1-0602

Fièvres prolongées inexpliquées

L. Partouche, P. Guilpain

Les fièvres prolongées inexpliquées se définissent par une température axillaire supérieure à 38 ◦ C prise
deux fois sur une période de trois semaines, et l’absence de diagnostic après trois jours d’hospitalisation ou
après trois consultations. Ces fièvres relèvent de causes nombreuses et variées (plus de 200 répertoriées).
La plupart des étiologies de fièvre prolongée sont classées en pathologies infectieuses, inflammatoires et
néoplasiques. L’étape clinique doit être rigoureuse, elle est essentielle à la recherche d’un point d’appel
et oriente le choix des examens complémentaires. Il est souvent nécessaire d’hospitaliser le patient pour
faciliter la réalisation des examens complémentaires, notamment si son état général se dégrade. Le
scanner thoracoabdominopelvien, l’échographie cardiaque, et la biopsie de l’artère temporale (chez le
patient âgé de plus de 55 ans) sont des outils diagnostiques performants. La tomographie par émission
de positons couplée au scanner est rentable, et une utilisation plus précoce dans la stratégie diagnostique
est actuellement discutée. La stratégie diagnostique standardisée étape par étape permet d’établir un
diagnostic des fièvres prolongées dans environ 75 % des cas. En cas d’échec et de détérioration clinique,
les traitements d’épreuve s’imposent en fonction de la pathologie suspectée.
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Mots-clés : Fièvre prolongée ; Maladie de Horton ; Endocardite ; Tuberculose ; Activation macrophagique ;

TEP-scan ; Scanner thoracoabdominopelvien

Plan nouveaux outils diagnostiques n’est véritablement validée. Tou-

tefois, c’est une démarche clinique structurée qui permet dans
■ Introduction 1 la grande majorité des cas de poser un diagnostic étiologique.
Cette démarche repose toujours sur la confirmation objective
■ Définitions et généralités 1 de la fièvre et sur une analyse sémiologique fine débouchant
■ Étiologies 2 sur des examens complémentaires dirigés et envisageant les trois
Cas particulier des fièvres médicamenteuses 2 principaux groupes étiologiques (infectieux, inflammatoires et
Cas particulier des fièvres factices 2 néoplasiques).
Cas particulier des fièvres récurrentes 2
■ Stratégie diagnostique 3
Démarches clinique et paraclinique de première intention 3
Interprétation des premiers résultats et démarche diagnostique  Définitions et généralités
de seconde intention 5
Bilan de troisième intention 5 La définition des FPI a évolué dans le temps. La définition
Test thérapeutique 6 actuelle est celle de Durack et Street [1] : température axillaire supé-
■ Conclusion 6 rieure à 38 ◦ C prise deux fois sur une période de trois semaines et
absence de diagnostic après trois jours d’hospitalisation ou après
trois consultations.
Une caractéristique clinique méritant une attention particulière
 Introduction est représentée par la récurrence de la fièvre. Bien que leur défi-
nition ne soit pas consensuelle, les fièvres récurrentes répondent
Les fièvres prolongées inexpliquées (FPI) (« fever of unknown aux critères de FPI mais sont entrecoupées de phases asymptoma-
origin » des Anglo-Saxons) constituent une situation fréquente tiques de durée variable (de 48 heures à plusieurs semaines selon
en médecine et correspondent à un cadre diagnostique difficile les auteurs).
à aborder du fait du nombre élevé d’étiologies qu’il comprend En outre, il importe de distinguer quatre contextes cliniques
(plus de 200 causes répertoriées dans la littérature). Malgré les différents, qui impliquent des étiologies et des attitudes thérapeu-
progrès techniques, les FPI demeurent un enjeu diagnostique. tiques « spécifiques » :
Les stratégies diagnostiques proposées reposent principalement • FPI classiques ;
sur l’expérience des médecins, et aucune stratégie intégrant les • FPI d’origine nosocomiale ;

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 10 > n◦ 3 > juillet 2015
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1-0602  Fièvres prolongées inexpliquées

• FPI des patients neutropéniques, au cours desquelles des anti-
biothérapies probabilistes font partie intégrante de la prise en
charge ;
• et FPI des patients infectés par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) pour lesquelles les étiologies, principalement
infectieuses et néoplasiques, font l’objet de chapitres spéci-
fiques.
Enfin, le bilan paraclinique de première intention peut
comprendre un hémogramme, une protéine C-réactive (CRP),
un bilan hépatique et rénal, des créatinines phosphokinases
(CPK), des lactates deshydrogénases (LDH), une électrophorèse
des protéines plasmatiques, trois hémocultures répétées systéma-
tiquement, un examen cytobactériologique des urines (ECBU),
des sérologies (VIH, virus d’Epstein-Barr [EBV], cytomégalovirus
[CMV]), et un scanner thoracoabdominopelvien.
L’absence de diagnostic au terme de ce bilan est pour certains
auteurs un élément définissant une FPI [2] . Bien que cette défi-
nition associant éléments cliniques et paracliniques puisse être
discutée par les différents auteurs, il est certain qu’un bilan de
première intention permet souvent d’orienter la démarche diag-
nostique vers une des catégories étiologiques que cet article va à
présent aborder.
 Étiologies
Les étiologies des FPI peuvent être réparties en cinq catégo-
ries principales, dont les fréquences sont variables d’une étude
à l’autre : les infections (25–40 %), les néoplasies (15–30 %),
les maladies inflammatoires non infectieuses (10–30 %), les
causes diverses (5–15 %), et les FPI « sans diagnostic identifié »
(Tableau 1). Les progrès réalisés depuis 30 ans en microbiologie et
en imagerie ont permis de diagnostiquer plus facilement et plus
précocement les étiologies infectieuses et néoplasiques. Ces fièvres
sont donc moins souvent classées comme FPI, ce qui explique
peut-être la tendance à une plus grande représentation des étio-
logies inflammatoires et des causes non diagnostiquées dans les
dernières séries de FPI [3, 4] .
Certaines pathologies (tuberculose, lymphome, endocardite,
vascularite [notamment maladie de Horton], granulomatose,
maladie de Still) constituent des causes fréquentes de FPI [2, 3]
et doivent être régulièrement considérées. De même, du
fait d’implications thérapeutiques évidentes, certaines causes
infectieuses méritent particulièrement d’être soulignées : il s’agit
notamment de certaines formes de mycobactérioses extrapul-
monaires, de la bartonellose, de la maladie de Whipple et des
endocardites à hémocultures négatives dont le diagnostic néces-
site un dialogue constructif avec le laboratoire de bactériologie.
Enfin, trois situations particulières de FPI sont à souligner : les
fièvres médicamenteuses, les fièvres factices, et les fièvres récur-
rentes.
Cas particulier des fièvres médicamenteuses
Typiquement, les fièvres d’origine médicamenteuse s’installent
une semaine après le début du traitement, mais le délai est
variable. Il peut s’agir d’une fièvre élevée avec frissons. Des
manifestations allergiques associées (prurit, urticaire, éosinophi-
lie) peuvent être observées mais ne sont pas toujours présentes.
Un élément diagnostique important est la disparition de la fièvre
quelques jours après l’arrêt du médicament responsable.
Les mécanismes conduisant à la survenue d’une fière d’origine
médicamenteuse peuvent être la stimulation du centre diencépha-
lique, un effet pyrogène direct ou une réaction d’hypersensibilité.
La liste de médicaments incriminés est longue. Le plus souvent,
sont en cause des antibiotiques (pénicillines, minocycline, cépha-
losporines, triméthroprime-sulfaméthoxazole), la méthyldopa,
les quinidiniques, les progestatifs (contraception ou traitement
substitutif de la ménopause). Dans le cas des progestatifs,
l’élévation de la température de quelques dixièmes de degrés sans
dépasser 38 ◦ C peut être considérée comme « physiologique » mais
impose de ne pas négliger un éventuel phénomène infectieux
intercurrent.
Cas particulier des fièvres factices
Ces dernières sont difficiles à diagnostiquer et concernent le
plus souvent de jeunes femmes travaillant dans le milieu médical
ou paramédical. L’absence de syndrome inflammatoire, la disso-
ciation pouls/température, la bonne tolérance et le contrôle de la
prise thermométrique lors d’une hospitalisation de courte durée
peuvent permettre de poser le diagnostic.
Cas particulier des fièvres récurrentes
Les fièvres récurrentes (fièvres entrecoupées de phases asymp-
tomatiques de plus de 48 heures) concernent des patients plus

Tableau 1.
Liste non exhaustive des causes de fièvres prolongées inexpliquées.
Infections (25–40 %) Néoplasies (15–30 %) Maladies inflammatoires Causes diverses (5–15 %)
(10–30 %)
Bactériennes : Hémopathie (2/3) : lymphome Vascularite : maladie de Horton, Vasculaire :
- endocardite non hodgkinien, maladie de PPR, maladie de Takayasu, - thromboembolie, résorption
- tuberculose Hodgkin, syndrome vascularite ANCA-positive, PAN, d’un hématome
- bactérie intracellulaire (fièvre Q, myéloprolifératif polyangéite microscopique, - emboles de cholestérol
bartonellose, brucellose, rickettsiose, maladie de Behçet, - syndrome de Dressler
salmonellose, yersiniose) cryoglobulinémie - hyperthyroïdie
- infections focalisées : abcès profond, - fièvre factice
spondylodiscite ou ostéomyélite, fistule - fièvre médicamenteuse
entérovasculaire, anévrisme infecté, - maladie de Gaucher, maladie de
prostatite, mastoïdite Fabry
- infection sur prothèse orthopédique ou - hépatite alcoolique subaiguë
vasculaire - maladie de Weber-Christian
- maladie de Whipple
Virales : VIH, CMV, EBV, hépatites Tumeurs solides (1/3) : tumeur Connectivite : lupus
rénale, colique, carcinome érythémateux disséminé, maladie
hépatocellulaire, pulmonaire, de Sjögren, polychondrite
sarcome atrophiante, polyarthrite
rhumatoïde, spondylarthrite
ankylosante, maladie de Still,
myosites
Parasitaires : paludisme, leishmaniose, Granulomatose : sarcoïdose, MICI
toxoplasmose, trichinose, amibiase
tissulaire

CMV : cytomégalovirus ; EBV : Epstein-Barr virus ; MICI : maladie inflammatoire chronique de l’intestin ; PAN : périartérite noueuse ; PPR : pseudopolyarthrite rhizomélique ;
VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

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 Fièvres prolongées inexpliquées  1-0602

Tableau 2.
Fièvre récurrente héréditaire.
FMF TRAPS MVK UFF MW CINCA
Mode de Autosomique Dominant Récessif Dominant
transmission récessif
Prévalence 1/10 000 1/106 Extrêmement rare
Répartition Bassin Cosmopolite Cosmopolite, prédominant en Europe du Nord
méditerranéen
Début des < 20 ans Variable Petite enfance Enfance
symptômes
Facteur déclenchant Stress, infection, Stress Infection, traumatisme Froid – –
menstruation
Durée des accès Heures → 3–4 jours 1–3 semaines 4–6 jours < 24 heures Aggravation Continue
vespérale
Périodicité des accès Variable Variable Toutes les 4–6 semaines Variable Quotidienne Continue
Clinique Douleurs Douleurs Douleurs abdominales Arthrite, myalgie Arthrite Arthrite
abdominales très abdominales fréquentes Rash, urticaire Urticaire Urticaire
fréquentes fréquentes Rash, purpura Conjonctivite Atteinte auditive Conjonctivite
Pleurésie Douleurs Arthralgie/polyarthrite non Conjonctivite Uvéite
Pseudo-érysipèle thoraciques érosive Cécité (atrophie
rare fréquentes Myalgie optique)
Mono-oligoarthrite Rash migrateur, Céphalées, adénopathies
Myalgie pseudo-érysipèle cervicales
fréquent
Arthralgie/arthrite
non érosive
Conjonctivite,
uvéite, œdème
péri-orbitaire
Diagnostic Génétique Génétique Dosage des IgD sériques Génétique Génétique Génétique
élevé, acidurie
mévalonique en poussée,
mévalonate kinase
lymphocytaire

CINCA : chronic infantile neurologic cutaneous and articular syndrome ; FMF : fièvre méditerranéenne familiale ; Ig : immunoglobulines ; MKD : déficit partiel en mévalonate
kinase ; MW : syndrome de Muckle-Wells ; TRAPS : TNF [tumor necrosis factor] receptor associated periodic syndrome ; UFF : urticaire familiale au froid.

jeunes et sont de diagnostic souvent plus difficile (la moitié des cas
reste sans diagnostic). Le délai de prise en charge après l’apparition
des premiers symptômes est aussi plus long (parfois plusieurs
années).
Leurs étiologies peuvent être celles des FPI « classiques » et
appartenir aux groupes étiologiques habituels (infectieux, inflam-
matoires et néoplasiques). Toutefois, les FPI récurrentes peuvent
aussi être en rapport avec des maladies auto-inflammatoires géné-
tiques, du groupe des fièvres récurrentes héréditaires [5] , dont
l’expression clinique est pour la plupart d’entre elles bien carac-
térisée et en rapport avec des perturbations de l’immunité innée
(Tableau 2).
Le groupe des fièvres récurrentes héréditaires comprend six
maladies principales : la fièvre méditerranéenne familiale, le
TRAPS (TNF [tumor necrosis factor] receptor associated perio-
dic syndrome), le MKD (déficit partiel en mévalonate kinase),
l’urticaire familiale au froid, le syndrome de Muckle-Wells, et
le CINCA (chronic infantile neurologic cutaneous and articular syn-
drome). Ces trois dernières affections, qui ont en commun une
atteinte cutanée urticarienne, sont qualifiées de cryopyrinopa-
thies, car elles sont associées à des mutations d’une protéine de
l’inflammation, la cryopyrine. Une des complications graves des
fièvres récurrentes héréditaires est représentée par l’amylose AA
qu’il convient de dépister et de prévenir par un traitement effi-
cace de l’inflammation systémique. Les patients et les apparentés
au premier degré doivent en outre bénéficier de consultations
spécialisées.
 Stratégie diagnostique (Fig. 1)
Démarches clinique et paraclinique
de première intention
L’interrogatoire et l’examen clinique précis (qu’il faut savoir
répéter) sont essentiels. En effet, un point d’appel clinique permet
de diriger les explorations complémentaires, et éventuellement
de cibler une biopsie, permettant d’apporter la preuve histolo-
gique de l’hypothèse diagnostique. Les éléments à rechercher sont
principalement les suivants.
Interrogatoire
• Terrain du patient : origine ethnique, antécédents tuberculeux,
antécédents chirurgicaux, port de prothèses orthopédiques ou
vasculaires, valvulopathies, allergies, antécédents tumoraux,
vaccination, comportement sexuel à risque, toxicomanie.
• Environnement : voyage exotique, activités professionnelles,
loisirs, maladie de l’entourage, contage, consommation de
fruits de mer, etc.
• Caractéristique de la fièvre (continue, intermittente, etc.).
• Traitement : traitement habituel, traitements récemment intro-
duits, rechercher les médicaments qui ne sont pas considérés
comme tel par le malade comme les progestatifs.
Examen clinique
La fièvre devra être authentifiée et ses caractéristiques recher-
chées : la température devra être prise après un repos d’une
vingtaine de minutes afin d’éliminer une hyperthermie d’effort ;
chez la femme, la période du cycle menstruel devra être prise
en compte ; la prise de la température rectale exposant au risque
d’ulcérations anorectales, la température peut être prise près des
gros vaisseaux au niveau du creux axillaire, du creux de l’aine,
ou par thermomètre électronique à infrarouge au niveau tympa-
nique. Une hospitalisation est parfois nécessaire pour confirmer
ou infirmer l’existence de la fièvre, car elle permet de prendre
la température de manière rigoureuse plusieurs fois par jour (au
repos, au minimum trois fois, aux mêmes heures afin d’éliminer
une variation nycthémérale).

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1-0602  Fièvres prolongées inexpliquées

Figure 1. Arbre décisionnel. Stratégie diagnos-

• NFS, plaquette, CRP tique devant une fièvre prolongée inexpliquée.
• Ionogramme, urée, créatinine, AAN : anticorps antinucélaires ; ALAT : alanine
• ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine T+C aminotransférase ; ANCA : antineutrophil cyto-
• Ferritine, CPK, LDH plasm antibodies ; ARN : acide ribonucléique ;
• TSH ASAT : aspartate aminotransférase ; BK : bacille de
Bilan de 1re
• Électrophorèse des protides sériques Koch ; CPK : créatine phosphokinase ; CMV : cyto-
intention
• Hémocultures × 3, ECBU ± coproculture mégalovirus ; CRP : protéine C-réactive ; ECBU :
• Sérologies EBV, CMV, VIH examen cytobactériologique des urines ; EBV :
• Radiographie thoracique Epstein-Barr virus ; FR : facteur rhumatoïde ; GGT :
• IDR gamma-glutamyltranspeptidase ; Ig : immuno-
• ± TDM thoracoabdominopelvien
globulines ; IRM : imagerie par résonance magné-
tique ; LDH : lactate déshydrogénase ; NFS :
• Scanner thoracoabdominopelvien (si non réalisé jusqu’ici) numération formule sanguine ; PAL : phospha-
• Échographie cardiaque transthoracique ± transœsophagienne tases alcalines ; PCR : polymerase chain reaction ;
• Biopsie d’artère temporale si > 55 ans TDM : tomodensitométrie ; TEP : tomographie
• BK crachats, ± tubage gastrique par émission de positons ; TSH : thyroid stimula-
• AAN, ANCA, FR, cryoglobuline, complément C3, C4 ting hormone ; VIH : virus de l’immunodéficience
Bilan de 2e • Dosage pondéral des immunoglobulines humaine ; IDR : intradermoréaction.
intention • Sérologies : hépatites, intracellulaires (Coxiella, Borrelia, Rickettsia,
Yersinia, Salmonella, brucellose, syphilis), parvovirus B19
• Si point d’appel : ponction lombaire, ponction d’ascite, biopsie cutanée,
consultation gynécologique, IRM pelvienne, TDM sinus, ferritine glycosylée,
PCR ARN 16S/18S
• Consultation d’ophtalmologie, d’ORL, de gynécologie

• TEP scanner ± biopsies dirigées

• Échographie cardiaque transœsophagienne
• Endoscopies digestives, bronchiques
Bilan de 3e • Biopsie ostéomédullaire
intention • Biopsie hépatique
•Artériographie cœliomésentérique
• Test thérapeutique
• Génétique, dosage des IgD si tableau de fièvre récurrente

On essaiera de préciser le mode d’installation de la fièvre. On Tableau 3.

considère classiquement qu’un début aigu évoque un processus Principales variétés de courbe thermique et orientations étiologiques clas-
infectieux, qu’un début progressif est en faveur d’une tuberculose, siquement décrites.
et qu’un début insidieux en faveur d’une néoplasie ou d’une mala- Type de Aspect de la courbe Orientations
die inflammatoire. En outre, l’aspect de la courbe de température fièvre thermique étiologiques
apporte classiquement des informations sur l’origine de la fièvre,
même si cette approche est actuellement remise en question par Rémittente Fièvre irrégulière, Primo invasion
les progrès de la médecine diagnosticienne (Tableau 3). oscillante ; température palustre, brucellose
Les signes suivants seront aussi recherchés : subnormale le matin, Tuberculose excavée,
élevée le soir abcès profonds
• examen cutané : purpura, escarre d’inoculation (fièvre bouton-
neuse méditerranéenne), érythème noueux, etc. ; Intermittente La température revient Paludisme secondaire
• examen pneumologique : foyer auscultatoire, pleurésie ; à la normale entre les Fièvres des « réservoirs »
• examen vasculaire : souffle cardiaque ou vasculaire, abolition accès fébriles (voies biliaires, voies
des artères temporales ; urinaires)
• adénopathies, hépatosplénomégalie ; Hectique Fièvre sans rythme, Sepsis
• foyer infectieux ORL/dentaire latent ; désarticulée avec des
• touchers pelviens et palpation mammaire (néoplasie) ; grandes variations entre
• examen digestif et urologique (pouvant orienter le diagnostic les extrêmes
vers une fièvre canalaire) ; En plateau Fièvre élevée stable Salmonelloses,
• dissociation pouls/température (fièvre typhoïde, brucellose, tuberculose, viroses,
fièvre factice). hémopathies
Au terme de cette première étape clinique, deux pièges diag- Fièvre Accès fébriles répétés Borréliose
nostiques doivent être écartés : les fièvres médicamenteuses, qui récurrente survenant avec une Hémopathies
justifient une enquête médicamenteuse rigoureuse, et les fièvres relative régularité à (lymphoprolifération)
factices. début et fin brutaux
Enfin, le bilan paraclinique de première intention peut Retour à l’apyrexie
comprendre un hémogramme, une CRP, un bilan hépatique et après les accès fébriles
rénal, des CPK, des LDH, une électrophorèse des protéines plasma- Fièvre Accès fébriles à début et Brucellose, endocardite
tiques, trois hémocultures répétées systématiquement, un ECBU, ondulante à fin progressifs Hémopathies
des sérologies (VIH, EBV, CMV), et un scanner thoracoabdomi- alternant avec des (lymphoprolifération)
nopelvien. En cas de suspicion d’endocardite infectieuse, une phases d’apyrexie
échographie cardiaque doit, bien sûr, être réalisée dès cette étape. Fébricule Température aux Tuberculose,
Un panoramique dentaire et une imagerie des sinus de la face alentours des 38 ◦ C endocardite
seront à réaliser systématiquement devant une FPI, à la recherche Hyperthyroïdie
d’un foyer infectieux dentaire et d’une sinusite chronique respec- Connectivite
tivement. Toutes étiologies

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Interprétation des premiers résultats
et démarche diagnostique de seconde
intention
Cette étape consiste à faire la synthèse des premiers éléments
(cliniques et paracliniques) et à poursuivre la démarche diagnos-
tique si celle-ci n’a pas abouti.
Examens biologiques
Certains éléments du bilan biologique de base peuvent
d’emblée orienter le clinicien. L’absence de syndrome inflam-
matoire orientera vers une fièvre factice, par exemple. Certaines
anomalies de l’hémogramme sont évocatrices : une éosinopénie
pourrait évoquer une infection bactérienne [5, 6] ; une hyperéosino-
philie doit faire éliminer en priorité une parasitose, et rechercher,
selon les éléments cliniques, une hémopathie, un cancer solide ou
une vascularite. Devant une hyperferritinémie, il faut rechercher
une augmentation des triglycérides, et s’il existe une pancyto-
pénie réaliser un myélogramme, à la recherche d’un syndrome
d’activation macrophagique (ou syndrome d’activation lympho-
histiocytaire). Quant à elle, la ferritine glycosylée aide à poser le
diagnostic de maladie de Still, lorsqu’elle est basse.
Le bilan immunologique peut comprendre la recherche
d’anticorps antinucléaires, d’anticorps anticytoplasmes de poly-
nucléaires neutrophiles (ANCA), d’une cryoglobulinémie avec
consommation des protéines du complément (C3, C4) et sera
éventuellement à répéter devant une forte suspicion de vascula-
rite.
Trois hémocultures systématiques prélevées en l’absence de
fièvre ou idéalement en période fébrile seront réalisées. Des ponc-
tions de liquides biologiques (ponctions pleurale, lombaire, etc.)
seront à envisager en fonction des points d’appel identifiés et
pourront permettre des analyses biochimiques, microbiologiques
et cytologiques (cytologie standard et éventuellement immuno-
phénotypage).
Lorsqu’on suspecte des foyers infectieux préalablement décapi-
tés par une antibiothérapie probabiliste (notamment communau-
taire) ou une endocardite à hémocultures négatives, le laboratoire
de microbiologie doit être informé de la nécessité de réaliser des
cultures prolongées. Les progrès en biologie moléculaire consti-
tuent quant à eux une aide diagnostique de nombreuses maladies
infectieuses. Ainsi, les techniques de polymerase chain reaction
(PCR) universelles (amorces universelles d’acide ribonucléique
[ARN] ribosomal 16S pour les bactéries et 18S pour les agents fon-
giques) demandées sur sang total et tissu valvulaire ont permis de
poser le diagnostic d’endocardite à hémocultures négatives dans
la série de Fournier et al. dans respectivement 14 % et 69,1 % des
cas [7] .
Examens d’imagerie
• Échographie cardiaque : elle doit être systématique à la
recherche d’une endocardite, et réalisée en urgence devant
l’existence d’un souffle cardiaque. L’échographie transthora-
cique peut être techniquement difficile (mauvaise échogénicité
du patient) ; dans ce cas, une échographie transœsophagienne
(de sensibilité diagnostique bien supérieure) est indiquée.
• Scanner thoracoabdominopelvien : s’il n’a pas été réalisé en
amont, il a sa place très rapidement dans la stratégie diagnos-
tique. Il permet d’orienter le diagnostic dans un quart des cas de
FPI [8] , notamment dans le cadre de foyers infectieux profonds,
de tumeur, d’hématome. Il permet de préciser les sites à biopsier
si le diagnostic n’est pas réalisé lors de cette deuxième étape.
• Doppler veineux : même en l’absence de manifestations
cliniques évidentes, les thromboses veineuses profondes,
notamment celles des gros vaisseaux (veine cave, veines pel-
viennes), peuvent être à l’origine de FPI et doivent par
conséquent être recherchées.
Biopsies
Des biopsies seront réalisées en fonction des points d’appel. Une
biopsie d’artère temporale doit être réalisée systématiquement et
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Fièvres prolongées inexpliquées  1-0602
précocement dans la stratégie diagnostique si le tableau clinique
est évocateur de maladie de Horton, mais aussi en cas de FPI chez
un sujet de plus de 55 ans. En effet, les formes fébriles pures de
maladie de Horton existent et ont même une fréquence élevée
dans certaines séries : par exemple, 18 sur 107 patients dans la
série de Zenone [3] .
Consultations spécialisées
Les consultations de gynécologie, d’otorhinolaryngologie et
d’ophtalmologie peuvent être proposées à la recherche d’un point
d’appel.
Bilan de troisième intention
Si le diagnostic n’est pas posé au terme de ces deux premières
étapes, il convient de reprendre l’interrogatoire du patient et
de répéter à nouveau l’examen clinique. Il est également licite
d’envisager les explorations suivantes :
• tomographie par émission de positons couplée au scanner
(TEP-scanner) : le TEP-scanner est une imagerie fonctionnelle
qui permet de visualiser les régions au sein desquelles le
métabolisme glucidique est augmenté. Une hyperfixation sera
constatée au niveau des lésions néoplasiques, granulomateuses,
ou infectieuses. De nombreuses études montrent l’efficacité
diagnostique de cet examen dans le cadre des FPI (utile dans
environ 30 % des cas) [2] . Dans une série turque récente, le
TEP-scanner serait même capable de détecter la cause des FPI
dans près de 60 % des cas [9] . Une anémie, une augmentation
de la CRP, des adénopathies seraient des facteurs prédic-
tifs de performance du TEP-scanner [10] . Cet examen permet
notamment de diagnostiquer les vascularites des gros vaisseaux
(fréquence importante dans les FPI). Certains auteurs placent
donc le TEP-scanner très précocement dans les explorations des
FPI [9, 11] . Cependant, les difficultés actuelles à obtenir rapide-
ment ce type d’examen ne doivent pas retarder la démarche
diagnostique ;
• endoscopies digestives : elles ont un intérêt particulier chez un
patient présentant une anémie ferriprive associée. De nom-
breuses équipes les réalisent en troisième intention même en
l’absence de point d’appel à la recherche d’une néoplasie diges-
tive, en raison de la fréquence élevée de ces cancers dans
la population générale. En outre, des colites inflammatoires
(notamment la maladie de Crohn) peuvent également se révé-
ler par une FPI. Des biopsies avec analyse histologique orientée
peuvent en outre permettre de poser des diagnostics de parasi-
tose chez un patient immunodéprimé, de maladie cœliaque, ou
de maladie de Whipple. En outre, le diagnostic de maladie de
Whipple pourra s’appuyer sur les résultats des PCR des liquides
et tissus digestifs ou extradigestifs, recherchant le matériel géné-
tique de Tropheryma whipplei ;
• endoscopies bronchiques (parfois associées à un lavage bron-
choalvéolaire) : elles sont le plus souvent réalisées en présence
de point d’appel clinique, de tabagisme, d’anomalies scanno-
graphiques ;
• biopsie ostéomédullaire : elle peut être utile pour certaines affec-
tions responsables de FPI (lymphome, métastase d’un cancer
solide et, plus rarement, granulomatose, leishmaniose médul-
laire, mastocytose). Elle peut aussi s’intégrer dans la démarche
diagnostique en objectivant un syndrome d’activation macro-
phagique (ou syndrome d’activation lymphohistiocytaire)
devant une pancytopénie avec hyperferritinémie, hypertrigly-
céridémie et perturbation du bilan hépatique. Mais dans ce cas,
un myélogramme est l’examen de prédilection pour rechercher
des images d’hémophagocytose ;
• biopsie hépatique : elle garde un intérêt chez les patients
avec suspicion de lymphome ou granulomatose ou maladie
de surcharge et perturbations du bilan hépatique. Cependant,
il s’agit d’un geste invasif présentant un risque hémorra-
gique, et la balance bénéfice/risque doit être discutée de façon
collégiale ;
• artériographie cœliomésentérique (éventuellement avec images
hépatiques) : elle sera envisagée lorsqu’on suspecte une périar-
térite noueuse, qui est une vascularite systémique touchant
5
1-0602  Fièvres prolongées inexpliquées
les vaisseaux de moyen calibre et pouvant se révéler par une
FPI. Ce geste diagnostique est, lui aussi, invasif et son indica-
tion devra faire l’objet d’une évaluation de la balance bénéfice/
risque.
Test thérapeutique
Il arrive parfois que le clinicien soit en face d’une « impasse
diagnostique » (lorsque la démarche diagnostique n’a pu aboutir
au terme des trois étapes correctement conduites, notamment en
raison des limites de sensibilité des examens complémentaires)
et/ou en face d’une urgence thérapeutique (lorsque l’état clinique
du patient se dégrade). Dans ces cas, un test thérapeutique devra
être envisagé.
Ainsi, devant une forte suspicion de tuberculose (sujet âgé,
originaire d’une zone d’endémie, notion de contage, etc.), un
traitement antituberculeux d’épreuve sera proposé, même en
l’absence de documentation microbiologique. Le même rai-
sonnement s’applique pour les germes intracellulaires avec un
traitement par tétracyclines, et pour les endocardites à hémo-
cultures négatives chez un patient présentant une valvulopathie
connue.
Lorsqu’on suspecte une vascularite, une maladie de Still de
l’adulte, voire une granulomatose non infectieuse sarcoïdosique
(exceptionnellement à l’origine d’une FPI), une corticothérapie
de courte durée peut aussi être proposée, mais seulement après
qu’une enquête infectiologique bien conduite ait écarté un pro-
cessus infectieux.
“ Points essentiels
Diagnostics urgents
• Certains diagnostics doivent conduire à des explorations
en urgence en milieu hospitalier.
• L’endocardite peut se présenter comme une fièvre nue,
et l’hospitalisation permet rapidement de réaliser trois
hémocultures systématiques et lors des pics fébriles, et de
rechercher des végétations à l’échographie cardiaque.
• La maladie de Horton est une cause fréquente de fièvre
prolongée chez le sujet âgé de plus de 55 ans. Du fait
de la gravité de l’atteinte visuelle (risque de cécité), elle
doit être systématiquement recherchée à l’examen phy-
sique, et une biopsie de l’artère temporale doit être réalisée
rapidement.
L. Partouche, Interne, diplôme d’étude spécialisée de médecine interne.
P. Guilpain, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier (p-guilpain@chu-montpellier.fr).
Université Montpellier 1, Service de médecine interne, maladies multi-organiques de l’adulte, Centre de compétence des maladies auto-immunes rares de
l’adulte, Hôpital Saint-Eloi, CHRU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Partouche L, Guilpain P. Fièvres prolongées inexpliquées. EMC - Traité de Médecine Akos 2015;10(3):1-6
[Article 1-0602].
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 Conclusion
Les fièvres prolongées inexpliquées représentent un enjeu
diagnostique difficile, malgré les progrès de la médecine diagnos-
ticienne à la fois dans le domaine de la biologie, de l’imagerie et
dans celui de l’histopathologie. Il ne faut pas se perdre dans le
recueil des données, et la stratégie diagnostique doit se faire étape
par étape. Le vieil adage selon lequel « le temps est le meilleur des
examens complémentaires » peut aussi se vérifier, et il arrive que
le tableau clinique s’enrichisse de nouvelles manifestations per-
mettant de poser le diagnostic. Ainsi, devant une FPI, une analyse
sémiologique fine, une grande rigueur dans le regroupement syn-
dromique et la patience permettent d’établir un diagnostic dans
la majorité des cas.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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