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REACTION INFLAMMATOIRE
IMMUNOPATHOLOGIE
99 bd de !'Hpital
Editions Vernazo go 75013 Paris -Tl: 01442413 61
www.vg-editions.com
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Les Editions VG sont en perptuelle volution afin de raliser des
ouvrages innovants au plus proche de vos demandes. Malgr toute
l'attention et le soin apports la rdaction de ceux-ci, certaines
remarques constructives peuvent probablement tre mises. N'hsitez
pas nous transmettre vos commentaires l'adresse remarque@vg-editions.com
(en nous prcisant bien le titre de l'ouvrage et le numro de la page concerne) ;
nous ne manquerons pas de les prendre en compte dans le cadre de la ralisation de
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MENTIONS LEGALES:
Cet ouvrage t ralis selon les dernires recommandations scientifiques en
vigueur lors de sa publication. Les donnes mdicales tanten permanente volution,
nous recommandons nos lecteurs de consulter rgulirement les dernires donnes
de pharmacovigilance.
Le prescripteur tant strictement responsable de ses actes, l'diteur et l'auteur ne
pourront en aucun cas tre tenus responsables de la prise en charge d'un patient.
TRANSPLANTATION
rsultats des transplantations d'organe et
l'organisation administrative.
*
D'ORGANES : Aspects Expliquer les principes de choix dans la
pidmiolog iques et slection du couple donneur/receveur et les
immunologiques ; principes modalits de don d'organe. 226
de traitement et surveillance ; Argumenter les principes thrapeutiques et
Complications et pronostic ; les modalits de surveillance d'un sujet
aspects thiques et lgaux transplant.
Argumenter les aspects mdicolgaux et
thi ues lS aux trans lantations d'or anes.
PRESCRIPTION
ET SURVEILLANCE Prescrire et surveiller un traitement
anlithrombotique litre prventif el 249
D'UN TRAITEMENT
ANTITHROMBOTIQUE curatif, court et long terme. *
Diagnostiquer un accident des
ACCIDENTS DES anticoagulants.
256
ANTICOAGULANTS Identifier les situations d'urgence et *
ASTHENIE ET
FATIGABILITE
planifier leur prise en char e.
Diagnostiquer une asthnie et une
fatigabilit.
Diagnostiquer un malaise, une
266 .
MALAISE, PERTE
perte de connaissance, une crise
DE CONNAISSANCE,
CRISE COMITIALE
comitiale chez l'adulte. 269 ...
CHEZ L'ADULTE
Prescrire et interprter un examen
TROUBL ES DE des gaz du sang et un ionogramme
L'EQUIL IBRE sanguin en fonction d'une situation
ACIDO- BASIQU E ET clinique donne.
1
DESORD RES HYDRO - Savoir diagnostiquer et traiter : une 272
ELECTR OLYTIQUE S acidose mtabolique, d'une
acidose ventilatoire, une
dyskalimie, d'une dysnatrmie,
d'une d scalcmie.
Devant un amaigrissement,
AMAIGR ISSEME NT argumenter les principales
hypothses diagnostiques et
justifier les examens
corn lmentaires ertinents.
289 .
Devant une anmie, argumenter
les principales hypothses
diagnost iques et justifier les
examens complmentaires
ertinents.
293 .
Devant les douleurs des membres
DOULEU R
et des extrmits, argumenter les
DES MEMBR ES
principales hypoths es
ET DES EXTREM ITES 297
diagnost iques et justifier les
examens complmentaires *
ertinents.
Devant une osinophilie,
EOSINO PHILIE argumenter les principales
hypothses diagnostiques et
justifier les examens
corn lmentaires pertinents.
302
Devant l'apparition d'dmes des
DEMESDES membres infrieurs, argumenter
MEMBRES INFERIEURS les principales hypothses
306
diagnostiques et justifier les
examens complmerltaires
ertinents.
Devant un phnomne de
PHENOMENE Raynaud, argumenter les
DE RAYNAUD principales hypothses
309
diagnostiques et justifier les
examens complmentaires
ertinents.
Devant un purpura chez l'enfant
PURPURAS ou chez l'adulte, argumenter les
CHEZ L'ENFANT principales hypothses
ET CHEZ L'ADULTE 313
diagnostiques et justifier les
examens complmentaires
ertinents.
Devant une splnomgalie,
SPLENOMEGALIE argumenter les principales
hypothses diagnostiques et 323
justifier les examens
corn lmentaires ertinents.
Devant une thrombopnie,
THROMBOPENIE argumenter les principales
hypothses diagnostiques et 327
justifier les examens
complmentaires pertinents.
ITEMS DETAILLES
- MEDECINE INTERNE -
MODULE 8
OBJECTIFS GENERAUX
L'tudiant doit connatre les grands mcanismes immunopathologiques et les principales affections mettant en
jeu une raction inflammatoire, allergique, dysimmunitaire ou fibrosante. Il doit matriser la prise en charge
diagnostique et thrapeutique des affections les plus courantes. Il doit connatre les problmes poss par les
affections plus rares et participer leur suiveillance ciu IOng cours ainsi qu' celle des transplantations
d'organes.
OBJECTIFS TERMINAUX
Expliquer l'pidmiologie, les facteurs favorisants et l'volution des principales allergies de l'enfant et de
l'adulte.
Expliquer les principales manifestations cliniques et biologiques et argumenter les procdures
diagnostiques.
Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d'un sujet allergique, en tenant
compte des aspects psychologiques.
Argumenter les principales situations cliniques eUou biologiques faisant suspecter un dficit irrimunitaire
chez l'enfant et chez l'adulte.
Wl OO 'fe y; Il pzs-
Diagnostiquer un lupus rythmateux dissmin et un syndrome des antiphospholipides.
il filpuembiWiiiiie !li
Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffuse.
Diagnostiquer un psoriasis.
Argum enter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi
du patient.
une sarcodose.
QUESTIONS TRANSVERSAL.ES
i~!::.~..Blllmlllllllllll!llllllBl!llll!il!BE!ll J!!BllllllllBBBB-
Dra9nosuquer un malaise, une perte de connaissance. une crise comitiale chez l'adulte.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Prescrire et interprter un examen des gaz du sang et un ionogramme sanguin en fonction d'une situation
clinique donne.
Savoir diagnostiquer et traiter: une acidose mtabolique, d'une acidose ventilatoire, une dyskalimie, d'une
dysnatrmie, d'une dyscalcmie.
Diagnostiquer une pathologie infectieuse, lithiasique, immunologique et tumorale des glandes salivaires.
Diagnostiquer un trouble
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
Devant un amaigrissement, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.
Devant une anmie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.
Argumenter l'attitude thrapeutique dans les anmies carentielles et planifier leur suivi.
Devant des douleurs des membres et des extrmits, argumenter les principales hypothses diagnostiques
et justifier les examens complmentaires pertinents.
Devant une osinophilie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.
.,,,------------------
Devant l'apparition d'dmes membres infrieurs, argumenter les principales hypothses
diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents .
..
Uid".@Jl
Devant un phnomne de Raynaud, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les
examens complmentaires pertinents.
Devant un purpura chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
justifier les examens complmentaires pertinents.
Devant une splnomgalie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.
Devant une thrombopnie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.
. .. ..,".'...>...... .: ..... .. ..,:-...>"'-..
. . . . ... .. .. '.','....'. . .'',.... ' '.. ,' ..-'-.. ...-- -::>-:....':::. . : ... . .
REACTION INFLAMMATOIR E :
Aspects biologiques et cliniq!lles. Conduite tenir
~0.----
~ MOTS CLES
Signes de gravits.
VS et ge > 50 ans : Horton.
Electrophorse des protines sriques.
Corticodes/AINS.
1
ITEM 112
L'exploration d'un syndrome inflammatoire biologique est une question facile faire tomber pour l'ECN. Il faut bien
connatre les diffrentes protines de l'inflammation, les piges de la VS et de l'lectrophorse des protines
sriques, de mme que les principaux diagnostics voquer.
Le traitement anti-inflammatoire, essentiellement les AINS et les corticodes, est trs utilis et peut faire l'objet de
plusieurs questions au cours d'un dossier.
L'inflammation est un mcanisme de dfense de l'organisme en rponse une lsion exogne ou endogne (auto-
immunit, hypersensibilit, ischmie ... ), visant la rparation des tissus lss.
La raction inflammatoire met en jeu des mcanismes non spcifiques de l'immunit, en rponse de nombreuses
agressions : physique, infectieuse, traumatique, tumorale, auto-immunes ...
Elle peut cependant avoir un effet dltre sur l'organisme en cas de rponse inadapte ou prolonge.
La VS (vitesse de sdimentation) est un paramtre inflammatoire trs utilis en pratique, mais non spcifique, son
augmentation n'est pas synonyme de syndrome inflammatoire.
5
ETIOLOGIE EXOGENE :
Infection
Corps tranger
Traumatisme
Allergie/toxique
ETIOLOGIE ENDOGENE :
lmmunologique
Tumorale
Maladie thrombonembolique
PNN
Libration de
Macrophages
mdiateurs
nociceptifs : Plaquettes
douleur Systme de coagulation/
Libration de fibrinolyse (antithrombine Ill,
mdiateurs vaso- protine C, protine S,
actifs : rougeur, fibrinogne ... )
dme, chaleur Systme du complment
C3, C4, C1inh ...
Augmentation de la
permabilit Phospholipase A2
vasculaire Cytokines IL 1, IL6, ILS, IL 10
Appels des TNF-alpha
mdiateurs de TGF-bta ...
l'inflammation
Fibroblastes
Rponse adapte :
Protectrice
Le plus souvent
Rponse inadapte :
Rponse exagre responsable de signes gnraux
Rponse errone (erreur de reconnaissance du soi comme antigne)
l'origine du concept d'auto-immunit
Rponse prolonge : passage la chronicit
Aigu
Chroni ue
DOULEUR
CHALEUR
DEME
ROUGEUR
FIEVRE
AMAIGRISSEMENT
ASTHENIE, TROUBLE DU SOMMEIL
INSUFFISANCE CIRCULATOIRE
Orientant vers une tiologie exogne :
Infection
Corps tranger
Traumatisme
Allergie/toxique
Orientant vers une tiologie endogne :
lmmunologique
Tumorale
Maladie thrombo-emboli ue
' ',<,_",',' ,',', , ' ,,"," ',', ' ' -> >- ,"''"'' '
Plasmino ne
Properdine
C2, C3, C4, C5 classique en phase aigu C2, C3, C4, CS dans certains
cas cf.
Haptoglobine
TRANSFERRINE
Crulo lasmine
Globules blancs : hyperleucocytose Globules blancs : leucopnie
(infections, vascularites systmiques ... ) (lupus, mdicaments ... )
Pla uettes : thrombocytoses Globules rou es : ANEMIE
VITESSE DE SEDIMENTATION
C-REACTIVE PROTEINE Albumine et pralbumine
SERUM AMYLOIDE A PROTEINE HDL
Orosomucode LDL
Alpha-1-antitrypsine Fibronectine
Procalcitonine
Mesure de la hauteur (en millimtre) de plasma situ au-dessus des hmaties qui ont
sdiment
Le syndrome inflammatoire (surtout la prsence de fibrinogne) augmente la
sdimentation des globules rouges par agglutination
Intrt uniquement de la VS la premire heure +++
VS leve si (selon Miller) :
7 VS > ge/2 (homme)
7 VS> (ge+ 10)/2 (femme)
a1 : orosomucode
a2 : haptoglob ine, crulopl asmine
Hyper-gamma-polyclonale
5 fractions :
albumine : fraction_@__Qlus importante (60o/o): diminue
dans les syndromes inflammatoires chroniques, les
syndromes nphrotiques ou les cirrhoses hpatiques
a1 (1-4%): a1-anti-tr ypsine et orosomuc oide.
Augment e dans les syndromes inflammatoires,
syndrome nphrotique ; abaisse dans les cirrhoses
hpatiques
a2 (J-10o/o): haptoglob ine etcrulo plasmine.
Augment e dans les syndromes inflammatoires,
syndrome nphrotique ; abaisse dans les cirrhoses
hpatiques
p (6-13%): transferrin e, CRP et fragment C3. Possible
bloc 13Y lors des cirrhoses d'origine thylique (hausse
des lgA)
y (10-16%): immunog lobulines : augmente dans les
syndromes inflammatoires chroniques (polyclonales) ou
lors de certaines pathologies hmato!ogiq!Jes (pic
monoclonal). Diminue si dficit immunitaire ou
s ndrome n hroti ue h o amma lobulinmie
Rcnof'liNFL~fv\M~fdrRE.:
Asp~c:ts biologiq.u!OS et c:liniques.. Conduiteitenir
Albumine a1 a2 13 y
Profil lecl:rophortique nonnal
ITEM 112
Anti-TNFa:
Anticorps monoclona1'1gG k chimrique= infliximab =
REMICADE
Inhibiteur du rcepteur soluble du TNFa = tanercept =
ENBREL
Anticorps monoclonal lgG humanis= adalimumab =
HUM IRA
Inhibiteur de !'interleukine IL1RA= KI NERET
Inhibiteur de !'interleukine IL2R :
Anticorps monoclonal chimrique basiliximab = SIMULECT
Anticorps monoclonal humanis daciizumab = ZENAPAX
Plusieurs autres molcules en voie de dveloppement. ..
ITEM 112
ITEM 112
TUBERCULoSE
ENDOCARDITE
Infections virales chroniques: VIH, VHB et VHC, CMV, EBV
Abcs profonds, sinusites, infections dentaires, sigmodites, cholcystite,
salpingite
Germes intracellulaires. : rickettsioses
Borrlioses
Infections parasitaires (paludisme) et fungiques profondes (candidoses)
Maladie de Whipple
CANCERS SOLIDES (colorectal, bronchopulmonaire, gyncologique, rein ... )
HEMOPATHIE MALIGNE, syndrome lymphoprolifratif (lymphome, mylome)
Hyperthyrodie
Allergies/iatrognes mdicamenteux (stroprogestatifs)
Hmatomes profonds
Maladies auto-inflammatoires : fivre priodique/FMF
Phochromocytome
ITEM 112
;j)
~
}l[ AUGMENTATION DES PROTEINES DE L'INFLAMMATION PENDANT UNE DUREE
~ >3SEMAINES
1 ANTECEDENTS BK
1
PROFESSION
Recherche de FDR DE NEOPLASIE (antcdents perso et familiaux, FOR et exposition,
1
01;
signes fonctionnels ... )
~ MATERIEL ETRANGER (prothses, valves, pacemaker) et EXTRACTION DENTAIRE
~ RECENTE (ENDOCARDITE ?)
Il
B
0 CONTAGENOYAGES rcents/ANIMAUX
I
'#
'%
s
i$
*~
,!
BIOLOGIQUES :
NFS, ionogramme sanguin, calcmie, tests hpatiques, CPK, LDH, CRP,
hmostase et fibrinogne, ferritine
FROTTIS SANGUIN
TSH 1
ELECTROPHORESE DES PROTIDES SERIQUES
3 HEMOCULTURES (A GARDER EN INCUBATION> 10 J) +milieux
spciaux (BACTEC) si suspicion O'endocardite
SEROLOGIES VIH, VHC, VHB, EBV, CMV
Autres srologies : TPHA-VDRL, chlamydia, bartonellose, mycoplasme,
brucellos.e (Wright), rickettsioses, fivre Q, Yersinia, borrliose (Lyme) en
fonction du contexte
BU +/-ECBU
IDR TUBERCULINE
Dosage du COMPLEMENT C3 C4 CH50
MORPHOLOGIQUES :
PL et EMG (si signes neurologiques)
RADIO THORAX (F + P pour adnopathies mdiastinales)
TOM TAP
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE ET PELVIENNE
Radio des sinus et PANORAMIQUE DENTAIRE
Examen ophtalmo et FO (uvite, tubercule de BOUCHUT, taches de
ROTH ...
BIOLOGIQUES :
BAT si ge > 50 ans (bilatrale)
Mylogramme ou biopsie osto-mdullaire (granulome, lymphome)
+/- myloculture (BK- leishmaniose)
Biopsies des glandes salivaires accessoires (SGS)
PBH (si perturbation des tests hpatiques)
Biopsie cutane ou neuro-musculaire (sur point d'appel)
Anticorps selon contexte (FAN, ANCA, facteur rhumatode et anticorps
spcifiques)
ECAT.
MORPHOLOGIQUES :
ETT +/- ETO (recherche d'endocardite)
Mammographie
Echographie des membres infrieurs (TVP)
Endoscopies selon point d'appel :
Bronchiques (LBA, BK)
Di estives haute et basse, PCR Whi le
Maladies
nphrologiques
GNMP-C3 Nef
GN post-streptococcique
SHU
+++
+++
-"'
::;;
w
dme angioneurotique, !::
Autres
maladies
Mac Duffy (vascularite
h ocom lmentmi ue
+++
""
...,...
Dficrt homozygote
Dosages
N en une protine du
hmolytiques
complment
ITEM 112
ITEM 112
2010 i Dossier 7: exploration d'un syndrome inflammatoire biolo i ue, endocardite infectieuse
". . <~.E~GIES EfHYPERSENSIB;LLtT6scH~Z k'ENF.~Nt>Eil"~HtiL'ADlJLTEr
Aspi:;cts pdmio!ogiques, diagnostiques et principes de traiternent
ALLERGIES ET HYPERSENSIBILITES
CHEZ L'ENFANT ET CHEZ L'ADULTE
ects pidmiologiques, diagnostiques et principes, de traitement
MOTS CLES
Interrogatoire policier
Tests cutans (prick tests)
Eviction de l'allergne
Education du patient
Atopie = aptitude gntiquement dtennine fabriquer les anticorps allergiques de type lgE.
Antigne = substance capable d'induire une raction immunologique spcifique comportant notamment la
production d'anticorps.
Sensibilisation :;:: synthse d'lgE spcifique en cas d'exposttion des quantits suffisantes d'allergnes
(positivit des explorations allergologiques, comme les tests cutans ou le dosage des lgE spcifiques
dans les prlvements sanguins) Ce n'est pas un phnomne obligatoire, 10 20o/o de sujets sensibiliss
n'ont pas de manifestations cliniques.
Alleraie = ensemble des manifestations cliniques lies une rponse immunologque, dpendante des
anticorps lgE, dirigs contre des allergnes. Les principales maladies sont l'asthme, la rhinite allergique et
la dermatite atopique.
Anaphylaxie = forme la plus grave de l'allergie, parfois mortelle.
ITEM 113
La prvalence des maladies allergiques a doubl au cours des 15 dernires annes. L'OMS classe les maladies
allergiques au 4me rang des maladies chroniques et on peut estimer qu'aujourd'hui
1 personne sur 4 est allergique. La connaissance de cette pathologie, de ces mcanismes et de ces traitements
est donc indispensable pour l'ECN.
::;;
W.
!::::
ITEM 113
Physiopathologie :
PRESENTATION D'UN ALLERGENE AUX CELLULES T CD4
Activation des lymphocytes T CD4 qui se diffrencient en lymphocytes
Th2
Synthse d'IL4 et de d'IL5 par les lymphocytes Th2
Diffrenciation des lymphocytes B en plasmocytes sous l'influence de l'IL4
SYNTHESE d'lgE par ces plasmocytes
Le dclenche_ment de la raction allergique :
Suivient l'occasion d'une nouvelle rencontre de l'allergne
Est lgE DEPENDANTE 1
Est une tape effectrice responsable des manifestations allergiques
Comporte 2 phases : _"
La PHASE AIGUE : HYPERSENSIBILITE IMMEDIATE
La phase inflammatoire : diffre
17'
MANIFESTATIONS CLINIQUES QUE DEVELOPPENT LES PATIENTS
SENSIBILISES A UN ALLERGENE
Un patient sensibilis peut toutefois rester tOtalement as mptomatique
APTITUDE DE CERTAINS INDIVIDUS A DEVELOPPER UNE REACTION
D'HYPERSENSIBILITE IMMEDIATE VIS-A-VIS D'ALLERGENES COMMUNS DE
L'ENVIRONNEMENT :
En pratique, l'atopie se traduit par:
Des TAUX D'lgE SPECIFIQUES ELEVES
Et/ou un ou plusieurs tests cutans positifs pour divers allergnes
Par extension, on utilise le terme d'atopie pour dsigner les individus dveloppant
de manire itrative les diffrentes manifestations du spectre de l'allergie (eczma,
rhinite, asthme
Le terme de terrain atopique fait rfrence la TRANSMISSION HEREDITAIRE
DE CETTE ATOPIE
Substance ANTIGENIQUE:
Prsente dans !'environnement
CAPABLE D'INDUIRE UNE REPONSE IMMUNITAIRE EXAGEREE
Faisant intervenir les lgE (hypersensibilit immdiate de
type 1)
Chez les INDIVIDUS GENETIQUEMENT PREDISPOSES
Composition biochimique : protine ou glycoprotine (principalement protines trs
conserves au cours de l'volution des espces, comme les rotines enz mati ues)
t~~iyj;.~ttR~tEsi:T.HYP:ERSEN~I~lILJ:"f~CHEZL'~NFf\NTf.cHz.L'A~ut..f
Aspects pid111iolo9iques, diagno~tiques et. principes de.trniternell.t.
FARINE DE B.LE
Aldhydes
Poussires de bois
Polyurthanes : vernis
Acariens
Polyurthanes : peintures
Systmiques :
Urticaire
dme de Quincke
Choc anaphylactique
}ii~JRGJS . TH'!PER$~~SIB!!.Il"S$CH~.~'EN~AN~sflHEtl~Gc~
Aspets~pid~miologique.g,.diagnostiqu~.etprinqipesdetf"ait\'!11'\errt
ITEM 113
SYSTEMIQUES :
DEME FACIAL, DEME DE QUINCKE
CHOC ANAPHYLACTIQUE
LOCALISEES dans des organescibles :
il : conjonctivite allergique
Tube digestif: vomissements, diarrhe, colite, rectite, syndrome oral (prurit, dme des
lvres et du palais)
Peau : angio-dme, urticaire, eczma de contact, dermatite atopique
Nez : rhinite, sinusite
Larynx : spasme laryng, souvent dans le contexte d'une manifestation systmique
Bronche : asthme
Poumon : alvolite allergique extrinsque
dme conjonctival
SECRETIONS
PAPILLES sur la conjonctive tarsale suprieure (petites lvations de la conjonctive,
centres par un vaisseau donnant un as ect renu et bour eonnant)
Les formes cliniques trs varies peuvent se regrouper par tranches d'ges :
NOURRISSON :
VOMISSEMENTS
DIARRHEES
Enfant:
Douleurs abdominales de courte dure
Ballonnements
Diarrhes
Autres manifestations de type allergique frquemment associes
Critres
LICHENIFICATION DES PLIS CHEZ L'ADULTE
3 EVOLUTION CHRONIQUE ou RECIDIVANTE
majeurs
HISTOIRE PERSONNELLE ou FAMILIALE D'ATOPIE :
Dermatite atopique
4 Asthme
Rhinite allergique
Conjonctivite allergique
1 Xrose/ichtyose/hyperstriation des paumes
2 Pleur du visage/pigmentation pri-orbitaire
3 Double repli palpbral infrieur {Dennie-Morgan)
4 Pityriasis alba (eczmatides achromiantes)
5 Kratose pilaire
Critres
mineurs 6 Conjonctivite rcurrente/cataracte/kratocne
Prurit la transpiration/intolrance la laine et aux
7
solvants des lipides
8
9
Dermographisme blanc
Eosinophilie
"",,..
~
::;;;
10 Hyper-lgE w
!::
--
Nez : rhinite, sinusite
larynx : spas~ laryng
Bronche : asthrne
Poumon : alvolite allergique extrinsque
ITEM 113
Droulement de l'interrogatoire :
Anamnse familiale :
Rvle un TERRAIN A TOPIQUE
Permet une prise en chrge globale des membres atteints dans la famille
IDENTIFICATION PRECISE DE TOUTES LES MANIFESTATIONS
ALLERGIQUES (actuelles et anciennes):
Type : systmique ou atteinte d'organes"'
Signes de gravit :
x Dure
x Frquence
x Intensit
x Manifestations systmiques (malaise, pleur)
x Ordre chronologique d'apparition et ventuellement de
disparition
x Evolution par pousses
x Retentissement sur l'activit et l'humeur
IDENTIFICATION DE L'ALLERGENE EN CAUSE :
Contexte de survenue :
Intrieur (atmosphre confine, poussire, chauffage excessif, humidit,
tapis, moquette) ou extrieur (pollution atmosphrique, pollens, soleil, UV,
chaleur, efforts physiques)
Vie prive, vie professionnelle (rle du mdecin du travail), ou loisirs
Influence des saisons
Notion d'exposition :
x Pneumallergnes : inhals
x Tropha!lergnes : ingrs
x Allergnes transcutans
x Allergnes mdicamenteux
x Allergnes professionnels
x Venins
Chronologie :
x Apparition des symptmes quelques minutes (phase aigu), ou
quelques heures (phase inflammatoire), aprs l'exposition
l'allergne
x Squence:
x Exposition = manifestation
x Eviction = amlioration voire gurison
x Rexposition = rechute en prcisant l'unit d'action, de temps, de
lieu ...
x Recherche d'allergies croises
""w
.;,J
::::i
0
0
::!!
31
Tests in vivo :
PRICK TESTS (hypersensibilit immdiate)
INTRPjDERMO-REACTIONS (hypersensibilit immdiate)
PATCH TESTS ou TESTS EPICUTANES (hypersensibilit
retarde)
TESTS DE PROVOCAUON OU D'EXPOSITION
Tests de rintroduction mdicamenteux ou alimentaires
Test in vitro :
HYPEREOSINOPHILIE
lgE SERIQUES TOTALES
lgE SERIQUES SPECIFIQUES :
A un allergne
Aux allergnes environnementaux les plus courants : tests
multi-allergniques (type Phadiatop)
Raliss en MILIEU HOSPITALIER SOUS SURVEILLANCE STRICTE
Pratiqus par des EQUIPES SPECIALISEES
Ils reproduisent a minima les symptmes en introduisant l'allergne par
la voie naturellement sensibilisante (respiratoire, digestive)
Le CONSENTEMENT ECLAIRE DU PATIENT est ncessaire
Il existe divers tests de provocation en fonction de la symptomatologie du
patient :
Oral
Nasal (avec rhinomanomtrie)
Respiratoire : bronchique, alvolaire (rarement),
Conjonctival
Ils sont surtout effectus avec des aliments natifs {aliments dissimuls dans
un vhicule inerte)
La dose choisie pour dbuter le test dpend :
Du type de manif~stations cliniques
De la gravit des1symptmes initiaux et
De l'aliment responsable
La progression des doses tant interrompue ds l'apparition des
1er symptmes '-
Ces tests sont CONTRE-INDIQUES EN CAS DE REACTIONS
ANAPHYLACTIQUES GRAVES
But : montrer que les symptmes observs sont en rapport avec la prise du
mdicament
Conditions de ralisation :
Le plus souvent, il aura lieu en simple aveugle, c'est--dire que le
patient ne sait pas si ce qui lui est administr est le mdicament ou
un placebo. Parfois, le test de provocation est rals en ouvert,
c'est--dire le patient et l'investigateur savent que le produit ingr
ou inject est bien le mdicament responsable
Il sera ralis A DISTANCE DE L'EPISODE AIGU
LORSQU'IL S'AGIT DE PATIENTS ASTHMATIQUES, LA
FONCTION RESPIRATOIRE DOIT ETRE A LA LIMITE DE LA
NORMALE et, dans tous les cas, le patient ne doit prsenter aucune
pathologie agu intercurrente (infection ... )
Le mdicament et la voie d'administration initiale en cause sont
utiliss
Les indications :
Lorsque les tests cutans ne sont pas utiles, c'est--dire que le
mdicament n'est pas disponible sous la forme ractive
adquate : anti-inflammatoires non- strodiens, anesthsiques
locaux, antibiotiques autres que les pnicif!ines (ce sont des drivs
mtaboliques du mdicament qui sont immunognes)
Pour les pnicillines, lorsque les tests cutans sont ngatifs et
l'histoire clinique vocatrice
les CONTRE-INDICATIONS :
CHOC ANAPHYLACTIQUE ou raction anaphylactique svre
mettant en jeu le pronostic vital
Patients prsentant une INSUFFISANCE CARDIAQUE,
HEPATIQUE OU RENALE
Lorsque le mdicament responsable est peu utilis et que des
alternatives nombreuses sont possibles
Rsultats :
C'est le test de sensibilit maximum
Pour les pnicillines, le test de provocation sera positif chez 6 17%
de patients ayant des tests cutans ngatifs. Chez l'enfant, cette
valeur peut atteindre 20/o
En ce qui concerne les anti-inflammatoires non strodiens, le test de
provocation sera positif dans 1?o/o des cas
Remarque : des TESTS DE TOLERANCE peuvent tre galement raliss.
Il s'agit d'introduire en toute scurit un mdicament diffrent de la molcule
en cause, mais action proche chez des patients suspects dont l'tat clinique
ncessite un traitement
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g
0
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Non ralis de faon systmatique, il est indiqu en cas de :
CONTRE-INDICATION DE TESTS CUTAN ES:
Lsions eczmateuses de l'avant-bras
ANTEC EDENT OU RISQUE DE CHOC
Risque de dclenc hement d'un asthme...
Difficult d'interp rtation des tests ctans : traitement par des
cortico des ou
antihist aminiqu es
Pour affirmer un dia nostic rcis avant une dsens ibilisati
on ou une viction
Elle montre une HYPER EOSINO PHILIE
Principales indications :
Asthme
Rhinite allergique
Conjonctivite allergique
Dermatite atopique
Voies d'administration :
Locale : cutane, en crmes et pommades, principalement dans la
dermatite atopique
Nasale, en gouttes et nbuliseurs pour la prise en charge de la rhinite
allergique
Spray en cas de symptmes bronchiques
Arosols dans l'asthme
Intramusculaire ou intraveineuse, dans le cadre d'urgences pour traiter
les manifestations dmateuses {dme facial, dme de la glotte),
urticariennes gnralises et pour prvenir la phase secondaire de
l'anaphylaxie
Ce ne sont pas des mdicaments du choc anaphylactique, o l'adrnaline est
fonnellement indique
Principales indications :
Rhinite
Conjonctivite
Urticaire
Phnomnes dmateux allergiques
Voie d'administration :
Peros
Voie parentrale : phnomnes dmateux et urticariens gnraliss vus
en urgence
Mode d'action :
Les anti-rcepteurs H1 de l'histamine sont actifs dans !es pathologies
mdiation histaminique
Action immdiate
Effets vasoconstricteurs et antiprurigineux
2 types:
Anti-H1 de 1re gnration (dexchlorphniramine, hydroxyzine,
promthazine): effets secondaires anticholinergiques, antisrotoninergiques
et sdatifs marqus
Anti-H1 de 2me gnration {loratidine, ctirizine): antagonistes slectifs
des rcepteurs Hi !'histamine, pas ou peu d'effets sdatifs ni d'effets
anticholinergiques. Ils sont actuellement souvent prfrs aux anti-H1 de
1fe gnration du fait de leur meilleure tolrance
Asthme:
Ant!-leucotrines
Bronchodilatateurs (bta-agonistes)
Cromones, qui agissent comme stabilisateurs de la membrane mastocytaire
et anti-dgranulants
Bronchospasme des ractions anaphylactiques :
Bronchodilatateurs (bta-agonistes)
Allergie alimentaire :
Cromones per os
Rhinite:
Anticholinerglques
Cromones locaux
*'''f~tl-~~~rs.THY?~Rs~~~rfJ:TEsci-ri:ir.NF~TET~HEit~DQE~
. Aspects pidmiologiques,
" '" ',: --
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diagnostiques etprindpes de. traitement
",' ",' :. ,'' --"'
;. ,' " ,', :. ';
Conjonctivite :
Anti-dgranulants
Choc anaphylactique :
L'pinphrine = ADRE!:'IALINE
Alpha-bta-agoniste d'ction rapide
Par voie intramusculaire ou intraveineuse
Sous forme de seringue ou de stylo auto-injectable, utilisables dans les
trousses d'urgence pour les patients meriacs de chocs anaphylactiques
itratifs
Dfinition :
INJECTION SOUS-CUTANEE, DE FAON REPETEE, DE FAIBLES
DOSES D'ALLERGENES PURIFIES (OU administration
SUBLINGUALE/ORALE)
Propose aux PATIENTS AYANT DES SYMPTOMES INTENSES chez qui
les traitements chroniques mdicamenteux sont indispensables, ou
lorsque l'viction est impossible
Dans le cadre de MONO-SENSIBILISATION (ou pauci-sensibilisation)
Caractristiques :
L'immunothrapie est SPECIFIQUE, c'est--dire qu'elle n'est efficace que
pour l'allergne qui sera utilis
L'immunothrapie ne peut s'envisager que lorsqu'un MECANISME
ALLERGIQUE DE TYPE lgE A ETE PROUVE (tests cutans, lgE
spcifiques)
Avant d'entreprendre une immunothrapie, il faut avoir suffisamment de
PREUVES DE LA RESPONSABILITE DE L'ALLERGENE dans le
dclenchement des manifestations
L'EVICTION DE L'ALLERGENE responsable, lorsqu'elle est possible,
doit toujours tre essaye avant toute indication de dsensibilisation
Lorsque l'indication d'une dsensibilisation est porte pour un asthme
allergique, il est ncessaire que cet ASTHME AIT ETE STABILISE
PREALABLEMENT par un traitement symptomatique appropri
Pour entreprendre une dsensibilisation, il faut s'assurer que le malade
sera COMPLIANT et en acceptera les contraintes
Indications :
VENIN D'HYMENOPTERE :
x Gupes surtout, avec une efficacit remarquable
x L'induction de l'immunothrapie peut tre ralise, sous contrle
mdical strict, en quelques heures, ne ncessitant pas
d'hospitalisation (technique rush )
ACARIENS, chez des patients mono- ou pauci-sensibliss
POLLENS, chez des patients mono- ou pauci-sensibiliss
POILS D'ANIMAUX (chats): efficacit variable
MOISISSURES : efficacit variable
Techniques et surveillance d'une dsensibilisation :
Dsensibilisation classique ralise au moyen d'injections sous~cutanes
d'allergnes, avec des DOSES PROGRESSIVEMENT CROISSANTES, en
gnral avec un RYTHME HEBDOMADAIRE, puis bimensuel, puis
mensuel aprs l'obtention de la dose d'entretien
Les injections sont faites SOUS UNE SURVEILLANCE mdicale proche
afin de pouvoir traiter immdiatement tout incident majeur en
particulier le choc anaphylactique ou le bronchospasme. Il est demand
au malade de rester sous suivei!lance mdicale X: heure aprs l'injection
Dsensibilisation acclre possible en quelques jours, puis rappels
mensuels de la dose d'entretien effectus sous contrle mdical constant en
clinique ou en milieu hospitalier
Il existe des CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES: MALADIES SEVERES
A MECANISME IMMUNOLOGIQUE, CANCERS, MALADES SOUS B-
BLOQUANTS
La dure d'une dsensibilisation, lorsqu'elle est efficace, est en gnral
au MINIMUM DE 3 ANS
L'immunothrapie n'a pas de place actuellement dans le traitement des
hypersensibilits retardes de contact
3 notions essentielles : atopie/sensibilisation/al!ergie
Confirmation de l'allergie : tests cutans, notion/test Jexposition
Prvention : viction de l'allergne et ducation du patient
Traitement symptomatique : corticodes, antihistaminiques
Traitement spcifique : dsensibilisation
Maladies professionnelles ?
ITEM 113
....... - _--- _-+-A!_~-~.~J?.~9.f.~.~:?.~.9..~~~-L. . . . . . .--......... -- .--- ..... --- ..... ----------. - ...... ---------. --------------
J Urticaire chroni ue : rise en cha e
HAS [Indications du dosage des lgE spcifiques dans le diagnostic et le suivi des i
-- --- -- ------- .f-rl.?.!~9!:.~. .?..l.l_~f.9..iqy_~~-----------------..--------------------------..-------------..J
ITEM 113
! Thrombopne l'hparine
2004
_______ .1..RJ.~.9-~.9_;?_tj~. .~t..P.!1~-~--~~---~~E9.~--------------------- ----------------------- ------------ ........J
; Asthme professionnel chez un adulte
2007 i Recherche de manifestations d'atopie/mcanismes d'action des allergnes
i Prise en charge diagnostique et thrapeutique
: Intolrance au lait de vache chez un nourrisson
2010
i Diagnostic et prise en charge 1
l''
1 1 ~
'
ALLERGIES C.U'IANE-M.v~UEv!>ES
.CHEZ L'ENFANT ET.CHEZ L'AtVLTE .
ALLERGIES CUTANfEO-MUQUEUSES
CHEZ L'ENFANTE CHEZ L'ADULTE
MOTS CLES
Urticaire
Angio-dmes
Antihistaminiques
Vasculite urticarienne
Toutes les urticaires ne relvent pas d'un mcanisme allergique, ni mme immunologique. Ainsi, la plupart des
urticaires chroniques relvent d'un mcanisme non allergique.
L'origine allergique d'une urticaire aigu est suspecter si les lsions suiviennent dans les minutes (ou au
maximum dans un dlai de 2 heures) aprs l'ingestion d'un aliment ou d'un mdicament. Autrement, l'origine
allergique est trs peu probable. Les urticaires par vasculites ont des caractristiques cliniques particulires : fixit
des lsions, absence de prurit.
ALLERGlE CUTANO-
MUQOEUSS
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\ ~ 7
(~~
Urgence vitale ncessitant un traltement en urgence.
(Cf. plus loin}.
\
L'urticaire est lie la libration d'HISTAM INE par les mastocyt es (dgranulaton
mastocytaire) selon plusieurs mcanismes possibles:
lmmunolo gique: hypersen sibilit de type 1(lgE) ou de type Ill (complexes immuns
circulants)
Pharmaco lo ique histamino-libraton ou variation du mtabolisme histaminique
Il existe 2 types d'urticaire :
URTICAIRE SUPERFICIELLE :
Papules dmate uses conftuentes (plaques)
Erythma teuses ou roses
A limites nettes
Prurigine uses
Fugaces
Migratrice s (nombre, taille, to
Dermographisme : frottement
Cholinergique : effort physique, motion
Retarde la pression: 3 12 heures aprs une forte
pression
Au froid : idiopathique +++ rechercher une
CRYOGLOBULINEMIE ou des agglutinines froides
Autres : solaire, l'eau, vibratoire
Infections : hpatite B, parasitaires, mononuclose
infectieuse ...
Maladies systmiques : lupus, syndrome de MacDuffie,
cryoglobulinmie => ruption urticariforme due une
vascularite leucocytoclasique
CARACTERISTIQUES CLINIQUES INHABITUELLES
DEVANT FAIRE RECHERCHER UNE VASCULARITE
(+/-pratiquer une biopsie cutane):
Fixit des lsions
Pas de prurit
Signes associs : purpura, fivre, arthralgies
Autres causes : hyperthyrodie, hmopathies,
neumal!er nes ollens, acariens ...
Maladie gntique :
Rare
Due un dficit en inhibiteur de la C1 estrase
Caractrise par des urticaires profondes
Autres types d'dmes angioneurotiques :
Acquis : maladie auto-immune ou syndrome
lymphoprolifralif
Mdicamenteux (slrogne, IEC, ARAll)
Clinique:
Dbut dans l'enfance {attnuation vers 50 ans)
Pousses rcidivantes d'dmes sous-cutans et
muqueux sans urticaire superficielle durant au
moins 12 h
Dclenches par des facteurs traumatiques.
psychiques, mdicamenteux ou infectieux
Locallsation : membres, laryng (risque
d'ASPHYXIE), digestive (aspect d'ABDOMEN
PSEUDO-CHIRURGICAL durant au moins 6 heures)
Diagnostic :
Interrogatoire familial
i Dosage quantitatif de l'inhibiteur de la C1
estrase ou dosage fonctionnel< 50o/o normale
i CH50, C4 et C2 pendant les crises
t C4 seul en dehors des crises
Mutation dtecte sur gne du C1 inh
Traitement :
Hospitalisation
Perfusion IV de C1 inhibiteur ou plasma frais
congel lors des crises
Traitement prophylactique = viter facteur
dclenchant Exacyl - :;;;
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Aspect et distribution typiques :
2 Atteinte du visage et des convexits chez le nourrisson
Lichnification des plis chez l'adulte
Critres 3 Evolution chronique ou rcidivante
majeurs Histoire personnelle ou familiale d'atopie :
Dermatite atopique
4 Asthme
1
2
3 Double repli palpbral infrieur (Dennie-Morgan)
4 Pytfrfasis alba eczmatides achromantes
5 Kratose pilaire
Critres
mineurs 6 Conjonctivite rcurrente/cataracte/kratocne
Prurit la transpiration/intolrance la !aine et aux solvants des
7
li ides
8 Dermographisme blanc
9 Eosinophilie
10 Hyper-lgE
Lsions d'eczma aigu :
Zones convexes du visage : front, joues, menton
Nourri$Son
3 rnos,2 ans Placards rythmateux : limites miettes, suintants
puis croteux
Prurit
lsions sches des plis :
Enfant Coudes
>2ans Creux poplits
Poi nets
lsions polymorphes :
Eczmatiformes
Adolescent Lichnifies
adulte
Nummulaires
Pruri o
:;;
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Tests allergologiques :
PRICK TESTS
HYPEREOSINOPHILIE
lgE TOTALES ET SPECIFIQJJES (RAST)
Test de provocation orale (Pour allergnes alimentaires) indiqu en cas de:
Suspicion clinique d'allergie
Echec du traitement bien conduit,,,
Forme compfique
Rgime d'viction
Patch tests (utiliss surtout dans le cadre des eczmas de contact)
Dbut:
Avant l'ge de 1 an
Au 2me ou 3me mois le plus souv'ent
Mode d'volution :
Par pousses
Avec des priodes de rmission
Facteurs dclenchants ou aggravants : aggravation hivernale, infections,
choc motionnel
Evolution distance :
Gurison dans l'enfance frquente (90o/o)
Persistance l'ge adulte (10%) avec rsurgence l'ge adulte possible
Lsions rsiduelles persistant souvent de manire chronique
Infections :
Bactriennes staphylocoques dors, imptignisation
Virales:
x PUSTULOSE VARIOLIFORME DE KAPOSl-JUUUSBERG
(HSV : Herpes sipmle virus)
x Verrues vulgaires (PapHlomavirus)
x Molluscum contagiosum (poxvirus)
Apparition d'une autre affection atopique :
Asthme (30%)
Rhinite allergique (10%)
Urticaire
Erythrodennie (adulte)
Retentissement psycho-affectif: absentisme scolaire, problmes socio-familiaux
et professionnels
Eczma de contact plus frquent
Hygine quotidienne :
Lutte contre la xrose cutane : bains tides, savons
surgras, crmes hydratantes, mollients, scher sans frotter
(tamponner)
Vtements en coton et viter le contact avec la laine
Education thrapeutique :
Eviter les porteurs d'herps labial
Rgime d'viction uniquement en cas d'allergie alimentaire
prouve (lait, uf)
Soutien psycho-affectif et prise en charge psychologique
Traitement mdical :
Anti~H1 si prurit froce
Antibiothrapie si surinfection
Vaccinations our
Lt~R$IESC~T~o-~~&i:~se-
CHEZt'EJ-.IFANT ETCHEZl..'ADULTE
Traitement d'une pousse simple :
Dermocorticodes : CLASSE ET GALENIQUE EN
FONCTION DE L'AGE ET DE LA TOPOGRAPHIE, A
DOSES PROGRESSIVEMENT DECROISSANTES
1 fois pkr jour jusqu' blanchiment des lsions
Ou tacrolimus topique (Protopic) : 2 applications/jour,
contre-indiqu si < 2 ans
Traitement de la DA grave enfan
L'chec du traitement doit faire rechercher :
Une mauvaise observance du traitement
L'existence d'un facteur aggravant
Une rsistance vraie de la dermatite ato lque aux traitements locaux
URGENCE, HOSPITALISATION
ACICLOVIR IV Zovirax 30 mg/kg/j en 3 injections
Antibiothrapie gnrale anti-staphylococc!que
Eviter le contact d'un enfant atteint de dermatite atopique en pousse avec une
PERSONNE PORTEUSE DE LESIONS HERPETIQUES
Interrogatoire
Lsion cutane d'eczma aigu :
Lsion lmentaire voluant en 4 phases :
ERYTHEMATEUSE dmateuse
VESICULEUSE
SUINTANTE
CROUTEUSE et desquamative
Lsions trs PRURIGINEUSES se
regroupant en formant des nappes
mal !imites contours mietts
Argument en faveur d'une allergie de
contact:
TOPOGRAPHIE initiale :
superposable la zone de
contact avec l'allergne (sauf en
cas d'allergne manuport ou
aroport)
CHRONOLOGIE : dlai d'apparition
de 24 h 4-5 jours aprs contact
avec l'allergne
EVOLUTION : par POUSSEES au
gr des contacts avec l'allergne
ITEM 114
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ITEM 114
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ALLERGIES RESPIRATOIRES
~ MOTSCLES
Asthme
Rhinite allergique
Allergnes
Dsensibilisation
La frquence de l'asthme et des allergies respiratoires a doubl ces 20 dernires annes, notamment dans les
pays dvelopps, probablement en rapport avec des modifications du style de vie occidental des dernires
dcennies. Les allergies respiratoires chez l'enfant sont domines par l'asthme et la rhinite. Elles s'inscrivent dans
le cadre de l'atopie dfinie par la prdisposition produire des lgE en rponse aux allergnes de l'environnement.
Le processus de sensibilisation peut tre ou ne pas tre associ l'induction de symptmes cliniques qui sont eux-
mmes caractriss par des phnomnes inflammatoires auxquels correspond une hyperractivit des
muqueuses.
ITEM 115
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ITEM 115
Larynx
2 100
Trache, bronches
Alvoles pulmonaires 0,12 D
FACTEURS PROTECTEURS:
Mode de vie rural :
x Style de vie (vie la ferme, nombreux enfants dans les
fratries, niveau d'hygine infrieur, multiplication des
infections de la petite enfance)
x Caractristiques environnementales et nutritionnelles
(endotoxines dans l'environnement des animaux de la
ferme, consommation de lait cru ... )
x Animaux domestiques, comme les chats ds les 1res
semaines de vie
FACTEURS FAVORISANTS:
Gaz d'chappement (combustion gasoil)
Mode de vie urbain : augmentation de la concentration de
certains allergnes (acariens de la poussire de maison ... ) lie au
chauffage central et la politique d'isolement des habitations
Animaux domestiques, comme les chats lors de l'enfance et
non ds ~es 1res semaines de vie (en effet, si l'exposition dbute
ds les f"res semaines de vie, elle semble protectrice, tandis qu'une
exposition qui dbute plus tardivement pendant l'enfance semble
jouer un rle plutt nfaste}
Principe d'hypothse dite hyginiste entrainant une augmentation des
maladies allergiques atopiques :
Le systme immunitaire est insuffisamment sollicit au cours des
1ers mois de vie
Il privilgierait les rponses cytokiniques Th2 et les ractions
immunes qui lui sont associes
Ce qui favoriserait une augmentation des maladies allergiques
atopiques
Tabagisme:
Mode : actif ou passif
Action : irrtante et inflammatoire directe sur les voies ariennes
Pollution domestique ou atmosphrique :
Type : dioxyde de souffre, d'azote, particules de diesel, ozone
Action : augmentation de la svrit de l'asthme dans nos socits
occidentales
Infections :
Mode:
x Exacerbations d'asthme chez l'enfant lies aux infections virales
(VRS, virus ;nfluenzre, para-influenzre ... )
x Facteurs aggravants chez l'adulte
Maladies ORL :
Asthme et rhinite/sinusite frquemment associs
Reflux gastro-sophagien :
3 fois plus frquent chez l'asthmatique
Reflux gastro-sophagien :
3 fois plus frquent chez l'asthmatique
Exacerbation de la symptomatologie asthmatique
Peut tre responsable d'ur bronchospasme
Facteurs hormonaux :
Type : pubert, mnopause, grossesse
Action : peuvent dsquilibrer une pathologie asthmatique
Facteurs psychologiques
L'exercice :
Action : peut favoriser un bronchospasme ou dclencher une crise
ITEM 115
Priodicit :
Rhinites SAISONNIERES ou INTERMITTENTES :
Symptmes < 4 j/semaine
Ou symptmes< 4 semaines conscutives/an
Rhinites PER-ANNUELLES ou PERSISTANTES:
Symptmes > 4 j/semaine
Ou symptmes> 4 semaines conscutives
Gravit:
LEGERES:
Absence de troubles du sommeil, de perturbations des activits
sociales, scolaires et professionnelles
Symptmes peu gnants
MODEREES-SEVERES:
Prsence de troubles du sommeil, de perturbations des activits
sociales, scolaires et professionnelles
Symptmes trs gnants
TRIADE clinique :
ETERNUEMENTS en salve, prcdant la rhinorrhe
RHINORRHEE BILATERALE claire aqueuse
OBSTRUCTION nasale bilatrale
Autres symptmes :
Hyposmie
Prurit nasal et palatin
Prurit oculaire, larmoiements, conjonctivite
Cphales notamment frontales traduisant une participation sinusienne
Signes gnraux dont les troubles du sommeil
BILAN D'IMAGERIE :
Non systmatique
Radio des sinus : inutile et dsuet
Scanner des sinus :
Permet de visualiser l'ensemble des cavits sinusiennes
Permet d'liminer: une dviation septale, une sinusite chronique, une
polypose naso-sinusie nne
BILAN ALLERGOLO GIQUE CLASSIQUE COMPLET
BILAN ALLERGOLO GIQUE SPECIFIQUE :
Recherche d'une hyperosinop hilie nasale :
Non ralise en routine et non consensuelle
Ralisation d'un frottis ou d'un brossage nasal
Indications : suivi de la pathologie, sensibilit aux corticodes ...
Rsultats:
Une infiltration de la muqueuse par des polynuclaires osinophiles n'est pas
synonyme d'allergie
Une hyperoslnophilie importante sur le frottis nasal, associe la ngativit
du bilan allergologique voque une pathologie de type" NARES" (nonallergic
rhintis with eosinophilia)
TESTS DE PROVOCATIO N NASALE :
Permettent d'valuer la ractivit spcifique de la muqueuse nasale
diffrents allergnes
Evalus par rhinomanom trie en mesurant les modifications manomtriques nasales avant
et aprs l'introduction de !'allergne
Rsultats : un doublement des rsistances ou des manifestation s
cliniques doses-dpen dantes est considr comme des tests positifs et
s cfi ues vis--vis des anti nes utiliss
Indications :
Discordance entre l'interrogatoire, les tests cutans et/ou le dosage des
lgE spcifiques
Eviter la ralisation de test de provocation bronchique beaucoup plus
dangereux notamment cffiez le patient asthmatique
Intrt en pathologie professionnelle pour la reconnaissance au titre de
maladie rofessionnelle
LOCAUX:
CORTICOIDES LOCAUX :
Sous tonne de solution aqueuse
Pris le plus souvent de manire mono-quotidienne
Agissent sur tous les symptmes de la rhinite allergique
Prescrits en 1re intention dans les rhinites chroniques
allergiques
Souvent associs un traitement antihistaminique
ANTIHISTAMINIQUES LOCAUX:
Pas d'effet secondaire gnral
Efficacit comparable celle des antihistaminiques
administrs par voie gnrale
::;;
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!:::
GENERAUX:
ANTIHISTAMINIQUES :
Efficaces essentiellement sur les ternuements et
l'coulement nasal1 l'obstruction nasale est souvent mal
cbntrle
Nombreuses molcules actuellement disponibles : Clarityne,
Xyzall, Telfast, Mizollen, Aerius... utiliser en fonction de
leur efficacit et de eur tolrance individuelle
Les antihistaminiques des nouvelle gnration n'ont pas ou
peu d'effet sdatif
CORTICOIDES :
En cure courte
Rhinite allergique particulirement svre, o l'intensit et
la symptomatologie doivent tre contrles rapidement
Eviter les corticodes injectables retard, qui ne sont justifis
que lorsqu'une rhinite saisonnire isole est parfaitement
contrle avec une seule injection annuelle
Tyrbinoplastie infrieure :
Cautrisation ou vaporisation au laser de la muqueuse du
cornet infrieur
Turbinectomie infrieure :
Rsection du cometnfrieur (architecture osseuse et
muqueuse
Dfinition :
INJECTION SOUS-CUTANEE, DE FAON REPETEE, DE
FAIBLES DOSES D'ALLERGENES PURIFIES (OU
administration SUBLINGUALE/ORALE)
Propose aux PATIENTS AYANT DES SYMPTOMES
INTENSES chez qui les traitements chroniques
mdicamenteux sont indispensables, ou lorsque l'viction
est impossible
Dans le cadre de MONO-SENSIBILISATION (ou pauci-
sensibilisation)
e Caractristiques :
L'immunothrapie est SPECIFIQUE, c'est--dire qu'elle n'est
) ' efficace que pour l'allergne qui sera utilis
Concrtement cela signifie que chez un patient polysensibilis
on ne retiendra que rarement l'indication de l'immunothrapie
L'immunothrapie ne peut s'envisager que lorsqu'un
MECANISME ALLERGIQUE DE TYPE lgE A ETE PROUVE
(tests cutans, !gE spcifiques)
Avant d'entreprendre une immunothrapie, il faut avoir
suffisamment de PREUVES DE LA RESPONSABILITE DE
L'ALLERGENE dans le dclenchement des manifestations
L'EVICTION DE L'ALLERGENE responsable, lorsqu'elle
est po~sible, doit toujours tre essaye avant toute
indication de dsensibilisation
L'immunothrapie n'est pas indique si la symptomatologie
est trs intermittente et trs peu invalidante (soulage par
un traitement symptomatique ponctuel peu contraignant pour
le malade)
Lorsque l'indication d'une dsensibilisation est porte pour un
asthme allergique, il est ncessaire que cet ASTHME AIT
ETE STABILISE PREALABLEMENT par un traitement
symptomatique appropri
Pour entreprendre une dsensibilisation, il faut s'assurer que
le malade sera COMPLIANT et en acceptera les
contraintes
Indications :
ACARIENS, chez des patients mono- ou pauci-sensibiliss
POLLENS, chez des patients mono- ou pauci-sensibiliss
POILS D'ANIMAUX (ch~ts): efficacit variable
MOISISSURES : efficacit variable
Voie d'administration :
Sous-cutane : bonne efficacit, durable, peu contraignant, frquence
d'administration espace
Voie sublinguale/orale : efficacit correcte, plus ou moins durable, peu
contraignant, frquence d'administration rapproche
Techniques et surveillance d'une dsensibilisation :
Dsensibilisation classique ralise au moyen d'injections sous-cutanes
d'allergnes, avec des DOSES PROGRESSIVEMENT CROISSANTES, en
gnral avec un RYTHME HEBDOMADAIRE, puis bimensuel, puis mensuel
aprs l'obtention de la dose d'entretien
Les injections sont faites SOUS UNE SURVEILLANCE mdicale proche afin
de pouvoir traiter immdiatement tout incident majeur, en particulier le
choc anaphylactique ou le bronchospasme. Il est demand au malade de
rester sous surveillance mdicale 1h heure aprs l'injection
Dsensibilisation acclre possible en quelques jours, puis rappels mensuels
de la dose d'entretien effectus sous contrle mdical constant 'en clinique ou
en milieu hospitalier
Il existe des CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES : MALADIES SEVERES A
MECANISME IMMUNOLOGIQUE, CANCERS, MALADES SOUS B
BLOQUANTS
La dure d'une dsensibilisation, lorsqu'elle est efficace, est en gnral au
MINIMUM DE 3 ANS
ITEM 115
Principales tiologies :
Allergnes :
Aliments
Piqre d'insectes
Mdicaments
Substances libratrices d'histamine : codine, morphine
Etiologies en fonction de l'ge :
ENFANT (peu frquent chez !es jeunes enfants jusqu' 6 ans mais concerne 12%
des 6-15 ans):
ALIMENTS
ADULTE:
PIQURE D'INSECTE
MEDICAMENTEUSE
SUBSTANCES LIBERATRICES D'HISTAMINE: CODEINE, MORPHINE
Installation BRUTALE
DYSPNEE INSPIRATOIRE
DYSPHONIE
DYSPHAGIE
Asphyxie jusqu' la perte de connaissance
Signes associs :
Tableau d'allergie grave avec choc anaphylactique
dme de Quincke : dme de la face, des lvres, de !a langue
s'tendant au larynx
Urticaires
URGENCE VITALE:
NE PAS RETARDER LE TRAITEMENT
TENSION ARTERIELLE ET SATURATION
DIAGNOSTIC CLINIQUE reposant sur l'anamnse et la symptomatologie
TRAITEMENT EN URGENCE DES LE DIAGNOSTIC SUSPECTE
La nasofibroscopie montrerait un dme de la luette
CORTICOTHERAPIE INTRAVEINEUSE
ADRENALINE SOUS-CUTANEE
+/-INTUBATION
+/-TRACHEOTOMIE
Priode nonatale :
Laryngomalacie ou stridor congnital idiopathique
Paralysie larynge surtout bflatrale, stnose congnitale, palmure ou
diaphragme laryng, kys~ sus-glottique
Chez l'enfant de moins de 6 mois
Angiome sous-glottique
Papillomatose larynge post-infection virale
Chez l'enfant de plus de 6 mois : "
CORPS ETRANGER
LARYNGITE AIGUE SOUS-GLOTTIQUE
EPIGLOTTITE AIGUE
laryngite aigu striduleuse
Laryngo-tracho-bronchite bactrienne
Papil!omatose larynge
Adulte:
Corps trangers
Epiglottite aigu
dme traumatique ou allergique
Stnose post-intubation
ITEM 115
Dnomination :
PNEUMOPATHIES D'HYPERSENSIBILITE
ALVEOLITES ALLERGIQUES EXTRINSEQUES
Dfinition :
Maladies inflammatoires pulmonaires diffuses
Dues l'inhalation rpte :
x De contaminants organiques (protines animales ou vgtales)
x Ou de substances inorganiques (mdicaments, substances
chimiques)
Peut survenir tous les ges, mais survient surtout chez l'adulte=
exposition professionnelle
Sex-ratio : homme= femme
Indpendamment de l'agent causal, les pneumopathies d'hypersensibilit ont des
caractres mmuns :
ATTEINTE DES VOIES AERIENNES DISTALES, DES ALVEOLES ET DE
L'INTERSTITIUM
lnterstitium nfiltr par des cellules mononuclaires avec formation d'un
granulome et augmentation de l'activit macrophagique
PRESENCE D'ANTICORPS SERIQUES, LES PRECIPITINES, DIRIGES
CONTRE L'AGENT CAUSAL et absence d'activation du complment
lgE et osinophilie normales dans la forme chronique
Tableau clini ue variable avec forme ai u, subai u ou chronique
!li!
w
!::
Intensit de l'exposition
TAILLE DES PARTICULES (les particules de moins de 5 met surtout celles de
MOINS DE 2 M atteignent le poumon profond)
Maladie plus frquente ch~z le non~fumeur
Facteurs prdisposants in\:lividuels, mais PAS DE RELATION DIRECTE AVEC
LE TERRAIN A TOPIQUE, les rou es san uins ou HLA
Inhalation d'ANTIGENES ORGANIQUES:
POUMON DE FERMIER: inhalation.d'ACTINOMYCETES lors de
manipulation de foin moisi
POUMON DES ELEVEURS D'OISEAUX : chez les leveurs ou les
particuliers ; surtout pigeons, tourterelles et perruches, mais tous les
oiseaux peuvent tre en cause. L'antigne est prsent dans les
DEJECTIONS.
Maladte des climatiseurs ou des humidificateurs : actinomyctes
thermophiles
Maladie des leveurs d'animaux de laboratoire : srum et urine de rat
par exemple
Maladie des fromagers : moisissures ou acariens des crotes de fromage
Maladie des champignonnistes : actinomyctes thermophiles et moisissures
Maladie des malteurs : Aspergillus
Maladie des grainetiers et des minotiers : actinomyctes
Maladie des travailleurs de la canne sucre : bagassose
Inhalation de SUBSTANCES CHIMIQUES:
lsocyanates : tolune diisocyanate (TDI), mthylne diisocyanate (MDI)
Anhydride phtalique et mllitique
Poudre rcurer
PNEUMOPATHIES MEDICAMENTEUSES : METHOTREXATE
FORME AIGUE :
Les symptmes apparaissent 6 HEURES APRES L'EXPOSITION
ALLERGENIQUE et ralisent un TABLEAU DE PNEUMOPATHIE AIGUE
INFECTIEUSE
les signes cliniques rtrocdent en 24 48 h, mais rapparaissent lors d'une
nouvelle exposition allergnique :
Fivre pouvant atteindre 40C
Dyspne, toux
Malaise
Myalgies, arthralgies
Hmoptysies ou expectoration rares
Crpitants diffus prdominant en fin d'inspiration
Forme chronique :
Signes cliniques chroniques, d'installation rapide, sans exacerbation aigu,
ralisant un TABLEAU DE FIBROSE IDIOPATHIQUE :
Dyspne d'effort rapidement progressive
Toux
Anorexie et amaigrissement
Asthnie
Crpitants diffus prdominant en fin d'inspiration
Cyanose
Si nes de cur ulmonaire avec insuffisance cardia ue droite
Forme aigu :
PNEUMOPATHIE AIGUE BACTERIENNE (mycoplasme)
Grippe
Pneumocystose
Pneumopathie fongique
Forme chronique (diagnostic d'une pneumopathie ntersttielle chronique):
SARCOIDOSE
PNEUMOCONIOSE
Hystiocytose X
Tuberculose
Sclrodermie
Pneumopathie mdicamenteuse
Poumon rhumatode
Insuffisance cardiaque
Lymphangite carcinomateuse
Lupus rythmateux dissmin
Hmosidrose - Fibrose idio athi ue
Forme aigu :
Parois alvolaires infiltres par des polynuclaires, des lymphocytes, des
macrophages, des cellules plasmatiques
Peu d'osinophiles
Exsudat et dme dahs les alvoles
Capillaires alvolaires siges de thrombus plaquettaires et de dpts de
fibrine, mais pas de lsion de vascularite
Forme chronique : "'
Inflammation des alvoles et de l'interstitium avec prsence de
lymphocytes, de cellules plasmatiques et d'histiocytes, et formation de
granulome sans casum
Bronchioles siges d'une inflammation localise granulomateuse
Fibrose interstitielle
EXAMENS BIOLOGIQUES :
HYPERLEUCOCYTOSE A POLYNUCLEAIRES NEUTROPHILES
Augmentation de la VS
Parfois, latex Waaler-Rose positif
HEMOCULTURES NEGATIVES, cultures de l'expectoration ou des
prlvements de gorge ngatives
ANTICORPS IGG, PRECIPITINES, DIRIGES CONTRE L'ANTIGENE EN
CAUSE. MAIS 40 A 50% DES PATIENTS EXPOSES
ASYMPTOMATIQUES ONT DES PRECIPITINES SERIQUES
ITEM 115
ITEM !!5
ITEM 115
L
DEFICITS IMMUNITAIRES:
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES,
DIAGNOSTIQUES ET PRINCIPES DE TRAITEMENT
~ MOTS CLES
1 VIH
Infections rptition
Cancers
Les dficits immunitaires {Dl) caractrisent toutes les anomalies de l'immunrt inne et acquise en pathologie
humaine
2 types:
Hrditaires : gnralement de dcouverte prcoce, mais peuvent aussi n'tre dpists qu' l'ge adulte
Secondaires (cf ci-dessous)
Dpistage devant des infections rptitions (variable en fonction du type d'immunit atteinte), ou des
manifestations non infectieuses (dysrgulation du systme immunitaire, anomalies de la rparation de l'ADN,
cancers, complications des infections rcurrentes)
PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES:
Aspects pidmiologiqu~s. diagnostiques et
principes de.traitement
~1 MOTS CLES
ACAN/anticorps anti-tissus
ANCA
Maladies systmiques/pathologies
d'organes
Corticothrapie et ~~~::es associ:__ _J
Les pathologies auto-immunes sont lies la reconnaissance des antignes du soi par le systme
immunitaire du patient. La physiopathologie complte est encore mconnue.
Le dosage des auto-anticorps suivant les diffrentes techniques (ACAN, ANCA ... ) est le reflet de cette
auto-immunit.
L'antigne identifi oriente vers la pathologie spcifique .
Les traitements de rfrence restent les corticodes et les diffrents traitements immunosuppresseurs
pour rduire la raction immunitaire contre les antignes cibles.
Les maladies auto-immunes sont des maladies dans lesquelles les lsions observes sont dues la mise en
jeu d'une raction immunitaire vis--vis des constituants du soi. Cependant, la prsence d'auto-anticorps,
gnralement taux faible et non pathognes, est un phnomne normal chez un sujet sain.
Les maladies auto-immunes {MAI) ne peuvent donc tre dfinies que sur un ensemble de critres cliniques et
biologiques, parmi lesquels le titre des auto-anticorps est fondamental. Ces maladies peuvent tre
schmatiquement divises en maladies auto-immunes spcifiques d'organes ou de tissus {thyrodites auto-
immunes, myasthnie, pemphigus ... ) et maladies systmiques.
La prvalence globale des MAI fait de ce groupe de maladies un problme de Sant Publique, au mme titre
que les maladies cardiovasculaires et cancreuses, et une meilleure comprhension (loin d'tre encore
parfaite ... ) de leur physiopathologie a permis des progrs considrables dans la thrapeutique des plus
graves d'entre elles.
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ITEM 116
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ITEM 116
Ensemble de pathologies :
Se produisant par une REACTION IMMUNITAIRE :
x INAPPROPRIEE
x DIRIGEE CONTRE LES ANTIGENES DU SOI
Pouvant tre de 2 TYPES :
x SPECIFIQUE D'ORGANE
X SYSTEMIQUE :
-> VASCULARITE
-> CONNECTIVITE
---> GRANULOMATOSE
Physiopathologie :
A l'tat physiologique, les mcanismes de tolrance immunitaire
contrlent le niveau d'activation des lymphocytes Tet B
priphriques vis..fl-vis des auto..antignes exprims par les tissus de
l'organisme
Lors de maladies automimmunes, il existe :
x Une RUPTURE DE CES MECANISMES DE TOLERANCE
x La PRESENCE D'AUTO-ANTICORPS
pi~miolagiques,
(1$peds ... PATMtGrE~~t/~o:tMMNEg:
.> .. >.
diagru:istiques. et prini;ipes!e traitement
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ITEM 116
ITEM 116
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ITEM 116
-llllBalllll-l~lilitllBllillllll\111'i!lij
Surrnale
Pancras
Ovaire
Peau
Organes hmatopotique s
Articulations
Rein
Systme nerveux et plaque motrice
VASCULARITE
Inflammation de la paroi des vaisseaux
Primitive ou secondaire
CONNECTIVITE (COLLAGENOSE)
Anciennement dnomme collagnose
GRANULOMATOSE
My:xdme primaire
Maladie de Basedow
Maladie d'Addison
Diabte type 1
Mnopause prcoce
Pemphigus
Pemphigode
PsoriasisNitiligo
dme angioneurotique acquis
AHAI
Neutropnie auto-immune
Thrombopnie
Hmophilie acquise
Polyarthrite rhumatode
Syndrome de Goodpasture
Tubulonphrite interstitielle
Syndrome de Guillain-Barr
Neuropathies multifocales
Myasthnie
Syndrome de Miller-Fisher
Syndrome neuro-paranop lasique
Horton
Takaykshu
Vaisseaux de MOYEN calibre, artres viscrales (rnales,
coronaires, digestives) :
PAN (VHB)
Maladie de Kawasaki
Vaisseaux de PETIT calibre (vaisseax intraparenchymateux) :
Vascularites ncrosantes associes aux ANCA:
x Polyangite microscopique
x Maladie de Wegener
x Maladie de Churg et Strauss
Vascularite Ac anti-mb basale :
x Sd de Goodpasture
Purpura rhumathode
Cryoglobulinmie mixte essentielle
Vascularite cutane leucocytoclasique
Vaisseaux de TOUT calibre :
Maladie de Behet
Thrombo-angite de Buerger
Sd de Cogan
Hypersensibilit mdicamenteuse:
Angite de Zeek (pnicillines, sels d'or, sulfamides,
AINS ... )
Infections :
Mningocoque, endocardite d'Osler
Virale : hpatites B, C, VIH, CMV ...
Mycoses, parasitoses, syphilis, Lyme, pyognes ...
Paranoplasiques
Sclrodennie systmique
PR
Syndrome de Sharp
Poiychondrite atrophiante
Lupus rythmateux systmique
Dermatomyosite/poJymyosite/myosite inclusion
Sarcodose
~~'
~1
AUTO-ANTICORPS AUTOANTICORPS
SPECIFIQUE D'ORGAN E NON SPECIFIQUE D'ORGANE
(Cf. ci-aprs) FAN insolubles, FAN solubles (antl-ECT, anti-ENA)
Antiphospholipides, facteurs rhumatodes, ANCA
AUTO-ANTICORPS SPECIFIQUE D'ORGANE
Anti-ll2-glycoprotine
ACL = Anticardiolipines (isotypes lgG ou lgM) SAPL si associ avec des
ACC = Anticoagulants circulants (tests signes cliniques
fonctionnels d'hmostase, Rosner
Le test au latex et la raction de Waaler-Rose sont
des tests historiques et tendent tre remplacs PR (sensibilit : 70-80%/
par d'autres techniques (nphlomtrie ou ELISA) spcificit : 80%)
Il s'agit d'anticorps (le plus souvent des lgM) dirigs Beaucoup de maladies
contre le fragment constant des lgG auto-immunes peuvent
11 ne s'agit pas de marqueurs trs spcifiques de la donner des FR (LES,
PR car ils sont dtects dans de nombreuses autres sclrodermie, Gougerot-
circonstances cliniques (notamment 5-15o/o de Sjgren ... ), de mme que
sujets sains ont des FR) les maladies infectieuses
(VHC, VIH, endocardite
Rle pronostique du taux de FR la prise en
infectieuse, MNI,
charge initiale de la PR
leishmaniose ... )
Ralis sur des cellules cancreuses issues d'hpatocytes (HEp2) par IFI
Titre dfini par l'inverse de la dernire dilution teste positive
Plus la dilution est leve, plus le diagnostic est probable
Le SEUIL DIAGNOSTIQUE DES FAN GENERALEMENT RETENU EST 1/160me (avec
de faux positifs ce titre)
Prcautions :
LA MISE EN EVIDENCE D'AAN N'EST PAS SYNONYME DE MALADIE AUT
IMMUNE
LEUR ABSENCE N'ELIMINE PAS FORMELLEMENT UN PROCESSUS AUTO
IMMUN
L'aspect de la fluorescence par IFI oriente vers le type d'anticorps :
~ une fluorescence homogne diffuse +/- avec rehaussement priphrique oriente vers
les anticorps anti-ADN natifs du LES
~ aspect mouchet: anti-ENA (SSa, SSb, RNP, Sm ... )
~ nuclolaire: anti-PmScl, anti-Polymrase 1. ..
i' L'IFI est une mthode de dpistage : la positivit des FAN (soit une dilution suprieure
1/160) impose la recherche des spcificits par d'autres techniques (ELISA, RIA,
immunoblot. .. )
La recherche de spcificit (cf. tableau) est indispensable pour affirmer la prsence de
l'anticorps
Les pathologies pouvant tre associes la prsence d'AAN sans auto~immunit patho!ogiq
sont: '
Infections chroniques {hpatites virales, VIH, endocardite d'Osler)
Mononuclose infectieuse
Tumeur solide
Hmopathie lymphode
Mdicaments (btabloquants, quinine, procanamide, mthyldopa, infliximab, inocycline ...
Grossesse
Sujet g (la frquence des AAN augmente avec l'ge)
,>>-,>- ___>'_-0-: --"'< -------- --'--'-'-<- -_-;-, --------
PATH{/dGr$AT~!M~y~E:$.i
a~pectsepidemiologlques,diagnostiqu.e.~ et.princ:.ipes. de traitem.e.n.t
Polyarthrite
Eruption cutane vocatrice de LES
Pleura-pricardite
Cytopnies auto-immunes (PTI, AHAI)
Syndrome thrombotique inexpliqu vdcateur de SAPL
Syndrome neurologique central ou priphrique inexpliqu
Myosite inflammatoire
Exploration d'une PID
Syndrome de Raynaud avec signes d'alarme
Sclrose cutane
Syndrome nphrotique/insuffisance rnale
MAT
SAM
Anti-Sm LES
Anti-SSA = Anti-Ro SGS, LES
Anli-SSB = Anti-La SGS, LES
Connectivites mixtes
Mouchet (lupus/sclrodermie) =
Anti-U1-SnRNP syndrome de Sharp
LES
Sclrodermie
Anti-Jo1 PM
Anti-Mi1 et Anti-Mi2 DM
Anti-Scl70 (= anti- topo-
Sclrodermie diffuse
Nuclolaire ou isomrase 1)
centromrique Sctrodermie limite
Anti..centromres
s ndrome CREST)
FR
Anti-CCP (anti-citrulin)
Anti-fila rine
e FAN
Anti-DNA natifs :
Les plus spcifiques
3 techniques :
" IFI = utilise pour le diagnostic (peu de FN)
" Test radio-immunologique de Farr =pour le
diagnostic (peu de FN)
" Mthode ELISA = utilise pour le suivi (peu de FP)
Anti-Sm
Anti-substance P ribosomes (neuro-lupus)
Anti-histone !u us induit
Anti-SSA
Anti-SSB
Anti-centromres (CREST)
Anti-Scl70
Anti-RNA polymrase
......""
::;:
w
Anti-synthtases dont Anti-J01 !:::
Anti-RNP
Anti-KU
Anti-rcepteur de TSH, anti-thyroglobuline (TG), anti-thyroperoxydase (TPO)
Anti-TPO
Anti-rcepteur de TSH
Anti-21 hydroxylase
Ant-GAD, anti-insuline, anti-lots de Langerhans
Anti-tissu ovarien
Anti-substance intercellulaire (anti-desmogline 3)
Anti-membrane basale cutane (anti-BP 180)
Anti-C1 inhibiteur
Test de Coombs
Anti-PNN (MA/GA)
PTI + anti-plaquettes TIH + anti-PF4
Ac dirig contre le facteur VI//
Facteur rhumatode, anti-filagrine ou anti-peptides cucliques citrullins (CCP)
Anti-membrane basale glomrulaire
Anti-membrane basale tubulaire
Anti-gang/iosides (GM1 et GD1 b)
Anti-myelin associated glycoprotein (MAG)
Anti-rcepteur de /'actylcholine (ARAC)
Anti-GQ1b
Anti-Hu
Anti-cellules paritales gastriques, anti-facteur intrinsque
Anti-actine, anti-SLA, anti-Liver Kidney Microsome 1 (LKM1), anti-Liver Cytosol
1 (LC1)
Anti-mitochondrie de type M2
Anti-g/iadine (JgA > JgG), anti-endomysium (lgA), anti-transglutaminase (lgA)
Anti-saccharomyces (ASCA)
Anti-polynuclaires neutrophiles atypiques (xANCA)
Les anomalies biologiques au cours des maladies auto-immunes sont trs variables
en fonction du type de pathologie
Celles-ci sont dcrites la questihn 112 en dbut de l'ouvrage
HYPERGAMMAGLOBULINEMIES POLYCLONALES :
Touchant tous les isotypes (lgG et lgM),;
x Elles accompagnent presque toutes les situations
inflammatoires aigus ou chroniques
Touchant tous les isotypes, surtout, pour les lgG :
x Lupus systmique
x Syndrome de Sjgren
x Activation impo-rtante des lymphocytes B dans ces 2 pathologies
Touchant tous les isotypes, surtout, pour les lgM :
x Cirrhose biliaire primitive
HYPERGAMMAGLOBULINEMIES MONOCLONALES :
Doivent faire rechercher un syndrome lymphoprolifratif
Qui peut par ailleurs se compliquer de manifestations auto-immunes
Dfinition :
IMMUNOGLOBULINES SERIQUES PRECIPITANT AU FROID MAIS SE
REDISSOLVANT AU CHAUD
Il en existe de 3 types :
x TYPE 1 : MONOCLONAL
x TYPE Il: MIXTE AVEC COMPOSANT MONOCLONAL
x TYPE Ill : MIXTE POLYCLONAL
Mthode de prlvement :
Prlvement et acheminement de l'chantillon avec une temprature la
plus proche de 37c
Recherche des cryoglobulines intervalle rgulier, 4C, jusqu' 7 jours
Les taux de prcipitation sont trs variables (0.01 50 g/L) et sans
paralllisme entre le taux et la clinique
Complications :
Les cryoglobulinmies peuvent se compllquer de manITestations de
VASCULARITE PAR DEPOTS DE COMPLEXES IMMUNS
Pathologies :
Maladies auto-immunes (type Ill)
Pathologies infectieuses: hpatite C (types Il et Ill)
Hmopathies malignes (avec presque toujours un composant
monoclonal)
... (cf. un peu plus loin)
HYPERCOMPLEMENTEMIE :
Signes aspcifiques relevant de l'inflammation
Due aux nombreuses fractions du complment se comportant comme des
protines de !a phase aigu
Pouvant s'observer dans la plupart des maladies systmiques, comme
dans la plupart des maladies infectieuses
HYPOCOMPLEMENTEMIE:
Dficits congnitaux :
x Dficits en C2 ou en C4 : lupus systmique
x Dfictl: en C1 inhibiteur: dme angio-neurotique
x Dficit de voie alterne : mningites rptes Neisseiria
meningitidis
Dficits acquis :
x Par consommation des diffrents composants
x Existent dans le lupus, les vascularites en pousses, les
cryoglobulinmies
de 'mole
- de BasedOw
-<!'Addison
Diabte 1
-
Syndrome de GoMpasltn
Pwpura-
.. . . '.> . ;;! ; ....~~tHqt.~c;r~~ADTo-rMMO~~;?
aspe~ts pidl'l'\iolo9iques,pia9t1o!>tiques. etPr.inclpe!> ..de traitem(i\nt
immunosu
Age> 60 ans
Due des anticorps circulants :
Nomms : anti-membrane basale cutane (anti-BP 180)
Dirigs contre la membrane basale de l'piderme
DEBUT souvent TROMPEUR : prurit isol, lsions urticariennes et/ou
eczmatiformes J
Lsions POLYMORPHES la phase d'tat:
Apparition sur les placards
urticariens et eczmatiformes ""
de BULLES TENDUES, souvent
GROUPEES, de 0,5 5 cm de
diamtre, SANS SIGNE DE
NIKOLSKY
Flasques Tendues
En peau saine Erythme
NIKOLSKY+ NIKOLSKY-
Parfois rvlatrice 0
Douleurs
Prurit
AEG
Anti-substance intercellulaire Anti-membrane basale
anti-desmo line 3 cutane anti-BP 180
..
VASCULARITE NECROSANTE SYSTEMIQUE voluant par POUSSEES
Il s'agit de 2 pathologies, initialement associes du fait de leur caractre
anatomopathologiqu e, mais que l'on diffrencie dans la classification des vascularites selon.
Chapel Hill :
PAN (ex-PAN MACROSCOPIQUE) :
x Touchant les artres de petit et moyen calibre
x Association aux VIRUS: VHB, VHC, VIH, Parvovirus B19
PAM (ex-PAN MICROSCOPIQUE):
x Touchant des vaisseaux de plus petit calibre
x Association un marqueur spcifique : anticorps anti-cytoplasme des
ol nuclaires de e rinuclaire ANCA
PTfio1.iJGfg~Al}tb~iMM~~E~:
.. aspects pidrnal()giqlJs,Hiugrtastlques <!1" principes de tr<Iitement
PAN SYSTEMIQUE
Signes GENERAUX : altration de l'tat gnral, fivre
Manifestations neurologiques (60%) :
Neuropathie priphrique, souvent Qrcoce, parfois inaugurale type de
MULTINEVRITE SENSITNOMOTRICE D'INSTALLATION RAPIDE, touchant
prfrentiellement les branches du sciatique (SPE: sciatique poplite externe}
Atteinte du systme nerveux central dans les formes,graves
Manifestations cutanes (50%):
NODULES DERMO-HYPODERMIQUES SUR LES
TRAJETS ARTERIELS DES MEMBRES -->
caractristiques de la maladie,
Purpura vasculaire infiltr
PAN MICROSCOPIQUE
Plus svre que la Polyangite Microscopique (PAM) :.:
w
Atteintes rnales : glomrulonphrite rapidement volutive
!::
Atteintes pulmonaires: hmorragies intra-alvolaires
Positivit des ANTICORPS ANTl-CYTOPLASME DES POLYNUCLEAIRES DE TYPE PERI- "
NUCLEAIRE (pANCA), dont la cible antignique est la myloperoxydase
Biologique (PAN):
Syndrome inflammatoire (cf. chapitre concern)
Cratinlmnie (atteinte rnale)
Hyperosinophilie rare
ANCA ngatif (positif si PAM)
FAN ngatif
Srologie VHB (et PCR si Ag HbS+)
Imagerie:
Si suspicion d'atteinte rnale/digestive : angio-IRM pour rechercher des micro-
anvrismes
Diagnostic de certitude histologique :
Etudi sur:
La biopsie neuro-musculare, guide par la clinique et l'EMG,
La PONCTION-BIOPSIE RENALE, APRES CONTROLE
ANGIOGRAPHIQUE
La biopsie cutane d'une lsion nodulaire
Aspect caractristique :
Panartrite (atteinte de toute la paroi artrielle)
Des artres de petit et moyen calibre
Ncrosante
Granulomateuse
Segmentaire
Avec prsence de lsions d'ge diffrent (tmoins des pousses
successives)
Infection ORL
Arthrite :
Petites et grosses artculations
Liquide pais, d'aspect purulent contenant de nombreux leucocytes et sans
germe
Troubles digestifs (douleurs, diarrhe svre et vomissements) et parfois ictre
Atteinte neurologique avec mningite aseptique, uvite
Atteinte CARDIAQUE :
Dans 25o/o des cas
Type: PERICARDITE, MYOCARDIOPATHIE TRANSITOIRE AVEC
INSUFFISANCE CARDIAQUE ET ARYTHMIE, ANEVRISMES
CORONAIRES OU D'AUTRES ARTERES DE SURVENUE PARFOIS
PRECOCE, INFARCTUS DU MYOCARDE
A la phase initiale, les enfants doivent tre hospitaliss
La surveillance cardiaque est chographique
::;:
w
!::
Absence de signes biologiques spcifiques
Hyperleucocytose neutrophiles
Augmentation de la VS et de la CRP
Elvation des plaquettes au pout de 1 semaine et pouvant le rester 3 mois
LE SYNDROME DE KAWASAKI PEUT PRATIQUEMENT ETRE EXCLU SI LE TAUX D
PLAQUETTES ET LA VS SONT NORMAUX APRES 1 SEMAINE.
Caractristiques :
Atteinte des VEINULES : la diffrence de la PAN (ne touche que des artres)
Atteinte de la PETITE CIRCULATION PULMONAIRE: la diffrence de la PAN
(seulement la grande circulation)
Histologie :
Infiltra! riche en osinophiles
Granulome cellules antes ri et extravasculaires
Signes de VASCULARITE:
Altration marque de l'tat gnral
Signes cutans
Arthralgies et myalgies
Multinvrite
Manifestations cardiaques
Manifestations rnales plus rares (glomrulonphrite rapidement
progressive)
Douleurs abdominales avec risque d'hmorragies digestives ou de
perforations
Atteinte des VOIES AERIENNES :
Asthme tardif de l'adulte : souvent svre et cortico-requrant
lnfiltrats pulmonaires osinophiles
E anchements leuraux
Hyperosinophilie constante et souvent importante
Associe un syndrome inflammatoire
Anticorps :
Prsence d'ANTICORPS ANTl-CYTOPLASME DES POLYNUCLEAIRES
DE TYPE = pANCA
Dont la cible antignique est la MPO
Asthme +/- rhinite allergique
Hyperosinophilie et infiltration tissulaire
Stade vascularitique : contexte d'asthme ancien corticorsistant avec apparition
de multinvrite bilatrale et asy,ntrique, prdominant sur le nerf sciatique
poplit externe (SPE), d'une hyperosinophilie importante(> 10% de la formule)
et d'une importante altration de l'tat gnral, se compliquant d'un syndrome
neumo-rnal hmorra ie intra-alvolaire avec,_GNRP
Relativement proche de la polyangite microscopique
Dpend du score FFS :
Si FFS = 0: corticothrapie 1 mg/kglj (+/- 3 jours de bolus) puis
dcroissance pour une dure de traitement de 1 an, les
immunosuppresseurs tant alors rserver en cas de rechute, de
corticorsistance ou de corticodpendance
Si FFS > ou = 1 : corticothrapie + immunosuppresseur (le plus utilis
tant le cyclophosphamide, ENDOXAN) 1 fois par mois pendant 6 mois,
puis relai par un autre immunosuppresseur (azathioprine)
Echange plasmatique : uniquement si formes graves de glomrulonphrites extra-
ca i!!aires avec cratininmie su rieure 500 mol/L
NON OUI
Dfinition :
IMMUNOGLOBULINES SERIQUES PRECIPITANT AU FROID MAIS SE
REDISSOLVANT AU CHAUD
Il en existe de 3 types :
" TYPE 1 : MONOCLONAL
x TYPE Il : MIXTE AVEC COMPOSANT MONOCLONAL
" TYPE Ill : MIXTE POLYCLONAL
Complications :
Les cryoglobulinmies peuvent se compliquer de manifestations de VASCULARITE
PAR DEPOTS DE COMPLEXES IMMUNS
Anatomopathologie : atteinte des vaisseaux de petits calibres, infiltra! lymphocytaire
privasculaire
Rsultats :
Les cryo mixtes asymptomatiques sont frquentes au dcours d'une stimulation :;;
antignique (infections virales ... ) et transitoire, taux minime < 0.1 g/L et Souvent
w
!::
sans signification pathologique
Risque d'mergence d'un LMNH B avr (cryo type Il ~ clone B): LBGC, lymphome
du manteau
VHC:
Principale cause des cryo (50-80%)
Type: CRYO DE TYPE 2 le plus souvent (avec ARN du VHC parfois retrouv dans le
cryoprcipit)
Cryo retrouve chez 50% pes VHC rpliquanls (la cryo est le + souvent
asymptomatique)
Le traitement repose, en fonction de la gravit, sur l'association d'un TRAITEMENT
ANTIVIRAL Cet d'un traitement IMMUNOSUPPRESSEUR
Syndromes lymphoprolifra!ifs = LNH, Waldenstrm, mylomes
Maladies auto-immunes = SGS, LES, PR
Infections= endocardites, Lyme, syphilis ...
Autres virus = VIH, VHB
Gammapathies monoclonales, maladie de Gaucher
Non dtermines =dites cryo essentielles
HEMATOLOGIQUE+ ++
CRYO MONOCLONALE lgM: BOM:
Maladie de Waldenstrm
Souvent lgM monoclonale LLC
LMNH
Apparition rapide et symptomatique lgG ou lgA : mylogramme :
Mylome
Taux souvent levs (1 30 glL) LMNH
MGUS
CRYO MIXTE AVEC COMPOSANT VHC
MONOCLONAL MW/Lymphomes
MAI, SGS, LES
Souvent lgM (kappa) monoclonale Autres virus : VIH, VHB
lgG polyclonale Idiopathique
Maladie de Gaucher
Taux faibles souvent"' 1 g/L
MAI : SGS, LES, PR ...
Infections :
CRYO MIXTE POLYCLONALE
Contexte:
SUJET JEUNE
MEDITERRANEEN
PREDISPOSITION GENETIQUE
Vascularite multisystmique d'origine inconnue
Caractrise par des pousses inflammatoires
aigus rcurrentes
Atteinte des vaisseaux (artres et veines) de tout
calibre
Risques:
MENINGO-ENCEPHALITE
THROMBOPHLEBITE (PERIPHERIQUE
OU CENTRALE)
NEU~OLOGIQUE (NEURO-BEHET) :
. - Mningo..encphalite aseptique lymphocytaire
Mylite transverse, encphalite
Thrombophlbite crbrale (cphales, HTIC, IRM avec
squences de ftux)
VASCULAIRES :
Thrombose veineuse superficielle ou profonde, atteinte ilio-
cave et du tronc porte
Atteinte artrielle: thromboses et anvrismes de l'aorte ou
des artres pulmonaires, artres fmorales
CARDIAQUE:
Pricardites rcidivantes
IDM
Fibrose endomyocardique
Digestifs, ulcrations digestives
Epid dimite
Aphtose rcidivante et maladie de systme :
Connecliviles (LES, SAPL)
Sarcodose
MICI
SEP
Maladie riodique
Symptomatique, bains de bouche (Ulcar +aspirine ... )
COLCHICINE (1 2fjour)
ANTICOAGULANTS : aspirine ou AVK
CORTICOTHERAPIE si atteinte viscrale (oculaire, neurologique ... )
IMMUNOSUPPRESSEURS dans les formes raves !murer" ou MTX
Connectivite frquente
Sex-ratio: 9 '';'11 (!;
Etiologies :
PRIMAIRE
SECONDAIRE (=associ une autre maladie auto-immune} :
x POLYARTHRITE RHUMATOIDE
x LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE
x SCLERODERMIE
x Connectivite mixte {syndrome de Sharp)
x Cirrhose biliaire primitive
x Polymyosite
x Vascularites
x Thyrodite auto-immune
x Hpatite chronique active
x C o lobulinmie mixte
. . . . . . .. . >
>
ospects.pidmfofogiques, diagnostiques etprii;c.lpes de t~aitement
PAt8()CoGr~~~ufo-r~~Q~~~\
SYNDROME SEC :
OPHTALMOLOGIQUE= xrophtalmie : krato-conjonctivite sche explore par:
Test de Schirmer: bandelettes, pathologique si< 5 mm humect en 5 minutes
Breack up time : temps de ruRture du flm lacrymal aprs instillation de collyre
la fluorescine, pathologique 10 sec si<
Vert de Lissamine : colorant peu utilis
BUCCAL= XEROSTOMIE :
Tumfaction des glandes salivaires
Langue dpapille ou fissure
Syndrome de MIKULICZ : atteinte des parotides, des sous-maxillaires et des
glandes lacrymales
Gnital
Cutan
Voies ariennes = xrorhinie : toux sche, trachites rcidivantes
SYMPTOMES EXTRA-GLANDULAIRES :
ARTHRALGIES : non destructrices et sensibles aux AINS contrairement la
polyarthrite rhumatode
Phnomne de RAYNAUD : CRYOGLOBULINE rechercher
Vascularite cutane : purpura hypergammaglobulinmique de Wa!denstrm
ADENOPATHIES et SPLENOMEGALIE: attention la TRANSFORMATION
LYMPHOIDE
Atteinte pulmonaire :
Pneumonie lymphocytaire interstitielle : syndrome restrictif d'aggravation rapide,
lnfiltrat bilatral prdominant aux bases, alvolite lymphocytaire, en gnral
cortico-sensible
Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse : images rticula-nodulaires, alvolite
PNN, peu cortico-sensible
Atteinte neurologique :
SNP : polyneuropathie axonale symtrique sensitivomotrice ou sensitive pure
(tableau de Denny-Brown}, mononvrite multiple
SNC (rare)
Nphropathie : acidose tubulaire distale, h okalimie et nphrocalcinose
Biologie:
Hypergamma polyclonale ou pic monoclonal associ
CRP normale fVS leve si hypergamma)
ANTICORPS SPECIFIQUES MAIS INCONSTANTS:
ANTl-SSA =SOUVENT ASSOCIE AU LUPUS, RISQUE DE BAV
CONGENITAL
ANTl-SSB =ASSEZ SPECIFIQUE DU SGS PRIMITIF
Cryoglobulinmie rechercher
Biopsie des glandes salivaires accessoires :
Classification de CHISHOLM o seuls les stades Ill et IV sont spcifiques
Quantification de l'lnfiltration lymphoplasmocytaire au sein de la glande
Stades:
0: absence
1: lger
Il : moyen (< 1 foyer/4 mm')
Ill : 1 foyer/4 mm'
IV : > 1 fa er/mm2
Syndrome sec :
Oculalre : larmes artificielles
Buccal:
x Substituts salivaires, salive artificielle (Artisial), bonbons aciduls
x Hydratation par boissons frquentes
Vaginal : gel lubrificateur
Manifestations extra-glandulaires :
Atteinte articulaire ~ Plaquenil
Atteinte VASCULAIRE ou VISCERALE : vascularite, pneumopathie intei"stitielle,
nphropathie symptomatique, mylite :
x CORTICOTHERAPIE
x CYCLOPHOSPHAMIDE en cas d'atteinte viscrale grave : pulmonaire, _tiQ.
neurolo i ue e m lite
La complication majeure est le LYMPHOME DE LA ZONE MARGINALE :
Correspondant une transformation lymphode maligne
Clinlque:
:~~~:~~l~twaire
SPLENOMEGALIE importante
Biologique :
Baisse brutale de l'hypergammaglobulinmie polyclonale et apparition d'un
pic monoclonal dans la zone des gammaglobulines
Cryoglobuline de type Il
Elvation de la bta-2-micro lobuline
HYPOSIALIES :
MEDICAMENTS ET TOXIQUES (80%) : notamment les anticholinergiques,
benzodiazpines, neuroleptiques, antidpresseurs, antihistaminiques H1, diurtiques,
anti-mtiques, antiparkinsoniens, anti-vertigineux, anthypertenseurs centraux
(clonidine), B-bloquants (mtoprolol), inhibiteurs calciques (diltiazem)
Radiothrapie ceivico-facia!e
Pathologies systmiques : LES, PR, sclrodermie, sarcodose, amylose
Infections : VIH, hpatite C
Pathologies gnrales: HTA, diabte
Neurologiques : tumeurs crbrales, maladie d'Alzheimer, neuropathle ganglionnaire
Physiologiques : personne ge, nourrisson, tats anxio-dpressfs svres,
dshydratation, mnopause
Tabac, stupfiants
PATHOLOGIES MUQUEUSES (CAVITE BUCCALE):
Dficit en vitamines A, 82, 83, 812, fer (syndrome de Plummer-Vinson), calcium
Lichen plan buccal, stomatites, mycoses buccales
Taxidermies
Epidmiologie :
9.000 12.000 patients en France ont une sclrodermie systmique
Etiologie non connue
Facteurs de risque :
x Exposition la silice : syndrome Erasmus = sclrodennie +silicose
x Exposition certains solvants
Terrain : femme de 30~60 ans
Physiopathologie : infiltrats lymphocytaires CDS+ avec synthse de cytokines (IL4, TGFB.
CTGF entranant une maoration des nthse de colla ne par les fibroblastes
SYNDROME DE RAYNAUD quasi constant (souvent le 1"
symptme de la maladie) avec signes d'alarmes :
ischmie/ncroses/ulcrations digitales
PEAU : volution inluctable en 3 phases :
DEMATEUSE, peau saucissonne
INFILTREE, peau dure et tendue
PATHLOGIE5A~TQ-r~Nk~:
aspects picl~mfofogique5,.diag.nostiqu~ tprindpesde traitel'Jlr;:nt
Fibrose pulmonaire
Microangiopathies thrombotiques (SHU,
CREST=HTAP
PTT)
Pronostic grave
Anti-topo-isomrase 1 = anti-scl70 +++
Anti-centromre = CREST Anti-ARN polymrase Ill (atteinte rnale)
Anti-rcepteur du PDGF
CAPILLAROSCOPIE pri-unguale : MEGACAPILLAIRE TYPIQUE et prcoce
Biologie:
lono sang, cratinine
PROTEINURIE DES 24 H
Anticorps
Examens morphologiques : i
- RADIOS MAINS (calcifications sous-cutanes)
EFR annuelles (baisse de la CPT et de la DLCO)
TOM THORAX coupes fines
Echographie cardiaque annuelle (cardiomyopathie sclrodermique secondaire la
micro-angiopathie, dpistage de HTAP)
Manomtrie digestive sophagienne + FOGD (si atteinte digestive)
Examen de 2..,,. intention (pour une ventuelle HTAP) :
L'HTAP survient dans 20% des cas, plus frquemment dans les formes limites (CR
Bilan ralis en cas de suspicion l'chographie cardiaque
Examen diagnostique de certitude : cathtrisme droit
Traitements spcifiques :
Corticodes faibles doses (10-15 mg/j) en cas de douleurs articulaires/PID
ENDOXAN dans la PID
Intensification thrapeutique + autogreffe de CSP en cours d'valuation
Traitements symptomatiques :
IEC en cas de crise rnale
Prostacycline (ILOMEDINE) atteinte vasculaire priphrique (Raynaud svre)
Traitement de l'HTAP =
" Oxygne OLD +traitement anticoagulant
x Arosol de prostacyclines
" Traitement vasodilatateur= bosentan, inhibiteur de phosphodiestrase type
(sildnafil)
Peau: traitement symptomatique, possibilit d'utiliser la pnicillamine TROLOVOL
RGO=IPP
HTA= IEC
HTAP = prostacycline BOSENTAN
Atteinte pulmonaire : corticothrapie/cyclo phosphamide
PEC multidisciplinaire+++ (kin/ergo/psychoth rapie)
Maladie professionnelle si exposition la silice
Remarque : traitements peu efficaces, aucun n'a permis de prolonger !a suivie
Atteinte cutane
(purpura)+ Hypocompl-
Raction Vaccins antigrippal, anti-hpatite A et B, anti-
mentmie
10 jours rubole, anti-pneumocoque
urticarienne MN+ et FR+
Syndrome pneumo-rnal
Hmoptysie
Insuffisance rnale aigu
Tableaux svres associant une hmorragie intra-alvolare et une glomrulonphrite
rapidement progressive
Prsence d'anticorps anti-membrane basale glomrulaire et pulmonaire
Homme
Jeune
Fumeur
Artrite distale
Claudication intermittente
Thrombose veineuse superficielle
S drome de Ra naud svre
Association des signes :
Du lupus
De la sclrodermie
De la PR
Arthrite ;:;:
w
Syndrome de Raynaud .!:::
Myalgies
Doigts boudins
Atteinte sophagienne
Ac anti-RNP
CORTICOTHERAPIE
IMMUNOSUPPRESSE URS et" IMMUNOMOOULATEU RS
IMMUNOGLOBULINES POLYVALENTES
ECHANGES PLASMATIQUES
TRANSPLANTATION D'ORGANE (Cf. question)
SURVEILLANCE
Proprits :
ANTI-INFLAMMATOIR E
ANTl-ALLERGIQUE
IMMUNOSUPPRESSE UR/immunomodulateur
Induction de l'apoptose des lymphocytes, inhibition de la prolifration des
lymphocytes B, baisse des immunoglobulines, baisse de la production des
cytokines
Place de la corticothrapie :
Traitement INITIAL des maladies auto-immunes
Traitement de FOND des maladies auto-immunes:
x But: contrler la maladie durablement
x Mthode: DIMINUTION PROGRESSIVE POUR OBTENIR UNE DOSE
MINIMALE EFFICACE
x Evolution: SI DOSE MINIMALE EFFICACE TROP IMPORTANTE,
UTILISATION D'UN IMMUNOSUPPRESSE UR POUR REALISER UNE
EPARGNE CORTISONIQUE (limiter les effets secondaires de la
corticothrapie)
x Remarque : la sclrodermie est part, la corticothrapie est peu
efficace et rsente un ris ue accru de crise rnale
PAS DE CONTRE-INDICATION ABSOLUE LORSQUE LE PRONOSTIC VITAL EST
ENGAGE
Contre-indications relatives;:;;; PUDICK
fsychiatrique grave (excitation psychomotrice)
.Y,lcre gastro-duodnal
Qiabte dsquilibr
!nfection (svre, volutive, ou non traite) et vaccins vivants
,_ur (insuffisance cardiaque, HTA non quilibre)
Kratite herpti ue
PRESSION ARTERIELLE et ECG (cardiopathie) (HTA)
POIDS (calcul de dose, surveillance de surcharge}
IONOGRAMME SANGUIN (K+) el DEXTRO (diabte)
RECHERCHE ET TRAITEMENT D'UNE INFECTION :
BU +/-ECBU
Antcdents de tuberculose:
x Radio thorax et IDR
x Si l'IDR est positive : prophylaxie par rifampicine + isoniazide ou
quadrithrapie si antcdents de traitement anti-BK incomplet
Dparasitisme (angullulose} systmatique pour tout patient ayant voyag en zon
d'endmie (Afrique/Antilles) par ivenmectine (STROMECTOLj en 1 prise
ORL et stomato (dents/radio sinus + pana dentaire
MALADIES AUTO-IMMUNES/INFLAMMATOIRES :
Connectivites : LES, SGS, PR
Vascularites : maladie de Horton, PAN, vascularites associes aux ANCA
(MPA, Wegener, SCS), maladie de Behet
Sarcodose 1
MICI : RCH et maladie de Crohn
Autres : cytopnie auto-immune (AHAI, PTI), Remphigus et pemphigode
bulleuse, sclrose en plaques, dermatomyosite et polymyosite, hpatite auto-
immune, fibrose pulmonaire
ALLERGIE : dme de Quincke, urticaire gante, choc anaphylactique, asthme
TRANSPLANTATION D'ORGANES
SOINS DE CONFORT/SOINS PALLIATIFS:
Effets antalgique, anti-mtique, orxigne
HEMOPATHIES ET CANCERS SOLIDES :
En association avec la chimiothrapie
Effet antitu moral direct
Effet anti-inflammatoire :
x Occlusion sur carcinose pritonale
x Syndrome cave suprieur
x Compression pelvienne
Syndrome nphrotique
H atite alcoolique ai u
,UTANEO-MUSCULAIRE : amyotrophie, vergetures, retard de cicatrisation, fragilit
cutane et ecchymoses, acn, folliculites bactriennes, hypertrichose
QBESITE fascio-troncu!aire (Cushing) et prise de poids
Rtention hydrosode (HTA) et hypokalimie
Irglycrides augments, FDRCV
!NFECTIONS par ractivation ou hypogammaglobulinmie secondaire la
corticothrapie :
Bactrie:
x Pyognes : dents, sinus, poumons, urines
x Sigmodite diverticulaire (= toute douleur abdominale ou diarrhe
sous-CT)
X BK
x Pneumocystose
x Germes croissance lente (Nocardia, actinomycoses)
Virus : herps, zona, VHB et VHC, CMV
Parasite : ANGUILLULOSE MALIGNE, toxoplasmose, filariose
Fungique : candidoses, aspergilloses, onychomycoses
,ataracte (sous-capsulaire postrieure) et glaucome
QSTEOPOROSE, Qstoncrose aseptique
JNSUFFISANCE SURRENALE
QIABETE
..STOMAC (UGD}, ~xcitation avec euphorie et insomnie, ,f;ndocrinien (dysmnorrhes)
.ang : modifications hmatologiques (polynuclose neutrophile par dmargination,
lymphopnie et osinopnie) et risque accru de thrombose
Abdominal : douleur abdominale aigu :
Sigmodite diverticulaire
Perforation d'ulcre gastro-duodnal
Pancratite aigu
MEDICAMENTS : INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
Avec les INDUCTEURS ENZYMATIQUES :
x Type : rifampicine, phnytone, carbamazpine ...
x Effet : BAISSE DE L'EFFICACITE DES CORTICOIDES
Avec les AVK:
x Effet potentialis des AVK lors de bolus de mthylprednisolone
x RISQUE HEMORRAGIQUE
TRAITEMENT :
VOIE INTRAVEINEUSE: bolus IV de Solumdrol si atteinte d'un organe noble
(15 mg/kg/j, 3 j de suite)
VOIE ORALE : produit de rfrence : prednisone Cortancyl (meilleure absorption
digestive que prednisolone Solupred), en relais de la voie intraveineuse
Une prise unique le mati"l le plus souvent
Dose initiale (Dl) :
1 mg/kg (vascularites, LES, myosites inflammatoires)
0. 7 mg/kg (Horion)
0.5 mg/kg (srite lupique)
0.15 0.30 mg/kg (PPR)
Puis DECROISSANCE PROGRESSIVE (ex. : LES):
10% de la Dl tous les 15 j jusqu' 50% de la Dl
Puis baisse plus progressive jusqu' 10 mg/j
Puis baisse de 1 mg tous les mois jusqu' 5 mg
Garder 5 mg de manire +/- prolonge
EDUCATION DU PATIENT:
NE JAMAIS INTERROMPRE BRUTALEMENT le traitement: RISQUE DE RECHUTE
LA MALADIE, D'INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE
Information, comprhension, observance du traitement valuer avant de dbuter
MESURES HYGIENO-DIETETIQUES ASSOCIEES :
REGIME NORMO-CALORIQUE :
PAUVRE EN SODIUM, EN SUCRES RAPIDES ET EN GRAISSES
RICHE EN PROTEINES, EN POTASSIUM
"'.......
:a;
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.,,~,
....
-~'0
,;,
Allergie
PR, MICI, SPA, rhumatisme psoriasique, Risque infectieux: ractivation tuberculose+++, infection germes
Blocage de la voie maladie de Still, vascularites systmiques intracellulaires
Inconnue
du TNFa rfractaires aux autres traitements Apparition d'anticorps anti-ADN frquente (25%) natifs ou anti-anti-TNFa
Risque de lymphome en cours d'valuation
Aggravation possible d'une SEP
DIMINUTION DE LA REACTION AUTO-IMMUNE
PAS D'IMMUNOSUPPRESSSION INDUITE
MECANISMES :
DILUTION DES AUTO-ANTICORPS ET DES COMPLEXES IMMUNS
PATHOGENES
DEPLACEMENT DES AUTRES ANTICORPS ET DES COMPLEXES IMMUNS
DES RECEPTEURS MEMBRANAIRES
METHODES:
Immunoglobulines issues de pool plasmatique de 5 10.000 donneurs sains
Dose administre de 2 glkg (0.4 glkg/j pendant 5 jours ou 1 g/kg/j pendant 2
jours)
Elles contiennent des traces d'lgA donc possibilit d'immunisation si transfuses
des sujets porteurs d'un dficit congnital en tgA (risque de choc
anaphylactique)
INDISPENSABLE (aprs la perfusion lg, les anticorps du patient sont mlangs avec ceux
des donneurs: les srologies ne sont alors plus interprtables)
SEROTHEQUE: srologies VIH, VHB, VHC, toxoplasmose, EBV, CMV
BILAN AUTO-IMMUN : FAN, ACL
DOSAGE PONDERAL des lg (lgG, lgA, lgM) et sous- classes d'lgG (lgG1 ~ 4)
TEGELINE
OCTAGAM ou ENDOBULINE: prfrs chez !'insuffisant rnal
GAMMAGARD : pour _les dficits immunitaires primitifs porteurs d'un
dficit en !gA avec auto-anticorps anti-!gA
SUBCUVIA
GAMMANORM
VIVAGLOBIN
Dficit immunitaire primitif avec dfaut de production d'anticorps
Dficit immunitaire secondaire avec dfaut de production d'anticorps,
associ des infections rptitions (LLC, mylome, al!ogreffe ... )
Dermatomyosite corticorsstante
Erythroblastopnies auto-immunes rsistantes
Infections svres Parvovirus 819 chez un patient atteint
d'immunodficience acquise ou constitutionnelle
Myasthnie aigu
Neuropathie motrice multifocale avec bloc de conduction permanent
Neutropnies auto-immunes
Polyradiculonvrite chronique idiopathique
PTI de l'enfant et de l'adulte
PT! associ au VIH
Syndrome d'anticoagulation acquise par auto-anticorps
Substitution l'emploi d'lg spcifique (ex. : varicelle, zona)
AHAI
Maladie de Still de l'adulte
Myosite inclusion avec atteinte sophagienne
Pemphigus corticorsistant ou aprs chec des IS
Polymyosite corticorsistante
Prophylaxie du rejet de greffe de rein chez les patients immuniss
Rejet aigu rnal
SAM secondaire une pathologie infectieuse
SAPL en l'absence d'efficacit des anticoagulants
::!!!
Vascularites systmiques ANCA positives llJ
FRISSONS, FIEVRE, MYALGIES (ralentir le dbit) !:::
Douleurs abdominales
Cphales et mningite chimique
CHOC ANAPHYLACTIQUE (si malade porteur d'un dficit en lgA avec anticorps anti-lgA
el apport d'une spcialit contenant des lgA)
Plasmaphrses
EPURER LE SERUM DU PAiilENT DE SES ANTICORPS
EN LE REMPLAANT PROGRESSIVEMENT PAR UN SOLUTE DE REMPLISSAGE :
albumine humaine, plasma frais, soluts macromolculaires
MALADIES AUTO-IMMUNES CLINIQUEMENT GRAVES OU LA PRESENCE D'UN ANTICORPS
PATHOGENE EST PROUVEE ou trs fortement suspecte :
Crises aigus thyrotoxiques
Crises aigus myasthniques
Cryoglobulinmies
Atteintes neurologiques priphriques avec mise en vidence d'ac. anti-neurones
Vascularites chappant aux autres modalits thrapeutiques
Lupus chappant aux autres modalits thrapeutiques
Leur intrt a beaucoup diminu depuis l'utilisation des lg polyvalentes
Problme de tolrance hmodynamique, mais celle-ci est bonne le plus souvent
Facult d'puration d'autres facteurs plasmatiques utiles , en particulier de la
coagulation
Le diagnostic des MAI passe par des critres diagnostiques clinico-biologiques conn.atre par cur pour l'ECN.
Le dosage des ACAN (anticorps antinuclaires) el leur spcificit orientent vers certaines pathologies.
De mme, le dosage des ANCA et la dtermination de leur spcificit antignique sont indispensables au diagnostic
de certaines vascularites.
_Tr~1ite1ments : corticothrapie+ mesures d'accompagnement.
rgle gnrale, l'utilisation des immunosuppresseurs est rserver aux fOrmes svres de MAL
~ MOTS CLES
ACAN
Anticorps anti-ADN natif
Atteinte rnale
1
Hydroxychloroquine
SAPL
Le LED est la MAI la plus connue sur le plan physiopathologique. La prsence d'anticorps antinuclaires
avec des spcificits variables en fait le prototype des MAI non spcifiques d'organes.
,[:
Si les critres de f ARA sont indispensables pour l'homognisation des critres de classification de la
pathologie, la prsence de 4 critres sur 11 n'est pas indispensable pour affinner le diagnostic de LED. Ils
peuvent survenir diffrents moments au cours de l'volution de la maladie et doivent donc uniquement
constituer une aide pour connatre les principales manifestations clinico-biologiques au cours du lupus.
ITEM 117
Le LED est une des connectivites les plus frquentes, caractris par la production d'anticorps antinuclaires et
dirigs en particulier contre l'ADN double brin. Il s'agit du prototype des maladies auto-immunes non spcifiques
d'organes. L'association avec un SAPL est suffisamment frquente pour justifier un dpistage systmatique des
APL dans un contexte de patiente lupique.
'j ;tLP~S E~Y.t~n:MA~~i6tis~~l~. . .
.SYNDROM!3 Dl:?S.ANU:PHOSPHOlIRll.)ES
De type CONNECTIVITE
Terrain :
Femme (9 cas sur 10)
Jeune : entre 10 et 40 ans
Race noire plus touche
Caractristiques :
Production d'ANTICORPS ANTINUCLEAIRES, notamment d'ANTICORPS
ANTl-ADN NATIFS
Important polymorphisme clinique marqu essentiellement par des signes :
x Rhumatologiques
x Dermatologiques
x Hmatologiques
x Nphrologiques
Appellation : donne par l'aspect des lsions de la face, elle vient du latin lupus =
loup
Facteurs favorisants et dclenchants :
Endogne:
x Dficit en fraction C2 et C4 du complment, hypogammag!obulinm ie
congnitale et dficit en lgA
Exogne:
x strognes, grossesse, mdicaments (cf. plus loin), facteurs toxiques
(tartrazines ... ), UV, stress, fa responsabilit de certains virus
notamment EBV est discute
Prdisposition gntique : HLA DR2, DR3
Prvalence : plus frquente et plus svre dans certaines populations :
Race noire
Afro-amricain
Amrique du Sud
Asie
Incidence :
20 50 cas pour 100.000 habitants
Connectivite la plus frquente aprs le syndrome de Gougerot-Sjgren
Prsence de facteurs favorisants ou dclenchants
Prsence d'une hyperactivit du systme immunitaire, hormonal et cellulaire
Rle pathogne des complexes immuns circulants (ICC) ADN/Ac anti-ADN
Dficit de la fonction T-suppressive
Activation polyclonale des lymphocytes B (anomalie intrinsque ou dfaut de
rgulation par les lymphocytes T)
Augmentation de l'apoptose cellulaire avec relargage massif d'antignes nuclaires
pouvant tre l'origine d'une auto-immunit
Dficit de l'limination et accumulation des produits de dgradatation cellulaire, par
dficit en complment ou anomalies du systme immunitaire
Exemple notamment des UV qui endommagent l'ADN des kratinocytes, provoquant une
apoptose l'origine des manifestations de photosensibilit du lupus
15-75o/o Neure-lupus
Cardiaques :
Pricardite
Endocardite verruqueuse de Libman-Sacks
Myocardite
Coronaropathie (iatrogne > spacifique)
Valvulopathie (mitrale> aortique)
Vasculaires :
Syndrome de Raynaud
Hypertension artrielle
Artrite !upique
Thromboses artrielles et veineuses phlbites
Pleursie srofibrineuse
Pneumonie lupique, fibrose pulmonaire interstitielle
et diffuse
Hypertension artrielle pulmonaire
Hmorra ie intra-a!volaire
Adnopathies et splnomgalie
Cytopnies auto-immunes :
AHAI (lgG + C3)
+ Thrombopnie (= syndrome d'Evans)
Leucopnie (lymphopnie)
Allon ement du TCA cf. SAPL
Episclrite
Rtinopathie
LA PRESENCE DE 4 CRITERES A UNE SENSIBILITE ET UNE SPECIFICITE DE 96% :
Rash malaire
Lupus discode
Photosensibilitp
Ulcrations orales ou nasopharynges
Arthrite non rosive touchant au moins 2 articulations priphriques
Pleursie ou pricardite
Protinurie > 0,5 g/j ou cylindrurie
Convulsions ou psychose
Anmie hmolytique :
Ou leucopnie < 4.000 constate 2 reprises
Ou lymphopnie < 1.500 constate 2 reprises
Ou thrombopnie < 100.000 en l'absence de mdicaments
cytopniants
Dsordres immunologiques :
Ac anti-ADN natif
Ac anti-Sm
Anticorps antiphospholipidiques (anticardiolipine lgG ou lgM de titre
lev, anticoagulant circulant de type lupique, ou srologie
syphilitique dissocie 2 reprises)
Titre anormal de FAN n l'absence de drogues inductrices
Aspect:
MACULES OU MACULO-PAPULES
ROUGES-VIOLACEES
CONFLUENTES, EXTENSIVES
Finement squameuses
A bordures miettes
Rarement prurigineux
Sige:
RACINE DU NEZ S'ETENDANT VERS LES POMMETTES : aspect
classique en AILE DE PAPILLON (loup vnitien, en ailes de chauve-
souris ou en vespertilio: 10 50o/o)
Leucopnie :
Avec lymphopnie (Ac antilymphocytes)
Avec ou sans neutropnie
Thrombopnie :
Priphrique
Auto-immune (intrt du test de Coombs plaquettaire ou test de Dixon)
Anmie:
Surtout inflammatoire
Parfois hmolytique auto-immune (intrt du test de Coombs direct
et indirect)
Plus rarement secondaire !'insuffisance rnale chroni ue
TCA ELEVE NON CORRIGE PAR L'ADJONCTION DE PLASMA TEMOIN EN
CAS D'AC ANTICOAGULANTS DE TYPE LUPIQUE
:!E
w
!::
Vitesse de sdimentation :
Eleve au cours des pousses
Lie une hyp~:rgammaglobulinmie polyclonale faite surtout d'lgG
CRP:
PEU ELEVEE AU COURS DES POUSSEES
UNE FORTE ELEVATION DOIT,FAIRE RECHERCHER UNE
COMPLICATION INFECTIEUSE (classique dissociation VS-CRP
dans les pousses lupiques avec VS leve et CRP normale/basse)
Une CRP leve au cours du lupus voque :
x Infection
x Atteinte sreuse Jupique
x Polyarthrite lupque
Augmentation po!yclonale des immunoglobulines
Hyper a2-globulinmie
Hyperfibrinmie
Cytopnie priphrique (anmie hmolytique, lymphopnie, neutropnie,
thrombopnie) trs vocatrice. Il existe des formes svres (cytopnie profonde
arfois combine : s ndrome d'Evans =anmie hmol i ue + thrombo nie
HYPOCOMPLEMENTEMIE lie :
Soit !'ACTIVITE DE LA MALADIE (baisse des fractions C3 et C4,
CH50)
Soit un DEFICIT CONGENITAL en C4 ou en C2 (prdisposition au
lu us
MEILLEUR MARQUEUR BIOLOGIQUE DU
LUPUS, au test de Farr
a anti-DNA natif ASSOCIATION HYPOCOMPLEMENTEMIE
+AC ANTl-DNA NATIFS POSITIFS= SP
100%
Evocateur du lupus induit par les
a anti-histone mdicaments (P-bloquant, isoniazide,
anticonvulsivants)
atiti-substance P Prcoce et vocateur de neuro-lupus
ribosome
Trs spcifique mas peu sensible (20% des
aanti..Sm
cas
Peu sensible (30/o des cas)
a anti..SSA(Ro) Plus spcifique du SGS +dans lupus
nonatal
Peu sensible (5% des cas)
ci anti.:SSB (La)
Plus spcifique du SGS
Anticorps anti-RNP
(ribonucloprotine)
Srologie syphylitique dissocie
Anticardiolipines faussement positive avec VDRL + (utilise l'Ag
cardiol idi ue et TPHA
Anti..02 GPI GI coProtine 1 SAPL cf. lus loin
Anticorps dirig contre le complexe activant
la thrombine et empchant l'action pro-
coagulante des lipides menbranaires
Anticoagulant circulant de type lupque TCA ALLONGE NON CORRIGE PAR LE
antiprothombinase PLASMA TEMOIN = prsence d'un
anticoagulant circulant luplque
anti rothrombinase ou anti-Vlll
Peu sensible (30 40% des lupus), peu
Latex et Waaler-Rose
spcifique
LUPlJSE~YTH~~ATEuxD~sMi~~.
SYNDROME DESANTIPHOSPHOLIPIDE5
Devant faire voquer une atteinte myocardique et devant faire raliser une
chographie cardiaque .en fonction de la syrilptomatologie
ECBU : recherchera une infection urinaire associe
Ure, cratinmie, protinurie des 24 h (si prsence de signes biologiques
d'atteinte rnale)
ASAT, ALAT, DGT, PAL (recherche d'hpatite auto-immune)
Epanchements pleuraux
lnfiltrats bilatraux non systmatiss
Atlectasies en bande
Pneumopathie infectieuse
TSH
TOM thoracique :
En coupes fines
Prcise des anomalies dpistes la radiographie pulmonaire
EFR:
En cas de dyspne
Diminution de la DLCO en cas de syndrome interstitiel
Radiographies osseuses :
En cas d'atteinte osto-articulaire
Montreront l'absence de destruction osto-articulaire et les signes
d'ostoncroses aseptiques
IRM:
Permet un diagnostic plus prcoce
Mais ne doit tre pratique qu'en cas de signes d'appel
IRM crbrale :
Pratique en cas d'atteinte neuropsychiatrique
Recherche des hyper-signaux T2 de la substance blanche dans le
cadre d'Ac anticoagulant circulant
EMG:
Neuropathies priphriques
Atteintes myognes
Histo standard :
Lsions pidermiques et dermiques
Atrophie du corps muqueux
lnfiltrat lymphocytaire privasculaire
lmmunofluorescence directe :
Lupus Band test
Sur peau saine non expose + peau pathologique : fluorescence de
la jonction dermo-pldermique (dpts lgG +complments),
inconstante mais trs vocatrice
::!!'
IL!
!::
ITEM 117
MATERNEL:
x POUSSEE LUPIQUE GRAVE en dbut et en fin de grossesse ou dans
le post-partum chez la mre
x TOXEMIE GRAVIDIQUE (clampsie) favorise par la prsence
d'anticorps antiphospholipides (rle favorisant des strognes)
FTAL:
X AVORTEMENT SPONTANE secondaire:
-+ Au mauvais contrle du lupus
-+ Et/ou l'existence d'un syndrome des antiphospholipides
X LUPUS NEONATAL (Ac anli-SSA)
x Prmaturit
x Souffrance ftale
x Mortalit prinatale: BAV congnital par myocardite ftale {prsence
d'Ac anti-SSA ou anti-SSB chez la mre)
x Hypotrophie ftale lie des phnomnes vasculaires et parfois une
corticothrapie excessive
CONDUITE A TENIR SI DESIR DE GROSSESSE :
La grossesse NE DOIT PAS ETRE CONTRE-INDIQUEE
Mais elle ne peut tre propose qu'APRES 6 MOIS DE QUIESCENCE DU
LUPUS, AVEC UN BILAN RENAL NORMAL
Elle ncessite une surveillance stricte et rgulire
TRAITEMENTS DE FOND :
CORTICOTHERAPIE : elle ncessite une surveillance renforce :
x Maternelle (ex. : diabte gestationnel)
x Ftale (ex.: infection nonatale)
ANTIPALUDEENS DE SYNTHESE :
x Non contre-indiqus
x L'hydroxychloroquine (Plaqunil} est prfr la chloroquine
(Nivaquine)
IMMUNOSUPPRESSEURS :
x Contre-indiqus
Seul l'azathioprine peut tre utilis en cas d'absolue ncessit
EN CAS DE PRESENCE D'AC DE TYPE ANTIPHOSPHOLIPIDES:
x HEPARINE NON FRACTIONNEE
x ASPIRINE A DOSE ANTl-AGREGANTE
x PAS D'AVK PENDANT LE 1"' TRIMESTRE ET LA FIN DE LA
GROSSESSE
SURVEILLANCE :
Surveillance clinique et biologique mensuelle pendant la grossesse :
x Maternelle (clinique et biologique)
x Ftale chez les patientes avec anticorps anti-Ro/SSA par une
chocardiographie
ACCOUCHEMENT:
Le risque de LED nonatal est directement li la prsence d' Ac anti-
Ro/SSA chez la mre
Le LED nonatal :
x En l'absence d'anti-Ro/SSA, se manifeste essentiellement par une
atteinte cutane qui sera spontanment rgressive lors de l'limination
des Ac maternels
x Par contre, la PRESENCE D'AC ANTl-Ro/SSA expose la survenue
d'atteintes cardiaques avec surtout des BLOCS AURICULO~
VENTRICULAIRES QUI NE SONT PAS REGRESSIFS.ET
NECESSITENT LA POSE D'UN STIMULATEUR CARDIAQUE
cJpse~vf~~~~~~~EJI;~~~~f~~,.
SYNf)ROME DES:ANIPHOSPHOl.IPibes
ALLAITEMENT :
Il est gnralemenqautoris sauf en cas de traitement par:
x Immunosuppresseurs
X AINS
les antipaludens de synthse :
x Ne constituent pas une contre-indication formelle
Mais ils peuvent entraner des anomalies rtinennes chez l'enfant
Principaux mdicam~nts incrimins :
Antihypertenseurs : acbutolol (Sectrai). et plus gnralement les
btabloquants, hydralazine (Apressoline)
Anticonvulsivants : phnytone (Di-Hydan, So!antyl). thosuxlmide
(Zarontin}, carbamazpine (Tgrtol)
Antibiotiques: isoniazide (Rimifon), minocycline (Mynocine)
Anti-arythmiques: procanamide (Pronestyl). quinidine (Quinine)
Divers: chlorpromazine (Largactil"), D-pnicillamine (Trolovoi), IFN
(lntrona, Larofron, Rofron), IFN (lmukin), propylthio-uracile
(Basdne"), sulfasalazine (Salazopyrine)
Symptomatologie :
Dbut un ge plus tardif, prdominance fminine moins
marque
Facteurs gntiques : HLA DR4, phnotype actyleur lent
Signes gnraux variables, manifestations rhumatologiques, pleuro-
pulmonaires et/ou pricardiques
ATTEINTE RENALE E;T NEUROLOGIQUE EXCEPTIONNELLE :
PRONOSTIC FAVORABLE
Disparition des signes en quelques jours QUELQUES
SEMAINES A L'ARRET DU MEDICAMENT
Biologie:
TAUX ELEVE DE FAN (aspect homogne)
Absence habituelle d'Ac anti-ADN natif, d'anticorps anti-ECT
{antignes nuclaires solubles) et d'hypocomplmentmie
AC ANTl-HISTONE frquents, caractristiques de l'origine
mdicamenteuse
Dficit en complment, en lgA
Syndrome de Sharp :
Connectivite mixte : lupus + sclrodermie
Signes cliniques : arthrite, syndrome de Raynaud, myalgies, doigts
boudins, atteintes viscrales notamment sophagiennes
associes l'anticorps anti-DNA
Gougerot-Sjgren
Thyrodite d'Hashimoto
Maladie de Basedow
Myasthnie ...
Cf. ci-aprs
Mode d'volution :
Par POUSSEES SUCCESSIVES EN'l"RECOUPEES DE REMISSIONS
2 phases:
x: 5 premires annes: frquence des MANIFESTATIONS
VISCERALES GRAVES
x Aprs les 5 premires annes :
---> DIMINUTION CLASSIQUE DE L'ACTIVITE de la maladie au
fil des ans avec paralllement apparition des complications
iatrognes et cardiovasculaires
---7- Stade terminal : au stade de l'insuffisance rnale
chronique ncessitant une dialyse, le lupus est
gnralement devenu calme. Aprs transplantation
rnale, les pousses sont rares
GRAVITE VARIABLE:
SELON LES INDIVIDUS en allant de formes paucisymptomatiques cutano-
articulaires aux atteintes multi~viscrales parfois mortelles
CHEZ UN INDIVIDU DONNE puisque la maladie pourra alterner des
pousses volutivs et des moments d'accalmie
Facteurs pouvant influencer le cours de la maladie :
Hormonaux : maximum d'activit en priode d'activit gnitale, risque de
pousse pendant !a grossesse, amlioration frquente lors de la mnopause
Mdicaments, infections, exposition solaire
Mortalit :
Elle a diminu ces dernires annes
La survie 1O ans dpasse aujourd'hui les 90% :
x Les principales causes de dcs moyen terme sont les
complications de la maladie, (atteintes rnales, neurologiques et
cardiovasculaires surtout), les infections et les complications
iatrogniques
x: Les dcs tardifs sont exceptionnellement dus la maladie mais sont
iatrogniques (avec importance des effets mtaboliques et
cardiovasculaires des corticodes
Atteinte RENALE svre (nphropathie prolifrative, diffuse de type IV OMS)
Atteinte cardiaque
Atteinte neurologique centrale
Vascularit systmique
SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES
Cytopnie svre (thrombopnie, leucopnie, anmie hmolytique)
Utilisation prolonge et/ou rpte de fortes doses de CORTICOIDES et
d'IMMUNOSUPPRESSEURS
Lies !'ATTEINTE VISCERALE (conditionnant le pronostic):
Insuffisance RENALE chronique
CEREBRO-VASCULAIRES
CARDIOPULMONAIRES
Lies au TRAITEMENT :
Complications de la CORTICOTHERAPIE au long cours
Complications des IMMUNOSUPPRESSEURS : infections ...
GROSSESSE A RISQUE :
MATERNEL:
X POUSSEE LUPIQUE GRAVE en dbut et en fin de grossesse ou
dans le post-partum chez la mre
x TOXEMIE GRAVIDIQUE (clampsie) favorise par la prsence
d'anticorps antiphospholipides (rle favorisant des strognes)
'-, _ :- -<,,,, __:-;:_:::<-,-:_-_ _:,;:_,__ :_",- :>:x:,::_ _ _ ;::_-\>: __<'.;-: -::-,::::;,<_\' -: ~:-:c,>i:::_--:-\:-
tu?us ERYli-fM.A1-t.lxt>rssEMNE:
SYNDROME.DESAN.TIPHOSPl-!Otil'IDEs
FTAL:
" AVORTEMENT SPONTANE secondaire:
--+ Au mauvfiis contrle du lupus
--+ Et/ou l'existence d'un syndrome des antiphospholipides
"
LUPUS NEONATAL (Ac anti-SSA)
Prmaturit
x:
Souffrance ftale
x:
Mortalit prinatale: BAV congnital par myocardite ftale (prsence
x:
d'Ac anti-SSA ou anti-SSB chez la mre)
x: Hypotrophie ftale lie des phnomnes vasculaires et parfois une
corticothra ie excessive
BANDELETTE URINAIRE :
PROTEINURIE: GLOMERULOPATHIE
HEMATURIE : LESIONS NECROSANTES ACTIVES
Exposition solaire
Contraception strognique
Prvention de !'ATHEROME en liminant les facteurs de risque associs (cholestrol,
tabac, HTA, diabte ... )
Prvention des complications de la corticothrapie en particulier l'ostoporose
cortisonique
Mesures en cas d'utilisation du cyclophosphamide (Endoxan):
Risque noplasique secondaire en cas de forte dose cumule (> 40 g total)
Risque de toxicit uro-pithliale justifiant l'injection d'un protecteur
(Uromitexan)
Risque de strilit chez la jeune fille :
x: Blocage hormonal de l'ovulation
x C oconservation des ovules
CONTRE-INDIQUES :
STERILET:
x: Risque infectieux
x: Efficacit diminue par la corticothrapie et les AINS
STROPRDGESTATIFS (certains utilisent cependant des stroprogestatifs
faiblement doss dans des lupus inactifs ou stables en l'absence d'Ac
antiphospholipides)
Progestatifs norstrodes normodoss : risques vasculaires
+/- Progestatifs microdoss : hyperstrognie relative
INDICATIONS:
Procds MECANIQUES (strilet contre-indiqu car risque infectieux)
PROGESTATIFS MICRODOSES EN CONTINU: lvonorgestrel Microvai
PROGESTATIFS DE SYNTHESE: chlormadinone Lutran 5
En cas de MEDICAMENTS TERATOGENES (CYC, MTX, thalidomide):
CONTRACEPTION INDISPENSABLE
A court terme :
1
Amliorer le confort quotidien
Prserver les fonctions vitales au cours des pousses graves
A moyen terme :
Prvenir les pousses
S'opposer l'volution possible des atteintes graves
Prvenir l'atteinte vasculaire et thrombotique
Prserver la qualit de vie et l'insertion socioprofessionnelle
A long terme :
Soutien psychologique
Limiter les squelles de la maladie
Limiter les effets dltres des traitements
Eviter l'exposition solaire
Endormir voire urir la maladie
Surveillance simple
Antimalariques de synthse (antipaluden de synthse):
PLAQUENIL : 400 mg/j
Efficacit juge au bout de 3 mois
Signes articulaires persistants: prednisone 10 mg/j, infiltrations de
corticodes voire synoviorthses
Signes cutans persistants : corticodes locaux, dapsone, thalidomide,
rtinodes ...
CORTICOTHERAPIE A DOSES MOYENNES :
Mode de traitement :
X ,5-1,5 mg/kg/j
x Traitement d'attaque : 6 semaines 3 mois
x Puis diminution progressive de 10% tous les 8-15 jours
x Sevrage toujours prcd de l'exploration de l'axe
hypothalamo-hypophyso-surrna!ien
Mesures associes la corticothrapie :
x Rgime associ : pauvre en sel, en sucres d'absorption
rapide, riche en protides
x Apports potassiques : DiffuK
x Pansements gastriques anti-acides
x. Prvention de l'ostoporose : calcium, vitamine D
x Dpistage et traitement des foyers infectieux latents
Antimalariques de sy_nthse (antipaluden de synthse):
- PLAQUENIL : 400 mg/j
Associs la corticothrapie
+/- Azalhioprine (IMUREL) :
Associe la corticothrapie
EN CAS DE POUSSEE GRAVE: BOLUS IV DE METHYLPREDNISOLONE-
SOLUMEDROL, 1
Les immunosuppresseurs sont indiqus en cas de :
CORTICODEPENDANCE
FORME VISCERALE GRAVE OU SEVERE AVEC RISQUE VITAL:
ATTEINTE RENALE, NEUROLOGIQUE, CARDIAQUE,
HEMATOLOGIQUE
+
....
,,..
+/-
...
::!i!
w
!::::
La surveillance cliniquf :
- Doit tre rguhre
Doit tre multidisciplinaire en fonction des atteintes ou de la survenue
d'une grossesse
Doit tre complte par d'ventuels examens biologiques
Les FACTEURS DE GRAVITE ncessitant une surveillance rapproche sont:
Atteinte rnale svre : nphropathie prolifrative, diffuse de type IV OMS
Atteinte cardiaque
Atteinte neurologique centrale
Vascularite systmique
Syndrome des antiphospholipides
Cytopnie svre {thrombopnie, leucopnie, anmie hmolytique)
Utilisation pr()longe et/ou rpte de fortes doses de corticodes et
d'immunosu resseurs
SYNDROME INFLAMMATOIRE :
NFS, plaquettes
VS,CRP
RENALE:
Bandelette urinaire
Protinurie sur chantillon
Ure et cratininmie
IMMUNOLOGIQUE :
AAN, anti-DNA natif
Complment: C3, C4, CHSO
Surveillance habituelle du traitement par corticodes +/- immunosuppresseurs
Examen ophtalmologique rgulier (annuel} avec tude de la vision des couleurs et
champ visuel pour les patients sous hydroxychloroquine (Plaquenil) aprs 5 ans de
traitement
Dfinition du SAPL :
CLINICO-BIOLOGIQUE
Ncessitant la PRESENCE D'UN CRITERE CLINIQUE ASSOCIE A UN
CRITERE BIOLOGIQUE (cf. plus loin)
Le SAPL:
Peut tre de 2 types selon les manifestations thrombotiques :
ARTERIEL OU VEINEUX (un pisode thrombotique artriel initial tente de
rcidiver dans un territoire artriel, idem pour un vnement veineux)
Est caractris par la prsence d'ANTICORPS DIRIGES :
x Salt contre des phospholipides constituant des membranes
cellulaires
x Soit contre des protines plasmatiques lies des
phospholipides anioniques
Les manifestations obsttricales sont lies :
Des anomalies d'implantation embryonnaire (source d'infertilit)
Une ischmie placentaire lie des thromboses placentaires
Le SAPL CATASTROPHIQUE est une ATTEINTE DE LA MICROCIRCULATION
ET une DEFAILLANCE MULTl-VISCERALE AVEC MORTALITE> 50%
t.0P~E~Y9H~ATEXl5rssEMINE.
SYNDROME..DESANTIPHOSPHOLIPIDE5
Primaire (50%) :
Syndrome primitif des antiphospholipides (SAPL-1 ), sans pathologie associe
Secondaire (50%) :
Maladies auto-immunes :
Lupus (40% des lupiques)
Syndrome de Gougerot-Sjgren, PR, Horton,,sclrodennie, Behet
Sclrose en plaques, thyrodite, diabte de type 1
Infections :
Bactrienne: BK, Lyme, rickettsiose, mycoplasme, syphilis, leptospirose
Virale : VIH, hpatites virales, CMV, EBV
Parasitaire : paludisme, toxoplasmose
Noplasies et hmopathies (syndrome lymphe et myloprolifratif}
Mdicaments (contraception orale)
Cirrhose et insuffisance hpatocellulaire
Autres: SPA, MICI, sarcodose, insuffisance rnale tenninale, alcool
1 CRITERE CLINIQUE
THROMBOSE(S) ?! 1 : en territoire artriel, veineux ou micro-vasculaire, confirme
par Doppler ou sur l'histologie
Morbidit gravidique :
~ 1 MORT FTALE APRES 10 SA INEXPLIQUEE (sans anomalies
morphologiques ftales dcelables l'chographie)
OU~ 3 FCS CONSECUTIVES AVANT 10 SA INEXPLIQUEES (non lies
une anomalie maternelle anatomique ou hormonale ou chromosomique
parentale)
OU :i:!: 1 naissance prmature aprs 34 SA d'un nouveau-n
morphologiquement normal lie une prclampsie ou une
insuffisance placentaire svre
+ 1 CRITERE BIOLOGIQUE : ncessit d'avoir au moins 2 tests positifs 12 semaines
d'intervalle
ACC:
Allongement d'un temps de coagulation dpendant des
phospholipides :
x TCA non corrig par le mlange plasma tmoin
x TCA corrig par un excs de phospholipides
Sans autres coagulopathies (hparinothrapie, a-anti-V!ll)
Type;:; lupus anticoagulant (antiprothrombinase)
OU PRESENCE D'AUTO-ANTICORPS :
APL de type ACL, exprim en lgG (UGPL) et/ou lgM (UMPL) titre
significatif par ELISA standardis
Anti-bta2 GPI
Peau:
Livedo racemosa rticularis
Ncroses distales, lsions nodulaires et maculaires
SNC et il:
Ischmie oculaire (veineuse ou artrielle)
Accidents vasculaires crbraux ischmiques (syndrome de
Sneddon = AIC + J;vedo)
Association avec migraines
Cardiovasculaire :
Valvulopathie : paississement valvulaire par vgtations aseptiques,
, (valve mitrale> aortique} endocardite verruqueuse de Libman-Sacks
Hypertension artrielle labile
Cardiomyopathie, thrombus intra-VG, pricardite, tamponnade
Hmatolimmunologiq ue :
Cytopnies auto-immunes associes: thrombopnie (PTI associ) et/ou
anmie (AHAI)
La dissociation srologie syphilitique due ACL : VDRL + TPHA- IF-
Devant la dcouverte d'un SAPL ou d'un ACC isol :
Examen clinique : C<fmplet quel que soit l'ge
Examens complmentaires :
Enfant : rien
Adulte JEUNE : BILAN IMMUNOLOGIQUE (FAN/COMPLEMENT} +
VIRAL (VIH, VHB, VHC}
Su'etAGE: RECHERCHER NEOPLASIE/HEMOPATHIES
Correction des facteurs de risque cardiovasculaires
ANTICOAGULATION :
PREVENTION PRIMAIRE : ASPIRINE
PREVENTION SECONDAIRE: AVK AVEC OBJECTIFS INR:
x SAPL veineux INR 2.5-3
x SAPL artriel : !NR 3-3.5
En cas d'hparine : surveillance sur l'hparinmie ou anti-XA (car
TCA spontanment allong)
GROSSESSE encadre :
Aspirine jusqu'au 3me mois de grossesse
AVK TERATOGENE donc relais par hparine
Statines
Dans !es cas rebelles : utiliser les immunosu olyvalents
ITEM 117
ITEM 117
MAtA~ii:ocRclA~i:~.~F;c't&c8r.t-r~i
. .. ... HEMORRAGl:QUE
DE CROHN M~LADIE
ET RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
~--~;;-~~~~
1 Diarrhes chroniques
Biopsies digestives multiples et tages
Manifestations extraMdigestives
Adnocarcinome colique
Ces affections sont rcidivantes, atteignent certains segments du tube digestif avec des manifestatons
cliniques varies et souvent une volution chronique peu prvisible.
Les lsions inflammatoires sont secondaires une activation du systme immunitaire intestinal en amont
duquel des facteurs environnementaux (mode de vie, germes intestinaux, virus) et gntique
(prdisposition) commencent tre mieux connus.
Ainsi, la clinique, les complications et les traitements sont clairement lis la prsence de l'infiltration
mmunologique du tube digestif.
Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) constituent un groupe de pathologies caractrises
par une inflammation chronique, intermittente ou continue, d'une partie du tube digestif. Les mcanismes
tiopathogniques l'origine de ces troubles ne sont pas encore entirement connus.
Classiquement, on associe dans le groupe des MICI la rectocolite hmorragique, la maladie de Crohn et les MICI
inclasses. Les colites microscopiques (colite lymphocytaire et colite collagne) satisfont aux critres de dfinition
des MICI et devraient tre considres comme des MICI part entire.
::;:
w
!:::
SEGMENTAIRE UNIQUE
+
FEMME(+/-) HOMME(+/-)
AUGMENTE DIMINIE
LE RISQUE LE RISQUE
FID FIG(+/-)
+/- +
+ +/-
CLASSIFICATION DE TRUELOVE
INDICE DE BEST
ETWITTS
SUB-OCCLUSION
COLITE AIGUE GRAVE
RECIDIVE
CHOLANGITE SCLEROSANTE
FISTULES
CANCER DU COLON
IATROGENIE
LESIONS
LESIONS DISCONTINUES
CONTINUES
AVEC INTERVALLES DE SANS INTERVALLE DE
MUQUEUSE SAINE MUQUEUSE SAINE
ATTEINTE ILEALE PAS D'ATTEINTE ILEALE
NON TRANSMURALE
TRANSMURALE
MUQUEUSE
ULCERATION APHTOIDE PAS D'ULCERATION APHTOIDE
ABSENCE DE GRANULOME
GRANULOME EPITHELIOIDE
EPITHELIOIDE
SYNDROME PAS DE SYNDROME DE
DE MALABSORPTION MALABSORPTION
P-ANCA VARIABLES P-ANCA POSITIFS
ASCA POSITIFS ASCA NEGATIFS
TOM ABDOMINO-
CHOLANGIO-IRM
PELVIENNE
APPENDICITE COLITE
MEDICAMENTEUX CHIRURGICAL
OUI NON
REDUITE NORMALE
Abrviation : MICI
Dfinition :
Pathologies INFLAMMATOIRES INTESTINALES
D'ETIOLOGIE INCONNUE
Evoluant par POUSSEES
Entrecoupes de rmissions
ASSOCIEES A : FIEVRE, ALTERATION DE L'ETAT GENERAL ET MANIFESTATIONS
EXTRA-DIGESTIVES (voluant paralllement aux signes digestifs sauf celles notes par
un*: cf. plus bas)
Associes un RISQUE ELEVE DE CANCER COLORECTAL
MC
Cf. plus loin
RCH
Cf. plus loin
10 15% des MICI
Surtout reprsentes par les colites aigus graves (l'examen histologique de
la pice ne permet pas-de dterminer le type de MICI dans 75% des cas)
Jusqu' 50o/o de ces colites sont cependant reclasses en MC dans les 5
annes qui suivent : apparition de lsions sur le grle ou de manifestations
ana-prinales
Globalement, on parle de colite indtermine pour les MICI sans
distinction claire entre une MC et une RCH
Spondylarthrite ankylosante*
Osto-arthropathie Oligo-arthrite
hypertrophiante Ostoporose
Ostoncrose ase ti ue
Anmie hmolytique Thrombose
auto-immune Vascularite
Erythme noueux
Dermatose
Lsions ore-faciales Aphtose buccale
neutrophilique
P oderma an renosum
Cholangite sclrosante
primitive*
Cholan iocarcinome
Uvite
L'examen endoscopique est l'EXAMEN CLE dans les MICI :
Diagnostic
Pronostic
Surveillance
En revanche, celui-ci est INUTILE :
A chaque pousse (sauf peut-tre la rectoscopie pour la RCH)
Pour ajuster une corticothrapie dans la MC
Pour le dpistage d'une dysplasie ou d'un cancer s'il n'y a pas de biopsies ralises
Si l'endosco ie ne modifie as la conduite thra euti ue
L'endoscopie permet de diffrencier la maladie de Crohn et la RCH :
Par !'ASPECT MACROSCOPIQUE
Par !'HISTOLOGIE : BIOPSIES SYSTEMATIQUES:
x Multiples, tages (et donc bien repres)
x Zones saines et lses
x Berges des ulcrations
x Rectum (surtout s'il semble normal)
" ILEON ET D2
Type d'endoscopies :
llo-coloscopie : permet de diffrencier RCH et MC et de
ralis;er le bilan d'extension
FOGD : permet de diffrencier la RCH de la MC (la RCH ne
touche jamais l'appareil digestif haut)
Entroscopie : non sysJmatique, utile pour les MC non
accessibles
Etablit la SEVERITE des lsions selon la profondeur des
ulcrations et l'tendue des lsions
Cependant, c'est principalement la clinique qui prime sur
l'endosco ie
DEPISTE L'ADENOCARCINOME COLIQUE
Les COLOSCOPIES doivent tre ralises :
En dehors des pousses
Avec de nombreuses biopsies (> 30 !)
L'utilisation de colorants et du zoom peut aider au
dpistage de dysplasie sur des zones macroscopiquement
saines
Frquence :
Tous les 2-3 ans partir de la 10me anne
Tous les 1-2 ans artir de la 20me anne
ADULTE JEUNE : entre 20 et 29 ans ou !'.adolescence
Gradient descendant Nord-Sud (plus frquente dans le Nord)
Sex-ratio = 1
MC plus frquente chez la femme
RCH plus frquente chez l'homme
En France:
Maladie de Crohn : 5.6/100.000
Rectocolite hmorragique: 3.7/100.000
Formes familiales : 5-1 Oo/o
Tabagisme :
Maladie de Crohn :
X AUGMENTE le risque
x Aggrave la maladie (fistule et abcs plus frquents)
x Augmente le risque de rcidive
Rectocolite hmorragique :
x DIMINUE le risque
x A noter que l'appendicectomie a aussi un effet protecteur
(diminution du risque de 70o/o si elle est pratique avant 20
ans)
Terrain familial, maladie polygnique : mutation de NOD 2 dans Crohn dans
40o/o des cas de Crohn, ne CARO 15 de susce tibilit
Maladie de Crohn :
En cas de maladie de Crohn active :
x Dlai mdian de rechute de 21 mois
x 55% en rmission clinique, 15% avec une activit faible, 30%
avec une activit forte
Les manifestations des premires annes de la MC influencent
l'volution de la maladie
ESPERANCE DE VIE REDUITE par les traitements mdicaux
(augmentation de 40% des fractures secondaires la corticothrapie),
chirurgicaux
Rectocolite hmorragique :
Probabilit de survenue d'une pousse volutive diminuant avec le
temps (50o/o la 1reanne, 10-15% aprs 15 ans d'volution)
Risque d'extension d'une proctite une pancolite : 30% 12 ans
ESPERANCE DE VIE NORMALE
La MC et la RCH prsentent certaines caractristiques diffrentes (cf. tableau ci-
avant o les diffrences sont caricatures )
M!'.LA)IEPE.C:~>HN ET~~T;qfOLTE .
HEMOB'*AGIQUE
APPENDICITE AIGUE
RCH
Colite infectieuse :
VIRALEACMV
Tuberculose intestinale
Colite ischmique
PLUS FREQUENT DANS LA RCH, elle est rarement isole dans le Crohn
SYNDROME RECTAL:
Epreinte : s~nsation douloureuse de corps tranger intrarectal
Tnesme : douleur de type colique calme par la dfcation
Faux besoins, impriosits
Rectorra ies en phase inflainmatoire
Elles signent le DIAGNOSTIC DE
MC devant une MICI
Elles reprsent,ent un TOURNANT
EVOLUTIF DE LA MALADIE
Types de manifestations :
FISSURE ANALE : multiple,
indolore, sans contracture
PSEUDO-MARISQUE :
tumfaction inflammatoire
Ulcre creusant
Abcs de la marge anale sur
fistule
FISTULES : ana-vulvaires,
recto-vaginales, recto-urinaires
Stnose anale ou rectale ar cicatrisation fibreuse
ADENOCARCINOME COLIQUE :
Dpistage par une coloscopie totale/2 ans en cas de pancolite
voluant depuis plus de 8 ans
Adnocarcinome du rle : rare
Etiologie : lsions stnosantes du grle
Clinique: sub-occlusions chroniques, occlusion aigu (rare)
Imagerie : scanner prcisant :
Niveau sus-lsionnel (anses dilates)
Niveau sous-lsionnel (anses collabes)
Zone transitionnnelle (anse lumire fenne avec paississement
arital circonfrenciel
Etiologie : rcidive ou inefficacit des traitements mdicamenteux
EXAMEN CAPITAL
BIOPSIES en zones macroscopiquement saines et pathologiques
Aspect macroscopique :
Rectum toujours atteint et ILEON TOUJOURS SAIN
Lsions CONTINUES SANS INTERVALLE DE MUQUEUSE SAINE
Lsions superficielles monomorphes : muqueuse congestive avec
perte de la muco-scrtion, ulcrations rarement profondes, pseudo-:-
ol es rares, as ect friable de la mu ueuse
Elle peut porter sur les biopsies ou une pice opratoire
L'histologie peut mettre en vidence :
Inflammation superficielle localise la muqueuse
Infiltration du chorion
Abcs cryptiques plus rares
ABSENCE DE GRANULOME EPITHELIOIDE (mais inconstant
dans la maladie de Crohn
ELIMINER UN SYNDROME DYSENTERIQUE PAR COLITE INFECTIEUSE
Coproculture, recherche des toxines A et B de Clostridium difficile
Examen parasitolo i ue des selles ,
Evaluation de la svrit avec la CLASSIFICATION DE TRUELOVE ET
WITTS:
Nombre de selles/j
Temprature vesprale
Rythme cardiaque
Hmoglobine (g/dL)
VS la 1re heure
Indications :
Colite aigu grave
Recherche de complication
Diagnostic diffrentiel
Bilan d'extension d'un adnocarcinome colique
Rsultats :
Atteinte rarement trans-murale
CHOLANGIO-IRM :
Dpister les complications biliaires :
x C'i'olangite sclrosante : succession de stnoses et de
dilatations des voies biliaires
x Cholan iocarcinome
Maladie de Crohn : diarrhe prolonge + douleurs abdominales inexpliques avec: syndrome inflammatoire, anmie,
signes de malabsorption, altration de l'tat gnral,-certains signes extra digestifs (rythme noueux, etc.), retard de
croissance, petite taille sans contexte familial.
Rectocolite hmorragique : diarrhe prolonge +syndrome dysentrique.
La distinction entre une rectocolite hmorragique et une forme colique de maladie de Crohn peut tre longtemps
difficile, voire impossible faire : on doit parler alors de MICI inclasse.
ITEM !18
ITEM 118
~--MOTS CLES
Cphales/syndrome inflammatoire
chroniques
AEG chez le plus de 50 ans
Panartrite segmentaire et focale
Polyarthralgies proximales et axiales
Comme la plupart des maladies auto-immunes, la cause de la maladie de Horion est mal connue.
Cependant, sa clinique et son histologie en font une maladie suffisamment bien identifie et le traitement
en est maintenant bien codifi.
Depuis 1964, il existe encore cette dichotomie entre PPR et MH, alors que la MH n'tait initialement
dcrite que chez les patients atteints de PPR. Cette distinction est sujette controverse et ces
2 syndromes semblent tre 2 expressions diffrentes d'une mme maladie.
La maladie de Horton ou artrite cellules gantes est la vascularite des gros vaisseaux la plus frquente,
caractrise par des cphales, une asthnie et un syndrome inflammatoire chronique. La gravit de ces
complications oculaires en fait une urgence diagnostique et thrapeutique, et le traitement de rfrence en est la
corticothrapie peros (sauf complications oculaires graves).
La PPR est associe la MH dans 30o/o des cas, mais aussi prsente de manire isole, ce qui pose des
problmes diagnostiques. Il s'agirait de 2 manifestations cliniques diffrentes d'une seule et mme maladie.
FEMME > 50 ANS
CEPHALEES TEMPORALES, BILATERALES, PULSATILES, INSOMNIANTES
CLAUDICATION INTERMITTENTE DE LA MACHOIRE
ABOLITION DES POULS TEMPORAUX
ARTERE INDUREE, SAILLANTE, INFLAMMATOIRE, DOULOUREUSE
RECHERCHER:
DES SIGNES OPHTALMOLOGIQUES (NEUROPATHIE OPTIQUE ISCHEMIQUE
ANTERIEURE AIGUE)
UNE PPR
VS ET CRP ELEVEES A REALISER EN URGENCE
BIOPSIE DE L'ARTERE TEMPORALE: PANARTERITE SEGMENTAIRE ET MULTl-FOCALE
AVEC CELLULES GEANTES ET FRAGMENTATION DE LA LIMITANTE INTERNE
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VASCULARITE PRIMITIVE DES GROS VAISSEAUX:
AORTE ET BRANCHES DE LA CAROTIDE EXTERNE: NOTAMMENT
L'ARTERE TEMPORALE
Toutes les artres de moyen calibre peuvent tre touches : vaisseaux
crbraux, artres rnales, artres msentriques et artres coronaires ...
Facteurs immunogntiques :
Il existe une association avec diffrents allles HLA DR4
Une raction immunitaire lymphocytaire T dirige contre l'lastine de la
paroi vasculaire est possible, mais son rle pathogne n'est pas dmontr
Mode d'apparition :
Rarement trs brutal, les signes apparaissent de faon
PROGRESS.IVE (15 30 jours)
Parfois baisse d'acuit visuelle BRUTALE secondaire une
NEUROPATHIE OPTIQUE ISCHEMIQUE ANTERIEURE AIGUE
(NOIAA)
ALTERATION Symptomatologie :
DE L'ETAT ALTERATION DE L'ETAT GENERAL : ASTHENIE, ANOREXIE,
GENERAL AMAIGRISSEMENT
FEBRICULE
Cphales
Myalgies
Enraidissement de la ceinture scapulaire (paules+ rachis cervical)
ou de la ceinture elvienne
TEMPORALES
BILATERALES, ASYMETRIQUES (parfois unilatrales)
PULSATILES, LANCINANTES
PERMANENTES
PAROXYSTIQUES
NOCTURNES, INSOMNIANTES, HORAIRE INFLAMMATOIRE
AUGMENTEES PAR LE TOUCHER : HYPERESTHESIE REGIONALE (du cuir
A~TERmo
chevelu en regard des artres saillantes avec signe du peigne )
TEMPORALE
Parfois banales
::;;
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Artre occipitale :
Douleur occipitale
+/- N~rose du scalp
Artre linguale :
Douleur linguale
SIGNES +/- Ncrose du bout de la langue
ASSOCIES Artre faciale :
EN FONCTION Douleur
DESA~TERES dme pri-orbitaire
ATTEINTES Otalgie
Artre maxillaire :
CLAUDICATION INTERMITTENTE DE LA MACHOIRE A LA
MASTICATION
Artres coronaires :
Insuffisance chronique
AUTRES Infarctus
TYPES Tronc cliaque :
D'ARTERITES Infarctus msentrique
Aorte:
Syndrome de l'arc aortique par aortite, non exceptionnel mais sous;'\
estim : anvrisme aortique, dissection aortique, insuffisance aortique',,
Artres distales avec ischmie priphrique (syndrome de Raynaud) touchant:' '
l'axillaire, l'humrale, la fmorale et la o lite
PRECOCES et S'AGGRAVENT au cours de l'volution avec:
ALTERATION DE L'ETAT GENERAL
x Asthnie marque
x Anorexie persistante
x Amaigrissement
SUEURS NOCTURNES
FEBRICULE, fivre isole au Ion cours
Manifestations douloureuses associes :
PSEUDOPOLYARTHRITE RHIZOMELIQUE: douleurs
inflammatoires des ceintures scapulaire et pelvienne (50%)
ues lus rares
INDUREE
INFLAMMATOIRE
ARTERITE
TRES DOULOUREUSE
TEMPORALE
PEU ou NON BATTANTE : ABOLITION DU POULS
TORTUEUSE
HYPERESTHESIE DU SCALP
UN EXAMEN NORMAL N'ELIMINE PAS LE DIAGNOSTIC
Artrite occipitale :
Palpation des artres occipitales postrieures (condyles occipitaux}\
Ncrose du scalp ,
Artre linguale :
AUTRES Ncrose du bout de la langue
LOCALISATION : Artre maxillaire :
S D'ARTERiTE CLAUDICATION INTERMITTENTE DE LA MACHOIRE A LA
MASTICATION
Palpation des artres sous~maxillaires (milieu du maxillaire infrieuri'
Artres distales avec ischmie priphrique (syndrome de Raynaud) :
Examen des zones : axillaire, humrale, fmorale et lite
CLINIQUE:
Signes fonctionnels :
X CECITEBRUTALE
x Amaurose transftoire fugace, uni ou bilatrale
x DIPLOPIE par atteinte des nerfs oculomoteurs
x Altration du champ visuef'
x Douleurs orbitaires, phosphnes
Examen ophtalmologique :
x Complet, bilatral et comparatif
x Acuit visuelle, lampe fente, tension oculaire
X FONDD'IL
Examens complmentaires :
x Angiographie la fluorescine en cas de doute
x Champ visuel
TYPE:
NOIAA: NEUROPATHIE OPTIQUE ISCHEMIQUE ANTERIEURE
AIGUE (75%) :
x Baisse de vision profonde
X DEME PAPILLAIRE dmateux +/-hmorragies
x Evolution vers une atrophie optique
OACR: oblitration de l'artre centrale de la rtine (20%):
X dme retinien ischmique avec artres grles
x Angiographie : retard l'imprgnation des branches
rtiniennes avec aspect en arbre mort
NORB: neuropathie optique rtrobulbaire (5%):
x Fond d'il normal sans dme papillaire
CONDUITE A TENIR :
URGENCE, HOSPITALISATION
RISQUE ELEVE DE BILATERALISATION ET DE CECITE
CORTICOTHERAPIE INTRAVEINEUSE EN BOLUS
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ANTICORPS ANTINUCLEAIRES :
Les AAN et le latex Waaler-Rose sont le plus souvent ngatifs
Les .,_canticardiolipine, parfois levs, seraient en fait
secondaires l'atteinte artrielle plus que directement pathogn
Autres signes :
Complexes immuns circulants : positifs
Prsence d'ANCA possible
Complment : normal ou augment
Pas d'hyperosinophilie
A HBS ngatif dia nostic diffrentiel avec la PAN
Normaux
Normales
Anomalies banales (ostoporose modre et/ou lsions arthrosiques lies
l'ge
Rsultats:
PANARTERITE
SEGMENTAIRE, DIFFUSE, MULTIFOCALE
GIGANTO-CELLULAIR E
GRANULOMATEUSE, SANS NECROSE CASEEUSE
AVEC FRAGMENTATION DE LA LIMITANTE ELASTIQUE INTERNE, AU CONTACT DES
CELLULES GEANTES
75%
Car atteinte segmentaire
Diagnostic histologique = 2 des 3 signes suivants :
Granulome inflammatoire lympho-plasmocytaire de la mdia
Prsence de cellules gantes
Limitante lastique interne fragmente, au contact des cellules gantes
L'amlioration de l'tat gnfal est RAPIDE : le tableau douloureux rhizomlique
rgresse en quelques jours
RECHUTES:
Frquentes
Lies une dcroissance trop rapide des doses ou une
corticodpendance
Rcidive : possible, des annes a rs l'arrt de la corticothrapie
CRP:
Normalisation rapide, en 3 4 semaines, avant la VS
VS:
::iE
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TRAITEMENT D'ATTAQUE:
Prednisone (Cortancyl) forte dose: 0,7 1 mg/kg/j
Jusqu' norm81isation de la CRP dose 1 fois par semaine le 1er mois
TRAITEMENT D'ENTRETIEN A DOSE PROGRESSIVEMENT REDUITE :
Baisse de 5 mg par semaine jusqu' 25 mg/j, de 2.5 mg tous les 15 jours
jusqu' 15 mg/j, puis de 1 mg par mois, en 1 prise matinale
Sous SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE : CRP avant chaque
palier de dose : 1 fois par quinzaine pendant 2 mois, puis tous les mois
Pendant au moins 18 mois
Vrification de l'axe hypothalamo-surrnalien avant l'arrt des
corticodes
MESURES DIETETIQUES ASSOCIEES :
REGIME pauvre en glucides et en graisses, riche en protides
Rgime pauvre en sel, riche en potassium et en calcium
POTASSIUM (Diffu-K)
BIPHOSPHONATES (Actonel, Didronel)
CALCIUM et VITAMINE D (Orocal 03)
PREVENTION DES INFECTIONS :
x Vaccination antipneumococcique
x Vaccination antigrippale
x Education : consulter ds le moindre si ne d'a el infectieux
CORTICOTHERAPIE PARENTERALE :
BOLUS IV DE METHYLPREDNISOLONE (SOLUMEDROL) en cas de
signes oculaires menaants: 15 mg/kg/j dans 500 ml de G5, en perfusion
2 heures, 3 jours de suite
Sous contrle de la kalimie et de l'ECG en raison de la mauvaise tolran
cardiovasculaire des bolus
Avec relais peros en traitement d'entretien, dose progressivement
dcroissante
Un traitement de fond est propos en cas de corticorsistance ou de
corticodpendance :
- Mthotrexate paros (Novatrex) ou IM (Ledertrexate): 7.5 15 mg par
semaine
Ou h droxychloroquine Plaqunil, cp 200 mg) : 2 cp/j, parfois propos
Un traitement ANTICOAGULANT ou ANTl-AGREGANT PLAQUETTAIRE est souven
prconis, en cas :
De signes visuels menaants
D'nomalies du flux ophtalmique au Doppler
De manifestations pr-occlusives des gros troncs artriels (aorte,
coronaires)
De thrombocytose lie un syndrome inflammatoire majeur
De facteurs de risque cardiovasculaire
Normaux
Normales
Anomalies banales (ostoporose modre et/ou lsions arthrosiques lies
l'ge)
L'INTERLIGNE ARTICULAIRE EST CONSERVE
Une dminralisation i h saire mouchete est ossible mais rare
L'chographie peut montrer une bursite sous-acromio-deltodienne
:!E
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Diagnostic DIFFICILE A ELIMINER CAR ELLE PEUT PRECEDER,
ACCOMPAGNER OU COMPLIQUER UNE MALADIE DE HORTON
la BIOPSIE DE L'ARTERE TEMPORALE est ralise:
De faon systmatique pour certains, car elle objective des signes
d'artrite temporale muette cliniquement dans 20o/o des cas
En cas d~ SIGNES ORIENTANT VERS UNE ARTERITE TEMPORALE:
x SIGNES VISUELS
x CEPHALEES TEMPORALES, HYPERESTHESIE
X DIMINUTION D'U~ POULS TEMPORAL
x CLAUDICATION DOULOUREUSE DE LA MACHOIRE
x SYNDROME INFLAMMATOIRE MAJEUR
x PRESENCE D'UN HALO CLAIR PERI-ARTERIEL A L'ECHO-
DOPPLER TEMPORAL
x ABSENCE DE REGRESSION RAPIDE DES DOULEURS
SOUS CORTICOIDES
Dermato-polymyosite
Enzymes musculaires (transaminases, CPK, aldolases), EMG et biopsie
musculaire normales dans la PPR
Polyarthrite rhumatode
Rhumatismes inflammatoires micro-cristallines :
Chondrocalcinose
Rhumatisme cristaux d'hydroxyapatite
Polyarthrite oedmateuse du sujet g (syndrome RS3PE)
Rhumatisme paranoplasique
Mtastases osseuses de cancers ostophiles et mylome
Myofasciite macrophages
Endocardite
Priartrite noueuse
TRAITEMENT D'ATTAQUE:
Prednisone (Cortancyl"} faible dose : 0,3 mg/kg/j
Jusqu' normalisation de la CRP dose 1 fois par semaine Je 1er moi
TRAITEMENT D'ENTRETIEN A DOSE PROGRESSIVEMENT REDUITE : '
Baisse de 2.5 mg tous les 15 jours jusqu' 10 mg/j, puis de 1 mg par mo
en 1 prise matinale
Sous surveillance clinlque et biologique (CRP avant chaque palier de
dose: 1 fois par quinzaine pendant 2 mois, puis tous les mois)
Pendant AU MOINS 12 MOIS
MESURES DIETETIQUES ASSOCIEES :
REGIME pauvre en glucides et en graisses, riche en protides
Rgime pauvre en sel, riche en potassium et en calcium
POTASSIUM (Diffu-K"}
BIPHOSPHONATES (Actonel, Didronei)
CALCIUM et VITAMINE D (Orocal D3)
PREVENTION DES INFECTIONS :
X
x Vaccination antigrippale
x Education : consulter ds le moindre signe d'appel infectieux
Les AINS peuvent suffire pou,!!soulager les douleurs, mais NE METTENT PAS
A L'ABRI D'UNE ARTERITE TEMPORALE
Les risques des AINS cet ge font souvent prfrer une corticothrapie
faible dose
Vascularite segmentaire et focale des vaisseaux dei grands +/- moyens calibres qui atteint le sujet de plus de
50 ans.
Risque principal: complications ischmiques oculaires (risque de ccit).
Traitement : corticothrapie prolonge mais dose minimale efficace.
PPR (association la maladie de Horton dans_ 30o/o des cas: rhumatisme du sujet de plus de 50 ans,
particulirement inflammatoire et trs corticosenSible.
PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES
DIFFUSES
rdti..-----~
~ MOTSCLES
Aigu/chronique
Sarcodose
Fibrose pulmonaire idiopathique
LBA
Opacits inflltratives, micronodulaires et
rticulaires
L'atteinte interstitielle au sein du tissu pulmonaire correspond l'atteinte des septas interlobulaires, o
l'on trouve les veines pulmonaires et les vaisseaux lymphatiques.
On retrouve dans les PID une infiltration diffuse et anormale de l'intersticium pulmonaire, constitue par
des cellules inflammatoires, associes une dsorganisation de l'architecture conjonctive du poumon par
une fibrose collagne ou des dpts d'autres substances.
Les PID regroupent une liste de maladies ayant en commun la prsentation radiologique (opacits infiltratives
diffuses); l'atteinte de l'intersticium pulmonaire y est au 1er plan. La prsentation clinique (aigu/chronique),
l'interrogatoire, la smiologie radiologique et le lavage bronchiolo-alvolaire sont les lments essentiels du
diagnostic.
1 ;~EvA'l81>AiHr~lNTER~TJftll.l.s
DIFFUSES
0
N
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GROUPE D'AFFECTIONS TOUCHANT DE FAON PREDOMINANTE
L'INTERSTITIUM PULMONAIRE, caractris radiologiquement par des
opacits infiltrantbs diffuses :
Correspondant un processus ractionnel inflammatoire suite d
agressions exognes ou endognes
Pouvant aboutir une FIBROSE
Il existe 3 grandes classes tiologiques :
PNEUMOPATHIES AIGUES
PNEUMOPATHIES CHRONIQUES DE CAUSE CONNUE
PNEUMOPATHIES CHRONIQUES DE CAUSE INCONNUE
La dmarche diagnostique est base sur:
L'interrogatoire
L'examen clinique
Les examens complmentaires
L'orientation diagnostique se base sur:
L'EXAMEN CLINIQUE
La prsence de FIEVRE
Les signes RADIOLOGIQUES
Le rsultat du LAVAGE BRONCHO-ALVEOLAIRE
AGRESSION INITIALE PAR UN AGENT (EXOGENE OU ENDOGENE) :
Connu (poussire minrale ou organique, toxique)
Ou inconnu, de nature probablement antignique ou toxique
ACTIVATION DES CELLULES INFLAMMATOIRES ET
IMMUNOCOMPETENTES :
Activation des lymphocytes B et T :
x Production de complexes immuns
x Activation d'autres cellules par l'intermdiaire des lymphokines
Activation des macrophages :
x Libration d'enzymes et de radicaux libres
x Libration de facteurs chimiotactiques pour les PNN
Activation des PNN
REMANIEMENT DE LA MATRICE CONJONCTIVE INTERSTITIELLE:
FIBROSE:
La fibrose rsulte de 2 types de remaniements qui semblent s'opposer-:,
x Processus de destruction secondaire la libration de ----
protases et radicaux libres par les cellules actives
x Processus de reconstruction par recrutement/activation de
(myo)fibroblastes
La fibrose se caractrise par une accumulation de collagne
qualitativement et quantitativement anormale se dposant sur un tissu
ls
La fibrose est considre comme un stade cicatriciel IRREVERSIBLE
Prolifrations noplasiques
Lymphangite carcinomateuse
Cancer bronchiolo-alvolaire
Lymphomes
dme pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche
Infections :
Tuberculose miliaire
Pneumocystose
Pneumoconiose :
Silicose
Asbestose
Brylliose
Mtaux durs
Alvolite allergique extrinsque= PNP d'hypersensibilit :
Maladie leveurs d'oiseaux
Poumon de fermier
Autres (nombreuses causes)
PNP mdicamenteuses
PNP infiltrantes diffuses idiopathiques = PIDI :
Fibrose Pulmonaire Idiopathique= FPI
PNP interstitielle nop spcifique = NSIP
PNP lnfiltrative desquamative = PID (pneumonie alvolaire
macrophages)
PNP organise cryptognique = POC..ou COP
PNP interstitielle lymphocytaire = PIL
Bronchiolite respiratoire avec PNP interstitielle
Granulomatoses :
Sarcodose
Granulomatose pulmonaire cellules de Langerhans = Histiocytose X
PID au cours de connectivites et de vascularites
PID osinophiles (chroniques/aigus)
Autres PID :
Lymphangio-liomyomatoses
Lipoprotinose alvolaire
Am loses
dmes pulmonaires (hmodynamique et lsionnel)
PNP infectieuses :
Pneumocystose
Pneumocoque
Mycoplasma pneumonire
Chlamydia pneumonire
Tuberculose (miliaire)
Grippe
Lgionella pneumophilia
Coxiella bumetti
VRS
PNP mdicamenteuses
RESPIRATOIRES:
DYSPNEE:
x APPARITION A L'EFFORT
x ABSENCE DE SIGNE BRONCHIQUE
x ABSENCE DE PAROXYSME EN DEHORS DE L'EFFORT
TOUX SECHE parfois associe, dclenche par l'inspiration profonde
Cyanose essentiellement lors des efforts
EXTRA-RESPIRATOIR ES:
Une connectivite ou une vascularite devront faire rechercher une atteinte
respiratoire
Dcouverte peut tre FORTUITE lors d'un examen radiologique, en l'absence de signe
clini ue
Contexte ou antcdents :
CARDIOPATHIE
NEOPLASIE
TUBERCULOSE
IMMUNODEPRESSION
CONNECTNITE, VASCULARITE
Exposition des facteurs environnementaux :
PROFESSIONNELS : prcis et exhaustif
Domestiques : habitat, hobbies
POUSSIERES MINERALES (PNEUMOCONIOSE) : AMIANTE, SILICE
POUSSIERES ORGANIQUES : agents multiples responsables des alvor
allergiques ex1[iinsques ou pneumopathies d'hypersensibilit (PHS) :
poumons de fermier, leveurs d'oiseaux ...
Tabagisme :
Les granulomatoses cellules de Langerhans (GPCL, ou histiocytose X,
surviennent volontiers chez les fumeurs
Le tabagisme est rare dans les sarcodoses et PHS
Consommation MEDICAMENTEUSE :
Non seulement les prescriptions (CORDARONE, MTX, BLEOMYCINE,
AINS et plus de 200 mdicaments incrimins)
Mais aussi les automdications (huile de paraffine, gouttes nasales,
dsinfectants urinaires, etc.
Prsence de FIEVRE
Examen des TEGUMENTS :
HIPPOCRATISME DIGITAL EN FAVEUR D'UNE FPI
Connectivite (sclrodermie, lupus, nodules rhumatodes}
Sarcodose
Neurofibromatose
Examen des articulations (recherche de PR, de spondylarthrite ankylosante)
Examen des aires ganglionnaires (sarcodose)
Recherche de signes orientant vers une maladie de systme :
Syndrome sec (Gougerot-Sjgren)
CREST syndrome, entrant dans le cadre de certaines sclrodermies
(Calcinose, Raynaud, atteinte sophagienne, Sclrodactylie,
T lan iectasies
Petit thorax, respiration rapide, peu ample
CREPITANTS VELCRO EVIDENTS (en faveur d'une FPI ou une PHS volue)
Signes d'HTAP frquents: clat de 82 au foyer pulmonaire
SIGNES DROITS : signes de Carvallo (SS mdio-thoracique d'IT se majorant
l'inspiration profonde, tmoignant de la dilatation du VD mieux qu'un signe de Harzer}i0
RHJ,OMI ..
EFFET SHUNT
FAN ETANCA
SEROLOGIE VIH
Electrophorse des protides
ECA
Autres examens en fonction de l'orientation
Contexte ou antcdents :
CARDIOPATHIE
NEOPLASIE
IMMUNODEPRESSION
CONNECTIVITE, VASCULARITE
POUSSIERES MINERALES (PNEUMOCONIOSE) :
Asbestose : plaquettes de freins
Silicose : prothsiste dentaire
POUSSIERES ORGANIQUES : alvolites allergiques extrinsques ou pneumopathies
d'hypersensibilit (PHS) :
Poumon de fermier (foin)
Maladie des leveurs d'oiseaux:
Consommation MEDICAMENTEUSE : CORDARONE, MTX, BLEOMYCINE, AINS
Examen des TEGUMENTS :
HIPPOCRATISME DIGITAL EN FAVEUR D'UNE FPI
Connectivite (sclrodermie, lupus, nodules rhumatodes)
Sarcodose
Neurofibromatose
Examen des articulations (recherche de PR, de spondylarthrite ankylosante)
Examen des aires ganglionnaires (sarcodose)
Recherche de signes orientant vers une maladie de systme :
Syndrome sec (Gougerot-Sjgren)
CREST (syndrome), entrant dans le cadre de certaines sclrodermies
Calcinose, Ra naud, atteinte so ha ienne, Sclroda lie, Tlan iectasieS:
Miliaire BK
LNH
PNP virale (grippe, VRS, parainfluenz, adnovirus, HSV, CMV)
PNP germes atypiques (mycoplasme/chlamydiallgionnelle, Coxiella burnetti =fivre Q)
Miliaire BK
Syndrome de Lffler
OAP
Mdicamenteuses
Sarcodose
Lymphangite carcinomateuse
LNH
Fibrose pulmonaire idiopathique
Pneumoconioses (asbestose/silicose)
Polyarthrite rhumatode
Sclrodermie
Histioc ose X
Sarcodose
Hypertrophie du systme Lymphangite carcinomateuse
lymphatique mdiastinal Silicose
Tuberculose
Lymphome
Hypertrophie du tissu
interstitiel des lobules PNP d'hypersensibilit
pulmonaires
Rpartition pri-broncho-
vasculaire dme pulmonaire
panchement interlobulare Lymphangite carcinomateuse
Sarcodose
Sarcodose
Pneumopathie d'hypersensibilit
Micronodules : sommation Silicose
dans l'espace des opacits Mtastases
rticules Miliaire BK
Granulomatose cellules de
Lan erhans
Connectivites
PNP organise cryptognique PNP mdicamenteuse
(ancien terme BOOP = Radiothrapie
Bronchiolite Oblitrante PNP chronique osinophiles
Organise Pneumopathie) Lymphome
bourgeon fibre-congestif dans Cancer bronchiolo-alvolaire
les espaces ariens distaux
Protinose alvolaire
PNP infectieuses
..."'::!!:
O.
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Granulomatose cellules de
Langerhans
L m han io-liom omatose
Dformations/Cavits dues Fibrose pulmonaire idiopathique
une destruction par la fibrose, Connectivite
accoles les unes aux autres Asbestose
Fibrose irrversible PID stade tardif
Signes systmiques : diabte
insipide, atteinte osseuse, signes
cutans
Le scanner est trs suggestif dans 2/3
des cas avec l'association de nodules
pleins, de nodules trous et de kystes
parois paisses (les nodules pleins
voluent en kystes au cours du
temps). Cet aspect est spcifique
80o/o
LBA: alvolite macrophagique (avec
cellules de Langerhans CD1A+) ou neutrophilique
EFR : trouble ventilatoire obstructif :a;
Traitement ar chimiothra ie +/-discussion de la trans lantation ulmonaire
..
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'i'.ii!.,U,f~i,~~r~~~~~~~l~!t\fi:0.Ki
La plus frquenteiet la plus svre des PIDI
Diagnostic d'limination, la TOM est parfois
suffisante pour poser le diagnostic, mais le Associe aux connectivi
diagnostic formel est confirm par lil biopsie PNP mdicamenteuses.
pulmonaire PNP d'hypersensibilit,
Histologie : UIP = Usual lnterstitial Pneumonia infections
lsions d'ges diffrents, foyers fibroblastes,
rayons de miel
50 et 70 ans 40-50 ans
Opacits rticulaires/rayons de miel,
prdominance aux bases et en sous-pleural
Verre dpoli
1
POLYARTHRITE RHUMATOIDE
~----------,
~MOTS CLES
Synovite inflammatoire
1 FR/anti CCP
1
Polyarthrite destructrice et dformante
Comme dans la plupart des MAI, il existe une rponse inflammatoire non spcifique un antigne non
encore identifi (antigne de l'articulation ? viral ? bactrie ?)
L'activation du systme immunitaire au niveau des synoviales induit une novascularisation et une
hyperplasie des cellules synoviales (pannus) qui tend recouvrir le cartilage et serait le sige de la
production des enzymes responsable de la destruction osseuse et cartilagineuse.
Une phase de rparation par fibrose articulaire, contemporaine de la phase de destruction, se produit
sous la responsabilit du TGFr3.
Le diagnostic de la polyarthrite rhumatode doit tre aussi prcoce que possible car c'est au stade du dbut de la
maladie que les traitements ont le plus de chance d'tre efficaces. Cette fentre d'opportunit thrapeutique est
d'autant plus capitale qu'a ce stade de la maladie, il n'existe aucune dformation ou lsion radiologique. Savoir
voquer, devant une polyarthrite dbutante, le diagnostic de polyarthrite rhumatode est donc fondamental : le
diagnostic diffrentiel est alors le point crucial. A la phase initiale, il faut savoir confirmer l'existence d'arthrite ou
de synovite : gonflement articulaire lie a un paississement synovial ou a un panchement articulaire, a
diffrencier des algies ou polyarthralgies (absence de tumfaction) ou des tendinopathies.
::!!
w
!::
ITEM 121
RHUMATISME INFLAMMATOIRE:
A tendance DESTRUCTRICE
Affectant la FEMME D'AGE MOYEN
De CAUSE INCONNUE
Li une REPONSE AUTO-IMMUNE SUR UN TERRAIN
GENETIQUE PREDISPOSE
Souvent purement ARTICULAIRE A LA PHASE INITIALE, elle peut
voluer VERS UNE ATTEINTE SYSTEMIQUE
Epidmiologie :
Rhumatisme inflammatoire chronique LE PLUS FREQUENT (0.5
1% de la population)
Considr comme la maladie de systme la plus frquente
Le diagnostic prcoce est impratif afin de :
TRAITER rapidement
PRESERVER LES ARTICULATIONS DES DESTRUCTIONS osto-
cartilagineuses, de la capsule, des ligaments et des tendons de
voisinnage qui sont irrversibles
L'tiologie prcise n'est pas connue
La survenue est MULTIFACTORIELLE :
TERRAIN GENETIQUE PREDISPOSE (HLA DR4 - DRB1 localis
sur le chromosome 6)
STIMULATION ANTIGENIQUE:
x Endogne
x Exogne
La raction immune de la PR est mdie par les lymphocytes T4:
STIMULATION DES LYMPHOCYTES B et PRODUCTION D'AUTO-AC :
Facteurs rhumatodes et AC anti-peptides citrullins (AC anti-
CPP)
PRODUCTION DE FACTEURS DE CROISSANCE ET D'ANGIOGENESE
A l'origine du pannus synovial et de la synovite rhumatode
PRODUCTION DE CYTOKINES PRO-INFLAMMATOIRES:
lnterleukine-1 (IL-1 ), tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha),
interleukine-6 (IL-6)
A l'origine de la destruction cartilagineuse et osseuse
FEMME 45 ANS
Atteinte articulaire :
PROGRESSIVE
EXTENSIVE
FIXE
BILATERALE, SYMETRIQUE
INFLAMMATOIRE
Atteinte des MAINS :
IPP, MCP
IPD respectes
Douleur, gonflement, chaleur, raideur
PAS de rougeur
1
ITEM 121
NORMALIT E DE :
SIGNES
NEGTIFS Complmen t, Ac anti-DNA natif, ASLO
Uricmie, bilan rnal, bilan phosphocalc ique
SOUS-CUTANES, PATHOGNOMONIQUES
FERMES, INDOLORES, MOBILES, DE TAILLE VARIABLE, PEAU EN
NODULES REGARD NORMALE
RHUMATQIDES Peuvent se dvelopper au cours du traitement par mthotrexate
(20-30%) : T~ES Sige : en arrire de !'olcrne, crtes cubitales, face dorsale des
CARAClERISTWES doigts, genoux, tendons d'Achille, cuir chevelu, pied, rgion sacre
Trs rarement rencontrs dans d'autres pathologies : LED, sclrodermie,
connectivite mixte, maladie de Still
Coloration vermillon de la paume des mains
TROUB!-E.S Syndrome de Raynaud, amincissement cutan
CUTANES SYNDROME DE FELTV : RARE, ASSOCIANT SPLENOMEGALIE ET
NEUTROPENIE. Il se complique volontiers d'ulcres de jambe
AMYLOSE AA SECONDAIRE
RENALE Nphrotoxicit des AINS, insuffisance rnale, GEM iatrognes
GNMP/cryoglobulinm ie
Cutane surtout :
Purpura ptchial
ULCERATIONS CUTANEES
Multinvrite surtout
Atteinte centrale exceptionnelle
Cardiopathie ischmique
Toutes les tuniques peuvent tre atteintes: pricardite, endocardite, myocardite (rare)
Pleursie sro-fibrineuse
Pneumopathe dyspnisante par alvolite
Fibrose interstitielle
POUMON RHUMATOIDE : images denses, diffuses, cotonneuses ou rticulo-
nodulaires, en rayons de miel
SYNDROME DE CAPLAN-COLINET : association silicose - PR
Pneumopathie infectieuse sur terrain immunodprim
....
....
N
:iE
w
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Synovectomie :
Chirurgicale ou arthroscopique
Elle ir\tresse les articulations (genou, poignet) et les tendons
flchisseurs ou extenseurs des doigts en cas de menace de
rupture tendineuse
Rsection osseuse de la tte cubitale :
Si elle menace les tendons extenseurs des doigts
Sutures tendineuses en cas de rupture tendineuse
Fixation chirurgicale d'une luxation atlodo-axodienne menaant la
moelle
Prothse articulaire (hanche ou genou surtout)
Arthrodse stabilisante et antalgique cheville, oignet
Evaluation de la douleur :
Echelle visuelle analogique (EVA) et nombre de rveils
nocturnes
Indice de Ritchie
Evaluation de l'inflammation :
Nombre de synovites et dure du drouillage matinal.
Evaluation des mobilits et de la fonction (indices de Lee, de
Steinbroker)
Evaluation par des scores composites :
Le DAS 28, Disease Activity Score
Le SDAI, Simple Disease Activity Index
Evaluation de la qualit de vie :
HAQ ( Health Assessment Questionnaire )
AIMS2 Arthritis lm act Measurement Scales 2
Hmogramme, VS, CRP
La rptition du latex Waaler-Rose n'a pas d'intrt
Surveillance biologique des effets secondaires des traitements
Caractristiques :
Rapidement efficaces sur les douleurs
Plus lentement sur les signes inflammatoires (1 2 semaines)
Pas d'effet prventif sur les destructions articulaires
A adapter aux prfrences du patient, sans hsiter utiliser une forte dose en cas de
pousse
Molcules disponibles :
ASPIRINE : 3 g/j, effets secondaires gastriques {hmorragies)
AINS : Voltarne, Profnid
Mesures associes :
Protection digestive : prise au milieu du repas, en association aux IPP chez le sujet
g ou en cas d'antcdents ulcreux
Contrle de la pression artrielle des patients hypertendus
Contrle du poids et de la fonction rnale chez les patients gs,
polymdicaments, en vitant l'association aux diurtiques et aux inhibiteurs de
l'en me de conversion
Caractristiques :
Efficace sur les douleurs et la raideur
- Pas d'effet prventif sur les destructionr articulaires
Molcules disponibles :
PREDNISONE PEROS :
x A dose adapte l'volution clinique et biologiqye (VS, CRP)
x En associaton, parfois, aux AINS dans les formes trs inflammatoires (risque
digestif accru)
x Avec rduction progressive de la dose pour viter le risque d'insuffisance
surrnale lors de stress physiques ou psychiques
METHYLPREDNISOLONE EN BOLUS IV :
x A raliser durant 3 jours de suite
x Dans les formes avec ATTEINTE VISCERALE (vascularite) et lors des
POUSSEES TRES INFLAMMATOIRES en ATTENDANT L'EFFICACITE DU
TRAITEMENT DE FOND
x Aprs viction d'un foyer infectieux et sous contrle de la pression artrielle,
de l'quilibre ionique {kalimie) et du scope {absence de trouble du rythme et
de la conduction)
MESURES ASSOCIEES : cf. uestion
Caractristiques :
Efficace sur les douleurs
Utile en association
Molcules disponibles :
Paractamol seul ou associ la codine ou au dextropropoxyphne
Traitement morphinique de courte dure, en cas de douleurs rebelles
Indications :
Un traitement local est utile QUAND 1 OU 2 ARTICULATIONS RESTENT
INFLAMMATOIRES
Il faut consigner dans le CARNET de suivi le sige et le nombre de traitements
locaux raliss
INFILTRATION:
Infiltration intra-articulaire d'un corticode (Hydrocortancyi, Altim, Diprostne),
sans dpasser 3 injections par an et par articulation
SYNOVIORTHESE :
Synoviorthse la triamcinolone (Hexatrione) ou synoviorthse isotopique (yttrium,
rhnium ou erbium en cas d'chec ou de rcidive
Indications :
PR INCERTAINE, DE PR DEBUTANTE OU MODEREE
HYDROXYCHLOROQUINE (PLAQUENIL, cp. 200 mg)
2 3 cpfj (sans dpasser 4 6 mg/kgf))
Contre-indications :
Allergie aux drivs de la chloroquine
Rtinopathie
Effets secondaires :
Rtinopathie, irrversible ; dpts cornens, rversibles
Eruption cutane, troubles de la pigmentation ; neuromyopathie ; troubles digestifs ;
neutropnie
Surveillance :
Examen ophtalmologique annuel : acuit visuelle, vision des couleurs, lectro-
oculogramme et lectro-rtinogramme
Delai d'action :
Il est trs long (3 4 mois) avec un effet plateau 6 mois
Indications :
TRAITEMENT LE PLUS UTILISE EN 1m INTENTION
NOVATREx (cp. 2.5 mg) OU METHOlREXATE (amp. 5 mg, en IM)
7 ,5 mg par semaine, en augmentant progressivement la dose jusqu' 25 mg avant de
conclure son inefficacit
En association l'ACIDE FOLIQUE (Spciafoldine): 1 cp/j, 3 5 jours par semaine,
les jours sans mthotrexate, pour rduire la toxicit hmatologique
En association une CONTRACEPTION ORALE, poursuivie 3 mois aprs l'arrt du
mthotrexate chez la femme en ge de procrer
Bilan pr-thrapeutique :
Hmogramme, cratinine, albumine, bilan hpatique (ASAT, ALAT, phosphatases
alcalines, bilirubine), srologies VHB, VHC
BETA-hCG chez la femme en ge de procrer
Radiographie du thorax et EFR chez le fumeur et le sujet g
Contre-indications :
Grossesse, allaitement
Insuffisance hpatocellulaire, cirrhose ou alcoolisme chronique
Insuffisance rnale svre
Anmie, leucopnie, thrombopnie, pancytopnie svre
Ulcre gastro--duodnal ou infeGtion en volution
Effets secondaires :
Cytopnie dose-dpendante : anmie macrocytaire, leucopnie, thrombopnie
Pneumopathie d'hypersensibilit : risque accru chez le sujet g, en cas de
pathologie pulmonaire prexistante, de tabagisme
Hpatotoxicit accrue en cas d'hpatite virale, d'alcoolisme, d'agents toxiques
Troubles digestifs : stomatite, anorexie, nause, vomissement, diarrhe
Troubles cutano-muqueux : rythme acral, alopcie, phototoxicit, aphtose ;
efflorescence de nodules rhumatodes (doigts)
Toxicit rnale faible (sauf en cas d'associations mdicamenteuses)
Tratognicit et mutagnicit faibles
Surveillance :
Hmogramme, transaminases, gamma-GT et PAL, 2 fois/mois le 1er mois puis tous
les mois pendant 3 mois, puis tous les 3 mois
ARRET DU TRAITEMENT SI :
x THROMBOPENIE < 1 OO.OOO/MM3
x LEUCOPENIE < 4.000/MM 3
x TOUX, DYSPNEE OU FIEVRE (EDUCATION DU PATIENT)
Dlai d'action :
Le dlai d'efficacit du mthotrexate est court (4 6 semaines)
Le traitement choisi est poursuivi tant qu'il est bien tolr et efficace, et remplac en
cas d'inefficacit, d'intolrance ou d'chappement
Indications :
Proches de celles du mthotrexate
ARAVA (cp 10, 20 et 100 mg):
1OO mg{j en une prise pendant 3 jours puis 1 cp/j (10 ou 20 mg).
En association une CONTRACEPTION ORALE, dbute avant le traitement et
poursuivie 2 ans aprs son arrt
Bilan pr-thrapeutique :
Contrle de la pression artrielle
Bta-hCG chez la femme en ge de procrer
Hmogramme, bilan hpatique
Contre-indications :
lmmunodficience grave, allergie
Anmie svre, leucopnie, thrombo~nie, pancytopnie
Insuffisance rnale modre svre ; insuffisance hpatique ; hypoprotidmie ;
grossesse, refus de contraception efficace
Effets secondaires :
Hypertension artrielle
Troubles digestifs, hpatotoxicit
Troubles neuro-sensoriels
Eczma et scheresse cutane, chute des cheveux, allergie
Cytopnie dose-dpendante
Risque d'infection, ractivation d'une tuberculose
Sa demi-vie prolonge impose un wash-out (cholestyramine, charbon activ) en cas de
ncessit d'arrt (cytolyse, hypo-albuminmie, cytopnie svre)
Ils imposent la surveillance de l'hmogramme, des transaminases et de
!'albuminmie tous les 15 jours pendant 6 mois puis tous les 2 mois
Indications :
FORMES SEVERES OU REBELLES
Leur cot en limite la prescription initiale en SERVICE HOSPITALIER
AC MONOCLONAUX ANTl-TNF ALPHA :
Ils sont associs au mthotrexate dans les formes volutives
lnfliximab (Rmicade, fl. 100 mg): 0.3 mglkglj en une perfusion IV JO puis aux
semaines 2, 6 puis toutes les 8 semaines
Adalimumab (Humira, fi. 40 mg): une injection de 40 mg en SC tous les 15 jours
RECEPTEUR SOLUBLE AU TNF-ALPHA :
Il peut s'administrer seul, sans mthotrexate
Etanercept (Enbrei, fl. 25 et 50 mg) : une injection de 25 mg en SC 2 fois par semaine
(ou de 50 mg, 1 fois par semaine)
Contre-indications :
INFECTIONS SEVERES EVOLUTIVES (TUBERCULOSE)
Allergie, insuffisance cardiaque svre
Grossesse, allaitement
Noplasies
Infections virales chroniques (VHB, VHC)
SEP
Effets secondaires :
Risque d'infection, tuberculeuse notamment
Cphales, nauses
lmmunognicit, apparemment sans consquence : jusqu' 50% des patients traits
par infliximab dveloppent des AC humains anti-chimres ; possibilit d'AC
antinuclaires
Lymphome (imputabilit non tablie)
Conduite tenir en cas de suspiscion de tuberculose :
Interrogatoire (antcdents, signes cliniques)
Bilan systmatique comprenant une radiographie pulmonaire
IDR la tuberculine
Bi..antibiothrapie antituberculeuse (INH + rifampicine pendant 2 mois) avant la mise
en route du traitement en cas d'antcdents tuberculeux non ou insuffisamment traits
ou d'IDR > 5 mm
Plus frquent des rhumatismes inflammatoires chroniques.
Polyarthrite bilatrale et symtrique tendance destructrice et dformante.
Marqueurs biologiques particulirement vocateurs : prsence du facteur rhumatode et/ou prsence
d'anticorps anticitruline.
Facteurs pronostiques : svrit initiale clinique et biologique, caractre rosif d'emble.
Prise en charge spcialise, prcoce, individuelle et multidisciplinaire.
Le but du traitement est d'obtenir l'indolence et l'absence de lsions structurales, donc d'viter le
handicap.
Introduction prcoce d'un traitement de fond.
j Jamais tomb
1
POLYRADICULONEVRITE AIGUE
INFLAMMATOIRE
(SYNDROME DE GUILLAIN-BARR E)
MOTS CLES
Guillain-Barr
Miller-Fisher
PL/EMG
Immunoglobulines polyvalentes
La barrire hmato-encphalique peut tre franchie par les lymphocytes T activs, induisant un
recrutement inflammatoire de cellules et de mdiateurs de l'inflammation.
Une dmylinisation segmentaire se cre, avec une rpartition ingale le long des fibres nerveuses. Si la
lsion est svre, elle peut aller jusqu' l'interruption de l'axone.
La cause de l'agression immunologique est mconnue. On suspecte trs fortement une origine
infectieuse (Campylobacter, VIH et tous les virus du groupe herps ... ) par un mcanisme de mimtisme
molculaire (similarits de structures entre la paroi bactrienne et les constituants des nerfs
priphriques), ou par simple raction immunitaire induite par l'infection.
La lsion dmylnisante serait lie au passage dans les espaces endo-neuronaux d'anticorps dirigs
contre certains antignes de la myline, non identifis encore.
La polyradiculonvrite aigu ou syndrome de Guillain-Barr est une pathologle caractrise par une inflammation
au niveau du systme nerveux priphrique. L'hypothse physiopathologique retenue est celles de la mise en jeu
d'effecteurs immunitaires cellulaires et humoraux contre des constituants du nerf priphrique.
L'incidence est de 1/100.000 avec un sex-ratio plus ou moins 1, rare chez le petit enfant. Le plus souvent est
retrouv un antcdent infectieux respiratoire ou digestif (70o/o des cas) dans les 15 jours prcdents. Plus
rarement, la pathologie suit une vaccination. Elle est classiquement dcrite comme une polyradiculonvrite
inflammatoire aigu avec dmylinisation segmentaire multifocale, mais de nombreuses variantes ont t plus
rcemment dcrites.
MALADIE AIGUE INFLAMMATOIRE DEMYELINISANTE DU SYSTEME
NERVEUX PERIPHERIQUE
Provoquant une DEMYELINISATION SEGMENTAIRE ET FOCALE DES RACINES
ET DES NERFS avec infiltrat inflammatore de cellules mononucles
Survenant aprs :
Un EPISODE INFECTIEUX banal d'allure VIRALE
Une VACCINATION ou une srothra ie
Le SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE est une POLYRADICULONEVRITE AIGUE
IDIOPATHIQUE
Aucurie tiologie n'a t retrouve
L'interrogatoire peut retrouver dans les 3 semaines qui prcdent l'installation :
Un EPISODE INFECTIEUX banal d'allure VIRALE :
x Digestive : Campylobacter jejuni
X VAS:CMV
Une VACCINATION ou une srothra ie
POLYRADICULONEVRITES AIGUES SECONDAIRES :
Infectieuses :
X VIH
X MNI
X CMV
x Zona
x Hpatite virale
x Mycoplasme
x Maladie de Lyme
x Infection Campylobacter jejuni
Maladie de Hodgkin et lymphomes non hodgkiniens
Auto-immunes : LES/sarcodose/vascularite ncrosante
Autres causes de polyneuropathies aigus prdominance motrice :
Porphyrie aigu intermittente
Intoxication aigu au thallium
Diphtrie/botulisme
Paralysie priodique
SYNDROME MEDULLAIRE :
Compression de la queue de cheval (asymtrique, troubles
sphinctriens svres au 1er plan)
Poliom lite antrieure ai u
SYNDROME DE MILLER-FISHER :
Clinique:
x Ophtalmoplgie complte
x Atteinte multiple des nerfs crniens
x Ataxie proprioceptive pure
x Arflexie osto-tendineuse
x Pas de dficit moteur
Paraclinique :
x Dissociation albumino-cytologique au LCR
x Positivit frquente de la srologie de Campylobacter jejuni
x Prsence d'anticorps anti-GQ 1 b
x Ralentissement des VCN l'EMG
Traitement:
x Hospitalisation en soins intensifs
x Immunoglobulines intraveineuses
Formes motrices pures (15o/o):
Atteinte frquente des paires crniennes
Mauvais pronostic, rcupration incomplte
Anticorps anti-gangliosides (GM1, GD1 a)
Formes de l'enfant
Formes subaigus ou chroniques
1 '..~6Ei~AtiruLONVRi~~Ali;(J~'.[Nf'LA~M~"foiRi
(,SYNDROM~.DEGUILLA.INBARRE}
Rgression :
Progressive des signes : plusieurs semaines plusieurs mois
Dans l'ordre inverse de leur installation
De faon plus lente
Squelles :
Majorit des cas : rgression totale
20% DES CAS : SEQUELLES MOTRICES, SENSITIVES
Au-del de 18 mois, la rcu ration sera trs faible
PAS DE SIGNES CENTRAUX, PAS DE SIGNES PYRAMIDAUX
PAS DE TROUBLES SPHINCTERIENS, PAS DE NIVEAU SENSITIF
PAS D'AMYOTROPHIE
PAS DE SYNDROME INFECTIEUX
Jamais de rechute de Guillain-Barr : toute rechute doit faire voquer un autre
dia nostic : PRN chroni ues
Surinfections pulmonaires et atlectasies
DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE :
PAR PARALYSIE DES MUSCLES RESPIRATOIRES
SECONDAIRE AUX TROUBLES DE LA DEGLUTITION
Troubles de la DEGLUTITION
DYSAUTONOMIE :
TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE
MORT SUBITE
Par le dcubitus
Traitement
Intubation
Analyse macroscopique
Analyse biochimique, cytologique,
anatomopathologique et bactriologique
EMG DES 4 MEMBRES
Examens biologiques standards :
NFS, plaquettes
VS,CRP
TP,TCA
lonogramme sanguin, cratininmie
Glycmie, lectrophorse des protines
sriques, bilan hpatique
Srologie Lyme
Srologie VIH
Recherche de Cam lobacter srolo ie
ECG
RADIOGRAPHIE DU THORAX
GAZ DU SANG
EFR
DISSOCIATION ALBUMINO-CYTOLOGIQUE:
Protinorachie > 0.5 g/L
Moins de 10 lymphocytes/mm3
PEUT ETRE NORMALE :
Notamment si elle est trs prcoce
Car l'hyperprotinorachie est retarde (3 10 jours)
Il faut alors la REPETER uel ues ours lus tard
POLYRA6J:cuL0Nev~i.4r~hst
(SYNDROME
NF:LA~~~rorR
D{3GUILtAINBARRE).
GA SIGNES DE GRAVITE :
~
Troubles de la DEGLUTITION
Troubles RESPIRATOIRES : encombrement bronchique, dyspne, toux improductive
Troubles CARDIOVASCULAIRE S par DYSAUTONOMIE :
TENSIONNELS
TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE
PULMONAIRE : FONCTION VENTILATOIRE 3 X/JOUR
Frquence respiratoire
Force de la toux i
Contrle volontaire de la respiration
Ampliation thoracique
Rechercher un encombrement bronchique
Surveillance par peak flow
ORL:
DEGLUTITION avant chaque repas
Musculaire gnrale :
TESTING MUSCULAIRE 2 X/JOUR
Cardiaque :
POULS, TA 1 x/4 heures
ECG quotidien
Infectieuse :
TEMPERATURE 2 xljour
Rnale des effets secondaires mdicamenteux :
DIURESE DES 24 HEURES
3semaines
Vaccination avant les signes cliniques
Srothra ie
Extension rapide et ascendante
1 4 semaines
du dficit moteur
Stabilit 1 3 semaines
Quelques semaines ou
uel ues mois
Exceptionnelle
uiJ!if...0------c
~ MOTSCLES
i Maladie polyfactorielle
1
Rhumatisme psoriasique
Topographie typique
Photochimiothrapie
Dermocorticodes
L'tiologie du psoriasis est multiple: gntique (systme HLA), environnementale (alcool, tabac,
stress ... ) ...
li existe une activation lymphocytaire dans l'piderme, dont les antignes ne sont pas encore connus.
Le modle actuel : une agression ou un traumatisme de la couche corne provoquerait une anomalie de
la diffrenciation terminale des kratinocytes, l'origine d'une altration de la barrire pithliale. Cela
favoriserait une contamination bactrienne et exposerait le systme immunitaire des antignes, avec
activation du systme immunitaire et notamment production d'IFN par les lymphocytes NK l'origine de la
diffrenciation anormale des kratinocytes.
2o/o de la population serait atteints par le psonas1s, caractris par une dermatose rythmato-squameuse
facilement identifiable par son aspect et sa topographie.
1
Constitution :
COUCHE SUPERFICIELLE :
SQUAMES SECHES paisses
Dont le grattage entrane :
X D'abord un BLANCHIMENT NET (SIGNE DE LA TACHE DE
BOUGIE)
x Puis l'apparition aprs dtachement des squames de FINES
GOUTTELETIES HEMORRAGIQUES (SIGNE DE LA
ROSEE SANGLANTE )
COUCHEPROFONDE:
Plaque rythmateuse sous-jacente
Sche
Rose ou rouge
Non infiltre
Entoure d'une zone plus claire = halo de Woronoff
CUTANEES:
FACES
D'EXTENSION DES
COUDES ET DES
GENOUX
Sacrum
Ombilic
Conque de l'oreille
Cuir chevelu :
Casque squameux
sans alopcie
ONGLES:
Destruction distale de l'ongle
Hyperkratose sous-unguale
Dpressions punctiformes en d coudre
Muqueuses :
Langue gographique
Macules du land
Psoriasis guttata : petite taille, en gouttes, chez l'enfant
Psoriasis nummulaire : taille d'une pice de monnaie
Psoriasis en grandes plaques ou en nappes
Psoriasis universalis lsions de la uasi-totalit du t ument
APPARITION NON SPECIFIQUE DE LESIONS APRES TRAUMATISME
Signes gnraux : alt4ration de l'tat gnral, fivre
ERYTHEME GENERALISE SANS INTERVALLE DE PEAU SAINE
Facteur dclenchant: mdicamenteux ou infectieux
Complications : dsordres hydro-lectrcilytiques, troubles mtaboliques,
surinfection, se ticmie, dcs
Dbut brutal, volution par pousses, existence d'un facteur
dclenchant (mdicament)
Signes gnraux : altration de l'tat gnral, fivre
ERYTHEME GENERALISE AVEC PUSTULES ASEPTIQUES
CONFLUANT EN LARGES NAPPES
Puis asschement et desquamation scarlatiniforme
Complications similaires l' throdermie psoriasique
5% des patients psoriasiques
Peut parfois prcder l'atteinte cutane (15o/o} ou dbuter de manire
concomitante celle-ci (10%). Pas de paralllisme entre l'atteinte cutane
et articulaire
Atteinte articulaire asymtrique dbutant entre 40 et 50 ans
3 FORMES CLINIQUES :
OLIGO-ARTHRITE ASYMETRIQUE
POLYARTHRITE
PELVISPONDYLITE PSORIASIQUE
Association possible avec des tnosynovites (orteils}
Signes vocateurs de l'tiologie psoriasique :
SACRO-ILEITE
Caractre PEU DESTRUCTEUR des arthrites
Srologies rhumatodes ngatives
ASYMETRIE des atteintes articulaires, atteintes des IPD
DOIGTS OU ORTEILS BOUDINES (li une tnosynovite)
Gnat e HLAB27 associ
~-hCG ~-hCG
Examen clinique Examen dermato
Pas d'examens Ure, crat Ure, crat
~-hCG
complmentaires BHC BHC
Ure, crat
Bilan lipidique NFS
BHC
Infections bactriennes
Grossesse
(imptigo, furoncles)
IHC, IR
Infections virales (herps,
varicelle, zona) Age< 12 ans
Grossesse
Infections Maladie ou
IHC, IR Grossesse
mycosiques (candidose), mdicaments photo-
sensibilisants Hypervitamnose A IHC, IR
parasitaires (gale) Association aux
Dermatoses fessires du Cataracte
cyclines
nourrisson Erythrodermie
Acn Psoriasis pustuleux
Rosace gnralis
Infections bactriennes,
candidose, aggravation d'un
herps ou d'un zona
Modifications tgumentaires :
atrophie cutane, vergetures,
purpura, ecchymoses,
dpigmentation, hypertrichose,
acn
Digestif Tratogne
Retard de cicatrisation
Cataracte Hpatite
Dermatoses spcifiques de Tratogne
Brlure cytolytique
la corticothrapie locale : Hpatite
Prurit Cutane-muqueux
Dermrte rosaceiforme du cholestatique
visage (femme jeune, Mlanome et Hyperlipmie
Pneumopathie
atteinte de la rgion pri- autres cancers Osto-ligamentaire
Leucopnie
orale) cutans HTIC si association
pithliaux avec les cyclines
Granulome prino-
fessier (nourrisson, DC
avec occlusion sous les
langes)
Phnomne de rebond et de
tachyphylaxie
Eczma de contact rare mais
ossible, li aux exci ients
Le choix de la classe dpend du
type de lsion, de sa localisation
et du terrain :
Classe 1 sur la plante des
pieds
Classe Il sur le corps
Classe Ill ou IV sur le
visage ou sur Je corps d'un
petit enfant
Le choix de la galnique
Prise d'un photo- Contraception
dpend du type de lsion, de sa
sensibilisant dbuter 1 mois
localisation et du terrain : Contraception
2 heures avant: avant le traitement,
Crme sur lsion
prolonger 2 ans mettre en place
suintante, pommade sur Psoralne
aprs la fin du
lsion sche traitement 1 prise/semaine
Pansement ocdusif Port de lunettes dose
optionnel si lsions au protectrices
~-hCG contrler progressivement
niveau des paumes et des croissante en
Sances plus chaque
plantes alternance avec
rapproches au prescription
La quantit appliquer dpend l'acide folinique
dbut: 3/sem puis
de la dermatose et de la surface
1/sem
corporelle (compter minimum 15
g pour un corps adulte entier) :
Compter les tubes, noter
la quantit (en grammes)
utilise
Dcroissance
progressive des doses
(diminue le risque de
rebond l'arrt)
~ MOTS CLES
Granulome pithliode sans ncrose
caseuse
Syndrome de Lofgren
1
ECAT
Alvolite lymphocytaire
Granulome : processus dynamique rsultant d'une raction immunitaire cellulaire spcifique dirige contre
un antigne inconnu. Action essentielle des lymphocytes T et des cellules prsentatrices d'antignes
(monocytes et macrophages qui se diffrencient en cellules pithliodes et cellules gantes).
Les granulomes peuvent rester actifs pendant un temps variable, puis rgresser sans squelle ou en
laissant une cicatrice fibreuse inconstante.
Il existe une prdisposition gntique (HLA} et une influence environnementale probable.
L'tiologie est inconnue, mais diffrentes hypothses sont proposes, notamment les causes infectieuses
(mycobactries, virus du groupe herps, propionibactries ... ).
La sarcodose est une maladie multi-systmique caractrise par une infiltration granulomateuse des organes
cibles, dont l'tiologie est inconnue. Le diagnostic se fait donc sur un faisceau d'arguments cliniques (atteinte
pulmonaire, syndrome de Lofgren), paracliniques (scanner thoracique, EFR, LBA) et histologiques associs,
l'exclusion des autres causes de granulomatoses connues.
Bactries :
Mycobactries : BK, MA (mycobactries atypiques), lpre
Autres : brucelloses, pasteurelloses, rickettsioses et fivre Q,
actinomycoses, listrioses, yersinioses, infections chlamydia,
syphilis, salmonelloses et fivre typhode, nocardioses,
borrlioses (maladie de Lyme), donovanoses, bartonelloses,
Tropheryma whippelii (maladie de Whipple)
Mycotiques : aspergilloses, candidoses, histoplasmose, cryptococcoses,
coccidomycoses
Parasitaires : histoplasmose, aspergillose, paludisme, bilharzioses,
toxoplasmose, distomatose, leishmaniose viscrale, ascaridiose,
amibiase, chinococcose alvolaire, larva migrans viscrale,
pneumocystose, lambliase, coccidomycose, cysticercose, sporotrichose ...
Virales : VIH, EBV, CMV, VHC, Coxsackie
Corps trangers - silicone, paraffine/interventions chirurgicales (fils de
suture, prothses, silicone ... )
Particules minrales : bryllium, silice, aluminium, mercure, cuivre,
zirconium ...
Mdicaments : sulfamides, cotrimoxazole; interfron a, ampicilline,
mticillne, rifampicine, spiramycine, AINS, paractamol, f1,1rosmide,
spironolactone, isoniazide, aspirine, procanamide, quinidfne, mthyldopa,
diltiazem, carbamazpine, diphnylhydantone, diazpam, nitrofurantone,
clofibrate, stro ro estatifs, allo urinol, fluoxtine ...
Angite granulomateuse
Maladie de Horton/Takayasu/Buerger
Maladie de Wegenertqhurg et Strauss
Autres connectivites : PR, sclrodermie s stmi ue, LES, RAA
Lymphomes (maladie de Hodgkin/LMNH/LAlnymphome NK, granulome
malin centro-facial)
Granulomatose lymphomatode de Liebow
Histiocytoses malignes
Mylome
Leucmie aigu lymphoblastique
Cancers solides divers si es
Sarcodose/granulomatose ncrosante sarcodosique
MICI (maladie de Crohn)
Maladie cliaque
CBP
Histiocytose langerhansienne
Alvolite allergique extrinsque
SAPHO
Granulomatose septique familiale
Malakoplakie
Granulome dentaire
Granulomatose s stmique idio athique
Prolifrations noplasiques
Lymphangite carcinomateuse
Cancer bronchiole-alvolaire
Lymphomes
dme pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche
Infections :
Tuberculose miliaire
Pneumocystose
Pneumoconiose :
Silicose
Asbestose
Brylliose
Mtaux durs
Alvolite allergique extrinsque = PNP d'hypersensibilit :
Maladie leveurs d'oiseaux
Poumon de fermier
Autres (nombreuses causes)
PNP mdicamenteuses
PNP infiltrantes diffuses idiopathiques = PIDI :
Fibrose Pulmonaire Idiopathique = FPI
PNP interstitielle non spcifique
PNP lnfiltrative Desquamative = DIP (pneumonie alvolaire macrophages)
PNP organise cryptognique
PNP Interstitielle Lymphocytaire= LIP
Bronchiolite respiratoire avec PNP interstitielle
Granulomatoses :
Sarcodose
Granulomatose cellules de Langerhans pulmonaire= histiocytose X
PID au cours de connectivites et vascularites
PID osinophiles (chroniques/aigus)
Autres PID :
Lymphanglo-liomyomatoses
Lipoprotinose alvolaire
Am !oses
dmes pulmonaires (hmodynamique et lsionnel)
PNP infectieuses :
Pneumocysipse
Pneumocoque
Mycoplasma pneumoni
Chlamydia pneumonire
Tuberculose (miliaire)
Grippe
Lgionella pneumophilia
Coxiella bumetti
VRS
PNP mdicamenteuses
ERYTHEME NOUEUX
SARCOIDES : nodules rou es sous-cutans
NEPHROPATHIE INTERSTITIELLE
LITHIASE CALCIQUE et NEPHROCALCINOSE (secondaires
l'h ercalcmie
Polypes sinusiens granulomateux
Granulome trachal, ris ue de stnose
Fivre
Ganglions mdiastinaux
Erythme noueux
Arthral ies enoux, chevilles
Uvite
Parotidite bilatrale avec paralysie faciale priphrique
Fivre
Hypertrophie chronique bilatrale des glandes lacrymales et salivaires
Syndrome sec
Diagnostic diffrentiel :
Tuberculose
Hodgkin
Leucm-ie
Lupus
LAVAGE BRONCHO-ALVEOLAIRE:
ALVEOLITE: hypercellularit > 150.000/mm3
LYMPHOCYTAIRE: augmentation du% de lymphocytes
RAPPORT CD4/CD8 ELEVE
Absence de BAAR
Visualisation de granulations intrabronchiques : paississement de la muqueuse
bronchique et levures blanchtres
BIOPSIES ETAGEES SYSTEMATIQUES
Dosage : ECA, lysozyme, LDH
1
Adnopathies
(mdiastinales symtriques non
compressives)
MICRONODULES
EPAISSISSEMENT PERI-
BRONCHO-VASCULAIRE
(territoires lymphatiques) OUI
VERRE DEPOLI
CONDENSATION ALVEOLAIRE
Prdominance SOUS- PLEURALE
Lymphopnie (T CD4)
Thrombopnie
VS, CRP, albuminmie:
PAS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE
EXCEPTE LE SYNDROME DE LOFGREN
EPS : HYPERGAMMAGLOBULINEMIE POLYCLONALE
HYPERCALCEMIE et hypercalciurie avec phosphormie normale
AUGMENTATION DE L'ACTIVITE SERIQUE DE L'ENZVME DE CONVERSION DE
L'ANGIOTENSINE (ECA):
Srum 1
Lavage broncho-alvolaire
Liquide cphalo-rachidien
BILAN HEPATIQUE complet :
Cholestase
Hyperuricmie
BILAN RENAL : ure, cratininmie, rotinurie
Examen OPHTALMOLOGIQUE systmatique:
Uvite
Syndrome sec
Bilan CARDIAQUE :
ECG SYSTEMATIQUE la recherche d'un BAV
Exploration du faisceau de His si doute diagnostique sur des troubles de la
conduction
Bilan NEUROLOGIQUE :
TOM
IRM crbrale ado +
Peut tre dose dans : SANG, LBA, LCR
Sensibilit 60% pour diagnostic de sarcodose
Faible spcificit, nombreux faux positifs :
Hyperthyrodie
Diabte
Maladie de Gaucher
Tuberculose miliaire
Cirrhose biliaire primitive
Pneumoconiose (silicose, asbestose, brylliose)
En rgle gnrale, la plupart des autres tiologies de granulomatoses
peuvent constituer des faux positifs du taux d'ECA
Faux ngatif:
Prise IEC
Cause nti ue ol mor hisme ne de ECA
Repos
Abstention thrapeutique
Surveillance de l'volution
MESURES SPECIFIQUES :
Protection oculaire si paralysie faciale
SEES si BAV
Infiltration des organes atteints par des granulomes pithliodes sans ncrose caseuse.
Atteinte mdastino-pulmonaire : > 90o/o des patients.
Atteinte extra-thoracique : oculaires, cutanes, ganglionnaires, hpatiques.
Syndrome de Lfgren : rythme noueux +fivre + adnopathies mdiastinales et hilaires bilatrales.
Traitement : corticothrapie orale, en fonction du retentissement de l'atteinte pulmonaire et de certaines
localisations extra-thoraciques svres.
Risque volutif principal de l'atteinte pulmonafre : fibrose pulmonaire.
1
SCLEROSE EN PLAQUES
MOTS CLES
Dmylinisation auto-immune
Atteinte SNC
Triade paraclinique : PUIRM/PEV
Corticodes si pousses
lmmunomodulateurs (traitement de fond)
La gaine de myline est la cible du processus pathologique, alors que l'axone est respect (dissociation
axono-mylinique): il en rsulte la baisse de la conduction de l'influx nerveux l'origine des signes
cliniques. L'atteinte axonale peut survenir secondairement la destruction mylinique.
L'ensemble des zones mylinises peut tre touch dans le SNC, caractris par une atteinte limite,
centre par une veinule, associant la destruction de la myline un oedme, une gliose et un infiltrai de
cellules mononucles.
Il existerait une similitude antignique entre certains agents infectieux (virus) et la myline du SNC
l'origine d'une raction immunitaire aboutissant la destruction de la myline.
MALADIE:
INFLAMMATOIRE
DEMYELINSANTE
AUTO-IMMUNE
Du SNC (CERVEAU ET MOELLE)
Caractrise par la prsence de PLAQUES DE DEMYELINISATION DISSEMINEES
DANS LA SUBSTANCE BLANCHE DU SNC
Provoquant des symptmes neurologiques divers avec gnralement des
REMISSIONS ET DES POUSSEES
Epidmiologie gnrale :
Prvalence (France): 60 100 cas/100.000 habnants soit environ 60.000
patients
Incidence : 2.000 nouveaux cas par an
Mode de survenue :
Age de dbut: JEUNE, entre 20 et 40 ans
Sex-ratio: nette prdominance FEMININE (classiquement, 2 femmes pour
1 homme)
PJus frquente dans les rgions tempres
1re cause de HANDICAP D'ORIGINE NEUROLOGIQUE (SNC) de
l'adulte "eune
Maladie PLURl-FACTORIELLE :
Susceptibilit gntique :
Tumoral:
Lymphome crbral
Tumeurs solides crbrales
Mylopathies compressives tumorales
Auto~immun :
Neuro-lupus
Neuro-Behet
Granulomatose centrale : sarcodose
Infectieux :
Infection : Lyme, syphilis
Infections du SNC lies au VIH (LEMP, encphalite VIH ... )
Leuco-enc halite virale, HTLV1
Mtabolique, toxique :
Leuco-encphalite toxique
Leuco-encphalite mtabolique
Sclrose combine de la moelle par carence en 812
Autres:
ADEM Encphale-Mylite Aigu Dissmine : diagnostic diffrentiel principal
d'une 1re pousse de maladie dmylinisante, 'volution monophasique, infection
ou vaccination rcente
Mylopathies compressives : cervico-arthrosiques, angiome mdullaire
Malformations de la charnire cervico-occipitale
STRESS
CHALEUR
POST-PARTUM
EPISODE INFECTIEUX
Dbut monosymptomatique dans 50% des cas et POLYMORPHISME CLINIQUE :
Signes VISUELS :
NEVRITE OPTIQUE RETROBULBAIRE
OPHTALMOPLEGIE INTERNUCLEAIRE, diplopie (relation noyaux
Ill et VI controlat)
Signes moteurs : syndrome PYRAMIDAL
Troubles SENSITIFS, signe de Lhermitte (sensation de dcharge lectrique
descendante dans la colonne et les membres provoque par la flexion du
rachis cervical : caractristque du syndrome cordonal postrieur)
Syndrome CEREBELLEUX
Troubles GENITO-URINAIRES
Atteinte du TRONC CEREBRAL :
SYNDROME VESTIBULAIRE CENTRAL
Ophtalmoplgie internuclaire, diplopie (relation noyaux llJ et VI
controlat)
PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE, NEVRALGIE DU V
Syndrome pseudo-bulbaire
Troubles PSYCHIATRIQUES et psychiques
TROUBLES PAROXYSTIQUES MAJORES PAR LA FIEVRE (PHENOMENE
DE UHTHOFF
L'ge de DEBUT des troubles ENTRE 20 ET 40 ANS
DISSEMINATION DANS LE TEMPS: existence de pousses successives
spontanment rgressives, diagnostic de SEP si;;:: 2 pousses
DISSEMINATION DANS L'ESPACE : caractre multifocal des lsions et des
manifestations cliniques
EXCLUSION DES AUTRES DIAGNOSTICS POSSIBLES
Forme REMITTENTE (80o/o dbutent sur un mode rmittent) : pousses
successives spares par des priodes de rmission
Forme PROGRESSIVE D'EMBLEE (10%): volution continue
Forme SECONDAIREMENT PROGRESSIVE (10%): pousses successives
spares par des priodes de rmission incomplte (aggravation progressive
aprs chaque pousse)
Formes PROGRESSIVES REMITTENTES(< 5%)
Formes flambantes ravissimes souvent mortelles en quelques semaines
ATTEINTES DUES A LA SEP: \
ATTEINTE DU NERF MOTEUR OCULAIRE EXTERNE (VI) OU COMMUN (Ill) DANS>
LEUR TRAJET INTRA-AXIAL .
OPHTALMOPLEGIE INTERNUCLEAIRE :
Atteinte de la bandelette longitudinale postrieure (du ct de l'atteinte du
qui relie le noyau du Ill au VI controlatral
Diplopie horizontale maximum dans le regard vers le dehors
Dans le regard latral :
x Dfaut d'adduction de l'il controlatral
x Nystagmus de l'il homolatral
x Respect de la convergence
ELIMINER DE PRINCIPE LES 3 URGENCES :
ANEVRISME CAROTIDIEN : paralysie complte du Ill
HTIC : cphales, vomissements, paralysie du VI
MALADIE DE HORTON : sujet , cphales
HOSPITALISATION
BOLUS DE Solu-Medroi DE 1 G PAR VOIE
INTRAVEINEUSE
3 JOURS DE SUITE
La symptomatologie rgresse habituellement en quelques
semaines
Inaugurale d'une SEP dans 30-70% des cas
Constants dans les formes volues, ils sont les tmoins de plaques
mdullaires (voies sensitives, motrices et vgtatives)
Type:
Signes URINAIRES : miction imprieuse, pollakiurie, incontinence,
rtention, complications uro-nphrologiques type d'infections
urinaires rptition et de diverticules
Troubles SEXUELS: impuissance, frigidit
Troubles FECAUX : constipation ou incontinence
Un bilan urodynamique pourra tre utilis
Type de lsions :
SIGNAUX ISO OU HYPO-INTENSES EN T1
SIGNAUX HYPER-INTENSES EN T2
PRISE DE GADOLINIUM SI LESIONS RECENTES (< 3 MOIS)
Localisation :
Au sein de PLUSIEURS TERRITOIRES DISCONTINUS
Avec une prdominance en PERI- VENTRICULAIRE et au niveau de la
FOSSE POSTERIEURE
SANS EFFET DE MASSE sur les structures de voisinage
- Atrophie du corps calleux
Les plaques sont visibles 2 fois/3 lors de la 1re pousse
Critres dia nosti ues :
Les critres de Barkhof :
diagnostic de SEP si au moins 3
des 4 critres suivants sont 1
rencontrs : '
x 1 prise de contraste en
T1 (lsion rehausse par
le gado) ou 9 lsions
hyper-intenses en T2
x Au moins 1 lsion sous-
tentorielle
x Au moins 1 lsion juxta-
corticale
x Au moins 3 lsions pri-
ventriculaires
x N.B. : une lsion
mdullaire peut
remplacer une lsion
encphalique
Les critres de McDonald
Pour le diagnostic positif de la SEP
Dissmination spatiale : prsence de 2 lsions crbrales parmi les 4 terrttoires
suivants (en priphrie des ventricules crbraux, cortex crbral, atteinte sous-
tentorielle, atteinte mdullaire); la mise en vidence de ces lsions peut tre dfinie
sur le plan clinique ou par l'IRM
Dissmination temporelle : rcidive clinique ou sur l'IRM
Diagnostic difficile
Dans certains 'cas, antcdent de vaccination rcente (lien avec
!'encphalomylite post-vaccinale ?)
Evolution souvent favorable sous corticothrapie
Biopsie crbrale montre une dmylinisation et un infiltrat inflammatoire
privasculaire
HOSPITALISATION pour:
Investigations diagnostiques
Traitement des pousses svres
REPOS au lit
PREVENTION DE COMPLICATIONS DE DECUBITUS
Bilan pr-corticothrapie :
Bilan systmatique (cf.)
Rechercher une infection et la traiter
ECBU SYSTEMATIQUE (infections urinaires sur vessie
neurologique)
BOLUS DE CORTICOIDES : Solu-Mdrol 1 G/J, 3 JOURS IV
MESURES ASSOCIEES (cf.)
PAS DE RELAIS PEROS
Effets:
Elle raccourcit la dure et attnue la svrit de la pousse
Elle n'influence pas le pronostic ou l'volution long terme et
ne prvient pas la survenue d'une nouvelle pousse
En cas d'chec, certains proposent des chan es lasmatiques
Si douleur (nvralgie): Tgrto
Traitement d'ventuels troubles sphinctriens
Lutte contre la spasticit
KINESITHERAPIE douce respectant les seuils de douleurs et de fatigue
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
EVITER LES BAINS CHAUDS (phnomne d'Uthoff)
ARRET DE TRAVAIL
Efficacit:
EXAMENS NEUROLOGIQUES QUOTIDIENS : motricit,
spasticit, ataxie
TOLERANCE DES MEDICAMENTS
Infiltration des organes atteints par des granulomes pithliodes sans ncrose caseuse.
Atteinte mdastino-pulmonaire : > 90o/o des patients.
Atteinte extra-thoracique : oculaires, cutanes, ganglionnaires, hpatiques.
Syndrome de Lfgren : rythme noueux +fivre + adnopathies m.diastinales et hilaires bilatrales.
Traitement : corticothrapie orale, en fonction du retentissement de l'atteinte pulmonaire et de certaines
localisations extra-thoracique svres.
Risque volutif principal de l'atteinte pulmonaire : fibrose pulmonaire.
IMMUNOGLOBULINiE MONOCLONALE
MOTS CLES
Pic monoclonal
Mylogramme
MGUS
Mylome multiple/Walldenstrm
Amylose
Sujet sain : la synthse des anticorps est htrogne ou polyclonale, issue de diffrents clones de
plasmocytes activs par la prsentation d'antignes.
L'lgM est synthtise en rponse primaire (lympho-plasmocytes) et les autres isotypes (lgG, A, D, E) en
rponse secondaire (plasmocytes).
Une immunoglobuline srique (ou urinaire) monoclonale signe la prsence d'un clone de lymphocytes 8
(lymphe-plasmocyte ou plasmocyte) scrtant une lg de mme isotype et de caractre physico-chimique
unique.
L'expansion non controle d'un clone B peut provenir d'un dficit intrinsque au lymphocyte responsable
de la prolifration tumorale, de la persistance de l'activation par un antigne, ou d'un dfaut de
rtrocontrle par les lymphocytes T.
Une immunoglobuline monoclonale se caractrise par l'augmentation slective d'une seule espce molculaire
d'immunoglobuline srique, cause par la prolifration d'un clone unique de lymphocytes B. Elle est constitue soit
d'une seule classe de chane lourde et d'un seul type de chane lgre, soit de chanes lgres isoles d'un seul
type, soit, beaucoup plus rarement de fragments de chanes lourdes d'une seule classe.
Sa prsence n'est nullement synonyme de malignit et les tiologies sont multiples. Elles sont en effet retrouves
dans certains des syndromes immunoprolifratifs, les noplasies plasmocytaires avec au 1er rang, le mylome
multiple, ou maladie de KAHLER, et les pathologies qui lui sont relies, la macroglobulinmie de
WALDENSTROM, les maladies des chanes lourdes et !'amylose, enfin les gammapathies monoclonales de
signification indtermine.
1
ITEM 126
CHAINE LOURDE :
Type : M, A, G, E, D
Rapport avec cellules et complment
CHAINE LEGERE :
Type: ou"
Site de reconnaissance de l'anti ne
Jmmuglobuline monoclonale :
Prsence d'un TAUX ANORMALEMENT ELEVE D'IMMUNOGLOBULIN ES
ISSUS D'UN MEME CLONE CELLULAIRE
Pouvant tre de DIFFERENTS TYPES : lgM, lgA, lgG, lgE, lgD
Chacun de ces isotypes ORl.ENTANT VERS UNE ETIOLOGIE:
lgM : MALADIE DE WALDENSTROM, LEUCEMIE LYMPHOIDE
CHRONIQUE
lgG, lgA, lgD, lgE: MYELOME MULTIPLE, POEMS, GAMMAPATHIE
MONOCLONALE BENIGNE
Rpartition des diffrents isotypes :
lgG: 60%
lgM: 20%
lgA: 10%
Chanes lgres (s'associant en dimre: protinurie de Bence-Jones):
8%
lgD :0,2%
Frquence des pathologies avec Jg monoclonale :
MGUS (Monoclonal Gammapathy Undeterminated Significiance ~
Gammapathie monoclonale bnigne): 63o/o
Mylome multiple : 16o/o
Amylose primitive AL : 9o/o
Lymphome non hodgkinien, leucmie lymphode chronique, syndrome
myloprolifratif: 8%
Maladie de Waldenstrm : 2/o
Tumeur plasmocytaire: 2o/o
Double pic monoclonal : le premier, dans la zone [3, correspond aux chanes
lgres ; le deuxime, dans la zone des y-globulines ( droite) est constitu
par l'immunoglobuline complte de type G
A noter: h o amma /obu/inmie associe au ic monoclonal
Elle correspond l'ancienne immuno-lectrophorse
Elle retrouve :
MONOCLONALITE
TYPE DE L'IMMUNOGLOBULINE (CHAINES LOURDE ET
LEGERE) dans :
x Le sang
x Les urines
Le dosage pondral des lg mesure :
LE PIC (valeur pronostique)
L'EFFONDREMENT EVENTUEL DES AUTRES CLASSES
EXAMENS A REALISER EN FONCTION DE L'ORIENTATION
ETIOLOGIQUE : ;
NFS
MYELOGRAMME
IGM MONOCLONALE
INFILTRATION MEDULLAIRE PAR DES PETITS LYMPHOCYTES OU
PLASMOCYTES
INTERTRABECULLAR PATTERN OF BONE MARROW INFILTRATION
Anmie, globules rouges en rouleaux
Cytopnie auto-immune, Coombs souvent positif
Pic monoclonal en 13 ou y de. type lgM
Avec chane lgre K dans 80o/o des cas
lgM ayant une activit d'agglutinine froide.
lmmunophnotypage des lymphocytes circulants
MYELOGRAMME :
INFILTRAT LYMPHOIDE POLYMORPHE
Cellules LYMPHO-PLASMOCYTAIRES TRES BASOPHILES
Excs D'EOSINOPHILES ET DE MASTOCYTES
BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE :
lnfiltrat lympho-plasmocytaire > 10o/o
Hyper expression CD40 ligand (CD154)
MGUS
Mylome multiple lgM : lsions osseuses lytiques
Leucmie lymphode chronique
L m home de la zone mar inale s lni ue
NEUROPATHIE PERIPHERIQUE(> 5%) polyneuropathie symtrique par
atteinte des nerfs crniens :
Lie lgM avec une activit dmylinisante (+/-anticorps anti-MAG)
Ou lie l'hyperviscosit, cryoglobulinmie, amylose AL
VASCULARITE CRYOGLOBULINEMIE (20%):
Type 1 : lgM, syndrome de Raynaud, arthralgies, purpura, ulcres
cutans, vascularite avec consommation du complment
Type 2 : lgM complexes avec des lgG polyclonales
Hmolyse, AHAI Ac froids, thrombopathie
Atteinte rnale : dpts lgM glomrulares (moins frquent que dans le
mylome), protinurie
Amylose AL :
Atteinte pluristmique de pronostic mdiocre : cur, nerfs
priphriques, reins, foie, poumons)
Autres:
Schnitzler syndrome : lgM monoclonale, lsions cutanes
urticariennes, arthralgies, fivre
Atteinte digestive, diarrhe
LORSQUE L'IGM ATTEINT UN TAUX DE 30 G/L
Clinique:
ASTHENIE, CEPHALEES, ACOUPHENES, HYPO-
ACOUSIE, VERTIGES, PHOSPHENES, EPISTAXIS,
INSUFFISANCE RENALE, AVC
PHOSPHENES troubles de la vue : FO =veines dilates,
dme papillaire et hmorragies rtiniennes
Anmie vraie et pseudo-anmie par hmodilution
Formes ASYMPTOMATIQUES:
Pas de traitement
Surveillance rapproche
SYNDROME D'HYPERVISCOSITE avec signes de gravit :
changes plasmatiques
Formes SYMPTOMATIQUES: polychimiothrapie
Dfinition :
DEPOT EXTRACELLULAIRE :
x AMORPHE ANORMAL
x DE PROTEINES INSOLUBLES MODIFIEES DANS LEUR
STRUCTURE (EMPILEMENT DE FEUILLETS BETA
PLISSES)
x Envahissant pogressivement le parenchyme de l'organe
atteint
x MIS EN EVIDENCE PAR LA COLORATION ROUGE
CONGO (dischromie vert-jaune en lumire polarise)
Plusieurs types :
x Deux majeurs : AL, M
x Autres : AH, A TTR, AP2M, AapoAI, Agel, Ap, AprPsc,
amylose endocrine, AINS
Composants protiques communs :
Composant P : srum amyloid P dans tous les dpts amylodes
Protoglycanes et mucopolysaccharides
Apolpoprotine E (dont variant e4 prdispose la dmence
d'Alzheimer)
Facteur stimulant de la formation d'amylase (AEF pour amylod
enhancing factor)
Le principal dpt protique retrouv caractrise Je typ~ d'amylase
Polyarthrite rhumatode
Infections pulmonaires chroniques rcidivantes
Maladie de Crohn
Spondylarthrite ankylosante
Amylose idiopathique
Ostomylite chronique
Maladie priodique
Maladie de Hodgkin
Abcs rcidivants
Rhumatismes psoriasiques, agammaglobulinmie, brlures infectes, arthrite
chronique juvnile
Cur
Transthyrtine mute Pancras Hrditaire Transplantation rnale, cardiaque, avec
Transthyrtine normale Articulations Snile hpatique
SNC
Canal carpein
~2-microglobuline
Associe insuffisance rnale
Articulations
Tendons (extenseurs chronique terminale
Apolipoprotine Al Hrdttaire
Gelsoline
Prcurseur de la protine Ab :
(Ab PP)
Protine orion
AIAAP Amyline Ilots de Langherans du diabte de type 2
> - - - - - - - + - - - - - - - - l Organes du systme APUD lnsulinome
APro Prolactine (thyrode, tube digestif, Prolactinome
>-------+ ---P_ ___, bronches, pancras) Hvooohvse snile
ro
ACal 'calcitonine Cancer mdullaire de la thyrode
Insuline latrognique
Frquent dans les amyloses secondaires
Clinique:
SYNDRpME NEPHRDTIQUE TARDIF
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE gros reins
PRESSION ARTERIELLE NORMALE
Histologie :
Lsions glomrulaires, dpts nodulaires, sans prolifration
cellulaire, parfois infiltration interstitielle, mise en vidence des
lsions au rou e Con o
Cholestase rhinime
Pathologie : amyloses primitives
Clinique:
ATTEINTE MYOCARDIQUE
INSUFFISANCE CARDIAQUE GLOBALE ou adiaslolie
Paraclinique :
ECG : bas voltage, troubles du rythme, pseudo- ncrose
ETT : paississement des parois ventriculaires, hyperchognicit
myocardique, aspect brillant ou tigr
Traitement:
Traitement de l'insuffisance cardiaque
Contre-indication possible. l'hmodialyse ou !'autogreffe
de moelle osseuse dans les amyloses primitives AL
Pathologie: amyloses primitives
Clinique:
PEUT TOUCHER CHAQUE ETAGE DU TUBE DIGESTIF
Macroglossie, dysphagie
S ndrome de malabsor tion, diarrhe chroni ue
Pathologie : amylose primitive AL
Clinique:
Purpura ecchymotique (pri-orbitaire) dclench par des
microtraumatismes
lnfiltrats amylodes sous forme de papules roses sur le tronc ou
les faces d'extension des membres
Lsions vsiculo-bulleuses hmorra i ues
SNP : 80o/o des amyloses primitives AL
Symptomatologie sensitive
Syndrome du canal carpien (amylose des hmodialyss)
SN autonome : 20% des A primitives AL
HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE SEVERE
DYSAUTONOMIE vsicale, gastroparsie, ilus
Arflexie pupillaire
SNC: maladie d'Alzheimer, angiopathie amylode crbrale,
encphalopathies spongiforrnes
Symptomatologie obstructive
Nodule arrondi ou atteinte diffuse : opacits rticula-nodulaires
bilatrales ra idement fatale
Polyarthrite aigu, arthropathie isole de l'paule
Parfois chez les hmodialyss (dpts amylodes constitus de ~2-
microglobuline)
Localisations musculaires, tableau de pseudo-polymyosite
Troubles de la coagulation: syndromes hmorragiques dans 20 40/o
des amyloses primitives AL
1
1
ITEM 126
ITEM 126
1111111111111111
Dossier 8 : interprtation d'une lectrophorse des protines plasmatiques et urinaires dans
un contexte d'am lose avec rotinurie de Bence-Jones eth o amma lobulnme
1
TRANSPLANTATION D'ORGANES: Aspects
pidmiologiques et immunologiques ; principes de
traitement et surveillance ; complications et pronostic ;
aspects thiques et l aux
~ MOTS CLES
Immunosuppresseurs et
immunodpression
Don d'organes
Mort encphalique
1
Rejet
La frquence des greffes s'accroit de faon considrable, du fait des progrs en immunologie, aux progrs
thrapeutiques (conditionnement et immunosuppression), et un plus grand nombre de greffons disponibles.
li faut diffrencier les diffrents types de greffes : Moelle et cellules souches (traitement de certaines
leucmies et lymphomes) et organes (rein, foie, coeur, poumons, pancras, grle ... )
Les principales complications connaitre sont infectieuses, lies aux traitements immunosuppresseurs et au
terrain fragilis (patients plus gs, porteurs d'infections virales persistantes comme le virus de
l'immunodficience humaine, Virus de !'Hpatite C, Virus de !'Hpatite B) ...
ABLATION D'UN ORGANE AU STADE D'INSUFFISANCE TERMINALE POUR LE
REMPLACER PAR LE MEME TISSU ISSU D'UN DONNEUR
Il existe DEUX TYPES DE DONNEURS :
Soit donneur DECEDE ou en tat de mort crbrale :
x Informations sur les motivations du donneur
x Carte de donneur
x Ncessit de recueillir les informations auprs des proches
Soit donneur VIVANT APPARENTE:
x Comit d'expert et Tribunal de Grande Instance avant le don
Les greffes LES PLUS FREQUENTES sont: RENALE, HEPATIQUE,
CARDIAQUE, PULMONAIRE, PANCREATIQUE ( part la greffe de corne)
Toute transplantation ncessite :
L'INSCRIPTION DU PATIENT SUR UNE LISTE D'ATTENTE
D'ORGANES
Un BILAN PRE-GREFFE chez le DONNEUR
Un BILAN PRE-GREFFE chez le RECEVEUR
ABSENCE DE CONTRE-INDICATIONS chez le DONNEUR et le
RECEVEUR
L'ACCORD:
x Donneur dcd: PATIENT (CARTE) et FAMILLE
X Donneur vivant apparent : PATIENT et COMITE D'EXPERT
(ou TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE)
Une EQUIPE CHIRURGICALE SPECIALISEE
Un traitement IMMUNOSUPPRESSEUR
Une SURVEILLANCE RAPPROCHEE du atient
10% de dcs chez les patients sur la liste d'attente d'organe vital : rein, cur,
poumon, foie
Frquence annuelle des greffes :
REIN 2.000
FOIE 800
Cur300
Poumon 100
Pancras 50
Cf. plus loin
Cf. plus loin
Mucoviscidose
BPCO
:::;;
w
!::
Si le mdecin n'a pas directement connaissance de la volont du
dfunt:
x Il doit s'efforcer de recueillir auprs des proches l'opposition
au don d'organes ventuellement exprime de son vivant par le
dfunt, par tout moyen,
x Il les informe de la finalit des prlvements envisags
Notion de consentement prsum chez les enfants ou les cas de tutelle/curatelle :
Pour les mineurs, le consentement crit de chacun des titulaires de
l'autorit parentale est ncessaire
Pour les patients majeurs sous tutelle, le consentement crit du tuteur
est ncessaire as ourles curatelles
L'ATTRIBUTION D'UN GREFFON SE FAIT SUR CERTAINS CRITERES:
Groupe sanguin, HLA receveur et donneur
Antcdents du donneur et du receveur
Morphologie du donneur et du receveur
Dure et attente sur la liste du receveur
Age du donneur et du receveur
Epidmiologie :
Frquence annuelle des greffes de reins en France : 2.000/AN avec 90o/o de rein
cadavrique et 10/o de donneur vivant
Age moyen des greffs : 45 ans
HEPATIQUE :
BIOLOGIE : ASAT, ALAT, GGT, PAL, BILIRUBINE TOTALE ET LIBRE
ECHOGRAPHIE HEPATIQUE
ANGIO-TDM/ANGIO-IRM/ARTER IOGRAPHIE: EXPLORATION DU
SYSTEME PORTE, DE LA VASCULARISATION HEPATIQUE
BILl-IRM : EXPLORATION DE L'ARBRE BILIAIRE
INSUFFISANCE HEPATIQUE :
Stade:
x Aigu: HEPATITE FULMINANTE
x Chronique : CIRRHOSE Child Cou cirrhose Child B avec ascite
rfractaire, infection du liquide d'ascite ou encphalopathie
hpatique
Etiologies : alcool (la prise en charge de l'intoxication alcoolique est
fondamentale pour le sevrage pr-greffe et sa poursuite, LE DELAI
THEORIQUE DE SEVRAGE ETANT DE 6 MOIS AVANT L'INSCRIPTION
SUR LA LISTE D'ATTENTE), VHC, VHB
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE:
Les CHC rentrant dans les critres de Milan (1 nodule de moins de 5 cm, 2
ou 3 nodules de moins de 3 cm) constituent la meilleure indication de TH
HYPERTENSION PORTALE
MALADIES CHOLESTASIANTES CHRONIQUES:
Atrsie des voies biliaires (enfant)
Cholangite sclrosante primitive
Cirrhose biliaire rimitive
CONTRE~NDICATIONS SPECIFIQUES :
ABSENCE DE SEVRAGE ALCOLIQUE DEPUIS 6 MOIS
REPLICATION VIRALE BAU MOMENT DE LA TRANSPLANTATION
CONTRE-INDICATIONS GENERALES :
CANCERMETASTATIQUE
IMMUNODEPRESSION sous-jacente/HIV +
Risques attendus suprieurs aux bnfices engendrs
AGE>65ans
INFECTIONS volutives
Antcdent de cancer< 5 ans
Coronaropathie svre non traite
Mauvaise observance thra euti ue
EXAMEN DU GREFFON sur table
Temps chirurgical :
EXERESE DU FOIE NATIF ET EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
Transplantation en POSITION ORTHOTOPIQUE,
TROIS TYPES D'ANASTOMOSES:
x Cave: classique (2 anastomoses termina-terminales) ou une
latro-latrale (piggy-back)
x Porte et artrielle : termina-terminale
x Biliaire : choldoco-choldocienne ou bilio-di estive
COMPLICATIONS CHIRURGICALES:
DYSFONCTION PRIMAIRE DU GREFFON :
x Diagnostique par: taux d'ASAT, d'ALAT, le TP ou les besoins
en PFC et la bilirubine
x Risque de non-fonction du greffon
x Retransplantation en urgence
Hmorragie post-opratoire
Stnoses ou fistules biliaires
Thromboses portale, cave et artre hpatique
COMPLICATIONS INFECTIEUSES :
Bactriennes : bactlimies, infections urinaires, respiratoires, intra-
abdominales et paritales
Fungiques : Candida
Virus : infection cytomgalovirus
COMPLICATIONS IMMUNOLOGIQUES :
REJET HYPERAIGU :
x. Mcanism~ humoral
x. Li en gneral une transplantation anisogroupe
REJET AIGU:
x Li l'immunit mdiation ellulaire
.x Entre 7 et 21 jours aprs la transplantation
x Biologie : lvation des enzymes de cholestase avec ictre
bilirubine conjugue
x Histologie : confirmation diagnostique montrant un infiltrai
inflammatoire polymorphe portal, infiltrai lymphocytaire des
canaux biliaires, endothlite
x Traitement: 3 bolus de 500 mg ou 1 ~de mthylprednisone +/-
anticorps antitlymphocytaires (OKT3! )
Complications noplasiques :
Syndrome lymphoprolifratif : immunodpression, infection par l'EBV
Tumeurs cutanes: sarcome de Kaposi
Tumeurs des voies aro-digestives suprieures (alcool et tabac)
Rcidive de la maladie initiale :
Carcinome hpatocellulaire
Cholangiocarcinome
Rcidive de l'hpatite B et C
Syndrome de Budd-Chiari
Rcidive alcoolique
Rcidive de l'hpatite auto~immune
Rcidive de la cirrhose biliaire primitive ou d'une cholangite sclrosante
primitive
Technique chirurgicale :
TRANSPLANTATION ORTHOTOPIQUE: le curdu donneur est greff
la place du cur du receveur (en ralit la paroi postrieure des
oreillettes est laisse en place et suture aux oreillettes du donneur)
CIRCULATION EXTRACORPORELLE durant l'intervention
Une ASSISTANCE CIRCULATOIRE TEMPORAIRE avec pose d'un ballon de
contrepulsion intra-aortique ou d'une assistance uni ou bi-ventri_culaire (cur
artificiel), peut permettre d'attendre une transplantation en cas de dfaillance
cardia ue ai u
INSUFFISANCE CARDIAQUE EN STADE Ill OU IV DE LA NYHA AVEC UNE
V02 BASSE{< 14 ML/MIN/KG) SOUS TRAITEMENT MEDICAL OPTIMAL, EN
L'ABSENCE DE CONTRE-INDICATIONS
Les tiologies sont multiples :
Cardiopathie dilate
Cardiopathie ischmique
Troubles de rthyme en relation avec une cardiopathie
Cardiopathie valvulaire
Cardia athie con nitale
CONTRE-INDICATIONS SPECIFIQUES :
Hypertension artrielle pulmonaire fixe : HTAP pr-capillaire
Ncessite un cathtrisrY)e droit pour mesurer la PAP moyenne, la
pression capillaire d'occldsion, le dbit cardiaque et les rsistances
pulmonaires.
Si rsistances pulmonaires > 3 ou 4 Units Wood (1 unit Wood = 80
dynes/cm-5/s), test la Dobutamine au au"NO, si absence de baisse des
rsistances pulmonaires, contre-indication transplantation
Cur pulmonaire chronique post-embolique
CONTRE-INDICATIONS GENERALES:
CANCER METASTATIQUE
IMMUNODEPRESSION sous-jacente/HIV +
Risques attendus suprieurs aux bnfices engendrs
AGE>65ans
INFECTIONS volutives
Antcdent de cancer < 5 ans
Coronaropathie svre non traite
Mauvaise observance thrapeutique prvisible (pour traitement IS)
Maladie psychiatrique svre, addiction svre {alcool, drogues)
Affection systmique volutive (amylose, sclrodermie ... )
Insuffisance rnale svre, cirrhose hpatique
Impossibilit de suivre un traitement au long cours (incompatibilit psychologique
ou sociale)
Antcdents d'AVC avec squelles svres
DNJD avec atteinte multi-viscrale
Obsit svre
Aigus : REJET, dfaillance circulatoire, infection
Chronique : iatrogne, lies aux immunosuppresseurs
INFECTIONS (bactries, CMV ... )
Tumeurs (syndromes lymphoprolifratifs)
HTA, insuffisance-rnale (ciclosporine)
ATHEROME CORONAIRE: maladie coronaire du greffon, inluctable
ITEM 127
ITEM 127
~~illi!li
j Homme jeune/accident de la voie publique/polytraumatis
l 2008 Diagnostic de l'tat de mort encphalique
l_
l~--~~~~~-f-'C~o=n~d=i~o=n~s'--'-'n~c~e=s~s~a=ire~s~a~uc.d~o~n~d~'ocrg~a=n~e~~~~~~~-
2011 1Diagnostic de mort encphalique - conditions du don d'organe
EVALUATION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
DANS LA DEMARCHE MEDICALE :
PRESCRIPTIONS UTILES ET INUTILES
CHAPITRE
~0---
~ MOTS CLES
Sensibilit/spcificit
VPPNPN
Anticorps spcifiques d'organes
Rgle de Sackett: si un test a une spcificit leve, un rsultat positif confirme l'hypothse diagnostique.
A l'inverse, si un test a une sensibilit leve, un rsultat ngatif limine le diagnostic.
ITEM 4
Item trs la mode, il est intressant en mdecine interne pour connatre les caractristiques intrinsques du dosage
des auto-anticorps. Sans connatre les valeurs prcises, il est bon d'avoir une ide de la spcificit de certains auto-
anticorps comme test diagnostique.
ITEM 4
Les rsultats doivent permettre de diffrencier les individus malades, des non-malades
Vrais Positifs : sujets malades chez qui le rsultat du test est positif
Faux Positifs : sujets non-malades chez qui le rsultat du test est positif
Faux Ngatifs : sujets malades chez qui le rsultat du test est ngatif
Vrais Ngatifs : sujets non-malades chez qui le rsultat du test est ngatif
FP VN
Faux PostUfs Vrais Ngatifs
Sensibilit (Se) :
Probabilit que le test soit posjtif sachant que la personne est malade
Capacit du nouveau test identifier correctement les malades
Se= P (T+/M+) = VP/(VP + FN)
Spcificit (Sp) :
Probabilit que le test soit ngatif sachant que la personne n'est pas malade
Capacit du nouveau test identifier correctement les personnes non-malades
Spe = P (T./M) = VN/(FP + VN)
""
:!E .
W.
.!::
Anti-histone
Homogne
Anti..gbstance P
ribosome
LES
Anti-SSA = Anti-Ro SGS, LES
Anti-SSB = Anti-La SGS, LES
Connectivites mixt
Mouchet (lupus/sclrodermie)
Anti-U1-SnRNP syndrome de Sha
LES
Sclrodermie
Anti-Jo1 PM
Anti-Mi1 et Anti-Mi2 DM
Anti-Scl70 (= anti-
Nuclolaire ou topo-isomrase 1)
centromrique
Anti-centromres
FR
Anti-CCP (anti-citrulin)
Anti-filagrine
FAN
Anti-DNA natifs :
Les plus spcifiques
- 3 techniques :
x IFI =utilise pour le diagnostic (peu de FN)
x. Test radio-immunologique de Farr =pour le
diagnostic (peu de FN)
x. Mthode ELISA= utilise pour le suivi (peu de
Anti.Sm
Anti..gubstance P ribosomes (neuro-lupus)
Anti-histone (lupus induit)
Anti-SSA
Anti-SSB
Anti-centromres (CREST)
Anti-Scl70
Anti-RNA polymrase
Anti-RNP
Anti-KU
TABLEAU RECAPITULATIF : AN.TICORPS SPECIFIQUES D'ORGANES
rn
<:
. )>
Anti-rcepteur de TSH, anti-thyroglobuline (TG), anti-thyroperoxydase (TPO) r
;;
Anti-TPO
:j >
Anti-rcepteur de TSH .~
Anti-21 hydroxylase
Anti-GAD, anti-insuline, anti-lots de Langerhans
g
th.
Anti-tissu ovarien
Anti-substance intercellulaire (anti-desmogline 3)
Anti-membrane basale cutane (anti-BP 180) ~i~
cr.;::;
Anti-C1 inhibiteur Fim
:i>z
Test de Coombs
r <1'1,
Anti-PNN (MAIGA) m n.
PTI + anti-plaquettes TIH + anti-PF4 ;.;,o:
Ac dirig contre le facteur VIII
Facteur rhumatode, anti-filagrine ou anti-peptides cYcliques citrullins (CCP) "'~
mi:;:;
n.31
Anti-membrane basale glomrulaire
Anti-membrane basale tubulaire
Anti-gangliosides (GM1 et GD1 b)
..,z
~!Tl
;:::t
. .:d...
O""'
Anti-myelin associated glycoprotein (MAG)
Anti-rcepteur de l'actylcholine (ARAC) .... "' . .
(l)m
""'
...H......
Anti-GQ1b C
~ )>
a
Anti-Hu
Anti-cellules paritales gastriques, anti-facteur intrinsque
'mz>.
Anti-actine, anti-SLA, anti-Liver Kidney Microsome 1 (LKM1), anti-Liver Cytosol 1 (LC1)
\Il Cl> .
Anti-mitochondrie de type M2 m'"'
,.;i . f'>
Anti-gliadine (lgA > lgG), anti-endomysium (lgA), anti-transglutaminase (lgA) ,H'O',
Anti-saccharomyces (ASCA)
zrn
z . !:\;
Anti-polynuclaires neutrophiles atypiques (xANCA) ,_,f ':l>i.....
. H')i:l>
r:n'
. IT1 :r:
VU'.l'l
IT~M4
Dfinition de la sensibilit, spcificit, VPP, VPN, critres de validit intrinsque et extrinsque d'un test.
Auto-anticorps non spcifique d'organes : ANCA (vascularites des 'petits vaisseaux), anticorps anti-
phospholipdiques (SAPL associ ou non un lupus systmique), FR (sensible, mais trs peu spcifique
de la polyarthrite rhumatode). !
AAN = ACAN = FAN : dtection en immunofluorescence (sensible) et spcificit par dosage (ELISA}, j
moins sensible mais plus spcifique d'une pathologie systmique de type connectivite.
Toutes les annes, les dossiers traitent des prescriptions d'examens complmentaires en
mdecine
1 Afe~bM~i,:~rtiE~roLa(;r@t~~srdPA#~dtbe~i
LE MAI.ADE .POLY"ATllE&OMA:'TEliX
ATHEROM E:
EPIDEMIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
'
LE MALADE POLY-ATHE ROMATEUX
CHAPITRE TRANSVERSALITE
~0---
~ MOTS CLES
Athrome
Stnose/thrombose
Rupture de plaque d'athrome
ITEM 128
La maladie athromateuse est la pathologie la plus frquemment rencontre en pratique clinique courante. Une
connaissance approfondie des mcanismes et une prise en charge globale et collective est indispensable au sein
d'une population vieillissante.
~
Remaniement de l'intima des artres se manifestant par des signes cliniques variables en
localisation (coronaire, supra-aortique, aorte, artre rnale ou msentrique ... ).
fonctio-;;.;~-1;;;;:1
'
Thrombose aigu : par rupture de plaque avec ischmie d'aval et ncrose tissulaire et cellulaire .
~ MOTS CLES
Risque cardiovasculaire global
Syndrome mtabolique
Facteurs de risque modifiables/non
1 modifiables
Anti-agrgants plaquettaires
Les maladies cardiovasculaires ont t responsables en 2005 de prs de 150.000 dcs en France (soit 28,4% de
l'ensemble des dcs) et sont une cause importante de morbidit et d'invalidit prcoces. Elles relvent la plupart d
temps de facteurs de risque bien identifis sur lesquels il est possible d'intervenir efficacement. La prvention des
maladies cardiovasculaires s'entend aussi bien l'chelle individuelle que populationnelle et repose sur des -acteurs
multiples, professionnels de sant, mais galement dcideurs politiques, mdias, milieux associatifs, enseignants
ducateurs ... La palette des moyens disponibles pour lutter contre les facteurs de risque cardiovasculaire est vaste,
intgrant aussi bien l'ducation la sant et l'ducation thrapeutique que les traitements mdicamenteux.
Athrome:
Association de remaniement de l'intima des artres de gros et moyen calibre
Consistant en une accumulation focale de lipides, glucides complexes, de sang et de
dpts calcaires, avec remaniement de la mdia
Sa formation est acclre par la prsence de facteurs de risque cardiovasculaire
Athrosclrose :
MALADIE ARTERIELLE DIFFUSE l'origine d'affections cardiovasculaires
Reprsentant un problme de sant publique majeur
Artres CORONAIRES
Troncs supra~aortiques: artres carotides, sous-clavires, vertbrales
Aorte abdominale, artres rnales, artres msentriques
Artres des MEMBRES INFERIEURS
ITEM 129
Dysfonction endothliale
Entre du LDLc sanguin dans la paroi artrielle devenant cytotoxique
pour l'endothlium
Recrutement de monocytes qui captent le LDLc oxyd et se transforment
en macrophages puis en cellules spumeuses
Entretien d'une raction inflammatoire par les macrophages
Migration de la mdia vers l'intima des cellules musculaires lisses
Multiplication et scrtion de collagne et de la matrice extracellulaire
formant ainsi la chape fibreuse de la plaque
Stade prcoce :
STRIE LIPIDIQUE, prsente ds l'enfance
Constitue de cellules spumeuses
Stade volu :
PLAQUE D'ATHEROME
Constitu d'un vritable nodule fibrino-Jipidique situ dans l'intima,
constitu lui-mme de 2 lments :
- Le noyau lipidique qui contient des cellules spumeuses et des
lipides extracellulaires recouvrant un noyau central ncrotique
dtruisant la limitante lastique interne
La chape fibreuse (riche en fibres collagne, cellules musculaires
lisses et matrice extracellulaire) qui spare le noyau lipidique du
reste de l'intima
DEBUT DE PLAQUE =AUCUN SYMPTOME :
Progression lente dbutant ds le dbut de l'enfance. Les dpts de
plaques athromateuses tant responsables d'un paississement de la
paroi des artres de gros et moyen calibre
PLAQUE SIMPLE = LESIONS SYMPTOMATIQUES A L'EFFORT (angor d'effort,
claudication intermittente ... ):
Cet paississement est progressif, entranant une rduction du calibre
du vaisseau et une inadaptation du dbit artriel l'effort (en gnral
lorsque la stnose reprsente 50% de la lumire artrielle)
PLAQUE COMPLIQUEE= LESIONS SYMPTOMATIQUES BRUTALES:
Une rosion, ou une rupture d'une plaque, est l'origine d'une
thrombose aigu et d'une occlusion artrielle responsable d'une
ischmie d'aval, d'une souffrance et d'une ncrose cellulaire et tissulaire
Tableau de syndrome coronarien aigu pour les artres coronaires,
d'ischmie aigu des membres infrieurs ou d'accidents vasculaires
crbraux pour les artres des troncs supra-aortiques
La transformation d'une plaque simple en plaque complique est lie des
phnomnes inflammatoires locaux qui vont entraner une thrombose aigu
l'origine des symptmes :
Ulcration de la plaque
Rupture ou fissure de la plaque : principale cause de thrombose aigu
Hmorragie intra~plaque
Certains facteurs prdisposants sont en cause:
L'inflammation : l'origine de la dysfonction endothliale
La constitution de la plaque : plus la chape fibreuse (compose de
collagne et de cellulaires musculaires lisses) est paisse, plus la plaque
est solide (lsions anciennes)
ITEM 129
llliiill:Jflilliltllllll!rllll~f~W:lltll~::::::!!I
Obsit androde
Sdentarit
Dfini par l'association de 3 des 5 critres ci-aprs, il correspond une
prdisposition aux accidents cardiovasculaires
Hypertriglycridmie : TG > 1,5 g/L
HDL cholestrol bas :
0,4 g/L chez l'homme
0,5 g/L chez la femme
Obsit abdominale :
Tour de taille> 102 cm chez l'homme (pour certains> 94 cm)
Tour de taille > 88 cm chez la femme (pour certains > 80 cm)
TA> 140/90
Traitement antihypertenseur
Trouble de la glycorgulation :
Glycmie > 1,1 0 g/L
1
Facteurs de risque cardiovasculaire: antcdents familiaux! ge, HTA, diabte, tabagisme, dyslipidmie
obsit, sdentarit. '
Syndrome mtabolique: hypertriglycridmie, HDL cholestrol bas, obsit abdominale, HTA,
insulinorsistance.
Traitement : rgles hygine-dittiques avant tout, ducation et dpistage des facteurs de risque.
::;;;
W.
!:::
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
ET EMBOLIE PULMONAIRE
MOTS CLES
MTEV
Facteurs favorisants
Bilan tiologique
Thrombophilie acquise/inne
Protines S et C : 2 facteurs qui participent la fibrinolyse, jouant donc le rle d'anticoagulant. Un dficit
htrozygote en ces facteurs par mutation gntique expose un risque accru de thrombose, alors que le
dficit homozygote est ltal. Attention, il s'agit de 2 facteurs vitamine K-dpendants.
Le facteur V de Leyden est une protine prsentant une mutation au sein du facteur V habituel l'origine
de la non reconnaissance de ce facteur par la protine C. Cette rsistance la protine C donne des
symptmes similaires mais moins prononcs.
L'antithrombine Ill est aussi un inhibiteur de la coagulation et son dficit peut tre inn (gntique) ou
acquis {CIVD, insuffisance hpatique ... ). Il s'agit d'un cofacteur de l'hparine.
Hyperhomocystinmie: pathologie inne (rare) ou acquise rsultant de l'accumulation de cet acide
amin essentiel dans l'organisme, responsable de thrombose artrielle et veineuse. La physiopathologie
est discute.
ITEM 135
Item trs souvent trait pour l'ECN, son intrt en mdecine interne rsulte essentiellement dans la ralisation d'un
bilan de thrombophilie dans des indications et des limitations importantes. Le bilan ci-dessous sera donc le bilan
minimum raliser devant toute EP idiopathique chez le sujet de moins de 60 ans.
,--_,\, '-, ',' ,,,,', ,_-' ' ",".', '"'
1 fl-IRdMBQ~~\ter~serRdf'bt>J1,g
1 . ET EMBOLI!3PULMONAIRE
ITEM 135
ITEM 135
Mthode:
En laboratoire spcialis
Dosages raliser AVANT TOUT TRAITEMENT ANTICOAGULANT
CONSENTEMENT ECRIT pour les recherches de mutations
Elments du bilan :
Protine C et S libre (N.B. : prlever avant le traitement par AVKl/a
grossesse et les stroprogestatifs t le taux de protine S)
Tests de rsistance la protine C active (tout rsultat normal conduit
rechercher une mutation du facteur V par biologie molculaire)
AT Ill (cofacteur de l'hparine, prlev avant le traitement par hparine)
Recherche d'un SAPL
Homocystinmie
Recherche mutation 20210A pu gne du facteur Il (prothrombine)
PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE
D'UN TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE
l
CHAPITRE TRANSVERSAUTE
MOTS CLES
Aspirine
Anti"'lgrgant plaquettaire
Clopidogrel
Anti-GP 2B2A
Anticoagulants
Les chanes d'HNF ont un poids molculaire > 5.400 Da, tandis qu'une proportion variable des chanes
d'HBPM ont un PM infrieur 5.400 Da. En dessus de ce seuil critique, les chanes d'hparine inhibent la
thrombine et le facteur Xa alors qu'au-dessous, elles inhibent le facteur Xa exclusivement. Ainsi, le
rapport anti-xaJanti-lla de l'HNF est gal 1 (conventionnellement) alors que celui des HBPM est
suprieur 1.
La vitamine K inteivient dans la synthse de 4 facteurs de coagulation : prothrombine (Il), proconvertine
(VII), facteur Stuart (X) et le facteur antihmophilique B (IX), ainsi que dans la synthse des protines C et
S, 2 inhibiteurs physiologiques de la coagulation. Elle transforme les molcules d'acide glutamique en N-
terminale de ces facteurs en acides gamma-carboxyglutamique, permettant leur fixation sur les surfaces
catalytiques phospholipidiques. En l'absence de vitamine K, les facteurs de la coagulation perdent leur
activit et la vitesse de la coagulation est ralentie.
Les traitements antithrombotiques comprennent plusieurs classes de mdicaments qui interfrent avec les
diffrentes tapes de la physiologie de l'hmostase : les anti-agrgants plaquettaires, les anticoagulants, les
fibrinolytiques ou thrombolytiques. Certains de ces mdicaments sont PARTICULIEREMENT actifs et exposent en
cas d'erreur de prescription des accidents hmorragiques qui peuvent tre mortels.
::;;
w
!::
e
ITEM 175
~
Hparine non fractionne
Hparine de bas poids molculafre
Antivitamine K
q CfOD!dogrel {Plavix)
Anfi..GP2B 3A
Ac monoclonaux d'origine murine:
' Abcix>nab (Ropn:>)
'' Peptides recombinants : eptlflbatide
-
' {lntegrilin)
''
---------
Flurbip.-olne (Cbutid)
Oipyramidole (Persantine)
Tlciodipine (T!Clid)
ITEM 175
Ractions allergiques
Troubles digestifs
Sd hmorragiques avec allongement du TS
Sd de Reye 1
Surdosage aigu : lavage gastrique mme tardif, puis charbon activ, assistance
respiratoire, diurse alcalinisante
:;;
w
!::
Voie intraveineuse = hparnate de sodium Daltparine (FRAGMINE )
Voie sousooeutane = hparinate de calcium ' Enoxaparine (LOVENOx)
(CALCIPARINE') Nadroparine (FRAXIPARINE)
Tinzaparine INNOHEP
Mlange complexe de chanes Fragmentation de polymres d'HNF
polysaccharidiques sulfates et slection de chanes courtes
naturelles htrognes en taille {de 5 30
kD
1/2 vie= 1 h 30 1/2vie = 3-4hen1Vet20 h en SC
Inactivation par le foie Elimination rnale
Elimination urinaire sous forme inactive : Accumulation possible si IR
as d'accumulation si IR
Prvention de la maladie thrombo-embolique Prvention de la maladie thrombo-
Risque modr embolique
Risque lev Risque modr
Curatif de la MTE Risque lev
Syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-
dcalage persistant du ST Curatif
AVC ischmique Thrombose veineuse profonde
Fibrillation auriculaire Embolie pulmonaire non complique
Prothse valvulaire mcanique (lnnohep seulement)
Embolie pulmonaire SCA sans sus-dcalage permanent
Embolie artrielle du ST
Action anticoagulante instantane par association et inhibition de l'ATlll
Autres effets :
- Dose-dpendants : anti-Xa (mme faible concentration) et anti-lla ( fortes
concentrations)
- Lis au poids molculaire :
HNF : effet anti-Xa = anti-lla
HBPM : anti-Xa >> anti-lla
Possible action fibrlnol i ue stimulation t-PA et li al ti ue j, ch !omicrons
Absolues:
- Allergie l'hparine, ATCD de thrombopnie induite l'hparine
- Hmorragie en cours ou rcente (crbro-mninge < 2 sem, viscral < 1O
j), chirurgie neuro-ophtalmo < 3 sem, trauma crnien grave < 3 sem, injection
IM, intra-articulaire)
- Anomalies de l'hmostase : hmophilie, thrombopnie
Relatives:
Chirurgie rcente
HTAsvre
- UGD volutif
- Association avec AINS, aspirine
- Endocardite bactrienne sauf prothse mcanique, AC/FA , ricardite, DA
THROMBOPENIE INDUITE A L'HEPARINE
Hmorragie=:} sulfate de prolamine= antidote de l'hparine d'action immdiate
sparant les complexes ATlll-hparines
Ostoporose
Hyperkalimie
Eruption cutane
Ractions allergiques
Augmentation des transaminases
NFS, plaquettes, TP, TCA
Recherche d'IR ou d'insuffisance h atocellulaire : adapter les doses
HNF IVSE ou SC 2 3 injections AMM pour TVP, SCA ST et AMM aussi,pour EP
500 Ul/kg/j non grave pour le Lovenox et lnno/"lep
( = 18 Ul/kg/h) Lovenox: 1OO Ul/kg/j X2/j (=1 mg/kg/j X 2/j)
Fragmine: 100 (120 pour SCA ST-) Ul/kg/j X 2/j
r
lnnohep: 175 Ul/k en 1 inj
.._....... . ._....... . ... .. ...-:_-,,'<::_ .. . .. . ......-:-.. . .... . .. .. . .. .. ._,_-... .....
PRESCRIPTION . ETSRVEJ:t.l.f\NCE.D'~N
TRA.ITEMENT.ANTtTHROMBOTtQUE
2-3
3 mois
A vie
THROMBOLYTIQUES OU FIBRINOLYTIQUES
LYSE DU THROMBUS FIBRINO-PLAQUETTAIRE
Type:
- ACTILYSE (altplase)
METALVSE (tenecteplase)
- RETEPLASE ra il sine
SCA ST + EVOLUANT DEPUIS MOINS DE 6 HEURES (ex. : Metalyse )
Embolie pulmonaire massive aigu avec complique de choc cardiognique (ex. :
Actilyse)
AVC ischmi ue la phase ai u dans les 3 premires heures)
Contre-indications absolues :
AVC hmorragique
AVC ischmique < 6 mois
Lsions SNC ou tumeur
Traumatisme majeur ou chirurgie ou TC infrieur 3 semaines
Hmorragie digestive infrieure 1 mois
Trouble de la coagulation connu
- Dissection aortique
Contre-indications relatives :
- AVC ischmique> 6 mois
Traitement par anticoagulants oraux
- Grossesse ou post-partum < 1 semaine
- Points de ponction non compressibles
- RCP traumati ue
1
- HTA rfractaire avec PAS> 180 mm Hg
- IHC
- Endocardite infectieuse
- UGD actif
Hmorragies majeures notamment brbro-mninges et digestives
Hmorragies mineures (pistaxis, hmatomes ou points de ponction)
Ractions allergiques
Aspirine: double rle anti-inflammatoire (forte posologie) et anti-agrgant plaquettaire (faible posologie).
Clopidogrel
Anti-GP2B3A: rle la phase aigu des SCA.
Hparine non fractionne versus hparine de bas poids molculaire : prfrer dans les cas d'insuffisance
rnale.
Surveillance plaquettaire.
Thrombolyse: SCA de moins de 6 heures, AVC ischmique de moins de 3 heures, EP massive.
ITEM 175
------------------ !
1--~~~=--~~-\~===~C-~~~~~~~-~~~~--~~~~~~~~~~~~~~~~1
! Dossier 3 et dossier 8
~~~~~~~~~~~J
.............................._!
::;;
w
!:::
ACCIDENTS DES ANTICOAGULANTS
MOTS CLES
Hmatome du psoas
Hmarthrose
Interactions mdicamenteuses
Thrombopnie induite par l'hparine (TIH)
2 types de TIH :
Type 1 (bnin, asymptomatique, dans les premiers jours, suprieur 1OO G/l): raction non immune,
cause par un effet direct de l'hparine sur l'activation plaquettaire.
Type 2 (svre, entre J3 et J10 le plus souvent lors de la 1re exposition): mcanisme immunologique par
lequel les immunoglobulines G se lient au complexe hparine-PF4 (facteur plaquettaire 4) qui, son tour,
se lie au rcepteur Fe plaquettaire. Ce mcanisme provoque une activation et une agrgation
plaquettaires, et une libration de Pf4 qui potentialisent l'activit plaquettaire. Des complications thrombo-
emboliques veineuses ou artrielles surviendraient chez 30 75o/o des patients suite la TIH et peuvent
mener l'amputation d'un membre, un infarctus du myocarde ou un accident crbro-vasculaire. Des
complications hmorragiques peuvent galement survenir chez 5% des patients.
ITEM 182
Les accidents des anticoagulants sont le plus souvent lis l'administration d'hparine non fractionne (HNF),
d'hparine de bas poids molculaire (HBPM) ou la prise d'antivitamines K (AVK). Les principaux accidents sont
essentiellement hmorragiques, lis un surdosage ou non. Les autres accidents sont plus rares mals peuvent
tre graves, notamment les thrombopnies induites par l'hparine (TIH). L'ensemble de ces pathologies est
connatre pour l'ECN, ayant fait l'objet d'un rfrentiel HAS en 2008, et notamment sur la prise en charge du
surdosage en AVK.
SULFATE DE
PROTAMINE VITAMINE K 1
PPS
Antidotes
::;;
w
!::
Voie d'administration (HNF IV discontinue)
Dure
Intensit de l'anticoagulation
Qualit du suivi de l'anticoagulation
Arrt 1 heure
Diminuer la dose de 1OO Ul/h
Contrle TCA H4
Relais AVK si possible
Traitement symptomatique de
l'hmorragie
Arrt de l'hparine
Sulfate de protamine (1 mg neutralise
100 U d'HNF)
Contrle TCA H4
Diminuer les doses de 10 20 Ul/kg/j
Contrle anti-Xa H4
Arrt de l'HBPM
Sulfate de protamine (neutralise moins
bien les HBPM)
Traitement symptomatique de
l'hmorragie
Contrle anti-Xa H4
Sulfate de protamine :
Type : forme un complexe inactif avec l'hparine (inhibe unit par unit l'activit
anti-lla, mais ne neutralise que partiellement l'activit anti-Xa)
Voie d'administration : IV lente
Effets secondaires : hypotension transitoire avec bradycardie, flush, dyspne
Dose variable selon :
- la dose d'hparine injecte
- le dlai qui spare de la dernire injection d'hparine
- le mode d'administration de l'hparine
RESPECTER LES CONTRE-INDICATION S:
INSUFFISANCE RENALE SEVERE (clairance de la cratinine< 30 mUmin) =
contre-indication absolue au traitement curatif par HBPM
HYPERSENSIBILITE AUX HEPARINES
lsion organique susceptible de saigner, antcdents d'accident vasculaire
crbral hmorragique ...
Endocardite infectieuse aigu (en dehors de celle survenant sur prothse
mcanique)
ADAPTER LE TRAITEMENT :
Posologies en fonction de la pathologie
Connatre les demi-vies des produits : 1 h pour HNF-IV et 4 h pour HBPM
SURVEILLER :
TCA, HEPARINEMIE
NUMERATION PLAQUETTAIRE
Activit anti-XA (HBPM) :
Non systmatique, indiqu pour juger de la sensibilit individuelle des
patients (patients gs, insuffisants rnaux)
Prlvements faire au 2me jour de traitement, entre la 4me et 5nle
heure aprs l'injection
Traitement : 1
Intensit de l'anticoagulation (INR' cible)
Stabilit du traitement
Qualit du suivi de l'anticoagulation par l'INR
Dure
Patient:
Age>70ans:
Altration des fonctions rnales et hpatiques
Interactions mdicamenteuses
Suivi du traitement (problmes d'observance lis des troubles mnsiques)
Chutes possibles lies l'instablit la marche
Dnutrition
Erreurs dittiques
Pathologies associes :
- Dficit en facteurs de la coagulation
- Etat psychiatrique ou facteurs sociaux
Insuffisance rnale et hpatique
- Lsion crbrale ou digestive mconnue, susceptible de saigner
HTA
Traitements et aliments
Facteurs modifiant la sensibilit aux AVK:
Dsquilibre du rapport vitamine K/AVK, li :
Troubles digestifs (modifiant la vitesse de transit ou l'absorption du mdicament) :
transt
- Rgime alimentaire: aliments riches en v~mine K1 et pris en grande quantit
(choux, choucroute, pinards et tous les lgumes feuilles vertes, carottes, crudits,
abats, crales)
- Pathologies : hyperthyrodie, cancer, tats inflammatoires
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (reprsentant des contre-indications ou ncessitant
des adaptations posologiques):
AINS, sulfamide,
lvothyrox, fibres,
statines
ITEM !82
Frquente
20o/o avec HNF 3o/o avec HNF
(1% avec HBPM)
Frquentes et graves
Associes parfois un tableau de
coagulopathie de consommation (CIVD)
THROMBOSES artrielles (crbrales,
Rares coronaires, des membres ... )
Thromboses veineuses extensives (30
40% des cas)
HEMORRAGIES, avec mortalit dans
20 30% des cas
Ne ncessite pas l'arrt du
Cf. c_i-aprs
traitement hparinique
PRISE EN GHAGE D'UNE THROMBOPENIE DE TYPE 2
La clinique prime
Pas de bilan biologique
Surveillance
NFS AVEC NUMERATION PLAQUETTAIRE (au moins 2/semaine)
Danaparode sodique (Orgaran) : anti-Xa
Lpirudine (Refludan) :
- TCA
-
-
Temps d'carne (ECT) sur plasma ou sur sang total
Activit antithrombine plasmatique par mthode chromognique
ifj
.
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ACTION ANTl-XA humaine
INHIBITION DE Bloque tous les effets de la
FORMATION DE thrmbine, notamment la
THROMBINE transformation du fibrinogne en fibrine,
et l'activation plaquettare
Ractivit croise avec
les hparines avec
inefficacit (persistance Hmorragies
de la thrombopnie et
thromboses)
SC ou IVSE IVSE
TCA
Temps d'carine (ECT) sur plasma ou
Anti-Xa sur sang total
Activit antithrombine plasmatique
par mthode chromognique
Utilisation des hparines uniquement dans les indications valides
Utilisation prfrentielle d'HBPM par rapport HNF
Si possible, ne pas dpasser 1 semaine de traitement par hparine
Demander une NUMERATION PLAQUETTAIRE AU MOINS
2 FOIS/SEMAINE si le traitement dpasse 5 jours
RELAIS PRECOCE PAR AVK
Respecter les contre-indications au traitement hparinique (y compris les
d'antcdents de TIH)
ITEM 182
Contre-indiqu
Risque hmorragique
Relais hparine standard (HBPM contre-indiques)
Contre-indiqu
Risque hmorragique
La warfarine (Coumadlne) peut tre utifise
(absence de passage dans le lait maternel)
Hmorragie lie une hparinothrapie : prise en charg1 hospitalire, compensation des pertes sanguines
si ncessaire,+/- antidote de l'hparine (sulfate de protamine).
Thromboonie induite par l'hparine : risque thrombotique majeur, numration plaquettaire
bihebdomadaire lors d'un traitement par HNF ou HBPM, traitement prventif par brves dures
d'hparinothrapie (relais prcoce par AVK), utilisation prfrentielle des HBPM ou du fondaparinux par
rapport aux HNF, respect strict des indications d'hparine. Traitement en cas de TIH: arrt de l'hparine,
substitution par un autre antithrombotique (le plus souvent, danaparode sodique).
Accident hmorragique li aux AVK: hospitalisation, arrt des AVK, ventuel geste hmostatique, mesure
de l'INR en urgence, correction de l'hypovolme et des pertes sanguines, administration en urgence de
facteurs de coagulation (PPSB) et de vitamine K.
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w
!::
ASTHENIE ET FATIGABILITE
MOTS CLES
Fatigue versus asthnie
Syndrome de fatigue chronique
ITEM 186
La fatigue est un phnomne physiologique induit par une activit excessive et qui rgresse habituellement avec
le repos. Cependant, elle peut apparatre anormale par son caractre trop prcoce, trop intense ou trop prolong.
L'asthnie est une sensation de difficult et d'incapacit raliser les activits quotidiennes. Plus ou moins
permanente, la fois physque et psychique, elle conduit un sujet consulter lorsqu'il n'en peroit pas l'origine ou
que ce phnomne retentit l'excs sur sa vie courante.
En pratique, les tiologies sont le plus souvent intriques, avec une fatigue ractionnelle des conditions de vie
prouvantes eUou un tat hygino-nutritionnel dltre, une fatigue d'origine somaque, lie une pathologie
organique voire une fatigue d'origine psychique, sous-tendue par un trouble anxieux voire dpressif.
Une difficult particulire est lie l'mergence depuis une vingtaine d'annes du syndrome dit de fatigue
chronique , dont la dure suprieure 6 mois conduit souvent le malade de nombreux recours mdicaux alors
que l'origine de ce trouble reste imparfaitement tablie (dclenchement infectieux et prennisation
psychosomatique probable).
Ces manifestations frquentes motivent 1 3/o des consultations en mdecine gnrale.
ITEM 186
ITEM 186
Dmarche tiologique : 39o/o de causes organiques, 41 o/o de causes psychiques, 12o/o de causes mixtes,
Bo/o de causes indtermines.
Etiologies organiques : infectieuse, toxique ou mdicamenteux, endocrinienne ou mtabolique, neurologie
ou musculaire, hmodynamique, cancreuse, inflammatoire, dfaillance d'organe ...
Syndrome de fatigue chronique : fatigue persistante ou rcidivan~e value cliniquement, inexplique, de
dbut prcis, n'tant pas le rsultat d'un exercice en cours et n'tant pas particulirement amliore par le
repos, avec une rduction sensible des niveaux pralables d'activits sociales personnelles ducatives de
loisirs.
CHAPITRE TIMNS\IERSAL!TE
~.---~
~MOTS CLES
1 Syncope
Lipothymie
Holter rythme des 24 heures
Etiologies cardiologiques
Syncope : perte de conscience et du tonus postural, brutale, complte, de dure brve, avec rcupration
complte spontane, lie une hypo-perfusion crbrale globale et transitoire (ce qui l'individualise au
sein des pertes de connaissance brves).
Lipothymie : mme physiopathologie : ischmie crbrale, mais simple obnubilation, sans perte de
conscience vraie, dbut et fin plus progressifs et de dure gnralement plus longue. Bien plus
frquente, ses tiologies peuvent tre les mmes.
ITEM 209
La syncope est un symptme en mdecine omnipraticienne. Un bilan tiologique s'impose, mais dans 30 40o/o
des cas, les syncopes restent sans tiologie.
La 1re tape du diagnostic fait appel l'interrogatoire aid de l'examen clinique et de l'ECG. Cet ensemble permet
le diagnostic dans 60 70o/o des cas. Dans la 2ncte tape, prennent part les rrithodes non invasives, avec comme
but la mise en vidence d'une ventuelle cardiopathie ayant chapp la 1ere tape. S'il existe une cardiopathie,
une exploration lectrophysiologique endocavitaire sera rapidement ralise. S'il n'y a pas de cardiopathie, on
ralisera d'abord un test d'inclinaison. L'exploration lectrophysiologique est positive dans 55/o des cas lorsqu'il
existe une anomalie morphologique et ou lectrique.
Le Holter implantable mis en place en sous-cutan rduira certainement la place des syncopes inexpliques. Cet
appareil est essentiellement indiqu devant des syncopes rcurrentes, graves et dont le bilan tiologique est rest
ngatif.
Syncope:
PERTE DE CONNAISSANCE SUBITE secondaire une chute brutale du
dbit sanguin crbral d'au moins 3 secondes sans prodromes, avec retour
rapide un tat de conscience normal, pas de confusion post-critique, pas de
convulsion, pas de morsure latrale de langue/perte d'urines
Lipothymie :
Perte de connaissance incomplte
Interrogatoire :
Circonstances de survenue, description de la perte de connaissance et de
l'tat clinique du patient aprs la syncope
SIGNES FONCTIONNELS ASSOCIES
Antcdents personnels, traitement mdicamenteux, facteurs de
cardiovasculaire
Interroger les tmoins
Examen physique :
Examen cardiovasculaire complet avc auscultation cardiaque
Prise de la PA aux 2 bras, couch puis debout 1, 3, 5 et 10 mn
Examen neurologique complet: recherche de signes de localisation,
signes en faveur d'une pilepsie
Mesure GLYCEMIE CAPILLAIRE
Massage sine-carotidien avec enregistrement ECG concomitant
Biologique : NFS, ionogramme sanguin avec kalimie, troponine, glycmie,
HbCO
Morphologiques : ECG, radio de thorax, cho cur, +/- massage du sinus
carotidien, tilt test
~.~M-O_T_S_C_L_E_S~~~~~~~~~~~
Dyskalimie
1
Dysnatrmie
Dshydratation
Troubles du pH
Anatomie du rein :
Glomrule : filtration du plasma par diffusion hydre-lectrolytique libre, sans passage protique ni
cellulaire
Tube contourn proximal : rabsorption iso-osmolaire de sodium, de potassium et d'eau
Anse de Henl: rabsorption de sodium (25%) et de potassium, mais sans eau
Tube contourn distal: rabsorption d'eau sous la rgulation de l'ADH et rabsorption de sodium (5%)
Tube collecteur : rabsorption d'eau sous la rgulation de l'ADH et scrtion du potassium sous la
rgulation de l'aldostrone
Pressions : la pression osmotique est la pression due aux molcules non diffusibles, la pression oncotique
est la pression osmotique due aux protines.
L'osmolarit correspond au nombre de particules par litre de plasma (peu utilise), alors que l'osmolalit
est le nombre de particules par kg d'eau plasmatique.
L'eau est le composant majoritaire de corps humain (60%) dont 2/3 dans le secteur intracellulaire, et 1/3
dans le secteur extracellulaire (plasma pour 25% et intersticium pour 75%).
ITEM 219
Les objectifs de ce chapitre sont de montrer que vous savez interprter un examen des gaz du sang et
un ionogramme plasmatique en fonction de la clinique du patient. Les anomalies du pH (acidose
ventilatoire, mtabolique), les dyskalimies, les dysnatrmies et les dyscalcmies doivent tre connues
et pouvoir tre traites.
ITEM 219
ITEM 219
ITEM 219
IJEM 21.9
Natrmie: 135 145 mM.
Kalimie : 3.5 5 mM.
Chlormie : 95 105 mM.
Bicarbonates : 22 26 mM.
Calcmie: 2.2 2.6 mM.
Phosphormie : 0.9 1.35 mM.
Magnsmie: 0.75 1 mM.
Osmolalit plasmatique totale : (Na+K) x 2 + glycmie + urmie = 290-300 msm/kg(H20).
Osmolalit plasmatique efficace: Na x 2 +glycmie= 280-290 mOsm/kg(H20).
_ _ _2_0_0_4____D_o_s_si_e_r8_:_sy~n~rome nphrotique
2005 Dossier 8 : insuffisance surrnale lente
2006 Dossier 2 : maladie cliaque/malabsorption
Dossier 1 (hypocalcmie)/2 (hyperparathyrodie primitive)/3 (hypercalcmie et mylome
2008
multiple)
2009 Dossier 3 (hyperkalimie symptomatique)
2_q)_~--- --- ---..-l?ossie~-~-J~~-~~rprtati~-~ d~-~ gaz du sang)
2011...... ____ ---~"~~i~r;/(alcalos~ ll1~1abolig~eL__
i
j
i!
1.
PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES
CHAPITRE TRANSI/ER.SAUTE
~~-----,
~ MOTSCLES
Syndrome sec
Syndrome de Gougerot..SjOgren
Test de Schirmer
Biopsie des glandes salivaires
accessoires
l.
ITEM 270
Le syndrome de Gougerot-Sjgren est une affection inflammatoire chronique caractrise par une scheresse
oculaire et buccale dfinissant le syndrome sec. le syndrome sec peut tre associ l'atteinte de diffrents
organes. Sur le plan histopathologique, le syndrome de Sjgren se caractrise par une infiltration
lymphoplasmocytaire des glandes salivaires.
le SGS est une maladie systmique ou auto-immune pouvant tre primitive ou secondaire (associe la
polyarthrite rhumatode, la sclrodermie ou la polymyosite). la complication la plus redoutable du syndrome de
Sjgren est la survenue d'un syndrome Jymphoprolifratif.
.......
Q
:;:
w
!:::
Mnopause
Hyperthyrodie
Tuberculose
Mycobactries atypiques
Maladie des griffes du chat
Syphilis
SYNDROME DE GOUGEROT-SJOGREN
SARCOIDOSE : syndrome d'Heerfordt runissant parotidite bilatrale, uvite
bilatrale et paralysie faciale
SYNDROME DE MICULICZ (panadnite associe un lupus, une sarcodose, un
lymphome ... )
Cirrhose thylique
Goutte
Formes familiales
Ethylisme chronique
Saturnisme, mercure, bismuth
Clinique:
Muqueuse orale rythmateuse
Fissures
Ulcrations
Perlches aux commissures
Langue adhrente et dpapille
La pression des glandes ne permet d'extraire que peu de salive
Consquences :
Dpts de plaque dentaire
Caries multiples et profuses
Candidose
Halitose
Test au sucre :
Temps de fonte d'un morceau de sucre> 5 min
SYNDROME SEC= DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Rarement : mesure du pH et du dbit salivaire, scintigraphie et sialographie
BILAN ETIOLOGIQUE: BIOPSIE DES GLANDES SALIVAIRES ACCESSOIRES,
BILAN AUTO-IMMUN, INFECTIEUX..
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE :
Arrt du mdicament responsable
Traitement des symptmes :
Hydratation par boissons frquentes
Traitement substitutif par pulvrisation endo-buccale de salive artificielle (Artisial)
Stimuler la scrtion en mchant du chewing-gum sans sucre ou en suant un bonbon
acidul sans sucre
Traitement sialagogue (ex.: Sulfarlem)
Prvention des foyers infectieux et de la candidose buccale :
Hygine buccale stricte
Soins fluors aprs chaque repas
Bains de bouche antiseptiques pluriquotidiens
Gel oral ou inhalateur de chlorhexidine
Arrt de l'alcool et du tabac
Arrt des sucres et autres conseils alimentaires
ITEM 270
EXOCRINOPATHIE AUTO-IMMUNE
Connectivite frquente
Sex-ratio : 9 ~/1 6
Etiologies :
- PRIMAIRE
- SECONDAIRE :
x POLYARTHRITE RHUMATOIDE
x LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE
x SCLERODERMIE
x Connectivite mixte (syndrome de Sharp)
x Cirrhose biliaire primitive
x Polymyosite
x Vascularites
x Thyrodite auto-immune
x Hpatite chronique active
x Cryoglobulinmie mixte
....
"'
N
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w
!:::
SYNDROME SEC :
OPHTALMOLOGIQUE =xrophtalmie : krato..conjonctivite sche explore par:
Test de Schirmer: bapdelettes, pathologique si< 5 mm humect en 5
minutes
Breack up time : temps de rupture du film lacrymal aprs instillation de collyre
la fluorescine, pathologique si < 1O sec
Vert de Lissamine : colorant peu utilis
BUCCAL= XEROSTOMIE :
- Tumfaction des glandes salivaires
Langue dpapille ou fissure
Syndrome de MIKULICZ : atteinte des parotides, des sous-maxillaires et
des glandes lacrymales
Gnital
Cutan
Voies ariennes = xrorhini.e : toux sche, trachites rcidivantes
SYMPTOMES EXTRA GLANDULAIRES :
ARTHRALGIES : non destructrices et sensibles aux AINS contrairement la
polyarthrite rhumatode
Phnomne de RAYNAUD : CRYOGLOBULINE rechercher
Vascularite cutane : purpura hypergammaglobulinmique de Waldenstrm
ADENOPATHIES et SPLENOMEGALIE : attention la TRANSFORMATION
LYMPHOIDE
Atteinte pulmonaire :
Pneumonie lymphocytaire interstitielle : syndrome restrictif d'aggravation
rapide, infiltrat bilatral prdominant aux bases, alvolite lymphocytaire, en
gnral cortico-sensible
Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse : images rticula-nodulaires, alvolite
PNN, peu cortico-sensible
Atteinte neurologique :
SNP : polyneuropathie axonale symtrique sensitivomotrice ou sensitive pure
(tableau de Denny-Brown), mononvrite multiple
SNC:
x Mylite, comitialit, syndrome extrapyramidal, mningite aseptique
x Fonctions suprieures, troubles psychiatriques
Nphropathie : acidose tubulaire distale, hypokalimie et nphrocalcinose
Biologie:
Hypergamma-polyclonale ou pic monoclonal associ
CRP normale {VS leve si hypergamma)
ANTICORPS SPECIFIQUES MAIS INCONSTANTS:
- ANTl-SSA =SOUVENT ASSOCIE AU LUPUS, RISQUE DE BAV
CONGENITAL
- ANTl-SSB =ASSEZ SPECIFIQUE DU SGS PRIMITIF
Facteur rhumatode : ractions de latex et de Waaler-Rose souvent positives
Cryoglobulinmie est rechercher
Syndrome sec :
Oculaire : larmes artificielles
Buccal:
x Substituts salivaires, salive artificielle (Artisial), bonbons
aciduls
x Hydratation par boissons frquentes
Vaginal : gel lubrifrcateur
Manifestations extra..glandulaires :
- Atteinte articulaire ~ PlaqueniJ
Atteinte VASCULAIRE ou VISCERALE: vascularite, pneumopathie
interstitielle, nphropathie symptomatique, mylite :
x CORTICOTHERAPIE
x CYCLOPHOSPHAMIDE en cas d'atteinte viscrale grave :
pulmonaire, neurologique type mylite
La complication majeure est le LYMPHOME DE LA ZONE MARGINALE :
Correspondant une transformation lymphode maligne
Clinique:
Hypertrophie salivaire
- ADENOPATHIES
- SPLENOMEGALIE importante
Biologique :
Baisse brutale de l'hyper-gamma-globulinmie polyclonale et apparition
d'un pic monodonal dans la zone des gammaglobulines
- Cryoglobuline de type Il
- Elvation de la bta2-microglobuline
HYPOSIALIES :
MEDICAMENTS ET TOXIQUES (80%) : notamment les anticholinergiques,
benzodiazpines, neuroleptiques, antidpresseurs, antihistaminiques H1,
diurtiques, anti-mtiques, antiparkinsoniens, anti-vertigineux, antihypertenseurs
centraux (clonidine), ~-bloquants (mtoprolol), inhibiteurs calciques (diltiazem)
Radiothrapie cervico-faciale
Pathologies systmiques : LES, PR, sclrodermie, sarcodose, amylose
Infections : VIH, hpatite C
Pathologies gnrales: HTA, diabte
Neurologiques: tumeurs crbrales, maladie d'Alzheimer, neuropathie ganglionnaire
Physiologiques: personne ge, nourrisson, tats anxio-dpressifs svres,
dshydratation, mnopause
Tabac, stupfiants
PATHOLOGIES MUQUEUSES (CAVITE BUCCALE):
Dficit en vitamines A, 82, 83, 812, fer (syndrome de Plummer-Vinson),.calcium
Lichen plan buccal, stomatites, mycoses buccales
Taxidermies
~I
Syndrome sec: hypertrophie parotidienne bilatrale diffuse + xrophtalmie (scheresse oculaire) + 1
xrostomie (scheresse buccale). 1
Syndrome de Gougerot-Sjgren : diagnostic par la biopsie des glandes salivaires accessoires, anticorps 1
anti-SSa et anti-SSb dans un contexte de syndrome sec. Le traitement fait appel la corticothrapie si 1
atteinte systmique et aux traitements symptomatiques (sialagogues, larmes artificielles). j
Sialadnoses: syndrome sec s'inscrivant dans une pathologie endocrinenne (diabte, hypothyroidie ... ), 1
mtabolique (alcoolisme, cirrhose), mdicamenteuse (anti-dpresseurs ... )
.,.
0
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SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
MOTS CLES
Spondylarthropathie
HLA-827
ALD27
ITEM 282
Les spondylarthropathies regroupent des rhumatismes inflammatoires chroniques qui partagent certaines de
leurs manifestations cliniques, ainsi qu'un terrain gntique commun. On distingue la spondylarthrite ankylosante,
le rhumatisme psoriasique, les arthrites ractionnelles, les arthrites associes aux entro-colopathies
inflammatoires et les spondylarthropathies indiffrencies.
Les manifestations cliniques des spondylarthropathies sont les suivantes, dont la prvalence est variable en
fonction du type de pathologie :
- Un syndrome pelvi-rachidien ou axial (atteinte rachidienne et sacro-iliite)
- Un syndrome enthsopathique
- Un syndrome articulaire priphrique
- Un syndrome extra-articulaire (iritis, psoriasis, balanite, urtrite, diarrhe, entro-colopathie inflammatoire).
ITEM 282
CHAPITRE TRAN.SVER.SAUTE
MOTS CLES
Somatisation
Troubles de conversion
Hypocondrie
Eliminer une pathologie organique
Les troubles psychosomatiques classiques sont des affections somatiques dont le dterminisme est
principalement en rapport avec des troubles psychologiques. L'approche thrapeutique devra exclure une
tiologie somatique, avant de prendre en charge la dimension psychopathologique par une psychothrapie. La
recherche d'une dpression, d'un trouble anxieux ou d'une conduite de dpendance l'alcool fera elle aussi
partie de l'valuation psychiatrique de ces troubles.
Principes de la maladie psychosomatique :
ALTERATIONS ORGANIQUES OU BIOLOGIQUES OBJECTIVABLES
CES ALTERATIONS TIRENT UNE PARTIE DE LEUR ORIGINE DU
PSYCHISME
Sont galement admises comme psychosomatique des manifestations
fonctionnelles :
Ne reposant sur aucune lsion organique ou biologique sous-jacente
Ayant un dtenninisme psychologique
Une fois install, le trouble physique volue pour son propre compte,
indpendamment des facteurs. psychologiques qui ont t son origine
Dfinition dans la classification du DSM-IV-R :
PRESENCE DE SYMPTOMES PHYSIQUES
SANS AFFECTION ORGANIQUE EXPLIQUANT CES SYMPTOMES
ITEM 289
CHAPITRE TIMNSVERSAU'E
ITEM 295
Motif frquent de consultation, un amaigrissement involontaire est un mode d'entre vers une grande varit de
pathologies chroniques qu'il convient de rechercher systmatiquement par un examen clinique et un bilan biologique
de 1re intention minimaliste. Au terme du bilan, 50% des amaigrissements ncessiteront de plus amples
explorations.
ITEM 295
- BMl<17
Si>70ans: .,,.,,
Perte de 10% du PDF (ou 5% PDF en 1 mois) "'::E
BMI < 20 w
Mini Nutritional Assessment (MNA) > 11 !:::
Histoire pondrale : courbe de poids
Antcdents : digestif, infection, cancer
Traitement en cours
Elments orientant vers une tiologie :
Anorexie et sa cause, dgot alimentaire
- ALTERATION ETAT GENERAL (anorexie, asthnie et amaigrissement)
- Dysphagie : liquide ou solide
- Troubles du transit qualifier et quantifier
- Toux, fivre
- Psychologie: troubles du comportement alimentaire (anorexie- boulimie)
TAILLE, POIDS, IMC (= BMI)
PERTE DE POIDS =(POIDS DE FORME) - (POIDS ACTUEL)
Evaluation de l'tat nutritionnel
Signes de carence protique : dme, escarres
Examen de la cavit buccale.
Marqueurs biologiques de la dnutrition :
ALBUMINE:
- < 30 G/L = DENUTRITION
- < 20 G/L = DENUTRITION SEVERE
Pralbumine (1/2 vie+ courte) dnutrition svre si< 50 mg/L
Lymphopnie (lymphocytes< 1.500/mm3 )
Bilan tiologique :
Biologique :
NFS, VS, CRP, fibrinogne
lono/ure/crat
Glycmie jeun
- Calcmie
- Bilan hpatique
- LDH, EPS
TSH
Bilan de carence : fer, vitamines
Srologies VIH, VHB, VHC chez le sujet risque
IDR la tuberculine
Morphologique :
- Radio de thorax
- Echo abdominale
- Ou TDM thoraco-abdomino-pelvienne
En cas de point d'appel clinique, biologique ou radiologique :
Endoscopies (digestives, bronchiques)+ biopsies
Autres examens morphologiques centrs (cho - IRM ... )
Autres examens complter en fonction de l'orientation tiologique ...
En l'absence de points d'appels = amaigrissement isol :
Sujet g:
- Endoscopies digestives hautes +/- basses
- BIOPSIE DE L'ARTERE TEMPORALE SI SYNDROME INFLAMMATOIRE
Sujet jeune :
Bilan exhaustif
Imagerie et endoscopies
BILAN D'AUTO-IMMUNITE
Bilan endocrinien
- Evaluation ps chologique si troubles des conduites alimentaires
'
J
~
::;;.
w
!:::
2
Perte de poids> 5% en 6 mois et/ou IMC < 17 kg/m .
Etiologies multiples: digestives {diarrhes, MICI. .. }, endocriniehnes (diabte, hyperthyrodie ... ),
noplasiques, infectieuses (tuberculose, VIH ... ), toxiques {alcoolisme, iatrognie), psychiatriques
{dpression, anorexie), inflammatoires (maladie de Horton, sarcodose ... ), dfaillance d'organes (rein,
cur, foie) ...
Diagnostic positif: mesure du poids.
Signes de gravit: albumine, pralbumine, recherche d'une carence (NFS, ionogramme, vitamines ... ).
Bilan de 1re intention : CRP, VS, radiographie pulmonaire, IDR, srologie VIH, TSH, glycmie, bilan
hpatique, ionogramme et cratinine, NFS.
CHAPITRE TRANSVERSALITE
MOTS CLES
Anmie hmolytique auto-immune
Maladie de Biermer
Anticorps anti-facteur intrinsque et
cellules paritales
Test de Coombs
ITEM 2"7
L'anmie est la diminution de l'hmoglobine au-dessous des valeurs de rfrence l'hmogramme ; cette norme
varie en fonction du sexe et de l'age. Le nombre d'hmaties, !'hmatocrite, n'entre pas en ligne de compte dans
la dfinition d'une anmie.
Le bilan clinique et biologique s'attachera rechercher des signes de gravit, ainsi qu'une tiologie en fonction
notamment du volume globulaire moyen.
ITEM 297
Anmie en dessous
Femme enceinte (< 2me trimestre) :
taux infrieur 10,5 g/dl
13-17 g/dl Nouveau-n :
(homme) taux infrieur 14 g/dL
Anmie
80-100 fL microcytaire en dessous
macrocytaire au-dessus
Anmie
> 32 g/dl
hypochrome en dessous
Anmie
> 150 Giga/L
argnrative en dessous
> 11 M
> 20 g/~L (femme) Bilan d'une anmie ferriprive
> 30 g/dl (homme)
3 ORIENTlfl"ION ETIOLOGIQUE
Femme ge
AUTRES PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES associes: vitiligo, thyrodite auto-
immune, diabte ...
Syndrome anmique : bien tolr, d'installation progressive
SIGNES DE CARENCE EN B12 :
- Glossite atrophique
- Amaigrissement
Douleurs abdominales
Troubles du transit
Troubles des phanres (peau sche, ongles cassants, hyperpigmentation)
- Strilit
Ictre
Troubles neurologiques: paresthsies, multinvrite voire troubles
neuropsychologiques
Anmie MACROCYTAIRE AREGENERATIVE
Dosage en folates sriques normal et VITAMINE B12 EFFONDREE
DEFICIT EN FACTEUR INTRINSEQUE objectiv par 2 examens: augmentation
des Ac anti-facteur intrinsque et des Ac anti-cellules paritales gastriques
Mylogramme par ponction sternale : il permet de poser rapidement le
diagnostic en montrant une moelle riche, mgaloblastique, bleute
VITAMINE 812 parentrale : traitement d'attaque de 1O jours puis traitement
d'entretien par injection IM 1 fois tous les 3-4 mois A VIE
Surveillance (risque de CANCER GASTRIQUE) : fibroscopie gastrique tous les
3ans
Anmie
Par destruction des globules rouges(= hmolytiques)
Par des auto"'3nticorps (= auto~immunes)
Syndrome anmique
Signes d'hmolyse chronique ou aigu
Signes se rapportant l'tiologie propre
Anmie normocytaire normochrome rgnrative
Hyperleucocytose et thrombocytose
Frottis : anisocytose, pokilocytose, parfois schizocytes
HEMOLYSE : HAPTOGLOBINE EFFONDREE, AUGMENTATION DE LA
BILIRUBINE LIBRE ET DES LDH
Bilan rnal: risque d'INSUFFISANCE RENALE AIGUE PAR NECROSE
TUBULAIRE
TEST DE COOMBS DIRECT ET INDIRECT : indispensable pour affirmer la
prsence d'anticorps et dterminer si ce sont des Ac chauds ou froids
AHAI anticorps chauds : hmopathies lymphodes, lupus, kyste de
l'ovaire, infection virale, traitement par alpha-mthyldopa
AHAI anticorps froids : maladie des agglutinines froides, infection
bactrienne Mycopiasma pneumonire, infection virale (CMV, MNI, VIH)
SYMPTOMATIQUE: HYDRATATION, supplmentation en folates
(prvention de la carence secondaire ,Ja rgnration mdullaire)
TRANSFUSION INUTILE sauf en cas de mauvaise tolrance
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE : corticothrapie et splnectomie en cas
d'anticorps chauds, plasmaphrse si maladie des agglutinines froides
EDUCATION du patient sur les signes d'anmie, les consquences des
traitements
2011
HAS Il ch;~ des examens du mtabolisme du fer en ca;d~;~~-p-i-~i;~-d~-~~~~~ce 1
J:~;:i~:~~~ o~~~i:~;:~:-~~;i~~u_nes_
0
2009 -L._ ALD n2 -- ........ __ _ _ __ _ _ ___ ___ - J
CHAPITRE TRANSVERSALITE
~a----------,
~ MOTS CLES
Excs de nociception
Douleurs neuropathiques
Psychognes
Syndrome myogne
Douleurs neuropathiques : activation des voies de la douleur sans stimulation nociceptive. Il s'agit d'un fond
douloureux permanent type de brlure avec accs paroxystiques (dcharges lectriques en clair),
pouvant tre accompagn d'une allodynie, une hyperalgsie et une hyperpathie.
Allodynie : rponse douloureuse une stimulation normalement indolore.
Hyperpathie : douleur extrmement intense qui se prolonge aprs l'arrt du stimulus et dont l'tendue
dborde la zone stimule.
Hyperalgsie : rponse anormalement intense une stimulation douloureuse.
ITEM 306
Item transversal par dfinition, l'item 306 ouvre un vaste ventail de diagnostic tiologique, concernant l'ensemble
des spcialits.
ITEM 306
Douleur:
EXPERIENCE SENSORIELLE DESAGREABLE EN REPONSE A UNE LESION
TISSULAIRE REELLE OU POTENTIELLE
Plusieurs types de douleurs EN TERME D'ORIGINE :
Douleur PAR EXCES DE NOCICEPTION : douleur secondaire la stimulation
des nocicepteurs
Douleur NEUROPATHIQUE : douleur secondaire une lsion neurologique
Douleur MIXTE : neuropathique + nociceptive
Douleur PSYCHOGENE
Plusieurs types de douleurs en terme de dure :
Douleur AIGUE : infrieure 3~6 mois, rle d'alerte, utile
Douleur CHRONIQUE: suprieure 3-6 mois, perd son rle d'alerte,
retentissement sur l'humeur
Interrogatoire :
Antcdents personnels mdicaux et chirurgicaux
Traitement habituel 1
Habitude de vie : consommation de toxiques, d'alcool
Histoire de la maladie
DESCRIPTION DE LA DOULEUR :
- Anciennet, profil volutif : aigu ou chronique
- Mode de dbut
Sige et irradiation
Type : brlure, tau, torsion, picotement. ..
Intensit: value par EVA
- Facteurs calmant et facteurs aggravant la douleur
- Traitements antalgiques essays, efficacit, causes d'arrt
- Retentissement de la douleur: psychologique, socioprofessionnel
- SIGNES ASSOCIES
Standard:
- Commenant par la zone non douloureuse
Inspection : attitude antalgique, boiterie d'esquive
- Examen neurologique : dficit sensitif, abolition des rflexes osto-
tendineux
- Examen vasculaire : pouls, signes de phlbite
Examen osto~articulaire : dformation, limitations articulaires passives
et/ou actives
EXAMEN CLINIQUE SELON L'ORIENTATION ETIOLOGIQUE
Entorse
Luxation )],
Fracture ;il
Conversion hystrique
!. 111
l.11
!i
ii
!J
ii
L'ensemble des tiologies sera traiter de faon spcifique dans chaque livre de spcialit. i1
Ce sous-chapitre s'intressera au syndrome myogne peu trait et ayant attrait la mdecine interne. il'
!1
MYALGIES
Autres signes associs orientant vers un syndrome myogne :
DEFICIT MOTEUR (bilatral, symtrique, prdominance
proximale (ceintures, musculature axiale): signe du tabouret
AMYOTROPHIE IRREGULIERE
ABOLITION DE LA REPONSE IDIOMUSCULAIRE
AUCUN ARGUMENT POUR UN SYNDROME NEUROGENE
priphrique (rflexes osto-tendineux prsents, pas de trouble
sensitif, ni de fasciculation)
Affections musculaires acquises (adulte) :
Connectivites, myosites auto-immunes
Myopathies infectieuses
Myopathies endocriniennes
Myopathies toxiques: mdicaments, alcool
- Granulomatoses, sarcodoses
- Syndrome hyperosinophilique
Dystrophies musculaires congnitales
Myopathies mtaboliques congnitales
Mitochondriopathies
En l'absence de signes associs orientant vers un syndrome myogne, le
syndrome de fatigabilite musculaire, myalgies, est voquer et comprend les
tiologies suivantes :
Fibromyalgie (argument de frquence)
Etiologie mtabolique : carence martiale, potassique, magnsium,
vitamine D ...
Vascularites, connectivites
Myalgies du sportif (contexte d'effort musculaire intense ou inadapt)
Myasthnie
Syndrome post-poliomylitique tardif
Rigid spine syndrom : syndrome de l'homme raide
..,"'
0
:l!'i
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NFS, osinophilie
VS etCRP
TSH
Bilan phosphocalcique, bilan martial
Srologie VIH
Enzymes musculaires :
CPK
Aldolases
LDH
Transaminases (ASAT > ALAT)
Radiographies standards : mains, pieds, squelette axial
L'origine d'une douleur des extrmits repose avant tout 'sur l'interrogatoire et l'examen clinique.
On distingue les douleurs neurologiques (atteinte du systme nerveux priphrique le plus souvent, ou
central, atteinte musculaire), vasculaires (veineuse ou artrielle), osto-articulaires et psychognes.
Les explorations complmentaires seront dtermines uniquement en fonction des orientations
tiologiques.
~ MOTS CLES
lmmuno-allergiques
DRESS
1 Syndrome hyperosinophilique
idiopathique (> 1.500/mm3 sur plus de 6
mois)
ITEM 311
L'hyperosinophilie est dfinie par la prsence de plus de 500/mm3 polynuclaires osinophiles circulants,
contrle au moins 2 reprises. Les tiologies sont nombreuses, mais domines par les causes allergiques et les
parasitoses.
L'osinophilie se dfinit par :
PRESENCE DE PLUS DE 500 POLYNUCLEAIRES EOSINOPHILES
3
CIRCULANTS PAR MM
CONSTATEE SUR PLUSIEURS NUMERATIONS SUCCESSIVES
Le pourcentage de polynuclaires osinophiles dans la numration fonnule
sanguine n'a aucun intrt et ne doit pas tre utilis pour dfinir
l'osinophilie
SIGNES GENERAUX
Recherche de signes d'insuffisance mdullaire et de SYNDROME
TUMORAL avec palpation de toutes les aires ganglionnaires
Recherche de signes d'AUTO~MMUNITE
ITEM 311
ASTHME
Rhinites et sinusites allergiques
Syndrome de Widal (asthme, allergie AINS, polypose nasale)
Pneumopathie d'hypersensibilit, aspergillose (toux, moules
bronchiques, lgE augmentes, images en doigt de gant au scanner
thoracique)
Trachobronchite spasmodique
Affections CUTANEO-MUQUEUSES: eczma, urticaire, angio-
dme ...
Allergies mdicamenteuses
lgE totales ou spcifiques
Prick tests
Allergie mdicamenteuse :
An!ibioti~u:s, anti-pil~ptiques (carba~~zpi~e, p~nitone, phnobarbital),
phenoth1azme, allopunnol, AINS et asp1nne, tncychques (imipramine), L-dppa
iode, hparine, amphotricine B, disulone, sels-d'or, L-tryptophane (myalgies}
DRESS SYNDROME :
Dfinition :
- Drug Rash with Eosinophilia ant Systemic Symptoms
- Apparition entre 2 et 8 semaines aprs le dbut du traitement en cours
- Type de traitements en cause : anticonvulsivants (p_hnobarbital,
carbamazpine, phnytone), sulfamides
Clinique : ruption morbilliforme du tronc et du visage, associe une
cytolyse hpatique et parfois une pneumopathie interstitielle
Paraclinique : hyperosinophilie lve
Traitement :
- ARRET IMMEDIAT DU TRAITEMENT
- SIGNALEMENT A LA PHARMACOVIGILANCE
Hmopathies : MALADIE DE HODGKIN, lymphomes T dont le mycosis
fongode, syndromes myloprolifratifs plus rarement
Tumeurs solides : sein, digestifs dont hpatique, bronchopulmonaire
=Syndrome de Chusid
Pathologie touchant surtout l'homme jeune, d'volution chronique et de cause
inconnue, DEFINIE PAR UN TAUX DE POLYNUCLEAIRES EOSINOPHILES>
3
1.500/MM PENDANT PLUS DE 6 MOIS SANS ETIOLOGIE RETROUVEE
Les manifestations cliniques sont dues aux lsions tissulaires provoques par les
polynuclaires osinophiles :
- 'Signes gnraux : fivre, altration de l'tat gnral. ..
- Atteinte cardiaque : dyspne, souffle systolique, HTA, insuffisance
cardiaque ...
- Polyadnopathies et hpatosplnomgalie
- Troubles neurologiques: neuropathies priphriques, AVC, pilepsie ...
Insuffisance cardiaque
Cirrhose/insuffisance hpatocellulaire
Nphropathie glomrulaire
Myxdme de l'hypothyrodie
Par dfinition, il s'agit d'une rtention d'eau et de sodium dans les espaces interstitiels (hyperhydratation
extracellulaire) l'origine d'une augmentation anonnale du volume des membres infrieurs.
4 mcanismes principaux sont possibles : augmentation de la pression hydrostatique, baisse de la
pression oncotique, augmentation de la permabilit vasculaire, et diminution du drainage lymphatique
(cas du lymphdme).
ITEM 323
La dfinition de l'dme est une accumulation visible ou palpable de fluide dans le tissu interstitiel. L'anasarque
est constitue par des dmes gnraliss affectant Je tissu cellulaire sous-cutan avec des panchements
des cavits sreuses pleurales et pritonales (ascite).
Sur le plan tiologique, il est important de diffrencier les dmes gnraliss consquence d'une positivit de
la balance sode et hydrique (hyperhydratation extracellulaire) des dmes de cause locale, par inflammation,
insuffisance veineuse ou lymphatique.
ITEM 323
dme:
ACCUMULATION D'EAU DANS LE LIQUIDE INTERSTITIEL:
- Traduction clinique de l'hyperhydratation extracellulaire
- Rsulte d'un transfert trans-capillaire d'eau vers le tissu interstitiel
DIAGNOSTIC : CLINIQUE
Diagnostic diffrentiel : myxdme de l'hypothyrodie
Anasarque:
Syndrome dmateux gnralis associant:
dmes gnraliss
Avec au moins un panchement transudatif de sreuse : plvre, pritoine,
pricarde
Symtriques Asymtriques
Pas de redistribution la
Dclives
dclivit
Non inflammatoires Inflammatoires,
Mous, blancs, chauds, rouges
Indolores douloureux
Prenant le godet Pas de prise de godet
Prise de poids
+/-Anasarque (ascite,
+/-Signes locaux
hydrothorax ... )
Signe la rtention hydrosode
ITEM 323
Alcool
Signes d'insuffisance hpatocellulaire Hpatites virales chroniques : VHC VHB
Signes d'hypertension portale NASH syndrome : statose hpatique
Signes de cirrhose non alcoolique : obsit
Autres : auto-immunes, mtaboliques,
mdicamenteuses
Antcdent pathologie glomrulaire
personnel ou familial
Antcdent personnel de pathologie
avec atteinte glomrulaire (diabte, Syndrome nphrotique: protinurie
lupus ... ) > 3 g/24 h (> 50 mg/kg/24 h chez
HTA l'enfant) + protidmie s 60 g/L +
albuminmies. 30 g/L
Protinurie la bandelette urinaire
Syndrome nphritique :
+/-Hmaturie (microscopique)
glomrulonphrite post-streptococcique
Protinurie ~ 1 g/l
Hmaturie avec hmaties dformes
et/ou cylindres hmatiques
Hypoprotidmie et hypoalbuminmie
Carence d'apport
Cachexie, signes de dnutrition calorique
Malabsorption
avec perte de poids et prptique
(amyotrophie, faiblesse musculaire) Hypercatabolisme
dmes diffus/localiss.
3 tiologies majeures des dmes bilatraux: cardiaque, hpatique et nphrologique.
Plus rarement: dnutrition, prclampsie, traitements ...
Le principal diagnostic diffrentiel voquer est le myxdme de l'hypothyrodie.
PHENO~ENE DE RAYNAUD
CHAPITRE T!MNSllERSAUTE
ffif1i.o_ _ _ __
~ MOTSCLES
Acrosyndrome paroxystique vasculaire
Maladie versus syndrome de Raynaud
1 Causes secondaires
Capillaroscopie
ITEM 327
Le syndrome de Raynaud dans sa forme idiopathique est trs frquemment retrouv dans la population gnrale,
de l'ordre de 5% en fonction des tudes, et mme jusqu' 10% des femmes, avec un sex-ratio de l'ordre de 3/1.
L'interrogatoire minutieux et un bilan biologique minimal sont indispensables dans l'exploration du syndrome, la
recherche d'une cause secondaire (10 20o/o des cas).
ITEM 327
D'aspect MORIBOND
Doigts BLEUS
CYANOSE
PARESTHESIES
Doigts ROUGES
RECHAUFFEMENT
DOULEURS
Signes de gravit :
Atteinte des 10 doigts
Ulcrations/ncroses digitales/sclrose ou dme des mains
Signes systmiques, AEG
Absence de rmission estivale
Dbut > 40 ans
Atteintes nez/orteils/langue
La prsence de SIGNES DE GRAVITE ORIENTE VERS UN SYNDROME DE
RAYNAUD SECONDAIRE et non vers une maladie de Raynaud idiopathique
ITEM 327
1
l
NFS, plaquettes, CRP, fibrinogne, EPS/IEPS
AAN-ECT
l!
Radio thorax
' Radio mains
~-,, Capillaroscopie
Permet de dpister prcocement des signes de vascularites (arborescence en
feuille de fougre, dme)
l
j Recherche des signes de sclrodermie, aspect de mga-capillaires avec
l rarfaction des anses capillaires
!
'j
Explorations immunologiques (APL, cryoglobulinmies, ANCA)
Explorations vasculaires : Doppler artriel du membre suprieur,
plthysmographie digitale
jf
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,-,-!
311
Pm
SE PROTEGER DU FROID
'
ARRET DU TABAC, DES VASOCONSTRICTEURS (btabloquants notamment)
Antagonistes calciques vasodilatateurs (diltiazem TILDJEM, nifdipine)
Si ncrose : lloprost ILOMEDINE
Problme de l'association Raynaud - migraines, avis spcialis
En cas de RAYNAUD SECONDAIRE
,,
'I;
Toujours rechercher une tiologie secondaire un syndrome de Raynaud avant de conclure une origine
idiopathique (ou maladie de Raynaud).
0 Etiologies secondaires: collagnoses (et en 1er lieu une sclrodennie ... ), artriopathies, mcaniques ou
li,,.
H:
traumatiques, toxiques (cocane, amphtamines ... ), hmatologiques.
Le traitement repose essentiellement sur les mesures gnrales (lutte contre le froid, les traumatismes et
'f victions des agents vasoconstricteurs) ainsi que sur le traitement tiologique. Les inhibiteurs calciques
peuvent tre proposs.
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PURPURAS CHEZ L'ENFANT
ET CHEZ L'ADULTE
CHAPITRE TRANSVERSALITE
MOTS CLES
Purpura vasculaire/thrombop nique
Biopsie cutane et immunofluorescence
Signes hmorragiques
VHC et cryoglobulinmie
VHB et PAN
ITEM 330
Le purpura est une lsion cutane (possible atteinte muqueuse) lie fextravasation de sang dans le derme. Le
bilan tiologique est capital du fait du fhtrognit de causes et de physiopathologies. La gravit de certains
purpuras impose la ralisation de ce bilan en urgence ; il S'agit bien souvent d'un signe d'alarme, en particulier
chez l'enfant et l'adulte jeune, qui il doit toujours faire voquer une infection invasive mningocoque.
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ITEM 330
Plaquettes normales
Pas de troubles de l'hmostase
primaire primaire
Non infiltr Infiltr, polymorphe
Jamais dclive Parfois dclive
Absentes Prsentes
Prsentes Absentes
/
Vascularite ncrosante : Autres:
- Infection - Fragilit vasculaire
- Maladie de systme : purpura - Insuffisance veineuse
rhumatode, PAN, cryoglobulinmie - Infection
- Maladie auto-immune
- Hmopathie
- Mdicaments
DIMINUEES
Thrombopnie Thrombopnie
priphrique centrale
Dfinition :
IMMUNOGLOBULINES SERIQUES PRECIPITANT AU FROID MAIS SE
REDISSOLVANT AU CHAUD
Il en existe de 3 types :
" TYPE 1 : MONOCLONALE
" TYPE Il: MIXTE AVEC COMPOSANT MONOCLONALE
" TYPE Ill : MIXTE POLYCLONALE
Complications :
Les cryoglobulinmies peuvent se compliquer de manifestations de
VASCULARITE PAR DEPOTS DE COMPLEXES IMMUNS
Anatomo-pathologie : atteinte des vaisseaux de petits calibres, nfiltrat
lymphocytaire privasculaire
Rsultats :
Les cryo mixtes asymptomatiques sont frquentes au dcours d'une
stimulation antignque (infections virales ... } transitoire, frquentes,
taux minime < 0.1 g/L et souvent sans signification pathologique
- Le principal facteur stimulant les cryo est le VHC
- Risque d'mergence d'un LMNH B avr (cryo type Il 7 clone B):
LBGC, lymphome du manteau
VHC:
- Principale cause des cryo (50-80%)
- Type : CRYO DE TYPE 2 le plus souvent (~vec ARN du VHC parfois retrouv dans le
cryoprcipit)
- Cryo retrouve chez 50o/o des VHC rpliquants (la cryo est le+ souvent asymptomatique)
Le traitement repose, en fonction de la gravit, sur l'association d'un TRAITEMENT ANTIVIRAL
C et d'un traitement IMMUNOSUPPRESSEUR
Autres manifestations extrahpatiques secondaires au VHC :
x. Syndrome sec mais histologie diffrente du SGS
x Thyrodite auto-immune (anti-TPO)
x Porphyrle cutane tardive/dermatose bulleuse
Syndrome lymphoprolifratifs = LNH, Waldenstr6m, mylomes
Maladies auto-immunes = SGS, LES, PR
Infections = endocardites, Lyme, syphilis ...
Autres virus= VIH, VHB
Gammapathies monoclonales, maladie de Gaucher
Non dtermine = dites cryo essentielles
lgM: BOM
CRYO MONOCLONALE
- Maladie de Waldenstrm
- LLC
Souvent lgM monoclonale
- LMNH
Apparition rapide et symptomatique lgG ou lgA : Mylogramme
Mylome
Taux souvent levs (1 30 g/L) - LMNH
- MGUS
CRYO MIXTE AVEC COMPOSANT VHC
MONOCLONAL MWAymphomes
MAI, SGS, LES
Souvent lgM (kappa) monoclonale lgG
polyclonale Autres virus : VIH, VHB
Idiopathique
Taux faibles souvent:::: 1 g/L Maladie de Gaucher
MAI : SGS, LES, PR ...
Infections
CRYO MIXTE POLYCLONALE - Bactriennes : endocardite d'Osler,
Lyme, syphilis, fivre Q .. .
Souvent lgM polyclonale Virales: EBV, CMV, VIH .. .
lgG polyclonale parasitaire : toxo, palu, bilharziose ...
Fungiques
Taux souvent bas (0.01 1 g/L) SLP : LLC, lymphomes
SMP : polyglobulie, splnomgalie mylode
Idiopathiques : cryo mixtes symptomatiques
SIGNES GENERAUX : fivre, asthnie
ARTICULATIONS :
- Arthralgies d'origine auto-immune
- Arthropathie microcristalline par prcipit cristallin avec signes systmiques
FOIE: hpatopathies chroniques orientant vers l'tiologie virale C
dmes frquents
PEAU:
- Syndrome de Raynaud secondaire
- Livedo$ urticaire
- Manifestations ischmiques= par prcipitation intravasculaire (cryo type 1ou Il): ncrose digitale
- Vascularite leucocytoclasique =purpura vasculaire dclive (membre inf > sup >tronc) respect de
la face
REIN : syndrome nphritique par glomrulonphrite membrano-prolifrative de type 1
(protinurie, hmaturie, HTA, insuffisance rnale, membrane en double contour en anapath)
NERF: neuropathie priphrique mixte sensitive et motrice, plus souvent qu'une mononvrite
multiple
Prlvement et acheminement de l'chantillon avec une
temp!fiture la plus proche de 37C
Recherche des cryoglobulines intervalle rgulier, 4C,
jusqu' 7 jours
Les taux de prcipitatiOn sont trs variables (0.01 50 g/L
sans paralllisme entre le taux et la clinique
Mesure quantitative et qualitative pour quantifier et typer la
cryo
\!
:)'
j:
SPLENOMEGALIE
CHAPITRE TRANSVERSALITE
~0--------.
~ MOTS CLES
Hauteur> 14 cm
1
Examen hmatologique
Splnectomie
Hypersplnisme, infarctus splnique
Organe de 200 g chez l'adulte, localis dans l'hypochondre gauche, en regard de la 10me cte, en
drivation entre la circulation systmique et portale.
Entre le 3me et 5me mois de la vie intra-utrine, rle. hmatopotique important qui rgresse ensuite au
dtriment de la moelle osseuse, mais ce rle peut persister ou rapparatre en pathologie.
Chez l'adulte, rle de rgulation du flux sanguin, de stockage (30% de la masse plaquettaire de
l'organisme), de filtre (limination des hmaties anormales et vieillies ou contenant des inclusions type
parasite par exemple) et de rponse immunitaire impliquant les cellules lymphodes et les macrophages,
avec production d'anticorps (essentiellement les lgM diriges contre les bactries encapsules).
Une rate palpable est pathologique et ncessite un bilan tiologique.
ITEM 332
La splnomgalie correspond l'augmentation du volume de la rate qui devient palpable, ou qui dpasse
14 centmtres de hauteur en imagerie.
0
Les tiologies sont multiples, mais peuvent tre regroupes en 4 grands groupes, explorer systmatiquement:
l'hyperactivit du systme lymphode (Infections, maladies de systme), abcs ou infarctus splnique,
hypertension portale, syndrome lymphoprolifratif.
ITEM 332
Dfinition :
CLINIQUE : EN DECUBITUS, INSPIRATION PROFONDE TOUTE
PERCEPTION CLINIQUE EST PATHOLOGIQUE
Imagerie: par cho ou TDM/IRM avec une hauteur> 14 cm et axe
ant-post > 12 cm
Diagnostics diffrentiels :
Tumeur: rein gauche, queue du pancras, angle colique gauche
Masse rnale gauche, gros rein gauche
Hypertrophie du foie gauche ou du lobe gauche du foie
Anatomie:
La rate est un ORGANE LYMPHOIDE trs vascularis qui se
draine dans le systme veineux porte
Le poids moyen d'une rate normale est de 250 g environ
Physiologie :
Elle assure 4 fonctions physiologiques principales :
Action immunitaire
Stockage des plaquettes: 1/3 du pool circulant
E1imination des hmaties anormales ou vieillies et des
particules trangres
Activit hmatopotique durant la vie ftale
Physiopathologie :
La rate n'est normalement pas palpable, sauf chez l'enfant o la rate
est palpable jusqu' 6 mois
TOUTE RATE PALPABLE APRES 6 MOIS est donc pathologique et
signe une SPLENOMEGALIE
ITEM 332
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Maladies de surcharge : amylose, hmochromatose, maladies mtaboliques
congnitales (maladie de Gaucher, de Niemann-Pick)
Causes tumorales : l
- Bnignes : kystes, hamartomes, angiomes
- Malignes : lymphomes, mtastases
Splnomgalie idiopathique= syndrome de"'Banty
Il:
!n Infectieux: pyognes (endocardite ... ), abcs splnique, fivre typhode, mononuclose infectieuse, CMV, VIH,
1u VHB, VHC, paludisme.
1
1\1 Hmatologique: hmolyse chronique (toutes les hmolyses chroniques donnent une splnomgalie), hmopathies
1
1: malignes (syndrome mylo-prolifratif, leucmie aigu et LLC).
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[!i Hypertension portale : cirrhose, insuffisance cardiaque droite, syndrome de Budd-Chiari, thrombose portale.
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Plus rarement : maladies systmiques (LES, PR ralisant un syndrome de Felty), maladie de surcharge (maladie de
Gaucher, amylose), tumeurs splniques solides.
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THROMBOPENIE
CHAPITRE TRANSl/ERSAUTE
o MOTS CLES
Purpura thrombopnique idiopathioque
Thrombopnie induite par l'hparine
Plaquettes< 150 G/L
Mylogramme systmatique
ITEM 335
Une thrombopnie est dfinie par une numration plaquettaire infrieure 150 G/L. Elle peut classiquement se
compliquer d'hmorragies, qui ne surviennent cependant que pour des chiffres infrieurs 50 G/L, en l'absence
de troubles de l'hmostase ou de la coagulation associs. Les atteintes svres (hmorragies viscrales en
particulier crbro-mnings) sont caractrises par des chiffres infrieurs 20 G/L habituellement.
Les tiologies sont multiples, centrales et priphriques, et le contexte clinique, Je mylogramme et
l'hmogramme associ un bilan simple de l'hmostase permettent le plus souvent de prciser le mcanisme de
la thrombopnie.
ITEM 335
Amgacaryocytose congnitale
Maladie de Fanconi
1
Cause IMMUNOLOGIQU E : ::
Auto-anticorps : facteur rhumatode, lupus, hpatite
chronipue active, PTI
Allo-anticorps : post-transfusion , allo-immunisatio n
materno-ftale
Cause infectieuse : VIH, CMV"EBV, VHC, VHB, rougeole,
rubole
Cause MEDICAMENTEU SE : HEPARINE
CIVD
Infection bactrienne
Micro-angiopathie thrombotique: HTA maligne, purpura
thrombopnique et thrombotique, syndrome hmolytique et
urmique
Cause mcanique : circulation extracorporelle, valve
cardiaque dSinsre
- Injection intramusculaire
- Biopsie percutane
Toute intervention chirurgicale
ITEM 335
Synonyme:
Purpura thrombopnique immunologique = PTI
- Purpura thrombopnique idiopathique = PTI
- Purpura thrombopnique auto-immun= PTAI
Dfinition :
- THROMBOPENIE DUE A LA PRESENCE D'ANTICORPS ANTl-
PLAQUETTES
Epidmiologie :
Cause inconnue
- Prdominance fminine
Clinique:
- Syndrome hmorragique avec purpura thrombopnique
- Splnomgalie en cas de PTI chronique (plus de 12 mois)
Biologique : THROMBOPENIE PROFONDE SANS AUTRE ANOMALIE
EN GENERAL
Mylogramme : aspect de thrombopnie priphrique avec moe~le riche,
mgacaryocytes nombreux
Principes des examens complmentaires :
- Il n'existe pas d'examen spcifique, le diagnostic reposant sur un
faisceau d'arguments!
- Le but est surtout d'ELIMINER LES DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
Examens systmatiques :
- Hmogramme, frottis sanguin, bilan de coagulation, EPP, FAN,
TSH, TRAK, srologies VIH-VHB-VHC, bilan hpatique, bilan rnal,
groupe-Rhs4s-RAI : EXAMENS NORMAUX A PART LA
THROMBOPENIE
Examens non systmatiques :
Recherche d'anticoagulants circulants, chographie abdominale, dure
de vie des plaquettes, recherche d'anticorps anti-plaquettes,
mylogramme
Examens inutiles : temps de saignement, dosage du complment
Plaquettes> 30 GigalL (10 Giga/L chez l'enfant) : pas de traitement
spcifique sauf en cas de saignement grave (corticothrapie ou
immunoglobulines IV et transfusion plaquettaire)
Plaquettes S 30 GigalL (10 Giga/L chez l'enfant): traitement par
corticodes ou immunoglobulines IV: si chec 12 mois ou rechute,
splnectomie puis rituximab, voire immunosuppresseurs en dernier recours
Dans tous les cas : EDUCATION DU PATIENT concernant les prcautions
prendre pour viter les hmorragies et information sur les signes
annonciateurs d'hmorragie grave devant amener consulter en urgence
'1
Frquente
3o/o avec HNP
20% avec HNF
(1 % avec HBPM)
Diminution modre des Rduction importante des plaquettes> 40o/o
plaquettes < 30% Ou< 100.000/MM'
Aprs le 5me JOUR
Plus court si traitement par hparine dans les
Dans les 1ers jours 3 mois prcdents
Plus long si HBPM
Exceptionnellement aprs le 21me jour
lmmunologique
Non immunologique PAR IMMUNISATION CONTRE LE COMPLEXE
HEPARINE - FP4 ANTl-HEPARINE DES
PLAQUETTES
Bnigne
Svre
Transitoire
Complique
Non complique
Frquentes et graves
Associe parfois un tableau de coagulopathie
de consommation (CIVD)
THROMBOSES artrielles (crbrales,
Rares coronaires, des membres ... )
Thromboses veineuses extensives (30 40o/o
des cas)
HEMORRAGIES, avec mortalit dans 20 30%
des cas
Ne ncessite pas l'arrt de
traitement hparinique Cf. ci-aprs
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PRISE EN CHAGE D'UNE THROMBOPENIE DE TYPE 2
La clinique prime
Pas de bilan biologique
Surveillance
NFS AVEC NUMERATION PLAQUETTAIRE (au moins 2/semaine)
Danaparode sodique (OrgaranJ : anti-Xa
Lpirudine (Refludan) :
- TCA
- Temps d'carine (ECT) sur plasma ou sur sang total
- Activit antithrombine plasmatique par mthode chromognique
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THRMBOPENIE
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probablement pathologiques et principales variations non pathologiques
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