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Juin 2013
Pour la 1re fois, est synthtis lensemble des conomies ralises par lassurance-maladie sur les diffrents postes de dpenses depuis 2005 jusqu 2013, partir des donnes officielles et avec une mthodologie explicite. Le rsultat confirme, en les affinant, les travaux prcdents : le mdicament a apport 56% des conomies totales sur la priode alors quil ne reprsente que 15% de lONDAM. Ceci sans compter le mdicament hospitalier, pour lequel les conomies nont pas t spares de celles estimes pour lensemble des dpenses hospitalires. Les conomies nouvelles ralises par lassurance-maladie de base sur le mdicament ont reprsent 10,3 Mds en 9 ans, soit 1,15 Md par an, soit un gain de productivit moyen de 5,4% par an. Ce ratio a atteint prs de 7% en 2012 et en 2013.
BIPE 2013
7,2%
7,7% 7,0%
4,8% 4,1% 3,1% 3,2% 3,2% 2,4% 2,8% 2,5% 1,4% 2,1%
2,0% 0,5%
Le vote de chaque ONDAM saccompagne dune liste de mesures dconomies, hauteur de plus de 2 Mds par an, en moyenne. Mais mesure programme ne rime pas toujours avec conomie ralise ! De plus, certaines conomies ne sont pas inscrites dans la liste mais participent bel et bien la matrise des dpenses : cest le cas de la substitution gnrique et de lvolution des tarifs des GHS lhpital. Il faut donc une vision plus prcise. Note : Lobjectif de ce travail est de mesurer les conomies de lassurance-maladie de base sur les diffrents producteurs de soins. Les conomies via les transferts sur les complmentaires et les mnages (hausses de ticket modrateur, forfaits et franchises) sont chiffres en annexe mais ne sont pas comptes ici, car ces transferts ont gnralement peu impact la consommation des postes concerns. Mais les dremboursements ont t compts. Les chiffres des postes ambulatoires sont issus de diffrentes sources officielles, dtailles en annexe. Quand le chiffrage nexistait pas, nous avons fait une estimation. Concernant lhpital, il ny a pas de source officielle sur les conomies relles. Nous avons fait le choix dune mthode : la diffrence chaque anne entre lvolution tendancielle des charges hospitalires et lvolution constate des dpenses, qui donne un ordre de grandeur.
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 (p) Total
788 1278 1062 907 1097 1140 1030 1510 1500 10 312
60 45 114 103 104 113 98 145 90 (*) 872 29 65 85 103 109 110 75 (*) 576 25 75 45 82 145 536 164 sur 2005-08 24 105 69 93 45 100 70 506 55 53 47 31 40 226
432 262
(1) non compris les transferts de charges sur les complmentaires et les mnages (hausses de ticket modrateur, forfaits, franchises) : cf. annexe (2) non compris le mdicament hospitalier ni les dispositifs mdicaux lhpital (*) baisses de prix officielles 2013 globalises pour biologie + imagerie : hypothse de partage + petit objectif rgulation mdicalise en biologie Sources : CCSS, Cnamts, LFSS successives et annexes, CEPS, GERS, estimations BIPE
Pour 2012 et 2013 la hausse radicale des conomies sur le poste mdicament vient des baisses de prix (plus de 800 M en 2012 et plus de 700 programmes en 2013) et des gnriques (montant lev des tombes de brevet + bond du taux de substitution). Pour ces derniers, les conomies - qui ne figurent pas dans la LFSS - ont t estimes par le BIPE laide de donnes GERS, nettes de la nouvelle rmunration spcifique des pharmaciens. La ventilation des conomies de rgulation mdicalise 2013 (total tous postes 550 M) est celle du plan national de gestion du risque de lUncam (avril 2013) qui donne aussi les rsultats 2012.
Total
Tendanciel avant mesures (1) Evolution relle Economies hors transferts (2) 4,4% 0
3,8% 3,9% 0
3,6% 3,45% 3,3 % 3,3% 3,6% 0 2,0% 850 2,4% 550 2,5% 560
Sources : DGOS, CCSS, rapports charges et produits de lassurance-maladie, Comit dalerte, calculs BIPE (1) 2006-2011 taux tendanciel implicite daprs les conomies dites en construction (2) dduction faite, comme pour les autres postes de soins tudis, des mesures de transferts sur les complmentaires : soit 107 M en 2006 (hausse 1 du forfait journalier et 4 mois du forfait actes lourds) ; 133 M en 2007 (hausse 1 forfait journalier et effet report forfait actes lourds ; 156 M en 2010 (hausse 2 forfait journalier) ; 95 M en 2011 (relvement du seuil du ticket modrateur)
Au total 3,85 Mds dconomies y compris 2013 en supposant que lobjectif (+2,6%) sera atteint. Comme page prcdente, les mesures dconomies par transferts de dpenses sur les complmentaires, neutres pour les hpitaux, ont t exclues (total 490 M : cf. note 2). Le rsultat obtenu dcoupe trois priodes : dabord les conomies venant de la monte en charge du plan 2005-2007. Ensuite, pas dconomies comptes pendant 2 ans (2008-2009) : dpassement dobjectif avec une forte progression des dpenses en volume , qui concide avec la gnralisation de la tarification lactivit (2008). Depuis 2010, bien que cette hausse des volumes (quantit + structure) ait continu, il y a eu un freinage de la dpense sous laction de 2 facteurs principaux : le gel ou la baisse des tarifs des GHS et lannulation, en fin danne, de crdits mis en rserve. Ce dernier outil, instaur suite au rapport Briet, a t utilis en 2010, 2011 et 2012 pour des montants importants (respectivement : 525 M, 354 M et 415 M chiffre provisoire). Ces dernires annes incluent aussi la monte de la rgulation du mdicament hospitalier, notamment pour la liste en sus.
BIPE juin 2013
Part des conomies dans les dpenses de chaque poste : moyenne 2005-2013
Total conomies 2005-2013 (millions ) Moyenne par an (millions ) Dpense assurancemaladie 2012 (Mds) Ratio conomies / dpenses (moy. 2005-13)
Mdicaments (ville) Biologie Imagerie Dispositifs mdicaux (ville) Transports Kinsithrapie IJ (arrts de travail) Evaluation sous hypothses : Hpitaux et cliniques
1 146 97 64 60 56 25 158
3850
428
74,5
0,6 %
(*) base de dpenses imagerie : rapport charges et produits de lassurance-maladie pour 2012 Source : rsultats des tableaux prcdents et calcul BIPE (base de dpenses par poste : rgime gnral + extrapolation tous rgimes de base) Rappel : ces conomies nincluent pas les forfaits, franchises et hausses de ticket modrateur qui sont des transferts de dpenses (cf. annexe).
Paralllement aux conomies ralises, dautres postes de soins ont bnfici de mesures de revalorisation sur 2005-2012, surtout les mdecins et auxiliaires mdicaux. Concernant les mdecins spcialistes, lvolution moyenne qui ressort (+0,4%) est tire la baisse par les fortes baisses de tarifs de limagerie. En outre, les hausses de tarifs ont t variables selon les spcialistes. Noter que les kinsithrapeutes et les transports figurent dans les 2 tableaux.
+ 2,4 % + 2,8 % + 1,3 % + 8,0 % + 4,6 % + 6,1 % Inflation moyenne sur 2005-2012
Source : calcul BIPE sur donnes Cnamts ; indice des prix la consommation INSEE
Sans compter les transferts : franchises par bote en 2008 (730 M) et baisses de taux de remboursement non suivies de dremboursement en 2010 et 2011 : 35% 15% et 35% 30% (environ 200 M).
1
2me observation : la part du mdicament dans les conomies ONDAM est sans rapport avec sa part dans les dpenses : Sur le total des 9 annes, les gains de productivit mesurs reprsentent : 10,3 Mds pour le mdicament en ambulatoire, 3,8 Mds pour les hpitaux et cliniques (sous nos hypothses), 1,4 Md pour les indemnits journalires, 870 M pour la biologie, 580 M pour limagerie, 540 M pour les dispositifs mdicaux, ()
Le mdicament fait 56% des conomies de la priode 2005-2013, alors quil ne reprsente que 15% de lONDAM (2013). Mme si on peut discuter telle ou telle estimation, telle ou telle hypothse de travail, le rsultat est, sur le fond, indiscutable. Dautant plus quon a vu que les conomies lhpital incluaient une part dconomies sur le mdicament hospitalier, dont la pente du march sest nettement inflchie partir de 2009-2010 (+4%), puis en 2011 (+0,5%), selon les donnes quasi-exhaustives de lAgence. Et en 2012 selon la centralisation GERS pour le CEPS de lagrgat liste en sus + rtrocdables (+0,9%). Calcul du ratio ONDAM : les remboursements de mdicaments ville + hpital vont reprsenter une charge estime 27 Mds en 2013 pour lensemble des rgimes de base, soit 26 Mds nette des reversements et taxes pour lassurance-maladie. Et lONDAM 2013 est de 175,4 Mds. Pour mmoire, la taxation spcifique du mdicament sajoute la rgulation directe des marchs de ville et hospitalier : reversements lassurance-maladie et taxes particulires. Elle sest progressivement alourdie jusquen 2004 (prs de 800 M pour lindustrie et plus de 1 Md avec les reversements des grossistes-rpartiteurs). Les reversements globaux nont pas eu lieu entre 2008 et 2012 cause de la stagnation/recul du march, mais les remises spcifiques produits ont augment. Par ailleurs, le taux - vot par le Parlement - dvolution du march qui dclenche les reversements, a t abaiss prs de zro (il est de 0,4% pour 2013) et son champ a t tendu (inclusion de la liste en sus et des mdicaments rtrocdables). Enfin, la taxe sur le CA qui tait de 0,525% en 2004 est passe 1%, puis 1,6% depuis 2012.
Conclusion
Cette cure daustrit qui se prolonge pour le mdicament entrane des questions : - Doit-on rester au niveau record dconomies de 2012-2013, alors que le surplus dconomies dgag reste sans commune mesure avec la problmatique gante des comptes sociaux qui ncessite une autre approche ? - Est-ce quil ny a pas un moment (peut-tre dj atteint ?) o les pertes macroconomiques et le manque gagner pour les comptes publics deviennent suprieurs aux conomies supplmentaires ? La question est cruciale pour un secteur de pointe qui fait encore partie de nos atouts, riche en valeur ajoute, en emplois (industriels), en recherche, en commerce extrieur - autant de points cls pour notre pays mais qui doit voluer (ex : biotechs). - Comment aller vraiment, moyen terme, vers une rforme structurelle et des conomies plus quilibres sur les acteurs ? Quel calendrier et quel chiffrage raisonnables ? - A court terme, peut-on donner la rgulation du mdicament une plus grande visibilit ? Achev de rdiger le 24 juin 2013
Juin 2013
BIPE 2013
Annexe de ltude : bilan de 9 ans de rgulation sur les diffrents postes de soins (2005-2013)
Annexe de ltude : bilan de 9 ans de rgulation sur les diffrents postes de soins (2005-2013)
3) Dispositifs mdicaux en ville 2005 2011 inclus : rapports du CEPS (baisses de prix). 2012 : dans lattente du rapport CEPS 2012, baisses de prix inscrites en LFSS (50 M) + conomie ralise en rgulation mdicalise (32 M, source : plan national de gestion du risque, Conseil de la Cnamts du 25/4/2013). 2013 : baisses de prix inscrites en LFSS (75 M) + objectif de rgulation mdicalise (70 M, mme source : plan national de gestion du risque). 4) Transports, kinsithrapeutes et indemnits journalires (IJ) 2005 2011 : source : tableau rcapitulatif de latteinte des objectifs de rgulation mdicalis, annexe 1 au PLFSS 2013 : programme de qualit et defficience (PQE) maladie , page 163 (donnes Cnamts). 2012 : montants raliss de source plan national de gestion du risque, dj cit supra. 2013 : objectifs par poste de la rgulation mdicalise inscrite en LFSS, mme source. 2008-2011 : ajout des conomies de prescriptions hospitalires (budget ville) estimes par la Cnamts dans le mme tableau du PQE. La ligne est commune aux transports et aux arrts de travail (IJ) : hypothse dattribution ct transports sur 2008-2010 (poste plus important de prescription hospitalire que les IJ et cf. hypothse rapport CCSS juin 2011) + partage en 2011. Enfin, prise en compte des mesures mcaniques sur le mode de calcul des IJ : celle de 2010 hauteur de 110 M et celle de 2012 (baisse du plafond) pour 150 M.
Annexe de ltude : bilan de 9 ans de rgulation sur les diffrents postes de soins (2005-2013)
La limite de la mthode pour estimer les conomies lhpital serait que le tendanciel nest pas pur et inclurait dj des gains de productivit (cf. rapport IGF-IGAS de 2012). Ceci suggre quelques remarques : - il nest pas anormal que le tendanciel des charges diminue lentement sur la priode, au fur et mesure des efforts de rorganisation des hpitaux. Cependant, dans lvolution des charges, lvolution des salaires pse trs fortement. Et il y a des besoins nouveaux couvrir. - si on prenait une hypothse maximale majorant nettement, par exemple +3,8% le tendanciel des cinq dernires annes au lieu du 3,3-3,5% retenu par la DGOS, le cumul des conomies 2005-2013 lhpital passerait de 3,85 Mds 5,2 Mds. Le mdicament reprsenterait alors 52,5% des conomies totales de lassurance-maladie sur 2005-2013 au lieu de 56% [en fait un peu plus pour les deux chiffres puisque les conomies sur le mdicament hospitalier ne sont pas comptes ct mdicament, elles sont mlanges avec les conomies lhpital]. Cela ne modifierait pas la conclusion de ltude. - le tendanciel des charges hospitalires tient compte des hausses prvisionnelles de salaires. En revanche pour les autres postes de soins de ville, les conomies ne commencent quavec les baisses de tarifs, donc au niveau zro : lcart avec linflation nest pas pris en compte. Sur ces postes aussi, il y a donc des gains de productivit implicites, non compts.
La mesure de meilleur respect des rgles de lordonnancier bi-zone est un transfert naturel sur les complmentaires qui a conomis 350 M lassurance-maladie sur 2005-2011. Par ailleurs, les vagues de dremboursements de mdicaments de mars 2006, janvier 2008, dcembre 2011 et mars 2012 ont donc t incluses dans ltude avec les conomies sur les producteurs de soins (la consommation est trs fortement touche). Cependant, lensemble de ces dremboursements na compt que pour 6% des conomies totales du poste mdicaments sur la priode 2005-2013 (environ 650 M sur 10,3 Mds). Enfin, indpendamment des prestations, les complmentaires sant et donc les assurs ont subi une forte hausse de la taxation des contrats : taxe CMU-C passe de 2,5% 5,9% en 2009 et taxe sur les contrats responsables passe de 0 3,5% puis 7% (octobre 2011).