Insuffisance Anté-Hypophysaire Diapo

INSUFFISANCE
ANTEHYPOPHYSAIRE
AQUISE DE
L’ADULTE
Dr CHENAK L. / HMRUO
PLAN
I. Rappel Physiologique-physiopathologique
II.Introduction-Définition
II.Diagnostic Clinique
III.Diagnostic Biologique
IV.Diagnostic Etiologique
V. Traitement
VI.Conclusion
Rappel physio- physiopathologique
I. Introduction-Définition (1)
 L’insuffisance antéhypophysaire (IAH)
ou « hypopituitarisme antérieur »
=
défaut de sécrétion d’une ou plusieurs hormones pituitaires.
 L’IAH est rare ; prévalence chez l’adulte env. 45/100 000 avec
une incidence annuelle de 4/100 000.
 L’insuffisance antéhypophysaire peut être :
– Partielle (sélective) ou complète (globale),
– isolée ou associée :
• à un déficit posthypophysaire
« panhypopituitarisme » = IAHtotale + diabète insipide.
• à une ou plusieurs hypersécrétion antéhypophysaires.

– acquise ou congénitale,
– organique ou fonctionnelle.
 Présentations cliniques et biologiques variables.
Toute suspicion d’IAH doit conduire à l’évaluation des

05 axes hypophysaires.
 Sur le plan PHYSIOPATHOLOGIQUE, on distingue :
1. les atteintes primitivement pituitaires,
2. les déficits secondaires à une atteinte hypothalamique

ou à une atteinte de la tige pituitaire,
3. Des processus lésionnels extra- ou parasellaires

(comprimant et /ou infiltrant l’axe Ht-Hp ).
4. fonctionnelle = « inertie » hypothalamique ou supra

hypothalamique.
 L’étiologie principale = l’adénome hypophysaire

(détruit les cellules hypophysaires normales).
II.Diagnostic
Clinique
II. Diagnostic clinique (1)
 Les manifestations cliniques dépendent de :
 la rapidité d’installation du processus lésionnel,
 le type du déficit hormonal,
 de l’importance du déficit hormonal.
 Egalement : le contexte pathologique ? les traitements
en cours ? …..
 L’installation est le plus souvent insidieuse et

lente,
 L’IAH n’est évidente que lorsque 70-75% de
l’antéhypophyse est détruite.
 parfois brutale (décompensation aiguë, apoplexie

hypophysaire).
A. L’hypopituitarisme antérieur = IAH globale = déficit complet
 symptomatologie parlante, diagnostic aisé.
 Fatigue à tous les modes, frilosité, lenteur motrice et idéatoire.

 Pâleur d'albâtre , faciès un peu « vieillot », ou d'apparence
juvénile du faciès
 finesse des rides notamment du front ou de la partie externe
de l'orbite,
 peau mince, froide et sèche,
 cheveux fins et soyeux,
 dépigmentation au niveau des organes génitaux externes et des
aréoles mammaires (alors que la coloration des muqueuses est
préservée),
 Dépilation complète des aisselles (signe de Sheehan) et du
pubis ++++ (signe intéressant chez sujets < 60 ans),
 Altération de la qualité de vie.
Hypopituitarisme Antérieur
Si tumeur hypophysaire

principalement des symptômes liés :
1. au volume tumoral « syndrome tumoral intra

crânien » : céphalées frontales ou
bitemporales ou rétro- orbitaires,
déficit quadranopsique bitemporal supérieur ou
hémianopsie bitemporale...
ou
2. à l’hypersécrétion hormonale isolée ou mixte
d’un adénome (associée aux signes de déficit
sécrétoire d’autres axes hypophysaires)
NB : L’hypopituitarisme est associé à un

surcroît de mortalité,
plus spécifiquement
de mortalité cardiovasculaire
et par insuffisance corticotrope aiguë.
Signes propres
aux déficits
de chaque axe hypophysaire
A. Signes liés à l’insuffisance corticotrope
« insuffisance surrénalienne secondaire » (1)
 Présente lors de la plupart des maladies hypothalamo-hypophysaires
acquises compliquées d’hypopituitarisme. Elle est alors, en général, le
dernier déficit à apparaître.
 Dans l’hypophysite lymphocytaire, a contrario, elle est particulièrement
fréquente, parfois isolée, et peut être inaugurale.
 Les manifestations cliniques recouvrent largement celles de l’insuffisance

surrénale primaire.
MAIS…….. le tableau clinique est beaucoup moins bruyant.
La couche glomérulée de la surrénale, sous contrôle du syst rénine-angiotensine

non affectée par le déficit en ACTH
pas de déficit en aldostérone.
 Donc :
IC = atteinte sécrétoire des glucocorticoïdes +/- androgènes surrénaux.
Nb: En pratique, le déficit corticotrope est le plus souvent iatrogène, secondaire à une
corticothérapie prolongée.
Les symptômes chroniques sont en grande partie non spécifiques
 asthénie physique et psychique importante +++ . Apparaît au cours de la
journée, maximale le soir.
 hypotension artérielle essentiellement posturale ++
 Troubles digestifs discrets. Attention, nausées, vomissements ou douleurs
épigastriques sont des signes de décompensation aiguë.
 Un amaigrissement progressif mais modéré.
 Parfois, arthralgies et myalgies.
 Manifestations hypoglycémiques (en particulier enfant ou déficit combiné
GH + cortisol)
 Diminution de la pilosité chez la femme ( par diminution des androgènes
surrénaliens).
MAIS
 PAS de mélanodermie, plutôt pâleur généralisée assez caractéristique;
(ACTH non élevée).
 PAS d’appétence pour le sel : patient non avide de manger salé !
 PAS de syndrome de perte de sel ni d’hyperkaliémie
donc, moins de perturbations hémodynamiques et cardiaques.
(pas de déficit en minéralo-corticoïdes)
: « l’insuffisance corticotrope aiguë »
 L’ensemble des signes cliniques détaillés précédemment
s’accentue
MAIS, la présentation clinique est moins franche que
dans l’insuffisance surrénalienne primaire :
 Asthénie majeure avec adynamie extrême,
ou au contraire agitation et confusion.
 L’hypotension artérielle domine le tableau, malgré l’absence de
déficit en minéralocorticoïdes :
pas de déplétion volémique, mais vasoplégie (résistante aux amines vasopressives par
diminution du tonus vasculaire secondaire à la carence en cortisol : le cortisol
potentialise, en effet, l’action des catécholamines).
B. Signes liés à l’insuffisance thyréotrope
« hypothyroïdie secondaire »
 Sex ratio = 1.
 Les signes et les symptômes IDEM que hypothyroïdie
périphérique MAIS moins sévère
 frilosité,
 discrète prise de poids, œdème facial,
 apathie,
 sécheresse cutanée, cheveux fragiles,
 constipation,
 bradycardie,
 dépilation modérée des aisselles, du pubis et des sourcils.
 phase de relaxation du réflexe achiléen retardée (majestueuse).
MAIS
o PAS de goitre (TSH = hormone trophique)
o PAS d’infiltration myxoedémateuse.
o PAS d’aspect cyanotique des lèvres et des pommettes.
Nb: quasiment toujours associée à d’autres déficits antéHp

C. Signes liés à l’insuffisance gonadotrope
« hypogonadisme secondaire » (1)
 L’insuffisance gonadotrope la plus précoce et la plus
constante.
 CHEZ L’HOMME:
 réduction de la libido ++ : svt la seule manifestation !
 insuffisance érectile et infertilité secondaire.
Si le déficit est prolongé

 Raréfaction de la pilosité du visage, perte de la pilosité
pubienne.
 testicules petits et mous,
 gynécomastie,
 diminution de la masse musculaire,
 accroissement de l’adiposité.
Hypopituitarisme Antérieur
 CHEZ LA FEMME « en période d’activité génitale,

sans contraception oestroprogestative » :
 aménorrhée secondaire (parfois précédée

d'irrégularités menstruelles)
SANS bouffées de chaleur +++
« aménorrhée froide ou muette ».
 infertilité,
 frigidité,
 dyspareunie,
 atrophie vulvo-vaginale,
 une dépilation axillo-pubienne.
 Dans les 02 sexes :

l’hypo-oestrogénie chronique peut entraîner
une déminéralisation osseuse, exposant à
une élévation du risque fracturaire.
Si déficit AVANT LA PUBERTE,

on retrouvera un impubérisme, ou un retard pubertaire
(voire un retard de croissance si déficit en GH associé).
D. Signes liés à l’insuffisance somatotrope
(chez l’adulte++)
Le + fréquent de tous les déficits hypophysaires : présent dès qu'une des autres
hormones antéhypophysaires est déficiente.
PAS de conséquence clinique évidente, toutefois :
 Anomalies de la composition corporelle : surpoids, qui prédomine

au niveau abdominal, + diminution de la masse maigre.
 Et consécutivement baisse des performances physiques et de la
force musculaire.
 Syndrome anxiodépressif, diminution de la qualité de vie.
 Parfois HTA ou dysfonction ventriculaire gauche.
 Raréfaction de la minéralisation osseuse (risque fracturaire++)
 Profil lipidique pathologique (augmentation LDLc et TG).
Risque majeur d’hypoglycémie si déficit corticotrope + déficit en GH.

E. 01 Signe lié à l’insuffisance lactotrope
 Elle n’apparaît qu’en cas de destruction

totale des cellules lactotropes :
Ex : syndrome de Sheehan
hypophysite du post-partum.
 L’absence de montée laiteuse en post-

partum immédiate
=
LE SEUL signe clinique.
III.Diagnostic
Biologique
III.Biologie : Insuffisance corticotrope (1)
Anomalies biologiques non spécifiques :
 Hyponatrémie de dilution : sécrétion inappropriée

d’hormone antidiurétique (ADH)
 Pas d’hyperkaliémie, urée plasmatique normale* :

intégrité du système rénine-angiotensine-
aldostérone.
 Tendance à l’hypoglycémie à jeun : défaut de

néoglucogenèse hépatique privée des effets
stimulants du cortisol [et de la GH**].
*Contrairement, à la maladie d'Addison : déficit volémique avec

insuffisance rénale fonctionnelle.
** Le déficit combiné cortisol-GH : l’hypoglycémie est plus marquée.
« Consensus Société Française d’Endocrinologie /2017 »
IC = cortisolémie matinale à jeun (07h à 09h) < 138 nmol/l

+ ACTH non élevée « inappropriée »
Cortisol > 500 nmol/l sécrétion adéquate
Cortisol entre 138 et 500 nmol/l = « intermédiaire » * :

nécessité d’un test de stimulation.
* Soit fonction surrénale normale, soit insuffisance surrénale partielle,

susceptible de se décompenser à l’occasion d’un stress intense.
III.Biologie : Insuffisance
corticotrope (3)
LES TESTS DYNAMIQUES
1. Test à l’insuline « test de
référence ».
2. Test au Synacthène® standard :
en 1° intention
3. Test au Synacthène® faible dose
4. Test à la métopirone
5. Test au CRH
6. Test au glucagon
souvent NÉCESAIRES
NB :
- Tous les tests : Se et Sp ‹ 100 % pour affirmer ou
exclure une IC.
- Peuvent être discordants chez un même individu.
LES TESTS DYNAMIQUES (1)
1. Le test au Synacthène® standard : analogue de l’ACTH qui

active les récepteurs MC2 corticosurrénaliens. 250g (ACTH β 1-24 ou
tétracosacide) IV ou IM ; cortisolémie 0, 30 et 60 min.
- En 1° intention : facile à réaliser, pas d’effets indésirables, pas
d’hospitalisation ;
- Explore la sécrétion d’ACTH de façon INDIRECTE :

si déficit en ACTH sévère et ancien :
atrophie corticosurrénale secondaire :
pas de réponse normale.
pic de cortisol < 500 nmol/l = insuffisance corticotrope.

« Quel que soit l’horaire de réalisation du test »
1. Le test au Synacthène® standard
si déficit en ACTH modéré ou récent (< 4 semaines après

chirurgie hypophysaire, traumatisme crânien) :
l’atrophie corticosurrénale est incomplète ;
la stimulation peut montrer une réponse normale alors que le

patient est en réalité déficitaire.
Si forte suspicion clinique : la normalité du test au

Synacthène® ne doit pas faire exclure le diagnostic
tests dynamiques de stimulation spécifique de l’axe

corticotrope hypothalamohypophysaire
(hypoglycémie insulinique, test à la Métopirone®).
2. test à l’insuline ou hypoglycémie insulinique « test de référence »
 Modalités : À jeun, insuline 0,05 à 0,15 U/kg IV; cortisolémie,
ACTH : 0, 30, 60 min.
hypoglycémie symptomatique < 0.40 g/l nécessaire
stress physiologique stimulant l’axe corticotrope (depuis

l’hypothalamus jusqu’à la corticosurrénale).
 présence d’un médecin OBLIGATOIRE durant tout le test.
Un pic de cortisol < 500 nmol/l = déficit corticotrope
Nb: Occasionnellement, pic de cortisolémie < 500 nmol/l en l’absence

d’insuffisance corticotrope.
 Si réponse ambiguë : un pic d’ACTH > 150 pg/ml (33 pmol/l) :
exclue une insuffisance corticotrope.
recommandée « en seconde ligne » (plus complexe à mettre
en œuvre, nécessite une hospitalisation, tolérance variable …).
EN PRATIQUE, lorsque :
1) Le cortisol basal est dans la zone intermédiaire.

2) Le test au Synacthène est normal mais la clinique est évocatrice
d’insuffisance corticotrope.
3) Une certitude diagnostique est requise (Ex : autres déficits anté-
hypophysaires identifiés).
4) Une exploration conjointe de l’axe somatotrope est requise.
Contre-indications :
 hypocortisolémie basale ‹ 180 nmol/l
(risque de décompensation aiguë)
 patients âgés ( > 70 ans),
 pathologies ischémiques cardiovasculaire,
 épilepsie,
 diabète type 1,
 grossesse.
3. Test à la metyrapone (Métopirone®):
inhibe la CYP11B1 (11-β hydroxylase), enzyme assurant la conversion
du 11-désoxycortisol [composé S] en cortisol
levée du rétrocontrôle négatif sur la sécrétion d’ACTH et de CRH.

3. Test à la metyrapone (Métopirone®):
Modalités : 30 mg / kg per os à minuit; cortisol, ACTH et composé S

plasmatique à 08h00 le lendemain.
Exclusivement en milieu hospitalier.
C-I : cortisol de base ‹ 180 nmol/l (risque décompensation

surrénalienne aigue)
Un taux du composé S ‹ 200 nmol/l = insuffisance corticotrope

et/ou d’ACTH ‹ 75 pg/ml (100 ou 150 pg/ml pour certains auteurs)
N.B. : cortisolémie freinée < 5 - 7 µg / dl atteste de l’efficacité de l’inhibition de

la 11-β hydroxylase (témoin de la prise effective de Métopirone® et valide le
test)
4. Test à la corticotropin-releasing hormone (oCRH, corticolibérine)

Modalités : bolus de 1µg/kg en IV ; ACTH, cortisol plasmatiques : 0,
15, 30 et 60 min.
Théoriquement : distinction entre atteintes hypothalamiques (élévation

importante et prolongée d’ACTH) et atteintes primitivement
hypophysaires (absence d’élévation de l’ACTH ).
MAIS : intérêt limité, sans réelle répercussion pratique.
Pas de valeurs seuils précises pour définir l’insuffisance corticotrope :

réponse est sujette à de très grandes variations inter-individus.
cortisolémie > 550 nmol/l et/ou un pic ACTH ≥ 2 à 4 X limite supérieur

: fonction cortisolique normale.
5. Le test au Synacthène® faible dose 1g de 1-24 ACTH en IV
- Le rationnel : les taux plasmatiques d’ACTH obtenus sont proches des
chiffres physiologiques (contrairement au synacthène ordinaire)
Toutefois : performances controversées.
- En pratique, de réalisation difficile.
Un pic de cortisol < 400 nmol/l 20 à 30 min après inj.
=
insuffisance corticotrope.
6. Le test au glucagon
Inj 1 mg en I.M. (30 mg/kg chez les enfants < 6 ans) ; cortisol
plasmatique et (éventuellement GH) toutes les 30 à 180 min.
Indications : jeunes enfants
antécédents de cardiopathie ischémique.
Un pic de cortisol ‹ 400 nmol/l = Insuffisance corticotrope
Cortisol plasmatique abaissé à l’état basal

(souvent pris en défaut)
et/ou
au cours d’un test de stimulation
(souvent nécessaire)
+
Taux d’ACTH non élevé, proche des valeurs
basses
(inadapté au taux abaissé de cortisol)
III. Biologie : Insuffisance corticotrope (5)
 Intérêt du dosage du sulfate de DHEA (s-DHEA) : La carence en
ACTH est responsable d’un manque de cortisol et, dans une moindre
mesure, d’androgènes surrénaliens :
s-DHEA plasmatique bas : en faveur d’une insuffisance

corticotrope
en particulier chez les sujets de moins de 30 ans.
s-DHEA normal : pourrait exclure une insuffisance

corticotrope, « forte valeur prédictive négative »
« plus discriminant que la cortisolémie basale »
 Autres
 Un cortisol salivaire à jeun < 5 nmol/l est en faveur d’un déficit
de sécrétion de cortisol.
 Le cortisol libre urinaire (CLU) des 24 h est normal chez 20 % des

patients : non utile (sensibilité très médiocre ).
ARBRE DÉCISIONNEL
Attention :
 Si suspicion clinique ou biologique d’une décompensation
aiguë :
les prélèvements sanguins de cortisol et d’ACTH
viendront rétrospectivement confirmer le diagnostic :
« Ces dosages ne doivent en aucun cas retarder la

prise en charge urgente de l’insuffisance
corticotrope aiguë »
III.Biologie : Insuffisance thyréotrope
[T4 libre] diminuée + [TSH] non élevée*

Ou diminuée, « anormalement » normale, « inappropriée »
 [T3 libre] : souvent normale, non utile pour le diagnostic.
 Le test de stimulation par la thyrotropin-releasing hormone

(TRH) :
Principe : moindre stimulation de la TSH que les sujets normaux
MAIS
 mauvaise valeur prédictive négative. DONC
 cas d’apoplexie hypophysaire . NON RECOMMANDÉ
 une réponse retardée et exagérée est caractéristique d’une lésion

hypothalamique , sans être spécifique.
[TSH ] : légèrement augmenté dans 10 à 20% DK.

TSH immunoréactive mais pas bioactive par défaut de glycosylation essentiellement
III.Biologie: Insuffisance gonadotrope (1)
stéroïdes gonadiques (estrogènes*, testostérone) 07h à

09h basses
+
gonadotrophines bas ou normaux
* [œstradiol] : normale (comme en début de phase folliculaire), voire basse.
Femme ménopausée :
FSH et LH ≤ référence pré-ménopause = hypogonadisme central
« critère biologique le plus éloquent d’IAHp de la femme à cet âge »
Attention : toujours exclure une hyperprolactinémie

« insuffisance gonadotrope fonctionnelle »
Donc, a rechercher et corriger avant de conclure à une insuffisance
gonadotrope (les 02 sexes)
III.Biologie: Insuffisance gonadotrope (2)
LES TESTS DYNAMIQUES :
Test à la gonadotrophin-releasing hormone (GnRH)
Théoriquement distingue l’atteinte hypothalamique ou hypophysaire,
MAIS
interprétation délicate,
nécrose aiguë de quelques macroadénomes hypophysaires.
« ACTUELLEMENT QUE TRÈS PEU UTILISÉ »
Déficit de la Spermatogénèse ?
SPERMOGRAMME
Si insuffisance gonadotrope profonde : toujours pathologique

(oligospermie voire azoospermie)
III.Biologie : Insuffisance somatotrope (1)
LES TESTS DYNAMIQUES
 L’hypoglycémie insulinique = test de référence
Modalités : idem ; GH : 0, 30, 60, 90, 120, 150, 180 min.
 Le test à la growth hormone-releasing hormone (GHRH) :

1 μg/kg GHRH en bolus IV + arginine (0,5 g/kg en 30 min ; max 30 g)
Test de stimulation par glucagon : « le test recommandé »

1 mg en IM si IMC ≤ 25 kg/m2 et 1.5 mg en IM si MC > 25 kg/m2
Test à l’acétate de Macimoréline per os (Macrilen ® ) :

« agoniste des récepteurs de la ghréline » d’utilisation récente, 33 mg
d’acétate de Macimoréline par voie orale. Pourrait devenir le standard pour
l’exploration de ce déficit.
 GHRH (1μg/kg) + GHRP6 (1μg/kg) : excellent test

Les autres tests: « faibles sécrétagogues de GH »
 Test à l’arginine
 Test combinant arginine et L-dopa
 Test à GHRP2-GHRH
 Test à l'ornithine.
 Test à la clonidine.
DEVRAIENT ÊTRE TESTÉS :
 Antécédent de pathologie hypothalamo-hypophysaire ou de

radiothérapie cérébrale ;
 Antécédent d’un traumatisme crânien ou une hémorragie sous-

arachnoïdienne ;
 Antécédent d’un déficit en GH durant l’enfance

(la plupart n’auront plus besoin de GH).
substitution correcte de tous les déficits endocriniens

AVANT GH ++
Le diagnostic n'a d'intérêt que dans l'hypothèse de la mise

en route d'un traitement par GH.
Insuffisance somatotrope
=
Absence de réponse à 02 épreuves différentes de
stimulation.
Hypoglycémie insulinique
Déficit en GH : pic de GH ≤ 5 µg/l
insuffisance sévère : pic de GH < 3 µg/l ( 9 mUI/l)

= seuil d’introduction d’un traitement éventuel par de la GH
[IGF-1] normale : n’exclut pas le diagnostic

[IGF-1] basse+déficits hypophysaires multiples = déficit en GH
Les seuils des autres tests sont différents (voir cours Word pour les curieux)
III. Biologie : Insuffisance lactotrope
=
prolactinémie basse
Nb : absence de réponse de la PRL à la TRH si le test est réalisé.

IV. Diagnostic
Étiologique
IV.Diagnostic étiologique (1)
 Atteintes organiques ou fonctionnelles :
 Les atteintes organiques: le plus fréquemment,
développement d’une tumeur ou une infiltration de
l’aire anatomique hypothalamo hypophysaire.
 Les atteintes fonctionnelles (sans anomalie

anatomique identifiable) :
- souvent origine au sein de l’hypothalamus ou
structures de contrôle sus-jacentes
- fréquemment réversibles.
 L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

reste l’examen de référence
IV. Diagnostic étiologique (2)
1. Causes hypophysaires
 Adénomes hypophysaires
 Chirurgie des lésions sellaires (et parasellaires)
 Métastases hypophysaires (poumon, sein)
 Nécrose ischémique du post-partum (syndrome Sheehan)
 Hypophysites lymphocytaires
 Autres :
• Germinomes
• Hémochromatose
• Granulomatoses (sarcoïdose)
• Selle turcique vide
• abcès hypophysaires
• Pituicytomes (tumeur à cellules granuleuses)
• 2. Causes hypothalamiques et de la tige pituitaires

• Craniopharyngiomes
• Métastases
• Granulomatoses (sarcoïdose)
• Histiocytose X (maladie de Hand-Schüller-Christian)
3. Autres causes
 Gliomes, notamment du chiasma optique
 Tumeurs du 3e ventricule
 Anévrysmes intracrâniens
 Traumatismes crâniens
 Irradiations : >20Gy
carcinomes ORL ou SNC, peuvent apparaître 5 à 10 ans après.
 Causes infectieuses : encéphalites herpétiques, VIH,
tuberculose, syphilis : exceptionnelles.
 ……
IV.Diagnostic étiologique : Causes tumorales
Les adénomes hypophysaires
 première cause d’IAH : 90% des cas.

 tumeurs bénignes
 02 types :
1. les adénomes non fonctionnelles
2. les adénomes sécrétant.
 IAH plus sévère et plus fréquente en cas

d’adénome non sécrétant (délai habituellement
plus prolongé d’évolution avant que le
diagnostic).
IV.Diagnostic étiologique : Causes tumorales
Le craniopharyngiome :
 principale cause tumorale d’IAH chez l’enfant
 MAIS, parfois diagnostic à l’âge adulte.
 tumeur épithéliale bénigne, développée aux

dépens des reliquats embryonnaires de la poche
de Rathke.
 IRM : aspect caractéristique; tumeur
envahissante charnues et kystiques.
 TDM : calcifications dans 50% DK.
 TRT : chir + radiothérapie complémentaire.
IV.Diagnostic étiologique : autres
L’hypophysite auto-immune = infiltration
lymphoplasmocytaire de l’hypophyse.
• la femme jeune en fin de grossesse ou durant le post-
partum ++
• l’absence de choc hémorragique au moment de
l’accouchement qui fait le diagnostic différentiel avec le
syndrome de Sheehan.
• L’insuffisance corticotrope est fréquente (alors que rare
pour l’adénome hypophysaire). Le diabète insipide (50% des
patients). La prolactinémie : modérément élevée, normale
ou basse.
L’hémochromatose primitive : classiquement un

hypogonadisme hypogonadotrope le plus souvent isolé.
IV.Diagnostic étiologique : Causes fonctionnelles
1. Déficit hypothalamique , touchant en particulier l’axe

gonadotrope :
 Certaines pathologies psychiatriques (dépression, psychose,

anorexie mentale, etc.),
 obésités majeures,
 Maladies générales graves,
 morphiniques (également déficit corticotrope).
2. Blocage prolongé des sécrétions hypothalamiques

freinées par une influence supraphysiologique de
certaines hormones « périphériques » :
 Les inerties corticotropes observées après traitement des

syndromes de Cushing ou corticothérapie anti-inflammatoire,
 surdosage prolongé en hormones thyroïdiennes.
IV. Diagnostic étiologique :
Diagnostic du niveau lésionnel
Certains signes cliniques et/ou réponses biologiques permettent de
préciser si l’atteinte est :
primitivement hypophysaire
hypothalamique, voire suprahypothalamique.
a) Cliniquement : la présence d’un diabète insipide, d’une

galactorrhée, de troubles du comportement alimentaire est
évocatrice d’une lésion hypothalamique.
b) Biologiquement, l'accroissement modéré du taux de la prolactine

(<100 ng/ml) constitue un argument solide en faveur d'une origine
primitivement hypothalamique.
c) Les tests dynamiques (neuropeptides hypothalamiques)
 l’absence de stimulation traduit une atteinte hypophysaire,
 une réponse ample et retardée est en faveur d’un
dysfonctionnement hypothalamique.
3. Cas particulier de l’apoplexie hypophysaire
 nécrose hémorragique brutale d’un adénome hypophysaire.
 peut entraîner une IAH aiguë ; l’insuffisance corticotrope dominera le

pronostic.
 Signes cliniques : « symptomatologie bruyante et brutale »

 Céphalées brutales et intenses
 Altération du champ visuel
 Baisse de l’acuité visuelle
 Paralysie oculomotrice
 Troubles de conscience
 Aspect Rx caractéristique : zones de nécrose prédominant au sein de

l’hémorragie intra-tumorale (TDM/phase aiguë
ou IRM/ phase subaiguë ou chronique).
 TRT = urgence ;
 Traitement médical : substitution en hydrocortisone.

 « décompression neurochirurgicale » si : baisse brutale de l’acuité visuelle, une cécité,
une altération du champ visuel ou des troubles de la conscience.
IAH congénitale
V. Traitement
V. Traitement
IAH = surmortalité cardio- et
cérébrovasculaire
dépistage + traitement optimal +++
03 OBJECTIFS PRINCIPAUX :
1. la substitution de chaque déficit hormonal,
2. la prévention d’une décompensation aiguë,
3. le traitement étiologique.
1. Traitement substitutif
Insuffisance antéhypophysaire aiguë = URGENCE
substitution hormonale*; hémisuccinate

d’hydrocortisone en IV « L’hormonothérapie surrénalienne est
la plus vitale »
100 mg d’HHC en IV ou IM ; Immédiatement suivie de 100 mg/24h en
perfusion IV continue (SAP) ou bolus de 50 mg /6heures.
+
traitement spécifique de l’affection causale de la
décompensation
+
Prévention des complications thromboemboliques,
+
Inhibiteurs de la pompe à protons pour prévenir l’ulcère gastrique de
stress.
* L’administration de minéralocorticoïdes n’est pas justifiée dans le déficit

corticotrope.
1. Traitement substitutif
En dehors de la phase aiguë
Traitement substitutif doit être

institué pour compenser chaque
déficit.
a. Substitution du déficit corticotrope (1)
 Dose substitutive : 5-7 mg/m2 de surface corporelle
soit, 10-20 mg d’hydrocortisone, répartie en 2 ou 3
doses.
 En pratique :
La dose « standard » : 20 mg/j
10 mg à 08h, 5 mg à midi et 05 mg à 16h
« en dehors des repas »
 La répartition de la dose :
 mimer au mieux le rythme circadien,
 éviter la survenue de pics supraphysiologiques de
cortisolémie ;
 risque d’ostéoporose,
SINON  risque de troubles du métabolisme du glucose,
 mortalité cardiovasculaire augmentée.
Nouveaux schémas thérapeutiques
 Formes orales d’hydrocortisone à libération
modifiée
« mimer la sécrétion physiologique de cortisol et
améliorer la compliance ».
1. Le Plenadren® ou Duocort ®: Le traitement est pris
le matin et fournit la dose nécessaire pour la journée.
Améliore le rythme diurne du cortisol mais ne
restaure pas le pic de cortisol au réveil.
2. Le Chronocort® : une prise vespérale restaure
l’augmentation matinale du cortisol.
 Pompes sous-cutanées
d’hydrocortisone type pompe
à insuline : Encore à l’essai.
 La surveillance : clinique ++, ionogramme

 Signes d’une substitution insuffisante :
fatigue, perte d’énergie, anorexie, nausées,
troubles gastro-intestinaux, douleurs
musculaires et parfois des hypoglycémies.
 une sur-substitution :
insomnie, prise de poids, signes cushingoïdes,
troubles du métabolisme du glucose.
 L’ÉDUCATION DU PATIENT EST INDISPENSABLE:
 adapter la dose quotidienne d’hydrocortisone au stress
(doublement de la posologie en cas de fièvre, grossesse,
soins douloureux, explorations invasives… voire tableau)
 connaître les signes de décompensation,
 éviter la prise de laxatifs ou de diurétiques,
Egalement
 le port permanent d’une CARTE D’INSUFFISANT
SURRÉNALIEN indiquant le diagnostic et le traitement
suivi,
 la disponibilité au domicile, avec les bagages en cas de
voyage d’un flacon d’hydrocortisone injectable qui sera
utilisé en cas de troubles digestifs (vomissements).
Situation Consigne
Maladie aigüe (vomissement, diarrhée, fièvre, Prendre immédiatement quelle que soit l’heure 20 mg
infection, fracture, …) ou choc émotionnel d’hydrocortisone puis 20 mg matin midi et soir jusqu’α
disparition du problème (en général 2 α 3 jours)
Faire traiter le problème intercurrent le plus rapidement et
efficacement possible.
Au-delà de 2 vomissements et/ou 2 diarrhées Injection sous-cutanée de 100 mg hydrocortisone
en moins de 4 heures ou https://www.youtube.com/watch?v=1Imlbe3efpQThe
troubles de conscience https://www.youtube.com/watch?v=5v176DHrRUE
Activité physique intense et prolongée + 5 mg d’hydrocortisone toutes les 3 h, en débutant 1h avant
Voyage en avion de plus de 6h + 10 mg d’hydrocortisone toutes les 6 h jusqu’au petit

déjeuner du pays d’arrivée
Coloscopie A programmer le matin + 20 mg d’hydrocortisone la veille au
soir et le matin ; hydratation orale
Juste avant, hydrocortisone 100 mg IV ou IM
Anesthésie générale, chirurgie, traumatisme, hydrocortisone 100 mg IV ou IM +/- hydrocortisone 100 mg
accouchement, réanimation par 24h IVSE (ou 25 mg toutes les 6h IV ou IM), jusqu’α
Puis hydrocortisone en compromis 20 mg reprise alimentation orale ;
matin, midi et soir ; Puis diminution progressive jusqu’α la dose habituelle ;
Mitotane, rifampicine 2-3 x dose journalière

La substitution par la DHEA chez la femme améliore la
vigilance, l’endurance et la qualité des rapports sexuels.
Prescription, surveillance : 25 mg de DHEA le matin

pendant 03 mois (puis 50 mg/j si inefficace) ;
Efficacité jugée sur :

• amélioration des symptômes du déficit androgénique
• Dosage DHEA, 24h après la dernière prise : dans la
partie médiane de la fourchette normale.
NB : En l’absence d’efficacité clinique, la substitution

sera interrompue au bout de 6 mois.
b. Substitution du déficit thyréotrope (1)
 Prise orale de lévothyroxine (L-T4).
• Posologie optimale : 1,1 à 1,6 µg/kg/j.

Idéalement, le matin avant le petit déjeuner.
• Évaluation de la fonction thyréotrope repose

seulement sur la T4 libre; la mesure de la TSH
est inutile.
• Objectif : T4 libre dans la moitié supérieure de

la normale
b. Substitution du déficit thyréotrope (2)
02 PRÉCAUTIONS :
1. Avant d’introduire le traitement : exclure et de traiter
une insuffisance surrénalienne.
La thyroxine accélère le métabolisme du cortisol et

augmente ainsi les besoins en glucocorticoïdes. Le non respect
de cette attitude peut précipiter une crise addissonienne.
2. Si l’hypopituitarisme est sévère ou ancienne et/ou s’il y a

coexistence d’une ischémie cardiaque,
initié le traitement avec une dose de 0,025 mg de

LT4/j (voire 0,0125 mg si ischémie cardiaque).
Puis, augmenté la dose par palier de 0,025 mg toutes les 03 ou
04 semaines jusqu’à la dose de substitution optimale.
c. Substitution du déficit gonadotrope (1)
 fonction :
 du terrain (âge, sexe)
 du désir ou non de fertilité.

c. Substitution du déficit gonadotrope (2) :
« absence de souhait de fertilité »
i. CHEZ L’HOMME
testostérone retard ( ANDROTARDYL) : 250mg, IM, 1X/3
semaines.
 Objectif : testostérone plasmatique proches de la norme

physiologique.
 Contres-indications :
 cardiovasculaire (syndrome d’apnées du sommeil sévère non
appareillé, taux d’hématocrite > 50 %, insuffisance cardiaque
insuffisamment contrôlée)
 prostatique (cancer de la prostate , taux élevé de PSA > 4 ng/ml),
 mammaire (néoplasie ).
• La surveillance : clinique, toucher rectal, dosage de PSA, taux

d’hématocrite, bilan lipidique et testostérone plasmatique.
« absence de souhait de fertilité »
ii. FEMME PRÉ-MÉNOPAUSÉE :
La substitution oestroprogestative doit être
prescrite jusqu’à l’âge de la ménopause (59ans)
si non trt : augmentation de la mortalité cardio-vasculaire
iii. FEMME MÉNOPAUSÉES :

controverses,
risque-bénéfice défavorable.
01 Contre-indication Absolue = Antécédent De Cancer Du Sein

« induire ou à rétablir la fertilité »
Ne s’envisage que chez un(e) patient(e) dont le développement
pubertaire, spontané ou induit, est complet
CHEZ L’HOMME
But : restauration d’une spermatogenèse adéquate.
Moyens : Gonadotrophines:
Schéma : gonadotrophine chorionique recombinante humaine (rhCG) (1500 à

3000 UI deux fois par semaine), en IM.
Lorsque la sécrétion de testostérone est rétablie, on rajoute hormone
folliculostimulante recombinante humaine (rhFSH) 75 à 150 U 03X sem. en s/c
N.B. : rhCG = activité biologique LH-like, ½ vie plus longue.
Durée : prolongé, parfois > 01n an.

« induire ou à rétablir la fertilité »
CHEZ LA FEMME :
A. insuffisance gonadotrope primitivement hypophysaire :
150 UI de rhFSH pendant 3 à 6 jours consécutifs.

Si 17- estradiol adéquat + maturation folliculaire suffisante:
5000 UI d’hCG /j pendant 2 à 3 jours (ou LH recombinante
humaine) pour déclencher l’ovulation.
Attention : risque d’hyperstimulation et de grossesse
multiple. Donc, nécessité d’une surveillance très attentive
B. atteintes gonadotropes suprahypophysaires :
administration pulsatile de GnRH: efficace pour l’induction

rapide (en deux à trois semaines) d’une ovulation.
d. Substitution du déficit somatotrope
 Indication : < 65 ans + déficit somatotrope sévère +
manifestations cliniques franches.
 C- I:
- processus néoplasique actif, tumeur hypophysaire avec
moins de 12 mois de recul sur l’évolutivité,
- rétinopathie préproliférative ou proliférative,
- hypertension intracrânienne.
 Posologies :en 01 inj S/C vespérale

Initiation 0,15 et 0,3 mg/j ;
Puis : doses augmentées par paliers tous les 3 à 6 mois,
adaptées à la clinique et [IGF-1].
 Le but thérapeutique : IGF-1 sériques dans les valeurs

normales-hautes pour l’âge et le sexe.
e. Substitution du déficit en prolactine
Ce déficit n’est symptomatique que chez les patientes
ayant obtenu une grossesse et désirant allaiter :
– si le déficit prolactinique est profond l’allaitement

n’est généralement pas possible ;
– prévenir, pour qu’elles se préparent à l’idée d’un

allaitement artificiel.
MAIS
– Ne pas déconseiller la mise au sein ; une émission

de colostrum est généralement possible ainsi qu’un
allaitement très partiel.
2. Traitement étiologique
 L’identification et le traitement de la cause
de l’IAH peuvent permettre la disparition des
déficit hypothalamo hypophysaires.
Ex : - exérèse d’une tumeur
- corticothérapie d’une infiltration

hypothalamique…
VI.Conclusion
 La présentation clinique de l’IAH acquise de l’adulte est
très variable.
 A retenir :
 Les arguments sémiologiques cliniques et/ou biologiques,
évoquant une IAH
 Les investigations endocriniennes adéquates pour en affirmer
l’existence et en préciser la cause.
 Le traitement de certaines étiologies sera suffisant pour

la guérison.
 Les patients gardant une IAH seront capables de mener

une vie tout à fait normale aussi longtemps que le
traitement substitutif est approprié et suivi.

Insuffisance Anté-Hypophysaire Diapo

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INSUFFISANCE

• à une ou plusieurs hypersécrétion antéhypophysaires.

 Présentations cliniques et biologiques variables.

Toute suspicion d’IAH doit conduire à l’évaluation des

 Sur le plan PHYSIOPATHOLOGIQUE, on distingue :

1. les atteintes primitivement pituitaires,

2. les déficits secondaires à une atteinte hypothalamique

3. Des processus lésionnels extra- ou parasellaires

4. fonctionnelle = « inertie » hypothalamique ou supra

 L’étiologie principale = l’adénome hypophysaire

 L’installation est le plus souvent insidieuse et

 parfois brutale (décompensation aiguë, apoplexie

 symptomatologie parlante, diagnostic aisé.

 Fatigue à tous les modes, frilosité, lenteur motrice et idéatoire.

Si tumeur hypophysaire

1. au volume tumoral « syndrome tumoral intra

NB : L’hypopituitarisme est associé à un

 Les manifestations cliniques recouvrent largement celles de l’insuffisance

La couche glomérulée de la surrénale, sous contrôle du syst rénine-angiotensine

IC = atteinte sécrétoire des glucocorticoïdes +/- androgènes surrénaux.

Nb: quasiment toujours associée à d’autres déficits antéHp

Si le déficit est prolongé

 CHEZ LA FEMME « en période d’activité génitale,

 aménorrhée secondaire (parfois précédée

 Dans les 02 sexes :

Si déficit AVANT LA PUBERTE,

PAS de conséquence clinique évidente, toutefois :

 Anomalies de la composition corporelle : surpoids, qui prédomine

Risque majeur d’hypoglycémie si déficit corticotrope + déficit en GH.

 Elle n’apparaît qu’en cas de destruction

 L’absence de montée laiteuse en post-

Anomalies biologiques non spécifiques :

 Hyponatrémie de dilution : sécrétion inappropriée

 Pas d’hyperkaliémie, urée plasmatique normale* :

 Tendance à l’hypoglycémie à jeun : défaut de

*Contrairement, à la maladie d'Addison : déficit volémique avec

IC = cortisolémie matinale à jeun (07h à 09h) < 138 nmol/l

Cortisol > 500 nmol/l sécrétion adéquate

Cortisol entre 138 et 500 nmol/l = « intermédiaire » * :

* Soit fonction surrénale normale, soit insuffisance surrénale partielle,

1. Le test au Synacthène® standard : analogue de l’ACTH qui

- Explore la sécrétion d’ACTH de façon INDIRECTE :

atrophie corticosurrénale secondaire :

pas de réponse normale.

pic de cortisol < 500 nmol/l = insuffisance corticotrope.

si déficit en ACTH modéré ou récent (< 4 semaines après

l’atrophie corticosurrénale est incomplète ;

la stimulation peut montrer une réponse normale alors que le

Si forte suspicion clinique : la normalité du test au

tests dynamiques de stimulation spécifique de l’axe

stress physiologique stimulant l’axe corticotrope (depuis

Nb: Occasionnellement, pic de cortisolémie < 500 nmol/l en l’absence

1) Le cortisol basal est dans la zone intermédiaire.

(risque de décompensation aiguë)

 patients âgés ( > 70 ans),

 pathologies ischémiques cardiovasculaire,

levée du rétrocontrôle négatif sur la sécrétion d’ACTH et de CRH.

Modalités : 30 mg / kg per os à minuit; cortisol, ACTH et composé S

C-I : cortisol de base ‹ 180 nmol/l (risque décompensation

Un taux du composé S ‹ 200 nmol/l = insuffisance corticotrope

N.B. : cortisolémie freinée < 5 - 7 µg / dl atteste de l’efficacité de l’inhibition de

4. Test à la corticotropin-releasing hormone (oCRH, corticolibérine)

Théoriquement : distinction entre atteintes hypothalamiques (élévation