréas, angle colique gauche), 4. Flanc
droit (colon ascendant, uretère droit), 5. Région ombilicale (intestin grêle, aorte abdominale à sa
bifurcation), 6. Flanc gauche (colon descendant, uretère gauche), 7. Fosse iliaque droite (caecum,
appendice, annexes chez la femme), 8. Région hypogastrique (vessie, utérus) et 9. Fosse iliaque gauche
(sigmoïde, annexes).

Fig. 67. Topographie de l’abdomen : 9 quadrants (Tirée de la réf. 1).

4.1.2.2.4.1.2.2. Description des étapes de l’examen physique de l’abdomen

 98

L’examen physique se pratique le patient en décubitus dorsal, le tronc entièrement dévêtu, la tête
reposant sur le plan du lit, les membres supérieurs sur le thorax ou étendus à plat de chaque côté du
corps, les membres inférieurs légèrement fléchis. L’examinateur se met à droite du malade. L’examen
physique de l’abdomen comporte 4 temps : l’inspection, la palpation, la percussion et l’auscultation ; le
temps essentiel est la palpation.

4.1.2.2.4.1.2.2.1. Inspection
Elle s’intéresse à l’aspect de la peau, la morphologie et les mouvements de l’abdomen. La peau de
l’abdomen a normalement le même aspect que sur le reste du corps. Les signes anormaux peuvent être :
une cicatrice d’intervention chirurgicale, des vergetures (càd stries verticales siégeant au niveau des
quadrants inférieurs de l’abdomen secondaires à une grossesse ou à une augmentation importante de
poids), une circulation veineuse collatérale (càd dilatation des veines abdominales superficielles suite à
un obstacle sur la circulation porte). La morphologie de l’abdomen, à l’état normal, dépend du
morphotype de l’individu (longiligne ou bréviligne). Les anomalies morphologiques abdominales
observées incluent l’abdomen étalé ou ventre de batracien (en cas d’ascite de moyenne abondance),
ventre distendu (en cas de météorisme ou d’ascite de grande abondance), abdomen asymétrique du fait
d’une voussure localisée (cas de tumeur ou hypertrophie d’un organe). Les mouvements de l’abdomen :
à l’état normal, la paroi abdominale est mobile lors des mouvements respiratoires ; les mouvements
anormaux peuvent s’observer et incluent des pulsations visibles au niveau du creux épigastrique
(syndrome de l’aorte battante), des ondulations péristaltiques (mouvements de reptation spontanés ou
provoqués par une chiquenaude ; traduisent un obstacle soit sténose du pylore (siège épigastrique), soit
occlusion intestinale aigue (ondulations péristaltiques diffuses).

4.1.2.2.4.1.2.2.2. Palpation
>Technique
C’est l’étape essentielle de l’examen de l’abdomen. Elle se fait soit avec une main (droite) placée sur la
paroi abdominale tandis que l’autre (gauche) est placée dans l fosse lombaire (palpation unimanuelle :
méthode Chauffard), soit les deux mains posées à plat sur l’abdomen (palpation bimanuelle : méthode
de Gilbert [la plus utilisée] avec la main gauche sur la main droite, méthode de Mathieu avec les 2
mains séparées et saisissant la paroi abdominale); elle se fait avec la pulpe des doigts en commençant
par les zones les moins douloureuses.
 99

Fig. 67. Méthodes de palpation abdominale (Tirée de la réf. 1).

Elle apprécie le tonus de la paroi et recherche le bord inférieur du foie. On distingue la palpation
superficielle (recherche douleur éveillée, présence éventuelle d’une masse ou tuméfaction et la
palpation profonde (préciser les caractères des trouvailles de la palpation superficielle).

>Résultats
A l’état normal, la paroi abdominale est souple et la palpation ne réveille aucune douleur ; le bord
inférieur du foie n’est pas palpable. A l’état pathologique, la palpation peut mettre en évidence les
modifications du tonus de la paroi abdominale, une hypertrophie d’un viscère ou une tumeur,
l’existence d’une douleur provoquée et des points douloureux particuliers et la présence d’une hernie.

#Modifications du tonus de la paroi abdominale

Souvent dues à une atteinte inflammatoire d’un viscère intra-abdominal ou d’une irritation péritonéale,
elles se présentent sous forme de défense pariétale (càd diminution de la souplesse de la paroi le plus
souvent localisée en regard d’un foyer inflammatoire : appendicite aigué) ou de contracture abdominale
(contraction invincibledes muscles abdominaux qui sont tendus et rigides réalisant le « ventre de
bois » ; traduit une irritation du péritoine).
 100

#palpation d’un viscère hypertrophié ou présence d’une masse tumorale

-Recherche d’une hépatomégalie
-Recherche d’une vésicule biliaire palpable
-Recherche d’une splénomégalie
-Recherche d’une masse tumorale dont on apprécie le siège, la taille, la forme, la consistance (ferme vs
rénitente vs ligneuse), la surface (régulière vs irrégulière), la mobilité et la sensibilité.

#Recherche d’une douleur provoquée et des points douloureux particuliers

Une douleur provoquée à la décompression (càd déprimer fortement la paroi en un point éloigné de la
région douloureuse et relâcher brusquement, le malade ressent une douleur vive au point douloureux) de
l’abdomen signe une irritation péritonéale. Les points douloureux particuliers sont : le point
appendiculaire (Mac Burney) et le point vésiculaire (Murphy).

#Recherche d’une hernie

Les caractères sémiologiques communs à toutes les hernies sont tuméfaction molle, impulsive à la toux
et réductible. On distingue la hernie ventrale, la hernie inguinale et la hernie crurale.
>La hernie ventrale est une tuméfaction molle qui fait saillie sur la paroi abdominale antérieure au
niveau des points faibles (ex cicatrices d’intervention chirurgicale), au niveau de l’ombilic et au niveau
de la ligne blanche (ex multipare).

>La hernie inguinale (la plus fréquente) réalise une protrusion du péritoine à travers la paroi abdominale
dans la région du canal inguinal ; elle est recherchée, le patient débout, en introduisant le petit doigt de
la main droite dans l’anneau inguinal externe en refoulant la peau libre à partir du scrotum, on demande
au malade de pousser et de tousser, la hernie est ressentie sous forme d’une masse molle.

>La hernie crurale est située sous l’arcade crurale dans le triangle fémoral, sous forme d’une
tuméfaction molle qui augmente de volume avec l’effort ou la toux.

4.1.2.2.4.1.2.2.3. Percussion
C’est une percussion médiate (les doigts de la main gauche sont placées bien à plat sur les différents
quadrants) et les doigts de la main droite en crochet viennent percute doucement ceux de la main
gauche) qui, chez le sujet normal, permet de délimiter la limite supérieure de la matité hépatique (située
au niveau du 5ème espace intercostal droit sur la ligne médio-claviculaire) ; par ailleurs, l’abdomen est
normalement sonore dans son ensemble.

Des anomalies peuvent être mises en évidence et incluent une disparition de la matité hépatique (en cas
de perforation d’un ulcère gastro-duodénal), l’existence des matités anormales (cas de l’ascite : matité
déclive des flancs à limite supérieure concave vers le haut, mobile ; cas de globe vésical : matité
hypogastrique à limite supérieure convexe vers le haut, très sensible).
 101

Ascite
C’est un épanchement liquidien, habituellement jaune citrin, dans la cavité péritonéale qui peut revêtir
plusieurs types : liquide verdâtre (en cas d’ictère du fait de la coloration par la bile), liquide rouge ou
ascite séro-hémorragique, liquide d’aspect laiteux ou crémeux (ascite chyleuse), Il fauti distinguer
l’ascite de l’hémopéritoine (épanchement de sang pur) et des péritonites purulentes (présence du pus
dans la cavité péritonéale). L’ascite peut être, le plus souvent, libre mais parfois, cloisonnée (du fait des
adhérences soudant en partie le feuillet viscéral et le feuillet pariétal et divisant la séreuse en logettes
irrégulières).

La palpation combinée la percussion met en évidence une matité déclive des flancs mobile et le « signe
de flot » (signe de mobilité de l’ascite). La matité déclive des flancs se recherche le patient en décubitus
dorsal et l’examinateur percute, avec les doigts de la main droite en crochet, ceux de la main gauche
placés, alternativement, sur les deux flancs.

Fig. 69. Recherche de la matité déclive des flancs en décubitus dorsal lors de la percussion de
l’abdomen (Tirée de la réf. 1)

Le caractère mobile est recherché en mettant, alternativement, le malade en décubitus latéral gauche et
droite. Comme résultat, la matité observée en décubitus dorsal dans le flanc droit devient une sonorité
en décubitus latéral gauche et l’inverse pour la matité dans le flanc gauche.

Fig. 70. Recherche de la matité déclive mobile en décubitus latéral lors de la percussion de l’abdomen
(Tirée de la réf. 1).
 102

Le signe de flot se recherche le patient en décubitus dorsal avec la main d’un aide placé par son bord
cubital sur la ligne médiane de l’abdomen (éviter la transmission pariétale de l’onde sonore) ; la main
gauche de l’examinateur est posée à plat sur le flanc droit du malade, de la main droite, l’examinateur
donne une petite chiquenaude sur le flanc gauche du malade. En d’ascite libre, l’onde sonore est
transmise par le liquide et perçue par la main gauche de l’examinateur.

Fig. 71. Recherche du signe de flot en décubitus dorsal lors de la percussion de l’abdomen (Tirée de la
fig. 1).

En d’ascite de moyenne ou de grande abondance, on note, à l’inspection, un ombilic déplissé. L’ascite

doit être différenciée (∆∆) d’une adiposité pariétale (cas d’obésité), un météorisme abdominal
(augmentation de volume de l’abdomen mais la percussion met en évidence un tympanisme diffus), un
globe vésical (matité sous-ombilicale sensible à limite supérieure convexe vers le haut), un kyste
d’ovaire à développement abdominal (matité médiane ou latéralisée à limite supérieure convexe vers le
haut)

4.1.2.2.4.1.2.2.4. Auscultation (apporte peu de renseignements). A l’état normal, on entend des

gargouillements correspondant aux mouvements péristaltiques. Cependant des modifications
pathologiques peuvent être mises en évidence : un silence auscultatoire en cas d’occlusion intestinale
aigue, un souffle encas de tumeur vascularisée, d’une sténose artérielle ou d’anévrysme abdominal.

4.1.2.2.4.1.2.2.5. Examen ano-rectal

Il se fait par l’inspection de la marge anale et la palpation à l’aide du toucher rectal.

L’inspection de la marge anale recherche des hémorroïdes externes (bourrelets bleuâtres ou rougeâtres
au niveau de la marge anale), une fissure anale (ulcération linéaire très douloureuse, située dans un pli
radié de l’anus), une fistule anale (orifice faisant communiquer la marge anale et le rectum).
 103

Le toucher rectal (examen capital) se pratique le patient soit en position « genu-pectoral » càd malade à
genoux, tête et épaule reposant sur la table (cette position permet d’apprécier l’état de la prostate),
décubitus latéral gauche (cette position permet de rechercher une tumeur intra-rectale) ou décubitus
dorsal avec cuisses fléchies sur le tronc, genoux repliés et tenus par les mains du malade (cette position
permet d’explorer la face antérieure du rectum et le cul-de-sac de Douglas).

Fig. 72. Positions de réalisation du toucher rectal (Tirée de la réf. 1).

L’index recouvert d’un doigtier lubrifié est appliqué doucement sur le sphincter anal qui se relâche ; le
doigt est introduit sans douleur dans le canal et le rectum. On apprécie le tonus du sphincter, on
recherche un rétrécissement ; le doigt palpe les parois latérales (à la recherche des polypes ou tumeurs),
la paroi antérieure (appréciation de la prostate, du col utérin).

4.1.2.2.4.1.2.3. Description des étapes de l’examen physique des principaux organes intra-abdominaux

4.1.2.2.4.1.2.3.1. Examen physique du foie

>Technique
La palpation est la méthode de choix pour délimiter la limite inférieure et en préciser les caractères ; la
palpation bi-manuelle (méthode de Gilbert) est la plus utilisée.

La percussion est réalisée sur le malade en décubitus dorsal et permet essentiellement de délimiter le
bord supérieur du foie ; elle se fait de haut en bas, les doigts de la main de l’examinateur sont placés à
plat parallèlement aux espaces intercostaux. La partie supérieure de la matité hépatique dessine une
courbe une courbe convexe en haut qui commence à la base de l’appendice xyphoïde, passe dans le 5 ème
EIC droit au niveau de la ligne médioclaviculaire, dans le 7 ème EIC sur la ligne axillaire et arrive en
arrière à la 11ème vertèbre dorsale. A gauche, elle se confond avec la matité cardiaque.
 104

Fig. 68. Topographie du foie à la percussion (Tirée de la réf. 1)

La percussion se termine par la recherche de la douleur (cas d’hépatomégalies infectieuses ou

congestives) par l’ébranlement hépatique ou le signe de « Manson Barr » (la main gauche placée dans
les derniers EIC de la région thoraco-abdominale est percutée avec le rebord cubital de la main droite.

Fig. 69. Recherche de la douleur hépatique par l’ébranlement ou signe Manson Barr (Tirée de la réf. 1)

>Résultats
L’examen physique (percussion combinée à la palpation) permet d’apprécier le volume du foie en
mesurant la flèche hépatique qui est la distance séparant le bord supérieur du bord inférieur du foie sur
la ligne médio-claviculaire. Chez l’adulte, la flèche hépatique est 10-12 cm. Chez le sujet normal, le
bord inférieur du foie ne déborde pas le rebord costal. Lorsque le bord inférieur est palpé lors des
mouvements respiratoires profonds, on peut alors apprécier ses caractères : surface régulière,
consistance élastique, surface lisse, bord inférieur mousse ou arrondi, indolore, mobile avec les
mouvements respiratoires.

En pathologie, l’hépatomégalie est caractérisée par une augmentation de la flèche hépatique au-delà de
12cm ; l’hépatomégalie peut être diffuse (la flèche hépatique est augmentée ; l’hépatomégalie réalise
une tuméfaction de l’hypochondre droit) ou localisée (elle réalise le plus souvent une tuméfaction de
l’hypochondre droit et rarement celle du creux épigastrique. Une hépatomégalie diffuse doit être
différenciée (∆∆) d’une ptose hépatique (le bord inférieur du foie est palpable mais la flèche hépatique
 105

est normale ; le bord supérieur de la matité hépatique est en-dessous du 5ème EIC sur la ligne médio-
claviculaire). Une hépatomégalie localisée doit être différenciée (∆∆) d’une masse tumorale de
l’hypochondre droit (grosse vésicule biliaire : tuméfaction à bord inférieur arrondi et rénitente, un gros
rein : contact lombaire + signes urinaires, d’une tumeur de l’angle colique droit : pas mobile lors des
mouvements respiratoires, troubles de transit), d’une masse tumorale épigastrique (volumineuse tumeur
gastrique, splénomégalie dont le bord antérieur est crénelé).

Le diagnostic étiologique d’une hépatomégalie se pose sur base de l’interrogatoire (notion d’éthylisme,
antécédent d’ictère, d’hémorragies digestives) et de l’examen physique qui va préciser les caractères de
l’hépatomégalie : type (globale ou localisée), surface (régulière vs irrégulière), consistance (ferme,
molle vs dure), bord inférieur (mousse ou arrondi vs tranchant), sensibilité (indolore vs douloureuse),
existence signes vasculaires (reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie en accordéon), signes
d’accompagnement (ictère, ascite, splénomégalie, circulation collatérale abdominale, angiomes
stellaires, signes d’insuffisance cardiaque droite ou globale).

Tableau 1. Tableau synoptique des caractères sémiologiques des hépatomégalies en fonction des causes
(Tirée de la réf. 1).
 106

4.1.2.2.4.1.2.3.2. Examen physique de la rate

La palpation est le temps capital de l’examen de la rate. Elle se pratique le sujet en décubitus dorsal
avec jambes légèrement fléchies ou en décubitus latéral droit et respirant la bouche ouverte. Assis à
droite du malade, l’examinateur palpe l’abdomen avec deux mains jointes (ou une main) posées à plat
sur le flanc gauche et enfoncées avec une pression dosée.

Fig. 70. Palpation de la rate en décubitus dorsal et en décubitus latéral droit (Tirée de Google).
La palpation de la rate se fait en partant de la fosse iliaque gauche et, profitant de chaque inspiration,
l’examinateur monte la pulpe des doigts de 2-3 cm en direction du rebord costal gauche jusqu’à ce que
la pulpe des doigts rencontre éventuellement le bord inférieur de la rate.
 107

A l’état normal, la rate (qui a un bord antéro-interne crénelé) n’est palpable. En pathologie, on peut
noter une augmentation de volume (hypertrophie) de la rate ou splénomégalie. Les caractères
sémiologiques d’identification d’une splénomégalie sont: bord antéro-interne crénelé avec 2 ou 3
incisures (spécifique), mobilité aux mouvements respiratoires (non spécifique), absence de contact
lombaire (∆∆ masse rénale), pôle supérieur jamais palpable (∆∆ masse rénale). Les caractères
sémiologiques à préciser en cas de splénomégalie sont la consistance (ferme), la surface, la sensibilité
(origine infectieuse ou congestive), volume ou hauteur (mètre ruban ou travers de doigt). Le diagnostic
différentiel est à faire avec une masse rénale, une tumeur de l’angle colique gauche, une hypertrophie
du lobe gauche du foie, une tumeur de la queue du pancréas ou du mésentère.

Fig. 71. Morphologie normale de la rate (bord antéro-interne crénelé) (Tirée de Google).

4.1.2.2.4.1.2.3.3. Examen de l’appendice

L’appendicite aigue est une inflammation aigue de l’appendice. Les signes fonctionnels incluent la
douleur abdominale de la fosse iliaque droite à début brutal, d’intensité variable, état nauséeux ou
vomissements, troubles du transit (à type de constipation), signes généraux (fièvre modérée). Les signes
physiques comprennent, à la palpation, une douleur provoquée au niveau du point appendiculaire (point
de Mac Burney situé au milieu de la ligne joignant l’ombilic et l’épine iliaque antérieure supérieure).

La recherche de la douleur provoquée peut mettre en évidence deux signes particuliers :

-le signe de Blumberg correspondant à l’apparition d’une douleur vive à la décompression de la fosse
iliaque droite (FID) obtenue en appuyant profondément mais avec douceur les doigts dans la FID puis
on lâche brusquement la pression en soulevant la main d’un seul coup, une douleur vive apparait au
point appendiculaire.
-le signe de Rovsingobtenu en déprimant profondément la fosse iliaque gauche, une douleur vive
apparait au point appendiculaire.

Une douleur pariétale localisée à la FID et une hyperesthésie cutanée. Le toucher rectal ou vaginal met
en évidence une douleur provoquée au niveau du-cul-de-sac de Douglas.
 108

Fig. 72. Douleur provoquée au cul-de-sac de Douglas au toucher rectal en cas d’appendicite
aigue (Tirée de la réf. 1).

4.1.2.2.4.2. Examen des fosses lombaires(sémiologie de l’appareil urinaire)

L’étude de la sémiologie de l’appareil urinaire est basée sur l’interrogatoire à la recherche des signes
fonctionnels, l’examen physique et l’examen des urines.

4.1.2.2.4.2.1. Signes fonctionnels

L’interrogatoire recherche les douleurs lombaires, les troubles de la miction, les anomalies quantitatives
de la diurèse.

4.1.2.2.4.2.1.1. Douleurs
La plus typique est la « colique néphrétique » ou syndrome douloureux paroxystique ; elle est
caractérisée par un début brutal par la douleur et les troubles de la miction ; les circonstances
déclenchantes sont des micro-traumatismes (long voyage en véhicule, voyage à vélo), longue distance
sous le soleil (déshydratation), un écart alimentaire (repas riche en viande). La douleur siège au niveau
lombo-iliaque avec des irradiations descendantes vers la région inguino-génitale ; elle est ressentie
comme une sensation de déchirement, de brûlure ou de piqure d’intensité extrême, atroce, permanente
avec paroxysmes entrainant un état d’agitation et d’anxiété chez le patient. Les troubles de la miction
sont ressentis comme une envie impérieuse d’uriner se terminant par l’émission de quelques gouttes
d’urines très foncées (oligurie) contenant du sang (hématurie).

4.1.2.2.4.2.1.2. Troubles de la miction

A l’état normal, la fréquence de miction est de 3-5 mictions la journée et 1à 2 mictions la nuit ; le
volume urinaire pour chaque miction est de 100-300 ml. En pathologie, les anomalies de la miction
peuvent inclure des brûlures mictionnelles (en cas d’infection urinaire), une dysurie [difficulté à la
miction ; la vessie se vide avec effort (le malade a envie de pousser), lentement et en plusieurs temps ;
elle est observée en cas d’obstacle urétro-prostatique], une pollakiurie (fréquence exagérée de miction
en petites quantités ; observée en cas de réduction de la capacité vésicale par anomalie vésicale ou
compression extrinsèque, stagnation vésicale en cas d’adénome prostatique), une pyurie (pus dans les
 109

urines), une hématurie (sans dans les urines) macroscopique (urines rouge vif ou sombres) ou
microscopique (urines claires) décelable par examen cytologique (microscopique) d’urines (numération
des globules par champ microscopique > 10/mm3 ou compte d’Addis qui mesure le débit de globules
rouges/unité de temps : 5.000 GR/min) ; l’origine de l’hématurie est déterminée par l’épreuve de 3
verres au cours de laquelle le patient urine successivement dans 3 verres lors d’une même miction : le
1er verre au début de la miction, le 2ème verre contenant presque la totalité de la miction et le 3ème verre,
la fin de la miction. Cette épreuve permet de distinguer 3 types d’hématurie : l’hématurie initiale, càd
seul le 1er verre est teinté, correspond à une origine urétro-prostatique (on dit que le jet urinaire rince la
lésion), l’hématurie terminale, càd seul le dernier est teinté, traduit une origine vésicale (ondit que la
vessie en se vidant saigne) et l’hématurie totale, càd les 3 verres sont colorés, oriente vers une origine
rénale.

Fig. 73. Recherche de l’origine d’une hématurie : épreuve de trois verres (Tirée de la réf. 1).

4.1.2.2.4.2.1.3. Anomalies quantitatives de la diurèse

A l’état normal, la diurèse (quantité d’urines éliminée par 24h est de 1,5 à 2 litres en moyenne). Les
anomalies quantitatives de la diurèse sont :
- la polyruie,càd une augmentation importante de la diurèse (> 2l/24h), observée en cas de diabète
sucré (diurèse osmotique), de diabète insipide (hypophysaire par manque d’ADH ou néphrogénique par
altération de l’action de l’ADH), de néphropathie tubulo-interstitielle chronique ou pyélonéphrite
chronique (défaut de réabsorption tubulairedu Na+ ; on parle de diabète salin) ;
-l’oligo-anurie (càd oligurie = débit urinaire < 300-500 ml/24h ; anurie = débit urinaire < 100
ml/24h)traduit un dysfonctionnement rénal càd une insuffisance rénale aigue ou chronique. Le
diagnostic différentiel est à faire avec la rétention urinaire (présence d’un globe vésical).

4.1.2.2.4.2.2. Signes physiques

 110

L’examen physique de l’appareil urinaire comprend l’examen des fosses lombaires (à la recherche d’un
gros rein éventuel), la recherche des points douloureux et la recherche d’un globe vésical.

4.1.2.2.4.2.2.1. Recherche d’un gros rein (examen fosses lombaires)

Elle se fait par la technique du « palper bi-manuel » au cours de laquelle le patient en décubitus dorsal
avec les cuisses légèrement fléchies, la main gauche de l’examinateur est placée dans une fosse
lombaire tandis que la main droite palpe la paroi abdominale au niveau du flanc homolatéral appuyant à
chaque inspiration à la rencontre de la main postérieure.

A l’état normal, les fosses lombaires sont libres et dépressibles ; le rein normal n’est pas palpable
permettant ainsi à la main antérieure (paroi abdominale) d’aller à la rencontre de la main postérieure
(fosse lombaire).

En pathologie, le rein peut devenir palpable en cas de ptose ou augmentation de volume (kyste solitaire,
tumeur rénale, polykystose rénale) dans ce cas deux caractères sémiologiques particuliers permettent
d’identifier le rein :
-le contact lombairecàd que le contact entre la main antérieure et la main postérieure n’est plus directe
mais se fait indirectement par l’interposition entre les deux d’une masse ;
-le ballottement rénalcàd lorsque la main postérieure imprime une brève secousse à la masse, celle-ci
vient heurter la main antérieure au niveau du flanc et vice versa.

Fig. 74. Technique de palper bi-manuel à la recherche d’un contact lombaire et d’un ballotement rénal
(Tirée de la réf. 1).

Le diagnostic différentiel d’un gros rein est à faire essentiellement à gauche une splénomégalie(bord
antéro-interne crénelé, limite supérieure non délimitée à cause de la solidarité avec la grille costale
gauche alors que pour une masse rénale le pôle supérieur peut être délimité et n’est pas solidaire de la
grille costale).

4.1.2.2.4.2.2.2. Recherche des points douloureux

 111

En sémiologie de l’appareil urinaire, les points douloureux à rechercher sont les points urétéraux droits
et gauches dont on distingue 3 types : supérieur (situé dans l’angle costo-musculaire au niveau du dos et
correspond au rein, bassinet et extrémité supérieure de l’uretère), moyen (situé sur la paroi abdominale
à l’union du tiers externe et du tiers moyen de la ligne reliant les épines iliaques antéro-supérieures
(EIAS) et correspond à la jonction des portions lombaire et pelvienne de l’uretère) externe et inférieur
(perçu au toucher, il correspond à la partie terminale de l’uretère). L’existence d’un point douloureux
urétéral traduit une lithiase urétérale ou une inflammation.

Fig. 75. Localisation des points urétéraux (Tirée de la réf. 1).

.
4.1.2.2.4.2.2.3. Recherche d’un globe vésical
Elle se fait par l’inspection, la palpation et la percussion. L’inspection recherche une distension de la
région hypogastrique ; la palpation met en évidence une tuméfaction lisse, sensible et rénitente ; la
percussion (temps essentiel) met en évidence une matité sous-ombilicale à limite supérieure convexe
vers le haut (∆∆ ascite de moyenne abondance : matité à limite supérieure concave vers le haut).

4.1.2.2.5. Examen de l’appareil génital

Cette section étudie l’appareil génital féminin et masculin.

4.1.2.2.5.1. Appareil génital féminin

L’étude de l’appareil génital féminin est discutée en deux points incluant un rappel de physiologie de la
reproduction et l’étude sémiologique

4.1.2.2.5.1.1. Rappel de physiologie de la reproduction

La puberté chez la fille se manifeste par les premiers signes qui apparaissent entre 10-11 ans
(développement mammaire) suivis 2 ans après càd entre 12-13 ans par les premières menstruations
(menarche) et plus tard (en 2 à 3 ans) par les caractères sexuels secondaires (pilosité pubienne). Le
cycle menstruel a une durée moyenne de 28-30 jours et se termine par des menstruations qui durent en
moyenne 4-6 jours.
4.1.2.2.5.1.2. Etude sémiologique
 112

Elle comprend l’interrogatoire (à la recherche des signes fonctionnels) et l’examen physique (examen
gynécologique).

4.1.2.2.5.1.2.1. Signes fonctionnels

L’interrogatoire commence par la recherche des antécédents physiologiques [les épisodes de la vie
génitale des premières règles jusqu’à la ménopause : menarche, cycle menstruel (rythme, durée,
abondance appréciée par le nombre de garnitures/jour, date des dernières règles), nombre de grossesse
(gestité) et d’accouchement (parité), nombre d’enfants en vie et décédés (causes), nombre d’avortement
et d’accouchement prématuré, notion de contraception (dispositif intra-utérin vs contraceptifs oraux),
ménopause (40-50 ans) et pathologiques (intervention chirurgicale : hystérectomie, myomectomie,
grossesse extra-utérine, kystectomie… ; infection génitale : cervicite, endométrite, vaginite… ; stérilité
primaire ou secondaire) de la patiente.

Les signes fonctionnels liés à l’atteinte de l’appareil génital féminin comprennent : les douleurs, les
pertes vaginales, les hémorragies génitales et les troubles de la menstruation.

-Douleurs
Les douleurs évocatrices de l’atteinte de l’appareil génital féminin sont pelviennes de siège
hypogastrique et au niveau des fosses iliaques et s’associant souvent à des lombalgies. La dyspareunie
est une douleur ressentie au niveau du vagin ou du petit bassin lors des rapports sexuels ; elle peut être
fonctionnelle ou organique.

-Pertes vaginales ou leucorrhées

C’est le signe fonctionnel le plus fréquent ; les pertes sont le plus souvent blanches mais peuvent être de
couleur variable : blanchâtres (lait caillé) associées à un prurit vaginal et vulvaire et à une rougeur
vaginale en cas de candidose observée au cours de la grossesse et chez les diabétiques (baisse de
l’immunité) ; blanc-jaunâtres, fluides, odorantes parfois mousseuses associées à un prurit et une brûlure
vulvaires, rougeur du vagin et du col utérin en cas de trichomoniase vaginale ; purulentes, jaunâtres ou
verdâtres, sans prurit et brûlure en cas d’infection bactérienne du col utérin (cervicite).

-Hémorragies génitales
Elles peuvent être extériorisées (pertes sanglantes dont la date de survenue par arraport aux règles
permet de classer en ménorragies = règles trop abondantes ou prolongées devant faire exclure un
fibrome utérin, métrorragies = hémorragies génitales en dehors des règles faites de sang rouge ou
caillots noirâtres devant faire exclure un cancer génital, méno-métrorragies = association des deux
précédentes) ou non extériorisées (dont les signes d’orientation sont une notion de retard ou
d’irrégularité des règles suivie de petites pertes sanglantes ou sepia, douleur pelvienne latérale) ; c’est
une urgence médicale.

-Troubles de la menstruation
 113

Les troubles de la menstruation comprennent la ménorragie (cfr supra), la pollakiménorrhée (règles

dont la fréquence augmente par raccourcissement de la durée des cycles menstruels), spanioménorrhée
(règles trop espacées par allongement de la durée des cycles menstruels), oligoménorrhée (règles très
courtes), oligospanioménorrhée (règles trop courtes et trop espacées), aménorrhée (absence de règles
pendant la vie génitale active qui peut être primaire ou secondaire à la grossesse, à une infection telle
que la tuberculose, à des synéchies ou adhérences après curetage, psychique), dysménorrhée
(menstruations douloureuses).

4.1.2.2.5.1.2.2. Signes physiques (examen gynécologique)

L’examen gynécologique nécessite la présence d’une table gynécologique ou d’examen ; la patiente
(qui a au préalable vidé sa vessie) doit être en décubitus dorsal avec les cuisses demi fléchies ; le
matériel disponible comprend un spéculum, un doigtier stérile à deux doigts et un produit lubrifiant.

Fig. 76. Position de la malade lors de l’examen gynécologique et morphologie du spéculum (Tirée de la
réf. 1).

L’examen gynécologique se fait en 3 temps comprenant l’inspection [à la recherche des caractères

sexuels secondaires : seins, pilosité axillaire et pubienne (triangulaire), examen des organes génitaux
externes : grandes lèvres (charnues) et petites lèvres (humides)], la palpation de l’abdomen [à la
recherche des zones douloureuses dans les fosses iliaques et la région sus-pubienne (tumeur abdomino-
pelvienne)], la percussion abdominale (utile en cas de tumeurs abdomino-pelviennes), l’examen au
spéculum et le toucher vaginal.
 114

Fig. 77. Morphologie des organes génitaux externes de la femme (Tirée de la réf. 1)

L’examen au spéculum précède le toucher vaginal et apprécie l’état du col utérin [situation : centrale vs
déviée latéralement, forme (conique chez la nullipare vs cylindrique chez la multipare vs atrophique
chez la ménopausée), orifice externe (recherche des lésions traumatiques : érosions, déchirure ;
inflammation (exocervicite), ulcérations ou tumeur proliférante en cas de cancer du col].

Fig. 78. Morphologie du col utérin de la multipare (Tirée de la réf. 1).

Le toucher vaginal se fait à l’aide d’un doigtier stérile à 2 doigts et d’un lubrifiant ; l’index et le majeur
sont introduits dans le vagin ; l’examen apprécie l’état du col (situation, consistance : normalement
souple, ferme et élastique comparable au cartilage nasal ; mou en cas de grossesse), état des cul-de-sac
vaginaux latéraux et postérieurs : souplesse et vacuité ; le toucher vaginal combiné au palper abdominal
apprécie l’utérus (siège, forme, volume, consistance, sensibilité) et les annexes (ovaires normaux
habituellement non perçus à la palpation). Le toucher vaginal combiné au toucher rectal permet
d’apprécier la cloison recto-vaginale. Au terme du toucher vaginal, l’examinateur se doit d’apprécier
l’aspect du doigtier qui normalement est propre sans souillure. Chez la fille vierge, le toucher rectal
remplace le toucher vaginal.
 115

Fig. 79. Technique du toucher vaginal et la technique du toucher vaginal combiné au palper abdominal
(Tirée de la réf. 1).

4.1.2.2.5.2. Appareil génital masculin

A l’instar de l’appareil génital féminin, l’étude sémiologique de l’appareil masculin se fait aussi en 2
points.

4.1.2.2.5.2.1. Rappel de physiologie

Les premiers signes de la puberté chez le garçon se manifestent autour de 13 ans (développement de la
verge, du scrotum, de la pilosité pubienne) ; la spermatogénèse complète se fait vers 16-17 ans.

4.1.2.2.5.2.2. Etude sémiologique

Elle repose essentiellement sur l’examen physique : inspection de la région pubienne, inspection et
palpation de la verge, inspection et palpation des testicules et l’examen de la prostate.

#L’inspection apprécie l’état de la pilosité pubienne (normalement de forme losangique) ;

# l’inspection et la palpation de la verge recherchent la présence ou non d’une circoncision [chez le

sujet circoncis, le méat visible (inflammation?, écoulement ?), chez le sujet non circoncis, il faut
rétracter le prépuce pour voir le méat (inflammation ?, écoulement ?) ; les troubles du prépuce
comprenne le phimosis (le prépuce ne peut être rétracté derrière le gland) et le paraphymosis (prépuce
déjà rétracté et resserré sur le gland sans possibilité de le ramener sur le gland)] ou des ulcérations du
prépuce ou du gland (indolore en cas de chancre syphilitique) ou des lésions tumorales ; une anomalie
particulière est le priapisme qui est une érection irréductible, permanente et douloureuse en rapport avec
une thrombose des corps caverneux.
 116

#l’inspection et la palpation des testicules

A l’état normal, on trouve, sous la peau scrotale, la vaginale (ou séreuse des testicules), les testicules
(sensibles à la pression), l’épididyme (couché sur le bord postéro-supérieur des testicules ; identifiable
entre deux doigts) et le segment inférieur du canal déférent (fait suite à la queue de l’épididyme, donne
la sensation de « corde à fouet »).

A l’état pathologique, on peut noter une ectopie testiculaire ou cryptorchidie (c’est une anomalie de
migration entrainant l’absence d’une ou des deux testicules dans les bourses), une hydrocèle
(épanchement séreux de la vaginale donnant une tuméfaction rénitente, non réductible, non impulsive à
la toux ; ∆∆ Hernie inguinale), un gros testicule (tuméfaction intrascrotale surmontée d’un épididyme
normal), une orchi-épididymite aigue (tuméfaction rouge du scrotum, oedématiée, chaude et
douloureuse avec épididyme épaissi et douloureux).

Fig. 80. Ectopie testiculaire et hydrocèle (Tirée de la réf. 1).

#l’examen de la prostate (toucher rectal)

L’examen de la prostate se fait en position genu-pectorale ou en décubitus dorsal en position
gynécologique ; cette position permet la palpation de la prostate contre la paroi antérieure du rectum. A
l’état normal, la prostate est petite, symétrique, mobile, consistance élastique avec un sillon médian
vertical.

Fig. 81. Morphologie normale de la prostate (Tirée de la réf. 1).

 117

A l’état pathologique, la prostate fait protrusion dans la lumière rectale ; c’est un indice de
l’hypertrophie de la prostate (adénome ou cancer de la prostate).

Fig. 82. Morphologie de l’adénome de la prostate (Tirée de la réf. 1).

4.1.2.2.6. Examen de l’appareil locomoteur

L’étude sémiologique de l’appareil locomoteur comprend l’interrogatoire et l’examen physique des os
et des articulations.

4.1.2.2.6.1. Interrogatoire (signes fonctionnels)

La douleur, signe fonctionnel fondamental, peut être localisée au niveau des membres ou des vertèbres
avec ou sans limitations des mouvements.

4.1.2.2.6.1.1. Douleurs des membres

Elles peuvent être articulaires à type d’arthralgie (douleur isolée sans singes physiques de souffrance
articulaire) ou d’arthrite (douleur associée à des signes physiques d’inflammation), osseuses (douleur
associée à une fracture, une infection type ostéomyélite, une tumeur souvent maligne genre myélome
multiple ou plasmocytome ou maladie de Kalher), neurologiques (douleur à type de névralgie en cas
d’atteinte d’un tronc nerveux ou d’une racine nerveuse : la douleur radiculaire type est la névralgie
sciatique), vasculaires (d’origine artérielle : se manifestant par une douleur à type de crampe sans
contracture musculaire à la marche et cédant au repos appelée « claudication intermittente » en cas
d’artérite oblitérante ou veineuse : en cas de phlébite des membres inférieurs),une douleur rapportée
ouprojetée (douleur du membre supérieur gauche le long de son bord interne en cas d’angine de
poitrine ou d’infarctus du myocarde) ou d’origine psychique.

4.1.2.2.6.1.2. Douleurs vertébrales (ou douleurs du dos)

Elles peuvent avoir pour siège le rachis cervical, dorsal ou lombaire ; cependant, les douleurs lombaires
ou lombalgies sont les plus fréquentes. Les lombalgies peuvent avoir comme mécanismes :
-une irritation des terminaisons nerveuses (lombalgie pure),
-une compression d’une racine à l’intérieur du canal rachidien (douleur radiculaire),
 118

-une atteinte viscérale à distance (douleur rapportée ou projetée) d’origine uro-génitale (infection
urinaire, lithiase urétérale ou rénale) ou digestive (ulcère gastroduodénal, pancréatite, pathologie
colique).

La lombalgie pure se manifeste par une douleur aigue, permanente, diffuse prédominant au niveau de la
zone atteinte ; elle varie avec les mouvements, augmente avec la pression sur la zone atteinte et
s’accompagne de contracture musculaire. La cause la plus fréquenteest une hernie discale et les
autres causes peuvent être infectieuses (la tuberculose qui se manifeste sous forme de spondylodiscite,
la staphylococcie et la salmonellose qui réalisent, surtout chez l’enfant, le tableau d’une spondylite),
rhumatismale ou dégénérative (cas de la spondylarthrite ankylosante, de l’arthrose qui est associée à
une raideur vertébrale).

Fig. 83. Hernie discale au niveau vertébrale : stade de protrusion du disque intervertébral (Tirée de la
réf. 1).

Les caractères sémiologiques communs à ladouleur radiculairesont une douleur aigue, très intense
irradiant au rachis lombaire suivant le trajet d’une racine au niveau des membres inférieurs, augmentée
par toute manœuvre qui tend à augmenter la pression du liquide céphalo-rachidien (toux, défécation,
effort) ou celles d’étirement de la racine).Au-delà de ces caractères communs, il existe des caractères
particuliers de la douleur radiculaire en fonction de la racine atteinte :
*la douleur sciatique ou sciatalgie de type L5 : elle se manifeste par une douleur partant du point
d’émergence de la racine L5 et emprunte le trajet suivant : fesse, face postérieure de la cuisse, face
externe de la jambe, face dorsale du pied et les premiers orteils.

*la douleur sciatique ou sciatalgie de type S1 : du point d’émergence de S1, la douleur suit le trajet
suivant : fesse, face postérieure de la cuisse, face postérieure de la jambe, le talon et les derniers orteils.
 119

*La névralgie cruralese manifeste par une douleur en rapport avec la souffrance de la racine L4 ; la
douleur part du point d’émergence de L4 et suit le trajet suivant : face antérieure de la cuisse, face
antérieure du genou, face antérieur de la jambe. La douleur est augmentée par la manœuvre de Lasègue
inverse (càd le malade en décubitus ventral, pratiquer une hyperextension de la cuisse sur le bassin).

Fig. 84. Manœuvre de Lasègue et celle de Lasègue inverse (Tirée de la réf. 1)

4.1.2.2.6.2. Signes physiques

L’examen physique de l’appareil locomoteur s’intéresse à la démarche, à l’examen des membres et du
rachis.

4.1.2.2.6.2.1. Démarche
A l’état normal, la démarche est régulière, rythmée et souple. En pathologie, une démarche anormale
peut être observée sous forme de boiterie (démarche irrégulière) secondaire à une douleur, un
raccourcissement d’un membre ou une réduction de la mobilité d’une articulation (cas d’une anomalie
ligamentaire, capsulaire ou du tendon) ou de démarche particulière par atteinte neurologique (démarche
ataxique par trouble de la sensibilité profonde, démarche ébrieuse par atteinte du cervelet, steppage en
cas de paralysie des muscles de la loge antéro-externe de la jambe).

4.1.2.2.6.2.2. Membres
L’examen des membres poursuit 3 objectifs : rechercher des déformations éventuelles, faire les
mensurations des membres et étudier les articulations.

*Déformations des membres

On distingue les déformations post-traumatiques récentes, les déformations post-traumatiques anciennes
et les autres déformations. Les déformations post-traumatiques récentessont observées en cas de
fracture récente; l’attitude du patient à l’inspection est évocatrice : en cas de fracture d’un membre
supérieur, le patient soutient son membre blessé, avant-bras fléchi sur le bras, avec la main du côté
indemne ; en cas de fracture d’un membre inférieur, le patient se met en position allongée (pour
soulager le membre atteint) et on note une déformation avec perte de l’axe normal du membre atteint et
un raccourcissement du membre atteint. A la palpation, on note un œdème de la région lésée et une
 120

douleur exquise provoquée qui permet de préciser le siège du trait de fracture. Les déformations post-
traumatiques anciennes (cas de fracture mal traitée) peuvent se présenter sous forme de déformation en
« crosse » à convexité antéro-externe (cas de fracture du fémur) ou en «recurvatum » à convexité
antéro-interne (cas de fracture de la jambe). Les autres déformations incluent les déformations en
« varus » caractérisées par une déviation anormale du membre vers la ligne médiane en dedans (pied
varus), en « valgus » caractérisée par une déviation anormale du membre à l’opposé de la ligne médiane
en dehors (pied valgus), en « équin » caractérisée par le pied qui pinte vers le bas et n’est plus à angle
droit sur la jambe, en « talus » caractérisée par le pied qui pointe vers le haut et le talon repose sur le sol
par sa partie la plus distale et en « pied bot » càd déformation de type varus-équin.

Fig. 85. Autres déformations des membres (Tirée de la réf. 1).

*Mensuration des membres
C’est la seule technique pour confirmer un raccourcissement d’un membre ; le membre supérieur se
mesure, en position d’extension complète du coude, de l’acromion à l’extrémité de l’apophyse cubitale
tandis que le membre inférieur, en extension complète de la hanche et du genou, de l’épine iliaque
antérieure supérieure à la malléole interne.

*Articulations
L’étude des articulations a pour objectifs d’apprécier la mobilité articulaire et de rechercher des
déformations éventuelles.

Le degré de mobilité varie au niveau de chaque articulation ; à l’état normal, l’examen comparatif de
chaque articulation permet de noter une mobilité symétrique pour chaque articulation. Les
modifications pathologiques de l’articulation peuvent comprendre une raideur articulaire caractérisée
par une limitation de la mobilité articulaire, un épanchement intra-articulaire du genou (par exemple)
suspecté par l’augmentation du volume du genou et vérifié par la recherche du « choc rotulien » par la
technique suivante : l’examinateur se place du même côté que le genou malade, le membre en extension
et en état de relâchement musculaire ; il empaume de la main gauche le cul-de-sac sous-quadricipital et
de la main droite, le cul-de-sac inférieur (de sorte que le liquide dans la cavité articulaire est mis sous
tension et soulève la rotule). Avec l’index, l’examinateur appuie brusquement sur la face antérieure de
 121

la rotule ; la rotule ainsi déprimée vient heurter sur la surface inter-condylienne en laissant percevoir un
choc ou une arthrite (gonflement articulaire + signes inflammatoires).

Fig. 86. Technique de recherche du choc rotulien (Tirée de la réf. 1).

4.1.2.2.6.2.3. Rachis
Elle se fait en position debout et en position couchée.

En position debout, on note, à l’état normal, une légère cyphose dorsale (courbure à convexité
postérieure de la région dorsale) et une lordose lombaire (courbure à concavité postérieure de la région
lombaire).

Fig. 87. Déformations physiologiques du rachis : cyphose dorsale et lordose lombaire (Tirée de la réf. 1).

A l’état pathologique, les anomalies vertébrales (morphologiques) peuvent comprendre une disparition
de la lordose lombaire physiologique (cas de lombalgie), une inclinaison latérale par contraction
musculaire d’un côté (en cas d’atteinte de la colonne vertébrale), une cyphose (dos rond ou dos voûté
correspondant une exagération de la courbure à convexité postérieure du rachis dorsal), une scoliose
(déviation dorsale à convexité gauche ou droite compensée par une déviation lombaire à convexité
opposée), une gibbosité (angulation du rachis qui siège au niveau du rachis dorsal causée le plus
fréquemment par une infection tuberculeuse : le mal de Pott).
 122

Fig. 88. Déformations anormales du rachis (Tirée de la réf. 1).

En décubitus, l’examen du rachis peut se faire en décubitus ventral et en décubitus dorsal. En

décubitus ventral, le patient ayant placé les mains derrière le dos et les chevilles maintenues par
l’examinateur, on lui demande de soulever le buste en creusant les reins ; on observe ainsi le
mouvement d’hyperextension. Normalement, la région lombaire se déprime fortement. C’est dans cette
position que se pratique la manœuvre de Lasègue inverse (manouvre entrainant l’élongation de la racine
L4). En décubitus dorsal, on demande au malade de croiser les bras et d’essayer de s’asseoir alors que
les chevilles sont maintenues sur le plan du lit par l’examinateur ; le sujet normal s’assoit aisément ;
c’est dans cette position que se pratique la manœuvre de Lasègue (manœuvre d’élongation de la racine
L5).

Fig. 89. Manœuvres le Lasègue et celle de Lasègue inverse (Tirée de la réf. 1)

 123

4.1.2.2.7. Examen neurologique

4.1.2.2.7.1. Principes généraux
L’examen neurologique est basé sur l’interrogatoire et l’examen physique ; le matériel utilisé comprend
un marteau à reflexe (marteau percuteur), un diapason, une lampe de poche, une aiguille, un morceau de
coton (ouate) hydrophile, un tube d’eau froide et chaude, une pointe mousse (ex clé voiture).

4.1.2.2.7.2. Etude sémiologique

Elle se concentre sur l’interrogatoire et l’examen physique.
4.1.2.2.7.2.1. Interrogatoire
L’objectif est de rechercher les signes fonctionnels, d’apprécier l’état mental du patient et de rechercher
les troubles du langage.

#Signes fonctionnels
Les signes suivants doivent être recherchés systématiquement lors de l’interrogatoire : les douleurs ou
algies cranio-céphaliques, les douleurs sensitifs subjectifs (à titre de paresthésies), les troubles
sphinctériens (ex retard de miction ou miction impérieuse), troubles génitaux (impuissance sexuelle).

#Evaluation de l’état mental

L’interrogatoire précisera l’état de conscience, l’orientation dans le temps et l’espace (temporo-
spatiale), l’humeur, le comportement et la mémoire ; elle recherchera les troubles du contenu de la
pensée et testera les performances intellectuelles.

>Etat de conscience
On distingue comme troubles : l’obnubilation (état de somnolence avec torpeur intellectuelle : il existe
un certain retard aux réponses aux questions), la confusion mentale (état de torpeur intellectuelle avec
impossibilité de coordonner les idées et les sensations perçues), le délire (état de confusion mentale
accompagné d’excitation et d’hallucinations) et le coma (perte de conscience durable avec troubles des
fonctions de relation et conservation relative des fonctions végétatives).

L’étude sémiologique du coma va permettre de le reconnaitre, d’apprécier sa profondeur afin de le

classer. L’étude sémiologique du coma repose essentiellement sur l’examen clinique qui se fait en2
temps : le premier temps apprécie la vigilance du sujet et le deuxième temps consiste à effecteur
l’examen neurologique proprement dit (4 objectifs : recherche des troubles de la motricité, des troubles
du tonus, des troubles végétatifs et des troubles des réflexes). L’étude de la vigilance comprend l’étude
de la perceptivité et de la réactivité.

La perceptivité répond à des mécanismes nerveux acquis nécessitant une intégration corticale ; son
étude repose sur des différents tests dont l’absence de réponse indique un trouble de la conscience de
gravité croissante. Ces tests comprennent entre autres la réponse verbale simple à une question (nom,
 124

âge…), l’exécution d’un ordre verbal simple (tirer la langue, fermer les yeux…), la recherche d’un
clignement palpébral à la menace.

La réactivité répond à des mécanismes nerveux primordiaux de siège sous-cortical. On distingue la

réactivité non spécifique [ réactivité d’orientation (chez le sujet les yeux ouverts, un stimulus sonore
entraîne une rotation des yeux vers le coté d’où vient le bruit), la réaction d’éveil (chez le sujet les yeux
fermés, le stimulus sonore entraîne l’ouverture des yeux avec réaction d’orientation)], la réactivité à la
douleur ou algésique (le pincement du mamelon ou de la peau entraîne une réaction à 3 composantes
dont l’absence est de gravité croissante: réaction par une mimique (grimace) avec ou sans réaction
vocale, réaction d’éveil (ouverture des yeux) et réaction motrice (peut être coordonnée caractérisée par
le retrait du membre stimulé ou incoordonnée).

Le coma peut être classé en 4 stades en fonction de sa profondeur :

Stade 1 : Coma léger ou vigil

C’est une altération plus ou moins importante de la perceptivité avec toutefois persistance du
clignement palpébral à la menace ; par contre, la réactivité non spécifique et à la douleur sont
conservées et les réflexes mésencéphaliques sont présents.

Stade 2 : Coma confirmé

Il réalise une perte complète de la perceptivité avec absence de clignement des paupières ; une absence
de réactivité non spécifique et à la douleur qui se manifeste par une absence de réponse par la mimique,
une absence de réaction d’éveil mais par contre une persistance de la réaction motrice coordonnée. Par
ailleurs, il n’existe pas de troubles du tonus, ni des fonctions végétatives ; les réflexes mésencéphaliques
sont présents. Les troubles sphinctériens sont constants.

Stade 3 : Coma profond ou carus

Il est caractérisé par une abolition de toute perceptivité et de toute réactivité, seule persiste une réaction
motrice incoordonnée aux stimulations douloureuses. Il s’accompagne outre les troubles sphinctériens,
des troubles du tonus, des troubles végétatifs et d’anomalies des réflexes mésencéphaliques avec
troubles de la déglutition et risque de fausses routes, d’abolition du réflexe photomoteur avec mydriase
bilatérale fixe et d’abolition du réflexe cornéen.

Stade 4 : Coma dépassé

Il réalise une abolition de toute vie de relation et de toute vie végétative avec hypotonie musculaire,
arrêt de la respiration spontanée, effondrement tensionnel et mydriase.

>L’orientation temporo-spatiale
L’évaluation de l’orientation temporelle se fait en posant au malade des questions relatives aux dates,
jours, mois et année ; l’orientation spatiale en posant des questions relatives au lieu où se trouve le
 125

patient et à son lieu d’habitation ; l’orientation vis-à-vis des personnes en demandant au malade
d’identifier le nom et la qualité des personnes qui l’entourent.

>L’humeur et le comportement
Les troubles de l’humeur sont à type d’instabilité (changement rapide de comportement passant de
tristesse au rire) ou à type d’euphorie (sensation de bien être s’accompagnant d’indifférence pour des
événements graves). Les modifications du comportement peuvent correspondre à l’apparition de
l’agressivité ou la violence.

>La mémoire
Les troubles de la mémoire peuvent intéresser la mémoire récente (notions apprises quelques minutes
auparavant) ou la mémoire ancienne ou éloignée.

>Les troubles du contenu de la pensée

Ils peuvent être à type d’idée préoccupante, d’obsession, de phobie ou d’hallucinations.

>Les performances intellectuelles

Elles s’évaluent autour des connaissances générales (p.ex demander au malade de citer les noms des
villes), de l’aptitude à calculer (ex l’incapacité de calculer traduit une lésion pariétale).

#Recherche des troubles du langage

Le langage est une des fonctions principales de l’hémisphère gauche (hémisphère dominant pour tous
les droitiers et 50% de gauchers). On distingue l’aphasie motrice ou aphasie de Broca (expression orale
est difficile tandis que la compréhension du langage est conservée) et l’aphasie sensitive ou de
Wernicke (trouble de la compréhension du langage parlé ou écrit avec conservation de l’expression
orale).

4.1.2.2.7.2.2. Signes physiques

L’examen physique en neurologie étudie la posture et la démarche, teste les différents nerfs crâniens,
apprécie la motricité, recherche les différents réflexes, teste la sensibilité et recherche une anomalie des
méninges.

(+) Posture et démarche

Ce sont des actes complexes nécessitant l’intégrité de la force musculaire, de la coordination, de la
sensibilité proprioceptive, de la fonction vestibulaire et de la vue.
-Posture
Elle est évaluée le patient étant en position debout, pieds joints, bras le long du corps, yeux fermés puis
ouverts. A l’état normal, le sujet est capable de maintenir cette position les yeux ouverts ou fermés. En
pathologie, les anomalies de la posture peuvent intéresser la sensibilité proprioceptive (le maintien de la
station debout yeux fermés devient impossible ; le malade présente des grandes oscillations et risque s’il
 126

n’est pas retenu ; c’est le signe de « Romberg »), le système vestibulaire (le malade ne peut maintenir
la position debout et tend à tomber vers le côté atteint ; le trouble est aggravé par la fermeture des yeux ;
c’est le signe de « pseudo-Romberg »), le cervelet (le malade doit élargir sa polygone (base) de
sustentation càd écarter les pieds pour garder la position debout).

-Démarche
Elle est étudiée en faisant marcher librement le patient. A l’état normal, la démarche est assurée avec
des mouvements associés tels que le balancement des mains. En pathologie, les anomalies de la marche
peuvent intéresser la sensibilité proprioceptive (le sujet lance la jambe très haut et celle-ci retombe
lourdement sur le talon ; c’est la « démarche talonnante"), le cervelet (le sujet marche les jambes
écartées ; il chancelle et titube ; c’est la marche « ébrieuse ») ou le système pyramidal (en cas
d’hémiplégie ancienne, la jambe du côté paralysé décrit une courbe malade doit élargir sa polygone
(base) de sustentation càd écarter les pieds pour garder la position debout ; le genou est raide et le pied
en extension, c’est la démarche « en fauchant »).

(+) Examen des nerfs crâniens

-Rappel d’anatomie
Il existe 12 paires de nerfs crâniens: nerf I (N. olfactif), nerf II (N. optique), nerf III (N. oculomoteur
commun ou OMC), nerf IV (N. pathétique), nerf V (N. trijumeau), nerf VI (N. oculomoteur externe ou
OME), nerf VII (N. facial), nerf VIII (N. auditif), nerf IX (N. glossopharyngien), nerf X (N. vague ou
pneumogastrique), nerf XI (N. spinal) et nerf XII (N. grand hypoglosse).Du point de vue topographique,
tous les noyaux d’origine des nerfs crâniens sauf ceux des nerfs I et II sont localisés dans le tronc
cérébral au niveau des pédoncules cérébraux (III, IV), de la protubérance (V, VI, VII, VIII) et du bulbe
(IX, X, XI, XII).

Fig. 90. Noyaux d’origine des nerfs crâniens (Tirée de la réf.1)

 127

-Etude sémiologique
L’exploration des paires crâniennes se fait à l’aide des manœuvres ou ordres que l’examinateur
demande au patient d’exécuter.

>Nerf olfactif (I)

L’examinateur demande au patient d’identifier, les yeux fermés, différentes odeurs (savon, café, tabac)
présentées simultanément à chaque narine, l’autre étant obturée.La perte de l’odorat est appelé
« anosmie » et traduit une atteinte du nerf olfactif.
>Nerf optique (II)
L’étude du nerf optique comprend l’examen de l’acuité visuelle, du champ visuel et du fond d’œil.

L’évaluation de l’acuité visuelle (AV) se fait à l’aide de l’échelle de lecture. Les anomalies de l’acuité
visuelle comprennent l’amblyopie (déficit de l’acuité visuelle uni ou bilatérale) et l’amaurose (perte
complète de l’acuité visuelle uni ou bilatérale), traduction d’une atteinte neurologique des voies
visuelles.

L’examen du champ visuel (CV), dont on distingue le CV nasal et le CV temporal, se fait au lit du
malade et à l’aide du doigt de l’examinateur ; ce dernier, tout en demandant au patient de fixer un point
droit devant lui, promène son déplace son doigt de la périphérie vers le centre. Les anomalies du champ
visuel comprennent le scotome (lacune dans le champ visuel d’un œil), hémianopsie(déficit bilatéral
supprimant une partie du CV dans les deux yeux).

Fig. 91. Champ visuel normal et ses anomalies (Tirée de le Réf.1)

>Nerf oculomoteur commun (OMC) (III)

Il innerve le muscle strié de la paupière ; la paralysie du nerf III se traduit par l’association de la ptose
de la paupière supérieure à un strabisme divergent et à une mydriase aréactiveavec abolition du
réflexe photomoteur et du réflexe d’accommodation.
 128

>Nerf pathétique (IV)

Il innerve le muscle grand oblique de l’œil ; sa paralysie entraîne une dipoplie (vision double)
verticale.

>Nerf trijumeau (V)

C’est une mixte à la sensitif (innervation sensitive de la face) et moteur (assurant les mouvements des
mâchoires à travers l’innervation des muscles masseter, ptérygien et temporal). Sa paralysie entraîne
des troubles de la mastication et de la sensibilité de la face, l’abolition du réflexe cornéen(branche
ophtalmique).

>Nerf oculomoteur externe (OME) (VI).

Il innerve le muscle droit externe de l’œil. Sa paralysie entraîne une diplopie horizontale(∆∆ paralysie
du nerf IV)et un strabisme convergent(∆∆ paralysie du nerf III).

>Nerf facial (VII).

C’est un nerf mixte : moteur (muscles de la face et peaucier du cou) et sensitif (pavillon du conduit
auditif externe, pavillon de l’oreille). Sa paralysie entraîne des troubles de la mastication et de la
sensibilité de la face, l’abolition du réflexe cornéen (N. ophtalmique). L’atteinte du nerf VII peut être
localisée au niveau du noyau d’origine du nerf ou à l’étage supra-nucléaire :

#Lésion du noyau d’origine

Elle se traduit par une paralysie faciale périphériquedont les manifestations dépendent du territoire ou
étage innervé :

<> Territoire facial supérieur (étage supérieur)

L’atteinte de ce territoire se caractérise par l’effacement des rides, un élargissement de la fente
palpébrale et l’abaissement de la paupière inférieure, une impossibilité de fermer l’œil (Lagophtalmie)
et le signe de Charles Bell (càd à la tentative d’occlusion de l’œil, l’œil reste ouvert avec un
déplacement synergique du globe oculaire vers le haut et en dehors).

<> Territoire facial inférieur (étage inférieur)

L’atteinte de ce territoire se caractérise par un effacement du sillon nasogenien, la chute de la
commissure labiale alors que la bouche est déviée du côté sain ; le malade ne peut ni sourire, souffler
ou siffler.
 129

PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE: Signe Charles Bell

Fig. 92. Paralysie faciale périphérique (Tirée de la Réf.1)

#Lésion supra-nucléaire (ex Cas AVC/hémiplégie)

Elle se traduit par une paralysie faciale centrale qui a pour caractéristique le respect de l’intégrité du
territoire facial supérieur donc il n’existe pas de signe de Charles Bell(∆∆ paralysie du nerf VII
paralysie périphérique de l’étage supérieur).

Fig. 93. Paralysie faciale centrale (Tirée de la Réf.1)

En cas de coma, la paralysie faciale peut être mise en évidence par la manœuvre de Pierre Marie Foix
(càd la pression du nerf facial en arrière de la branche montante du maxillaire inférieur entraîne une
grimace du côté sain).
 130

>Nerf auditif (VIII)

Il comprend deux nerfs distincts, nerf cochléaire (nerf de l’audition) et nerf vestibulaire (nerf de
l’équilibre). L’atteinte cochléaire entraîne des bourdonnements d’oreille ou des sifflements et une
diminution de l’acuité auditive (hypoacousie). L’atteinte vestibulaire s’accompagne des troubles de
l’équilibre.

>Nerf glossopharyngien (IX)

C’est un nerf mixte avec des fibres motrices, sensitives, sensorielles et végétatives. La lésion du
glossopharyngien entraîne une agueusie (absence de goût), une hypoesthésie des amygdales, du voile
du palais et du pharynx, une gêne à la déglutition.

>Nerf vague ou pneumogastrique (X)

C’est aussi un nerf mixte avec des fibres motrices, sensitives et végétatives. L’atteinte du vague entraîne
une paralysie d’un hémi-voile du palais, une paralysie unilatérale du larynx responsable d’une voix
bitonale (deux tons ou timbres) et une paralysie d’un hémi-pharynx.

>Nerf spinal (XI)

Il innerve les muscles sternocléidomastoïdiens et trapèzes. L’atteinte de ce nerf entraîne des troubles de
contraction de ces muscles.

>Nerf grand hypoglosse (XII)

C’est un nerf purement moteur destiné à l’innervation de la langue. L’atteinte unilatérale du XII
entraîne la paralysie de l’hémi-langue avec atrophie.

(+) Examen de la motricité

L’étude sémiologique de la motricité s’intéresse à l’évaluation de la force et du tonus musculaires.

#La force musculaire est appréciée par l’étude des mouvements spontanés et de la motricité volontaire.
La motricité spontanée est appréciée à l’inspection (en dehors de toute sollicitation) par l’observation de
l’activité gestuelle, la mimique et la parole. La motricité volontaire est appréciée en demandant au
patient d’exécuter certains mouvements aux membres supérieurs (ex poignet de main, abduction
contrariée du bras, flexion contrariée de l’avant-bras) et inférieurs (ex dorsiflexion contrariée du pied,
flexion contrariée du genou et de la hanche). L’anomalie principale de la force musculaire (à travers la
motricité volontaire) est la paralysie. Il existe certaines manœuvres permettant de mettre en
évidence une paralysie incomplète ou parésie au niveau des membres inférieurs ; il s’agit de l’épreuve
de Barré et celle de Minganzini.L’épreuve de Barré s’effectue le patient étant en décubitus ventral,
jambes fléchies à angle droit sur les cuisses tandis que pour l’épreuve de Minganzini, le patient est en
décubitus dorsal, cuisses et jambes fléchies à angle droit. En cas de déficit moteur, on observe la chute
de l’un ou des deux membres.
 131

Fig. 94. Evaluation de la force musculaire : épreuves de Barré et Minganzini (Tirée de la Réf.1).

#Le tonus musculaire

Le tonus (tension musculaire passive) est apprécié grâce à la mobilisation passive d’un membre dans
différentes positions ; normalement, on note peu de résistance. Les anomalies du tonus comprennent
l’hypertonie et l’hypotonie.

*L’hypertonie ou contracture musculaire est un état de raccourcissement du muscle caractérisé par une
baisse de l’amplitude des mouvements passifs. On distingue, en fonction du type de contrôle nerveux du
muscle, l’hypertonie pyramidale et l’hypertonie extra-pyramidale.

<>L’hypertonie pyramidale est spastique ou élastiquecàd la résistance à la mobilisation est de type

« lame de canif » càd le membre reprend automatiquement sa position initiale dès l’arrêt de la pression
exercée sur lui ; elle est élective càdintéressant un type particuliers de muscles (fléchisseurs et
pronateurs aux membres supérieurs ; extenseurs et adducteurs aux membres inférieurs), s’accompagne
d’une diminution de la force musculaire et une exagération des réflexes(hyper-réflexie).Ce type
d’hypertonie est observé en cas d’accident vasculaire cérébral.

<>L’hypertonie extra-pyramidaleest plastiquecàd il y a déplacement de plusieurs segments musculaires

qui gardent une nouvelle position pendant plus ou moins longtemps ; la résistance à la mobilisation
passive est de type « tuyau de plomb » ou « dents de roue » ; elle est diffuseet ne s’accompagne pas
de déficit de la force musculaire, ni de troubles des réflexes (∆∆hypertonie pyramidale). Ce type
d’hypertonie est observé dans la maladie de Parkinson(atteinte des noyaux gris centraux).

*L’hypotonieest caractérisée, lors des mouvements passifs, par l’augmentation de l’amplitude des
mouvements articulaires. Elle s’observe en cas d’atteinte cérébelleuse, au stade initial des lésions
centrales et en cas d’atteintes nerveuses périphériques.
 132

(+) Examen de la coordination des mouvements

La coordination est sous la dépendance du cervelet et des voies de la sensibilité proprioceptive ; elle est
étudiée en position debout et lors de la marche. Elle est explorée par l’étude des mouvements finalisés
yeux fermés et ouverts au niveau des membres supérieurs (ex épreuve du doigt sur le nez) et des
membres inférieurs (ex épreuve du talon sur le genou).

(+) Examen des réflexes

Les réflexes sont définis comme des mouvements involontaires déclenchés par la stimulation d’un
tendon, de la peau ou d’une muqueuse. On en distingue 2 types : les réflexes centraux ou
mésencéphaliques et les réflexes périphériques (ostéo-tendineux et cutanéo-muqueux).

>Les réflexes centraux ou mésencéphaliques

Ils comprennent l’étude de la déglutition, le réflexe pupillaire ou photomoteur et le réflexe cornéen ; ces
réflexes permettent d’apprécier l’intégrité anatomique et fonctionnelle du tronc cérébral.

L’étude de la déglutition : elle se fait en 3 temps dont le premier buccal est intentionnel et volontaire, le
2ème temps bucco-pharyngé est automatique (son abolition se traduit par une stase pharyngée qui traduit
un coma profond) et le 3ème temps pharyngé est réflexe (son abolition se traduit par des fausses routes
imposant l’arrêt de tout apport de liquidien par la bouche et la mise du malade en position déclive avec
aspiration pour éviter l’inondation des voies respiratoires par la salive). Le réflexe photomoteur ou
pupillaire est caractérisé par l’induction d’un myosis bilatéral par un stimulus lumineux appliqué d’un
côté ; son abolition traduit un coma profond. Le réflexe cornéense recherche en portant une extrémité
effilée d’un petit morceau de coton au contact de la cornée. La réponse normale est une réaction de
protection par clignement des paupières. Le centre de ce réflexe est situé dans le tronc cérébral au
niveau de la protubérance. Ce réflexe est aboli lors de l’atteinte des nerfs V, VII et au cours du coma
profond (ce réflexe permet donc d’apprécier la profondeur du coma et l’importance de la lésion du tronc
cérébral ; il a une grande valeur pronostique en neurologie).

>Les réflexes périphériques (réflexes ostéo-tendineux et cutanéo-muqueux)

#Réflexes ostéo-tendineux
La technique de recherche des réflexes ostéo-tendineux est la percussion, à l’aide d’un marteau à
réflexe, d’un tendon d’un muscle ; l’examen doit être comparatif et à l’état normal, les réflexes sont
symétriques. On distingue 2 types de réflexes ostéo-tendineux : ceux des membres supérieurs (réflexe
stylo-radial, bicipital et tricipital) et des membres inférieurs (réflexe rotulien, réflexe achilléen).

Le réflexe stylo-radial se recherche en percutant le tendon du long supinateur au-dessus du styloïde

radial, le membre, en demi-flexion et en pronation avec le bord radial tourné vers le haut, reposant sur
le ventre du patient (en position couchée) ou soutenu par le médecin (en position assise). Normalement,
la réponse est la flexion de la main sur l’avant-bras.
 133

Fig. 95. Réflexe du réflexe stylo-radial (Tirée de la Réf.1).

Le réflexe bicipitalse recherche en percutant le pouce de l’examinateur posé à plat sur le tendon du
biceps au niveau du pli du coude, le membre supérieur étant placé en supination avec l’avant-bras semi-
fléchi et le dos de la main du malade reposant sur l’avant-bras de l’examinateur. Normalement, la
réponse est la flexion de l’avant-bras sur le bras par contraction du muscle biceps et du muscle brachial
antérieur.

Fig. 96. Recherche du réflexe bicipital (Tirée de Réf.1)

Le réflexe tricipitalse recherche par la percussion du tendon du triceps brachial au-dessus de l’olécrane.
Sur le malade couché, il se recherche dans la position utilisée pour le réflexe stylo-radial tandis que sur
le malade assis, le bras est porté en abduction soutenu par la main de l’examinateur et l’avant-bras
pendant. La réponse normale est l’extension de l’avant-bras sur le bras par contraction du muscle
triceps.
 134

Fig. 96. Recherche du réflexe tricipital (Tirée de la Réf.1).

Le réflexe rotulien,dépendant de L4, se recherche en percutant le tendon rotulien entre la rotule et la

tubérosité tibiale antérieure. Sur le malade couché, l’examinateur soulève d’une main le creux poplité et
place le genou en position semi-fléchie, talon reposant sur le plan du lit. Sur le malade assis, le reflexe
se cherche sur les jambes pendantes ou en croisant alternativement une jambe sur l’autre. La réponse
normale est l’extension de la jambe sur la cuisse par contraction du muscle quadriceps.

Fig. 97. Recherche du réflexe rotulien (Tirée de la Réf.1).

Le réflexe achilléen, dépendant de S1, se recherche en percutant le tendon d’Achille au-dessus de

l’insertion calcanéenne. Sur le malade couché, le membre inférieur est placé en semi-abduction, en
rotation externe avec le genou fléchi ; l’examinateur saisit l’avant-pied et le maintien à angle droit, le
talon et le bord externe du pied reposant sur le lit.Sur le malade à genoux sur le lit, le réflexe se
recherche le malade ayant dos tourné vers l’examinateur.
 135

Fig. 98. Recherche du réflexe Achilléen (Tirée de la Réf.1).

Les modifications pathologiques des réflexes ostéo-tendineux (ROT) comprennent l’abolition

(aréflexie) par atteinte de l’arc réflexe (racine antérieure, corne antérieure, nerf rachidien ou nerf
périphérique) ou une atteinte sévère de l’encéphale et l’exagération (hyper-réflectivité ostéo-
tendineuse) caractérisée par des réflexes amples et vifs avec comme signe d’accompagnement le
clonus(série ininterrompue de contractions rythmiques d’un muscle provoquées par l’étirement d’un
tendon).

#Réflexes cutanéo-muqueux
Il existe 3 types de réflexes cutanéo-muqueux que l’on recherche en sémiologie : le réflexe cutané
plantaire, le réflexe cutané abdominal,le réflexe crémastérien, le réflexe cornéen et le réflexe vélo-
palatin.

Le réflexe cutané plantaire se recherche, le sujet étant en décubitus dorsal, jambe semi-fléchie sur la
cuisse et le pied réchauffé, en parcourant avec une pointe mousse le bord externe de la plante du pied en
partant du talon pour aboutir à la base du premier orteil. La réponse normale est la flexion du gros orteil
sur la plante du pied. L’inversion de la réponse du réflexe cutané plantaire définit le singe de Babinski
càd la stimulation plantaire entraîne une extension lente et majestueuse du gros orteil avec parfois
l’extension et l’écartement des 4 derniers orteils (Signe de l’éventail). Le signe de Babinski traduit une
lésion au niveau du cortex cérébral ou du faisceau pyramidal.
 136

Fig. 99. Recherche du réflexe cutané plantaire normal et signe de Babinski (Tirée de la Réf.1).

Le réflexe cutané abdominal se recherche, le sujet en décubitus dorsal, en frôlant la paroi abdominale
avec une pointe mousse. La réponse normale est une contraction brève des muscles abdominaux. Ce
réflexe est aboli en cas de péritonite, de lésion du faisceau pyramidal et des lésions des segments et
racines médullaires D6-D12.

Le réflexe crémastérien,dépendant des racines L1-L2, se recherche, le sujet en décubitus dorsal avec les
cuisses en légère abduction, en stimulant la face interne des cuisses ; la réponse normale est l’ascension
des testicules par contraction du muscle crémaster. Ce réflexe est aboli en cas de lésion pyramidale et
celle des segments et racines L1-L2.

(+) Examen de la sensibilité

Il se fait, le sujet ayant les yeux fermés, en explorant la sensibilité superficielle et profonde ou
proprioceptive.

#La sensibilité superficielle (tactile, algésique ou douloureuse, thermique)

La sensibilité tactile est explorée en touchant les téguments avec un morceau de coton ou la pulpe de
doigt ; l’examinateur demande au malade de répondre « touche ». La sensibilité algésique est explorée
en piquant légèrement les téguments une aiguille ; l’examinateur demande au malade de répondre
« pique ». La sensibilité thermique est évaluée en appliquant successivement sur la peau un tube
contenant de l’eau tiède et un autre contenant de la glace fondante ou de l’eau froide ; l’examinateur
demande au malade de répondre « chaud » ou « froid ». L’examen des réflexes doit toujours se faire de
manière comparative.

#La sensibilité profonde ou proprioceptive

Il faut distinguer 3 types de sensibilité profonde explorés en sémiologie : sensibilité vibratoire, le sens
des positions segmentaires et le sens stéréognosique.
 137

La sensibilité vibratoire est explorée à l’aide d’un diapason dont applique le manche sur les saillies
osseuses superficielles (malléoles, rotule, tibia, styloïde radial). L’examinateur au patient de préciser si
oui ou non il perçoit les vibrations. Le sens des positions segmentaires s’explore en demandant au sujet,
dont on mobilise passivement le gros orteil, d’identifier la position dans laquelle le segment a été placé.
Le sens stéréognosique est recherché en demandant au patient d’identifier la nature de quelque chose en
le palpant.

(+) Recherche des anomalies des enveloppes méningées

L’objectif poursuivi dans la recherche de ces anomalies est la mise en évidence de l’irritation des
méninges caractérisant le syndrome méningé dû à la méningite ou l’hémorragie méningée. Le syndrome
méningé se traduit par un trépied de signes fonctionnels appelé « trépied méningitique » incluant les
céphalées (permanentes, diffuses, exacerbées par les mouvements, la lumière définissant la
photophobieet le bruit ; c’est un signe constant), les vomissements (faciles, en jet ou en fusée) et la
constipation. Les signes physiques du syndrome méningé se caractérisent par la contracture musculaire
se traduisant par deux signes sémiologiques majeurs : la raideur de nuque et les signes de Budzinski et
de Kernig.

Le signe de Brudzinski se traduit, le patient étant en décubitus dorsal, par une triple flexion des
membres inférieurs (pied sur jambe, jambe sur cuisse et cuisse sur tronc) lors de la tentative de flexion
passive de la nuque.

Fig. 100. Syndrome méningé : recherche du signe du signe de Brudzinski (Tirée de la Réf.1)

Le signe de Kernig met en évidence une contracture des muscles des membres inférieurs et se cherche
de 2 manières. Le malade étant couché, l’examinateur lui demande de s’asseoir ; en cas d’atteinte
méningée, on observe une flexion des membres inférieurs lorsque le patient passe de la position
allongée à celle assise.Le malade étant couché, l’examinateur tente de relever les membres inférieurs
complètement étendus ; en cas d’atteinte méningée, les membres ne peuvent être mis à angle droit.
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Fig. 101. Syndrome méningé : recherche du signe de Kernig (Tirée de la Réf.1).

4.2. Conclusions de l’examen clinique du malade

4.2.1. Diagnostic de présomption et diagnostic différentiel

4.2.2. Diagnostic de certitude

4.3. Examens para-cliniques au chevet du malade

Les examens paracliniques pouvant être réalisés au chevet du malade comprennent essentiellement la
ponction lombaire, d’ascite et pleurale.

4.3.1. Ponction lombaire

Elle a pour but de prélever le liquide céphalo-rachidien (LCR) par ponction du cul-de-sac. Du point de
vue technique, elle peut se faire en position assise (patient assis sur un tabouret ou au bord du lit avec
tronc en flexion forcée et dos rond) ou couchée (position de choix; malade en décubitus latéral avec un
aide lui maintenant la tête et les membres en flexion forcée) à l’aide d’une aiguille avec mandrin.
L’aiguille est introduite entre les apophyses épineuses dans l’espace L4-L5 ou L5-S1. Les épineuses,
repérées par palpation, le point de ponction doit toujours être en dessous d’une ligne horizontale passant
par les crêtes iliaques. Après désinfection, l’aiguille est enfoncée perpendiculairement à la peau dans un
plan strictement médian, dans une direction légèrement en direction de l’extrémité céphalique.
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Fig. 102. Technique de la ponction lombaire (Tirée de la Réf.1).

4.2.2. Ponction d’ascite

Fig . Site et aiguille de ponction d’ascite (Tirée de Google image)

4.2.3. Ponction pleurale

Egalement appelé « thoracocenthèse », c’est un acte médical qui consiste à introduire une aiguille à
ponction ou un trocart dans l’espace pleural. Elle peut être exploratrice, diagnostique (biopsie pleurale),
thérapeutique ou évacuatrice. Le plateau technique pour la ponction pleurale devrait contenir les
éléments suivants : trocart métallique de plèvre, aiguilles à ponction à mandrin mousse, bistouri,
seringues à 2, 10, 20 ml, un robinet à 3 voies, tubes de prélèvement
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