IECN

Date de la consultation :
Fiche technique établie par
Michel MORON ……………………………….
Naturopathe A domicile
n° Au cabinet

A - INFORMATIONS GENERALES
*Motif de la visite : Qu’attendez-
Qu’attendez-vous de la Naturopathie ? ____________________________________________________
Que savez vous de la Naturopathie ?__________________________________________________________________________
A1) Identité Physique
Nom : Prénom : Date de naissance : Age :
Lieu de naissance : Groupe sanguin : A , B , AB , O
Taille (T): Tension artérielle (TA) : Syst , Diast
Tc = Taille exprimée en mètres TAN : 120 / 80
Pouls : Fumeur : non - oui combien / j ………/ sem…….
Poids : Normal : Signe Astro : Pn =Tc……………..-100-((T……..……….-150) / 4h ou 2f)
Calcul de la Masse Corporelle : IMC = P(kg )…………... / T (mètres)2……………..
IMC ≤ 19 20 ≤ IMC ≤ 25 26 ≤ IMC ≤ 30 IMC ≥ 30
Minceur Poids idéal Surpoids Obésité
Pré-Ménopause : Ménopause : Post- ménopause : Andropause :

A2) Identité Postale

Adresse : Ville : Code postal : Tél :
Départ : Port :
Adresse E-mail : Nuisances :
--------------------------------@-------------------------------- Pollution :

A3) Situation familiale

Marié Veuve ou veuf Séparé Divorcé Pacsé Célibataire
Enfants Fille(s) Garçon(s) A charge Fille(s) Garçon(s)

Qualité relationnelle Parents – enfants : Grands parents – Parents :

A4) Situation Parentale

Age du Père : Etat Sté : décédé Cause :
Age de la Mère : Etat Sté : décédée Cause :

A5) Situation professionnelle

Branche d’activité : En arrêt maladie En chômage Retraité(é)
Profession : Etudiant
Relations de Travail Travail de Travail le Travail à
travail : B - M Assis - Debout Jour de Nuit week-end L’ int / L’ ext
Lieu de travail / Lieu des études Durée du Trajet Moyen de Locomotion Déjeuner sur place

A6) Maternité
Contraception :
Déroulement de la grossesse : Déroulement de l’accouchement :

A7) Loisirs et activités physiques

A8) Suivi Médical

Médecin Généraliste :
Spécialiste :
Chirurgien Dentiste : Etat dentaire : amalgames : ……u – couronne : ......u – inlet : ......u – bridge : ......u – autre : ....../ Dt Sg : …...
Acupuncteur :
Page 1 sur 9