DYSFONCTION ERECTILE

Pr BEKKI Nassim
Chef de service de Chirurgie Urologique / HMRUO / 2°RM
Coordinateur du module d’Urologie / INESSM Oran
Objectifs pédagogiques

Connaitre la définition de la dysfonction érectile

Savoir par l’interrogatoire dépister les éléments
orientant vers une cause organique ou
psychologique et évaluer l’impact sur la qualité de
vie
Connaitre le déroulement de l’examen clinique :
urogénital , cardio-vasculaire et neurologique
Connaitre les examens complémentaires de
première intention devant une DE
Connaitre les principes de la PEC thérapeutique de
la DE
 Plan

Définition
Intérêt de la question
Epidémiologie
Anatomie
Physiologie
Critères diagnostiques
Prise en charge thérapeutique
 I- Définition

•L’incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou

maintenir une érection du pénis suffisante pour
permettre une activité sexuelle satisfaisante

 Une durée de trois mois est admise avant de commencer

la prise en charge.
 II- INTERET DE LA
QUESTION
•Age : le risque augmente avec l’âge 05%  40 ans ;
25%  60 ans ;
•Gravité : liée au retentissement sur la personnalité de
l’homme et sur la vie du couple
•Diagnostic : la DE est un symptôme qu’il faut
rattacher à une cause par une enquête étiologique
•Etiologie : multifactorielle organique ; psychologique
•Traitement : à bénéficier de beaucoup de progrès
grâce à la connaissance de la physiopathologie des
troubles de l’érection
 III- Épidémiologie/ Facteurs
 1 Homme sur 3 a des troubles de l’érection après 40ans

 L’âge est un facteur de risque indépendant de DE  on estime

que 70 % ont une sexualité active à 70 ans.

 L’indicateur le plus fiable:

 des complications micro-angiopathiques du diabète
 symptôme sentinelle des maladies cardio-vasculaire
notamment de coronaropathie

 La prévalence de la DE augmente en cas de comorbidités comme

HTA, le diabète , la dyslipidémie et l’obésité
 FACTEURS DE RISQUE
Identiques aux maladies cardiovasculaires
- Age ;
- Tabac ;
- Diabète ; HTA ; hypercholestérolémie ;
surpoids : entre dans le cadre de syndrome
métabolique

Il faut rechercher l’association : DE ; AVC ;

Insuffisance coronarienne ; athérosclérose
 IV- RAPPEL ANATOMIQUE:
 Les corps caverneux :
 au nombre de deux composés de tissu
conjonctivo- musculaire disposé en travées
qui vont circonscrire des alvéoles au sein
des quelle on retrouve les cellules
endotheliales
autour des corps caverneux ,
l’albuginée est une zone anatomique
difficilement extensible et résistante
,indispensable pour assurer la transition
entre tumescence de la verge et rigidité
 Le corps spongieux: est unique
sa partie initiale le bulbe
sa partie terminale  le gland
il est entouré du muscle bulbo-spongieux
et il entoure l’urètre
 Vascularisation
 Artères caverneuses sont des
branches des artères pudendales internes
provenant de l’artère iliaque interne

 Drainage veineux :
veines sous albuginéales drainent
les espaces sinusoïdes
veines circonflexes drainent le
corps spongieux
veines émissaires drainent le gland
ces veines confluent vers veine
dorsale profonde de la verge , le Plexus
de Santorini puis veine pudendales
internes et se terminent dans les veines
iliaque interne.
 Innervation
Somatique :  N pudendal interne (S1,S2,S3 ) érection
réflexe

Autonome : sympathique adrénergique ( T11 à L2)

état de flaccidité
 parasympathique cholinergique (S2 à
S4)érection

 contrôle central: noyaux situés dans le bulbe rachidien et

dans l’hypothalamus

Neuromédiateurs: NO , GMPc , Ca
 Muscles striés du périnée

Muscles bulbo caverneuximpliqués dans l’expulsion

du sperme

 Muscles ischio caverneuxdont la contraction permet

d’accroitre la tension dans les corps caverneux
 V- Physiologie : mécanismes de l’érection

-Phénomène vasculo-tissulaire complexe

-Mise en œuvre et la coordination de diverses systèmes de
régulation

-A l’état flaccide : le system sympathique maintien les

espaces sinusoïdes fermés par la contraction des FML
caverneuses.
-Physiologie : mécanismes de l’érection
-Physiologie : mécanismes de l’érection
-Le déclenchement de l’érection est le résultat d’une cascade
d’événement initiés au niveau local par :
-Libération des neuromédiateurs du system nerveux para
sympathique (acétyle choline, NO, VIP, ATP,…)

-Relâchement des FML de la paroi des artères caverneuses

-Remplissage des espaces sinusoïdes par du sang artériel

-Augmentation du volume des corps caverneux et mise en tension

de l’albuginée bloquant par compression le retour veineux sous
l’albuginée (veines circonflexes)
 VI-Critères diagnostiques :
1. C’est un diagnostic d’interrogatoire

« Donc, vous avez un problème d’érection (ou de manque de rigidité) pendant les
rapports ? »

2. Diagnostics différentiels des autres troubles sexuels :

o Trouble du désir/libido;
oDe l’éjaculation;
oDe l’orgasme;
oDes douleurs lors des rapports ;
oDes anomalies morphologiques, telles qu’une
courbure de la verge gênant la pénétration
(maladie de Lapeyronie)
3. Caractérisation de la DE : il faut faire préciser au patient :

o Le caractère primaire (dés le début de la vie sexuelle )ou

secondaire( après une période d’érection normale)
o le caractère inaugural ou réactionnel à un trouble sexuel
o Le caractère brutal ou progressif de la DE
o Le caractère permanent ou situationnel de la DE
o Il faut demander au patient s’il persiste des érections nocturnes
et/ou matinales spontanées
4. Sévérité de la DE :
o Le délai entre l’apparition des troubles et la consultation (+ la durée
est longue + la PEC est difficile)
o La capacité érectile résiduelle ( facteur de bon pronostic)
o Evaluer la DE par l’auto-questionnaire IIEF (Internatonal Index of
Erectil Function )
o Rechercher : érections provoquées (masturbation) / érections
nocturnes et /ou matinales spontanées

5.Histoire sexuelle : Elle doit préciser :

o L’existence de difficultés sexuelles lors des premières expérience .
o Notion d’abus sexuels (++ enfance )
6. Évaluer le retentissement de la DE :
oL’impact sur la qualité de vie
oComprendre les raisons qui ont poussé le patient à consulter : une
rencontre récente ? Une demande de la partenaire ?
o Evaluer le contexte actuel affectif du patient et du couple .
oAvoir une idée du retentissement sur la vie familiale ou professionnelle
7. État du couple :
o Absence de partenaire voir l’existence de relation extraconjugale
o Renseignement sur la partenaire :
- Age ,
- L’existence de trouble de la sexualité ,
- Statut hormonal (ménopause) ,
- Les ATCDs : gynécologiques , chirurgie abdomino- pelvienne ou
sénologique
- Mode de contraception
8. Rechercher des pathologies ou facteurs influençant ou aggravant la DE
o ATCDs de chirurgie abdomino-pelvienne, irradiation ou un traumatisme
o Complications macro et microangiopathiques du diabète
o Facteurs de risque cardiovasculaires: HTA, dyslipidémie, tabagisme,
obésité…..
o Signes de pathologies athéromateuse : AVC , IDM , anévrisme de l’aorte ,
artériopathie des membres inferieurs …
o Affections neurologiques : Parkinson , sclérose en plaque , épilepsie ;
traumatisme médullaire ….
o Endocrinopathies : Hypogonadisme , dysthyroidie ou une maladie
d’Addison
o Affections hématologiques : drépanocytose , thalassémie et
l’hémocromatose
o Troubles du sommeils : apnée du sommeil , insomnie
o Iatrogénie médicamenteuse : les antidepresseurs , les neuroleptiques , les
antihypertenseurs (ß-bloquants non sélectifs, Les diurétiques thiazidiques )
,inhibiteurs de la 5α réductase et les antiandrogène
 médicaments :
les antihypertenseurs (ß-
bloquants non sélectifs, Les
diurétiques thiazidiques ) et
les hypocholestérolémiants
(fibrates, statines)
Lésions de l’endothélium
vasculaire:,une diminution
de la synthèse de(NO),
une diminution de (cGMP)
,une modification des
récepteurs à l’endothéline
B.

Facteurs psychologiques
la dépression et
l’angoisse de performance
Neuropathie
diabétique
Facteurs de risque
cardiovasculaires: surcharge
pondérale, sédentarité,
tabagisme, HTA, angor,
insuffisance cardiaque
dyslipidémie et l’existence Hypogonadisme
d’un syndrome métabolique .
 Critères diagnostiques :examen clinique
1) Examen urogénital
Appréciant la taille et la consistance des testicules et inspectant le pénis (maladie de
Lapeyronie, courbure congénitale, épispadias, hypospadias).
Toucher rectal à la recherche d’une hypertrophie prostatique ou d’un cancer de la
prostate (après 50 ans).
Rechercher une gynécomastie et apprécier la pilosité du patient.

2) Examen cardio-vasculaire
Il est indispensable avec la prise de la tension artérielle, des pouls périphériques,
recherche d’un souffle et mesure du périmètre abdominal.
La DE est un symptôme sentinelle des maladies cardio-vasculaires et notamment de
coronaropathie.

3) Examen neurologique
oTroubles sensitivomoteurs des membres inferieurs
o Examen périnéal
 Critères diagnostiques :Examens complémentaires

 En première intention
 Glycémie à jeun , un dosage de l’HbA1c (hémoglobine glyquée)
 Un bilan lipidique : le dosage du cholestérol total, du HDL-c et
des triglycérides ;
 FNS, un ionogramme , créatinémie
 Testostéronémie;
PSA : > 50 ans , SBAU
 En deuxième intention
Si hypotestostéronémie confirmation par un deuxième dosage
quelques semaines après
Dosage de la LH pour rechercher l’origine centrale ou
périphérique de la prolactinémie
Test pharmacologique par injection intra caverneuse de PGE1
en cas d’echec des IPDE5 afin d’évaluer la qualité et la repense
vasculaire des corps caverneux
VII- Prise en charge théra
 A. Information sexuelle

Expliquer au patient, tout en adoptant une attitude de rassurance et

de dédramatisation :
oLa physiologie de l’érection
oDu mécanisme de l’anxiété de performance
oL’évolution de la sexualité avec l’âge et les commorbidités
 B. Mesures associées
Conseils d’hygiène de vie
o Perdre du poids en cas de surpoids
o Sevrage tabagique
o Lutter contre la sédentarité
Modification des traitements iatrogènes pour l’érection
L’arrêt des facteurs favorisants (médicaments en cause), lorsque cela
est possible. Après un avis spécialisé.
Traitements hormonaux du déficit androgénique
Une hormonothérapie substitutive ne doit être entreprise qu’en cas
de:
signes cliniques évocateurs de déficit androgénique.
confirmés biologiquement par deux dosages de testostéronémie
inférieurs à la normale .
C. Traitements pharmacologiques:
Traitement Oral
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5

• Le traitement de première ligne ( Le sildénafil, le Tadalafil et le

Vardénafil )

• Fondé sur l’amplification de la réponse à la stimulation du NO.

• Patients à haut risque cardiovasculaire  un avis cardiologique

préalable

• Contre-indiqués  dérivés nitrés, IDM récent.

C. Traitements pharmacologiques: locaux:

Vacuum

o TRT de deuxième ligne

o Svt mal accepté par les
patients jeunes
o Intérêt chez les patient âgés
( trt non invasif , sans
interaction
médicamenteuse)
 C. Traitements pharmacologiques: locaux
Injections intracaverneuses (PGE1)
 Injection directe d’une substance
érectogène dans les corps caverneux
 Nécessite un apprentissage du patient
 Traitement de deuxième intention
 Indications:
Echec ou Contre indication des IPDE-
5
 CPC :
douleur des corps caverneux ( 10-
20%)
 hématome / fibrose localisée (0,8-
23,3% priapisme (<1%)
 C. Traitements pharmacologiques: locaux:
Gels intra-urétraux de prostaglandines(alprostadil)

 C’est le même mécanisme d’action que les IIC.

 La diffusion ( PGE-1 ) par cette voie est moins efficace que par
IIC (environ 50 %).
 Les effets secondaires sont essentiellement:
- L’apparition de douleurs,
- Très modérée de la TA systolique et diastolique
- Vertiges.
 D. Traitement chirurgical:

Implants péniens

 Il s’agit de la mise en place chirurgicale de deux implants , un dans chaque corps

caverneux entrainant une érection mécanique
 Traitement de troisième ligne.
 Réserver aux patients, en échec des traitements médicaux.
 Complications: infection prothétique et les problèmes mécaniques
Arbre décisionnel
DE > 3 mois

FRDCV Répéter 4
>2 <3 fois

Avis
IPDE-5
Cardiologique

IIC

Sexologue

Uroandrologue spécialisé pour discuter d’un implant pénien

après un pharmaco doppler pénien
 CONCLUSION:
-Retentissement sur la personnalité de l’homme et sur la vie du couple

-La compréhension physiopathologique permet d’améliorer la prise en

charge diagnostic et thérapeutique de la dysfonction érectile

-Les IPDE5 permet d’apporter une réponse symptomatique à de

nombreux patients