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LE REFERENTIEL MED - LINE

'
L I VRE OFFICI E L DU COLLEGE
Sodt Nationale Franaise
de Mdedne Interne (SN FMI)

Collge National des Enseignants


de Mdecine Interne (CE Ml)

, 1

E c N

1 Ouvrage dirig par Les
Pr Luc Mouthon,
2 0 1 6 PrThomas Hanslik,
2 0 1 7 Pr Jean-Franois Viallard

2 0 1 8

Collection dirige par le Pr Serge Perrot MED-LINE


Centre hospitalier Cochin, Paris
Editions
S oMMAIRE

UE 1 - APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MDICAL ET DE LA COOPRATION INTERPROFESSIONNELLE

Chapitre 1 : La relation mdecin-malade ....................................................................................................................... 13


items 1 et 3 21
Chapitre 2 : les valeurs professionnelles du mdecin et des autres professions de sant ............-41
item 2
Chapitre 3 : le raisonnement et la dcision en mdecine .................................................................................... 51
item 3

UE3 - MATURATION- V ULNRABIUT- SANT MENTALE- ( ON DUI TES ADDICTIVES

Chapitre 4 : Sujets en situation de prcarit ............................................................................................................... 63


item 57
Chapitre 5 : Troubles somatoformes ................................................................................................................................. 73
item 70

UE6 - MALADIES TRANSMISSIBLES - RISQUES SANITAIRES - SANT AU TRAVAIL

Chapitre 6 : Endocardites infectieuses .............................................................................................................................. 89


item 149

UE 7 - INFLAMMATION- IMMUNOPATHOLOGIE- POUMON- SANG

Chapitre 7: '
React1on . fl ammato1re
tn . .............................................................................................................................. 103
item 181
Chapitre 8 : De'fi c1'ts .mmun1ta1res
. . ..................................................................................................................................... 115
item 185
Chapitre 9 : .
F1evre pro1on gee
' .............................................................................................................................................. 1 3 7
item 186
Chapitre 1 0 : "
F1evre . t .tmmuno d'eprtme
chez un pat1en . - .............................................................................................151
item 187
Cha pitre 11: Pathologies auto-i mmunes ...................................................................................................................... 163
item 188
Chapitre 12 : Vascularites systmiques........................................................................................................................... 185
item 189
Chapitre 13.1 : ' yth'erna t eux argu
lu pus er . d'rs semrne
' . ' ................................................................................................... 199
item 190

Chapitre 13.2 : Syndrome desanti-phospholipides ..................................................................................................... 215


item 190
Chapitre 14: Artrite cellules gantes ........................................................................................................................ 223
Maladie de Horton, Pseudo-polyarthrite rhizomlique, Maladie de Takayasu
item 191
Chapitre 15 : Pneumopathies interstitielles diffuses ................. ........................... ............................ ...... ...... 241
item 206
Chapitre 16 : Sarcodose ........................................................................................................................................................... 261
item 207
Chapitre 17 : Anmie chez l'adulte .................................................................................................................................... 279
item 209

Chapitre 18: Thrombopnie chez l'adulte ............................................................................................................ ....... 293


item 210
Chapitre 19 : Purpuras chez l'enfant et l'adulte ....................................................................................................... 309
item 211
Chapitre 20: Syndrome mononuclosique ............................................................................ ...................................... 325
item 213
Chapitre 21 : osinophilie ....................................................................................................................................................... 335
item 214

Chapitre 22: Pathologie du fer chez l'adulte .............................................................................................................. 349


item 215
Chapitre 23 : Adnopathie superficielle de l'adulte ................................................................................................ 359
item 216

Chapitre 24: Amyloses ............................................ ......... ..................._. ................................................................................. 367


item 217

uE8 - CIRCULATION- M frABOLISMES

Chapitre 25: Hypertension artrielle de l'adulte ...................................................................................................... 381.


item 221
Chapitre 26 : Acrosyndromes .................................. ;................................................................................................................. 395
Phnomne de Raynaud, rythermalgie, acrocyanose, engelures, ischmie digitale
item 237
Chapitre 27 : Amaigrissement ................................................................................................................................................ 411
item 249
Chapitre 28: dmes des membres infrieurs localiss ou gnraliss .................................................. -419
item 2 5 4
Chapitre 29 : Splnomgalie ................................................................................................................................................ 427
item 2 7 2
Ava nt-propos

Chers tudiants, chers collgues,

Nous sommes heureux de vous proposer le recueil de cours du Collge National des Enseignants de
Mdec ine Interne (CEMI) sous l'gide de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne (SN FMI). Cet
ouvrage, avant tout adapt la prparation de I'ECN informatis et rpondant au programme du DFASM,
est centr sur l' UE 7 (Inflammation lmmunopathologie Poumon- Sang). D'autres UE dont les contenus
concernent directement la mdecine interne sont galement abordes : UE 1 (Apprentissage de l'exer-
cice mdical et de la coopration interprofessionnelle), UE 3 (Maturation- Vulnrab ilit- Sant mentale
-Conduites addictives), UE 6 (Maladies transmissibles- Risques sanitaires- Sant au travail) et UE 8 (Cir-
culation -Mtabolismes).

Ce travail collaboratif rpondra tout autant la demande des tud iants qu' celle des enseignants. Il
propose un support pdagogique bas sur des donnes actualises et adapt l'volution rcente des
objectifs de l'ECN.

Un ouvrage d'entranement, galement rdig par le CEM I et disponible dans la mme collection, permet-
tra de se prparer de faon optimale I'ECN. Pour chaque item abord dans le prsent recueil de cours,
les tudiants y trouveront un dossier progressif ainsi que des questions isoles. Des dossiers de lecture
critique d'article sont galement soumis la sagacit des tud iants.

Nous tenons remercier chaleureusement tous les memb res du CEMI qui ont collabor avec plai-
sir et enthousiasme la rdaction de cet ouvrage. Nous esprons que la lecture des prochaines
pages apportera aide et motivation aux tudiants qui prparent l'ECN. Peut-tre aussi que ce livre
saura veiller chez les lecteurs intrt et curiosit, pour cette spcialit si riche et stimulante qu'est la
mdecine interne !

Pr Luc Mouthon, Pr Thomas Hanslik et Pr Jean-Franois Viallard


Remerciements

Tous nos remerciements pour leur participation ta relecture de cet ouvrage aux:

Pr Olivier Bouchaud, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, Hpital Avicenne, Bobigny, et membre du Collge
National des Enseignants de Maladies Infectieuses etTropicales.
Pr Isabelle Cochereau, Service d'Ophtalmologie, Hpital Bichat, Paris, et membre du Collge des Ophtalmologistes
Universitaires de France.

En plus des auteurs des diffrents chapitres, tous nos remerciements pour les photographies qu'ils nous ont fournies
pour cet ouvrage aux:

Dr Ccile BordesContin, Laboratoire d'Immunologie, Hpital Pellegrin, Bordeaux,


Pr Michel Brauner, Service de Radiologie, Hpital Avicenne, Bobigny,
Pr Antoine Brzin, Service d'Ophtalmologie, Hpital Cochin, Paris,
Dr Sylvie Daliphard, Laboratoire d'Hmatologie, Institut de Biologie Clinique, Rouen,
Pr Marie-Sylvie Doutre, Service de Dermatologie, Hpital HautLvque, Pessac (Bordeaux),
Pr Nicolas Dupin, Service de Dermatologie, Hpital Cochin, Paris,
Pr Bertrand Godeau, Service de Mdecine Interne, Hpital Henri Mondor, Crteil,
Pr Franois Laurent, Service de Radiologie, Hpital Haut-Lvque, Pessac (Bordeaux),
Pr Dominique Mo.nnet, Service d'Ophtalmologie, Hpital Cochin, Paris,
Pr Luc Mouthon, Service de Mdecine Interne, Hpital Cochin, Paris,
Dr Marie Parrens, Service d'Anatomop.athologie, Hpital Haut-Lvque, Pessac (Bordeaux),
Dr Anna Raimbault, Serv ice d'Hmatologie Biologique, Hpital Cochin, Paris,
Dr Yurdagul Uzunhan, Service de Pneumologie, Hpital Avicenne, Bobigny,
Dr Orianne Wagner-Ballon, Laboratoire d'Hmatologie, Hpital Henri Mondor, Crteil.
Les auteurs
Pour le Collge National des En seignants de Mdecine Interne

Dr Sbastien Abad Pr Laurence Bou illet


Service de Mdecine Interne, Hpital Avicenne. Bobigny, Service de Mdecine Interne, Hpital Albert Michallon,
Universit Paris 13 Grenoble, Universit de Grenoble

Pr Danie.l Adoue Pr Anne Bourgarit


Service de Mdecine Interne et lmmunopathologie Service de Mdecine Interne, Hpital Jean Verdier, Bondy,
Clinique, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse- Universit Paris 13
Oncopole, Toulouse, Universit de Toulouse Ill (Universit
Paul Sabatier) Pr Patrice Cacoub
Dpartement de Mdecine Interne et Immunologie
Pr Christian Agard Clinique, Hpital Piti-Salptrire, Paris, Universit Pierre
Service de Mdecine 1nterne, Hpital Htel-Dieu, Nantes, et Marie Curie
Universit de Nantes
Pr Pascal Cathbras
Pr Laurent Alric Service de Mdecine Interne, Hpital Nord, Saint-Etienne,
Service de Mdecine Interne, Hpital Purpan, Toulouse, Universit Jean Monnet- Saint-tienne
Universit de Toulouse Ill (Universit Paul Sabatier)
Pr Patrick Cherin
Pr Zahir Amoura Dpartement de Mdetine Interne et Immunologie
Service de Mdecine Interne 2, Hpital Piti-Salptrire, Clinique, Hpital Piti-Salptrire, Paris, Universit Pierre
Paris, Universit Pierre et Marie-Curie et Marie Curie

Pr Marc Andr Dr Laurent Chiche


Service de Mdecine Interne, Hpital Gabriel Montpied, Service de Mdecine Interne, Hpital Europen, Marseille
Clermont-Ferrand, Universit d'Auvergne
Dr Fleur Cohen-Au bart
Pr Emmanuel Andrs Service de Mdecine Interne, Hpital Piti-Salptri re,
Service de Mdecine Interne, Clinique Mdicale B, Paris, Universit Pierre et Marie-Curie
Strasbourg, Universit de Strasbourg
Pr Nathalie Costedoat-Chalumeau
Dr )ean-Beno1: Arlet Service de Mdecine Interne, Hpital Cochin, Paris,
Service de Mdecine Interne, Hpital Europen Georges Universit Paris-Descartes
Pompidou, Paris, Universit Paris-Descartes
Pr Olivier De caux
Dr Sylvain Audia Service de Mdecine Interne, Hpital Sud, Rennes,
Service de Mdecine Interne et Immunologie Clinique, Universit Rennes 1
Hpital Franois Mitterrand, Dijon, Universit de
Bourgogne Pr Robin Dhote
Service de Mdecine Interne, Hpital Avicenne, Bobigny,
Pr Olivier Aumarrre Universit Paris 13
Service de Mdecine 1nterne, Hpital Gabriel Montpied,
Clermont-Ferrand, Universit d'Auvergne Dr Pierre Duffau
Service de Mdecine Interne, Hpital Haut-Lvque,
Pr jean-Franois Bergmann Pessac, Universit de Bordeaux
Dpartement de Mdecine Interne A, Hpital Lariboisire,
Paris, Universit Paris-Diderot Pr Pierre Du haut
Service de Mdecine Interne, Hpital Nord, Amiens,
Pr Odile Beyne-Rauzy Universit de Picardie Jules Verne
Service de Mdecine Interne et lmmunopathologie
Clinique, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Pr Olivier Fain
Oncopole, Toulouse, Universit de Toulouse Ill (Universit Service de Mdecine Interne, Hpital Saint-Antoine, Paris,
Paul Sabatier) Universit Pierre et Marle Curie
Pr Fabrice Bonnet Pr Bruno Fantin
Service de Mdecine Interne et Maladies Infectieuses, Service de Mdecine Interne, Hpital Beaujon, Clichy,
Hpital Saint-Andr, Bordeaux, Universit de Bordeaux Universit Paris-Diderot
Pr Dominique Farge Pr Roland Jaussaud
Unit de Mdecine Interne et Pathologie Vasculaire, Service de Mdecine Interne et Immunologie Clinique,
Hpital Saint-Louis, Paris, Universit Paris-Diderot Hpital Brabois, Vandoeuvre-les-Nancy, Universit de
lorraine
Pr Anne-Laure Fauchais
Service de Mdecine Interne, Hpital Dupuytren, Limoges, Pr Patrick Je go
Universit de Limoges Service de Mdecine Interne, Hpital Sud, Rennes,
Universit Rennes 1
Pr Yves Franc es
Service de Mdecine Interne, Hpital Nord, Marseille, Pr Jean Jouquan
Aix-Marseille Universit Service de Mdecine Interne, Hpital de la Cavale
Blanche, Brest, Universit de Bretagne occidentale
Pr jean-Gabriel Fuzibet
Service de Mdecine Interne, Hpital l'Archet 1, Nice, Dr Jean-Emmanuel Kahn
Universit de Nice Sophia-Antipolis Service de Mdecine Interne, Hpital Foch, Suresnes,
Universit de Versailles St-Quentin-en-Yvelines
Dr Martine Gayraud
Dpartement de Mdecine Interne et Rhumatologie, Pr Karine Lacut
Institut Mutualiste Montsouris, Paris Service de Mdecine Interne et Pneumologie, Hpital
de la Cavale Blanche, Brest, Universit de Bretagne
Dr Sophie Georgin-Lavialle occidentale
Service de Mdecine Interne, Hpital Tenon, Paris,
Universit Pierre et Marie Curie Pr Marc Lambert
Service de Mdecine Interne, Hpital Claude Hu riez, Lille,
Pr Bertrand Godeau Universit de Lille
Service de Mdecine Interne, Hpital Henri Mondor,
Crteil, Universit Paris-Est Crteil Pr Olivier Lambotte
Service de Mdecine Interne et d'Immunologie Clinique;
Pr Ccile Goujard Hpital Bictre, Le Kremlin Bictre, Universit Paris Sud
Service de Mdedne Interne et d'Immunologie Clinique,
Hpital Bictre, Le Kremlin Bictre, Universit Paris Sud Pr David launay
Service de Mdecine Interne, Hpital Claude Huriez, Lille,
Pr Brigitte Gran el Universit de Lille
Service de Mdecine Interne, Hpital Nord, Marseille,
Aix-Marseille Universit Pr Estibaliz Lazaro
Service de Mdecine Interne, Hpital Haut-Lvque,
Pr Gilles Grateau Pessac, Universit de Bordeaux
Service de Mdecine Interne, Hpital Tenon, Paris,
Universit Pierre et Marie Curie Pr Agns Lefort
Service de Mdecine Interne, Hpital Beaujon, Clichy,
Pr Eric Hachulla Universit Paris-Diderot
Service de Mdecine Interne, Hpital Claude Hu riez, Lille,
Universit de Lille Pr Grgoire Le Gal
Service de Mdecine Interne, Hpital de la Cavale
Pr Mohamed Hamidou Blanche, Brest, Universit de Bretagne occidentale
Service de Mdecine Interne, Hpital Htel- Dieu, Nantes,
Universit de Nantes Pr Claire le )eunne
Service de Mdecine Interne, Hpital Cochin, Paris,
Pr Thomas Hanslik Universit Pa ris-Descartes
Service de Mdecine Interne, Hpital Ambroise-Par,
Boulogne-Billancourt, Universit de Versailles St-Quentin- Pr Herv levesque
en-Yvelines Dpartement de Mdecine Interne, Hpital Charles
Nicolle, Rouen, Universit de Rouen
Pr Pierre-Yves Hatron
Service de Mdecine Interne, Hpital Claude Huri ez, Lill~ . Dr Kim Heang Ly
Universit de Lille Service de Mdecine Interne, Hpital Dupuytren, limoges,
Universit de Limoges
Pr Jean-Robert Harl
Service de Mdedne Interne, Hpital de la Timone, Pr Nadine Magy-Bertrand
Marseille, Aix-Marseille Universit Service de Mdecine Interne, Hpital Jean Minjoz,
Besanon, Universit de Franche-Comt
Dr Matthieu Mahevas Pr Pascal Roblot
Service de Mdecine Interne, Hpital Henri Mondor, Service de Mdecine Interne, CHU de Poitiers, Universit
Crteil, Universit Paris-Est Crteil de Poitiers

Pr Franois Maillot Pr Eric Rosenthal


Service de Mdecine Intern e, Hpital Brefonneau, Tours, Service de Mdecine Intern e, Hpital Archet 1, Nice,
Universit Franois Rabelais Universit de Nice Sophia-Antipolis

Pr Isabelle Marie Pr Marc Ruivard


Dpartement de Mdecine Interne, Hpital Charles Service de Mdecine Interne, Hpital d'Estaing, Clermont-
Nicolle, Rouen, Universit de Rouen Ferrand, Universit d'Auvergne

Pr Thierry Martin Pr David Saadoun


Service d'Immunologie Clinique et Mdecine Interne, Dpartement de Mdecine Interne et Immunologie
Nouvel Hpital Civil, Strasbourg, Universit de Strasbourg Clinique, Hpital Piti-Salptrire, Paris, Universit Pierre
et Marie Cu rie
Dr Alexis Mathian
Service de Mdecine Interne 2, Hpital Piti-Salptrire, Pr Laurent Sa iller
Paris, Universit Pierre et Marie Curie Service de Mdecine Interne, Hpital Purpan, Toulouse,
Universit de Toulouse Ill (Universit Paul Sabatier)
Dr Arsne Mekinian
Service de Mdecine Interne, Hpital Saint-Antoine, Paris, Pr Karim Sacr
Universit Pierre et Marie (urie Service de Mdecine Interne, Hpital Bichat-Claude
Bernard, Paris, Universit Paris-Diderot
Pr Patrick Merci
Service de Mdecine Interne et Maladies Infectieuses, Pr Nicolas Schleinitz
Hpital Saint-Andr, Bordeaux, Universit de Bordeaux Service de Mdecine Interne, Hpital de la Timone,
Marseille, Aix-Marseille Universit
Pr Marc Michel
Service de Mdecine Interne, Hpital Henri Mondor, Pr Damien Sne
Crteil, Universit Paris-Est Crteil Dpartement de Mdecine Interne A, Hpital Lariboisire,
Paris, Universit Paris-Diderot
Pr Philippe Moriat
Service de Mdecine Intern e et Maladies Infectieuses, Pr jacques Serratrice
Hpital Saint-Andr, Bordeaux, Universit de Bordeaux Service de Mdecine Intern e, Hpital de la Timone,
Marseille, Aix-Marseille Universit
Pr Stphane Mouly
Dpartement de Mdecine Interne A, Hpital Lariboisire, Pr Pas ca 1Sve
Paris, Universit Paris-Diderot Service de Mdecine Interne, Hpital de la Croix Rousse,
Lyon, Universit Claude Bernard Lyon 1
Pr Jean-Jacques Mourad
Service de Mdecine Interne, Hpital Avicenne, Bobigny, Dr Olivier Steichen
Universit Paris 13 Service de Mdecine Interne, Hpital Tenon, Paris,
Universit Pierre et Marie Curie
Pr Luc Mouthon
Service de Mdecine Interne, Hpital Co.chin, Paris, Dr Benjamin Terrier
Universit Paris-Descartes Service de Mdecine Interne, Hpital Cochin, Paris,
Universit Paris-Descartes
Pr Thomas Papo
Service de Mdecine Interne, Hpital Bichat-Claude Pr Jean-Franois Viallard
Bernard, Paris, Universit Paris-Diderot Service de Mdecine Interne, Hpital Haut-Lvque,
Pessac, Universit de Bordeaux
Pr Jean-Loup Pennaforte
Service de Mdecine Interne, Hpital Robert Debr, Pr Jean-Christophe Weber
Reims, Universit de Reims Service de Mdecine Interne, Nouvel Hpital Civil,
Strasbourg, Universit de Strasbourg
Pr Jacques Pouchot
Service de Mdecine Interne, Hpital Europen Georges Dr Jean-Marc Ziza
Pompidou, Pars, Universit Paris-Descartes Service de Mdecine Interne et Rhumatologie, Groupe
hospitalier Diaconesses- Croix Saint Simon, Paris
Pr Brigitte Ranque
Service de Mdecine Interne, Hpital Europen Georges
Pompidou, Paris, Universit Paris-Descartes
Item 1. La relation mdecin-malade dans le cadre du colloque singulie r ou
au sein d'une quipe, le cas chant pluriprofessionnelle. La commu -
nication avec le patient et son entourage. L' annonce d'une maladie
grave ou ltale ou d'un dommage associ aux soins.
La formation du patient. La personnalisation de la prise en charge
mdicale .
Item 2. Les valeurs professionnelles du mdecin et des autres professions
de sant.
Item 3 Le raisonnement et la dcision en mdecine. La mdecine fonde sur
les p.reuves (Evidence Based Medicine, EBM). La dcision mdicale
partage .
La relation mdecin-malade
dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une quipe, le cas chant
pluriprofessionnelle. La communication avec le patient et son entourage. L'annonce
d'une maladie grave ou ltale ou d'un dommage associ aux soins.
La formation du patient. La personnalisation de la prise en charge mdicale.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX


item 1 : La relation mdecin-malade item 321 : ducation thrapeutique, observance et
automdication
-+ Expliquer les bases de la communication avec le malade,
son entourage et la communication interprofessionnelle. -+ valuer l'impact de l'ducation thrapeutique sur le
succs du traitement.
-+ tablir avec le patient une relation empathique, dans
le respect de sa personnalit, de ses attentes et de ses -+ Expliquer les facteurs amliorant l'observance
besoins. mdicamenteuse et non mdicamenteuse lors de la
prescription initiale et de la surveillance.
-+ Connatre les fondements psychopathologiques de la
psychologie mdicale. -+ Planifier un projet pdagogique individualis pour un
porteur d'une maladie chronique avec ou sans comorbidits
-+ Se comporter de faon approprie lors de l'annonce d'un
en tenant compte de ses facteurs de risque.
diagnostic de maladie grave, de l'incertitude sur l'efficacit
d'un traitement, de l'chec d'un projet thrapeutique, -+ Argumenter une prescription mdicamenteuse et
d'un handicap, d'un dcs ou d'un vnement indsirable l'ducation associe en fonction des caractristiques
associ aux soins. du patient, de ses comorbidits, de la polymdication
ventuelle, et des ncessits d'observance.
-+ Favoriser l'valuation des comptences du patient et
envisager, en fonction des potentialits et des contraintes
propres chaque patient, les actions proposer ( lui ou
'son entourage) :ducation thrapeutique programme
ou non, actions d'accompagnement, plan personnalis de
soins (voir item 321). 1. La relation mdecin-malade dans le cadre du colloque
singulier ou au sein d'une quipe, le cas chant plu ri-
professionnelle
2. La communication avec le patient et son entourage
MOTS CLS : Relation mdecin-malade; 3. L'annonce d'une maladie grave ou ltale ou d'un
Communication ; Annonce d'une maladie grave;
dommage associ aux soins
ducation thrapeutique ; valuation des comp-
4 La formation du patient
tences ; Personnalisation de la prise en charge.
s. La personnalisation de la prise en charge mdicale

En lien avec les objectifs de l'unit d'enseignement 1 (apprentissage de l'exercice mdical et de la coopration
interprofessionnelle) et des items relis, ce chapitre aborde successivement plusieurs thmes centrs autour de la
relation mdecin-malade.
Sont abords les diffrentes influences et les cadres conceptuels, qui permettent de penser la relation clinique
contemporaine. Celle-ci s'est dveloppe depuis l'avnement de la mthode anatomo-clinique au XVIIIe sicle,
elle-mme amplifie par l'essor de la biologie et de l'imagerie modernes. Elle tente de pallier les risques d'une
approche purement objectivante, en retrouvant les fondements hippocratiques, qui mettent en avant la singula-
rit de la rencontre et qui postulent que l'exprience d'un sujet n'est rductible aucune autre.
Sont galement abords les aspects oprationnels de la relation mdecin-malade dans la perspective de l'approche
centre sur le patient, en examinant les principes gnraux de la communication professionnelle en sant et en
approfondissant les deux situations particulires que constituent la problmatique de l'annonce d'une mauvaise
nouvelle et celle de la formation du patient.
En forme de synthse conclusive, sont proposs quelques principes directeurs d'une personnalisation de la prise
en charge mdicale.

UE 1 UE 10- ITEMS 1 & 321 1 LA RELATION MDECIN-MALADE 13 ....


1. La relation mdecin-malade dans le cadre du colloque singulier
ou au sein d'une quipe, le cas chant pluri-professionnelle
1.1. Dfinition
La relation entre un mdecin et un malade, communment abrge en relation mdecin-malade , dsigne les
liens qui se tissent lors d'une rencontre entre deux personnes, que runit une situation singulire, socialement
codifie, respectivement dans le cadre de son exercice professionnel pour le mdecin et de l'exprience d'un pro-
blme de sant pour le patient. Cette rencontre est habituellement initie par la demande du patient qui l'exprime
par une plainte et qui traduit ainsi une souffrance en escomptant que la rponse du mdecin la soulage.
En tant que relation interpersonnelle, la relation mdecin-patient est d'abord un processus, caractris par des
interactions itratives, dynamiques et perptuellement mouvantes, dont seuls certains effets sont directement
visibles. La relation entre le mdecin et le patient ne peut donc se rduire aux comportements observables de l'un
ou de l'autre. De ce fait, elle doit tre apprhende partir de diffrents modles qui s'efforcent de rendre compte
de sa ralit et de sa complexit.
Mme quand ils procdent d'une dmarche scientifique, ces modles sont socialement construits, historiquement
situs et donc culturellement ancrs. Ils rsultent en gnral de plusieurs perspectives psychologique, sociale,
juridique ou philosophique, par exemple. Aucun modle ne peut revendiquer tre totalement intgrateur des
diffrentes dimensions de la relation mdecin-malade, de mme qu'aucun ne peut prtendre tre dfinitif.

1.2. Quelques cadres conceptuels qui clairent la relation mdecin-patient


1.2.1. Un clairage psychanalytique de la relation mdecin-malade
La psychanalyse a montr l'influence des ractions affectives rciproques dans le cadre de la relation mdecin-
malade
- La notion de transfert dsigne les ractions affectives conscientes et inconscientes du patient l'gard du
mdecin. Ces ractions sont souvent influences par des dsirs insatisfaits du patient qui les projette sous la
forme d'attentes vers la personne du mdecin, parfois idalise.
- La notion de contre-transfert concerne rciproquement les ractions affectives conscientes et inconscientes
du mdecin l'gard du patient. Elles sont aussi influences par l'histoire personnelle du mdecin, et par les
dterminants conscients ou inconscients qui ont conduit son choix de la profession de mdecin (se rendre
utile, comprendre, obtenir une reconnaissance sociale ou financire, voir et toucher, etc.).
Le plus souvent, ce contre-transfert permet au mdecin de dvelopper une relation positive, empathique
(capacit de comprendre l'exprience du patient en gardant la juste distance). Un contre-transfert excessivement
positif peut parfois induire un hyper-investissement, qui peut menacer l'objectivit requise pour des soins
appropris ; l'inverse, un contre-transfert ngatif peut mettre la relation thrapeutique en chec, en raison
d'une attitude insuffisamment bienveillante voire hostile. L'absence de tout contre-transfert peut gnrer des
relations trs froides, indiffrentes.

1.2.2. Un clairage sociologique de la relation mdecin-malade : le modle de Parsons


Le modle de Parsons met en avant l'aspect socialement codifi de la relation mdecin-malade, en soulignant
qu'elle est fondamentalement une relation d'ingalit
- le rle du mdecin, grce sa comptence technique, est de lgitimer le statut de malade et de restaurer
l'quilibre social menac par le dsordre que constitue la maladie ;
- en contrepartie, le patient a des devoirs et des droits. Son rle est de chercher aller mieux, en acceptant
les aides proposes par le mdecin ; c'est son devoir. Il est provisoirement exempt d'un certain nombre
d'obligations sociales, comme par exemple celle de devoir travailler pour tre rmunr; c'est son droit.

.... 1/t L A REL AT I ON MD ECI N M A LAD E 1 UE 1 / UE 10- ITE M S 1 & 321


Une telle relation est caractrise par son caractre consensuel : le malade reconnat le pouvoir du mdecin dans
un cadre de rciprocit. Elle est aussi asymtrique : la rsolution du problme de sant appartient au mdecin et
le bon malade est un malade obissant et soumis.
Le modle de Parsons rend adquatement compte de la relation mdecin-malade dans le cadre d'une maladie
aigu. En revanche, il est aujourd'hui rgulirement mis en dfaut dans le cadre d'une maladie chronique, o
l'absence de perspective de gurison conduit le patient s'inscrire dans une dmarche de ngociation.

1..2.3. Une approche socio-anthropologique de la relation mdecin-malade:


la perspective interactionniste de Freidson
Freidson propose de considrer la relation mdecin-malade dans une perspective nettement plus conflictuelle,
selon laquelle le patient conteste l'asymtrie du pouvoir social ddi au mdecin.
Selon cette approche, les interactions mdecin-malade rsultent de multiples facteurs qui sont en tension perma-
nente. Interviennent notamment :
- la confrontation du cadre institutionnel et professionnel dans lequel volue le mdecin (par exemple, le milieu
hospitalier, qui rend le mdecin surtout dpendant de ses collgues, ou le milieu libral, qui le rend davantage
dpendant d'un patient client ), et du cadre personnel du patient (par exemple, dans ses dimensions
familiales, culturelles ou professionnelles) ;
- la confrontation des savoirs technoscientifiques du mdecin, aujourd'hui immdiatement accessibles par
internet, et des savoirs profanes et exprientiels du patient, qui restent souvent implicites.
La relation se dveloppe ainsi souvent dans un conflit de perspectives, imposant une ngociation perptuelle qui
remet en cause la conception d'une mdecine hgmonique.

1..2.4. L'approche intgrative contemporaine de la relation mdecin-malade : la


mdecine centre sur le patient et la perspective du patient partenaire
1.2.4.1. Des influences multiples
L'approche contemporaine de la relation mdecin-malade, qui se dveloppe depuis un quart de sicle, ne rpond
pas un cadre conceptuel univoque. Elle correspond la tentative d'intgrer plusieurs clairages, issus notam-
ment de la sociologie, de l'anthropologie de la sant, de la psychologie mdicale ou encore de l'thique du soin,
pour proposer un modle clectique de la relation mdecin-malade, visant prendre en compte l'exprience
singulire vcue par le patient. Elle se dveloppe notamment autour du courant de la mdecine centre sur le
patient, propos comme une alternative celui de la mdecine centre sur la maladie, et plus rcemment de la
perspective du patient partnaire.
L'approche contemporaine de la relation mdecin-malade s'est dveloppe dans le sillage de l'apport de Michal
Balint. Dans une conception de la relation clinique d'inspiration psychanalytique, il prnait la ncessit que la
relation mdecin-malade rhabilite l'coute, qu'elle intgre la fois une approche cognitive et une approche
s psycho-affective des problmes de sant, qu'elle sache reconnatre que, derrire la plainte et les symptmes, des
1 facteurs tant lsionnels - ou somatiques- que fonctionnels - ou psycho-affectifs- pouvaient s'intriquer,
et qu'elle prenne en compte les mcanismes de transfert et de contre-transfert.
L'approche contemporaine de la relation mdecin-malade a aussi intgr les dveloppements de la perspective
bio-psycho-sociale de Engel, qui propose un modle o la sant rsulte d'interactions systmiques et complexes
5
entre les dimensions biologiques, psychologiques et sociales. De ce fait, dans sa relation clinique avec le patient,
le mdecin devrait prendre en compte les aspects personnels, interpersonnels et sociaux avec la mme attention
critique que celle qu'il applique l'identification des aspects somatiques et biologiques.
~r
1.2.4.2. Des points de vue complmentaires
Dans ses dveloppements contemporains, l'approche de la mdecine centre sur le patient tente d'articuler
nt
notamment : des perspectives alternatives de la dfinition d'un problme de sant ; des perspectives alternatives
re relatives la place du mdecin et du patient dans la relation ; des perspectives alternatives concernant la nature
de la pratique mdicale.

UE 1 / UE 10 - ITEMS 1 & 321 1 L A RE L ATION MDECIN - MA L ADE 15 ...


1.2.4.2.1. Les perspectives alternatives de la dfinition d'un problme de sant
Partages explicitement ou implicitement entre les professionnels de sant et les patients, elles conditionnent
fortement la relation mdecin-malade.
La perspective positiviste considre que les problmes de sant sont des catgories naturelles, et qu'ils existent
en tant que tels, en eux-mmes. Le rle du mdecin est de les identifier grce une approche objective, en
se mfiant de ses biais. Pour ce faire, il doit dvelopper des stratgies se rfrant une rationalit exprimentale.
Elle correspond la conception bioclinique traditionnelle de la sant.
La perspective constructiviste considre que les problmes de sant sont aussi des constructions individuelles
et sociales. Le rle du mdecin est de partager un processus de construction de sens partir de faits et de phno-
mnes, dans des contextes extrmement spcifiques (parcours de vies). Pour ce faire, il doit dvelopper des strat-
gies interprtatives et dialectiques. Une telle perspective favorise la conception bio-psycho-sociale des problmes
de sant.
La perspective anthropologique considre pour sa part qu'un problme de sant peut tre considr selon trois
points de vue
- en tant que catgorie nosographique, par sa correspondance avec une entit bioclinique ou pidmiologique
plus ou moins stabilise (maladie diagnostique ou disease) ,
- en tant que vcu subjectif de la part du patient qui en fait l'exprience (maladie ressentie ou il/ness),
- en tant que phnomne social qui confre un statut la personne malade (maladie reconnue ou sickness).
La prise en charge des problmes aigus peut assez souvent s'accommoder d'une inscription exclusive dans la
perspective positiviste. En revanche, celle-ci se rvle rgulirement en chec lors de la prise en charge des mala-
dies chroniques, quelle qu'en soit la nature, qui requirent de s'adosser sur une conception moins rductrice des
problmes de sant.
1.2.4.2.2. Les perspectives alternatives relatives la position du mdecin et du patient dans la relation
Le modle paternaliste de la relation mdicale s'adosse la forme morale tlologique (faire le bien). Le principe
prioritaire est celui de la bienfaisance. L'analogie familire est celle de la responsabilit parentale, bienveillante,
non rciproque, asymtrique.
Le modle de la relation centr sur l'auto-dtermination s'adosse la forme morale dontologique (faire son
devoir). Le principe prioritaire est celui de l'autonomie du patient. L'analogie familire est celle du contrat rci-
proque et symtrique.
La rupture entre le modle paternaliste traditionnel et le modle centr sur l'auto-dtermination ne doit en
ralit pas tre prsente de faon aussi dichotomique. Elle implique notamment de laisser au patient le choix
d'adopter prfrentiellement l'une ou l'autre position, ou de signifier que les dcisions devraient tre partages, le
mdecin aidant le patient formuler ses prfrences face aux recommandations mdicales.
La perspective plus rcente du patient partenaire de soins considre que le malade ne doit pas seulement tre
au centre des proccupations de professionnels de la sant qui restent seuls dtenteurs du savoir sur la sant. Elle
propose de le considrer comme un acteur de sant et partenaire de soins part entire. Pour cela, elle reconnat
une forte lgitimit aux savoirs exprientiels que le patient labore dans le cadre de l'exprience qu'il fait de son
problme de sant. Sous certaines conditions, elle considre que de tels savoirs peuvent tre des savoirs experts.
L'expertise en question n'est pas tant celle de la maladie que celle de la vie avec la maladie.
1.2.4.2.3. Les perspectives alternatives concernant la nature de la pratique mdicale
La pratique mdicale est en tension entre diffrentes conceptions qui la fondent :
- La mdecine comme art :
Lorsqu'on nonce que la clinique est un art, il faut entendre le terme art comme renvoyant la pratique
d'un artisan et non pas celle d'un artiste. En effet, on fait rfrence au latin ars, quivalent smantique de la
techn grecque, qui dsigne un savoir-agir orient vers une finalit, l'interface de l'exprience et de la science.

~ 16 LA RELATION MDECIN MALADE 1 UE 1 UE 10- ITEMS 1 & 321


- La mdecine comme science :
Le Code de dontologie mdicale stipule que ds lors qu'il a accept de rpondre une demande, le mdecin
s'engage assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dvous et fonds sur les donnes
acquises de la science [... ] [et qu'il] doit toujours laborer son diagnostic avec le plus grand soin, [... ] en
s'aidant dans toute la mesure du possible des mthodes scientifiques les mieux adaptes [... ] . L'volution
actuelle la plus aboutie de cette exigence est constitue par le courant de la mdecine fonde sur les preuves
evidence-based medicine ou EBM, qui met au premier plan le caractre dmontr du bnfice attendu d'une
pratique mdicale, qu'elle soit vise diagnostique ou thrapeutique.
- La mdecine comme pratique soignante personnalise :
Les deux conceptions nonces ci-dessus ne sont en ralit pas antinomiques. Au-del du strotype rpandu
selon lequel la mdecine tait un art et qu'elle serait dsormais devenue une science, il convient plutt de
considrer que la mdecine est pratique soignante personnalise, accompagne de science et de technique.
Dans le cadre de la mdecine scientifique moderne, il s'agit de considrer que la comprhension de ce qu'il y a
la fois de rationnel et d'universel derrire la plainte singulire d'un patient est une faon efficiente d'y rpondre
durablement. Pour autant, mme dans le cadre de l'EBM, le point de vue et les prfrences du patient sont
considrs en tant que tels comme une donne objective evidence prendre en compte.

1.].Quelques aspects oprationnels de la relation mdecin-malade


dans la perspective de l'approche centre sur le patient
Six principes directeurs permettant de guider la relation mdecin-malade dans la perspective d'une approche
centre sur le patient ont t formuls :

1..3.1.. Explorer l' exprience >> de la maladie vcue par le patient


Il s'agit d'avoir accs ce qui constitue le vcu du problme de sant du point de vue du patient, au regard la fois
de ses perceptions, des aspects concrets de sa vie quotidienne, des reprsentations qu'il mobilise pour interprter
les phnomnes lis la maladie, et de ses attentes par rapport au mdecin et aux autres professionnels de la sant.

1..3.2. Comprendre la globalit de la personne qui consulte


Il s'agit de se proccuper des dimensions subjectives de la personne malade, de ses affects (dimension motion-
nelle), et de son contexte social, familial et professionnel.

1..J.J. laborer un champ conceptuel partag avec le patient (partenariat)


Il s'agit de s'entendre avec le patient quant la nature du problme de sant explorer, des priorits envisager,
des buts du traitement, et des rles respectifs du mdecin et du patient.

1..3.4 Viser la promotion de la sant


Au-del de la prvention des risques et du dpistage prcoce, il s'agit d'envisager avec le patient les moyens de lui
donner davantage de ressources pour mieux matriser sa propre sant, dans le cadre d'une autonomie accompa-
gne.

1..3.5 Optimiser la relation mdecin-patient


Il s'agit d'tablir cette relation et de la consolider, sur la base d'un partage quilibr du pouvoir, de la dcision et
du contrle.

1..3.6. Grer les contraintes de faon raliste


Il s'agit de tenir compte des contraintes lies all1C ressources disponibles un moment donn, mais susceptibles
d'voluer, pour fixer des priorits et des objectifs de sant raisonnables par rapport aux projets du patient.

UE 1 / UE 10- I TE MS 1 & 3 21 L A RE LA iON MD ECIN - MALADE 17 <lill


EN CONCLUSION : quelques messages cls concernant la relation mdecin-malade
La relation mdecin-malade est au centre de l'action mdicale, dont la finalit ultime est la sollicitude
envers une personne, pour l'aider restaurer une autonom ie, menace par la survenue d'un problme
de sant qui entrave son bien-tre et sa puissance d'agir.
Malgr de nombreuses recherches, conduites selon de multiples perspectives scientifiques, la
comprhension des enjeux lis la relation mdecin-malade et des processus complexes qui se
dveloppent dans ce cadre reste imparfaite.
Des cadres conceptuels multiples et clectiques doivent tre sollicits pour rendre compte de faon
judicieuse de la complexit de cette relation .
Les dterminants qui concourent faire percevoir la relation mdecin-malade comme satisfaisante la
fois par le patient et par le mdecin sont nombreux. Ils interagissent dans le cadre de liens de causalit
qui ne sont pas linaires et univoques, mais plutt circulaires et systmiques .
La relation mdecin-malade reste fondamentalement une relation asymtrique . Cependant, les
volutions contemporaines l'ont recentre au profit du patient, considr dsormais comme un acteur
et partenaire de sant part entire .

2. La communication avec le patient et son entourage


La communication du mdecin avec le patient et son entourage, qui se dveloppe en outre en lien et en interac-
tion avec tous les autres professionnels de la sant, doit tre aborde dans le cadre d'une approche globale et non
rductrice de la relation mdecin-patient (cf section 1).
La communication n'est en effet qu'un moyen, permettant d'atteindre l'objectif d'installer, de dvelopper et
d'entretenir, dans un cadre professionnel, la relation mdecin-patient. Pour ce faire, le mdecin doit identifier le
problme en question (la dmarche diagnostique), et laborer des solutions (la dmarche thrapeutique), l'une et
l'autre de ces deux dmarches tant entendre dans leur sens le plus large. Il doit partager cette double dmarche
avec le patient et vrifier qu'existe la possibilit d'une concordance raisonnable entre le point de vue bio-mdical
et la perspective du patient, faute de quoi la relation risque d'tre mise en chec. Les activits ncessaires ces
deux dmarches s'exercent notamment dans le cadre d'entrevues successives.

2.1. Quelques principes conceptuels pour aborder la communication


professionnelle avec le patient et son entourage
La facult de communiquer adquatement en situation avec un patient rsulte de comptences, c'est--dire d'un
apprentissage et pas seulement de dispositions individuelles.
Les comptences communicationnelles ncessitent un outillage pluriel, dont les diffrentes composantes sont
complmentaires
- des habilets, aptitudes et capacits dans le domaine cognitif, lies aux savoirs sous-jacents relatifs aux
problmes de sant ;
des habilets, aptitudes et capacits procdurales, lies aux savoirs relatifs la communication inter
personnelle ,
- des habilets, aptitudes et capacits psycho-affectives, lies aux savoirs relatifs la psychologie des motions ,
- des habilets, aptitudes et capacits rflexives, lies la ncessit d'valuer, grer et rguler ses activits.
Les comptences communicationnelles ont vocation s'exercer dans le cadre de situations bien spcifiques,
caractrises par un contexte (milieu d'exercice) et une fonction (rle professionnel), qui conditionnent la nature
et la qualit des ressources matriser. Ainsi, il n'est pas indiffrent de conduire une entrevue visant annoncer
un diagnostic de maladie grave et un pronostic pjoratif (cf section 3), ou de conduire une entrevue dans le cadre
d'une dmarche d'ducation thrapeutique (cf section 4) .

.... 18 L A RELATION MD ECI NMALAD E 1 UE 1 / UE 1 0 - ITEM S 1 & 32 1


2.2. Une approche oprationnelle de l'entrevue dans le cadre
d'une mdecine centre sur le patient : le modle de Calgary-Cambridge
Les principes rappels prcdemment illustrent la ncessit que, en lien avec la perspective de la mdecine cen-
tre sur le patient, la communication avec le patient articule adquatement le processus, les procdures et les
techniques de communication avec le but, les finalits et le contenu d'une entrevue mdicale. Dans le cadre de
l'approche dite de Calgary-Cambridge, des auteurs anglo-saxons ont dvelopp en ce sens un modle intgrateur
de l'entrevue mdicale (Figure 1).

Figure 1. Un modle d'entrevue pour structurer et construire la relation mdecin -patient


Figure tra duite et adapte de Kurtz 5, Silverman ), Benson ), & Draper) . Marrying content and process in clinicat method
teaching : Enhancing the CalgaryCambridge Guides. Acad Med 200J;?8(J) :8o2809, avec la permission des auteurs et publie
en franais: Millette B, Lussier M-T & Goudreau ). L'apprentissage de la communication pa r les mdecins : aspects conceptuels
et mthodologiques d'une mission acadmique prioritaire . Pdagogie Mdicale 2004;5(2): 110126.

GUIDE CALGARY-CAMBRIDGE DE L'ENTREVUE MDICALE

- -
Dbuter l'entrevue
Prparer la rencontre
tablir le premier contact
Identifier la (les) raison(s) de consultation

Construire
la relation
Recueillir l'information
en utilisant
Explorer les problmes du patient pour dcouvrir:
un compor-
- la perspective biomdicale tement
- la perspective du patient non-verbal
appropri
- les informations de base -le contexte
en dvelop-
pant une
Faire l'examen physique relation
chaleureuse
et
Expliquer et planifier harmonieuse
en associant
le patient
Fournir la quantit et le type adquats d'information la dmarche
Aider le patient retenir et comprendre les informations clinique
Arriver une comprhension partage : intgrer la
perspective du patient
Plan ifier : une prise de dcision partage

Terminer l'entrevue
Prparer la fin de l'entrevue
Planifier les prochaines tapes

Dans le cadre de ce modle, une stratgie adquate de communication lors d'une entrevue doit viser simultan-
ment structurer l'entrevue et construire la relation. L'entrevue se droule selon plusieurs squences (dbuter
l'entrevue, recueillir l'information, procder l'examen physique, expliquer et planifier, terminer l'entrevue).
Au fil de chacune d'entre elles, mais notamment au cours de l'tape recueillir l'information , l'exploration
du problme doit tre conduite la fois au regard de la perspective mdicale et de la perspective du patient. Des
codes et des techniques de communication appropris sont employs adquatement selon les diffrentes phases
de l'entrevue.

UE 1 / UE 10 - ITE MS 1 & 321 1 L A RE LATION MDEC I N MALAD E 19 ~


Encadr 1: Quelques principes essentiels d'une communication adapte
dans le cadre d'une entrevue mdicale
Saluer et se prsenter
Structurer l'entrevue :
- en identifiant les raisons de la consultation
- en explicitant l'organisation de l'entrevue
- en annonant verbalement les transi tions d'une phase l'autre de l'entretien
Dbuter une squence d'entretien par des questions ouvertes et gnrales
couter attentivement les premiers propos du patient, sans l'interrompre et sans orienter prmaturment
ses rponses
Dvelopper une relation chaleureuse et harmonieuse :
- en utilisant l'empathie: accueil et reconnaissance des points de vue et des motions du patient
- en n'adoptant pas une posture de jugement
- en manifestant sa disponibilit pour fournir un soutien
- en agissant avec dlicatesse lors de la discussion de sujets embarrassants, en prsence de douleurs
physiques et durant l'examen physique
Utiliser les questions fermes et spcifiques dans un second temps pour faire prciser les informations et
obtenir des donnes non encore fournies
Vrifier priodiquement la comprhension que l'on a des propos du patient:
- en reformulant ses rponses
- en rsumant une squence d'entretien
- en sollicitant sa validation
Faciliter la comprhension du patient :
- en utilisant un langage simple, en vitant le jargon mdical ou en l'explicitant
- en sollicitant les connaissances antrieures du patient et en s'appuyant sur elles pour dvelopper le propos
- en utilisant des exemples et des mtaphores
Vrifier priodiquement la comprhension que le patient a des propos du mdecin :
- en l'invitant reformuler les propos changs dans ses propres termes
Explorer adquatement la perspective du patient :
- en l'encourageant approfondir son rcit
- en sollicitant son point de vue (ses conceptions, ses croyances, etc.) sur les causes des phnomnes qu'il
rapporte
- en recueillant ses proccupations et ses attentes
- en l'autorisant et en l'invitant exprimer ses motions
Utiliser une communication non-verbale approprie :
- contact visuel, expression faciale
- posture, position et mouvement
- indices vocaux, dbit, volume, tonalit
Veiller ce que la prise de notes, par crit ou sur ordinateur, ne constitue pas un obstacle au dialogue
laborer une dcision partage, intgrant la perspective du patient :
- en partageant ses rflexions cliniques
- en vrifiant le niveau d' implication souhait par le patient dans les dcisions prendre
- en formulant les dcisions envisages comme des suggestions et des choix plutt que comme des directives
- en discutant d'un plan mutuellement acceptable
Terminer l'entrevue :
- en vrifiant auprs du patient s'il considre que ses attentes ont t prises en compte
- en rsumant la session et en clarifiant le plan de soins
- en planifiant et sollicitant l'accord du patient pour les prochaines tapes
Adapt et rsum librement d'aprs: Richard C, Lussier MT & Kurtz S. Une prsentation de l'approche CalgaryCambridge. ln : Richard
C, Lussier MT (sous la direction de) . La cammuniwtion professionnelle en sant. Montral: Les ditions du Renouveaux Pdagogiques
lnc., 2005:291324 .

... 20 LA RELATION MDECIN MALADE 1 UE 1 UE 10- ITEMS 1 & 321


................................................................................................................................................................................................................................................................................................
'' ''
' '
~ EN CONCLUSION : quelques messages cls concernant la communication avec le patient et, le ~

La communication avec le patient et son entourage doit tre aborde dans le cadre d'une approche
globale et non rductrice de la relation mdecin-malade.
Elle vise crer les conditions d'une relation mdecin-malade satisfaisante .
Certains modles de l'entrevue mdicale fournissent des repres pour structurer l'entrevue et construire
la relation, et proposent des pistes pour utiliser des techniques de communication appropries selon
les diffrentes phases de l'entrevue.
Une communication adquate devrait systmatiquement tre conduite la fois au regard de la
perspective mdicale et de la perspective du patient.

3 L'annonce d'une maladie grave ou ltale


ou d'un dommage associ aux soins
Tous les mdecins qui ont une pratique clinique sont confronts rgulirement ce qu'il est convenu d'appeler
l'annonce d'une mauvaise nouvelle . L'annonce du diagnostic initial d'une maladie grave, potentiellement
ltale court ou moyen terme, en constitue la situation la plus paradigmatique.
Cependant, de nombreuses autres mauvaises nouvelles sont annoncer en mdecine. Une mauvaise nouvelle
est une information qui change radicalement et ngativement l'ide que se fait le patient de sa capacit d'agir, de
son existence et de son avenir. Ainsi, il peut s'agir galement, par exemple, de l'annonce :
- du diagnostic d'une maladie dgnrative volutive et handicapante, comme la maladie d'Alzheimer;
- d'une rechute ou d'une rcidive d'une maladie ;
- de l'chec d'un traitement ;
- d'un effet indsirable grave d'un traitement ou d'une erreur mdicale ;
- d'une dcision envisage de limitation ou d'arrt de traitement, ou d'volution de la prise en charge curative
d'une affection vers une logique palliative.

3.1. La problmatique de l'annonce d'une mauvaise nouvelle


..
............................................................................................................................ ...............................................................................................................................................
'
'
'
' '
1 Deux maximes pour introduire la problmatique de l'annonce d'une mauvaise nouvelle 1

ll n'existe pas de bonnes faons d'annoncer une mauvaise nouvelle mais certaines sont moins
dvastatrices que d'autres.
Moley-Molassoll. L'annonce de la maladie, une parole qui engage . Courbevoie: DaTeBe ditions, 2004

Une mauvaise nouvelle est [ ... ]l'information qu'un mdecin n' a pas envie de dire un malade qui n'a
pas envie de l' entendre .
Nicole Alby, cite par: Garderet L, Ollivier M-P, Najman A, Gorin N-C. Oncologie 2006;8: S126- HS131

'
~- ................................................................................................................................................................................................................. -- ................................................................................ .'

3.1.1. Le contexte professionnel et socital


Jusqu' la fin des annes 1970, en lien avec le modle paternaliste de l'exercice mdical, auquel les principes de
bienfaisance et non-malfaisance fournissaient aux mdecins un alibi, un consensus implicite conduisait tenir
le malade dans l'ignorance d'un pronostic grave et lui cacher la vrit : on pensait que l'annonce d'une telle
nouvelle ne pouvait tre que nfaste et qu'il fallait en protger le malade. Il est loyal d'admettre que les mdecins
taient aussi fort dmunis face cette problmatique d'annonce et que les habitudes institues d'une forme de
complot du mensonge masquaient aussi de multiples mcanismes de dfense chez les saignants.

UE 1 / UE 1 0 - ITEMS 1 & 3 21 1 L A RELATION MD ECIN - MALADE 21 ....


Cette conception a volu, notamment sous l'effet des remises en cause socitales du pouvoir mdical, dans le
contexte de l'irruption de l'pidmie de l'infection par le VIH et de la diffusion de l'influence anglo-saxonne pri-
vilgiant l'autonomie du patient. Des travaux ont par ailleurs document que les patients adquatement informs
pouvaient en retirer des bnfices (rduction de l'anxit terme, diminution des besoins du recours aux antal-
giques, rduction de la prvalence et de la svrit des effets secondaires du traitement, etc. ), mme si l'annonce
d'un diagnostic grave reste toujours une exprience prouvante.
En France, de nombreuses dispositions rglementaires ont par la suite consacr et renforc l'exigence de l'infor-
mation l'gard du patient, indispensable pour qu'il puisse consentir au projet de soins (Code de dontologie,
loi Kouchner >>de 2002 relative aux droits des patients, plans cancer et mise en place du dispositif d'annonce,
loi Leonetti reconnaissant aux patients la possibilit d'orienter leur choix de conditions de fin de vie, etc.).

3.1.2. L'annonce d'une mauvaise nouvelle du point de vue du patient


Les consquences de l'annonce d'une mauvaise nouvelle chez les patients peuvent s'analyser sur deux plans.

3.1.2.1. Des mouvements psychiques importants


L'annonce d'un diagnostic grave et d'un pronostic pjoratif induit des mouvements psychiques importants. Elle
constitue un traumatisme car, mme si elle est parfois anticipe par le patient ds les premiers symptmes, elle
revt une violence qui survient de faon soudaine. Ainsi :
- elle confronte le patient la perspective de sa propre mort ;
- elle gnre des ractions motionnelles profondes, associant des degrs divers la peur, la tristesse, la colre ou
la honte, parfois constitutives d'un authentique syndrome de dtresse motionnelle ;
- elle suscite un sentiment d'inscurit, de perte de contrle et d'impuissance, qui peuvent conduire la
sidration et gnrer un syndrome post-traumatique.

3.1.2.2. Des mcanismes de dfense


Pour faire face ces divers bouleversements, le patient met en jeu des mcanismes de dfense, qui ont une fonc-
tion de protection face une situation de souffrance. Ces mcanismes sont inconscients, voluent au cours du
temps, de faon non linaire. Ils sont la fois respecter, au regard du bnfice que le patient en retire, et
prendre en compte, car ils constituent souvent un obstacle l'accueil et la comprhension de l'annonce. Ils sont
frquemment la source de malentendus et d'incomprhension entre patients et soignants :
- Le dni consiste pour le patient refouler jusqu' annuler tout ce qui le confronte sa ralit; il se comporte
comme si rien ne lui avait t dit.
- L'isolation consiste intellectualiser sa maladie pour s'en distancier. Le malade parle de sa maladie avec un
dtachement froid.
- Le dplacement permet au patient de focaliser son anxit sur des considrations plus supportables, parfois
futiles, plus ou moins en rapport avec sa maladie, par exemple sur un symptme mineur.
- La projection agressive transfre l'angoisse sous forme d'agressivit l'gard de l'entourage ou de l'quipe
mdicale.
- La rgression conduit le patient s'en remettre totalement son entourage, dans une dpendance totalement
disproportionne par rapport aux contraintes et ses capacits les grer.
- La sublimation est un mcanisme de dfense positif, qui amne le patient s'hyper-investir de faon combative
dans un projet personnel, souvent charg symboliquement, qui mobilise toute son nergie.
- La matrise consiste pour le patient tenter de prendre le contrle de tout ce qui concerne sa sant, au travers
d'attitudes obsessionnelles et parfois de fortes exigences, par lesquelles il tente de grer son angoisse.

J.1.J. L'annonce d'une mauvaise nouvelle du point de vue du mdecin et des saignants
Comme chez le patient, deux types de consquences sont considrer :

.... 22 L A RELATION MDECIN MALADE 1 UE 1 / UE 10- ITEMS 1 & 321


3.1.3. 1. Des mouvements psychiques importants
En miroir des mouvements psychiques qui se dveloppent chez le patient, le mdecin se trouve lui aussi confront
des processus complexes :
- anxit pouvant aller jusqu' un authentique tat de stress ;
- sentiment de mise en chec, de perte de contrle ou de culpabilit ;
- motions lies une proximit affective qui s'est noue avec le patient ;
- identification au malade.

3.1.3.2. Des mcanismes de dfense des soignants


L'ampleur des mouvements psychiques suscits chez le mdecin par cette mauvaise nouvelle annoncer le
conduisent galement dvelopper des mcanismes de dfense pour se protger de la charge motionnelle que
suscite la confrontation au patient, notamment s'il n'est pas prpar et outill en capacits adquates pour grer
ce type de situation.
- Le mensonge est souvent utilis par le mdecin avec l'alibi de prserver son patient; il s'agit en ralit de se
prserver lui-mme face une raction du patient, qu'il anticipe en craignant de ne pas savoir y faire face; c'est
souvent le mcanisme de dfense de l'urgence . Une forme mineure est la banalisation des phnomnes
vcus par le patient. Il peut aussi s'agir de mensonge par omission. D'une faon gnrale, le mensonge n'a que
des effets dltres et devrait tre prohib.
- L'identification projective conduit attribuer au patient ses propres reprsentations, sentiments, ractions,
ou motions. Elle permet au soignant de se donner l'illusion qu'il sait ce qui est bon pour le patient.
- La rationalisation consiste pour le mdecin se rfugier derrire un discours technoscientifique, hermtique
et incomprhensible pour le patient.
- La fausse rassurance entretient chez le patient un espoir disproportionn par rapport aux donnes factuelles.
- Lors de la fuite en avant, le soignant surestime les capacits du patient et lui dlivre les informations marche
force , pour s'en dbarrasser lui-mme.
- Des mcanismes d'adaptation plus positive (coping) peuvent aussi tre mis en uvre. Ils peuvent tre
dvelopps plus ou moins spontanment, par un mdecin qui a construit de telles ressources individuellement,
ou de faon plus mthodique et systmatique, notamment de la part de mdecins qui ont bnfici d'une
formation spcifique dans ce champ. On dcrit ainsi :
~ des stratgies d'adaptation centres sur l'annonce: prparation minutieuse de l'entretien, de ses conditions,
de son contenu et de son droulement ;
~ des stratgies d'adaptation centres sur la relation avec le patient : dveloppement d'une relation empathique,
soucieuse de maintenir en mme temps une distance professionnelle approprie ;
~ des stratgies centres sur la gestion de ses propres motions de la part du mdecin : identification,
expression, rgulation, rvaluation cognitive.

3.2. Quelques principes directeurs oprationnels


pour un meilleur droulement de l'annonce d'une mauvaise nouvelle

3.2.1.. Runir les conditions d'un environnement adapt


Plusieurs conditions sont constitutives d'un climat appropri pour un entretien d'annonce :
- pice confortable, calme ;
- temps imparti suffisant, sans risque d'interruption (neutraliser les tlphones, afficher un avertissement sur la
porte) ;
- prsence d'un proche ou d'un tiers si le patient l'a souhait;
- ne jamais faire d'annonce au tlphone, sauf circonstance exceptionnelle.

UE 1 / UE 10- ITEMS 1 & 321 1 L A RELATION MDECIN - MALADE 2] ...


3.2.2. Construire la dmarche dans la dure en associant d'autres professionnels
de la sant
L'annonce d'une mauvaise nouvelle n'est pas un acte de communication unique et ponctuel, dont il convien-
drait de se dbarrasser au plus vite. Il doit s'envisager comme un processus dvelopp dans la dure et intgr
la prise en charge globale.
La dlivrance de l'information a souvent avantage tre progressive, adapte aux informations disponibles et
l'apprciation qui est faite du niveau d'anticipation du patient.
Les mcanismes de dfense dvelopps par les patients peuvent momentanment limiter leur capacit entendre
et accepter une annonce, laquelle il conviendra donc de surseoir, en la construisant graduellement selon l'vo-
lution des mouvements psychiques.
Le premier entretien doit se conclure par une proposition d'un entretien complmentaire brve voire trs brve
chance, en proposant que des proches soient prsents s'ils ne l'taient pas lors du premier entretien, et par une
proposition d'autres entretiens de suivi, associant d'autres professionnels de la sant, notamment un psycho-
logue, un infirmier, un assistant de service social, tel que cela est prvu dans le cadre du dispositif d'annonce du
Plan cancer .
Il convient par ailleurs de partager sans dlai avec le mdecin traitant les orientations et le contenu de la dmarche
d'annonce entreprise.

3.2.3. Utiliser une stratgie de communication approprie


Plusieurs repres permettent de conduire un entretien d'annonce d'une manire a priori plus favorable.

3.2.3.1. Crer un climat adapt


Adopter une attitude traduisant une disponibilit.
Exploiter judicieusement la fois la communication verbale et non verbale.
Mettre en uvre une attitude d'coute active.
Respecter les silences et ne pas interrompre le patient.
Reformuler les propos du patient et l'encourager s'exprimer davantage.

3.2.3.2. Procder l'annonce proprement dite


S'appuyer sur ce que le malade sait dj.
Tout patient se forge des reprsentations et des explications, qu'il utilise pour tenter de comprendre et de donner
un sens aux phnomnes dont il fait l'exprience dans le cadre de son problme de sant. Qu'elles rsultent
d'informations dj transmises ou entendues, ou d'interprtations personnelles ou partages avec son entourage,
qu'elles soient appropries ou errones, c'est partir de ces conceptions que le mdecin doit construire lui-mme
sa dmarche d'information. Pour cela, il est ncessaire de dbuter par un questionnement trs ouvert.
Utiliser un vocabulaire appropri, simple, sans jargon et sans euphmisme, en s'adaptant au rythme imprim par
le patient.
Rpondre aux attentes du patient, en se donnant les moyens de les explorer par des questions ouvertes, en vitant
d'aller au-del de ce que le patient souhaite savoir ce moment-l.
Offrir au patient la possibilit d'changer sur le pronostic, selon ses besoins.

3.2.3.3. Partager avec le patient le projet de prise en charge et plan de soins


Donner les informations ncessaires sur les investigations complmentaires prvues, les possibilits thrapeu-
tiques disponibles, les alternatives envisageables, les soins de support, les bnfices prvisibles, les inconvnients
et le pronostic.
Proposer aux patients qui le souhaitent d'tre associs la dcision.
Ne pas rassurer abusivement mais toujours laisser la place une esprance, en confirmant que de nombreuses
ressources sont disponibles et en rassurant le patient sur le fait qu'il ne sera pas abandonn .

.... 24 L A RELATION M DEC I N - M ALA DE 1 UE 1 / UE 10- ITEM S 1 & 321


3.2.3.4. Terminer l'entretien
Laisser de la place pour l'expression des motions et manifester son empathie.
Laisser un espace suffisant pour les questions du patient.
Rsumer le contenu de l'entrevue.
Reformuler les grandes lignes du plan de soins ; voquer notamment les oprations court terme.
Rappeler la possibilit d'un nouvel entretien brve chance et la disponibilit d'autres ressources (psychologue,
assistant de service social, etc.).

Encadr 2: Le cas particulier de l'annonce d'un dommage li aux soins


Un dommage li aux soins est la consquence d'un vnement indsirable dont l'origine peut tre
diverse : complication lie la pathologie du patient, ala thrapeutique, dysfonctionnement ou erreur.
Son annonce constitue un cas particulier de l'annonce d'une mauvaise nouvelle. ce titre, tous les
principes gnraux noncs prcdemment sont applicables. Quelques points cls peuvent cependant
tre souligns :
Communiquer sur des faits connus et srs
- Ancrer sa communication dans l'exactitude des faits, sans se culpabiliser
Reconnatre le dommage
- Informer le patient qu'il a subi un vnement non souhait
- Ne pas nier le dommage ni culpabiliser le patient
Exprimer des regrets voire des excuses
- Nous sommes dsols de ce qui vous arrive rsume par exemple l'empathie des professionnels
face au dommage subi par le patient. En cas d'erreur avre, les regrets doivent tre accompagns
d'excuses ; excuses qui ne doivent ni jeter le blme sur soi-mme ou un tiers ni signifier la
reconnaissance d'une responsabilit mdico-lgale.
Rpondre aux besoins du patient
- Prodiguer les soins adquats pour attnuer les consquences de l'vnement
- Organiser la continuit des soins
Extraits de: Annonce d'un dommage associ aux soins. Paris: Haute Autorit de Sant, 2011

EN CONCLUSION : quelques messages ds relatifs l'annonce d'une maladie grave ou ltale


L'exigence d'annonce au patient d'un diagnostic grave ou d'un pronostic pjoratif relve de multiples
considrations plus ou moins normatives (morales, dontologiques et rglementaires, cliniques). Ces
diffrentes proccupations sont sources de nombreux conflits de valeurs, qui font de l'annonce, une
situation professionnelle forte dimension thique .
L'annonce d'une mauvaise nouvelle cristallise de faon emblmatique tous les enjeux et toute la
complexit de la relation mdecin-malade. Elle induit des mouvements psychiques profonds et des
mcanismes de dfense, tant chez le mdecin que chez le patient.
L'annonce d'une mauvaise nouvelle doit s'envisager comme un processus dvelopp dans la dure
et intgr la prise en charge globale.
Les conditions du premier entretien dans la cadre de l'annonce d'une mauvaise nouvelle sont
dterminantes pour la qualit de la relation mdecin-malade et de la prise en charge ultrieure.
L'an nonce d'une mauvaise nouvelle sollicite fortement les comptences motionnelles du mdecin. Elle
ne peut pas se rduire l'application d'une procdure communicationnelle strotype. Cependant,
la connaissance de certains principes et la matrise de certaines mthodes peut grandement faciliter
la dmarche .
................................................................................................................................................................................................................................................................................................

UE 1 / UE 10- ITEMS 1 & 321 L A RELATION MDECIN-MALADE 25 ....


4 La formation du patient
4.1. L'ducation thrapeutique du patient
4.1.1. Dfinition
L'ducation thrapeutique du patient se compose d'un ensemble d'activits coordonnes, visant outiller le
patient en savoirs, habilets, capacits et comptences, qui lui permettent d'anticiper et de rsoudre certains pro-
blmes lis sa sant, en lien avec son entourage, de manire minimiser sa dpendance l'gard de la maladie
et des saignants, et de raliser ses objectifs personnels.
L'ducation thrapeutique du patient se distingue ainsi, respectivement:
- de la dmarche d'information du patient sur sa maladie, quelle que soit la qualit du processus et des modalits
de la dlivrance de cette information. L'exigence d'information du patient est par ailleurs ncessaire, au regard
la fois de dispositions rglementaires et dontologiques, et de proccupations thiques. Elle est le pralable
la possibilit que le patient exerce son consentement aux dcisions d'investigation et de traitement qui lui
sont proposes ;
- de la dmarche d'ducation pour la sant. L'ducation pour la sant est un processus crant avec les personnes et
les groupes les conditions du dveloppement de leurs capacits vis--vis de la sant, valorisant leur autonomie
et leur responsabilit. C'est une dmarche gnrale, indpendante de l'identification chez le patient d'une
maladie donne, qui s'inscrit dans le cadre plus large de la promotion de la sant, telle que l'nonce la Charte
d'Ottawa.
Cependant, les trois niveaux respectifs d'information, d'ducation pour la sant et d'ducation thrapeutique
du patient s'inscrivent dans un continuum. Les uns et les autres ne visent pas seulement rduire la prvalence
des comportements risque et favoriser des conduites normatives ; ils visent fondamentalement crer les
conditions de l'mergence d'un sujet autonome et responsable, en interaction avec son environnement social et
physique, dans une perspective d'mancipation de la personne et de dmocratie sanitaire.

4.1.2. Fondements et finalits


L'ducation thrapeutique du patient s'est dveloppe historiquement en lien avec deux orientations gnrales
diffrentes, respectivement ancres sur deux des 4 principes de la perspective principiste (ou principliste) de
l'thique clinique (qui nonce quatre principes : la bienfaisance, la non-malfaisance, le respect de l'autonomie et
la justice) :
- au regard du principe de bienfaisance, il s'agissait d'amliorer l'efficience et la scurit du traitement des
maladies chroniques les plus menaantes (diabte, asthme), et de faciliter ainsi la vie des patients qui en taient
atteints;
- au regard du principe d'autonomie, il s'agissait de prendre position de manire forte, en faveur de la lgitimit
du patient intervenir lui-mme sur le cours de sa maladie, de diverses manires, tout particulirement
lorsqu'il s'agit d'une maladie chronique.
L'Organisation mondiale de la sant (OMS) reprend en les englobant les finalits lies ces deux principes, en
nonant que l'ducation thrapeutique du patient:
- est un processus intgr de faon permanente aux soins et la prise en charge du patient;
- comprend des activits organises, y compris un soutien psychosocial, conues pour rendre les patients
conscients et informs de leur maladie, des soins, de l'organisation et des procdures hospitalires, et des
comportements lis la sant et la maladie ;
- a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer
ensemble et assumer leurs responsabilits dans leur propre prise en charge, et maintenir et amliorer leur
qualit de vie .

.... 26 L A RELATION MD ECIN MA LADE 1 UE 1 / UE 10 - ITE MS 1 & 321


4.1.3. justification mdico-scienti{ique
L'ducation thrapeutique s'est dveloppe du fait de l'augmentation de la prvalence des maladies chroniques
et de l'augmentation considrable, sous certaines conditions, de l'esprance de vie avec une maladie chronique.
Grce aux progrs thrapeutiques, de nombreuses maladies aigus ou subaigus, d'volution autrefois pjorative
court ou moyen terme, sont aujourd'hui devenues des maladies chroniques. C'est le cas, par exemple, de nom-
breuses maladies cardia-vasculaires, de nombreux cancers et de l'infection par le VIH entre autres.
L'augmentation de l'esprance de vie est la consquence de multiples effets de la prise en charge, qui concourent
la rduction de l'intensit ou de la frquence des symptmes, et la diminution de l'incidence des complications.
Globalement, les bnfices observs s'apprcient la fois au niveau individuel (amlioration de la qualit de vie
des patients) et au niveau collectif (rduction du cot de prise en charge des problmes de sant).
Cependant, ces bnfices ne sont observs, le plus souvent :
- qu'au prix d'interventions thrapeutiques combines (associant des interventions mdicamenteuses et non
mdicamenteuses);
- impliquant simultanment des modifications en profondeur des modes de vie des patients (habitudes
alimentaires, activits physiques, consommation de substances toxiques et addictives- notamment d'alcool et
de tabac, environnements lis au travail ou aux loisirs, etc.) ;
- poursuivies au long cours (le plus souvent vie >>).
De tels programmes de soins sont particulirement vulnrables et leur prennit peut tre menace, en raison de
facteurs lis au patient, au mdecin, la maladie ou ses traitements. Ces facteurs peuvent compromettre ce que
l'on dsigne sous la notion rductrice d'observance.
Il est maintenant tabli que le fait d'inscrire l'ensemble des interventions thrapeutiques dans une dmarche du-
cative au cours d'une maladie chronique a un impact positif l'gard des bnfices viss. C'est notamment le cas
lorsque l'on cre les conditions d'une concordance et d'une alliance thrapeutiques, plutt que d'une observance
(cf section 4.2. Les notions d'observance, de concordance et d'alliance en thrapeutique ).
De nombreux impacts font actuellement l'objet d'tudes de recherche valuatives. L'efficacit de l'ducation th-
rapeutique du patient en tant que stratgie intgre la prise en charge gnrale du patient est trs largement
documente. Historiquement, les premires dmonstrations ont t apportes dans le cadre du diabte et de
l'asthme:
- au cours du diabte de type 1, l'ducation thrapeutique du patient a un impact significatif et durable sur
le contrle mtabolique (mesur par exemple par la dtermination du taux d'hmoglobine glyque) et sur
l'incidence et la gravit des complications ;
- au cours de l'asthme, l'ducation thrapeutique du patient diminue la frquence des pisodes d'asthme
nocturne, ainsi que l'absentisme professionnel et scolaire;
- d'une faon gnrale, l'ducation thrapeutique du patient permet la rduction du nombre d'hospitalisations,
de sjours aux urgences et des visites mdicales non programmes.

4.1.4. Cadre conceptuel ducatif


En tant que champ de pratique et domaine scientifique, l'ducation thrapeutique du patient est un courant
rcent, en volution, qui puise ses fondements la fois dans la mdecine, les sciences de l'ducation appliques
la pdagogie de la sant, et les diverses sciences humaines et sociales, notamment la psychologie, la sociologie et
l'anthropologie.
Sur un plan plus spcifiquement ducatif, elle conduit examiner la perspective du patient apprenant (comment
apprend-il?) et, corollairement, celle du soignant enseignant et formateur (comment peut-on aider le patient
apprendre?). Plusieurs modles pdagogiques influencent les pratiques en ducation thrapeutique.

UE 1 / UE 10- ITEMS 1 & 321 1 L A R EL A T ION M D ECIN - MALAD E 27 ....


4.1.4.1. Diffrents modles pdagogiques
4.1.4.1.1. Le modle transmissif
Dans le modle transmissif:
- les saignants formateurs sont considrs comme dtenteurs de savoirs que le patient ne possde pas ;
- on postule qu'il suffit d'exposer ces savoirs au patient (sous forme de cours, de vidos, de documents, etc.),
en y associant des explications, des argumentations et des dmonstrations, pour que celui-ci puisse se les
approprier par un travail de mmorisation (le plus souvent par rptition).
Les dispositifs pdagogiques transmissifs sont les moins contraignants et les plus faciles mettre en uvre. Ils
sont cependant sources de multiples incomprhensions chez les patients, parce que les saignants et les patients
partagent rarement le mme cadre de rfrence et le mme vocabulaire, qu'ils ne se posent pas les mmes ques-
tions et qu'ils ne raisonnent pas de la mme manire au sujet des problmes de sant, notamment parce que les
projets, objectifs et attentes du patient ne sont pas ceux que le mdecin lui prte.
4.1.4.1.2. Le modle bhavioriste (ou comportementaliste)
Dans le modle bhavioriste :
- on postule que l'apprentissage est observable par le changement de comportement qu'il implique et on
considre que la motivation apprendre est surtout extrinsque (systme de rcompenses et de punitions);
- de ce fait, les saignants formateurs jouent un rle central, avec de frquentes interventions de conditionnement
des comportements attendus chez les patients, l'aide de renforcements positifs ou ngatifs;
- les savoirs complexes sont dcomposs en savoirs lmentaires, qui sont exposs mthodiquement de faon
morcele, et les objectifs atteindre sont progressifs ;
les patients apprenants ont un rle globalement passif. On leur propose essentiellement des exercices
d'application, suivis de corrections des erreurs.
Les dispositifs pdagogiques d'inspiration bhavioriste sont surtout efficaces pour l'apprentissage de gestes
techniques (mesure de la glycmie, injection d'insuline, etc.) ou de procdures, condition que les patients vo-
luent dans des contextes relativement stables, strotyps ou peu complexes. Dans le cas contraire, ils se rvlent
assez souvent en chec car les apprentissages qui relvent surtout du conditionnement sont assez peu adaptables.
4.1.4.1.3. Le modle cognitiviste et socio-constructiviste
Ce modle rsulte de la convergence de la psychologie cognitive, de la psychologie du dveloppement et de la
perspective sociale de l'apprentissage. Dans le modle cognitiviste et socio-constructiviste :
- l'apprentissage est considr comme une activit de traitement de l'information, qui fait appel au.x diffrentes
fonctions de la mmoire ;
- on postule que les savoirs ne peuvent pas tre transmis aux patients mais que chacun d'entre eu.x construit ses
connaissances partir de ce qu'il sait dj (ses connaissances antrieures; cf encadr) ;
- on considre qu'apprendre consiste faire des liens entre de nouvelles informations et ses connaissances
antrieures, dans une dmarche de construction de sens ;
- on met l'accent sur le rle essentiel du contexte (social et motionnel) dans l'apprentissage;
- on insiste sur les interactions sociales dans l'apprentissage, en raison des processus d'entraide qu'elles
permettent (coopration) et du rle qu'elles ont pour aider le patient comprendre qu'il existe d'autres
manires de comprendre son problme de sant (conflit socio-cognitif), ce qui facilite l'volution de ses
connaissances et conceptions antrieures ;
- de ce fait, les saignants formateurs organisent des environnements ducatifs porteurs de sens, qui prennent
en compte les proccupations de vie des patients ; ils favorisent certains moments le travail de groupe,
notamment pour des activits d'exploration et de rsolution de problmes.
Les dispositifs de type cognitiviste et socio-constructiviste sont plus exigeants et plus complexes mettre en
uvre mais ils favorisent davantage la motivation des patients. Ils sont privilgier lorsque l'on vise de relles
comptences et pas seulement des habilets.

~ 28 LA RELATION MDECINMALADE 1 UE 1 /UE 10- ITEMS 1 & 321


Encadr 3: L'importance des connaissances antrieures pour l'apprentissage
en ducation thrapeutique du patient
Les sciences de l'apprentissage insistent sur l'importance des connaissances antrieures (ce que
l'on sait dj) pour l'apprentissage, dans la mesure o:
- les connaissances antrieures constituent des points d'ancrage pour la construction des nouvelles
connaissances, en lien avec des nouvelles informations.
- les connaissances antrieures constituent des filtres de traitement des informations et on a tendance
rejeter une information nouve lle qui vient contredire ce que l'on sait dj.
- les connaissances antrieures ont une trs grande stabilit.
Les patients ne consentent pas facilement abandonner les conceptions qu'ils ont au sujet des
prob lmes de sant et, en cas de conception errone, il ne suffit pas que les saignants formateurs
exposent les informations exactes pour que les patients se les approprient.
Les connaissances antrieures ne sont modifiables que dans la mesure o les patients en constatent
les limites (par exemple en situation de rsolution de problme) et o ils comprennent et peroivent
l'utilit de nouvelles connaissances.
Les connaissances antrieures des patients proviennent notamment :
- des problmes de sant dont eux-mmes ou leur entourage ont fait pralablement l'exprience
(savoirs exprientiels)
- des conceptions construites sans connaissances scientifiques et partages socialement dans un
processus d'attribution causale complexe, o s'intriquent des dterminants sociaux culturels,
spirituels, etc. (savoirs profanes) .
Quelques exemples de connaissances antrieures errones (fondes sur des savoirs exprientiels
ou profanes) observes chez les patients et qui peuvent nuire l'apprentissage en ducation
thrapeutique:
- Je tiens cela de mon pre ! ... et donc aucune intervention thrapeutique ne pourra modifier mon
tat de sant.
- Mes tests biologiques se sont normaliss ; je suis donc guri ... et je peux donc tenter un arrt
test de mon traitement pour le vrifier.
- Si je continue mon traitement, je vais m'immuniser contre lui ... et il faut donc que je l'arrte
priodiquement.
- Ma grand-mre a eu de la morphine et elle est dcde juste aprs ... donc la morphine a des
effets secondaires graves qui peuvent faire mourir.
- Mon hypertension rtrielle est une tension nerveuse ... il me faut donc des calmants, alors que
mon mdecin me propose de diurtiques.

4.1.4.2. Principes directeurs gnraux pour des dispositifs d'ducation thrapeutique


Les diffrentes perspectives thoriques et les modles pdagogiques qu'elles inspirent ont respectivement des
avantages et des limites. Les formats des dispositifs, les mthodes d'interventions, et les outils ou supports didac-
tiques sont innombrables. Au-del des diffrentes modalits oprationnelles, plusieurs principes directeurs gn-
raux peuvent tre formuls.
4.1.4.2.1. Les programmes d'ducation thrapeutique doivent tre centrs sur le patient
en tant qu'apprenant:
- prise en compte de ses connaissances antrieures (reprsentations de la sant et de la maladie, aspects socio-
culturels) ;
- soutien de la motivation du patient grce des dispositifs l'impliquant activement, dans le cadre d'activits
ayant du sens par rapport son contexte de vie;

UE 1 /UE 10 - ITEMS 1 & 321 1 L A RELATION MDECIN - MALADE 29 ....


en tant que personne prive et sociale :
- prise en compte des besoins objectifs et subjectifs du patient, en lien avec les projets essentiels pour lui
(professionnels, sociaux ou de loisir), situs dans son environnement psycho-social, familial et professionnel;
- prise en compte des processus d'adaptation la maladie dvelopps par le patient (mcanismes de dfense,
sentiment de matrise locus of control, stratgies de gestion de son stress et de ses ressources coping, souhaits de
matrise autonome et de prise de contrle de son problme de sant empowerment) ;
- implication de l'entourage familial et des proches du patient.
en tant que patient :
- proposition de programme d'ducation thrapeutique tous les patients confronts une maladie chronique;
- mise en uvre d'un programme d'ducation thrapeutique avec l'accord explicite de chaque patient ;
- prise en compte du problme de sant du patient en tant qu'exprience de vie, en se proccupant non seulement
de ses reprsentations de la maladie, mais aussi de ce que signifie la maladie comme vnement dans sa vie,
des contraintes que le traitement induit, du bouleversement de l'organisation de sa vie qu'il est seul pouvoir
ramnager, et de la complexit de ses dsirs.
4.1.4.2.2. Les programmes d'ducation thrapeutique doivent tre structurs et organiss mthodiquement
1. Conduire un entretien ducatif visant une analyse partage des besoins
- organisation d'un ou plusieurs entretiens, prenant en compte les diffrentes dimensions de la personne (patient,
apprenant, personne prive et sociale -cf ci-dessus) ;
2. Dfinir un programme personnalis d'ducation thrapeutique
- dfinition des objectifs prioritaires d'apprentissage, tals dans le temps, rengociables priodiquement
- identification des comptences et capacits dvelopper, des ressources mettre en place et mobiliser
- communication et partage des objectifs identifis avec tous les professionnels de la sant concerns par la prise
en charge du patient
3. Planifier et mettre en uvre des activits d'ducation thrapeutique
- identification des contenus solliciter (savoirs, techniques) et des ressources didactiques exploiter
- choix des dispositifs et des mthodes pdagogiques
- organisation de sances individuelles ou collectives, ou en alternance, et oprationnalisation des activits
d'enseignement et d'apprentissage
4. Raliser une valuation des comptences acquises et du droulement du programme
- apprciation des impacts, des effets et des rsultats grce des dispositifs d'valuation exploitant des critres
partags avec le patient et des indicateurs de multiples natures (quantitatifs et qualitatifs)

Bien qu'elles soient dcrites de faon linaire et squentielle, ces diffrentes phases d'action sont souvent intriques;
elles sont en tout cas itratives, tout au long du programme.
4.1.4.2.3. Les programmes d'ducation thrapeutique peuvent recourir des dispositifs varis, faisant
appel plusieurs types de formats d'activits, de nombreuses techniques pdagogiques et des supports
didactiques varis
Diffrents formats d'activits de formation peuvent tre exploits :
- Il peut s'agir :
~ de sances collectives: exposs interactifs, sances de remue-mninges, tudes de cas, groupes de discussion,
ateliers pratiques, activits sportives, tables rondes, etc. ;
~ de sances individuelles: entretiens motivationnels, entretiens d'explicitation ;
~ d'une alternance de sances individuelles et collectives .

... ]0 L A REL ATION MDECIN M ALADE 1 UE 1 /UE 10- ITE MS 1 & 321
- Le choix de l'un ou de l'autre prend en compte plusieurs facteurs:
~ l'intention de l'activit (quels objectifs viss: partage de reprsentations ou d'expriences partir de rcits
et de tmoignages, mise disposition de savoirs, acquisition d'habilets procdurales ou techniques, etc. ) ;
~ le moment o l'activit est propose dans le cadre de l'itinraire du patient au cours de sa maladie chronique
(annonce du diagnostic, dbut d'un traitement, consolidation des acquis, priode de vie difficile ou exposant
le patient de nouveaux contextes ou de nouveaux problmes);
~ diffrentes contraintes (accessibilit gographique, disponibilits des professionnels de sant et du patient,
dpendance physique, cognitive ou sensorielle du patient), les prfrences du patient, etc.
De nombreuses techniques pdagogiques peuvent tre utilises :
- exposs, dmonstrations, activits de simulation, jeux de rle
Des supports didactiques varis peuvent tre utiliss :
- brochures, affiches, classeur-imagier, bande audio ou vido, cdrom, diaporama ou autres outils multimdias,
reprsentations d'objets de la vie courante, didacticiels, supports multimdia, outils de communication
interpersonnelle (cahier de transmission pour l'information et la coordination avec les partenaires saignants,
carnet de surveillance, journal de bord, etc. )
4.1.4.2.4. Quels que soient les formats, les techniques ou les outils utiliss, les sances d'ducation
thrapeutique devraient s'efforcer de prendre en compte des principes pdagogiques facilitant l'apprentissage
Faciliter l'expression des connaissances antrieures du patient;
Valider les connaissances antrieures du patient ou aider le patient les remettre en cause et les dconstruire,
de manire ce qu'il soit en mesure d'accueillir des informations nouvelles et de dvelopper des apprentissages
viables;
Mdiatiser de nouvelles informations et de nouveaux savoir? avec le patient;
Solliciter l'engagement dans diverses stratgies d'apprentissage en dveloppant l'interactivit tout au long de la
sance;
Vrifier la comprhension du patient rgulirement en lui proposant des exercices d'application, en exploitant les
exemples, les analogies, les contre-exemples ;
Prparer le transfert des apprentissages en invitant le patient se projeter dans une application des nouvelles
donnes partages aux activits quotidiennes de sa vie personnelle.

4.1.4.3. Objectifs pdagogiques gnraux de l'ducation thrapeutique du patient


En France, les objectifs pdagogiques gnraux que doivent viser les programmes d'ducation thrapeutique du
patient sont clairement dfinis dans le cadre de recommandations de la Haute Autorit de Sant. Ils sont formuls
en termes de comptences acqurir :
- acquisition et maintien par le patient de comptences d'auto-soins. Parmi elles, l'acquisition de comptences
dites de scurit vise sauvegarder la vie du patient. Leur caractre prioritaire et leurs modalits d'acquisition
doivent tre considrs avec souplesse, et tenir compte des besoins spcifiques de chaque patient;
- mobilisation ou acquisition de comptences d'adaptation. Elles s'appuient sur le vcu et l'exprience antrieure
du patient et font partie d'un ensemble plus large de comptences psychosociales.

UE 1 / UE 10 - ITEMS 1 & 321 1 L A RELAT I ON M ~ DEC I N MALA D E ]1 ~


Encadr 4: Comptences gnrales et capacits spcifiques dfinies comme objectifs
des programmes d'ducation thrapeutique du patient
Les comptences d'auto-soins :
- Soulager les symptmes.
- Prendre en compte les rsultats d'une auto -surveillance, d'une auto-mesure .
- Adapter des doses de mdicaments, initier un auto -traitement.
- Raliser des gestes techniques et des soins.
- Mettre en uvre des modifications de son mode de vie (quilibre di~tique, activit physique, etc.).
- Prvenir des complications vitables.
- Faire face aux problmes occasionns par la maladie.
- Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des rpercussions qui en
dcoulent.
Les comptences d'adaptation :
- Se connatre soi-mme, avoir confiance en soi.
- Savoir grer ses motions et matriser son stress.
- Dvelopper un raisonnement cratif et une rflexion critique.
- Dvelopper des comptences en matire de communication et de relations interpersonnelles.
- Prendre des dcisions et rsoudre un problme.
- Se fixer des buts atteindre et faire des choix.
- S'observer, s'valuer et se renforcer.

Source: ducation thrapeutique du patient. Dfinition, final its et organisation . Paris: Haute Autorit de Sant, 2007

.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................... .
EN CONCLUSION : quelques messages cls relatifs l'ducation thrapeutique du patient
L'ducation thrapeutique est un processus pluri -professionnel, multidisciplinaire et continu, qui fait
dsormais partie intgrante des soins des maladies chroniques.
L'ducation thrapeutique vise outiller le patient en ressources (aptitudes, capacits, comptences)
favorables une gestion autonome de sa maladie, da ns une perspective mancipatrice, permettant
une amlioration ou un maintien de sa qua lit de vie, et une diminution de la frquence ou de la gravit
des complications et des rechutes .
Les dispositifs pdagogiques mis en uvre dans le cadre de l'ducation thrapeutique du patient
peuvent recourir des formats divers, de nombreuses techniques et des supports didactiques
varis. Dans tous les cas, la prise en compte des connaissances antrieures du patient (croyances,
savoirs profanes, savoirs exprientiels) est l'lment central du processus d'enseignement et
d'apprentissage.
L'ducation thrapeutique exige que les diffrents saignants acceptent un dcentrage partir de leurs
perspectives exclusivement bio -mdicales pour adopter une attitude authentiquement centre sur le
patient.
L' ducation thrapeutique devrait favoriser le dveloppement d'une concordance et d'une alliance en
thrapeutique plutt que prconiser l'observance thrapeutique .
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2. Les notions d'observance, de concordance et d'alliance en thrapeutique


4.2.1. Dfinitions de l'observance et de la concordance
L'observance renvoie au respect d'une rgle ou d'une loi, prescrivant l'accomplissement de pratiques, comme par
exemple la pratique religieuse .

.... ]2 L A RELATION MDECIN - MALADE 1 UE 1 / UE 10- ITEMS 1 & 321


Transpose la relation mdecin-malade, une telle dfinition est particulirement en accord avec le modle pater-
naliste de l'action mdicale. Dans ce cadre, l'observance correspond la manire dont le malade se conforme aux
prescriptions du mdecin, en respectant notamment les prescriptions thrapeutiques et, plus particulirement,
les prescriptions mdicamenteuses : le mdecin ordonne et le malade observe la prescription.
L'volution de la relation mdecin-malade vers des modles se proccupant davantage de l'autonomie du malade
et de sa capacit faire des choix informs conduit proposer une dfinition plus large et plus quilibre. On
parle alors plus volontiers de concordance, pour dsigner le niveau d'accord entre les prescriptions du mdecin,
et les dcisions et le comportement du patient en rponse ces recommandations. La concordance concerne les
thrapeutiques mdicamenteuses mais aussi, trs explicitement, les soins au sens large (consultations, explora-
tions, surveillance) et le mode de vie (habitudes alimentaires, activits physiques, etc.).

4.2.2. Ralits, valuation et consquences de la mal-observance >>


Le taux moyen de mal-observance dans les maladies chroniques est de 30 60 %. La non ou mal-observance est
responsable de 10% des hospitalisations. Dans l'hypertension artrielle, par exemple, la mal-observance explique
une efficacit insuffisante du traitement dans 75 %des cas. En prvention primaire des maladies cardia-vascu-
laires, prs d'un patient sur deux interrompt son traitement hypolipmiant ou anti-hypertenseur aprs un ou
deux ans.
La mal-observance peut parfois tre value par des dosages plasmatiques de la molcule mdicamenteuse (val-
proate de sodium, hydroxychloroquine, par exemple) ou indirectement l'aide de marqueurs bio-cliniques (INR
sous anti-vitamines K, frquence cardiaque sous bta-bloquant, uricmie sous diurtique, etc.). Elle peut tre
value dans le cadre de l'entretien mais, pour diffrentes raisons qui vont bien au-del d'une ventuelle mauvaise
foi du patient, une telle apprciation est entache de nombreuses sources d'incertitudes. Une valuation indirecte
est fournie par le rsultat thrapeutique et c'est en l'occurrence trs souvent une situation d'chec qui conduira
faire l'hypothse d'une mal-observance. Dans le cadre des essais thrapeutiques, des dispositifs de contrle de
l'observance trs particuliers sont utiliss (piluliers lectroniques, arosols doseurs, etc.).
Les consquences de la mal-observance s'observent l'chelon individuel (facteur d'chec thrapeutique, aug-
mentation du risque iatrogne) et l'chelle de la collectivit (mergence de la rsistance aux anti-infectieux,
augmentation des cots de sant, etc.).

q.2.3. Les dterminants de la mal-observance


4.2.3.1. Les dterminants lis au traitement
L'efficacit immdiate du traitement sur les symptmes (par exemple, la douleur) est l'un des facteurs les plus
positivement associs l'observance.
l'inverse, l'importance des effets secondaires, le nombre de prises (80% d'observance pour un traitement anti-
hypertenseur en une prise versus 60% pour un traitement en trois prises), le nombre de prescriptions associes et
la dure du traitement sont des facteurs de mal-observance. Le cot du traitement est un facteur non univoque de
l'observance: le cot lev d'un mdicament non ou mal rembours est un facteur dfavorable en cas de manque
de ressources mais, en contrepartie, le caractre peu onreux d'un mdicament peut tre peru comme un facteur
de dprciation quant sa valeur thrapeutique et conduire son abandon.

4.2.3.2. Les dterminants lis la maladie


Le caractre trs symptomatique d'une maladie (et notamment son caractre douloureux ou source d'impotence
fonctionnelle) est un trs fort facteur d'observance; rciproquement, l'observance est trs mdiocre pour les pro-
blmes de sant totalement asymptomatiques (comme l'hypertension artrielle).
D'une faon gnrale, l'observance est plus faible pour les maladies psychiatriques, alors que paradoxalement la
population gnrale, en France notamment, fait preuve d'une vritable dpendance de nombreux psychotropes
(anxiolytiques et antidpresseurs).
Par ailleurs, les reprsentations socio-culturelles vhicules par les mdias, qu'elles soient issues de campagnes de
sant publique, d'activits de vulgarisation mdicale ou de stratgies promotionnelles soutenues de faon plus ou
moins masque par l'industrie pharmaceutique, sont des facteurs, parfois trs puissants, d'observance.

UE 1 /UE 10- ITEMS 1 & 321 1 LA RELATION MD ECINMA LADE 33 <11111


4.2.3.3. Les dterminants lis au mdecin
Plusieurs dterminants ngatifs, lis des attitudes ou des pratiques du mdecin, ont t identifis :
- l'insuffisance d'engagement et de conviction;
- l'inverse, une posture trop rigide, n'acceptant pas la ngociation;
- une attitude trop paternaliste ne recueillant ni les connaissances du patient ni ses ventuelles prfrences ;
- l'insuffisance d'information argumente sur le traitement (bnfices viss, effets secondaires, surveillance) ;
- l'exercice solitaire du mdecin sans lien avec les rseaux pluriprofessionnels ; cet gard, il est tabli que les
interventions non coordonnes des diffrents professionnels de sant ont un effet ngatif.

4.2.3.4. Les dterminants lis au patient


Plusieurs dterminants lis au patient ou au contexte socio-culturel (incluant le contexte familial et le contexte
professionnel) dans lequel il volue exercent une influence sur l'observance, positive ou ngative selon les cas:
- les dficiences et handicaps lis des maladies ou associs au vieillissement ;
- les connaissances et les croyances transmises par l'ducation, la culture, l'exprience et l'entourage familial et
amical (le savoir profane ) ;
- le recours l'automdication;
- le contexte psychologique et motionnel : les mcanismes de dfense que dveloppe un patient la suite de
l'annonce d'un pronostic pjoratif (par exemple, le dni, la rvolte, le dsir de matrise ou d'opposition) ou
encore les consquences de la maladie sur le statut thymique et motionnel (anxit, dpression, dmotivation).
cet gard, il importe de tenir le plus grand soin du stade d'implication dans le processus d'acceptation de
la maladie, de manire mettre en place, provisoirement ou durablement, toutes les assistances ncessaires
l'efficience de la prise en charge mdicale .
........................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................
.
'
' .''

l'observance est un prob lme complexe, polymorphe et multifactoriel ;


son valuation, directe ou indirecte, est dlicate ;
son approche classique est trs bio-mdicale, axe sur le respect par le malade de ce qui est
ordonn ;
cette approche est globalement peu performante.
Dans une perspective plus globale des problmes de sant et dans le cadre d'une approche plus
quilibre de la relation mdecin-patient, il y a avantage substituer la notion d'observance :
la notion de concordance, tenant compte des interactions entre patient et mdecin ;
- la notion d'alliance, incluant l'adhsion au traitement, dans le cadre d'un processus de construction
de sens et de ngociation.

4.2.4. Les stratgies pour favoriser la concordance et l'alliance thrapeutique


Elles s'envisagent respectivement avant, au moment et aprs la prescription.

4.2.4.1. Avant la prescription


Il convient :
- de rechercher le sens donn par le patient son problme de sant, partir de son exprience personnelle,
de ses reprsentations et des savoirs profanes. Il s'agit de prendre en compte : sa demande, ses espoirs et ses
craintes ; les connaissances qu'il a de son problme de sant et les explications qu'il forge pour interprter les
phnomnes ou les vnements auxquels il est confront.
- de rechercher le sens donn respectivement par le mdecin et le patient quant aux actions entreprendre, pour
hirarchiser les priorits mdicales et personnelles, et les objectifs de l'un et de l'autre (les bnfices, les risques,
ce qui est essentiel) ;

.... 3.ft LA RE LAT I ON M DECI N - M ALADE UE 1 /UE 10- ITE MS 1 & 321
- d'identifier les alternatives possibles ;
- de reconnatre les dcalages et les concordances.

4.2.4.2. Au moment de la prescription


Il est souhaitable :
- d'optimiser et simplifier le traitement, en hirarchisant les prescriptions, en les limitant celles qui sont
susceptibles d'apporter un bnfice clairement identifi, en choisissant la forme galnique en fonction des
prfrences des patients ;
- d'informer le patient et les personnes en situation d'tre des ressources pour lui, en fournissant au besoin des
supports didactiques.

4.2.4.3. Aprs la prescription


L'adhsion au traitement peut tre favorise en:
- facilitant le cas chant la prise de mdicament (aides domicile, en cas de dficits cognitifs ou sensoriels) et
en favorisant la mise en place d'un soutien social ;
- renforant la coopration avec les autres professionnels de sant (pharmacien, infirmier) ;
- en planifiant des consultations consacres l'ducation thrapeutique;
- en fournissant au patient une rtro-action taye sur des indicateurs de bon suivi, d'efficacit et de bonne
tolrance du traitement ;
- en valuant rgulirement les dcalages et les concordances entre les saignants et le patient.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EN CONCLUSION : quelques principes relatifs l'observance, la concordance et l'alliance
thrapeutique
Les mdecins surestiment gnralement l'observance de leurs patients.
On n'est pas observant par nature ; on le devient l'issue d'un apprentissage (formel, informel ou
exprientiet).
La non ou mal-obse rvance est souvent le symptme d'une relation mdecin -patient dysfonctionnelle.
Reconnatre les dcalages et les concordances dans les interactions mdecin-patient est un moyen
adquat pour amliorer l'adhsion et l'alliance thrapeutiques.
-------------------------------------------------------------------

s. La personnalisation de la prise en charge mdicale


Une conception rductrice du courant contemporain de la mdecine fonde sur les donnes probantes (evidence-
based medicine- EBM) pourrait conduire penser que les pratiques mdicales comptentes se dfinissent par leur
conformit avec des pratiques protocolises et standardises. En ralit, l'EBM invite utiliser de faon conscien-
cieuse, judicieuse et explicite les meilleures donnes actuelles de la recherche clinique, pour une prise en charge
personnalise de chaque patient. Il s'agit donc d'articuler les donnes scientifiques les plus valides, l'exprience et
l'expertise clinique du mdecin, et les prfrences et les valeurs d'un patient inform.

5.1. Deux perspectives qui s'efforcent de personnaliser))


la prise en charge mdicale
En ralit, la notion de personnalisation de la prise en charge mdicale est aborde aujourd'hui dans le cadre de
deux courants qui, bien que dsigns par des locutions voisines, sont en ralit assez nettement diffrents.

UE 1 / UE 10- ITEMS 1 & 321 L A REL AT I ON M DECIN -MA LADE 35 ....


5.1.1. La perspective de la mdecine personnalise
La perspective de la mdecine personnalise, que certains nomment mdecine de prcision, vise dmembrer
des maladies complexes et htrognes en prenant en compte des facteurs gntiques ou environnementaux,
l'aide de bio-marqueurs. Un exemple est celui du cancer du sein, o l'identification de marqueurs molculaires
dans le tissu tumoral permet l'utilisation de traitements anti-tumoraux spcifiques et cibls. Des perspectives
analogues sont en cours de dveloppement pour de nombreux autres cancers ou pour plusieurs connectivites
auto-immunes, par exemple.
L'ide gnrale est d'utiliser des stratgies thrapeutiques spectre trs cibl, adaptes aux caractristiques
spcifiques des lsions ou des dsordres physio-pathologiques en cause chez un patient donn, pour dpasser les
limites reconnues aux traitements large spectre, la fois en amliorant l'efficacit et en limitant les effets
secondaires. Ce courant connat un essor considrable avec l'avnement des biothrapies (anticorps anti-rcep-
teurs, anti-cytokines, etc.), l'hypothse tant de parvenir une adquation stricte entre bio-marqueurs et mol-
cules thrapeutiques.

5.1.2. La perspective de la mdecine centre sur la personne >>


La perspective de la mdecine centre sur la personne est associe au dplacement de la relation mdecin-
patient d'un modle paternaliste vers des modles prenant mieux en compte l'autonomie de la personne malade,
considre comme capable d'exercer des choix clairs concernant son problme de sant. Dans cette optique,
une attention toute particulire est accorde l'exploration de l'exprience que fait le patient de sa maladie, la
prise en compte de la globalit de la personne qui consulte (ses aspects motionnels et dveloppementaux, son
contexte familial et professionnel, etc.). Il s'agit de repenser la relation mdecin-patient dans un sens qui exige du
mdecin de partager le pouvoir, la dcision et le contrle.
Dans le cadre de cette section, nous nous limitons rcapituler successivement qulques principes directeurs de
nature personnaliser la dmarche clinique, dans un cadre commun, sans faire rfrence l'expertise spcialise
que requiert la mdecine personnalise, telle qu'elle a t voque ci-dessus.

5.2. Quelques principes directeurs pour personnaliser n la prise en


charge mdicale
La certitude diagnostique ne suffit pas prendre une dcision thrapeutique pour une personne singulire, dans
un contexte donn. Tout diagnostic n'appelle pas automatiquement une rponse opratoire et notamment une
rponse mdicamenteuse. La dcision thrapeutique ultime se construit de faon complexe, en prenant en compte
de multiples lments, respectivement lis :
- au patient, son mode de vie, son entourage familial et social ;
- la nature du ou des problmes de sant en cause, la connaissance de leur volution naturelle ou influence par
les traitements, des risques et des bnfices identifiables des diffrentes interventions saignantes envisageables;
- l'thique mdicale, notamment la prise en compte des principes identifis dans l'approche dite principliste
de l'thique clinique: bienfaisance, non-malfaisance, autonomie, justice.

5.2.1. Principes en lien avec la pertinence de la dmarche bio-clinique >>

5.2.1.1. Identifier un bnfice explicite


La question de la nature du bnfice qui est vis grce et l'issue d'une prise en charge mdicale ne peut pas se
satisfaire d'une rponse univoque. Les distinctions communes entre un bnfice objectif ou subjectif, ou encore,
comme le formulent souvent les mdecins, entre un bnfice somatique, psychique ou existentiel, sont beaucoup
trop rductrices dans la perspective d'une approche globale de la sant, mme s'il reste commode d'avoir en tte
les repres suivants :

.... 36 LA RELATION MDECIN-MALADE 1 UE 1 /UE 10- ITEMS 1 & 321


- un premier niveau, le bnfice vis peut tre, selon les cas :
~ la disparition du motif d'une plainte (ce qu'exprime le patient, quel qu'en soit le registre, par exemple une
fatigue) ;
~ la disparition d'un symptme (c'est--dire d'une plainte mise en lien avec une catgorie prcise de problme
de sant, par exemple une douleur cause par un rhumatisme inflammatoire) ;
~ la disparition ou, le plus souvent, la rduction d'un risque (par exemple, la probabilit d'tre victime d'un
vnement vasculaire).
- un second niveau, le projet de soin concern peut poursuivre :
~ des objectifs vitaux (faire en sorte que le patient survive son problme de sant) ;

~ des objectifs fonctionnels (prserver au maximum les capacits d'agir du patient) ;

~ des objectifs pidmiologiques (diminuer la prvalence des problmes de sant et de leurs consquences
individuelles et sociales).

5.2.1.2. Clarifier la stratgie pertinente compte tenu du bnfice vis


En fonction du bnfice vis, plusieurs stratgies de traitement sont envisager :
- traitement tiologique ou symptomatique ;
- traitement curatif, palliatif ou prventif;
- traitement d'attaque ou traitement d'entretien.

5.2.1.3. Analyser le caractre dmontr du bnfice attendu de la thrapeutique


Les arguments cet gard proviennent des rsultats de la recherche clinique et notamment de l'pidmiologie
valuative. En dehors de leurs champs d'expertise personnelle, les mdecins exploitent plus souvent la littrature
scientifique secondaire (les travaux de synthse) que la littrature primaire (articles originaux). Des synthses
pragmatiques sont publies sous l'gide de diverses agences gouvernementales (Haute Autorit de Sant, Agence
Nationale de Scurit du Mdicament et des produits de sant) ou par les socits savantes, sous la forme de
recommandations de pratique clinique ou de compte-rendus de confrences de consensus.

5.2.1.4. Analyser le rapport bnfice/risque de l'intervention thrapeutique envisage chez le patient


La notion de rapport bnfice/risque s'est impose en pidmiologie valuative. Dans ce cadre, elle est aborde
sous l'angle de la rationalit exprimentale et quantitative, le rapport pouvant tre exprim l'issue d'un calcul
partir de mesures (par exemple, le quotient du taux de rponse un mdicament et de la frquence d'un effet
secondaire grave une posologie dtermine). Des indices numriques censs traduire des bnfices pour le
patient ont mme t labors (comme le Qaly -Quality Adjusted Life Years- , qui exprime un bnfice en termes
d'annes de vie en bonne sant) .
Une telle conception du rapport bnfice/risque n'est cependant pas transposable sans prcaution en pratique
clinique, lorsqu'il s'agit de prendre en compte l'exigence thique de mettre en correspondance les principes de
bienfaisance, de non malfaisance et d'autonomie, dont l'apprciation est par nature qualitative, faisant appel la
notion de jugement en situation d'incertitude et non pas de mesure.
De nombreux facteurs bio-cliniques sont par ailleurs susceptibles de menacer -ou de rendre trivial- le bnfice
escompt, en diminuant l'efficacit d'un traitement ou en augmentant la frquence des effets secondaires :
- co-prescriptions : collyres, pommades, antalgiques, somnifres, laxatifs, aspirine ;
- auto-mdication, rechercher systmatiquement;
- ge et comorbidits, qui altrent l'esprance de vie ;
- poids, fonction rnale, tat nutritionnel, tat d'hydratation, situation de grossesse ou d'allaitement.

5.2.1.5. Dfinir et hirarchiser les priorits


Lorsque plusieurs problmes de sant concomitants sont identifis (polypathologie), la lgitimit de devoir traiter
chacun d'entre eux doit tre trs soigneusement discute. Indpendamment mme des aspects thiques envisags

UE 1 / UE 10- ITE MS 1 & 3 21 L A REL ATION M D EC IN MA LADE 37 <lill


prcdemment, un rapport bnfice/risque de chaque intervention thrapeutique, jug indpendamment comme
favorable, pourrait alors devenir dfavorable en raison des risques iatrognes spcifiques lis la polymdication.
C'est notamment le cas chez la personne ge, chez qui les mdicaments les plus iatrognes sont:
- les psychotropes ;
- les anti-inflammatoires non strodiens;
- les anti-coagulants;
- les anti-diabtiques oraux;
- les anti-hypertenseurs.
Il faut donc savoir :
- ne pas tout traiter (par exemple, ne pas traiter une pollakiurie en lien avec un adnome de la prostate par un
alpha-bloquant, au risque d'induire une hypotension orthostatique chez un homme qui reoit dj des anti-
hypertenseurs) ;
- ne pas rpondre tout nouveau symptme par un nouveau mdicament mais discuter systmatiquement
l'hypothse que le nouveau symptme soit un effet secondaire d'un traitement antrieur ;
- savoir arrter un traitement( mdicament d'un jour n'est pas mdicament de toujours!).
La dcision d'abstention thrapeutique ne concerne pas que les traitements anti-cancreux. Il importe de
rediscuter priodiquement la permanence d'un rapport bnfice/risque favorable et notamment :
- lorsqu'il s'agit de renouveler un traitement au long cours;
- lorsque l'on envisage l'instauration d'un nouveau traitement en raison d'une situation ou d'un vnement
nouveaux;
- lorsqu'un traitement est devenu futile (par exemple, le traitement d'une hypercholestrolmie chez un
patient dont l'esprance de vie s'est soudain significativement raccourcie en raison de la survenue d'un
vnement aigu au pronostic pjoratif court terme).

5.2.2. Principes en lien avec la construction de la relation mdecin-malade


La prise en charge mdicale d'une personne confronte un problme de sant rsulte d'une squence de dci-
sions successives (d'investigation ou de traitement), proposes par le mdecin au patient qui y consent, chaque
fois que possible dans le cadre d'un processus de dcision informe, co-construite et partage, mme s'il faut
reconnatre que l'attention l'autonomie du patient ne fait pas disparatre la nature asymtrique de la relation
mdecin-patient.
L'ventualit d'avoir faire des choix tels que ceux voqus prcdemment (ne pas tout traiter, arrter un traite-
ment) rend d'autant plus ncessaire de se proccuper des prfrences du patient, condition que ses choix soient
clairs par des informations changes dans le cadre de la relation de soins. Dans ce cadre, il est essentiel :
- de faire prciser au patient les symptmes qui altrent le plus sa qualit de vie ;
- de faire prciser au patient les effets secondaires qu'il juge inacceptables, alors que parfois le mdecin les
considre comme mineurs au regard du bnfice objectif poursuivi (par exemple : une altration de la
vigilance qui nuit aux relations affectives et sociales ; des troubles du got qui perturbent l'alimentation et
l'univers symbolique et social auquel elle donne accs ; des troubles de la libido, qui menacent une capacit
d'panouissement relationnel, etc.).
C'est souligner nouveau la pertinence d'inscrire la dimension proprement thrapeutique de la relation mdecin-
patient dans une logique de concordance et d'alliance, plutt que de simple observance (cf section 4).

~ ]8 LA RELAT I ON MOECIN-MALADE 1 UE 1 /UE 10- ITEMS 1 & 321


..........................................................................................................................................................................................................................
EN CONCLUSION : quelques messages cls relatifs la personnalisation de la prise en charge
mdicale
La personnalisation de la prise en charge mdicale consiste offrir au patient des services judicieux
et rflchis, face des problmes de sant o les conflits de valeurs, et donc les tensions thiques,
sont nombreux.
Elle s'oppose une conception de la mdecine selon laquelle les pratiques mdicales comptentes se
dfiniraient par leur conformit avec des pratiques protocolises et standardises.
Elle considre que les problmes de sant sont par nature complexes, singuliers et mal structurs, qu'ils
ne peuvent pas toujours tre rsolus avec certitude et qu'il n'est pas exceptionnel que des mdecins
experts du domaine soient en dsaccord concernant la meilleure solution mettre en uvre, y compris
a posteriori quand le problme peut tre considr comme ayant t rsolu de faon satisfaisante.
En consquence, en lien avec les principes de la mdecine fonde sur les donnes probantes (evidence-
based medicine), la personnalisation de la prise en charge mdicale consiste laborer et argumenter,
dans le cadre d'une relation mdecin-patient ouverte, l'une des solutions raisonnables possibles.
Il s'agit donc d'articuler les donnes scientifiques les plus valides, l'exprience et l'expertise clinique
du mdecin, et les prfrences et les valeurs d'un patient inform, associ aux dcisions le concernant.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

~ Rfrences
1. Richard C & Lussier M-T (sous la direction de). La communication professionnelle en sant. Saint-Laurent: ditions du Renouveau
Pdagogique, 2005 .
2. !vernois (d') J.-F., Gagnayre R. Apprendre duquer le patient- approche pdagogique (4 d.) . Paris: Maloine, 2011.

3- Annonce d'un dommage associ aux soins. Paris : Haute Autorit de Sant, 2011.
4- Annoncer une mauvaise nouvelle. Paris : Haute Autorit de Sant, 2008.
5 Collge National des Enseignants de sciences humaines et sociales en mdecine. Bon ah C, Haxaire C, Mouillie J-M, Penchaud A-L &
Visier L. (sous la direction de). Mdecine, sant et sciences humaines. Paris: Les Belles Lettres, 2011.

UE 1 / UE 10 - ITE MS 1 & 321 L A REL AT ION M DE CIN-MALAD E 39 ~


+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Sous diverses influences socitales, autant que scientifiques, l'approche contemporaine de la


relation mdecin-malade vise considrer le patient comme un acteur de soins part entire, et
favoriser son implication en tant que personne autonome, en interdpendance avec les diffrents
professionnels de la sant.
2. Une telle conception s'appuie sur un modle o la sant rsulte d'interactions systmiques et
dynamiques entre les dimensions biologiques, psychologiques et sociales de la personne et des
problmes de sant.
3 De ce fait, dans sa relation clinique avec le patient, le mdecin devrait prendre en compte les
aspects personnels, interpersonnels et sociaux avec la mme attention critique que celle qu'il
applique l'identification des aspects somatiques et biologiques.
4. Une telle perspective est notamment essentielle dans la prise en charge des maladies chro-
niques, pour lesquelles les modles exclusivement biocliniques sont souvent en chec.
5 Dans ce cadre, les diffrentes actions qui concourent l'information et la formation du patient
s'efforcent de prendre en compte les savoirs profanes et exprientiels des patients, qui fondent
les reprsentations grce auxquelles les patients cherchent donner un sens l'exprience que
constitue le problme de sant auquel ils sont confronts.

-~~~.. J?..i.~.~~~.. ~ ..~Y..i.~.~.~.~-


1. Considrer que la matrise d'habilets communicationnelles peut suffire au dveloppement d'une
relation mdecin-patient satisfaisante.
2. Rduire la contribution des sciences humaines et sociales un simple supplment d'me
dans l'exercice de la mdecine.
3 Restreindre l'ducation thrapeutique au seul objectif d'amliorer l'observance thrapeutique,
au dtriment de sa fonction mancipatrice.
4. Assimiler l'thique du soin au seul respect des dispositions rglementaires et dontologiques .

.... 40 L A RELATION MDEC I N - MALADE UE 1 / UE 10- I TEMS 1 & 32 1


UEl Item 2 1
........................

(HAPITRE ~~~~~~~~~~~~~~~~~~r~~~~
r~~'~~~
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
~ d~ md~ci~ ~t d~~ ~~tr~~
~r~f~~~~~~~ d~ ~~~t
...................................... .. .. ....... . ..... .. .......... .............. .............. ...... ................... ..................
1. volution des valeurs depuis les prceptes OBJ~CTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
hippocratiques ... ~ Ana lyser l'volution

2 .... jusqu' leur traduction dans les textes rglementaires de ces valeurs depuis les prceptes hippocratiques jusqu'
leur traduction dans les textes rglementaires en vigueur.
en vigueur
~ Comparer avec les valeurs professionnelles
3. Les valeurs professionnelles des mdecins aux tats- des mdecins d'autres pays (USA et GB en particulier).
Unis, au Canada, en Grande-Bretagne
~ Connatre les interactions avec les autres

[__~: __~-~~:~-~~:~~-~~-~-~:-~~:-~-~~:~-~~-~~~~:~:~~~~-~~-~~-~:~----------
professions de sant.

MOTS CLS : Code de dontologie ; Normes ; Profession ; Responsabilit ; Valeurs.

Introduction
La pratique mdicale est une activit technique qui rpond, par des connaissances et des comptences spci-
fiques, aux besoins de sant des personnes. Elle suppose une relation qui a une signification thique (souci de
l'autre, sollicitude, responsabilit). On se rfre encore aux prceptes d'Hippocrate: ds cette poque le savoir-
faire mdical n'est pas simple empirisme, mais une pratique raisonne o est mis en valeur l'usage de la comp-
tence et de la raison, au service de la vie, de l'art et de l'humanit, la recherche de l'quilibre, du refus de tout mal et
de toute injustice. Le lien recommand avec le malade est innocent, discret, respectant l'espace de libert du malade.
La notion de valeur se rfre ce qui est prcieux, valoris: le Beau, le Bon, le Vrai, le Juste sont des valeurs gn-
rales. Les valeurs d'une pratique dcrivent ce qui est digne d'estime, souhaitable et recommand pour atteindre
les buts de l'action mdicale (soigner, traiter, gurir). Cultiver les valeurs d'une pratique, c'est devenir un bon
praticien.
La notion de norme renvoie des principes et des rgles, qui noncent des devoirs, des obligations (cf Encadr
1). Les normes morales concernent la conduite humaine: la morale commune est faite de normes largement par-
tages (i.e. respecter les droits d'autrui, ne pas faire de mal une personne innocente, etc.).

Les valeurs professionnelles sont mi-chemin entre normes et valeurs : un mlange de valeurs, principes
et rgles qui indiquent ce qui est estimable dans l'exercice de la profession. Elles sont formules comme des
prceptes ou des devoirs. Les mdecins placent la sant et les intrts de leurs patients au-dessus de toute
autre considration lorsqu'il s'agit de prendre une dcision : cette va leur fondamentale a t spcifie et
traduite en normes prescrites (i. e. dans le Code de dontologie). Les malades ont besoin de pouvoir faire
confiance dans le respect des valeurs professionnelles.

----------------------------------------------------------------------------------------- ................................................ ............................................................................. ..


Les valeurs professionnelles ne sont pas inconditionnelles, mais articules aux circonstances particulires de la
situation:

UE 1 - ITEM 2 1 LES VALEURS PROFESSIONNEL LES DU MDECIN ET DES AUTRES PROFESSIONS DE SANT lf1 ..
- Le respect de la vie est celui de la vie de cette personne singulire, et pas le respect de la vie en gnral.
- Faire le bien du malade n'est pas faire le Bien (moralement), c'est agir mdicalement son gard.
- L'altruisme qui rassemble de nombreuses valeurs traditionnelles ( 1.1.) est spcifiquement orient vers les
malades.
La profession transforme une pratique en une activit codifie et rgule. La socit a besoin de thrapeutes mais
organise les modalits de l'exercice:
- Les professionnels ont un statut (= fonction reconnue dans la socit) garanti par l'tat, dfini par des lois.
- Ils prtent serment (= engagement responsable fournir des prestations spcifiques dans le respect des valeurs
professionnelles): le destinataire des soins doit pouvoir s'attendre ce que le mdecin respecte les valeurs de sa
profession.
- Leur formation spcialise leur confre une aptitude certifie.
En contrepartie, la socit garantit une certaine autonomie/indpendance(= auto-rgulation de la profession):
- laboration des rgles de la pratique,
- jugement de la comptence professionnelle,
- libert de prescription et de dcision : cette libert est de plus en plus encadre ( 1.2.2.)
Ces privilges sont accords la profession qui s'engage les utiliser pour le bnfice d'autrui. La profession
mdicale est donc la fois une relation avec le malade et un contrat social. Les mdecins endossent deux rles qui
se recoupent mais sont nanmoins distincts: le thrapeute et le professionnel.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
~ Les ordres professionnels sont les instances de rgulation des professions rglementes, qui doivent: ~
! veiller au maintien des principes de moralit, de probit, de co mptence, indispensables l'exercice, veiller !
~ l'observation des droits, devoirs et obligations professionnels, veiller aux relations confraternelles entre ~

l........~~~~~-~~:~~-~:.1.~~--------j
Encadr 1: Valeurs, principes, rgles et normes
En thique, la valeur dsigne des idaux poursuivre, la norme indique un devoir suivre: les deux sont
complmentaires. La norme est la composante normative qui traduit une valeur. un haut degr de gnralit
et sa source, la norme est nonce sous forme d'un principe (universel). Le professionnel met en place des
rgles qui spcifient et actualisent ces principes pour une ralit concrte: rgles et principes sont donc dans la
dimension de la norme.
Exemples:
La rgle selon laquelle on ne doit entreprendre aucun traitement sans le consentement du malade est une
norme morale mais aussi lgale qui se fonde sur un principe, celui du respect de l'autonomie de la personne. La
valeur de rfrence est la libert individuelle, qui inspire aussi le principe de respect de l'intgrit de la personne,
et la rgle de confidentialit.
La valeur de bienfaisance alimente les principes de ne pas nuire et de maximiser le bien, d'o dcoule la rgle
d'tablir, pour un traitement ou un projet de recherche, une balance bnfices/risques.
La valeur d'galit se traduit en principe de justice qui protge les personnes vulnrables et justifie la rgle de
soigner mme ceux qui ne peuvent s'acquitter des frais mdicaux.
La valeur de vrit nourrit les principes d'honntet et de rigueur intellectuelle, mais aussi la rgle d'informer
loyalement le patient, laquelle sert aussi la valeur de libert.

.... 42 L ES VALEURS PROFESSIONNE L LES DU MDECIN ET DES AU T RES PROFESS I ONS DE SANT UE 1 - ITEM 2
1. volution des valeurs depuis les prceptes
hippocratiques ...
1.1. Des valeurs qui traversent les poques
Les valeurs les plus originaires taient celles d'une activit libre de toute autre influence que celle de la science,
et en mme temps entirement polarise par l'intrt de son destinataire, le malade.
Elles sont ancres dans la pratique responsable, dont le cur est un jugement (= dlibration suivie de choix/
dcision, du diagnostic la thrapie) qui dbouche sur des actions finalises (le but est de servir au mieux les
intrts de sant du malade) au sein d'une relation singulire (un patient individuel et un mdecin individuel)
protge de toute intrusion (secret mdical) . Les malades ont besoin de bons mdecins (qui excellent dans cet art
du jugement). Tout ce qui permet de raliser les meilleures conditions de ce jugement pratique pour l'action
est une valeur.
Ces valeurs se formulent d'abord dans des maximes (i.e. primum non nocere ,d'abord ne pas nuire) avant d'tre
formalises dans des codes ou des lois. La plupart se retrouvent dans les articles du Code de dontologie (2.1). Le
serment d'Hippocrate que chaque nouveau mdecin prononce en reprend un certain nombre .

............................................................................................................................................................................................................................................................................
! Par exemple, la confiance est "\alorise parce qu'elle est ncessaire au bon exercice du jugement pratique. !
i Elle s'inscrit dans un pacte de confidentialit. Il en dcoule une norme: le respect strict du secret, qui sera i
i._ ______ i_~~-~~~~~~-~~-~~-~~i: ____________________ ~---------------------------------------------------------------------------------------------------------j
D'autres valeurs traditionnelles se rattachent ce noyau dur de la relation mdicale: comptence, discrtion,
pudeur, probit, loyaut, neutralit, courage, persvrance, bienveillance, fidlit, sollicitude, dvouement,
attention ... Elles dcrivent des attitudes (i. e. empathie), des comportements (i. e. altruisme), des vertus mme,
non pas parce que le mdecin devrait tre un tre exceptionnel, mais avant tout parce que ce sont les conditions
d'une bonne mdecine, qui en mme temps qu'elle traite la maladie, prend soin du malade.
Encore aujourd'hui, l'indpendance (activit libre) et la responsabilit professionnelle (compassion et comp-
tence, service premier des intrts du malade) sont les valeurs professionnelles fondamentales pour l'Association
Mdicale Mondiale.

1.2. Des valeurs volutives


1.2.1. Une mdecine plus efficace
La mdecine, pour prodiguer de meilleurs soins aux malades, s'est efforce d'tre plus efficace dans le traite-
ment des maladies : la scientificit, la validation des thrapies, l'actualisation des connaissances, sont devenues des
valeurs minentes.
Le pouvoir accru de la mdecine a pu tre ressenti comme une expropriation du malade de la prise de dcisions
sur le cours de sa vie. Evidence based medicine (mdecine fonde sur les preuves) doit tre complte par un autre
paradigme: Values-Based Medicine (mdecine fonde sur les valeurs) davantage centr sur le patient d'une part, la
responsabilit et l'exprience du mdecin d'autre part. La dmocratie sanitaire porte l'ide que le mdecin n'est
pas le seul expert, qu'il a en face de lui un partenaire, qui dispose de comptences pratiques et d'une exprience
quotidienne de la maladie. Les droits du malade ont t renforcs (Loi du 4 mars 2002).

1.2.2. L'organisation sociale et politique de la profession


L'organisation sociale et politique de la profession a chang. Au dbut du xxesicle (1927 =charte de la mde-
cine librale) l'accent portait nettement sur la libert (d'installation, de prescription, du montant des honoraires)
et l'indpendance (pas de hirarchie).

UE 1 - ITEM 2 L ES VALEURS PROFESSIONN EL LES DU M DEC IN ET DES AUTRES PROFESSIONS DE SANT 43 ....
Actuellement, la rgulation tatique de la sant, mais aussi le cot de certains traitements et leur dangerosit
potentielle ont limit l'autonomie et la libert du mdecin (tarifs conventionns, certification ncessaire pour
certains actes ou prescriptions, contrle des prescriptions, recommandations, etc.), et renforc d'autres valeurs/
normes, comme celle de la qualit des soins, l'valuation de leur efficience (bien soigner moindre cot), la cer-
tification des comptences, l'obligation de mise jour continue des connaissances (aujourd'hui sous la forme du
Dveloppement Professionnel continu ou DPC), l'quilibre entre sant individuelle et sant publique, etc.
La Haute Autorit de Sant labore et diffuse des recommandations de bonne pratique, ainsi que les obligations
duDPC.
1..2.3. La mdecine est de moins en moins un exercice solitaire
La mdecine est de moins en moins un exercice solitaire. Avec des confrres (cabinets de groupe - runions de
concertations pluridisciplinaires en cancrologie et dans d'autres disciplines) ou d'autres professionnels de sant
(maisons de sant - hpital), le mdecin entretient des relations pour prodiguer les meilleurs soins possibles au
malade ( 4). Les valeurs favorisant la coopration et la collaboration (loyaut, tact, confraternit, respect) sont
formalises dans de nouvelles normes.
1..2.4. La mdecine n'est pas une bulle isole de la socit ni de la culture
La mdecine n'est pas une bulle isole de la socit ni de la culture. Un certain inflchissement des valeurs
professionnelles est l'uvre, vers une conception plus contractuelle du pacte de soins, au sein d'un monde o
la sant tend tre considre comme un bien marchand, la libert individuelle une valeur suprieure, et o les
comptences prennent le pas sur les connaissances thoriques et pratiques( 3).
La valeur-sant ne cesse d'voluer : les nouvelles attentes du public peuvent entrer en conflit avec des valeurs
traditionnelles (assistance mdicale la procration, soins palliatifs de la fin de vie, mdecine amliorative ... ).

2 .. jusqu'leur traduction dans les textes


rglementaires en vigueur
2.1. Les valeurs dans le Code de Dontologie
Le code de dontologie (CD) est la partie normative-juridique, explicite et publique de la morale professionnelle,
priodiquement actualise. Les rgles qu'il nonce constituent des points de rfrence et prcisent la qualit du
service mdical pour l'ensemble des acteurs. il est rdig par l'Ordre National des Mdecins, soumis au Conseil
d'tat, au Parlement (vote), publi au Journal Officiel et insr dans le Code de Sant Publique sous les numros
R.4127-l R.4127-112). Les normes prescriptives traduisent certaines valeurs (Tableau 1).

~ 44 L ES VA LEURS PRO FESSIONN ELLES DU MD ECI N ET DES AU T RES PROFESSIONS DE SAN T 1 UE 1 - ITEM 2
Tableau 1. LES VALEURS PROFESSIONNELLES DANS LE CODE DE DONTOLOGIE
(DITION 2012)

NORME DICTE VALEUR

-Le mdecin ne peut aliner son indpendance professionnelle (art. 5). Libert/
-Dans les limites fixes par la loi et compte tenu des donnes acquises de la indpendance du
mdecin
science, le mdecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les
plus appropries en la circonstance (art. 8) .
-L'exercice de la mdecine est personnel; chaque mdecin est responsable de Responsabilit
ses dcisions et de ses actes (art. 69).
-Il est interdit au mdecin salari d'accepter une rmunration fonde sur des
normes de productivit (art. 97), ou encore d'tre expert et mdecin traitant pour
un mme patient (art. 105) .
- Traitement quitable de tous (art. 7). Justice
- Neutralit de jugement (ne pas s'immiscer dans les affaires de famille) (art. 51) .

- Soins consciencieux, dvous, scientifiquement fonds (art. 32). Responsabilit/


dvouement/
-Information loyale, claire et approprie du malade en tenant compte de sa per
compassion
sonnalit et de la gravit du pronostic et en veillant sa comprhension (art. 34
Loyaut
et 35).
- Persvrance dans le soulagement des souffrances et prudence pour viter Protection des faibles
l'acharnement thrapeutique (art. 37).
-Dfense des vulnrables / enfants (art. 42) ou victimes de svices (art. 43).
- Obligation de tenir jour le dossier mdical (art. 45), d'assurer la continuit des Fidlit
soins en toutes circonstances (art. 47), dans l'accompagnement dvou du mou-
ra nt jusqu' la mort sans la provoquer (art. 38), maintien du mdecin auprs de ses
malades en cas de danger public (art. 48).

- Exercice dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignit (art. 2). Respect de la personne
-Recherche de l'accord/consentement du malade (art. 36). Libert du patient
- Pas de charlatanisme ni de risque inutile pour le malade (art. 39), pas de profit Probit
indu obtenu par influence (art. 52) dtermination des honoraires avec tact et
mesure (art. 53), pas de promesse d'efficacit contre rmunration (art. 55).
-Limitation de l'auto promotion: indications qui peuvent figurer sur la plaque Discrtion
d'exercice, les ordonnances (art. 79 81), interdiction de faire de la publicit sur
son activit (art. 82).

-Entretien et perfectionnement des connaissances (art. 11). Comptence

-Consacrer temps et soin ncessaires l'laboration du diagnostic (art. 33). Jugement perspicace
- Prudence pour viter l'acharnement thrapeutique (art. 37) .
-Proportionnalit des actes invasifs l'urgence et la ncessit mdicale (art. 40) .

- Recherche de conciliation en cas de diffrend (art. 56). Confraternit/


Solidarit/Probit
-Pas de dtournement de clientle (art. 57).
- Pas de ristournes sur les honoraires (a rt. 67) .

UE 1 - ITEM 2 L ES VALEURS PROFESSIONNELLES DU MDECIN ET DES AUTRES PROFESSIONS DE SANT IfS <11111
2.2. Les conflits de valeur
Les valeurs ne sont pas hirarchises entre elles de manire absolue: dira-t-on par exemple que la justice passe
avant ou aprs les liberts individuelles?
Le conflit de valeur est une situation frquente .

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
l' Par exemple: !'
- entre le service de la personne particulire et le souci de la sant publique (qui justifie par exemple des mesures
de prvention qui s'imposent l'individu contre son gr).
- la sauvegarde de la vie peut tre en conflit avec le respect de choix d'un malade qui fait une grve de la faim ou
qui refuse une transfusion.
- agir en vue de la sant de son patient peut entrer en conflit avec le respect du droit qu'a toute personne de
prendre elle-mme les dcisions qui affectent son existence.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D'autres conflits de valeurs ne sont peut-tre pas perus comme tels, mais sont de vritables dfis pour les valeurs
professionnelles( 3.2.): tendance au consumrisme, limitation de l'autonomie par le management gestionnaire,
conflits d'intrts avec l'industrie, limitation tatique des moyens allous la sant ...

3 Les valeurs professionnelles des mdecins aux


tats-Unis, au Canada, en Grande-Bretagne
3.1. tats-Unis: une autonomie mdicale limite
Aux tats-Unis, les valeurs de la tradition culturelle et juridique (libralisme politique) sont avant tout celles de
l'autonomie/libert individuelle et de la souverainet du sujet sain d'esprit sur son corps. Le droit protge ces
valeurs. Les relations entre individus sont rgules par des contrats.
La mdecine en est imprgne. Le droit au choix pour un individu au cours de son traitement est inscrit dans la
loi depuis les annes 1980, de mme que les directives avances, les testaments de vie et la dsignation de man-
dataires, et plus rcemment le droit au choix des dcisions ultimes d'hydratation ou de nutrition artificielle. La
relation mdecin-malade est assimile un contrat de prestation de service qui implique information et consen-
tement ngoci. L'individu est propritaire de son corps, alors qu'en France c'est l'tat qui garantit la protection
du corps humain, parfois mme contre la volont de la personne (vaccinations obligatoires).
Aucune dcision mdicale ne saurait tre bonne sans l'accord exprs du patient, d'autant plus qu'il est souvent
financirement responsable de ses choix. Le mdecin n'est plus considr comme le premier dfenseur des int-
rts du patient: c'est aux tats-Unis que la bienfaisance du mdecin a t critique comme tant du paternalisme.
L'autonomie du mdecin est aussi contrle par des procdures et des recommandations, des juristes et des bio-
thiciens, et par la logique marchande qui structure de plus en plus le systme de sant.

3.2. Canada: une politique du professionnalisme mdical


3.2.1. Les valeurs du professionnalisme
L'Association Mdicale Canadienne (AMC) met la priorit sur le professionnalisme mdical.

.... 46 LE S VA LEURS PRO FE SSIONN ELLE S DU MDE CI N ET D ES AUT RES PRO FE SSIONS DE SANT 1 UE 1 - ITEM 2
...................................................................................................................................................... ................................................................... ...................................................... ............................
Ses trois valeurs principales sont:

- L'thique du service: compassion, bienveillance, non-malfaisance, respect de la personne et justice.


- L'autonomie clinique: si les patients ont le droit de dcider quelles interventions mdicales ils se
soumettront, ils s'attendent ce que leur mdecin ait l'autonomie clinique voulue pour leur recommander les
traitements qui conviennent le mieux. Par ailleurs, les mdecins ne sont pas moralement tenus de dispenser
des services indus la demande des patients, malgr le respect de leur autonomie.
- L'autorglementation: contrle de l'admission dans la profession, autorisation d'exercice, examen continu
de normes de pratique. Les mdecins en contrepartie se tiennent responsables les uns envers les autres de
leur comportement.
............................................................................................................................................................................................................................................................. ........................... ............ .... ......

3.2.2. Les dfis pour le professionnalisme


Pour l'AMC, de nombreuses pressions minent ces trois valeurs fondamentales, et peuvent avoir un effet nuisible
sur la sant des mdecins (dmoralisation de la profession), ainsi que sur la qualit des soins:
- Contraintes au niveau des ressources: manque de mdecins, problmes d'accs au perfectionnement
professionnel continu, apparente incapacit des gouvernements corriger le financement insuffisant des soins
de sant.
- Dfis administratifs: ajout de strates administratives et de directives stratgiques entre le mdecin et le patient
(perte de l'autonomie clinique). Le retrait de la responsabilit d'organiser la distribution de ressources rares au
profit des gestionnaires met malle devoir moral de fournir des soins de qualit.
- Commercialisme : les mdecins risquent de plus en plus de se retrouver en situation de conflit d'intrts
(responsabilit envers les patients versus intrts commerciaux avec l'industrie des soins de sant) .
- Industrialisation: la division et la spcialisation accrues du travail dans la prestation des soins de sant risquent
de la fragmenter. Les pressions qui poussent amliorer l'efficience et rduire les cots se font de plus en plus
lourdes.

33 Valeurs professionnelles des mdecins en Grande-Bretagne


Le General Medical Council (GMC) est l'quivalent du Conseil National de l'Ordre des Mdecins. Il gre la
profession et garantit la scurit des patients. Comme au Canada, l'approche du professionnalisme est suppose
rpondre aux changements rapides des exigences et des attentes de la socit vis--vis de la mdecine. L'autono-
mie professionnelle repose sur trois piliers: l'expertise, l'thique et le service.
Le GMC souligne la ncessit pour les malades d'avoir de bons mdecins, dignes de confiance, qui placent la
priorit de leurs proccupations dans les soins donns leurs patients. Pour cela, ils doivent tre comptents, mettre
jour leurs connaissances et comptences pratiques, tablir et maintenir de bonnes relations avec les malades et
leurs collgues, tre honntes et dignes de confiance, agir avec intgrit et dans le respect des lois. Les bons mde-
cins traitent leurs malades comme des partenaires, respectent leurs droits l'intimit et la dignit. Ils traitent
chaque malade comme un particulier. Ils font de leur mieux pour assurer que tous les patients reoivent les bons
soins et les traitements qui vont les aider vivre le mieux possible, quelle que soit leur maladie ou leur handicap.
Chaque mdecin est responsable de son jugement, doit pouvoir justifier ses dcisions et ses actions.

UE 1 - ITEM 2 1 L ES VALEURS PROFESSIONNELLES DU MD ECIN ET DES AUTRES PROFESSIONS DE SANT lf7 ...
3lt L'volution rcente en France
La situation outre-Manche et outre-Atlantique donne un aperu de la tendance observe aussi en France:
La comptence est devenue apparemment la valeur la plus ... valorise. Le curriculum des futurs mdecins
(nouveau programme du DFASM) dcline 7 comptences gnriques pour le futur mdecin dont on attend
qu'il soit:
- Clinicien (analyser les situations cliniques pour des soins taills sur mesure);
- Communicateur (changer avec le patient, son entourage et les saignants);
- Cooprateur (s'insrer dans une quipe saignante pluriprofessionnelle);
- Acteur de sant publique (contribuer l'efficience des soins);
- Scientifique (remettre en question et actualiser ses connaissances);
- Responsable (tre intgre et responsable, viser au bien-tre des personnes) ;
- Rflexif (contextualiser et argumenter ses dcisions, s'autovaluer).

En fait, il y a une transformation profonde. La comptence tait une valeur floue, qui disait la fois l'ampleur des
connaissances ncessaires et la pertinence de leur mise en uvre dans une excellence pratique. C'est en train de
devenir un rfrentiel de comptences valuables par des performances standardises.
L'autonomie professionnelle est devenue fonctionnellement impossible l'hpital, dchire entre deux ordres
de valeurs : soigner et grer. La logique gestionnaire de l'efficience (productivit, rendement) entrave considra-
blement la libert de jugement du clinicien. Le dveloppement de protocoles relationnels (annonces du cancer,
d'un dommage li aux soins) menace la libert et rduit la relation une interaction sociale.
L'orientation managriale des rformes de sant et la pntration du secteur sant par l'industrie transforment
la relation vers un contrat prestataire de services 1consommateur.
Le recours des systmes administratifs sophistiqus et l'obligation croissante de rendre des comptes
entravent la capacit des mdecins respecter leur engagement envers leurs patients.
...-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------'"---------------..
Certaines valeurs sont fondamentales, elles n'en sont pas moins fragiles: la compassion est mise mal
i par l'efficience, la comptence personnelle est concurrence par l'obissance servile aux recommandations, i
i l'autonomie professionnelle a t conteste et limite par le droit, mais aussi par l'alination des intrts ~
privs. tre oblig de travailler contre ses valeurs est une des sources majeures de souffrance au travail et
l syndrome d'puisement au travail. Les mdecins font partie des professions les plus exposes. l
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

4 Interactions avec les autres professions de sant


4.1. Les professions de sant
Les professions de sant sont :
- les pharmaciens.
d'autres professions mdicales : chirurgiens-dentistes et sages-femmes. Elles sont organises en Ordres
professionnels.
- des auxiliaires mdicaux exercice rglement (diplmes dfinis, liste d'actes autoriss par le Conseil de Sant
Publique (CSP)) : infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, pdicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes,
ergothrapeutes, psychomotriciens, audioprothsistes, opticiens-lunetiers, manipulateurs d'lectro-radiologie,
ditticiens.
Aides-saignants, ambulanciers et auxiliaires de puriculture compltent cette liste depuis 2009.

.... 48 LE S VAL EURS PROF ESSIONNELLES D U MD ECIN ET DES AUTRES PRO FESSIONS DE SANT UE 1 - ITEM 2
Le JO du 14/12/14 a rendu officielle la profession d'ostopathe.
Parmi ces professions dites auxiliaires, infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, et pdicures-podologues sont
aussi organiss en Ordres professionnels (Tableau I).
Toutes les professions de sant partagent une mme valeur: l'intrt du patient doit primer absolument sur
l'intrt individuel du professionnel.

4.2. Interactions des mdecins avec les autres professions de sant


Le Code de dontologie prcise que: Dans l'intrt des malades, les mdecins doivent entretenir de bons rap-
ports avec les membres des professions de sant. Ils doivent respecter l'indpendance professionnelle de ceux-ci et
le libre choix du patient (Article 68 du CD = art. R.4127-68 du CSP).
L'indpendance professionnelle de chacun doit tre respecte. Le mdecin peut conseiller ses patients, leur
demande, dans le choix de ces professionnels mais il devra toujours respecter le libre choix du patient. Tout com-
prage est interdit (CD Art. 23). Les patients ne doivent pas souffrir de rivalits professionnelles.
Sont devenus lgaux des exprimentations de cooprations entre professionnels de sant, des transferts de com-
ptences et d'actes mdicaux dlgus d'autres professionnels de sant, pour optimiser les prises en charge, la
surveillance, et pallier les carences de la dmographie mdicale (ex: suivi des patients en cours de chimiothrapie,
en dialyse, endoscopies digestives) .

4.2.1. Les maisons de sant


La loi n 2011-940 du 10 aot 2011 a ouvert la possibilit de constituer une socit interprofessionnelle de soins
ambulatoires (SISA): ce sont des maisons de sant interprofessionnelles.
La maison de sant est une personne morale constitue entre des professionnels mdicaux, auxiliaires mdicaux
ou pharmaciens. La prsence de psychologues et d'assistantes sociales est autorise.
Le partage des informations mdicales au sein de maisons de sant est rgi par l'article L. 1110-4 du CSP .

.....................................................................................................................................................................................................................................................................
.. ..
aux professionnels qui ont adhr au projet,
pour la prise en charge effective du patient et la continuit de ses soins,
sous rserve de son consentement exprs (;t hpitaux: le consentement du patient au partage de
donnes est prsum acquis).

4.2.2. Les quipes de soin l'hpital


La profession infirmire est guide par un certain nombre d'exigences morales: respect de la vie humaine, respon-
sabilit au service d'autrui, relation personnelle avec l'individu malade. La question de l'identit infirmire reste
encore dbattue au sein mme de la profession: spcialisation des services hospitaliers, parcellisation des tches,
forte technicisati on des soins, recherche de la performance, augmentation des taux de productivit, dvalorisation
des espaces de parole, conduisent un certain dsarroi; l'autonomie professionnelle doit trouver ses marques par
rapport au respect des prescriptions mdicales.
Les rgles professionnelles en vigueur depuis la loi de 1993 (inscrites au CSP) devraient tre remplaces par un
Code de dontologie labor par le rcent (2007) Ordre National des Infirmiers.
Actuellement, certains textes relatifs aux droits du patient ne sont pas compatibles avec ces rgles de 1993: la loi
du 4/3/02 interdit tout professionnel de sant de pratiquer actes ou traitements sans accord du patient. Mais
l'obligation dontologique de recueillir le consentement n'existe pas dans les textes de 1993.

UE 1 - ITEM 2 L ES VA LE URS PROFESSIONNELLES DU MDECIN ET DES AUTRES PROFESSIONS DE SANT 49 ....


~ Rfrences
1. Code de Dontologie Mdicale assorti de commentaires: http:/ /www.conseil-national.medecin.fr/groupe/t7/tous
2. Haute Autorit de Sant: http:/ /www.has-sante.fr
3. Mi no J.C., Lorsque l'autonomie du mdecin est remise en cause par l'autonomie du patient: le champ hospitalier de l'thique
clinique aux tats-Unis et en France, Revue franaise des affaires sociales, 2002 / 3 n 3, p. 69102 .

.... 50 LES VALEURS PROFESSIONNELLES DU MDECIN ET DES AUTRES PROFESSIONS DE SANT 1 UE 1 - ITEM 2
UE1 ltem3
.........................

Le raisonnement et la dcision
c""'''''~~e~n~m
~.~~d~e~c~i~
n ~e~~~~~~~~~~
La mdecine fonde sur les preuves (Evidence Based Medicine, EBM).
La dcision mdicale partage

...................................................................................................
1. Analyse de la dmarche clinique OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
2. lments contextuels
~ Analyser les principes du raisonnement
3. Mdecine factuelle hypothticodductif et de la dcision contextualise en
4 Limites de l'approche factuelle mdecine.
s. Jugement clinique ~ Dcrire la dmarche << Evidence Based Medicine >> (EBM) ;
....................................... . . ................................................................ en prciser les limites .
~ Apprcier dans chaque situation clinique, le poids
respectif des trois types de donnes constituant une
approche EBM.
~ Prciser la notion de niveau de preuve dans son
raisonnement et dans sa dcision.
~ Identifier les circonstances d'une dcision mdicale
partage avec le patient et son entourage (voir item 319).
~ Prciser les notions d'efficacit, d'efficience et d'utilit
dans le raisonnement et la dcision mdicale.
MOTS CLS : Dmarche clinique; Mdecine
~ Comprendre et apprendre la notion de discussion
factuelle ; Contextualisation ; Niveau de preuve; collgiale pour les prises de dcision en situation de
Dcision. complexit et de limite des savoirs.

1. Analyse de la dmarche clinique


------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La dmarche clinique comporte classiquement trois temps :

. un temps diagnostique : spcifier le problme de sant et sa cause ;


un temps pronostique: prdire son volution immdiate (urgence) et plus long terme;
un temps thrapeutique: dfinir un traitement (pour influencer favorablement l'volution spontane)
et/ou une surveillance .
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ces trois temps il faut ajouter un temps relationnel: expliquer au malade, ses proches et aux autres saignants
le problme de sant et ngocier avec eux la prise en charge.
L'examen clinique se trouve au cur de la dcision toutes les tapes de la prise en charge. Il commence par
fournir une orientation diagnostique et des renseignements sur la gravit immdiate du problme de sant. Il
permet ainsi de planifier :
- les conditions de prise en charge (gnraliste ou spcialise, urgente ou non, ambulatoire ou hospitalire),
- la prise en charge diagnostique (choix des examens complmentaires judicieux et de leur dlai de ralisation),
- la prise en charge thrapeutique,
- la surveillance mettre en place.

UE 1 - ITEM 3 1 LE RAISONNEMENT ET LA DC I SION EN MDECINE 51 .....


Les temps diagnostique, pronostique et thrapeutique ne se succdent pas toujours de faon squentielle.
Dans l'urgence, un traitement est souvent mis en route avant que le diagnostic soit prouv (par exemple, traiter
par antibiotiques une suspicion d'infection invasive mningocoque). Mme en dehors de l'urgence, il arrive que
des traitements soient prescrits en l'absence de certitude ou mme d'orientation diagnostique (par exemple un
traitement antalgique, antipyrtique ou autre traitement symptomatique). Un traitement d'preuve peut mme
participer la dmarche diagnostique (par exemple, la rponse de faibles doses de prednisone chez un patient
suspect de pseudo-polyarthrite rhizomlique). Inversement, l'valuation diagnostique et pronostique peut avoir
des vertus thrapeutiques si elle rassure le patient.

1.1. Logique diagnostique


La plainte du malade et les donnes de son examen clinique sont souvent compatibles avec plusieurs hypothses
diagnostiques (grippe, bronchite aigu, pneumopathie infectieuse ou inflammatoire, embolie pulmonaire peuvent
expliquer une toux fbrile) . Dans ces conditions, l'examen clinique permet d'envisager les diagnostics possibles et
d'estimer la probabilit de chacun .

......................................................................................................................................................................................................................... ............................
''
'
''

logiques complmentaires :
une logique probabiliste : les diagnostics les plus frquents sont systmatiquemen t considrs
(grippe et bronchite aigu en cas de toux fbrile) ;
une logique pronostique : les hypothses les plus graves doivent tre voques suffisamment tt
pour ne pas faire perdre de chance au patient (pneu mopath ie, pleursie, embolie pulmonaire devant
une toux fbrile) ;
une logique pragmatique : les diagnostics conduisant un traitement spcifique avec un bon
rapport bnfice / risque , donc rentables au plan thrapeutique, sont voqus avant les autres
(un retard diagnostique de cancer pulmonaire incurable n'aura pas les mmes consquences qu'un
retard diagnostique de tuberculose pulmonaire).

La dcision clinique rsulte de la confrontation des donnes du patient avec les connaissances mdicales. Les
donnes du patient sont cliniques et paracliniques.
Les donnes cliniques peuvent tre rparties en :
- terrain : sexe, ge ... ;
- facteurs d'exposition professionnels, domestiques, rcratifs, environnementaux... (pour une toux fbrile :
pidmie grippale, personne malade dans l'entourage, contact avec des animaux ... ) ;
- antcdents personnels et familiaux (immunodpression, maladie respiratoire chronique ... );
- histoire du ou des problmes de sant (pisodes respiratoires antrieurs, dure d'volution ... );
- signes fonctionnels associs (expectorations, hmoptysie, douleur thoracique .. .);
- signes physiques (saturation priphrique en oxygne, frquence respiratoire, auscultation pulmonaire ... ).

Cette catgorisation montre l'importance de l'entretien, dont relvent toutes les catgories de donnes cli-
niques en dehors de la dernire. Les examens complmentaires sont galement trs divers :
- biologie (pour une toux fbrile, selon le contexte : numration formule sanguine, protine C ractive, gaz du
sang artriels ... ) ;
- microbiologie (examen cytobactriologique des expectorations, hmocultures, antignuries .. .) ;
- lectrophysiologie (lectrocardiogramme ... );
- preuves fonctionnelles respiratoires (en cas de suspicion de maladie respiratoire chronique sous-jacente, par
exemple);
- cyto- et anatomo-pathologie (cytologie du liquide pleural. .. );

~ 52 LE RAISONNEMENT ET LA DCISION EN MDECINE UE 1 - ITEM 3


----

UE1 ltem3
........ ................ ~

- radiologie (radiographie thoracique de face debout ou tomodensitomtrie du thorax ... );


- mdecine nuclaire (scintigraphie pulmonaire ... ).
Certaines donnes du patient et certaines combinaisons permettent d'affirmer (signes pathognomoniques) ou
d'exclure un diagnostic. Toutefois, la plupart ne font que modifier la probabilit des hypothses diagnostiques. Le
mdecin raisonne en condition d'incertitude, ce qui lui impose de faire des paris.
L'approche clinique permet au mdecin de faire des paris raisonnables, condition de respecter une logique que
la smiologie quantitative s'attache formaliser. La smiologie quantitative dtermine la faon dont la prsence
ou l'absence d'un signe (clinique ou paraclinique) modifie la probabilit de chaque hypothse, en fonction de sa
sensibilit et de sa spcificit.

1.2. Logique thrapeutique


Lorsque la rflexion diagnostique progresse, il arrive qu'une hypothse devienne suffisamment probable pour que
le traitement correspondant soit dbut (traitement antibiotique devant une toux fbrile avec foyer pulmonaire
auscultatoire). Parfois au contraire, l'hypothse peut devenir si peu probable qu'on l'abandonne (embolie pulmo-
naire exclue par des D-dimres ngatifs si la probabilit clinique tait faible).
Formellement, on peut imaginer un seuil de probabilit au-dessus duquel le traitement est mis en route (seuil de
traitement) et un autre en dessous duquel l'hypothse est rejete (seuil de test). En revanche, quand la probabilit
d'une hypothse se situe entre les deux seuils il faut continuer la tester pour augmenter ou diminuer sa probabi-
lit et la faire passer au-dessus du seuil de traitement ou en dessous du seuil de test (Figure 1).
Une fois le traitement dbut, sa tolrance et son efficacit sont surveilles. Lorsque l'volution est diffrente de ce
qui tait attendu, il se peut que le diagnostic soit erron, le pronostic mal apprci, le traitement mal choisi ou mal
appliqu. L'ensemble de ces lments doit alors tre rvalu de manire critique.

Figure 1. Probabilit de l'hypothse diagnostique et logique thrapeutique

Probabilit
de l'hypothse
diagnostique

1
Probabilit
forte
c:==:> Traiter + -------------- --- -- --- ---- -----------

Seuil de traitement

Probabilit Examen clinique


intermdiaire Examens complmentaires

Seuil de test

Probabilit Envisager d'autres


ngligeable hypothses diagnostiques

UE 1 - ITEM 3 1 LE RAISONNEMEN T ET LA DC I S I ON EN MDEC I NE 53 ...


; ;

2. Elements contextuels
La dcision clinique, telle que dcrite ci-dessus, rsulte de la confrontation des donnes biomdicales du patient
avec les connaissances mdicales. En pratique, un grand nombre de facteurs non biomdicaux ont une impor-
tance capitale dans la dcision. Ces lments contextuels relvent :
- des particularits de l'environnement de soins (global et local),
- de la personnalit et des ressources des acteurs de la dcision (le malade et ses proches, le mdecin et les autres
saignants).

2.1. Environnement de soins


En France, la sant est finance en grande partie par la solidarit nationale. Le mdecin est responsable de son
patient, mais aussi de la prennit du systme de soins solidaire. Il doit donc assurer les meilleurs soins possibles
aux individus tout en participant une allocation juste et durable des ressources. 1 La discussion sur la prfrence
donne aux mdicaments gnriques ou bioquivalents plutt qu 'aux mdicaments princeps relve de la perspec-
tive solidaire. Les dbats passionns sur ce sujet montrent que la dcision clinique relve de plusieurs logiques
parfois concurrentes, voire contradictoires, avec des arbitrages difficiles.
Par ailleurs, les ressources de soins locales modulent la faon dont la mdecine est pratique un endroit et un
moment donn. Leur impact transparat de faon vidente dans certains milieux trs contraints : bateau, station
ptrolire, base scientifique isole, prison ... Mais l'influence des ressources disponibles est ubiquitaire : on ne
pratique pas la mdecine, par exemple, de la mme manire au Mali et en France, la campagne et la ville,
dans le cabinet du mdecin gnraliste et l'hpital, ou dans deux hpitaux ne disposant pas du mme plateau
technique ou des mmes spcialistes. Mme si le mdecin ne peut pas modifier les ressources sa disposition, il
doit parfaitement les connatre pour prendre des dcisions adaptes.

2.2. Acteurs de la dcision


Le malade a une personnalit, des valeurs et des responsabilits qui vont modifier ses prfrences et ses compor-
tements de sant. Les tmoins de Jhovah refusent la transfusion sanguine mme lorsque leur vie est menace,
ce qui peut conduire, par exemple, tre plus prudent dans la gestion pri-opratoire des anticoagulants. Autre
exemple, une mre demandera une prise en charge ambulatoire si elle ne trouve personne pour s'occuper de ses
enfants, mme lorsqu'une hospitalisation serait mdicalement prfrable.
Par ailleurs, le patient dispose de ressources variables de nombreux plans : financier, sociofamilial, intellectuel,
logement, moyens de transports ... Une hospitalisation domicile ne sera pas mise en place dans un logement
exigu ne pouvant pas accueillir de lit mdicalis. En l'absence d'aidant familial, une ordonnance complique chez
un patient souffrant de troubles cognitifs ncessitera une infirmire pour la prparation du pilulier et ventuelle-
ment la vrification des prises.
Une dcision mdicale judicieuse prendra ncessairement en compte l'ensemble de ces facteurs, qui sont les
mieux connus du malade et de son entourage. l'oppos, les facteurs biomdicaux et les connaissances mdicales
sont mieux matriss par le mdecin. Une dcision les intgrant tous fait participer les deux parties, on parle de
dcision mdicale partage.
La mise en uvre de la dcision partage pose des problmes complexes. Le Code de la sant publique demande
que le malade, inform de faon loyale et adapte, prenne les dcisions de sant qui le concernent avec le mde-
cin.2 En pratique, de nombreux malades ne souhaitent pas endosser cette responsabilit et la dlguent au mde-
cin, qui doit faire l'effort d'intgrer le point de vue et les ressources du malade dans sa dcision.

1. Articles L1111-1 du Code de la sant publique et article 2 du Code de dontologie mdicale.


2. Article L1111-4 du Code de la sant publique.

~ 54 lE RAISONNEMEN T ET LA OCISION EN M OECINE 1 UE 1 - I TEM 3


UE1 Item 3
' ...... .................. ..

Toutefois, le mdecin lui-mme a une personnalit propre, de mme que des connaissances et des comptences
finies. Dans certaines situations, son exprience, ses valeurs et ses prfrences risquent de biaiser sa dcision. Un
mdecin dfavorable certaines solutions de prise en charge, comme l'avortement par exemple, ne les proposera
pas spontanment. Un mdecin dont un patient vient de faire une complication hmorragique sous anticoagu-
lants aura des rticences dbuter un tel traitement chez un nouveau patient, mme si l'indication clinique est
bien dfinie.
C'est pourquoi le Code de dontologie demande au mdecin d'avoir recours l'avis de tiers comptent lorsqu'il
le juge utile, 3 et que la loi l'impose dans certaines circonstances. Ainsi, dans les situations o une limitation des
soins est discute sans que le malade soit en mesure de s'exprimer, il est prvu une procdure collgiale qui fait
intervenir au moins un mdecin extrieur en plus du mdecin et de l'quipe saignante habituels. 4
La dcision d'interruption thrapeutique de grossesse ncessite galement l'avis concordant de deux mdecins
reprsentant une quipe pluridisciplinaire. 5 De mme, les runions de concertations pluridisciplinaires en onco-
logie doivent faire intervenir au moins trois mdecins de spcialits diffrentes pour dlibrer avec pertinence des
choix de prise en charge.6
En ralit, la dlibration est profitable toutes les dcisions qui sortent de l'ordinaire, soit par leur complexit
biomdicale soit par le poids des facteurs contextuels. La mutualisation de points de vue, de connaissances et
d'expriences varis et la discussion qui l'accompagne sont les meilleures garanties d'une dcision quilibre.

3 Mdecine factuelle
La mdecine factuelle (evidence-based medicine) ne nie pas la complexit de la dcision mdicale et la pluralit
des facteurs qui y concourent; elle demande que cette complexit ne soit pas un prtexte pour ngliger les don-
nes actuelles de la science. Selon ses instigateurs, elle se caractrise par l'utilisation consciencieuse, explicite et
judicieuse des meilleurs rsultats disponibles de la recherche clinique pour prendre des dcisions de soins person-
nalises.7

3.1. Une dmarche en quatre tapes


La mdecine factuelle propose une dmarche en quatre tapes pour prendre en compte de faon aussi rigoureuse
que possible les facteurs biomdicaux :
1. rduire le problme de sant une question laquelle la recherche clinique peut rpondre,
2. trouver les tudes qui ont port sur cette question,
3. faire la synthse critique de leurs rsultats,
4. les appliquer la rsolution du problme initial.

3.2. Bien formuler une question clinique


La mdecine factuelle donne des indications pour bien formuler une question clinique, en spcifiant notamment
la population, l'intervention, le critre de jugement et son horizon temporel. Devant la dcouverte d'une fibril-
lation atriale chez une patiente de 80 ans, il est lgitime de demander chez quels patients de 80 ans ou plus le
traitement anticoagulant rduit la mortalit et les accidents vasculaires crbraux un terme d'au moins 5 ans.

3- Article 32 du Code de dontologie mdicale.


4- Articles L1111-4, L1111-13 et R4127-37 du Code de la sant publique.
5- Article L2213-1 du Code de la sant publique.
6. Annexe Il de la circulaire DHOS/SDO n2005-101 du 22 fvrier 2005 relative l'organisation des soins en cancrologie.
7- Selon Sackett et al. BMJ 1996;312:71- 2.

UE 1 - ITEM 3 LE RAISONNEMENT ET LA D~CISION EN M~DECINE 55 ....


33 Recherche documentaire, lecture critique et temps
La mdecine factuelle demande ensuite des comptences en recherche documentaire et en lecture critique, et du
temps pour les mettre en uvre. Pour rpondre la question prcdente, il est possible de chercher dans Pubmed3
les essais randomiss comparant un anticoagulant un placebo dans la fibrillation atriale, avec des donnes pour
le sous-groupe des patients de 80 ans ou plus. Toutefois, le nombre d'article lire risque fort d'tre excessif. Trou-
ver une revue systmatique de la littrature ou un guide de bonne pratique rcent rpondant la question permet
d'conomiser du temps et des efforts.

3lf Des outils pour faciliter l'application des rsultats de la recherche


la dcision clinique
Enfin, la mdecine factuelle donne quelques outils pour faciliter l'application des rsultats de la recherche la
dcision clinique : rapports de vraisemblance pour le diagnostic, nombre de patient traiter pour viter un v-
nement durant une certaine priode pour le traitement... Si la patiente de 80 ans n'a pas d'autre antcdent qu'une
hypertension artrielle, son risque d'accident vasculaire crbral (ischmique ou hmorragique) est de l'ordre de
5% par an et l'anticoagulation divise par trois ce risque. 9 L'anticoagulation vite donc 3,3 % d'accident vasculaire
crbral par an chez les patiente ayant ce profil clinique et il faudra en traiter 1/0,033 =30 pour viter un accident.
En contrepartie, le risque de saignement grave extracrbral sous anticoagulants est ici de l'ordre de 1,3 % par an
et un accident surviendra pour 1/0,013 = 80 patientes traites. 10

35 La notion de niveau de preuve


La mdecine factuelle a popularis la notion de niveau de preuve. Les hirarchies de niveaux de preuves carac-
trisaient initialement la validit d'une tude en fonction des risques de biais mthodologiques lis au schma
exprimental. Les hirarchies tiennent dsormais galement compte (Tableau 1) :
- de la pertinence du critre de jugement (critre de jugement clinique important pour le patient, diminution du
risque de dcs par exemple, plutt que critre de jugement intermdiaire, diminution de la pression artrielle
par exemple),
- de la reprsentativit de la population incluse (ne pas exclure les patients gs ou avec des comorbidits, par
exemple, car ils sont frquents dans la population gnrale et n'ont pas les mmes bnfices et les mmes
risques que les patients jeunes sans comorbidits),
- de la similitude des conditions de prise en charge (ne pas limiter l'valuation d'une intervention chirurgicale
aux rsultats obtenus par quelques chirurgiens trs expriments dans un centre spcialis, par exemple) .

Tableau 1. HIRARCHIE DES NIVEAUX DE PREUVE POUR UNE INTERVENTION THRAPEUTIQUE"

1. Revue systmatique d'tudes randomises contrles avec critres de jugement cliniques dans un
contexte comparable au ntre.
2. Unique tude randomise contrle avec critres de jugement cliniques dans un contexte comparable au
ntre.
3- Revue systmatique d'tudes observation ne lies avec critres de jugement cliniques dans un contexte
comparable au ntre.
4- Unique tude observationnelle avec critres de jugement cliniques dans un contexte comparable au ntre.
5- tudes de l'action du traitement sur des critres de jugement intermdiaires.
6. Observations cliniques isoles.

8. http: / /www.ncbi.nlm.nih.gov / pubmed /


9- Selon Vou et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):es31S-7sS.
10. Autrement dit, pou r 240 patientes traites pendant un an, on vite 8 accidents vasculaires crbra ux au prix de 3 hmorragies
extracrbrales graves .

.... 56 l E RAISONNEMENT ET LA DCISION EN M DECINE 1 UE 1 - ITEM 3


UE1 ltem3
..........................

3.6. La notion de niveau de preuve tendue l'valuation de l'ensemble


des donnes disponibles
La notion de niveau de preuve a ensuite t tendue l'valuation de l'ensemble des donnes disponibles pour
justifier une recommandation de prise en charge. Le niveau de preuve d'une recommandation dpend du niveau
de preuve des tudes prises une par une, mais aussi de leur concordance. Les revues systmatiques de la littrature
ont prcisment pour but de faire l'inventaire critique des rsultats probants de la recherche clinique disponibles
en rponse une question donne. Quand ces rsultats sont suffisamment compatibles entre eux, il est possible
d'en faire la mta-analyse, c'est--dire la compilation statistique, pour obtenir la puissance qui fait dfaut aux
tudes prises une par une.

La force d'une recommandation dpend de son niveau de preuve, mais aussi :


- de l'amplitude de l'effet bnfique de l'intervention ( niveau de preuve quivalent, une rduction relative du
risque de 50% est prfrable une rduction relative du risque de 10 %, par exemple);
- de sa constance dans diffrents contextes de soins et diffrentes situations cliniques (une intervention efficace
en milieu spcialis est plus recommandable une fois qu'elle fait galement ses preuves en soins primaires, par
exemple);
- de la frquence et la gravit des effets indsirables, qui font contrepoids l'effet bnfique;
- des contraintes et des cots que l'intervention impose aux patients et la socit (un test de dpistage coteux
et incommode pour le patient devra tre trs performant pour tre recommand, par exemple);
- des interventions concurrentes disponibles pour le mme problme de sant ( niveau de preuve quivalent,
une intervention peu coteuse peut parfois tre prfre une intervention un peu plus performante mais
beaucoup plus coteuse, par exemple)Y
Dans le systme GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), une recom-
mandation est qualifie de forte si le bnfice de l'intervention dpasse constamment et largement les cots
et les risques. Une telle recommandation peut tre vue comme une rgle applicable en toutes circonstances : les
valeurs et prfrnces du malade ou les particularits de la situation clinique entrent peu en ligne de compte.
Par opposition, les recommandations dites faibles concernent les interventions avec un bnfice modeste ou
mal dmontr, ou encore un rapport bnfice/risque variable en fonction des circonstances. La dcision de les
appliquer dans une situation particulire est nuancer, notamment selon les prfrences du patient et le contexte
de soins. Ces recommandations ne peuvent pas tre vues comme des rgles d'application systmatique mais
comme des guides pour une dcision qui doit tre individualise.

4 Limites de l'approche factuelle


La mdecine factuelle demande le recours critique aux rsultats de la recherche pour justifier la dcision cli-
nique. Prise la lettre, cette prconisation ncessite de retourner aux tudes originales, ce qui demande des com-
ptences techniques (recherche documentaire, lecture critique) et du temps. Tous deux manquent aux praticiens.
Ainsi, la requte "Atrial Fibrillation"[Mesh] AND "Anticoagulants"[Mesh] AND "Aged, 80 and over"[Mesh]
AND "Randomized Controlled Trial"[Publication Type] ramne 98 rfrences (le 26/09/2015). Lire tous les
articles pour en valuer la pertinence et la validit, puis en faire la synthse critique, peut s'avrer difficile.
dfaut, la mdecine factuelle propose de recourir des synthses des rsultats de la recherche clinique, sous la
forme de revues systmatiques ou de guides pour la pratique clinique. Mais ces documents de synthse se multiplient,
avec des rsultats et des recommandations parfois contradictoires. Le portail National Guide/ines Clearinghouse 12
propose 86 guides pour la pratique clinique sur la fibrillation atriale applicables aux patients de 80 ans ou plus

11. Ces deux derniers exemples illustrent la tension que le cot d'une intervention peut engendrer dans la dcision mdicale. Cette
tension a donn lieu la notion d'efficience, qui est le rapport entre les rsultats obtenus et les ressources utilises. En situation de
ressources limites, l'efficience aide guider leur allocation pour maximiser les rsultats.
12. http:/ /www.guideline.gov 1

UE 1 - ITEM 3 1 LE RAISON N EMEN T ET LA DCISI ON EN MDEC I NE 57 ....


(le 26/09/2015). En outre, l'utilisation d'une information prdigre soumet le clinicien une nouvelle forme
d'expertise et d'autorit. '
Par ailleurs, les rsultats de la recherche clinique sont exposs de nombreux biais et ne peuvent pas tre
tenus pour des rfrences absolues et immuables. Les tudes randomises qui ne sont pas ralises en aveugle,
par exemple, surestiment de 20 %environ l'effet des interventionsY Les tudes mthodologiquement indiscu-
tables sont conduites dans des conditions souvent trs diffrentes de la pratique courante : mdecins spcifique-
ment forms, intervention et suivi standardiss, patients peu gs, avec peu de comorbidits et sans problmes
sociaux ... Dans l'tude RALES, la spironolactone chez des insuffisants cardiaques graves vitait un dcs pour 10
patients traits pendant de deux ans. Le mme bnfice n'a pas t observ lorsqu'elle a t prescrite de faon large
en pratique courante, alors que le nombre d'hyperkalimies ncessitant une hospitalisation a quintupl chez ces
patients avec une moins bonne fonction rnale et moins bien surveills. 14
Enfin, les rgles et les recommandations issues de la recherche clinique sont des gnralisations statistiques,
dont l'applicabilit un individu donn n'est pas toujours garantie. C'est ce qui justifie la distinction entre
recommandations fortes et faibles. Les rsultats de la recherche clinique et les recommandations ncessitent inter-
prtation, extrapolation et adaptation pour tre appliqus des individus. L'exercice du jugement clinique est
ncessaire pour prendre en compte la fois le dtail des caractristiques biomdicales pertinentes et l'influence
difficile modliser des facteurs contextuels.

s. jugement clinique
Le modle hypothtico-dductif de la dcision mdicale qui sert de fondement la dmarche factuelle est trs
thorique. Selon ce modle, le mdecin :
- part des faits cliniques pour gnrer des hypothses diagnostiques,
- puis les met l'preuve par un examen clinique cibl ou des examens complmentaires choisis selon leurs
proprits diagnostiques,
- jusqu' ce qu'une des hypothses merge avec une probabilit suffisante pour dbuter le traitement adquat
selon les rsultats de la recherche clinique.
Une dmarche analytique de ce type est suivie par les mdecins confronts une situation avec laquelle ils ne
sont pas familiers, soit parce qu'ils manquent d'exprience, soit parce que le problme pos est inhabituel.
Les mdecins expriments ne procdent pas de cette manire face un problme clinique familier. Avec leur
exprience personnelle - interprte de faon raisonnable grce une bonne matrise des connaissances de la
spcialit - ils disposent d'un rpertoire de situations prototypiques auxquelles se rfrer. Ils sont capables
d'intuition diagnostique et de discrimination dans le choix de la prise en charge la plus judicieuse. Ainsi, le senti-
ment clinique des urgentistes est au moins aussi reproductible et performant que les rgles de prdiction clinique
(score de Wells ou de Genve) pour prdire le diagnostic d'embolie pulmonaire. 15
En outre, les mdecins expriments sont capables d'identifier rapidement les situations ne correspondant aucun
des prototypes courants. Ils reformulent alors rapidement le problme partir des lments les plus informatifs
du tableau clinique, de faon mettre un petit nombre d'hypothses diagnostiques pertinentes sans partir sur de
fausses pistes. Ainsi, devant une hypernatrmie chez un patient g et confus, le clinicien expriment sera alert
en cas de mauvaise rponse la rhydratation et de persistance d'une diurse importante. Il suspectera un diabte
insipide (li au lithium par exemple) qui sera confirm par une osmolarit urinaire basse.
Bien entendu, l'exprience clinique a galement ses limites. Un bon jugement est ncessaire pour dcider si un
nouveau cas est suffisamment similaire un cas pass ou une situation prototypique. Aprs avoir prescrit dix
fois dans la mme journe un traitement symptomatique en pleine pidmie de grippe, le clinicien ne devra pas
mconnatre un accs palustre chez un patient revenant d'un voyage en Afrique. Outre de solides connaissances

13. Selon Savovic et al. Health Technol Assess 2012;16:1- 82.


14. Selon Juurlink et al. NEngl J Med 2004;351:543-51.
15. Selon Sanders et al. PLoS One 2015;1o:eo128233 .

... 58 LE RAI SO NNEMEN T ET LA D CI S ION EN MDE CINE 1 UE 1 - ITEM 3


-

UE 1 Jtem3
......................

mdicales, la formation du jugement clinique repose sur un rpertoire de cas mmoriss avec prcision et dont le
rsultat de prise en charge, succs ou chec, est valu de faon critique. Ainsi, le clinicien devra se garder d'tre
influenc par l'chec d'une prise en charge adapte, par exemple une hmorragie digestive grave sous anticoagu-
lants chez un patient qui les justifiait.
Il existe une phase de transition entre le novice et le mdecin expriment, o les situations prototypiques et
leurs schmas de prise en charge se mettent en place et sont parfois appliqus de manire dcontextualise. Les
erreurs ralises durant cette transition sont particulirement formatrices si elles sont reconnues et analyses. Elles
constituent alors une exprience profitable car elles contribuent matriser les conditions dans lesquelles les rgles
de prise en charge peuvent ou non tre appliques. Ainsi, une chute par hypotension orthostatique chez un patient
de 90 ans qui on vient d'intensifier le traitement antihypertenseur remmore que les objectifs tensionnels sont
mois stricts et la mesure de pression artrielle debout systmatique dans cette population.
Les dcisions qui s'appuient uniquement sur les rsultats de la recherche clinique ou uniquement sur l'exprience
clinique sont exposes aux limites de chacune. La dmarche factuelle et l'exprience clinique doivent se complter
et s'quilibrer en vue d'une dcision justifie et contextualise.

~ Rfrences
1. Haute Autorit de Sant. Niveau de preuve et gradation des recommandations de bonnes pratiques. tat des lieux. Saint Denis,
Avril2013.
2. Haute Autorit de Sant. Patient et professionnels de sant :dcider ensemble. Concept, aides destines aux patients et impact de
la dcision mdicale partage . tat des lieux. Saint Denis, Octobre 2013.

UE 1 - IT EM 3 1 L E RAISONNEMENT ET LA DC I SION EN MDE CI NE 59 ....


POINTS CLS : LE RAISONNEMENT ET LA DCISION EN MDECINE

1. Mdecine factuelle: intgrer trois composantes d'une dcision pertinente et justifie:


1. donnes du patient et de son problme de sant,

2. rsultats de la recherche clinique,

3 prfrences et valeurs du patient.


2. Dmarche factuelle pour intgrer les rsultats de la recherche clinique:
1. formuler la question clinique de faon prcise,

2. trouver les tudes qui rpondent la question,


3. en faire une synthse critique,
4. appliquer les rsultats la rsolution du problme.

3 Guide pour la pratique clinique: collection de recommandations pour la prise en charge stan-
dard d'un problme de sant, reposant sur une synthse critique des rsultats de la recherche
clinique .

4 Niveau de preuve: valuation de la crdibilit des rsultats d'une tude ou du fondement scien-
tifique d'une recommandation.
5 Facteurs contextuels: lments non biocliniques ncessitant d'adapter la prise en charge stan-
dard chaque situation singulire :
1. particularits de l'environnement de soins (global et local).

2. point de vue et ressources des acteurs de la dcision (malade, entourage, mdecin, autres
saignants) .
6. Dcision mdicale partage : dcision prise par le patient (ou son entourage) en collaboration
avec le mdecin, aprs un partage d'information :

1. du mdecin vers le malade: sur les moyens diagnostiques ou th rapeuti ques envisageables
et leur balance bnfice risque.
2. du malade vers le mdecin: sur son point de vue concernant la maladie et les soins, et sur les
ressources sa disposition .

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. L'individualisation des dcisions en fonction de particularits biomdicales et des facteurs


contextuels est trop complexe pour tre value de faon indiscutable dans une preuve.
2. Toutefois, les bases de la dcision individualise, notamment la notion de balance bnfice
risque, doivent tre comprises et pouvoir tre appliques aux cas simples (par exemple une d-
cision d'anticoagulation en fonction du risque thrombo-embolique et du risque hmorragique).

~ 60 L E RAISONNEMENT ET LA DtCIS I ON EN MtDECINE 1 UE 1 - ITEM 3


Item 57 Sujets en situation de prcarit.
Item 70. Troubles somatoformes tous les ges.
UE3 Item 57
................. ........

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. . OBJECTIFS PDAGOGrQUES NATIONAUX
i Dfinitions
1. i ~ Connatre les facteurs de risque.
i pidmiologie
2. ~ ~valuer la situation de prcarit, dfinir les diffrents
3 Consquences de la prcarit sociale sur la sant types et niveaux de prcarit.
~ Connatre les morbidits les plus frquemment
4 Comment identifier les situations de prcarit?
rencontres et leurs particularits.
s. Prise en charge mdicosociale des patients en
~ ~valuer la situation mdicale, psychologique et sociale
: situation de prcarit
.. d'un sujet en situation de prcarit.
-+ Connatre les dispositifs mdicosociau.x adapts.
....................................................................................................... . .......... .............'

MOTS CLS : Aide mdicale d'bat; Couvertunt maladie universelle; Ingalits sociales de sant; Migrants;
Permanence d'accs aux soins de sant (PASS) ; Prcarit ; Soins primaires ; Vulnrabilit.

La prise en compte des caractristiques psycho-sociales d'un patient est indispensable pour une prise en charge
mdicale optimale. Certaines de ces caractristiques vont permettre d'identifier des patients en situation de pr-
carit ou de vulnrabilit sociale. La prcarit sociale concerne environ 20 %de la population franaise, tous
les ges de la vie, et des disparits sociales significatives demeurent en matire de sant en France.

1. Dfinitions
1.1. La prcarit
Selon le conseil conomique et social 1, la prcarit est <<l'absence d'une ou plusieurs des scurits, notamment
celle de l'emploi, permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilits lmentaires et de
jouir de leurs dr oits fondamentaux >>. La prcarit correspond un processus de fragilisation conduisant une
plus grande vulnrabilit, susceptible d'entraner un glissement vers des situations plus durables et plus drama-
tiques, proches de la grande pauvret et de l'exclusion.
La prcarit ne caractrise pas une catgorie sociale particulire mais est le rsultat d'un enchainement d'v-
nements et d'expriences qui dbouchent sur des situations de fragilisation conomique, sociale et familiale
(Tableau 1).
La prcarit sociale regroupe en fait de nombreuses situations dynamiques, parfois transitoires, et ne doit pas tre
confondue avec la pauvret et la grande pauvret, qui rpondent des dfinitions bases sur le niveau de revenu,
ni avec l'exclusion.

1.. ). Wresinski, 1987.

UE ) -ITEM 57 SUIETS EN SITUATI ON DE PRtCARI TE 63 ~


tat de sant thylisme, handicap, pathologie psychiatrique, toxicomanie

Situation familiale Femme isole avec enfant, orphelin, rupture familia le


f---------
Conditions de vie Habitat insalubre, sans domicile fixe
-1----
Emploi Chmage, travail en intrim
---r-------
Revenus Revenus faibles, irrguliers, allocations
Appartenance ethnique Migrants trangers, gens du voyage
--------1
~du cation Faible niveau d'ducation, illettrisme
Assurance maladie Absence d'Assurance maladie, absence de mutuelle _j
La prcarit doit se concevoir dans la relation d'une personne son environnement:

- Familial et communautaite 'l

- Professionnel et conomique
- Physique et gographique

1.2. La marginalisatlon
La marginalisation caractrise un mode de vie, parfois voulu, le plus souvent subi, qui se situe en marge des
usages et des normes de la vie commune (ex.: schizophrnes et psychotiques, immigrs clandestins et silencieux,
jeunes la drive, toxicomanes, dlinquants).

1.3. La vulnrabilit
Elle correspond une limite des capacits de l'organisme rpondre un stress, mme mineur. Les difficults
sociales, familiales, conomiques peuvent gnrer une situation de vulnrabilit, au mme titre que certains stades
du dveloppement (naissance, grossesse, adolescence, vieillesse).

1.1f. La pauvret
C'est l'tat d'une personne ou d'un groupe disposant de peu de ressources financires.
- La pauvret absolue: ressources::> 50% du revenu mdian (803 euros/mois en 2010).
- La pauvret relative: caractrise le fait dtre en bas de J'chelle des revenus, correspondant aux personnes
ne pouvant satisfaire l'ensemble des besoins permettant de mener une vie dcente (logement, scolarit,
nutrition ... ).

1.5. L'exclusion
L'exclusion vient au terme du processus de perte des diffrentes ressources ncessaires pour faire face aux situa-
tions de la vie. Tl s'agit d'un processus de ds-intgration sociale, caractris par la perte d'usage des droits
communs.

~ 6lf SU JETS EN SI TU ATI ON DE PRtCARITt UE 3 - I TEM 57


2. pidmiologie
Les donnes conomiques et sociales disponibles laissent supposer que la situation de prcarit est un phno-
mne massif, qui toucherait 20 25% de la population franaise, soit 12 15 millions de personnes. Parmi elles,
8,6 millions rpondent la dfinition conomique de pauvret .
En 2014, environ 2 millions de personnes bnficient de la Couverture maladie universelle (CMU de base),
et 4,6 millions de personnes (8 % de la population) bnficient d'une protection par la CMU complmentaire
(CMUc). Enfin, plus de 4 millions de personnes sont bnficiaires du revenu de solidarit active (RSA).
En 2012, un Franais sur quatre a renonc des soins pour des raisons financires (soins dentaires, soins d'op-
tiques, visites chez le mdecin spcialiste ou gnraliste).
Les profils des personnes en situation de prcarit sont sensiblement diffrents chez les migrants trangers et
chez les autochtones :
- Les migrants trangers: Tls proviennent majoritairement du Maghreb, de certains pays d'Afrique en zone
de conflit, d'Europe de l'Est (population rom de Roumanie ou de Bulgarie, migrants des zones de conflits de
l'ex-Union des Rpubliques Socialistes Sovitiques (URSS). Les obstacles aux soins sont nombreux: difficults
de reprage du systme de soins, isolement, difficults de communication chez les non-francophones, distance
culturelle patient-mdecin portant sur la reprsentation de la sant, du corps, du soin. Chez les migrants en
provenance de zones de conflit, les tats post-traumatiques sont frquents. Dans certains pays, la couverture
vaccinale est insuffisante, et les prvalences de la tuberculose, de l'infection VIHl ou 2, et aux virus des
- 1
hpatites B etC sont leves. De nombreux migrants trangers entament des dmarches de demande d'asile.
Certains font une demande de carte de sjour pour raison de sant, en cas de pathologie d'une exceptionnelle
gravit ne pouvant tre prise en charge dans leur pays d'origine.
- Les autochtones: Les situations sont trs htrognes, regroupant les sans domicile fixe, les jeunes dsocialiss
vivant en squatt, les toxicomanes, les personnes sortant de prison, les prostitu(e)s, les personnes en difficults
financires ou sociales mme si elles ont un emploi ou un logement, les personnes au chmage, les mres isoles,
les personnes ges ou malades. Au sein de la population autochtone, l'isolement, les troubles psychiatriques et
l'thylisme chronique sont prdominants.

3 Consquences de la prcarit sociale sur la sant


3.s. Dfinition de la sant
----- ......... ................................ . ... ................. ...... .......................... .................... ........... ..................... . .................... ....................... . . ........... . . . ._......... .
- Dfinition de l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS): La sant est un tat de complet bien-tre physique,
mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmit. '
- Dfinition sociologique: La sant est un phnomne dynamique par lequel l'individu se construit et chemine,
processus qui inscrit dans le corps, dans la personne, les empreintes du travail, des conditions de vie, des
vnements, des douleurs, du plaisir et de la souffrance, de tout ce dont est faite une histoire individuelle dans

~---~~-.~~~~~~~~~~~..~~~~-~~~~~-~-~~~~~~~~-~~~-~:~.~~~-~~.~~-~~-~-~-~~~i-~!~~-~~-~~~~-~~-~~.~~-~~-~-~~~~~~~~~-~~~-~-~:~~-~~-~~~-----1
3.2. Les ingalits sociales de sant
Les ingalits sociales de sant correspondent des diffrences observes entre des groupes sociaux concernant
un ou plusieurs aspects de la sant: esprance de vie, esprance de vie sans incapacit, prvalence des conduites
addictives, attention porte la sant, hygine bucco-dentaire, protection vis--vis de l'infection au VIH, recours
aux soins de prvention ... l'inverse des ingalits physiologiques ou gntiques, ces ingalits sociales sont en
thorie parfaitement vitables, ce qui pose un rel problme thique.
En France comme dans tous les pays occidentaux, les ingalits sociales de sant sont une ralit qui tend
s'accentuer et ce sont les catgories socio-conomiquement favorises qui apparaissent en meilleure sant.

UE 3 - ITE M 57 SU JETS EN SIT UATION DE PR!CARITt 65 ..


. ........................................... . .~ ............................. -............. . ... .. .... .. ... ..................... ... ......................... ............... .
: Ces ingalits sociales de sant se retrouvent dans d'autres pays travers le monde:
- Les plus instruits et qualifis ont une esprance de vie plus longue,
: - Ces diffrences sont moindres chez les femmes,
l - Elles sont perceptibles ds l'enfance (relation entre niveau d'tude de la mre et degr de maturit/
; hypotrophie la naissance). :
..... .. .
... .. . .. .... .. .... ...... ... .... ---- ... - .... --- ..................................... --- ................................................................................... -----.............. ............................ .. ......................... .
Les personnes en situation de prcarit sont risque de renoncer aux soins, notamment en cas d'isolement social
ou d'absence de domicile. La sant n'est pas considre comme prioritaire et ne devient source d'attention qu'en
cas d'altration significative, amenant consulter des stades volus (exemple : hypertension artrielle (HTA) ou
diabte compliqus). De nombreux mnages ayant de faibles ressources ne peuvent se permettre de financer
l'adhsion une mutuelle et se trouvent sans couverture complmentaire.
Malgr l'allongement global de l'esprance de vie, il existe des carts importants selon un gradient social. Ainsi,
chez l'homme, l'ge de 35 ans, l'esprance de vie d'un cadre suprieur est plus longue, de 6 ans, que celle d'un
ouvrier. Les recours aux soins dentaires et optiques sont insuffisants chez les personnes en situation de prcarit,
car peu rembourss par l'Assurance maladie. La mortalit par cancer des voies ariennes suprieures, du poumon,
du colon, du col de l'utrus ou du sein est suprieure parmi les populations les moins favorises. Il existe ainsi
pour un certain nombre d'affections UIJ fort gradient social: insuffisance coronarienne, cancers (poumon, voies
ariennes suprieures), troubles mentaux (dpression +++), sant bucco-dentaire, obsit, prmaturit et faible
poids la naissance, complications neurologiques de l'alcoolisme, dpendance aux substances.

- Exposition aux risques


- Dficit d'information/ducation
- Conduites inadaptes

Des ingalits sociales sont maintenant bien dcrites dans l'accs aux soins. L'utilisation du systme de sant
(exemple: recours une consultation de spcialiste, recours aux consultations d'urgence des hpitaux) ~t les
lrajectoires des patients varient selon des critres socio-conomiques (ingalits dans J'accs primaire). Au sein
mme d'une structure de soin, la rponse apporte, l'offre mdicale, la prise en compte des attentes sont ingales
et les soins de prvention sont en particulier moins optimaux parmi les patients les moins favoriss (ingalits
dans l'accs secondaire).
Rduire les ingal its sociales de sant est considr comme une priorit de la politique de sant en France et en
Europe. De nombreux dterminants sociaux de la sant peuvent tre cibls pour tenter de rduire ces ingalits:
contexte socio-conomique et politique, situation sociale, niveau d'ducation, facteurs psycho-sociaux, compor-
tements, etc.

33 Pathologies frquemment rencontres en situation de prcarit


J.J.l. Maladies infectieuses
Tuberculose: les conditions de vie en promiscuit, l'immigration en provenance de pays prvalence leve, les
obstacles dans l'accs aux soins, le retard au diagnostic, la mauvaise observance des traitements font que la tuber-
culose reprsente un problme majeur chez les patients en situation de prcarit. Il faut souligner l'mergence de
tuberculoses germes rsistants au sein de cette population et savoir rechercher des formes extra-pulmonaires de
la maladie (mal de Pott, atteinte mninge, atteinte des organes hmato-potiques).
Infection VIH : les patients en situation de prcarit, notamment les migrants provenant de zones de forte end-
mie, les toxicomanes par voie IV ou en cas de tuberculose, doivent tre dpists.

~ 66 S UJ ETS EN SITU A TIO N DE P R ~ CARI Tt UE 3- ITEM 57


UE 3 Item 57
'\~.,., ,..e

Hpatite B: le dpistage doit galement tre large (toxicomanes IV, migrants). Chez les migrants en provenance
d'Afrique, la prvalence du portage chronique d~l'Ag HBs est leve. Une co-infection au virus Delta doit tre
recherche.
Hpatite C: elle doit tre galement recherche au sein des mmes populations.
Infections transmissions vectorielles: il faut y penser en cas de vie la rue avec contacts de rongeurs ou d'ani-
maux domestiqus. Des endocardites hmocultures ngatives, dues Bartonella quintana (agent de la fivre
des tranches) ou Bartonella henselae (agent de la maladie des griffes du chal) sont dcrites dans ces populations.
Autres infections sexuellement transmissibles: gonococcie, syphilis, chlamydiose.
Diphtrie (cas de migrants en provenance d'Europe de l'Est).

3.3.2. Sant mentale


Une psychose chronique peut induire un isolement et une perte de lien social, eux-mmes facteurs de prcarit.
l'inverse, les situations de prcarit gnrent des syndromes dpressifs, de l'anxit, des troubles de l'adap-
tation, une altration de l'estime de soi.
Un tiers de la population sans domicile fixe souffre de troubles psychiatriques svres (troubles psychotiques,
troubles dpressifs svres, troubles adxieux). La dpendance ou la consommation rgulire de substances psy-
choactives (alcool, drogues illicites et/ou mdicaments dtourns de leur usage) concernent prs de trois personnes
sur dix. Les prvalences de troubles psychiatriques svres et d'addictions sont plus leves dans les dispositifs
bas seuil. Les ruptures dans le suivi psychiatrique sont frquentes au sein de ces populations.
Parmi les migrants, les tats de stress post-traumatiques et les difficults psychologiques lies l'exil sont fr-
quents. Les somatisations sont frquentes, de nombreuses plaintes (asthnie, douleurs abdominales) sont verba-
lises en contexte de prcarit sociale.

333 Cancers
ORL. poumon (frquence du tabagisme), colon, col utrin, sein (dpistage insuffisant).

334 Pathologies cardia-vasculaires


Elles sont plus svres car diagnostiques un stade tardif, et plus frquentes (coronaropathie, HTA, artriopathie
oblitrante des membres infrieurs, diabte compliqu), avec une moindre prise en compte des facteurs de risque
que dans les couches aises de la population.

335 Pathologies cutanes


Gale, pdiculose de corps et de cuir chevelu, prurigo, plaies de jambe, gelures.

3.3.6. Intoxications
Monoxyde de carbone (CO), plomb (saturnisme), alcool (ivresse, cirrhose, dmence).

337 Troubles nutritionnels


Carences en fer, vitamines B9/Bl2, vitamine C (scorbut), hypoglycmies.

338. Agression, violence, maltraitance

UE 3 - ITEM 57 5U IETS EN SITUA TION DE PR~CARITt 67 ....


4 Comment identifier les situations de prcarit?
Les caisses d'Assurance Maladie utilisent des critres socio-administratifs, notamment la situation par rapport
l'emploi, pour identifier des personnes en situation de prcarit afin de leur proposer des examens de sant
gratuits dans les centres d'examen de sant de la scurit sociale qui sont rpartis sur J'ensemble du territoire:
chmeurs, bnficiaires du RSA, bnficiaires de la CMU et de la CMUc, sans domicile fixe, jeunes de 16 25 ans
en insertion professionnelle, invalides, handicaps et bnficiaires d'une rente d'accident du travail.
Pour optimiser Je reprage des personnes en situation de prcarit, le score valuation de la Prcarit et des Inga-
lits de sant pour les Centres d'Examen de Sant (EPICES) a t cr en 1998, calcul partir d'un questionnaire
comportant 11 questions binaires affectes un coefficient (Tableau II).
Il existe d'autres systmes de recueil permettant de reprer des personnes en situation de prcarit. Dans le cadre
de recommandations nationales, il est prconis que les mdecins gnralistes recueillent systmatiquement
les donnes sociales de leurs patients. En pratique, tout interrogatoire mdical doit aborder les questions de
l'emploi, de la stabilit du logement, de l'isolement social, et de la couverture maladie. Reprer la prcarit
doit ensuite conduire l'intervention de professionnels du secteur social pour initier toute dmarche susceptible
d'amliorer les conditions de vie et ainsi d'optimiser les soins et l'accs aux soins.
- -

Tableau Il. QUESTIONNAIR~ PERMETIANT LE CALCUL DU SCORE EPICES :


EXEMPLE D' UN SCORE PERMETIANT D'IDENTIFIER LA PRCARIT SOCIALE

Question Oui Non


Rencontrez-vous parfois un travailleur social? 10,06 0
--~~-
2 Bnficiez-vous d'une Assurance maladie complmentaire? -11,83 0

3 Vivez-vous en couple? -8,28 0


-
4 tesvous propritaire de votre logement? -8,28 0

Y a-t-il des priodes dans le mois o vous rencon trez de relles difficults financires faire
5 14,80 0
face vos besoins (alimentation, loyer, lectricit...) ?
Vous estil arriv de faire du sport au cours des 1 2 derniers mois? -6.51 0

tes-vous all au spectacle au cours des 12 derni ers mois? 7,10 0

tes-vous all en vacances au cours des 12 derniers mois?


-~710
0

Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille 1 -9.47 0
autres que vos parents ou vos enfants?
--- --- --- ------i
En cas de difficults. y at-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter
10 0
pour vous hberger quelques jours en cas de besoin?
f-- -r-En cas de difficults, y a-til dans votre entourage d_e_s_p-er-so- n-nes sur qui vous puissiez compter t-
11 ?,10 0
pour vous apporter une aide matrielle?
--+-- - -------
Constante
---
Pour le calcul du score, chaque coefficient est ajout la constante (75,14) si la rponse est oui. Le score varie de o (absence de
prcarit) too (prcarit maximale), les seuils de prcarit et de grande prcarit tant respectivement de 30,17 et 53,84.

.... 68 SU I ETS EN SITUATION DE PRHARift UE 3 - I TEM 57


UE3 Item 57
. . . . . . ...........

s. Prise en charge mdico-sociale des patients


en situation de prcarit
5.1. Amlioration des conditions de vie
5.1.1. Aides financires, allocations
Le Revenu de solidarit active (RSA) assure, sous conditions (ge > 25 ans ou avoir un enfant charge o
natre; absence de ressources) un revenu minimal et un accompagnement socio-professionnel. Le RSA donne
droit une couverture maladie universelle complte (CMU et CMUc).
L'Allocation personnalise d'autonomie (APA): allocation pour les personnes de plus de 60 ans ayant une alt-
ration de l'autonomie.
L'Allocation adulte handicap (AAH): est attribue tout adulte rsidant en France, g d'au moins 20 ans, et en
incapacit permanente> 80% (50 80% dans certains cas), sous condition de ressources.
Aide financire pour la fourniture de l'lectricit et du gaz (pour les bnficiaires de la CMUc).

5.1.2. Hbergement
Les centres d'hbergement et de rinsertion sociale (CHRS) ont t mis en place suite la loi du 29 juillet 1998
de lutte contre les exclusions. Ils permettent d'accueillir des personnes rencontrant des difficults conomiques,
de logement et d'insertion, avec l'objctif de retrouver une autonomie personnelle et sociale.

5.2. Amlioration de l'accs aux soins


Le code de sant publique stipule qu' aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accs la
prvention et aux soins . Les Agences Rgionales de Sant (ARS) ont pour mission de prendre en compte les
besoins des personnes en situation de prcarit. Elles laborent un programme rgional d'accs la prvention
et aux soins (PRAPS) pour favoriser l'accs des personnes les plus dmunies au systme de soins.

5.2.1. Accs l'Assurance maladie (Tableau 110


La CMU et la CMUc existent depuis 2000. La CMU de base, ciblant les personnes qui n'ont droit aucune autre
couverture maladie et qui rsident en France depuis plus de 3 mois, donne droit toutes les prestations en nature
de l'assurance maladie. La CMUc est l'quivalent d'une mutuelle complmentaire, mais elle est gratuite. Elle
permet la prise en charge du ticket modrateur, le forfait journalier en cas d'hospitalisation, le forfait de 1 euro,
les franchises mdicales, avec application du tiers-payant. Elle s'adresse aux mmes personnes que la CMU, mais
elle est soumise aux conditions de ressource. Pour les patients dont les ressources sont au-del du seuil permettant
l'obtention de la CMUc (revenu annuel de 8644,52 euros pour une personne seule), un dispositif a t mis en place
en 2005, l'aide l'acquisition d'une complmentaire sant (ACS), qui concerne environ 1 million de personnes.
Pour les trangers, le dispositif de l'Aide mdicale d'tat (AME) a galement t mis en place en 2000. Cette
couverture est gratuite et donne droit la prise en charge 100 %des soins mdicaux et d'hospitalisation en cas de
maladie ou de maternit, sans avance de frais, avec exonration du ticket modrateur et prise en charge des frais
de mdicaments. Elle s'adresse aux trangers, rsidant en France de manire ininterrompue depuis plus de 3 mois
mais ne remplissant pas la condition de rgularit du sjour exige pour l'admission la CMU. Elle est galement
soumise aux conditions de ressource. Dans certains cas, l'AME peut tre attribue au titre de soins urgents ou
titre humanitaire.

UE 3- ITEM 57 S UJETS EN SI TUAT I ON DE PRtC A R I T~ 69 ~


Bnficiaires Conditions Prestations

- Rsidence stable en France,


depuis au moins 3 mois de - Prise en charge 100% des
- trangers en situation
manire ininterrompue soins mdicaux et d'hospitali-
1 irrgulire de sjour
AME -Ressources ne sation (maladie, maternit,
-Ayant-droit d'un bnfi-
dpassant pas un plafond mdicament) sans avance de
ciaire de l'AME
(8644,52 euros/an pour une frais

~
personne seule)

( -Ensemble des
1- Personnes n'ayant pas de - Rsidence stable, depuis
prestations en nature de
l'Assurance maladie
droit, aucun autre titr.e, auxl au moins 3 mois de manire
-L'assur participe nan-
CMU prestations en nature d'un ininterrompue (sauf cas par-
moins aux dpenses (ticket
rgime d'Assurance maladie ticulier)
modrateur, forfait de 1 euro,
et maternit - tre en situation rgulire
franchise mdicale) et ne
bnficie pas du tiers-payant

5.2.2. Dispositifs d'accompagnement



5.2.2.1. Les Permanences d'accs aux soins de sant (PASS)
Depuis la loi d'orientation du 29 juillet 1998 relative la lutte contre les exclusions, l'accs la prvention et
au.x soins des personnes les plus dmunies constitue un objectif prioritaire de la politique de sant. Cette loi a
prconis le rapprochement des acteurs sanitaires et sociaux, y compris associatifs, et a permis la mise en place
des PASS au sein des tablissements publics de sant. Les PASS ont pour mission de rendre effectif l'accs et la
prise en charge des personnes dmunies non seulement l'hpital, mais aussi dans les rseaux institutionnels
ou associatifs de soins, d'accueil et d'accompagnement social. Plus de 400 PASS ont t installes, la plupart au
sein mme des centres hospitaliers, sous la forme d'units fonctionnelles associant mdecins, travailleurs sociaux
et personnels para-mdicaux.
Ces PASS assurent une permanence de consultations mdico-sociales, permettent d'initier rapidement cer-
taines dmarches, notamment en termes de couverture sociale, tout en proposant des soins adapts aux patients
(consultations, actes diagnostiques, mdicaments). L'activit mdicale des .PASS consiste essentiellement en des
soins de mdecine gnrale, de premier recours, avec galement des activits de dpistage de certaines patholo-
gies frquemment observes au sein de ces populations. Les PASS contribuent limiter Je recours inadapt aux
services des urgences des hpitaux. Les dispositifs PASS se doivent de dvelopper des partenariats, au sein de
l'hpital, mais galement l'extrieur {acteurs sociaux, association, mdecins libraux ... ). L'objectif final est de
rduire les ingalits sociales de sant et de rorienter les consultants dans le systme de droit commun auprs
de mdecins gnralistes libraux.
Depuis 2009, des PASS psychiatriques ont galement t mises en place pour amliorer le suivi des patients dso-
cialiss et souffrant de troubles psychologiques ou psychiatriques.
Depuis 2010, des actions de coordination des diffrentes PASS d'une mme rgion sont galement dveloppes.
Les PASS sont finances par des crdits spcifiques de type missions d'intrt gnral et d'aide la contractuali-
sation (MIGAC) .

... 70 SU JETS EN SIT U ATIO N DE PA lC AA IT t UE 3 - ITEM 57


0

\ UE 3 Item 57
.............._....

5.2.2.2. Les quipes mobiles psychiatrie-prcarit (EMPP)


Depuis 2005 (plan Psychiatrie et sant mentale), des financements ont t prvus pour l'accompagnement des
personnes dmunies vers les soins de psychiatrie. Les EMPP, composes principalement d'infirmiers, de travail-
leurs sociaux et de psychologue sont amenes intervenir directement sur les lieux de vie des personnes dfavori-
ses, en contact avec les acteurs sociaux.

5.2.2.3. Les appartements de coordination thrapeutique


Ce dispositif permet l'hbergement temporaire des personnes en situation de fragilit psychologique et sociale qui
ncessitent des soins et un suivi mdical. Il rpond notamment aux besoins des malades souffrant de pathologies
chroniques svres (infection au VlH, hpatite chronique, cancer).

5.2.2.4. Les lits balte soins sant


Ce dispositif date de 2004 et a pour objet d'assurer aux personnes sans domicile des soins mdicaux et paramdi-
caux qui leur seraient dispenss domicile si elles en disposaient. Il s'agit thoriquement de soins ponctuels, en
relais d'une hospitalisation, pour une dure prvisionnelle de 2 mois.

5.2.2.5. Consultations mdico-sociales gratuites


Centre de planification et d'duation familiale, Protection maternelle et infantile (PMI), Centre de dpistage
anonyme et gratuit (CDAG), Centre de soins spcialiss pour toxicomanes, Centre de cure ambulatoire en alcoo-
logie, Centre de lutte anti-tuberculeuse (CLAT), Centre mdico-psychologique (CMP), Centre d'information, de
dpistage et de diagnostic des infections 'Sexuellement transmissibles.

..,. Rfrences
1. Loi d'orientation no 98-657 du 29 juillet 1998 relative la lutte contre les exclusions. Paris : joumal officiel n 175 du 31 juillet 1998.
2.

Kaoutar B., Gatin B., de Champs-leger H., Vasseur V., Aparicio C., de Gennes C., et al. Analyse du profil socio-dmographique de 5
permanences d'accs aux soins de sant (PASS) parisiennes. Rev Md Interne 2014; 35:709-14.
3- Groupe de travail universitaire et professionnel. Pourquoi et comment enregistrer la position sociale d'un patient adulte en mdecine
gnrale? Recommandations ralises sous l'gide du Collge de la Mdecine Gnrale 2014.
4- lombrail P. Ingalits de sant et accs secondaire aux soins. Rev Epidemiol Sant Publique 2007; ss:2JJo.
5- Emmanuelli X. L'exclusion et la pauvret. Y a-t-il une c.llnique de l'exclusion ? Rev Md Interne 2 009' 3' 2 o6-7-

UE3- ITEM 57 S UJETS EN S I TUATION OE PRlcARIT ]1 ~


POINTS CLES : SUJETS EN SITUATION DE PRECARITt

1. La prcarit est dfinie par l'absence d'une ou plusieurs des scurits, notamment celle de
l'emploi, permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilits lmentaires
et de jouir de leurs droits fondamentaux.
2. La prcarit concerne environ 20% des personnes en France.
3 D'importantes ingalits sociales de sant sont constates en France et les personnes en situa-
tion de prcarit sont risque de renoncer aux soins.
4. Les obstacles aux soins et l'accs aux soins doivent tre identifis par tout mdecin.
s. Certaines pathologies sont frquemment observes chez les personnes en situation de prcari-
t: tuberculose, infection VI H, hpatite B. hpatite C, troubles psychologiques et psychiatriques,
thylisme, gale, diabte et athrosclrose compliqus.
6. La prise en charge mdico-sociale de ces patients passe par une valuation sociale et des d-
marches pour amliorer les conditions de vie,la couverture sociale (CMU, CMUc, AME) et l'accs
aux soins.
7 La CMU est une couverture ;;ociale pour les rsidents stables en situation rgulire; la CMUc
est une couverture complmentaire (t!quivalent d'une mutuelle) gratuite mais sous condition de
ressources. L'AME est une couverture sociale pour les rsidents stables, en situation irrgulire,
et sous condition de ressources.
8. Les PASS sont des cellules a' valuation et de prise en charge mdico-sociale, mises en place
depuis 2000 dans les tablissements publics de sant, et ayant pour mission de faciliter l'accs
des personnes dmunies au systme hospitalier, aux rseaux institutionnels ou associatifs de
soins, d'accueil et d'accompagnement social.
9 D'autres dispositifs d'accompagnement ciblent les personnes en situation de prcarit: quipes
mobiles psychiatrie-prcarit, lits halte soins sant, consultations mdico-sociales gratuites
(PMI, CDAG, CMP, CLAT...) .
..
+++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Les consultations mdico-sociales PASS sont les structures les plus adaptes pour tout patient,
tranger (hors visa touristique) ou non, ncessitant une consultation mdicale alors qu'il n'a pas
de couverture sociale.
2. La couverture maladie universelle (CMU) et l'Aide mdicale d'tat (AME) sont deux modes essen-
tiels d'accs l'Assurance maladie pour les personnes en situation de prcarit.

Confondre l'AME et la CMU en termes de bnficiaires, de conditions d'attribution et de


prestations .

.... 72 SUJETS EH SITUATION DE PRtCARITt 1 UE 3- ITEM 57


UE3 Item 70
......................

Troubles somatoformes
CHAPITRE ~~---------------------------------------------------------------------
....... -............................ ................................................................................. -........ ---- .... .
''
Le fait psychosomatique : dfinitions et controverses
1. Formes somatises de la dpression et de l'anxit
OBJEGIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
2. Troubles somatoformes proprement dits
3 Symptmes et syndromes fonctionnels : somatisation + Diagnostiquer un trouble somatoforme.
''
' au sens large + Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du
patient.
4 Prise en charge des troubles fonctionnels et
'
somatoformes
-------------------------

MOTS CLS : Anxit gnralise ; Dpression ; Flbromyalgie ; Troubles et symptmes fonctionnels ;


Hypocondrie ; Mdecine cc centre sur le patient >> ; Troubles et mdecine psychosomatiques ; Rassurance ;
Somatisation ; Troubles somatoformes ; Syndrome de fatigue chronique ; Syndrome de l'intestin irritable
(colopathie fonctionnelle) ; Syndromes somatiques fonctionnels ; Thrapies comportementales et cognitives ;
Trouble de conversion ; Trouble panique.~

.
.......................................
'
l Remarque liminaire
.... ............................................................................................................. .................................................................................. .
.
1
! Le programme officiel de I'ECN (Examen Classant National) a remplac en 2oo8l'item Trouble psychosomatique 1
~ par Troubles somatoformes , repris dans le programme 2013 .. Nous pensons que cela est problmatique pour l
~ deux raisons au moins : (a) les troubles somatoformes , au sens strict, correspondent une catgorie de l
troubles mentaux apparue dans les classifications psychiatriques (DSM-111) en 1980, et ne concernent qu'une
partie des problmes quotidiens situs l'interface de la psycho(patho)logie et des symptmes somatiques,
qui doivent tre abords de faon plus gnrale ; (b) la pertinence de la catgorie Troubles somatoformes ))
est vivement conteste par les psychiatres eux-mmes, en particulier par ceux travaillant dans le champ de la
psychiatrie de liaison, et cette catgorie a de fait disparu de la dernire rvision de la classification amricaine
des troubles mentaux (DSM-s) (voir encadr 5).
... . .. . .. .. . --- .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. . .................................. --........ .. .. .. .. .. .. ............................... ------ ............................................................................... . .... ........ -.. -.................... .

Le fait psychosomatique : dfinitions et controverses


La question des troubles somatoformes renvoie celle, plus gnrale, de la pathologie psychosomatique. La
mdecine psychosomatique est encore trs largement une affaire d'coles et de doctrines, et le fait psychosoma-
tique lui-mme est parfois contest. D'aleurs, on devrait plutt parler d'approche psychosomatique, un point
de vue sur la maladie davantage qu'une spcialit mdicale. Malgr l'absence d'un corpus thorique cohrent, le
concept de psychosomatique appartient dsormais au langage courant. Mais dans un monde o le modle biom-
dical, fond sur la causalit biologique de la maladie, imprgne les reprsentations de toute la population, le terme
psychosomatique fait souvent office de repoussoir: psychosomatique est souvent synonyme, implicitement
ou explicitement, d' imaginaire .il n'est pas alors surprenant que cette tiquette soit difficile porter pour un
patient et que celui-ci tende souvent la refuser obstinment, mme lorsque la participation psychologique aux
symptmes parat vidente au mdecin.
La dfinition des troubles psychosomatiques ou somatoformes ne va pas de soi (Encadr 1). L'approche
psychosomatique moderne s'interdit de considrer certains symptmes ou certaineS' maladies comme spcifi-
quement psychosomatiques , au sens de symptmes ou maladies psychognes >>. Le caractre multifactoriel
des maladies fait dsormais l'objet d'un consensus. Mme les maladies infectieuses ne sont pas rductibles
l'action pathogne d'un micro-organisme. La sant et la maladie sont la rsultante de multiples lignes de force
biologiques, psychologiques et sociales. La mdecine psychosomatique n'est rien d'autre que la mise en pratique

UE 3- ITE M 70 T ROUBLES SOMATOFOR ME S 73 ~


de la perspective bio-psycho-sociale (thorise par George Engel dans les annes 1970), dans laquelle il ny a pas
de maladies ou de troubles exclusivement << somatiques ou psychosomatiques , : les facteurs psychologiques
et sociaux interviennent dans toutes les situations pathologiques, qu'il y ait ou non une lsion organique ou un
mcanisme physiopathologique dcelable. En outre, l'approche psychosomatique prend en compte la comorbidit
mdicale et psychiatrique, qui du point de vue pidmiologique est la regle plutt que l'exception.

Encadr 1: Une terminologie problmatique


Symptmes fonctionnels
Ils s'opposent aux symptmes cc d'origine organique de cause lsionnelle, ou relevant d'une
physiopathologie tablie. Ils sont subjectifs , au contraire des signes d'examen, des anomalies
d' imagerie, et des rsultats de laboratoire. Ce terme est le plus neutre (il n'implique pas la
psychogense des symptmes) et le mieux accept par les patients.
Symptmes mdicalement inexpliqus
- Ils sont dfinis par la ngative, ce qui correspond l'ide (fausse) que la tche primaire du mdecin
est d'abord d' liminer une cause organique pour les symptmes prsents. Mais il y a un certain
arbitraire attribuer un symptme une cause unique, et les mdecins comme les malades ont du
mal grer la complexit. raveu d'incertitude est gnralement mal support par les patients.
Plainte fonctionnelle
- Ce terme situe le problme davantage au niveau du recours aux soins que du symptme lui-mme. Les
causes du symptme et les" motifs de recherche de soins peuvent tre diffrents. Les dterminants du
recours aux soins relvent d'un enchevtrement complexe de facteurs sociologiques, conomiques,
cognitifs, motionnels, et propres l'histoire de chaque patient.
Somatisation
- C'est un concept ambigu dont la dfinition est loin d' tre univoque. Selon les cas, le terme peut
dsigner (a) l'expression atypique, quoique frquente, d'une maladie psychiatrique (essentiellement
dpression et troubles anxieux) sous la forme d'une plainte somatique (voir 1 . Formes somatises
.. de la dpression et de l'anxit); (b) une forme particulire de conduite de maladie marque par
la tendance ressentir et exprimer des symptmes somatiques fonctionnels, les attribuer l!ne
maladie physique, et rechercher pour eux une aide mdicale (voir 3 Symptmes et syndromes
somatiques fonctionnels : somatisation au sens large) ; ou (c) un processus psychopathologique
consistant convertir la dtresse ou les conflits psychiques plus ou moins conscients en
symptmes corporels.
Troubles somatoformes
- Il s'agit d'un groupe de troubles psychiatriques ayant en commun la prsence de symptmes
somatiques sans explication organique, et un recours aux soins mdicaux. Les troubles somatoformes
du DSM-IV comprennent le trouble somatisation '' le trouble somatoforme indiffrenci , le
trouble de conversion , le trouble douloureux , l'hypocondrie, la dysmorphophobie, et le
trouble somatoforme non spcifi (voir 2 . Troubles somatoformes proprement dits).
~ndromes somatiques fonctionnels
- Au contraire des troubles somatoformes, qui sont des catgories dveloppes par les psychiatres
au contact de patients vus en psychiatrie de liaison, les syndromes somatiques fonctionnels sont
des tiquettes mdicales descriptives poses par les somaticiens : ensemble de symptmes
mdicalement inexpliqus et sans explication physiopathologique communment admise, dont
chaque spcialit mdicale connat au moins un type : fibromyalgie pour les rhumatologues,
syndrome de l'intestin irritable pour les gastroentrologues, syndrome de fatigue chronique pour les
internistes et infectiologues, syndrome d ' hyperventilation et douleurs thoraciques non cardiaques
pour les pneumologues et les cardiologues, etc. (voir 3 Symptmes et syndromes somatiques
fonctionnels : somatisation au sens large) .

.... 7/f TROUBLES SOMATOFORMES UE 3- ITfM 70


' Ut. '3 \tem 70
'

Il n'en reste pas moins que certaines situations cliniques relvent plus que d'autres de l'approche psychosoma-
tique. Ces problmes ont t surtout tudis dans le conJexte de la psychiatrie de liaison, l'hpital gnral. Deux
situations doivent tre distingues : celle o il existe une pathologie organique identifie ; et celle o les symp-
tmes restent << fonctionnels , c'est--dire sans explication (bio)mdicale.
En prsence d'une pathologie organique identifie, la question est de savoir si des facteurs psychosociaux ont
contribu la gense de la maladie ou son volution, et si les ractions psycho-comportementales du patient
sa maladie sont adaptes ou pathologiques. Ces facteurs psychologiques influenant les maladies physiques
(catgorie du DSM-IV), recouvrent J'essentiel de la mdecine psychosomatique classique (Groddeck, Alexander
et l'cole de Chicago, Marty et l'cole de Paris), mais ne seront pas traits dans cette question.
Concernant les situations o les symptmes prsents au mdecin restent fonctionnels, la question est plutt
de savoir s'ils peuvent tre attribus un dsordre prcis, relevant d'un traitement spcifique.
Si l'on se rfre aux classifications psychiatriques modernes, les troubles psychosomatiques ou somato-
formes peuvent ainsi schmatiquement recouvrir les situations suivantes :
- formes somatises de la dpression et de l'anxit ;
- troubles somatoformes proprement dits ;
- symptmes et syndromes fonctionnels, ou somatisation au sens large.
'l

1. Formes somatises de la dpression et de l'anxit


Les troubles de l'humeur et les troubles anxieux sont trs frquents. Par exemple, la dpression dite majeure
touche environ 5 % de la population gnrale, 10 % des consultants de mdecine gnrale et prs de 20 % des
sujets hospitaliss en mdecine ; l'anxit gnralise touche prs de 5 % de la population gnrale, le trouble
panique environ 3 %.
Les symptmes de la dpression et des troubles anxieux sont pour une large part somatiques.
Par exemple, en ce qui concerne l'pisode dpressif majeur selon le DSM IV, les variations de poids et de 1'apptit,
l'asthnie, et les troubles de concentration (Encadr 2).
En ce qui concerne J'anxit gnralise, la fatigabilit, les difficults de concentration, la tension musculaire
(Encadr 3).
Cet aspect est encore plus net pour le trouble panique, 10 symptmes sur 13 possibles de l'attaque de panique
tant de nature somatique (Encadr 4).
Il n'est donc pas surprenant que d'aprs de nombreuses tudes prs de la moiti des patients anxieux ou dpri-
ms consultent leur mdecin (gnraliste ou spcialiste) pour des symptmes physiques, parmi lesquels les dou-
leurs mal systmatises et la fatigue sont au premier plan. Il faut en consquence rechercher chez ces sujets les
symptmes psychologiques des principaux troubles anxieux et de l'humeur, alors que ceux-ci peuvent tre
l'arrire-plan. On parle alors souvent de dpression masque , concept contestable qui tend court-circuiter
le processus diagnostique : la rponse favorable aux antidpresseurs ne peut tre considre comme un critre
diagnostique de dpression, en raison des effets non spcifiques de ces molcules ; et en l'absence du minimum
de symptmes psychologiques ncessaires pour porter le diagnostic selon les critres tablis, il est abusif de parler
de dpression ou d'anxit.

UE 3 -ITEM 70 TRoUBlES SOMATOFORMES 75 ~


Encadr 2: Critres diagnostiques (simplifis) de l'pisode dpressif majeur selon
le DSM-IV (Les symptmes somatiques pouvant motiver une consultation sont en italiques)
Au moins 5 des symptmes suivants doivent avoir t prsents pendant une mme priode d'une dure
de 2 semaines ; au moins un des symptmes est (1) une humeur dpressive, ou (2) une perte d'Intrt ou de
plaisir.
- Humeur dpressive
- Diminution de l'intrt ou du plaisir pour toutes les activits
- Perte ou goin de poids en l'absence de rgime
- Insomnie ou hypersomnie
- Agitation ou ralentissement psychomoteur
- Fatigue ou perte d'nergie
- Sentiment de dvalorisation ou de culpabilit
- Diminution de l'aptitude penser et se concentrer
- Penses de mort rcurrentes, ides suicidaires

Encadr3: Critres diagnostiques (simplifis) du trouble anxieux gnralis


selon le DSM-IV (Les symptmes somatiques pouvant motiver une consultation sont en italiques)
Anxit et soucis excessifs durant au moins 6 mois.
La personne prouve de la difficult contrler cette proccupation.
Au moins 3 des 6 symptmes suivants sont prsents:
- Agitation
- Fatigabilit
- Troubles de mmoire et de concentration
- 1rrita bilit
- Tension musculaire
- Troubles du sommeil

Encadr 4 :Critres diagnostiques (simplifis) de l'attaque de panique selon le DSM-IV


(Les symptmes somatiques pouvant motiver une consultation sont en italiques)
Une priode bien dlimite de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au moins 4 des symptmes
suivants sont survenus de faon brutale :
- Palpitations
- Transpiration
- Tremblements ou secousses musculaires
-Sensation d'touffement
- Sensation d'tranglement
- Douleur ou gne thoracique
- Nause ou gne abdominale
- Sensation de vertige, impression d'vanouissement
- Dralisation ou dpersonnalisation
- Peur de perdre le contrle de soi
- Peur de mourir
- Paresthsies
- Frissons ou bouffes de chaleur

.... 76 TROUBLES SOMATOFOR M ES UE 3- ITEM 70


UE3
..........................

De la part du malade, des difficults de perception ou de communication des motions (alexithymie), ou la crainte
de l'tiquette psychiatrique, peuvent tre en cause dans cette expression masque d'un trouble dpressif ou
anxieux. De la part du mdecin, la ngligence des symptmes psychologiques par focalisation sur la recherche
d'une cause organique aux symptmes peut expliquer le dfaut de reconnaissance d'un trouble mental. Le carac-
tre masqu des maladies psychiatriques les plus courantes rsulte donc en fait davantage de l'interaction
entre malade et mdecin que de caractristiques propres la maladie mentale elle-mme. Interrogs avec tact,
la plupart des patients anxieux ou dprims reconnaissent leur souffrance psychique. Mais si le mdecin laisse
entendre que c'est dans la tte , le patient comprend : vos symptmes sont imaginaires . Et il n'est pas
ncessaire de convaincre le patient qu'il est fatigu ou douloureux parce qu'il est dprim ou anxieux, alors qu'il
peroit spontanment la causalit en sens inverse. L'important est de faire entendre au malade que le traitement
de la pathologie dpressive ou anxieuse est susceptible d'amliorer sa qualit de vie, ce que de nombreuses tudes
ont prouv.

2. Troubles somatoformes proprement dits


Les troubles somatoformes regroupent, dans les clas~fications psychiatriques (DSM-IV et CIM-10), les diagnos-
tics ports chez des patients prsentant des symptmes somatiques psychognes ou prsums tels. Si ces
catgories ont le mrite d'avoir permis d'tudier des groupes relativement homognes de malades, leur validit
est toutefois conteste.

2.1. Le trouble somatisation


Le trouble somatisation a remplac l'ancienne catgorie de nvrose hystrique, terme qui avait l'inconvnient
d'tre particulirement pjoratif, mais aussi celui de recouvrir des problmatiques distinctes: (a) une personna-
lit marque par des rponses motionnelles excessives et labiles, une qute d'attention de la part de l'entourage
entranant des conduites de sduction, une dramatisation, un thtralisme et une suggestibilit (cette person-
nalit est dsormais qualifie d'histrionique); (b) des manifestations somatiques de conversion (voir plus loin);
(c) une histoire de vie marque par de multiples symptmes somatiques mdicalement inexpliqus (syndrome
de Briquet). C'est cette dernire caractristique qui dfinit dsormais le trouble somatisation, indpendamment
de toute anomalie de la personnalit. Le trouble somatisation est trs rare. Il concerne surtout des femmes et
dbute toujours avant 30 ans. De nombreux symptmes inexpliqus doivent tre prsents ou avoir justifi des
consultations ou hospitalisations dans le pass : douleurs de localisation multiple (dont appareil gnital), symp-
tmes gastro-intestinaux, symptmes sexuels, symptmes pseudo-neurologiques de conversion. Ces symptmes
ne sont pas produits intentionnellement (au contraire des pathomimies ou de la simulation), et engendrent une
altration considrable du fonctionnement social.

2.2. Le trouble de conversion


Le trouble de conversion correspond l'ancienne hystrie de conversion . Il est dfini par des symptmes
touchant la motricit volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles, faisant suite un conflit psychique
(inconscient) ou un stress majeur. Il peut s'agir de troubles de la marche, de paralysies, de ccit, d'anesthsies,
de crises pseudo-convulsives, de mouvements anormaux, etc. Ces symptmes ne sont pas produits intentionnel-
lement, mais ils se greffent parfois sur l'pine irritative que peut constituer une lsion organique. La person-
nalit du patient n'est pas ncessairement histrionique, elle peut tre normale (dans le cas de situations de stress
majeur), ou pathologique.

2.3. Le trouble (somatoforme) douloureux


Le trouble (somatoforme) douloureux dsigne une plainte douloureuse chronique sans substratum organique
ou excdant considrablement ce qui serait attendu du fait des lsions constates. Les facteurs psychologiques
apparaissent comme jouant un rle important dans le dclenchement, l'intensit, ou l'entretien des douleurs. Ce
diagnostic correspond plus ou moins au comportement douloureux commun la plupart des cas de douleur
chronique non maligne.

UE 3 - ITEM 70 T RO UB LES SOMA TOF O RMES 77 ....


2.4. L'hypocondrie
L'hypocondrie correspond une proccupation envahissante vis--vis de la sant, avec la crainte ou l'ide d'tre
atteint d'une maladie grave (n'atteignant pas, en rgle, une conviction dlirante), base sur l'interprtation erro-
ne de sensations physiques. Le sujet hypocondriaque est habituellement un fort consommateur de soins, il reste
inquiet malgr les bilans mdicaux ngatifs et les tentatives de rassurance. En fait, l'hypocondrie est une dimen-
sion prsente dans de nombreux autres troubles mentaux. On constate par exemple frquemment des proccu-
pations hypocondriaques au cours de la dpression, de l'anxit gnralise, et chez le sujet jeune, l'hypocondrie
rsulte le plus souvent d'un trouble panique non reconnu et non trait. Certains auteurs voient dans l'hypocon-
drie un trouble de personnalit, alors que beaucoup le relient aux troubles anxieux.

2.5. Le trouble somatoforme Indiffrenci


Le trouble somatoforme indiffrenci est la catgorie rsiduelle des troubles somatoformes. ri correspond une
plainte somatique chronique (plus de 6 mois), non ou mal explique par les constatations mdicales, dispropor-
tionne par rapport ce que laisserait prvoir l'histoire de la maladie, les signes d'examen ou les examens com-
plmentaires. C'est en fait dans cette catgorie que se situent la plupart des situations de somatisation rencontres
en pratique mdicale.

2.6. La validit des troubles somatoformes


La validit des troubles somatoformes est rgulirement remise en question. Le fait que la catgorie rsiduelle
soit la plus frquemment rencontre en pratique pose problme sur la pertinence des autres troubles. En outre, la
co morbidit des troubles somatoformes avec les troubles anxieux et de l'humeur est trs importante. Enfin, certains
troubles comme l'hypocondrie pourraient tre reclasss, selon les cas, parmi les troubles anxieux, dlirants ou de
personnalit. La catgorie des troubles somatoformes a t considrablement remanie par la dernire rvision
de la classification amricaine des troubles mentaux (DSM-5) (Encadr 5).

Encadr 5: Que reste-t-il des troubles somatoformes dans le DSM-5 (2013) ?


le chapitre ayant remplac celui des troubles somatoformes runit dsormais des catgories diagnostiques
autrefois spares dans divers chapitres (par exemple: troubles factices, facteurs psychologiques affectant un
trouble somatique) dans l'objectif de regrouper toutes les situations o la plainte somatique est au premier
plan.
l'inverse, certains troubles somatoformes des classifications antrieures sont supprims (trouble
somatisation, trouble douloureux, trouble somatoforme indiffrenci).
Certains critres autrefois considrs comme centratli( dans les troubles somatoformes ont disparu,
et en particulier le caractre mdicalement inexpliqu des symptmes, au profit de critres psycho-
comportementaux, tels que le caractre excessif et envahissant des proccupations vis--vis des symptmes
et de la sant en gnral, dans la catgorie diagnostique de base appele somatic symptom disorder .
l'hypocondrie est rebaptise il/ness anxiety disorder ,acte de reconnaissance du mcanisme anxieux
prdominant dans ce trouble (voir 2-4.). tl est admis que ce trouble peut conduire une recherche itrative de
rassurance et de soins (cas le plus frquent), mais aussi parfois un vitement des consultations.
Le trouble de conversion est maintenu, mais sa filiation avec l'hystrie de conversion est gomme, et il est
considr avant tout comme un trouble neurologique fonctionnel: l'incompatibilit entre le symptme et une
pathologie neurologique organique est dsormais un critre majeur, alors que le lien entre la survenue des
symptmes et des facteurs de stress ou de conflit psychique devient facultatif.

... 78 TROUBLES SOMATOFORMES UE 3 - ITEM 70


3 Symptmes et syndromes somatiques fonctionnels :
somatisation au sens large
3.1. Frquence des symptlmes fonctionnels
Quotidiennement de nombreuses consultations mdicales se soldent par un diagnostic de symptme fonction-
nel, c'est--dire qu'au terme d'investigations plus ou moins complexes et coteuses, il est admis par le mdecin
qu'aucune lsion organique n'explique le symptme, qui ne relve pas non plus d'une physiopathologie reconnue
(cas, par exemple, de l'asthme ou de la migraine). De faon gnrale, prs d'un tiers des symptmes prsents en
consultation restent ((mdicalement inexpliqus, quel que soit le niveau du systme de soins (mdecine gnrale,
spcialise, ou hospitalire).
La plupart des symptmes fonctionnels ou (< mdicalement inexpliqus '' sont de dure brve, de rsolution
spontane ou sous l'effet d'un traitement symP.tomaqque. C'est la situation de symptmes fonctionnels rpts,
durables ou invalidants qu'on rserve habituellement le terme de somatisation (voir encadr 1). La somatisation
est ici dfinie comme la tendance ressentir et exprimer des symptmes somatiques dont ne rend pas compte
une maladie organique, les attribuer une maladie physique, et rechercher une aide mdicale1 Cette dfinition
de la somatisation ne prjuge pas du caractre exchrsivement psychogne ,, des symptmes. Elle en fait avant
tout un comportement de maladie (illness behavior), certes anormal, mais trs frquent, et souvent renforc par
le systme de soins.

3~ Syndromes somatiques fonctionnels


Il arrive que des symptmes fonctionnels se regroupent en syndromes dont chaque spcialit mdicale connat
une ou deux varits: colopathie fonctionnelle pour la gastro-entrologie, syndrome d'hyperventilation pour la
pneumologie, fibromyalgie pour la rhumatologie, etc. On parle alors de syndromes somatiques fonctionnels (SSF).
Les SSF voluent de faon chronique. Ils sont assez souvent- mais inconstamment - associs des troubles psy-
.
chologiques (anxit, dpression, troubles de personnalit), et relvent parfois de physiopathologies plausibles
(par exemple, le syndrome pr-menstruel). r.: pidmiologie montre que les SSF sont volontiers associs entre eux,
ce qui apporte des arguments aux mdecins qui y voient davantage un processus gnral de somatisation que
des maladies distinctes. Le diagnostic d'un SSF peut tre port sur des critres symptomatiques positifs et
ngatifs, et l'limination d'une pathologie organique par des examens complmentaires simples. L'avantage de
pouvoir nommer ce dont se plaint le patient est considrable, et peut parfois mettre fin une qute dsespre
d'explications. Certaines conduites thrapeutiques peuvent aussi dcouler du diagnostic de SSF. En revanche, il
s'agit parfois d'tiquettes stigmatisantes, ou mal acceptes par certains mdecins ou par les organismes de Scu-
rit Sociale. Et un diagnostic de SSF ne dispense pas d'explorer, comme pour toute situation de somatisation, les
facteurs psychosociaux favorisants ou prcipitants, et les cercles vicieux qui tendent prenniser les symptmes,
propres chaque patient (voir 4. Prise en charge des troubles fonctionnels et somatoformes).
Les SSF varient selon les poques suivant des modes mdicales diffusant dans la population. Ainsi la ttanie nor-
mocalcmique ou spasmophilie (diagnostic spcifiquement franais) a quasiment disparu depuis qu'on l'explique
par l'hyperventilation anxieuse et qu'on la traite par les anxiolytiques et les antidpresseurs plutt que par le
calcium et le magnsium. En revanche, la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique et le syndrome algo-dys-
fonctionnel de l'articulation mandibul.tJire (SA DAM) sont des SSF communs aujourd'hui.
Le syndrome de l'intestin irritable (colopathie fonctionnelle) est trs frquent dans la population gnrale et de
nombreux sujets en souffrant ne consultent pas. Il se caractrise par des troubles du transit intestinal, des sensa-
tions dyspeptiques et de ballonnements, et des douleurs abdominales spasmodiques, en regard d'un tat gnral
conserv et d'examens endoscopiques normaux (Encadr 6). Il est vraisemblable que des anomalies de la sensi-
bilit viscrale soient, entre autres facteurs, en cause dans ce syndrome.

1. Z.). lipowski.

UE 3- ITEM 70 hO BLES SOMATOFORMES 79 ~


La fibromyalgie existe depuis toujours mais a port de nombreux noms (en France, on parle parfois de syndrome
polyalgique idiopathique diffus ou SPID). 11 s'agit d'un syndrome douloureux chronique, surtout axial, avec des
points particulirement sensibles la pression au niveau de certaines insertions tendineuses, associ une asth-
nie et des troubles du sommeil. La fibromyalgie est parfois associe un rhumatisme inflammatoire ou une
autre maladie organique, elle est alors dite secondaire. La dtresse psychique est habituelle (Encadr 7). La phy-
siopathologie de la fibromyalgie primitive est inconnue, mais l'hypothse d'un phnomne d'hyperalgsie cen-
trale est bien documente par l'imagerie fonctionnelle et les tudes neurophysiologiques.
La fibromyalgie est parfois associe au syndrome de fatigue chronique, dont on a jusque-l vainement recher-
ch une tiologie infectieuse spcifique. Ce syndrome reprsente une forme extrme d'asthnie chronique et
invalidante, faisant parfois suite une infection non spcifique, et vraisemblablement de cause multifactorielle
(Encadr 8).
Certains SSF se dfinissent moins par leurs symptmes (non spcifiques, toujours domins par les sensations de
malaise, l'asthnie et les douleurs diffuses) que par une physiopathologie hautement hypothtique (par exemple:
hypersensibilit chimique multiple, hypersensibilit aux ondes lectromagntiques, encphalomylite myalgique,
maladie de Lyme chronique, etc.). C'est dans ces situations qu'apparat le plus clairement l'une des fonctions
inconscientes de la somatisation :maintenir distance la dtresse psychique, en la camouflant sous une tiquette
moins dvalorisante, celle de la maladie physique, tout en lui attribuant la lgitimit sociale que confre une
cause)) exogne.

Encadr 6: Critres diagnostiques du syndrome de l'intestin irritable (colopathie


fonctionnelle) (Rome Ill, 2006)

Douleur ou gne abdominales prsentes au moins 3 jours par mois pendant au moins 3 mois au cours des
6 derniers mois, associes au moins 2 des signes suivants:
- Amlioration aprs la dfcation
- Dbut par une modification de la frquence des selles (actes de dfcation)
Dbut par une modification de la consistance et de l'aspect des selles (diarrhe, constipation, ou
alternance de troubles du transit)

L'exclusion d'une pathologie organique par des endoscopies digestives n'est pas considre comme
indispensable au diagnostic .

.. 80 TROUBlES SOMATO FORMES UE 3 - ITEM 70


Encadr 7: Critres diagnostiques du syndrome
flbromyalgique (ACR,1990)

Douteur diffuse depuis au moins 3 mois.

Douleur provoque par la pression d'au moins 11 sites sur les 18


reprsents sur ta figure.

Il est reconnu que ces critres sont trs imparfaits et que le diagnostic
de fibromyatgie repose davantage, en pratique, sur la coexistence, en
association avec la douleur, d'autres symptmes tels que l'asthnie
matinale et la perception d'un sommeil non rparateur, la fatigabilit
l'effort, mais aussi les paresthsies, sensation d'enraidissement,
cphales, troubles de concentration et de mmoire, sensations
vertigineuses, troubles digestifs fonctionnels [intestin irritable),
symptmes d'anxit et de dpression, sensibilit exacerbe aux bruits,
et ta lumire, etc. La ncessit d'exclure une pathologie rhumatismale,
neurologique ou mtabolique susceptible d'expliquer les symptmes
est aussi reconnue dans les propositions rcentes de nouveaux critres
diagnostiques, qui abandonnent, l'inverse, te dcompte des fameux
points sensibles (F. Wolfe et al., 2010).

Encadr 8 : Critres diagnostiques du syndrome de fatigue chronique (Fukuda et al., 1994)

Fatigue chronique depuis plus de 6 mois, rduisant significativement le niveau d'activit et ayant t
explore mdicalement de faon approfondie.

4 ou plus des symptmes suivants doivent tre prsents pendant 6 mois ou plus : troubles de mmoire ou
de concentration ; pharyngite ; adnopathies cervicales ou axillaires ; myalgies ; arthralgies ; cphales ;
sommeil non rparateur; sensation de malaise aprs exercice.

Si tes critres de dure ou de svrit de la fatigue ou les critres symptomatiques ne sont pas remplis, le
diagnostic de Fatigue Chronique Idiopathique doit tre port. la discussion sur les critres d'exclusion
est toujours vive. En pratique, une dpression caractrise (non mlancolique) ne constitue pas un critre
d'exclusion du syndrome de fatigue chronique.

4 Prise en charge des troubles fonctionnels


et somatoformes (encadr 9)
1f.1. Reconnaitre les symptmes comme rels et la plainte comme
lgitime
C'est le niveau le plus lmentaire, point de dpart d'une alliance thrapeutique faute de laquelle tout traitement
est vou l'chec. Cela ne signifie pas que le mdecin doive se montrer complaisant (vis--vis, par exemple, de
bnfices secondaires trop manifestes). Il est important de reconnatre l'inquitude du patient, de mesurer
l'impact des symptmes sur sa vie quotidienne, et d'valuer l'ampleur de ses craintes vis--vis des maladies
graves. Cette exploration personnalise des attentes et des craintes est la condition sine qua non de toute possi-
bilit de rassurance.

UE 3 - ITE M 70 TR OU B LES SO M ATOFOR M ES 81 ~


lf.2. Adopter une dmarche diagnostique classique...
Le symptme peut-il tre le signe d'une pathologie organique rare ou atypique? La probabilit ne doit pas en
tre exagre. La recherche d'organicit par des examens complmentaires trop nombreux ou par des consul-
tations spcialises en srie comporte de nombreux effets dltres (voir 4.4. Les effets pervers de la recherche
d'organicit et le problme de la rassurance). Mdecin et malade doivent tolrer un degr raisonnable d'incerti-
tude, une fois les maladies les plus graves cartes.
Le symptme relve-t-il d'un trouble psychiatrique ? Cette tape correspond surtout au dpistage de la dpres-
sion et des principaux troubles anxieux (des questionnaires d'auto-valuation simple tels que l'chelle HAD
[Hospital and Anxiety and Depression scale] ne remplacent pas l'enqute anamnestique mais peuvent s'avrer
utiles), plus accessoirement de la recherche d'un trouble somatoforme au sens strict. Malheureusement, on a vu
que la plupart des situations de somatisation pouvaient se ranger dans le cadre du trouble somatoforme indif-
frenci, ce qui ne s'avre en pratique d'aucune aide pour la prise en charge du symptme et le soulagement du
malade.
Peut-on porter le diagnostic d'un syndrome somatique fonctionnel ? En explorant le symptme prdominant
(douleur ou fatigue par exemple) et les symptmes associs, sans oublier que les SSF peuvent tre associs la
dpression, l'anxit, et des pathologies organiques.

lf3 ... tout en se mfiant des tiquettes rductrices


Il est important de savoir que les symptmes mdicalement inexpliqus durables et invalidants trouvent le plus
souvent leur origine dans l'interaction de facteurs physiques et psychosociaux se potentialisant, plutt que dans
une cause unique, organique ou psychologique. Par exemple, une asthnie profonde peut rsulter d'une carence
martiale modre, associe un manque de sommeil, une dpression mineure et un dconditionnement
musculaire (une telle situation est frquente dans le post-partum).
Que l'on puisse porter ou non le diagnostic de dpression ou d'anxit, de trouble somatoforme proprement dit,
de syndrome somatique fonctionnel ou de toute autre forme de somatisation, il est donc essentiel de comprendre,
et de faire comprendre au patient, que les ((causes>> du problme sont multiples, et qu'il faut distinguer autant que
possible les facteurs prdisposants, prcipitants et d'entretien propres chaque malade. Par exemple, un syndrome
fibromyalgique ou de fatigue chronique peut, selon les cas, tre favoris par des antcdents de traumatisme psy-
chologique ou de dpression (facteurs prdisposants), dclench par une infection virale ou un vnement de vie
stressant (facteurs prcipitants), et prennis par la mauvaise qualit du sommeil, le repos prolong induisant un
dconditionnement musculaire, la dmoralisation, d'ventuels bnfices secondaires affectifs ou financiers, ou
des conflits avec J'employeur ou les organismes sociaux (facteurs d'entretien). On passe ainsi de la simplification
rductrice et d'une causalit linaire La complexit du rel et ades causalits circulaires. C'est en effet sur les fac-
teurs de prennisation que J'on pourra jouer Je plus efficacement, alors qu'il est vain, mme si malade et mdecin
souhaiteraient trouver un (< coupable ,de s'acharner rechercher le virus ayant dclench les symptmes.

lflf Les effets pervers de la recherche d'organlclt et le problme de la


rassurance
Le contexte social de mdicalisation, la crainte de (<laisser passer une cause organique au symptme, et la qute
(futile) de la certitude poussent les mdecins ordonner, face un ou des symptmes inexpliqus, de nombreux
examens complmentaires (biologiques, d'imagerie, avis spcialiss). Le mdecin assume gnralement que les
examens ngatifs contribueront rassurer le malade, ce qui s'avre en pratique souvent faux, particulirement
chez les patients trs anxieux. La prescription d'examens complmentaires renforce chez le malade la croyance
en une cause mdicale dcouvrir, l'anxit crot dans l'attente des rsultats, les rsultats ngatifs doivent,
rduisent les espoirs d'explication, et le malade peut penser que le bon examen n'a pas t fait, ou le ((bon
spcialiste>> pas rencontr. De plus, des anomalies sans lien avec les symptmes peuvent tre dcouvertes(<<inci-
dentalomes ),qui entraneront de nouvelles craintes et de nouveaux examens en cascade. Ainsi, loin de toujours
rduire l'incertitude, les examens complmentaires prescrits sans discernement peuvent l'accrotre, renforcer les
conduites de maladie des patients, et favoriser la chronicit des symptmes fonctionnels .

.... 82 TRO U BLES SOMATOFORMES UE 3 - ITEM 70


Une rassurance efficace passe par l'anamnse dtaille du ou des symptmes, la ralisation d'un examen di-
nique attentif, l'exploration personnalise des reprsentations et des craintes du patient, et- ventuellement- par
la ralisation parcimonieuse d'examens complmentaires judicieusement choisis, en prparant le malade la
possibilit de rsultats ngatifs, ambigus, ou faussement positifs. La rassurance ne se rsume pas l'affirmation
qu'il n'y a rien de grave~~ mais doit tre fonde sur des explications alternatives plausibles et congruentes avec
les modles explicatifs du patient, en faisant autant que possible le lien entre les facteurs physiques et psycho-
logiques (rle du stress , de la tension musculaire induite par l'anxit, place des cercles vicieux comporte-
mentaux et cognitifs tels que l'hypervigilance involontaire aux sensations corporelles, le dconditionnement
musculaire, l'hyperventilalion, etc.).

ltS Pratiquer une mdecine centre sur le patient))


J'approche biomdicale conventionnelle centre sur la maladie (disease) en tant qu'entit physiopathologique
dfinie, l'approche clinique centre sur le patiant >>apporte la considration de la maladie en tant que vcue par
le patient (illness). L'abord du patient doit ainsi tre une investigation parallle de deux agendas ~~ : celui du
mdecin>> et celui <<du patient. Le premier permet d'mettre des hypothses diagnostiques et de confronter
des diagnostics diffrentiels en fonction d'une anamnse, d'un examen clinique et parfois d'explorations com-
plmentaires, quand le second s'intresse au v~cu, l'exprience du malade face sa maladie avec ses reprsen-
tations, ses craintes, ses attentes et ses espoirs. Dans le cas de troubles fonctionnels, l'approche centre sur la
maladie s'avre particulirement inoprante et frustrante pour \e ma\ade comme pour le mdecin, au contraire
de l'approche centre sur le patient, qui permet de s'intresser rellement au patient<<qui n'a rien , et ses symp-
tmes, plutt qu' une improbable maladie organique ou psychiatrique sous-jacente.

1f.6. Quand faire appel aux psychiatres et/ ou psychologues ?


Un problme difficile est celui du recours aux psychistes >> (psychiatres ou psychologues). On a compris que les
patients somatisants y sont souvent hostiles. L'intervention du psychiatre peut tre mal comprise par les patients
qui s'estiment parfois abandonns>> par leur mdecin somaticien. Prsenter l'intervention du psychiste comme
un examen complmentaire parmi d'autres est vou l'chec. Certaines modalits de collaboration comme les
consultations conjointes sont particulirement utiles, sous rserve d'une certaine communaut de concepts, et
d'une certaine complicit entre somaticien et psychiste. Dans les cas les plus lourds el les plus complexes, les
consultations multidisciplinaires, organises sur le modle des centres d'valuation et de traitement de la dou-
leur, permettent une prise en charge mdico-psychologique intgre, au prix d'une lourde structure. Dans tous
les cas, la relation thrapeutique doit aider le patient rinvestir diffremment son corps et son psychisme, et
participer activement sa prise en charge.
"L'intervention des psychistes est indispensable lorsque l'on souponne un trouble de personnalit, et lorsqu'une
psychothrapie (de type psychodynamique, cognitivo-comportementale, ou autre) doit tre mise en uvre. Les
approches dites psycho-corporelles (relaxation, sophrologie, hypnose), qui permettent de garder le corps
dans la consultation, sont souvent une bonne entre en matire. Les thrapies comportementales et cognitives ont
une place capitale (malheureusement insuffisante en pratique faute de thrapeutes en nombre suffisant, et de l'ab-
sence de remboursement des psychothrapies par l'Assurance Maladie) dans la prise en charge des troubles fonc-
tionnels el somatoformes. Dans ces situations, elles visent surtout modifier des comportements (par exemple
l'inactivit) et aider le patient rattribuer ses sensations corporelles anormales des phnomnes phy-
siologiques bnins (hyperventilation, tension et dconditionnement musculaires) ou psychologiques (anxit).
De tels traitements ont prouv leur efficacit dans l'anxit panique, l'hypocondrie et de nombreux syndromes
somatiques fonctionnels.

UE 3- ITEM 70 TROUBLES SOMATOFORMES 83 ....


Encadr 9 : Principes gnraux de prise en charge des troubles fonctionnels
1. tablir une relation empathique et de confiance. Ne pas contester la ralit des symptmes (et de la
dtresse qu'ils entranent). Accepter les symptmes comme une plainte a priori lgitime.
2. valuer chaque symptme en se gardant de le relier trop vite une origine psychogne. Faire toujours
un examen clinique complet. Faire une synthse des constatations mdicales (positives et ngatives)
incontestables.
3 limiter les investigations complmentaires. Centrer celles qui paraissent indispensables sur les craintes
spcifiques du patient. Ne pas se dbarrasser du malade en l'adressant un nouveau spcialiste.
4 Mettre jour les explications spontanes du patient pour ses symptmes, qui laissent souvent la porte
ouverte la part de psycho- ou de sociogense. tre attentif aux cls psychosociales fournies par les
patients. Toujours faire expliquer au patient ses craintes, ses reprsentations du symptme et ses attentes
vis--vis de la mdecine.
s. S'intresser aux symptmes. Centrer l'entretien sur la faon dont ils sont perus et grs, plutt que sur
les ventuelles maladies dcouvrir. Glisser progressivement des symptmes au contexte psychosocial
(personnalit, vnements contemporains de l'installation des symptmes, possibles bnfices secondaires,
conflits familiaux, professionnels, ou avec les organismes sociaux, etc.).
6. Ne pas se contenter d'liminer des maladies. Proposer des explications positives bases sur une
causalit circulaire (mise jour des cercles vicieux renforant et entranant les symptmes et la dtresse).
viter les << diagnostics >> fallacieux.
7 tablir et (ngocier) des objectifs thrapeutiques raisonnables. Viser le soulagement des symptmes et
l'amlioration de la qualit de vie plutt que la gurison >>.
8. Proposer un suivi rgulier indpendamment des symptmes et de leurs fluctuations. viter les consultations
en urgence.
9 Dpister et traiter la dpression et l'anxit si elles existent. Dans le cas contraire, viter les mdicaments.
10. Aborder explicitement les conflits entre malade et mdecin. Grer les motions pnibles (souffrance,
hostilit) et tre attentif ses propres attitudes contre-transfrentielles.
11. Ne jamais adresser le patient au psychiatre sans avoir discut avec lui des motifs de cette consultation, et
sans prvoir de le recevoir ensuite. viter le dualisme ( tout physique ou tout psychologique >>). Un seul
praticien doit se sentir responsable de l'intgration des diffrentes << prises en charge >>.

~ Rfrences
1. Cathbras P. Troubles fonctionnels et somatisation. Paris, Masson, 2oo6.
2. Cathbras P., lachal P. Problmatique de la prise en charge du patien~foncticumel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de
Mdecine Akos, 60495, 2011.
3 Hennlngsen P., Zipfel S., Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet 2007; 369: 946955.
4 Syndrome fibromyalgique de l'adulte. Rapport d'orientation : HAS, 2010.
s. Wessely S., Nimnuan C., Sharpe M. Functional somatic syndromes: one or many? Lancet 1999; 354 : 936939 .

.... 8/f TROUB l ES SOMATOFORME S UE 3- ITE M 70


POINTS CL~S : TROUBLES SOMATOFORMES

1. Aucune maladie organique (comportant des lsions tissulaires) et pratiquement aucun trouble
fonctionnel (absence de lsion dcelable) ne sont exclusivement d'origine psychogne. l'in-
verse, le psychisme intervient divers degrs dans la plupart des problmes de sant.

2. Les troubles fonctionnels (sans explication organique) ne disparaissent pas malgr les progrs
de l'explication biomdicale. Quel que soit le niveau du systme de soins, prs d'un tiers des
symptmes somatiques restent mdicalement inexpliqus.
3 La dpression et les troubles anxieux (anxit gnralise, trouble panique) sont de grands
pourvoyeurs de symptmes fonctionnels, tels que fatigue, douleurs squelettiques et musculaires
diffuses, sensations vertigineuses, etc. Mais ces troubles psychiatriques ne sont pas constam-
ment prsents chez les sujets prsentant des troubles fonctionnels, qui relvent le plus souvent
d'une causalit multiple et circula_ire. ,
4. Les troubles somatoformes sont des catgories descriptives dveloppes par les psychiatres pour
rendre compte des symptmes somatiques mdicalement inexpliqus, de validit conteste,
et peu utiles en pratique clinique. Le tro~ble de conversion (syndrome neurologique fonctionnel)
et l'hypocondrie (anxit centre sur la sant) restent toutefois des catgories pertinentes.
s. Les syndromes somatiques fonctionnels, particulirement le syndrome de l'intestin irritable
(colopathie fonctionnelle), le syndrome de fatigue chronique, et le syndrome fibromyalgique,
sont frquents en mdecine gnrale et spcialise. Ce ne sont pas des troubles psychognes,
mme si un certain degr de dtresse psychique est frquemment prsent, mais des troubles
d'tiologie plurifactorielle, plus ou moins invalidants, souvent associs entre eux, rpondant
des critres diagnostiques consensuels.

6. La prise en charge des symptmes fonctionnels ou somatoformes repose sur une relation empa-
thique et de confiance, et l'exploration attentive des symptmes, du contexte psychosocial, ainsi
que des reprsentations et craintes spcifiques du malade (mdecine centre sur le patient).
La rassurance est une tape essentielle mais dlicate. Il faut connatre la place ambigu de la
prescription d'examens complmentaires, qui peut avoir des effets pervers. Les thrapies com-
portementales et cognitives ont prouv leur intrt dans de nombreuses situations de troubles
fonctionnels ou de somatisation au sens large. Une collaboration troite entre somaticiens
et psychistes est indispensable dans les situations les plus complexes.

UE 3- ITEM 70 TROUBLES SOMATOFORMES 85 ....


+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Il est peu probable qu'une question de l'Examen Classant National porte spcifiquement sur
une situation de trouble somatoforme , compte tenu de l'absence de consensus sur ce que
recouvre exactement ce terme.
2. En revanche, un dossier progressif peut porter sur un symptme gnral tel qu'asthnie ou algies
diffuses, ou sur des symptmes critiques tels que douleurs abdominales ou thoraciques,
dyspne, palpitation, sensations vertigineuses, etc. Il faudra alors envisager, et pas seulement
comme un diagnostic d'exclusion, les diagnostics de dpression, de trouble panique, de conver-
sion, en citant des arguments positifs en faveur de ces diagnostics, et il faudra aussi savoir citer
les principaux syndromes somatiques fonctionnels :syndrome de l'intestin irritable, fibromyal-
gie, syndrome de fatigue chronique, sans pour autant insister sur l'autonomie un peu artificielle
de ces catgories diagnostiques.
3 Des questions peuvent aussi porter sur la prise en charge de ce type de troubles: comment ras-
surer un patient sans multiplier les examens complmentaires? Comment s'enqurir des expli-
cations du malade avant de ngocier un modle d'explication commun avec lui? Comment
organiser une prise en charge conjointe somaticien-psychiste cohrente?

... 86 hOU BLES SOMATOFORMES UE 3 - ITEM ]0


Item 149. Endocardite infectieuse.
Endocardites infectieuses
CHAPITRE ~~------------------------------------------------------------------------

............................................................................................................
'
.
: 1. Dfinition
.
: OBJEGIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
2. pidmiologie -+ Diagnostiquer une endocardite infectieuse.
3. Physiopathologie -+ Connaitre les portes d'entres et les agents infectieux
4 Diagnostic les plus frquemment en cause.
5 Principes du traitement -+ Connatre tes grands principes du traitement mdical
et chirurgical.
' 6. Prvention des endocardites infectieuses
-+ Connatre la prvention des endocardites infectieuses.
.:...................................................:"1:.

MOTS CLS : Avre ; Souffle cardiaque ; Insuffisance cardiaque ; Prothse valwlaire ; Hmocultures ; chocardio-
graphle ; Chirurgie valwlaire ; Embols septiques ; Antibiothrapie.

1. Dfinition
Inflammation de l'endocarde.

2. pidmiologie
Infections rares, l'incidence est d'environ 2 000-2 500 cas/an en France (32 cas/million d'habitants).
Sexe ratio H/F: 3/1 ; ge moyen 62 ans.
Environ 53 % surviennent chez des patients avec valvulopathie connue (25 % sur valves prosthtiques, 22 % sur
valves natives pathologiques, 1 % sur cardiopathie congnitale et 5 % dans un contexte de souffle cardiaque connu
sans autre prcision).
Mortalit intra-hospitalire leve : environ 20 %.
Tendances actuelles :
- augmentation de l'ge moyen des patients
- parmi les valvulopathies sous-jacentes :
~ augmentation de la proportion de valvulopathies dgnratives
~ diminution du nombre de valvulopathies rhumatismales
- augmentation des endocardites infectieuses (EI) lies aux soins
Facteurs favorisants :
- cardiopathies risque (voir Tableau 1)
- toxicomanie intraveineuse
- procdures invasives intravasculaires (cathter central, pacemaker. .. ), urologiques ...
- diabte
- mauvaise hygine bucco-dentaire
- hmodialyse

UE 6- TE M 149 EN DOCARDITES I NFECTIEUS ES 89 ~


-------------------
Tableau 1. CARDIOPATHIES RISQUE D'ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Groupe A :cardiopathies haut risque Groupe B :cardiopathies risque moins lev
- ,___
-Prothses valvulaires (mcaniques, - Valvulopathies: insuffisance aortique, insuffisance mitrale (lM),
homogreffes ou bioprothses) rtrcissement aortique
-Cardiopathies congnitales cyanognes Prolapsus de la valve mitrale avec lM et/ou paississement valvulaire
non opres Bicuspidie aortique
Antcdents d'endocardite infectieuse -Cardiopathies congnitales non cyanognes sauf communication inter-
auriculaire
_ __Cardiomyopathie hypertrophique obstructive J
40 %des El surviennent chez des patients sans valvulopathie prexistante.
Agents infectieux responsables (voir Tableau Il).
Tableau Il. FR~QUENCE DES ORGANISMES RESPONSABLES D'ENDOCARDITES INFECr~
SUR VALVE NATIVE EN FRANCE {HOEN ET Al. lAMA 2002)
Agent infectieux Frquence (%)
--------~------~----------------------+-------- -------~
Streptocoques : 49
-oraux 21
r -groupe D
-
12
Entrocoques 8
Staphylococcus aureus 26

1 Staphylocoques coagulase ngative 10

Autres bactries + champignons 5


----
Polymicrobiennes 3
Hmocultures ngatives 5

Dans 5% des endocardites, les hmocultures classiques restent ngatives et le micro-organisme responsable peut
ne pas tre identifi.
- El hmocultures positives :
~ Les streptocoques les plus frquemment responsables d'El sont les streptocoques oraux et ceux du groupe D,
d'origine digestive (Streptococcus gallolyticus, ex--S. bovis).
1> Les staphylocoques les plus frquemment retrouvs sont les Staphylococcus aureus, mais la proportion de
staphylocoques coagulase ngative augmente, notamment dans les endocardites sur prothse.
~ Les entrocoques reprsentent environ 10 % de~ El. .
~ Des endocardites dues tous types de bactries ont t dcrites mais restent trs rares : entrobactries,
Pseudomonas, pneumocoques, Nocardia ...
~ Endocardites Candida.
- El hmocultures frquemment ngatives :
1> La premire cause d'El hmocultures ngatives est une El dcapite par une antibiothrapie pralable.
~ Bactries du groupe HACCEK (Haemophilus parainjluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. injluenzae,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Capnocytophaga canimorsus, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens, Kingella kingae) beaucoup plus rares, qui sont des bacilles gram ngatif, particulires par leur
croissance lente ncessitant des cullures prolonges (avertir le laboratoire de la suspicion d'endocardite).
1> El champignons filamenteux et Coxiella burnetii.
~ Brucella, Bartonella, mycobactries, Legionella et Tropheryma whipplei : le diagnostic repose sur les
srologies, les PCR ou la culture cellulaire.
- Tendances microbiologiques : diminution des El streptocoques, augmentation des El staphylocoques
(lies aux soins) .

... 90 EN DOCA RD ITES INfECTI E USES UE 6- TEM 149


3 Physiopathologie
Adhrence aux valves :
- Lors d'une bactrimie, les bactries adhrent la valve souvent lse et s'y multiplient.
- Les 4 valves peuvent tre touches mais par ordre de frquence : valve aortique > mitrale > tricuspide
> pulmonaire.
- Deux types de lsions :
)' Les vgtations: lsions prolifrantes constitues d'amas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes,
susceptibles d'emboliser et d'entraner des foyers infectieux distance ou des accidents ischmiques.
~ Les destructions valvulaires: abcs, perforations, destruction de la valve pouvant entrainer une insuffisance
cardiaque.
Invasion et dissmination :
- Fragmentation des vgtations> emboles (localisation selon l'atteinte valvulaire):
~ aortique ou mitrale: emboles systmiques (cerveau, membres, rate... ).
~ tricuspide ou pulmonaire: emboles pulmonaires.
Relargage d'antignes> dpt de complexes immuns circulants:
J:> rate (splnomgalie), rein (glomrulonphrite), vaisseaux (vascularite).

4 Diagnostic
............... ... ----------- ... ....................... .. . .......................................................... ..
..................................................................
:

Le diagnostic se fait sur une association de signes cliniques, biologiques et d'chographie cardiaque,
suivant les critre.s de Duke modifis (Tableau Ill).
.
......................... ....................... .. . .... ....... .. . .. ...................................................................................... .

Critres majeurs
~----------------
1. Hmocultures positives 1. Prdisposition
Micro-organisme~ d'une endocardite, isol d'au moins Cardiopathie risque ou toxicomanie
2 hmocultures : streptocoques oraux. S. bovis, groupe HACEK intraveineuse
ou S. aureus communautaire ou entrocoque, en l'absence de foyer
infectieux primitif 2. Fivre > 38,o oc
Ou 3 Phnomnes vasculaires
Hmocultures positives de faon persistante, avec un micro Emboles septiques dans un gros tronc
organisme susceptible de causer une endocardite, condition que les artriel, infarctus pulmonaires, anvrisme
hmocultures soient prleves plus de 12 heures d'intervalle mycotique, hmorragie intracrnienne,
ou 3/3 ou la majorit des hmocultures (s'il en est ralis 4 ou plus) hmorragies conjonctivales, taches de
soient positives et que l'intervalle sparant la premire de la dernire Janeway
soit suprieur 1 heure
Hmoculture unique positive Coxiella burnetii J. Phnomnes immunologiques
ou anticorps lgG antiphase 1 de titre> 1/ Boo Glomrulonphrite, faux panaris d'Osier,
taches de Roth, facteur rhumatode
2. Dmonstration de l'atteinte endocardique
Lsions caractristiques d'endocardite l'chographie cardiaque : 4 Arguments microbiologlques
Masse intracardiaque oscillante, appendue sur une valve ou Hmocultures positives mais n'entrant pas
l'appareil valvulaire ou sur le trajet d'un jet de rgurgitation ou sur dans la dfinition d'un critre majeur ou
du matriel implant, en l'absence d'autre explication dmonstration srologique d'une infection
anatomique ou abcs ou dsinsertion prothtique partielle rcente volutive due un micro-organisme
Ou susceptible de causer une endocardite
Nouveau souffle de rgurgitation valvulaire (l'aggravation
ou la modification d'un souffle connu ne sont pas suffisantes)

UE 6- ITE M 149 E NDOCARDITES I NFECTIEUSES 91 ~


If" Diagnostic clinique
Triade classique :Fivre+ Altration de l'tat gnral+ Apparition / modification d'un souffle cardiaque.
Attention, la prsentation est souvent polymorphe.

~ Les formes subaigus (classique endocardite subaigu d'Osier) voluent sur plusieurs semaines
(fivre> 8 jours, altration de l'tat gnral), souvent associes des signes de vascularite.
1> Les formes suraigus notamment S. aureus associent insuffisance cardiaque brutale et signes septiques.
Signes infectieux : fivre, syndrome septique, splnomgalie.
Signes cardiologiques: apparition/modification d'un souffle, insuffisance cardiaque, troubles du rythme.
Signes extra-cardiaques (lis aux complexes immuns circulants):
- glomrulopathie (protinurie et/ou hmaturie)
- signes cutans {5-15% des cas):
1> purpura ptchial voluant par pousses et sigeant au niveau des conjonctives, sur la muqueuse buccale,
sur les membres infrieurs (Figure 1)

Figure 1. Purpura des mains (A) et des pieds (B) au cours d'une endocardite bacille gram ngatif
(photographies gracieusement fournies par le Pr Nicolas Dupin, Service de Dermatologie, Hpital Coch in, Paris)

1>faux panaris d'Osier = nodosits rouges ou violaces surtout sur la pulpe des doigts, fugaces : rare mais
pathognomonique
1> plaques rythmateuses palma-plantaires: plaques de Janeway (rares)
- Signes ophtalmologiques: purpura conjonctival pu tache de Roth (hmorragies associes des exsudats blanchtres)
au fond d'il (Figure 2) t.

Figure 2 . Tache de Roth (hmorragies associes


des exsudats blanchtres) au fond d'il
(photographie gracieusement fournie par le Pr Dominique Monnet,
Service d'Ophtalmologie, Hpital Coch in, Paris)

~ 92 E NDOC AR DI TES I N FEC TIE USES UE 6- ITEM 149


UE6

- signes articulaires frquents : arthralgies des membres, lombalgies devant faire rechercher une spondylodiscite,
myalgies, parfois aussi vritables arth rites.
Complications (pouvant frquemment rvler l'El) :
- Complications cardiaques
J;> premire cause de mortalit

J;> insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche

J;> autres complications plus rares :

pricardite
insuffisance coronarienne (par emboles, abcs compressifs et sepsis)
troubles de conduction (bloc auriculo-ventriculaire par abcs septal)
- Complications extracardiaques
~ Complications emboliques (20-50% des El)
risque diminuant fortement aprs 15 jours d'antibiothrapie adapte
risque li la taille et la mobilit de la vgtation
en cas d'El du cur gauche :
- embols du systme nerveux central, 2 cause de mortalit
- embols de rate, foie, reins, articulaires avec abcs rechercher si persistance ou rechute fbrile inexplique
(chographie)
El cur droit : embols septiques pulmonaires: embolies pulmonaires, frquemment multiples et massives
J;> Anvrismes infectieux ( mycotique >>) de toutes localisations (notamment neurologiques), aux consquences
svres (hmorragie cataclysmique), dpister par examen clinique rgulier et si ncessaire imagerie.
J;> Foyers infectieux secondaires la bactrimie : spondylodiscites, arthrites septiques, tous les organes
peuvent tre touchs.

Attention, les formes cli niques trompeuses sont frq uent es :


fivre nue
splnomgalie
arthralgies, lombalgies
formes rvles par une complication inaugurale (i nsuffisance cardiaque, signes neurologiques,
embols)
AVC fbrile
toute fivre inexplique chez un valvulaire est une endocardite jusqu' preuve du contraire

~2. Diagnostic biologique

Hmocultures : lment majeur du diagnostic, permettant dans l a majorit des cas d'identifier le germe en
cause. raliser avant t oute antibiothrapie :
3 prlvements pour cultures ara-anarobies, au cours des premires heures
effectuer y compris en l'absence de fivre ou de frissons
prvenir le laboratoire d'une suspicion d'endocard ite infectieuse, de faon ce qu'il conserve les
hmocultures quinze jours (pour la recherche de germes croissance lente)
............................................................... ------- .......... ........................ . __ ..... .
:il s'agit d'une infection endovasculaire, donc la bactrimie est quasi permanente, 3 hmocultures ralises avant
e antibiothrapie suffisent faire le diagnostic dans la grande majorit des cas.

UE 6- ITEM 149 END OCARDITES INFEC TI EUSES 93 <11111


En cas de ngativit des hmocultures, discuter avec les microbiologistes de la recherche de micro-organismes
croissance difficile ou impossible sur milieux usuels (Brucel/a, champignons) et des srologies et PCR pour les
bactries intracellulaires (Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia spp., Legionella spp, etc.).
- Culture de valve, d'embols ou d'abcs si chirurgie
- Syndrome inflammatoire variable et aspcifique
- Complications immunes :
~ glomrulonphrite pauci-immune (hmaturie et protinurie, insuffisance rnale ventuelle)
~ Positivit possible du facteur rhumatode, des ANCA (aspcifiquet++ ), consommation de la voie classique
du complment {baisse du CHSO et du C4, ventuellement du C3}.

lfl chographie cardiaque


chographie transthoracique (ETT) : examen de premire intention car rapide, non invasif, aisment accessible
dans de nombreux centres.
chographie transsophagienne (ETO) :indispensable car meilleure sensibilit pour dtecter des vgtations
(~ 90% versus 70% pour I'EIT) et les destructions ventuelles en particulier en cas d'endocardite sur prothse.

Critres majeurs en faveur d'une El : vgtations caractrises, abcs pri-valvulaire ou dsinsertion prothtique
rcente.
En cas de forte prsomption clinique et de ngativit de l'chographie initiale: rpter l'examen, les anomalies
pouvant tre dtectes de faon dcale.

lflf Critres diagnostiques de Duke modifis (voir Tableaux Ill et IV)

- Micro-organismes dmontrs par la culture ou l'examen histologique d'une vgtation,

~~::,::::::~:::,:::::.:::::,:o:o:::::::,:::~::::::eo .spect histologique


0

1
d'endocardite volutive
Endocardite
-critres cliniques :
certaine
2 critres majeurs
ou
1 critre majeur et 3 critres mineurs
ou
5 critres mineurs

1 critre majeur et 2 critres mineurs


Endocardite
ou
possible
1 3 critres mineur_s_ ____ - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
- Diagnostic diffrentiel expliquant les signes cliniques d'endocardite
ou
Disparition des manifestations d'endocardite, en l'absence- ou avec moins de 4 jours-
Endocardite d'antibiothrapie
exclue ou
1 -Absence de lsions histologiques d'endocardite l'intervention ou l'autopsie, en l'absence
-ou avec moins de 4 jours- d'antibiothrapie
ou absence de critres pour une endocardite infectieuse possible (cf. ci-dessus)

lfS Diagnostic diffrentiel


Endocardites non infectieuses: cancers (endocardite marastique),lupus systmique avec syndrome des anticorps
an ti-phospholipides (endocardite de Libman-Sacks), o il peut y avoir des images de vgtations valvulaires
(Figure 3).

..... 9/t ENDOCARDITES INFECTI EUSES UE 6- ITEM 149


Item 149
~........UE6
.

Figure 3 Endocardite mitrale de Libman Sachs chez une femme de 20 ans

A : IRM myocardique, image cin axe long. Image de milieu de systole mettant en vidence un
paississement de la vlve mitrale (flche) et de l'endocarde sous-jacent (toiles).
B :Aspect histologique d'une endocardite non bactrienn e de la valve mitrale (H&E, grossissement
x 40). Vgtation compose de fibrine et globules rouges. La valve adjacente contient des dpts
fibrineux et un infiltrat modr fa it de ce llules mono nucles sans vascularite. Les colorations
spciales (non figures) n'ont pas mis en vidence de micro-organisme.

5 Principes du traitement
.......................................................................................................... ---...... ----......................................................................................... . .......................... -.
i: Le traitement des endocardites infectieuses est complexe et doit tre discut de faon pluridisciplinaire :.l.

entre internistes/ infectiologues, microbiologistes, cardiologues, chirurgiens cardiaques et


1 anesthsistes-ranimateurs. Le tra itement repose sur l'antibiothrapie, la discussion systmatique l

:---------~-~.~~-~-~i~-~~~~~.~-~~~:~-~-~~--~~-~~-~~:~.~.~-~-~h~~~~.~~-~-co~.~~:~-~~~o~-~: ..................................... ...1


5.1. Traitement mdical
.................. ............... ...... .................. ~~-- ................................................................................................. ---- ............................................................
L'antibiothrapie doit tre bactricide, parentrale, fortes doses, en association pour obtenir des
synergies et prolonge (4 6 semaines cla ssiquement) .
................. .................... .......................... ........... ........................................................................................................................................ .

Guide par la microbiologie, l'antibiogramme et les CMI mesures au laboratoire.


Guide par les dosages pour certains antibiotiques (aminosides, vancomycine).
Une dure raccourcie est possible (2 semaines si endocardite non complique sur valve native, streptocoques,
parfaitement sensible la pnicilline).
Voir Tableau V pour les propositions de traitement selon les germes en cause.

UE 6- ITEM 149 ENDOCARDITES I NFECTIEUSES 95 ~


Dure

--.-- - - - -- - ---------l
Toutes Sensibilit normale Pnicilline G 12-18 M Ul/j Vancomycine 30 mg/kg/J 4 semaines,
la pnicilline : ou amoxicilllne 1oo-2oomg /kg/j t gentamlcine 3 mg/kg/j 2 semaines si bithrapie
CMI pni. < 0,125 mg/l ou ceftriaxone 2 g/j IV ou lM avec gentamicine (seulement
centamicine 3 mg/kg/j si El non complique sur
valve native)
__..,
Toutes CMI pnicilline 0,125-2 Pnicilline G 24 MUI/j Vancomycine 30 mg/kg/j 1 6 semaines (dont 2 avec
mg/1 ou amoxicllline 200 mg /kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j gentamicine); (4 semaines
+ gentamicine 3 mg/kg/j au total possible si El non
complique sur valve native)
- - - - - - -- --'---- - - -- _ _ ......_ - - - --- -;
Entrocoq~ _ _ _ _ __
Toutes E. faeca/is, 1Amoxicilline 200 mg /kg/j Vancomycine 30 mgfkg/j 4-6 semaines
E. {oedum sensibles aux + gentamicine 3 mg/kg/j (2 ou 3 + gentamlcine 3 mg/kg/i 6 semaines si El sur prothse
fHactamines et de bas injections/D (2 ou 3 injections/D ou symptmes > 3 mols
niveau de rsistance la 1 (2-4 semaines de
1
~amicine . gentamicine)
IE.ftzeca/is sensible aux Amoxicilline 2 g x 2/j ~ancomycine 30 mg/kg/j semaines
S-lactamines et de haut + ceftriaxone 200 mg/kg/j 1
niveau de rsistance
____. la gentamicine _ _ _ __ _,.j,_ - - - -- -- ~
Staphylocoques _j
rValves natives Staphylocoque mti-S Oxacilline 200 mg/kg/j :t Vancomycine 30 mg/kg~-6 semaines
gentamicine 3 mg/kg/j gentamicine 3 mg/kg/j (3-5 jours de gentamicine)

__ -+.~ylocoque
Prothse
__ ___ mti-R

Staphylocoque mti-S
1 Vancomycine 30 mg/;;;;;--:t -ry;;comyclne 30 mg/kg/j
~mlcine 3 mg/~
Oxacilline 150 mg/kg/i
---+ gentamicine 3 mg/kg/j
1Vancomycine 30 mg/kg/)
:t ~emaines
--+(3-5 jours de gentamicine)
~ 6 semaines
valvulaire + gentamicine 3 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j (gentamicine 2 semaines)
+ rlfampicine 20-30 mg/kg/l ~fampicine 20-30 mg/kg~ _ __
5(;;;hylocoque mti-R 1 Vancomycine 30 mg/kg/j+ Vancomycine 30 mg/kg/j + :. 6 semaines
gentamicine 3 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j + (gentamicine 2 semaines)
_____
rifampicine 20-30 mg/kg/j 1 rifampicine 20-30 mg/kg/j J

Traitement empirique sans documentation microbiotogique


-- --- -r-- --- --- - - r--- - --
Valves natives Amoxicilline-acide clavulanique Vancomycine 30 mg/kg/ 1 46 semaines (gentamiclne
ou prothse 12 g/j + gentamicine 3 mg/kg/j 1 2 semaines)
valvulaire > 1 + gentamlcine 3 mg/kg/j + ciprofloxacine Boo mg/j IV
J ~~:ois aprs ___ ___ __ ou 1000 mg/j PO en 2 foi~

Prothse ...__1 1 Vancomycine 30 mg/kg/j ----t Vancomycine 30 mg/kg/j :. 6 semaines


valvulaire + gentamicine 3 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/ J 1 (gentamicine 2 semaines)
< 12 mois + rifampicine 20-30 mg/kg/j + rifampicine 20-30 mg/kg/j
aprs la -
--
pose
- - _ _ _ _ _ _ __L__ - -- ---
Germes atypiques
- - - - - - .,---
Bruce/la spp. Doxycycline 200 mg/j Minimum 3 mois per os
+ cotrimoxazole
1+ rifampicine 20-30 mg/kg/j
- c--
Coxiel/a burnetii
---
Doxycycline 200 mg/j ~mois
1
+ hydroxychloroquine
2oo-6oo mgfl
ou ofloxaclne 400 mg/j
_j
Bart
- o-ne_ll_a spp-.- - 1 Ceftriaxone 2 g/j ou amoxiclline 1 Doxycycline 200 mg/j 6 semaines (3 sem. de
12 gfj +gentamicine 3 mg/kg/j gentamicine)
Legionella sp_p_
. -- Erythromycine 3 g/j 4 semaines dont 2 IV
+ rifamplcine 20-30 mg/kg/jou Rifampicine et ciprofloxac" ~
ciprofloxacine 1,5 g/j ____J, 6 semaines pe~
CMI :concentration minimale inhibitrice; El :endocardite infectieuse; lM : intra-musculaire; IV: intra-veineux; M : millions; Ul : units internationale

... 96 E ~DOCAROITES I NFECT IEUSES UE 6- ITEM 149


...UE6

5.2. Traitement chirurgical


5.2.1. Indications

les trois indications chirurgicales principales sont l' insuffisance ca rdiaque, le non contrle de l'infection
et les vnements emboliques.

LA PHASE AIGU :
Hmodynamiques: les plus frquentes.
- Apparition et/ou aggravation d'une insuffisance cardiaque ne rpondant pas au traitement mdical.
- Plus rarement : obstruction valvulaire (par la vgtation), suppuration intracardiaque (abcs pri-valvulaire ou
septal), dsinsertion de prothse valvulaire.
Infectieuses :
- Fivre persistante avec hmocultures positives sans autre cause retrouve malgr un traitement adapt.
- Indications microbiologiques: certains germes pour lesquels on sait que la gurison ne peut tre obtenue avec
une antibiothrapie seule : 'l

~Pseudomonas, Coxiella, Brucella, endocardite fongiques,


~ endocardites S. aureus sur prothse ( discuter),
~ multi rsistance avec absence d'effel bac"tricide possible (Pseudomonas),
~ endocardites hmocultures ngatives d'volution dfavorable sous traitement probabiliste.
Emboliques :
- chirurgie valvulaire indique si vgtation persistante et embolie systmique clinique ou infra-clinique en
particulier si la vgtation est mobile,
- si embols rpts.
- discuter systmatiquement devant une grosse vgtation (> 10 mm) en particulier si insuffisance cardiaque,
abcs en particulier si valve mitrale.
- discuter si tr grosse vgtation mme isole(>15 mm) (Recommandations europennes 2009).
NB: pas de contre-indication absolue a la chirurgie en cas d'infarctus crbral.

5.2.2. Acte chirurgical


Remplacement valvulaire (valve mcanique ou bioprothse), le plus souvent ncessaire compte tenu du dlabrement
valvulaire.
Valvuloplastie ds que possible (vitant l'implantation d' un corps tranger en contexte septique).
~vacuation d'un abcs, d'une fistule.
Explantation ou changement d'un matriel infect (pacemaker, dfibrillateur. .. ) rali er ds que possible.
A raliser sous antibiothrapie adapte.

Chirurgie distance de l'pisode aigu : en cas de dysfonction valvulaire persistante.

UE 6- ITEM 149 ENDOCARDITES INFECTIEUSES 97 <lill


53 Recherche et traitement de la porte d'entre
et localisation secondaires (Tableau VI)
Soins dentaires.
Retrait de cathter, corps tranger, pace maker.
Traitement de localisations secondaires (drainage abcs, antibiothrapie prolonge si ostite ... ).
Coloscopie systmatique en cas d'El S. gallolyticus la recherche d'une tumeur.

Tableau VI. PORTE D'ENTRE SELON LE GERME EN CAUSE ET EXAMENS COMPLMENTAIRES RECOMMANDS

Examens complmentaires faire


Bactries Porte d'entre
en plus de l'examen clinique
Streptocoques oraux Bucco-dentaire,ORL Panoramique dentaire, examen
dentaire et ORL
Streptocoques groupe D Digestive (risque augment de tumeur Coloscopie
colique)
Streptocoques groupe B Uro-gnital, digestif ECBU, chographie, t TOM, coloscopie
Entrocoques Dig1stive ou uro-gnital ECBU, chographie, t TOM, coloscopie
Staphy/ococcus aureus Peau (perfusion, cathter...) Culture cathter t doppler
hmocultures diffrentielles
(entre hmocultures sur cathter et
priphrique)
Staphylocoques coagulase Peau (perfusion, cathter...) Idem
ngative
Entrobactries Digestive ou Uro-gnital ECBU, chographie, t TOM,
coloscopie
HACCEK Bucco-dentaire Panoramique dentaire, examen
dentaire et ORL
Candida Peau (perfusion, cathter...), tube Culture cathter t doppler
digestif (neutropniques)
ECBU : examen cytobactriologique des urines ; HACCEK : Haemophi/us paroinf/uenzae, H. aphrophi/us, H. paraphrophi/us, H. in{luenzae, Actinabo
cil/us actinomycetemcomitons, Capnocytophaga canimorsus, Cardiobaderium hominis, Eikene/la corrodens, Kingel/a kingae; ORL: Oto-rhinolaryn
gologie ; TOM : tomodensitomtrie.

6. Prvention des endocardites infectieuses


Objectif: prvenir l'El chez des patients haut risque en cas de geste particulirement risque de bactrimie.
Tl faut obtenir un pic srique d'antibiotique pendant le geste (prise lh avant, per os) et utiliser des antibiotiques
actifs sur les germes frquemment en cause (en particulier les streptocoques oraux). Les indications de prophy-
laxie ont t largement rduites dans les recommandations rcentes.

6.1. Populations risque


L'antibioprophylaxie de l'El n'est justifie que chez les patients:
- porteurs de prothse valvulaire,
- ayant un antcdent d'El,
- porteurs d'une cardiopathie congnitale cyanogne non corrige ou corrige incompltement ou pendant les
6 mois aprs correction,

.... 98 ENDOCARDITES I NFECTIEUSES UE 6- ITEM 149


UE 6 Item 149

ET qui doivent avoir les soins suivants :


- geste ncessitant une manipulation de la gencive ou de la rgion pri-apicale ou une effraction muqueuse.
Dans les autres situations, et notamment pour l es autres cardiopathies, ou les procdures portant sur les voies
ariennes, digestives, urinaires, ou cutanes, l'antibioprophylaxie n'est aujourd'hui plus recommande.

6.2. Modalits
Amoxicline per os dans l'heure prcdant le geste.
En cas d'allergie aux bta-lactamines : clindamycine.

~ Rfrences
1. Endocardites infectieuses, recommandations europennes 2009: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of
infective endocarditis. Habib Get al. Eur Heart 12009.
2. Temporal trends in infective endocarditis in the context of prophylaxis guideli ne modifications: three successive population-based
surveys. Duval X et al, AEPEI Study Group./ Am Coll Cardial. 2012.
3. Critres de Duke modifis: Proposed modifications tb the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. U JS et al. Clin
Infect Dis. 2000.
4 Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. Hoen B et al./AMA. 2oo2Jul3;288(t):7s8t.

POINTS CLS : ENDOCARDITES INFECTIEUSES


1. L'endocardite infectieuse est une maladie rare mais grave.
2. La triade fivre, souffle cardiaque et altration de l'tat gnral est typique mais les signes
cliniques sont souvent trompeurs et la prsentation polymorphe.
3 Les signes extracardiaques vocateurs sont rechercher sys tmatiquement.
4. Toute fivre chez un patient valvulaire ou porteur d'une prothse valvulaire doit faire
suspecter une endocardite.
5 Les hmocultures rptes et l'chocardiographie sont les pierres angulaires du diagnostic.
6. L'valuation pronostique l'admission est cruciale et doit tre pluri disciplinaire pour le
choix de la meilleure stratgie thrapeutique et une ventuelle dcision de prise en charge
chirurgicale.
7 Les troi s pri ncipales complicati ons de l'El indiquant une chiru rgie prcoce sont l'insuffisance
cardiaque, l'infection non contrle, et les vnements emboliq ues.
8. Les complications emboliques sont frque ntes (20-50 %). Le risque embolique est li
la taille et la mobilit de la vgtation et est le plus lev au cours des deux premires
semaines du tra itement antibiotique.
9 Le t raitement repose su r l'antibiothrapie systm ique adapte au germe retrouv, qui doit
tre bactricide et prolonge.
10. La chirurgie cardiaque doit tre discute surtout en cas de complications, de grosse
vgtation ou d'volution dfavorable.
11. La prvention de l'endocardite infectieuse est limite aux patie nts haut risq ue avec gestes
dentaires haut risque.

UE 6- ITEM 149 E NDOCARDITES INFEC TI EUSES 99 ~


+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Les endocardites dcapites sont la premire cause d'endocardite hmocultures ngatives.


2. Penser l'endocardite infectieuse en cas de fivre prolonge, altration de l'tat gnral
depuis plusieurs semaines, d'amaigrissement, mme en l'absence de souffle cardiaque.
3- Dans les formes subaigus, une splnomgalie ou des polyarthralgies sont d'excellents
signes, aspcifiques mais qui doivent faire rechercher l'El.
4 Les signes cutans doivent tre minutieusement recherchs car ils peuvent mener au dia-
gnostic.
5 Toujours prvenir le microbiologiste de la suspicion d'El, il utilisera des techniques de
culture et de PCR pour optimiser le diagnostic et dterminera la CMI de la souche.
6. Toujours faire une ETO, mme si I'ETT est vocatrice, I'ETO permettra de mieux voir les
vgtations, d'valuer les risques cardiologiques et les complications (abcs de l'anneau,
risque embolique ...) avec plus de prcision et de raliser un bilan propratoire.
7 Le dosage des antibiotiques est essentiel surtout pour la vancomycine et les aminosides et
chez les patients gs, dnutris, obses, etc.

1. Ne pas liminer une endocardite infectieuse si l'chographie cardiaque est normale.


2 . L'absence de fivre ne permet pas d'liminer le diagnostic d'endocardite infectieuse.
3 Ne pas commencer d'antibiothrapie avant de raliser au moins deux sries d'hmocultures.
4 Ne pas oublier que 40% des endocardites infectieuses surviennent chez des sujets sans valvulo-
pathie connue, parfois jeunes.
5 Les endocardites rvles par les complications distance (AVC fbrile, mningite, spondylodiscite
ou arthrites par voie hmatogne) ne sont pas rares.
6. Toujours discuter l'indication chirurgicale.
7 L'AVC ischmique embolique n'est pas une contre-indication absolue la chirurgie.

t.

.... 1 00 E NDOCARDITES INFECTIEUSES UE 6- ITEM 149


Item 181. Raction inflammatoire : aspects bio logiques et cliniques. Conduite
tenir.
Item 185. Dficit immunitaire.
Item 186. Fivre prolonge.
Item 187. Fivre chez un patient immunodprim.
Item 188. Pathologies autoimmunes : aspects pidm iologiques, diagnos-
tiques et principes de traitement.
Item 189. Connatre les principaux types de vascularite systmique, les organes
cibles, les outils diagnostiques et les moyens thrapeutiques.
Item 190. Lupus rythmateux dissmin. Syndrome desanti-phospholipides.
Item 191. Artrite cellules gantes.
Item 206. Pneumopathie interstitielle diffuse.
Item 207. Sarcodose.
Item 209. Anm ie chez l'adulte et l'enfant.
Item 210. Thrombopnie chez l'adulte et l'enfant.
Item 211. Purpuras chez l'adulte et l'enfant.
Item 213. Syndrome mononuclosique.
Item 214. osinophilie.
Item 215. Pathologie du fer chez l'adulte et l'enfant.
Item 216. Adnopathie superficielle de l'adulte et de l'enfant.
Item 217. Amylose.
UE7
' ..................... .

AP' TRE
Raction inflammatoire
~---------------------------------------
Aspects biologiques et cliniques. Conduite tenir

............................................................................................................................. .............
1. Dfinition, nosologie : OBJEGIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
2. pidmiologie ~ Expliquer les principaux mcanismes et les
3 Physiopathologie, histoire naturelle manifestations cliniques et biologiques de ta raction
. 4 volution et pronostic : inflammatoire Connatre les complications d'un syndrome
5 Diagnostic biologique d'un syndrome inflammatoire inflammatoire prolong.
6. Diagnostic diffrentiel et interprtation d'une ~ Argumenter tes procdures diagnostiques devant un
syndrome Inflammatoire.
recherche de syndrome inflammatoire
.... ....................................... . . . . . ....................... ------.. --- .................................... ---- ............. ..
MOTS CLS : Anmie inflammatoire; Amylose AA; Coagulation ; Complment; Electrophorse des protines
sriques ; Fibrinogne; Fivre ; Immunit Inne; Interleukine 11 lnterleuklne 6; Maladie auto-inflammatoire ;
Protine (-ractive; Risque cardio-vasculaire; Syndrome de rponse inflammatoire systmique ; Facteur ncro-
sant des tumeurs (TNF-a) ; Vitesse de sdimentation.

1. Dfinition, nosologie
La raction inflammatoire est un processus de dfense de l'organisme dont les dterminants biologiques peuvent
en trainer des symptmes cliniques, voire des maladies. Ce phnomne de protection de l'organisme, secondaire
une agression de nature exogne ou endogne, et de causes (toxique, tumorale, infectieuse, vasculaire ou dgn-
rative) varies, est quantifiable dans les liquides biologiques, particulirement le sang, et fait partie de l'immunit
naturelle ou inne. La raction inflammatoire est localise (vasodilatation locale, plaie, asthme ou raction cuta-
ne allergique) ou systmique (choc septique, syndrome de dfaillance multiviscrale, syndrome de dtresse res-
piratoire aigu, pancratite aigu, brlure, forme grave d'ischmie- reperfusion), aigu (urgence thrapeutique
si choc) ou bien chronique (maladies inflammatoires chroniques). Au cours des maladies primitivement inflam-
matoires, la raction inflammatoire doit alors tre diffrencie de la rponse auto-immune, mme si auto-inflam-
mation (drglement de l'immunit inne) et auto-immunit (drglement de l'immunit adaptative) peuvent
coexister des degrs variables 1, en fonction des composantes gntiques et/ou environnementales respectives de
l'auto-inflammation et de l'auto-immunit dans de nombreuses pathologies.

2. pidmiologie
Trs difficile quantifier, compte tenu des cadres nosologiques varis, une raction inflanliDatoire est observe
chez environ un quart un tiers des patients hospitaliss. Les maladies inflammatoires chroniques constituent la
3 cause de mortalit aprs le cancer et les maladies cardiovasculaires, et une des premires causes de morbidit
dans les pays dvelopps.

1. http:/ /www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/ PMCtS64298/pdf/ pmed.oo30297Pdf

UE 7- ITE M 181 R t A CTION INFLAMMATO IR E 10] <lill


3 Physiopathologie, hist_oire naturelle
].1. Finalit
Les organismes les plus primitifs possdent une immunit qui les met l'abri d'agressions extrieures mcaniques
ou par des agents pathognes. Cette immunit directe, slectionne et conserve au cours du temps chez les mam-
mifres et l'homme, est appele immunit inne . L'immunit inne est troitement lie l'immunit acquise
ou adaptative, laquelle correspond spcifiquement aux lymphocytes qui doivent tre activs par les cellules pr-
sentatrices d'antignes qui ne sont autres que certains des phagocytes jouant un rle dans l'immunit inne :
macrophages, cellules dendritiques ... Ainsi, l'immunit inne est l'origine de la mise en place de l'immunit
adaptative.

3.2. Histoire naturelle


Trois phases (initiation, amplification et rsolution) se succdent au cours de la rponse inflammatoire. Suite
un phnomne d'agression (exogne ou endogne), l'initiation de la rponse met en jeu diffrents signaux
primaires (cellules, mdiateurs humoraux et cellulaires) qui dpendent de la nature du facteur dclenchant. La
phase d'amplification de la-ractiOn inflammatoire est associe la migration et la domiciliation (mobilisation,
margination, diapdse) des diffrentes cellules effectrices au sein du foyer inflammatoire en prsence de facteurs
chimiotactiques et de l'expression des molcules d'adhsion la surface des cellules endothliales et sur la matrice
extracellulaire. La nature des signaux impliqus dtermine la composition de l'infiltrat cellulaire (polynuclaires
neutrophiles, monocytes et/ou osinophiles). En permanence, des systmes de rgulation (cytokines anti-inflam-
matoires, anti-protases, anti-radicaux libres) permettent de contrler la phase d'amplification, et lorsque le
signal d'initiation a disparu, l'inflammation rgresse : c'est la phase de rsolution. L'action complmentaire
des cellules (macrophages, fibroblastes), des facteurs de croissance et des cytokines participe au remodelage de la
matrice extracellulaire (synthse et dgradation des protines matricielles), sa novascularisation (migration et
maturation des cellules endothliales) et participe la rparation tissulaire. Cette phase de rsolution de l'inflam-
mation peut tre incomplte ou manquer (persistance de l'agression, dsquilibre des mdiateurs, inefficacit des
systmes de rparation tissulaire), ayant pour consquence la chronicit du syndrome inflammatoire.

33 Voies de signalisation, mdiateurs


3.3.1. Voies usuelles
Le signal d'initiation, dtect principalement par les macrophages via leurs rcepteurs spcialiss, engendre la
production de molcules (chmokines, cytokines) dont le tropisme local et systmique permet une mobilisation
cellulaire mdullaire et priphrique, relayant le message et amplifiant la raction (Figure 1). L'interleukine 6
(IL6) est la principale cytokine, qui stimule la production des protines de l'inflammation au niveau hpatique,
d'autres cytokines pro-inflammatoires telles l'ILl ou le facteur ncrosant des tumeurs ou Tumor Necrosis Factor
alpha (TNP-a) modulant cette rponse.
Le systme du complment et le systme de la coagulation sont eux aussi des lments fondamentaux de la
rponse immunitaire inne. Les vaisseaux sanguins ont un rle actif, particulirement au niveau des cellules
endothliales, ce qui permet le recrutement des cellules, notamment les polynuclaires neutrophiles, vers le sec-
teur extra-vasculaire et le site de l'agression. Ainsi les neutrophiles roulent la surface des cellules endothliales,
phnomne favoris par l'expression des molcules d'adhsion. Au niveau de la microcirculation, une augmenta-
tion de la permabilit capillaire favo rise galement ce recrutement local et explique l'dme observ l'examen
clinique la phase aigu au site de l'inflammation .

.. 10lf R(ACTIO!i IIIFLAMMATOIRE UE 7- ITEM 181


UE 7 Item 181
. . ..................... ~ .

Figure 1 . Droulement de la raction inflammatoire

stimulus exogne ou endogne

LT activs
Macrophages
lU ILSTNFa PG
chmokines protases
cellules im~runitaires
inftammatoires et
endotheliales priphriques ..._ _ _ _ _ _ _. . . . .

IL1~: interleukine tfl ; ll6: interleukine 6; TNF~: tu mor necrosis factor a; CRP: protine Cractive; SAA: protine amylode
srique A; TLR : Tolllike receptors; LT : lymphocyte T; PG: prostaglandines ; flches: stimulation

332. Jnflammasome
Cette voie de signalisation est d'individualisation plus rcente. Sous l'influence de stimuli intra-cellulaires
d'alerte, survient une oligomrisation de protines qui forment un complexe intracellulaire activant la caspase
1 ou ILl-~ convertase, qui permet la transformation de la pro-IL1-j3 en ILl-~ mature. Des mutations sigeant
sur les gnes codant pour des protines impliques dans la voie de l'inflammasome ont pour consquence une
activation excessive de la voie de l'ILl-~ et donc un syndrome inflammatoire. Ce mcanisme est en cause dans
les maladies auto-inflammatoires auxquelles appartiennent les fivres rcurrentes hrditaires comme la fivre
mditerranenne familiale (mutation sur le gne de la pyrine marnostrine, de transmission autosomique rces-
sive), le cryopyrine associated periodic syndrome (CAPS) (transmission autosomique dominante) ou le dficit en
antagoniste du rcepteur de l'ILl (DIRA) (transmission autosomique rcessive).

3lt Mdiateurs
341 Cellules impliques dans la raction inflammatoire
Les mdiateurs cellulaires de la raction inflammatoire sont principalement : les polynuclaires, en particulier
les neutrophiles, les cellules tueuses naturelles (natural killer [NK)), les monocytes/macrophages et les cellules
dendritiques (Tableau 1). Les polynuclaires neutrophiles et les monocytes possdent de faon constitutionnelle
des rcepteurs membranaires et cytosoliques, les Pattern Recognition Receptors (PRRs), qui comprennent entre

UE 7- ITEM 181 R rAcr l oN I NFLAMMATO I RE 105 ~


autres les Tolllike Receptors (TLR) (trans-membranaires ou cytosoliques) ou les Nucleotide-binding Oligomeri-
zation Domain Receptors (NOD-like receptors) (NLRs) (cytosoliques). Ces rcepteurs reconnaissent des motifs
prsents la surface des agents pathognes [Pathogen-Associated Molecular Pattern (PAMPs)], comme les lipo-
polysaccharides.
Il existe aussi des signaux d'alerte endognes [Damaged-Associated Molecular Pattern (DAMPs)] tels l'acide
urique ou les dfensines, protines produites par un stress (ncrose par exemple), qui activent des voies de signa-
lisation dpendantes du TNF-a et de l'ILl-~ et aboutissent la synthse de facteurs de transcription pro-inflam-
matoires dont Nuclear Factor-KB (NF-KB).

Tableau 1. TYPES CELLULAIRES IMPliQUS DANS LA RPONSE IMMUNITAIRE INNE

1) Les phagocytes
a) Les polynuclaires ou granulocytes
b) Le monocyte
c) Le macrophage
d) La cellule dendritique
e) La cellule NK
f) Le mastocyte
'1
2) Les cellules NK (natural killer: cellules tueuses naturelles)
3) Le mastocyte

3.4.2. Mdiateurs humoraux

3.4.2.1. Chmokines et cytokines


Les chmokines sont des cytokines dont le rle principal est l'activation cellulaire et la stimulation de la migra-
tion des leucocytes l'endroit de l'agression ou de l'infection. Elles interagissent avec des rcepteurs la surface
cellulaire qui sont coupls aux protines G et sont impliques dans la rgulation de l'apoptose. la prolifration,
l'angiogense, l'hmatopose ou l'organogense. Parmi elles, le TNF-a et l'ILl ~ augmentent l'expression des
diffrents mdiateurs de la rponse inflammatoire :
- cytokines pro-inflammatoires telles IL6, ILS, IL12, IL17, IL18, 1123, interfron de type 1, ainsi que le TNF-a
et l'ILl-~ eux-mmes;
- mdiateurs lipidiques drivs de l'adde arachidonique comme les prostaglandines sous l'action de la cyclo-
oxygnase;
- histamine, particulirement implique dans la raction allergique.
D'autres cytokines, telles I'TLIO.le TGF-~ et l'ILl-RA ont une action anti-inflammatoire pour limiter les diff-
rentes tapes d'initiation ou d'activation de la rponse inflammatoire.

3.4.2.2. Mdiateurs plasmatiques


Diffrentes protines de l'inflammation, la plupart synthse hpatique, interviennent la phase finale de l'in-
flammation et constituent des marqueurs quantifis en pratique clinique. Ainsi, les systmes du complment
et de la coagulation. constitutionnellement prsents dans le plasma, sont activs. La plupart des autres protines
systmiques de l'inflammation comme l'haptoglobine, l'orosomucode et la Serum Amyloid-Associated protein
(SAA) le sont galement et leur concentration augmente avec la raction inflammatoire. La protine C-ractive
(CRP, famille des pentraxines) se lie des motifs de surface des pathognes (ex : le pneumocoque) et active la
raction inflammatoire. La concentration de la CRP dans le plasma est trs faible en dehors des tats inflamma-
toires.
D'autres protines voient leur concentration diminuer au cours du syndrome inflammatoire chronique (pro-
tines ngatives de l'inflammation) comme l'albumine et la transferrine.

..... 106 RtA CTION INFLAMMATOIRE UE 7- ITEM 181


UE7 Item 181
" ................ .

343 Intrt thrapeutique


Beaucoup de ces mdiateurs de l'inflammation sont des cibles thrapeutiques anti-inflammatoires chimiques ou
biologiques (biothrapies item W 198). Les glucocorticodes ont des cibles multiples. Les anti-inflammatoires
non strodiens (AIN$) et les inhibiteurs de la cyclo-oxygnase 2limitent la production de prostaglandines. Les
anticorps monoclonaux permettent de cibler plus prcisment certains mdiateurs comme le TNF-a (iniliximab,
adalimumab, etanercept), l'ILl (anakinra, canakinurnab) ou le rcepteur de 1'116 (tocilizumab).

4 volution et pronostic
Les consquences de la libration des mdiateurs de l'inflammation sont gnralement positives car elles visent
supprimer l'agent agresseur mais peuvent avoir un effet dltre. Elles sont nombreuses (Tableau II), indisso-
ciables de la cause dclenchante, que ce soit sur le plan clinique ou biologique {mtabolique, endocrinien).
L'initiation de l'inflammation peut tre unifocale ou multifocale toul comme peuvent l'tre ses consquences
cliniques. Cependant, mme une raction inflammatoire cliniquement localise aura des consquences syst-
miques, ne serait-ce que par la synthse des protines de l'inflammation ou la production et le recrutement des
leucocytes.
Tableau Il. PRINCIPALES CONSQU[NCES DE LA RACTION INFLAMMATOIRE
- -- --- -

Consquences cliniques Consquences biologiques (protlqu~ Autres consquences biologiques


- ---i
-Anorexie - 71 (omplment (C3, C4) - Anmie
- Cachexie - 71 Protine (-ractive - Hyperleucocytose
- Fivre (ILl~. TNFa, IL6) - 71 Ferritine - Thrombocytose (IL6)
- Ostoporose - 71 Fibrinogne - 71 cortisolmie
- Sarcopnie - 71 Haptoglobine - 71 scrtion de catcholamines
- Somnolence - 71 Orosomucode (alpha 1
-Thrombose glycoprotine acide)
- 71 Protine Srique Amylode A 1 ~- __

~ ~Albumine j-
- 71 risque cardiovasculaire
- ~ Transferrine
1 - Athrome prcoce
- ~ Transthyrthine
..1.__.. - - -------'--
IL: interleukine; TNF-a: tu mor ncrosis factor-a.

lf.S. Consquences cliniques


L'inflammation se traduit par des signes gnrau.x comme la fivre et, lorsqu'elle se prolonge, par l'amaigrisse-
ment avec des risques de dnutrition et la sarcopnie (diminution de la masse et de la force musculaire). Loca-
lement, on constate les signes cliniques dcrits ds le 1tr sicle avant Jsus Christ par Celsius : chaleur, douleur,
rougeur, tumeur ou gonflement (Latin: calor, dolor, rubor, tumor). l'extrme, la scrtion des cytokines peut
tre fatale comme dans le choc septique.

1f.2. Consquences biologiques


4.2.1. L'anmie inflammatoire
Le fer est capt par l'apoferritine, surexprime dans les macrophages en cas d'tat inflammatoire sous l'effet des
cytokines. Ainsi le taux plasmatique du fer diminue, ce qui constitue une raction de dfense contre les infections,
car la plupart des pathognes ncessitent du fer pour leur croissance. L'anmie inflammatoire est argnrative,
normo ou microcytaire. Elle rsulte de cette carence martiale relative, d'une diminution de la production d'ry-
thropotine et d'une rythropose inefficace.

UE 7- I TEM 181 R ~AC TIO N I N fl AMMATOIRE 107 ~


4.2.2. L'hypo-albuminmie
Tmoin d'un syndrome inflammatoire intense et prolong mais aussi ventuellement d'une dnutrition, elle va
entraner la survenue d'dmes dclives.

4.2.3. Consquences long terme


4.2.3.1. L'amylose AA (item No 217)
long terme, les syndromes inflammatoires chroniques observs dans des infections torpides ou lors de maladies
systmiques inflammatoires mal contrles ou non traites, peuvent se compliquer d'une amylose AA. Elle est
secondaire des dpts extra-cellulaires fibrillaires de produits de dgradation de la protine SAA (prsente en
grandes quantits dans le plasma au cours de la rponse inflammatoire), qui forment des feuillets bta plisss.
Tous les organes peuvent tre touchs. L'atteinte rnale, frquente dans ce type de situation, doit tre dpiste
par une recherche de protinurie. L'atteinte cardiaque est rare dans J'amylose AA, alors qu'elle est plus frquente
dans l'amylose AL.

4.2.3.2. Le risque cardio-vasculaire


L'inflammation chronique est un facteur de risque d'athrosclrose. Dans la polyarthrite rhumatode, la mortalit
par cardiopathie ischmique est augmente tle 59 % par rapport la population gnrale.

43 Le Syndrome de Rponse .Inflammatoire Systmique (SRIS)


Le SRlS associe des signes cliniques et un signe biologique (Tableau HI). Il tmoigne de faon non spcifique
d'une rponse inflammatoire gnrale indpendante du mcanisme causal qui peut bien sr tre infectieux mais
aussi traumatique ou dysirnmunitaire.

Tableau Ill. CRITRES DE SYNDROME DE RPONSE INFLAMMATOIRE SYSTMIQUE (SRIS).


SRIS =ASSOCIATION D'AU MOINS 2 DES SIGNES SUIVANTES

Frquence cardiaque> 90 battements/min

Frquence respiratoire> 2o/min ou hyperventilation (PaC02 < 32 mmHg en air ambiant)


Leucocytes> 12,0 G/l ou < 4,0 G/1 ou> 10% de cellules immatures en absence d'autre cause connue

5 Diagnostic biologique d'un syndrome inflammatoire


5.1. Numration formule sanguine
La numration formule sanguine peut montrer une polynudose neutrophile (PNN), marqueur trs prcoce
d'une raction inflammatoire, une monocytose, une thrombocytose et une anmie. l'inverse, il peut exister
une diminution des leucocytes (cf SRIS). Une osinopnie associe une leucocytose suprieure 10 G/1 est en
faveur d'une infection bactrienne. Cependant, le taux de leucocytes sanguins est un marqueur peu spcifique qui
ne dfinit pas stricto sensu le syndrome inflammatoire biologique.

5.2. Protines positives et ngatives de la raction inflammatoire


En dehors de la raction inflammatoire, la plupart des paramtres protiques de l'inflammation sont sujets des
modifications physiologiques (comme la grossesse) ou pathologiques qui peuvent augmenter ou abaisser leur
taux. De plus, chacun a une cintique propre au cours de la raction inflammatoire. Il est donc impratif d'asso-
cier au moins 2 paramtres de l'inflammation pour parler de syndrome inflammatoire biologique. Il est utile
d'associer 2 protines de cintiques diffrentes.

.... 108 RtACTIO N INFLAM MATOIRE UE 7- ITEM 181

'
UE 7 Item 181
....................

Ainsi, la fraction C3 du complment est une protine positive de l'inflammation et peut tre retrouve des taux
normaux ou abaisss du fait d'une consommation du systme du complment par un processus pathologique
(ex : glomrulonphrite lupique) s'accompagnant d'un syndrome inflammatoire objectiv par l'lvation d'autres
protines positives de l'inflammation.
La concentration des protines qui sont utilises pour rechercher un syndrome inflammatoire biologique peut
augmenter de 50 % comme les composants du complment, doubler comme le fibrinogne voire augmenter de
plus de lOO fois la concentration normale (CRP, SAA) (Tableau IV). Pour un mme processus pathologique,
l'amplitude et la variation des taux des protines affectes seront variables d'un individu l'autre. Ces discor-
dances entre les variations des paramtres protiques sont bien visualises par le profil protique (mise en forme
graphique des rsultats, Figure 2).

TYPE DE CINTIQUE
1/ 2 VIEs 1 JOUR 1< 1/2 VIE < 5 JOURS 1/ 2 VIEl: 5 JOURS
~-- r-
- Haptoglobine
- CRP 1
- Orosomucode
Positive - SAA - Fibrinogne
- Fraction C3 du
- ~rocal\iton ine
complment
- -
-Albumine
Ngative - -
- Transferrine

Figure 2 . Profil protique montrant un syndrome inflammatoire


lvation modre de la CRPetdu C3, lvation de l'orosomucode et de l'haptoglobine, baisse de l'albumine; lvation paradoxale
de la transferrine qui peut traduire une carence martiale ; CREAT : cratinine ; OROSO : orosomucode ; HPT : haptoglobine ;
ALB: albumine; PAB: pralbumine; TRF: transferrine.

1 Rectangles bleus : valeurs de rfrence; Traits bleus : valeurs du patient exprimes en pourcentage de la mdiane de rfrence

250%
365%
J4'>0h.
559%

.
200%

~
150%
138% 140%
r-
'!

122%
100% Il 1-
1
88% 7~7V

74% 79% 1
1-

~
il
50% 46%

Test
Concentr.rtion
CREAT
6po
lgM
0,51
lgG
13,40
. !gA
1,25
(3
1,50
OROSO
2,37
HPT

2,45
CRP
18,6o
ALB
Js,So
PAB
0,24
TRF
2,91
Unit ~ moi/L g/l g/L 1 g/L g/L g{L gfl mg/l g/l g/l g/L
Normale infrieure 53 0,66 6,82 0,84 0,75 0,46 o,6o 0,03 40,64 0,20 1,79

Normale supmeure us 1,87 12,66 1 2,69 1,45 o,gB 1,6o 3.33 49.67 0,34 2,87

UE 7- ITEM 181 R EACTIOII I NFLA MM ATOIRE 109 ....


53 Vitesse de sdimentation (VS)
Ce paramtre indirect de l'inflammation (dans un tube calibr, hauteur de la fraction plasmatique par rapport aux
lments figurs, exprime en mm aprs une heure de sdimentation) est augment pour moiti par les variations
de fibrinogne. Beaucoup de paramtres physiologiques, pathologiques ou lis au prlvement influencent le
rsultat (Tableau V). Aussi la VS tend tre dlaisse au profit des autres marqueurs protiques. L'apprciation
de la VS maximale normale est apporte par la formule de Miller: femme [ge+I0]/2 et homme ge/2, en mm
la 1,. heure.
Tableau V. FACTEURS L'ORIGINE DE MODIFICATIONS DE LA VITESSE DE SDIMENTATION
Causes d' lvation de la vitesse de sdimentation en Causes de normalit de la vitesse de sdimentation
dehors d'un syndrome inflammatoire malgr un syndrome inflammatoire

-Anmie - Cryoglobulinmie
- Gammapathie monoclonale ou - Drpanocytose
hypergammaglobulinmie polyclonale - Hyperviscosit (polyglobulie)
- Grossesse - Hypofibrinogmie
- Insuffisance rnale - Hypogammaglobulinmie
- Macrocytose l
- Leucocytose
- Thrombocytose

Slf lectrophorse des protines sriques


La raction inflammatoire est associe une lvation des a2 globulines. Si elle est intense et/ou prolonge, elle
peut entraner une hypoalbuminmie (Figure 3). En lui-mme le syndrome inflammatoire n'entrane pas d'hy-
pergammaglobulinmie polyclonale.

Figure 3 ~lectrophorse des protines sriques


montrant une hyperalpha2globulinmie et une hypergammaglobutinmie potyclonale

Protides totaux= 7 8,0 g/1 A/G = 0 ,97


Fraction % g/1 normes % g/1

Alb umine < 49,2 38,2 60-71 43-51


Alpha 1 > 3,4 2,7 1,4-2,7 1-2
Alpha 2 > 12,9 10,1 7-11 5-8
Beta 1 < 5,5 4,3 6-9 4-6
Beta 2 > 7,0 5,5 2-5 1-4
Gamma > 22,0 17,2 8-16 6-12

.... sso R~AC TIO N I NflAMMATOI RE UE 7- I TEM 181


UE 7 Item 181
.............................

55 Procaldtonine
La procalcitonine, marqueur d'inflammation d'origine infectieuse bactrienne, s'lve aussi lors d'infections
parasitaires systmiques comme le paludisme. Son taux initial lors d'un sepsis a une valeur pronostique. Sa cin-
tique est rapide (Yl vie< 24 h) et le rsultat de son dosage srique ou plasmatique peut tre obtenu en moins de 2
heures (Tableau Vl). La procalcitonine est prise en dfaut lors des infections localises ou lors de la tuberculose,
au cours desquelles son taux ne s'lve pas. En prsence d'une fivre et/ou d'un syndrome inflammatoire chez un
patient atteint d'une vascularite systmique ou d'une connectivite chez qui l'on craint une pousse de sa maladie,
l'lvation de la procalcitonine est en faveur d'une infection2
Tableau VI. VAlEURS DE RFRENCE POUR lA PROBABILIT D'UNE INFECTION BACTRIENNE EN FONCTION DE lA
CONCENTRATION SRIQUE DE PROCAlCITONINE ( PARTIR DU 31 JOUR DE VIE)
Aucune infection bactrienne:< 0 ,10 IJg 1 l

Infection bactrienne peu probable: 0,10 0 ,25 IJ& 1L


-------------------------------------
. Infection bactrienne possible : 0,25 0,50 IJg 1 L
--------------
Infection bactrienne suggre : > 0,50 IJg 1 L
1-----

SIRS, traumatismes multiples, brlures: 0,50 2,0 IJg 1L

Infections bactriennes svres, sepsis, dfaillance multiviscrale : > 2,0 IJg 1 L (souvent 10 too)
SIRS: Syndrome de rponse inflammatoire systmique.

6. Diagnostic diffrentiel et interprtation d'une recherche


de syndrome inflammatoire (Figure 4)
Figure 4 Arbre dcisionnel : recherche et Interprtation d'un syndrome inflammatoire biologique
Signes Gnraux non spcifiques cf. Tableau VIl Contrle du syndrome inflammatoire: examens demander en premire
intention avant qu'un syndrome inflammatoire n'volue vers un syndrome inflammatoire prolong inexpliqu cf. item 186.
Syndrome inflammatoire manquant: VS et CRP sont normales dans bon nombre de situations
~ _.,...
ralit
patholoeie reresslon de
ateul! l' inflammation eurison

ve .J
rapparition de am'(l~
l'inflammation AA

'twww.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/ articles/ PMC17S4S09/ Pdf/vo62p00337.pdf

UE 7- ITEM 181 R ~ A CTIO N INF LAMMA TOI RE 111 ~


Comme tout examen complmentaire, la prescription d'une recherche de syndrome inflammatoire biolo-
gique doit se faire en formuJant une ou des hypothses. Dans la pratique de la mdecine gnrale, les mdecins
recherchent un syndrome inflammatoire bielogique devant des douleurs de l'appareil locomoteur, d'autant plus
qu'elles auraient un horaire inflammatoire, des signes gnraux ou abdominaux. Cette recherche vise documen-
ter des anomalies biologiques qui encourageront poursuivre J'enqute tiologique (Tableau VII).
La VS est un examen de dbrouillage utile en ville. La VS peut augmenter dans le contexte d'une anmie, d'une
lvation des gammaglobulines (pic ou hypergammaglobuJinmie polyclonale) ou d'un syndrome inflamma-
toire. L'lvation de la VS ou de paramtres inflammatoires sans contexte clinique a une trs faible valeur prdic-
tive positive de l'existence d'une condition pathologique sous-jacente curable. l'inverse, l'absence de syndrome
inflammatoire n'carte pas une pathologie organique, pas mme une noplasie. Dans certains rhumatismes
inflammatoires comme les spondyloarthropathies, le lupus systmique ou la sclrodermie systmique, il peut n'y
avoir que peu ou pas de syndrome inflammatoire.

Tableau VIl. PRINCIPALES CIRCONSTANCES AU COURS DESQUELLES IL FAUT RECHERCHER UN SYNDROME INFLAMMATOIRE
CLINIQUES BIOLOGIQUES
amaigrissement anmie microcytaire
asthnie cholestase, cytolyse
fivre dcouverte de diabte
adnopathies hmolyse
aphtes rptition hypercalcmie
cphales inhabituelles insuffisance rnale aigu
chondrite
diarrhe, douleur abdominale
douleurs inflammatoires de l'appareil locomoteur
ictre
parotidite
pricardite, pleursie, ascite
purpura vasculaire
thrombose veineuse ou artrielle
toux persistante
uvite

En prsence d' un syndrome inflammatoire, l'examen clinique, associ un interrogatoire minutieux est indis-
pensable pour orienter le diagnostic et la prescription d'examens complmentaires. L'exploration d'un syndrome
inflammatoire prolong inexpliqu recouvre celle d'une fivre prolonge inexplique (item 0 186). Au cours
d'une maladie identifie, la surveillance des paramtres inflammatoires biologiques, en particulier la CRP, en
tenant compte de leur cintique, permet de confirmer l'impression clinique de rmission ou au contraire de
pousse volutive.

~ Rfrences
1. Turner L, Le Moal B, El Gharbi T, Dresco E, Pollet J. Limal N, Cacoub P. Intrt de la ralisation systmatique du profil protique
d'orientation dans un service de mdecine interne. Enqute nationale des pratiques et tude prospective sur 229 admissions.
Rev Med Interne 2005;26:37480.
2. Ga bay C, Kushner 1. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl 1Med 1999:340:44854
3 Delvaux 1, Andr M, Colombier M, Albuisson E, Meylheuc F, Bgue RJ. Piette JC, Aumatre O. Can procalcitonin measurement
help in differentiating between bacterial infection and other kinds of inflammatory processes? Ann Rheum Dis 2003;62:3J7-40.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov1pme/ articles/ PMC1754 509/ pdf/ vo62p00337 .pdf

... 1 1 2 R~A CTION INFLAMMATOI RE UE 7- ITEM 181


UE7 Item 181
.....................

4 McGonagle 0, McDermott MF. A proposed classification of the immunological diseases. PloSMed 2oo6;3:e297.
http:/ /www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMCtS64298/pdf/pmed.oo30297Pdf
http:/ /www.esemio.org/lnfectieux

POINTS CLS : RACTION INFLAMMATOIRE

Cytokines pro-inflammatoires :
- rle dans la physiopathologie du syndrome inflammatoire.
- cible de biothrapies.

Auto-inflammation: activation d'allure spontane de l'inflammasome et production d'Ill-~.


Leucocytose ou leucopnie: marqueurs biologiques de SRIS.
Syndrome inflammatoire prolong : monocytose, thrombocytose, hypoalbuminmie (marqueur
ngatif).

Anmie inflammatoire : normo ou microcytaire, argnrative.


Risques long terme : amylose AA (atteinte glomrulaire frquente, dpister par recherche de
protinurie).

1. Quand rechercher un syndrome inflammatoire ?


En prsence de signes cliniquesocaliss dont la cause n'est pas vidente :
- gonflement, dme, rougeur, augmentation de la chaleur locale, douleur= signes palpables
de la raction inflammatoire.
Devant des signes gnraux inexpliqus: renforce la suspicion de cause organique.
Devant certaines anomalies biologiques :
- mais n'affirme pas une cause organique - l'inverse, l'absence de syndrome inflammatoire
n'exclut pas une cause organique.
- ne prjuge pas d'une tiologie - n'est pas synonyme d'infection.
- syndrome inflammatoire= lment utile la construction d'un raisonnement clinique.

2 . Comment diagnostiquer un syndrome inflammatoire ?


VS : nombreuses causes d'erreur et de variations physiologiques ou pathologiques.
lectrophorse des protines sriques: peut montrer un aspect en faveur d'un syndrome inflam-
matoire ; plus utile pour montrer une hypergammaglobulinmie mono- ou polyclonale.
Prfrer le dosage de protines sriques positives: CRP, fibrinogne, orosomucode, haptoglo-
bine...
- tenir compte des demi-vies et des causes de variation de chacune: associer des protines de
cintiques diffrentes et ayant des causes de variation (en deho rs de l' inflammation) diff
rentes- ex CRP, fibrinogne.
Procalcitonine leve en cas d'infection bactrienne ou parasitaire systmique.
J . Que faire devant un syndrome inflammatoire?
Pratiquer un interrogatoire et un examen clinique minutieux, formuler des hypothses, complter
par un interrogatoire et des examens paracliniques si ncessaire, guids par la clinique, en fonc-
tion de leur pnibilit, de leur cot et de la frquence des pathologies recherches.

4 Contrle du syndrome inflammatoire


Confirme les donnes cliniques : persistance ou rsolution de la pathologie, identifie ou non.
Recherche d'une rcid ive pour une pathologie voluant par pousses et rmissions .

Uf 7 - ITE M 181 RtAC TIOH I NFLAMMATOIRE 113 ~


+++LE COUP DE POUCE DE l 'ENSEIGNANT

1. La rapparition d'un syndrome inflammatoire au cours d'une maladie aigu qui semble voluer
favorablement peut tre due un phnomne intercurrent comme une arthrite microcristalline,
une veinite, une infection urinaire...
2. Toujours tenir compte de la cintique propre de chaque paramtre inflammatoire pour interpr-
ter un bilan biologique inflammatoire et des autres facteurs, en dehors de l'inflammation, qui
peuvent influencer leurs valeurs.
3 La thrombocytose traduit un processus inflammatoire avec une cintique lente. Elle peut aussi
tre symptomatique d'une carence martiale dont la cause entrane une raction inflammatoire,
par exemple un cancer colo-rectal.
4. L'lvation du fibrinogne compte pour moiti dans l'augmentation de la VS.
les_piges viter:
1. Au cours d'une pousse de lupus systmique, la CRP n'est pas augmente ou< so mg/l sauf en
cas de srite. Dans le cas contraire, il faut craindre une infection.
2. La synthse des immunoglobulines n'est pas hpatique! Les patients cirrhotiques ont une hyper-
gammaglobulinmie polyclonale. Par contre, les protines de l'inflammation sont synthtises
par le foie et sont de fait diminues chez eux tout comme ta synthse de certaines protines de
la coagulation.
3 En situation d'urgence, une hyperleucocytose s'avre tmoigner d'une infection dans moins d'un
cas sur 2.
4 Seule ta valeur de la VS la premire heure doit tre prise en compte. Une lvation de la VS peut
tre en rapport avec une anmie, une hypergammaglobulinmie ou un syndrome inflammatoire .

.... 114 RtAC TI ON INFLAMMATOIRE UE 7- ITEM 181


UE 7 Item 185
.... ~ ................ . .

Dficits immunitaires
:<APITRE ~~------------------------------------------------------------------------
...........................................................................................................
0 0
0 0

\ 1. Quand suspecter un dficit \mmun\taire?


2. Principaux dficits immunitaires secondaires
3. Principaux dficits immunitaires primitifs OBJEaiFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
4. Dficits de la phagocytose -+ Argumenter les principales situations cliniques et/ou
s. Dficits en complment biologiques faisant suspecter un dficit immunitaire chez
l'adulte.
6. Syndrome d'activation lympho-histiocytaire
7 Susceptibilit mendlienne aux infections
-+ Savoir diagnostiquer un dficit immunitaire commun
variable.
mycobactriennes: dfauts de l'axe IL-12/IFNy
8. Les dfauts de rgulation de la rponse immunitaire
............ ....................................................................................

MOTS CLS : Asplnie; Dficit immunitaire Primitif (DIP) ; Dficit Immunitaire Commun Variable (Dl CV) ; Dficit
immunitaire secondaire (DIS) ; Hypogammagtobulinmie; Immunoglobuline; Infections; Gntique; Granulo
matose ; Manifestations auto-immunes ; Pathologie du Complment ; Phnotypage lymphocytaire ; Prolifra-
tion lymphode.

Les dficits immunitaires (DI) hrditaires (DIH) ou primitifs (DIP) sont des maladies rares dont la frquence
est estime moins de 1/5000 naissances. Prs de 200 DIH diffrents sont dcrits et une origine gntique est
clairement tablie pour 180 d'entre eux.
Il faut garder en mmoire que de nombreux tats pathologiques (dnutrition, maladies chroniques, diabte ... ),
physiologiques (grossesse, vieillissement) ainsi que certaines intoxications (alcoolisme, tabagisme) constituent
des facteurs de risque de DI moins bien caractriss mais beaucoup plus frquents en pratique courante.
Si le plus souvent les premiers symptmes sont prsents ds la naissance, certains de ces DIP peuvent ne se rvler
ou n'tre diagnostiqus qu' l'ge adulte. C'est ainsi souvent le cas pour les DI humoraux de type dficit immu-
nitaire commun variable (DICV). Le mdecin prenant en charge des adultes doit galement pouvoir assurer ds
maintenant le relais de la prise en charge aprs le pdiatre. La connaissance de ces DIP, leurs modes de rvlation
et leur dpistage sont donc devenus un lment de connaissance indispensable au mdecin prenant en charge des
adultes.
Les DI peuvent toucher de faon isole ou associe l'immunit humorale et l'immunit cellulaire ainsi que l'im-
munit inne (Tableau 1). Cependant avant d'voquer l'hypothse d'un DIP il faut absolument carter la possi-
bilit, beaucoup plus frquente l'ge adulte, d'un DI secondaire (DIS).

Tableau L CLASSIFICATION DES DFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS (DIP)


Exemples
r-----------------------------------~-------------- -----
SCID, Hyper-lgM, dficit en LRBA, dficit en LCK,
Dficits immunitaires combins
dficit en DOCK3
--------------Wiskott-Aidrich,
--~~--------------------~
ataxie-tlangiectasie, Di George,
2 DIP associs ou syndromiques
Hyper-lgE
Agammaglobulinmie de Bruton, dficit en
3 Dficit en anticorps PI3Kinase, DICV, dficit en lgA, dficits ~
en sous-
classes d'lgG
FHL, XLP2, IPEX, APECED, ALPS, dficit en IL-10,
Maladies de l'homostasie du systme immunitaire
dficit en CD25, interfronopathies

UE 7- ITEM 185 Di CITS I MM U NITAIRES 115


Dficit de ta phagocytose (en affectant le nombre, Neutropnie congnitale, neutropnie cyclique, LAO:
5
la fonction ou tes deux) CGD, dficit de GATA2
6 Dficits de l'immunit Inne Dficit d'IRAK-4, dficit de MyD88, WHIM, gain de
fonction de STAT1
>----- - - - - - -

Maladies auto-inflammatoires Fivre mditerranenne familiale, dficit en


+-------
mvalonate kinase, FCAS, TRAPS, CRMO
Dficits en protines du complment Dficits en C1q, C2, C4
------
Angiodmes acquis, CMC, ALPS (mutations
9 Phnocopies de DIP
_ somatiques)__ __ _ ___
f-------- - - - - - -
ALPS : Autoimmune lymphoproliferative syndrome ; APECED : Autoimmune Polyendocrinopathy with Candidiasis and Ectodermal
Dystrophy; CGD : Chronic granulomatous dlsease; CMC: Chronic mucocutaneaous candidlasis; CRMO: Ostomylite multifocale
rcurrente chronique ; DICV : Dficit immunitaire commun variable ; DIP : Dficit immunitaire primitif ; DOCK 3 : Dedicator of
cytokinesis 3; FCAS: Familial cold auto-inflammatory syndrome; IPEX: Immune dysregulation, polyendocrlnopathy, enteropathy,
X-linked syndrome par dficit en Foxp3; IRAK-4: lnterleukin-1 receptor-assoclated klnase-4; LAD: leukocyte adhesion deficiency;
LCK : lymphocyte-specifie protein tyrosine kinase ; LRBA : LPS-responsive beige-like anchor ; MyD88 : Myeloid dlfferentlation
primary response gene 88; SCID: dficits immunitaires combins svres; STAT1: Signal transducer and activator of transcription
. 'l
TRAPS: The TNF-receptor associated autoinflammatory syndrome; XLP: Syndrome lymphoprollfratif li l'X ou syndrome de
rtilo; WHIM: Warts, Hypogammaglobulinemia, Infections, Myelokathexis.
-- -- -------------'

1. Quand suspecter un dficit immunitaire ?


Il existe des signes d'alerte devant faire voquer un DI, parfois ds l'interrogatoire et l'tude de l'anamnse. On
pourra voquer un DI dans plusieurs circonstances.

1.1. Devant certains antcdents familiaux ou personnels


On recherchera certains antcdents familiaux notamment la notion de DIP familial, de consanguinit (la majo
rit des DIP ont un mode transmission autosomique rcessive mais certains DIP ont un mode de transmission
li l'X tel que l'agammaglobulinmie de Bruton o seuls les garons sont symptomatiques). Il est important de
faire un arbre gnalogique en prcisant les diffrentes pathologies familiales.
Certains antcdents personnels sont vocateurs de DI : certaines pathologies rnales, digestives dont la nature
est d'origine systmique, auto-immune, tumorale (cancer solide ou hmopathie), des pathologies infectieuses
chroniques ou rptition, mais galement la notion de splnectomie, prise de mdicaments immunosuppres-
seurs, etc.

1.2. Devant certaines infections


Certaines infections ou situations infectieuses doivent faire voquer la possibilit d'un DIP (Tableau II). Le
caractre rcurrent des infections est souvent un signe d'alerte permettant de suspecter un DIP mais il est aussi
retrouv dans des situations sans trouble de l'immunit (par exemple cystites rptes de la jeune femme lies
l'activit sexuelle; pousses successives d'herps labial lors du stress ou d'une exposition solaire ; dermo-hypo
dermites rptition sur intertrigos non soigns; etc.). Les infections n'pargnant pas le sujet immunocomptent,
ce sont leurs caractdstiques volutives (prsentation atypique, anormalement svre, chronique ; chec d'un
traitement conventionnel ou rechute prcoce d'une infection bien traite), topographiques et microbiologiques
qui font voquer un DI, en particulier en cas d'infection micro-organismes opportunistes. Le composant du
systme immunitaire dficient pourra tre voqu selon le type d'agents infectieux isol, par exemple:

116 D tFICITS I MM UN I TAI RES UE 7- ITEM 185


UE7 Item 185
.... -~ ---

- Hypogammaglobulinmies primitives (DICV, lgA, sous-classes) ou secondaires

S. pneumonioe - Asplnie ou splnectomie (corps de Howell-Jolly),


et pyognes - Dficit en complment
(infections invasives)
- Dficit de l'immunit inne signalisation des Toll-like Receptors (TLRs) et du
rcepteur de l'Ill (IRAK-4, MyD88, NEMO)
~-----------------+-----
- Infection VIH
- Hmopathies malignes
- Corticothrapie prolonge
Candldoses - Allogreffe de moelle osseuse
- Granulomatose septique chronique
- ll17RA, IL1]F, STAT1 : candidoses cutano-muqueuses chroniques
- CARD9 : candidoses invasives et mycoses cutanes priphriques
~-----------------+---- -
- Hmopathies, cancers
- Immunosuppresseurs
- Biothrapie (anti-TNfa)
- Corticothrapie
Tuberculose
- Infection VIH
- Insuffisance rnale
- Malnutrition
- Anomalies gntiques boucle INFy/ ll12
- Infection VIH

Mycobactries - Hmopathies
atypiques - Immunosuppresseurs
- Allogreffe de moelle osseuse
Herpes slmplex viru0
(HSV) - Dfauts gntiques de TLR3 et de la signalisation de TLR3, dficit en UNC93B1

--t - Mutation CXCR4 (syndrome WH lM)


Papillomavirus 1
- Dficits en EVER1 et EVER2
- Infection VIH
- LLC
Pneumocystose - Maladies systmiques traites par Immunosuppresseurs
- Allogreffes de moelle osseuse

L _ _____,_
- Dficits immunitaires combins
- Infection VIH
--------------- ---
Toxoplasmose crbrale J
- Hmopathies
et/ ou dissmine
- Dficits immunitaires combins
-----+-
- Infection VIH
Lambliase (giardiase) - DICV

Cryptosporidiose - 1- =~~:~:::nn~~: -~
'

l Microsporidiose __j_ - Greffe de moelle osseu_s_e____~-----~---- ~-- _____________,


UE 7- HM 185 0 tFIC I TS I MM UNITAI RES 117 ~
- Infection VIH
- Hmopathies
Cryptococcose - Transplantation
- Corticothrapie
- Lymphopnie CD4 idiopathique
~----------------~---
- Corticothrapie
Anguiltulose - Immunosuppresseurs

_ - Transplantation, allogreffe de moelle osseuse


__..___
CARD9: Caspase-associated recruitment domain 9; CXCR4: CX chemokine receptor; DICY: Dficit immunitaire commun variable;
EVERt et 2 : Epidermodysplasia Verruciformis-Associated Genes ; IL : lnterleukin ; IRAK-4 : lnterleukin-t receptor-associated
kinase-4; LLC : Leucmie lymphode chronique ; MyD88: Myeloid differentiation primary response gene 88; NEMO: NF-KB essen-
liai modifier; SHIGM : syndromes HyperlgM ; STATt : Signal transducer and activator of transcription 1 ; TLR : Toll-like receptors ;
UNC93B1: uncoordinated 93 homo log Bt; VIH: Virus de l'immunodficience humaine.

- Des infections rptition touchant plus spcifiquement les voies ariennes suprieures (otites, sinusites) et/
ou la sphre pulmonaire (p~eumopathies) bactries encapsules (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Neisseria meningitidis), voquent une hypogammaglobulinrnie sous-jacente (Figure 1).

Figure 1. Orientation diagnostique devant une suspicion de dficit immunitaire en cas d'infections
bactriennes svres germes encapsuls et/ ou bactriennes ou fongiques svres
en l'absence d'anomalie du phnotypage lymphocytaire
APso: complement alternative pathway activation ; CHso :complment hmolytique so%: DHR : Dihydrorhodamine ;
LB :lymphocytes B ; NBT: nitroblue tetrazolium ; NK: natural ki lier; PNN: polynuclaire neutrophile.

Infections svres bactries encapsules

,--- __[ _ _ =t _ ----..


rations du complment Sous-classes d'lgG (t 4)
Corps de Howell-JoUy
tchographle abdominale o, C3, C4 + composs Allo-hmagglutinlnes
(Ca C9) AP 50 de groupe sanguin
- - --' '----- ------'

r--- --*-1 - - -
Dficits en sous-classes
Dficits en M. polysaccharidlque

[ Dficit de l'Immunit Inne

l Phnotypage lymphocyta
~
T, B, NK normal
rre
'- -----

Chimiotactlsme PNN l
expression CD18/eDu

Chronlc granulomatous
dtsease (CGD)
'--- -J

... 118 DtFICITS IMM U NIT AIRES UE 7- ITEM 185


: UE7 Item 185
..........................

- Certaines infections digestives (gastro-entrites Salmonella, Giardia ... ) sont vocatrices de DIP humoraux.
- Une mningite Neisseria meningitidis doit faire rechercher de principe un dficit en protine du complment
(properdine, complexe d'attaque membranaire).
- Des infections bactriennes (infections de la peau et des muqueuses germes pyognes ou entrobactries) sont
vocatrices de neutropnie (agranulocytose) (Figure 1). L'illustration classique est l'angine fbrile ncrotique
non pultace chez un jeune en relation avec une neutropnie (donc pas de pus) rvlatrice d'une leucmie
aigu. En cas d'infections bactriennes ou fongiques (infections aspergillaires, candidoses systmiques ... )
rcurrentes, on voquera plutt une neutropnie chronique.
- Certaines infections dites opportunistes (toxoplasmose crbrale, infections cytomgalovirus, pneumo-
cystis jiroveci, cryptococcose, infections mycobactries atypiques) sont vocatrices d'un dficit en
lymphocytes T. Ces infections sont souvent rvlatrices d'une infection par le VIH l'origine d'une baisse des
lymphocytes T CD4.
- Les infections rcurrentes des pithliums de surface en contact avec l'environnement tels que le tube digestif,
la peau, les poumons avec des bactries pyognes comme Staphylococcus aureus ou Pseudomonas aeruginosa
ou avec des champignons filamenteux comme Aspergillus sp. sont vocatrices d'un dficit de la phagocytose.
- Certaines infections virales (encphalites virus Herpes simplex, papillomavirus) rvlent un dficit en
lymphocytes T CD4.

1.3. Devant certaines pathologies non-infectieuses


En dehors des infections, d'autres situations cliniques sont galement susceptibles de faire penser un DI:
- Des manifestations d'auto-immunit et notamment les cytopnies auto-immunes mais galement un lupus
systmique, une arthrite, un vitiligo, etc. ;
- Des lympho-prolifrations (adnopathies, splnomgalie, hpatomgalie, hyperplasie lymphode dcouverte
sur une biopsie gastrique ou colique ou amygdalienne par exemple) ;
- Des tumeurs (hmopathies, thymomes ... ) ;
- Des granulomatoses de type sarcodose-like .

1.4. Devant certaines anomalies biologiques


La biologie peut aussi tre un lment d'orientation vers l'hypothse d'un DT. Ainsi, l'hmogramme pourra
mettre en vidence certaines anomalies :
- Une neutropnie aigu (< 500/mm3) fera rechercher en premier lieu une cause mdullaire (leucmie,
chimiothrapie anti-tumorale, radiothrapie), toxique ou infectieuse ; une neutropnie chronique, aprs
avoir cart une origine auto-immune, fera rechercher un DIP de type neutropnie congnitale.
- Une anmie et/ou une thrombopnie, de mcanisme vari, peuvent tre rencontres au cours d'un DI ; les
DIS sont le plus souvent en cause (ex. mylome multiple ... ); dans le cadre d'un Dll' l'orientation se fait plutt
vers un dficit humoral de type DICY ou un dficit immunitaire combin.
- Une lymphopnie (< 1500/mm1) fera rechercher un DI cellulaire et justifiera la ralisation d'un phnotypage
lymphocytaire ; de nombreuses causes de lymphopnie (Tableau III) devront cependant tre voques chez
l'adulte et la dcouverte d'une telle anomalie doit conduire une enqute tiologique rigoureuse.

UE 7- ITE M 185 O~ FICITS I MMU NITA I RES 119 <lill


Tableau Ill. CAUSES DE LYMPHOPNIES SECONDAIRES CHEZ l 'ADULTE EN FONOION DU MCANISME INCRIMIN
Dfaut de - Carence en zinc (Malnutrition, pathologies rnales, gastro-intestinales, alcoolisme
production chronique) 1
--t---
- Mdicaments

Excs de - Radiothrapie
catabolisme - Infections virales (VIH, CMV, rougeole, grippe ...)
- Lupus rythmateux systmique
r-----------~~---
- Granulomatoses
- Sarcodose
Redistribution
- Granulomatose avec polyangite (Wegener)
- Maladie de Crohn
---------:---
Pertes - Entropathies exsudatives
excessives - Chylothorax
~-~----

- Infections virales
- Infections bactriennes
1
Causes - Mycobactrioses (tubercurose)
multifactorielles - Hypercorticismes (primaires ou mdicamenteux)
- Gntique (ethnique)
- Lymphopnie CD4 idiopathique
- Insuffisance rnale chronique (chez le dialys)

Mcanismes - Lymphomes
inconnus - Cancers solides
- Gougerot-Sjogren
VIH: virus de l'immunodficience humaine; CMV: cytomgalovirus.
--~-------------------------------------~

- La prsence sur Je frottis sanguin de corps de Howell-Joly (Figure 2) voque l'existence d'une asplnie
(splnectomie, ou asplnie fonctionnelle d'hmopathies malignes ou bnignes telles que sphrocytose
hrditaire, drpanocytose, thalassmie majeure), celle de microplaquettes un syndrome de Wiskott-Aldrich.

Figure 2 .
Frottis de sang priphrique d' un
patient splnectomls mettant en
vidence la prsence de corps de
Howell Jolly i ntra-ryth rocytai res

(Photo gracieusement fournie par


le Dr Sylvie Daliphard, Laboratoire
d'Hmatologie, Institut de Biologie
Clinique, Rouen)

.... 120 D tFIC ITS IMMUNITAIR ES UE 7- ITE M 185


' UE 7 Item 185
. . . .............

L'lectrophorse des protides permettra la mise en vidence d\me hypogammaglobulinmie (< 5 g/L). Celle-ci
devra dans un premier temps faire rechercher une cause d'hypogammaglobulinmie secondaire (Tableaux IV
et V) avant d'envisager un dficit primitif. Elle sera systmatiquement complte d'un dosage pondral des
principales classes d'immunoglobulines (IgA, IgM et IgG) voire des sous-classes d'immunoglobulines G.

-Viroses
Infections
- Parasitoses
- Mylome multiple
- Lymphomes
- leucmie \ymphode chronique
Noplasiques
- Autres lymphoprolifrations chroniques
- Leucmies
- Thymome (syndrome de Good)
- Syndrome t8q-
- Monosomie 22
Chromosomiques
- Trisomie 8
- Trisomie 21
---1
- Dficit en t ranscobalamine Il
- Hypercatabolisme des immunoglobulines
- Pertes excessives d'immunoglobulines, notamment syndrome nphrotique et
Divers
entropathie exsudative (+++)
- Malnutrition protine-calorique
- Asplnisme
J
Tableau V. CAUSES MDICAMENTEUSES D'HYPOGAMMAGLOBULINMIE
Immunosuppresseurs,
Antl-rhumatismaux Anti-comitiaux Autres
biothrapies

Dpnicillamine Carbamazpine Chlorpromazine


Azathioprine (lmurel)
(Trolovol) (Tgrtol'l) (Largactil~
-t-
Ciclosporine (Neo ral~,
Sels d'or Levetiracetam (Keppra) Clonazpam (Rivotril~
Sandi mmun~

~
Sulfasalazine
Corticodes Oxcarbazepine (TrileptalJO) Captopril (Lopril)
(Salazopyrine)
Cydophosphamide Phnobarbital
(Endoxan~ (Gardnal)
Valproate de sodium
lmatinib (Giivec)

t-
___, (Dpakine ~
Phnytone (Di-hydan,
Ri~uximab (Mabthera)
Dilantin"')

~ principales situations devant faire voquer la possibilit d'un DIP sont rswnes dans le Tableau VI. La
marche et la conduite tenir en cas de suspicion de Dl sont rswnes dans la Figure 3.

UE 7- ITEM 185 D HICITS IMMUNITA I RE S 121 <lill


Tableau VI. QUAND PENSER UN DFICIT IMMUNITAIRE PRIMITIF (DIP)?

- Dans un contexte d'infections rcurrentes, - En cas de lymphoprolifration


svres ou multiples - En cas d'histoire familiale caractristique et/ ou
- En cas de survenue prcoce de maladies auto- vocatrice
immunes - Lors de certains syndromes vocateurs
- En cas de maladies auto-immunes multiples - En cas d'hypogammaglobulinmie inexplique
- En cas de granulomatose - En cas de lymphopnie inexplique

Figure 3 Conduite t enir en cas de suspicion de dficit immunitai re (Dl)


DICV: dficit immunitaire commun variable ;
DIP: dficit immunitaire primitif; NFS: numration formule sanguine; NK: natural killer

Suspicion de dficit i mmunitaire (Dl} (Tableau VI}

limi ner une cause de dficit secondaire (DIS)


[Tableau VIl]

Ac antl dlphtrie, anti-ttanos Radiographie thoracique


Ac anti-pneumococcique
Corps de Howell)olly Ac post-Infectieux Thymus
AdnopaiiiiK
Aspllnle Pneumop1tl1lo
Splnectomie

Anmie et/ ou Scanner thoracique


thrombopnle
DIP Thymus
Ad~nopathlo
DICV?
llroo<.htctulos

Microplaquettes chographie ou
Syndrome de Wlskott scanner abdominal
Aldrich

Lymphopnie Isole Hypogammaglobulinmie Srolo~es basses


ou nulfes
1
1
Phnotypage lymphocytaire T, 8, NK

2. Principaux dficits immunitaires secondaires


Les dficits immunitaires secondaires (DIS) sont plus frquents l'ge adulte que les DIP. Il faut donc les voquer
en priorit en cas de signe d'appel de DI. Les principales causes de DIS sont cites dans le Tableau Vll. En cas
d'hypogammaglobulinmie, il est impratif d'limjner une bmopathle telle qu'une leucmie lymphode chro-
nique ou un mylome multiple .

... 122 D HIC ITS I MM UNITA IRES UE 7- ITEM 18 5


Item 185
..................

Tableau VIl. CAUSES DES DFICITS IMMUNITAIRES SECONDAIRES (DIS)

- Infection VIH - Insuffisance rnale, syndrome nphrotique

- corticothrapie prolonge - Insuffisance hpato-cellulaire

- Immunosuppresseurs - Pertes d'origine digestive (entropathies exsudatives,


lymphangiectasies intestinales primitives de la
- Biothrapies (rituximab, anti-TNFa, ...)
maladie de Wald mann)
- Greffe de moelle osseuse
- Hmopathies, en particulier mylome multiple et
- Radiothrapie leucmie lymphode chronique
- Splnectomie, asplnie - Cancers

3 Principaux dficits immunitaires primitifs


3.1. Dficits immunitaires primitifs humoraux
"l

Ces dficits immunitaires sont caractriss par une diminution ou un dfaut de production des anticorps res-
ponsable d'une diminution ou de l'absence de synthse d'anticorps en rponse une infection. Ce sont les plus
frquents des DIP chez l'adulte. Les infections des voies ariennes suprieures et des voies respiratoires sont
le plus souvent en cause. Le spectre de ces dficits va de J'absence totale ou presque totaJe de lymphocytes B
l'origine d'une agammaglobulinmie jusqu' un dfaut isol de production d'anticorps (dficit en IgA, dficit en
sous-classes d'lgG ou dficit en anticorps anti-polysaccharidiques) en passant par des dficits en plusieurs classes
d'Ig (DICV).

3.1.1. Dficit slectif en /gA


C'est le DIP le plus frquent estim environ 1/700 dans la population caucasienne. Il est la plupart du temps
totalement asymptomatique mais peut parfois s'associer des manifestations auto-immunes te!Jes qu'un lupus
systmique ou une maJadie cliaque. Il peut avec le temps voluer et se complter par un dficit en sous-classes
d'lg puis vers un dficit immunitaire commun variable.

3.1..2. Dficit immunitaire commun variable (DICV)

3.1.2.1. Dfinition
Le DICV est un groupe htrogne d'affections caractrises par un dficit profond en anticorps. La physiopatho-
logie des DICV est diverse, consquence d'un dfaut intrinsque des lymphocytes B mais galement d'un dficit
de la co-stimulation lymphocytaire T. Il s'agit d'un syndrome pour lequel plusieurs mcanismes molculaires
impliquant diffrents gnes ont t rapports mais prs de 90 % des DICV n'ont pas ce jour d'identification
molculaire.
C'est Je plus frquent des dficits immunitaires en anticorps symptomatiques dont la prvalence est estime
approximativement entre 1/25000 et 1/50000. Il est le plus souvent diagnostiqu chez des adultes entre 20 et
40 ans mais les donnes des registres montrent que les premiers symptmes dbutent souvent ds l'enfance. Les
critres diagnostiques ont rcemment t modifis (Tableau VIII). Le diagnostic est pos aprs exclusion des
causes d'hypogammaglobuHnmie secondaire.

UE 7 - ITE M 185 D lFICITS IMMUNITAIRES 123 ~


Tableau VIII. CRITRES RVISS 2014 DE LA EUROPEAN SOCIETY FOR IMMUNE DEFICIENCIE5 (ES ID) POUR LE DIAGNOSTIC DE DICV

Au moins une des situations suivantes :


- susceptibilit accrue aux infections,
- manifestation auto-immune,
- maladie granulomateuse,
- lymphoprolifration polyclonale inexplique,
- un membre de la famille prsentant un dficit en anticorps.
ET une diminution marque des lgG et une diminution marque des lgA
ET la prsence d'au moins un des lments suivants:
- Faible rponse vaccinale (et/ ou absence d'isohmagglutinines).
- Baisse des cellules B mmoires switches (smB) (< 70% des valeurs normales pour l'ge).
ET exclusion des causes d'hypogammaglobulinmies secondaires (Tableaux IV et V).
ET aprs la 4 anne de vie.
ET l'absence de dficit profond en lymphocytes T.
"l

3.1.2.2. Expression clinique du mey


Les infections concernent principalement les voies ariennes suprieures et infrieures (le plus souvent avec des
germes encapsuls notamment le pneumocoque). Elles sont quasi constantes.
Une diarrhe chronique est retrouve dans 25 50 % des cas, en rapport avec une infection (Giardia, Salmonella,
Campylobacter), ou plus rarement une hyperplasie folliculaire lymphode.
Des complications auto-immunes surviennent chez 25 30% des patients atteints de DICV. Les cytopnies auto-
immunes (anmie et thrombopnie) sont parmi les plus frquentes et peuvent tre rvlatrices. Parmi tes autres
manifestations auto-immunes retrouves figurent: thyrodites, lupus systmique, Sjgren, psoriasis, maladie de
Biermer...
Un syndrome lymphoprolifratif survient dans 30 40 % des cas ( type d'hyperplasie lymphode bnigne voire
d'authentiques lyrnphoprolifrations malignes) l'origine d'une splnomgalie, d'une polyadnopathie.
Une granulomatose (qui ressemble une sarcodose) est prsente dans 10 20 % des cas. Le diagnostic est diffi-
cile, et c'est l'association de cette granulomatose une hypogammaglobulinmie et non une hypergammaglo-
bulinmie comme dans la sarcodose qui permet d'voquer le diagnostic.

3.1.2.3. Diagnostic diffrentiel du DICY


Les explorations biologiques ncessaires effectuer pour explorer un DICV comprennent outre le dosage pond-
ral des principales classes d'lg (G, A, M) et les sous-classes d'IgG, le dosage des anticorps post-infectieux et post-
vaccinaux et la ralisation d'un phnotypage des lymphocytes circulants T, B et NK (Tableau IX). Le diagnostic
diffrentiel d'un DICV est celui des causes d'hypogammaglobulinmies secondaires (Tableaux IV et V) ou des
autres DIP avec hypogammaglobulinmie (voir ci-aprs) .

.... 121t DEF I CITS IMMUNITAI RE S UE 7- ITE M 185


Item 185

Tableau IX. EXPLORATIONS BIOLOGIQUES DES PATIENTS HYPO LINMIQUES SUSPECTS DE DICV
(VIH NGATIF ET POUR QUI LES AUTRES CAUSES D'IN FE ENTES ONT T CARTES)

Numration formule sanguine avec frottis sanguin


Dosage pondral des lg G, A et M
Protinurie des 24 h (liminer un syndrome nphrotique)

Phase 2

Sous-classes d' lgG (lgGt lgG4 ; utiles pour les patients ayant un dficit en lgA ou prsentant des infections
rcurrentes tropisme sino-pulmonaire)
Anticorps: tests fonctionnels (post-vaccinaux et/ou post-infectieux)
- Anticorps anti-antignes protiques: toxine diphtrique, toxine ttanique, H. lnf/uenzae 8,
isohmagglutinines
- Anticorps anti-antigne polysaccharidique : 5. pneumoniae
Quantification en cytomtrie de flux des lymphocytes circulants T, B et NK
- '1
Tests de prolifration lymphocytaires (mitognes et antignes)

Phase3

Sous-populations lymphocytaires B par cytomtrie de flux ( la recherche d'une diminution des B mmoires
switches et de modifications d'autres sous-populations de B caractristiques de certaines prsentations
cliniques)
B mmoires swi tches (CD27+1gD-IgM-)
B mmoires non switches (CD27+1gD+IgM+)
B mmoires lgM (CD27+1gM+IgOdut~
B transitionnels (CD38+++1gM++)
Plasmablastes (CD38+++IgM-)
B matures (CDt9+CD21+)
B CD2t 10 (CDt9+CD2t 10)

DICV : dficit immunitaire commun variable ; dull : terne ; lo : law (faible) ; NK : natural killer; VIH : virus de l'immunodflcience
humaine.

J.1.J. Agommoglobulinmie de Bruton


L'agammaglobulinmie de Bruton ou agammaglobulinmie lie l'X, la plus frquente, est la consquence d'une
mutation du gne codant pour la tyrosine kinase de Bru ton (BTK: Bruton's Tyrosine Kinase). La caractristique
commune de ce dficit humoral est l'absence complte d'Tg et de LB circulants en lien avec un dfaut de diff-
rentiation des LB. Les garons sont touchs au cours de la premire anne de vie (aprs la disparition des IgG
maternelles) par diverses infections bactriennes ou virales (ORL, pulmonaires, digestives, osto-articulaires et/
ou neurologiques).
L'agammaglobulinmie autosomique rcessive est plus rare et ralise un tableau clinique semblable la maladie
de Bruton mais pouvant toucher les filles.

3.1.4. Syndrome hyper-lgM (SHIGM)


Ce syndrome se caractrise par une augmentation des IgM sriques associe une diminution des IgG et des lgA.
Le taux des lymphocytes B est normal. Ce syndrome est la consquence d'une altration du mcanisme de la com-
mutation isotypique (de la classe IgM vers une autre classe d'Ig). Plusieurs mcanismes peuvent tre l'origine
d'un SHIGM, parmi lesquels deux principaux:

UE 7- ITEM 185 DlF ICtTS IMMUIIITA I RES 125 ~


- Un dficit en CD40 (de transmission autosomique rcessive) ou en CD40-L (de transmission lie l'X) peut
tre en cause. En effet, pour qu'il y ait commutation isotypique, il est ncessaire que la molcule CD40-L,
exprime par le lymphocyte T, se lie avec le CD40 exprim la surface des lymphocytes B. Les patients porteurs
de ce dficit font, outre leur susceptibilit vis--vis des infections bactriennes communautaires habituelles,
des infections opportunistes (pneumocystoses, toxoplasmose, mycobactrioses non tuberculeuses et infections
virales).
- Des dficits de transmission autosomique rcessive impliquant les gnes codant les protines AID (Activation
lnduced cytidine Deaminase) et UNG (Uracyl DNA Glycosylase) ncessaires la cassure de l'ADN dans le
processus de commutation isotypique des lymphocytes B. Ces patients font des infections bactriennes
communautaires et peuvent avoir des manifestations d'auto-immunit.

3.1.5. Autres dficits immunitaires humoraux


Les dficits en sous-classe d'IgG sont souvent l'origine d'infections de la sphre ORL ou pulmonaire d'origine
bactrienne ou virale. Ils peuvent tre asymptomatiques. Le dosage des sous-classes d'Ig G doit tre ralis en cas
de concentration normale ou subnormale des IgG et/ou en cas de dficit isol en lgA chez des patients sympto-
matiques.

3.1.6. Stratgie diagnostique devant une hypogammaglobulinmie


Le dnominateur commun toutes les pathologies l'origine d'un dficit humoral est la prsence d'une hypo-
gammaglobulinmie. Une hypogammaglobulinrnie est gnralement mise en vidence par un rsultat d'lectro-
phorse des protines sriques (Figure 4) ou directement via un dosage pondral d'immunoglobulines (G, A et/
ouM).

Figure 4 lectrophorse des protines sriques rvlant une hypogammaglobulinmie


Alb :albumine

Alb al a2 ~1 ~2 y
Valeurs normales
Albumine 41 g/ L 34-41 g/L
Alpha 1 globulines 1,3 g/L 1-4 g/L
Alpha 2 globulines 8,7 g/L 6-12 g/L
Bta 1 globulines 8,6g/L 4-9 g/L
Bta 2 globulines 4g/L 2-5 g/L
Gamma globulines 1,5 g/L 9-15 g/L
. UE 7 Item 185
' .......

Les modalits de dcouverte d'une hypogammaglobulinmie sont les suivantes :


- Dcouverte fortuite sur un bilan biologique par le biais d'une lectrophorse des protines sriques ou en cas
de bilan pr-thrapeutique (mise en place d'une biothrapie dans le cadre d'un rhumatisme inflammatoire ou
une maladie auto-immune par exemple).
- Dans le cadre d'infections notamment touchant la sphre ORL, broncho-pulmonaires ou le tractus digestif.
- Lors de manifestations auto-immunes.
- Lors d'une adnopathie ou poty-adnopathie, d'une splnomgalie, d'une hpatomgalie ou devant toute
lymphoprolifration.
La stratgie diagnostique comporte plusieurs tapes et doit tre rigoureuse (Figure 5).

Figure 5 Conduite diagnostique en cas d'hypogammaglobullnmle


BOM : biopsie osto-mdullaire; DRESS: Syndrome d'hypersensibilit mdicamenteuse: NK: natural killer;
TOM : Tomodensitomtrie.

Hypogammaglobulinmie

tlectrophorse protides sriques


Dosage pondral Immunoglobulines

Antcdents personnels et familiaux


Mdicaments
Examen clinique complet

+ Hypoalbumlnmle lmmunofixation
TOM thoracique t
Chanes lgres libres sriques
abdomino-pelvien
Cryogtobullne
Mylogramme t BOM

Syndrome nphrotique
Entropathie exsudative +Thymome
Dnutrition
Pertes d'lg d'origine
cutane (DRESS, Hmopathie maligne
brlures tendues)

Phnotypage lymphocytaire T, B, NK

Une cause d'hypogammaglobulinmie secondaire {Tableaux IV et V) doit en premier lieu tre recherche.
L'interrogatoire doit recueillir les antcdents personnels ou familiaux., les mdicaments pris (Tableau V). L'exa-
men clinique complet recherche notamment la prsence d'adnopathies dans tous les territoires ganglionnaires,
une hpato et/ou splnomgalie; il value l'tat nutritionnel des patients. Les examens complmentaires suivants
sont raliss :
- L'lectrophorse des protines et l'irnrnunofixation ont pour but d'carter l'existence d'un composant
monoclonal. Le dosage des chanes lgres libres sriques permet d'carter l'ventualit d'un mylome
chanes lgres.

UE 7- ITEM 185 DEFICITS IMMUNITAIRES 127 <41!


- Une protinurie des 24 H recherche une perte rnale de protines. La prsence d'une protinurie fait raliser
une lectrophorse des protides urinaires.
- La recherche et le dosage d'une cryoglobuline srique seront effectus en prsence de signes vocateurs de
l'existence d'une cryoglobulinmie (purpura, arthralgies, neuropathie priphrique) possiblement l'origine
d'une hypogammaglobulinmie. La ralisation d'une lectrophorse des protines une temprature de 37C
permettrait de vrifier que le taux des gammaglobulines est normalis.
- Le scanner thoracique a pour objet de vrifier l'absence de tumeur de la loge thymique qui ferait voquer
la possibilit d'un syndrome de Good (association thymome + hypogammaglobulinmie), de s'assurer
de l'absence d'adnopathie dans la loge mdiastinale, de rechercher des bronchectasies ou des squelles
d'infections du parenchyme pulmonaire.
- Une chographie et/ou un scanner abdomino-pelvien sont ncessaires pour rechercher des adnopathies
profondes, une splnomgalie ou une asplnie.
- Le dosage pondral des principales classes d'lg (G, A et M) et des sous-classes d'lgG est complt par
l'tude des srologies vaccinales et/ou post-infectieuses (principalement anti-diphtrique, anti-ttanique et
anti-pneumococcique) destines valuer la capacit de production d'anticorps spcifiques en rponse
la stimulation provoque par un agent pathogne ou un compos vaccinal. Les anticorps anti-protidiques
ncessitent la coopration entre lymphocytes Tet B, alors que la production des anticorps an ti-polysaccharidique
ne fait appel qu'aux fymph~cytes B.
- Le phnotypage lymphocytaire, ralis J'aide d'anticorps monoclonaux en cytomtrie de flux, permet
la quantification des lymphocytes B (CD19 ,CD20), des lymphocytes T (CD3+), des sous-populations
lymphocytaires T auxilliaires CD4 et T cytotoxiques CDs et les cellules Natural Killer (NK) (CD16 ,CDs6).
npermet d'carter une prolifration lymphode type leucmie lymphode chronique.
En cas de phnotypage lymphocytaire T, B, NK anormal (Figm e 6), les situations possibles sont les suivantes:

figure 6. Orientation diagnostique devant une suspicion de dficit immunitaire


avec anomalie du phnotypage lymphocytaire
DIC: Dficit Immunitaire Combin; OICS: Dficit Immunitaire Combin Svre: DICV: Dficit immunitaire commun
variable; LB: Lymphocytes B; LT: Lymphocytes T; lg: Immunoglobulines; N: Normal; NK: Natural killer (tueur
naturel); SHIGM: Syndrome d'Hyper-lgM; TTL: Test de transformation lymphoblastique

Phnotypage lymphocytaire (T, B, NK) anormal

LT absents LB absents LT :::.1 lT N, LB N ou :::.a et/ ou lg :::.1

lg absentes et LT nafs/mmoires LB nafs/mmoires,


srologies ngatives TTL antignes/mitognes phnotypage B complet
tude fonctionnelle LB
1
1
LB N, lgM N ou /1 lgG LB N ou :::.a +dosage
TTL :::.a
et lgA :::.a ou :::.a :::.a sous-classes lgG

Agammaglobulinmie

~ 128 DEF ICITS IMMUNITA IRES UE] - ITEM 185


UE 7 Item 185
.................

- L'absence de lymphocytes T signe la prsence d'un Dficit Immunitaire Combin Svre (DICS) situation
observe essentiellement en pdiatrie.
- L'absence de lymphocytes B associe l'absence d'Ig et des srologies post-infectieuses et/ou post-vaccinales
ngatives tmoignent de l'existence d'une agammaglobulinmie, le plus souvent lie l'X (maladie de Bruton).
- Une diminution isole des lymphocytes T traduit la prsence d'un Dficit Immunitaire Combin.
- Si les lymphocytes T sont normaux et que les B sont normaux ou diminus, un dficit de l'immunit humoral
(DICY ou un syndrome hyper-lgM) est vraisemblable.

J-17 Traitement des dficits immunitaires humoraux


La substitution par immunoglobulines polyvalentes par voie intra-veineuse (IglV) ou par voie sous-cutane
(IgSC) est systmatique. Le traitement substitutif protge des infections graves (septicmie et mningite pneu-
mocoque en particulier). Elle peut tre ralise en milieu hospitalier (ce qui est la rgle lors de l'initiation de ce
traitement au moins pour la voie intra-veineuse) ou domicile. Le passage d'une modalit l'autre doit rester
possible tout au long du suivi de ces patients.
Une antibiothrapie doit tre systmatiquement prescrite J'occasion des pisodes infectieux, prcoce, prolonge
et adapte au germe identifi si l'infection est documente. Adfaut, cette antibiothrapie devra tre efficace sur les
germes les plus frquemment impliqu~s et ~ns tous les cas prendre en compte les antcdents infectieux du patient.
Les vaccinations peuvent avoir un intrt, leur efficacit tant diminue mais pas nulle (sauf si lgG < 2 g/1) . Les
vaccins vivants attnus sont contre-indiqus.
La kinsithrapie respiratoire est indique en cas de dilatation des bronches. L'arrt du tabac est impratif.

3.2. Les syndromes d'immunodpression combine svre (DICS)


Ces dficits associent un dficit immunitaire humoral et cellulaire. Ils se rvlent en gnral dans l'enfance. De
nombreux dficits de ce type sont dcrits.
Les syndromes d'immunodpression combine svre (DICS) sont souvent rvls ds les premiers jours de vie
par des infections bactriennes, virales et fongiques inhabituelles par le germe en cause, la localisation ou le
caractre rcidivant. Ils peuvent tre responsables de lymphopnie. Souvent classs selon les populations cel-
lulaires affectes (LT et/ou LB et/ou NK), ces dficits sont principalement diagnostiqus chez l'enfant mais des
formes plus frustres peuvent tre dcouvertes jusqu' l'ge adulte. L'ensemble de ces dficits est rassembl dans
le Tableau Il.

3.2.1. Les anomalies de dveloppement thymique


Plusieurs syndromes peuvent s'accompagner de lymphopnie. Ainsi, le syndrome de Di-George est caractris
par une anomalie de dveloppement des 3' et 4 arcs branchiaux conduisant des anomalies cardiaques, une
quasi-absence de dveloppement du thymus ou des parathyrodes et une dysmorphie faciale discrte mais carac-
tristique. Au cours de cette affection, on constate une lymphopnie profonde portant sur les LT avec parfois
expansion des LB.
Par ailleurs, l'absence de dveloppement thymique, des troubles marqus des phanres et l'absence de rponse
prolifrative lymphocytaire se voient au cours des mutations de FOXNl (Forkhead box protein Nl).

3.2.2. Les anomalies du mtabolisme des prcurseurs lymphoi'des


Deux anomalies du mtabolisme des purines ont t mises en vidence conduisant l'accumulation de dchets
toxiques: le dficit en adnosine daminase (ADA), responsable de 15 % des DlCS, et le dficit en purine nuclo-
side phosphorylase (PNP) plus rare. Le tableau du dficit en ADA dpend de l'activit enzymatique rsiduelle : il
peut tre pauci-syrnptomatique et de rvlation tardive mais, en cas de dficit svre, il est responsable d'un DICS,
comme dans le dficit en PNP. Aux symptmes lis l'immunodpression, s'ajoutent des signes neurologiques et des
stigmates d'auto-immunit (dficit en PNP) ou des anomalies squelettiques pseudo-rachitiques (dficit en ADA).
La lymphopnie intresse les LT et les LB dans le dficit en ADA, alors qu'il pargne les LB dans le dficit en PNP.

UE 7- ITE M 185 D F ICITS IMM UNITAIRES 129 ....


La dysgnsie rticulaire est une cause rare de DICS rapidement mortelle en l'absence de greffe de moelle, respon-
sable de surdit sensorielle, d'un dfaut des lignes mylodes et lymphodes et de dveloppement thymique. La
mutation du gne de l'adnylate kinase, enzyme mitochondriale, a t rcemment identifie.

J.2.J. Les anomalies de la synthse du TeR et du BeR


Ces dficits sont principalement lis des anomalies de la recombinaison des segments variable (V), diversit (D)
et jonction (J) codant pour les rgions variables des in1munoglobulines ou des chanes V, D et J du TeR, tape
indispensable la gense d'un rpertoire diversifi des TeR et BeR. La dfaillance de ce mcanisme commun
entrane un dfaut de maturation des LB et des LT l'origine d'une lymphopnie alors que les lymphocytes
NK sont matures et fonctionnels. L'alymphocytose autosomique rcessive est lie des mutations non-sens des
gnes RAG (recombina lion activa ting genes) l /2. D'autres anomalies de la recombinaison peuvent tre lies des
mutations des enzymes NHEJ (Non-homologous end joining), D A-PKcs (DNA-Protein kinase catalytic subunit),
Artemis, DNA ligase IV (LJG4) ou XLF (XRCC4-like Jactor)!Cemunnos.
Les variants hypomorphes des dficits en RAGl/2 et en Artemis, certains dficits en LIG4 ou en ADA peuvent
tre l'origine d'un syndrome d'Omenn. Celui-ci associe rythrodermie, alopcie, hpato-splnomgalie, polya-
dnopathie, manifestations auto-immunes, hyper-IgE, et expansion oligloclonale des LT.

3.2.4. Les dficits de la rpons cytokinique "'


Pour tablir une rponse immune, 3 signaux diffrents sont ncessaires pour activer efficacement un lymphocyte:
1. la fixation de l'antigne par le TeR ou. le BeR;
2. un signal apport par les molcules de co-stimulation ;
3. le troisime signal provenant des cytokines et des rcepteurs. Un dficit de ce 3' signal a t mis en vidence
au cours de certains DICS: Le dficit en chaine yc, commune aux rcepteurs l'interleukine (IL)-2, -4, -7, -9,
-15, -21, est l'origine d'un DICS li J'X. Exceptionnellement, il s'agit d'un dficit en chane a du rcepteur
I'IL-7 ou en Jak-3 implique dans la signalisation de nombreux rcepteurs, dont des rcepteurs aux cytokines.

J.2.s. Syndrome de Wiskott-Aidrich


Maladie lie l'X en rapport avec une mutation du gne WASP (Wiskott Aldrich Syndrome Protein). La pro-
tine WASP interagit avec l'actine et son dficit se traduit par une dsorganisation du cytosquelette prdominant
dans les lymphocytes et les plaquettes. La mutation est responsable d'un phnotype associant une diminution
progressive des lymphocytes avec l'ge, une rponse vaccinale altre vis--vis des vaccins polysaccharidiques,
une prolifration lymphocytaire T altre (les lymphocytes B sont en nombre normal). Les IgM et parfois les
IgA sont diminues et les IgE augmentes. Les patients ont une susceptibilit accrue aux infections bactriennes
(otites, abcs, pneumonies, etc.), virales (Herpes simplex virus (HSV), Cytomgalovirus (CMV)) ou fongiques, des
hmorragies en rapport avec une thrombopnie avec microplaquettes, un eczma et une propension dvelopper
des lymphoprolifrations malignes. Prs de 70 % de ces patients dveloppent des manifestations autoimmunes
(cytopnie, vascularite, arthrite, uvite, maladie inflammatoire intestinale).

3.2.6. Autres causes de 0/CS


Un dfaut d'expression de l'une des chanes , y et E constitutives du complexe CD3, peut tre responsable de
DICS. Un dficit dans le motif kinasique du CD45 a galement t dcrit chez un nouveau-n. Un dficit au
niveau de ZAP-70 (zeta-chain-associated protein kinase 70) a t mis en vidence chez de nombreux patients
qui prsentaient un dficit slectif en LT CDS' avec des LT CD4~ anergiques. Enfin, un dfaut des flux calciques,
ncessaires l'activation lymphocytaire, peut tre responsable de DICS.
Un dficit de la prsentation antignique et de l'expression du CMH de classe 1sur les LT peut tre li une muta-
tion du gne transporter associated with antigen presentation (TA P). Le tableau associe de manire variable :
infections, arthrite, vascularite cutane ou des voies ariennes suprieures. La prsentation clinique se rapproche
parfois de la granulomatose avec polyangite (anciennement granulomatose de Wegener) et peut en constituer
un diagnostic diffrentiel. En revanche, un dficit d'expression du CMH de classe II entrane un dfaut d'activa-
tion des LT avec une lymphopnie T CD4' isole.

.... 130 O~FIC TS IMMUNITA I RES UE 7- ITEM 185


UE 7 Item 185
.... . . . .

4 Dficits de la phagocytose
,..1. Dficits qualitatifs de la phagocytose
La granulomatose septique chronique (GSC ou GCD pour Chronic Granulomatous Disease) se manifeste en rgle
dans la petite enfance. Le tableau clinique, htrogne, associe des infections rptitions souvent svres (abcs
cutans, pulmonaires, hpatiques et osseux), une granulomatose dissmine aseptique touchant le tube digestif
l'origine des stnoses viscrales et des manifestations auto-immunes (lupus discode et lupus systmique notam-
ment). Dans les formes lies l'X, la prsence d' un lupus discode est frquente chez les mres des patients.
Cette affection est en rapport avec des mutations de gnes codants pour les composants du complexe enzyma-
tique de la Nicotinamide Adnine Dinuclotide Phosphate (NAD PH) oxydase, qui permet de gnrer au niveau
de la membrane plasmique des radicaux oxygns aux vertus bactricides et fongicides. La transmission de cette
maladie est le plus souvent (80 %) lie l'X (mutation de la sous-unit CYBB du gne codant pour la NADPH
oxydase) et parfois (20 %) autosomique rcessive (mutations des sous-units CYBA, NCFJ, NCF2 et NCF4).
Il existe galement des dficits qualitatifs de l'adhrence leucocytaire (leukocyte adhesion deficiency ou LAD).
Ces dficits concernent avant tout les polynuclaires neutrophiles et se caractrisent par un retard la chute du
cordon ombilical, des infections bactrinnes et fongiques prcoces lies l'incapacit des polynuclaires neutro-
philes de migrer au sein des tissus infects.

4.2. Neutropnies
Les neutropnies chroniques sont l'origine d'pisodes fbriles et d'infections des tissus cutans et sous-cutans
bacilles Gram ngatif.
Les neutropnies congnitales peuvent se prsenter sous une forme isole dans le cadre d'une mutation auto-
somique rcessive du gne HAXJ (maladie de Kostmann) ou associe une insuffisance pancratique et des
anomalies osseuses en lien avec une mutation autosomique rcessive du gne SDBS (Syndrome de Shwachm~
Diamond-Bodian).
Les neutropnies cycliques se caractrisent par des priodes de neutropnie profonde d'une dure de 3 6 jours,
tous les 21 jours. Des mutations du gne ELA2 sont in1pliques dans les formes autosomiques dominantes de
neutropnie cyclique mais sont galement retrouves dans des formes chroniques de neutropnie.

5 Dficits en complment
Le systme du complment est un systme majeur de l'immunit inne. Les trois voies d'activation du compl-
ment (classique, alterne et des lectines) peuvent tre l'origine d'un dficit immunitaire (Figure 7). Le complexe
d'attaque membranaire est responsable lui seul de la lyse cellulaire. Le complment est galement l'origine,
avec l'aide d'autres lments du systme immunitaire, de la co-activation des lymphocytes B. de la clairance des
complexes immuns et de la phagocytose par le biais de l'opsonisation.

UE 7 -ITEM 185 DEFI CITS IMMUNITAIRES 1)1 ~


Figure 7 Le systme du complment
lectine: protine fixant les composs riches en carbohydrates; MBL : Mannan-Binding Lee tin ;
MASP: Mannose-binding lectin-Associated Serin Protease

Complexe Liaison d'une lectine la


Surface des pathognes
Antigne-Anticorps surface d'un pathogne

Voie classique Vole des lectines Voie alterne

Properdine
Ct, (4, C2 MBL, MASP 1 et 2
Facteurs D, 1, H

Formation de la C3 convertase :
Activation du complment
+

1
Complexe d'attaque membranaire Cs,C6,C7,CB,C9 Vole finale commune

Lyse cellulaire

s.s. Dficits de la vole classique


Les dficits en C2, C3 et C4, de transmission autosomique rcessive, sont l'origine d'une augmentation de la
susceptibilit aux infections bactries encapsules (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus injluenzae, Neis-
seria sp). On observe principalement des pneumopathies, des mningites et/ou des septicmies. Ces dficits
sont galement associs des manifestations auto-immunes (lupus systmique en cas de dficit en Clq, C4 ou
C2, glomrulonphrite membrano-prolifrative pour les dficits en C3). Le dficit en C2 est le plus frquent
(1/10 000 naissances) dans la population caucasienne.

5.2. Dficits de la voie alterne


Une susceptibilit aux infections bactries encapsules est galement le fait des dficits autosomiques rcessifs
en facteur H et facteur I. Les patients prsentant un dficit en facteur H peuvent galement dvelopper une glo-
mrulonphrite membrano-prolifrative ou un syndrome hmolytique et urmique (SHU).
Le dficit en properdine de transmission lie l'X entrane une susceptibilit accrue aux infections Neisseria
menigitidis de srogroupes W135, X, Y, Zou non groupables.

53 Dficits du complexe d'attaque membranaire


Les dficits de facteurs de la voie terminale du complment (CS, C6, C7, CS et C9), de transmission autosomique
rcessive, se caractrisent par une susceptibilit accrue aux infections systmiques, volontiers rcurrentes, Neisseria.

~ 1)2 DEF ICITS IMMUNITAIRES UE 7- ITEM 185


Item 185
...........UE7
______ ...

51f Dficit en Ct Inhibiteur (cf. Item N 254 :dmes)


Le dficit en Cl inhibiteur (INH) est l'origine d'un angioedme bradykinique, circonscrit, blanc, non prurigi-
neux, touchant souvent le tube digestif.
- Le dficit quantitatif ou fonctionnel en Cl INH peut tre :
~ hrditaire (90 % des cas), survenant en gnral chez l'enfant ou l'adolescent.
ll> acquis, s'observent au cours des gammapathies monoclonales ou des hmopathies lymphodes. Ils peuvent
tre secondaires une production d'anticorps anli-Cl INH par la prolifration monoclonale ou une
consommation excessive du Cl INH par les cellules lymphodes.
Dans les deux cas existe le plus souvent une activation de la voie classique du complment.

55 Comment explorer un dficit du systme complmentaire?


Le dosage du CHSO (complment hmolytique 50 %) permet d'explorer l'activit fonctionnelle de la voie clas-
sique (Cl, C2, C4) et de la voie finale de CS C9). Il est complt par le dosage de C3 et C4. En cas de baisse du
CHSO, un dosage des diffrents composs pourra tre ralis dans un contexte d'infections invasives bactries
en capsules.
"1

Le dosage de l'APSO explore l'activit fonctionnelle de la voie alterne du complment En cas d'anomalie, un
dosage des composants D, H, 1et de la properdine sera ralis.

6. Syndrome d'activation lympho-histiocytaire


Le syndrome d'activation lympho-histiocytaire (SALH) associe un syndrome fbrile, une organomgalie, des
cytopnies, une hyperferritinmie, une lvation des LDH et un critre histologique correspondant de l'hmo-
phagocytose sur un mylogramme, une biopsie gangHonnaire, hpatique ou une splnectomie. Les tiologies du
SALH chez les adultes sont dans la trs grande majorit des cas secondaires et souvent combins, pouvant cor-
respondre une infection, une noplasie, une cause mdicamenteuse, une pathologie systmique auto-immune
comme le LES, ou inflammatoire comme la maladie de Still. De faon exceptionnelle, un DIP peut tre diagnos-
tiqu l'ge adulte dans un contexte de SALH.ll faudra alors penser rechercher w1e lymphohistiocytose fami-
liale, une maladie de Chediak-Higashi, un syndrome de Griscelli et un syndrome de Purtilo.

1 Susceptibilit mendlienne aux infections mycobactriennes :


dfauts de l'axe IL-12/IFNy
Les anomalies de l'axe IL-12/IFNy peuvent tre l'origine d'infections mycobactriennes prcoces et/ou rci-
divantes. Il s'agit en rgle d'infections svres par le bacille de Calmette et Gurin (BCG) suite une vaccina-
tion (BCGite), d'infections mycobactries ou ventuellement d'infections salmonelle dbutant dans la petite
enfance chez les patients prsentant un dfaut gntique dans l'axe IL-12/IFNy. Ces affections sont exceptionnel-
lement diagnostiques l'ge adulte.

8. Les dfauts de rgulation de la rponse immunitaire


Les affections touchant l'homostasie du systme inlmunitaire se rvlent en gnral par des syndromes d'activa-
tion macrophagiques, des syndromes lymphoprolifratifs, des manifestations auto-inflammatoires ou des mani-
festations auto-immunes dbut prcoce. Le dosage des immunoglobulines et le phnotypage lymphocytaire
sont, en rgle gnrale, pas ou peu perturbs. En voici trois exemples.

UE 7 - ITEM 185 D tFICITS IMMUNITAIRES 133 ...


S.s. Dficit en apoptose: Le Syndrome ALPS
Au cours du syndrome ALPS (autoimmune lymplwproliferative syndrome), on observe une organomgalie avec
des adnopathies et une splnomgalie, une hyperlymphocytose priphrique et tissulaire caractrise par la pr-
sence d'une population double ngative de lymphocytes T CD4fCD8 et une hyperlymphocytose T CD8+, T
CD4+ et B. Il existe au cours de cette affection une lymphoprolifration, une hypergammaglobulinmie polyclo-
nale et des cytopnies auto-immunes. Les auto-anticorps sont rarement dtects lors de cette affection, et il peut
s'agir d'anticorps associs au lupus systmique. Les mutations responsables sont trouves dans le gne codant
pour Fas, plus rarement pour Fas Ugand. Le diagnostic est habituellement pos autour de l'ge de 2 ans. Cepen-
dant, l'apparition des symptmes peut se faire l'ge adulte.

8.2. Le syndrome APECED


(Autolmmune PolyEndocrinopathy wlth Candidlasls and Ectodermal Dystrophy)
Encore connu sous le nom de : Autoimmune Polyendocrine Syndrome type 1 (APS-1), il est constitu par le
regroupement d'atteintes endocriniennes auto-immunes (insuffisance para-thyrodienne, surrnalienne et ova-
rienne), d' une candidose

cutano-muqueuse
1
chronique (atteinte orale rcidivante associe un onyxis et une
atteinte digitale), une dystrophie dentaire et unguale, un vitiligo. Une mutation du gne AIRE (Autolmmune
REgula tor) codant pour un facteur de transcription impliqu dans la tolrance lymphocytaire T thymique est en
cause. La prdisposition aux infections candidosiques est Ue la prsence d'auto-anticorps an ti fL-17 A.

8.3. Le syndrome 1PEX


{Immune dysregulatian, Polyendocrlnopathy, Enteropathy, X-linked syndrome)
Le syndrome IPEX est une affection rare, Ue au chromosome X, au cours de laquelle des mutations dans le gne
codant pour Foxp-3 ont t identifies. Cette affection correspond un dfaut en lymphocytes T rgulateurs
qui se traduit par une augmentation de l'activation des lymphocytes T et une production accrue de cytokines.
On observe au cours de cette affection, une entropathie auto-immune, un diabte de type 1 qui survient ds
les premiers mois de vie, un eczma, une hypothyrodie, une anmie hmolytique auto-immune, des infections
rcurrentes et une glomrulonphrite extra-membraneuse. Habituellement au cours de cette affection, le dc~
survient avant l'ge de 2 ans.

~ Rfrences
1. Al-Hertz et al. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the International Union of lmmunological
Societies Expert Committee forPrimary lmmunodeficiency. Frontiersin lmmunology. 2014 ;(s): 162 doi: 10.3389/fimmu.2014.00162.
2. Ameratunga R, Brewerton M. Slade C et al. Comparison of diagnostic criteria for common variable immunodeficlency disorder.
Frontiers in lmmunology2o14 (s): doi: 10.3389/fimmu.2014.00415.
3 Duchamp M, Picard C. Comment explorer et diagnostiquer un dficit immunitaire hrditaire. Feuillets de Biologie 2013;130 :25-35
4. Gathmann B et al. Clinicat picture and treatment of 2212 patients with common variable immunodeficiency. JAllergy Clin /mmuno
2014.
s. http:/esid.org/Working-Parties/ Registry/ Diagnosis-criteria
6. Regent et al. Dmarche diagnostique devant une lymphopnie : quand penser la lymphopnie CD4+ idiopathique ? Rev Mec
Interne 2012;628-634.

~ 13oft DHICITS IMMUNIT~IRES UE 7- ITEM 185


- --

UE7 Item 185

POINTS CLS : DFICITS IMMUNITAIRES

1. Un dficit immunitaire chez l'adulte peut tre primitif ou secondaire.


2. Les infections rptitions ou certaines infections svres ou inhabituelles doivent faire voquer
la possibilit d'un dficit immunitaire. C'est le type de germe et/ ou la topographie de l'i nfection
et/ ou la multiplicit des lsions et/ou leur caractre itratif qui doivent attirer l'attention et faire
rechercher un dficit.
3 Les infections bactries encapsules (pneumocoque, Haemophilus influenzae) doivent faire vo
quer la possibilit d'un dficit en anticorps, d'un dficit du complment ou d'une asplnie.
4. Des manifestations non infectieuses (auto-immunes, lymphoprolifrations, granulomatoses) doivent
faire voquer la possibilit d'un dficit immunitaire.
s. Les dficits en anticorps sont les plus frquents des Dl P chez l'adulte.
6. Le dficit en lgA est le plus frquent des Dl P.
7 Le dficit immunitaire commun variable (DICV) est le plus frquent des DIP symptomatiques chez
l'adulte.
8. Une asplnie expose un risque d'infection svre bactries encapsule. Elle doit tre voque
devant la prsence de corps de Howeli-Jolly sur le frottis sanguin.
9 Tous les patients suspects de DICV doivent bnficier d'un phnotypage T/ B/NK.

+++LE COUP DE POUCE DE l 1 ENSEIGNANT

1. Chez l'adulte, il faut en priorit rechercher un dficit immunitaire secondaire (DIS), beaucoup plus
frquent, avant de retenir un diagnostic de dficit immunitaire primitif (DIP).
2. Un tableau de granulomatose pulmonaire avec hypogammaglobulinmie doit faire voquer un DICV
dans une forme granulomatose avec hypogammaglobulinmie )).
3 En cas de thrombopnie: Penser regarder l'lectrophorse des protines sriques la recherche
d'une hypogammaglobulinmie qui devra faire penser un DICV, mais... bien regarder la taille des
plaquettes (volume plaquettaire moyen : VPM) car certains dficits ont des anomalies de taille des
plaquettes (microplaquettes dans le syndrome de WiskottAldrich par exemple).
4 Toute mningite mningocoque doit faire l'objet d'une recherche d'un dficit en complment
(properdine, composants terminaux).

UE 7 - ITEM 185 Dt fiCITS I MM U N ITAIR ES 1]5 <lill


UE 7 Item 186

-.. ~~F_i_
v_r_e_p_ro
_l_o_
n_g_
e_ _ _ _ _ __

............................................................................................................
1. Dfinitions et pr requis OB ECT rs PDAGO-IQUES ~ r A""
2. tiologies + Connatre les principales causes d'une fivre prolonge
3 Enqute tiologique d'une fivre prolonge et savoir dvelopper l'enqute tiologique .
............................................................................................................

MOTS CL~S : Fivre prolonge; Examen clinique minutieux et rpt; Infections: Noplasies : Maladies inflam-
matoires non infectieuses; TEP-Scanner au 18-FDG.

La fivre prolonge, ou fever of unknO\Vll origin >> (FUO) des anglo-saxons, est un tat fbrile persistant dont la
cause n'est pas retrouve malgr de multiples explorations complmentaires.
La fivre prolonge (FP) reprsente un rel dfi diagnostique avec plus de 200 causes rapportes dans la littrature.
Il n'existe encore aucune stratgie parfaitemeJ1l valide. On comprend ainsi la difficult et l'enjeu d'essayer de
dfinir une prise en charge rationnelle sans oublier les proccupations mdico-conomiques.

1. Dfinitions et prrequis
La premire dfinition de FP est propose en 1961 :
-Fivre de plus de 38,3C (lOlF),
-Constate plusieurs reprises,
-voluant depujs plus de trois semaines,
-Sans diagnostic aprs une semaine d'investigations appropries >> en hospitalisation.
l'poque, les investigations comprenaient la bactriologie, certaines srologies, l'intradermoraction la
tuberculine, la radiographie thoracique et l'urographie intraveineuse, l'tape ultrieure tant la laparoscopie et
les biopsies. Ds lors cette dfinition a permis des tudes comparatives de diffrentes sries, dans des populations
particulires, travers le monde et l'bauche d'une prise en charge plus standardise.
En 1991, la dfinition est revue (Tableau 1) en tenant compte de l'volution des pratiques mdicales et de l'pid-
miologie des pays dvelopps: l'valuation hospitalire peut tre raccourcie ou remplace par trois consultations
avec investigations <<appropries>> ralises en externe. Outre une recherche microbiologique plus exhaustive, les
investigations comprennent les chographies et la tomodensitomtrie (TOM).
Par ailleurs cette nouvelle dfinition permet de classer les FP en :
- FP classiques,
- FP des patients infects par le VIH,
- FP des patients avec neutropnie,
- FP d'origine nosocomiale.
Pour les trois derniers groupes, les causes sont surtout infectieuses ou mdicamenteuses et ncessitent une prise en charge
diffrente avec la ncessit de mettre en route rapidement un traitement probabiliste antimjcrobien et/ou antifungique.
La FP peut tre intermittente, caractrise par des rcidives fbriles (au moins trois) et spares par des
intervalles de plus de 15 jours. Elle se dmarque de la FP classique sur le plan pidmiologique (sujets plus jeunes),
diagnostique (absence de diagnostic dans au moins 50% des cas) et pronostique (le plus souvent favorable).

UE 7- llEM t86 FitVRE PROLONGH 137 ~


Tableau 1. CRITRES DE DFINITION DES FIVRES PROLONGES SELON DU RACK ET STREET
FP classique
- Fivre ~ 38 ( plusieurs reprises
-Dure~ 3 semaines
-Absence de diagnostic aprs des investigations appropries ralises en hospitalisation (3 jours)
ou en externe (3 consultations)
FP nosocomiale
- Patient hospitalis
-Fivre~ 38 C plusieurs reprises
-Pas d'infection l'admission
-Pas de diagnostic aprs 3 jours d'investigations appropries (bilan infectieux ngatif en 48 H)
----- ----
FP du patient avec neutropnie
- Neutrophiles s soo/mm3
oc
-Fivre ~ 38 plusieurs reprises
-Pas de diagnostic aprs 3 jours d'investigations appropries (bilan infectieux ngatif en 48 H)
1-----
FP du patient VIH
-Infection VIH confirme
- Fivre ~ 38 ( plusieurs reprises
-Dure~ 4 semaines (patients ambulatoires) ou~ 3 jours (patients hospitaliss)
-Pas de diagnostic aprs 3 jours d'iAvestigations appropries (bilan infectieux ngatif en 48 H)

Malgr ces nouvelles dfinitions, il est plus pertinent de dterminer clairement les explorations raliser pour
dfinir un patient comme porteur d'une FP que de prendre en compte le temps d'hospitalisation ou le nombre de
consultations. Mme s'il n'existe pas de rel consensus, un minimum d'examens complmentaires initiaux semble
accept par les pays d'Europe de l'Ouest, d'Amrique du Nord et de Turquie (Tableau II). En raison de sa grande
accessibilit, la TDM est parfois propose en premire intention dans les pays dvelopps.

Tableau Il. PRREQUIS MINIMAL POUR ENTRER DANS LA DFINITION DE FIVRE PROLONGE (FP)
(En courte hospitalisation ou en externe)
1. Examen cllmque complet

-Interrogatoire complet (antcdents. animaux, hobbies, voyages, facteurs de risque ...)


- Examen physique complet, rpt
1-----
2. Examens biologique_sc___ _
- NFS-plaquettes
- Coagulation plasmatique
- VS, CRP
-lonogramme sanguin, ure, cratinine, CPK, LDH
-lectrophorse des protides sriques
- Facteurs anti-nuclaires, facteur rhumatode
1 - --"'-3.:...
Ex =- amens microbiologiques
- Hmocultures (x3) avant toute antibiothrapie
1
1 -Examen cytobactriologique des urines
-Srologies EBV, CMV et VIH et en fonction de l'pidmiologie
-lOR

P
4 Examens morflhologlques
- Radiographie pulmonaire
-chographie abdomino-pelvienne
CMV: cytomgalovirus; CPK: cratine phosphokinase; CRP: protine C-ractive; EBV: Epstein-Barr virus; IDR: intradermo-raction la tuberculine
LDH : tacticodeshydrognases; VIH :virus de l'immunodficience humaine; VS: vitesse de sdimentation.

.... 1]8 F 1~VRE PROlONGtE UE 7 - IT EM 186


- -

Item 186

2. tiologies
Dans ce contexte, le clinlcien est confront la difficult de savoir voquer les formes atypiques des maladies
frquentes et aussi l'hypothse d'une maladie rare qui peut se prsenter sous la forme d'une fivre prolonge.
Pour faciliter la dmarche tiologique, les causes des FP peuvent tre classes par catgories, tudies selon leur
rpartition dans le monde et leur frquence et dtailles selon de grands cadres nosologiques.

2.1. Classification des tiologies


Depuis les publications de Kleijn en 1997, les causes sont classes en trois catgories principales :
- Infectieuses,
- Noplasiques,
- Maladies inflammatoires non infectieuses (MINI) qui comprend :
~ les collagnoses,

~ les vascularites,

~ les granulomatoses, "1

~ les fivres auto-inflammatoires,

~ les rhumatismes inflammatoires.


ll reste cependant le groupe des causes diverses, incluant trois autres catgories souvent oublies:
- les fivres factices,
- les fivres mdicamenteuses,
- la fivre habituelle ou dysrgulation thermique autonome.
Enfin il faut dterminer le groupe des patients sans diagnostic au terme des investigations.
Ainsi les tiologies de FUO sont habituellement classes en 5 catgories :
- Infectieuses,
- Noplasiques,
- MINI,
- Causes diverses,
- Sans diagnostic.
Le Tableau rn illustre les diffrentes tiologies de FUO en fonction des diverses catgories (liste non exhaustive).

UE 7- IT EM 186 f rt VH PROLONGtE 139 ~


Noplasies
-----r-
Bactriennes Cancers solides Collagnoses Endocrinopathies
-Endocardites, bactrimies -Rein, foie, pancras, -Lupus systmique -M. de Basedow
-Foyers infectieux profonds poumons, colon - Polymyosites -Thyrodites
(abcs) - Sd Sjigren - Phochromocytome
-Infections cana laires Hmopathies - Polychondrite
-Tuberculose - Lymphomes atrophiante Thromboses profondes
- Leptospirose -Leucmies
1 - Legionel/a, salmonella, - Mylodysplasies Vascularites Hmatomes profonds
yersinia 1- Mylome multiple - Artrite cellules
- Fivre Q, mycoplasma, - Histiocytoses 1
gantes Fivres d'origine centrale
chlamydia, Bruce/la, J- M. de Castelman -M. de Takayasu
Bartone/la - Pseudo-tumeurs - Pri-artrite noueuse Fivres mdicamenteuses
-Maladie de Whipple inflammatoires 1 - Vascularites ANCA-

positives Fivres factices


Virales 1 -M. de Behet
- EBV, CMV, VIH Fivre habituelle
Granulomatoses
Parasitaires J
systmiques
-Paludisme, Toxoplasmose, - Sarcodose
1 Leishmaniose -M. de Crohn
viscrale, Bilharziose, [ - Rectocolite hmorragique
1 Trypanosomiase

Fungiques l l Fivres auto


inflammatoires
J- Candidose, Cryptococcose -Fivre mditerranenne
familiale
-Aspergillose, 1
Histoplasmose, (patients - TRAPS
immunodprims) -CAPS
- Sd hyper-lgD

Rhumatismes
inflammatoires
-Polyarthrite rhumatode
- Spondyloarthrite
t. -

Divers
-M. de Stilt
-Fibroses
_ _ _ _ __ _ __ _ L _ _ ___ _ ~tropritona les_ _ _.~...-_

ANCA : anticorps antl-cytoplasme de polynuclaire neutrophile ; CAPS : syndromes priodiques associs la cryopyrine ; CMV : cytomgalovirus ;
1 EBV : EpsteinBarr virus ; M. : maladie ; MINI : maladies inflammatoires non infectieuses ; Sd :syndrome ; TRAPS : syndrome priodique associ au
rcepteur 1 du facteur de ncrose tumorale; YIH :virus de l'immunodficience humaine.

2.2. Frquence des tiologies


Les causes de FP voluent au cours du temps dans les populations amricaines ou d'Europe de l'Ouest (Figure 1).
En 40 ans, on note une nette diminution des infections et des noplasies. La deuxime cause en frquence est
actuellement reprsente par les MINI, srement en raison, d'une part, des progrs de la microbiologie qui rend
plus ais les diagnostics infectieux et, d'autre part, de la nouvelle classification des MJNI aux dpens des causes
diverses. Les noplasies sont galement moins frquemment l'origine de FUO aprs 1990 en raison des progrs
de dpistage et de l'accessibilit l'imagerie.

~ 1/fO F1tvu PROLONG(E UE 7 - ITEM 186


' UE 7 Item 186
"'"'...................

Figure 1. volution de la frquenc.e de$ c.auses de FP entre les annes 1950 et 2000
(reprsentation graphique et sous forme de tableau)

6o r -
so { - - - - -
40
tnfe<tlons
Noplasies
Maladies lnftammatoirl!!.
Divers
Absence de diagnostic

19~0 1970 1990 2000

~0
~70
U-980
1990
2000
MINI : Maladies inflammatoires non infectieuses Adapt de Mou rad O.,Arch lntem Med 2003; 163:54551.

2.3. tiologies infectieuses


nfaut les voquer en priorit car elles sont encore frquentes et qu'eUes ncessitent un traitement spcifique et
efficace. Les infections responsables de FP sont dues un agent infectieux persistant ou une anomalie focale ou
diffuse chez l'hte avec des infections multiples. Il peut s'agir de foyers infectieux profonds, de fivres canalaires (voies
urinaires, voie biliaire), d'infections sur prothses (orthopdiques ou vasculaires) ou de fistules entrovasculaires.
Certains agents infectieux particuliers, dont les bactries dveloppement intraceUulaire (brucelloses, rickettsioses,
salmonelloses, yersinioses, bartonelloses, fivre Q...) sont encore responsables de FUO. Les viroses sont rarement
en cause (Epstein-Barr virus (EBV), cytomgalovirus (CMV}, virus de l'immunodficience humaine [VIH]) ainsi
que les parasitoses (leishmaniose, paludisme dans leurs formes atypiques).
Trois affections mritent mention car encore responsables de FP dans les tudes rcentes :
t.Les endocardites, en particulier celles du cur droit, souvent dcapites par un traitement insuffisant, ou
les endocardites hmocultures frquemment ngatives (bactries du groupe HACCEK [Haemophilus
parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus adinomycetemcomitans,
Capnocytophaga canimorsus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae] ncessitant des
cultures prolonges, champignons filamenteux, Coxiella Burnetti, Bartonella, Bruce/la melitensis, mycobactries,
Legionella et Tropheryma whipplei ... ) (cf Item W 149. Endocardite infectieuse).
2. La tuberculose extrapulmonaire ou miliaire qui peut tre responsable de FP avec un dlai diagnostique important.
3. La maladie de Whipple, enfin, rare maladie multiviscrale due une infection Tropheryma whipplei. Elle se
prsente volontiers avec la triade :
~ Fivre prolonge,
~ Arthralgies,
~ Diarrhe chronique avec amaigrissement.

UE 7- 'TEM 186 F tvRE PROLOHG(E 141 ~


Encadr :1. : Maladie de Whipple
Dans la maladie de Whipple, la fivre prolonge est souvent intermittente. Elle est prsente dans 30 so%
des cas. Elle est associe des arthralgies intermittentes (75% des cas), bilatrales et symtriques, parfois
inflammatoires mais non destructrices. Ces arthralgies peuvent prcder le diagnostic de plusieurs mois
quelques annes. L'atteinte digestive associe des douleurs abdominales avec une diarrhe chronique
responsable d'amaigrissement dans plus de Bo %des cas. La diarrhe chronique entrane frquemment
une dnutrition. Les patients peuvent prsenter des adnopathies priphriques et profondes (4065 %),
des signes neurologiques type de troubles cognitifs ou neuromusculaires (20-40 %) et plus rarement
une endocardite et des manifestations ophtalmologiques (uvite). Le diagnostic repose sur les arguments
cliniques et la prsence d'une infiltration macrophagique prenant le PAS au sein de la muqueuse digestive.
La mise en vidence de T. Whipplei par PCR dans diffrents liquides biologiques (sang, liquide cphalo-
rachidien (LCR), liquide articulaire, synoviale, selles, salive) conforte ce diagnostic. Le traitement repose sur
l'administration orale de 160 mg de trimthoprime et Boo mg de sulfamthoxazote de faon biquotidienne
pendant un deux ans. Elle est prcde par une administration parentrale pendant deux semaines, soit
de trimthoprime-sulfamthoxazole, soit de streptomycine (1 g/j) en association la benzyl-pnicilline
(pnicilline G : 1,2 millions d'units par jour) ou ta ceftriaxone (2 g de faon biquotidienne).

2.1f. tiologies noplasiques


La frquence des causes tumorales a diminu et reprsentant moins de 15% des causes depuis 20 ans. Les cancers
les plus reprsents sont les hmopathies (lymphomes et leucmies) ainsi que les cancers solides du foie, du rein,
du poumon, du clon et du pancras. Ces cancers sont le plus souvent diagnostiqus au stade mtastatique et sont
de plus mauvais pronostic. D'autres hmopathies peuvent tre responsables de FP. Il s'agit du mylome multiple,
des mylodysplasies, des histiocytoses et des affections plus rares comme la maladie de Castleman, du syndrome
de Kikushi et du syndrome de Schnitzler (cf encadr). D'exceptionnelles tumeurs bnignes ont t dcrites comme
le myxome de l'oreillette, le phochromocytome, les pseudotumeurs inflammatoires ganglionnaires ou splniques.

Encadr 2 : Syndrome de Schnitzler


Le syndrome de Schnitzler associe une fivre intermittente: une urticaire chronique qui est souvent rsistant
aux traitements habituels, une organomgalie, des arthralgies avec une ostosclrose des os longs et
une gammapathie monoclonale qui est le plus souvent une lgM kappa (9o% des cas). Cette maladie est
apparente aux maladies auto-inflammatoires avec une dysfonction de l'inflammasome. Le traitement
repose sur l'inhibition de l'interleukine-1 avec des molctJies comme l'anakinra ou le canakinumab.

2.5. tiologies inflammatoires non infectieuses


Elles reprsentent actuellement le troisime grand groupe d'tiologies responsables de FP. Ces causes
inflammatoires trs diverses sont voquer systmatiquement aprs avoir limin les causes infectieuses et
tumorales. Leur frquence parmi les tiologies est en augmentation dans les tudes rcentes. Elles ont souvent un
profil clinique similaire et aspcifique avec souvent des :
- arthralgies,
- myalgies,
- adnopathies priphriques,
- signes cutans.
Il y a souvent une altration de l'tat gnral et la fivre peut prendre diffrents aspects:
- en plateau,
- hectique avec sueurs et frissons,
- intermittente avec de plus ou moins longs intervalles libres .

.... 1lt2 fl tVR E PR OLONGtE UE 7 - ITEM 186


.... ____
UE_____
7 __ Item 186

Dans ce groupe, la liste des principales tiologies est longue. Parmi les vascularites, les formes fbriles pures
de l'artrite cellules gantes reprsentent 5 Hl% des cas et jusqu' plus de 40 % en mdecine interne. Leur
frquence aprs 55 ans justifie la ralisation de la biopsie de l'artre temporale assez tt dans les investigations
d'une FP. Toutes les connectivites, la maladie de Behet, les maladies inflammatoires du tube digestif, les fibroses
rtropritonales peuvent se prsenter sous ce masque. li faut penser galement la maladie de Still de l'adulte.

Encadr 3 : Maladie de Still de l'adulte


C'est une maladie inflammatoire qui atteint prfrentiellement le sujet de moins de4oans. Les patients prsentent
une altration de l'tat gnral avec une fivre hectique, parfois intermittente, souvent trs leve (40-41(),
plutt vesprale, accompagne d'arthralgies ou d'arthrites et de pharyngite.ll peut exister une ruption cutane
maculo-paputeuse. saumone, pseudo-urticarienne non prurigineuse (Figure 2), contemporaine de la fivre. Le
syndrome inflammatoire est important avec une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, une cytolyse
hpatique et une hyperferritinmie avec une baisse de ta fraction glycosyle de la ferri tine(< 20 %). La maladie
de Still est souvent un diagnostic d'exclusion qui ncessite l'exclusion des autres maladies inflammatoires du
sujet jeune (connectivites, vascutarites ...). Le traitement initial repose sur les anti-inflammatoires non strodiens
(AINS) et la corticothrapie systmique. Dans les cas rfractaires, une biothrapie par anti-lll, anti-IL6 rcepteur
ou anti-TNFa peut tre propose.

Figure 2. ~ruption maculo-papuleuse saumone lors d'une pousse de maladie de Stlll

Enfin, les fivres auto-inflammatoires reprsentent un groupe d'tiologies de fivres intermittentes dont la
frquence reste dterminer au sein des FP. Parml ces fivres auto-inflammatoires, certaines d'entre elles sont
hrditaires monogniques. Il faut savoir voquer ce type d'tiologie devant J'association:
- de pousses fbriles rptes, ds l'enfance ou l'adolescence, avec ou sans priodicit
- de douleurs abdominales, d'arthralgies, de myalgies et de signes cutans
- d'un syndrome inflammatoire concomitant des pousses qui disparat spontanment aprs J'accs fbrile
- de l'absence de signe clinlco-biologique entre les pousses
- d'antcdents familiaux de symptmes comparables (arbre gnalogique).

Encadr 4 : Fivre mditerranenne familiale


La fivre mditerranenne familiale ou maladie priodique est la plus frquente des fivres auto-
inflammatoires hrditaires monogniques notamment dans les populations originaires du pourtour
mditerranen. La maladie dbute avant l'ge de 20 ans dans 85 % des cas. Elle associe une fivre
intermittente de 36 heures en moyenne, des arthralgies et des srites (pritonite, pricardite, pleursie ..).
Dans un tiers des cas des signes cutans sont prsents (pseudo-rysiple, purpura). Le diagnostic repose
sur tes signes cliniques et l'analyse gntique qui montre le plus souvent deux mutations dans le gne
MEFV (MEditerranean FeVer). La colchicine est le traitement de rfrence de cette maladie. La place des
thrapeutiques ciblant I'IL1 est discuter dans les formes rfractaires la colchicine.

UE 7- ITEM 186 F l[VRE PROLONG[E 1/t) ~


2.6. tiologies diverses
La liste des causes diverses est longue et continue s'enrichir de causes mergentes. Il s'agit souvent de fivres
de diagnostic difficile. Dans ce groupe, il faut voquer trois causes particulires ds l'interrogatoire pour ne pas
tre trop invasif dans la recherche diagnostique. U s'agit de la fivre habituelle, des fivres factices et des fivres
mdicamenteuses :
- La fivre habituelle concerne les femmes jeunes, obsdes du thermomtre, la temprature est rarement
suprieure 38 oc, il n'y a jamais de syndrome inflarnrnatoire.
- Les fivres factices ou frauduleuses sont frquentes (environ 2% des FP), souvent trs pigeantes.ll s'agit soit
d'une manipulation du thermomtre (beaucoup moins frquente de nos jours, puisque la prise de temprature
n'est plus effectue avec un thermomtre mercure !) soit d'une auto-inoculation de pyrognes. Dans le
second cas, les patients ont souvent une profession paramdicale. Dans les deux cas, on peut avoir affaire
une histoire pathologique factice longue et complexe de diagnostic trs difficile, Je trouble psychiatrique
responsable n'tant pas univoque.
- Les fivres mdicamenteuses sont galement frquentes, elles reprsenteraient 2,8 % des vnements
induits par des mdicaments et 10 % des fivres chez les patients hospitaliss. Elles doivent tre voques
a priori et, si possible, tous les mdicaments doivent tre interrompus avant d'entreprendre un bilan
systmatique d'une fivre prolonge. Les fivres mdicamenteuses peuvent rsulter de divers mcanismes :
altration de la thermorgulation, action pharmacologique de la drogue, ractions idiosyncrasiques, raction
d'hypersensibilit. ll faut savoir reconnatre les tableaux cutans et systmiques du lupus induit et surtout
du syndrome de raction mdicamenteuse avec osinophilie et signes systmiques (DRESS) qui peut tre
l'origine de tableaux cliniques gravissimes mortels et o l'hyperosinophilie vocatrice n'est pas constante.
La liste des mdicaments potentiellement en cause est impressionnante, et ils peuvent avoir t introduits prs
d'un an avant les premiers signes.

3 Enqute tiologique d'une fivre prolonge


Il n'existe actuellement aucune stratgie ou recommandation valide pour l'enqute tiologique d'une FP. Cette
enqute doit tre raisonne et tenir compte de plusieurs tapes et du fait que le pronostic moyen et long terme
d'une FP sans diagnostic tabli semble plutt favorable. Il faut alors savoir surveiller et attendre la survenue d'un
lment dcisif pour le diagnostic.
Dans tous les cas, trois tapes semblent ncessaires pour cette enqute:
- La premire tape est celle de l'examen clinique complet. t.
La deuxime est celle de la ralisation d'examens complmentaires non invasifs (biologie et imagerie)
ou invasifs (biopsies tissulltires guides ou non par les examens cliniques et paracliniqucs).
- La troisime tape consiste proposer un (des) test(s) thrapeutique(s), chez un patient dont l'tat gnral
s'aggrave et pour qui aucun diagnostic n'a pu tre port.
Cette hirarchisation par tape des examens paracliniques est importante pour une dmarche diagnostique
raisonne mais aussi du point de vue mdico-conomique. Cependant une altration de l'tat gnral (AEG),
un syndrome inflammatoire prolong sont autant d'arguments incitant tlescoper les tapes pour avoir un
diagnostic tiologique Je plus rapidement possible.

3.1. L'tape clinique


L'examen clinique est l'tape essentielle de celle enqute tiologique. Un indice clinique dans l'anamnse ou
l'examen physique est dterminant pour Je diagnostic dans 60 80% des cas, les examens complmentaires sont
alors orients. Il faut savoir cependant, que beaucoup de signes considrs comme des indices cliniques peuvent
conduire de fausses pistes. Tl est donc recommand de rpter l'interrogatoire et l'examen physique, le point
d'appel clinique dcisif pour le diagnostic n'tant souvent retrouv qu'aprs plusieurs examens.

~ 144 fttVRE PROLONGtE UE 7 ITEM 186


Item 186

L'interrogatoire doit prciser la date et les circonstances d~ d~bu~ de la FP, ce qu~ per~~ttra ~e raliser la ~o~rbe
thermique. L'aspect de la courbe thermique permet parfots donenter vers certames eti?log1es comme prws~s
dans le Tableau IV. L'ge du patient est ensuite considrer. En effet, une FP chez un SUJet entre 18 et 40 ans dOit
plutt faire voquer une fivre rcurrente gntique ou une maladie de Still. A contrario, chez un sujet de plus de
65 ans, la recherche d'une noplasie ou d'une artrite cellules gantes est privilgier.
L'anamnse devra colliger tous les lments qui pourront apporter un indice l'enqute tiologique (liste non
exhaustive) :
- les antcdents personnels et familiaux
- l'origine ethnique
- les allergies
- l'intoxication akoolo-tabagique
- la profession
- les loisirs
- l'existence de contact avec des animaux ou insectes (morsures ou piqres)
- les voyages rcents
- les rapports sexuels risque
- les mdicaments habituels le cas chlnt et ceux introduits rcemment ainsi que la prise d'anti-infectieux.

Rcurrente : accs rpts survenant de manire rgulire, Paludisme, leptospirose, lymphome,


dbut et fin brutaux, a pyrexie entre les accs fivres auto-inflammatoires,

Rmittente : fivre irrgulire, oscillante avec une temprature


subnormale le matin et leve le soir
Intermittente : fivre avec pics et retours la normale entre deux pics
t- fivre d'origine centrale
Abcs profonds, endocardites,
tuberculose, cancer, Ml N1
Paludisme, infections canalaires...
Hectique : fivre dsarticule avec AEG Sepsis, cancers, M. de Still
En plateau : fivre leve stable Salmonellose, tuberculose, viroses ...
Ondulante : accs fbriles dbut et fin progressifs alternant Brucellose, endocardite,
avec des phases d'apyrexie
AEG: altration de l'tat gnral ; MINI: maladies inflammatoires non infectieuses.
J lymphome

L'examen clinique se poursuit avec les signes fonctionnels et l'examen physique organe par organe. Comme pour
l'interrogatoire, la rptition de cette tape permet parfois d'identifier un signe clinique pertinent forte valeur
smiologique. Les Figures ci-dessous (3 et 4) illustrent des signes cliniques forte valeur diagnostique d'une
maladie ou d'une catgorie de maladie.

Figure 3 Artre temporal e tumfie d'un patient Figure 4 ~rythme de Janeway (sur te bord interne
atteint d'artrite cellules gantes de la main) dans le cadre d'une endocardite

UE 7- ITEM 186 fi ~VR E P RO LONG EE 11t5 ~


3.2. Les examens complmentaires
La recherche inlassable d'un point d'appel clinique dirige leur ralisation. Lorsqu'il n'y a aucun point d'appel,
la hirarchisation des examens raliser n'est pas parfaitement consensuelle (Tableau V). Il n'existe pas
actuellement de consensus pour dterminer la sensibilit et la spcificit des examens complmentaires dans
la recherche tiologique des FP. L'apport diagnostique de tout examen, mme le plus sensible, ne peut qu'tre
faible puisque les causes sont trs nombreuses, et que presque la moiti des fivres reste sans diagnostic: la valeur
prdictive positive est donc toujours trs basse.
Cependant comme pour l'examen clinique, certains rsultats d'examens complmentaires ont galement une
forte valeur diagnostique comme illustr dans les Figures 5 et 6.

Figure 5 Ostosclrose mtaphyso-


di aphysaire ti bio-fmorale dans le cadre
d'une hlstiocytose non langerhansienne
(maladie d'Erdheim Chester)

Figure 6.
Aortite au TEP-Scanner dans le cadre
d'une artrite cellules gantes

.... 11f6 F l tVRE PR OlONGtE UE 7- ITEM 186


UE.7 Item 186
.

Le Tableau V et la Figure 7 dcrivent les diffrentes stratgies bases sur des avis d'experts. Ils identifient plusieurs
tapes dont la succession est d'autant plus rapide que l'tat du patient est grave alors que, si la fivre est bien
supporte, chaque phase est oriente par les rsultats des examens prcdents. On peut identifier une approche
par tapes ou une approche plus globale.

Figure 7 Stratgie diagnostique base sur des avis d'experts dans te diagnostic des FP
AEG : altration de l'tat gnral; FP: fivre prolonge ; RT: radiographie thoracique ; Sd :syndrome

'
Clinique : liminer fivre
habituelle, factice ou
mdicamenteuse
Examens biologiques, RT
chographie

\..
'1 1

Absence de point
Point d'appel d'appel
1
.
Investigations diriges AEG,Sd Bonne tolrance des
Inflammatoire, symptmes, FP

/
anmie intermittente
1 1
Surveillance
Fausses Investigations
Diagnostic pistes systmatiques Traitement
symptomatique
1
Approche par Approche
tapes globale

Tableau V. APPROCHE TAPE PAR TAPE DANS lA PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE D'UNE FP (liSTE INFORMATIVE)
Premire tape
Examens biologiques
-Srologies : hpatites, mycoplasme, Coxsackie, Brucellose, Yersiniose. Coxiella, syphilis ... selon l'pidmiologie
-Immunologie: facteur rhumatode et anticorps antinuclaires, ANCA, Cryoglobulinmie, CH 50, C3, C4, Ctinh
- TSH
- Ferritinmie
-Enzyme de conversion de l'angiotensine
- Examens biologiques selon terrain: tudes gntiques, dosage lgD
-Ponction lombaire parfois
Examens raliss par un spcialiste
-Examen ophtalmologique
-Consultation gyncologique
Examens d'imagerie
-chographie cardiaque transthoracique
- TDM thoraco-abdominopelvien
Biopsie de l'artre temporale : Sujet de plus de 55 ans ..

UE 7- TEM 186 f t tVRE PROLONG(E 11t7 ~


ttapes ultrieures

-Scintigraphies :TEP le plus souvent


-Biopsie ostomdullaire avec ou sans myloculture
-Biopsie hpatique (si anomalies du BH) avec ou sans cultures de mycobactries
-Endoscopie bronchique (si fumeur) avec lavage alvolaire et biopsie selon le contexte
-Endoscopies digestives avec biopsies duodnales et ilales systmatiques
- chographie cardiaque trans-sophagienne

ANCA: anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles; BH: bilan hpatique; C1inh: C1 inhibiteur; CHso: complment
hmolytique so% ; TEP :tomographie mission de positons ; TOM : tomodensitomtrie ; TSH : thyreo-stimulating hormone.

Dans l'approche tape par tape, qui peut varier en fonction des investigateurs et des centres plus ou moins
experts, Je nombre des examens biologiques et d'imagerie peut tre trs important.
L'alternative actuelle, en l'absence de point d'appel clinique, est d'avoir une approche globale par la ralisation
prcoce d'une scintigraphie du corps entier afin de chercher Je site tissulaire d'intrt pour le diagnostic. Le
candidat traceur radioactif a longtemps t discut (galium, immunoglobulines ou leucocytes marqus), et plus
rcemment c'est le 18-fluorodoxyglucose (18FDG), utilis dans le cadre d'une tomographie mission de
positons couple la TDM (TEP-TDM ou TEP-Scanner), qui parat un excellent candidat puisque potentiellement
capable de localiser les foyers inflammatoires, granulomateux, infectieux et noplasiques.
Quelle que soit la dmarche adopte, la probabilit de poser un diagnostic tiologique semble suprieure s'il existe
un syndrome inflammatoire et une anmie.
In fine, ce sont les biopsies qui dterminent le diagnostic dans le plus grand nombre de cas, et c'est la recherche
acharne d'un site prlever ou biopsier qui doit tre une proccupation permanente, ds Je dbut de la
prise en charge. Le choix des sites biopsier implique une confrontation des donnes cliniques, biologiques et
radiologiques.

33 Les tests diagnostiques


Ils ne sont utiliss qu'en cas de persistance de la fivre associe u.ne dtrioration de l'tat clinique, aprs que
la majorit des examens complmentaires soit ralise. Le plus souvent, ce stade, une hypothse diagnostique
est formule. La corticothrapie d'preuve est la plus souvent propose, en particulier chez le sujet g dont
l'tat gnral se dgrade dans l'hypothse d'une artrite - cellules gantes biopsie ngative. Elle est parfois
utilise lorsqu'une maladie de Still ou une sarcodose sont suspect~es mais les preuves insuffisantes. Dans tous
les cas, les tiologies infectieuses doivent tre limines et l'efficacit thrapeutique rvalue court terme sur
le plan clinique et biologique. Les traitements d'preuve par les antibiotiques sont moins souvent utiliss, ils le
sont parfois dans l'hypothse d'une endocardite hmocultures ngatives ou dcapites par les antibiotiques.
Les ttracyclines sont prfres par certains dans l'hypothse d'une infection germe intracellulaire. Les
antituberculeux d'preuve ont encore des indications frquentes, en cas d'antcdents, chez Je sujet risque (sujet
g ou immigr en provenance de pays d'endmie) ou en cas de granulomatose documente.

4 Conclusion
Les FP restent un difficile chapitre de la mdecine, malgr l'volution de nos moyens diagnostiques. La longue
liste des diagnostics possibles en est responsable avec des maladies frquentes mais dont il manque les signes
essentiels pour leur reconnaissance, et les maladies rares souvent mconnues. li reste que le diagnostic est le plus
souvent fond sur une tape clinique minutieuse et rpte. Il est probable qu'une dmarche diagnostique base
sur l'vidence ne soit pas toujours possible, il est nanmoins important de s'aider d'une certaine standardisation
des tapes. L'approche globale, en particulier avec la TEP-TDM au 18-FDG mrite certainement d'tre value,
sa rentabilit diagnostique semble meilleure que tous les autres techniques d'imagerie et elle peut permettre ainsi

.... 1118 f i~VRE PROLONGtE UE 7- ITEM 186


....__________
UE 7 _ Item 186

de raccourcir le dlai diagnostique, et fi nalement d'tre plus performante sur le plan mdico-conomique. QueUe
que soit sa place dans le futur, la prescription systmatique d'examens complmentaires aussi performants soient-
ils doit tre raisonne car elle peut conduire des fausses pistes el des erreurs prjudiciables.

~ Rfrences
1. Diagnostics difficiles en Mdecine Interne. Rousset H, Eckert A, Lucht F. 3 dition. Maloine diteur. 2008.
2. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961; 40:1-30.
3 Du rack DT, Street AC. Fever of unknown origin- re-examined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis 199t;n:J551.
4 Mourhad 0, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch lntern Med 2003;
16):54551-
5 De Kleijn EMHA, Vandenbroucke JP, van der Meer j. Fever of unknown origin: Il. Diagnostic procedures in a prospective multicenter
study of 167 patients. Medicine 1997; 76:401-14.

'1

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. L'examen clinique est une tape primordiale dans l'enqute tiologique d'une FP. Il faut savoir
le rpter sans relche.
2. Il faut d'abord voquer la forme atypique d'une maladie frquente avant d'voquer la forme
rare d'une maladie rare.
3 Les examens complmentaires doivent tre orients en fonction de ta clinique et raliss
de faon raisonne dans le cadre d'une stratgie diagnostique rflchie.
4 Un traitement d'preuve est rarement justifi, il est rserv des situations urgentes o le
pronostic vital est en cause.
5 En l'absence de diagnostic final, le pronostic d'une FP est gnralement bon.

les pi~es viter :


1. Explorer un patient comme une FP alors qu'il n'en remplit pas les critres.
2. Multiplier les examens complmentaires sans reconsidrer l'examen clinique.
3 Dbuter un traitement anti-infectieux sans identification microbiologique ou critre pour
une infection patente chez un patient en bon tat gnraL

UE 7- ITE M t86 f l t VRE PROlOIIGt E 149 ....


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AbrviatiOfls etl~es
MN Anticorps (Au) 1nt nucl~arts, ANCA Acs rm-cytop4umt dfl. potynu<:te.,.,u ,.
ntutroptHifS.. BA f ltOPSif cH r.utrt ttmpor.llt, Bk 8ac.tlle de Koch , BOM ltopstt
0\lfo--mdulbtre, CAPS (tyop'frln AS.SO<.~ttd ~lodk Syttdrome, CMV
Cytom~l.kMrus, CPK Crfatn<te phosphoklN.Sf. CRP" Protftnt C rNttl'f't, liV Coltagno.,. LES,
Epstttn htr vtnn. ECA Encrmt de conwrs.ion de fangt01tnsmt. ECIU lx~n 'PCA myos tes
icvt..
obdtt~noloqiQUf d~s uftnts. lW: Elearophorst des prot ldts plum~tjques, ETO
Echographie urd.lque trans ~soph.-gltnnt, (fT EchogrAI)htf card l~que triM
thorac.tqut, fMF rtto_.,e mtdttti'Tilln~nnf" famth~e. FOGO rtbfos.cop.e MIO Qtl\tro F11iquence
duodtnMt, f R f~eur rhul'1'\i.totde, ~DR fntrM::Itrmorfactton. lOH
Ualcodfo)hydro;tn.ases, lf'S lupus erydte:INilt\IX S'(}t~mlque, NFS Num~rAtlon
formule ungume, PAN Nrilnute noutuse. PCA Polychondntt tltr()phi.li"'U!, Pl
Pontt.on lomb.lrt. PR PotyMthnt~ rtlum.t1CNM. R(H RKtocohtt hfmOtr.g~qut,
Strologttsl ~ruloge~ b.nontlellow. bfuttllou, s..tlmondlost, f.tvrt O.
Chlamydia, mycoplamo. syphlllloqut, ~PA Spon<t,lo.onh~ ankylosant. TOM lAP
TomodPn\ICOmetnt thor~co-.txlomlno- PtMtnnf, TEP-tu.nntr f()Mogrl~Phlt
~mb~N)n df po~tron1 """""' TRAPS TNFR -Auoot~ Ptr10chc Syndrome T'SH
T'hyroed n~litl~ hormont,Vltt VItuS dt r,m~~f!C14tf'Kt humAU'tt. vs \lltHU
de Wdu,wnthon
Attert ttmpori-. '"fl~miNitolr.chondntt d'une orelllt, trupc.tan ~m.tnt
UE7
..........

Fivre chez un patient


immunodprim
......................................................................................
osologie des diffrents types
d' "'1munodpression '
fection dans les situations de dficit de l'immunit
"lorale (agamma et hypogammaglobulinmie) ~ Connatre les situations d'urgence et les grands principes
'ection dans les situations de dficit de prise en charge.
~ Connatre les principes de prise en charge en cas de fivre
-fection dans les situations de neutropnie aigu chez un patient neutropnique.

i.~ ~:~ ~Y.{~{: .:; .noe i '


~ Connatre les principes de prvention des infections
chez les patients immunodprims.

____
S CLS : Antibiothrapie en urgence; Transplantation ; Hypogammaglobulinmie; Immunodpression cellu
111ft; Immunodpression humorale ; Infection par le VIH ; Neutropnie fbrile; Porte d'entre; Urgence diagnos-
. . . et thrapeutique; Splnectomie; Traitements immunosuppresseurs

-quence des infections chez les patients i.mmunodprims est leve du fait d'un nombre croissant de situa-
d'immunodpressions. Ces complications peuvent mettre en jeu le pronostic vital et justifier des prises en
~e diagnostiques et thrapeutiques en extrme urgence. L'expression clinique des infections chez les patients
cnodprims peut tre moins bruyante que chez un immunocomptent et doit conduire le clinicien
cher trs facilement une complication infectieuse devant une situation clinique atypique ou anonnale chez
:,ent immunodprim.
rections chez les patients immunodprims peuvent tre rvlatrices du dficit immunitaire. Elles peuvent
.quer son volution et tmoigner d' une aggravation progressive du dficit immunitaire.
:1ents immunodprims sont exposs des infections communautaires plus frquentes et plus graves que
1 ents immunocomptents et le risque d'infection nosocorniale est accru. Selon le type de dficits immuni-
des infections opportunistes peuvent survenir (dficit de l'immunit cellulaire).
..1ecrirons dans ce chapitre les infections associes aux trois grands types d'immunodpressions : dficit de
.mit humorale, dficit de l'immunit cellulaire et dficit de l'immunit inne.


e des diffrents es d'immunod ressaon
.
...es dficits immunitaires sont primitifs ou secondaires. Il faut toujours rechercher en priorit un dficit
..
---.
munitaire secondaire avant d'voquer une forme primitive.

Dficits de l'immunit humorale


ficits de l'immunit humorale correspondent une hypogammaglobulinmie ou une agammaglobulin-
agit d'un dficit quantitatif et parfois qualitatif en anticorps.
ses secondaires d'hypogammaglobulinmie sont listes dans le Tableau I.

UE 7 - ITEM 187 FitVRE CH EZ UN PAT ENT I I,I MU NOD(PRIM( 151 ~


Tableau 1. CAUSES DES DFICITS IMMUNITAIRES SECONDAIRES
Dficit en anticorps (immunit humorale)
1.
--- ---- - -
-carences protiques d'apport (dnutrition svre)
-perte digestive par entropathie exsudative
-perte protique rnale :syndrome nphrotique
-problmes de production au niveau mdullaire : hmopathie lymphode (leucmie lymphode chronique
et mylome)
- traitement prolong pa r corticodes et/ou par immunosuppresseurs
- maladies systmiques auto-immunes (lupus systmique, vascularite, arthrites inflammatoires ...)
notamment sous traitement corticode ou immunosuppresseurs
2 . Dficit immunitaire d'origine cellulaire
---
-infection par le VIH
- traitement prolong par corticodes et/ou par immunosuppresseurs
-maladies systmiques auto-immunes (lupus systmique, vascularite, arthrites inflammatoires...)
notamment sous traitement corticode ou immunosuppresseurs
-transplantation d'organes et greffe de moelle
-toute infection grave (rougeole, sepsis svre ...)
- maladie de Hodgkin
3 Dficit de l'immunit inne
- neutropnie lie des chimiothrapies cytotoxiques, une agranulocytose mdicamenteuse,
une aplasie mdullaire, un envahissement mdullaire, une mylodysplasie
-diabte
-cirrhose
-insuffisance rnale chronique
-traitement prolong par corticodes et/ou par immunosuppresseurs
- maladies systmiques auto-immunes (lupus systmique, vascularite, arthrites inflammatoires...)
notamment sous traitement corticode ou immunosuppresseurs
-splnectomie et asplnie fonctionnelle (drpanocytose) par dficit de phagocytose

De nombreuses causes de dficit primaires en anticorps existent. La plus frquente est le dficit immunitaire
commun variable (DICY) qui est le dficit immunitaire primitif le plus frquent. Ce dficit immunitaire asS<X
une hypogammaglobulinmie et des infections bactriennes, le plus souvent sine-respiratoires, rptition.
survient entre 15 et 45 ans. Des agammaglobulinmies existent chez J'enfant en particulier J'agammaglobulinm
de Bru ton. c.

1.2. Dficits de l'immunit cellulaire


Il s'agit de dficits touchant les lymphocytes T. L'exemple caractristique est l'infection par le VIH avec u
lymphopnie T CD4+ et un dficit qualitatif surajout des lymphocytes T CD4 et T Cos. Cette situatior
rencontre galement dans un certain nombre de situations acquises comme les patients greffs et sous immun
suppresseurs (Tableau I). Il existe des dficits immunitaires primaires trs graves touchant l'immunit ceUulat
se rvlant lors des premires semaines de vie (dficit immunitaire combin svre).

1.3. Dficits de l'Immunit inne


Les causes secondaires ( voquer en priorit) sont la neutropnie acquise du fait de traitements cytotoxiqu
le diabte et la corticothrapie prolonge (Tableau 1).

.... 152 fltVRE CHEZ UN PATENT IMMUNOOtPWd UE 7- ITEM 187


les dficits de J'immunit inne primaire existent mais sont trs rares (neutropnie congnitale ... ). Les dficits
composants terminaux du complment sont rares et exposent un risque accru d'infections rcidivantes
<-iSSeria (septicmie et mningite).

2. Infection dans les situations de dficit de l'immunit


humorale (agamma- et hypogammaglobutinmie)
2.1.. Clinique et paraclinique
r risque infectieux associ aux hypogammaglobulinmies est un risque d'infection bactrienne pyognes
encapsuls (Streptococcus ptJeumoniae, Haemopltilus influenza). Ce dficit immunitaire entrane des infections
localisation ORL (sinusites rptition, otites ... ) et pulmonaires type de pneumonie.
1 .....

la prescription d'une antibiothrapie anti-pneumococcique doit tre rapide dans les situations de sinusite,
ot ite, pneumopathle chez les patients ayant un dficit de l'Immunit humorale.
.
............... .................................... .
~

_ors de la prise en charge initiale d'un patient hypogammaglobulinmique, la recherche d'une dilatation des
bronches, consquence d'infections rptes, est ncessaire. En cas de prsence de cette complication, une
oeumentation bactriologique sera ralise en cas de surinfection afin d'adapter l'antibiothrapie sur les ventuels
pathognes pouvant coloniser le patient (Staphylococcus aureus, bacille gram - dont Pseudomonas aeruginosa,
\1 ire infection par Aspergillus).

Des causes plus rares de fivre peuvent tre des infections digestives Salmonelles, Campylobacter ou Giardia
r.testinalis ncessitant la ralisation de coprocultures et d'examens parasitologiques de selles.
Une atteinte du systme nerveux central chez un patient hypo ou agan1maglobulinrnique doit faire rechercher
une mningoencphalite entrovirus en particulier chez l'enfant

2.2. Prise en charge thrapeutique


a prise en charge thrapeutique d'un patient hypogammaglobulinmique symptomatique repose sur l'apport
en immunoglobulines, par voie intra-veineuse ou sous-cutane, vise substitutive et sur une kinsithrapie
respiratoire vise de drainage bronchique en cas de dilatation des bronches. Chez un patient sans complication
mfectieuse, une simple surveillance suffit. En parallle, une vaccination systmatique anti-pneurnococcique par
.e schma Prvenarl3 (1 injection) suivie plus de deux mois aprs du Pneumo23 (l injection), associe
une vaccination anti-Haemophilus, doit tre ralise chez ces patients mme si l'efficacit de la vaccination va
dependre de la cause sous-jacente du dficit.

3 Infection dans les situations de dficit


de l'immunit cellulaire
Les infections impliquent des germes opportunistes avec des infections par Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma
gondii, Cryptococcus neoformans, infection par les virus du groupe Herps en particulier le cytomgalovirus
(CMV) et le virus varicelle zona (VZV).

UE 7 - ITEM 187 f lt VRE CHE Z UN P.O.TIE NT IM MUNOOtP RIMt 153 <lill


3.1. Infection chez un patient infect par le VIH
3.1.1. pidmiologie et risques infectieux
Devant un patient infect par le VJH, fbrile, le taux de lymphocyte T CD4 est un lment dterminant pour
prdire les risques infectieux auxquels Uest expos.
Un patient infect par le VIH, quel que soit le stade de son infection, est expos un risque accru d'infections bac-
triennes respiratoires ; en particulier les infections pneumocoque et la tuberculose. D'autres infections com-
munautaires sont possibles, telles candidoses buccales ou gnitales, infections herptiques, mais aussi des zonas.
Plusieurs situations risque sont sparer en fonction du nombre de lymphocytes T CD4:
- <500 lymphocytes T CD4 par mm3 : infections par des salmonelles non typhiques rcurrentes avec des septicmies.
- < 200 lymphocytes T CD4~ par mm3, infections opportunistes. Les deux plus frquentes sont :
);> la pneumocystose pulmonaire, qui dans ce contexte doit tre voque devant tout signe respiratoire.
Elle se caractrise par une atteinte respiratoire fbrile avec une toux non productive et une dyspne, une
auscultation pulmonaire classiquement normale et un syndrome interstitiel radiologique.
~ la toxoplasmose crbrale, qui doit tre voque devant tout signe neurologique central et doit tre traite
de manire probabiliste si le scanner crbral ou l'imagerie par rsonance magntique (lRM) note de~
images compatibles (le plus souvent sous forme d'abcs donnant un aspect en cocarde).
- Devant une immunodpression plus profonde(< lOO lymphocytes T CD4/mm3), une mningo-encphalite
Cryptocoque (Cryptococcus neoformans), une infection dissmine cytomgalovirus, une infection
dissmine mycobactries atypiques doivent tre recherches.
D'autres infections sont frquentes chez les patients infects par le VlH moins de 200 lymphocytesT CD4.. , mais
s'accompagnent plus rarement de fivre (candidose oesophagienne, infection digestive par cryptosporidium
infection herptique chronique, isosporidiose intestinale, leucoencphalite multifocale progressive).
Des lymphomes B de haut grade de malignit et la maladie de Hodgkin sont galement des causes de fivre che.
les patients V1H quel que soit leur taux de lymphocytes T CD4.

3.1.2. Clinique et prise en charge


Le bilan devant une fivre chez un patient infect par le VIH comprend un examen cnique complet en particu-
lier de la peau et des muqueuses et un bilan biologique inflammatoire (hmogramme, CRP), des hmoculture
comportant des hmocultures la recherche de mycobactries si le patient est moins de 200 lymphocytes CD4/rnm
La tuberculose doit tre voque trs facilement devant tout symptme respiratoire subaigu, devant des adno-
pathies ou une fivre prolonge. Une antignmie cryptoc.oque et une PCR CMV dans le sang seront ralise~
avec un fond d'il (recherche d'une rtinite cytomgalovirus) si le patient a un taux de lymphocytes T CD4
infrieur 200/mm3
En cas de signe respiratoire, une radiographie thoraciquel.et un $canner thoracique seront raliss avec rapidl"-
ment une fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire, qui doit tre systmatique chez tout patien
infect par le VIH avec des lymphocytes CD4 infrieurs 200/mm 3, et de manire gnrale, chez tout patie.c
atteint d'immunodpression cellulaire (sauf en cas de foyer alvolaire typique pneumocoque).
En cas de signes neurologiques focaux, une imagerie crbrale doit tre ralise avant une ponction lombaire
(PL). Cette imagerie idalement est une IRM crbrale, mais peut comporter un scanner crbral en urgenc.:
La PL sera ralise en absence d'hypertension intra-crnienne. Une recherche systmatique en mycologie (an:
gnmie cryptococcique et encre de Chine), en virologie (PCR des virus du groupe Herps [Virus Herpes simpl.:
(HSV), VZV, CMV, Epstein-Barr Virus (EBV)], virus JC et VIH), en bactriologie (pour bactriologie standar
et mycobactrie) sera ralise.
Une antibiothrapie empirique n'est pas justifie (sauf neutropnie ou pneumonie franche lobaire aigu) car e
spectre des germes potentiels est vaste et le diagnostic microbiologique prime.

... 15/t f i~VRE CHEZ UN PATIENT IM MUN OOtPRI Ml UE 7 ~ITE M 187


3.2. Infection chez un patient greff et/ou sous immunosuppresseurs
3.2.1. lpidmiologie et risques infectieux chez les patients greffs
Les complications infectieuses aprs une greffe de moeUe osseuse allognique ou une transplantation
d'organe soJjde, se dcomposent en 3 priodes:
- La premire priode, qui va du JO de la greffe jusqu'au 15-30 jour, correspond la priode de neutropnie
pour les allogreffes et de traitement immunosuppresseur maximal pour les transplantations d'organe solide.
Les patients sont exposs des infections bactriennes pyognes, gram positif et gram ngatif, et galement
des infections par HSV, en particulier du fait de mucite svre chez les patients allogreffs de moelle, aprs
irradiation corporelle totale.
- Entre J30 et J90, l'immunodpression cellulaire devient prpondrante dans les transplantations d'organe.
Elle se cumule la neutropnie dans les allogreffes de moelle. La correction de la neutropnie est variable
selon le conditionnement et la modalit d~ la r~isalion de l'allogreffe de moelle. Cette immunodpression
cellulaire est responsable d'infections parasitaires et fungiques, identiques celles des pat\ents infects par le
VIH moins de 200 lymphocytes T CD4~/mm 3 Les infections par le cytomgalovirus, par des levures de type
candida, et par Aspergillus fumigatus, contribuent de manire importante aux complications chez ces patients.
Dans les situations d'allogreffe de moelle, les infetions graves adnovirus sont possibles.
- Pass ]100, le patient dbute un traitement immunosuppresseur d'entretien pour prvenir les rejets.
Les infections bactriennes sont nouveau prsentes sous forme d'infections pneumocoques. Les infections
par les viru du groupe Herps sont prsentes en particulier sous la forme d'infections CMV ou par des
lymphoprolifrations induites par EBV.
Les infections chez les patients greffs comportent enfm des infections spcifiques chaque transplantation,
comme les infections urinaires rptition chez les greffs rnaux, des infections hpato-biliaires chez les greffs
du foie, et des infections pulmonaires ou des mdiastinites chez \es greffs cur-poumon.
L'utilisation de la corticothrapie forte dose et/ou de manire prolonge entrane un dficit d'immunit cellulaire
mais qui peut se combiner une hypogammaglobulinmie. Le patient est expos des zonas, des ractivations
de tuberculose, des infections bactriennes en particulier pulmonaires, un risque accru de pneumocystose et
la ractivation d'une anguillulose.
Enfin, la rechute d'une maladie infectieuse est possible au niveau du greffon, en particulier pour des rinfections
par les virus des hpatites B et C sur les transplantations hpatiques.

3.2.2. Clinique et prise en charge chez les patients greffs


La prise en charge d'un patient greff fbrile implique un examen clinique complet, la ralisation rpte d'h-
mocultures, un ECBU (rpt si transplantation rnale), et une imagerie thoraco-abdominale ds que la fivre
se prolonge. Dans ce cas, des PCR CMV et EBV seront ralises rgulirement. En cas d'allogreffe de moelle, les
rgles ci-dessus sont combines la prise en charge d'un patient neutropnique fbrile (cf infra).
ll est important de noter que l'usage des corticodes peut favoriser une infection sans fivre et rend moins visibles
les signes infectieux. En cas de survenue de fivre chez un patient greff sous immunosuppresseur, il ne faut
pas modifier d'emble le traitement immunosuppresseur. Le diagnostic doit d'abord tre confirm car certaines
ractions de rejets de greffe ou de greffon contre l'hte peuvent tre fbriles. En revanche, l'utilisation d'une
antibiothrapie et d'autres agents anti-infectieux doit conduire doser l'immunosuppresseur (ciclosporine,
tacrolimus ... ). En effet, des surdosages sont alors possibles pouvant tre responsables de toxicit rnale
en particulier.

J.2.J. Cos particulier des maladies systmiques


Les maladies systmiques comme le lupus systmique, les vascularites primitives et la polyarthrite rhumatode
exposent par elles-mmes aux infections du fait d'altration du complment et de la fonctionnalit des
polynuclaires. Les patients atteints de polyarthrite rhumatode sont aussi exposs un risque accru d'infection
sur prothse (staphylocoques++).

UE 7- ITE M 187 F tVRE CHEZ U N PATIENT IMMUNODEPR I Mt 155 ....


- La prescription frquente de corticodes dans les maladies auto-immunes altre l'immunit cellulaire e
l'immunit humorale. Les patients sont donc exposs aux risques dcrits ci-dessus de la corticothrapie <.t
ceux d'ventuels immunosuppresseur associs. Ces risques sont identiques ceux des patients greffe
d'organe. Lors d'une infection aigu, il ne faut surtout pas arrter la corticothrapie. Il faut mme parft
transitoirement augmenter les doses ou ajouter de l'hydrocortisone lorsqu'une infection survient chez un
patient avec corticothrapie au long cours et prsentant le jour de l'infection une corticothrapie< 10 mg i et
des signes de sepsis svre. Cela permet de prvenir et/ou traiter une insuffisance corticotrope aigu.
- Les patients atteints de rhumatismes inflammatoires ou de maladies inflammatoires du tube digestif, traits par
biothrapies avec des anti-TNFa sont exposs un risque accru d'infections. Ces infections sont essentiellemc:
germes intracellulaires (tuberculose++++) mais aussi virales (VZV), fungiques, bactriennes. La frquence
de lgionellose est augmente sous anti-TNFa. En cas d'infection survenant sous un traitement par an ti-Th'Fa.
il faut arrter ce mdicament et raliser des prlvements microbiologiques en particulier la recherche
d'infection mycobactrienne.
Les patients atteints de polyarthrite rhumatode, comme les patients alleints de lymphome malin no
hodgkinien peuvent tre traits avec du rituximab (anti-CD20 dpltant les lymphocytes B). Cet anticorps est
peu immunosuppresseur car la dpltion Best transitoire sans hypogammaglobulinmie si le rituximab n'est pas
administr de manire prolonge. Une vaccination contre le pneumocoque est nanmoins recommande. Le .;em
risque important connatre est celui de ractivation grave d'hpatite B chronique ce qui impose de discuter un
traitement an li-hpatite B premptif si Je patient est infect par le virus de J'hpatite B.

4 Infection dans les situations de neutropnie


lf.1. Dfinition
Une neutropnie est dfinie par un chiffre de neutrophiles < 1500/ mml, mais la survenue de fivre moins
de 500 neutrophiles/mmJ ou< 1000 /mml avec une diminution prvisible en dessous de 500, est une urgen
thrapeutique justifiant une antibiothrapie sans dlais.

lf.Z. Clinique et paraclinlque


Le risque infectieux est proportionnel la profondeur et la dure de la neutropnie. Dans prs .:e
60 % des cas, on ne retrouve ni foyer infectieux, ni germe, et le patient devient apyrtique sous antibiotiqt:.l!.
Dans 10% des cas, l'origine de la fivre n'est pas infectieuse, mais elle est lie la progression de la maladie, oua
une autre cause (raction allergique, une thrombose...).

.' Trois portes d'entre principales existent: t.


- porte d' entre digestive, lie une altration de l'pithlium intestinal. ls par l'action des
chimiothrapies cytotoxiques,
porte d'entre buccale du fait d'une mucite,
porte d'entre cutane, favorise par les voies d'abord veineuses et conduisant l'infection des
cathters centraux.

'----En cas de porte d'entre digestive, les bacilles gram ngatifs sont impliqus et le risque est li une infection p:r
Pseudomoruu aeruginosa. Ce germe est en effet associ une mortalit leve. Les infections porte d'entree
buccale sont des infections streptocoques principalement et les infections porte d'entre cutane sont de
infections staphylocoques (Staphylococcus au reus et staphylocoques coagulase ngatif avec une probabilit leve
de staphylocoques rsistants la mthicilline). Au total, les infections cocci gram positif reprsentent environ
2/3 des infections et celles bacilles gram ngatif 1/3. Les infections Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus et lies des entrobactries sont risque lev de mortalit.
Si la neutropnie se prolonge (> 4 semaines), le risque fungique devient important, avec essentiellement de
infections champignons filamenteux de type Aspergillus qui font toute la gravit de cette situation. On pe~.;:

..... 156 fltVRE CHEZ UN PA Tl ENT IMMU NOOHRIM~ UE 7 - ITEM 18 7


galement rencontrer des infections par des bactries multi-rsistantes slectionnes par les antibiotiques,
des levures (Candida) et des infections germes inhabituels, comme des Nocardia ou des virus de type
cytomgalovirus ...
La clinique d'une infection chez un patient neutropnique est caractrise par des symptmes inflammatoires
attnus, la fivre tant souvent le seul symptme d'infection. En effet, en situation de neutropnie, l'absence ou
le nombre trs faible de polyn uclaires, ne permet pas la production de pus. Un examen attentif des muqueuses
est ncessaire, puisqu'il existe en particulier un risque d'infection prinale. L'examen de la peau est important, en
particulier s'il existe une voie veineuse centrale.
Ceci implique en pratique d'examiner soigneusement le patient, de prlever une paire d'hmocultures et de
dbuter une antibiothrapie empirique.
.......... .. ................. ....... ............................................................................................................................................................................. .
Le bilan raliser comporte : :
Une paire d'hmocultures en priphri et su~ la voie veineuse centrale (si prsente), '
un examen cytobactriologique des urines (ECBU),
une radiographie thoracique,
, et rapidement un scanner thoracoabdominal (en cas de neutropnie de longue dure ou en cas de
~ doute sur un symptme pulmonaire ou abdominal) .
................ -- .. ........ ---- .................... -- ........................................................................................... .

Une image radiologique chez un malade neutropnique ne correspondra pas le plus souvent un foyer germes
pyognes mais plutt un saignement pulmonaire, comme dans le cas de l'aspergillose invasive. De mme,
l'absence de neutrophile conduit l'absence de leucocyturie sur un examen cytobactriologique des urines
(ECBU).
La ralisation des examens, l'exception des hmocultures, ne doit pas retarder l'administration des antibiotiques.
Les hmocultures doivent tre ralises simultanment sur la voie priphrique et sur la voie centrale et il faut
les adresser en mme temps au laboratoire avec l'heure de prlvement prcise afin de mettre ventuellement en
vidence un dlai diffrentiel de positivit qui pourrait tre en faveur d'une infection du cathter (hmoculture
prleve sur le cathter poussant plus vite que l'hmoculture prleve sur la voie priphrique). Les prlvements
bactriologiques seront aussi orients par la clinique (prlvement d'un coulement sur une plaie ... ).
La recherche d'une colonisation bactrienne par une bactrie multirsistante doit tre systmatique en interrogeant
les donnes du dossier du patient. La ralisation d'couvillons n'est pas recommande de manire systmatique.

lf3 Prise en charge thrapeutique


On distingue une neutropnie haut risque et faible risque. La prise en charge des patients va dcouler de cette
diffrence de risque de neutropnie.

q.J.1. Aplasie de courte dure et faible risque


Les critres sont une neutropnie qui va durer moins de 7 jours avec des neutrophiles qui resteront suprieurs 0,1 G/L.
Dans cette situation, la prise en charge en ambulatoire du patient est possible sous certaines conditions listes dans
le Tableau Il. L'antibiothrapie par voie orale associant amoxicilline +acide clavulanique et la ciprofloxacine est
recommande. Elle permet ainsi de couvrir les principaux germes communautaires et le Pseudomonas aeruginosa
sauvage. Au mieux, la prescription doit tre anticipe, le patient quittant le service o il a reu la chimiothrapie
aprs une ducation thrapeutique et avec ses ordonnances.
Cette antibiothrapie est dbuter ds que le patient constate la fivre domicile. L'examen du patient par son
mdecin gnraliste sera utile mais ne doit pas retarder le dbut de l'antibiothrapie. Elle est poursuivie 5 jours
et le patient doit prvenir le service le prenant en charge. Dans la majorit des cas, la fivre disparait en 24 h.
En cas de persistance de la fivre, d'apparition de symptmes tmoignant d'une infection localise, ou si une
antibiothrapie par voie orale n'est pas possible, le patient doit tre hospitalis en urgence.

UE 7- ITEM 187 f ltVRE CHEZ UN PATIENT I MM UNOOtPRI Mt 157 ~


Tableau Il. CONDITIONS NCESSAIRES POUR POUVOIR TRAITER UNE NEUTROPNIE FBRILE DOMICILE

-ge <6s ans


- Neutropnie a priori brve (< 8 jours).
- PNN et monocytes> 100 / mmJ
- Absence de paramtres de gravit:
Troubles hmodynamiques
Confusion ou troubles neuropsychiques
Troubles digestifs (vomissements ou diarrhe (> 4 selles / jour)
-Pas de foyer infectieux document (pulmonaire ou cutan/ cathter)
- Pas de pathologie associe : diabte dcompens, BPCO, insuffisance hpatique ou rnale, in fection VI H.
-Pas d'antibiothrapie rcente(< 7 jours).
-Malade qui n'est pas seul domicile
-Contact possible avec un mdecin spcialiste
-Bonne comprhension
BPCO: broncho-pneumopathie chronique obstructive; PNN :polynuclaires neutrophiles.

4.3.2. Aplasie de longue dure et/ou haut risque


En cas de neutropnie fbrile de longue dure ou profonde et dans les situations de fivre o une prise en charge
ambulatoire n'est pas possible, le patient est hospitalis en urgence. Il est perfus, rhydrat avec du srum sal
isotonique et une antibiothrapie bactricide doit tre dbute en urgence. Cette antibiothrapie doit tre active
sur le Pseudomonas aeruginosa, sauf si les conditions suivantes sont runies: premier pisode d'aplasie, absence
de signe de gravit et absence d'antcdent d'infection Pseudomonas aeruginosa.
L'antibiothrapie peut tre une monothrapie avec une bta-lactamine anti-Pseudomonas ou une bithrapie
associant la bta-lactarnine anti-Pseudomonas et soit un aminoside (amikacine, gentamicine) soit la ciprofloxacine.
La fonction rnale doit tre vrifie pour guider la prescription des aminosides. En cas d'allergie vraie
la pnicilline, on peut utiliser l'aztronam associ un aminoside et la vancomycine. En cas d'allergie vraie
la famille des bta-lactamines, on utilisera une tri-thrapie par ciprofloxacine, vancomycine et un aminoside.
En cas de premier pisode d'aplasie, sur une neutropnie de courte dure, sans signe de gravit, l'antibiothrapie
par cefotaxime ou ceftriaxone est possible, puisque le risque de Pseudomonas est trs faible dans cette situation.
Les bta-lactamines actives sur le Pseudomonas aernginosa (bacille pyocyanique) sont listes dans le Tableau III.
- -

Tableau Ill. BTA-LACTAMINES ACTIVES CONTRE LE PSEUDOMONAS AERUGINOSA


- Carboxypnicllllnes - Monobactames
ticarcitline - aztronam
- Uridopnicillines - Carbapnmes
pipracilline . - imipnme
- Cphalosporines mropnme
cefsulodine
cfoprazone
ceftazidime
cfpime
cefpirome

L'antibiothrapie anti-staphylococcique par glycopeptide, vancomycine ou ticoplanine (ou linzolide en cas de


contre-indication aux glycopeptides ou d'infection cutane) ne sera prescrite que dans 3 situations:
- sepsis svre,
- colonisation connue Staphylococcus au reus rsistants la mthicilline,
- infection sur cathter ou toute autre porte d'entre cutane .

... 158 F 1tvRE CHEZ UN PATIENT I MMUNOD~PR I M~ UE 7- TEM 187


La rvaluation de la situation doit tre systmatique entre 48 et 72 heures aprs le dbut de l'antibiothrapie.
La situation clinique est elle-mme rvalue 2 fois par jour la recherche d'une aggravation qui justifiera une
modification thrapeutique, et/ou un transfert en ranimation. En cas de stabilit clinique, si la fivre reste
prsente pendant les 48 - 72 premires heures, l'antibiothrapie peut tre maintenue. Si la fivre persiste au-del
de 72 heures, il faut alors rvaluer le patient. li faudra rpter les hmocultures, rechercher une vinite et raliser
un scanner thoraco-abdominal. On discutera soit de modifier l'antibiothrapie, en rajoutant un glycopeptide, soit
d'ajouter un antifungique. Les antifungiques ne sont en effet prescrits que si Je patient reste fbrile aprs le s jour
de l'antibiothrapie, ou si une infection fungique invasive est confirme biologiquement. La ralisation d'une
antignmie aspergiUaire est utile dans ce contexte.
En l'absence de germe retrouv, on maintient l'antibiothrapie jusqu' la sortie d'aplasie sauf sur des situations
d'aplasie longue o l'antibiothrapie peut tre arrte aprs 48 h d'apyrexie. Le glycopeptide qui aura t prescrit
en probabiliste sera arrt ds que les prlvements bactriologiques montreront l'absence de staphylocoques.
En cas de germe identifi dans les hmocultures, l'antibiothrapie sera adapte au germe en question.
En cas d'infection de cathter, la voie veineU1e centrale doit tre retire systmatiquement, sauf pour les infections
staphylocoque coagulase ngatif pour lesquelles un traitement par verrou antibiotique (injection d'une forte
dose d'antibiotique quotidienne dans le cathter) peut tre propos.
L'volution des neutropnies fbriles est en rgle favorable sous antibiotiques, mais peut voluer vers un sepsis
voire un choc septique. La sortie d'aplasie peut tre associe une aggravation de l'tat clinique du patient du fait
de l'afflux de polynuclaires neutrophiles sur le site de l'infection, en particulier lorsqu'il s'agit d'une infection
pulmonaire.
Il n'y a plus d'indication raliser une antibiothrapie prophylactique chez la majorit des patients neutrop-
niques. Nanmoins, un traitement antifungique prophylactique a un intrt chez certains patients d'hmatologie.
Par contre, un patient neutropnique doit tre dans une situation d'hygine protectrice maximale (isolement pro-
tecteur). La prescription de bains de bouche est systmatique pour limiter le risque infectieux des mudtes. Dans
certaines situations (neutropnie de longue dure, infection des parties molles), la prescription d'un facteur de.
croissance hmatopotique (leucocytaire, de type granulocyte colon y stimula ting factor [G-CSF]) peut tre utile,
mais cette prescription ne doit pas tre systmatique. L'utilisation de facteur de croissance vise de prvention
d'un pisode similaire est en revanche recommande au dcours d'une prochaine administration de cytotoxiques.

5 Infection dans les situations d'asplnie


Tout tat d'asplnie (splnectomie ou asplnie fonctionnelle, comme la drpanocytose) expose aux risques d'in-
fections germes encapsuls, dont le principal est le pneumocoque. Le risque est le sepsis post splnectomie
grev d'un taux de mortalit trs lev. Donc tout patient asplnique, fbrile, doit recevoir une antibiothrapie
active contre le pneun10coque.
La vaccination anti-pneumococique est ncessaire avec, comme dcrit dans le paragraphe prcdent, un schma
comportant Prvenar 13 (1 injection) suivi plus de deux mois plus tard du Pneumo 23> (1 injection). Mais elle
n'limine pas totalement le risque d'infection pneumococcique qui reste prsent durant toute la vie du patient el doit
conduire une ducation rigoureuse. Un patient asplnique doit tre capable de prendre de l'amoxicilline n'im-
porte quel moment de sa vie, s'il a une fivre brutale, avant d'appeler le mdecin. Dans les deux ans qui suivent une
splnectomie, chez l'adulte, une antibioprophylaxie par bta-lactarnine est recommande (alternative en cas d'aller-
gie: macrolide). Par ailleurs, les patients doivent tre vaccins contre le mningocoque et I'Hemophilus influenza B.
D'autres infections sont particulirement graves chez les patients asplniques, comme le paludisme ou la Babsiose.

UE 7- ITEM 187 f i~VRE CHEZ UN PATIENT IMMUNOOtPRIMt 159 ~


6. Autres types d'immunodpression
6.1. Diabte
La fivre chez un patient diabtique doit faire rechercher une infection des parties molles, souvent associe une
ostite au niveau des phalanges et des mtatarsiens. Ces infections correspondent des complications de pied
diabtique et sont souvent pluribactriennes. D'autres infections frquentes sont les infections urinaires, favo-
rises par les problmes de vidange vsicale lie des neuropathies.

6.2. Cirrhose
Une infection bactrienne est responsable du quart des dcs des patients cirrhotiques. Les patients cirrhotiques
sont particulirement exposs des pneumonies bactriennes et des infections spontanes du liquide d'ascite.
Ces dernires sont dans 80 % des cas dues des infections bacilles gram ngatif. L'antibiothrapie par voie
gnrale, diffusant dans le liquide d'ascite, comportant une cphalosporine de 3' gnration, ou en alternative une
fluoroquinolone (seule en l'absence de gravit) sera prescrite.
La fivre est souvent absente chez le patient cirrhotique svre infect.

6.3. Insuffisance rnale chronique


Les patients traits par dialyse pritonale sont exposs au risque de pritonite. Les patients hmodialyss sont exposs
des risques de septicmie Staphylococcus au reus, essentiellement point de dpart des abords vasculaires.

7 Prophylaxie des infections chez les patients


immunodprims
7.1. Prophylaxie des infections bactriennes
Les infections pneumocoques doivent tre prvenues chez les patients atteints de dficit de l'immunit humorale
et les patients asplniques, par une vaccination adapte (cf supra) et une prophylaxie par une bta-lactamine
orale.
Une antibioprophylax:ie antituberculeuse par isoniazide seul (9 mois) ou isoniazide+ rifampicine (3 mois) doit
tre prescrite chez les patients recevant des anti-TNFa et ayant eu une exposition la tuberculose dans le passe
(enqute mene par l'interrogatoire, la ralisation de radiographie thoracique et d'un test immunologique de type
quantifron) en l'absence de certitude sur un traitement antituberculeux bien conduit. Cette antibioprophylaxie
doit tre discute au cas par cas chez les patients exposs la tube_rculose dans le pass et souffrant d'autres causes
d'immunodpression cellulaire (corticothrapie prolonge, transplantation ... ).

7.2. Prophylaxie des infections virales


La prescription d'aciclovir est quasi-systmatique dans les situations de greffe de moelle. Le vaccin antivaricelleux
vivant attnu est indiqu en cas de prvision de transplantation d'organe chez un patient qui n'a jamais eu la
varicelle.

73 Prophylaxie des Infections fongiques


La prescription de posaconazole est indique dans les situations de greffe de moelle, de chimiothrapie d'indw::
tion des leucmies aigus et dans certaines neutropnies prolonges en hmatologie .

.... 160 f ltVRE CHEZ UN PATIENT IMMU NOO(PR IMl UE 7- ITE M 187
Pour prvenir la pneumocystose, la prophylaxie par trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim) au long
cours est indique dans les dficits de l'immunit cellulaire (infection par le VIH moins de 200 lymphocytes T
CD4'/mm3, greffe de moelle et d'organe, corticothrapie et traitement immunosuppresseur prolong, chimioth-
rapies en hmatologie en particulier si utilisation de fludarabine).

11f Prophylaxie des infections parasitaires


La prise de trimthoprime-sulfamthoxazole au long cours assure chez les patients infect~s par le VIH la prophy-
laxie primaire contre la toxoplasmose.
Un traitement par ivermectine ou albendazole est ncessaire pour traiter une anguillulose latente acquise lors d'un
sjour en zone tropicale chez un patient qui va recevoir une corticothrapie (une prise unique). C'est en particulier
le cas en France pour les patients ayant vcu dans les dpartements d'outre-mer ou en Afrique subsaharienne.
1
Tableau IV. PROPHYLAXIES PRIMAIRES PAR AGENTS ANTI -INFECTIEUX, SELON LE TYPE O'IMMUNOSUPPRESSION

- Hypogammaglobulinmie : nant
-Splnectomie : bta-lactamine (souvent oracilline) au moins dans les deux annes qui suivent la splnectomie
-I nfection par le VI Havec lymphocytes T CD4' < 2oo/mm 3 : trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim)
- Transplantation d'organe solide: trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim)
-Greffe de moelle osseuse et neutropnie prolonge en hmatologie : posaconazole + valacyclovir
-Patient sous anti-TNFa avec contage tuberculeux: isoniazide rifampicine
-Corticothrapie et sjour pass en zone tropicale : ivermectine ou albendazole

L Les vaccins vivants attnus (Rougeole Oreillon Rubole, poliomylite buvable, fivre jaune, varicelle, BCG)
sont contre-indiqus pour tout dficit immunitaire primaire ou secondaire (sauf pour les patients splnectomiss).
2. Les vaccinations du calendrier gnral sont faire pour tout patient imm unodprim (en dehors des vaccins
viva nts).
3. Vaccins spcifiques :
-Vaccination contre le pneumocoque (Prevenar 13puis Pneumo 23pass 2 mois) indique pour tout
patient immunodprim si :
Asplnie fonctionnelle ou splnectomie
Drpanocytose homozygote
Syndrome nphrotique
Cirrhose
Infection par le VIH
Dficit immunitaire hrditaire
Sous chimiothrapie cytotoxique pour tumeur solide ou hmopathie
Transplants ou en attente de transplantation d'organe solide
Greffs de cellules souches hmatopotiques
Sous traitement immunosuppresseur et/ou biothrapie et/ ou cort icothrapie pour une maladie auto-
immune ou inflammatoire chronique
Vaccination contre la grippe saisonnire :tout malade immunodprim, drpanocytose
Vaccination contre l'hpatite A et B: Infection par le VIH, Transplantation d'organe solide, drpanocytose
(pour l'hpatite B)
-Vaccination contre le mningocoque: dficits du complment, aspl nie, splnectomie, greffe de cellules
souches hmatopotiques, drpanocytose
Vaccination contre Haemophilus: asplnie et splnectomie, greffe de cellules souches hmatopotiques,
drpanocytose, dficits de l'immunit humorale
.bacille de Calmette et Gurin ; VIH: virus de l'immunodficience humaine.

UE 7- ITEM 187 f ltVRE CHE Z UN PATIENT IMMUNODlPRIMt 161 ~


..,. Rfrences
1. Conduite tenir devant une fivre. Sarah Mattioni et Gilles Grateau. Livre de l'Interne Mdecine interne, LGui lievin, Lavoisier. 2014 ;
pp 5408. 317.

LE POINT ESSENTIEL
l e patient lmmunodprim est risque accru de dvelopper :

1. des infections communautaires non spcifiques, rcidivantes et svres en particulier


pneumocoque (hypogammaglobulinmie, asplnie, infection par le VIH) et la tuberculose (anti-
TNFa, corticothrapie, immunosuppresseurs, VIH).
2. des infections nosocomiales.
3- des infections opportunistes champignons (pneumocystose pulmonaire), parasites
(toxoplasmose crbrale), virales (infections cytomgalovirus, virus varicelle zona) dans les
cas de dficits immunitaires cellulaires (corticothrapie, immunosuppresseurs, VIH).

+++ LE COUP DE POUCE DE l'ENSEIGNANT

1. Les patients neutropn'ques ne sont pas capables de faire du pus!! Cela fausse donc beaucoup
la prsentation clinique. Par exemple, chez un neutropnique, une angine n'est pas rythma-
to-pultace, mais volontiers ncrotique.
2. Chez un patient neutropnique fbrile (aprs chimiothrapie par exemple), vrifiez systma-
tiquement l'tat de la muqueuse buccale. En effet, s'il a une mucite, il y a souvent des lsions
digestives, et le risque de translocation bactrienne (et donc de septicmie) partir des germes
du tube digestif est trs important.
3. Il est important de surveiller le taux de lymphocytes T CD4chez les patients sous immunosup-
presseurs dans le cadre d'une maladie auto-immune (vascularite, lupus systmique, etc.). Une
prophylaxie par t rimthoprime-sulfamthoxazole sera propose, de la mme faon que chez les
patients infects par le VIH, en cas de lymphopnie CD4 < 2oo/mm 3 ou 15% du chiffre lympho-
cytaire total.
4 Ce n'est pas parce qu'un patient est immunodpri!p qu'il ne doit pas tre vaccin. Au contraire,
plus le patient est immunodprim, plus les vaccins doivent tre raliss.
5 Toute fivre chez un patient splnectomis (mme 20 ans auparavant) doit tre prise trs au s-
rieux. En effet, une infection pneumoccique peut en tre responsable. S'il y a ngligence,le risque
est celui d'une bactrimie fulminante (les anglo-saxons parlent d'OPSI = Overwhe/ming Post
Splenedomy Infection) l'origine d'une coagulation intra-vasculaire dissmine et d'une insuf-
fisance surrnalienne aigu (syndrome de Waterhouse Friderichsen) entranant le dcs en 48 h.
6. Certains patients ayant leur rate peuvent cependant avoir une asplnie fonctionnelle (exemple :
certains patients ayant un lupus systmique, une maladie d'Hodgkin, etc.). Pour savoir si un pa-
tient a une rate fonctionnelle ou pas, il faut demander un frottis sanguin la recherche de corps
de Jolly (normalement absents en cas de rate fonctionnelle) .

162 f ltVRE CHEZ UN PATIENT IMMUNOD(PRIM( UE 7- ITEM 187


Pathologies auto-immunes :
aspects pidmiologiques, diagnostiques
et principes de traitement

--
OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
1. tpidmiologie
~ Expliquer l'pidmiologie, les facteurs favorisants et
2. Facteurs favorisants
l'volution des principales pathologies auto-immunes
3 volution spcifiques d'organe et systmiques.
4 Anomalies biologiques: les auto-anticorps "l
~ Interprter les anomalies biologiques les plus frquentes
s. Les autres anomalies biologiques observes au cours des pathologies auto-immunes.
6. Principes du traitement ~ Argumenter les principes du traitement et de la surveillance
au long cours d'une maladie auto-immune.
- ---

MOTS ClS : Maladies auto-Immunes ; Auto-anticorps ; Lupus systmique; Syndrome des antlphospholipides;
Sclrodermle systmique ; Vascularltes.

Vs iconographies illustrant ce chapitre ont t gracieusement fournies par le Dr Ccile Bordes-Contin du Laboratoire d'Immu-
.ologie, Hpital Pellegrin, Bordeaux.

LEXIQUE: LKMt : Liver-KidneyMicrosome 1


LC1 : Ac anti-Liver-Cytosolt
Ac : anticorps
MAG : Myelin Associated Glycoprotein
ACC: anticoagulant circulant lupique
MBG : Membrane basale glomrulaire
AAN : Ac antinuclaires
pANCA : ANCA de fluorescence
ANCA : Ac anti-cytoplasme des
prinuclaire
polynuclaires neutrophiles
RAch :Ac anti-rcepteur de l'actylcholine
ASCA :Ac an ti-Saccharomyces cerevisiae
SAPL: Syndrome des antiphospholipides
cANCA : ANCA de fluorescence
cytoplasmique SNC: Systme nerveux central

CBP: Cirrhose biliaire primitive SNP: Systme nerveux priphrique

CCP: peptides cycliques citrullins TG : thyroglobuline

GAD : glutamate dcarboxylase TPO : thyroproxydase

HAl : Hpatite auto-immune TRAK: nom d'une technique de dpistage


des Ac anti -rcepteur de la TSH
HCQ: Hydroxychloroquine
xANCA: Ac anticytoplasme des
IFI: immunofluorescence indirecte
polynuclaires neutrophiles de
IS : immunosuppresseurs
............. . ............................

UE 7 - ITEM 188 P ATHOLOGIES AUTOIMMUNES 163 ~


D'une faon gnrale, ce chapitre vise faciliter l'abord de la comprhension des mcanismes, de la dmarche dia-
gnostique et de la prise en charge des pathologies auto-immunes. Nous invitons les tudiants se rfrer ce cours
lorsqu'ils abordent une pathologie auto-immune, que ce soit dans ce livre (chapitre lupus systmique- syndrome
desanti-phospholipides, vascularites systmiques ... ) ou dans d'autres disciplines (hmatologie, endocrinologie,
gastroentrologie, neurologie, etc.).
L'auto-immunit est un phnomne naturel contrl en permanence par diffrents mcanismes qui permettent
le maintien de la tolrance du systme immunitaire vis--vis des antignes du soi. C'est la rupture de ces mca-
nismes de tolrance qui conduirait la survenue de maladies auto-immunes (MAI) caractrises par la mise en
vidence d'auto-anticorps (Ac) et/ou de lymphocytes auto-ractifs.

On distingue :
les MAI spcifiques d'organe (exemple: thyrodite de Hashimoto, diabte insullno-dpendant, maladie de Biermer),
les MAI systmiques {ou non spcifiques d'organe) parmi lesquelles on distingue:
- les connectivites, dont :
~ le lupus systmique (ou lupus rythmateux systmique ou lupus rythmateux aigu dissmin)
~ le syndrome (Sd) de Sjgren (ou de Gougerot-Sjgren)

~ la sclrodermie systmique
~;o les myosites (=myopathies inflammatoires)
1;> les connectivites mixtes (syndrome Sharp)

~ et un peu part : le Sd des antiphospholipides (SAPL)


- les vascularites systmiques classes selon la taille des vaisseaux touchs :
~;> artrite cellules gantes (maladie de Horton)

1;> maladie de Takayasu

~ priartrite noueuse

1:> vascularites associes aux anticorps anti-cytoplasme de polynuclaires neutrophiles (ANCA)

~ vascularites IgA
1:> vascularites des cryoglobulinmies

l:> maladie de Behet, etc.

1. pidmiologie
Les MAI constituent la 3 cause de morbidit dans leszpays dvelopps, avec une prvalence de 6 7 % dans la
population gnrale, qui augmente avec le vieillissement de la population.
Certaines ont une trs faible prvalence et rpondent la dfinition des maladies rares (< 1/2 000) comme les
myopathies inflammatoires, la sclrodermie systmique ou le lupus systmique. D'autres sont plus frquentes
comme le syndrome de Sjgren et l'artrite cellules gantes .

.... 16lf PA THOLOGIES AUTOIMMUNES UE 7- ITEM 188


1.1. Principales caractristiques des MAl systmiques (Tableau 1)
1

Tableau 1. PRINCIPALES MAl SYSTMIQUES (Hors vascularites: voir chapitre spcifique)

lype Prva\ence \ Pit d'ge ~ Principaux Ac et/ou antigne Principes

r
au diagnostic organes cibles cible de traitement

Lupus ,,~~ ';;"' 20-30 ans Peau, articulations, Ac anU-ADN


. naU~if 1 t
HCQd es
cort1COI j
~
reins, hmato, 5NC Ac ant1- 5m t
systmlq_u_e_,_ _'a{lo 000 15

Glandes salivaires
1 (parotides symptomatique
notamment) Ac anti-SSA/558 t corticodes
Sd de Sjogren t 20/10000 40-60 ans
et lacrymales, FR tHCQ
articulations, 5NP, tl5
SNC, reins, poumons
1

symptomatique
Ac anti-5cl 70 (=anti-
Peau, tl5
topoisomrase 1)
Sdrodennie microvaisseaux, t plus rarement :
t2/toooo ) 4o-soans Ac anticentromres
systmique poumons, reins, corticodes
Ac anti-ARN
cur rducation
polymrase Ill
fonctionnelle

T Ac anti-JOt
Autres anti
synthtases (anti- Corticodes
Muscle, poumons,
PL7 ; -PL12 ; -EJ, -OJ) t 15, lgiV
Myosites
o,s h{>o~t~:ans
40-6oans
Peau
(dermatomyosite)
Anti-5RP, An ti rducation
HMGCR fonctionnelle
Anti-Mi2, Anti-MDAs

SAPL
1
Non connue 30-40 ans
~mbo"s veineuses
et artrielles,
complications
Anti-NXP2, Anti-SAEt

ACC
Ac anti-cardiolipine
Ac antiP2GPt
Aspirine
Anticoagulants
-1
Sdde
Sharp(ou
connectivite
1
0,3/10 000
t-- 20-50 ans
obsttricales

Articulations,
microcirculation,
poumon
f
Ac anti-RNP
HCQ
corticodes
15
-1 1

mixte) 1

Ac: anticorps ;ACC: anti-coagulant circulant ;ADN: acide dsoxyribonuclique; ARN: acide ribonuclique; HCQ: hydroxychloroquine; HMGCR: anticorps
anti-HMGcoenzyme A rductase ; lgiV : immunoglobulines intraveineuses ; IS : immunosuppresseurs ; FR : facteur rhumatode ; MAl : maladie auto-
immune ; MDAs : melanoma differentiation-associated gene s ; NXP2 : Nuclear Matrix Protein 2 ; RNP : ribonudoprotine ; SAEt : Small ubiquitin
like modifier Activating Enzyme ; SAPL : syndrome des antiphospholipides ; Sd : syndrome ; SNC : systme nerveux central ; SNP : systme nerveux
priphrique; SRP: signal recognition particle.

UE 7- ITEM t88 PATHOlOGIES AUTO I MM UNES 165 ~


1.2. Principales MAl spcifiques d'organe (Tableau Il)

Tableau Il. PRINCIPALES MAl SPCIFIQUES D'ORGANE

Maladie Expression clinico-biologique Ac Traitement

Thyrodite de Hashimoto
Hypothyrodie ~ Ac anti-TG Hormones
prcde d'une hyperthyrod+ Ac anti-TPO thyrodiennes

1 Antithyrodiens de
Ac anti-rcepteur synthse
Maladie de Basedow Hyperthyrodie
de la TSH thyrodectomie
iode 131

Surrnale

Maladie d'Addison - 0
Insuffisance surrenale
Ac anti-21
h d
y roxy1ase
Hydrocortisone
Fludrocortisone

Pancras

Diabte
insulinodpendant
Hyperglycmie
Ac anti-GAD
Ac anti-IA-2
Ac anti-ZnT8
Ac anti-insuline
T Insuline

Groupe des Pemphigus Corticodes*


Ac anti-substance
(vulgaire, superficiel, Bulles muqueuses et cutanes fragiles 15
intercellulaire
foliac) ~rituximab

Groupe des Bulles cutanes tendues bilatrales et


Pemphigodes (bulleuse, symtriques, prdominant sur les faces Ac anti-membrane Corticodes*
cicatricielle, de la de flexion des membres et partie basse basale cutane disulone

+-
1 grossesse) de l'abdomen
~-
Ac anti-
Vsicules ou excoriations peu transglutaminase
Dermatite herptiforme t.
Rgime sans gluten
spcifiques Ac anti-
L_____ _ endomysium

.... 166 P ATHOLOGIES AUTO-IM MUNES UE 7- ITEM 188


Maladie Expression clinico-biologique Ac Traitement

Corticodes
tAc anti-CD2o
Anmie macro voire normocytaire,
Anmie hmolytique Al Test de Coombs direct t splnectomie
rgnrative, de type hmolytique
tiS
et folates

PNN < 1 soo/ mm 3 Abstention


Neutropnie Al Ac anti-leucocytes
(moelle riche) :t corticothrapie

Corticodes
t lgiV
tAc anti-CD2o
Plaq < 150 ooo/ mmJ :t splnectomie
Thrombopnie Al Ac antiplaquettes
(moelle riche) t HCQ
t agoni stes de la
thrombopotine
tiS

Al NS, corticodes,
Polyarthrite distale et symtrique Facteur rhumatode mthotrexate, HCQ
Polyarthrite rhumatode
d'volution rosive Ac anti-CCP anti-TNFa
autres biothrapies

Corticodes
Sd pneumo-rnal avec hmoptysie Ac anti-membrane Echanges
Sd de Goodpasture
et insuffisance rnale aigu basale glomrulaire plasmatiques
tiS

Tubulonphrite Ac anti-membrane
Insuffisance rnale aigu Corticodes
interstitielle basale tubulaire

UE 7 - ITE M 188 P ATHOLOGIES AUTOI MMUNES 167 ~


Maladie Expression dlnico-biologiqu~ Ac Traitement

Dficit moteur et/ou sensitif


(grosses fibres myelinises) Ac anti-gangliosides lgiV, changes
Sd de Guillain Barr
d'installation rapide des (GMt et GQtb) plasmatiques
4 membres :t nerfs crniens
-+---
Neuropathie prdominance
Corticodes
Neuropathies multifocales sensitive progressive des
Ac anti-MAG lgiV
progressives 4 membres (gammapathie
ilS
monoclonale frquente)
1-------- - - - - + - - -
Anti-cholinestrasique
Atteinte de la jonction :t thymectomie
Ac anti-RAch
neuromusculaire. Ptosis, corticodes
Myasthnie Anti-MuSK
fatigabilit musculaire variable :tiS
dans la journe t lgiV
changes plasmatiques

Tube digestif et foie

Anmie macrocytaire argnrative


Ac anti-cellules
paritales gastriques Vitamine B12
--
Anmie de Biermer
avec carence en B12 Ac anti-facteur (lM ou per os)
--~~trinsque
1 HAl type 1:
-Ac anti-actine
Corticodes
Cytolyse cholestase, risque de -Ac anti SLA
Hpatite auto-immune (HAO azathioprine
cirrhose HAl type Il :
autres 15
-Ac anti-LKMt
-Ac anti-LCt
Ac anti-mitochondries
Cholestase, Acide
Cirrhose biliaire primitive de type M2
risque de cirrhose ursodsoxycholique
1 Ac antiGP-210

Maladie cliaque
Diarrhe, malabsorption
r Ac anti-
transglutaminase
---;
Rgime sans gluten
(ostomalacie, etc.)
Ac anti-endomysium

Msalazine
corticodes
Diarrhe
ASCA :tlS
Maladie de Crohn Douleurs abdominales
anti-TNFa
Rectorragies
:t anti-lntgrine
chirurgie

corticodes
Diarrhe
15
Rectocolite hmorragique Douleurs abdominales xANCA
:t anti-lntgrine
Rectorragies
chirurgie
Ac: anticorps; Al: auto-immun(e) ; AINS: anti-inflammatoires non-stro1diens; ANCA: anticorps anti-cytoplasme de polynuclaire
neutrophile ; ASCA: anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae ; CCP: peptide cyclique citrullin; GAD: Glutamic Acid Decarboxylase;
HAl : hpatites auto-immunes ; HCQ : hydroxychloroquine ; lgiV : immunoglobulines intraveineuses ; lM : intra-musculaire ;
15 : immunosuppresseurs ; PNN: polynuclaire neutrophile ; RAch : rcepteur de l'actylcholine ; TG : thyroglobuline ; TPO :
thyroproxidase; TNF: facteur ncrosant des tumeurs; TSH : thyreostimulating hormone.
'"parfois corticodes par voie trans-cutane.

~ 168 PATH OLOGIES AU TOIMMUNES UE 7 - ITEM 188


Ce tableau n'est pas exhaustif, il existe d'autres MAl spcifiques d'organe comme le vitiligo, l'pidermolyse bulleuse
acquise, la dermatose lgA linaire, certaines uvites auto-immunes, certaines rtinites auto-immunes, l'angidme
acquis, etc.

1.3. Les MAl peuvent parfois s'associer ou se succder


Exemples:
Sd de Sjgren et : lupus systmique, cirrhose biliaire primitive (CBP), sclrodermie systmique, polyarthrite
rhumatode, etc.
Thyrodites et: lupus systmique, Sd de Sjgren, polyarthrite rhumatode, maladie de Biermer, myasthnie, etc.
Sc\rodermie systmique et CBP (Sd de Reyno\ds).
Hpatite auto-immune (HAl) et CBP \Sd de chevauchement).
HAl et cho\angite sc\rosante.
Maladies bulleuses et: myasthnie, cytopnies sanguines auto-immunes, maladie de Biermer, etc.
Sharp (connectivite mixte) puis: lupus systmique ou sclrodennie systmique ou myosite ou polyarthrite rhumatode.
Polyendocrinopathie auto-immune de type 2, frquente, pouvant associer thyrodite auto-immun~ diabte de
type 1, insuffisance surrnalienne priphrique, et des atteintes non-endocrines, en particulier vitiligo, gastrite
auto-immune, maladie de Biermer, maladie cliaque.
Polyendocrinopathie auto-immune de type 1, ou Sd APECED, beaucoup plus rare, li des mutations du gne
codant pour la protine AIRE (rgulateur auto-immun} : affection monognique associant une polyendocrino-
pathie auto-immune (surtout maladie d'Addison, hypoparathyrodie et diabte de type 1), une candidose et une
dystrophie ectodermique.

2. Facteurs favorisants
Les processus physiopathologiques des MAI sont encore mal connus. Ils aboutissent une rupture des mcanismes
de tolrance qui contrlent l'tat physiologique l'activation des lymphocytes Tet B auto-ractifs priphriques
vis--vis d'auto-antignes. Cette rupture de tolrance semble dpendre de l'action coordonne de diffrents
facteurs.

2.1. Facteurs gntiques


Grande prvalence des MAI chez les jumeaux monozygotes (environ 30% de concordance).
Modles animaux de MAI.
Gnes de susceptibilit :
- gnes du systme HLA (human leukocyte antigen ou complexe majeur d'histocompatibilit) (exemple: HLA
B51 et maladie de Behet, HLA DR3 et certaines connectivites, diabte, maladie de Basedow et d'Addison),
- gnes codant des facteurs de la voie classique du complment (Cl, C4, C2 et lupus systmique),
- autres gnes (par exemple FOXP3 qui lorsqu'il est mut induit une absence de lymphocytes T rgulateurs
l'origine du syndrome d'immunodrgulation, polyendocrinopathie, entropathie auto-immune lie
au chromosome X appel syndrome IPEX qui est une maladie rare associant un dficit immwtitaire, une
polyendocrinopathie et une entropathie).

2.2. Facteurs environnementaux (arguments essentiellement indirects)


Rpartition diffrente de certaines MAI selon un gradient nord/sud (variation de la prvalence des agents infec-
tieux, de la carence en vitamine D ?).

UE 7 - ITE M 188 P AT HOLOG IES AUTO-IMM UNES 169 ~


Lien entre l'exposition aux poussires de l'environnement et certaines MAl (ex. : silice et sclrodermie syst-
mique), l'exposition aux rayons UV et le lupus systmique.
Probable rle de certains agents infectieux (Epstein-Barr virus), des expositions mdicamenteuses (ex. : mdica-
ments inducteurs de lupus) et des toxiques (solvants).
Enfin, le tabac joue un rle important dans la polyarthrite rhumatode par exemple.

2.3. Facteurs lis au sexe (hormonaux ou gntiques)


Plus grande prvalence des MAl dans la population fminine en priode d'activit gnitale (ex. : lupus syst-
mique : 9 femmes pour 1 homme).

3 volution
En l'absence de traitement, l'volution des MAI est souvent imprvisible, faite de pousses entrecoupes de rmis-
sions plus ou moins longues. Une connectivite mixte peut voluer vers un lupus systmique, une sclrodermie
systmique ou une myosite. De plus, pour une mme pathologie, les organes touchs peuvent varier d'une pousse
l'autre, comme c'est frquemment le cas dans le lupus systmique.

4 Anomalies biologiques : les auto-anticorps


Ils permettent:
- Souvent de confirmer le diagnostic d'une MAI en complment des donnes cliniques. Ils permettent aussi
d'liminer une MAI dans certains contextes (par exemple en ranimation): l'absence d'AAN est un argument
fort contre le diagnostic de lupus systmique.
- Dans certains cas :
1:> de donner une indication du risque volutif (ex.: plus de thrombose si anti-coagulant circulant (ACC) dans
le SAPL, plus d'atteinte rnale si Ac anti-ADN natifs un titre lev par test de Parr);
J> de suivre l'volution sous traitement (ANCA et vascularites chez certains patients, Ac anti-AD natif et
lupus systmique).

lf.1. Ac associs des MAl non spcifiques d'organe (ou systmiques)


4.1.1. Ac anti-nuclaires (AAN)
Ils sont aussi parfois appels : ACAN (attention : aucun nipporf avec les ANCA !) et autrefois facteurs anti-
nuclaires ou FAN ou Ac anti-noyaux des cellules. Il est prfrable de les appeler Ac anti-nuclaires (AAN).
Il s'agit du test de dpistage le plus sensible et le plus utilis pour les MAl systmiques (Tableau III).
La technique utilise pour dtecter les AAN est l'lmmuno-Fiuorescence Indirecte (IFI) sur cellules Hep-2 (cel-
lules de carcinome laryng au rapport nuclo/cytoplasmique lev permettant une dtection optimale des AAN).
Les Hep-2 sont fixes sur une lame et permabilises pour laisser pntrer les anticorps contenus dans le srum.
Aprs incubation avec le srum du patient puis lavage, la prsence des AAN est rvle par l'ajout d'anticorps an ti
immunoglobulines G (IgG) humaines coupls un fluorochrome. La lecture de la lame se fait en chambre noire
l'aide d'un microscope fluorescence. Il est noter que la recherche des AAN sur cellules Hep-2 permet gale-
ment la dtection d'auto-anticorps dirigs contre des antignes cytoplasmiques parmi lesquels les ribosomes, les
J0-1, ou les mitochondries par exemple (liste non exhaustive) .

.... 170 PATHOLOG I ES AUTOIMMUNES UE 7- ITEM t88


UE 7

Les AAN sont dfinis par un aspect de fluorescence et un titre.


- Plusieurs aspects possibles de fluorescence :
;. homogne souvent associe la prsence d'Ac anti-histone ou anti-ADN.

Figure 1. Fluorescence homogne avec renforcement pri-nuclaire


Noter l 'aspect condens de la chromatine dans les cellules en mitoses.
La dtection des cellules en mitoses doit tre mentionne dans te compte rendu d'analyse.

~ homogne renforcement priphrique plus vocatrice de la prsence d'anti-ADN.

Figure 2. Fluorescence homogne avec renforcement pri-nuclaire typique desanti-ADN


Noter ta fluorescence du cytoplasme correspondant un anti-ribosome.

UE 7- ITEM 188 P AHOLOGIES AUTOIMMUNES 171 ~


~ mouchete associe la pr ence d'Ac reconnaissant diverses nucloprotines solubles comme les Sm,lt.\'"P,
Scl70, SSA et SSB.

Figure 3 Fluorescence mouchete correspondant des antiSSA

Figure 4 Fluorescence mouchete dite gros grains >>correspondant des anticorps antl Sm et/ ou antl RNP

~ centromrique correspondant une ractivit dirige contre le centromre des chromosomes au cours de
la sclrodermie systmique.

Figure S Fluorescence de type antl-centromre

... 172 PATHOLOGIES AUTOIMMUNES 1 UE 7 TEM 188


~ nuclolnire au cours de la sclrodermie systmique galement.

Figure 6. Fluorescence nuclolalre

Le titre se dfinit par l'inverse de la dernire dilution du srum test pour laquelle on dtecte une fluorescence :
1/160, l/320, etc. Le seuil de positivit est l/ 160.
Les AAN peuvent tre prsents, en gnral des titres faibles de 1/ 160 (ou 100 ou 200), dans de nombreuses MAI
spcifiques d'organe (thyrodites, CBP ... ), dans diverses maladies (ex. : leucmies, cancers, infections, prises de
certains mdicaments) et chez des sujets sains (5% des sujets sains ont des AA 1/160).
- donc test trs sensible mais trs peu spcifique : ils sont principalement utiliss pour le dpistage.

Tableau Ill . FRQUENCE DE LA POSITIVIT DES AAN DANS CERTAINES MAl

Maladie Prvalence AAN (%)


+----- ----~
Lupus systmique >99
Sclrodermie systmique so 96
Sd de Sjogren 40 70
-----
Myosites 3o6o
Polyarthrite rhumatode 30 70
-------.1

4.1.2. Ac anti-AON natif


Spcifiques du lupus systmique.
ne faire que si le dpistage des AAN est positif.
Trois mthodes de dpistage :
- Test de Farr (test de rfrence mais qui ncessite une mthode radio-immunologique qui n'est pas disponible
partout) : peu sensible mais spcifique.
- Test d'IFI sur kintoplaste de Crithidia luciliae. Protozoaire monoflagell contenant une mitochondrie
gante, le kintoplaste, trs riche en ADN double brin (ADN natif) mais ne contenant pas d'histones ou
d'autres auto-antignes. En IFI sur Crithidia luciliae, la prsence d'anticorps anti-ADN natif se caractrise par
une fluorescence intense du kintoplaste et plus faible du noyau. La recherche des an ti-ADN natif sur Crithidia
est trs spcifique mais toutefois peu sensible.

UE 7- ITE M 188 P ATHOLOG I ES AUTOI MM U NES 173 ~


Figure 7 Fluorescence sur Crithidia lucillae. Le kintoplaste est marqu plus intensment que le noyau

- Tests ELISA souvent trs/trop sensibles donc interprter avec prcaution.


Les AAN sont plus souvent positifs si lupus systmique actif. Us peuvent diminuer ou se ngativer sous traite-
ment et augmenter en cas de pousse (intrt dans le suivi thrapeutique).

4.1.3. Ac anti-antignes nuclaires solubles


Aussi appels Ac anti-ENA, pour Extractable Nuclear Antigens ou Ac anti-ECT pour Extraits Cellulaires
Thymiques .
ne faire que si le dpistage des AAN est positif.
- Us regroupent principalement les Ac anti-Sm (spcifiques du lupus systmique), -RNP, -SSA (anciennement
Ro), -SSB (anciennement La), -JO! et -Scl70 (ou anti-topoisomrase I). Les anti-SSA (et/ou -SSB) peuvent
entraner la survenue d'un bloc auriculo-ventriculaire ftal (risque de l 2 %).
- Techniques d' imm unoprcipitation rem placesdeplus en plussouvent pardes techniques im mu noenzymatiq ues
pour leur caractrisation.

Tableau IV. MALADIES AUTO-IMMUNES ET AUTO-ANTICORPS

Maladie Type d'anti-ENA Prvalence(%)


an ti-Sm 20 30
1.
anti-RNP 30 40
Lupus systmique
anti-SSA 25 35
anti-SSB 10
t-
anti-Scl70 20 50 (forme cutane diffuse)
anti-centromres Bo (forme cutane limite)
Sclrodermie systmique
antiARN polymrase Ill to (forme cutane diffuse et crise rnale
sclrodermique)

anti-SSA
Sd de Sjigren 40 6o
anti-SSB

antHOt, PL-7, PL-12, EJ, 0), PM-


Myosites . 6o 8o
Sel, M12, Ku, etc.

Connectivite mixte (Shar~ antiR_N


_P_ _ _ _....___ 93 100

..... 17/f P ATHOLOGIES AUTO IMMU NES UE 7- ITEM 188


4.1.4. Ac antiphospholipides
Rappel: le SAPL est dfini par l'association d'un vnement clinique (thromboses veineuses, artrielles, micro-
circulatoires et/ou morbidit obsttricale) ET d'Ac antiphospholipides persistants au moins 12 semaines d'in-
tervalle:
Ac anti-cardiolipine ou aCL (test Elisa): les plus sensibles mais peu spcifiques (ex.: positifs si infection mais
ne persistent pas 12 semaines).
- Ou anticoagulants circulants lupiques ou ACC ou Ac anti-prothrombinase: ils induisent un allongement des
tests de coagulation in vitro (mais, paradoxalement, un risque de thrombose in vivo, contrairement ce que
leur nom indique) : les plus associs au risque obsttrical et de thrombose.
- Ou Ac anti-beta2-glycoprotine 1 (test Elisa) :plus spcifiques mais moins sensibles.

4.1.5. Facteurs rhumatodes (FR)


Dirigs contre le fragment constant Fe des lgG humaines et/ou animales.
- Dtection et dosage par le test au latex, dans !~quelles FR de classe IgM agglutinent des particules de latex
ou de polystyrne recouvertes d'IgG humaines, et par la raction de Waaler-Rose, o ces Ac agglutinent des
hmaties humaines Rh- recouvertes d'Ac de lapin anti-hmaties humaines. Ces techniques d'agglutination
sont de plus en plus remplaces par des techniques irnmuno-enzymatiques et on parlera de FR de spcificit
humaine ou de FR de spcificit animale.
- Sensibilit : environ 80 % si PR ancienne mais 30% si dbutante.
- Spcificit faible: frquents dans les infections (endocardite d'Osier, hpatite C, Lyme) et non exceptionnels
dans d'autres MAI, en particulier dans le Sd de Sjgren (o ils sont aussi frquents que dans la PR) et chez les
sujets sains {0 6 %).
- Ils peuvent tre responsables d'une activit cryoglobulinmique.
- Aucun intrt pour le suivi.

4.1.6. Ac an ti-peptides cycliques citrullins (anti-CCP ou ACPA)


Test Elisa.
- Sensibilit 70 %. Prsents trs tt, plusieurs annes avant la PR.
- Spcificit pour la PR: 95% (parfois positifs dans le Sd de Sjgren, le lupus systmique, le psoriasis ... ).
- Prdictifs d'une maladie rosive.
- Aucun intrt pour le suivi (y compris du traitement).

4.1.7. Ac an ti-mitochondries de type M2


IFI sur coupes de foie, de rein et d'estomac (triple substrat) de rat ou de souris.

figure 8 . Fluorescence typique des ant icorps antimitochondrie de type 2 (M2) sur triple substrat de rat :
rein (marquage des tubu les), foie (marquage cytoplasmique de tous les hpatocytes),
estomac (marquage des cellules paritales)

UE 7- ITEM 188 PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES 175 ....


Caractristiques de la cirrhose biliaire primitive (CBP) :sensibilit de 90 99% et trs bonne spcificit.
NB: Ac non spcifiques d'organe qui sont cependant trs spcifiques d'une maladie auto-immune limite au foie.

4.1.8. Ac anti-muscles lisses


IFI sur triple substrat.

figure 9 Fluorescence de la musculeuse et de la paroi des vaisseaux sur l'estomac ( gauche), fluorescence
des vaisseaux sur le rein (au centre), marquage d'aspect polygonal en cc ruches d'abeille >> du foie ( droite)

Les Ac anti-muscles lisses avec spcificit anti-actine, sont trs spcifiques des hpatites auto-immunes (surtout
de type 1).

4.1.9. Ac anti-microsomes
IFI sur triple substrat.
- Ac anti-microsomes de foie et de rein : ( ne pas confondre avec les anti-microsomes thyrodiens, reprsents
principalement par les anti-thyroproxydase (TPO)):
~ anti-LKMI : hpatites auto-immunes de type 2 mais aussi hpatite C (1 5 %) et hpatites induites par
l'halotane (25 %).
~ anti-rticulum endoplasmique.

4.1.10. Ac anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA)


Dtection par IFI sur des polynuclaires neutrophiles.
Il en existe 2 types :
- Les cANCA (c pour cytoplasmique))): fluorescence cytoplasmique et granulaire. Ils correspondent le plus
souvent des Ac anti-protinase 3 (doss par ELISA). Trs spcifiques de la granulomatose avec polyangite
(GPA =ex-maladie de Wegener). t

Figure 10. Marquage de type c-ANCA

.... 176 P ATHO l OGIES AUTO - IMMUNES UE 7 - ITEM 188


Les pANCA (p pour (( prinuclaire )) ) : fluorescence pri nuclaire. Ils correspondent le plus souvent des Ac
anti-myloproxydase (doss par ELISA). Moins spcifiques. Prsents dans la polyangite microscopique, la
granulomatose osinophiJique avec polyangite (ex-Churg-Strauss) et la glomrulonphrite extra-capillaire
pauci-immune (limite au rein).

Figure 11. Marquage de type p-ANCA

Les ANCA sont trs contributifs pour le diagnostic de vascularite associe aux ANCA s'ils ont une spcificit en
ELISA. En l'absence de spcificit identifie, leur contribution diagnostique est moindre, tant donn qu'on peut
trouver des ANCA en lfl au cours des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et d'un certain nombre
de pathologies infectieuses, entre autres.
Les xANCA ont une fluorescence atypique (ni cANCA, ni pANCA). Leur contribution diagnostique est trs
limite.

lf.2. Ac associs des MAl spcifiques d'organe


4.2.1. Ac anti-thyroglobuline (TG) et anti-thyroproxydase (TPO)
Dtection par ELISA :
- Anti-TPO = pratiquement constants dans la thyrodite de Hashimoto (titres levs) et trs frquents dans la
maladie de Basedow (75 %).
- An ti-TG = un peu moins sensibles et exceptionnellement isols. faire si Ac an ti-TPO ngatifs mais forte
suspicion de th yrodite auto-immune.
- Non spcifiques: positifs chez 4 8 % des sujets sains (++femme et aprs 60 ans} et dans d'autres MAL

4.2.2. Ac anti-rcepteurs de la TSH


Dtection par technique radio-immunologique (TRAK) :
- Sensibles : prsents titres levs dans 90 % des cas de maladie de Basedow.
- Spcifiques: leur prsence est rare dans les autres thyrodites et exceptionnelle chez les sujets sains.
- Corrlation des titres avec l'activit de la maladie=> utiles au suivi thrapeutique.

4.2.3. Les Ac anti-peau


Dtection par des tests d'IF soit directe (sur une biopsie de peau lse), soit indirecte (sur des coupes de peau
humaine ou de lvre de lapin} :
- Les Ac anti-substance intercellulaire (inter-kratinocytaires) dfinissent le groupe des pemphigus
(pemphigus vulgaire, pemphigus superficiel et pemphigus paranoplasique ou foliac).
- Les Ac anti-membrane basale de la peau (dirigs contre la jonction dermo-pidermique) se rencontrent
dans le groupe des pemphigodes (pemphigode bulleuse, pemphigode cicatricielle, pemphigode de la
grossesse), la dermatose !gA linaires et l'pidermolyse bulleuse acquise.

UE 7 - IT EM 188 P A TH OLOGI ES AUTO I M M UNES 177 ~


4.2.4. Les Ac anti-rcepteur de l'actylcholine (anti-RACh)
Dosage radio-immunologique :
- Spcifiques de la myasthnie. Sensibilit moyenne dans la myasthnie oculaire (50 60 %} et excellente dans
la myasthnie gnralise (80 95 %}.
- Corrlation des titres avec l'activit de la maladie=> utiles au suivi thrapeutique.
- Des anticorps anti-MuSK (Muscle specifie tyrosine kinase antibodies) peuvent tre dtects chez 40 60 % des
patients avec myasthnie gnralise n'ayant pas d'anticorps anti-RACh.

4.2.5. Ac anti-estomac
Anmie de Biermer :
- An ti-cellules paritales: IF! sur coupes d'estomac de rat ou de souris.
S> trs frquents dans l'anmie de Biermer (70 100 %}, un peu moins dans la gastrite atrophique (20 50 %),

S> peu spcifiques : frquents dans thyrodite et diabte insulinodpendant, cancers gastriques (20 40 %} et
sujets sains, surtout gs (5 15 %}.
- Anti-facteur intrinsque : dosage radio-irnmunologique ou dtection par irnmunodot.
S> trs spcifiques,

~ mais moins sensibles : 50 70 %

4.2.6. Ac anti-MBG (anti-membrane basale glomrulaire)


Trs spcifique du Sd de Goodpasture :
- Dpt linaire sur la ponction biopsie rnale (TF directe) ,
- Dans le srum par IF! et par ELISA ,
- Associs une fois sur deux des ANCA.

Figure 12. Marquage de la membrane basale glomrulaire en IFI (coupe de rein de singe)

4 .2.7. Ac associs au diabte de type 1


Les principaux sont :
- Les Ac anti-Glutamic Acid Decarboxylase (anti-GAD},
- Les Ac anti-IA-2, dirigs contre une protein-tyrosine-phosphatase des lots de Langerhans,
- Les Ac anti-ZnT8, transporteur du zinc,
- Les Ac anti-insuline.
La recherche des ICA (islet cell antibodies) dirigs contre les cellules B des ilots de Langerhans en !FI n'est plus
utilise en pratique courante.

~ 178 P .t.THOLOG ES AUTO - IMMUNES UE ] -ITEM 188


flle est remplace par les recherches d'Ac anti-GAD, anti-IA-2, anti-ZnT8 et anti-insuline, toutes disponibles
en routine. La combinaison decesquatreAca une sensibilit de 95 %pour affirmer la nature auto-immune d'un diabte
au moment du diagnostic. Un ou plusieurs de ces anticorps persistent chez 50% des patients aprs 20 ans d'volution
du diabte. La mise en vidence d'Ac an ti-insuline n'a toutefois aucune valeur si le patient a reu un traitement
par insuline. La spcificit de ces anticorps est excellente et leur prsence chez des sujets risque (en particulier
apparents d'un patient ayant un diabte de type 1) est prdictive du risque de dveloppement d'un diabte de type 1.
Cependant, ce jour, cette prdiction ne peut pas tre suivie d'une thrapeutique prventive efficace.

4.2.8. Ac associs la maladie cliaque


Deux tests sensibles (85 100 %) et spcifiques (95 100 %) de la maladie cliaque:
- ++Ac anti-transglutaminase d'isotype IgA: test ELISA.
- Voire: Ac anti-endomysium d'isotype IgA : TFI sur coupes d'sophage de singe.
- Attention, un dficit en IgA (plus frquent en cas de maladie cllaque), peut expliquer un rsultat ngatif.
Donc si suspicion suffisante et rsultat Ac an'ti-trafilsglutaminase d'isotype !gA ngatif: demander un dosage
des IgA. Si dficit : doser les anti-transglutaminase (voire anti-endomysium) d'isotype IgG.
Le titre de ces Ac diminue en quelques mois si rgime sans gluten et augmente si carts de rgime=> utiles
au suivi du traitement.
Les Ac anti-gliadine et anti-rticuline ne doivent plus tre demands car peu performants.
Attention, de plus en plus souvent, les recherches d'autoanticorps peuvent tre effectues sur des automates
regroupant plusieurs recherches en mme temps et ayant ventuellement des seuils de dtection qui peuvent
diffrer des techniques conventionnelles >>. L'examen est alors trop sensible . ll faut donc tre vigilant, en
particulier quand le rsultat biologique ne s'intgre pas bien dans le contexte clinique.

5 Les autres anomalies biologiques


5.1. Hmogramme

5.1.1. Anmie
Elle peut avoir plusieurs mcanismes (Tableau V).

Tableau V. TIOLOGIE DES ANMIES AU COURS DES MAl

-Anmie hmolytique auto-immune (AHAI) : due aux Ac anti-rythrocytaires fixs la surface des hmaties
(test direct l'anti-globuline, autrefois test de Coombs direct)
-Carence martiale (ex. :due une malabsorption si MC)
- Inflammation
-Insuffisance rnale chronique (ex.: lupus systmique)
Plus rarement :
- Microangiopathie thrombotique (syndrome desanti-phospholipides catastrophique, lupus systmique,
purpura thrombotique thrombocytopnique auto-immun)
-Origine mdicamenteuse (auto-immune ou immuno-allergique)
-Carence en vitamine 812 (si maladie de Biermer)
- rythroblastopnie (thymome, lupus systmique)
~----------------------- ----------------------------------------
5.1.2. Leucopnie
Une leucopnie (< 4 Giga!l) est frquente (50 % des lupus systmiques et 30 % des Sd de Sjgren) : neutropnie
et/ou surtout lymphopnie. Le mcanisme est habituellement auto-immun.

UE 7- ITEM 188 PAT HOlOGI ES A UTO I MM U ~ ES 179 ....


s.l.J. Thrombopnie
Le plus souvent d'origine auto-immune, avec Ac anti-plaquettes dont la recherche est inutile en pratique cliniqL..:
car peu spcifique (et richesse normale de la moelle en mgacaryocytes) :purpura thrombopnique immun
logique (PTI).
La profondeur de la thrombopnie est trs variable :
- Profonde si PTI (forme primaire ou associe un lupus).
- Thrombopnie modre (environ 80 lOO Giga!l) sans risque hmorragique: frquente au cours du SAPL.
Par dfinition : AHAI- PT! neutropnie = Sd d'Evans.

5.2. Hmostase
Allongement du temps de cphaline active (TCA), partiellement corrig par l'adjonction de plasma tmoir.
secondaire la prsence d'un ACC (cf supra).
Ac dirigs contre un facteur de la coagulation (principalement anti-facteur VITI, entrainant une hmophilie ..:.
acquise ) : associs un risque hmorragique.
Consommation des facteurs de la coagulation en cas de coagulation intra-vasculaire aigu dissmine (CTVD).

53 Systme du complment
On dose le complment hmolytique 50% (CHSO) et les composants C4 et C3 du complment. Le CHSO explore
la voie classique et la voie terminale commune. La diminution du CHSO associe une baisse du C4 traduit une
activation de la voie classique. Cette dernire peut tre la consquence :
- D'un dficit gntique en un composant de la voie classique du complment (ex.: Clq, C2 ou C4 prdisposant
au lupus systmique).
- D'une activation par des complexes immuns circulants, comme c'est le cas au cours du lupus systmique
ou des cryoglobulinmies mixtes (associes une infection par le virus de l'hpatite C, une prolifration
lymphode ou une maladie systmique). Les cryoglobulinmies sont quelquefois l'origine d'une diminution
isole du C4 qui est adsorb par le cryprcipit sans diminution du CHSO.
Attention : pour interprter les rsultats des dosages des protines du complment. il faut savoir que la synthse
par le foie des protines du complment est augmente en cas de syndrome inflammatoire et est diminue en cas
d'insuffisance hpato-cellulaire.

54 lectrophorse des protines sriques (EPP)


Hypergammaglobulinmie polydonale frquente, due une augmentation:
t.
- des 3 isotypes prdomjnant sur les IgG dans les MAI systmiques (Sd de Sjgren,lupus systmique, sarcodose).
- des IgG dans les hpatites auto-immunes.
- des IgM, dans la cirrhose biliaire primitive.

Exemple d'EPP avec hypergammaglobulinmie polyclonale :

~ 180 PAlHOLOGIES AUTOIMMUNES UE 7 - TEM t88


s.s. Syndrome inflammatoire
's1ble dans de nombreuses MAI (particulirement les vascularites).
\'itesse de sdimentation (VS) peut tre leve du fait d'une raction inflammatoire, mais aussi du fait d'une
-,ergammaglobulinmie ou d'une anmie.
Jns le lupus systmique. la protine C-ractive (CRP) reste habituellement normale ou peu leve (sauf en pr-
nee d'une srite ou d'une infection associe).

5.6. Autres
Jnction des organes lss et des atteintes spcifiques :
Atteinte rnale (ex.: lupus systmique, vascularites, sclroderrnie systrnique).
- Augmentation des CPK dans les myosites.
- Anomalies hpatiques (ex. : CBP).

6. Principes du traitement .
Le traitement des MAI. souvent complexe, associe un traitement spcifique visant contrler la rponse immunitaire,
e un traitement symptomatique propre chaque pathologie.

6.1. Le traitement spcifique des MAl spcifiques d'organe


Dans les ?vlAI spcifiques d'organe, l'approche thrapeutique peut se limiter pallier l'insuffisance de production
de l'organe cible de la maladie (insuline si diabte de type l, hormones thyrodiennes si thyrodite de Hashirnoto).

6.2. Le traitement spcifique des MAl systmiques


6.2. 1. Grands principes
:.'existence de lsions des organes nobles (rein ++, systme nerveux, cur, appareil digestif) doit systmati-
quement tre recherche, car correspondant souvent une MAI svre , pouvant engager le pronostic vital ou
'onctionnel court ou long terme, et justifiant un traitement<< agressif.
-\u cours de nombreuses MAl systmiques, en particulier en cas d'atteinte svre, le traitement comporte une
phase d'attaque (visant mettre le patient en rmission) puis un traitement d'entretien (visant viter une
rechute).
Le traitement spcifique de premire intention est souvent bas sur une corticothrapie gnrale qui a des effets
secondaires non ngligeables, surtout quand la posologie dpasse 7 mg/jour. Un certain nombre de stratgies
vise d'pargne cortisonique peuvent tre proposes comprenant l'association des traitements immunosup-
presseurs (IS) eUou immunomodulateurs. Les immunosuppresseurs sont utiliss soit d'emble en association aux
corticodes dans les formes svres, soit en seconde intention pour franchir un seuil de cortico-dpendance ou en
cas d'chec des corticodes seuls.

6.2.2. Quelques donnes sur les principales molcules


Ces traitements sont vus avec leurs indications aux chapitres spcifiques des diffrentes MAI.
- Hydroxychloroquine (HCQ) (lupus systmique), colchicine (Behet), etc.
- Corticodes (mthylprednisolone en bolus intraveineux dans les formes svres) : anti-inflammatoires,
immuno-suppresseurs, et inducteurs d'apoptose.
- Immuno-suppresseurs : cyclophosphamide (Endoxan), mycophnolate moftil (Cellcept), azathioprine
(Imurel), methotrexate, leflunornide (Arava), inhibiteurs de calcineurine (ciclosporine).

UE 7- ITEM 188 PATHO LOGIES AUTOIMMUNES 181 ~


- Biothrapies (place bien tablie dans la PR) :
li> Ac an ti-TNFa {PR, Crohn, RCH) : Infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira), Etanercept (Enbrel),
Certolizumab pegol (Cimzia)
"li> CTLA4-Ig: Abatacept (Orencia)
li> Anti-IL6R: Tocilizumab (Roactemra)
"li> Anti-CD20 (vascularites ANCA-positive, PTI, AHAI): Rituximab (Mabthera)
"li> Anti-rcepteur ILl (maladie de StiJl de l'adulte): Anakinra (Kineret)
- changes plasmatiques(= plasmaphrses) :le principe est d'purer le srum du patient de ses Ac et autres
molcules plasmatiques, en le remplaant progressivement par un solut de remplissage (albumine humaine,
plasma frais congel (PFC), soluts macromolculaires). Indiqus dans certaines formes graves de SAPL,
lupus systmique, vascularites associes aux ANCA ou aux cryoglobulinmies, crises aigus thyrotoxiques,
myasthnies.
- Immunoglobulines intraveineuses (IgiV) : trs coteuses car recueillies partir du plasma de plus de
1 000 donneurs sains, donc n'utiliser que dans des indications valides. La dose immunomodulatrice est
de 2 glkg sur 2 ou 5 jours.
- Auto-greffe de cellules .souches hmatopotiques : son intrt dans des formes svres de MAI systmiques
mrite encore d'tre valu et ses indications judicieusement discutes.
Ces traitements ne sont pas dnus d'effets iatrognes (syndrome cushingode pour les corticodes, risques infec-
tieux au premier plan pour la plupart de ces traitements ( l'exception des IgiV), noplasiques, ...).

6.]. Le traitement symptomatique


Il est bien sr indispensable, adapt au tableau clinique et va des mesures ranimatoires dans les cas les plus
svres aux traitements non pharmacologiques comprenant la kinsithrapie.
La prvention du risque infectieux est essentielle et passe par la mise jour imprative du calendrier vaccinal, en
ajoutant frquemment dans les MAI systmiques, une vaccination contre la grippe et le pneumocoque (double
vaccination anti-pneumococcique) (voire Human papilloma virus (HPV) chez la jeune fille).
Une information adapte des patients est galement indispensable, idalement par Je biais de sances d'ducation
thrapeutique.
Une surveillance sera institue: elle portera sur les traitements (surveillance de la iatrognie) et la MAI (surveil-
lance des diffrentes atteintes, notamment le rein pour beaucoup de MAI systmiques).
Enfin, au cours de ces maladies chroniques, l'ducation thrapeutique a une place importante .

..,. Rfrences
1. Livre de l'interne en mdecine interne. LGuillevin, 2007, Flammarion Mdecine Sciences.
2. Trait des Maladies et syndromes systmiques. Loc Guillevin, Olivier Meyer, Eric Hachulla et Jean Sibilia, 2015, 6' dition, Lavoisier
Mdecine Sciences.

~ 182 PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES UE 7- ITEM t88


POINTS CLS : PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES
1. Pour les MAl systmiques:
AAN : test de dpistage des connectivites :
-Les Ac anti-ADN et les Ac anti-Sm sont spcifiques du lupus systmique.
-Les Ac autres anti-antignes nuclaires solubles sont des marqueurs plus ou moins spcifiques
d'entits nosologiques dont le diagnostic ncessite l'association de donnes cliniques,
biologiques et paracliniques.
ANCA : test de dpistage des vascularites systmiques
Anticorps antiphospholipides (ACC, ACL et anti-bta2GP1).

2. Pour les MAl spcifiques d'organe :


l
Nombreux Ac anti-tissus ou anti-cellules.

Dpistage des AAN positifs


Titre i!: 1/ 160

Antiantignes
nuclaires solubles
antiENA
anliECT
Sclrodermie
Systmique
Cutane limite

lupus systmique lupus systmique Sclrodermie


lupus systmique
Sd de Sjogren Connectivite mixte systmique
BAV congnital cutane diffuse

AAN :anticorps anti-nuclaires; ACC: anticoagulant circu lant; ADN :acide dsoxyribonuclique; ACL anti-
cardiolipine: BAV: bloc auriculoventriculaire; Bta2 GPt : Bta2 glycoprotine 1; ECT: extrait de cellules thymiques;
ENA : antignes nuclaires extractibles ; RNP : ribonucloprotines.

UE 7- ITEM t88 PAtHOlOGIES AUTO-IMMUNES 183 ~


+++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

les piges viter :
1. ATIENTION, un individu normal peut avoir des auto-Ac:
-Sans avoir de maladie auto-immune dfinie mme s'ils sont taux lev (par exemple : pas
de SAPL si prsence d'Ac antiphospholipides sans vnement clinique, mme s'il existe
potentiellement un sur-risque de thrombose ou d'vnement obsttrical).
-Des auto-anticorps retrouvs dans des MAl peuvent tre mis en vidence dans le srum de
patients normaux ou sans que cela soit pathologique surtout s'ils sont taux faibles.
Cette situation est plus frquente au cours d'infections chroniques (VHB, VHC, VIH,
tuberculose, leishmaniose, en particulier pour les AAN, facteurs rhumatodes, anticorps
antiphospholipides) ou lors de la prise de certains mdicaments (AAN notamment) et chez tes
sujets gs (AAN) . Ceci est particulirement vrai en prsence d'une hypergammaglobulinmie.

2. Par consquent. ces Ac :


-doivent tre interprts en fonction du contexte clinique (et de l'ge)+++.
-doivent tre interprts en fonction d'un seuil qui est variable :
~ d'un Ac un autre,
~ selon ta technique utilise pour sa dtection,
~ et, ventuellement, selon te sexe et l'ge.
-ne doivent pas servir d'outil de dpistage dans la population gnrale.
3 L'hypergammaglobulinmie potyclonate est frquente au cours du Sd de Sjogren.
Une gammapathie monoclonale doit par contre faire rechercher un syndrome lymphoprolifratif
qui peut par ailleurs se compliquer de manifestations auto-immunes.
Une hypogammaglobulinmie peut expliquer t'absence d'auto-anticorps mme en prsence
d'une MAL
4 Des critres de classification sont disponibles pour la plupart des MAl : ils permettent
essentiellement de bien classer les patients pour les tudes scientifiques. Ce ne sont pas stricto
sensu des critres diagnostiques.
5 Pour le traitement des MAl systmiques : ne pas oublier les mots-cls, notamment:
-Les vaccinations++++,
-L'information/ducation des patients,
-Et la surveillance (de la maladie et des traitements).

~ 18lf P ATHOLOGIES AUTOIMM UNES UE 7 ITEM 188


Vascularites systmiques
Connaitre les principaux types de vascularite systmique,
les organes cibles, les outils diagnostiques et les moyens
thrapeutiques
--
OBJEC-'FS rDAGOGIQUES NATIONAUX
1 Dfinition
2. Classification des vascularites ~ Connatre les principaux types de vascularite
systmique.
J. Principaux types de vascularite
~ Connatre les principales atteintes et manifestations

p~r~igmt~i:ti~vseias~ ~:tiques ~ ;:~


cliDiques des difFrentes vascularites systmiques.
: ~ Connatre les principaux outils diagnostiques disponibles
Les diagnostics diffrentiels des vascularites au cours des vascularites systmiques.
~ Connatre les principaux moyens thrapeutiques

~-~~~~~~~~~~~:.~~-t~~~~~---J
disponibles au cours des vascularites systmiques.

MOTS CLS : ANCA; Artrite cellules gantes ; Maladie de Takayasu ; Cryoglobullnmie; Granulomatose
avec polyangite ; Granulomatose osinophilique avec polyangite; Maladie de Behet; Maladie de
Kawasaki ; Priartrite noueuse ; Polyangite microscopique; Vascularite lgA; Vascularite urticarienne
Hypocomplmentmique; Vascularite avec anticorps anti-membrane basale glomrulaire.

La connaissance des principaux types de vascularite systmique peut paratre complexe au premier abord. Les
classifications anciennes et peu pratiques ont cependant laiss la place un systme de dfinitions qui rend plus
comprhensible l'approche de ces maladies. Le groupe des vascularites est htrogne, mais la reconnaissance des
diffrents types de vascularite systmique a pourtant une finalit clinique et thrapeutique majeure.

1. Dfinition
Sous le terme de vascularites systmiques, on dsigne un groupe d'affections caractrises par une atteinte
inflan1matoire des vaisseaux sanguins artriels, capillaires et/ou veineux conduisant une altration de la paroi
vasculaire. Ces vascularites peuvent en trainer des stnoses ou occlusions des lumires vasculaires, en rapport avec
une thrombose ou une prolifration inlimale traduisant l'atteinte de l'endothlium vasculaire.
La dfinition du calibre des vaisseaux atteints est essentielle :
- les vaisseaux de gros calibre correspondent l'aorte et ses branches de division,
- les vaisseaux de moyen calibre correspondent aux principales artres viscrales et leurs branches de division,
- les vaisseaux de petit calibre correspondent aux artrioles, capillaires et veinules.

Les vascularites systmiques sont caractrises par une atteinte inflammatoire de la paroi des vaisseaux
sanguins artriels, capillaires et/ ou veineux.
On distingue les vascularites des vaisseaux de gros, moyen et petit calibre.
............................................

UE 7- ITEM 189 VASCULAR I TES SYST EM I QUES 185 ~


2. Classification des vascularites systmiques
En 1994, La nomenclature de Chapel Hill s'est impose comme Le systme de classification de rfrence. Les vascu-
Larites sont alors classes en fonction de la taille des vajsseaux atteints. En 2012, cette nomenclature a volu, per-
mettant une meilleure dfinition des vascularites, base principalement sur l'anatomo-pathologie, et intgrant de
nouveaux types de vascularite et de nouveaux outils diagnostiques, essentiellement immunologiques.
On distingue ainsi:
- les vascularites des artres de gros calibre : artrite cellules gantes {anciennement malarue de Horton) et
maladie de Takayasu,
- les vascularites des artres de moyen calibre : priartrite noueuse et maladie de Kawasaki,
- les vascularites des vaisseaux de petit calibre :
~ associes aux anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) : granulomatose avec
polyangite (ex-Wegener), polyangite microscopique, granulomatose osinophilique avec polyangite
(ex-Churg-Strauss);
~ associes des dpts de complexes immuns : vascularite cryogJobulinmique, vascularite lgA
(anciennement purpura rhumatode), vascularite urticarienne hypocomplmentmique ou vascularite
avec anticorps anti-Clq (anciennement syndrome de MacDuffie), vascularite avec anticorps anti-
membrane basale glomrulaire (MBG) (anciennement syndrome de Goodpasture).
Ce systme de nomenclature est reprsent dans la Figure 1.

Figure 1- Classification des vascularites : nomenclature de Chapet Hill rvise en 2012

Vascularttes dpllts de complexes Immuns


Voscu/onte cryoglobulintmtque
Vosculoflle /gA {purpura rhumatoldeJ
Vosculonte urnconenne hypocompllmenltmtque (Mac Du/fte}
Vascularltes des onissuux de
moyen c;aiibrt 1
f'triort~rite noueuse \
Molodte de Kowosokl Maladie otite onncorps ani!-MBG
1 (Goodpo~tureJ

1
c.aplllalre
art~re de moyen veinule
calibre veine
1rt~re de
aros calibre

Vascularites associes aux ANCA


Granulomarose avec polyongtrte (Wegener]
aorte
Polyong~rte mteroscoprque
\ Granulomorose tosrnophif,que avec polyang~ite (ChurgSiroussJ

'
Vascularites des vaisseaux de aros calibre
Arterite o cellules gonles (Horion]
Arttflle de Takcyosu MBG : membr.tne ba~ale glomrulalfe

Adapt d'aprs fennette et al. Arthritis Rheum, 2013.

~ t86 VASCU l ARITES SYSTlMIQUES UE 7- ITEM 189


3 Principaux types de vascularite
les principaux types de vascularite systmique sont indiqus dans le Tableau l, selon la taille des vaisseaux
atteints.
A ct de ces vascularites atteignant de manire prdominante un calibre de vaisseau particulier, certaines
peuvent toucher des vaisseaux de tout calibres : la maladie de Behet, Je syndrome de Cogan et la polychondrite
chronique atrophiante. La maladie de Behet survient principalement chez les hommes originaires du Bassin
mditerranen, du Moyen-Orient (Turquie+++) ou d'Extrme-Orient et dbute vers l'ge de 30 ans. La maladie
de Behet associe une aphtose buccale et gnitale (dite bipolaire), une inflammation oculaire (uvite souvent
postrieure), et parfois une atteinte articulaire, digestive, cardiaque et/ou crbrale. La polychondrite chronique
atrophiante (inflammation des cartilages des oreilles et du nez, valves aortiques, aorte, trache) et Je syndrome de
Cogan (kratite interstitielle non syphilique et atteinte audio-vestibulaire) sont exceptionnels .
.... - ....... - . . - -- --~ ........................................ ..
Les principaux types de vascutarites systmiques sont :

Vascularites des vaisseaux de gros calibre : a;trite cellules gantes (Horton) et maladie de Takayasu. .
Vascularites des vaisseaux de petit calibre : vascularites associes aux ANCA et vascularites dpts de
complexes immuns (lgA, cryoglobulinmie).
Vascularites des vaisseaux de moyen calibre: priartrite noueuse (exceptionnelle) et maladie de Kawasaki
(petit enfant).
..
.. ....................................._.........................._................................................................................................................ .

Tableau 1. LES PRINCIPAUX TYPES DE VASCULARITES SYSTMIQUES


ORGANES CIBLES / MANIFESTATIONS
OMENCLATURE OtFINITION OUTILS DIAGNOSTIQUES
CLINIQUES PRINCIPALES
ascularites des vaisseaux de gros calibre
Panartrite cellules -Signes cphaliques (cphales, -Pas de bio marqueur diagnostique.
gantes de l'aorte et ses hyperesthsie du cuir chevelu, -Examens d'imagerie
principales branches, claudication de la mchoire, pouls (paississement circonfrentiel des
touchant avec prdilection temporal diminu ou absent) parois vasculaires)
Artrite cellules
le territoire carotidien et -Signes articulaires souvent associs -Biopsie d'artre temporale:
gantes (Horton)
vertbral, dont l'artre (pseudo-polyarthrite rhizomlique) panartrite, infiltrat inflammatoire

-,
temporale, -Signes ophtalmologiques avec essentiellement mononucl,
survenant chez les sujets baisse de l'acuit visuelle (NOIAA) destruction de la limitante
gs de plus de 50 ans. -Aortite lastique interne, cellules gantes
Vascularite granulomateuse,
-Souffles vasculaires, abolition des
de l'aorte et ses principales - Pas de biomarqueur diagnostique
pouls
branches, touchant avec - Examens d'imagerie
-Asymtrie tensionnelle, claudication
prdilection le territoire (paississement circonfrentiel
Maladie de des membres
carotidien et sous-clavier, des parois vasculaires, stnoses,
Takayasu -Aortite
survenant de manire occlusions)
- HTA rno-vasculaire
prdominante chez les - Biopsie rarement disponible
-Autres complications vasculaires
femmes ges de moins de
ischmiques
-~----1 50 ans.
Vascularites des vaisseaux de moyen calibre
- ANCA toujours ngatifs
-Myalgies, arthralgies -Pas de bio marqueur diagnostique
- Neuropathie priphrique - Examens d'imagerie
Vascularite ncrosante,
-Ischmie msentrique (artriographie ou angio-TDM :
Priartrite avec micro-anvrysmes et
-Nphropathie vasculaire (HTA micro-anvrysmes)
noueuse stnoses artrielles,
Exceptionnelle
maligne) : pas de glomrulonphrite - PBR contre-indique
! -Infarctus rnaux ou splniques
-Orchite ~
- j: infection par le VHB ou VHC
- Biopsie : vascularite ncrosante
,..,
des vaisseaux de moyen calibre
..__---~--~---- ----~---~ ----- --- -- J

UE 7 -ITEM 189 V ASCULARITES SYSTEM I QUES 187 ~


r-------~----r---~----~----~------- ----
-Syndrome adno-cutano-muqueux
fbrile
- ruption cutane (desquamation -Pas de biomarqueur diagnostique.
Vascularite du petit
palme-plantaire tardive) - Examens d'imagerie (chographie
Maladie de enfant (ge : 1 s ans,
- Conjonctivite et atteinte oro- cardiaque +++ : anvrysmes
Kawasaki exceptionnellement chez
pharynge coronaires)
l'adulte)
- Adnopathies cervicales
-Atteinte des artres coronaires avec
anvrysmes
Vascularites des vaisseaux de petit calibre 1Vascularites associes aux ANCA
- Granulome : rhinite, sinusite,
otite sro-muqueuse, inflammation
Vascularite ncrosante - ANCA dans 90% des formes
orbitaire, stnose sous-glottique
granulomateuse, pauci systmiques (anti-PR3 +++)
- Nodules pulmonaires
Granulomatose immune, avec atteinte - Examens d'imagerie
-Capillarite :
avec potyanglte des voies ariennes - Biopsie : vascularite ncrosante
Glomrulonphrite rapidement
(Wegener) suprieures et infrieures pauci-immune granulomateuse ;
progressive
et glomrulonphrite IFD ngative
Hmorragie intra-alvolaire (plus
frquentes

1-