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Texte du PNDS
Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS)
Texte du PNDS
Mars 2019
Membre de la
Filière de Santé Maladies Rares du système nerveux central BRAIN-TEAM
PNDS Ŕ Sclérose en plaques de l’enfant
Centre de référence des maladies inflammatoires rares du cerveau et de la moelle / Mars 2019
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PNDS Ŕ Sclérose en plaques de l’enfant
Sommaire
1 Introduction ................................................................................................................... 8
Centre de référence des maladies inflammatoires rares du cerveau et de la moelle / Mars 2019
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PNDS Ŕ Sclérose en plaques de l’enfant
Centre de référence des maladies inflammatoires rares du cerveau et de la moelle / Mars 2019
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PNDS Ŕ Sclérose en plaques de l’enfant
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neuro-inflammatoire affectant les adultes mais
aussi les enfants. Contrairement à l’adulte, c’est une maladie rare chez l’enfant puisque 3 à 10%
de patients ayant une SEP ont moins de 18 ans et 0,2 à 0,4% ont moins de 10 ans. A l’heure
actuelle, aucune cause bien définie pour la SEP de l’enfant n’a été mise en évidence.
La SEP est définie par la dissémination dans le temps et dans l’espace des poussées. Les
poussées se traduisent par l’apparition de symptômes neurologiques qui ont une durée de plus de
24 heures en l’absence de fièvre ou autres infections associées. Les symptômes neurologiques
sont variables allant d’une simple gêne sensitive à une hémiplégie ou paraplégie. Des tableaux de
myélite transverse ou de névrite optique rétro-bulbaire sont aussi observés. L’âge médian des
enfants lors de la première poussée est de 11,9 ans (écart : 2-16 ans) et le temps médian entre la
première et la deuxième poussée est de 8 mois avec des extrêmes entre 1Ŕ111 mois. L’IRM
cérébrale est un examen clé du diagnostic. Elle montre des lésions de la substance blanche qui
peuvent particulièrement évoquer une SEP dès la première poussée (critères KIDMUS : lésions
perpendiculaires au grand axe du corps calleux et/ou lésions bien limités ou critères de Verhey et
al : présence d’une lésion péri-ventriculaire et/ou hyposignal T1, par exemple). Une étude du LCR
par une ponction lombaire est souvent réalisée pour éliminer les diagnostics différentiels et la
présence de bandes oligo-clonales dans le LCR peut être un argument supplémentaire pour le
diagnostic.
Dans la grande majorité des cas, les enfants récupèrent totalement de leurs poussées mais dans
de rares cas certains enfants peuvent garder des séquelles souvent motrices. Une atteinte
cognitive avec répercussion sur la scolarité est possible nécessitant une adaptation et des
aménagements scolaires. La fatigabilité est un des symptômes de la maladie, plus difficile à
reconnaître, particulièrement chez l’enfant jeune, et souvent associée aux difficultés cognitives
nécessitant alors une prise en charge multidisciplinaire.
La forme la plus fréquente de la SEP de l’enfance est la forme rémittente (> 95%) c'est-à-dire une
évolution avec poussées successives mais sans aggravation clinique progressive entre les
poussées. Certaines séries ont décrit une forme progressive d’emblée (non récupération clinique
d’emblée) qui reste rare chez l’enfant (3,7%).
Une des évolutions de la SEP est la forme secondairement progressive (des poussées sans retour
à l’état clinique antérieur entre les poussées). Le risque d’évolution vers cette forme est plus élevé
en cas de fréquence élevée des poussées et des intervalles courts entre les poussées durant les
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premières années de la maladie et elle peut être atteinte plus tardivement mais à des âges plus
jeunes.
Les corticoïdes à haute dose par voie intra-veineuse (30 mg/kg sans dépasser 1 g, pendant 3-5
jours) sont le traitement en aigu des poussées. Ce traitement permet de raccourcir la durée de la
poussée mais ne permet pas la prévention ou la modification du pronostic de la maladie à moyen
ou à long terme.
Les traitements au long cours disponibles comprennent des immunomodulateurs : les interférons
ou le glatiramer acétate. Ces immunomodulateurs ont montré chez l’enfant une efficacité clinique
avec une baisse d’environ 30% du taux de survenue de nouvelle poussée dans l’année avec une
tolérance clinique satisfaisante au long cours.
Il existe 3 types d’interféron disponibles sur le marché, qui se différencient par leur mode et leur
fréquence d’administration : l’Avonex® une injection intra musculaire par semaine, le Rebif® trois
injections sous cutanées par semaine et le Betaféron® une injection sous cutanée tous les deux
jours. Ces trois traitements n’ont l’AMM que chez les enfants de plus de 12 ans. Les effets
indésirables les plus caractéristiques sont les syndromes pseudo-grippaux à type de fièvre,
céphalées, frissons, douleurs articulaires, douleurs musculaires et les rougeurs et/ou douleurs au
niveau des sites d’injections. Des effets indésirables biologiques ont été aussi notés chez 20-40%
des enfants se traduisant par des leuco-neutropénies, une augmentation des ASAT et/ou ALAT,
ou une dysthyroidie. Ces effets indésirables sont dans la majorité des cas transitoires et ont été
nettement contrôlés par la mise en place d’une titration et des traitements anti douleurs avant les
injections.
Le glatiramer acétate s’administre en injection sous cutanée journalière. Il n’a pas l’AMM chez les
enfants de moins de 18 ans. Les effets indésirables les plus rapportés de cette molécule sont les
réactions au site d’injection (rougeurs, indurations, lipodystrophies) et les impressions d’oppression
thoracique qui peuvent survenir quelques minutes ou heures après l’injection. Tout comme les
interférons, des anomalies de types leuco-neutropénie et/ou une augmentation des ASAT/ALAT
peuvent être notées.
D’autres traitements dans les formes sévères de la maladie et résistante aux immunomodulateurs
existent, tel que le natalizumab, Tysabri® qui n’a pas l’AMM chez l’enfant. Récemment, le
fingolimod, un des traitements de 2ème ligne chez l’adulte et qui a été en essai chez l’enfant, vient
d’obtenir l’AMM chez les enfants de 10 ans et plus. Pour plus d’informations, veuillez contacter le
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centre de référence ou le centre de compétence s’occupant des enfants atteints de SEP (cf
Annexe 2).
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Texte du PNDS
1 Introduction
La SEP de l’enfant est une maladie rare contrairement à l’adulte. Son incidence varie entre 0,66 à
1,66 / 100 000 enfants en fonction des pays. En France, 25-30 nouveaux patients âgés de 16 ans
ou moins sont diagnostiqués par an (cohorte Kidbiosep). La présentation et l’évolution de la
maladie chez les enfants peuvent être différentes de celles de l’adulte, en particulier chez les très
jeunes patients nécessitant une reconnaissance et prise en charge précoce de la maladie. Bien
qu’aucune cause n’ait été identifiée ce jour, cette pathologie est multifactorielle et plusieurs
facteurs environnementaux (infection virale, déficit en vitamine D, tabagisme passif) vont interagir
chez un sujet génétiquement prédisposé. De nouvelles thérapeutiques sont disponibles chez les
adultes avec une bonne efficacité et une bonne tolérance et ces nouvelles molécules peuvent être
aussi utilisées chez les enfants atteints dans des situations cadrées et validées ou dans des
protocoles thérapeutiques.
Ce PNDS peut servir de référence au médecin traitant (médecin désigné par le patient auprès de
la Caisse d’assurance maladie) en concertation avec le médecin spécialiste notamment au
moment d’établir le protocole de soins conjointement avec le médecin conseil et le patient, dans le
cas d'une demande d'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection hors liste.
Le PNDS ne peut cependant pas envisager tous les cas spécifiques, toutes les comorbidités ou
complications, toutes les particularités thérapeutiques, tous les protocoles de soins hospitaliers,
etc. Il ne peut pas revendiquer l’exhaustivité des conduites de prise en charge possibles, ni se
substituer à la responsabilité individuelle du médecin vis-à-vis de son patient. Le protocole décrit
cependant la prise en charge de référence d’un patient atteint de SEP. Il doit être mis à jour en
fonction des données nouvelles validées.
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Le PNDS pour la SEP de l’enfant a été rédigé par le centre national de référence des maladies
neuro inflammatoire de l’enfant du CHU de Bicêtre et par les centres de compétences selon le
guide méthodologique « Méthode d’élaboration d’un protocole national de diagnostic et de soins
pour les maladies rares » publiée par la Haute Autorité de Santé (HAS) et en tenant compte des
données de la littérature.
La prise en charge des enfants est pluridisciplinaire, en lien avec le neuropédiatre référent.
Les différents autres médecins pouvant être impliqués dans la prise en charge sont : le médecin
généraliste, le pédiatre de ville, le médecin MPR, le médecin scolaire, l’ophtalmologue, le
neurologue spécialisé dans la SEP de l’adulte.
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infectieux peut être retrouvé dans les semaines précédentes, surtout chez les enfants de moins de
10 ans.
Signes cliniques :
Le diagnostic de SEP peut être suspecté après une première poussée. La poussée est définie par
la survenue de symptômes neurologiques d’installation rapide voire brutale, qui durent au moins
24h et régressent en quelques semaines voire quelques mois plus ou moins complètement.
- Déficits moteurs et/ou troubles de la sensibilité traduisant une atteinte des voies longues
- Parésies ou paralysies des nerfs crâniens signant une atteinte du tronc cérébral
- Douleurs oculaires et/ou troubles de la vision évoquant une névrite optique rétrobulbaire
(NORB)
- Troubles de conscience
Les premières poussées sont souvent des NORB (15-25% des cas).
La présentation encéphalitique n’est pas rare chez l’enfant (20% des cas), plus fréquente chez le
jeune de moins de 10 ans.
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Explorations paracliniques :
L’IRM cérébro-médullaire sans et avec injection de gadolinium est l’examen clé pour le diagnostic.
Elle permet de rechercher des lésions démyélinisantes et d’évaluer la dissémination spatiale et
temporelle.
Les critères revus de Mac Donald 2010 identiques à ceux de l’adulte, sont à rechercher (au moins
2 items sur les 4) : présence d’au moins une lésion périventriculaire et/ou juxtacorticale et/ou
infratentorielle, et/ou de la moelle épinière. Ces critères doivent être appliqués avec prudence pour
les enfants de moins de 12 ans au vu de leur faible spécificité et sensibilité.
Certains critères sont décrits comme étant plus spécifique chez l’enfant : les critères IRM KIDSEP
prédictifs d’une SEP après une première poussée sont : la présence de lésions perpendiculaires à
l’axe du corps calleux et/ou présence uniquement de lésions bien limitées.
Selon les critères de l’International Pediatric MS Study Group, le diagnostic de SEP de l’enfant
sera retenu dans l’une des situations suivantes:
2 poussées cliniques ou plus, sans signe encéphalitique, séparées d’au moins 30 jours,
avec atteinte neurologique polysymptomatique, présumée de cause inflammatoire
une poussée clinique, sans signe encéphalitique, associée à des critères IRM de
démyélinisation (critères revisités Mac Donald 2010), suivie d’une IRM de contrôle
montrant au moins une nouvelle lésion inflammatoire avec ou sans prise de gadolinium,
permettant de retenir le critère de dissémination temporelle
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un épisode d’encéphalomyélite aiguë disséminé (EMAD) suivi plus de 3 mois après d’un
événement neurologique sans signe encéphalitique associé à de nouvelles lésions de
démyélinisation sur l’IRM (critères revisités Mac Donald 2010)
chez les enfants ≥12 ans, une première poussée clinique, ne remplissant pas les critères
d’EMAD avec une IRM retrouvant les critères spatiaux et temporels (avec en particulier des
lésions prenant et d’autres ne prenant pas le contraste) de démyélinisation selon les
critères revus de Mac Donald 2010
Le principal diagnostic différentiel à évoquer devant une forme avec des signes encéphalitiques
est une EMAD.
Selon les critères de l’International Pediatric MS Study Group, le diagnostic d’EMAD peut être
retenu si tous les critères suivants sont présents :
- Des signes encéphalitiques non expliqués par la fièvre (troubles de la conscience allant
d’une somnolence anormale jusqu’au coma, syndrome confusionnel)
- Une IRM cérébrale anormale durant la phase aiguë (3 mois) avec lésions diffuses de la
substance blanche, mal limitées, large (>1-2cm), avec de rares lésions hypointenses en T1
et une atteinte possible de la substance grise (thalamus, ou autres noyaux gris centraux),
des voies optiques, du tronc cérébral, du cervelet et de la moelle épinière sont aussi décrits.
A noter toutefois que l’EMAD peut être le premier événement d’une SEP. Un suivi clinique et IRM
des enfants est donc nécessaire après une EMAD afin de voir s’ils développent de nouveaux
symptômes neurologiques pouvant faire évoquer le diagnostic de SEP.
Un syndrome clinique isolé sera diagnostiqué en cas de survenue d’un épisode neurologique
mono ou polysymptomatique démyélinisant, présumé de cause inflammatoire, en l’absence
d’antécédents d’épisodes démyélinisants (NORB, myélite, autres atteintes neurologiques) et en
l’absence de signe encephalitique, avec une IRM cérébro-médullaire ne permettant pas de retenir
les critères de SEP.
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- Tumeur cérébrale dont le lymphome cérébral (recherche de cellules anormales dans le LCR
et discussion d’une biopsie cérébrale dans certains cas)
- Maladie mitochondriale (dosage de lactate dans le LCR voire chromatographie des acides
aminés et organiques et études des point redox)
Evaluation de la sévérité
La sévérité de la SEP est définie par la survenue de nouvelles poussées, et surtout par l’apparition
de séquelles neurologiques et par l’évolution vers une forme progressive de la maladie. Une
séquelle est considérée comme irréversible lorsque le symptôme persiste plus de 6 mois, délai qui
va permet d’éliminer les symptômes liés à une poussée.
Le score Kurtzhe’s Expanded Disability Status Scale ou score EDSS est un score clinique
commun de mesure des séquelles neurologiques. Il est évalué à chaque visite. Il explore les
différentes fonctions centrales (voie pyramidale, cervelet, tronc cérébral, voie sensitive, fonction
sphinctérienne, voie visuelle, fonction cognitive) et est coté de 0 à 10. Plus le score est élevé, plus
le handicap est sévère. Un score à 4 indique une limitation de la marche, avec une possibilité de
marche de 500 m sans repos et sans aide. Un score à 6 indique une possibilité de marche de 100
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Extension de la maladie
Le diagnostic de SEP comprend une notion de dissémination dans le temps et dans l’espace. Le
bilan d’extension sert à rechercher des lésions asymptomatiques ou peu symptomatiques donnant
des arguments pour la dissémination dans l’espace.
- La Tomographie par Cohérence Optique ou OCT est une technique non invasive et sans
contact utilisant la réfraction des rayons lasers. Elle permet de visualiser des structures
anatomiques en coupe avec précision, de mesurer l’épaisseur de la rétine au niveau de la
macule et de la papille optique. Cette technique est donc utilisée afin de quantifier la perte
axonale au niveau du nerf optique dans le suivi après une 1ère poussée de névrite optique.
- L’étude des potentiels évoqués est une technique utilisant une réponse neuronale après une
stimulation. Elle permet de révéler des lésions de la voie sensorielle explorée sans
expression clinique, de sémiologie subjective, de signes cliniques atypiques, après
régression des signes cliniques. Dans la SEP, les PEV peuvent mettre en évidence des
anomalies de la conduction du nerf optique alors que le patient est asymptomatique et que
l’acuité visuelle est normale.
Evaluation du pronostic
Via la Société Française de Neurologie Pédiatrique, les patients présentant un 1er épisode de
démyélinisation et les patients ayant une SEP ont été inclus dans une cohorte KIDMUS en 1985
devenue par la suite la cohorte KIDSEP de 1985 à 2003.
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Dans la cohorte française KIDMUS, des facteurs pronostiques radiologiques de rechute après un
1er épisode démyélinisant ont été retenus. Il s’agissait pour les facteurs radiologiques :
- la présence de lésions perpendiculaires au grand axe du corps calleux (HR 2.83 IC 1.65-
5.06).
Un taux de 2ème poussée était plus élevé si l’âge de la 1ère poussée démyélinisante était > 10 ans
(HR 1.67 IC 1.04-2.67), si les lésions IRM étaient suggestives lors de l’IRM initiale (HR 1.54 IC
1.02-2.33) et s’il existait des lésions IRM du nerf optique (HR 2.59 IC 1.27-5.29). Ce taux était plus
faible si le tableau clinique initial était une myélite (HR 0.23 IC 0.10-0.56) et s’il existait des
troubles de la vigilance (HR 0.59 IC 0.33-1.07).
Dans une récente étude prospective multicentrique canadienne, un risque d’évolution vers une
SEP après un 1er épisode démyélinisant était plus élevé s’il existait sur l’IRM initiale des lésions en
hyposignal T1 (HR 20.3, IC 5.46-78.04), une ou plusieurs lésions péri ventriculaires (HR 3.34, IC
1.27-8.83). Le risque était plus élevé si ces 2 paramètres étaient présents (HR 34.27, IC 16.69-
7038).
Dans la cohorte française, des facteurs pronostiques de sévérité clinique ont été retenus à partir
de la 2ème poussée :
- le sexe féminin
La présence de nombreuses poussées lors des 2 premières années de la maladie est un facteur
de risque d’évolution vers une forme progressive. Des facteurs de risque plus élevé de handicap,
défini par un score EDSS ≥ 4 ont été retrouvés :
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Il n’y a pas de contre-indication absolue au traitement par bolus de forte dose de corticoïdes. Il
convient néanmoins de vérifier l’absence d’infection évolutive, le statut vaccinal, l’absence
d’hypertension artérielle et l’absence de trouble ionique et glycémique préexistants.
- l’absence de dysthyroïdie
- l’absence d’antécédent psychiatrique de type dépression sévère et idées suicidaires par une
consultation pédopsychiatrique si nécessaire
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Des informations voire des programmes d’éducation thérapeutique sont mis en place pour veiller à
la bonne compréhension par le patient et sa famille :
- de l’évolutivité de la maladie
L’intervention d’un médecin référent en neurologie pédiatrie est indispensable pour fournir ces
informations, pour coordonner la prise en charge entre les différents acteurs médicaux (médecin
traitant, pédiatre, ophtalmologue, rééducateur fonctionnel…) et paramédicaux (infirmière,
psychologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, orthoptiste...), pour aider dans les
aménagements scolaires et les aménagements des activités ludiques et sportives.
Différentes associations et sites internet sont disponibles pour aider le patient et sa famille dans
leur quotidien :
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A long terme :
- Limiter le handicap
- Maintenir le suivi (observance et tolérance)
- Limiter les effets secondaires cumulatifs des médicaments
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- Les aspects sociaux avec des consultations avec l’assistante sociale, les professionnels de
la maison départementale du handicap (MDPH).
- Les aspects scolaires avec une aide scolaire si nécessaire (soutien scolaire à domicile ou
dans l’établissement scolaire), une implication du médecin scolaire ou du médecin du travail
pour aménager les activités et/ou le parcours scolaire en fonction des manifestations de la
maladie.
Les poussées sont environ trois plus fréquentes en pédiatrie que chez l’adulte. Le taux annuel de
rechute est de 1,13 chez l’enfant contre 0,4 chez l’adulte.
Méthylprednisolone
Les poussées sont traitées par bolus de méthylprednisolone à la dose de 30mg/kg/jour sans
dépasser 1 gramme pendant 3 à 5 jours selon la gravité de l’atteinte clinique. Le relais par
corticoïdes per os n’a pas montré d’efficacité chez l’adulte. Il n’y a pas de donnée chez l’enfant
mais une corticothérapie orale peut être discutée chez les très jeunes enfants chez lesquels les
épisodes de démyélinisation peuvent être très inflammatoires.
Immunoglobulines
L’association de perfusion d’immunoglobulines aux bolus de méthylprednisolone n’a pas montré
d’efficacité supérieure pour la prise en charge d’une poussée aiguë chez l’adulte. Chez l’enfant,
une amélioration est rapportée dans des cas d’épisode de démyélinisation résistant aux
corticoïdes, mais il s’agissait alors de NORB et d’EMAD.
Plasmaphérèses
Chez l’adulte, des séances de plasmaphérèses ont été utilisées dans des cas fulminants de
démyélinisation. Les données chez l’enfant sont limitées mais une amélioration est rapportée dans
trois des quatre cas rapportés dans la littérature. En raison de la complexité de la mise en place et
de la iatrogénie potentielle, l’utilisation de plasmaphérèse doit être réservée aux cas de poussées
sévères avec une réponse insuffisante aux bolus de méthylprednisolone et aux immunoglobulines.
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La spécialité peut faire l’objet d’une prise en charge ou d’un remboursement par l’assurance
maladie dans l’indication hors AMM, à titre dérogatoire et pour une durée limitée, après avis de la
HAS, à condition qu’elle ait fait l’objet au préalable d’une RTU et que son utilisation soit
indispensable à l'amélioration de l'état de santé du patient ou pour éviter sa dégradation3 .
La mise en place précoce d’un traitement de fond est recommandée dès la validation du
diagnostic de SEP.
1
Article L. 5121-12-1 du code de la santé publique
2
Article L. 5121-12-1 du code de la santé publique.
3
Article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale (CSS).
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Les interférons
Rebif®, Extavia®, Avonex® et Betaferon® ont l’AMM entre 12 ans et 17 ans. Aucune de ces
molécules n’a l’AMM pour les enfants de moins de 12 ans. Néanmoins, le profil de sécurité du
Rebif® semble être similaire à celui de l’adulte dans certaines études.
Les interférons agissent par inhibition des cytokines pro-inflammatoires, induction des
médiateurs anti inflammatoires, réduction de la migration des lymphocytes et inhibition des
cellules T auto réactives.
Chez l’adulte, ces molécules ont montré une efficacité équivalente entre elles, avec une
diminution des poussées de 30% sur des durées de 2 à 3 ans versus placebo.
Chez l’enfant, les études rétrospectives ont montré une bonne tolérance à la même dose que
celle utilisée chez l’adulte. Pour les très jeunes patients (moins de 30 kg), la dose peut être
limitée à 30 à 50 % de la dose de l’adulte. Comme chez l’adulte, l’instauration du traitement se
fait après une titration sur 4 semaines.
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Le bilan pré thérapeutique comprend une numération formule sanguine, un dosage des
plaquettes, des transaminases et des hormones thyroïdiennes, un électrocardiogramme et une
évaluation du risque de syndrome dépressif. Le dosage des transaminases, des plaquettes et la
NFS seront surveillés tous les mois pendant 3 mois puis tous les 6 mois. Le dosage des
hormones thyroïdiennes sera vérifié annuellement pendant la durée du traitement.
L’Acetate de glatiramer
Chez l’adulte, cette molécule est efficace avec une réduction de 29 % des poussées sur des
périodes de 2 ans versus placebo.
Dans les études rétrospectives sur de petites populations chez l’enfant, les principaux effets
secondaires rapportés sont des réactions transitoires systémiques à l’injection avec impression
d’oppression thoracique mais qui reste rare. Aucune surveillance biologique n’est
recommandée.
Une large étude rétrospective multinationale chez 307 enfants et adolescents traités par IFN
1a a montré une baisse du taux de rechute annuelle de 1.79 à 0.47 après traitement. Deux
petites études rétrospectives montrent également une diminution du taux annuel de rechute
pour l’acétate de glatiramer.
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Il n’y a pas de consensus sur les critères de passage à une thérapie de deuxième ligne chez
l’enfant. Approximativement, presque 50 % des enfants porteurs d’une SEP passeront à un
traitement de 2ème ligne dans les trois ans après la mise en place du traitement de 1ère ligne soit
pour une efficacité insuffisante du traitement (28%) soit pour une mauvaise tolérance (19%).
Natalizumab
Il s’agit d’un anticorps monoclonal dont la cible est l’intégrine α4β1. Il bloque la migration des
cellules B et T à travers la barrière hémato-encéphalique. Il est utilisé chez l’adulte dans les
formes rémittente-récurrente de SEP.
Une étude italienne importante portant sur 55 enfants montre que les poussées sont rares
poussées pendant la durée du suivi du traitement, une diminution significative du score EDSS
et une absence d’activité radiologique sur l’IRM.
Les effets secondaires rapportés sont transitoires et modérés chez un peu moins de la moitié
des patients, avec des céphalées (18%), des symptômes respiratoires (13%), des vertiges
(9%), des dermatites (9%) et des désordres gastro intestinaux (9%), un zona (7%). Une
réaction allergique peut avoir lieu pendant la perfusion ou dans l'heure qui suit la fin de celle-ci,
nécessitant une surveillance en milieu hospitalier, avec chariot de réanimation à proximité.
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Il existe des facteurs prédictifs de risque accru de LEMP, qui même s’ils sont présents, ne
constituent toutefois pas une contre-indication formelle au traitement :
- la durée du traitement, surtout au-delà de 2 ans. (Le risque de survenue d'une LEMP
chez ces patients ne peut être évalué actuellement)
Le bilan pré thérapeutique comporte une NFS, un dosage des transaminases, une sérologie JC
virus et une vérification du statut immunitaire. Le dosage des transaminases sera effectué tous
les 3 mois, la sérologie JC virus avec l’index-value qui sera contrôlée tous les 6 mois.
Le fingolimod
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doses sont proposées : 0,5 mg pour les enfants de 40 kg ou plus, et 0,25 pour les enfants de
moins de 40 kg.
Plusieurs autres molécules ayant montré leur efficacité chez l’adulte sont en cours d’étude chez
l’enfant/adolescent tel qu’Aubagio® (teriflunomide), Tecfidera® (BG12). Leur utilisation doit être
discutée auprès du centre de référence.
Traitement symptomatique
Des symptômes chroniques peuvent apparaitre comme des troubles moteurs, des troubles
sensitifs, des troubles sphinctériens, des douleurs neuropathiques, une fatigabilité, un syndrome
dépressif. Un avis spécialisé peut être nécessaire auprès d’un autre médecin, comme un médecin
de rééducation fonctionnelle, un médecin urologue, un médecin algologue. Différents traitements
pharmacologiques symptomatiques et de prise en charge rééducatives peuvent être proposés.
Vitamine D
Dans les grandes séries américaines et britanniques, il a été montré que les enfants ayant une
SEP, avaient des taux de vitamine D plus bas que les patients contrôles. Une supplémentation en
vitamine D est recommandée chez ces enfants.
Vaccinations
La SEP étant une maladie dysimmunitaire, les vaccinations ou les rappels pourraient favoriser la
survenue de poussées. Toutefois, en dehors des vaccins vivants atténués, il est suggéré de faire
les rappels ou les vaccins importants de l’enfance.
4.4 Éducation thérapeutique et modification du mode de vie (au cas par cas)
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maladie, de ses soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, des recours médicaux,
paramédicaux, médico sociaux possibles pour maintenir et améliorer leur qualité de vie. Elle est
complémentaire et indissociable des traitements, des soins, du soulagement des symptômes, de
la prévention des complications, en tenant compte des besoins spécifiques, des comorbidités, des
vulnérabilités psychologiques et sociales et des priorités définies avec le patient et sa famille.
Différents moyens sont mis à disposition des professionnels de santé médicaux ou paramédicaux
pour aider leur projet d’éducation thérapeutique. Les centres de référence et de compétence ont
en particulier des missions d’information. Les associations de malades ont un rôle important de
conseils et d’échanges.
L’ETP est destinée à l’enfant et doit donc être adaptée à l’âge et l’état de maturité de l’enfant.
L’objectif de l’ETP est de faire en sorte que les enfants et adolescents connaissent leur maladie et
leurs symptômes, leurs traitements et leurs complications afin de mieux appréhender leur vie, leur
avenir avec une maladie chronique dans une période de construction identitaire. Elle aide à
maintenir l’observance du traitement.
Un cadre associatif dédié est souvent utile, en particulier pour aider certains malades à sortir de
leur isolement. Les professionnels de santé et les patients doivent être informés de l’existence des
associations de patients par les centres de référence, les sites Internet institutionnels et Orphanet.
Ces associations contribuent à une meilleure prise en charge globale de la maladie en favorisant
la coopération entre les patients et les soignants.
Il est recommandé que les coordonnées d’une association de patients concernés par la SEP
soient transmises à la famille lors des consultations de diagnostic et/ou de premier contact avec
un centre spécialisé prenant en charge les patients atteints de SEP.
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5 Accompagnement médico-social
Dans les suites de l’annonce diagnostique, des démarches médico-sociales sont à effectuer et
peuvent être accompagnées par une assistante sociale.
Afin de faciliter la prise en charge du patient, il est possible d’obtenir certaines aides :
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droits notamment dans les transports. Il existe 3 CMI différentes : CMI stationnement, CMI priorité
et CMI invalidité.
Selon les séquelles du patient, des adaptations pourront être proposées après concertation avec
l’équipe enseignante, la direction et le médecin scolaire.
Un contact direct avec l’enseignant référent est conseillé pour tous les projets nécessitant l’accord
de la CDAPH (coordonnées à demander au directeur de l’école).
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organisée. Elles peuvent disposer d’un AVS collectif (AVS-co), en soutien de l’enseignant pour
permettre une prise en charge adaptée à chacun des élèves de la classe.
Le transport scolaire
Pour les élèves en situation de handicap présentant un taux d'incapacité égal ou supérieur à 50 %
ne pouvant utiliser les transports en commun, un transport individuel adapté peut être mis en place
pour la durée de l'année scolaire, quel que soit l'établissement, dans le cadre de la scolarisation en
milieu ordinaire. La CDAPH, au vu du dossier du patient, apprécie l'importance de l'incapacité. Si
le transport est assuré par la famille, une indemnisation par le département est possible sous
réserve des mêmes conditions.
Comme le patient adulte, d’autres aides sont possibles selon le degré du handicap : Allocation
pour Personne Handicapée, Prestation de Compensation du Handicap, remboursement de vos
frais de transport sous certaines conditions…
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Les structures sociales, médico-sociales et scolaires peuvent joindre les services sociaux
hospitaliers ou des centres de référence et de compétence prenant en charge la SEP afin d’obtenir
toutes les informations souhaitées pour apporter l’aide la plus adaptée possible et
l’accompagnement nécessaire aux enfants et adolescent atteint de SEP.
La fatigue importante, les syndromes dépressifs sont des symptômes courants chez l’enfant atteint
de SEP. Il est essentiel d’anticiper ces périodes difficiles en facilitant des temps de repos et en
réduisant autant que possible les écrits. Il faut privilégier les photocopies ou la transmission des
cours sur clé USB.
Un soutien psychologique peut s’avérer nécessaire, il peut être mis en place par tous les
professionnels. Un partenariat avec l’infirmière, la psychologue et/ou le médecin scolaire est
conseillé.
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les difficultés de l’enfant et ses besoins pour y remédier. Il est indispensable de joindre tous les
justificatifs des frais (factures et devis), des pertes de salaires, le GEVA-Sco …
Des associations peuvent accompagner l’élève ou l’étudiant en situation de handicap dans son
parcours scolaire :
- http://www.arpejeh.com/site/
- http://www.tremplin-handicap.fr/
- http://www.cidj.com/scolarite-et-handicap/amenagements-et-aides-pour-les-etudiants-et-
stagiaires-handicapes
- http://www.droitausavoir.asso.fr/
Accès au dossier administratif et certificat médical MDPH:
- https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/R19993
Information sur l’AEEH
- https://www.cnsa.fr/documentation/cnsa_fiche_facilealire_8-aeeh-vf.pdf
Autres types d’informations
- http://brain-team.fr/
N’hésitez pas à contacter les services sociaux des centres de référence et de compétence
prenant en charge la SEP.
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Ce travail a été coordonné par le Pr Deiva, coordinateur du Centre de référence des maladies
inflammatoires rares du cerveau et de la moelle (MIRCEM), avec le Dr Maurey.
Rédacteurs
Dr Hélène Maurey, neuropédiatre, CHU Kremlin Bicêtre (94)
Dr Anne-Lise Poulat, neuropédiatre, service de neurologie pédiatrique, CHU Lyon
Dr Anne Lépine, neuropédiatre, service de neurologie pédiatrique, CHU Marseille
Dr Emmanuel Cheuret, service de neurologie pédiatrique, CHU Toulouse
Groupe de relecture
Pr François Rivier, neuropédiatre, CHU Montpellier (34)
Pr Sylvie Nguyen, neuropédiatre, CHU Lille (59)
Dr Anne Dusser, neuropédiatre libérale, Paris (75)
Pour la rédaction :
Dr Hélène Maurey, neuropédiatre, CHU Kremlin Bicêtre (94)
Dr Kumaran Deiva, neuropédiatre, coordinateur du centre de référence, CHU Kremlin Bicêtre
(94)
Mme Evelyne Yver, assistante sociale, service de neuropédiatrie, CHU Kremlin Bicêtre (94)
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Déclarations d’intérêt
Tous les participants du groupe de travail multidisciplinaire du PNDS ont rempli une déclaration
d’intérêt. Les déclarations d’intérêt sont en ligne et consultables sur le site internet du centre de
référence.
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Centres de référence
Site coordonnateur
Sites contitutifs
Centres de compétences
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0.0 Examen neurologique normal (tous les PF à 0 ; le niveau du PF mental peut être coté à 1)
1.0 Pas de handicap, signes minimes d'un des PF (c'est-à-dire niveau 1 sauf PF mental)
1.5 Pas de handicap, signes minimes dans plus d'un des PF (plus d'un niveau 1 à l'exclusion
du PF mental)
2.0 Handicap minime d'un des PF (un niveau 2, les autres niveaux 0 ou 1).
2.5 Handicap minime dans deux PF (deux niveaux 2, les autres niveaux 0 ou 1).
3.0 Handicap modéré d'un PF sans problème de déambulation (un PF à 3, les autres à 0 ou 1 ;
ou 3 ou 4 PF à 2, les autres à 0 ou 1)
4.0 Indépendant, debout 12 heures par jour en dépit d'un handicap relativement sévère
consistant en un PF à 4 (les autres à 0 ou 1), ou l'association de niveaux inférieurs
dépassant les limites des degrés précédents. Capable de marcher 500 mètres sans aide et
sans repos
4.5 Déambulation sans aide, debout la plupart du temps durant la journée, capable de travailler
une journée entière, peut cependant avoir une limitation dans une activité complète ou
réclamer une assistance minimale; handicap relativement sévère, habituellement
caractérisé par un PF à 4 (les autres à 0 ou 1) ou l'association de niveaux inférieurs
dépassant les limites des grades précédents. Capable de marcher 300 mètres sans aide et
sans repos
5.0 Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 200 mètres ; handicap
suffisamment sévère pour altérer les activités de tous les jours. (Habituellement, un PF est
à 5, les autres à 0 ou 1 ; ou association de niveaux plus faibles dépassant ceux du grade
4.0)
5.5 Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 100 mètres; handicap
suffisant pour exclure toute activité complète au cours de la journée.
6.0 Aide unilatérale (canne, canne anglaise, béquille), constante ou intermittente, nécessaire
pour parcourir environ 100 mètres avec ou sans repos intermédiaire
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6.5 Aide permanente et bilatérale (cannes, cannes anglaises, béquilles) nécessaire pour
marcher 20 m sans s'arrêter
7.0 Ne peut marcher plus de 5 m avec aide ; essentiellement confiné au fauteuil roulant; fait
avancer lui-même son fauteuil et effectue le transfert; est au fauteuil roulant au moins 12 h
par jour
7.5 Incapable de faire quelques pas; strictement confiné au fauteuil roulant; a parfois besoin
d'une aide pour le transfert; peut faire avancer lui-même son fauteuil; ne peut y rester
8.0 Essentiellement confiné au lit ou au fauteuil, ou promené en fauteuil par une autre
personne; peut rester hors du lit la majeure partie de la journée; conserve la plupart des
fonctions élémentaires; conserve en général l'usage effectif des bras
8.5 Confiné au lit la majeure partie de la journée, garde un usage partiel des bras; conserve
quelques fonctions élémentaires
Fonction pyramidale
0. Normale
1. Perturbée sans handicap
2. Handicap minimal
3. Paraparésie ou hémiparésie faible/modérée; monoparésie sévère
4. Paraparésie ou hémiparésie marquée; quadriparésie modérée ; ou monoplégie
5. Paraplégie, hémiplégie ou quadriparésie marquée
6. Quadriplégie
Fonction cérébelleuse
0. Normale
1. Perturbée sans handicap
2. Ataxie débutante
3. Ataxie du tronc ou d'un membre modérée
4. Ataxie sévère touchant tous les membres
5. Ataxie ne permettant plus la réalisation de mouvements coordonnés
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Fonction sensitive
0. Normale
1. Perception des vibrations ou reconnaissance de figures dessinées sur la peau
seulement diminuée
2. Légère diminution de la sensibilité au toucher, à la douleur ou du sens de la
position et/ou diminution modérée de la perception des vibrations (ou de figures
dessinées) dans 3 ou 4 membres
3. Diminution modérée de la sensibilité au toucher, à la douleur ou du sens de la
position et/ou perte de la perception des vibrations dans 1 ou 2 membres ; ou
diminution légère de la sensibilité au toucher ou à la douleur dans tous les tests
proprioceptifs dans 3 ou 4 membres
4. Diminution marquée de la sensibilité au toucher ou à la douleur ou perte de la
perception proprioceptive, isolées ou associées, dans 1 ou 2 membres ; ou
diminution modérée de la sensibilité au toucher ou à la douleur et/ou diminution
sévère de la perception proprioceptive dans plus de 2 membres.
5. Perte de la sensibilité dans 1 ou 2 membres ; ou diminution modérée de la
sensibilité au toucher ou à la douleur et/ou perte de la sensibilité proprioceptive
sur la plus grande partie du corps en dessous de la tête
6. Perte de la sensibilité en dessous de la tête
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Fonction visuelle
0. Normale
1. Scotome et/ou acuité visuelle supérieure à 0.7
2. Œil atteint avec scotome ; AV comprise entre 0.4 et 0.7
3. Œil atteint avec large scotome, ou diminution modérée du CVl mais avec une AV
maximale (avec correction) de 0.2 ou 0.3
4. Œil le plus atteint avec diminution marquée du CV et AV maximum (avec
correction) de 0.1 à 0.2 ; ou niveau 3 et AV maximale de l'autre œil de 0.3 ou
moins
5. Œil le plus atteint avec AV maximale (correction) inférieure à 0.1 ; ou niveau 4 et
AV maximale de l'autre œil de 0.3 ou moins
6. Niveau 5 plus AV maximale du meilleur œil de 0.3 ou moins
Fonction cérébrale
0. Normale
1. Altération isolée de l'humeur (n'interfère pas avec le score DSS)
2. Diminution légère de l'idéation
3. Diminution modérée de l'idéation
4. Diminution marquée de l'idéation ("chronic brain syndrome" modéré)
5. Démence ou "chronic brain syndrome" sévère
Autres fonctions
0. Pas d'altération
1. Toute autre perturbation neurologique attribuable à la SEP (à spécifier)
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