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Bilan de 9 ans de rgulation sur les diffrents postes de soins 2005-2013

Juin 2013
Pour la 1re fois, est synthtis lensemble des conomies ralises par lassurance-maladie sur les diffrents postes de dpenses depuis 2005 jusqu 2013, partir des donnes officielles et avec une mthodologie explicite. Le rsultat confirme, en les affinant, les travaux prcdents : le mdicament a apport 56% des conomies totales sur la priode alors quil ne reprsente que 15% de lONDAM. Ceci sans compter le mdicament hospitalier, pour lequel les conomies nont pas t spares de celles estimes pour lensemble des dpenses hospitalires. Les conomies nouvelles ralises par lassurance-maladie de base sur le mdicament ont reprsent 10,3 Mds en 9 ans, soit 1,15 Md par an, soit un gain de productivit moyen de 5,4% par an. Ce ratio a atteint prs de 7% en 2012 et en 2013.

BIPE 2013

Bilan de 9 ans de rgulation sur les diffrents postes de soins (2005-2013)

9 annes de rgulation (2005-2013)


Cette note analyse la rgulation des diffrents postes de dpenses de sant de 2005 2013 inclus. 2005 est lentre en vigueur de la dernire rforme de lassurance-maladie (loi du 13 aot 2004). Et la rgulation de lanne 2013 en cours, peut dj tre estime. Le dficit de lassurance-maladie du rgime gnral tait de 11,6 Mds en 2004, avant la priode tudie. Il tait encore de 5,9 Mds en 2012 et sera du mme ordre en 2013, dans un contexte marqu par deux crises, celle des banques et celle, durable, des dettes souveraines. Pourtant, les efforts de rgulation des dpenses dploys pendant les annes 2005 2013 ont t massifs, comme le montre le graphique de lvolution des soins de ville. La seule priode comparable a t 1996-97, mais sur une dure trs courte et une poque o le tendanciel des dpenses tait infrieur celui daujourdhui. En effet, depuis 2000 on assiste une forte hausse du nombre de personnes en ALD.

Evolution des dpenses rembourses de soins de ville


Donnes brutes en dates de soins, rgime gnral
9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013(p)
Source : Cnamts, prvision BIPE

7,5% 6,7% 6,3% 5,4%

7,2%

7,7% 7,0%

4,8% 4,1% 3,1% 3,2% 3,2% 2,4% 2,8% 2,5% 1,4% 2,1%

2,0% 0,5%

Le vote de chaque ONDAM saccompagne dune liste de mesures dconomies, hauteur de plus de 2 Mds par an, en moyenne. Mais mesure programme ne rime pas toujours avec conomie ralise ! De plus, certaines conomies ne sont pas inscrites dans la liste mais participent bel et bien la matrise des dpenses : cest le cas de la substitution gnrique et de lvolution des tarifs des GHS lhpital. Il faut donc une vision plus prcise. Note : Lobjectif de ce travail est de mesurer les conomies de lassurance-maladie de base sur les diffrents producteurs de soins. Les conomies via les transferts sur les complmentaires et les mnages (hausses de ticket modrateur, forfaits et franchises) sont chiffres en annexe mais ne sont pas comptes ici, car ces transferts ont gnralement peu impact la consommation des postes concerns. Mais les dremboursements ont t compts. Les chiffres des postes ambulatoires sont issus de diffrentes sources officielles, dtailles en annexe. Quand le chiffrage nexistait pas, nous avons fait une estimation. Concernant lhpital, il ny a pas de source officielle sur les conomies relles. Nous avons fait le choix dune mthode : la diffrence chaque anne entre lvolution tendancielle des charges hospitalires et lvolution constate des dpenses, qui donne un ordre de grandeur.

BIPE juin 2013

Bilan de 9 ans de rgulation sur les diffrents postes de soins (2005-2013)

Le mdicament 1er poste dconomies


Le tableau ventile les conomies ralises par lassurance-maladie (tous rgimes de base). Concernant le mdicament en ville, il sagit pour plus de 90% des baisses de prix (lesquelles font la moiti), de la substitution gnrique - ou TFR - et de la rgulation mdicalise (inflexion des volumes). Et pour une petite part des dremboursements et des botes trimestrielles. Noter que le mdicament hospitalier est hors champ, sauf pour les baisses de prix de produits rtrocds qui sont rembourss sur le poste ville. En effet, ni la monte des gnriques et les actions de matrise mdicalise lhpital, ni les conomies sur les achats de mdicaments intra-GHS, ne disposent de chiffrages (seules les baisses de prix liste en sus seraient mesurables). Enfin, la taxation spcifique (reversements et taxes) nest pas compte (cf. infra). Autres postes : pour la biologie et la radiologie, ce sont des baisses de tarifs. De mme pour les dispositifs mdicaux avec, partir de 2012, de la rgulation mdicalise. Pour les kinsithrapeutes et les transports sanitaires ce sont les conomies de rgulation mdicalise estimes par la Cnamts. De mme pour les indemnits journalires (renforcement des contrles et de la rglementation ; objectif pour les mdecins et fiches-repres). Pour ce dernier poste ont t ajoutes les deux mesures sur le calcul des indemnits de dcembre 2010 et janvier 2012.

Economies pour lassurance-maladie, en millions , hors transferts (1)


(conomies nouvelles par rapport lanne prcdente, y compris rgulation mdicalise)
Mdicaments (2) Biologie Imagerie Dispositifs mdicaux (2) Transport Kins IJ (arrts de travail)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 (p) Total

788 1278 1062 907 1097 1140 1030 1510 1500 10 312

60 45 114 103 104 113 98 145 90 (*) 872 29 65 85 103 109 110 75 (*) 576 25 75 45 82 145 536 164 sur 2005-08 24 105 69 93 45 100 70 506 55 53 47 31 40 226

432 262

282 350 100 1 426

(1) non compris les transferts de charges sur les complmentaires et les mnages (hausses de ticket modrateur, forfaits, franchises) : cf. annexe (2) non compris le mdicament hospitalier ni les dispositifs mdicaux lhpital (*) baisses de prix officielles 2013 globalises pour biologie + imagerie : hypothse de partage + petit objectif rgulation mdicalise en biologie Sources : CCSS, Cnamts, LFSS successives et annexes, CEPS, GERS, estimations BIPE

Pour 2012 et 2013 la hausse radicale des conomies sur le poste mdicament vient des baisses de prix (plus de 800 M en 2012 et plus de 700 programmes en 2013) et des gnriques (montant lev des tombes de brevet + bond du taux de substitution). Pour ces derniers, les conomies - qui ne figurent pas dans la LFSS - ont t estimes par le BIPE laide de donnes GERS, nettes de la nouvelle rmunration spcifique des pharmaciens. La ventilation des conomies de rgulation mdicalise 2013 (total tous postes 550 M) est celle du plan national de gestion du risque de lUncam (avril 2013) qui donne aussi les rsultats 2012.

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... loin devant lhpital


Les conomies de lassurance-maladie dans les tablissements hospitaliers sont dlicates approcher. Elles peuvent tre de diffrentes sortes : a) mesures programmes dans la LFSS ; b) publication des tarifs GHS en mars (dbut de la campagne budgtaire) ; c) en fin danne, gels possibles des dotations mises en rserve, selon lvolution des dpenses. Compte tenu des difficults mesurer les conomies relles, nous avons directement compar deux taux de croissance : - projection des charges hospitalires avant mesures , - volution rellement observe pour le sous-objectif hpitaux/cliniques de lONDAM. La projection des charges avant mesures (mthode DGOS, Ministre de la Sant), qui sert de tendanciel est un point-cl. Le rapport IGAS-IGF 2012 soulignait que ce tendanciel incluait des gains de productivit (on observe quil est moins lev ces dernires annes daprs notre tableau). Autrement dit, comme le note le Comit dalerte, ce nest pas un tendanciel pur . Ce qui nous semble en partie naturel . Ceci pos, sous cette rserve, cette mthode donne un ordre de grandeur des conomies relles. Elle est discute en annexe. Par ailleurs, noter que la dpense relle dans le champ hospitalier est globalise et quelle inclut donc les conomies (non isoles) faites sur le mdicament hospitalier (et les dispositifs mdicaux), qui devraient figurer dans le tableau prcdent.

Evaluation sous hypothses des conomies assurance-maladie lhpital (millions )


2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
(p)

Total

Tendanciel avant mesures (1) Evolution relle Economies hors transferts (2) 4,4% 0

4,2% 3,0% 650

4,2% 3,0% 640

3,8% 3,9% 0

3,6% 3,45% 3,3 % 3,3% 3,6% 0 2,0% 850 2,4% 550 2,5% 560

3,4% 2,6% 600 3850

Sources : DGOS, CCSS, rapports charges et produits de lassurance-maladie, Comit dalerte, calculs BIPE (1) 2006-2011 taux tendanciel implicite daprs les conomies dites en construction (2) dduction faite, comme pour les autres postes de soins tudis, des mesures de transferts sur les complmentaires : soit 107 M en 2006 (hausse 1 du forfait journalier et 4 mois du forfait actes lourds) ; 133 M en 2007 (hausse 1 forfait journalier et effet report forfait actes lourds ; 156 M en 2010 (hausse 2 forfait journalier) ; 95 M en 2011 (relvement du seuil du ticket modrateur)

Au total 3,85 Mds dconomies y compris 2013 en supposant que lobjectif (+2,6%) sera atteint. Comme page prcdente, les mesures dconomies par transferts de dpenses sur les complmentaires, neutres pour les hpitaux, ont t exclues (total 490 M : cf. note 2). Le rsultat obtenu dcoupe trois priodes : dabord les conomies venant de la monte en charge du plan 2005-2007. Ensuite, pas dconomies comptes pendant 2 ans (2008-2009) : dpassement dobjectif avec une forte progression des dpenses en volume , qui concide avec la gnralisation de la tarification lactivit (2008). Depuis 2010, bien que cette hausse des volumes (quantit + structure) ait continu, il y a eu un freinage de la dpense sous laction de 2 facteurs principaux : le gel ou la baisse des tarifs des GHS et lannulation, en fin danne, de crdits mis en rserve. Ce dernier outil, instaur suite au rapport Briet, a t utilis en 2010, 2011 et 2012 pour des montants importants (respectivement : 525 M, 354 M et 415 M chiffre provisoire). Ces dernires annes incluent aussi la monte de la rgulation du mdicament hospitalier, notamment pour la liste en sus.
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Bilan de 9 ans de rgulation sur les diffrents postes de soins (2005-2013)

Mdicament : gain moyen de productivit 5,4% par an


En moyenne 2005-2013, la rgulation du mdicament en ville a reprsent plus de 1,1 Md dconomies nouvelles par an pour lassurance-maladie de base. Soit 5,4% par an des dpenses maladie sur ce poste. Le second poste de la rgulation est les analyses biologiques (3,0% par an, par le levier baisses de prix) et le troisime est limagerie (1,8%).

Part des conomies dans les dpenses de chaque poste : moyenne 2005-2013
Total conomies 2005-2013 (millions ) Moyenne par an (millions ) Dpense assurancemaladie 2012 (Mds) Ratio conomies / dpenses (moy. 2005-13)

Mdicaments (ville) Biologie Imagerie Dispositifs mdicaux (ville) Transports Kinsithrapie IJ (arrts de travail) Evaluation sous hypothses : Hpitaux et cliniques

10 312 872 576 536 506 226 1426

1 146 97 64 60 56 25 158

22 3,3 4,0 (*) 5 3,6 3,2 10

5,4 % 3,0 % 1,8 % 1,4 % 1,8 % 0,9 % 1,7 %

3850

428

74,5

0,6 %

(*) base de dpenses imagerie : rapport charges et produits de lassurance-maladie pour 2012 Source : rsultats des tableaux prcdents et calcul BIPE (base de dpenses par poste : rgime gnral + extrapolation tous rgimes de base) Rappel : ces conomies nincluent pas les forfaits, franchises et hausses de ticket modrateur qui sont des transferts de dpenses (cf. annexe).

Paralllement aux conomies ralises, dautres postes de soins ont bnfici de mesures de revalorisation sur 2005-2012, surtout les mdecins et auxiliaires mdicaux. Concernant les mdecins spcialistes, lvolution moyenne qui ressort (+0,4%) est tire la baisse par les fortes baisses de tarifs de limagerie. En outre, les hausses de tarifs ont t variables selon les spcialistes. Noter que les kinsithrapeutes et les transports figurent dans les 2 tableaux.

Professionnels de sant : volution des dpenses maladie et des tarifs 2005-2012


Evolution du poste en valeur (moyenne par an) dont effet tarif (moyenne par an)

Gnralistes Spcialistes Dentistes Soins infirmiers Kinsithrapeutes Transports Pour mmoire :

+ 2,4 % + 2,8 % + 1,3 % + 8,0 % + 4,6 % + 6,1 % Inflation moyenne sur 2005-2012

+ 1,6 % + 0,4 % + 0,9 % + 2,5 % + 1,3 % + 3,0 % + 1,7%

Source : calcul BIPE sur donnes Cnamts ; indice des prix la consommation INSEE

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Bilan de 9 ans de rgulation sur les diffrents postes de soins (2005-2013)

Rsum chiffr de la rgulation 2005-2013


1re observation : les conomies prleves sur le mdicament depuis 2005 nont aucun quivalent, ni historique, ni dans les autres secteurs de soins, et de loin. La comparaison aux autres postes de soins montre que le mdicament nest pas le seul poste qui amne des gains defficience. Les analyses biologiques ont rendu 3 points par an depuis 2005. Les radiologues ont subi des baisses rcurrentes. Les dispositifs mdicaux ont apport des conomies, surtout par laction du CEPS. La pente des indemnits journalires a t inflchie. Enfin, les gels/baisses des tarifs des GHS et les annulations de crdits ont produit des conomies significatives lhpital. Mais, proportionnellement, sans commune mesure avec celles faites sur le mdicament. Entre 2005 et 2011, les conomies directes sur le mdicament faites par lassurance-maladie (essentiellement : baisses de prix, substitution gnrique, rgulation mdicalise, dremboursements) ont reprsent en moyenne un peu plus de 1,0 Md par an ( 1 ). En 2012 et 2013, on observe une hausse radicale avec 1,5 Md. Cest comparer avec le total des remboursements de mdicaments ville : 22 Mds en 2012. Ce qui veut dire que les gains de productivit qui taient dj de 4,9% par an sur 2005-2011 ont bondi prs de 7% en 2012 et 2013. Soit une moyenne de 5,4% sur les neuf annes. Ceci est confirm par la faible volution du march remboursable, prix producteur sur 20062011 (+1,4% en moyenne par an), son recul en 2012 (-3,3%) et la prvision dun nouveau recul de lordre de -2% en 2013. Quelle volution y aurait-t-il sans aucune rgulation ? Pour le mdicament comme pour les autres postes, les facteurs haussiers de la demande de sant restent prsents et la croissance tendancielle des dpenses de mdicaments avant toute rgulation [c.a.d. avant baisses de prix, avant effet gnriques et avant rgulation mdicalise et dremboursements] avoisine +6%. En effet, la dmographie pure (augmentation de la population + vieillissement) explique 1 pt de croissance du march remboursable par an. La pntration progressive des produits nouveaux 2,5 pts par an, en moyenne sur 2005-2012 et le mix-pathologies 2,4 pts. Ce dernier effet est pidmiologique il traduit laugmentation du nombre de patients traits pour des pathologies majeures, plus coteuses et il est corrobor par la vive hausse du nombre de personnes en affection de longue dure (ALD), sur une pente de prs de 4% par an depuis les annes 2000, comme le rappelle rgulirement la Cnamts. Cette hausse de la prvalence des maladies graves ou chroniques (affections cardiovasculaires, diabte, cancers, asthme, allergies, dpression, maladies neurologiques) constitue le principal dfi du systme de sant. Mais ce nest pas propre la France, cest vrai dans tous les pays comparables ! Ltude Cnamts, sur donnes 2009, avait dj permis de constater que, dans les classes majeures en ville, le niveau de consommation franaise de mdicaments en quantit tait rattrap et souvent dpass par dautres pays europens : leur pente de croissance tant trs suprieure celle de la France. Le phnomne est confirm et amplifi dans ltude Essec-Sant/LIR de juin 2012, qui intgre les donnes fin 2011 pour les sept principaux pays europens.

Sans compter les transferts : franchises par bote en 2008 (730 M) et baisses de taux de remboursement non suivies de dremboursement en 2010 et 2011 : 35% 15% et 35% 30% (environ 200 M).
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Bilan de 9 ans de rgulation sur les diffrents postes de soins (2005-2013)

2me observation : la part du mdicament dans les conomies ONDAM est sans rapport avec sa part dans les dpenses : Sur le total des 9 annes, les gains de productivit mesurs reprsentent : 10,3 Mds pour le mdicament en ambulatoire, 3,8 Mds pour les hpitaux et cliniques (sous nos hypothses), 1,4 Md pour les indemnits journalires, 870 M pour la biologie, 580 M pour limagerie, 540 M pour les dispositifs mdicaux, ()

Le mdicament fait 56% des conomies de la priode 2005-2013, alors quil ne reprsente que 15% de lONDAM (2013). Mme si on peut discuter telle ou telle estimation, telle ou telle hypothse de travail, le rsultat est, sur le fond, indiscutable. Dautant plus quon a vu que les conomies lhpital incluaient une part dconomies sur le mdicament hospitalier, dont la pente du march sest nettement inflchie partir de 2009-2010 (+4%), puis en 2011 (+0,5%), selon les donnes quasi-exhaustives de lAgence. Et en 2012 selon la centralisation GERS pour le CEPS de lagrgat liste en sus + rtrocdables (+0,9%). Calcul du ratio ONDAM : les remboursements de mdicaments ville + hpital vont reprsenter une charge estime 27 Mds en 2013 pour lensemble des rgimes de base, soit 26 Mds nette des reversements et taxes pour lassurance-maladie. Et lONDAM 2013 est de 175,4 Mds. Pour mmoire, la taxation spcifique du mdicament sajoute la rgulation directe des marchs de ville et hospitalier : reversements lassurance-maladie et taxes particulires. Elle sest progressivement alourdie jusquen 2004 (prs de 800 M pour lindustrie et plus de 1 Md avec les reversements des grossistes-rpartiteurs). Les reversements globaux nont pas eu lieu entre 2008 et 2012 cause de la stagnation/recul du march, mais les remises spcifiques produits ont augment. Par ailleurs, le taux - vot par le Parlement - dvolution du march qui dclenche les reversements, a t abaiss prs de zro (il est de 0,4% pour 2013) et son champ a t tendu (inclusion de la liste en sus et des mdicaments rtrocdables). Enfin, la taxe sur le CA qui tait de 0,525% en 2004 est passe 1%, puis 1,6% depuis 2012.

Conclusion
Cette cure daustrit qui se prolonge pour le mdicament entrane des questions : - Doit-on rester au niveau record dconomies de 2012-2013, alors que le surplus dconomies dgag reste sans commune mesure avec la problmatique gante des comptes sociaux qui ncessite une autre approche ? - Est-ce quil ny a pas un moment (peut-tre dj atteint ?) o les pertes macroconomiques et le manque gagner pour les comptes publics deviennent suprieurs aux conomies supplmentaires ? La question est cruciale pour un secteur de pointe qui fait encore partie de nos atouts, riche en valeur ajoute, en emplois (industriels), en recherche, en commerce extrieur - autant de points cls pour notre pays mais qui doit voluer (ex : biotechs). - Comment aller vraiment, moyen terme, vers une rforme structurelle et des conomies plus quilibres sur les acteurs ? Quel calendrier et quel chiffrage raisonnables ? - A court terme, peut-on donner la rgulation du mdicament une plus grande visibilit ? Achev de rdiger le 24 juin 2013

BIPE juin 2013

Bilan 2005-2013 de la rgulation sur les diffrents postes de soins Annexe

Juin 2013

BIPE 2013

Annexe de ltude : bilan de 9 ans de rgulation sur les diffrents postes de soins (2005-2013)

Sources et mthode des chiffrages


1er tableau : Economies pour chaque poste de soins de ville
1) Mdicaments en ville Les conomies incluent toutes les baisses de prix, la substitution gnrique - ou TFR - les dremboursements et la rgulation mdicalise. Ainsi que les conomies sur les marges de la distribution (dont les conditionnements trimestriels). Comme indiqu dans ltude, les baisses de taux de remboursement ne sont pas comptes [sauf si suivies dun dremboursement complet], car ces transferts sur les complmentaires et les mnages ont gnralement peu impact la consommation des postes concerns. Ni, pour la mme raison, les franchises par bote instaures en 2008. Enfin, le mdicament hospitalier est par dfinition hors champ, sauf pour les baisses de prix des produits rtrocds, rembourss sur le poste ville. Conformment au choix de privilgier les sources officielles, nous avons retenu, pour les annes 2005 2009, les chiffrages prsents dans le rapport de la Commission des Comptes de la Scurit Sociale (CCSS) de septembre 2011, chapitre 10.1. Globalement sur la priode, les rsultats sont proches des chiffrages que nous avons raliss pour contrle (et en retenant les estimations de la Cnamts pour la partie rgulation mdicalise ). Mais pour les annes 2010 2013, les chiffrages sont en partie du BIPE. En effet, il faut souligner que le dernier rapport de la CCSS de juin 2013 a repris le sujet des conomies sur le mdicament dans sa partie 2.2. Mais, cette fois il est prcis dans ce rapport que seules les mesures actes dans la LFSS sont comptes cest--dire hors conomies lies aux tombes de brevet des mdicaments et leur gnrication. A lexception de lanne 2010 o la gnrication du Plavix [mdicament n1 lpoque] a t inscrite dans la construction de lONDAM . Or, dans la prsente tude, les conomies lies llargissement du rpertoire et la hausse du taux de substitution doivent tre comptes. Ceci a reprsent, selon notre calcul 260 M dconomies en 2010 (dont Plavix 160 M, dj compt par la CCSS), 150 M en 2011 et 370 M en 2012 (soit pour cette dernire anne 440 M brut, dont nous dduisons lintressement de 70 M vers aux pharmaciens). Au final, ce sont donc les chiffrages BIPE qui ont t retenus pour les conomies totales sur les mdicaments en 2010, 2011 et 2012 soit respectivement 1140 M, 1030 M et 1510 M [versus 1070, 973 et 1244 en CCSS, sans la pntration gnriques mais avec les baisses de taux de remboursement]. Pour 2013, le chiffre prvisionnel total retenu est de 1500 M et se ventile ainsi : 775 M de baisses de prix inscrites en LFSS ; 390 M deffet gnriques (520 M brut, net de 130 M dintressement des pharmaciens) ; 70 M des autres mesures inscrites en LFSS ; 250 M de rgulation mdicalise sur le mdicament (objectif officiel) ; 10 M de grands conditionnements (marges rvises en juillet 2012) et 5 M deffet report des dremboursements de 2012. 2) Biologie et imagerie 2007-2011 : rapport charges et produits de la Cnamts pour 2012, p.7. 2005-2006 (biologie) : calcul effet-prix avec donnes Cnamts en dates de soins valeur/volume. 2012 : source estimation Cnamts en cours danne, cohrente avec lvolution finale (effet-prix de -4,3% en 2012 pour la biologie contre -2,5% par an sur les 5 dernires annes selon le rapport CCSS de juin 2013). 2013 : partage du montant de baisses de prix inscrites en LFSS 2013 pour le total biologie + imagerie (155 M) raison de 80 M pour la biologie et 75 M pour la radiologie. A ceci sajoute un objectif de 10 M de rgulation mdicalise en biologie.

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Annexe de ltude : bilan de 9 ans de rgulation sur les diffrents postes de soins (2005-2013)

3) Dispositifs mdicaux en ville 2005 2011 inclus : rapports du CEPS (baisses de prix). 2012 : dans lattente du rapport CEPS 2012, baisses de prix inscrites en LFSS (50 M) + conomie ralise en rgulation mdicalise (32 M, source : plan national de gestion du risque, Conseil de la Cnamts du 25/4/2013). 2013 : baisses de prix inscrites en LFSS (75 M) + objectif de rgulation mdicalise (70 M, mme source : plan national de gestion du risque). 4) Transports, kinsithrapeutes et indemnits journalires (IJ) 2005 2011 : source : tableau rcapitulatif de latteinte des objectifs de rgulation mdicalis, annexe 1 au PLFSS 2013 : programme de qualit et defficience (PQE) maladie , page 163 (donnes Cnamts). 2012 : montants raliss de source plan national de gestion du risque, dj cit supra. 2013 : objectifs par poste de la rgulation mdicalise inscrite en LFSS, mme source. 2008-2011 : ajout des conomies de prescriptions hospitalires (budget ville) estimes par la Cnamts dans le mme tableau du PQE. La ligne est commune aux transports et aux arrts de travail (IJ) : hypothse dattribution ct transports sur 2008-2010 (poste plus important de prescription hospitalire que les IJ et cf. hypothse rapport CCSS juin 2011) + partage en 2011. Enfin, prise en compte des mesures mcaniques sur le mode de calcul des IJ : celle de 2010 hauteur de 110 M et celle de 2012 (baisse du plafond) pour 150 M.

2me tableau : Economies dans les tablissements hospitaliers


Tendanciel : sur 2006-2011, le tendanciel (= projection des charges des tablissements hospitaliers avant mesures) a t reconstitu ainsi : Pour les annes 2007 2011 : source : rapport 2011 au Parlement sur la T2A, page 8 : les conomies dites en construction et lobjectif hospitalier de lONDAM, en taux de croissance, conduisent un tendanciel implicite avant conomies. Pour 2006, les conomies en construction (560 M) et les conomies supplmentaires finalement ralises par rapport lobjectif vot (environ 200 M) donnent les conomies brutes (avant dduction des transferts). La ralisation finale (+3,0%) donne un tendanciel implicite. Pour 2012 et 2013, le tendanciel, calcul par la DGOS, a t repris dans le rapport Cnamts charges et produits. Lcart entre le taux de croissance rellement ralis dans le champ de lONDAM hospitalier et le taux de croissance tendanciel mesure les conomies ralises par lassurance-maladie, en pourcentage : elles sont converties en valeur absolue (M) avec le montant des dpenses en base de lanne prcdente. Et les transferts de dpenses sont dduits pour aboutir aux conomies ralises par les hpitaux. Les transferts de lassurance-maladie vers les complmentaires et les mnages (hausse du forfait journalier, nouveau forfait actes lourds, hausse du seuil du ticket modrateur) reprsentent des conomies effectives pour les versements de lassurance-maladie mais sont neutres pour les budgets des hpitaux. Comme pour les postes de soins de ville, ces conomies par transferts ne sont pas comptes dans cette tude, ce ne sont pas des efforts pour les secteurs de soins, mais des efforts pour les complmentaires et les mnages.

BIPE juin 2013

Annexe de ltude : bilan de 9 ans de rgulation sur les diffrents postes de soins (2005-2013)

La limite de la mthode pour estimer les conomies lhpital serait que le tendanciel nest pas pur et inclurait dj des gains de productivit (cf. rapport IGF-IGAS de 2012). Ceci suggre quelques remarques : - il nest pas anormal que le tendanciel des charges diminue lentement sur la priode, au fur et mesure des efforts de rorganisation des hpitaux. Cependant, dans lvolution des charges, lvolution des salaires pse trs fortement. Et il y a des besoins nouveaux couvrir. - si on prenait une hypothse maximale majorant nettement, par exemple +3,8% le tendanciel des cinq dernires annes au lieu du 3,3-3,5% retenu par la DGOS, le cumul des conomies 2005-2013 lhpital passerait de 3,85 Mds 5,2 Mds. Le mdicament reprsenterait alors 52,5% des conomies totales de lassurance-maladie sur 2005-2013 au lieu de 56% [en fait un peu plus pour les deux chiffres puisque les conomies sur le mdicament hospitalier ne sont pas comptes ct mdicament, elles sont mlanges avec les conomies lhpital]. Cela ne modifierait pas la conclusion de ltude. - le tendanciel des charges hospitalires tient compte des hausses prvisionnelles de salaires. En revanche pour les autres postes de soins de ville, les conomies ne commencent quavec les baisses de tarifs, donc au niveau zro : lcart avec linflation nest pas pris en compte. Sur ces postes aussi, il y a donc des gains de productivit implicites, non compts.

Autres conomies : les transferts de financement


Quand une mesure dconomie revient un simple transfert de dpenses de lassurance -maladie vers les complmentaires et/ou les mnages, la consommation des postes concerns est gnralement peu touche [sauf sil sagit dun dremboursement complet] et ce nest donc pas un effort demand aux professions de sant (producteurs de soins) mais bien aux financeurs. La liste suivante rcapitule les transferts de dpenses 2005-2013 (hors dremboursements) : forfait de 1 par acte de mdecine et biologie partir de 2005 (430 M) plafond du forfait par acte jusqu 4 par jour si actes multiples, 2007 (150 M) forfait journalier lhpital 1/an en 2005, 2006 et 2007 (250 M) et 2 en 2010 (156 M) forfait 18 actes lourds au 1/9/2006 (85 M) modulation du ticket modrateur hors parcours de soins en 2006 (10%), 2007 (10%) et 2009 (20%), soit au total environ 450 M franchises sur les botes de mdicaments, actes dauxiliaires mdicaux et transports partir du 1/1/2008 : environ 860 M dont 730 sur les mdicaments passage de certains mdicaments ( SMR faible ) de 35% 15% (vignette orange) en juin 2010 (230 M) dont une partie sera ultrieurement drembourse (les SMR insuffisant ) relvement du seuil du ticket modrateur lhpital de 91 120 au 1/1/2011 (95 M) passage des mdicaments vignette bleue du taux de 35% 30% en mai 2011 (95 M) passage des dispositifs mdicaux du taux de 65% 60% en mai 2011 (100 M)

La mesure de meilleur respect des rgles de lordonnancier bi-zone est un transfert naturel sur les complmentaires qui a conomis 350 M lassurance-maladie sur 2005-2011. Par ailleurs, les vagues de dremboursements de mdicaments de mars 2006, janvier 2008, dcembre 2011 et mars 2012 ont donc t incluses dans ltude avec les conomies sur les producteurs de soins (la consommation est trs fortement touche). Cependant, lensemble de ces dremboursements na compt que pour 6% des conomies totales du poste mdicaments sur la priode 2005-2013 (environ 650 M sur 10,3 Mds). Enfin, indpendamment des prestations, les complmentaires sant et donc les assurs ont subi une forte hausse de la taxation des contrats : taxe CMU-C passe de 2,5% 5,9% en 2009 et taxe sur les contrats responsables passe de 0 3,5% puis 7% (octobre 2011).

BIPE juin 2013