CONCEPTS DE BASE EN

MEDECINE
COMMUNAUTAIRE

1ère Année médecine

Monastir
2ème semestre

Dr Belguith Sriha Asma

Département de médecine communautaire
OBJECTIFS DU COURS
1. Définir les concepts de santé et de maladie.

2 Énumérer les besoins fondamentaux de l'individu.

3. Décrire l'évolution naturelle d'une maladie.

4. Opposer morbidité réelle, morbidité ressentie, morbidité

diagnostiquée et morbidité comportementale.

5. Identifier les facteurs qui influent sur l'état de santé.

6. Identifier les niveaux d'intervention des trois types de prévention

dans l'évolution naturelle d'une maladie.
I. INTRODUCTION

« Être en bonne santé est un des droits fondamentaux

de tout être humain, sans distinction de race, idées
politiques ou conditions socio-économiques et
sociales »
(Charte des Nations Unies)

Notions de santé et de maladie: Ressentis par

 la population dans son ensemble et

 non pas seulement les professionnels de la santé.

II. LES CONCEPTS DE SANTÉ ET DE
MALADIE.
II.1 Définition « santé »:
 « la santé procure l'absence de douleurs et la possibilité d'accomplir les
fonctions du corps ». la Rome antique,Cicéron.

 « la santé , c'est la vie dans le silence des organes ». Leriche 1936

 « La santé est un état de complet bien être physique, mental et social et ne
consiste pas seulement en l'absence de maladie ou d'infirmité » l'Organisation
Mondiale de la Santé (OMS) (1946 )

 vers la fin des années 1970 l’OMS réclame « La santé pour tous en l'an 2000 »
DÉFINITION DE LA SANTÉ
Définition classique Définition généreuse mais peu
réductrice opérationnelle

La santé, c’est ’absence de La santé est un état de

maladie ou d’infirmité complet bien-être
physique, mental et social

OMS
II.2 DÉFINITION DE LA MALADIE

 La maladie est un  Un problème de santé est

processus biologique
anormal, explicable et
classifiable en fonction de
ses causes et de ses
mécanismes
une souffrance actuelle
ou potentielle qui résulte
d’un processus
perturbant l’état de santé
et provoquant un état de
mal-être

Ces définitions ont recours à un concept fondamental :

la maladie ou le problème de santé est le résultat d’un processus,
le produit d’une histoire naturelle
 m e
o r
Définition « santé » « maladie »: nen
d’u
et
 Subjective? : elle ne permet pas une mesure
t è re chiffrée de
cri
la santé. ’ u n
n d
c t io
 Quelles mesures choisir ? fon
e n
j ets
 Quel écart maximum
s su tolérer ?
r le
s se
Plus un individu
Cl a s'écarte de cette moyenne, plus il sera
considéré comme « anormal ».
 CHOIX D’UNE NORME
La normalité est définie par une

1. norme empirique
(ce qui est habituel= normal)

2. norme statistique
(ce qui est probable = normal)

3. norme épidémiologique
(ce qui n’entraîne pas de risque=normal)
•FRCVX=0 LDL (nl)< 1,6g/l
4. norme opérationnelle •FRCVX=1 LDL (nl)< 1,3g/l

(l’absence de trouble justiciable

d’un traitement est normal)

homme sain, âgé de 25 ans pas de vaccin de la grippe
homme agée et ou malade vaccin de la grippe
III. HISTOIRE NATURELLE DE LA
MALADIE
Les étapes de cette histoire naturelle sont les suivantes :
1. Santé maximale.
2. Maladie non détectable.
3. Anomalies d'examens complémentaires sous épreuves.
4. Anomalies d'examen complémentaires permanentes.
5. Anomalies cliniques sous épreuves.
6. Anomalies cliniques permanentes.
7. Le patient se sent malade.
8. Répercussion sur le rôle social.
9. Répercussion sur les tâches journalières.
10. Répercussion sur la motilité.
11. Mort.
On peut les résumer en 5 stades cliniques :
. bonne santé
. stade de susceptibilité
. stade asymptomatique
. stade symptomatique clinique
. incapacité, guérison, décès.
 Modèle de l’histoire naturelle de la maladie

Initiation du Initiation du Manifestation

Issue finale de
processus processus clinique de la
la maladie
étiologique pathologique maladie

Atteint lorsque Stade Stade clinique tardif:

Stade clinique Guérison (totale ou
le sujet est préclinique
exposé à 1 ou Altérations précoce non), chronicité ou
plusieurs physiopatho La maladie est décès
Facteur de présymptomatiqu symptomatique
risque es
 Modèle de l’histoire naturelle de la maladie

Initiation du Initiation du Manifestation

Issue finale de
processus processus clinique de la
la maladie
étiologique pathologique maladie

Phase Phase de Phase

d’induction promotion d’expression

Phase de latence de la maladie Durée de la maladie

Maladie aigue 1. Latence courte, durée courte (grippe)

2. Latence courte, durée longue (syphilis)
Maladie 3. Latence longue, durée courte (cancer du pancréas)
chronique
4. Latence longue, durée longue (HTA, diabète type2)
 "ILLNESS
BEHAVIOR"
Quand l'individu commence à avoir des signes, il commence
d'abord

1. par les évaluer par rapport à ses expériences antérieures et

2. décide ou non qu'il a un problème.

3. Il peut
 vouloir l'oublier,
 en discuter avec ses amis,
 se traiter lui-même ou
 décider d'aller voir un médecin.

Ce comportement est appelé "illness behavior",

IV BESOIN, DEMANDE ET OFFRE DE
SOINS

La définition du besoin selon le médecin:

 la genèse et le développement des maladies, leur
manifestation, les moyens de les prévenir, de les guérir
ou de les stabiliser. = aspect somatique
 aspects émotionnels


le retentissement sur le comportement
IV BESOIN, DEMANDE ET OFFRE DE SOINS
IV.1 Les besoins fondamentaux de l'être humain
IV.3 BESOIN, DEMANDE ET OFFRE DE SOINS: NE SE RENCONTRENT PAS
TOUJOURS

ce que les gens expriment

(demande)

leur état réel

(besoin)

les services de santé qui

leur sont proposés
(offre)
Ensemble des sujets malades à IV.3 Besoin, demande et offre de soins:
identifier dans la population

Personnes sans symptômes d’une maladie

Personnes avec symptômes
particulière
d’une maladie particulière

Plaintes relatives aux Pas de plaintes (timidité, stoïcisme, peur, etc.)

symptômes

Consultation d’un médecin Pas de consultation d’un médecin (manque de

moyens, indifférence, ne croient pas aux médecins,
etc.)

Maladie soupçonnée Maladie non soupçonnée (erreur du médecin,

déclarations du malade, etc.

Diagnostic établi Diagnostic pas posé (trop tôt, trop tard, non
confirmé,etc.)

Cas rapporté Cas non rapporté (oubli, indifférence, etc.)

 Les niveaux de soins de santé utilisés par une
population > 18 ans durant un mois (Kerr White)

Personnes à risques 1000

750
Soins personnels

250
Soins prof. 1ère ligne
Admis dans un Hôp. régional
9
admis dans un CHU 1
Selon Lévy :
La morbidité objective ou réelle, telle qu'on l'identifierait si toutes les techniques
médicales de diagnostic étaient applicables à toutes les personnes d'une
population. Cette morbidité varie avec le progrès scientifique et technique ;

La morbidité ressentie par la personne « malade » (Illness en anglais),

indépendamment de ce que constatent les personnes étrangères, professionnelles ou
non professionnelles.
La perception de « quelque chose » d'anormal est tributaire de facteurs individuels et culturels et ne
s'accompagne pas forcément d'une demande de soins ;

La morbidité diagnostiquée qui est celle que le médecin identifie lorsque le malade a
recours à ses services, en mobilisant plus ou moins de moyens d'investigations. Ces deux
morbidités correspondent au concept anglais de « disease ».

La morbidité « comportementale » :les répercussions sociales de ces trois types de

morbidité (absentéisme, alitement, hospitalisation) sont variables selon les individus « selon
Lévy » (Sickness).

Ces différentes morbidités ne sont pas toujours superposables

IV. LES DÉTERMINANTS DE LA
SANTÉ
 La santé est sous la principale dépendance
de l'action médicale. (point de vue médico- facteur unique de préservation ou
de restauration de l'état de santé
centrique)
 L'état des connaissances médicales et
scientifiques et la disponibilité de
ressources.

Nombreux facteurs influent sur la santé

des individus et des populations
PLUSIEURS MODÈLES DE DÉTERMINANTS
DE LA SANTÉ ONT ÉTÉ PROPOSÉS :
LE CONCEPT DE CAUSALITÉ ET LE RAISONNEMENT CAUSAL
EN ÉPIDÉMIOLOGIE

Le modèle écologique : triade hôte, agent et environnement

énoncé par Koch (est essentiel pour combattre les
maladies infectieuses)
 L'environnement change.
 La capacité de l'agent à infecter l'homme, augmente.
 La réceptivité de l'hôte augmente.
 Le modèle socio-écologique (Mooris en 1975) :
remplace l'agent par les facteurs de comportement
humain
 Il reconnaît que plusieurs facteurs peuvent influencer
l'état de santé,
 mais il ne tient pas compte de l'influence du système de
distribution des soins
Le modèle holistique :
 la santé comme une variable dépendante influencée par
différents facteurs ou déterminants
 Les facteurs biologiques ou endogènes
 Les facteurs reliés à l'environnement
 Les facteurs reliés aux habitudes de vie
 Les facteurs reliés au système de soins
 L'état de santé d'un individu ou d'une population à un
moment donné (t) est le résultat de l'action de ces
différents facteurs à des moments différents.
MODÈLE DE LA CAUSALITÉ EN
ÉPIDÉMIOLOGIE
A l’échelle de la population, un ensemble de complexes
causals détermine l’apparition d’une maladie
Ces complexes peuvent avoir un ou plusieurs composants
de cause en commun, dans des proportions variables
 La recherche causale cherche à identifier ces composants
et à déterminer la part de la fréquence de la maladie qui
est attribuable à chacun de ceux-ci
MODÈLE DE LA CAUSALITÉ EN
ÉPIDÉMIOLOGIE

Cause → Facteur d’exposition

 Facteur d’exposition = facteur de risque s’il exerce un
effet défavorable (tabac, pollution, obésité, maigreur,…)
 Facteur d’exposition = facteur de protection s’il exerce
un effet favorable (scolarisation, médicament, niveau
socio-économique élevé,…)
 Habitudes de vie

Facteurs Système
État de santé de soins
biologique

Environnement
 Facteurs biologiques

 Les facteurs génétiques

 L'âge et le sexe

 L'état d'immunité

…
 Habitudes de vie
 le manque d'exercice physique
 l'alimentation riche en graisses

 l'alcoolisme

 le tabagisme
 Système de soins

 l'organisation du système de soins :

 curatifs (restauration de l’état de santé),
 préventifs,
 promotionnel.

 Les qualités requises pour ce système sont

 la disponibilité,
 la qualité,
 l'acceptabilité

 et le coût de ce système .
 Environnement
 Ce sont tous les facteurs externes à l'individu sur
lesquels ce dernier a peu ou pas de contrôle.
 l'environnement physique : eau, air, bruit, radiations
 l'environnement social et psychologique : surpeuplement,
l'isolement, les changements sociaux rapides peuvent
contribuer à l'homicide, le suicide,le stress...
Les facteurs qui, directement ou indirectement, influent sur la santé des
individus et des populations
Facteurs sanitaires
Etat des connaissances médicales et nutritionnelles
Facteurs possibilité d ’application
(personnel - équipement) Facteurs politiques
géographiques
- Planification
- Richesses naturelles
économique et sociale
- Climat
- Légalisation sanitaire
- Communications
(coordination des
sectorielles)
Promotion, protection et récupération - Aide internationale
de la santé physique, mentale et sociale

Facteurs démographiques
- Répartition des populations par âge
- Politique gouvernementale devant la
planification familiale
- Concentration urbaine et
déssimination rurale
- Migration
Facteurs socio-économique
- Habitat
- Urbanisation et aménagement rural
- Mode de vie
- Situation de l ’emploi
Facteurs psychoculturels
- Scolarisation
- Mentalité des populations devant
les problèmes sanitaires
- Coutumes, croyances, traditions
 Mean annual death rates from whooping cough in children under 15
years, England and Wales, 1860-1960

D p 1500
e e
a r
t
h 1 1000

0 B. Pertussis

r 0 Identified

a 0
500
t 0
e 0 Vaccine
Antibiotics
s 0

1860 1880 1900 1920 1940 1960

coqueluche
Gueddana, Ben Aïcha, et Jarraya (9), dans une enquête effectuée en 1984-1985,
Taux de mortalité infantile (nombre annuel de décès d'enfants âgés Valeur
de moins d'un an, pour 1 000 naissances vivantes)
Selon le milieu de résidence :
-urbain 32,2 %o
-rural 68,5 %o
-Tunisie entière 51,6 %o
Selon la commune :
-Grandes villes 29,9 %o
-Communes moyennes 36,2 %o
-Petites communes 30,3 %o
Selon le sexe :
-Garçons 53,4 %o
-Filles 49,2 %o
Selon la catégorie socio-professionnelle du père :
-Cadres supérieurs ou moyens, exploitants agricoles, professions 28,8 %o
libérales (revenu élevé)
-Salariés, employés, ouvriers, (revenu moyen) 41,0 %o
-Journaliers, chômeurs, inactifs (revenu faible) 70,4 %o
Selon l'instruction du père :
-Analphabète 65,1 %o
-Niveau primaire 51,8 %o
-Niveau secondaire ou supérieur 28,2 %o
Selon l'instruction de la mère :
-Analphabète 63,6 %o
-Instruite 32,6 %o
V. LES NIVEAUX DE PREVENTION
 La prévention correspond à l'ensemble des mesures
visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des
maladies ou des accidents.
 L'organisation mondiale de la santé distingue 3 types de
prévention :
* la prévention primaire
* la prévention secondaire
* la prévention tertiaire
 Modèle de l’histoire naturelle de la maladie

Initiation du Initiation du Manifestation

Issue finale de
processus processus clinique de la
la maladie
étiologique pathologique maladie

Phase Phase de Phase

d’induction promotion d’expression

Empêcher
Enrayer l’évolution Limiter les
l’exposition à 1 FR
du processus conséquences de
ou en limiter les
pathogénique la maladie
conséquences

Prévention Prévention Prévention

primaire secondaire tertiaire
LA PRÉVENTION PRIMAIRE
Comprend tous les actes destinés à diminuer l'incidence d'une
maladie dans une population, donc à réduire le risque d'apparition
de nouveaux cas.
Intervenir avant la survenue de l'altération ou du
désordre en cherchant à empêcher le
dysfonctionnement.
Elle fait appel à des mesures de prévention
 individuelles (hygiène corporelle, alimentation, activité physique ,
vaccination), et
 collectives (distribution d'eau potable, salubrité de l'alimentation,
hygiène de l'habitat et du milieu de travail).
LA PRÉVENTION SECONDAIRE
 Comprend, tous les actes destinés à diminuer la prévalence d'une
maladie dans une population, donc à réduire la durée d'évolution de la
maladie.
 Intervenir après l'apparition de l'altération organique ou du
désordre métabolique responsables du dysfonctionnement mais
avant l'apparition des symptômes en cherchant à écourter
l'évolution de la maladie et à empêcher les complications d'apparaître.
 Elle prend en compte le dépistage précoce et le traitement des
premières atteintes.
 Ce dépistage peut se réaliser de deux manières :
 lorsque le malade se présente spontanément au service de
santé, on parle de dépistage passif ;
 lorsque le personnel de santé prend l’initiative du dépistage,
on parle de dépistage actif.
 Intervenir une fois la maladie déclarée en traitant
efficacement. C’est le stade le couramment observé en
médecine : c’est le stade de la médecine curative.
LA PRÉVENTION TERTIAIRE :
 Comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités
chroniques ou des récidives dans une population, donc à réduire au
maximum les invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie.

 Lorsque la maladie aboutit à des séquelles responsables

d’un éventuel handicap (la prévention des rechutes cardiaques du
rhumatisme articulaire aigu par la pénicillinothérapie retard)
 Cette conception étend la prévention au domaine de la réadaptation, elle
cherche à favoriser la réinsertion professionnelle et sociale.
 Connaissance du médecin, évolution de la maladie
Absente ------------------------------------> Présente

Ressenti du I II
patient prévention primaire prévention secondaire:
Action menée pour éviter ou Action menée pour prévenir à un stade
supprimer la cause d'un précoce le développement d'un
se vit bien problème de santé d'un patient problème de santé d'un patient ou d'une
portant ou d'une population avant son population en réduisant sa durée ou sa
émergence progression
(ex ; vaccination) (ex ; dépistage de l'hypertension).

IV
prévention quaternaire
action menée pour identifier un
patient ou une population à
se vit risque de surmédicalisation, le
malade protéger d'interventions
médicales invasives, et lui
proposer des procédures de soins
éthiquement et médicalement
acceptables
III
prévention tertiaire
Action menée pour réduire l'effet et la
prévalence d'un problème de santé
chronique d'une personne ou d'une
population en minimisant le handicap
fonctionnel induit par un problème de
santé aigu ou chronique (ex ;
prévention des complications du
diabète)
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION
II.2 DÉFINITION « LA MALADIE »

 « un malajustement ou une défaillance des mécanismes

d'adaptation de l'organisme et un manque de réaction aux
stimuli auxquels il est exposé » (M. Jenicek et R. Cléroux).
 Le passage de l'état de santé à celui de maladie se
fasse avec transition (dans la plus part des cas)
 Selon Donabedian, on peut décrire une « histoire
naturelle de la maladie », qui est un schéma du
passage progressif de l'état de « santé maximale » à
celui de mort.