Cours de Médecine Interne

Générale Ambulatoire MIGA

Dr Anca Paschoud
Pr Johanna Sommer

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“The good physician treats the disease;
the great physician treats the patient who
has the disease”

Sir William Osler

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Objectifs
 Connaître les spécificités de la médecine
interne générale
 Découvrir les fondements de la
communication permettant de construire la
relation médecin-malade
 Découvrir ce qui peut se cacher derrière une
plainte
 Découvrir les différentes compétences et
activités du médecin interniste généraliste
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 L'Unité des internistes
généralistes et pédiatres (UIGP)

 L'UIGP a été fondée en 2009.

 Elle se compose de praticiens ainsi que
d'autres professionnels en lien avec la
médecine interne générale et pédiatrie
ambulatoires

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 Missions centrales de l’UIGP
•un enseignement de qualité
•la recherche en médecine de famille
•la recherche sur l’enseignement dans le
milieu ambulatoire
•la formation pédagogique des cliniciens
enseignants

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Où nous trouver?
 CMU5
En face du secrétariat des étudiants
(entre décanat /UDREM)

 UIGP@unige.ch
 Secrétariat: 022 379 50 61

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Programme
 Introduction sur la MIGA
-définition
-spécificités de la MIGA
 Rencontre avec le patient au cabinet
 Extraits du film «Du Côté des médecins» de
Sylviane Gindrat

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Définition

Pensez à votre médecin traitant:

quelles qualités doit-il avoir?

Définition Premier
contact

Wonca, definition, 2011

Barbara Starfield 1994; 2005
 Premier
contact
Définition

Continuité

Wonca, definition, 2011

Barbara Starfield 1994; 2005
 Premier
Définition contact

Globalité Continuité

Wonca, definition, 2011

Barbara Starfield 1994; 2005
Définition Premier
contact

Globalité Continuité

Spécialiste de l’individu
centré sur la personne
Coordination Wonca, definition, 2011
Barbara Starfield 1994; 2005
Stewart, 2003
Le temps 28.9.2017
Bénéfices d’une médecine interne
générale forte
• Mortalité
• Hospitalisations
• Utilisation de spécialistes
• Espérance de vie
• Équité p/r santé
• Coûts
• Prévention ciblée
Starfield B, 2007
MIGA

RENCONTRE avec le patient au

cabinet

Accueillir le patient et sa plainte

Docteur Anca Paschoud

FMH Médecine Interne-
Générale
Chargée d’enseignement

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PSS 2008 Dr Anca
Paschoud 16
Accueillir le patient et sa plainte
« Being a physician is the highest privilege I
can imagine.
…to be permitted, to be invited by another
human being into his life in the circumstances
of an illness…
I am grateful beyond my ability to express ».

Lorin L. Stephens

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Accueillir le patient et sa plainte

«Being a physician…
To cure – sometimes
To relieve – often
To comfort… always»

Hippocrates

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Accueillir le patient et sa plainte

Objectifs:
1. En médecine de 1er recours, la relation
médecin malade se construit dans un
contexte d’approche centrée sur le
patient
2.
3.
19
Accueillir le patient et sa plainte
Objectifs:
1.
2. L’incertitude – diagnostique et
thérapeutique – du médecin de 1er
recours fait partie du quotidien de la
consultation
3.

20
Accueillir le patient et sa plainte
Objectifs:
1.
2.
3. Lorsque l’incertitude s’installe dans une
consultation, la RMM doit prendre une
tonalité particulière tenant compte de
cette incertitude

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Accueillir le patient et sa plainte

Antony Gormley,
« Allotment »
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 Approche clinique centrée sur
le patient
1. Explorer la maladie et l’expérience de la
maladie (vécu)
2. Comprendre la personne dans sa globalité
3. Trouver un terrain d’entente concernant la
prise en charge
4. Utiliser la prévention et la promotion de la
santé dans la consultation
5. Renforcer la relation patient – médecin
6. Etre réaliste (temps, ressources, durée)
Moira STEWART and al.: Patient-centered medicine, SAGE 1995
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 Approche clinique centrée
sur le patient
1. Explorer la maladie et l’expérience de la maladie

Patient présente des plaintes

Médecin poursuit deux agendas parallèles

Agenda du médecin Agenda du patient

(anamnèse, status, investigations) (attente, vécu, craintes)

Diagnostic différentiel Compréhension, vécu de la maladie

Intégration
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 Approche clinique centrée
sur le patient

1. Explorer la maladie et l’expérience de la maladie

Demander l’AVIS du patient :
A ttentes
V écu
I dées, Interprétation
S ymptômes

25
Approche clinique centrée
sur le patient
AVIS
A ttentes

Clarifier les attentes du patient :

- rôle du médecin
- investigations
- traitement
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Approche clinique centrée
sur le patient
AVIS
V écu

Explorer le vécu du patient :

- vécu émotionnel
- vécu socio-professionnel : répercussions
du problème dans la vie quotidienne
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Approche clinique centrée
sur le patient
AVIS
I dées, interprétations :

Explorer les idées et interprétations :

- croyances
- connaissances
- références (entourage, proches)
28
Approche clinique centrée sur
le patient
AVIS
S ymptômes

Explorer les symptômes du patient :

- localisation
- horaire, …

29
Accueillir le patient et sa plainte

INCERTITUDE

Définition :
Caractère de ce qui ne peut être déterminé,
connu à l’avance ; ce qui ne peut être établi
avec exactitude, qui laisse place au doute.

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 Accueillir le patient et sa plainte
Pour nous, médecins INCERTITUDE =
a) DD (on a besoin de temps pour le diagnostic)
b) En voie d’investigation (on n’est pas en
attente passive)
c) Limites de nos connaissances, donc on
envoie chez le spécialiste

31
 Accueillir le patient et sa plainte

L’incertitude du médecin ≠ des interrogations

du patient

Le médecin a des outils de travail (anamnèse,

le temps comme outil diagnostique, examen
clinique) qui l’aident à prendre des décisions

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 Accueillir le patient et sa plainte
Important : comprendre la demande (souci) du
patient (on peut investiguer directement)

- parfois il y a une différence entre les priorités

du patient et celles du médecin
- se mettre d’accord, négocier les priorités

33
 Accueillir le patient et sa plainte

DIFFICULTES (dans un contexte d’incertitude)

a. Ne pas se précipiter sur des examens (si
prévalence basse de la maladie).
Etude Polimed (prof. Fabre)
- la personnalité du médecin est importante dans
la gestion de l’incertitude.
médecin angoissé  - plus d’investigations
- plus de médicaments

34
Accueillir le patient et sa plainte

b. S’occuper de l’état émotionnel du patient,

(angoisses, craintes,…) de ses croyances.
Balint (ch. 4): si symétrie entre l’angoisse du
médecin et du patient = délétère pour le
patient

35
 Accueillir le patient et sa plainte

c. Curiosité du médecin
= impératif en tant que scientifique (si
elle diminue = signe d’épuisement
professionnel)
mais… doit être - profitable au patient
- équitable par rapport
à l’aspect financier

36
 Accueillir le patient et sa plainte

d. Accepter que pour certains patients on ne

sait pas ce qu’ils ont eu

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ECIM 2018
Challenge : qualité de
soins élevée
Outils :
- soins centrés sur la

personne
- communication

- examen physique

- suivi

- tolérer l’incertitude
38
La rencontre médecin -
malade
Patiente :
- F, 55 ans
- mariée, 2 enfants
- secrétaire
- pas d’AP notables
- consulte pour des affections occasionnelles
(grippe, rhume,…)

39
La rencontre médecin -
malade
Consignes d’observation :
- observez et notez les réactions de la

patiente
- quels sont les indices de

satisfaction/mécontentement de la
patiente?

40
PSS 2008 Dr Anca Paschoud 41
 Feuille d’exercice
Situation 1
Consignes d’observation :
1. Quels sont les indices de satisfaction/mécontentement de
la patiente?
A ttentes V écu I dées, S ymptômes
face au - émotionnel interprétatio associés
2. médecin - conséquences ns,
sur son croyances
fonctionnement
Ce que le
médecin
apprend

42
La rencontre médecin -
malade
Consignes d’observation :
- observez et notez les réactions de la

patiente
- quels sont les indices de

satisfaction/mécontentement de la
patiente?

43
PSS 2008 Dr Anca Paschoud 44
 Feuille d’exercice
Situation 2
Consignes d’observation :
1. Quels sont les indices de satisfaction/mécontentement de
la patiente?
A ttentes V écu I dées, S ymptômes
face au - émotionnel interprétatio associés
2. médecin - conséquences ns,
sur son croyances
fonctionnement
Ce que le
médecin
apprend

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 Accueillir le patient et sa plainte
(messages clefs)

1. APPROCHE CENTREE SUR

LE PATIENT

La collaboration du patient sera

meilleure pour sa prise en charge

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 Accueillir le patient et sa plainte
(messages clefs)

2. INCERTITUDE

relation de confiance

se donner du temps

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 Accueillir le patient et sa plainte
(messages clefs)

3. APTITUDES DE
COMMUNICATION DES
MEDECINS
Prise en compte des émotions
du patient

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Accueillir le patient et sa plainte
 Observe, record,
tabulate,
communicate.
 Use your 5 senses

William Osler
1849-1919 49
 Accueillir le patient et sa plainte

« Ecoutez le malade, il vous dit le

diagnostic !»

William Osler

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 « Le médecin doit écouter avec les 2
oreilles »
Epstein

Ecoute Ecoute
bio- psycho-
médicale sociale

51
Accueillir le patient et sa plainte

" To each one of you the practice of

medicine will be very much as you make
it - to one a worry, a care, a perpetual
annoyance; to another, a daily joy
and a life of as much happiness and
usefulness as can wellfall to the lot of
man".
William Osler, 1932
52