Lithiase urinaire

Dr HAFFAF Malik
Maître assistant en chirurgie urologique
EHU Oran
Plan du cours :

1. Introduction
2. Épidémiologie
3. Physiopathologie : formation des calculs
4. Diagnostic
5. Évolution
6. Traitement
7. Suivi des patients
8. Cas particuliers
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1. Introduction :

• La lithiase urinaire est une pathologie fréquente et récidivante, pouvant

évoluer de longues années à bas bruit tout comme nécessiter un
traitement en urgence et engager le pronostic vital.
• Touche le plus souvent le haut appareil urinaire (cavités pyélocalicielles,
uretère), mais peut se développer dans la vessie dans certains cas
particuliers.
• L'objectif : traiter les calculs + diagnostic étiologique de lithiase urinaire
pour adapter la prise en charge et éviter les récidives.
• Traitement multidisciplinaire, intéressant urologues, néphrologues,
endocrinologues, biologistes et nutritionnistes.
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2. Épidémiologie

• La pathologie lithiasique est fréquente, elle atteint 5 à 10 % de la

population
• Essentiellement entre 20 et 60 ans
• Sex-ratio de 3 hommes pour 1 femme
• Sa prévalence annuelle a triplé en quarante ans
• Après la découverte d’un premier calcul, les récidives sont fréquentes
(plus de 50-60 % à 10 ans).
• La lithiase oxalocalcique est la plus fréquente
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3. Physiopathologie

• La formation des calculs = phénomène pathologique complexe, relevant

de plusieurs événements physicochimiques (lithogenèse) et d'un terrain
favorisant.
• La plupart du temps, les calculs sont liés à :
• Une alimentation trop riche, mal équilibrée.
• Et à une diurèse insuffisante.
• On dit que le lithiasique mange trop, mange mal, et ne boit pas assez.

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 3. Physiopathologie

Étapes de la lithogénèse
Croissance et Rétention des
Sursaturation agrégation des particules
des urines cristaux cristallines

Germination Agglomération Croissance du

cristalline cristalline calcul

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3. Physiopathologie

Étapes de la lithogénèse

• À ces phénomènes s'opposent des inhibiteurs de la cristallisation :

• de faible poids moléculaire (citrate, magnésium, zinc, etc.)
• de haut poids moléculaire (glycosaminoglycanes, glycoprotéines,
etc.).
• Les sujets lithiasiques se différencient des autres par des urines en
situation de sursaturation et par un déséquilibre entre les promoteurs et
les inhibiteurs de la cristallisation.
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 3. Physiopathologie
ANOMALIES DU PH
ALIMENTATION pH normal est de 5,8
Insuffisance des apports liquidiens Le pH acide favorise la formation de
Diminution de la consommation des calculs d’Ac. Urique, de cystine et
fibres d’oxalate de calcium
Apports alimentaires en produits
laitiers, protéines animales, sel,
06 01 Le pH alcalin favorise la lithiase
infectieuse et phospho-calcique
oxalates, purines, sucres rapides
FACTEURS
FACTEURS FAMILIAUX 05 02 ANATOMIQUES
Histoire familiale dans 40% des cas Anomalies favorisant la stase urinaire
Cystinurie la plus souvent rencontrée Sd de JPU, diverticule caliciel, mega-
uretère, reflux vésico-ureteral…

INFECTION URINAIRE 04 03 MÉDICAMENTS

Peu fréquents
Certains germes uréasiques (Proteus M, Désordre métabolique généré par le
Klebsielle, Pseudomonas) dégradent médicament, ou cristallisation dans les
l’urée en une matrice protéique sur urines des métabolites
laquelle se précipitent les sels minéraux L’indinavir est le plus souvent incriminé
(phospho-ammoniac-magnésien)
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3. Physiopathologie

Composition des calculs :

• Calculs purs (1 espèce moléculaire) < 10 %
• > 80 % : 2 ou 3 constituants dont 1 majoritaire
• Calculs minéraux, protéiques ou médicamenteux

Taille des calculs :

• Varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres
• Un calcul est coralliforme s’il occupe la totalité des CPC
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Plan du cours :

1. Introduction
2. Épidémiologie
3. Physiopathologie : formation des calculs
4. Diagnostic
5. Évolution
6. Traitement
7. Suivi des patients
8. Cas particuliers
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4. Diagnostic

Deux temps importants :

•Diagnostic du calcul
1

•Détermination de sa nature
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4. Diagnostic

Circonstances de découverte :
• La colique néphrétique (CN) est le symptôme le
plus fréquent (> 90% des cas, présence de calcul)
• Hématurie micro-macroscopique
• Infection urinaire (récidivante+)
• Découverte fortuite lors d'une imagerie
• Anurie calculeuse
• Bilan d'une insuffisance rénale chronique.

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4. Diagnostic

Circonstances de découverte :
• La lithiase urinaire du bas appareil est l'apanage de
patients souffrant de pathologies neurologiques
lourdes (en particulier les patients para- et
tétraplégiques).
• Elle traduit une mauvaise vidange vésicale qu'il
faudra rechercher et traiter pour éviter la récidive
(vessie neuro, HBP, sténose urétrale…)
• Plus rarement, lithiase de migration
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4. Diagnostic
Interrogatoire :
• ATCD +++ :
• Familiaux : maladie lithiasique familiale ou héréditaire
• Personnels : diabète, goutte, traitements, crises de CN/calculs
déjà analysés

• Facteurs favorisants :
• Voyage récent et prolongé
• Séjour en pays chaud
• Travail exposant à la chaleur
• Hydratation insuffisante
• Modification de l’alimentation
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4. Diagnostic
Aspects cliniques :
• Douleur lombaire unilatérale, brutale et intense avec une
irradiation antérieure et oblique vers la fosse iliaque et
vers les organes génitaux externes.
• Irradie parfois vers l'angle costovertébral.
• Des signes urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles,
mictions impérieuses, hématurie) peuvent être associés
ainsi que des signes digestifs (nausées, vomissements)
• Agitation / anxiété.
• La douleur peut se limiter aux zones d'irradiation, en
particulier à la phase initiale.
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4. Diagnostic

Aspects cliniques :
• Certaines formes de CN sont dites hyperalgiques car elles résistent aux
traitements médicaux bien conduits.
• La douleur peut céder spontanément, ce qui peut aussi traduire la rupture
d'un fornix rénal avec extravasation d'urine en périrénal.
• La douleur peut être :
• Chronique, localisée au rein et à la fosse lombaire, sourde et exacerbée par
l'activité ;
• Localisée à l'uretère ou à des zones de projection, pouvant être associée à
des signes d'irritation vésicale (pollakiurie, impériosités), traduisant un calcul
bloqué juste en amont de la vessie.
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4. Diagnostic

Examen clinique :
• Peu informatif en dehors des CN
• Douleur à la palpation et à la percussion de la
fosse lombaire sans défense abdominale.
• Contact rénal si gros rein (dilatation)
• Dans les formes simples le patient est apyrétique.

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4. Diagnostic

• La bandelette urinaire est recommandée :

une hématurie microscopique dans 70 à
100 % des cas.
• La présence de nitrites et de leucocytes à la
bandelette impose de rechercher une
infection en réalisant un ECBU.
• Bilan de 1ère intention : sang, urines fraiches
+ urines des 24 heures

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4. Diagnostic

• Sang
• Créatininémie : évalue la fonction rénale.
• Glycémie : recherche ou un syndrome métabolique ou un diabète.
• Uricémie : recherche un syndrome métabolique.
• Calcémie : recherche une hypercalcémie, oriente vers une
hyperparathyroïdie.

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4. Diagnostic
• Urines des 24 heures
• Doit être exhaustif et recueillir la totalité des urines des 24 heures, ni plus ni moins.
• Créatinine : évalue l'exhaustivité du recueil des 24 heures (doit être de l'ordre de 15–20 mg par kg et par 24
heures [130–180 μmol] si le prélèvement est complet).
• Volume urinaire des 24 heures : facteur de risque lithogène si inférieur à 2 litres.
• Calcium : facteur de risque lithogène si supérieur à 0,1 mmol/kg/j ou >3,8 mmol/l d'urine. L'hypercalciurie est
l'anomalie la plus fréquente.
• Acide urique : facteur de risque lithogène si supérieur à 5 mmol/24 heures ou 2,5 mmol/l d'urine.
• Sodium : reflet de la consommation quotidienne de sel, facteur de risque lithogène si supérieur à 150 μmoles/24
heures (10 g de sel = 170 mmol/de Na).
• Urée : traduit la consommation protidique les 24 heures précédentes (urée urinaire en grammes × 3,5 = quantité
de protéines consommées) ; facteur de risque si >1 g par kilo et par 24 heures (5,5 mmol/kg/24 heures).

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4. Diagnostic

• Urines du matin
• pH : 5 en faveur d'une lithiase urique, 6,5 en faveur d'une lithiase
phosphocalcique.
• Densité urinaire : facteur de risques si supérieure à 1012.
• ECBU : recherche d'une infection.
• Optionnel : la cristallurie qui recherche des cristaux si le calcul n'a pas
été recueilli (corrélation entre la cristallurie et la nature du calcul).

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4. Diagnostic

Échographie
• En 1ère intention
• Visualisation calcul ou UHDN
(Retentissement du calcul sur les
cavités)
• Surtout calcul rénal, pyélique,
lombaire haut, et pré-vésical

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4. Diagnostic

Rx Abdomen sans préparation (ASP)

• Couplée à l’échographie
• Lithiases radio-opaques + (sauf
petite taille ou projeté devant une
structure osseuse de même
tonalité)
• Calcification non urologique
• Peut montrer un iléus réflexe

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4. Diagnostic

L'association des deux examens (ASP + écho) offre une sensibilité de 80 à

90 % pour le diagnostic du calcul et de l'obstruction.

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4. Diagnostic

TDM / URO-TDM

• Examen de référence

• Taille / densité du calcul

• Visualise tout type de lithiase (mdct -)

• URO-TDM : diagnostic étiologique et

configuration de l’arbre urinaire

• Clearance créat > 30 ml/min/m²

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Recherche étiologique !

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4. Diagnostic étiologique

• Orientation par l’imagerie

(densité calcul +++,
malformation)
• Bilan biologique de 1ère
intention (bilan sanguin et
urinaire)
• Au mieux, étude d’un calcul ou
d’un fragment de calcul
expulsé ou récupéré après
traitement urologique
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5. Évolution

• Évolution simple : expulsion spontanée des lithiases

• Évolution compliquée :
• Infection (pyélonéphrite, pyonéphrose, abcès rénal)
• Colique néphrétique hyperalgique (drainage en urgence)
• Anurie
• Destruction rénale et Insuffisance rénale
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Plan du cours :

1. Introduction
2. Épidémiologie
3. Physiopathologie : formation des calculs
4. Diagnostic
5. Évolution
6. Traitement
7. Suivi des patients
8. Cas particuliers
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6. Traitement, objectifs

1. Éviter les précipitations cristallines.

2. Favoriser l’expulsion spontanée.
3. Extraire les lithiases qui ne peuvent être expulsées .
4. Eviter les récidives et les complications.

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6. Traitement = médico-chirurgical

Surveillance

Traitement médical
Modalités
Traitement chirurgical

Lithotripsie extra-corporelle
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Traitement médical :

• RHD +++
• Traitement de la colique néphrétique (AINS,
antalgiques morphiniques)
• Traitement de l’infection urinaire
• Traitements étiologiques : selon la nature de la
lithiase

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Traitement urologique :

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La lithotripsie extracorporelle (LEC)

• Ondes de choc dirigées sur le calcul (repérage

radiologique et échographique), provoquer sa
fragmentation (phénomènes de cavitation)
• Indications préférentielles : enfants, lithiase < 20 mm
• Limites : calice inf, densité > 1000-1200 UH, obésité
• CI : grossesse, troubles de l’hémostase, obstacle
d’aval

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L’urétéro-rénoscopie (URS) semi rigide ou souple

• Instruments optiques rigides ou flexibles (voie rétrogade)

• Les urétéroscopes rigides sont utilisés dans l'uretère et les urétéroscopes
flexibles dans le rein.
• Les calculs sont traités à l'aide d'appareils de fragmentation (Laser++,
lithotripteur pneumatique) et les fragments retirés avec un panier
• Limites : sténose urétérale, très grosse prostate
• CI : infection non-traitée

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La néphrolithotomie percutanée (NLPC)

• Traitement de choix pour les calculs de

> 2 cm
• Patient en décubitus dorsal modifié
• Repérage du calcul, ponction des
cavités rénales, création d’un tunnel et
lithotripsie endocorporelle.
• CI : troubles de l’hémostase non-
corrigés, infection non-traitée

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La chirurgie classique / laparoscopique

• Réservée aux échecs des techniques mini-invasives

• Si nécessité d’une cure d’une malformation (JPU, Méga-Uretère)

• Néphrectomie si mutité rénale (scintigraphie rénale)

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Indications thérapeutiques : selon la taille du calcul

Calculs urétéraux :
• <10 mm : traitement médical favorisant l'expulsion,
• En cas d'échec après 4–6 semaines : LEC ou urétéroscopie,
• >10 mm : urétéroscopie ;

Calculs rénaux :
• Les calculs rénaux asymptomatiques de moins de 5 mm font le plus souvent l'objet
d'une surveillance par ASP et/ou échographie sauf cas particuliers (pilotes,
navigateurs, explorateurs),
• Les calculs de plus de 5 mm doivent être traités
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Indications thérapeutiques :

• < 10 mm : LEC ou URS

Lithiase urétérale
• > 10 mm : URS

• < 20 mm : LEC ou URSS

Lithiase rénale
• > 20 mm : NLPC
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7. Suivi des patients

• Enquête étiologique +++

• Analyse morpho-constitutionnelle du calcul

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7. Suivi des patients

• Examens d'imagerie en privilégiant les moins irradiants (ne pas multiplier

les TDM si un ASP et/ou une échographie sont suffisants)
• Au décours d'une colique néphrétique ayant évolué favorablement
(clichés d'abdomen et une échographie rénale et pelvienne toutes les
deux semaines).
• Après 4 à 6 semaines de suivi, si le calcul est toujours présent un
traitement spécifique est nécessaire.

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7. Suivi des patients

• Un contrôle (ASP, échographie rénale) est effectué 1 à 3 mois après

chaque traitement urologique pour évaluer le résultat.
• Le suivi d'imagerie est fonction du résultat du traitement (contrôles tous
les 6 à 12 mois).
• Le suivi médical est également nécessaire et les patients doivent refaire
un bilan métabolique 6 mois après la mise en place des règles
hygiénodiététiques pour s'assurer de leur bonne observance.

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7. Suivi des patients

Règles hygiéno-diététiques
• Diurèse à 2l
• 2-3 unités de produits laitiers
• Fruits et légumes frais à volonté
• STOP sodas, jus industriels et alcool

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7. Suivi des patients
Consommer avec modération :
• Produits laitiers (favorisent l'hypercalciurie)
• Protéines animales (favorisent l'hypercalciurie)
• Sel (favorise l'hypercalciurie, bloque les inhibiteurs de la cristallisation)
• Aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille,
rhubarbe, thé, bonbons dont la gélatine est riche en hydroxyproline
précurseur de l'oxalate)
• Purines (abats, charcuterie,…)
• Sucres rapides tels que le fructose (favorisent l'hypercalciurie,
l'hyperuricurie).
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7. Suivi des patients

Mesures spécifiques :
• Traitement d'une hyperparathyroïdie primaire
• Traitement alcalinisant pour les calculs uriques
• Traitement antibiotique pour les calculs infectieux.

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8. Cas particuliers : calculs de la vessie

• Quasiment toujours le témoignage d'une mauvaise vidange vésicale par

obstacle du bas appareil urinaire ou par dysfonctionnement
vésicosphinctérien d'origine neurologique.
• Exceptionnellement ils peuvent avoir été formés sur un corps étranger
intravésical (fils, clip chirurgical, bandelette, etc.).
• Ils surviennent le plus souvent chez l'homme après 50 ans
• Ils sont en général découverts devant des signes fonctionnels urinaires :
hématurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie.
• Le traitement consiste, outre l'ablation des calculs, à supprimer l'obstacle du
bas appareil urinaire.
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8. Cas particuliers : calculs de la vessie

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8. Cas particuliers : lithiase de l’enfant

• Elle est 50 à 100 fois plus rare que chez l'adulte.

• Avant l'âge de trois ans, il s'agit le plus souvent de calculs d'infection, qui peuvent
être associés à une malformation de l'appareil urinaire.
• Après trois ans, il s'agit davantage de calculs d'origine métabolique, dont certains
entrent dans le cadre d'une maladie génétique (cystinurie, hyperoxalurie, etc.).
• Révélés par : hématurie, infection urinaire ou des douleurs abdominales diffuses, CN
plus rare.
• Le traitement de base est la LEC, +/- traitements endo-urologiques
• Une prise en charge métabolique est indispensable comme chez l'adulte.

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Conclusion

• La lithiase urinaire est une pathologie fréquente, parfois responsable de

complications graves.
• Les progrès considérables de la lithotritie endocorporelle (développement de
l’urétéroscopie et de la NLPC).
• Toujours garder à l’esprit que le traitement de la lithiase urinaire ne s’arrête
pas à l’acte chirurgical.
• La prise en charge médicale est essentielle pour prévenir les récidives.
• Elle concerne tous les patients lithiasiques, dès le premier épisode, et repose
sur la recherche systématique des facteurs de risques.

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Références :

• Paul Meria, Olivier Traxer, Pierre Bigot : Référentiel du collège de

l’association française d’urologie; Chapitre 14 Item 262 – UE 8 – Lithiase
urinaire
• Cécile Champy, Olivier Traxer, Pierre Mozer : Référentiel du collège de
l’association française d’urologie; Chapitre 15 Item 262 – UE 8 – Lithiase
urinaire
• Iconographie : banque d’image personnelle, des patients traités au
niveau du service d’urologie EHU, EHURSN

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Vos questions :

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MERCI DE VOTRE ATTENTION !

Dr HAFFAF Malik

haffaf.malik@gmail.com