CHU d’Hussein-Dey

Service de cardiologie

Faculté de médecine d’Alger

Comité pédagogique de cardiologique
MODULE DE CARDIOLOGIE

Année 2021

Pr Djamaleddine NIBOUCHE

Initiation au raisonnement médical

L’étudiant en médecine de 4ème année doit apprendre à raisonner et non pas à

rédiger des observations médicales sans suite !

Ce document élaboré par le Pr Djamaleddine NIBOUCHE est un guide qui doit

aider l’étudiant à construire son raisonnement médical aidé obligatoirement
par un encadreur.

Ce document est la base du travail en salle de l’étudiant en médecine de

cardiologie au CHU d’Hussein-Dey.

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Introduction
On appelle raisonnement clinique « les processus de pensée et de prise de
décision qui permettent au clinicien de proposer une prise en charge dans un
contexte spécifique de résolution de problème de santé (1) ». C’est une
approche plus rationnelle de la médecine à travers un processus complexe qui
intègre des données épidémiologiques et cliniques. Cette approche identifie les
facteurs liés au patient, au médecin ou au contexte pouvant intervenir dans
une prise en charge médicale.En écoutant le patient, en l'examinant, en
demandant des analyses, le médecin raisonne pour établir un diagnostic, puis
formuler un pronostic avant de prendre une décision thérapeutique.
L'expérience lui confère un mode de réflexion qu'il n'est pas facile d'expliciter.
Par exemple, face au patient, le médecin sait que des symptômes identiques
peuvent appartenir à des maladies distinctes, qu'une maladie ne se manifeste
pas souvent sous la forme décrite dans les ouvrages de médecine et qu'il n'y a
pas de frontière bien nette entre le normal et le pathologique.
Le raisonnement médical est donc une démarche complexe qui répond à
des constructions logiques variées et se déroule en grande partie à l'insu même
du praticien. L'analyse des processus de pensée grâce auxquels le médecin
praticien établit un diagnostic, formule un pronostic et prend une décision
thérapeutique montre aussi la dimension du facteur incertitude omniprésent
en médecine.
Ce document vous donne les mécanismes du raisonnement médical en
cardiologie. Il l'enrichit par l'analyse des règles du raisonnement en général
pour mieux interroger la place de l'incertitude et celle du risque d'erreur.
Quelques réflexions :

Diagnostic, pronostic, thérapeutique :

« Le but du raisonnement est de découvrir par l’examen de ce que l’on sait déjà
quelque autre chose qu’on ne sait pas encore. Les trois étapes qui scandent le
raisonnement médical sont le diagnostic, le pronostic et la décision
thérapeutique. Le diagnostic est à l’évidence l’étape la plus importante
puisqu’elle conditionne les deux autres. Sans identification précise de la
maladie en cause, il est illusoire de prétendre établir un pronostic et a fortiori
engager une action thérapeutique. Le diagnostic repose avant tout sur les
collectes d’informations qui sont de deux ordres : – les renseignements tirés de
l’entrevue avec le patient : récit spontané, questionnement orienté par le
médecin, recueil des signes et des symptômes, examen clinique... les données
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des investigations spécifiques : examen clinique... – les données des
investigations spécifiques : examens de laboratoire, examens d’imagerie
(radiographie, RMN, échographie, scanner...) et les épreuves fonctionnelles
(électroencéphalogramme, électrocardiogramme, électromyogramme...). Le
diagnostic est à la démarche médicale ce que l’identification d’un coupable est
pour la justice. Le pronostic est une projection dans l’avenir. »

Le raisonnement pronostique :
« Le raisonnement pronostique ne met pas en jeu des processus intellectuels
aussi subtils que le raisonnement diagnostique. Le pronostic est plus affaire de
jugement et d’appréciation que d’inférences. La question ici est de savoir
comment se construit un jugement pronostique et quelles sont les inférences
qu’il met en jeu. La finalité du pronostic est double : établir une indication
thérapeutique d’une part (traiter ou ne pas traiter), délivrer une information au
patient d’autre part. Il s’avère, en effet, que le patient est plus intéressé par le
pronostic de sa maladie que par le diagnostic ou les options thérapeutiques.
Cependant, le pronostic reste de l’ordre de la prédiction et il convient de bien
maîtriser un discours porteur d’une simple conjecture.L’incertitude, quand elle
n’est pas exposée avec franchise et qu’elle est formulée dans un discours
hésitant, engendre un début de méfiance de la part du patient et fournit
l’ancrage de la spirale du contentieux. Les deux éléments structurant le
pronostic sont l’évolution naturelle des maladies et les facteurs prédictifs. »

Le diagnostic :

« Le diagnostic, activité principale des praticiens, s’intègre dans le cadre plus

large de ce qu’on appelle la résolution de problème clinique. Ce chapitre est
consacré au processus diagnostique et aux mécanismes intellectuels mis en jeu.
Beaucoup de choses ont été écrites sur la méthode clinique depuis le début du
XIXe siècle. Cependant, la plupart de ces écrits concernent davantage la façon
dont la clinique doit être enseignée et non pas la façon dont elle est pratiquée.
Il y a cela plusieurs raisons. »

Initiation au raisonnement médical

1- En cas d’urgence :
A l’arrivée du patient vous devez faire une évaluation rapide en
recherchant les signes d’un risque vital comme un arrêt cardiaque, une
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 dyspnée aigue… nécessitant un geste urgent. Décrivez alors ces signes
importants. Si un geste urgent a été réalisé, décrivez-le et donnez le
résultat obtenu. Décrivez ensuite l’évolution immédiate du patient.

2- En dehors de l’urgence :
 Si votre patient a été hospitalisé en dehors de l’urgence, décrivez de
quoi et depuis quand se plaint votre patient. (Décrivez et évaluer les
symptômes).

3- Si votre patient est arrivé du service des urgences et que l’urgence a été
traitée, rechercher alors s’il y a de nouveaux symptômes ou s’il y a
persistance des symptômes qu’a présenté le patient à l’arrivée.

4- Recherchez et décrivez les signes physiques que présente votre patient.

5- Faites un électrocardiogramme et un téléthorax de face qui sont des

examens systématiques

6- Après cela vous devez proposer un premier diagnostic clinique de la

maladie.

7- Vous devez alors donner les éléments cliniques sur lesquels vous avez
proposé votre premier diagnostic.

8- Lorsque le premier diagnostic aura été posé, vous devez réfléchir si des
examens complémentaires seront nécessaires. Un examen
complémentaire est une investigation nécessaire pour étayer ou évaluer
un diagnostic le rendant plus précis.
Le choix des examens complémentaires se fera sur :
- Le diagnostic positif lui-même. A-t-on pu cliniquement établir un
diagnostic précis ? si ce n’est pas le cas, il faudra vous aider d’un ou
de plusieurs examens complémentaires. Par exemple :
 Un malade souffre d’une dyspnée aigue, vous n’arrivez pas à
savoir cliniquement si elle est d’origine cardiaque ou pulmonaire.

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 Vous demandez alors un examen biologiquequi est le NT-Pro BNP
qui, s’il est élevé vous guidera vers une cause cardiaque.

9- Vous devez ensuite penser aux affections qui ressemblent à votre

diagnostic positif et vous devez les éliminer un par un par des arguments
valables, c’est le diagnostic différentiel.

10- L’évaluation de l’affection ayant déjà été faite cliniquement, si

vous estimez qu’il est nécessaire de mieux l’évaluer, vous devez vous
aider d’examens complémentaires pour faire lediagnostic de certitude,
le diagnostic de sévérité et le diagnostic étiologique.

11- Vous devez ensuite donner les résultats de votre évaluation en

précisant correctement le diagnostic de certitude, le diagnostic de
sévérité et le diagnostic étiologique.

12- A ce stade du raisonnement médical, vous devez faire une

synthèse générale regroupant l’ensemble des données recueillies. Vous
ne devez retenir que les données jugées positives et importantes.

13- Vous devez ensuite évaluer le risque cardiovasculaire de

l’athérosclérose de votre patient s’il s’agit d’une prévention primaire.
Pour cela, il existe des tables de risque ou des logiciels calculant ce
risque. Choisissez de le calculer selon le logiciel « risk SCORE » européen.

14- Vous arrivez au bilan biologique de votre patient. Vérifiez bien qu’il a
bien son groupe sanguin. Dans les examens biologiques vous avez les
examens standards : glycémie, urée sanguine, créatininémie,
ionogramme sanguin (prélèvement sans garrot), bilan lipidique,
hémogramme avec équilibre leucocytaire, vitesse de sédimentation. Le
reste du bilan biologique est demandé en fonction de l’affection, par
exemple, si nous sommes en présence d’une endocardite infectieuse, il
est nécessaire de faire des hémocultures pendant 48 heures avant de
débuter le traitement antibiotique.

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15- Vous devez ensuite rechercher l’intérêt des autres examens qui ont été
demandés.

16- Enfin vous devez organiser la stratégie thérapeutique comme suit :

a- Quels sont les conseils d’hygiène de vie que vous devez
préconiser chez votre patient ?
b- Y a-t-il un traitement contraceptif à conseiller chez votre
patiente. Lequel et pourquoi ?
c- Pourquoi devons-nous traiter médicalement ce patient ?
d- Quels sont les médicaments que vous avez choisis et
pourquoi les avoir choisi ?
e- Quelle voie pour chaque médicament avez-vous choisie ?
f- Y a-t-il nécessité d’un traitement d’attaque et lequel ?
g- Quels sont les effets secondaires et indésirables des
médicaments que vous devez expliquer au patient ?
h- Quels sont les accidents thérapeutiques que vous redoutez ?
i- Quelle est la surveillance thérapeutique que vous préconisez
chez votre patient ?
j- Si vous avez choisi un traitement chirurgical, vous devez dire :
a- Pourquoi opérer ?
b- Comment opérer en justifiant les modalités opératoires ?
c- Quand opérer ?
d- Quel est le risque opératoire ?
e- Quels seront les résultats immédiats et lointains du geste
opératoire ?

17- Il ne faut pas oublier d’évaluer le pronostic à court et à long terme de

votre patient.

18- Pour terminer vous devez donner les leçons que vous devez tirer de la
maladie de ce patient :
- Prévention primaire : comment faut-il faire pour éviter qu’un sujet
sain puisse avoir cette maladie ?
- Dépistage.
- Diagnostic précoce.