IONESCU

Chapitre 6

Le diagnostic

Du début des années 1940 et jusqu'au milieu des années 1970, le

diagnostic n'a pas constitué une préoccupation majeure des psychologues
cliniciens et des psychiatres. L'absence de pertinence du diagnostic - tel
qu'il était fait à l'époque - pour les décisions concernant le traitement des
troubles mentaux explique, en grande partie, cette attitude. A la fin de la
période mentionnée, l'intérêt pour le diagnostic et pour la classification des
troubles mentaux se développe de manière importante.
Ce renouveau a essentiellement trois explications (Klerman, 1985) :
− les progrès réalisés dans le domaine de la psychopharmacologie et
des méthodes psychothérapeutiques dont le nombre augmente
beaucoup. Dans ce contexte se pose la question de la comparaison
des effets de ces différentes modalités thérapeutiques, ce qui
implique la constitution de groupes de patients aussi homogènes que
possible du point de vue diagnostique ;
− l'élaboration de nombreux instruments d'évaluation psychométrique
permettant d'améliorer la qualité des données nécessaires pour faire
des diagnostics aussi corrects que possible ;
− la disponibilité de moyens statistiques performants permettant,
notamment, d'effectuer des analyses multivariées sur d'importants
ensembles de données.

Les questions soulevées par le diagnostic occupent actuellement une place

importante en psychopathologie. Dans ce chapitre seront présentés, pour
commencer, plusieurs problèmes généraux : les définitions des termes
désignant les différents types de diagnostic, les critiques formulées à
l'égard du diagnostic, les avantages d'un bon diagnostic, les règles pour
l'élaboration du diagnostic. Cette première section du chapitre sera suivie
d'une présentation du diagnostic tel qu'il se fait en utilisant le manuel de
l'Association américaine de psychiatrie (le DSM) et d'une comparaison
avec la modalité proposée par l'Organisation mondiale de la santé dans le
manuel consacré à la dernière Classification internationale des maladies
(CIM-10). Suit la présentation du système allemand de diagnostic
psychodynamique* opérationnalisé qui répond davantage aux demandes
des praticiens.

I. Problèmes généraux

1 Définitions et terminologie

Le terme de diagnostic fait référence au processus qui, à partir des

manifestations cliniques décelées chez une personne, de l'étude de son
fonctionnement psychique et des résultats obtenus aux divers outils
d'investigation qui lui ont été administrés, permet de préciser le nom du
trouble spécifique présent chez cette personne.com
Cette définition met l'accent sur le fait qu'il s'agit d'un processus au cours
duquel le clinicien recueille, analyse et organise l'information de manière à
identifier, pour commencer, les possibilités diagnostiques les plus
concordantes avec les données dont il dispose ; par la suite, il élimine,
l'une après l'autre, les possibilités restantes jusqu'à ce qu'un seul
diagnostic émerge (Othmer et Othmer, 1994). Amchin (1991) compare le
processus diagnostique à un entonnoir : la partie large correspondant au
début du processus diagnostique (quand plusieurs hypothèses
diagnostiques peuvent être formulées), se rétrécit progressivement, au fur
et à mesure que l'information recueillie permet d'appuyer ou d'exclure des
diagnostics.

* Psychodynamique : ensemble de théories et synonyme de psychanalyse. La composante de

pratiques thérapeutiques qui s'inspirent « dynamique » de ce terme fait référence au largement de la
théorie freudienne, tout en principe de l'énergie psychique, au jeu des étant critiques par rapport à
un certain nombre forces à l'œuvre dans le psychisme et/ou à de concepts de cette théorie. Dans
les ouvrages l'effet des causes psychiques sur l'existence du de langue anglaise, ce terme est très
souvent sujet.
Selon Maxmen et Ward (1995), le processus diagnostique se déroulerait
conformément à la séquence suivante, constituée de sept pas (dont le
premier a été, en partie, abordé dans le chapitre précédent de cet
ouvrage):
− le recueil de données à partir de différentes sources (historique des
troubles actuels, antécédents personnels développementaux et
pathologiques, antécédents familiaux);
− l'examen clinique et les examens complémentaires avec des tests
visant à déceler les manifestations éventuelles d'une pathologie
mentale ;
− l'évaluation de la qualité des données recueillies, en tenant compte
du fait que toutes les informations n'ont pas la même validité et
fidélité et que les différentes sources n'ont pas la même valeur ;
brand,
− l'identification du regroupement de symptômes et de signes le plus
saillant ;
− la comparaison, à des fins diagnostiques, du tableau clinique du
patient avec les critères proposés par un système diagnostique
existant (comme ceux élaborés, par exemple, par l'Organisation
mondiale de la santé ou par l'Association américaine de psychiatrie);
− la résolution de la question de l'incertitude diagnostique (si, à ce
stade, un seul diagnostic ne paraît pas suffisant, s'il y a des
contradictions entre différentes catégories de données ou si le
diagnostic reste incertain pour une raison ou une autre, alors le
clinicien devra considérer que les données disponibles ne sont pas
pertinentes, qu'il y a eu décision trop rapide, que le tableau clinique
est atypique ou qu'il s'agit de plusieurs troubles) ;
− le diagnostic différentiel vise à déterminer parmi les différents
diagnostics possibles à partir des données recueillies celui qui
correspond le mieux au tableau clinique de la personne examinée.

La plupart des professionnels dressent une liste de diagnostics possibles,

de diagnostics à considérer. En élaborant cette liste, le clinicien doit placer
les diagnostics par ordre décroissant de probabilité, en commençant avec
le diagnostic le plus probable. Désigné, parfois, comme le meilleur
diagnostic, ce diagnostic est celui qui explique de la manière la plus
satisfaisante toutes les données historiques, les signes et symptômes
présents chez le patient respectif.
Lorsque le clinicien a de fortes raisons de considérer que tous les critères1
d'un trouble finiront par être satisfaits et que l'information dont il dispose est
insuffisante pour faire un diagnostic avec certitude, il peut recourir à la
formulation d'un diagnostic provisoire.
Un autre cas où l’emploi du terme de « provisoire » est justifié correspond
aux situations dans lesquelles le diagnostic différentiel dépend seulement
de la durée du trouble. C'est le cas, par exemple, du diagnostic de trouble
schizophréniforme qui requiert, pour être fait, une durée inférieure à six
mois et qui ne peut donc être porté que de manière provisoire tant et aussi
longtemps qu'une rémission n'est pas survenue.

Habituellement, l'élaboration du diagnostic différentiel commence par deux

questions : - les manifestations cliniques du patient sont-elles l'expression
d'une entité clinique médicale ou liée à une substance ? - s'agit-il d'une
psychose, d'une entité qui n'est pas une psychose (donc, d'un trouble de
type névrotique) ou d'un trouble de la personnalité ? Globalement, la
première question fait référence à une distinction d'ordre étiologique et la
seconde, à une distinction d'ordre descriptif.
Dans la pratique, le clinicien peut constater, parfois, qu'un seul diagnostic
ne peut pas rendre compte de manière satisfaisante du tableau clinique du
patient. Dans ce cas, il peut formuler deux ou plusieurs diagnostics et nous
parlons de double diagnostic ou de diagnostics multiples. La possibilité
d'établir des diagnostics multiples est mentionnée, à de nombreuses
reprises, dans le manuel de l'Association américaine de psychiatrie, le
DSM. Dans le cas d'une personne hospitalisée pour laquelle plusieurs
diagnostics sont faits, le clinicien doit spécifier un diagnostic principal.
Celui-ci représente la cause essentielle de l'admission du patient. Si plus
d'un diagnostic est fait pour un patient ambulatoire, l'affection principale
pour laquelle seront prescrits les soins lors de la prise en charge est
désignée comme le motif de la consultation.
Des diagnostics multiples peuvent être enregistrés sur plusieurs axes 3.
Quand un patient a, en même temps, des diagnostics sur l'axe I et sur l'axe
II, on suppose que le diagnostic principal ou la raison de la consultation
correspond à ce qui est enregistré sur l'axe I, à moins que le diagnostic de
l'axe II soit suivi du qualificatif « diagnostic principal » ou « motif de la
consultation ».
L'importance de la notion de double diagnostic et l'essor de la recherche
dans ce domaine sont attestés par la création aux États-Unis, en 1983,
d'une association nationale qui se veut un forum pour la promotion et
l'échange d'idées concernant les personnes chez lesquelles coexistent une
maladie mentale et un retard mental.

Un autre aspect qui mérite d'être mentionné dans cette section consacrée
à la terminologie est le « masquage diagnostique », terme créé par Reiss
et al. (1982) pour désigner la tendance d'un diagnostic – dans ce cas, celui
de retard mental - à masquer un trouble psychopathologique coexistant.
L'importance, dans ce cas, de l'étiquette diagnostique de retard mental
engendre un biais qui limite la qualité de la prise en charge thérapeutique
pour le(s) trouble(s) qui coexiste(nt).

2. Les critiques avancées à l'égard du diagnostic

Comme le souligne McWilliams (1994), pour beaucoup de personnes,

incluant certains thérapeutes, le mot diagnostic est un mot « sale » (p. 7).
Ceci aurait plusieurs explications :
− le diagnostic simplifierait à outrance la nature complexe de la
personne+ (de nombreux cliniciens remarquent, à juste titre, que
derrière une même étiquette diagnostique se cache une grande
hétérogénéité clinique) ;
− il constituerait une modalité de distanciation linguistique adoptée par
le clinicien qui n'arrive pas à supporter la douleur qu'il ressent chez
son patient;
− il renforcerait habilement, à l'aide des appellations fournies par la
nosologie, des attitudes racistes, sexistes, homophobes ou en
relation avec la classe sociale d'appartenance ;
− il pourrait être entaché de biais dans un contexte où les compagnies
d'assurance et les gestionnaires des soins « dictent » (souvent en
 défiant le jugement du clinicien) les conséquences spécifiques de
nombreuses catégories diagnostiques.

En discutant des limitations et pièges du processus diagnostique, Lane et

Fleming (2001) attirent l'attention sur d'autres situations pouvant engendrer
des critiques. Ils notent notamment le fait que certains cliniciens n'arrivent
pas à reconnaître les limites de leurs compétences. Incapables de
consulter des experts dans leurs domaines respectifs, ceux-ci n'arrivent
pas à formuler un diagnostic correct. Une autre situation est celle où le
diagnostic est formulé sur la base de données incomplètes ou inexactes.
Or, la qualité du diagnostic dépend de celle des informations dont dispose
le clinicien.

Lane et Fleming (2001) soulignent aussi les effets négatifs de la

précipitation dans l'élaboration du diagnostic. Les intuitions du clinicien ou
les premières impressions peuvent parfois conduire à des raccourcis
évaluatifs, au fait de négliger des faits importants et de fausser ainsi le
diagnostic. Souvent, les cliniciens ayant une longue expérience conseillent
aux débutants de prendre leur temps, d'approfondir l'investigation du cas.
Les résultats de Sandifer et al. (1970) montrent, toutefois, que la réalité est
bien différente de ces recommandations. Ces auteurs ont demandé à des
psychiatres de faire des diagnostics à partir d'entretiens filmés avec des
patients venant d'être admis en clinique. Les résultats obtenus montrent
que 43 % des diagnostics sont déjà faits après trois minutes, parfois même
plus tôt, et que, dans un cas sur quatre seulement, le clinicien abandonne
sa première formulation diagnostique. Cette recherche montre que le
diagnostic se fait avec une rapidité qui contraste avec ce qui est
habituellement recommandé.

Une autre critique à l'égard du diagnostic concerne ce que Morrison (2008)

désigne comme les « conséquences sociales » de celui-ci. Cet auteur pose
la question des effets que l'étiquette diagnostique peut avoir sur la
personne du patient ou sur les autres. Certains diagnostics, comme les
troubles liés à une substance ou la personnalité antisociale, peuvent
engendrer des problèmes d'ordre légal, interpersonnel, etc. Mais le
diagnostic de trouble mental a aussi été critiqué en raison de son effet
stigmatisant, du fait qu'il peut contribuer à la marginalisation des personnes
auxquelles il est attribué. De surcroît, lorsqu'il s'agit d'un diagnostic erroné,
celui-ci peut « suivre » la personne en question pendant de longues
périodes de temps, parfois toute sa vie.

Afin de diminuer l'effet stigmatisant des étiquettes diagnostiques, le DSM-

IV-TR évite l'emploi des termes tels que « un schizophrène » ou « un
alcoolique ». Ils sont remplacés par des expressions plus précises – mais il
est vrai plus lourdes - comme « une personne présentant une
schizophrénie » ou « une personne ayant une dépendance à l'alcool ». De
même, dans le champ du retard mental, il est fréquent de parler d'une «
personne vivant avec une déficience intellectuelle ».

Mentionnons enfin une des plus fréquentes critiques à l'égard du

diagnostic: le fait de figer une réalité évolutive dans un constat de moment.
Les partisans de l'élaboration d'un diagnostic répondent à cette critique en
insistant sur le fait que tout diagnostic bien fait est inséparable de la notion
d'évolution des troubles, d'une perspective développementale ou cycle de
vies.

3. Les avantages d'un bon diagnostic

Malgré les critiques mentionnées, le travail visant la formulation d'un

diagnostic aussi précis que possible se justifie pleinement par une série
d'avantages. L'utilisation du diagnostic doit, toutefois, se faire avec
prudence et en tenant compte des risques qu'il peut comporter. À partir des
analyses réalisées par les auteurs qui se sont penchés sur cette question
(McWilliams, 1994 ; Morrison, 2008), il est possible de décrire les cinq
avantages suivants :

a. Orienter le traitement Le diagnostic sert à orienter le traitement dans le

cas des troubles pour lesquels l'approche thérapeutique fait l'objet d'un
consensus. McWilliams cite, à ce sujet, l’exemple du trouble bipolaire, avec
l'indication, à partir de ce diagnostic, d'une psychothérapie individuelle
associée à une pharmacothérapie spécifique. Selon Morrison, un
diagnostic erroné peut retarder la mise en place d'un traitement adéquat et,
dans le pire des cas, conduire à la prescription d'un traitement dangereux.

b. Formuler un pronostic Le diagnostic permet de formuler un pronostic.

Les études longitudinales présentées plus loin dans cet ouvrage6 montrent
qu'actuellement nous dispo sons de données statistiques sur les
possibilités évolutives de différents troubles, données qui nous permettent
d'envisager (de manière probabiliste) un pronostic d'évolution. Ce pronostic
doit être, bien sûr, envisagé avec prudence, notamment en raison de
l'intervention de nombreux facteurs. Sur la base d'un diagnostic inexact, le
clinicien risque de formuler un pronostic soit trop sombre, soit trop
optimiste. Les projets personnels et professionnels du patient risquent ainsi
d'en être affectés.

c. Faciliter la communication entre les cliniciens L'utilisation d'un diagnostic

formulé sur la base de critères reconnus au plan international permet de
faciliter la communication entre les cliniciens. En référence aux difficultés
résultant de l'absence de cohérence au plan diagnostique, a été parfois
mentionnée « la confusion babylonienne des langues » et l'existence d'un
«Babel psychiatrique ».

d. Ajuster la communication avec le patient Sur la base d'un diagnostic

correct, le clinicien pourra ajuster de manière adéquate sa communication
avec le patient. McWilliams (1994) démontre comment le fait de poser
correctement les diagnostics de personnalité hystérique et de personnalité
antisociale permet au clinicien de moduler ses inter ventions auprès des
patients respectifs, patients qui ont en commun des tendances
manipulatrices. Avec l'hystérique, le clinicien devrait manifester de la
compréhension pour la peur et le sentiment d'impuissance qui dominent le
vécu émotionnel de ce patient. En revanche, dans le cas du sociopathe,
l'appréciation des capacités de celui-ci en tant qu'« arnaqueur » doit être
nuancée par le fait que le clinicien « ne s'est pas fait prendre ».

e. Engendrer des bénéfices secondaires Il existe trois bénéfices

secondaires ou marginaux du diagnostic (McWilliams, 1994).
Le premier a trait au fait que poser un diagnostic, même s'il s'agit dans un
premier temps d'un hypothèse diagnostique, permet au clinicien de mieux
« maîtriser » la situation clinique, d'avoir le sentiment de la contrôler, et
d'être ainsi plus à l'aise. Ceci est important pour la relation thérapeutique,
car les patients se sentent mieux lorsqu'ils ont à faire à un clinicien qui est
à l'aise. Certains patients apprécient même le fait que le clinicien peut
envisager plusieurs possibilités diagnostiques.
Un deuxième bénéfice concerne le fait que, pour certains cliniciens, la
formulation d'un diagnostic permet d'envisager des objectifs thérapeutiques
réalistes, d'avoir des attentes pertinentes concernant l'évolution du patient.
Permettant, de cette manière, au clinicien de ne pas être déçu par
l'évolution de son patient, le diagnostic contribue au maintien de l'estime de
soi du clinicien.
Le troisième avantage est d'ordre technique. Il concerne le fait que la
démarche visant l'établissement d'un diagnostic permet souvent au
clinicien d'obtenir des informations qu'il lui sera plus difficile d'obtenir, par la
suite, dans le cadre du processus thérapeutique, lorsqu’un transfert intense
peut rendre la communication plus difficile.

Malgré les avantages mentionnés, l'utilisation du diagnostic doit, toutefois,

se faire avec prudence et en tenant compte des risques qu'il peut
comporter.

4. Les règles d'élaboration du diagnostic

Pour Lane et Fleming (2001), l'élaboration d'un diagnostic correct peut se

faire en respectant quatre règles et deux principes :
Selon la règle de la parcimonie (formulée par Maxmen et Ward, 1995), le
clinicien doit chercher le diagnostic le plus élégant, le plus économique et
le plus efficace qui tient compte de toutes les données cliniques
disponibles. Si un seul diagnostic apparaît comme insuffisant, il est
nécessaire de chercher le plus petit nombre de diagnostics qui recouvrent
le mieux les symptômes que le patient présente.
La deuxième règle est celle de la hiérarchie des diagnostics. Selon
Morrison (1995), lorsque plusieurs diagnostics peuvent être faits, ceux-ci
doivent être présentés par ordre décroissant de gravité. La hiérarchie en
question (Maxmen et Ward, 1995) commence avec les diagnostics
médicaux ou liés à une substance. Suivent, ensuite, les troubles
psychotiques, les troubles de l'humeur*, les troubles anxieux, les troubles
somatiques, les troubles sexuels, les troubles de la personnalité, les
troubles de l'adaptation et, enfin, l'absence de troubles mentaux. Les
modifications brusques, cliniquement significatives, de la cognition, de
l'humeur, de l'anxiété ou de la personnalité, qui ne s'expliquent pas par
l'intervention de facteurs environnementaux ou sociaux, peuvent constituer
des signes avant-coureurs de problèmes d'ordre médical ou plus
spécifiquement neurologique non diagnostiqués. Les diagnostics liés à ce
type de problèmes doivent être précisés en adressant le patient aux
spécialistes appropriés.
Conformément à la troisième règle, désignée comme la règle de la
chronologie, le trouble mental qui a la durée la plus grande sera considéré
comme prioritaire si les symptômes actuels y sont associés (Morrison,
1995).

Lorsque les règles précédentes ne s'appliquent pas, Lane et Fleming

proposent l'utilisation de la règle de la sécurité. Dans les cas où le
diagnostic n'est pas clair, il est recommandé de faire le diagnostic « à
moindre risque », c'est-à-dire celui pour lequel, d'une part, les possibilités
d'intervention thérapeutique et d'évolution sont plus grandes et, d'autre
part, la gravité de la pathologie et le risque de stigmatisation sociale sont
moindres.

Le principe des pourcentages affirme que lorsque sont envisagées deux

options diagnostiques ou plus, il faut considérer comme prioritaire le
diagnostic qui a la prévalence la plus élevée dans la population à laquelle
appartient le patient (Morrison, 1995).
Selon le principe des meilleures données, le poids, dans la prise de
décision diagnostique, des données dont dispose le clinicien doit être en
relation avec la validité, la fidélité, l'objectivité et le caractère longitudinal
des données respectives.