, ,

LE REFERENTIEL MED - LINE

'
L I VRE OFFICI E L DU COLLEGE
Sodt Nationale Franaise
de Mdedne Interne (SN FMI)

Collge National des Enseignants

de Mdecine Interne (CE Ml)

, 1

E c N

1 Ouvrage dirig par Les
Pr Luc Mouthon,
2 0 1 6 PrThomas Hanslik,
2 0 1 7 Pr Jean-Franois Viallard

2 0 1 8

Collection dirige par le Pr Serge Perrot MED-LINE

Centre hospitalier Cochin, Paris
Editions
 S oMMAIRE

UE 1 - APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MDICAL ET DE LA COOPRATION INTERPROFESSIONNELLE

Chapitre 1 : La relation mdecin-malade ....................................................................................................................... 13

items 1 et 3 21
Chapitre 2 : les valeurs professionnelles du mdecin et des autres professions de sant ............-41
item 2
Chapitre 3 : le raisonnement et la dcision en mdecine .................................................................................... 51
item 3

UE3 - MATURATION- V ULNRABIUT- SANT MENTALE- ( ON DUI TES ADDICTIVES

Chapitre 4 : Sujets en situation de prcarit ............................................................................................................... 63

item 57
Chapitre 5 : Troubles somatoformes ................................................................................................................................. 73
item 70

UE6 - MALADIES TRANSMISSIBLES - RISQUES SANITAIRES - SANT AU TRAVAIL

Chapitre 6 : Endocardites infectieuses .............................................................................................................................. 89

item 149

UE 7 - INFLAMMATION- IMMUNOPATHOLOGIE- POUMON- SANG

Chapitre 7: '
React1on . fl ammato1re
tn . .............................................................................................................................. 103
item 181
Chapitre 8 : De'fi c1'ts .mmun1ta1res
. . ..................................................................................................................................... 115
item 185
Chapitre 9 : .
F1evre pro1on gee
' .............................................................................................................................................. 1 3 7
item 186
Chapitre 1 0 : "
F1evre . t .tmmuno d'eprtme
chez un pat1en . - .............................................................................................151
item 187
Cha pitre 11: Pathologies auto-i mmunes ...................................................................................................................... 163
item 188
Chapitre 12 : Vascularites systmiques........................................................................................................................... 185
item 189
Chapitre 13.1 : ' yth'erna t eux argu
lu pus er . d'rs semrne
' . ' ................................................................................................... 199
item 190

Chapitre 13.2 : Syndrome desanti-phospholipides ..................................................................................................... 215

item 190
Chapitre 14: Artrite cellules gantes ........................................................................................................................ 223
Maladie de Horton, Pseudo-polyarthrite rhizomlique, Maladie de Takayasu
item 191
Chapitre 15 : Pneumopathies interstitielles diffuses ................. ........................... ............................ ...... ...... 241
item 206
Chapitre 16 : Sarcodose ........................................................................................................................................................... 261
item 207
Chapitre 17 : Anmie chez l'adulte .................................................................................................................................... 279
item 209

Chapitre 18: Thrombopnie chez l'adulte ............................................................................................................ ....... 293

item 210
Chapitre 19 : Purpuras chez l'enfant et l'adulte ....................................................................................................... 309
item 211
Chapitre 20: Syndrome mononuclosique ............................................................................ ...................................... 325
item 213
Chapitre 21 : osinophilie ....................................................................................................................................................... 335
item 214

Chapitre 22: Pathologie du fer chez l'adulte .............................................................................................................. 349

item 215
Chapitre 23 : Adnopathie superficielle de l'adulte ................................................................................................ 359
item 216

Chapitre 24: Amyloses ............................................ ......... ..................._. ................................................................................. 367

item 217

uE8 - CIRCULATION- M frABOLISMES

Chapitre 25: Hypertension artrielle de l'adulte ...................................................................................................... 381.

item 221
Chapitre 26 : Acrosyndromes .................................. ;................................................................................................................. 395
Phnomne de Raynaud, rythermalgie, acrocyanose, engelures, ischmie digitale
item 237
Chapitre 27 : Amaigrissement ................................................................................................................................................ 411
item 249
Chapitre 28: dmes des membres infrieurs localiss ou gnraliss .................................................. -419
item 2 5 4
Chapitre 29 : Splnomgalie ................................................................................................................................................ 427
item 2 7 2
 Ava nt-propos

Chers tudiants, chers collgues,

Nous sommes heureux de vous proposer le recueil de cours du Collge National des Enseignants de
Mdec ine Interne (CEMI) sous l'gide de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne (SN FMI). Cet
ouvrage, avant tout adapt la prparation de I'ECN informatis et rpondant au programme du DFASM,
est centr sur l' UE 7 (Inflammation lmmunopathologie Poumon- Sang). D'autres UE dont les contenus
concernent directement la mdecine interne sont galement abordes : UE 1 (Apprentissage de l'exer-
cice mdical et de la coopration interprofessionnelle), UE 3 (Maturation- Vulnrab ilit- Sant mentale
-Conduites addictives), UE 6 (Maladies transmissibles- Risques sanitaires- Sant au travail) et UE 8 (Cir-
culation -Mtabolismes).

Ce travail collaboratif rpondra tout autant la demande des tud iants qu' celle des enseignants. Il
propose un support pdagogique bas sur des donnes actualises et adapt l'volution rcente des
objectifs de l'ECN.

Un ouvrage d'entranement, galement rdig par le CEM I et disponible dans la mme collection, permet-
tra de se prparer de faon optimale I'ECN. Pour chaque item abord dans le prsent recueil de cours,
les tudiants y trouveront un dossier progressif ainsi que des questions isoles. Des dossiers de lecture
critique d'article sont galement soumis la sagacit des tud iants.

Nous tenons remercier chaleureusement tous les memb res du CEMI qui ont collabor avec plai-
sir et enthousiasme la rdaction de cet ouvrage. Nous esprons que la lecture des prochaines
pages apportera aide et motivation aux tudiants qui prparent l'ECN. Peut-tre aussi que ce livre
saura veiller chez les lecteurs intrt et curiosit, pour cette spcialit si riche et stimulante qu'est la
mdecine interne !

Pr Luc Mouthon, Pr Thomas Hanslik et Pr Jean-Franois Viallard

 Remerciements

Tous nos remerciements pour leur participation ta relecture de cet ouvrage aux:

Pr Olivier Bouchaud, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, Hpital Avicenne, Bobigny, et membre du Collge
National des Enseignants de Maladies Infectieuses etTropicales.
Pr Isabelle Cochereau, Service d'Ophtalmologie, Hpital Bichat, Paris, et membre du Collge des Ophtalmologistes
Universitaires de France.

En plus des auteurs des diffrents chapitres, tous nos remerciements pour les photographies qu'ils nous ont fournies
pour cet ouvrage aux:

Dr Ccile BordesContin, Laboratoire d'Immunologie, Hpital Pellegrin, Bordeaux,

Pr Michel Brauner, Service de Radiologie, Hpital Avicenne, Bobigny,
Pr Antoine Brzin, Service d'Ophtalmologie, Hpital Cochin, Paris,
Dr Sylvie Daliphard, Laboratoire d'Hmatologie, Institut de Biologie Clinique, Rouen,
Pr Marie-Sylvie Doutre, Service de Dermatologie, Hpital HautLvque, Pessac (Bordeaux),
Pr Nicolas Dupin, Service de Dermatologie, Hpital Cochin, Paris,
Pr Bertrand Godeau, Service de Mdecine Interne, Hpital Henri Mondor, Crteil,
Pr Franois Laurent, Service de Radiologie, Hpital Haut-Lvque, Pessac (Bordeaux),
Pr Dominique Mo.nnet, Service d'Ophtalmologie, Hpital Cochin, Paris,
Pr Luc Mouthon, Service de Mdecine Interne, Hpital Cochin, Paris,
Dr Marie Parrens, Service d'Anatomop.athologie, Hpital Haut-Lvque, Pessac (Bordeaux),
Dr Anna Raimbault, Serv ice d'Hmatologie Biologique, Hpital Cochin, Paris,
Dr Yurdagul Uzunhan, Service de Pneumologie, Hpital Avicenne, Bobigny,
Dr Orianne Wagner-Ballon, Laboratoire d'Hmatologie, Hpital Henri Mondor, Crteil.
 Les auteurs
Pour le Collge National des En seignants de Mdecine Interne
Dr Sbastien Abad
Service de Mdecine Interne, Hpital Avicenne. Bobigny,
Universit Paris 13
Pr Danie.l Adoue
Service de Mdecine Interne et lmmunopathologie
Clinique, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse-
Oncopole, Toulouse, Universit de Toulouse Ill (Universit
Paul Sabatier)
Pr Christian Agard
Service de Mdecine 1nterne, Hpital Htel-Dieu, Nantes,
Universit de Nantes
Pr Laurent Alric
Service de Mdecine Interne, Hpital Purpan, Toulouse,
Universit de Toulouse Ill (Universit Paul Sabatier)
Pr Zahir Amoura
Service de Mdecine Interne 2, Hpital Piti-Salptrire, Clinique, Hpital Piti-Salptrire, Paris, Universit Pierre
Paris, Universit Pierre et Marie-Curie
Pr Marc Andr
Service de Mdecine Interne, Hpital Gabriel Montpied,
Clermont-Ferrand, Universit d'Auvergne
Pr Emmanuel Andrs
Service de Mdecine Interne, Clinique Mdicale B,
Strasbourg, Universit de Strasbourg
Dr )ean-Beno1: Arlet
Service de Mdecine Interne, Hpital Europen Georges
Pompidou, Paris, Universit Paris-Descartes
Dr Sylvain Audia
Service de Mdecine Interne et Immunologie Clinique,
Hpital Franois Mitterrand, Dijon, Universit de
Bourgogne
Pr Olivier Aumarrre
Service de Mdecine 1nterne, Hpital Gabriel Montpied,
Clermont-Ferrand, Universit d'Auvergne
Pr jean-Franois Bergmann
Dpartement de Mdecine Interne A, Hpital Lariboisire,
Paris, Universit Paris-Diderot
Pr Odile Beyne-Rauzy
Service de Mdecine Interne et lmmunopathologie
Clinique, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse -
Oncopole, Toulouse, Universit de Toulouse Ill (Universit
Paul Sabatier)
Pr Fabrice Bonnet
Service de Mdecine Interne et Maladies Infectieuses,
Hpital Saint-Andr, Bordeaux, Universit de Bordeaux
Pr Laurence Bou illet
Service de Mdecine Interne, Hpital Albert Michallon,
Grenoble, Universit de Grenoble
Pr Anne Bourgarit
Service de Mdecine Interne, Hpital Jean Verdier, Bondy,
Universit Paris 13
Pr Patrice Cacoub
Dpartement de Mdecine Interne et Immunologie
Clinique, Hpital Piti-Salptrire, Paris, Universit Pierre
et Marie Curie
Pr Pascal Cathbras
Service de Mdecine Interne, Hpital Nord, Saint-Etienne,
Universit Jean Monnet- Saint-tienne
Pr Patrick Cherin
Dpartement de Mdetine Interne et Immunologie
et Marie Curie
Dr Laurent Chiche
Service de Mdecine Interne, Hpital Europen, Marseille
Dr Fleur Cohen-Au bart
Service de Mdecine Interne, Hpital Piti-Salptri re,
Paris, Universit Pierre et Marie-Curie
Pr Nathalie Costedoat-Chalumeau
Service de Mdecine Interne, Hpital Cochin, Paris,
Universit Paris-Descartes
Pr Olivier De caux
Service de Mdecine Interne, Hpital Sud, Rennes,
Universit Rennes 1
Pr Robin Dhote
Service de Mdecine Interne, Hpital Avicenne, Bobigny,
Universit Paris 13
Dr Pierre Duffau
Service de Mdecine Interne, Hpital Haut-Lvque,
Pessac, Universit de Bordeaux
Pr Pierre Du haut
Service de Mdecine Interne, Hpital Nord, Amiens,
Universit de Picardie Jules Verne
Pr Olivier Fain
Service de Mdecine Interne, Hpital Saint-Antoine, Paris,
Universit Pierre et Marle Curie
Pr Bruno Fantin
Service de Mdecine Interne, Hpital Beaujon, Clichy,
Universit Paris-Diderot
Pr Dominique Farge
Unit de Mdecine Interne et Pathologie Vasculaire,
Hpital Saint-Louis, Paris, Universit Paris-Diderot
Pr Anne-Laure Fauchais
Service de Mdecine Interne, Hpital Dupuytren, Limoges,
Universit de Limoges
Pr Yves Franc es
Service de Mdecine Interne, Hpital Nord, Marseille,
Aix-Marseille Universit
Pr jean-Gabriel Fuzibet
Service de Mdecine Interne, Hpital l'Archet 1, Nice,
Universit de Nice Sophia-Antipolis
Dr Martine Gayraud
Dpartement de Mdecine Interne et Rhumatologie,
Institut Mutualiste Montsouris, Paris
Dr Sophie Georgin-Lavialle
Service de Mdecine Interne, Hpital Tenon, Paris,
Universit Pierre et Marie Curie
Pr Bertrand Godeau
Service de Mdecine Interne, Hpital Henri Mondor,
Crteil, Universit Paris-Est Crteil
Pr Ccile Goujard
Service de Mdedne Interne et d'Immunologie Clinique,
Hpital Bictre, Le Kremlin Bictre, Universit Paris Sud Pr David launay
Pr Brigitte Gran el
Service de Mdecine Interne, Hpital Nord, Marseille,
Aix-Marseille Universit
Pr Gilles Grateau
Service de Mdecine Interne, Hpital Tenon, Paris,
Universit Pierre et Marie Curie
Pr Eric Hachulla
Service de Mdecine Interne, Hpital Claude Hu riez, Lille,
Universit de Lille
Pr Mohamed Hamidou
Service de Mdecine Interne, Hpital Htel- Dieu, Nantes,
Universit de Nantes
Pr Thomas Hanslik
Service de Mdecine Interne, Hpital Ambroise-Par,
Boulogne-Billancourt, Universit de Versailles St-Quentin-
en-Yvelines
Pr Pierre-Yves Hatron
Service de Mdecine Interne, Hpital Claude Huri ez, Lill~ .
Universit de Lille
Pr Jean-Robert Harl
Service de Mdedne Interne, Hpital de la Timone,
Marseille, Aix-Marseille Universit
Pr Roland Jaussaud
Service de Mdecine Interne et Immunologie Clinique,
Hpital Brabois, Vandoeuvre-les-Nancy, Universit de
lorraine
Pr Patrick Je go
Service de Mdecine Interne, Hpital Sud, Rennes,
Universit Rennes 1
Pr Jean Jouquan
Service de Mdecine Interne, Hpital de la Cavale
Blanche, Brest, Universit de Bretagne occidentale
Dr Jean-Emmanuel Kahn
Service de Mdecine Interne, Hpital Foch, Suresnes,
Universit de Versailles St-Quentin-en-Yvelines
Pr Karine Lacut
Service de Mdecine Interne et Pneumologie, Hpital
de la Cavale Blanche, Brest, Universit de Bretagne
occidentale
Pr Marc Lambert
Service de Mdecine Interne, Hpital Claude Hu riez, Lille,
Universit de Lille
Pr Olivier Lambotte
Service de Mdecine Interne et d'Immunologie Clinique;
Hpital Bictre, Le Kremlin Bictre, Universit Paris Sud
Service de Mdecine Interne, Hpital Claude Huriez, Lille,
Universit de Lille
Pr Estibaliz Lazaro
Service de Mdecine Interne, Hpital Haut-Lvque,
Pessac, Universit de Bordeaux
Pr Agns Lefort
Service de Mdecine Interne, Hpital Beaujon, Clichy,
Universit Paris-Diderot
Pr Grgoire Le Gal
Service de Mdecine Interne, Hpital de la Cavale
Blanche, Brest, Universit de Bretagne occidentale
Pr Claire le )eunne
Service de Mdecine Interne, Hpital Cochin, Paris,
Universit Pa ris-Descartes
Pr Herv levesque
Dpartement de Mdecine Interne, Hpital Charles
Nicolle, Rouen, Universit de Rouen
Dr Kim Heang Ly
Service de Mdecine Interne, Hpital Dupuytren, limoges,
Universit de Limoges
Pr Nadine Magy-Bertrand
Service de Mdecine Interne, Hpital Jean Minjoz,
Besanon, Universit de Franche-Comt
Dr Matthieu Mahevas
Service de Mdecine Interne, Hpital Henri Mondor,
Crteil, Universit Paris-Est Crteil
Pr Franois Maillot
Service de Mdecine Intern e, Hpital Brefonneau, Tours,
Universit Franois Rabelais
Pr Isabelle Marie
Dpartement de Mdecine Interne, Hpital Charles
Nicolle, Rouen, Universit de Rouen
Pr Thierry Martin
Service d'Immunologie Clinique et Mdecine Interne,
Nouvel Hpital Civil, Strasbourg, Universit de Strasbourg
Dr Alexis Mathian
Service de Mdecine Interne 2, Hpital Piti-Salptrire, Pr Laurent Sa iller
Paris, Universit Pierre et Marie Curie
Dr Arsne Mekinian
Service de Mdecine Interne, Hpital Saint-Antoine, Paris,
Universit Pierre et Marie (urie
Pr Patrick Merci
Service de Mdecine Interne et Maladies Infectieuses,
Hpital Saint-Andr, Bordeaux, Universit de Bordeaux
Pr Marc Michel
Service de Mdecine Interne, Hpital Henri Mondor,
Crteil, Universit Paris-Est Crteil
Pr Philippe Moriat
Service de Mdecine Intern e et Maladies Infectieuses,
Hpital Saint-Andr, Bordeaux, Universit de Bordeaux
Pr Stphane Mouly
Dpartement de Mdecine Interne A, Hpital Lariboisire,
Paris, Universit Paris-Diderot
Pr Jean-Jacques Mourad
Service de Mdecine Interne, Hpital Avicenne, Bobigny,
Universit Paris 13
Pr Luc Mouthon
Service de Mdecine Interne, Hpital Co.chin, Paris,
Universit Paris-Descartes
Pr Thomas Papo
Service de Mdecine Interne, Hpital Bichat-Claude
Bernard, Paris, Universit Paris-Diderot
Pr Jean-Loup Pennaforte
Service de Mdecine Interne, Hpital Robert Debr,
Reims, Universit de Reims
Pr Jacques Pouchot
Service de Mdecine Interne, Hpital Europen Georges
Pompidou, Pars, Universit Paris-Descartes
Pr Brigitte Ranque
Service de Mdecine Interne, Hpital Europen Georges
Pompidou, Paris, Universit Paris-Descartes
Pr Pascal Roblot
Service de Mdecine Interne, CHU de Poitiers, Universit
de Poitiers
Pr Eric Rosenthal
Service de Mdecine Intern e, Hpital Archet 1, Nice,
Universit de Nice Sophia-Antipolis
Pr Marc Ruivard
Service de Mdecine Interne, Hpital d'Estaing, Clermont-
Ferrand, Universit d'Auvergne
Pr David Saadoun
Dpartement de Mdecine Interne et Immunologie
Clinique, Hpital Piti-Salptrire, Paris, Universit Pierre
et Marie Cu rie
Service de Mdecine Interne, Hpital Purpan, Toulouse,
Universit de Toulouse Ill (Universit Paul Sabatier)
Pr Karim Sacr
Service de Mdecine Interne, Hpital Bichat-Claude
Bernard, Paris, Universit Paris-Diderot
Pr Nicolas Schleinitz
Service de Mdecine Interne, Hpital de la Timone,
Marseille, Aix-Marseille Universit
Pr Damien Sne
Dpartement de Mdecine Interne A, Hpital Lariboisire,
Paris, Universit Paris-Diderot
Pr jacques Serratrice
Service de Mdecine Intern e, Hpital de la Timone,
Marseille, Aix-Marseille Universit
Pr Pas ca 1Sve
Service de Mdecine Interne, Hpital de la Croix Rousse,
Lyon, Universit Claude Bernard Lyon 1
Dr Olivier Steichen
Service de Mdecine Interne, Hpital Tenon, Paris,
Universit Pierre et Marie Curie
Dr Benjamin Terrier
Service de Mdecine Interne, Hpital Cochin, Paris,
Universit Paris-Descartes
Pr Jean-Franois Viallard
Service de Mdecine Interne, Hpital Haut-Lvque,
Pessac, Universit de Bordeaux
Pr Jean-Christophe Weber
Service de Mdecine Interne, Nouvel Hpital Civil,
Strasbourg, Universit de Strasbourg
Dr Jean-Marc Ziza
Service de Mdecine Interne et Rhumatologie, Groupe
hospitalier Diaconesses- Croix Saint Simon, Paris
 Item 1. La relation mdecin-malade dans le cadre du colloque singulie r ou
au sein d'une quipe, le cas chant pluriprofessionnelle. La commu -
nication avec le patient et son entourage. L' annonce d'une maladie
grave ou ltale ou d'un dommage associ aux soins.
La formation du patient. La personnalisation de la prise en charge
mdicale .
Item 2. Les valeurs professionnelles du mdecin et des autres professions
de sant.
Item 3 Le raisonnement et la dcision en mdecine. La mdecine fonde sur
les p.reuves (Evidence Based Medicine, EBM). La dcision mdicale
partage .
 La relation mdecin-malade
dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une quipe, le cas chant
pluriprofessionnelle. La communication avec le patient et son entourage. L'annonce
d'une maladie grave ou ltale ou d'un dommage associ aux soins.
La formation du patient. La personnalisation de la prise en charge mdicale.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX

item 1 : La relation mdecin-malade
-+ Expliquer les bases de la communication avec le malade,
son entourage et la communication interprofessionnelle.
-+ tablir avec le patient une relation empathique, dans
le respect de sa personnalit, de ses attentes et de ses
besoins.
-+ Connatre les fondements psychopathologiques de la
psychologie mdicale.
-+ Se comporter de faon approprie lors de l'annonce d'un
diagnostic de maladie grave, de l'incertitude sur l'efficacit
d'un traitement, de l'chec d'un projet thrapeutique,
d'un handicap, d'un dcs ou d'un vnement indsirable
associ aux soins.
-+ Favoriser l'valuation des comptences du patient et
envisager, en fonction des potentialits et des contraintes
propres chaque patient, les actions proposer ( lui ou
'son entourage) :ducation thrapeutique programme
ou non, actions d'accompagnement, plan personnalis de
soins (voir item 321).
MOTS CLS : Relation mdecin-malade;
Communication ; Annonce d'une maladie grave;
ducation thrapeutique ; valuation des comp-
tences ; Personnalisation de la prise en charge.
item 321 : ducation thrapeutique, observance et
automdication
-+ valuer l'impact de l'ducation thrapeutique sur le
succs du traitement.
-+ Expliquer les facteurs amliorant l'observance
mdicamenteuse et non mdicamenteuse lors de la
prescription initiale et de la surveillance.
-+ Planifier un projet pdagogique individualis pour un
porteur d'une maladie chronique avec ou sans comorbidits
en tenant compte de ses facteurs de risque.
-+ Argumenter une prescription mdicamenteuse et
l'ducation associe en fonction des caractristiques
du patient, de ses comorbidits, de la polymdication
ventuelle, et des ncessits d'observance.
1. La relation mdecin-malade dans le cadre du colloque
singulier ou au sein d'une quipe, le cas chant plu ri-
professionnelle
2. La communication avec le patient et son entourage
3. L'annonce d'une maladie grave ou ltale ou d'un
dommage associ aux soins
4 La formation du patient
s. La personnalisation de la prise en charge mdicale

En lien avec les objectifs de l'unit d'enseignement 1 (apprentissage de l'exercice mdical et de la coopration
interprofessionnelle) et des items relis, ce chapitre aborde successivement plusieurs thmes centrs autour de la
relation mdecin-malade.
Sont abords les diffrentes influences et les cadres conceptuels, qui permettent de penser la relation clinique
contemporaine. Celle-ci s'est dveloppe depuis l'avnement de la mthode anatomo-clinique au XVIIIe sicle,
elle-mme amplifie par l'essor de la biologie et de l'imagerie modernes. Elle tente de pallier les risques d'une
approche purement objectivante, en retrouvant les fondements hippocratiques, qui mettent en avant la singula-
rit de la rencontre et qui postulent que l'exprience d'un sujet n'est rductible aucune autre.
Sont galement abords les aspects oprationnels de la relation mdecin-malade dans la perspective de l'approche
centre sur le patient, en examinant les principes gnraux de la communication professionnelle en sant et en
approfondissant les deux situations particulires que constituent la problmatique de l'annonce d'une mauvaise
nouvelle et celle de la formation du patient.
En forme de synthse conclusive, sont proposs quelques principes directeurs d'une personnalisation de la prise
en charge mdicale.

UE 1 UE 10- ITEMS 1 & 321 1 LA RELATION MDECIN-MALADE 13 ....

 1. La relation mdecin-malade dans le cadre du colloque singulier
ou au sein d'une quipe, le cas chant pluri-professionnelle
1.1. Dfinition
La relation entre un mdecin et un malade, communment abrge en relation mdecin-malade , dsigne les
liens qui se tissent lors d'une rencontre entre deux personnes, que runit une situation singulire, socialement
codifie, respectivement dans le cadre de son exercice professionnel pour le mdecin et de l'exprience d'un pro-
blme de sant pour le patient. Cette rencontre est habituellement initie par la demande du patient qui l'exprime
par une plainte et qui traduit ainsi une souffrance en escomptant que la rponse du mdecin la soulage.
En tant que relation interpersonnelle, la relation mdecin-patient est d'abord un processus, caractris par des
interactions itratives, dynamiques et perptuellement mouvantes, dont seuls certains effets sont directement
visibles. La relation entre le mdecin et le patient ne peut donc se rduire aux comportements observables de l'un
ou de l'autre. De ce fait, elle doit tre apprhende partir de diffrents modles qui s'efforcent de rendre compte
de sa ralit et de sa complexit.
Mme quand ils procdent d'une dmarche scientifique, ces modles sont socialement construits, historiquement
situs et donc culturellement ancrs. Ils rsultent en gnral de plusieurs perspectives psychologique, sociale,
juridique ou philosophique, par exemple. Aucun modle ne peut revendiquer tre totalement intgrateur des
diffrentes dimensions de la relation mdecin-malade, de mme qu'aucun ne peut prtendre tre dfinitif.

1.2. Quelques cadres conceptuels qui clairent la relation mdecin-patient

1.2.1. Un clairage psychanalytique de la relation mdecin-malade
La psychanalyse a montr l'influence des ractions affectives rciproques dans le cadre de la relation mdecin-
malade
- La notion de transfert dsigne les ractions affectives conscientes et inconscientes du patient l'gard du
mdecin. Ces ractions sont souvent influences par des dsirs insatisfaits du patient qui les projette sous la
forme d'attentes vers la personne du mdecin, parfois idalise.
- La notion de contre-transfert concerne rciproquement les ractions affectives conscientes et inconscientes
du mdecin l'gard du patient. Elles sont aussi influences par l'histoire personnelle du mdecin, et par les
dterminants conscients ou inconscients qui ont conduit son choix de la profession de mdecin (se rendre
utile, comprendre, obtenir une reconnaissance sociale ou financire, voir et toucher, etc.).
Le plus souvent, ce contre-transfert permet au mdecin de dvelopper une relation positive, empathique
(capacit de comprendre l'exprience du patient en gardant la juste distance). Un contre-transfert excessivement
positif peut parfois induire un hyper-investissement, qui peut menacer l'objectivit requise pour des soins
appropris ; l'inverse, un contre-transfert ngatif peut mettre la relation thrapeutique en chec, en raison
d'une attitude insuffisamment bienveillante voire hostile. L'absence de tout contre-transfert peut gnrer des
relations trs froides, indiffrentes.

1.2.2. Un clairage sociologique de la relation mdecin-malade : le modle de Parsons

Le modle de Parsons met en avant l'aspect socialement codifi de la relation mdecin-malade, en soulignant
qu'elle est fondamentalement une relation d'ingalit
- le rle du mdecin, grce sa comptence technique, est de lgitimer le statut de malade et de restaurer
l'quilibre social menac par le dsordre que constitue la maladie ;
- en contrepartie, le patient a des devoirs et des droits. Son rle est de chercher aller mieux, en acceptant
les aides proposes par le mdecin ; c'est son devoir. Il est provisoirement exempt d'un certain nombre
d'obligations sociales, comme par exemple celle de devoir travailler pour tre rmunr; c'est son droit.

.... 1/t L A REL AT I ON MD ECI N M A LAD E 1 UE 1 / UE 10- ITE M S 1 & 321

 Une telle relation est caractrise par son caractre consensuel : le malade reconnat le pouvoir du mdecin dans
un cadre de rciprocit. Elle est aussi asymtrique : la rsolution du problme de sant appartient au mdecin et
le bon malade est un malade obissant et soumis.
Le modle de Parsons rend adquatement compte de la relation mdecin-malade dans le cadre d'une maladie
aigu. En revanche, il est aujourd'hui rgulirement mis en dfaut dans le cadre d'une maladie chronique, o
l'absence de perspective de gurison conduit le patient s'inscrire dans une dmarche de ngociation.

1..2.3. Une approche socio-anthropologique de la relation mdecin-malade:

la perspective interactionniste de Freidson
Freidson propose de considrer la relation mdecin-malade dans une perspective nettement plus conflictuelle,
selon laquelle le patient conteste l'asymtrie du pouvoir social ddi au mdecin.
Selon cette approche, les interactions mdecin-malade rsultent de multiples facteurs qui sont en tension perma-
nente. Interviennent notamment :
- la confrontation du cadre institutionnel et professionnel dans lequel volue le mdecin (par exemple, le milieu
hospitalier, qui rend le mdecin surtout dpendant de ses collgues, ou le milieu libral, qui le rend davantage
dpendant d'un patient client ), et du cadre personnel du patient (par exemple, dans ses dimensions
familiales, culturelles ou professionnelles) ;
- la confrontation des savoirs technoscientifiques du mdecin, aujourd'hui immdiatement accessibles par
internet, et des savoirs profanes et exprientiels du patient, qui restent souvent implicites.
La relation se dveloppe ainsi souvent dans un conflit de perspectives, imposant une ngociation perptuelle qui
remet en cause la conception d'une mdecine hgmonique.

1..2.4. L'approche intgrative contemporaine de la relation mdecin-malade : la

mdecine centre sur le patient et la perspective du patient partenaire
1.2.4.1. Des influences multiples
L'approche contemporaine de la relation mdecin-malade, qui se dveloppe depuis un quart de sicle, ne rpond
pas un cadre conceptuel univoque. Elle correspond la tentative d'intgrer plusieurs clairages, issus notam-
ment de la sociologie, de l'anthropologie de la sant, de la psychologie mdicale ou encore de l'thique du soin,
pour proposer un modle clectique de la relation mdecin-malade, visant prendre en compte l'exprience
singulire vcue par le patient. Elle se dveloppe notamment autour du courant de la mdecine centre sur le
patient, propos comme une alternative celui de la mdecine centre sur la maladie, et plus rcemment de la
perspective du patient partnaire.
L'approche contemporaine de la relation mdecin-malade s'est dveloppe dans le sillage de l'apport de Michal
Balint. Dans une conception de la relation clinique d'inspiration psychanalytique, il prnait la ncessit que la
relation mdecin-malade rhabilite l'coute, qu'elle intgre la fois une approche cognitive et une approche
s psycho-affective des problmes de sant, qu'elle sache reconnatre que, derrire la plainte et les symptmes, des
1 facteurs tant lsionnels - ou somatiques- que fonctionnels - ou psycho-affectifs- pouvaient s'intriquer,
et qu'elle prenne en compte les mcanismes de transfert et de contre-transfert.
L'approche contemporaine de la relation mdecin-malade a aussi intgr les dveloppements de la perspective
bio-psycho-sociale de Engel, qui propose un modle o la sant rsulte d'interactions systmiques et complexes
5
entre les dimensions biologiques, psychologiques et sociales. De ce fait, dans sa relation clinique avec le patient,
le mdecin devrait prendre en compte les aspects personnels, interpersonnels et sociaux avec la mme attention
critique que celle qu'il applique l'identification des aspects somatiques et biologiques.
~r
1.2.4.2. Des points de vue complmentaires
Dans ses dveloppements contemporains, l'approche de la mdecine centre sur le patient tente d'articuler
nt
notamment : des perspectives alternatives de la dfinition d'un problme de sant ; des perspectives alternatives
re relatives la place du mdecin et du patient dans la relation ; des perspectives alternatives concernant la nature
de la pratique mdicale.

UE 1 / UE 10 - ITEMS 1 & 321 1 L A RE L ATION MDECIN - MA L ADE 15 ...

 1.2.4.2.1. Les perspectives alternatives de la dfinition d'un problme de sant
Partages explicitement ou implicitement entre les professionnels de sant et les patients, elles conditionnent
fortement la relation mdecin-malade.
La perspective positiviste considre que les problmes de sant sont des catgories naturelles, et qu'ils existent
en tant que tels, en eux-mmes. Le rle du mdecin est de les identifier grce une approche objective, en
se mfiant de ses biais. Pour ce faire, il doit dvelopper des stratgies se rfrant une rationalit exprimentale.
Elle correspond la conception bioclinique traditionnelle de la sant.
La perspective constructiviste considre que les problmes de sant sont aussi des constructions individuelles
et sociales. Le rle du mdecin est de partager un processus de construction de sens partir de faits et de phno-
mnes, dans des contextes extrmement spcifiques (parcours de vies). Pour ce faire, il doit dvelopper des strat-
gies interprtatives et dialectiques. Une telle perspective favorise la conception bio-psycho-sociale des problmes
de sant.
La perspective anthropologique considre pour sa part qu'un problme de sant peut tre considr selon trois
points de vue
- en tant que catgorie nosographique, par sa correspondance avec une entit bioclinique ou pidmiologique
plus ou moins stabilise (maladie diagnostique ou disease) ,
- en tant que vcu subjectif de la part du patient qui en fait l'exprience (maladie ressentie ou il/ness),
- en tant que phnomne social qui confre un statut la personne malade (maladie reconnue ou sickness).
La prise en charge des problmes aigus peut assez souvent s'accommoder d'une inscription exclusive dans la
perspective positiviste. En revanche, celle-ci se rvle rgulirement en chec lors de la prise en charge des mala-
dies chroniques, quelle qu'en soit la nature, qui requirent de s'adosser sur une conception moins rductrice des
problmes de sant.
1.2.4.2.2. Les perspectives alternatives relatives la position du mdecin et du patient dans la relation
Le modle paternaliste de la relation mdicale s'adosse la forme morale tlologique (faire le bien). Le principe
prioritaire est celui de la bienfaisance. L'analogie familire est celle de la responsabilit parentale, bienveillante,
non rciproque, asymtrique.
Le modle de la relation centr sur l'auto-dtermination s'adosse la forme morale dontologique (faire son
devoir). Le principe prioritaire est celui de l'autonomie du patient. L'analogie familire est celle du contrat rci-
proque et symtrique.
La rupture entre le modle paternaliste traditionnel et le modle centr sur l'auto-dtermination ne doit en
ralit pas tre prsente de faon aussi dichotomique. Elle implique notamment de laisser au patient le choix
d'adopter prfrentiellement l'une ou l'autre position, ou de signifier que les dcisions devraient tre partages, le
mdecin aidant le patient formuler ses prfrences face aux recommandations mdicales.
La perspective plus rcente du patient partenaire de soins considre que le malade ne doit pas seulement tre
au centre des proccupations de professionnels de la sant qui restent seuls dtenteurs du savoir sur la sant. Elle
propose de le considrer comme un acteur de sant et partenaire de soins part entire. Pour cela, elle reconnat
une forte lgitimit aux savoirs exprientiels que le patient labore dans le cadre de l'exprience qu'il fait de son
problme de sant. Sous certaines conditions, elle considre que de tels savoirs peuvent tre des savoirs experts.
L'expertise en question n'est pas tant celle de la maladie que celle de la vie avec la maladie.
1.2.4.2.3. Les perspectives alternatives concernant la nature de la pratique mdicale
La pratique mdicale est en tension entre diffrentes conceptions qui la fondent :
- La mdecine comme art :
Lorsqu'on nonce que la clinique est un art, il faut entendre le terme art comme renvoyant la pratique
d'un artisan et non pas celle d'un artiste. En effet, on fait rfrence au latin ars, quivalent smantique de la
techn grecque, qui dsigne un savoir-agir orient vers une finalit, l'interface de l'exprience et de la science.

~ 16 LA RELATION MDECIN MALADE 1 UE 1 UE 10- ITEMS 1 & 321

 - La mdecine comme science :
Le Code de dontologie mdicale stipule que ds lors qu'il a accept de rpondre une demande, le mdecin
s'engage assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dvous et fonds sur les donnes
acquises de la science [... ] [et qu'il] doit toujours laborer son diagnostic avec le plus grand soin, [... ] en
s'aidant dans toute la mesure du possible des mthodes scientifiques les mieux adaptes [... ] . L'volution
actuelle la plus aboutie de cette exigence est constitue par le courant de la mdecine fonde sur les preuves
evidence-based medicine ou EBM, qui met au premier plan le caractre dmontr du bnfice attendu d'une
pratique mdicale, qu'elle soit vise diagnostique ou thrapeutique.
- La mdecine comme pratique soignante personnalise :
Les deux conceptions nonces ci-dessus ne sont en ralit pas antinomiques. Au-del du strotype rpandu
selon lequel la mdecine tait un art et qu'elle serait dsormais devenue une science, il convient plutt de
considrer que la mdecine est pratique soignante personnalise, accompagne de science et de technique.
Dans le cadre de la mdecine scientifique moderne, il s'agit de considrer que la comprhension de ce qu'il y a
la fois de rationnel et d'universel derrire la plainte singulire d'un patient est une faon efficiente d'y rpondre
durablement. Pour autant, mme dans le cadre de l'EBM, le point de vue et les prfrences du patient sont
considrs en tant que tels comme une donne objective evidence prendre en compte.

1.].Quelques aspects oprationnels de la relation mdecin-malade

dans la perspective de l'approche centre sur le patient
Six principes directeurs permettant de guider la relation mdecin-malade dans la perspective d'une approche
centre sur le patient ont t formuls :

1..3.1.. Explorer l' exprience >> de la maladie vcue par le patient

Il s'agit d'avoir accs ce qui constitue le vcu du problme de sant du point de vue du patient, au regard la fois
de ses perceptions, des aspects concrets de sa vie quotidienne, des reprsentations qu'il mobilise pour interprter
les phnomnes lis la maladie, et de ses attentes par rapport au mdecin et aux autres professionnels de la sant.

1..3.2. Comprendre la globalit de la personne qui consulte

Il s'agit de se proccuper des dimensions subjectives de la personne malade, de ses affects (dimension motion-
nelle), et de son contexte social, familial et professionnel.

1..J.J. laborer un champ conceptuel partag avec le patient (partenariat)

Il s'agit de s'entendre avec le patient quant la nature du problme de sant explorer, des priorits envisager,
des buts du traitement, et des rles respectifs du mdecin et du patient.

1..3.4 Viser la promotion de la sant

Au-del de la prvention des risques et du dpistage prcoce, il s'agit d'envisager avec le patient les moyens de lui
donner davantage de ressources pour mieux matriser sa propre sant, dans le cadre d'une autonomie accompa-
gne.

1..3.5 Optimiser la relation mdecin-patient

Il s'agit d'tablir cette relation et de la consolider, sur la base d'un partage quilibr du pouvoir, de la dcision et
du contrle.

1..3.6. Grer les contraintes de faon raliste

Il s'agit de tenir compte des contraintes lies all1C ressources disponibles un moment donn, mais susceptibles
d'voluer, pour fixer des priorits et des objectifs de sant raisonnables par rapport aux projets du patient.

UE 1 / UE 10- I TE MS 1 & 3 21 L A RE LA iON MD ECIN - MALADE 17 <lill

 EN CONCLUSION : quelques messages cls concernant la relation mdecin-malade
La relation mdecin-malade est au centre de l'action mdicale, dont la finalit ultime est la sollicitude
envers une personne, pour l'aider restaurer une autonom ie, menace par la survenue d'un problme
de sant qui entrave son bien-tre et sa puissance d'agir.
Malgr de nombreuses recherches, conduites selon de multiples perspectives scientifiques, la
comprhension des enjeux lis la relation mdecin-malade et des processus complexes qui se
dveloppent dans ce cadre reste imparfaite.
Des cadres conceptuels multiples et clectiques doivent tre sollicits pour rendre compte de faon
judicieuse de la complexit de cette relation .
Les dterminants qui concourent faire percevoir la relation mdecin-malade comme satisfaisante la
fois par le patient et par le mdecin sont nombreux. Ils interagissent dans le cadre de liens de causalit
qui ne sont pas linaires et univoques, mais plutt circulaires et systmiques .
La relation mdecin-malade reste fondamentalement une relation asymtrique . Cependant, les
volutions contemporaines l'ont recentre au profit du patient, considr dsormais comme un acteur
et partenaire de sant part entire .

2. La communication avec le patient et son entourage

La communication du mdecin avec le patient et son entourage, qui se dveloppe en outre en lien et en interac-
tion avec tous les autres professionnels de la sant, doit tre aborde dans le cadre d'une approche globale et non
rductrice de la relation mdecin-patient (cf section 1).
La communication n'est en effet qu'un moyen, permettant d'atteindre l'objectif d'installer, de dvelopper et
d'entretenir, dans un cadre professionnel, la relation mdecin-patient. Pour ce faire, le mdecin doit identifier le
problme en question (la dmarche diagnostique), et laborer des solutions (la dmarche thrapeutique), l'une et
l'autre de ces deux dmarches tant entendre dans leur sens le plus large. Il doit partager cette double dmarche
avec le patient et vrifier qu'existe la possibilit d'une concordance raisonnable entre le point de vue bio-mdical
et la perspective du patient, faute de quoi la relation risque d'tre mise en chec. Les activits ncessaires ces
deux dmarches s'exercent notamment dans le cadre d'entrevues successives.

2.1. Quelques principes conceptuels pour aborder la communication

professionnelle avec le patient et son entourage
La facult de communiquer adquatement en situation avec un patient rsulte de comptences, c'est--dire d'un
apprentissage et pas seulement de dispositions individuelles.
Les comptences communicationnelles ncessitent un outillage pluriel, dont les diffrentes composantes sont
complmentaires
- des habilets, aptitudes et capacits dans le domaine cognitif, lies aux savoirs sous-jacents relatifs aux
problmes de sant ;
des habilets, aptitudes et capacits procdurales, lies aux savoirs relatifs la communication inter
personnelle ,
- des habilets, aptitudes et capacits psycho-affectives, lies aux savoirs relatifs la psychologie des motions ,
- des habilets, aptitudes et capacits rflexives, lies la ncessit d'valuer, grer et rguler ses activits.
Les comptences communicationnelles ont vocation s'exercer dans le cadre de situations bien spcifiques,
caractrises par un contexte (milieu d'exercice) et une fonction (rle professionnel), qui conditionnent la nature
et la qualit des ressources matriser. Ainsi, il n'est pas indiffrent de conduire une entrevue visant annoncer
un diagnostic de maladie grave et un pronostic pjoratif (cf section 3), ou de conduire une entrevue dans le cadre
d'une dmarche d'ducation thrapeutique (cf section 4) .

.... 18 L A RELATION MD ECI NMALAD E 1 UE 1 / UE 1 0 - ITEM S 1 & 32 1

2.2. Une approche oprationnelle de l'entrevue dans le cadre
d'une mdecine centre sur le patient : le modle de Calgary-Cambridge
Les principes rappels prcdemment illustrent la ncessit que, en lien avec la perspective de la mdecine cen-
tre sur le patient, la communication avec le patient articule adquatement le processus, les procdures et les
techniques de communication avec le but, les finalits et le contenu d'une entrevue mdicale. Dans le cadre de
l'approche dite de Calgary-Cambridge, des auteurs anglo-saxons ont dvelopp en ce sens un modle intgrateur
de l'entrevue mdicale (Figure 1).

Figure 1. Un modle d'entrevue pour structurer et construire la relation mdecin -patient

Figure tra duite et adapte de Kurtz 5, Silverman ), Benson ), & Draper) . Marrying content and process in clinicat method
teaching : Enhancing the CalgaryCambridge Guides. Acad Med 200J;?8(J) :8o2809, avec la permission des auteurs et publie
en franais: Millette B, Lussier M-T & Goudreau ). L'apprentissage de la communication pa r les mdecins : aspects conceptuels
et mthodologiques d'une mission acadmique prioritaire . Pdagogie Mdicale 2004;5(2): 110126.

GUIDE CALGARY-CAMBRIDGE DE L'ENTREVUE MDICALE

- -
Dbuter l'entrevue
Prparer la rencontre
tablir le premier contact
Identifier la (les) raison(s) de consultation

Construire
la relation
Recueillir l'information
en utilisant
Explorer les problmes du patient pour dcouvrir:
un compor-
- la perspective biomdicale tement
- la perspective du patient non-verbal
appropri
- les informations de base -le contexte
en dvelop-
pant une
Faire l'examen physique relation
chaleureuse
et
Expliquer et planifier harmonieuse
en associant
le patient
Fournir la quantit et le type adquats d'information la dmarche
Aider le patient retenir et comprendre les informations clinique
Arriver une comprhension partage : intgrer la
perspective du patient
Plan ifier : une prise de dcision partage

Terminer l'entrevue
Prparer la fin de l'entrevue
Planifier les prochaines tapes

Dans le cadre de ce modle, une stratgie adquate de communication lors d'une entrevue doit viser simultan-
ment structurer l'entrevue et construire la relation. L'entrevue se droule selon plusieurs squences (dbuter
l'entrevue, recueillir l'information, procder l'examen physique, expliquer et planifier, terminer l'entrevue).
Au fil de chacune d'entre elles, mais notamment au cours de l'tape recueillir l'information , l'exploration
du problme doit tre conduite la fois au regard de la perspective mdicale et de la perspective du patient. Des
codes et des techniques de communication appropris sont employs adquatement selon les diffrentes phases
de l'entrevue.

UE 1 / UE 10 - ITE MS 1 & 321 1 L A RE LATION MDEC I N MALAD E 19 ~

 Encadr 1: Quelques principes essentiels d'une communication adapte
dans le cadre d'une entrevue mdicale
Saluer et se prsenter
Structurer l'entrevue :
- en identifiant les raisons de la consultation
- en explicitant l'organisation de l'entrevue
- en annonant verbalement les transi tions d'une phase l'autre de l'entretien
Dbuter une squence d'entretien par des questions ouvertes et gnrales
couter attentivement les premiers propos du patient, sans l'interrompre et sans orienter prmaturment
ses rponses
Dvelopper une relation chaleureuse et harmonieuse :
- en utilisant l'empathie: accueil et reconnaissance des points de vue et des motions du patient
- en n'adoptant pas une posture de jugement
- en manifestant sa disponibilit pour fournir un soutien
- en agissant avec dlicatesse lors de la discussion de sujets embarrassants, en prsence de douleurs
physiques et durant l'examen physique
Utiliser les questions fermes et spcifiques dans un second temps pour faire prciser les informations et
obtenir des donnes non encore fournies
Vrifier priodiquement la comprhension que l'on a des propos du patient:
- en reformulant ses rponses
- en rsumant une squence d'entretien
- en sollicitant sa validation
Faciliter la comprhension du patient :
- en utilisant un langage simple, en vitant le jargon mdical ou en l'explicitant
- en sollicitant les connaissances antrieures du patient et en s'appuyant sur elles pour dvelopper le propos
- en utilisant des exemples et des mtaphores
Vrifier priodiquement la comprhension que le patient a des propos du mdecin :
- en l'invitant reformuler les propos changs dans ses propres termes
Explorer adquatement la perspective du patient :
- en l'encourageant approfondir son rcit
- en sollicitant son point de vue (ses conceptions, ses croyances, etc.) sur les causes des phnomnes qu'il
rapporte
- en recueillant ses proccupations et ses attentes
- en l'autorisant et en l'invitant exprimer ses motions
Utiliser une communication non-verbale approprie :
- contact visuel, expression faciale
- posture, position et mouvement
- indices vocaux, dbit, volume, tonalit
Veiller ce que la prise de notes, par crit ou sur ordinateur, ne constitue pas un obstacle au dialogue
laborer une dcision partage, intgrant la perspective du patient :
- en partageant ses rflexions cliniques
- en vrifiant le niveau d' implication souhait par le patient dans les dcisions prendre
- en formulant les dcisions envisages comme des suggestions et des choix plutt que comme des directives
- en discutant d'un plan mutuellement acceptable
Terminer l'entrevue :
- en vrifiant auprs du patient s'il considre que ses attentes ont t prises en compte
- en rsumant la session et en clarifiant le plan de soins
- en planifiant et sollicitant l'accord du patient pour les prochaines tapes
Adapt et rsum librement d'aprs: Richard C, Lussier MT & Kurtz S. Une prsentation de l'approche CalgaryCambridge. ln : Richard
C, Lussier MT (sous la direction de) . La cammuniwtion professionnelle en sant. Montral: Les ditions du Renouveaux Pdagogiques
lnc., 2005:291324 .

... 20 LA RELATION MDECIN MALADE 1 UE 1 UE 10- ITEMS 1 & 321

................................................................................................................................................................................................................................................................................................
'' ''
' '
~ EN CONCLUSION : quelques messages cls concernant la communication avec le patient et, le ~

La communication avec le patient et son entourage doit tre aborde dans le cadre d'une approche
globale et non rductrice de la relation mdecin-malade.
Elle vise crer les conditions d'une relation mdecin-malade satisfaisante .
Certains modles de l'entrevue mdicale fournissent des repres pour structurer l'entrevue et construire
la relation, et proposent des pistes pour utiliser des techniques de communication appropries selon
les diffrentes phases de l'entrevue.
Une communication adquate devrait systmatiquement tre conduite la fois au regard de la
perspective mdicale et de la perspective du patient.

3 L'annonce d'une maladie grave ou ltale

ou d'un dommage associ aux soins
Tous les mdecins qui ont une pratique clinique sont confronts rgulirement ce qu'il est convenu d'appeler
l'annonce d'une mauvaise nouvelle . L'annonce du diagnostic initial d'une maladie grave, potentiellement
ltale court ou moyen terme, en constitue la situation la plus paradigmatique.
Cependant, de nombreuses autres mauvaises nouvelles sont annoncer en mdecine. Une mauvaise nouvelle
est une information qui change radicalement et ngativement l'ide que se fait le patient de sa capacit d'agir, de
son existence et de son avenir. Ainsi, il peut s'agir galement, par exemple, de l'annonce :
- du diagnostic d'une maladie dgnrative volutive et handicapante, comme la maladie d'Alzheimer;
- d'une rechute ou d'une rcidive d'une maladie ;
- de l'chec d'un traitement ;
- d'un effet indsirable grave d'un traitement ou d'une erreur mdicale ;
- d'une dcision envisage de limitation ou d'arrt de traitement, ou d'volution de la prise en charge curative
d'une affection vers une logique palliative.

3.1. La problmatique de l'annonce d'une mauvaise nouvelle

..
............................................................................................................................ ...............................................................................................................................................
'
'
'
' '
1 Deux maximes pour introduire la problmatique de l'annonce d'une mauvaise nouvelle 1

ll n'existe pas de bonnes faons d'annoncer une mauvaise nouvelle mais certaines sont moins
dvastatrices que d'autres.
Moley-Molassoll. L'annonce de la maladie, une parole qui engage . Courbevoie: DaTeBe ditions, 2004

Une mauvaise nouvelle est [ ... ]l'information qu'un mdecin n' a pas envie de dire un malade qui n'a
pas envie de l' entendre .
Nicole Alby, cite par: Garderet L, Ollivier M-P, Najman A, Gorin N-C. Oncologie 2006;8: S126- HS131

'
~- ................................................................................................................................................................................................................. -- ................................................................................ .'

3.1.1. Le contexte professionnel et socital

Jusqu' la fin des annes 1970, en lien avec le modle paternaliste de l'exercice mdical, auquel les principes de
bienfaisance et non-malfaisance fournissaient aux mdecins un alibi, un consensus implicite conduisait tenir
le malade dans l'ignorance d'un pronostic grave et lui cacher la vrit : on pensait que l'annonce d'une telle
nouvelle ne pouvait tre que nfaste et qu'il fallait en protger le malade. Il est loyal d'admettre que les mdecins
taient aussi fort dmunis face cette problmatique d'annonce et que les habitudes institues d'une forme de
complot du mensonge masquaient aussi de multiples mcanismes de dfense chez les saignants.

UE 1 / UE 1 0 - ITEMS 1 & 3 21 1 L A RELATION MD ECIN - MALADE 21 ....

 Cette conception a volu, notamment sous l'effet des remises en cause socitales du pouvoir mdical, dans le
contexte de l'irruption de l'pidmie de l'infection par le VIH et de la diffusion de l'influence anglo-saxonne pri-
vilgiant l'autonomie du patient. Des travaux ont par ailleurs document que les patients adquatement informs
pouvaient en retirer des bnfices (rduction de l'anxit terme, diminution des besoins du recours aux antal-
giques, rduction de la prvalence et de la svrit des effets secondaires du traitement, etc. ), mme si l'annonce
d'un diagnostic grave reste toujours une exprience prouvante.
En France, de nombreuses dispositions rglementaires ont par la suite consacr et renforc l'exigence de l'infor-
mation l'gard du patient, indispensable pour qu'il puisse consentir au projet de soins (Code de dontologie,
loi Kouchner >>de 2002 relative aux droits des patients, plans cancer et mise en place du dispositif d'annonce,
loi Leonetti reconnaissant aux patients la possibilit d'orienter leur choix de conditions de fin de vie, etc.).

3.1.2. L'annonce d'une mauvaise nouvelle du point de vue du patient

Les consquences de l'annonce d'une mauvaise nouvelle chez les patients peuvent s'analyser sur deux plans.

3.1.2.1. Des mouvements psychiques importants

L'annonce d'un diagnostic grave et d'un pronostic pjoratif induit des mouvements psychiques importants. Elle
constitue un traumatisme car, mme si elle est parfois anticipe par le patient ds les premiers symptmes, elle
revt une violence qui survient de faon soudaine. Ainsi :
- elle confronte le patient la perspective de sa propre mort ;
- elle gnre des ractions motionnelles profondes, associant des degrs divers la peur, la tristesse, la colre ou
la honte, parfois constitutives d'un authentique syndrome de dtresse motionnelle ;
- elle suscite un sentiment d'inscurit, de perte de contrle et d'impuissance, qui peuvent conduire la
sidration et gnrer un syndrome post-traumatique.

3.1.2.2. Des mcanismes de dfense

Pour faire face ces divers bouleversements, le patient met en jeu des mcanismes de dfense, qui ont une fonc-
tion de protection face une situation de souffrance. Ces mcanismes sont inconscients, voluent au cours du
temps, de faon non linaire. Ils sont la fois respecter, au regard du bnfice que le patient en retire, et
prendre en compte, car ils constituent souvent un obstacle l'accueil et la comprhension de l'annonce. Ils sont
frquemment la source de malentendus et d'incomprhension entre patients et soignants :
- Le dni consiste pour le patient refouler jusqu' annuler tout ce qui le confronte sa ralit; il se comporte
comme si rien ne lui avait t dit.
- L'isolation consiste intellectualiser sa maladie pour s'en distancier. Le malade parle de sa maladie avec un
dtachement froid.
- Le dplacement permet au patient de focaliser son anxit sur des considrations plus supportables, parfois
futiles, plus ou moins en rapport avec sa maladie, par exemple sur un symptme mineur.
- La projection agressive transfre l'angoisse sous forme d'agressivit l'gard de l'entourage ou de l'quipe
mdicale.
- La rgression conduit le patient s'en remettre totalement son entourage, dans une dpendance totalement
disproportionne par rapport aux contraintes et ses capacits les grer.
- La sublimation est un mcanisme de dfense positif, qui amne le patient s'hyper-investir de faon combative
dans un projet personnel, souvent charg symboliquement, qui mobilise toute son nergie.
- La matrise consiste pour le patient tenter de prendre le contrle de tout ce qui concerne sa sant, au travers
d'attitudes obsessionnelles et parfois de fortes exigences, par lesquelles il tente de grer son angoisse.

J.1.J. L'annonce d'une mauvaise nouvelle du point de vue du mdecin et des saignants
Comme chez le patient, deux types de consquences sont considrer :

.... 22 L A RELATION MDECIN MALADE 1 UE 1 / UE 10- ITEMS 1 & 321

 3.1.3. 1. Des mouvements psychiques importants
En miroir des mouvements psychiques qui se dveloppent chez le patient, le mdecin se trouve lui aussi confront
des processus complexes :
- anxit pouvant aller jusqu' un authentique tat de stress ;
- sentiment de mise en chec, de perte de contrle ou de culpabilit ;
- motions lies une proximit affective qui s'est noue avec le patient ;
- identification au malade.

3.1.3.2. Des mcanismes de dfense des soignants

L'ampleur des mouvements psychiques suscits chez le mdecin par cette mauvaise nouvelle annoncer le
conduisent galement dvelopper des mcanismes de dfense pour se protger de la charge motionnelle que
suscite la confrontation au patient, notamment s'il n'est pas prpar et outill en capacits adquates pour grer
ce type de situation.
- Le mensonge est souvent utilis par le mdecin avec l'alibi de prserver son patient; il s'agit en ralit de se
prserver lui-mme face une raction du patient, qu'il anticipe en craignant de ne pas savoir y faire face; c'est
souvent le mcanisme de dfense de l'urgence . Une forme mineure est la banalisation des phnomnes
vcus par le patient. Il peut aussi s'agir de mensonge par omission. D'une faon gnrale, le mensonge n'a que
des effets dltres et devrait tre prohib.
- L'identification projective conduit attribuer au patient ses propres reprsentations, sentiments, ractions,
ou motions. Elle permet au soignant de se donner l'illusion qu'il sait ce qui est bon pour le patient.
- La rationalisation consiste pour le mdecin se rfugier derrire un discours technoscientifique, hermtique
et incomprhensible pour le patient.
- La fausse rassurance entretient chez le patient un espoir disproportionn par rapport aux donnes factuelles.
- Lors de la fuite en avant, le soignant surestime les capacits du patient et lui dlivre les informations marche
force , pour s'en dbarrasser lui-mme.
- Des mcanismes d'adaptation plus positive (coping) peuvent aussi tre mis en uvre. Ils peuvent tre
dvelopps plus ou moins spontanment, par un mdecin qui a construit de telles ressources individuellement,
ou de faon plus mthodique et systmatique, notamment de la part de mdecins qui ont bnfici d'une
formation spcifique dans ce champ. On dcrit ainsi :
~ des stratgies d'adaptation centres sur l'annonce: prparation minutieuse de l'entretien, de ses conditions,
de son contenu et de son droulement ;
~ des stratgies d'adaptation centres sur la relation avec le patient : dveloppement d'une relation empathique,
soucieuse de maintenir en mme temps une distance professionnelle approprie ;
~ des stratgies centres sur la gestion de ses propres motions de la part du mdecin : identification,
expression, rgulation, rvaluation cognitive.

3.2. Quelques principes directeurs oprationnels

pour un meilleur droulement de l'annonce d'une mauvaise nouvelle

3.2.1.. Runir les conditions d'un environnement adapt

Plusieurs conditions sont constitutives d'un climat appropri pour un entretien d'annonce :
- pice confortable, calme ;
- temps imparti suffisant, sans risque d'interruption (neutraliser les tlphones, afficher un avertissement sur la
porte) ;
- prsence d'un proche ou d'un tiers si le patient l'a souhait;
- ne jamais faire d'annonce au tlphone, sauf circonstance exceptionnelle.

UE 1 / UE 10- ITEMS 1 & 321 1 L A RELATION MDECIN - MALADE 2] ...

 3.2.2. Construire la dmarche dans la dure en associant d'autres professionnels
de la sant
L'annonce d'une mauvaise nouvelle n'est pas un acte de communication unique et ponctuel, dont il convien-
drait de se dbarrasser au plus vite. Il doit s'envisager comme un processus dvelopp dans la dure et intgr
la prise en charge globale.
La dlivrance de l'information a souvent avantage tre progressive, adapte aux informations disponibles et
l'apprciation qui est faite du niveau d'anticipation du patient.
Les mcanismes de dfense dvelopps par les patients peuvent momentanment limiter leur capacit entendre
et accepter une annonce, laquelle il conviendra donc de surseoir, en la construisant graduellement selon l'vo-
lution des mouvements psychiques.
Le premier entretien doit se conclure par une proposition d'un entretien complmentaire brve voire trs brve
chance, en proposant que des proches soient prsents s'ils ne l'taient pas lors du premier entretien, et par une
proposition d'autres entretiens de suivi, associant d'autres professionnels de la sant, notamment un psycho-
logue, un infirmier, un assistant de service social, tel que cela est prvu dans le cadre du dispositif d'annonce du
Plan cancer .
Il convient par ailleurs de partager sans dlai avec le mdecin traitant les orientations et le contenu de la dmarche
d'annonce entreprise.

3.2.3. Utiliser une stratgie de communication approprie

Plusieurs repres permettent de conduire un entretien d'annonce d'une manire a priori plus favorable.

3.2.3.1. Crer un climat adapt

Adopter une attitude traduisant une disponibilit.
Exploiter judicieusement la fois la communication verbale et non verbale.
Mettre en uvre une attitude d'coute active.
Respecter les silences et ne pas interrompre le patient.
Reformuler les propos du patient et l'encourager s'exprimer davantage.

3.2.3.2. Procder l'annonce proprement dite

S'appuyer sur ce que le malade sait dj.
Tout patient se forge des reprsentations et des explications, qu'il utilise pour tenter de comprendre et de donner
un sens aux phnomnes dont il fait l'exprience dans le cadre de son problme de sant. Qu'elles rsultent
d'informations dj transmises ou entendues, ou d'interprtations personnelles ou partages avec son entourage,
qu'elles soient appropries ou errones, c'est partir de ces conceptions que le mdecin doit construire lui-mme
sa dmarche d'information. Pour cela, il est ncessaire de dbuter par un questionnement trs ouvert.
Utiliser un vocabulaire appropri, simple, sans jargon et sans euphmisme, en s'adaptant au rythme imprim par
le patient.
Rpondre aux attentes du patient, en se donnant les moyens de les explorer par des questions ouvertes, en vitant
d'aller au-del de ce que le patient souhaite savoir ce moment-l.
Offrir au patient la possibilit d'changer sur le pronostic, selon ses besoins.

3.2.3.3. Partager avec le patient le projet de prise en charge et plan de soins

Donner les informations ncessaires sur les investigations complmentaires prvues, les possibilits thrapeu-
tiques disponibles, les alternatives envisageables, les soins de support, les bnfices prvisibles, les inconvnients
et le pronostic.
Proposer aux patients qui le souhaitent d'tre associs la dcision.
Ne pas rassurer abusivement mais toujours laisser la place une esprance, en confirmant que de nombreuses
ressources sont disponibles et en rassurant le patient sur le fait qu'il ne sera pas abandonn .

.... 24 L A RELATION M DEC I N - M ALA DE 1 UE 1 / UE 10- ITEM S 1 & 321

 3.2.3.4. Terminer l'entretien
Laisser de la place pour l'expression des motions et manifester son empathie.
Laisser un espace suffisant pour les questions du patient.
Rsumer le contenu de l'entrevue.
Reformuler les grandes lignes du plan de soins ; voquer notamment les oprations court terme.
Rappeler la possibilit d'un nouvel entretien brve chance et la disponibilit d'autres ressources (psychologue,
assistant de service social, etc.).

Encadr 2: Le cas particulier de l'annonce d'un dommage li aux soins

Un dommage li aux soins est la consquence d'un vnement indsirable dont l'origine peut tre
diverse : complication lie la pathologie du patient, ala thrapeutique, dysfonctionnement ou erreur.
Son annonce constitue un cas particulier de l'annonce d'une mauvaise nouvelle. ce titre, tous les
principes gnraux noncs prcdemment sont applicables. Quelques points cls peuvent cependant
tre souligns :
Communiquer sur des faits connus et srs
- Ancrer sa communication dans l'exactitude des faits, sans se culpabiliser
Reconnatre le dommage
- Informer le patient qu'il a subi un vnement non souhait
- Ne pas nier le dommage ni culpabiliser le patient
Exprimer des regrets voire des excuses
- Nous sommes dsols de ce qui vous arrive rsume par exemple l'empathie des professionnels
face au dommage subi par le patient. En cas d'erreur avre, les regrets doivent tre accompagns
d'excuses ; excuses qui ne doivent ni jeter le blme sur soi-mme ou un tiers ni signifier la
reconnaissance d'une responsabilit mdico-lgale.
Rpondre aux besoins du patient
- Prodiguer les soins adquats pour attnuer les consquences de l'vnement
- Organiser la continuit des soins
Extraits de: Annonce d'un dommage associ aux soins. Paris: Haute Autorit de Sant, 2011

EN CONCLUSION : quelques messages ds relatifs l'annonce d'une maladie grave ou ltale

L'exigence d'annonce au patient d'un diagnostic grave ou d'un pronostic pjoratif relve de multiples
considrations plus ou moins normatives (morales, dontologiques et rglementaires, cliniques). Ces
diffrentes proccupations sont sources de nombreux conflits de valeurs, qui font de l'annonce, une
situation professionnelle forte dimension thique .
L'annonce d'une mauvaise nouvelle cristallise de faon emblmatique tous les enjeux et toute la
complexit de la relation mdecin-malade. Elle induit des mouvements psychiques profonds et des
mcanismes de dfense, tant chez le mdecin que chez le patient.
L'annonce d'une mauvaise nouvelle doit s'envisager comme un processus dvelopp dans la dure
et intgr la prise en charge globale.
Les conditions du premier entretien dans la cadre de l'annonce d'une mauvaise nouvelle sont
dterminantes pour la qualit de la relation mdecin-malade et de la prise en charge ultrieure.
L'an nonce d'une mauvaise nouvelle sollicite fortement les comptences motionnelles du mdecin. Elle
ne peut pas se rduire l'application d'une procdure communicationnelle strotype. Cependant,
la connaissance de certains principes et la matrise de certaines mthodes peut grandement faciliter
la dmarche .
................................................................................................................................................................................................................................................................................................

UE 1 / UE 10- ITEMS 1 & 321 L A RELATION MDECIN-MALADE 25 ....

 4 La formation du patient
4.1. L'ducation thrapeutique du patient
4.1.1. Dfinition
L'ducation thrapeutique du patient se compose d'un ensemble d'activits coordonnes, visant outiller le
patient en savoirs, habilets, capacits et comptences, qui lui permettent d'anticiper et de rsoudre certains pro-
blmes lis sa sant, en lien avec son entourage, de manire minimiser sa dpendance l'gard de la maladie
et des saignants, et de raliser ses objectifs personnels.
L'ducation thrapeutique du patient se distingue ainsi, respectivement:
- de la dmarche d'information du patient sur sa maladie, quelle que soit la qualit du processus et des modalits
de la dlivrance de cette information. L'exigence d'information du patient est par ailleurs ncessaire, au regard
la fois de dispositions rglementaires et dontologiques, et de proccupations thiques. Elle est le pralable
la possibilit que le patient exerce son consentement aux dcisions d'investigation et de traitement qui lui
sont proposes ;
- de la dmarche d'ducation pour la sant. L'ducation pour la sant est un processus crant avec les personnes et
les groupes les conditions du dveloppement de leurs capacits vis--vis de la sant, valorisant leur autonomie
et leur responsabilit. C'est une dmarche gnrale, indpendante de l'identification chez le patient d'une
maladie donne, qui s'inscrit dans le cadre plus large de la promotion de la sant, telle que l'nonce la Charte
d'Ottawa.
Cependant, les trois niveaux respectifs d'information, d'ducation pour la sant et d'ducation thrapeutique
du patient s'inscrivent dans un continuum. Les uns et les autres ne visent pas seulement rduire la prvalence
des comportements risque et favoriser des conduites normatives ; ils visent fondamentalement crer les
conditions de l'mergence d'un sujet autonome et responsable, en interaction avec son environnement social et
physique, dans une perspective d'mancipation de la personne et de dmocratie sanitaire.

4.1.2. Fondements et finalits

L'ducation thrapeutique du patient s'est dveloppe historiquement en lien avec deux orientations gnrales
diffrentes, respectivement ancres sur deux des 4 principes de la perspective principiste (ou principliste) de
l'thique clinique (qui nonce quatre principes : la bienfaisance, la non-malfaisance, le respect de l'autonomie et
la justice) :
- au regard du principe de bienfaisance, il s'agissait d'amliorer l'efficience et la scurit du traitement des
maladies chroniques les plus menaantes (diabte, asthme), et de faciliter ainsi la vie des patients qui en taient
atteints;
- au regard du principe d'autonomie, il s'agissait de prendre position de manire forte, en faveur de la lgitimit
du patient intervenir lui-mme sur le cours de sa maladie, de diverses manires, tout particulirement
lorsqu'il s'agit d'une maladie chronique.
L'Organisation mondiale de la sant (OMS) reprend en les englobant les finalits lies ces deux principes, en
nonant que l'ducation thrapeutique du patient:
- est un processus intgr de faon permanente aux soins et la prise en charge du patient;
- comprend des activits organises, y compris un soutien psychosocial, conues pour rendre les patients
conscients et informs de leur maladie, des soins, de l'organisation et des procdures hospitalires, et des
comportements lis la sant et la maladie ;
- a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer
ensemble et assumer leurs responsabilits dans leur propre prise en charge, et maintenir et amliorer leur
qualit de vie .

.... 26 L A RELATION MD ECIN MA LADE 1 UE 1 / UE 10 - ITE MS 1 & 321

 4.1.3. justification mdico-scienti{ique
L'ducation thrapeutique s'est dveloppe du fait de l'augmentation de la prvalence des maladies chroniques
et de l'augmentation considrable, sous certaines conditions, de l'esprance de vie avec une maladie chronique.
Grce aux progrs thrapeutiques, de nombreuses maladies aigus ou subaigus, d'volution autrefois pjorative
court ou moyen terme, sont aujourd'hui devenues des maladies chroniques. C'est le cas, par exemple, de nom-
breuses maladies cardia-vasculaires, de nombreux cancers et de l'infection par le VIH entre autres.
L'augmentation de l'esprance de vie est la consquence de multiples effets de la prise en charge, qui concourent
la rduction de l'intensit ou de la frquence des symptmes, et la diminution de l'incidence des complications.
Globalement, les bnfices observs s'apprcient la fois au niveau individuel (amlioration de la qualit de vie
des patients) et au niveau collectif (rduction du cot de prise en charge des problmes de sant).
Cependant, ces bnfices ne sont observs, le plus souvent :
- qu'au prix d'interventions thrapeutiques combines (associant des interventions mdicamenteuses et non
mdicamenteuses);
- impliquant simultanment des modifications en profondeur des modes de vie des patients (habitudes
alimentaires, activits physiques, consommation de substances toxiques et addictives- notamment d'alcool et
de tabac, environnements lis au travail ou aux loisirs, etc.) ;
- poursuivies au long cours (le plus souvent vie >>).
De tels programmes de soins sont particulirement vulnrables et leur prennit peut tre menace, en raison de
facteurs lis au patient, au mdecin, la maladie ou ses traitements. Ces facteurs peuvent compromettre ce que
l'on dsigne sous la notion rductrice d'observance.
Il est maintenant tabli que le fait d'inscrire l'ensemble des interventions thrapeutiques dans une dmarche du-
cative au cours d'une maladie chronique a un impact positif l'gard des bnfices viss. C'est notamment le cas
lorsque l'on cre les conditions d'une concordance et d'une alliance thrapeutiques, plutt que d'une observance
(cf section 4.2. Les notions d'observance, de concordance et d'alliance en thrapeutique ).
De nombreux impacts font actuellement l'objet d'tudes de recherche valuatives. L'efficacit de l'ducation th-
rapeutique du patient en tant que stratgie intgre la prise en charge gnrale du patient est trs largement
documente. Historiquement, les premires dmonstrations ont t apportes dans le cadre du diabte et de
l'asthme:
- au cours du diabte de type 1, l'ducation thrapeutique du patient a un impact significatif et durable sur
le contrle mtabolique (mesur par exemple par la dtermination du taux d'hmoglobine glyque) et sur
l'incidence et la gravit des complications ;
- au cours de l'asthme, l'ducation thrapeutique du patient diminue la frquence des pisodes d'asthme
nocturne, ainsi que l'absentisme professionnel et scolaire;
- d'une faon gnrale, l'ducation thrapeutique du patient permet la rduction du nombre d'hospitalisations,
de sjours aux urgences et des visites mdicales non programmes.

4.1.4. Cadre conceptuel ducatif

En tant que champ de pratique et domaine scientifique, l'ducation thrapeutique du patient est un courant
rcent, en volution, qui puise ses fondements la fois dans la mdecine, les sciences de l'ducation appliques
la pdagogie de la sant, et les diverses sciences humaines et sociales, notamment la psychologie, la sociologie et
l'anthropologie.
Sur un plan plus spcifiquement ducatif, elle conduit examiner la perspective du patient apprenant (comment
apprend-il?) et, corollairement, celle du soignant enseignant et formateur (comment peut-on aider le patient
apprendre?). Plusieurs modles pdagogiques influencent les pratiques en ducation thrapeutique.

UE 1 / UE 10- ITEMS 1 & 321 1 L A R EL A T ION M D ECIN - MALAD E 27 ....

 4.1.4.1. Diffrents modles pdagogiques
4.1.4.1.1. Le modle transmissif
Dans le modle transmissif:
- les saignants formateurs sont considrs comme dtenteurs de savoirs que le patient ne possde pas ;
- on postule qu'il suffit d'exposer ces savoirs au patient (sous forme de cours, de vidos, de documents, etc.),
en y associant des explications, des argumentations et des dmonstrations, pour que celui-ci puisse se les
approprier par un travail de mmorisation (le plus souvent par rptition).
Les dispositifs pdagogiques transmissifs sont les moins contraignants et les plus faciles mettre en uvre. Ils
sont cependant sources de multiples incomprhensions chez les patients, parce que les saignants et les patients
partagent rarement le mme cadre de rfrence et le mme vocabulaire, qu'ils ne se posent pas les mmes ques-
tions et qu'ils ne raisonnent pas de la mme manire au sujet des problmes de sant, notamment parce que les
projets, objectifs et attentes du patient ne sont pas ceux que le mdecin lui prte.
4.1.4.1.2. Le modle bhavioriste (ou comportementaliste)
Dans le modle bhavioriste :
- on postule que l'apprentissage est observable par le changement de comportement qu'il implique et on
considre que la motivation apprendre est surtout extrinsque (systme de rcompenses et de punitions);
- de ce fait, les saignants formateurs jouent un rle central, avec de frquentes interventions de conditionnement
des comportements attendus chez les patients, l'aide de renforcements positifs ou ngatifs;
- les savoirs complexes sont dcomposs en savoirs lmentaires, qui sont exposs mthodiquement de faon
morcele, et les objectifs atteindre sont progressifs ;
les patients apprenants ont un rle globalement passif. On leur propose essentiellement des exercices
d'application, suivis de corrections des erreurs.
Les dispositifs pdagogiques d'inspiration bhavioriste sont surtout efficaces pour l'apprentissage de gestes
techniques (mesure de la glycmie, injection d'insuline, etc.) ou de procdures, condition que les patients vo-
luent dans des contextes relativement stables, strotyps ou peu complexes. Dans le cas contraire, ils se rvlent
assez souvent en chec car les apprentissages qui relvent surtout du conditionnement sont assez peu adaptables.
4.1.4.1.3. Le modle cognitiviste et socio-constructiviste
Ce modle rsulte de la convergence de la psychologie cognitive, de la psychologie du dveloppement et de la
perspective sociale de l'apprentissage. Dans le modle cognitiviste et socio-constructiviste :
- l'apprentissage est considr comme une activit de traitement de l'information, qui fait appel au.x diffrentes
fonctions de la mmoire ;
- on postule que les savoirs ne peuvent pas tre transmis aux patients mais que chacun d'entre eu.x construit ses
connaissances partir de ce qu'il sait dj (ses connaissances antrieures; cf encadr) ;
- on considre qu'apprendre consiste faire des liens entre de nouvelles informations et ses connaissances
antrieures, dans une dmarche de construction de sens ;
- on met l'accent sur le rle essentiel du contexte (social et motionnel) dans l'apprentissage;
- on insiste sur les interactions sociales dans l'apprentissage, en raison des processus d'entraide qu'elles
permettent (coopration) et du rle qu'elles ont pour aider le patient comprendre qu'il existe d'autres
manires de comprendre son problme de sant (conflit socio-cognitif), ce qui facilite l'volution de ses
connaissances et conceptions antrieures ;
- de ce fait, les saignants formateurs organisent des environnements ducatifs porteurs de sens, qui prennent
en compte les proccupations de vie des patients ; ils favorisent certains moments le travail de groupe,
notamment pour des activits d'exploration et de rsolution de problmes.
Les dispositifs de type cognitiviste et socio-constructiviste sont plus exigeants et plus complexes mettre en
uvre mais ils favorisent davantage la motivation des patients. Ils sont privilgier lorsque l'on vise de relles
comptences et pas seulement des habilets.

~ 28 LA RELATION MDECINMALADE 1 UE 1 /UE 10- ITEMS 1 & 321

 Encadr 3: L'importance des connaissances antrieures pour l'apprentissage
en ducation thrapeutique du patient
Les sciences de l'apprentissage insistent sur l'importance des connaissances antrieures (ce que
l'on sait dj) pour l'apprentissage, dans la mesure o:
- les connaissances antrieures constituent des points d'ancrage pour la construction des nouvelles
connaissances, en lien avec des nouvelles informations.
- les connaissances antrieures constituent des filtres de traitement des informations et on a tendance
rejeter une information nouve lle qui vient contredire ce que l'on sait dj.
- les connaissances antrieures ont une trs grande stabilit.
Les patients ne consentent pas facilement abandonner les conceptions qu'ils ont au sujet des
prob lmes de sant et, en cas de conception errone, il ne suffit pas que les saignants formateurs
exposent les informations exactes pour que les patients se les approprient.
Les connaissances antrieures ne sont modifiables que dans la mesure o les patients en constatent
les limites (par exemple en situation de rsolution de problme) et o ils comprennent et peroivent
l'utilit de nouvelles connaissances.
Les connaissances antrieures des patients proviennent notamment :
- des problmes de sant dont eux-mmes ou leur entourage ont fait pralablement l'exprience
(savoirs exprientiels)
- des conceptions construites sans connaissances scientifiques et partages socialement dans un
processus d'attribution causale complexe, o s'intriquent des dterminants sociaux culturels,
spirituels, etc. (savoirs profanes) .
Quelques exemples de connaissances antrieures errones (fondes sur des savoirs exprientiels
ou profanes) observes chez les patients et qui peuvent nuire l'apprentissage en ducation
thrapeutique:
- Je tiens cela de mon pre ! ... et donc aucune intervention thrapeutique ne pourra modifier mon
tat de sant.
- Mes tests biologiques se sont normaliss ; je suis donc guri ... et je peux donc tenter un arrt
test de mon traitement pour le vrifier.
- Si je continue mon traitement, je vais m'immuniser contre lui ... et il faut donc que je l'arrte
priodiquement.
- Ma grand-mre a eu de la morphine et elle est dcde juste aprs ... donc la morphine a des
effets secondaires graves qui peuvent faire mourir.
- Mon hypertension rtrielle est une tension nerveuse ... il me faut donc des calmants, alors que
mon mdecin me propose de diurtiques.

4.1.4.2. Principes directeurs gnraux pour des dispositifs d'ducation thrapeutique

Les diffrentes perspectives thoriques et les modles pdagogiques qu'elles inspirent ont respectivement des
avantages et des limites. Les formats des dispositifs, les mthodes d'interventions, et les outils ou supports didac-
tiques sont innombrables. Au-del des diffrentes modalits oprationnelles, plusieurs principes directeurs gn-
raux peuvent tre formuls.
4.1.4.2.1. Les programmes d'ducation thrapeutique doivent tre centrs sur le patient
en tant qu'apprenant:
- prise en compte de ses connaissances antrieures (reprsentations de la sant et de la maladie, aspects socio-
culturels) ;
- soutien de la motivation du patient grce des dispositifs l'impliquant activement, dans le cadre d'activits
ayant du sens par rapport son contexte de vie;

UE 1 /UE 10 - ITEMS 1 & 321 1 L A RELATION MDECIN - MALADE 29 ....

 en tant que personne prive et sociale :
- prise en compte des besoins objectifs et subjectifs du patient, en lien avec les projets essentiels pour lui
(professionnels, sociaux ou de loisir), situs dans son environnement psycho-social, familial et professionnel;
- prise en compte des processus d'adaptation la maladie dvelopps par le patient (mcanismes de dfense,
sentiment de matrise locus of control, stratgies de gestion de son stress et de ses ressources coping, souhaits de
matrise autonome et de prise de contrle de son problme de sant empowerment) ;
- implication de l'entourage familial et des proches du patient.
en tant que patient :
- proposition de programme d'ducation thrapeutique tous les patients confronts une maladie chronique;
- mise en uvre d'un programme d'ducation thrapeutique avec l'accord explicite de chaque patient ;
- prise en compte du problme de sant du patient en tant qu'exprience de vie, en se proccupant non seulement
de ses reprsentations de la maladie, mais aussi de ce que signifie la maladie comme vnement dans sa vie,
des contraintes que le traitement induit, du bouleversement de l'organisation de sa vie qu'il est seul pouvoir
ramnager, et de la complexit de ses dsirs.
4.1.4.2.2. Les programmes d'ducation thrapeutique doivent tre structurs et organiss mthodiquement
1. Conduire un entretien ducatif visant une analyse partage des besoins
- organisation d'un ou plusieurs entretiens, prenant en compte les diffrentes dimensions de la personne (patient,
apprenant, personne prive et sociale -cf ci-dessus) ;
2. Dfinir un programme personnalis d'ducation thrapeutique
- dfinition des objectifs prioritaires d'apprentissage, tals dans le temps, rengociables priodiquement
- identification des comptences et capacits dvelopper, des ressources mettre en place et mobiliser
- communication et partage des objectifs identifis avec tous les professionnels de la sant concerns par la prise
en charge du patient
3. Planifier et mettre en uvre des activits d'ducation thrapeutique
- identification des contenus solliciter (savoirs, techniques) et des ressources didactiques exploiter
- choix des dispositifs et des mthodes pdagogiques
- organisation de sances individuelles ou collectives, ou en alternance, et oprationnalisation des activits
d'enseignement et d'apprentissage
4. Raliser une valuation des comptences acquises et du droulement du programme
- apprciation des impacts, des effets et des rsultats grce des dispositifs d'valuation exploitant des critres
partags avec le patient et des indicateurs de multiples natures (quantitatifs et qualitatifs)

Bien qu'elles soient dcrites de faon linaire et squentielle, ces diffrentes phases d'action sont souvent intriques;
elles sont en tout cas itratives, tout au long du programme.
4.1.4.2.3. Les programmes d'ducation thrapeutique peuvent recourir des dispositifs varis, faisant
appel plusieurs types de formats d'activits, de nombreuses techniques pdagogiques et des supports
didactiques varis
Diffrents formats d'activits de formation peuvent tre exploits :
- Il peut s'agir :
~ de sances collectives: exposs interactifs, sances de remue-mninges, tudes de cas, groupes de discussion,
ateliers pratiques, activits sportives, tables rondes, etc. ;
~ de sances individuelles: entretiens motivationnels, entretiens d'explicitation ;
~ d'une alternance de sances individuelles et collectives .

... ]0 L A REL ATION MDECIN M ALADE 1 UE 1 /UE 10- ITE MS 1 & 321
 - Le choix de l'un ou de l'autre prend en compte plusieurs facteurs:
~ l'intention de l'activit (quels objectifs viss: partage de reprsentations ou d'expriences partir de rcits
et de tmoignages, mise disposition de savoirs, acquisition d'habilets procdurales ou techniques, etc. ) ;
~ le moment o l'activit est propose dans le cadre de l'itinraire du patient au cours de sa maladie chronique
(annonce du diagnostic, dbut d'un traitement, consolidation des acquis, priode de vie difficile ou exposant
le patient de nouveaux contextes ou de nouveaux problmes);
~ diffrentes contraintes (accessibilit gographique, disponibilits des professionnels de sant et du patient,
dpendance physique, cognitive ou sensorielle du patient), les prfrences du patient, etc.
De nombreuses techniques pdagogiques peuvent tre utilises :
- exposs, dmonstrations, activits de simulation, jeux de rle
Des supports didactiques varis peuvent tre utiliss :
- brochures, affiches, classeur-imagier, bande audio ou vido, cdrom, diaporama ou autres outils multimdias,
reprsentations d'objets de la vie courante, didacticiels, supports multimdia, outils de communication
interpersonnelle (cahier de transmission pour l'information et la coordination avec les partenaires saignants,
carnet de surveillance, journal de bord, etc. )
4.1.4.2.4. Quels que soient les formats, les techniques ou les outils utiliss, les sances d'ducation
thrapeutique devraient s'efforcer de prendre en compte des principes pdagogiques facilitant l'apprentissage
Faciliter l'expression des connaissances antrieures du patient;
Valider les connaissances antrieures du patient ou aider le patient les remettre en cause et les dconstruire,
de manire ce qu'il soit en mesure d'accueillir des informations nouvelles et de dvelopper des apprentissages
viables;
Mdiatiser de nouvelles informations et de nouveaux savoir? avec le patient;
Solliciter l'engagement dans diverses stratgies d'apprentissage en dveloppant l'interactivit tout au long de la
sance;
Vrifier la comprhension du patient rgulirement en lui proposant des exercices d'application, en exploitant les
exemples, les analogies, les contre-exemples ;
Prparer le transfert des apprentissages en invitant le patient se projeter dans une application des nouvelles
donnes partages aux activits quotidiennes de sa vie personnelle.

4.1.4.3. Objectifs pdagogiques gnraux de l'ducation thrapeutique du patient

En France, les objectifs pdagogiques gnraux que doivent viser les programmes d'ducation thrapeutique du
patient sont clairement dfinis dans le cadre de recommandations de la Haute Autorit de Sant. Ils sont formuls
en termes de comptences acqurir :
- acquisition et maintien par le patient de comptences d'auto-soins. Parmi elles, l'acquisition de comptences
dites de scurit vise sauvegarder la vie du patient. Leur caractre prioritaire et leurs modalits d'acquisition
doivent tre considrs avec souplesse, et tenir compte des besoins spcifiques de chaque patient;
- mobilisation ou acquisition de comptences d'adaptation. Elles s'appuient sur le vcu et l'exprience antrieure
du patient et font partie d'un ensemble plus large de comptences psychosociales.

UE 1 / UE 10 - ITEMS 1 & 321 1 L A RELAT I ON M ~ DEC I N MALA D E ]1 ~

 Encadr 4: Comptences gnrales et capacits spcifiques dfinies comme objectifs
des programmes d'ducation thrapeutique du patient
Les comptences d'auto-soins :
- Soulager les symptmes.
- Prendre en compte les rsultats d'une auto -surveillance, d'une auto-mesure .
- Adapter des doses de mdicaments, initier un auto -traitement.
- Raliser des gestes techniques et des soins.
- Mettre en uvre des modifications de son mode de vie (quilibre di~tique, activit physique, etc.).
- Prvenir des complications vitables.
- Faire face aux problmes occasionns par la maladie.
- Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des rpercussions qui en
dcoulent.
Les comptences d'adaptation :
- Se connatre soi-mme, avoir confiance en soi.
- Savoir grer ses motions et matriser son stress.
- Dvelopper un raisonnement cratif et une rflexion critique.
- Dvelopper des comptences en matire de communication et de relations interpersonnelles.
- Prendre des dcisions et rsoudre un problme.
- Se fixer des buts atteindre et faire des choix.
- S'observer, s'valuer et se renforcer.

Source: ducation thrapeutique du patient. Dfinition, final its et organisation . Paris: Haute Autorit de Sant, 2007

.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................... .
EN CONCLUSION : quelques messages cls relatifs l'ducation thrapeutique du patient
L'ducation thrapeutique est un processus pluri -professionnel, multidisciplinaire et continu, qui fait
dsormais partie intgrante des soins des maladies chroniques.
L'ducation thrapeutique vise outiller le patient en ressources (aptitudes, capacits, comptences)
favorables une gestion autonome de sa maladie, da ns une perspective mancipatrice, permettant
une amlioration ou un maintien de sa qua lit de vie, et une diminution de la frquence ou de la gravit
des complications et des rechutes .
Les dispositifs pdagogiques mis en uvre dans le cadre de l'ducation thrapeutique du patient
peuvent recourir des formats divers, de nombreuses techniques et des supports didactiques
varis. Dans tous les cas, la prise en compte des connaissances antrieures du patient (croyances,
savoirs profanes, savoirs exprientiels) est l'lment central du processus d'enseignement et
d'apprentissage.
L'ducation thrapeutique exige que les diffrents saignants acceptent un dcentrage partir de leurs
perspectives exclusivement bio -mdicales pour adopter une attitude authentiquement centre sur le
patient.
L' ducation thrapeutique devrait favoriser le dveloppement d'une concordance et d'une alliance en
thrapeutique plutt que prconiser l'observance thrapeutique .
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2. Les notions d'observance, de concordance et d'alliance en thrapeutique

4.2.1. Dfinitions de l'observance et de la concordance
L'observance renvoie au respect d'une rgle ou d'une loi, prescrivant l'accomplissement de pratiques, comme par
exemple la pratique religieuse .

.... ]2 L A RELATION MDECIN - MALADE 1 UE 1 / UE 10- ITEMS 1 & 321

 Transpose la relation mdecin-malade, une telle dfinition est particulirement en accord avec le modle pater-
naliste de l'action mdicale. Dans ce cadre, l'observance correspond la manire dont le malade se conforme aux
prescriptions du mdecin, en respectant notamment les prescriptions thrapeutiques et, plus particulirement,
les prescriptions mdicamenteuses : le mdecin ordonne et le malade observe la prescription.
L'volution de la relation mdecin-malade vers des modles se proccupant davantage de l'autonomie du malade
et de sa capacit faire des choix informs conduit proposer une dfinition plus large et plus quilibre. On
parle alors plus volontiers de concordance, pour dsigner le niveau d'accord entre les prescriptions du mdecin,
et les dcisions et le comportement du patient en rponse ces recommandations. La concordance concerne les
thrapeutiques mdicamenteuses mais aussi, trs explicitement, les soins au sens large (consultations, explora-
tions, surveillance) et le mode de vie (habitudes alimentaires, activits physiques, etc.).

4.2.2. Ralits, valuation et consquences de la mal-observance >>

Le taux moyen de mal-observance dans les maladies chroniques est de 30 60 %. La non ou mal-observance est
responsable de 10% des hospitalisations. Dans l'hypertension artrielle, par exemple, la mal-observance explique
une efficacit insuffisante du traitement dans 75 %des cas. En prvention primaire des maladies cardia-vascu-
laires, prs d'un patient sur deux interrompt son traitement hypolipmiant ou anti-hypertenseur aprs un ou
deux ans.
La mal-observance peut parfois tre value par des dosages plasmatiques de la molcule mdicamenteuse (val-
proate de sodium, hydroxychloroquine, par exemple) ou indirectement l'aide de marqueurs bio-cliniques (INR
sous anti-vitamines K, frquence cardiaque sous bta-bloquant, uricmie sous diurtique, etc.). Elle peut tre
value dans le cadre de l'entretien mais, pour diffrentes raisons qui vont bien au-del d'une ventuelle mauvaise
foi du patient, une telle apprciation est entache de nombreuses sources d'incertitudes. Une valuation indirecte
est fournie par le rsultat thrapeutique et c'est en l'occurrence trs souvent une situation d'chec qui conduira
faire l'hypothse d'une mal-observance. Dans le cadre des essais thrapeutiques, des dispositifs de contrle de
l'observance trs particuliers sont utiliss (piluliers lectroniques, arosols doseurs, etc.).
Les consquences de la mal-observance s'observent l'chelon individuel (facteur d'chec thrapeutique, aug-
mentation du risque iatrogne) et l'chelle de la collectivit (mergence de la rsistance aux anti-infectieux,
augmentation des cots de sant, etc.).

q.2.3. Les dterminants de la mal-observance

4.2.3.1. Les dterminants lis au traitement
L'efficacit immdiate du traitement sur les symptmes (par exemple, la douleur) est l'un des facteurs les plus
positivement associs l'observance.
l'inverse, l'importance des effets secondaires, le nombre de prises (80% d'observance pour un traitement anti-
hypertenseur en une prise versus 60% pour un traitement en trois prises), le nombre de prescriptions associes et
la dure du traitement sont des facteurs de mal-observance. Le cot du traitement est un facteur non univoque de
l'observance: le cot lev d'un mdicament non ou mal rembours est un facteur dfavorable en cas de manque
de ressources mais, en contrepartie, le caractre peu onreux d'un mdicament peut tre peru comme un facteur
de dprciation quant sa valeur thrapeutique et conduire son abandon.

4.2.3.2. Les dterminants lis la maladie

Le caractre trs symptomatique d'une maladie (et notamment son caractre douloureux ou source d'impotence
fonctionnelle) est un trs fort facteur d'observance; rciproquement, l'observance est trs mdiocre pour les pro-
blmes de sant totalement asymptomatiques (comme l'hypertension artrielle).
D'une faon gnrale, l'observance est plus faible pour les maladies psychiatriques, alors que paradoxalement la
population gnrale, en France notamment, fait preuve d'une vritable dpendance de nombreux psychotropes
(anxiolytiques et antidpresseurs).
Par ailleurs, les reprsentations socio-culturelles vhicules par les mdias, qu'elles soient issues de campagnes de
sant publique, d'activits de vulgarisation mdicale ou de stratgies promotionnelles soutenues de faon plus ou
moins masque par l'industrie pharmaceutique, sont des facteurs, parfois trs puissants, d'observance.

UE 1 /UE 10- ITEMS 1 & 321 1 LA RELATION MD ECINMA LADE 33 <11111

 4.2.3.3. Les dterminants lis au mdecin
Plusieurs dterminants ngatifs, lis des attitudes ou des pratiques du mdecin, ont t identifis :
- l'insuffisance d'engagement et de conviction;
- l'inverse, une posture trop rigide, n'acceptant pas la ngociation;
- une attitude trop paternaliste ne recueillant ni les connaissances du patient ni ses ventuelles prfrences ;
- l'insuffisance d'information argumente sur le traitement (bnfices viss, effets secondaires, surveillance) ;
- l'exercice solitaire du mdecin sans lien avec les rseaux pluriprofessionnels ; cet gard, il est tabli que les
interventions non coordonnes des diffrents professionnels de sant ont un effet ngatif.

4.2.3.4. Les dterminants lis au patient

Plusieurs dterminants lis au patient ou au contexte socio-culturel (incluant le contexte familial et le contexte
professionnel) dans lequel il volue exercent une influence sur l'observance, positive ou ngative selon les cas:
- les dficiences et handicaps lis des maladies ou associs au vieillissement ;
- les connaissances et les croyances transmises par l'ducation, la culture, l'exprience et l'entourage familial et
amical (le savoir profane ) ;
- le recours l'automdication;
- le contexte psychologique et motionnel : les mcanismes de dfense que dveloppe un patient la suite de
l'annonce d'un pronostic pjoratif (par exemple, le dni, la rvolte, le dsir de matrise ou d'opposition) ou
encore les consquences de la maladie sur le statut thymique et motionnel (anxit, dpression, dmotivation).
cet gard, il importe de tenir le plus grand soin du stade d'implication dans le processus d'acceptation de
la maladie, de manire mettre en place, provisoirement ou durablement, toutes les assistances ncessaires
l'efficience de la prise en charge mdicale .
........................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................
.
'
' .''

l'observance est un prob lme complexe, polymorphe et multifactoriel ;

son valuation, directe ou indirecte, est dlicate ;
son approche classique est trs bio-mdicale, axe sur le respect par le malade de ce qui est
ordonn ;
cette approche est globalement peu performante.
Dans une perspective plus globale des problmes de sant et dans le cadre d'une approche plus
quilibre de la relation mdecin-patient, il y a avantage substituer la notion d'observance :
la notion de concordance, tenant compte des interactions entre patient et mdecin ;
- la notion d'alliance, incluant l'adhsion au traitement, dans le cadre d'un processus de construction
de sens et de ngociation.

4.2.4. Les stratgies pour favoriser la concordance et l'alliance thrapeutique

Elles s'envisagent respectivement avant, au moment et aprs la prescription.

4.2.4.1. Avant la prescription

Il convient :
- de rechercher le sens donn par le patient son problme de sant, partir de son exprience personnelle,
de ses reprsentations et des savoirs profanes. Il s'agit de prendre en compte : sa demande, ses espoirs et ses
craintes ; les connaissances qu'il a de son problme de sant et les explications qu'il forge pour interprter les
phnomnes ou les vnements auxquels il est confront.
- de rechercher le sens donn respectivement par le mdecin et le patient quant aux actions entreprendre, pour
hirarchiser les priorits mdicales et personnelles, et les objectifs de l'un et de l'autre (les bnfices, les risques,
ce qui est essentiel) ;

.... 3.ft LA RE LAT I ON M DECI N - M ALADE UE 1 /UE 10- ITE MS 1 & 321
 - d'identifier les alternatives possibles ;
- de reconnatre les dcalages et les concordances.

4.2.4.2. Au moment de la prescription

Il est souhaitable :
- d'optimiser et simplifier le traitement, en hirarchisant les prescriptions, en les limitant celles qui sont
susceptibles d'apporter un bnfice clairement identifi, en choisissant la forme galnique en fonction des
prfrences des patients ;
- d'informer le patient et les personnes en situation d'tre des ressources pour lui, en fournissant au besoin des
supports didactiques.

4.2.4.3. Aprs la prescription

L'adhsion au traitement peut tre favorise en:
- facilitant le cas chant la prise de mdicament (aides domicile, en cas de dficits cognitifs ou sensoriels) et
en favorisant la mise en place d'un soutien social ;
- renforant la coopration avec les autres professionnels de sant (pharmacien, infirmier) ;
- en planifiant des consultations consacres l'ducation thrapeutique;
- en fournissant au patient une rtro-action taye sur des indicateurs de bon suivi, d'efficacit et de bonne
tolrance du traitement ;
- en valuant rgulirement les dcalages et les concordances entre les saignants et le patient.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EN CONCLUSION : quelques principes relatifs l'observance, la concordance et l'alliance
thrapeutique
Les mdecins surestiment gnralement l'observance de leurs patients.
On n'est pas observant par nature ; on le devient l'issue d'un apprentissage (formel, informel ou
exprientiet).
La non ou mal-obse rvance est souvent le symptme d'une relation mdecin -patient dysfonctionnelle.
Reconnatre les dcalages et les concordances dans les interactions mdecin-patient est un moyen
adquat pour amliorer l'adhsion et l'alliance thrapeutiques.
-------------------------------------------------------------------

s. La personnalisation de la prise en charge mdicale

Une conception rductrice du courant contemporain de la mdecine fonde sur les donnes probantes (evidence-
based medicine- EBM) pourrait conduire penser que les pratiques mdicales comptentes se dfinissent par leur
conformit avec des pratiques protocolises et standardises. En ralit, l'EBM invite utiliser de faon conscien-
cieuse, judicieuse et explicite les meilleures donnes actuelles de la recherche clinique, pour une prise en charge
personnalise de chaque patient. Il s'agit donc d'articuler les donnes scientifiques les plus valides, l'exprience et
l'expertise clinique du mdecin, et les prfrences et les valeurs d'un patient inform.

5.1. Deux perspectives qui s'efforcent de personnaliser))

la prise en charge mdicale
En ralit, la notion de personnalisation de la prise en charge mdicale est aborde aujourd'hui dans le cadre de
deux courants qui, bien que dsigns par des locutions voisines, sont en ralit assez nettement diffrents.

UE 1 / UE 10- ITEMS 1 & 321 L A REL AT I ON M DECIN -MA LADE 35 ....

 5.1.1. La perspective de la mdecine personnalise
La perspective de la mdecine personnalise, que certains nomment mdecine de prcision, vise dmembrer
des maladies complexes et htrognes en prenant en compte des facteurs gntiques ou environnementaux,
l'aide de bio-marqueurs. Un exemple est celui du cancer du sein, o l'identification de marqueurs molculaires
dans le tissu tumoral permet l'utilisation de traitements anti-tumoraux spcifiques et cibls. Des perspectives
analogues sont en cours de dveloppement pour de nombreux autres cancers ou pour plusieurs connectivites
auto-immunes, par exemple.
L'ide gnrale est d'utiliser des stratgies thrapeutiques spectre trs cibl, adaptes aux caractristiques
spcifiques des lsions ou des dsordres physio-pathologiques en cause chez un patient donn, pour dpasser les
limites reconnues aux traitements large spectre, la fois en amliorant l'efficacit et en limitant les effets
secondaires. Ce courant connat un essor considrable avec l'avnement des biothrapies (anticorps anti-rcep-
teurs, anti-cytokines, etc.), l'hypothse tant de parvenir une adquation stricte entre bio-marqueurs et mol-
cules thrapeutiques.

5.1.2. La perspective de la mdecine centre sur la personne >>

La perspective de la mdecine centre sur la personne est associe au dplacement de la relation mdecin-
patient d'un modle paternaliste vers des modles prenant mieux en compte l'autonomie de la personne malade,
considre comme capable d'exercer des choix clairs concernant son problme de sant. Dans cette optique,
une attention toute particulire est accorde l'exploration de l'exprience que fait le patient de sa maladie, la
prise en compte de la globalit de la personne qui consulte (ses aspects motionnels et dveloppementaux, son
contexte familial et professionnel, etc.). Il s'agit de repenser la relation mdecin-patient dans un sens qui exige du
mdecin de partager le pouvoir, la dcision et le contrle.
Dans le cadre de cette section, nous nous limitons rcapituler successivement qulques principes directeurs de
nature personnaliser la dmarche clinique, dans un cadre commun, sans faire rfrence l'expertise spcialise
que requiert la mdecine personnalise, telle qu'elle a t voque ci-dessus.

5.2. Quelques principes directeurs pour personnaliser n la prise en

charge mdicale
La certitude diagnostique ne suffit pas prendre une dcision thrapeutique pour une personne singulire, dans
un contexte donn. Tout diagnostic n'appelle pas automatiquement une rponse opratoire et notamment une
rponse mdicamenteuse. La dcision thrapeutique ultime se construit de faon complexe, en prenant en compte
de multiples lments, respectivement lis :
- au patient, son mode de vie, son entourage familial et social ;
- la nature du ou des problmes de sant en cause, la connaissance de leur volution naturelle ou influence par
les traitements, des risques et des bnfices identifiables des diffrentes interventions saignantes envisageables;
- l'thique mdicale, notamment la prise en compte des principes identifis dans l'approche dite principliste
de l'thique clinique: bienfaisance, non-malfaisance, autonomie, justice.

5.2.1. Principes en lien avec la pertinence de la dmarche bio-clinique >>

5.2.1.1. Identifier un bnfice explicite

La question de la nature du bnfice qui est vis grce et l'issue d'une prise en charge mdicale ne peut pas se
satisfaire d'une rponse univoque. Les distinctions communes entre un bnfice objectif ou subjectif, ou encore,
comme le formulent souvent les mdecins, entre un bnfice somatique, psychique ou existentiel, sont beaucoup
trop rductrices dans la perspective d'une approche globale de la sant, mme s'il reste commode d'avoir en tte
les repres suivants :

.... 36 LA RELATION MDECIN-MALADE 1 UE 1 /UE 10- ITEMS 1 & 321

 - un premier niveau, le bnfice vis peut tre, selon les cas :
~ la disparition du motif d'une plainte (ce qu'exprime le patient, quel qu'en soit le registre, par exemple une
fatigue) ;
~ la disparition d'un symptme (c'est--dire d'une plainte mise en lien avec une catgorie prcise de problme
de sant, par exemple une douleur cause par un rhumatisme inflammatoire) ;
~ la disparition ou, le plus souvent, la rduction d'un risque (par exemple, la probabilit d'tre victime d'un
vnement vasculaire).
- un second niveau, le projet de soin concern peut poursuivre :
~ des objectifs vitaux (faire en sorte que le patient survive son problme de sant) ;

~ des objectifs fonctionnels (prserver au maximum les capacits d'agir du patient) ;

~ des objectifs pidmiologiques (diminuer la prvalence des problmes de sant et de leurs consquences
individuelles et sociales).

5.2.1.2. Clarifier la stratgie pertinente compte tenu du bnfice vis

En fonction du bnfice vis, plusieurs stratgies de traitement sont envisager :
- traitement tiologique ou symptomatique ;
- traitement curatif, palliatif ou prventif;
- traitement d'attaque ou traitement d'entretien.

5.2.1.3. Analyser le caractre dmontr du bnfice attendu de la thrapeutique

Les arguments cet gard proviennent des rsultats de la recherche clinique et notamment de l'pidmiologie
valuative. En dehors de leurs champs d'expertise personnelle, les mdecins exploitent plus souvent la littrature
scientifique secondaire (les travaux de synthse) que la littrature primaire (articles originaux). Des synthses
pragmatiques sont publies sous l'gide de diverses agences gouvernementales (Haute Autorit de Sant, Agence
Nationale de Scurit du Mdicament et des produits de sant) ou par les socits savantes, sous la forme de
recommandations de pratique clinique ou de compte-rendus de confrences de consensus.

5.2.1.4. Analyser le rapport bnfice/risque de l'intervention thrapeutique envisage chez le patient

La notion de rapport bnfice/risque s'est impose en pidmiologie valuative. Dans ce cadre, elle est aborde
sous l'angle de la rationalit exprimentale et quantitative, le rapport pouvant tre exprim l'issue d'un calcul
partir de mesures (par exemple, le quotient du taux de rponse un mdicament et de la frquence d'un effet
secondaire grave une posologie dtermine). Des indices numriques censs traduire des bnfices pour le
patient ont mme t labors (comme le Qaly -Quality Adjusted Life Years- , qui exprime un bnfice en termes
d'annes de vie en bonne sant) .
Une telle conception du rapport bnfice/risque n'est cependant pas transposable sans prcaution en pratique
clinique, lorsqu'il s'agit de prendre en compte l'exigence thique de mettre en correspondance les principes de
bienfaisance, de non malfaisance et d'autonomie, dont l'apprciation est par nature qualitative, faisant appel la
notion de jugement en situation d'incertitude et non pas de mesure.
De nombreux facteurs bio-cliniques sont par ailleurs susceptibles de menacer -ou de rendre trivial- le bnfice
escompt, en diminuant l'efficacit d'un traitement ou en augmentant la frquence des effets secondaires :
- co-prescriptions : collyres, pommades, antalgiques, somnifres, laxatifs, aspirine ;
- auto-mdication, rechercher systmatiquement;
- ge et comorbidits, qui altrent l'esprance de vie ;
- poids, fonction rnale, tat nutritionnel, tat d'hydratation, situation de grossesse ou d'allaitement.

5.2.1.5. Dfinir et hirarchiser les priorits

Lorsque plusieurs problmes de sant concomitants sont identifis (polypathologie), la lgitimit de devoir traiter
chacun d'entre eux doit tre trs soigneusement discute. Indpendamment mme des aspects thiques envisags

UE 1 / UE 10- ITE MS 1 & 3 21 L A REL ATION M D EC IN MA LADE 37 <lill

 prcdemment, un rapport bnfice/risque de chaque intervention thrapeutique, jug indpendamment comme
favorable, pourrait alors devenir dfavorable en raison des risques iatrognes spcifiques lis la polymdication.
C'est notamment le cas chez la personne ge, chez qui les mdicaments les plus iatrognes sont:
- les psychotropes ;
- les anti-inflammatoires non strodiens;
- les anti-coagulants;
- les anti-diabtiques oraux;
- les anti-hypertenseurs.
Il faut donc savoir :
- ne pas tout traiter (par exemple, ne pas traiter une pollakiurie en lien avec un adnome de la prostate par un
alpha-bloquant, au risque d'induire une hypotension orthostatique chez un homme qui reoit dj des anti-
hypertenseurs) ;
- ne pas rpondre tout nouveau symptme par un nouveau mdicament mais discuter systmatiquement
l'hypothse que le nouveau symptme soit un effet secondaire d'un traitement antrieur ;
- savoir arrter un traitement( mdicament d'un jour n'est pas mdicament de toujours!).
La dcision d'abstention thrapeutique ne concerne pas que les traitements anti-cancreux. Il importe de
rediscuter priodiquement la permanence d'un rapport bnfice/risque favorable et notamment :
- lorsqu'il s'agit de renouveler un traitement au long cours;
- lorsque l'on envisage l'instauration d'un nouveau traitement en raison d'une situation ou d'un vnement
nouveaux;
- lorsqu'un traitement est devenu futile (par exemple, le traitement d'une hypercholestrolmie chez un
patient dont l'esprance de vie s'est soudain significativement raccourcie en raison de la survenue d'un
vnement aigu au pronostic pjoratif court terme).

5.2.2. Principes en lien avec la construction de la relation mdecin-malade

La prise en charge mdicale d'une personne confronte un problme de sant rsulte d'une squence de dci-
sions successives (d'investigation ou de traitement), proposes par le mdecin au patient qui y consent, chaque
fois que possible dans le cadre d'un processus de dcision informe, co-construite et partage, mme s'il faut
reconnatre que l'attention l'autonomie du patient ne fait pas disparatre la nature asymtrique de la relation
mdecin-patient.
L'ventualit d'avoir faire des choix tels que ceux voqus prcdemment (ne pas tout traiter, arrter un traite-
ment) rend d'autant plus ncessaire de se proccuper des prfrences du patient, condition que ses choix soient
clairs par des informations changes dans le cadre de la relation de soins. Dans ce cadre, il est essentiel :
- de faire prciser au patient les symptmes qui altrent le plus sa qualit de vie ;
- de faire prciser au patient les effets secondaires qu'il juge inacceptables, alors que parfois le mdecin les
considre comme mineurs au regard du bnfice objectif poursuivi (par exemple : une altration de la
vigilance qui nuit aux relations affectives et sociales ; des troubles du got qui perturbent l'alimentation et
l'univers symbolique et social auquel elle donne accs ; des troubles de la libido, qui menacent une capacit
d'panouissement relationnel, etc.).
C'est souligner nouveau la pertinence d'inscrire la dimension proprement thrapeutique de la relation mdecin-
patient dans une logique de concordance et d'alliance, plutt que de simple observance (cf section 4).

~ ]8 LA RELAT I ON MOECIN-MALADE 1 UE 1 /UE 10- ITEMS 1 & 321

 ..........................................................................................................................................................................................................................
EN CONCLUSION : quelques messages cls relatifs la personnalisation de la prise en charge
mdicale
La personnalisation de la prise en charge mdicale consiste offrir au patient des services judicieux
et rflchis, face des problmes de sant o les conflits de valeurs, et donc les tensions thiques,
sont nombreux.
Elle s'oppose une conception de la mdecine selon laquelle les pratiques mdicales comptentes se
dfiniraient par leur conformit avec des pratiques protocolises et standardises.
Elle considre que les problmes de sant sont par nature complexes, singuliers et mal structurs, qu'ils
ne peuvent pas toujours tre rsolus avec certitude et qu'il n'est pas exceptionnel que des mdecins
experts du domaine soient en dsaccord concernant la meilleure solution mettre en uvre, y compris
a posteriori quand le problme peut tre considr comme ayant t rsolu de faon satisfaisante.
En consquence, en lien avec les principes de la mdecine fonde sur les donnes probantes (evidence-
based medicine), la personnalisation de la prise en charge mdicale consiste laborer et argumenter,
dans le cadre d'une relation mdecin-patient ouverte, l'une des solutions raisonnables possibles.
Il s'agit donc d'articuler les donnes scientifiques les plus valides, l'exprience et l'expertise clinique
du mdecin, et les prfrences et les valeurs d'un patient inform, associ aux dcisions le concernant.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

~ Rfrences
1. Richard C & Lussier M-T (sous la direction de). La communication professionnelle en sant. Saint-Laurent: ditions du Renouveau
Pdagogique, 2005 .
2. !vernois (d') J.-F., Gagnayre R. Apprendre duquer le patient- approche pdagogique (4 d.) . Paris: Maloine, 2011.

3- Annonce d'un dommage associ aux soins. Paris : Haute Autorit de Sant, 2011.
4- Annoncer une mauvaise nouvelle. Paris : Haute Autorit de Sant, 2008.
5 Collge National des Enseignants de sciences humaines et sociales en mdecine. Bon ah C, Haxaire C, Mouillie J-M, Penchaud A-L &
Visier L. (sous la direction de). Mdecine, sant et sciences humaines. Paris: Les Belles Lettres, 2011.

UE 1 / UE 10 - ITE MS 1 & 321 L A REL AT ION M DE CIN-MALAD E 39 ~

 +++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Sous diverses influences socitales, autant que scientifiques, l'approche contemporaine de la

relation mdecin-malade vise considrer le patient comme un acteur de soins part entire, et
favoriser son implication en tant que personne autonome, en interdpendance avec les diffrents
professionnels de la sant.
2. Une telle conception s'appuie sur un modle o la sant rsulte d'interactions systmiques et
dynamiques entre les dimensions biologiques, psychologiques et sociales de la personne et des
problmes de sant.
3 De ce fait, dans sa relation clinique avec le patient, le mdecin devrait prendre en compte les
aspects personnels, interpersonnels et sociaux avec la mme attention critique que celle qu'il
applique l'identification des aspects somatiques et biologiques.
4. Une telle perspective est notamment essentielle dans la prise en charge des maladies chro-
niques, pour lesquelles les modles exclusivement biocliniques sont souvent en chec.
5 Dans ce cadre, les diffrentes actions qui concourent l'information et la formation du patient
s'efforcent de prendre en compte les savoirs profanes et exprientiels des patients, qui fondent
les reprsentations grce auxquelles les patients cherchent donner un sens l'exprience que
constitue le problme de sant auquel ils sont confronts.

-~~~.. J?..i.~.~~~.. ~ ..~Y..i.~.~.~.~-

1. Considrer que la matrise d'habilets communicationnelles peut suffire au dveloppement d'une
relation mdecin-patient satisfaisante.
2. Rduire la contribution des sciences humaines et sociales un simple supplment d'me
dans l'exercice de la mdecine.
3 Restreindre l'ducation thrapeutique au seul objectif d'amliorer l'observance thrapeutique,
au dtriment de sa fonction mancipatrice.
4. Assimiler l'thique du soin au seul respect des dispositions rglementaires et dontologiques .

.... 40 L A RELATION MDEC I N - MALADE UE 1 / UE 10- I TEMS 1 & 32 1

 UEl Item 2 1
........................

(HAPITRE ~~~~~~~~~~~~~~~~~~r~~~~
r~~'~~~
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
~ d~ md~ci~ ~t d~~ ~~tr~~
~r~f~~~~~~~ d~ ~~~t
...................................... .. .. ....... . ..... .. .......... .............. .............. ...... ................... ..................
1. volution des valeurs depuis les prceptes OBJ~CTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
hippocratiques ... ~ Ana lyser l'volution

2 .... jusqu' leur traduction dans les textes rglementaires de ces valeurs depuis les prceptes hippocratiques jusqu'
leur traduction dans les textes rglementaires en vigueur.
en vigueur
~ Comparer avec les valeurs professionnelles
3. Les valeurs professionnelles des mdecins aux tats- des mdecins d'autres pays (USA et GB en particulier).
Unis, au Canada, en Grande-Bretagne
~ Connatre les interactions avec les autres

[__~: __~-~~:~-~~:~~-~~-~-~:-~~:-~-~~:~-~~-~~~~:~:~~~~-~~-~~-~:~----------
professions de sant.

MOTS CLS : Code de dontologie ; Normes ; Profession ; Responsabilit ; Valeurs.

Introduction
La pratique mdicale est une activit technique qui rpond, par des connaissances et des comptences spci-
fiques, aux besoins de sant des personnes. Elle suppose une relation qui a une signification thique (souci de
l'autre, sollicitude, responsabilit). On se rfre encore aux prceptes d'Hippocrate: ds cette poque le savoir-
faire mdical n'est pas simple empirisme, mais une pratique raisonne o est mis en valeur l'usage de la comp-
tence et de la raison, au service de la vie, de l'art et de l'humanit, la recherche de l'quilibre, du refus de tout mal et
de toute injustice. Le lien recommand avec le malade est innocent, discret, respectant l'espace de libert du malade.
La notion de valeur se rfre ce qui est prcieux, valoris: le Beau, le Bon, le Vrai, le Juste sont des valeurs gn-
rales. Les valeurs d'une pratique dcrivent ce qui est digne d'estime, souhaitable et recommand pour atteindre
les buts de l'action mdicale (soigner, traiter, gurir). Cultiver les valeurs d'une pratique, c'est devenir un bon
praticien.
La notion de norme renvoie des principes et des rgles, qui noncent des devoirs, des obligations (cf Encadr
1). Les normes morales concernent la conduite humaine: la morale commune est faite de normes largement par-
tages (i.e. respecter les droits d'autrui, ne pas faire de mal une personne innocente, etc.).

Les valeurs professionnelles sont mi-chemin entre normes et valeurs : un mlange de valeurs, principes
et rgles qui indiquent ce qui est estimable dans l'exercice de la profession. Elles sont formules comme des
prceptes ou des devoirs. Les mdecins placent la sant et les intrts de leurs patients au-dessus de toute
autre considration lorsqu'il s'agit de prendre une dcision : cette va leur fondamentale a t spcifie et
traduite en normes prescrites (i. e. dans le Code de dontologie). Les malades ont besoin de pouvoir faire
confiance dans le respect des valeurs professionnelles.

----------------------------------------------------------------------------------------- ................................................ ............................................................................. ..

Les valeurs professionnelles ne sont pas inconditionnelles, mais articules aux circonstances particulires de la
situation:

UE 1 - ITEM 2 1 LES VALEURS PROFESSIONNEL LES DU MDECIN ET DES AUTRES PROFESSIONS DE SANT lf1 ..
 - Le respect de la vie est celui de la vie de cette personne singulire, et pas le respect de la vie en gnral.
- Faire le bien du malade n'est pas faire le Bien (moralement), c'est agir mdicalement son gard.
- L'altruisme qui rassemble de nombreuses valeurs traditionnelles ( 1.1.) est spcifiquement orient vers les
malades.
La profession transforme une pratique en une activit codifie et rgule. La socit a besoin de thrapeutes mais
organise les modalits de l'exercice:
- Les professionnels ont un statut (= fonction reconnue dans la socit) garanti par l'tat, dfini par des lois.
- Ils prtent serment (= engagement responsable fournir des prestations spcifiques dans le respect des valeurs
professionnelles): le destinataire des soins doit pouvoir s'attendre ce que le mdecin respecte les valeurs de sa
profession.
- Leur formation spcialise leur confre une aptitude certifie.
En contrepartie, la socit garantit une certaine autonomie/indpendance(= auto-rgulation de la profession):
- laboration des rgles de la pratique,
- jugement de la comptence professionnelle,
- libert de prescription et de dcision : cette libert est de plus en plus encadre ( 1.2.2.)
Ces privilges sont accords la profession qui s'engage les utiliser pour le bnfice d'autrui. La profession
mdicale est donc la fois une relation avec le malade et un contrat social. Les mdecins endossent deux rles qui
se recoupent mais sont nanmoins distincts: le thrapeute et le professionnel.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
~ Les ordres professionnels sont les instances de rgulation des professions rglementes, qui doivent: ~
! veiller au maintien des principes de moralit, de probit, de co mptence, indispensables l'exercice, veiller !
~ l'observation des droits, devoirs et obligations professionnels, veiller aux relations confraternelles entre ~

l........~~~~~-~~:~~-~:.1.~~--------j
Encadr 1: Valeurs, principes, rgles et normes
En thique, la valeur dsigne des idaux poursuivre, la norme indique un devoir suivre: les deux sont
complmentaires. La norme est la composante normative qui traduit une valeur. un haut degr de gnralit
et sa source, la norme est nonce sous forme d'un principe (universel). Le professionnel met en place des
rgles qui spcifient et actualisent ces principes pour une ralit concrte: rgles et principes sont donc dans la
dimension de la norme.
Exemples:
La rgle selon laquelle on ne doit entreprendre aucun traitement sans le consentement du malade est une
norme morale mais aussi lgale qui se fonde sur un principe, celui du respect de l'autonomie de la personne. La
valeur de rfrence est la libert individuelle, qui inspire aussi le principe de respect de l'intgrit de la personne,
et la rgle de confidentialit.
La valeur de bienfaisance alimente les principes de ne pas nuire et de maximiser le bien, d'o dcoule la rgle
d'tablir, pour un traitement ou un projet de recherche, une balance bnfices/risques.
La valeur d'galit se traduit en principe de justice qui protge les personnes vulnrables et justifie la rgle de
soigner mme ceux qui ne peuvent s'acquitter des frais mdicaux.
La valeur de vrit nourrit les principes d'honntet et de rigueur intellectuelle, mais aussi la rgle d'informer
loyalement le patient, laquelle sert aussi la valeur de libert.

.... 42 L ES VALEURS PROFESSIONNE L LES DU MDECIN ET DES AU T RES PROFESS I ONS DE SANT UE 1 - ITEM 2
1. volution des valeurs depuis les prceptes
hippocratiques ...
1.1. Des valeurs qui traversent les poques
Les valeurs les plus originaires taient celles d'une activit libre de toute autre influence que celle de la science,
et en mme temps entirement polarise par l'intrt de son destinataire, le malade.
Elles sont ancres dans la pratique responsable, dont le cur est un jugement (= dlibration suivie de choix/
dcision, du diagnostic la thrapie) qui dbouche sur des actions finalises (le but est de servir au mieux les
intrts de sant du malade) au sein d'une relation singulire (un patient individuel et un mdecin individuel)
protge de toute intrusion (secret mdical) . Les malades ont besoin de bons mdecins (qui excellent dans cet art
du jugement). Tout ce qui permet de raliser les meilleures conditions de ce jugement pratique pour l'action
est une valeur.
Ces valeurs se formulent d'abord dans des maximes (i.e. primum non nocere ,d'abord ne pas nuire) avant d'tre
formalises dans des codes ou des lois. La plupart se retrouvent dans les articles du Code de dontologie (2.1). Le
serment d'Hippocrate que chaque nouveau mdecin prononce en reprend un certain nombre .

............................................................................................................................................................................................................................................................................
! Par exemple, la confiance est "\alorise parce qu'elle est ncessaire au bon exercice du jugement pratique. !
i Elle s'inscrit dans un pacte de confidentialit. Il en dcoule une norme: le respect strict du secret, qui sera i
i._ ______ i_~~-~~~~~~-~~-~~-~~i: ____________________ ~---------------------------------------------------------------------------------------------------------j
D'autres valeurs traditionnelles se rattachent ce noyau dur de la relation mdicale: comptence, discrtion,
pudeur, probit, loyaut, neutralit, courage, persvrance, bienveillance, fidlit, sollicitude, dvouement,
attention ... Elles dcrivent des attitudes (i. e. empathie), des comportements (i. e. altruisme), des vertus mme,
non pas parce que le mdecin devrait tre un tre exceptionnel, mais avant tout parce que ce sont les conditions
d'une bonne mdecine, qui en mme temps qu'elle traite la maladie, prend soin du malade.
Encore aujourd'hui, l'indpendance (activit libre) et la responsabilit professionnelle (compassion et comp-
tence, service premier des intrts du malade) sont les valeurs professionnelles fondamentales pour l'Association
Mdicale Mondiale.

1.2. Des valeurs volutives

1.2.1. Une mdecine plus efficace
La mdecine, pour prodiguer de meilleurs soins aux malades, s'est efforce d'tre plus efficace dans le traite-
ment des maladies : la scientificit, la validation des thrapies, l'actualisation des connaissances, sont devenues des
valeurs minentes.
Le pouvoir accru de la mdecine a pu tre ressenti comme une expropriation du malade de la prise de dcisions
sur le cours de sa vie. Evidence based medicine (mdecine fonde sur les preuves) doit tre complte par un autre
paradigme: Values-Based Medicine (mdecine fonde sur les valeurs) davantage centr sur le patient d'une part, la
responsabilit et l'exprience du mdecin d'autre part. La dmocratie sanitaire porte l'ide que le mdecin n'est
pas le seul expert, qu'il a en face de lui un partenaire, qui dispose de comptences pratiques et d'une exprience
quotidienne de la maladie. Les droits du malade ont t renforcs (Loi du 4 mars 2002).

1.2.2. L'organisation sociale et politique de la profession

L'organisation sociale et politique de la profession a chang. Au dbut du xxesicle (1927 =charte de la mde-
cine librale) l'accent portait nettement sur la libert (d'installation, de prescription, du montant des honoraires)
et l'indpendance (pas de hirarchie).

UE 1 - ITEM 2 L ES VALEURS PROFESSIONN EL LES DU M DEC IN ET DES AUTRES PROFESSIONS DE SANT 43 ....
 Actuellement, la rgulation tatique de la sant, mais aussi le cot de certains traitements et leur dangerosit
potentielle ont limit l'autonomie et la libert du mdecin (tarifs conventionns, certification ncessaire pour
certains actes ou prescriptions, contrle des prescriptions, recommandations, etc.), et renforc d'autres valeurs/
normes, comme celle de la qualit des soins, l'valuation de leur efficience (bien soigner moindre cot), la cer-
tification des comptences, l'obligation de mise jour continue des connaissances (aujourd'hui sous la forme du
Dveloppement Professionnel continu ou DPC), l'quilibre entre sant individuelle et sant publique, etc.
La Haute Autorit de Sant labore et diffuse des recommandations de bonne pratique, ainsi que les obligations
duDPC.
1..2.3. La mdecine est de moins en moins un exercice solitaire
La mdecine est de moins en moins un exercice solitaire. Avec des confrres (cabinets de groupe - runions de
concertations pluridisciplinaires en cancrologie et dans d'autres disciplines) ou d'autres professionnels de sant
(maisons de sant - hpital), le mdecin entretient des relations pour prodiguer les meilleurs soins possibles au
malade ( 4). Les valeurs favorisant la coopration et la collaboration (loyaut, tact, confraternit, respect) sont
formalises dans de nouvelles normes.
1..2.4. La mdecine n'est pas une bulle isole de la socit ni de la culture
La mdecine n'est pas une bulle isole de la socit ni de la culture. Un certain inflchissement des valeurs
professionnelles est l'uvre, vers une conception plus contractuelle du pacte de soins, au sein d'un monde o
la sant tend tre considre comme un bien marchand, la libert individuelle une valeur suprieure, et o les
comptences prennent le pas sur les connaissances thoriques et pratiques( 3).
La valeur-sant ne cesse d'voluer : les nouvelles attentes du public peuvent entrer en conflit avec des valeurs
traditionnelles (assistance mdicale la procration, soins palliatifs de la fin de vie, mdecine amliorative ... ).

2 .. jusqu'leur traduction dans les textes

rglementaires en vigueur
2.1. Les valeurs dans le Code de Dontologie
Le code de dontologie (CD) est la partie normative-juridique, explicite et publique de la morale professionnelle,
priodiquement actualise. Les rgles qu'il nonce constituent des points de rfrence et prcisent la qualit du
service mdical pour l'ensemble des acteurs. il est rdig par l'Ordre National des Mdecins, soumis au Conseil
d'tat, au Parlement (vote), publi au Journal Officiel et insr dans le Code de Sant Publique sous les numros
R.4127-l R.4127-112). Les normes prescriptives traduisent certaines valeurs (Tableau 1).

~ 44 L ES VA LEURS PRO FESSIONN ELLES DU MD ECI N ET DES AU T RES PROFESSIONS DE SAN T 1 UE 1 - ITEM 2
 Tableau 1. LES VALEURS PROFESSIONNELLES DANS LE CODE DE DONTOLOGIE
(DITION 2012)

NORME DICTE VALEUR

-Le mdecin ne peut aliner son indpendance professionnelle (art. 5). Libert/
-Dans les limites fixes par la loi et compte tenu des donnes acquises de la indpendance du
mdecin
science, le mdecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les
plus appropries en la circonstance (art. 8) .
-L'exercice de la mdecine est personnel; chaque mdecin est responsable de Responsabilit
ses dcisions et de ses actes (art. 69).
-Il est interdit au mdecin salari d'accepter une rmunration fonde sur des
normes de productivit (art. 97), ou encore d'tre expert et mdecin traitant pour
un mme patient (art. 105) .
- Traitement quitable de tous (art. 7). Justice
- Neutralit de jugement (ne pas s'immiscer dans les affaires de famille) (art. 51) .

- Soins consciencieux, dvous, scientifiquement fonds (art. 32). Responsabilit/

dvouement/
-Information loyale, claire et approprie du malade en tenant compte de sa per
compassion
sonnalit et de la gravit du pronostic et en veillant sa comprhension (art. 34
Loyaut
et 35).
- Persvrance dans le soulagement des souffrances et prudence pour viter Protection des faibles
l'acharnement thrapeutique (art. 37).
-Dfense des vulnrables / enfants (art. 42) ou victimes de svices (art. 43).
- Obligation de tenir jour le dossier mdical (art. 45), d'assurer la continuit des Fidlit
soins en toutes circonstances (art. 47), dans l'accompagnement dvou du mou-
ra nt jusqu' la mort sans la provoquer (art. 38), maintien du mdecin auprs de ses
malades en cas de danger public (art. 48).

- Exercice dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignit (art. 2). Respect de la personne
-Recherche de l'accord/consentement du malade (art. 36). Libert du patient
- Pas de charlatanisme ni de risque inutile pour le malade (art. 39), pas de profit Probit
indu obtenu par influence (art. 52) dtermination des honoraires avec tact et
mesure (art. 53), pas de promesse d'efficacit contre rmunration (art. 55).
-Limitation de l'auto promotion: indications qui peuvent figurer sur la plaque Discrtion
d'exercice, les ordonnances (art. 79 81), interdiction de faire de la publicit sur
son activit (art. 82).

-Entretien et perfectionnement des connaissances (art. 11). Comptence

-Consacrer temps et soin ncessaires l'laboration du diagnostic (art. 33). Jugement perspicace
- Prudence pour viter l'acharnement thrapeutique (art. 37) .
-Proportionnalit des actes invasifs l'urgence et la ncessit mdicale (art. 40) .

- Recherche de conciliation en cas de diffrend (art. 56). Confraternit/

Solidarit/Probit
-Pas de dtournement de clientle (art. 57).
- Pas de ristournes sur les honoraires (a rt. 67) .

UE 1 - ITEM 2 L ES VALEURS PROFESSIONNELLES DU MDECIN ET DES AUTRES PROFESSIONS DE SANT IfS <11111
 2.2. Les conflits de valeur
Les valeurs ne sont pas hirarchises entre elles de manire absolue: dira-t-on par exemple que la justice passe
avant ou aprs les liberts individuelles?
Le conflit de valeur est une situation frquente .

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
l' Par exemple: !'
- entre le service de la personne particulire et le souci de la sant publique (qui justifie par exemple des mesures
de prvention qui s'imposent l'individu contre son gr).
- la sauvegarde de la vie peut tre en conflit avec le respect de choix d'un malade qui fait une grve de la faim ou
qui refuse une transfusion.
- agir en vue de la sant de son patient peut entrer en conflit avec le respect du droit qu'a toute personne de
prendre elle-mme les dcisions qui affectent son existence.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D'autres conflits de valeurs ne sont peut-tre pas perus comme tels, mais sont de vritables dfis pour les valeurs
professionnelles( 3.2.): tendance au consumrisme, limitation de l'autonomie par le management gestionnaire,
conflits d'intrts avec l'industrie, limitation tatique des moyens allous la sant ...

3 Les valeurs professionnelles des mdecins aux

tats-Unis, au Canada, en Grande-Bretagne
3.1. tats-Unis: une autonomie mdicale limite
Aux tats-Unis, les valeurs de la tradition culturelle et juridique (libralisme politique) sont avant tout celles de
l'autonomie/libert individuelle et de la souverainet du sujet sain d'esprit sur son corps. Le droit protge ces
valeurs. Les relations entre individus sont rgules par des contrats.
La mdecine en est imprgne. Le droit au choix pour un individu au cours de son traitement est inscrit dans la
loi depuis les annes 1980, de mme que les directives avances, les testaments de vie et la dsignation de man-
dataires, et plus rcemment le droit au choix des dcisions ultimes d'hydratation ou de nutrition artificielle. La
relation mdecin-malade est assimile un contrat de prestation de service qui implique information et consen-
tement ngoci. L'individu est propritaire de son corps, alors qu'en France c'est l'tat qui garantit la protection
du corps humain, parfois mme contre la volont de la personne (vaccinations obligatoires).
Aucune dcision mdicale ne saurait tre bonne sans l'accord exprs du patient, d'autant plus qu'il est souvent
financirement responsable de ses choix. Le mdecin n'est plus considr comme le premier dfenseur des int-
rts du patient: c'est aux tats-Unis que la bienfaisance du mdecin a t critique comme tant du paternalisme.
L'autonomie du mdecin est aussi contrle par des procdures et des recommandations, des juristes et des bio-
thiciens, et par la logique marchande qui structure de plus en plus le systme de sant.

3.2. Canada: une politique du professionnalisme mdical

3.2.1. Les valeurs du professionnalisme
L'Association Mdicale Canadienne (AMC) met la priorit sur le professionnalisme mdical.

.... 46 LE S VA LEURS PRO FE SSIONN ELLE S DU MDE CI N ET D ES AUT RES PRO FE SSIONS DE SANT 1 UE 1 - ITEM 2
...................................................................................................................................................... ................................................................... ...................................................... ............................
Ses trois valeurs principales sont:

- L'thique du service: compassion, bienveillance, non-malfaisance, respect de la personne et justice.

- L'autonomie clinique: si les patients ont le droit de dcider quelles interventions mdicales ils se
soumettront, ils s'attendent ce que leur mdecin ait l'autonomie clinique voulue pour leur recommander les
traitements qui conviennent le mieux. Par ailleurs, les mdecins ne sont pas moralement tenus de dispenser
des services indus la demande des patients, malgr le respect de leur autonomie.
- L'autorglementation: contrle de l'admission dans la profession, autorisation d'exercice, examen continu
de normes de pratique. Les mdecins en contrepartie se tiennent responsables les uns envers les autres de
leur comportement.
............................................................................................................................................................................................................................................................. ........................... ............ .... ......

3.2.2. Les dfis pour le professionnalisme

Pour l'AMC, de nombreuses pressions minent ces trois valeurs fondamentales, et peuvent avoir un effet nuisible
sur la sant des mdecins (dmoralisation de la profession), ainsi que sur la qualit des soins:
- Contraintes au niveau des ressources: manque de mdecins, problmes d'accs au perfectionnement
professionnel continu, apparente incapacit des gouvernements corriger le financement insuffisant des soins
de sant.
- Dfis administratifs: ajout de strates administratives et de directives stratgiques entre le mdecin et le patient
(perte de l'autonomie clinique). Le retrait de la responsabilit d'organiser la distribution de ressources rares au
profit des gestionnaires met malle devoir moral de fournir des soins de qualit.
- Commercialisme : les mdecins risquent de plus en plus de se retrouver en situation de conflit d'intrts
(responsabilit envers les patients versus intrts commerciaux avec l'industrie des soins de sant) .
- Industrialisation: la division et la spcialisation accrues du travail dans la prestation des soins de sant risquent
de la fragmenter. Les pressions qui poussent amliorer l'efficience et rduire les cots se font de plus en plus
lourdes.

33 Valeurs professionnelles des mdecins en Grande-Bretagne

Le General Medical Council (GMC) est l'quivalent du Conseil National de l'Ordre des Mdecins. Il gre la
profession et garantit la scurit des patients. Comme au Canada, l'approche du professionnalisme est suppose
rpondre aux changements rapides des exigences et des attentes de la socit vis--vis de la mdecine. L'autono-
mie professionnelle repose sur trois piliers: l'expertise, l'thique et le service.
Le GMC souligne la ncessit pour les malades d'avoir de bons mdecins, dignes de confiance, qui placent la
priorit de leurs proccupations dans les soins donns leurs patients. Pour cela, ils doivent tre comptents, mettre
jour leurs connaissances et comptences pratiques, tablir et maintenir de bonnes relations avec les malades et
leurs collgues, tre honntes et dignes de confiance, agir avec intgrit et dans le respect des lois. Les bons mde-
cins traitent leurs malades comme des partenaires, respectent leurs droits l'intimit et la dignit. Ils traitent
chaque malade comme un particulier. Ils font de leur mieux pour assurer que tous les patients reoivent les bons
soins et les traitements qui vont les aider vivre le mieux possible, quelle que soit leur maladie ou leur handicap.
Chaque mdecin est responsable de son jugement, doit pouvoir justifier ses dcisions et ses actions.

UE 1 - ITEM 2 1 L ES VALEURS PROFESSIONNELLES DU MD ECIN ET DES AUTRES PROFESSIONS DE SANT lf7 ...
 3lt L'volution rcente en France
La situation outre-Manche et outre-Atlantique donne un aperu de la tendance observe aussi en France:
La comptence est devenue apparemment la valeur la plus ... valorise. Le curriculum des futurs mdecins
(nouveau programme du DFASM) dcline 7 comptences gnriques pour le futur mdecin dont on attend
qu'il soit:
- Clinicien (analyser les situations cliniques pour des soins taills sur mesure);
- Communicateur (changer avec le patient, son entourage et les saignants);
- Cooprateur (s'insrer dans une quipe saignante pluriprofessionnelle);
- Acteur de sant publique (contribuer l'efficience des soins);
- Scientifique (remettre en question et actualiser ses connaissances);
- Responsable (tre intgre et responsable, viser au bien-tre des personnes) ;
- Rflexif (contextualiser et argumenter ses dcisions, s'autovaluer).

En fait, il y a une transformation profonde. La comptence tait une valeur floue, qui disait la fois l'ampleur des
connaissances ncessaires et la pertinence de leur mise en uvre dans une excellence pratique. C'est en train de
devenir un rfrentiel de comptences valuables par des performances standardises.
L'autonomie professionnelle est devenue fonctionnellement impossible l'hpital, dchire entre deux ordres
de valeurs : soigner et grer. La logique gestionnaire de l'efficience (productivit, rendement) entrave considra-
blement la libert de jugement du clinicien. Le dveloppement de protocoles relationnels (annonces du cancer,
d'un dommage li aux soins) menace la libert et rduit la relation une interaction sociale.
L'orientation managriale des rformes de sant et la pntration du secteur sant par l'industrie transforment
la relation vers un contrat prestataire de services 1consommateur.
Le recours des systmes administratifs sophistiqus et l'obligation croissante de rendre des comptes
entravent la capacit des mdecins respecter leur engagement envers leurs patients.
...-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------'"---------------..
Certaines valeurs sont fondamentales, elles n'en sont pas moins fragiles: la compassion est mise mal
i par l'efficience, la comptence personnelle est concurrence par l'obissance servile aux recommandations, i
i l'autonomie professionnelle a t conteste et limite par le droit, mais aussi par l'alination des intrts ~
privs. tre oblig de travailler contre ses valeurs est une des sources majeures de souffrance au travail et
l syndrome d'puisement au travail. Les mdecins font partie des professions les plus exposes. l
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

4 Interactions avec les autres professions de sant

4.1. Les professions de sant
Les professions de sant sont :
- les pharmaciens.
d'autres professions mdicales : chirurgiens-dentistes et sages-femmes. Elles sont organises en Ordres
professionnels.
- des auxiliaires mdicaux exercice rglement (diplmes dfinis, liste d'actes autoriss par le Conseil de Sant
Publique (CSP)) : infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, pdicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes,
ergothrapeutes, psychomotriciens, audioprothsistes, opticiens-lunetiers, manipulateurs d'lectro-radiologie,
ditticiens.
Aides-saignants, ambulanciers et auxiliaires de puriculture compltent cette liste depuis 2009.

.... 48 LE S VAL EURS PROF ESSIONNELLES D U MD ECIN ET DES AUTRES PRO FESSIONS DE SANT UE 1 - ITEM 2
 Le JO du 14/12/14 a rendu officielle la profession d'ostopathe.
Parmi ces professions dites auxiliaires, infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, et pdicures-podologues sont
aussi organiss en Ordres professionnels (Tableau I).
Toutes les professions de sant partagent une mme valeur: l'intrt du patient doit primer absolument sur
l'intrt individuel du professionnel.

4.2. Interactions des mdecins avec les autres professions de sant

Le Code de dontologie prcise que: Dans l'intrt des malades, les mdecins doivent entretenir de bons rap-
ports avec les membres des professions de sant. Ils doivent respecter l'indpendance professionnelle de ceux-ci et
le libre choix du patient (Article 68 du CD = art. R.4127-68 du CSP).
L'indpendance professionnelle de chacun doit tre respecte. Le mdecin peut conseiller ses patients, leur
demande, dans le choix de ces professionnels mais il devra toujours respecter le libre choix du patient. Tout com-
prage est interdit (CD Art. 23). Les patients ne doivent pas souffrir de rivalits professionnelles.
Sont devenus lgaux des exprimentations de cooprations entre professionnels de sant, des transferts de com-
ptences et d'actes mdicaux dlgus d'autres professionnels de sant, pour optimiser les prises en charge, la
surveillance, et pallier les carences de la dmographie mdicale (ex: suivi des patients en cours de chimiothrapie,
en dialyse, endoscopies digestives) .

4.2.1. Les maisons de sant

La loi n 2011-940 du 10 aot 2011 a ouvert la possibilit de constituer une socit interprofessionnelle de soins
ambulatoires (SISA): ce sont des maisons de sant interprofessionnelles.
La maison de sant est une personne morale constitue entre des professionnels mdicaux, auxiliaires mdicaux
ou pharmaciens. La prsence de psychologues et d'assistantes sociales est autorise.
Le partage des informations mdicales au sein de maisons de sant est rgi par l'article L. 1110-4 du CSP .

.....................................................................................................................................................................................................................................................................
.. ..
aux professionnels qui ont adhr au projet,
pour la prise en charge effective du patient et la continuit de ses soins,
sous rserve de son consentement exprs (;t hpitaux: le consentement du patient au partage de
donnes est prsum acquis).

4.2.2. Les quipes de soin l'hpital

La profession infirmire est guide par un certain nombre d'exigences morales: respect de la vie humaine, respon-
sabilit au service d'autrui, relation personnelle avec l'individu malade. La question de l'identit infirmire reste
encore dbattue au sein mme de la profession: spcialisation des services hospitaliers, parcellisation des tches,
forte technicisati on des soins, recherche de la performance, augmentation des taux de productivit, dvalorisation
des espaces de parole, conduisent un certain dsarroi; l'autonomie professionnelle doit trouver ses marques par
rapport au respect des prescriptions mdicales.
Les rgles professionnelles en vigueur depuis la loi de 1993 (inscrites au CSP) devraient tre remplaces par un
Code de dontologie labor par le rcent (2007) Ordre National des Infirmiers.
Actuellement, certains textes relatifs aux droits du patient ne sont pas compatibles avec ces rgles de 1993: la loi
du 4/3/02 interdit tout professionnel de sant de pratiquer actes ou traitements sans accord du patient. Mais
l'obligation dontologique de recueillir le consentement n'existe pas dans les textes de 1993.

UE 1 - ITEM 2 L ES VA LE URS PROFESSIONNELLES DU MDECIN ET DES AUTRES PROFESSIONS DE SANT 49 ....

 ~ Rfrences
1. Code de Dontologie Mdicale assorti de commentaires: http:/ /www.conseil-national.medecin.fr/groupe/t7/tous
2. Haute Autorit de Sant: http:/ /www.has-sante.fr
3. Mi no J.C., Lorsque l'autonomie du mdecin est remise en cause par l'autonomie du patient: le champ hospitalier de l'thique
clinique aux tats-Unis et en France, Revue franaise des affaires sociales, 2002 / 3 n 3, p. 69102 .

.... 50 LES VALEURS PROFESSIONNELLES DU MDECIN ET DES AUTRES PROFESSIONS DE SANT 1 UE 1 - ITEM 2
 UE1 ltem3
.........................

Le raisonnement et la dcision
c""'''''~~e~n~m
~.~~d~e~c~i~
n ~e~~~~~~~~~~
La mdecine fonde sur les preuves (Evidence Based Medicine, EBM).
La dcision mdicale partage

...................................................................................................
1. Analyse de la dmarche clinique OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
2. lments contextuels
~ Analyser les principes du raisonnement
3. Mdecine factuelle hypothticodductif et de la dcision contextualise en
4 Limites de l'approche factuelle mdecine.
s. Jugement clinique ~ Dcrire la dmarche << Evidence Based Medicine >> (EBM) ;
....................................... . . ................................................................ en prciser les limites .
~ Apprcier dans chaque situation clinique, le poids
respectif des trois types de donnes constituant une
approche EBM.
~ Prciser la notion de niveau de preuve dans son
raisonnement et dans sa dcision.
~ Identifier les circonstances d'une dcision mdicale
partage avec le patient et son entourage (voir item 319).
~ Prciser les notions d'efficacit, d'efficience et d'utilit
dans le raisonnement et la dcision mdicale.
MOTS CLS : Dmarche clinique; Mdecine
~ Comprendre et apprendre la notion de discussion
factuelle ; Contextualisation ; Niveau de preuve; collgiale pour les prises de dcision en situation de
Dcision. complexit et de limite des savoirs.

1. Analyse de la dmarche clinique

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La dmarche clinique comporte classiquement trois temps :

. un temps diagnostique : spcifier le problme de sant et sa cause ;

un temps pronostique: prdire son volution immdiate (urgence) et plus long terme;
un temps thrapeutique: dfinir un traitement (pour influencer favorablement l'volution spontane)
et/ou une surveillance .
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ces trois temps il faut ajouter un temps relationnel: expliquer au malade, ses proches et aux autres saignants
le problme de sant et ngocier avec eux la prise en charge.
L'examen clinique se trouve au cur de la dcision toutes les tapes de la prise en charge. Il commence par
fournir une orientation diagnostique et des renseignements sur la gravit immdiate du problme de sant. Il
permet ainsi de planifier :
- les conditions de prise en charge (gnraliste ou spcialise, urgente ou non, ambulatoire ou hospitalire),
- la prise en charge diagnostique (choix des examens complmentaires judicieux et de leur dlai de ralisation),
- la prise en charge thrapeutique,
- la surveillance mettre en place.

UE 1 - ITEM 3 1 LE RAISONNEMENT ET LA DC I SION EN MDECINE 51 .....

 Les temps diagnostique, pronostique et thrapeutique ne se succdent pas toujours de faon squentielle.
Dans l'urgence, un traitement est souvent mis en route avant que le diagnostic soit prouv (par exemple, traiter
par antibiotiques une suspicion d'infection invasive mningocoque). Mme en dehors de l'urgence, il arrive que
des traitements soient prescrits en l'absence de certitude ou mme d'orientation diagnostique (par exemple un
traitement antalgique, antipyrtique ou autre traitement symptomatique). Un traitement d'preuve peut mme
participer la dmarche diagnostique (par exemple, la rponse de faibles doses de prednisone chez un patient
suspect de pseudo-polyarthrite rhizomlique). Inversement, l'valuation diagnostique et pronostique peut avoir
des vertus thrapeutiques si elle rassure le patient.

1.1. Logique diagnostique

La plainte du malade et les donnes de son examen clinique sont souvent compatibles avec plusieurs hypothses
diagnostiques (grippe, bronchite aigu, pneumopathie infectieuse ou inflammatoire, embolie pulmonaire peuvent
expliquer une toux fbrile) . Dans ces conditions, l'examen clinique permet d'envisager les diagnostics possibles et
d'estimer la probabilit de chacun .

......................................................................................................................................................................................................................... ............................
''
'
''

logiques complmentaires :
une logique probabiliste : les diagnostics les plus frquents sont systmatiquemen t considrs
(grippe et bronchite aigu en cas de toux fbrile) ;
une logique pronostique : les hypothses les plus graves doivent tre voques suffisamment tt
pour ne pas faire perdre de chance au patient (pneu mopath ie, pleursie, embolie pulmonaire devant
une toux fbrile) ;
une logique pragmatique : les diagnostics conduisant un traitement spcifique avec un bon
rapport bnfice / risque , donc rentables au plan thrapeutique, sont voqus avant les autres
(un retard diagnostique de cancer pulmonaire incurable n'aura pas les mmes consquences qu'un
retard diagnostique de tuberculose pulmonaire).

La dcision clinique rsulte de la confrontation des donnes du patient avec les connaissances mdicales. Les
donnes du patient sont cliniques et paracliniques.
Les donnes cliniques peuvent tre rparties en :
- terrain : sexe, ge ... ;
- facteurs d'exposition professionnels, domestiques, rcratifs, environnementaux... (pour une toux fbrile :
pidmie grippale, personne malade dans l'entourage, contact avec des animaux ... ) ;
- antcdents personnels et familiaux (immunodpression, maladie respiratoire chronique ... );
- histoire du ou des problmes de sant (pisodes respiratoires antrieurs, dure d'volution ... );
- signes fonctionnels associs (expectorations, hmoptysie, douleur thoracique .. .);
- signes physiques (saturation priphrique en oxygne, frquence respiratoire, auscultation pulmonaire ... ).

Cette catgorisation montre l'importance de l'entretien, dont relvent toutes les catgories de donnes cli-
niques en dehors de la dernire. Les examens complmentaires sont galement trs divers :
- biologie (pour une toux fbrile, selon le contexte : numration formule sanguine, protine C ractive, gaz du
sang artriels ... ) ;
- microbiologie (examen cytobactriologique des expectorations, hmocultures, antignuries .. .) ;
- lectrophysiologie (lectrocardiogramme ... );
- preuves fonctionnelles respiratoires (en cas de suspicion de maladie respiratoire chronique sous-jacente, par
exemple);
- cyto- et anatomo-pathologie (cytologie du liquide pleural. .. );

~ 52 LE RAISONNEMENT ET LA DCISION EN MDECINE UE 1 - ITEM 3

 ----

UE1 ltem3
........ ................ ~

- radiologie (radiographie thoracique de face debout ou tomodensitomtrie du thorax ... );

- mdecine nuclaire (scintigraphie pulmonaire ... ).
Certaines donnes du patient et certaines combinaisons permettent d'affirmer (signes pathognomoniques) ou
d'exclure un diagnostic. Toutefois, la plupart ne font que modifier la probabilit des hypothses diagnostiques. Le
mdecin raisonne en condition d'incertitude, ce qui lui impose de faire des paris.
L'approche clinique permet au mdecin de faire des paris raisonnables, condition de respecter une logique que
la smiologie quantitative s'attache formaliser. La smiologie quantitative dtermine la faon dont la prsence
ou l'absence d'un signe (clinique ou paraclinique) modifie la probabilit de chaque hypothse, en fonction de sa
sensibilit et de sa spcificit.

1.2. Logique thrapeutique

Lorsque la rflexion diagnostique progresse, il arrive qu'une hypothse devienne suffisamment probable pour que
le traitement correspondant soit dbut (traitement antibiotique devant une toux fbrile avec foyer pulmonaire
auscultatoire). Parfois au contraire, l'hypothse peut devenir si peu probable qu'on l'abandonne (embolie pulmo-
naire exclue par des D-dimres ngatifs si la probabilit clinique tait faible).
Formellement, on peut imaginer un seuil de probabilit au-dessus duquel le traitement est mis en route (seuil de
traitement) et un autre en dessous duquel l'hypothse est rejete (seuil de test). En revanche, quand la probabilit
d'une hypothse se situe entre les deux seuils il faut continuer la tester pour augmenter ou diminuer sa probabi-
lit et la faire passer au-dessus du seuil de traitement ou en dessous du seuil de test (Figure 1).
Une fois le traitement dbut, sa tolrance et son efficacit sont surveilles. Lorsque l'volution est diffrente de ce
qui tait attendu, il se peut que le diagnostic soit erron, le pronostic mal apprci, le traitement mal choisi ou mal
appliqu. L'ensemble de ces lments doit alors tre rvalu de manire critique.

Figure 1. Probabilit de l'hypothse diagnostique et logique thrapeutique

Probabilit
de l'hypothse
diagnostique

1
Probabilit
forte
c:==:> Traiter + -------------- --- -- --- ---- -----------

Seuil de traitement

Probabilit Examen clinique

intermdiaire Examens complmentaires

Seuil de test

Probabilit Envisager d'autres

ngligeable hypothses diagnostiques

UE 1 - ITEM 3 1 LE RAISONNEMEN T ET LA DC I S I ON EN MDEC I NE 53 ...

 ; ;

2. Elements contextuels
La dcision clinique, telle que dcrite ci-dessus, rsulte de la confrontation des donnes biomdicales du patient
avec les connaissances mdicales. En pratique, un grand nombre de facteurs non biomdicaux ont une impor-
tance capitale dans la dcision. Ces lments contextuels relvent :
- des particularits de l'environnement de soins (global et local),
- de la personnalit et des ressources des acteurs de la dcision (le malade et ses proches, le mdecin et les autres
saignants).

2.1. Environnement de soins

En France, la sant est finance en grande partie par la solidarit nationale. Le mdecin est responsable de son
patient, mais aussi de la prennit du systme de soins solidaire. Il doit donc assurer les meilleurs soins possibles
aux individus tout en participant une allocation juste et durable des ressources. 1 La discussion sur la prfrence
donne aux mdicaments gnriques ou bioquivalents plutt qu 'aux mdicaments princeps relve de la perspec-
tive solidaire. Les dbats passionns sur ce sujet montrent que la dcision clinique relve de plusieurs logiques
parfois concurrentes, voire contradictoires, avec des arbitrages difficiles.
Par ailleurs, les ressources de soins locales modulent la faon dont la mdecine est pratique un endroit et un
moment donn. Leur impact transparat de faon vidente dans certains milieux trs contraints : bateau, station
ptrolire, base scientifique isole, prison ... Mais l'influence des ressources disponibles est ubiquitaire : on ne
pratique pas la mdecine, par exemple, de la mme manire au Mali et en France, la campagne et la ville,
dans le cabinet du mdecin gnraliste et l'hpital, ou dans deux hpitaux ne disposant pas du mme plateau
technique ou des mmes spcialistes. Mme si le mdecin ne peut pas modifier les ressources sa disposition, il
doit parfaitement les connatre pour prendre des dcisions adaptes.

2.2. Acteurs de la dcision

Le malade a une personnalit, des valeurs et des responsabilits qui vont modifier ses prfrences et ses compor-
tements de sant. Les tmoins de Jhovah refusent la transfusion sanguine mme lorsque leur vie est menace,
ce qui peut conduire, par exemple, tre plus prudent dans la gestion pri-opratoire des anticoagulants. Autre
exemple, une mre demandera une prise en charge ambulatoire si elle ne trouve personne pour s'occuper de ses
enfants, mme lorsqu'une hospitalisation serait mdicalement prfrable.
Par ailleurs, le patient dispose de ressources variables de nombreux plans : financier, sociofamilial, intellectuel,
logement, moyens de transports ... Une hospitalisation domicile ne sera pas mise en place dans un logement
exigu ne pouvant pas accueillir de lit mdicalis. En l'absence d'aidant familial, une ordonnance complique chez
un patient souffrant de troubles cognitifs ncessitera une infirmire pour la prparation du pilulier et ventuelle-
ment la vrification des prises.
Une dcision mdicale judicieuse prendra ncessairement en compte l'ensemble de ces facteurs, qui sont les
mieux connus du malade et de son entourage. l'oppos, les facteurs biomdicaux et les connaissances mdicales
sont mieux matriss par le mdecin. Une dcision les intgrant tous fait participer les deux parties, on parle de
dcision mdicale partage.
La mise en uvre de la dcision partage pose des problmes complexes. Le Code de la sant publique demande
que le malade, inform de faon loyale et adapte, prenne les dcisions de sant qui le concernent avec le mde-
cin.2 En pratique, de nombreux malades ne souhaitent pas endosser cette responsabilit et la dlguent au mde-
cin, qui doit faire l'effort d'intgrer le point de vue et les ressources du malade dans sa dcision.

1. Articles L1111-1 du Code de la sant publique et article 2 du Code de dontologie mdicale.

2. Article L1111-4 du Code de la sant publique.

~ 54 lE RAISONNEMEN T ET LA OCISION EN M OECINE 1 UE 1 - I TEM 3

 UE1 Item 3
' ...... .................. ..

Toutefois, le mdecin lui-mme a une personnalit propre, de mme que des connaissances et des comptences
finies. Dans certaines situations, son exprience, ses valeurs et ses prfrences risquent de biaiser sa dcision. Un
mdecin dfavorable certaines solutions de prise en charge, comme l'avortement par exemple, ne les proposera
pas spontanment. Un mdecin dont un patient vient de faire une complication hmorragique sous anticoagu-
lants aura des rticences dbuter un tel traitement chez un nouveau patient, mme si l'indication clinique est
bien dfinie.
C'est pourquoi le Code de dontologie demande au mdecin d'avoir recours l'avis de tiers comptent lorsqu'il
le juge utile, 3 et que la loi l'impose dans certaines circonstances. Ainsi, dans les situations o une limitation des
soins est discute sans que le malade soit en mesure de s'exprimer, il est prvu une procdure collgiale qui fait
intervenir au moins un mdecin extrieur en plus du mdecin et de l'quipe saignante habituels. 4
La dcision d'interruption thrapeutique de grossesse ncessite galement l'avis concordant de deux mdecins
reprsentant une quipe pluridisciplinaire. 5 De mme, les runions de concertations pluridisciplinaires en onco-
logie doivent faire intervenir au moins trois mdecins de spcialits diffrentes pour dlibrer avec pertinence des
choix de prise en charge.6
En ralit, la dlibration est profitable toutes les dcisions qui sortent de l'ordinaire, soit par leur complexit
biomdicale soit par le poids des facteurs contextuels. La mutualisation de points de vue, de connaissances et
d'expriences varis et la discussion qui l'accompagne sont les meilleures garanties d'une dcision quilibre.

3 Mdecine factuelle
La mdecine factuelle (evidence-based medicine) ne nie pas la complexit de la dcision mdicale et la pluralit
des facteurs qui y concourent; elle demande que cette complexit ne soit pas un prtexte pour ngliger les don-
nes actuelles de la science. Selon ses instigateurs, elle se caractrise par l'utilisation consciencieuse, explicite et
judicieuse des meilleurs rsultats disponibles de la recherche clinique pour prendre des dcisions de soins person-
nalises.7

3.1. Une dmarche en quatre tapes

La mdecine factuelle propose une dmarche en quatre tapes pour prendre en compte de faon aussi rigoureuse
que possible les facteurs biomdicaux :
1. rduire le problme de sant une question laquelle la recherche clinique peut rpondre,
2. trouver les tudes qui ont port sur cette question,
3. faire la synthse critique de leurs rsultats,
4. les appliquer la rsolution du problme initial.

3.2. Bien formuler une question clinique

La mdecine factuelle donne des indications pour bien formuler une question clinique, en spcifiant notamment
la population, l'intervention, le critre de jugement et son horizon temporel. Devant la dcouverte d'une fibril-
lation atriale chez une patiente de 80 ans, il est lgitime de demander chez quels patients de 80 ans ou plus le
traitement anticoagulant rduit la mortalit et les accidents vasculaires crbraux un terme d'au moins 5 ans.

3- Article 32 du Code de dontologie mdicale.

4- Articles L1111-4, L1111-13 et R4127-37 du Code de la sant publique.
5- Article L2213-1 du Code de la sant publique.
6. Annexe Il de la circulaire DHOS/SDO n2005-101 du 22 fvrier 2005 relative l'organisation des soins en cancrologie.
7- Selon Sackett et al. BMJ 1996;312:71- 2.

UE 1 - ITEM 3 LE RAISONNEMENT ET LA D~CISION EN M~DECINE 55 ....

 33 Recherche documentaire, lecture critique et temps
La mdecine factuelle demande ensuite des comptences en recherche documentaire et en lecture critique, et du
temps pour les mettre en uvre. Pour rpondre la question prcdente, il est possible de chercher dans Pubmed3
les essais randomiss comparant un anticoagulant un placebo dans la fibrillation atriale, avec des donnes pour
le sous-groupe des patients de 80 ans ou plus. Toutefois, le nombre d'article lire risque fort d'tre excessif. Trou-
ver une revue systmatique de la littrature ou un guide de bonne pratique rcent rpondant la question permet
d'conomiser du temps et des efforts.

3lf Des outils pour faciliter l'application des rsultats de la recherche

la dcision clinique
Enfin, la mdecine factuelle donne quelques outils pour faciliter l'application des rsultats de la recherche la
dcision clinique : rapports de vraisemblance pour le diagnostic, nombre de patient traiter pour viter un v-
nement durant une certaine priode pour le traitement... Si la patiente de 80 ans n'a pas d'autre antcdent qu'une
hypertension artrielle, son risque d'accident vasculaire crbral (ischmique ou hmorragique) est de l'ordre de
5% par an et l'anticoagulation divise par trois ce risque. 9 L'anticoagulation vite donc 3,3 % d'accident vasculaire
crbral par an chez les patiente ayant ce profil clinique et il faudra en traiter 1/0,033 =30 pour viter un accident.
En contrepartie, le risque de saignement grave extracrbral sous anticoagulants est ici de l'ordre de 1,3 % par an
et un accident surviendra pour 1/0,013 = 80 patientes traites. 10

35 La notion de niveau de preuve

La mdecine factuelle a popularis la notion de niveau de preuve. Les hirarchies de niveaux de preuves carac-
trisaient initialement la validit d'une tude en fonction des risques de biais mthodologiques lis au schma
exprimental. Les hirarchies tiennent dsormais galement compte (Tableau 1) :
- de la pertinence du critre de jugement (critre de jugement clinique important pour le patient, diminution du
risque de dcs par exemple, plutt que critre de jugement intermdiaire, diminution de la pression artrielle
par exemple),
- de la reprsentativit de la population incluse (ne pas exclure les patients gs ou avec des comorbidits, par
exemple, car ils sont frquents dans la population gnrale et n'ont pas les mmes bnfices et les mmes
risques que les patients jeunes sans comorbidits),
- de la similitude des conditions de prise en charge (ne pas limiter l'valuation d'une intervention chirurgicale
aux rsultats obtenus par quelques chirurgiens trs expriments dans un centre spcialis, par exemple) .

Tableau 1. HIRARCHIE DES NIVEAUX DE PREUVE POUR UNE INTERVENTION THRAPEUTIQUE"

1. Revue systmatique d'tudes randomises contrles avec critres de jugement cliniques dans un
contexte comparable au ntre.
2. Unique tude randomise contrle avec critres de jugement cliniques dans un contexte comparable au
ntre.
3- Revue systmatique d'tudes observation ne lies avec critres de jugement cliniques dans un contexte
comparable au ntre.
4- Unique tude observationnelle avec critres de jugement cliniques dans un contexte comparable au ntre.
5- tudes de l'action du traitement sur des critres de jugement intermdiaires.
6. Observations cliniques isoles.

8. http: / /www.ncbi.nlm.nih.gov / pubmed /

9- Selon Vou et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):es31S-7sS.
10. Autrement dit, pou r 240 patientes traites pendant un an, on vite 8 accidents vasculaires crbra ux au prix de 3 hmorragies
extracrbrales graves .

.... 56 l E RAISONNEMENT ET LA DCISION EN M DECINE 1 UE 1 - ITEM 3

 UE1 ltem3
..........................

3.6. La notion de niveau de preuve tendue l'valuation de l'ensemble

des donnes disponibles
La notion de niveau de preuve a ensuite t tendue l'valuation de l'ensemble des donnes disponibles pour
justifier une recommandation de prise en charge. Le niveau de preuve d'une recommandation dpend du niveau
de preuve des tudes prises une par une, mais aussi de leur concordance. Les revues systmatiques de la littrature
ont prcisment pour but de faire l'inventaire critique des rsultats probants de la recherche clinique disponibles
en rponse une question donne. Quand ces rsultats sont suffisamment compatibles entre eux, il est possible
d'en faire la mta-analyse, c'est--dire la compilation statistique, pour obtenir la puissance qui fait dfaut aux
tudes prises une par une.

La force d'une recommandation dpend de son niveau de preuve, mais aussi :

- de l'amplitude de l'effet bnfique de l'intervention ( niveau de preuve quivalent, une rduction relative du
risque de 50% est prfrable une rduction relative du risque de 10 %, par exemple);
- de sa constance dans diffrents contextes de soins et diffrentes situations cliniques (une intervention efficace
en milieu spcialis est plus recommandable une fois qu'elle fait galement ses preuves en soins primaires, par
exemple);
- de la frquence et la gravit des effets indsirables, qui font contrepoids l'effet bnfique;
- des contraintes et des cots que l'intervention impose aux patients et la socit (un test de dpistage coteux
et incommode pour le patient devra tre trs performant pour tre recommand, par exemple);
- des interventions concurrentes disponibles pour le mme problme de sant ( niveau de preuve quivalent,
une intervention peu coteuse peut parfois tre prfre une intervention un peu plus performante mais
beaucoup plus coteuse, par exemple)Y
Dans le systme GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), une recom-
mandation est qualifie de forte si le bnfice de l'intervention dpasse constamment et largement les cots
et les risques. Une telle recommandation peut tre vue comme une rgle applicable en toutes circonstances : les
valeurs et prfrnces du malade ou les particularits de la situation clinique entrent peu en ligne de compte.
Par opposition, les recommandations dites faibles concernent les interventions avec un bnfice modeste ou
mal dmontr, ou encore un rapport bnfice/risque variable en fonction des circonstances. La dcision de les
appliquer dans une situation particulire est nuancer, notamment selon les prfrences du patient et le contexte
de soins. Ces recommandations ne peuvent pas tre vues comme des rgles d'application systmatique mais
comme des guides pour une dcision qui doit tre individualise.

4 Limites de l'approche factuelle

La mdecine factuelle demande le recours critique aux rsultats de la recherche pour justifier la dcision cli-
nique. Prise la lettre, cette prconisation ncessite de retourner aux tudes originales, ce qui demande des com-
ptences techniques (recherche documentaire, lecture critique) et du temps. Tous deux manquent aux praticiens.
Ainsi, la requte "Atrial Fibrillation"[Mesh] AND "Anticoagulants"[Mesh] AND "Aged, 80 and over"[Mesh]
AND "Randomized Controlled Trial"[Publication Type] ramne 98 rfrences (le 26/09/2015). Lire tous les
articles pour en valuer la pertinence et la validit, puis en faire la synthse critique, peut s'avrer difficile.
dfaut, la mdecine factuelle propose de recourir des synthses des rsultats de la recherche clinique, sous la
forme de revues systmatiques ou de guides pour la pratique clinique. Mais ces documents de synthse se multiplient,
avec des rsultats et des recommandations parfois contradictoires. Le portail National Guide/ines Clearinghouse 12
propose 86 guides pour la pratique clinique sur la fibrillation atriale applicables aux patients de 80 ans ou plus

11. Ces deux derniers exemples illustrent la tension que le cot d'une intervention peut engendrer dans la dcision mdicale. Cette
tension a donn lieu la notion d'efficience, qui est le rapport entre les rsultats obtenus et les ressources utilises. En situation de
ressources limites, l'efficience aide guider leur allocation pour maximiser les rsultats.
12. http:/ /www.guideline.gov 1

UE 1 - ITEM 3 1 LE RAISON N EMEN T ET LA DCISI ON EN MDEC I NE 57 ....

 (le 26/09/2015). En outre, l'utilisation d'une information prdigre soumet le clinicien une nouvelle forme
d'expertise et d'autorit. '
Par ailleurs, les rsultats de la recherche clinique sont exposs de nombreux biais et ne peuvent pas tre
tenus pour des rfrences absolues et immuables. Les tudes randomises qui ne sont pas ralises en aveugle,
par exemple, surestiment de 20 %environ l'effet des interventionsY Les tudes mthodologiquement indiscu-
tables sont conduites dans des conditions souvent trs diffrentes de la pratique courante : mdecins spcifique-
ment forms, intervention et suivi standardiss, patients peu gs, avec peu de comorbidits et sans problmes
sociaux ... Dans l'tude RALES, la spironolactone chez des insuffisants cardiaques graves vitait un dcs pour 10
patients traits pendant de deux ans. Le mme bnfice n'a pas t observ lorsqu'elle a t prescrite de faon large
en pratique courante, alors que le nombre d'hyperkalimies ncessitant une hospitalisation a quintupl chez ces
patients avec une moins bonne fonction rnale et moins bien surveills. 14
Enfin, les rgles et les recommandations issues de la recherche clinique sont des gnralisations statistiques,
dont l'applicabilit un individu donn n'est pas toujours garantie. C'est ce qui justifie la distinction entre
recommandations fortes et faibles. Les rsultats de la recherche clinique et les recommandations ncessitent inter-
prtation, extrapolation et adaptation pour tre appliqus des individus. L'exercice du jugement clinique est
ncessaire pour prendre en compte la fois le dtail des caractristiques biomdicales pertinentes et l'influence
difficile modliser des facteurs contextuels.

s. jugement clinique
Le modle hypothtico-dductif de la dcision mdicale qui sert de fondement la dmarche factuelle est trs
thorique. Selon ce modle, le mdecin :
- part des faits cliniques pour gnrer des hypothses diagnostiques,
- puis les met l'preuve par un examen clinique cibl ou des examens complmentaires choisis selon leurs
proprits diagnostiques,
- jusqu' ce qu'une des hypothses merge avec une probabilit suffisante pour dbuter le traitement adquat
selon les rsultats de la recherche clinique.
Une dmarche analytique de ce type est suivie par les mdecins confronts une situation avec laquelle ils ne
sont pas familiers, soit parce qu'ils manquent d'exprience, soit parce que le problme pos est inhabituel.
Les mdecins expriments ne procdent pas de cette manire face un problme clinique familier. Avec leur
exprience personnelle - interprte de faon raisonnable grce une bonne matrise des connaissances de la
spcialit - ils disposent d'un rpertoire de situations prototypiques auxquelles se rfrer. Ils sont capables
d'intuition diagnostique et de discrimination dans le choix de la prise en charge la plus judicieuse. Ainsi, le senti-
ment clinique des urgentistes est au moins aussi reproductible et performant que les rgles de prdiction clinique
(score de Wells ou de Genve) pour prdire le diagnostic d'embolie pulmonaire. 15
En outre, les mdecins expriments sont capables d'identifier rapidement les situations ne correspondant aucun
des prototypes courants. Ils reformulent alors rapidement le problme partir des lments les plus informatifs
du tableau clinique, de faon mettre un petit nombre d'hypothses diagnostiques pertinentes sans partir sur de
fausses pistes. Ainsi, devant une hypernatrmie chez un patient g et confus, le clinicien expriment sera alert
en cas de mauvaise rponse la rhydratation et de persistance d'une diurse importante. Il suspectera un diabte
insipide (li au lithium par exemple) qui sera confirm par une osmolarit urinaire basse.
Bien entendu, l'exprience clinique a galement ses limites. Un bon jugement est ncessaire pour dcider si un
nouveau cas est suffisamment similaire un cas pass ou une situation prototypique. Aprs avoir prescrit dix
fois dans la mme journe un traitement symptomatique en pleine pidmie de grippe, le clinicien ne devra pas
mconnatre un accs palustre chez un patient revenant d'un voyage en Afrique. Outre de solides connaissances

13. Selon Savovic et al. Health Technol Assess 2012;16:1- 82.

14. Selon Juurlink et al. NEngl J Med 2004;351:543-51.
15. Selon Sanders et al. PLoS One 2015;1o:eo128233 .

... 58 LE RAI SO NNEMEN T ET LA D CI S ION EN MDE CINE 1 UE 1 - ITEM 3

 -

UE 1 Jtem3
......................

mdicales, la formation du jugement clinique repose sur un rpertoire de cas mmoriss avec prcision et dont le
rsultat de prise en charge, succs ou chec, est valu de faon critique. Ainsi, le clinicien devra se garder d'tre
influenc par l'chec d'une prise en charge adapte, par exemple une hmorragie digestive grave sous anticoagu-
lants chez un patient qui les justifiait.
Il existe une phase de transition entre le novice et le mdecin expriment, o les situations prototypiques et
leurs schmas de prise en charge se mettent en place et sont parfois appliqus de manire dcontextualise. Les
erreurs ralises durant cette transition sont particulirement formatrices si elles sont reconnues et analyses. Elles
constituent alors une exprience profitable car elles contribuent matriser les conditions dans lesquelles les rgles
de prise en charge peuvent ou non tre appliques. Ainsi, une chute par hypotension orthostatique chez un patient
de 90 ans qui on vient d'intensifier le traitement antihypertenseur remmore que les objectifs tensionnels sont
mois stricts et la mesure de pression artrielle debout systmatique dans cette population.
Les dcisions qui s'appuient uniquement sur les rsultats de la recherche clinique ou uniquement sur l'exprience
clinique sont exposes aux limites de chacune. La dmarche factuelle et l'exprience clinique doivent se complter
et s'quilibrer en vue d'une dcision justifie et contextualise.

~ Rfrences
1. Haute Autorit de Sant. Niveau de preuve et gradation des recommandations de bonnes pratiques. tat des lieux. Saint Denis,
Avril2013.
2. Haute Autorit de Sant. Patient et professionnels de sant :dcider ensemble. Concept, aides destines aux patients et impact de
la dcision mdicale partage . tat des lieux. Saint Denis, Octobre 2013.

UE 1 - IT EM 3 1 L E RAISONNEMENT ET LA DC I SION EN MDE CI NE 59 ....

 POINTS CLS : LE RAISONNEMENT ET LA DCISION EN MDECINE

1. Mdecine factuelle: intgrer trois composantes d'une dcision pertinente et justifie:

1. donnes du patient et de son problme de sant,

2. rsultats de la recherche clinique,

3 prfrences et valeurs du patient.

2. Dmarche factuelle pour intgrer les rsultats de la recherche clinique:
1. formuler la question clinique de faon prcise,

2. trouver les tudes qui rpondent la question,

3. en faire une synthse critique,
4. appliquer les rsultats la rsolution du problme.

3 Guide pour la pratique clinique: collection de recommandations pour la prise en charge stan-
dard d'un problme de sant, reposant sur une synthse critique des rsultats de la recherche
clinique .

4 Niveau de preuve: valuation de la crdibilit des rsultats d'une tude ou du fondement scien-
tifique d'une recommandation.
5 Facteurs contextuels: lments non biocliniques ncessitant d'adapter la prise en charge stan-
dard chaque situation singulire :
1. particularits de l'environnement de soins (global et local).

2. point de vue et ressources des acteurs de la dcision (malade, entourage, mdecin, autres
saignants) .
6. Dcision mdicale partage : dcision prise par le patient (ou son entourage) en collaboration
avec le mdecin, aprs un partage d'information :

1. du mdecin vers le malade: sur les moyens diagnostiques ou th rapeuti ques envisageables
et leur balance bnfice risque.
2. du malade vers le mdecin: sur son point de vue concernant la maladie et les soins, et sur les
ressources sa disposition .

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. L'individualisation des dcisions en fonction de particularits biomdicales et des facteurs

contextuels est trop complexe pour tre value de faon indiscutable dans une preuve.
2. Toutefois, les bases de la dcision individualise, notamment la notion de balance bnfice
risque, doivent tre comprises et pouvoir tre appliques aux cas simples (par exemple une d-
cision d'anticoagulation en fonction du risque thrombo-embolique et du risque hmorragique).

~ 60 L E RAISONNEMENT ET LA DtCIS I ON EN MtDECINE 1 UE 1 - ITEM 3

 Item 57 Sujets en situation de prcarit.
Item 70. Troubles somatoformes tous les ges.
 UE3 Item 57
................. ........

. '" ~~S_u_____;.j_e_
ts_e_n_si_tu
_a_t_io_n_d
_e_pr__c_
ar_i_
t_ _

..... .....................................................................................................................................
,.
'
. . OBJECTIFS PDAGOGrQUES NATIONAUX
i Dfinitions
1. i ~ Connatre les facteurs de risque.
i pidmiologie
2. ~ ~valuer la situation de prcarit, dfinir les diffrents
3 Consquences de la prcarit sociale sur la sant types et niveaux de prcarit.
~ Connatre les morbidits les plus frquemment
4 Comment identifier les situations de prcarit?
rencontres et leurs particularits.
s. Prise en charge mdicosociale des patients en
~ ~valuer la situation mdicale, psychologique et sociale
: situation de prcarit
.. d'un sujet en situation de prcarit.
-+ Connatre les dispositifs mdicosociau.x adapts.
....................................................................................................... . .......... .............'

MOTS CLS : Aide mdicale d'bat; Couvertunt maladie universelle; Ingalits sociales de sant; Migrants;
Permanence d'accs aux soins de sant (PASS) ; Prcarit ; Soins primaires ; Vulnrabilit.

La prise en compte des caractristiques psycho-sociales d'un patient est indispensable pour une prise en charge
mdicale optimale. Certaines de ces caractristiques vont permettre d'identifier des patients en situation de pr-
carit ou de vulnrabilit sociale. La prcarit sociale concerne environ 20 %de la population franaise, tous
les ges de la vie, et des disparits sociales significatives demeurent en matire de sant en France.

1. Dfinitions
1.1. La prcarit
Selon le conseil conomique et social 1, la prcarit est <<l'absence d'une ou plusieurs des scurits, notamment
celle de l'emploi, permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilits lmentaires et de
jouir de leurs dr oits fondamentaux >>. La prcarit correspond un processus de fragilisation conduisant une
plus grande vulnrabilit, susceptible d'entraner un glissement vers des situations plus durables et plus drama-
tiques, proches de la grande pauvret et de l'exclusion.
La prcarit ne caractrise pas une catgorie sociale particulire mais est le rsultat d'un enchainement d'v-
nements et d'expriences qui dbouchent sur des situations de fragilisation conomique, sociale et familiale
(Tableau 1).
La prcarit sociale regroupe en fait de nombreuses situations dynamiques, parfois transitoires, et ne doit pas tre
confondue avec la pauvret et la grande pauvret, qui rpondent des dfinitions bases sur le niveau de revenu,
ni avec l'exclusion.

1.. ). Wresinski, 1987.

UE ) -ITEM 57 SUIETS EN SITUATI ON DE PRtCARI TE 63 ~

 tat de sant thylisme, handicap, pathologie psychiatrique, toxicomanie

Situation familiale Femme isole avec enfant, orphelin, rupture familia le

f---------
Conditions de vie Habitat insalubre, sans domicile fixe
-1----
Emploi Chmage, travail en intrim
---r-------
Revenus Revenus faibles, irrguliers, allocations
Appartenance ethnique Migrants trangers, gens du voyage
--------1
~du cation Faible niveau d'ducation, illettrisme
Assurance maladie Absence d'Assurance maladie, absence de mutuelle _j
La prcarit doit se concevoir dans la relation d'une personne son environnement:

- Familial et communautaite 'l

- Professionnel et conomique
- Physique et gographique

1.2. La marginalisatlon
La marginalisation caractrise un mode de vie, parfois voulu, le plus souvent subi, qui se situe en marge des
usages et des normes de la vie commune (ex.: schizophrnes et psychotiques, immigrs clandestins et silencieux,
jeunes la drive, toxicomanes, dlinquants).

1.3. La vulnrabilit
Elle correspond une limite des capacits de l'organisme rpondre un stress, mme mineur. Les difficults
sociales, familiales, conomiques peuvent gnrer une situation de vulnrabilit, au mme titre que certains stades
du dveloppement (naissance, grossesse, adolescence, vieillesse).

1.1f. La pauvret
C'est l'tat d'une personne ou d'un groupe disposant de peu de ressources financires.
- La pauvret absolue: ressources::> 50% du revenu mdian (803 euros/mois en 2010).
- La pauvret relative: caractrise le fait dtre en bas de J'chelle des revenus, correspondant aux personnes
ne pouvant satisfaire l'ensemble des besoins permettant de mener une vie dcente (logement, scolarit,
nutrition ... ).

1.5. L'exclusion
L'exclusion vient au terme du processus de perte des diffrentes ressources ncessaires pour faire face aux situa-
tions de la vie. Tl s'agit d'un processus de ds-intgration sociale, caractris par la perte d'usage des droits
communs.

~ 6lf SU JETS EN SI TU ATI ON DE PRtCARITt UE 3 - I TEM 57

2. pidmiologie
Les donnes conomiques et sociales disponibles laissent supposer que la situation de prcarit est un phno-
mne massif, qui toucherait 20 25% de la population franaise, soit 12 15 millions de personnes. Parmi elles,
8,6 millions rpondent la dfinition conomique de pauvret .
En 2014, environ 2 millions de personnes bnficient de la Couverture maladie universelle (CMU de base),
et 4,6 millions de personnes (8 % de la population) bnficient d'une protection par la CMU complmentaire
(CMUc). Enfin, plus de 4 millions de personnes sont bnficiaires du revenu de solidarit active (RSA).
En 2012, un Franais sur quatre a renonc des soins pour des raisons financires (soins dentaires, soins d'op-
tiques, visites chez le mdecin spcialiste ou gnraliste).
Les profils des personnes en situation de prcarit sont sensiblement diffrents chez les migrants trangers et
chez les autochtones :
- Les migrants trangers: Tls proviennent majoritairement du Maghreb, de certains pays d'Afrique en zone
de conflit, d'Europe de l'Est (population rom de Roumanie ou de Bulgarie, migrants des zones de conflits de
l'ex-Union des Rpubliques Socialistes Sovitiques (URSS). Les obstacles aux soins sont nombreux: difficults
de reprage du systme de soins, isolement, difficults de communication chez les non-francophones, distance
culturelle patient-mdecin portant sur la reprsentation de la sant, du corps, du soin. Chez les migrants en
provenance de zones de conflit, les tats post-traumatiques sont frquents. Dans certains pays, la couverture
vaccinale est insuffisante, et les prvalences de la tuberculose, de l'infection VIHl ou 2, et aux virus des
- 1
hpatites B etC sont leves. De nombreux migrants trangers entament des dmarches de demande d'asile.
Certains font une demande de carte de sjour pour raison de sant, en cas de pathologie d'une exceptionnelle
gravit ne pouvant tre prise en charge dans leur pays d'origine.
- Les autochtones: Les situations sont trs htrognes, regroupant les sans domicile fixe, les jeunes dsocialiss
vivant en squatt, les toxicomanes, les personnes sortant de prison, les prostitu(e)s, les personnes en difficults
financires ou sociales mme si elles ont un emploi ou un logement, les personnes au chmage, les mres isoles,
les personnes ges ou malades. Au sein de la population autochtone, l'isolement, les troubles psychiatriques et
l'thylisme chronique sont prdominants.

3 Consquences de la prcarit sociale sur la sant

3.s. Dfinition de la sant
----- ......... ................................ . ... ................. ...... .......................... .................... ........... ..................... . .................... ....................... . . ........... . . . ._......... .
- Dfinition de l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS): La sant est un tat de complet bien-tre physique,
mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmit. '
- Dfinition sociologique: La sant est un phnomne dynamique par lequel l'individu se construit et chemine,
processus qui inscrit dans le corps, dans la personne, les empreintes du travail, des conditions de vie, des
vnements, des douleurs, du plaisir et de la souffrance, de tout ce dont est faite une histoire individuelle dans

~---~~-.~~~~~~~~~~~..~~~~-~~~~~-~-~~~~~~~~-~~~-~:~.~~~-~~.~~-~~-~-~-~~~i-~!~~-~~-~~~~-~~-~~.~~-~~-~-~~~~~~~~~-~~~-~-~:~~-~~-~~~-----1
3.2. Les ingalits sociales de sant
Les ingalits sociales de sant correspondent des diffrences observes entre des groupes sociaux concernant
un ou plusieurs aspects de la sant: esprance de vie, esprance de vie sans incapacit, prvalence des conduites
addictives, attention porte la sant, hygine bucco-dentaire, protection vis--vis de l'infection au VIH, recours
aux soins de prvention ... l'inverse des ingalits physiologiques ou gntiques, ces ingalits sociales sont en
thorie parfaitement vitables, ce qui pose un rel problme thique.
En France comme dans tous les pays occidentaux, les ingalits sociales de sant sont une ralit qui tend
s'accentuer et ce sont les catgories socio-conomiquement favorises qui apparaissent en meilleure sant.

UE 3 - ITE M 57 SU JETS EN SIT UATION DE PR!CARITt 65 ..

 . ........................................... . .~ ............................. -............. . ... .. .... .. ... ..................... ... ......................... ............... .
: Ces ingalits sociales de sant se retrouvent dans d'autres pays travers le monde:
- Les plus instruits et qualifis ont une esprance de vie plus longue,
: - Ces diffrences sont moindres chez les femmes,
l - Elles sont perceptibles ds l'enfance (relation entre niveau d'tude de la mre et degr de maturit/
; hypotrophie la naissance). :
..... .. .
... .. . .. .... .. .... ...... ... .... ---- ... - .... --- ..................................... --- ................................................................................... -----.............. ............................ .. ......................... .
Les personnes en situation de prcarit sont risque de renoncer aux soins, notamment en cas d'isolement social
ou d'absence de domicile. La sant n'est pas considre comme prioritaire et ne devient source d'attention qu'en
cas d'altration significative, amenant consulter des stades volus (exemple : hypertension artrielle (HTA) ou
diabte compliqus). De nombreux mnages ayant de faibles ressources ne peuvent se permettre de financer
l'adhsion une mutuelle et se trouvent sans couverture complmentaire.
Malgr l'allongement global de l'esprance de vie, il existe des carts importants selon un gradient social. Ainsi,
chez l'homme, l'ge de 35 ans, l'esprance de vie d'un cadre suprieur est plus longue, de 6 ans, que celle d'un
ouvrier. Les recours aux soins dentaires et optiques sont insuffisants chez les personnes en situation de prcarit,
car peu rembourss par l'Assurance maladie. La mortalit par cancer des voies ariennes suprieures, du poumon,
du colon, du col de l'utrus ou du sein est suprieure parmi les populations les moins favorises. Il existe ainsi
pour un certain nombre d'affections UIJ fort gradient social: insuffisance coronarienne, cancers (poumon, voies
ariennes suprieures), troubles mentaux (dpression +++), sant bucco-dentaire, obsit, prmaturit et faible
poids la naissance, complications neurologiques de l'alcoolisme, dpendance aux substances.

- Exposition aux risques

- Dficit d'information/ducation
- Conduites inadaptes

Des ingalits sociales sont maintenant bien dcrites dans l'accs aux soins. L'utilisation du systme de sant
(exemple: recours une consultation de spcialiste, recours aux consultations d'urgence des hpitaux) ~t les
lrajectoires des patients varient selon des critres socio-conomiques (ingalits dans J'accs primaire). Au sein
mme d'une structure de soin, la rponse apporte, l'offre mdicale, la prise en compte des attentes sont ingales
et les soins de prvention sont en particulier moins optimaux parmi les patients les moins favoriss (ingalits
dans l'accs secondaire).
Rduire les ingal its sociales de sant est considr comme une priorit de la politique de sant en France et en
Europe. De nombreux dterminants sociaux de la sant peuvent tre cibls pour tenter de rduire ces ingalits:
contexte socio-conomique et politique, situation sociale, niveau d'ducation, facteurs psycho-sociaux, compor-
tements, etc.

33 Pathologies frquemment rencontres en situation de prcarit

J.J.l. Maladies infectieuses
Tuberculose: les conditions de vie en promiscuit, l'immigration en provenance de pays prvalence leve, les
obstacles dans l'accs aux soins, le retard au diagnostic, la mauvaise observance des traitements font que la tuber-
culose reprsente un problme majeur chez les patients en situation de prcarit. Il faut souligner l'mergence de
tuberculoses germes rsistants au sein de cette population et savoir rechercher des formes extra-pulmonaires de
la maladie (mal de Pott, atteinte mninge, atteinte des organes hmato-potiques).
Infection VIH : les patients en situation de prcarit, notamment les migrants provenant de zones de forte end-
mie, les toxicomanes par voie IV ou en cas de tuberculose, doivent tre dpists.

~ 66 S UJ ETS EN SITU A TIO N DE P R ~ CARI Tt UE 3- ITEM 57

 UE 3 Item 57
'\~.,., ,..e

Hpatite B: le dpistage doit galement tre large (toxicomanes IV, migrants). Chez les migrants en provenance
d'Afrique, la prvalence du portage chronique d~l'Ag HBs est leve. Une co-infection au virus Delta doit tre
recherche.
Hpatite C: elle doit tre galement recherche au sein des mmes populations.
Infections transmissions vectorielles: il faut y penser en cas de vie la rue avec contacts de rongeurs ou d'ani-
maux domestiqus. Des endocardites hmocultures ngatives, dues Bartonella quintana (agent de la fivre
des tranches) ou Bartonella henselae (agent de la maladie des griffes du chal) sont dcrites dans ces populations.
Autres infections sexuellement transmissibles: gonococcie, syphilis, chlamydiose.
Diphtrie (cas de migrants en provenance d'Europe de l'Est).

3.3.2. Sant mentale

Une psychose chronique peut induire un isolement et une perte de lien social, eux-mmes facteurs de prcarit.
l'inverse, les situations de prcarit gnrent des syndromes dpressifs, de l'anxit, des troubles de l'adap-
tation, une altration de l'estime de soi.
Un tiers de la population sans domicile fixe souffre de troubles psychiatriques svres (troubles psychotiques,
troubles dpressifs svres, troubles adxieux). La dpendance ou la consommation rgulire de substances psy-
choactives (alcool, drogues illicites et/ou mdicaments dtourns de leur usage) concernent prs de trois personnes
sur dix. Les prvalences de troubles psychiatriques svres et d'addictions sont plus leves dans les dispositifs
bas seuil. Les ruptures dans le suivi psychiatrique sont frquentes au sein de ces populations.
Parmi les migrants, les tats de stress post-traumatiques et les difficults psychologiques lies l'exil sont fr-
quents. Les somatisations sont frquentes, de nombreuses plaintes (asthnie, douleurs abdominales) sont verba-
lises en contexte de prcarit sociale.

333 Cancers
ORL. poumon (frquence du tabagisme), colon, col utrin, sein (dpistage insuffisant).

334 Pathologies cardia-vasculaires

Elles sont plus svres car diagnostiques un stade tardif, et plus frquentes (coronaropathie, HTA, artriopathie
oblitrante des membres infrieurs, diabte compliqu), avec une moindre prise en compte des facteurs de risque
que dans les couches aises de la population.

335 Pathologies cutanes

Gale, pdiculose de corps et de cuir chevelu, prurigo, plaies de jambe, gelures.

3.3.6. Intoxications
Monoxyde de carbone (CO), plomb (saturnisme), alcool (ivresse, cirrhose, dmence).

337 Troubles nutritionnels

Carences en fer, vitamines B9/Bl2, vitamine C (scorbut), hypoglycmies.

338. Agression, violence, maltraitance

UE 3 - ITEM 57 5U IETS EN SITUA TION DE PR~CARITt 67 ....

 4 Comment identifier les situations de prcarit?
Les caisses d'Assurance Maladie utilisent des critres socio-administratifs, notamment la situation par rapport
l'emploi, pour identifier des personnes en situation de prcarit afin de leur proposer des examens de sant
gratuits dans les centres d'examen de sant de la scurit sociale qui sont rpartis sur J'ensemble du territoire:
chmeurs, bnficiaires du RSA, bnficiaires de la CMU et de la CMUc, sans domicile fixe, jeunes de 16 25 ans
en insertion professionnelle, invalides, handicaps et bnficiaires d'une rente d'accident du travail.
Pour optimiser Je reprage des personnes en situation de prcarit, le score valuation de la Prcarit et des Inga-
lits de sant pour les Centres d'Examen de Sant (EPICES) a t cr en 1998, calcul partir d'un questionnaire
comportant 11 questions binaires affectes un coefficient (Tableau II).
Il existe d'autres systmes de recueil permettant de reprer des personnes en situation de prcarit. Dans le cadre
de recommandations nationales, il est prconis que les mdecins gnralistes recueillent systmatiquement
les donnes sociales de leurs patients. En pratique, tout interrogatoire mdical doit aborder les questions de
l'emploi, de la stabilit du logement, de l'isolement social, et de la couverture maladie. Reprer la prcarit
doit ensuite conduire l'intervention de professionnels du secteur social pour initier toute dmarche susceptible
d'amliorer les conditions de vie et ainsi d'optimiser les soins et l'accs aux soins.
- -

Tableau Il. QUESTIONNAIR~ PERMETIANT LE CALCUL DU SCORE EPICES :

EXEMPLE D' UN SCORE PERMETIANT D'IDENTIFIER LA PRCARIT SOCIALE

Question Oui Non

Rencontrez-vous parfois un travailleur social? 10,06 0
--~~-
2 Bnficiez-vous d'une Assurance maladie complmentaire? -11,83 0

3 Vivez-vous en couple? -8,28 0

-
4 tesvous propritaire de votre logement? -8,28 0

Y a-t-il des priodes dans le mois o vous rencon trez de relles difficults financires faire
5 14,80 0
face vos besoins (alimentation, loyer, lectricit...) ?
Vous estil arriv de faire du sport au cours des 1 2 derniers mois? -6.51 0

tes-vous all au spectacle au cours des 12 derni ers mois? 7,10 0

tes-vous all en vacances au cours des 12 derniers mois?

-~710
0

Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille 1 -9.47 0
autres que vos parents ou vos enfants?
--- --- --- ------i
En cas de difficults. y at-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter
10 0
pour vous hberger quelques jours en cas de besoin?
f-- -r-En cas de difficults, y a-til dans votre entourage d_e_s_p-er-so- n-nes sur qui vous puissiez compter t-
11 ?,10 0
pour vous apporter une aide matrielle?
--+-- - -------
Constante
---
Pour le calcul du score, chaque coefficient est ajout la constante (75,14) si la rponse est oui. Le score varie de o (absence de
prcarit) too (prcarit maximale), les seuils de prcarit et de grande prcarit tant respectivement de 30,17 et 53,84.

.... 68 SU I ETS EN SITUATION DE PRHARift UE 3 - I TEM 57

 UE3 Item 57
. . . . . . ...........

s. Prise en charge mdico-sociale des patients

en situation de prcarit
5.1. Amlioration des conditions de vie
5.1.1. Aides financires, allocations
Le Revenu de solidarit active (RSA) assure, sous conditions (ge > 25 ans ou avoir un enfant charge o
natre; absence de ressources) un revenu minimal et un accompagnement socio-professionnel. Le RSA donne
droit une couverture maladie universelle complte (CMU et CMUc).
L'Allocation personnalise d'autonomie (APA): allocation pour les personnes de plus de 60 ans ayant une alt-
ration de l'autonomie.
L'Allocation adulte handicap (AAH): est attribue tout adulte rsidant en France, g d'au moins 20 ans, et en
incapacit permanente> 80% (50 80% dans certains cas), sous condition de ressources.
Aide financire pour la fourniture de l'lectricit et du gaz (pour les bnficiaires de la CMUc).

5.1.2. Hbergement
Les centres d'hbergement et de rinsertion sociale (CHRS) ont t mis en place suite la loi du 29 juillet 1998
de lutte contre les exclusions. Ils permettent d'accueillir des personnes rencontrant des difficults conomiques,
de logement et d'insertion, avec l'objctif de retrouver une autonomie personnelle et sociale.

5.2. Amlioration de l'accs aux soins

Le code de sant publique stipule qu' aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accs la
prvention et aux soins . Les Agences Rgionales de Sant (ARS) ont pour mission de prendre en compte les
besoins des personnes en situation de prcarit. Elles laborent un programme rgional d'accs la prvention
et aux soins (PRAPS) pour favoriser l'accs des personnes les plus dmunies au systme de soins.

5.2.1. Accs l'Assurance maladie (Tableau 110

La CMU et la CMUc existent depuis 2000. La CMU de base, ciblant les personnes qui n'ont droit aucune autre
couverture maladie et qui rsident en France depuis plus de 3 mois, donne droit toutes les prestations en nature
de l'assurance maladie. La CMUc est l'quivalent d'une mutuelle complmentaire, mais elle est gratuite. Elle
permet la prise en charge du ticket modrateur, le forfait journalier en cas d'hospitalisation, le forfait de 1 euro,
les franchises mdicales, avec application du tiers-payant. Elle s'adresse aux mmes personnes que la CMU, mais
elle est soumise aux conditions de ressource. Pour les patients dont les ressources sont au-del du seuil permettant
l'obtention de la CMUc (revenu annuel de 8644,52 euros pour une personne seule), un dispositif a t mis en place
en 2005, l'aide l'acquisition d'une complmentaire sant (ACS), qui concerne environ 1 million de personnes.
Pour les trangers, le dispositif de l'Aide mdicale d'tat (AME) a galement t mis en place en 2000. Cette
couverture est gratuite et donne droit la prise en charge 100 %des soins mdicaux et d'hospitalisation en cas de
maladie ou de maternit, sans avance de frais, avec exonration du ticket modrateur et prise en charge des frais
de mdicaments. Elle s'adresse aux trangers, rsidant en France de manire ininterrompue depuis plus de 3 mois
mais ne remplissant pas la condition de rgularit du sjour exige pour l'admission la CMU. Elle est galement
soumise aux conditions de ressource. Dans certains cas, l'AME peut tre attribue au titre de soins urgents ou
titre humanitaire.

UE 3- ITEM 57 S UJETS EN SI TUAT I ON DE PRtC A R I T~ 69 ~

 Bnficiaires Conditions Prestations

- Rsidence stable en France,

depuis au moins 3 mois de - Prise en charge 100% des
- trangers en situation
manire ininterrompue soins mdicaux et d'hospitali-
1 irrgulire de sjour
AME -Ressources ne sation (maladie, maternit,
-Ayant-droit d'un bnfi-
dpassant pas un plafond mdicament) sans avance de
ciaire de l'AME
(8644,52 euros/an pour une frais

~
personne seule)

1- Personnes n'ayant pas de
droit, aucun autre titr.e, auxl au moins 3 mois de manire
CMU prestations en nature d'un
rgime d'Assurance maladie
et maternit
( -Ensemble des
- Rsidence stable, depuis
prestations en nature de
l'Assurance maladie
-L'assur participe nan-
ininterrompue (sauf cas par-
moins aux dpenses (ticket
ticulier)
modrateur, forfait de 1 euro,
- tre en situation rgulire
franchise mdicale) et ne
bnficie pas du tiers-payant

5.2.2. Dispositifs d'accompagnement

5.2.2.1. Les Permanences d'accs aux soins de sant (PASS)
Depuis la loi d'orientation du 29 juillet 1998 relative la lutte contre les exclusions, l'accs la prvention et
au.x soins des personnes les plus dmunies constitue un objectif prioritaire de la politique de sant. Cette loi a
prconis le rapprochement des acteurs sanitaires et sociaux, y compris associatifs, et a permis la mise en place
des PASS au sein des tablissements publics de sant. Les PASS ont pour mission de rendre effectif l'accs et la
prise en charge des personnes dmunies non seulement l'hpital, mais aussi dans les rseaux institutionnels
ou associatifs de soins, d'accueil et d'accompagnement social. Plus de 400 PASS ont t installes, la plupart au
sein mme des centres hospitaliers, sous la forme d'units fonctionnelles associant mdecins, travailleurs sociaux
et personnels para-mdicaux.
Ces PASS assurent une permanence de consultations mdico-sociales, permettent d'initier rapidement cer-
taines dmarches, notamment en termes de couverture sociale, tout en proposant des soins adapts aux patients
(consultations, actes diagnostiques, mdicaments). L'activit mdicale des .PASS consiste essentiellement en des
soins de mdecine gnrale, de premier recours, avec galement des activits de dpistage de certaines patholo-
gies frquemment observes au sein de ces populations. Les PASS contribuent limiter Je recours inadapt aux
services des urgences des hpitaux. Les dispositifs PASS se doivent de dvelopper des partenariats, au sein de
l'hpital, mais galement l'extrieur {acteurs sociaux, association, mdecins libraux ... ). L'objectif final est de
rduire les ingalits sociales de sant et de rorienter les consultants dans le systme de droit commun auprs
de mdecins gnralistes libraux.
Depuis 2009, des PASS psychiatriques ont galement t mises en place pour amliorer le suivi des patients dso-
cialiss et souffrant de troubles psychologiques ou psychiatriques.
Depuis 2010, des actions de coordination des diffrentes PASS d'une mme rgion sont galement dveloppes.
Les PASS sont finances par des crdits spcifiques de type missions d'intrt gnral et d'aide la contractuali-
sation (MIGAC) .

... 70 SU JETS EN SIT U ATIO N DE PA lC AA IT t UE 3 - ITEM 57

 0

\ UE 3 Item 57
.............._....

5.2.2.2. Les quipes mobiles psychiatrie-prcarit (EMPP)

Depuis 2005 (plan Psychiatrie et sant mentale), des financements ont t prvus pour l'accompagnement des
personnes dmunies vers les soins de psychiatrie. Les EMPP, composes principalement d'infirmiers, de travail-
leurs sociaux et de psychologue sont amenes intervenir directement sur les lieux de vie des personnes dfavori-
ses, en contact avec les acteurs sociaux.

5.2.2.3. Les appartements de coordination thrapeutique

Ce dispositif permet l'hbergement temporaire des personnes en situation de fragilit psychologique et sociale qui
ncessitent des soins et un suivi mdical. Il rpond notamment aux besoins des malades souffrant de pathologies
chroniques svres (infection au VlH, hpatite chronique, cancer).

5.2.2.4. Les lits balte soins sant

Ce dispositif date de 2004 et a pour objet d'assurer aux personnes sans domicile des soins mdicaux et paramdi-
caux qui leur seraient dispenss domicile si elles en disposaient. Il s'agit thoriquement de soins ponctuels, en
relais d'une hospitalisation, pour une dure prvisionnelle de 2 mois.

5.2.2.5. Consultations mdico-sociales gratuites

Centre de planification et d'duation familiale, Protection maternelle et infantile (PMI), Centre de dpistage
anonyme et gratuit (CDAG), Centre de soins spcialiss pour toxicomanes, Centre de cure ambulatoire en alcoo-
logie, Centre de lutte anti-tuberculeuse (CLAT), Centre mdico-psychologique (CMP), Centre d'information, de
dpistage et de diagnostic des infections 'Sexuellement transmissibles.

..,. Rfrences
1. Loi d'orientation no 98-657 du 29 juillet 1998 relative la lutte contre les exclusions. Paris : joumal officiel n 175 du 31 juillet 1998.
2.

Kaoutar B., Gatin B., de Champs-leger H., Vasseur V., Aparicio C., de Gennes C., et al. Analyse du profil socio-dmographique de 5
permanences d'accs aux soins de sant (PASS) parisiennes. Rev Md Interne 2014; 35:709-14.
3- Groupe de travail universitaire et professionnel. Pourquoi et comment enregistrer la position sociale d'un patient adulte en mdecine
gnrale? Recommandations ralises sous l'gide du Collge de la Mdecine Gnrale 2014.
4- lombrail P. Ingalits de sant et accs secondaire aux soins. Rev Epidemiol Sant Publique 2007; ss:2JJo.
5- Emmanuelli X. L'exclusion et la pauvret. Y a-t-il une c.llnique de l'exclusion ? Rev Md Interne 2 009' 3' 2 o6-7-

UE3- ITEM 57 S UJETS EN S I TUATION OE PRlcARIT ]1 ~

 POINTS CLES : SUJETS EN SITUATION DE PRECARITt

1. La prcarit est dfinie par l'absence d'une ou plusieurs des scurits, notamment celle de
l'emploi, permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilits lmentaires
et de jouir de leurs droits fondamentaux.
2. La prcarit concerne environ 20% des personnes en France.
3 D'importantes ingalits sociales de sant sont constates en France et les personnes en situa-
tion de prcarit sont risque de renoncer aux soins.
4. Les obstacles aux soins et l'accs aux soins doivent tre identifis par tout mdecin.
s. Certaines pathologies sont frquemment observes chez les personnes en situation de prcari-
t: tuberculose, infection VI H, hpatite B. hpatite C, troubles psychologiques et psychiatriques,
thylisme, gale, diabte et athrosclrose compliqus.
6. La prise en charge mdico-sociale de ces patients passe par une valuation sociale et des d-
marches pour amliorer les conditions de vie,la couverture sociale (CMU, CMUc, AME) et l'accs
aux soins.
7 La CMU est une couverture ;;ociale pour les rsidents stables en situation rgulire; la CMUc
est une couverture complmentaire (t!quivalent d'une mutuelle) gratuite mais sous condition de
ressources. L'AME est une couverture sociale pour les rsidents stables, en situation irrgulire,
et sous condition de ressources.
8. Les PASS sont des cellules a' valuation et de prise en charge mdico-sociale, mises en place
depuis 2000 dans les tablissements publics de sant, et ayant pour mission de faciliter l'accs
des personnes dmunies au systme hospitalier, aux rseaux institutionnels ou associatifs de
soins, d'accueil et d'accompagnement social.
9 D'autres dispositifs d'accompagnement ciblent les personnes en situation de prcarit: quipes
mobiles psychiatrie-prcarit, lits halte soins sant, consultations mdico-sociales gratuites
(PMI, CDAG, CMP, CLAT...) .
..
+++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Les consultations mdico-sociales PASS sont les structures les plus adaptes pour tout patient,
tranger (hors visa touristique) ou non, ncessitant une consultation mdicale alors qu'il n'a pas
de couverture sociale.
2. La couverture maladie universelle (CMU) et l'Aide mdicale d'tat (AME) sont deux modes essen-
tiels d'accs l'Assurance maladie pour les personnes en situation de prcarit.

Confondre l'AME et la CMU en termes de bnficiaires, de conditions d'attribution et de

prestations .

.... 72 SUJETS EH SITUATION DE PRtCARITt 1 UE 3- ITEM 57

 UE3 Item 70
......................

Troubles somatoformes
CHAPITRE ~~---------------------------------------------------------------------
....... -............................ ................................................................................. -........ ---- .... .
''
Le fait psychosomatique : dfinitions et controverses
1. Formes somatises de la dpression et de l'anxit
OBJEGIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
2. Troubles somatoformes proprement dits
3 Symptmes et syndromes fonctionnels : somatisation + Diagnostiquer un trouble somatoforme.
''
' au sens large + Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du
patient.
4 Prise en charge des troubles fonctionnels et
'
somatoformes
-------------------------

MOTS CLS : Anxit gnralise ; Dpression ; Flbromyalgie ; Troubles et symptmes fonctionnels ;

Hypocondrie ; Mdecine cc centre sur le patient >> ; Troubles et mdecine psychosomatiques ; Rassurance ;
Somatisation ; Troubles somatoformes ; Syndrome de fatigue chronique ; Syndrome de l'intestin irritable
(colopathie fonctionnelle) ; Syndromes somatiques fonctionnels ; Thrapies comportementales et cognitives ;
Trouble de conversion ; Trouble panique.~

.
.......................................
'
l Remarque liminaire
.... ............................................................................................................. .................................................................................. .
.
1
! Le programme officiel de I'ECN (Examen Classant National) a remplac en 2oo8l'item Trouble psychosomatique 1
~ par Troubles somatoformes , repris dans le programme 2013 .. Nous pensons que cela est problmatique pour l
~ deux raisons au moins : (a) les troubles somatoformes , au sens strict, correspondent une catgorie de l
troubles mentaux apparue dans les classifications psychiatriques (DSM-111) en 1980, et ne concernent qu'une
partie des problmes quotidiens situs l'interface de la psycho(patho)logie et des symptmes somatiques,
qui doivent tre abords de faon plus gnrale ; (b) la pertinence de la catgorie Troubles somatoformes ))
est vivement conteste par les psychiatres eux-mmes, en particulier par ceux travaillant dans le champ de la
psychiatrie de liaison, et cette catgorie a de fait disparu de la dernire rvision de la classification amricaine
des troubles mentaux (DSM-s) (voir encadr 5).
... . .. . .. .. . --- .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. . .................................. --........ .. .. .. .. .. .. ............................... ------ ............................................................................... . .... ........ -.. -.................... .

Le fait psychosomatique : dfinitions et controverses

La question des troubles somatoformes renvoie celle, plus gnrale, de la pathologie psychosomatique. La
mdecine psychosomatique est encore trs largement une affaire d'coles et de doctrines, et le fait psychosoma-
tique lui-mme est parfois contest. D'aleurs, on devrait plutt parler d'approche psychosomatique, un point
de vue sur la maladie davantage qu'une spcialit mdicale. Malgr l'absence d'un corpus thorique cohrent, le
concept de psychosomatique appartient dsormais au langage courant. Mais dans un monde o le modle biom-
dical, fond sur la causalit biologique de la maladie, imprgne les reprsentations de toute la population, le terme
psychosomatique fait souvent office de repoussoir: psychosomatique est souvent synonyme, implicitement
ou explicitement, d' imaginaire .il n'est pas alors surprenant que cette tiquette soit difficile porter pour un
patient et que celui-ci tende souvent la refuser obstinment, mme lorsque la participation psychologique aux
symptmes parat vidente au mdecin.
La dfinition des troubles psychosomatiques ou somatoformes ne va pas de soi (Encadr 1). L'approche
psychosomatique moderne s'interdit de considrer certains symptmes ou certaineS' maladies comme spcifi-
quement psychosomatiques , au sens de symptmes ou maladies psychognes >>. Le caractre multifactoriel
des maladies fait dsormais l'objet d'un consensus. Mme les maladies infectieuses ne sont pas rductibles
l'action pathogne d'un micro-organisme. La sant et la maladie sont la rsultante de multiples lignes de force
biologiques, psychologiques et sociales. La mdecine psychosomatique n'est rien d'autre que la mise en pratique

UE 3- ITE M 70 T ROUBLES SOMATOFOR ME S 73 ~

 de la perspective bio-psycho-sociale (thorise par George Engel dans les annes 1970), dans laquelle il ny a pas
de maladies ou de troubles exclusivement << somatiques ou psychosomatiques , : les facteurs psychologiques
et sociaux interviennent dans toutes les situations pathologiques, qu'il y ait ou non une lsion organique ou un
mcanisme physiopathologique dcelable. En outre, l'approche psychosomatique prend en compte la comorbidit
mdicale et psychiatrique, qui du point de vue pidmiologique est la regle plutt que l'exception.

Encadr 1: Une terminologie problmatique

Symptmes fonctionnels
Ils s'opposent aux symptmes cc d'origine organique de cause lsionnelle, ou relevant d'une
physiopathologie tablie. Ils sont subjectifs , au contraire des signes d'examen, des anomalies
d' imagerie, et des rsultats de laboratoire. Ce terme est le plus neutre (il n'implique pas la
psychogense des symptmes) et le mieux accept par les patients.
Symptmes mdicalement inexpliqus
- Ils sont dfinis par la ngative, ce qui correspond l'ide (fausse) que la tche primaire du mdecin
est d'abord d' liminer une cause organique pour les symptmes prsents. Mais il y a un certain
arbitraire attribuer un symptme une cause unique, et les mdecins comme les malades ont du
mal grer la complexit. raveu d'incertitude est gnralement mal support par les patients.
Plainte fonctionnelle
- Ce terme situe le problme davantage au niveau du recours aux soins que du symptme lui-mme. Les
causes du symptme et les" motifs de recherche de soins peuvent tre diffrents. Les dterminants du
recours aux soins relvent d'un enchevtrement complexe de facteurs sociologiques, conomiques,
cognitifs, motionnels, et propres l'histoire de chaque patient.
Somatisation
- C'est un concept ambigu dont la dfinition est loin d' tre univoque. Selon les cas, le terme peut
dsigner (a) l'expression atypique, quoique frquente, d'une maladie psychiatrique (essentiellement
dpression et troubles anxieux) sous la forme d'une plainte somatique (voir 1 . Formes somatises
.. de la dpression et de l'anxit); (b) une forme particulire de conduite de maladie marque par
la tendance ressentir et exprimer des symptmes somatiques fonctionnels, les attribuer l!ne
maladie physique, et rechercher pour eux une aide mdicale (voir 3 Symptmes et syndromes
somatiques fonctionnels : somatisation au sens large) ; ou (c) un processus psychopathologique
consistant convertir la dtresse ou les conflits psychiques plus ou moins conscients en
symptmes corporels.
Troubles somatoformes
- Il s'agit d'un groupe de troubles psychiatriques ayant en commun la prsence de symptmes
somatiques sans explication organique, et un recours aux soins mdicaux. Les troubles somatoformes
du DSM-IV comprennent le trouble somatisation '' le trouble somatoforme indiffrenci , le
trouble de conversion , le trouble douloureux , l'hypocondrie, la dysmorphophobie, et le
trouble somatoforme non spcifi (voir 2 . Troubles somatoformes proprement dits).
~ndromes somatiques fonctionnels
- Au contraire des troubles somatoformes, qui sont des catgories dveloppes par les psychiatres
au contact de patients vus en psychiatrie de liaison, les syndromes somatiques fonctionnels sont
des tiquettes mdicales descriptives poses par les somaticiens : ensemble de symptmes
mdicalement inexpliqus et sans explication physiopathologique communment admise, dont
chaque spcialit mdicale connat au moins un type : fibromyalgie pour les rhumatologues,
syndrome de l'intestin irritable pour les gastroentrologues, syndrome de fatigue chronique pour les
internistes et infectiologues, syndrome d ' hyperventilation et douleurs thoraciques non cardiaques
pour les pneumologues et les cardiologues, etc. (voir 3 Symptmes et syndromes somatiques
fonctionnels : somatisation au sens large) .

.... 7/f TROUBLES SOMATOFORMES UE 3- ITfM 70

 ' Ut. '3 \tem 70
'

Il n'en reste pas moins que certaines situations cliniques relvent plus que d'autres de l'approche psychosoma-
tique. Ces problmes ont t surtout tudis dans le conJexte de la psychiatrie de liaison, l'hpital gnral. Deux
situations doivent tre distingues : celle o il existe une pathologie organique identifie ; et celle o les symp-
tmes restent << fonctionnels , c'est--dire sans explication (bio)mdicale.
En prsence d'une pathologie organique identifie, la question est de savoir si des facteurs psychosociaux ont
contribu la gense de la maladie ou son volution, et si les ractions psycho-comportementales du patient
sa maladie sont adaptes ou pathologiques. Ces facteurs psychologiques influenant les maladies physiques
(catgorie du DSM-IV), recouvrent J'essentiel de la mdecine psychosomatique classique (Groddeck, Alexander
et l'cole de Chicago, Marty et l'cole de Paris), mais ne seront pas traits dans cette question.
Concernant les situations o les symptmes prsents au mdecin restent fonctionnels, la question est plutt
de savoir s'ils peuvent tre attribus un dsordre prcis, relevant d'un traitement spcifique.
Si l'on se rfre aux classifications psychiatriques modernes, les troubles psychosomatiques ou somato-
formes peuvent ainsi schmatiquement recouvrir les situations suivantes :
- formes somatises de la dpression et de l'anxit ;
- troubles somatoformes proprement dits ;
- symptmes et syndromes fonctionnels, ou somatisation au sens large.
'l

1. Formes somatises de la dpression et de l'anxit

Les troubles de l'humeur et les troubles anxieux sont trs frquents. Par exemple, la dpression dite majeure
touche environ 5 % de la population gnrale, 10 % des consultants de mdecine gnrale et prs de 20 % des
sujets hospitaliss en mdecine ; l'anxit gnralise touche prs de 5 % de la population gnrale, le trouble
panique environ 3 %.
Les symptmes de la dpression et des troubles anxieux sont pour une large part somatiques.
Par exemple, en ce qui concerne l'pisode dpressif majeur selon le DSM IV, les variations de poids et de 1'apptit,
l'asthnie, et les troubles de concentration (Encadr 2).
En ce qui concerne J'anxit gnralise, la fatigabilit, les difficults de concentration, la tension musculaire
(Encadr 3).
Cet aspect est encore plus net pour le trouble panique, 10 symptmes sur 13 possibles de l'attaque de panique
tant de nature somatique (Encadr 4).
Il n'est donc pas surprenant que d'aprs de nombreuses tudes prs de la moiti des patients anxieux ou dpri-
ms consultent leur mdecin (gnraliste ou spcialiste) pour des symptmes physiques, parmi lesquels les dou-
leurs mal systmatises et la fatigue sont au premier plan. Il faut en consquence rechercher chez ces sujets les
symptmes psychologiques des principaux troubles anxieux et de l'humeur, alors que ceux-ci peuvent tre
l'arrire-plan. On parle alors souvent de dpression masque , concept contestable qui tend court-circuiter
le processus diagnostique : la rponse favorable aux antidpresseurs ne peut tre considre comme un critre
diagnostique de dpression, en raison des effets non spcifiques de ces molcules ; et en l'absence du minimum
de symptmes psychologiques ncessaires pour porter le diagnostic selon les critres tablis, il est abusif de parler
de dpression ou d'anxit.

UE 3 -ITEM 70 TRoUBlES SOMATOFORMES 75 ~

 Encadr 2: Critres diagnostiques (simplifis) de l'pisode dpressif majeur selon
le DSM-IV (Les symptmes somatiques pouvant motiver une consultation sont en italiques)
Au moins 5 des symptmes suivants doivent avoir t prsents pendant une mme priode d'une dure
de 2 semaines ; au moins un des symptmes est (1) une humeur dpressive, ou (2) une perte d'Intrt ou de
plaisir.
- Humeur dpressive
- Diminution de l'intrt ou du plaisir pour toutes les activits
- Perte ou goin de poids en l'absence de rgime
- Insomnie ou hypersomnie
- Agitation ou ralentissement psychomoteur
- Fatigue ou perte d'nergie
- Sentiment de dvalorisation ou de culpabilit
- Diminution de l'aptitude penser et se concentrer
- Penses de mort rcurrentes, ides suicidaires

Encadr3: Critres diagnostiques (simplifis) du trouble anxieux gnralis

selon le DSM-IV (Les symptmes somatiques pouvant motiver une consultation sont en italiques)
Anxit et soucis excessifs durant au moins 6 mois.
La personne prouve de la difficult contrler cette proccupation.
Au moins 3 des 6 symptmes suivants sont prsents:
- Agitation
- Fatigabilit
- Troubles de mmoire et de concentration
- 1rrita bilit
- Tension musculaire
- Troubles du sommeil

Encadr 4 :Critres diagnostiques (simplifis) de l'attaque de panique selon le DSM-IV

(Les symptmes somatiques pouvant motiver une consultation sont en italiques)
Une priode bien dlimite de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au moins 4 des symptmes
suivants sont survenus de faon brutale :
- Palpitations
- Transpiration
- Tremblements ou secousses musculaires
-Sensation d'touffement
- Sensation d'tranglement
- Douleur ou gne thoracique
- Nause ou gne abdominale
- Sensation de vertige, impression d'vanouissement
- Dralisation ou dpersonnalisation
- Peur de perdre le contrle de soi
- Peur de mourir
- Paresthsies
- Frissons ou bouffes de chaleur

.... 76 TROUBLES SOMATOFOR M ES UE 3- ITEM 70

 UE3
..........................

De la part du malade, des difficults de perception ou de communication des motions (alexithymie), ou la crainte
de l'tiquette psychiatrique, peuvent tre en cause dans cette expression masque d'un trouble dpressif ou
anxieux. De la part du mdecin, la ngligence des symptmes psychologiques par focalisation sur la recherche
d'une cause organique aux symptmes peut expliquer le dfaut de reconnaissance d'un trouble mental. Le carac-
tre masqu des maladies psychiatriques les plus courantes rsulte donc en fait davantage de l'interaction
entre malade et mdecin que de caractristiques propres la maladie mentale elle-mme. Interrogs avec tact,
la plupart des patients anxieux ou dprims reconnaissent leur souffrance psychique. Mais si le mdecin laisse
entendre que c'est dans la tte , le patient comprend : vos symptmes sont imaginaires . Et il n'est pas
ncessaire de convaincre le patient qu'il est fatigu ou douloureux parce qu'il est dprim ou anxieux, alors qu'il
peroit spontanment la causalit en sens inverse. L'important est de faire entendre au malade que le traitement
de la pathologie dpressive ou anxieuse est susceptible d'amliorer sa qualit de vie, ce que de nombreuses tudes
ont prouv.

2. Troubles somatoformes proprement dits

Les troubles somatoformes regroupent, dans les clas~fications psychiatriques (DSM-IV et CIM-10), les diagnos-
tics ports chez des patients prsentant des symptmes somatiques psychognes ou prsums tels. Si ces
catgories ont le mrite d'avoir permis d'tudier des groupes relativement homognes de malades, leur validit
est toutefois conteste.

2.1. Le trouble somatisation

Le trouble somatisation a remplac l'ancienne catgorie de nvrose hystrique, terme qui avait l'inconvnient
d'tre particulirement pjoratif, mais aussi celui de recouvrir des problmatiques distinctes: (a) une personna-
lit marque par des rponses motionnelles excessives et labiles, une qute d'attention de la part de l'entourage
entranant des conduites de sduction, une dramatisation, un thtralisme et une suggestibilit (cette person-
nalit est dsormais qualifie d'histrionique); (b) des manifestations somatiques de conversion (voir plus loin);
(c) une histoire de vie marque par de multiples symptmes somatiques mdicalement inexpliqus (syndrome
de Briquet). C'est cette dernire caractristique qui dfinit dsormais le trouble somatisation, indpendamment
de toute anomalie de la personnalit. Le trouble somatisation est trs rare. Il concerne surtout des femmes et
dbute toujours avant 30 ans. De nombreux symptmes inexpliqus doivent tre prsents ou avoir justifi des
consultations ou hospitalisations dans le pass : douleurs de localisation multiple (dont appareil gnital), symp-
tmes gastro-intestinaux, symptmes sexuels, symptmes pseudo-neurologiques de conversion. Ces symptmes
ne sont pas produits intentionnellement (au contraire des pathomimies ou de la simulation), et engendrent une
altration considrable du fonctionnement social.

2.2. Le trouble de conversion

Le trouble de conversion correspond l'ancienne hystrie de conversion . Il est dfini par des symptmes
touchant la motricit volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles, faisant suite un conflit psychique
(inconscient) ou un stress majeur. Il peut s'agir de troubles de la marche, de paralysies, de ccit, d'anesthsies,
de crises pseudo-convulsives, de mouvements anormaux, etc. Ces symptmes ne sont pas produits intentionnel-
lement, mais ils se greffent parfois sur l'pine irritative que peut constituer une lsion organique. La person-
nalit du patient n'est pas ncessairement histrionique, elle peut tre normale (dans le cas de situations de stress
majeur), ou pathologique.

2.3. Le trouble (somatoforme) douloureux

Le trouble (somatoforme) douloureux dsigne une plainte douloureuse chronique sans substratum organique
ou excdant considrablement ce qui serait attendu du fait des lsions constates. Les facteurs psychologiques
apparaissent comme jouant un rle important dans le dclenchement, l'intensit, ou l'entretien des douleurs. Ce
diagnostic correspond plus ou moins au comportement douloureux commun la plupart des cas de douleur
chronique non maligne.

UE 3 - ITEM 70 T RO UB LES SOMA TOF O RMES 77 ....

 2.4. L'hypocondrie
L'hypocondrie correspond une proccupation envahissante vis--vis de la sant, avec la crainte ou l'ide d'tre
atteint d'une maladie grave (n'atteignant pas, en rgle, une conviction dlirante), base sur l'interprtation erro-
ne de sensations physiques. Le sujet hypocondriaque est habituellement un fort consommateur de soins, il reste
inquiet malgr les bilans mdicaux ngatifs et les tentatives de rassurance. En fait, l'hypocondrie est une dimen-
sion prsente dans de nombreux autres troubles mentaux. On constate par exemple frquemment des proccu-
pations hypocondriaques au cours de la dpression, de l'anxit gnralise, et chez le sujet jeune, l'hypocondrie
rsulte le plus souvent d'un trouble panique non reconnu et non trait. Certains auteurs voient dans l'hypocon-
drie un trouble de personnalit, alors que beaucoup le relient aux troubles anxieux.

2.5. Le trouble somatoforme Indiffrenci

Le trouble somatoforme indiffrenci est la catgorie rsiduelle des troubles somatoformes. ri correspond une
plainte somatique chronique (plus de 6 mois), non ou mal explique par les constatations mdicales, dispropor-
tionne par rapport ce que laisserait prvoir l'histoire de la maladie, les signes d'examen ou les examens com-
plmentaires. C'est en fait dans cette catgorie que se situent la plupart des situations de somatisation rencontres
en pratique mdicale.

2.6. La validit des troubles somatoformes

La validit des troubles somatoformes est rgulirement remise en question. Le fait que la catgorie rsiduelle
soit la plus frquemment rencontre en pratique pose problme sur la pertinence des autres troubles. En outre, la
co morbidit des troubles somatoformes avec les troubles anxieux et de l'humeur est trs importante. Enfin, certains
troubles comme l'hypocondrie pourraient tre reclasss, selon les cas, parmi les troubles anxieux, dlirants ou de
personnalit. La catgorie des troubles somatoformes a t considrablement remanie par la dernire rvision
de la classification amricaine des troubles mentaux (DSM-5) (Encadr 5).

Encadr 5: Que reste-t-il des troubles somatoformes dans le DSM-5 (2013) ?

le chapitre ayant remplac celui des troubles somatoformes runit dsormais des catgories diagnostiques
autrefois spares dans divers chapitres (par exemple: troubles factices, facteurs psychologiques affectant un
trouble somatique) dans l'objectif de regrouper toutes les situations o la plainte somatique est au premier
plan.
l'inverse, certains troubles somatoformes des classifications antrieures sont supprims (trouble
somatisation, trouble douloureux, trouble somatoforme indiffrenci).
Certains critres autrefois considrs comme centratli( dans les troubles somatoformes ont disparu,
et en particulier le caractre mdicalement inexpliqu des symptmes, au profit de critres psycho-
comportementaux, tels que le caractre excessif et envahissant des proccupations vis--vis des symptmes
et de la sant en gnral, dans la catgorie diagnostique de base appele somatic symptom disorder .
l'hypocondrie est rebaptise il/ness anxiety disorder ,acte de reconnaissance du mcanisme anxieux
prdominant dans ce trouble (voir 2-4.). tl est admis que ce trouble peut conduire une recherche itrative de
rassurance et de soins (cas le plus frquent), mais aussi parfois un vitement des consultations.
Le trouble de conversion est maintenu, mais sa filiation avec l'hystrie de conversion est gomme, et il est
considr avant tout comme un trouble neurologique fonctionnel: l'incompatibilit entre le symptme et une
pathologie neurologique organique est dsormais un critre majeur, alors que le lien entre la survenue des
symptmes et des facteurs de stress ou de conflit psychique devient facultatif.

... 78 TROUBLES SOMATOFORMES UE 3 - ITEM 70

3 Symptmes et syndromes somatiques fonctionnels :
somatisation au sens large
3.1. Frquence des symptlmes fonctionnels
Quotidiennement de nombreuses consultations mdicales se soldent par un diagnostic de symptme fonction-
nel, c'est--dire qu'au terme d'investigations plus ou moins complexes et coteuses, il est admis par le mdecin
qu'aucune lsion organique n'explique le symptme, qui ne relve pas non plus d'une physiopathologie reconnue
(cas, par exemple, de l'asthme ou de la migraine). De faon gnrale, prs d'un tiers des symptmes prsents en
consultation restent ((mdicalement inexpliqus, quel que soit le niveau du systme de soins (mdecine gnrale,
spcialise, ou hospitalire).
La plupart des symptmes fonctionnels ou (< mdicalement inexpliqus '' sont de dure brve, de rsolution
spontane ou sous l'effet d'un traitement symP.tomaqque. C'est la situation de symptmes fonctionnels rpts,
durables ou invalidants qu'on rserve habituellement le terme de somatisation (voir encadr 1). La somatisation
est ici dfinie comme la tendance ressentir et exprimer des symptmes somatiques dont ne rend pas compte
une maladie organique, les attribuer une maladie physique, et rechercher une aide mdicale1 Cette dfinition
de la somatisation ne prjuge pas du caractre exchrsivement psychogne ,, des symptmes. Elle en fait avant
tout un comportement de maladie (illness behavior), certes anormal, mais trs frquent, et souvent renforc par
le systme de soins.

3~ Syndromes somatiques fonctionnels

Il arrive que des symptmes fonctionnels se regroupent en syndromes dont chaque spcialit mdicale connat
une ou deux varits: colopathie fonctionnelle pour la gastro-entrologie, syndrome d'hyperventilation pour la
pneumologie, fibromyalgie pour la rhumatologie, etc. On parle alors de syndromes somatiques fonctionnels (SSF).
Les SSF voluent de faon chronique. Ils sont assez souvent- mais inconstamment - associs des troubles psy-
.
chologiques (anxit, dpression, troubles de personnalit), et relvent parfois de physiopathologies plausibles
(par exemple, le syndrome pr-menstruel). r.: pidmiologie montre que les SSF sont volontiers associs entre eux,
ce qui apporte des arguments aux mdecins qui y voient davantage un processus gnral de somatisation que
des maladies distinctes. Le diagnostic d'un SSF peut tre port sur des critres symptomatiques positifs et
ngatifs, et l'limination d'une pathologie organique par des examens complmentaires simples. L'avantage de
pouvoir nommer ce dont se plaint le patient est considrable, et peut parfois mettre fin une qute dsespre
d'explications. Certaines conduites thrapeutiques peuvent aussi dcouler du diagnostic de SSF. En revanche, il
s'agit parfois d'tiquettes stigmatisantes, ou mal acceptes par certains mdecins ou par les organismes de Scu-
rit Sociale. Et un diagnostic de SSF ne dispense pas d'explorer, comme pour toute situation de somatisation, les
facteurs psychosociaux favorisants ou prcipitants, et les cercles vicieux qui tendent prenniser les symptmes,
propres chaque patient (voir 4. Prise en charge des troubles fonctionnels et somatoformes).
Les SSF varient selon les poques suivant des modes mdicales diffusant dans la population. Ainsi la ttanie nor-
mocalcmique ou spasmophilie (diagnostic spcifiquement franais) a quasiment disparu depuis qu'on l'explique
par l'hyperventilation anxieuse et qu'on la traite par les anxiolytiques et les antidpresseurs plutt que par le
calcium et le magnsium. En revanche, la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique et le syndrome algo-dys-
fonctionnel de l'articulation mandibul.tJire (SA DAM) sont des SSF communs aujourd'hui.
Le syndrome de l'intestin irritable (colopathie fonctionnelle) est trs frquent dans la population gnrale et de
nombreux sujets en souffrant ne consultent pas. Il se caractrise par des troubles du transit intestinal, des sensa-
tions dyspeptiques et de ballonnements, et des douleurs abdominales spasmodiques, en regard d'un tat gnral
conserv et d'examens endoscopiques normaux (Encadr 6). Il est vraisemblable que des anomalies de la sensi-
bilit viscrale soient, entre autres facteurs, en cause dans ce syndrome.

1. Z.). lipowski.

UE 3- ITEM 70 hO BLES SOMATOFORMES 79 ~

 La fibromyalgie existe depuis toujours mais a port de nombreux noms (en France, on parle parfois de syndrome
polyalgique idiopathique diffus ou SPID). 11 s'agit d'un syndrome douloureux chronique, surtout axial, avec des
points particulirement sensibles la pression au niveau de certaines insertions tendineuses, associ une asth-
nie et des troubles du sommeil. La fibromyalgie est parfois associe un rhumatisme inflammatoire ou une
autre maladie organique, elle est alors dite secondaire. La dtresse psychique est habituelle (Encadr 7). La phy-
siopathologie de la fibromyalgie primitive est inconnue, mais l'hypothse d'un phnomne d'hyperalgsie cen-
trale est bien documente par l'imagerie fonctionnelle et les tudes neurophysiologiques.
La fibromyalgie est parfois associe au syndrome de fatigue chronique, dont on a jusque-l vainement recher-
ch une tiologie infectieuse spcifique. Ce syndrome reprsente une forme extrme d'asthnie chronique et
invalidante, faisant parfois suite une infection non spcifique, et vraisemblablement de cause multifactorielle
(Encadr 8).
Certains SSF se dfinissent moins par leurs symptmes (non spcifiques, toujours domins par les sensations de
malaise, l'asthnie et les douleurs diffuses) que par une physiopathologie hautement hypothtique (par exemple:
hypersensibilit chimique multiple, hypersensibilit aux ondes lectromagntiques, encphalomylite myalgique,
maladie de Lyme chronique, etc.). C'est dans ces situations qu'apparat le plus clairement l'une des fonctions
inconscientes de la somatisation :maintenir distance la dtresse psychique, en la camouflant sous une tiquette
moins dvalorisante, celle de la maladie physique, tout en lui attribuant la lgitimit sociale que confre une
cause)) exogne.

Encadr 6: Critres diagnostiques du syndrome de l'intestin irritable (colopathie

fonctionnelle) (Rome Ill, 2006)

Douleur ou gne abdominales prsentes au moins 3 jours par mois pendant au moins 3 mois au cours des
6 derniers mois, associes au moins 2 des signes suivants:
- Amlioration aprs la dfcation
- Dbut par une modification de la frquence des selles (actes de dfcation)
Dbut par une modification de la consistance et de l'aspect des selles (diarrhe, constipation, ou
alternance de troubles du transit)

L'exclusion d'une pathologie organique par des endoscopies digestives n'est pas considre comme
indispensable au diagnostic .

.. 80 TROUBlES SOMATO FORMES UE 3 - ITEM 70

 Encadr 7: Critres diagnostiques du syndrome
flbromyalgique (ACR,1990)

Douteur diffuse depuis au moins 3 mois.

Douleur provoque par la pression d'au moins 11 sites sur les 18

reprsents sur ta figure.

Il est reconnu que ces critres sont trs imparfaits et que le diagnostic
de fibromyatgie repose davantage, en pratique, sur la coexistence, en
association avec la douleur, d'autres symptmes tels que l'asthnie
matinale et la perception d'un sommeil non rparateur, la fatigabilit
l'effort, mais aussi les paresthsies, sensation d'enraidissement,
cphales, troubles de concentration et de mmoire, sensations
vertigineuses, troubles digestifs fonctionnels [intestin irritable),
symptmes d'anxit et de dpression, sensibilit exacerbe aux bruits,
et ta lumire, etc. La ncessit d'exclure une pathologie rhumatismale,
neurologique ou mtabolique susceptible d'expliquer les symptmes
est aussi reconnue dans les propositions rcentes de nouveaux critres
diagnostiques, qui abandonnent, l'inverse, te dcompte des fameux
points sensibles (F. Wolfe et al., 2010).

Encadr 8 : Critres diagnostiques du syndrome de fatigue chronique (Fukuda et al., 1994)

Fatigue chronique depuis plus de 6 mois, rduisant significativement le niveau d'activit et ayant t
explore mdicalement de faon approfondie.

4 ou plus des symptmes suivants doivent tre prsents pendant 6 mois ou plus : troubles de mmoire ou
de concentration ; pharyngite ; adnopathies cervicales ou axillaires ; myalgies ; arthralgies ; cphales ;
sommeil non rparateur; sensation de malaise aprs exercice.

Si tes critres de dure ou de svrit de la fatigue ou les critres symptomatiques ne sont pas remplis, le
diagnostic de Fatigue Chronique Idiopathique doit tre port. la discussion sur les critres d'exclusion
est toujours vive. En pratique, une dpression caractrise (non mlancolique) ne constitue pas un critre
d'exclusion du syndrome de fatigue chronique.

4 Prise en charge des troubles fonctionnels

et somatoformes (encadr 9)
1f.1. Reconnaitre les symptmes comme rels et la plainte comme
lgitime
C'est le niveau le plus lmentaire, point de dpart d'une alliance thrapeutique faute de laquelle tout traitement
est vou l'chec. Cela ne signifie pas que le mdecin doive se montrer complaisant (vis--vis, par exemple, de
bnfices secondaires trop manifestes). Il est important de reconnatre l'inquitude du patient, de mesurer
l'impact des symptmes sur sa vie quotidienne, et d'valuer l'ampleur de ses craintes vis--vis des maladies
graves. Cette exploration personnalise des attentes et des craintes est la condition sine qua non de toute possi-
bilit de rassurance.

UE 3 - ITE M 70 TR OU B LES SO M ATOFOR M ES 81 ~

 lf.2. Adopter une dmarche diagnostique classique...
Le symptme peut-il tre le signe d'une pathologie organique rare ou atypique? La probabilit ne doit pas en
tre exagre. La recherche d'organicit par des examens complmentaires trop nombreux ou par des consul-
tations spcialises en srie comporte de nombreux effets dltres (voir 4.4. Les effets pervers de la recherche
d'organicit et le problme de la rassurance). Mdecin et malade doivent tolrer un degr raisonnable d'incerti-
tude, une fois les maladies les plus graves cartes.
Le symptme relve-t-il d'un trouble psychiatrique ? Cette tape correspond surtout au dpistage de la dpres-
sion et des principaux troubles anxieux (des questionnaires d'auto-valuation simple tels que l'chelle HAD
[Hospital and Anxiety and Depression scale] ne remplacent pas l'enqute anamnestique mais peuvent s'avrer
utiles), plus accessoirement de la recherche d'un trouble somatoforme au sens strict. Malheureusement, on a vu
que la plupart des situations de somatisation pouvaient se ranger dans le cadre du trouble somatoforme indif-
frenci, ce qui ne s'avre en pratique d'aucune aide pour la prise en charge du symptme et le soulagement du
malade.
Peut-on porter le diagnostic d'un syndrome somatique fonctionnel ? En explorant le symptme prdominant
(douleur ou fatigue par exemple) et les symptmes associs, sans oublier que les SSF peuvent tre associs la
dpression, l'anxit, et des pathologies organiques.

lf3 ... tout en se mfiant des tiquettes rductrices

Il est important de savoir que les symptmes mdicalement inexpliqus durables et invalidants trouvent le plus
souvent leur origine dans l'interaction de facteurs physiques et psychosociaux se potentialisant, plutt que dans
une cause unique, organique ou psychologique. Par exemple, une asthnie profonde peut rsulter d'une carence
martiale modre, associe un manque de sommeil, une dpression mineure et un dconditionnement
musculaire (une telle situation est frquente dans le post-partum).
Que l'on puisse porter ou non le diagnostic de dpression ou d'anxit, de trouble somatoforme proprement dit,
de syndrome somatique fonctionnel ou de toute autre forme de somatisation, il est donc essentiel de comprendre,
et de faire comprendre au patient, que les ((causes>> du problme sont multiples, et qu'il faut distinguer autant que
possible les facteurs prdisposants, prcipitants et d'entretien propres chaque malade. Par exemple, un syndrome
fibromyalgique ou de fatigue chronique peut, selon les cas, tre favoris par des antcdents de traumatisme psy-
chologique ou de dpression (facteurs prdisposants), dclench par une infection virale ou un vnement de vie
stressant (facteurs prcipitants), et prennis par la mauvaise qualit du sommeil, le repos prolong induisant un
dconditionnement musculaire, la dmoralisation, d'ventuels bnfices secondaires affectifs ou financiers, ou
des conflits avec J'employeur ou les organismes sociaux (facteurs d'entretien). On passe ainsi de la simplification
rductrice et d'une causalit linaire La complexit du rel et ades causalits circulaires. C'est en effet sur les fac-
teurs de prennisation que J'on pourra jouer Je plus efficacement, alors qu'il est vain, mme si malade et mdecin
souhaiteraient trouver un (< coupable ,de s'acharner rechercher le virus ayant dclench les symptmes.

lflf Les effets pervers de la recherche d'organlclt et le problme de la

rassurance
Le contexte social de mdicalisation, la crainte de (<laisser passer une cause organique au symptme, et la qute
(futile) de la certitude poussent les mdecins ordonner, face un ou des symptmes inexpliqus, de nombreux
examens complmentaires (biologiques, d'imagerie, avis spcialiss). Le mdecin assume gnralement que les
examens ngatifs contribueront rassurer le malade, ce qui s'avre en pratique souvent faux, particulirement
chez les patients trs anxieux. La prescription d'examens complmentaires renforce chez le malade la croyance
en une cause mdicale dcouvrir, l'anxit crot dans l'attente des rsultats, les rsultats ngatifs doivent,
rduisent les espoirs d'explication, et le malade peut penser que le bon examen n'a pas t fait, ou le ((bon
spcialiste>> pas rencontr. De plus, des anomalies sans lien avec les symptmes peuvent tre dcouvertes(<<inci-
dentalomes ),qui entraneront de nouvelles craintes et de nouveaux examens en cascade. Ainsi, loin de toujours
rduire l'incertitude, les examens complmentaires prescrits sans discernement peuvent l'accrotre, renforcer les
conduites de maladie des patients, et favoriser la chronicit des symptmes fonctionnels .

.... 82 TRO U BLES SOMATOFORMES UE 3 - ITEM 70

 Une rassurance efficace passe par l'anamnse dtaille du ou des symptmes, la ralisation d'un examen di-
nique attentif, l'exploration personnalise des reprsentations et des craintes du patient, et- ventuellement- par
la ralisation parcimonieuse d'examens complmentaires judicieusement choisis, en prparant le malade la
possibilit de rsultats ngatifs, ambigus, ou faussement positifs. La rassurance ne se rsume pas l'affirmation
qu'il n'y a rien de grave~~ mais doit tre fonde sur des explications alternatives plausibles et congruentes avec
les modles explicatifs du patient, en faisant autant que possible le lien entre les facteurs physiques et psycho-
logiques (rle du stress , de la tension musculaire induite par l'anxit, place des cercles vicieux comporte-
mentaux et cognitifs tels que l'hypervigilance involontaire aux sensations corporelles, le dconditionnement
musculaire, l'hyperventilalion, etc.).

ltS Pratiquer une mdecine centre sur le patient))

J'approche biomdicale conventionnelle centre sur la maladie (disease) en tant qu'entit physiopathologique
dfinie, l'approche clinique centre sur le patiant >>apporte la considration de la maladie en tant que vcue par
le patient (illness). L'abord du patient doit ainsi tre une investigation parallle de deux agendas ~~ : celui du
mdecin>> et celui <<du patient. Le premier permet d'mettre des hypothses diagnostiques et de confronter
des diagnostics diffrentiels en fonction d'une anamnse, d'un examen clinique et parfois d'explorations com-
plmentaires, quand le second s'intresse au v~cu, l'exprience du malade face sa maladie avec ses reprsen-
tations, ses craintes, ses attentes et ses espoirs. Dans le cas de troubles fonctionnels, l'approche centre sur la
maladie s'avre particulirement inoprante et frustrante pour \e ma\ade comme pour le mdecin, au contraire
de l'approche centre sur le patient, qui permet de s'intresser rellement au patient<<qui n'a rien , et ses symp-
tmes, plutt qu' une improbable maladie organique ou psychiatrique sous-jacente.

1f.6. Quand faire appel aux psychiatres et/ ou psychologues ?

Un problme difficile est celui du recours aux psychistes >> (psychiatres ou psychologues). On a compris que les
patients somatisants y sont souvent hostiles. L'intervention du psychiatre peut tre mal comprise par les patients
qui s'estiment parfois abandonns>> par leur mdecin somaticien. Prsenter l'intervention du psychiste comme
un examen complmentaire parmi d'autres est vou l'chec. Certaines modalits de collaboration comme les
consultations conjointes sont particulirement utiles, sous rserve d'une certaine communaut de concepts, et
d'une certaine complicit entre somaticien et psychiste. Dans les cas les plus lourds el les plus complexes, les
consultations multidisciplinaires, organises sur le modle des centres d'valuation et de traitement de la dou-
leur, permettent une prise en charge mdico-psychologique intgre, au prix d'une lourde structure. Dans tous
les cas, la relation thrapeutique doit aider le patient rinvestir diffremment son corps et son psychisme, et
participer activement sa prise en charge.
"L'intervention des psychistes est indispensable lorsque l'on souponne un trouble de personnalit, et lorsqu'une
psychothrapie (de type psychodynamique, cognitivo-comportementale, ou autre) doit tre mise en uvre. Les
approches dites psycho-corporelles (relaxation, sophrologie, hypnose), qui permettent de garder le corps
dans la consultation, sont souvent une bonne entre en matire. Les thrapies comportementales et cognitives ont
une place capitale (malheureusement insuffisante en pratique faute de thrapeutes en nombre suffisant, et de l'ab-
sence de remboursement des psychothrapies par l'Assurance Maladie) dans la prise en charge des troubles fonc-
tionnels el somatoformes. Dans ces situations, elles visent surtout modifier des comportements (par exemple
l'inactivit) et aider le patient rattribuer ses sensations corporelles anormales des phnomnes phy-
siologiques bnins (hyperventilation, tension et dconditionnement musculaires) ou psychologiques (anxit).
De tels traitements ont prouv leur efficacit dans l'anxit panique, l'hypocondrie et de nombreux syndromes
somatiques fonctionnels.

UE 3- ITEM 70 TROUBLES SOMATOFORMES 83 ....

 Encadr 9 : Principes gnraux de prise en charge des troubles fonctionnels
1. tablir une relation empathique et de confiance. Ne pas contester la ralit des symptmes (et de la
dtresse qu'ils entranent). Accepter les symptmes comme une plainte a priori lgitime.
2. valuer chaque symptme en se gardant de le relier trop vite une origine psychogne. Faire toujours
un examen clinique complet. Faire une synthse des constatations mdicales (positives et ngatives)
incontestables.
3 limiter les investigations complmentaires. Centrer celles qui paraissent indispensables sur les craintes
spcifiques du patient. Ne pas se dbarrasser du malade en l'adressant un nouveau spcialiste.
4 Mettre jour les explications spontanes du patient pour ses symptmes, qui laissent souvent la porte
ouverte la part de psycho- ou de sociogense. tre attentif aux cls psychosociales fournies par les
patients. Toujours faire expliquer au patient ses craintes, ses reprsentations du symptme et ses attentes
vis--vis de la mdecine.
s. S'intresser aux symptmes. Centrer l'entretien sur la faon dont ils sont perus et grs, plutt que sur
les ventuelles maladies dcouvrir. Glisser progressivement des symptmes au contexte psychosocial
(personnalit, vnements contemporains de l'installation des symptmes, possibles bnfices secondaires,
conflits familiaux, professionnels, ou avec les organismes sociaux, etc.).
6. Ne pas se contenter d'liminer des maladies. Proposer des explications positives bases sur une
causalit circulaire (mise jour des cercles vicieux renforant et entranant les symptmes et la dtresse).
viter les << diagnostics >> fallacieux.
7 tablir et (ngocier) des objectifs thrapeutiques raisonnables. Viser le soulagement des symptmes et
l'amlioration de la qualit de vie plutt que la gurison >>.
8. Proposer un suivi rgulier indpendamment des symptmes et de leurs fluctuations. viter les consultations
en urgence.
9 Dpister et traiter la dpression et l'anxit si elles existent. Dans le cas contraire, viter les mdicaments.
10. Aborder explicitement les conflits entre malade et mdecin. Grer les motions pnibles (souffrance,
hostilit) et tre attentif ses propres attitudes contre-transfrentielles.
11. Ne jamais adresser le patient au psychiatre sans avoir discut avec lui des motifs de cette consultation, et
sans prvoir de le recevoir ensuite. viter le dualisme ( tout physique ou tout psychologique >>). Un seul
praticien doit se sentir responsable de l'intgration des diffrentes << prises en charge >>.

~ Rfrences
1. Cathbras P. Troubles fonctionnels et somatisation. Paris, Masson, 2oo6.
2. Cathbras P., lachal P. Problmatique de la prise en charge du patien~foncticumel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de
Mdecine Akos, 60495, 2011.
3 Hennlngsen P., Zipfel S., Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet 2007; 369: 946955.
4 Syndrome fibromyalgique de l'adulte. Rapport d'orientation : HAS, 2010.
s. Wessely S., Nimnuan C., Sharpe M. Functional somatic syndromes: one or many? Lancet 1999; 354 : 936939 .

.... 8/f TROUB l ES SOMATOFORME S UE 3- ITE M 70

 POINTS CL~S : TROUBLES SOMATOFORMES

1. Aucune maladie organique (comportant des lsions tissulaires) et pratiquement aucun trouble
fonctionnel (absence de lsion dcelable) ne sont exclusivement d'origine psychogne. l'in-
verse, le psychisme intervient divers degrs dans la plupart des problmes de sant.

2. Les troubles fonctionnels (sans explication organique) ne disparaissent pas malgr les progrs
de l'explication biomdicale. Quel que soit le niveau du systme de soins, prs d'un tiers des
symptmes somatiques restent mdicalement inexpliqus.
3 La dpression et les troubles anxieux (anxit gnralise, trouble panique) sont de grands
pourvoyeurs de symptmes fonctionnels, tels que fatigue, douleurs squelettiques et musculaires
diffuses, sensations vertigineuses, etc. Mais ces troubles psychiatriques ne sont pas constam-
ment prsents chez les sujets prsentant des troubles fonctionnels, qui relvent le plus souvent
d'une causalit multiple et circula_ire. ,
4. Les troubles somatoformes sont des catgories descriptives dveloppes par les psychiatres pour
rendre compte des symptmes somatiques mdicalement inexpliqus, de validit conteste,
et peu utiles en pratique clinique. Le tro~ble de conversion (syndrome neurologique fonctionnel)
et l'hypocondrie (anxit centre sur la sant) restent toutefois des catgories pertinentes.
s. Les syndromes somatiques fonctionnels, particulirement le syndrome de l'intestin irritable
(colopathie fonctionnelle), le syndrome de fatigue chronique, et le syndrome fibromyalgique,
sont frquents en mdecine gnrale et spcialise. Ce ne sont pas des troubles psychognes,
mme si un certain degr de dtresse psychique est frquemment prsent, mais des troubles
d'tiologie plurifactorielle, plus ou moins invalidants, souvent associs entre eux, rpondant
des critres diagnostiques consensuels.

6. La prise en charge des symptmes fonctionnels ou somatoformes repose sur une relation empa-
thique et de confiance, et l'exploration attentive des symptmes, du contexte psychosocial, ainsi
que des reprsentations et craintes spcifiques du malade (mdecine centre sur le patient).
La rassurance est une tape essentielle mais dlicate. Il faut connatre la place ambigu de la
prescription d'examens complmentaires, qui peut avoir des effets pervers. Les thrapies com-
portementales et cognitives ont prouv leur intrt dans de nombreuses situations de troubles
fonctionnels ou de somatisation au sens large. Une collaboration troite entre somaticiens
et psychistes est indispensable dans les situations les plus complexes.

UE 3- ITEM 70 TROUBLES SOMATOFORMES 85 ....

 +++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Il est peu probable qu'une question de l'Examen Classant National porte spcifiquement sur
une situation de trouble somatoforme , compte tenu de l'absence de consensus sur ce que
recouvre exactement ce terme.
2. En revanche, un dossier progressif peut porter sur un symptme gnral tel qu'asthnie ou algies
diffuses, ou sur des symptmes critiques tels que douleurs abdominales ou thoraciques,
dyspne, palpitation, sensations vertigineuses, etc. Il faudra alors envisager, et pas seulement
comme un diagnostic d'exclusion, les diagnostics de dpression, de trouble panique, de conver-
sion, en citant des arguments positifs en faveur de ces diagnostics, et il faudra aussi savoir citer
les principaux syndromes somatiques fonctionnels :syndrome de l'intestin irritable, fibromyal-
gie, syndrome de fatigue chronique, sans pour autant insister sur l'autonomie un peu artificielle
de ces catgories diagnostiques.
3 Des questions peuvent aussi porter sur la prise en charge de ce type de troubles: comment ras-
surer un patient sans multiplier les examens complmentaires? Comment s'enqurir des expli-
cations du malade avant de ngocier un modle d'explication commun avec lui? Comment
organiser une prise en charge conjointe somaticien-psychiste cohrente?

... 86 hOU BLES SOMATOFORMES UE 3 - ITEM ]0

 Item 149. Endocardite infectieuse.
 Endocardites infectieuses
CHAPITRE ~~------------------------------------------------------------------------

............................................................................................................
'
.
: 1. Dfinition
.
: OBJEGIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
2. pidmiologie -+ Diagnostiquer une endocardite infectieuse.
3. Physiopathologie -+ Connaitre les portes d'entres et les agents infectieux
4 Diagnostic les plus frquemment en cause.
5 Principes du traitement -+ Connatre tes grands principes du traitement mdical
et chirurgical.
' 6. Prvention des endocardites infectieuses
-+ Connatre la prvention des endocardites infectieuses.
.:...................................................:"1:.

MOTS CLS : Avre ; Souffle cardiaque ; Insuffisance cardiaque ; Prothse valwlaire ; Hmocultures ; chocardio-
graphle ; Chirurgie valwlaire ; Embols septiques ; Antibiothrapie.

1. Dfinition
Inflammation de l'endocarde.

2. pidmiologie
Infections rares, l'incidence est d'environ 2 000-2 500 cas/an en France (32 cas/million d'habitants).
Sexe ratio H/F: 3/1 ; ge moyen 62 ans.
Environ 53 % surviennent chez des patients avec valvulopathie connue (25 % sur valves prosthtiques, 22 % sur
valves natives pathologiques, 1 % sur cardiopathie congnitale et 5 % dans un contexte de souffle cardiaque connu
sans autre prcision).
Mortalit intra-hospitalire leve : environ 20 %.
Tendances actuelles :
- augmentation de l'ge moyen des patients
- parmi les valvulopathies sous-jacentes :
~ augmentation de la proportion de valvulopathies dgnratives
~ diminution du nombre de valvulopathies rhumatismales
- augmentation des endocardites infectieuses (EI) lies aux soins
Facteurs favorisants :
- cardiopathies risque (voir Tableau 1)
- toxicomanie intraveineuse
- procdures invasives intravasculaires (cathter central, pacemaker. .. ), urologiques ...
- diabte
- mauvaise hygine bucco-dentaire
- hmodialyse

UE 6- TE M 149 EN DOCARDITES I NFECTIEUS ES 89 ~

 -------------------
Tableau 1. CARDIOPATHIES RISQUE D'ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Groupe A :cardiopathies haut risque Groupe B :cardiopathies risque moins lev
- ,___
-Prothses valvulaires (mcaniques, - Valvulopathies: insuffisance aortique, insuffisance mitrale (lM),
homogreffes ou bioprothses) rtrcissement aortique
-Cardiopathies congnitales cyanognes Prolapsus de la valve mitrale avec lM et/ou paississement valvulaire
non opres Bicuspidie aortique
Antcdents d'endocardite infectieuse -Cardiopathies congnitales non cyanognes sauf communication inter-
auriculaire
_ __Cardiomyopathie hypertrophique obstructive J
40 %des El surviennent chez des patients sans valvulopathie prexistante.
Agents infectieux responsables (voir Tableau Il).
Tableau Il. FR~QUENCE DES ORGANISMES RESPONSABLES D'ENDOCARDITES INFECr~
SUR VALVE NATIVE EN FRANCE {HOEN ET Al. lAMA 2002)
Agent infectieux Frquence (%)
--------~------~----------------------+-------- -------~
Streptocoques : 49
-oraux 21
r -groupe D
-
12
Entrocoques 8
Staphylococcus aureus 26

1 Staphylocoques coagulase ngative 10

Autres bactries + champignons 5

----
Polymicrobiennes 3
Hmocultures ngatives 5

Dans 5% des endocardites, les hmocultures classiques restent ngatives et le micro-organisme responsable peut
ne pas tre identifi.
- El hmocultures positives :
~ Les streptocoques les plus frquemment responsables d'El sont les streptocoques oraux et ceux du groupe D,
d'origine digestive (Streptococcus gallolyticus, ex--S. bovis).
1> Les staphylocoques les plus frquemment retrouvs sont les Staphylococcus aureus, mais la proportion de
staphylocoques coagulase ngative augmente, notamment dans les endocardites sur prothse.
~ Les entrocoques reprsentent environ 10 % de~ El. .
~ Des endocardites dues tous types de bactries ont t dcrites mais restent trs rares : entrobactries,
Pseudomonas, pneumocoques, Nocardia ...
~ Endocardites Candida.
- El hmocultures frquemment ngatives :
1> La premire cause d'El hmocultures ngatives est une El dcapite par une antibiothrapie pralable.
~ Bactries du groupe HACCEK (Haemophilus parainjluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. injluenzae,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Capnocytophaga canimorsus, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens, Kingella kingae) beaucoup plus rares, qui sont des bacilles gram ngatif, particulires par leur
croissance lente ncessitant des cullures prolonges (avertir le laboratoire de la suspicion d'endocardite).
1> El champignons filamenteux et Coxiella burnetii.
~ Brucella, Bartonella, mycobactries, Legionella et Tropheryma whipplei : le diagnostic repose sur les
srologies, les PCR ou la culture cellulaire.
- Tendances microbiologiques : diminution des El streptocoques, augmentation des El staphylocoques
(lies aux soins) .

... 90 EN DOCA RD ITES INfECTI E USES UE 6- TEM 149

3 Physiopathologie
Adhrence aux valves :
- Lors d'une bactrimie, les bactries adhrent la valve souvent lse et s'y multiplient.
- Les 4 valves peuvent tre touches mais par ordre de frquence : valve aortique > mitrale > tricuspide
> pulmonaire.
- Deux types de lsions :
)' Les vgtations: lsions prolifrantes constitues d'amas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes,
susceptibles d'emboliser et d'entraner des foyers infectieux distance ou des accidents ischmiques.
~ Les destructions valvulaires: abcs, perforations, destruction de la valve pouvant entrainer une insuffisance
cardiaque.
Invasion et dissmination :
- Fragmentation des vgtations> emboles (localisation selon l'atteinte valvulaire):
~ aortique ou mitrale: emboles systmiques (cerveau, membres, rate... ).
~ tricuspide ou pulmonaire: emboles pulmonaires.
Relargage d'antignes> dpt de complexes immuns circulants:
J:> rate (splnomgalie), rein (glomrulonphrite), vaisseaux (vascularite).

4 Diagnostic
............... ... ----------- ... ....................... .. . .......................................................... ..
..................................................................
:

Le diagnostic se fait sur une association de signes cliniques, biologiques et d'chographie cardiaque,
suivant les critre.s de Duke modifis (Tableau Ill).
.
......................... ....................... .. . .... ....... .. . .. ...................................................................................... .

Critres majeurs
~----------------
1. Hmocultures positives 1. Prdisposition
Micro-organisme~ d'une endocardite, isol d'au moins Cardiopathie risque ou toxicomanie
2 hmocultures : streptocoques oraux. S. bovis, groupe HACEK intraveineuse
ou S. aureus communautaire ou entrocoque, en l'absence de foyer
infectieux primitif 2. Fivre > 38,o oc
Ou 3 Phnomnes vasculaires
Hmocultures positives de faon persistante, avec un micro Emboles septiques dans un gros tronc
organisme susceptible de causer une endocardite, condition que les artriel, infarctus pulmonaires, anvrisme
hmocultures soient prleves plus de 12 heures d'intervalle mycotique, hmorragie intracrnienne,
ou 3/3 ou la majorit des hmocultures (s'il en est ralis 4 ou plus) hmorragies conjonctivales, taches de
soient positives et que l'intervalle sparant la premire de la dernire Janeway
soit suprieur 1 heure
Hmoculture unique positive Coxiella burnetii J. Phnomnes immunologiques
ou anticorps lgG antiphase 1 de titre> 1/ Boo Glomrulonphrite, faux panaris d'Osier,
taches de Roth, facteur rhumatode
2. Dmonstration de l'atteinte endocardique
Lsions caractristiques d'endocardite l'chographie cardiaque : 4 Arguments microbiologlques
Masse intracardiaque oscillante, appendue sur une valve ou Hmocultures positives mais n'entrant pas
l'appareil valvulaire ou sur le trajet d'un jet de rgurgitation ou sur dans la dfinition d'un critre majeur ou
du matriel implant, en l'absence d'autre explication dmonstration srologique d'une infection
anatomique ou abcs ou dsinsertion prothtique partielle rcente volutive due un micro-organisme
Ou susceptible de causer une endocardite
Nouveau souffle de rgurgitation valvulaire (l'aggravation
ou la modification d'un souffle connu ne sont pas suffisantes)

UE 6- ITE M 149 E NDOCARDITES I NFECTIEUSES 91 ~

 If" Diagnostic clinique
Triade classique :Fivre+ Altration de l'tat gnral+ Apparition / modification d'un souffle cardiaque.
Attention, la prsentation est souvent polymorphe.

~ Les formes subaigus (classique endocardite subaigu d'Osier) voluent sur plusieurs semaines
(fivre> 8 jours, altration de l'tat gnral), souvent associes des signes de vascularite.
1> Les formes suraigus notamment S. aureus associent insuffisance cardiaque brutale et signes septiques.
Signes infectieux : fivre, syndrome septique, splnomgalie.
Signes cardiologiques: apparition/modification d'un souffle, insuffisance cardiaque, troubles du rythme.
Signes extra-cardiaques (lis aux complexes immuns circulants):
- glomrulopathie (protinurie et/ou hmaturie)
- signes cutans {5-15% des cas):
1> purpura ptchial voluant par pousses et sigeant au niveau des conjonctives, sur la muqueuse buccale,
sur les membres infrieurs (Figure 1)

Figure 1. Purpura des mains (A) et des pieds (B) au cours d'une endocardite bacille gram ngatif
(photographies gracieusement fournies par le Pr Nicolas Dupin, Service de Dermatologie, Hpital Coch in, Paris)

1>faux panaris d'Osier = nodosits rouges ou violaces surtout sur la pulpe des doigts, fugaces : rare mais
pathognomonique
1> plaques rythmateuses palma-plantaires: plaques de Janeway (rares)
- Signes ophtalmologiques: purpura conjonctival pu tache de Roth (hmorragies associes des exsudats blanchtres)
au fond d'il (Figure 2) t.

Figure 2 . Tache de Roth (hmorragies associes

des exsudats blanchtres) au fond d'il
(photographie gracieusement fournie par le Pr Dominique Monnet,
Service d'Ophtalmologie, Hpital Coch in, Paris)

~ 92 E NDOC AR DI TES I N FEC TIE USES UE 6- ITEM 149

 UE6

- signes articulaires frquents : arthralgies des membres, lombalgies devant faire rechercher une spondylodiscite,
myalgies, parfois aussi vritables arth rites.
Complications (pouvant frquemment rvler l'El) :
- Complications cardiaques
J;> premire cause de mortalit

J;> insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche

J;> autres complications plus rares :

pricardite
insuffisance coronarienne (par emboles, abcs compressifs et sepsis)
troubles de conduction (bloc auriculo-ventriculaire par abcs septal)
- Complications extracardiaques
~ Complications emboliques (20-50% des El)
risque diminuant fortement aprs 15 jours d'antibiothrapie adapte
risque li la taille et la mobilit de la vgtation
en cas d'El du cur gauche :
- embols du systme nerveux central, 2 cause de mortalit
- embols de rate, foie, reins, articulaires avec abcs rechercher si persistance ou rechute fbrile inexplique
(chographie)
El cur droit : embols septiques pulmonaires: embolies pulmonaires, frquemment multiples et massives
J;> Anvrismes infectieux ( mycotique >>) de toutes localisations (notamment neurologiques), aux consquences
svres (hmorragie cataclysmique), dpister par examen clinique rgulier et si ncessaire imagerie.
J;> Foyers infectieux secondaires la bactrimie : spondylodiscites, arthrites septiques, tous les organes
peuvent tre touchs.

Attention, les formes cli niques trompeuses sont frq uent es :

fivre nue
splnomgalie
arthralgies, lombalgies
formes rvles par une complication inaugurale (i nsuffisance cardiaque, signes neurologiques,
embols)
AVC fbrile
toute fivre inexplique chez un valvulaire est une endocardite jusqu' preuve du contraire

~2. Diagnostic biologique

Hmocultures : lment majeur du diagnostic, permettant dans l a majorit des cas d'identifier le germe en
cause. raliser avant t oute antibiothrapie :
3 prlvements pour cultures ara-anarobies, au cours des premires heures
effectuer y compris en l'absence de fivre ou de frissons
prvenir le laboratoire d'une suspicion d'endocard ite infectieuse, de faon ce qu'il conserve les
hmocultures quinze jours (pour la recherche de germes croissance lente)
............................................................... ------- .......... ........................ . __ ..... .
:il s'agit d'une infection endovasculaire, donc la bactrimie est quasi permanente, 3 hmocultures ralises avant
e antibiothrapie suffisent faire le diagnostic dans la grande majorit des cas.

UE 6- ITEM 149 END OCARDITES INFEC TI EUSES 93 <11111

 En cas de ngativit des hmocultures, discuter avec les microbiologistes de la recherche de micro-organismes
croissance difficile ou impossible sur milieux usuels (Brucel/a, champignons) et des srologies et PCR pour les
bactries intracellulaires (Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia spp., Legionella spp, etc.).
- Culture de valve, d'embols ou d'abcs si chirurgie
- Syndrome inflammatoire variable et aspcifique
- Complications immunes :
~ glomrulonphrite pauci-immune (hmaturie et protinurie, insuffisance rnale ventuelle)
~ Positivit possible du facteur rhumatode, des ANCA (aspcifiquet++ ), consommation de la voie classique
du complment {baisse du CHSO et du C4, ventuellement du C3}.

lfl chographie cardiaque

chographie transthoracique (ETT) : examen de premire intention car rapide, non invasif, aisment accessible
dans de nombreux centres.
chographie transsophagienne (ETO) :indispensable car meilleure sensibilit pour dtecter des vgtations
(~ 90% versus 70% pour I'EIT) et les destructions ventuelles en particulier en cas d'endocardite sur prothse.

Critres majeurs en faveur d'une El : vgtations caractrises, abcs pri-valvulaire ou dsinsertion prothtique
rcente.
En cas de forte prsomption clinique et de ngativit de l'chographie initiale: rpter l'examen, les anomalies
pouvant tre dtectes de faon dcale.

lflf Critres diagnostiques de Duke modifis (voir Tableaux Ill et IV)

- Micro-organismes dmontrs par la culture ou l'examen histologique d'une vgtation,

~~::,::::::~:::,:::::.:::::,:o:o:::::::,:::~::::::eo .spect histologique

0

1
d'endocardite volutive
Endocardite
-critres cliniques :
certaine
2 critres majeurs
ou
1 critre majeur et 3 critres mineurs
ou
5 critres mineurs

1 critre majeur et 2 critres mineurs

Endocardite
ou
possible
1 3 critres mineur_s_ ____ - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
- Diagnostic diffrentiel expliquant les signes cliniques d'endocardite
ou
Disparition des manifestations d'endocardite, en l'absence- ou avec moins de 4 jours-
Endocardite d'antibiothrapie
exclue ou
1 -Absence de lsions histologiques d'endocardite l'intervention ou l'autopsie, en l'absence
-ou avec moins de 4 jours- d'antibiothrapie
ou absence de critres pour une endocardite infectieuse possible (cf. ci-dessus)

lfS Diagnostic diffrentiel

Endocardites non infectieuses: cancers (endocardite marastique),lupus systmique avec syndrome des anticorps
an ti-phospholipides (endocardite de Libman-Sacks), o il peut y avoir des images de vgtations valvulaires
(Figure 3).

..... 9/t ENDOCARDITES INFECTI EUSES UE 6- ITEM 149

 Item 149
~........UE6
.

Figure 3 Endocardite mitrale de Libman Sachs chez une femme de 20 ans

A : IRM myocardique, image cin axe long. Image de milieu de systole mettant en vidence un
paississement de la vlve mitrale (flche) et de l'endocarde sous-jacent (toiles).
B :Aspect histologique d'une endocardite non bactrienn e de la valve mitrale (H&E, grossissement
x 40). Vgtation compose de fibrine et globules rouges. La valve adjacente contient des dpts
fibrineux et un infiltrat modr fa it de ce llules mono nucles sans vascularite. Les colorations
spciales (non figures) n'ont pas mis en vidence de micro-organisme.

5 Principes du traitement
.......................................................................................................... ---...... ----......................................................................................... . .......................... -.
i: Le traitement des endocardites infectieuses est complexe et doit tre discut de faon pluridisciplinaire :.l.

entre internistes/ infectiologues, microbiologistes, cardiologues, chirurgiens cardiaques et

1 anesthsistes-ranimateurs. Le tra itement repose sur l'antibiothrapie, la discussion systmatique l

:---------~-~.~~-~-~i~-~~~~~.~-~~~:~-~-~~--~~-~~-~~:~.~.~-~-~h~~~~.~~-~-co~.~~:~-~~~o~-~: ..................................... ...1

5.1. Traitement mdical
.................. ............... ...... .................. ~~-- ................................................................................................. ---- ............................................................
L'antibiothrapie doit tre bactricide, parentrale, fortes doses, en association pour obtenir des
synergies et prolonge (4 6 semaines cla ssiquement) .
................. .................... .......................... ........... ........................................................................................................................................ .

Guide par la microbiologie, l'antibiogramme et les CMI mesures au laboratoire.

Guide par les dosages pour certains antibiotiques (aminosides, vancomycine).
Une dure raccourcie est possible (2 semaines si endocardite non complique sur valve native, streptocoques,
parfaitement sensible la pnicilline).
Voir Tableau V pour les propositions de traitement selon les germes en cause.

UE 6- ITEM 149 ENDOCARDITES I NFECTIEUSES 95 ~

 Dure

--.-- - - - -- - ---------l
Toutes Sensibilit normale Pnicilline G 12-18 M Ul/j Vancomycine 30 mg/kg/J 4 semaines,
la pnicilline : ou amoxicilllne 1oo-2oomg /kg/j t gentamlcine 3 mg/kg/j 2 semaines si bithrapie
CMI pni. < 0,125 mg/l ou ceftriaxone 2 g/j IV ou lM avec gentamicine (seulement
centamicine 3 mg/kg/j si El non complique sur
valve native)
__..,
Toutes CMI pnicilline 0,125-2 Pnicilline G 24 MUI/j Vancomycine 30 mg/kg/j 1 6 semaines (dont 2 avec
mg/1 ou amoxicllline 200 mg /kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j gentamicine); (4 semaines
+ gentamicine 3 mg/kg/j au total possible si El non
complique sur valve native)
- - - - - - -- --'---- - - -- _ _ ......_ - - - --- -;
Entrocoq~ _ _ _ _ __
Toutes E. faeca/is, 1Amoxicilline 200 mg /kg/j Vancomycine 30 mgfkg/j 4-6 semaines
E. {oedum sensibles aux + gentamicine 3 mg/kg/j (2 ou 3 + gentamlcine 3 mg/kg/i 6 semaines si El sur prothse
fHactamines et de bas injections/D (2 ou 3 injections/D ou symptmes > 3 mols
niveau de rsistance la 1 (2-4 semaines de
1
~amicine . gentamicine)
IE.ftzeca/is sensible aux Amoxicilline 2 g x 2/j ~ancomycine 30 mg/kg/j semaines
S-lactamines et de haut + ceftriaxone 200 mg/kg/j 1
niveau de rsistance
____. la gentamicine _ _ _ __ _,.j,_ - - - -- -- ~
Staphylocoques _j
rValves natives Staphylocoque mti-S Oxacilline 200 mg/kg/j :t Vancomycine 30 mg/kg~-6 semaines
gentamicine 3 mg/kg/j gentamicine 3 mg/kg/j (3-5 jours de gentamicine)

__ -+.~ylocoque
Prothse
__ ___ mti-R

Staphylocoque mti-S
1 Vancomycine 30 mg/;;;;;--:t -ry;;comyclne 30 mg/kg/j
~mlcine 3 mg/~
Oxacilline 150 mg/kg/i
---+
valvulaire + gentamicine 3 mg/kg/j
+ rlfampicine 20-30 mg/kg/l
5(;;;hylocoque mti-R 1 Vancomycine 30 mg/kg/j+
gentamicine 3 mg/kg/j +
_____
rifampicine 20-30 mg/kg/j
gentamicine 3 mg/kg/j
1Vancomycine 30 mg/kg/)
:t ~emaines
--+(3-5 jours de gentamicine)
~ 6 semaines
+ gentamicine 3 mg/kg/j (gentamicine 2 semaines)
~fampicine 20-30 mg/kg~ _ __
Vancomycine 30 mg/kg/j + :. 6 semaines
gentamicine 3 mg/kg/j + (gentamicine 2 semaines)
1 rifampicine 20-30 mg/kg/j J

Traitement empirique sans documentation microbiotogique

-- --- -r-- --- --- - - r--- - --
Valves natives Amoxicilline-acide clavulanique Vancomycine 30 mg/kg/ 1 46 semaines (gentamiclne
ou prothse 12 g/j + gentamicine 3 mg/kg/j 1 2 semaines)
valvulaire > 1 + gentamlcine 3 mg/kg/j + ciprofloxacine Boo mg/j IV
J ~~:ois aprs ___ ___ __ ou 1000 mg/j PO en 2 foi~

Prothse ...__1 1 Vancomycine 30 mg/kg/j ----t Vancomycine 30 mg/kg/j :. 6 semaines

valvulaire + gentamicine 3 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/ J 1 (gentamicine 2 semaines)
< 12 mois + rifampicine 20-30 mg/kg/j + rifampicine 20-30 mg/kg/j
aprs la -
--
pose
- - _ _ _ _ _ _ __L__ - -- ---
Germes atypiques
- - - - - - .,---
Bruce/la spp. Doxycycline 200 mg/j Minimum 3 mois per os
+ cotrimoxazole
1+ rifampicine 20-30 mg/kg/j
- c--
Coxiel/a burnetii
---
Doxycycline 200 mg/j ~mois
1
+ hydroxychloroquine
2oo-6oo mgfl
ou ofloxaclne 400 mg/j
_j
Bart
- o-ne_ll_a spp-.- - 1 Ceftriaxone 2 g/j ou amoxiclline 1 Doxycycline 200 mg/j 6 semaines (3 sem. de
12 gfj +gentamicine 3 mg/kg/j gentamicine)
Legionella sp_p_
. -- Erythromycine 3 g/j 4 semaines dont 2 IV
+ rifamplcine 20-30 mg/kg/jou Rifampicine et ciprofloxac" ~
ciprofloxacine 1,5 g/j ____J, 6 semaines pe~
CMI :concentration minimale inhibitrice; El :endocardite infectieuse; lM : intra-musculaire; IV: intra-veineux; M : millions; Ul : units internationale

... 96 E ~DOCAROITES I NFECT IEUSES UE 6- ITEM 149

 ...UE6

5.2. Traitement chirurgical

5.2.1. Indications

les trois indications chirurgicales principales sont l' insuffisance ca rdiaque, le non contrle de l'infection
et les vnements emboliques.

LA PHASE AIGU :
Hmodynamiques: les plus frquentes.
- Apparition et/ou aggravation d'une insuffisance cardiaque ne rpondant pas au traitement mdical.
- Plus rarement : obstruction valvulaire (par la vgtation), suppuration intracardiaque (abcs pri-valvulaire ou
septal), dsinsertion de prothse valvulaire.
Infectieuses :
- Fivre persistante avec hmocultures positives sans autre cause retrouve malgr un traitement adapt.
- Indications microbiologiques: certains germes pour lesquels on sait que la gurison ne peut tre obtenue avec
une antibiothrapie seule : 'l

~Pseudomonas, Coxiella, Brucella, endocardite fongiques,

~ endocardites S. aureus sur prothse ( discuter),
~ multi rsistance avec absence d'effel bac"tricide possible (Pseudomonas),
~ endocardites hmocultures ngatives d'volution dfavorable sous traitement probabiliste.
Emboliques :
- chirurgie valvulaire indique si vgtation persistante et embolie systmique clinique ou infra-clinique en
particulier si la vgtation est mobile,
- si embols rpts.
- discuter systmatiquement devant une grosse vgtation (> 10 mm) en particulier si insuffisance cardiaque,
abcs en particulier si valve mitrale.
- discuter si tr grosse vgtation mme isole(>15 mm) (Recommandations europennes 2009).
NB: pas de contre-indication absolue a la chirurgie en cas d'infarctus crbral.

5.2.2. Acte chirurgical

Remplacement valvulaire (valve mcanique ou bioprothse), le plus souvent ncessaire compte tenu du dlabrement
valvulaire.
Valvuloplastie ds que possible (vitant l'implantation d' un corps tranger en contexte septique).
~vacuation d'un abcs, d'une fistule.
Explantation ou changement d'un matriel infect (pacemaker, dfibrillateur. .. ) rali er ds que possible.
A raliser sous antibiothrapie adapte.

Chirurgie distance de l'pisode aigu : en cas de dysfonction valvulaire persistante.

UE 6- ITEM 149 ENDOCARDITES INFECTIEUSES 97 <lill

 53 Recherche et traitement de la porte d'entre
et localisation secondaires (Tableau VI)
Soins dentaires.
Retrait de cathter, corps tranger, pace maker.
Traitement de localisations secondaires (drainage abcs, antibiothrapie prolonge si ostite ... ).
Coloscopie systmatique en cas d'El S. gallolyticus la recherche d'une tumeur.

Tableau VI. PORTE D'ENTRE SELON LE GERME EN CAUSE ET EXAMENS COMPLMENTAIRES RECOMMANDS

Examens complmentaires faire

Bactries Porte d'entre
en plus de l'examen clinique
Streptocoques oraux Bucco-dentaire,ORL Panoramique dentaire, examen
dentaire et ORL
Streptocoques groupe D Digestive (risque augment de tumeur Coloscopie
colique)
Streptocoques groupe B Uro-gnital, digestif ECBU, chographie, t TOM, coloscopie
Entrocoques Dig1stive ou uro-gnital ECBU, chographie, t TOM, coloscopie
Staphy/ococcus aureus Peau (perfusion, cathter...) Culture cathter t doppler
hmocultures diffrentielles
(entre hmocultures sur cathter et
priphrique)
Staphylocoques coagulase Peau (perfusion, cathter...) Idem
ngative
Entrobactries Digestive ou Uro-gnital ECBU, chographie, t TOM,
coloscopie
HACCEK Bucco-dentaire Panoramique dentaire, examen
dentaire et ORL
Candida Peau (perfusion, cathter...), tube Culture cathter t doppler
digestif (neutropniques)
ECBU : examen cytobactriologique des urines ; HACCEK : Haemophi/us paroinf/uenzae, H. aphrophi/us, H. paraphrophi/us, H. in{luenzae, Actinabo
cil/us actinomycetemcomitons, Capnocytophaga canimorsus, Cardiobaderium hominis, Eikene/la corrodens, Kingel/a kingae; ORL: Oto-rhinolaryn
gologie ; TOM : tomodensitomtrie.

6. Prvention des endocardites infectieuses

Objectif: prvenir l'El chez des patients haut risque en cas de geste particulirement risque de bactrimie.
Tl faut obtenir un pic srique d'antibiotique pendant le geste (prise lh avant, per os) et utiliser des antibiotiques
actifs sur les germes frquemment en cause (en particulier les streptocoques oraux). Les indications de prophy-
laxie ont t largement rduites dans les recommandations rcentes.

6.1. Populations risque

L'antibioprophylaxie de l'El n'est justifie que chez les patients:
- porteurs de prothse valvulaire,
- ayant un antcdent d'El,
- porteurs d'une cardiopathie congnitale cyanogne non corrige ou corrige incompltement ou pendant les
6 mois aprs correction,

.... 98 ENDOCARDITES I NFECTIEUSES UE 6- ITEM 149

 UE 6 Item 149

ET qui doivent avoir les soins suivants :

- geste ncessitant une manipulation de la gencive ou de la rgion pri-apicale ou une effraction muqueuse.
Dans les autres situations, et notamment pour l es autres cardiopathies, ou les procdures portant sur les voies
ariennes, digestives, urinaires, ou cutanes, l'antibioprophylaxie n'est aujourd'hui plus recommande.

6.2. Modalits
Amoxicline per os dans l'heure prcdant le geste.
En cas d'allergie aux bta-lactamines : clindamycine.

~ Rfrences
1. Endocardites infectieuses, recommandations europennes 2009: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of
infective endocarditis. Habib Get al. Eur Heart 12009.
2. Temporal trends in infective endocarditis in the context of prophylaxis guideli ne modifications: three successive population-based
surveys. Duval X et al, AEPEI Study Group./ Am Coll Cardial. 2012.
3. Critres de Duke modifis: Proposed modifications tb the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. U JS et al. Clin
Infect Dis. 2000.
4 Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. Hoen B et al./AMA. 2oo2Jul3;288(t):7s8t.

POINTS CLS : ENDOCARDITES INFECTIEUSES

1. L'endocardite infectieuse est une maladie rare mais grave.
2. La triade fivre, souffle cardiaque et altration de l'tat gnral est typique mais les signes
cliniques sont souvent trompeurs et la prsentation polymorphe.
3 Les signes extracardiaques vocateurs sont rechercher sys tmatiquement.
4. Toute fivre chez un patient valvulaire ou porteur d'une prothse valvulaire doit faire
suspecter une endocardite.
5 Les hmocultures rptes et l'chocardiographie sont les pierres angulaires du diagnostic.
6. L'valuation pronostique l'admission est cruciale et doit tre pluri disciplinaire pour le
choix de la meilleure stratgie thrapeutique et une ventuelle dcision de prise en charge
chirurgicale.
7 Les troi s pri ncipales complicati ons de l'El indiquant une chiru rgie prcoce sont l'insuffisance
cardiaque, l'infection non contrle, et les vnements emboliq ues.
8. Les complications emboliques sont frque ntes (20-50 %). Le risque embolique est li
la taille et la mobilit de la vgtation et est le plus lev au cours des deux premires
semaines du tra itement antibiotique.
9 Le t raitement repose su r l'antibiothrapie systm ique adapte au germe retrouv, qui doit
tre bactricide et prolonge.
10. La chirurgie cardiaque doit tre discute surtout en cas de complications, de grosse
vgtation ou d'volution dfavorable.
11. La prvention de l'endocardite infectieuse est limite aux patie nts haut risq ue avec gestes
dentaires haut risque.

UE 6- ITEM 149 E NDOCARDITES INFEC TI EUSES 99 ~

 +++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Les endocardites dcapites sont la premire cause d'endocardite hmocultures ngatives.

2. Penser l'endocardite infectieuse en cas de fivre prolonge, altration de l'tat gnral
depuis plusieurs semaines, d'amaigrissement, mme en l'absence de souffle cardiaque.
3- Dans les formes subaigus, une splnomgalie ou des polyarthralgies sont d'excellents
signes, aspcifiques mais qui doivent faire rechercher l'El.
4 Les signes cutans doivent tre minutieusement recherchs car ils peuvent mener au dia-
gnostic.
5 Toujours prvenir le microbiologiste de la suspicion d'El, il utilisera des techniques de
culture et de PCR pour optimiser le diagnostic et dterminera la CMI de la souche.
6. Toujours faire une ETO, mme si I'ETT est vocatrice, I'ETO permettra de mieux voir les
vgtations, d'valuer les risques cardiologiques et les complications (abcs de l'anneau,
risque embolique ...) avec plus de prcision et de raliser un bilan propratoire.
7 Le dosage des antibiotiques est essentiel surtout pour la vancomycine et les aminosides et
chez les patients gs, dnutris, obses, etc.

1. Ne pas liminer une endocardite infectieuse si l'chographie cardiaque est normale.

2 . L'absence de fivre ne permet pas d'liminer le diagnostic d'endocardite infectieuse.
3 Ne pas commencer d'antibiothrapie avant de raliser au moins deux sries d'hmocultures.
4 Ne pas oublier que 40% des endocardites infectieuses surviennent chez des sujets sans valvulo-
pathie connue, parfois jeunes.
5 Les endocardites rvles par les complications distance (AVC fbrile, mningite, spondylodiscite
ou arthrites par voie hmatogne) ne sont pas rares.
6. Toujours discuter l'indication chirurgicale.
7 L'AVC ischmique embolique n'est pas une contre-indication absolue la chirurgie.

t.

.... 1 00 E NDOCARDITES INFECTIEUSES UE 6- ITEM 149

 Item 181. Raction inflammatoire : aspects bio logiques et cliniques. Conduite
tenir.
Item 185. Dficit immunitaire.
Item 186. Fivre prolonge.
Item 187. Fivre chez un patient immunodprim.
Item 188. Pathologies autoimmunes : aspects pidm iologiques, diagnos-
tiques et principes de traitement.
Item 189. Connatre les principaux types de vascularite systmique, les organes
cibles, les outils diagnostiques et les moyens thrapeutiques.
Item 190. Lupus rythmateux dissmin. Syndrome desanti-phospholipides.
Item 191. Artrite cellules gantes.
Item 206. Pneumopathie interstitielle diffuse.
Item 207. Sarcodose.
Item 209. Anm ie chez l'adulte et l'enfant.
Item 210. Thrombopnie chez l'adulte et l'enfant.
Item 211. Purpuras chez l'adulte et l'enfant.
Item 213. Syndrome mononuclosique.
Item 214. osinophilie.
Item 215. Pathologie du fer chez l'adulte et l'enfant.
Item 216. Adnopathie superficielle de l'adulte et de l'enfant.
Item 217. Amylose.
 UE7
' ..................... .

AP' TRE
Raction inflammatoire
~---------------------------------------
Aspects biologiques et cliniques. Conduite tenir

............................................................................................................................. .............
1. Dfinition, nosologie : OBJEGIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
2. pidmiologie ~ Expliquer les principaux mcanismes et les
3 Physiopathologie, histoire naturelle manifestations cliniques et biologiques de ta raction
. 4 volution et pronostic : inflammatoire Connatre les complications d'un syndrome
5 Diagnostic biologique d'un syndrome inflammatoire inflammatoire prolong.
6. Diagnostic diffrentiel et interprtation d'une ~ Argumenter tes procdures diagnostiques devant un
syndrome Inflammatoire.
recherche de syndrome inflammatoire
.... ....................................... . . . . . ....................... ------.. --- .................................... ---- ............. ..
MOTS CLS : Anmie inflammatoire; Amylose AA; Coagulation ; Complment; Electrophorse des protines
sriques ; Fibrinogne; Fivre ; Immunit Inne; Interleukine 11 lnterleuklne 6; Maladie auto-inflammatoire ;
Protine (-ractive; Risque cardio-vasculaire; Syndrome de rponse inflammatoire systmique ; Facteur ncro-
sant des tumeurs (TNF-a) ; Vitesse de sdimentation.

1. Dfinition, nosologie
La raction inflammatoire est un processus de dfense de l'organisme dont les dterminants biologiques peuvent
en trainer des symptmes cliniques, voire des maladies. Ce phnomne de protection de l'organisme, secondaire
une agression de nature exogne ou endogne, et de causes (toxique, tumorale, infectieuse, vasculaire ou dgn-
rative) varies, est quantifiable dans les liquides biologiques, particulirement le sang, et fait partie de l'immunit
naturelle ou inne. La raction inflammatoire est localise (vasodilatation locale, plaie, asthme ou raction cuta-
ne allergique) ou systmique (choc septique, syndrome de dfaillance multiviscrale, syndrome de dtresse res-
piratoire aigu, pancratite aigu, brlure, forme grave d'ischmie- reperfusion), aigu (urgence thrapeutique
si choc) ou bien chronique (maladies inflammatoires chroniques). Au cours des maladies primitivement inflam-
matoires, la raction inflammatoire doit alors tre diffrencie de la rponse auto-immune, mme si auto-inflam-
mation (drglement de l'immunit inne) et auto-immunit (drglement de l'immunit adaptative) peuvent
coexister des degrs variables 1, en fonction des composantes gntiques et/ou environnementales respectives de
l'auto-inflammation et de l'auto-immunit dans de nombreuses pathologies.

2. pidmiologie
Trs difficile quantifier, compte tenu des cadres nosologiques varis, une raction inflanliDatoire est observe
chez environ un quart un tiers des patients hospitaliss. Les maladies inflammatoires chroniques constituent la
3 cause de mortalit aprs le cancer et les maladies cardiovasculaires, et une des premires causes de morbidit
dans les pays dvelopps.

1. http:/ /www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/ PMCtS64298/pdf/ pmed.oo30297Pdf

UE 7- ITE M 181 R t A CTION INFLAMMATO IR E 10] <lill

 3 Physiopathologie, hist_oire naturelle
].1. Finalit
Les organismes les plus primitifs possdent une immunit qui les met l'abri d'agressions extrieures mcaniques
ou par des agents pathognes. Cette immunit directe, slectionne et conserve au cours du temps chez les mam-
mifres et l'homme, est appele immunit inne . L'immunit inne est troitement lie l'immunit acquise
ou adaptative, laquelle correspond spcifiquement aux lymphocytes qui doivent tre activs par les cellules pr-
sentatrices d'antignes qui ne sont autres que certains des phagocytes jouant un rle dans l'immunit inne :
macrophages, cellules dendritiques ... Ainsi, l'immunit inne est l'origine de la mise en place de l'immunit
adaptative.

3.2. Histoire naturelle

Trois phases (initiation, amplification et rsolution) se succdent au cours de la rponse inflammatoire. Suite
un phnomne d'agression (exogne ou endogne), l'initiation de la rponse met en jeu diffrents signaux
primaires (cellules, mdiateurs humoraux et cellulaires) qui dpendent de la nature du facteur dclenchant. La
phase d'amplification de la-ractiOn inflammatoire est associe la migration et la domiciliation (mobilisation,
margination, diapdse) des diffrentes cellules effectrices au sein du foyer inflammatoire en prsence de facteurs
chimiotactiques et de l'expression des molcules d'adhsion la surface des cellules endothliales et sur la matrice
extracellulaire. La nature des signaux impliqus dtermine la composition de l'infiltrat cellulaire (polynuclaires
neutrophiles, monocytes et/ou osinophiles). En permanence, des systmes de rgulation (cytokines anti-inflam-
matoires, anti-protases, anti-radicaux libres) permettent de contrler la phase d'amplification, et lorsque le
signal d'initiation a disparu, l'inflammation rgresse : c'est la phase de rsolution. L'action complmentaire
des cellules (macrophages, fibroblastes), des facteurs de croissance et des cytokines participe au remodelage de la
matrice extracellulaire (synthse et dgradation des protines matricielles), sa novascularisation (migration et
maturation des cellules endothliales) et participe la rparation tissulaire. Cette phase de rsolution de l'inflam-
mation peut tre incomplte ou manquer (persistance de l'agression, dsquilibre des mdiateurs, inefficacit des
systmes de rparation tissulaire), ayant pour consquence la chronicit du syndrome inflammatoire.

33 Voies de signalisation, mdiateurs

3.3.1. Voies usuelles
Le signal d'initiation, dtect principalement par les macrophages via leurs rcepteurs spcialiss, engendre la
production de molcules (chmokines, cytokines) dont le tropisme local et systmique permet une mobilisation
cellulaire mdullaire et priphrique, relayant le message et amplifiant la raction (Figure 1). L'interleukine 6
(IL6) est la principale cytokine, qui stimule la production des protines de l'inflammation au niveau hpatique,
d'autres cytokines pro-inflammatoires telles l'ILl ou le facteur ncrosant des tumeurs ou Tumor Necrosis Factor
alpha (TNP-a) modulant cette rponse.
Le systme du complment et le systme de la coagulation sont eux aussi des lments fondamentaux de la
rponse immunitaire inne. Les vaisseaux sanguins ont un rle actif, particulirement au niveau des cellules
endothliales, ce qui permet le recrutement des cellules, notamment les polynuclaires neutrophiles, vers le sec-
teur extra-vasculaire et le site de l'agression. Ainsi les neutrophiles roulent la surface des cellules endothliales,
phnomne favoris par l'expression des molcules d'adhsion. Au niveau de la microcirculation, une augmenta-
tion de la permabilit capillaire favo rise galement ce recrutement local et explique l'dme observ l'examen
clinique la phase aigu au site de l'inflammation .

.. 10lf R(ACTIO!i IIIFLAMMATOIRE UE 7- ITEM 181

 UE 7 Item 181
. . ..................... ~ .

Figure 1 . Droulement de la raction inflammatoire

stimulus exogne ou endogne

LT activs
Macrophages
lU ILSTNFa PG
chmokines protases
cellules im~runitaires
inftammatoires et
endotheliales priphriques ..._ _ _ _ _ _ _. . . . .

IL1~: interleukine tfl ; ll6: interleukine 6; TNF~: tu mor necrosis factor a; CRP: protine Cractive; SAA: protine amylode
srique A; TLR : Tolllike receptors; LT : lymphocyte T; PG: prostaglandines ; flches: stimulation

332. Jnflammasome
Cette voie de signalisation est d'individualisation plus rcente. Sous l'influence de stimuli intra-cellulaires
d'alerte, survient une oligomrisation de protines qui forment un complexe intracellulaire activant la caspase
1 ou ILl-~ convertase, qui permet la transformation de la pro-IL1-j3 en ILl-~ mature. Des mutations sigeant
sur les gnes codant pour des protines impliques dans la voie de l'inflammasome ont pour consquence une
activation excessive de la voie de l'ILl-~ et donc un syndrome inflammatoire. Ce mcanisme est en cause dans
les maladies auto-inflammatoires auxquelles appartiennent les fivres rcurrentes hrditaires comme la fivre
mditerranenne familiale (mutation sur le gne de la pyrine marnostrine, de transmission autosomique rces-
sive), le cryopyrine associated periodic syndrome (CAPS) (transmission autosomique dominante) ou le dficit en
antagoniste du rcepteur de l'ILl (DIRA) (transmission autosomique rcessive).

3lt Mdiateurs
341 Cellules impliques dans la raction inflammatoire
Les mdiateurs cellulaires de la raction inflammatoire sont principalement : les polynuclaires, en particulier
les neutrophiles, les cellules tueuses naturelles (natural killer [NK)), les monocytes/macrophages et les cellules
dendritiques (Tableau 1). Les polynuclaires neutrophiles et les monocytes possdent de faon constitutionnelle
des rcepteurs membranaires et cytosoliques, les Pattern Recognition Receptors (PRRs), qui comprennent entre

UE 7- ITEM 181 R rAcr l oN I NFLAMMATO I RE 105 ~

 autres les Tolllike Receptors (TLR) (trans-membranaires ou cytosoliques) ou les Nucleotide-binding Oligomeri-
zation Domain Receptors (NOD-like receptors) (NLRs) (cytosoliques). Ces rcepteurs reconnaissent des motifs
prsents la surface des agents pathognes [Pathogen-Associated Molecular Pattern (PAMPs)], comme les lipo-
polysaccharides.
Il existe aussi des signaux d'alerte endognes [Damaged-Associated Molecular Pattern (DAMPs)] tels l'acide
urique ou les dfensines, protines produites par un stress (ncrose par exemple), qui activent des voies de signa-
lisation dpendantes du TNF-a et de l'ILl-~ et aboutissent la synthse de facteurs de transcription pro-inflam-
matoires dont Nuclear Factor-KB (NF-KB).

Tableau 1. TYPES CELLULAIRES IMPliQUS DANS LA RPONSE IMMUNITAIRE INNE

1) Les phagocytes
a) Les polynuclaires ou granulocytes
b) Le monocyte
c) Le macrophage
d) La cellule dendritique
e) La cellule NK
f) Le mastocyte
'1
2) Les cellules NK (natural killer: cellules tueuses naturelles)
3) Le mastocyte

3.4.2. Mdiateurs humoraux

3.4.2.1. Chmokines et cytokines

Les chmokines sont des cytokines dont le rle principal est l'activation cellulaire et la stimulation de la migra-
tion des leucocytes l'endroit de l'agression ou de l'infection. Elles interagissent avec des rcepteurs la surface
cellulaire qui sont coupls aux protines G et sont impliques dans la rgulation de l'apoptose. la prolifration,
l'angiogense, l'hmatopose ou l'organogense. Parmi elles, le TNF-a et l'ILl ~ augmentent l'expression des
diffrents mdiateurs de la rponse inflammatoire :
- cytokines pro-inflammatoires telles IL6, ILS, IL12, IL17, IL18, 1123, interfron de type 1, ainsi que le TNF-a
et l'ILl-~ eux-mmes;
- mdiateurs lipidiques drivs de l'adde arachidonique comme les prostaglandines sous l'action de la cyclo-
oxygnase;
- histamine, particulirement implique dans la raction allergique.
D'autres cytokines, telles I'TLIO.le TGF-~ et l'ILl-RA ont une action anti-inflammatoire pour limiter les diff-
rentes tapes d'initiation ou d'activation de la rponse inflammatoire.

3.4.2.2. Mdiateurs plasmatiques

Diffrentes protines de l'inflammation, la plupart synthse hpatique, interviennent la phase finale de l'in-
flammation et constituent des marqueurs quantifis en pratique clinique. Ainsi, les systmes du complment
et de la coagulation. constitutionnellement prsents dans le plasma, sont activs. La plupart des autres protines
systmiques de l'inflammation comme l'haptoglobine, l'orosomucode et la Serum Amyloid-Associated protein
(SAA) le sont galement et leur concentration augmente avec la raction inflammatoire. La protine C-ractive
(CRP, famille des pentraxines) se lie des motifs de surface des pathognes (ex : le pneumocoque) et active la
raction inflammatoire. La concentration de la CRP dans le plasma est trs faible en dehors des tats inflamma-
toires.
D'autres protines voient leur concentration diminuer au cours du syndrome inflammatoire chronique (pro-
tines ngatives de l'inflammation) comme l'albumine et la transferrine.

..... 106 RtA CTION INFLAMMATOIRE UE 7- ITEM 181

 UE7 Item 181
" ................ .

343 Intrt thrapeutique

Beaucoup de ces mdiateurs de l'inflammation sont des cibles thrapeutiques anti-inflammatoires chimiques ou
biologiques (biothrapies item W 198). Les glucocorticodes ont des cibles multiples. Les anti-inflammatoires
non strodiens (AIN$) et les inhibiteurs de la cyclo-oxygnase 2limitent la production de prostaglandines. Les
anticorps monoclonaux permettent de cibler plus prcisment certains mdiateurs comme le TNF-a (iniliximab,
adalimumab, etanercept), l'ILl (anakinra, canakinurnab) ou le rcepteur de 1'116 (tocilizumab).

4 volution et pronostic
Les consquences de la libration des mdiateurs de l'inflammation sont gnralement positives car elles visent
supprimer l'agent agresseur mais peuvent avoir un effet dltre. Elles sont nombreuses (Tableau II), indisso-
ciables de la cause dclenchante, que ce soit sur le plan clinique ou biologique {mtabolique, endocrinien).
L'initiation de l'inflammation peut tre unifocale ou multifocale toul comme peuvent l'tre ses consquences
cliniques. Cependant, mme une raction inflammatoire cliniquement localise aura des consquences syst-
miques, ne serait-ce que par la synthse des protines de l'inflammation ou la production et le recrutement des
leucocytes.
Tableau Il. PRINCIPALES CONSQU[NCES DE LA RACTION INFLAMMATOIRE
- -- --- -

Consquences cliniques Consquences biologiques (protlqu~ Autres consquences biologiques

- ---i
-Anorexie - 71 (omplment (C3, C4) - Anmie
- Cachexie - 71 Protine (-ractive - Hyperleucocytose
- Fivre (ILl~. TNFa, IL6) - 71 Ferritine - Thrombocytose (IL6)
- Ostoporose - 71 Fibrinogne - 71 cortisolmie
- Sarcopnie - 71 Haptoglobine - 71 scrtion de catcholamines
- Somnolence - 71 Orosomucode (alpha 1
-Thrombose glycoprotine acide)
- 71 Protine Srique Amylode A 1 ~- __

~ ~Albumine j-
- 71 risque cardiovasculaire
- ~ Transferrine
1 - Athrome prcoce
- ~ Transthyrthine
..1.__.. - - -------'--
IL: interleukine; TNF-a: tu mor ncrosis factor-a.

lf.S. Consquences cliniques

L'inflammation se traduit par des signes gnrau.x comme la fivre et, lorsqu'elle se prolonge, par l'amaigrisse-
ment avec des risques de dnutrition et la sarcopnie (diminution de la masse et de la force musculaire). Loca-
lement, on constate les signes cliniques dcrits ds le 1tr sicle avant Jsus Christ par Celsius : chaleur, douleur,
rougeur, tumeur ou gonflement (Latin: calor, dolor, rubor, tumor). l'extrme, la scrtion des cytokines peut
tre fatale comme dans le choc septique.

1f.2. Consquences biologiques

4.2.1. L'anmie inflammatoire
Le fer est capt par l'apoferritine, surexprime dans les macrophages en cas d'tat inflammatoire sous l'effet des
cytokines. Ainsi le taux plasmatique du fer diminue, ce qui constitue une raction de dfense contre les infections,
car la plupart des pathognes ncessitent du fer pour leur croissance. L'anmie inflammatoire est argnrative,
normo ou microcytaire. Elle rsulte de cette carence martiale relative, d'une diminution de la production d'ry-
thropotine et d'une rythropose inefficace.

UE 7- I TEM 181 R ~AC TIO N I N fl AMMATOIRE 107 ~

 4.2.2. L'hypo-albuminmie
Tmoin d'un syndrome inflammatoire intense et prolong mais aussi ventuellement d'une dnutrition, elle va
entraner la survenue d'dmes dclives.

4.2.3. Consquences long terme

4.2.3.1. L'amylose AA (item No 217)
long terme, les syndromes inflammatoires chroniques observs dans des infections torpides ou lors de maladies
systmiques inflammatoires mal contrles ou non traites, peuvent se compliquer d'une amylose AA. Elle est
secondaire des dpts extra-cellulaires fibrillaires de produits de dgradation de la protine SAA (prsente en
grandes quantits dans le plasma au cours de la rponse inflammatoire), qui forment des feuillets bta plisss.
Tous les organes peuvent tre touchs. L'atteinte rnale, frquente dans ce type de situation, doit tre dpiste
par une recherche de protinurie. L'atteinte cardiaque est rare dans J'amylose AA, alors qu'elle est plus frquente
dans l'amylose AL.

4.2.3.2. Le risque cardio-vasculaire

L'inflammation chronique est un facteur de risque d'athrosclrose. Dans la polyarthrite rhumatode, la mortalit
par cardiopathie ischmique est augmente tle 59 % par rapport la population gnrale.

43 Le Syndrome de Rponse .Inflammatoire Systmique (SRIS)

Le SRlS associe des signes cliniques et un signe biologique (Tableau HI). Il tmoigne de faon non spcifique
d'une rponse inflammatoire gnrale indpendante du mcanisme causal qui peut bien sr tre infectieux mais
aussi traumatique ou dysirnmunitaire.

Tableau Ill. CRITRES DE SYNDROME DE RPONSE INFLAMMATOIRE SYSTMIQUE (SRIS).

SRIS =ASSOCIATION D'AU MOINS 2 DES SIGNES SUIVANTES

Frquence cardiaque> 90 battements/min

Frquence respiratoire> 2o/min ou hyperventilation (PaC02 < 32 mmHg en air ambiant)

Leucocytes> 12,0 G/l ou < 4,0 G/1 ou> 10% de cellules immatures en absence d'autre cause connue

5 Diagnostic biologique d'un syndrome inflammatoire

5.1. Numration formule sanguine
La numration formule sanguine peut montrer une polynudose neutrophile (PNN), marqueur trs prcoce
d'une raction inflammatoire, une monocytose, une thrombocytose et une anmie. l'inverse, il peut exister
une diminution des leucocytes (cf SRIS). Une osinopnie associe une leucocytose suprieure 10 G/1 est en
faveur d'une infection bactrienne. Cependant, le taux de leucocytes sanguins est un marqueur peu spcifique qui
ne dfinit pas stricto sensu le syndrome inflammatoire biologique.

5.2. Protines positives et ngatives de la raction inflammatoire

En dehors de la raction inflammatoire, la plupart des paramtres protiques de l'inflammation sont sujets des
modifications physiologiques (comme la grossesse) ou pathologiques qui peuvent augmenter ou abaisser leur
taux. De plus, chacun a une cintique propre au cours de la raction inflammatoire. Il est donc impratif d'asso-
cier au moins 2 paramtres de l'inflammation pour parler de syndrome inflammatoire biologique. Il est utile
d'associer 2 protines de cintiques diffrentes.

.... 108 RtACTIO N INFLAM MATOIRE UE 7- ITEM 181

'
 UE 7 Item 181
....................

Ainsi, la fraction C3 du complment est une protine positive de l'inflammation et peut tre retrouve des taux
normaux ou abaisss du fait d'une consommation du systme du complment par un processus pathologique
(ex : glomrulonphrite lupique) s'accompagnant d'un syndrome inflammatoire objectiv par l'lvation d'autres
protines positives de l'inflammation.
La concentration des protines qui sont utilises pour rechercher un syndrome inflammatoire biologique peut
augmenter de 50 % comme les composants du complment, doubler comme le fibrinogne voire augmenter de
plus de lOO fois la concentration normale (CRP, SAA) (Tableau IV). Pour un mme processus pathologique,
l'amplitude et la variation des taux des protines affectes seront variables d'un individu l'autre. Ces discor-
dances entre les variations des paramtres protiques sont bien visualises par le profil protique (mise en forme
graphique des rsultats, Figure 2).

TYPE DE CINTIQUE
1/ 2 VIEs 1 JOUR 1< 1/2 VIE < 5 JOURS 1/ 2 VIEl: 5 JOURS
~-- r-
- Haptoglobine
- CRP 1
- Orosomucode
Positive - SAA - Fibrinogne
- Fraction C3 du
- ~rocal\iton ine
complment
- -
-Albumine
Ngative - -
- Transferrine

Figure 2 . Profil protique montrant un syndrome inflammatoire

lvation modre de la CRPetdu C3, lvation de l'orosomucode et de l'haptoglobine, baisse de l'albumine; lvation paradoxale
de la transferrine qui peut traduire une carence martiale ; CREAT : cratinine ; OROSO : orosomucode ; HPT : haptoglobine ;
ALB: albumine; PAB: pralbumine; TRF: transferrine.

1 Rectangles bleus : valeurs de rfrence; Traits bleus : valeurs du patient exprimes en pourcentage de la mdiane de rfrence

250%
365%
J4'>0h.
559%

.
200%

~
150%
138% 140%
r-
'!

122%
100% Il 1-
1
88% 7~7V

74% 79% 1
1-

~
il
50% 46%

Test
Concentr.rtion
CREAT
6po
lgM
0,51
lgG
13,40
. !gA
1,25
(3
1,50
OROSO
2,37
HPT

2,45
CRP
18,6o
ALB
Js,So
PAB
0,24
TRF
2,91
Unit ~ moi/L g/l g/L 1 g/L g/L g{L gfl mg/l g/l g/l g/L
Normale infrieure 53 0,66 6,82 0,84 0,75 0,46 o,6o 0,03 40,64 0,20 1,79

Normale supmeure us 1,87 12,66 1 2,69 1,45 o,gB 1,6o 3.33 49.67 0,34 2,87

UE 7- ITEM 181 R EACTIOII I NFLA MM ATOIRE 109 ....

 53 Vitesse de sdimentation (VS)
Ce paramtre indirect de l'inflammation (dans un tube calibr, hauteur de la fraction plasmatique par rapport aux
lments figurs, exprime en mm aprs une heure de sdimentation) est augment pour moiti par les variations
de fibrinogne. Beaucoup de paramtres physiologiques, pathologiques ou lis au prlvement influencent le
rsultat (Tableau V). Aussi la VS tend tre dlaisse au profit des autres marqueurs protiques. L'apprciation
de la VS maximale normale est apporte par la formule de Miller: femme [ge+I0]/2 et homme ge/2, en mm
la 1,. heure.
Tableau V. FACTEURS L'ORIGINE DE MODIFICATIONS DE LA VITESSE DE SDIMENTATION
Causes d' lvation de la vitesse de sdimentation en Causes de normalit de la vitesse de sdimentation
dehors d'un syndrome inflammatoire malgr un syndrome inflammatoire

-Anmie - Cryoglobulinmie
- Gammapathie monoclonale ou - Drpanocytose
hypergammaglobulinmie polyclonale - Hyperviscosit (polyglobulie)
- Grossesse - Hypofibrinogmie
- Insuffisance rnale - Hypogammaglobulinmie
- Macrocytose l
- Leucocytose
- Thrombocytose

Slf lectrophorse des protines sriques

La raction inflammatoire est associe une lvation des a2 globulines. Si elle est intense et/ou prolonge, elle
peut entraner une hypoalbuminmie (Figure 3). En lui-mme le syndrome inflammatoire n'entrane pas d'hy-
pergammaglobulinmie polyclonale.

Figure 3 ~lectrophorse des protines sriques

montrant une hyperalpha2globulinmie et une hypergammaglobutinmie potyclonale

Protides totaux= 7 8,0 g/1 A/G = 0 ,97

Fraction % g/1 normes % g/1

Alb umine < 49,2 38,2 60-71 43-51

Alpha 1 > 3,4 2,7 1,4-2,7 1-2
Alpha 2 > 12,9 10,1 7-11 5-8
Beta 1 < 5,5 4,3 6-9 4-6
Beta 2 > 7,0 5,5 2-5 1-4
Gamma > 22,0 17,2 8-16 6-12

.... sso R~AC TIO N I NflAMMATOI RE UE 7- I TEM 181

 UE 7 Item 181
.............................

55 Procaldtonine
La procalcitonine, marqueur d'inflammation d'origine infectieuse bactrienne, s'lve aussi lors d'infections
parasitaires systmiques comme le paludisme. Son taux initial lors d'un sepsis a une valeur pronostique. Sa cin-
tique est rapide (Yl vie< 24 h) et le rsultat de son dosage srique ou plasmatique peut tre obtenu en moins de 2
heures (Tableau Vl). La procalcitonine est prise en dfaut lors des infections localises ou lors de la tuberculose,
au cours desquelles son taux ne s'lve pas. En prsence d'une fivre et/ou d'un syndrome inflammatoire chez un
patient atteint d'une vascularite systmique ou d'une connectivite chez qui l'on craint une pousse de sa maladie,
l'lvation de la procalcitonine est en faveur d'une infection2
Tableau VI. VAlEURS DE RFRENCE POUR lA PROBABILIT D'UNE INFECTION BACTRIENNE EN FONCTION DE lA
CONCENTRATION SRIQUE DE PROCAlCITONINE ( PARTIR DU 31 JOUR DE VIE)
Aucune infection bactrienne:< 0 ,10 IJg 1 l

Infection bactrienne peu probable: 0,10 0 ,25 IJ& 1L

-------------------------------------
. Infection bactrienne possible : 0,25 0,50 IJg 1 L
--------------
Infection bactrienne suggre : > 0,50 IJg 1 L
1-----

SIRS, traumatismes multiples, brlures: 0,50 2,0 IJg 1L

Infections bactriennes svres, sepsis, dfaillance multiviscrale : > 2,0 IJg 1 L (souvent 10 too)
SIRS: Syndrome de rponse inflammatoire systmique.

6. Diagnostic diffrentiel et interprtation d'une recherche

de syndrome inflammatoire (Figure 4)
Figure 4 Arbre dcisionnel : recherche et Interprtation d'un syndrome inflammatoire biologique
Signes Gnraux non spcifiques cf. Tableau VIl Contrle du syndrome inflammatoire: examens demander en premire
intention avant qu'un syndrome inflammatoire n'volue vers un syndrome inflammatoire prolong inexpliqu cf. item 186.
Syndrome inflammatoire manquant: VS et CRP sont normales dans bon nombre de situations
~ _.,...
ralit
patholoeie reresslon de
ateul! l' inflammation eurison

ve .J
rapparition de am'(l~
l'inflammation AA

'twww.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/ articles/ PMC17S4S09/ Pdf/vo62p00337.pdf

UE 7- ITEM 181 R ~ A CTIO N INF LAMMA TOI RE 111 ~

 Comme tout examen complmentaire, la prescription d'une recherche de syndrome inflammatoire biolo-
gique doit se faire en formuJant une ou des hypothses. Dans la pratique de la mdecine gnrale, les mdecins
recherchent un syndrome inflammatoire bielogique devant des douleurs de l'appareil locomoteur, d'autant plus
qu'elles auraient un horaire inflammatoire, des signes gnraux ou abdominaux. Cette recherche vise documen-
ter des anomalies biologiques qui encourageront poursuivre J'enqute tiologique (Tableau VII).
La VS est un examen de dbrouillage utile en ville. La VS peut augmenter dans le contexte d'une anmie, d'une
lvation des gammaglobulines (pic ou hypergammaglobuJinmie polyclonale) ou d'un syndrome inflamma-
toire. L'lvation de la VS ou de paramtres inflammatoires sans contexte clinique a une trs faible valeur prdic-
tive positive de l'existence d'une condition pathologique sous-jacente curable. l'inverse, l'absence de syndrome
inflammatoire n'carte pas une pathologie organique, pas mme une noplasie. Dans certains rhumatismes
inflammatoires comme les spondyloarthropathies, le lupus systmique ou la sclrodermie systmique, il peut n'y
avoir que peu ou pas de syndrome inflammatoire.

Tableau VIl. PRINCIPALES CIRCONSTANCES AU COURS DESQUELLES IL FAUT RECHERCHER UN SYNDROME INFLAMMATOIRE
CLINIQUES BIOLOGIQUES
amaigrissement anmie microcytaire
asthnie cholestase, cytolyse
fivre dcouverte de diabte
adnopathies hmolyse
aphtes rptition hypercalcmie
cphales inhabituelles insuffisance rnale aigu
chondrite
diarrhe, douleur abdominale
douleurs inflammatoires de l'appareil locomoteur
ictre
parotidite
pricardite, pleursie, ascite
purpura vasculaire
thrombose veineuse ou artrielle
toux persistante
uvite

En prsence d' un syndrome inflammatoire, l'examen clinique, associ un interrogatoire minutieux est indis-
pensable pour orienter le diagnostic et la prescription d'examens complmentaires. L'exploration d'un syndrome
inflammatoire prolong inexpliqu recouvre celle d'une fivre prolonge inexplique (item 0 186). Au cours
d'une maladie identifie, la surveillance des paramtres inflammatoires biologiques, en particulier la CRP, en
tenant compte de leur cintique, permet de confirmer l'impression clinique de rmission ou au contraire de
pousse volutive.

~ Rfrences
1. Turner L, Le Moal B, El Gharbi T, Dresco E, Pollet J. Limal N, Cacoub P. Intrt de la ralisation systmatique du profil protique
d'orientation dans un service de mdecine interne. Enqute nationale des pratiques et tude prospective sur 229 admissions.
Rev Med Interne 2005;26:37480.
2. Ga bay C, Kushner 1. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl 1Med 1999:340:44854
3 Delvaux 1, Andr M, Colombier M, Albuisson E, Meylheuc F, Bgue RJ. Piette JC, Aumatre O. Can procalcitonin measurement
help in differentiating between bacterial infection and other kinds of inflammatory processes? Ann Rheum Dis 2003;62:3J7-40.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov1pme/ articles/ PMC1754 509/ pdf/ vo62p00337 .pdf

... 1 1 2 R~A CTION INFLAMMATOI RE UE 7- ITEM 181

 UE7 Item 181
.....................

4 McGonagle 0, McDermott MF. A proposed classification of the immunological diseases. PloSMed 2oo6;3:e297.
http:/ /www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMCtS64298/pdf/pmed.oo30297Pdf
http:/ /www.esemio.org/lnfectieux

POINTS CLS : RACTION INFLAMMATOIRE

Cytokines pro-inflammatoires :
- rle dans la physiopathologie du syndrome inflammatoire.
- cible de biothrapies.

Auto-inflammation: activation d'allure spontane de l'inflammasome et production d'Ill-~.

Leucocytose ou leucopnie: marqueurs biologiques de SRIS.
Syndrome inflammatoire prolong : monocytose, thrombocytose, hypoalbuminmie (marqueur
ngatif).

Anmie inflammatoire : normo ou microcytaire, argnrative.

Risques long terme : amylose AA (atteinte glomrulaire frquente, dpister par recherche de
protinurie).

1. Quand rechercher un syndrome inflammatoire ?

En prsence de signes cliniquesocaliss dont la cause n'est pas vidente :
- gonflement, dme, rougeur, augmentation de la chaleur locale, douleur= signes palpables
de la raction inflammatoire.
Devant des signes gnraux inexpliqus: renforce la suspicion de cause organique.
Devant certaines anomalies biologiques :
- mais n'affirme pas une cause organique - l'inverse, l'absence de syndrome inflammatoire
n'exclut pas une cause organique.
- ne prjuge pas d'une tiologie - n'est pas synonyme d'infection.
- syndrome inflammatoire= lment utile la construction d'un raisonnement clinique.

2 . Comment diagnostiquer un syndrome inflammatoire ?

VS : nombreuses causes d'erreur et de variations physiologiques ou pathologiques.
lectrophorse des protines sriques: peut montrer un aspect en faveur d'un syndrome inflam-
matoire ; plus utile pour montrer une hypergammaglobulinmie mono- ou polyclonale.
Prfrer le dosage de protines sriques positives: CRP, fibrinogne, orosomucode, haptoglo-
bine...
- tenir compte des demi-vies et des causes de variation de chacune: associer des protines de
cintiques diffrentes et ayant des causes de variation (en deho rs de l' inflammation) diff
rentes- ex CRP, fibrinogne.
Procalcitonine leve en cas d'infection bactrienne ou parasitaire systmique.
J . Que faire devant un syndrome inflammatoire?
Pratiquer un interrogatoire et un examen clinique minutieux, formuler des hypothses, complter
par un interrogatoire et des examens paracliniques si ncessaire, guids par la clinique, en fonc-
tion de leur pnibilit, de leur cot et de la frquence des pathologies recherches.

4 Contrle du syndrome inflammatoire

Confirme les donnes cliniques : persistance ou rsolution de la pathologie, identifie ou non.
Recherche d'une rcid ive pour une pathologie voluant par pousses et rmissions .

Uf 7 - ITE M 181 RtAC TIOH I NFLAMMATOIRE 113 ~

 +++LE COUP DE POUCE DE l 'ENSEIGNANT

1. La rapparition d'un syndrome inflammatoire au cours d'une maladie aigu qui semble voluer
favorablement peut tre due un phnomne intercurrent comme une arthrite microcristalline,
une veinite, une infection urinaire...
2. Toujours tenir compte de la cintique propre de chaque paramtre inflammatoire pour interpr-
ter un bilan biologique inflammatoire et des autres facteurs, en dehors de l'inflammation, qui
peuvent influencer leurs valeurs.
3 La thrombocytose traduit un processus inflammatoire avec une cintique lente. Elle peut aussi
tre symptomatique d'une carence martiale dont la cause entrane une raction inflammatoire,
par exemple un cancer colo-rectal.
4. L'lvation du fibrinogne compte pour moiti dans l'augmentation de la VS.
les_piges viter:
1. Au cours d'une pousse de lupus systmique, la CRP n'est pas augmente ou< so mg/l sauf en
cas de srite. Dans le cas contraire, il faut craindre une infection.
2. La synthse des immunoglobulines n'est pas hpatique! Les patients cirrhotiques ont une hyper-
gammaglobulinmie polyclonale. Par contre, les protines de l'inflammation sont synthtises
par le foie et sont de fait diminues chez eux tout comme ta synthse de certaines protines de
la coagulation.
3 En situation d'urgence, une hyperleucocytose s'avre tmoigner d'une infection dans moins d'un
cas sur 2.
4 Seule ta valeur de la VS la premire heure doit tre prise en compte. Une lvation de la VS peut
tre en rapport avec une anmie, une hypergammaglobulinmie ou un syndrome inflammatoire .

.... 114 RtAC TI ON INFLAMMATOIRE UE 7- ITEM 181

 UE 7 Item 185
.... ~ ................ . .

Dficits immunitaires
:<APITRE ~~------------------------------------------------------------------------
...........................................................................................................
0 0
0 0

\ 1. Quand suspecter un dficit \mmun\taire?

2. Principaux dficits immunitaires secondaires
3. Principaux dficits immunitaires primitifs OBJEaiFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
4. Dficits de la phagocytose -+ Argumenter les principales situations cliniques et/ou
s. Dficits en complment biologiques faisant suspecter un dficit immunitaire chez
l'adulte.
6. Syndrome d'activation lympho-histiocytaire
7 Susceptibilit mendlienne aux infections
-+ Savoir diagnostiquer un dficit immunitaire commun
variable.
mycobactriennes: dfauts de l'axe IL-12/IFNy
8. Les dfauts de rgulation de la rponse immunitaire
............ ....................................................................................

MOTS CLS : Asplnie; Dficit immunitaire Primitif (DIP) ; Dficit Immunitaire Commun Variable (Dl CV) ; Dficit
immunitaire secondaire (DIS) ; Hypogammagtobulinmie; Immunoglobuline; Infections; Gntique; Granulo
matose ; Manifestations auto-immunes ; Pathologie du Complment ; Phnotypage lymphocytaire ; Prolifra-
tion lymphode.

Les dficits immunitaires (DI) hrditaires (DIH) ou primitifs (DIP) sont des maladies rares dont la frquence
est estime moins de 1/5000 naissances. Prs de 200 DIH diffrents sont dcrits et une origine gntique est
clairement tablie pour 180 d'entre eux.
Il faut garder en mmoire que de nombreux tats pathologiques (dnutrition, maladies chroniques, diabte ... ),
physiologiques (grossesse, vieillissement) ainsi que certaines intoxications (alcoolisme, tabagisme) constituent
des facteurs de risque de DI moins bien caractriss mais beaucoup plus frquents en pratique courante.
Si le plus souvent les premiers symptmes sont prsents ds la naissance, certains de ces DIP peuvent ne se rvler
ou n'tre diagnostiqus qu' l'ge adulte. C'est ainsi souvent le cas pour les DI humoraux de type dficit immu-
nitaire commun variable (DICV). Le mdecin prenant en charge des adultes doit galement pouvoir assurer ds
maintenant le relais de la prise en charge aprs le pdiatre. La connaissance de ces DIP, leurs modes de rvlation
et leur dpistage sont donc devenus un lment de connaissance indispensable au mdecin prenant en charge des
adultes.
Les DI peuvent toucher de faon isole ou associe l'immunit humorale et l'immunit cellulaire ainsi que l'im-
munit inne (Tableau 1). Cependant avant d'voquer l'hypothse d'un DIP il faut absolument carter la possi-
bilit, beaucoup plus frquente l'ge adulte, d'un DI secondaire (DIS).

Tableau L CLASSIFICATION DES DFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS (DIP)

Exemples
r-----------------------------------~-------------- -----
SCID, Hyper-lgM, dficit en LRBA, dficit en LCK,
Dficits immunitaires combins
dficit en DOCK3
--------------Wiskott-Aidrich,
--~~--------------------~
ataxie-tlangiectasie, Di George,
2 DIP associs ou syndromiques
Hyper-lgE
Agammaglobulinmie de Bruton, dficit en
3 Dficit en anticorps PI3Kinase, DICV, dficit en lgA, dficits ~
en sous-
classes d'lgG
FHL, XLP2, IPEX, APECED, ALPS, dficit en IL-10,
Maladies de l'homostasie du systme immunitaire
dficit en CD25, interfronopathies

UE 7- ITEM 185 Di CITS I MM U NITAIRES 115

 Dficit de ta phagocytose (en affectant le nombre, Neutropnie congnitale, neutropnie cyclique, LAO:
5
la fonction ou tes deux) CGD, dficit de GATA2
6 Dficits de l'immunit Inne Dficit d'IRAK-4, dficit de MyD88, WHIM, gain de
fonction de STAT1
>----- - - - - - -

Maladies auto-inflammatoires Fivre mditerranenne familiale, dficit en

+-------
mvalonate kinase, FCAS, TRAPS, CRMO
Dficits en protines du complment Dficits en C1q, C2, C4
------
Angiodmes acquis, CMC, ALPS (mutations
9 Phnocopies de DIP
_ somatiques)__ __ _ ___
f-------- - - - - - -
ALPS : Autoimmune lymphoproliferative syndrome ; APECED : Autoimmune Polyendocrinopathy with Candidiasis and Ectodermal
Dystrophy; CGD : Chronic granulomatous dlsease; CMC: Chronic mucocutaneaous candidlasis; CRMO: Ostomylite multifocale
rcurrente chronique ; DICV : Dficit immunitaire commun variable ; DIP : Dficit immunitaire primitif ; DOCK 3 : Dedicator of
cytokinesis 3; FCAS: Familial cold auto-inflammatory syndrome; IPEX: Immune dysregulation, polyendocrlnopathy, enteropathy,
X-linked syndrome par dficit en Foxp3; IRAK-4: lnterleukin-1 receptor-assoclated klnase-4; LAD: leukocyte adhesion deficiency;
LCK : lymphocyte-specifie protein tyrosine kinase ; LRBA : LPS-responsive beige-like anchor ; MyD88 : Myeloid dlfferentlation
primary response gene 88; SCID: dficits immunitaires combins svres; STAT1: Signal transducer and activator of transcription
. 'l
TRAPS: The TNF-receptor associated autoinflammatory syndrome; XLP: Syndrome lymphoprollfratif li l'X ou syndrome de
rtilo; WHIM: Warts, Hypogammaglobulinemia, Infections, Myelokathexis.
-- -- -------------'

1. Quand suspecter un dficit immunitaire ?

Il existe des signes d'alerte devant faire voquer un DI, parfois ds l'interrogatoire et l'tude de l'anamnse. On
pourra voquer un DI dans plusieurs circonstances.

1.1. Devant certains antcdents familiaux ou personnels

On recherchera certains antcdents familiaux notamment la notion de DIP familial, de consanguinit (la majo
rit des DIP ont un mode transmission autosomique rcessive mais certains DIP ont un mode de transmission
li l'X tel que l'agammaglobulinmie de Bruton o seuls les garons sont symptomatiques). Il est important de
faire un arbre gnalogique en prcisant les diffrentes pathologies familiales.
Certains antcdents personnels sont vocateurs de DI : certaines pathologies rnales, digestives dont la nature
est d'origine systmique, auto-immune, tumorale (cancer solide ou hmopathie), des pathologies infectieuses
chroniques ou rptition, mais galement la notion de splnectomie, prise de mdicaments immunosuppres-
seurs, etc.

1.2. Devant certaines infections

Certaines infections ou situations infectieuses doivent faire voquer la possibilit d'un DIP (Tableau II). Le
caractre rcurrent des infections est souvent un signe d'alerte permettant de suspecter un DIP mais il est aussi
retrouv dans des situations sans trouble de l'immunit (par exemple cystites rptes de la jeune femme lies
l'activit sexuelle; pousses successives d'herps labial lors du stress ou d'une exposition solaire ; dermo-hypo
dermites rptition sur intertrigos non soigns; etc.). Les infections n'pargnant pas le sujet immunocomptent,
ce sont leurs caractdstiques volutives (prsentation atypique, anormalement svre, chronique ; chec d'un
traitement conventionnel ou rechute prcoce d'une infection bien traite), topographiques et microbiologiques
qui font voquer un DI, en particulier en cas d'infection micro-organismes opportunistes. Le composant du
systme immunitaire dficient pourra tre voqu selon le type d'agents infectieux isol, par exemple:

116 D tFICITS I MM UN I TAI RES UE 7- ITEM 185

 UE7 Item 185
.... -~ ---

- Hypogammaglobulinmies primitives (DICV, lgA, sous-classes) ou secondaires

S. pneumonioe - Asplnie ou splnectomie (corps de Howell-Jolly),

et pyognes - Dficit en complment
(infections invasives)
- Dficit de l'immunit inne signalisation des Toll-like Receptors (TLRs) et du
rcepteur de l'Ill (IRAK-4, MyD88, NEMO)
~-----------------+-----
- Infection VIH
- Hmopathies malignes
- Corticothrapie prolonge
Candldoses - Allogreffe de moelle osseuse
- Granulomatose septique chronique
- ll17RA, IL1]F, STAT1 : candidoses cutano-muqueuses chroniques
- CARD9 : candidoses invasives et mycoses cutanes priphriques
~-----------------+---- -
- Hmopathies, cancers
- Immunosuppresseurs
- Biothrapie (anti-TNfa)
- Corticothrapie
Tuberculose
- Infection VIH
- Insuffisance rnale
- Malnutrition
- Anomalies gntiques boucle INFy/ ll12
- Infection VIH

Mycobactries - Hmopathies
atypiques - Immunosuppresseurs
- Allogreffe de moelle osseuse
Herpes slmplex viru0
(HSV) - Dfauts gntiques de TLR3 et de la signalisation de TLR3, dficit en UNC93B1

--t - Mutation CXCR4 (syndrome WH lM)

Papillomavirus 1
- Dficits en EVER1 et EVER2
- Infection VIH
- LLC
Pneumocystose - Maladies systmiques traites par Immunosuppresseurs
- Allogreffes de moelle osseuse

L _ _____,_
- Dficits immunitaires combins
- Infection VIH
--------------- ---
Toxoplasmose crbrale J
- Hmopathies
et/ ou dissmine
- Dficits immunitaires combins
-----+-
- Infection VIH
Lambliase (giardiase) - DICV

Cryptosporidiose - 1- =~~:~:::nn~~: -~
'

l Microsporidiose __j_ - Greffe de moelle osseu_s_e____~-----~---- ~-- _____________,

UE 7- HM 185 0 tFIC I TS I MM UNITAI RES 117 ~
 - Infection VIH
- Hmopathies
Cryptococcose - Transplantation
- Corticothrapie
- Lymphopnie CD4 idiopathique
~----------------~---
- Corticothrapie
Anguiltulose - Immunosuppresseurs

_ - Transplantation, allogreffe de moelle osseuse

__..___
CARD9: Caspase-associated recruitment domain 9; CXCR4: CX chemokine receptor; DICY: Dficit immunitaire commun variable;
EVERt et 2 : Epidermodysplasia Verruciformis-Associated Genes ; IL : lnterleukin ; IRAK-4 : lnterleukin-t receptor-associated
kinase-4; LLC : Leucmie lymphode chronique ; MyD88: Myeloid differentiation primary response gene 88; NEMO: NF-KB essen-
liai modifier; SHIGM : syndromes HyperlgM ; STATt : Signal transducer and activator of transcription 1 ; TLR : Toll-like receptors ;
UNC93B1: uncoordinated 93 homo log Bt; VIH: Virus de l'immunodficience humaine.

- Des infections rptition touchant plus spcifiquement les voies ariennes suprieures (otites, sinusites) et/
ou la sphre pulmonaire (p~eumopathies) bactries encapsules (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Neisseria meningitidis), voquent une hypogammaglobulinrnie sous-jacente (Figure 1).

Figure 1. Orientation diagnostique devant une suspicion de dficit immunitaire en cas d'infections
bactriennes svres germes encapsuls et/ ou bactriennes ou fongiques svres
en l'absence d'anomalie du phnotypage lymphocytaire
APso: complement alternative pathway activation ; CHso :complment hmolytique so%: DHR : Dihydrorhodamine ;
LB :lymphocytes B ; NBT: nitroblue tetrazolium ; NK: natural ki lier; PNN: polynuclaire neutrophile.

Infections svres bactries encapsules

,--- __[ _ _ =t _ ----..

rations du complment
Corps de Howell-JoUy
tchographle abdominale o, C3, C4 + composs
(Ca C9) AP 50
- - --'
Sous-classes d'lgG (t 4)
Allo-hmagglutinlnes
de groupe sanguin
'----- ------'

r--- --*-1 - - -
Dficits en sous-classes
Dficits en M. polysaccharidlque

[ Dficit de l'Immunit Inne

l Phnotypage lymphocyta
~
T, B, NK normal
rre
'- -----

Chimiotactlsme PNN l
expression CD18/eDu

Chronlc granulomatous
dtsease (CGD)
'--- -J

... 118 DtFICITS IMM U NIT AIRES UE 7- ITEM 185

 : UE7 Item 185
..........................

- Certaines infections digestives (gastro-entrites Salmonella, Giardia ... ) sont vocatrices de DIP humoraux.
- Une mningite Neisseria meningitidis doit faire rechercher de principe un dficit en protine du complment
(properdine, complexe d'attaque membranaire).
- Des infections bactriennes (infections de la peau et des muqueuses germes pyognes ou entrobactries) sont
vocatrices de neutropnie (agranulocytose) (Figure 1). L'illustration classique est l'angine fbrile ncrotique
non pultace chez un jeune en relation avec une neutropnie (donc pas de pus) rvlatrice d'une leucmie
aigu. En cas d'infections bactriennes ou fongiques (infections aspergillaires, candidoses systmiques ... )
rcurrentes, on voquera plutt une neutropnie chronique.
- Certaines infections dites opportunistes (toxoplasmose crbrale, infections cytomgalovirus, pneumo-
cystis jiroveci, cryptococcose, infections mycobactries atypiques) sont vocatrices d'un dficit en
lymphocytes T. Ces infections sont souvent rvlatrices d'une infection par le VIH l'origine d'une baisse des
lymphocytes T CD4.
- Les infections rcurrentes des pithliums de surface en contact avec l'environnement tels que le tube digestif,
la peau, les poumons avec des bactries pyognes comme Staphylococcus aureus ou Pseudomonas aeruginosa
ou avec des champignons filamenteux comme Aspergillus sp. sont vocatrices d'un dficit de la phagocytose.
- Certaines infections virales (encphalites virus Herpes simplex, papillomavirus) rvlent un dficit en
lymphocytes T CD4.

1.3. Devant certaines pathologies non-infectieuses

En dehors des infections, d'autres situations cliniques sont galement susceptibles de faire penser un DI:
- Des manifestations d'auto-immunit et notamment les cytopnies auto-immunes mais galement un lupus
systmique, une arthrite, un vitiligo, etc. ;
- Des lympho-prolifrations (adnopathies, splnomgalie, hpatomgalie, hyperplasie lymphode dcouverte
sur une biopsie gastrique ou colique ou amygdalienne par exemple) ;
- Des tumeurs (hmopathies, thymomes ... ) ;
- Des granulomatoses de type sarcodose-like .

1.4. Devant certaines anomalies biologiques

La biologie peut aussi tre un lment d'orientation vers l'hypothse d'un DT. Ainsi, l'hmogramme pourra
mettre en vidence certaines anomalies :
- Une neutropnie aigu (< 500/mm3) fera rechercher en premier lieu une cause mdullaire (leucmie,
chimiothrapie anti-tumorale, radiothrapie), toxique ou infectieuse ; une neutropnie chronique, aprs
avoir cart une origine auto-immune, fera rechercher un DIP de type neutropnie congnitale.
- Une anmie et/ou une thrombopnie, de mcanisme vari, peuvent tre rencontres au cours d'un DI ; les
DIS sont le plus souvent en cause (ex. mylome multiple ... ); dans le cadre d'un Dll' l'orientation se fait plutt
vers un dficit humoral de type DICY ou un dficit immunitaire combin.
- Une lymphopnie (< 1500/mm1) fera rechercher un DI cellulaire et justifiera la ralisation d'un phnotypage
lymphocytaire ; de nombreuses causes de lymphopnie (Tableau III) devront cependant tre voques chez
l'adulte et la dcouverte d'une telle anomalie doit conduire une enqute tiologique rigoureuse.

UE 7- ITE M 185 O~ FICITS I MMU NITA I RES 119 <lill

 Tableau Ill. CAUSES DE LYMPHOPNIES SECONDAIRES CHEZ l 'ADULTE EN FONOION DU MCANISME INCRIMIN
Dfaut de - Carence en zinc (Malnutrition, pathologies rnales, gastro-intestinales, alcoolisme
production chronique) 1
--t---
- Mdicaments

Excs de - Radiothrapie
catabolisme - Infections virales (VIH, CMV, rougeole, grippe ...)
- Lupus rythmateux systmique
r-----------~~---
- Granulomatoses
- Sarcodose
Redistribution
- Granulomatose avec polyangite (Wegener)
- Maladie de Crohn
---------:---
Pertes - Entropathies exsudatives
excessives - Chylothorax
~-~----

- Infections virales
- Infections bactriennes
1
Causes - Mycobactrioses (tubercurose)
multifactorielles - Hypercorticismes (primaires ou mdicamenteux)
- Gntique (ethnique)
- Lymphopnie CD4 idiopathique
- Insuffisance rnale chronique (chez le dialys)

Mcanismes - Lymphomes
inconnus - Cancers solides
- Gougerot-Sjogren
VIH: virus de l'immunodficience humaine; CMV: cytomgalovirus.
--~-------------------------------------~

- La prsence sur Je frottis sanguin de corps de Howell-Joly (Figure 2) voque l'existence d'une asplnie
(splnectomie, ou asplnie fonctionnelle d'hmopathies malignes ou bnignes telles que sphrocytose
hrditaire, drpanocytose, thalassmie majeure), celle de microplaquettes un syndrome de Wiskott-Aldrich.

Figure 2 .
Frottis de sang priphrique d' un
patient splnectomls mettant en
vidence la prsence de corps de
Howell Jolly i ntra-ryth rocytai res

(Photo gracieusement fournie par

le Dr Sylvie Daliphard, Laboratoire
d'Hmatologie, Institut de Biologie
Clinique, Rouen)

.... 120 D tFIC ITS IMMUNITAIR ES UE 7- ITE M 185

 ' UE 7 Item 185
. . . .............

L'lectrophorse des protides permettra la mise en vidence d\me hypogammaglobulinmie (< 5 g/L). Celle-ci
devra dans un premier temps faire rechercher une cause d'hypogammaglobulinmie secondaire (Tableaux IV
et V) avant d'envisager un dficit primitif. Elle sera systmatiquement complte d'un dosage pondral des
principales classes d'immunoglobulines (IgA, IgM et IgG) voire des sous-classes d'immunoglobulines G.

-Viroses
Infections
- Parasitoses
- Mylome multiple
- Lymphomes
- leucmie \ymphode chronique
Noplasiques
- Autres lymphoprolifrations chroniques
- Leucmies
- Thymome (syndrome de Good)
- Syndrome t8q-
- Monosomie 22
Chromosomiques
- Trisomie 8
- Trisomie 21
---1
- Dficit en t ranscobalamine Il
- Hypercatabolisme des immunoglobulines
- Pertes excessives d'immunoglobulines, notamment syndrome nphrotique et
Divers
entropathie exsudative (+++)
- Malnutrition protine-calorique
- Asplnisme
J
Tableau V. CAUSES MDICAMENTEUSES D'HYPOGAMMAGLOBULINMIE
Immunosuppresseurs,
Antl-rhumatismaux Anti-comitiaux Autres
biothrapies

Dpnicillamine Carbamazpine Chlorpromazine

Azathioprine (lmurel)
(Trolovol) (Tgrtol'l) (Largactil~
-t-
Ciclosporine (Neo ral~,
Sels d'or Levetiracetam (Keppra) Clonazpam (Rivotril~
Sandi mmun~

~
Sulfasalazine
Corticodes Oxcarbazepine (TrileptalJO) Captopril (Lopril)
(Salazopyrine)
Cydophosphamide Phnobarbital
(Endoxan~ (Gardnal)
Valproate de sodium
lmatinib (Giivec)

t-
___, (Dpakine ~
Phnytone (Di-hydan,
Ri~uximab (Mabthera)
Dilantin"')

~ principales situations devant faire voquer la possibilit d'un DIP sont rswnes dans le Tableau VI. La
marche et la conduite tenir en cas de suspicion de Dl sont rswnes dans la Figure 3.

UE 7- ITEM 185 D HICITS IMMUNITA I RE S 121 <lill

 Tableau VI. QUAND PENSER UN DFICIT IMMUNITAIRE PRIMITIF (DIP)?

- Dans un contexte d'infections rcurrentes, - En cas de lymphoprolifration

svres ou multiples - En cas d'histoire familiale caractristique et/ ou
- En cas de survenue prcoce de maladies auto- vocatrice
immunes - Lors de certains syndromes vocateurs
- En cas de maladies auto-immunes multiples - En cas d'hypogammaglobulinmie inexplique
- En cas de granulomatose - En cas de lymphopnie inexplique

Figure 3 Conduite t enir en cas de suspicion de dficit immunitai re (Dl)

DICV: dficit immunitaire commun variable ;
DIP: dficit immunitaire primitif; NFS: numration formule sanguine; NK: natural killer

Suspicion de dficit i mmunitaire (Dl} (Tableau VI}

limi ner une cause de dficit secondaire (DIS)

[Tableau VIl]

Ac antl dlphtrie, anti-ttanos Radiographie thoracique

Ac anti-pneumococcique
Corps de Howell)olly Ac post-Infectieux Thymus
AdnopaiiiiK
Aspllnle Pneumop1tl1lo
Splnectomie

Anmie et/ ou Scanner thoracique

thrombopnle
DIP Thymus
Ad~nopathlo
DICV?
llroo<.htctulos

Microplaquettes chographie ou
Syndrome de Wlskott scanner abdominal
Aldrich

Lymphopnie Isole Hypogammaglobulinmie Srolo~es basses

ou nulfes
1
1
Phnotypage lymphocytaire T, 8, NK

2. Principaux dficits immunitaires secondaires

Les dficits immunitaires secondaires (DIS) sont plus frquents l'ge adulte que les DIP. Il faut donc les voquer
en priorit en cas de signe d'appel de DI. Les principales causes de DIS sont cites dans le Tableau Vll. En cas
d'hypogammaglobulinmie, il est impratif d'limjner une bmopathle telle qu'une leucmie lymphode chro-
nique ou un mylome multiple .

... 122 D HIC ITS I MM UNITA IRES UE 7- ITEM 18 5

 Item 185
..................

Tableau VIl. CAUSES DES DFICITS IMMUNITAIRES SECONDAIRES (DIS)

- Infection VIH - Insuffisance rnale, syndrome nphrotique

- corticothrapie prolonge - Insuffisance hpato-cellulaire

- Immunosuppresseurs - Pertes d'origine digestive (entropathies exsudatives,

lymphangiectasies intestinales primitives de la
- Biothrapies (rituximab, anti-TNFa, ...)
maladie de Wald mann)
- Greffe de moelle osseuse
- Hmopathies, en particulier mylome multiple et
- Radiothrapie leucmie lymphode chronique
- Splnectomie, asplnie - Cancers

3 Principaux dficits immunitaires primitifs

3.1. Dficits immunitaires primitifs humoraux
"l

Ces dficits immunitaires sont caractriss par une diminution ou un dfaut de production des anticorps res-
ponsable d'une diminution ou de l'absence de synthse d'anticorps en rponse une infection. Ce sont les plus
frquents des DIP chez l'adulte. Les infections des voies ariennes suprieures et des voies respiratoires sont
le plus souvent en cause. Le spectre de ces dficits va de J'absence totale ou presque totaJe de lymphocytes B
l'origine d'une agammaglobulinmie jusqu' un dfaut isol de production d'anticorps (dficit en IgA, dficit en
sous-classes d'lgG ou dficit en anticorps anti-polysaccharidiques) en passant par des dficits en plusieurs classes
d'Ig (DICV).

3.1.1. Dficit slectif en /gA

C'est le DIP le plus frquent estim environ 1/700 dans la population caucasienne. Il est la plupart du temps
totalement asymptomatique mais peut parfois s'associer des manifestations auto-immunes te!Jes qu'un lupus
systmique ou une maJadie cliaque. Il peut avec le temps voluer et se complter par un dficit en sous-classes
d'lg puis vers un dficit immunitaire commun variable.

3.1..2. Dficit immunitaire commun variable (DICV)

3.1.2.1. Dfinition
Le DICV est un groupe htrogne d'affections caractrises par un dficit profond en anticorps. La physiopatho-
logie des DICV est diverse, consquence d'un dfaut intrinsque des lymphocytes B mais galement d'un dficit
de la co-stimulation lymphocytaire T. Il s'agit d'un syndrome pour lequel plusieurs mcanismes molculaires
impliquant diffrents gnes ont t rapports mais prs de 90 % des DICV n'ont pas ce jour d'identification
molculaire.
C'est Je plus frquent des dficits immunitaires en anticorps symptomatiques dont la prvalence est estime
approximativement entre 1/25000 et 1/50000. Il est le plus souvent diagnostiqu chez des adultes entre 20 et
40 ans mais les donnes des registres montrent que les premiers symptmes dbutent souvent ds l'enfance. Les
critres diagnostiques ont rcemment t modifis (Tableau VIII). Le diagnostic est pos aprs exclusion des
causes d'hypogammaglobuHnmie secondaire.

UE 7 - ITE M 185 D lFICITS IMMUNITAIRES 123 ~

 Tableau VIII. CRITRES RVISS 2014 DE LA EUROPEAN SOCIETY FOR IMMUNE DEFICIENCIE5 (ES ID) POUR LE DIAGNOSTIC DE DICV

Au moins une des situations suivantes :

- susceptibilit accrue aux infections,
- manifestation auto-immune,
- maladie granulomateuse,
- lymphoprolifration polyclonale inexplique,
- un membre de la famille prsentant un dficit en anticorps.
ET une diminution marque des lgG et une diminution marque des lgA
ET la prsence d'au moins un des lments suivants:
- Faible rponse vaccinale (et/ ou absence d'isohmagglutinines).
- Baisse des cellules B mmoires switches (smB) (< 70% des valeurs normales pour l'ge).
ET exclusion des causes d'hypogammaglobulinmies secondaires (Tableaux IV et V).
ET aprs la 4 anne de vie.
ET l'absence de dficit profond en lymphocytes T.
"l

3.1.2.2. Expression clinique du mey

Les infections concernent principalement les voies ariennes suprieures et infrieures (le plus souvent avec des
germes encapsuls notamment le pneumocoque). Elles sont quasi constantes.
Une diarrhe chronique est retrouve dans 25 50 % des cas, en rapport avec une infection (Giardia, Salmonella,
Campylobacter), ou plus rarement une hyperplasie folliculaire lymphode.
Des complications auto-immunes surviennent chez 25 30% des patients atteints de DICV. Les cytopnies auto-
immunes (anmie et thrombopnie) sont parmi les plus frquentes et peuvent tre rvlatrices. Parmi tes autres
manifestations auto-immunes retrouves figurent: thyrodites, lupus systmique, Sjgren, psoriasis, maladie de
Biermer...
Un syndrome lymphoprolifratif survient dans 30 40 % des cas ( type d'hyperplasie lymphode bnigne voire
d'authentiques lyrnphoprolifrations malignes) l'origine d'une splnomgalie, d'une polyadnopathie.
Une granulomatose (qui ressemble une sarcodose) est prsente dans 10 20 % des cas. Le diagnostic est diffi-
cile, et c'est l'association de cette granulomatose une hypogammaglobulinmie et non une hypergammaglo-
bulinmie comme dans la sarcodose qui permet d'voquer le diagnostic.

3.1.2.3. Diagnostic diffrentiel du DICY

Les explorations biologiques ncessaires effectuer pour explorer un DICV comprennent outre le dosage pond-
ral des principales classes d'lg (G, A, M) et les sous-classes d'IgG, le dosage des anticorps post-infectieux et post-
vaccinaux et la ralisation d'un phnotypage des lymphocytes circulants T, B et NK (Tableau IX). Le diagnostic
diffrentiel d'un DICV est celui des causes d'hypogammaglobulinmies secondaires (Tableaux IV et V) ou des
autres DIP avec hypogammaglobulinmie (voir ci-aprs) .

.... 121t DEF I CITS IMMUNITAI RE S UE 7- ITE M 185

 Item 185

Tableau IX. EXPLORATIONS BIOLOGIQUES DES PATIENTS HYPO LINMIQUES SUSPECTS DE DICV
(VIH NGATIF ET POUR QUI LES AUTRES CAUSES D'IN FE ENTES ONT T CARTES)

Numration formule sanguine avec frottis sanguin

Dosage pondral des lg G, A et M
Protinurie des 24 h (liminer un syndrome nphrotique)

Phase 2

Sous-classes d' lgG (lgGt lgG4 ; utiles pour les patients ayant un dficit en lgA ou prsentant des infections
rcurrentes tropisme sino-pulmonaire)
Anticorps: tests fonctionnels (post-vaccinaux et/ou post-infectieux)
- Anticorps anti-antignes protiques: toxine diphtrique, toxine ttanique, H. lnf/uenzae 8,
isohmagglutinines
- Anticorps anti-antigne polysaccharidique : 5. pneumoniae
Quantification en cytomtrie de flux des lymphocytes circulants T, B et NK
- '1
Tests de prolifration lymphocytaires (mitognes et antignes)

Phase3

Sous-populations lymphocytaires B par cytomtrie de flux ( la recherche d'une diminution des B mmoires
switches et de modifications d'autres sous-populations de B caractristiques de certaines prsentations
cliniques)
B mmoires swi tches (CD27+1gD-IgM-)
B mmoires non switches (CD27+1gD+IgM+)
B mmoires lgM (CD27+1gM+IgOdut~
B transitionnels (CD38+++1gM++)
Plasmablastes (CD38+++IgM-)
B matures (CDt9+CD21+)
B CD2t 10 (CDt9+CD2t 10)

DICV : dficit immunitaire commun variable ; dull : terne ; lo : law (faible) ; NK : natural killer; VIH : virus de l'immunodflcience
humaine.

J.1.J. Agommoglobulinmie de Bruton

L'agammaglobulinmie de Bruton ou agammaglobulinmie lie l'X, la plus frquente, est la consquence d'une
mutation du gne codant pour la tyrosine kinase de Bru ton (BTK: Bruton's Tyrosine Kinase). La caractristique
commune de ce dficit humoral est l'absence complte d'Tg et de LB circulants en lien avec un dfaut de diff-
rentiation des LB. Les garons sont touchs au cours de la premire anne de vie (aprs la disparition des IgG
maternelles) par diverses infections bactriennes ou virales (ORL, pulmonaires, digestives, osto-articulaires et/
ou neurologiques).
L'agammaglobulinmie autosomique rcessive est plus rare et ralise un tableau clinique semblable la maladie
de Bruton mais pouvant toucher les filles.

3.1.4. Syndrome hyper-lgM (SHIGM)

Ce syndrome se caractrise par une augmentation des IgM sriques associe une diminution des IgG et des lgA.
Le taux des lymphocytes B est normal. Ce syndrome est la consquence d'une altration du mcanisme de la com-
mutation isotypique (de la classe IgM vers une autre classe d'Ig). Plusieurs mcanismes peuvent tre l'origine
d'un SHIGM, parmi lesquels deux principaux:

UE 7- ITEM 185 DlF ICtTS IMMUIIITA I RES 125 ~

 - Un dficit en CD40 (de transmission autosomique rcessive) ou en CD40-L (de transmission lie l'X) peut
tre en cause. En effet, pour qu'il y ait commutation isotypique, il est ncessaire que la molcule CD40-L,
exprime par le lymphocyte T, se lie avec le CD40 exprim la surface des lymphocytes B. Les patients porteurs
de ce dficit font, outre leur susceptibilit vis--vis des infections bactriennes communautaires habituelles,
des infections opportunistes (pneumocystoses, toxoplasmose, mycobactrioses non tuberculeuses et infections
virales).
- Des dficits de transmission autosomique rcessive impliquant les gnes codant les protines AID (Activation
lnduced cytidine Deaminase) et UNG (Uracyl DNA Glycosylase) ncessaires la cassure de l'ADN dans le
processus de commutation isotypique des lymphocytes B. Ces patients font des infections bactriennes
communautaires et peuvent avoir des manifestations d'auto-immunit.

3.1.5. Autres dficits immunitaires humoraux

Les dficits en sous-classe d'IgG sont souvent l'origine d'infections de la sphre ORL ou pulmonaire d'origine
bactrienne ou virale. Ils peuvent tre asymptomatiques. Le dosage des sous-classes d'Ig G doit tre ralis en cas
de concentration normale ou subnormale des IgG et/ou en cas de dficit isol en lgA chez des patients sympto-
matiques.

3.1.6. Stratgie diagnostique devant une hypogammaglobulinmie

Le dnominateur commun toutes les pathologies l'origine d'un dficit humoral est la prsence d'une hypo-
gammaglobulinmie. Une hypogammaglobulinrnie est gnralement mise en vidence par un rsultat d'lectro-
phorse des protines sriques (Figure 4) ou directement via un dosage pondral d'immunoglobulines (G, A et/
ouM).

Figure 4 lectrophorse des protines sriques rvlant une hypogammaglobulinmie

Alb :albumine

Alb al a2 ~1 ~2 y
Valeurs normales
Albumine 41 g/ L 34-41 g/L
Alpha 1 globulines 1,3 g/L 1-4 g/L
Alpha 2 globulines 8,7 g/L 6-12 g/L
Bta 1 globulines 8,6g/L 4-9 g/L
Bta 2 globulines 4g/L 2-5 g/L
Gamma globulines 1,5 g/L 9-15 g/L
 . UE 7 Item 185
' .......

Les modalits de dcouverte d'une hypogammaglobulinmie sont les suivantes :

- Dcouverte fortuite sur un bilan biologique par le biais d'une lectrophorse des protines sriques ou en cas
de bilan pr-thrapeutique (mise en place d'une biothrapie dans le cadre d'un rhumatisme inflammatoire ou
une maladie auto-immune par exemple).
- Dans le cadre d'infections notamment touchant la sphre ORL, broncho-pulmonaires ou le tractus digestif.
- Lors de manifestations auto-immunes.
- Lors d'une adnopathie ou poty-adnopathie, d'une splnomgalie, d'une hpatomgalie ou devant toute
lymphoprolifration.
La stratgie diagnostique comporte plusieurs tapes et doit tre rigoureuse (Figure 5).

Figure 5 Conduite diagnostique en cas d'hypogammaglobullnmle

BOM : biopsie osto-mdullaire; DRESS: Syndrome d'hypersensibilit mdicamenteuse: NK: natural killer;
TOM : Tomodensitomtrie.

Hypogammaglobulinmie

tlectrophorse protides sriques

Dosage pondral Immunoglobulines

Antcdents personnels et familiaux

Mdicaments
Examen clinique complet

+ Hypoalbumlnmle lmmunofixation
TOM thoracique t
Chanes lgres libres sriques
abdomino-pelvien
Cryogtobullne
Mylogramme t BOM

Syndrome nphrotique
Entropathie exsudative +Thymome
Dnutrition
Pertes d'lg d'origine
cutane (DRESS, Hmopathie maligne
brlures tendues)

Phnotypage lymphocytaire T, B, NK

Une cause d'hypogammaglobulinmie secondaire {Tableaux IV et V) doit en premier lieu tre recherche.
L'interrogatoire doit recueillir les antcdents personnels ou familiaux., les mdicaments pris (Tableau V). L'exa-
men clinique complet recherche notamment la prsence d'adnopathies dans tous les territoires ganglionnaires,
une hpato et/ou splnomgalie; il value l'tat nutritionnel des patients. Les examens complmentaires suivants
sont raliss :
- L'lectrophorse des protines et l'irnrnunofixation ont pour but d'carter l'existence d'un composant
monoclonal. Le dosage des chanes lgres libres sriques permet d'carter l'ventualit d'un mylome
chanes lgres.

UE 7- ITEM 185 DEFICITS IMMUNITAIRES 127 <41!

 - Une protinurie des 24 H recherche une perte rnale de protines. La prsence d'une protinurie fait raliser
une lectrophorse des protides urinaires.
- La recherche et le dosage d'une cryoglobuline srique seront effectus en prsence de signes vocateurs de
l'existence d'une cryoglobulinmie (purpura, arthralgies, neuropathie priphrique) possiblement l'origine
d'une hypogammaglobulinmie. La ralisation d'une lectrophorse des protines une temprature de 37C
permettrait de vrifier que le taux des gammaglobulines est normalis.
- Le scanner thoracique a pour objet de vrifier l'absence de tumeur de la loge thymique qui ferait voquer
la possibilit d'un syndrome de Good (association thymome + hypogammaglobulinmie), de s'assurer
de l'absence d'adnopathie dans la loge mdiastinale, de rechercher des bronchectasies ou des squelles
d'infections du parenchyme pulmonaire.
- Une chographie et/ou un scanner abdomino-pelvien sont ncessaires pour rechercher des adnopathies
profondes, une splnomgalie ou une asplnie.
- Le dosage pondral des principales classes d'lg (G, A et M) et des sous-classes d'lgG est complt par
l'tude des srologies vaccinales et/ou post-infectieuses (principalement anti-diphtrique, anti-ttanique et
anti-pneumococcique) destines valuer la capacit de production d'anticorps spcifiques en rponse
la stimulation provoque par un agent pathogne ou un compos vaccinal. Les anticorps anti-protidiques
ncessitent la coopration entre lymphocytes Tet B, alors que la production des anticorps an ti-polysaccharidique
ne fait appel qu'aux fymph~cytes B.
- Le phnotypage lymphocytaire, ralis J'aide d'anticorps monoclonaux en cytomtrie de flux, permet
la quantification des lymphocytes B (CD19 ,CD20), des lymphocytes T (CD3+), des sous-populations
lymphocytaires T auxilliaires CD4 et T cytotoxiques CDs et les cellules Natural Killer (NK) (CD16 ,CDs6).
npermet d'carter une prolifration lymphode type leucmie lymphode chronique.
En cas de phnotypage lymphocytaire T, B, NK anormal (Figm e 6), les situations possibles sont les suivantes:

figure 6. Orientation diagnostique devant une suspicion de dficit immunitaire

avec anomalie du phnotypage lymphocytaire
DIC: Dficit Immunitaire Combin; OICS: Dficit Immunitaire Combin Svre: DICV: Dficit immunitaire commun
variable; LB: Lymphocytes B; LT: Lymphocytes T; lg: Immunoglobulines; N: Normal; NK: Natural killer (tueur
naturel); SHIGM: Syndrome d'Hyper-lgM; TTL: Test de transformation lymphoblastique

Phnotypage lymphocytaire (T, B, NK) anormal

LT absents LB absents LT :::.1 lT N, LB N ou :::.a et/ ou lg :::.1

lg absentes et LT nafs/mmoires LB nafs/mmoires,

srologies ngatives TTL antignes/mitognes phnotypage B complet
tude fonctionnelle LB
1
1
LB N, lgM N ou /1 lgG LB N ou :::.a +dosage
TTL :::.a
et lgA :::.a ou :::.a :::.a sous-classes lgG

Agammaglobulinmie

~ 128 DEF ICITS IMMUNITA IRES UE] - ITEM 185

 UE 7 Item 185
.................

- L'absence de lymphocytes T signe la prsence d'un Dficit Immunitaire Combin Svre (DICS) situation
observe essentiellement en pdiatrie.
- L'absence de lymphocytes B associe l'absence d'Ig et des srologies post-infectieuses et/ou post-vaccinales
ngatives tmoignent de l'existence d'une agammaglobulinmie, le plus souvent lie l'X (maladie de Bruton).
- Une diminution isole des lymphocytes T traduit la prsence d'un Dficit Immunitaire Combin.
- Si les lymphocytes T sont normaux et que les B sont normaux ou diminus, un dficit de l'immunit humoral
(DICY ou un syndrome hyper-lgM) est vraisemblable.

J-17 Traitement des dficits immunitaires humoraux

La substitution par immunoglobulines polyvalentes par voie intra-veineuse (IglV) ou par voie sous-cutane
(IgSC) est systmatique. Le traitement substitutif protge des infections graves (septicmie et mningite pneu-
mocoque en particulier). Elle peut tre ralise en milieu hospitalier (ce qui est la rgle lors de l'initiation de ce
traitement au moins pour la voie intra-veineuse) ou domicile. Le passage d'une modalit l'autre doit rester
possible tout au long du suivi de ces patients.
Une antibiothrapie doit tre systmatiquement prescrite J'occasion des pisodes infectieux, prcoce, prolonge
et adapte au germe identifi si l'infection est documente. Adfaut, cette antibiothrapie devra tre efficace sur les
germes les plus frquemment impliqu~s et ~ns tous les cas prendre en compte les antcdents infectieux du patient.
Les vaccinations peuvent avoir un intrt, leur efficacit tant diminue mais pas nulle (sauf si lgG < 2 g/1) . Les
vaccins vivants attnus sont contre-indiqus.
La kinsithrapie respiratoire est indique en cas de dilatation des bronches. L'arrt du tabac est impratif.

3.2. Les syndromes d'immunodpression combine svre (DICS)

Ces dficits associent un dficit immunitaire humoral et cellulaire. Ils se rvlent en gnral dans l'enfance. De
nombreux dficits de ce type sont dcrits.
Les syndromes d'immunodpression combine svre (DICS) sont souvent rvls ds les premiers jours de vie
par des infections bactriennes, virales et fongiques inhabituelles par le germe en cause, la localisation ou le
caractre rcidivant. Ils peuvent tre responsables de lymphopnie. Souvent classs selon les populations cel-
lulaires affectes (LT et/ou LB et/ou NK), ces dficits sont principalement diagnostiqus chez l'enfant mais des
formes plus frustres peuvent tre dcouvertes jusqu' l'ge adulte. L'ensemble de ces dficits est rassembl dans
le Tableau Il.

3.2.1. Les anomalies de dveloppement thymique

Plusieurs syndromes peuvent s'accompagner de lymphopnie. Ainsi, le syndrome de Di-George est caractris
par une anomalie de dveloppement des 3' et 4 arcs branchiaux conduisant des anomalies cardiaques, une
quasi-absence de dveloppement du thymus ou des parathyrodes et une dysmorphie faciale discrte mais carac-
tristique. Au cours de cette affection, on constate une lymphopnie profonde portant sur les LT avec parfois
expansion des LB.
Par ailleurs, l'absence de dveloppement thymique, des troubles marqus des phanres et l'absence de rponse
prolifrative lymphocytaire se voient au cours des mutations de FOXNl (Forkhead box protein Nl).

3.2.2. Les anomalies du mtabolisme des prcurseurs lymphoi'des

Deux anomalies du mtabolisme des purines ont t mises en vidence conduisant l'accumulation de dchets
toxiques: le dficit en adnosine daminase (ADA), responsable de 15 % des DlCS, et le dficit en purine nuclo-
side phosphorylase (PNP) plus rare. Le tableau du dficit en ADA dpend de l'activit enzymatique rsiduelle : il
peut tre pauci-syrnptomatique et de rvlation tardive mais, en cas de dficit svre, il est responsable d'un DICS,
comme dans le dficit en PNP. Aux symptmes lis l'immunodpression, s'ajoutent des signes neurologiques et des
stigmates d'auto-immunit (dficit en PNP) ou des anomalies squelettiques pseudo-rachitiques (dficit en ADA).
La lymphopnie intresse les LT et les LB dans le dficit en ADA, alors qu'il pargne les LB dans le dficit en PNP.

UE 7- ITE M 185 D F ICITS IMM UNITAIRES 129 ....

 La dysgnsie rticulaire est une cause rare de DICS rapidement mortelle en l'absence de greffe de moelle, respon-
sable de surdit sensorielle, d'un dfaut des lignes mylodes et lymphodes et de dveloppement thymique. La
mutation du gne de l'adnylate kinase, enzyme mitochondriale, a t rcemment identifie.

J.2.J. Les anomalies de la synthse du TeR et du BeR

Ces dficits sont principalement lis des anomalies de la recombinaison des segments variable (V), diversit (D)
et jonction (J) codant pour les rgions variables des in1munoglobulines ou des chanes V, D et J du TeR, tape
indispensable la gense d'un rpertoire diversifi des TeR et BeR. La dfaillance de ce mcanisme commun
entrane un dfaut de maturation des LB et des LT l'origine d'une lymphopnie alors que les lymphocytes
NK sont matures et fonctionnels. L'alymphocytose autosomique rcessive est lie des mutations non-sens des
gnes RAG (recombina lion activa ting genes) l /2. D'autres anomalies de la recombinaison peuvent tre lies des
mutations des enzymes NHEJ (Non-homologous end joining), D A-PKcs (DNA-Protein kinase catalytic subunit),
Artemis, DNA ligase IV (LJG4) ou XLF (XRCC4-like Jactor)!Cemunnos.
Les variants hypomorphes des dficits en RAGl/2 et en Artemis, certains dficits en LIG4 ou en ADA peuvent
tre l'origine d'un syndrome d'Omenn. Celui-ci associe rythrodermie, alopcie, hpato-splnomgalie, polya-
dnopathie, manifestations auto-immunes, hyper-IgE, et expansion oligloclonale des LT.

3.2.4. Les dficits de la rpons cytokinique "'

Pour tablir une rponse immune, 3 signaux diffrents sont ncessaires pour activer efficacement un lymphocyte:
1. la fixation de l'antigne par le TeR ou. le BeR;
2. un signal apport par les molcules de co-stimulation ;
3. le troisime signal provenant des cytokines et des rcepteurs. Un dficit de ce 3' signal a t mis en vidence
au cours de certains DICS: Le dficit en chaine yc, commune aux rcepteurs l'interleukine (IL)-2, -4, -7, -9,
-15, -21, est l'origine d'un DICS li J'X. Exceptionnellement, il s'agit d'un dficit en chane a du rcepteur
I'IL-7 ou en Jak-3 implique dans la signalisation de nombreux rcepteurs, dont des rcepteurs aux cytokines.

J.2.s. Syndrome de Wiskott-Aidrich

Maladie lie l'X en rapport avec une mutation du gne WASP (Wiskott Aldrich Syndrome Protein). La pro-
tine WASP interagit avec l'actine et son dficit se traduit par une dsorganisation du cytosquelette prdominant
dans les lymphocytes et les plaquettes. La mutation est responsable d'un phnotype associant une diminution
progressive des lymphocytes avec l'ge, une rponse vaccinale altre vis--vis des vaccins polysaccharidiques,
une prolifration lymphocytaire T altre (les lymphocytes B sont en nombre normal). Les IgM et parfois les
IgA sont diminues et les IgE augmentes. Les patients ont une susceptibilit accrue aux infections bactriennes
(otites, abcs, pneumonies, etc.), virales (Herpes simplex virus (HSV), Cytomgalovirus (CMV)) ou fongiques, des
hmorragies en rapport avec une thrombopnie avec microplaquettes, un eczma et une propension dvelopper
des lymphoprolifrations malignes. Prs de 70 % de ces patients dveloppent des manifestations autoimmunes
(cytopnie, vascularite, arthrite, uvite, maladie inflammatoire intestinale).

3.2.6. Autres causes de 0/CS

Un dfaut d'expression de l'une des chanes , y et E constitutives du complexe CD3, peut tre responsable de
DICS. Un dficit dans le motif kinasique du CD45 a galement t dcrit chez un nouveau-n. Un dficit au
niveau de ZAP-70 (zeta-chain-associated protein kinase 70) a t mis en vidence chez de nombreux patients
qui prsentaient un dficit slectif en LT CDS' avec des LT CD4~ anergiques. Enfin, un dfaut des flux calciques,
ncessaires l'activation lymphocytaire, peut tre responsable de DICS.
Un dficit de la prsentation antignique et de l'expression du CMH de classe 1sur les LT peut tre li une muta-
tion du gne transporter associated with antigen presentation (TA P). Le tableau associe de manire variable :
infections, arthrite, vascularite cutane ou des voies ariennes suprieures. La prsentation clinique se rapproche
parfois de la granulomatose avec polyangite (anciennement granulomatose de Wegener) et peut en constituer
un diagnostic diffrentiel. En revanche, un dficit d'expression du CMH de classe II entrane un dfaut d'activa-
tion des LT avec une lymphopnie T CD4' isole.

.... 130 O~FIC TS IMMUNITA I RES UE 7- ITEM 185

 UE 7 Item 185
.... . . . .

4 Dficits de la phagocytose
,..1. Dficits qualitatifs de la phagocytose
La granulomatose septique chronique (GSC ou GCD pour Chronic Granulomatous Disease) se manifeste en rgle
dans la petite enfance. Le tableau clinique, htrogne, associe des infections rptitions souvent svres (abcs
cutans, pulmonaires, hpatiques et osseux), une granulomatose dissmine aseptique touchant le tube digestif
l'origine des stnoses viscrales et des manifestations auto-immunes (lupus discode et lupus systmique notam-
ment). Dans les formes lies l'X, la prsence d' un lupus discode est frquente chez les mres des patients.
Cette affection est en rapport avec des mutations de gnes codants pour les composants du complexe enzyma-
tique de la Nicotinamide Adnine Dinuclotide Phosphate (NAD PH) oxydase, qui permet de gnrer au niveau
de la membrane plasmique des radicaux oxygns aux vertus bactricides et fongicides. La transmission de cette
maladie est le plus souvent (80 %) lie l'X (mutation de la sous-unit CYBB du gne codant pour la NADPH
oxydase) et parfois (20 %) autosomique rcessive (mutations des sous-units CYBA, NCFJ, NCF2 et NCF4).
Il existe galement des dficits qualitatifs de l'adhrence leucocytaire (leukocyte adhesion deficiency ou LAD).
Ces dficits concernent avant tout les polynuclaires neutrophiles et se caractrisent par un retard la chute du
cordon ombilical, des infections bactrinnes et fongiques prcoces lies l'incapacit des polynuclaires neutro-
philes de migrer au sein des tissus infects.

4.2. Neutropnies
Les neutropnies chroniques sont l'origine d'pisodes fbriles et d'infections des tissus cutans et sous-cutans
bacilles Gram ngatif.
Les neutropnies congnitales peuvent se prsenter sous une forme isole dans le cadre d'une mutation auto-
somique rcessive du gne HAXJ (maladie de Kostmann) ou associe une insuffisance pancratique et des
anomalies osseuses en lien avec une mutation autosomique rcessive du gne SDBS (Syndrome de Shwachm~
Diamond-Bodian).
Les neutropnies cycliques se caractrisent par des priodes de neutropnie profonde d'une dure de 3 6 jours,
tous les 21 jours. Des mutations du gne ELA2 sont in1pliques dans les formes autosomiques dominantes de
neutropnie cyclique mais sont galement retrouves dans des formes chroniques de neutropnie.

5 Dficits en complment
Le systme du complment est un systme majeur de l'immunit inne. Les trois voies d'activation du compl-
ment (classique, alterne et des lectines) peuvent tre l'origine d'un dficit immunitaire (Figure 7). Le complexe
d'attaque membranaire est responsable lui seul de la lyse cellulaire. Le complment est galement l'origine,
avec l'aide d'autres lments du systme immunitaire, de la co-activation des lymphocytes B. de la clairance des
complexes immuns et de la phagocytose par le biais de l'opsonisation.

UE 7 -ITEM 185 DEFI CITS IMMUNITAIRES 1)1 ~

 Figure 7 Le systme du complment
lectine: protine fixant les composs riches en carbohydrates; MBL : Mannan-Binding Lee tin ;
MASP: Mannose-binding lectin-Associated Serin Protease

Complexe Liaison d'une lectine la

Surface des pathognes
Antigne-Anticorps surface d'un pathogne

Voie classique Vole des lectines Voie alterne

Properdine
Ct, (4, C2 MBL, MASP 1 et 2
Facteurs D, 1, H

Formation de la C3 convertase :
Activation du complment
+

1
Complexe d'attaque membranaire Cs,C6,C7,CB,C9 Vole finale commune

Lyse cellulaire

s.s. Dficits de la vole classique

Les dficits en C2, C3 et C4, de transmission autosomique rcessive, sont l'origine d'une augmentation de la
susceptibilit aux infections bactries encapsules (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus injluenzae, Neis-
seria sp). On observe principalement des pneumopathies, des mningites et/ou des septicmies. Ces dficits
sont galement associs des manifestations auto-immunes (lupus systmique en cas de dficit en Clq, C4 ou
C2, glomrulonphrite membrano-prolifrative pour les dficits en C3). Le dficit en C2 est le plus frquent
(1/10 000 naissances) dans la population caucasienne.

5.2. Dficits de la voie alterne

Une susceptibilit aux infections bactries encapsules est galement le fait des dficits autosomiques rcessifs
en facteur H et facteur I. Les patients prsentant un dficit en facteur H peuvent galement dvelopper une glo-
mrulonphrite membrano-prolifrative ou un syndrome hmolytique et urmique (SHU).
Le dficit en properdine de transmission lie l'X entrane une susceptibilit accrue aux infections Neisseria
menigitidis de srogroupes W135, X, Y, Zou non groupables.

53 Dficits du complexe d'attaque membranaire

Les dficits de facteurs de la voie terminale du complment (CS, C6, C7, CS et C9), de transmission autosomique
rcessive, se caractrisent par une susceptibilit accrue aux infections systmiques, volontiers rcurrentes, Neisseria.

~ 1)2 DEF ICITS IMMUNITAIRES UE 7- ITEM 185

 Item 185
...........UE7
______ ...

51f Dficit en Ct Inhibiteur (cf. Item N 254 :dmes)

Le dficit en Cl inhibiteur (INH) est l'origine d'un angioedme bradykinique, circonscrit, blanc, non prurigi-
neux, touchant souvent le tube digestif.
- Le dficit quantitatif ou fonctionnel en Cl INH peut tre :
~ hrditaire (90 % des cas), survenant en gnral chez l'enfant ou l'adolescent.
ll> acquis, s'observent au cours des gammapathies monoclonales ou des hmopathies lymphodes. Ils peuvent
tre secondaires une production d'anticorps anli-Cl INH par la prolifration monoclonale ou une
consommation excessive du Cl INH par les cellules lymphodes.
Dans les deux cas existe le plus souvent une activation de la voie classique du complment.

55 Comment explorer un dficit du systme complmentaire?

Le dosage du CHSO (complment hmolytique 50 %) permet d'explorer l'activit fonctionnelle de la voie clas-
sique (Cl, C2, C4) et de la voie finale de CS C9). Il est complt par le dosage de C3 et C4. En cas de baisse du
CHSO, un dosage des diffrents composs pourra tre ralis dans un contexte d'infections invasives bactries
en capsules.
"1

Le dosage de l'APSO explore l'activit fonctionnelle de la voie alterne du complment En cas d'anomalie, un
dosage des composants D, H, 1et de la properdine sera ralis.

6. Syndrome d'activation lympho-histiocytaire

Le syndrome d'activation lympho-histiocytaire (SALH) associe un syndrome fbrile, une organomgalie, des
cytopnies, une hyperferritinmie, une lvation des LDH et un critre histologique correspondant de l'hmo-
phagocytose sur un mylogramme, une biopsie gangHonnaire, hpatique ou une splnectomie. Les tiologies du
SALH chez les adultes sont dans la trs grande majorit des cas secondaires et souvent combins, pouvant cor-
respondre une infection, une noplasie, une cause mdicamenteuse, une pathologie systmique auto-immune
comme le LES, ou inflammatoire comme la maladie de Still. De faon exceptionnelle, un DIP peut tre diagnos-
tiqu l'ge adulte dans un contexte de SALH.ll faudra alors penser rechercher w1e lymphohistiocytose fami-
liale, une maladie de Chediak-Higashi, un syndrome de Griscelli et un syndrome de Purtilo.

1 Susceptibilit mendlienne aux infections mycobactriennes :

dfauts de l'axe IL-12/IFNy
Les anomalies de l'axe IL-12/IFNy peuvent tre l'origine d'infections mycobactriennes prcoces et/ou rci-
divantes. Il s'agit en rgle d'infections svres par le bacille de Calmette et Gurin (BCG) suite une vaccina-
tion (BCGite), d'infections mycobactries ou ventuellement d'infections salmonelle dbutant dans la petite
enfance chez les patients prsentant un dfaut gntique dans l'axe IL-12/IFNy. Ces affections sont exceptionnel-
lement diagnostiques l'ge adulte.

8. Les dfauts de rgulation de la rponse immunitaire

Les affections touchant l'homostasie du systme inlmunitaire se rvlent en gnral par des syndromes d'activa-
tion macrophagiques, des syndromes lymphoprolifratifs, des manifestations auto-inflammatoires ou des mani-
festations auto-immunes dbut prcoce. Le dosage des immunoglobulines et le phnotypage lymphocytaire
sont, en rgle gnrale, pas ou peu perturbs. En voici trois exemples.

UE 7 - ITEM 185 D tFICITS IMMUNITAIRES 133 ...

 S.s. Dficit en apoptose: Le Syndrome ALPS
Au cours du syndrome ALPS (autoimmune lymplwproliferative syndrome), on observe une organomgalie avec
des adnopathies et une splnomgalie, une hyperlymphocytose priphrique et tissulaire caractrise par la pr-
sence d'une population double ngative de lymphocytes T CD4fCD8 et une hyperlymphocytose T CD8+, T
CD4+ et B. Il existe au cours de cette affection une lymphoprolifration, une hypergammaglobulinmie polyclo-
nale et des cytopnies auto-immunes. Les auto-anticorps sont rarement dtects lors de cette affection, et il peut
s'agir d'anticorps associs au lupus systmique. Les mutations responsables sont trouves dans le gne codant
pour Fas, plus rarement pour Fas Ugand. Le diagnostic est habituellement pos autour de l'ge de 2 ans. Cepen-
dant, l'apparition des symptmes peut se faire l'ge adulte.

8.2. Le syndrome APECED

(Autolmmune PolyEndocrinopathy wlth Candidlasls and Ectodermal Dystrophy)
Encore connu sous le nom de : Autoimmune Polyendocrine Syndrome type 1 (APS-1), il est constitu par le
regroupement d'atteintes endocriniennes auto-immunes (insuffisance para-thyrodienne, surrnalienne et ova-
rienne), d' une candidose

cutano-muqueuse
1
chronique (atteinte orale rcidivante associe un onyxis et une
atteinte digitale), une dystrophie dentaire et unguale, un vitiligo. Une mutation du gne AIRE (Autolmmune
REgula tor) codant pour un facteur de transcription impliqu dans la tolrance lymphocytaire T thymique est en
cause. La prdisposition aux infections candidosiques est Ue la prsence d'auto-anticorps an ti fL-17 A.

8.3. Le syndrome 1PEX

{Immune dysregulatian, Polyendocrlnopathy, Enteropathy, X-linked syndrome)
Le syndrome IPEX est une affection rare, Ue au chromosome X, au cours de laquelle des mutations dans le gne
codant pour Foxp-3 ont t identifies. Cette affection correspond un dfaut en lymphocytes T rgulateurs
qui se traduit par une augmentation de l'activation des lymphocytes T et une production accrue de cytokines.
On observe au cours de cette affection, une entropathie auto-immune, un diabte de type 1 qui survient ds
les premiers mois de vie, un eczma, une hypothyrodie, une anmie hmolytique auto-immune, des infections
rcurrentes et une glomrulonphrite extra-membraneuse. Habituellement au cours de cette affection, le dc~
survient avant l'ge de 2 ans.

~ Rfrences
1. Al-Hertz et al. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the International Union of lmmunological
Societies Expert Committee forPrimary lmmunodeficiency. Frontiersin lmmunology. 2014 ;(s): 162 doi: 10.3389/fimmu.2014.00162.
2. Ameratunga R, Brewerton M. Slade C et al. Comparison of diagnostic criteria for common variable immunodeficlency disorder.
Frontiers in lmmunology2o14 (s): doi: 10.3389/fimmu.2014.00415.
3 Duchamp M, Picard C. Comment explorer et diagnostiquer un dficit immunitaire hrditaire. Feuillets de Biologie 2013;130 :25-35
4. Gathmann B et al. Clinicat picture and treatment of 2212 patients with common variable immunodeficiency. JAllergy Clin /mmuno
2014.
s. http:/esid.org/Working-Parties/ Registry/ Diagnosis-criteria
6. Regent et al. Dmarche diagnostique devant une lymphopnie : quand penser la lymphopnie CD4+ idiopathique ? Rev Mec
Interne 2012;628-634.

~ 13oft DHICITS IMMUNIT~IRES UE 7- ITEM 185

 - --

UE7 Item 185

POINTS CLS : DFICITS IMMUNITAIRES

1. Un dficit immunitaire chez l'adulte peut tre primitif ou secondaire.

2. Les infections rptitions ou certaines infections svres ou inhabituelles doivent faire voquer
la possibilit d'un dficit immunitaire. C'est le type de germe et/ ou la topographie de l'i nfection
et/ ou la multiplicit des lsions et/ou leur caractre itratif qui doivent attirer l'attention et faire
rechercher un dficit.
3 Les infections bactries encapsules (pneumocoque, Haemophilus influenzae) doivent faire vo
quer la possibilit d'un dficit en anticorps, d'un dficit du complment ou d'une asplnie.
4. Des manifestations non infectieuses (auto-immunes, lymphoprolifrations, granulomatoses) doivent
faire voquer la possibilit d'un dficit immunitaire.
s. Les dficits en anticorps sont les plus frquents des Dl P chez l'adulte.
6. Le dficit en lgA est le plus frquent des Dl P.
7 Le dficit immunitaire commun variable (DICV) est le plus frquent des DIP symptomatiques chez
l'adulte.
8. Une asplnie expose un risque d'infection svre bactries encapsule. Elle doit tre voque
devant la prsence de corps de Howeli-Jolly sur le frottis sanguin.
9 Tous les patients suspects de DICV doivent bnficier d'un phnotypage T/ B/NK.

+++LE COUP DE POUCE DE l 1 ENSEIGNANT

1. Chez l'adulte, il faut en priorit rechercher un dficit immunitaire secondaire (DIS), beaucoup plus
frquent, avant de retenir un diagnostic de dficit immunitaire primitif (DIP).
2. Un tableau de granulomatose pulmonaire avec hypogammaglobulinmie doit faire voquer un DICV
dans une forme granulomatose avec hypogammaglobulinmie )).
3 En cas de thrombopnie: Penser regarder l'lectrophorse des protines sriques la recherche
d'une hypogammaglobulinmie qui devra faire penser un DICV, mais... bien regarder la taille des
plaquettes (volume plaquettaire moyen : VPM) car certains dficits ont des anomalies de taille des
plaquettes (microplaquettes dans le syndrome de WiskottAldrich par exemple).
4 Toute mningite mningocoque doit faire l'objet d'une recherche d'un dficit en complment
(properdine, composants terminaux).

UE 7 - ITEM 185 Dt fiCITS I MM U N ITAIR ES 1]5 <lill

 UE 7 Item 186

-.. ~~F_i_
v_r_e_p_ro
_l_o_
n_g_
e_ _ _ _ _ __

............................................................................................................
1. Dfinitions et pr requis OB ECT rs PDAGO-IQUES ~ r A""
2. tiologies + Connatre les principales causes d'une fivre prolonge
3 Enqute tiologique d'une fivre prolonge et savoir dvelopper l'enqute tiologique .
............................................................................................................

MOTS CL~S : Fivre prolonge; Examen clinique minutieux et rpt; Infections: Noplasies : Maladies inflam-
matoires non infectieuses; TEP-Scanner au 18-FDG.

La fivre prolonge, ou fever of unknO\Vll origin >> (FUO) des anglo-saxons, est un tat fbrile persistant dont la
cause n'est pas retrouve malgr de multiples explorations complmentaires.
La fivre prolonge (FP) reprsente un rel dfi diagnostique avec plus de 200 causes rapportes dans la littrature.
Il n'existe encore aucune stratgie parfaitemeJ1l valide. On comprend ainsi la difficult et l'enjeu d'essayer de
dfinir une prise en charge rationnelle sans oublier les proccupations mdico-conomiques.

1. Dfinitions et prrequis
La premire dfinition de FP est propose en 1961 :
-Fivre de plus de 38,3C (lOlF),
-Constate plusieurs reprises,
-voluant depujs plus de trois semaines,
-Sans diagnostic aprs une semaine d'investigations appropries >> en hospitalisation.
l'poque, les investigations comprenaient la bactriologie, certaines srologies, l'intradermoraction la
tuberculine, la radiographie thoracique et l'urographie intraveineuse, l'tape ultrieure tant la laparoscopie et
les biopsies. Ds lors cette dfinition a permis des tudes comparatives de diffrentes sries, dans des populations
particulires, travers le monde et l'bauche d'une prise en charge plus standardise.
En 1991, la dfinition est revue (Tableau 1) en tenant compte de l'volution des pratiques mdicales et de l'pid-
miologie des pays dvelopps: l'valuation hospitalire peut tre raccourcie ou remplace par trois consultations
avec investigations <<appropries>> ralises en externe. Outre une recherche microbiologique plus exhaustive, les
investigations comprennent les chographies et la tomodensitomtrie (TOM).
Par ailleurs cette nouvelle dfinition permet de classer les FP en :
- FP classiques,
- FP des patients infects par le VIH,
- FP des patients avec neutropnie,
- FP d'origine nosocomiale.
Pour les trois derniers groupes, les causes sont surtout infectieuses ou mdicamenteuses et ncessitent une prise en charge
diffrente avec la ncessit de mettre en route rapidement un traitement probabiliste antimjcrobien et/ou antifungique.
La FP peut tre intermittente, caractrise par des rcidives fbriles (au moins trois) et spares par des
intervalles de plus de 15 jours. Elle se dmarque de la FP classique sur le plan pidmiologique (sujets plus jeunes),
diagnostique (absence de diagnostic dans au moins 50% des cas) et pronostique (le plus souvent favorable).

UE 7- llEM t86 FitVRE PROLONGH 137 ~

 Tableau 1. CRITRES DE DFINITION DES FIVRES PROLONGES SELON DU RACK ET STREET
FP classique
- Fivre ~ 38 ( plusieurs reprises
-Dure~ 3 semaines
-Absence de diagnostic aprs des investigations appropries ralises en hospitalisation (3 jours)
ou en externe (3 consultations)
FP nosocomiale
- Patient hospitalis
-Fivre~ 38 C plusieurs reprises
-Pas d'infection l'admission
-Pas de diagnostic aprs 3 jours d'investigations appropries (bilan infectieux ngatif en 48 H)
----- ----
FP du patient avec neutropnie
- Neutrophiles s soo/mm3
oc
-Fivre ~ 38 plusieurs reprises
-Pas de diagnostic aprs 3 jours d'investigations appropries (bilan infectieux ngatif en 48 H)
1-----
FP du patient VIH
-Infection VIH confirme
- Fivre ~ 38 ( plusieurs reprises
-Dure~ 4 semaines (patients ambulatoires) ou~ 3 jours (patients hospitaliss)
-Pas de diagnostic aprs 3 jours d'iAvestigations appropries (bilan infectieux ngatif en 48 H)

Malgr ces nouvelles dfinitions, il est plus pertinent de dterminer clairement les explorations raliser pour
dfinir un patient comme porteur d'une FP que de prendre en compte le temps d'hospitalisation ou le nombre de
consultations. Mme s'il n'existe pas de rel consensus, un minimum d'examens complmentaires initiaux semble
accept par les pays d'Europe de l'Ouest, d'Amrique du Nord et de Turquie (Tableau II). En raison de sa grande
accessibilit, la TDM est parfois propose en premire intention dans les pays dvelopps.

Tableau Il. PRREQUIS MINIMAL POUR ENTRER DANS LA DFINITION DE FIVRE PROLONGE (FP)
(En courte hospitalisation ou en externe)
1. Examen cllmque complet

-Interrogatoire complet (antcdents. animaux, hobbies, voyages, facteurs de risque ...)

- Examen physique complet, rpt
1-----
2. Examens biologique_sc___ _
- NFS-plaquettes
- Coagulation plasmatique
- VS, CRP
-lonogramme sanguin, ure, cratinine, CPK, LDH
-lectrophorse des protides sriques
- Facteurs anti-nuclaires, facteur rhumatode
1 - --"'-3.:...
Ex =- amens microbiologiques
- Hmocultures (x3) avant toute antibiothrapie
1
1 -Examen cytobactriologique des urines
-Srologies EBV, CMV et VIH et en fonction de l'pidmiologie
-lOR

P
4 Examens morflhologlques
- Radiographie pulmonaire
-chographie abdomino-pelvienne
CMV: cytomgalovirus; CPK: cratine phosphokinase; CRP: protine C-ractive; EBV: Epstein-Barr virus; IDR: intradermo-raction la tuberculine
LDH : tacticodeshydrognases; VIH :virus de l'immunodficience humaine; VS: vitesse de sdimentation.

.... 1]8 F 1~VRE PROlONGtE UE 7 - IT EM 186

 - -

Item 186

2. tiologies
Dans ce contexte, le clinlcien est confront la difficult de savoir voquer les formes atypiques des maladies
frquentes et aussi l'hypothse d'une maladie rare qui peut se prsenter sous la forme d'une fivre prolonge.
Pour faciliter la dmarche tiologique, les causes des FP peuvent tre classes par catgories, tudies selon leur
rpartition dans le monde et leur frquence et dtailles selon de grands cadres nosologiques.

2.1. Classification des tiologies

Depuis les publications de Kleijn en 1997, les causes sont classes en trois catgories principales :
- Infectieuses,
- Noplasiques,
- Maladies inflammatoires non infectieuses (MINI) qui comprend :
~ les collagnoses,

~ les vascularites,

~ les granulomatoses, "1

~ les fivres auto-inflammatoires,

~ les rhumatismes inflammatoires.

ll reste cependant le groupe des causes diverses, incluant trois autres catgories souvent oublies:
- les fivres factices,
- les fivres mdicamenteuses,
- la fivre habituelle ou dysrgulation thermique autonome.
Enfin il faut dterminer le groupe des patients sans diagnostic au terme des investigations.
Ainsi les tiologies de FUO sont habituellement classes en 5 catgories :
- Infectieuses,
- Noplasiques,
- MINI,
- Causes diverses,
- Sans diagnostic.
Le Tableau rn illustre les diffrentes tiologies de FUO en fonction des diverses catgories (liste non exhaustive).

UE 7- IT EM 186 f rt VH PROLONGtE 139 ~

 Noplasies
-----r-
Bactriennes Cancers solides Collagnoses Endocrinopathies
-Endocardites, bactrimies -Rein, foie, pancras, -Lupus systmique -M. de Basedow
-Foyers infectieux profonds poumons, colon - Polymyosites -Thyrodites
(abcs) - Sd Sjigren - Phochromocytome
-Infections cana laires Hmopathies - Polychondrite
-Tuberculose - Lymphomes atrophiante Thromboses profondes
- Leptospirose -Leucmies
1 - Legionel/a, salmonella, - Mylodysplasies Vascularites Hmatomes profonds
yersinia 1- Mylome multiple - Artrite cellules
- Fivre Q, mycoplasma, - Histiocytoses 1
gantes Fivres d'origine centrale
chlamydia, Bruce/la, J- M. de Castelman -M. de Takayasu
Bartone/la - Pseudo-tumeurs - Pri-artrite noueuse Fivres mdicamenteuses
-Maladie de Whipple inflammatoires 1 - Vascularites ANCA-

positives Fivres factices

Virales 1 -M. de Behet
- EBV, CMV, VIH Fivre habituelle
Granulomatoses
Parasitaires J
systmiques
-Paludisme, Toxoplasmose, - Sarcodose
1 Leishmaniose -M. de Crohn
viscrale, Bilharziose, [ - Rectocolite hmorragique
1 Trypanosomiase

Fungiques l l Fivres auto

inflammatoires
J- Candidose, Cryptococcose -Fivre mditerranenne
familiale
-Aspergillose, 1
Histoplasmose, (patients - TRAPS
immunodprims) -CAPS
- Sd hyper-lgD

Rhumatismes
inflammatoires
-Polyarthrite rhumatode
- Spondyloarthrite
t. -

Divers
-M. de Stilt
-Fibroses
_ _ _ _ __ _ __ _ L _ _ ___ _ ~tropritona les_ _ _.~...-_

ANCA : anticorps antl-cytoplasme de polynuclaire neutrophile ; CAPS : syndromes priodiques associs la cryopyrine ; CMV : cytomgalovirus ;
1 EBV : EpsteinBarr virus ; M. : maladie ; MINI : maladies inflammatoires non infectieuses ; Sd :syndrome ; TRAPS : syndrome priodique associ au
rcepteur 1 du facteur de ncrose tumorale; YIH :virus de l'immunodficience humaine.

2.2. Frquence des tiologies

Les causes de FP voluent au cours du temps dans les populations amricaines ou d'Europe de l'Ouest (Figure 1).
En 40 ans, on note une nette diminution des infections et des noplasies. La deuxime cause en frquence est
actuellement reprsente par les MINI, srement en raison, d'une part, des progrs de la microbiologie qui rend
plus ais les diagnostics infectieux et, d'autre part, de la nouvelle classification des MJNI aux dpens des causes
diverses. Les noplasies sont galement moins frquemment l'origine de FUO aprs 1990 en raison des progrs
de dpistage et de l'accessibilit l'imagerie.

~ 1/fO F1tvu PROLONG(E UE 7 - ITEM 186

 ' UE 7 Item 186
"'"'...................

Figure 1. volution de la frquenc.e de$ c.auses de FP entre les annes 1950 et 2000
(reprsentation graphique et sous forme de tableau)

6o r -
so { - - - - -
40
tnfe<tlons
Noplasies
Maladies lnftammatoirl!!.
Divers
Absence de diagnostic

19~0 1970 1990 2000

~0
~70
U-980
1990
2000
MINI : Maladies inflammatoires non infectieuses Adapt de Mou rad O.,Arch lntem Med 2003; 163:54551.

2.3. tiologies infectieuses

nfaut les voquer en priorit car elles sont encore frquentes et qu'eUes ncessitent un traitement spcifique et
efficace. Les infections responsables de FP sont dues un agent infectieux persistant ou une anomalie focale ou
diffuse chez l'hte avec des infections multiples. Il peut s'agir de foyers infectieux profonds, de fivres canalaires (voies
urinaires, voie biliaire), d'infections sur prothses (orthopdiques ou vasculaires) ou de fistules entrovasculaires.
Certains agents infectieux particuliers, dont les bactries dveloppement intraceUulaire (brucelloses, rickettsioses,
salmonelloses, yersinioses, bartonelloses, fivre Q...) sont encore responsables de FUO. Les viroses sont rarement
en cause (Epstein-Barr virus (EBV), cytomgalovirus (CMV}, virus de l'immunodficience humaine [VIH]) ainsi
que les parasitoses (leishmaniose, paludisme dans leurs formes atypiques).
Trois affections mritent mention car encore responsables de FP dans les tudes rcentes :
t.Les endocardites, en particulier celles du cur droit, souvent dcapites par un traitement insuffisant, ou
les endocardites hmocultures frquemment ngatives (bactries du groupe HACCEK [Haemophilus
parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus adinomycetemcomitans,
Capnocytophaga canimorsus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae] ncessitant des
cultures prolonges, champignons filamenteux, Coxiella Burnetti, Bartonella, Bruce/la melitensis, mycobactries,
Legionella et Tropheryma whipplei ... ) (cf Item W 149. Endocardite infectieuse).
2. La tuberculose extrapulmonaire ou miliaire qui peut tre responsable de FP avec un dlai diagnostique important.
3. La maladie de Whipple, enfin, rare maladie multiviscrale due une infection Tropheryma whipplei. Elle se
prsente volontiers avec la triade :
~ Fivre prolonge,
~ Arthralgies,
~ Diarrhe chronique avec amaigrissement.

UE 7- 'TEM 186 F tvRE PROLOHG(E 141 ~

 Encadr :1. : Maladie de Whipple
Dans la maladie de Whipple, la fivre prolonge est souvent intermittente. Elle est prsente dans 30 so%
des cas. Elle est associe des arthralgies intermittentes (75% des cas), bilatrales et symtriques, parfois
inflammatoires mais non destructrices. Ces arthralgies peuvent prcder le diagnostic de plusieurs mois
quelques annes. L'atteinte digestive associe des douleurs abdominales avec une diarrhe chronique
responsable d'amaigrissement dans plus de Bo %des cas. La diarrhe chronique entrane frquemment
une dnutrition. Les patients peuvent prsenter des adnopathies priphriques et profondes (4065 %),
des signes neurologiques type de troubles cognitifs ou neuromusculaires (20-40 %) et plus rarement
une endocardite et des manifestations ophtalmologiques (uvite). Le diagnostic repose sur les arguments
cliniques et la prsence d'une infiltration macrophagique prenant le PAS au sein de la muqueuse digestive.
La mise en vidence de T. Whipplei par PCR dans diffrents liquides biologiques (sang, liquide cphalo-
rachidien (LCR), liquide articulaire, synoviale, selles, salive) conforte ce diagnostic. Le traitement repose sur
l'administration orale de 160 mg de trimthoprime et Boo mg de sulfamthoxazote de faon biquotidienne
pendant un deux ans. Elle est prcde par une administration parentrale pendant deux semaines, soit
de trimthoprime-sulfamthoxazole, soit de streptomycine (1 g/j) en association la benzyl-pnicilline
(pnicilline G : 1,2 millions d'units par jour) ou ta ceftriaxone (2 g de faon biquotidienne).

2.1f. tiologies noplasiques

La frquence des causes tumorales a diminu et reprsentant moins de 15% des causes depuis 20 ans. Les cancers
les plus reprsents sont les hmopathies (lymphomes et leucmies) ainsi que les cancers solides du foie, du rein,
du poumon, du clon et du pancras. Ces cancers sont le plus souvent diagnostiqus au stade mtastatique et sont
de plus mauvais pronostic. D'autres hmopathies peuvent tre responsables de FP. Il s'agit du mylome multiple,
des mylodysplasies, des histiocytoses et des affections plus rares comme la maladie de Castleman, du syndrome
de Kikushi et du syndrome de Schnitzler (cf encadr). D'exceptionnelles tumeurs bnignes ont t dcrites comme
le myxome de l'oreillette, le phochromocytome, les pseudotumeurs inflammatoires ganglionnaires ou splniques.

Encadr 2 : Syndrome de Schnitzler

Le syndrome de Schnitzler associe une fivre intermittente: une urticaire chronique qui est souvent rsistant
aux traitements habituels, une organomgalie, des arthralgies avec une ostosclrose des os longs et
une gammapathie monoclonale qui est le plus souvent une lgM kappa (9o% des cas). Cette maladie est
apparente aux maladies auto-inflammatoires avec une dysfonction de l'inflammasome. Le traitement
repose sur l'inhibition de l'interleukine-1 avec des molctJies comme l'anakinra ou le canakinumab.

2.5. tiologies inflammatoires non infectieuses

Elles reprsentent actuellement le troisime grand groupe d'tiologies responsables de FP. Ces causes
inflammatoires trs diverses sont voquer systmatiquement aprs avoir limin les causes infectieuses et
tumorales. Leur frquence parmi les tiologies est en augmentation dans les tudes rcentes. Elles ont souvent un
profil clinique similaire et aspcifique avec souvent des :
- arthralgies,
- myalgies,
- adnopathies priphriques,
- signes cutans.
Il y a souvent une altration de l'tat gnral et la fivre peut prendre diffrents aspects:
- en plateau,
- hectique avec sueurs et frissons,
- intermittente avec de plus ou moins longs intervalles libres .

.... 1lt2 fl tVR E PR OLONGtE UE 7 - ITEM 186

 .... ____
UE_____
7 __ Item 186

Dans ce groupe, la liste des principales tiologies est longue. Parmi les vascularites, les formes fbriles pures
de l'artrite cellules gantes reprsentent 5 Hl% des cas et jusqu' plus de 40 % en mdecine interne. Leur
frquence aprs 55 ans justifie la ralisation de la biopsie de l'artre temporale assez tt dans les investigations
d'une FP. Toutes les connectivites, la maladie de Behet, les maladies inflammatoires du tube digestif, les fibroses
rtropritonales peuvent se prsenter sous ce masque. li faut penser galement la maladie de Still de l'adulte.

Encadr 3 : Maladie de Still de l'adulte

C'est une maladie inflammatoire qui atteint prfrentiellement le sujet de moins de4oans. Les patients prsentent
une altration de l'tat gnral avec une fivre hectique, parfois intermittente, souvent trs leve (40-41(),
plutt vesprale, accompagne d'arthralgies ou d'arthrites et de pharyngite.ll peut exister une ruption cutane
maculo-paputeuse. saumone, pseudo-urticarienne non prurigineuse (Figure 2), contemporaine de la fivre. Le
syndrome inflammatoire est important avec une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, une cytolyse
hpatique et une hyperferritinmie avec une baisse de ta fraction glycosyle de la ferri tine(< 20 %). La maladie
de Still est souvent un diagnostic d'exclusion qui ncessite l'exclusion des autres maladies inflammatoires du
sujet jeune (connectivites, vascutarites ...). Le traitement initial repose sur les anti-inflammatoires non strodiens
(AINS) et la corticothrapie systmique. Dans les cas rfractaires, une biothrapie par anti-lll, anti-IL6 rcepteur
ou anti-TNFa peut tre propose.

Figure 2. ~ruption maculo-papuleuse saumone lors d'une pousse de maladie de Stlll

Enfin, les fivres auto-inflammatoires reprsentent un groupe d'tiologies de fivres intermittentes dont la
frquence reste dterminer au sein des FP. Parml ces fivres auto-inflammatoires, certaines d'entre elles sont
hrditaires monogniques. Il faut savoir voquer ce type d'tiologie devant J'association:
- de pousses fbriles rptes, ds l'enfance ou l'adolescence, avec ou sans priodicit
- de douleurs abdominales, d'arthralgies, de myalgies et de signes cutans
- d'un syndrome inflammatoire concomitant des pousses qui disparat spontanment aprs J'accs fbrile
- de l'absence de signe clinlco-biologique entre les pousses
- d'antcdents familiaux de symptmes comparables (arbre gnalogique).

Encadr 4 : Fivre mditerranenne familiale

La fivre mditerranenne familiale ou maladie priodique est la plus frquente des fivres auto-
inflammatoires hrditaires monogniques notamment dans les populations originaires du pourtour
mditerranen. La maladie dbute avant l'ge de 20 ans dans 85 % des cas. Elle associe une fivre
intermittente de 36 heures en moyenne, des arthralgies et des srites (pritonite, pricardite, pleursie ..).
Dans un tiers des cas des signes cutans sont prsents (pseudo-rysiple, purpura). Le diagnostic repose
sur tes signes cliniques et l'analyse gntique qui montre le plus souvent deux mutations dans le gne
MEFV (MEditerranean FeVer). La colchicine est le traitement de rfrence de cette maladie. La place des
thrapeutiques ciblant I'IL1 est discuter dans les formes rfractaires la colchicine.

UE 7- ITEM 186 F l[VRE PROLONG[E 1/t) ~

 2.6. tiologies diverses
La liste des causes diverses est longue et continue s'enrichir de causes mergentes. Il s'agit souvent de fivres
de diagnostic difficile. Dans ce groupe, il faut voquer trois causes particulires ds l'interrogatoire pour ne pas
tre trop invasif dans la recherche diagnostique. U s'agit de la fivre habituelle, des fivres factices et des fivres
mdicamenteuses :
- La fivre habituelle concerne les femmes jeunes, obsdes du thermomtre, la temprature est rarement
suprieure 38 oc, il n'y a jamais de syndrome inflarnrnatoire.
- Les fivres factices ou frauduleuses sont frquentes (environ 2% des FP), souvent trs pigeantes.ll s'agit soit
d'une manipulation du thermomtre (beaucoup moins frquente de nos jours, puisque la prise de temprature
n'est plus effectue avec un thermomtre mercure !) soit d'une auto-inoculation de pyrognes. Dans le
second cas, les patients ont souvent une profession paramdicale. Dans les deux cas, on peut avoir affaire
une histoire pathologique factice longue et complexe de diagnostic trs difficile, Je trouble psychiatrique
responsable n'tant pas univoque.
- Les fivres mdicamenteuses sont galement frquentes, elles reprsenteraient 2,8 % des vnements
induits par des mdicaments et 10 % des fivres chez les patients hospitaliss. Elles doivent tre voques
a priori et, si possible, tous les mdicaments doivent tre interrompus avant d'entreprendre un bilan
systmatique d'une fivre prolonge. Les fivres mdicamenteuses peuvent rsulter de divers mcanismes :
altration de la thermorgulation, action pharmacologique de la drogue, ractions idiosyncrasiques, raction
d'hypersensibilit. ll faut savoir reconnatre les tableaux cutans et systmiques du lupus induit et surtout
du syndrome de raction mdicamenteuse avec osinophilie et signes systmiques (DRESS) qui peut tre
l'origine de tableaux cliniques gravissimes mortels et o l'hyperosinophilie vocatrice n'est pas constante.
La liste des mdicaments potentiellement en cause est impressionnante, et ils peuvent avoir t introduits prs
d'un an avant les premiers signes.

3 Enqute tiologique d'une fivre prolonge

Il n'existe actuellement aucune stratgie ou recommandation valide pour l'enqute tiologique d'une FP. Cette
enqute doit tre raisonne et tenir compte de plusieurs tapes et du fait que le pronostic moyen et long terme
d'une FP sans diagnostic tabli semble plutt favorable. Il faut alors savoir surveiller et attendre la survenue d'un
lment dcisif pour le diagnostic.
Dans tous les cas, trois tapes semblent ncessaires pour cette enqute:
- La premire tape est celle de l'examen clinique complet. t.
La deuxime est celle de la ralisation d'examens complmentaires non invasifs (biologie et imagerie)
ou invasifs (biopsies tissulltires guides ou non par les examens cliniques et paracliniqucs).
- La troisime tape consiste proposer un (des) test(s) thrapeutique(s), chez un patient dont l'tat gnral
s'aggrave et pour qui aucun diagnostic n'a pu tre port.
Cette hirarchisation par tape des examens paracliniques est importante pour une dmarche diagnostique
raisonne mais aussi du point de vue mdico-conomique. Cependant une altration de l'tat gnral (AEG),
un syndrome inflammatoire prolong sont autant d'arguments incitant tlescoper les tapes pour avoir un
diagnostic tiologique Je plus rapidement possible.

3.1. L'tape clinique

L'examen clinique est l'tape essentielle de celle enqute tiologique. Un indice clinique dans l'anamnse ou
l'examen physique est dterminant pour Je diagnostic dans 60 80% des cas, les examens complmentaires sont
alors orients. Il faut savoir cependant, que beaucoup de signes considrs comme des indices cliniques peuvent
conduire de fausses pistes. Tl est donc recommand de rpter l'interrogatoire et l'examen physique, le point
d'appel clinique dcisif pour le diagnostic n'tant souvent retrouv qu'aprs plusieurs examens.

~ 144 fttVRE PROLONGtE UE 7 ITEM 186

 Item 186

L'interrogatoire doit prciser la date et les circonstances d~ d~bu~ de la FP, ce qu~ per~~ttra ~e raliser la ~o~rbe
thermique. L'aspect de la courbe thermique permet parfots donenter vers certames eti?log1es comme prws~s
dans le Tableau IV. L'ge du patient est ensuite considrer. En effet, une FP chez un SUJet entre 18 et 40 ans dOit
plutt faire voquer une fivre rcurrente gntique ou une maladie de Still. A contrario, chez un sujet de plus de
65 ans, la recherche d'une noplasie ou d'une artrite cellules gantes est privilgier.
L'anamnse devra colliger tous les lments qui pourront apporter un indice l'enqute tiologique (liste non
exhaustive) :
- les antcdents personnels et familiaux
- l'origine ethnique
- les allergies
- l'intoxication akoolo-tabagique
- la profession
- les loisirs
- l'existence de contact avec des animaux ou insectes (morsures ou piqres)
- les voyages rcents
- les rapports sexuels risque
- les mdicaments habituels le cas chlnt et ceux introduits rcemment ainsi que la prise d'anti-infectieux.

Rcurrente : accs rpts survenant de manire rgulire, Paludisme, leptospirose, lymphome,

dbut et fin brutaux, a pyrexie entre les accs fivres auto-inflammatoires,

Rmittente : fivre irrgulire, oscillante avec une temprature

subnormale le matin et leve le soir
Intermittente : fivre avec pics et retours la normale entre deux pics
t- fivre d'origine centrale
Abcs profonds, endocardites,
tuberculose, cancer, Ml N1
Paludisme, infections canalaires...
Hectique : fivre dsarticule avec AEG Sepsis, cancers, M. de Still
En plateau : fivre leve stable Salmonellose, tuberculose, viroses ...
Ondulante : accs fbriles dbut et fin progressifs alternant Brucellose, endocardite,
avec des phases d'apyrexie
AEG: altration de l'tat gnral ; MINI: maladies inflammatoires non infectieuses.
J lymphome

L'examen clinique se poursuit avec les signes fonctionnels et l'examen physique organe par organe. Comme pour
l'interrogatoire, la rptition de cette tape permet parfois d'identifier un signe clinique pertinent forte valeur
smiologique. Les Figures ci-dessous (3 et 4) illustrent des signes cliniques forte valeur diagnostique d'une
maladie ou d'une catgorie de maladie.

Figure 3 Artre temporal e tumfie d'un patient Figure 4 ~rythme de Janeway (sur te bord interne
atteint d'artrite cellules gantes de la main) dans le cadre d'une endocardite

UE 7- ITEM 186 fi ~VR E P RO LONG EE 11t5 ~

 3.2. Les examens complmentaires
La recherche inlassable d'un point d'appel clinique dirige leur ralisation. Lorsqu'il n'y a aucun point d'appel,
la hirarchisation des examens raliser n'est pas parfaitement consensuelle (Tableau V). Il n'existe pas
actuellement de consensus pour dterminer la sensibilit et la spcificit des examens complmentaires dans
la recherche tiologique des FP. L'apport diagnostique de tout examen, mme le plus sensible, ne peut qu'tre
faible puisque les causes sont trs nombreuses, et que presque la moiti des fivres reste sans diagnostic: la valeur
prdictive positive est donc toujours trs basse.
Cependant comme pour l'examen clinique, certains rsultats d'examens complmentaires ont galement une
forte valeur diagnostique comme illustr dans les Figures 5 et 6.

Figure 5 Ostosclrose mtaphyso-

di aphysaire ti bio-fmorale dans le cadre
d'une hlstiocytose non langerhansienne
(maladie d'Erdheim Chester)

Figure 6.
Aortite au TEP-Scanner dans le cadre
d'une artrite cellules gantes

.... 11f6 F l tVRE PR OlONGtE UE 7- ITEM 186

 UE.7 Item 186
.

Le Tableau V et la Figure 7 dcrivent les diffrentes stratgies bases sur des avis d'experts. Ils identifient plusieurs
tapes dont la succession est d'autant plus rapide que l'tat du patient est grave alors que, si la fivre est bien
supporte, chaque phase est oriente par les rsultats des examens prcdents. On peut identifier une approche
par tapes ou une approche plus globale.

Figure 7 Stratgie diagnostique base sur des avis d'experts dans te diagnostic des FP
AEG : altration de l'tat gnral; FP: fivre prolonge ; RT: radiographie thoracique ; Sd :syndrome

'
Clinique : liminer fivre
habituelle, factice ou
mdicamenteuse
Examens biologiques, RT
chographie

\..
'1 1

Absence de point
Point d'appel d'appel
1
.
Investigations diriges AEG,Sd Bonne tolrance des
Inflammatoire, symptmes, FP

/
anmie intermittente
1 1
Surveillance
Fausses Investigations
Diagnostic pistes systmatiques Traitement
symptomatique
1
Approche par Approche
tapes globale

Tableau V. APPROCHE TAPE PAR TAPE DANS lA PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE D'UNE FP (liSTE INFORMATIVE)
Premire tape
Examens biologiques
-Srologies : hpatites, mycoplasme, Coxsackie, Brucellose, Yersiniose. Coxiella, syphilis ... selon l'pidmiologie
-Immunologie: facteur rhumatode et anticorps antinuclaires, ANCA, Cryoglobulinmie, CH 50, C3, C4, Ctinh
- TSH
- Ferritinmie
-Enzyme de conversion de l'angiotensine
- Examens biologiques selon terrain: tudes gntiques, dosage lgD
-Ponction lombaire parfois
Examens raliss par un spcialiste
-Examen ophtalmologique
-Consultation gyncologique
Examens d'imagerie
-chographie cardiaque transthoracique
- TDM thoraco-abdominopelvien
Biopsie de l'artre temporale : Sujet de plus de 55 ans ..

UE 7- TEM 186 f t tVRE PROLONG(E 11t7 ~

 ttapes ultrieures

-Scintigraphies :TEP le plus souvent

-Biopsie ostomdullaire avec ou sans myloculture
-Biopsie hpatique (si anomalies du BH) avec ou sans cultures de mycobactries
-Endoscopie bronchique (si fumeur) avec lavage alvolaire et biopsie selon le contexte
-Endoscopies digestives avec biopsies duodnales et ilales systmatiques
- chographie cardiaque trans-sophagienne

ANCA: anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles; BH: bilan hpatique; C1inh: C1 inhibiteur; CHso: complment
hmolytique so% ; TEP :tomographie mission de positons ; TOM : tomodensitomtrie ; TSH : thyreo-stimulating hormone.

Dans l'approche tape par tape, qui peut varier en fonction des investigateurs et des centres plus ou moins
experts, Je nombre des examens biologiques et d'imagerie peut tre trs important.
L'alternative actuelle, en l'absence de point d'appel clinique, est d'avoir une approche globale par la ralisation
prcoce d'une scintigraphie du corps entier afin de chercher Je site tissulaire d'intrt pour le diagnostic. Le
candidat traceur radioactif a longtemps t discut (galium, immunoglobulines ou leucocytes marqus), et plus
rcemment c'est le 18-fluorodoxyglucose (18FDG), utilis dans le cadre d'une tomographie mission de
positons couple la TDM (TEP-TDM ou TEP-Scanner), qui parat un excellent candidat puisque potentiellement
capable de localiser les foyers inflammatoires, granulomateux, infectieux et noplasiques.
Quelle que soit la dmarche adopte, la probabilit de poser un diagnostic tiologique semble suprieure s'il existe
un syndrome inflammatoire et une anmie.
In fine, ce sont les biopsies qui dterminent le diagnostic dans le plus grand nombre de cas, et c'est la recherche
acharne d'un site prlever ou biopsier qui doit tre une proccupation permanente, ds Je dbut de la
prise en charge. Le choix des sites biopsier implique une confrontation des donnes cliniques, biologiques et
radiologiques.

33 Les tests diagnostiques

Ils ne sont utiliss qu'en cas de persistance de la fivre associe u.ne dtrioration de l'tat clinique, aprs que
la majorit des examens complmentaires soit ralise. Le plus souvent, ce stade, une hypothse diagnostique
est formule. La corticothrapie d'preuve est la plus souvent propose, en particulier chez le sujet g dont
l'tat gnral se dgrade dans l'hypothse d'une artrite - cellules gantes biopsie ngative. Elle est parfois
utilise lorsqu'une maladie de Still ou une sarcodose sont suspect~es mais les preuves insuffisantes. Dans tous
les cas, les tiologies infectieuses doivent tre limines et l'efficacit thrapeutique rvalue court terme sur
le plan clinique et biologique. Les traitements d'preuve par les antibiotiques sont moins souvent utiliss, ils le
sont parfois dans l'hypothse d'une endocardite hmocultures ngatives ou dcapites par les antibiotiques.
Les ttracyclines sont prfres par certains dans l'hypothse d'une infection germe intracellulaire. Les
antituberculeux d'preuve ont encore des indications frquentes, en cas d'antcdents, chez Je sujet risque (sujet
g ou immigr en provenance de pays d'endmie) ou en cas de granulomatose documente.

4 Conclusion
Les FP restent un difficile chapitre de la mdecine, malgr l'volution de nos moyens diagnostiques. La longue
liste des diagnostics possibles en est responsable avec des maladies frquentes mais dont il manque les signes
essentiels pour leur reconnaissance, et les maladies rares souvent mconnues. li reste que le diagnostic est le plus
souvent fond sur une tape clinique minutieuse et rpte. Il est probable qu'une dmarche diagnostique base
sur l'vidence ne soit pas toujours possible, il est nanmoins important de s'aider d'une certaine standardisation
des tapes. L'approche globale, en particulier avec la TEP-TDM au 18-FDG mrite certainement d'tre value,
sa rentabilit diagnostique semble meilleure que tous les autres techniques d'imagerie et elle peut permettre ainsi

.... 1118 f i~VRE PROLONGtE UE 7- ITEM 186

 ....__________
UE 7 _ Item 186

de raccourcir le dlai diagnostique, et fi nalement d'tre plus performante sur le plan mdico-conomique. QueUe
que soit sa place dans le futur, la prescription systmatique d'examens complmentaires aussi performants soient-
ils doit tre raisonne car elle peut conduire des fausses pistes el des erreurs prjudiciables.

~ Rfrences
1. Diagnostics difficiles en Mdecine Interne. Rousset H, Eckert A, Lucht F. 3 dition. Maloine diteur. 2008.
2. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961; 40:1-30.
3 Du rack DT, Street AC. Fever of unknown origin- re-examined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis 199t;n:J551.
4 Mourhad 0, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch lntern Med 2003;
16):54551-
5 De Kleijn EMHA, Vandenbroucke JP, van der Meer j. Fever of unknown origin: Il. Diagnostic procedures in a prospective multicenter
study of 167 patients. Medicine 1997; 76:401-14.

'1

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. L'examen clinique est une tape primordiale dans l'enqute tiologique d'une FP. Il faut savoir
le rpter sans relche.
2. Il faut d'abord voquer la forme atypique d'une maladie frquente avant d'voquer la forme
rare d'une maladie rare.
3 Les examens complmentaires doivent tre orients en fonction de ta clinique et raliss
de faon raisonne dans le cadre d'une stratgie diagnostique rflchie.
4 Un traitement d'preuve est rarement justifi, il est rserv des situations urgentes o le
pronostic vital est en cause.
5 En l'absence de diagnostic final, le pronostic d'une FP est gnralement bon.

les pi~es viter :

1. Explorer un patient comme une FP alors qu'il n'en remplit pas les critres.
2. Multiplier les examens complmentaires sans reconsidrer l'examen clinique.
3 Dbuter un traitement anti-infectieux sans identification microbiologique ou critre pour
une infection patente chez un patient en bon tat gnraL

UE 7- ITE M t86 f l t VRE PROlOIIGt E 149 ....

T
...
\Il
0 ,
...::!'< !2
z
-i
"' V)
,.
"'0
n
,....
0
r
0
'"'
V)
......"'
z

,::!!
c
m
<
:::tl
'.J
1
,'"
;:tl
....
"'
;:: 0
...00 r-
0
0\ z
~

'"'
1"1"1

AbrviatiOfls etl~es
MN Anticorps (Au) 1nt nucl~arts, ANCA Acs rm-cytop4umt dfl. potynu<:te.,.,u ,.
ntutroptHifS.. BA f ltOPSif cH r.utrt ttmpor.llt, Bk 8ac.tlle de Koch , BOM ltopstt
0\lfo--mdulbtre, CAPS (tyop'frln AS.SO<.~ttd ~lodk Syttdrome, CMV
Cytom~l.kMrus, CPK Crfatn<te phosphoklN.Sf. CRP" Protftnt C rNttl'f't, liV Coltagno.,. LES,
Epstttn htr vtnn. ECA Encrmt de conwrs.ion de fangt01tnsmt. ECIU lx~n 'PCA myos tes
icvt..
obdtt~noloqiQUf d~s uftnts. lW: Elearophorst des prot ldts plum~tjques, ETO
Echographie urd.lque trans ~soph.-gltnnt, (fT EchogrAI)htf card l~que triM
thorac.tqut, fMF rtto_.,e mtdttti'Tilln~nnf" famth~e. FOGO rtbfos.cop.e MIO Qtl\tro F11iquence
duodtnMt, f R f~eur rhul'1'\i.totde, ~DR fntrM::Itrmorfactton. lOH
Ualcodfo)hydro;tn.ases, lf'S lupus erydte:INilt\IX S'(}t~mlque, NFS Num~rAtlon
formule ungume, PAN Nrilnute noutuse. PCA Polychondntt tltr()phi.li"'U!, Pl
Pontt.on lomb.lrt. PR PotyMthnt~ rtlum.t1CNM. R(H RKtocohtt hfmOtr.g~qut,
Strologttsl ~ruloge~ b.nontlellow. bfuttllou, s..tlmondlost, f.tvrt O.
Chlamydia, mycoplamo. syphlllloqut, ~PA Spon<t,lo.onh~ ankylosant. TOM lAP
TomodPn\ICOmetnt thor~co-.txlomlno- PtMtnnf, TEP-tu.nntr f()Mogrl~Phlt
~mb~N)n df po~tron1 """""' TRAPS TNFR -Auoot~ Ptr10chc Syndrome T'SH
T'hyroed n~litl~ hormont,Vltt VItuS dt r,m~~f!C14tf'Kt humAU'tt. vs \lltHU
de Wdu,wnthon
Attert ttmpori-. '"fl~miNitolr.chondntt d'une orelllt, trupc.tan ~m.tnt
 UE7
..........

Fivre chez un patient

immunodprim
......................................................................................
osologie des diffrents types
d' "'1munodpression '
fection dans les situations de dficit de l'immunit
"lorale (agamma et hypogammaglobulinmie) ~ Connatre les situations d'urgence et les grands principes
'ection dans les situations de dficit de prise en charge.
~ Connatre les principes de prise en charge en cas de fivre
-fection dans les situations de neutropnie aigu chez un patient neutropnique.

i.~ ~:~ ~Y.{~{: .:; .noe i '

~ Connatre les principes de prvention des infections
chez les patients immunodprims.

____
S CLS : Antibiothrapie en urgence; Transplantation ; Hypogammaglobulinmie; Immunodpression cellu
111ft; Immunodpression humorale ; Infection par le VIH ; Neutropnie fbrile; Porte d'entre; Urgence diagnos-
. . . et thrapeutique; Splnectomie; Traitements immunosuppresseurs

-quence des infections chez les patients i.mmunodprims est leve du fait d'un nombre croissant de situa-
d'immunodpressions. Ces complications peuvent mettre en jeu le pronostic vital et justifier des prises en
~e diagnostiques et thrapeutiques en extrme urgence. L'expression clinique des infections chez les patients
cnodprims peut tre moins bruyante que chez un immunocomptent et doit conduire le clinicien
cher trs facilement une complication infectieuse devant une situation clinique atypique ou anonnale chez
:,ent immunodprim.
rections chez les patients immunodprims peuvent tre rvlatrices du dficit immunitaire. Elles peuvent
.quer son volution et tmoigner d' une aggravation progressive du dficit immunitaire.
:1ents immunodprims sont exposs des infections communautaires plus frquentes et plus graves que
1 ents immunocomptents et le risque d'infection nosocorniale est accru. Selon le type de dficits immuni-
des infections opportunistes peuvent survenir (dficit de l'immunit cellulaire).
..1ecrirons dans ce chapitre les infections associes aux trois grands types d'immunodpressions : dficit de
.mit humorale, dficit de l'immunit cellulaire et dficit de l'immunit inne.

e des diffrents es d'immunod ressaon
.
...es dficits immunitaires sont primitifs ou secondaires. Il faut toujours rechercher en priorit un dficit
..
---.
munitaire secondaire avant d'voquer une forme primitive.

Dficits de l'immunit humorale

ficits de l'immunit humorale correspondent une hypogammaglobulinmie ou une agammaglobulin-
agit d'un dficit quantitatif et parfois qualitatif en anticorps.
ses secondaires d'hypogammaglobulinmie sont listes dans le Tableau I.

UE 7 - ITEM 187 FitVRE CH EZ UN PAT ENT I I,I MU NOD(PRIM( 151 ~

 Tableau 1. CAUSES DES DFICITS IMMUNITAIRES SECONDAIRES
Dficit en anticorps (immunit humorale)
1.
--- ---- - -
-carences protiques d'apport (dnutrition svre)
-perte digestive par entropathie exsudative
-perte protique rnale :syndrome nphrotique
-problmes de production au niveau mdullaire : hmopathie lymphode (leucmie lymphode chronique
et mylome)
- traitement prolong pa r corticodes et/ou par immunosuppresseurs
- maladies systmiques auto-immunes (lupus systmique, vascularite, arthrites inflammatoires ...)
notamment sous traitement corticode ou immunosuppresseurs
2 . Dficit immunitaire d'origine cellulaire
---
-infection par le VIH
- traitement prolong par corticodes et/ou par immunosuppresseurs
-maladies systmiques auto-immunes (lupus systmique, vascularite, arthrites inflammatoires...)
notamment sous traitement corticode ou immunosuppresseurs
-transplantation d'organes et greffe de moelle
-toute infection grave (rougeole, sepsis svre ...)
- maladie de Hodgkin
3 Dficit de l'immunit inne
- neutropnie lie des chimiothrapies cytotoxiques, une agranulocytose mdicamenteuse,
une aplasie mdullaire, un envahissement mdullaire, une mylodysplasie
-diabte
-cirrhose
-insuffisance rnale chronique
-traitement prolong par corticodes et/ou par immunosuppresseurs
- maladies systmiques auto-immunes (lupus systmique, vascularite, arthrites inflammatoires...)
notamment sous traitement corticode ou immunosuppresseurs
-splnectomie et asplnie fonctionnelle (drpanocytose) par dficit de phagocytose

De nombreuses causes de dficit primaires en anticorps existent. La plus frquente est le dficit immunitaire
commun variable (DICY) qui est le dficit immunitaire primitif le plus frquent. Ce dficit immunitaire asS<X
une hypogammaglobulinmie et des infections bactriennes, le plus souvent sine-respiratoires, rptition.
survient entre 15 et 45 ans. Des agammaglobulinmies existent chez J'enfant en particulier J'agammaglobulinm
de Bru ton. c.

1.2. Dficits de l'immunit cellulaire

Il s'agit de dficits touchant les lymphocytes T. L'exemple caractristique est l'infection par le VIH avec u
lymphopnie T CD4+ et un dficit qualitatif surajout des lymphocytes T CD4 et T Cos. Cette situatior
rencontre galement dans un certain nombre de situations acquises comme les patients greffs et sous immun
suppresseurs (Tableau I). Il existe des dficits immunitaires primaires trs graves touchant l'immunit ceUulat
se rvlant lors des premires semaines de vie (dficit immunitaire combin svre).

1.3. Dficits de l'Immunit inne

Les causes secondaires ( voquer en priorit) sont la neutropnie acquise du fait de traitements cytotoxiqu
le diabte et la corticothrapie prolonge (Tableau 1).

.... 152 fltVRE CHEZ UN PATENT IMMUNOOtPWd UE 7- ITEM 187

 les dficits de J'immunit inne primaire existent mais sont trs rares (neutropnie congnitale ... ). Les dficits
composants terminaux du complment sont rares et exposent un risque accru d'infections rcidivantes
<-iSSeria (septicmie et mningite).

2. Infection dans les situations de dficit de l'immunit

humorale (agamma- et hypogammaglobutinmie)
2.1.. Clinique et paraclinique
r risque infectieux associ aux hypogammaglobulinmies est un risque d'infection bactrienne pyognes
encapsuls (Streptococcus ptJeumoniae, Haemopltilus influenza). Ce dficit immunitaire entrane des infections
localisation ORL (sinusites rptition, otites ... ) et pulmonaires type de pneumonie.
1 .....

la prescription d'une antibiothrapie anti-pneumococcique doit tre rapide dans les situations de sinusite,
ot ite, pneumopathle chez les patients ayant un dficit de l'Immunit humorale.
.
............... .................................... .
~

_ors de la prise en charge initiale d'un patient hypogammaglobulinmique, la recherche d'une dilatation des
bronches, consquence d'infections rptes, est ncessaire. En cas de prsence de cette complication, une
oeumentation bactriologique sera ralise en cas de surinfection afin d'adapter l'antibiothrapie sur les ventuels
pathognes pouvant coloniser le patient (Staphylococcus aureus, bacille gram - dont Pseudomonas aeruginosa,
\1 ire infection par Aspergillus).

Des causes plus rares de fivre peuvent tre des infections digestives Salmonelles, Campylobacter ou Giardia
r.testinalis ncessitant la ralisation de coprocultures et d'examens parasitologiques de selles.
Une atteinte du systme nerveux central chez un patient hypo ou agan1maglobulinrnique doit faire rechercher
une mningoencphalite entrovirus en particulier chez l'enfant

2.2. Prise en charge thrapeutique

a prise en charge thrapeutique d'un patient hypogammaglobulinmique symptomatique repose sur l'apport
en immunoglobulines, par voie intra-veineuse ou sous-cutane, vise substitutive et sur une kinsithrapie
respiratoire vise de drainage bronchique en cas de dilatation des bronches. Chez un patient sans complication
mfectieuse, une simple surveillance suffit. En parallle, une vaccination systmatique anti-pneurnococcique par
.e schma Prvenarl3 (1 injection) suivie plus de deux mois aprs du Pneumo23 (l injection), associe
une vaccination anti-Haemophilus, doit tre ralise chez ces patients mme si l'efficacit de la vaccination va
dependre de la cause sous-jacente du dficit.

3 Infection dans les situations de dficit

de l'immunit cellulaire
Les infections impliquent des germes opportunistes avec des infections par Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma
gondii, Cryptococcus neoformans, infection par les virus du groupe Herps en particulier le cytomgalovirus
(CMV) et le virus varicelle zona (VZV).

UE 7 - ITEM 187 f lt VRE CHE Z UN P.O.TIE NT IM MUNOOtP RIMt 153 <lill

 3.1. Infection chez un patient infect par le VIH
3.1.1. pidmiologie et risques infectieux
Devant un patient infect par le VJH, fbrile, le taux de lymphocyte T CD4 est un lment dterminant pour
prdire les risques infectieux auxquels Uest expos.
Un patient infect par le VIH, quel que soit le stade de son infection, est expos un risque accru d'infections bac-
triennes respiratoires ; en particulier les infections pneumocoque et la tuberculose. D'autres infections com-
munautaires sont possibles, telles candidoses buccales ou gnitales, infections herptiques, mais aussi des zonas.
Plusieurs situations risque sont sparer en fonction du nombre de lymphocytes T CD4:
- <500 lymphocytes T CD4 par mm3 : infections par des salmonelles non typhiques rcurrentes avec des septicmies.
- < 200 lymphocytes T CD4~ par mm3, infections opportunistes. Les deux plus frquentes sont :
);> la pneumocystose pulmonaire, qui dans ce contexte doit tre voque devant tout signe respiratoire.
Elle se caractrise par une atteinte respiratoire fbrile avec une toux non productive et une dyspne, une
auscultation pulmonaire classiquement normale et un syndrome interstitiel radiologique.
~ la toxoplasmose crbrale, qui doit tre voque devant tout signe neurologique central et doit tre traite
de manire probabiliste si le scanner crbral ou l'imagerie par rsonance magntique (lRM) note de~
images compatibles (le plus souvent sous forme d'abcs donnant un aspect en cocarde).
- Devant une immunodpression plus profonde(< lOO lymphocytes T CD4/mm3), une mningo-encphalite
Cryptocoque (Cryptococcus neoformans), une infection dissmine cytomgalovirus, une infection
dissmine mycobactries atypiques doivent tre recherches.
D'autres infections sont frquentes chez les patients infects par le VlH moins de 200 lymphocytesT CD4.. , mais
s'accompagnent plus rarement de fivre (candidose oesophagienne, infection digestive par cryptosporidium
infection herptique chronique, isosporidiose intestinale, leucoencphalite multifocale progressive).
Des lymphomes B de haut grade de malignit et la maladie de Hodgkin sont galement des causes de fivre che.
les patients V1H quel que soit leur taux de lymphocytes T CD4.

3.1.2. Clinique et prise en charge

Le bilan devant une fivre chez un patient infect par le VIH comprend un examen cnique complet en particu-
lier de la peau et des muqueuses et un bilan biologique inflammatoire (hmogramme, CRP), des hmoculture
comportant des hmocultures la recherche de mycobactries si le patient est moins de 200 lymphocytes CD4/rnm
La tuberculose doit tre voque trs facilement devant tout symptme respiratoire subaigu, devant des adno-
pathies ou une fivre prolonge. Une antignmie cryptoc.oque et une PCR CMV dans le sang seront ralise~
avec un fond d'il (recherche d'une rtinite cytomgalovirus) si le patient a un taux de lymphocytes T CD4
infrieur 200/mm3
En cas de signe respiratoire, une radiographie thoraciquel.et un $canner thoracique seront raliss avec rapidl"-
ment une fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire, qui doit tre systmatique chez tout patien
infect par le VIH avec des lymphocytes CD4 infrieurs 200/mm 3, et de manire gnrale, chez tout patie.c
atteint d'immunodpression cellulaire (sauf en cas de foyer alvolaire typique pneumocoque).
En cas de signes neurologiques focaux, une imagerie crbrale doit tre ralise avant une ponction lombaire
(PL). Cette imagerie idalement est une IRM crbrale, mais peut comporter un scanner crbral en urgenc.:
La PL sera ralise en absence d'hypertension intra-crnienne. Une recherche systmatique en mycologie (an:
gnmie cryptococcique et encre de Chine), en virologie (PCR des virus du groupe Herps [Virus Herpes simpl.:
(HSV), VZV, CMV, Epstein-Barr Virus (EBV)], virus JC et VIH), en bactriologie (pour bactriologie standar
et mycobactrie) sera ralise.
Une antibiothrapie empirique n'est pas justifie (sauf neutropnie ou pneumonie franche lobaire aigu) car e
spectre des germes potentiels est vaste et le diagnostic microbiologique prime.

... 15/t f i~VRE CHEZ UN PATIENT IM MUN OOtPRI Ml UE 7 ~ITE M 187

3.2. Infection chez un patient greff et/ou sous immunosuppresseurs
3.2.1. lpidmiologie et risques infectieux chez les patients greffs
Les complications infectieuses aprs une greffe de moeUe osseuse allognique ou une transplantation
d'organe soJjde, se dcomposent en 3 priodes:
- La premire priode, qui va du JO de la greffe jusqu'au 15-30 jour, correspond la priode de neutropnie
pour les allogreffes et de traitement immunosuppresseur maximal pour les transplantations d'organe solide.
Les patients sont exposs des infections bactriennes pyognes, gram positif et gram ngatif, et galement
des infections par HSV, en particulier du fait de mucite svre chez les patients allogreffs de moelle, aprs
irradiation corporelle totale.
- Entre J30 et J90, l'immunodpression cellulaire devient prpondrante dans les transplantations d'organe.
Elle se cumule la neutropnie dans les allogreffes de moelle. La correction de la neutropnie est variable
selon le conditionnement et la modalit d~ la r~isalion de l'allogreffe de moelle. Cette immunodpression
cellulaire est responsable d'infections parasitaires et fungiques, identiques celles des pat\ents infects par le
VIH moins de 200 lymphocytes T CD4~/mm 3 Les infections par le cytomgalovirus, par des levures de type
candida, et par Aspergillus fumigatus, contribuent de manire importante aux complications chez ces patients.
Dans les situations d'allogreffe de moelle, les infetions graves adnovirus sont possibles.
- Pass ]100, le patient dbute un traitement immunosuppresseur d'entretien pour prvenir les rejets.
Les infections bactriennes sont nouveau prsentes sous forme d'infections pneumocoques. Les infections
par les viru du groupe Herps sont prsentes en particulier sous la forme d'infections CMV ou par des
lymphoprolifrations induites par EBV.
Les infections chez les patients greffs comportent enfm des infections spcifiques chaque transplantation,
comme les infections urinaires rptition chez les greffs rnaux, des infections hpato-biliaires chez les greffs
du foie, et des infections pulmonaires ou des mdiastinites chez \es greffs cur-poumon.
L'utilisation de la corticothrapie forte dose et/ou de manire prolonge entrane un dficit d'immunit cellulaire
mais qui peut se combiner une hypogammaglobulinmie. Le patient est expos des zonas, des ractivations
de tuberculose, des infections bactriennes en particulier pulmonaires, un risque accru de pneumocystose et
la ractivation d'une anguillulose.
Enfin, la rechute d'une maladie infectieuse est possible au niveau du greffon, en particulier pour des rinfections
par les virus des hpatites B et C sur les transplantations hpatiques.

3.2.2. Clinique et prise en charge chez les patients greffs

La prise en charge d'un patient greff fbrile implique un examen clinique complet, la ralisation rpte d'h-
mocultures, un ECBU (rpt si transplantation rnale), et une imagerie thoraco-abdominale ds que la fivre
se prolonge. Dans ce cas, des PCR CMV et EBV seront ralises rgulirement. En cas d'allogreffe de moelle, les
rgles ci-dessus sont combines la prise en charge d'un patient neutropnique fbrile (cf infra).
ll est important de noter que l'usage des corticodes peut favoriser une infection sans fivre et rend moins visibles
les signes infectieux. En cas de survenue de fivre chez un patient greff sous immunosuppresseur, il ne faut
pas modifier d'emble le traitement immunosuppresseur. Le diagnostic doit d'abord tre confirm car certaines
ractions de rejets de greffe ou de greffon contre l'hte peuvent tre fbriles. En revanche, l'utilisation d'une
antibiothrapie et d'autres agents anti-infectieux doit conduire doser l'immunosuppresseur (ciclosporine,
tacrolimus ... ). En effet, des surdosages sont alors possibles pouvant tre responsables de toxicit rnale
en particulier.

J.2.J. Cos particulier des maladies systmiques

Les maladies systmiques comme le lupus systmique, les vascularites primitives et la polyarthrite rhumatode
exposent par elles-mmes aux infections du fait d'altration du complment et de la fonctionnalit des
polynuclaires. Les patients atteints de polyarthrite rhumatode sont aussi exposs un risque accru d'infection
sur prothse (staphylocoques++).

UE 7- ITE M 187 F tVRE CHEZ U N PATIENT IMMUNODEPR I Mt 155 ....

 - La prescription frquente de corticodes dans les maladies auto-immunes altre l'immunit cellulaire e
l'immunit humorale. Les patients sont donc exposs aux risques dcrits ci-dessus de la corticothrapie <.t
ceux d'ventuels immunosuppresseur associs. Ces risques sont identiques ceux des patients greffe
d'organe. Lors d'une infection aigu, il ne faut surtout pas arrter la corticothrapie. Il faut mme parft
transitoirement augmenter les doses ou ajouter de l'hydrocortisone lorsqu'une infection survient chez un
patient avec corticothrapie au long cours et prsentant le jour de l'infection une corticothrapie< 10 mg i et
des signes de sepsis svre. Cela permet de prvenir et/ou traiter une insuffisance corticotrope aigu.
- Les patients atteints de rhumatismes inflammatoires ou de maladies inflammatoires du tube digestif, traits par
biothrapies avec des anti-TNFa sont exposs un risque accru d'infections. Ces infections sont essentiellemc:
germes intracellulaires (tuberculose++++) mais aussi virales (VZV), fungiques, bactriennes. La frquence
de lgionellose est augmente sous anti-TNFa. En cas d'infection survenant sous un traitement par an ti-Th'Fa.
il faut arrter ce mdicament et raliser des prlvements microbiologiques en particulier la recherche
d'infection mycobactrienne.
Les patients atteints de polyarthrite rhumatode, comme les patients alleints de lymphome malin no
hodgkinien peuvent tre traits avec du rituximab (anti-CD20 dpltant les lymphocytes B). Cet anticorps est
peu immunosuppresseur car la dpltion Best transitoire sans hypogammaglobulinmie si le rituximab n'est pas
administr de manire prolonge. Une vaccination contre le pneumocoque est nanmoins recommande. Le .;em
risque important connatre est celui de ractivation grave d'hpatite B chronique ce qui impose de discuter un
traitement an li-hpatite B premptif si Je patient est infect par le virus de J'hpatite B.

4 Infection dans les situations de neutropnie

lf.1. Dfinition
Une neutropnie est dfinie par un chiffre de neutrophiles < 1500/ mml, mais la survenue de fivre moins
de 500 neutrophiles/mmJ ou< 1000 /mml avec une diminution prvisible en dessous de 500, est une urgen
thrapeutique justifiant une antibiothrapie sans dlais.

lf.Z. Clinique et paraclinlque

Le risque infectieux est proportionnel la profondeur et la dure de la neutropnie. Dans prs .:e
60 % des cas, on ne retrouve ni foyer infectieux, ni germe, et le patient devient apyrtique sous antibiotiqt:.l!.
Dans 10% des cas, l'origine de la fivre n'est pas infectieuse, mais elle est lie la progression de la maladie, oua
une autre cause (raction allergique, une thrombose...).

.' Trois portes d'entre principales existent: t.

- porte d' entre digestive, lie une altration de l'pithlium intestinal. ls par l'action des
chimiothrapies cytotoxiques,
porte d'entre buccale du fait d'une mucite,
porte d'entre cutane, favorise par les voies d'abord veineuses et conduisant l'infection des
cathters centraux.

'----En cas de porte d'entre digestive, les bacilles gram ngatifs sont impliqus et le risque est li une infection p:r
Pseudomoruu aeruginosa. Ce germe est en effet associ une mortalit leve. Les infections porte d'entree
buccale sont des infections streptocoques principalement et les infections porte d'entre cutane sont de
infections staphylocoques (Staphylococcus au reus et staphylocoques coagulase ngatif avec une probabilit leve
de staphylocoques rsistants la mthicilline). Au total, les infections cocci gram positif reprsentent environ
2/3 des infections et celles bacilles gram ngatif 1/3. Les infections Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus et lies des entrobactries sont risque lev de mortalit.
Si la neutropnie se prolonge (> 4 semaines), le risque fungique devient important, avec essentiellement de
infections champignons filamenteux de type Aspergillus qui font toute la gravit de cette situation. On pe~.;:

..... 156 fltVRE CHEZ UN PA Tl ENT IMMU NOOHRIM~ UE 7 - ITEM 18 7

 galement rencontrer des infections par des bactries multi-rsistantes slectionnes par les antibiotiques,
des levures (Candida) et des infections germes inhabituels, comme des Nocardia ou des virus de type
cytomgalovirus ...
La clinique d'une infection chez un patient neutropnique est caractrise par des symptmes inflammatoires
attnus, la fivre tant souvent le seul symptme d'infection. En effet, en situation de neutropnie, l'absence ou
le nombre trs faible de polyn uclaires, ne permet pas la production de pus. Un examen attentif des muqueuses
est ncessaire, puisqu'il existe en particulier un risque d'infection prinale. L'examen de la peau est important, en
particulier s'il existe une voie veineuse centrale.
Ceci implique en pratique d'examiner soigneusement le patient, de prlever une paire d'hmocultures et de
dbuter une antibiothrapie empirique.
.......... .. ................. ....... ............................................................................................................................................................................. .
Le bilan raliser comporte : :
Une paire d'hmocultures en priphri et su~ la voie veineuse centrale (si prsente), '
un examen cytobactriologique des urines (ECBU),
une radiographie thoracique,
, et rapidement un scanner thoracoabdominal (en cas de neutropnie de longue dure ou en cas de
~ doute sur un symptme pulmonaire ou abdominal) .
................ -- .. ........ ---- .................... -- ........................................................................................... .

Une image radiologique chez un malade neutropnique ne correspondra pas le plus souvent un foyer germes
pyognes mais plutt un saignement pulmonaire, comme dans le cas de l'aspergillose invasive. De mme,
l'absence de neutrophile conduit l'absence de leucocyturie sur un examen cytobactriologique des urines
(ECBU).
La ralisation des examens, l'exception des hmocultures, ne doit pas retarder l'administration des antibiotiques.
Les hmocultures doivent tre ralises simultanment sur la voie priphrique et sur la voie centrale et il faut
les adresser en mme temps au laboratoire avec l'heure de prlvement prcise afin de mettre ventuellement en
vidence un dlai diffrentiel de positivit qui pourrait tre en faveur d'une infection du cathter (hmoculture
prleve sur le cathter poussant plus vite que l'hmoculture prleve sur la voie priphrique). Les prlvements
bactriologiques seront aussi orients par la clinique (prlvement d'un coulement sur une plaie ... ).
La recherche d'une colonisation bactrienne par une bactrie multirsistante doit tre systmatique en interrogeant
les donnes du dossier du patient. La ralisation d'couvillons n'est pas recommande de manire systmatique.

lf3 Prise en charge thrapeutique

On distingue une neutropnie haut risque et faible risque. La prise en charge des patients va dcouler de cette
diffrence de risque de neutropnie.

q.J.1. Aplasie de courte dure et faible risque

Les critres sont une neutropnie qui va durer moins de 7 jours avec des neutrophiles qui resteront suprieurs 0,1 G/L.
Dans cette situation, la prise en charge en ambulatoire du patient est possible sous certaines conditions listes dans
le Tableau Il. L'antibiothrapie par voie orale associant amoxicilline +acide clavulanique et la ciprofloxacine est
recommande. Elle permet ainsi de couvrir les principaux germes communautaires et le Pseudomonas aeruginosa
sauvage. Au mieux, la prescription doit tre anticipe, le patient quittant le service o il a reu la chimiothrapie
aprs une ducation thrapeutique et avec ses ordonnances.
Cette antibiothrapie est dbuter ds que le patient constate la fivre domicile. L'examen du patient par son
mdecin gnraliste sera utile mais ne doit pas retarder le dbut de l'antibiothrapie. Elle est poursuivie 5 jours
et le patient doit prvenir le service le prenant en charge. Dans la majorit des cas, la fivre disparait en 24 h.
En cas de persistance de la fivre, d'apparition de symptmes tmoignant d'une infection localise, ou si une
antibiothrapie par voie orale n'est pas possible, le patient doit tre hospitalis en urgence.

UE 7- ITEM 187 f ltVRE CHEZ UN PATIENT I MM UNOOtPRI Mt 157 ~

 Tableau Il. CONDITIONS NCESSAIRES POUR POUVOIR TRAITER UNE NEUTROPNIE FBRILE DOMICILE

-ge <6s ans

- Neutropnie a priori brve (< 8 jours).
- PNN et monocytes> 100 / mmJ
- Absence de paramtres de gravit:
Troubles hmodynamiques
Confusion ou troubles neuropsychiques
Troubles digestifs (vomissements ou diarrhe (> 4 selles / jour)
-Pas de foyer infectieux document (pulmonaire ou cutan/ cathter)
- Pas de pathologie associe : diabte dcompens, BPCO, insuffisance hpatique ou rnale, in fection VI H.
-Pas d'antibiothrapie rcente(< 7 jours).
-Malade qui n'est pas seul domicile
-Contact possible avec un mdecin spcialiste
-Bonne comprhension
BPCO: broncho-pneumopathie chronique obstructive; PNN :polynuclaires neutrophiles.

4.3.2. Aplasie de longue dure et/ou haut risque

En cas de neutropnie fbrile de longue dure ou profonde et dans les situations de fivre o une prise en charge
ambulatoire n'est pas possible, le patient est hospitalis en urgence. Il est perfus, rhydrat avec du srum sal
isotonique et une antibiothrapie bactricide doit tre dbute en urgence. Cette antibiothrapie doit tre active
sur le Pseudomonas aeruginosa, sauf si les conditions suivantes sont runies: premier pisode d'aplasie, absence
de signe de gravit et absence d'antcdent d'infection Pseudomonas aeruginosa.
L'antibiothrapie peut tre une monothrapie avec une bta-lactamine anti-Pseudomonas ou une bithrapie
associant la bta-lactarnine anti-Pseudomonas et soit un aminoside (amikacine, gentamicine) soit la ciprofloxacine.
La fonction rnale doit tre vrifie pour guider la prescription des aminosides. En cas d'allergie vraie
la pnicilline, on peut utiliser l'aztronam associ un aminoside et la vancomycine. En cas d'allergie vraie
la famille des bta-lactamines, on utilisera une tri-thrapie par ciprofloxacine, vancomycine et un aminoside.
En cas de premier pisode d'aplasie, sur une neutropnie de courte dure, sans signe de gravit, l'antibiothrapie
par cefotaxime ou ceftriaxone est possible, puisque le risque de Pseudomonas est trs faible dans cette situation.
Les bta-lactamines actives sur le Pseudomonas aernginosa (bacille pyocyanique) sont listes dans le Tableau III.
- -

Tableau Ill. BTA-LACTAMINES ACTIVES CONTRE LE PSEUDOMONAS AERUGINOSA

- Carboxypnicllllnes - Monobactames
ticarcitline - aztronam
- Uridopnicillines - Carbapnmes
pipracilline . - imipnme
- Cphalosporines mropnme
cefsulodine
cfoprazone
ceftazidime
cfpime
cefpirome

L'antibiothrapie anti-staphylococcique par glycopeptide, vancomycine ou ticoplanine (ou linzolide en cas de

contre-indication aux glycopeptides ou d'infection cutane) ne sera prescrite que dans 3 situations:
- sepsis svre,
- colonisation connue Staphylococcus au reus rsistants la mthicilline,
- infection sur cathter ou toute autre porte d'entre cutane .

... 158 F 1tvRE CHEZ UN PATIENT I MMUNOD~PR I M~ UE 7- TEM 187

 La rvaluation de la situation doit tre systmatique entre 48 et 72 heures aprs le dbut de l'antibiothrapie.
La situation clinique est elle-mme rvalue 2 fois par jour la recherche d'une aggravation qui justifiera une
modification thrapeutique, et/ou un transfert en ranimation. En cas de stabilit clinique, si la fivre reste
prsente pendant les 48 - 72 premires heures, l'antibiothrapie peut tre maintenue. Si la fivre persiste au-del
de 72 heures, il faut alors rvaluer le patient. li faudra rpter les hmocultures, rechercher une vinite et raliser
un scanner thoraco-abdominal. On discutera soit de modifier l'antibiothrapie, en rajoutant un glycopeptide, soit
d'ajouter un antifungique. Les antifungiques ne sont en effet prescrits que si Je patient reste fbrile aprs le s jour
de l'antibiothrapie, ou si une infection fungique invasive est confirme biologiquement. La ralisation d'une
antignmie aspergiUaire est utile dans ce contexte.
En l'absence de germe retrouv, on maintient l'antibiothrapie jusqu' la sortie d'aplasie sauf sur des situations
d'aplasie longue o l'antibiothrapie peut tre arrte aprs 48 h d'apyrexie. Le glycopeptide qui aura t prescrit
en probabiliste sera arrt ds que les prlvements bactriologiques montreront l'absence de staphylocoques.
En cas de germe identifi dans les hmocultures, l'antibiothrapie sera adapte au germe en question.
En cas d'infection de cathter, la voie veineU1e centrale doit tre retire systmatiquement, sauf pour les infections
staphylocoque coagulase ngatif pour lesquelles un traitement par verrou antibiotique (injection d'une forte
dose d'antibiotique quotidienne dans le cathter) peut tre propos.
L'volution des neutropnies fbriles est en rgle favorable sous antibiotiques, mais peut voluer vers un sepsis
voire un choc septique. La sortie d'aplasie peut tre associe une aggravation de l'tat clinique du patient du fait
de l'afflux de polynuclaires neutrophiles sur le site de l'infection, en particulier lorsqu'il s'agit d'une infection
pulmonaire.
Il n'y a plus d'indication raliser une antibiothrapie prophylactique chez la majorit des patients neutrop-
niques. Nanmoins, un traitement antifungique prophylactique a un intrt chez certains patients d'hmatologie.
Par contre, un patient neutropnique doit tre dans une situation d'hygine protectrice maximale (isolement pro-
tecteur). La prescription de bains de bouche est systmatique pour limiter le risque infectieux des mudtes. Dans
certaines situations (neutropnie de longue dure, infection des parties molles), la prescription d'un facteur de.
croissance hmatopotique (leucocytaire, de type granulocyte colon y stimula ting factor [G-CSF]) peut tre utile,
mais cette prescription ne doit pas tre systmatique. L'utilisation de facteur de croissance vise de prvention
d'un pisode similaire est en revanche recommande au dcours d'une prochaine administration de cytotoxiques.

5 Infection dans les situations d'asplnie

Tout tat d'asplnie (splnectomie ou asplnie fonctionnelle, comme la drpanocytose) expose aux risques d'in-
fections germes encapsuls, dont le principal est le pneumocoque. Le risque est le sepsis post splnectomie
grev d'un taux de mortalit trs lev. Donc tout patient asplnique, fbrile, doit recevoir une antibiothrapie
active contre le pneun10coque.
La vaccination anti-pneumococique est ncessaire avec, comme dcrit dans le paragraphe prcdent, un schma
comportant Prvenar 13 (1 injection) suivi plus de deux mois plus tard du Pneumo 23> (1 injection). Mais elle
n'limine pas totalement le risque d'infection pneumococcique qui reste prsent durant toute la vie du patient el doit
conduire une ducation rigoureuse. Un patient asplnique doit tre capable de prendre de l'amoxicilline n'im-
porte quel moment de sa vie, s'il a une fivre brutale, avant d'appeler le mdecin. Dans les deux ans qui suivent une
splnectomie, chez l'adulte, une antibioprophylaxie par bta-lactarnine est recommande (alternative en cas d'aller-
gie: macrolide). Par ailleurs, les patients doivent tre vaccins contre le mningocoque et I'Hemophilus influenza B.
D'autres infections sont particulirement graves chez les patients asplniques, comme le paludisme ou la Babsiose.

UE 7- ITEM 187 f i~VRE CHEZ UN PATIENT IMMUNOOtPRIMt 159 ~

 6. Autres types d'immunodpression
6.1. Diabte
La fivre chez un patient diabtique doit faire rechercher une infection des parties molles, souvent associe une
ostite au niveau des phalanges et des mtatarsiens. Ces infections correspondent des complications de pied
diabtique et sont souvent pluribactriennes. D'autres infections frquentes sont les infections urinaires, favo-
rises par les problmes de vidange vsicale lie des neuropathies.

6.2. Cirrhose
Une infection bactrienne est responsable du quart des dcs des patients cirrhotiques. Les patients cirrhotiques
sont particulirement exposs des pneumonies bactriennes et des infections spontanes du liquide d'ascite.
Ces dernires sont dans 80 % des cas dues des infections bacilles gram ngatif. L'antibiothrapie par voie
gnrale, diffusant dans le liquide d'ascite, comportant une cphalosporine de 3' gnration, ou en alternative une
fluoroquinolone (seule en l'absence de gravit) sera prescrite.
La fivre est souvent absente chez le patient cirrhotique svre infect.

6.3. Insuffisance rnale chronique

Les patients traits par dialyse pritonale sont exposs au risque de pritonite. Les patients hmodialyss sont exposs
des risques de septicmie Staphylococcus au reus, essentiellement point de dpart des abords vasculaires.

7 Prophylaxie des infections chez les patients

immunodprims
7.1. Prophylaxie des infections bactriennes
Les infections pneumocoques doivent tre prvenues chez les patients atteints de dficit de l'immunit humorale
et les patients asplniques, par une vaccination adapte (cf supra) et une prophylaxie par une bta-lactamine
orale.
Une antibioprophylax:ie antituberculeuse par isoniazide seul (9 mois) ou isoniazide+ rifampicine (3 mois) doit
tre prescrite chez les patients recevant des anti-TNFa et ayant eu une exposition la tuberculose dans le passe
(enqute mene par l'interrogatoire, la ralisation de radiographie thoracique et d'un test immunologique de type
quantifron) en l'absence de certitude sur un traitement antituberculeux bien conduit. Cette antibioprophylaxie
doit tre discute au cas par cas chez les patients exposs la tube_rculose dans le pass et souffrant d'autres causes
d'immunodpression cellulaire (corticothrapie prolonge, transplantation ... ).

7.2. Prophylaxie des infections virales

La prescription d'aciclovir est quasi-systmatique dans les situations de greffe de moelle. Le vaccin antivaricelleux
vivant attnu est indiqu en cas de prvision de transplantation d'organe chez un patient qui n'a jamais eu la
varicelle.

73 Prophylaxie des Infections fongiques

La prescription de posaconazole est indique dans les situations de greffe de moelle, de chimiothrapie d'indw::
tion des leucmies aigus et dans certaines neutropnies prolonges en hmatologie .

.... 160 f ltVRE CHEZ UN PATIENT IMMU NOO(PR IMl UE 7- ITE M 187
 Pour prvenir la pneumocystose, la prophylaxie par trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim) au long
cours est indique dans les dficits de l'immunit cellulaire (infection par le VIH moins de 200 lymphocytes T
CD4'/mm3, greffe de moelle et d'organe, corticothrapie et traitement immunosuppresseur prolong, chimioth-
rapies en hmatologie en particulier si utilisation de fludarabine).

11f Prophylaxie des infections parasitaires

La prise de trimthoprime-sulfamthoxazole au long cours assure chez les patients infect~s par le VIH la prophy-
laxie primaire contre la toxoplasmose.
Un traitement par ivermectine ou albendazole est ncessaire pour traiter une anguillulose latente acquise lors d'un
sjour en zone tropicale chez un patient qui va recevoir une corticothrapie (une prise unique). C'est en particulier
le cas en France pour les patients ayant vcu dans les dpartements d'outre-mer ou en Afrique subsaharienne.
1
Tableau IV. PROPHYLAXIES PRIMAIRES PAR AGENTS ANTI -INFECTIEUX, SELON LE TYPE O'IMMUNOSUPPRESSION

- Hypogammaglobulinmie : nant
-Splnectomie : bta-lactamine (souvent oracilline) au moins dans les deux annes qui suivent la splnectomie
-I nfection par le VI Havec lymphocytes T CD4' < 2oo/mm 3 : trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim)
- Transplantation d'organe solide: trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim)
-Greffe de moelle osseuse et neutropnie prolonge en hmatologie : posaconazole + valacyclovir
-Patient sous anti-TNFa avec contage tuberculeux: isoniazide rifampicine
-Corticothrapie et sjour pass en zone tropicale : ivermectine ou albendazole

L Les vaccins vivants attnus (Rougeole Oreillon Rubole, poliomylite buvable, fivre jaune, varicelle, BCG)
sont contre-indiqus pour tout dficit immunitaire primaire ou secondaire (sauf pour les patients splnectomiss).
2. Les vaccinations du calendrier gnral sont faire pour tout patient imm unodprim (en dehors des vaccins
viva nts).
3. Vaccins spcifiques :
-Vaccination contre le pneumocoque (Prevenar 13puis Pneumo 23pass 2 mois) indique pour tout
patient immunodprim si :
Asplnie fonctionnelle ou splnectomie
Drpanocytose homozygote
Syndrome nphrotique
Cirrhose
Infection par le VIH
Dficit immunitaire hrditaire
Sous chimiothrapie cytotoxique pour tumeur solide ou hmopathie
Transplants ou en attente de transplantation d'organe solide
Greffs de cellules souches hmatopotiques
Sous traitement immunosuppresseur et/ou biothrapie et/ ou cort icothrapie pour une maladie auto-
immune ou inflammatoire chronique
Vaccination contre la grippe saisonnire :tout malade immunodprim, drpanocytose
Vaccination contre l'hpatite A et B: Infection par le VIH, Transplantation d'organe solide, drpanocytose
(pour l'hpatite B)
-Vaccination contre le mningocoque: dficits du complment, aspl nie, splnectomie, greffe de cellules
souches hmatopotiques, drpanocytose
Vaccination contre Haemophilus: asplnie et splnectomie, greffe de cellules souches hmatopotiques,
drpanocytose, dficits de l'immunit humorale
.bacille de Calmette et Gurin ; VIH: virus de l'immunodficience humaine.

UE 7- ITEM 187 f ltVRE CHE Z UN PATIENT IMMUNODlPRIMt 161 ~

 ..,. Rfrences
1. Conduite tenir devant une fivre. Sarah Mattioni et Gilles Grateau. Livre de l'Interne Mdecine interne, LGui lievin, Lavoisier. 2014 ;
pp 5408. 317.

LE POINT ESSENTIEL
l e patient lmmunodprim est risque accru de dvelopper :

1. des infections communautaires non spcifiques, rcidivantes et svres en particulier

pneumocoque (hypogammaglobulinmie, asplnie, infection par le VIH) et la tuberculose (anti-
TNFa, corticothrapie, immunosuppresseurs, VIH).
2. des infections nosocomiales.
3- des infections opportunistes champignons (pneumocystose pulmonaire), parasites
(toxoplasmose crbrale), virales (infections cytomgalovirus, virus varicelle zona) dans les
cas de dficits immunitaires cellulaires (corticothrapie, immunosuppresseurs, VIH).

+++ LE COUP DE POUCE DE l'ENSEIGNANT

1. Les patients neutropn'ques ne sont pas capables de faire du pus!! Cela fausse donc beaucoup
la prsentation clinique. Par exemple, chez un neutropnique, une angine n'est pas rythma-
to-pultace, mais volontiers ncrotique.
2. Chez un patient neutropnique fbrile (aprs chimiothrapie par exemple), vrifiez systma-
tiquement l'tat de la muqueuse buccale. En effet, s'il a une mucite, il y a souvent des lsions
digestives, et le risque de translocation bactrienne (et donc de septicmie) partir des germes
du tube digestif est trs important.
3. Il est important de surveiller le taux de lymphocytes T CD4chez les patients sous immunosup-
presseurs dans le cadre d'une maladie auto-immune (vascularite, lupus systmique, etc.). Une
prophylaxie par t rimthoprime-sulfamthoxazole sera propose, de la mme faon que chez les
patients infects par le VIH, en cas de lymphopnie CD4 < 2oo/mm 3 ou 15% du chiffre lympho-
cytaire total.
4 Ce n'est pas parce qu'un patient est immunodpri!p qu'il ne doit pas tre vaccin. Au contraire,
plus le patient est immunodprim, plus les vaccins doivent tre raliss.
5 Toute fivre chez un patient splnectomis (mme 20 ans auparavant) doit tre prise trs au s-
rieux. En effet, une infection pneumoccique peut en tre responsable. S'il y a ngligence,le risque
est celui d'une bactrimie fulminante (les anglo-saxons parlent d'OPSI = Overwhe/ming Post
Splenedomy Infection) l'origine d'une coagulation intra-vasculaire dissmine et d'une insuf-
fisance surrnalienne aigu (syndrome de Waterhouse Friderichsen) entranant le dcs en 48 h.
6. Certains patients ayant leur rate peuvent cependant avoir une asplnie fonctionnelle (exemple :
certains patients ayant un lupus systmique, une maladie d'Hodgkin, etc.). Pour savoir si un pa-
tient a une rate fonctionnelle ou pas, il faut demander un frottis sanguin la recherche de corps
de Jolly (normalement absents en cas de rate fonctionnelle) .

162 f ltVRE CHEZ UN PATIENT IMMUNOD(PRIM( UE 7- ITEM 187

 Pathologies auto-immunes :
aspects pidmiologiques, diagnostiques
et principes de traitement

--
OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
1. tpidmiologie
~ Expliquer l'pidmiologie, les facteurs favorisants et
2. Facteurs favorisants
l'volution des principales pathologies auto-immunes
3 volution spcifiques d'organe et systmiques.
4 Anomalies biologiques: les auto-anticorps "l
~ Interprter les anomalies biologiques les plus frquentes
s. Les autres anomalies biologiques observes au cours des pathologies auto-immunes.
6. Principes du traitement ~ Argumenter les principes du traitement et de la surveillance
au long cours d'une maladie auto-immune.
- ---

MOTS ClS : Maladies auto-Immunes ; Auto-anticorps ; Lupus systmique; Syndrome des antlphospholipides;
Sclrodermle systmique ; Vascularltes.

Vs iconographies illustrant ce chapitre ont t gracieusement fournies par le Dr Ccile Bordes-Contin du Laboratoire d'Immu-
.ologie, Hpital Pellegrin, Bordeaux.

LEXIQUE: LKMt : Liver-KidneyMicrosome 1

LC1 : Ac anti-Liver-Cytosolt
Ac : anticorps
MAG : Myelin Associated Glycoprotein
ACC: anticoagulant circulant lupique
MBG : Membrane basale glomrulaire
AAN : Ac antinuclaires
pANCA : ANCA de fluorescence
ANCA : Ac anti-cytoplasme des
prinuclaire
polynuclaires neutrophiles
RAch :Ac anti-rcepteur de l'actylcholine
ASCA :Ac an ti-Saccharomyces cerevisiae
SAPL: Syndrome des antiphospholipides
cANCA : ANCA de fluorescence
cytoplasmique SNC: Systme nerveux central

CBP: Cirrhose biliaire primitive SNP: Systme nerveux priphrique

CCP: peptides cycliques citrullins TG : thyroglobuline

GAD : glutamate dcarboxylase TPO : thyroproxydase

HAl : Hpatite auto-immune TRAK: nom d'une technique de dpistage

des Ac anti -rcepteur de la TSH
HCQ: Hydroxychloroquine
xANCA: Ac anticytoplasme des
IFI: immunofluorescence indirecte
polynuclaires neutrophiles de
IS : immunosuppresseurs
............. . ............................

UE 7 - ITEM 188 P ATHOLOGIES AUTOIMMUNES 163 ~

 D'une faon gnrale, ce chapitre vise faciliter l'abord de la comprhension des mcanismes, de la dmarche dia-
gnostique et de la prise en charge des pathologies auto-immunes. Nous invitons les tudiants se rfrer ce cours
lorsqu'ils abordent une pathologie auto-immune, que ce soit dans ce livre (chapitre lupus systmique- syndrome
desanti-phospholipides, vascularites systmiques ... ) ou dans d'autres disciplines (hmatologie, endocrinologie,
gastroentrologie, neurologie, etc.).
L'auto-immunit est un phnomne naturel contrl en permanence par diffrents mcanismes qui permettent
le maintien de la tolrance du systme immunitaire vis--vis des antignes du soi. C'est la rupture de ces mca-
nismes de tolrance qui conduirait la survenue de maladies auto-immunes (MAI) caractrises par la mise en
vidence d'auto-anticorps (Ac) et/ou de lymphocytes auto-ractifs.

On distingue :
les MAI spcifiques d'organe (exemple: thyrodite de Hashimoto, diabte insullno-dpendant, maladie de Biermer),
les MAI systmiques {ou non spcifiques d'organe) parmi lesquelles on distingue:
- les connectivites, dont :
~ le lupus systmique (ou lupus rythmateux systmique ou lupus rythmateux aigu dissmin)
~ le syndrome (Sd) de Sjgren (ou de Gougerot-Sjgren)

~ la sclrodermie systmique
~;o les myosites (=myopathies inflammatoires)
1;> les connectivites mixtes (syndrome Sharp)

~ et un peu part : le Sd des antiphospholipides (SAPL)

- les vascularites systmiques classes selon la taille des vaisseaux touchs :
~;> artrite cellules gantes (maladie de Horton)

1;> maladie de Takayasu

~ priartrite noueuse

1:> vascularites associes aux anticorps anti-cytoplasme de polynuclaires neutrophiles (ANCA)

~ vascularites IgA
1:> vascularites des cryoglobulinmies

l:> maladie de Behet, etc.

1. pidmiologie
Les MAI constituent la 3 cause de morbidit dans leszpays dvelopps, avec une prvalence de 6 7 % dans la
population gnrale, qui augmente avec le vieillissement de la population.
Certaines ont une trs faible prvalence et rpondent la dfinition des maladies rares (< 1/2 000) comme les
myopathies inflammatoires, la sclrodermie systmique ou le lupus systmique. D'autres sont plus frquentes
comme le syndrome de Sjgren et l'artrite cellules gantes .

.... 16lf PA THOLOGIES AUTOIMMUNES UE 7- ITEM 188

1.1. Principales caractristiques des MAl systmiques (Tableau 1)
1

Tableau 1. PRINCIPALES MAl SYSTMIQUES (Hors vascularites: voir chapitre spcifique)

lype Prva\ence \ Pit d'ge ~ Principaux Ac et/ou antigne Principes

r
au diagnostic organes cibles cible de traitement

Lupus ,,~~ ';;"' 20-30 ans Peau, articulations, Ac anU-ADN

. naU~if 1 t
HCQd es
cort1COI j
~
reins, hmato, 5NC Ac ant1- 5m t
systmlq_u_e_,_ _'a{lo 000 15

Glandes salivaires
1 (parotides symptomatique
notamment) Ac anti-SSA/558 t corticodes
Sd de Sjogren t 20/10000 40-60 ans
et lacrymales, FR tHCQ
articulations, 5NP, tl5
SNC, reins, poumons
1

symptomatique
Ac anti-5cl 70 (=anti-
Peau, tl5
topoisomrase 1)
Sdrodennie microvaisseaux, t plus rarement :
t2/toooo ) 4o-soans Ac anticentromres
systmique poumons, reins, corticodes
Ac anti-ARN
cur rducation
polymrase Ill
fonctionnelle

T Ac anti-JOt
Autres anti
synthtases (anti- Corticodes
Muscle, poumons,
PL7 ; -PL12 ; -EJ, -OJ) t 15, lgiV
Myosites
o,s h{>o~t~:ans
40-6oans
Peau
(dermatomyosite)
Anti-5RP, An ti rducation
HMGCR fonctionnelle
Anti-Mi2, Anti-MDAs

SAPL
1
Non connue 30-40 ans
~mbo"s veineuses
et artrielles,
complications
Anti-NXP2, Anti-SAEt

ACC
Ac anti-cardiolipine
Ac antiP2GPt
Aspirine
Anticoagulants
-1
Sdde
Sharp(ou
connectivite
1
0,3/10 000
t-- 20-50 ans
obsttricales

Articulations,
microcirculation,
poumon
f
Ac anti-RNP
HCQ
corticodes
15
-1 1

mixte) 1

Ac: anticorps ;ACC: anti-coagulant circulant ;ADN: acide dsoxyribonuclique; ARN: acide ribonuclique; HCQ: hydroxychloroquine; HMGCR: anticorps
anti-HMGcoenzyme A rductase ; lgiV : immunoglobulines intraveineuses ; IS : immunosuppresseurs ; FR : facteur rhumatode ; MAl : maladie auto-
immune ; MDAs : melanoma differentiation-associated gene s ; NXP2 : Nuclear Matrix Protein 2 ; RNP : ribonudoprotine ; SAEt : Small ubiquitin
like modifier Activating Enzyme ; SAPL : syndrome des antiphospholipides ; Sd : syndrome ; SNC : systme nerveux central ; SNP : systme nerveux
priphrique; SRP: signal recognition particle.

UE 7- ITEM t88 PATHOlOGIES AUTO I MM UNES 165 ~

 1.2. Principales MAl spcifiques d'organe (Tableau Il)

Tableau Il. PRINCIPALES MAl SPCIFIQUES D'ORGANE

Maladie Expression clinico-biologique Ac Traitement

Thyrodite de Hashimoto
Hypothyrodie ~ Ac anti-TG Hormones
prcde d'une hyperthyrod+ Ac anti-TPO thyrodiennes

1 Antithyrodiens de
Ac anti-rcepteur synthse
Maladie de Basedow Hyperthyrodie
de la TSH thyrodectomie
iode 131

Surrnale

Maladie d'Addison - 0
Insuffisance surrenale
Ac anti-21
h d
y roxy1ase
Hydrocortisone
Fludrocortisone

Pancras

Diabte
insulinodpendant
Hyperglycmie
Ac anti-GAD
Ac anti-IA-2
Ac anti-ZnT8
Ac anti-insuline
T Insuline

Groupe des Pemphigus Corticodes*

Ac anti-substance
(vulgaire, superficiel, Bulles muqueuses et cutanes fragiles 15
intercellulaire
foliac) ~rituximab

Groupe des Bulles cutanes tendues bilatrales et

Pemphigodes (bulleuse, symtriques, prdominant sur les faces Ac anti-membrane Corticodes*
cicatricielle, de la de flexion des membres et partie basse basale cutane disulone

+-
1 grossesse) de l'abdomen
~-
Ac anti-
Vsicules ou excoriations peu transglutaminase
Dermatite herptiforme t.
Rgime sans gluten
spcifiques Ac anti-
L_____ _ endomysium

.... 166 P ATHOLOGIES AUTO-IM MUNES UE 7- ITEM 188

 Maladie Expression clinico-biologique Ac Traitement

Corticodes
tAc anti-CD2o
Anmie macro voire normocytaire,
Anmie hmolytique Al Test de Coombs direct t splnectomie
rgnrative, de type hmolytique
tiS
et folates

PNN < 1 soo/ mm 3 Abstention

Neutropnie Al Ac anti-leucocytes
(moelle riche) :t corticothrapie

Corticodes
t lgiV
tAc anti-CD2o
Plaq < 150 ooo/ mmJ :t splnectomie
Thrombopnie Al Ac antiplaquettes
(moelle riche) t HCQ
t agoni stes de la
thrombopotine
tiS

Al NS, corticodes,
Polyarthrite distale et symtrique Facteur rhumatode mthotrexate, HCQ
Polyarthrite rhumatode
d'volution rosive Ac anti-CCP anti-TNFa
autres biothrapies

Corticodes
Sd pneumo-rnal avec hmoptysie Ac anti-membrane Echanges
Sd de Goodpasture
et insuffisance rnale aigu basale glomrulaire plasmatiques
tiS

Tubulonphrite Ac anti-membrane
Insuffisance rnale aigu Corticodes
interstitielle basale tubulaire

UE 7 - ITE M 188 P ATHOLOGIES AUTOI MMUNES 167 ~

 Maladie Expression dlnico-biologiqu~ Ac Traitement

Dficit moteur et/ou sensitif

(grosses fibres myelinises) Ac anti-gangliosides lgiV, changes
Sd de Guillain Barr
d'installation rapide des (GMt et GQtb) plasmatiques
4 membres :t nerfs crniens
-+---
Neuropathie prdominance
Corticodes
Neuropathies multifocales sensitive progressive des
Ac anti-MAG lgiV
progressives 4 membres (gammapathie
ilS
monoclonale frquente)
1-------- - - - - + - - -
Anti-cholinestrasique
Atteinte de la jonction :t thymectomie
Ac anti-RAch
neuromusculaire. Ptosis, corticodes
Myasthnie Anti-MuSK
fatigabilit musculaire variable :tiS
dans la journe t lgiV
changes plasmatiques

Tube digestif et foie

Anmie macrocytaire argnrative

Ac anti-cellules
paritales gastriques Vitamine B12
--
Anmie de Biermer
avec carence en B12 Ac anti-facteur (lM ou per os)
--~~trinsque
1 HAl type 1:
-Ac anti-actine
Corticodes
Cytolyse cholestase, risque de -Ac anti SLA
Hpatite auto-immune (HAO azathioprine
cirrhose HAl type Il :
autres 15
-Ac anti-LKMt
-Ac anti-LCt
Ac anti-mitochondries
Cholestase, Acide
Cirrhose biliaire primitive de type M2
risque de cirrhose ursodsoxycholique
1 Ac antiGP-210

Maladie cliaque
Diarrhe, malabsorption
r Ac anti-
transglutaminase
---;
Rgime sans gluten
(ostomalacie, etc.)
Ac anti-endomysium

Msalazine
corticodes
Diarrhe
ASCA :tlS
Maladie de Crohn Douleurs abdominales
anti-TNFa
Rectorragies
:t anti-lntgrine
chirurgie

corticodes
Diarrhe
15
Rectocolite hmorragique Douleurs abdominales xANCA
:t anti-lntgrine
Rectorragies
chirurgie
Ac: anticorps; Al: auto-immun(e) ; AINS: anti-inflammatoires non-stro1diens; ANCA: anticorps anti-cytoplasme de polynuclaire
neutrophile ; ASCA: anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae ; CCP: peptide cyclique citrullin; GAD: Glutamic Acid Decarboxylase;
HAl : hpatites auto-immunes ; HCQ : hydroxychloroquine ; lgiV : immunoglobulines intraveineuses ; lM : intra-musculaire ;
15 : immunosuppresseurs ; PNN: polynuclaire neutrophile ; RAch : rcepteur de l'actylcholine ; TG : thyroglobuline ; TPO :
thyroproxidase; TNF: facteur ncrosant des tumeurs; TSH : thyreostimulating hormone.
'"parfois corticodes par voie trans-cutane.

~ 168 PATH OLOGIES AU TOIMMUNES UE 7 - ITEM 188

Ce tableau n'est pas exhaustif, il existe d'autres MAl spcifiques d'organe comme le vitiligo, l'pidermolyse bulleuse
acquise, la dermatose lgA linaire, certaines uvites auto-immunes, certaines rtinites auto-immunes, l'angidme
acquis, etc.

1.3. Les MAl peuvent parfois s'associer ou se succder

Exemples:
Sd de Sjgren et : lupus systmique, cirrhose biliaire primitive (CBP), sclrodermie systmique, polyarthrite
rhumatode, etc.
Thyrodites et: lupus systmique, Sd de Sjgren, polyarthrite rhumatode, maladie de Biermer, myasthnie, etc.
Sc\rodermie systmique et CBP (Sd de Reyno\ds).
Hpatite auto-immune (HAl) et CBP \Sd de chevauchement).
HAl et cho\angite sc\rosante.
Maladies bulleuses et: myasthnie, cytopnies sanguines auto-immunes, maladie de Biermer, etc.
Sharp (connectivite mixte) puis: lupus systmique ou sclrodennie systmique ou myosite ou polyarthrite rhumatode.
Polyendocrinopathie auto-immune de type 2, frquente, pouvant associer thyrodite auto-immun~ diabte de
type 1, insuffisance surrnalienne priphrique, et des atteintes non-endocrines, en particulier vitiligo, gastrite
auto-immune, maladie de Biermer, maladie cliaque.
Polyendocrinopathie auto-immune de type 1, ou Sd APECED, beaucoup plus rare, li des mutations du gne
codant pour la protine AIRE (rgulateur auto-immun} : affection monognique associant une polyendocrino-
pathie auto-immune (surtout maladie d'Addison, hypoparathyrodie et diabte de type 1), une candidose et une
dystrophie ectodermique.

2. Facteurs favorisants
Les processus physiopathologiques des MAI sont encore mal connus. Ils aboutissent une rupture des mcanismes
de tolrance qui contrlent l'tat physiologique l'activation des lymphocytes Tet B auto-ractifs priphriques
vis--vis d'auto-antignes. Cette rupture de tolrance semble dpendre de l'action coordonne de diffrents
facteurs.

2.1. Facteurs gntiques

Grande prvalence des MAI chez les jumeaux monozygotes (environ 30% de concordance).
Modles animaux de MAI.
Gnes de susceptibilit :
- gnes du systme HLA (human leukocyte antigen ou complexe majeur d'histocompatibilit) (exemple: HLA
B51 et maladie de Behet, HLA DR3 et certaines connectivites, diabte, maladie de Basedow et d'Addison),
- gnes codant des facteurs de la voie classique du complment (Cl, C4, C2 et lupus systmique),
- autres gnes (par exemple FOXP3 qui lorsqu'il est mut induit une absence de lymphocytes T rgulateurs
l'origine du syndrome d'immunodrgulation, polyendocrinopathie, entropathie auto-immune lie
au chromosome X appel syndrome IPEX qui est une maladie rare associant un dficit immwtitaire, une
polyendocrinopathie et une entropathie).

2.2. Facteurs environnementaux (arguments essentiellement indirects)

Rpartition diffrente de certaines MAI selon un gradient nord/sud (variation de la prvalence des agents infec-
tieux, de la carence en vitamine D ?).

UE 7 - ITE M 188 P AT HOLOG IES AUTO-IMM UNES 169 ~

 Lien entre l'exposition aux poussires de l'environnement et certaines MAl (ex. : silice et sclrodermie syst-
mique), l'exposition aux rayons UV et le lupus systmique.
Probable rle de certains agents infectieux (Epstein-Barr virus), des expositions mdicamenteuses (ex. : mdica-
ments inducteurs de lupus) et des toxiques (solvants).
Enfin, le tabac joue un rle important dans la polyarthrite rhumatode par exemple.

2.3. Facteurs lis au sexe (hormonaux ou gntiques)

Plus grande prvalence des MAl dans la population fminine en priode d'activit gnitale (ex. : lupus syst-
mique : 9 femmes pour 1 homme).

3 volution
En l'absence de traitement, l'volution des MAI est souvent imprvisible, faite de pousses entrecoupes de rmis-
sions plus ou moins longues. Une connectivite mixte peut voluer vers un lupus systmique, une sclrodermie
systmique ou une myosite. De plus, pour une mme pathologie, les organes touchs peuvent varier d'une pousse
l'autre, comme c'est frquemment le cas dans le lupus systmique.

4 Anomalies biologiques : les auto-anticorps

Ils permettent:
- Souvent de confirmer le diagnostic d'une MAI en complment des donnes cliniques. Ils permettent aussi
d'liminer une MAI dans certains contextes (par exemple en ranimation): l'absence d'AAN est un argument
fort contre le diagnostic de lupus systmique.
- Dans certains cas :
1:> de donner une indication du risque volutif (ex.: plus de thrombose si anti-coagulant circulant (ACC) dans
le SAPL, plus d'atteinte rnale si Ac anti-ADN natifs un titre lev par test de Parr);
J> de suivre l'volution sous traitement (ANCA et vascularites chez certains patients, Ac anti-AD natif et
lupus systmique).

lf.1. Ac associs des MAl non spcifiques d'organe (ou systmiques)

4.1.1. Ac anti-nuclaires (AAN)
Ils sont aussi parfois appels : ACAN (attention : aucun nipporf avec les ANCA !) et autrefois facteurs anti-
nuclaires ou FAN ou Ac anti-noyaux des cellules. Il est prfrable de les appeler Ac anti-nuclaires (AAN).
Il s'agit du test de dpistage le plus sensible et le plus utilis pour les MAl systmiques (Tableau III).
La technique utilise pour dtecter les AAN est l'lmmuno-Fiuorescence Indirecte (IFI) sur cellules Hep-2 (cel-
lules de carcinome laryng au rapport nuclo/cytoplasmique lev permettant une dtection optimale des AAN).
Les Hep-2 sont fixes sur une lame et permabilises pour laisser pntrer les anticorps contenus dans le srum.
Aprs incubation avec le srum du patient puis lavage, la prsence des AAN est rvle par l'ajout d'anticorps an ti
immunoglobulines G (IgG) humaines coupls un fluorochrome. La lecture de la lame se fait en chambre noire
l'aide d'un microscope fluorescence. Il est noter que la recherche des AAN sur cellules Hep-2 permet gale-
ment la dtection d'auto-anticorps dirigs contre des antignes cytoplasmiques parmi lesquels les ribosomes, les
J0-1, ou les mitochondries par exemple (liste non exhaustive) .

.... 170 PATHOLOG I ES AUTOIMMUNES UE 7- ITEM t88

 UE 7

Les AAN sont dfinis par un aspect de fluorescence et un titre.

- Plusieurs aspects possibles de fluorescence :
;. homogne souvent associe la prsence d'Ac anti-histone ou anti-ADN.

Figure 1. Fluorescence homogne avec renforcement pri-nuclaire

Noter l 'aspect condens de la chromatine dans les cellules en mitoses.
La dtection des cellules en mitoses doit tre mentionne dans te compte rendu d'analyse.

~ homogne renforcement priphrique plus vocatrice de la prsence d'anti-ADN.

Figure 2. Fluorescence homogne avec renforcement pri-nuclaire typique desanti-ADN

Noter ta fluorescence du cytoplasme correspondant un anti-ribosome.

UE 7- ITEM 188 P AHOLOGIES AUTOIMMUNES 171 ~

 ~ mouchete associe la pr ence d'Ac reconnaissant diverses nucloprotines solubles comme les Sm,lt.\'"P,
Scl70, SSA et SSB.

Figure 3 Fluorescence mouchete correspondant des antiSSA

Figure 4 Fluorescence mouchete dite gros grains >>correspondant des anticorps antl Sm et/ ou antl RNP

~ centromrique correspondant une ractivit dirige contre le centromre des chromosomes au cours de
la sclrodermie systmique.

Figure S Fluorescence de type antl-centromre

... 172 PATHOLOGIES AUTOIMMUNES 1 UE 7 TEM 188

 ~ nuclolnire au cours de la sclrodermie systmique galement.

Figure 6. Fluorescence nuclolalre

Le titre se dfinit par l'inverse de la dernire dilution du srum test pour laquelle on dtecte une fluorescence :
1/160, l/320, etc. Le seuil de positivit est l/ 160.
Les AAN peuvent tre prsents, en gnral des titres faibles de 1/ 160 (ou 100 ou 200), dans de nombreuses MAI
spcifiques d'organe (thyrodites, CBP ... ), dans diverses maladies (ex. : leucmies, cancers, infections, prises de
certains mdicaments) et chez des sujets sains (5% des sujets sains ont des AA 1/160).
- donc test trs sensible mais trs peu spcifique : ils sont principalement utiliss pour le dpistage.

Tableau Ill . FRQUENCE DE LA POSITIVIT DES AAN DANS CERTAINES MAl

Maladie Prvalence AAN (%)

+----- ----~
Lupus systmique >99
Sclrodermie systmique so 96
Sd de Sjogren 40 70
-----
Myosites 3o6o
Polyarthrite rhumatode 30 70
-------.1

4.1.2. Ac anti-AON natif

Spcifiques du lupus systmique.
ne faire que si le dpistage des AAN est positif.
Trois mthodes de dpistage :
- Test de Farr (test de rfrence mais qui ncessite une mthode radio-immunologique qui n'est pas disponible
partout) : peu sensible mais spcifique.
- Test d'IFI sur kintoplaste de Crithidia luciliae. Protozoaire monoflagell contenant une mitochondrie
gante, le kintoplaste, trs riche en ADN double brin (ADN natif) mais ne contenant pas d'histones ou
d'autres auto-antignes. En IFI sur Crithidia luciliae, la prsence d'anticorps anti-ADN natif se caractrise par
une fluorescence intense du kintoplaste et plus faible du noyau. La recherche des an ti-ADN natif sur Crithidia
est trs spcifique mais toutefois peu sensible.

UE 7- ITE M 188 P ATHOLOG I ES AUTOI MM U NES 173 ~

 Figure 7 Fluorescence sur Crithidia lucillae. Le kintoplaste est marqu plus intensment que le noyau

- Tests ELISA souvent trs/trop sensibles donc interprter avec prcaution.

Les AAN sont plus souvent positifs si lupus systmique actif. Us peuvent diminuer ou se ngativer sous traite-
ment et augmenter en cas de pousse (intrt dans le suivi thrapeutique).

4.1.3. Ac anti-antignes nuclaires solubles

Aussi appels Ac anti-ENA, pour Extractable Nuclear Antigens ou Ac anti-ECT pour Extraits Cellulaires
Thymiques .
ne faire que si le dpistage des AAN est positif.
- Us regroupent principalement les Ac anti-Sm (spcifiques du lupus systmique), -RNP, -SSA (anciennement
Ro), -SSB (anciennement La), -JO! et -Scl70 (ou anti-topoisomrase I). Les anti-SSA (et/ou -SSB) peuvent
entraner la survenue d'un bloc auriculo-ventriculaire ftal (risque de l 2 %).
- Techniques d' imm unoprcipitation rem placesdeplus en plussouvent pardes techniques im mu noenzymatiq ues
pour leur caractrisation.

Tableau IV. MALADIES AUTO-IMMUNES ET AUTO-ANTICORPS

Maladie Type d'anti-ENA Prvalence(%)

an ti-Sm 20 30
1.
anti-RNP 30 40
Lupus systmique
anti-SSA 25 35
anti-SSB 10
t-
anti-Scl70 20 50 (forme cutane diffuse)
anti-centromres Bo (forme cutane limite)
Sclrodermie systmique
antiARN polymrase Ill to (forme cutane diffuse et crise rnale
sclrodermique)

anti-SSA
Sd de Sjigren 40 6o
anti-SSB

antHOt, PL-7, PL-12, EJ, 0), PM-

Myosites . 6o 8o
Sel, M12, Ku, etc.

Connectivite mixte (Shar~ antiR_N

_P_ _ _ _....___ 93 100

..... 17/f P ATHOLOGIES AUTO IMMU NES UE 7- ITEM 188

 4.1.4. Ac antiphospholipides
Rappel: le SAPL est dfini par l'association d'un vnement clinique (thromboses veineuses, artrielles, micro-
circulatoires et/ou morbidit obsttricale) ET d'Ac antiphospholipides persistants au moins 12 semaines d'in-
tervalle:
Ac anti-cardiolipine ou aCL (test Elisa): les plus sensibles mais peu spcifiques (ex.: positifs si infection mais
ne persistent pas 12 semaines).
- Ou anticoagulants circulants lupiques ou ACC ou Ac anti-prothrombinase: ils induisent un allongement des
tests de coagulation in vitro (mais, paradoxalement, un risque de thrombose in vivo, contrairement ce que
leur nom indique) : les plus associs au risque obsttrical et de thrombose.
- Ou Ac anti-beta2-glycoprotine 1 (test Elisa) :plus spcifiques mais moins sensibles.

4.1.5. Facteurs rhumatodes (FR)

Dirigs contre le fragment constant Fe des lgG humaines et/ou animales.
- Dtection et dosage par le test au latex, dans !~quelles FR de classe IgM agglutinent des particules de latex
ou de polystyrne recouvertes d'IgG humaines, et par la raction de Waaler-Rose, o ces Ac agglutinent des
hmaties humaines Rh- recouvertes d'Ac de lapin anti-hmaties humaines. Ces techniques d'agglutination
sont de plus en plus remplaces par des techniques irnmuno-enzymatiques et on parlera de FR de spcificit
humaine ou de FR de spcificit animale.
- Sensibilit : environ 80 % si PR ancienne mais 30% si dbutante.
- Spcificit faible: frquents dans les infections (endocardite d'Osier, hpatite C, Lyme) et non exceptionnels
dans d'autres MAI, en particulier dans le Sd de Sjgren (o ils sont aussi frquents que dans la PR) et chez les
sujets sains {0 6 %).
- Ils peuvent tre responsables d'une activit cryoglobulinmique.
- Aucun intrt pour le suivi.

4.1.6. Ac an ti-peptides cycliques citrullins (anti-CCP ou ACPA)

Test Elisa.
- Sensibilit 70 %. Prsents trs tt, plusieurs annes avant la PR.
- Spcificit pour la PR: 95% (parfois positifs dans le Sd de Sjgren, le lupus systmique, le psoriasis ... ).
- Prdictifs d'une maladie rosive.
- Aucun intrt pour le suivi (y compris du traitement).

4.1.7. Ac an ti-mitochondries de type M2

IFI sur coupes de foie, de rein et d'estomac (triple substrat) de rat ou de souris.

figure 8 . Fluorescence typique des ant icorps antimitochondrie de type 2 (M2) sur triple substrat de rat :
rein (marquage des tubu les), foie (marquage cytoplasmique de tous les hpatocytes),
estomac (marquage des cellules paritales)

UE 7- ITEM 188 PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES 175 ....

 Caractristiques de la cirrhose biliaire primitive (CBP) :sensibilit de 90 99% et trs bonne spcificit.
NB: Ac non spcifiques d'organe qui sont cependant trs spcifiques d'une maladie auto-immune limite au foie.

4.1.8. Ac anti-muscles lisses

IFI sur triple substrat.

figure 9 Fluorescence de la musculeuse et de la paroi des vaisseaux sur l'estomac ( gauche), fluorescence
des vaisseaux sur le rein (au centre), marquage d'aspect polygonal en cc ruches d'abeille >> du foie ( droite)

Les Ac anti-muscles lisses avec spcificit anti-actine, sont trs spcifiques des hpatites auto-immunes (surtout
de type 1).

4.1.9. Ac anti-microsomes
IFI sur triple substrat.
- Ac anti-microsomes de foie et de rein : ( ne pas confondre avec les anti-microsomes thyrodiens, reprsents
principalement par les anti-thyroproxydase (TPO)):
~ anti-LKMI : hpatites auto-immunes de type 2 mais aussi hpatite C (1 5 %) et hpatites induites par
l'halotane (25 %).
~ anti-rticulum endoplasmique.

4.1.10. Ac anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA)

Dtection par IFI sur des polynuclaires neutrophiles.
Il en existe 2 types :
- Les cANCA (c pour cytoplasmique))): fluorescence cytoplasmique et granulaire. Ils correspondent le plus
souvent des Ac anti-protinase 3 (doss par ELISA). Trs spcifiques de la granulomatose avec polyangite
(GPA =ex-maladie de Wegener). t

Figure 10. Marquage de type c-ANCA

.... 176 P ATHO l OGIES AUTO - IMMUNES UE 7 - ITEM 188

 Les pANCA (p pour (( prinuclaire )) ) : fluorescence pri nuclaire. Ils correspondent le plus souvent des Ac
anti-myloproxydase (doss par ELISA). Moins spcifiques. Prsents dans la polyangite microscopique, la
granulomatose osinophiJique avec polyangite (ex-Churg-Strauss) et la glomrulonphrite extra-capillaire
pauci-immune (limite au rein).

Figure 11. Marquage de type p-ANCA

Les ANCA sont trs contributifs pour le diagnostic de vascularite associe aux ANCA s'ils ont une spcificit en
ELISA. En l'absence de spcificit identifie, leur contribution diagnostique est moindre, tant donn qu'on peut
trouver des ANCA en lfl au cours des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et d'un certain nombre
de pathologies infectieuses, entre autres.
Les xANCA ont une fluorescence atypique (ni cANCA, ni pANCA). Leur contribution diagnostique est trs
limite.

lf.2. Ac associs des MAl spcifiques d'organe

4.2.1. Ac anti-thyroglobuline (TG) et anti-thyroproxydase (TPO)
Dtection par ELISA :
- Anti-TPO = pratiquement constants dans la thyrodite de Hashimoto (titres levs) et trs frquents dans la
maladie de Basedow (75 %).
- An ti-TG = un peu moins sensibles et exceptionnellement isols. faire si Ac an ti-TPO ngatifs mais forte
suspicion de th yrodite auto-immune.
- Non spcifiques: positifs chez 4 8 % des sujets sains (++femme et aprs 60 ans} et dans d'autres MAL

4.2.2. Ac anti-rcepteurs de la TSH

Dtection par technique radio-immunologique (TRAK) :
- Sensibles : prsents titres levs dans 90 % des cas de maladie de Basedow.
- Spcifiques: leur prsence est rare dans les autres thyrodites et exceptionnelle chez les sujets sains.
- Corrlation des titres avec l'activit de la maladie=> utiles au suivi thrapeutique.

4.2.3. Les Ac anti-peau

Dtection par des tests d'IF soit directe (sur une biopsie de peau lse), soit indirecte (sur des coupes de peau
humaine ou de lvre de lapin} :
- Les Ac anti-substance intercellulaire (inter-kratinocytaires) dfinissent le groupe des pemphigus
(pemphigus vulgaire, pemphigus superficiel et pemphigus paranoplasique ou foliac).
- Les Ac anti-membrane basale de la peau (dirigs contre la jonction dermo-pidermique) se rencontrent
dans le groupe des pemphigodes (pemphigode bulleuse, pemphigode cicatricielle, pemphigode de la
grossesse), la dermatose !gA linaires et l'pidermolyse bulleuse acquise.

UE 7 - IT EM 188 P A TH OLOGI ES AUTO I M M UNES 177 ~

 4.2.4. Les Ac anti-rcepteur de l'actylcholine (anti-RACh)
Dosage radio-immunologique :
- Spcifiques de la myasthnie. Sensibilit moyenne dans la myasthnie oculaire (50 60 %} et excellente dans
la myasthnie gnralise (80 95 %}.
- Corrlation des titres avec l'activit de la maladie=> utiles au suivi thrapeutique.
- Des anticorps anti-MuSK (Muscle specifie tyrosine kinase antibodies) peuvent tre dtects chez 40 60 % des
patients avec myasthnie gnralise n'ayant pas d'anticorps anti-RACh.

4.2.5. Ac anti-estomac
Anmie de Biermer :
- An ti-cellules paritales: IF! sur coupes d'estomac de rat ou de souris.
S> trs frquents dans l'anmie de Biermer (70 100 %}, un peu moins dans la gastrite atrophique (20 50 %),

S> peu spcifiques : frquents dans thyrodite et diabte insulinodpendant, cancers gastriques (20 40 %} et
sujets sains, surtout gs (5 15 %}.
- Anti-facteur intrinsque : dosage radio-irnmunologique ou dtection par irnmunodot.
S> trs spcifiques,

~ mais moins sensibles : 50 70 %

4.2.6. Ac anti-MBG (anti-membrane basale glomrulaire)

Trs spcifique du Sd de Goodpasture :
- Dpt linaire sur la ponction biopsie rnale (TF directe) ,
- Dans le srum par IF! et par ELISA ,
- Associs une fois sur deux des ANCA.

Figure 12. Marquage de la membrane basale glomrulaire en IFI (coupe de rein de singe)

4 .2.7. Ac associs au diabte de type 1

Les principaux sont :
- Les Ac anti-Glutamic Acid Decarboxylase (anti-GAD},
- Les Ac anti-IA-2, dirigs contre une protein-tyrosine-phosphatase des lots de Langerhans,
- Les Ac anti-ZnT8, transporteur du zinc,
- Les Ac anti-insuline.
La recherche des ICA (islet cell antibodies) dirigs contre les cellules B des ilots de Langerhans en !FI n'est plus
utilise en pratique courante.

~ 178 P .t.THOLOG ES AUTO - IMMUNES UE ] -ITEM 188

 flle est remplace par les recherches d'Ac anti-GAD, anti-IA-2, anti-ZnT8 et anti-insuline, toutes disponibles
en routine. La combinaison decesquatreAca une sensibilit de 95 %pour affirmer la nature auto-immune d'un diabte
au moment du diagnostic. Un ou plusieurs de ces anticorps persistent chez 50% des patients aprs 20 ans d'volution
du diabte. La mise en vidence d'Ac an ti-insuline n'a toutefois aucune valeur si le patient a reu un traitement
par insuline. La spcificit de ces anticorps est excellente et leur prsence chez des sujets risque (en particulier
apparents d'un patient ayant un diabte de type 1) est prdictive du risque de dveloppement d'un diabte de type 1.
Cependant, ce jour, cette prdiction ne peut pas tre suivie d'une thrapeutique prventive efficace.

4.2.8. Ac associs la maladie cliaque

Deux tests sensibles (85 100 %) et spcifiques (95 100 %) de la maladie cliaque:
- ++Ac anti-transglutaminase d'isotype IgA: test ELISA.
- Voire: Ac anti-endomysium d'isotype IgA : TFI sur coupes d'sophage de singe.
- Attention, un dficit en IgA (plus frquent en cas de maladie cllaque), peut expliquer un rsultat ngatif.
Donc si suspicion suffisante et rsultat Ac an'ti-trafilsglutaminase d'isotype !gA ngatif: demander un dosage
des IgA. Si dficit : doser les anti-transglutaminase (voire anti-endomysium) d'isotype IgG.
Le titre de ces Ac diminue en quelques mois si rgime sans gluten et augmente si carts de rgime=> utiles
au suivi du traitement.
Les Ac anti-gliadine et anti-rticuline ne doivent plus tre demands car peu performants.
Attention, de plus en plus souvent, les recherches d'autoanticorps peuvent tre effectues sur des automates
regroupant plusieurs recherches en mme temps et ayant ventuellement des seuils de dtection qui peuvent
diffrer des techniques conventionnelles >>. L'examen est alors trop sensible . ll faut donc tre vigilant, en
particulier quand le rsultat biologique ne s'intgre pas bien dans le contexte clinique.

5 Les autres anomalies biologiques

5.1. Hmogramme

5.1.1. Anmie
Elle peut avoir plusieurs mcanismes (Tableau V).

Tableau V. TIOLOGIE DES ANMIES AU COURS DES MAl

-Anmie hmolytique auto-immune (AHAI) : due aux Ac anti-rythrocytaires fixs la surface des hmaties
(test direct l'anti-globuline, autrefois test de Coombs direct)
-Carence martiale (ex. :due une malabsorption si MC)
- Inflammation
-Insuffisance rnale chronique (ex.: lupus systmique)
Plus rarement :
- Microangiopathie thrombotique (syndrome desanti-phospholipides catastrophique, lupus systmique,
purpura thrombotique thrombocytopnique auto-immun)
-Origine mdicamenteuse (auto-immune ou immuno-allergique)
-Carence en vitamine 812 (si maladie de Biermer)
- rythroblastopnie (thymome, lupus systmique)
~----------------------- ----------------------------------------
5.1.2. Leucopnie
Une leucopnie (< 4 Giga!l) est frquente (50 % des lupus systmiques et 30 % des Sd de Sjgren) : neutropnie
et/ou surtout lymphopnie. Le mcanisme est habituellement auto-immun.

UE 7- ITEM 188 PAT HOlOGI ES A UTO I MM U ~ ES 179 ....

 s.l.J. Thrombopnie
Le plus souvent d'origine auto-immune, avec Ac anti-plaquettes dont la recherche est inutile en pratique cliniqL..:
car peu spcifique (et richesse normale de la moelle en mgacaryocytes) :purpura thrombopnique immun
logique (PTI).
La profondeur de la thrombopnie est trs variable :
- Profonde si PTI (forme primaire ou associe un lupus).
- Thrombopnie modre (environ 80 lOO Giga!l) sans risque hmorragique: frquente au cours du SAPL.
Par dfinition : AHAI- PT! neutropnie = Sd d'Evans.

5.2. Hmostase
Allongement du temps de cphaline active (TCA), partiellement corrig par l'adjonction de plasma tmoir.
secondaire la prsence d'un ACC (cf supra).
Ac dirigs contre un facteur de la coagulation (principalement anti-facteur VITI, entrainant une hmophilie ..:.
acquise ) : associs un risque hmorragique.
Consommation des facteurs de la coagulation en cas de coagulation intra-vasculaire aigu dissmine (CTVD).

53 Systme du complment
On dose le complment hmolytique 50% (CHSO) et les composants C4 et C3 du complment. Le CHSO explore
la voie classique et la voie terminale commune. La diminution du CHSO associe une baisse du C4 traduit une
activation de la voie classique. Cette dernire peut tre la consquence :
- D'un dficit gntique en un composant de la voie classique du complment (ex.: Clq, C2 ou C4 prdisposant
au lupus systmique).
- D'une activation par des complexes immuns circulants, comme c'est le cas au cours du lupus systmique
ou des cryoglobulinmies mixtes (associes une infection par le virus de l'hpatite C, une prolifration
lymphode ou une maladie systmique). Les cryoglobulinmies sont quelquefois l'origine d'une diminution
isole du C4 qui est adsorb par le cryprcipit sans diminution du CHSO.
Attention : pour interprter les rsultats des dosages des protines du complment. il faut savoir que la synthse
par le foie des protines du complment est augmente en cas de syndrome inflammatoire et est diminue en cas
d'insuffisance hpato-cellulaire.

54 lectrophorse des protines sriques (EPP)

Hypergammaglobulinmie polydonale frquente, due une augmentation:
t.
- des 3 isotypes prdomjnant sur les IgG dans les MAI systmiques (Sd de Sjgren,lupus systmique, sarcodose).
- des IgG dans les hpatites auto-immunes.
- des IgM, dans la cirrhose biliaire primitive.

Exemple d'EPP avec hypergammaglobulinmie polyclonale :

~ 180 PAlHOLOGIES AUTOIMMUNES UE 7 - TEM t88

s.s. Syndrome inflammatoire
's1ble dans de nombreuses MAI (particulirement les vascularites).
\'itesse de sdimentation (VS) peut tre leve du fait d'une raction inflammatoire, mais aussi du fait d'une
-,ergammaglobulinmie ou d'une anmie.
Jns le lupus systmique. la protine C-ractive (CRP) reste habituellement normale ou peu leve (sauf en pr-
nee d'une srite ou d'une infection associe).

5.6. Autres
Jnction des organes lss et des atteintes spcifiques :
Atteinte rnale (ex.: lupus systmique, vascularites, sclroderrnie systrnique).
- Augmentation des CPK dans les myosites.
- Anomalies hpatiques (ex. : CBP).

6. Principes du traitement .
Le traitement des MAI. souvent complexe, associe un traitement spcifique visant contrler la rponse immunitaire,
e un traitement symptomatique propre chaque pathologie.

6.1. Le traitement spcifique des MAl spcifiques d'organe

Dans les ?vlAI spcifiques d'organe, l'approche thrapeutique peut se limiter pallier l'insuffisance de production
de l'organe cible de la maladie (insuline si diabte de type l, hormones thyrodiennes si thyrodite de Hashirnoto).

6.2. Le traitement spcifique des MAl systmiques

6.2. 1. Grands principes
:.'existence de lsions des organes nobles (rein ++, systme nerveux, cur, appareil digestif) doit systmati-
quement tre recherche, car correspondant souvent une MAI svre , pouvant engager le pronostic vital ou
'onctionnel court ou long terme, et justifiant un traitement<< agressif.
-\u cours de nombreuses MAl systmiques, en particulier en cas d'atteinte svre, le traitement comporte une
phase d'attaque (visant mettre le patient en rmission) puis un traitement d'entretien (visant viter une
rechute).
Le traitement spcifique de premire intention est souvent bas sur une corticothrapie gnrale qui a des effets
secondaires non ngligeables, surtout quand la posologie dpasse 7 mg/jour. Un certain nombre de stratgies
vise d'pargne cortisonique peuvent tre proposes comprenant l'association des traitements immunosup-
presseurs (IS) eUou immunomodulateurs. Les immunosuppresseurs sont utiliss soit d'emble en association aux
corticodes dans les formes svres, soit en seconde intention pour franchir un seuil de cortico-dpendance ou en
cas d'chec des corticodes seuls.

6.2.2. Quelques donnes sur les principales molcules

Ces traitements sont vus avec leurs indications aux chapitres spcifiques des diffrentes MAI.
- Hydroxychloroquine (HCQ) (lupus systmique), colchicine (Behet), etc.
- Corticodes (mthylprednisolone en bolus intraveineux dans les formes svres) : anti-inflammatoires,
immuno-suppresseurs, et inducteurs d'apoptose.
- Immuno-suppresseurs : cyclophosphamide (Endoxan), mycophnolate moftil (Cellcept), azathioprine
(Imurel), methotrexate, leflunornide (Arava), inhibiteurs de calcineurine (ciclosporine).

UE 7- ITEM 188 PATHO LOGIES AUTOIMMUNES 181 ~

 - Biothrapies (place bien tablie dans la PR) :
li> Ac an ti-TNFa {PR, Crohn, RCH) : Infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira), Etanercept (Enbrel),
Certolizumab pegol (Cimzia)
"li> CTLA4-Ig: Abatacept (Orencia)
li> Anti-IL6R: Tocilizumab (Roactemra)
"li> Anti-CD20 (vascularites ANCA-positive, PTI, AHAI): Rituximab (Mabthera)
"li> Anti-rcepteur ILl (maladie de StiJl de l'adulte): Anakinra (Kineret)
- changes plasmatiques(= plasmaphrses) :le principe est d'purer le srum du patient de ses Ac et autres
molcules plasmatiques, en le remplaant progressivement par un solut de remplissage (albumine humaine,
plasma frais congel (PFC), soluts macromolculaires). Indiqus dans certaines formes graves de SAPL,
lupus systmique, vascularites associes aux ANCA ou aux cryoglobulinmies, crises aigus thyrotoxiques,
myasthnies.
- Immunoglobulines intraveineuses (IgiV) : trs coteuses car recueillies partir du plasma de plus de
1 000 donneurs sains, donc n'utiliser que dans des indications valides. La dose immunomodulatrice est
de 2 glkg sur 2 ou 5 jours.
- Auto-greffe de cellules .souches hmatopotiques : son intrt dans des formes svres de MAI systmiques
mrite encore d'tre valu et ses indications judicieusement discutes.
Ces traitements ne sont pas dnus d'effets iatrognes (syndrome cushingode pour les corticodes, risques infec-
tieux au premier plan pour la plupart de ces traitements ( l'exception des IgiV), noplasiques, ...).

6.]. Le traitement symptomatique

Il est bien sr indispensable, adapt au tableau clinique et va des mesures ranimatoires dans les cas les plus
svres aux traitements non pharmacologiques comprenant la kinsithrapie.
La prvention du risque infectieux est essentielle et passe par la mise jour imprative du calendrier vaccinal, en
ajoutant frquemment dans les MAI systmiques, une vaccination contre la grippe et le pneumocoque (double
vaccination anti-pneumococcique) (voire Human papilloma virus (HPV) chez la jeune fille).
Une information adapte des patients est galement indispensable, idalement par Je biais de sances d'ducation
thrapeutique.
Une surveillance sera institue: elle portera sur les traitements (surveillance de la iatrognie) et la MAI (surveil-
lance des diffrentes atteintes, notamment le rein pour beaucoup de MAI systmiques).
Enfin, au cours de ces maladies chroniques, l'ducation thrapeutique a une place importante .

..,. Rfrences
1. Livre de l'interne en mdecine interne. LGuillevin, 2007, Flammarion Mdecine Sciences.
2. Trait des Maladies et syndromes systmiques. Loc Guillevin, Olivier Meyer, Eric Hachulla et Jean Sibilia, 2015, 6' dition, Lavoisier
Mdecine Sciences.

~ 182 PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES UE 7- ITEM t88

 POINTS CLS : PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES
1. Pour les MAl systmiques:
AAN : test de dpistage des connectivites :
-Les Ac anti-ADN et les Ac anti-Sm sont spcifiques du lupus systmique.
-Les Ac autres anti-antignes nuclaires solubles sont des marqueurs plus ou moins spcifiques
d'entits nosologiques dont le diagnostic ncessite l'association de donnes cliniques,
biologiques et paracliniques.
ANCA : test de dpistage des vascularites systmiques
Anticorps antiphospholipides (ACC, ACL et anti-bta2GP1).

2. Pour les MAl spcifiques d'organe :

l
Nombreux Ac anti-tissus ou anti-cellules.

Dpistage des AAN positifs

Titre i!: 1/ 160

Antiantignes
nuclaires solubles
antiENA
anliECT
Sclrodermie
Systmique
Cutane limite

lupus systmique lupus systmique Sclrodermie

lupus systmique
Sd de Sjogren Connectivite mixte systmique
BAV congnital cutane diffuse

AAN :anticorps anti-nuclaires; ACC: anticoagulant circu lant; ADN :acide dsoxyribonuclique; ACL anti-
cardiolipine: BAV: bloc auriculoventriculaire; Bta2 GPt : Bta2 glycoprotine 1; ECT: extrait de cellules thymiques;
ENA : antignes nuclaires extractibles ; RNP : ribonucloprotines.

UE 7- ITEM t88 PAtHOlOGIES AUTO-IMMUNES 183 ~

 +++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

les piges viter :
1. ATIENTION, un individu normal peut avoir des auto-Ac:
-Sans avoir de maladie auto-immune dfinie mme s'ils sont taux lev (par exemple : pas
de SAPL si prsence d'Ac antiphospholipides sans vnement clinique, mme s'il existe
potentiellement un sur-risque de thrombose ou d'vnement obsttrical).
-Des auto-anticorps retrouvs dans des MAl peuvent tre mis en vidence dans le srum de
patients normaux ou sans que cela soit pathologique surtout s'ils sont taux faibles.
Cette situation est plus frquente au cours d'infections chroniques (VHB, VHC, VIH,
tuberculose, leishmaniose, en particulier pour les AAN, facteurs rhumatodes, anticorps
antiphospholipides) ou lors de la prise de certains mdicaments (AAN notamment) et chez tes
sujets gs (AAN) . Ceci est particulirement vrai en prsence d'une hypergammaglobulinmie.

2. Par consquent. ces Ac :

-doivent tre interprts en fonction du contexte clinique (et de l'ge)+++.
-doivent tre interprts en fonction d'un seuil qui est variable :
~ d'un Ac un autre,
~ selon ta technique utilise pour sa dtection,
~ et, ventuellement, selon te sexe et l'ge.
-ne doivent pas servir d'outil de dpistage dans la population gnrale.
3 L'hypergammaglobulinmie potyclonate est frquente au cours du Sd de Sjogren.
Une gammapathie monoclonale doit par contre faire rechercher un syndrome lymphoprolifratif
qui peut par ailleurs se compliquer de manifestations auto-immunes.
Une hypogammaglobulinmie peut expliquer t'absence d'auto-anticorps mme en prsence
d'une MAL
4 Des critres de classification sont disponibles pour la plupart des MAl : ils permettent
essentiellement de bien classer les patients pour les tudes scientifiques. Ce ne sont pas stricto
sensu des critres diagnostiques.
5 Pour le traitement des MAl systmiques : ne pas oublier les mots-cls, notamment:
-Les vaccinations++++,
-L'information/ducation des patients,
-Et la surveillance (de la maladie et des traitements).

~ 18lf P ATHOLOGIES AUTOIMM UNES UE 7 ITEM 188

 Vascularites systmiques
Connaitre les principaux types de vascularite systmique,
les organes cibles, les outils diagnostiques et les moyens
thrapeutiques
--
OBJEC-'FS rDAGOGIQUES NATIONAUX
1 Dfinition
2. Classification des vascularites ~ Connatre les principaux types de vascularite
systmique.
J. Principaux types de vascularite
~ Connatre les principales atteintes et manifestations

p~r~igmt~i:ti~vseias~ ~:tiques ~ ;:~

cliDiques des difFrentes vascularites systmiques.
: ~ Connatre les principaux outils diagnostiques disponibles
Les diagnostics diffrentiels des vascularites au cours des vascularites systmiques.
~ Connatre les principaux moyens thrapeutiques

~-~~~~~~~~~~~:.~~-t~~~~~---J
disponibles au cours des vascularites systmiques.

MOTS CLS : ANCA; Artrite cellules gantes ; Maladie de Takayasu ; Cryoglobullnmie; Granulomatose
avec polyangite ; Granulomatose osinophilique avec polyangite; Maladie de Behet; Maladie de
Kawasaki ; Priartrite noueuse ; Polyangite microscopique; Vascularite lgA; Vascularite urticarienne
Hypocomplmentmique; Vascularite avec anticorps anti-membrane basale glomrulaire.

La connaissance des principaux types de vascularite systmique peut paratre complexe au premier abord. Les
classifications anciennes et peu pratiques ont cependant laiss la place un systme de dfinitions qui rend plus
comprhensible l'approche de ces maladies. Le groupe des vascularites est htrogne, mais la reconnaissance des
diffrents types de vascularite systmique a pourtant une finalit clinique et thrapeutique majeure.

1. Dfinition
Sous le terme de vascularites systmiques, on dsigne un groupe d'affections caractrises par une atteinte
inflan1matoire des vaisseaux sanguins artriels, capillaires et/ou veineux conduisant une altration de la paroi
vasculaire. Ces vascularites peuvent en trainer des stnoses ou occlusions des lumires vasculaires, en rapport avec
une thrombose ou une prolifration inlimale traduisant l'atteinte de l'endothlium vasculaire.
La dfinition du calibre des vaisseaux atteints est essentielle :
- les vaisseaux de gros calibre correspondent l'aorte et ses branches de division,
- les vaisseaux de moyen calibre correspondent aux principales artres viscrales et leurs branches de division,
- les vaisseaux de petit calibre correspondent aux artrioles, capillaires et veinules.

Les vascularites systmiques sont caractrises par une atteinte inflammatoire de la paroi des vaisseaux
sanguins artriels, capillaires et/ ou veineux.
On distingue les vascularites des vaisseaux de gros, moyen et petit calibre.
............................................

UE 7- ITEM 189 VASCULAR I TES SYST EM I QUES 185 ~

 2. Classification des vascularites systmiques
En 1994, La nomenclature de Chapel Hill s'est impose comme Le systme de classification de rfrence. Les vascu-
Larites sont alors classes en fonction de la taille des vajsseaux atteints. En 2012, cette nomenclature a volu, per-
mettant une meilleure dfinition des vascularites, base principalement sur l'anatomo-pathologie, et intgrant de
nouveaux types de vascularite et de nouveaux outils diagnostiques, essentiellement immunologiques.
On distingue ainsi:
- les vascularites des artres de gros calibre : artrite cellules gantes {anciennement malarue de Horton) et
maladie de Takayasu,
- les vascularites des artres de moyen calibre : priartrite noueuse et maladie de Kawasaki,
- les vascularites des vaisseaux de petit calibre :
~ associes aux anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) : granulomatose avec
polyangite (ex-Wegener), polyangite microscopique, granulomatose osinophilique avec polyangite
(ex-Churg-Strauss);
~ associes des dpts de complexes immuns : vascularite cryogJobulinmique, vascularite lgA
(anciennement purpura rhumatode), vascularite urticarienne hypocomplmentmique ou vascularite
avec anticorps anti-Clq (anciennement syndrome de MacDuffie), vascularite avec anticorps anti-
membrane basale glomrulaire (MBG) (anciennement syndrome de Goodpasture).
Ce systme de nomenclature est reprsent dans la Figure 1.

Figure 1- Classification des vascularites : nomenclature de Chapet Hill rvise en 2012

Vascularttes dpllts de complexes Immuns

Voscu/onte cryoglobulintmtque
Vosculoflle /gA {purpura rhumatoldeJ
Vosculonte urnconenne hypocompllmenltmtque (Mac Du/fte}
Vascularltes des onissuux de
moyen c;aiibrt 1
f'triort~rite noueuse \
Molodte de Kowosokl Maladie otite onncorps ani!-MBG
1 (Goodpo~tureJ

1
c.aplllalre
art~re de moyen veinule
calibre veine
1rt~re de
aros calibre

Vascularites associes aux ANCA

Granulomarose avec polyongtrte (Wegener]
aorte
Polyong~rte mteroscoprque
\ Granulomorose tosrnophif,que avec polyang~ite (ChurgSiroussJ

'
Vascularites des vaisseaux de aros calibre
Arterite o cellules gonles (Horion]
Arttflle de Takcyosu MBG : membr.tne ba~ale glomrulalfe

Adapt d'aprs fennette et al. Arthritis Rheum, 2013.

~ t86 VASCU l ARITES SYSTlMIQUES UE 7- ITEM 189

 3 Principaux types de vascularite
les principaux types de vascularite systmique sont indiqus dans le Tableau l, selon la taille des vaisseaux
atteints.
A ct de ces vascularites atteignant de manire prdominante un calibre de vaisseau particulier, certaines
peuvent toucher des vaisseaux de tout calibres : la maladie de Behet, Je syndrome de Cogan et la polychondrite
chronique atrophiante. La maladie de Behet survient principalement chez les hommes originaires du Bassin
mditerranen, du Moyen-Orient (Turquie+++) ou d'Extrme-Orient et dbute vers l'ge de 30 ans. La maladie
de Behet associe une aphtose buccale et gnitale (dite bipolaire), une inflammation oculaire (uvite souvent
postrieure), et parfois une atteinte articulaire, digestive, cardiaque et/ou crbrale. La polychondrite chronique
atrophiante (inflammation des cartilages des oreilles et du nez, valves aortiques, aorte, trache) et Je syndrome de
Cogan (kratite interstitielle non syphilique et atteinte audio-vestibulaire) sont exceptionnels .
.... - ....... - . . - -- --~ ........................................ ..
Les principaux types de vascutarites systmiques sont :

Vascularites des vaisseaux de gros calibre : a;trite cellules gantes (Horton) et maladie de Takayasu. .
Vascularites des vaisseaux de petit calibre : vascularites associes aux ANCA et vascularites dpts de
complexes immuns (lgA, cryoglobulinmie).
Vascularites des vaisseaux de moyen calibre: priartrite noueuse (exceptionnelle) et maladie de Kawasaki
(petit enfant).
..
.. ....................................._.........................._................................................................................................................ .

Tableau 1. LES PRINCIPAUX TYPES DE VASCULARITES SYSTMIQUES

ORGANES CIBLES / MANIFESTATIONS
OMENCLATURE OtFINITION OUTILS DIAGNOSTIQUES
CLINIQUES PRINCIPALES
ascularites des vaisseaux de gros calibre
Panartrite cellules -Signes cphaliques (cphales, -Pas de bio marqueur diagnostique.
gantes de l'aorte et ses hyperesthsie du cuir chevelu, -Examens d'imagerie
principales branches, claudication de la mchoire, pouls (paississement circonfrentiel des
touchant avec prdilection temporal diminu ou absent) parois vasculaires)
Artrite cellules
le territoire carotidien et -Signes articulaires souvent associs -Biopsie d'artre temporale:
gantes (Horton)
vertbral, dont l'artre (pseudo-polyarthrite rhizomlique) panartrite, infiltrat inflammatoire

-,
temporale, -Signes ophtalmologiques avec essentiellement mononucl,
survenant chez les sujets baisse de l'acuit visuelle (NOIAA) destruction de la limitante
gs de plus de 50 ans. -Aortite lastique interne, cellules gantes
Vascularite granulomateuse,
-Souffles vasculaires, abolition des
de l'aorte et ses principales - Pas de biomarqueur diagnostique
pouls
branches, touchant avec - Examens d'imagerie
-Asymtrie tensionnelle, claudication
prdilection le territoire (paississement circonfrentiel
Maladie de des membres
carotidien et sous-clavier, des parois vasculaires, stnoses,
Takayasu -Aortite
survenant de manire occlusions)
- HTA rno-vasculaire
prdominante chez les - Biopsie rarement disponible
-Autres complications vasculaires
femmes ges de moins de
ischmiques
-~----1 50 ans.
Vascularites des vaisseaux de moyen calibre
- ANCA toujours ngatifs
-Myalgies, arthralgies -Pas de bio marqueur diagnostique
- Neuropathie priphrique - Examens d'imagerie
Vascularite ncrosante,
-Ischmie msentrique (artriographie ou angio-TDM :
Priartrite avec micro-anvrysmes et
-Nphropathie vasculaire (HTA micro-anvrysmes)
noueuse stnoses artrielles,
Exceptionnelle
maligne) : pas de glomrulonphrite - PBR contre-indique
! -Infarctus rnaux ou splniques
-Orchite ~
- j: infection par le VHB ou VHC
- Biopsie : vascularite ncrosante
,..,
des vaisseaux de moyen calibre
..__---~--~---- ----~---~ ----- --- -- J

UE 7 -ITEM 189 V ASCULARITES SYSTEM I QUES 187 ~

 r-------~----r---~----~----~------- ----
-Syndrome adno-cutano-muqueux
fbrile
- ruption cutane (desquamation -Pas de biomarqueur diagnostique.
Vascularite du petit
palme-plantaire tardive) - Examens d'imagerie (chographie
Maladie de enfant (ge : 1 s ans,
- Conjonctivite et atteinte oro- cardiaque +++ : anvrysmes
Kawasaki exceptionnellement chez
pharynge coronaires)
l'adulte)
- Adnopathies cervicales
-Atteinte des artres coronaires avec
anvrysmes
Vascularites des vaisseaux de petit calibre 1Vascularites associes aux ANCA
- Granulome : rhinite, sinusite,
otite sro-muqueuse, inflammation
Vascularite ncrosante - ANCA dans 90% des formes
orbitaire, stnose sous-glottique
granulomateuse, pauci systmiques (anti-PR3 +++)
- Nodules pulmonaires
Granulomatose immune, avec atteinte - Examens d'imagerie
-Capillarite :
avec potyanglte des voies ariennes - Biopsie : vascularite ncrosante
Glomrulonphrite rapidement
(Wegener) suprieures et infrieures pauci-immune granulomateuse ;
progressive
et glomrulonphrite IFD ngative
Hmorragie intra-alvolaire (plus
frquentes

1-
rare)
Neuropathie priphrique
L-- ----l
Vascularite ncrosante
- Glomrulonphrite rapidement -ANCAdans 90% (anti-MPO +++)
non granulomateuse,
progressive (extracapillaire pauci- -Examens d'imagerie
Polyangite pauci-immune, avec
immune) -Biopsie : vascularite
microscopique glomrulonphrite et
-Hmorragie intra-alvolaire ncrosante pauci-immune non
capillarite pulmonaire
- Neuropathie priphrique granulomateuse; IFD ngative
frquentes
~ ,._
Vascularite ncrosante
-- - -
- ANCA dans 30-40% (anti-MPO)
...
granulomateuse riche - Hyperosinophilie constante
-Asthme constant
Granulomatose en osinophiles, pauci- (attention : masque par les
-Rhinite, sinusite, polypose nasale
osinophilique immune, avec atteinte corticodes)
-Infiltrais pulmonaires
avec polyanglte des voies respiratoires -Examens d'imagerie
- Neuropathie priphrique
(Churg-Strauss) suprieures et infrieures -Biopsie : vascularite ncrosante
- Glomrulonphrite rare
et glomrulonphrite pauci-immune granulomateuse
frquentes avec osinophiles; IFD ngative.
Vascularites des vaisseaux de petit calibre /Vascularltes avec dpts de complexes Immuns
- Cryoglobulinmie
-Purpura, ulcres cutans
-Infection par le VHC dans 70-90 %,
-Arthralgies ou arthrites
Vascularite cryo- Vascularite avec dpts de gammapathie monoclonale
- Neuropathie priphrique
globullnmique cryoglobu li ne -Biopsie : vascularite avec dpts
- Glomrulonphrite membrano-
de complexes immuns (IFD positive
prolifrative.
lg + complment)
+--- --- - - ----
Vascularlte
-Purpura - Elvation inconstante des lgA
lgA (purpura Vascularite avec dpts
-Arthralgies ou arthrites sriques
rhumatode, prdominant d'lgA
- Vascularite digestive - Biopsie : vascularite avec dpts
Henoch- Enfant++++
- Glomrulonphrite lgA granuleux d'lgA en IFD +++
Schonlein)
Vascularite -Urticaire
- Hypocomplmentmie
urticarienne Vascularite avec dpts de -Arthralgies ou arthrites
-Anticorps anti-Ctq
hypocompl- complexes Immuns -Inflammation oculaire
- Biopsie : vascularite
mentmique avec Exceptionnelle -Maladie pulmonaire obstructive
leucocytoclasique
anti-C1q - Glomrulonphrite
Vascularite
Vascularite touchant les -Anticorps anti-MBG
avec anti- -Hmorragie intra-alvolaire
capillaires glomrulaires et/ -Biopsie : dpts d'lg linaires
membrane basale - Glomrulonphrite rapidement
ou pulmonaires =- syndrome le long de la membrane basale
glomrulaire progressive
pneumo-rnal glomrulaire
(Goodpasture)
ANCA: anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles; HTA: hypertension artrielle; IFD : immunofluorescence directe; lg:
immunoglobulines; lgA: immunoglobuline A; MBG: membrane basale glomrulaire; MPO: myloproxidase; NOIAA: nvrite optique
Ischmique antrieure aigu; PBR: ponction-biopsie rnale; PR3: protinase 3; TOM: tomodensitomtrie; VHB: virus de l'hpatite B;
VHC: virus de l'hpatite C.

.... 188 VA SCULAR I TE S SYSTtM I QUES UE 7 - ITE M 189

4 Organes cibles
l'exception de manifestations gnrales non spcifiques, communes toutes les vascularites systmiques, les
organes cibles et donc les manifestations cliniques diffrent selon la taille des vaisseaux atteints.

4.1. Manifestations non spcifiques

Une altration de l'tat gnral avec asthnie, anorexie et amaigrissement, un fbricule ou une fivre sont fr-
quemment retrouvs quel que soit le type de vascularite. Des arthralgies d'horaire inflammatoire ou des myalgies
sont galement frquentes.

4.2. Manifestations des vascularites des vaisseaux de gros calibre

Ces vascularites sont responsables de manifestalions cliniques de nature tschmique, en rapport avec des stnoses
et/ou des occlusions des artres atteintes. La prise systmatique et symtrique des pouls et l'auscultation des tra-
jets vasculaires sont alors particulirement importantes, retrouvant un souffle vasculaire.
L'artrite cellules gantes touche principalement les branches de l'artre carotide externe et se manifeste par
des cphales, une claudication de la mchoire, une hyperesthsie du cuir chevelu et parfois des signes ophtal-
mologiques qui grvent le pronostic et justifient l'urgence de la corticothrapie : amaurose transitoire, diplopie,
ccit irrversible par nvrite optique ischmique antrieure aigu (NOIAA). C'est aussi une artrite systmique
qui peut toucher toutes les artres (sous-clavires, aorte, coronaires ... ).
La maladie de Takayasu touche l'aorte et ses branches proximales. Elle se manifeste par des douleurs le long des
trajets artriels et des manifestations vasculaires ischmiques, le plus souvent type de claudication des membres
l'effort. La phase inflammatoire, pr-ischmique est non spcifique : arthralgies, rythme noueux, fivre ou
syndrome inflammatoire prolong, souffles vasculaires rechercher.

43 Manifestations des vascularites des vaisseaux de moyen

et petit calibre
Les vascularites des vaisseaux de moyen el petit calibre ciblent le plus souvent les mmes organes, mais avec des
manifestations cliniques qui peuvent tre diffrentes.

fi.J.1. Atteinte cutane

La peau est frquemment atteinte au cours des vascularites, principalement des petits vaisseaux (ANCA, dpts de
complexes immuns), avec des manifestations trs polymorphes type de purpura (Figure 2), ulcres ou ncroses
cutanes, livdo actif ou nodules sous-cutans.

Figure 2 .
Purpura vasculaire des membres Infrieurs
Lsions rcentes ptchiales et ecchymotiques.
Lsions pigmentes squellaires (dermite ocre).

UE 7- ITEM 189 VASCULARITES SYSHMIQUES 189 ...

 432 Atteinte de la sphre ORL
L'atteinte de La sphre ORL, type de rhinite, sinusite ou polypose nasale, s'observee sentiellement au cours de la
granulomatose avec polyangite (Wegener) et de la granulomatose osinophilique avec polyangite (Churg-
Strauss).
Des chondrites nasales ou auriculaires sont galement possibles au cours de la granulomatose avec polyangite (et
par dfinition dans la polychondrite chronique).

433 Atteinte pulmonaire

L'atteinte pulmonaire ne se voit qu'au cours des vascularites des vaisseaux de petit calibre, se manifestant sous La
forme de:
- nodules pulmonaires parfois excavs, au cours de la granulomatose avec polyangite (Wegener) (Figure 3).

Figure 3 Nodule pulmonaire excav du lobe suprieur droit au cours d'une granulomatose
avec polyanglte (Wegener)

t.

- infiltrats pulmonaires, au cours de toutes les vascularites associes aux ANCA.

- hmorragie intra-alvolaire (Figure 4), au cours des vascularites associes aux ANCA (surtout polyangite
microscopique) et des vascuJarites avec anticorps anti-MBG (syndrome pneumo-rnal).

La granulomatose osinophilique avec polyangite (Churg-Strauss) se caractrise galement par un asthme de

rvlation tardive et cortico-dpendant, Je plus souvent inaugural .

.... 190 VAS CUL AR ITES SYSHM I QUE S UE 7 - ITEM 189

 UE 7
" .................... .

Figure'+ Hmorragie intra-alvolalre au cours d'une vascularite associe aux ANCA

Zones de condensation alvolaire contours flous rparties dans les deux champs pulmonaires.
Bronchogrammes ariques visibles.

434 Atteinte rnale

L'atteinte rnale est frquente au cours des vascularites, retrouve chez environ un tiers la moiti des patients,
principalement dans les vascularites des petits vaisseaux. Il s'agit d'une atteinte vasculaire rnale avec pousse
hypertensive et possibles infractus rnaux au cours de l'exceptionnelle priartrite noueuse, alors qu'il s'agit
d'une atteinte glomrulaire, plus ou moins agressive (nphropathie IgA dans la vascularite IgA, glomru-
lonphrite membrano-prolifrative au cours des vascularites cryoglobulinmiques, et glomrulonphrite extra-
capillaire au cours des vascularites associes aux ANCA), dpister par une bandelette urinaire (protinurie et
hmaturie) dans les vascularites des vaisseaux de petit calibre.

435 Atteinte digestive

L'atteinte du tube digestif est particulirement grave en raison du risque de perforation et/ou d'hmorragie diges-
tive. Elle est plus frquente au cours des vascularites lgA (purpura rhumatode) et de la priartrite noueuse,
mais peut compliquer toutes les vascularites intressant les vaisseaux de petit calibre.

4.3.6. Atteinte neurologique

Les vascularites sont avant tout responsables d'une atteinte du systme nerveux priphrique, type de polyneu-
ropathie sensitive ou sensitivo-motrice (surtout au cours des vascularites cryoglobulinmiques) ou de mono-
neuropathies multiples (vascuJarites associes aux A CA). Les mononeuropathies multiples (aussi appeles
multinvrites) se caractrisent par leur rapidit d'installation et leur caractre asymtrique et douloureux. Des
atteintes du systme nerveux central sont plus rares, type de vascularites crbrales, avec accidents vasculaires
ischmiques et/ou hmorragiques. Les pachymningites crniennes sont classiques dans la granulomatose avec
polyangite (Wegener}.

437 Atteinte oculaire

Une conjonctivite est frquemment retrouve au cours de la maladie de Kawasaki, tandis qu'il s'agit d'pisclrite
ou sclrite (douleurs+++) au cours de la granulomatose avec polyangite (Wegener). L'uvte est exeptionnelle,
sauf dans la maladie de Behet.

UE 7 - ITEM 189 VASCULARITES SYSltMIQUES 191 ~

 fi.J.B. Atteinte cardio-vosculoire
Les anvrysmes coronaires, diagnostiqus par chocardiographie, reprsentent la complication principale de la
maladie de Kawasaki de l'enfant. Au cours des vascularites des vaisseaux de petit calibre, les atteintes cardiaques
type de pricardite ou de myocardite sont rares, l'exception de la granulomatose osinophilique avec polyan-
gite (Churg-Strauss). L'atteinte cardiaque fait le pronostic de cette affection et doit tre dpiste en urgence
devant toute hyperosinophilie majeure (quelle qu'en soit sa cause).

439 Facteurs pronostiques

Parmi les atteintes d'organe prcdemment cites, il est important de signaler que certaines ont un impact pro-
nostique majeur, guidant ainsi souvent la prise en charge thrapeutique avec des traitement plus lourds et d'ac-
tion plus rapide.
Au cours de l'artrite cellules gantes, la survenue de signes ophtalmologiques type d'amaurose transitoire ou
de diplopie expose au risque de ccit dfinitive.
Au cours des vascularites ncrosantes, la prsence d'une atteinte rnale, digestive, cardiaque ou neurologique
centrale est particulirement grave, associe une diminution de la survie.

5 Outils diagnostiques
Un syndrome inflammatoire biologique est retrouv de manire quasi-constante au cours des vascularites sys-
tmiques, avec augmentation de la C-ractive protine, du fibrinogne, et des alpha-! et alpha-2 globulines.
ct de cette anomalie non spcifique, il existe plusieurs bio marqueurs spcifiques des vascularites systmiques.

5.1. Les anticorps anti-cytoplasmes des polynuclaires neutrophiles

(ANCA)
Les ANCA sont une nouvelle famille d'auto-anticorps dirigs contre des antignes du cytoplasme des polynu-
claires neutrophiles. Les ANCA sont retrouvs au cours de la granulomatose avec polyangite (Wegener), de
la polyangite microscopique et de La granulomatose osinophilique avec polyangite (Churg-Strauss). Leur
spcificit pour le groupe des vascularites ncrosantes systmiques est trs leve, proche de 95 %.
La mthode permettant la dtection des ANCA est l'immunofluorescence indirecte sur des polynuclaires fixs
dans l'alcool, avec 2 types de fluorescence observs (Figure 5):
c.
- fluorescence cytoplasmique des polynuclaires neutrophiles, appele c-ANCA;
- fluorescence prinuclaire des polynuclaires, appele p-ANCA (ininterprtable si prsence d'anticorps anti-
nuclaires).

Figure s. Anticorps anticytoplasme de polynuclaire neutrophile aprs immunofluorescence indirecte

sur des polynuclaires fixs dans l'alcool
Fluorescence cytoplasmique (c-ANCA) (panneau de gauche) ; fluorescence prinuclaire (p-ANCA) (panneau de droite) .

.... 192 VASCULAR I TES SYSHM I QUES UE 7 - ITEM 189

 UE 7 Item 189
................... .

Lorsque l'aspect en immunofluorescence n'est ni de type c-ANCA, ni de type p-ANCA, il est par convention
atypique ou x-ANCA. Les deux principaux antignes connus sont la protinase 3 (PR3) et la myloperoxydase
(MPO), contenues dans les granulations primaires des polynuclaires neutrophiles et des monocytes. La PR3 est
l'antigne reconnu par la majorit des c-ANCA, la MPO J'antigne reconnu par la majorit des p-ANCA.
Le Tableau II prsente succinctement les principaux types d' ANCA.

Tableau Il. PRINCIPAUX TYPES D'ANCA .

Aspect en IFI Antignes cibles Maladies associes
~~----------------~--~--------------~--- -----------
Granulomatose avec polyangite +++
c-ANCA Protinase 3 Polyangite microscopique
Granulomatose osinophilique avec polyangite

Polyangite microscopique +++

Glomrulonphrite rapidement progressive
paucl-immune +++
p-ANCA Myloperoxydase Granulomatose osinophilique avec polyangite
Granulomatose avec polyangite
Rectocolite hmorragique
Cholangite sclrosante primitive

Polyarthrite rhumatode
Infections
x-ANCA (ANCA atypiques)
Rectocolite hmorragique
Cholangite sclrosante primitive

ANCA: anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles; cANCA: ANCA fluorescence cytoplasmique ; p-ANCA: ANCA
fluorescence pri nuclaire ; x-ANCA: ANCA de fluorescence atypique; IFI: immunofluorescence indirecte.

Les pathologies infectieuses, notamment les endocardites infectieuses ou la tuberculose, peuvent tre associes
la prsence d' ANCA de faon non exceptionnelle, et reprsentent donc un pige connatre.

5.2. La cryoglobulinmie
Les cryoglobulinmies sont des immunoglobulines prcipitant des tempratures infrieures 37C. Les cryo-
globulines de type l sont composes d'une immunoglobuline monoclonale isole, et s'observent au cours des
hmopathies lymphodes. Les cryoglobulines mixtes sont composes d'au moins deux varits d'immunoglobu-
lines, les cryoglobulines mixtes de type Il ont un composant monoclonal, gnralement une IgM, dirige contre
une IgG polyclonale tandis que les cryoglobulines mixtes de type 1Il ne sont constitues que d'immunoglobulines
polyclonales (IgM et IgG principalement). Les cryoglobulinmies mixtes s'observent au cours de l'hpatite chro-
nique C qui est retrouve dans 70 90 % des cas, de maladies auto-immunes systmiques (syndrome de Sjgren,
lupus rythmateux systmique, polyarthrite rhumatode) ou des hmopathies lymphodes.

53 Les srologies virales

Les srologies virales ne reprsentent en aucun cas un lment diagnostique pour une vascularite systmique,
l'exception autrefois du virus de l'hpatite B pour les critres de l'American College of Rheumatology (1990)
pour la priartrite noueuse. Cependant, dans un contexte de vascularite avre, une srologie positive pour le
virus de l'hpatite C orientera le plus souvent vers une vascularite cryoglobulinmique, tandis qu'une srologie
de l'hpatite Ben faveur d'une hpatite active orientera vers une priartrite noueuse. Ces srologies (VIH, VHC
et surtout VHB) sont indispensables avant de dbuter un traitement immunosuppresseur (VHB +++).En effet, le
traitement des vascularites associes une infection virale repose avant tout sur le traitement de l'infection virale.

UE 7 - ITEM 189 VASCULAR ITE S SYST!M IQU ES 193 ~

 51t Les examens d'imagerie
Les examens morphologiques, en particulier la tomodensitomtrie avec injection d'iode, sont trs utiles pour le
diagnostic et Je bilan lsionnel des vascularites pouvant mettre en vidence :
- une inflammation des vaisseaux de gros calibre, notamment une aortite ou une stnose et/ou une occlusion
vasculaire au cours des vascularites des vaisseaux de gros calibre,
- des micro-anvrysmes des artres viscrales bien visibles sur des temps tardifs orientant vers les vascularites
des vaisseaux de moyen calibre,
- des lsions de la sphre ORL, pulmonaires ou digestives, notamment au cours des vascularites des vaisseaux
de petit calibre.
Ces examens comprennent l'cho-doppler artriel, J'angio-scanner, l'angio-IRM, ou encore la tomographie par
mission de positrons (PET-scanner) .pour la visualisation des axes vasculaires. La radiographie thoracique et le
scanner thoraco-abdomino-pelvien et des sinus sont utiles pour le bilan lsionnel.

55 Les biopsies avec analyse histologique

La recherche d'une confirmation histologique de la vascularite doit rester systmatique, mme si cette confir-
mation n'est pas toujours obtenue. Les biopsies sont ralises au niveau des organes cibles, en privilgiant les
biopsies les moins risque pour le patient.
La nature de l'infiltrat inflammatoire est particulirement importante en termes d'orientation diagnostique:
- la prsence de granulomes et cellules gantes oriente vers J'artrite cellules gantes (maladie de Horton)
(Figure 6), la maladie de Takayasu, la granulomatose avec polyangite (Wegener) ou la granulomatose
osinophilique avec polyangite (Churg-Strauss);

Figure 6 . Biopsie d'artre temporale. Cellule gante au cours d'une artrite cellules gantes (*)

- la prsence d'une ncrose fibrinode oriente vers les vascularites associes aux ANCA (Figure 7) ou la
priartrite noueuse ;

IJIIo 19Jt V ASCUlARITES SYST~M I Q U E S UE 7 - llEM 189

 '
\ UE 7 Item 189
~ .... _... . .. . ......

Figure 7 Biopsie cutane. Vascularlte ncrosante au cours d'une vascularlte associe aux ANCA

- la prsence de nombreux polynuclaires osinophiles oriente vers la granulomatose osinophilique avec

polyangite (Churg-Strauss);
- la prsence de dpts de complexes immuns en immunofluorescence oriente vers les vascularites avec dpts
de complexes immuns.

6. Les diagnostics diffrentiels des vascularites primitives

Certaines maladies auto-immunes ou infections peuvent se compliquer de vascularites systmiques, on parle
alors de vascularites secondaires.
Parmi les maladies auto-immunes, le lupus rythmateux systmique, la polyarthrite rhumatode ou la sarcodose
sont des causes classiques de vascularites secondaires, tandis que parmi les infections, le virus de l'hpatite Cet le
virus de l'hpatite Bsont galement des causes classiques de vasculari tes, cryoglobulinmique dans le premier cas
et de type priartrite noueuse dans le second.
D'autres situations moins classiques mais pigeantes peuvent galement en effet donner ou min1er une vascula-
rite systmique, et il est important de ne jamais les oublier:
- les causes infectieuses+++ qui doivent rester un diagnostic voquer constamment. La tuberculose, la syphms
ou le VIH peuvent tre responsables de vascularite des vaisseaux de gros calibre, tandis que l'endocardite
infectieuse (streptocoque) peut donner une vascularite des vaisseaux de petit calibre avec parfois des ANCA ;
- les causes toxiques, mdicamenteuses (maladie srique, vascularite associe aux Al\CA induite par le propyl-
thiouracil, l'allopurinol) ou par consommation de drogues (cocane associe au lvamisole);
- les hmopathies et les cancers solides.

7 Moyens thrapeutiques
Le traitement des vascularites repose sur une corticothrapie systmique, associe un traitement immuno-
suppresseur et/ou plus rarement une biothrapie. On distingue habituellement une phase d'attaque ou d'induc-
tion (visant mettre le patient en rmission), suivie d'un traitement d'entretien (visant viter la survenue d'une
rechute) o l'objectif est l'allgement des traitements.

UE 7- 'TEM 189 V ASCU L AR I TES SYST!M t QUES 195 <lflll

 1" Corticothrapie
La corticothrapie (prednisone orale) sera dbute de manire constante une posologie variant de 0,7
1 mg/kglj selon le type de vascularite, pour une dure de 3 4 semaines. Dans les formes svres, des perfusions
(bolus ou assauts) de mthylprednisolone pourront prcder la corticothrapie orale, le plus souvent la dose
de 15 mg/kg par voie intra-veineuse pour un total de 1 3 bolus.
Une fois obtenus le contrle de la vascularite et la rgression du syndrome inflammatoire biologique, la cortico-
thrapie est diminue de manire progressive sans qu'il y ait de schma consensuel. Il est frquent que les posolo-
gies cibles soient de 10-20 mg!j 3 mois, 5-10 mg!j 6 mois et 0-5 mglj 12 mois, ces paliers pouvant varier d'un
patient un autre. La dure totale de la corticothrapie varie de 1 3 ans, parfois plus.

7.2. Immunosuppresseurs et immunomodulateurs

Ils pourront tre associs soit d'emble dans les formes svres ou rechute soit dans un second temps vise
d'pargne cortisonique.

7.2.1. lchanges plasmatiques

Ils visent remplacer le plasma contenant des anticorps pathognes ou des complexes immuns par de l'albumine
et/ou du plasma congel. Ils sont rservs aux formes trs svres de vascularites des vaisseaux de petit calibre
(vascularites associes aux ANCA, vascularites cryoglobulinmiques, vascularite avec anticorps anti-membrane
basale glomrulaire (MBG), en cas d'atteinte rnale rapidement volutive et/ou d'hmorragie intra-alvolaire
symptomatique.

7.2.2. Immunosuppresseurs conventionnels

Ils sont utiliss dans un grand nombre de vascularites, et comprennent notamment le cyclophosphamide en
traitement d'attaque des formes svres, et le mthotrexate ou l'azathioprine en traitement d'entretien des vascu-
larites. Leur dure totale est variable, le plus souvent entre 2 et 4 ans.

7.2.3. Biothrapies
Les biothrapies se distinguent des immunosuppresseurs.conventionnels par un mcanisme d'action plus cibl
contre une cytokine, un rcepteur ou un type cellulaire.
Il n'y a que trs peu d'autorisations de mise sur le march (AMM) des biothrapies dans les vascularites. Seul
le rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20, entrana'l.t une dpltion lymphocytaire B, a une AMM dans le
traitement des vascularites associes aux ANCA (granulomatose avec polyangite et polyangite microscopique).
Il semble galement efficace dans les vascularites cryoglobulinmiques.
Au cours des vascularites intressant les vaisseaux de gros calibre, dans les formes rfractaires aux immunosup-
presseurs conventionnels, les anticorps anti-rcepteur de l'interleukine-6 (tocilizumab) semblent prometteurs.
Les anticorps monoclonaux anti-TNFa (infliximab, adalimumab) ont galement une certaine efficacit au cours
de la maladie de Takayasu, alors qu'ils sont inefficaces au cours de l'artrite cellules gantes.
Au cours de la maladie de Kawasaki, affection du petit enfant touchant les vaisseaux de moyen calibre, les immu-
noglobulines intraveineuses sont indiques en association l'acide actylsalicylique et plus rcemment la dexa-
mthasone pour prvenir la survenue d'anvrysmes coronaires, sous rserve qu'elles soient administres avant le
dixime jour d'volution de la maladie.

73 Revascularisation
Au cours des vascularites des vaisseaux de gros calibre, essentiellement au cours de la maladie de Takayasu, des
gestes de revascularisation peuvent parfois se justifier, soit par voie chirurgicale (rarement) soit par angioplastie
trans-luminale .

.... 196 V.t.SCULARITES SYSTlMIQUES UE 7- ITEM 189

 UE7 Item 189
-

11f Mesures associes aux traitements

Les complications lies aux traitements sont nombreuses chez les patients atteints de vascularites, avec au premier
rang desquelles les complications lies la corticothrapie, les complications cardio-vasculaires et les complica-
tions infectieuses.
Les mesures associes la corticothrapie doivent donc tre systmatiquement appliques, de mme que le dpis-
tage des facteurs de risque cardio-vasculaire.
Enfin, la prvention du risque infectieux est majeure, justifiant chez tous les patients une mise jour du calendrier
vaccinal (contre-indication des vaccins vivants: rougeole-oreillons-rubole (ROR), polio oral, bacille de Calmette
et Gurin (BCG), fivre jaune, varicelle) avec ralisation large des vaccinations anti-grippale et anti-pneurnococ-
cique, et chez les patients lyrnphopniques une prophylaxie de la pneurnocystose pulmonaire.

..,. Rfrences
t. Gui lievin L, Terrier B. Systemic vasculitis classification. Presse Med. 2012 Oct;41(1o):98695
2. Jennette )C, Falk R), Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 revised International Chapet Hill Consensus Conference
Nomenclature ofVasculitides. Arthritis Rheum. 2013 Jan;6s(t):1-t1.
3 Chaigne-Delalande S, de Menthon M, Lazaro E, Mahr A. Gilnt-cell arteritis and Takayasu arteritis: epidemiological, diagnostic and
treatment aspects. Presse Med. 2012 Oct;4t(to):9ss-6s.
4. Terrier B, Cacoub P. Cryoglobulinemia vasculitis: an update. Curr Opin Rheumatol. 2013 Jan:25(t):to-8.

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

t. la connaissance des principaux types de vascularites systmiques peut paratre particulire-

ment complique pour l'tudiant, mais la reprsentation selon la taille des vaisseaux atteints
a permis de considrablement simplifier les choses (connatre la classification de Chapet Hill
2012).
2. le terrain, associ quelques lments cliniques, biologiques et radiologiques, est souvent
suffisant pour distinguer les diffrentes vascularites entre elles. Par exemple :
- Une aortite tmoignant d'une atteinte des vaisseaux de gros calibre chez un patient de plus
de so ans sera probablement une artrite cellules gantes.
- Une glomrulonphrite rapidement progressive (GNRP) chez un patient avec des symp-
tmes ORl type de rhinite et sinusite, des nodules pulmonaires et des ANCA positifs de
type anti-PR3 sera une granulomatose avec polyangite (Wegener).
- Une GNRP avec une hmorragie alvolaire sans manifestations granulomateuses (ORl,
orbite, nodules pulmonaires) et des ANCA anti-MPO sera une polyangne microscopique.
- Un asthme rcent avec hyperosinophilie importante, un purpura vasculaire et une mono-
neuropathie multiple (paralysie du sciatique poplit externe) et un bilan d'hyperosinophilie
ngatif, sera une granulomatose osinophilique avec polyangite (Churg-Strauss).
3 La confirmation histologique, mme lorsque le diagnostic semble vident, reste indispensable.
4 Une fois le diagnostic de vascularite systmique pos ou suspect, 2 questions devront tre
poses en urgence :
- la vascularite est-elle primitive ou secondaire (mdicaments et drogues, infections,
cancers)?
- Existe-t-il une atteinte d'un organe mettant en jeu le pronostic vital (rein, poumons, tube
digestif, systme nerveux central) ou fonctionnel (il, systme nerveux priphrique) ?

UE 7 - ITEM 189 VASCULARIT ES SYS T tMI QUES 197 ....

 POINTS CLS : VASCULARITES SYSTMIQUES
Vascularites systmiques= Inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins artriels, capil
laires et/ ou veineux

Calibre des vaisseaux

atteints

1 l
Gros calibre Moyen calibre Petit calibre
Aorte et branches de Artres viscrales et Artrioles, caplllalres et
division branches de division veinules
1 1

"" "' "'

Prlartrite "'
Maladie de
Artrite cellules noueuse Kawasaki
Maladie de
gantes (Horton) Adultes > enfants Enfants+++
Takayasu
Pas de syndrome syndrome
Patients > 50 ans Patients < 50 ans
lympho-cutano- lympho-cutano-
muqueux muqueux

l l ! !
Syndrome inflammatoire biologique Syndrome Inflammatoire biologique
Examens d'imagerie (paississement Examens d'Imagerie (anvrysmes,
parital, stnoses, occlusions) Infarctus splniques ou rnaux)
Biopsies Biopsies

l l l 1
Corticothrapie Corticothrapie
t immunosuppresseurs Aspirine
:1:immuno- :1: lg\V
:1: lmmunomodulateurs
suppresseurs
:1: revascularisation

J
[ Vascularites dpts
de complexes immuns [ Vascularites paucl-immunes
associes aux ANCA
J
1
! ! ! J. ! ! !
Vascularite Vascularlte Vascularlte Vascularite Granulomatose Granulomatose
Polyanglte
cryogtobu- lgA (Henoch- avec Avec avec oslnophillque
microscopique
linmique Schonlein) ant1-C1q a11ti MBG polyanglte avec polyangite

Atteinte ORL, Atteinte Asthme

Baisse Enfants > adultes Urticaire Syndrome pulmonaire, pulmonaire et Atteinte
complment Dpts Baisse pneumo- rnale rnale pulmonaire
Cryoglobuline vasculaires complment rnal Pas d'asthme Pas d'asthme Hyperosl nophllle
positive d'lgAen IF Antl-q Anti-MBG Granulomes NI granulomes Granulomes
ANCA ANCA :1:ANCA
antiPR3 anti-MPO anti-MPO

1 1 1 1 1 1 _]
1
Corticothrapie
:1: immunosuppresseurs
:1: lmmunomodulateurs
:1: changes plasmatiques

ANCA: anticorps anti-cytoplasme de neutrophile; IF: immunoRuorescence; lgiV: immunoglobulines Intraveineuses; MBG: mem-
brane basale glomrulaire; MPO: myloperoxydase ; PR3 : protinase 3

~ 198 V ASCULARITES SYST~MIQUES UE 7 - ITEM 189

 UE 7 Item 190
. . . ..............

OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX

1. pidmiologie S Diagnostic
2. Physiopathologie 6. volution et pronostic -+ Diagnostiquer un lupus rythmateux dissmin et un
syndrome des antl-phospholipides.
J. Diagnostic 7. Principes du traitement
4. Formes cliniques -+ Dcrire les principes du traitement et de la prise en
charge au long cours.

MOTS CLtS : Lupus rythmateux aigu dissmin ; Lupus systmique ; Lupus discode ; Anticorps anti-nuclaires ;
Anticorps anti-ADN ; Hydroxychloroquine.

Le lupus rythmateux aigu dissmin ou lupus systmique (LS) est une connectivite frquente, protiforme et
spontanment grave caractrise par la production ctanticorps anti-nuclaires dirigs en particulier contre l'ADN
natif. Il constitue le prototype des maladies auto-immunes non spcifiques d'organes. Le LS s'associe parfois au
syndrome des anticorps an ti-phospholipides (SAPL) caractris par la survenue de thromboses rcidivantes et la
prsence d'anticorps anti-phospholipides (aPL).

1. pidmiologie
En France, la prvalence du LS est estime 45 pour 100 000 (donc infrieure au seuil de 1/2000 dfinissant les
maladies rares).
Son incidence est estime 5 nouveaux cas annuels pour 100 000.
Le LS survient 85 fois sur 100 chez la femme, gnralement en priode d'activit ovarienne.
La maladie est plus frquente et plus grave chez les Antillaises.

2. Physiopathologie
Comme pour beaucoup de maladies auto-immunes, la survenue d'un LS est lie la rencontre entre un terrain
gntique favorisant et un contexte environnemental particulier.

2.1. Prdisposition gntique du Lupus Systmique

L'importance du terrain gntique est conforte par la concordance entre jumeaux qui est d'environ 5% pour les
paires dizygotes et de 25 50 % pour les paires monozygotes.
De plus, 10 % des patients atteints d'un LS ont au moins un autre membre de leur famille atteint d'une forme de
maladie lu pique.
Les anomalies gntiques identifies dans le LS sont d'ordre polygnique. Les tudes de type Genome-Wide Asso-
ciation Studies sur le gnome entier ont permis de dcouvrir plusieurs loci de prdisposition au LS. Les gnes
connus codent des protines impliques dans le systme immunitaire et peuvent tre regroups arbitrairement
en 5 catgories: cellules dendritiques et systmes des interfrons; fonction lymphocytaire Tou B et transduction

UE 7- ITE M 190 L UPUS tRYTHtMATEUX AIGU DISStMINt 199 ....

 du signal ; transformation des complexes immuns et immunit inne ; cycle cellulaire, apoptose et mtabolisme
cellulaire; rgulation de la transcription. ns'agit par exemple des gnes des rcepteurs pour la portion constante
(Fe) des IgG, des gnes des molcules du complexe majeur d'histocompatibilit (HLA) de classe II (DR2 et DR3),
du gne de la molcule de co-stimulation inhibitrices Programmed Cell Death 1 (PDCDl ), ou du gne Interferon
Regulatory Factor-S (JRF-5), molcule contrlant la scrtion de nombreuses cytokines pro-inflammatoires.
De nombreux autres gnes ont t dcrits sans que les mcanismes de leur implication ne soient vraiment claircis
[par exemple: Protein Tyrosine Phosphatase, Non-Receptor Type 22 (Lymphoid) (PTPN22), signal transducer
and activator of transcription 4 (STAT4), tuenor necrosis factor alpha-induced protein 3 (TNFAIP3), B lymphoid
tyrosine kinase (BLK), toll-like receptor 7 (TLR7)].
Chez l'homme, quelques mutations monogniques prdisposent au dveloppement d'un LS. C'est le cas des dfi-
cits en l'un des composants de la voie classique du complment (Clq, C2 et C4). Le dficit en Clq est responsable
d'une diminution de la clairance des corps apoptotiques et des complexes immuns avec une accumulation d'au-
toantignes (autoAgs) nuclaires. Le dficit en C4 est associ une altration de la dpltion des lymphocytes B
autoractifs. Une quipe japonaise a rapport le cas de deux patients lu piques porteurs de mutation htrozygote
sur le gne de la DNase1 (avec pour consquence une augmentation des corps apoptotiques). Plus rcemment les
mutations de deux pathologies hrditaires dbut pdiatrique avec des manifestations lupiques ont t identi-
fies. Ces pathologies sont associes une surexpression d'interfron a (IFNa), (syndrome d'Aicardi-Goutires,
spondylenchondrodysplasie). Ces lupus secondaires des anomalies monogniques sont exceptionnels mais
riches d'enseignement sur la physiopathologie du LS: hyperproduction d'IFNa, dfaut de clairance des corps
apoptotiques.

2.2. Facteurs environnementaux

Plusieurs facteurs externes sont connus comme pouvant favoriser le dveloppement du LS :
- rayons ultra-violets qui favorisent l'apoptose des kratinocytes;
- virus [notamment virus Epstein-Barr (EBV)], activateurs polyclonaux dont certains antignes (Ags) ont des
homologies de squences avec les protines du soi (virus EBV et antigne Sm par exemple);
- mdicaments (minocycllne, carbamazpine, interfron, anti-TNFa, bta-bloquants);
- facteurs hormonaux: strognes ;
- silice.
Ces facteurs externes n'enclencheraient la raction lupique que si le systme immunitaire y est gntiquement
prdispos.
t.

2.3. Schma simplifi de la physiopathologie du lupus systmique

Les mcanismes cellulaires en cause dans la physiopathologie du LS peuvent tre rsums ainsi (Figure 1) :
- Un dfaut de clairance des cellules en apoptose induit l'accumulation de dbris cellulaires, notamment des
corps apoptotiques qui contiennent les Ags majeurs du LS : la chromatine et ses constituants - ADN natif
(ADNn) [= ADN double brin (bicatnaire)], histones et nuclosomes - certains Ags nuclaires solubles
comme les ribonucloprotines (Sm, RNP, SSA et anti-SSB), et des phospholipides membranaires.
- Les cellules dendritiques captent ces autoAgs et activent les lymphocytes T autoractifs qui contrlent
leur tour l'activation et la scrtion d'autoanticorps par les lymphocytes B, dirigs contre ces Ags. Ainsi des
auto-anticorps anti-nuclaires sont produits chez tous les patients et sont dtectables plusieurs annes avant
l'apparition des premiers symptmes cliniques.
- Ces anticorps se dposent dans les tissus, soit directement, soit aprs la formation in situ ou dans la circulation
de complexes immuns (anti-ADN- ADN nuclosomique par exemple).
- Ces dpts intra-tissulaires induisent une inflammation locale et des lsions tissulaires qui entretiennent le
relargage des dbris nuclaires.
- Plusieurs boucles d'amplification favorises par des anomalies gntiques aggravent la raction auto-immune
et contribuent son accentuation in situ ou sa diffusion :

~ 200 LUPUS tRYTHtMATEUX AIGU DISStMtNt UE 7 -ITEM 190

 UE 7 Item 190
................

~ apoptose tissulaire anormale ou excessive, diminution de la clairance des ceUules apoptotiques par les
macrophages,
~ hyperactivit des lymphocytes B.
~ hyperactivit des lymphocytes T, notamment dans les phases actives de la maladie,
~ scrtion anormale de cytokines: IF -a, IFN-y, IL-10 et BLyS.

Figure 1. Schmatisation de la physiopathologie du lupus Systmique aboutissant

la production d'anticorps et de lymphocytes T dltres.
(1) Un excs de production et/ou un dfaut de clairance des cellules en apoptose induit l'accumulation de dbris cellula ires (corps
apoptotiques, ADN et ARN dans des complexes immuns...), les polynuclaires neutrophiles fournissent une seconde source
d'auto-Ag, les NETs; (2) Les cellules dendritiques captent ces auto-Ag et activent les lymphocytes T auto-ractifs qui contrlent
leur tour l'activation et la scrtion d'auto-Ac par les lymphocytes B; (3) Le dpt tissulaire de complexes immuns, l'activation
du complment, la scrtion de cytokine et la cytotoxicit lymphocytaire induisent l'inflammation tissulaire ; (4) Les cellules
dendritiques,les lymphocytes Tet les lymphocytes B interagissent par l'intermdiaire de molcu le de co-stimu lation; (5) L'IFNa
est la cytokine clef, chef d'orchestre, de la raction auto-immune. li est produit partes cellules dendritiques plasmacytodes et les
polynuclaires neutrophiles sous l'effet de stimuli contenant du matriel nuclaire seul ou sous la forme de complexes immuns.
Il active de nombreuses cellules immunitaires ; (6) BlyS augmente la survie et la slection des lymphocytes B immatures,
la survie, l'activation et la prolifration des lymphocytes B matures et la production des plasmoblastes et des plasmocytes
autoractifs. Des boucles d'entretien de la ractic!n auto~mmune se mettent en place.-
NET - Neutrophil Extracetlular Trap; CD ~cellule dendritique; CDp =cellule dendritique plasmacytode; Ly =lymphocyte; PN =
polynuclaire neutrophile; TLR - rcepteur de type Toll Like; BCR =rcepteur du lymphocyte B; TCR =rcepteur du lymphocyte
T ; FcyRIIa = rcepteur Fe gamma lia ; BLyS - B - Lymph~cyte Stimulator ; IFNa = interfron alpha ; IFNy = interfron gamma ;
IL-17 = interteukine-17; TNFa = Tu mor Necrosis Factor alpha; Ac= anticorps; BLyS = B-Lymphocyte Stimulator; NK = Natural Killer.

Vir u s uv

LyTCD4

IFNy
Ac IL-17
TNFa
Complment

partir de Physlopathology of systemle lupus erylhematosus:

a 2014 update. Mathian A, Arnaud l. Amou ra Z. Rev Med Interne. Inflammation
2014 Aug;JS(8):50311.

UE 7 - ITEM 190 l UPUS ~RYTHM A TEUX AIGU DI SSE MINE 201 ~

 3 Diagnostic
3.1. Symptomatologie clinique
En raison du polymorphisme du LS, la prsentation d'une forme typique est impossible. Les principales manifes-
tations seront dcrites en indiquant leur prvalence, chacune pouvant rvler la maladie (Tableau 1).
- Les premires manifestations de la maladie peuvent intresser n'importe quel organe (peau ou SNC ou cur, etc.).
- Une rechute n'intresse pas forcment le mme organe.

Tableau 1. FRQUENCE RELATIVE DES MANIFESTATIONS CLINIQUES DU LUPUS SYSTMIQUE AU STADE INITIAL
ET AU COURS DE l'VOLUTION DE LA MALADIE SUR 1 ooo PATIENTS.

Stade INITIAl ( %)

Rash matai re 40 ss
Lupus diseode 6 10

Ulcrations orales 11

1 Photosens ibilit 29 45
Arthrites
- -- -
69
Srites (pie ursie, pricardite) 17
Nphropathie 16 39
Atteinte ne urologique 12 27
-
Syndrome de Raynaud 18 34
--
livedo retieularis 5 14
Myosite 4 9
Fivre 36 52
--
Atteinte pu lmonaire
-
3 3
Syndrome sec
.. . -t;
5 16
Adnomgalies 7 12

3.1.1. Manifestations dermatologiques

Frquentes mais inconstantes (80 %) et varies,
Parfois spcifiques du fait d'une histologie vocatrice de lupus, ailleurs non spcifiques,
Peuvent prcder les manifestations systmiques de plusieurs annes (le passage d'un lupus cutan pur un lupus
systmique est cependant exceptionnel).

3.1.1.1. Lsions cutanes spcifiques ou lupiques

Elles prdominent sur les zones exposes en raison de leur frquente photosensibilit. Elles sont classes en
lsions aigus, subaigus ou chroniques selon leurs modalits volutives, mais l'histologie est la mme car il s'agit
toujours de lsions de l'interface piderme/derme : atrophie du corps muqueux, lsions des kratinocytes basaux
et in filtrat lymphocytaire privasculaire et/ou priannexiel.
L'immunofluorescence directe montre des dpts d'immunoglobulines (IgG, lgA ou IgM) et/ou de compl-
ment (Clq, C3) la jonction derme-pidermique. Ces dpts sont galement volontiers retrouvs en peau
saine photo-expose.

~ 202 lUPUS !RYTH!MATEUX AIG U DISStM I Nt UE 7- I TEM 190

 UE7 Item 190
.............. ..

3.1.1.1.1. Lupus aigu (prsent chez 20 60 % des lupus systmiques)

ruption dont les caractristique sont les swvantes:
- topographie sur Je visage en vespertilio symtrique sur le nez et les pommettes (ou en loup de carnaval d'o le
nom de lupus), ou ailes de papillon (Figure 2),
- parfois sur le dcollet, les doigts et sur les muqueuses (Figure 3) o eUes revtent un aspect rosif,
- rythmateuse, maculeuse ou maculo-papuleuse, finement squameuse, parfois dmateuse,
- non prurigineuse,
- bordure miette,
- accompagne les pousses deLS et disparat rapidement sans squelles.

Figure 2 . lupus aigu

Figure 3 lupus aigu

Ulcrations buccales aigus

UE 7 - TEM 190 L uP u s t RYTH tM ATEUX AtGu DtSSt M t N t 203 ~

 3.1.1.1.2. Lupus subaigu (10 20 %)
ruption dont les caractristiques sont les suivantes :
- trs photosensible,
- touche le dcollet,le tronc (Figure 4) et les membres mais respecte habituellement le visage,
- annulaire ou polycyclique, plus rarement psoriasiforme,
- associ la prsence des anticorps anti-Ro/SSA.

Figure 4 Lupus subaigu

3.1.1.1.3. Lupus chroniques (1 0 20 %)

L'aspect habituel est le lupus discode (Figure 5):
- plaques bien limites associant rythme tlangiectasique, squames paisses, et atrophie cicatricielle,
- sur le visage, en vespertilio,les oreilles, parfois le cuir chevelu en laissant une alopcie dfinitive, les extrmits.
Les autres aspects de lupus chronique sont plus rares : lupus tumidus, lupus type d'engelures, panniculite
lu pique.

FigureS Lupus discode

3.1.1.2. Lsions cutanes non spcifiques

On peut retrouver :
- Le plus souvent des lsions secondaires une atteinte vasculaire, inflammatoire (vascularite) ou thrombotique
(SAPL) : livedo, urticaire, purpura infiltr parfois ncrotique, rythme violine des paumes, lsions pulpaires
purpuriques, ulcre de jambe, gangrne distale.

.... 20lf l UPUS ~RYTH~MATEUX AIG U DISStMINE UE 7- IHM 190

 . UE7 Item 190
. . .......... - ....

- Une chute des cheveux, frquente lors des pousses, qui peut aboutir une alopcie plus ou moins diffuse,
rgressive avec le traitement du LS.

3.1.2. Manifestations rhumatologiques (Bo % des LS)

Leurs caractristiques sont les suivantes:
- souvent inaugurales,
- trs frquentes,
- typiquement il s'agit d'une polyarthrite bilatrale, symtrique, des petites articulations,
- les MCP, les IPP,Ies carpes, les genoux et les chevilles sont les plus frquemment atteintes,
- non dformantes l'exception du rhumatisme de Jaccoud (subluxations articulaires rductibles lies une
atteinte tendineuse),
- non destructrices (les radios ne montrent pas de destructions osto-cartilagineuses) la diffrence de la
polyarthrite rhumatode,
- accompagnant ou non une pousse viscrale,
- parfois simples arthromyalgies, plus rarement arthrite subaigu ou chronique.
On peut galement observer :
- des tnosynovites ou d'exceptionnelles arthrites septiques,
- des ruptures tendineuses et des ostoncroses aseptiques favorises par la corticothrapie,
- des atteintes musculaires beaucoup plus souvent cortico-induites que secondaires au LS.

J.1.J. Manifestations rnales (40 % des LS)

Leurs caractristiques sont les suivantes :
- Classiquement, e!Jes sont prsentes dans les premires annes.
- Elles ont une importance pronostique majeure.
- La recherche rpte d'une protinurie tout au long de l'volution (bandelette urinaire+++) est indispensable.
- Sauf contre-indication, elles imposent la ralisation d'une biopsie rnale par voie percutane ou transjugulaire,
devant une protinurie suprieure 0,5 gljour.
- Histologie : anomalies principalement glomrulaires, mais aussi tubulo-interstitielles et parfois vasculaires,
au sein desquelles on distingue des lsions actives, susceptibles de rgresser sous traitement, et des lsions
inactives irrversibles. La classification de l'International Society ofNephrology reconnat 6 classes (Tableau Il).

Tableau Il. CLASSIFICATION DES GLOMRULONPHRITES LU PIQUES (ISN / RPS 2003)

Classe 1: Atteinte msangiale minime.

Glomrule normal en microscopie optique, avec dpts msanglaux en IF.

Classe Il : Atteinte msangiale prolifratlve.

Hypercellularit msangiale pure en MO avec dpts msangiaux en IF.

Classe Ill : Glomrulonphrite prolifrative focale (touchant moins de 50 % des glomrules).

Classe IV : Glomrulonphrite prolifrative diffuse (touchant plus de 50% des glomrules).

Atteinte extracapillaire ou endocapillaire, typiquement avec des dpts sousendothliaux, active ou inactive, avec ou
sans altrations msangiales. ~

Classe V : Extra-membraneuse : dpts sous-pithliaux, globaux ou segmentaires, en MO ou en IF ou en microscopie .. J

lectronique. Les dpts souspithliaux doivent toucher plus de 50% de la surface glomrulaire dans plus de 50 % des
glomrules.
-----
Classe VI : Sclrose glomrulaire avance. Plus de 90 % des glomrules sont globalement sclross sans activit
rsiduelle.
IF: immunofluorescence; MO: microscopie optique.
-'-----

UE 7 - ITE"' 190 L UPUS tRYTHEMATEU X AI GU DI SStMINE 205 ~

 - L'volutivit du LS tend diminuer quand la nphropathie aboutit, malgr le traitement, une insuffisance
rnale terminale.
- Les taux de survie en hmodialyse sont bons, et les rcidives de nphropathie lupique aprs transplantation
rares.

3.1.4. Manifestations neurologiques (Jo-6o %)

Elles peuvent toucher le systme nerveux central et priphrique et sont extrmement htrognes dans leur
expression clinique, leur physiopathologie et leur pronostic.

3.1.4.1. Atteintes neurologiques centrales

Manifestations focales :
- Accidents vasculaires crbraux, essentiellement ischmiques et fortement associs la prsence d'anticorps
anti-phospholipides (aPL), constitus ou transitoires, de topographie varie, responsables de dficits centraux
moteurs ou sensitifs.
- Neuropathies crniennes (VI, Ill, V sensitif, VU, IL.).
- Atteintes mdullaires souvent graves (mylopathies ischmiques ou mylites) (Figure 6}.
- Mouvements anormaux, notamment chore parfois rvlatrice chez l'enfant.

Figure 6. IRM mdullai re

Mylite lupique : gauche
squence T2 hypersignal
tendu sur plus de 10 corps
vertbraux avec dme de la
moelle ; droite T1 avec prise de
gadolinium.

Manifestations diffuses :
- Troubles mnsiques et cognitifs frquents mais gnralement nneurs, troubles de conscience d'importance
variable, rares tats dmentiels.
- Syndrome confusionnel aigu : vritable encphalopathie.
- Dsordres psychiques varis parfois graves et rvlateurs, souvent d'allure psychotique, ailleurs troubles de
l'humeur majeurs avec risque suicidaire.
- Crises comitiales de tous types, pouvant prcder les autres manifestations systmiques de plusieurs annes, et
posant alors le problme d'un LS induit par les anti-comitiaux.

.... 206 L UPU S ER VTH EMATEUX AIGU DISSEM I Nt UE 7 - I TEM 190

 ', UE7 Item 190
..... ~ .............. . .

Nota Bene:
- Les manifestations directement lies au LS doivent tre distingues des complications psychiatriques de la
corticothrapie et des frquents tats anxio-dpressifs de rencontre.
- L'IRM encphalique visualise aisment les infarctus crbraux; dans les atteintes diffuses eUe est souvent
normale mais montre parfois des lsions tendues de la substance blanche hmisphrique (Figure 7).

figure 7 IRM crbrale

Hypersignaux en squence FLAIR chez une patiente lupique

- La vascularite crbrale, trs rare (Figure 8), est souvent voque tort ; il s'agit le plus souvent d'une
vasculopathie crbrale thrombotique du syndrome des antiphospholipides. La prsence d'aPL est fortement
associe la survenue des manifestations ischmiques, de la comitialit et de la chore.

Figure 8 . IRM crbrale

mettant en vidence de nombreuses lsions bi-hmisphriques non systmatises en hypersignal FLAIR
et diffusion chez une patiente lu pique sans anticorps anti-phospholipides: exceptionnelle vascularite lupique

Les autres manifestations centrales seront simplement cites : cphales, dysautonomie, hypertension intra-cr-
nienne bnigne devant faire rechercher une thrombo-phlbite crbrale, et mningite lymphocytaire imposant
d'liminer une surinfection opportuniste.

3.1.4.2. Atteintes neurologiques priphriques

- Rares,
- Multinvrites et autres neuropathies priphriques varies,
- Syndromes myasthniformes ou polyradiculonvrites associes.

UE 7- ITE M 190 l UPUS ~ R YTti~ M A TEU X A IGU DISStMI Nt 207 ~

 3.1.5. Manifestations cardiaques
Elles peuvent toucher les trois tuniques :
- Pricardite (30 %) parfois rvlatrice, ailleurs latente, trs corticosensible.
- Myocardite, rare, se traduisant par une insuffisance cardiaque congestive et des troubles du rythme ou de la
conduction.
- Valvulopathie mitrale ou aortique type d'paississement diffus ou localis (endocardite de Libman-Sacks)
(Figures 9 et 10), reconnue grce l'chographie systmatique, fortement associe la prsence d'aPL,
exposant diverses complications: embolies artrielles notamment crbrales, dgradation hmodynamique,
greffe oslrienne.

Figure 9 tchocardiographie trans-sophagienne

Masse polylobe mitrale (14 mm de targe; 20 mm de long),
trs mobile. Pseudo-vgtation dans le cadre d'un SAPL

Figure to. Endocardite de Libman-Sacks

Pseudo-vgtations composes de thrombi
t plaquettaires

On note aussi chez ces patients une incidence de plus en plus leve d'insuffisance coronarienne qui rsulte de
l'athrosclrose acclre favorise par la corticothrapie prolonge et/ou de thromboses dans le cadre d'un
SAPL.

3.1.6. Manifestations vasculaires

Il peut s'agir:
- D'un phnomne de Raynaud frquent (35 %), parfois inaugural mais rarement compliqu.
- D'une hypertension artrielle (30 %), souvent prsente en cas de glomrulopathie grave, de forte corticothrapie,
voire de microthromboses intrarnales provoquant une HTA maligne.
- De thromboses veineuses, artrielles, et microvasculaires frquentes, parfois rvlatrices, fortement associes
la prsence d'aPL, et spontanment rcidivantes.
- D'une microvascularite cutane (histologie +++) parfois suggestive de priartrite noueuse. En revanche, la
contribution d' une vascularite la gense des lsions viscrales a t surestime.

~ 208 L UPUS f RYTHtMATEUX AIGU DISS~MINt UE 7- ITEM 190

 . UE 7 Item 190
' .............. .

J.1.J. Manifestations respiratoires

On peut observer :
- Des pleursies {25 %), uni ou bilatrales, exsudatives et lymphocytaires, parfois latentes, trs corticosensibles.
Elles doivent faire liminer une embolie pulmonaire. Elles sont souvent associes aux pricardites.
- Des atteintes pulmonaires (15 %) :leur traduction clinique est inconstante: toux, dyspne, parfois hmoptysies
ou anomalies auscultatoires. L'aspect radiologique le plus frquent est celui d'infiltrats non systmatiss
migrateurs ou d'atlectasies sous-segmentaires. La survenue d'une pneumopathie au cours d'un LS trait
impose d'carter une tiologie infectieuse, notamment tuberculeuse ou opportuniste. Plus rarement peuvent
survenir une atteinte aigu hypoxmiante avec ou sans hmorragie alvolaire, une pneumopathie interstitielle
diffuse fibrosante ou une bronchiolite oblitrante.
- Une hypertension artrielle pulmonaire, rare, qui complique des migrations pulmonaires rptes ou
survient de faon primitive notamment au cours des connectivites mixtes.

3.1.8. Manifestations diverses

On peut observer :
- Des signes gnraux- fivre, asthnie, amaigrissement-
. 'l
souvent des adnopathies priphriques parfois une
splnomgalie, notamment lors des pousses.
- Des douleurs abdominales qui relvent de mcanismes varis : complication des anti-inflammatoires,
pancratite, perforation intestinale, thrombose viscrale, insuffisance surrnale parfois lie un infarctus
bilatral des surrnales (souvent dans le cadre'd'un SAPL associ), hmorragie sous anticoagulants.
- Une hpatomgalie modre. L'association avec une hpatite autoimrnune de type I est plus rare.
- Des atteintes oculaires diverses: rtinite dysorique aspcifique. neuropathie optique, thrombose des vaisseaux
rtiniens.
- Une association frquente un syndrome de Gougerot-Sjgren dont la symptomatologie est souvent au
second plan.

3.2. Anomalies biologiques

3.2.1. Non spcifiques
Biologie standard
- Rare insuffisance rnale, le plus souvent modre,
- Hypoalbuminmie, avec protinurie si atteinte glomrulaire,
- Hmaturie, leucocyturie aseptique.
Protines de l'inflammation
- Lors des pousses: lvation du fibrinogne et de l'orosomucode. La CRP reste peu leve, sauf en cas de
srite ou d'infection concomitante.
- Baisse de l'haptoglobine en cas d'hmolyse associe.
- Vitesse de sdimentation souvent acclre mais d'origine non univoque (anmie, inflammation et/ou hyper-
garnmaglobulinmie polyclonale ... ).
Manifestations hmatologiques
Elles peuvent concerner les trois lignes :
- Anmie: inflammatoire lors des pousses marques, ou hmolytique auto-immune test l'antiglobuline (test
de Coombs direct) positif de type IgG + complment (5-10 %) souvent corticosensible (parfois rvlatrice).
Les autres causes d'anmie (carence martiale, insuffisance rnale, rythroblastopnie, hypothyrodie associe,
microangiopathie thrombotique, syndrome d'activation macrophagique ... ) sont plus rares.
- Leucopnie modre, frquente, rsultant d'une lymphopnie Tet parfois d'une neutropnie.

UE 7- ITEM 190 LUPUS (R YTH( MATEUX AIGU DISS(MINt 209 ~

 - Thrombopnie priphrique (15 25 %) lors les pousses, peut prcder le LS, souvent latente, parfois
responsable d'un simple purpura, rarement d'hmorragies viscrales, lie la prsence d'anticorps
antiplaquettes, n'est pas toujours cortico-sensible.
- Troubles de l'hmostase domins par la prsence d'un anticoagulant circulant de type lupique (25 %).

3.2.2. Anomalies spcifiques ou immunologiques

EUes sont domines par la prsence d'anticorps anti-nuclaires (AAN) (ou facteurs antinuclaires, FAN) dont
le dpistage est fait par imrnunofluorescence indirecte sur cellules Hep2 (seuil de positivit : titre ~ 1/160).
Leur prsence est constante au cours du LS, mais peu spcifique car ils sont galement retrouvs dans d'autres
connectivites, certaines hpatopathies et hmopathies, voire chez certains sujets sains gs. Au cours du LS,
divers aspects de fluorescence sont possibles :
- homogne : le plus frquent,
- priphrique: rare, mais plus spcifique,
- mouchet : li la prsence d'anticorps dirigs contre un ou plusieurs Ags nuclaires solubles. Cet aspect
s'obsene aussi dans d'autres connectivites,
- nuclolaire : rare dans le LS, plus frquent dans la sclrodermie systmique.
La prsence d'AAN ne constituant qu'un test d'orientation, il est indispensable de prciser leur spcificit:
- Par la recherche d'anticorps anti-ADN bicatnaire (=ADN natif) par test Enzyme Linked Immunosorbent Assay
(ELISA; trs sensible), ou par test radio-immunologique de Farr (spcifique), ou par in1munofluorescence sur
Crithidia lucili (de plus en plus rare). La recherche desanti-ADN, positive dans 60% des LS, notamment
pendant les phases actives de la maladie, est un examen beaucoup moins sensible que l'tude des AAN mais
beaucoup plus spcifique du LS, dont il constitue l'lment-cl du diagnostic biologique. En outre, le test de
Farr est bien corrl l'existence d'une atteinte rnale grave et l'volutivit du LS.
- Par la recherche des anticorps spcifiques d'Ags nuclaires solubles (anticorps anti-antignes nuclaires
extractibles (extractable nuclear antigen, ENA) ou extrait de thymus de veau (extra ct of calf thymus, ECT) qui
sont dtects par ELISA, blot ou Luminex. On en distingue divers types, parfois associs :
~ Anticorps anti-Sm, peu frquents (20 %) mais hautement spcifiques.
~ Anticorps anti-Ro/SSA, et anticorps anti-La/SSB plus rares, dirigs contre des Ags nuclaires et
cytoplasmiques, rencontrs au cours du syndrome de Gougerot-Sjgren et/ou du LS, notamment dans le
lupus subaigu et le lupus no-natal.
~ Anticorps anti-ribonucloprotines (anti-RNP), prsents dans 30% des LS et constamment par dfinition
dans le syndrome de Sharp (une forme de connectivite mixte).
Divers auto-anticorps distincts des AAN sont souvent rencontrs : facteur rhumatode (20 %), anticorps anti-
hmaties, anti-plaquettes, anti-lymphocytes, anti-polynuclaires, anti-phospholipides.
Enfin, l'hypocomplmentmie, frquente, peut relever de deux mcanismes:
- Consommation par activation de la voie classique du complment par les complexes immuns, circulants ou
tissulaires, entranant lors des pousses une chute du complment hmolytique 50% (CH50) et des fractions
C3 et C4, associe statistiquement aux atteintes rnales graves.
- Un dficit constitutionnel de l'une des protines de la voie classique du complment (C2, C4, Clq, Clr ou
Cls).

4 Formes cliniques
lf.S. Lupus induits
Secondaires J'administration prolonge de certains mdicaments, essentiellement isoniazide, phnothiazines,
quinidine, certains anti-convulsivants, !5 bloquants, minocycne, interferon-alpha et an ti-TNFa.

~ 210 l UPUS tRYTHEMATEUX AIGU DISStMINt UE 7 - ITEM 190

 UE7 Item 190
..........................

Associent des signes gnraux d'importance variable et des manifestations articulaires, pleura-pulmonaires et/ou
pricardiques. Les atteintes cutanes, rnales et neurologiques sont rares, de mme que la prsence d'anticorps
anti-ADN natif et d'une hypocomplmentmie.
L'arrt du mdicament inducteur fait gnralement rgresser les manjfestations cliniques en quelques semaines,
la rtrocession des anomalies biologiques tant plus lente.
Les stro-progestatifs sont souvent responsables de pousses lupiques et/ou de thromboses.
Chez l'homme et Je sujet de plus de 50 ans il faut volontiers voquer les formes induites.

lf.2. Formes intriques

Coexistence frquente avec un syndrome de Gougerot-Sjgren.
Association simultane ou successive d'un LS et d'une autre connectivite non exceptionnelle. Ainsi le syndrome
de Sharp associe initialement un phnomne de Raynaud, des doigts boudins, une polyarthrite, des myalgies
et un titre lev d'AAN mouchets dirigs contre l'Ul-RNP. Avec le temps, certains patients voluent vers une
connectivite dfinie: LS, sclrodermie systmique, polyarthrite rhumatode ou dermatomyosite.

lfl Grossesse
Le risque de pousse lupique maternelle est important si la maladie est volutive au dbut de la grossesse ou s'il
existe une nphropathie. Al'inverse, la grossesse est autorise si le LS est en rmission depuis plus de 6 mois, avec
une fonction rnale normale ou peu altre.
Les risques pour le ftus sont divers: la prsence d'aPL chez la mre expose au risque d'avortements itratifs ou
de mort ftale. Le lupus no-natal (bloc auriculo-ventriculaire complet, ruption cutane nonatale transitoire)
est li la prsence d'anticorps anti-Ro/SSA qui passent la barrire placentaire. Enfin, les risques de prmaturit,
de retard de croissance et de mortinatalit sont accrus chez les enfants de mre lupique.

5 Diagnostic
Tableau Ill. CRI TER ES DE "CLASSIFICATION" DU lS DE L'AMERICAN COLLEGE OF RliEUMATOLOGY (ACR)
L Rash malaire
2 . Lupus discode

J . Photosensibilit
4 Ulcrations orales ou nasopharynges
s. Arthrite non rosive touchant au moins 2 articulations priphriques
6. Pleursie ou pricardite
- - - ----l
7 Protinurie > 0,5 g/jour ou cylindrurie
8. Convulsions ou psychose
9 Critres hmatologiques
anmie hmolytique
ou leucopnie < 4000/ J.ll constate 2 reprises
ou lymphopnie < 1500/ J.ll constate 2 reprises
ou thrombopnie < too ooo/ J,Jl en l'absence de drogues cytopniantes
10. Critres immunologlques
anticorps antiADN natif

J
ou anticorps antiSm
ou anticoagulant circulant de type lupique ou anticorps anticardiolipine (lgG ou lgM)
ou srologie syphilitique dissocie constate 2 reprises en 6 mois,
u . ntre anormal d'anticorps anti-nuclaires en l'absence de drogues inductrices.
4 critres simultans ou successifs sont ncessaires pour classer la maladie comme LS.
--------------------~

UE 7 - ITE M 190 L UPUS (RY THEMATE UX AI GU DISS~ M I N E 211 <lill

 Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments cliniques et biologiques. La prsence d'au moins 4 des ll cri-
tres proposs par le Collge des Rhumatologues Amricains permet le diagnostic de LS avec une sensibilit et
une spcificit de 96% (Tableau III). Toutefois, ces critres ne doivent pas tre utiliss dans un but diagnostique
l'chelon individuel.

..
6. Evolution et pronostic
volution par pousses entrecoupes de priodes de rmission.
Attnuation de l'activit de la maladie aprs la mnopause.
Surveillance biologique par des examens usuels: NFS, ionogramme plasmatique, Cratinine, C3, C4, CHSO, anti-
ADN natif, recherche rgulire d'une protinurie, d'une hmaturie et d'une leucocyturie.
En cas de rapparition d'anomalies immunologiques aprs une priode de normalisation, il existe un risque sta-
tistique d'exacerbation clinique: rapprocher la surveillance mais pas de modification thrapeutique.
Amlioration nette du pronostic du LS, le taux de survie 10 ans est proche de celui de la population gnrale.
Maladie plus svre en cas de dbut pdiatrique, chez les sujets peau noire et/ou de sexe masculin.
La mortalit rsulte soit du LS ou d'un SAPL associ, soit de complications favorises par le traitement: infections
notamment opportunistes, athrosclrose acclre et noplasies.

1 Principes du traitement
7.1. Rgles gnrales
En l'absence de traitement radicateur, la prise en charge se fixe plusieurs objectifs :
- court terme : assurer le confort quotidien, prserver les fonctions vitales dans les pousses graves.
- moyen terme: s'opposer l'volution prvisible des atteintes viscrales, prvenir les pousses, empcher les
rcidives thrombotiques, prserver l'insertion socio-professionnelle.
- long terme : limiter les squelles du LS et les effets dltres des traitements.

7.2. Principales modalits thrapeutiques

7.2.1 . Prise en charge long terme
Ce volet thrapeutique est souvent oubli tort. Compte tenu de l'amlioration de son pronostic, le lupus syst-
mique est devenu une maladie chronique et justifie une prise en charge long terme:
-
Le LS est une des 30 affections de longue dure (ALD 30) qui donnent lieu exonration du ticket modrateur.
-
Information des parents et de leurs familles.
-
ducation thrapeutique.
-
Informer des risques de l'arrt intempestif du traitement.
-
Photoprotection efficace (port de vtements et cran solaire d'indice lev).
-
Auto-surveillance :bandelette urinaire.
-
Arrt du tabac (qui aggrave le lupus cutan).
-
Ncessit d'une contraception adapte voquer ds la premire consultation.
-
Programme vaccinal adapt: proposer une vaccination contre le pneumocoque et la grippe notamment en cas
de traitement corticode ou immunosuppresseur.
Un traitement de fond, indispensable, est propos tous les patients sauf contre-indication: l'hydroxychlo-
roquine (HCQ) (PLAQUENIL*), antimalarfque de synthse, la dose de 400 mg/j si la fonction rnale est
normale. Une surveillance ophtalmologique (examen ophtalmologique avec fond d'il, champ visuel central et

.... 212 l UPUS ~RYTHrMATE UX AIG U DISSrMIN~ UE 7- ITEM 190

 ' UE7 Item 190
~ .... .................. ..

lectrortinogramme multifocal annuels pour rechercher une toxicit rtinienne qui imposerait l'arrt de l'HCQ).
Les toxicits rtiniennes de l'hydroxychloroquine surviennent en rgle pour des expositions prolonges. L'HCQ
peut tre dbut avant que les premiers examens ophtalmologiques soient raliss.

7.2.2. Prise en charge court et moyen terme

L'intensit de la thrapeutique est adapte la gravit de la maladie.
- Formes cutano-articulaires : antimalariques de synthse et les anti-inflammatoires non-strodiens (AINS).
Une faible corticothrapie complmentaire est souvent ncessaire dans les LS articulaires.
- Formes viscrales : corticothrapie.
- Pousses graves : dbut par perfusion de 500 mg 1 gramme de mthylprednisolone (SOLUMEDROL'') par
voie veineuse en 90 mn aprs vrification de la kalimie et de I'ECG. Ces bolus >> sont dlivrs pendant 3 jours
conscutifs, puis relays par une corticothrapie orale. Ils sont associs souvent un immunosuppresseur (voir
ci -dessous).
- La prednisone (CORTAN CYL*) est le corticode de rfrence. La posologie est de 1 mglkg/j dans les formes
graves (glomrulonphrite prolifrative diffuse, thrombopnie, anmie hmolytique) et de 0,5 mg/kg/j dans les
srites. La posologie d'attaque est prescrite pour une dure de 3 6 semaines. La baisse de la dose quotidienne,
progressive, se fait par diminution de 10 % de"lla dose antrieure tous les 10 15 jours. Une corticothrapie
d'entretien (0,10 0,20 mg/kg/j) est souvent maintenue plusieurs annes. Le sevrage ventuel doit prendre en
compte le risque potentiel d'insuffisance surrnale.
- Mesures d'accompagnement pour prvenir. certains effets secondaires, notamment l'acclration de
l'athrognse :
~ Dittique excluant le sodium et restreignant les apports glucidiques et caloriques et couple un strict
contrle des paramtres tensionnels, glucidiques et lipidiques.
~ Supplmentation potassique associe aux fortes doses de corticodes.

~ Utilisation raisonne des inhibiteurs de la pompe protons (IPP) mais non systmatique.
~ Prvention de l'ostoporose par adjonction de vitamine D, de calcium et de bisphosphonates.
~ Dpistage et traitement des foyers bactriens latents systmatiques (prophylaxie d'une ventuelle
anguillulose si le contexte le justifie).
- L'emploi des traitements immunosuppresseurs est limit aux formes viscrales graves (atteintes rnales
type de glomnonphrite prolifra live ou formes neurologiques svres par exemple) ou cortico-dpendantes
en raison de leurs risques (hypoplasie mdullaire et infections court terme, strilit et oncogense possible
long terme). Divers agents sont utiliss: cyclophosphamide (ENDOXAN" ) par voie IV discontinue (0,5
0,8 g/m2 en perfusion mensuelle pendant 6 mois ou 500 mg tous les 15 jours pendant 3 mois) puis azathioprine
(IMUREL,.) 2 3 mg/kglj per os ou mycophnolate moftil (CELLCEPT..) 20 40 mg/kg/j per os.
Dans le traitement des glomrulonphrites prolifratives, l'adjonction d'un immunosuppresseur la corticoth-
rapie amliore le pronostic rnal. Le schma traditionnel tend tre remplac par d'autres protocoles relayant
rapidement le cyclophospharnide par l'azathioprine ou le mycophnolate moftil, voire n'utilisant que ce dernier.
La dure de l'immunosuppression est d'au moins deux ans.
Enfin, le mthotrexate 0,3 mg/kg/semaine et le belimumab (seule biothrapie ayant une AMM pour le LS)
peuvent tre proposs dans certaines formes articulaires ou cutanes rsistantes.

7.2.3. Cas particuliers

7.2.3.1 . Thrombopnie priphrique
Thrombopnies svres corticorsistantes : des perfusions de fortes doses d'immunoglobulines sont utiles dans
les situations d'urgence (score hmorragique) ou anticorps monoclonal anti-CD20 ou splnectomie prcde
d'une vaccination anti-pneumococcique.

7.2.3.2. Grossesse
Planification+++. Le principe est d'attendre que le LS soit quiescent pour autoriser une grossesse.

UE 7- ITEM 190 LuP us tRYTHtMATEUX AIGU DISHM I Nt 213 ~

 En raison des risques de pousse lupique gravidique, des mesures systmatiques sont mises en uvre au cours
d'une grossesse lupique: surveillance multidisciplinaire mensuelle + poursuite hydroxychloroquine faible cor-
ticothrapie (5 10 mg). On ajoutera ventuellement de l'aspirine faible dose et/ou une hparine de bas poids
molculaire prventive en fonction du statut de la patiente vis--vis d'un SAPL ventuellement associ.

7.2.3.3. Contraception
Les grossesses devant tre planifies, une contraception efficace est indispensable :
- viter les strognes surtout en cas d'antcdent de thromboses.
- MicropiJules progestatives, actate de chlormadinone (Luteran) ou actate de cyprotrone (Androcu~).
- Dispositif intra-utrin.

... Rfrences
1. Arnaud L, Mathian A, Bruckert E, Amou raZ. Assessing the cardiovascular risk in patients with systemic lupus erythematosus. Rev
Med Interne. 2014 Nov;35(11):723-9
2. Arnaud L, Fagot JP. Mathian A, Paita M, fagot-Campagna A, Amoura Z. Prevalence and incidence of systemic lupus erythematosus in
France: a 2010 nation-wide population-based study. Autoimmun Rev. 2014 Nov;13(11):1o82-9.
3. Arnaud L, Mathian A. Amou raZ. When to think about lupus?. Rev Prat. 2011 Nov;61(9):1254-6.
4 Mathian A, Arnaud L, Amou raZ. Treatment of systemic lupus erythematosus. Rev Prat. 2011 Nov;61(9):1263-5. 1269-70.

POINTS CLS : LUPUS RYTHMATEUX AIGU DISSMIN

1. Maladie auto-immune systmique chronique
2. Femme jeune (en ge de procrer)
3. Protiforme : Peau > Polyarthrite > Rein > Srites > Neuro-Psy
4 Hmogramme : tout est la baisse (anmie, leucopnie, lymphopnie, thrombopnie)
5 lmmuno: AAN dirigs contre ADN double brin, Sm, SSA, phospholipides
6. le complment (consommation voie classique)
7 Bandelette urinaire
8. Prvention des pousses +++
9 Hydroxychloroquine
10. Corticodes+ immunosupresseurs si svre t.

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Il n'y a pas de lupus systmiq ue sans anticorps anti-nuclaires.

2. Ne pas voquer de lupus systmique en l'absence de signe clinique compatible.
3 l'hydroxychloroquine est le traitement de fond du lupus systmique. Chez un patient lu pique qui
n'a pas de traitement par hydroxychloroquine, toujours se demander pourquoi.
4 En cas d'exposition solaire, les vtements sont la meilleure protection solaire. Si la patiente
utilise un cran solaire bien lui expliquer d'appliquer un cran maximal toutes les 2 4 heures
sur les zones photo-exposes.
5 Chez un patient lupique, une lvation importante de la CRP doit faire voquer une srite (pleu-
rsie, pricardite) ou une infection.
6. la toxicit rtinienne de l'hydroxychloroquine justifie un examen ophtalmologique avec fond
d'il initial avec un champ visuel centralis de type Humphrey 10.2 et un lectrortinogramme
multifocal. Si ces examens sont normaux les suivants doivent tre faits 5 ans aprs .

.... 214 L UPUS tRYTHtMATEUX AIGU DISStMIN! UE 7- I TEM 190

 UE 7 Item 190
~ ....................... .

Syndrome des anti-phospholipides

-.' PITRE ~
....................................................................................................
''' '
''
~ pidmiologie
1. l OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
! 2. Physiopathologie l -+ Diagnostiquer un lupus rythmateux dissmin et un
1 3. Diagnostic 1 syndrome des ant iphospholipides.
! 4 Formes cliniques ~ -+ Dcrire les princ ipes du traitement et de la prise en

[____~~-:~~!~~-~~-~~--------------------------------------------------------[
cha rge au long cours.

MOTS CLS : Thromboses ; Endocardite de Libman-Sacks; Fausses couches inexpliques; Anticorps anticardioli-
pines ; Lupus anticoagulant ; Anticorps anti-beta2GP1.

Le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) est individualis depuis prs de 30 ans comme l'association
de manifestations thrombotiques ou obsttricales et la prsence durable d'anticorps dirigs contre les phospholi-
pides (aPL).
Le SAPL peut tre rencontr en dehors de tout cadre pathologique dfini (syndrome primaire des antiphospho-
lipides) ou associ une des grandes connectivites (SAPL secondaire), essentiellement le lupus systmique (LS).

1. Epidmiologie
Mal connue.
Affecte plus souvent la femme jeune : sexe ratio 4/1 dans le SAPL primaire.
Au cours du LS, la prvalence du SAPL est de 20 30 %.

2. Physiopathologie
Les anticorps anti-phospholipides interagissent avec les phospholipides membranaires plaquettaires et les cellules
endothliales et activeraient la coagulation.

3 Diagnostic
3.1. Signes cliniques
Thromboses artrielles, veineuses et/ou de la microcirculation constituent le substratum de la maladie.
Symptmes cliniques en rapport avec le site de la thrombose.
Manifestations obsttricales.

3.1.1. Thromboses
Veineuses, priphriques, rcidivantes.
Topographie inhabituelle (veines caves, membres suprieurs).
Embolies pulmonaires.
Association de thromboses veineuses et artrielles (30 %) mme si les rcidives surviennent volontiers dans le
mme type de vaisseaux (veines -7 veines; artres -7 artres).

UE 7 - ITEM 190 1 SYNDROME DES ANTI PH OSPHO LI PI DES 215 <Ill

 3.1.2. Atteintes neurologiques
Systme nerveux central, frquentes (35 %des cas).
Accidents vasculaires crbraux, transitoires ou constitus.
Parfois asymptomatiques, parfois dmence vasculaire.
Thrombophlbite des sinus veineux crbraux: cphales, hypertension intra-cranienne (HTIC).
Mylopathie vasculaire (diagnostic diffrentiel difficile avec mylite).
Association avec chore et/ou comitialit.

3.1.3. Atteintes cardiaques

Valvulopathie mitrale ou aortique type d'paississement diffus ou localis (endocardite de Libman-Sacks) :
risque d'embolies artrielles et de greffe oslrienne, rare volution vers insuffisance cardiaque.
Thrombose coronaire (infarctus du sujet jeune).
Myocardiopathie ischmique par atteinte de la rnicrocirculation cardiaque.

3.1.4. Atteintes cutanes

Livedo, coloration bleue-violace de la peau en forme de mailles de filet (Figure 1), racemosa (mailles larges,
irrgulires et non fermes).
Ulcres cutans artriel .
Orteils violacs, thrombose et ncroses cutanes.
Hmorragies sous-unguales en flammche (Figure 2).

Figure 1. Livedo racemosa

Figure 2. Hmorragies sous-unguales

en flamm ches

~ 216 S YN D ROM E DESANTI - PHOSPHOLIP I D ES 1 UE 7 - I TE M 190

 UE 7 Item 190 " " '-
.... ,.,.,.e

3.1.5. Atteintes rnales

Thromboses des artres glomrulaires, hypertension artrielle, protinurie, parfois insuffisance rnale, parfois
asymptomatique.
Thrombose ou stnose des artres rnales.
Microangiopathie thrombotique.

3.1.6. Atteintes pulmonaires

Embolies pulmonaires.
Hmorragies intra-avolaires (capillarite par thromboses des artrioles alvolaires) (Figure 3).
Hypertension pulmonaire post-embolique.

Figure 3 Scanner thoracique

Hmorragies intra-alvolaires dans le cadre d'un syndrome
des antiphospholipides

3.1.7. Atteintes digestives

Hpatique: syndrome de Budd-Chiari.
Ischmie intestinale aigu ou angor msentrique.

3.1.8. Atteinte surrnalienne

Ncrose hmorragique des surrnales souvent bilatrales (Figure 4) :douleurs abdominales, hypotension.

Figure 4 Hmatome unilatral des surrnales par thrombose des veines surrnaliennes
dans le cadre d'un syndrome primaire des antiphospholipides

UE 7- ITE M 190 1 SYNDROME DES A NTI-PHOSPHO LI PI DES 217 ~

 3.1.9. Atteinte oculaire
Amaurose.
Thrombose de l'artre ophtalmique.
Nvrite optique ischmique antrieure aigu (NOIAA).

3.1.10. Autres
Signes de la maladie associe (LS+++)

3.2. Signes biologiques

3.2.1. Hmogramme
Thrombopnie (20 %).
Anmie.

3.2.2. Anticorps anti-phospholipides

Anticardiolipine (IgG ou IgM) par technique ELISA.
Anti-bta2 glycoprotine 1 (IgG ou IgM) par technique ELISA (protine associe aux phospholipides).
Anticoagulant circulant: avant la mise sous hparine+++.
1. voqu devant un allongement d'un temps de coagulation dpendant des phospholipides (TCA et temps de
venin de vipre Russell),
2. non corrig quand on mixe le plasma du patient avec celui du tmoin (limine un dficit en facteur de la
coagulation),
3. corrig par un excs de phospholipides (neutralisation: adsorption des anticorps).
Srologie syphilitique dissocie: VDRL positif (contient des phospholipides) et TPHA ngatif.

33 Diagnostic positif
Fond sur un vnement thrombotique prouv (par biopsie ou par imagerie) et/ou gravidique et la prsence
durable (confirm 12 semaines) des aPL (Tableau 1).
Le SAPL est dfini par un vnement clinique et un paramtre biologique.
Des aPL (surtout des aCL) peuvent tre induits par de nombreux mdicaments (Tableau II) ou tre prsents dans
de nombreuses autres circonstances (Tableau III), sans risque thrombotique associ.

~ 218 S YNDROME DE S ANT I PHOSPHO L IPID ES 1 UE 7- ITEM 190

 .... __________ _ Item 190

Tableau 1. CONSENSUS INTERNATIONAL DES CRITRES DU SYNDROME DES ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES

Critres cliniques

1. Thrombose vasculaire :
Au moins un pisode thrombotique artriel, veineu x ou des petits vaisseaux, touchant tout tissu ou
organe. La thrombose doit tre confirme par un critre objectif et valid (aspect typique l'imagerie
ou pour l'examen anatomopathologique , la thrombose doit tre prsente sans qu'il y ait prsence d'une
inflammation vasculaire sous-jacente).

2. Morbidit obsttricale :
a) Survenue d'au moins une mort ftale inexplique, aprs la 1o semaine d'amnorrh e, avec morphologie
ftale normale documente par une chographie ou par examen macroscopique.
b) Survenue d'au moins une naissance prmature avant la 34 semaine d'amnorrhe, d' un ftus
morphologiquement normal, en rapport avec la survenue d'une clampsie ou d'une prclampsie svre,
ou avec dmonstration d'une insuffisance placentaire.
c) Survenue d'au moins 3 fausses couches conscutives et inexpliques avant la 1o semaine d'amnorrhe,
aprs exclusion d'une anomalie anatomique ou hormonale maternelle, et d'une anoma lie chromosomique
maternelle ou paternelle.

Critres biologiques

1. Anti-coagulant circulant de type lu pique prsent au moins 2 reprises, 12 semaines d'intervalle, dtection
selon les recommandations de l' International Society of Thrombosis and Hemostasis.

2. Anticorps anticardiolipines (lgG et / ou lgM) prsents au moins deux reprises, un titre intermdiaire ou
lev (> 40 UGPL ou MPL, ou > 99 percentile), mesu r par une technique ELISA standardise.

3 Anticorps anti-beta2GP1 (lgG ou lgM) prsents un titre > au 99 percentile, au moins 2 reprises,
12 semaines d'intervalle selon une technique ELISA standardise.

Les critres de SAPL sont remplis si au moins un critre clinique et un critre biologique sont prsents.

Tableau Il. MDICAMENTEUX POTENTIELLEMENT INDUCTEURS D'ANTICORPS ANTI-PHOSPHOLIPIDES

Phnothiazines
Anti-TNFa
Phnytone
thosuccimide
Quinidine, Quinine
Chlorothiazide
Interferon a
Hydralazine
~bloquants
Procanamide
Pilule contenant strognes

Tableau Ill. CIRCONSTANCES ASSOCIES LA PRSENCE D'ANTIPHOSPHOLIPIDES

Noplasie (attention risque thrombotique Sarcodose

li au cancer+++) Artrite cellules gantes
Hmopathie Colites inflammatoires
Mdicaments Hpatopathies
Insuffisance rnale Infections : VIH, VHC

UE 7- ITEM 190 1 S YNDROME DESAN T I - PH OSPHOLI PI DES 219 <11111

 4 Formes cliniques
lf.1. Syndrome obsttrical pur ou isol
vnement gravidique associ des aPL sans thrombose veineuse ou artrielle authentique.
Risque ultrieur d'vnement thrombotique surtout artriel.

lf.2. Syndrome catastrophique des anticorps antiphospholipides

Vritable orage thrombotique: microcirculation +++ (microangiopathie thrombotique),
Dfaillance multiviscrale avec atteinte de plusieurs organes ou systmes (n > 2),
Dans un temps limit (en thorie 7 jours),
Ncessit d'une preuve histologique,
Inaugural dans 50% des cas (statut anti-phospholipide inconnu),
Facteur dclenchant : arrt intempestif de l'antico~aulation, stimulation de l'endothlium (chirurgie, geste art-
riel invasiD,
Mortalit : 35 % -7 prvention ++

s. Traitement
Le traitement du APL secondaire vient complter celui du LS.
Hparine de' ant les thromboses rcentes.
Pr ention des rcidives thrombotiques : administration extrmement prolonge d'antivitamine K longue
dure d'action : objectif d'INR autour de 2,5.
Si rcidive: ajout d'aspirine faible dose ou monter l'objectif d'INR 3,5.
Prvention primaire en prsence d'aPL durables : aspirine faible dose propose empiriquement.
Prvention des rcidives d'avortements ou de mort ftale : association d'hparine sous cutane et d'aspirine,
efficace dans 80 % des cas.

~ Rfrences
1. G6mezPuerta JA, Cervera R. Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome.]Autoimmun . 2014 FebMar;4849:20-5.
2. Espinosa G, Cervera R. Current treatment of antiphospholipid syndrome: lights and shadows. Nat Rev Rheumatol. 2015
Oct;11(10): 586-96.

~ 220 S YN DROM E D ESA NTI- PHOSPHO LIP I DE S 1 UE 7 - ITEM 190

 .
' ...... .

POINTS CLS: SYNDROME DES ANTI-PHOSPHOLIPID.ES

1. Maladie thrombophilique auto-immune.
2. Primaire ou secondaire.
3 Substratum physiopathologique =thrombose art rielle, veineuse ou micro-circulation.
4 Livedo, valvulopathie rechercher.
5 Morbidit gravidique rechercher.
6. Traitement : anti -coagulants (anti-vitamine Kou hparine) ou anti-aggrgants.

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. On ne parle pas de SAPL en l'absence de thrombose ou d'accident obsttrical compatible.

2. Le SAPL est une des rares maladies qui peut associer thrombose artrielle et veineuse.
3 Au cours d'un SAPL primaire, le clinicien doit essayer d'expliquer tout nouveau symptme par un
processus thrombotique (... ou hmorragique si le malade est trait).
4 En cas d'anticoagulant circulant on ne peut pas utiliser le TCA pour adapter l'hparinothrapie
fractionne.

UE 7- I TEM 1 9 0 1 SY N D ROME DES ANTIPHO S PHO LI PI DES 221 ....

 UE7 Item 191
..........................

- 'PITRE ~~~~~~~~
~~~~~~~~~~~~~~l~
l~~l~~~~~
~~~
~~~~~~~~~~~~~
Maladie de Horton, Pseudo-polyarthrite rhizomlique,
Maladie de Takayasu

1. Artrite cellules gantes (maladie de Horton)

1.1. Nosologie et classification
OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
1.2. Physiopathologie
1.3. Signes cliniques ~ Diagnostiquer une maladie de Horton, une pseudo

1.4. Examens paracli niques polyarthrite rhizomlique, une maladie de Ta kayasu.

1.5. Diagnostics diffrentiels ~ Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le su ivi du

patient.
1.6. Traitement
1.7. Suivi du patient
1.8. Pronostic
2. Pseudo-polyarthrite rhizomlique
2.1. Gnralits
2.2. Diagnostic positif MOTS CLS : Aorto-artrite ; Artrite cellules
2.3. Diagnostics diffrentiels gantes; Neuropathie optique ischmique ; Fivre
2.4. Examens paracliniques prolonge ; Biopsie d'artre temporale ; Hypertension
2.5. Critres de classification artrielle rno-vasculaire ; Corticothrapie ; Maladie
2.6. Traitement
de Takayasu ; Pseudo-polyarthrite rhizomlique ;
Vascularite des gros vaisseaux.
2.7. Suivi du patient
3 Maladie de Takayasu
3.1. Gnralits
3.2. Diagnostic positif
3-3 Traitement
34 Suivi du patient

Introduction
L'artrite cellules gantes (ACG, mieux connue en France sous le terme de maladie de Horton) est une vascu-
larite primitive prdominant sur les gros vaisseaux touchant lectivement le sujet de plus de 50 ans. Elle est peu
frquente (1 cas incident pour 10 000 personnes de plus de 50 ans) et touche 4 femmes pour 1 homme. Il faut
savoir voquer le diagnostic d'ACG en raison des consquences graves que peut avoir un retard au diagnostic
et donc l'instauration d'une corticothrapie. Les complications les plus redoutes sont ophtalmiques avec un
risque de ccit dfinitive. Les plus rares sont lies l'atteinte aortique: risque accru de dissection et de rupture
d'anvrysme aortique. La maladie est spectaculairement sensible la corticothrapie mais les rechutes ne sont pas
rares. La gurison dfinitive est obtenue chez une majorit de patients dans des dlais trs variables, gnralement
entre 18 et 60 mois.
De nombreuses caractristiques distinguent l'ACG de la maladie de Takayasu, autre vascularite primitive des
gros vaisseaux. Au plan clinique, on retiendra essentiellement pour l'ACG: sa plus grande frquence; l'ge de
dbut au-del de 50 ans (contre moins de 50 ans pour la maladie de Takayasu) ; le tropisme privilgi (mais
non exclusif) pour les artres de l'extrmit cphalique ; l'absence de stnose significative au niveau de l'aorte
et des artres rnales et la raret des anvrysmes au niveau des branches de division de l'aorte ou des artres des
membres.
La pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR) est un rhumatisme inflammatoire frquent du sujet de plus de
50 ans qui peut tre isol ou associ une ACG. De nombreuses maladies peuvent mimer une PPR. Il s'agit donc
souvent d'un diagnostic d'limination. En l'absence d'ACG associe, son pronostic fonctionnel est excellent sous
corticothrapie, dont l'effet est spectaculaire.

UE 7 - ITE M 191 1 A RT R ITE CELLUL ES GANTES 22] ...

 1. Artrite cellules gantes
1.1. Nosologie et classification
L'ACG est une vascularite sans cause identifie, caractrise par une atteinte inflammatoire prdominant sur les
vaisseaux de gros calibre (de l'aorte jusqu'aux branches de quatrime division de l'aorte), particulirement ceux
destination cphalique.
L'ACG a des liens avec la pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR) : environ 40 % des patients atteints d' ACG ont
des symptmes de PPR; 10 20 % des patients prsentant une PPR ont un infiltrat inflammatoire sur la biopsie
d'artre temporale en l'absence de tout symptme suggrant une ACG, et d'autres prsentent une aortite en tout
point comparable celle observe au cours de l'ACG.
Chez un patient prsentant des symptmes vocateurs de vascularite, les critres de classification de l'Ameri-
can College ofRheumatology (1990) permettent de retenir le diagnostic d'ACG avec une bonne sensibilit et une
bonne spcificit si au moins 3 des 5 critres sont rassembls (Tableau 1).

Tableau 1. CRITRES DE CLASSIFICATION DE l'ARTRITE CELLULES GANTES

(MALADIE DE HORTON) (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 1990)

ge de plus de 50 ans
Vitesse de sdimentation (VS) suprieure 50 mm la premire heure
Apparition rcente d'une douleur de l'extrmit cphalique (cphales)
Tumfaction et sensibilit la palpation de l'artre temporale ou abolition du pouls temporal
lnfiltrat inflammatoire de cellules mononucles la biopsie d'artre temporale

Ces critres de classification sont ncessaires la ralisation d'tudes cliniques. Ils permettent de diffrencier
l'ACG des autres vascularites systmiques. Ce ne sont pas des critres diagnostiques, ils ne doivent pas tre utiliss
pour le diagnostic positif chez un patient donn en raison de la multiplicit des diagnostics diffrentiels (aux
urgences, des cphales survenant chez un individu de plus de 50 ans ayant une VS > 50 mm sont plus souvent en
rapport avec une sinusite maxillaire ou une mningite qu'avec une ACG).

1.2. Physiopathologie
On pense que l'ACG est une maladie inflammatoire qui se dveloppe en rponse la reconnaissance par le sys-
tme immunitaire d'un ou plusieurs antignes de la paroi vasculaire des gros vaisseaux, bien qu'aucun de ces
antignes n'ait t jusqu' prsent identifi. La snescence tissulaire et des facteurs gntiques, infectieux et envi-
ronnementaux jouent trs probablement un rle dans la survenue de la maladie.
Certaines cytokines paraissent jouer un rle cl dans la physiopathologie de la maladie : l'interfron y et l'axe
interleukine 6 (IL6), IL17.

~-- .......................................................................................................................................................................................................................................................................... ------ .......................... .

'' ''
! l'inflammation de la paroi vasculaire se traduit : !
'' '
'
l:, 1. Localement par l'paississement de la paroi en lien avec la prolifration myofibroblastique et l'dme :.:
inflammatoire ; cet paississement provoque le rtrcissement de la lumire vasculaire entranant des
! symptmes d'ischmie puis une thrombose et, en l'absence de collatralit, la ncrose des tissus !
! d'aval. !
! 2. Par les signes gnraux et biologiques tmoignant de l'inflammation. !
............................................................................................................................................................................................................................................................................................
' '

~ 224 A RT RITE CE LLU LES G AN TE S 1 UE 7 - I TE M 191

 UE 7 em191
~ .... __ ~-- -----

1.3. Signes cliniques

Les manifestations cliniques de l'ACG sont trs polymorphes. Aucune n'est constante, et ces anomalies peuvent
tre isoles ou s'associer entre elles.
Les signes dominants sont :

1.3.1. Les signes gnraux

Fivre, asthnie, anorexie, amaigrissement. La fivre peut n'tre qu'une fbricule volua"'llt pendant des semaines
ou, plus rarement, dbuter au contraire brutalement et atteindre 40C.

1.3.2. Les douleurs

de l'extrmit cphalique : de faon caractristique, il s'agit de:
- cphale temporale uni ou bilatrale d'horaire inflammatoire (deuxime partie de nuit);
- l'hyperesthsie du cuir chevelu ( signe du peigne ou signe du chapeau ou signe de l'oreiller ) ;
- la claudication intermittente des mchoires : elle correspond la survenue d'une contracture douloureuse des
massters survenant la mastication et cdant l'arrt de l'effort masticatoire. Lorsque l'ischmie est svre,
un vritable trismus de repos est possible.
La ncrose de la langue, du voile du palais ou encore du scalp est rare mais trs vocatrice.
de l'appareil locomoteur:
- douleurs des ceintures de rythme inflammatoire (pseudo-polyarthrite rhizomlique [PPR]) ;
- myalgies, arthralgies ;
- claudication intermittente et/ou faiblesse d'un membre suprieur ou infrieur d'origine ischmique.

1.3.3. Les signes ophtalmologiques

L'atteinte ophtalmologique est frquente (la prvalence des troubles visuels non dfinitifs peut atteindre 30% au
diagnostic de la maladie) et potentiellement grave, puisqu'elle aboutit une ccit irrversible dans 15% des cas,
dont 5 % de ccit bilatrale. On peut observer :
- Une ccit, en rapport le plus souvent avec une neuropathie optique ischmique antrieure aigu (NOIAA)
qui est la principale complication de l'ACG. La NOIAA est la consquence de l'atteinte vascularitique des
artres ciliaires courtes, branches de l'artre ophtalmique, qui vascularisent le nerf optique. Elle survient le
plus souvent avant que le diagnostic ne soit tabli, parfois au cours des premires semaines de traitement, trs
rarement au-del. C'est la manifestation la plus redoute : elle se manifeste par une amaurose monoculaire
brutale, indolore, sans rougeur oculaire. L'atteinte visuelle peut tre d'emble complte (souvent, simple
perception lumineuse), ou dbuter par un scotome altitudinal. Elle est gnralement dfinitive.
LaN 0 lAA peut tre la seule manifestation clinique chez un patient ayant une ACG jusqu'alors asymptomatique.
La NOIAA n'est pas spcifique de l' ACG, l'artriosclrose en est la cause la plus frquente. Cela justifie de
contrler les paramtres inflammatoires (fibrinogne et protine C-ractive) en urgence devant une
amaurose transitoire ou une NOIAA au-del de 50 ans et d'envisager un traitement par prednisone 1 mg/
kg/j en cas de syndrome inflammatoire et si l'expertise ophtalmologique ne peut tre obtenue sans dlai.
L'angiographie fluorescinique du fond d'oeil est utile dans le diagnostic de NOIAA: elle confirme la prsence
de l'dme papillaire et peut mettre en vidence des signes d'ischmie chorodienne associe, trs en faveur
d'uneACG.
- L'amaurose transitoire: la perte de vision est transitoire, de quelques secondes quelques minutes, complte
ou simple amputation du champ visuel. Il s'agit d'un vritable syndrome de menace oculaire, volontiers
annonciateur de la crise de NOIAA.
- Les troubles oculo-moteurs, en lien avec une parsie oculomotrice d'origine neuropathique ou musculaire.
Les patients atteints d'ACG et prsentant une diplopie ont un risque accru de NOIAA.

UE 7 - I TE M 19 1 1 ARTRITE CELLUL ES GANTES 225 ...

 Si la NOIAA reprsente 75 85% des cas d'atteinte ophtalmologique au cours de l' ACG, d'autres manifestations
ophtalmologiques peuvent survenir : occlusion de l'artre centrale de la rtine (4 15% des cas), neuropathie
optique ischmique postrieure (5% des cas), vascularite rtinienne .
... .. .. .. ...... .. .. ----- .......... ---- .. -.......................................... ------ ............ --- .............. ------- . -................ -------...... .................... -- .................... -...................................................... ..............
0
0
---~
0
0
0 0

l
0 0
0 0

Neuropathies optiques : mise au point : j

l_ ~ Le fond d'il trouve un dme papillaire dans une NOIAA, un dme rtinien blanc et une macula rouge
~:~~--:
cerise dans l'occlusion de l'artre centrale de la rtine. En revanche, il est normal dans la neuropathie optique
ischmique postrieure.

1.3.4 Les complications macro-vasculaires

L'atteinte aortique est frquente au cours de l'ACG. Souvent asymptomatique, elle peut provoquer des douleurs
lombaires ou thoraciques. Tous les segments (aorte thoracique ascendante, aorte thoracique descendante, aorte
abdominale) peuvent tre touchs. L'aortite peut se compliquer de dissection aortique, d'anvrysme, de dila-
tation diffuse de l'aorte (mga-aorte). La dilatation de l'aorte ascendante peut se compliquer d'insuffisance
aortique dans 10% des cas, plusieurs annes aprs le diagnostic de l'ACG. La dissection aortique et la rupture
d'anvrysme engagent le pronostic vital.
L'ischmie de membre : elle peut toucher un membre suprieur ou infrieur. Une claudication intermittente
vasculaire nouvelle et s'aggravant rapidement impose de rechercher une vascularite des gros vaisseau.x.
Autres atteintes : l'ACG peut toucher les vaisseaux intra-crniens et provoquer des accidents vasculaires cr-
braux ; les artres coronaires et provoquer angor et/ou infarctus; les artres digestives et provoquer un angor et
ventuellement un infarctus msentrique.

1.3.5 Autres signes

De nombreux autres signes et/ou atteintes d'organes sont dcrits, dont la toux sche persistante (atteinte des
artres bronchiques), la pleursie, la myopricardite .
.................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................
0 0
0 0
0 0

: Il faut voquer une artrite cellules gantes (maladie de Horton) et contrler vitesse de sdimentation :
0 0

; et protine C-ractive chez tout patient de plus de so ans prsentant un des signes suivants : ;
0 0

l:o des douleurs rcentes de l'extrmit cphalique ;:

un trouble aigu de la vision 00

l. . . . . ~;_;_~~~~~~~~~~~~-~-~~i~~~~:i~~;;;_~~~-~~~i.:.~~-~-~-~- ~~-~ ::~:.~~~~-- .1

.................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................... .. ......
Attention, nous utilisons ici le terme neuropathie optique ischmique postrieure (NOl P) et non nvrite
optique rtro-bulbaire (NORB). En effet, la NORB fait rfrence un mcanisme inflammatoire. Dans
l'artrite cellules gantes, on utilise le terme de NOIP pour faire le pendant postrieur de la NOIAAo
....................... .............................. ............................................................................................................................................................................................. .... ........ ......... ...............................

1.3.6. Examen physique

Les signes vocateurs d' ACG rechercher systmatiquement sont:
- une tumfaction (Figure 1) ou une sensibilit d'une artre temporale;
- une abolition d'un pouls temporal ;

~ 226 A RT ~ R ITE CEL LUL ES G~ANTES 1 UE 7- ITEM 191

 UE7 Item 191
.......... ...... .........

- un souffle sur le trajet des artres sous-clavires, axillaires ou humrales ;

- une abolition d'un pouls radial ;
- une anisotension 1 ;
- une insuffisance aortique (par dilatation de l'aorte ascendante);
- une ulcration ncrotique du scalp ou de la langue.

Figure 1 .
Tumfaction de l'artre
temporale au cours d'une
artrite cellules gantes
(ACG, maladie de Horton)

L'examen du fond d'il est systmatique la recherche d'une vascularite ophtalmique encore peu symptoma-
tique.

1.1f. Examens para-cliniques

Les examens pratiquer devant toute suspicion d' ACG sont :
- La vitesse de sdimentation, le fibrinogne et la CRP: le syndrome inflammatoire est quasi-constant; la CRP
est parfois trs leve, au-del de 200 mg/1.
- L'hmogramme: on recherche une hyperleucocytose polynuclaire neutrophile, une anmie inflammatoire,
une thrombocytose (anomalies toutes inconstantes).
- Les enzymes hpatiques: ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale. Une hpatite
cholestatique anictrique est classique, mais on peut aussi observer cytolyse et ictre.
- La fonction rnale n'est pas altre par l' ACG.
- La biopsie d'artre temporale (BAT) :il s'agit de l'examen diagnostic cl.
Il est recommand de toujours chercher prouver par l'histologie le diagnostic en raison des nombreux
diagnostics diffrentiels, en particulier devant un tat inflammatoire persistant. De plus, la confirmation
histologique fournit la certitude diagnostique validant un traitement corticode prolong non dnu d'effets
secondaires. L'chographie-doppler artrielle des troncs supra-aortiques et des artres cphaliques permet
de guider la biopsie et d'augmenter son rendement (voir ci-dessous) mais cet examen ne doit pas retarder
la biopsie et ne sera fait que s'il est disponible rapidement. Le prlvement doit mesurer au moins 1 cm
(en dessous d'un cm, le risque de faux ngatif augmente). La ralisation de la BAT ne doit pas retarder
l'initiation du traitement lorsque la suspicion clinique est forte, en raison du risque de complication
ophtalmologique imprvisible.

1. Diffrence de pression artrielle entre les deux bras" 20 mm Hg pour la systolique et/ou "10 mm Hg pour la diastolique.

UE 7- ITE M 191 1 A RT RI TE CE L LULES GANTES 227 <lill

 La biopsie montre un dme intimal, un infiltrat inflammatoire prdominance de cellules mononucles
(lymphocytes, macrophages) pouvant siger dans les trois tuniques de l'artre (panartrite) (Figure 2). La pr-
sence de cellules gantes au contact d'une limitante lastique interne fragmente est caractristique. L'atteinte
des artres est segmentaire et la ngativit de la BAT n'limine pas le diagnostic d'ACG.

Figure 2.
Paroi d'une artre
temporale sige d'un
infiltrat inflammatoire diffus
(panartrite) avec rupture de
la limitante interne (flches
rouges) et d'un granulome
(flches violettes)
Images gracieusement
fournies par le Dr Marie
Parrens, Laboratoire
d'A nato mopath ologi e,
Hpital Haut-Lvque , Pessac
(Bordeaux) .

Un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste, ou un angio-scanner afin de

rechercher des arguments en faveur d'une aortite (typiquement: paississement concentrique et tendu de la
paroi, de plus de 3 mm, en l'absence d'athrome) (Figure 3). Le scanner permet aussi de s'assurer de l'absence
d'anvrysme, de dissection, et d'autres diagnostics diffrentiels notamment noplasique ou infectieux comme
la tuberculose. L' angio-scanner peut tre remplac par une angio- IRM.

Figure 3
Tomodensitomtrie
thoracique avec injection de
produit de contraste
paississement concentrique
et rgulier de la paroi aortique
de plus de 3 mm caractristique
d'une aorto-artrite chez un
patient trait pour une artrite
cellules gantes (ACG, maladie
de Horton) .

D'autres examens peuvent tre utiles mais ne doivent pas tre systmatiques:
La tomographie mission de positons, plus sensible que l' angio -scanner ou l' angio-IRM pour diagnostiquer
une aortite, permet de cartographier l'atteinte des gros troncs (Figures 4a et 4b ). Des faux positifs sont
possibles en cas d'athrome. L'intrt de cet examen dans la stratgie de prise en charge d'une ACG reste
encore prciser .

.... 228 A RT RITE CELLULE S GANTE S 1 UE 7 - ITEM 191

 UE 7 ltem191 ~
...................

- L'chographie-doppler artrielle des troncs supra-aortiques et des artres cphaliques peut montrer des
stnoses, un paississement parital et un signe du halo, manifestation chographique de l'dme parital.
Cet examen, s'il est fait rapidement, permet de guider la BAT. Il s'impose galement en cas d'atteinte clinique
des gros vaisseaux des membres.
- L'artriographie conventionnelle ne se conoit qu' vise thrapeutique (dilatation ou pose d'une endo-
prothse par exemple).

Figure 4 Tomographie par mission de positons d'une aortite chez un patient trait pour artrite cellules
gantes (maladie de Horton) A: coupe sagittale: hyperm t abolisme de l'aort e t horacique et abdominale;
B: hyper-mtabolisme concen t rique tendu tmoignant d' une aortit e de l'aor te asc endan te et descendante .

1.5. Diagnostics diffrentiels

La liste des diagnostics diffrentiels est trs longue (surtout en cas de fivre nue chez un sujet g par exemple) et
fonction de la prsentation clinique. Ceci souligne l'importance de faire la preuve de la vascularite par la biopsie
d'artre temporale, et dfaut par l'imagerie. Parmi les diagnostics diffrentiels, dont certains sont communs avec
la PPR (voir plus loin dans ce chapitre), il faut citer:
- Un syndrome mning (cphales fbriles).
- L'endocardite avec manifestations osto-articulaires, fivre et syndrome inflammatoire.
- La polyarthrite rhumatode dbut rhizomlique qui peut se voir chez le sujet de plus de 50 ans.
- Les rhumatismes inflammatoires microcristallins du sujet g (chondrocalcinose, et rhumatismes apatite). -
- Les myopathies inflammatoires de type polymyosite qui peuvent toucher les ceintures.
- Les vascularites comme la granulomatose avec polyangite ou la priartrite noueuse (altration de l'tat
gnral, syndrome inflammatoire, polyarthrite, etc.).
- Des affections noplasiques (fivre, altration de l'tat gnral, syndrome inflammatoire chez un sujet g)
telles que le cancer du rein ou les lymphomes.

UE 7- ITEM 191 AR T R I TE CELL UL ES GANTES 229 <Ill

 1.6. Traitement _,

1..6.1.. La corticothrapie
Le traitement peut tre divis en 4 phases :
- le traitement d'attaque afin de contrler trs rapidement la vascularite (dure: 2 4 semaines). La posologie
en quivalent prednisone durant cette phase est de 0,5 0,7 mg/kg/j en l'absence de signes ophtalmologiques
ou de complication macro-vasculaire ; de 1 mg/kg/j ou plus (possibilit de bolus intraveineux pendant 1
3 jours) en cas de signes ophtalmologiques ou de complications macro-vasculaires.
- la phase de dcroissance rapide : elle permet de ramener, par paliers de 1 2 semaines, la posologie de
corticodes entre 0,25 et 0,35 mg/kg/j (15 20 mg/j). Cette posologie est gnralement atteinte entre la 8' et la
12' semaine.
- la phase de dcroissance lente : les paliers deviennent mensuels et la dcroissance vise obtenir une posologie
d'quivalent prednisone d'environ 10 mg/j au sixime mois et de 5 7,5 mg/j au douzime mois. Il s'agit l
gnralement d'une dose d'entretien en dessous de laquelle le patient a tendance rechuter.
- la phase de sevrage : un sevrage doit tre tent chez un patient stable pendant quelques mois sous 5 mg/j
d'quivalent prednisone en rmission au plan clinique et biologique ( titre indicatif, VS infrieure 30 mm et
CRP infrieure 10 mg/1). Idalement ce sevrage se fera progressivement, par exemple milligramme par
milligramme. Un dpistage de l'insuffisance surrnalienne post-corticothrapie peut tre propos avant de
dbuter ce sevrage.
Les diminutions de doses de corticodes ne sont pratiques qu'en cas de rmission clinique et biologique.
Environ un patient sur deux rechute au cours des phases de dcroissance, et un patient sur deux rechute aprs
sevrage complet. Ceci justifie de maintenir une surveillance clinique rgulire et biologique mensuelle dans l'an-
ne qui suit le sevrage complet.
En pratique, la plupart des patients sont sevrs dfinitivement de la corticothrapie entre le 18' et le 60' mois de
traitement.

1..6.2. Les mdicaments d'pargne cortisonique

Chez les patients chez qui il est difficile de diminuer la dose des corticodes du fait de la rapparition de symp-
tomes (corticodpendance) ou chez les patients qui rechutent, le mthotrexate est parfois utilis vise d'pargne
cortisonique. Son efficacit parat cependant modeste. Les anti-TNFa et l'hydroxychloroquine n'ont pas fait la
preuve de leur efficacit. Des thrapies cibles (d'autres biothrapies) sont en cours d'valuation.

1..6.3. La prvention du risque cardiovasculaire global : antiagrgants et statines

Les patients atteints d'ACG ont un risque vasculaire global accru. Antiagrgants et statines sont de ce fait lar-
gement recommands en prvention primaire et secondaire, tout particulirement en cas de complications de
l'ACG.

1..6.4. La prvention des complications de la corticothrapie

La corticothrapie expose des complications telles que l'HTA, l'ostoporose, l'hypokalimie, un dsquilibre
glycmique, un risque accru d'infections. Pour viter ces complications, il est habituel d'associer la prescription
de corticodes un certain nombre de mesures dites de prvention :
- Pour limiter le risque infectieux :
~ Rechercher un foyer infectieux latent.

~ Contre-indication des vaccins vivants.

~ Vaccination anti-grippale et contre le Pneumocoque.

~ Attention aux virus hpatotropes : dpistage des hpatites B et C.
~ Traitement prventif contre l'anguillulose chez les patients venant de zones risque, avant de dbuter la
corticothrapie.

~ 2]0 ART RITE CELLULES GANTES 1 UE 7- ITE M 191

 UE 7 _
...... __________ Item 191

- Surveillance de la kalimie en dbut de traitement et substitution les cas chant.

- Dpistage du diabte en dbut de traitement et pris en charge le cas chant.
- Surveillance tensionnelle rgulire, rgime peu sal.
- Conseils hygino-dittiques (rgime peu sal, limiter les sucres rapides et les graisses satures). viter tout
grignotage entre les repas (la cortisone donne faim). Exercice physique ds que possible.
- Prvention de l'ostoporose par prise quotidienne de calcium et de vitamine D, exercice physique (ds que
possible) et prise d'un diphosphonate en l'absence de contre-indication dentaire (recommandation ds qu'un
patient doit prendre une corticothrapie > 7,5 mg/j pendant plus de 3 mois).

1.7. Suivi du patient

Le suivi doit permettre :
- d'adapter le traitement par corticodes, avec un souci constant de rechercher la dose minimale efficace ;
- de prvenir ou prendre en charge les complications de la corticothrapie ;
- de dpister les complications aortiques tardives.
Sous traitement, une valuation clinique 1 mois, 3 mois puis tous les 4 6 mois est recommande.
VS et CRP sont contrles de faon mensuelle et avant chaque dcroissance de la corticothrapie jusqu' un an
aprs le sevrage en corticodes.
Une imagerie de l'aorte est effectue au diagnostic puis tous les 5 ans pour dpister l'apparition d'un ventuel
anvrysme.

1.8. Pronostic
Le pronostic vital est bon, avec une survie sensiblement identique celle de la population gnrale.
Les squelles visuelles et celles de la corticothrapie prolonge (HTA, diabte, ostoporose fracturaire, cataracte,
glaucome) ne sont pas rares.

2. Pseudo-polyarthrite rhizomlique (PPR)

2.1. Gnralits
Contrairement l'ACG, la PPR n'est pas une vascularite. Il s'agit d'un rhumatisme inflammatoire des cein-
tures, scapulaire et pelvienne, rhizomlique signifiant de la racine des membres . Des symptmes de PPR
peuvent cependant s'associer une ACG.
La PPR n'atteint pas d'autres appareils que l'appareil locomoteur.
Aucun signe clinique, biologique ou d'imagerie n'est vritablement spcifique de cette maladie. Il s'agit donc
souvent d'un diagnostic d'limination. Le traitement de rfrence est la corticothrapie relativement faible dose
par voie gnrale. Il s'agit d'une maladie trs corticosensible, ncessitant un traitement de 1 2 ans.

2.2. Diagnostic positif

La PPR est une affection du sujet de plus 50 ans caractrise par :
- des douleurs rhizomliques de rythme inflammatoire ;
- durant plus de 1 mois ;
- frquemment associes des signes gnraux : asthnie, anorexi, amaigrissement, parfois fbricule ;
- accompagnes d'un syndrome inflammatoire d'intensit variable.

UE 7 - ITEM 191 1 A RT RITE CE LLULE S GANTES 231 ...

 Les douleurs :
- Il s'agit d'arthromyalgies inflammatoires de topographie rhizomlique, bilatrales et le plus souvent
symtriques. Elles atteignent les paules, la rgion cervicale, la ceinture scapulaire, les cuisses et/ou les fesses.
- Elles sont responsables d'une impotence fonctionnelle avec une raideur trs importante des ceintures pelvienne
et scapulaire, s'accompagnant d'un drouillage matinal plus ou moins long.

2.3. Diagnostics diffrentiels

La prsentation de la PPR est en gnral trs caractristique. Il existe toutefois des situations o le diagnostic
diffrentiel avec d'autres affections peut tre difficile :
- L'ACG qui doit tre recherche cliniquement devant toute PPR. En cas de symptme ou signe clinique
vocateur, il faut raliser une biopsie d'artre temporale.
- La polyarthrite rhumatode dbut rhizomlique.
- Les spondyloarthrites du sujet g.
- Dans les rares cas o la pseudo-polyarthrite rhizomlique s'accompagne d'une polysynovite des mains, pourra
se discuter le diagnostic de polyarthrite dmateuse du sujet g ou RS3PE (Remetting Seronegative Symetrical
Synovitis with Pitting Edema) se caractrisant par une polysynovite des extrmits avec des dmes blancs,
mous, prenant le godet et trs corticosensibles.
- Des cancers (mylome multiple, mtastases osseuses, syndrome douloureux paranoplasique).
- Les rhumatismes microcristallins forme rhizomlique (surtout la chondrocalcinose articulaire).
- Les vascularites ncrosantes.
- Polymyosite, dermatomyosite.
- Les dysthyrodies, l'ostomalacie.
- Des toxicits musculaires mdicamenteuses : statines, colchicine, amiodarone, inhibiteurs de la pompe
proton .
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
L'analyse des donnes cliniques et paracliniques doit donc tre trs attentive pour ne pas poser tort le
diagnostic de PPR.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Certaines donnes cliniques et biologiques sont plutt contre le diagnostic de PPR :
- Des signes gnraux intenses.
- L'absence d'inflammation biologique.
- L'existence d'arthrites priphriques ou de synovites priphriques.
- L'absence d'atteinte des paules.
- La rponse incomplte la corticothrapie : dans la PPR, la corticothrapie a un effet spectaculaire, le
soulagement est habituellement spectaculaire, chez un patient qui souffrait depuis des semaines malgr les
diffrents traitements antalgiques et anti-inflammatoires prescrits. Si la corticothrapie n'a pas un effet trs
rapide et franc, il faut s'interroger sur la justesse du diagnostic de PPR.
W W W W W W WWW W W OOWWW WWW W W W W WW WW WWWWW W W WW W WWW W W W - - - - W W W W W W - - - - - - WWWW W W WWWWWWW W W W W W . . . . . . . . W . . . . . . . . W W . . . . W . . . . . . . . W W W WW W W .0 W . . W ~ AA.AAAAAa . . . A ...... A A .. A ..................... A A AA . . . . . . A .. - - A A A

La PPR n'est pas responsable d'atteintes d'organes: il s'agit alors soit d'une association fortuite, soit d'un
autre diagnostic .
.............................................................................................................................................................................................................................................................................

~ 232 ARTR I TE CEL L ULES GANTES 1 UE 7- I TE M 191

 UE 7 _
...... __________ Item 191 '.

2.1f. Examens paracliniques (Tableau Il)

Ils sont destins affirmer le syndrome inflammatoire et carter les diagnostics diffrentiels.

Tableau Il. EXAMENS PARACLINIQUES POUVANT TRE PRESCRITS EN FONCTION DU CONTEXTE CLINIQUE 1
1
1
POUR lE DIAGNOSTIC DIFFRENTIEl DE PPR (Il n'est bien entendu pas question de prescrire l'ensemble de ces examens
1
tous les patients, ils n'ont pas d'intrt dans les formes typiques} 1

Examens complmentaires Objectif/Rsultats

-Hmogramme
- VS, CRP, fibrinognmie
- lonogramme sanguin et urinaire, cratininmie
- ASAT, ALAT, gamma-GT et phosphatases alcalines
Dans la PPR, on attend un syndrome inflammatoire sans
- Calcmie, phosphormie
autre anomalie
- lectrophorse des protides
- TSH etT 4 libre
-Cratine phosphokinase
-Bandelette urinaire et ECBU

- Ac anti-nuclaires* - Ac anti-nuclaires positifs et spcifiques: connectivite?

-Facteur rhumatod_e, Ac anti-CCP* - Facteur rhumatode anti-CCP: PR?
- ANCA* - ANCA+: vascularite ANCA-positive?

Radiographies: elles sont normales en cas de PPR, elles

-Radiographies des articulations douloureuses*
servent donc rechercher des anomalies spcifiques
-Radiographies du bassin de face sacra-iliaques*
d'autres rhumatismes (PR, spondyloarthrites, tendinopa-
-Radiographie thoracique de face*
thies calcifiantes, chondrocalcinose, mtastases)

Sont en faveur d'une PPR:

- une bursite sous acromiale
- 1RM des paules*
-une tnosynovite du long biceps
- chographie des synoviales effectues par un chogra-
-une synovite glna-humrale
phiste expriment*
-une bursite trochantrienne
-une synovite de hanche bilatrale

- Scanner thoraco-abdomino-pelvien* Diagnostic d'une aortite associe, d'un cancer

- (angio-scanner, angio-1 RM ou TEP-scanner) (diagnostic diffrentiel)

Seulement en prsence de signes cliniques vocateurs

Biopsie d'artre temporale*
d'une ACG associe la PPR

Ac anti-CCP: anticorps anti-peptide cyclique citrullin ; ACG :artrite cellules gantes; ANCA: Ac anti-cytoplasme de polynuclaires
neutrophiles; ALAT: alanine amine-transfrase; ASAT: Aspartate aminotransfrase; CRP : protine Cractive; ECBU: examen cyto-
bactriologique des urines; IRM: imagerie par rsonnance magntique; TEP: tomographie mission de positron; PPR: pseudo-
polyarthrite rhizomlique; PR : polyarthrite rhumatode; VS :vitesse de sdimentation.
*Ces examens complmentaires ne sont raliss qu'en fonction des donnes cliniques ou en cas de doute diagnostic persistant.

2.5. Critres de classification

Des critres de classification ont t proposs : parmi les patients de plus de 50 ans qui ont des douleurs des
paules depuis plus de 2 semaines et un syndrome inflammatoire, on retient le diagnostic de PPR, si tous les
signes suivants sont runis (Tableau III).

UE 7- ITE M 191 1 ARTRITE CELLULES GANTES 233 ....

 - - - -

Tableau Ill. CRITRES DE CLASSIFICATION DE LA PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMUQUE (ACR/EULAR 2012)

Ces critres sont applicables seulement chez les patients de plus de so ans prsentant des douleurs bilatrales des
paules et une anomalie de la VS et/ ou de la CRP.
- Points sans Points avec
chographie (o-6}* chographie (o-8}**
Raideur matinale d'une dure suprieure 45 min utes 2 2
Douleur de hanche ou limitation de la mobilit 1 1

Absen ce de facteur rhumatode, absence d'anticorps anti -CCP (p eptide

2 2
cyclique citrullin)

Absence d'une autre atteinte articulaire 1 1

Critre chographique :
-Mise en vidence sur une paule et une hanche au minimum d'une 1
bursite ou tnosynovite

- Bursite ou tnosynovite des deux paules 1

* partir de 4 points on classe le patient comme ayant une PPR.

** partir de 5 points on classe le patient comme ayant une PPR_

2.6. Traitement
L'objectif du traitement est ici avant tout de soulager le patient en lui permettant de retrouver sa libert de mou-
vement, et en limitant autant que possible l'exposition aux corticodes.
Seule la corticothrapie a une efficacit constante et remarquable. Une dose initiale de prednisone de 0,2
0,3 mg/kg/j est gnralement suffisante au contrle initial de la maladie. Elle est ensuite progressivement rduite.
La corticothrapie est habituellement ncessaire pendant 1 2 ans. Au-del de 2 ans de corticothrapie, il faut
reconsidrer le diagnostic de PPR.

2.7. Suivi du patient

Le suivi doit permettre :
- d'adapter le traitement par corticodes, avec un souci constant de rechercher la dose minimale efficace;
- de prvenir ou prendre en charge les complications de la corticothrapie ;
- de s'assurer de l'absence d'mergence d'une autre pathologie, particulirement en cas d'atypie initiale.
Une visite auprs du spcialiste rfrent est souhaitable 1 mois, 3 mois puis tous les 3 mois.
La rechute se dfinit par la rapparition des symptmes initiaux. L'augmentation de la corticothrapie au pr-
cdent palier efficace est alors indique. En cas de rechutes multiples, le mthotrexate peut tre prescrit vise
d'pargne cortisonique. Les an ti-TNFa sont inefficaces.

3 Maladie de Takayasu
3.1. Gnralits
La maladie de Takayasu est rare en France. Elle touche de manire prdominante les femmes (9 femmes pour 1
homme). Son traitement est mal codifi.
Dans la plupart des cas, elle se distingue cliniquement aisment de l'ACG car:

~ 234 A RTR ITE A CELLULE S GANTES 1 UE 7- ITEM 191

 ' ...... __________
UE 7 _ Item 191 ::

- Elle dbute avant l'ge de 50 ans.

- Elle dbute de faon insidieuse le plus souvent, de sorte que le syndrome inflammatoire est souvent modeste
ou absent lors du diagnostic.
- Elle touche souvent l'aorte et ses branches principales, les artres destination des membres et relativement
peu les artres cphaliques. Pour cette raison, elle a t appele syndrome de l'arche aortique ou encore
maladie des femmes sans pouls ; elle touche rarement les artres pulmonaires.
- Elle provoque volontiers des dilatations artrielles non seulement sur l'aorte (au mme titre que l'ACG), mais
aussi sur les branches de l'aorte, ce qui est rare au cours de l'ACG.
- Contrairement l' ACG, elle peut provoquer une stnose inflammatoire des artres rnales et une hypertension
artrielle rno-vasculaire. Il s'agit l d'un mode de rvlation classique. La stnose peut tre inflammatoire ou
cicatricielle. Dans le dernier cas, elle n'est plus sensible la corticothrapie (cas de la description historique
des femmes sans pouls).
- La chronicit de son volution est la rgle. la gurison dfinitive ncessite plusieurs annes.
Ces distinctions pourraient correspondre des mcanismes physiopathologiques sensiblement diffrents de ceux
de l'ACG.
l'atteinte vasculaire des gros vaisseaux s'associent volontiers des atteintes inflammatoires d'autres systmes
(voir ci -dessous).

3.2. Di;Jgnostic positif

3.2.1. Clinique
On distingue classiquement la phase systmique, pr-occlusive et la phase occlusive ou vasculaire, bien que les
deux phases puissent se chevaucher largement.
Les signes de la phase systmique sont inconstants et peu spcifiques :
- Signes gnraux: fivre, asthnie, amaigrissement, anorexie.
- Arthralgies et myalgies.
- Signes cutans : rythme noueux et pyoderma gangrenosum.
- Signes ophtalmiques: pisclrite et/ou uvite antrieure.
- Douleurs sur les trajets des gros vaisseaux, en particulier la carotidodynie.
Cela signifie qu'il faut pratiquer un examen physique vasculaire complet, incluant la prise de la pression
artrielle aux quatre membres, la palpation de tous les pouls priphriques et l'auscultation des territoires
artriels des membres suprieurs, du cou, inguinaux, cruraux, de l'aorte abdominale et des artres rnales, chez
un patient de moins de 50 ans lorsque l'un de ces signes ne reoit pas une explication vidente.
Les signes de la phase occlusive :
Ils sont souvent rvlateurs d'une maladie qui volue bas bruit depuis des mois ou des annes :
- Aux membres suprieurs :
~ Claudication douloureuse d'un membre suprieur, faiblesse l'effort, asymtrie tensionnelle, absence d'un
ou plusieurs pouls, phnomne de Raynaud atypique, ischmie digitale ou de membre aigu ou subaigu.
- l'extrmit cphalique : on observe surtout des manifestations neurologiques ou neurosensorielles
ischmiques et transitoires par bas dbit, ou comme consquence d'une hypertension artrielle svre et
mconnue.
- Au niveau aortique :
~ L'association chez un mme patient de stnoses et de dilatations aortiques est trs vocatrice de maladie de
Takayasu.
~ Les dilatations peuvent tre impressionnantes, l'origine d'une insuffisance aortique (par dilatation de
l'anneau) ou d'embolies distales. Les stnoses sont responsables d'hypertension artrielle par coarctation
de l'aorte thoracique ou abdominale sus-rnale. L'ischmie msentrique est rare.

UE 7- ITEM 191 ART RITE CELLULES GANTES 235 .....

 - Au niveau cardiaque :
J;> La maladie peut toucher les coronaires et se compliquer d'insuffisance cardiaque.

- Au niveau rnal :hypertension artrielle rno-vasculaire :

J;> L'hypertension artrielle est frquente. La tension artrielle doit tre prise aux membres infrieurs en cas de
stnoses significatives aux membres suprieurs. L'hypertension artrielle peut tre totalement mconnue
chez un patient ayant des stnoses aux membres suptieurs et une coarctation aortique ou une atteinte aux
membres infrieurs.
J;> L'hypertension artrielle est la consquence de l'atteinte des artres rnales ou d'une coarctation aortique
acquise. Sous traitement, elle peut tre due aussi la corticothrapie ou la prise d'anti-inflammatoires
non strodiens.
J;> L'atteinte des deux artres rnales peut provoquer une HTA maligne.

- Aux membres infrieurs :

J;> On peut observer une claudication intermittente des membres infrieurs rapidement volutive et pouvant
aboutir une ischmie aigu.

3.2.2. Biologie
On retrouve inconstamment un syndrome inflammatoire non spcifique et une hypergammaglobulinmie poly-
clonale.
Il n'y a pas de bio-marqueur spcifique de cette maladie.

J.2.J. Imagerie
C'est la cl du diagnostic. Les examens doivent explorer par angio-scanner ou angio-IRM ou chographie-doppler
selon les localisations :
- L'aorte et ses branches, les artres pulmonaires, abdominales.
- Les troncs artriels supra-aortiques et les vaisseaux des membres suprieurs.
- Les membres infrieurs.
L'association de stnoses et d'ectasies dans plusieurs territoires vasculaires, l'paississement des parois artrielles,
l'atteinte des artres sous-clavires post-vertbrales ou encore de l'artre pulmonaire sont trs vocatrices du
diagnostic de maladie de Takayasu.
La tomographie par mission de positons (TEP) permet une cartographie des zones vasculaires inflammatoires
mais sa place dans la prise en charge des patients n'est pas consensuelle, car la corrlation entre aspect inflamma-
toire du vaisseau et volution vers la stnose ou la dilatation est trs imparfaite.
L'artriographie est prescrite lorsqu'un geste interventionnel est envisag.

J.2.4. Anatomopathologie
Les aspects histologiques de la maladie de Takayasu sont proches de ceux de l'ACG. On y trouve cependant
davantage de fibrose et moins d'infiltrat inflammatoire (aspect sclro-inflammatoire mdia-adventitiel).
Le plus souvent, on ne dispose pas d'un prlvement biopsique artriel pour affirmer le diagnostic. Le tableau
clinique, biologique et l'imagerie sont suffisants.

J.2.s. Diagnostics diffrentiels

Les principaux diagnostics diffrentiels sont l'ACG, l'athrosclrose svre, la fibrodysplasie des artres rnales.

~ 236 A RT RITE CELLULES GA NTE S 1 UE 7- ITEM 191

 UE7 Item 191
. . ............. . . ......

33 Traitement
En prsence d'un syndrome inflammatoire, le traitement repose sur la prednisone, 1 mg/kg/j en traitement d'at-
taque.
La corticothrapie d'entretien est prolonge, souvent durant plusieurs annes, et les rechutes ne sont pas rares.
Les immunosuppresseurs (mthotrexate, azathioprine, mycophnolate, beaucoup plus rarement cyclophospha-
mide) peuvent tre utiliss vise d'pargne cortisonique.
Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent tre r!goureusement contrls, et le tabagisme stopp.
Des gestes d'angioplastie sont souvent raliss en cas de stnose symptomatique. Ils doivent tre effectus autant
que possible aprs avoir contrl le syndrome inflammatoire (risque de re-stnose court terme) et permettre
la mise en place de prothses endo-vasculaires. Des pontages vasculaires sont aussi raliss aprs contrle du
syndrome inflammatoire.

34 Suivi du patient
Le suivi doit comprendre un examen clinique et cardia-vasculaire complet, le contrle des paramtres inflamma-
toires (VS, CRP), une imagerie en fonction des atteintes antrieures et de la clinique.
En pousse, le patient est suivi 1 mois, 3 mois puis tous les 3 mois. En dehors des pousses, une surveillance tous
les 6 mois est justifie.
Les effets indsirables de la corticothrapie doivent tre prvenus.

~ Rfrences
1. ChaigneDelalande S, de Menthon M, Lazaro E, Mahr A. Artrite cellules gantes et maladie de Takayasu: aspects pidmiologiques,
diagnostiques et thrapeutiques. Presse Med 2012; 41:95565 .
2. Marie 1. Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomlique: critres diagnostiques. Rev Med Interne 2013;34:40311.
3. Espitia 0, Agard C. Aortite et complications aortiques de l'artrite cellules gantes (maladie de Horton). Rev Med Interne
2013;34:41220.
4 Liozon E, Ly KH, Robert PY. Manifestations ophtalmologiques de la maladie de Horton. Rev Med Interne 2013;34:42130.
s. Sa iller L, Pugnet G, Bienvenu B. Traitement de la maladie de Horton. Rev Med Interne 2013;34:4317.

UE 7- ITE M 191 1 A RT RITE CELL U LES GA NTE S 237 ...

 POINTS CLS :ARTRITE CELLULES GANTES

1. Artrite cellules gantes

Vascularite intressant de faon prdominante les gros vaisseaux
Touche les sujets de plus de 50 ans
voquer systmatiquement devant :
- des douleurs rcentes de l'extrm it cphalique (

- un trouble rcent de la vision : risque de ccit irrversible

- des signes gnraux inexpliqus
- des manifestations ischmiques cphaliques ou des membres
Syndrome inflammatoire (VS, CRP) quasi-constant
Confirmation du diagnostic par :
- biopsie d'artre temporale++, inconstamment positive, si possible prcde d'une chogra-
phie-doppler des artres temporales qui guidera la biopsie
- imagerie (Tomodensitomtrie, lRM, TEP) d'une atteinte inflammatoire des gros vaissea ux
(aortite par exemple).
Un seul traitement indispensable : la corticothrapie, spectaculairement efficace
- URGENTE en cas de trouble visuel: 1 mg/kg de prednisone ou quivalent (voire bolus de
mthylpred n isolone)
- dbuter sans attendre la confirmation si suspicion clinique forte
Le pronostic vital est bon
Sevrage dfinitif de la corticothrapie chez la majorit des patien ts en 2 3 ans

2. Pseudo-polyarthrite rhizomlique
Syndrome douloureux des ceintures d'horaire inflammatoire sans atteinte clinique priphrique
ni axiale au-del de 50 ans, sans marqueurs spcifiques
Vigilance: nombreux diagnostics diffrentiels; diagnostic d' exclusion
Valeur diagnostique: bursite sous acromiale, tnosynovite du long biceps, synovite glna-hu-
mrale, bursite trochantrienne, synovite de hanche
Efficacit spectaculaire de la corticothrapie (o,2 0,3 mg/kg)
Gurison dfinitive habituelle en moins de 2 ans

3 Maladie de Takayasu
Vascularite des gros troncs artriels survenant avant 50 ans: maladie des femmes sans
pouls
Associe des stnoses et des dilatations
Hypertension artrielle (rno-vasculaire, coarctation aortique), ischmie des membres
Cort icothrapie et immunosuppresseurs

~ 2]8 ARTR ITE CELLULES GANTES 1 UE 7- ITEM 191

 UE 7 _
.. , ___________ Item 191 ~' '
!l,.

+++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. L'artrite cellules gantes (ACG) doit tre discute devant tout syndrome inflammatoire per-
sistant chez un sujet de plus de so ans.
2. Sont des arguments forts contre le diagnostic d'ACG (ou de pseudo-polyarthrite rhizomlique
[PPR]) :
- Une organomgalie (adnopathies, splnomgalie, hpatomgalie)
- Des signes d'atteinte des petits vaisseaux (notamment purpura vasculaire, syndrome nphri-
tique ou nphrotique, mononeuropathie multiple ou polynvrite)
- Une leuco-neutropnie ou une thrombopnie
- L'absence de rponse clinique aprs quelques jours d'une corticothrapie
3 En ophtalmologie, il peut tre difficile de distinguer une NOIAA dans le cadre d'une ACG, im-
posant une corticothrapie urgence, d'une NOIAA compliquant un mauvais tat vasculaire. La
NOIAA peut tre la seule manifestation clinique de I'ACG. En cas de doute, on traitera par cor-
ticodes et aspirine faible dose dans l'attente d'un diagnostic prcis (paramtres inflamma-
toires, angiographie la fluorescine, biopsie d'artre temporale).
4 La corticothrapie est obligatoire en cas de diagnostic d'artrite cellules gantes .

.~~~.. P.i.~g:~~..~ ..~Y.!.~.~~~

1. Ne pas prescrire la biopsie d'artre temporale en cas de suspicion d'ACG: il s'agit d'un geste
chirurgical simple qui s'effectue sous anesthsie locale et dont les contre-indications sont ex-
ceptionnelles et les complications trs rares.
2. Devant une suspicion clinique forte, retarder le dbut du traitement corticode par crainte de
ngativer la biopsie d'artre temporale peut avoir des consquences dltres pour le patient
(ccit).
3 Exclure le diagnostic d'ACG en cas de BAT normale alors que la prsomption clinique est forte.
4 Prescrire des corticodes autres que la prednisone en traitement de fond.
s. Ne pas chercher sevrer de la corticothrapie un patient en rmission aprs 18 24 mois de
corticothrapie.
6. voquer une PPR chez un patient prsentant des arthrites priphriques ou une atteinte clinique
axiale inflammatoire.
7 carter une maladie de Takayasu en raison de l'absence de syndrome inflammatoire.

UE 7- ITE M 191 1 ARTRITE CELLULES GANTES 239 ...

A PITRE ~_P
_n_e_u_m_o_p_a_t_
h_
e_s_in
_t_e_rs_t_it_ie_l_le_s_ _
~ diffuses
...................................... . . ........ . ...................................... ..................................... .
1. Classification et pidmiologique
2. Diagnostic positif
OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
3. Diagnostic tiologique
~ Diagnostiquer une pneumopath ie interstitielle diffuse.
4 Particu larits des pneumopath ies interstitielles
diffuses les plus frquentes
........................
' . ........................................ ...... . ........ . .......................................... ...'

MOTS CLS : Pneumopathie interstitielle diffuse ; Fibrose pulmonaire ; Tomodensitomtrie ; Connectivites ;

Vascularites ; Sarcodose.

Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) englobent un ensemble htrogne d'affections qui touchent
l'interstitium pulmonaire. Cette dsignation est imparfaite car, parmi ces pathologies, certaines sigent en fait
prfrentiellement dans les espaces alvolaires.
Les PID partagent les caractristiques suivantes
- une infiltration anormale de l'interstitium pulmonaire et/ou des espaces ariens par des cellules inflammatoires
et de l'dme, associe une dsorganisation de l'architecture conjonctive du poumon par une fibrose
collagne ou des dpts d'autres substances,
- la prsence, la radiographie thoracique, d'opacits parenchymateuses diffuses de type variable, ralisant un
syndrome interstitiel ou alvolaire ,
- un retentissement fonctionnel respiratoire pouvant aboutir une insuffisance respiratoire svre.

1. Classification et pidmiologie
De nombreuses affections (environ 200) peuvent engendrer une PID. Pour faciliter leur approche diagnostique,
elles peuvent tre rparties en deux catgories les PID de cause connue, et les PID de cause inconnue dont font
partie les PID associes aux maladies systmiques (Tableau 1). Les formes primitives idiopathiques ont fait l'objet
d'une classification consensuelle permettant de distinguer plusieurs entits sur des critres cliniques et histopa-
thologiques (Tableau 1).
La sarcodose, la fibrose pulmonaire idiopathique, les PID des connectivites/vascularites, les pneumoconioses, les
pneumopathies d'hypersensibilit et les causes mdicamenteuses reprsentent plus de la moiti des cas de PID
d'origine non infectieuse. Les pneumopathies interstitielles idiopathiques restent des maladies rares dont l'inci-
dence annuelle et la prvalence sont mal connues. Ces dernires ont t values environ 10 pour 100 000 et
20 pour 100 000, respectivement.

UE 7- ITEM 206 1 PNEU MO PATH I ES INTERS T ITIELLES DIF FUSES 2 lf1 ~

 Tableau 1. PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES
- ~---~--- - --~~~- ~ --- -
Pneumopathies interstitielles diffuses de cause connue

Pneumoconioses :
- asbestose, silicose, brylliose, mtaux durs
Pneumopathies mdicamenteuses (voir Tableau Il)
Pneumopathies d'hypersensibilit (voir Tableau Ill)
Prolifrations tumorales :
- lymphangite carcinomateuse, lymphomes, carcinome bronchiolo-alvolaire
Insuffisance cardiaque gauche
Pneumopathies interstitielles diffuses de cause inconnue

Sarcodose
Connectivites:
- polyarthrite rhumatode, sclrodermie systmique, polymyosite/dermatomyosite, syndrome de
Gougerot-Sjigren
Vascularites:
- granulomatose osinophilique avec polyangite (anciennement syndrome de Churg et Strauss), granu -
lomatose avec polyangite (anciennement granulomatose de Wegener)
Histiocytoses langerhansiennes
Autres pneumopathies interstitielles diffuses :
- pneumopathie chronique osinophi les, lymphangioliomyomatose, lipoprotinose alvolaire,
amylose
Pneumopathies interstitielles idiopathiques:
- fibrose pulmonaire idiopathique
- pneumopathie interstitielle non spcifique
- pneumopathie interstitielle desquamative
- pneumopathie interstitielle associe une bronchiolite respiratoire
- pneumopathie organise cryptognique
- pneumopathie interstitielle lymphocytaire

2. Diagnostic positif
Le diagnostic positif de PID est voqu dans diverses circonstances. Il repose sur la prsence de signes cliniques
associs des anomalies l'imagerie thoracique et aux explorations fonctionnelles respiratoires.
Les symptmes cliniques classiques (dyspne d'effort, toux sche, rles crpitants des bases) sont inconstants.
La radiographie thoracique montre, chez la majorit des patients, des opacits parenchymateuses diffuses, mais
elle est normale dans prs de 10% des cas chez des patients porteurs d'une PID.
Les explorations fonctionnelles respiratoires font ventuellement apparatre un syndrome restrictif avec une
diminution harmonieuse de tous les volumes pulmonaires et une conservation du rapport de Tiffeneau (volume
expiratoire maximal seconde (VEMS)/ capacit vitale (CV):> 70% de la valeur thorique) associ une rduc-
tion de la capacit de transfert du monoxyde de carbone (DLCO); cette diminution de la DLCO est l'altration
la plus prcoce. La gazomtrie artrielle peut tre normale initialement au repos et anormale (hypoxmie avec
normo- ou hypocapnie) l'effort; aux stades plus avancs, elle montre une hypoxie et une hypocapnie au repos;
en situation trs volue, une hypoxie profonde s'associe une hypercapnie.
Dans tous les cas, la tomodensitomtrie (TDM) thoracique reprsente l'examen de rfrence et constitue une
tape-clef dans la dmarche diagnostique des PID. Attention : l'accent doit tre mis sur le fait qu'une insuf-
fisance cardiaque congestive peut tre l'origine d'anomalies sur la tomodensitomtrie thoracique qui peuvent
tre prises tort pour une PID .

.... 2lf2 P NEUM O PA T HIES IN TE RS TITIELLES DIFFUS ES 1 UE 7- ITEM 206

 UE 7 _
...... __________ Item 206 ,.
' ~-- '

3 Diagnostic tiologique
Le diagnostic tiologique impose une approche mthodique, procdant par diverses tapes. Il doit faire appel,
avant tout, des examens non invasifs, et tenir compte des donnes pidmiologiques pour voquer en premier
lieu les causes de PID les plus frquentes.

3.1. tape clinique

L'tape clinique constitue une phase cruciale de la dmarche tiologique des PID. Elle apporte trois sortes d'infor-
mations essentielles permettant d'voquer un diagnostic fiable :
- la dcouverte d'une cause l'anamnse;
- la recherche de signes respiratoires ;
- la recherche de manifestations extra-thoraciques.

3.1.1. Interrogatoire
Le recueil mticuleux et systmatique des lments anamnestiques est indispensable. En effet, il permet d'orienter
le diagnostic dans un trs grand nombre de cas, avec l'aide des renseignements suivants:
- l'ge : l'incidence des diffrents types de PID varie en fonction de l'ge. Ainsi, la sarcodose s'observe plus
volontiers chez les sujets jeunes (< 40 ans) , la fibrose pulmonaire idiopathique et les pneumoconioses tant
plus souvent constates chez les sujets gs de plus de 50 ans ;
- le sexe: la lymphangioliomyomatose s'observe uniquement chez les femmes en priode d'activit gnitale;
- l'ethnie : la sarcodose est dix fois plus frquente chez les sujets peau noire;
- les antcdents mdico-chirurgicaux susceptibles de favoriser la survenue d'une PID doivent tre prciss
tels que :
~ le tabagisme : l'histiocytose langerhansienne est dcrite quasi-exclusivement chez les sujets fumeurs. En
revanche, la sarcodose et les pneumopathies d'hypersensibilit sont moins habituelles chez les fumeurs ;
~ la toxicomanie : les drogues et/ou leurs produits de coupe (comme la silice) peuvent induire des
pneumoconioses (cocane), ou encore un dme pulmonaire lsionnel (hrone);
~ le(s) antcdent(s) de cancer : des PID dues des prolifrations tumorales sont possibles;
~ l'existence d'une connectivite/vascularite ;
~ la prsence d'une immunodpression ventuelle : l'infection par le virus de l'immunodficience humaine
(VIH) ou une aplasie chimio-induite doivent, par exemple, orienter prfrentiellement vers la recherche
d'agents infectieux opportunistes (comme Pneumocystis jiroveci) dont la nature est influence par le type et
la dure de l'immunodpression ;
- la prise de mdicaments : la liste, si possible, exhaustive de l'ensemble des prises de mdicaments (y compris
en collyres, gouttes nasales, complments nutritifs, homopathiques, mdecine traditionnelle.. .), mme
anciennes et interrompues, devra tre dresse dans tous les cas (Tableau II); en cas de doute sur la responsabilit
ventuelle d'un mdicament, le site Internet Pneumotox peut tre consult (www.pneumotox.com).
- une exposition professionnelle ou environnementale :
1. des poussires minrales (silice, amiante, bryllium, fer, tain .. .) peut tre responsable de pneumoco-
niose, et
2. des antignes organiques (actinomyctes thermophiles, protines aviaires .. .) peut gnrer une
pneumopathie d'hypersensibilit (Tableau III). La reconnaissance de cette exposition professionnelle
des poussires minrales ou des antignes organiques ncessite un interrogatoire minutieux afin
de reconstituer le curriculum laboris du patient. Pour tablir un lien de causalit entre cette exposition
professionnelle et la PID, plusieurs paramtres doivent tre prciss : temps de latence, intensit et dure
de l'exposition. Concernant l'exposition environnementale, une enqute au domicile du patient par des
conseillers en environnement intrieur peut s'avrer ncessaire.

UE 7 - I TE M 206 P NE U M O PAT H I ES IN TE RST I TIE LL ES D I FF U SES 2lf3 ...

 Tableau Il. PRINCIPAUX MDICAMENTS OU CLASSES THRAPEUTIQUES RESPONSABLES
DE PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE

Antibiotiques :

- cotrimoxazole, isoniazide, minocycline, nitrofurantone, streptomycine, sulfamides

Anticonvulsivants :

- carbamazpine, phnytone

Antidpresseurs :

- aminotryptiline, dsipramine, imipramine, fluoxtine

Anti-inflammatoires :

-acide actylsalicylique, diclofnac, autres anti-inflammatoires non strodiens, msalazine,

D-pnicillamine, sels d'or, sulfalazine

Bronchodilatateurs :

- salbutamol, terbutaline

Molcules cardio-vasculaires :

- amiodarone, ~-bloquants, hydrochlorothiazide, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, lidocane,

procanamide, streptokinase

Immunosuppresseurs et biothrapies:
- anti-TN Fa (adalimumab, infliximab), azathioprine, ciclosporine, lflunomide, mthotrexate, rituximab,
sirolimus, tocilizumab

Anti-tumoraux :
- anti-andrognes (bicalutamide, flutamide), BCG intra-vsical, blomycine, busulfan, carmusti ne,
chlorambucil, cyclophosphamide, cytosine arabinos ide, doctaxel, toposide, fludarabine,
gemcitabine, inhibiteurs de tyrosine kinase (erlotinib, gefitinib) , irinotcan, melphalan, mitomycine,
nilutamide, paclitaxel, vinca-alcalodes

Autres molcules :

-acide rtinoque, bromocriptine, dfroxamine, drivs de l'ergot de seigle, interfron alpha, naloxone,
propylthiouracile
BCG : bacille de Calmette et Guri n.

1
Tableau Ill . PRINCIPALES CAUSES DE PNEUMOPATHIE D'HYPERSENSIBILIT
Alvolites allergiques extrinsques Source antignique
-foin , fourrage, crales et substances vg-
-maladie du poumon de fermier
tales : moisis

Professionnelles -maladie des leveurs d'oiseaux -djectio ns d'oiseaux (pigeons ...)

- compost des champignons et champignons

-maladie des champignonnistes
eux-mmes

-alvolite aviaire domestique -pigeons, tourterelles, perruches, perroquets ...

Non
professionnelles -malad ie des climatiseurs ou des humidi- - systmes de climatisation, d'humidification,
ficateurs domestiques de ventilation ou de chauffage par air puls,
humidificateurs

~ 244 P NEUMOPATHIES IN TERSTITIELLES DIFFUSES UE 7- ITEM 206

 UE7 Item 206 f~: .
L
............................

3.1.2. Mode de prsentation

Le mode de prsentation de la PID peut revtir des formes diffrentes. Il peut s'agir:
- d'une maladie aigu ou subaigu, avec une symptomatologie pulmonaire d'apparition brutale et s'aggravant
rapidement, faisant suspecter une tiologie infectieuse (Tableau IV) ;
- le plus souvent, d'une maladie insidieuse se manifestant par la survenue progressive de symptmes respiratoires;
- d'une maladie asymptomatique, de dcouverte fortuite lors de la surveillance radiologique systmatique
ralise dans le cadre d'une exposition professionnelle ou post-professionnelle ou encore lors de l'exploration
d'une maladie systmique (connectivite notamment).
Tableau IV. PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES D'ORIGINE INFECTIEUSE
Pneumocystose
Miliaire tuberculeuse
Pneumopathies germes atypiques
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Chlamydia psittaci
- Legio/el/a pneumophi/ia, Coxiel/a burnetti

Pneumopathies virales

- Virus influenzae A
- Virus respiratoire syncitial
- Virus parainfluenzae
- Adnovirus
- Herpes simp/ex virus
- Virus varicelle-zona
- Cytomgalovirus

J.1.J. Signes cliniques

Les signes fonctionnels respiratoires traduisant l'existence d'une PID sont varis. Il peut s'agir d'une dyspne,
principalement l'effort, d'aggravation progressive. La toux est gnralement sche et persistante; son caractre
productif traduit l'existence de lsions de destruction alvolaire et/ ou bronchiolaire susceptibles de favoriser les
surinfections microbiennes. Les douleurs thoraciques sont rares et tmoignent d'une complication pulmonaire
infectieuse ou pleurale, comme : un pneumothorax secondaire une atteinte pulmonaire kystique, une pleursie
en cas de lymphangite carcinomateuse.
L'hippocratisme digital est prsent plus particulirement dans la fibrose pulmonaire idiopathique. L'auscultation
pulmonaire retrouve des rles crpitants Velcro (c'est --dire trs secs, diffrents des rles plus humides
de l'dme pulmonaire) qui prdominent au niveau des bases. En revanche, ces deux signes sont exceptionnels
au cours des sarcodoses.
Par ailleurs, des manifestations extra-pulmonaires doivent tre recherches systmatiquement, et notamment :
- des signes gnraux: fbricule, fivre, altration de l'tat gnral faisant suspecter un cancer;
- des symptmes cutans, microcirculatoires (phnomne de Raynaud), neuro-musculaires, oculaires,
une xrostomie, une parotidomgalie pouvant orienter vers une maladie systmique ou une sarcodose
(Tableau V) ;
- la prsence d'adnopathies faisant voquer un lymphome.
La constatation de ces signes extra-pulmonaires doit faire suspecter, en premier lieu, une PID associe aux
connectivites/vascularites ainsi qu'une sarcodose.

UE 7- ITEM 206 1 PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES 2lf5 ~

 ---- - - ~~~
-- - -~

Tableau V. MANIFESTATIONS EXTRA-THORACIQUES ET IMMUNOLOGIQUES RECHERCHER EN FAVEUR

D'UNE MALADIE SYSTMIQUE CHEZ LES PATIENTS AYANT UNE PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE
Graliulomatose
avec polyangite/
Sclrodermie Polymyosite/ Syndrome de
Sarcodose granulomatose
systmique dermatomyosite Gougerot-Sjogren
osinophilique
avec polyangite
rythme noueux Sclrose cutane Mains de mcani- Xrose cutane Purpura vasculaire
Lupus pernio diffuse cien (syndrome des Livedo reticularis
Hypertrophie/ Sclrodactylie anti-synthtases)
hyperpigmentation Tlangiectasies Erythrdme
Signes cutans des cicatrices Ulcrations liliac des paupires
digitales (dermatomyosite)
Papules de Gottron
au niveau des mains
(dermatomyosite)
Non Qu asi-co nstant dermatomyosites 20-30% des cas Non
Syndrome de
seulement
Raynaud

Hypertrophie des
glandes salivaires + +
accessoires

Arthralgies/ Arthrites des

arthrites + + + +
chevilles
Myalgies, dficit
moteur + +
Uvite Xrop hta lmie Granulomatose
Hypertrop hie des Kratite avec polyangite :
Signes glandes lacrymales Ulcrations cor- uvite, piscl-
ophtlamologiques Nodules conjonc- nennes rite, ulcrations
ti vaux cornennes, exoph -
talmie

Atteinte naso- Xrose nasale Atteinte naso-

sinusienne sinusienne
SignesORL
Stnose sous-
glottique
Adnopathies
priphriques
Hpato- + +
splnomgalie
Enzyme de conver- Anticorps anti- Anticorps anti-nu- Antico rps anti- Granulomatose
sion de l'angioten- nuclaires claires (fluores- nuclaires avec polyan
sine Anticorps anti- cence cytoplas- Anticorps anti -SSA gite : anticorps
centromre mique) Anticoprs anti -SSB anti-cytoplasme
Anticorps anti- Anticorps anti-)01 des polynucla ires
topoisomrase 1 Anticorps anti-PL7 neutrophiles anti-
Anticorps anti-ARN Anticorps anti- protinase 3
Examens polymrase Ill PL12 Granulomatose
immunologiques osinophilique
avec polyan
gite: anticorps
anti-cytoplasme
des polynuclaires
neutrophiles anti-
myloperoxydase

~ 246 P NEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES 1 UE 7 - ITEM 206

 ," ~ ~

' ........ _________

UE7 _ Item 206 J~

3.2. Explorations complmentaires

Divers examens complmentaires permettent d'orienter le diagnostic tiologique. Parmi ceux -ci, nous insisterons
sur la radiographie et la TDM thoraciques.

3.2.1.. Radiographie thoracique

Elle garde une place primordiale dans le diagnostic positif. Les signes radiologiques vocateurs sont dfinis :
- initialement par : un syndrome interstitiel de type rticulo-nodulaire ou alvolo-interstitiel qui est bilatral,
localis ou diffus, intressant prfrentiellement les deux-tiers infrieurs des champs pulmonaires (Figures 1
et 2);

Figure 1.
Syndrome interstitiel de type rticulo-
nodulaire dbutant, limit aux deux bases
(NB: et pour la petite histoire, vous aurez
bien entendu remarqu la prsence d'un
cathter veineux central, sans rapport
avec la question traite ici !).

Figure 2.
Syndrome interstitiel de type rticulo-
nodulaire diffus
(Mme patiente que sur la Figure 1, un an
plus tard, aprs aggravation de la fibrose
pulmonaire, voluant dans le contexte
d'une sclrodermie systmique diffuse).

UE 7- ITE M 206 P N EU MOPATHI ES INTE RSTIT I ELLES DIFFUSES 2/f7 <lill

 - dans les formes volues: ce syndrome ralise un aspect en rayon de miel (ou en << nid d'abeilles)
associant une trame fibreuse des kystes ou des bulles.
Suivant le type prdominant des anomalies radiologiques et, si possible, en s'aidant des clichs radiographiques
antrieurs, le diagnostic tiologique peut tre plus ou moins aisment orient. On peut insister sur quelques
aspects particuliers :
- la prsence de microdules: plutt vocatrice d'une pathologie granulomateuse (sarcodose pas exemple) ;
- la prsence d'opacits rticules (lignes de Kerley de type C), constitues par des opacits linaires
entrecroises et irrgulires : oriente vers les formes primitives de PID. Ces opacits rticules se distinguent
des lignes de Kerley de type B (parties latrales des bases) qui peuvent se rencontrer dans un large ventail de
situations, en particulier l'dme aigu pulmonaire dans les formes aigus et la lymphangite carcinomateuse
dans les formes chroniques ;
- la prsence de kystes : plaide pour une histiocytose langerhansienne ou une lyrnphangiolomyomatose ;
- l'existence de condensations (Figures 3 et 4): voque, plus volontiers, une PID chronique idiopathique, une
pneumopathie osinophiles ou une pneumopathie d'hypersensibilit.

Figure3.
Images nodulaires multiples
et condensation alvolaire
dans la rgion axillaire gauche
chez une patiente prsentant une vascularite
ANCA-positive (granulomatose avec
osinophilie et polyangite)

Figure 4
Hmorragie intra-alvolaire. Vascularite AN CA-
positive (polyangite microscopique)
On note des images de condensation alvolaire
des deux champs pulmonaires; On trouve des
images de bronchogramme arien de l'apex
droit. Les lsions de condensation alvolaire
pargnent la base gauche ce qui ne plaide pas
en faveur d'un dme aigu pulmonaire .

.... 248 P N EUMOPATHIES INTERSTI T IELLES DIF FUSES UE 7- ITEM 2 06

 t~,
...... __________
UE 7 _ Item 206 ! 1 ~- .

L'analyse radiologique doit porter galement sur la topographie prdominante des lsions. Au cours des sar-
codoses, histiocytoses langerhansiennes et silicose, le sige des lsions est surtout lobaire suprieur et moyen.
l'inverse, il est surtout infrieur dans la fibrose pulmonaire idiopathique, l'asbestose et les PID lies aux connec-
tivites.
La recherche d'lments associs tels que des adnopathies mdiastinales, une atteinte pleurale ou osseuse peut
aussi apporter des informations utiles.

3.2.2. Tomodensitomtrie thoracique

La TDM thoracique en haute rsolution (TDM-HR) est l'examen radiologique de choix pour le diagnostic positif
et l'orientation tiologique. Sa supriorit sur la radiographie thoracique est incontestable dans le domaine du
diagnostic prcoce.
La TDM-HR en coupes fines millimtriques permet de prciser le type des lsions lmentaires, leur topogra-
phie et leur extension au niveau du parenchyme pulmonaire. Les anomalies en rapport avec la PID, pouvant
s'associer, sont les suivantes :
- des micronodules (de diamtre < 3 mm) voire des nodules (de 3-10 mm de diamtre) de localisation
pulmonaire ou sous-pleurale ;
- des opacits linaires ou rticulaires, intra-lobaires ou sous-pleurales ;
- des hyperdensits en verre dpoli ;
- des opacits en plage d'allure alvolaire ;
- des lsions kystiques isoles ou contigus en rayon de miel ;
- des bronchectasies conscutives la dilatation passive des bronches par les contraintes mcaniques rsultant
de la fibrose (on parle de bronchectasies de traction ) ;
- des adnopathies mdiastinales ;
- des anomalies pleurales associes.
Mme si ces divers aspects ne sont pas spcifiques d'une affection, certains signes sont trs discriminants car plus
frquemment dcrits dans certaines pathologies, et notamment :
- les micronodules diffus : sarcodose, miliaire tuberculeuse, pneumopathies d'hypersensibilit, silicose,
histiocytose langerhansienne, cancer mtastatique ;
- les hyperdensits en verre dpoli (Figure 5) : pneumopathies d'hypersensibilit et mdicamenteuses,
pneumocystose, connectivites ;

Figure 5
Pneumopathie interstitielle
Images en verre dpoli et
rticulations intra-lobulaires
des deux bases.

UE 7- ITEM 206 PNEU M OPATHIES INTERS T ITIELLES DIFFUSES 2lf9 ~

 - les opacits linaires et en rayon de miel (Figure 6): fibrose pulmonaire idiopathique, connectivites, asbestose;

Figure 6.
Fibrose pulmonaire volue
Opacits en rayon de miel des deux bases.
Il n'y a plus de parenchyme pulmonaire
normal.

- les opacits d'allure alvolaire : pneumopathie organise cryptognique, connectivites, pneumopathie

chronique osinophiles, granulomatose avec polyangite (Figure 7), lymphome, cancer bronchiolo-
alvolaire, protinose alvolaire ;

Figure].
Granulomatose avec polyangite
Images apicales nodulaires contours
irrguliers.

- les adnopathies mdiastinales : sarcodose, tuberculose, silicose, lymphangite carcinomateuse ;

- les plaques pleurales calcifies : asbestose.
En outre, la TDM-HR peut fournir des indications concernant l'activit et l'anciennet de la PID. Classiquement,
les aspects en rayon de miel sont le reflet d'une fibrose chronique volue. Par contraste, les hyperdensits en
verre dpoli correspondent une atteinte interstitielle au stade inflammatoire, et elles peuvent rgresser sous
traitement.

J.2.J. Explorations fonctionnelles respiratoires

Les explorations fonctionnelles respiratoires permettent d'valuer le retentissement des PID et de suivre leur vo-
lution sous traitement. Elles doivent comporter les mesures des volumes pulmonaires (capacit vitale, capacit
pulmonaire totale, capacit rsiduelle fonctionnelle, volume rsiduel), des dbits expiratoires et de la DLCO. La
gazomtrie artrielle de repos fait habituellement partie de ce bilan fonctionnel.

~ 250 PNE UMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES 1 UE 7- ITEM 206

 UE7 _
.. , . __________
Item 206 ~

Les PID se traduisent, classiquement, par un syndrome restrictif (diminution des volumes pulmonaires : capacit
vitale, capacit pulmonaire totale< 80% de la valeur thorique) et des troubles du transfert alvolo-capillaire du
monoxyde de carbone (rduction de la DLCO < 70% de la valeur thorique). Ces troubles du transfert alvolo-
capillaire peuvent se traduire par un dsaturation en oxygne au test de marche de 6 minutes.
En revanche, les explorations fonctionnelles respiratoires permettent rarement d'orienter le diagnostic, les ano-
malies spiromtriques tant, en rgle gnrale, les mmes entre les diffrentes tiologies. Cependant, la sarcodose
est souvent marque par une rduction du rapport de Tiffeneau (syndrome obstructif) et surtout par un contraste
important entre la profusion des anomalies radiologiques et la discrtion des altrations fonctionnelles respira-
toires.

J.2.fl. Lavage broncho-alvolaire

Le lavage broncho-alvolaire est effectu au cours d'une fibroscopie bronchique. Il est pratiqu dans le territoire
le plus appropri suivant les donnes de la TDM-HR thoracique. L'analyse cytologique du produit de lavage
broncho-alvolaire permet d'apprcier la cellularit globale et le profil cytologique alvolaire, dont la rpartition
normale est la suivante: 80-90 % de macrophages, < 15,20 % de lymphocytes,< 5% de polynuclaires neutrophiles
et < 2 % de polynuclaires osinophiles. Les valeurs du ratio lymphocytes CD4/CD8 sont comprises entre 1 et 2.
Les recherches microbiologiques doivent tre systmatiques pour les agents bactriens, dont les mycobactries.
La PID est caractrise par la prsence d'une alvolite au lavage broncho-alvolaire, qui est dfinie par une lva-
tion de la cellularit totale. L'tude de la rpartition des diffrentes populations cellulaires de l'alvolite au lavage
broncho-alvolaire permet d'orienter vers certaines affections, et notamment:
- macrophagique : fibrose pulmonaire idiopathique, pneumoconiose, histiocytose langerhansienne ;
- lymphocytaire : sarcodose, pneumopathies d'hypersensibilit ou mdicamenteuses, infections, tuberculose,
connectivites. La sarcodose et les pneumopathies d'hypersensibilit sont les deux premiers diagnostics
voquer devant une lymphocytose alvolaire suprieure 50 % ;
- neutrophilique : fibrose pulmonaire idiopathique, connectivites, granulomatose avec polyangite, infections,
asbestose, pneumopathies mdicamenteuses ;
- osinophilique : pneumopathie idiopathique chronique osinophiles, granulomatose osinophilique avec
polyangite, pneumopathies mdicamenteuses ;
- hmorragique : une alvolite hmorragique est dtermine par : 1) un lavage broncho-alvolaire
macroscopiquement hmorragique, ou 2) la prsence de trs nombreux sidroblastes par la coloration
de Peris (le score de Golde permet d'apprcier le degr de l'hmorragie alvolaire en mesurant le nombre
des sidroblastes dans le liquide de lavage broncho-alvolaire) en l'absence de lsions bronchique pouvant
expliquer un saignement.
D'autres paramtres peuvent tre recherchs par le lavage broncho-alvolaire, comme:
- des agents infectieux dans certains contextes (Pneumocystis jirovecii en cas d'immunodpression ... );
- une prolifration lymphocytaire par immunomarquage et biologie molculaire : en cas de suspicion de
lymphome;
- une tude minralogique: telles que des fibres asbestosiques en cas d'exposition l'amiante retrouve par
l'interrogatoire professionnel;
- la prsence de matriel anormal: une lipoprotinose alvolaire, suspecte devant un aspect laiteux du liquide
de lavage broncho-alvolaire, sera confirme par la coloration au PAS (Periodic acid Schijf) et la microscopie
lectronique.
Au cours des connectivites il n'y a pas d'intrt effectuer un lavage broncho-alvolaire titre systmatique, mais
seulement pour liminer une infection opportuniste.

J.2.s. Histologie
Dans certains cas, les biopsies tages de la muqueuse bronchique, et notamment des perons bronchiques, sont
rentables dans les affections susceptibles d'altrer cette muqueuse comme : la sarcodose, la granulomatose avec
polyangite (anciennement granulomatose de Wegener) ou la lymphangite carcinomateuse.

UE 7 - ITEM 206 1 PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFU S ES 251 ....

 Dans les autres cas, le diagnostic de certitude de PID repose sur l'histologie pulmonaire partir de fragments
obtenus par biopsies transbronchiques per-endoscopiques ou par biopsies chirurgicales au cours d'une vido-
thoracoscopie. La place des biopsies transbronchiques, voire pulmonaires, dans le diagnostic de PID est diffi-
cile prciser; ces biopsies trans-bronchiques ou chirurgicales ne sont effectues que lorsque les investigations
ralises n'ont pas permis d'identifier l'tiologie prcise de la PID (par exemple, au cours de la sclrodermie
systmique il n'y a pas d'intrt effectuer une biopsie pulmonaire chirurgicale qui n'apporte pas d'lment
supplmentaire par rapport au reste des examens complmentaires). L'indication doit tre pese avec soins, car
il s'agit d'un geste invasif pouvant se compliquer de pneumothorax ou d'hmoptysie pour les biopsies trans-
bronchiques (5 %des cas), voire de dcs pour les biopsies chirurgicales ; elles seront effectues en l'absence de
contre-indication (troubles de la coagulation, insuffisance respiratoire). De plus les biopsies trouvent leur limite
en raison de la distribution lsionnelle topographique non homogne de la PID, les biopsies n'tant que le reflet
du territoire biopsi. Le choix des sites biopsier doit, par consquent, tre dfini avec prcision, dans une zone
dont on prsume qu'elle sera reprsentative parce qu'elle est identique la plus grande partie des lsions paren-
chymateuses pulmonaires. Enfin, les aspects histologiques ne sont, le plus souvent, pas spcifiques d'une affection
et la confrontation la prsentation radio-clinique reste un lment fondamental du diagnostic tiologique.

3.2.6. Autres explorations

3.2.6.1. Biologie
Les examens biologiques standards peuvent apporter des renseignements utiles au diagnostic tiologique :
- numration formule sanguine : une anmie peut voquer une hmorragie intra-alvolaire, une
hyperosinophilie sanguine peut orienter vers une pneumopathie osinophiles ou une granulomatose
avec osinophilie et polyangite (antrieurement syndrome de Churg et Strauss), une lymphopnie vers un
processus infectieux ou une sarcodose ;
- vitesse de sdimentation, protine C-ractive (CRP);
- cratininmie, enzymes hpatiques : leurs perturbations doivent faire rechercher une maladie systmique ;
- BNP ou NT-proBNP: leve au cours de l'insuffisance cardiaque;
- cratine phosphokinase: leve au cours des polymyosites/dermatomyosites;
- bilan phospho-calcique: une hypercalcmie et une hypercalciurie peuvent tre observes en cas de sarcodose;
- lectrophorse des protides sriques : un pic monoclonal ou une hypogammaglobulinmie doivent faire
rechercher un lymphome ;
- srologie VIH.: lorsqu'elle est positive, elle doit faire rechercher une pneumopathie infectieuse opportuniste
(pneumocystose, mycobactriose typique ou atypique ... ).
En fonction du contexte clinique, d'autres examens seront raliss:
- recherche de tuberculose ;
- dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine : lev dans deux-tiers des cas de sarcodose, mais
lvation possible dans toutes les granulomatoses ;
- recherche d'auto-anticorps dans le cadre d'une connectivite ou d'une vascularite : en cas de positivit des
anticorps antinuclaires (titre ~ 1/160'), leur spcificit doit tre prcise (dont anticorps anti-centromre,
anti-topoisomrase 1 (anti-Scl70), anti-SSA, anti-SSB, anti-ADN natifs, anti-synthtase [dont anti-Jol]).
En cas de ngativit du test de dpistage des anticorps antinuclaires, il faut parfois effectuer une recherche
spcifique d'anti-SSA ou d'an ti-Jo1 si la suspicion clinique de connectivite est leve. D'autres anticorps seront
aussi recherchs :facteur rhumatode, anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) ;
- recherche de prcipitines vis--vis d'antignes susceptibles d'induire une pneumopathie d'hypersensibilit:
srodiagnostic du poumon de fermier ou du poumon des leveurs d'oiseaux.

3.2.6.2. Autres examens

Des biopsies d'autres tissus (glandes salivaires accessoires, peau, adnopathie priphrique ... ) peuvent s'avrer
utiles en cas de suspicion de sarcodose, de maladie systmique sous-jacente ou de noplasie.

n 1 r " .-.- 1 Ill:

 ~ UE 7 Item 206 f:~ .
1
' ...................... .

4 Particularits des pneumopathies interstitielles

diffuses les plus fr~quentes
La sarcodose, la fibrose pulmonaire idiopathique, les PID secondaires une connectivite, les pneumoconioses et les
pneumopathies d'hypersensibilit sont les plus frquentes. Le Tableau VI rappelle leurs particularits anamnestiques,
cliniques, tomodensitomtriques, au lavage broncho-alvolaire et histologiques.

Tableau VI. CARACTRISTIQUES DES PRINCIPALES PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES

Pneumopathies Fibrose pulmonaire
Sarcodose PlO et connectivites Pneumoconioses
d'hypersensibilit idiopathique
Sujet jeune Exposition antignique : Sujet plus g Exposition professionnelle
c
~ (< 40 ans) contexte environnemental (>50 ans) (dure, intensit, temps de
~ (foins, oiseaux au domicile, latence)
jacuzzi. ..)

"'
QI
::::1
Signes extra- Signes pulmonaires Manifestations Signes pulmonaires Signes pulmonaires absents ou
: I:T
thoraciques (cutans,
ganglionnaires,
rythms par l'exposition :
syndrome grippal
cliniques des
connectivites sous-
au premier plan,
rles crpitants et
discrets

"'c
QI
oculaires ...) d'apparition semi-retarde jacentes hippocratisme digital
btl
iii (4 10 h) aprs l'exposition

QI
f Enzyme de Prcipitines diriges Auto -anticorps
s;,
0 conversion de contre des proteines
0 l'angiotensine d'actinomyctes de foin, de
iii
djections d'oiseaux

Micronodules Micronodules, Hyperdensits en Opacits rticulaires Silicose : micronodules/

prdominants dans la hyperdensits en verre verre dpoli, rayon de prdominance sous- nodules contours nets dans
ao:: partie suprieure des dpoli miel pleurale et bibasale, les rgions postrosuprieures,
::1:
champs pulmonaires rayon de miel adnopathies hilaires en
:E
c Adnopathies coquille d'uf
1-
mdiastinales Asbestose: opacits linaires
bi basales et priphriques,
plaques pleurales calcifies

Alvolite Alvolite lymphocytaire : Alvolite Alvolite Silicose :alvolite

~ lymphocytaire (T CD4 > 50% lymphocytes, dont T lymphocytaire ou neutrophilique ou macrophagique, corps
ii
0QI prdominants) cos prdominants neutrophilique osinophilique birfringents
..::
Ill Asbestose : alvolite
6 neutrophilique, corps
...
.c
c asbestosiques
e
..0
g:,
~
~

Granulomes Lsions inflammatoires Pneumopathie Pneumopathie Silicose : granulome hyalin

~ pithliodes et cellulaires de l'interstitium interstitielle non interstitielle commune silicotique, macrophages
"iii
c giganto-cellulaires, avec granulomes spcifique, pneumonie chargs de particules
0
E sans ncrose histiocytaires pithliodes interstitielle commune, birfringentes
:;
Q.
QI caseuse, bien limits et organisation conjonctive trs rarement Asbestose : pneumopathie
s;,
0 et disposs le long endoluminale, alvolaire et pneumonie organise interstitielle commune, corps
] des trajets vasculaires bronchiolaire cryptognique, asbestosiques
.!!!
::1:
dommages alvolaires
diffus

UE "7- ITEM 206 1 PNEUMOPATHIES INTERSTITIEL LES DIFFUSES 253 <11111

 1f.1. Pneumopathies interstitielles diffuses de cause connue
4.1..1.. Pneumopathies mdicamenteuses
De nombreux mdicaments (Tableau II) peuvent provoquer des PID. Le diagnostic de PID mdicamenteuse
repose sur:
- l'exclusion d'une autre origine, car il s'agit toujours d'un diagnostic d'exclusion;
- l'inventaire des traitements reus, la recherche d'un mdicament potentiellement inducteur de PID. Ceci
souligne nouveau l'importance de l'interrogatoire. Les services de Pharmacovigilance et le site internet www.
pneumotox.com peuvent aider prciser les mdicaments pouvant induire une PID ;
- la chronologie entre l'introduction du traitement et les signes pulmonaires ;
- la gurison, en rgle gnrale, aprs arrt du traitement est un argument diagnostique de valeur.
Le lavage broncho-alvolaire semble tre l'exploration la plus utile dans cette indication. Lorsqu'il est ralis, il
peut dceler une alvolite lymphocytaire avec, le plus souvent, inversion du rapport CD4/CD8 ; des alvolites
neutrophilique et/ou osinophilique sont aussi dcrites.

4.1..2. Pneumoconioses
Les pneumoconioses sont secondaires des dpts pulmonaires de poussires inorganiques, minrales voire
mtalliques. Leur diagnostic repose sur un antcdent d'exposition professionnelle (identifi par le curriculum
laboris) et un aspect radiologique compatible.
Les trois principales pneumoconioses sont :
- la silicose: elle est dtermine par l'exposition professionnelle aux poussires de silice cristalline (travaux dans
les mines, sablage, tailleurs de pierre/ardoise, fabrication du verre, de cramique ou de faence .. .). La silicose
peut s'associer la sclrodermie systmique (syndrome d'Erasmus) ou la polyarthrite rhumatode (syndrome
de Caplan-Colinet). La radiographie et le scanner thoracique montrent des anomalies vocatrices:
~ une atteinte micronodulaire diffuse, contours nets, prdominant dans les deux-tiers suprieurs des
champs pulmonaires, avec parfois confluence des lsions pouvant raliser un aspect pseudo-tumoral;
~ des adnopathies intra-thoraciques avec calcifications en coquille d'uf sont parfois visibles.
Si un lavage broncho-alvolaire est ralis, il peut montrer une alvolite macrophagique et surtout la
prsence de corps birfringents. L'tude histologique peut rvler la prsence de nodules fibro -hyalins
silicotiques.
- l'asbestose : elle est induite par l'exposition professionnelle aux poussires de fibres d'amiante (chrysolite,
crocidolite ... ) utilises dans de nombreuses activits (chantiers navals, industries du ciment, automobile,
fabrication de matriel isolant.. .). Elle est la plus frquente des pneumoconioses. La radiographie et le
scanner thoracique rvlent des lsions type d'opacits rticules, intra-lobulaires et/ou en rayon de miel,
prdominance basale et priphrique associes dans 80 % des cas des plaques et/ou des calcifications
pleurales. Le lavage broncho-alvolaire peut dtecter la prsence de fibres/corps asbestosiques. L'asbestose
aboutit toujours une insuffisance respiratoire chronique.
- la berylliose: elle est provoque par l'exposition professionnelle aux poussires de beryllium utilis dans de
nombreuses activits (industries de construction aronautique, prothsistes dentaires ... ). La radiographie et
la TDM-HR thoracique rvlent des lsions type de verre dpoli.

4.1..3. Pneumopathies d'hypersensibilit

Elles sont conscutives une exposition antignique dans un contexte environnemental particulier : exposition
au foin moisi (antignes d'actinomyctes thermophiles) pour le poumon de fermier , exposition aux protines
aviaires en cas de poumon des leveurs d'oiseaux, exposition fungique des fabricants de fromage (Penicillium)
(Tableau III).
La symptomatologie clinique est classiquement rythme par l'exposition. Le diagnostic repose sur l'anamnse,
l'imagerie radiologique, la srologie et le lavage broncho-alvolaire.

~ 25lt PNE UMO PATH I ES IN TER ST ITIE L LES D I FFUSES 1 UE 7- ITE M 206
 . ~

...... _.,UE 7
________ _
Item 206 :~~- ~

La radiographie et le scanner thoraciques trouvent des images micronodulaires ou rticula-nodulaires, des

hyperdensits en verre dpoli, une image en mosaque avec trapping expiratoire, qui sont le reflet d'une
atteinte bronchiolaire et interstitielle pulmonaire (Figure 8). Au niveau biologique, la recherche de prcipitines
(anticorps sriques IgG) diriges contre les antigne suspects (Micropolyspora faeni, antignes aviaires) est posi-
tive. Au lavage broncho-alvolaire, une alvolite trs riche en lymphocytes (> 50 %, surtout de type CDS+) est
mise en vidence.

Figure 8.
Pneumopathie d'hypersensibilit
lnfiltrat micro-nodulaire confluent formant
un aspect de type verre dpoli .

4.1.4. Autres PlO de cause connue

Les PID par prolifration carcinomateuse: lymphangite carcinomateuse (prdominance des carcinomes bron-
chique, colique, gastrique et mammaire) (Figure 9), carcinome bronchiolo-alvolaire ou lymphomes. Elles
peuvent rvler ou compliquer l'volution d'une prolifration tumorale.

Figure 9
Lymphangite carcinomateuse
Epaississements pri-bronchovasculaires
et des septa interlobulaires.
L'paississement septal est hautement
suspect lorsque irrgulier et nodulaire.

Les infections pulmonaires (bactriennes, virales, fungiques, parasitaires) peuvent aussi engendrer une PID, et
notamment la tuberculose et la pneumocystose.
L'insuffisance cardiaque gauche: responsable d'dme pulmonaire hmodynamique. Elle peut tre secondaire
une cardiopathie ischmique, valvulaire, hypertensive ou des troubles du rythme et de la conduction.

UE 7- I TE M 206 P N E UM O PATH I ES IN TE RST I TIE L LES DIFFU S ES 255 ....

 lf.2. Pneumopathies interstitielles diffuses de cause inconnue
4.2.1.. Sarcodose
La sarcodose est une maladie gnrale d'origine inconnue, ayant une prdilection pour l'appareil respiratoire
(90% des cas) et caractrise au plan histologique par un granulome pithliode et giganto-cellulaire sans ncrose
caseuse. Le diagnostic de sarcodose repose sur la convergence d'lments vocateurs, incluant :
- l'ge de survenue infrieur 40 ans;
- les manifestations cliniques suivantes; rythme noueux (syndrome de Lfgren), adnopathies priphriques,
hpatosplnomgalie, polyarthrite (chevilles), signes oculaires (uvite, syndrome de Heerfordt associant uvite,
paralysie faciale et parotidomgalie), tumfaction des glandes salivaires sous-maxillaires et parotidiennes
(pouvant raliser un syndrome de Mikulicz) (Tableau V) ;
- la mise en vidence d'une anergie tuberculinique l'intradermo-raction (c'est--dire la ngativation d'une
l'intradermo-raction que l'on savait antrieurement positive);
- l'existence la biologie d'une lvation du taux d'angiotensine convertase, d'une hypercalcmie/hypercalciurie;
- les anomalies radiologiques associant des images micronodulaires ou rticula-nodulaires diffuses et des
adnopathies mdiastinales (Figures 10-12);
- une alvolite lymphocytaire avec augmentation du ratio CD4/CD8 au lavage broncho-alvolaire ;
- la prsence de granulomes giganto-cellulaires dpourvus de ncrose caseuse l'histologie bronchique
(perons bronchiques) ou extra-thoracique (glandes salivaires accessoires+++);
- l'exclusion des autres diagnostics diffrentiels: tuberculose, granulomatose associe un dficit immunitaire
commun variable ou secondaire un traitement.

Figure1o.
Sarcodose. Syndrome interstitiel rticulo-
nodulaire
(Image gracieusement fournie par le Pr Michel
Brauner, Hpital Avicenne, Bobigny).

Figure 11.
Sarcodose de stade 4
Forme typique avec fibrose apicale, dystrophie
majeure (cavitaire) des apex, dformation de la
t rache, ascension des hiles.
(Image gracieusement fournie par le Dr Yurdagul Uzunhan,
Service de Pneumologie, Hpital Avicenne, Bobigny).

~ 256 PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES 1 UE 7 - ITEM 206

 ' ...... __________
UE7 _ Item 206 :-,

Figure 12.
Sarcodose de stade 4
Forme en rayon de miel basal mimant une fibrose
pulmonaire idiopathique.
(Image gracieusement fournie par le Dr Yurdagul Uzunhan,
Service de Pneumologie, Hpital Avicenne, Bobigny).

4.2.2. Connectivites
Les connectivites les plus souvent responsables de PID sont: la polyarthrite rhumatode (1-30% des cas), la scl-
rodermie systmique (30-80 % des cas), les polymyosites/dermatomyosites (10-40 % des cas) et le syndrome de
Gougerot-Sjogren (4-25% des cas).
La PID s'inscrit habituellement dans le cours volutif d'une connectivite connue, mais elle peut aussi prcder,
l'apparition de la connectivite parfois de plusieurs annes. L'examen clinique complet (Tableau V), de mme
que la recherche d'auto-anticorps (facteurs rhumatodes, anticorps antinuclaires, anticorps anti-Jol) revt, par
consquent, une importance majeure en cas de PID inexplique. Le diagnostic repose galement sur l'exclusion
des autres causes de PID rencontres dans ce contexte (PID mdicamenteuses et infectieuses).
Les PID restent une complication grave des connectivites (sclrodermie systmique et polymyosites/dermato-
myosites +++ ), dont elles reprsentent la premire cause de mortalit. Ainsi, l'accent doit tre mis sur l'impor-
tance du diagnostic prcoce des PID au cours des connectivites.

4.2.3. Vascularites
Les vascularites responsables de PID sont avant tout la granulomatose avec polyangite (opacits en plages,
nodules souvent excavs) et la granulomatose osinophilique avec polyangite. Elles sont diagnostiques sur:
- les signes cliniques extra-thoraciques avec la mise en vidence l'examen clinique d'un syndrome d'angite
ncrosante: purpura vasculaire, multinvrite, manifestations otorhinolaryngologiques (pisodes rcidivants de
sinusites ou de rhinorrhe muco-purulente et sanglante) et/ou ophtalmologiques (pisclrite, sclrite, uvite),
glomrulonphrite ... (Tableau V) ;
- des signes biologiques comme la dcouverte d'une hyperosinophilie la numration formule sanguine
(granulomatose osinophilique avec polyangite), la prsence d'anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires
neutrophiles au bilan immunologique ;
- l'analyse histologique d'une localisation pulmonaire ou extra-thoracique (cutane, neuromusculaire ... )
objectivant des lsions de vascularite en rapport dans la plupart des cas de granulomatose avec polyangite ou
une granulomatose osinophilique avec polyangite.

UE 7- ITEM 206 1 PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES 257 <11111

 La polyangite microscopique est principalement responsable d'hmorragies alvolaires (Figure 13) dans le cadre
d'un syndrome pneumo-rnal; elle est plus rarement associe une PID (Figure 14).

Figure 13.
Hmorragies intra-alvolaires.
Polyangite microscopique
Images type de condensations
alvolaires avec bronchogramme arien
entoures de zones de verre dpoli.

Figure14.
Vascularite associe des ANCA anti-
myloperoxydase
Pneumopathie interstitielle fibrosante
des deux bases.

4.2.4. Histiocytoses langerhansiennes

Elles regroupent des affections dtermines par une prolifration de cellules de Langerhans. Leur diagnostic sera
tay par un faisceau d'lments positifs tels que:
- l'ge de survenue< 40 ans;
- le sexe masculin avec un sexe ratio de 4/1 ;
- l'existence d'un tabagisme;
- les manifestations extra-pulmonaires associes:
~ osseuses : lsions multiples l'emporte-pice localises essentiellement au niveau des os plats (crne,
mandibules ... );
~ endocriniennes : diabte insipide ;
~ adnopathies, hpatosplnomgalie ;
~ cutanes: lsions croteuses pri-orificielles (buccales, anales, vulvaires).
- un syndrome interstitiel rticulaire ou rticula-nodulaire, prdominant dans les territoires lobaires suprieurs
et moyens associ des images kystiques ou des bulles au scanner thoracique ;
- au lavage broncho-alvolaire : une alvolite macrophagique et une hypercellularit CD 1+ > 5 %. Ces histiocytes
fixant anormalement les anticorps monoclonaux anti-CDla constituent le marqueur de surface des cellules de
Langerhans ;

.... 258 PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES UE 7- ITEM 206

 UE7 , Item 206 ~:. '
............................ 1 '

- la mise en vidence aux biopsies d'une infiltration granulomateuse constitue de cellules de Langerhans
avec dtection de l'antigne membranaire CDla en immunohistochimie et de granules de Birbeck intra-
histiocytaires en microscopie lectronique.

4.2.5. Fibrose pulmonaire idiopathique

La fibrose pulmonaire idiopathique reprsente la forme la plus frquente et la plus caractristique des PID primi-
tives. Elle n'a, par dfinition, aucun facteur tiologique identifi. Son diagnostic est dtermin par :
- l'absence d'autre cause identifie de PID;
- l'ge de survenue (gnralement vers l'ge de 60 ans) ;
- une symptomatologie respiratoire floride d'installation progressive, associant dyspne d'effort, toux sche;
- la prsence de rles crpitants (velcro ), d'un hippocratisme digital l'examen clinique ;
- des signes vocateurs la radiographie et au scanner thoraciques : opacits rticulaires prdominance bibasale
et sous-pleurale, plages de verre dpoli, images en rayon de miel, bronchectasies de traction;
- une alvolite neutrophilique et osinophilique mise en vidence au lavage broncho-alvolaire ;
- l'analyse histologique pulmonaire qui objective un aspect de pneumopathie interstitielle commune. Cette
preuve, qui ncessite une biopsie pulmonaire chirurgicale, peut faire dfaut lorsque la prsentation radio-
clinique est suffisamment caractristique et/ou en cas de terrain contre-indiquant un acte chirurgical;
- une volution vers l'insuffisance respiratoire terminale en quelques annes malgr les tentatives de traitements
(corticodes, immunosuppresseurs ... ).

~ Rfrences
1. Pneumopathies infiltrantes diffuses des connectivites. Bruno Cresta ni. Livre de l'Interne Mdecine interne, L Guillevin, Lavoisier.
2014; pp 540-8.
2. Accidents respiratoires mdicamenteux. Philippe Camus, Pascal Foucher. Livre de l'interne en pneumologie. Mdecine- Sciences
Flammarion. 1997; pp 751-771.
3 Pneumopathies interstitielles de la sclerodermie systmique. Mouthon L, Berezn A, Brauner M, Kambouchner M, Guillevin L,
Valeyre D. Rev Mal Respir. 2007 Oct;24(8):103546.
4. Towards a better diagnosis of idiopathie pulmonary fibrosis. Va leyre D. Eur Respir Rev. 2011 Jun;20(120):10813.
5 Diagnosis of pulmonary sarcoidosis. lsraei-Biet D, Va leyre D. Curr Op in Pu lm Med. 2013 Sep;19(5):510-5 .

UE 7- ITEM 206 PNEUMOPATHIES INTERSTIT I ELLES DIFFUSES 259 <lill

 POINTS CLS: PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES
1. Les pneumopathies interstitielles diffuses (Pl D) regroupent un ensemble htrogne d'affec-
tions qui touchent l'interst itium pulmonaire, et se tradu isent la radiographie thoracique par
des opacits parenchymateuses diffuses ralisant un syndrome interstitiel ou alvolaire.
2. La tomodensitomtrie thoracique en haute rsolution (TDM-HR) en coupes fines millim-
triques est l'examen radio logique de choix pour le diagnostic positif et l'orientation tiologique
des PID.
3 La TDM-H R permet de prciser le type des lsions lmentaires de Pl D: micronodules, nodules,
opacits linaires ou rticulaires, hyperdensits en verre dpoli, lsions en rayon de miel .
4 La dcouverte d'un syndrome interstitiel la radiographie ou au TDM-HR thoraciques impose
toujours la ralisation du bilan tiologique de PID, y compris chez un patient asymptomatique.
5 Le recueil systmatique des lments anamnestiques (ge, sexe, tabagisme, cancer, connec-
tivite/vascularite, immunodpression, prise de mdicaments, exposition professionnelle ou
environnementale) est indispensable, car il permet d'orienter fortement le diagnostic tiolo-
gique de Pl D.
6. L'examen clinique complet et la recherche d'auto-anticorps (facteur rhumatode, anticorps
antinuclaires [en particulier anti-SSA, anti-Scl7o et anti-jo1], anticorps anti-cytoplasme des
polynuclaires neutrophiles [ANCA]) ont aussi une importance majeure dans la dmarche dia-
gnostique de PID.
7 La sarcodose, la fibrose pulmonaire idiopathique, les PID des connectivites/vascularites,
les pneumoconioses, les pneumopath ies d'hypersensibilit et les causes mdicamenteuses
reprsentent plus de la moiti des cas de Pl D d'origine non infectieuse .

+++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Dans le contexte d'une pneumopathie interstitielle, l'auscu ltation pulmonaire attentive doit re -
chercher des crpitants des bases pulmonaires, typiquement velcro .
2. La constatation de signes extra-pulmonaires doit faire suspecter, en premier lieu, une pneumo-
pathie interstitielle associe aux connectivites/vascularites ainsi qu'une sarcodose.
3 Dans le contexte d'une pneumopathie interstitielle, un syndrome de Raynaud oriente vers une
sclrodermie systmique, une connectivite mixte ou une dermatomyosite. Dans ces trois affec-
tions la capillaroscopie peut mettre en vidence des mgacapillaires.
4 La tomodensitomtrie thoracique haute rsolution permet de prciser le type des lsions l-
mentaires de la pneumopathie interstitielle et d'orienter le diagnostic: micronodules, nodules,
opacits linaires ou rticulaires, hyperdensits en verre dpoli, lsions en rayon de miel . Il
faut faire l'effort de regarder les images afin de reconnatre les diffrentes lsions lmentaires.
5 Au cours des connectivites, il n'y a pas d'intrt effectuer un lavage broncho-alvolaire titre
systmatique, mais seulement pour liminer une infection opportuniste.
6. Les vascularites responsables de pneumopathie interstitielle sont avant tout la granulomatose
avec polyangite et la granulomatose osinophilique avec polyangite. La priartrite noueuse
ne touche jamais le poumo n.

~ 260 P NE U MOPATHIES INERSTITIEL LE S D IFFUS ES 1 UE 7- ITEM 206

 UE7 _
........ _________ Item 207

Sarcodose
CHAPITRE ~~----------------------------------------------------------------------------

1.pidmiologie
2.tiologie et pathognie
OBjECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
3. Manifestations cliniques
4 Diagnostic ~ Diagnostiquer une sarcodose.
s. Pronostic ~ Dcrire les principes de traitement et de la prise en charge
au long cours.
6. Principes de la prise en charge
7 Traitement

MOTS CLS : Adnopathies; Corticothrapie; rythme noueux ; Granulomes; Insuffisance respiratoire chro-
nique ; Pneumopathie interstitielle; Radiographie thoracique ; Syndrome de Lofgren ; Tomographie par missions
de positons; Tuberculose; Uvite.

1. pidmiologie
La sarcodose touche des individus de toutes origines ethniques et peut survenir tout ge, bien qu'elle dbute le
plus souvent entre 25 et 45 ans. Le sexe ratio F/H est de 1,2 1,75.
La prvalence varie de 4,7 64 pour 100 000 habitants et l'incidence, de 1 35 pour 100 000 habitants et par an.
La maladie est plus frquente dans les pays scandinaves et chez les Afro-Amricains, chez qui elle est plus souvent
chronique et plus grave.
L'tude ACCESS (A Case Controlled Etiologie Study of Sarcoidosis), ralise aux tats-Unis partir de 704 sar-
codoses nouvellement diagnostiques, a montr une association de la maladie avec une exposition aux insecti-
cides, aux pesticides et aux moisissures.
Des formes familiales de sarcodose ont t rapportes, impliquant titre d'exemple, le gne de la buterophyline-
like 2, qui appartient la superfamille des immunoglobulines. Le risque relatif de sarcodose est multipli par 5
chez les apparents du premier degr. Cependant moins d' 1 % de ces apparents prsentent la maladie et le dpis-
tage dans cette population n'est donc pas recommand.

2. tiologie et pathognie
La sarcodose est une maladie systmique inflammatoire d'tiologie indtermine caractrise par une infiltra-
tion lymphocytaire T, la formation de granulomes pithliodes et giganto-cellulaires et la distorsion de l'archi-
tecture des tissus atteints.
La thorie dominante suggre une ractioh immunitaire incontrle, mdie par les monocytes-macrophages et
les lymphocytes, un ou des antignes environnementaux non encore clairement identifis sur un terrain gn-
tique prdispos. Des mycobactries non tuberculeuses commensales de l'environnement et les propionibactries
pourraient jouer le rle de gchettes antigniques. Les polymorphismes gntiques identifis intervenant dans
la survenue et le phnotype de la maladie concernent les gnes codant pour les protines de la synapse immuni-
taire (ex: HLA-DQB1*0201 et HLA-DRB1*0301 associs au syndrome de Lfgren), les gnes des cytokines et de
leur rcepteurs (ex: TNF-a), d'autres facteurs sriques [ex : gne codant pour l'enzyme de conversion de l'angio-
tensine (ECA)] ou membranaires.

UE 7 - ITEM 207 5 ARCO IDOSE 261 ~

 Une rponse immunitaire Thl prdominante associe la production de cytokines de type Interfron gamma
(IFNy), Granulocyte macrophage colony stimulatingfactor (GM -CSF), Interleukine 2 (IL-2) est ncessaire pour le
recrutement des macrophages amenant la formation du granulome. Les raisons pour lesquelles une minorit
de patients dveloppe une importante raction fibrosante pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel ou vital
lors de la phase de rsolution du granulome sont inconnues. Les cytokines impliques dans le processus pro-
fibrosant sont le transforming growth factor~ (TGF - ~) ou l'IL-13.

3 Manifestations cliniques
)
La sarcodose peut atteindre tous les organes. L'atteinte thoracique est la plus frquente, prsente chez 80 90%
des patients ; elle est isole dans la moiti des cas ou associe une atteinte extra-thoracique. Dix 20 % pr-
sentent des manifestations extra-thoraciques isoles, sans atteinte mdiastino-pulmonaire.
La sarcodose est frquemment diagnostique chez des sujets asymptomatiques sur une radiographie pulmonaire
systmatique.

3.1. Signes gnraux

Les signes gnraux sont rares (< 20 %).
Une fivre est observe au cours du syndrome de LOfgren (voir plus bas), en cas d'atteinte hpatosplnique et
ganglionnaire abdominale, du rare syndrome de Heerfordt (voir plus bas) et en cas d'atteinte rnale.
Un amaigrissement est rarement observ, plutt chez le sujet g. Sa prsence doit faire voquer, en premier lieu,
un diagnostic diffrentiel tel qu'une tuberculose ou un lymphome.

3.2. Syndrome de Lofgren

Le syndrome de LOfgren (9 34 %) est une forme aigu de sarcodose dfinie par l'association d'une fivre, d'un
rythme noueux, d'arthralgies des chevilles lies une atteinte pri-articulaire et d'adnopathies hilaires bila-
trales. Cette forme touche le plus souvent des sujets jeunes d'origine caucasienne; elle est rare chez les sujets
peau noire et exceptionnelle au Japon.
Son phnotype est variable selon le sexe des patients : l'rythme noueux est plus frquent chez les femmes tandis
que l'atteinte articulaire en l'absence d'rythme noueux est plus frquente chez les hommes.
Une preuve histologique n'est pas ncessaire en cas de prsentation radiologique typique: adnopathies hilaires,
bilatrales, symtriques et non compressives.
Les atteintes viscrales sont exceptionnelles (< 5 %) et le pronostic est excellent (gurison> 95 %). Le traitement
est symptomatique: repos, anti-inflammatoires non strodiens en cas d'atteinte articulaire invalidante.

33 Manifestations pulmonaires
Le signe le plus frquent est une toux sche qui peut s'associer une dyspne en cas d'atteinte du parenchyme
pulmonaire. Les crpitants sont rares mme aux stades volus.
La radiographie thoracique est anormale dans 90% des cas, montrant des adnopathies principalement hilaires
(25-65 %) (Figure lA) , une infiltration du parenchyme pulmonaire (40 %), voir une fibrose (5 %). L'atteinte
pulmonaire est classe en 4 stades partir de l'analyse de la radiographie simple (Tableau 1 et Figure lA et lB).
La symptomatologie clinique, les anomalies fonctionnelles respiratoires et le pronostic de l'atteinte respiratoire
sont corrls cette classification radiologique.

~ 262 5 ARCOIDOSE 1 UE 7 - ITEM 207

 ;

UE 7 Item 20l .
.........................

Figure 1. Radiographie thoracique de face

A: Opacits hilaires bilatrales et symtriques vocatrices d'adnopathies (Stade l d 'une sarcodose).
B : Adnopathies mdiastinales associes un in filtrat rticula-nodulaire du parenchyme pulmonaire (Stade Il).
(Images gracieusement fournies par le Pr Franois Laurent, Service de Radiologie, Hpital HauHvque, Pessac [Bordeaux]).

- -

Tableau 1. CLASSIFICATION RADIOLOGIQUE DE LA SARCODOSE

Stade o (10 %) Image thoracique normale
Stade 1(6o %) Adnopathies hilaires ou mdiastinales isoles
Adnopathies mdiastinales et atteinte parenchymateuse de type interstitiel, micronodulaire ou
Stade Il (10 %)
rticulo-microdu laire
Stade Ill (10 %) Opacits parenchymateuses, nodulaires et/ ou linaires sans adnopathie mdiastinale
Lsions pulmonaires irrversibles, destructrices et rtractiles, avec ascension des coupoles
Stade IV (10 %}
diaphragmatiques, atlectasies segmentaires et lsions d'emphysme

Figure 2.
Tomodensitomtrie thoracique
Coupe parenchymateuse.
Micronodules pri -broncho-
vasculaires
(Image gracieusement fournie par
le Pr Franois Laurent, Service de
Radiologie, Hpital Haut-Lvque,
Pessac [Bordeau x]).

UE 7- ITEM 207 1 S A RCO I DOSE 263 ....

 L'atteinte mdiastinale et parenchymateuse est mieux dfinie par la tomodensitomtrie thoracique. Les adno-
pathies (75 %) sont classiquement hilaires, le plus souvent symtriques et volumineuses et non compressives ;
elles s'associent, dans la majorit des cas, des adnopathies des autres territoires ganglionnaires. L'anomalie l-
mentaire de l'atteinte parenchymateuse de la sarcodose pulmonaire est le micronodule. Il correspond l' agrga-
tion des granulomes. Les micronodules mesurent 2 10 mm, prsentent des contours irrguliers et voluent vers
la confluence. Ils sont principalement prsents dans les rgions riches en lymphatiques: rgion pri-hilaire, septas
interlobulaires, interstitium pri-bronchovasculaire, scissures et rgions sous-pleurales (Figure 2). Au stade de
fibrose, on observe une distorsion bronchique, une rtraction avec ascension hilaire, des bronchectasies de trac-
tion, des masses pri-hilaires voluant vers l'excavation. Les aspects en rayon de miel tels qu'ils sont observs au
cours de la fibrose pulmonaire idiopathique sont exceptionnels.
Deux tiers des patients prsentent un syndrome restrictif (baisse de la capacit vitale et du volume expiratoire
maximal par seconde) associ dans la moiti des cas un trouble ventilatoire obstructif et une hyperractivit
bronchique dans 5 83% des cas. L'abaissement du facteur de transfert du CO est le paramtre le plus sensible
et le plus prcocement pathologique de l'atteinte alvolaire.
Le lavage broncho-alvolaire a une valeur d'orientation diagnostique s'il montre une alvolite lymphocytaire
(> 15 %), prdominant sur les lymphocytes CD4+(rapport CD4+/CDS+> 3,5). Le lavage bronchoalvolaire permet
galement une recherche de mycobactries titre de diagnostic diffrentiel.
Une hypertension artrielle pulmonaire survient chez 5 23% des patients, le plus souvent consquence de la
fibrose pulmonaire et de l'obstruction des vaisseaux pulmonaires associs.

].If. Manifestations extra-pulmonaires

Les manifestations extra-pulmonaires sont rsumes dans le Tableau Il.

Tableau Il. PRINCIPALES MANIFESTATIONS EXTRA-PULMONAIRES DE LA SARCODOSE

Atteintes dermatologiques {25 35 %)

Lsions spcifiques (sarcodes) :macules, papules et plaques

Lsions non spcifiques : rythme noueux (10 %)

Atteintes ophtalmologiques {25 50%)

Uvite: uvite antrieure chronique++, uvite antrieure aigu, uvite intermdiaire, uvite postrieure et panuvite

Xrophtalmie (30 %), nodules conjonctivaux (s %)

Atteintes rhumatologiques {10 30 %)

Atteintes articulaires: bi arthrite des chevilles (syndrome de Lifgren), rhumatisme sarcodosique
Atteintes osseuses (3 13 %) :extrmits, vertbres, pelvis, ctes, sternum, os longs

Adnopathies superficielles {15 %)

Atteintes hpatique et splnique

Cholestase anictrique (10 %) >cytolyse

Nodules hpatiques et splniques (s 15 %) (tomodensitomtrie)
Ictre, insuffisance hpatique, hypertension portale(< 1 %)

Atteintes neurologiques {10 %)

Systme nerveux priphrique: paires crniennes (VIl++), mono ou multinvrite, polynvrite> myopathie
Systme nerveux central : troubles des fonctions suprieures, dficits focaux, pilepsie, atteinte hypothalamo-
hypophysaire (insuffisance gonadotrope, diabte insipide, hyperprolactinmie), mylite, manifestations psychiatriques .. _

Atteintes cardiaques (2 5 %)
Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire (++)et blocs de branches, troubles du rythme
Insuffisance cardiaque due l'atteinte myocardique

.... 26lf 5A RCO IDOSE 1 UE 7 - I TEM 207

 UE 7 Item 207
..
,
............................

Hypercalcmie et atteintes rnales

Hypercalciurie (40 %), hypercalcmie (11 %), lithiase rnale (10 %), nphrocalcinose
Insuffisance rnale due l'infiltration granulomateuse (< 1 %)

Atteintes ORL
Xrostomie, tumfaction des parotides et des glandes sous-maxillaires
Atteinte rhino-sinusienne (2-3 %) : obstruction nasale, crotes endo-nasales, pistaxis
Atteinte larynge (1.3 %) :dyspne inspiratoire, stridor, enrouement

J.q.1. Atteintes cutanes

3.4.1.1. Manifestations cutanes non spcifiques
L'rythme noueux est une hypodermite septale non spcifique, qui ralise sur le plan clinique des nodules ryth-
mateu.x sous-cutans, fermes, douloureux, sigeant le plus souvent en regard des crtes tibiales prs des genoux

Figure 3 Manifestations cutanes de la sarcodose

A: rythme noueux; B: Sarcodes petits nodules ;
C: Sarcodes gros nodules; D: Sarcodes sur tatouage; E: Lupus pernio.
(Images B, Cet E gracieusement fournies par le Pr Marie-Sylvie Doutre, Service de Dermatologie,
Hpital Haut-Lvque, Pessac [Bordeaux])

UE 7- ITEM 207 1 SARCOID OSE 265 ....

 (Figure 3A). La biopsie des lsions lorsqu'elles sont typiques n'est pas ncessaire. Vingt 25 % des rythmes
noueux sont associs la sarcodose, qui constitue, en France, avec l'infection streptococcique, l'une des causes
les plus frquentes. Il survient le plus souvent (75 %) dans un contexte de syndrome de LOfgren. Les lsions gu-
rissent habituellement en quelques mois sans laisser de squelles.

3.4.1.2. Manifestations cutanes spcifiques (sarcodes)

Multiples et polymorphes, les sarcodes (Figure 3B etC) se caractrisent histologiquement par la prsence de gra-
nulomes tuberculodes non caseux. Les lsions prdominent au niveau du visage, du cou et des faces d'extension
des membres. La modification d'une cicatrice ou d'un tatouage (Figure 3D) est vocatrice du diagnostic.
Il peut s'agir de lsions papuleuses ou sarcodes petits nodules (Figure 3B), de lsions nodulaires ou sarcodes
gros nodules saillants (Figure 3C), de plaques ou de lsions hypodermiques .
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
'' ''
l:: Ces lsions partagent des caractristiques cliniques communes: l::

l'infiltration : les lsions sont fermes, enchsses dans le derme et l'hypoderme, non inflammatoires et non
dmateuses ;
- la cou leur: elle varie du jaune ocre au violet fonc ;
l'absence de signes fonctionnels;
l'aspect lupode des lsions qui deviennent jauntres la vitropression ;
l'volution chronique : aprs des mois ou des annes d'extension priphrique, les lsions finissent par
disparatre ou laisser une cicatrice achromique ou pigmente .
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Le lupus pernio (Figure 3E) dsigne des lsions indures, violaces du nez des joues, des lvres et des oreilles et
peut-tre l'origine d'un prjudice esthtique.

3.4.2. Atteintes ophtalmologiques

Toutes les structures du globe oculaire peuvent tre touches avec par ordre de frquence dcroissante : l'uve
(uvite), la corne (kratite sche due l'atteinte des_glandes lacrymales (30 %), et la conjonctive (7,5 %). L'atteinte
des orbites et des annexes touche principalement les femmes peau noire.

3.4.2 1. Uvite
L'uvite est une inflammation de l'iris et des corps ciliaires, du vitr et de la chorode (Figure 4A). L'uvite ant-
rieure est la prsentation ophtalmologique la plus frquente (50 70 %) de la sarcodose ; elle est typiquement
chronique (60 %) et bilatrale (85 %). L'existence de prcipits rtro -cornens, pais et de nodules dfinit le carac-
tre granulomateux de l'uvite (50 %) (Figure 4B). L'uvite antrieure chronique (> 3 mois) atteint prfrentielle-
ment la femme d'ge moyen (50-60 ans) a contrario des uvites aigus qui se rencontrent plus frquemment chez
les sujets jeunes (25-35 ans).
Une uvite intermdiaire (hyalite) est observe dans 10 20 % des cas. La sarcodose fait partie, avec la sclrose
en plaques, d'une des 2 tiologies principales des uvites intermdiaires qui sont le plus souvent idiopathiques.
L'uvite postrieure, par atteinte de la chorode et de la rtine, parfois associe une vascularite des veines
rtiniennes est observe dans 10 30 % des cas. L'dme maculaire cystode est la principale cause de baisse de
l'acuit visuelle dans les uvites postrieures, prsent dans 20 60% de cas.
La panuvite dsigne l'atteinte des 3 segments de l'il: antrieure, intermdiaire et postrieure.

343 Atteintes rhumatologiques

Le syndrome de Lofgren rend compte d'un peu moins de la moiti des atteintes articulaires de la sarcodose
(43 %), sous forme d'une biarthrite des chevilles (90 %).

Le rhumatisme sarcodosique (57%) se traduit une proportion gale par une polyarthrite ou une oligoarthrite,
non rosive, le plus souvent distale (chevilles, poignets, genoux), d'volution rarement chronique (< 20 %).

~ 266 5 ARCOIDOS E UE 7 - ITEM 207

 ...... __________
UE7 _ Item 207

Figure 4 Uvites
A: Classification anatomique. Uvite antrieure= iritis, iridocyclite; _Uvite intermdiaire = pars
planite, cyclite postrieure, hyalite ; Uvite postrieure= chorodite focale ou diffuse, choriortinite,
rtinochorodite, rtinite, neurortinite ; Pan uvite= atteinte des 3 segments de l'il.
B : Uvite chronique granulomateuse synchiante avec prsence de prcipits en graisse de mouton
(Image gracieusement fournie par le Pr Antoine Brzin, Service d'Ophtalmologie, Hpital Cochin, Paris).

Uvite antrieure et anatomie de l'oeil _Uvite intermdiaire

Uvite postrieure Pan uvite

UE 7 - ITEM 207 5ARCODOSE 267 ..

 L'atteinte osseuse est sous-estime et souvent asymptomatique. Chez les sujets peau noire, elle prdomine au
niveau des phalanges des doigts et des orteils et peut tre l'origine d'une pseudopolyarthrite touchant les inter-
phalangiennes distales et d'une dactylite (Figure 5). Les radiographies montrent des lsions ostolytiques sans
raction prioste (ostite de Perthes-Jungling). Chez les caucasiens, l'atteinte prdomine sur le rachis infrieur
et l'os pelvien, sous forme de lsions mixtes, ostolytiques et ostocondensantes.

Figure s. Dactylite inflammatoire

Uni ou bilatrale, elle donne un aspect de doigt infiltr en radis.
(Image gracieusement fournie par le Pr Marie-Sylvie Doutre, Service de Dermatologie, Hpital Haut-Lvque, Pessac [Bordeaux])

344 Atteintes hpatosplniques

L'atteinte hpatosplnique est le plus souvent cliniquement silencieuse; elle s'associe des signes gnraux dans
60 % des cas. Une cholestase anictrique est la traduction la plus frquente de l'atteinte hpatique, suivie par
l'lvation des transaminases (50%). Une splnomgalie (15 %) ou une hpatomgalie (5 %) peuvent tre mises
en vidence en tomodensitomtrie; elles peuvent tre homognes ou nodulaires. L'ictre et l'hypertension portale
sont rares ; cette dernire peut mettre en jeu le pronostic vital en raison du risque d'hmorragie digestive.

345 Atteintes neurologiques

Lorsque surviennent les signes neurologiques, la sarcodose n'est pas connue dans la majorit des cas si bien que
l'atteinte neurologique est alors rvlatrice de la maladie dans presque 3/4 des cas. La sarcodose affecte aussi bien
le systme nerveux priphrique que le systme nerveux central.

3.4.5.1. Atteintes du systme nerveux priphrique

La paralysie faciale priphrique est l'atteinte la plus frquente des nerfs crniens (20 50 %) ; elle peut tre
bilatrale et rcidivante dans 1/3 des cas, mais la diplgie faciale synchrone est rare. Le syndrome de Heerfordt
associe paralysie faciale priphrique, parotidite et iridocyclite (uvite antrieure aigu).
Les autres nerfs crniens les plus touchs sont, par ordre de frquence croissant : le nerf optique (neuropathies
optiques inflammatoires) et les nerfs oculomoteurs (principalement le VI).
Deux types d'atteintes des nerfs priphriques sont principalement rapports : (1) des neuropathies sensitivo-
motrices axonales symtriques et (2) des mono ou multinvrites (touchant avec prdilection le sciatique poplit
externe et le nerf ulnaire).

~ 268 S ARC OlDOSE 1 UE 7 - ITEM 207

 UE7 Item 207 ~:
..................

L'atteinte musculaire est rarement symptomatique (1 2 % des sarcodoses). Par ordre de frquence, on dis-
tingue les formes : chronique, myositique associant un dbut brutal et des myalgies, et nodulaire (nodule(s)
musculaire(s) associ(s) une hypodermite en regard).

3.4.5.2. Atteinte du systme nerveux central

Les localisations crbrales (4 66 % des neurosarcodoses) peuvent tre l'origine de manifestations poly-
morphes:
- troubles psychiques et cognitifs ;
- manifestations pseudo-tumorales (dficits neurologiques focaux, comitialit ...), le plus souvent dues des
localisations supra-tentorielles ;
- hydrocphalie (3 30 %) par infiltration du systme ventriculaire.
L'atteinte mdullaire (mylite) (20 30 %) touche, le plus souvent, la moelle cervicale. Elle peut tre l'origine
d'un handicap svre et de squelles importantes.
L'infiltration hypophysaire (< 1 %des sarcodoses) se traduit par ordre de frquence dcroissant par: une insuf-
fisance gonadotrope, une insuffisance thyrotrope, un diabte insipide et une hyperprolactinmie.
L'atteinte mninge est asymptomatique ; l'analyse du LCR montre une mningite lymphocytaire non spci-
fique, associe dans 1/3 des cas un profil de restriction oligoclonale qui peut poser des difficults de diagnostic
diffrentiel avec la sclrose en plaques.
L'imagerie par rsonance magntique (IRM) avec injection de gadolium est la mthode de rfrence pour le dia-
gnostic et pour guider la thrapeutique de la neurosarcodose. Sont observes classiquement : un paississement
mning nodulaire ou diffus (40 %), des lsions priventriculaires et de la substance blanche (40 %) ou des lsions
multiples infra ou supra-tentorielles ou mdullaires (35 %) (Figure 6). Les lsions rehausses en squence Tl sont
de type granulomateux inflammatoire et peuvent rgresser sous traitement.

Figure 6. IRM mdullaire

Coupe sagittale en squence T2.
Hypersignaux nodulaires tags
de la moelle cervicale.

UE 7- ITEM 207 .5ARCOfDOSE 269 ....

 J.q..6. Atteinte cardiaque
L'atteinte cardiaque touche 2 5% des patients. Probablement sous-estime, elle peut tre isole et rvlatrice de
la maladie dans plus de la moiti des cas. Elle est plus frquente chez les Asiatiques.
La localisation prfrentielle des granulomes dans la paroi libre du ventricule gauche suivie par le septum inter-
ventriculaire explique la symptomatologie signes d'insuffisance cardiaque, troubles du rythme ventriculaire
et de la conduction auriculo-ventriculaire (++) l'origine de palpitations ou de syncopes. Une mort subite est
possible.
La prsence de signes cliniques ou lectrocardiographiques impose la ralisation d'explorations morphologiques
(chographie cardiaque, IRM, tomographie par mission de positons) et lectrophysiologiques (enregistrement
ECG sur 24 heures, tude du faisceau de Hiss).

341 Hypercalcmie et atteinte rnale

L'hydroxylation de la 25-(0H)-vitamine D3 en 1,25-(0H)2D3 par les macrophages au sein des granulomes est
responsable de perturbations du mtabolisme phosphocalcique. L'hypercalciurie est la traduction la plus fr-
quente (40 %), suivie par l'hypercalcmie (10 %). Une hypercalcmie aigu et svre peut survenir dans les suites
de l'ingestion de fortes doses de vitamine D, tandis que l'hypercalcmie chronique peut tre l'origine d'une
nphrocalcinose.
L'atteinte rnale spcifique la plus frquente est la nphrite interstitielle granulomateuse (leucocyturie aseptique,
protinurie absente ou modre, hmaturie microscopique).

J.q..B. Atteinte ORL

L'atteinte des glandes salivaires, le plus souvent a- ou pauci-symptomatique est l'atteinte ORL la plus frquente.
La xrostomie et la parotidite en sont l'expression clinique la plus frquente.
L'atteinte naso-sinusienne (2 3 %) peut aboutir une destruction nasale ou cartilagineuse. L'existence d'une
rhinorrhe crouteuse et hmorragique est vocatrice du diagnostic.
L'atteinte de l'piglotte et de la rgion supra-piglottique (< 1 %) se traduit par une dyspne inspiratoire, un stri-
dor, un enrouement et une dysphagie. Cette localisation peut mettre en jeu le pronostic vital.

35 lments d'orientation
Des manifestations cliniques et biologiques peuvent orienter le diagnostic. Il s'agit de
- l'anergie tuberculinique (75 %) ,
- une lymphopnie (50%) portant sur les lymphocytes T CD4+,
- une hypergammaglobulinmie polyclonale (50%),
- une lvation de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) srique (60 %). Sa valeur diagnostique est
limite en raison de sa faible spcificit.

4 Diagnostic
Le diagnostic de sarcodose est retenu devant :
1. une prsentation radio-clinique typique ou compatible ,
2. la mise en vidence de granulomes tuberculodes sans ncrose caseuse ,
3. l'exclusion des autres granulomatoses (Tableau III).

~ 270 SP.RC ODOSE 1 UE 7 - ITEM 207

 \ UE 7 Item 207
............................

- ---- ---- - -

Tableau Ill. PRINCIPALES AUTRES CAUSES DE GRANULOMES PITHLIODES ET GIGANTOCELLULAIRES

Infections

Tuberculose, mycobactries non tuberculeuses, lpre

Bartonellose, fivre Q, chlamydiose, tularmie, syphilis, maladie de Whipple
Cytomgalovirus
Histoplasmose, crytococcose, coccidiomycose, toxoplasmose, schistosomiases

Noplasies

Ma ladie de Hodgkin, lymphomes malins non hodgkiniens (lymphadnopathie angio-immunoblastique)

Certains carcinomes (stroma pri-tumoral)

Maladies systmiques

Vascularites [granulomatose avec polyangite (anciennement granulomatose de Wegener), artrite cellules gantes
(maladie de Horton), granulomatose osinophilique avec polyangite (anciennement syndrome de Churg et Strauss)]
Maladie de Crohn

Dficits immunitaires

Dficit immunitaire commun variable, granulomatose septique familiale

Causes environnementales et mdicamenteuses

Silice, beryllium, talc

BCG-thrapie intra-vsicale, interfrons a et~' anti-TNFa

Autres '-

Malacoplakie, histiocytoses, pneumopathie d'hypersensibilit

BCG : bacille de Calmette et Gurin ; TN Fa: Tumor necrosis factor (facteur ncrosant des tumeurs) .

L'existence de manifestations cliniques atypiques et inhabituelles (Tableau IV) doit faire rechercher en priorit
une granulomatose secondaire une cause infectieuse ou un lymphome.
- - --
Tableau IV. DRAPEAUX ROUGES QUI DOIVENT AMENER RECONSIDRER LE DIAGNOSTIC DE SARCODOSE
Enfants> so ans

Altration de l'tat gnral, fivre

Hmoptysie

Crpitants, hippocratisme digital

Lsions excaves

Pas atteinte mdiastinale, atteinte unilatrale, atteinte du mdiastin postrieur, adnopathies compressives

Hypogammaglobulinmie

Rsistance la corticothrapie

Une confirmation histopathologique n'est pas ncessaire en cas de syndrome de Lofgren, considr comme
pathognomonique de la sarcodose.
La Figure 7 prsente la stratgie diagnostique. Seront biopsis, en priorit, les sites superficiels : sarcodes cutanes,
adnopathies priphriques, nodules conjonctivaux. La rentabilit de la biopsie des glandes salivaires accessoires
est de 20 60 %. La sensibilit des biopsies des perons bronchiques est de l'ordre de 60 % (75 % lorsqu'il existe
des anomalies macroscopiques). La cytoponction des adnopathies mdiastinales choguide a une sensibilit
suprieure (79 %) et peut permettre d'viter la ralisation d'une mdiastinoscopie. Des biopsies d'autres sites
(ganglions profonds, foie, muqueuse nasale, muscles, nerf, cur, systme nerveux central, rein, synoviale ...) sont
parfois ncessaires pour affirmer le diagnostic.

UE 7 - ITEM 207 5 ARCOIDOS E 271 .....

 Figure 1 Stratgie diagnostique en cas de suspicion de sarcodose

Examen clinique, IDR, ECA

Radiographie thoracique

l
Sarcodes, nodules conjonctivaux,
adnopathies priphriques?

Biopsie lments
;v Il
suspects '---T
_D
_M_th_o,-r_a c_iq_u_e_ _.~ ~

8~[~~~~o~uB~s~~~~~~+~~~=l ~ 8 ['__P_E_T_s-ca_n_ __,

l
8
l
Sarcodose
)
suspecte

Sarcodose Atteinte svre

prouve Mdiastinoscopie?

BGSA: biopsie des glandes salivaires accessoires; EBUS -TBNA: cytoponction des adnopathies mdiastinales
cho -guide; ECA: enzyme de conversion de l'angiotensine; lOR: intradermoraction la tuberculine; TOM:
tomodensitomtrie; TEP: tomographie mission de positons.

Le diagnostic de sarcodose peut galement tre considr, en l'absence d'histologie, devant:

1. une prsentation vocatrice : un aspect de lymphadnopathies hilaires, bilatrales et non compressives la
radiographie pulmonaire, un rythme noueux ou des lsions maculopapuleuses vocatrices de sarcodes et
une uvite;
2. des signes paracliniques suggestifs de sarcodose : une lvation de l'enzyme de conversion de l'angiotensine,
une alvolite lymphocytaire avec CD4+/CD8+> 3,5 ou un signe du lambda ou du panda la scintigraphie au
gallium;
3. l'exclusion des autres granulomatoses.

5 Pronostic
Deux tiers des patients voluent vers la gurison, le plus souvent, dans les 3 ans suivant le diagnostic.
La rmission est rare aprs 5 ans d'volution.
Le syndrome de Lfgren a une volution spontanment favorable dans plus de 90 % des cas.

~ 272 5ARCOIDO S E UE 7 - ITEM 207

 l.. ........................
UE 7 Item 207 --

:-------------------------------------------------------------------'"""'""'"""""""""""""""""""""""""""""
En dehors du syndrome de Li:ifgren, les facteurs associs la gurison sont:
- un dbut de la maladie avant 40 ans;
- l'origine caucasienne ;
- un stade l radiologique;
- une uvite aigu ;
des sarcoYdes petits nodules ou nodules sur cicatrice .
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
20% des patients ont une maladie chronique qui peut tre l'origine d'un prjudice fonctionnel (lupus pernio,
uvite postrieure, rhumatisme inflammatoire chronique, atteinte du systme nerveux priphrique ... ) ou qui
peut menacer le pronostic vital (fibrose pulmonaire, atteinte cardiaque ou du systme nerveux central, atteinte
larynge, hypertension portale ... ).
Moins de 5 % des patients dcdent des consquences directes de la sarcodose, principalement en raison de
l'insuffisance respiratoire chronique et des consquences neurologiques et cardiaques de la maladie.

6. Principes de la prise en charge

Une fois le diagnostic de sarcodose affirm, les investigations complmentaires visent prciser le retentisse-
ment sur la fonction des organes atteints et dceler une ventuelle atteinte infra-clinique potentiellement grave
(Tableau V).

Tableau V. BILAN D'UNE SARCODOSE

Bilan initial

Interrogatoire (incluant les expositions environnementales et professionnelles, les antcdents familiaux)

Examen clinique
Biopsie d'organes atteints avec coloration et cultures spcifiques
Radiographie thoracique de face et de profil
Exploration fonctionnelle respiratoire (spiromtrie, preuve au bronchodilatateur, diffusion du CO)
lectrocardiogramme
Hmogramme, calcmie, ure, cratinine, phosphatases alcalines, alanine et aspartate aminotransfrases,
lectrophorse des protines sanguines
Examen ophtalmologique (lampe fente, tonomtrie, fond d'il)
leve peut tre utilise pour le monitorage)
ECA srique (si
Autres tests indiqus en cas d'atteinte avre ou suspecte :
- Pulmonaire : tomodensitomtrie thoracique, cathtrisme droit en cas d'hypertension artrielle
pulmonaire
- Cur: chographie cardiaque, IRM cardiaque, TEP, Holter-ECG, faisceau de Hiss
- Systme nerveux central: IRM crbrale avec injection gadolinium, analyse du LCR

Monitoring (tous les 3 6 mois)

valuation clinique et paraclinique selon les organes initialement atteints

Bilan orient selon les donnes cliniques
valuation de la tolrance des traitements (ex.: ostodensitomtrie osseuse [corticoYdes], examen ophtalmo-
logique [antipaludens de synthse])

IRM: imagerie par rsonance magntique; LCR: liquide cphalo -rachidien; TEP: tomographie mission de positons.

UE 7- ITEM 207 SARCOfDOSE 273 ..

 . ---------------------------------------------------------

La tomographie par mission de positons (TEP) couple une tomodensitomtrie (TEP-TDM), utilisant le fluo -
rodsoxyglucose comme traceur (1 8FDG) a montr une meilleure sensibilit que la scintigraphie au gallium pour
la dtection des lsions de la sarcodose (Figure 8). Cette technique qui a obtenu une autorisation europenne
de mise sur le march pour le bilan d'extension de la sarcodose parat plus particulirement intressante pour
le diagnostic des localisations cardiaques et neurologiques de la maladie et pour guider la ralisation de biopsies.

Figure 8. TEP-FDG
Fixations ganglionnaires sus- et sous-diaphragmatiques, pulmonaire diffuse, splnique et probablement
osseuse (avec aspect d'infiltration osto-mdullaire diffuse).

Une fois le diagnostic confirm et un ventuel traitement dbut, la surveillance morphologique est adapte aux
localisations de la maladie (Tableau V). La surveillance comporte un hmogramme, un ionogramme sanguin
avec cratinine, une calcmie, un bilan hpatique, un dosage de l'ECA (si leve initialement), et un lectrocardio-
gramme tous les 6 mois. Une radiographie pulmonaire sera ralise tous les 6 mois, complte par une exploration
fonctionnelle respiratoire et un examen tomodensitomtrique en cas d'volutivit clinique et/ou radiologique.
La sarcodose sera considre comme gurie, en cas de rmission complte d'au moins 36 mois en l'absence de
traitement.

.... 274 SARCO"fDOSE 1 UE 7 - ITEM 207

 ' UE7 Item 207
" ................. .

7 Traitement
7.1. Principes du traitement spcifique
Le traitement de la sarcodose repose principalement sur la corticothrapie, locale ou gnrale.
La corticothrapie est efficace sur les granulomes actifs mais pas sur la fibrose constitue.
La corticothrapie locale est le traitement de choix des sarcodes petits nodules peu nombreux, des uvites (en
dehors des atteintes bilatrales du segment postrieur) et de l'hyperractivit bronchique.
La majorit des patients ne relve pas d'un traitement systmique.
Le Tableau VI rsume les indications pulmonaires et extra-pulmonaires de la corticothrapie gnrale.

Tableau VI. INDICATIONS DU TRAITEMENT GNRAL AU COURS DE LA SARCODOSE

Atteintes respiratoires

Indications formelles :
- Stade 11-111 avec dyspne et/ou anomalies EFR (CV< 70 %) et/ou maladie progressive (aggravation EFR
ou radiographie sur des tests successifs)
- Stade IV avec signes d'activit persistante
- Atteinte bronchique avec stnose endo-bronchique ou trouble ventilatoire obstructif
Atteintes extra-respiratoires

Indications formelles:
- Atteinte du systme nerveux central
- Atteinte cardiaque
- Uvite bilatrale avec atteinte du segment postrieur ou chec ou contre-indication au traitement local
(collyres et injections de corticodes)
- Atteinte rnale
- Hypercalcmie
- Atteinte rhino-sinusienne symptomatique
- Atteinte larynge
Indications discuter:
- Altration de l'tat gnral
- Cholestase intrahpatique
- Atteinte cutane svre ou invalidante et lupus pernio
- Atteinte osto-articulaire
- Atteinte musculaire

CV: capacit vitale ; EFR : preuves fonctionnelles respiratoires.

La prednisone est gnralement utilise la dose initiale de 0,5 mg/kg/jour avec une dcroissance progressive,
pour une dure totale de 12 mois.
Les atteintes les plus svres (systme nerveux central, myocarde ... ) ncessitent des posologies plus leves, par-
fois prcdes de bolus de mthylprednisolone.
L'efficacit du traitement doit tre value 1 3 mois aprs son initiation.
La corticorsistance est rare et doit faire reconsidrer le diagnostic de sarcodose; l'existence d'une fibrose irr-
versible, l'inobservance ou une dose inadapte de corticodes peuvent galement rendre compte de l'absence de
rponse.
Des rechutes surviennent dans la moiti des cas la dcroissance de la corticothrapie.
Les antipaludens de synthse (hydroxychloroquine et chloroquine) sont efficaces pour le traitement des sar-
codoses cutanes, articulaires et de l'hypercalcmie.

UE 7- ITEM 207 1 5AR COfDOSE 275 ....

 L'existence d'une corticodpendance dose leve (> 10 mg/j), d'effets secondaires de la corticothrapie syst-
mique ou les formes les plus svres sont une indication l'utilisation d'immunosuppresseurs.
Le mthotrexate, la dose maximale, jusqu' la posologie de 0,3 mg/kg/semaine, est l'immunosuppresseur le plus
prescrit.
Alternativement ou en cas d'chec, d'intolrance ou de contre-indication au mthotrexate, d'autres immunosup-
presseurs ont t utiliss : azathioprine, mycophnolate moftyl et lflunomide.
Il convient de tenir compte du terrain (ex: femme ou homme en ge de procrer), des comorbidits associes (ex:
insuffisance rnale, hpatique ... ) et de la localisation de la maladie (ex : foie, insuffisance respiratoire svre) pour
orienter le choix du traitement immunosuppresseur.
Le dlai d'action de ces immunosuppresseurs est de plusieurs mois, ce qui conduit privilgier cyclophosphamide
par voie intraveineuse pour les atteintes menaant le pronostic vital (ex: neurosarcodose grave).
Les anticorps monoclonaux dirigs contre le TNFa (infliximab et adalimmab) peuvent tre utiliss dans les
formes les plus svres et/ou rfractaires au traitement.

7.2. Principes du traitement symptomatique

L'arrt du tabac est impratif.
Il convient de prvenir: (1) l'exposition aux poussires minrales ; (2) aux moisissures et poussires en cas de
stade IV et de sarcodose cavitaires (en raison du risque d'aspergillose).
Les mesures associes la corticothrapie systmique doivent tre appliques: activit physique, pas d'exposition
prolonge au soleil, rgime pauvre en sucres d'absorption rapide, prvention de l'ostoporose cortisonique, trai-
tement d'une anguillulose ou d'une tuberculose latente.
La supplmentation par vitamine D doit tre vite en cas de sarcodose active et non traite ; la calcmie et la
calciurie doivent tre surveilles rgulirement en cas de supplmentation.
Les vaccinations doivent tre mise jour selon le calendrier vaccinal, avec de plus la vaccination anti-grippale
annuelle et la vaccination anti-pneumococcique.
Le traitement symptomatique est spcifique aux diffrentes atteintes, avec titre d'exemples:
- collyres mydriatiques d'une uvite antrieure
- acide ursodsoxycholique en cas de cholestase
- dfibrillateur ou pacemaker, traitements mdicamenteux d'une insuffisance cardiaque
- drivation ventriculo-pritonale en cas d'hydrocphalie, antipileptiques
- oxygnothrapie au long cours, traitement d'une hypertension artrielle pulmonaire, transplantation
pulmonaire en cas d'insuffisance respiratoire terminale.

~ Rfrences
1. lannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med. 2007. Nov 22;357(21) :2153-65.
2. Jamilloux Y, Bonnefoy M, Valeyre D, Varron L, Broussolle C, Sve P. Elderly-onset sarcoidosis: prevalence, clinical course, and
treatment. Drugs Aging. 2013;30(12):969-78.
3. Jamilloux Y, Kodjikian L, Broussolle C, Sve P. Sarcoidosis and uveitis. Autoimmun Rev. 2014;13(8):840-9.
4. Va leyre D, Prasse A, Nu nes H, Uzunhan Y, Brillet PY, Mller-Quernheim J. Sarcoidosis. Lancet. 2014; 383(9923):1155-67.
s. Va leyre D, Soler A, Pachco Y, Chapelon-Abric C, Sadoun D, Brauner M Nu nes H. Sarcodose. ln: Guillevin LP, Meyer 0, Sibilia ]. Trait
des Maladies et syndromes systmiques. Paris, Flammarion 2014. p. 1264-94.

~ 276 S ARC ODOSE 1 UE 7 - I TE M 207

 UE7 _
.. , ___________ Item 207

POINTS CLS: SARCODOSE

1. La sarcodose est une maladie systmique chronique d't iologie inconnue. Les lsions sont
caractrises par des granulomes pithliodes sans ncrose caseuse, et une accumulation de
lymphocytes Tet de phagocytes mononucls, responsables d'une altration de l'architecture
normale des tissus atteints.
2. ll s'agit d'une maladie rare, qui touche toutes les ethnies, le plus souvent entre 20 et 40 ans.
3 Tous les organes peuvent tre atteints. Les principaux organes sont le poumon (90 %) ; suivis
par l'il, la peau et l'appareil osto-articulaire.
4 La fibrose pulmonaire et l'hypertension artrielle pulmonaire, les atteintes myocardique et du
systme nerveux central peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
5 Le diagnostic repose sur l'histologie de sites simples, guids par la clinique (peau, conjonctive,
ganglions priphriques) jusqu' des prlvements de plus en plus invasifs (glandes salivaires
accessoires, peron bronchique, adnopathies mdiastinales ...).
6. La cytoponction choguide des adnopathies mdiastinales peut permettre de sursoir la
mdiastinoscopie en cas de prsentation clinico-radiologique vocatrice.
7. Le syndrome de Li:ifgren est une forme aigu de la sarcodose. Il ne ncessite pas de preuve
histologique. Le pronostic est excellent et le traitement symptomatique.
8. La sarcodose est une maladie aigu (volution< 2 ans) chez 2/3 des patients et qui ne ncessite
pas de traitement systmique.
9 Les localisations pulmonaires symptomatiques ou volutives, cardiaques, neurologiques et les
uvites postrieures rendent compte de la majorit des indications de la corticothrapie syst-
mique.
10. Les mesures associes la corticothrapie, l'viction du tabac, la prvention des infections et
un suivi rgulier sont ncessaires.

UE 7- ITEM 207 5 ARCOIDOSE 277 ....

 +++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Dans la plupart des cas la sarcodose est asymptomatique et ne ncessite pas de traitemen t
spcifique.
2. Si une corticothrapie est ncessaire, l'anamnse et l'examen cliniq ue s'acharnent dpister
des infections latentes (tuberculose, anguill ulose).
3 Les stades de class ification de la sarcodose reposent sur la radiogra phie thoracique de face .

-~~y~~~ . J!l.~~.'!l.~~~~-~-~-!.q~~~--:.
1. La sarcodose, souvent note BBS (maladie de Besnier Boeck-Schaumann) , se manifeste le plus
souvent par des adnopathies mdiastinales ou hilaires Basses Bilatrales et Symtriques, non
compressives.
2. Le syndrome de Li:ifgre n se manifeste par Fivre, Ganglions hilaires, atteinte Rhumatologique
(arthrites) et Erythme Noueux (LoFGREN) .

-~~~.. J?..i.~~~~--~--~Y..i.~-~-~.:.
1. Il faut savoir remettre en cause le diagnostic devant des formes atypiques de sarcodose ou une
aggravation sous traitement.
2. Une granulomatose associe des infections rcidivantes germes encapsuls doit faire rali-
ser une lectropho rse des protides sriques la recherche d'une hypogammaglobulinmie en
faveur d'un dficit immunitaire commun variable.
3 La supplmentation par vitamine D doit tre vite en cas de sarcodose active et non traite ;
la calcmie et la calciurie doivent tre su rveilles rguli rement en cas de supplmentation.

IIIJo. 278 S AR r 7 - IT 7
 ' UE7 Item 209
...................

Anmie chez l'adulte

C HAPITRE ~~----------------------------------------------------------------------------
,
'
...........................................................................
1. Dfinition
2. pidmiologie
3. Physiologie du globule rouge et principaux
mcanismes l'origine d'une anmie
4 Signes cliniques rvlateurs
s. Anmie microcytaire, principales causes et dmarche OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
diagnostique -+ Argumenter les principales hypothses diagnostiques et
6. Anmie normocytaire, principales causes et justifier les examens complmentaires pertinents.
dmarche diagnostique -+ Argumente r l'attitude t hrapeutique dans les anmies
7. Anmie macrocytaire, principales causes et carentielles et planifier leur su ivi.
dmarche diagnostique
8. Anmie par carence martiale : diagnostic, modalits
de traitement
9 Autres anmies carentielles : causes et principes de
la prise en charge

MOTS CLS : Anmie; Carence martiale; Hmoglobine ; Hmolyse ; Macrocytose; Microcytose; Volume gl obulaire
moyen.

1. Dfinition
L'anmie est un tat pathologique rsultant de la diminution de la masse totale d'hmoglobine intra-rythrocy-
taire l'origine d'un dfaut du transport normal en oxygne aux diffrents tissus.
Elle se dfinit en pratique chez l'adulte par un taux d'hmoglobine < 12 g/dl (ou 120 g/1 selon la nomenclature
internationale) chez la femme et < 13 g/dl chez l'homme.
Chez la femme enceinte chez laquelle il existe un certain degr d'hmodilution, le seuil d'hmoglobine en-de
duquel on dfinit une anmie est fix 11 g/dl (et mme 10,5 g/dl au 2e trimestre o l'hmodilution est maxi-
male).
De mme, en cas de splnomgalie volumineuse ou de gammapathie monoclonale, une fausse anmie secondaire
une hmodilution peut s'observer.
En fonction de l'intensit de la baisse du taux d'hmoglobine on peut parler selon l'OMS d'anmie lgre, mod-
re ou grave mais au-del du seul taux d'hmoglobine, c'est la tolrance de l'anmie sur le plan gnral et cardia-
vasculaire et le statut du patient (ge, existence ou non de comorbidits ... ) qui conditionnent avant tout la gravit
d'une anmie et le degr d'urgence de la prise en charge. La rapidit d'installation de l'anmie ainsi que son
mcanisme (anmie secondaire une hmorragie rcente par exemple) sont galement des facteurs qui influent
sur la tolrance de cette dernire et sur le dlai de la prise en charge.

2. pidmiologie
L'anmie est une situation trs frquente en pratique mdicale et la carence en fer, qui est de loin la cause la plus
frquente d'anmie dans le monde, concernerait environ'l milliard d'individus (1).

UE 7 - ITE M 209 A NM I E CHE Z L' AD ULTE 279 ....

 3 Physiologie du globule rouge
Le globule rouge (GR) ou hmatie est une cellule anucle en forme de disque biconcave de 7 flm de diamtre qui
lui confre de grandes proprits de dformabilit.
Sa dure de vie est de 120 jours.
Il drive des rythroblastes qui, au terme du processus de diffrenciation et de maturation mdullaire de la ligne
rythroblastique, donnent lieu aux rticulocytes.
L' rythropose est sous la dpendance de nombreux facteurs et en particulier de l'rythropotine synthtise
essentiellement par les cellules tubulaires rnales.
L'hmoglobine (Hb), pigment constitu de molcules d'hme qui lient les molcules de fer et de 4 chanes de glo-
bine (2 chanes a et 2 chanes~ chez l'adulte), est le principal constituant du GR. L'Hb joue un rle capital en tant
que transporteur d'Oz des poumons vers les tissus cibles.-

4 Signes cliniques rvlateurs et principes de la

dmarche diagnostique biologique
L'ensemble des signes ou symptmes pouvant rvler une anmie constituent le syndrome anmique . Ces
symptmes ou signes cliniques, inconstants et non spcifiques incluent: une pleur cutano-muqueuse, un tat
d'asthnie inhabituelle, des palpitations (tachycardie) et/ou une dyspne d'effort d'intensit variable.
Lorsque l'anmie est secondaire une hmolyse, au syndrome anmique peuvent s'associer d'autres signes tels
que: un ictre d'intensit variable, des urines fonces voire rouge porto en cas d'hmolyse intravasculaire
avec parfois un syndrome pseudo-grippal et/ou des lombalgies.
En cas d'hmolyse intra-tissulaire persistante, une splnomgalie modre est frquemment observe.
Une fois l'anmie authentifie sur la Numration Formule Sanguine (NFS) et en l'absence de contexte vident
(hmorragie aigu extriorise), la premire tape de la dmarche diagnostique repose sur l'analyse de certains
indices rythrocytaires et avant tout sur l'interprtation du Volume Globulaire Moyen (VGM) (Figure 1).
Les principaux indices rythrocytaires utiles la dmarche diagnostique devant une anmie et leurs valeurs nor-
males sont rsums dans l'encadr ci-dessous.

Principaux indices rythrocytaires et dfinitions utiles en pratique clinique pour raisonner devant une
anmie:

VGM = Hmatocrite 1nombre de GR, valeurs normales: 80-98 femtolitres (fi) (~3)
On parle de microcytose si VGM < 8o fi et de macrocytose si VGM > 98
CCMH =concentration corpusculaire moyenne en Hb (Nie= 28 32 g /100 ml ou%)
Le caractre hypochrome d'une anmie se dfinit par une CCMH < 28
Rticulocytes: valeurs normales comprises entre 30 et 75 G/L chez l'adulte
Une anmie est dite rgnrative lorsque le taux de rticulocytes est~ 120 G/L
Une anmie est dite argnrative lorsque le taux de rticulocytes est < 120 G/L
Une rticulocytopnie est dfinie par un taux de rticulocytes < 10 G/L

~ 280 A NMIE CH EZ L' ADU LTE 1 UE 7- ITEM 209

 >

UE7 Item 209

......................

Figure 1. Principales causes/mcanismes d'anmie en fonction de la valeur du VGM

Hb: hmoglobine; VGM: volume globulaire moyen.

Hb < 12 g/dl (F)

ou Hb < 13 g/dl (H)

l
( VGM J

VGM < 8o fi 8o :S VGM :S 98 fi VGM > 98 fi

- Inflammation
-Hmolyse
- Insuffisance rnale
- Carence martiale - Carence en 89
chronique
- Inflammation - Carence en 812
- Dysthyrodies
-Thalassmies - Dysthyrodie
- 1nsuffisance
Mylodysplasies
mdullaire

s. Anmie microcytaire, principales causes

et diagnostic biologique
L'anmie microcytaire (VGM < 80 fi) est une situation trs frquente dont la cause principale est l'anmie par
carence martiale.
La deuxime cause par ordre de frquence est l'anmie de type inflammatoire mais dans ce cas le VGM, qui peut
tre normal, n'est que modrment abaiss, compris en rgle gnrale entre 75 et 80 fi.
Le troisime groupe de causes englobe les thalassmies (2), de type a ou ~,dont le diagnostic est, pour les formes
svres ou intermdiaires, port ds la petite enfance. En cas de thalassmie, le VGM est souvent trs bas (parfois
< 60 fl) et comme dans la carence martiale, l'anmie est hypochrome (CCMH basse). De faon beaucoup plus
exceptionnelle, une anmie microcytaire peut rvler une dysrythropose congnitale ou une intoxication chro-
nique par le plomb (saturnisme). La Figure 2 ci-aprs rsume les principaux examens demander pour prciser
le mcanisme d'une anmie microcytaire.

UE 7 - ITEM 209 ANMIE CHEZ L'ADULTE 281 ...

 Figure 2. Principes de la dmarche diagnostique devant une anm ie microcytaire

Anmie microcytaire
(VGM < 8o fl)

( Dosage de ferritine + CRP )

1
Ferritine basse Ferritine normale ou
Ferritine et CRP Nies
CRP normale leve
et CCMH basse
CCMH basse et CRP leve

Carence martiale Inflammation Electrophorse de

isole (ferritine l'hmoglobine
leve) ou associe
une carence martiale
si ferritine normale

~-thalassmie*
si HbA2 leve
(> J,s%)

tude des chanes de

la globine => a thal.*
(hmoglobinose H)

*Les thalassmies mineures ou traits thalassmiques (a ou ~) ne donnent habituellement qu'une microcytose sans
anmie. CRP: protine (-ractive; Hb: hmoglobine; Nie: normale; Thal : thalassmie.

6. Anmie normocytaire, principales causes

et dmarche diagnostique (Figure 3)
L'anmie normocytaire est, aprs l'anmie microcytaire, une situation galement frquente en pratique mdicale.
En dehors des causes videntes telles qu'un saignement aigu abondant extrioris (hmorragie digestive ... ) ou
non (hmatome profond, contexte post-opratoire .. .), une anmie normocytaire peut tre la rsultante d'une
insuffisance de production mdullaire de GR. Celle-ci pouvant elle-mme rsulter de diffrents mcanismes:
- insuffisance rnale persistante (carence relative en rythropotine),
- baisse du mtabolisme de base dans l'hypothyrodie,
- rythroblastopnie aigu ou chronique (dfinie par un taux d'rythroblastes< 5% sur le mylogramme),
- envahissement mdullaire par des cellules tumorales ou des anomalies qualitatives des rythroblastes en cas de
mylodysplasie.
Une inflammation persistante, entranant une baisse du fer disponible, peut aussi tre responsable d'une anmie
normocytaire (mme si elle est le plus souvent responsable d'une anmie microcytaire).
Dans tous les cas prcdents l'anmie est argnrative (rticulocytes < 120 G/L) voir mme peut s'associer une
rticulocytopnie (rticulocytes < 20 G/L) en cas d' rythroblastopnie sous-jacente.

~ 282 A NMIE CHEZ L ' ADULTE UE 7- ITEM 209

 UE 7 Item 209 ;'
'l
~
............ ........

Plus rarement, une anmie normocytaire peut tre rgnrative (rticulocytes :=:: 120 G/L), soit aprs un saigne-
ment rcent, soit lors d'une hmolyse. Il faut souligner qu'en cas d'hmolyse importante et durable, sachant que le
VGM des rticulocytes est suprieur celui des GR matures, l'anmie devient le plus souvent rapidement macro-
cytaire (voir paragraphe 6).

Figure 3 Principes de la dmarche diagnostique en prsence d'une anmie normocytaire

Anmie normocytaire
(8o fl s VGM s 98 fl)

(~_______T_a_ux__d_e_re.t_ic_u_lo_c_y_te_s______~J
1
l Rticulocytes
< 10 G/L

J,
J l Rticulocytes
normaux

l
r
l
Rticulocytes
> 120 G/L

Notion de saignement
Erythroblastopnie*? Cratinine, CRP, TSH
rcent?

l l
Si rsultats normaux
Mylogramme*
et pas de cause
vidente** et l'anmie
persiste Anmie hmolytique?

l
Mylogramme LDH, bilirubine,
caryotype haptoglobine
+ frottis sanguin (3)

*Dfinie par un taux d'rythroblastes< 5% sur le mylogramme. En cas de suspicion d'rythroblastopnie, le my-
logramme est indiqu moins d'un contexte vident telle qu'une infection avre par le parvovirus 819 par exemple;
** Certaines maladies auto-immunes (lupus systmique, polyarthrite rhumatode ...) peuvent donner lieu une
anmie normocytaire chronique mme en l'absence d'inflammation biologique nette ou d'insuffisance rnale.
CRP: protine ( -ractive; LDH : lacticodhydrognases; TSH: thyroid-stimulating hormone; VGM : volume globu-
laire moyen.

7 Anmie macrocytaire, principales causes

et dmarche diagnostique
La dmarche diagnostique en prsence d'une anmie macrocytaire repose avant tout sur le taux de rticulocytes
afin de distinguer les anmies rgnratives secondaires une hmolyse, des anmies argnratives lies, soit
des carences vitaminiques entranant un dfaut de synthse de l'ADN, soit des anomalies qualitatives de la
ligne rythrode dans le cadre de mylodysplasies.

UE 7 - ITEM 209 1 ANMIE CHEZ L'ADULTE 283 ....

 Devant une anmie macrocytaire rgnrative, la confirmation d'une hmolyse repose sur la baisse de l'hap-
toglobine (paramtre le plus sensible) et/ou l'augmentation du taux de LDH et/ou du taux de bilirubine libre. La
normalit de ces trois paramtres doit faire remettre en cause le mcanisme hmolytique de l'anmie.
En prsence d'une anmie hmolytique avre, les deux examens permettant d'orienter vers la cause de l'hmo-
lyse sont d'une part l'analyse du frottis sanguin, la recherche d'anomalies morphologiques des GR, et .d'autre
part le test direct l'antiglobuline (TDA) (test de Coombs direct).
La Figure 4 ci-aprs schmatise les principes de la dmarche diagnostique devant une anmie macrocytaire.

Figure 4 Principes de la dmarche diagnostique en prsence d'une anmie macrocytaire

Anmie macrocytaire
(VGM > 98 fi)

[~_______Ta_u_x__de__r~t_ic_u_lo_c_y_te_s________J
1

Rticulocytes Rticulocytes
normaux > 120 G/L J
l l
LDH, bilirubine,
Vitamine 812,
haptoglobine
folates, TSH
(anmie hmolytique)

l I
Dosages normaux Frottis sanguin +
Carence en vitamine
test direct
812
l'antiglobuline
ou folates?
Mylogramme (=test de Coombs
Hypothyrodie?
+caryotype direct)

LDH: lacticodhydrognases; TSH: thyroidstimulating hormone; VGM: volume globulaire moyen

8. Anmie par carence martiale: diagnostic,

modalits de traitement
8.1. Diagnostic biologique
Le fer est le facteur exogne le plus important pour la synthse de l'hmoglobine.
Lorsque les stocks sont puiss et qu'une carence en fer s'installe durablement, elle donne lieu une anmie
microcytaire et hypochrome, l'hypochromie tant le reflet d'une CCMH diminue.
En pratique clinique, le dosage du fer srique est inutile et non recommand car il est sujet de grandes varia-
tions et n'est qu'un mauvais reflet du pool global en fer de l'organisme.
La carence en fer se traduit:
- en premier lieu par une diminution de la ferritine srique qui reflte la diminution des rserves en fer,
- puis successivement par une baisse du coefficient de saturation de la transferrine (principale protine de
transport du fer)
- et une augmentation de la capacit de fixation de la transferrine afin d'optimiser la captation en fer.

~ 284 AN M I E CHEZ L'ADULTE UE 7- lEM 209

 1

UE 7 Item 209 ,,
............................

L'apparition de l'anmie correspond au stade ultime de la carence en fer.

Cette anmie est toujours argnrative (avant substitution) et le dosage des rticulocytes est par consquent inutile.
..
~............................................................ ----- .... ---- ............................................................ -- .............................................................. --- ....................................................................... --- ............... .
..
.:! Le dosage de la ferritine srique est le marqueur de rfrence pour le diagnostic de carence martiale (4). .!
. Un taux de ferritine abaiss(< 15-20 ng/ml) permet lui seul d'affirmer la carence martiale. :.
~ .. - .................................................... ----- ..................................................................................................................... ----- .................................................................................................................... !

Les autres paramtres peuvent tre utiles dans certaines situations plus complexes, quand il faut distinguer l'an-
mie de la carence martiale de celle du syndrome inflammatoire (cf tableau ci-aprs).

Tableau 1. VARIATION DES PRINCIPAUX PARAMTRES DU BILAN MARTIAL DISPONIBLES EN PRATIQUE CLINIQUE ET DE LA CRP EN
FONCTION DU CONTEXTE (CARENCE MARTIALE OU INFLAMMATION)

Capacit de Recepteur
Coefficient de saturation fixation de soluble de
Ferritine CRP*
de la transferrine la transfer- la transfer-
ri ne ri ne
Carence
abaisse diminu++ augmente lev normale
martiale

Inflammation leve normal ou augment diminue normal leve

* CRP: protine C-ractive

Dans les cas d'anmie mixte par carence martiale et inflammation, la CRP est leve et/ou les autres paramtres
d'inflammation sont levs et la ferritine est faussement normale ou peu leve. Le rcepteur soluble de la
transferrine, paramtre non influenc par l'inflammation, est le plus souvent augment, permettant ainsi de
suspecter une carence martiale sous-jacente. L'hepcidine et la ferroportine sont les principaux rgulateurs du
mtabolisme du fer mais leur dosage n'est pour le moment pas accessible en pratique clinique (3) .
................................................................................................................................................................................................................................................................................

noter que dans les deux situations ci-dessus (carence martiale et inflammation), une thrombocytose (plaquettes
> 450 G/ L) peut s'observer, elle est habituellement modre en cas de carence martiale (< 6oo G/L) parfois
trs marque en cas d'inflammation aigu Ousqu' 1000 G/L). Cependant, de faon exceptionnelle, la carence
martiale peut donner lieu une thrombopnie .
.........................................................................................................................................................................................................................................................................

8.2. Diagnostic clinique

La carence martiale chronique peut tre l'origine de certains signes cliniques non spcifiques:
- une perlche (fissuration de la commissure des lvres),
- une glossite avec une atrophie des papilles linguales,
- des ongles cassants et/ou mous voire stris et/ou en cupule (koilonychies),
- une alopcie,
- une tendance la dysgueusie
- et, de faon relativement exceptionnelle, une dysphagie avec anneau sophagien (syndrome de Plummer-
Vinson) ou un syndrome des jambes sans repos.
Une fois la carence en fer authentifie, l'tape suivante consiste rechercher la cause l'origine de cette carence.
Celle-ci peut rsulter en pratique de quatre mcanismes diffrents et non mutuellement exclusifs qui sont par
ordre de frquence dcroissante :

UE 7 - I TEM 209 1 ANMIE CHEZ L'ADULTE 285 ~

 1) un saignement chronique (occulte ou extrioris)
2) des besoins accrus (grossesses rapproches)
3) une malabsorption et
4) une vraie carence d'apport, rare en pratique clinique.
Le saignement occulte d'origine digestive en est la cause la plus frquente. Chez la femme non mnopause, les
pertes sanguines d'origine gyncologique constituent la premire cause de carence martiale.
Le tableau ci-aprs rsume les principaux items/questions prciser lors de l'interrogatoire d'un patient ayant
une anmie par carence martiale sans cause vidente. La formulation des questions doit bien videmment tre
transpose dans un langage non mdical comprhensible pour le patient.

Tableau Il. QUESTIONS(<< CHECK-LIST) PRCISER L'INTERROGATOIRE CHEZ UN(E) PATIENT(E) AYANT UNE ANMIE PAR
CARENCE MARTIALE SANS CAUSE VIDENTE

Habitudes alimentaires?
- notion de restrictions alimentaires, vgtarisme? vgtalisme?
- ingestion en quantit importante de chlateurs du fer:
} consommation excessive de th?

} troubles du comportement alimentaire (Pica* {pagophagie, gophagie))?

Arguments en faveur d'une malabsorption?

- notion de diarrhe chronique, perte de poids avec apptit conserv?

Besoins accrus chez la femme?

- nombre de grossesses?
- intervalle de temps entre les grossesses si grossesses multiples?

Saignement extrioris?
. Gastro-intestinal:
- rectorragie?
- mlna?
. Gyncologique:
- mnorragies chez la femme en ge de procrer {priodicit et dure des rgles<!: 5 jours? abondance: nombre de
serviettes hyginiques/24 h, prsence de caillots?)
- mtrorragies?
. ORL: notion d'pistaxis rcidivante?

Arguments pour un saignement occulte d'origine gastro-intestinale

- Notion d'antcdent d'ulcre gastro-duodnal

- Epigastralgies? pyrosis?
- Prise de mdicaments gastro-toxiques (mme intermittente et/ou en auto-mdication): AINS*, aspirine?
- Prise d'anti-aggrgants plaquettaires et/ou d'anticoagulants?

*Pica: trouble du comportement alimentaire caractris par l'ingestion durable de substances non nutritives: terre, argile, craie,
sable, papier etc. AINS: anti-inflammatoires non strodiens; ORL: oto-rhino-larygologie.

~ 286 ANMIE CHEZ L'ADULTE 1 UE 7- ITEM 209

 -'- -c ; ' ' ':" " . , . .

' UE7 Item 209 ,

..........................

L'examen clinique doit rechercher, outre des signes lis au retentissement de l'anmie et/ou la carence martiale,
des signes cliniques permettant d'orienter vers la cause mme de la carence martiale:
- recherche d'une douleur pigastrique voire d'une masse pigastrique,
- prsence de sang et/ou d'une masse rectale au toucher rectal,
- arguments en faveur d'une maladie hmorragique (purpura ecchymotique, tlangiectasies linguales, angiomes
cutans vocateurs de maladie de Rendu Osler),
- examen gyncologique en fonction de l'existence ou non de mno -mtrorragies l'interrogatoire ( raliser au
mieux par un gyncologue).

8.]. Examens complmentaires la recherche de la cause

de la carence martiale (Figure s)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................
''' '''
l '
En l'absence de cause vidente retrouve l'interrogatoire et l'examen clinique et par consquent j
'

1...... ~-~-~-~~~~~~-~~~-~~~~-~~~:-~~~-~~~~~~~~~~-~-~ -~-i-~-~~-~i-~~~-~~-~~-~-~~-~-l~~-~:. -~~-~-~i-~~-i~-~-------j

La recherche de sang dans les selles par hemocult n'a pas sa place ici car sa ngativit ne doit pas dispenser des
explorations endoscopiques.
Chez les patients vivants ou ayant sjourn en zone tropicale (Afrique centrale, Antilles ... ), un examen parasi-
tologique des selles la recherche d'ankylostomes est utile, notamment si l'anmie s'associe une osinophilie.
L'ankylostomiase est en effet une cause frquente de carence martiale en zone tropicale.
Chez les autres patients, la dmarche diagnostique doit tenir compte de l'ge (Figure 5).

UE 7- ITEM 209 A N MIE CHEZ L'A D ULTE 287 <111111

 Figure s. Explorations digestives raliser en cas d'anmie par carence martiale
sans cause vidente (saignement occulte)

Anmie par carence martiale

sans cause vidente

ge < soans ge > soans

1 1
1' intention
[ FOGD*
l FOGD +coloscopie
d'emble, sous AG

1 1
2 intention
si tape 1 ngative [ Coloscopie**
l [ Vidocapsule
l
1 1
Entroscopie
3 intention
[ Vidocapsule
J et/ou entro-IRM

AG: anesthsie gnrale; FOGD : fibroscopie oeso-gastro duodnale; IRM: Imagerie par rso nance magntique;

* en l'absence d'une cause vidente de saignement visualise, elle doit comprendre systmatiquement des biopsies
duodnales la recherche d'une atrophie villositaire et/ou d'une parasitose (lambliase) et la ralisation concomitante
de biopsies gastriques est recommande;
**chez les patients < so ans, la coloscopie peut se discuter lorsque la FOGD est normale, notamment en cas d'ant-
cdent de noplasie colique chez les apparents du 1er degr et/ ou en cas d'anmie mixte, inflammatoire et par
carence martiale, la recherche d'arguments pour une maladie inflammatoire chronique intestinale.

Chez la femme, en cas de mnorragies et/ou surtout de mtrorragies, l'examen gyncologique doit tre complt
par une chographie pelvienne voir une hystroscopie en fonction des constatations cliniques.

8.4. Traitement de l'anmie par carence martiale

Le traitement de la cause doit tre entrepris chaque fois que celle-ci est identifie et accessible un traitement
En cas d'anmie profonde et/ou mal tolre chez un patient ayant des comorbidits cardia-vasculaires, le recours
une transfusion de concentrs rythrocytaires peut s'avrer ncessaire.
Le traitement martial substitutif est possible par voie orale dans la grande majorit des cas.
La dose quotidienne de fer ferreux est comprise entre 150 et 300 mg/j prendre en 1 2 prises en dehors des
repas associ l'acide ascorbique (vitamine C) pour favoriser l'absorption. Des signes d'intolrance digestive
(nauses, douleurs abdominales, troubles du transit) sont relativement frquents et peuvent nuire la bonne
observance du traitement

... 288 A NMI E CHEZ L' ADUL TE 1 UE 7- I TE M 209

 l' ...
UE7 Item 209 ' .::.
..................... 1 '

La dure du traitement doit tre au minimum de 3 4 mois, le temps ncessaire pour reconstituer les stocks en
fer et jusqu' normalisation de la ferritine. En cas d'intolrance digestive diffrentes formulations de fer ou de
malabsorption avre, une substitution par voie veineuse (carboxymaltose ferrique: Ferinject: 1 000 1 500 mg
en IVL sur 30 minutes) ou hydroxyde ferrique-saccharose (Venofer 20 mg/ml) intervalles rguliers peut se
justifier.
Lorsque la cause du saignement occulte ne peut tre identifie ou que la cause est connue mais ne peut tre cor-
rige (maladie de Rendu Osler par exemple), un traitement martial substitutif au long cours peut se justifier de
faon soit continue soit cyclique.

9 Autres anmies carentielles:

causes et principes de la prise en charge
Les autres causes principales d'anmies carentielles sont la carence en folates (vitamine B9) et la carence en vita-
mine B12. Dans les deux cas, l'anmie est de type macrocytaire et argnrative.
Sur la NFS, l'anmie peut s'associer une leucopnie et/ou une thrombopnie gnralement modres, et sur le
frottis sanguin la prsence d'une anisocytose et surtout de polynuclaires hypersegments est vocatrice.
En cas de carence profonde en folates et surtout en vitamine B12, des signes d'hmolyse (avortement intra-
mdullaire des progniteurs rythrodes) peuvent s'observer et notamment une lvation importante du taux de
LDH associe la prsence de nombreux schizocytes (aspect de pseudo-microangiopathie thrombotique )
sur le frottis sanguin, source potentielle d'errance diagnostique (Figure 6 ci-aprs).

Figure 6. Exemple d'anomalies morphologiques des GR

pouvant tre observes sur un frottis sanguin au cours d'une anmie macrocytaire par carence en
vitamine 812

Frottis sanguin colo r au May-Grunwald Giemsa (MGG) montrant une anisocytose, une pokilocytose, une
macrocytose, des schizocytes (flches) et des polynuclaires neutrophiles hypersegments (cf. encart)
(Image gracieusement fournie par le Dr Orianne Wagner-Ballon , Laboratoire d'Hmatologie, Hpital Henri Mondor, Crteil.)

UE 7 - ITEM 209 1 A N MIE CH EZ L ' A DULTE 289 ~

 9.1. Carence en folates
La carence en folates est le plus souvent lie une carence d'apport (dnutrition, rgime alimentaire dsquilibr,
alcoolisme chronique ... ). Elle peut tre secondaire:
- des besoins accrus (grossesses rptes, hmolyse chronique)
- ou encore, plus rarement, une malabsorption intestinale (maladie intestinale, rsection du grle proximal)
- ou la prise de certains mdicaments (mthotrexate, trimethoprime, pyrimthamine, certains antipileptiques,
salazopyrine ... ).
Les symptmes cliniques (syndrome anmique, glossite .. .) ne sont pas spcifiques.
Le diagnostic biologique est facilement confirm par le dosage des folates sriques (taux < 5 ng/1).
Si un mylogramme est ralis (bi- ou pancytopnie), l'aspect est celui d'une mgaloblastose (gros rythro-
blastes bleuts associs des signes d'avortement intra-mdullaire; voir Figure 7).
En cas de carence d'origine nutritionnelle ou de besoins accrus, la mise en route d'un traitement substitutif par
acide folique per os la dose de 5 10 mg/j pendant 2 4 mois est en rgle gnrale suffisante.

9.2. Carence en vitamine 112 (5)

La maladie de Biermer reprsente environ 50 % des causes de carence en vitamine Bl2.
Il s'agit d'une maladie auto-immune caractrise par une gastrite fundique atrophique responsable d'un dficit
en facteur intrinsque entranant un dfaut d'absorption en vitamine Bl2 (galement appele cobalamine).
Les auto-anticorps retrouvs dans la maladie de Biermer sont dirigs contre les cellules paritales gastriques
(sensibles mais peu spcifiques pour le diagnostic) et/ou le facteur intrinsque (trs spcifiques mais prsents que
dans 50 % des cas).
La symptomatologie clinique est lie aux consquences de l'anmie mais la carence en vitamine Bl2 peut ga-
lemnt se manifester par une atteinte des muqueuses et/ou des signes neurologiques (voir encadr ci-dessous).
Le diagnostic positif repose sur :
1) la constatation d'un taux de vitamine Bl2 abaiss
2) la mise en vidence des auto-anticorps et
3) la prsence d'une gastrite atrophique fundique en endoscopie. Le principal diagnostic diffrentiel est la
carence en Bl2 par non dissociation de la vitamine Bl2 ou maldigestion des cobalamines alimentaires qui
peut tre favorise par la prise de certains mdicaments comme la metformine ou les inhibiteurs de la pompe
proton. C'est la cause de carence en Bl2 la plus frquente du sujet g (> 70 ans), mais ce diagnostic reste
un diagnostic d'exclusion.
Les autres causes de carence en vitamine Bl2 sont constitues par les malabsorptions secondaires des gastrecto-
mies pour ulcre, cancer gastrique ou chirurgie bariatrique par exemple) ou des lsions ou rsections tendues
du grle touchant l'ilon (5).
La prise en charge de la carence en vitamine Bl2 repose sur la supplmentation en vitamine Bl2, dont l'adminis-
tration par voie orale est valide y compris pour la maladie de Biermer. En cas d'atteinte neurologique en rapport
avec une carence en vitamine Bl2 en revanche la voie intra-musculaire reste la rgle (voir encadr ci-dessous) .

.......... --------- .. ----- ............ ---- ........ -................ ------ ......... -.. ----- . --- ........................ ------------- ...................................... -................................................................................... ...
..
-~~

- Voie orale: 1000 11g/ jour en doses d'attaque et d'entretien, vie

- Voie parentrale (lM): 1000 !Jg par jour pendant une semaine, puis une fois/semaine pendant un mois, puis
une fois par mois vie
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................

.... 290 A NMI E CHEZ L' A DULTE UE 7 - ITE M 209

 UE7 Item 209 '
...... _................. .

La gastrite atrophique entrane un risque accru de cancer par rapport la population gnrale (adnocarcinomes
ou tumeurs carcinodes de l'estomac) justifiant un dpistage moyennant une surveillance endoscopique rgu-
lire (tous les 3 ans en moyenne).

Figure 7 Frottis mdullaire color au MGG

Frottis mdullaire color au MGG montrant des mtamylocytes gants et une dysrythropose
avec mgaloblastes, un asynchronisme de maturation nuclo-cytoplasmique
avec des noyaux dystrophiques, quelques corps de )olly
(Image gracieusement fournie par le Dr Orianne Wagner-Ballon, Laboratoire d'Hmatologie, Hpital Henri Mondor, Crteil.)

..,. Rfrences
---------
1. De Loughery TG. Microcytic anemia. N Engl JMed. 2014; 371: 1324-31.
2. Les maladies de l'hmoglobine. Dossier didactique sous la direction du Dr P. Bartolucci. Rev. Prat. 2014; 64: 1107-38.
3. Loustau V., Guillaud C., Garcon L., Godeau B., Michel M. Anmie hmolytique chez l'adulte: Principales causes et dmarche
diagnostique. Presse Med. 2011; 40: 47085
4 Choix des examens du mtabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer. Rapport d'valuation de I'HAS de mars 2011
www.hassante.fr 2011-11-09
s. Stabler SP. Vitam in B12 deficiency. N Engl JMed 2013; 368: 149-60.

UE 7- ITEM 209 ANMIE CHEZ L'ADULTE 291 ....

 POINTS CLS: ANMIE
1. La dfinition d' une anmie repose uniquement sur le taux d'hmoglobine.
2. La carence martiale est de loin la cause la plus frquente d'anmie.
3 Le VGM est le paramtre analyser en priorit pour la dmarche diagnostique devant une anm ie,
les 2 autres paramtres utiles sont le taux de rticulocytes et la CCMH.
4 Les 3 causes principales d'anmie microcytaire (VGM < 8o fl) sont la carence martiale, l'inflam-
mation et en cas de microcytose profonde (VGM < 65 fl), les thalassmies.
5 La ferritinmie est le paramtre qui reflte au mieux les stocks en fer disponibles de l'organisme.
6. Devant une anmie par carence martiale sans cause vidente, l'indication de la coloscopie en 1'
intention doit prendre en compte l' ge du patient.
7 L'inflammation et l'insuffisance rnale sont les causes principales d'anmie normocytaire nor-
mochrome argnrative en milieu hospitalier.
8. En cas d'anmie normocytaire ou surtout macrocytaire (VGM > 98 fl) le taux de rticulocytes et
l'analyse du frottis sanguin sont des lments essentiels la dmarche diagnostique.
9 Une anmie rgnrative (rticulocytes > 120 G/L) reflte soit une rgnration aprs saignement
rce nt ou une carence martiale substitue ( crise rticulocytaire J 8-J 10) soit une hmolyse
sous-jacente.
10. En l'absence d'inflammation (CRP normale), la normalit de l'haptoglobine permet a priori
d'exclure une hmolyse sous-jacente.

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

Rgle des 3 sur la NFS: un nombre de GR quivalent 5 millions/mm 3 quivaut un taux

d'Hb - 15 g/dl (soit 5 x 3) qui lui-mme qu ivaut un taux d'hmatocrite d'environ 45%
(soit taux d'Hb x 3) .

.... 292 A NMIE CHE Z L'ADULTE 1 UE 7- I TE M 209

 .... _____ __ ___ _ Item 210

---------------------------------------------------------------------------
1. Dfinition d'une thrombopnie
2. Diagnostic positif et circonstances de dcouverte
3. Diagnostic de gravit OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
4 Diagnostic diffrentiel -+ Devant une th ro mbopnie, argumenter les principales
s. Principaux mcanismes des thrombopnies hypothses diagnostiques et justifier les examens
6. Approche diagnostique d'un patient avec une complmentaires pertinents.
thrombopnie
7. Traitement
...............................................................................................

MOTS CLS : Coagulation intravasculaire dissmine; Ecchymoses; Fausse thrombopnie; Frottis sanguin;
Hmogramme; Microangiopathie; Mdicament; Mylogramme; Purpura; Purpura thrombopnique immunolo-
gique; Score hmorragique; Thrombopnie l'hparine; Thrombopnie isole.

1. Dfinition d'une thrombopnie

Une thrombopnie est dfinie par un taux de plaquettes sanguin infrieur 150 G/L (ou 150000/mm3 ou
150xl0 9/L selon le mode de notation utilis), bien que beaucoup pensent qu'un seuil de 100 G/L serait plus appro-
pri pour identifier une situation cliniquement significative.
La dfinition d'une thrombopnie est donc biologique. Elle ne prjuge pas des manifestations cliniques ventuel-
lement associes telles qu'un purpura ptchial, des ecchymoses ou d'autres manifestations hmorragiques, ces
signes hmorragiques pouvant ventuellement avoir une cause diffrente de la thrombopnie.

2. Diagnostic positif et circonstances de dcouverte

2.1. Le diagnostic positif
Le diagnostic positif d'une thrombopnie repose sur la prescription d'un hmogramme. Cet examen inclut sys-
tmatiquement la ralisation d'une numration plaquettaire. En dehors du nombre de plaquettes, les paramtres
quantitatifs et qualitatifs apports par cet examen sont essentiels au diagnostic tiologique de la thrombopnie.

2.2. Circonstances de dcouverte

2.2.1. Les thrornbopnies svres provoquent un purpura
Il est non infiltr, ptchial et/ou ecchymotique, parfois associ des hmatomes tendus (Figure 1). Dans cette
situation, la numration plaquettaire est souvent < 20 G/L.

UE 7- ITEM 210 1 T HROMBOPNIE CHEZ L ' ADULTE 293 <ill(

 Figure 1.
Purpura ptchial

2.2.2. L'absence de syndrome hmorragique lors de la dcouverte de la thrombopnie

est frquente (3o %}
Des thrombopnies, modres ou non, peuvent tre dcouvertes de manire fortuite, l'occasion d'un bilan de sant
ou pr-opratoire, ou observes dans le cadre d'une pathologie connue par ailleurs.

2.2.3. Au cours de certaines thrombopnies, le syndrome hmorragique est quasi

inexistant, et ce sont au contraire les manifestations thrombotiques qui prdominent
C'est le cas au cours des thrombopnies induites par l'hparine (TIH) et, du lupus systmique, ou du syndrome des
antiphospholipides o la thrombopnie peut selon les cas tre associe des phnomnes de thrombose ou plus
rarement des saignements.

3 Diagnostic de gravit
3.1. Les signes de gravit
Les accidents hmorragiques viscraux sont rares (environ 2% des cas) mais ils font toute la gravit de cette
pathologie et peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. Il peut s'agir de saignements crbro-mnin-
gs ou d'hmorragies digestives ou gnitales avec dglobulisation. Ils sont le plus souvent prcds par un syn-
drome hmorragique cutano-muqueux dont les signes de gravit doivent tre connus car ils conditionnent le
degr d'urgence et les indications thrapeutiques .
................................ ........ ...... .. .......................................................................................................................................................................................................................................................
Les signes suivants doivent tre considrs comme un signe d'alerte devant faire craindre la survenue
d'une hmorragie viscrale grave:
- bulles hmorragiques intrabuccales (Figure 2) et gingivorragies importantes spontanes,
- mtrorragies,
,.
- pistaxis surtout si elle est bilatrale,
- purpura ecchymotique extensif voire dissmin, surtout s'il est associ des hmorragies muqueuses
importantes,
- des cphales, mme si elles sont isoles, sans syndrome mning ni signe de localisation, doivent fait
craindre la survenue d'un accident hmorragique crbro-mning et conduire la ralisation d'une imagerie
crbrale en urgence.
- au cours du purpura thrombopnique immunologique (PTI), la rsistance un traitement de premire ligne
(corticodes et/ou immunoglobulines intraveineuses (lgiV)) avec la persistance d'un syndrome hmorragique
cutano-muqueux svre associ l'absence d'augmentation du chiffre de plaquettes est galement un signe
de gravit .
................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................

~ 294 THROMBOPNIE CHE Z L'ADULTE 1 UE 7- ITEM 210

 '
UE 7 Item 210
........................

Figure 2.
Bulles hmorragiques
intra-buccales

Des hmatomes non provoqus et confluents, autres que ceux des membres infrieurs, des hmorragies visc-
rales ou des hmorragies continues aux points de ponction doivent faire voquer une anomalie de la coagulation
[coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) notamment].

3.2. Les facteurs aggravants

Les facteurs aggravants :
- ge avanc(> 65 ans)
- lsions viscrales associes : ulcre gastroduodnal, anvrisme ...
- ncessit ou antcdent rcent d'un geste chirurgical ou d'une exploration invasive
- pathologies et traitements associs: existence de facteurs de risque vasculaires (vasculopathie, hypertension
artrielle) d'une autre anomalie de l'hmostase (antiagrgants plaquettaires, thrombopathies constitutionnelles)
ou de la coagulation (traitement anticoagulant, CIVD, maladie constitutionnelle de la coagulation).

Dans le cadre de certaines pathologies, dont le PTI, des scores permettant d'valuer le risque de saignement et
d'adapter le traitement sont proposs.
Chez l'adulte, le centre de rfrence des cytopnies auto-immunes a publi un score qui permet de guider les
indications thrapeutiques (Figure 3).
Chez l'enfant, le score de Buchanan est galement utilis par de nombreuses quipes (Tableau 1).

Figure 3 Exemple de score hmorragique

Bulles hmorragiques
Pu rpura ecc hymo t ique gnra lis intra -buccales

Exemple de score hmorragique

UE 7- ITE M 2 1 0 1 THR OMBO P N IE C H EZ L' A DULTE 295 ....

 - - -- --- -- -- - --- - - ---- - --- - - - --- - - - - - - - ----- ---
Tableau 1. SCORE HMORRAGIQUE UTILISABlE DANS lE PURPURA THROMBOPNIQUE IMMUNOlOGIQUE (PTI) CHEZ
l 'ADUlTE POUR GUIDER lA PRESCRIPTION D'IMMUNOGlOBULINES INTRAVEINEUSES.
UN SCORE > 8 EST CONSIDR COMME SVRE (FIGURE 3). 1

ge
ge> 65 ans 2

ge> 75 ans 5
Saignement cutan
Purpura ptchial localis (membres) 1
Purpura ecchymotique 2

Purpura ptchial avec localisations multiples 3

Purpura ptchial gnralis 3
Purpura ecchymotique gnralis 4
Saignement muqueux
pistaxis unilatrale 2

pistaxis bilatrale 3
Bulles hmorragiques spontanes
5
ou gingivorragies spontanes
Saignement gastro-intestinal
Saignement digestif sans anmie 4
Saignement digestif avec anmie (perte de plus de 2 g d'hmoglobine) et/ ou choc 15
Saignement urinaire
Hmaturie mascrocopique sans anmie 4
Hmaturie mascrocopique avec anmie aigu 10
Saignement du systme nerveux central (SNC)
Saignement du SNC ou saignement avec mise en jeu du pronostic vital 15

4 Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel unique d'une thrombopnie est une fausse thrombopnie. Une thrombopnie,
mme profonde, sans purpura, peut tre un artfact li l'agglutination des plaquettes en prsence de l'acide
thylne diamine ttraactique (EDTA) du tube de prlvement. Les automates ne dnombrent en effet que les
plaquettes libres et pas les agrgats. Cette situation non exceptionnelle n'est pas pathologique. Elle doit tre sus-
pecte quand une thrombopnie profonde ne s'accompagne d'aucun signe hmorragique. Dans ce cas, il faut:
- demander au biologiste de vrifier le frottis sanguin. L'estimation grossire du nombre de plaquettes sur le
frottis et la recherche d'amas/agrgats plaquettaires peuvent indiquer l'invraisemblance de la numration
plaquettaire.
- contrler la numration plaquettaire sur tube citrat dpourvu d'EDTA ou par un prlvement de sang
capillaire au bout du doigt.

s. Principaux mcanismes des thrombopnies

Le diagnostic tiologique est une tape indispensable car il conditionne la prise en charge thrapeutique.

~ 296 T HROMBOPNIE CHEZ L'ADULTE UE 7- ITEM 210

 Item 210
..........................

................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... .. ......... ................

qui peuvent tre :
centrales, par manque de production. Elles sont alors en rapport avec une insuffisance mdullaire
quantitative, qualitative, ou lies un envahissement mdullaire par des cellules anormales.
priphriques; lies une consommation (par coagulation intra-vasculaire dissmine ou CIVD ou par
microangiopathie), ou une squestration (hypersplnisme).
mixtes, au cours du PTI qui associe une destruction priphrique des plaquettes recouvertes d'auto-
anticorps anti-plaquettes par un mcanisme de phagocytose essentiellement au niveau de la rate, et une
production mdullaire inadapte dont l'origine reste discute.

Bien que rares et souvent diagnostiques chez l'enfant, les thrombopnies constitutionnelles sont parfois dtectes
l'ge adulte. Chez l'adulte, ce diagnostic est souvent voqu secondairement, lorsqu'une autre cause de thrombo-
pnie, en particulier un PTI, ne rpond pas au traitement habituel (Encadr 1).
Les thrombopnies au cours de la grossesse et les thrombopnies induites par l'hparine~ (TIH) sont dtailles dans
les Encadrs 2 et 3.

Encadr 1: Quand penser une thrombopnie constitutionnelle?

Une thrombopnie constitutionnelle peut s'intgrer dans de nombreux syndromes. Il s'agit de pathologies
exceptionnelles dont la prise en charge relve d'quipes trs spcialises. Il serait fastidieux de les
dcrire ici. En revanche, il est important de connatre les lments devant conduire le clinicien suspecter
une thrombopnie constitutionnelle et adresser le patient dans un centre de rfrence o des examens
spcialiss faisant le cas chant appel des tests gntiques seront raliss.

Les lments devant faire suspecter une thrombopnie constitutionnelle sont:

1. Notion d'une thrombopnie familiale: il faut rechercher la notion de complications hmorragiques ou

d'antcdents de leucmie dans la famille (certaines thrombopnies familiales sont associes des
risques accrus de leucmie) . Il faut surtout rcuprer les rsultats des numrations de plaquettes chez
les parents et les frres et surs.

2. Anciennet de la thrombopnie : c'est un lment fondamental. Des numrations de plaquettes ant ~

rieures normales liminent le diagnostic de thrombopnie constitutionnelle.

3- Prsence d'anomalies morphologiques du frottis sanguin. Il faut galement disposer d'une mesure du
volume plaquettaire moyen (VPM). La prsence de microplaquettes (VPM < 7fl) ou au contraire de macro-
plaquettes (VPM > 11 fi) oriente vers une thrombopnie constitutionnelle en sachant que le PTI s'accom-
pagne souvent d'une augmentation modre du VPM .

'+ La prsence de signes cliniques extra-hmatologiques (surdit, atteinte rna le, cataracte, eczma ...) ,
d'anomalies morphologiques (aplasie radiale , dysmorphie faciale ...) ou d'un dficit immunitaire
orientent vers~ certaines thrombopnies telles que par exemple les syndromes MYH9 pouvant associer
des degrs divers la prse,nce de macroplaquettes, d'une cataracte, d'une atteinte rnale glomrulaire,
d'une surdit, et de la prsence de corps de Dihle dans les polynuclaires.

5 Mauvaise rponse plaquettaire aprs un traitement de premire ligne au cours du PTI: l'absence de
rponse, mme trs transitoire un traitement de premire ligne (corticodes et immunoglobulines intra-
veineuses) doit faire suspecter une thrombopnie constitutionnelle en soulignant que dans 10 20 % des
cas, un vritable PTI est rfractaire ces traitements.

6. Discordance entre la profondeur de la thrombopnie et l'importance du syndrome hmorragique: cer-

taines thrombopnies constitutionnelles s'accompagnent d'une thrombopathie. La prsence de signes
hmorragiques alors que le chiffre de plaquettes est > so G/L doit alerter sur cette possibilit diagnos ~
tique .

UE 7- ITEM 2 10 1 THROMB O PN IE CH EZ L'A D ULTE 297 ...

 Encadr 2: Thrombopnies au cours de la grossesse
La survenue d'une thrombopnie au cours de la grossesse peut tre en rapport ou sans rapport avec la
grossesse.

1. Thrombopnie gestationnelle :
- la plus frquente cause de thrombopnie pendant la grossesse
- en gnral modre(> 70 G/L), lie l'hmodilution et la consommation des plaquettes
- Apparat habituellement au 2 trimestre, maximale au 3, disparat toujours en quelques semaines
aprs l'accouchement permettant ainsi un diagnostic rtrospectif. Il est donc important de ne pas
oublier de contrler le chiffre de plaquettes distance de l'accouchement afin d'viter toute hsitation
diagnostique en cas de rcidive de la thrombopnie en cas de nouvelle grossesse.
- pas de risque de thrombopnie ftale/nonatale
- absence d'indication thrapeutique

2. PTI:
- deuxime cause la plus frquente
- parfois difficile diffrencier de la thrombopnie gestationnelle s'il s'agit d'un PTI de novo
- une survenue ds le ter trimestre ou une thrombopnie marque < 50 G/L sont trs en faveur du
diagnostic de PTI

3 Pr-clampsie et syndrome HELLP:

- thrombopnie apparaissant au 2 ou 3 trimestre
- avec une hypertension et une protinurie
- parfois une lvation modre des enzymes hpatiques et des LDH
- pr-clampsie parfois complique d'un syndrome Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelets
(hmolyse mcanique, lvation des enzymes hpatiques et thrombopnie dans le cadre d'une
microangiopathie thrombotique (HELLP)).

Encadr 3: Thrombopnies induites par l'hparine

Les thrombopnies induites par l' hparine (Tl H) sont une complication iatrogne grave (type 2),
compliqu es chez un patient sur deux par des thromboses.
La TIH de type 1 est asymptomatique. Elle est de survenue prcoce (48 h) et est modre (plaquettes
> too G/L). Ne s'accompagnant d'aucune complication, elle ne requiert aucn traitement.
La Tl H de type 2 est une thrombopnie immuno-allergique lie dans 98% des cas des anticorps dirigs
contre le facteur 4 plaquettaire (FP4) modifi par l'hparine. " -
Le risque de TIH, 10 fois moins important avec les hparines de bas poids molculaire (HBPM) qu'avec les
hparines non fractionnes (HNF) dpend galement du contexte, mdical ou chi rurgical, et du type de
chirurgie. En pratique, aucun contrle des plaquettes n'est recommand chez les malades mdicaux traits
par HBPM. Un contrle tous les 2 3 jours reste par contre recommand, entre le 4 et le 14 jour, ou jusqu'
la fin du traitement chez tout patient trait par HNF et chez tout patient opr d'une chirurgie cardiaque,
mme trait par une HBPM.
La TIH est un syndrome clinico-biologique:
- Le diagnostic repose sur la mise en vidence d'anticorps antiFP4 activant les plaquettes en prsence
d'hparine, mme en cas de prsomption clinique forte,
- Les tests immunologiques (dtection et quantification des anticorps anti-FP4) , au mieux les tests
d'activation plaquettaire, peu disponibles et dlicats manier mais seuls capables de confirmer
avec certitude le diagnostic, doivent tre raliss au plus tt aprs la suspicion de TIH , les anticorps
pathognes diminuant rapidement aprs la phase aigu.

Toute hparinothrapie doit tre stoppe en cas de suspicion de Tl H (Tl H possible ou probable) avec
prescription d'un traitement anticoagulant substitutif (argatrobn ou danaparode) doses curatives, qu'il
y ait ou non une thrombose.

~ 298 T HROMBOP NIE CHEZ L' A D ULTE UE 7- ITE M 210

 UE 7 Item 210
............................

6. Approche diagnostique d'un patient thrombopnique

Un interrogatoire bien conduit incluant l'anamnse et les antcdents familiaux, les donnes de l'examen clinique
et la ralisation d'une numration formule sanguine avec une analyse du frottis sanguin et des tests d'hmostase
limits une mesure du tatLx de prothrombine (TP), du temps de cphaline active (TCA) et du fibrinogne ven-
tuellement complt par la ralisation d'une analyse cytologique de la moelle par le mylogramme permettent
dans la majorit des cas d'avoir une orientation diagnostique qui conditionne les indications thrapeutiques.

6.1. Antcdents familiaux, anamnse et traitements concomitants

L'interrogatoire apporte des informations essentielles au diagnostic tiologique. Il faut rechercher une notion
de thrombopnie familiale, y compris chez l'adulte, des antcdents rcents d'infection virale ou bactrienne, de
vaccination, un cancer connu, une grossesse, un voyage (exposition au paludisme, la dengue) ou une transfusion
rcents faisant voquer un purpura post-transfusionnel qui est une complication devenue exceptionnelle, quan-
tifier une ventuelle consommation d'alcool, rechercher la possibilit d'une exposition au virus de l'hpatite Cou
au virus de l'immunodficience humaine (VIH).
Il faut galement s'a~harner dater l'anciennet de la thrombopnie en rcuprant les numrations anciennes.
La notion d'une numration antrieure normale limine par exemple une thrombopnie congnitale d'origine
familiale (Encadr 1).
L'enqute mdicamenteuse est essentielle, la recherche d'un traitement dbut 1 2 semaines avant la survenue
de la thrombopnie, mme si une thrombopnie peut occasionnellement tre due un traitement pris depuis une
priode prolonge. Deux mcanismes sont possibles avec une toxicit mdullaire (ex.: traitement cytotoxique) ou
une destruction des plaquettes en rapport avec un mcanisme immuno-allergique (anticorps anti-plaquettes avec
la quinine, rle d'haptne pour les pnicillines, antagonistes des rcepteurs GPIIb/IIIa pour le tirofiban, anticorps
dirigs contre le facteur 4 plaquettaire (FP4) pour l'hparine). Les thrombopnies l'hparine (TIH de type 2),
y compris avec les hparines de bas poids molculaire, surviennent 4 14 jours aprs l'administration de la pre-
mire dose. En cas d'exposition dans les 3 mois prcdents, la TIH peut cependant survenir quelques heures aprs
la r-administration de l'hparine (Encadr 3). Les principaux mdicaments responsables de thombopnie sont
les antiarythmiques, les antibiotiques, les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), les anticonvulsivants, les
diurtiques thiazidiques, les anti-scrtoires. La rgle devant une thrombopnie est d'arrter dans la mesure du
possible tous les mdicaments et en particulier ceux nouvellement introduits.

6.2. Examen di nique

Il apporte des lments en faveur du diagnostic tiologique et contribue l'apprciation de la gravit de la throm-
bopnie en s'aidant des scores hmorragiques (cf plus haut).
On doit notamment rechercher:
- des adnopathies priphriques qui peuvent orienter vers un lymphome, une leucmie, des infections virales,
une tuberculose, une sarcodose ...
- une spknomgalie. Il faut souligner qu'un PTI primaire ne s'accompagne jamais de splnomgalie. La
prsence d'une grosse rate peut se voir au cours d'une cirrhose et dans toutes les causes d'hypertension portale,
d'une maladie de Gaucher et des pathologies de surcharge, au cours des hmopathies lymphodes (lymphome,
leucmie lymphode chronique), d'une leucmie, d'une mylofibrose avec hmatopose extra-mdullaire,
d'une infection virale ou parasitaire, d'un lupus ...
- une hpatomgalie (hpatopathie chronique, lymphome ... )
- chez l'enfant, surtout s'il existe une histoire familiale, des malformations peuvent orienter vers une exceptionnelle
thrombopnie constitutionnelle: anomalies squelettiques (anmie de Fanconi), malformations multiples telles
qu'une dysmorphie faciale (syndrome vlo-cardio-facial), fente palatine (syndrome de DiGeorge), cataracte ou
surdit progressive dans les syndromes MYH9 (cf Encadr 1).

UE 7- ITEM 210 THR O MB O PNIE CHEZ L'ADULTE 299 ....

 L'examen du fond d'il (FO) n'a pas d'intrt au cours du PTI. En effet, les hmorragies crbrales sont le plus
souvent prcdes par un syndrome hmorragique cutano-muqueux. En l'absence de signes hmorragiques, le
FO n'est donc pas ncessaire.

6.3. Hmogramme
L'hmogramme et l'examen du frottis sanguin constituent la pierre angulaire du diagnostic tiologique. Au
cours du PTI, la thrombopnie est isole ou ventuellement associe une anmie par saignement. Il faut donc
soigneusement analyser l'hmogramme avant de retenir le diagnostic de PTI et s'assurer qu'il n'existe pas des
anomalies, mme discrtes, qui remettraient en cause le diagnostic, telles qu'une macrocytose (volume globulaire
moyen (VGM) suprieur 100 fl) voquant un syndrome mylodysplasique ou une carence vitaminique, ou une
anomalie de la ligne leucocytaire telle qu'une monocytose voquant une leucmie mylomonocytaire chronique.
La prsence de blastes circulants doit faire liminer en priorit une leucmie aigu. l'inverse la thrombopnie
n'est qu'exceptionnellement isole au cours des pathologies mdullaires malignes.

6.lf. Frottis sanguin

L'analyse du frottis sanguin par le mdecin biologiste est indispensable et il ne faut pas se contenter de l'ana-
lyse par les compteurs automatiques. Il permet d'carter une fausse thrombopnie i'EDT A par agglutination
(cf plus haut) surtout de rechercher des anomalies morphologiques:
- Des plaquettes
~Plaquettes gantes ou au contraire des microthrombocytes observes dans certaines thrombopnies .
familiales.
- Des leucocytes
~ Granulations toxiques des neutrophiles (sepsis) et corps de Dohle (infections severes, syndromes
mylodysplasiques, thrombopnie familiale entrant dans le cadre d'un syndrome MYH9).
~ Lymphocytes atypiques (infection Epstein Barr virus (EBV)) et blastes circulants (leucmies aigus).
- Des rythrocytes
~ On recherchera surtout des schizocytes qui sont des fragments de globules rouges bords dchiquets et
de taille variable et dont la prsence oriente vers le diagnostic de microangiopathies thrombotiques ou de
carence en vitamine Bl2, des dacryocytes ou hmaties en larmes (mylofibrose primitive et syndromes
mylodysplasiques ).

6.5. Tests d'hmostase

La mesure du TP du TCA et du fibrinogne est systmatique. La normalit de ces tests limine une CIVD et rend
inutiles des tests d'hmostase supplmentaires.

6.6. Frottis mdullaire (mylogramme)

En dehors d'un contexte vident (ex.: CIVD, thrombopnie de dilution aprs transfusion massive, PTI typique
chez un sujet de moins de 60 ans) et lorsque la thrombopnie n'est pas isole, le mylogramme est systma-
tique. Il permet de distinguer les thrombopnies d'origine centrale (mgacaryocytes absents ou dysmorphiques)
et celles d'origine priphrique (moelle riche en mgacaryocytes, absence de cellules anormales) (cf chapitre 4).
La ponction sternale est ralisable, mme en cas de thrombopnie svre, suivie d'une compression pour viter
l'hmatome au point de ponction.
Chez un patient ayant un antcdent de sternotomie ou ayant eu une irradiation thoracique (pour un lymphome
ou un cancer du sein par exemple), le mylogramme peut tre ralis par une ponction iliaque plutt que sternale.
Mme si ce geste est peu douloureux, il est souhaitable de proposer au patient une anesthsie locale par un patch
anesthsique poser 30 minutes avant le geste.

~ 300 THROMBOPNIE CHEZ L'ADULTE 1 UE 7- ITEM 210

 UE 7 Item 210
............................

Au cours du PTI, le mylogramme a longtemps t considr comme indispensable. Les nouvelles recomman-
dations tant nationales qu'internationales remettent en cause ce dogme.
Le mylogramme est dsormais considr comme indispensable quand un ou plusieurs des critres suivants
sont prsents:
- patient g de plus de 60 ans (notamment pour ne pas mconnatre un syndrome mylodysplasique),
- prsence d'une anomalie d'une autre ligne sur l'hmogramme mme si cette dernire est discrte
(macrocytose, leucopnie, monocytose > 1 G/L, anmie sauf si elle est explique par un saignement, etc.),
- prsence d'une organomgalie (adnopathie, hpato- ou splnomgalie),
- patient rfractaire un traitement de premire ligne (corticodes et immunoglobulines intraveineuses) si un
PTI a t retenu sans recourir au mylogramme,
- pour certains, avant splnectomie ou traitement par rituximab.
.------------------------------------------------------------------------------------- . -----------------------..
Au terme de cette dmarche, le clinicien doit rpondre aux questions suivantes:
- la thrombopnie est-elle isole ou existe-t-il une anomalie des autres lignes?
- existe-t-il des anomalies du frottis sanguin voquant une microangiopathie thrombotique (prsence
de schizocytes) ou de l'hmostase voquant une CIVD (chute du TP et du fibrinogne) ?
- existe-t-il une organomgalie, splnomgalie ou adnopathie(s)?
Si la rponse ces trois questions est ngative, le diagnostic de PTI (Encadrs 4 et s) est trs probable et il
n'est pas ncessaire de faire un mylogramme, sauf dans les circonstances numres plus haut. Le Tableau Il
rsume la dmarche diagnostique en fonction de l'analyse de ces diffrents critres.
~--- ............................................................................................................................................................................... ------ ...................................... -------- ............................................. .
Tableau Il. DIFFRENTS MCANISMES l'ORIGINE D'UNE THROMBOPNIE ET MESURES THRAPEUTIQUES
D'URGENCE (INDPENDAMMENT DU TRAITEMENT TIOLOGIQUE)

Thrombopnie Anomalie du
Mcanisme Organomgalie? Hmostase Traitement
isole? frottis sanguin?

En dehors du
Possible (macro- Possiblement
Non, atteinte Tt de la cause
cytose formes perturbe
Centrale Possible des autres transfusion de
jeunes, blastes, selon les
lignes plaquettes
etc.) tiologies
(seuil discut)
Consommation :

-CIVD Possible Possible Possible CIVD Tt de la cause

Non (hmolyse Oui, changes

-MAT Possible Possible ClVD
mcanique) schizocytes plasmatiques
Possible
Gnralement
Squestration Non Possible insuffisance
Splnomgalie inutile (thrombo-
(hyperplnisme) (pancytopnie) (acanthocytose) hpato-
pnie modre)
cellulaire

Corticodes
Thrombopnie lgiV
Transfusion
immunologique* NON OUI NON Normale
de plaquettes
(PTI)
rserve aux
formes graves
Abrviations : CIVD : coagualtion intravasculaire dissmine; lgiV: immunoglobulines intraveineuses; MAT: microangiopathie th rom -
botique ; PTI : purpura thrombopnique immunologique ; Tt : traitement.
* Au cours du purpura thrombopnique immunologique, la physiopathologie associe une destruction priphrique des plaquettes et
une production mdu llai re inadapte.

UE 7- ITEM 210 1 TH RO MBOP N I E CHEZ L ' ADUL TE ]01 <11111

 6.7. Autres examens
D'autres examens biologiques sont utiles et seront raliss de manire large, voire titre systmatique. Ils visent
tayer le diagnostic tiologique de la thrombopnie, et dans le cadre d'un PTI, son caractre primitif ou secon-
daire (Tableau III). Dans le Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) dit par la Haute Autorit de
Sant (Purpura thrombopnique immunologique de l'enfant et de l'adulte, cf rfrence 5), les examens biologiques
mentionns dans ce tableau sont considrs comme utiles au diagnostic de PTI. Tous ne doivent cependant pas
tre raliss titre systmatique*.
--
Tableau Ill. EXAMENS UTILES (HORS NFS, FROTTIS ET TESTS D'HMOSTASE) AU DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE D'UNE
THROMBOPNIE RALISER EN FONCTION DU CONTEXTE, ET EXAMENS PRATIQUER DE MANIRE SYSTMATIQUE

CAUSES MALADIES RECHERCHER EXAMENS UTILES OU SYSTMATIQUES*

Maladie Hypertension portale chographie abdominale

hpatique Hypersplnisme Bilan hpatique*

EBV, CMV, Parvovirus B19, Dengue, VI H (primo-

Infections virales Srologies orientes en
infection) uniquement si contexte clinique
aigus fonction du contexte
vocateur

Infections chroniques par le VI H et le VHC, qui

Infections virales peuvent tre responsables d'un PTI, et par le
Srologies VI H*, hpatites B etC*
chroniques VH B qui ncessite des prcautions en cas de
corticothrapie ou de traitement par rituximab

Lupus rythmateux systmique, syndrome des

antiphospholipides si histoire clinique vocatrice Anticorps antinuclaires, anticorps anti-ECT,
(antcdent de thrombose ou de fausses couches), anticoagulant circulant, anticardiolipides, test de
Contexte syndrome d'Evans associant un PTI et une anmie Coombs rythrocytaire direct
auto-immun hmolytique auto-immune

Anticorps anti-thyrode et anti-rcepteurs

Thyrodite auto-immune
de la TSH

Infections Breath-test l'urase ou recherche de l'antigne

Infection Helicobacter Pylori chez l'adulte
bactriennes bactrien dans les selles

Volume plaquettaire, recherche de corps de Dtihle

Thrombopnies Syndrome MYHg, syndrome de Wiscott-Aldrich dans les polynuclaires, bilan immunitaire en
constitutionnelles
et thrombopnie lie l'X, maladie de Fanconi, milieu spcialis, dosage du facteur Willebrand en
ou d'origine
gntique maladie de Willebrand de type lib ... cas de suspicion de maladie de Willebrand
de type lib

lectrophorse des protines plasmatiques*,

Formes attnues du syndrome de Wiscott-Aldrich,
Dficits dosage pondral des immunoglobulines*
dficit immunitaire commun variable, syndrome
immunitaires lmmunophnotypage des lymphocytes circulants
lymphoprolifratif avec auto-immunit
si le dosage pondral des lg est anormal

CMV: cytomgalovirus; EBV: Epstein Barr virus; ECT: extrait de cellules thymiques; lg: immunoglobuline; PTI : purpura thrombopnique
immunologique; TSH: thyreostimulating hormone; VIH: virus de l'immunodficience humaine .

.... ]02 THROMBOPNIE CHEZ L'ADULTE UE 7- ITEM 210

 UE 7 Item 210 . .
~ ............... .

La biopsie mdullaire n'est ralise que lorsque le mylogramme n'est pas dmonstratif et que le diagnostic sus-
pect le ncessite (aplasie mdullaire, mylofibrose). Une numration plaquettaire >50 G/1 est ncessaire avant le
geste biopsique. En cas de thrombopnie profonde, la biopsie osto-mdullaire devra tre faite sous transfusion
de plaquettes.
La recherche d'anticorps anti-plaquettes n'est le plus souvent pas ncessaire. En pratique, elle est surtout utile
dans les rares cas o il existe des difficults diagnostiques. En pratique, il faut retenir que l'absence d'anticorps
anti-plaquettes dtects n'limine pas le diagnostic de PTI et leur prsence est insuffisante pour l'affirmer.
Les anticorps anti-plaquettes peuvent tre recherchs dans le srum du patient (anticorps circulants ou test
indirect ) en mettant en contact le srum du malade avec les plaquettes d'un tmoin ou sur les propres pla-
quettes du malade ( test direct ), mais ce dernier test est souvent non ralisable lorsque la thrombopnie est
profonde (< 20 G/L). Les techniques srologiques classiques sont peu utiles car leur spcificit est trs faible. Les
techniques d'immunocapture dont la principale est le Monoclonal Antibody-specific Immobilization of Plate/et
Antigen (MAIPA) sont bases sur l'utilisation d'anticorps monoclonaux permettant d'identifier la cible anti-
gnique des anticorps au cours du PTI (principalement la GPIIb/IIIa et plus rarement la GPib/IX et GPia!IIa).
Ces tests sont beaucoup plus spcifiques mais leur sensibilit est mdiocre et ils ne sont raliss que par de rares
laboratoires spcialiss.

Encadr 4: Dfinition et terminologie du purpura thrombopnique immunologique

Le purpura thrombopniq ue immunologique (PT!) est une pathologie auto-immune caractrise par une
thrombopnie isole < 100 G/L.
Le PTI est une maladie rare dont l'incidence (2.o-6.6/10oooo dans les pays occidentaux) augmente aprs
6o ans. La prdominance fminine, constate chez les adultes jeunes, s'inverse aprs 6o ans. Le PTI de
l'adu lte est considr comme une maladie bnigne, mais il impacte la qualit de vie. Bien que les signes de
saignement ne soient pas toujours prsents, le risque principal est hmorragique, avec une frquence des
complications hmorragiques les plus graves, crbrales et gastro-intestinales, va lue < 2 %.
On distingue le PTI primaire, dfini par l'absence de toute autre cause ou anomalie, et les PTI secondaires, o
la thrombopnie s'intgre dans un cad re tiologique plus vaste (voir Encadrs) .
On dfinit galement 3 phases, utiles l'apprciation du pronostic et la dcision thrapeutique:
- Le PTI nouvellement diagnostiqu (< 3 mois)
- Le PTI persistant (3 -12 mois)
- Le PTI chronique (> 12 mois).

Le terme PTI svre dsigne les patients avec des manifestations hmorragiques au diagnostic ncessitant la
mise en route d'un traitement, ou ceux chez lesquels l'apparition de nouvelles manifestations hmorragiques,
en cours d'volution, impose un traitement supplmentaire ou plus forte dose.
Le PTI rfractaire est dfini par l'absence de rponse ou la rechute aprs splnectomie AVEC un PTI svre ou
un risque de saignement ncessitant un traitement.

Encadr 5: Diagnostic du purpura thrombopnique immunologique de L'adulte

Le PTI est un diagnostic d'limination qui repose sur un faisceau d'arguments cliniques et biologiques, avec
un recours au mylogramme qui n'est plus systmatique ds lors qu'une analyse rigoureuse des lments
cliniques et du frottis sanguin montre que la thrombopnie est isole (cf texte). Aucun test ne permet
d'affirmer par lui-mme le diagnostic de PTI.
Poser le diagnostic de PTI ncessite d'avoir limin (Tableau Il):
- une thrombopnie centrale (ex.: syndrome mylodysplasique),
- une squestration splnique; la thrombopnie est alors souvent modre, rarement < 50 G/L,
- une consommation en rapport avec une CIVD ou une microangiopathie

Le tableau ci-aprs rsume les examens demander lorsqu'on suspecte le diagnostic de PTI (d'aprs le
protocole national de diagnostic et de soins [PN DSD:

UE 7- ITEM 210 THROMBOP N I E CHE Z L'AD U LTE 303 ...

 ------~- - --- - - - - --- - -- - - - --- --

Tableau IV. EXAMENS COMPLMENTAIRES DEMANDER LORSQU'ON SUSPECTE LE DIAGNOSTIC DE PTI

Examens Examens en fonction

Examens inutiles
Systmatiques du contexte
- N FS sur tube citrate si doute sur - Mylogramme caryotype - Temps de saignement
fausse thrombopnie I'EDTA - Recherche d'un anticoagulant circulant - Dosage du complment
-Frottis sanguin analys par -Anticorps anticardiolipides - Dosage de TPO et
l'hmatologiste biologiste -Chez l'adulte, recherche d'une infection recherche de
- lectrophorse des protines par He/icobacter Pyla ri (test respira- plaquettes rticules
sriques ou dosage pondral toire l'urase ou recherche d'antigne
des lg dans les selles)
-Srologies VI H -chographie abdominale systmatique
- Srologies des hpatites B etC pour certains en particulier si une
- Bilan hpatique splnectomie est envisage
-Anticorps antinuclaires -lmmunophnotypage des lymphocytes
- TSH et anticorps antithyrode circulants
- Cratinine -lmmunolectrophorse des protines
- TP, TCA, fibrinogne sriques
- Groupe sanguin, agglutinines -Dure de vie isotopique des plaquettes
irrgulires dans les formes - Anticorps antiplaquettes par MAIPA
svres

MAIPA: Monoclonal Antibody-specific lmmobilization of Plate let Antigen; TCA : temps de cphaline active; PT: taux de
prothrombine; TPO : thrombopotine; TSH: thyreostimulating hormone; VIH: virus de l'immunodficience humaine.

Le PTI peut tre secondaire une autre pathologie:

- une infection par le virus de l'immunodficience humaine (VIH). Le PTl peut survenir tous les stades
de l'infection et mme la rvle r.
- une infection par le vii-us de l'hpatite C(VHC). Le PTI secondaire au VHC est trs rare voire exceptionnel,
la thrombopnie tant lie dans la trs grande majorit des cas un hypersplnisme (fibrose volue
ou cirrhose avec ou sans hypertension portale).
- Les srologies VIH et VHC doivent cependant tre systmatiquement demandes en cas de PTI. La
srologie VHB doit galement tre ralise titre systmatique pour prvenir le risque de ractivation
du virus de l'hpatite B (VHB) en cas de corticothrapie ou de traitement par rituximab. Sa ralisation
est galement motive par la recommandation d'un dpistage coupl de ces trois infections (modes de
transmission partiellement communs) dans un contexte d'pidmie cache importante pour les trois
virus.
- un lupus rythmateux systmique. Le PTI peut rvler la maladie lu pique; il peut tre associ
une anmie hmolytique auto-immune (syndrome d'Evans). Le PTI peut tre secondaire d'autres
maladies auto-immunes, notamment un syndrome des antiphospholipides associ ou non au lupus
systmique, ou un syndrome de Gougerot-Sjogren.
- une hmopathie lymphode, leucmie lymphode chronique, lymphome non hodgkinien parfois
associs une hypogammaglobulinmie, plus rarement un syndrome lymphoprolifratif auto-immun
(ou ALPS ).
- une administration mdicamenteuse.
Les thrombopnies lies un allo-anticorps chez les sujets prsentant un phnotype plaquettaire rare tel
que le purpura post-transfusionnel ou les thrombopnies ftales par allo-immunisation fto-maternelle
sont des pathologies exceptionnelles relevant d'une prise en charge trs spcialise et qui ne seront pas
abordes ici .

.... 304 THRO MBOPNIE CHEZ L'ADULTE UE 7 - ITEM 210

 UE 7 Item 210
...................

7. Traitement
Le traitement est conditionn par le mcanisme de la thrombopnie et l'valuation du risque de survenue et/ou
la gravit du syndrome hmorragique. La profondeur de la thrombopnie ne permet pas elle seule d'apprcier
le risque de saignement viscral grave et de dterminer le degr d'urgence. D'autres facteurs doivent tre pris en
compte, notamment le mcanisme de la thrombopnie (risque hmorragique plus lev en cas de thrombopnie
centrale), l'importance du syndrome hmorragique cutano-muqueux, l'ge et le terrain, l'association d'autres
troubles de l'hmostase et de la coagulation, et le contexte clinique (ncessit d'un geste chirurgical ou prise
d'anticoagulants par exemple).
Selon le mcanisme de la thrombopnie, son tiologie, la gravit actuelle ou potentielle de la situation, une absten-
tion thrapeutique, un arrt du mdicament responsable, la transfusion de plaquettes, le traitement d'une cause
spcifique (infectieuse, tumorale ...), une corticothrapie, la perfusion d'IgiV ou d'autres traitements pourront
tre indiqus.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Les indications des traitements en urgence sont rappeles dans le Tableau Il. En rsum, devant une
thrombopnie de dcouverte rcente se prsentant en urgence il est souvent ncessaire de poser l'indication
thrapeutique en ne disposant que des don nes cliniques et des rsultats de la numration sanguine et des
tests simples d'hmostase. Schmatiquement:

- Si la thrombopnie est profonde(< 20 G/L) symptomatique (syndrome hmorragique) et s'accompagne

d' anomalie des autres lignes, on suspecte une thrombopnie centrale et la transfusion de plaquettes
est indique.
- S'il existe des signes de consommation (CIVD ou microangiopathie avec hmolyse et prsence de
schizocytes), il s'agit d'une urgence hmatologique extrme et le malade devra tre immdiatement
transfr en milieu de ranimation hmatologique spcialis pour bnficier du traitement adapt
(traitement de la cause si CIVD, changes plasmatiques en urgence si microangiopathie thrombotique).
- En cas d'hypersplnisme, la thrombopnie est souvent modre (voisine de so G/ L) et ne ncessite
habituellement pas de traitement.
- Si la thrombopnie est isole sans anomalie des autres lignes avec un frottis sanguin normal sans
schizocytes et sans anomalie de l'hmostase et sans organomgalie, le diagnostic de PTI est alors
hautement probable, mme si le mylogramme n'est pas ralisable dans un contexte d'urgence. Il n'y a
alors pas d'indication la transfusion de plaquettes (sauf exceptionnelle complication hmorragique
mettant en jeu le pronostic vital) et le traitement repose sur les corticodes. L'utilisation des lgiV est
rserve aux formes les plus svres avec score hmorragique > 8 (Tableau 1) .
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Seul le traitement du PTI de l'adulte est abord (Encadr 6). Dans tous les cas, il faut envisager la pratique d'un
geste local susceptible d'interrompre le saignement (mchage d'une pistaxis, suture chirurgicale d'un ulcre
gastrique .. .) et viter tous gestes potentiellement traumatiques susceptibles d'aggraver la situation (pose d'un
cathter central, ponction lombaire, sondage urinaire ... ) et discuter l'interruption des mdicaments modifiant
l'hmostase ou majorant les risques hmorragiques (anticoagulants, antiagrgants plaquettaires, anti-inflamma-
toires non strodiens) (Encadr 6).

UE 7- ITEM 210 lHROMBOPNI E CHEZ L'ADU LTE ]05 ...

 Encadr 6: Traitement du purpura thrombopnique immunologique de l'adulte

TRAITEMENT DE PREMIRE LIGNE

Lorsque le nombre de plaquettes est suprieur 30 G/l, aucun traitement n'est gnralement ncessaire,
sauf:
- en cas de traitement antiagrgant ou anticoagulant concomitant,
~
- chez le sujet g, en particulier s'il existe une ou plusieurs comorbidits,
- en cas de lsion susceptible de saigner,
- en cas de signes hmorragiques.
Lorsque le nombre de plaquettes est < 30 G/L, la corticothrapie par voie orale (habituellement la prednisone
la dose de 1 mg/kg/jour pendant 2 3 semaines) est le traitement de premire ligne. Lorsque le syndrome
hmorragique est svre (score hmorragique > 8) , l'utilisation des immunoglobulines intraveineuses
(lgiV) (o,8-1 g/kg le premier jour, pouvant tre rpte une fois dans les 3 jours en fonction de la svrit du
syndrome hmorragique et de l'volution du chiffre des plaquettes) en association avec les corticodes par
voie orale est justifie.
Les transfusions de plaquettes ne sont pas indiques, sauf dans des cas exceptionnels mettant en jeu le
pronostic vital.

TRAITEMENT DE SECONDE LIGNE

En cas de PTI persistant (3 12 mois d'volution) ou chronique ( > 12 mois d'volution), ET avec numration
plaquettaire < 30 G/L OU lorsqu'il existe des saignements ou un risque hmorragique, et une inefficacit de
l'utilisation squentielle des corticodes ou des lgiV, un traitement de seconde ligne pourra tre mis en place
par le mdecin spcialiste.

Le traitement de rfrence des formes chroniques est la splnectomie avec un taux de succs de 6o%
70%. Dans les formes chroniques, lorsque la splnectomie est contre-indique, le traitement peut faire
appel aux agonistes du rcepteur de la thrombopotine (TPO) ou au rituximab (protocole thrapeutique
temporaire pour ce dernier).

Compte tenu du risque de rechute lev (so%- 8o %) chez les patients ayant reu un traitement pour un PTI
nouvellement diagnostiqu, la question du traitement des PTI persistants est particulirement importante.
Ce traitement est cependant mal codifi. Il peut faire appel la dapsone ou au danazol. La place du rituximab
et des agonistes de la TPO est galement discute. Aucun de ces traitements ne dispose d'une autorisation
de mise sur le march dans cette indication.

La splnectomie expose un risque d'infection par des germes encapsuls. Une vaccination anti-
pneumococcique par le vaccin polyosidique conjugu 13-valent (Prevenar13) puis 2 mois aprs par vaccin
polyosidique 23-valent (Pneumo23). Idalement, elle doit tre ralise au moins 14 jours avant le geste,
sinon, elle sera pratique au moins 2 semaines aprs la splnectom ie.

Une vaccination contre Haemophilus influenzae de type b et mningocoque (vaccins conjugus C ou

ACYW135) doit galement tre ralise.

Les patients doivent tre vaccins contre la grippe de fao n saisonnire.

Le rituximab entranant une dpltion lymphocytaire B, il est donc recommand d'effectuer les vaccinations
avant.

.... 306 lH ROM BO PN I E CHE Z L'AD UL TE 1 UE 7- ITEM 210

 UE7 Item 210
.....................

Tableau V. RECOMMANDATION DU NOMBRE DE PLAQUETTES NCESSAIRES POUR LES ACTES INVASIFS ET l'UTILISATION
DES TRAITEMENTS MODIFIANT l'HMOSTASE

SEUIL DE PLAQUETTES GESTES AUTORISS

-Neurochirurgie majeure
?: 100 G/L
- Chirurgie op htalmologiq ue comp lexe

?: So G/L -Rachianesthsie, chirurgie majeure

- Chirurgie mineure
-Ponction et biopsie t ranscutanes
-Ponction lombaire (ce seuil peut tre abaiss en fonction du con texte et de l'urgence):
?: 50 G/L
discuter au cas par cas
- Traitements antiagrgants et anticoagulants possibles
-Activit sportive ou professio nn elle risque de traumatisme

- Anesthsie dentaire rgionale

?: 30 G/L
- Extraction dentaire

?: 20 G/L -Dtartrage dentaire

J~~o- Rfrences
1. Godeau B. et Va ret B.: Purpura th rombopn ique immunologique et autres cytoponies auto-immunes. Hmatologie, collection
FMC sous l'gide de la Socit Franaise d'Hmato logie. John Libbey 2010.
2. Smock K.]., Perkins S.L. Thrombocytopenia: an update. /nt JLob Hemato/2014; 36: 26978.
3. Khellaf M., Loustau V., Bierling P., Godeau B. Thrombopnie et grossesse. Re v Med /nt 2012; 33: 446-52.
4. Gruel Y., Rollin J., Leroux D., Poupard C. Les thrombopnies induites par l'hparine : donnes rcentes. Rev Med /nt 2014; 35: 174-
~- .
5 Purpura thrombopnique immunologique de l'enfant et de l'adulte. Protocole national de diagnostic et de soins.
http: 1fwww. has-sante. fr1portail/ upload 1dacs1application 1pdf12009-121ald_2_pnds_pti_i mu ne_enft_adu lte_web. pdf
6. Rodeghiero F., Ruggeri. ITP and international guide li nes: what do we know, wh at do we need? Presse Med 2014; 43 Dai : 10.1o16/ j.
lpm.2014.02.004.

UE 7- ITEM 210 1 T HROMBOPNIE CH EZ L'ADULTE 307 ....

 POINTS CLS: THROMBOPNIE CHEZ L'ADULTE

1. Une thrombopnie est dfinie par un taux de plaquettes sanguin infrieur 150 G/L.
2. Le seul diagnostic diffrentiel est la fausse thrombopnie, lie l'agglutination des pla
quettes en prsence de l'EDTA du tube de prlvement. Ce n'est pas une situation pathologique.
3 Les manifestations cliniques dues aux thrombopnies apparaissent gnralement au-dessous
de 50 G/L. Le plus souvent elles s'expriment sous forme d'un purpura.
4 Lorsque le taux de plaquettes est < 20 G/L, le risque d'hmorragies muqueuses, de mnorragies,
d'hmorragies rtiniennes et viscrales est important, une hmorragie crbro-mninge ou
viscrale peut engager le pronostic vital.
5 En l'absence de diagnostic tiologique vident, l'hmogramme et l'analyse du frottis sanguin
reprsentent la pierre angulaire du diagnostic tiologique. L'hmogramme permet de distingue r
les thrombopnies isoles des pancytopnies. ,

6. En dehors d'un contexte vident, et lorsque la thrombopnie-n'est pas isole, le mylogramme

est systmatique.
7 L'enqute mdicamenteuse est essentielle, la recherche d'un traitement dbut 1 2 semaines
avant la survenue de la thrombopnie. La thrombopnie immunoallergique l'hparine (TIH)
(de type 2) est un diagnostic clinico-biologique et repose sur la recherche prcoce des anticorps
anti-facteur 4 plaquettaire (FP4).
8. Le PTI est un diagnostic d'limination qui repose sur un faisceau d'arguments cliniques et bio-
logiques.
9 Les thrombopnies constitutionnelles peuvent tre diagnostiques l'ge l'adulte, souvent
aprs l'chec d'un premier traitement pour une autre maladie suspecte.
10. Le traitement de la thrombopnie dpend du diagnostic tiologique. Des prcautions concernant
les gestes invasifs et les traitements antiagrgants ou anticoagulants doivent tre respectes en
fonction du taux de plaquettes.

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Si une personne consulte pour la dcouverte fortuite d'un taux de plaquettes 2 G/L alors
qu'elle n'a strictement aucun signe hmorragique, vous devez suspecter en priorit une fausse
thrombopnie (agglutination des plaquettes l'EDTA du tube de prlvement). En revanche, s'il
existe des signes hmorragiques, c'est la leucmie qu'il faut liminer en urgence. Dans les deux
cas, le frottis sanguin apporte la rponse. Le frottis est donc l'examen cl devant une thrombo-
pnie.
2. Dans le cadre d'un PTI, et si le taux de plaquettes est bas, on peut craindre la survenue d'une
hmorragie grave (digestive ou crbrale par exemple) . Nanmoins, la survenue de telles hmor-
ragies est rarement brutale mais est quasiment toujours prcde d'hmorragies cutano-mu -
queuses qui constituent des signes d'alerte (ecchymoses, ptchies, bulles hmorragiques dans
la bouche).
3 La corticothrapie dans le PTI est toujours de courte dure. On ne doit plus traiter aujourd'hui
les PTI avec des corticothrapies prolonges!
4 Il faut toujours reconsidrer le diagnostic de PTI en cas de thrombopnie rsistante aux corti-
codes et/ou aux Immunoglobulines Polyvalentes (thrombopnies constitutionnelles, mylodys-
plasie, etc.).

~ 308 T HROMBOPNIE CHEZ L 'ADULTE UE 7- I TEM 210

 UE7 Item 211
...... . . ............ . .....

------------------------------------------------
1. tablir le diagnostic de purpura
2. Rechercher une urgence OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
3. Rechercher l'tiologie du purpura
4 Quels examens raliser en premire intention
-+ Argumenter les principales hypothses diagnostiques et
justifier les examens complmentaires pertinents.
devant un purpura?
..................... .........................................................................................

MOTS CLS : Purpura ; Thrombopnique ; Vasculaire ; Purpura fulminans; Vascularites ncrosantes; Vascularites
des cryoglobulinmies ; Vascularite lgA; Purpura de Bateman.

Le purpura est une manifestation dermatologique qui peut rvler des affections systmiques mettant parfois en
jeu le pronostic vital. C'est une lsion lmentaire de la peau et/ou des muqueuses due une extravasation des
hmaties hors des capillaires.
La dmarche diagnostique devant un purpura est la suivante :
1. Poser le diagnostic de purpura devant des lsions cutanes.
2. voquer deux urgences : une thrombopnie profonde ou un purpura fulminans d'origine infectieuse.
3. Aprs avoir limin ces deux affections graves, la recherche tiologique s'oriente en fonction de la nature
thrombopnique ou vasculaire du purpura.
4. Cette enqute tiologique se fait paralllement la recherche de signes de gravit :
~ En cas de purpura thrombopnique : risque hmorragique.
~ En cas de purpura vasculaire : intensit et localisation du sepsis dans les purpuras vasculaires d'tiologie
infectieuse, ou atteinte viscrale grave dans les vascularites systmiques.
Cette dmarche aboutit un traitement spcifique.

1. tablir le diagnostic de purpura

1.1. Diagnostic de purpura
Le purpura est une lsion cutane constitue de taches hmorragiques qui sont soit des lments punctiformes
et lenticulaires (purpura ptchial correspondant de petites suffusions cutanes en tte d'pingle, rouges)
(Figure 1), soit des tranes linaires (vibices), soit des lsions de plus grande taille (purpura ecchymotique qui
passe par toutes les couleurs de la bilignie) (Figure 2). Ces taches hmorragiques sont rouges ou violaces, elles
sont spares d'un intervalle de peau saine et ne s'effacent pas la vitro-pression. Elles traduisent l'extravasation
de sang hors des vaisseaux (Figure 3). distance, persiste le pigment ferrique au niveau du derme, qui se traduit ~
par une dermite ocre squellaire (Figure 4).

UE 7- ITEM 211 1 P UR PURAS CH EZ L ' ENFA NT ET L ' AD U LTE 309 ...

 Figure 1.
Femme de 19 ans. Purpura ptchial des
membres infrieurs

Figure 2.
Purpura ecchymotique des membres
infrieurs chez une patiente affecte
d'une thrombopnie auto-immune
(Image gracieusement fo urnie par le Pr Bertrand
Godeau, Service de Mdecine Interne, Hpital
Henri Mondor, Crteil).

Figure3.
Purpura des membres
infrieurs

~ ]10 P URPURAS CHEZ L ' ENFANT ET L'ADULTE UE 7- ITEM 211

 UE 7 Item 211 . '
.....................

Figure4.
Jambe droite. Aspect de
dermite ocre squellaire
de pousses multiples de
purpura vasculaire
(patiente souffrant
d'une vascularite de
cryoglobulinmie)

1.2. Diffrencier purpura vasculaire et purpura thrombopnique

Le purpura rsulte de deux principaux mcanismes : soit une pathologie de la paroi vasculaire dans le cas
du purpura vasculaire, soit un trouble de l'hmostase primaire (le plus souvent une thrombopnie, parfois une
thrombopathie) dans le cas du purpura thrombopnique.
L'aspect clinique peut permettre de diffrencier un purpura vasculaire (Figures 5, 6) d'un purpura thrombop-
nique (Tableau 1) (Figure 7). Un purpura thrombopnique n'est pas en relief et en gnral n'est pas confluent.
Un purpura ncrotique est plutt l'apanage des purpuras vasculaires.

Figure s.
Jambe droite. Purpura vasculaire
Des bulles peuvent survenir sur les lments purpuriques et
comporter une com posante hmorragique et/ou voluer vers des
lsions ncrotiques puis ulcres.

Figure 6.
Main gauche. Vascularite AN CA-positive
Purpura vasculaire tendu, ncrotique, confluent.

UE 7- ITEM 211 PU RPURAS CHEZ L'ENFANT ET L'ADULTE ]11 ....

/
 Figure 7
Purpura ptchial des membres infrieurs chez une
patiente affecte d'une thrombopnie auto-immune
(Image gracieusement fournie par le Pr Bertrand Godeau,
Service de Mdecine Interne, Hpital Hen ri Mondor, Crteil).

Tableau 1. CARACTRISTIQUES DES PURPURAS THROMBOPNIQUES ET VASCULAIRES

- - - -- --

Purpura vasculaire Purpura thrombopnique

Mcanisme fragilisation de la paroi vasculaire Trouble de l'hmostase primaire

-Ptchial et/ou ecchymotique

Aspect clinique habituel Infiltr, ncrotique
- Non infiltr

- Sans prdominance particulire,

-Prdomine aux membres infrieurs
diffus, mme s'il prdomine aux
Distribution -Dclive
zones dclives
- Aggrav par l'orthostatisme
- Atteinte muqueuse assez frquente

- Oui (hmatomes, ecchymoses,

Autres sites pistaxis, gingivorragies, bulles
Non
hmorragiques hmorragiques intra-buccales ou
hmorragies viscrales)

Autres lsions cutanes Urticaire, bulles ou zones ncrotiques Non

1.3. Les diagnostics diffrentiels du purpura

Les tlangiectasies sont des dilatations des vaisseaux dermiques superficiels qui s'effacent la vitropression
(autrefois les mdecins utilisaient le verre de leur montre cette fin) . On peut les observer dans de nombreuses
affections notamment dans la rosace, la sclrodermie systmique (Figure 8), la maladie de Rendu-Osler.

Figure 8.
Homme de sB ans. Sclrodermie systmique
Tlangiectasies multiples du tronc.

~ ]12 PURPUR AS CHEZ L'ENFANT ET L'ADU LTE UE 7- ITEM 211

 UE7 Item 211
. . . . . ...........

Les angiomes stellaires sont des lsions vasculaires dont l'aspect est toil, dont le centre est rouge avec des arbo-
risations. La pression du centre de l'toile vide les arborisations. Lorsque cesse la pression au centre, la coloration
rapparat du centre vers la priphrie. Cette lsion lmentaire peut se voir en dehors de toute pathologie, par
exemple au cours de la grossesse, mais est trs vocatrice, lorsque les angiomes stellaires sont nombreux, d'une
insuffisance hpatocellulaire (Figure 9).

Figure 9
Angiomes stellaires

Les taches rubis sont des papules rouges ou violaces correspondant des angiomes et n'ayant aucune significa-
tion pathologique (Figure 10).

Figure 10.
Taches rubis multiples

Les angiokratoines sont des lsions violaces infiltres correspondant des dilatations vasculaires (papules
tlangiectasiques surface hyperkratosique). Ils peuvent se voir dans la maladie de Fabry.

UE 7 - ITEM 2 11 P URPURAS CHEZ L'ENFANT ET L ' ADULTE 313 ....

 2. Rechercher une urgence
Le diagnostic de purpura tant tabli, il faut en premier lieu liminer une urgence :
- Deux situations cliniques sont rechercher systmatiquement :
~ Une urgence infectieuse, le plus souvent un purpura fulminans au cours d'une infection mningocoque,
voire pneumocoque. Les signes rechercher sont :
Fivre.
Signes neurologiques (obnubilation, coma, syndrome mning).
Signes de choc (marbrures, polypne, collapsus, oligoanurie ... ).
Purpura ncrotique et/ou ecchymotique et/ou extensif (examen clinique complet).
~ Une urgence hmorragique lie une thrombopnie infrieure 20 000 plaquettes/mm 3 Les signes
rechercher sont :
Purpura des muqueuses: bulles hmorragiques des muqueuses (endo-buccales).
Epistaxis, gingivorragies, hmaturie macroscopique.
Mnomtrorragies.
Hmorragie digestive (mlna, rectorragie, hmatmse).
Signes d'hmorragie crbrale (confusion, coma, dficit focal, crise convulsive).

3 Rechercher l'tiologie du purpura

La recherche de la cause dpend de la nature du purpura : purpura vasculaire ou purpura thrombopnique.
Le contexte clinique et les manifestations associes sont des lments d'orientation diagnostiques importants
(Tableau II) .
- --- --- ----- ---~~~- ---~----- - - - - - - - -- - -- -
Tableau Il. PURPURA VASCULAIRE: ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
EN FONCTION DU CONTEXTE ET DES MANIFESTATIONS ASSOCIES

Purpura et dnutrition
--
-Scorbut

Purpura et souffle auscultatoire cardiaque

-Endocardite infectieuse

Purpura et fivre
- Mningococcmies, pneumocoques
-Rickettsioses
- Endocardite infectieuse
- Vascularites systmiques

Purpura et douleurs abdominales

- Purpura rhumatode
- Priartrite noueuse

Purpura et neuropathie priphrique

- Priartrite noueuse, vascularites ANCApositives, vascularite des cryoglobulinmies, amylose

Purpura, asthme et hyperosinophilie

- Granulomatose avec osinophilie et polyangite (syndrome de Churg et Strauss)

~ ]1/t P URPURAS CHEZ L'ENFANT ET L'ADULTE 1 UE 7- ITEM 211

 UE 7 Item 211 ,
.. ' ...................... .

Purpura et sinusite tranante

- Granulomatose avec polyangite (granulomatose de Wegener)

Purpura et insuffisance rnale (ou protinurie)

- Vascularites ANCA-positives, vascularite lgA (purpura rhumatode), vascularite des cryoglobulinmies,
lupus rythmateux systmique, amylose

Purpura et cytolyse hpatique

- Hpatites Cet vascularite de cryoglobulinmie, priartrite noueuse associe une infection par le virus de
l'hpatite B, hpatite E.

Purpura et anomalies de l'lectrophorse des protines

- Hypergammaglobulinmie polyclonale: syndrome de Sjogren
- Gammapathie monoclonale: vascularite des cryoglobulinmies, amylose
-Augmentation des lgA: vascularite lgA (purpura rhumatode)

3.1. tiologies des purpuras vasculaires

3.1.1. Les purpuras infectieux
Le purpura fulminans est dfini par l'extension rapide en taille et en nombre des lments purpuriques, avec au
moins un lment ncrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamtre, associ un syndrome infectieux
svre. Le syndrome mning n'est pas toujours prsent. Les mningococcmies, mais galement les infections
pneumocoques, sont en cause ; elles peuvent s'accompagner de signes de coagulation intra-vasculaire diss-
mine (CIVD). Une antibiothrapie par cphalosporines de troisime gnration (ceftriaxone 100 mg/kg) doit
tre dbute dans les plus brefs dlais (ds la constatation d'un purpura fbrile) sans attendre la ralisation de la
ponction lombaire et encore moins ses rsultats.
Les endocardites infectieuses peuvent se rvler par un purpura vasculaire (voir question Endocardites). Dans
ce contexte, il faut aussi rechercher un rythme palmo-plantaire, des nodules cutans d'Osier la face palmaire
des doigts galement appels faux panaris et des hmorragies en flammches sous-unguales. La mise en
vidence d'un souffle l'auscultation cardiaque et d'une fivre fait raliser rapidement des hmocultures et une
chographie-doppler cardiaque trans-thoracique puis trans-sophagienne en cas de ngativit de celle-ci.
Les rickettsioses (fivre boutonneuse mditerranenne) sont l'origine de purpura fbrile le plus souvent au
retour d'une zone d'endmie.
D'autres infections virales peuvent tre l'origine de lsions de purpura vasculaire (parvovirus Bl9, hpatites
virales B, Cou E, virus de l'immunodficience humaine (VIH), Epstein-Barr virus (EBV)). Chez l'enfant, une
ruption purpurique en gants et en chaussettes, souvent associe un dme des pieds et des mains, est voca-
trice d'infection Parvovirus Bl9.

3.1.2. Les purpuras des vascularites ou angites >>

Les vascularites primitives sont divises en vascularites intressant les vaisseaux de gros, moyen et petit calibre,
selon la nomenclature de Chapel Hill (Figure 11). Par dfinition, les vascularites intressant les vaisseaux de gros
calibre ne donnent pas de vascularite. En revanche, toutes les vascularites des vaisseaux de petit et de moyen
calibre peuvent tre l'origine d'un purpura vasculaire (cf chapitre Vascularites systmiques).

UE 7 - ITEM 211 P URPURAS CHEZ L'ENFANT ET L'ADULTE 315 ....

 Figure 11. Classification des vascularites : nomenclature de Chapet Hill rvise en 2012

Vascularites dplts de complexes immuns

Vascularite cryoglobul!llm!que
Vascu/arite /gA (purpura rhumatoide)
Voscularite urticarienne hypocomplmentmique (Mac Duffte)
Vascularites des vaisseaux de
moyen calibre 1
Ptiartrite noueuse \
Maladie de Kawasaki Maladie avec anticorps anti-MBG
1 (Gaadpasture)

1 \ 1
capillaire
veinule
artre de moyen
calibre veine

artre de
gros calibre

Vascularltes associes aux ANCA

Granulamatose avec polyang!te {Wegener)
aorte
Polyangite microscopique
\ 1 Granulomotose os!noph!lique avec po/yong!te (Churg -Strouss)

'
Vascu larites des vaisseaux de gros calibre
Artrite cellules gantes (Horton)
Artrite de Takayosu MBG : mem brane basale glomrulaire

Adapt d'aprs }en nette et al. Arthritis Rheum, 2013

3.1.2.1. Vascularites des moyens vaisseaux

La priartrite noueuse touche prfrentiellement les vaisseaux de moyen calibre. Elle est l'origine d'un pur-
pura associ des nodules (Figure 12), un livedo (Figures 13, 14), voire des ulcrations cutanes. Par ailleurs
les signes gnraux sont souvent marqus avec amaigrissement, fivre, altration de l'tat gnral et frquemment
une atteinte neurologique priphrique type de mono- ou multinvrite. L'atteinte rnale est d'origine vasculaire
(elle touche les artres arques, et pargne les glomrules). Elle est volontiers responsable d'une hypertension
artrielle et d'une insuffisance rnale. La recherche d'anticorps anti-cytoplasme de polynuclaires neutrophiles
(ANCA) est ngative.

Figure 12.
Priartrite noueuse
Nodules dermiques in flammatoires .
Ici, on ne voit pas encore de purpura .

.... 316 P URPURAS CHEZ L'ENFANT ET L'ADULTE UE 7- ITEM 211

 l..... ____________
UE 7 _ Item 211 :

Figure 13.
Priartrite noueuse
Coexistence de lsions de purpura
ncrotique et d'un livedo des membres
infrieurs.

Figure 14.
Priartrite noueuse
Livedo tendu des fesses.

La maladie de Kawasaki est une maladie quasiment exclusivement pdiatrique qui est responsable d'une vascula-
rite coronaire chez les enfants de 1 5 ans. Elle n'est pas l'origine de lsions purpuriques.

3.1.2.2. Vascularites intressant les vaisseaux de petit calibre

Les vascularites associes aux ANCA :
- La granulomatose avec polyangite (anciennement granulomatose de Wegener) se caractrise par un purpura
associ une atteinte ORL : rhinorrhe, rhinite croteuse, sinusite et/ou otite ; une atteinte pulmonaire :
nodules et/ou hmorragie intra-alvolaire; une atteinte rnale: glomrulonphrite extracapillaire et dans 85%
des cas des ANCA de fluorescence cytoplasmique en immuno-fluorescence indirecte et de spcificit anti~
protinase 3 en ELISA.
- La granulomatose avec osinophilie et polyangite (anciennement Churg et Strauss) survient frquemment
sur un terrain atopique. Elle associe un asthme dbut tardif, difficile contrler qui prcde en rgle la
vascularite systmique, des infiltrats pulmonaires, une hyperosinophilie et dans 30-40 % des cas des ANCA
de fluorescence prinuclaire en immuno-fluorescence indirecte et de spcificit anti-myloproxydase en
ELISA.
- La polyangite microscopique, qui s'accompagne moins souvent que les prcdentes de manifestations
ORL et en dehors des lsions cutanes de purpura est volontiers responsable d'une glomrulonphrite extra-
capillaire pauci-immune et parfois d'hmorragies intra-alvolaires. Des ANCA de fluorescence prinuclaire
et de spcificit anti-myloperoxydase sont identifis dans 60 %des cas.
Les vascularites des petits vaisseaux complexes immuns :
- Les vascularites associes aux cryoglobulines sont des immunoglobulines sriques prcipitant au froid et qui
se dissolvent lors du rchauffement.
Trois types sont dcrits :
~ Type 1 : monoclonale plus souvent IgM et associe une lymphoprolifration de type Macroglobulinmie
de Waldenstrom, IgG dans le cadre d'un mylome multiple ou d'une gammapathie monoclonale de
signification indtermine (MGUS).

UE 7 - ITEM 211 1 P URPURAS CHEZ L'ENFANT ET L'ADULTE 317 ....

 ~ Type 2: mixte compose d'immunoglobulines polyclonales de diffrentes classes dont l'une est monoclonale
de type IgM et reconnat le fragment constant des IgG. Elles sont associes une infection chronique par le
virus de l'hpatite C dans 80 % des cas et en dehors de cette situation une lymphoprolifration.
~ Type 3: compose d'immunoglobulines polyclonales de diffrentes classes (IgG, IgA et IgM). Elle s'observe
au cours des maladies auto-immunes mais galement dans certaines maladies infectieuses et d'hmopathies.
Les cryoglobulines sont l'origine d'un purpura vasculaire, d'un syndrome de Raynaud, de manifestations
articulaires inflammatoires, d'une polynvrite et/ou d'une atteinte rnale en rapport avec une
glomrulonphrite membrano-prolifrative.
- Les vascularites leucocytoclasiques sont alors essentiellement responsables de manifestations cutanes
type de purpura mais pas d'atteinte systmique. Il s'agit le plus souvent de vascularites mdicamenteuses,
mais il peut s'agir de vascularites d'une autre tiologie. Le purpura survient habituellement 7 10 jours aprs
l'introduction du mdicament. Le tableau clinique peut tre procupant et associer fivre et hyperosinophilie.
Les mdicaments le plus souvent en cause sont les sulfamides antibactriens et les sulfamides hypoglycmiants,
les btalactamines, les ttracyclines, les diurtiques thiazidiques, l'allopurinol, les anti-inflammatoires non
strodiens.
- Les vascularites IgA (purpura rhumatode, Henoch-Schonlein)
Cette vascularite est probablement la plus frquente parmi les purpuras vasculaires. Elle rsulte d'un dpt
d'immunoglobulines A (IgA). Le purpura rhumatode est plus frquent chez l'enfant entre 3 et 15 ans.
L'incidence annuelle est estime entre 1/6 660 et 1/4 880 chez l'enfant. La triade caractristique associe des
douleurs abdominales, des douleurs articulaires (grosses articulations des membres infrieurs) et un purpura
dclive parfois trs tendu (Figure 15). Gnralement il n'y a pas de fivre associe.

Figure 15.
Vascularite lgA
Purpura vasculaire des membres infrieurs
chez une enfant de 11 ans.

Les lsions rgressent spontanment en quelques jours et, dans 80 % des cas sans rcidive. Les douleurs abdo-
minales sont communes. L'atteinte digestive peut se compliquer d'hmorragie gastro-intestinale engageant le
pronostic vital. Une augmentation des IgA sriques est note dans 50 % des cas. L'atteinte rnale conditionne le
pronostic de la maladie et impose une surveillance de la protinurie dans les mois qui suivent le diagnostic.
La biopsie cutane met en vidence des lsions de vascularite sans ncrose fibrinode. L'examen en immunofluo-
rescence met en vidence des dpts d'IgA.

3.1.2.3. Connectivites
Un purpura vasculaire peut se voir au cours de la plupart des connectivites, telles que le syndrome de Sjgren, le
plus souvent en association une cryoglobulinmie, le lupus rythmateux systmique, les connectivites mixtes,
le syndrome desanti-phospholipides .

... ]18 PU RP UR A S CH EZ L' ENF ANT ET L ' A D U LTE 1 UE 7- ITEM 211

 UE 7
...................
Item 211 l'

3.1.3. Les purpuras par fragilit vasculaire

Chez les sujets gs, le purpura snile de Bateman est associ une atrophie cutane importante (Figure 16). Un
aspect superposable s'observe au cours des corticothrapies prolonges fortes doses (Figure 17).

Figure 16.
Purpura snile de Bateman
Homme de 76 ans. Corticothrapie
inhale.

Figure17.
Purpura snile de Bateman
Homme de 78 ans, cor ticothrapie
gnrale forte dose prolonge.
Jambe gauche.

La fragilit vasculaire peut tre secondaire une anomalie du collagne chez les patients dnutris au cours du
scorbut (carence en vitamine C). Le purpura est prifolliculaire et s'associe d'autres signes hmorragiques et
une atteinte gingivale.
La paroi vasculaire peut tre altre par des dpts au cours de l'amylose. La localisation la plus caractristique est
priorbitaire. D'autres manifestations sont alors prsentes : atteinte rnale glomrulaire, insuffisance cardiaque,
neuropathie priphrique.

3.1.q. Les purpuras thrombotiques et emboUques

La smiologie clinique permet parfois de diffrencier les purpuras des vascularites des purpuras thrombotiques.
Le purpura thrombotique ralise des lsions ncrotiques souvent de grande taille, entoures d'un liser pur-
purique qui fait voquer une thrombose. Il n'y a pas, comme dans les vascularites, d'association des lsions
morphologiquement diffrentes. Nanmoins, c'est souvent la biopsie cutane qui fait la diffrence entre les deux
tableaux. Les causes sont multiples :
- La coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) : elle s'installe en quelques heures, ralisant un
purpura extensif, ecchymotique et ncrotique. Les causes sont multiples : infectieuses, noplasiques, post-
transfusionnelles, etc.

UE 7 - ITEM 211 PURPU RAS CHEZ L'ENFANT ET L'ADULTE 319 ~

- - -- /
 - Les ncroses cutanes induites par l'hparine : elles apparaissent entre 5 et 25 jours aprs le dbut du
traitement. Le purpura est souvent localis aux points d'injection. Le diagnostic repose sur la mise en vidence
des anticorps anti-hparine (anti-PF4).
- Les dficits htrozygotes en protine C ou S peuvent entraner des lsions purpuriques ou ncrotiques, aprs
prise d'anticoagulants oraux (anti-vitaminiques K (A VK)) dans les 10 jours suivant le dbut du traitement.
- Le syndrome des antiphospholipides peut donner des thromboses mimant une vascularite (un livedo est alors
souvent observ) (Figure 18).

Figure 18.
Femme de 45 ans. Syndrome desanti-
phospholipides. Livedo des cuisses.

Chez un patient athromateux, peuvent apparatre des emboles distaux de cholestrol au dcours d'un geste
endovasculaire (coronarographie par exemple) ou de la mise sous AVK. Les lsions purpuriques des membres
infrieurs s'associent d'autres lsions comme les orteils bleus et/ou un livedo. Les pouls distaux sont conservs.

3.2. tiologies des purpuras thrombopniques

Les tiologies sont celles des thrombopnies, mais le purpura ne s'observe habituellement que si le taux de pla-
quettes est infrieur 30 000/mm 3
Les tiologies des thrombopnies sont centrales ou priphriques. Le mylogramme s'il est riche en mgaca-
ryocytes oriente vers une origine priphrique. Si les mgacaryocytes sont absents, il s'agit d'une thrombopnie
centrale.
La prise en charge varie suivant l'tiologie.

3.2.1.. Purpura thrombopnique immunologique (PT/) (cf. item 120 thrombopnies de l'adulte)
Le PTI est un diagnostic d'limination qui repose sur un faisceau d'arguments cliniques et biologiques, avec un
recours au mylogramme qui n'est plus systmatique ds lors qu'une analyse rigoureuse des lments cliniques et
du frottis sanguin montre que la thrombopnie est isole (cf item 120 thrombopnies de l'adulte). Aucun test ne
permet d'affirmer par lui-mme le diagnostic de PTI. Poser le diagnostic de PTI ncessite d'avoir limin:
- une thrombopnie centrale (ex : syndrome mylodysplasique)
- une squestration splnique ; la thrombopnie est alors souvent modre, rarement < 50 G/L
- une consommation en rapport avec une CIVD ou une microangiopathie.
Le purpura thrombopnique immunologique reprsente la premire maladie auto-immune de l'enfant, carac-
trise par la survenue rapide d'un purpura ou d'ecchymoses et d'une thrombopnie profonde. L'tat gnral
est conserv et l'examen clinique est toujours normal en dehors des signes hmorragiques. L'hmogramme ne
montre pas d'anomalies des autres lignes et le frottis sanguin est normal. Dans ces conditions il n'y a pas lieu de
pratiquer un mylogramme. Un traitement (corticothrapie forte dose et de courte dure associe ou non aux
immunoglobulines IV selon le risque hmorragique) est envisag en cas de thrombopnie infrieure 30 000 mm 3
et/ou de saignement actif. La rponse thrapeutique rapide renforce le diagnostic.

~ 320 P URPURAS CHEZ L'ENFANT ET L' ADULTE 1 UE 7- ITEM 211

 UE7 Item 211 .
..........................

Chez l'adulte, le mylogramme est recommand au-del de 60 ans, en cas de non-rponse au traitement, en
prsence d'une splnomgalie et/ou adnopathies, et en cas d'anomalie sur les autres lignes hmatopotiques
(macrocytose par exemple). L'volution est le plus souvent chronique chez l'adulte la diffrence de l'enfant.

3.2.2. Purpura thrombopnique par consommation

En cas de purpura avec thrombopnie, la recherche d'un trouble de l'hmostase associ (CIVD) ou d'arguments
en faveur d'une microangiopathie thrombotique (syndrome hmolytique et urmique, purpura thrombotique
thrombocytopnique) sera systmatique. Une exploration simple de l'hmostase (temps de prothrombine [TP],
temps de cphaline active [TCA], fibrinogne) est habituellement suffisante pour dpister une CIVD.
La recherche de schizocytes est systmatique devant une thrombopnie et leur prsence en grand nombre oriente
vers une microangiopathie thrombotique. Chez l'enfant, un contexte de diarrhe fbrile, une anmie hmolytique
associe, une insuffisance rnale, la prsence de schizocytes au frottis sont des lments vocateurs du diagnostic
de syndrome hmolytique et urmique. Chez l'adulte, il s'agira plus souvent d'un purpura thrombotique throm-
bocytopnique en rapport avec un dficit de la mtalloprotase ADAMTS 13. Il sera rvl cliniquement par des
troubles neurologiques, l'insuffisance rnale tant plus rare.

J.2.J. Purpura thrombopnique par anomalie de rpartition

La principale cause est la cirrhose avec hypersplnisme. Cependant, les plaquettes sont peu souvent moins de
30 000/mm 3 et les syndromes hmorragiques sont rarement observs, favoriss par l'existence de troubles de
l'hmostase secondaire associs.

J.2.q. Purpuras en rapport avec une thrombopnie par insuffisance de production

(centrale)
La ncessit de confirmer une thrombopnie centrale et d'orienter le diagnostic impose parfois la ralisation
d'un mylogramme. Celui-ci objective une moelle pauvre en mgacaryocytes et peut rvler la prsence de cel-
lules anormales (cellules leucmiques ou blastes, envahissement mdullaire dans le cadre d'une hmopathie lym-
phode ou mylode, syndromes mylodysplasiques frquents chez le sujet g, cellules extra-hmatopotiques
en cas de mtastase mdullaire d'un carcinome) ou la prsence d'une moelle pauvre avec atteinte des trois lignes
(aplasie mdullaire constitutionnelle ou acquise, radiothrapie, toxicit d'une chimiothrapie).
Une thrombopnie centrale peut galement s'observer lors des carences vitaminiques en folates ou en vitamine
Bl2. Il existe alors souvent une anomalie des autres lignes et le mylogramme rvle une mgaloblastose.
L'alcool a une toxicit directe sur la mgacaryopose, responsable parfois d'une thrombopnie trs importante,
surtout chez un patient galement carenc en folates.
Chez l'enfant, le mylogramme doit tre effectu devant des symptmes pouvant voquer une leucmie aigu :
altration de l'tat gnral, douleurs osseuses, anomalies des autres lignes, et avant de dbuter une corticoth-
rapie pour un PTI. Cependant une leucmie aigu est exceptionnellement dcouverte devant une thrombopnie
isole. En revanche d'autres pathologies mdullaires peuvent tre l'origine d'une thrombopnie centrale (am-
gacaryocytose, aplasies mdullaires constitutionnelles ou acquises).
Une thrombopnie constitutionnelle peut tre rvle par des signes hmorragiques si une thrombopathie est
associe. Les antcdents familiaux de thrombopnie permettent en gnral d'orienter le diagnostic.

325 Purpuras sans thrombopnie mais avec dysfonctionnement plaquettaire

(thrombopathie)
Il s'agit d'affections hrditaires ou acquises, lies un trouble de la qualit des plaquettes, le chiffre plaquettaire
tant sensiblement normal.
Les thrombopathies acquises sont les plus frquentes mais habituellement peu hmorragiques. Le plus souvent
elles sont d'origine mdicamenteuse (prise d'acide actylsalicylique, d'anti-inflammatoires non-strodiens
(AINS) par exemple) ou sont observes dans les syndromes myloprolifratifs lorsque le taux de plaquettes est
trs lev.

UE 7- ITEM 211 1 P URPURAS CHEZ L'ENFAN T ET L'ADULTE ]21 ....

 Les thrombopathies constitutionnelles sont au contraire rares, mais ont une expression clinique avec accidents
hmorragiques prdominants (muqueuses, mnomtrorragies), le purpura tant rare. On citera par exemple la
thrombasthnie de Glanzmann, pathologie lie l'absence de rcepteur plaquettaire au fibrinogne indispensable
l'agrgation des plaquettes.

4 Quels examens raliser en premire intention

devant un purpura ?
lf.t. liminer un purpura fulminans
Hmocultures et ponction lombaire en urgence en cas de contexte fbrile. Dans le doute, en cas d'tat gnral
altr une antibiothrapie par cphalosporine de troisime gnration sera dbute sans attendre les rsultats.
Si la ponction lombaire ne peut tre ralise immdiatement (camion du SAMU) l'antibiothrapie sera dbute
avant mme de faire la ponction lombaire, qui sera faite l'arrive aux urgences.

1f.2. Orienter le diagnostic tiologique, en prescrivant des examens

complmentaires toujours orients par les donnes cliniques
Purpura thrombopnique
- Thrombopnie centrale : dosages de folates et de vitamine Bl2, mylogramme, caryotype, biopsie osto-
mdullaire.
- Thrombopnie priphrique :
~ Consommation : hmostase, fibrinogne, cl-dimres (dans l'hypothse d'une CIVD) ; recherche de
schizocytes et d'une anmie hmolytique (dans l'hypothse d'une microangiopathie thrombotique); dosage
d'anti-PF4/hparine (dans l'hypothse d'une thrombopnie induite par l'hparine).
~ PTI: NFS sur tube citrat, frottis sanguin, cratinine, TP, TCA, fibrinogne, bilan hpatique, lectrophorse
des protides sriques, dosage pondral des immunoglobulines, srologies VIH, VHB, VHC, Ac anti-
nuclaires, TSH et Ac anti-thyrodiens, groupe sanguin, agglutinines irrgulires (d'aprs le protocole
national de diagnostic et de soins (PNDS) (cf item 120 Thrombopnies de l'adulte).
Purpura vasculaire
- Biopsie cutane avec tude en IF directe
- NFS, Plaquettes, TP-TCA
- Cratininmie
- ASAT, ALAT, GGT, PAL
- lectrophorse des protines sriques
- Dosage des IgA
- ANCA, AAN, anti-ECT, anti-DNA, cryoglobulinmie
CHSO, C4, C3
- Anticoagulant circulant lupique, anticorps anticardiolipines, anti - ~2GP1
- Srologies VHC, VHB, VHE, VIHl-2
- Protinurie (rapport sur cratininurie et/ou des 24 heures)
- Hmaturie microscopique
- Radiographie thoracique
- Si fivre .: hmocultures multiples et chographie cardiaque

~ 322 P URPURAS CH EZ L'ENFANT ET L'ADULTE 1 UE 7- ITEM 211

 UE7 Item 211
' .................... .

.... Rfrences
1. Purpura vasculaire. Herv Levesque. Maladies Rares en Mdecine d'Urgence. Yann-Erick Claessens et Luc Mouthon. Springer. 2013;
173188.
2. Smiologie Mdicale. Loc Guillevin. Lavoisier. 2004.

POINTS CLS: PURPURAS CHEZ L'ENFANT ET L'ADULTE

1. Tout purpura aigu peut inaugurer une maladie grave et doit de ce fait faire l'objet d'un diagnostic
urgent: thrombopnie avec recherche de signes hmorragiques (pistaxis, mnomtrorragies)
et infection (mningococcmie, endocardite bactrienne).
2. Devant tout purpura aigu faire une numration plaquettaire afin d'liminer un purpura throm-
bopnique.
3 Chez un enfant, devant un purpura vasculaire, il faut liminer un purpura fulminans (mningo-
coccmie) avant d'voquer le diagnostic de purpura rhumatode.
4 Le purpura fulminans impose un traitement antibiotique immdiat, avant mme la ralisation
de la ponction lombaire si celle-ci n'est pas possible immdiatement et un transfert en extrme
urgence dans un service de ranimation mdicale.

5 Un purpura vasculaire (infiltr, ncrotique) doit faire l'objet d'une biopsie cutane permettant
d'identifier les lsions de vascularite avec tude en immunofluorescence.
6. Un purpura vasculaire doit faire rechercher une atteinte viscrale (rnale, digestive, neurolo-
gique) qui grve le pronostic.

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Un purpura thrombopnique priphrique aigu est le plus souvent d'origine infectieuse ou

mdicamenteuse.
2. Devant un purpura vasculaire, la cl du diagnostic est dans les symptmes extra-cutans.
3 Devant un purpura vasculaire, d'autant plus qu'il n'y a pas d'atteinte viscrale et que la biopsie
met en vidence une vascularite leucocycoclasique, toujours penser rinterroger le patient
sur la prise de mdicament, les vascularites mdicamenteuses tant souvent responsables de
lsions cutanes isoles.
4 La biopsie cutane est un lment cl du diagnostic de vascularite. Idalement elle sera effec-
tue partir d'une lsion rcente et infiltre. Une deuxime biopsie permet un examen en
immunofluorescence (dpts d'lgA dans une vascularite lgA, immunofluorescence ngative
dans les vascularites associes aux ANCA).
5 Dans un contexte de fivre, devant un purpura vasculaire, aprs avoir voqu un purpura fulmi-
nans (mningococcmie), penser aux endocardites infectieuses et aux gonococcmies.

UE 7- I TEM 211 1 P URPURAS CHEZ L 'EN FANT ET L'ADULTE 323 ....

/
 UE7 Item 213
.........................

.i..................................................................................................................................
1. Dfinition du syndrome mononuclosique
.
i 2. pidmiologie (sujet jeune, hors immunosuppression) i
1 3 Physiopathologie, histoire naturelle 1 OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
4 Diagnostic positif ~ Argumenter les principales hypothses diagnostiques

i s. Diagnostic tiologique i devant un syndrome mononuclosique et justifier les premiers

examens complmentaires les plus pertinents.

i. . . .:~~:::~~~~:~:_::,~.Id.:.:y.:d:.~~-'.................... .. '
MOTS CLS : Syndrome mononuclosique ; Mononuclose infectieuse ; Epstein Barr virus ; Cytomgalovirus ;
VIH ; Toxoplasmose.

Introduction
La dfinition du syndrome mononuclosique est hmatologique et cytologique. Ce syndrome regroupe des causes
infectieuses aigus, dont l'volution est le plus souvent spontanment favorable, et de rares causes mdicamenteuses.
Le diagnostic tiologique est important, car la prsentation clinique, polymorphe, est peu spcifique et doit tre
distingue de pathologies hmatologiques malignes.
Ne seront traits dans ce chapitre que les syndromes mononuclosiques survenant chez l'adulte immunocomptent.

1. Dfinition du syndrome mononuclosique

..~..................... .. ............... .................. .......................................... .... ....................................................................................................... .. ..... ............. ..................................................................

Il s'agit d'un syndrome biologique caractris par la prsence dans le sang de cellules mononucles 1
.
1 actives (de grande taille), en rponse une stimulation immunitaire de l'hte par un agent infectieux. !
Le diagnostic repose sur la formule leucocytaire, qui retrouve > so % de lymphocytes et i!! 10 % de

1.... ~~~~~~~~~-~ -~-~~~~-~~----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------~

La prsentation clinique du syndrome mononuclosique associe :
1. des signes gnraux : fivre et asthnie,
2. une polyadnopathie et plus rarement une splnomgalie,
3 ~ gnralement une pharyngite dont la prsence et le sige varient en fonction de l'tiologie virale. D'autres symp-
tmes sont observs en fonction de l'tiologie : ruption cutane, ulcrations buccales et/ ou gnitales, troubles digestifs.

2. pidmiologie (sujet jeune, hors immunosuppression)

Les syndromes mononuclosiques surviennent chez l'enfant et le jeune adulte.
La majorit des syndromes mononuclosiques sont secondaires une primo-infection par le virus Epstein-
Barr (EBV), le cytomgalovirus (CMV), le virus de l'immunodficience humaine (VIH) et Toxoplasma gondii.
Ils peuvent galement tre observs avec d'autres virus (adnovirus, virus des hpatites, human herps virus-6 (HHV-6),
human T lymphotropic virus (HTLV-1), fivres ruptives ... ), au cours d'infections bactriennes (bartonellose, ric-
kettsiose, tuberculose, brucellose, syphilis ... ) et de ractions d'hypersensibilit mdicamenteuse.

UE 7 - ITEM 213 1 S YN DROM E MONONU CLOS I QUE ]25 ....

 3 Physiopathologie, histoire naturelle
Le syndrome mononuclosique correspond la raction immune en rponse des antignes trangers, caract-
rise par la prsence de cellules immunitaires actives, essentielles pour contrler l'infection aigu via la syn-
thse d'interfron gamma et d'interleukine-2. Ces cellules apparaissent dans les premires semaines de l'infection.
Elles comportent des lymphocytes T cytotoxiques activs (T CDY CDS+HLA-DR+) et des cellules natural killer
(NK CD3 CD16+). La stimulation lymphocytaire entrane une hyperplasie ganglionnaire voire splnique. Elle
persiste plusieurs semaines plusieurs mois selon l'agent inducteur.

4 Diagnostic positif
Il repose sur la numration formule sanguine (NFS) et frottis sanguin : hyperlymphocytose (> 4 OOO/mm3
(x W/L) chez l'enfant > 12 ans et l'adulte) constitue de > 50 %de lymphocytes et~ 10% de cellules poly-
morphes d'aspect atypique.
Sur le frottis, les cellules lymphodes sont de taille variable, associant des lymphocytes normaux et des lympho-
cytes activs de plus grande taille avec une chromatine dense et un cytoplasme augment de volume et hyperba-
sophile. Le polymorphisme des cellules sur le frottis est caractristique du syndrome mononuclosique. Il n'existe
pas de cellules blastiques. Les autres lignes cellulaires sont normales, en dehors d'une possible thrombopnie.
Il ne faut donc pas confondre syndrome mononuclosique et monocytose !

5 Diagnostic tiologique
Le diagnostic tiologique repose sur la caractrisation de l'agent infectieux.

5.1. EBV
La primo-infection EBV reprsente environ 80% des syndromes mononuclosiques mme si elle reste le plus
souvent asymptomatique. La sroprvalence de l'EBV est de 100% dans les pays faibles ressources conomiques,
et d'environ 50 % dans les autres pays.
Elle ralise le tableau de mononuclose infectieuse, rencontre chez l'enfant et l'adulte jeune. L'EBV infecte
les cellules via le rcepteur CD21 prsent sur les lymphocytes B et sur les cellules endothliales de l'oro-pharynx.
Les cellules infectes dans la cavit buccale produisent de l'EBV, expliquant sa transmission salivaire. La priode
d'incubation virale est de 4 6 semaines. Une excrtion virale asymptomatique persiste pendant 12 18 mois
aprs la primo-infection. Le virus persiste ensuite l'tat latent pendant toute la vie.

5.1.1. Prsentation clinique

Elle est le plus souvent asymptomatique. Dans les formes symptomatiques, elle associe :
- fivre leve persistante ;
- angine : pharyngite rythmateuse (Figure 1) ou rythmato-pultace, pseudo-membraneuse avec amygdalite ;
- polyadnopathie : atteinte symtrique des chanes cervicales postrieures prdominantes sur les chanes
antrieures, avec atteinte possible d'autres sites ganglionnaires priphriques ;
- autres signes : asthnie constante ; splnomgalie frquente (60 % des cas) ; cphales ; ruption maculo-
papuleuse (survenant le plus souvent aprs l'administration d'antibiotiques) ; myalgies; troubles digestifs.

5.1.2. Diagnostic biologique

Il repose sur :
- NFS: syndrome mononuclosique avec habituellement > 10 000 lymphocytes/mm 3 ; thrombopnie modre
(100-150 000 G/L) et neutropnie possibles;

.... 326 S YNDROME MONONUC L OSIQUE 1 UE 7- ITE M 213

 ' UE 7 Item 213
....................

- Bilan hpatique : cytolyse frquente modre et cholestase rare ;

- Autres tests biologiques : normaux (syndrome inflammatoire absent ou modr);
- Srologie EBV :
J;> MNI test: test rapide de dtection des IgM anti-EBV dont la sensibilit est imparfaite (50-85 %) ; les tests
spcifiques de dtection des anticorps anti-EBV doivent tre raliss en cas de syndrome mononuclosique
avec MNI test ngatif;
J;> Anticorps anti-viral capsid antigen (VCA) : prsence d'IgM et d'IgG an ti-VCA pendant la phase
symptomatique, avec ngativation des IgM distance de la primo-infection et persistance des IgG;
J;> Anticorps anti-early antigen (EA) : prsence d'IgG anti-EA pendant la phase symptomatique, avec
ngativation distance ; ces anticorps peuvent tre absents au cours de la mononuclose infectieuse et font
privilgier la recherche d'an ti-VC;
J;> Anticorps anti-EBV nuclear antigen (EBNA) : apparition des IgG anti-EBNA plus tardive au cours de
l'infection latente ; leur prsence exclut une primo-infection en cours.

le diagnostic srologique d'une mononuclose infectieuse repose sur la positivit du MNI test, ou, en
cas de ngativit de celui-ci devant un tableau clinico-biologique compatible, sur la prsence constante
des lgM et lgG anti-VCA.
la recherche d'lgG anti-EBNA est ngative en primo-infection et leur prsence, qui tmoigne d'une
immunit ancienne, limine le diagnostic de primo-infection EBV (voi r Figure 1).

Figure 1. Pharyngite rythmato-pultace

contemporaine d'une primo-infection EBV chez
une femme de 23 ans.

UE 7 - ITEM 213 1 S YNDROME MONONUCLOSIQUE ]27 ...

 - Virmie EBV : la dtection du virus par amplification (polymerase chain reaction, PCR) ADN dans le sang
n'est pas ralise dans la mononuclose infectieuse de prsentation typique chez un enfant ou un adulte
immunocomptent. Elle peut tre utile en cas de difficult d'interprtation des tests srologiques, pour
confirmer prcocement le diagnostic de mononuclose infectieuse et liminer un syndrome lymphoprolifratif
avec une prsentation rapidement volutive.
Au total, la mononuclose infectieuse est la cause la plus frquente des syndromes mononuclosiques.
Les symptmes et anomalies biologiques rgressent en quelques semaines chez le sujet immunocomptent, en
dehors de l'asthnie qui peut persister plusieurs mois. Le traitement est symptomatique et il n'existe pas de traite-
ment antiviral susceptible de raccourcir l'volution clinique. Les complications cliniques sont exceptionnelles dans
la phase aigu : rupture splnique, atteinte cardiaque et/ou neurologique, syndrome d'activation macrophagique.
L'EBV persiste l'tat latent dans l'organisme et est associ au risque de survenue de syndromes lymphoprolif-
ratifs (lymphomes hodgkinien et non hodgkinien) et de cancers du nasopharynx EBV -induits, qui est augment
chez les patients immunodprims (transplantation, infection VIH, dficits immunitaires primitifs ou secon-
daires un traitement immunosuppresseur).

5.2. CMV
La primo-infection CMV reprsente environ 50 % des syndromes mononuclosiques non lis l'EBV.
Elle survient chez l'enfant et l'adulte jeune. La sroprvalence du CMV est de 100% dans les pays faibles res-
sources conomiques, et d'environ 50% dans les autres pays. Elle augmente avec l'ge chez l'adulte.
Le CMV infecte les cellules immunitaires (monocytes, cellules dendritiques) et les cellules souches hmatopo-
tiques. Il est retrouv dans la plupart des liquides biologiques de l'organisme (sang, urines, scrtions gnitales,
salive, larmes, lait maternel. .. ), avec pour corollaire de multiples voies de transmission. La priode d'incubation
virale est de 3 8 semaines. Le virus persiste ensuite l'tat de latence toute la vie.
La primo-infection CMV est bnigne chez l'adulte. En revanche, le CMV entrane des infections nonatales
graves aprs contamination en priode prinatale.

5.2.1. Prsentation clinique

Elle est le plus souvent asymptomatique. Dans les formes symptomatiques, elle constitue un syndrome viral aigu
avec:
- fivre leve persistante accompagne de frissons, arthralgies, myalgies, cphales, asthnie;
- autres signes : splnomgalie frquente (40 % des cas) ; colite avec diarrhe et douleurs abdominales ;
polyadnopathie, hpatomgalie et angine rares, qui diffrencient la primo-infection CMV de la mononuclose
infectieuse.

5.2.2. Diagnostic biologique

Il repose sur :
- NFS : syndrome mononuclosique avec > 5 000 lymphocytes/mm 3 ; thrombophie et neutropnie modres ;
anmie absente ou modre (11-12 g/dL);
- Bilan hpatique : cytolyse frquente (prdominant sur les ALAT) et cholestase en rgle modres ;
- Autres anomalies: syndrome inflammatoire modr et hyper-gamma-globulinmie polyclonale; anomalies
auto-immunes transitoires possibles avec Coombs rythrocytaire positif, prsence d'anticorps anti-nuclaires,
de facteur rhumatode et d'agglutinines froides;
- Srologie CMV :
~ prsence d'IgM anti-CMV puis d'IgG anti-CMV pendant la phase symptomatique, dont le titre augmente
2 semaines d'intervalle ;
~ distance de la primo-infection, ngativation des IgM et persistance des IgG;

~ ]28 S YNDROM E MO N O NUC L O S I QU E 1 UE 7 - I TEM 21 3

 UE7 Item 213 .
................... ........

................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .. ............
Le diagnostic srologique d'une primo-infection CMV repose sur la positivit des lgM anti-CMV.
Attention, une ascension des lgM peut galement accompagner une ractivation et/ou une rinfection, en
prsence d'lgG persistantes, y compris chez le sujet immunocomptent. Le diagnostic de primo -infection
CMV repose alors sur l'association au syndrome viral aigu .
.................................................................................................................................................................................................................................. .... ........ .......... ............................................................

- Virmie CMV : la dtection du virus par PCR ADN dans le sang et/ou les scrtions et/ou la recherche de
l'antigne pp65 du CMV ne sont pas ralises dans la prsentation typique de primo-infection chez l'adulte
immunocomptent.
Au total, la primo-infection CMV se diffrencie de la mononuclose infectieuse par sa prsentation clinique
(fivre leve souvent isole) et sur le plan biologique par un syndrome mononuclosique gnralement moins
important. Les symptmes et anomalies biologiques rgressent rapidement chez l'adulte immunocomptent.
Le traitement est symptomatique et aucun traitement antiviral n'est indiqu. Les complications cliniques sont
exceptionnelles dans la phase aigu: atteinte cardiaque et/ou neurologique, syndrome d'activation macrophagique.
La gravit de l'infection CMV rside dans son risque de ractivation chez les patients immunodprims (trans-
plantation, infection VIH, dficits immunitaires primitifs ou secondaires un traitement immunosuppresseur)
distance de la primo-infection, qui doivent bnficier d'un diagnostic virologique prcoce et d'un traitement
antiviral (voir aussi Items 169 et 173, UE 6).

53 Toxoplasmose (voir aussi Item 169, UE 6)

La primo-infection Toxoplasma gondii est le plus souvent asymptomatique. Chez les patients symptomatiques,
elle peut se prsenter comme un syndrome mononuclosique fbrile, survenant 1 2 semaines aprs le contage.
Elle survient chez l'enfant et l'adulte jeune, avec une sroprvalence trs variable en fonction des pays, des condi-
tions de vie et de la frquence de contact avec les animaux (de 10 80% l'ge adulte dans le monde).
Le toxoplasme infecte les cellules pithliales intestinales et dissmine dans l'organisme. Les modes de transmis-
sion sont la voie digestive (ingestion de parasites de l'environnement ou via la viande), la voie materno-ftale et
la transfusion ou la greffe d'organe d'un donneur infect. La priode d'incubation varie entre 1 et 3 semaines selon
le mode de contamination. Le parasite persiste ensuite l'tat de latence toute la vie.
La primo-infection Toxoplasma gond ii est bnigne chez l'adulte. En revanche, elle entrane des infections cong-
nitales et postnatales graves en cas de contamination pendant la grossesse, d'o l'importance du dpistage syst-
matique d'une sroconversion chez la femme enceinte.

5.3.1.. Prsentation clinique

Dans les formes symptomatiques, elle repose sur :
- polyadnopathie gnralise persistante (20-30% des patients symptomatiques) ;
- signes gnraux : fivre gnralement modre, asthnie ;
- autres signes : myalgies, cphales, hpato- splnomgalie rares, ce qui diffrencie la toxoplasmose des primo-
infections EBV, CMV et VIH.

5.3.2. Diagnostic biologique

Il repose sur :
- NFS : syndrome mononuclosique modr avec hyperosinophilie (cependant inconstante et souvent
modre);
- Bilan hpatique : cytolyse peu frquente ;
- Autres tests biologiques : normaux (absence de syndrome inflammatoire);
- Srologie toxoplasmose :

UE 7 - ITEM 213 1 SYNDROME MONONUC LOSIQ UE 329 ....

 ~ prsence d'IgM anti-toxoplasme ds la l'e semaine d'infection, puis d'IgG anti-toxoplasme de faible avidit
dans les 2 semaines suivantes, avec ascension du titre des IgG anti-toxoplasme 2 semaines d'intervalle;
~ distance de la primo-infection, ngativation des IgM et persistance des IgG de forte avidit;

.. ..
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

' Le diagnostic srologique d'une primo-infection toxoplasmique repose sur la positivit des lgM anti- '
toxoplasme en l'absence d'lgG ou en prsence d'lgG dont le titre augmente sur 2 prlvements 2
semaines d'intervalle.
Attention, la prsence d'lgM peut galement accompagner une ractivation, en prsence d'lgG
persistantes, y compris chez le sujet immunocomptent. Le diagnostic de primo-infection repose alors
sur les tests d'avidit pendant la grossesse, ou en dehors de celle-ci, sur le suivi srologique distance .
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

- Recherche directe de Toxoplasma gondii : la dtection du parasite par PCR n'est pas ralise dans la
prsentation typique de primo-infection chez l'adulte immunocomptent.
Au total, la primo-infection toxoplasmique est voque devant une polyadnopathie gnralise avec des signes
gnraux peu marqus associe un syndrome mononuclosique peu important, rgressant rapidement chez
l'adulte immunocomptent. Les diagnostics diffrentiels sont la primo-infection EBV, CMV et VIH et le lyn1phome.
Le traitement est symptomatique et aucun traitement antiparasitaire n'est indiqu en dehors de la grossesse, qui
ncessite une prise en charge spcialise en raison du risque lev d'infection congnitale.
La gravit de l'infection toxoplasme rside dans son risque de ractivation chez les patients immunodprims
(transplantation d'organe, infection par le VIH, dficits immunitaires primitifs ou secondaires un traitement
immunosuppresseur) distance de la primo-infection, qui doivent bnficier d'un diagnostic prcoce et d'un
traitement antiparasitaire rapide (voir aussi Items 165 et 169, UE 6).

Slf VIH (voir aussi Item 165, UE 6)

La primo-infection VIH est le plus souvent asymptomatique. Chez les patients symptomatiques, elle peut se
prsenter comme un syndrome mononuclosique fbrile, survenant 1 4 semaines aprs le contage.
Le VIH infecte les cellules immunitaires prsentant leur surface le rcepteur CD4 (lymphocytes T, monocytes et
autres cellules tissulaires) et dissmine dans l'organisme avec la constitution progressive d'un dficit immunitaire
cellulaire T CD4+. Les modes de transmission sont la voie sexuelle, la voie sanguine (toxicomanie intra-veineuse
et transfusion, risque professionnel) et la voie materno-ftale. La priode d'incubation virale est d'environ une
semaine. La rplication virale persiste toute la vie en l'absence de traitement.

5.4.1. Prsentation clinique

Dans les formes symptomatiques, elle associe, dans un contexte de syndrome viral aigu :
- fivre leve avec asthnie, cphales, arthralgies et myalgies;
- polyadnopathie gnralise ;
- angine et/ou ulcrations muqueuses buccales et gnitales;
- ruption maculo-papuleuse ;
- symptmes neurologiques : mningite lymphocytaire, encphalite, mononvrite ;
- autres signes ; splnomgalie frquente (50% des cas), troubles digestifs.

5.4.2. Diagnostic biologique

Il repose sur :
- NFS: syndrome mononuclosique; thrombopnie modre (50 000-150 000 G/L); anmie normocytaire modre;
- Bilan hpatique : cytolyse modre ;

~ 330 S YNDROME MONO N UC LOSI QUE 1 UE 7- ITE M 213

 UE 7 Item 213
..........................

- Autres anomalies: hypergammaglobulinmie polyclonale; mningite lymphocytaire (ponction lombaire);

- Diagnostic virologique VIH :
~ Charge virale VIH plasmatique : dtection du virus par PCR dans le sang (vir mie plasmatique) ralise en
1re intention lorsqu'une primo-infection est voque, positive ds 7 jours aprs l'infection;
~ Dpistage de l'antigne p24: par srologie VIH (tests ELISA ou ElA combins dpistant les anticorps anti
VIH et l'antigne p24) ou par dosage direct de l'antigne p24, positifs ds 14 jours aprs l'infection;
~ Western blot VIH : test de confirmation dpistant les anticorps spcifiques an ti-VIH et ralis au vu d'une
srologie VIH positive, positif partir de 4 semaines aprs l'infection; rpter dans un dlai de 2 semaines
en prsence d'une srologie positive avec western blot ngatif, avec apparition progressive des anticorps
spcifiques entre 4 et 12 semaines d'infection ;
- Typage lymphocytaire T CD4/CD8 : diminution du nombre absolu de lymphocytes T CD4+ avec
augmentation du nombre de lymphocytes T CDS+. Ces rsultats sont diffrents de ceux observs au cours des
autres syndromes mononuclosiques, o le nombre absolu de T CD4+est conserv .
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Le diagnostic virologique d'une primo-infection VIH repose sur la positivit de la charge virale VIH et/
ou de l'antigne p24, avec, sur le western blot, absence d'anticorps spcifiques anti-VIH ou prsence d'un
profil d'anticorps incomplet.
.................................................................................................................................................................................................................................................................................

Au total, la primo-infection VIH est voque devant un syndrome viral aigu accompagn une polyadno-
pathie gnralise, une atteinte cutano-muqueuse et moins souvent des troubles neurologiques, avec syndrome
mononuclosique associant une hyperlymphocytose CDS+et une lymphopnie CD4+. La recherche d'une exposi-
tion sexuelle ou sanguine permet d'orienter la recherche tiologique. Les diagnostics diffrentiels sont essentielle-
ment la primo-infection EBV et le lymphome. Le traitement antirtroviral est indiqu ds cette phase prcoce
d'infection et raccourcit la dure symptomatique.
La gravit de l'infection VIH, en l'absence de diagnostic prcoce, rside dans la progression du dficit immu-
nitaire en l'absence de traitement, avec un risque de survenue de symptmes et d'affections directement lies la
rplication du VIH et un risque major d'affections opportunistes, et titre collectif un risque de transmission
virale entretenant l'pidmie VIH (voir aussi Item 165, UE 6).

55 Autres agents infectieux

D'autres agents infectieux peuvent s'accompagner d'un syndrome mononuclosique:

551. Autres viroses

Dengue (arbovirus); virose saisonnire (grippe, adnovirus); maladie ruptive (rubole, HHV -6); hpatite virale
A, B et C ; oreillons ; coqueluche ; virus HTLV-1 .. .
La prsentation clinique, aide si besoin de tests srologiques ou virologiques, permet d'en faire le diagnostic.

5.5.2. Infections bactriennes ou parasitaires

Brucellose, fivre typhode, listriose, rickettsiose ; paludisme en phase aigu, syphilis ...
Le diagnostic repose sur les recherches bactriologiques et parasitologiques dans un contexte de fivre aigu ou
persistante.

5.6. Causes mdicamenteuses

Une raction allergique mdicamenteuse, dont principalement le Syndrome de raction mdicamenteuse avec
osinophilie et signes systmiques (DRESS), peuvent entraner un syndrome mononuclosique. La recherche de
prise mdicamenteuse antrieure l'apparition d'un syndrome mononuclosique, dans un dlai de 2 6 semaines,

UE 7- ITEM 213 SYNDROME M ONON UCL OSIQU E 331 ....

 dans un contexte fbrile ou non, est systmatique. Il existe dans ce cas sur la NFS une hyperosinophilie impor-
tante associe. D'autres anomalies biologiques sont possibles: cytolyse hpatique, altration de la fonction rnale.
Les mdicaments incrimins sont essentiellement les antibiotiques, sulfamides et bta-lactamines, et les anti-
convulsivants, d'autres mdicaments tant concerns avec une frquence exceptionnelle.

57 Maladies auto-immunes
Les maladies auto-immunes sont parfois associes un syndrome mononuclosique. Il s'agit habituellement
d'une lymphocytose ractionnelle moins marque que ce que l'on observe au cours des syndromes mononuclo-
siques classiques. La prsence d'un syndrome mononuclosique au cours d'une maladie auto-immune doit faire
rechercher et liminer une infection intercurrente (ractivation d'un virus du groupe herps ... ) surtout en cas de
traitement immunosuppresseur.

6. Diagnostic diffrentiel du syndrome mononuclosique

Dans les situations cliniques typiques o le frottis sanguin permet de caractriser les cellules, la ralisation d'un
mylogramme et/ou d'un typage lymphocytaire n'est pas justifie.
En cas d'anomalies cytologiques atypiques, le typage lymphocytaire permet de caractriser l'hyperlymphocytose
et de confirmer sa nature ractionnelle : augmentation du nombre et du % des lymphocytes T CDS+ activs
(T CDY CDs HLA-DR+) et des cellules natural killer (NK CD3- CD16); lymphocytes B normaux en nombre
sauf au cours de la primo-infection VIH; rapport lymphocytes T CD4fCD8+< 1.
Les principaux diagnostics diffrentiels cytologiques du syndrome mononuclosique sont :
- les hyperlymphocytoses B :leucmie aigu lymphoblastique (avec lymphoblastes monomorphes ), leucmie
lymphode chronique, leucmie tricholeucocytes ...
- les hyperlymphocytoses T (leucmie aigu, mycosis fongode),
- d'autres types exceptionnels d'hyperlymphocytose (leucmie grands lymphocytes granuleux).

Conclusion
Le diagnostic d'un syndrome mononuclosique repose sur l'examen du frottis sanguin. Sa prise en charge doit
tre adapte au diagnostic tiologique. Son volution est spontanment favorable, en particulier dans les primo-
infections EBV et CMV qui sont les plus frquentes. Il faut savoir distinguer cette primo-infection herps virus
chez un sujet immunocomptent de tableaux de ractivation des virus du groupe herps chez des patients immu-
nodprims (transplantation, SIDA), dont le pronostic et la prise en charge sont trs diffrents. Un traitement
antiviral est propos dans la primo-infection par le VIH, ou dans des situations particulires risque pendant
la grossesse ou chez l'adulte immunodprim. Dans de rares cas, les syndromes mononuclosiques sont associs
la prise de certains mdicaments et dans le cadre de maladies dysimmunitaires .

.... 332 SYNDROME MONONUCLOS I QUE 1 UE 7- ITEM 213

 ;
UE 7 Item 213
..........................

Figure 2. Frottis sanguin d'un syndrome mononuclosique

Prsence de lymphocytes stimuls (lymphocytes atypiques ou hyperbasophiles). Il s'agit de cellules plus
grandes que les lymphocytes non stimuls, avec un noyau de fo rme variable et un cytoplasme
plus ou moins nettement bleu (basophile)
(photographie gracieusement fourn ie par le Dr Anna Raimbault,
Service d'Hmatologie Biologique, Hpital Cochin, Paris) .

. ,. Rfrences
1. CMIT. Infections virus d'Epstein-Barr (EBV). /n E. PILLY. Paris, ALINEA Plus Ed, 2014.
2. CMIT. Infections CMV. /n E. PILLY. Paris, ALINEA Plus Ed, 2014.
3 CMIT. Infection VIH et sida. ln E. PILLY. Paris, ALINEA Plus Ed, 2014.
4 Chret A, Lascaux-Combe C, Le Palec A, Morand-Joubert L, Pacanowski J. Rouzioux C, Goujard C. Primo-in fection VIH.
Prise en charge mdicale des personnes vivant avec le VIH. Recommandations du groupe d'experts, Rapport 2013. Paris, La
Documentation Franaise, 2013.

UE 7- ITEM 213 1 S YNDROME MONONUCLOSIQUE 333 ....

 POINTS CLS: SYNDROME MONONUCLOSIQUE
1. Le syndrome mononuclosique est l'expressio n, le plus souvent fbrile, d'une primo-infection ,
avec quatre causes infectieuses principales (EBV, CMV, VIH , toxoplasmose), largement dom ines
par la mononuclose infectieuse (EBV) (Figure 2) .
2 . Son diagnostic est voqu sur l'existence d'une hyperlymphocytose constitue de cellules
actives sur la numration fo rmule sanguine avec examen du frottis sanguin .
3 C'est un syndrome bnin, de rgression spontane, ne ncessitant aucun traitement spcifique
sauf dans le cas du VIH ou de sit uations particulires (grossesse, immuno -dpression sous-
jacente).

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

-

ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES DEVANT UN SYNDROME MONONUCLOSIQUE

DE L'ADULTE IMMUNOCOMPTENT

tiologie EBV CMV VIH Toxoplasmose Mdicament

Enfant, adulte
ge Enfant, adulte Adulte Enfant, adulte Adulte
jeune

Introduction
Mode de Multiples modes Contact sexuel Hygine, contact
Contact salivaire nouveau
transmission de transmission ou sanguin alimentaire
mdicament
Dlai
4-6 semaines 4-8 semaines 1-4 semaines 1-3 semaines 2-6 semaines
d'incubation
Fivre leve Fivre
Polyadnopathie Polyadnopathie Fivre leve
Fivre leve
cervicale diffuse Fivre modre Polyadno-
Prsentation Arthralgies,
Angine Ulcrations Polyadnopathie pathie diffuse
Myalgies
clinique Asthnie Cutano- cervicale ruption
Asthnie
ruption cutane muqueuses Asthnie cutane
post-AB ruption cutane Asthnie
Asthnie

Lymphocytose +++ ++ ++ + ++

Hyper-
Thrombopnie,
Anomalies Hyper- osinophilie
Cytolyse neutropnie Thrombopn ie
osinophilie Cytolyse
biologiques hpatique Cytolyse Cytolyse hpatique
modre hpatique
associes importante hpatique modre
Insuffisance
inconstante
modre
rnale
Diagnostic MNI test
lgM et lgG Charge virale VI H lgM et lgG anti -
positif lgM et lgG
anti-CMV Antigne p24 toxoplasmose
anti-VCA
Prise en charge
Nant sauf Traitement Nant sauf Arrt
thrapeutique Nant grossesse antirtroviral grossesse mdicament

AB : antibiotiques ; CMV : cytomgalovirus ; EBV : Epstein-Barr virus ; MNI : mononuclose infectieuse ; VCA : viral capsid
antigen; VIH : virus de l'immunodficience humaine.

~ 334 S YNDROME MONONUCLOS I QUE UE 7 - ITEM 21 3

 UE7 Item 214
..........................

osinophilie
CHAPITRE ~~------------------------------------------------------------------------

.......... ........... ........................ .........................................................................................

1. Introduction
2. Dmarche diagnostique OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
3. Principales tiologies des hyperosinophilies ~ Argumenter les principales hypothses diagnostiques
4 Orientation diagnostique en fonction des points devant une hyperosinophi\ie et demander les premiers
examens complmentaires les plus pertinents.
d'appels cliniques
........................................................................................................................................

MOTS CLS: Hyperosinophilie; Helminthoses :Cancer; Hmopathie; Syndromes d'hypersensibilit; Vascula-

rites: Syndrome hyperosinophilique.

1. Introduction
1.1. Physiologie et physiopathologie
Le polynuclaire osinophile (PNE) est une cellule mylode qui se caractrise par l'affinit tinctoriale particulire
de ses granules cytoplasmiques, l'origine d'une couleur rouge-orange spcifique aprs exposition un colorant
comme l'osine. Issue de la moelle hmatopotique, les PNE gagnent le sang puis les tissus et particulirement les
sites de surface en contact avec l'environnement (muqueuses digestive, respiratoire ... ).
Des facteurs de croissance et des cytokines comme l'interleukine-S (IL-S), produite principalement par les lym-
phocytes T helper de type 2 (Th2), contrlent la production des PNE. Des facteurs chimiotactiques comme
l'otaxine ainsi que l'expression de molcules d'adhrence sur l'endothlium contrlent la migration et la domi-
ciliation tissulaire des PNE.
Tout drglement de ces facteurs (production en excs de facteurs de croissance, de facteurs chimiotactiques,
expression inapproprie de molcules d'adhrence ... ) peut tre l'origine d'une hyperosinophilie sanguine et/
ou tissulaire. Ces drglements peuvent tmoigner d'un processus ractionnel, le plus frquemment en cause,
o l'hyperosinophilie est secondaire une production accrue d'IL-S par des lymphocytes Th2 (raction inflam-
matoire secondaire une parasitose, raction d'hypersensibilit, atopie par exemple) ou plus rarement d'une
anomalie clonale affectant directement la ligne osinophile (correspondant alors une leucmie chronique
osinophiles).
Longtemps considrs comme des cellules tmoins d'affections parasitaires ou allergiques, les PNE ont acquis
au cours des dernires annes un statut unanimement reconnu d' acteurs de la rponse immunitaire : fonctions
cytotoxiques et pro-inflammatoire dans les infections helmintiques, modulation des fonctions lymphocytaires
Tet mastocytaires ds les stades prcoces de la rponse allergique, rle dans la rponse immunitaire inne anti-
tumorale ou anti-mycobactrienne.
Le rle dltre que les PNE sont susceptibles de jouer dans de nombreux tats pathologiques est li leur capa-
cit librer, au sein de diffrents tissus, plusieurs types de mdiateurs inflammatoires : protines cationiques du
PNE mais aussi cytokines, mdiateurs lipidiques et radicaux oxygns. Ces mdiateurs peuvent altrer ou dtruire
de nombreuses cibles dont les larves de parasites, des virus mais aussi des cellules tumorales. Toutefois, ces
mdiateurs sont plus largement cytotoxiques, prothrombotiques, et sont aussi capables, dans d'autres situations,
de lser la plupart des tissus infiltrs par les PNE, causant alors des dgts tissulaires potentiellement graves
(atteinte cardiaque lors de la granulomatose osinophilique avec polyangite [anciennement appel syndrome
de Churg et Strauss], d'helminthiases chroniques, du syndrome hyperosinophilique; ou thromboses vasculaires
artrielles ou veineuses par exemple).

UE 7- ITEM 214 o S INOPHILIE 335 <11\1

 1.2. Dfinitions
L'hyperosinophilie sanguine est dfinie par un chiffre de PNE circulants > 500/mm 3 et constate sur plusieurs
hmogrammes successifs. Entre 500/mm 3 et 1 500/mm\ on parle d'osinophilie modre , et d'hyperosino-
philie majeure au-del de 1 500/mm 3 Le pourcentage de PNE, souvent mentionn dans les formules leucocy-
taires, n'est d'aucune utilit dans le diagnostic ou le suivi d'une hyperosinophilie.
La prsence d'une hyperosinophilie tissulaire prdominante, parfois sans hyperosinophilie sanguine, est aussi
d'une grande valeur diagnostique, comme dans l'oesophagite osinophiles.

2. Dmarche diagnostique
Une hyperosinophilie peut tre un signe rvlateur et un guide prcieux pour l'enqute diagnostique, lorsque les
symptmes associs sont pauvres ou peu vocateurs. Une hyperosinophilie ne doit donc jamais tre nglige,
mme lorsqu'elle est modre et/ou asymptomatique.
Il faut souligner ici l'absence de corrlation entre l'importance de l'hyperosinophilie circulante et la prsence
de manifestations viscrales: des hyperosinophilies > 100 000/mm 3 peuvent tre asymptomatiques, tandis que
des hyperosinophilies < 5 000/mm 3 peuvent menacer le pronostic vital en tant l'origine d'une atteinte car-
diaque.
L'autre notion importante considrer est la possibilit de lsions viscrales lies aux PNE quels que soient
les mcanismes sous-jacents et la maladie causale. Pour preuve, on rappellera que la description initiale de la
fibrose endomyocardique (complication cardiaque grave des hyperosinophilies chroniques) peut compliquer
l'hyperosinophilie des helminthiases, des hmopathies lymphodes ou les hyperosinophilies mdicamenteuses.
En pratique, toute hyperosinophilie persistante, quel qu'en soit le chiffre, doit faire l'objet d'une prise en
charge dont l'objectif sera double: dterminer l'tiologie et rechercher un ventuel retentissement viscral.
Une hyperosinophilie peut tre dcouverte soit fortuitement (hmogramme systmatique lots d'un bilan de
sant, en mdecine du travail), soit la suite de manifestations cliniques variables mais parfois trs vocatrices
(urticaire, rhinite, asthme ... ). Devant toute hyperosinophilie, un interrogatoire minutieux et l'examen cli-
nique doivent s'attacher recueillir des informations sur:
- l'anciennet de l'hyperosinophilie (certaines hyperosinophilies trs anciennes permettent d'exclure une
tiologie noplasique) ;
- les antcdents personnels et familiaux (atopie, cancers) ;
- le mode et l'hygine de vie (exposition ventuelle des toxiques ou des allergnes en milieu professionnel,
habitudes alimentaires, contact avec des animaux ... ) ;
- le contexte ethna-gographique et la notion de sjour en zone d'endmie parasitaire (mme ancienne) ;
- la notion de prises mdicamenteuses et leurs antriorits par rapport l'apparition de l'hyperosinophilie;
- les signes cliniques associs mme fugaces, et l'examen clinique sera complet (tat gnral, signes cutans,
manifestations viscrales).
L'hyperosinophilie se rencontre dans de trs nombreuses affections (Figure 1). Schmatiquement, on voquera
prioritairement, par argument de frquence et/ou de gravit :
- un syndrome d'hypersensibilit mdicamenteux ;
- une origine parasitaire ;
- une pathologie noplasique ou une hmopathie maligne.

~ 336 OSI NOP HILIE 1 UE 7 - ITEM 214

 Item 214 . ;
..... __________ _

Figu re 1. Principales causes d'hyperosinophilie

Hyperosinophilie

( < 1,5 G/L (15oo/mm3) J > 1,5 G/L (tsoo/mm3)

-Atopie Cancers et
Parasitoses Iatrognes
- Insuffisance surrnale hmopathies
- Parasitoses (notamment oxyure,
tamia, anguillulose, ascaridiose,
hydatidose)
-Hodgkin - VlH, HTLV1
- B-lactamines
- Tuberculose - Lymphomes T - Vascularites
-Sulfamides
- Connectivites - Syndromes -Maladies
- Antipileptiques osinophiles
myloprolifratifs
-Toute cause d'HE > 15oo/mm3 - Allopu rinol spc ifiques
(notamment leucmie
-AlNS d'organes :
mylode chronique)
pneumopa thie
- Leucmies aigus - Ranelate de
chron iques PN E,
-Cancers solides strontium
gastro-entrite PNE,
sophagite PN E...
-Dficits
immunitaires
-Syndrome
hyperosinophilique

AINS: anti-inflammatoires non strodiens; HE : hyperosinophilie; HTLV1 : humanT leukemia virus 1;

PNE: polynucla ires osinoph il es; VI H : virus de l'immunodficience humai ne.

La diversit des manifestations cliniques associes une hyperosinophilie et des tiologies rend impossible un
arbre diagnostic dcisionnel unique. Nous proposons toutefois une liste d'examens complmentaires susceptible
d'aider au diagnostic tiologique (Tableau 1) . Parmi les mauvaises pratiques viter, il faut proscrire les srolo-
gies parasitaires tropicales multiples (bilharziose, filarioses notamment), coteuses, et surtout inutiles chez des
patients n'ayant jamais quitt la mtropole.

Tableau 1. PRINCIPAUX EXAMENS UTILES L'EXPLORATION D'UNE HYPEROSINOPHILIE

En premire intention

- NFS avec frottis sanguin (b lastes, mylmie, cellu les de Szary)

- lo nogramme sanguin
- Cratinine
- Bilan hpatique
- Srologie VI H
- Examens parasitologiques des selles (3 espacs de qu elques jours) ; examen parasitologique des urines
si sjour en Afrique sub-saharienne
-Srologies pa rasitaires orientes par la clinique et les voyages
- Srologie Toxocarose

UE 7 - ITEM 214 OSINOPHILIE 337 ....

 Aprs traitement anti-parasitaire d'preuve
-Srologie HTLVt selon l'origine gographique
-Anticorps Anti-Nuclaires (connectivites)
- ANCA (vascularites)
-lectrophorse des protides sriques (lymphomes, connectivites)
-Radiographie de thorax, Echographie abdominale ou Scanner thoraco-abdomino-pelvien (atteinte pul-
monaire, adnopathies profondes, noplasie)
-chographie cardiaque et ECG (retentissement de l'hyperosinophilie)
raliser lors d'un avis spcialis
-IgE totales
-Dosage de la vitamine B12 (augmente dans la leucmie mylode chronique et certains SH E)
- Tryptase srique (augmente dans la mastocytose et certains SH E)
- Mylogramme et caryotype (leucmies chroniques, leucmies aigus)
- Phnotypage lymphocytaire et recherche d'une clonalit T circulante (lymphomes, SH Elymphodes)
-Recherche de la dltion FIPtlt-PDGFRA (leucmie chronique PNE)
-Biopsie d'organe selon la symptomatologie (digestive, cutane, lavage broncho-alvolaire) : prouver
l'infiltrat PNE, cellules tumorales, prlvements parasitologiques (anisakis, bilharzies), recherche de
vascularite
AINS: anti-inflammatoires non strodiens ; ANCA: anticorps anti-cytoplasme de polynuclai res neutrophiles ; ECG: lectrocardiogramme;
HE : hyperosinophilie ; HTLV-1 : Human T Leukemia Virus 1 ; NFS : numration fo rmule sanguine ; PNE : polynuclaires osinophiles ;
SHE: syndrome hyperosinophilique; IVH : virus de l'immunodficience humaine.

Le nombre d'osinophiles peut tre un lment d'orientation tiologique. En effet, certaines maladies sont respon-
sables d'une hyperosinophilie toujours infrieure 1 500/mm 3 : l'atopie, l'insuffisance surrnale lente (maladie
d'Addison), la tuberculose, les parasitoses sans cycle tissulaire (oxyures, tnia, gale).
Les diagnostics ne pas manquer : toute hyperosinophilie doit faire liminer un cancer solide ou une hmo-
pathie (maladie de Hodgkin et lymphomes pidermotropes type Szary), d'autant plus qu'elle s'associe une
franche altration de l'tat gnraL On insistera sur la maladie de Hodgkin, qui peut se prsenter, chez le sujet
jeune, par un simple prurit avec hyperosinophilie. La recherche d'adnopathies priphriques l'examen cli-
nique, ventuellement complte par un scanner, sera alors systmatique. Enfin une origine virale est envisa-
ge systmatiquement avec une recherche d'une infection par le virus de l'immunodficience humaine (VIH)
et ventuellement d'une infection HumanT Leukemia Virus 1 (HTLV-1) pour les patients ayant vcu en zone
d'endmie (Carabes notamment).

3 Principales tiologies des hyperosinophilies

3.1. Atopie
L'hyperosinophilie satellite des tats atopiques est souvent modre (< 1 000/mm 3) et peut tre associe une
lvation du taux srique des IgE totales. Ce sont surtout les donnes de l'anamnse (antcdents d'atopie) et le
contexte clinique (asthme, rhinite spasmodique, dermatite atopique, urticaire) qui orientent le diagnostic vers
une allergie. Le bilan allergologique confirme le diagnostic et oriente la conduite tenir. L'interrogatoire guide
les choix pour la ralisation des tests cutans vis--vis des diffrents allergnes (pollens, acariens, moisissures,
phanres d'animaux ... ). Ces tests cutans (pricktests) demeurent l'examen cl de l'enqute tiologique. Le dosage
des IgE totales n'est d'aucune utilit pour orienter vers une cause allergique, car les IgE totales peuvent tre le-
ves dans la plupart des causes d'hyperosinophilie (parasitoses, granulomatose osinophilique avec polyangite,
aspergillos broncho-pulmonaire allergique ... ).
En pratique, il ne faut pas retenir trop facilement le diagnostic d'atopie devant une hyperosinophilie
> 1 500/ mm\ au risque de retarder le diagnostic de pathologies potentiellement graves (granulomatose osi-
nophilique avec polyangite, aspergillose broncho-pulmonaire allergique devant un asthme, lymphomes cutans
pidermotropes, pemphigode bulleuse ou parasitoses devant un prurit associ ou non des lsions cutanes).

~ 338 OSI NOP H I LI E 1 UE 7- ITE M 214

 UE7 Item 214 :
...................

3.2. Helminthoses
Les helminthoses sont les seules parasitoses s'accompagner d'une hyperosinophilie. On rappellera que c'est
surtout la phase tissulaire du parasite qui est responsable d'une hyperosinophilie, par opposition aux parasites
purement intra-luminaux, comme l'oxyure, qui ne franchissent jamais les barrires muqueuses et ne dclenche
qu'une raction inflammatoire Th2 modre ou nulle.
Outre le niveau et l'volution de l'hyperosinophilie, les principaux lments d'orientation sont fournis par
l'anamnse et surtout la notion ou non de sjour l'tranger :
- Si le sujet n'a pas quitt la France mtropolitaine et si l'hyperosinophilie est leve (phase invasive), on doit
rechercher une distomatose hpatique, une toxocarose, une trichinose (ou trichinellose) (Tableau II). La
toxocarose (ou larva migrans viscrale), peut tre responsable d'une hyperosinophilie > 1 500/mm3 totalement
asymptomatique, alors que la distomatose et la trichinose sont habituellement cliniquement parlantes
(respectivement angiocholite et dmes et myalgie). l'inverse la toxocarose lorsqu'elle est symptomatique
peut toucher tous les organes (impasse parasitaire), les localisations oculaires pouvant tre svres.

Tableau Il. PRINCIPALES HELMINTHOSES PRSENTES EN FRANCE MTROPOLITAINE ET RESPONSABLES

1
D'HYPEROSINOPHILIE > 1 soo/mm3
Examen(s)
Signes cliniques
Parasitose Parasite Mode de contamination ncessaire(s) au
vocateurs
diagnostic

Asymptomatique parfois
Ingestion d'aliments
Prurit
souills par des
Signes digestifs et/ou
Toxocarose Toxacara canis ou cati djections canines Srologie
respiratoire
(lgumes), mains sales,
Syndrome de larva
bac sable
migrans viscrale

Distomatose Signes hpato-digestifs

Fascia/a hepatica Ingestion de cresson Srologie
hpatique avec fivre

Ingestion de viande de
Myalgies et dmes, Srologie, biopsie
Trichinellose Trichine/la spira lis porc, sanglier ou cheval
notion d'pidmie musculaire
crue ou mal cuite

- En France mtropolitaine, lorsque l'hyperosinophilie est plus modre, on recherche un treniasis, une
oxyurose, une anisakiase (anisakidose), une hydatidose, une chinococcose alvolaire (Est de la France),
une strongylodose (anguillulose), (Tableau III). L'hypodermose floride et la rupture/fissuration d'un kyste
hydatique peuvent aussi s'accompagner d'une hyperosinophilie importante > 1 500/mm3 L'ascaridiose est
devenue exceptionnelle en rgion tempre.
- Si le sujet a sjourn en pays tropical (Tableau IV), cinq parasitoses principales doivent tre voques : les
bilharzioses (schistosomoses), les filarioses, l'ankylostomose (hyperosinophilie avec courbe de Lavier dite
en coup d'archer atteignant son maximum la fin de la migration larvaire (15 60 % d'osinophiles,
au maximum 3 OOO/mm3), pour dcrotre doucement et se stabiliser 5 10 % en priode adulte), la
strongylodose (anguillulose) (hyperosinophilie oscillante, cyclique) et la distomatose (association d'un
tableau d'angiocholite et hyperosinophilie trs vocatrice). Une hyperosinophilie plus modre se retrouve
la phase d'tat de l'ascaridiose, de la trichocphalose (concerne toutes les rgions tropicales; notion d'ingestion
d'aliments ou d'eau souills; intrt de l'examen des selles pour le diagnostic) et des distomatoses exotiques
(Sud-Est asiatique) dont le diagnostic est port par l'examen des selles. La srologie parasitaire peut seule
apporter le diagnostic la phase prcoce de l'invasion tissulaire (rponse osinophile et rponse anticorps)
(ponte d'ufs/larves pas encore dbute).

UE 7- ITEM 214 1 OSINOPHILIE 339 .....

 -- - - - -- -

Tableau Ill. PRINCIPALES HELMINTHOSES PRSENTES EN FRANCE MTROPOLITAINE ET RESPONSABLES

D'HYPEROSINOPHILIE < 1 soo/mm 3
Examen(s)
Mode de Signes cliniques
Parasitose Parasite ncessaire(s) au
contamination vocateurs
diagnostic

Enterobius
Oxyurose fco-orale Prurit anal Scotch-test
vermicula ris
Ingestions d'aliments Kystes hydatiques
Echinococcus ou d'eau souills par hpatiques ou autres Srologie
Hydatidose
multilocu/aris
des djections canines organes
.
Ingestion de viande de Recherche d'anneaux
Taeniasis Taenia saginata dyspepsie
buf crue ou mal cuite dans les selles

Fivre, asthnie, prurit,

Ingestion d'ufs fixs apparition d'une larve Srologie+ mise en
Hypodermose ou sur le pelage d'un au niveau cutan vidence de la larve
Hypoderma bovis
myiase bovid ou d'un ovid (myase rampante ou dans un furoncle
furonculose)

Ingestion de poissons Signes digestifs, Srologie, endoscopie

Anisakiase Anisakis crus (hareng, merlan, granulome osinophile avec examen anatomo-
maquereau) intestinal pathologique

Larva currens cutane,

signes digestifs
Stongyloides Cutane, auto-
Anguillulose Anguillulose Examen des selles
stercora/is rinfestation
dissmine sous
corticodes

Tableau IV. PRINCIPALES HELMINTHOSES TROPICALES RESPONSABLES D'HYPEROSINOPHILIES (LISTE NON EXHAUSTIVE)
Examen(s) ncessaire(s)
Parasitose Rpartition gographique Signes cliniques vocateurs
au diagnostic

Bilharziose digestive Srologie

Antilles, Afrique noire,
(Schistosoma Diarrhe, Hpatosplnomgalie Examen des selles
Brsil...
mansoni) Biopsie rectale
Bilharziose urinaire Srologie
(Schistosoma Afrique, Madagascar. .. Hmaturie, et atteinte de l'arbre urinaire Examen des urines
hcematobium) Biopsie rectale
dmes fugaces de Cala bar : Loase
Afrique, Asie du Sud-Est, Srologie
lphantiasis :filariose lymphatique
Filarioses Amrique du Sud Recherche sanguine/
Nodules sous-cutans et ccit:
dermique de microfilaires
onchocercose

Signes respiratoires, digestifs

Ankylostomose Toutes les rgions tropicales Examen des selles
(duodnite), anmie ferriprive

Larva currens cutane, signes digestifs

Anguillulose Toutes les rgions tropicales Anguillulose dissmine sous Examen des selles
corticodes
Pays tropicaux avec hygine
insuffisante, rare mais
Ascaridiose Syndrome de Liffler, signes digestifs Examen des selles
possible en Europe et en
France

~ 340 OSINOPHILIE UE 7 - ITEM 214

 '! ,
'
' ...... __________
UE 7 _ Item 214

Si l'enqute parasitologique demeure infructueuse, un traitement antihelminthique d'preuve, ralis sous sur-
veillance (suivi de l'hyperosinophilie) peut tre propos. titre d'exemple, l'albendazole, mdicament antihel-
minthique polyvalent peut tre prescrit chez l'adulte, en l'absence de contre-indications (grossesse, allaitement,
allergie ...) surtout si la symptomatologie intestinale domine le tableau clinique.

33 Syndromes d'hypersensibilit
Une cause mdicamenteuse doit tre recherche, de principe, devant toute hyperosinophilie sanguine. L'an-
ciennet de l'hyperosinophilie et le lien temporel entre son apparition et l'introduction d'un mdicament sont
des lments essentiels du diagnostic. Une grande varit des produits peut tre incrimine, parmi lesquels on
retiendra : antipileptiques, sulfamides, allopurinol, minocycline, antirtroviraux, bta-lactamines, anti-inflam-
matoires non strodiens (AINS), hparine, produits de contrastes iods, neuroleptiques.
Les hyperosinophilies mdicamenteuses, parfois massive jusqu' 200 OOO/mm 3, peuvent tre de dcouverte for-
tuite et asymptomatiques.
Dans d'autres situations, elles s'accompagnent d'un simple rash cutan sans gravit, mais parfois de manifesta-
tions cliniques svres, comme dans le Syndrome de raction mdicamenteuse avec osinophilie et signes
systmiques (DRESS), dfinit par l'association d'une ruption cutane, d'une hyperosinophilie > 1 500/mm\ et
d'une atteinte viscrale.
Le pronostic vital peut tre engag par une hpatite fulminante ou une insuffisance rnale aigu lie une
nphropathie interstitielle immuno-allergique. Le dlai d'apparition aprs introduction du mdicament en cause
est classiquement de 2 8 semaineS. Dans de rares cas, les manifestions cliniques et hmatologiques peuvent
durer plusieurs mois (parfois au-del de 6 mois) aprs l'arrt du mdicament incrimin. Toute hyperosinophilie
mdicamenteuse ncessite la surveillance biologique (au moins hebdomadaire) de la cratininmie et du bilan
hpatique (transaminases et taux de prothrombine (TP)) jusqu' disparition de l'hyperosinophilie, mme si la
prsentation clinique est parfois faussement rassurante (simple ruption cutane).
Le mcanisme en cause est parfois rapidement identifi (prise rcente de ~-lactamines ou d'anti-pileptiques
comme la carbamazepine). Dans d'autres cas, l'imputabilit d'un mdicament dans l'apparition de l'hyperosino-
philie est difficile tablir, et la preuve n'est parfois apporte que par la disparition progressive et parfois lente de
l'hyperosinophilie aprs viction du produit incrimin.

34 Hmopathies et cancers
Toute hyperosinophilie doit faire liminer un cancer solide ou une hmopathie, ce d'autant qu'elle s'associe
une franche altration de l'tat gnral.
L'hyperosinophilie peut tre conscutive :
une prolifration leucmique d'un progniteur osinophile clonai,
- une production en excs de facteurs de croissance, de cytokines (IL-5 notamment) par d'autres cellules
tumorales et/ou par le processus inflammatoire ractionnel pri-tumoral. C'est le cas dans la maladie de
Hodgkin, les lymphomes T cutans ou systmiques, mais aussi dans les hyperosinophilies satellites de
cancers solides (digestifs et pulmonaires notamment, mais aussi rnal, thyrodien ... ).
Le diagnostic de noplasie est rapidement voqu si l'hyperosinophilie s'associe une profonde altration de
l'tat gnral, un syndrome inflammatoire et des signes d'appel clinico-biologiques focaliss (douleurs, anoma-
lies fonctionnelles, adnopathies ... ). On insistera sur la maladie de Hodgkin, qui peut survenir chez le sujet
jeune par un simple prurit avec hyperosinophilie. La recherche d'adnopathies priphriques l'examen
clinique, ventuellement complte par un scanner thoraco-abdomino-pelvien, sera alors systmatique.
Une hyperosinophilie est frquemment rencontre dans d'autres hmopathies malignes :
- la leucmie mylode chronique (LMC) qui s'accompagne d'une mylmie.
- les leucmies chroniques osinophiles. L'identification rcurrente d'anomalies molculaires au cours
d'hyperosinophilies chroniques inexpliques a permis ces dernires annes d'asseoir le concept de leucmies
chroniques osinophiles. Ces anomalies justifient la ralisation, au cours du bilan d'une hyperosinophilie
majeure, d'un mylogramme et d'un caryotype.
UE 7- ITEM 214 OS INOPHIL I E 341 ....
 - les mastocytoses systmiques.
- certains syndromes myloprolifratifs, notamment la mylofibrose (anciennement nomme splnomgalie
mylode); l'osinophilie s'accompagne alors d'une mylmie et d'rythroblastes circulants.
- certaines leucmies aigus myloblastiques et lymphoblastiques.
- les lymphomes T, notamment syndrome de Sezary, Mycosis Fungode, lymphome T angioimmunoblastique.
En pratique :
un mylogramme, une biopsie osto-mdullaire, voire le recours aux techniques de cytogntique
conventionnelle ou de biologie molculaire peuvent contribuer identifier une hmopathie maligne sous-
jacente.
- un examen clinique rigoureux, la recherche d'une hypercalcmie, une radiographie de thorax et une chographie
abdomino-pelvienne, ventuellement complte par un scanner thoraco-abdomino-pelvien peuvent permettre
de dpister une tumeur solide.

35 Maladies systmiques
L'hyperosinophilie s'intgre parfois dans le cadre d'une maladie systmique. Diffrentes manifestations clinico-
biologiques apparaissent alors souvent au premier plan (syndrome inflammatoire, signes d'atteinte viscrale).
Trois situations peuvent tre plus volontiers voques dans un tel contexte : les vascularites, les connectivites et
les dficits immunitaires.

351. Vascularites
Une hyperosinophilie, souvent importante(> 1 500/mm3) est observe au cours de la granulomatose osinophi-
lique avec polyangite (anciennement angite de Churg-Strauss).
Elle accompagne un tableau clinique vocateur :
- altration de l'tat gnral,
- apparition un ge tardif d'un asthme, d'une sinusite ou d'une polypose naso-sinusienne,
- atteinte neurologique priphrique type de mononeuropathie unique ou multiple,
- atteinte cardiaque,
- syndrome inflammatoire, hyper-IgE srique,
- prsence dans 30 40 % des cas d'anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles [ANCA] de
spcificit an ti-myloperoxydase (MPO)
- identification d'infiltrats pulmonaires sur la tomodensitomtrie thoracique (Figure 2).

Les autres vascularites associes une hyperosinophilie sont :

- la priartrite noueuse (Figure 3).
- les vascularites compliquant la polyarthrite rhumatode.
- la granulomatose avec polyangite (anciennement granulomatose de Wegener), voque devant la positivit
d'AN CA de spcificit anti-protinase 3 (PR3).
- enfin, part, une pathologie qui n'est pas une vascularite mais y ressemble beaucoup, la maladie des embols
de cholestrol responsable d'un tableau de pseudo-vascularite (Figure 4) avec notamment un livedo et une
insuffisance rnale chez un sujet g et athromateux, surtout si ces manifestations surviennent au dcours
d'une artriographie ou aprs introduction d'un traitement anticoagulant.

.... 342 OSINOPHILIE UE 7- ITEM 214

 Ul:.7 em 214
........................

Figure 2. Figure 3
Granulomatose osinophilique avec polyangite Livedo au cours d'une vascularite de type
Radiographie thoracique de face : priartrite noueuse
infiltrat pulmonaire.

Figure 4 Maladie des embols de cholestrol

A: lsions cutanes
B : biopsie musculaire montrant des fantmes de cristaux de cholestrol au sein d'une lsion vasculaire

UE 7 - ITEM 214 OSINOP H I LI E 343 ....

 3.5.2. Connectivites
Dans le cadre des maladies auto-immunes, il est rare d'observer une hyperosinophilie leve, hormis dans le cas
des dermatoses bulleuses (pemphigode bulleuse surtout).
Certaines connectivites (lupus systmique, polyarthrite rhumatode, syndrome de Gougerot-Sji:igren) peuvent
s'accompagner dans de rares cas d'une hyperosinophilie modre (< 2000/mm 3).

353 Dficits immunitaires

Les cas de dficit immunitaire avec hyperosinophilie sont exceptionnels. On peut citer le syndrome de Wiskott-
Aldrich, le syndrome d'hyper-IgE, ou maladie de Job-Buckley et enfin le syndrome d'Omenn. Ce dernier est un
dficit immunitaire combin, svre, transmission autosomique rcessive, identifi ds les premiers mois de la
vie. Il se traduit par une rythrodermie exsudative, des polyadnopathies et une hpatosplnomgalie. L'hypero-
sinophilie trs leve est souvent associe une hyper-IgE srique.

3.6. Hyperosinophilie chronique inexplique: le syndrome hyperosi-

nophilique
Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion qui ne peut tre voqu qu'aprs avoir cart toutes les causes d'hyperosino-
philie aprs une enqute tiologique rigoureuse et rpte, demeure ngative. Il se caractrise par une hyperosi-
nophilie massive(> 1 500/mm 3) d'origine inconnue, voluant depuis au moins 6 mois.
Certaines formes pauci-symptomatiques se rsument l'expression d'une hyperosinophilie sanguine isole
tandis qu.e d'autres sont associes des lsions viscrales varies (cardiaque, neurologique centrale ou priph-
rique, pulmonaire, digestive, cutane) dont certaines peuvent engager le pronostic vital, en particulier la cardio-
pathie (fibrose endomyocardique). Contrairement une notion ancienne o une prdominance masculine tait
rapporte, le SHE touche autant l'homme que la femme, habituellement entre 20 et 50 ans.
Des donnes rcentes ont permis d'identifier 2 formes de SHE, mais 50 60 % restent inexpliques :
- Les SHE myloprolifratifs lis une anomalie clonale affectant directement la ligne osinophile. Il s'agit le
plus souvent d'une dltion clonale sur le chromosome 4 aboutissant un gne de fusion FIPlLl-PDGFRA,
o l'activit tyrosine kinase du rcepteur a au plate/et derived growth factor (PDGF) (PDGFRA) devient
constitutivement active (comme la protine de fusion forte activit tyrosine kinase BCR-ABL dans la
leucmie mylode chronique). L'imatinib (Glyvec") entran alors une rmission complte.
- Les SHE lymphodes, o un contingent de lymphocytes T circulants (sans lymphome avr) est l'origine de
la production de facteurs stimulant la ligne osinophile (IL-S surtout). Les corticodes sont alors le traitement
de choix.

4 Orientation diagnostique en fonction des points

d'appels cliniques
lf.1. Signes ORL et broncho-pulmonaires
Devant des signes ORL (rhinite, sinusite) associs une hyperosinophilie, on distinguera les causes allergiques
frquentes, des causes non allergiques (Non Allergie Rhinitis with Eosinophilia (NARES)) et on recherchera un syn-
drome de Fernand Widal (polypose naso-sinusienne avec asthme en relation avec la prise d'aspirine ou d'AINS).
Il faut de nouveau voquer ici la granulomatose osinophilique avec polyangite, dont les manifestations initiales
sont principalement l'asthme survenant un ge tardif, l'hyperosinophilie, la prsence d'infiltrats pulmonaires
et une atteinte sinusienne, avant que ne surviennent les manifestations systmiques.
Un syndrome de Loffier, aux signes cliniques modestes et fugaces (toux, dyspne, fbricule) peut tre d'origine
parasitaire (migration de larves travers le parenchyme pulmonaire, l'origine d'images d'infiltrats labiles sou-
vent priphriques, parfois multiples et bilatrales), d'origine mdicamenteuse ou rester idiopathique.

~ 344 oS I NOPHIL I E UE 7 - ITE M 214

 UE7 Item 214
....................

L'aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA, maladie de Hinson Pepys) survient dans un contexte
d'asthme ancien avec la notion de toux et d'expectoration de moules bronchiques (mission de bouchons
mycliens). On retrouve souvent une lvation trs marque des IgE sriques avec hyperosinophilie massive.
Les images radiologiques sont varies : paississement des parois bronchiques, impactions mucodes, atlectasies,
infiltrats et surtout bronchectasies proximales. La prsence d'IgE spcifiques anti-Aspergillus constitue un critre
majeur du diagnostic.
La maladie de Carrington, ou pneumopathie chronique osinophiles idiopathique est voque en l'absence
d'tiologie retrouve devant un poumon osinophile . Les manifestations cliniques sont varies (dyspne, toux
sche, hyperosinophilie sanguine inconstante). Les images radiologiques (infiltration priphrique dense, sans
systmatisation topographique ralisant un aspect de ngatif photographique de l'dme pulmonaire ) sont
trs vocatrices et l'efficacit de la corticothrapie est spectaculaire. Aucune tiologie n'est retrouve au cours de
cette pneumopathie chronique PNE.

4.1..1.. Signes cutans

Des signes varis (rythme, prurit, angioedme .. .) se rencontrent dans un grand nombre d'affections avec
hyperosinophilie. Ils s'inscrivent souvent dans un contexte vocateur dans le cas de ractions d'hypersensibilit
(dermatite atopique, urticaire, dermatites parasitaires, raction mdicamenteuse), de vascularites (granulomatose
osinophilique avec polyangite), dans les lymphomes (lymphomes T, mycosis fungode, syndrome de Szary),
dans les dermatoses bulleuses (pemphigode bulleuse), dans les mastocytoses ou dans les hyperosinophilies asso-
cies des prolifrations tumorales bnignes (le granulome osinophile des tissus mous ou maladie de Kimura,
l'hyperplasie angiolymphode avec hyperosinophilie).
Certaines dermatoses osinophiliques plus rares ont t individualises (folliculite d'Ofuji, cellulite de Wells).
Devant un prurit isol avec hyperosinophilie chez un sujet jeune, il ne faut pas oublier le diagnostic de
maladie de Hodgkin, alors qu'une pemphigode bulleuse (au stade pr-bulleux) sera voque chez le sujet g.

4.1..2. Signes musculaires

En dehors des parasitoses (notamment la trichinose), un tableau de myalgies avec hyperosinophilie se rencontre
dans la fasciite de Shulman. Cette affection touche l'adulte et plus volontiers l'homme que la femme. La symp-
tomatologie domine aux membres suprieurs (douleur, contracture, raideur articulaire, sensation d'tre enserr
dans une gangue), ralisant un tableau sclrodermiforme (Figure 5) authentifi par une atteinte des fascias
profonds sur une biopsie musculaire profonde.
Les vascularites systmiques mentionnes plus haut peuvent aussi se prsenter par un tableau musculaire inflam-
matoire.

Figure 5
Fasciite de Shulman : lsions sclreuses
du dos du pied droit avec rtraction de la
peau vers la profondeur

UE 7- ITEM 214 OS INOPHILIE 345 ....

 4.1.3. Signes digestifs
Outre les parasitoses, il existe de nombreuses affections du tube digestif qui s'accompagne d'une hyperosinophi-
lie sanguine :
- Rectocolite hmorragique,
- Maladie de Crohn,
- La gastroentrite osinophiles est une affection idiopathique, chronique ou aigu, lie une infiltration
massive du tube digestif par les PNE (tableau de pseudo-pritonite avec ascite riche en osinophiles, ou de
douleurs avec diarrhes).

s. Conclusion
Toute hyperosinophilie doit faire l'objet d'une enqute diagnostique approfondie mais une cause mdicamen-
teuse ou parasitaire devra tre systmatiquement voque. Le retentissement de cette hyperosinophilie doit ga-
lement tre dpist notamment au niveau cardiaque. Lorsque le bilan de premire intention ne permet pas de
conclure ou en cas de syndrome hyperosinophilique, la prise en charge se fera dans un service spcialis.

~~~> Rfrences
1. Kahn JE, Legrand F, Capron M, et Prin L. Hyperosinophilies et Syndromes Hyperosinophiliques. EMC (Elsevier SAS Masson, Paris),
Hmatologie, 13-009A10, 2011.
2. Bou re P. Hyperosinophilie parasitaire. Presse Med. 2oo6; 35 : 153-66.

POINTS CLS : OSINOPHILIE

1. Toute hyperosinophilie doit faire l'objet d'une enqute tiologique minutieuse.

2. Une atopie simple doit tre voque devant une hyperosinophilie modre associe
un asthme ou un eczma ; elle n'explique pas une hyperosinophilie > 1 soo mm 3 et des
explorations plus pousses doivent alors tre menes.
3 Les causes les plus frquentes d'hyperosinophilie > 1 soo mm 3 en France mtropolitaine sont
iatrognes et parasitaires.
4 Il faut viter les recherches de parasitoses tropicales si le patient n'a pas quitt la France
mtropolitaine (notamment les srologies).
5 Une hyperosinophilie peut rvler des pathologies graves qu'il ne faut pas mconnatre :
infections virales chroniques (VIH, HTLVt), cancers et hmopathies, vascularites systmiques.
6. Une hyperosinophilie persistante, malgr des explorations de premire intention ngatives,
doit tre prise en charge en milieu spcialis pour rechercher des causes rares et raliser un
bilan du retentissement viscral.

~ 346 OSIN OP HIL I E 1 UE 7- ITEM 214

 UE7
..........................
Item 214 J'

+++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Les diagnostics ne pas manquer : maladie de Hodgkin chez le sujet jeune avec
hyperosinophilie, prurit et/ou adnopathie; granulomatose osinophilique avec polyangite
devant un asthme tardif et rebelle, avec hyperosinophilie et signes systmiques; cancer devant
une hyperosinophilie avec altration majeure de l'tat gnral.
2. Une hyperosinophilie apparue en cours d'hospitalisation est iatrogne jusqu' preuve
du contraire : produits de contraste, hparine de bas poids molculaire, anti-vitamine K,
antibiotiques ...
3 Le dosage systmatique des IgE totales a peu d'intrt en 1' ligne.
4. Le traitement antiparasitaire d'preuve est souvent propos, mme en l'absence de parasitose
identifiable.
5 Les PN E peuvent tre directement responsables de thrombose artrielle ou veineuse.
6. Les organes les plus frquemment infiltrs par les PNE, quelle que soit la maladie causale, sont
le cur, la peau, les poumons, le tube digestif et le systme nerveux.

UE 7- ITEM 214 1 OS IN O PH I LIE 347 ...

 -.
UE7 Item 215
.......................

.................................................................................................................................. ................................................................ '

1. Introduction Prise en charge thrapeutique
2.6.
1.1. Rles du fer de la carence martiale
1.2. Le stockage et le transport 3 Surcharge en fer
du fer 3.1. Signes cliniques de la OBJECTIFS PDAGOGIQUES
2. Carence martiale surcharge en fer NATIONAUX
2.1. Carence martiale sans anmie 3.2. L'hmochromatose hrditaire
-+ Diagnostiquer une carence ou une
2.2. Anmie par carence martiale 33 Autres surcharges en fer surcharge en fer.
2.3. Signes cliniques rattachs a la hrditaires -+ Argumenter l'attitude
carence martiale 3-4 Surcharges en fer acquises thrapeutique et planifier le suivi
2.4. Diagnostic diffrentiel des du patient.
anmies par carence martiale
2.5. tiologies des carences
martiales

MOTS CLS : Carence martiale; Surcharge martiale; Fer, Ferritine; Saturation de la transferrine ; Anmie.

1. Introduction
1.1. Rles du fer
Transport de l'oxygne par l'hmoglobine;
Raction d'oxydo-rduction de la chane respiratoire mitochondriale;
Protection contre le stress oxydatif.

1.2. Le stockage et le transport du fer

Le fer physiologique existe sous forme d'ions Fe2+ (fer ferreux) ou Fe3+ (fer ferrique). Les ions Fe2+ catalysent
la formation d'espces ractives de l'oxygne et participent au stress oxydatif en endommageant les constituants
cellulaires. Pour viter cette toxicit, le fer libre doit tre pris en charge par les protines qui assurent son transport
et son stockage .
........................................................ ...................................... ............................. ...................................................................................................................................................................................... .. ...
Trois protines jouent un rle central dans le transport et le stockage du fer dans l'organisme :
La Transferrine transporte le fer dans le plasma et les liquides extracellulaires. Elle peut fixer 2
atomes de fer par molcule.
Le Rcepteur de la Transferrine est prsent sur la membrane des cellules dont le mtabolisme
ncessite du fer. Il fixe la transferrine circulante et l'internalise dans la cellule.
La Ferritine est la protine de stockage du fer dans les tissus sous une forme disponible pour la
cellule. Le taux de ferritine est donc le meilleur indicateur des rserves de fer de l'organisme car
il est le reflet des rserves tissulaires de fer.
............................................................................................................ ................................................................................................................................ ...................................... ..

UE 7 - ITEM 215 1 PATHOLO GI E DU FER CHEZ L'ADULTE 3lf9 <lill

 L'absorption intestinale (duodnale) du fer joue un rle clef dans la rgulation du mtabolisme du fer. Il existe
deux mcanismes de pntration du fer au niveau du ple apical de la cellule duodnale. Le fer contenu dans une
molcule d'hme (fer hminique), issu des viandes et des poissons, est incorpor par un mcanisme non compl-
tement lucid avec une biodisponibilit de 25 %. Le fer non hminique (issu des vgtaux, du lait, des ufs et la
partie non hminique de la viande) est absorb par la cellule duodnale par l'intermdiaire d'une protine non
spcifique appele Divalent Metal Transporter 1 (DMTl) avec une biodisponibilit de 1 5 %. Les apports de fer
non hminique sont quantitativement plus importants et reprsentent la majorit du fer absorb (environ 60 %).
Une fois dans la cellule duodnale, le fer traverse le cytoplasme pour tre export dans la circulation par une
protine spcifique la ferroportine, rgule par l'hepcidine. L'hepcidine est un peptide hormonal synthtis par
le foie et les cellules inflammatoires comme les macrophages et les polynuclaires neutrophiles, qui internalise et
dgrade la ferroportine (Figure 1). La ferroportine permet la sortie du fer de la cellule duodnale et du macro-
phage. L'hepcidine joue un rle central dans l'homostasie du fer. Son rle essentiel est sa fixation la ferropor-
tine et son blocage de l'exportation du fer des cellules intestinales ou des macrophages vers la circulation. Les
taux circulants d'hepcidine sont rguls par les stocks de fer de l'organisme et varient selon la demande en fer.
La carence martiale ou l'hypoxie s'accompagnent de taux bas d'hepcidine tandis que la surcharge en fer s'accom-
pagne de taux levs.

Figure 1. Rle central de l'hepcidine dans le contr le du mt abolisme du fer,

via l'action su r la ferroport ine.

L'hepcidine contrle le mtabolisme du fer v:ia :ta ferroportine

Slimulalion de l'erythropOIse Su rc;harge ma rua e

Caronoolmartial l '":'
Foie

Hepcidine
J
+:=LJ
Inflammation

Entrocyte5 duodnaux
! Macrophges

Recyclage du fer

.... 350 PATHOLOGIE DU FER CHEZ L'ADULTE 1 UE 7- ITEM 215

 UE 7 Item 215
..........................

2. Carence martiale
La carence en fer est la principale cause d'anmie dans le monde (Figure 2) (cf Item 109: Anmie chez l'adulte).
Il faut distinguer carence martiale absolue et fonctionnelle :

Figure 2. Principales causes de carence martiale (plusieurs causes peuvent s'associer)

Pertes sanguines Diminution des apports

- Menstruations abondantes ou prolonges - Mauvaise alimentation
- Saignements utrins abondants - Rgime vgt arien
- Post-partum - Anorexie
- Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales - Troubles du Comportement Alimentaire (PI CA)
(MICI)
- Saignements gastro-intestinaux
- Chirurgie
- Dons du sang
- Hmodialyse
Diminution de l'absorption et/ou du recyclage
Augmentation des besoins - Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales
- Maladie inflammatoire ou maligne
- Enfants
- Interaction avec les aliments
- Adolescents
- Interaction avec certains mdicaments
- Grossesse
- Malabsorption
- Sport d'endurance

- Une carence martiale est absolue lorsque les stocks en fer tissulaire sont insuffisants. Le dosage de la ferri tine
srique est le marqueur de rfrence. Un taux de ferritine abaiss (< 15-20 ng/ml) permet lui seul d'affirmer
la carence martiale absolue. La carence martiale absolue peut tre la consquence d'une insuffisance d'apport
en fer, d'une augmentation de l'utilisation du fer ou de pertes sanguines anormales.
- La carence fonctionnelle est observe lorsque les rserves en fer sont suffisantes (taux de ferritine normal)
mais que la mobilisation du fer depuis les rserves tissulaires vers le pool circulant est dfaillante (Figure 3).
L'apport de fer aux cellules de la ligne rythropotique est insuffisant (CST < 20 %). Les tats inflammatoires
chroniques sont responsables d'une carence martiale fonctionnelle. Cette carence se caractrise par une
diminution du fer circulant, une rtention du fer dans les macrophages et une diminution de l'absorption
intestinale du fer. Les patients prsentant une anmie inflammatoire ont des taux d'hepcidine excrts dans les
urines levs. Ce mcanisme permet de comprendre pourquoi le fer intraveineux contrairement au fer oral est
efficace dans la carence martiale fonctionnelle. En effet, il permet de court-circuiter la barrire intestinale et de
surmonter la squestration du fer en dlivrant le fer directement la transferrine circulante.

Figure 3 Causes de carence martiale selon leurs mcanismes

Carence martiale fonctionnelle

Carence martiale absolue
- Recyclage inadapt
- Pertes sangu ines chron iq ues
- Augmentation des besoins (e.g. EPO)
- Diminut ion de l'absorption
- Augmentat ion des besoins
-7 TSAT basse
-7 Ferritine normale ou haute
-7 TSAT basse
-7 STfR normaux
-7 Ferritine basse
-7 STfR hauts

EPO: rythropotine; STfR : rcepteur so luble de la transferrine plasmatique ; TSAT (%) : Contenu (moyen) en
hmoglobine des rticulocytes.

UE 7 - ITEM 215 P AT HO LOG IE OU FE R C HE Z L'ADU LTE 351 ..

 2.1. Carence martiale sans anmie
Dfinie par une ferritine basse et un taux d'hmoglobine normal, il s'agit d'une situation trs frquente, en par-
ticulier chez les femmes jeunes. La fatigue est l'un des signes les plus classiques de la carence martiale. Il existe
des corrlations significatives entre certains paramtres de qualit de vie et les valeurs de la ferritine srique. Des
signes cliniques varis sont imputs la carence martiale, tels que la diminution des performances intellectuelles
ou une fatigabilit musculaire. Des tudes contrles ont prouv l'efficacit de la supplmentation martiale en
l'absence d'anmie concernant ces symptmes.

2.2. Anmie par carence martiale

Les signes cliniques classiques de l'anmie sont retrouvs: pleur, asthnie, mauvaise tolrance l'exercice
physique, dyspne d'effort. L'anmie ferriprive est classiquement microcytaire (volume globulaire moyen
(VGM) < 80 fL), hypochrome (concentration corpusculaire en hmoglobine (CCMH) < 32 g/dL) et argnrative
(rticulocytes < 120 G/L). La microcytose est en fait tardive et inconstante et il existe d'autres causes de microcy-
tose telles que les thalassmies htrozygotes, l'anmie inflammatoire ou rarement le saturnisme. La recherche de
l'hypochromie n'est pas pertinente en pratique clinique et sa sensibilit et spcificit sont faibles. La thrombocy-
tose est souvent observe en cas de carence martiale alors que le nombre de leucocytes et la formule leucocytaire
sont normaux.

2.3. Signes cliniques rattachs la carence martiale

L'alopcie en particulier non cicatricielle (sans perte du follicule pileux) pourrait tre une consquence de la
carence martiale. Il existe de nombreuses enzymes dans les cellules du follicule pileux dont l'activit est dpen-
dante du fer. Toutefois la relation entre alopcie et carence en fer n'est pas tablie.
Un lien entre la carence en fer et le syndrome des jambes sans repos est suggr. Certains auteurs suggrent que
la supplmentation en fer aurait un effet bnfique chez certains patients atteints de ce syndrome.
Des anomalies unguales de type kolonychie avec des ongles fins et stris peuvent exister en cas de carence mar-
tiale trs ancienne. Des rhagades (fissurations des commissures labiales) peuvent galement tre rencontres dans
ces situations, de mme que des glossites ou des dysphagies.

2.1f. Diagnostic diffrentiel des anmies par carence martiale

- Anmie inflammatoire (diagnostic diffrentiel principal);
- Thalassmie htrozygote ;
- Trs rarement le saturnisme.

2.5. tiologies des carences martiales (cf. Item 209: Anmie)

Le bilan tiologique doit avant tout tenir compte du contexte clinique: femme en priode d'activit gnitale
(mnomtrorragies), homme g avec troubles digestifs (hmorragie digestive) ...
L'interrogatoire doit tre trs prcis car les carences martiales peuvent rsulter de causes mconnues et tre multi-
factorielles (Tableau 1). Le plus souvent, elles sont dues des pertes de sang de petits volumes rptes qui peuvent
ne pas tre objectives par les patients. Il faut galement rechercher par l'interrogatoire les facteurs favorisants la
carence martiale : dons de sang rpts, troubles de l'hmostase (maladie de Willebrand), consommation de th
lors de repas et en excs, vgtarien, prise de substances altrant l'absorption du fer, notamment la pica. Il s'agit
d'un vritable trouble du comportement alimentaire caractris par l'ingestion durable de substances telles que
terre, craie, sable, papier, glaons ... (pica, en latin, signifie pie , ici en rfrence la voracit de cet oiseau).
Chez la femme, l'tiologie est le plus souvent gyncologique, alors que chez l'homme, l'tiologie digestive est la
plus frquente.

~ 352 P A TH OLOGIE D U F E R CHEZ L ' A D U LTE UE 7 - I TE M 215

 UE 7
........................

- ~~

Tableau 1. TIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES

1. Causes gyncologiques de carence martiale
~ mtrorragies
~ fibrome utrin
~ cancer vaginal ou utrin
~ dispositif intra-utrin
2. Causes digestives non tumorales de carence martiale

~ ulcre gastro-duodnal
~ polypes
- angiodysplasies
- hmorrodes
- maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (maladie de Crohn et rectocolite hmorragique)
- sophagite peptique
- gastrite alcoolique
- gastrite mdicamenteuse
- diverticule de Meckel

3 Causes digestives tumorales de carence martiale

- cancer calo-rectal
- lymphome digestif
- ampullome vatrien
4 Causes rares de carence martiale
- hmodialyse
- maladie cliaque
- sclrodermie systmique avec atteinte digestive svre
- parasitose (ankylostome)
- maladie de Rendu-Osier (pistaxis itratifs)
- pistaxis rcidivants
- hmoglobinurie paroxystique nocturne (pousses rptes d'hmolyse)
- atteinte psychiatrique (syndrome de Lasthnie de Ferjol : trouble factice ou pathomimie, frquent chez
des individus proches du corps mdical, et consistant provoquer une anmie par scarifications, dons de
sang rpts ou injection intraveineuse d'eau du robinet, etc.)
- pica

2.6. Prise en charge thrapeutique de la carence martiale

Le traitement de la cause est bien entendu essentiel.
Le traitement de premire intention de la carence martiale repose sur une supplmentation par voie orale sous
forme de sulfate de fer, une posologie entre 100 et 200 mg par jour. Ce traitement pratique et conomique est
souvent limit par deux phnomnes: l'absorption intestinale du fer et la tolrance gastro-intestinale. Seulement
10% du fer ingr est absorb, ce qui impose des dures trs prolonges de traitement (trois mois) pour aboutir
une correction complte de la carence. Par ailleurs la tolrance digestive du fer oral -est mdiocre, induisant
nauses, pigastralgies, vomissements, constipation, diarrhe ou douleurs abdominales chez 25 %des patients, ce
qui conduit souvent une interruption prmature du traitement. Les complments alimentaires riches en fer
n'apportent que des quantits infimes par rapport aux besoins.
La supplmentation par voie intraveineuse ou intramusculaire prsente des avantages non ngligeables en cas
d'intolrance digestive ou d'inefficacit du traitement oral, ou en cas de carence martiale profonde. Il existe en
France trois formes de fer injectables.

UE 7- ITEM 215 1 PA T HO LOGIE DU FE R CH EZ L' A DU LTE 353 ....

 L'efficacit du traitement est value sur la rgression des signes cliniques et sur la normalisation des paramtres
biologiques. Il faudra contrler l'hmogramme aprs un mois de traitement et la fin de la supplmentation et
contrler le bilan martial en fin de traitement.
La transfusion sanguine ne doit tre envisage qu'en cas d'anmie svre sur un terrain cardia-vasculaire ou pul-
monaire avec une mauvaise tolrance.
Un traitement prventif doit tre envisag en cas de situation risque: grossesse, prmaturit ...

3 Surcharge en fer
Lorsque la rgulation du fer est perturbe, le fer s'accumule dans diffrents organes, en particulier au niveau
hpatique. Il existe plusieurs types de surcharges en fer.

3.1. Signes cliniques de la surcharge en fer

La fatigue: l'emporte-pice au dbut de la maladie ou permanente un stade plus tardif. Elle peut tre intense,
conduisant le patient interrompre son activit professionnelle.
La mlanodermie est une hyperpigmentation gris-verdtre qui est prsente chez 90 % des patients ayant une
surcharge en fer. Des dformations unguales et une diminution de la pilosit peuvent galement tre observes.
Des douleurs articulaires : surtout des 2e et 3erayons (signe de la poigne de main douloureuse ). Il peut exis-
ter des lsions osto-articulaires graves chez 2/3 des patients: douleurs intenses mimant une polyarthrite rhuma-
tode avec des accs de synovites ou de pseudo-goutte. Les radiographies articulaires peuvent mettre en vidence
des signes d'arthropathie sous-chondrale, de chondrocalcinose, ou de dminralisation osseuse.
L'atteinte hpatique est trs frquente (95 %des malades). La cirrhose est une complication de la surcharge hpa-
tique. Elle doit tre voque devant une ferritinmie > 1000 ng/ml, une thrombopnie infrieure 1500 000 mm 3
et une cytolyse suprieure deux fois la normale. Environ 10% des cirrhoses secondaires l'hmochromatose se
compliquent d'hpatocarcinome.
Des signes lis au diabte, qui survient chez 40 60 % des patients atteints d'hmochromatose. Il est souvent
insulino-requrant.
Des troubles sexuels: amnorrhe, mnopause prcoce, baisse de la libido, troubles de l'rection, atrophie testi-
culaire. Ils sont secondaires aux dsordres endocriniens par accumulation de fer dans l'ant-hypophyse, respon-
sable d'hypogonadisme.
L'atteinte cardiaque est plus rare. L'importance des dpts de fer dans le myocarde conditionne les manifesta-
tions cliniques qui peuvent aller de troubles du rythme une cardiomyopathie dilate.

3.2. L'hmochromatose hrditaire

L'hmochromatose hrditaire est la plus reprsente des maladies de surcharge en fer d'origine gntique. Il
s'agit d'une maladie gntique due une absorption duodnale excessive du fer conduisant une accumulation
progressive de fer dans l'organisme. Non traite cette affection volue insidieusement et risque de provoquer des
atteintes organiques svres, dont la cirrhose hpatique.
Il s'agit de la plus frquente des maladies gntiques en France (prvalence 1/300). De transmission autosomique
rcessive, cette pathologie est lie principalement la mutation du gne HFE (de l'anglais High et du symbole de
l'lment fer Fe, situ sur le chromosome 6) en C282Y. D'autres mutations ont t identifies (H63D,S65C). Les
mutations gntiques sont responsables de la disparition de l'hepcidine qui rgule l'absorption du fer au niveau
du tube digestif. La pntrance de l'hmochromatose est incomplte (entre 10 et 50%) et son expression est
variable, expliquant la diversit du tableau clinique. Certains facteurs environnementaux joueraient un rle dans
cette variabilit clinique: facteurs intervenant dans l'absorption du fer (vitamine C), facteurs intercurrents (virus
tropisme hpatique, alcool) et autres facteurs gntiques.

~ 354 PATHOL OGIE DU FER CHEZ L'ADULTE 1 UE 7- ITE M 215

 l.........................
UE 7 Item 215

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.. .
Coefficient de saturation de la transferrine
- En gnral, son taux est suprieur 6o% et peut mme atteindre 100 %. On recommande la
recherche de la mutation C282Y si le CST atteint so% chez la femme et 6o% chez l'homme.
Ferritinmie
- En gnral elle est trs leve, sauf chez la femme en priode d'activit gnitale ou chez les
donneurs de sang rguliers.
Recherche de la mutation du gne.

D'autres manifestations biologiques sont en rapport avec la surcharge en fer des diffrents organes: cytolyse
hpatique ou hyperglycmie.
L'valuation de la surcharge en fer au niveau hpatique et cardiaque (localisations les plus frquentes et qui grvent
le pronostic) repose sur l'IRM hpatique et cardiaque. L'IRM est le meilleur examen d'imagerie pour apprhender
la surcharge en fer. Elle a supplant la biopsie hpatique qui n'a quasiment plus d'indications actuellement.
Le traitement de rfrence de la surcharge en fer est les saignes. Les indications de traitement de l'hmochroma-
tose hrditaire sont : ferritinmie suprieure 300 ng/ml chez l'homme ou 200 ng/ml chez la femme. Le traite-
ment se droule en deux phases : une phase d'attaque des saignes hebdomadaires de 400 500 ml en moyenne,
pendant un deux ans en fonction de la surcharge en fer ; puis un traitement d'entretien qui est poursuivi vie au
rythme d'une saigne tous les 2 4 mois afin d'viter la r-accumulation du fer. L'efficacit du traitement dpltif
est value sur le taux de ferri tine, avec un taux cible de moins de 50 ng/ml. La tolrance des saignes est value
sur le taux d'hmoglobine qui doit rester suprieur 11 g/dl. Les douleurs articulaires et le diabte disparaissent
difficilement lorsqu'ils sont installs.
Les chlateurs du fer ne sont utiliss qu'en cas de contre-indication aux saignes, par exemple en cas d'anmie
associe ou de non-faisabilit de la soustraction veineuse. Ce traitement est contraignant, lourd et son cot n'est
pas ngligeable en plus des effets secondaires notables.
L'rythro-aphrse consiste prlever uniquement les globules rouges pour liminer leur contenu en fer. Ce
traitement est efficace mais ncessite un appareillage complexe et n'est pas pris en charge par la scurit sociale.
Au stade ultime de cirrhose dcompense, la transplantation hpatique est le seul traitement efficace de l'hmo-
chromatose hrditaire.
Les thrapeutiques ciblant spcifiquement l'hepcidine constituent un espoir thrapeutique.
L'viction des toxiques hpatiques (virus de l'hpatite B et vaccination par exemple) et de l'alcool sont fondamen-
taux pour limiter la toxicit hpatique.

33 Autres surcharges en fer hrditaires

Il s'agit de pathologies trs rares non lies la mutation du gne HFE (hmochromatose de type 2, 3 ou 4 et ac-
ruloplasminmie).

3'+ Surcharges en fer acquises

341 Maladies hpatiques chroniques
Maladie alcoolique du foie
- L'abus chronique d'alcool est responsable d'une surcharge en fer dont le mcanisme est pluriel. Les boissons
alcoolises, surtout le vin, contiennent du fer; l'alcool est responsable d'une toxicit mdullaire et la destruction
excessive des hmaties lie la toxicit de l'alcool entrane une libration de fer. L'alcool est hpatotoxique
et interfre avec la production de la transferrine produite au niveau hpatique. Il existe donc une toxicit

UE 7 - ITEM 215 1 PA THO LOG I E DU FER CHEZ L'ADULTE 355 <11111

 cumule de l'alcool laquelle s'ajoute l'action toxique du fer. Le diagnostic diffrentiel avec l'hmochromatose
hrditaire est souvent difficile car la ferritinmie peut tre trs leve, mais la recherche gntique des
mutations de l'hmochromatose est toujours ngative.
- Le seul traitement est le sevrage alcoolique dfinitif. Les saignes sont contre-indiques en raison de l'anmie
et de la thrombopnie. La survenue d'une cirrhose est plus frquente chez les patients consommant de faon
chronique de l'alcool.
Cirrhose hpatique
Toutes les causes de cirrhose hpatique peuvent tre responsables de surcharge en fer. La gravit de ces pathologies
est lie l'atteinte hpatique. Il est rare que la dpltion en fer amliore la pathologie; il faut traiter la cause de
l'hpatopathie (virus C par exemple).

3.4.2. Surcharges en fer d'origine hmatologique

Pour les hmopathies, la surcharge est lie une hyper-absorption intestinale du fer et un apport excessif par
les transfusions itratives effectues dans le cadre d'anmie svre. Le blocage de la production de l'hepcidine
(induite par l'rythropose inadapte ou anormale) est responsable de l'hyper-absorption intestinale du fer. Les
transfusions itratives en concentrs globulaires aggravent le phnomne de surcharge. Les principales patholo-
gies hmatologiques avec surcharge en fer sont la thalassmie majeure, l'rythroblastopnie, la dysrythropose
congnitale, le dficit en glucose 6 phosphate dshydrognase (G6PD), les syndromes mylodysplasiques ou les
aplasies mdullaires ...
Le dosage srique de la ferritine reste l'examen le plus frquemment utilis pour valuer de manire indirecte la
surcharge en fer. Toutefois, il faut tenir compte des conditions pouvant faussement lever le niveau de ferritine
(hpatite, hmolyse, inflammation ... ). Le dosage du coefficient de saturation de la transferrine peut tre gale-
ment utilis. Le foie est le principal lieu de stockage du fer de l'organisme (70 80 %). La mesure de la concen-
tration intrahpatique en fer par l'imagerie par rsonnance magntique (IRM) hpatique est un bon reflet de la
surcharge en fer.
L'atteinte cardiaque lie la surcharge ferrique domine le pronostic vital, causant 2/3 des dcs par insuffisance
cardiaque congestive, trouble du rythme, cardiomyopathie avec altration de la fraction d'jection et dilatation
ventriculaire, ou mort subite. La surcharge est corrle au nombre de concentrs rythrocytaires reus.
Les saignes ne peuvent tre utilises dans les maladies hmatologiques en raison de l'anmie.
Le traitement chlateur a pour but de prvenir les complications cardiaques, hpatiques et endocriniennes. L'ob-
jectif est l'obtention d'un taux de ferritine < 1000 ng/ml.

343 Syndrome mtabolique

C'est le principal diagnostic diffrentiel de l'hmochromatose gntique. La ferritinmie peut atteindre 800
1500 ng/ml mais habituellement le CST est normal. Le traitement consiste corriger les troubles mtaboliques
(hypercholestrolmie, diabte ... ). La perte de poids amliore ces perturbations et en particulier diminue l'hy-
perferritinmie, les saignes de faible volume peuvent tre une alternative thrapeutique (leur indication reste
discute dans ce contexte).

~ Rfrences
1. Beaumont C. Mcanismes molculaires de l'homostasie du fer. Med Sei (Paris) 2004 ;20: 6872.
2. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl JMed 2005 ;352: 10111023-
3 Lapez A, Cacoub P, MacdougalliC, PeyrinBiroulet L. Iron deficiency anaemia. Lan cet. 2015 Aug 24. [Epub ahead of print]
4 Geisser P, Burckhardt S. The pharmacokinetics and pharmacodynamies of iron preparations. Pharmaceutics 2011 ;3 : 1233.
s. An ker SD, Comin Colet J. Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart
failure and iron deficiency. N Engl JMed 2009 ;361: 24362448.
6. Salgia RJ, Brown K. Diagnosis and management of hereditary hemochromatosis. Clin Liver Dis. 2015 Feb ;19(1) : 18798.

~ 356 P ATH OLOG I E DU FE R CHEZ L' A DULTE 1 UE 7- ITE M 215

 .
UE7
.... -.............. .

7. Bardo u-Jacquet E, Brissot P. Diagnostic evaluation of hereditary hemochromatosis (HFE and non-HFE). He mato/ On col Clin North
Am. 2014 Aug ;28(4) : 625 -35,
8. Ru cha la P, Nemeth E. The pathophysiology and pharmacology of hepcid in. Trends Pharmacol Sei. 2014 Mar;35(3h55-61.
9 Barton JC. Hemochromatosis and iron overload: from ben ch to clinic. Am JMed Sei. 2013 Nov;346(5):403-12.
10. Sidd ique A, Kowdley KY. Review article: the iron overload syndromes. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Apr;35(8):876-93

POINTS CLS : PATHOLOGIE DU FER CHEZ L'ADULTE

1 . La carence martiale peut tre :

- absolue (stock martial bas: la ferritinmie est basse),

- fonction nelle (stock martial normal voire lv: la ferritinmie n'est pas abaisse), mais l'uti-
lisation du fer est impossible.
2. La moiti des anmies sont lies une carence martiale.
3. Les maladies chroniques, telles que l'insuffisance rnale, l'insuffisance cardiaque, les cancers
et les maladies inflammatoires chroniques, sont frquemment l'origine d'une carence martiale
fonctionnelle .
4 Les marqueurs de la carence martiale les plus performants sont la ferritinmie et le coefficient
de saturation de la transferrine .
5 Devant une carence martiale, une supplmentation orale est recom mande en prem ire ligne;
une supplmentation intra-veineuse s'impose en cas d'chec de la voie ou en cas de carence
fonctionnelle .
6. L'hmochromatose hrditaire est la plus reprsente des maladies de su rcharge en fer d'origine
gntique.
7 L'IRM est le meilleur examen d'imagerie pour apprhender la surcharge en fer.
8. Le traitement de rfrence de la surcharge en fer est reprsent par les saignes.

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. La ferritine est une protine positive de la raction inflammatoire, elle augmente en cas de
syndrome inflammatoire. La transferrine est une protine ngative de la raction inflamma-
toire, elle est abaisse en cas de syndrome inflammatoire (comme l'albumine).
2. Devant une anmie microcytaire, avant de conclure immdiatement une carence martiale
(mme si le plus souvent cela sera le cas), assurez-vous qu' il ne s'agit pas d'une bta-thalas-
smie htrozygote (fer ritinmie non abaisse, caractre "rgnratif de l'anmie).
3 Devant une anmie microcytaire, avant de demander une lectrophorse de l'hmoglobine
pour recherche de bta-thalassmie, vrifiez la ferritinmie. Une carence martiale peut s'ac-
compagner d'une lvation de la proportion d'hmoglobine A2 (comme la bta-thalassmie),
il faut la corriger avant de raliser l'lectrophorse.
4 Devant une carence martiale isole inexplique, n'oubliez pas d'interroger le patient la re-
cherche d'une pica, et sachez voquer une maladie cliaque (dont la ca rence martiale peut
tre l'unique manifestation).
5 Ne pas oub lier de prvenir le patient qui on prescrit un traitement martial des consquences
digestives de ce traitement, en particulier des selles noires.

UE 7- ITE M 2 15 P ATH OLOGIE DU FER CHEZ L'ADU LTE 357 ~

 - . '

UE 7 Item 216
...........................

....................................................................................................................... OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX

i 1. Quelle est la cause de l'adnopathie? i

i_ _'_ ''_":t-nCO'_"~"-de ratr: ,,_:ti'""-"~-~~'~'~'_' ___ __j -+ Devant une ou des adnopathies superficielles,
argumenter les principales hypothses diagnostiques
et justifier les examens complmentaires pertinents.

MOTS CLS: Adnopathie superficielle; Lymphome; Cancer; Cytoponction ; Biopsie.

Le diagnostic d'adnopathie superficielle est fait par la mise en vidence, la palpation, de ganglions lympha-
tiques hypertrophis.
Si le diagnostic positif est le plus souvent simple et repose dans l'immense majorit des cas sur le seul examen
physique (pour les diagnostics diffrentiels voir rubrique coup de pouce ), le clinicien va avoir rpondre
rapidement 2 questions: Quelle est la cause de l'adnopathie? Est-il ncessaire de faire pratiquer une biopsie?

1. Quelle est la cause de l'adnopathie ?

Une adnopathie superficielle peut tre la consquence d'une atteinte localise ou gnralise, primitive (syn-
drome lymphoprolifratif) ou secondaire (infection, maladie inflammatoire, cancer), de nature bnigne ou
maligne du systme lymphatique.

1.1. Quelles sont les caractristiques des adnopathies ?

1.1.1. Quelle est la taille ?
Un diamtre suprieur 1 centimtre est pathologique.
Il s'agit toutefois d'une estimation arbitraire qu'il faut savoir adapter.
En effet, une adnopathie inguinale non indure non douloureuse de 2 cm peut tre non pathologique, et cela
tout ge de la vie.
l'inverse, un ganglion infra-centimtrique sus-claviculaire gauche, en territoire de drainage des viscres sous-
diaphragmatiques, est alarmant.

1.1.2. Quelle est la localisation ?

Devant toute adnopathie superficielle isole le clinicien doit rechercher une lsion primitive dans le territoire de
drainage des ganglions concerns (Tableau 1).

UE 7- ITEM 216 1 ADNOP ATHI E SUPERFICIELLE DE L' ADULTE 359 ...

 Tableau 1. Y A-T-IL UNE LSION DANS LE TERRITOIRE DE DRAINAGE GANGLIONNAIRE?
~ -~ ~ ~ ~

ADENOPATH 1ES TERRITOIRE DE DRAINAGE

- Peau de la face et du cuir chevelu
Cervicales - Sphre ORL
- Thyrode
Sus-claviculaires - Mdiastin
- Canal thoracique
Sus-claviculaire gauche
- Territoire sous-diaphragmatique
- Membres suprieurs
Axillaires - Paroi thoracique
- Glandes mammaires
- Membres infrieurs
Inguinales et rtro-crurales - Organes gnitaux externes (hors testicule)
- Marge anale

Il faut par ailleurs retenir quelques principes gnraux :

- Une adnopathie en territoire cervical est d'autant plus suspecte que bas situe (sus-claviculaire).
- Les adnopathies pitrochlennes sont classiquement vocatrices de la sarcodose et de la syphilis, mais se
rencontrent aussi dans la mononuclose infectieuse, les syndromes lymphoprolifratifs et plus rarement dans
la maladie des griffes du chat.
- Une adnopathie occipitale, en dehors des pathologies infectieuses touchant le cuir chevelu, se rencontre
prfrentiellement dans la mononuclose infectieuse, la syphilis, la toxoplasmose ou la rubole, mais galement
dans la maladie de Kikuchi (lymphadnite ncrosante subaigu).
- Une adnopathie inguinale doit faire rechercher une maladie sexuellement transmissible (Syphilis, Chancre
mou, Nicolas Favre).
Il est toujours prfrable de reprsenter la localisation et la taille des ganglions objectivs l'examen phy-
sique sur un schma dat (Figure 1).

Figure 1. Aires ganglionnaires cervicales

(d'aprs Mouthon L., Guillevin L., Smiologie hmatologique, 2004, 343~361 , Smiologie Mdicale, Flammarion Mdecine Sciences)

a. sous mentales
b. sous maxillaires
c. jugulocarotidiennes
d. susclaviculaires
e. spinales
f. occipitales
g. mastodienne
h. prtragienne

~ ]60 AD NO PAT H I E S UPER FICI ELLE D E L'A D U LTE UE 7- ITEM 216

 UE 7 Item 216
............................

1.1.3. Quelle est la consistance ?

La consistance :
- Est fondamentale car, mme de taille normale, une adnopathie trs dure est suspecte de malignit.
- Oriente vers une cause tumorale maligne si le ganglion est dur, immobile par rapport aux plans adjacents, et
comprime les structures voisines (veines et nerfs). Il peut alors s'agir d'un syndrome lymphoprolifratif ou
d'un cancer~
Le caractre inflammatoire (rougeur, douleur, chaleur) :
- Oriente vers une cause infectieuse.
- La recherche d'une porte d'entre est alors indispensable.
- Elle est parfois vidente (morsure, plaie).
- Le point de dpart est parfois plus ancien, pass inaperu et va justifier les questions d'interrogatoire
systmatiques (nature des activits professionnelles ou de loisirs ; contact avec des animaux ; sjours en zone
d'endmie parasitaire).

1.2. Est-ce qu'il s'agit d'une polyadnopathie ?

La polyadnopathie indique le caractre gnralis de l'atteinte du systme lymphatique.
Les polyadnopathies malignes secondaires sont surtout reprsentes par les mtastases de carcinome, et beau-
coup plus rarement par les localisations ganglionnaires des leucmies mylodes (chronique ou aigu) et de l'h-
matopose extra-mdullaire de la splnomgalie mylode.

1.2.1. Y a-t-il de la fivre ?

En cas de fivre, il faut voquer une cause infectieuse (Tableau II).
------------------------------------------------------------------------------
Tableau Il. ADNOPATHIES D'TIOLOGIE INFECTIEUSE
ADENOPATHIES
AGENT INFECTIEUX
LOCALISES GNRALISES
Maladies bactriennes
Streptocoque A, Staphylococcus aureus +
Adnite
Mycobacterium tuberculosis (ou apparente) + +
Pharyngite Streptocoque A, Anarobies +
Brucellose Brucella mellitensis +
Leptospirose Leptospires +
Syphilis Treponema pallidum + +
Chancre mou Hemophilus ducreyi +
Peste Yersinia pestis +
Tularmie Francisella tularensis +
Pasteurellose Pasteurella multocida +
Sodoku Spirillum minus +
Charbon Bacillus anthracis +
Morve Pseudomonas mallei + +
Mliodose Pseudomonas pseudomallei + +
Maladie de Lyme Borrelia burgdorferi +
Mycobactriose atypique Mycobacterium marinum +

UE 7- ITEM 216 1 ADNOP ATHIE S UPERF IC IE LLE DE L'ADULTE 361 ....

 Granulome vnrien Chlamydia trachomatis + +

Fivre boutonneuse
Rickettsia conorii +
mditerranenne
Fivre fluviale japonaise Rickettsia tsutsugamushi +

Rickettiose vsiculeuse Rickettsia akari +

Maladie des griffes du chat Bartonella henselae +

Maladie de Whipple Tropheryma whipplei +

Mycoses
Histoplasmose amricaine Histoplasma capsulatum +

Histoplasmose africaine Histoplasma duboisii +

Coccidiodomycose sud-amricaine Paracoccidioides brasiliensis +

Sporotrichose Sporotrichum schenkii +

Viroses
Rougeole Paramyxovirus +
1
Rubole Paramyxovirus + J
+

Mononuclose infectieuse Virus Epstein-Barr + +

Infection cytomgalovirus Cytomgalovirus +

Dengue Arbovirus +

Fivres h!lJorragiques virales

Arnavirus +
africaines
Fivre hmorragique avec Syn-
Virus de Hantaan +
drome rnal
Herps gnital Herps simplex 2 + +
0

.. Rhinovirus +
.. .. - . -
Pharyngites > Adnovirus +
Herps simplex 1 +

Infection VI H Virus de l'immunodficience humaine + +

Parasitoses
Kala-azar Leishmania donovani + +

Trypanosomiase africaine Trypanosoma brucei + +

Maladie de Chagas Trypanosoma cruzi +

Toxoplasmose Toxoplasma gond ii + +

Filarioses lymphatiques Wucheria bancrofti, Brugia malayi +

En l'absence de fivre, une infection reste possible et l'infection par le VIH doit tre systmatiquement sus-
pecte (syndrome lymphadnopathique). Une maladie systmique (lupus systmique, polyarthrite rhumatode,
sarcodose) est plus rarement en cause. Le syndrome de Gougerot-Sji:igren doit tre individualis pour son risque
particulier d'volution vers la malignit (lymphome B de la zone marginale). Il faut galement savoir que toute
dermatose prurigineuse gnralise peut tre responsable d'une polyadnopathie.
Les syndromes lymphoprolifratifs, le plus souvent malins, sont responsables de polyadnopathies, en contexte
fbrile ou non.
Il faut noter la possibilit d'atteintes mixtes; ainsi dans la pathologie lie au VIH, l'adnopathie peut tre le sige
de l'infection virale mais aussi d'une infection opportuniste, d'un sarcome de Kaposi, d'une maladie de Castle-
man, voire d'un lymphome. \

~ 362 ADNOPATH I E SUPERFIC I ELLE DE L'ADULTE UE 7 - ITEM 216

 \. UE 7 Item 216
..................... . . .

j,2.2. Est-ce qu'il y a une atteinte lymphode extra-ganglionnaire ?

Plus spcifiquement l'examen physique recherche une hpatomgalie, une splnomgalie, une hypertrophie
amygdalienne et une hypoesthsie de la houppe du menton (la neuropathie mentonnire est trs vocatrice d'h-
mopathie maligne).
La splnomgalie indique l encore le caractre gnralis de l'atteinte du systme lymphatique. Elle est en ralit
relativement rare et objective dans moins de 10 % des cas de polyadnopathie.

1.3. Qu'apprend-on de l'interrogatoire?

j,J.j. L'ge
Une polyadnopathie cervicale haute persistante de petite taille est relativement banale chez l'adolescent ou
l'adulte jeune.

j.J.2. Le contact avec les animaux

Une adnopathie pitrochlenne doit motiver la recherche d'un contact (morsure, griffure) mme ancien avec un
chat (maladie des griffes du chat, infection Bartonella henselae).

j,J.J. Les sjours en zone d'endmie parasitaire

Une polyadnopathie fbrile au retour d'un voyage outre-mer doit faire voquer le diagnostic de leishmaniose
viscrale.

j,J4 Les activits professionnelles ou de loisirs

Une adnopathie cervicale chez un chasseur ou un taxidermiste doit faire suspecter une tularmie.

j,J.s. Les traitements mdicamenteux

Le syndrome d'hypersensibilit mdicamenteuse (anticonvulsivants, sulfamides ... ) peut aussi tre -responsable
d'une polyadnopathie fbrile.

j,J.6. Les signes gnraux

Outre la fivre, l'interrogatoire recherche une asthnie, une perte de poids, des sueurs nocturnes, un prurit gn-
ralis. Ces symptmes indiquent le plus souvent le caractre gnralis de l'atteinte lymphatique.

2. Est-il ncessaire de faire pratiquer une biopsie ?

Avant d'engager une enqute paraclinique, il faut savoir proposer une simple surveillance de 3 semaines un
sujet jeune qui prsente une polyadnopathie rcente d>allure bnigne susceptible de rgresser spontanment.
En l'absence de cause locale vidente, et avant de pratiquer une biopsie ganglionnaire, un certain nombre d'exa-
mens complmentaires sont indispensables (Tableau III).

UE 7 - ITEM 216 ADNOP ATHIE SU PE RF I CI EL LE D E L'A DULTE 363 <11111

 --- --- --- - ----- -- -

Tableau Ill. EXAMENS COMPLMENTAIRES INDISPENSABLES AU BILAN TIOLOGIQUE D'ADNOPATHIE(S)

SANS CAUSE LOCALE VIDENTE

- Numration Formule Sanguine- Plaquettes avec frottis

- Protine (-Ractive
- Electrophorse des protides sriques
- LDH
- Tests hpatiques
- Srologies VIH, EBV, CMV, toxoplasmose
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne
Aucun consensus n'existe sur l'exhaustivit de ce premier bilan complmentaire.
Les anomalies de la NFS et du frottis sanguin (blastes, hyperlymphocytose, syndrome mononuclosique,
polynuclose neutrophile, hyperosinophilie ...) sont inconstantes, souvent non spcifiques mais peuvent
fournir des pistes immdiates (leucmie aigu par exemple).

CMV: cytomgalovirus; EBV: Epstein Barr virus ; LDH : lacticodehydrognases; TDM: tomodensitomtrie; VIH :virus de
l'immunodficience humaine.

2.1. Quelle est la place de la cytoponction 7

Les avantages de la cytoponction :
- sa faisabilit,
- sa rapidit d'interprtation,
- sa capacit d'orientation rapide (en affirmant par exemple la nature lymphatique de la masse),
- sa rentabilit haute en cas de mtastase de cancer pithlial (car le constat de cellules d'origine non lymphode
est facile) et de collection purulente (mise en culture).
Les limites de la cytoponction :
- l'absence d'tude du tissu ganglionnaire (histologie),
- la difficult de l'analyse cytologique en microscopie optique,
- la frquente ngativit mme en cas de pathologie maligne.
Malgr l'aide de l'immunomarquage, de l'hybridation in situ ou de la PCR pour optimiser la rentabilit diagnostique
de la cytoponction, cette dernire, mme positive, doit souvent tre complte par une biopsie chirurgicale.

2.2. Quelle est la rgle 7

Toute adnopathie inexplique et persistant pendant plus d'un mois doit faire l'objet d'une biopsie chirurgicale
vise diagnostique.
En cas de forte suspicion d'un processus tumoral sans explication dans le territoire de drainage, cette biopsie
peut tre plus prcoce.

2.3. Quels sont les principes 7

Le chirurgien et le mdecin doivent dcider de l'exrse complte du ganglion le plus volumineux dans le contexte
d'une polyadnopathie, en gnral effectue sous anesthsie locale.
On vitera si possible la biopsie d'un ganglion inguinal, en raison de la rentabilit faible de la biopsie dans cette
zone et du risque de lymphdme dfinitif du membre.
En cas de ganglions de taille gale, la biopsie s'effectue par ordre de prfrence dcroissante en situation sus-
claviculaire, cervicale, axillaire, pitrochlenne et inguinale.

~ ]6lf ADNOPATHIE SU PERFIC IE LL E DE L' ADUL TE UE 7 - ITE M 216

 UE7 Item 216
' ................ .

Le ganglion doit tre coup dans son plus grand axe pour donner lieu une apposition sur lame de la tranche de
section (empreinte), lisible en quelques minutes ou heures.
Le ganglion est alors destin, selon une demande explicite du mdecin, aux laboratoires d'anatomie pathologique
accompagn des empreintes, et de bactriologie, principalement pour mise en culture.
En ce qui concerne l'tude en anatomie pathologique, il est indispensable de mentionner au chirurgien que le
prlvement doit tre achemin rapidement dans une compresse strile imbibe de srum physiologique au labo-
ratoire d'anatomie pathologique.
Une partie du ganglion donne lieu une conglation systmatique et l'autre partie est mise dans un fixateur
classique et incluse en paraffine en vue d'une lecture en microscopie optique.
La rentabilit de la biopsie ganglionnaire, classiquement de l'ordre de 50-60 %, n'a pas t tudie depuis l'avne-
ment des nouvelles techniques d'immunohistochimie, de cytogntique et de biologie molculaire.
Une partie du ganglion (incluse en paraffine et/ou congele) est conserve pour la possibilit d'tudes compl-
mentaires.
Une alternative rcente l'exrse chirurgicale est la micro-biopsie choguide sous anesthsie locale minime,
faisable en radiologie. Moins invasive et de bonne rentabilit, en particulier pour le diagnostic et la classification
des lymphomes, elle peut tre couple la cytoponction en un seul temps.

~ Rfrences
1. Ch au 1, et al. Rapid access mutlidisciplinary lymph node diagnostic clinic: analysis of 550 patients. Br JCancer 2003 ; 88:354-61.
2. Habermann TM, et al. Lymphadenopathy. Maya Clin Proc 2000;75:523-732.
3- Sacr K, et al. Adnopathies superficielles. ln Diagnostics difficiles en Mdecine Interne. Rousset H, Vital-Durand D, Dupond JL,
Pavie M Eds. Maloine 2008 : 33-43.
4- Mouthon L, Guillevin L. Smiologie hmatologique, 2004, 343-361, Smiologie mdicale, Flammarion Mdecine Sciences.

POINTS CLS: ADNOPATHIE SUPERFICIELLE

1. Les adnopathies superficielles peuvent tre:
Uniques ou multiples,
Transitoires chez un sujet jeune,
Localises dans le territoire de drainage d'une lsion vidente,
Le mode d'entre d'une affection gnralise, bnigne ou maligne, du systme lymphatique.
2. La hantise du clinicien est l'adnopathie rvlatrice d'un cancer ou d'un lymphome.
3 Une approche clinique structure et un panel simple d'examens complmentaires permettent de
dcider (ou non) du moment de la biopsie vise histologique.
4 La rentabilit diagnostique maximale de l'exrse du ganglio n est conditionne par la bonne
interaction du mdecin, du chirurgien, du microbiologiste et de l'anatomopat hologiste.

UE 7 - ITE M 216 1 A D N O PATH I E SUPERFI CI E L LE D E L' A DU LTE 365 01 1 1

 +++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Adnopathies superficielles : diagnostics diffrentiels*

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL TERRITOIRE

- Neurinome, lipome, fibrome Tous

- Glande salivaire (parotide, sous-maxillaire, sublinguale)

- Lymphangiome kystique sus-claviculaire
- Kyste du tractus thyroglosse
- Branchial, dermode
- Anvrysme ou glomus carotidien**
Cervical
- Laryngocle
- Tumeur thyrodienne
- Tumeur musculaire
- Abcs des parties molles
- Cte cervicale

- Hidrosadnite Axillaire

- Hidrosadnite
- Abcs, hernie
Inguinal
- Kyste du cordon
- Anvrysme artriel ou ectasie veineuse**

*En s'aid ant ventuellement d'une chographie 1** Ne pas biopsie r

2. Adnopathies superficielles : diagnostics rares

Lymphome T angio-immunoblastique
Maladie de Castleman (hyperplasie angiofolliculaire, infiltrat plasmocytaire polyclonal)
Maladie de Rosai-Dorfman (histiocytose sinusale massive)
Maladie de Kikuchi (lymphadnite ncrosante subaigu)
Maladie de Ki mura (hyperplasie folliculaire et veinulaire, hyperosinophilie)
Pseudotumeur inflammatoire (maladie lie aux lgG4)

~ 366 A DNOPATHIE SUPERFICIELLE DE L'ADULTE UE 7- ITEM 21 6

 ' UE7 Item 217
.........................

............................................................ ..........................................................................
1. Diagnostiquer une amylose AL OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
2. Diagnostiquer une amylose AA ~ Diagnostiquer une amylose de type AA ou AL.
3 Conclusion ~ Citer les pri ncipaux organes pouvant tre impliqus dans le
dveloppement d'une amylose .
......................... .......................................................................................................

MOTS CLS: Cardiopathie restrictive; Glomrulopathie amylode; Hypertrophie du septum interventriculaire;

lmmunohistochimie; Macroglossie ; Neuropathie avec dysautonomie; Neuropathie axonale ; Protomique ; Pseu-
do-infarctus; Purpura ; Rouge Congo.

L'amylose est une maladie rare, classe maladie orpheline par l'INSERM.
Elle appartient au groupe des maladies de surcharge et au sous-groupe des maladies du repliement protique (telle
que la maladie de Creutzfeld-Jakob).
Le prcurseur de l'amylose est une protine.
Plus de 20 prcurseurs sont l'origine de plus de 20 types d'amylose diffrents.
L'amylose peut tre localise ou gnralise suivant la rpartition de la dposition du prcurseur dans l'organisme.
Les diffrents types d'amylose sont dnomms en fonction de leur prcurseur prcd de la lettre A pour amy-
laid , il s'agit d'une nomenclature anglaise.
Les types d'amylose les plus frquemment diagnostiqus sont l'amylose AL (amylose chanes lgres d'immu-
noglobulines (light chains)), l'amylose AA (amyloidosis associated devenu par usage amylose ractionnelle) et
l'amylose ATTR (amylose transthyrtine) qui existe sous deux formes, hrditaire ou non (ancienne amylose
snile ) et constitue un diagnostic diffrentiel des 2 types prcdemment cits. La recherche d'un ATTR devra
tre organise lorsque la dmarche diagnostique ne permet pas de conclure une amylose AL ou une amylose
AA.

1. Diagnostiquer une amylose AL (Tableau 1) J

L'amylose AL (ou amylose immunoglobulinique) a pour prcurseur protique une chane lgre d'immunoglo-
buline: lambda ou kappa. Elle est donc associe systmatiquement la prsence d'une gammapathie monoclonale
dans le sang et/ou les urines du patient. C'est le type d'amylose qui prsente la plus grande varit de symptmes
cliniques. Soixante-dix pour cent des amyloses sont des amyloses AL.

1.1. Diagnostic clinique

Les principaux organes impliqus dans le dveloppement d'une amylose AL sont le cur, le nerf priphrique, le
rein et le foie. Les symptmes cliniques sont donc en lien avec le dysfonctionnement de ces organes. Cependant,
comme l'amylose AL est une maladie systmique (gnralise), d'autres signes cliniques en lien avec des atteintes
d'organe moins frquentes ou moins symptomatiques sont galement observs. Les seuls organes pargns par
l'amylose AL sont le corps vitr et le systme nerveux central.

UE 7 - ITEM 217 A MYLOSES 367 <lill

 1.1.1. La cardiomyopathie amylode AL
o C'est une cardiomyopathie restrictive. L'atteinte de la fonction diastolique prcde la dgradation de la fonction
systolique myocardique. L'atteinte myocardique est la principale cause de dcs des patients atteints d'amylose
AL. En cas d'atteinte cardiaque clinique symptomatique, la mdiane de survie est de moins de 6 mois en l'absence
de traitement.
o Un des premiers signes cliniques est la fatigue. L'atteinte myocardique se manifeste galement par des syncopes,
une arythmie par fibrillation auriculaire, des troubles de la conduction. Des cas de mort subite ont t dcrits.
o Signes ECG: il existe un micro voltage et un aspect de pseudo-infarctus avec complexes QS de Vl V3 lis
l'paississement du myocarde sige des dpts amylodes (Figure 1).

Figure 1. lectrocardiogramme d'un patient atteint de cardiopathie amylode AL:

ondes QS en V3 et AVF: aspect de pseudo-infarctus

h .Ll j
1' V)

1
1
~~-t-"--1~
r~r--v-~~~ , , r' l.
Jf t

aV I. Vl vs

o La radiographie de thorax ne montre pas de cardiomgalie.

Signes chocardiog~aphiques (Figure 2):
- Aspect hyperbrillant dtr myocarde
- paississement de la paroi du ventricule droit
- paississement du septum interventriculaire (> 12 mm)
- Rduction de la taille de la chambre ventriculaire gauche

~ 368 A M YL OSES 1 UE 7 - ITE M 217

 <1 '
UE7 Item 217
......................

Figure chocardiographie d'une patiente atteinte de cardiomyopathie amylode AL: hyperbrillance du

2.
myocarde, hypertrophie du septum interventriculaire, hypertrophie du ventricule gauche

Imagerie par rsonance magntique (IRM) cardiaque (Figure 3) : modification du Tl qui se raccourcit en raison
de la squestration du gadolinium dans les dpts amylodes myocardiques. L'IRM cardiaque met galement en
vidence l'paississement du septum interventriculaire et l'hypertrophie de la paroi ventriculaire.

Figure 3 IRM cardiaque (squence T1) d'un patient atteint de cardiopathie amylode AL: hypertrophie du
ventricule gauche et du septum intraventriculaire. panchement pleural bilatral prdominant droite

Biomarqueurs pronostiques:
- NT-proBNP: Une rduction de 30% de la valeur initiale du NT-proBNP ou une valeur de NT-proBNP
infrieure 300 ng/L sont considres comme les tmoins d'une bonne rponse cardiaque au traitement d'une
amylose AL. Au cours de l'amylose cardiaque AL, il existe une bonne corrlation entre la survie et les valeurs
du NT-proBNP.

UE 7 - ITEM 217 1 AMYLOSES 369 <11111

 - Troponine I et T: Une augmentation de la troponine I ou de la troponine T de 33 %est associe une rduction
significative de la survie des patients.

1.1.2. La nphropathie amylode AL

Il s'agit d'une nphropathie glomrulaire. L'atteinte rnale est prsente chez 30 50% des patients avec amylose
AL. La clinique n'est pas spcifique. Le patient prsente des dmes mous blancs indolores avec une prise du
godet modre en rapport avec une hypoprotidmie.
Protinurie des 24 heures : elle est classiquement suprieure 3 g mais peut atteindre des valeurs de 9 12 g.
Con traitement ce qu'on observe dans les autres pathologies, la protinurie ne diminue pas lorsque l'insuffisance
rnale augmente au cours de l'amylose. Elle n'est pas corrle directement la taille des dpts amylodes. Des
dpts rnaux de petite taille peuvent tre associs une protinurie importante.
Cratininmie: elle augmente progressivement au cours de l'volution vers l'insuffisance rnale terminale. Plus
la cratininmie de dpart est leve plus la mdiane de survie est faible.
chographie rnale: la taille des reins est le plus souvent normale et ne diminue pas alors que l'insuffisance rnale
progresse.

1.1.3. La neuropathie amylode AL

Il s'agit d'une neuropathie priphrique axonale. Elle permet le diagnostic de l'amylose AL dans 1 cas sur 6. Elle
dbute par des paresthsies symtriques des extrmits des membres infrieurs. Le tableau clinique est ascendant.
Les paresthsies gagnent la partie proximale des membres infrieurs et les membres suprieurs.
La neuropathie s'associe une faiblesse musculaire dans 65 % cas. Il s'agit d'une neuropathie sensitivo-motrice.
Elle s'associe une neuropathie vgtative dans 65 % des cas.
La neuropathie vgtative se manifeste par une hypotension orthostatique pouls constant, une diarrhe motrice,
un trouble de la vidarige gastrique, une diminution de la sudation.
----------
Un syndrome du canal carpien est prsent chez 50 % des patients atteints d'amylose AL. Il se manifeste par des
dysesthsies des mains initialement nocturnes puis permanentes.
lectromyogramme: il identifie une neuropathie axonale pure comme dans la neuropathie diabtique. Il permet
galement le diagnostic d'un syndrome du canal carpien uni- ou bilatral.

1.1.4. L'hpatopathie amylode AL

Elle concerne 1 patient sur 4. Elle est le plus souvent asymptomatique et se manifeste sur le plan biologique par
une cholestase anictrique. On constate souvent que l'lvation des phosphatasesalcalines est suprieure celle
des gammaGT .

..................................................................................................... ..-,. ................................................................................................. . ................................................................................ .

_

Quatre lments cls permettent de suspecter la nature amylode de l'hpatopathie avec cholestase
an ictrique:
- . -
- Protinurie glomrulaire concomitante
- Prsence d'une gammapathie monoclonale srique et/ou urinaire
- Corps de Joli y circulants (traduisent l'hyposplnisme li l'infiltration de la rate par les dpts amylodes AL)
- Hpatomgalie disproportionne par rapport aux faibles modifications enzymatiques.

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
' '

.... 370 A MYL OSES UE 7 - ITEM 217

 t
.. ___________ _ Item 217

1.1.5. Autres atteintes cliniques de l'amylose AL

1.1.5.1. rentropathie amylode AL
Quatre patients sur 5 ont des dpts amylodes AL digestifs. Une faible proportion de ces patients prsente des
signes cliniques rapports la sphre d_igestive.
Une relle malabsorption digestive n'est observe que chez 5% des patients,
L'amylose peut tre une cause de pseudo-obstruction digestive sans indication chirurgicale.
Les troubles du transit observs chez les patients atteints d'amylose AL sont plus souvent lis la neuropathie
vgtative qu' l'atteinte digestive de la maladie.
Les dpts digestifs amylodes fragilisent les parois digestives. Il existe donc un risque avr de saignements diges-
tifs hauts et/ou bas lis des rosions muqueuses. -

1.1.5.2. Les manifestations musculaires et articulaires de l'amylose AL

La macroglossie (Figure 4) ou paississement de la langue est quasi-pathognomonique de l'amylose AL. Elle n'est
identifie que dans 10% des cas. On note la prsence de l'empreinte des dents sur les bords latraux de la langue.
La langue est parfois tellement paisse qu'elle empche la nutrition satisfaisante du patient et indique la mise en
place d'une nutrition entrale par sonde nasa-gastrique.

Figure 4 Macroglossie chez une patiente atteinte d'amylose AL

D'autres muscles de l'organisme peuvent tre infiltrs par les dpts amylodes AL. On voque alors une myopa-
thie amylode avec syndrome myogne l'lectromyogramme (EMG) et parfois rhabdomyolyse.
L'infiltration articulaire par dpts mylodes AL peut entraner la dformation des articulations. L'infiltration la
plus classique est celle des structures ligamentaires de l'paule entranant une dformation de l'paule en paulette
ou pad-shoulder (Figure 5).

UE 7 - ITEM 217 AMY LOSES 371 ..

 Figure s. Signe de l'paulette (paule droite) chez un patient atteint d'amylose AL

1.1.5.3. Anomalies de la coagulation induites par l'amylose AL

o Les saignements sont une complication srieuse de l'amylose AL. La forme la plus commune en est le purpura
li la fragilit des vaisseaux infiltrs par la substance amylode (localisation frquente du purpura= zone pri-
orbitaire signe de l'endoscopiste [Figure 6]).
o Le dficit en facteur X classiquement associ l'amylose AL et rendu responsable des saignements n'est observ
que chez 5 % des patients.
o L'anomalie hmatologique la plus frquemment observe au cours de l'amylose AL est l'allongement du temps
de thrombine.

Figure 6. Purpura pri-orbitaire chez une patiente atteinte d'amylose AL:

signe de l'endoscopiste

~ 372 AMYLOSES 1 UE 7 - ITEM 217

 ' UE 7 Item 217 :
............................

1.2. Diagnostic de confirmation de l'amylose AL

...1 ...
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

En prsence d'une suspicion clinique d'amylose AL tablie sur les symptmes exposs dans le prcdent 1
! chapitre, la dmarche diagnostique doit passer par 3 tapes: identifier un dpt d'amylose tissulaire, confirmer !
[_ _ _ ~~-~~~~~~-~-~-~~-~~~-~~-~~-~~-~~~~~-~~-~-~~-~~=:-~~~~-~~~-:-~~~-~~~-~~~~:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ !
1. 2.1. Identifier un dpt d'amylose AL

1.2.1.1. Par l'analyse histologique avec colorations spcifiques

L'amylose est une maladie dont le diagnostic de confirmation est histologique. Il est pos par l'identification
de dpts protiques Rouge Congo positifs. L'idal serait de pouvoir prlever le tissu pathologique soit le rein, le
cur, le nerf.
Cependant, en raison du caractre hmorragique des biopsies de tissu amylode, de la ralisation difficile de cer-
tains prlvements (biopsie myocardique) et du caractre multisystmique de la pathologie amylode, des sites
de rfrence pour les biopsies ont t proposs. Il s'agit de la biopsie de sous-muqueuse rectale, de l'aspiration de
graisse sous-cutane et de la biopsie de glandes salivaires accessoires.
Les dpts sont initialement dtects en coloration standard hmatoxyline-osine-safran (HES). Dans un
second temps, la coloration Rouge Congo identifie des dpts rouges ayant la particularit de prsenter une bir-
fringence vert-pomme en lumire polarise, pathognomonique du dpt amylode (Figure 7). D'autres colorants
peuvent mettre en vidence la substance amylode, tels que la Thioflavine T ou le Bleu Alcian.
La technique d'identification des dpts amylodes par le Rouge Congo est valable quel que soit le type de dpt
amylode (AL, AA, transthyrtine ou autre).

Figure 7 Coloration Rouge Congo (A) d'un dpt d'amylose avec aspect jaune-vert en lumire polarise
(B) (culture de fibroblastes avec synthse d'amylose AA in vitro)

U E 7- ITEM 217 1 AMYLOSES 373 ~

 1.2.1.2. Par immuno-histochimie
La nature amylode du dpt identifi en HES et en Rouge Congo peut tre galement confirme par immuno-
histochimie en utilisant des anticorps anti-composant P. Le composant est prsent dans tous les dpts amylodes
et l'immuno-histochimie an ti-composant Pest une deuxime mthode de confirmation de la nature amylode du
dpt.
1.2.2. Identifier la nature AL du dpt
1.2.2.1. Par immuno-histochimie
Lorsque le dpt amylode a t identifi, il est ncessaire de le typer. On utilise des anticorps anti-chanes lgres
d'immunoglobuline donc anti-kappa et anti-lambda dans le cadre d'une technique d'immunofluorescence sur
prlvement congel. Cette technique est dlicate et comporte des faux positifs quand les chanes lgres dtectes
sont celles du sang qui contaminent le prlvement au lieu d'tre celles formant le dpt amylode, et des faux
ngatifs en raison de la variabilit intrinsque des chanes lgres.
1.2.2.2. Par spectromtrie de masse
L'analyse protomique par spectromtrie de masse peut contribuer l'identification des protines formant le
dpt amylode. C'est une technique en dveloppement qui peut ncessiter une phase de microdissection du
dpt au laser et sa place en diagnostic de routine n'est pas tablie.

1.2.3. Identifier une gammapathie monoclonale

La recherche de la gammapathie peut tre srique et/ou urinaire.

1.2.3.1. Diagnostic d'une gammapathie monoclonale srique

Dpistage de la gammapathie par l'lectrophorse des protines sriques: cet examen permet de dpister un
pic dans la zone de migration des gammaglobulines.
Immunofixation des protines sriques: cet examen permet d'identifier la nature du pic rvl par l' lectro-
phorse des protines sriques. Il type la chane lourde et la chane lgre de l'immunoglobuline monoclonale,
exemple: IgG lambda ou IgM kappa (qui peut tre isole et non dcele par l'lectrophorse) .
Dosage des chanes lgres libres sriques (dosage srique immuno-nphlmtrique): cet examen quantifie
le taux des chanes lgres libres kappa et le taux des chanes lgres libres lambda dans le srum. Un ratio kappa/
lambda est ensuite tabli. Si le ratio est infrieur ou suprieur la norme tablie par le laboratoire, il met en vi-
dence la scrtion excessive d'une chane lgre par rapport l'autre. Ce ratio permet donc de dpister la chane
lgre prcurseur de l'amylose AL. Le suivi du ratio permet d'valuer la rponse au traitement de l'amylose AL.
1.2.3.2. Diagnostic d'une gammapathie monoclonale urinaire
La protinurie de Bence-Jones. La protinurie de Bence-Jones correspond l'identification de chanes lgres
d'immunoglobulines dans les urines. Cette protinurie ne positive pas la bandelette urinaire et doit donc tre
recherche spcifiquement. La protinurie de Bence-Jones peut tre positive isolment en l'absence de pic l' lec-
trophorse des protides sriques, en particulier dans les mylomes multiples chanes lgres. De faon notable,
dans cette situation, il existe un composant donal sanguin (une chane lgre) qui n'est pas vu l'lectrophorse,
associ une hypogammaglobulinmie profonde l'lectrophorse des protides.

2. Diagnostiquer une amylose AA (Tableau 1)

L'amylose AA est galement dnomme amylose secondaire ou amylose ractionnelle ou inflammatoire.
Son apparition est lie un contexte particulier qui est celui d'une maladie inflammatoire chronique prexistante.
l'oppos de l'amylose AL, elle est paui-syrnpto:natique sur le plan clinique et sa dcouverte est souvent fortuite.
Elle se manifeste essentiellement via la nphropathie amylode.

374 A MY~O SES UE 7 - ITEM 21 7

 '
' UE7 Item 217
......................

o Elle concerne 4,5 personnes par million par an.

o Lorsqu'une amylose est diagnostique, dans 1 2 cas sur 10 il s'agit d'une amylose AA. Ces chiffres peuvent varier
suivant les pays car dans certains pays o les maladies l'origine de l'amylose AA sont trs reprsentes la dtec-
tion d'une amylose AA peut tre au moins aussi frquente voire plus que celle d'une amylose AL.

2.10 Diagnostic clinique

2.1..1.. La nphropathie amylode AA
o Elle se dpiste par le suivi rgulier des populations risque d'amylose AA (cf. ci-dessous). Le suivi comprend une
valuation rgulire de la protinurie des 24 h et de la clairance de la cratininmie. La fonction rnale dcrot
rgulirement aboutissant l'insuffisance rnale terminale et la dialyse.
o Elle se complique d'hypertension artrielle dans 20 35% des cas. La glomrulopathie amylode AA peut s'asso-
cier un diabte insipide nphrognique ou une acidose tubulaire.
o Le diagnostic de confirmation est tabli par l'analyse anatomo-pathologique d'une biopsie rnale.

2.1..2. Autres manifestations cliniques

- Entropathie amylode AA: elle peut se manifester par des nauses, de la diarrhe, de la constipation ou
une malabsorption et constitue un facteur de gravit. Elle s'associe souvent une hpatomgalie voire une
splnomgalie, habituellement sans complication.
- Cardiopathie amylode AA: rare, 10% des cas, survient aprs plusieurs annes d'insuffisance rnale. Possde
les caractristiques de la cardiopathie amylode AL.
- La thyrodopathie amylode AA: elle est le plus souvent asymptomatique et quelquefois de dcouverte fortuite
mais peut se manifester par un goitre croissance rapide (apparition du goitre en quelques mois).

Tableau 1. COMPARAISON DE LA DMARCHE CLINIQUE ENTRE L'AMYLOSE AL ET L'AMYLOSE AA

~-~ ------------------------ ---~~-----~----

AMYLOSE AL AMYLOSEAA
Cur
Rein Rein+++
Nerf priphrique Tube digestif
Organes impliqus
Et tous les autres organes sauf le Thyrode (goitre)
corps vitr et le systme nerveux Cur (rare)
central
Coloration Rouge Congo avec bi- Coloration Rouge Congo avec bi-
Diagnostic histologique de
rfringence jaune vert en lumire rfringence jaune vert en lumire
dpistage
polarise polarise

lmmunofluorescence avec anticorps

Diagnostic de confirmation lmmunohistochimie avec anti-SAA
anti-lambda et anti-kappa

Protomique
Difficults de typage de l'amylose Protomique
Microscopie lectronique

Recherche d'une gammapathie

monoclonale srique et urinaire Diagnostic tiologique d'un
Bilan complmentaire
Dosage des chanes libres kappa et syndrome inflammatoire prolong
lambda

UE 7 - ITEM 217 AMYLOSES 375 ...

 2.2. Les patients risque d'amylose AA
Il s'agit de tous les patients qui prsentent un syndrome inflammatoire prolong avec une lvation prolonge (le
plus souvent sur plusieurs annes) des marqueurs de l'inflammation: C ractive protine (CRP) et srum amy-
lode A (SAA).
L'excs de SAA n'est pas mtabolis de manire satisfaisante par l'organisme ce qui entrane le dpt de SAA dans
les tissus et notamment dans le glomrule rnal. La SAA est une protine qui possde des proprits amylodo-
gnes intrinsques et favorise donc la formation des dpts.
Le profil des patients risque, dans les pays occidentaux, a volu au cours des annes. Initialement, il s'agis-
sait de patients atteints d'infections bactriennes avant l're des antibiotiques (tuberculose par exemple). Puis, il
s'agissait de patients atteints de rhumatismes inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatode. Ces
patients sont actuellement bien contrls par les biothrapies et le nombre d'entre eux qui prsentent une amylose
AA est en rgression.
Actuellement, dans les pays occidentaux, les patients les plus risque sont essentiellement ceux qui prsentent un
syndrome auto-inflammatoire comme la fivre mditerranenne familiale, le TNF-a receptor associated periodic
syndrome (TRAPS) et le syndrome hyper-IgD. Certains syndromes inflammatoires dont la cause n'est pas iden-
tifie peuvent galement se compliquer d'amylose AA.

2.3. Diagnostic de confirmation de l'amylose AA

2.3.1. Par l'analyse histologique avec colorations spcifiques (cf 1.2.2.1.)

2.3.2. Par immunohistochimie

Lorsque le dpt amylode a t identifi, il est ncessaire de le typer. On utilise des anticorps anti-SAA dans le
cadre d'une technique d'immuno-histochimie. La technique d'immunohistochimie avec anti-SAA est fiable et
permet de correctement typer le dpt dans la plupart des cas.

2.J.J. Par spectromtrie de masse (cf 1.2.2.2.)

3 Conclusion
Diagnostiquer une amylose c'est tout d'abord la suspecter sur des arguments cliniques, en second la confirmer sur
le plan histologique grce des colorations spcifiques et la typer avec l'aide de l'immunohistochimie. Le typage
de l'amylose est extrmement important car le type d'amylose dtermine le traitement du patient.

~ Rfrences
1. G. Grateau, M.D. Benson, M. Delpech. Les amyloses. 2000, Flammarion diteur.
2. N. MagyBertrand. Les nouveaux outils diagnostiques et pronostiques de l'amylose systmique. Mdecine et thrapeutique 2013 ;
19, 22936.

~ 376 AMYLOSES 1 UE 7 - ITEM 217

 ' UE7 Item 217 :
..........................

POINTS CLES: AMYLOSES

1. L'amylose est une maladie rare dont les 2 principaux types sont l'amylose AL (ou amylose immu-
noglobulinique) et l'amylose AA (ou amylose ractionnelle).
2. L' amylose est une maladie de diagnostic histologique. Les dpts de substance amylode quel
que soit leur type dans les tissus sont colors en rouge par le Rouge Congo et ont une colora-
tion jaune-verte en lumire polarise. Le typage de l'amylose s'effectue par immunoh istochimie
avec des anticorps spcifiques: anti-chanes lgres d'immunoglobulines pour l'amylose AL et
anti-SAA pour l'amylose AA. Le typage peut tre dans les cas difficiles affin par l'utilisation de
la spectromtrie de masse.

3 L'amylose AL est le type d'amylose le plus frquent. Il est associ la prsence dans le sang et/
ou les urines du patient d'une gammapathie monoclonale.
4 Le prcurseur du dpt amylode est une chane lgre d'immunoglobulines le plus souvent
lambda et parfois kappa.
5 Les signes cliniques de l'amylose AL sont trs varis. Les seuls organes qui ne sont pas concerns
par les dpts sont le vitr et le systme nerveux central.
6. Les dpts sont principalement localiss dans le cur, le rein et le systme nerveux priph-
rique. Parmi les autres atteintes cliniques de l' amylose AL on retient:
- La macroglossie quasi-pathognomonique de ce type d'amylose
- Le signe de l'paulette caractristique d' une infiltration des structures ligamen t aires de
l' paule
- Le purpura pri-orbitaire ou signe de l'endoscopiste .
7 L'amylose AA survient dans le sillage d'un syndrome inflammatoire prolong insuffisamment
contrl . La protine SAA secrte en mme temps que les protines de l' inflammation se d-
pose principalement dans le rein et entrane un synd rome nphrotique avec volution spontane
vers l'insuffisance rnale terminale.
8. Les maladies l'origine de l'amylose AA sont les maladies infectieuses non traites , les rhu-
matismes inflammatoires, les maladies auto-inflammatoires comme la fivre mditerranenne
familiale.
9 L'amylose AA est systmique, hormis le rein et le tube digestif les dpts sont peu symptoma-
t iques. La cardiomyopathie est rare et tardive.

+++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. L'amylose AL est nettement plus frquente que l'amylose AA.

2. Le diagnostic d'amylose AA peut difficilement tre voqu en l'absence de syndrome inflamma-
toire biologique prolong ou d'antcdents vocateurs: rhumatisme inflammatoire par exemple.
3 Le diagnostic d'amylose AL ne peut pas tre voqu en l'absence de gammapathie monoclonale.
4 La card iomyopathie amylode AL est une cardiomyopathie dans laquelle la fonction ventricu-
laire gauche est longtemps conserve. Il s'agit initialement d'une dysfonction diastolique pure.
L'augmentation de l'paisseur du septum est argument trs vocateur de l'tiologie amylode
de la cardiomyopathie.

UE 7- ITEM 217 1 A MYLOSES 377 <1111

 Item 221. Hypertension artrielle de l'adulte.
Item 237 Acrosyndromes (phnomne de Raynaud, rythermalgie, acrocya-
nose, engelures, ischmie digitale)
Item 249. Amaigrissement tous les ges.
Item 254. dmes des membres infrieurs localiss ou gnraliss.
Item 272. Splnomgalie.
 ' ...... __________
UE 8 _ ltem221~
1

1. Expliquer l'pidmiologie, les principales causes et OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX

l'histoire naturelle de l' HTA de l'ad ulte -+ Expliquer l'pidmiologie, les principales causes et
2 . Prise en charge initiale d'une hypertension de l'adulte l'histoire nat urelle de l' hypertension artrielle de l'adulte.
3 Argumenter l'attitude thrapeutique et planifi er le -+ Raliser le bilan initial d'une hypertension artrielle
suivi du patient de l'adulte.

4 Suivi d'un patient hypertendu -+ Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi

du patient.
-+ Dcrire les principes de la prise en charge au lon g cours.

MOTS CLS : Automesure ; Hyperaldostronisme; Hypercortisolisme; Hypertension artrielle ; Maladies cardio-

vasculaires ; Phochromocytome; Stnose artre rnale ; Syndrome d'apnes du sommeil ; Traitement.

1. Expliquer l'pidmiologie, les principales causes

et l'histoire naturelle de l'HTA de l'adulte
L'hypertension artrielle (HTA) est la premire maladie chronique dans le monde. Elle augmente le risque d'acci-
dent vasculaire crbral, de maladie coronarienne, d'insuffisance cardiaque, d'insuffisance rnale et de troubles
cognitifs, et a t l'origine de 7 8 millions de dcs dans le monde en 2011. Le traitement antihypertenseur
rduit les complications cardiovasculaires. En France on estime douze millions le nombre de patients traits
pour une HT A.

1.1. Dfinition
La dfinition de l'HTA a t volutive car il s'agit d'une dfinition arbitraire, base sur les tudes d'observation.
En effet, la pression artrielle (PA) a une distribution unimodale dans la population et une relation continue avec
le risque cardiovasculaire. L'usage de valeurs seuil a t privilgi afin de simplifier l'approche diagnostique et
thrapeutique dans la pratique quotidienne.
Ainsi, la dfinition de la HT A est classiquement :
- une lvation de la PA systolique (PAS) 140 millimtres de mercure (mmHg) ou plus ;
et/ou
- une lvation de la PA diastolique (P AD) 90 mmHg ou plus ;
mesures dans des conditions strictes de repos physique et psychique c'est--dire un patient en position de
relchement musculaire, assis ou couch, silencieux, avec un appareil de mesure valid et vrifi et un brassard
adapt la circonfrence du bras du patient.
Ces mesures doivent tre constates plusieurs reprises lors de trois consultations successives sur une priode
plus ou moins longue en fonction de la svrit des chiffres constats et du contexte clinique.

UE 8- ITE M 221 1 H YP ERTENSIO N ART RI EL LE DE L' ADU LTE 381 <11111

 La mthode la plus classique pour mesurer laPA est la mesure clinique ou de consultation. La variabilit de laPA
d'une part, et l'existence d'autre part de ractions d'alarme justifient de plus en plus l'utilisation de techniques
de mesure ambulatoire de la PA (automesure tensionnelle, holter tensionnel des 24 hou MAPA) pour valuer la
ralit du niveau tensionnel, tant la phase diagnostique initiale qu'au cours du suivi. Avec ces mthodes, le seuil
pour le diagnostic d'HTA est de 135/85 mmHg pour la moyenne des valeurs diurnes de MAPA et de l'automesure
domicile. En effet, de nombreuses tudes ont pu tablir que ces seuils correspondaient aux valeurs de normalit
dfinies classiquement au cabinet mdical.

1.2. Physiopathologie de l'hypertension artrielle essentielle

Dans la grande majorit des cas, l'HTA est dite essentielle, rsultant d'un cumul de facteurs gntiques et envi-
ronnementaux.
Plusieurs gnes sont impliqus dans la rgulation de la PA via diffrents systmes neuro-hormonaux (systme
rnine-angiotensine-aldostrone, systme nerveux sympathique ... ) et la susceptibilit gntique se traduit par
une incidence plus leve de l'HT A chez les enfants de parents hypertendus, ainsi que par une prvalence plus
leve de l'HTA dans certaines populations (Afro-Amricains par exemple).
Les facteurs environnementaux qui vont favoriser la survenue d'une HT A sont :
- Un excs de poids;
- Une alimentation riche en sel, et pauvre en fruits et lgumes;
- Une consommation trop importante d'alcool;
- La consommation excessive de rglisse ;
- Une activit physique insuffisante;
- Le tabac ;
- La contrainte psychologique (stress) ;
- L'ge: le risque d'hypertension artrielle augmente avec l'ge.

1..2.1.. Un facteur majeur du risque cardiovasculaire

L'lvation chronique de la PA va entraner des modifications de la structure et de la fonction du systme artriel
qui vont favoriser la survenue de complications cardiovasculaires. Celles-ci sont multiples et incluent :
- au niveau crbral, les accidents vasculaires crbraux ischmiques et hmorragiques et les dmences
(vasculaires et Alzheimer),
- au niveau cardiaque, l'insuffisance coronaire, l'infarctus du myocarde et l'insuffisance cardiaque. L'HTA
favorise galement la survenue de fibrillation atriale,
- au niveau rnal, l'insuffisance rnale chronique,
- au niveau aortique, la dissection aortique et l'anvrysme de l'aorte,
- au niveau artriel priphrique, un risque d'athrosclrose.
Il existe une relation positive et continue entre le niveau habituel de la PA et le risque ultrieur de complications
cardiovasculaires. Ainsi, une augmentation de 20 mmHg de la PA systolique ou de 10 mmHg de la PA diastolique
est associe un risque doubl de mortalit par accident vasculaire crbral (AVC) et par accident coronaire ou
par d'autres complications cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, anvrysmes, etc.). Avant 55 ans, PAS et PAD
contribuent de faon comparable au risque cardiovasculaire. Au-del de 55 ans, la PA systolique est plus troite-
ment lie au risque cardiovasculaire que la PA diastolique car la PAD atteint un plateau voire diminue avec l'ge.
La PA est un des facteurs du risque cardiovasculaire les plus aisment modifiables. De nombreux essais contrls
ont dmontr que le surrisque li l'HTA tait en grande partie corrig grce la baisse tensionnelle induite par
le traitement.

~ ]82 HYPERTENSION ART RIE L LE DE L ' A D UL TE 1 UE 8 - ITE M 221

 . UE8 Item 221
.......................... . . .

1.3. Prvalence de l'HTA et facteurs de risque associs

En France, selon une enqute rcente (Etude Nationale de Nutrition Sant 2007), la prvalence de l'HTA tait de
31,0% dans la tranche d'ge 18-74 ans. Elle augmentait avec l'ge et tait plus leve chez les hommes (34,1 %)
que chez les femmes (27,8 %). Cette prvalence est encore plus importante dans la population plus ge o elle
atteint plus de 60 %. La moiti des adultes hypertendus (52,2 %) taient au courant de leur HTA. Parmi les hyper-
tendus traits, la moiti tait contrle.
Les principaux facteurs de risque (FDR) qui peuvent tre associs l'HT A sont l'hypercholestrolmie, le diabte
de type 2, le surpoids, le tabagisme et la sdentarit. Il conviendra de rechercher systmatiquement ces facteurs
chez un hypertendu rcemment diagnostiqu car leur prise en charge spcifique participera la correction du
surrisque cardiovasculaire de l'individu. Les dernires recommandations de la Socit Franaise d'HTA ne pr-
conisent plus de calculer le risque cardiovasculaire car ce calcul ne modifie ni le seuil d'intervention ni l'objectif
tensionnel. En revanche, la dtection de l'ensemble des facteurs modifiables du risque reste indispensable chez les
hypertendus afin qu'ils puissent bnficier d'une prise en charge spcifique le cas chant.

2. Prise en charge initiale d'une hypertension de l'adulte

Le bilan initial d'un hypertendu va consister dterminer d'une part la svrit initiale des chiffres tensionnels et
d'autre part sa tolrance et son retentissement clinique et paraclinique. Ce bilan a pour but galement de dtecter
des signes vocateurs d'HT A secondaire.

2.1. Classification de l'HTA et retentissement clinique

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.... ... '

... . ''

~:.; Lors du diagnostic d'une HTA et avant la mise en place d'un traitement, il est utile de mesurer la PA aux : .:
deux bras puis en position couche et debout pour rechercher une anisotension et une hypotension
1 orthostatique. l
... ...
... ...
... .

........................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................

L'interrogatoire et l'examen clinique s'attacheront rechercher des signes fonctionnels traduisant le retentisse-
ment de l'HTA sur le cerveau (accident ischmique transitoire (AIT), AVC), les yeux (phosphnes, troubles de
la vision), le cur (angor, dyspne d'effort, dmes des membres infrieurs) et le systme vasculaire en gnral
(claudication intermittente, palpation des pouls, recherche de souffles vasculaires).

UE 8 - ITEM 22 1 1 H YPERTENSION ARTRIE L LE DE L'ADULTE 383 ..

 2.2. Recommandations la phase initiale
en cas de suspicion d'HTA permanente
Les dernires recommandations de la Socit Franaise d'Hypertension Artrielle (SFHTA) ont simplifi les exa-
mens indispensables la phase initiale de la prise en charge. Il est ainsi recommand :
1. de mesurer la PA en dehors du cabinet mdical pour confirmer l'HTA, avant le dbut du traitement anti-
hypertenseur mdicamenteux (automesure ou MAPA), sauf en cas d'HTA svre (PA suprieure ou gale
180/110 mmHg).
2. de mettre en place les mesures hygino-dittiques (et leur suivi) :
~ rduire une consommation excessive de sel,
~ pratiquer une activit physique rgulire,
~ rduire le poids en cas de surcharge pondrale,
~ rduire une consommation excessive d'alcool,
~ privilgier la consommation de fruits et de lgumes,
~ interrompre une intoxication tabagique.
3. de raliser un bilan paraclinique initial comportant systmatiquement :
~ un bilan biologique comportant ionogramme sanguin, cratininmie avec dbit de filtration glomrulaire
estim, glycmie jeun, bilan lipidique et protinurie, la recherche de la microalbuminurie n'est
recommande que chez le diabtique,
~ un lectrocardiogramme de repos
Une hypokalimie, une insuffisance rnale, une protinurie doivent faire suspecter une HTA secondaire.
ce stade, et en l'absence de signes cliniques ou paracliniques d'orientation, il n'y a pas lieu de pratiquer
systmatiquement d'chographie cardiaque ou d'examens d'imagerie rnale ou artrielle.
Le fond d'il (FO) ne sera prescrit qu'en cas d'HTA svre la recherche d'arguments pour une HTA acclre
ou maligne (FO stade III-IV) ou en cas de diabte associ.
4. d'organiser une consultation d'information et d'annonce de l'HTA:
Cette consultation ncessite un temps ducatif et une coute ddie pour :
~ informer sur les risques lis l'HT A,

~ expliquer les bnfices dmontrs du traitement antihypertenseur,

~ fixer les objectifs du traitement,
~ tablir un plan de soin court et long terme,
~ changer sur les raisons personnelles (avantages et inconvnients) de suivre ou de ne pas suivre le plan de
soin personnalis (balance dcisionnelle).

2.3. Seuils dcisionnels et dlais pour la dcision de traiter

Il n'existe pas de consensus rel concernant la dure raisonnable avant l'instauration d'un traitement
pharmacologique chez un hypertendu lger modr. En revanche, en cas d'HTA svre, le traitement
pharmacologique doit suivre immdiatement la confirmation diagnostique. Certaines recommandations
proposent d'attendre plusieurs semaines plusieurs mois avant d'introduire un traitement antihypertenseur
chez des hypertendus lgers modrs sans FDR associs. Les recommandations Franaises, plus pragmatiques,
reconnaissent les limites et la latence d'efficacit de la mise en place des rgles hygino-dittiques (cf. plus bas) et
prconisent d'associer immdiatement un traitement mdicamenteux celles-ci chez tous les patients hypertendus
confirms.

~ ]8lf H YP ERTEN SI ON A RT RI E LLE D E L 'ADULTE 1 UE 8 - ITE M 221

 : UE 8 Item 221 :
............................

- - -- - - -

Tableau 1. BNFICES TENSIONNELS ATTENDUS DES TRAITEMENTS NON MDICAMENTEUX DE L'HTA

Cible Intervention Effet attendu sur la PAS

Maintenir un IMC normal (18,5-25 kg/m') Perte de poids de 10 kg 5-20 mm Hg

Cibler des apports infrieurs 6 g/j

Rduire la consommation de sel 2-8 mm Hg
de chlorure de sodium -
Pratiquer une activit arobie rgulire
Lutter contre la sdentarit 4-9 mm Hg
d'au minimum 20 min, 3 fois/semaine

Limiter la consommation 2 verres/j (30 ml

Lutter contre la consommation
d'thanol) chez les hommes et 1 verre/j chez 2-4 mmHg
excessive d'alcool
les femmes et les personnes de faible poids

IMC: indice de masse corporelle; PAS : pression artrielle systolique.

3 Argumenter l'attitude thrapeutique

et planifier le suivi du patient
Il y a en France plus de 120 spcialits pharmaceutiques, rparties en 8 classes principales, destines au traitement
de l'HTA. Dans l'ordre d'apparition sur le march, ce sont les diurtiques, les antihypertenseurs centraux, les bta-
bloquants, les alpha-bloquants, les inhibiteurs des canaux calciques et les antagonistes du systme rnine-angio-
tensine (SRA), eux-mmes rpartis en inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), antagonistes des rcepteurs de
l'angiotensine 2 (ARA2) et plus rcemment inhibiteurs de la rnine. Ces produits sont mis sur le march des doses
choisies pour entraner une baisse similaire de la PA. Ils sont donc quipotents sur le plan tensionnel dans la po pu-
lation gnrale des hypertendus. Il est actuellement dmontr que la rduction du risque cardiovasculaire est avant
tout dpendante de la baisse de la PA, quelle que soit la classe d'antihypertenseurs utilise parmi les 5 classes prin-
cipales que sont les diurtiques, les btabloquants, les inhibiteurs des canaux calciques, les IEC et les ARA2. Dans
l'HTA essentielle non complique, les essais cliniques avec ces 5 classes d'antihypertenseurs ont montr un bnfice
sur la morbi-mortalit cardiovasculaire; elles doivent tre privilgies au cours des phases initiales de la titration.
Le traitement mdicamenteux initial, selon les dernires recommandations de la Socit Franaise d'Hyper-
tension Artrielle (SFHTA), s'intgre plus globalement dans le plan de soins des 6 premiers mois qui se dfi-
nit ainsi:
1. Obtenir un contrle de la pression artrielle dans les 6 premiers mois :
~ Les visites au cabinet mdical doivent tre mensuelles, jusqu' l'obtention de l'objectif tensionnel.
~ L'objectif tensionnel, y compris chez les diabtiques et les patients avec maladies rnales, est d'obtenir
une pression artrielle systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et une pression artrielle diastolique
infrieure 90 mmHg, confirmes par une mesure de la PA en dehors du cabinet mdical.
~ Des objectifs plus ambitieux peuvent tre proposs chez certains patients, aprs avis spcialis.

~ Aprs 80 ans, il est recommand :

- de fixer un objectif de pression artrielle systolique< 150 mmHg, sans hypotension orthostatique,
- de ne pas dpasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs,
-d'valuer les fonctions cognitives (au moyen du test Mini-Mental State Examination (MMSE)).
2. Privilgier les cinq classes d'antihypertenseurs qui ont dmontr une prvention des complications
cardiovasculaires chez les hypertendus :
~ Par ordre d'anciennet, il s'agit des diurtiques thiazidiques, des btabloquants, des antagonistes calciques,
des IEC et des ARA2.

UE 8- ITEM 221 1 HYPERTENSION ARTRIEL LE DE L' AD ULTE 385 <lill

 ~ Les btabloquants apparaissent moins efficaces que les autres classes pour la prvention des accidents
vasculaires crbraux.
3. Individualiser le choix du premier traitement antihypertenseur:
~ L'initiation du traitement antihypertenseur par un ARA2 ou un IEC est associe une persistance plus
leve que l'initiation du traitement par un diurtique ou par un btabloquant, pour des raisons la fois
d'efficacit et de tolrance (le terme de persistance intgre les notions d'efficacit et de tolrance au
traitement, qui font qu'un traitement persiste sur l'ordonnance) ; les antagonistes calciques tant en
position intermdiaire.
~ Chez le patient diabtique partir du stade de micro-albuminurie et l'hypertendu avec protinurie, dbuter
au choix par un IEC ou un ARA2.
~ Au sein d'une mme classe, il existe des diffrences pharmacologiques entre les mdicaments qui ont des
consquences sur l'efficacit et la tolrance (par exemple, les molcules les plus anciennes sont souvent
moins puissantes et vont peiner couvrir le nychtmre, ou encore les dmes des membres infrieurs
provoqus par les inhibiteurs calciques auront une incidence variable selon la molcule choisie dans cette
classe thrapeutique).
~ Privilgier les mdicaments dont la dure d'action permet une prise par jour.
4. Associer deux principes actifs :
~ Prfrentiellement en un seul comprim (bithrapie fixe), si la monothrapie ne permet pas le contrle de la
pression artrielle aprs un mois de traitement.
~ En cas d'objectif tensionnel non atteint, plusieurs combinaisons (en termes de dose et de composition)
peuvent tre essayes avant le passage une trithrapie antihypertensive.
~ En cas de ncessit d'une trithrapie, en prvention primaire et en l'absence de contre-indications ou
d'intolrance, celle-ci doit tre base sur une association d'un antagoniste du SRA (IEC ou ARA2), d'un
diurtique thiazidique et d'un inhibiteur calcique.
~ L'association des antagonistes du SRA (IEC, ARA2, inhibiteur de la rnine) n'est pas recommande.
~ L'association btabloquant - diurtique augmente le risque de diabte.
5. S'assurer de la bonne tolrance :
~ Les mdicaments antihypertenseurs peuvent parfois s'accompagner d'effets indsirables. Ces effets
indsirables sont rversibles l'arrt du traitement, et un autre antihypertenseur doit tre prescrit.

Les effets indsirables su rviennent relativemen t frquemme nt avec les traitements antihyperte nseu rs.
Certai ns sont communs l'e nsemble des classes, et s'expliquent par la ba isse rapide et / ou trop
importante de la PA (asthn ie, ma laise, ve rtige, voire dysfonction rectile), d'autres sont spcifiq ues de
chaque classe. Les plus classiques sont:
- Btabloquants: bradycard ie, troubles de la conduction, bronc hospasme, acrosyndrom e
- Diurtiqu es th iazidiques : hypokalimie, dshydratation, hyperuricmie goutte
- Inhi bite urs calc iques (dihydropyridines) : flushs , tachycardies, dmes des membres infrieurs
- 1EC : hyperkalimie, dgradatio n in itiale de la fonction rnale, toux. Les angiodmes so nt
exceptionnels mais peuvent menacer le pronostic vital.
- ARA2 : hyperkalim ie, dgradation initiale de la fonction rnale.
Certaines associations diminuent l'incidence de survenue d'effets indsirables:
- L'association d'u n antagoniste du SRA et d'un diu rtique thiazi dique diminue le risque de
dys kalimie.
- L'association d'un btabloquant et d'un inhibiteu r des canaux calciques de type dihydropyridine
va diminuer le risq ue de tachycardie.
L'association d'un antagoniste du SRA et d'un inhibiteur calcique va diminue r le risque d'dme
des mem bres infrieurs .
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.... 386 H YPER TE NS ION ART RIE LLE DE L ' ADUL TE UE 8- ITEM 221
 ' ....... __________
UE 8 _ Item 221 :
~ ~ --

~ S'assurer de l'absence d'hypotension orthostatique, en particulier chez le sujet g, le patient insuffisant

rnal ou le patient diabtique.
~ Aprs chaque introduction ou adaptation posologique des antagonistes du SRA et/ou des diurtiques, ou
aprs un vnement intercurrent, il est recommand de raliser un ionogramme sanguin avec cratininmie
et dbit de filtration glomrulaire estim.
~ Les diurtiques, IEC, ARA2 et inhibiteurs de la rnine doivent tre arrts transitoirement en cas de
situation de dshydratation.
Au terme de ces 6 mois, la PA doit tre quilibre avec un traitement tolr chez une grande majorit de patients.
Le rythme des visites pourra alors s'espacer ainsi que celui de la surveillance biologique. Chez les patients non
contrls sous trithrapie, un bilan la recherche d'une cause de rsistance devra tre effectu.
Aprs une complication cardiovasculaire, essentiellement coronaire, les traitements de la prvention secondaire
prennent le pas sur les traitements antrieurs de l'hypertendu. Pour autant, le contrle tensionnel restera une
priorit chez cet individu. Ainsi, chez ces patients, il sera frquemment prescrit une association btabloquant -
antagoniste du SRA (indication en post-infarctus du myocarde, ou pour l'insuffisance cardiaque) qu'il convien-
dra si ncessaire de titrer, en cas de PA non contrle, par l'adjonction d'un inhibiteur calcique ou d'un diurtique
selon les cas. Le recours aux autres classes thrapeutiques sera parfois ncessaire en cas de rsistance ou d'intol-
!ance aux classes thrapeutiques prcdemment prescrites.

4 Suivi d'un patient hypertendu

Il est principalement clinique, sur une base trimestrielle puis semestrielle, voire plus espace sous couvert d'une
autosurveillance au domicile une fois la phase de titration passe et la PA contrle. Le suivi pourra tre assur
conjointement par un spcialiste d'organe (cardiologue, nphrologue, neurologue, mdecin vasculaire ... ) en cas
de complications associes ou ponctuellement en cas d'HTA rsistante. La frquence des bilans paracliniques
avait t propose dans les recommandations de la Haute Autorit de Sant (HAS) 2005 (officiellement suspen-
dues mais restant pertinentes).

Tests complication : priodicit Surveillance dans des situations particulires

de la surveillance

Plus souvent si l'objectif tensionnel

PA 3-6 mois
(< 140 et< go mm Hg) n'est pas atteint

Interrogatoire et examen Plus souvent s'il y a des symptmes

12 mois
cardiovasculaires cardiovasculaires

Recherche de protinurie 12 mois

Avant et juste aprs la mise en place d'un traitement

Cratininmie 1-2 ans diurtique ou inhibiteur du systme rnine-
angiotensine, avec une mesure de kalimie

Plus souvent en cas d'intolrance au glucose, de

Glycmie 3 ans, si initialement normale diabte, ou de modification importante du poids et
du mode de vie

Cholestrol total et Plus souvent si les valeurs initiales sont anormales,

HDL, triglycrides 3 ans, si intialement normaux en cas de traitement hypolipidmiant ou de
(LDL calcul) modification importante du poids ou du mode de vie

ECG 12 drivations 3 ans si initialement normal Si l'interrogatoire ou l'examen le justifient

ECG : lectrocardiogramme ; HDL : high density lipoproteins ; LDL : low density lipoproteins ; PA : pression artrielle.

UE 8- ITEM 221 HYPER TENSION ARTRIELLE DE L'ADULTE 387 ....

 4.1. HTA rsistante- HTA secondaire
La grande majorit des patients hypertendus ont une HTA essentielle. Une cause, essentiellement hormonale,
sera retrouve chez seulement 5 10 % des patients prsentant une HTA. Ces causes tant le plus souvent
curables, il conviendra de les voquer d'emble, ds le diagnostic, en cas de contexte vocateur (sujet jeune, HT A
svre d'emble, anomalies vocatrices cliniques ou biologiques, existence de pathologies associes certaines
formes endocriniennes d'HTA .. .), soit plus systmatiquement en cas de rsistance de l'HTA au traitement
antihypertenseur.
Une HTA rsistante se dfinit comme une HTA non contrle lors des mesures effectues en consultation
(PA:=:: 140/90 mmHg chez un sujet de moins de 80 ans, ou PAS:=:: 150 mmHg chez un sujet de plus de 80 ans) et
confirme par une mesure en dehors du cabinet mdical (automesure ou mesure ambulatoire de la pression art-
rielle), malgr une stratgie thrapeutique comprenant des rgles hyginodittiques adaptes et une trithrapie
anti-hypertensive, depuis au moins 4 semaines, dose optimale, incluant un diurtique. La trithrapie anti-hyper-
tensive doit comporter, outre un diurtique thiazidique (le furosmide n'intervient dans le traitement qu'en cas
de clearance de la cratinine infrieure 30 ml/min, seuil en de duquel les thiazidiques ne sont plus efficaces),
un antagoniste du SRA (ARA2 ou IEC) et un inhibiteur calcique, ou d'autres classes pharmacologiques en cas
d'intolrance ou d'indications prfrentielles.
En cas de suspicion d'HT A rsistante au cabinet, la premire tape consiste :
1. Confirmer la ralit de la rsistance par une mesure ambulatoire de la PA (MAPA ou automesure) .
La rsistance sera confirme si les valeurs de la PA ambulatoire dpassent les seuils suivants :
- Automesure tensionnelle: PA:=:: 135 185 mmHg,
- et/ou MAPA :=: 130 180 mmHg sur 24 h,
- et/ou MAPA :=: 135 185 mmHg en priode diurne,
- et/ou MAPA :=: 120 170 mmHg en priode nocturne.
2. Dpister activement l'inobservance thrapeutique, par un interrogatoire orient. Il existe des questionnaires
valids (Morisky) qui peuvent aider le clinicien dpister des sujets risque d'inobservance. La ralisation de
dosages urinaires et plasmatiques des molcules prescrites est exceptionnelle mais techniquement ralisable.
3. Rechercher un facteur favorisant l'inefficacit des traitements pharmacologiques comme l'excs de sel, l'alcool,
les anti-intlammatoires non-strodiens ou certains inducteurs enzymatiques (carbamazpine ...).
4. Rechercher l'existence d'une coprescription de mdicaments ou de substances vasopressives:
~ Anti-angiogniques
~ Ciclosporine, tacrolimus
~ Corticostrodes
~ rythropotine
~ Estrognes de synthse (contraception orale)
~ Sympathomimtiques
~ Inhibiteurs mixtes de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline
~ Cocane, amphtamines
~ Herbes (ephedra ou ma huang)

~ Rglisse (acide glycyrrhizinique)

5. Si l'HTA rsistante est confirme, il est recommand de demander l'avis d'un spcialiste en HT A pour :
~ Rechercher une atteinte d'organe cible
~ Rechercher une HT A secondaire
~ tablir la stratgie thrapeutique ultrieure

~ 388 H Y PERTEN S ION ARTRIEL LE DE L ' A D ULTE UE 8 - I TE M 221

 UE8 Item 221
.................... ~ ~ . - . -

6. Les examens suggrs pour la recherche d'une atteinte d'organe cible sont:
~ Cratininmie, microalbuminurie et protinurie
~ ECG de repos et chocardiographie cardiaque
~ Un bilan non invasif vasculaire sera ralis en fonction du contexte clinique.

Les causes les plus frquentes d'HTA secondaires sont:

- Les causes rno-vasculaires (stnoses ou occlusions des artres rnales) .
- Les hyperaldostronismes primaires (adnome de Conn ou hyperplasie des surrnales) .
- Le syndrome des apnes du sommeil est trs frquemment retrouv au sein d'une population
d'HTA r sistante. Il est plutt considr comme une cause d' HTA rsistante qu'un e authentique HTA
secondaire.
- Les hypercortisolismes (syndrome de Cushing).
- Le phochromocytome isol, ou s'intgrant dans une polyendocrinopathie multiple est beaucoup
plus rare.

7. Les examens suggrs pour la recherche d'une HTA secondaire s'oprent en fonction du contexte clinique
mais comprendront le plus souvent :
~ Ionogramme sanguin, cratininmie, protinurie et natriurse des 24 h : la recherche d'une cause ou
d'une consquence rnale l'HTA, d'une hypokalimie vocatrice d'un hyperaldostronisme ou d'un
hypercorticisme et d'une consommation excessive de sel.
~ Angioscanner des artres rnales et des glandes surrnales : la recherche d'une anomalie morphologique
des artres rnales (stnoses, occlusions) ou des glandes surrnales (nodule, masse). Cet examen permet de
dpister une ventuelle anomalie morphologique des reins (atrophie, squelles de pylonphrites ... ) et de
l'aorte abdominale (anvrysme).
~ chographie Doppler des artres rnales, la recherche d'une stnose artrielle et de son retentissement
fonctionnel. Une mesure de la taille des reins doit tre systmatiquement associe afin de dpister une
asymtrie.
~ Dosage de la rnine et de l'aldostrone plasmatiques pour calcul du rapport aldostrone/rnine. Ce dosage
permet de dpister un hyperaldostronisme primaire.
~ Dosage des mta- et normtanphrines urinaires des 24 h. Ce dosage, imprativement rapport la
cratininurie des 24 h, est lev en cas de phochromocytome.
~ Dosage du cortisol libre urinaire des 24 h, test de freinage rapide par la dxamthasone 1 mg, la recherche
d'un hypercorticisme.
~ Oxymtrie nocturne, polygraphie de ventilation ou enregistrement polysomnographique pour dpister un
syndrome d'apnes du sommeil.
Si, au terme du bilan, aucune tiologie n'est retrouve, il est recommand, chez le sujet de moins de 80 ans,
de mettre en place une quadrithrapie comportant en premire intention la spironolactone (12,5 25 mg/j) en
l'absence de contre-indication. Une surveillance attentive de la kalimie et de la cratinmie est ncessaire car le
risque d'aggravation franche de l'insuffisance rnale et de survenue d'hyperkalimie augmente significativement
en cas de co-prescription d'un bloqueur du systme rnine-angiotensine (IEC ou ARA2) et de spironolactone. Le
choix d'un btabloquant peut tre prfr en fonction de la situation clinique. En cas de contre-indication ou de
non-rponse la spironolactone, ou en prsence d'effets indsirables, il est suggr de prescrire un btabloquant,
ou un alpha-bloquant, ou un antihypertenseur central.

4.1.2. Les hypertensions rno-vasculaires

Un dfaut de perfusion chronique des reins va entraner des mcanismes de contre-rgulation ayant pour objectif
de prserver la fonction de filtration glomrulaire. Ces mcanismes consistent en un hyperaldostronisme secon-
daire ayant pour finalit une lvation systmique de la pression artrielle afin d'assurer au rein hypoperfus une
meilleure pression de perfusion au niveau glomrulaire.

UE 8- ITE M 221 H YPERTE NSION ARTRI ELL E DE L' AD ULTE 389 ....
 Hmodynamiquement, une stnose ne peut tre ventuellement incrimine dans la gense d'une HT A si elle
rduit le diamtre luminal d'au moins 50% (stnose de l'artre rnale bilatrale) ou 60 (stnose de l'artre rnale
unilatrale). De plus, toutes les stnoses anatomiques significatives n'entranent pas ncessairement une HTA, et
a fortiori pas d'HTA rnovasculaire. Pour cette raison, un bilan en milieu spcialis sera ncessaire afin de valider
a priori la pertinence d'une solution de revascularisation de l'artre stnose. En effet, plusieurs tudes rcentes
ont suggr l'absence de supriorit de la revascularisation des artres rnales par rapport un traitement mdi-
camenteux bien conduit en termes de contrle tensionnel et de prservation nphronique.
4.1.2.1. tiologie
Il existe plusieurs causes de stnoses artrielles rnales, domines largement par l'athrosclrose et la dysplasie
fibromusculaire (on peut nanmoins citer les dissections artrielles, les stnoses radiques ou les stnoses au cours
de maladies systmiques inflammatoires (Takayasu) ou infiltratives comme la maladie d'Erdheim-Chester ... ).
Les stnoses de l'artre rnale athrosclreuses sont habituellement proximales, associes des plaques aortiques
ou des stnoses sur d'autres sites artriels. Elles sont dpistes chez les individus ayant des FDR d'athrosclrose.
Les stnoses par dysplasie fibromusculaire sont gnralement du type multifocal, ralisant des stnoses troncu-
laires multiples en diaphragme avec un aspect en perles enfiles (chapelet) (Figure 1); elles atteignent avec prdi-
lection des femmes ges de 30 50 ans.

Figure 1. Aspect de fibrodysplasie

artrielle rnale droite

4.1.2.2. Diagnostic, valuation et dcision thrapeutique

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Il existe des situations cliniques o l'hypothse d'une hypertension rnovasculaire doit tre suspecte:
HTA acclre, maligne ou rsistante
Prsence d'une autre localisation athromateuse
Sujet g prsentant des OAP rcidivants
Aggravation brutale de l'HTA et de la fonction rnale
lvation de plus de 20% de la cratininmie ou trop belle rponse tensionnelle sous IEC ou sartans
Asymtrie rnale
- Souffle abdominal
Hypokalimie, kaliurse inadapte
Notion de traumatisme lombaire (dissection)
ATCD de radiothrapie abdominale
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

La mise en vidence d'anomalies morphologiques des artres rnales peut faire appel diffrentes techniques
selon les cas dont les principales sont le doppler des artres rnales, l'angioscanner et l'angio-IRM. La difficult
principale de l'hypertension rno-vasculaire rside dans l'absence de test parfaitement fiable pour prdire l'impu-
tabilit de la stnose objective dans la gense de l'HTA et donc l'efficacit de la revascularisation en termes de
contrle tensionnel.

~ 390 H YPER TE NSION ARTRIELLE D E L ' ADULTE UE 8- ITEM 221

 UE8 Item 221
.......................

Quand elles sont ncessaires, les techniques endoluminales de revascularisation (angioplastie + stent) ont
aujourd'hui pris le pas sur la revascularisation chirurgicale. Celles-ci seront imprativement poses en RCP par
des quipes expertes.
Les indications de revascularisation largement consensuelles sont aujourd'hui les stnoses fibrodysplasiques, les
stnoses bilatrales avec aggravation spontane de la fonction rnale ou induite par les antagonistes du SRA, et en
cas d'HTA complique d'dme aigu du poumon (les OAP flashs). Les autres cas de figure doivent relever d'une
dcision au cas par cas.

q..1.3. L'hyperaldostronisme primaire

Cette pathologie consiste en une hyperscrtion plus ou moins auto no mise et inapproprie d'aldostrone avec
rpression de la scrtion de rnine. L'aldostrone agit au niveau du tubule distal en retenant du sodium (avec
perte de potassium et de proton hydrogne), augmentant ainsi la volmie et induisant une hypertension artrielle.
L'hyperaldostronisme primaire est responsable de 5-l 0 % de toutes les hypertensions artrielles. C'est la cause la
plus frquente d'hypertension artrielle secondaire endocrinienne.
La prsentation biologique classique associe une hypokalimie avec kaliurse inadapte, traduisant l'origine
rnale de la fuite de potassium, une tendance hypernatrmique et une alcalose mtabolique. Les formes modres
peuvent nanmoins avoir une kalimie dans les valeurs basses de la normale.
Les manifestations cliniques sont rarement vocatrices sauf en cas de manifestations lies l'hypokalimie
(fatigue neuro-musculaire, constipation, troubles du rythme cardiaque parfois graves). Une rponse tensionnelle
lective aux traitements anti-aldostrone (spironolactone, amiloride) doit tre vocatrice. Les autres situations
vocatrices sont rsumes dans le tableau.
Les c,auses d'hyperaldostronisme primaire sont le syndrome de Conn (adnome de la surrnale produisant de
l'aldostrone) dans environ 50% des cas et l'hyperplasie bilatrale des surrnales dans environ 50% des cas. Il
s'agit le plus souvent de formes sporadiques mais il existe des formes familiales dont certaines avec une mutation
gntique identifie .
................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .
'' ''
' '
~:. Les situations vocatrices d'hyperaldostronisme primaire: ~:.
Hypokalimie spontane ou induite par la prise de diurtiques
Hypertension rsistante, parfois svre
Rponse lective aux antialdostrones (spironolactone essentiellement) ,
- HTA de survenue prcoce
AVC prcoce
Trouble du rythme (Fibrillation atriale+++) inexpliqu par une cardiopathie
Histoire familiale d'hyperaldostronisme
Masse surrnalienne dcouverte fortuitement chez un hypertendu
--------------------------------------------------------------------------------------------------
' . -----------------------------'
Devant un ou plusieurs de ces lments, il faut alors raliser un dosage de l'aldostrone et de la rnine plasmatique
(ou activit rnine plasmatique) et calculer le rapport aldostrone/rnine. noter que les valeurs de rfrence
varient selon les laboratoires et les techniques utilises. Ces mesures sont fiables si elles sont ralises dans des
conditions optimales, car de nombreux mdicaments et situations modifient les rsultats. Il est recommand :
- de corriger la kalimie, car l'hypokalimie inhibe la scrtion d'aldostrone,
- d'avoir des apports sodiques suffisants, car un rgime pauvre en sel peut stimuler la scrtion de rnine et
d'aldostrone,
- d'interrompre au moins deux semaines avant les mdicaments antihypertenseurs (six semaines pour la
spironolactone). Les traitements antihypertenseurs qui interfrent le moins avec ces dosages sont les alpha-
bloquants et les inhibiteurs calciques.
Si le rapport aldostrone/rnine est lev, on ralise ensuite un test de confirmation qui permet d'liminer les faux
positifs lis une rnine basse. Plusieurs tests de freination sont proposs dans la littrature; le plus pratiqu est le
test de charge saline, qui consiste injecter deux litres de Na Cl 0,9% en quatre heures et qui devrait freiner la scr-
tion d'aldostrone. Si le taux d'aldostrone reste lev, l'hyparaldostronisme primaire (autonome) est confirm.

UE 8- ITEM 221 HYPERTENSION ARTRIELLE DE L'ADULTE 391 ....

 Dans la suite des investigations, l'exploration morphologique des surrnales sera essentielle car elle guidera la
stratgie thrapeutique. L'imagerie de choix est le scanner en coupes fines sans et avec injection. L'imagerie par
rsonnance magntique (IRM) ne sera propose qu'en cas de contre-indication au scanner. Les adnomes surr-
naliens sont caractriss par leur composition riche en graisse, ils ont une densit infrieure dix Uni ts Houns-
field sur une squence ralise avant injection de produit de contraste au scanner. L'autre caractristique des
adnomes est leur rapidit d'limination du produit de contraste (wash out) : aprs injection de contraste, le
produit est limin plus de 50 % dix minutes, tandis que pour une mtastase ou un phochromocytome ille
sera moins. Un nodule de taille > 2,5 cm est potentiellement malin. L'imagerie ne diffrencie en aucun cas un
adnome d'une hyperplasie des surrnales, qui peut avoir un aspect nodulaire galement. La dcouverte fortuite
d'incidentalomes surrnaliens est frquente, et la visualisation d'un nodule ne signe pas forcment une scrtion
unilatrale. C'est pourquoi, il est recommand de poursuivre la dmarche diagnostique par un cathtrisme des
veines surrnaliennes afin de confirmer l'unilatralit de la scrtion d'aldostrone chez les patients pour qui la
chirurgie est envisageable .
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Traitement
Si l'adnome de Conn est confirm, l'ablation chirurgicale par clioscopie sera propose en l'absence
de contre-indication. Elle permettra quasi constamment la normalisation de la kalimie et la gurison de
l'HTA dans 40 % des cas environ mais une amlioration du contrle tensionnel chez les autres. En cas de
refus du patient, ou de contre-indications la chirurgie, le traitement mdicamenteux, bas sur les anti-
aldostrone (spironolactone ou amiloride) seuls ou le plus souvent associs des antihypertenseurs
non spcifiques sera propos. Ce traitement sera galement indiqu en cas d'hyperplasie des surrnales .
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.1.4. L'hypercortisolisme
Le syndrome de Cushing se dfinit comme un ensemble de signes et symptmes rsultant -d'une exposition pro-
longe de l'organisme des taux levs de glucocorticodes. Si la cause la plus commune est la prise exogne de
corticostrodes, l'hypercortisolisme endogne est peu frquent (incidence de 1-3 cas/million/an), bien que la
prvalence soit probablement plus leve (2-5 %) dans des sous-groupes tels que des sujets obses et diabtiques
de type 2. Le problme du dpistage de cette pathologie tient au fait que la maladie est rare, que ses signes et symp-
tmes les plus frquents sont peu spcifiques.

.,: . . :;~~::~::::~~.:~::~:::::;i:E~::;~:::::~,t~~::;:~ :::. ,~::~::: :.~~:,:~b,, ::::,,:::.:,~:~,,~,, . ,: :.

la cratininurie pour vrifier la qualit du recueil d'urines.

' 2. Freinage faible la dexamthasone (prise de 1 mg de dexamthasone 23 h oo), avec une mesure du
cortisol plasmatique le lendemain matin 8 h oo. Le principe de ce test est que les sujets normaux
freinent leur axe corticotrope aprs la prise de 1 mg de dexamthasone alors que les patients souffrant
d'un syndrome de Cushing ne le font pas.
3 Cortisol salivaire entre 23hoo et minuit (reflet du cortisol libre). La mesure cette heure se base sur
le fait que les sujets normaux ont une scrtion de cortisol supprime durant la nuit (rythme circadien)
alors que les patients avec un syndrome de Cushing ont une scrtion peu prs constante au cours
du nycthmre .
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

noter que la mesure du cortisol plasmatique basal (le matin 8 h 00) n'est pas recommande en raison de l'im-
portant chevauchement entre les valeurs des sujets normaux et celles des patients avec un syndrome de Cushing.
En pratique, il est donc recommand de dpister un syndrome de Cushing soit par la cortisolurie de 24 heures
deux reprises, soit par le dosage du cortisol salivaire entre 23h00 et minuit (deux mesures), soit par un frei-
nage faible la dexamthasone. Un rsultat ngatifcarte raisonnablement le diagnostic alors qu'un test anormal
mrite d'tre confirm par un, voire les deux autres tests. En cas de rsultats discordants, un nouveau bilan est

~ 392 H YPERTENSION ARTRIELLE DE L ' ADU LTE UE 8- ITEM 221

 ' UEB Item 221 '
~ ..... .............. .

envisager aprs un certain temps de surveillance clinique afin d'viter de se lancer, sans certitude du diagnostic,
dans les lourdes investigations de l'tiologie du Cushing. Des rsultats concordants, sans argument en faveur d'un
pseudo-Cushing, confirment le diagnostic de syndrome de Cushing endogne. Il reste alors pratiquer le bilan
tiologique qui dbute par un dosage de l'ACTH.
Les mcanismes de l'HT A sont multiples et les signes et la prise en charge du syndrome de Cushing seront traits
ailleurs.

4.1.5. Le phochromocytome et paragangliome

Les phochromocytomes et paragangliomes sont des tumeurs rares de tissus chromaffines. Le phochromocy-
tome correspond la localisation surrnale et les paragangliomes aux autres localisations (abdominopelviennes,
thoraciques, cervico-cphaliques). Il s'agit de tumeurs rares (prvalence de 0,1-0,6 % chez les sujets hypertendus)
de la mdulla des glandes surrnales, qui se manifestent par une scrtion excessive de catcholamines pouvant
entraner divers symptmes dont la triade classique associant cphales, palpitations et sudations, ainsi qu'une
HTA (constante ou paroxystique, mais parfois absente), des malaises, voire des dcs.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence de l'excs de catcholamines. Plusieurs dosages sont disponibles :
catcholamines ou mtanphrines/normtanphrines (mtabolites des catcholamines) dans le sang ou l'urine,
acide vanillylmandlique ou chromogranine A (cofacteur scrt par les tumeurs endocrines) plasmatiques. La
principale difficult du dpistage tient au fait qu'en choisissant un examen avec une excellente sensibilit (afin de
ne pas manquer un phochromocytome), la spcificit diminue. Or, compte tenu du fait que la maladie est trs
rare, ceci implique que les rsultats positifs sont plus frquemment des faux positifs que des vrais positifs, entra-
nant des examens complmentaires inutiles.
Il semble toutefois que les dosages offrant le meilleur rapport sensibilit/spcificit soient les mta- et normta-
nphrines dans les urines de 24 heures et les mta- et normtanphrines plasmatiques. Le dosage de l'acide vanil-
lylmandlique n'est par contre plus recommand du fait d'une mauvaise sensibilit.
noter que ces dosages ncessitent des conditions particulires (viction de certains traitements ou de caf ... )
afin d'viter des faux positifs. Une fois la suspicion de phochromocytome confirme par la biologie, la localisa-
tion de la tumeur s'effectue par l'imagerie (tomodensitomtrie ou IRM des surrnales scintigraphie au myo-
cardial Iodine-123-Metaiodobenzylguanidine (1 23 !-MIBG) ou tomoscintigraphie par mission de positons la
F-Dopa, voire au fluorodsoxyglucose (PDG) dans les situations fort potentiel de malignit).
Les phochromocytomes et paragangliomes peuvent se prsenter sous une forme sporadique ou s'intgrer dans
une forme familiale gntique comme la neurofibromatose de type 1 [NFl], la maladie de von Hippel Lindau, la
noplasie endocrinienne multiple de type 2 [NEM2], et les syndromes paragangliomes familiaux, de connaissance
rcente. L'une de ces quatre maladies est prsente dans 30% de l'ensemble des phochromocytomes, et dans 15 %
environ des cas de phochromocytomes apparemment sporadiques.

4.1.5.1. Localisation
Les phochromocytomes tumeurs de l'adulte sont uniques et surrnaliennes dans la majorit des cas et le diamtre
moyen de la tumeur est de 5 cm. Ils sont donc faciles dtecter par le scanner abdominal. L'IRM reste toutefois
un examen utile, car elle fournit une image assez spcifique de la tumeur en Tl et permet de localiser des pho-
chromocytomes ectopiques et/ou des mtastases. La difficult diagnostique rside en effet dans le potentiel malin
de ces tumeurs, dont l'histologie ne rsout qu'imparfaitement l'hypothse de la malignit. Les paragangliomes
(ectopiques) ont un risque suprieur d'volution maligne que les phochromocytome (surrnaliens).

4.1.5.2. Enqute gntique

Mme en l'absence d'antcdent familial, il faut dpister une maladie gntique associe : recherche de taches
caf au lait ou de neurofibromes (NFl), examen ophtalmologique la recherche de nodules de Lisch (NFl) ou
d'hmangioblastomes (VHL). Le diagnostic de NFl reste fond sur la clinique car le phnotype de cette maladie
est caractristique chez l'adulte. On recommande dsormais un dpistage des autres maladies par un test gn-
tique : recherche de mutation des gnes RET ou VHL pour dtecter une NEM2 ou un VHL, et des gnes de la

UE 8- ITEM 221 1 HYPERTENS I ON ARTR I EL LE DE L'ADULTE 393 ....

 famille SDH pour dtecter les paragangliomes familiaux. Ce dpistage a une porte diagnostique pour le patient
et sa famille et a une valeur pronostique: les rcidives sont 16 fois plus frquentes dans les cas familiaux que dans
les cas sporadiques.

4.1.5.3. Traitement et suivi long terme

Le traitement chirurgical est toujours indiqu du fait du risque volutif, mme si la rversion de l'HTA est incons-
tante, notamment quand l'ge augmente. La chirurgie demande une prparation spcifique et une quipe d'anes-
thsistes et de chirurgiens expriments.
Le risque de rcidive et la ncessit d'une surveillance long terme doivent tre expliqus au patient. Cette sur-
veillance est annuelle, clinique (symptmes, PA) et biologique (mesure de la glycmie et des mtanphrines, chro-
mogranine A et hormones leves au diagnostic), l'imagerie intervenant si les hormones augmentent de nouveau.

~ Rfrences
1. Blacher ]., Halimi J. M., Hanon 0., Mou rad JJ . Pathak A., Schnebert B., Girerd X., Prise en charge de l'hypertension artrielle de
l'adulte. Recommandations 2013 de la Socit Franaise d'Hypertension artrielle. Ann Cardial Angeio/ (Paris) . 2013; 62(3):132-8.
2. Amar ].,Benetos A., Blacher J. et al. Mesures de la pression artrielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu. http: / 1
www.sfhta.e u1re commanda ti ons 1les- re comma ndations-de-la -sfhta / me su res-de- la-pression -a rte rie Ile-pour-le-diagnostic -et -le-
suivi-du-patient-hypertendu-novembre-2011/
3- DenoUe T, Chamontin B, Doll G. Prise en charge de l' HTA rsistante. Recommandations de la socit Franaise d'HTA. http: / /www.
sfhta.e u/ wpcontent/ uploads/ 20121071Recomma ndation_HTA_re_sistante1-1.pdf

POINTS CLS: HYPERTENSION ARTRIELLE DE L'ADULTE

1. Pour le diagnostic de l'HTA: une attention particulire sera porte, hors rare contexte d'urgence,
la confirmation de la ralit du caractre permanent de l'lvation de la PA, par la ralisation
de mesures ambulatoires de la pression artrielle (automesure, MAPA).
2. L'objectif thrapeutique est commun la quasi-totalit des patients, sauf les octognaires : une
PAS entre 130-139 mm Hg et une PAO < 90 mm Hg en mesure clinique.
3 Si le contrle tensionnel n'est pas obtenu au bout de 6 mois malgr une trithrapie compose
d'un bloqueu r du systme-rnine-angiotensine (IEC ou sartan), d'un diurtique thiazidique
et d'un inhibiteur calcique, une HTA rsistante est suspecte. Sa confirmation repose sur le
dpistage de l'inobservance et la confirmation du niveau de pression artrielle par des mesures
ambulatoires. Les grosses erreu rs dittiques (sel, alcool) et les mdicaments doivent tre
voqus. Un avis spcialis avec recherche d'une cause d'HTA secondaire seront ncessaires
si la rsistance au traitement est confirme.
4 En pratique, si HTA rsistante en consultation :
Dpistage de l'inobservance
Mesure ambulatoire
Recherche d'une tiologie si l'observance est bonne et que les mesures ambulatoires
confirment le non contrle.

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

Bien connatre l'hyperaldostronisme primaire dont la prise en charge est actuellement plus
consensuelle que la stnose de l'artre rnale .

.... 39/t H YPERTENSION ARTRIELLE DE L'ADULTE 1 UE 8- ITEM 221

 UE8 Item 237
~ .............. ...... .

(HAPITRE ~~~~
~r~~~~~~~~~
~~~~~~~~~~~~~~~~~
Phnomne de Raynaud, rythermalgie, acrocyanose,
engelures, ischmie digitale
...................................................................................................................................

1. Phnomne de Raynaud
2. Acrocyanose OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
3. rythromlalgie et/ou rythermalgie -+ Argumenter les principales hypothses diagnostiques et
4 Engelures justifier les examens complmentaires pertinents.
s. Autres ischmies digitales
---------------------------

MOTS CLS : Anticorps anti-nuclaires; Capillaroscopie 1 mgacapillaires; Erythromlalgie 1syndrome mylo

prolifratif; Raynaud essentiel 1secondaire; Sdrodermie systmique; Ulcrations digitales.

Les acrosyndromes vasculaires sont des troubles vasomoteurs des extrmits touchant les petits vaisseaux (artres,
artrioles, capillaires, veinules post-capillaires). On distingue les troubles paroxystiques tels le phnomne de
Raynaud (acrosyndrome de loin le plus le plus frquent) ou l'rythermalgie, des acrosyndromes permanents tel
l'acrocyanose. Il faut ajouter les acrosyndromes trophiques tels les engelures, les hmatomes spontans des doigts, le
syndrome de l'orteil pourpre, l'ischmie digitale permanente et son stade ultime la ncrose digitale.

1. Phnomne de Raynaud
1.1. Diagnostic clinique
Trouble vasomoteur le plus frquent (10 15 % de la population), le phnomne de Raynaud (ou syndrome
de Raynaud) est un acrosyndrome paroxystique touchant plus volontiers une ou plusieurs phalanges d'un ou
plusieurs doigts (l'atteinte des orteils est possible), principalement les quatre derniers, et associant classiquement
trois phases successives :
- Une phase blanche ou syncopale : les doigts ont un aspect blanc, exsangues, avec des limites trs nettes
(Figure 1). Cette phase s'accompagne d'une abolition de la sensibilit (anesthsie au froid).
- Une phase cyanique inconstante avec un aspect cyanos, bleut ou violac.
- Une phase rythmateuse, souvent douloureuse (phase pseudo-rythermalgique).
Seule la premire phase blanche est indispensable pour retenir le phnomne de Raynaud.
Le diagnostic est en rgle gnrale un diagnostic d'interrogatoire, mais il peut tre confort par la documentation
de la crise par une photographie ou la confrontation avec un clich photographique.
Le phnomne est souvent dclench par le froid (sortie en extrieur, refroidissement gnral, contact avec de
l'eau ou une surface froide), un changement de temprature (passage l't dans un lieu climatis) ou encore une
motion ou un stress.
La dure totale du phnomne de Raynaud est trs variable, de quelques minutes plusieurs dizaines de minutes
(en moyenne 20 minutes).
Si le diagnostic positif est uniquement clinique, la dmarche smiologique est centre par la recherche d'lments
orientant vers un phnomne de Raynaud essentiel (maladie de Raynaud), situation de loin la plus frquente ou
vers un phnomne de Raynaud secondaire, rare sur l'ensemble d'une population prsentant un phnomne de
Raynaud.

UE 8- ITE M 237 A cROS YNDROMES 395 <lill

 Figure 1. Phase syncopale ou blanche d'un phnomne de Raynaud
Remarquer les limites assez nettes. A: sclrodermie systmique de forme limite
B: sclrodermie systmique de forme diffuse.

1.2. Recherche d'un phnomne de Raynaud secondaire (Tableaux 1et Il)

Tableau 1. PRINCIPALES TIOLOGIES DES PHNOMNES DE RAYNAUD

1. PHNOMNE DE RAYNAUD ESSENTIEL (8o 90% DES CAS)
2. PHNOMNES DE RAYNAUD SECONDAIRES
Mdicamenteux
- fi-bloquant (par voie gnrale ou en collyre), drivs de l'ergot de seigle, bromocriptine, cyclosporine,
interfrons, inhibiteur de tyrosine kinase, agent cytototoxique (blomycine, sels de platine)
Toxique
- Cannabis, cocane, amphtamines
Connectivites

- Sclrodermie systmique (95 %des cas)

- Connectivite mixte (70% des cas)
- Lupus systmique (20-30% des cas)
- Syndrome de Gougerot-Sjogren (30-40% des cas)
- Myopathies inflammatoires primitives (30% des cas)

Syndromes myloprolifratifs
- Maladie de Vaquez, thrombocytmie essentielle
Vascularites (rares)
- Artrite cellules gantes (Maladie de Horton)
- Maladie de Takayasu
- Cryoprotines (cryoglobulinmie, cryofibrinogne
Artriopathies professionnelles (ou de loisirs)
- Syndrome du marteau hypothnar (unilatral)
- Maladies des vibrations
- Intoxications professionnelles (silice, arsenic, chlorure de polyvinyle)
Artrite digitale
Thromboangite oblitrante de Buerger

~ 396 A cROSYNDR O MES 1 UE 8- ITEM 237

 Maladie athromateuse
Syndrome du dfil thoraco-brachial
Syndrome du canal carpien (tiologie ou facteur aggravant)
Causes rares
- Embolie distale
- Maladie des agglutinines froides
- Immunoglobuline monoclonale

Tableau Il. CARACTRISTIQUES DES PHNOMNES DE RAYNAUD (PR) ESSENTIELS VERSUS SECONDAIRES.
PR ESSENTIEL (MALADIE DE RAYNAUD) PR SECONDAIRE
Ratio femme/homme - 411 - 1 11
Age de dbut - Avant 35-40 ans - Tout ge
- Bilatral et symtrique - Asymtrique ou unilatrale
Distribution des symp-
- Epargnant les pouces - Pouces parfois touchs
tmes
- Recrudescence hivernale - Recrudescence hivernale inconstante

Anomalie artrielle -Absente - Parfois prsente

Examen clinique - Normal - Parfois anormal

Troubles trophiques - Aucun - Possibles
Antcdent familial de
- Frquent - Non
phnomne de Raynaud
Biologie - Normale - Parfois anormale
Capillaroscopie - Normale si effectue - Possible microangiopathie organique
- discuter si unilatral ou anomalie
Explorations vasculaires - Inutiles
vasculaire clinique
Pronostic - Excellent - Fonction de l'tiologie
NB: PR essentiel, PR primitif, PR primaire , maladie de Raynaud sont synonymes

La trs grande majorit des phnomnes de Raynaud sont essentiels (cf 1.4.1.) mais une enqut~ tiologique
minutieuse est ncessaire pour liminer un phnomne de Raynaud secondaire, en particulier une connectivite.
Le phnomne de Raynaud secondaire est globalement plus svre, sans recrudescence hivernale nette. Les crises
sont plus frquentes et plus longues.

... ..
......................................................................................................................................................................................................................................................................................... . ....................

La survenue chez un homme

La survenue ta rdive aprs 40 ans
Le caractre unilatral
L'atteinte des pouces
L'absence de phase syncopale
Des anomalies vasculaires telle l'abolition d'un pouls
La constatation de mgacapillaires visibles l'il nu la racine de l'ongle (Figure 2)
La prsence de troubles trophiques actuels ou passs : ulcration distale (Figure 3), cicatrices
rtractiles pulpaires (Figure 4)
La constatation de doigts boudins (Figures). d'une sclrodactylie ou de tlangiectasies (Figure 6)
L'existence de signes cliniques orientant vers une connectivite ou une maladie systmique
s'accompagnant d'un phnomne de Raynaud
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

UE 8 - ITEM 23 7 1 A c Rosv N DROMES 397 ~

 Figure 2. Mgacapillaires visibles l'il nu
(sclrodermie systmique)

Figure 3 Ulcrations distales ncrotiques

A: sclrodermie systmique/ B: thromboangite de Buerger

Figure 4 Cicatrice pulpaire rtractile

(sclrodermie systmique)

... 398 A cROSYNDROMES 1 UE 8 - ITEM 237

 UE8 Item 237
.........................

Figure 5 Doigts boudins

Figure 6. Tlangiectasies
A : lvres / B : tronc

L'examen physique comprend la recherche des pouls priphriques (aux quatre membres) mais aussi classique-
ment la manuvre d'Allen qui en crant une ischmie de la main par compression des artres ulnaire et radiale
permet d'apprcier la fonctionnalit de la circulation digitale, de l'arcade palmaire et d'identifier une occlusion
ulnaire ou radiale (Figure 7). Outre des lments en faveur d'une maladie systmique ou gnrale, il recherchera
des arguments en faveur d'une tiologie ou d'un facteur favorisant ou locorgional (signe de Tinel, manuvre de
Phallen pour le canal carpien, palpation d'une cte cervicale dans l'hypothse d'un syndrome du dfil thoraco-
brachial) .

................................................................................................................................................................................................................................................................................
1 On s'attachera enfin rechercher une prise mdicamenteuse ou de toxiques pouvant crer ou aggraver
.1
1 un phnomne de Raynaud : ~-bloquants (par voie gnrale ou en collyre), drivs de l'ergot de seigle, 1
1 bromocriptine, cyclosporine, interfrons, inhibiteur de tyrosine kinase, agent cytototoxique (blomycine, 1
~ sels de platine), cannabis, cocane, amphtamines, tabac, dcongestionants nasaux (pseudophdrine, 1

! phnylphrine, phnylpropanolamine). Il existe galement des risques lis certaines activits ou !

[_ _ _ ~~~~~~~~~~-~-~:-~~~~~~~-~~~-1~~~-~~-~-~~-~~-~~-~~~-~-~~:-~~~-~~-~~~~-:~~-~~~-~~~~-~-~~-~:~.:~~-~~~-~-~~~~-t-~~~-~~~~. . . . . . . . . .l
UE 8- ITEM 237 1 AcROSYNDROMES 399 ...
 Figure 7 Manuvre d'Allen
La figure correspond une thrombose de l'artre radiale.

A: Le mdecin comprime l'artre ulnaire

et demande au patient d'effectuer des
ouvertures-fermetures rapides des doigts.
B : l'ouverture, la main apparat
exsangue : l'artre radiale n'est pas
fonctionnelle.
C: Recoloration de la main aprs
relchement de l'artre ulnaire.

1.3. Examens complmentaires

En l'absence de tout signe voquant un phnomne de Raynaud secondaire l'interrogatoire ou l'examen
clinique, aucun examen complmentaire ( l'exception pour certains de la capillaroscopie) ne doit tre ralis
et on conclura un phnomne de Raynaud essentiel.

1.J.1. Examens de premire intention

Dans certains cas, au terme d'un interrogatoire et d'un examen clinique orients des explorations complmen-
taires peuvent tre ncessaires afin de confirmer le diagnostic de phnomne de Raynaud essentiel ou d'orienter
vers un phnomne de Raynaud secondaire ou suspect d'tre secondaire, en sachant que la consultation initiale
avec un interrogatoire et un examen clinique minutieux permet de rpondre la question d'une tiologie associe
dans prs de 80 % des cas.
En prsence d'un lment atypique mais sans orientation clinique, le bilan doit se limiter une recherche
d'anticorps anti-nuclaires (le phnomne de Raynaud peut prcder de plusieurs mois les premiers signes
cliniques) et une capillaroscopie. La capillaroscopie recherchera des lments orientant vers une microangio-
pathie organique (mgacapillaires, rarfaction capillaire).

1.3.2. Examens complmentaires de seconde intention

En seconde intention et en fonction du contexte clinique pourront tre proposs :
- la caractrisation des anticorps : anti-centromre, anti-topoisomrase 1 (anti-Scl70) dans la sclrodermie
systmique; anticorps anti-RNP dans les connectivites mixtes;
- l'valuation des facteurs de risque cardiovasculaires (glycmie jeun, exploration d'une anomalie lipidique
(cholestrol total, triglycrides, HDL);

~ ltOO Ac RO S YND ROME S 1 UE 8- I TE M 237

 UE8 Item 237
.................... ........

- la recherche d'un syndrome myloprolifratif (hmogramme), d'une immunoglobuline monoclonale

(lectrophorse des protines et ventuellement immunofixation), d'un syndrome inflammatoire (VS ou CRP)
ou d'lments en faveur d'une vascularite, d'une hypothyrodie (TSH);
- la recherche de cryoprotines (cryoglobulinmie, agglutinines froides, trs rarement cryofibrinogne) ne
doit s'envisager qu'en cas de ncrose digitale ou de contexte particulier (syndrome sec, purpura vasculaire,
hmolyse pour les agglutinines froides, etc.).
L'chographie couple au Doppler (cho-Doppler) des artres des membres suprieurs ne doit tre ralise
qu'en cas d'anomalie vasculaire l'examen clinique ou en cas de phnomne de Raynaud unilatral. Si la clinique
oriente vers un syndrome du dfil thoraco-brachial, seront demandes une radiographie du rachis de face cen-
tre sur la septime vertbre cervicale (C7) la recherche d'une apophysomgalie et une radiographie thoracique
dans l'hypothse d'une cte cervicale. Si ces particularits anatomiques peuvent expliquer parfois le phnomne
de Raynaud, il faut cependant, dans la majorit des cas, se garder d'une correction chirurgicale.

1.4. Les diffrents phnomnes de Raynaud

Au terme de ce bilan, seront retenus le diagnostic de phnomne de Raynaud essentiel, de phnomne de Raynaud
secondaire ou de phnomne de Raynaud suspect d'tre secondaire. Dans cette dernire situation, il importera
de revoir le patient annuellement la recherche de l'apparition de signes de sclrodermie systmique ou
d'une autre connectivite.

1.4.1. Phnomne de Raynaud essentiel

............................................................................................................................................................................................................................................ . ..................................................................
t..... ~:-~~~-:-~-~-~ -:- ~~~-~~~-~~~-~~--~~:-~~-~-~ -~~~~~~~~-;- ~~~-~~~-~~~-~~--~~:-~~-~-~ -~-~i-~~i-~~-:-~~~~-~!~-~~-~-~:.~-~~~-........... 1
Il s'agit du trouble vasomoteur le plus frquent dont la prvalence est trs leve dans la population gnrale
(10 % 15 %). Les principales caractristiques en faveur de cette hypothse sont rsumes sur le Tableau Il.

1.4.2. Phnomnes de Raynaud secondaires une connectivite

1.4.2.1. Sclrodermie systmique

..
...................................................................................................................................................... .......... ...... ...................... .................................................................................... ............................
..
i Question centrale devant un patient consultant pour un phnomne de Raynaud : ne s'agit-il pas d'une i
~ sclrodermie systmique dbutante ? Le phnomne de Raynaud se rencontre dans plus de 90 /o des ~

1..... ~~~~:~-~-~~~-i-~~-~:-~~~=~~~-~~-~~-~-~~-~~-~~~-~-~-~~~-~~~-~~-:.~~-~~~-~ -~~~-~~-~~~~-i-~~~--~~--~-~ -=~~~-~~~~----------------------j

La sclrodermie systmique est une maladie auto-immune systmique rare caractrise par une dysfonction
micro-circulatoire et une fibrose cutane progressive. Cette fibrose peut atteindre des organes profonds. L' tio-
logie n'est pas connue mais l'exposition des solvants organiques, au chlorure de vinyl (forme monomrique),
des drivs du ptrole, la silice, peut favoriser la survenue d'une sclrodermie systmique. Il existe probablement
des facteurs gntiques. Les anticorps anti-nuclaires sont prsents dans 95 % des sclrodermies systmiques.
Deux formes de sclrodermie systmique sont dcrites :
- la sclrodermie systmique diffuse, caractrise par des lsions de sclrose cutane remontant au-dessus
des coudes et/ ou des genoux, est la plus grave, avec une atteinte possible d'organes profonds pouvant conduire
au dcs : fibrose pulmonaire; atteinte myocardique. La fibrose cutane est extensive et peut atteindre le
tronc. L'atteinte digestive peut tre svre avec une malabsorption et une dnutrition majeure. Cette forme
diffuse est souvent caractrise par des anticorps anti-topoisomrase I (aussi appels anti-Scl70).
La prsence d'anticorps anti ARN-polymrase III est associe une atteinte cutane diffuse, au risque de
survenue d'une crise rnale sclrodermique (pouvant tre dclenche par une corticothrapie intempestive),
et un risque accru de cancer.

UE 8- ITEM 237 A cROSYNDROMES 401 <11111

 - la sclrodermie systmique cutane limite. La fibrose cutane est souvent limite aux mains, et ne dpasse
pas les coudes. Elle correspond une forme qu'on appelait le syndrome CREST calcifications sous-
cutanes (calcinoses), Raynaud, atteinte sophagienne, sclrodactylie et tlangiectasies. Cependant chacune
de ces manifestations se rencontrant dans les formes diffuses comme dans les formes limites de sclrodermie
systmique, cette dnomination n'est plus utilise. Les anticorps anti-centromres sont souvent prsents. La
qualit de vie peut tre trs altre, principalement par le phnomne de Raynaud et les ulcrations digitales,
mais le pronostic vital n'est en gnral pas engag, sauf si survient, dans environ 10% des cas, une hypertension
artrielle pulmonaire (HTAP) .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
' '
'' '
'
!' L'HTAP doit tre recherche annuellement par une chographie-Doppler cardiaque au cours de toute !'
j sclrodermie systmique, car elle fait l'objet d'un traitement spcifique, identique celui des HTAP ~

[_____ ~~~~~~~~~~----------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------)

1.4.2.2. Autres connectivites pouvant s'accompagner d'un syndrome de Raynaud
Si la prvalence du phnomne de Raynaud est plus frquente au cours du lupus systmique (20-30 %) (cf cha-
pitre correspondant, item 190), du syndrome de Gougerot-Sjogren (30-40 %), des myopathies inflammatoires
primitives (30 % des cas), il en est rarement un des signes principaux ou amenant porter le diagnostic. En
revanche il est aussi trs frquent (70% des cas) et volontiers inaugural au cours des connectivites mixtes (syn-
drome de Sharp) caractrises sur le plan biologique par la prsence d'anticorps anti-RNP

1..4.3 Cryoglobulinmies
Le phnomne de Raynaud est frquent au cours des cryoglobulinmies, et peut s'accompagner de ncrose digi-
tale. Les cryoglobulinmies sont traites au chapitre Vascularite systmique , item 189.

1..4.4 Phnomne de Raynaud professionnel d aux vibrations ou aux traumatismes

rpts
Il peut se rencontrer chez des travailleurs manuels utilisant des engins vibrants (marteaux-piqueurs, tronon-
neuses, scies, etc.) ou recevant des traumatismes rpts au niveau de l'minence hypothnar avec un risque
de survenue d'un anvrysme de l'artre ulnaire du fait de lsions itratives au contact du crochet de l'os crochu
(Hamatum) dysesthsie cubitale, phnomne de Raynaud asymtrique prdominant aux derniers doigts de la
main dominante, risque d'ischmie digitale. Il s'agit d'un phnomne de Raynaud qui peut tre reconnu comme
maladie professionnelle (W 39) imposant cependant 5 ans d'exposition, une enqute dmontrant la relation entre
les traumatismes ou vibrations et les lsions vasculaires avec le problme des phnomnes intriqus ou aggravants
(tabac).

1..4.5 Artrite digitale et artriopathie des membres suprieurs

1.4.5.1. Athrosclrose
Si une localisation de l'athrosclrose est possible au membre suprieur elle est en rgle gnrale peu ou pas symp-
tomatique et rarement l'origine d'un phnomne de Raynaud sauf un stade volu .
.----------- -- .. ---- ...... ------- . ---- ..... ----- .. -.. ---------------- .... -- .. ------ ..... -------- .. -- .. ----.- .. -.. ------------- .. ...... ........ -..... -....... .. -.............
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ .......... ~

Cependant tout patient prsentant un phnomne de Raynaud unilatral ou asymtrique ou avec une
anomalie vasculaire clinique ou avec des facteurs de risque d'athrosclrose, en particulier un phnomne
de Raynaud chez un homme de plus de 50 ans ou fumeur doit avoir un cho-Doppler artriel des membres
suprieurs .
............................................................................................................................................................................................................................

.... 402 A cROSYNDROM ES 1 UE 8 - ITEM 237

 UE8 Item 237
.............. ........

1.4.5.2. Thromboangite de Buerger

C'est la premire cause d'artriopathie des membres suprieurs chez le sujet jeune. Elle se caractrise chez un
homme (> 90 % des cas), jeune (moins de 40 ans), fumeur, par des signes d'artriopathie distale des quatre
membres (phnomne de Raynaud ou ischmie digitale aux membres suprieurs, claudication .du pied ou du
mollet, abolition d'un pouls, troubles trophiques aux membres infrieurs).
Elle justifie la recherche d'une artriopathie distale des membres infrieurs chez tout patient fumeur consultant
pour un phnomne de Raynaud.
La consommation, souvent trs importante, de tabac est constante. On ne retrouve pas de syndrome inflamma-
toire. L'association des phlbites superficielles est vocatrice. La manuvre d'Allen est en gnral patholo-
gique. Des explorations vasculaires sont souvent indispensables au diagnostic objectivant l'absence d'athrome
et une atteinte distale.
Il existe galement des artrites dues au cannabis, amphtamines ou cocane proches de la thromboangite de
Buerger.

1.4.5.3. Artrite inflammatoire des gros troncs

Exceptionnellement, l'artrite cellules gantes (maladie de Horton) peut donner une atteinte segmentaire d'une
artre des membres suprieurs pouvant se manifester par un phnomne de Raynaud. On doit l'voquer devant
une artriopathie unilatrale isole et segmentaire d'un gros tronc artriel (asymtrie tensionnelle) chez un sujet
de plus de 60 ans avec un syndrome inflammatoire biologique (cf item correspondant).
De mme l'artrite de Takayasu, maladie rare, peut s'accompagner parfois d'une atteinte de membres suprieurs
(cf item correspondant). Il s'agit d'une vascularite des gros troncs artriels souvent leur naissance de l'aorte,
pouvant se compliquer d'accidents vasculaires crbraux.

1.4.5.4. Artrite digitale

Dans un certain nombre de cas, le contexte voque une maladie artrielle en rapport avec des facteurs de risque
vasculaire, mais sans lment suffisant pour porter le diagnostic de thromboangite oblitrante ou de maladie
athromateuse symptomatique. Chez ces patients en rgle fumeurs et ou diabtiques avec une manuvre d'Allen
volontiers pathologique on pourra tre amen rattacher le phnomne de Raynaud une artrite digitale.

1.4.5.5. Conflit anatomique (cause locorgionale)

Devant un phnomne de Raynaud unilatral qui est parfois la premire manifestation d'une maladie de Ray-
naud, d'une atteinte artrielle du membre suprieur, d'une forme secondaire une connectivite (recherche d'an-
ticorps anti-nuclaires, capillaroscopie), il importe de systmatiquement rechercher une tiologie locorgionale,
et notamment un syndrome du canal carpien ou un syndrome du dfil thoraco-brachial. Le syndrome du canal
carpien n'est souvent qu'un facteur aggravant (cf item correspondant) mais il peut tre rvl par un syndrome
de Raynaud. Le syndrome du dfil thoraco-brachial s'exprime rarement par une symptomatologie artrielle et
notamment un phnomne de Raynaud. En l'absence d'anomalies osseuses (cte cervicale, apophysomgalie de
C7), aucun lment clinique ou paraclinique n'est suffisant pour affirmer le diagnostic.

2. Acrocyanose
L'acrocyanose est une anomalie vasculaire priphrique de prvalence leve, en rapport avec une microangio-
pathie fonctionnelle, bnigne, favorise par un index de masse corporelle bas.
Il s'agit d'un trouble vasomoteur permanent avec cyanose des extrmits qui sont froides parfois dmaties,
sige d'une coloration rythrosique ou bleute voire violace s'effaant la vitro-pression. L'acrocyanose se
majore au cours des saisons froides et fait place l't une rythrose ou une rythrocyanose.
Il s'y associe frquemment un livedo de stase dclive prdominant aux membres infrieurs et ou une hyperhy-
drose des mains et des pieds.

UE 8- ITE M 237 1 A CRO SYN DRO MES 403 <lill

 L'acrocyanose ne s'accompagne pas de douleur.
Elle se distingue du syndrome de Raynaud par son caractre permanent (non paroxystique) et surtout par l'ab-
sence de phase blanche, syncopale. Elle est trs frquente au cours de l'anorexie mentale ou chez le sujet g dnu-
tri, l'amaigrissement et/ou un index de masse corporelle bas tant un facteur favorisant ou aggravant indiscutable.
Le diagnostic est clinique et aucune exploration complmentaire n'est ncessaire. Si une capillaroscopie est ra-
lise, sera objective une stase veinulo-capillaire avec des anses capillaires apparaissant dilates notamment sur
leur partie effrente (absence de mgacapillaire).
Cet acrosyndrome, banal et bnin est souvent mal support socialement ; les seules complications tant le retard
de cicatrisation, la survenue d'engelures, de fissures cutanes ou le dveloppement de mycoses pri-unguales.
Une autre entit, galement frquente, se manifeste par une sensation de froid des extrmits, il s'agit de l'acro-
rhigose, qui se voit souvent chez la femme jeune. Au contraire de l'acrocyanose, il n'y a pas de signe clinique
visible.

3 rythromlalgie et/ ou rythermalgie

Bien que les termes rythromlalgie et rythermalgie soient souvent employs comme synonymes, le terme
rythermalgie est utilis lorsque les plaquettes sont normales et le terme d' rythromlalgie comme secondaire aux
syndromes myloprolifratifs.
Cet acrosyndrome paroxystique rare (incidence de 0.2 1/100.000) dclench par le chaud est secondaire une
vasodilatation microcirculatoire des extrmits.
Son diagnostic est clinique et repose sur une association de critres majeurs obligatoires (volution par crises,
rougeur pendant les crises, douleurs trs intenses) et mineurs (dclenchement au chaud ou par l'exercice, crises
calmes par le froid et ou le repos, augmentation de la chaleur locale pendant les crises, sensibilit l'aspirine).
Les formes primitives familiales (avec parfois des anomalies gntiques documentes) ou non (par neuropathie
des petites fibres) dbutent prcocement et sont volontiers bilatrales, symtriques et souvent trs intenses.
Les formes secondaires sont lies soit un syndrome myloprolifratif (rythromlalgie) ou secondaire un
mdicament vasodilatateur (inhibiteur calcique, bromocriptine) ou un lupus systmique ou une hyperthyro-
die (rythermalgies secondaires).
L'rythromlalgie est une complication microthrombotique, parfois rvlatrice, frquemment rencontre dans
deux syndromes myloprolifratifs: la polyglobulie primitive (maladie de Vaquez) et la thrombocytmie essen-
tielle (plus de 50% des cas en cas de recherche systmatique). Elle est due une activation des plaquettes par
l'intermdiaire du thromboxane et se rencontre quand les plaquettes sont leves (thrombocytose > 400 109/1).
Les pouls priphriques sont bien perus. Il n'est pas utile d'effectuer des examens complmentaires autres que
ceux ncessaires au diagnostic de la maladie de Vaquez ou de la thombocytmie essentielle. L'rythromlalgie
rpond bien l'aspirine faible dose et/ou la diminution du chiffre des plaquettes par le traitement de fond du
syndrome myloprolifratif.

4 Engelures
lf.1. Engelures idiopathiques (Tableau 111 et Figure 8)
Les engelures font partie des acrosyndromes vasculaires composante trophique, car elles s'accompagnent de
lsions histologiques. Elles sont frquentes (2 % des hommes, 6 % des femmes) et touchent plus volontiers les
adolescents et adultes jeunes. Outre le froid et les professions exposes au froid l'insuffisance pondrale est un
facteur favorisant net.
Il s'agit de lsions cutanes induites par le froid, sigeant prfrentiellement sur les doigts ou les orteils, mais
possibles sur toute zone cutane expose au froid. De couleur rouge violace, elles dbutent 12 24 heures
aprs l'exposition au froid et vont se rsorber en quelques semaines. Certains patients ont cependant des lsions

lill>- ltOlt A cRO SYN D ROM Es UE 8- ITEM 237

 UE 8 Item 237 '
........................

pendant toute la priode hivernale et ont des engelures rcidivantes sous forme d'une maladie chronique.
L'aspect est trs variable : unique ou multiples (souvent alors symtriques), elles peuvent prendre l'aspect de
macules, papules, plaques, ou nodules. Les engelures sont souvent accompagnes de prurit, de douleur, de br-
lures.
Bien qu'il s'agisse de lsions bnignes, les engelures peuvent parfois se compliquer d'ulcrations et d'infections.
Le diagnostic est clinique, les biopsies ne sont que trs rarement pratiques, seulement si un doute persiste avec
d'autres lsions cutanes (vascularites, thromboses dans le cadre d'un syndrome des anti-phospholipides ... ).
Le traitement consiste avant tout la protection contre le froid.

Tableau Ill et Figure 8. ENGELURES

- Terrain :femme jeune

- Zone expose au froid : doigts, orteils
- Aspect variable, couleur rouge violace
- Diagnostic clinique
- Prurigineuse, douloureuse
- Gurison en quelques semaines, complications
locales possibles
- Diagnostic diffrentiel: lupus engelure

4.2. Lupus engelure

Rare. Cliniquement, il s'agit bien d'engelures mais le patient prsente des caractristiques cliniques ou biolo-
giques (anticorps antinuclaires) de lupus systmique. C'est une lsion de lupus chronique. Le lupus engelure
est retenu comme critre parmi les lsions cutanes du lupus systmique dans la classification de 2012.

5 Autres ischmies digitales

Les ncroses digitales stade ultime des ischmies digitales, sont beaucoup plus rares que les ncroses d'orteils
(essentiellement d'origine athromateuse) avec des tiologies totalement diffrentes. L'tape essentielle est de fait
l'enqute tiologique qui repose sur un interrogatoire et une analyse smiologique mthodique permettant sou-
vent ds la premire consultation une orientation qui va conditionner les explorations complmentaires.
Le diagnostic est clinique avec d'abord une ischmie digitale permanente se manifestant par un acrosyndrome
atypique par sa svrit, sa dure prolonge touchant un ou plusieurs doigts avec secondairement la survenue
de douleurs nocturnes, d'un aspect livdode. La prsence de stries hmorragiques sous-unguales (Figure 9) ou
hmorragie sous-unguales en flammche est quasi pathognomonique d'une ischmie digitale. Aun stade ultime
vont survenir des troubles trophiques avec ulcration, infarctus pri-ungual, gangrne pulpaire plus au moins
tendue avec un aspect parfois trompeur de pseudo-panaris.
Les principaux mcanismes en cause sont: une origine embolique (cardiaque ou artrielle) et thrombose vascu-
laire avec un tableau brutal initial volontiers non prcd par un phnomne de Raynaud ou une vascularite ou
vasculopathie, l'anamnse permettant de retrouver souvent un phnomne de Raynaud pr-existant l'ischmie
digitale.

UE 8- ITEM 237 1 A CROSYNDROMES lf05 ...

 Figure 9 Hmorragies sous-
unguales en flammche
(synd rome desanti- phosph olipi des)

Les principales tiologies sont rsumes sur le Tableau IV.

Tableau IV. PRINCIPALES TIOLOGIES DES ISCHMIES ET NCROSES DIGITALES
Connectivites

- Sclrodermie systmique+++ > 50 % des patients (forme lim ite > forme diffuse)
- Syndrome desanti-phospholipides++ 3 8 % des cas
- Gougerot-Sjtigren rare sauf si cryoglobulinmie associe
- Lupus systmique, myopathies inflammatoires primitives
- Syndrome des anti-synthtases possible

Causes traumatiques

- Syndrome du marteau hypothnar

- Maladie des vibrations

Thromboangne oblitrante (Buerger) 30 so% des cas

tiologies hmatologiques

- Maladie de Vaquez (avant tout)

- Thrombo cytmie essentielle
- Cryoglob ulinm ies
- Maladie des agglutinines froides (anmie hmolytique+ immu noglobu li ne monoclonale lgM)
- Syndrome d'hyperviscosit (macroglobulinmie de Waldenstrtim)
.
Vascularites systmiques

- Vascularites AN CA- positives (granulomatose avec polyangite su rtout)

- Priartrite noueuse

Causes emboliques

- Plaque d'athrome artrielle ulcre+++

- Anvrysme par dfil thoraco-brachial
- Embolie d'origine cardiaque
- Embols de cholestrol

Cancers

- Avant tout digestifs, pulmonaires ou ovariens

Causes iatrognes
- Drivs de l'ergot de seigle, chimiothrapie (blomycine ou ge ncitabine)
tiologie indtermine (5% des cas)

~ 40 6 A cROSYNDROMES 1 UE 8- ITEM 237

.l. En dehors d'une tiologie vidente, le bilan biologique initial demander devant une ischmie
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .
~

.
l
digitale est le suivant :
Hmogramme (avec recherche d'une mutation JAK2 si arguments en faveur d'un syndrome mylo-
prolifratif)
Glycmie, bilan lipidique
CRP, fibrinogne
lectrophorse des protines
Cryoglobulinmie*
Anticorps antinuclaires
Recherche d'un syndrome desanti-phospholipides (anticoagulant circulant, anticorps anti -
cardiolipines, anticorps anti-bta2 glycoprotines 1)

* On peut aussi demander des facteurs rhumatodes et la fraction C4 du complment dont respectivement la positivit ou la
baisse sont des arguments indirects pour une cryoglobulinmie .

..,. Rfrences
1. Pistorius MA, Carpentier PH; le groupe de travail Microcirculation de la Socit franaise de mdecine vasculaire. Bilan
tiologique minimal du phnomne de Raynaud : un consensus d'experts. JMal Vase 2012; 37: 207-12.
2. Prete M, Fatone MC, Favoino E, Perosa F. Raynaud's phenomenon: from molecular pathogenesis to therapy. Autoimmune Rev 2014;
13:6ss -67.

UE 8 - ITEM 23 7 1 A CROSY N DROMES lf07 ...

 POINTS CLS : ACROSYNDROMES
1. Phnomne de Raynaud
Diagnostic clinique : paroxystique ; phase blanche (ou syncopale)
Re chercher les lments en faveur d'un phnomne de Raynaud secondaire :
-dbut> 40 ans, sexe masculin
-unilatral (suspicion artriopathie sous-jacente)
-cicatrices pulpaires, ulcrations digitales (anamnse)
- sclrodactylie, tlangiectasies
Facteurs favorisants: ~-bloquant , inhibiteur de tyrosine kinase, tabac, cannabis. __
Pathologie sous -jacente : connectivites dont surtout sclrodermie systmique.
Examens complmentaires clefs: anticorps antinuclaires et capillaroscopie unguale
(recherche de mgacapillaires, parfois visibles l'il nu).
Phnomne de Raynaud essentiel : femme jeune, frquence+++ (s 20 % de la
population gnrale), absence de complication .
2. Acrocyanose
Diagnostic clinique: coloration bleue ou violace des quatre extrmits
Phnomne permanent, non paroxystique (i' Raynaud)
Prvalence leve (femmes jeunes)
Rle dnutrition (anorexie mentale)
Pas de complication
3 rythromlalgie
Diagnostic clinique: crises paroxystiques, extrmits rouges, chaudes et douloureuses
Plaquettes > 4 0 0 Giga/l
Syndromes myloprolifratifs (thrombocytmie essentielle, polyglobulie= Vaquez)
4 rythermalgie
Idem rythrom lalgie mais plaquettes normales
Trs rarement gntique et forme non familiale par neuropathie des petites fibres (ryther-
malgie primaire)
Erythermalgies secondaires : mdicaments avant tout
5 Engelures
Aspect variable: plaque, papules rouges violaces
Dclenches par le froid, apparition en 24 h sur les zones exposes
Gurison en quelques semaines
Idiopathiques majoritairement mais penser au lupus engelure
6. Ischmies digitales permanentes
Artriopathie gros troncs: athrosclrose ou Thromboangite de Buerger si jeune
Syndrome desanti-phospholipides

~ 408 A cROSYND ROM ES 1 UE 8 - ITEM 237

 UE8 Item 237
............................ . . .

+++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. Apprenez bien les arguments vocateurs d'un phnomne de Raynaud secondaire : en l'ab-
sence de tout signe voquant un phnomne de Raynaud secondaire l'interrogatoire ou
l'examen clinique, aucun examen complmentaire n'est ncessaire, il s' agit d'un phnomne de
Raynaud essentiel.
2. Un phnomne de Raynaud dbut tardif intressant les pouces est un phnomne de Raynaud
secondaire jusqu' preuve du contraire!
3. Parmi les traitements mdicamenteux qui peuvent aggraver un phnomne de Raynaud, bien
penser rechercher la prise d'anti-migraineux et/ ou de collutoires nasaux contenant de l'ph-
drine, phenylephrine, norepinphrine.
4 Devant un phnomne de Raynaud survenant devant un contexte d'dmes des mains, penser
voquer une sclrodermie diffuse, mme en l'absence de sclrose cutane.
5 Devant un phnomne de Raynaud dbut tardif ou survenant chez un patient au dcours de
la ranimation, penser faire la manuvre d'Allen la recherche d'une occlusion radiale ou
cubitale.
6. Un acrosyndrome est banal chez une femme jeune dnutrie dans un contexte de trouble du
comportement alimentaire.

UE 8 - ITEM 237 A CROSYNDROMES lf09 ....

 UE 8 Item 249
" ..................

1. Dfinition, nosologie
2. Physiopathologie OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
3. Les tiologies -+ Argumenter les principales hypothses diagnostiques et
4 Dmarche diagnostique justifier les examens complmentaires pertinents.
s. Traitement

MOTS CLS: Amaigrissement involontaire; Examen clinique ; Perte de poids ; Indice de masse corporel (IMC) ;
Dnutrition ; Enqute alimentaire.

L'amaigrissement(= perte de poids corporel) involontaire est un motif frquent de consultation mdicale.
La perte de poids est trs souvent lie une diminution de l'apptit et donc des apports alimentaires.
De nombreuses pathologies, qu'elles soient organiques ou psychiatriques, peuvent tre responsables d'un amai-
grissement.
Devant un amaigrissement isol, la crainte du clinicien est de passer ct d'une cause ncessitant un traitement
spcifique. La problmatique est donc double, il s'agit de raliser une enqute policire pour rechercher une orga-
nicit, tout en sachant se limiter dans les examens qui peuvent rapidement devenir coteux et invasifs.

1. Dfinition, nosologie
L'amaigrissement involontaire se dfinit par une perte de poids non contrle > 5 %.
La dnutrition se dfinit par une perte de poids > 10% (qui est svre si la perte est suprieure 20 %), quel que
soit le poids de dpart. Elle se dfinit galement par un indice de masse corporelle (IMC) < 18,5 kg/m2
La svrit de la dnutrition peut galement tre dfinie par des classes d'IMC (Tableau 1). Nanmoins, un IMC
infrieur cette valeur mais stable dans le temps peut simplement traduire une maigreur constitutionnelle, qui
ne ncessite pas d'exploration. En pratique, la svrit d'une dnutrition est value par l'IMC mais surtout par le
pourcentage de perte de poids (une personne obse peut donc tre dnutrie !) .
..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................... ...........................
' '

l.............................:~-~-~.~~.~-~.~-~-~-~~~-~-~-~~-~~~-~-~-~~~~~-~~-~~~i-~~~~~-~~~.(~~.i~~-~~.~!~~~-'-~-.~~~-j
........................................................................................................................................................................................ . ...................................................... . ......................................................
' '

l........................................~~~-i-~~-~~-~-~~-~~-~~!?.~~~''~.~~~~?.~.~~~~-~ -~~~?!.~~!~~~-2~-~!. ........................................ ]

- --- -- --- -- - --- - -

' Tableau 1. STADES DE LA DNUTRITION (VALEUR PRONOSTIQUE)

IMC (kg/m 2} Stades de svrit
ts,s- 16 Dnutrition modre
16- 13 Dnutrition svre
( 13 Dnutrition grave

UE 8- ITE M 249 1 A M AI GR IS S EM EN T lf11 <11111

 2. Physiopathologie
o L'amaigrissement traduit un dsquilibre ngatif de la balance nergtique qui rsulte d'apports nergtiques
insuffisants et/ou de dpenses nergtiques augmentes.
o Les dpenses nergtiques peuvent tre augmentes en cas d'hyperactivit physique ou d'hypercatabolisme
( hypermtabolisme ), notamment dans l'hyperthyrodie, les pathologies inflammatoires chroniques ou les
cancers.

3 Les tiologies
o Les tiologies des amaigrissements involontaires sont nombreuses. On peut les classer en grandes catgories
incluant les tiologies organiques, psychiatriques et socio-environnementales.

3.1. tiologies organiques

o Les endocrinopathies sont domines par deux pathologies : l'hyperthyrodie et le diabte (syndrome polyuro-
polydipsique). Les autres pathologies endocriniennes, comme l'hyperparathyrodie ou l'insuffisance surrnale
(dcompensation subaigu) peuvent s'accompagner plus rarement d'un amaigrissement.
o Les affections digestives dont les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, les pancratites, les ulcres
de l'estomac, l'ischmie msentrique et la maladie cliaque seront voques sur les donnes de l'interrogatoire.
o Les cancers sont des causes frquentes d'amaigrissement. Les cancers digestifs pourraient reprsenter un tiers
des cancers responsables d'amaigrissement. Les hmopathies lymphodes peuvent se traduire initialement par
une asthnie ou un amaigrissement isol.
o Les maladies auto-inflammatoires et auto-immunes. Le contexte clinico-biologique sera celui de l'explora-
tion d'un syndrome inflammatoire biologique chronique. Chez une personne ge, il faudra penser l'artrite
cellules gantes (maladie de Horton). Un syndrome inflammatoire chronique peut se compliquer d'une
amylose AA, responsable d'un amaigrissement.
o Les infections. Il peut s'agir d'infections aigus, notamment une gastroentrite virale, une pneumopathie, qui
posent peu de problmes diagnostiques, mais surviennent sur un terrain fragile comme une personne ge.
Les germes croissance lente et/ou intracellulaire sont d'identification plus difficile. La tuberculose, la mala-
die de Whipple (infection bactrienne chronique Tropheryma whipplei) provoquent des amaigrissements, tout
comme les endocardites lentes. Enfin les complications de l'infection par le virus d'immunodficience humaine
(VIH) peuvent tre responsables de cachexie, de mme que les lipodystrophies caractristiques qui compliquent
le traitement antiviral de cette infection.
o Les pathologies chroniques volutives s'accompagnent gnralement d'un amaigrissement dans leur stade
avanc, comme l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance respiratoire, l'insuffisance hpatocellulaire, les maladies
neurologiques (maladie de Parkinson, sclrose latrale amyotrophique, dmences) l'insuffisance rnale chro-
nique, la maladie VIH, l'thylisme chronique et les toxicomanies. Une pousse aigu d'une pathologie chronique
pouvant dcompenser un quilibre nutritionnel parfois prcaire.

]o2o tiologies psychognes et psychosociales

o L'amaigrissement peut accompagner de nombreux tats psychiatriques (syndrome dpressif, accs maniaque,
syndrome dlirant. .. ) mais le contexte est souvent vident. Chez les sujets jeunes, l'amaigrissement par restriction
alimentaire fait voquer en premier lieu le diagnostic d 'anorexie mentale. Les causes psychosociales ne doivent
pas tre ngliges (prcarit conomique, isolement, en particulier chez les sujets gs ...) (cf question prcarit) .

.... lf12 AM A I GR I SS EMEN T UE 8- ITE M 249

 UE 8 Item 249
...........................

33 Les causes iatrognes d'amaigrissement

La polymdicamentation peut tre responsable de dysgueusie ou de nauses (AINS, Metformine ... ). Le msusage
thrapeutique afin de perdre du poids (ex: bentluorex Mediator, L-thyroxine) doit aussi parfois tre voqu.

4 Dmarche diagnostique
La dmarche diagnostique face un amaigrissement involontaire repose sur l'anamnse et l'examen clinique,
la recherche d'une maladie sous-jacente. L'amaigrissement tant un processus actif, il est ncessaire de reconsti-
tuer l'histoire pondrale et notamment la cintique de la perte de poids.

lf.1. L'interrogatoire
L'interrogatoire doit tre trs complet : mode de vie, contexte social, apptit, valuation de l'activit physique,
comportement alimentaire (enqute alimentaire, afin d'valuer les apports nergtiques), dglutition, prise de
mdicaments, consommation d'alcool ou de toxiques, signes fonctionnels physiques (neurologiques, cardiovas-
culaires, respiratoires, endocriniens ... ) ou psychiques (humeur. ..).
Chez les patients jeunes, l'interrogatoire doit attentivement chercher mettre en vidence des signes d'anorexie
mentale (trouble restrictif du comportement alimentaire, hyperactivit physique, amnorrhe, trouble de l'image
corporelle) ou d'autres troubles du comportement alimentaire.

lf.2. L'examen clinique

q..2.1.. L'examen clinique a deux objectifs :
valuer les consquences de l'amaigrissement, notamment la dnutrition
- Il existe des signes cliniques propres la dnutrition comme la sarcopnie (fonte musculaire), le lanugo,
l'acrocyanose (Figure 1), et des signes carentiels (peau sche, ongles cassants, signes neurologiques ... ).

Figure 1. Acrocyanose complique d'une onychomycose chez une patiente anorexique (IMC: u,ikg/m 2 )

UE 8- ITEM 249 1 AM AIGRISSEMENT /f1] ....

 Rechercher les signes d'une pathologie organique
- La ralit de l'amaigrissement sera atteste par la pese, la comparaison des photos antrieures. Le patient
doit galement tre mesur pour permettre le calcul de l'IMC. L'examen clinique peut tre orient par
l'interrogatoire mais devra tre complet et systmatique.
- La mise en vidence d'une fivre ou de sueurs nocturnes pourra faire voquer une maladie infectieuse, une
hmopathie ou un cancer solide (rnal++).
- Une tachycardie rgulire fera voquer une hyperthyrodie.
- L'tude de la dglutition est importante car des troubles de dglutition peuvent tre l'origine d'une perte de
poids dans certaines maladies neurologiques (accident vasculaire crbral, sclrose latrale amyotrophique ... )
ou les cancers ORL.
- La palpation d'adnopathies pourra faire voquer une hmopathie (lymphome ...) ou un cancer solide.
- Des signes d'insuffisance cardiaque ou respiratoire doivent tre recherchs, car les insuffisances cardiaques et
respiratoires svres peuvent aboutir une cachexie.
- La palpation abdominale doit tre soigneuse la recherche d'une hpato-splnomgalie ou d'une douleur
digestive.
- Un toucher rectal et un examen gnital doivent tre raliss. L'examen neurologique doit galement tre
complet.
- L'inspection buccale doit comporter une valuation de 1' tat dentaire, surtout chez les personnes ges.

4.2.2. Autres signes fonctionnels et physiques

Dans la majorit des cas, l'amaigrissement s'accompagne d'autres signes fonctionnels et physiques qui vont
orienter l'enqute tiologique (exemple : des tremblements des extrmits et une tachycardie conduiront un
dosage de TSH, un syndrome polyuro-polydipsique une mesure de la glycmie ... ).
Parfois, l'amaigrissement est isol (aucun signe d'appel l'interrogatoire, examen clinique normal). S'il est
significatif, cet amaigrissement doit tre explor par tapes successives. Il faut dbuter par des explorations
simples (Tableau II).

lf3 Les examens complmentaires

Tableau Il. BILAN DE PREMIRE INTENTION D'UN AMAIGRISSEMENT ISOL

- NFS - Radiographies du thorax
- CRP, VS - chographie abdominale
- Na, K, Ca, cratinine - Albuminmie, vitamine 812, E.A.L, ferritine
- Glycmie - Anticorps anti-transglutaminase
- Transaminases, gamma -GT - Recherche de sang dans les selles
- TSH - Bandelette urinaire

Ce bilan peut tre dterminant et orienter la suite des explorations (exemples : une TSH effondre conduira
voquer et explorer une hyperthyrodie, une hmaturie la bandelette urinaire imposera une exploration de
l'appareil urinaire ...).
Si ce bilan initial est en revanche ngatif, l'attitude habituelle est de surveiller le patient et de le rvaluer 3 mois
plus tard. Nanmoins, si la perte de poids initiale est> 10 % ou si le poids ne cesse de diminuer, l'enqute tio-
logique doit tre approfondie. Le bilan biologique est largi : dosage du cortisol plasmatique 8 heures et test
au Synacthne immdiat la recherche d'une insuffisance surrnalienne, srologie VIH, recherche d'auto-anti-
corps, en particulier d'anticorps anti-nuclaires qui pourront faire voquer une maladie auto-immune, lectro-
phorse des protides sriques la recherche d'un hypergammaglobulinmie polyclonale ou d'un pic monoclonal

~ 414 AMAIGRIS S EMENT UE 8- ITEM 249

 UE 8 Item 249
............................

qui devront tre explores ... Le scanner thoraco-abdomino-pelvien peut s'avrer performant dans cette situation
mais d'autres examens pourront tre prescrits, toujours en fonction du contexte clinique (coloscopie, recherche
de BK. ..) (Figure 2).

Figure 2. Conduite tenir devant un amaigrissement isol

Anamnse:
Histoire pondrale
Antcdents (pathologie chronique cardiovasculaire)
Traitement actuel
Mode de vie (environnement, alcool, tabac, toxicomanie)
Enqute alimentaire
Symptmes

Examen clinique complet

comprenant le toucher rectal et la palpation des aires ganglionnaires

Examens complmentaires
NFS, VS, CRP,lonogramme sanguin, cratinine
Albuminmie
ASAT, ALAT, gamma GT,
Glycmie jeun, TSH
Bandelette urinaire
Radiographie thoracique
chographie abdominale

Bilan positif : Bilan ngatif:

Examens complmentaires appropris Suivi sur une priode de 3 mois

5 Traitement
Le traitement doit tre celui de l'tiologie mise en vidence au terme de l'enqute diagnostique.
Une prise en charge nutritionnelle est galement importante, notamment dans les pathologies chroniques (can-
cers, maladies neuro-dgnratives, anorexie mentale ... ). Cette prise en charge doit tre la plus simple et la moins
invasive possible, allant de l'alimentation orale enrichie la nutrition entrale si le tube digestif est fonctionnel,
voire la nutrition parentrale (qui est vitale dans les situations d'insuffisance intestinale comme les malabsorp-
tions svres ou les syndromes de grle court).

UE 8- ITEM 249 AMAIGRISSEMENT 415 ...

 Focus : Amaigrissement chez la personne ge
Ne pas banaliser l'amaigrissement physiologique li l'ge chez les personnes ges, car il est
associ une augmentation de la morbidit et de la mortalit indpendamment de la cause .
Si les trois plus frquentes tiologies restent les cancers, les pathologies gastro-intestinales et les
troubles psychiatriques (dmence et dpression), la prcarit peut aussi tre en cause .
L'ordonnance du patient doit tre analyse avec attention car il existe un risque de iatrognie du fait
de la consommation de multiples mdicaments, certains d'entre eux pouvant altrer le got ou pro-
voquer des nauses .
Quelques spcificits sont considrer (adaptation des 9Os ofweight loss in eider/y) :
- les Dmences
- la Dpression
- la Dentition
- la Dysphagie (troubles de la dglutition, syndrome buccal)
- la Dysgueusie
- la Diarrhe
- les pathologies (Disease) aigus ou chroniques
- les mdicaments (Drugs)
- le handicap (functional Disability)
Exemple d'interrogatoire: qui fait les courses? Qui cuisine? Y a-t-il une aide de votre entourage dans
les actes de la vie quotidienne?
Ncessit dans le bilan initial de raliser une exploration cognitive (Mini Mental Status, MMS) et le
dpistage d'une dpression (Geriatrie Depression Scale) .
Parfois, il n'y a pas une cause identifie, mais le cumul de patho logies qui aboutit in fine un amai-
grissement.

Focus : Amaigrissement volontaire

L'amaigrissement peut tre volontaire et s'inscrire dans une prise en charge mtabolique plus globale,
notamment en cas de surcharge pondrale (obsit ou obsit morbide), de syndrome mtabolique ou
de diabte. Le rle du mdecin, au mme titre que le ditticien-nutrionniste, consiste accompagner
le patient dans sa dmarche.

Rfrences
1. Amaigrissement. Conduite tenir. Polycopi national du Collge de Nutrition. Cah. Nutr. Dit., 2001, 36, Pp: 5133-513 7

.... 416 A MAIGRISSEMENT 1 UE 8 - ITE M 249

 UE8 Item 249
............................

POINTS CLS :AMAIGRISSEMENT

1. Dfinition de l'amaigrissement: perte pondrale de 5 %en 6 mois.
2. Un amaigrissement peut conduire un tat de dnutrition qui aggrave le pronostic du malade.
3 La dmarche diagnostique repose sur un interrogatoire rigoureux et un examen clinique complet.
Cette dmarche permettra d'orienter les explorations dans la majorit des cas.
4 Un amaigrissement isol> 10% doit tre explor, par tapes successives. La conduite tenir est
rsume dans la Figure 2.

+++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. On chiffre la perte pondrale en pourcentage plus qu'en valeur absolue.

2. Si le bilan initial est ngatif, toujours surveiller le patient cliniquement (3 et 6 mois) pour s'assurer
de la reprise pondrale et de l'absence de pathologie sous-jacente.
3 Ne pas ngliger les causes psychiatriques (anorexie mentale+++) et psychosociales des amaigris-
sements .

.~~~.. J?..i.~.~~~.. ~ ..~Y..i.~~~~

la iatrognie, volontaire par dtournement de l'usage d'un mdicament (L-thyroxine par
1. Attention
exemple) ou involontaire.
2. La maigreur constitutionnelle (IMC < 18,5) est stable dans le temps, sans retentissement
fonctionnel : aucune exploration n'est ncessaire.

UE 8- ITEM 249 1 AMAIGRISSEMENT lf17 ....

 UEB Item 254
.........................

dmes des membres infrieurs

(HAPITRE ~~----------------------------------------------------------------------------
localiss ou gnraliss
1. Dfinition
2. Mcanismes OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
3. Diagnostic positif ~ Argumente r les principales hypothses diagnostiques
4 dmes gnraliss et justifier les examens complmentaires perti nents.
s. dmes localiss ~ Connatre les principes gnraux du traitement
6. Examens complmentaires en cas d'dmes symptomatique et de la surveillance.
7. Traitement des dmes gnraliss

MOTS CLS : dme ; Angiodme ; Hypoalbuminmie ; Surcharge hydrosode ; Poids ; Diurtiques ; Natriurse.

1. Dfinition
Il s'agit d'une accumulation anormale de liquide dans les tissus, localise ou gnralise.
Les dmes localiss sont le plus souvent la consquence d'un processus pathologique local (inflammation, stase
veineuse ou lymphatique). Un excs d'histamine ou de bradykinine peut aussi tre responsable d'dmes cir-
conscrits, dans le cadre des angiodmes.
Les dmes gnraliss rsultent le plus souvent d'une hyperhydratation extra-cellulaire provoque par une
rtention de sodium et d'eau dans le secteur interstitiel. L'anasarque est constitue par l'association d'dmes
gnraliss du tissu sous-cutan et d'un panchement des sreuses (plvre et/ou pricarde et/ou pritoine).

2. Mcanismes
Il existe 4 principaux mcanismes qui peuvent s'associer :
- augmentation de la pression hydrostatique (insuffisance cardiaque essentiellement),
- diminution de la pression oncotique (hypoalbuminmie en rapport avec une insuffisance hpato-cellulaire,
une dnutrition, un syndrome nphrotique ... ),
- augmentation de la permabilit capillaire (allergie, insuffisance veineuse),
- diminution de la rsorption lymphatique (noplasie, insuffisance cardiaque).

3 Diagnostic positif
3.1. Interrogatoire
Circonstances d'apparition des dmes, anciennet des symptmes, caractre permanent ou intermittent, aigu
ou chronique, dclive ou pas, antcdents mdico-chirurgicaux, habitudes alimentaires et nutritionnelles, traite-
ments en cours, facteurs de risques cardio-vasculaires et d'insuffisance veineuse, prise de toxiques ...

UE 8 - ITEM 254 1 D MES DES MEMBRES INFRIE URS LOCALISS OU GNRALISS 419 ....
 3.2. Examen physique
Prise des constantes : poids (paramtre indispensable pour le diagnostic et le suivi d'un patient prsentant des
dmes), temprature, pression artrielle, frquence cardiaque et respiratoire, saturation en oxygne, diurse
des 24 heures.
Caractristiques des dmes :
- uni ou bilatraux ?
- chaleur locale ?
- prise de godet ?
- adnopathie locorgionale ?
- dclives ou pas ? (les dmes par rtention hydrosode sont dclives, ils prdominent aux membres infrieurs
chez un malade qui marche, ils sont recherchs au niveau des lombes chez un patient alit)
- inflammatoires ou non ? (les dmes inflammatoires sont tendus, chauds, douloureux, rythmateux et ne
prennent pas le godet)
- association un panchement des sreuses? (dfinissant alors une anasarque)

Le myxdme de l'hypothyrodie n'est pas un vritable dme, la peau tant ple, sche, cireuse.
Les dmes localiss se distinguent des dmes gnraliss par leur caractre parfois unilatral ou asymtrique,
une dclivit moins nette voire absente et l'existence ventuelle de signes d'inflammation ou d'insuffisance vei-
neuse associe.
L'anciennet des dmes doit tre recherche. Les dmes qui voluent depuis plusieurs mois ou annes peuvent
devenir durs et douloureux, avec des lsions cutanes cyanotiques de stase.

4 dmes gnraliss
Ils apparaissent cliniquement lorsque la rtention hydrosode est d'au moins 3 % du poids du corps. Ils sigent
dans les tissus sous-cutans, ils sont bilatraux et symtriques, blancs, mous, prenant le godet, dclives. En posi-
tion debout, ils sont situs au niveau des membres infrieurs, initialement au niveau des chevilles (ils effacent le
sillon rtro-mallolaire). Chez les patients alits, ils sont localiss au niveau des lombes. Chez les patients jeunes,
il n'est pas rare d'observer un dme palpbral ou pri-orbitaire au lever.
Les dmes gnraliss rsultent d'une rtention hydrosode, consquence d'une limination de NaCl inf-
rieure aux apports. Cette rtention rsulte d'une rponse inadapte du rein aux dsordres physiologiques qui
accompagnent les maladies responsables d'dmes gnraliss (voir plus bas). Ainsi, le ionogramme urinaire des
patients prsentant des dmes gnraliss, montre une diminution de la natriurse (< 20 mmol!j). Les autres
anomalies biologiques pouvant tre observes en cas d'dmes gnraliss sont une hmodilution (diminution
de l'hmatocrite et de la protidmie), et parfois une hyponatrmie en cas de rtention d'eau suprieure la rten-
tion de sel.
Ils peuvent tre la consquence de deux principaux mcanismes :
- Augmentation de la pression hydrostatique (Tableau 1).
- Baisse de la pression oncotique due une hypoalbuminmie (Tableau II).
Il existe d'autres tiologies dont les causes sont multifactorielles, aboutissant notamment une hyperpermabi-
lit capillaire (Tableau III).
Chez les femmes jeunes, il existe une tiologie particulire d'dmes rythms par les cycles menstruels, appels
dmes cycliques idiopathiques. Ils surviennent chez la femme entre la pubert et la mnopause. Ce sont des
dmes d'apparition rapide, rcidivants, survenant souvent en priode prmenstruelle, prsents le matin la
racine des cuisses, dclives le soir.

~ lf20 D M ES DES MEMBRES INFRIEURS LOCA LI SS OU GNRALISS 1 UE 8- ITEM 254

 . UE8 Item 254
............................

Tableau 1. CAUSES DE R~TENTION HYDROSODE PAR AUGMENTATION DE LA PRESSION HYDROSTATIQUE

~ - ~~- ~-
------- -- - - -- - - - - - - - - ~---~- -~ ~~~----

Pathologie Cause
Insuffisance
- Cardiopathie ischmique , hypertensive, valvula ire, obstructive ou dilate
cardiaque globale
- Insuffisance respiratoire chronique
Insuffisance
- Cur pulmonaire chronique
cardiaque droite
- Pathologie valvulaire et shunt droit-gauche

Insuffisance - Insuffisance rnale aigu

rnale - Insuffisance rnale chronique au stade pr-terminal

Tableau Il. CAUSES DE RTENTION HYDROSODE PAR HYPOALBUMINMIE

- - - -- - - - - - ~
- - -- --- - - -- - -
Nphropathie - Syndrome nphrotique (primitif ou secondaire)
glomrulaire - Syndrome nphritique
- Maladie de Crohn, entrites
Entropathie
- Lymphome non hodgkinien
exsudative
- Maladie de Wald mann (lymphangiectasies)

Insuffisance - Cirrhose
hpatocellulaire - Hpatite aigu grave
- Carence d'apport
Dnutrition
- Malabsorption

Tableau Ill. AUTRES CAUSES D'DMES

- -- - - - - - - - -- -- - - - -- --- - - - -- - - - - --
Pr-clampsie - HTA, protinurie au 3 trimestre de grossesse
- Inhibiteurs calciques
- Corticodes
Mdicaments
- Clonidine
- Mthyldopa
- Syndrome de Clarkson (hyperpermabilit capillaire avec chocs hypovolmiques
rcidivants et immunoglobuline monoclonale)
- Syndrome de Gleich (hyperpermabilit capillaire avec hyperosinophilie et augmentation

Causes rares des lgM)

- PO EMS syndrome
- Vascular ites
- Traitement par interleukine IL-2 recombinante
HTA : hypertension artrielle ; PO EMS : polyneuropathy, organomegaly, endocrino pathy, monoclonal gammopathy, and skin
changes.

s. dmes localiss
Ils se distinguent habituellement des dmes gnraliss par leur caractre unilatral ou asymtrique. Typique-
ment, ils n'ont pas de caractre dclive et ne prennent pas le godet.
Deux prsentations cliniques peuvent tre distingues :

UE 8 - ITEM 254 1 OM ES DES MEMBRES I NFRIEURS LOCALISS OU GNRALISS lt21 ..

 5.1. dmes localiss non inflammatoires
5.1.1. Obstacle au retour vineux
En premier lieu, il faut rechercher une thrombose veineuse profonde, surtout si le contexte est vocateur : alite-
ment prolong, intervention chirurgicale rcente, cancer. ..
Une insuffisance veineuse chronique primitive ou post-thrombotique doit galement tre voque devant un
dme chronique avec dermite ocre et prsence de varices. L'insuffisance veineuse chronique est une pathologie
frquente chez les femmes, sa prvalence augmente avec l'ge.

5.1.2. Lymphdme
Il existe des formes primitives lies une anomalie des vaisseaux lymphatiques (qui donnent plutt des dmes
bilatraux) et des formes secondaires lies une destruction ou une obstruction des vaisseaux lymphatiques. Ces
derniers peuvent faire suite une intervention chirurgicale (curage ganglionnaire) ou de la radiothrapie, ou
encore un obstacle d'origine noplasiques. Chez les patients ayant vcu en Chine, en Inde, en Asie du Sud-Est
ou en Afrique, il faut aussi savoir voquer une filariose lymphatique.

5.1.3. Angiodmes
L'angiodme est un dme localis, transitoire et non inflammatoire. Il rgresse totalement entre les crises. En
cas de localisation la face, il est appel dme de Quincke sans que cela ne prjuge en rien de son tiologie.
On distingue :
- L'angiodme histaminique associ une urticaire, pouvant tre :
~ allergique (20 % des cas) : il survient dans les minutes qui suivent un contact avec un allergne et est
souvent associ aux signes de la raction anaphylactique (urticaire, tat de choc, bronchospasme, etc.). C'est
une raction qui implique les IgE spcifiques de l'allergne en question et les mastocytes et met en jeu le
pronostic vital.
~ secondaire aux AINS (10 %) : il survient dans les heures qui suivent la prise des AINS ; il ne s'agit pas d'une
raction IgE mdie. L'angiodme est isol, souvent impressionnant mais la plupart du temps bnin.
~ le plus souvent spontan (70 %) : il est souvent associ une urticaire et s'avre le plus souvent bnin. Il
s'agit d'une dgranulation spontane des mastocytes non IgE mdie.
- L'angiodme bradykinique, beaucoup plus rare, circonscrit, blanc, non prurigineux, touchant souvent le
tube digestif (se traduisant alors par de violentes douleurs abdominales avec syndrome pseudo-occlusif et
parfois ascite) et engageant le pronostic vital en cas d'dme laryng.
Il peut tre d :
~ un dficit quantitatif ou fonctionnel en Cl inhibiteur pouvant tre :
hrditaire (90 % des cas), survenant en gnral chez l'enfant ou l'adolescent.
acquis, s'observant au cours des gammapathies monoclonales ou des hmopathies lymphodes. Il peut
tre secondaire une production d'anticorps anti-Cl INH par la prolifration monoclonale ou une
consommation excessive du Cl INH par les cellules lymphodes.
~ une diminution de la dgradation des kinines, effet indsirable des inhibiteurs du systme rnine-
angiotensine-aldostrone (principalement les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine).

5.2. dmes localiss inflammatoires

La cause la plus frquente est la dermohypodermite infectieuse (appele communment rysiple). Dans ce cas,
il existe souvent une fivre, un placard inflammatoire et une adnopathie locorgionale. Il faut savoir rechercher
la porte d'entre qui peut tre une effraction cutane (plaie spontane, morsure, piqure d'insecte ... ) ou un inter-
trigo des orteils. Cette pathologie survient volontiers dans un contexte favorisant : diabte, insuffisance veineuse,
neuropathie priphrique, alcoolisme chronique, corticothrapie, obsit morbide ...

~ lf22 DMES DES MEMBR ES I NF R I EURS LOCA LI SS OU GN RALISS 1 UE 8- ITEM 254

 UE 8 Item 254
......................

Une fasciite ncrosante peut compliquer l'volution d'une dermohypodermite. Elle se manifeste par un dme
rapidement progressif, extrmement douloureux, avec la palpation une crpitation sous-cutane.

6. Examens complmentaires en cas d'dmes (Tableau IV)

Les examens complmentaires, comme toujours, seront guids par le contexte clinique.

Tableau IV. EXAMENS COMPLMENTAIRES QUI PEUVENT TRE ENVISAGS

EN FONCTION DU TYPE D'DMES ET DU CONTEXTE CLINIQUE
--- -- - -

1
dme localis non dme localis
dme gnralis
inflammatoire inflammatoire
- Bilan rnal: cratininmie, - D-dimres - CRP
ure, protinurie, hmaturie - Si angiodme suspect : - Bilan infectieux dont
- lonogramme urinaire dosage pondral et hmocultures
- Protidm ie, albuminmie, fonctionnel du C1lnh

Biologie - Bilan hpatique complet

lectrophorse des
protides, TP, facteur V
- Autres: TSH, bta
HCG, clairance de l'al
antitrypsine

- cho-doppler veineux des - cho-doppler veineux des - chographie des parties

membres infrieurs membres infrieurs molles

- chographie hpatique - chographie abdomino -

Imagerie pelvienne
- chographie cardiaque
- Scanner thoraco-abdomino-
- Radiographie thoracique
pelvien
- lectrocardiogramme

7.Traitement des dmes gnraliss

Le traitement des dmes sera dans la mesure du possible bas sur celui de leurs causes. Des mesures sympto-
matiques peuvent aussi tre proposes.

7.1. Traitement symptomatique en cas de rtention hydrosode

7.1.1. Restriction sode
Un rgime dsod (apportant 2 4 g de NaCl par jour) doit tre prescrit en premire intention. En l'absence
d'hyponatrmie il n'y a pas lieu de restreindre les apports hydriques.

7.1.2. Augmentation de l'limination du sodium

Les diurtiques agissant au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henle ont l'effet natriurtique le plus
puissant:
- Le furosmide et le bumtanide sont utiliss des doses d'autant plus importantes que la fonction rnale est
altre. La forme injectable permet d'obtenir une natriurse plus importante lorsque les dmes sont majeurs,
ou rsistants aux diurtiques per os.

UE 8- ITEM 254 1 DMES DES MEMBRES INFRIEUR S LOCALISS OU GN RALISS 423 ~

 Les diurtiques d'action distale ont un effet synergique avec les diurtiques de l'anse:
- La spironolactone, e par son effet anti-aldostrone, limite le risque d'hypokalimie induite par les diurtiques
de l'anse, en ayant un effet synergique sur la natriurse. Elle est contre-indique en cas d'insuffisance rnale en
raison du risque d'hyperkalimie.
- L'amiloride a galement un effet synergique avec les diurtiques de l'anse sur la natriurse. Elle est contre-
indique en cas d'insuffisance rnale en raison du risque d'hyperkalimie.
- Les thiazidiques du type hydrochlorothiazide ont un effet synergique sur la natriurse, mais galement sur la
kaliurse. L'association diurtique de l'anse- hydrochlorothiazide expose au risque d'hypokalimie, mais elle
peut s'avrer trs efficace pour ngativer la balance sode, particulirement chez les insuffisants cardiaques
traits au long cours par diurtiques de l'anse.

7.2. Traitement tiologique

Traitement d'une insuffisance cardiaque, rnale ou hpatique.
Perfusions d'albumine dans certains cas (cirrhose, entropathie exsudative ... ) associes au traitement de la cause.
Bas de contention en cas d'insuffisance veineuse et/ou lymphatique.
Antibiothrapie en cas de dermohypodermite (et intervention chirurgicale en cas de fasciite ncrosante).
Anti-histaminiques, corticodes ou adrnaline (selon la gravit) en cas d'angio-dme histaminique, traitements
spcifiques par Cl inhibiteur purifi ou antagoniste des rcepteurs de la bradykinine en cas d'angiodme bra-
dykinique.

~ Rfrences
1. Bouillet L. dmes : orientation diagnostique. La revue du praticien, 2011.

2. Colombe B. dmes des membres infrieurs. La revue du praticien, 2012.

~ 424 DMES DES MEMBRES INFRIE U RS LOCALISS OU GNRALISS 1 UE 8- ITEM 254

 UE 8 Item 254
.........................

POINTS CLS : DMES DES MEMBRES INFRIEURS LOCALISS OU GNRALISS

1. Dfinitions
Accumulation anormale de liquide dans les tissus. Cela se manifeste par une accumulation visible
ou palpable de fluide dans le tissu interstitiel. L'anasarque est l'association d'dmes gnraliss
et d'panchements des cavits sreuses.

2. Physiopathologie des dmes

Il existe 4 principaux mcanismes qui peuvent s'associer:
augmentation de la pression hydrostatique (insuffisance card iaque, insuffisance rnale svre)

diminution de la pression oncotique (insuffisance hpato-cellulaire, dnutrition, syndrome

nphrotique)

augmentation de la permabilit capillaire (allergie, angiodmes)

diminution de la rsorption lymphatique (noplasie, insuffisance cardiaque)

3 tiologies
On distingue 3 types de situation :
Les dmes gnraliss par rtention hydrosode dont les principales causes sont les insuf-
fisances cardiaques globales ou droites, hpatocellulaires, ou rnales, les fuites protiques
d'origine rnale (syndrome nphrotique) ou digestive (entropathie exsudative), les tats de
dnutrition et/ou syndrome carentiels et enfin les causes mdicamenteuses.

Les dmes localiss :

- non inflammatoires, en rapport avec des pathologies veineuses (aigus ou chroniques), des
pathologies lymphatiques ou des angiodmes.

- inflammatoires, notamment les dermohypodermites infectieuses (rysiple).

4 Traitement des dmes gnraliss par rtention hydrosode

L'ensemble des mesures symptomatiques vise induire un bilan sod ngatif, par le biais de la
restriction des apports de Na Cl et de l'augmentation de son limination.

Rgime dsod (associ une restriction hydrique en cas d'hyponatrmie).

Augmenter l' limination du sod ium avec des diurtiques (furosmide ++) .

Traitement tiologique quand cela est possible :correction d'une hypoalbuminmie, amliora-
tion de la fonction ventriculaire gauche, etc.

L' efficacit du traitement anti-dmateux sera value par le suivi du poids(+++) et de la pression
artrielle. On valuera aussi le volume des dmes et, si ncessaire, la natriurse. On surveillera
galement l'absence d'apparition d'une insuffisance rnale fonctionnelle et/ou de troubles ioniques
(kalimie, natrmie) induits par le traitement diurtique.

UE 8 - ITEM 2 54 1 DMES DES MEMBRES IN FR I EURS LOCALISS OU GNRALISS 425 ....

 +++LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1. dme gnralis signifie rtention hydrosode : donc supprimer les apports de sel!

2. Pesezvos malades! Devant un patient prsentant des dmes gnraliss, il est impensable de
ne pas disposer d'une mesure du poids, c'est le principal critre sur lequel on s'appuiera pou r
valuer la rponse au traitement diurtique!

3 Devant un patient recevant des diurtiques de l'anse pour des dmes gnraliss mais ne
perdant pas de poids, aidez-vous d'un ionogramme urinaire :

- La natriurse reste basse (le rapport Na/K est infrieur 1) : le traitement est inefficace, il faut
l'adapter (associer un diurtique d'action distale par exemple).

- La natriurse est rtablie : si le patient perd du sel sans perdre de poids, c'est qu'il reoit le
sel qu'il perd (soit par son alimentation, soit avec les traitements qu'il reoit par ailleurs ...).

~ lf26 DMES DES MEMBRES I NFRIEURS LOCALISS OU GNRALISS 1 UE 8- ITEM 254

 UE8 Item 272
.........................

(HAPITRE ~~~~~~l~~~~~
~~~~~~~~~~
l~~
~ ~=~~~~~~~
Orientation diagnostique

1. Diagnostic
2. Diagnostic diffrentiel
OBJECTIFS PDAGOGIQUES NATIONAUX
3. Circonstances de dcouverte
4 Examens complmentaires + Devant une splnomgalie, argumenter les principales
hypothses diagnostiques et justifier les examens
5. tiologies complmentaires pertinents.
6. Quelle dmarche diagnostique? Quels examens
complmentaires demander?

MOTS CLS : Splnomgalie; Infection ; Lymphome; Syndrome myloprolifratif; Hypertension portale.

L'existence d'une splnomgalie est un lment important dans le diagnostic tiologique de nombreuses
affections. La palpation de l'abdomen la recherche d'une splnomgalie doit tre systmatique dans tout
examen clinique.

1. Diagnostic
La splnomgalie est dfinie par une rate palpable l'examen clinique. Une rate de taille normale n'est pas pal-
pable. Elle est confirme par l'imagerie en cas de doute clinique (chez le sujet obse par exemple).
L'examen clinique d'un patient en dcubitus dorsal recherche par une palpation douce une masse de l'hypo-
condre gauche s'abaissant lors de l'inspiration profonde. La palpation en dcubitus latral droit, le bras gauche
du malade surlev et les doigts de l'examinateur en crochet sous le rebord costal facilitent l'examen, notamment
quar1d ~a splnomgalie est modre. Cette masse est mate la percussion.
Quand la splnomgalie est volumineuse, le ple infrieur peut atteindre la fosse iliaque gauche et dpasser l'om-
bilic ; la palpation doit donc dbuter en fosse iliaque gauche et remonter progressivement la recherche du ple
infrieur de la rate. La taille de la rate peut tre value l'examen clinique, le bord suprieur par la matit, le bord
infrieur par la palpation, comme pour le foie. Dans les splnomgalies volumineuses, un schma de la taille de la
rate avec des mesures sous xiphodiennes et sous costales sur la ligne mdio-claviculaire est utile la surveillance
de l'volution, quelle que soit la pathologie, ainsi qu' l'valuation de l'efficacit des traitements.

2. Diagnostic diffrentiel
Les autres causes de masse pouvant atteindre l'hypocondre gauche sont:
- une tumeur de l'estomac, du pancras, du colon gauche, mais elles ne sont pas mobiles l'inspiration,
- une tumeur du lobe gauche du foie, mais elles s'tendent rarement sur l'ensemble de l'hypochondre gauche
- une tumeur du rein mais il existe un contact lombaire.

UE 8 - ITEM 272 SPL NOMGALIE lf27 ...

 3 Circonstances de dcouverte
La splnomgalie est dcouverte le plus souvent de faon fortuite ou lors d'un examen clinique systmatique
dans un contexte de fivre, d'altration de l'tat gnral, de bilan d'une hmopathie, d'une hpatopathie ou d'une
maladie de surcharge.
Elle est recherche devant une pancytopnie modre dans le cadre d'un hypersplnisme, l'origine d'une
anmie normocytaire, d'une thrombopnie (mais avec des plaquettes le plus souvent suprieures 50 OOO/mm 3) ,
et d'une leuco-neutropnie (polynuclaires neutrophiles entre 1 400 et 7 700/mm 3) .
La splnomgalie est habituellement indolore, en dehors de l'infarctus splnique, de la squestration splnique
(drpanocytose) ou de l'exceptionnelle rupture splnique. Quand la rate est trs volumineuse notamment au
cours des hmopathies (lymphomes non hodgkiniens, syndromes myloprolifratifs .. .), elle peut entraner une
pesanteur abdominale, des nauses, une constipation.

4 Examens complmentaires
lf.1. L'chographie doppler abd!minale
L'chographie doppler abdominale permet de prciser la taille de la splnomgalie et de rechercher des anoma-
lies associes (hpatomgalie et signes d'hypertension portale, adnopathies ... ). Une rate normale n'excde pas
200 grammes. Ses dimensions en chographie ne dpassent pas 12 cm en longueur; 4 8 cm en paisseur ; 6 12
cm en largeur. Le doppler permet de prciser le flux portal, la recherche d'une hypertension portale.

lf.2. La tomodensitomtrie (TDM)

La tomodensitomtrie (TDM) confirme la splnomgalie (Figure 1), permet d'analyser sa structure, sa vascula-
risa-tion et celle des organes de voisinage. Elle est plus adapte que l'chographie la dtection des adnopathies
profondes.

Figure 1. Splnomgalie avec infarctus splniques (flches) dans le cadre d'un lymphome non hodgkinien

lf3 L'imagerie par rsonance magntique (IRM)

L'imagerie par rsonance magntique (IRM) avec injection de gadolinium peut apporter des lments diagnos-
tiques sur des lsions focales de la rate.

~ 428 SP L NO M GALIE UE 8- ITEM 272

 . UE 8 Item 272
' ................... .

lflf La tomographie avec mission de positons couple au scanner

(TEP scan au 18 FDG)
La tomographie avec mission de positons couple au scanner (TEP scan au 18 FDG) peut tmoigner d'un
processus inflammatoire ou tumoral. L'valuation de l'intensit de fixation par la mesure de la valeur de fixation
normalise : standardized uptake value (SUV), peut orienter vers une pathologie plutt qu'une autre (SUV leve
dans les lymphomes de haut grade ... ).

5 tiologies
Les principales causes de splnomgalie sont les infections, les hmolyses chroniques, les hmopathies malignes,
l'hypertension portale et plus rarement les maladies systmiques, les maladies de surcharge et les tumeurs primi-
tives de la rate (Tableau 1).
-- - -~--- --~~~~~-- ~-- ---- ~- - - - - --~~~- ----- -----~--

Tableau 1. TIOLOGIES DES SPLNOMGALIES

Infections
bactriennes : septicmies; endocardites; Avre typhode; brucellose; tuberculose ; rickettsioses; syphilis secondaire
virales : mononuclose infectieuse (EBV) ; hpatites virales ; VI H ; CMV
parasitaires: paludisme; leishmaniose viscrale; bilharziose invasive ; kyste hydatique; toxoplasmose; larva mi grans;
distomatose
mycoses: candidoses hpatosplniques
Hmopathies
malignes:
- maladie de Hodgkin et lymphomes non hodgkiniens
- hmopathies lymphodes chroniques: leucmie lymphode chronique, leucmie tricholeucocytes; magroglobulinmie
de Waldenstri.im
- leucmies aigus myloblastiques et lymphoblastiques
- syndromes myloprolifratifs (maladie de Vaquez, leucmie mylode chronique, myloAbrose primitive,
thrombocytmie essentielle)
- leucmie mylo-monocytaire chronique
bnignes:
- toutes les hmolyses chroniques
Hypertension portale
origine intra-hpatique :
- cirrhose (thylique, virale, cirrhose biliaire primitive ...)
origine sus-hpatique :
- thrombose des veines sus-hpatiques (syndrome de Budd-Chiari)
origine sous-hpatique :
- thrombose portale
Maladies systmiques
polyarthrite rhumatode (avec neut ropnie: syndrome de Felty)
sarcodose
lupus systmique
'
maladie de Still
Avre mditerranenne familiale
Maladies de surcharge
maladies lysosomales : maladie de Gaucher, maladie de Niemann-Pick
Tumeurs solides
bnignes:
- kyste pidermode, hmangiome, lymphangiome
malignes:
- primitives (angiosarcome, Abrosarcome)
- secondaires (mtastases splniques rares)

UE 8 - I TE M 272 1 S PLNOM GA L I E lf29 ..

 5.1. Les infections
Les infections responsables de splnomgalie peuvent tre bactriennes, virales, fungiques ou parasitaires. Les
splnomgalies sont inconstantes et de taille modre. La fivre est habituelle.

5.1..1. Infections bactriennes

L'endocardite infectieuse, voque devant la prsence d'un souffle cardiaque et souvent associe une hyperleu-
cocytose et un syndrome inflammatoire important.
La fivre typhode et plus rarement la brucellose, la tuberculose (en particulier dans les formes miliaires diss-
mines avec atteinte hpatique ganglionnaire, mdullaire) ; noter que lors de ces infections, l'hyperleucocytose
est absente.

5.1..2. Infections virales

Les virus Epstein Barr (EBV), cytomgalovirus (CMV) ainsi que ceux des hpatites virales sont des pourvoyeurs
frquents de splnomgalie. Ces infections seront voques devant une cytolyse hpatique et un syndrome mono-
nuclosique. D'exceptionnelles ruptures de rate sont dcrites au cours des infections EBV ou CMV.

5.1..3. Les infections parasitaires

Les leishmanioses viscrales sont l'origine d'une splnomgalie s'accompagnant d'une fivre prolonge, d'une
pancytopnie et d'une hypergammaglobulinmie polyclonale.
Le paludisme est rarement responsable d'une splnomgalie dans les formes d'importation. Dans des zones for-
tement impaludes, on peut observer un tableau trs particulier de splnomgalie paludenne hyperactive ou
splnomgalie tropicale. La splnomgalie, souvent trs marque, s'accompagne alors d'une altration de l'tat
gnral, d'anomalies du bilan hpatique et d'une augmentation polyclonale des IgM.

5.2. Les maladies systmiques

Les maladies systmiques peuvent tre l'origine d'une splnomgalie cependant rarement volumineuse ou au
premier plan du tableau clinique (maladie de Still, lupus systmique, sarcodose ... ). La polyarthrite rhumatode
peut s'associer une splnomgalie significative et une neutropnie dans le cadre du syndrome de Felty. La
survenue d'une splnomgalie au cours d'un syndrome de Sjogren doit faire craindre la survenue d'un lymphome
non hodgkinien.

53 L'hypertension portale
Toute cause d'hypertension portale peut tre responsable d'une splnomgalie et donc d'un hypersplnisme.
D'autres signes cliniques sont le plus souvent prsents : hpatomgalie, ascite, circulation veineuse collatrale, ictre.
Les cirrhoses sont principalement en cause, quelle que soit ler origine : alcoolique, virale, autoimmune, maladie
de surcharge ou mtabolique.
Les thromboses de la veine porte, et les thromboses des veines sus-hpatiques (syndrome de Budd-Chiari)
peuvent galement tre responsables d'hypertension portale et donc de splnomgalie.

54 Les hmopathies
5.4.1.. Les hmopathies malignes
La plupart des hmopathies malignes peuvent tre l'origine d'une splnomgalie. Les syndromes myloproli-
fratifs (polyglobulie, splnomgalie mylode, leucmie mylode chronique, thrombocytmie essentielle) et les
hmopathies lymphodes (lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens, macroglobulinmie de Waldenstrom ...)
en sont les plus grands pourvoyeurs. La splnomgalie peut tre la seule atteinte de certaines hmopathies lym-
phodes (lymphomes splniques).

~ lf30 S PLNOMGALIE UE 8- ITE M 272

 ' UE 8 Item 272
........................

En revanche la splnomgalie est absente au cours du mylome et des syndromes mylodysplasiques en dehors
de la leucmie mylomonocytaire chronique.

5.4.2. Les hmolyses chroniques

L'hmolyse intra-tissulaire est prpondrante l'tat normal (85 %), elle est assure par les macrophages de la moelle,
de la rate et du foie. Au cours des pathologies hmolytiques, les hmaties altres sont phagocyts prfrentiellement
par les macrophages de la rate entranant une splnomgalie. L'hmolyse se traduit de plus par une anmie
rgnrative (rticulocytes > 150 000/mm 3), une baisse de l'haptoglobine, une augmentation de la bilirubine libre et
des LDH.

5.4.2.1 Les hmolyses peuvent tre constitutionnelles

Les hmoglobinopathies (thalassmie, drpanocytose)
- Au cours de la drpanocytose, la splnomgalie est possible chez l'enfant, et peut tre aigu et douloureuse au
cours de la squestration splnique. Par la suite les infarctus splniques entranent une asplnie fonctionnelle,
suspecte sur la prsence de corps de Jolly et exposant au risque d'infection germes encapsuls, en particulier
pneumocoque.
- L'hmolyse chronique entrane une splnomgalie dans les thalassmies majeures et intermdiaires.
Les maladies de la membrane rythrocytaire sont domines par la sphrocytose hrditaire ou maladie de Min-
kowski -Chauffard.
Le dficit en glucose 6 phosphate dshydrognase (G6PD) est la principale enzymopathie. Les pousses d'h-
molyse sont dclenches notamment par des prises mdicamenteuses ou par l'ingestion de fves .

5.4.2.2. Les hmolyses peuvent tre acquises en particulier les anmies hmolytiques auto-immunes, caract-
rises par la prsence d'autoanticorps anti-rythrocytes dtects par le test direct l'antiglobuline (test de Coombs
direct).

55 Le syndrome d'activation macrophagique (SAM)

Cette entit clinico-biologique associe :
- fivre
- organomgalie : splnomgalie, hpatomgalie, adnomgalie
- et sur le plan biologique :
~ pancytopnie
~ augmentation des LDH
~ hyperferritinmie
~ hypertriglycridmie
~ cytolyse hpatique

Le mylogramme peut mettre en vidence des macrophages phagocytant des lments cellulaires sanguins ou des
prcurseurs hmatopotiques.
Le SAM est une complication des degrs variables d'un dficit immunitaire congnital ou acquis, d'une hmo-
pathie maligne (lymphome) ou d'une infection virale (Epstein-Barr virus (EBV), virus de l'immunodficience
humaine (VIH), cytomgalovirus (CMV)) plus souvent que bactrienne.

5.6. Les maladies de surcharge

Les maladies lysosomales gntiques par dficit enzymatique sont principalement en cause mais ' restent
exceptionnelles: maladie de Gaucher (prvalence 1/100 000) et maladie de Niemann Pick (prvalence 1/200 000).

UE 8- ITEM 272 1 SPLN OM GA LIE 431 ...

 57 Les tumeurs primitives de la rate
Les lymphomes non hodgkiniens peuvent tre purement splniques.
Les autres tumeurs primitives peuvent tre bnignes (kystes, hmangiomes ...) ou malignes (sarcomes). Il s'agit de
causes vraiment trs rares de splnomgalie.

6. Quelle dmarche diagnostique? Quels examens

complmentaires demander?
Un interrogatoire, un examen clinique complet et des examens complmentaires simples peuvent le plus sou-
vent orienter le diagnostic : hmogramme et frottis sanguin avec quantification des rticulocytes, hmocultures,
vitesse de sdimentation, C ractive protine (CRP), transaminases, lectrophorse des protides sriques, cho-
graphie abdominale.
Des examens supplmentaires seront demands si ncessaire, en fonction du contexte, des donnes de l'examen
clinique et des premiers rsultats (Tableau II).
Quelquefois la splnomgalie est isole, ne s'accompagne d'aucune altration de l'tat gnral ou d'anomalies
biologiques et est de taille moyenne. Dans ce cas, seule une surveillance rgulire s'impose. La place des ponctions
ou biopsies de rate est trs rduite car elles comportent un risque hmorragique important.
Lorsque la splnomgalie est volumineuse et symptomatique et qu'aucun diagnostic n'a pu tre tabli, la splnec-
tomie peut tre un geste diagnostique voire thrapeutique (dans les lymphomes splniques). Avant d'envisager
une splnectomie, la mise jour des vaccins selon les recommandations du calendrier vaccinal, associe une
vaccination anti-pneumococcique (Prevenar 13puis Pneumo 23deux mois plus tard) est indispensable. De la
mme faon, la vaccination contre le mningocoque (ACYW135 conjugu) et contre l'Haemophilus (ActHib)
est recommande. Cette vaccination est associe aprs le geste chirurgical une antibioprophylaxie (pnicilline
V : Oracilline 2 millions d'units par jour) pendant 2 ans, tant donn le risque d'infection invasive germes
encapsuls, en particulier pneumocoque .

.... 432 S PLN O MGA LI E 1 UE 8- ITEM 272

 ' UE 8 Item 272
...........................

Tableau Il. DMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE SPLNOMGALIE

----- - -- - - ------- - - - - -- - - -- --- - - - --
1- En cas de doute clinique, confirmer l'impression clinique par une chographie
2- Rechercher des arguments pour une pathologie infectieuse :

Fivre
Porte d'entre infectieuse
Sjour en zone tropicale
Souffle cardiaque
Diarrhe
Hmogramme la recherche d'une hyperleucocytose PN N, neutropnie
Hmocultures, srologies virales, salmonelloses, leishmanioses ...
chographie cardiaque

3- Rechercher des signes d'hpatopathie, d'hypertension portale :

Clinique: circulation veineuse abdominale collatrale, ascite, ictre ...

Biologique : cytolyse, bloc ~y sur l'lectrophorse des protides, baisse du TP, du facteur V, hypoalbuminmie ...
chographique

4- Rechercher une hmopathie maligne surtout s'il existe des adnopathies superficielles ou profondes (ces
dernires sont vues sur la tomodensitomtrie), des anomalies de l'hmogramme ou une augmentation des LDH :

Phnotypage lymphocytaire
lectrophorse de protides et immunofixation
Mylogramme, biopsie ostomdullaire
Mutation bcr-abl ou Jak2 ...

5- Existe-t-il :

Une hmolyse ?
- lectrophorse de l'hmoglobine, test de Coombs
Une polyarthrite rhumatode orientant vers un syndrome de Felty?
- Facteur rhumatode, anti -peptides citrullins (Ac anti -CCP)
Un contexte familial, un dbut des troubles dans l'enfance, orientant vers une maladie lysosomale :
- Dosages enzymatiques : bta-glucocrbrosi dase en cas de suspicion de maladie de Gaucher...

6- Si la splnomgalie reste isole et inexplique, on voquera une tumeur primitive de la rate, un lymphome
splnique notamment:

Phnotypage lymphocytaire, biopsie mdullaire, biopsie hpatique, IRM, TEP-scanner

Voire splnectomie si le bilan reste ngatif et que la situation clinique ou biologique se dgrade

IRM: imagerie par rsonance magntique; LDH : lacticodehydrognase; PNN: polynuclaire neutrophile; TEP: tomographie
mission de positons; TP : taux de prothrombine.

~ Rfrences
1. Smiologie Mdicale. Loc Guillevin. Lavoisier. 2004.

UE 8- ITEM 272 SPLNO MGAL IE 433 ....

 POINTS CLS : SPLNOMGALIE

1. Un diagnostic clinique
Confirmation ventuelle par l'chographie
2 . Une recherche tiologique

Les principales causes :

- Les infections bactriennes, virales, ...
- Les hmopathies malignes : lymphomes, syndromes myloprolifratifs ...
- Les hmolyses chron iques
- L'hypertension portale
Les causes plus rares :
- Les maladies systmiques
- Les maladies de surcharge
- Les tumeurs primitives de la rate
3 Orientation en fonction du contexte clinique et biologique
4 Le diagnostic est souvent fait de faon indirecte: prlvements bactriologiques, phnotypage
lymphocytaire, biopsie mdullaire ou hpatique ...
s. La tomodensitomtrie abdominale prcise la taille et la structure de la rate, objective des signes
d'hypertension portale, des adnopathies et oriente donc le diagnostic quand le contexte clinique
et les donnes paracliniques simples ne suffisent pas.
6. La splnectomie est parfois ncessaire vise diagnostique et parfois thrapeutique
Elle doit tre prcde d'une vaccination anti-pneumococcique et associe une antibiothrapie
prophylactique pendant 2 ans pa r pnicilline V.

+++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

1 . Les trs grosses rates sont soit des lymphomes soit des syndromes myloprolifratifs.

2. Les splnomgalies secondaires une hypertension portale sont de taille modre et

s'accompagnent d'autres signes d'hypertension portale et d'hpatopathie.
3. L'hypersplnisme est responsable d'une pancytopnie modre.
Une thrombopnie < 40 ooo/mm 3 doit faire rechercher une autre cause.
4 Ne pas oublier la prophylaxie anti-pneumococcique (vaccination et antibioprophylaxie)
entourant une splnectomie .

.... lf31f SP LNOMGALIE 1 UE 8- ITEM 272