Magazine
Réflexion
Prescrivons-nous trop
d’examens complémentaires ?
Do we prescribe too many tests?
Thi-Viet Tran, Michel Nougairede
exercer 2013;106:88-9. thitranviet@gmail.com
Les médecins adorent les examens. Nous
en prescrivons, parfois en ignorant ce qu’il
en ressortira ; au moins savons-nous qu’il
en sortira quelque chose. Pour le méde-
cin, leur prescription est rapide et presque
anodine ; pour le patient, ils représentent
les réponses de la science à leurs maux.
En théorie, un médecin prescrit des exa-
mens complémentaires après l’interroga-
toire et l’examen physique pour éclairer
ses hypothèses diagnostiques, les renforcer,
les confirmer ou les infirmer. L’objectif est
de décider de la meilleure prise en charge.
De fait, si, quel que soit le résultat d’un
examen, cette dernière devait rester la
même, cet examen serait inutile.
Mais est-ce vraiment le cas ? Une étude
réalisée à partir des demandes de radio-
graphies du genou émanant de médecins
généralistes invitait le médecin à préciser,
pour chaque examen, le motif de la deman-
de, si le patient avait fait pression pour
avoir l’examen et s’il avait un diagnostic
spécifique en tête au moment de la pres-
cription1. Sur 515 radiographies étudiées,
90 % avaient été considérées normales
ou non contributives à la prise en charge
du patient. D’ailleurs, dans 85 % des cas,
la prescription de l’examen n’avait pas
conduit à une modification thérapeutique.
Seules 50 % des radiographies auraient
été réellement indiquées en suivant les
recommandations concernées. En revan-
che, dans 30 % des cas, la pression du
patient avait été un critère important de
la prescription, et dans 16 % des cas, elle
en avait été l’élément déterminant.
Ces résultats sont comparables à ceux du
recours par les médecins généralistes à une
imagerie cérébrale pour des céphalées :
47 % des prescriptions avaient été réalisés
en dehors des recommandations, principa-
lement pour rassurer les patients2.
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Alors, pourquoi prescrit-on
réellement ces examens
complémentaires ?
Nous prescrivons des examens pour gérer
nos patients. La pression du patient est un
critère important lors de la prescription
d’un examen. L’examen normal peut le
rassurer ou aider le médecin à le convain-
cre par exemple de ne pas augmenter
ses prises médicamenteuses. Certes, nous
aurions pu le convaincre sans prescrire
une exploration, mais cela demande
parfois une quantité de temps et d’efforts
décourageante… Nombre d’examens com-
plémentaires sont ainsi prescrits par manque
de temps ou par manque de conviction3.
Après son premier examen, le médecin
arrive souvent à plusieurs hypothèses
diag­nostiques qu’il sera sans doute tenté
d’explorer simultanément. Ainsi, à l’hôpi-
tal, nombre d’examens sont prescrits dès
l’entrée du patient, parfois à cause des
«  protocoles  » d’examens ou des exa-
mens « de routine », d’autres fois, pour
« prendre de l’avance » sur des délais de
rendez-vous. Une telle attitude engendre
évidemment un grand nombre d’examens
inutiles : jusqu’à 68 % de ces examens ne
seraient pas justifiés4. Moins avouable est la
tendance à refaire un examen plutôt que
de chercher le résultat de celui qui aurait
été fait avant, que ce soit par manque de
confiance dans l’appareil ou la technique
d’un autre service de radiologie, ou sim-
plement par paresse5…
Parfois aussi, le médecin n’a aucune hypo-
thèse diagnostique, dérouté par un symp-
tôme ou une histoire inhabituelle. C’est
dans ces situations que le médecin a
tendance à prescrire davantage : 60 %
des consultations associées à une plainte
inexpliquée aboutissent à la prescription
Département de médecine générale –
UFR Paris-Diderot
Mots-clés Key words
Tests diagnostiques
Examens
Diagnostic tests
Clinical chemistry
biologiques tests
Médecine générale General practice
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit
d’intérêts concernant les données publiées
dans cet article.
d’un examen, en général une prise de
sang. Or, une étude randomisée a montré
que ces examens étaient souvent inutiles
et qu’une simple surveillance clinique était
suffisante dans plus de 80 % des cas6.
Nous prescrivons aussi pour découvrir des
maladies rares : un symptôme d’appa-
rence bénin peut parfois cacher quelque
chose de plus profond. D’un autre côté,
tout symptôme ne cache pas une maladie
rare… Entre celui qui ferait les examens de
manière systématique, pour trouver une
poignée de diagnostics au prix de nombre
d’explorations inutiles et celui qui ne ferait
« rien », conscient qu’il risque de passer
à côté de la maladie grave, où est le juste
milieu ? Un élément de réponse simple à
cette question est la tendance judiciaire
actuelle  : les médecins sont poursuivis
pour leurs erreurs diagnostiques, mais
jamais pour la prescription excessive et
inappropriée d’examens complémentaires7.
La menace d’un procès – réelle ou fantas-
mée – incite de plus en plus de médecins
à prescrire des examens inutiles, à deman-
der plus d’avis spécialisés, voire à hospita-
liser ou traiter de manière injustifiée8.
Sommes-nous conditionnés
à prescrire ?
Tout l’enseignement de la médecine est
dédié au diagnostic et au traitement des
maladies. Le médecin soigne des mala-
dies. De fait, il croit que tous les patients
consultent pour être guéris de leurs mala-
dies et se réfère à ce qu’on lui a ensei-
gné… dans des services hospitaliers de
deuxième ou troisième recours, qui peut
se résumer par : « en cherchant bien on
finit par trouver ». Malheureusement, le
corollaire «  ceux qui n’ont rien trouvé
au cours de leurs investigations ne sont
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Réflexion Magazine
pas des médecins compétents » amène
souvent les médecins à « poursuivre les
explorations ».
Cette attitude n’est pas sans inconvénients
face aux « vrais » patients qui consultent
non pas pour être guéris mais pour être
rassurés quant à une souffrance pas forcé-
ment organique. Ces fameux patients qui
n’ont rien – ou pas grand-chose – et chez
qui on finit par découvrir un examen anor-
mal, avec le risque d’un traitement aussi
inapproprié que la maladie est inventée.
Même en dehors de ces patients, toute
notre formation est guidée par cette volonté
technique de tout explorer, de tout expli-
quer, de tout chiffrer. Prescrire plus, pour
savoir mieux. Probablement bien au-delà
de ce qui était réellement nécessaire pour
soigner efficacement.
Mais à quel prix ? Il est impossible d’éva-
luer les sommes représentées par ces pra-
tiques. Dans le rapport sur la « Defensive
Medicine » en 2008, le coût des examens
complémentaires inutiles avait été estimé
à 281 millions de dollars dans le seul État
du Massachusetts9...
Ne dit-on pas pourtant que la santé n’a
pas de prix ? Ne vaut-il pas mieux dépen-
ser en excès pour détecter à coup sûr la
maladie plutôt que de risquer un retard
au diagnostic ?
Malheureusement, toutes ces explorations,
qu’on imaginait bénéfiques pour le patient,
qui cherchent la maladie dans chaque recoin,
ne sont pas anodines. Pire encore, elles fini-
raient par induire la maladie…
Prescrire une perte
de chances ?
Les tests prescrits peuvent être dangereux,
irradiants, inconfortables, angoissants, ou
donner lieu à des complications inatten-
dues10. Par ailleurs, le résultat d’un examen
peut être un faux négatif, contrairement à
ce que pensent les patients, et les rassu-
rer faussement ; ou au contraire un faux
positif, et conduire à des traitements abu-
sifs. Dans d’autres cas, les résultats sont
corrects mais simplement non contributifs
ou ignorés par les médecins mêmes qui
les ont prescrits5.
En s’intéressant de plus près aux radiations
ionisantes associées aux examens médi-
caux, on découvre que 70 % des assurés
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d’une grande compagnie d’assurances
américaine ont eu un examen d’imagerie
irradiant en 3 ans11. La dose moyenne
de radiations reçue était de 2,4 mSv/an.
Environ 20 % des assurés ont reçu des
doses cumulées entre 3 et 20 mSv/an, et
2 % des doses supérieures à 20 mSv/an,
soit davantage que les doses maximales
tolérées chez les personnels de l’industrie
exposés aux radiations.
Même s’il est impossible de mettre en
rapport les bénéfices cliniques immédiats
éventuels de l’imagerie et le risque lointain
et théorique d’un cancer lié à l’irradiation,
il convient, une fois encore, de se poser des
questions sur l’utilité de chaque examen.
Les dix commandements
Les examens complémentaires ont révolu-
tionné la médecine, leur utilité diagnosti-
que est incontestable, mais ils ne doivent
pas se substituer à tout. L’examen clini-
que devrait permettre de sélectionner les
patients malades – au sens où l’entend le
médecin – pour qui les examens complé-
mentaires seraient utiles dans la stratégie
diagnostique et thérapeutique.
Pour inverser cette tendance dangereuse
à la surprescription, il faudrait idéalement
repenser la formation initiale des médecins.
Tous les patients ne peuvent et ne doivent
pas être traités comme ceux des services de
troisième recours des grands hôpitaux uni-
versitaires. Il faut que les médecins arrêtent
de croire que les demandes des patients
sont techniques et qu’ils cessent de multi-
plier les examens complémentaires jusqu’à
trouver le bon (ou le mauvais…) !
Pour résumer ces bonnes pratiques que
nous devrions acquérir, rappelons ici les
dix commandements à suivre avant de
prescrire un examen5 :
1. Ai-je interrogé et examiné le patient
avec soin ?
2. À quelle question clinique cet examen
va me permettre de répondre ?
3. Est-ce le meilleur test pour cette ques-
tion (en gardant à l’esprit ses sensibilité
et spécificité) ?
4. Y a-t-il d’autres options ?
5. Ce test a-t-il déjà été fait auparavant,
mon examen sera-t-il redondant ?
6. Quels sont les dangers et effets secon-
daires de l’examen ?
7. En ai-je averti le patient ?
8. La préparation du patient est-elle opti-
male ?
9. Celui qui réalisera l’examen a-t-il toutes
les données nécessaires à son interpré-
tation ?
10. Q  uand et comment vais-je gérer les
résultats de cet examen quand je les
aurai ?
En respectant ces quelques règles sim-
ples, le praticien évitera de prescrire des
examens complémentaires inutiles, sou-
vent contraignants pour le patient (temps
passé, inconfort...) et parfois même nocifs
pour sa santé.
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