10.10.

2019 MIGA 2
Antoine Lacour Pr Audétat, Pr.Sommer
Le raisonnement médical

Le raisonnement médical est une démarche complexe de processus de pensée grâce auxquels le
médecin praticien établit un diagnostic, formule un pronostic et prend une décision thérapeutique.
Se poursuit au-delà du diagnostic.

Le raisonnement, c'est comme un travail de détective : il faut repérer les symptômes

(premiers indices), dialoguer avec le patient pour générer des hypothèses, les confirmer ou les
infirmer (parfois en utilisant des stratégies de recours comme des examens ou des avis
complémentaires), et enfin mettre en œuvre les actions appropriées.
On entend et voit les symptômes, on passe plusieurs diagnostics en revue, on creuse chez le
patient jusqu'à trouver la bonne maladie => nécessite un réseau de connaissance

Les étapes clés :

1. Identifier les indices dès les premiers instants (dès la salle d'attente, premières paroles...)
qui permettent de poser des hypothèses.
Il faut se baser sur nos intuitions, que l’on va ensuite aiguiller
ex. si une personne est bleue, respire difficilement, a un seau pour vomir, se tient penché...

2. Dialoguer avec le patient pour générer des hypothèses :

Déterminer les objectifs de la rencontre, cibler les plaintes et la raison de la venue ; en
fonction des réponses, intégrer les données pour les classer et cibler les hypothèses
ex. si la personne a des douleurs au ventre : grossesse extra-utérine  ? => avez-vous eu des
rapports / avez-vous de la fièvre ? =>appendicite...

3. Catégoriser pour cibler la bonne hypothèse, confirmer ou infirmer, faire une anamnèse
(récit des antécédents) et un examen physique du patient : les détails récupérés pendant
l'anamnèse et examen physique donne plus ou moins de poids aux hypothèses : il en reste
une ou quelques-unes.
ex. examen permet d'éliminer une grossesse extra-utérine, etc.

4. Utiliser des stratégies de recours : examen complémentaires, avis de collègues ou de

spécialistes, etc
ex. téléphone à un collègue, échographie...

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 5. Mettre en œuvre les actions appropriées : traitements, chirurgies, etc
L'apprentissage des maladies :

• Il se fait par description de maladies « cataloguées » selon leurs symptômes, l'examen

clinique, les examens complémentaires associés.
• Les maladies sont apprises une à une.
• Et elles sont assimilées par
l'expérience et la fréquence de la
maladie.

Le médecin doit effectuer un travail de

sélection et de traduction des symptômes
énoncés par le patient : c'est son rôle de
penser à toutes les hypothèses que le patient
ne connait pas forcément.

Le raisonnement médical est donc avant tout

une discussion et une recherche en
collaboration avec le patient.

Conclusions
• Le raisonnement médical permet d’intégrer les données du patient afin de les organiser et
d’obtenir des hypothèses concernant un diagnostic, des investigations ou un traitement
• Le raisonnement médical inclut les connaissances, l’expérience médicale en les adaptant à
la situation unique de chaque patient
• Un bon raisonnement clinique permet d’assurer de meilleurs diagnostic et traitements.

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 L'éducation thérapeutique du patient :

L'éducation thérapeutique vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les

compétences dont ils besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie (définition de l'OMS).
 Promotion de la santé

L'historique de l'éducation du patient :

Elle commence avec le diabète : au 20e siècle, c'est une maladie sévère, aux conséquences
très grave et aux décès précoces. On ne peut d'ailleurs pas le vivre sans traitement.
En 1921, on découvre l'insuline, produit miracle : mais comment peut-on distribuer leurs
traitements aux patients ? Il n'est pas possible de les faire vivre à l'hôpital => il n'y a donc pas de
réels changements suite aux médicaments, car les patients ne peuvent pas l'utiliser : le nombre
d'amputations ne diminue que peu, les comas diabétiques persistent.

En 1972, Leona Miller ouvre une école thérapeutique pour apprendre aux patients
défavorisés de Los Angeles à se soigner : elle apprend aux patients tous les détails qui semblent
évidents aux médecins mais ne le sont pas pour les patients (ex. que faire quand on saute une dose,
comment se faire une injection...) => réduction de 2/3 des comas diabétiques !

L'éducation thérapeutique permet une nette réduction du nombre d'amputations.

• L'observance, la compliance : acte de suivre la prescription médicale
=> avant, dimension paternaliste du médecin -> passé

• Adhésion thérapeutique :
C’est l'adhésion du patient au plan thérapeutique, impliquant sa motivation, sa participation
aux soins (plus important chez les maladies chroniques mais AUSSI pour maladies aigües).

=> maintenant, on doit expliquer au patient, qui a le droit de décider s'il se soumet aux prescriptions
ou pas : le rôle du médecin est d'arbitrer, de faire en sorte que le patient soit d'accord, qu'il suive au
mieux le traitement, ou, à défaut, adapter le traitement.

La médecine
dans l’idéal La médecine dans la réalité

• Malheureusement, on n’a que 40-60% d'adhérence globale (50% OMS) pour la première
prescription, et environ 40% dans le cas des maladies chroniques.
=> guérison parfois partielles ou difficulté à vivre avec sa maladie chronique

◦ Traitement antibiotique pour infection aiguë : 50-70%

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 ◦ Hypertension artérielle aux USA : 72% puis 40% après 5 ans
◦ Asthme : 30-70%
◦ Diabète : 50%
◦ Traitement antibiotique donné pour infection aiguë: le traitement est pris correctement
dans 50-70% des cas.

Objectifs visés par l'éducation thérapeutique du patient :

• Acquisition et maintien de compétences par le patient d'auto-soins : on veut que le

patient apprenne les gestes de soins pour se débrouiller dans sa vie sur le long-terme
(injection d'insuline, techniques de traitements, adapter les dosages, etc)
• Compréhension de la maladie et de l'importance du suivi du traitement : par ex pour
antibiotiques, résistance si traitement pas complet.
• Mobilisation et acquisition de compétences d'adaptation (voyage, autre maladie, etc) :
doivent pouvoir réagir aux situations, aux contextes (par ex : asthme et sport)

Public cible pour l'éducation thérapeutique :

• Maladies chroniques (diabète, asthme, insuffisance cardiaque, rénale, pulmonaire, etc)

• Maladies aiguës : pour aider les patients à suivre leur traitement (antibiotiques pour
infection)
Améliorer l’adhésion des patients aux traitements pour augmenter l’efficacité :

• Informer sur les traitements, les schémas thérapeutiques, les effets secondaires, les interactions et
contre-indications.
• Identifier les facteurs qui peuvent provoquer des difficultés de prise (pour chaque patient)
• Donner aux patients des conseils pratiques pour améliorer la prise du traitement et adapter les
prises

Exemple de l’asthme :
• Asthme : maladie chronique avec un rétrécissement des voies aériennes de façon récidivante
• 2 à 5% des adultes et 10% des enfants
• État de santé normal entre les crises, faisant parfois oublier au patient son problème
chronique.

Qu’est-ce qui peut faire que mon patient ne prenne pas correctement son traitement ?

Ex de l’asthme :
• Non compréhension de la maladie
• Non connaissance des risques d’évolution
• Mauvaise technique de prise du traitement
• Envie de ne pas être malade : phénomène inconscient
• Désaccord avec le traitement
• Effets secondaires du traitement
• Oublis, manque de temps, contraintes
 Importance d’expliquer au patient si le traitement doit être pris jussqu’au bout, pourquoi

Éducation thérapeutique :

• L’adhésion thérapeutique a tendance à diminuer avec le temps

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 • Vérifier la représentation du patient de sa maladie
• Vérifier la compréhension du patient de sa maladie
• Informer sur les traitements, les schémas thérapeutiques, les effets secondaires, les
interactions et contre-indications
• Vérifier de façon répétée les techniques de traitement et la prise (obstacles, difficultés) et
identifier les facteurs qui peuvent provoquer les difficultés de prise
• Vérifier les stratégies d’adaptation du traitement en fonction du contexte de vie
• Donner aux patients des conseils pratiques pour améliorer la prise du traitement et adapter
les prises
• Vérifier l’impact de la maladie et du traitement
=> un médecin doit tout anticiper, tout prévoir, tout expliquer.

En pratique, pour expliquer un traitement, il faut partir de ce que le patient sait déjà, puis
informer en comblant les données manquantes et finalement vérifier l'acquisition des connaissances
et compétences par le patient. (pain du burger : patient / burger : données, connaissances -> on part
du patient, on vient à l’explication, puis on revient au patient)
En général au sortir d’une consultation les patients ont en moyenne compris seulement 10% de
l’info. Surtout expliquer le traitement !! (même lorsque ce sont des traitements de longue date)

Conclusions :
• L’observance thérapeutique des patients est en moyenne de 50% et diminue encore avec
les années en cas de maladies chroniques
• L’éducation thérapeutique donne les moyens au patient de mieux comprendre sa maladie,
son traitement et d’adhérer au plan de traitement
• L’éducation thérapeutique nécessite une collaboration entre le patient et le médecin