ECUE 5 : PATHOLOGIE MÉDICALE/SÉMIOLOGIE

Le but de la sémiologie est d'apprendre au futur praticien de santé les différents signes ou
symptômes que peut présenter un malade et à traduire ces signes en langage médical ce qui sous-
entend la nécessité de l'acquisition d'un vocabulaire précis.
Les différents signes à analyser peuvent être classés en trois catégories (signes cliniques) : les
signes fonctionnels, les signes généraux et les signes physiques :
 Les signes fonctionnels : sont recueillis par l'interrogatoire du malade, leur analyse est
souvent difficile car elle dépend de la personnalité du malade mais aussi des qualités
d'écoute du praticien. Leur analyse soigneuse est fondamentale, elle doit toujours être le
préalable de l'examen clinique du malade qu'elle permettra de guider.
 Les signes généraux : sont mesurés de manière précise en unités de mesure : le poids
(kilogramme), la taille (centimètre), la température (degré centigrade), la diurèse (litre), la
fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la pression artérielle (milimètre de mercure).
Ils constituent également des éléments de surveillance objectifs qui peuvent être recueillis
par l'infirmier.
 Les signes physiques : sont découverts et appréciés de manière objective par le praticien
grâce à ses organes de sens : la vue, le toucher et l'ouïe; ils sont analysés lors des différents
temps de l'examen clinique : l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation; ils
réclament de la part de l'étudiant l'acquisition d'un savoir-faire précis.
Le recueil de ces différents signes préalablement traduits en langage médical constitue l'observation
clinique du malade qui va permettre à l'étudiant d'effectuer l'étude synthétique qui consiste à
rassembler les différents signes analysés pour obtenir un syndrome ; cette étude synthétique est
l'étape intermédiaire indispensable avant d'aboutir au diagnostic. En effet l'individualisation du
syndrome aidera le praticien à diriger son choix parmi les nombreuses investigations
complémentaires souvent nécessaires pour poser un diagnostic, dernière étape avant de choisir la
thérapeutique adaptée.
Les principales investigations complémentaires (examens paracliniques) actuellement disponibles
ont été envisagées : certaines d'entre elles sont détaillées car elles font partie soit des gestes
pratiques que l'étudiant doit apprendre en même temps que la sémiologie, ce sont les différentes
ponctions (ponctions pleurales, ponction d'ascite et ponction lombaire), soit des examens de
pratique courante [le téléthorax, l'abdomen sans préparation, l'électro-cardiogramme (ECG),
l'hémogramme] ; d'autres ont été citées afin que l'étudiant apprenne déjà à se familiariser avec elles.
Enfin ont été exclus à dessein : l'étude détaillée des maladies qui revient à la pathologie et celle des
syndromes rares qui revient au spécialiste.

1. L’anamnèse
Les données de l’anamnèse vont être recueillies par l'interrogatoire du malade qui est le préambule
de toute observation clinique. Un interrogatoire bien conduit apportera une aide précieuse au
clinicien, il l'aidera à diriger et à interpréter son examen clinique et il lui permettra de choisir les
éventuelles investigations complémentaires utiles au diagnostic.
Pour qu'un interrogatoire soit fructueux il faut que certaines conditions soient remplies. Ces
conditions doivent être connues et comprises par le futur praticien, et leur respect lui évitera bien
des tâtonnements et bien des erreurs :
 La première de ces règles est la nécessité impérieuse d'établir une bonne relation soignant-
malade; en effet de ce premier contact vont dépendre, dans un premier temps, la qualité des
renseignements recueillis et, dans un deuxième temps, l'adhésion du malade à la
thérapeutique prescrite. Pour que cette relation puisse s'établir elle demande de la part du
praticien de la courtoisie, de la compréhension voire de la compassion et de la modestie.
 La deuxième règle consiste en une écoute attentive du malade : le soignant doit laisser son
malade s'exprimer donc écouter son récit, mais il doit aussi quand cela est nécessaire l'aider
à s'exprimer en lui posant des questions précises en évitant toutefois d'influencer ses
réponses en les lui suggérant.
 La troisième règle est de toujours suivre le même schéma-type d'interrogatoire qui avec le
temps doit devenir automatique, ce qui évitera d'oublier des points importants qui à eux
seuls peuvent parfois conduire au diagnostic.
Les données de l'interrogatoire seront consignées sur des feuilles d'observation qui feront partie
intégrante du dossier médical du malade hospitalisé ou sur une fiche numérotée pour le malade vu
en consultation externe.
L'interrogatoire sera mené de la manière suivante :
1.1. Les données de l’état civil
Nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse, situation de famille, profession actuelle.
1.2. Le motif d’hospitalisation ou de consultation
II s'agit de faire préciser au malade le symptôme ou les symptômes majeurs qui l'ont amené à
consulter.
A ce stade il est également important lorsqu'il s'agit d'un malade hospitalisé ou vu dans une
consultation spécialisée de faire préciser le nom du médecin traitant habituel ; ce qui permettra
d'établir ultérieurement des relations entre ce dernier et le service hospitalier.
1.3. L'histoire de la maladie
Consiste à faire exposer au malade l'histoire chronologique du symptôme majeur qui l'a amené à
consulter. Ce récit doit être le plus précis possible et l'on recherchera systématiquement les points
suivants :
1.3.1. La date d'apparition
Il est souhaitable mais souvent difficile d'obtenir la date précise du début sauf lorsque le symptôme
est d'apparition récente ou qu'il est apparu de manière très bruyante. A défaut de date précise il
faudra s'attacher à rechercher le nombre de jours, de mois ou d'années par rapport à la date
d'admission à l'hôpital ou par rapport à la première consultation. On pourra aider le malade en lui
suggérant des repères connus : les fêtes religieuses, la date du mariage, la date de naissance des
différents enfants...
1.3.2. La nature du symptôme
Si nous prenons comme exemple de motif de consultation la douleur, il faut faire préciser au malade
le type de cette douleur : torsion, brûlure, déchirure...
1.3.3. Le mode de début
Qui peut être brutal ou progressif.
1.3.4. Les facteurs déclenchants
Des troubles affectifs, l'activité physique, les repas, la prise de certains médicaments.
1.3.5. Les facteurs sédatifs
Le repos, les repas, la prise de certains médicaments.
1.3.6. La localisation
Ce caractère est à rechercher surtout lorsque le symptôme signalé par le malade est à type de
douleur. Pour obtenir la localisation précise on demandera au malade de désigner avec le doigt le
point où la douleur est maximale; on n'omettra pas de rechercher d'éventuelles irradiations.
1.3.7. L’évolution dans le temps
Qui peut être permanente ou intermittente; il est également nécessaire de savoir si le symptôme s'est
aggravé dans le temps : s'il a augmenté d'intensité ou de fréquence et s'il a été influencé par des
traitements en faisant alors préciser leur nature exacte.
1.3.8. Recherche de symptômes associés
En précisant leur chronologie par rapport au symptôme majeur.
1.3.9. Recherche de symptômes intéressant d'autres appareils
Il est également indispensable de rechercher systématiquement l'existence d'autres symptômes
n'ayant à première vue aucun lien apparent avec la maladie actuelle en posant un certain nombre de
questions ayant trait aux autres appareils : la notion de céphalée, d'hémorragies extériorisées, de
toux, de dyspnée, de troubles urinaires, d'œdèmes... En effet, un malade peut présenter plusieurs
problèmes mais souvent la maladie actuelle a tendance à lui faire oublier ses autres ennuis qui sont
d'autant plus nombreux que le malade est plus âgé.
1.4. Les antécédents
La recherche des antécédents a pour but de connaître l'histoire du malade et de son entourage
antérieure à la maladie actuelle; ainsi le praticien devra rechercher les antécédents physiologiques et
pathologiques du malade et ses antécédents familiaux.
1.4.1. Les antécédents personnels
 Antécédents physiologiques : dans les 2 sexes on précisera les vaccinations subies et chez la
femme il sera indispensable de connaître les différents événements de la vie génitale, ces
derniers pouvant retentir directement sur l'état de santé de la malade.
 Les vaccinations : le BCG qui se fait habituellement à la naissance ou lors de l'entrée à
l'école et qui laisse un cicatrice indélébile à la face antérieure de l'avant-bras; les autres
vaccinations le D (diphtérie) - T (tétanos) - poliomyélite qui se fait sous forme injectable
chez le nourrisson à partir de l'âge de 3 mois ou l’antipoliomyélite simple se faisant par
voie orale.
  Les épisodes de la vie génitale
 La ménarche : qui est l'âge d'apparition des premières régles.
 Le cycle mensuel : la date des dernières règles, la durée du cycle mensuel, la durée
des règles et leur abondance qui doit être précisée en nombre de serviettes
hygiéniques utilisées par jour.
 Le nombre de grossesses, le nombre d'avortements, l'âge du premier enfant et l'âge
du dernier enfant.
 La ménopause : qui est la date de disparition des règles et qui marque la fin de la vie
génitale active.
 Antécédents pathologiques : ils doivent comporter la récapitulation de toutes les maladies,
interventions chirurgicales et blessures antérieures. On devra faire préciser si ces différents
événements ont entraîné une hospitalisation, son lieu et sa date, afin de pouvoir
éventuellement consulter le dossier.
1.4.2. Les antécédents familiaux
Il s'agit de passer en revue l'état de santé de la famille : père, mère, frères, sœurs, conjoint et
enfants; s'ils sont vivants ou s'ils sont décédés, la cause de leur décès. On recherchera
systématiquement l'existence dans la famille de certaines maladies : diabète sucré, hypertension
artérielle, cancer, certaines maladies sanguines (hémophilie, anémie hémolytique), l'obésité, les
manifestations allergiques (asthme, urticaire); l'épilepsie, les affections coronariennes et les
maladies mentales.
1.5. Les conditions socio-économiques
Elle sont importantes à connaître car elles conditionnent en grande partie les habitudes de vie,
notamment l'alimentation, et aussi parce qu'elles peuvent être un facteur déclenchant ou aggravant
de certaines maladies. Il faudra préciser le revenu mensuel du malade ainsi que le nombre de
personnes à charge. Le mode d'habitation rural ou urbain et le nombre de pièces d'habitation ainsi
que le mode d'alimentation en eau : eau de ville ou eau de puits.
1.6. Les habitudes de vie
 Le régime alimentaire, en précisant en particulier la fréquence de l'apport protidique (viande
- œuf- poisson); la prise de légumes verts et de fruits.
 La notion de prise d'alcool, de café, de thé et de tabac en précisant la quantité. La notion
d'ingestion médicamenteuse, en particulier les sédatifs et les laxatifs.
 Les rapports du malade avec sa famille : l'entente avec sa femme et l'harmonie de sa vie
sexuelle, l'état des relations avec ses enfants.
 Les rapports du malade avec son travail : degré d'entente avec ses supérieurs, ses collègues,
degré de satisfaction dans le travail.

1.7. L'histoire professionnelle

Cette dernière comporte la revue de tous les métiers exercés dans le passé, la recherche de la notion
d'exposition à certains agents notamment poussières chez les mineurs, plomb chez les peintres.
Au terme de cet interrogatoire le praticien a fait pleinement connaissance avec son malade; il peut
seulement alors passer à la deuxième étape, l'examen clinique qui nécessitera un minimum de
matériel que tout praticien doit posséder et avoir toujours à sa disposition : un stéthoscope, un
tensiomètre, un mètre-ruban, une lampe de poche, un marteau à réflexe, une aiguille et un morceau
de coton hydrophile.
2. Etude des signes généraux

2.1. La sémiologie pondérale

2.1.1. Généralités
Le corps comprend 4 secteurs principaux :
 Le tissu de soutien (squelette, tissu conjonctif).
 Le liquide extracellulaire.
 La masse active (muscles, parenchymes, cellules).
 Le tissu adipeux : qui représente 15 à 20 % du poids corporel chez l'homme et 25 à 30 %
chez la femme. Ce secteur constitue l'essentiel des réserves énergétiques.
Ces secteurs sont entre eux en proportions définies, dont la somme représente le poids
corporel global.
Des variations portant sur chacun de ces secteurs peuvent modifier le poids corporel. Le poids
corporel d'un individu normal adulte est stable à 1 ou 2 kg prés.
2.1.2. Le poids normal
Le poids normal ou poids idéal est déterminé par rapport à la taille, il est également fonction de
l'âge.
 Chez le nourrisson et l'enfant
II existe des courbes de poids établies en fonction de la taille et de l'âge. Un nouveau-né à terme
pèse 3,500 kg et mesure 50 cm; approximativement il double son poids de naissance à 5 mois, il le
triple à 1 an.
 Chez l'adulte
Le poids normal peut être déterminé de plusieurs manières :
 A partir de tables de poids idéal établies en fonction de la taille et de l'âge par les
compagnies d'assurance sur la vie. En effet des études statistiques ont démontré que le poids
avait une influence sur la longévité, les sujets ayant un excès de poids ont une espérance de
vie plus courte.
 Le poids idéal peut aussi être calculé grâce à la formule de Lorentz :
Poids en kg = (taille en cm — 100) — (Taille – 150)/4 (H) 2(F)
Il faut ajouter 1 ou 2 kg par décennie au-delà de 20 ans.
  Approximativement le poids idéal correspond au nombre de centimètres au-dessus du
mètre.
2.1.3. Les poids pathologiques
Deux types de variations pathologiques peuvent se voir :
 Des variations portant sur le secteur hydrique : qui sont le plus souvent brutales :
• Les déshydratations dues à des pertes excessives d'eau.
• Les œdèmes dus à une rétention excessive d'eau.
 Des variations portant sur la masse active et ou sur la masse grasse : qui sont le plus souvent
d'apparition progressive, ce sont :
• L'obésité : excès de poids portant sur la masse grasse.
• L'amaigrissement : diminution de poids portant à la fois sur la masse grasse et sur la masse
active.
A partir de ces mécanismes nous classerons les poids pathologiques en deux groupes : les excès de
poids et les insuffisances de poids :
 Les excès de poids : sont donc de deux types : l'obésité et les œdèmes.
L'obésité : est un excès de poids en rapport avec l'augmentation de la masse grasse.
Définition : un sujet obèse est un sujet qui présente un excès de poids supérieur à 20 % par
rapport au poids normal, excès développé aux dépens de sa masse grasse. Ce qui exclut de
ce cadre les excès hydriques.
Etude sémiologique : cette étude repose sur l'interrogatoire et sur l'examen clinique du
malade.
L’interrogatoire va rechercher :
 Les modalités de la prise de poids : l'âge de début en recherchant le poids de naissance, le
poids lors des visites médicales scolaires, le poids lors du service militaire, des anciennes
photos, les tailles vestimentaires successives. Il faudra également rechercher si la prise
pondérale a été progressive en quelques années ou rapide en quelques mois.
 Les circonstances déclenchantes : elles peuvent être retrouvées si l'installation de la prise de
poids a été rapide :
 Choc émotionnel ou affectif (puberté, contraception, ménopause, grossesse);
 Réduction de l'activité physique;
 Sevrage de tabac;
 Traitement par les dérivés cortisones, les antidépresseurs, les neuroleptiques.
 Le comportement alimentaire:i1 peut s'agir de troubles quantitatifs ou de troubles qualitatifs.
 Les troubles quantitatifs ne sont pas les plus fréquents, ils ne s'observent que dans 20 %
des cas; ils réalisent la polyphagie : le malade mange beaucoup par élévation du seuil de
la satiété.
 Les troubles qualitatifs sont fréquents, ils sont retrouvés dans deux tiers des cas. Ce
sont :
 i. La compulsion alimentaire : impulsion soudaine à consommer un aliment donné le
plus souvent, glucidique.
ii. Le grignotage : le sujet mange sans arrêt de petites quantités.
Ces deux comportements sont le plus souvent des réflexes de défense contre
l'anxiété.
iii. La boulimie : c'est en dehors de toute faim l'ingestion de grandes quantités d'aliments
de toute sorte; elle évolue par crises, elle est le symptôme d'une décompensation
psychique grave.
 Les dépenses énergétiques : activités professionnelles : profession, sport.
 L'enquête psychologique : qui permet de déterminer le profil psychologique. j) Les
antécédents familiaux : 8 fois sur 10 on retrouve une obésité chez l'un des parents.
L’examen clinique : il se fixe 4 objectifs :
 Apprécier le degré de la surcharge pondérale : en fonction de la surcharge pondérale on
distingue :
 l'obésité modérée : excès de poids de 20 à 50%:
 l'obésité sévère : excès de poids de 50 à 200 %.
 Déterminer le type d'obésité :
 obésité androïde : prédominante à la partie supérieure du corps et à la paroi abdominale;

 obésité gynoïde : intéressant surtout la ceinture pelvienne (bassin, hanches) et les membres
inférieurs;

 obésité mixte : qui est une obésité globale:

 obésité cushingoïde : qui est une obésité facio-tronculaire.

 Rechercher des signes accompagnateurs :

 les vergetures : qui sont des stries plus ou moins longues et plus ou moins larges, blanchâtres ou
rougeâtres siégeant au niveau de l'abdomen, des cuisses, parfois des seins. Elles correspondent à la
rupture des fibres élastiques du derme. Elles se voient dans les obésités de constitution rapide et sont
particulièrement nombreuses dans l'obésité cushingoïde.

 la cellulite : qui est un épaississement de la peau qui prend l'aspect de peau d'orange; elle siège
essentiellement au niveau des hanches et des cuisses.

 Dépister des complications :

 mécaniques : arthrose des hanches et des genoux, troubles de la statique vertébrale

 respiratoires : insuffisance respiratoire chronique

 métaboliques : diabète, athérosclérose, goutte, hyperlipidémie.

Causes des obésités :

 Constitutionnelle.
 Psychogène.
  Endocriniennes : syndrome de Cushing (en rapport avec un hypercorticisme).
 Neurologiques : lésion diencéphalique : par traumatisme crânien, tumeur cérébrale.
 Les œdèmes
 Définition : les œdèmes réalisent une infiltration sous-cutanée en rapport avec une rétention
hydrique, qui va entraîner un excès de poids aux dépens du secteur liquidien extracellulaire.
Leur existence doit être soupçonnée devant toute prise de poids quotidienne égale ou supérieure
à 500 g.
 Etude sémiologique : c'est l'examen clinique qui va permettre de reconnaître les œdèmes.
 Leur siège : ils peuvent être :
 localisés : soit aux régions déclives : chez le sujet debout : région malléolaire (chevilles)
et jambes (le long de la face interne du tibia); chez le malade couché :région lombaire et
face interne des cuisses. Soit aux régions où le tissu cellulaire est le plus lâche :
paupières, dos des mains;
 généralisés : à tout le tissu cellulaire sous-cutané. Ils sont bilatéraux et symétriques. Les
œdèmes généralisés peuvent être associés à des épanchements des séreuses (pleural :
hydrothorax, péritonéal : ascite), cet ensemble réalise un tableau d'anasarque.
 Leur aspect ; les œdèmes se traduisent par :
 à l'inspection : une augmentation de volume de la région la peau est lisse, luisante, avec
effacement des saillies et des méplats;
 à la palpation : le signe du godet : la pression du doigt laisse une empreinte sur la peau.
L'aspect des œdèmes va varier en fonction de leur cause :
 les œdèmes de type rénal ou hépatique sont blancs, mous, indolores, gardant bien le godet ;
 les œdèmes de causes cardiaques sont rosés ou rouges violacés, douloureux, fermes, gardant
mal le godet.
L'aspect des œdèmes est aussi fonction de leur ancienneté :
 récents : ils sont mous, prenant bien le godet;
 anciens : ils sont fermes et douloureux.
1.2.3. Causes des œdèmes
— Rénale (syndrome néphrétique et glomérulonéphrite aiguë). — Hépatique (cirrhose).
— Cardiaque (insuffisance cardiaque globale ou droite).
1.3. Le myxœdème : réalise une infiltration particulière des téguments de type mucoïde
s'accompagnant d'un excès de poids; il est un des signes caractéristiques de l'insuffisance
thyroïdienne.
2. Les déficits pondéraux : sont de deux types : l'amaigrissement et les états de déshydratation.