UNIVERSITE EVANGELIQUE EN AFRIQUE

Faculté de Médecine et santé communautaire

Epidémiologie

CT KAVIRA MALENGERA Céline M.D., MPH

Chapitre 1. Qu’est ce que l’Épidémiologie ?

Objectif éducationnel
A l’issue de ce chapitre vous serez capables de :
1. définir l’objet de l’épidémiologie ;
2. définir les principales applications de l’épidémiologie ;
3. apprécier l’utilité pratique de l’épidémiologie pour votre formation ;
4. résumer l’évolution historique de l'épidémiologie.
Chapitre 2 Mesures de fréquences d’une maladie
Objectifs d’apprentissage.
A l’issue de ce chapitre vous serez capable d’ :
1. utiliser correctement les concepts mathématiques de base usuels en Epidémiologie ;
2. discuter des types de variables et leur représentation et résumé
3. employer les mesures adéquates de la maladie ;
4. choisir les indicateurs adéquats de la mortalité.
Chapitre 3 Types d’études en épidémiologie
Objectif d’apprentissage :
- Définir le risque absolu, le risque relatif et le risque attribuable et expliquer l’usage de ces
notions.
Chapitre 4 Validité d’une étude épidémiologique
Objectif éducationnel
A l’issu de ce chapitre vous serez capable de bien conduire une étude épidémiologique
2.1. Précision
 2

2.2. Validité
2.2.1. Rôle du hasard
2.2.2. Biais

Chapitre 5 Dépistage
Objectif éducationnel :
1. Définir la sensibilité et la spécificité d’un examen de dépistage et calculer les indices
correspondants à l’aide des données appropriées ;
2. Justifier le choix du critère utilisé dans un examen de dépistage en fonction de
l’histoire naturelle de la maladie étudiée.
Chapitre 6 Maladies infectieuses
Objectif éducationnel :
1. Connaissance des maladies transmissibles, leurs causes ainsi que les stratégies de
lutte ;
2. Savoir comment évaluer ces maladies toujours dans le cadre de la lutte
Chapitre 7 Surveillance épidémiologique
Objectif éducationnel :
1. Etre à mesure de connaitre les notions de base pour faire une surveillance
épidémiologique ;
2. Maitriser les étapes importantes d’une surveillance épidémiologique.
 3

GENERALITE
 L'épidémiologie est considérée actuellement comme la science fondamentale de la
santé publique.
 C’est une science quantitative basée sur :
A La connaissance pratique statistique (probabilités)
A des méthodes de recherche.
C’est aussi un mode de raisonnement de cause à effet basé sur l'élaboration et la vérification
d’un test d'hypothèses relatives à la survenue et à la prévention des phénomènes de santé
notamment par les indicateurs de la morbidité et de la mortalité. C’est un outil pour les
actions de santé publique concernant la promotion et la protection de la santé des populations,
basé sur des données scientifiques, un raisonnement de causalité et une bonne dose de sens
pratique.
Un des principes fondamentaux de l'épidémiologie en tant que discipline de santé publique est
que les informations épidémiologiques doivent être utilisées pour promouvoir et protéger la
santé des populations.
Ainsi, l'épidémiologie implique à la fois science et pratique de la santé publique. On utilise
parfois le terme épidémiologie appliquée pour décrire l'application ou la pratique de
l'épidémiologie pour aborder les problèmes de santé publique
Ex:
A Lors du suivi des notifications de maladies transmissibles au sein des populations pour
détecter à temps les épidémies
A L'étude du risque de maladies liées à une exposition particulière
A L'évaluation de l'efficacité et de l'impact d'un programme de santé sur la communauté

Chapitre 1. Qu’est ce que l’Épidémiologie ? Science et

pratique de l’épidémiologie.
1.1. Définition des concepts
1.2. Objectifs de l’épidémiologie
1.3. Histoire de l’épidémiologie
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1.4. Développement de l’épidémiologie moderne

1.5. Conclusion
Dans les Pays en voie de développement (PVD), 80% du travail médical fait appel à
l’épidémiologie. L’épidémiologie est pour la Santé Publique, ce qu’est la physiologie
(physiopathologie) pour la pathologie. L’épidémiologie est devenue au 20è siècle une science
fondamentale.
Outils indispensables : statistique, de la méthodologie de recherche et de l’ordinateur..
1. Épidémiologie
Le terme épidémiologie vient du terme grec epi, signifiant "sur", de demos, "les gens, la
population " et de logos signifiant "l'étude de".
De nombreuses définitions ont été proposées pour définir ce concept:
Mac Mahon, 1960 : "L'épidémiologie est 1‘étude de la distribution et de la fréquence des
maladies et de ses déterminants. »
O.M.S.: "L'épidémiologie est 1‘étude de la distribution des maladies et des invalidités dans les
populations humaines, ainsi que des influences qui déterminent cette distribution."
Jenicek, 1982 : "L'épidémiologie est un raisonnement et une méthode propres au travail
objectif en médecine et dans d'autres sciences de la santé, appliqués à la description des
phénomènes de santé, à 1'explication de leur étiologie et à la recherche des méthodes
d'intervention les plus efficaces."
James Last ( 1988) : “Etude de la distribution et des facteurs étiologiques des états ou
phénomènes liés à la santé dans une population déterminée, ainsi que l’ application de cette
étude à la maîtrise des problèmes de santé
Une définition découle des autres : Étude de la distribution des phénomènes de santé
(maladies, accidents et autres états de santé dans les populations), de leurs déterminants, et
l’application de cette étude à la prévention des problèmes de santé
En synthétisant : C’est l’étude des phénomènes de santé en ce qui concerne : 4 éléments
1. La fréquence ou l’occurrence
2. La distribution ou la répartition
3. Les déterminants
4. Dans le but d’améliorer l’état de santé de la population (actions)
L’épidémiologie est l’étude des phénomènes de santé en ce qui concerne la fréquence
(occurrence), la distribution (répartition) ainsi que leurs déterminants. »
2 hypothèses fondamentales :
 Les maladies chez l’homme ne surviennent pas au hasard ;
 5

 Il existe des facteurs déclenchant ou préventifs susceptibles d’être identifiés par une
enquête portant sur des populations ou des sous groupes de populations effectuée en
des lieux et en temps différents.
Les 3 facteurs : Fréquence- distribution- facteurs responsables sont étroitement associés et
déterminent la totalité des principes et méthodes épidémiologiques.
1) LA FREQUENCE
Pour mesurer la fréquence d’une maladie, il faut quantifier son existence ou sa survenue.
Il est par conséquent primordial de disposer des données avant toute recherche systématique
sur les modalités de survenue de la maladie dans la population.
2) DISTRIBUTION
L’étude de la distribution de la maladie sous entend la question de savoir quels seront les
individus d’une population qui sont concernés (qui ?), à quel moment (quand ?), et en quel
endroit (où ?).
3) FACTEURS RESPONSABLES
Les facteurs responsables sont identifiés à partir de la connaissance des deux premiers
éléments. En effet, il est nécessaire de connaître la fréquence et la distribution de la maladie
pour vérifier une hypothèse épidémiologique.
De ces trois éléments de la définition pris ensemble, la fréquence, la distribution et les
facteurs responsables résultent un raisonnement épidémiologique qui comporte une
progression naturelle.
Formulation des questions en épidémiologie
On distingue 3 grandes questions :
1. Quelle est l'importance d'un problème de santé dans une population donnée ?
A Epidémiologie descriptive.
o Elle permet de décrire la fréquence du problème et de suivre son évolution dans le
temps et l'espace.
o Elle repose sur des données de surveillance continue, ou enquêtes
o Guide la planification sanitaire et les programmes de santé, et pour générer des
hypothèses sur les facteurs de risque des maladies.
2. Quelle est la cause d'une maladie (et plus généralement d'un événement) ou quels sont
ses facteurs de risque ?
Ex. Etudier si la multiplicité des partenaires sexuels est un facteur de risque du cancer du col
utérin. Si le tabagisme est à la base du cancer de poumon
 6

 Epidémiologie analytique.
Elle repose toujours sur la comparaison de deux ou plusieurs groupes.
3. Quelle est l’action de santé la plus efficace pour traiter ou prévenir un problème de santé ?
 épidémiologie évaluative
Elle repose sur la comparaison de 2 ou plusieurs groupes, le plus souvent groupes
exposés ou non exposés à une action de santé, dans lesquels on étudie la survenue de la
maladie. Dans le cas particulier de l’approche expérimentale, c'est l'équipe réalisant la
recherche qui a choisi d'exposer l'un des groupes comparés. Par exemple, on souhaite
comparer l’efficacité de deux traitements anti-hypertenseurs
Raisonnement de l’épidémiologiste
On distingue 5 étapes dans le raisonnement:
1. Suspicion qu’un facteur pourrait influencer la fréquence d’un problème de santé
2. Formulation d’hypothèses spécifiques
3. Réalisation de l’étude
4. Examen de la validité de l’association
5. Conclure par un jugement

CYCLE DE L’EPIDEMIOLOGIE
 7

PHENOMENES DE SANTE.
A l'origine, l'épidémiologie s'occupait des épidémies de maladies transmissibles. Puis le
champ d'application de l'épidémiologie a été élargi aux maladies transmissibles endémiques et
aux maladies infectieuses non transmissibles.
Plus récemment, les méthodes épidémiologiques ont été appliquées aux maladies chroniques,
aux blessures, aux anomalies congénitales, à la santé mère- enfant, à la santé au travail et à la
santé liée à l'environnement.
Désormais, même les comportements liés à la santé et au bien-être (exercice physique, port de
la ceinture de sécurité, etc.) sont reconnus comme des domaines d'application des méthodes
épidémiologiques.
Méthode de travail du clinicien comparé à celle de l’ Épidémiologiste
Critère Clinicien Épidémiologiste
Sujet d’intérêt Le Malade La Maladie
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Population-cible Les Individus malades La Population (tous)

saine et malade

Champ d’action Le Patient La Population

Relation avec le patient Dialogue Pas de rel. Individuelle
Résultat Diagnostic Facteurs de risque
Recherche Pathogénie Cause apparition
maladie maladie et sa
propagation dans la
population

OBJECTIFS DE L’EPIDEMIOLOGIE
1. Décrire et surveiller
Mesure de la fréquence des problèmes de santé (Elle quantifie l’existence ou de l’apparition
d’un problème). Elle étudie la distribution du problème (Qui est atteint ? Où ? Quand ?)
Elle formule des hypothèses en vue d’une recherche causale et/ou d’une intervention
préventive : C’est l’ Épidémiologie descriptive
Mesurer l’importance des problèmes de santé …quantifier la santé ?
L’épidémiologie quantifie les problèmes de santé et les différents facteurs qui influencent la
santé et donne des informations sur de nombreuses variables (âge, sexe, profession, habitudes
alimentaires, etc…) et produit d’indicateurs sous la forme de taux, fréquences, etc.)
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Indicateur de santé : Un model basé sur la santé et ses déterminants santé : un modèle basé
sur la santé et ses déterminants
Indicateurs liés socio-
à la politique de culturel Indicateurs
.
santé liés à
Indicateurs de résultat l ’environne
ment

Indicateurs liés physico-chimique

aux services de
santé

Mortalité
Morbidité
Santé positive

2. Rechercher les causes des maladies :

A partir des hypothèses formulées dans les études descriptives on procède à des études
analytiques pour tester ces hypothèses :C’est l’ épidémiologie analytique
3. Évaluer les actions menées : C’est l’ épidémiologie évaluative
4. Appuyer la démarche clinique : C’est l’ épidémiologie clinique
UTILITE ET DEFI :
Utilité : L’épidémiologie améliore les connaissances dans les études et recherches, aide à la
décision (priorisation des problèmes, définition des actions, programmes et politiques) et
évalue l’impact réel des actions et programmes, aide à la reformulation des actions et
programmes.
Toutefois il est à noter que le problème qui persiste reste toujours le fossé entre
connaissance et action.
Défi : La connaissance, étant du domaine de l’épidémiologie, la décision, du domaine du
décideur, l’action de santé publique, du domaine du professionnel et l’évaluation, domaine en
partie couvert par l’épidémiologie
 10

La solution : La solution viendrait des décideurs qui intègrent l’épidémiologie

1.3. Brève histoire de l’épidémiologie
L’épidémiologie est aussi vieille que la médecine. Hippocrate, Père de la médecine moderne,
au 5è siècle avant J.C a été le premier à suggérer que l’apparition de la maladie pouvait être
liée aussi bien à l’environnement extérieur qu’à l’individu lui- même.
En 1662, à Londres, John Graunt publia dans « La nature et les observations politiques
concernant les registres mortuaires » les rapports hebdomadaires de naissances et décès,
quantifiant ainsi pour la 1ère fois la distribution des maladies dans une population.
Il nota la prépondérance masculine parmi les naissances et les décès, l’importante mortalité
infantile ainsi que les variations saisonnières suggérées par Hippocrate.
Grant a mise en évidence de l’importance de la collecte routinière des données concernant la
pathologie humaine constitue la base de l’épidémiologie moderne.
Durant deux siècles ces techniques furent peu utilisées. En 1839, Dr WILLIAM FARR
Il mit au point un système d’enregistrement de routine des nombres et causes des décès.
Ces rapports annuels durant 40 ans furent exploités. Il créa ainsi une tradition d’utiliser
soigneusement des données statistiques pour évaluer un programme de santé publique dans
la population. Les méthodes de l’épidémiologie moderne comme la définition de la population
exposée à un risque, le choix d’un groupe de comparaison et les autres facteurs pouvant
intervenir dans les résultats comme l’âge, état de santé, durée d’exposition, prirent naissance.
La contribution d’Hippocrate, Graunt et Farr à la compréhension de la fréquence et de la
distribution des maladies 2 des 3 éléments de la définition épidémiologie.
1850 à cause disponibilité de ces données collectées sur la population et la distribution de la
mortalité.
John Snow (médecin anglais) de formuler et tester une hypothèse sur les origines de
l’Épidémie de Choléra à Londres.
1.4. Développement de l’épidémiologie moderne.
Durant les 80 dernières années les causes de mortalités dans les Pays Industrialisés, ont
fortement changé du fait de la croissance importante de maladies chroniques. Ceci a conduit
à la révision du concept d’épidémiologie qui s’est élargi, et devenu plus complexe, et
nécessitant de méthodes plus avancées que celle de Snow.
Ce progrès se démontre par le délai de développement de cette discipline ainsi que par les
principes et méthodes épidémiologiques.
Les méthodes : Une étude classique »cas- témoin » menée par Doll et Hill DOLL,R.,HILL,A.
(1964) Mortality in relation to smoking: Ten years’observation of British doctors British
 11

medical journal,1:1399-1410 and 1460-1467 qui a démontré l’existence d’une corrélation

entre la mortalité due au cancer du poumon et tabagisme à cigarette au cours d’une étude faite
sur un échantillon de médecins anglais 1951-1961. Une des premières études de cohorte
importante a été celle de Framingham (1950, Massachusetts, U.S.A.) sur les maladies
coronariennes. Une étude expérimentale (études cliniques et l’essai d’intervention
communautaire sur la vaccination contre le poliomyélite réalisé en 1950, on environ 1 million
d’enfant en âge scolaire ont été assignés de façon aléatoire dans le groupe
L’évolution de la technologie en matière de l’ordinateur a permis la gestion des bases de
données de grande taille et enquête incluant un grand nombreux de variables.
En conclusion : L’épidémiologie qui restreignait son champ d’intérêt aux maladies
infectieuses, au 19èmes s, s’est étendue actuellement aux maladies chroniques, à la biologie
humaine, aux essais thérapeutiques des médicaments, aux méthodes pronostiques et même à
l’administration des services. Elle se distingue essentiellement des autres sciences
biomédicales et médicales par son intérêt par groupes de populations malades et non malades
et non directement par les individus eux- mêmes. Ceci distingue l’épidémiologiste du
clinicien. L’épidémiologie est une science complémentaire des autres sciences de la santé et
aux interventions en santé.
En pratique elle contribue à la rationalisation du processus de prise de décision en santé public
car elle permet de maximiser l’objectivité. Est elle est considérée comme une science
fondamentale de la Santé Publique car elle contribue a la formulation, évaluation des activités
visant à promouvoir, maintenir ou rétablir la santé de la population.

Chapitre 2 Mesures de fréquences d’une maladie

2.1. Différents concepts de base
2.1.A. Concepts de base
Termes utilisés : Rapport. Proportion, taux, indice et ratio
1. Rapport : Relation entre 2 quantités appartenant ou non au même ensemble x inclus
ou non dans y.
Num é rateur
P= X100
D é nominateur
2. Proportion:
Rapport x/y mais x fait partie de y
x
x+ b
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Nb femme séro+/ Nb toutes les femmes CPN

Nb étudiants célibataires 2è doc/ Nb tous les étudiants 2è doc. Toujours compris: 0 – 1

3.Ratio
Rapport ou N et D appartiennent au même ensemble mais N n’appartient pas au D (ou N et
D sont les fréquences de 2 classes d’une même variable) .
Dans un échantillon de 600 personnes. Ratio hommes (sex ratio): 400/ 200= 2 femmes.
Ex. : Dans une population de 100 individus on observe 49 hommes et 51 femmes.
Le ratio H/F = 49/51 = 0.96 ou 96 hommes pour 100 femmes. (Sexe ratio ou rapport de
masculinité).
Un ratio (Quotient) : Un nombre divisé par un autre de même nature
Une proportion : Nombre d’individus au sein d’un groupe qui présentent les
caractéristiques recherchées, divisé par le nombre total d’individus constituant le groupe.
Un taux : Nombre d’individus au sein d’un groupe qui présente les caractéristiques
recherchées, divisé par le nombre d’individus suivis au cours d’une période. Le taux est par
conséquent un cas particulier de proportion impliquant une dimension temporelle (une durée),
Ratio particulier: Cote lorsque une caractéristique coupe la population en 2 groupes
malades (survenue événement non malade /survenue des événements inverse).
Cote: proportion événement/1-proportion événement = événement/son Compl.
Cote : probabilité événement /probabilité d’absence événement.
Au cours d’un buffet de100 personnes, 72angent la soupe, 28 n’en mangent pas, Cote d’expo
à la soupe chez les malades 72/100 : 2.57 ou 28/100.
4. Indice :
Rapport entre 2 effectifs de nature différente. C’est à dire rapport ou le numérateur non
compris dans le dénominateur, les deux étant des événements distincts. Il est souvent utilisé
comme indicateur de fonctionnement notamment en économie de la santé. Indice nombre de
lits d’hôpital/médecin : 850 lits, 10 médecins I= 85 lit p.med c’est à dire 85 lits pour un
médecin. Indice réfugiés par latrine : 15.000 réfugiés, 75 latrines. Indice 200 personnes pour
une latrine.
Ce rapport est utile lorsque le Dénominateur ne peut pas être correctement mesuré. On utilise
le dénominateur qui se rapproche de la réalité
6. Taux:
Mesure :
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Le taux est un rapport entre le numérateur et le dénominateur mais où le dénominateur

prend en compte la notion de temps.
Le taux mesure : la vitesse d’apparition d’un événement selon le temps ( la probabilité de
survenue d’un événement au cours du temps).
Au numérateur : Individus ayant subi l’événement pendant une période de temps
déterminé.
Au dénominateur : L’ensemble d’individus susceptibles de connaître l’événement pendant
cette période.
Taux d’apparition d’une mal = Nb NC /Pop à risque x temps
Le Dénominateur comprend toujours une unité temps
Ex. 200 Cas de paludisme diagnostiqués pour IOO.OOO habitants pendant 1 an.
N.B. Certains taux utilisés abusivement
- TMM : Nombre de décès maternels attribuables à la grossesse, à l’accouchements et à
ses suites /Toutes les grossesses survenues pendant la même période.(1 an).
Toutes les grossesses ? Impossible à quantifier. Il faut donc se contenter des naissances
vivantes au dénominateur.
- TMI: Nb décès chez s/1 an en 1 année
Nb naissances vivantes pendant cette année
Un nombre absolu : Résultat d’un dénombrement
2.2. Les mesures les plus adéquates utilisées en épidémiologie et leur signification
 Mesures de la morbidité : sont les mesures qui sont liés à l’état morbide de la
population
 Mesures de la mortalité sont les mesures qui sont liés à l’état morbide de la
population. Pour la mortalité on mesure toujours une incidence tandis que pour la
morbidité on peut mesurer l’incidence ou la prévalence.
2.2.A. Prévalence
C’est un indicateur statique de morbidité. Elle se définit comme la proportion de nombre de
cas d’une maladie observée à l’instant donné sur la population dont sont issu ces cas. Elle
s’exprime sous forme d’un chiffre entre 0-1, ou d’un pourcentage. Elle mesure tous les cas
inclus par définition des ces, indépendamment de l’évolution de la maladie ( cas récents et
anciens confondu). La notion d’instantanée est à prendre au sens large. L’instant correspond à
l’ensemble de la période pendant laquelle est menée l’enquête. La prévalence mesure la
proportion d’individus ayant la maladie.
o à un instant précis (prévalence instantanée)
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o ou dans un intervalle donné (prévalence de période).

La prévalence instantanée : c’est la proportion d’individus dans une population qui présente
les caractéristiques recherchées (cas de maladie ,p.ex.) à un moment donné (ts les cas). Elle
estime la probabilité d’être atteint d’un problème donné à un certain moment évalue
l’importance du “problème de Santé Publique” à ce moment utilisé pour la planification des
services de santé.
Elle demande une notion au sens large, elle correspond à la période de l’étude, mais pour
avoir une mesure pertinente, la durée de l‘enquête doit être négligeable par rapport à la durée
de la maladie. C’est la raison de son utilisation dans les études des maladies chroniques.

Nombre des cas àun certain moment

P=
Total de la population à risque

Prévalence pendant une période : Prévalence de période

Prévalence pendant une période=Nb total cas pendant une période divisé par la population
Mesure qui combine : La prévalence instantanée et l’incidence parce que la prévalence de
période égale à la prévalence du début période+Incidence.
2.2.B. Incidence
C’est une mesure qui quantifie la survenue nouveau cas dans une population.
Seuls les non malades (Pop à risque) sont susceptibles de produire les NC. Incidence mesure
le changement d’un état de santé (de bonne santé à mauvaise santé). La prévalence mesure un
état.
Elle se calcule en considérant les NC, dans une population à risque, .durant un temps
déterminé. Elle suppose que le N et D ont des sujets exempts de maladie et que les sujets au
D changent leur état de santé (pendant une période) devenant ainsi les NC.
Pour l’incidence 3 notions sont à retenir, c’est un taux qui mesure le nombre de nouveaux
cas (d’une maladie ou d’un état de santé) qui apparaissent dans une population donnée durant
une certaine période et qui mesure la probabilité qu’une personne encourt de développer la
“maladie”
 Il existe trois sortes d’incidence :
o L’incidence cumulée (analogue à une proportion)
o La densité d’incidence (analogue à une vitesse)
o Le taux d’attaque(analogue à u l’IC pendant l’épidémie)
a. L’incidence cumulée
 15

C’est le rapport entre le nombre de nouveaux cas survenus pendant la période d'observation,
et le nombre de personnes en observation et susceptibles de devenir des cas, au début de
l'étude. Il s'agit d'une proportion et d'une mesure du risque, qui doit toujours être
accompagnée de la mention de la durée d'observation.

Nb de Nc survenant durant une periode donn é e

IC=
population à risque au debut de l' etude

Lorsque tous les sujets à risque au début de l’observation sont suivis jusqu’à la fin, l’ IC égale
au NC sur population à risque au début. Elle s’exprime sous forme d’un chiffre compris entre
0-1 ou en pourcentage multiplier par cas pour cent ( ou pour 1000, 10 000 etc) personne
pendant la période T. La période d’étude est en général une période de temps systématique.
Le choix de la période dépend de la dynamique générale de la maladie. On calcule des
incidences cumulées annuelles, mensuelles, hebdomadaires ou même journalier dans certains
cas. L’incidence cumulée de la maladie est calculée sur une population. Elle est équivalente
au risque moyen de contracter la maladie pendant la période étudiée pour un individu
quelconque de cette population.
Exemple : En 1998, à l’usine Utexrwa qui avait 2000 employés, on a suivi les travailleurs
pendant 5 ans. Au bout de cette période 20 ont développé la pneumoconiose. L’ IC=
20/2000 =1 %
b. Taux d’attaque
Le vocable taux d’attaque est utilisé volontiers en cas d’épidémie ou lorsque le temps
d’exposition est bref.
Il a la même significatif que l’IC mais lui est différent parce que la période n’est pas
obligatoire comme IC mais plutôt sa durée dépend de l’épidémie.
Sa population d’étude c’est la population définie comme population à risque. Le taux
d’attaque c’est par conséquent l’IC de la maladie pendant la période que dure l’épidémie.
C’est la probabilité conditionnelle de contracter la maladie parmi les sujets exposés au
risque infectieux durant l’épidémie.
Ex1. Dans une prison, ou il y a 368 prisonniers, on a observé 61 cas de fièvre typhoïde, entre
15 et le 28 mars. Durant cette période aucune entrée, aucune sortie.
Taux d’attaque de la Fièvre Typhoïde = 61 / 368 = 0,16 (ou 16 %)
Ex2. Lors d’un repas à un mariage au 30 juin, sur 124 invités, on a observé 26 cas de
diarrhée. Aucune entrée ni sortie durant le repas.
 16

Le taux d’attaque : 26 / 124 = 0.21 (ou 21 %).

c. Densité d ’incidence : Vrai taux d’incidence
Taux qui mesure la vitesse de propagation d'une maladie ou d'un phénomène de santé. C'est
le rapport entre, d'une part, les nouveaux cas survenus du début à la fin de l'étude et d'autre
part, le cumul du temps d'attente écoulé avant la survenue de chaque nouveau cas ou avant la
fin de la période d'observation des personnes susceptibles de devenir des cas mais qui ne
contractent pas la maladie étudiée.
Nb de NC durant une p é riode donn é e
DI=
Total des personnes à risque X temps d ' observation
1. indique la vitesse d’apparition des NC Nombre des NC qui apparaissent au sein d’une
population à risque.
2. unité: exprimés en « PERSONNES-TEMPS » personnes-années pers-mois (=
sommes des durées individuelles)
NC d ’ une mal pendant une p é riode
Taux d’incidence=
Total personnes àrisque . X temps d ’ observation
C’est la probabilité moyenne pour les individus d’une population qui développent la maladie
au cours d’une période de temps.
NOTION DE POPULATION STATIQUE, DYNAMIQUE, OUVERTE OU FERMEE
- Population statique: Figée dans le temps pour l’observation
Mesure: P qui n’a pas le temps de changer
- Pop dynamique (change avec le temps)
1. Population dynamique fermée : Tous sont identifiés au début de l’étude, personne ne
s’ajoute. Chacun est suivi jusqu’à la survenue du problème, ou jusque fin de la période
d’observation
2. Population dynamique ouverte : Pas d’identification individuelle, il y a entrées et
sorties (naissances, décès, déménagements)
Attention: Le calcul de l’incidence dans la population ouverte exige un équilibre entre
population fin étude et population début
Que la prévalence soit faible dans population étudiée <5% et aussi que la proportion
population non à risque soit faible.
3.Relations entre incidence et prévalence :
Si situation stable: TI constant dans le temps (pas d’épidémie, pas de diminution importante
de l’apparition de la maladie
 17

Durée moyenne mal stable (pas de modification importante entre diagnostic, guérison, morts)
, P = I X D, Ou D= Durée moyenne de la maladie et I est égale à l’incidence.
Ex : Taux moyen incidence annuelle de l’anémie SS : DI: 48/100 000 pers. Année
Et la prévalence moyenne annuelle: P: 24/100 000 cas
4.Relations entre incidence cumulée et taux d’incidence(DI) :
IC = 1 – e TIXT
e: base des log. naturel (2,7183, TI: Taux d’incidence (en DI), T:Durée de la période.
Si événement ne survient qu’une seule fois sur la période
TI est faible (pers. Atteintes ( inf. à 5%) et T d’observation court
IC= TI x T
Ex: 1OO sujets suivis pendant 12 mois, on dénombre 5 NC, Calculer IC, DI et vérifier la
formule.
Données: 5 NC
Calculer DI: 5/100.1an =O.O5 pers. An
IC= 5/100=0.05
Vérifier IC =DI x T donc 0.05=0.05 x 1
5. La relation entre l’incidence cumulée et la prévalence
Incidence et prévalence sont liées par la durée de la maladie
IdXd
P=
I + IdXd
P étant la prévalence, Id, la densité d’incidence et d est la durée de la maladie
6. Relation entre risque de maladie et densité d’incidence
Nous avons vu que le risque moyen de maladie pour un individu était assimilable à
l’incidence cumulée. Si on dispose d’un taux de densité, et si l’on suppose que ce taux
constant pendant la période d’étude, on peut estimer l’incidence cumulée, donc le risque par
la relation suivante :
Si delta T est la période d’étude, Ic est l’incidence et Id est la densité d’incidence alors
Ic=1−e−Id ∆ t
L’incidence cumulée ainsi estimée est une proportion comprise entre 0=1. Elle est égale au
risque de contracter la maladie pendant la période d’étude.

2.3. Mesure de la mortalité

 Mortalité globale : C’est similaire à une incidence dont l’événement étudié n’est plus
la survenu d’une maladie mais du décès.
 18

Nombre de deces pendant une periode ∆ t

Mortalité globale =
Population etudie pendant la periode ∆ t
Nombre de deces pendant une periode ∆ t
 Taux brute de mortalité=
Somme des personnes−temps pendant la priode ∆ t
 Taux de mortalité spécifique (cause, sexe, race, age…)
Taux de mortalité spécifique=
Nombre des deces dues à une cause pendant une periode ∆ t
Somme des personnes−temps pendant la periode ∆ t
 La mortalité proportionnelle: La mortalité proportionnelle représente la part des
décès dus à une cause donnée sur l’ensemble de tous les décès observés pendant une
période donnée. Elle s’exprime par nombre compris entre 0-1 ou par pourcentage. Elle
représente le poids relatif d’une maladie dans la mortalité globale.
'
Mortalit especifique li é e à une cause x
MP=
mortalit é globale
 La létalité
La létalité est un indicateur statique. Elle représente la part des décès dus à une maladie
donnée parmi les malades atteintes de cette maladie. Elle s’exprime par nombre compris entre
0-1 ou par pourcentage. Elle est in indicateur témoignant la gravité de la maladie et de la
qualité des soins.
Nombre des deces dus à une maladie
Létalité=
Nombre des patientsatteint par cette maladie

 Taux de mortalité infantile

nombre de d é c è s d ’ enfants â g é s de moins d ’ un an au coursd ’ une ann é e
TMI=
nombre de naissances vivantes
 Mortalité liée au service de pédiatrique
- Mortalité périnatale= de 28è semaine de gestation à 1 semaine de la vie
- Mortalité néonatale : 0 à 28 j
- Mortalité Néonatale précoce: 0 à < 7 j
- Mortalité Néonatale tardive : >= 7j à < 28j
- Mortalité post néonatale : >=28 à < 365 j
- Mortalité juvénile : 1 an à < 5 an
 19

Chapitre 3. : Etudes en épidémiologie

A. Objectifs d’apprentissage.

A l’issue de ce chapitre vous serez capables de :

Faire la classification et types d’études
1. Etudes d’observation
Etudes d’observation à visée descriptive
Etudes d’observation à visée analytique
2. Etudes d’intervention
1. Etudes expérimentales
2. Etudes quasi expérimentales
B. Exposé théorique
Lorsqu’on effectue une surveillance épidémiologique le monitoring réalisé permet d’analyser
les données d’une façon permanente afin de déceler à temps les épidémies. Les enquêtes
épidémiologiques, elles, sont établies de façon ponctuelle afin de répondre à une question
conjoncturelle.
De part sa définition, l’épidémiologie étudie les phénomènes de santé en ce qui concerne
la fréquence, la distribution ainsi que leurs causes.
Les approches en recherche épidémiologique peuvent par conséquent être classées en 2
catégories selon l’intérêt du chercheur :
 Décrire la fréquence et la distribution du phénomène de santé : on fera des études
descriptives
 Ou analyser un problème de santé : on fera des études analytiques

Quelque soit la catégorie choisie, chaque enquête doit faire l’objet d’un protocole qui
décrit les différentes étapes du travail. Un plan d’analyse en sera la partie essentielle. Il
contiendra dans au détail près la méthodologie, les analyses des données. Il est important
de le prévoir avant le questionnaire.
 20

Ce plan devra dégager la problématique, les objectifs, les hypothèses, les variables à
étudier, l’échantillon à étudier, les tests statistiques à utiliser.

 1. Classification et types d’études

Il existe plusieurs classifications de types d’études car celles-ci se font selon divers
critères (objectifs poursuivis par le chercheur, durée d’étude, le sens temporel de
l’enquête, l’intervention du chercheur etc…)
Selon l’objectif poursuivi on distingue traditionnellement 2 types d’études.
 Etudes d’observation
 Etudes d’intervention

Etudes
Etudes
d’Intervention
d’Observation

Quasi-Expérimentale
Descriptive Analytique Expérimentale

Transversale
Cohorte Essais cliniques Essais cliniques
Longitudinale
Cas Témoins randomisée non randomisée
Ecologique
Essais Essais
communautaires communautaires
randomisés non randomisés

 Etudes d’observation
 21

L’observation est faite telle qu’elle se présente sur un phénomène de santé sans intervention
aucune. On analyse l’association éventuelle entre le facteur et la maladie en observant les
résultats sans manipuler le FR. Par exemple le chercheur peut être intéressé par l’association
entre le petit poids à la naissance chez les femmes enceintes qui fument. Le chercheur ne
manipule pas le FR cigarette en décidant qui sera fumeur ou non.
Ces études se divisent en 2 principaux types :
 Etudes d’observation à visée descriptive
1. Etudes de cas et de série de cas
2. Etudes portant sur un échantillon de population
 Transversales
 Longitudinales
3. Etudes corrélationnelles
 Etudes d’observation à visée analytique (ou étiologique)
1. Etudes de cohorte
2. Etude cas témoin
2. Etudes d’observation
2.1. Etudes d’observation à visée descriptive
Les études descriptives sont réalisées afin de recueillir les données sur l’état d’une maladie à
un moment précis. Par exemple lorsqu’on veut mesurer l’ampleur d’une maladie. Elles
décrivent les caractéristiques de la maladie, de ses rapports avec les personnes, de lieu et de
temps. Les variables en rapport avec la personne comportent des facteurs démographiques
comme l’âge, le sexe, le statut matrimonial, la profession, le niveau d’étude etc… On peut
aussi décrire le mode de vie comme l’alimentation etc…
Les données descriptives seront utiles aux gestionnaires de programme pour dégager les
priorités en vue d’allouer les ressources, ou mettre sur pied un programme de prévention
etc…Elles sont aussi appelées enquêtes de prévalence, car elles permettent de faire une
photographie instantanée de la situation épidémiologique d’un phénomène de santé.
Ces enquêtes de prévalence sont recommandées lorsque l’on veut mesurer l’ampleur d’un
problème /ou
-décider de la mise en place d’un programme de santé publique
-évaluer son impact
-vérifier la rumeur s’il y a une épidémie
-surveiller une maladie de façon discontinue.
 22

Toutefois même si elles fournissent des pistes sur les déterminants possibles, elles sont
limitées car les hypothèses qu’elles fournissent ne peuvent qu’être ultérieurement vérifiées
par une approche analytique.
A noter que lorsqu’on s’intéresse à la description d’un changement d’état de santé
(incidence) ce genre d’enquête ne peut être envisagé. Il faut préférer les résultats
provenant d’une étude de cohorte. Toutefois d’autres études sont possibles notamment le
monitoring lors d’une surveillance continue, ou à défaut une étude descriptive
longitudinale qui comparera les cas survenus entre deux périodes d’enquête.
Exemple d’enquêtes descriptives transversales : à un moment précis
-enquêtes nutritionnelles, enquêtes de couverture vaccinale, enquête de prévalence du
paludisme, sida, …
Ces études décrivent le phénomène de santé selon la fréquence, et la répartition en terme
de personnes (âge sexe …) temps et de lieu.
Les études épidémiologiques descriptives transversales sont les plus nombreuses et
permettent étude de prévalence (ou d’incidence si période de rappel), l’information sur la
maladie (Qui ? Quand ? Où ?) ainsi que l’information sur les facteurs de risques
Résultats des études descriptives
 Calcul de proportion d’individus qui présentent ou ne présentent pas le problème,
un comportement à risque, un facteur de risque,
 Formulation d’hypothèse sur base du calcul de mesures d’association qui seront
confirmées en réalisant des études épidémiologiques analytiques
Etudes longitudinales
Les études épidémiologiques descriptives longitudinales permettent le suivi d’un groupe de
personnes pendant un certain temps et donnent l’information sur la maladie (Qui ? Quand ?
Où ?) ainsi que l’informations sur l’incidence (suivi des enfants dans un centre de
réhabilitation nutritionnelle). D’une façon générale, si la population est statique ou si on veut
décrire le phénomène de santé à un moment précis, on effectue une étude descriptive
transversale .Cette étude va générer les données de prévalence. Si on s’intéresse à la
description du changement d’état de santé, ou si la population est dynamique, on fera une
étude descriptive longitudinale qui implique l’observation d’un échantillon sur une période
plus ou moins longue et qui donnera les taux d’incidence ou de mortalité.
Les études descriptives peuvent s’étendre à des périodes différentes, lorsque le chercheur
répète les mêmes observations à de moments différents. Ces périodes peuvent s’étaler sur
 23

une dizaine d’années ou même sur les décennies. En ce cas, elles constituent un type
d’étude appelée étude de tendance.
Ces études exigent, pour être appelées de tendance, que la collecte de données s’étende
sur au moins 3 périodes différentes.
L’analyse et l’interprétation des résultats de ce genre d’études, visent à distinguer les
effets liés au temps : effet de l’âge, effet de période, effet de cohorte.
Effet de l’âge existe si la fréquence de la maladie varie (augmente ou diminue, et ici de la
même façon) avec l’âge indépendamment de la période étudiée et de l’année de naissance
des individus.
L’effet de l’âge existe dans beaucoup de problème de santé.
Effet de période existe si les taux varient en fonction de la période (temps calendrier) et
touche tous les groupes d’âge pouvant présenter le problème. Le phénomène dure une
certaine période puis, soit il reste élevé ou soit il revient à son niveau habituel.
Effet de cohorte existe si la fréquence de la maladie varie en fonction de l’année de
naissance. On peut dire que les personnes nées à un certain moment traînent avec elles
durant toute leur vie un taux plus élevé de maladie ou de mortalité. Une tendance observée
peut être le résultat de l’un de ces trois effets ou d’une combinaison de ceux-ci.
Etudes écologiques ou corrélationnelles
Ces études utilisent les données des populations entières pour comparer la fréquence
d’une maladie dans les différents groupes au cours d’une même période, ou dans une
même population à des périodes différentes.
Ici on compare les groupes plutôt que les individus mais malheureusement il est
impossible de lier l’exposition d’un individu particulier à sa conséquence (maladie, décès,
…). On définit des groupes selon : pays de résidence, profession, statut socio-économique,
…
Avantages : les données souvent disponibles, rapides et les coûts sont faibles.
Inconvénient majeur : Ne permettent que d’émettre une hypothèse, et ne permettent pas
de contrôler l’effet de facteurs confondants. Il comporte aussi un biais écologique lorsque
l’on considère la relation de groupe comme relation individuelle car il est évident que la
relation au niveau du groupe n’est pas forcément vraie au niveau individuel.
 24

Impossible d’affirmer que dans ces pays les femmes qui meurent par cancer du sein, sont
les femmes qui consomment plus de graisse que les autres. Mais plutôt qu’en moyenne ce
sont les populations qui consomment plus de graisse qui présentent la plus forte incidence
de mortalité.
L’incidence du cancer du sein observée peut être les conséquences non pas de la
différence de consommation mais plutôt des effets des autres variables de confusion liées
au cancer.
Conclusion : On ne peut sur base de données corrélationnelles formuler les hypothèses
d’une augmentation du cancer liée à la consommation des graisses. Pour vérifier cette
hypothèse, il faut faire des études analytiques chez les individus et tenir compte d’autres
facteurs
La relation est fortement positive entre consommation d’alcool et la mortalité. Mais on
sait que la consommation d’alcool st influencée par beaucoup de facteurs et par
conséquent il est difficile de séparer les conséquences y afférents.
La présence d’une corrélation n’implique pas nécessairement une association statistique
valable et vice versa. Les données d’une étude corrélationnelle représentent des taux
moyes d’exposition plutôt de groupe qu’individuels
 25

Ces études sont très utilisées par les instances sanitaires dans les données démographiques
pour par exemple étudier une consommation quelconque en rapport avec la mortalité,
incidence de maladie ou recours aux soins de santé.

En conclusion les études descriptives permettent de

 Décrire l’importance d’un phénomène de santé (quantification et répartition)
 Tracer le profil des cas
 Déterminer les groupes à risque pour orienter les interventions

Toute recherche descriptive devrait déboucher à

 Une bonne orientation des interventions
 Exploration des associations à vérifier
 Formuler les hypothèses étiologiques qui seront-elles aussi vérifiées par les études
analytiques.

Etude de cas et série de cas

Elles sont plus proches de la médecine clinique que de l’épidémiologie. Elles

permettent grâce à l’observation des symptômes sur un cas ou sur plusieurs cas d’émettre
les hypothèses sur l’origine éventuelle de ce problème lesquelles hypothèses (descriptives)
seront confirmées par les études analytiques. Dans ce type d’études, un clinicien avisé
identifie une forme inhabituelle d’une maladie ou encore les antécédents particuliers d’un
patient et à ce moment il formule une nouvelle hypothèse sur cette maladie
L’étude d’un cas reste la forme de communication scientifique la plus fréquemment
rencontre dans la littérature scientifique. Elle permet d’élargir les horizons et l’acquisition
des nouvelles connaissances sur une maladie, sur son évolution, sur ses conséquences ou
sur son traitement. Elles peuvent compléter ou remettre en question certaines
connaissances déjà existantes.
En 1980, une pneumonie à pneumocystis carinii chez 5 hommes jeunes homosexuels à
Los Angeles jusque là en bonne santé pendant que cette maladie ne survenait jusque là
que chez les vieux en immunosuppression, a permis de suspecter et de décrire une maladie
qui deviendra le SIDA (Syndrome d’Immunodéficience acquise).
 26

2.1. Etudes d’observation à visée analytique

Ces enquêtes visent à établir une relation spécifique entre la survenue d’une maladie et des FR
en vérifiant les hypothèses émises dans les études descriptives avec comme but de conclure si
telle exposition est la cause de la maladie ou si au contraire elle la prévient. Autrement dit
chercher à établir la relation causale entre un facteur déterminé et l’apparition d’un problème
de santé, et préciser pourquoi et comment. Le chercheur observe seulement, et son rôle se
limite à choisir les groupes à comparer. Un exemple est celui de l’étude de l’effet de
tabagisme pendant la grossesse sur le faible poids à la naissance. Le FR étudié est le
tabagisme. Il n’est pas manipulé par l’expérimentateur. Celui-ci observe seulement la
fréquence de faible poids à la naissance en fonction du tabagisme .En pratique il observe le
tabagisme des mères chez les faibles poids et chez les poids normaux à la naissance.
Une enquête étiologique a pour objectifs la comparaison des malades et des non malades
selon le niveau d’exposition à un (ou plusieurs) FR. Elle compare l’association entre les
facteurs d’exposition et la maladie (la maladie on tout autre phénomène de santé : décès,
complication etc …). Les cas sont les sujets qui présentent le phénomène étudié, les témoins
eux ne présentent pas le phénomène étudié.

Schéma conventionnel

Témoi
Cas ns
Expos
és a b
N.E c d

Selon la chronologie du recueil de données, on distingue :

-les enquêtes de cohorte
-les enquêtes cas témoins
Etudes de cohorte
Elles se définissent essentiellement par la comparaison de deux groupes d’individus, les uns
exposés au facteur ou groupe expérimental et les autres non ou groupe témoin.
Les deux groupes de sujets seront suivis dans le temps. Si l’événement étudié est la
survenue d’une maladie, on mesure à la fin de l’étude le nombre de sujets atteints par la
maladie pendant la période de l’étude.
 27

2. Présentation de données

1. Cohorte à 1 facteur d’exposition

Maladie Non mal

Exposé a b

Non exposé. c d

Selon le procédé adopté pour le choix des deux groupes ,on peut faire les études de
cohorte portant sur
 des populations entières
 ou sur un échantillon aléatoire.
L’exemple d’étude de cohorte sur la population est celui de Doll et Hill. Les médecins
ont été spontanément divisés en fumeurs et en non fumeurs et suivis pendant 10 ans. A
noter que les chercheurs ne sont pas intervenus dans le choix des deux groupes, cela s’est
fait spontanément.
A la fin on compare la survenue de l’événement dans les deux groupes.
L’étude de cohorte sur un échantillon, le chercheur choisit le GE et le GT

Etapes :
1. Sélectionner un échantillon d’exposés et de non exposés dans la population
2. Suivre les groupes au cours d’une période
3. Recueillir l’information concernant l’incidence du problème étudié
Analyse des résultats
 Incidence cumulées dans chaque groupe de comparaison
Ces taux sont en réalité les probabilités ou risque de la survenue de maladie.
 28

 -RR
 -RA chez E par rapport au NE
 IC du RR

Une enquête de cohorte est rarement utilisée sur l’ensemble de la population à risque
d’une maladie donnée. Elle est en principe réalisée sur un échantillon représentatif de la
population. Le RR calculé est par conséquent une variable aléatoire qui subit des
fluctuations d’échantillonnage. On calculera, pour faire des inférences à la population,
l’IC à 95% (IC 95%).
Il existe des formules pour calculer les IC autour de RR.
 (Utiliser le logiciel statistique Epiinfo) : méthode des séries de Taylor
 ou encore plus simplement la méthode de Miettinen.

1± IC 95% autour d’un RR

Interprétation
1. Si RR=1 (la valeur 1 est comprise entre les bornes de l’IC 95 %), cela signifie que l’on n’a
pas détecté d’excès de risque dans le groupe d’exposés. La relation entre la maladie et
l’exposition au facteur étudié n’est pas démontrée.

2. Si RR >1 (borne inférieure de l’IC>1) : il existe un excès de risque dans le groupe exposés.
Il y a par conséquent une relation entre l’exposition au facteur étudié et la survenue de la
maladie. Le facteur peut être considéré comme facteur de risque.

3. Si RR<1 (borne supérieure de l’IC 95 % <1) : ceci signifie qu’il existe un risque moindre
de contracter la maladie s’il y a exposition au facteur. Ce facteur peut être considéré comme
un facteur protecteur. A noter qu’un RR= 0.1 (facteur protecteur) est l’équivalent d’un RR=
10 pour un FR.
 Comparaison de l’IC du RR et X2

Dans les études de cohorte, on compare habituellement les taux d’incidence par un simple
test du khi deux. Ce test permet d’affirmer qu’il existe une différence significative entre
 29

les incidences observées. L’ IC du RR a la même signification que le résultat p d’un test

du X2.

Si p>0,05 (test non significatif) alors l’IC 95% du RR contient la valeur 1. Le test n’est pas
significatif, le facteur d’exposition étudié ne ressort pas comme FR.
Si p<0,05 alors IC exclut la valeur 1
-L’intérêt pour ces calculs :
1) La valeur du RR : donner - la force de l’association
- le sens de l’association

2) L’IC de RR et Chi deux (X2) : le degré de signification

Nombre de sujets nécessaires à une enquête de cohorte

Il existe des formules à cet effet (Epi info)

Ce nombre dépend
 de la puissance que l’on désire affecter à l’étude
 -de la différence escomptée entre les incidences chez les exposés et le groupe des
NE.
L e calcule se fait approximativement comme suit :
1. Estimer la valeur de l’incidence chez les NE (enquête préalable, ou données
antérieures)
2. Choisir RR min. (=Rapport entre Incidence chez les exposés et chez NE)
Lorsque l’on a une idée à priori de l’incidence chez les exposés
Si RR petit beaucoup de sujets pour avoir une valeur significative.
3. Choisir un risque de 1ère espèce de : en général 5%
4. Choisir un risque de 2ème espèce B : en général 20%
Etudes Cas Témoins
1. Principes
Sert aussi à mesurer une association entre présence d’un FR et la survenue d’une maladie.
Cette association s’obtient en comparant la fréquence d’exposition au facteur parmi un groupe
de malades et parmi un groupe de non malades choisis comme témoins. Lorsque la survenue
de la maladie est liée à l’exposition, on doit observer un pourcentage d’exposition plus élevé
chez les cas que chez les témoins.
 30

2. Présentation des données

Cas Témoins
Exposés a b
N
Exposés c d

Étapes de la procédure

- sélectionner un échantillon de cas parmi la population (cas)

- sélectionner des « témoins » comparables (contrôles)
- Déterminer l’exposition dans les deux groupes de comparaison (Recherche
RETROSPECTIVE de l’exposition)
Mesures
 Cote d’exposition chez les CAS
 Cote d’exposition chez les témoins
 Rapport de cote : OR
 Statistique :
1. Intervalle de confiance autour de l’OR
2. Chi carré

N.B. Comme l’étude se fait à partir des malades on ne peut plus calculer l’incidence. On
se contentera de comparer les expositions au FR entre cas et témoins. On calculera :
1) Fréquence d’exposition -chez les cas =a/a+c
-chez les témoins =b/b+d
Faire le test X2 pour conclure que la répartition n’est pas liée au hasard

2) Cotes d’exposition)
-chez les cas =a/c
-chez les témoins = b/d
 31

Les cotes seules ne servent à rien. Seul rapport permet d’évaluer la liaison entre
l’exposition et la maladie.
Rapport de cotes (RC) ou Odds ratio (OR)= a/c = ad
b/d bc
OR est compris entre O et l’infini.
Si OR = 0 sa valeur = 1
Plus OR est grand, plus l’association est grande.
Intervalle de confiance et odds ratio
Rappel : Comme pour les études de cohorte les cas et les témoins proviennent de la
population. OR calculé est donc une variable aléatoire qui subit les fluctuations
d’échantillonnage. Pour faire des inférences à la population on calcule l’IC à 95% de l’OR (IC
95%). Comme pour les études de cohortes, en pratique il existe des formules pour calculer les
1C autour de RR. (Utiliser le logiciel statistique Epiinfo) : méthode des séries de Cornfield ou
encore plus simplement la méthode de Miettinen.

1±
IC 95% autour d’un OR

 Interprétation

1. Si OR=1 (la valeur 1 est comprise entre les bornes de l’IC 95 %), cela signifie que l’on
a pas détecté une différence d’excès d’exposition entre cas et témoins. La relation entre la
maladie et l’exposition au facteur étudié n’est pas démontrée.

2. Si OR >1 (borne inférieure de l’IC>1) : la fréquence d’exposition est supérieure chez

les cas que chez les témoins. Il y a par conséquent une relation entre l’exposition au
facteur étudié et la survenue de la maladie. Le facteur peut être considéré comme facteur
de risque. On conclut en affirmant que si le sujet est exposé, le risque de contracter la
maladie est multiplié par la valeur d’OR.

3. Si OR<1 (borne supérieure de l’IC 95 % <1) : ceci signifie que la fréquence

d’exposition est plus faible chez les cas que chez les témoins. Ce facteur peut être
 32

considéré comme un facteur protecteur. A noter qu’un OR= 0.1 (facteur protecteur) est
l’équivalent d’un RR= 10 pour un FR

 Comparaison de l’IC de l’OR et X2

L’IC de l’OR a la même signification que le résultat p d’un test du X2.

Si p>0,05 (test non significatif) alors l’IC 95% de OR contient la valeur 1. Le test n’est
pas significatif, le facteur d’exposition étudié ne ressort pas comme FR.
Si p<0,05 alors IC exclut la valeur 1
-L’intérêt pour es calculs :
1) La valeur du OR : donner - la force de l’association
- le sens de l’association
2) L’IC de OR et X2 : le degré de signification
Choix des témoins
Il faut choisir les témoins dans la population d’où proviennent les cas. Ils doivent ressembler
le plus possible au cas. Ils doivent être choisis avec des signes cliniques négatifs. Les
informations sur les deux groupes seront recueillies de la même façon. Si on a beaucoup de
cas, il faut la même taille des témoins. Si n cas est petit, choisir beaucoup de témoins pour
chaque cas, pour augmenter la puissance de l’étude, (mais inutile de dépasser 5 témoins par
cas car au delà puissance gagnée sera dérisoire.)
Taille nécessaire à l’étude cas témoins
Il existe des formules à cet effet (Epi info)
Ce nombre dépend
 -de la puissance que l’on désire affecter à l’étude
 -de la différence escomptée entre les expositions
L e calcule se fait approximativement comme suit :
1. Estimer la valeur de l’incidence chez les NE (enquête préalable, ou données
antérieures)
2. Choisir OR min.
Si OR petit beaucoup de sujets pour avoir une valeur significative.
3. Choisir un risque de 1ère espèce de : en général 5% (1.96)
4. Choisir un risque de 2ème espèce B : en général 20% (0.84)
 33

5. Choisir un nombre de témoins par cas

On réalise l’appariement lorsqu’on désire neutraliser un facteur de confusion, ou

lorsqu’on veut augmenter la puissance d’une étude.
Etudes d’intervention
Effectuer ces études est le moyen le plus efficace qui permet d’apporter la preuve dune
association causale. Le chercheur impose une exposition.
L’étude expérimentale est caractérisée par le fait que le chercheur manipule le facteur étudié.
Par exemple pour étudier l’efficacité d’un médicament le chercheur applique son
médicament à un groupe et compare certains critères à un autre groupe non soumis au
médicament. Lorsque pour choisir les deux groupes, il procède par un choix aléatoire, on
parlera d’étude expérimentale randomisée. Lorsqu’il n y a pas randomisation, on parle d’étude
expérimentale non randomisée.
Ces expérimentations peuvent se faire :
1. Dans des conditions NON CONTROLEES :
Lorsqu’il n y a pas de sélection de sujets; tous ceux qui « présentent le besoin » font partie
de l’expérience
Exemple: vaccination dans une population pour étudier la diminution de l’incidence de la
maladie dans le but de vérifier l’efficacité du vaccin.
Dans des conditions CONTROLEES : Le chercheur choisit le groupe témoin et
expérimental : Quelques types dans ces études
 Essais cliniques
 Essai de terrain
 Essai en santé communautaire
Dans les conditions naturelles :
Essais accidentels (accidents nucléaire,…)
Types d’études d’intervention
Il existe plusieurs plans d’études expérimentales (essai randomisé, essai quasi
expérimental, essai par comparaisons) mais le plus important reste l’essai randomisé.
Celui ci minimise les biais de confusion à cause de la distribution aléatoire des sujets.
 34

3. 1.Etudes expérimentales
1. Essais cliniques randomisé:
But = évaluation de l’efficacité d’un médicament ou d’un traitement. Ces études
concernent les plus souvent des maladies et sont le plus souvent menées en structure de
soins.
Le choix des sujets
• Se fait après avoir vérifié l’admissibilité et la volonté de participer
• L’affectation aléatoire permet la constitution de groupes comparables entre eux tant en
ce qui concerne la distribution des facteurs connus que des facteurs inconnus,
susceptibles d’influence le résultat. On peut donc conclure que toute différence
observée entre les résultats des différents groupes peut être attribuée aux effets de
l’intervention plutôt qu’à des différences préexistantes entre les groupes
• Elle permet aussi de contrôler les biais de sélection. Pour diminuer les biais de
mesure, il faut que l’étude soit menée en simple insu (aveugle), double insu, ou en
triple insu.
Comment expliquer la réponse à un traitement ? Tenir compte de
– L’histoire naturelle de la maladie
– à nécessité des « témoins »
– L’effet PLACEBO
– L’effet de l’attention accordée au malade (effet Hawthorne)
– L’effet réel du traitement
 35

– Analyse :
• Association (RR),
• survie,
• moyenne,
• à et inférence statistique

Remarques sur les essais expérimentaux

• Effectifs les plus petits possibles : le calcul de la taille de l’échantillon nécessaire

dépendra de :
– Taux observé dans la « situation habituelle » (ancien médicament par exemple)
– Erreur alpha (le plus souvent 5%)
– Erreur bêta : puissance statistique attendue (1-bêta)
– La différence d’effet que l’on veut détecter entre les deux groupes
• Problèmes éthiques : à comité d’éthique
 36

2. Essais sur le terrain :

Concernent le plus souvent des personnes « non malades »mais présumées à risque et se
déroulent le plus souvent « sur le terrain » et non pas à l’hôpital. Comme les sujets sont
bien portant et que l’objectif est la prévention d’une maladie souvent rare, cela exige une
logistique très onéreuse. Ex. essai sur le vaccin antipolio Salk, USA, qui a porté sur
environ un million d’enfants.
2. Essai en communauté
C’est une extension des essais de terrain ou on intervient sur une communauté. Les
groupes qui sont soumis à différents traitements sont des communautés et non des
individus. Cette étude n’a pas une application individuelle comme la précédente ou on agit
sur le sujet (vaccin…)
Impliquent des fonds importants et des durées souvent plus longues que les essais
cliniques
Caractéristiques de départ des 2 groupes : comparabilité des 2 groupes
Comparaison des différences d’événements entre les 2 groupes …RR, etc.
Essais randomisés
Randomisation : répartition aléatoire des participants dans les groupes.
Il y a au moins deux groupes : un groupe avec « nouveau médicament » un autre groupe
avec un placébo. On suit les deux groupes plus ou moins longtemps (en fonction de
l’étude). Le suivi se fait souvent en insu (aveugle), double insu, ou triple insu, pour
diminuer au maximum les biais de mesure.
Analyse :
 Association (RR),
 survie, etc…
3.2. Etudes quasi-expérimentales
Ce sont des études où l'exposition, bien que manipulée par le chercheur, n'est pas
attribuée par un processus de randomisation.
 37

Chapitre 4. VALIDITE D’UNE ETUDE

Toute mesure en épidémiologie qu’elle soit une mesure de fréquence ou d’association peut
être sujette à l’erreur. Il existe deux types d’erreur : aléatoire et systématique.
Lorsqu’il y a des erreurs aléatoires on parle d’un manque de précision, alors que les erreurs
systématiques (biais) sont à la base d’un manque de validité. En d’autres termes la précision
est l’absence relative d’erreurs aléatoires tandis que la validité est l’absence relative d’erreurs
systématiques. Les deux erreurs sont des composantes de la justesse d’une étude.
Généralement comme pour le chasseur, celui qui tire dans tous les sens sans atteindre la cible
manque de précision, tandis que celui qui tire sur le lion au lieu de la gazelle envisagée au
départ manque de validité.
Comparaison rapide des deux erreurs

Précision Validité

1. Erreur aléatoire 1.Erreur systématique ou biais

Les mesures fluctuent On vise à coté de la cible

Lorsqu’on prend des mesures

Manque précision appareil Appareil mal calibré

Variations biologiques Mauvaise lecture sur l’appareil

1. La précision ou absence d’erreurs aléatoires

La précision d’une mesure dépend de deux facteurs : La taille de l’échantillon et la
dispersion du caractère étudié. La prévalence de la malaria s’appréhende mieux lorsque
l’étude porte sur un échantillon de 300 enfants que sur un échantillon de 20. De même le
poids moyen à la naissance mieux si l’écart type est de 100g au lieu de 5OO g.
L’erreur aléatoire (est liée à la "fluctuation d'échantillonnage", ou "source de variabilité").
Elle est inévitable et imprévisible car toutes les mesures ont été faites sur un échantillon issu
d'une certaine population cible. On peut apprécier son importance par l'analyse statistique
 38

(tests, intervalle de confiance ...) ; on la diminue très simplement en augmentant la taille de

l'échantillon.
1. Erreurs aléatoires en résumé, sont des erreurs exclusivement attribuables au hasard.
La présence d'une erreur aléatoire mène à des résultats peu précis.
La précision d'une estimation (d’une mesure) dépend de deux facteurs : La taille de
l’échantillon et la dispersion du caractère étudié.
Le problème de précision des estimations relève de la statistique :
C'est ainsi qu'il a été démontré que pour un Intervalle de Confiance (IC) avec un même niveau
de confiance de 95 % mais où la taille de l'échantillon augmente, IC devient plus étroit. Et de
la même façon, que pour IC avec un même niveau de confiance de 95 %, une même taille des
échantillons, et l'obtention d'une même moyenne des échantillons, mais où l'écart-type des
échantillons diffère, la valeur des limites de l'IC varie également.
A noter que la précision d'une estimation est exprimée par son erreur standard et par l'étendue
de l'intervalle de confiance. Car, plus cet intervalle est étroit, plus l'estimation est précise.
Exemple : Etude épidémiologique pour vérifier s’il existe une relation entre la malaria et
l’habitat
Erreurs aléatoires possibles :
Le questionnaire soit mal formulé,
Les personnes ne répondent pas correctement aux questions posées concernant leur métier,
Les exposés et les non-exposés ne soient pas correctement identifiés,
Ou encore le technicien de Laboratoire, insuffisamment formé, ne pose pas dans tous les cas
le diagnostic correct (faux-négatifs et faux-positifs). Par exemple ces erreurs différentielles
liées au mauvais classement des individus dans les deux groupes (exposés et non-exposés) :
Réduisent la capacité de mettre en évidence une relation entre les facteurs de risque de la
malaria (occupation près des marécages) et la malaria (maladie) formant la mesure
d'association (RR ou Risque Relatif) vers la valeur de non association (Quand RR = 1 ou tend
vers 1, il y a biais vers l'unité donc non-association entre le facteur de risque et la maladie).
Et ces erreurs aléatoires diminuent la précision d'une estimation. Et ce manque de précision
entraîne une mauvaise estimation du paramètre étudié suite à de trop larges intervalles de
confiance (IC).
2. La validité ou absence de biais (ou erreurs systématiques)
On distingue 2 sortes de validité :
 Validité externe
 Validité interne
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La validité externe concerne la généralisation des résultats et peut être appréciée au point de
vue statistique ou scientifique. Sur le plan statistique une étude peut être généralisable si
l’échantillon qui a été prélevé est représentatif de la population à laquelle on généralise
l’étude. Il faut aussi apprécier la méthode d’échantillonnage si le choix des sujets est
aléatoire.
Au plan scientifique la généralisation est possible s’il existe entre la population d’étude et la
population à laquelle on veut généraliser les résultats, une sorte de lien biologique,
physiologique ou autre physique, des caractéristiques étudiés. Si la cigarette est un facteur de
risque pour le cancer du poumon démontré sur un échantillon d’hommes, cela est
généralisable à la femme car du point de vue physiologique les hommes et les femmes ont des
poumons identiques.
La validité interne est liée à la présence de biais. Ces biais sont obtenus lors de la sélection
des sujets (biais de sélection), de la collecte de l’information (biais d’information) et lors de
l’analyse (biais de confusion). Par conséquent devant les résultats d’une étude
épidémiologique il faut vérifier la validité en éliminant systématiquement le rôle du hasard,
des biais et des facteurs de confusion.
Le rôle du hasard
Lorsqu’on exécute un test d’association, il convient de bien interpréter le résultat de
l’association. Une signification statistique ne doit jamais être considérée comme un jugement
positif ou négatif mais tout au plus comme une incitation à poursuivre l’analyse. Un résultat
statistiquement significatif n’élimine pas le rôle du hasard dans les résultats mais signifie
simplement que son intervention est probable. De même si le résultat est non significatif cela
ne signifie que les résultats sont le fait du hasard mais simplement que celui-ci ne peut être
écarté comme explication.
L’importance de la taille de l’échantillon et de p valeur interviennent dans l’interprétation
des résultats. Si on a une valeur p significative cela indique que le hasard est peu probable
dans les résultats, mais elle n’évalue pas la possibilité que ces résultats soient consécutifs aux
biais et l’absence de signification statistique, ni n’implique pas que l’association n’est pas de
cause à effet. Elle peut par exemple signifier que la taille de l’échantillon est insuffisante
pour exclure le hasard comme explication des résultats.
Les biais
Les biais sont consécutifs à une mauvaise organisation interne de l’étude. Les mesures
obtenues en cas de biais manqueront de validité interne. Ces défauts se rencontrent à 3 étapes
de déroulement d’une enquête.
 40

Etape de sélection de sujets

Etape de collecte de l’information
Etape d’analyse
Les biais de sélection
Ils interviennent lors de la sélection de sujets dans l’enquête.
La plupart du temps, il n’existe pas une liste pour l’ensemble de sujets qui constituerait la
base de sondage pour cette population. On choisit donc souvent et à tort, un échantillon qui
en réalité, est issu d’une autre partie (une sélection) de la population qui fait l’objet de l’étude.
Par exemple le choix d’un échantillon de malades dans un hôpital pour étudier les facteurs de
risque d’une maladie. Les malades hospitalisés ailleurs dans d’autres hôpitaux, les malades
non hospitalisés sont exclus de l’échantillon. Cela se répétera de façon identique pour tous les
échantillons choisis. Il s’agit donc d’un phénomène de biais et non pas de fluctuation
d’échantillonnage.
Par conséquent, il y a biais dans le cas ou la sélection de la population entraîne une mauvaise
estimation du paramètre auquel on s’intéresse : FR, association entre FR et mal…
Il existe différentes situations dans lesquelles l’échantillon est une représentation biaisée de la
population. Certains sujets sont exclus ou sous représentés lors de la sélection des sujets.
Certains sujets sont exclus de l’étude lors de l’analyse car l’information manque sur leur
exposition à la maladie.
A Dans les enquêtes transversales
Ces enquêtes sont caractérisées par un recrutement « instantanée » de l’échantillon, c'est-à-
dire que seuls les sujets de la population présents au moment de l’enquête feront partie de
l’échantillon. Parfois les sujets sont absents à ce moment et n’entrent pas dans l’enquête. Ces
sujets seront alors sous représentés dans l’échantillon et on va sous estimer les mesures
d’association.
Dans ce type de biais, on peut avoir :
1. Le biais d’échantillonnage
.Exemple on sélectionne un échantillon dans une étude sur les ménages. Si l’heure de
collecte de données est mal choisie, les personnes au travail sont moins susceptibles d’être
inclus
2. Le biais d’admission ou paralogisme de Berkson les données hospitalières de
morbidité sont sujettes aux biais et ne sont pas représentatives de la morbidité de la
population générale car ces malades :
 41

 Sont hospitalisés mais sont atteints par plusieurs maladies et non seulement de la
maladie étudiée.
 L’hospitalisation dépend de la politique de la maison
 L’hospitalisation universitaire regorge des cas graves
 Biais de volontariat
 Biais de non réponse ou de perdus de vue si les défections ont des caractéristiques
différents de la population qui reste
 Biais de bonne santé des travailleurs « Health workers effects » (effets de bonne
santé)
A Dans une enquête de cohorte, lorsque la sélection des exposés dépend de la survenue
de la maladie
A Dans une enquête cas témoins lorsque la sélection de sujets malades ou témoins
dépend du facteur d’exposition.
3. Le biais d’information.
Lors du recueil des données
Dans une enquête transversale lorsque les données recueillies différent des données
réelles à recueillir
Dans les enquêtes de cohorte ou cas témoins lorsque les informations sont recueillies de
façon différente dans les 2 groupes. Les biais peuvent être liés à la personne enquêtée :
- Biais de mémorisation
- Biais de mensonge
- Biais d’omission volontaire
Les biais peuvent être liés à l’enquêteur (notamment si la sélection des sujets est
préférentielle)
- Le biais de classification différentielle si les méthodes d’enquêtes
sont différentes chez les groupes expérimentaux et témoins
Les biais peuvent être liés aux mesures
Pour les éviter :
 Les biais de sélection : L’ors de la conception de l’étude il faut sélectionner les
sujets au hasard, éviter les catégories particulières des sujets, limiter les perdus de vue
et récupérer les non répondants (enquêtes le soir, le dimanche…)
 42

 Les biais d’information : au moment de la prise des mesures Instrument fiable

(tensiomètre…). La formation correcte des enquêteur, de vérification des données et
codage et saisies comparatifs.
4. Biais de confusion
Parfois, une association entre 2 facteurs peut être le résultat d’un troisième facteur
(tiers facteur) caché, qui joue un rôle dans la survenue de la maladie.
Il existe 2 types de tiers facteurs, le facteur de confusion et le modificateur d’effet.
La méthode de stratification permet d’étudier l’influence de la variable de confusion sur
une association et il est important dans chaque étude de rechercher ces facteurs
confondants potentiels lors de l’analyse. D’autres méthodes cependant peuvent être
appliqués, randomisation, analyse multi variée
Facteur de confusion
On appelle facteur de confusion une variable (3ème) qui fausse la mesure de la liaison
exposition – maladie. Elle possède à la fois les propriétés suivantes :
1) elle est liée à la survenue de la maladie indépendamment de l’exposition étudiée. C’est un
facteur de risque de cette maladie. Elle est liée à l’exposition sans en être la conséquence
Exposition Maladie

Facteur de confusion

Un facteur de confusion peut avoir des effets complètement opposés : soit exagérer le
risque mesuré, soit le sous estimer, soit le masque complètement
On doit contrôler le facteur de confusion par les méthodes suivantes :
1. Lors de la préparation de l’étude :
- La randomisation
- La restriction
- L’appariement
2. Lors de l’analyse :
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- Analyse stratifiée
- Analyse multi variée (modélisation)
3. Lors de la préparation de l’étude
La randomisation : Répartition aléatoire des sujets en deux ou plusieurs groupes. On
affecte les individus par tirage au sort. Uniquement applicable dans les études
expérimentales. C’est la meilleure méthode pour que les facteurs potentiellement
confondants (connus et inconnus) aient une distribution à peu près identique dans les
groupes que l’on compare (Lorsque n est suffisamment grand). Quand n est petit, le
contrôle des biais de confusion est moins bon étant donné que les facteurs seront
moins bien répartis. Il faut compléter par la restriction
La restriction : On choisit les critères d’admissibilité des sujets et on restreint l’accès
à l’étude à eux. Ceci va annuler l’effet de confusion de la variable.
Inconvénients de restriction:
Réduction de la taille de la population éligible car la construction d’un échantillon
suffisamment grand devient difficile. Aussi car la variable qui a fait l’objet de la
restriction ne peut plus être prise en compte dans l’analyse. La catégorie retenue peut
encore présenter une certaine hétérogénéité (exemple: catégories d’âge large)
4. L’appariement individuel
L’objectif est d’avoir une répartition identique des facteurs de confusion dans les groupes
étudiés. Dans une étude cas-témoins, chaque témoin sera choisi avec les mêmes
caractéristiques d’âge, de sexe, de profession si l’on veut apparier pour ces trois variables.
Inconvénients :
- Difficulté de trouver les personnes pour l’appariement individuel
- Difficile dans les études autres que cas- témoins
- Impossibilité de prendre en compte dans l’analyse, la variable
d’appariement
Lors de l’analyse : analyse stratifiée
La stratification
Principe :
C’est une méthode statistique qui permet d’analyser une association à partir des résultats
observés dans les catégories (strates) de la variable susceptible d’influencer l’association
étudiée.
 44

L’objectif est de neutraliser une variable de confusion éventuelle dans une association.
Ceci doit être systématique étant donné l’importance de recherche d’un facteur
confondant devant chaque association.
Analyse d’une table de contingence 2X2
On se demande, étant donné 2 variables déjà dans la table, si un 3ème facteur n’influence
pas la maladie. Ce sera donc une variable confondante. Il faut donc stratifier selon cette
variable suspectée c'est-à-dire,
Etablir les tables 2 X 2 pour chacune des states de la 3è variable considérée
Faire l’analyse brute des risques. On examine la valeur du RR (OR) au sein de chaque
strate. Ici on vérifie l’homogénéité de RR (ou OR) entre des strates c'est-à-dire si les RR
des strates sont égaux. Ce jugement peut se faire sur base épidémiologique (IC se
recouvrent ?) ou sur base des tests statistiques ( test d’homogénéité des RR : méthode du
logit, Test de Wolf dans epi info).
Si les RR (OR) sont jugés hétérogènes, on arrête la démarche, et on analyse et interprète cette
hétérogénéité : Il y a interaction ou modification d’effet. Il y a interaction entre le facteur
d’exposition et la variable de confusion pour laquelle on a stratifié ou de manière équivalente
ce facteur de confusion est modificateur d’effet.
SI les RR(OR) sont homogènes,(égaux) on procède au calcul du RR(OR) commun « ajusté »
pour la variable par rapport a laquelle la stratification a été faite par le test de Mantel Haenszel
et au calcul de l’intervalle de confiance(méthode de Mieltiner) pour cette mesure
d’association globale.

Cas Témoin Total

Exposé a b a+b

Non exposé c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

Etude cas- témoin: OR= ad / bc

Etude de cohorte : RR= a/a+b

 45

c/c+d

Formule de Mantel-Haenszel

Etude cas- témoin: OR MH = Σad/T

Σbc/T
Etude de cohorte: RR MH = Σ a(c+d)/T
Σ c(a+b)/T
On compare ce RR ajusté aux RR brut.
Si différent : Le facteur est un facteur de confusion
Si égaux ou proche, interpréter
 46

CHAP 5 DEPISTAGE

OBJECTIFS
1. Définir la sensibilité et la spécificité d’un examen de dépistage et calculer les indices
correspondants à l’aide des données appropriées.
2. Justifier le choix du critère utilisé dans un examen de dépistage en fonction de
l’histoire naturelle de la maladie
1. DEPISTAGE
Un examen de dépistage sert à identifier dans une population apparemment en bonne
santé, les sujets dont le risque d’avoir la maladie étudiée est élevé. De cette façon, ces
sujets peuvent bénéficier d’investigations diagnostiques et, le cas échéant, d’un
traitement.
Ce dépistage s’adresse à des groupes d’individus et ne concerne qu’une maladie
particulière.
Les examens de dépistage reposent sur la notion de seuil de positivité d’un critère au-
dessus duquel on admet que les sujets sont atteints de la maladie étudiée.
L’interprétation d’un examen de dépistage dépend donc uniquement de ce critère
objectif et non pas d’un jugement subjectifs ou de l’évaluation d’un certain nombre de
symptômes cliniques ou d’examens de laboratoire comme c’est le cas dans une
démarche diagnostique. Le résultat d’un test de dépistage est arbitraire et définitif.
Les examens visant au diagnostic s’appliquent à un individu malade et explorent donc
différentes maladies. Les résultats de ces examens ne sont pas univoques, mais
l’interprétation est fonction d’autres éléments cliniques et biologiques. Le
diagnostique est la somme de tous ces éléments. Ainsi dépistage et diagnostic
représentent des démarches différentes, non concurrentielle qu’on appel à des critères
différents.
2. VALIDITE
La validité est la capacité avec laquelle un examen de dépistage est en mesure
d’identifier les sujets atteints de la maladie et les sujets sains. La validité a deux
composantes : la sensibilité et la spécificité.
La sensibilité est la capacité avec laquelle l’examen de dépistage pourra identifier
correctement les sujets atteints.
La spécificité représente son pouvoir de bien identifier les sujets sains.
 47

Ces deux composantes sont déterminées en confrontant les résultats de dépistage aux
résultats définitifs obtenus à l’aide d’une procédure de diagnostic.
La sensibilité d’un examen concerne sa faculté d’identifier comme positif un sujet
réellement atteint.

Nombre de sujets atteints d é tecte é s par examen

Sensibilité=
Nombre de sujet atteints ayant subil ' examen
On pourrait penser que la sensibilité constitue le seul aspect important d’un examen de
dépistage. En effet, l’identification correcte de tous les sujets atteints de la maladie pourrait
suffire. Cependant il est également important que l’examen atteints, d’où la notion de
spécificité. La spécificité d’un examen de dépistage est donc sa faculté d’identifié
négativement un sujet sain.

Nombre de sujets sains avec resultats negatifs de l ' examen

Spécificité=
Nombre total de sujets sains ayant subi l' examen

Sensibilité et spécificité varient évidement de 1à 0, selon que tous les sujets du

dénominateur ou aucun d’entre eux se retrouvent au numérateur. On comprendra plus
facilement ces notions à l’aide des exemples.
CALCUL DES INDICES DE SENSIBILITE ET DE SPECIFICITE
Sensibilité est spécificité sont généralement exprimées sous forme d’indices.
a
Indice de sensibilité=
a+c
Cet indice est généralement calculé correctement. Par contre, l’indice de spécificité qui se
calcule comme suit :
d
Indice de spécificité=
b+d

FAUX POSITIF ET FAUX NEGATIF

Le clinicien se préoccupe principalement des faux positifs(b) et de faux négatifs(c).
Comme on l’a vue, un examen de dépistage ayant un indice de sensibilité élevée donnera
peu des faux négatifs. En effet, puisque l’indice de sensibilité s’exprime par a/(a.+c), c
tendra vers zéro lorsque l’indice tendra vers 1. Par contre, un examen de dépistage ayant
un indice de spécificité élevé donnera peu des faux positifs : plus l’expression d/(b+d) sera
proche de 1, plus b devient petit.
 48

L’efficience d’un test de dépistage dépendra non seulement des indices de sensibilité et de
spécificité propre à ce test, mais aussi de la prévalence de la maladie en question.
A fin d’augmenter l’efficience du dépistage, on s’adressera habituellement à des
populations à risque élevé. Un premier dépistage permet généralement d’obtenir une
estimation de la prévalence de la maladie, tandis que des dépistages subséquents
permettront d’évaluer l’incidence de la maladie.
Valeur prédictive positive d’un examen de dépistage
a
Valeur prédictive positive=
a+b
Ce rapport est appelé valeur prédictive positive de l’examen de dépistage. Il exprime la
proportion de vrais positifs parmi tous les résultats positifs de l’examen ou encore la
probabilité d’être réellement atteint pour un individu positif à l’examen.
La valeur prédictive positive d’un examen augmente lorsqu’ augmentent sa sensibilité et,
surtout, sa spécificité. Elle augmente la prévalence de la maladie ; la valeur prédictive
d’un examen de dépistage ayant une sensibilité et une spécificité acceptable est élevée
dans une population à haut risque.
Exemple
Considérons un examen de dépistage ayant une sensibilité et une spécificité de 0.95. Si cet
examen est employé dans une population ou la prévalence de la maladie est de 20p.100, la
valeur prédictive positive sera de 0,83 (cfr tableau ci-dessous).
Diagnostic
Examen Malade sain Total
Positif 190(a) 10(b) 200(a+b)
Négatif 40(c) 760(d) 800(c+d)
Total 230(a+c) 770(b+d) 1000(a+b+c+d)

Si le même examen (sensibilité et spécificité égale 0,95) est employé dans une population
où la prévalence de la maladie est de 1p.100, sa valeur prédictive positive sera de 0.16( cfr
tableau ci-dessous)

Diagnostic
Examen Malade sain Total
Positif 9 (a) 1(b) 10(a+b)
Négatif 50(c) 940(d) 990(c+d)
Total 59(a+c) 941(b+d) 1000(a+b+c+d)
 49

ACCEPTATION D’UN EXAMEN DE DEPISTAGE

Pour toute procédure de dépistage, on doit tenir compte de son degré d’acceptation par la
population cible. Par exemple, un frottis cervical dans le dépistage du cancer du col de
l’utérus sera sûrement mieux accueilli d’une sigmoïdoscopie dans le dépistage du cancer
de l’intestin. Les choix des groupes à risque élevé est habituel dans un programme de
dépistage. Ce sont précisément ces groupes qui sont les moins réceptifs aux examens de
dépistage (par exemple les gens très âgés ou d’un niveau d’éducation très élevés.

CHAP 6 MALADIES INFECTIEUSES

A. INTRODUCTION
Les maladies transmissibles comptent pour une large proportion dans la morbidité et la
mortalité en RD Congo. La lutte contre ces maladies est possible parce que des stratégies
et outils efficaces existent. Elle requiert la maîtrise des notions générales et des concepts
utilisés par les différents programmes de lutte. Cependant le manque d’intégration de ces
stratégies dans les structures sanitaires ne permet pas d’atteindre les objectifs de
programme de lutte.

B. DEFINITION DES CONCEPTS

• La maladie est une altération des fonctions ou de la santé d'un organisme vivant,
animal ou végétal.
• Une maladie infectieuse est due à une bactérie , un virus , un champignon, un parasite
ou un prion . Cet agent infectieux s'introduit dans le corps par l'alimentation, la
respiration ou les fluides corporels (sang, sueur...). Il s'y reproduit en grand nombre
puis va infecter d'autres personnes (contagion). Certaines de ces maladies sont
bénignes (rhume), d'autres mortelles (sida), et parfois incurables.
• L'hygiène est un ensemble de mesures destinées à prévenir les infections et
l'apparition de maladies infectieuses. Hygiène: ensemble des dispositions prises pour
assurer la propreté de l'ensemble des éléments en contact direct ou indirect avec les
produits en cours de fabrication. S'applique au matériel, aux locaux, à
l'environnement, aux personnes, aux matières, aux méthodes de travail.
• Une maladie se définit par une altération de l'état de santé. De façon générale le terme
maladie désigne un état morbide dont on connaît le plus souvent la cause. Ce terme
 50

doit être différencié du terme syndrome qui définit un ensemble de symptômes. Pour
de nombreuses personnes les deux termes sont similaires.
• Contagion : Propagation d’un sujet à l’autre d’un agent et des troubles qu’il provoque
(infection, maladie, résistance,..) ;
• Maladie transmissible ou maladie infectieuse est une maladie provoquée par la
transmission d’un agent infectieux (ou des toxiques de cet agent) qui passe
directement ou indirectement d’un sujet ou d’un animal contaminé à un hôte sensible.
• Une épidémie : Apparition dans une communauté ou dans une région, de cas d’une
maladie ou d’un phénomène de santé en excès du niveau attendu, c'est-à-dire de
l’incidence habituelle. En terme opérationnels, il y a épidémie lorsque le seuil
épidémique est dépassé. Le phénomène est limité dans le temps et dans l’espace.
• Une Endémie : Présence habituelle d’une maladie ou d’un agent infectieux dans une
population ou dans une zone géographique bien déterminée.
• Une pandémie : Apparition d’une maladie en tant que phénomène de groupe
inhabituellement important, limité dans le temps et illimité dans l’espace (propagation
au delà d’un continent.
• Prévention : Tout acte destiné à éviter des phénomènes attendus.
• Prévention primaire : Action destinée à diminuer l’incidence.
• Prévention secondaire : action destinée à diminuer la prévalence en réduisant
l’évolution et la durée de la maladie.
• Prévention tertiaire : Action destinée à réduire des incapacités chroniques en
prévenant ou en réduisant au minimum les invalidités fonctionnelles consécutives à la
maladie.
• Une eau est dite potable quand elle satisfait à un certain nombre de caractéristiques la
rendant propre à la consommation humaine.
• Les standards de référence dans ce domaine diffèrent selon les époques et les pays Le
concept de « potabilité » varie à travers le monde, fruit d'un contexte historique et
culturel local. Il détermine la question de l'accès à l'eau, puisque une eau de bonne
qualité est essentielle au développement économique et humain. Le rapport "l'eau à
l'horizon 2025" nous rappelle que ce sont près de 8 milliards d'êtres humains qui
devront accéder à une eau de qualité d'ici moins de vingt ans.
Par exemple, les paramètres pouvant être réglementés sont :
• a qualité organoleptique (couleur, turbidité, odeur, saveur) ;
 51

• certains paramètres physico-chimiques naturels (température, pH, chlorures : 200

mg/l, sulfates : 250 mg/l, etc.) ; des substances dites indésirables (nitrates : 50 mg/l,
nitrites, pesticides, etc.) ; des substances toxiques (arsenic, cadmium, plomb,
hydrocarbures, etc.) ; des paramètres microbiologiques (l'eau ne doit pas contenir
d'organismes pathogènes).
• Définition de la santé selon l’OMS :
La santé est un état de bien être total physique, social et mental de la personne (image
POSITIVE de la santé). Ce n'est pas la simple absence de maladie ou d'infirmité
• L’eau tient une grande place dans la vie de l’homme. Sans elle aucune vie n’est
possible, sans elle c’est le désert, les hommes et les animaux meurent.
• L’homme l’emploi pour :
boire,
• Se laver-se baigner,
• Faire la vaisselle,
• Laver les habits,
• Faire la cuisine,
• Construire la maison,
• Abreuver (faire boire) les animaux domestiques (bœufs, chèvres…)
• L’eau est vitale pour l’organisme : Elle représente 70% du poids corporel de
l’homme adulte
• C’est l’agent de propreté corporelle et d’hygiène publique
• Mais elle peut transporter les germes de plusieurs maladies et être la cause de la mort
de beaucoup d’enfants
D’après l’OMS 80% des maladies sont dues à un manque d’hygiène ou à un
manque d’eau
C. EPIDEMIOLOGIE GENERALE DES MALADIES
INFECTIEUSES
c.1. La chaîne épidémiologique : L’épidémiologie des maladies infectieuses se définit par 3
éléments de la chaîne épidémiologique, c’est ce qu’on désigne par le triangle épidémiologique
schématisé ci-dessus.
Hôte
 52

Agent pathogène Milieu

En clair, la propagation d’une maladie infectieuse dépend de la présence de l’agent, de

sa source (réservoir), de la susceptibilité de l’hôte et des moyens que la maladie met
en jeu les propriétés de l’agent, de l’hôte et de l’environnement.
1. AGENT
Quatre caractéristiques majeures identifient l’agent :
1.1. La contagiosité : C’est l’aptitude d’un agent pathogène à se propager. Elle
s’exprime en épidémiologie par le taux d’attaque.
1.2. La pathogénicité : C’est l’aptitude de l’agent à produire la maladie. Elle est
exprimée en épidémiologie par le taux de pathogénicité c'est-à-dire le rapport
entre le nombre des malades et les nombres total de personnes infectées
1.3. Pouvoir envahissant : C’est l’aptitude de l’agent se propager à travers les
différents organes et tissus après sa pénétration dans l’organisme de l’hôte.
1.4. La virulence : C’est l’aptitude de l’agent pathogène à provoque des
troubles les morbides. Elle mesure la gravité de la maladie.
2. ENVORONNEMENT
Deux éléments majeurs de l’épidémiologie des maladies contagieuses dépendent de
l’environnement.
2.1. La survie et la reproduction
La survie et la reproduction éventuelle de l’agent au cours du passage d’un individu à l’autre.
Elle est fonction des propriétés physiques, chimiques et biologiques de l’environnement ( la
température, l’humidité, la présence ou non de l’oxygène, la présence de réservoir, véhicule et
vecteur).
2.2. Le mode et l’ampleur de la propagation de l’agent pathogène
Les facteurs socio-économique comme la densité démographique, la sur occupation des
logements et la pauvreté revêtent une importance capitale.
3. L’HOTE (INDIVIDU)
Les propriétés de l’individu déterminent dans une large mesure, les conditions de la
contagion. On notera :
 Le niveau de résistance spécifique naturelle acquise et non spécifique (état de
nutrition) ;
 Les comportements favorisant la contagion.
C.2. MODE DE TRANSMISSION D’UN AGENT INFECTIEUX
 53

La transmission peut être directe ou indirecte.

 Transmission directe : L’agent infectieux arrive directement en partant d’un
hôte infecté ou d’un réservoir, à une porte d’entrée appropriée à partir de
laquelle il va pouvoir envahir l’organisme humain. A l’occasion des baiser, de
toucher, des rapports sexuelle ou autre contacte comme pendant
l’accouchement, l’acte médical, l’allaitement,…..). La transmission peut se
faire par voie aérienne sur une courte distance par l’intermédiaire des
gouttelettes émises par une personne qui tousse ou éternue. Aussi par voie
sanguine et/ou transplacentaire.
 Transmission indirecte : Elle est assurée par un véhicule, un vecteur ou l’air.
- Le véhicule : Aliment contaminés, l’eau polluée, serviettes,
instruments souillés (transmission parentérale).
- Vecteur : Insecte ou animal
NB : La transmission aérienne ou aéroportée sur une longue distance, la porte d’entrée
est en générale les voies respiratoires. La distinction entre les différents modes de
transmission d’une maladie est importante pour le choix des méthodes de lutte.
Cadre institutionnel de lutte contre les maladies transmissibles en RD Congo
En RD Congo, la lutte contre les maladies transmissibles est gérer par plusieurs
structures aux échelons :
1) Echelon central : A ce niveau, la lutte contre les maladies transmissibles est gérée
par la 4ème direction ainsi que plusieurs programmes spécialisés du ministère de la
santé à savoir :
- PNT (Programme National de Tuberculose) ;
- PNEL (Programme National de la Lèpre)
- PNLO (Programme National de lutte contre l’onchocercose)
- PMLTHA (Programme National de lutte contre la trypanosomiase)
- PNLB (Programme National de lutte contre la Bilharziose)
- PNLS (Programme National de lutte contre le SIDA)
- PNLMD (Programme National de lutte contre les maladies
diarrhéiques).
- PNLP (Programme National de lutte contre le paludisme)
- CSLP (Centre de surveillance et lutte contre la peste,
- …..
2) Echelon intermédiaire
 54

A cet échelon, le 4ème bureau de la division provinciale de la santé, la troisième

cellule au niveau des districts ainsi que les coordinations provinciales de certains
programmes spécialisés cités ci-haut assurent la supervision et la coordination de
programmes de lutte contre les maladies transmissibles.
3) Echelon périphérique
La lutte contre les maladies transmissibles est gérée par le bureau central de la Zone de
santé. En matière de compétence, le centre de Santé est le premier niveau de lutte avec
possibilité de référence à l’hôpital général de référence. Celui-ci peut référer à
l’hôpital provincial appuyé par le laboratoire provincial. Le niveau de référence
national est constitué des hôpitaux universitaires et du laboratoire national.
D. PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES
TRANSMISSIBLES
INTRODUCTION
La planification de la lutte contre les maladies transmissibles est une étape importante dans
l’organisation de la lutte contre les maladies transmissibles dans une Zone de Santé.
Dans cette partie du cours, il est important de savoir les problèmes prioritaires, de définir les
objectifs, de choisir les stratégies, de déterminer les ressources nécessaires, les indicateurs
ainsi que l’évaluation.
a. Sélection des problèmes prioritaires et fixation des objectifs
Comme pour les Autres problèmes de santé publique, la fixation des maladies transmissibles
prioritaires est importante dans un programme de lutte. Les principaux objectifs de lutte
contre les maladies transmissibles sont :
- Assurer le contrôle d’une maladie transmissible ;
- Eliminer une maladie contagieuse ;
- Eradiquer une maladie contagieuse.

 Le contrôle
Il consiste en une réduction réfléchi de la prévalence d’une maladie donnée à un niveau
relativement bas. La propagation se maintient néanmoins et assure l’existence de la maladie
dans un milieu.
 L’élimination
Elle consiste en une diminution de la prévalence d’une maladie telle qu’elle cesse d’être un
problème de santé publique.
 L’éradication
 55

Elle vise à l’arrêt complet de la transmission et l’élimination totale de la maladie dans la

communauté. Ceci constitue bien l’idéal. La pertinence des cas sporadiques sans lien
épidémiologique plausible est acceptable. Elle représente des effets ultimes pour la
destruction de l’agent `a tous les niveaux et pour l’interruption de la propagation. Par
exemple : la poliomyélite, le tétanos néonatal,…..
E. PRINCIPALES ORIENTATIONS STRATEGIQUES DE
LUTTE CONTRE LES MALADIES INFECTIEUSES
S’attaquer à la source Interrompre la transmission Protéger les sujets sensibles
Traitement des cas porteur et Hygiène de l’environnement Vaccination
chimioprophilaxie
Fourniture d’eau
Isolement des cas Hygiène personnelle Protection personnelle
Surveillance des suspects Lutte anti vectorielle Nutrition améliorée
Lutte contre les réservoirs -------------------- --------------------------
(animaux)
Notification des cas Limiter le déplacement de la Mobilisation sociale
population

Les principales orientations stratégiques de lutte contre les maladies infectieuses sont :
a. La prévention primaire
Elle est réalisée par toutes les mesures visant à interrompre la transmission et protéger les
sujets sensibles de même que par la lutte contre les réservoirs animaux.
L’application correcte de ses mesures peut diminuer largement le nombre de nouveaux cas.
Ainsi, l’approvisionnement en eau potable et un traitement correcte des excréta peuvent
empêcher la propagation du cholera, la lutte contre les anophèles peut réduire la transmission
du paludisme et la vaccination peut protéger les jeunes enfants de la rougeole.
b. La prévention secondaire
Elle consiste à dépister les cas infra-cliniques et les porteurs et à repérer et surveiller les
contacts.
c. La prévention tertiaire
C’est le traitement des cas et des porteurs que réside la prévention tertiaire, afin d’empêcher la
dissémination de l’agent pathogène.
Les principaux éléments de lutte contre une maladie transmissible sont par conséquent les
suivants :
• S’attaquer à la source et à la voie de transmission
 56

Il faut interdire ou stériliser l’eau contaminée, détruire la nourriture contaminée et traitée les
sites de reproduction des vecteurs. L’éducation sanitaire a un grand rôle à jouer dans ce
domaine et des mesures réglementaires peuvent même être nécessaires.
• Traiter et isoler les cas
Le traitement varie avec le type de maladie, les moyens et même la disponibilité.

• Accroître la résistance de la population locale

Certaines maladies transmissibles peuvent être prévenues par la chimio prophylaxie (ex:
paludisme) ou par la vaccination (poliomyélite, rougeole,…)Il faut se souvenir que lors de
l’épidémie due à certaines maladies comme la fièvre typhoïde ou le cholera la vaccination est
relativement inefficace.
• La surveillance continue
La surveillance des maladies transmissibles ciblées est prise en compte dans le système de
surveillance des maladies et riposte.
La détection des cas de ces maladies est faites sur base des définitions de cas telles que
définies par la politique nationale.
La lèpre, la TBC, l’onchocercose sont soumises à la notification trimestrielle, le
VIH/SIDA/IST, la trypanosomiase sont mensuelle et le paludisme est hebdomadaire.

F. INDICATEUR D’EVALUATION DE LUTTE CONTRE

LES MALADIES TRANSMISSIBLES
Introduction
Ce champ est consacré aux indicateurs et normes d’évaluation des activités de prévention et
de lutte contre les maladies transmissibles.
Indicateurs d’évaluation de la lutte contre les maladies transmissibles
Les principaux domaines d’indicateur d’évaluation de lutte contre les maladies infectieuses
sont :
- L’état de santé ;
- Les prestations de soins ;
Pour ce qui concerne l’état de santé, deux indicateurs sont à mettre en compte à savoir
l’incidence et la prévalence. Concernant la prestation des soins, les indicateurs de couvertures
et accès aux programmes de lutte. L’utilisateur d’utilisation de ressources matérielles,
humaines et financières.
 57

Chapitre 7 SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE

Introduction
Les maladies transmissibles sont les causes les plus fréquentes de décès et d’invalidité en ASS
en général et en RD Congo. Elles constituent une menace importante pour le bien être de nos
communauté, alors que les interventions de lutte et de prévention dont on dispose pour
combattre sont bien connues. A cet égard, les données de surveillance permettront de guide
les personnels de santé dans les décisions à prendre pour la mise en œuvre de stratégies de
lutte appropriées et orienteront les activités de prévention.
Cependant, très souvent les données de surveillance relatives aux maladies transmissibles ne
sont pas toujours bien enregistrées, notifiées et analysées. Il en résulte que les opportunités de
prendre des mesures de riposte appropriées en santé Publique et de sauver des vies qui sont
perdues. Même lorsque l’information pertinente est recueillie, elle n’est pas utilisée.
Quelques définitions
 Notification : Communication obligatoire à l’autorité sanitaire de cas des décès dus
aux maladies transmissibles ou aux maladies importantes du point de vue de la santé
publique ;
 Seuil épidémique : Valeur attendue des cas ou taux d’attaque d’une maladie
constituant un niveau qui une fois franchi doit attirer l’attention du personnel sur
l’émergence d’un phénomène épidémique nécessitant des interventions urgentes.
 Retro-information : Communication de conclusion de l’analyse d’une information ou
d’une situation à la personne ayant transmis l’information ou ayant fait l’objet d’une
supervision.
 Investigation : C’est une collecte active des données sur les cas et décès liés à un
phénomène de santé, elle permet en outre la collecte des informations additionnelles
qui ne sont pas fournies par le système usuel de surveillance.
 Surveillance épidémiologique : Vigilance continue par rapport à la survenue et à
l’extension des maladies. Cette surveillance comporte l’enregistrement et la
notification des maladies ainsi que l’analyse des données recueillie en vue de prendre
des actions appropriées pour le contrôle de ces maladies.

Généralité sur la surveillance épidémiologique

La surveillance épidémiologique est un outil important de lutte contre les maladies et permet
de réaliser les actions suivantes :
 58

 Détecter à temps la survenue d’une épidémie ;

 Appliquer les mesures précoces de contrôle de lutte visant à réduire le taux
d’incidence et de létalité ;
 Suivre l’évolution d’une épidémie ;
 Evaluer les résultats de l’application des mesures de lutte contre les maladies ;
 Estimer l’importance épidémiologique des maladies pour comprendre les problèmes et
estimer les priorités ;
 Estimer les groupes à haut risque (par exemple : âge, profession, les zones
géographiques où le problème est courant et les variations dans le temps (saisonnières
ou annuelles) ;
 Planifier le programme de santé ;
 Améliorer les connaissances des vecteurs, des ressources animaux et des modes de
transmission des maladies.
ETAPE IMPORTANT DE LA SURVEILLANCE
1. Détection des cas (y compris la collecte et l’enregistrement des données) ;
2. Notification des données ;
3. Organisation et analyse des données ;
4. Investigation ;
5. Riposte ;
6. Retro-information et diffusion des données ;
7. Supervision, suivi, évaluation et amélioration du système.
I. DETECTION DES MALADIES PRIORITAIRES

Pour mieux identifier le cas des maladies prioritaires et les notifier, on doit utiliser les
définitions des cas, enregistrer les cas dans les registres appropriés et utiliser les formulaires
recommandés pour la notification des cas. Par ailleurs, l’appui de laboratoire est important
pour la conformation des cas.
I.1. Utilisation des définitions des cas standard
Une définition des cas est un ensemble standardisé des critères utilisés pour déterminer si
une personne est atteinte d’une maladie particulière ou si les cas peuvent être notifiés et
faire l’objet d’une enquête.
Les définitions des cas s’appuient sur des critères `a la fois cliniques et liés à la
surveillance. Les définitions des cas se subdivisent en deux grandes catégories, les
définitions des cas cliniques et les définitions des cas à visée de surveillance.
 59

La définition des cas clinique fournit les critères permettant d’identifier le traitement
approprié et susceptible de sauver la vie des patients. Si les ressources les permettent, le
clinicien demande le plus souvent un test de laboratoire pour confirmer le diagnostic. Sans
cette confirmation, le clinicien peut ne pas être en mesure de déterminer la cause de
l’affection pour un traitement approprié.
La définition des cas destinés à la surveillance permet de détecter les cas d’une maladie ou
affection dans une population donnée et d’exclure de cette détection d’autres affections
similaires.
L’utilisation d’une définition des cas dans tout le système national de surveillance de la
santé publique permet une détection efficace des maladies ou affections particulière.
I.2. Fréquence de notification des maladies et affections
La politique nationale détermine les maladies ou état de santé à notifier immédiatement,
hebdomadairement, mensuellement et trimestriellement.
 Les maladies à notification immédiate
Notifier cas par cas lorsque il ya soupçon d’une maladie à potentielle épidémique élevée
ou celle faisant l’objet d’un programme d’élimination ou d’éradication.
Ces maladies sont, la paralysie flasque aigue (PFA), le cholera, la lèpre, le tétanos, la peste, la
fièvre hémorragique virale, fièvre jaune, Monkey-Pox, tout événement sanitaire inhabituel,
rougeole post campagne, la grippe aviaire et la grippe porcine
Cette harmonisation permet de comparer plus facilement les données entre les différents
districts.
Notification des maladies et affections prioritaires
Il est important d’assurer une notification fiable des données de surveillance dans l’ensemble
du système de sorte que les responsables à tous le niveau de la pyramide sanitaire puissent
utiliser l’information pour identifier les problèmes et planifier les interventions appropriées,
pour prendre des mesures à temps et suivre les tendances relatives aux maladies dans la
région. Aussi évaluer le programme de lutte contre les maladies.
 Les maladies à notification hebdomadaire
Ces maladies sont le cholera, les diarrhées sanglantes, la fièvre hémorragique virale, fièvre
jaune, méningite cérébrospinale, Monkey-pox, le paludisme, la peste, la paralysie flasque
aigue, la rougeole, le typhus, le tétanos néonatal et la coqueluche.
 Les maladies à notification mensuelle
 60

Avitaminose A, Carence en Fer, Carrie dentaire, Décès maternel, diabète, diarrhée simple,
épilepsie, FT, HTA, IRA, MPC, IST, onchocercose, SIDA, Schistosomiase, Carence en Iode,
lèpre, Trypanosomiase.
CIRCUIT DE L’INFORMATION
Les données de surveillance parcourent un circuit recommandé par la politique nationale
du pays.
Ministre de la santé---Secrétariat Général---4ème Direction (chargée de programme de santé
publique)---4ème bureau (coordination de programme)---3ème cellule---Bureau centre de
Zone de Santé---Formation sanitaire ou CS---Communauté.
II. ANALYSE ET INTERPRETATION DES DONN’EES SUR LES
MALADIES PRIORITAIRES
L’analyse et interprétation des données fournit les informations clés permettant d’identifier les
tendances des maladies et de prendre à temps les mesures de sànté publique les plus
appropriées et les plus opportunes. Elle permet aussi de détecter les flambées épidémiques,
suivre leur progression et contrôler les activités de SP ; Ainsi les personnels de santé du
bureau central et des centre de santé doit savoir combien de cas sont survenus où ils sont
survenus, quand, quelle est la population la plus touchée, quelles sont les facteurs de risque
qui contribuent à la transmission de la maladie. Elle commence au préalable par l’organisation
des données en fonction du temps, de lieu et des caractéristiques individuelles.
- L’analyse en fonction du temps
Elle permet de mettre les totaux synthétiques des données en fonction de temps (par semaine,
par mois) respectivement pour les maladies à notification hebdomadaire et mensuelle). Cette
analyse vise à détecter le changement dans la survenue de nombre des cas. Il faut ensuite
comparer le nombre de cas pendant la période encours avec le nombre de cas pendant la
période antérieure.
- L’analyse en fonction du lieu
Elle représente le nombre de cas sur une carte de la Zone de santé où se retrouvent
schématisées les aires de santé ou les villages. Elle détermine les lieux où surviennent les plus
des cas. Les Zones d’où proviennent les cas sont les zones à concentration des populations à
haut risque une fois le lieu est déterminé, l’analyse de terrain permet de comprendre les
caractéristiques environnementales et les populations.
- L’analyse en fonction des personnes
Elle est présentée sous forme de tableau des données spécifiques relatives à la population
affectée. En fonction de la malade, le lieu de travail, le statut vaccinal, le niveau d’éducation
 61

et d’autres facteurs de risque connus pour la maladie à étudiée. Cette analyse consiste à
décrire les raisons des changements dans la survenue de la maladie, la manière dont s’est
produit le changement, les populations les plus exposées à la maladie et les facteurs de risque
potentiels. Cette analyse est facilitée lorsque les données sont récoltes sur les fiches cas par
cas ou sur les fiches linéaires. Pour faciliter les comparaisons, il faut calculer les proportions,
les taux d’incidence (taux d’attaque dans les cas des maladies à potentiel épidémique) ou la
létalité.
III. INVESTIGER LES SUSPICIONS (RUMEURS) D’EPIDEMIE

Lorsque vous serez appeler à investiguer sur les rumeurs d’épidémie, vous devez être capable
d’expliquer la préparation de l’enquête, décrire l’épidémie et les procédures de recueil des
informations et des échantillons pour confirmer le diagnostique, d’organiser la prise en charge
des cas et la recherche active des cas supplémentaires, de formuler les hypothèses de luttes
appropriées pour bien prendre en charge l’épidémie et en fin rédiger un rapport
d’investigation.
Cette investigation permet d’identifier et évaluer les personnes exposées à une maladie. Les
recherches menées fourniront les informations importantes de prévention à plus long terme.

ENQUETE SUR L’EPIDEMIE

L’enquête doit être déclenchée lorsque le seuil d’alerte est atteint, Dans le cas on doit
investiguer. En général, pour les maladies endémiques, le seuil est atteint lorsque le nombre
des cas de la maladie se déroule deux semaines consécutives par rapport aux semaines
précédentes et même aux semaines de l’année antérieure. Il faut aussi lancer une enquête
lorsqu’ une rumeur de cas ou de décès d’une maladie connue ou non est rapportée.
Avant de lancer l’enquête, il faut vérifier l’effectivité de la rumeur. A ce propos, il faut
verifier notamment les éléments suivant : la fiabilité de la source d’information, le nombre des
cas et des décès notifiés, le lieu de survenu, le mode de transmission et le risque de
propagation.
IV. RIPOSTE ou REPONSE AUX EPIDEMIES
L’organisation de la riposte aux épidémies permet à la Zone de santé ou à l’Aire de santé
d’éviter la surprise à l’occasion de leur survenue et ainsi réduire le nombre des cas et de décès
quelles peuvent entraînés. Chaque zone de santé doit avoir, en dehors de la cellule de
surveillance, un comité de lutte contre les épidémies et une équipe d’intervention. Ce comite
est un groupe multidisciplinaire qui joue le rôle de coordination de toutes les activités à mener
 62

dans le domaine de la préparation et de la riposte. Il doit préparer un plan de préparation et de

riposte aux épidémies au niveau de la Zone de santé.
Ce plan doit mettre l’accent sur :
1. Le renforcement de la surveillance épidémiologique par un système d’alerte précoce ;
2. L’achat et la gestion de stock des médicaments et des matériels ;
3. La formation et le recyclage des personnels de santé ;
4. La bonne utilisation des directives spécifiques aux maladies à potentiels
épidémiologiques ;
5. La sensibilisation de la communauté.
Au cours de l’épidémie, il faut mobiliser les ressources humaines, matériels et financières
nécessaires à la prévention et à la lutte contre les épidémies, coordonnées le suivi de la mise
en œuvre des activités de lutte contre l’épidémie ainsi que la coordination de l’assistance reçu
des partenaires et en fin assurer le suivi de l’utilisation des ressources (médicaments, vaccins,
etc,…).
Après l’épidémie, produire un rapport, pérenniser les activités préventives pour prévenir des
nouvelles épidémies.
ORGANISATION DE LA SURVEILLANCE COMMUNAUTAIRE
La surveillance épidémiologique est un processus continu et systématique de collecte,
d’analyse et d’interprétation des données de morbidité et des mortalités des maladies et autres
états de santé pour planifier et gérer les interventions de lutte et de prévention. Les données
récoltées par le système de surveillance officiel proviennent des établissements de soins qui
ont dans un pays un taux de fréquentation faible. C’est ainsi qu’il est important de récupérer
l’information épidémiologique qui circule dans la communauté en organisant la surveillance
communautaire. Elle consiste en la participation de la communauté dans les activités de la
surveillance et de riposte. La surveillance à base communautaire complète la surveillance faite
par des institutions de soins, elle contribue ainsi à la réduction de la morbidité et de la
mortalité des maladies en notifiant à temps tous les cas des maladies survenues dans la
communauté en vue du riposte précoce et efficace et aussi en réduisant au maximum le temps
de riposte contre les épidémies ou les problèmes de santé publique.
Les acteurs de la surveillance sont la communauté, le relais communautaires et les personnels
soignants. Les outils sont les définitions des cas et les fiches de rapportages.
a. Définition des cas
- Paralysie flasque (poliomyélite) : Tous les enfants de moins de 15ans
qui rampaient ou marchaient subitement ils ne les font plus ;
 63

- Rougeole : Tout jeune qui persiste au delà de 3 jours et qui manifeste la

fièvre et une éruption ;
- Coqueluche : Tout enfant qui tousse pendant 3 jours et de survenue
rapprochée et l’empêchant de respirer normalement ;
- Tétanos maternel ou néonatal :
 Néonatal : Tout enfant né normalement et qui tété normalement
et subitement ne tete plus.
 Maternel : Toute femme qui a accouché, présentant des
contractions musculaires locales ou généralisées dans les six
semaines qui suivent l’accouchement.
- Méningite : Tout individu soufrant de la fièvre et de raideur du cou ;
- Fièvre jaune : Tout individu souffrant de la fièvre, ictère des yeux et de
la peau ;
- Cholera : Tout individu âge de 5ans et plus ayant des selles liquides
abondantes ;
- Fièvre hémorragiques virales : Tout individu atteint de fièvre et
présentant des saignements ou qui est décédé des saignements ;
- Le Monkey pox : Toute personne présentant une fièvre d’apparition
brutale avec des éruptions prédominantes à la face et aux paumes des
mains.

V. RETRO-INFORMATION ET DIFFUSION DES DONNEES ;

Lorsque les relais ont une information, doivent informer l’infirmier titulaire du
Centre de santé. Ce dernier doit en urgence informer l’équipe cadre de la zone
de santé.
VI. SUPERVISION, SUIVI, EVALUATION ET AMELIORATION DU
SYSTEME.
La surveillance des activités à l’aide des indicateurs se fait d’une manière continue. A chaque
niveau du système de santé le calcul des indicateurs se fait régulièrement, ce qui permet d’agir
en fonction des résultats obtenus. Si ces derniers sont au dessous des objectifs assignés, les
agents de santé doivent déterminer les causes et proposer des pistes de solutions. Pour le suivi
et évaluation, les activités de la surveillance épidémiologique les indicateurs suivants sont à
utiliser :
 64

1. Proportion des formations sanitaires transmettant à temps les données de surveillance

suivant le rythme ou la périodicité définie (cible 80%) ;
2. Proportion des cas de chaque maladie ciblée pour élimination ou éradication,
notification en utilisant les fiches descriptives ou linéaires des cas (cible 100%) ;
3. Proportion d’épidémie suspectes de maladies à potentielle épidémique notifier dans les
2 jours suivant l’atteinte du seuil (cible 80%) ;
4. Proportion des maladies prioritaires pour lesquelles l’analyses de tendance (graphes
linéaires) est disponible (cible 100%) ;
5. Proportion d’épidémie investiguées avec les données détaillées par cas (cible 80%) ;
6. Proportion d’épidémie des maladies à potentiel épidémique confirmées par le
laboratoire (cible 80%) ;
7. Proportion d’épidémie confirmées ayant fait l’objet d’une réponse adéquate les 12
derniers mois (cibles 80%) ;
8. Proportion d’épidémie de maladies à potentiel épidémique notifiées pour laquelle la
létalité est calculée (cible 80%). La létalité acceptable dépend du type de maladie :
cholera (<20%) et la méningite cérébro-spinale (<=10).
Principales sources de données pour ces indicateurs
 Fiche de rapport hebdomadaire, mensuel des établissements sanitaires ;
 Fiche de suivi de promptitude et de complétude ;
 Fiche individuel (cas par cas) ou linéaire soumis au BCZ ;
 Registre des épidémies et de rumeurs de la Zone de santé ;
 Livre ou tout outil d’analyse des données de la ZS ;
 Rapport d’enquête épidémique des flambées ;
 Rapport de laboratoire, de visite de surveillance ;
 Guide technique.
 65

BUT : Donner aux étudiants des outils qui vont leur permettre d’apprécier le statut
nutritionnel de l’enfant et de l’adulte ainsi que les femmes enceintes et allaitantes afin de
proposer les stratégies d’intervention pour améliorer leurs états nutritionnel état de santé
et nutritionnel.

OBJECTIF EDUCATIONNELS :

A la fin du cours, l’étudiant doit être capable de :

1. Définir le concept :
- Nutrition
- Alimentation
- Nutrition appliquée
- Malnutrition
2. Etre à mesure de poser le diagnostic de la malnutrition et de déceler son ampleur
3. Connaitre les limites du clinicien vs le nutritionniste.
PLAN
Introduction :
Chap I. Définition des concepts
Chap II. Les indicateurs nutritionnels
CHAP I. DEFINITION DES CONCEPTS
1. Nutrition :
Tout ce qui intervient sur l’alimentation une fois que l’aliment entre dans la cavité
buccale.
Elle étudie particulièrement les aspects physiologiques et les aspectes pathologiques
des nutriments.
 66

2. Alimentation :
Tout ce qui intervient sur l’aliment, avant qu’il ne pénètre dans la cavité buccale.
Elle concerne les aspects relatifs à la production, la conservation, la transformation et
à la commercialisation des denrées alimentaires.
3. Nutrition appliquée :
Ensemble de mesures concrètes visant à améliorer l’état nutritionnel d’une
communauté. Il a 4 composantes à savoir :
b. Education nutritionnelle
c. Surveillance des croissances des enfants
d. Enquête nutritionnelle au niveau de la communauté pour évaluer le
statut nutritionnel et prendre des mesures
e. Implication de la communauté : L’intervention de la communauté
dans la recherche des solutions, donc elle doit comprendre son
problème et non celui de l’exécutif. Au moment où elle sera heurté à
un problème, c’est à ce moment là que le partenaire ou l’exécutif va
intervenir.
4. Malnutrition
Etat pathologique résultant d’une alimentation anormale. Elle se définit aussi comme
un dérangement du statut nutritionnel normal. La sous nutrition et l’obésité, les deux
peuvent avoir les conséquences sur la santé au fil du temps.
Malnutrition selon Vis : C’est un état pathologique résultant de l’absence de
l’insuffisance ou de l’excès en un ou plusieurs éléments nutritionnels dans la mesure
suffisante.
Malnutrition selon la FAO : Mauvaise assimilation des nutriments dans l’organisme
D’une manière générale, la malnutrition se définit comme un état pathologique
résultant de l’absence insuffisante ou excès d’un ou plusieurs nutriments essentiel et
de non assimilation de nutriment dans l’organisme.

Nous avons deux aspects :

Aspects physiologiques : Dans lequel nous avons la composition des nutriments. Ces
derniers sont divisés en deux groupes : Les vitamines et les minéraux. Nous avons les
micronutriments comme les protéines, les glucides et les lipides. L’élément important, c’est le
métabolisme de ces nutriments.
 67

Aspect pathologique : une malnutrition par excès (obésité) et une malnutrition carentielle
(Kwashiorkor et le marasme) et une sous nutrition. Les maladies non transmissibles liées à la
nutrition et les maladies carentielles (Fer, Calcium, iode…) sont aussi à mettre au compte.
Mis en évidence d’une malnutrition
La malnutrition est mise en évidence par la clinique (examen physique complet), les mesures
anthropométriques, la para clinique (Examen biologique et biochimique).
LES ETATS PATHOLOGIQUES

1) LA SOUS NUTRITION

La sous nutrition peut avoir une forme primaire (quand elle provient de l’insuffisance
alimentaire) et secondaire (lorsqu’elle provient de la détérioration de l’utilisation). La sous
nutrition contribue à la moitie de la mortalité de des enfants, particulièrement en Inde et en
Afrique subsaharienne. L’insuffisance ne pas seulement originaire de l’insuffisance
alimentaire des calories mais aussi de facteurs psychologique, économique, physique et
social. Le problème de santé, l’alcoolisme, la dépression, la restriction du régime et la
morbidité jouent aussi un rôle important dans la survenu de la sous nutrition.
Pour ce qui concerne la sous nutrition, la période intra utérine et tôt pendant la vie néonatale
c’est la période pendant laquelle l’environnement et la nutrition influence ; ceci pourra
entrainer les infections fréquentes et chroniques avec des effets à long-terme avec les risques
des maladies dans la vie.
La nutrition est importante pour le développement du cerveau. Les enfants qui sont en sous
nutrition n’atteignent pas leur potentiel dans beaucoup d’aspect de développement. Le retard
de croissance représente une incapacité de croitre due à une nutrition pauvre et à un état
faible de santé pendant la période prénatale et post natale.
Le cerveau a besoin d’une grande quantité de nutrition, l’utilisation du glucose par les tissus
nerveux a aussi besoin des vitamines B1, B6 et B12. Ces dernières, sont directement
impliquées dans la synthèse des certains neurotransmetteur. La supplémentassions de
cobalamine améliore les fonctions cérébrales et cognitives dans la lobe frontale. Alpha-
tocophérol est activement utilisée par le cerveau and est directement impliquée dans la
protection des membranes nerveuses. La vitamine K est aussi impliquée dans le
développement des tissus nerveux biochimique.
Le déficit en fer-anémie est aussi associé avec l’apathie, la dépression, et la fatigue. Le déficit
en iode pendant la grossesse induit le dysfonctionnement sévère du cerveau et quelque fois ce
la peut être à l’ origine du crétinisme néonatale (insuffisance thyroïdienne congénitale).
 68

Les longues chaines polyacides grasses non saturée sont aussi importante pour la fonction de
membrane, la synaptogenesis et aussi pour la myelinisation.
Une femme avec un faible indice de Quételet peut avoir des difficultés de tomber enceintes.
La malnutrition avant la conception affaiblie la gestation de femmes qui présentent ce
problème. Cependant, la perte du poids semble être le seul signe qui montre qu’il y a un
problème du statu nutritionnel. La perte de poids non intentionnelle a 3 étiologies primaires :
1. La famine chronique résulte d’une perte de graisse dans l’organisme ;
2. La cachexie est une émaciation (wasting) sévère qui accompagne des états de santé
comme le cancer/des maladies immunodéficience
3. La sarcopénie dans laquelle ont observe une réduction de force et de la capacité de
faire un exercice physique ce qui est associée avec la réduction de nombre de l’unité
moteur et de l’atrophie des fibres musculaires.
2) SURPOIDS
L’obésité est due une alimentation riche en calorie et/ou une activité physique inadéquate.
Les personnes obèses préfère et consomme fréquemment les aliments plaisant au goût que
d’autres personnes avec poids normal. On pense aussi que l’obésité est un désordre
d’addiction aux aliments. C’est la raison pour la quelle, le changement de la politique, la
régulation des efforts, les approches éducationnelles, la diminution de la quantité de la
nourriture ainsi que des achats et autres stratégies économiques peuvent être employés pour la
lutte contre l’obésité d’une part et les maladies cardiovasculaires d’autre part.
Les études ont prouvées que la diminution des aliments ou bissons sucrée et de la viande
diminue le risque de l’obésité. Aussi, la conception de manger souvent au restaurant surtout
les aliments qu’on prépare rapidement a grande quantité aussi entrainent l’obésité. L’indice
qui nous permet de surveiller l’état d’obésité c’est l’Indice de la Masse Corporel

˃18.5 Sous- nutrition

18.5-24.9 Normal
25-29.9 Surpoids
≥30 Obèse
≥40

Signalons que la détermination du statu nutritionnel des individus doit être basée sur les
indicateurs métaboliques de la santé que de l’indice de la Masse Corporelle seul. La politique
doit promouvoir un bon style de vie ainsi qu’une activité physique adéquate et aussi un
 69

régime alimentaire. Signalons que cet indice ne renseigne rien pendant la grossesse car il
change (le poids des seins, poids de l’utérus, le poids de du placenta, le poids du fœtus). Le
MUAC est le paramètre à prendre en considération pour évaluer la malnutrition de la femme
enceinte et allaitante.

IMC et mortalité
L’adiposité générale et abdominale sont associées toute au risque de la mort et appuis la
mesure de la taille circonférentielle (waist circumference) or waist –to-hip ratio en plus de
l’IMC pour surveiller le risque de mourir. Mince homme et femme (IMC ˃ 18kg/ m2 sont en
risque élevé de la mort si nous les comparons avec ceux de l’IMC entre 20 et 22 kg/ m 2
particulièrement pour les maladies cardiovasculaires et respiratoires

3) SURPOIS ET OBESITE
1. Définition
Le surpoids se défini comme un IMC de 25-29 et l’obésité comme un IMC de 30 et plus.
La prévalence de surpoids (IMC˃25) et l’obésité (IMC ˃ 30) a graduellement augmenté au
cours des décennies passées. L’IMC élevé est un problème lorsque le pourcentage de la
graisse du corps est plus grand que la masse du corps avec peu des graisses. Dans ce cas, les
micronutriments sont souvent consommés à un faible niveau que désirer, pendant que les
macronutriments sont consommés en grande quantité. Plus de 2/3 d’adulte américains est en
surpoids et obeses ; plus de 1/3 sont obese (Win 2013). La génération des jeunes a la
probabilité d’avoir une courte espérance de vie que leurs parents si l’obésité n’est pas
contrôlée.
En effet, l’obésité est un complexe multifactoriel des maladies chroniques qui se développent
de l’interaction de la génétique, le social, le comportement, la culture, la physique et les
facteurs métaboliques. Les facteurs environnementaux y-compris une faible activité
physique, la consommation de l’énergie (sucre, graisse), manque de sommeil, arrêter de fumer
et la grande consommation des graisses sont aussi à prendre en considération. Les gènes
associe avec le risque de l’obésité sont susceptibles a la mutation de l’épigénèse qui a des
effets subséquents sur les mécanismes des maladies comme l’appétit et la détérioration du
glucose ainsi que la tolérance a l’insuline (Drummond et Gibney, 2013). L’obésité maternelle
pendant la grossesse a été liée à un risque élevé de l’obésité et à des maladies cardio-
 70

métaboliques voir même jusqu’e la descendance et cela à travers la programmation de

développement (King et al, 2013). Un risque de l’obésité au cours de l’enfance et dans la
période adulte a un effet subséquent sur des générations (Drummond et Gibney 1013). L’effet
des programmation peut être transmissible a travers l’héritage de la mère ainsi que du
père( King et al, 2013.
2. La circonférence de la taille (Waist circumference)
La mesure de la circonférence de la taille est une mesure importante et usuelle pour savoir si
l’adulte est de poids normal ou en surpoids selon la table décrite ci-haut de l’IMC. C’est un
bon indicateur des graisses abdominales. Les personnes avec un risque élevé de la ligne de la
taille ( ligne qui réussissent les deux crêtes iliaques) est a haut risque de développer d ;autres
maladies comme le diabète, hypertension, la dyslipidémie qui sont des sang graisseux
anormales ( LDL cholestérol élevé, Triglycérides élevés et ou HDL cholestérol faible ainsi
que des maladies cardiovasculaires. Si un patient a un poids normal ou est en surpoids et en
plus il a un risque élevé base sur la circonférence de sa taille, est considéré comme en risque
par rapport à la définition de son IMC. Car il ya plusieurs différence concernant ce que
constitue le risque élevé de cette circonférence parmi les ethnies différentes.
3. Risque élevé de la ligne de la taille
Homme Plus de 40 inches (102 cm)
Femme Plus de 35 inches(88cm)

4. Faiblesse des activités cardiaques en cas d’obésités :

Le glucide maintient le sodium and le la balance du fluide. La déficience en glucide entraine
une perte de sodium et de l’eau ce qui inversement affecte la pression artérielle et les
fonctions cardiaques si non corrigée.
5. La pression élevée de cholestérol dans le sang
Un faible régime en glucide peut augmenter le taux de cholestérol dans le sang car ces
régimes est (fruits, légumes, pain et céréales) sont remplacés par la viande et les produits
laitiers, ces derniers sont riches en graisse et protéine. L’augmentation des aliments riches en
graisse et en protéines en provenance de la viande et des produits laitiers augmente le LDH et
le cholestérol total.
6. Le métabolisme anormal ou inhabituel
Quand les glucides sont faibles dans un régime, les cétones sont produites des graisses pour
remplacer les glucides comme source d’énergie pour le cerveau. Depuis quand les cétones
devient acide et si c’est à un élevé, ils peuvent transformer le sang en acide. Ce qui peut
 71

entrainer l’altération du system respiratoire et d’autres processus métabolique ce qui

entrainera une sensibilité à l’augmentation ou la diminution en acidité.
7. Suivi, monitoring et évaluation de la malnutrition (sous nutrition et malnutrition
par excès).
7.1. Marqueur génétique
Le gène de la masse graisseuse et l’obésité associée est localisé au chromosome 16. Le gène
des acides gras contraignant la protéine est associe avec l’absorption des graisses et ave le
métabolisme. Ces multiples gènes et hormones montre que le traitement future de l’obésité
recommandera un profile agénésique est un plan individualisé.
7.2. Historique/|Clinique
Les paramètres suivants sont à demandé :
Poids, Taille, IMC, IMC désiré, Changement du poids, circonférence de la taille, Pourcentage
de l’excès de poids, Pourcentage des graisses du corps, historique du régime, Pression
artérielle, Plis cutané épais et l’apnée du sommeil.
7.3. Examen para clinique pour le sous poids et l’obese.
Protéine C-Réactive, Calcium, Magnésium, sodium, Acide urique, T3, T4, Glucose,
Cholestérol, Triglycérides, Hypoxémie, Cortisol plasmatique.
8. Intervention ou action à entreprendre pour des personnes obeses ou en surpoids
Objectifs :
Evaluation et traitement de surpoids et l’obésité de l’adulte (NHLBI, 2013).
Intervention :
1) Réduire le poids, maintenir un poids faible pendant un long temps, et prévenir un
surpoids. C’est important de maintenir un poids modéré.
2) L’objectif initial de traitement de la perte du poids devrait être de réduire le poids a
approximativement 10% du poids de référence. Il est aussi conseillé un suivi
permanent ou un control permanant.
3) La perte pondérale doit être d’environ 1-2lb (0.4kg-0.9kg) par semaine durant une
période de 6 mois.
4) Promouvoir l’utilisation du plan d’un régime faible en calorie pour créer un déficit de
500 à 1000 kcal par jour.
5) Augmentation des activités physiques pendant 30 minutes et plus pendant plusieurs
jours, la diminution des graisses abdominales en faisant les exercices abdominaux.
6) Suivi des malades.
7) Modification du style de vie.
 72

8) Une intervention chirurgicale en cas d’obésité morbide lorsque la perte du poids a été
impossible.
9) Implémentation des programmes de nutrition thérapeutique pour maintenir la perte du
poids. Le patient doit avoir assez de temps avec la diététique.
10) Les fumeurs doivent stopper de fumer.
11) Education nutritionnelle.
12) Respect du régime riche en protéine, vitamines et minéraux.
13) Le respect de la variété des cultures er de préférence de la religion.
Autres conseil pour le surpoids et l’obésité
 Eviter le sucre direct qui contient beaucoup des calories
 Equilibrer le repas
 Faites votre propre suivi du poids en utilisant votre propre pèse
 Eviter le sédentarisme
 Prenez le repas avec beaucoup d’eau
 Evitez de manger en désordre
 73

SURVEILLANCE DE CROISSANCE DES ENFANTS

I. Consultation des nourrissons /consultation préscolaire.
Malnutrition de l’enfant ( Nutrition Landscape information system (NLIS, WHO, 2010)
Nous avons 4 types d’indicateur qui renseigne sur la malnutrition de l’enfant
1. Insuffisance pondérale ( underweight),
2. Retards de croissance (Stunting),
3. Emaciation (Wasting)
4. surpoids/obésité (overweight/obesity).
Qu’est-ce que ces indicateurs nous disent : ces indicateurs sont utilisés pour mesurer un
déséquilibre nutritionnel qui résulte de la malnutrition. Ils peuvent être interprétés comme des
indicateurs des faibles conditions environnementaux ou une restriction a long-terme de la
croissance potentielle. Les 3 premiers indices sont souvent utilisés pour le suivi du statu
nutritionnel des enfants.
L’insuffisance pondérale ( underweight ) =P/A( Poids pour âge ˃ -2 écart- type de la figure
standard de croissance de l’enfant de l’OMS de la médiane. Cet indicateur permet d’identifier
les conditions d’être de poids faible pour un spécifique âge.
Le retards de croissance (Stunting)= T/A (Taille pour âge ˃ -2 écart- type de la figure
standard de croissance de l’enfant de l’OMS de la médiane. Cet indice identifie la
malnutrition dans le passé ou une malnutrition chronique. Il ne peut pas etre mesurer en cas
de malnutrition en cour-terme.
L’émaciation (Wasting) = P/T(Poids pour taille ˃ -2 écart- type de la figure standard de
croissance de l’enfant de l’OMS de la médiane. Cet indicateur aide à identifier la malnutrition
courante. Il est utilisé lorsque l’âgé approprié est difficile à déterminer ou à préciser. Il est
approprié pour évaluer une malnutrition de l’enfant en cours terme.
Le surpoids/obésité (overweight/obesity)= P/T (Poids pour taille ˃ +2 écart- type de la figure
standard de croissance de l’enfant de l’OMS de la médiane. Quand c’est chez une femme
enceinte, l’obésité augmente le risque des avortements du premier trimestre et de la
césarienne.
Les valeurs limitent (Cut-off values) en Santé Publique) pour les trois premiers indices

Insuffisance pondérale(%) Retard de croissance(%) Emaciation(%)

˂ 10 : Faible prévalence ˂20 : Faible prévalence ˂5 : Acceptable
10-19 : Prévalence moyenne 20-29 : Prévalence moyenne 5-9 : Faible
20-29 : Haute prévalence 30-29 : Haute prévalence 10-14 : Sérieux
 74

≥30 : Très haute prévalence ≥40 : Très haute prévalence ≥15 : critique

Les normes de la croissance de l’enfant

Ces normes était développées en utilisant les données collectées dans le WHO Multicenter
Growth Reference Study. C’est une compilation standardisée de la croissance des enfants et
des données d’une enquête nutritionnelle effectuée autours des années 1960. Les scientifiques
ont utilise un suivi de croissance car ça définie bien la santé et le statu nutritionnel des
enfants.
OMS les standards de la croissance des enfants
En 2006, l’OMS a publié pour remplacer ceux qui étaient recommandées par NCHS/WHO.
CG en 1977. Ces nouveaux standards sont basés sur les enfants allaités and les enfants qui
sont bien nourris mais qui proviennent de différente ethnies mais qui ont grandi dans les
conditions optimales ; ces mesures ont étés standardisées.
Cette cohorte d’enfant était utilisée pour produire le standard de périmètre brachial en relation
avec l’âge. Le nouveau standard de l’OMS a confirmé récemment l’observation que l’effet
des ethnies différentes sur la croissance des enfants et des jeunes enfants dans une population
est peu comparé avec les effets de l’environnement. Quelques études ont démontrées que
quelques ethnies différent entre individus, car tout simplement il y a des différences liées aux
gènes, mais pour le but pratique, ces différences ne sont pas beaucoup considérées car
peuvent rendre invalide l’utilisation des nouvelles normes. Ces nouvelles normes ont été
soutenues/approuvées par le corps international (1 :United Nation Standing Comminitee on
nutrition, 2 : The international Union of Nutritional sciences and 3 : International Pediatric
association), ont été adoptées dans plus de 90 pays.
Diagnostic de la malnutrition Aigue sévère (émaciation sévère ou Kwashiorkor-
Marasme).

En 1990, l’OMS a définie la malnutrition sévère des enfants comme une indice P/T en
dessous de – 3 ET (Baser sur la référence NCHS) avec ou la présence des œdèmes.
Les experts dans une réunion en 2005ont recommandés d’ajouter le périmètre brachial (PB)
en dessous de 110cm chez les enfants de 6-60 mois) comme un critère de diagnostic
indépendant.
Depuis 2005, les standards de l’OMS ont été publiés et c’est la raison pour laquelle il y a
besoin de réévaluer le critère en incluent le PB.
 75

Les rationnelles pour garder le même seuil pur le P/T quand on définie la Malnutrition Aigue
(MNA) and pour ajuster le seuil du PB jusque 115mm.

Stades de P/T basé sur l’écart-type

Stade I Plus de -1
Stade II -2 à ˂ -1
Stade III -3 à ˂ -2
Stade IV ˂-3

Dans les études épidémiologiques existantes qui ont suivi ces standards de l’OMS ont
démontrées qu’il existe une relation entre le P ?T et le risque de mourir. Ces analyses ont
démontré que les enfants avec l’indice P/T en dessous de -3 si on se nase sur les standards ont
un risque élevé de mourir excédent 9-plies ( 9-fold) que les enfants dont l’indice poids pour
taille au delà de -1.
Les études similaires qui ont utilises le PB comme un critère diagnostic ont montre que le
risque de mourir augmente en dessous de 115mm. Le risque élevé de mourir en dessous du
seuil demandé exige l’implémentation d’une nutrition intensive et un appui médical.
Signalons que l’indice P/T en dessous de -3 ET est un critère spécifique élevé pour identifier
la malnutrition aigue sévère des enfants. Les théories statistiques montrent que dans la
population bien nourrie, seulement 0.13% des enfants auront l’indice P/T ˂ -3. On constate
qu’on avait raison de donner le seuil de PB inferieur à 110mm pour la malnutrition aigue
sévère était nécessaire et qui ont toujours une spécificité élevée de plus de 99%
. Le seuil de 115 mm est important car il va identifier les enfants qui ont la malnutrition aigue
sévère et qui ont toujours une spécificité élevée de plus de 99%.
Les enfants donc qui ont un indice P/T inferieur a -3 bénéficierons une alimentation
thérapeutique : Ready -to –use-therapeutic food : F75 et F100 régime base du lait.
Causes de l’émaciation
 Faible accès au service de santé
 Insuffisance en pratique alimentaire (allaitement maternel exclusive par exemple) et la
qualité de sevrage.
 Faible sécurité alimentaire ( absence d’aliment à cause de manque d’argent et des
ressources de même que le faible revenu ne permettant pas à la population d’accéder à
la à la nourriture suffisante ou saine) non seulement pendant la situation dans la
quelle on a besoin de l’aide humanitaire mais aussi par manque d’une quantité de la
 76

nourriture voir même manque d’une diversification de la nourriture caractérisé par une
monotonie de régime à faible densité nutritionnelle associé à une insuffisance de la
connaissance de préparation et de consommation des aliments. L a population vit au
taux du jour et n’a pas l’habitude de garder la nourriture dans le dépôt.
 Manque des soins environnementaux y compris le manque d’accès à l’eau potable et à
l’hygiène.
Ces causes peuvent rendre pire la situation sanitaire d’une population. Car, les enfants en
émaciation sévère sont 11 fois plus en risque de mourir que les enfants en bonne santé.

Le périmètre brachial (PB)

Le PB : est un bon prédicateur immédiat de risque de mourir. Il est utilisé pour un suivi
rapide de la malnutrition aigue des enfants de 0-59mois. Il peut aussi être utilisé pour des
situations d’urgence. Il est aussi recommandé pour la malnutrition de l’adulte et pour estimer
la prévalence de la malnutrition dans la population. Il convient de signaler que l’IMC ne peut
pas être utilisé chez la femme enceinte et allaitante et il est par conséquent remplacé par le
PB. Car pendant la grossesse, il y a certain tissus qui croissent ou augmentent de volume et
certain augmente en talle à l’accouchement (par exemple les seins qui augmentent de volume
a cause de la quantité du lait secrétée et l’utérus ne retourne pas a son volume initiale à cause
de la présence des lochies).
Seuil de PB de l’adulte : ≤ 23.0cm - ≤ 25.0 cm peut être potentiellement sévère comme
approprié à l’indicateur de faible IMC (≤ 18.5). Avec 18.0cm-21.0cm : Malnutrition aigue
sévère et 18.0cm-23.0 : Malnutrition modérée et plus de 25cm (25.0cm-˃28.0cm) comme en
bonne santé et enfin ≥ 28.0cm comme une malnutrition par excès.
Les organes qui augmentent pendant la grossesse : L’utérus augment à cause du volume du
sang qu’il contient, il augmente de 1.5kg, les seins à 0.5kg, le placenta à 0.6kg, le fœtus à 3n
moyenne 3-3.5kg et le liquide amniotique à 1kg.
Z score
Le Z score est une mesure statistique qui reflète une déviation à partir de la médiane ou de
l’écart-type. C’est une pure valeur et est mesurée comme une déviation standard (ET) en
terme statistique. Certaines d’autres options statistiques disponibles pour mesurer le score
relatif sont le score T, Standard 9 et le percentile.
 77

Dans le cadre de la santé et de la nutrition de l’enfant, le Z score est une valeur positive ou
négative d’ET d’un particulier enfant en regard de la médiane d’un échantillon sélectionner ou
une population prédéterminer. Dans le vrai sens du mot, le Z score est une mesure
comparative et non une mesure absolue.
Z score= valeur observer- médiane de la référence/ET de la population de référence

Z= X-µ/ɓ

Néanmoins, quelques études étendues et quelques recherches effectuées par l’OMS et NCHS
(National Center of Heath Statistiques) qui ont préparé certaines valeurs standardisées
( valeurs ajustées) qui sont aujourd’hui utilisées comme une référence pour beaucoup des
nations, d’organisations et des chercheurs.
a. Poids pour âge Z score (ZPA/PAZ) : Pouvait être compris comme un nombre d’ET
du poids actuel d’un enfant à partir du poids médian de l’enfant de son âge comme
déterminer par l’échantillon standard. Ceci est préfixé d’un signe positif ou d’un signe
négatif si l’actuel poids est plus grand ou plus petit du poids médian. Lorsque le poids
actuel de l’enfant est exactement égal à la médiane, il en résulte un Z score nul. En se
basant sur l’accord sur les standards ci-mentionné, les catégories suivantes sont
constituées.

-1˂ PAZ ˂ 0 Normal/Bien nourrit.

-2˂ PAZ ˂ 0 Sous poids marginal /malnutrition du

milieu
-3˂ PAZ ˂ -2 Faible poids modéré/ Malnutrition
modérée
PAZ ˂ -3 Faible poids sévère/ malnutrition sévère

Au cas où un cas est en dessous de Z score mendiant, on parle de faible poids et c’est
un indicateur de la malnutrition.
b. Taille pour âge Z score (ZTA/TAZ) : Le poids pour âge Z score peut être comprit
comme un nombre standard d’ET de la taille actuelle de l’enfant à partir de la taille
médiane de l’enfant de son âge comme déterminer par l’échantillon standard. Ceci
est préfixé d’un signe positif ou d’un signe négatif si l’actuelle taille est plus grande
 78

ou plus petite de la taille médiane. Lorsque la taille actuelle de l’enfant est exactement
égale à la médiane, il en résulte un Z score nul. En se basant sur l’accord sur les
standards ci-mentionné, les catégories suivantes sont constituées.

-1˂ TAZ ˂ 0 Normal /Bien nourrit.

-2˂ TAZ ˂ 0 Retard de croissance marginal

/malnutrition du milieu (middle)
-3˂ TAZ ˂ -2 Retard de croissance modéré/
Malnutrition modérée
TAZ ˂ -3 Retard de croissance sévère/ malnutrition
sévère

Au cas où un cas est en dessous de Z score mendiant, on parle de retard de croissance

et c’est aussi un indicateur de la malnutrition.
c. Poids pour Taille Z score (PTZ/ZPT): Le poids pour Taille Z score peut être
comprit comme un nombre standard d’ET du poids actuel de l’enfant à partir du poids
médiane de l’enfant de son âge comme déterminer par l’échantillon standard. Ceci
est préfixé d’un signe positif ou d’un signe négatif si l’actuel poids est plus grand ou
plus petit que le poids médian. Lorsque le poids actuel de l’enfant est exactement égal
à la médiane, il en résulte un Z score nul. En se basant sur l’accord sur les standards
ci-mentionné, les catégories suivantes sont constituées.
-1˂ PTZ ˂ 0 Normal /Bien nourrit.

-2˂ PTZ ˂ 0 Emaciation marginale /malnutrition du

milieu (middle)
-3˂ PTZ ˂ -2 Emaciation modérée/ Malnutrition
modérée
PTZ ˂ -3 Emaciation sévère/ malnutrition sévère

NB : Il existe d’autre Z scores mais qui ne seront pas traités dans ce cours (IMC pour âge Z
score, Périmètre crânien pour âge Z score). Ils ne disent pas beaucoup en nutrition spéciale.
Ils disent beaucoup lorsqu’ils ne sont pas traités comme des scores (IMC, PC).
Exclusion de Z score en se basant sur les limites recommandées par l’OMS lors des
analyses
 79

T/A Z score -6 ou +6

P/T Z score ˂ -5 ou +5
P/A Z score -6 ou +5
IMC/A ˂ -5 ou +5

Signalons que les enfants une limite de -6.5 pour le T/A Z score et P/T de -4.5 peuvent
être inclus dans les analyses pour l’émaciation mais pas pour le retards de croissance.
Surveillance nutritionnelle d’une communauté
Pour apprécier et améliorer l’état nutritionnel de la communauté il faut savoir la prévalence
de la malnutrition dans la communauté ainsi que les déterminants de la malnutrition pour
proposer les approches de solutions aux problèmes. L’amélioration des statuts nutritionnels de
la communauté se fait sur base des évidences (Recherches).

CHAP 1 INDICATEURS NUTRITIONNELS

Les Indicateurs à utiliser pour une enquête sur base des indicateurs nutritionnels
1. La moyenne de poids
Le poids moyen est de 3300gr ( le poids moyen standard). Le poids normal est de
2500gr-4200gr. Lorsque vous obtenez dans une étude un poids inférieur à 3300gr
c'est-à-dire que la malnutrition est un problème de santé publique dans la
communauté. Entre 3000-3300gr pas de problème de SP.
Le seuil de faible poids à la naissance
≥ 1000 g Extrême faible poids à la naissance
˃ 1500g Plus faible poids à la naissance
De 2500g-4000g Normal
˃ 4000g Gros bébé

2. Pourcentage d’enfant en insuffisance pondérale

C’est la proportion d’enfants qui ont un poids inferieur à 2500gr à la naissance.
80
81
82
 83

BIBLIOGRAPHIE

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