CHAPITRE 5 La pharmacovigilance

Les patients font confiance leur mdicament et leur mdecin

82 % font confiance au mdicament 94 % sil est obtenu sur ordonnance

82 % se tournent en priorit vers leur mdecin

Mais seulement 26% considrent obtenir suffisamment sur les mdicaments par ces professionnels

86 % lisent la notice 65 % systmatiquement

70% des franais suivent leur traitement la lettre 25% peu prs 5% pas du tout
Source : Enqute TNS pour le Leem - 2011

Les patients font confiance leur mdicament et leur mdecin

82% des franais ont confiance dans le mdicament. Les franais font preuve dune attitude responsable lgard des mdicaments : ils en connaissent les bnfices thrapeutiques mais aussi les risques : Une crasante majorit (94 %) estime, en effet, que les mdicaments sont des produits actifs prsentant certains risques. Le mdecin est la source dinformation sur les mdicaments la plus crdible mais elle ne semble pas suffisante. Le mdecin arrive en tte des sources auxquelles les franais font le plus confiance pour linformation sur les mdicaments prescrits (82%), devant le pharmacien (57%) et surtout loin devant Internet (6 % de confiance seulement). La notice est un incontournable dans cette recherche : 86% des franais la lisent (65% systmatiquement). Et une trs large majorit (environ 80%) la juge comprhensible. A noter, enfin, que 70 % des franais suivent leur traitement la lettre , 25 % peu prs , et 5% pas du tout. 27% disent dailleurs avoir renonc prendre un mdicament prescrit par leur mdecin aprs avoir lu la notice.
Enqute ralise pour le Leem par TNS au dbut de lanne 2011 auprs de 2000 franais leur domicile en face-face.

Les mdecins dans la dclaration des effets indsirables

15% 9% 66%

Spcialistes Gnralistes Pharmaciens

20913 effets indsirables dclars aux CRPV

source : Rapport dactivit Pharmacovigilance 2008 - Afssaps

Sur environ 22 000 effets graves dclars en France les 2/3 viennent des spcialistes 15% des pharmaciens et moins de 10% des gnralistes. On sait par ailleurs que seuls 5 10% des effets indsirables sont dclars seulement ce qui laisse beaucoup dombre sur la connaissance relle des mdicaments.

Quest-ce que la Pharmacovigilance ?

La pharmacovigilance est la surveillance et la prvention du risque deffet indsirable, que ce risque soit potentiel ou avr, des mdicaments lorsquils sont consomms largement dans le cadre de leur commercialisation. Elle comprend : Le recueil bas sur la notification spontane des effets indsirables par les professionnels de sant et les industriels avec lappui du rseau des 31 centres rgionaux de pharmacovigilance. Lenregistrement et l'valuation de ces informations. La mise en place d'enqutes ou d'tudes pour analyser les risques, la participation la mise en place et au suivi des plans de gestion des risques. Lapprciation du profil de scurit demploi du mdicament en fonction des donnes recueillies La prise de mesures correctives (prcautions ou restriction demploi, contre-indications, voir retrait du produit) et la communication vers les professionnels de sant et le public. La communication et la diffusion de toute information relative la scurit d'emploi du mdicament.

Quest-ce que la Pharmacovigilance ?

Recueil des donnes Plan de Gestion des Risques

Enregistrement et valuation des informations Etudes Enqutes

Apprciation du profil de scurit

COMMUNICATION

MESURES CORRECTIVES

La Pharmacovigilance, ce quen disent les mdecins

si on dclare cest parce que cela semble important scientifiquement mais cela ne peut pas tre systmatique un domaine dont on ne parle que dans les journaux quand il y a une crise un domaine que les visiteurs mdicaux ne mettent pas forcment au premier plan

avoir de faon exhaustive et mise jour tous les antcdents personnels et familiaux du patient cest compliqu

un domaine dont on ne sait pas du tout qui cela va servir et ce quils (?) peuvent bien en faire

on ne connait pas forcment tous les traitements pris par le patient cest comme avec les centres anti poison on est oblig dappeler car on a besoin dun conseil et aprs on regrette

un domaine qui entraine beaucoup de complications administratives et de temps pass (perdu ?) quand on essaie den faire

Un vocabulaire abscons
A quoi sert un PGR plan de gestion des risques et quest ce que lon met dedans ? Cest quoi un CRPV ? A qui je tlphone ? Au laboratoire ? lAfssaps ? Au CRPV ? Et si il y a un problme de qualit ou de matriel avec le mdicament ? Et si cest une erreur mdicamenteuse ? Et les gnriques on fait comment ? Un signal ? Une notification ? Une dclaration ? Effet ou vnement ? Grave ou pas grave ? Attendu ou inattendu ? Suspect ou pas, imputable ou pas ?

Et une grossesse estce un effet indsirable ?

Et dans les essais cliniques est ce diffrent ?

Les questions que vous vous posez

Un signal une notification ou une dclaration ?
Cest au fond la mme chose mais pas forcment au mme moment : la notification ou dclaration dun effet deviendra un signal si cela reprsente une information inattendue soit dans sa forme soit dans sa frquence,

Un effet ou vnement ?
Lvnement indsirable est une raction nocive survenant chez un patient utilisant ou expos un produit de sant sans prjuger dun lien de causalit. Dfinition principalement utilise dans les essais cliniques/ recherches biomdicales, o toute information quelque soit sa nature doit tre reporte car elle modifie potentiellement le cours de lessai clinique. Leffet est une raction nocive et non recherche survenant chez lHomme susceptible dtre lie lutilisation dun produit de sant. Par consquent un effet indsirable est un vnement indsirable susceptible dtre lie un mdicament.

Grave ou pas grave ?

La dfinition de gravit est trs prcise : est considr comme grave une effet entrainant la mort / susceptible de mettre en jeu le pronostic vital / entrainant une invalidit ou une incapacit importante ou durable / provoquant ou prolongeant une hospitalisation / se manifestant par une anomalie ou une malformation congnitale. Peut tre aussi considr comme grave toute effet indsirable jug comme tel par le professionnel de sant.

Les questions que vous vous posez

Attendu ou inattendu ?
Cest simplement li la connaissance antrieure que lon a de cet effet et linformation qui en est faite dans le RCP et dans la notice. Cest aussi de cette faon quavec le principe de la dclaration de ces effets on peut ensuite modifier en permanence linformation contenue dans ces documents et rendre lutilisation du mdicament plus sre.

Suspect ou pas, imputable ou pas ?

Si leffet est dj connu pour le mdicament ou pour sa classe thrapeutique on peut effectivement considrer que la cause est entendue mais ce nest pas toujours si simple et il faut rconcilier la chronologie des prises et aussi les effets des traitements concomitants. Vous pouvez dans certaines trithrapies avoir des effets secondaires identiques pour certains traitements. Comment dterminer si cest lun ou lautre ou lassociation des deux ? Parfois en remontant dans les antcdents du patient et notamment sur des prises antrieures o un effet analogue a pu apparaitre mais sans tre forcment dclar. Limputabilit est un terme trs spcifique la pharmacovigilance et il existe mme une mthode franaise reconnue et dveloppe par lquipe de Bordeaux dans les annes 80. Cest en fait un codage qui prend en compte lintensit de la raction, la chronologie avec la prise du traitement, le fait quune rintroduction de ce traitement reproduit le mme effet.

Les questions que vous vous posez

Et dans les essais cliniques est ce diffrent ?
Dans lessai clinique lattitude est plus globale dans la dclaration et tout vnement sera dclar. A chaque visite, cela fait partie de linterrogatoire du patient. Cest donc un recueil dirig et exhaustif des cas graves ou non graves. Sachant que les cas graves seront en parallle dclars aux autorits dans le monde entier selon des rgles bien prcises et que lon vrifiera au moment o on analyse toutes les donnes de ltude que tout existe bien et que cest cohrent (on appelle cela la rconciliation des effets indsirables).

Et une grossesse est ce un effet indsirable ?

Non cest un cas de pharmacovigilance et cest essentiel de la dclarer car souvent peu de donnes existent en phase de dveloppement car les grossesses sont bien sr exclues des essais cliniques. Il existe des donnes chez lanimal et en fonction des connaissances de la pharmacologie de ce mdicament ou de cette classe on va donc avoir dans le RCP des informations, mises en garde, prcautions, contre-indications lies cet tat. Il en est de mme pour lallaitement, ou les risques sur la fertilit. On tablit des registres dans le monde de toutes ces grossesses et ces informations sont rgulirement suivies et revues. Il est trs important quand une grossesse a t dclare de pouvoir donner quelques mois aprs les lments du suivi notamment sur lenfant. Quand une patiente qui est enceinte et a pris un traitement ou doit continuer un traitement le mdecin peut ainsi appeler un service dinformation qui pourra en fonction de toutes les informations runies sur le sujet lui donner une dmarche prcise et un niveau de risque.

Les questions que vous vous posez

Et les gnriques on fait comment ?
On fait pareil. Les entreprises qui commercialisent des mdicaments gnriques ont aussi des services de pharmacovigilance. Lidal est bien sr de donner linformation prcise sur le produit mais avoir mme une dclaration par DCI reste utile, mme, si on a par la suite du mal diffrencier le produit princeps de ses gnriques. De plus, le plus souvent la chronologie fait que les dclarations diminuent beaucoup dans le temps et quelles sont beaucoup plus faibles avec des gnriques Cependant, il peut y avoir des problmes spcifiques de galnique ou dexcipients qui justifient ces dclarations.

Et si cest une erreur mdicamenteuse ?

Il existe un guichet lAfssaps pour les erreurs mdicamenteuses et l encore il ny a pas toujours association entre lerreur et leffet. Mais si tel est le cas cest important de le connaitre. Depuis 2009 que ce guichet existe, le nombre de dclarations derreurs a beaucoup augment. Cela joue un rle prventif mais cela a aussi pu enclencher des modifications de prsentation, dtiquetage trs bnfiques dans la prvention de ces erreurs et des effets indsirables.

Les questions que vous vous posez

Cest quoi un CRPV ?
Un Centre Rgional de PharmacoVigilance. Ils sont 31 en France. Ce sont souvent des services de pharmacologie clinique dans un CHU, et donc en charge de certaines explorations notamment biologiques ou dosages. Parfois il peuvent tre coupl au centre de pharmacodpendance qui fait le suivi des abus de substances. Ce sont des spcialistes du mdicament qui recueillent au sein des hpitaux, ou au-del, les effets indsirables et travaillent avec lAfssaps, mais aussi directement avec les entreprises sur les enqutes de suivi des mdicaments et les PGR. Cest auprs des CRPV que patients et mdecin doivent leur faire vos dclarations.

Les Plans de Gestion des Risques (PGR)

A quoi sert un PGR plan de gestion des risques et quest ce que lon met dedans ?
Le Plan de Gestion des Risques constitue un progrs en termes de surveillance, car il implique dvaluer de faon continue, dans les conditions relles dutilisation du mdicament, le rapport bnfice/risque de ce dernier. Il dtaille galement les actions concrtes mises en uvre pour minimiser les risques dun produit (distribution de carnets de suivi, livrets dinformation, programme daccompagnement, etc.), mais aussi des essais cliniques complmentaires, des essais de pharmaco pidmiologie ou des registres. Il est obligatoire depuis 2005 pour tous les nouveaux mdicaments et cela fait partie de la nouvelle rglementation europenne.

Les Plans de Gestion des Risques (PGR)

Des mesures dvaluation des risques Des outils de minimisation des risques

Mise en place de nouveaux essais cliniques

Documents dinformation pour les professionnels de sant

Document dinformation remettre au patient linitiation du traitement

Participation des registres Guide remettre au patient sur la technique dadministration

La Pharmacovigilance
UNE AFFAIRE DE NUMRATEUR ET DE DNOMINATEUR
La notification spontane permet destimer une frquence, cest dire un risque absolu. Elle est base sur le rapport entre un nombre de cas signals (potentiellement sous estim au cours dune priode de temps fixe) et une population expose (estime partir de donnes de prescription ou de ventes) sur la priode de temps correspondante. Elle na de sens que compare un risque de rfrence dans une population non expose. Son interprtation est donc souvent difficile en labsence dtudes analytiques. Il a-t-il plus de suicides sous anti dpresseurs que dans la population dpressive non traite ?

CEST AUSSI UN DOMAINE OU IL NY A PAS DE NIVEAU DE PREUVE !

Il suffira dune atteinte hpatique grave pour dcider quun traitement na pas de bnfice risque acceptable dans telle ou telle pathologie. Ce mme risque peut aussi tre revu en fonction des risques inhrents une autre pathologie et son efficacit dclare alors suffisante pour les contrebalancer. La thalidomide nest pas un exemple parfait car il est clair que le MM disqualifie compltement la question grossesse et risque malformatif.