Urgences en Pediatrie PDF

Service de Pdiatrie
C.H.U. Fattouma Bourguiba - Monastir
Urgences trie
en pdia
Prof. GUEDICHE Mohamed Nji

Chef de Service
Prof. Ag. CHOUCHANE Slaheddine
Coordinateur
1re dition - 2010

Le rotavirus
peut-tre
nimporte
o
Une protection prcoce

contre les Gastro-entrites
rotavirus
in
V a crca l
o
Informations sur demande :

GlaxoSmithKline Tunisie, rue du lac Lochness, immeuble Les 4 R ,
Les Berges du Lac 1053 Tunis Tunisie.
Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
AUTEURS
Prof. GUEDICHE Mohamed Nji
Prof. Ag. CHOUCHANE Slaheddine
Prof. Ag. BEN MERIEM Chebil
Dr. HADDAD Samir (AHU)
Dr. HAMMAMI Saber (AHU)
Dr. MISSAOUI Sonia (AHU Pdopsychiatrie)
RSIDENTS :
BEN AMEUR Karim KHALIFA Houda
BEN HMIDA Hayet LARBI Karim
BIZID Manel LAJMI Khaled
BOUAFSOUN Chahra LAMIRI Yosr
BRAHIM Karima GORCHEN Saoussen
GARDABOU Habib (Pdopsychiatrie)

Pour allier
la protection
et la tolrance

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
Pharmacovigilance : +216 71 963 427
PLAN
Introduction 1
Chapitre 1 : Appareil cardio-vasculaire 3

Conduite tenir devant :
Arrt cardiaque 5
Choc anaphylactique, dme de Quincke 11
Hypertension artrielle 15
Insuffisance cardiaque 23
Chapitre 2 : Appareil digestif 29

Dshydratation aigu 31
Diarrhe aigu 37
Douleur abdominale 41
Hmorragie digestive 45
Vomissements 49
Chapitre 3 : Appareil respiratoire 53

Bronchiolite 55
Crise dasthme 59
Corps tranger des voies respiratoires 63
Dyspne larynge 65
Pneumonie communautaire 69
Chapitre 4 : Hmatologie 73
Anmie 75
Drpanocytose 79
Enfant polytransfus 85
Thrombopnie 89
Chapitre 5 : Nonatologie 93
Dtresse respiratoire 95
Ictre 101
Infection materno-ftale 107
Nouveau-n de mre Ag Hbs+ 111
Ranimation du nouveau-n 113
Chapitre 6 : Neurologie 121
Coma 123
Encphalite aigu 129
Etat de mal convulsif 133
Chapitre 7 : Pathologie accidentelle 137
Envenimation scorpionique 139
Intoxication 141
Malaise 153
Morsure par animal 157
Noyade 161
Chapitre 8 : Pathologie infectieuse 163
Choix de lantibiothrapie en pathologie infectieuse aigu de lenfant 165

Fivre 169
Fivre chez limmunodprim 177
Fivre ruptive 181
Infection ORL 187
Infection urinaire 191
Leishmaniose viscrale 195
Mningite 199
Purpura fbrile 205
Syndrome septique 209
Chapitre 9 : Troubles hydrolectrolytiques et mtaboliques 215
Acidoctose diabtique 217
Hypoglycmie 221
Insuffisance surrnalienne aigu 227
Troubles hydrolectrolytiques 231
Chapitre 10 : Urgences pdopsychiatriques 239
Etats dagitation 241
Maltraitance 245
Suicide 249
Chapitre 11 : Autres 253
Boiterie 255
Douleur 259
Kawasaki 267
Rhumatisme articulaire aigu 269
Syndrome nphrotique 273
Annexes 279
INTRODUCTION
Plus que tout autre spcialiste en mdecine, le pdiatre, en tant que

gnraliste des problmes de sant de lenfant, est continuellement confront
des situations diverses o il est appel porter un diagnostic exact, tout en
ayant comme objectif ultime un traitement appropri.
La transversalit de la spcialit pdiatrique touchant tous les

domaines de sant de lenfant, en plus de ses spcificits en fonction de
lge (nouveau-n, nourrisson, enfant dge prscolaire, enfant scolaris,
adolescent ...), rendent compte des difficults supplmentaires de prise en
charge rencontres par aussi bien les pdiatres en formation que ceux en
exercice.
Ds lors, la tche du pdiatre face aux diverses situations durgence

est loin dtre aise. Ainsi, il nous parait utile de mettre la disposition des
pdiatres et des rsidents en pdiatrie un guide des urgences leur permettant
de se familiariser au raisonnement clinique avec une bonne dmarche
diagnostique, aboutissant ainsi lentreprise des actions les plus appropries
dans un contexte spcifique de rsolution des problmes de sant.
Les Urgences en Pdiatrie , est le fruit dun travail collgial des

enseignants et des rsidents du service de pdiatrie du CHU F Bourguiba
de Monastir avec comme Coordinateur, le Professeur Agrg Slaheddine
Chouchane, dont je salue le courage, labngation et la grande disponibilit,
qui lui ont permis de mener bien laccomplissement de louvrage.
Nous esprons que la premire dition de ce guide permettra daider

les utilisateurs faire face la plupart des situations rencontres en urgence
en se rfrant des protocoles qui tiennent compte des consensus les plus
rcents et des ralits socio-conomiques de notre pays.
Grce au partenariat des Laboratoires GSK, dont la contribution est

inestimable dans la ralisation de cet ouvrage, nous esprons que dautres
ditions suivront, tenant compte des commentaires des utilisateurs et de la
ncessit dactualisation des protocoles.
Professeur GUEDICHE Med Nji

Chef de Service de Pdiatrie
CHU F. Bourguiba 5000 Monastir
1
CHAPITRE 1 :
APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE
3
PRVENTION DU CANCER DU COL DE LUTRUS D AUX HPV 16 ET 18

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
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CAT DEVANT UN ARRT
C
CARDIO-RESPIRATOIRE DE LENFANT
I. RECONNAITRE LARRET CARDIO-RESPIRATOIRE :

1. Absence dactivit respiratoire :
Aucun bruit respiratoire
Aucune chaleur dair expir
Aucun mouvement thoraco-abdominal
2. Absence dactivit hmodynamique :

Aucun pouls : ni carotidien (le plus accessible chez lenfant)
ni humral (le plus accessible chez le nourrisson)
3. Absence dactivit crbrale :

Lenfant est dans un coma total (score de Glasgow= 3)
II. ETIOLOGIES :
ENFANT NON VENTIL
Causes respiratoires Causes cardiaques Dtresse

(les plus frquentes) neurologique
- Dtresse respiratoire - Trouble du rythme : - Convulsions (apnes,

nonatale. Tachycardie ventriculaire encombrement).
- Pneumothorax. (hyperkalimie). - Hmatome sous dural
- Bronchiolite (nouveau-n) Bloc auriculo-ventriculaire (maltraitance).
puisement (apnes). (congnital, intoxication - Hypertension
- Asthme (enfant). digitaline) intracrnienne
- Epiglottite (dcubitus dorsal). - Myocardite aigu, (traumatisme, tumeur).
- Corps tranger bronchique myocardiopathie. - Syndrome de mort
(syndrome de pntration). - Pricardite, tamponnade subite.
- Syndrome de Pierre Robin
(glossoptose).
Troubles mtaboliques
- Hyperkalimie (insuffisance rnale), hypokalimie.

- Hypercalcmie, hypocalcmie (rachitisme).
- Hypoglycmie (nonatale).
5
ENFANT VENTIL
Au niveau Au niveau
du ventilateur de lenfant
- Coupure dair, O2, lectricit. - Sonde dintubation coude,

- Panne du ventilateur. obstrue, trop basse.
- Problme sur le circuit patient: - Extubation accidentelle.
tuyau dconnect, rempli deau. - Pneumothorax
dbrancher lenfant, ventiler ampliation thoracique,
lambu sous 100% dO2. auscultation,radio du thorax en
urgence.
Monitorage prventif par oxymtre de pouls
III. PRISE EN CHARGE :

1. Ranimation cardiorespiratoire (RCR) :
Arrt cardio-respiratoire
RCR lmentaire RCR mdicalise
1- Aspirations bucco-pharynges
1- Dgagement des voies ariennes 2- Ventilation manuelle sur masque
En dcubitus dorsal (en dehors dune Ambu type pdiatrique (< 15 Kg), type
contre-indication) : adulte (> 15 Kg).
- Basculer dune main lgrement la tte - Valves unidirectionnelles bien montes
en arrire. et vrifies.
- Saisir de lautre la mchoire infrieure - Insuffler lentement (1-2 sec) faibles
en avant et vers le bas. pressions (20 cmHO2).
- Si lenfant respire nouveau : il sagit - Tuyau dalimentation doxygne et
soit dune apne obstructive raccord annel pour dlivrer 100 %
maintenir les voies ariennes ouvertes de FiO2.
(canule de Mayo), soit dun corps - Masque adapt la taille de lenfant
tranger (syndrome de pntration) : (nouveau-n, nourrisson, grand enfant).
manuvre de Heimlich. *Contre-indications de la ventilation au
masque:
- Hernie diaphragmatique.
- Inhalation de liquide mconial.
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RCR lmentaire RCR mdicalise
2- Ventilation manuelle 3- Intubation endotrachale urgente
Elle est indique en cas de saturation

Insuffler lentement (1-2sec) et faibles < 90% malgr une FiO2 60-70,
pressions (20 cmHO2); il faut voir le dhypoventilation, daltration de ltat
thorax se soulever. de conscience et dinstabilit hmody-
namique franche.
- naso-trachale (petit) ou oro-trachale
3- Massage cardiaque externe* (plus rapide chez le grand).
- laryngoscope avec lame droite de
taille adapte, pince de Magill pdia-
- Chez le nouveau-n et le nourrisson : trique.
empaumer le thorax avec ses deux - diamtre appropri**.
mains, les pouces croiss comprimant la - Profondeur approprie (ventilation
partie infrieure du sternum (1,5 2 cm symtrique).
au rythme de 100 120/min). - Une aspiration trachale vrifiant la
- Chez lenfant: enfant install sur une permabilit trachale.
planche, compression sternale par les
deux poignets superposs, bras du 4- Ventilation manuelle sur tube
sauveteur tendus.
- Dpression sternale importante et
ferme.
- Egalit des temps de compression et - Insufflations fortes (30-40 cmHO2) et
de relaxation. ventuellement simultanes au MCE.
- Alternant 5 compressions et 1 insuf- - Frquence 30-40 c/min.
flation lente sauf chez le nouveau-n : - MCE simultan rythme adapt 100-
3/1. 120/min.
* : (Voir tableau n 1) ; ** : (voir tableau n 2)
2. Evaluation de lactivit cardiaque
Reprise dune activit cardiaque: Si lactivit cardiaque ne reprend pas :

Dans nombre de cas, la simple reprise administrer de ladrnaline
dune ventilation efficace suffit la reprise (1mg =1ml)
dune activit cardiaque sinusale et h- - Par voie endotrachale : 30 g/kg
modynamique efficace : rapparition du utilisant une seringue pr-dilue (10 ml =
pouls et dun chiffre de SpO2 loxymtre 1mg) ; administration suivie de 2-3 ven-
de pouls. tilations manuelles profondes (dispersion
alvolaire).
- Par voie intra-veineuse: priphrique
sinon centrale : 10g/kg toutes les 5 min
(0,1 ml/kg de cette mme seringue).
7
Le choc lectrique externe (CEE): il est indiqu pour rduire une FV ou une TV mal tolre
rsistante au traitement anti-arythmique (sa ralisation est exceptionnelle chez lenfant).
Rgler le niveau dnergie (3joules/kg), les lectrodes sur la peau (lune droite du sternum
en position sous claviculaire, lautre sur la ligne axillaire mdiane au niveau du 5 EIC gau-
che). En cas dchec recommencer en augmentant ventuellement lnergie (5joules/kg).
Tout arrt cardiaque doit faire pratiquer:

Un bilan biologique complet: NFS ; Bilan dhmostase ; GDS et lactates;
Glycmie ; Calcmie ; phosphormie ; Ure, cratinine, ionogramme ; Transa-
minases, CPK ;Hmoculture.
Une radio du thorax.
Un ECG.
Doivent tre abandonns, car prouvs inefficaces ou dltres:

- isoprotrnol (Isuprel) sauf indication cardiologique particulire.
- bicarbonate de sodium (qui en plus inactive les catcholamines in vitro).
- chlorure de calcium (hormis hyperkalimie, hypocalcmie, intoxication par calcium- blo-
queurs)
- barbituriques vise de protection crbrale
- srum glucos (hyperglycmie dltre) auquel doit tre prfr le srum physiologique.
- la RCR doit tre toujours mene nergiquement surtout en cas dintoxication ou dhypo-
thermie profonde.
- mais, aprs heure de RCR bien conduite, sil ny a aucune reprise dactivit cardiaque
les chances dune rcupration neurologique acceptable deviennent infimes.
8
TABLEAU N 1 : VENTILATION ET MCE CHEZ L ENFANT EN ARRT
CARDIO - RESPIRATOIRE
Mthode Nouveau-n < 1 an 1-8 ans > 8 ans

Bouche nez Bouche nez Bouche nez Bouche nez
1. Ventilation ou bouche ou bouche
bouche bouche
Dure 1,5 sec 1,5 sec 1,5 sec 1,5 sec
Frquence 30 40 /min 20 /min 20 / min 12 /min
Brachial ou Brachial ou Carotidien Carotidien
2. Prise du pouls
fmoral fmoral
3. Massage cardiaque
Site 1 cm sous la 1 cm sous la Tiers infrieur du Tiers infrieur
ligne mamelon- ligne mamelon- sternum du sternum
naire naire
Mode Encerclement 2 doigts ou 2 doigts ou Paume des 2
encerclement paume mains
Frquence 120 par min 120 par min 100 par min 100 par min
Force 1,3 2 cm 1,3 2 cm 2,5 3, 8 cm 3,8 5 cm
4. Rapport 3/1 5/1 5/1 5/1
massage- ventilation
TABLEAU N 2 : DIAMTRE DE LA SONDE D INTUBATION EN FONCTION

DU POIDS / GE DE L ENFANT
(mm)
Poids < 2 Kg 25
Poids 2 - 3,5 Kg 30
Poids >3,5 Kg 35
Nourrisson 1-6 mois 35
Enfant ge (ans) /4 + 4 0,5
9
Offrez leur du plaisir
en plus de lefficacit
10
CATT D
DEVANT UN CHOC ANAPHYLACTIQUE
ET UN OEDEME DE QUINCKE
I. DEFINITION DU CHOC ANAPHYLACTIQUE :

Urgence absolue
Traduit un trouble brutal et grave de lquilibre cardio-circulatoire secondaire
lintroduction dans lorganisme dune substance trangre.
II. SIGNES CLINIQUES :
Prurit, urticaire
dme de Quincke, irritation de la gorge, rhinite, conjonctivite
Signes respiratoires : wheezing, dyspne, voix rauque, stridor
Signes digestifs : nauses, vomissements, douleurs abdominales, diarrhe
Signes cardiovasculaires : hypotension artrielle, syncope, collapsus
cardiovasculaire, mort subite.
N.B : Il faut toujours voquer la possibilit dun choc voluant en deux temps,
do la ncessit dune surveillance hospitalire de 24 heures.
III. TRAITEMENT
1. Injection dadrnaline en urgence :
- Les formes dadrnaline :
Ampoules de 1 ml :
Adrnaline Aguettant : 0,25 mg
Adrnaline Copper : 0,5 mg
Adrnaline Renandin : 1 mg
Seringues prtes lemploi de 1 ml
Anahelp : 0,25 mg
Anakit : 0,30 mg
- Posologie :
0,25 0,3 mg par injection S/C ou IM si ge > 6 ans
ou
0,01 mg/kg si ge < 6 ans
A renouveler 15 20 minutes aprs
11
2. Mesures gnrales :
Supprimer la cause si elle est reconnue
Oxygnothrapie
Garrot proximal en cas de piqre dhymnoptre ou dinjection mdicamenteuse
au niveau dun membre
Mettre une voie veineuse pour ventuel remplissage par un solut macromolculaire
3. Corticodes :
dexamthasone : Soludcadron : 0,4 mg/kg en IV
Ou
mthylprednisone : Solumdrol : 2 mg/kg en IV
4. Bta2-mimtiques :
Si persistance du bronchospasme
Salbutamol ou Terbutaline :
- En arosol doseur ou par voie sous-cutane en cas dobstruction majeure
- dose : 7 g/kg
Ou amp (0,5 mg/ml) si poids < 30 kg
1 amp si poids > 30 kg
5. Antihistaminiques :
Indiqus en cas durticaire et dangio-dme sans signes de gravit respiratoire.
Phnergan 2.5 % : solution injectable IM et en perfusion IV (1 amp =2 ml) :
dose 0,25 0,4 mg/kg.
Polaramine : solution injectable SC, IM, IV, 1 amp=1 ml, dose 25 g/kg
passer en plus de 3 min.
6. Glucagon :
En cas de contre indication ladrnaline : traitement prexistant par
btabloquants +++
Glucagen (flacon de 1 mg + 2,5 ml de solvant)
0,1 mg/kg sans dpasser 1 mg rpter toutes les 5-20 minutes
IV. ENQUETE ETIOLOGIQUE

1. Interrogatoire :
Prciser :
- Les circonstances dclenchantes
- Les signes associs
- Les habitudes alimentaires et lintroduction rcente dun nouvel aliment.
- Les prises mdicamenteuses intermittentes
- Les antcdents datopie.
12
2. Examen clinique
Rechercher des signes cliniques pouvant orienter le diagnostic tiologique tel que la
topographie lective de certaines lsions cutanes.
3. Bilan allergologique :
Bilan biologique :
- NFS + osinophiles
- IgE totales
- IgE spcifiques
Tests de contact avec la substance allergisante par des patch-test ou des prick-test
Test physiques ou tests de provocation : effort physique ; exposition en atmosphre
chaude et sche.
V. LDEME DE QUINCKE
Urticaire profonde se traduisant par une tumfaction de consistance ferme, non
prurigineuse touchant essentiellement les paupires et les lvres mais une atteinte
muqueuse est possible avec risque dasphyxie par atteinte de la glotte.
Il peut tre isol ou associ dans le cadre dun tableau de choc
anaphylactique.
Diagnostic diffrentiel : dficit en C1-estrase
Le traitement repose sur :
- ladrnaline IM
- Corticodes x 4-5 j
- Antihistaminique
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Le rotavirus
peut-tre
nimporte
o

rotavirus
in
V a crca l
o

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CA DEVANT UNE HYPERTENSION
CAT
C
ARTRIELLE (HTA) DE LENFANT
I. DFINITIONS :
Lhypertension est dfinie par des valeurs de pression artrielle systolique et/
ou diastolique, mesures au moins 3 reprises espaces, suprieurs au 97.5 me
percentile des valeurs en rfrence la taille et au sexe adoptes par la Socit
franaise de nphrologie pdiatrique (Annexes n 4-5).
Trois niveaux de HTA sont distingus :
- HTA limite ou modre : PAS et/ou PAD comprise entre 97.5 me percentile
et 10 mmHg au dessus.
- HTA confirme : PAS et/ou PAD comprise entre10 mmHg et30 mmHg au
dessus du 97.5 me percentile
- HTA menaante : PAS et/ou PAD au del de 97.5 me percentile + 30 mmHg.
Pour les enfants entre 2 et 4 ans : mmes critres en se rfrant aux enfants
de 95 cm.
Pour les enfants de moins de 2 ans : lHTA confirme est dfinie par des valeurs
de 115/70 mmHg.
Chez le nouveau-n : les chiffres de 95/65 mmHg sont retenus comme seuil
dHTA.
II. CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE :
Lors dun examen systmatique
Des cphales matinales en casque, troubles sensoriels subjectifs (vertige,
acouphnes, impressions de mouches volantes ou de brouillard visuel)
Des troubles digestifs : douleurs abdominales, anorexie
Une pistaxis rcidivante, une cassure de la courbe de croissance
staturo-pondrale, ou une paralysie faciale.
Des signes traduisant une HTA acclre ou maligne : polyuro-polydipsie,
amaigrissement, vomissements inexpliqus, diminution brutale de lacuit visuelle,
dfaillance cardiaque, trouble de la conscience, convulsions
III. CONDITIONS DE MESURE DE LA TENSION ARTRIELLE :
Enfant au repos depuis au moins 5 minutes, la TA sera mesure en position
assise ou allonge.
Au membre suprieur reposant sur un support (bras droit de prfrence en raison
de lasymtrie observe en cas de coarctation aortique)
La hauteur du brassard doit tre adapte au bras de lenfant de manire
couvrir au moins deux tiers du bras, la largeur du brassard doit tre suprieure
ou gale la circonfrence.
15
Au moins trois mesures sont ncessaires pour affirmer lHTA.
En prsence d HTA limite, les mesures sont rptes dans de bonnes conditions
de prfrence par mesure ambulatoire de la TA.
IV. EVALUATION DU RETENTISSEMENT DE LHTA :
Clinique : conscience, ROT, poids, taille, fond dil
Examens para-cliniques: Ure sanguine, cratinmie, examen la bandelette
des urines (H, P), ECG, radiographie du thorax, chographie cardiaque, TDM
crbrale si signes neurologiques
V. ORIENTATION TIOLOGIQUE : (TABLEAU N1) :
1. Interrogatoire :
ATCD familiaux dHTA, obsit, pathologie cardio-vasculaire ou rnale, diabte
de type 2
ATCD personnels : cardiologiques et uronphrologiques, notion de traumatisme
abdominal, prise mdicamenteuse (corticodes, AINS), tabagisme
Sueurs, palpitations, douleur abdominale, diarrhe, crampes
2. Examen clinique :
Etat gnral, temprature
FC, auscultation cardiaque, palpation des pouls priphriques, mesure du
gradient de pression entre le membre suprieur et infrieur, souffle abdominal
Oedmes, signes vocateurs de maladie systmiques (LED, vascularite)
Examen de labdomen
Recherche de signes dhypercorticisme, dune virilisation
3. Examens para-cliniques :
En dehors dune cause vidente dHTA on demande de :
Premire intention : NFS, VS, glycmie, cholestrolmie, ure, protidmie,
protinurie, ionogramme sanguin et urinaire, examen la bandelette des
urines (protinurie, hmaturie), Echographie Doppler rnale.
Deuxime intention : Bilan thyrodien, dosage de lactivit rnine plasmatique
et de laldostrone, VMA, Complment srique
16
TABLEAU N 1 : ORIENTATION TIOLOGIQUE DEVANT UNE HTA
Etiologies Examen physique

Coarctation de laorte Souffle cardiaque parasternal G
Diffrentielle de TA MS /MI
Absence des pouls fmoraux
Stnose de lartre rnale, hypo/dysplasie de laorte Souffle abdominal
abdominale
Syndrome de Cushing
LED Vergetures/obsit, Retard de croissance

Lucite/arthralgies
Neurofibromatose type I Tches caf au lait
Sclrose tubreuse de Bourneville Tches hypopigmentes
Phochromocytome Pleur cutane/sudation
Etiologies Examens paracliniques
Glomrulopathie Protinurie/hmaturie
Insuffisance rnale chronique ou aigu Cratinmie leve
Hyperaldostronisme/syndrome de Liddle Hypokalimie/ Alcalose
17
4. Principales tiologies de lhypertension artrielle : Tableau n 2 :
TABLEAU N 2 : PRINCIPALES TIOLOGIES DE LHTA
Atteinte parenchymateuse :
Glomrulonphrites aigus ou chroniques
Rein cicatriciel (reflux, pylonphrite)
SHU
Insuffisance rnale aigu ou chronique
Causes rnales Polykystose rnale
Nphroblastome
Hydronphrose bloque
Atteinte rnovasculaire :
Stnose de lartre rnale
Thrombose de lartre rnale
Coarctation et hypoplasie de laorte
Causes vasculaires Canal artriel persistant
Angiodysplasie
Phochromocytome
HCS
Causes endocriniennes Hyperaldostronisme primaire
Syndrome de Cushing
Hyperthyrodie
Corticodes
Thophylline
Causes mdicamenteuses
Ciclosporine
et exognes
Vitamine D
Amphtamine
VI. CAT :
1. Urgences hypertensives :
HTA menaante encphalopathie et myocardiopathie hypertensive
Hospitalisation immdiate en ranimation
Ncessite une surveillance continue automatique de la TA
Recours prfrentiel aux ICC ou IEC per os (1 er temps)
Si Tolrance HTA est critique : voie parentrale :
- Nifdipine + Furosmide ou parfois Labtalol (Trandate)
- Nicardipine (Loxen) : 10 20 g/Kg sur 10 min ou 0.5-3 g/Kg/min
- Exceptionnellement : vasodilatateur action directe : alpha bloquant= Prazocine (Alpress)
18
TABLEAU N 3 : MDICAMENTS UTILISS DANS LES CRISES HYPERTENSIVES
DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT
Classe Prsentation Voie Posologie (initiale Dlai Dure Effets

et nom et maximale) secondaires
Nicardipine Amp. 10 mg IV 10 20 g/Kg 30 min 6H Cphales

Loxen en 10min ou Tachycardie
perfusion continue 0.5 Flush
3 g/Kg/min
Hypokalimie
1 3 mg /Kg/J
Furosmide Cp. 40 mg Orale Cphales,
Jusqu 10 mg/Kg/j 1H 2-3 H
Lasilix Amp.20 mg ou IV calciurie
Nifdipine Capsule de Sublin- 0.25-1 mg/Kg 5 3 CI :

Adalate 10mg guale 30 min 6H nourrisson
LP20 et Forme retard Orale 0.5 2mg/Kg 1H 6
chronoadalate 12 H
30
2. HTA confirme : cf. Arbre dcisionnel :

a) Mdicaments utiliss : (cf. tableau 4)
b) Rgles de prescription des antihypertenseurs :
- Le traitement tiologique, sil existe, nest pas toujours suffisant
- Monothrapie au dbut : IEC, ICC, bta bloquants
- Si chec, associations : bta bloquant vasodilatateur, bta bloquant IEC,
IEC vasodilatateur
- Le cas chant ajouter un diurtique
3. HTA limite :
Mesures hygino-dittiques peuvent suffire
Indications dun traitement mdicamenteux :
- Persistance au del de 6 mois
- Evolution vers HTA confirme
Monothrapie :
- Classiquement : Bta bloquant ou vasodilatateur
- Actuellement : IEC sauf CI (hyperkalimie, stnose de lartre rnale sur rein
unique)
Aprs 6 mois de normalisation TA : essai de sevrage progressif.
19
ARBRE DCISIONNEL : HTA CONFIRME
HTA confirme
97.5 me percentile + 10 mmHg <PA< 97.5 me percentile + 30 mmHg
Vrification 3 reprises
Confirmation ?
NON OUI
Cycle tensionnel et TA ambulatoire Bilan clinique et paraclinique
Retentissement ? Etiologies ?
NON OUI NON OUI
Suivi simple HTA limite = HTA HTA

persistante >6 mois essentielle secondaire
TA normalise Traitements mdicamenteux Curable

chirurgicalement
NON
NON OUI
Tentative de sevrage ?
OUI
But :
PA < 97.5 me percentile Gurison
20
4. Mesures hygino-dittiques :
Diminution de la consommation de sel (< 100 mmol/jour ou < 2.5 g/j env.)
Perte de poids si obsit associe
Exercice physique (au minimum 3 x 20 minutes par semaine)
Hygine de vie (viction de lalcool et du tabac)
Traitement des anomalies mtaboliques associes (hyperlipidmie,
hypercholestrolmie, diabte)
5. Traitement tiologique :
Angioplastie endoluminale transcutane en cas de stnose artrielle en rapport
avec une dysplasie fibromusculaire
Traitement chirurgical dune stnose rnale
Nphrectomie dun rein dystrophique ou cicatriciel unilatral et peu fonctionnel
6. Traitement mdicamenteux : cf. Tableau 4
TABLEAU 4 MDICAMENTS UTILISS DANS LHTA DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT
Classe Nom, Posologie mg/Kg NB Effets

prsentation prises/j secondaires
initiale Max/j
Diurtiques Lasilix 20 mg et sol.

0.5-1 10 2-6 Ototoxicit, nphrocalcinose,
Furosmide* buv 10mg/ml hypokalimie
Hydrochlorotiazide* Esidrex 25 mg 0.5-1 IV 2-3 Hypokalimie, hyperuricmie
Spironolactone* Aldactone 25 mg 0.5-1 1 Hyperkalimie, gyncomastie
Btabloquants
Acbutolol* Sctral 200mg et 3 15 2-3 Insuffisance cardiaque,
sol.buv.40mg/ml bradycardie bronchospasme
Atnolol Tnormine 1 2 2-3 Idem
50 et 100 mg
Labtalol Trandate 200mg 3 15 2-3 Alpha et Btabloquant
Inhibiteurs
calciques
Nifdipine Adalate 10 mg 0.25-0.5 1 4-6 CI : nourrisson
Adalate LP 20 EI : tachycardie, flush, cphales,
hypertrophie gingivale
Nicardipine* Loxen10mg 0.25 2-3 2-3
IEC
Captopril* Lopril 25-50mg 0.1 (Nn 3 2-3 Toux, hyperkalimie, insuffisance
0.01) rnale si dpltion sode ou
stnose de lartre rnale
Enalapril* Rnitec 5 et 20mg 0.05 0.75 1-2 Idem
Ramipril Triatec 1.25, 2.5 0.05 0.3 1 Idem
et 5mg
Alpha bloquant
Prazocine Minipress 1 et 5mg 0.01-0.1 0.05 3 Hypotension orthostatique
* : Spcialits ayant AMM mentionnent une utilisation pdiatrique

21
VII. PARTICULARITS DE LHTA DU NN ET DU PETIT NOURRISSON :
1) Diagnostic :
Symptmes devant faire mesurer la PA chez le nouveau-n et le nourrisson :
- Absence de perception des pouls fmoraux
- Dfaillance cardiaque aigu
- Polypne inexplique par une pathologie pulmonaire ou infectieuse
- Trouble de conscience, irritabilit
- Difficult dalimentation
- Stagnation pondrale
2) Causes :
Coarctation de laorte
Polykystose rnale
Thrombose des artres rnales (aprs pose de cathter ombilical artriel) ou des
veines rnales (troubles hmodynamiques, nn de mre diabtique),
une anomalie parenchymateuse congnitale (hypoplasie, polykystose), une cause
neurologique (hmorragie intra ventriculaire)
3) Traitement de choix :
Nicardipine (Loxen) : 1 4 g/ Kg/ min en IV continue
22
CAT DEVANT UNE INSUFFISANCE
C
CARDIAQUE CHEZ LENFANT
I. DFINITION :
Linsuffisance cardiaque est lincapacit du cur assurer un dbit adquat et une
oxygnation suffisante des diffrents organes.
II. DIAGNOSTIC CLINIQUE :
1. Tableaux cliniques :
Signes de congestion pulmonaire par insuffisance cardiaque gauche
Signes de congestion veineuse par dfaillance du cur droit
Dans les formes graves : insuffisance circulatoire priphrique avec collapsus

et souffrance ischmique des diffrents organes
2. Signes cliniques en fonction de lge :
Nouveau-n
Dtresse respiratoire
Hpatomgalie
Signes spcifiques de ltiologie
Signes dinsuffisance circulatoire souvent prsents (collapsus, teint gris, extrmits
froides, marbrures, oligurie).
Nourrisson
Diagnostic souvent retard car les symptmes sont souvent dordre digestifs:
Refus du biberon
Vomissements
Prise de poids insuffisante
Sueurs lors des repas
Dtresse respiratoire se limitant parfois une polypne
Signes spcifiques aux tiologies.
Attention : une dtresse respiratoire avec rles sibilants (asthme
cardiaque) peut faire voquer de faon errone une bronchiolite.
23
Enfant
Asthnie et fatigabilit.
Dyspne leffort.
Rechercher lexamen :
Bruit de Galop
Rles crpitants ou sous crpitants
Hpatomgalie
Oedmes dclives
Turgescence des jugulaires, reflux hpato-jugulaire
Ascite
III. ETIOLOGIES :
Nouveau-n
Malformations congnitales.
Rechercher :
Souffle systolique.
Cyanose rfractaire.
Diminution, ou abolition des pouls fmoraux.
Dsaturation diffrentielle entre membres suprieurs et infrieurs.
Prmatur Nourrisson
Persistance du Shunts gauche-droit:

canal artriel CIV, CIA, CAV.
Coarctation de laorte.
ETIOLOGIES Anomalie de naissance
de la coronaire gauche.
Myocardiopathie
mtabolique, dgnrative,
infectieuse.
Enfant
Myocardiopathie primitive, dgnrative ou toxique.

Insuffisance mitrale ou aortique congnitale ou acquise.
Rtrcissement mitral.
24
IV. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Radiographie du thorax : ECG :
Cardiomgalie Troubles de rythme.

ICT : Nn > 0.60
Nrs > 0.55 Echocardiographie : Hypertrophie ventriculaire
Grd > 0.50 ou auriculaire.
Silhouette spcifique de
Diagnostic positif et
certaines cardiopathies. Ischmie myocardique.
tiologique.
dme alvolo-interstitiel.
Epanchements
Peut dceler :
Une malformation
Biologie : Un panchement Autres Examens vise
pricardique tiologique :
GDS a : Hypoxie,
Peut valuer :
hypocapnie dans ldme Cathtrisme cardiaque
La pression de remplissage
pulmonaire et acidose dans dans les malformations.
La fonction ventriculaire
linsuffisance circulatoire. Holter dans les troubles
Fonction rnale: du rythme.
Insuffisance rnale aigu Bilan mtabolique.
fonctionnelle.
Bilan hpatique: cytolyse.
V. TRAITEMENT :
Traitement tiologique
Traitement symptomatique
Diminuer les pressions Augmenter la Rduire les rsistances

de remplissage performance contractile ljection (post-charge)
(pr- charge) par les du myocarde par un par les vasodilatateurs
diurtiques traitement inotrope artriels.
positif.
25
INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGU
Furosmide :
1mg/kg/injection
3 4 fois par jour
Ensuite la dose sera ramene 1 2mg/kg/j
Rduction de
Les doses suprieures 1mg/Kg/j ncessitent un traitement potassique
la pr-charge
associ avec surveillance ionique.
Trinitrine (vasodilatateur surtout veineux) : dose de 0.5 1mg/Kg/min IVC
de prfrence la pompe.
CI chez le NN et le Nrs.
Dobutamine :
-Indique surtout dans les formes svres (en plus de laction inotrope, elle a
une fonction vasodilatatrice surtout artrielle)
-Indique aussi en cas dhypo-perfusion priphrique et de congestion
pulmonaire
A la dose de 10 20 g/Kg/min.
CI dans les obstacles gauches.
Dopamine :
Associe la Dobutamine faible dose : 5g/Kg/min
Elle augmente le dbit cardiaque, diminue les rsistances vasculaires
Inotropes positifs systmiques et augmente le dbit sanguin rnal.
Les digitaliques :
Rarement utiliss en urgence
Cest un traitement tonicardiaque utile surtout lorsque la fonction cardiaque
est diminue
Digoxine solut pdiatrique (50g/ml) en deux prises la dose de 15g/
Kg/j pour un ge entre 1 mois et 2 ans, 10g/Kg/j entre 2ans et 10 ans
et 7g/Kg/j aprs 10 ans.
La voie IV est indique si formes svres ou formes avec intolrance
digestive.
Si insuffisance rnale adapter les doses.
La ventilation assiste :
Ventilation assiste Trs utile chez le nouveau-n et le nourrisson et dans les formes
gravissimes car elle rduit la consommation nergtique et peut tre
dcisive chez le patient puis.
Restriction hydrique initiale : 50 60ml/Kg/j.

Restriction sode : chez le grand enfant. (chez le nourrisson les laits
materniss sont de nature peu sods).
Apport calorique suffisant voire augment : chez le nourrisson.
Mesures adjuvantes Arrt alimentaire transitoire : chez le nouveau-n : risque
dentrocolite vasculaire.
Oxygnothrapie.
Un traitement anticoagulant ou antiagrgant prventif :(aspirine ou
HBPM) est conseill en cas de risque thrombogne.
26
Furosmide per os la dose de 1mg/Kg/j en deux prises.
Et juste aprs stabilisation de la pousse on associe :
Les vasodilatateurs surtout artriels :
Les inhibiteurs de lenzyme de conversion :
Leurs grandes indications sont les fuites des valves auriculo-
ventriculaire o ils rduisent la fraction de rgurgitation au profit
Aprs stabilisation
dune meilleure jection ventriculaire.
de la pousse
2me indication : amliore la contractilit.
Captopril : 2 3mg/Kg/j en deux prises.
Ou Enalapril la dose de 0.5 mg/Kg/j en mono prise.
Les IEC sont CI dans les cardiopathies obstructives gauches
Surveiller la TA.
Continuer les digitaliques.
INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE
Amlioration
Rduction de la Rduction de contrainte
de la performance
surcharge hydro ventriculaire
contractile et rgulation
sode
neuro-hormonale
Digitaliques : indiqus dans

*Inhibiteur de lenzyme de
Rgime hypo sod les myocardiopathies dilates
conversion :
Chez le grand hypokintiques. Cest un
enfant traitement tonicardiaque.
Tous les types dinsuffisance
-Inutile chez le
cardiaque sauf cardiopathie
nourrisson (le lait Digoxine :
obstructive gauche.
maternis est de Digoxine solut pdiatrique
nature peu sod). (50g/ml) en deux prises
Posologie progressive avec
la dose de 15g /Kg/j pour
surveillance de la TA.
Diurtiques de un ge entre 1 mois et 2 ans
lanse Furosmide : et 10g/Kg/j entre 2ans et
Nourrisson : Captopril la dose de
2 mg/Kg/j per os 10 ans et 7g/Kg/j aprs
2 3 mg/Kg/j en 23 prises.
jusquau disparition 10 ans.
Grand enfant Enalapril 0.5mg/
des signes
Kg/j en monoprise
congestifs. Les btabloquants des
doses trs progressives
Diurtiques peuvent tre administrs dans
antialdostrone les insuffisances cardiaques
pargneurs de chroniques compenses.
potassium :
Spironolactone Un traitement antiagrgant
3mg/kg/j. ou anticoagulant prventif
Action synergique (aspirine ou HBPM) est
avec les IEC. conseill en cas de risque
thrombogne
27
Liste des mdicaments utiliss dans les insuffisances cardiaques de lenfant.
Furosmide : Lasilix Trinitrine : Lenitral

Ampoules iv 2ml = 20mg Ampoule iv 2 ml = 3 mg
Comprims 20 mg ; 40mg
Digoxine : Digoxine Nativelle
Solut buvable 1 ml =10 mg
Spironolactone : Aldactone Solut orale 1 ml = 50 g
Comprims 50 mg ; 100 mg Comprim 250 g
Ampoule iv 2 ml = 500g
Dobutamine : Dobutrex
Captopril : Lopril
1 flacon de 20 ml= 250 mg
Dopamine: Dopamine native Comprims 25 mg ; 50 mg
Ampoule iv 5 ml = 50 mg
Enapril : Rnitec
Comprims 5 mg ; 20 mg
28
CHAPITRE 2 :
APPAREIL DIGESTIF
29
Pour allier
la protection
et la tolrance

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
C
CAT DEVANT UNE DSHYDRATATION
AIGU DE LENFANT
I. DFINITION :
La dshydratation aigu est dfinie par un dficit brutal en eau et en lectrolytes des
compartiments de lorganisme.
Cest une urgence pdiatrique frquente.
II. SIGNES CLINIQUES :

La dshydratation aigu se traduit avant tout par une perte de poids apparue bruta-
lement en 24 48 H (la perte de poids peut manquer en cas de troisime secteur
digestif).
Les signes cliniques sont :
Dshydratation intracellulaire Dshydratation extracellulaire

Soif Pli cutan
Scheresse de la bouche Dpression de la fontanelle
Fivre Enfoncement et hypotonie des globes oculaires
Signes neurologiques : agitation, Oligurie, anurie
torpeur, coma, hypertonie, convulsion. Dfaillance circulatoire : cyanose, pleur
et refroidissement des extrmits, tachycardie,
hypotension, allongement du temps de recoloration.
III. EVALUATION DE LA GRAVIT :

En absence de poids antrieur, limportance de la dshydratation aigu est estime par les signes
cliniques suivants :
SCORE DE DSHYDRATATION
L F G T N R P
Signes
Globes Temps de Etat Pli
Langue Fontanelle oculaires recoloration neurologique Respiration cutan
<3 Calme <

0 Humide Normale Normaux secondes Normal 40 Absent
Valeurs
Un peu Lgrement Lgrement 3-5 Enfant plaintif Rapide >

1 dessche dprime enfoncs secondes 40 Pteux
Trs >5 Apathique Rapide et Persistant

2 Sche dprime Trs enfoncs secondes ou trs agit profonde
NB : SI LENFANT EST AGIT ET POUSSE DES CRIS STRIDENTS, AJOUTER 5 POINTS AU TOTAL
31
STADES DE DSHYDRATATION
Score Stade (dshydratation) Perte de poids
0-3 I (modre ou absente) < 5 %

4-8 II (moyenne) 5 - 10 %
9-19 III (svre) >10 %
SI LTAT HMODYNAMIQUE EST ALTR DSHYDRATATION STADE III
IV. CAUSES :
Digestives Rnales Autres
Diarrhe : virale, Insuffisance rnale aigu Cutanes :

bactrienne, parasitaire Uropathies malformatives Brlures tendues
Entrostomie digestive Diabte insipide Syndrome de Lyell
Aspirations digestives Diabte sucr Coup de chaleur
Troisime secteur : occlusion, Erreurs de dilution des laits Insuffisance dapport :
pritonite industriels Anorexie
Vomissements. Utilisation dun produit de Troubles neurologiques
contraste hypertonique majeurs
Insuffisance surrnalienne aigu
V. PRISE EN CHARGE :
1. Dshydratation stade I :
Lenfant est trait domicile ou au dispensaire local
Pas dexamens complmentaires.
- Donner lenfant boire la demande 50 ml dune solution de rhydratation
orale (SRO) aprs chaque selle : Oralyte
1 sachet diluer dans un litre deau ou solution sucre- sale : 8 cs de sucre
+ 1 cc de sel + 2 cs de citron diluer dans 1 litre deau minrale.
- Continuer allaiter normalement.
- Consulter si persistance ou aggravation des signes de dshydratation ou si
mauvaise tolrance.
SRO nouvelle formule (UNICEF). Composition :

- NaCl : 2.6g (75 mmol/ l)
- KCl : 1.5g (20 mmol/ l)
- Citrate trisodique : 2.9g (10 mmol/ l)
- Glucose : 13.5g (75 mmol/ l)
- Osmolarit : 245 mosmol/ l)
32
2. Dshydratation stade II
Hospitalisation
Bilan
Systmatique : glycmie au doigt, ure, cratinine sanguine, ionogramme
sanguin, NFS + GS.
En fonction du contexte : glycmie, calcmie, CRP, hmoculture, multistix, ECBU,
radiographie du thorax, examen copro-parasitologique et virologique des selles, PL.
Dshydratation stade II
OU
Rhydratation orale par SRO : Gavage gastrique continu dOralyte 200 ml/kg /j
50 ml chaque 15 30 100 ml / kg / dans les 6 premires heures
minutes pendant 4 heures 100 ml / kg / dans les 18 heures suivantes
(En cas dhypotrophie : 150 ml / kg / j)
Amlioration Pas damlioration Ionogramme sanguin
CF dshydratation Dshydratation hyponatrmique Dshydratation hypernatrmique

Stade I (Natrmie < 130 mmol/l) (Natrmie > 150 mmol/l)
Continuer mme Correction des pertes en 48 heures :

protocole pendant J1 : perte + besoins
Elments de surveillance : 24 heures J2 : perte + besoins
Horaire : FC, FR, TRC,
conscience, score de
dshydratation. Evolution
Toute les 3 heures :
temprature, diurse.
Toute les 12 heures : Favorable Dfavorable
poids, Dextro, ionogramme
sanguin si hypo ou hyper
natrmie.
Introduction du rgime Rhydratation parentrale
(Lait sans lactose)
CF dshydratation stade I CF dshydratation stade III
ALGORITHME 1 : CAT DEVANT UNE DSHYDRATATION STADE II

33
3. Dshydratation stade III
Hospitalisation
Surveillance de lenfant sous monitorage
Bilan aprs amlioration de ltat hmodynamique : NFS+GS, hmoculture (si
fivre),ure, cratinine sanguine, glycmie, calcmie, ionogramme sanguin, CRP,
gaz de sang, ECBU, radiographie de thorax, examen copro-parasitologique et
virologique des selles, PL ( pratiquer au moindre doute)
Dshydratation stade III
En cas de choc Absence de choc
- Srum physiologique 20 ml/ kg en - Rhydratation intraveineuse par de SG 5 % :

IVL sur 30 min Avec dans chaque 500 cc :
1 ampoule et NaCl
1 ampoule Gluconate de calcium
Pas damlioration Amlioration 1 ampoule KCl : Aprs reprise de la diurse
Ou si kalimie < 4 mmol/l
pertes en 4 heures
2me remplissage par srum physiologique pertes + besoins en 20 heures
Max : 200 ml/kg/j (eutrophique)
150 ml/kg/j (hypotrophique)
Ionogramme sanguin
Elments de surveillance : Isotonique hyponatrmique hypernatrmique

Horaire : FC, FR, TRC, (130 < Na <150) (Na < 130) (Na > 150)
conscience, score de
dshydratation.
Toute les 3 heures : Mme protocole - Correction de Correction sur 48H :
temprature, diurse.
lhyponatrmie pertes + besoin J1
Toute les 12 heures : - Mme protocole pertes + besoin J2
poids, Dextro, Apport NaCl : 2-3
ionogramme sanguin si g/l de SG 5 %
hypo ou hyper natrmie, Dialyse pritonale si
bilan des entres et des Na >180 mmol/l
sorties Evolution
Evolution favorable Evolution dfavorable
Introduction progressive du rgime aprs 48 heures Refaire protocole

de rhydratation parentrale (lait sans lactose) de rhydratation
34 ALGORITHME 2 : CAT DEVANT UNE DSHYDRATATION STADE III

Correction de Correction de lacidose Les besoins hydriques
lhyponatrmie si Si pH< 7.2 et/ou selon le poids :
Na+ < 125 mmol/l : bicarbonate< 10 mmol/l
et signes cliniques Pour les 10 premiers kg :
La quantit de NaCl dacidose 100ml/kg
passer en mmol = De 10 20 kg :
(125 Na malade) x Quantit de bicarbonate 50 ml/kg
poids x 0.6 (1ampoule en mmol = base excess x Pour chaque kg au dessus
NaCl = 17 mmol) poids (kg) x 0.3 de 20 kg : 20 ml /kg
La moiti de cette quantit Quantit en ml de
est injecte directement, bicarbonate 14 =
lautre moiti est perfuse Quantit en mmol x 6 (
en 4 heures. perfuser en 3 heures)
4. Cas particuliers :
Hyperkalimie :
mettre lenfant sous scope, faire ECG ; Si signes lectriques :
- Gluconate de calcium 10 % : 0.5 ml / Kg en IVL
- Bicarbonate de sodium 42 : 2ml/ Kg en IVL
- Kayexalate : 1 3 g / Kg par sonde gastrique
- Epuration extrarnale si hyperkalimie svre rfractaire ou insuffisance rnale
aigu associe.
Convulsions :
Arrter la crise : Diazpam 0.5 mg/ kg en IR ou IVL
Chercher : dysnatrmie, dme crbral, hypoglycmie hypocalcmie,
thrombophlbite crbrale, hmatome sous dural
Absence de reprise de la diurse
La reprise de la diurse se fait en 4 6 heures de rhydratation, si non 2 ventualits :
- Lenfant est encore dshydrat, la prise de poids est faible ou nulle :
Augmenter la quantit des soluts perfuss.
- Prise de poids nette, TA normale, pas de signes de dshydratation :
Injecter 2 mg / kg de Furosmide (Lasilix) en IVD
Si la diurse ne reprend pas, il faut voquer une complication rnale
(thrombose de la veine rnale, tubulopathie aigu ou une ncrose corticale) :
- Rduire les apports hydriques.
- Arrter lapport de potassium.
35
CAT DEVANT UNE DIARRHE AIGU
C
CA
CHEZ LENFANT
I. DFINITION :
La diarrhe aigu est dfinie par lmission brutale de selles trop nombreuses et trop
liquides chez un enfant ayant jusque l des selles normales.
Elle est considre comme aigu lorsquelle dure moins de 14 jours.
II. INTERROGATOIRE :
ATCD familiaux et personnels.
Mode de dbut : progressif, brutal
Le caractre des selles : nombre, volume, aspect (selles molles, liquides, parfois
afcales), prsence de glaire et/ou de sang.
Signes associs : vomissements, refus dalimentation, fivre...
Poids antrieur le plus rcent.
Un ventuel contage : ingestion deau non potable, pidmie en collectivit
(crche).
Les traitements dj entrepris (solution de rhydratation, antibiotique).
III. EXAMEN CLINIQUE :
Poids
Temprature, FR (polypne sine materia), FC, TA
Etat de conscience
Examen ORL, pulmonaire
Examen de labdomen
Signes de dshydratation
IV. ELMENTS DE GRAVIT :
Terrain fragile : ge <3 mois, hypotrophie, dnutrition, dficit immunitaire
Score de dshydratation (voir protocole dshydratation), troubles
hmodynamiques
Signes septiques : teint gris, pleur, marbrures...
V. INDICATIONS DE LHOSPITALISATION :
Dshydratation avec perte de poids > 5 % (stade II et III).
Vomissements importants malgr une rhydratation orale.
Terrain fragile : dnutrition, ge < un mois.
Prise en charge familiale non fiable.
37
VI. ETIOLOGIES :
Etiologies
Causes digestives Causes extra-digestives
Infectieuses : Diarrhe Les infections extra

- Bactrienne : Salmonelle, mdicamenteuse : digestives:
Shigelle, campylobacter - Diarrhe associe - Otite,
- Virales : Rotavirus aux antibiotiques. - Pneumopathie
- Parasitaires : Amibiase - Pylonphrite
- Mningite
Erreurs dittiques : Allergie alimentaire :

erreur dans la aux protines du lait
reconstitution des de vache ou autres
biberons (lait trop allergnes
concentr)
VII. TRAITEMENT :
1. Traitement symptomatique :
Maintenir une alimentation normale
Continuer lallaitement maternel
Rhydratation par voie orale : Oralyte 30-50ml/prise aprs chaque selle sinon
solution sucre-sale : mettre dans 1 litre deau 8 cs de sucre, 1cc de sel et 2
oranges presses.
Antisecrtoire
Rgime antidiarrhique (carottes, riz, viande non grasse, pomme de terre,
banane).
Diarrhe virale : mesures symptomatiques
Diarrhe bactrienne : une antibiothrapie est indique devant :
- fivre importante avec tat septique ou syndrome inflammatoire
- diarrhe sanglante profuse
- volution anormalement prolonge
- si salmonelle ou shigelle : ceftriaxone (Rocphine) 50mg/kg/j en IVD pd 5 jours
38
- si infection svre Campylobacter : erythomycine 50 mg/kg/j pd 5 jours
Diarrhe parasitaire : si Giardiase mtronidazole 30mg/kg/j
3. Traitement prventif :
Repose essentiellement sur :
Lallaitement maternel
Lhygine alimentaire de lenfant
Lhygine des collectivits denfants
La vaccination contre le Rotavirus (Rotarix)
39

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
36
CATT D
DEVANT UNE DOULEUR ABDOMINALE
DE LENFANT
I. ENQUTE TIOLOGIQUE :
1. Interrogatoire :
ATCD familiaux dulcre, maladie hmolytique
ATCD personnels : pisodes similaires, intervention chirurgicale, contusion
abdominale, pathologie connue (ulcre, drpanocytose, maladie priodique,
migraine, HTA)
Cycle menstruel chez la grande fille, contexte psychologique.
Signes associs : vomissements, refus dalimentation, fivre...
Les caractres de la douleur : facteurs dclenchants, mode dinstallation, type,
rythme, volution
Les signes associs : fivre, cphales, vomissements, diarrhe, constipation,
syndrome occlusif, ictre, ruption, troubles urinaires, signes ORL ou pulmonaires.
Temprature, poids, TA, tat dhydratation.
Cicatrice, ballonnement abdominal.
Douleur localise, dfense, contracture.
Masse abdominale, HSMG, douleur lbranlement des fosses lombaires.
Examen des orifices herniaires et des organes gnitaux externes.
Toucher rectal : pratiqu avec douceur, recherche une douleur du cul de sac de
Douglas, une masse ou du sang.
Examen ORL, pulmonaire, cutan (ruption, purpura) et neurologique
Examen la bandelette des urines (Multistix).
3. Signes de gravit :
Hmorragie digestive
Trouble hmodynamique, choc septique
Dfense, contracture
Douleur syncopale et syndrome occlusif
Obnubilation
4. Examens complmentaires :
Pas dexamens paracliniques systmatiques.
En absence dorientation tiologique :
- Bilan de premire intention : NFS, VS, ionogramme sanguin, glycmie, CRP, ASP,
radio thorax, ECBU.
- Bilan de deuxime intention en fonction de lorientation clinique : bilan hpatique,
amylasmie, amylasurie, cho et ou TDM abdominale, FOGD, TOGD.
41
II. DMARCHE DIAGNOSTIQUE :
ALGORITHME 1 : DMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT

DES DOULEURS ABDOMINALES AIGUS
Douleur abdominale aigu
Caractres : Signes associs :

Topographie prcise (digestifs, pulmonaires, cutans,
Non priombilicale urinaires, articulaires)
Organicit
Examen abdominal Examen gnral
Anormal Douteux Normal Anormal Normal
Causes chirurgicales Adnolymphite Causes mdicales Diagnostic imprcis
Fivre Pas de fivre Surveillance
Troubles digestifs
Oui Non
Avant tout :
- Appendicite aigu
- Invagination intestinale Parasitose
- Pritonite Drpanocytose
- Occlusion GNA
- Traumatisme abdominal UGD
Parfois : Infection ORL
Pneumonie Lithiase urinaire ou
- Syndrome de Meckel Intoxication
Gastroentrite biliaire
- Torsion testiculaire ou Constipation
Infection Purpura rhumatode
ovarienne. Acidoctose
urinaire Anmie hmolytique
- Etranglement herniaire. diabtique
Hpatite virale aigu
42
ALGORITHME 2 : DMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT
DES DOULEURS ABDOMINALES RCIDIVANTES
Douleurs abdominales rcidivantes
Interrogatoire
Examen clinique
Contexte vocateur Contexte non spcifique

(Examen normal, douleur
non spcifique)
Diagnostic vident Signe dalarme NFS, VS, EPS, ECBU
ATCD Cassure de la Anormal Normal

Anmie courbe de croissance
hmolytique Emission du sang par
Prsentation le tube digestif Traitement symptomatique
typique : Masse abdominale
- prurit anal HTA, HTIC
- ulcre. Ictre, dysurie
Echec Succs
Vomissements
Examens orients
: NFS, VS,
Test respiratoire Breath test
Scotch test Examens orients : au lactose HP
Fibroscopie NFS, VS,
Echographie,
fibroscopie Intolrance Gastrite
Opacification au lactose
digestive HP
TDM crbrale
EEG
Ngatifs
Colite inflammatoire
Diverticule de Meckel
Malrotation intestinale
Drpanocytose Masse abdominale
Anmie Lithiase urinaire ou
hmolytique biliaire
Maladie Hydronphrose
priodique Tumeur crbrale
Oxyurose HTA Origine psychogne
Ulcre Epilepsie abdominale Intestin irritable
43
III. TRAITEMENT :
1. Traitement symptomatique :
Antispasmodique : Spasfon-Lyoc 80 mg : 6 mg / kg / j
Spasfon injectable Amp 40 mg : 0.5 mg / kg / 6H en
IM ou IVL
Viscralgine sirop 1cs / 5 kg /j
Viscralgine inj Amp 5 mg : 0.5 mg / kg / j en IM ou IVL
Dbridat ou Debricol dose kg x3/j.
Antalgique : Paractamol 60 mg / kg/ j
Chirurgical : Appendicite aigu, invagination intestinale aigu, tranglement

herniaire, torsion testiculaire
Mdical :
- Antibiothrapie : angine, pneumonie, infection urinaire
- Antiparasitaire : oxyurose
- Traitement dune gastrite H. pylori : Omprazole 1 mg/ kg/ j
Amoxicilline 50 mg/ kg/ j 15 j
Clarithromycine 15 mg/ kg/ j
- Traitement de lulcre : IPP 1 mg / kg /j pendant 4 6 semaines
- Colique nphrtique :
AINS : Ktoprofne (Profnid) : 1 mg / kg / 8h
1 flacon de 100 mg diluer dans 100 ml de SG5% passer en 20 min
Paractamol (Perfalgan) : 15 mg / kg /6 h Nalbuphine (Nubain) :
0.2 mg/ kg/ 6 h.
44
CAT DEVANT
UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE
I. DFINITIONS :
Hmatmse : rejet de sang rouge ou noirtre par la bouche ou le nez lors dun
effort de vomissement
Mlna : mission de sang noir par lanus (traduit lexistence de lsions
hmorragiques situes au-dessus de langle de Treitz)
Rectorragie : vacuation de sang rouge par lanus (souvent lsions situes
en aval de langle de Treitz)
Il faut liminer :
- Une hmorragie dorigine buccale ou de la sphre ORL (pistaxis dglutie)
- Une hmoptysie
- Une coloration des selles en rouge ou en noir (fer, charbon)
- Chez le nouveau-n lingestion de sang maternel ou placentaire dgluti est une
cause derreur commune (test dApt permet de distinguer lhmoglobine ftale
de lhmoglobine adulte)
En cas de doute lutilisation de bandelettes appliques sur les selles ou liquide
gastrique (Hmoccult ou Hmatest) peut tre ncessaire
Toute hmorragie digestive peut rvler une pathologie grave et peut rcidiver
de faon imprvisible et cataclysmique
II. EVALUATION LIMPORTANCE ET LA TOLRANCE DU SAIGNEMENT :
1. Evaluation de la tolrance :
Tachycardie avec pouls filant (la tachycardie est absente chez les patients traits
par btabloquants au long cours)
Hypotension artrielle
Oligurie
Soif, pleur, agitation et TRC allong
Radio thorax : diminution de la silhouette cardiaque
2. Les lments de gravit :
Signes de choc hmorragique
Hb < 6-8 g/100 ml
Maladie menaante sous-jacente (trouble de la coagulation, hypertension
portale)
Rcidive court terme dune hmorragie abondante
Absence de cause dcele lendoscopie en cas dhmorragie digestive abondante
III. CAT :
Une hospitalisation est indispensable devant toute hmorragie digestive svre
Mise en place dune voie dabord veineuse de gros calibre
45
Bilan : GS, RAI, NFS, cross-match, hmostase
Monitorage : TA, FC, Sao2, FR, diurse
En cas de choc hypovolmique :
- Remplissage : srum physiologique 20 ml/kg (15)
- Transfusion si :
Mauvaise hmodynamique persistante
Poursuite du saignement
Hb < 8g/100 ml
La quantit de culot globulaire (ml) est calcule selon la formule :
Poids (kg) x 3 x (Hb dsire Hb du malade)
A. En cas dhmorragie digestive haute importante :
Mettre en place une sonde gastrique souple
Lavage gastrique par srum physiologique rfrigr toutes les 15 min

puis toutes les heures jusqu ce que les rsidus gastriques soient clairs
IPP: 1-2 mg/kg/j en IV
Si lhmorragie persiste
Prsence de signes dHTP ou Pas de signes dHTP

hpatopathie chronique
Transfert en chirurgie
Somatostatine (Sandostatine
100g/ml) Bolus IVL 300g ou
120 g/kg puis perfusion 3-4 g/
kg/h (dilu 45 ml / 12h G5%) sur
12 72 heures, relai possible par
voie sous cutane, 1,5 g/Kg/12h
Lactulose (Duphalac) en lavement
rectal 15 mg/kg (1 fois/jour)
Nomycine 100 mg/kg/j (4 prises)
Si chec, sonde de Blakemore, sclrothrapie ou ligature lastique
46
B. En cas dhmorragie basse
Quel que soit lge, lavis du chirurgien est obligatoire.
IV. CAUSES DES HMORRAGIES DIGESTIVES :
Hmorragie haute Hmorragie basse
NOUVEAU-N
sogastroduodnite Entrocolite ulcroncrosante
Maladie hmorragique Colite
Traumatique (sonde gastrique) Fissure anale
Ulcrations de stress Ulcration thermomtrique
Volvulus Volvulus
NOURRISSON ENFANT
Diverticule de Meckel
sophagite peptique Invagination intestinale aigu
Varices sophagiennes Purpura rhumatode
Gastrites Colite inflammatoire (RCH, Crohn)
Syndrome de Mallory-Weiss Colite infectieuse
Ulcres gastroduodnaux Polype et polypose juvnile
Fissure anale
Ulcration thermomtrique
V. BILAN ENDOSCOPIQUE :
Le bilan des rectorragies massives avec mlna :
- dbuter par une endoscopie haute le plus tt possible
- rectosigmodoscopie (colite infectieuse ou pseudomembraneuse)
- ilocoloscopie
- scintigraphie au techntium (diverticule de Meckel)
- scintigraphie aux GR marqus
-artriographie msentrique (hmorragie sans lsion haute ou basse)
Des rectorragies de faible abondance mises autour et aprs les selles

(origine anale)
Des rectorragies rptes mlanges des glaires dans les selles plutt
molles ou normale avec parfait tat gnral (rechercher un polype juvnile)
Diarrhe + syndrome infectieux (rechercher une colite infectieuse)
Diarrhe + altration de ltat gnral + syndrome inflammatoire biologique
(Il faut rechercher une maladie inflammatoire).
Un mlna important peut tre d une cause haute ou un diverticule de
Meckel.
47
54
48
CAT DEVANT DES VOMISSEMENTS
C
CA
CHEZ LENFANT
I. DFINITION :
Les vomissements sont des rejets alimentaires ou non, de moyenne ou de grande
abondance provenant du tractus digestif suprieur.
Ils sopposent : - aux rgurgitations : rejets postprandiaux sans effort.
- au mrycisme : remonte volontaire ou automatique des aliments
dans la bouche.
ATCD personnels
Caractres des vomissements :
- type et aspect : alimentaire, bilieux, fcalode, sanglant.
- abondance, modalits (en jet, avec effort).
- horaire : postprandial prcoce ou tardif, nocturne ou matinal.
- facteurs dclenchants : changement de position, efforts de toux,
mdicaments, introduction daliment, contrarits
- anciennet : aigus ou chroniques (> 1 ou 2 semaines), frquence.
Signes associs : digestifs, extra digestifs (ORL, pulmonaire, neurologique).
Mode dalimentation : mode de prparation du lait artificiel, ge de la
diversification alimentaire (protines du lait du vache, gluten).
Notion de prise mdicamenteuse, traumatisme crnien.
Etat gnral, tat nutritionnel et dhydratation.
Temprature, FR, FC, TA, PC
Examen ORL, pulmonaire et neurologique.
Examen de labdomen et des orifices herniaires plus ou moins toucher rectal.
IV. ELMENTS DE GRAVIT :
Etat gnral altr, fivre, dshydratation, teint gris avec FA dprime ou
bombe, troubles de conscience ou du tonus.
Vomissements dbut brutal, incoercibles, permanents, bilieux, sanglants ou
fcalodes, avec intolrance alimentaire absolue.
Si abdomen douloureux et/ou mtoris, trouble du transit (diarrhe, arrt des
matires et des gaz, rectorragies).
V. EXAMENS COMPLMENTAIRES :
De premire intention : GS, NFS, ionogramme sanguin, glycmie, GDS veineux,
ure et cratinine sanguines, Multistix
Des examens spcifiques en fonction de lorientation clinique (radiographie du
thorax, ASP, chographie abdominale, amylasmie, HC, FO, PL).
49
VI. ORIENTATION TIOLOGIQUE DEVANT DES VOMISSEMENTS
AIGUS CHEZ LE NOUVEAU-N ET LE NOURRISSON :
Vomissements aigus
Fivre (+) Fivre (-)
Diarrhe (+) Diarrhe (-) Causes chirurgicales Causes mdicales
Gastro-entrite Infection IIA HMG+Ictre: HTIC

Infection parentrale Appendicite Galactosmie Hmatome
occlusion
nonatale nonatale Fructosmie sous dural
Urinaire ORL Mninge Ambigut

sexuelle : HCS
ASP+/- Echo abdominale
VII. ORIENTATION TIOLOGIQUE DEVANT DES VOMISSEMENTS

CHRONIQUES CHEZ LE NOURRISSON :
Vomissements Chroniques
Causes mdicales Causes chirurgicales :
Stnose du pylore
Duplication digestive
Malrotation
Maladie de Hirschprung
Mtaboliques et
endocriniennes :
Syndrome de TOGD et /ou chographie
Digestives : perte de sels : HCS, abdominale
RGO insuffisance rnale,
Intolrance aux PLV tubulopathies
Maladie coeliaque Intolrance au Diverses :
Constipation Fructose Origines psychoaffectives
Allergie alimentaire Galactosmie Arcs aortiques
Ulcre gastro- Tyrosinmie Erreurs dittiques
duodnal Hyperammonimie...
50
VIII. ORIENTATION TIOLOGIQUE DEVANT DES VOMISSEMENTS
AIGUS CHEZ LE GRAND ENFANT :
Vomissements aigus
Transit anormal Transit normal
Arrt des matires et Diarrhe Pas de fivre Si fivre :

des gaz Mningite
Otite, angine
Inf urinaire
Pas de fivre Fivre + douleur Fivre ou non :
+ douleur abdominale Gastro-entrite
abdominale Intoxication
I IA Appendicite Ctonurie: Cphales :

Occlusion Pneumonie Diabte HTIC
Adnolymphite VMS actonmiques
msentrique
IX. ORIENTATION TIOLOGIQUE DEVANT DES VOMISSEMENTS

CHRONIQUES CHEZ LE GRAND ENFANT :
Vomissements chroniques
Causes mdicales Causes chirurgicales :

Duplication digestive
Maladie de Hirschprung
rvlation tardive
Diverses: Pancras annulaire
Tumeur hmisphrique Malrotation
Digestives :
et du tronc crbral
Ulcre gastro-duodnal
Epilepsie
Constipation
Migraine
Gastrite
Anorexie mentale
Parasitose intestinale
Maladie
Maladie priodique
mtabolique TOGD et /ou chographie
abdominale
51
X. TRAITEMENT :
1. Symptomatique :
Rhydratation si dshydratation
Correction des troubles ioniques et acido-basiques
Les antimtiques et les prokintiques : Mtoclopramide (Primpran, Pradis
fort) : 2 gouttes/kg/j, Dompridone (Motilium) : dose en Kg 3 fois par jour
2. Etiologique :
Traitement mdical : RGO, mningite, infection ORL
Traitement chirurgical : invagination intestinale aigu, appendicite, malrotation
intestinale
52
CHAPITRE 3 :
APPAREIL RESPIRATOIRE
53
Le rotavirus
peut-tre
nimporte
o

rotavirus
in
V a crca l
o

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
CAT DEVANT
UNE BRONCHIOLITE AIGU
I. DFINITION :
La bronchiolite aigu est une infection virale (domine par le VRS) respiratoire, pid-
mique et saisonnire chez un enfant de moins de 2 ans, au dcours immdiat dune
rhinopharyngite, peu ou pas fbrile, associant : une toux, une dyspne obstructive
avec polypne, un tirage, une distension thoracique (clinique et/ ou radiologique), un
wheezing et /ou des rles sibilants et /ou des rles sous crpitants prdominance
expiratoire.
II. CRITRES DE GRAVIT :
Critres de gravit = hospitalisation
Svrit de la
Terrain
dtresse respiratoire
Aspect toxique (altration

importante de ltat gnral)
Survenue dapne, cyanose
FR > 60 cycles/min
Age <6 semaines Troubles digestifs compromettant
lhydratation, dshydratation avec
Prmaturit <34 SA ou ge perte de poids > 5 %.
corrig<3mois
SaO2 < 94 % lair ambiant
Pathologie pulmonaire : BDP,
mucoviscidose Prsence dun trouble de la
ventilation la RX thorax
Cardiopathie : HTAP
Signes dhypercapnie : sueurs,
Difficults psychosociales agitation, coma.
III. EXAMENS COMPLMENTAIRES :

Radiographie du thorax
Bilan : NFS, CRP, ionogramme sanguin (scrtion inapproprie dADH)
GDS : Sur sang veineux, si SaO2 > 94 % sous O2
Sur sang artriel, si SaO2 < 94 % sous O2
Recherche de pneumovirus dans les scrtions nasopharynges 55
IV. SCORE DE GRAVIT CLINIQUE (DE 5 15) :
Symptmes Score
1 2 3
FC (batt/min) <120 120 -160 >160
FR (cycles/min) <40 40 - 60 > 60
Expiratoire et
Wheezing Expiratoire Audible distance
inspiratoire
Coloration/ Lgre cyanose/ Cyanose/

Nle
alimentation difficult alimentaire impossible
SaO2 > 98 % 94 - 98 % < 94 %
V. CAT :
1. Formes modres
Mesures gnrales : Kinsithrapie Respiratoire : Mdicaments :

Pas de BD, pas de
Position proclive Dsobstruction naso- corticodes.
dorsale 30 pharynge Nbulisations de NaCl 3%
Hydratation, nutrition Instillation du srum (3ml NaCl 10 % + 7ml eau
(fractionner les repas, physiologique bidistille) : 4 ml /2h (3doses)
gavage nasogastrique, Acclration du flux puis /4h(5doses) puis /6h.
parentrale) expiratoire Oxygnothrapie si SaO2
Eviter le tabagisme + toux provoque lAA <90 %
passif, bonne aration Antibiothrapie si suspicion
dinfection bactrienne :
- Fivre 38,5 (> 48 h)
- OMA
- Pathologie pulmonaire ou
cardiaque sous jacente
- lvation de CRP et/ou PNN
- Foyer pulmonaire radiologique
56
2. Formes graves
Ventilation non invasive Ventilation invasive

(NCPAP) si : si :
Tachypne > 60-80 cycles / min Troubles de la vigilance

et signes de rtraction marqus
Instabilit hmodynamique
Apnes rcidivantes
puisement respiratoire terminal
Hypoxmie svre ncessitant une Bradycardie hypoxmique
oxygnothrapie nasale > 21/min
pour maintenir Spo2 >94% Anomalies morphologiques du
massif facial (atrsie des choanes)
Hypercapnie (Paco2 > 55 mmHg)
Thrapeutiques associes :
Thrapeutiques associes : sdation per os : midazolam
(Hypnovell) : 1mg/ kg /8 h +
Hydroxysine ( Atarax) : 1 mg/kg/j sirop de codine (Codenfan) :
1 ml/ kg/ 6 h
57
Pour allier
la protection
et la tolrance

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
CAT DEVANT
UNE CRISE DASTHME
1. Diagnostic positif
Il est facile dans sa forme typique devant lassociation de dyspne expiratoire plus rles
sibilants
Symptmes Lgre Modre Svre Dramatique

Extrme
Dyspne A la marche En parlant Au repos
Difficults
Position assise Pench en avant
dalimentation
Elocution Aise Phrases courtes Difficile (mots) Hache
Balancement
Modr sus et
Tirage Trs modr Intense thoraco-
sous sternal
abdominal
Extrme
Nulle ou Modre Intense
Fatigue Troubles de la
modeste Agitation Agitation
conscience
Cyanose discrte Cyanose et
Coloration Normale Pleur sueurs
Thorax peu
Sibilants aux Silencieuse
Auscultation Sibilants bruyant, peu
deux temps
mobile, distendu
> 40/min avant > 40/min avant
FR Peu modifie 2 ans 2 ans Pauses
> 30/min aprs > 30/min aprs
2 ans 2 ans
> 120-130 / > 120-130 / Bradycardie
FC Peu modifie
min min HTA ou collapsus
Insuffisante en
Rponse aux 2- Bonne mais Trs mdiocre
Rapide et stable dure et en
adrnergiques brve
intensit
DEP > 80% 60 80 % < 60 % Non mesurable
PaO2 (mm Hg) Normale > 60 < 60 < 60
PaCO2 (mm Hg) < 45 < 45 > 45 > 45
SaO2 (sous air) > 95% 91 95 % < 90 % < 90 %
59
3. Schma du traitement :
3.1. En ambulatoire :
2- adrnergiques inhals
Arosol doseur+chambre dinhalation : 2 4 bouffes
Inhalateur de poudre 1 2 doses
A renouveler 20 minutes plus tard jusqu 3 prises dans lheure
Evaluation: clinique
et DEP aprs 1heure
Amlioration Amlioration incomplte Pas damlioration ou

persistante Crise modre crise demble svre
Crise lgre DEP = 60-80% thorique Crise svre
DEP > 80% thorique DEP < 60% thorique
Traitement de consolidation Poursuivre 2- adrnergique 2- adrnergiques

2- adrnergique 4 fois Ajouter corticodes oraux inhals
par jour pendant quelques 2mg/kg/j quivalent 1 bouffe pour 2 4
jours prednisone kg de poids (maximum
10 bouffes)
A rpter 20mn plus
tard
Corticodes oraux
Rvaluer la prise en charge 2mg/kg/j quivalent
prednisone.
2-adrnergique sous-
cutans si disponible
7-10 g/kg
(1/2 ampoule pour
25 kg - Bricanyl -
Ventoline)
Transfert en milieu
hospitalier
60
3.2. En milieu hospitalier :
Evaluer les facteurs de risque Evaluer la svrit de la crise

ge < 4 ans
asthme ancien instable, mal trait et/ou mal surveill Si signes de crise dramatique et/
variations circadiennes du DEP30% ou hypercapnie >50mmHg :
enfant sous corticodes oraux surtout si sevrage rcent Asthme aigu trs grave
antcdent dasthme aigu grave Ranimation immdiatement
antcdent de syncopes ou dhypoxies lies lasthme
troubles psychiatriques ou psychosociaux
1- Bronchodilatateurs :
3 6 nbulisations toutes les 20minutes-sous O2 (6l/min) dans du srum physiologique QSP4 ml
2adrnrgiques :
salbutamol 0.5 %
solution 0,5% :0,03ml/kg (minimum 0,3ml-maximum 1ml)
dosette de 2,5 ml :1,25 mg (poids<15kg)-2,55mg (15<poids<30)-5mg(poids>30kg)
terbutaline unidose 5 mg/2ml:0,1 0,2 ml/kg (maximum 2ml)
Dibromure dipratropium 250g : 1nbulisation sur 2 dans les formes svres avec SaO2 90%
Dans les crises de svrit modre sans hypoxie :
- 2 adrnrgique inhals arosol doseur+chambre dinhalation
- 1 bouffe pour 2 4kg de poids maximum 10 bouffes mme frquence que pour les nbulisations
2- Corticodes oraux 2 mg/kg/j quivalent prednisone (sans dpasser 60 mg/j)
3- Oxygnothrapie pour maintenir une SaO2>94%
Surveillance : DEP, clinique, SaO2
Amlioration stable = crise modre :

disparition de la dyspne
DEP>70% thorique
Retour au domicile Traitement
de consolidation Poursuite de :
2-adrnergique 4 fois/j Pas damlioration ou amlioration
Corticodes per os pendant 3 5 jours transitoire = crise svre :
Rvaluer lasthme Hospitalisation
Examens : 2-adrnergiques et dibromure dipratropium

radiographie du thorax complter si besoin 6 nbulisations puis une
gaz du sang nbulisation toutes les 4 heures
Corticodes per os, si intolrance (vomissement) :
Surveillance : Hmisuccinate hydrocrocortisone :
conscience 5 mg / kg /4h
FC, FR ou mthylprednisolone : 1mg /kg/6h
SaO2, gaz du sang Poursuite O2 pour SaO2 >94%
DEP Pose dune voie veineuse,
Hydratation
Pas dantibiothrapie systmatique
Pas de sdatif
Aggravation Unit de soins intensifs

61
4. Traitement de lasthme aigu grave :
unit de soins intensifs

corticodes en IV
salbutamol en IV
ventilation assiste
curarisation
62
CORPS TRANGERS
DES VOIES RESPIRATOIRES
I. MODE DE RVLATION ET ANOMALIES RADIO-CLINIQUES LADMISSION

Deux tableaux cliniques peuvent se prsenter :
- Soit une asphyxie aigu
- Soit une symptomatologie respiratoire rcidivante (pneumopathie, abcs
pulmonaire)
Le sd de pntration peut manquer dans plus dun tiers des cas.
La radio thorax (de face en inspiration et en expiration) peut objectiver :
- Un CE radio opaque
- Un emphysme obstructif (comparer la tonalit des deux champs pulmonaires
sur la radio en expiration)
- Une atlectasie
- Peut tre normale
II. CONDUITE TENIR :
La bronchoscopie est lexamen cl ayant un double intrt : diagnostique et
thrapeutique.
Tout syndrome de pntration ncessite la ralisation dune endoscopie
trachobronchique mme si lexamen clinique et les examens complmentaires
sont normaux.
III. MODE DEXTRACTION :
CORPS TRANGER RCENT ET/OU CONNU
Asphyxie aigu
Arrt respiratoire
Obstruction Dyspne haute avec : Syndrome
nasale unilatrale - tirage/stridor de pntration puis :
- dysphonie
- cyanose
Dyspne aux deux temps

CORPS TRANGER Toux avec wheezing
INTRANASAL Toux parfois
ou alternance de :
sans dyspne
- dyspne larynge
- dyspne asthmatiforme
63
Extraction (pince
ou crochet sous CORPS TRANGER CORPS TRANGER TRACHAL CORPS
contrle de la vue) LARYNG (Risque = enclavement lors TRANGER
dun effort de toux) BRONCHIQUE
Au domicile lhpital
-Toux : clapping tte En sus-glotte :

en bas extraction
-Pas de toux : Heimlich la pince sous
(figures 1-2) laryngoscopie
Trachobronchoscopie rigide sous
anesthsie gnrale et extraction
chec En sous-
glottique :
Extraction au doigt intuber avec
une sonde et
pousser vers
chec une bronche
Trachotomie de
fortune : Extraction
Verticale ultrieure sous
Mdiane bronchoscopie
Basse
IV. CONDUITE APRS EXTRACTION DUN CORPS TRANGER :

Contrle radiologique
ATB : amoxicilline (Clamoxyl) 50mg/kg/jour en IM ou IV, puis per os si ltat
clinique le permet.
Corticodes : dexamthasone 0,5 mg/kg/jour x 3 jours.
Figure 1 : Clapping Figure 2 : Manuvre de Heimlich

64
CAT DEVANT
UNE DYSPNE LARYNGE
I. DIAGNOSTIC POSITIF
Dans sa forme typique il sagit dune bradypne inspiratoire.
Lorigine larynge dune dyspne se traduit par :
lexistence dun bruit larynge inspiratoire (stridor, cornage)
des modifications de la voix aidant localiser latteinte (voix rauque atteinte
glotto-sous glottique, voix teinte atteinte sus glottique)
des troubles de la dglutition : odynophagie, hypersialorrhe si piglottite
II. SIGNES DE GRAVIT :
intensit de la dyspne et des signes de lutte
signes dhypercapnie : sueurs, HTA, tachycardie
signes dhypoxie : agitation et cyanose prcde de pleur
une dyspne qui se prolonge peut tre lorigine dun puisement
signes dpuisement : rythme respiratoire irrgulier; bradypne; apne; trouble
de la conscience; diminution des signes de lutte avec bradypne
III. SCORE DE GRAVIT :
STRIDOR INSPIRATOIRE : ABSENT 0
AU REPOS + STTHOSCOPE 1
AU REPOS SANS STTHOSCOPE 2
TIRAGE SUS STERNAL : ABSENT 0
LGER 1
MODR 2
SVRE 3
INSPIRATION : NORMALE 0
DIMINUE 1
TRS DIMINUE 2
CYANOSE : ABSENTE 0
AVEC AGITATION 4
AU REPOS 5
ETAT DE CONSCIENCE : NORMAL 0
ALTR 5
Laryngite grave si score suprieur 8 65
IV. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE :
1. Enfant de plus de 6 mois :
a) Laryngite :
Laryngite Laryngite
Epiglottite
striduleuse Sous-glottique
Frquence +++ ++ rare

3mois-3ans 2-7 ans
Age 1-3 ans
(18 mois) (3ans)
Dbut brutal progressif rapide
inspiratoire tirage
inspiratoire inspiratoire
Dyspne discret (brves crises
tirage discret avec tirage important
de dyspne nocturne)
Dysphagie non non oui
Hyper sialorrhe non non oui

Voix rauque normale ou rauque touffe
Toux quintes de toux oui non
conserv formes trs altr
Etat gnral conserv
svres possibles septicmique
Fivre Absente ou<38 38-38,5c 39-40c
ngative ngative Haemophilus
Bactriologie
(spasme glottique) (origine virale) influenza
b) Autres causes de dyspne larynge :

dme laryng allergique :
La dyspne larynge est en rgle associe un rash cutan
CAT : 1/ injection dadrnaline en IM 10/kg diluer dans 9ml srum
physiologique renouveler si ncessaire
2/ Antihistaminique : promthazine (Phnergan) 10 50 mg/jour
3/ corticodes : dexamethasone 0,15 mg/kg/prise
dme angioneurotique hrditaire lie un dficit en C1q estrase :

- Il ne rpond ni aux corticodes ni la lAdrnaline.
- Traitement : PFC 20ml/kg.
Corps tranger (cf corps tranger)

Traumatismes laryngs
Tumeurs larynges.
66
2. Enfant de moins de 6 mois :
Les tiologies sont domines par les anomalies congnitales:
laryngomalacie
angiome sous glottique
paralysies larynges
kystes laryngs
stnoses larynges congnitales
Les laryngites sont rares, il sagit surtout de laryngite sous glottique.
V. CONDUITE THRAPEUTIQUE :
Age Orientation diagnostique CAT par le praticien CAT par l'ORL
Stridor congnital : Rechercher une hypo Laryngoscopie
laryngomalacie (dyspne rare) calcmie diagnostique
Nouveau-n
Stridor symptomatique : Si calcmie normale Intubation, trachotomie,
paralysie, malformation, kyste confier lORL rsection
Angiome sous-glottique (aprs Corticodes*, hospitalisation Laryngoscopie, laser-
1 mois) +/- urgente chirurgie
< 6 mois
Intubation parfois Nasofibroscopie,
Paralysie larynge
ncessaire cordotomie
Arosols dadrnaline**
Striduleuse
et /ou corticodes
Corticodes IV,
Sous-glottique
Hospitalisation
Laryngites aigus
immdiate si dyspne
Oedmateuse
dcompense ou pas de
rsultats aprs 30mn
Arosols dadrnaline
Hospitalisation urgente :
Epiglottite
USI, ne pas mobiliser

Intubation ou trachotomie,
> 6 mois ATB***
RPO, PIV
Manuvre de Heimlich,
Corps tranger laryng (rare) Extraction
hospitalisation immdiate
Corticodes IV,
dme d'origine caustique, adrnaline, hospitalisation
Intubation ou trachotomie
allergique si pas de rsultats aprs
30mn
Traumatisme externe ou interne Hospitalisation urgente :
Intubation ou trachotomie
(intubation) bloc
Papillomatose larynge A confier lORL Laser, trachotomie
67
* dexamthasone : 0 ,1 0,3 mg/kg/j
** adrnaline : 0,01 0,5 g /kg
***ATB : cfotaxime 200 mg/kg/j
ceftriaxone 100mg/kg/j
Ce quil ne faut pas faire :
Placer et transfrer, un enfant suspect dpiglottite en position couche ou lui faire un

examen oropharyng.
Limiter le traitement dune dyspne larynge une seule injection de
dexamthasone si celle-ci ne savre pas efficace au bout de 10 mn
Ne pas hospitaliser un enfant dont la dyspne larynge est svre et durable ou
saccompagne dune voix teinte ou de signes de gravit.
Calmer lenfant dyspnique par une injection de diazpam (Valium).
68
CAT DEVANT
U
UNE PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE
I. DFINITION :
Le terme de pneumonie dsigne un foyer de condensation pulmonaire dorigine infectieuse
indpendamment de lagent causal bactrien ou viral.
II. DIAGNOSTIC POSITIF :

a) Clinique :
Triade symptomatique fivre, toux et difficults respiratoires.
b) Radio thorax :
Opacit au sein du parenchyme pulmonaire unilatrale ou bilatrale, systmatise (PFLA)
ou non systmatise.
III. APPROCHE TIOLOGIQUE :
Bactrienne
Virale
Etiologie Germe banal Germe atypique (VRS, adnovirus..)
(Pneumocoque, Hi) (Mycoplasme)
Epidmiologie Sporadique Epidmique Epidmique
Age Tout ge > 2ans Tout ge
Dbut Brutal Progressif Progressif
Fivre Eleve > 39C Variable Variable
Dl thoracique Toux paroxystique Toux

Toux sche Ronchi, sibilants Rhinopharyngite
Signes respiratoires
Signes en foyer Ronchi, sibilants
(crpitants+++, sibilants+-)
Signes extra AEG, dl abdominale, Asthnie Eruption diarrhe

respiratoires Mningisme, otite Eruption Myalgie
Tolrance Mauvaise Bonne Bonne

69
IV. CRITRES DE SVRIT :
ge < 6 mois
apparence toxique : intensit du sd infectieux.
refus de boire, vomissements, diarrhe, dshydratation.
dtresse respiratoire.
maladie sous jacente (infections respiratoires rcidivantes, drpanocytose,
cardiopathie congnitale, asthme, BDP, mucoviscidose)
V. CRITRES DHOSPITALISATION :
ge < 3 ans
T 39 C
AEG
VI. STRATGIE THRAPEUTIQUE :
Le choix de lantibiothrapie initiale repose sur lge, lpidmiologie, le tableau
clinique et ventuellement guid par les examens radiologiques et biologiques.
a) En ambulatoire :
Pneumonie
Enfant > 3 ans
Bonne tolrance Prsence de critres

de svrit
Amoxicilline (Clamoxyl) Hospitalisation

100 150mg /kg/ j
Rvaluation 48 72 h
Succs Echec : fivre

persistante
Mme traitement Bonne tolrance

pendant 10 j
Macrolide 50mg kg/j Mauvaise tolrance

x 2-3 semaines
70
b) En milieu hospitalier :
Pneumonie
CRP, NFS
Absence de syndrome Syndrome

inflammatoire inflammatoire
Virale Atypique Bactrienne
Surveillance Macrolide Age 2 ans Age > 2 ans

50mg/kg/j x Ampicilline ou Pnicilline G
2-3 semaines Amoxicilline 200.000 UI/
200mg/kg/j 3 IVD kg/j en 4 IVD
Evolution aprs Evolution aprs

48-72 h (1) 48-72 h (2)
(1) Bactrienne : Age 2 ans
Evolution aprs
48-72 h (1)
Amlioration Pas damlioration Aggravation
Poursuivre ATB 4 j en IV Rx thorax Complication

Relais par VO NFS Rx thorax
Amoxicilline (Clamoxyl) CRP
100-150mg/kg/j
Pas de syndrome Syndrome Pleuropneumonie

Macrolide 50 mg/ Amoxicilline-acide Cfotaxime

kg/j x 2-3 semaines clavulanique 200mg/kg/j ou
(Augmentin) ceftriaxone
100mg/kg/j 100mg/kg/j
71
(2) Bactrienne : Age > 2 ans
Evolution aprs
48-72 h (2)
Amlioration Pas damlioration Aggravation
Poursuivre ATB 4 j en IV
Rx thorax
Relais par VO
NFS
Amoxicilline (Clamoxyl)
CRP
100-150 mg/kg/j
Aggravation Persistance
de la fivre
Pleuropneumonie Syndrome Pas de syndrome

Cfotaxime 200 Macrolide

mg/kg/j 50mg/kg/j
ou ceftriaxone
100mg/kg/j
72
CHAPITRE 4 :
HMATOLOGIE
73
CAT DEVANT UNE ANEMIE AIGUE
C
CHEZ LENFANT
I. DFINITION :
Lanmie est conventionnellement dfinie par la diminution du taux dhmoglobine (Hb) en
dessous de deux dviations standard par rapport la moyenne pour lge.
NORMES DE LHb, DU VGM ET DES RTICULOCYTES EN FONCTION DE L GE
12 -18 12-18
6 mois 6 -12
Nouveau-n 3-6 mois 2- 6 ans ans ans
2 ans ans
garon fille
Hb moyenne 18,5 11,5 12,5 12,5 13,5 14,5 14

(g/100ml)
-2DS 14,5 9,5 10,5 11,5 11,5 13,5 12
VGM (m3) 90-120 72-82 75-85 78-88 80-90 88 90

Rticulocytes
200-400 40-80 40-80 40-80 40-80 40-80 40-80
(G/L)
II. MECANISMES :
Trouble de production mdullaire aigu
Perte exagre de sang
Destruction exagre : hyper hmolyse constitutionnelle ou acquise
III. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE :
Anamnse Examen physique Biologie
Age, sexe Poids, taille (DS) GS

Origine Etat hmodynamique Hmogramme + formule,
Mode de dbut Etat respiratoire frottis, rticulocytes
Antcdents familiaux Ictre, hpatomgalie,
Antcdents personnels splnomgalie
(ictre nonatal prolong, Syndrome tumoral
accouchement, terme, Anomalies neurologiques
PN) Anomalies du squelette
Troubles digestifs Signes cutans particuliers
Mdicaments Anomalies endocriniennes
Ingestion de fve
75
Anmie normochrome Anmie normochrome
normocytaire rgnrative normocytaire argnrative
(Rtic > 120.000 / mm3)
Hmolyse Hmorragie aigu
TCD
(+) (-)
Aplasie mdullaire
Immunologique Non immunologique Extriorise Intriorise Blackfan-Diamond
IV. ANEMIE AIGUE PAR HEMOLYSE :

Dfinition Clinique Biologie
Hyper destruction Triade : Pleur, NFS, Frottis, Rticulocytes, GS phnotyp, TCD,

rythrocytaire Ictre, SMG TCI, Dosage de G6PD, Rsistance globulaire,
avec une hyper EPHb, Ionogramme sanguin, Ure, LDH cratinine,
production mdullaire BT et BC, Haptoglobine,
compensatrice Hmoglobinurie, Hmosidnurie, Srologies pr
transfusionnelles (Hp B, C, CMV, HIV),
Hmolyse
(+) (-)
TCD
Immunologique Non Immunologique
AHAI AHAI
Constitutionnelle Acquise
Primitive Secondaire
Dficit Affection Mcanique Toxique

immunitaire maligne
Lupus, Post
Thyrodite, AJI, mdicamenteuse : SHU : Anmie + Infectieuse
Kawasaki Pnicillines, Insuffisance rnale Germes : E.Coli,
Cphalosporines, + Thrombopnie Mycoplasme,
Erythromycine, Schizocytes sur le Leishmanie,
Ibuprofne frottis Paludisme
76
V. ANEMIE AIGUE PAR DEPERTITION HEMORRAGIQUE :
CLINIQUE ETIOLOGIE TRAITEMENT
Signes de choc Rupture de varices Correction du choc

hypovolmique oesophagiennes hypovolmique
Pleur
Diverticule de Meckel Supplmentation en
facteurs de coagulation
Troubles de lhmostase dficitaires si troubles de
constitutionnels ou acquis lhmostase
Mdicamenteuses : Eviction des mdicaments

AINS, Corticodes, gastrotoxiques
anticoagulants
VI. PRISE EN CHARGE DE LAHAI :
AHAI aigu
Tolrance
Mauvaise Bonne
Transfusion TCD
Sang phnotyp
irradi
dleucocyt, IgM
CMV (-) IgG froide IgG ou
ou Complment IgG+Complment
seul
Observation Corticothrapie :
Mthylprednisolone 1mg/Kg IV toutes
les 6 H pendant 2 3 jours
Abstention Puis Prednisone 2mg/ Kg/jour per os
pendant 2 4 Semaines
Puis dgression progressive selon Hb
et rticulocytes (3mois - 6mois)
2me intention : IgIV et changes plasmatiques
77
Mesures gnrales symptomatiques :
Oxygnothrapie nasale (SatO2, Taux dHb)
Hydratation
Surveillance :
- Clinique : tat hmodynamique, douleur abdominale
- Biologique : Hb, Rticulocytes, Haptoglobine, Hmoglobinurie, Fonction rnale.
Hmofiltration : forme suraigu avec oligurie et insuffisance rnale
78
C DEVANT UNE COMPLICATION
CAT
AIGU DE LA DREPANOCYTOSE
I. DFINITION :
La drpanocytose est une hmoglobinopathie autosomique rcessive frquente, lie
une mutation unique du gne globine au niveau du codon 6.
Son diagnostic repose sur llectrophorse de lhmoglobine (prsence de lHbS).
II. COMPLICATIONS AIGUS :
Crises douloureuses Anmie aigu Infections

vaso-occlusives (Asplnie fonctionnelle)
Spontanes Facteurs dclenchants : Germes :

Infection Pneumocoque Topographie :
Froid Salmonelle Mninge, pulmo-
Fatigue Staphylocoque naire, ostoarticu-
Fivre Haemophilus laire, septicmie
Avant tout : Dshydratation Mycoplasme
Os : Pieds, mains
Sd pieds mains (Nrs)
Os longs
Vertbres Antibiothrapie
Abdomen : tout ge
Squestration
Hospitalisation si crise Hmolyse splnique Erythroblastopnie
demble svre :
Prolonge > 6h
Fbrile Pleur Anmie profonde Parvovirus B19
subictre SMG importante
+/- +/-
Transfusion de
Culot globulaire
phnotyp 10
15 ml/Kg
79
III. CRITERES DHOSPITALISATION :
Fivre (>38,5C) : Attention sepsis.
Douleur ne cdant pas un traitement antalgique initial domicile.
Vomissements
Signes danmie aigu : pleur, AEG
Augmentation brutale du volume de la rate ou du volume de labdomen
Symptmes inhabituels :
- Paralysie, signes neurologiques, surdit : AVC ?
- Priapisme.
- Douleur abdominale: ilus ? squestration ? cholcystite ? appendicite ?
Dtresse respiratoire : syndrome thoracique aigu ?
Gonflements douloureux des membres : OMA ?
IV. BILAN INITIAL :

NFS+plaquettes, Rticulocytes.
Lonogramme sanguin.
HC, CRP.
R.A.I. (groupage phnotyp si pas fait) ;
E.C.B.U.
Radio Thorax (savoir la refaire 48h plus tard si persistance fivre, syndrome
douloureux, signes respiratoires, rles crpitants).
Selon le contexte : ponction lombaire, bilan dhmostase, chographie,
scintigraphie osseuse.
V. TRAITEMENT DE LA DOULEUR :
1. A domicile :
Traitement antalgique initial de lenfant prsentant une crise douloureuse
drpanocytaire :
Boissons abondantes
Prendre : paractamol 15 mg/kg/dose; Pour la premire prise doubler la
dose, renouveler la dose toutes les 6 heures
Si insuffisant (lenfant continue se plaindre, ne veut pas jouer, a des raideurs,
pleure, grimace), donner 45 60 minutes plus tard : ibuprofne : 10 mg/kg/
dose Renouveler toutes les 6 heures
Si insuffisant, prendre 45 60 minutes plus tard : codine (Codenfan) :
0,5 1 mg/kg/dose Renouveler toutes les 6 heures
Pour les douleurs abdominales, ne pas prendre libuprofne : donner Spasfon
lyoc et/ou Viscralgine
Si lenfant nest pas assez soulag, ou si la douleur est trs forte ds le dbut,
consulter aux urgences lhpital.
80
2. A lhpital :
MEOPA : inhalation possible ds l'arrive pour un
soulagement initial et pour la pose d'une voie veineuse
Nalbuphine (Nubain) 0,4 0,5 mg/kg intra rectal, ou 0,2 0,3 mg/kg IVL
systmatique si crise osseuse
discuter si douleur thoracique ou abdominale
VALUATION APRS 30 60 MIN

Surveiller la sdation et la frquence respiratoire
SUCCS : enfant soulag : EVA4 /10 CHEC : enfant non soulag EVA > 4
ou chelle des visages 4/10 ou chelle des visages > 4/10
Poursuivre Sous saturomtre, et surveillance clinique +++ et naloxone disponible :

nalbuphine IV dose de charge de morphine IVL (30 secondes minimum) :
discontinue 0,2 0,1 mg/kg sans dpasser 5 mg
0,3 mg/kg/4 h
Titration : 0,025 mg/kg IVL toutes les 5 minutes jusqu'au soulagement
ou nalbuphine IV
sauf si sdation excessive
continue 1,5 mg/
Kg/24h puis morphine IV PCA bolus : 0,03 0,05 mg/kg toutes les 7 minutes
dbit de base discuter : 0,02 mg/kg/h sans dbit continu,
augmenter le bolus 0,04 mg/kg, au minimum
ou morphine IV continue 1 mg/kg/j
(si pas de pompe)
Associer :
Paractamol IV ou oral : 15 mg/kg/ toutes les 6 heures, sans dpasser 60 mg/kg
AINS* IV : ktoprofne (Profnid) 1 mg/kg en intraveineuse lente (IVL) ou AINS* oral
(par exemple, ibuprofne 10 mg/kg/ 8 heures)
On peut sauter ltape nalbuphine et aller directement la morphine orale pour

les enfants trs douloureux demble.
81
VI. AUTRES MESURES THRAPEUTIQUES :
Oxygnothrapie : si Sat O2 air ambiant < 95% et en cas de syndrome coronarien

aigu.
Hyperhydratation : Srum glucos 5% : 2,5 L/m2/24H sans dpasser 3L/24H (2/3

SG5%, 1/3 srum bicarbonat 14 si acidose mtabolique)
Voie Orale, ou veineuse.
Transfusion sanguine :Non systmatique
Indications :
Mauvaise tolrance clinique de lanmie
Douleur mal contrle par morphine
Sd thoracique aigu
Squestration splnique ou hpatique
Dglobulisation de 2 g au dessous de taux dhmoglobine de base ou si Hb< 6 g/dl
Transfusion de culot globulaire phnotyp dleucocyt 10 cc / Kg sur 3 heures
Antibiothrapie : prophylactique ou curative en fonction du contexte
VII. SITUATIONS PARTICULIRES :
Syndrome thoracique aigu :

Association : douleur thoracique + dyspne + anomalie radiologique rcente
Mcanisme : infection ou embolie graisseuse ou hypovolmie ou crise vaso occlusive
Traitement : Hydratation 2 l/m2/Jour
Antibiothrapie : Cfotaxime : 200 mg/Kg/J en IV
Macrolide per os 50 mg/Kg/J
Transfusion Culot Globulaire 10cc/Kg
Echanges plasmatiques si poumons atteints avec dsaturation
Kinsithrapie respiratoire
Accident vasculaire crbral :

Mcanismes : Ischmique (75%) ou hmorragique (25%)
CAT : Si Hte >35% : saigne en urgence de 1O ml / Kg
Hydratation 2 l/m2/J
TDM crbrale en urgence
Programmer un Doppler transcrnien et une angio IRM
Si Hb < 7g/dl : transfusion 10 cc/ Kg
Si trouble de la conscience et ou dficit neurosensoriel : Ranimation et change
transfusionnel en urgence
82
Squestration splnique :
Clinique : SMG importante, pleur, collapsus
Prise en charge : voie dabord, remplissage Srum physio 9 ou plasmagel, Culot globulaire
phnotyp, transfert en ra
Syndrome abdominal :
Causes : Ilus paralytique, squestration, cholcystite, appendicite
CAT : ASP, Echo abdominale, BT, Amylasmie
Si chirurgie : transfusion ou change en urgence
Surveiller lapparition dun sd thoracique aigu
Atteinte osseuse :
Causes : Infarctus, OMA
Germes : Salmonelle, Staph aureus, E.coli
Immobilisation
Antibiothrapie au moindre doute
Surveillance du Sd thoracique aigu
Scintigraphie osseuse
Surveillance de lvolution de latteinte osseuse
Echographie des parties molles
Priapisme :
Echange transfusionnel
Injection intra-caverneuse dtilfrine (Effortil)
Si chec ponction lavage du corps caverneux et chirurgie
VIII. ANTIBIOTHRAPIE :
Fivre > 38C
Hospitalisation + Bilan infectieux
Localisation Pulmonaire : Localisation Osseuse : Mninge :

Cfotaxime 200 mg/Kg/ Cfotaxime 200 mg/Kg/j Cfotaxime 300 mg/Kg/j
jour 3 IVD ou Fosfomycine200 mg/Kg/jr Vancomycine 60 mg/Kg/j
Ceftriaxone 100 mg/Kg/jour
IVD
Macrolide 50 mg/Kg/jour
per os (14-21 jours)
83
IX. ECHANGES TRANSFUSIONNELS :
Echanges transfusionnels
Programmes En urgence
Avant anesthsie AVC

gnrale STA grave
Avant voyage en avion Priapisme
Dfaillance
Echange mensuel multiviscrale
(Maintien HbS<30%, Thrombose artre
AVC, malade trs centrale de la rtine
symptomatique)
X. MESURES PREVENTIVES :
Antibioprophylaxie
Pni V : 50000 100000 UI /Kg/J jusqu ladolescence.
Extencilline :
- Poids < 30 Kg : 900000 UI
- Poids 30 Kg : 1,2 Million UI
- tous les 15 Jours
Vaccination anti Pneumocoque (rappel tous les 5 ans).
Autres vaccins : Hi, Hpatite B, Antigrippal.
Acide folique : 5mg / 2 Jours
Dpistage dune complication viscrale
Autres traitements :
- Hydroxyure (Hydrea); Hydroxycarbamide (Siklos).
- Transplantation de moelle osseuse.
84
CAT DEVANT
UN ENFANT POLYTRANSFUS
A. ENFANTS THALASSMIQUES :
I / COMMENT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC ?

Electrophorse de lhmoglobine qui montre la prsence dun taux HbF 20 %
Recherche de la mutation par biologie molculaire au laboratoire de Biochimie
hpital denfants Tunis, Prof Ben Taieb Massoud n TEL : 71562521- 71577976
II. QUAND COMMENCER LES TRANSFUSIONS ?

Avant toute transfusion : GS phnotyp (Systmes ABO, Rhsus, Kell)
Une fois thalassmie homozygote confirme et Hb <8 g/d1
Quelque soit le taux dHb si : retard de croissance, modifications osseuses
importantes ou augmentation rapide du volume de la rate
III. SCHMA TRANSFUSIONNEL :

But : maintenir taux Hb >10 g/dl en permanence (viter la synthse de lHb
anormale)
Intervalle entre les transfusions varie de 2 4 semaines
Hb post transfusionnelle ne doit pas dpasser 15g/dl
IV. QUANTIT DE SANG TRANSFUSER ?

Concentr globulaire phnotyp : 15 ml/kg toutes les 3 semaines
20 ml/kg toutes les 4 semaines
Dbit : 5-7 ml/kg/h
Si insuffisance cardiaque : 2 ml /kg/h ajouter Furosmide 1-2 mg/kg
V. TRAITEMENT CHLATEUR DU FER PAR DFROXAMINE (DESFERAL) :
Objectif : Maintenir une Ferritinmie < 1000 ng/ml
Quand commencer ?
- Aprs les 10 ou 15 premires transfusions
- Ferritinmie > 800 -1000 ng/ml
85
1. Voies dadministration : IV > S /C >>> IM
La mthode recommande est la perfusion sous-cutane au moyen dune pompe

portable pendant 8 10 heures 5 ou 6 jours/semaine
Bolus en s/c (solution minimum 2,5 ml) 2 fois/jours
La voie IV est rserve :
- En cas de complications graves (IC, diabte) : fortes doses 100-125mg/Kg/
injection
- Pendant les transfusions : 1 g en Y
2. Posologie :
Dose (mg/kg/j) = Ferritinmie x 0.025
(Soit 50 mg/kg 7j/7 ou 70 mg /kg 5j /7)
3. Traitement adjuvant du traitement chlateur: Vitamine C :

Augmente lexcrtion urinaire du fer
Prise rgulire dorange ou jus dorange
Sinon Vit C 5mg/ Kg/j les jours de prise de Dfroxamine
Eviter les aliments riches en fer
VI. TRAITEMENT CHLATEUR PAR VOIE ORALE :

Dfriprone (Ferriprox) : 75 mg/Kg/j en 3 prises (Cp 500 mg) aprs lge
de 6 ans en association avec le Desfral
Deferasirox : Exjade= 20 30 mg/Kg/j 1 /J aprs ge de 2 ans
VII. LA SPLNECTOMIE :
1. Indication :
Consommation annuelle (CA) de sang > 200-220 ml/kg/an chez un enfant g de
plus de 5 ans
Total Sang transfus par an
CA (ml/Kg/an) =
Poids du malade en juin (moiti de lanne)
2. Mesures prophylactiques :
Vaccination antipneumocoque, antiHaemophilus au moins 15 jours avant la
splnectomie
Antibioprophylaxie : pni V : 50000 U/Kg/j ou Extencilline (600000 U
si < 30 Kg, 1.2 M si 30 Kg) chaque 21 jours.
3. Technique :
Splnectomie totale sous coelioscopie ou voie classique
86
VIII. BILAN DHMOCHROMATOSE :
1. Bilan gnral :
Poids taille
Ag HBS, srologie hpatite C, HIV / 6 mois
Test de Coombs, recherche agglutinines irrgulires (RAI) avant toute transfusion
2. Bilan dhmochromatose :
a) Bilan Trimestriel :
Bilirubinmie, phosphatases alcalines, ure, glycmie, calcmie, phosphormie
Ferritinmie
b) Bilan semestriel :
T4 / TSH, cortisolmie
c) Bilan annuel :
Echo. Cardiaque, Abdominale
Examen ophtalmo : AV, vision couleur, F.O
Alphafoeto-protine
IX. ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS :

1. Accidents aigus : (aprs passage de quelques ml de sang)
Clinique : agitation, douleur thoracique ou lombaire, rigidit, fivre, nauses
et vomissements
Causes
- Hmolyse intra-vasculaire
- Incompatibilit de groupe
- Accident anaphylactique
- Contamination bactrienne
- Embolie
CAT :
- arrt transfusion et remplacer par srum physiologique
- vrifier tiquette (GS donneur)
- prlvements urines, sang et reste de la poche envoyer au laboratoire.
2. Accidents retards (quelque jours ou semaines aprs transfusion)
- Allo immunisation: Kell, Duphy, Kidd
- contamination virale
3. Allo immunisation leuco plaquettaire
- raction fbrile au cours transfusion + frissons
- CAT : arrter transfusion, donner antipyrtique ou strodes + Promthazine
Chlohydrate (Phnergan) 2ml=50mg : 0.25- 0.4 mg/Kg en perfusion. Puis
renouveler avant chaque transfusion
87
B. AUTRES ENFANTS POLYTRANSFUSS :
Notamment les drpanocytaires et ceux atteints de la maladie de Blackfan
Diamond
Les rgles de transfusion et de chlation de fer restent identiques ceux
nonces plus haut.
Pour chaque enfant transfus :

Remplir la fiche de transfusion comportant des renseignements sur le sang
transfuser et lexamen physique de lenfant
Mettre jour la fiche de thalassmie : taux dhmoglobine pr et post
transfusionnelle, chlation du fer, rsultat du bilan dhmochromatose
Epreuve ultime de compatibilit au lit du malade : cross match
Surveiller le droulement de la transfusion
Rdiger une ordonnance mdicale la sortie, comportant :
- Desfral
- Vitamine C
- Acide folique (enfants Drpanocytaires)
- Autres
Donner un bon danalyse pour NFS avant la prochaine transfusion
88
CAT DE
DEVANT UN PURPURA THROMBOPNIQUE
D
CHE
EZ LENFANT (en dehors du purpura fulminans)
CHEZ
I. DFINITION
La thrombopnie est dfinie par un taux de plaquettes < 150000 /mm3, sur
deux hmogrammes successifs.
II. ANAMNSE ET CLINIQUE
Antcdents familiaux et personnels de syndrome hmorragique.
Notion dinfection rcente ou de vaccination.
Prise mdicamenteuse, prise de toxique
Signes associs : fivre, douleurs abdominales, adnopathies, hpatosplnomgalie.
Purpura ptchial, ecchymose, vibice.
Saignement muqueux : pistaxis, gingivorragies, hmorragie digestive,
hmaturie, mnorragie.
III. SIGNES DE GRAVIT
1. Clinique :
Etat de choc
Purpura extensif
Bulles hmorragiques endobuccales.
Hmorragies rtiniennes au fond dil.
Hmorragies spontanes difficiles contrler.
Troubles neurologiques.
2. Biologique :
Plaquettes < 20000 /mm3
CIVD
IV. EXAMENS COMPLMENTAIRES DE PREMIRE INTENTION
NFS + plaquettes + GS
CRP
Examen des urines la bandelette Labstix ou Multistix (hmaturie)
Mylogramme si anomalie de la NFS en plus de la thrombopnie ou si une
corticothrapie est envisage.
Dosage pondral des immunoglobulines (recherche de dficit en Ig A) si un
traitement par immunoglobulines est envisag.
TP, TCK si ncessaire.
V. PRINCIPALES TIOLOGIES
1. Thrombopnie dorigine centrale :
89
Aplasie mdullaire idiopathique ou post virale.
Envahissement mdullaire (noplasique ou infiltratif), traitement mylosuppressif
(chimiothrapie, radiothrapie, mdicaments : sels dor, chloramphnicol).
Thrombopnie hrditaire (maladie de Wiskott-Aldrich, maladie de Fanconi,
thrombopnie avec aplasie radiale, anomalie de May Hegglin)
2. Thrombopnie dorigine priphrique :
Thrombopnie dorigine mdicamenteuse (Aspirine, Hparine, Rifampicine,
Dpakine, cphalosporines)
Thrombopnie post-infectieuse (rubole, varicelle, rougeole, oreillons, VIH )
Thrombopnie associe une maladie auto-immune (LED, priarthrite noueuse)
CIVD
Syndrome de Kasabach-Meritt
Hypertension portale
Purpura thrombopnique idiopathique (PTI) :
- 1re cause de thrombopnie chez lenfant
- Maladie auto-immune avec un pic de frquence entre 2 et 4 ans.
- Le purpura est cutan souvent ptchial, isol dans 2/3 des cas.
- La gurison survient en 1 mois dans 60 % des cas et dans 6 mois dans 80
90 % des cas.
- Une thrombopnie persistante au del de 6 mois dfinie le PTI chronique.
VI. TRAITEMENT
1. Symptomatique :
Interdire la prise rectale de la temprature.
Eviter les AINS, les sulfamides, lacide valproique, la carbamazpine et les
injections IM.
Antibiothrapie en cas dinfection
Transfusion de concentrs plaquettaires : si syndrome hmorragique.
Un concentr plaquettaire/5 7 kg (entrane une augmentation de 20000
plaquettes/ mm3)
2. En cas de PTI :
La transfusion de plaquettes est indique en cas de syndrome hmorragique
svre (hmorragie crbrale) et elle est toujours associe aux autres traitements.
Corticodes :
- Prednisone : 4 mg / kg / j en 3 4 prises pendant 4 jours (maximum 200 mg)
- Mthylprednisolone (Solumdrol) : 30 mg/ kg / jour (maximum 1g/ jour)
pendant 3 jours
Surveiller la TA
- Immunoglobulines intraveineuses : 1g/ kg en une dose unique passer en 3
heures avec un dbit progressivement croissant.
3. Autres :
Indiqus en cas de PTI chronique (PTIC)
Gammaglobulines antiD : Chez les enfants Rhsus positif
Dose : 50-75g/kg/jour
90
Splnectomie aprs lge de 5 ans et une vaccination antipneumococcique
Immunosuppresseurs : vincristine, vinblastine, cyclophosphamide, ciclosporine A.
Traitement dune gastrite Helicobacter pylori
ALGORITHME 1 : STRATGIE DE PRISE EN CHARGE DU PTIA
PTIA
Clinique + Taux de plaquettes
Plq 30.000 / mm3 Plq < 30.000 / mm3 Hmorragie +++

Hmorragie Hmorragie quelque soit taux plq
NFS 1j /2 F.O rpts

Hospitalisation Transfusion de plq
Abstention x 7 jours
+
Prednisone 4 mg/ kg / jx4 j
Soit Ig IV demble 1g/Kg
(dose unique)
Abstention Plq < 30.000 / mm3
Surveillance clinique
+ plq
Prcautions gnrales Mylogramme
Prednisone
4 mg / kg /j x 4 jours
NFS H24, H48, J4, J7
Surveillance Plq < 100.000 / mm3

Plq 100.000 / mm3
Ambulatoire
Hmorragie +++
Hmorragie +/
Ig. IV 1g/Kg
(dose unique)
2me cure de prednisone
ou mthylprednisolone
Succs Echec
91
ALGORITHME 2 : STRATGIE DE PRISE EN CHARGE DU PTIC
PTIC
Plq < 150.000/mm3 aprs 6 mois dvolution
Bilan (+) Bilan immunologique :

- Ac anti DNA natif
- Ac anti Sm
VS
Traitement
Echographie abdominale
tiologique
Srologie hpatite B et C
Fibroscopie (HP)
Bilan (-)
PTI grave (Hmorragie

Peu ou pas de symptmes Symptmes ++ viscrale, mninge)
Surveillance Bolus cortico ou Ig. I.V Transfusion de plaquettes

Bolus corticodes Vaccination Ig. IV + Bolus corticodes
Splnectomie
Echec
Succs (60 - 80 %)
Echec
Splnectomie en urgence
Immunosuppresseurs Echec
Echec
PTIC rfractaire
92
CHAPITRE 5 :
NONATOLOGIE
93

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
40
94
36
74
4
CAT
CA
AT DEVANT UNE DTRESSE RESPIRATOIRE
NONATALE
I. DFINITION
Le terme de dtresse respiratoire inclut toutes les difficults respiratoires susceptibles
de survenir en priode nonatale.
II. DIAGNOSTIC :
Cyanose intense et gnralise ou discrte et localise
Signes de lutte respiratoire : score de Silverman :
0 1 2
Intense et
Tirage intercostal Absent Modr
sus-sternal
Entonnoir xyphodien Absent Modr Intense
Balancement Soulvement Respiration
Thorax immobile
thoraco-abdominal synchrone paradoxale
Battement des ailes du nez Absent Modr Intense
Audible au Audible
Geignement Absent
stthoscope loreille
Anomalies du rythme respiratoire :

- Rapide et superficiel (> 60 cycles /minute)
- Bradypne respiratoire (< 30 cycles /minute)
- Pause; Apne
- Gasps
III. INDICES DE GRAVIT :

Cyanose gnralise
Score de Silverman > 5
Signes dpuisement (bradypne, apne)
Saturation O2< 85%
Trouble hmodynamique
Altration de ltat de conscience
Hypotonie
Le niveau de gravit doit tre rgulirement valu
95
IV. EXAMEN CLINIQUE :
- Le reste de lexamen clinique sattache rechercher des signes pouvant orienter
le diagnostic, par exemple :
Le bombement dun hmithorax peut faire suspecter un pneumothorax ou une hernie
diaphragmatique.
Une hpato-splnomgalie, une ruption cutane sont vocatrices dinfection.
- La temprature et la glycmie capillaire sont systmatiques.
- Epreuve la seringue.
V- EXAMENS COMPLMENTAIRES :
- Systmatiques :
Radio thorax
Gaz du sang
NFS + plaquettes
Groupe sanguin +Rh
Glycmie
CRP partir de H 12 de vie
- Les autres examens seront demands en fonction du contexte
VI. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE :
Toujours voquer Eliminer :

une infection Hernie diaphragmatique
Atrsie des choanes
Syndrome de Pierre Robin
Dyspne avec Dyspne sans

signes de rtraction signes de lutte
Insuffisance Pathologie Tachypne Bradypne,

cardiaque respiratoire : Apne
MMH; DRT;
Inhalation;
Infection
Pneumothorax Collapsus Pathologie
Hyperthermie neurologique
Acidose mtabo-
lique
ORIENTATION TIOLOGIQUE DEVANT UNE DTRESSE RESPIRATOIRE

96
Cyanose lair ambiant
PaO2 basse PaO2 normale
Inchange sous FiO2=1 Elvation sous Insufisance Etat circulatoire

pendant 20 min FiO2 =1 circulatoire normal
Cardiopathie Origine respiratoire Hypovolmie Mthmoglo-

cyanogne insuffisance cardiaque binobinmie
Polyglobulie
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE CYANOSE SELON LA PaO2
Cyanose sous air
Signes Pas ou peu de signes

respiratoires nets respiratoires
Etat circulatoire normal Insuffisance Insuffisance Etat circulatoire

Ex pulmonaire normal circulatoire circulatoire normal
Origine respiratoire
Hpatomgalie Foie normal Polygobulie
Pathologie adaptation
Cardiomgalie Pas de cardiomgalie
Pneumothorax
Insuffisance Hypovolmie Hypothermie

cardiaque
Cardiopathie Mthmoglobinmie
Oxygno-dpendance cyanogne
Oxygno-indpendance
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE CYANOSE SELON LA CLINIQUE

97
VII. PRINCIPALES TIOLOGIES :
1.Causes mdicales :
Retard de Inhalation
MMH Infection
rsorption LA mconiale
Retard de
Dbut Prcoce Prcoce Immdiat
quelques heures
Circonstance Csarienne Haut risque SFA

Prmaturit
de survenue prmaturit infectieux Liquide mconial
Gravit + +++ Variable Variable
Aspiration trachale
Cyanose
Clinique Tachypne Non spcifique mconiale
Rtraction
Thorax distendu
Opacit alvolaire
Bronchogramme Opacits en motte
Radio Poumons
arien Non spcifique Emphysme
thorax humides
Rtraction interstitiel
pulmonaire
Aspiration
Traitement
V. mcanique oro-pharynge
spcifique -- Antibiotique
Surfactant exogne puis trachale
immdiat (Intubation)
2.Causes chirurgicales :
Hernie
Atrsie des
Pneumothorax diaphragmatique
choanes
gauche
Dbut Immdiat Rarement immdiat Immdiat
Echo prnatale
Circonstance
Spontan ou barotraumatisme Dtresse respiratoire
de survenue aprs premier cri
Gravit ++ Variable +++
Pleur + cyanose
Diminution des MV du ct atteint Diminution des MV
Rosit au cri
Clinique Bruits du cur dvis Bruits du cur dvis
Obstacle narines
Distension asymtrique du thorax Abdomen plat
Abdomen ballonn
Thorax hyper clair Clarts digestives
Radio
Dcollement du poumon dans le thorax
Traitement Canule buccale Suffocant : exsufflation drainage Intubation
spcifique Intubation oro-
Bien tolr: O2 OHF
immdiat trachale
98
VIII. PRISE EN CHARGE EN URGENCE :
Dsobstruction des voies ariennes suprieures, sonde gastrique en siphonage
Installation de lenfant en incubateur
Surveillance (monitorage) de la frquence cardiaque, de la frquence
respiratoire, de la pression artrielle, de la saturation cutane en oxygne
Oxygnothrapie : Hood 6 l/mn (hyperoxie si pneumothorax)
Abord veineux
Perfusion de srum glucos 10% : 70 - 80 m/kg/j (1Nacl, 1Kcl, 2Gca)
Antibiothrapie discuter (voir IMF)
Assistance ventilatoire en cas de signes de gravit :
- Score de Silverman > 5
- Signes dpuisement (bradypne, apne)
- Trouble hmodynamique
- Altration de ltat de conscience
- Hypotonie
- Acidose hyercapnique
- Majoration des besoins en oxygne
Le traitement tiologique en urgence peut tre dbut :

Kinsithrapie respiratoire en cas dinhalation mconiale
Exsufflation et /ou drainage en cas de pneumothorax mal tolr
99
100
54
CAT DEVANT UN ICTRE
DU NOUVEAU-N
I. DFINITION
Coloration jaune des tguments rsultant dune hyperbilirubinmie
II. ELMENTS ANAMNESTIQUES :
Groupe sanguin et rhsus de la mre
Si Rh - : prciser les prises danti D lors des grossesses antrieures
ATCD familiaux de maladie hrditaire hmatologique, gntique ou mtabolique
ATCD dictre dans la fratrie
Srologie toxoplasmose, rubole, CMV, herps et hpatite de la mre
Circonstance de laccouchement : contexte dIMF, accouchement instrumental
Terme
Moment de constatation de lictre (en nombre dheures de vie)
Mode dallaitement
Coloration des selles, des urines
Notions de refus de tter, vomissement, hypotonie, hypo ractivit
Nouveau-n nu, chauff
A la lumire du jour ou lumire blanche
Prciser lintensit de lictre :
- A lil nu
- Bilirubunimtre transcutan
Rechercher :
- Pleur
- Hpatomgalie, splnomgalie
- Coloration des selles et des urines
Etat neurologique : tonus axial et priphrique
Se mfier dun ictre nuclaire (cri strident, attitude en opisthotonos)
IV. EXAMENS COMPLMENTAIRES :
Systmatiques :
- Chez la mre : GS + Rh ; TCID
- Chez le nouveau-n : GS + Rh, NFS ; Bilirubine totale et directe ; TCD
En fonction du contexte :
- CRP, Rx thorax, ECBU, Hmoculture
101
- Transaminase, GGT
- Srologie CMV, herps, hpatite
- Echographie abdominale
V. ORIENTATION TIOLOGIQUE :
TOUT ICTRE EST PATHOLOGIQUE SIL EST :

Prcoce : avant 24h de vie
Prolong : > 10 jours
Associ :
- anmie
- hpatosplnomgalie
- selles dcolores
Ictre
Ictre bilirubine conjugue

Ictre bilirubine libre (BD> 70% de la BT)
Hmolyse : Pas dhmolyse : Hpatite infectieuse:

Iso immunisaton: Ictre physiologique Septicmie
Rh Ictre au lait de mre
Sous groupes rhsus Infection urinaire
ABO Autres : Hpatite virale
Autres: Kell,Duffy,Kidd Hypothyrodie Embryofoetopathie
Hmolyses constitutionnelles: Rsorption dhmatome Maladies gntiques et
Dficit G6PD Stnose du pylore mtaboliques :
Minkowski- chauffard Maladie de Crigler- Najjar Tyrosinmie
Dficit Pyruvate kinase
Galactosmie
Infections Maladie de Niemann- Pick
Accidents transfusionnels Mucoviscidose
Cholestase familiale rcurrente
Anomalie des voies biliaires :
Atrsie des voies biliaires
Kystes du choldoque
Paucit ductulaire :
(Syndrome dAlagille)
Bile paisse
Maladie de Caroli
102
FACTEURS AUGMENTANT LA TOXICIT DE LA BILIRUBINE :
Prmaturit
Hypoalbuminmie
Acidose, hypoxie
Hypothermie
Infection
Hypoglycmie
Mdicament dplaant la bilirubine de lalbumine
VI. MOYENS THRAPEUTIQUES :

A) ictre bilirubine non conjugue :
1 - Photothrapie :
Deux types : ordinaire, intensive
Principal traitement de lictre bilirubine libre
Permet la dcomposition de la bilirubine libre en mtabolite hydrosoluble
Indication : - bilirubinmie (mol/l) > 10 % du poids corporel (gramme)
- zone de photothrapie selon la courbe (voir figures 1,2,3)
Prcautions :- protection oculaire avec lunettes opaques
- surveillance de la temprature du nouveau n
- augmentation les apports hydriques de 10- 20 %
- distance par rapport lappareil : 40 50 cm
2 - Transfusion dalbumine :
Augmente les sites de liaison de la bilirubine
Indication : - Taux dalbumine < 30 g/l
- Prmatur si ictre intense et menaant
- Nouveau-n terme avant exsanguino-transfusion
Dose : 1g/kg (albumine humaine 20%) dilue quantit gale dans du SG
5% sur 2-3h
Elle peut tre rpte
3 - Exsanguino-transfusion :
Faite par lintermdiaire dun cath veineux ombilical
La quantit changer est de 2 3 masses sanguines (1 masse = 80 ml de sang
circulant/kg de poids)
Alterner des soustractions et des injections de 10 20 ml de sang total (ou 2/3
culot globulaire + 1/3 PFC) avec une seringue monte un robinet trois voies
Dbit de lchange : - maximum 3 ml/kg/mn chez le nouveau-n instable
- 5 ml/kg/mn chez le nouveau-n stable
En fin de lexsanguino-transfusion faire : NFS, hmoculture, glycmie, calcmie
103
4 - Mesures associes :
Inducteur enzymatique de la glucuronoconjugaison : Phnobarbital nest plus
utilis que pour les formes sensibles de la maladie de Crigler-Najjar (5mg/kg/j)
Suppression des mdicaments dplaant la bilirubine de lalbumine :
paractamol, oracilline, indomtacine, furosmide, ceftriaxone
Correction des dsordres mtaboliques aggravant la toxicit de la bilirubine :
acidose, hypoglycmie
B) Ictre bilirubine conjugue :
1. Prise en charge symptomatique :
Supplmentation en vitamines liposolubles :
Vitamine A : 50.000 UI en IM / mois
Vitamine D : 200.000 UI en IM/ 3 mois
Vitamine E : vitamine E Nepalon Amp 2 ml : 100mg : 10 mg/kg IM /15j
Vitamine K : 10 mg IM /15 j
Cholesteramine (Questran)
Ursodesoxycholine (Ursolvan) gel 200mg : 20mg/kg/j
2. Traitements spcifiques :
Dpendent de ltiologie.
FIGURES 1, 2, 3 : INDICATION DE LA PHOTOTHRAPIE ORDINAIRE, INTENSIVE

ET DE L EXSANGUINO - TRANSFUSION EN FONCTION DU TAUX DE BILIRUBINE
INDIRECTE , DE L GE ET DU POIDS DU NOUVEAU - N
PHOTOTHERAIE INTENSIVE
OU
EXSANGUINO-TRANSFUSION
PHOTOTHERAIE
ORDINAIRE
PN < 1500
104
OU
PHOTOTHERAIE
ORDINAIRE
1500 g < PN < 2500
OU
PHOTOTHERAIE
ORDINAIRE
PN> 2500 g
105
Le rotavirus
peut-tre
nimporte
o

rotavirus
in
V a crca l
o

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
106
CAT DEVANT
UNE INFECTION MATERNO-FOETALE
I. DFINITION
Cest une infection transmise de la mre lenfant avant ou pendant laccouchement.
II. ARGUMENTS DIAGNOSTIQUES :
1 - Elments anamnestiques :
RPM 12h ou fissure ou oligoamnios inexpliqu
Signes gnito-urinaires maternels non traits
Fivre maternelle 38C documente, survenue 48h avant, pendant ou 48h
aprs accouchement, non traite par antibiotiques
Infection bactrienne maternelle systmique rcente
Infection prouve traite par antibiotique pendant moins de 48 h
Liquide amniotique ftide ou purulent
Accouchement hors structure sanitaire
Accouchement prmatur inexpliqu
Liquide amniotique mconial chez prmatur 34 SA
Souffrance ftale aigu sans cause obsttricale vidente
Mre porteuse du Streptocoque B
Apgar bas M1 inexpliqu
2 - Elments cliniques :
Nouveau-n qui va mal dans les 6 premires heures ou surtout aprs.
DRNN inexplique surtout si elle est diffre par rapport la naissance
Fivre ( 38,5) ou hypothermie ( 36) durant plus dune heure, la mre tant
apyrtique
Ictre prcoce inexpliqu
Changement du teint
Tachycardie inexplique
Apne / tachypne inexplique
III. BILAN PARACLINIQUE :
Le bilan minimum effectuer :
Prlvements priphriques : nasal, auriculaire et gastrique
Hmoculture
CRP srie toutes les 12 heures pour valuer sa cintique
Le reste du bilan sera effectu selon lorientation tiologique.
IV. GERMES :
Germes prdominants: E.coli et Streptocoque B
A moindre degr: Streptocoques non B
Dautres germes sont plus rares : Staphylocoque dor, Haemophilus, Pneumocoque,
Pseudomonas, anarobies 107
V. ANTIBIOTHRAPIE :
1 - Schma thrapeutique :
Triple pendant 48h chez les symptomatiques : ampicilline, cefotaxime,
gentamycine ; puis double (cefotaxime, gentamycine) si HC ngative ou en
fonction du germe isol
Double (ampicilline, gentamycine) si nouveau-n asymptomatique.
2 - Posologie :
Ampicilline : 100 mg/kg/j en 2 prises
200 mg/kg/j si infection svre ou mningite
Cfotaxime : 100 mg/kg/j en 2 prises
200 mg/kg/j si infection svre ou mningite
Gentamycine : 3-5 mg/Kg/j IVL pendant 72h (une ou deux injection selon
le terme).
VI. CONDUITE TENIR DEVANT UNE IMF ASYMPTOMATIQUE :
Anamnse infectieuse (+)
CRP
CRP < 20mg/l CRP 20 mg/l
CRP H12- H24 - H36 HC, PP, CRP H12, H24, H48
Surveillance Ampicilline + Gentamicine
Reste CRP CRP

Symptomatique
asymptomatique Hc H 48 Hc +
CRP
Rejoint schma Ampi + Genta (IM ) CRP ATB adapte (IM)
nouveau-n Arrt
symptomatique CRP J5 pour arrt ATB Pas dIMF CRP J 5 pour arrt ATB
108
VII. CONDUITE TENIR DEVANT UNE IMF SYMPTOMATIQUE :
Nouveau-n symptomatique
Pas danamnse infectieuse Anamnse infectieuse
Bilan infectieux + ATB (Ampicilline

IMF ?
+ cfotaxime+ Gentamicine)
CRP H0- H12 - H24 - H48
+ CRP H0 H12 H24
Germe + Germe = 0
CRP CRP
Adapter ATB CRP H48
Arrt ATB
Bilan infectieux
+ATB Pas d'infection
CRP
Germe = 0
CRP J5 pour
arrt ATB
109
Pour allier
la protection
et la tolrance

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
CA DEVANT UN NOUVEAU-N DE MRE
CAT
ANTIGENE HBS (+)
I. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Hpatite aigu
Hpatite chronique
Mre porteuse chronique de lantigne HBS.
Dpistage
II. INTERPRTATION DES MARQUEURS SRIQUES DE LINFECTION (TABLEAU I).
Interprtation Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBsAc anti-HBc Contagiosit
Sujet rceptif - - - - 0
Contamination trs rcente + (+/-) - - +
Hpatite aigu
+ + - + (+++)
(Dbut et priode dtat)
Infection chronique
+ + - + (+++)
avec rplication virale intense
Infection chronique avec

rplication virale absente ou + - - + +
faible
Infection rcente
(Phase de convalescence - - - + (+/-)
-stade de fentre)
Infection ancienne (Gurison) - - (+/-) + 0
Immunit post-vaccinale - - + - 0
III. TRANSMISSION :
MODE VERTICAL : - Contact avec le sang maternel
- Allaitement
RISQUE SI :
Lhpatite est survenue dans le 3me trimestre de grossesse
La mre reste porteuse de lAg HBs aprs une hpatite aigu des deux 1ers trimestres
La mre est porteuse chronique de lAg HBs
111
IV. CAT :
Tableau II : Conduite thrapeutique chez les nouveau-ns de mre Ag HBs+:
Enfant de mre Ag HBe (+) Enfant de mre Ag HBe inconnu
la naissance la naissance
Premire injection vaccinale en IM : Engerix Premire injection vaccinale en IM
10 g ou Hepavix
Immunoglobulines anti-HBs : Aunativ 100 UI anti-HBs en IM dans

(200UI/ml) : 200 UI en IM dans un autre site un autre site
1 mois
1 mois
200UI Ig anti-HBs IM
Deuxime injection vaccinale
Deuxime injection vaccinale
2 mois
6 mois
Recherche dAg HBs et dAc HBs
Troisime injection vaccinale
Troisime injection vaccinale
3 mois
Si Ag HBs ngatif et Ac HBs < 20UI/ml,
nouvelle injection vaccinale et danti-HBs
RAPPEL VACCIN TOUS LES 5 ANS
112
RANIMATION DU NOUVEAU-N
EN SALLE DE NAISSANCE
Les premiers instants de la vie peuvent tre critiques en raison de la difficult dadaptation
la vie extra-utrine. La qualit de prise en charge du nouveau-n ds les premires minu-
tes de vie peut conditionner la vie entire dun individu.
I. LES SITUATIONS RISQUE DE DTRESSE VITALE NONATALE
Causes maternelles Causes foetales Causes pernatales
Rupture prolonge de la
Prmaturit
poche des eaux Liquide amniotique mconial
Retard de croissance
Chorioamniotite/infection Anomalie du rythme
Anasarque
Pr-clampsie cardiaque ftal
Syndrome malformatif
Incompatibilit Rhsus Procidence du cordon
Grossesse multiple
Diabte non quilibr Hmatome rtro- placentaire
Post maturit
Maladie chronique Prsentation anormale
Oligoamnios
maternelle avec Hmorragie pernatale
Hydramnios
retentissement ftal
II. OBJECTIFS DE LA RANIMATION NONATALE :

Assurer une ventilation alvolaire adapte
Assurer une circulation pulmonaire et tissulaire adquate
Par ailleurs, il faut viter lhypothermie et lhypoglycmie.
III. EVALUATION DU NOUVEAU-N LA NAISSANCE :
1. La respiration :
Une respiration normale chez un nouveau-n doit tre rgulire et efficace entranant une
coloration adquate des tguments et maintenant une FC >100 bpm
2. La frquence cardiaque :
Dtermine par lauscultation de laire prcordiale ou par la perception des pulsations
la base du cordon ombilical
La palpation des carotides nest pas recommande chez le nouveau n.
3. La coloration :
Un nouveau-n qui se porte bien est capable de maintenir une coloration uniformment
rose lair ambiant.
Il est formellement contreindiqu de frapper, de donner des fesses, de secouer,

de tenir la tte en bas ou dasperger dalcool le nouveau-n.
Ces gestes ne sont daucune efficacit et peuvent tre potentiellement dangereux
113
IV. EQUIPEMENT NCESSAIRE LA RANIMATION DUN NOUVEAU-N EN
SALLE DE TRAVAIL :
Table de ranimation quipe de :

Plan de ranimation ferme
Source de chaleur radiante
Eclairage suffisant
Matriel daspiration :
Aspirateur prrgl 150 mmHg environ
Sondes daspirations striles n 6, 8 et 10 F
Adaptateur en T pour aspiration endotrachale
Matriel doxygnation et de ventilation :
Source doxygne avec dbit-litre et tubulure
Systme de ventilation en pression positive avec :
- Masque facial circulaire avec bourrelet, taille 0 (nouveau-n prmatur) et taille
1(nouveau-n terme).
- Ballon auto-gonflable connect sur le dbit-litre O2 avec sac ou tuyau denrichissement.
Vrifier la valve anti-retour et la valve de surpression.
Sondes dintubation endotrachale n 2.5, 3 et 3.5
Laryngoscope (lame 0 et 1) quip de piles de rechange
Pince de Magill
Canule de Guedel N 0
V. MDICAMENTS UTILES LA RANIMATION NONATALE : (Tableau I)
Posologie Voie
Mdicament Prsentation Action Indication
par Kg dadministration
Inotrope FC<60bpm
Epinphrine Ampoule 0,01 0,03 positive et aprs 60 S de venti-
IV - IT
(Adrnaline) 1mg = 1 ml mg* vasoconstric- lation sur tube endo-
tive trachal et MCE
Antidote des NN en DRNN dont

Naloxone 0,1 mg
0,4 mg/ml IV-IM-SC morphini- la mre a reu un
(Narcan) (0,25 ml)
ques morphinique
Persistance de la
Ampoule de 1 2 mmol
Bicarbonate de dtresse vitale malgr
10 ml 0,5 ou IV Alcalinisant
sodium 42 une ranimation ad-
mmol/ml 2 4 ml
quate
Produits de Srum
remplissage physiologique 10 ml IV Etat de choc
vasculaire sang
* Exemple de dilution pour ladrnaline 1 p 1000 : 1 mg =1 ml, prendre 1 ml dadrnaline

+9ml de NaCl 0,9% et donner 0,1 0,3ml/Kg (10-30 /Kg)
114
VI. ETAPES DE LA RANIMATION NONATALE : (ALGORITHMES 1 ET 2)
1. Prvenir les pertes thermiques :
Placer lenfant sous une source de chaleur radiante
Asscher lenfant par un linge strile et prchauff en changeant les champs
mouills :
Laction de scher lenfant a un autre avantage puisquelle procure une stimulation

douce qui peut faire dmarrer ou aider maintenir la ventilation spontane.
2. Libration des voies ariennes :

Le nouveau-n devrait tre plac sur le dos avec la tte en lgre extension
Aspiration des voies ariennes suprieures : la bouche doit tre aspir en
premier puis les deux narines (aspiration limit 5 secondes)
Si le liquide amniotique est mconial pais :
- Une dsobstruction soigneuse de la bouche, du nez et du pharynx est pratique
ds lapparition de la tte la vulve. Cette aspiration est complte par une
vidange gastrique lorsque lenfant est plac sur table de ranimation.
- A la naissance si le nouveau-n est en DRNN aspirer en endotrachal
- Si le nouveau-n est vigoureux laspiration endotrachale nest pas recommande
3. Oxygnation et ventilation : (Annexe n1)
- Loxygnation en dbit libre :
Si persistance dune cyanose centrale malgr une respiration normale et une
FC>100 bpm. Oxygne un dbit de 5 L/min par masque ou dfaut directement
avec le tuyau doxygne
- La ventilation en pression positive :
Contre-indications : suspicion dinhalation de liquide mconial
Hernie diaphragmatique
Indications : absence de respiration et/ou respiration inefficace
FC<100bpm
Ventilation au masque (ambu) un dbit dO2 : 5 L/min
4. Massage cardiaque externe : (Annexe n2)
- Indications :
Absence dactivit cardiaque
FC<60bpm malgr une ventilation assiste de 30 60 secondes
- La FC doit tre value chaque 30 secondes, MCE poursuivi jusqu FC>60bmp
La priorit est la ventilation

La ventilation doit prcder ou tre associe au MCE
5. Lintubation endotrachale : (Annexe n3)

VPP au masque inefficace
Ncessit dune aspiration trachale en cas de liquide mconial
Suspicion dune hernie diaphragmatique
Grande prmaturit en DRNN
115
6. Ladministration des mdicaments (Voir tableau I )
Les mdicaments nont de place que chez un nouveau-n correctement ventil sur
tube endotrachal pendant 30 secondes et qui ne samliore pas.
ALGORITHME N1: ORDRE SUCCESSIF DES GESTES DE RANIMATION
Schage Rchauffement - Positionnement
Aspiration buccale puis nasale
Evaluation
Oxygne en dbit libre
Ventillation au ballon + masque
Massage cardiaque externe
Intubation Ventilation
sur tube endotrachal
Adrnaline IT
1 re dose
2 me dose
Abord veineux
Bicarbonate 42
Remplissage
116
117
ALGORITHME N2: RANIMATION DU
Essuyage du nouveau-n
Placer sous source chaleur radiante
Positionnement
Aspiration dans lordre bouche et narine
FC
<100 bpm >100 bpm
FC reste lente ou Resp Spont = 0

FC sacclre continuer VPP 30
sacclre (<60) 60 sec
Non
Aggravation FC Amlioration
MCE 30 60 sec
se ralentit
Amlioration nulle
Intubation
Adrnaline IT si FC<60
VPP 100% O2 + MCE
Amlioration nulle
Au bout de 3 mn de VA efficace
Adrnaline IT (2me dose) Amlioration
VPP 100% O2 + MCE
Amlioration nulle
Au bout de 3 mn
Abord veineux
Bicarbonate 42
Remplissage vasculaire
Pas damlioration : 15 mn
STOP Ranimation
118
NOUVEAU - N EN SALLE DE NAISSANCE
Nulle Spontane
<100 bpm
>100 bpm
Resp Spont +
Stop Ra Evaluer coloration
Bleu
Oui Rose ou
Acrocyanose 0 2 en dbit libre
samliore
Surveiller rchauffer Amlioration nulle

aprs 15 mn
Surveillance
Mise en condition Suspecter une
Transfert cardiopathie
(transfert)
FC = Frquence cardiaque
- Adrnaline IT 0.1% :
1 ml + 9 ml NaCl 9 MCE = Massage cardiaque externe
0.3 ml / Kg
- Bicarbonate 42 VPP = ventilation en pression positive
2 mmol / Kg (=4ml/ Kg)
- Remplissage vasculaire : Bpm = battements par minute
Srum sal O.9 % ou autre IT = Intratrachale
Cristallode 10 ml/ Kg
119
120
CHAPITRE 6 :
NEUROLOGIE
121

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
122
36
74
CAT DEVANT UN ENFANT COMATEUX
C
I. DEFINITION
Le coma traduit une souffrance crbrale svre, il combine cliniquement une abolition
durable de la conscience et de la vigilance.
II. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Hypersomnie, obnubilation, stupeur
Locked in syndrome
Mutisme akintique
III. EVALUATION DE LA PROFONDEUR DU COMA
Doit tre :
prcoce
prcise
rpte dans le temps
TABLEAU I : SCORE DE GLASGOW ET SON ADAPTATION PDIATRIQUE
Echelle adulte Echelle pdiatrique

Ouverture des yeux
Spontane 4 Comme chez ladulte
Au bruit 3
A la demande 2
Aucune 1
Meilleure rponse verbale
Oriente 5 Comportement social 5
Confuse 4 Pleurs consolables 4
Inapproprie 3 Cris incessants 3
Incomprhensible 2 Agitation, gmissements 2
Aucune 1 Aucune 1
Meilleure rponse motrice
Obit aux ordres 6 Comme chez ladulte
Localise la douleur 5
Inadapte 4
Flexion la douleur 3
Extension la douleur 2
Aucune 1
123
IV. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
1) Interrogatoire
Notion de traumatisme
Notion dintoxication
Maladie prexistante et traitements en cours
Mode de dbut et volution
2) Examen clinique
Evaluation de ltat hmodynamique: TA, FC, TRC
Evaluation de ltat respiratoire : FR, Signes de lutte, SaTcO2
Evaluation de ltat neurologique : Signes de localisation
Rechercher des ecchymoses, un coulement de LCR ou du sang par le nez ou les
oreilles
Temprature et glycmie capillaire
3) Examens complmentaires
Selon le contexte :
- NFS
- GS
- Glycmie
- calcmie
- CRP
- Iono Sg
- Bilan hpatique
- Ure, cratinine
- GDS
- Multistix
- ETF
- FO
- PL
- TDM crbrale
- EEG
- Bilan mtabolique
- Bilan toxicologique
124
V. DMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN COMA
Coma
Traumatisme crnien
Oui Non
HED HSD Glycmie Pathologique

Contusion capillaire
crbrale
Hmorragie
intracrbrale Acidoctose
Normale Hypoglycmie
Signes de
localisation
Oui Non
Fivre Fivre
Oui Non Non Oui
Abcs crbral Mningite

AVC Perturbations
Thrombophl- mnigo-
PEIC mtaboliques
bite crbrale encphalite
Oui Non
Encphalopathie Intoxication :
Mdicamenteuse
Endocrinopathie CO
Hypoglycmie Pesticides
125
VI. PRISE EN CHARGE
1) Mise en condition
Position latrale de scurit
Vrifier la libert des VAS, mise en place dune canule de Guedel
Vider lestomac, sonde gastrique de gros calibre
Assistance ventilatoire si ncessaire
Perfusion priphrique voire mme remplissage vasculaire
Vrifier la temprature et la glycmie capillaire
Monitorage de la PA, FC, SaO2
Surveillance de la diurse
Monitorage continu de lEEG afin de dtecter les convulsions infracliniques
Tout enfant comateux intub doit tre sdat et analgsi
2) Traitement symptomatique
3 erreurs viter :
Hypocapnie
Hyponatrmie
Hypoperfusion crbrale
La ventilation mcanique doit maintenir la capnie entre 35 et 40 mmHg
PaCO2 < 30mmHg Vasoconstriction crbrale
Lapport glucos est obligatoire mais le SG5% et 10% sont proscrire en cas de
trauma crnien (donner du srum physiologique)
Lapport glucos majore

lhyperglycmie
Risque dacidose lactique

crbrale
Lapport sod : 2-3 mmol/kg ou 3 g/L
126
Hyponatrmie Aggravation de ldme crbral
Le Ringer Lactate est viter
La restriction des apports hydriques nest pas recommande car elle

diminue la perfusion crbrale
En cas dhypoperfusion NaCl 9 (10 20 ml/kg sur 30 min)

En cas dHTIC :
Mannitol (0,25 0,5 g/kg IV sur 5 10 min)
Traitement de la fivre et des convulsions (cf. protocole convulsion)
Lhypothermie induite 33C est indique si coma profond dans un but
neuroprotecteur
3) Mesures gnrales
Protection des yeux, prvention des escarres et des attitudes vicieuses
Apports nergtiques quilibrs
Kinsithrapie
4) Traitement tiologique
Traitement dune hypoglycmie, dun trouble de losmolarit
Traitement anti-infectieux pour les mningites ou les mningo-encphalites
Traitement substitutif pour les endocrinopathies
Traitement chirurgical en cas dHED ou HSD
Traitement de ldme crbral

But :
diminuer la perfusion sanguine crbrale :
1- Hyperventilation
PcO2 :25-35 mm Hg :
PcO2 <25 : risque dischmie crbrale
2- Position surleve de la tte de 30
3- Gardnal 10 mg/kg/j IV 30 min
4- Sdation
5- Lutte contre la fivre
diminuer le LCR :
Mannitol : 0.25-1 g/kg/j

+
Diurtique : furosmide 0.5-1 mg/kg/j
127
128
54
CAT DEVANT UNE ENCEPHALITE
AIGU DE LENFANT
I. DEFINITION
Infections non suppures du parenchyme crbral

Deux types :
- Les encphalites primitives (herptique +++) avec rplication virale intracrbrale
et synthse intrathcale danticorps antiherptiques de faon retarde et durable.
- Les encphalites post-infectieuses ou encphalites aigus dissmines : plus
frquentes, dues une dysrgulation immunitaire dclenche par le virus contre
certains constituants du parenchyme crbral sans contamination directe des cellules
crbrales.
II. INTERROGATOIRE
Episode infectieux survenant dans les 3 semaines prcdentes
Dbut de la symptomatologie
Fivre
Crise convulsive (type, dure, signes focaux initiaux,)
Trouble de la conscience
Dficit moteur
Lsions cutanes
III. EXAMEN CLINIQUE

Doit prciser :
Temprature
Etat neurologique : conscience, signes de localisation, PC, fontanelle
Etat hmodynamique : FC, TA, TRC
Etat respiratoire : FR, SatO2, rgularit du rythme respiratoire
Prsence de lsions cutanes
IV. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

NFS, CRP, HC, Glycmie, Iono sanguin
FO, PL
Recherche virale (herps) par PCR dans le LCR
Srologie virale dans le sang, le LCR, les selles et les urines (entrovirus, herps virus)
EEG
TDM crbrale (souvent normale dans les 6 premiers jours aprs le dbut des signes
neurologiques)
IRM crbrale
129
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Encphalites Encphalites
post-infectieuses herptiques
Liquide cphalorachidien
Pliocytose (mm3) 10 150 20 200
Protinorachie (g/L) 0,3 Eleve
Glycorachie (g/L) Normale Normale
Interfron alpha (UI) <8 >8
Scrtion intrathcale Absente (70%); Scrtion retarde
danticorps prcoce et transitoire (30%) et durable
Complexes lents
Ondes delta lentes polymorphes priphriques avec trac
lectroencphalogramme
gnralises avec dcharges de fond trs lent sans
aucun rythme
Hyperdensit cortico-sous-
Tomodensitomtrie
corticale ou hypodensit de la Effet de masse
crbrale
substance blanche
Hypersignal T2, Hyposignal
Hypersignal, effet de
IRM T1, (Anomalies bilatrales et
masse
symtriques)
Recherches virales
et cultures
Selles Positive Positive
Frottis de gorge Positif Positif
LCR Ngatif Ngatif
Polymerase chain reaction Positive (sensibilit :
Ngative
(PCR) 75%, spcificit : 100%)
Possibilit de scrtion
Scrtion intrathcale
Srologie intrathcale danticorps prcoce
danticorps retarde
et transitoire
V. TRAITEMENT
1. Symptomatique
Mise en condition
Monitorage continue des constantes vitales
Restriction hydrique (50 ml/kg/j)
Assistance respiratoire si ncessaire
Traitement anticonvulsivant systmatique mme en absence de convulsions
(phnobarbital).
130
2. Spcifique
Encphalite herptique : Aciclovir 500 mg/m/8h en IVL de 1 heure pour une dure de
15 - 21 jours.
Encphalite post-infectieuse :
- lsions prdominantes sur la substance blanche (leucoencphalite) : Mthyl-prednisolone
(30 mg/kg/j) trois jours de suite puis relais par prednisone 1 2 mg/kg/j pendant 2 mois.
- lsions prdominantes sur la substance grise : traitement symptomatique (convulsion +++).
Encphalite
Virale :
Herps EPI
Entrovirus
LEA EPI
Atteinte la
(ADEM) substance grise
TTT symptomatique
Corticothrapie
(Convulsion)
131
Le rotavirus
peut-tre
nimporte
o

rotavirus
in
V a crca l
o

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
132
2
CA DEVANT UN ETAT DE MAL CONVULSIF
CAT
I. DEFINITION
Un tat de mal convulsif est classiquement dfini comme une crise prolonge de
dure suprieure 30 min ou des crises successives sans reprise de conscience entre
les crises.
anoxie crbrale
Urgence vitale +++
retentissement sur
les fonctions vitales.
II. CONDUITE TENIR :

1. Conditionnement de lenfant :
Protger lenfant des traumatismes
Mise en PLS
Evaluer ltat respiratoire : librer les VAS, oxygnothrapie, voire assistance
ventilatoire si ncessaire.
Voie dabord priphrique, PIV (restriction hydrique : 50 ml/kg/j)
Glycmie capillaire
Traiter une hyperthermie
Bilan biologique durgence : glycmie, iono sg, calcmie, GDS
2. Matriser les convulsions :
LEDMC est une urgence thrapeutique, le but du traitement est de :
Arrter le plus rapidement possible la crise convulsive
Prvenir la rcidive des crises
Prvenir les complications (inhalation bronchique, rhabdomyolyse, insuffisance
rnale, dysfonctionnement hpatique, CIVD)
Hospitalisation systmatique de tout enfant prsentant

un tat de mal convulsif quil soit connu pileptique ou non.
133
SCHEMA THERAPEUTIQUE
Conditionnement de lenfant
Diazpam 0.5 mg/kg IR ou 0.2 mg/kg IVL OU

Clonazpam 0.015 mg/kg IVL OU
Lorazpam 0.1mg/kg IVL
A renouveler 5 min aprs si persistance de la crise
Persistance de la crise >10 min
Phnytone 20mg/kg OU Phnobarbital 15 20 mg/kg
Phnobarbital 15 20 mg/kg Phnytone 20mg/kg
Persistance de la crise 20 30 min aprs le dbut de perfusion du 2me mdicament

Renforcer la posologie de lantipileptique action prolonge (phnobarbital 5 mg/kg,
phnytone 5 mg/kg)
ECHEC
Midazolam 0.15mg/kg puis 0.12mg/kg/h

OU Clonazpam 0.1 mg/kg/ 6H
OU Acide valproque 20 30mg/kg IVL puis 5mg/kg/h
Thiopental+ assistance ventilatoire + EEG

(dose de charge 2.5-5 mg/kg IVL (15min) dose dentretien 1-3 mg/kg/h)
Un traitement anti convulsivant doit tre instaur devant toute crise convulsive qui se prolonge
ou se rpte sans attendre la dure fatidique de 30 min
3. Enqute tiologique :
3-1.Dmarche diagnostique
Doit dbuter en mme temps que la prise en charge thrapeutique
a. Interrogatoire
Intoxication mdicamenteuse
Notion de traumatisme crnien
Arrt ou modification du traitement antipileptique
Interaction mdicamenteuse
Infection intercurrente
134
b. Examen clinique
Dtermination de la glycmie capillaire
Examen clinique (neurologique, hmodynamique, TA+++)
Multistix
c. Examens complmentaires :
tat de mal convulsif
pilepsie connue
Oui Non
dosage srique des anticonvulsivants Fivre (+) Fivre (-)
CRP
analyse toxico-
NFS
logique bilan
FO
mtabolique
PL
TDM IRM
EEG
3-2. Principales tiologies :
tat de mal convulsif
liminer une tiologie toxique ou traumatique
Fivre (+) Fivre (-)
Mningite Encphalopathie hypertensive

Encphalite
Neurologiques : Mtaboliques :
Convulsion fbrile
Anoxie ou ischmie Hypoglycmie
Abcs du cerveau
Malformation du SNC Dysnatrmie
Tumeur crbrale Hypocalcmie
pilepsie Hyperbilirubinmie
Thrombophlbite crbrale Erreur inne
du mtabolisme
135
Pour allier
la protection
et la tolrance

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
CHAPITRE 7 :
PATHOTOLOGIE ACCIDENTELLE
137
138
CAT DEVANT UNE ENVENIMATION
C
SCORPIONIQUE
I. EVALUER LA GRAVITE :
Signes mineurs : sueurs

douleur au point dimpact
nauses, vomissements
hypersialorrhe
Signes majeurs : agitation

tat de choc
priapisme
ballonnement abdominal
OAP
coma
hyperthermie maligne
STADE I : signe(s) mineur(s), pas de signes majeurs
STADE II : 1 signe majeur
STADE III : 2 signes majeurs et plus
II. CAT SELON LE STADE DE GRAVITE
La CAT est diffrente selon le stade de gravit.

Le traitement dbute dans un centre de sant de base. En cas de signes de gravit, le
patient sera adress par le SAMU au service durgence le plus proche.
139
STADE I Surveillance pendant 4 heures : rpter lexamen
Signes locaux isols : toutes les heures.
Douleur, fourmillement au point de piqre. Antalgiques : paractamol, aspirine
Traitement en milieu hospitalier :

Srum antiscorpionique SAS
STADE II - Le plutt possible (inefficace aprs 4 h)
Signes gnraux sans dfaillance vitale : - En Intraveineux
Sueurs, frissons, troubles digestifs, malaise - Dose : 0,4 ml/kg
gnral, agitation, priapisme. Antalgiques
Corticodes seulement si signes dallergie (efficacit
non prouve sur lenvenimation)
Traitement en soins intensifs :

STADE III Dobutamine 10 /kg/min
Dfaillance vitale : Intubation
Etat de choc SAS (mme dose)
Insuffisance respiratoire aigue, OAP Eviter les perfusions rapides et le remplissage
Convulsions, coma intempestif (aggravation de la dfaillance cardio
circulatoire.
Srum anti-scorpionique (SAS) : GESTES INUTILES
SAS (institut Pasteur Tunis) : 1 amp = 10 ml Garrot

SAS (institut Pasteur Mrieux France) : 1 amp = 1 ml Scarification
Succion
Est le seul traitement spcifique Dsinfection
Agit seulement sur 2 espces de scorpion en Tunisie
Inutile si scorpion noir
Risque dallergie !!!
PREVENTION ANTI-TETANIQUE
En cas de scarification
En labsence de vaccination antrieure
140
CA DEVANT UNE INTOXICATION AIGU
CAT
I. DFINITION :
Cest labsorption dune quantit anormale et dangereuse pour la sant

dun produit dorigine biologique, chimique ou pharmacologique.
Prciser :
Nature du toxique
Quantit ingre en considrant la quantit maximale qui a pu tre absorbe
Heures de lintoxication et du dernier repas
Manifestations cliniques depuis lintoxication
Gestes effectus par lentourage pour vacuer le toxique
III. RGLES GNRALES :
Ne pas faire vomir lenfant en cas dingestion dhydrocarbures, caustiques,

produits moussants, en cas de trouble de la conscience ou de convulsion
Ne rien donner boire ni manger
Si lenfant est inconscient ou convulse, le mettre en position latrale de scurit
Ne pas omettre de prendre le toxique afin de faciliter son identification.
IV. TRAITEMENT DURGENCE :

1. Mesures symptomatiques dassistance vitale :
Librer les VAS

Intubation + ventilation mcanique si dfaillance respiratoire ou coma
Corriger les troubles hydrolectrolytiques
141
2. Prvention de labsorption du toxique :
LAVAGE GASTRIQUE :
Conditions : en PLS, intubation par sonde ballonnet (si malade comateux

ou convulsivant).
Technique : - Sonde gastrique en place
- Mlange volume gal deau tide et de srum physiologique
- Cycle de 20 ml/kg ; nombre total de cycles : 10 cycles
- Critres defficacit : liquide clair ou la ngativation des
ractions didentification du toxique dans le liquide recueilli
Indication : faire avant les deux premires heures. Mme aprs ce dlai
si : organophosphors, carbamates, anti-dpresseurs tricycliques.
CI : ingestion de caustiques, hydrocarbures, produits moussants.
CHARBON ACTIV :
1 g/kg dilu dans 5 fois son volume deau

Administration isole ou rpte en cas de substances ayant un cycle
entro-hpatique ou entro-entrique (Thophylline, phnobarbital,
antidpresseurs tricycliques)
PURATION DU TOXIQUE :
puration rnale :
- Diurse alcaline : 3- 4 l/m de SC (2/3 SG 10% + 1/3 srum
bicarbonat isotonique) : intoxication salicyle, phnobarbital
- Diurse force : 3- 4 l/m (SG 5 % + lectrolytes)
- Diurse osmotique : 3-4 l/m (SG 10 % + lectrolytes)
puration extra rnale : si intoxication svre dose ltale ; toxique
vie longue.
142
V. CAT SELON LA NATURE DU TOXIQUE :
1. Hydrocarbures :
Hydrocarbures : Mazout, Ptrole

bleu, White spirit, Goudron.
Clinique : fivre, tachycardie, pneumopathie

dinhalation, douleurs abdominales, obnubilation.
Asymptomatique Symptomatique
Rx thorax (F+P) ladmission et H6, Amoxicilline-ac clavulanique

NFS, CRP (Augmentin) IV* 10 jours
Pathologiques Normales
Amoxicilline (Clamoxyl):
Amoxicilline-ac clavulanique 100 mg/kg/j per os
(Augmentin) IV x10 jours Sce de la temprature/4 heures
Fivre et / ou Signes respiratoires Pas de fivre
Refaire Rx thorax
Pathologique Normale
Amoxicilline-ac clavulanique Amoxicilline (Clamoxyl):

(Augmentin) IV x 10 jours 100 mg/kg/j per os x 7 jours
En cas de pleursie : cfotaxime 200 mg/kg/jour en IV
143
2. Mdicaments :
Paractamol : Efferalgan, Doliprane,.
Dose toxique : 120 mg/kg en une prise unique

Mtabolisme hpatique
Clinique :
nauses, vomissements (3-4 me heure), hpatite
cytolytique toxique (3me jour),tubulonphrite aigu.
Biologie : SGOT, SGPT, LDH, TP,

paractamolmie (4me heure)
Lavage gastrique
N actyl cystine IV ou dfaut Mucolator : 140
mg/kg puis 70 mg/kg/4 h x 36 h
Pas de charbon activ si antidote pris
Acide actyl salicylique
Dose toxique : 120 mg/kg en une prise unique

Mtabolisme hpatique
Clinique : hyperpne, nauses, vomissements

(2-4 me heure), agitation, hyperexcitabilit
neuromusculaire, obnubilation, coma profond,
hyperthermie, dshydratation, syndrome
hmorragique.
Biologie : GDS (alcalose respiratoire puis acidose

mtabolique), glycmie, ionogramme sanguin,
salicylmie, phenistix.
Lavage gastrique ; Charbon activ : 1 g/kg

Ventilation mcanique : coma ou acidose mixte
Corriger lacidose mtabolique
Diurse alcaline
144
Examens
Toxiques Clinique CAT
complmentaires
Lavage gastrique,
Recherche de
Bradypne, encombrement charbon activ,
Barbituriques : toxique (sang,
trachobronchique, coma diurse alcaline
Phnobarbital urines, liquide de
progressif Ventilation
lavage gastrique)
mcanique
Syndrome
anticholinergique :
Lavage gastrique
(agitation, tremblements, ECG
(quelque soit lheure
scheresse de la bouche, Recherche de
Antidpresseurs de lingestion),
mydriase, tachycardie, toxique (sang,
tricycliques : charbon activ
rtention durine) urines, liquide de
Ventilation
Trouble du rythme lavage gastrique)
mcanique
Coma, syndrome
pyramidal, convulsions.
Lavage gastrique,
charbon activ
Ventilation
Marche brieuse, chutes Recherche de
mcanique
rptes, somnolence, toxique (sang,
Benzodiazpines Flumaznil
coma calme, hypotonique urines, liquide de
(Anexate) : 10 g/
arflexique. lavage gastrique)
kg renouveler /
2 min (total <=50
g/kg)
Tropatpine
Dyskinsie faciale, trismus, Recherche de (Lepticur) 1
Antimtiques : nystagmus, torticolis, toxique (sang, ampoule en IVD
Mtoclopramide hypertonie extrapyramidale urines, liquide de Trihexyphnidyle
des membres. lavage gastrique) (Artane) : 2-6 mg/j
en 2 3 prises
145
3. Les pesticides :
Clinique Paraclinique CAT
Nauses, vomissements Rx thorax Lavage gastrique

abondant jusqu
Douleur abdo, diarrhe Activit anticho- lclaircissement
linestrasique (quelque soit le dlai de
Signes muscariniques : lintoxication),
Hypersalivation, Recherche de
larmoiement, myosis, toxique (sang, Charbon activ
encombrement urines, liquide de
bronchique, dfcation, lavage gastrique) Atropine : 25 g/kg en
Organo- miction involontaire, IVL renouvele/ 5 min
phosphors bradycardie, hypotension jusqu lobtention dune
mydriase
Signes nicotiniques :
Insecticides
mouvements involontaires, Pralidoxime

paralysie des muscles (contrathion) : 30 mg/
respiratoires, fasciculations kg en iVL en 30 min puis
Confusion, ataxie, coma 10 mg/kg/h
convulsif
Mmes signes Lavage gastrique

Ne durent que 12-24h Charbon activ
Carbamates
Atropine
Ventilation mcanique
Agitation, Recherche de Dshabillage +

Organochlo- hyperexcitabilit, ataxie, toxique (sang, lavage (si contamination
rs convulsion, coma. urines, liquide de cutane)
lavage gastrique) Lavage gastrique
Anticoagu- Troubles de lhmostase TP, recherche de Lavage gastrique,

lants toxique Charbon activ, vit k
Raticides
Altration de la Recherche de Lavage gastrique

conscience, myoclonies toxique Charbon activ
Chloralose
polymorphes, convulsions,
hypothermie
146
4. Autres :
Clinique Examens CAT

complmentaires
Monoxyde Cphales, nauses, Carboxyhmoglobine Oxygnothrapie
de carbone vomissements, vertige, (HbCO>10%) hyperbare
convulsions, coma Oxygnothrapie au
Aspect vultueux masque (>8 l/min)
Ventilation mca-
nique
Saccharine Tachycardie, confusion, Recherche de toxique Surveillance de ltat

blanche hallucinations, agitation, (sang, urines) neurologique
(Jusquiame mouvements anormaux,
Albus) obnubilation, mydriase
bilatrale et scheresse
des muqueuses
Amandes Cphales, vertige, Recherche de toxique Lavage gastrique
amres et agitation, Confusion (sang, urines, liquide
noyaux gastrique)
dabricots
147
5. Annexes :
5-1. Les principaux antidotes :
Principaux antidotes utiliss dans les intoxications aigus
Antidotes Indications Posologies
Atropine Organophosphors Injection IV de 20 /kg rpter toutes

les minutes jusqu obtention dune
mydriase
Dimercaprol (BAL) Mtaux lourds : Pb, Hg Injection IM 300mg/m2 de surface
corporelle en quatre injections/24h
Bleu de mthylne Mthmoglobinisants 1 2mg/kg IV
EDTA calcique Pb Fe Co Perfusion de 1000 mg/m2 de surface
corporelle en quatre perfusions/j pendant
5 jours.
Ethanol Mthanol Dose de charge de 0,5 1mL/kg
Ethylne glycol Solution 100 % dilue
Perfusion continue de 10 12mL/h
Fragment Fab Digoxine Injection IV de 80mg de Fab
Antidigoxine (Digidot) Digitoxine pour 1 mg de digoxine ingre
Flumaznil (Anexate) Benzodiazpines Injection IV de 10 /kg, puis perfusion
10 /kg//heure
Hydroxocobalamine Acide cyanhydrique Injection IV de 80 mg /kg
(Cyanokit)
Isoprnaline (Isuprel) Btabloquants Injection IV de 1 /kg, puis perfusion
continue 0,1 /kg/min
N-actylcystine Paractamol Dose de charge de 150 mg/kg/ IV en
(Mucomyst) 30 minutes puis 50 mg/kg en 4 heures
de perfusion puis 100 mg/kg IV en 16
heures de perfusion
Naloxone (Narcan) Opiacs Injection IV de 10 /kg puis 10/kg/h
Mthadone en perfusion
Oxygne Monoxyde de carbone O2 normobare au masque
O2 hyperbare (caisson)
Pralidoxime Organophosphors Perfusion iVL de 30 mg/kg en 30 min,
(Contrathion) puis 10 mg /kg/h
Vitamine K1 Anticoagulants 20 mg renouveler per os ou IV
coumariniques
IV. Intraveineuse; IM : intramusculaire ; EDTA : acide thylne -diamine-ttra-actique ; Pb : plomb ;

Ag : Argent ; Fe : fer ; Co : cobalt ; O2 : oxygne.
148
5-2. Les principaux signes cliniques des intoxications mdicamenteuses les
plus frquentes et les plus graves :
Grille des signes cliniques principaux des intoxications mdicamenteuses les plus frquentes ou les plus graves
Vomissement s
Troubles du rythme
Tachycardie
Syndrome hmorragique
Scheresse buccale
Obnubilation -
somnolence
Myosis
Mydriase
Hypothermie
Hyperthermie
Dshydratation Diarrhe
Dpression respiratoire
Convulsions
Coma
Collapsus
Bradycardie
Ataxie
Apne
Amaurose
Agitation
Antidpresseurs
tricycliques
Atropine
Barbituriques
Benzodiazpines
Carbamate
Colchicine
Digitaliques
Opiacs
Paractamol
Phnothiazines
Quinine
Salicyls
Thophylline
6. Ingestion de produit caustique :

6-1. Avant de raliser la fibroscopie :
Dvtir lenfant pour chercher et viter les brulures cutanes par contact avec le
produit caustique
Rien per os
Perfusion intraveineuse
Soludcadron en IV : 1 mg/Kg/j
Antiscrtoire en IV :
- IPP en IV : 1-2 mg/kg/j en 2 prises
- ou Cimtidine : 30 mg/Kg/j (en 4 prises)
Amoxicilline ou Amoxicilline-Acide clavulanique (Augmentin) :
100 mg/kg/j (en 4 prises en IV)
6.2. Conduite tenir devant une sophagite caustique :
La fibroscopie doit tre ralise dans les plus brefs dlais : idalement dans les 24
heures.
149
SOPHAGITE STADE I :
Une dite semi-liquide et froide pendant 7 jours
Pas de contrle endoscopique
SOPHAGITE STADE IIa :
Une dite semi-liquide et froide pendant 7 jours
Antiscrtoire per os : IPP : omprazole
(10 mg/j pour un poids <20 kg, 20 mg >20 kg)
ou Cimtidine : 30 mg/Kg/j
ou Famotidine : 1-2 mg/kg/j
Antibiothrapie per os : Amoxicilline (Clamoxyl) : 100 mg/kg/j ou
Amoxicilline-Acide clavulanique (Augmentin) :
80-100 mg/kg/j (en 3- 4 prises)
La dure du traitement = 15 jours
Un contrle endoscopique au bout de 2 semaines. La persistance des lsions
implique la reconduction du protocole pendant 15 jours
SOPHAGITE STADE IIb ET III :
Une dite liquide et froide pendant 7 jours
Bolus de mthylprednisolone : 1 g/1,73/ m/j de j1 j10 ( les bolus sont
administrs en 3-6 heures dans une solution de SG5% ).
Antibiothrapie IV: Amoxicilline : 100 mg/kg/j + mtronidazole :
30 mg/kg/j ou Amoxicilline-Acide clavulanique (Augmentin) : 80-100 mg/kg/j
pendant 15 jours.
Contrle endoscopique entre j7 et j10 : 2 situations :
1) Passage des lsions oesophagiennes au stade IIa, la mthylprednisolone est
relaye par la prednisone per os : 2 mg/kg/j pendant 5 jours puis dgression
de 0,5 mg/kg tous les 5 jours jusqu larrt.
2) Persistance des lsions, une deuxime cure de corticodes pendant 6 jours est
prconise.
Un deuxime contrle endoscopique est indiqu j16 et j30 dvolution
Un contrle radiologique (TOGD) j60 post-ingestion.
150
NCROSE GASTRIQUE ASSOCIE OU ISOLE :
Rien per os pendant 3 jours
Alimentation parentrale
IPP : Omprazole IV : 1-2 mg/kg/j
Bolus de mthylprednisolone : 1 g/1,73 m /j
Contrle endoscopique entre j3et j5 pour dcider de lintroduction ou non de lalimen-
tation.
6.3. Annexes :
1) Classification des oesophagites caustiques :
Stade I: Erythme et/ou dme
Stade II : Ulcrations non circonfrentielles ncrose, hmorragies
- IIa : stendant moins d 1/3 de lsophage
- IIb : stendant sur plus d 1/3 de lsophage
Stade III : Ulcrations et ncrose circonfrentielles, hmorragies avec sphacles
- IIIa : stendant moins d 1/3 de lsophage
- IIIb : stendant sur plus d 1/3 de lsophage
2) Classification des gastriques caustiques :
Stade I : Erythme et/ou dme
Stade II : Ulcrations limites une petite zone gastrique
Stade III : Ulcrations et ncroses tendues.
151

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
152
36
74
CAT
AT DEVANT UN MALAISE DU NOURRISSON
I. DFINITION :
Le malaise est une perception par les parents dun vnement prsentant
un caractre inhabituel (modification soudaine et inhabituelle de laspect, du
comportement de bb) donnant le sentiment dun danger vital imminent.
La mort subite est le dcs subit et inattendu dun nourrisson jusque l en bonne
sant.
La mort subite inexplique est la mort dun nourrisson qui reste inexplique aprs la
ralisation dune enqute complte post-mortem incluant une autopsie.
La mort subite vite ou rattrape est une situation o lon retrouve un nourrisson
inanim pendant son sommeil et o des moyens importants de ranimation doivent
tre mis en uvre pour quil retrouve un tat normal.
II. RECONNATRE LE MALAISE :
Les malaises du nourrisson associent diversement :
Un changement de coloration : pleur, cyanose localise aux lvres ou gnralise,
plus rarement rythrose faciale.
Des difficults ou un arrt respiratoire ;
Une modification du tonus, en rgle type dhypotonie.
Ils peuvent comporter exceptionnellement une perte de connaissance pouvant aller
jusquau coma ou un tat de choc.
III. RECHERCHER LES LMENTS DE GRAVIT :
Les malaises du nourrisson associent diversement :
Un mauvais tat hmodynamique.
Un mauvais tat neurologique (trouble de la conscience, coma)
Un mauvais tat respiratoire (cyanose gnralise, apne)
A la biologie : une acidose mtabolique, une hyperglycmie, une augmentation des
transaminases, une augmentation des lactates.
IV. RECHERCHER LTIOLOGIE DU MALAISE :
1. Causes digestives :
RGO (accident survenant lors des rgurgitations, des vomissements ou
immdiatement au dcours de la tte)
Autres :
- Invagination intestinale aigu.
- Volvulus intermittent du grle sur msentre commun.
153
2. Causes cardiaques :
Hypertonie vagale
Trouble du rythme et/ou de la conduction (BAV, QT long)
Cardiopathie congnitale cyanogne
Myocardite virale.
Myocardiopathie dorigine mtabolique.
3. Causes respiratoires :
Apnes
Inhalation de corps tranger.
4. Causes neurologiques :
Convulsions : les convulsions peuvent avoir une expression clinique atypique sans
manifestation tonico-clonique (modification du regard, une dviation de la tte et des
yeux).
Autres :
- Hmatome extradural
- HTIC
- Hmorragie mninge
- Mningo-encphalite
5. Causes mtaboliques :
Hypoglycmie
Hypocalcmie
Trouble inn du mtabolisme
6. Autres causes :
Intoxications : CO...
Hyperthermie majeure
Au dcours de certaines vaccinations en particulier contre la coqueluche
Svices
154
V. CONDUITE PRATIQUE DEVANT UN MALAISE DU NOURRISSON :
MALAISE
Examen clinique complet
Hospitalisation et surveillance cardiorespiratoire au moins

pendant les premires 48 heures (Fc, TA, FR, SaO2)
Raliser une NFS, Glycmie, Calcmie, Radio

thorax, ECG, ROC (rflexe oculo-cardiaque)
Garder un chantillon de sang et durines
pour une ventuelle recherche de toxiques
ou de troubles mtaboliques
Argument Argument Malaise Malaise Malaise Malaise Aucun

en faveur en faveur avec fivre, lors du avec avec Contexte
dun RGO dune toux Jene Cyanose Hmatomes particulier
hypertonie Hpatom- manque
vagale galie dhygine et
Hypogly- Dyspne hypotrophie
Mettre sous cmie
traitement Maladie
Anti-reflux Holter Mtaboli-
Infection Cardiopa-
rythmique Respiratoire que thie Svices Bilan complet :
pH mtrie
Holter
Si chec du
Cardiaque
traitement
Bilan
(Rcidive
Mtabolique
du malaise)
Echo
cardiaque
EEG
pH mtrie,
TOGD,
Fibroscopie
155
VI. PRISE EN CHARGE DE LA MORT SUBITE :
1. Prise en charge mdicale :
Le but est deffectuer une enqute clinique et paraclinique la recherche dune ou de
plusieurs causes, dun ou de plusieurs mcanismes pouvant tre rendus responsables du
dcs.
Examens biologiques : Des prlvements sanguins par ponction intracardiaque :
NFS, calcmie, CRP, dosage de toxiques et dHbCO.
Examens radiologiques :
- Radio du crne face et profil
- Radio thorax
- Un clich corps entier
Examens bactriologiques et virologiques :
- Deux HC (milieu arobie et anarobie)
- Prlvement pharyng pour recherche virologique et bactriologique
- PL
- Prlvement durine par ponction suspubienne pour ECBU (si possible)
Conserver les chantillons congels.
Autopsie :
Il est gnralement possible denvisager une cause ou un mcanisme dans 50 75%
des cas.
Cette dmarche diagnostique est trs importante pour pouvoir rpondre aux questions
des parents concernant les risques pour un futur enfant.
2. Prise en charge administrative :

Le transport du corps peut tre ralis par :
Une quipe durgence mdicalise (SMUR, pompiers) lenfant est admis au
centre hospitalier et il nest dclar dcd quaprs son admission
Soit par un vhicule agre, dans ce cas le corps est plac la morgue de lhpital
ce qui ne permet pas de raliser lexamen clinique et les examens complmentaires.
VII. PRVENTION :
La prvention des rcidives du malaise rejoint celle de la mort subite.
Les nourrissons doivent tre couchs sur le dos (mieux sur le ct) pendant leur
sommeil, dans un berceau ou un lit montants rigides sans oreiller et sans
couverture paisse (couette).
Suppression du tabagisme ambiant.
Partage de la chambre mais pas du lit.
Interdiction de tout mdicament sdatif.
156
CAT
AT D
DEVANT UNE MORSURE PAR UN ANIMAL
I. ANAMNSE :
a) Plaie :
Heure
Gestes pratiqus
b) Animal :
Espce : domestique ou sauvage
Vaccination antirabique
c) Lieu :
Rgion risque rabique
d) ATCD :
Allergie mdicamenteuse
Vaccination antittanique
II. EXAMEN CLINIQUE :
1. Sige de la plaie :
Voisinage : dun pdicule vasculo-nerveux
de tendon ou de gaine tendineuse
de larticulation
2. Aspect de la plaie :
Nette ou contuse
Perte de substance
3. Etendue apparente :
Dcollement sous cutan
4. Profondeur :
Superficielle (mais risque dattrition musculaire si dentition peu pntrante)
Profonde, transfixante
Examen des axes vasculo- nerveux en aval
Hmorragie (scalp)
157
III. CONDUITE TENIR :
1. Soins locaux :
Nettoyage de la plaie : savon + rinage
Dsinfection : antiseptique (Btadine )
Parage : minutieux, parfois mme chirurgical
Pansage : recouvrement propre
NE JAMAIS SUTURER
2. Antibioprophylaxie :
Nest pas systmatique
Amoxicilline + Acide clavulanique (Augmentin) : 80 mg/ kg /j pendant 5 7 jours
Cycline (ge> 8 ans)
Amoxicilline (Clamoxyl) si plaie minime
3. Antalgique
4.Prvention antittanique :
Ne pose habituellement pas de problme chez lenfant compte-tenu de linclusion de
cette vaccination obligatoire dans le calendrier vaccinal.
Sinon :
Situation vaccinale du malade Risque modr Risque important
Vaccination antrieure certaine

Rien Rien
et complte
Dernier rappel :
moins de 5 ans Rien Rien
de 5 10 ans Rien Rappel
plus de 10 ans Rappel Rappel + srothrapie 250 UI
Vaccination + srothrapie
vaccination incomplte Vaccination
250 UI
vaccination absente ou Vaccination + srothrapie Vaccination + srothrapie

douteuse 250 UI 250 UI
158
5. Prvention du risque rabique :
J0 : deux doses de vaccin

J7 : 3 me dose de vaccin
Non
Oui Plaie de la tte, du cou, Oui

Animal enrag ou errant des extrmits des membres, J0 : srum + vaccin
ou mort ou perdu de vue des organes gnitaux externes J3 : vaccin 2me dose
ou profonde ou multiple J7 : 3me vaccin
J14 : 4me vaccin
J28 : 5me vaccin
Non J90 : 6me vaccin
Plaie de la tte, du Oui

J0 : srum + vaccin
cou, des extrmits des
membres, des organes J3 : vaccin 2me dose
gnitaux externes ou J7 : attendre le rsultat de
profonde ou multiple lobservation de lanimal
Non
J0 : deux doses de vaccin

J7 : attendre le rsultat de
lobservation de lanimal
6. Traitement antibiotique dune dermo-hypodermite avre :

En cas de consultation pour un tableau clinique de syndrome septique post-morsure :
les tapes 1, 4 et 5 ci-dessus dcrites sappliquent toujours
Hospitalisation si :
- signes locaux intenses (cellulite, lymphangite)
- atteintes articulaires ou phlegmon des gaines ncessitant un geste chirurgical
- signes gnraux (fivre aigu, frissons, marbrures)
Le dlai dapparition de la dermo-hypodermite peut orienter sur le germe :
dlai < 12h : pasteurellose
dlai > 24h : staphylocoque, streptocoque, anarobie
lantibiothrapie de premire intention: amoxcilline-acide clavulanique
(Augmentin) (80 mg/kg/j) pendant 10 14 jours
159
- En cas dallergie aux bta-lactamines :
Pateurellose : cycline (si enfant < 8 ans : rythromycine) ou fluoroquinolone
Pyognes : pristinamycine ou clindamycine
LA PRESCRIPTION DAINS OU DE CORTICODE PAR VOIE

LOCALE OU GNRALE EST FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUE.
160
CAT DEVANT UNE NOYADE
I. DFINITION :
La noyade est un processus rsultant dune altration primitive de ltat respiratoire
secondaire une submersion ou une immersion dans un milieu liquide quelque soit
lvolution ultrieure.
Limmersion est le fait davoir au moins la face et les voies ariennes suprieures
couvertes deau.
La submersion est le fait davoir tout le corps, y compris les voies ariennes
suprieures, sous leau.
La diffrenciation entre eau douce et eau de mer nest pas importante en

clinique car, quelque soit la nature de leau, le patient peut dvelopper un OAP.
II. MESURES DURGENCE CHEZ UNE VICTIME DE NOYADE :

EVALUATION DE LTAT RESPIRATOIRE,
HMODYNAMIQUE ET LA TEMPRATURE
Oxygnothrapie GSC<6, dtresse Instabilit Hypothermie Coma

hmodynamique modre
respiratoire svre et ou grave
surtout hypoxmiante,
hypercapnie
Indications :
importante, trouble Hospitalisation
- Oxygnothrapie simple
hmodynamique, en ranimation
(sonde nasale ou masque): Rchauffement
Traitement
respiration spontane, en fonction
symptomatique:
SaO2 >90% avec FiO2 du degr de
intubation, O2,
< 50% lhypothermie :
remplissage
- PPC des voies ariennes viser une
Rchauffement vasculaire,
de 5 - 15 cm H2O par T > 32 C
en cas dhypothermie traitement
PEEP ou CPAP en plus (1-2 C/h)
prcoce des
de lO2 si PaO2/
convulsions
FiO2<300.
Remplissage vasculaire
prudent : Cristallodes
20 ml/kg
Altration
de la conscience
Vasopresseurs : Stupeur, somnolence.
Dobutamine
Intubation et ventilation 15 -20g/kg/min
Monitoring SaO2> 90% mcanique Squence Dopamine 5g/ Hospitalisation
TA, FC, FR, T. dintubation rapide kg/min pour surveillance
161
Il ny a pas dindication dantibiothrapie prophylactique, mais des prlvements
doivent tre effectus. Une fivre peut tre observe en dehors de toute surinfection
pulmonaire dans les premires 48 h, en rapport avec des lsions crbrales.
AUX URGENCES
En cas dhypothermie, la ranimation est poursuivie tant que la
temprature nest pas remonte aux environs de 32C.
Si le patient est asymptomatique avec SaO2 > 90% et radiographie
du thorax normale : il doit tre gard en surveillance pendant 6 heures.
Les points essentiels de la ranimation du noy vont tre :

la correction sans dlai de lhypoxmie (bouche bouche puis
ventilation artificielle)
puis le traitement de lOAP
puis le traitement des consquences viscrales de la noyade.
III. FACTEURS PRONOSTIQUES :
Arrt cardio-respiratoire.
Coma profond.
Hypothermie ladmission.
Acidose svre (pH < 7,1).
162
CHAPITRE 8 :
PATHOLOGIE INFECTIEUSE
163
164
54
CHOIX
CHO
OIX DE LANTIBIOTHERAPIE EN PATHOLOGIE
INFECTIEUSE AIGUE DE LENFANT
Le choix de lantibiothrapie est souvent probabiliste, fonction de la pathologie, de

lpidmiologie bactrienne et de lge. Cette antibiothrapie est secondairement
adapte selon lantibiogramme et/ou si lvolution clinique est dfavorable.
Les questions se poser avant de prescrire une antibiothrapie :
- faut-il prescrire une antibiothrapie ?
- faut-il faire un prlvement bactriologique au pralable ?
- quel antibiotique choisir ?
- faut-il utiliser une monothrapie ou une association ?
- quelle posologie prescrire ?
- quelle voie dadministration choisir ?
- quel rythme dadministration ?
- quelle est la dure du traitement ?
- faut-il recourir la chirurgie ?
I. INFECTIONS OSTOARTICULAIRES :
Urgences thrapeutiques
1. Epidmiologie bactrienne :
Nouveau-n : Streptocoques du groupe B ; Staphylococcus aureus;Entrobactries.
Nourrisson < 2 ans : Haemophilus infuenzae de srotype b ++++ ; pneumocoque;
mningocoque ; staphylocoque ; Streptococcus pyogenes.
Enfant > 2 ans : Staphylococcus aureus ++++ ; Streptocoque ; pneumocoque ;
mningocoque ; Hi b.
Enfant drpanocytaire : salmonelles ++
2. Traitement :
Le traitement associe une prise en charge en milieu mdico-chirurgical, des
antibiotiques et une immobilisation ostoarticulaire.
La seule indication formelle de la chirurgie est lexistence dun abcs sous-priost.
a) traitement selon lge de lenfant :
Nourrisson < 2 ans : cfotaxime 200 mg/kg/j + fosfomycine 200 mg/kg/j ou
vancomycine 60 mg/kg/j
Enfant > 2 ans : oxacilline 200 mg/kg/j
en cas de Staph mthi R associer vancomycine (60 mg/kg/j) .
b) voie dadministration :
Le traitement est maintenu par voie IV jusqu lapyrexie et la normalisation de la
CRP et de la leucocytose (vers le 15me jour).
165
Le relais per os : - amoxicilline (Clamoxyl) : si germe sensible
- amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) : Haemophilus
secrteur de lactamase
- pristinamycine (50mg/kg/j) si Staph mthi S et en association
avec rifampicine si Staph mthi R.
En labsence de germe isol, le relais per os est fait par lassociation synergistine
et amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin).
c) Dure totale du traitement est environ :
6 semaines en cas darthrite
8 semaines en cas dostomylite
II. INFECTIONS CUTANES AIGUS :
1. imptigo :
germes : streptocoque du groupe A, parfois Staphylocoque aureus
traitement :
- Antiseptiques locaux classiques (hexamidine : Hexomdine, osine)
- Antibiothrapie gnrale : - amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) :
80 mg/kg/j
- pristinamycine 50 mg/kg/j (aprs lge de 6 ans)
- macrolide : rythromycine 50 mg/kg/j (non utilise de premire
ligne car rsistance acquise du Strepto A)
- Dure : 7 10 jours
- Dans tous les cas : - rgles dhygine personnelle et familiale
- dsinfection du linge
- viction scolaire
2. cellulite :
La localisation faciale (joue, orbites) pourrait faire craindre des complications
locales ou gnrales (risque de staphylococcie maligne de la face).
Lhospitalisation simpose. Lantibiothrapie choisie initialement est de prfrence :
cfotaxime + fosfomycine ou vancomycine.
Le traitement sera adapt en fonction du germe et lantibiogramme.
Cellulite (en dehors de la localisation faciale) :
oxacilline 100 mg/kg/j
ou cfotaxime 200 mg/kg/j + fosfomycine 200 mg/kg/j
3. Erysiple :
Germes : streptocoque du groupe A +++
Traitement :
- pnicilline G : 100 000 200 000 UI/kg/j 4 6 jours IVL puis relais par
pnicilline V : oracilline : 75 000 100 000 UI/kg/j
ou amoxicilline (Clamoxyl) 50 mg/kg/j
- Dure totale : 10 15 jours
- si allergie la Pni : rythromycine 50mg/kg/j
166
- si rcidive : pnicilline G pendant 12 15 jours en IV
puis Extencilline : 1 injection tous les 15 21 jours
Enfant >25 kg : 1,2 MUI
Enfant <25 kg : 600 000 UI
III. DIARRHES BACTRIENNES :
- Les diarrhes shigelles sont les seules justifier un traitement antibiotique systmatique :
formes peu svres : azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise x 3 jours
formes svres : ceftriaxone 50mg/kg/j IM ou IV x 3jours
si rsistance lazithromycine ou chec : ciprofloxacine 10-15 mg/kg/j en 2
prises x 3 jours
- Toute diarrhe aigue bactrienne (salmonelles) peut justifier un antibiotique de premire

intention en cas de syndrome infectieux svre et/ou diarrhe glairosanglante prolonge,
terrain fragile risque de dissmination systmique (Nss< 3 mois, dnutrition, drpa-
nocytose, dficit immunitaire) : ceftriaxone 50mg/kg/j IM ou IV puis relais C3G orale
(cefixime) x 10-14jours. Si drpanocytose utiliser cefotaxime.
Si chec aprs 48-72 heures : ciprofloxacine 20 mg/kg/j en 2 prises per os x 5 jours
- Diarrhe aigu campylobacter jejuni : dans les formes prolonges > 8 jours ou rcidi-
vantes : macrolide
- Diarrhe salmonelles mineures chez les enfants risque (nourrisson < 6 mois ; dnu-
trition ; dficit immunitaire) : pefloxacine pendant 2 jours ou ciprofloxacine (20 mg/kg)
pendant 5 jours.
IV. INFECTIONS NOSOCOMIALES :
- Lantibiothrapie dans les IN doit obir certaines rgles :
le traitement doit tre adapt au germe suspect, en fonction des circonstances
dapparition (cathter, troubles digestifs, ATB pralable.) et dpendra
troitement de lcologie du service.
ATB thrapie doit tre bactricide.
Une association synergique : - largissement du spectre
- de la vitesse de bactricidie

- risque dmergence de mutants rsistants

Toujours par voie intraveineuse
Les posologies des antibiotiques seront adaptes en fonction de lge, du terrain et
de la localisation de linfection.
La dure du traitement antibiotique est variable selon le site de linfection.
Lvolution grave et rapide des IN justifie de dmarrer immdiatement un traitement
probabiliste demble adapt lcologie bactrienne locale, en attendant les
rsultats de lantibiogramme.
167
Principaux germes : klebsiella pneumoniae ; Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacters, Serratia, Enterocoques, Staphylocoques
Les principaux antibiotiques utiliss en cas dIN :
imipnme (Tienam) 60 mg/kg/j 3 4 IVL + amikacine (Amiklin) 15 m g/
kg/j 2 3 IVL
Cftazidine (Fortum) 100 200 mg/kg/j 3 IVL + amikacine
(Amiklin) 15 mg/kg/j 2 3 IVL
Si suspicion dun stapyhylocoque, ajouter :
Vancomycine : 60 mg/kg/j perfusion continue ou 4 IVL ou Teicoplamine :
10 mg/kg par voie IV toutes les 12 heures pour les 3 premires injections, puis
10 mg/kg/j en 1 injection IM ou IV.
Colimycine (rarement utilis) : enfant : 50 000 UI/kg/j
nouveau-n : 50 000 100 000 UI/kg/j 2 3 IVL
Quinolones utiliser en cas de germes multirsistants.
V. INFECTIONS MNINGES (cf CAT MNINGITE)
VI. INFECTIONS URINAIRES (cf CAT INFECTION URINAIRE)
VII. INFECTIONS ORL (cf CAT INFECTIONS ORL)
VIII. INFECTIONS RESPIRATOIRES INFRIEURES

(cf CAT PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES)
168
CA DEVANT UNE FIVRE CHEZ LENFANT
CAT
I. DFINITIONS :
Temprature 38 C prise par voie rectale.
- fivre modre : 38 T < 38.5 C
- fivre leve : 38.5 T 40 C
- fivre majeure : T > 40 C
II. FIVRE AIGU :
1. Interrogatoire
Mode de dbut : brutal ou progressif.
Signe daccompagnement : ORL, respiratoires, digestifs, neurologiques.
Modification du comportement : cri, ractivit, sourire, difficult alimentaire.
Le ou les traitements dj administrs : nature, posologie, effet, volution.
Notion de contage.
2. Examen Physique :
Examen ORL
Etat respiratoire : FR, signes de lutte, rles.
Etat hmodynamique : FC, TRC, marbrures, extrmits froides, HMG, souffle
cardiaque.
Signes mnings : fontanelle bombe, hypotonie axiale (nourrisson) ; raideur de
la nuque, photophobie, signes de KERNIG et BRUDZINSKI .
Examen abdominal : hpatosplnomgalie, ruption cutane,
Etat dhydratation
3. Signes de mauvaise tolrance de la fivre :
Facis : ple, gris, cyanose pribuccale.
Trouble de la conscience.
Cri : plaintif, enfant geignard.
Troubles hmodynamiques : marbrures, extrmits froides, TRC > 3 secondes
4. Complications :
Convulsion fbrile (3 mois 5ans)
Syndrome de choc hmorragique et dencphalopathie (atteinte viscrale multiple,
convulsions ou coma).
Dshydratation aigu intracellulaire (nourrisson).
169
5. Traitement
5.1. Indications :
Chez le nourrisson :
- Fivre mal tolre quelque soit son degr.
- Si T >38.5C
Chez le grand enfant : toute fivre mal supporte (agitation, dlire, impression de
malaise)
5.2. Moyens physiques :
peu efficaces
dvtir lenfant, viter le sur habillage
bain ou mouillage leau tide (T eau <2C au dessous de la temprature rectale).
5.3. Augmenter les apports hydriques per os ou par voie IV en fonction
de ltat de lenfant : 100ml/m2/j pour tout degr au dessus de 38C
5.4. Mdicaments antipyrtiques
PHARMACOCINTIQUE (VOIE ORALE )
Paractamol Ibuprofne Acide salicyl

Efferalgan solution buvable

Ctamol solution buvable Aspgic sachet

100-250-500-
Efferalgan supp 80 300 mg
1000 mg
Doliprane supp, sachet 100-
Ibuphil solution
150-200-300 mg
Prsentation buvable Cbaspirine
Analgan supp 80-170 mg 100 mg / 5 ml supp 100-200 mg
Efferalgan, Doliprane,
Analgan : Cp 500 mg Aspgic
Perfalgan solution injectable injectable 500 mg
500-1000 mg
Fixation aux
Trs faible forte forte
protines
Pic plasmatique 30 min 90 min 30-90 min
Dure daction 5-6 h 8h 6-7 h

Nombre de
4-5 3-4 4-6
prise/j
Posologie
60 30 50
mg/kg/j
Dose toxique
150 100 100
mg/kg/prise
Vomissement, Trouble
douleur neurologique,
abdominale hpatique,
Surdosage Cytolyse hpatique
cphale, mtabolique
confusion trouble respiratoire et
visuel hmatologique
170
5.5. Modalits
Initialement il faut utiliser une monothrapie
Calculer la prise unitaire (doubler la dose unitaire initiale en cas de fivre majeure)
Recourir la voie orale, la voie rectale doit tre rserve en cas de vomissement
et la nuit pour leffet prolong
En cas dinefficacit ajouter un deuxime antipyrtique (habituellement prescrit en
alternance).
6. Algorithmes de prise en charge dun enfant fbrile

6.1. Chez le nouveau-n :
ALGORITHME 1 : CAT DEVANT UNE FIVRE CHEZ LE NOUVEAU - N
Fivre chez le nouveau-n
Confirmation de la fivre
Fivre non confirme

Fivre confirme (Hyperthermie dexposition)
Hospitalisation Moyens physiques
Examen clinique Anormal Examen clinique Normal
NFS + CRP + HC NFS + HC + CRP

ECBU + Rx thorax ECBU + Rx thorax.
+ PL PL
ATB prsomptive
Claforan 100 mg/Kg/j Traitement en fonction
(3IVD) des rsultas des examens
Genta 3 mg/Kg/j (1 2 IVL) complmentaires et de
Adapter lantibiothrapie en lvolution.
fonction du rsultat du bilan et
de lvolution
TOUT ENFANT FBRILE DE MOINS DE 1 MOIS DOIT TRE HOSPITALIS
171
6.2. Chez le nourrisson de 1 3 mois :
Critres cliniques dinfection potentiellement svre (IPS)
- Trouble de la vigilance et ou de tonus, tension de la fontanelle
- Trouble du comportement : anomalies du cri, de la ractivit, du sourire ;
irritabilit, difficults dalimentation.
- Anomalies de lhmodynamique (TRC, FC)
- Anomalies de la coloration (pleur, cyanose, marbrures)
- Signes de dtresse respiratoire.
- Signes de dshydratation.
- Signes en faveur dune infection des parties molles ou du squelette.
ALGORITHME 2 : CAT DEVANT UNE FIVRE AIGU CHEZ L ENFANT DE

1 3 MOIS
Fivre chez lenfant de 1 3 mois
Examen clinique anormal Examen clinique normal
IPS Multistix + Rx thorax
Hospitalisation Anormaux Normaux
NFS+CRP+HC
ECBU+Rx thorax
PL coproculture
Traitement en fonction des Surveillance domicile

rsultats Revoir dans les 24 H par son
mdecin traitant
TOUS LES ENFANTS DE MOINS DE 3 MOIS PRSENTANT AU MOINS

1 CRITRE CLINIQUE DIPS DOIVENT TRE HOSPITALISS.
172
6.3. Chez lenfant de plus de trois mois :
ALGORITHME 3 : CAT DEVANT UNE FIVRE AIGU CHEZ L ENFANT DE

PLUS DE 3 MOIS
Fivre chez lenfant de plus de trois mois
Signes de gravit :
Mauvaise tolrance et / ou complication
Oui Non
Hospitalisation Orientation diagnostique clinique
NFS+CRP+HC Oui Non : Fivre isole

ECBU+Rx thorax
PL coproculture
Traiter Demander selon

contexte
Traitement en fonction des ECBU+Rx thorax
rsultats NFS-CRP
III. FIVRE PROLONGE

Dfinition :
Une fivre est dite prolonge si sa dure est > 5jours chez le nourrisson et > 7jours
chez le grand enfant.
Il faut liminer ce qui nest pas une fivre prolonge :
Episodes fbriles successifs (fivre rptition) brefs et spars par des intervalles
dapyrexie de plusieurs jours ou semaines.
Fivre simule (Thermopathomimie)
173
ALGORITHME 4 : STRATGIE DE PRISE EN CHARGE D UNE FIVRE PROLONGE
FIEVRE PROLONGEE
Interrogatoire (s)
Examen (s) clinique (s)
Orientation Pas dorientation
Examens Examens Examens complmentaires:

complmentaires complmentaires NFS + plaquettes, VS, fibrinmie, CRP, ECBU
non ncessaires Spcifiques Radio du thorax, IDR tuberculine, HC
Diagnostic certain Pas de diagnostic
Traitement Syndrome Pas de syndrome

inflammatoire Inflammatoire
Evolution
ALGORITHME 5 : PRINCIPALES CATGORIES DIAGNOSTIQUES ENVISAGER
FIEVRE PROLONGEE
Interrogatoire (s)
Examens complmentaires
Pas de diagnostic
Syndrome inflammatoire
Maladies infectieuses Maladies inflammatoires Hmopathies Tumeurs
HC, PL, srologies orientes Examens spcifiques ou non : Echo abdomino-pelvienne

Rx des sinus et du cavum Anticorps anti-nuclaires Mylogramme, Scanner
Echo abd et cardiaque Anti-DNA Catcholamines urinaires
Scintigraphie osseuse Anti-RNP Biopsie ganglionnaire
174
ALGORITHME 6 : PRINCIPALES CATGORIES DIAGNOSTIQUES ENVISAGER
FIEVRE PROLONGEE
Interrogatoire (s)
Examens complmentaires
Pas de diagnostic
Pas de syndrome inflammatoire
Thermopathomimie Fivre mdicamenteuse Autres
Ionogramme sanguin
Osmolarit
Scanner crbral
175
Le rotavirus
peut-tre
nimporte
o

rotavirus
in
V a crca l
o

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
176
6
CAT DEVANT UNE FIEVRE CHEZ
UN IMMUNODEPRIME
I. DFINITIONS :
Fivre : T 385 C ou T> 38C (2 fois 1 h dintervalle)
Neutropnie : - lgre : PNN : 500-1000 /mm3
- Modre : 200-500
- Svre : < 200
Immunodprim :
Neutropnie :
- Acquise : toxique, infectieuse, hmopathie, auto-immune
- Gntique : DICS, Ataxie tlangiectasie, Agammaglobulinmie, FANCONI,
Splnectomie, Drpanocytose, HIV
II. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE :

1. Recherche de signes de gravit :
T (> 39C)
Fc,
TA
SaO2
Frissons
Etat gnral
Coloration
Conscience
2. Examen clinique complet :
Ne pas oublier de prciser :
ATCD infectieux du patient
Signes de localisation : cutan, ORL, prine
NFS + formule
Ionosanguin, cratinmie, bilan hpatique, CRP, procalcitonine
3 HC 10 mn dintervalle
ECBU (Ne pas attendre rsultat pour dmarrer ATB)
Rx thorax, recherche de champignons (HC spcifique, urines, selles, PCR
candida, Aspergillus, Pneumocystis Carinii), prlvement dune porte dentre
177
III. TRAITEMENT :
A. ENFANT SPLENECTOMISE, DREPANOCYTAIRE, HIV (+) :
(cf. protocole drpanocytose)
B. ENFANT NEUTROPENIQUE :
1. Traitement symptomatique : EDC, Dtresse respiratoire
2. Antipyrtique : PARACETAMOL
PAS DAINS
3. Antibiothrapie :
ATB INITIALE
CEFTAZIDIME (Fortum) : 40 mg/Kg / injection X 3 / j IVD

(Sans dpasser 2 g /injection)
AMIKACINE (Amiklin) : 15 mg/ Kg/j IVL/ 30en 1 fois
REEVALUATION A H 48 H 72
CLINIQUE, BIOLOGIE, BACTERIOLOGIE
Apyrexie depuis au
moins 24 H
Fivre
Examen normal Persistante
HC (-)
CRP (-)
Arrt ATB BACTERIOLOGIE (-) BACTERIOLOGIE (+)
Examen clinique+++
Refaire prlv. Bactrio ANTIBIOTHERAPIE
ADAPTEE AU
Recherche champignons
GERME
Contrle Rx thorax
VANCOMYCINE : 40 60 mg/Kg/j en IVC

ou IVL sur 1 H /6H
(Sans dpasser 2 g/j)
OU
TARGOCID : 10 mg/Kg H0, H12, H24
puis 10 mg/Kg/j
178
REEVALUATION A H 96
Persistance de fivre
Anomalie de lexamen clinique
et/ou CRP reste leve
Non Oui
POURSUIVRE ATB
PROBABILISTE INITIALE ANTIFUNGIQUE
AMPHOTERECINE B : FUNGIZONE
1 perfusion de 6 H /j
J1 : 0,25 mg/Kg /j
J2 : 0,5 mg/Kg/j
A partir de J3 : 1 mg/kg/j
Associer POLARAMINE IV H0 H4
SI MUCITE GRAVE OU ATCD DHERPES

AJOUTER SYSTEMATIQUEMENT
ACICLOVIR (ZOVIRAX) :
250 mg/m2/injection 3 fois/j en IV/ (1H)
179
Pour allier
la protection
et la tolrance

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
CAT DEVANT UNE FIEVRE ERUPTIVE
I. PRINCIPALES TIOLOGIES DES FIVRES RUPTIVES SELON LE

TYPE DRUPTION
Exanthme
Eruption vsiculeuse Eruption bulleuse Erythme noueux
maculo-papuleux
Infections virales : Varicelle/zona Imptigo : Infections bactriennes :
Rougeole Herps simplex Staphylococcique Streptocoque
Rubole Virus coxsackie Streptococcique Tuberculose
Exanthme subit (syndrome pied-main- Epidermolyse Yersiniose
Mgalrythme bouche) staphylococcique Chlamydia
pidmique Epidermolyse toxique (lyell)
Mycoplasme
Mononuclose Maladie des griffes du
Causes mdicamenteuses :
infectieuse chat
(Anti-inflammatoires non
Hpatites virales Brucellose, pasteurellose,
strodiens, sulfamides)
Cytomgalovirus tularmie, leptospirose,
Erythme polymorphe
Arboviroses syphilis, gonococcie,
bulleux :
lpre
Infections
Infectieux :
bactriennes : Infections virales
Herps simplex
Scarlatine Virus epstein-barr (EBV)
Mycoplasme
Rickettsiose Parvovirus B19
Tuberculose
Borrliose (lyme)
Streptocoque A Maladies inflammatoires :
Syphilis secondaire
Entrovirus Sarcodose
Fivre typhode
Maladie de behet
Toxique :
Parasites : Lupus rythmateux
Antibiotiques
Toxoplasmose systmique
- Pnicillines
Maladies Maladie de crohn,
- Sulfamides
inflammatoires rectocolite ulcro-
- Isoniazide, cyclines
Rhumatisme articulaire hmorragique
Anticonvulsivants
aigu
- Phnobarbital Intolrance
Maladie de kawasaki
- Carbamazpine mdicamenteuse :
Maladie de still
- Phnytone Sulfamides, pnicillines,
Lupus rythmateux
Divers : barbituriques, bromure,
systmique
- Captopril, oestroprogestatifs
Cause mdicamenteuse phnylbutazone
Autres causes : Hmopathies malignes
Leucmie, lymphome
181
II. PRINCIPALES CARACTRISTIQUES DES FIVRES RUPTIVES LES
PLUS FRQUENTES DE LENFANT
Maladie Examens Principales

(tiologie, Tableau clinique Traitement
complmentaires complications
transmission)
Exanthmes dorigine infectieuse ou inflammatoire
Rougeole : 1. Invasion (4j) : Peu dintrt Surinfection - Traitement
Paramyxovirus 39-40C sroconversion respiratoire symptomatique
Incubation 10 Catarrhe avec prsence Surinfection ORL - Vaccination
jours oculopharyngotrachonasal dIgM Encphalomylite - Forme grave :
Transmission Enanthme buccal (signe Ribavirine ?
interhumaine de koplick)
(voie respiratoire) 2. Etat :
Eviction : jusqu Exanthme morbiliforme
gurison clinique descendant
(Intervalle de peau saine)
Touche les paumes et les
plantes
Non prurigineux
Rubole acquise : 1. Invasion (48h) NFS : PTI dvolution - Traitement

Rubivirus Inapparente ou simple - Leuconeutropnie spontanment symptomatique
Incubation 14 j fbricule - Plasmocytose favorable - Vaccination
Transmission 2. Phase dtat : Sroconversion Rubole
interhumaine Xanthme morbifiliforme avec prsence congnitale en cas
Eviction : jusqu discret dun seul tenant dIgM de primo-infection
gurison complte Non prurigineux chez une femme
ADP cervicales SMG enceinte
(50%)
Forme inapparente (80%)
Mononuclose Etat : Intrt +++ Hpatite - Pas de

infectieuse - Angine rythmato-pultace 1. NfS : (infraclinique) traitement
EBV ou fausses membranes syndrome Hmatologique : spcifique
Incubation - Adnopathie cervicale mononuclosique - Anmie hmolytique - Corticothrapie
1-2 mois - SMG 2. MNI test - Thrombopnie indique en cas
Transmission - Exanthme maculo- 3. Srologie EBV - Aplasie mdullaire de manifestation
interhumaine papuleux, favoris par la (IgM anti-VCA) Mningo- hmatologique
pni A. encphalite svre
polyradiculo-nvrite (anmie et/ou
Tumeurs lie thrombopnie
lEBV symptomatique),
ou de
volumineuse
tumfaction
amygdalienne
responsable
de dyspne
obstructive et/
ou de dysphagie
majeure
182
Fivre Dbut brutal : fivre, NFS : Cardiovasculaire : Antibiothrapie :
boutonneuse cphale polynuclose ou myocardite, phlbite Macrolides
mditerranenne tat : syndrome mono- Neurologiques : (15 j)
- Rickettsia conorii - Fivre, cphale, AEG nuclosique mningite, Ciprofloxacine
- Incubation (7j) - Exanthme maculo- transaminases encphalomylite (2 j)
- Transmise par papuleux diffus voluant par Sroconversion : Ophtalmologique :
morsure pousses immunofluorescence uvite, atrophie
de tique - Touche les paumes et les indirecte optique
plantes
- Escarre dinoculation
( tache noire )
Exanthme subit Age 6 mois 2 ans Faible intrt : Risque de Symptomatique

(Sixime maladie) Phase prruptive (3-4j) : leuconeutropnie convulsion au cours (antipyrtique et
Human herpes virus fivre leve, brutale, bien Srologie et des variations anticonvulsivant
type 6 (HHV6) tolre, isole amplification de thermiques brutales si ncessaire)
Contagiosit ? Phase dtat : lADN (PCR) en
dfervescence brutale, cours dvaluation
exanthme ruboliforme
discret du visage et du tronc,
phmre
Mgalrythme Age 4 12 ans Peu dintrt sauf Rares sauf terrain Symptomatique
pidmique Incubation silencieuse 6 terrain particulier particulier : (antipyrtique et
(Cinquime 15 jours Srologie (avec Anmie aigu anticonvulsivant
maladie) Fbricule (ou fivre leve) IgM) rythroblastopnie si ncessaire)
Parvovirus B19 et ruption rythmateuse Amplification de en cas
Contagiosit touchant le visage puis les lADN (PCR) en dhyperhmolyse
probable membres (rythme margin) cours dvaluation chronique
durant 1 3 semaines (drpanocytose ++)
Risque
danasarque
foetoplacentaire en
cas dinfection en
cours de grossesse
183
Maladie de Still Dbut souvent prcoce Syndrome Pricardite, Selon la svrit :
(Forme systmique (premire anne) inflammatoire pleursie, Anti-inflammatoires
darthrite juvnile Fivre prolonge, biologique intense pritonite non strodiens
idiopathique) leve, oscillante, avec avec polynuclose aseptique Corticothrapie
Maladie altration de ltat neutrophile et Evolution Immunosuppresseurs
inflammatoire de gnral, amaigrissement, hyperplaquettose progressivement en cas de forme
cause inconnue polyadnopathie, Absence destructive svre mal
splnomgalie dtiologie de latteinte contrle par la
Rash cutan morbiliforme bactrienne articulaire corticothrapie ou
fugace (parfois Latex et waaler- Complications de
contemporain des clochers rose ngatifs du traitement corticodpendance
fbriles) (corticothrapie) Kinsithrapie dans
Arthrites symtriques et tous les cas
fixes, parfois retardes
Scarlatine Etat (6-7j) : Peu dintrt Nphrite Curatif : pni V

Streptocoque (A, - Fivre NFS : PN (souvent latente) ou G pendant 15 j
C, G scrteur - Exanthme scarlatiniforme ASLO rechercher Sujets contacts :
de toxine) qui - Enanthme (glossite, Bactriologie : Rhumatisme idem (7j)
diffuse dun foyer angine) streptocoque prcoce (distinct
streptococcique Desquamation, (A, C, G) ou du RAA)
- Incubation 3 5j dfervescence prlvement de
gorge (inconstant)
Maladie de
Kawasaki Voir chapitre kawasaki
Etiologie inconnue
Eruptions vsiculeuses
Varicelle Incubation silencieuse : Peu dintrt Surinfection Traitement

Herpesvirus 14 jours Diagnostic cutane symptomatique
varicelle-zoster Phase dinvasion (24h) : clinique facile Varicelle Aciclovir iv en
(VZV) fbricule, rash prruptif grave de cas de forme
Transmission Phase dtat : limmunodprim grave avec atteinte
interhumaine - Eruption prurigineuse - Neurologique : viscrale
(contagiosit maculeuse, puis ataxie aigu
+++ par voie papuleuse, puis crbelleuse
respiratoire) vsiculeuse, puis croteuse - Pulmonaire :
voluant en 2-3 pousses dtresse
successives espaces de respiratoire
24j et miliaire
- Enanthme buccal rosif radiologique
(inconstant) - Hmatologique :
- Micropolyadnopathie purpura
- Fivre en gnral thrombopnique
modre
184
Primo-infection Age : le plus souvent avant IFD Kratoconjonctivite Traitement
herptique 4 ans Isolement viral Mningite symptomatique
Herps simplex virus Incubation : 2-12 jours Sroconversion lymphocytaire Encphalite :
type1 (HSV1) Phase dtat : (IgM) Encphalite Aciclovir
Transmission - Signes gnraux : fivre, herptique
interhumaine altration de ltat gnral Herps de
- Atteinte muqueuse : limmunodprim :
gingivostomatite aigu atteinte
(ruption vsiculaire puis polyviscrale
pseudo-aphtode avec
dysphagie)
- Atteinte cutane : ruption
vsiculeuse douloureuse
atteignant la peau
pribuccale
Syndrome pied- Phase prodromique : fivre Isolement viral Traitement

main-bouche et troubles digestifs dans la salive, les symptomatique
Coxsackie A5, A10 Phase dtat : stomatite selles ou les lsions
ou A16 vsiculeuse (lsions cutanes
aphtodes) et ruption
vsiculeuse digito-palmo-
plantaire.
Eruptions bulleuses
Imptigo Enfant dge scolaire Rarement Abcs adnite Antiseptiques

Streptocoque A et/ Eruption de petites bulles ncessaire suppure Antibiotiques
ou staphylocoque liquide dabord clair Prlvement Rarement
Contagiosit +++ puis rapidement trouble, se bactriologique complications post
rompant ensuite pour former streptococcique
des crotes mlicriques (trs (RAA, GNA)
contagieuses), sigeant dans
les rgions priorificielles de
la face
Etat gnral conserv
Adnopathies satellites
Erythme Eruption de macules en Non spcifiques Syndrome de - Traitement

polymorphe bulleux cocarde se recouvrant Steven-Johnson symptomatique
Cause inconnue, rapidement de bulles. Atteinte
sans doute toxique Atteinte muqueuse conjonctivale :
dans certains cas, dintensit variable risque kratite
et infectieuse dans rosions postbulleuses irritative
dautres (mycoplasme, Altration de ltat gnral
herps simplex) avec fivre en gnral
leve
185
Syndrome Fivre dbut brutal Bactriologie Surinfection Antiseptiques
dpidermolyse Exanthme morbiliforme Histologie Dshydratation + antibiotiques
staphylococcique ou scarlatiniforme se (dcollement et/ou collapsus Contre-
(syndrome de Ritter) couvrant rapidement de intrapidermique) indication la
Staphylocoque bulles flasques (rgions corticothrapie
lysogne producteur priorificielles) Remplissage
dexfoliatine, Enanthme conjonctival et vasculaire
qui diffuse buccal afin dassurer
partir dun foyer une volmie
staphylococcique correcte
primitif (cutan,
ORL)
Syndrome de Lyell Altration de la ltat Histologie Mme Antiseptiques

toxique gnral et fivre (dcollement complications que locaux +
Cause toxique Atteinte cutane la jonction ci-dessus (mortalit antibiotiques
en gnral comparable celle dermopidermique) plus importante) Remplissage
mdicamenteuse staphylococcique vasculaire
(sulfamides++, ains) Atteinte muqueuse svre Corticothrapie
indique
186
CAT DEVANT LES INFECTIONS
ORL COURANTES
I. RHINOPHARYNGITE :
1. Dfinition :
Atteinte inflammatoire de la partie suprieure du pharynx (cavum) les
fosses nasales.
Souvent dorigine virale
2. Clinique :
Fivre
Inflammation importante de la muqueuse pharynge
Rhinorrhe, ternuements, obstruction nasale, toux
3. Complications :
OMA, surinfections bactriennes, sinusite aigu ou subaigu, conjonctivite purulente
(HI)
4. Traitement :
4.1. Symptomatique : Rhinopharyngite non complique :
Lavage des fosses nasales (srum iso ou hypertonique, aspiration par mouche
bb )
Antipyrtique et antalgique
Vasoconstricteurs par voie nasale (ge > 12 ans) : Deturgylone : 1-2 pulv/j
4.2. Antibiothrapie : Rhinopharyngite complique :
Amoxicilline-Acide clavulanique (Augmentin), C2G ou CG3
4.3. Adnodectomie :
Vgtations adnodes volumineuses et obstructives.
Otite sromuqueuse tranante.
II. ANGINE AIGU :
1. Dfinition :
Infection douloureuse et fbrile des amygdales voire de lensemble du pharynx.
Origine : - virale (2/3 des cas)
- bactrienne : principalement streptocoque hmolytique du groupe A
187
2. Prise en charge : (Afssaps octobre 2005)
Signes cliniques vocateurs dune angine
Test diagnostic rapide (TDR) ou forte

prsomption dinfection SGA
Positif Ngatif
Antibiothrapie Facteurs de Pas de facteurs

risque de RAA de risque de RAA
Amoxicilline (Clamoxyl) : 50 mg/kg/j Culture

Si allergie aux pnicillines : Positive Ngatif
- CG2 (cfuroxime-axtil (Zinnat)),
- CG3 (cefpodoxime-proxtil (Orelox) ;
Cefotiam-hextil (Taketiam) Traitement symptomatique :
Si contre-indication aux lactamines : Antibiothrapie antalgiques et/ou
rythomycine : 50 mg/kg/j x 8 j antipyrtiques
3. Traitements antibiotiques courts recommands pour les angines SGA :

Amoxicilline (Clamoxyl) : 50 mg/kg/j x 6 jours
Cefuroxime-axtil (Zinnat) : 30 mg/kg/j x 4 jours
Cefpodoxime-proxtil (Orelox) : 8 mg/kg/j x 5 jours
Azithromycine (Zithromax) (ge>3 ans): 20 mg/kg/j en 1 prise x 3 jours
Clarithromycine (Zeclar) : 15 mg/kg/j x 5 jours
III. SINUSITES AIGUS :
1. Svrit :
Sinusite aigu svre Sinusite subaigu (> 10 jours)
Temprature > 39 C < 39 C

Toux ++
Obstruction nasale + +
Rhinorrhe Purulente Claire ou purulente
Cphales, douleurs faciales + +
dme priorbitaire 0
Antibiothrapie +++ (si : cardiopathie,
drpanocytose, asthme)
188
2. Formes cliniques et prise en charge :
Localisation Age Diagnostic Antibiothrapie
Douleur infra orbitaire Amoxicillineacide

unilatrale ou bilatrale clavulanique (Augmentin) :
Maxillaire >3 ans augmente lorsque la tte est 80 mg/kg/ j en trois prises
penche en avant ; parfois (sans dpasser 3 g/j)
pulsatile et maximale en fin Cefpodoximeproxtil : 8
daprs-midi et la nuit. mg/kg/jour en deux prises.
Cphale sus-orbitaire Pristinamycine : 50 mg/
Complications: abcs kg /j en deux prises (ge>
frontal, ophtalmiques, 6 ans)
Frontale > 10 ans
neurologiques. Dure : 7-10 jours
Dcouverte tardive
TDM des sinus
clinique : Cfotaxime (Claforan) :
- Comblement de langle 200 mg/kg/j + fosfomycine :
Ethmodale interne de loeil 200 mg/kg/j ou
(Urgence - Oedme palpbral vancomycine : 60 mg/kg/j
6 mois unilatral. pendant les 5-7 premiers jours
diagnostique
- 5 ans - Cphale rtro-orbitaire. Chirurgie : si chec du TTT
et
thrapeutique) complications (abcs sous- mdical
priost, cellulite, phlegmon)
Examen ORL + TDM du
massif craniofacial
Cphale rtro-orbitaire ATB anti-staphylococcique
permanente, irradiant au vertex, Si chec geste chirurgical
Sphnodale grand
coulement purulent sur la
(rare) enfant
paroi pharynge postrieure
TDM des sinus
* Traitements symptomatiques associs :

Traitements antalgique + antipyrtique.
Corticothrapie discute dans les sinusites hyperalgiques.
Dsobstruction nasale
IV. OTITE MOYENNE AIGU (OMA) :
1. Dfinition :
OMA purulente :
- Surinfection bactrienne de loreille moyenne, avec prsence dun panchement
purulent ou mucopurulent dans la caisse du tympan.
- Germes : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Branhamella
catarrhalis.
- Clinique : Otalgie et ses quivalents (irritabilit, pleurs, insomnie), fivre.
OMA congestive : congestion bnigne des tympans le plus souvent dorigine
virale.
189
Otite sromuqueuse : panchement rtrotympanique sans inflammation marque ni
otalgie, ni signes gnraux.
2. Prise en charge des OMA (Afssaps octobre 2005) :
OMA congestive Otite sro-muqueuse
Pas dantibiotique Pas dantibiotique
OMA purulente
Enfant < 2 ans

Enfant > 2 ans
OU Enfant > 2 ans avec
symptmes peu bruyants
symptmes bruyants
Abstention antibiotique
Antibiothrapie demble
Traitement symptomatique Amoxicilline-acide clavulanique : 80mg /kg/j

ET ou cfuroxime-axtil : 30 mg/kg/ jour en deux prises
Rvaluation 48-72h : si ou cefpodoxime-proxtil : 8 mg/kg/j en deux prises
persistance des symptmes Dure de TTT : enfant 2 ans : 8-10 jours
enfant > 2 ans : 5 jours
si contre-indication aux bta-lactamines :
rythromycine-sulfafurazole( Pdiazole) si< 6 ans*
ou pristinamycine si ge > 6 ans
Gurison la fin du traitement
OU *Risque dchec bactriologique important compte
tenu du taux de rsistances actuel.
volution vers lOtite
moyenne sreuse
Surveillance
CHEC (5 10%)
Aggravation
Persistance fivre et/ou otalgie 48 h aprs
le dbut du traitement,
Rcidive dans les 4 j aprs la fin du traitement.
Avis spcialis
Paracentse
Prlvement bactriologique
Amoxicilline forte dose* : 150 mg/kg/j

3.Complications : ou ceftriaxone 50 mg/kg/j IM*
* adapter selon les rsultats des prlvements
Locales : -mastodite bactriologiques et de lantibiogramme
-labyrinthite
-paralysie faciale
Rgionales : abcs de cerveau, thrombophlbite septique, mningite bactrienne
190
C DEVANT UNE INFECTION URINAIRE
CAT
DE LENFANT
I. DFINITION
Leucocyturie > 10 /mm3 (> 1/mm3 si ponction suspubienne)
ET
Bactriurie > 105 /ml (> 103 /mm3 si ponction suspubienne)
Le prlvement durine doit se faire dans de bonnes conditions pour viter les
rsultats faussement positifs.
1. Interrogatoire
ATCD : Uropathie malformative, infection urinaire, lithiase
Signes dinstabilit vsicale (enfant > 4-5 ans) : fuites urinaires, impriosit
mictionnelle.
Existence dune fivre, douleur lombaire, signes urinaires (dysurie, pollakiurie,
brlure mictionnelle), troubles digestifs.
stagnation pondrale, irritabilit chez le nouveau-n
2. Examen physique
Temprature, tat dhydratation, Etat hmodynamique
Douleur lbranlement des fosses lombaires, examen du rachis
Examen des OGE (phimosis, hypospadias, leucorrhe, vulvo-vaginite)
Ictre (nouveau-n)
3. Recueil des urines
Ponction suspubienne
Prlvement par cathtrisme
Prlvement durine au milieu du jet
Prlvement en utilisant un collecteur strile durine
Dans tous les cas :
-Dsinfection rigoureuse du gland ou de la vulve ou de la rgion suspubienne.
-La poche urine doit tre enleve des lmission des urines et de toute faon ne
doit pas rester en place plus de 30 minutes.
-Les urines doivent tre achemines au laboratoire sans dlai (max = 2 heures),
elles peuvent tre ventuellement conserves + 4C (max = 24 heures)
Examen des urines : Aspect (trouble, clair)
Examen la bandelette : Leucocyturie
Nitriturie
Hmaturie
pH
191
4. Examens complmentaires initiaux
ECBU si Leucocyturie et/ou Nitriturie la bandelette
NFS, CRP, Procalcitonine
Fonction rnale : ure, cratinmie
Hmoculture en cas de fivre
AUSP
5. Diagnostic topographique de linfection urinaire
EN FAVEUR DUNE INFECTION URINAIRE HAUTE CHEZ

LENFANT DE PLUS DE 2 ANS :
Altration de ltat gnral

Fivre
Douleur abdominale et /ou lombaire
Syndrome inflammatoire (CRP augmente, polynuclose)
III. CONDUITE THRAPEUTIQUE

A. Infection urinaire haute
Cfotaxime (Claforan) : 100 mg/Kg/j (max = 4 g) en 3 4 IVD
Ou Ceftriaxone (Rocphine) : 50mg/Kg/j (max 1 g) en1 prise IVL ou IM
pendant 4 jours
Association avec Gentamicine 3 mg/Kg/j (1 IVL) pendant 3 jours si :
- ge < 3 mois
- uropathie malformative connue
- forme septicmique
Puis relais per os : Cefixime 8 mg/Kg/j en 2 prises (Oroken, Mgacef : dose
Kg x 2/j pendant 6 jours).
En cas dallergie aux lactamines chez les sujets fonction rnale normale :
Aminoside en monothrapie pendant 10 jours.
B. Infection urinaire basse
Cfixime (Oroken, Mgacef) : 8 mg/Kg/j (dose Kg x 2/j)
Nitrofurantoine (Furadoine cp 50mg ; Furadantine gl 50mg) : 5 mg/Kg/j en 3 4
prises /j
Acide nalidixique (Ngram susp buv 1 cm = 75 mg) : 30 mg/Kg /j chez le grand
enfant
Dure du traitement = 5 jours
Mesures associes :
boissons abondantes
hygine locale
traitement dune oxyurose, dune constipation
192
mictions compltes rgulires et frquentes
traitement dune immaturit vsicale Oxybutynine (Ditropan cp 5 mg) : 2 cp /
jour chez lenfant de plus de 5 ans en 2-3 prises.
C. Traitement prophylactique
Indications : - Aprs un premier pisode dinfection urinaire en attente de lUCR
- Cystites rptition
- Uropathie non opre ou en attente dintervention
TMP+SMZ (Bactrim susp buv : 1 cam = 5 ml = 200 mg; cp 400mg):
10mg/Kg/j en 1 prise : Le matin < 2 ans
Le soir > 2 ans
Nitrofurantoine : 1 mg/ Kg/j en 1 prise
Nourisson < 6 sem : Cfaclor (alfatil) : 5 mg/kg/jour (1 prise)
IV. EXPLORATION DUNE INFECTION URINAIRE

1. Indications des examens complmentaires
Examens Indications
Echographie rnale Toujours utile lors dun premier pisode pour rechercher une
complication ou une uropathie
UCR Toujours au dcours dun premier pisode dinfection urinaire haute si

ge < 3 ans ou si cho anormale ou partir dun deuxime pisode
de cystite.
UIV En complment des examens prcdents pour prciser une anomalie

de larbre urinaire
Scintigraphie au DMSA A distance pour dtecter des cicatrices parenchymateuses et valuer la

fonction des reins
Scintigraphie au DTPA En cas dobstacle sur les voies excrtrices

ou MAG3
Etude urodynamique Signes de dysfonctionnement vsico-sphinctrien et en cas dinfections
> 4 ans urinaires rcidivantes sans causes videntes.
2. Causes favorisant linfection urinaire
Malformations de larbre urinaire Troubles vsico-sphinctriens Lithiases
Reflux vsico-urtral Instabilit vsicale

Valves de lurtre postrieur Instabilit urtrale
Mga-uretre Dyssynergie vsico-sphinctrienne
Syndrome de la jonction pylo-uretrale Vessie neurologique
Diverticules vsicaux Rtention stercorale
Maladie du col vsical
193
ALGORITHME 1 : STRATGIE DE PRISE EN CHARGE D UNE INFECTION URINAIRE
Symptmes vocateurs
(dysurie, pollakiurie, Fivre inexplique
urines troubles)
Bandelette ractive
Nitriturie et/ou leucocyturie
Oui Non
Infection urinaire peu
ECBU probable
ECBU si antcdent ou
signes persistants
Plusieurs souches Germe > 105/ml

GB > 10/mm3
Refaire Infection urinaire

ECBU
Fivre
Syndrome inflammatoire
Oui Non
Pylonphrite aigue Infection urinaire basse
C3G (10j) + Aminoside (3j) Cefixime ou Furadone
Echographie rnale Antibioprophylaxie Instabilit vsicale
Oui Non
UCR = RVU Oxybutynine
Rducation Pas de traitement
tude urodynamique
Oui Non
Poursuivre Arrt de traitement
antibioprophylaxie
Vigilance : ECBU si fivre

Traitement des troubles fonctionnels
Surveillance rgulire de la TA
194
CAT DEVANT UNE LEISHMANIOSE
C
VISCERALE INFANTILE
I. INTRODUCTION
Les leishmanioses sont des anthropozoonoses dues des protozoaires du genre
Leishmania. La leishmaniose viscrale (Kala Azar) se dfinit comme une atteinte grave
du systme rticulo-histiocytaire cause par L.infantum ralisant une triade classique :
fivre prolonge, anmie et splnomgalie.
Cest une maladie dclaration obligatoire.
II. CLINIQUE :
Incubation : de quelques semaines plusieurs mois
Dbut : - insidieux, symptomatologie btarde
- fivre irrgulire
- pleur
- AEG
- augmentation du volume de labdomen, diarrhe
Phase dtat : le tableau est complet et vocateur
Les signes constamment nots :
- Fivre : irrgulire, fivre folle , rsistante aux antipyrtiques et aux antibiotiques.
- Pleur, amaigrissement
- Splnomgalie volumineuse, hpatomgalie modre
Moins constamment, on peut observer :
- Des adnopathies, des hmorragies, des troubles digestifs, des oedmes, des
troubles respiratoires et des atteintes cutano-muqueuses.
III.BIOLOGIE :
Examens dorientation :
- NFS : souvent bicytopnie, la pancytopnie est trs vocatrice.
- VS et CRP leves
- EPP : hypergammaglobulinmie
La preuve parasitologique de linfection :
- Actuellement la mthode de choix est la biologie molculaire, en particulier la
PCR sur sang priphrique ou sur moelle osseuse (Spcificit : 100%; sensibilit :
90%).
- La mise en vidence des leishmanies dans le frottis de moelle osseuse
(mylogramme)
- Les srologies (IFI) : seuil de positivit : 1/100
195
IV. TRAITEMENT
IV-1. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
- Transfusion sanguine en cas danmie svre.
- Rnutrition et rquilibration lectrolytique
- Antibiothrapie si surinfection bactrienne
IV-2. TRAITEMENT CURATIF :

1. Drivs pentavalents de lantimoine (traitement de rfrence) :
Antimoniate de mglumine : Glucantime(1amp= 5ml =1,5g, soit 85 mg
dantimoine/ml)
Dose : 20 mg/kg dantimoine, soit 70 mg/kg/j de Glucantime
Voie dadministration : intramusculaire profonde (une seule injection)
Dure : 28 jours (recommandations OMS pour la LV mditerranenne)
Bilan pr thrapeutique : ECG, bilan rnal et hpatique
Contre-indications : tuberculose pulmonaire, insuffisance cardiaque, rnale ou
hpatique.
La stibio-intolrance : fivre, toux, vomissements, myalgies, diarrhe, hmorragies.
(ds les 1res injections imposent larrt du traitement)
La stibio-intoxication : rare et plus tardive
- Signes gnraux : fivre, polynvrite, myalgies, arthralgies.
- Troubles cardiaques (anomalies des ondes T et du segment ST, allongement QT,
trouble de rythme)
- Troubles rnaux (dysfonction tubulaire)
- Troubles pancratiques (lvation de lamylasmie, voire une vraie pancratite)
- Troubles hpatiques (le plus souvent simple cytolyse hpatique)
- Troubles hmatologiques pouvant porter sur les 3 lignes.
Lchec du traitement : est dfini par la persistance des symptmes et la prsence
de parasites dans la moelle osseuse 2 semaines aprs la fin du traitement.
La rechute : est dfinie par la rapparition aprs une bonne rponse initiale, des
signes cliniques et des parasites dans la moelle osseuse.
2. AMPHOTERICINE B et ses formulations lipidiques :
Le plus puissant des agents anti-leishmanies
Indications : - chec de lantimoine
- en premire intention (en Inde)
- immunodpression
Amphotricine B liposomale (Ambisome) +++:
Schma thrapeutique : 18 24 mg/kg/cure en 6 injections IVL (6-8 heures),
1 jour/2
196
3. Autres produits alternatifs :
Miltfosine (Impavido) utilis par VO ; Aminosidine (Paromomycine),
Sitamaquine.
Immunothrapie : INF , IL 12 recombinante
Lassociation INF + Glucantime : amlioration des signes cliniques et biologiques
mais gurison inconstante dans les LV rsistantes.
IV-3 Traitement prventif :

Lutte contre le vecteur : insecticides rmanents, les moustiquaires mailles < 2 mm
Strilisation des rservoirs du parasite : abattage des chiens errants atteints, seule
mthode efficace.
197
198
CAT DEVANT UNE MNINGITE
CHEZ LENFANT
I. DFINITION :
Clinique : Syndrome infectieux mning

Biologie : - Enfant : pliocytose >10 cellules/mm
- NN : pliocytose > 30 cellules/mm
II. SIGNES DE GRAVIT :
Hmodynamiques : tachycardie, collapsus

Cutans : purpura rapidement extensif et / ou ncrotique
Troubles de la conscience : coma, tat de mal convulsif
Biologie : NFS, CRP, HC, ionogramme sanguin, glycmie,

procalcitonine (en cas de disponibilit)
Prlvement bactriologique dune porte dentre
PL (aprs FO si fontanelle antrieure ferme)
Imagerie : TDM crbrale (si signes de localisation, convulsion)
Surveillance ultrieure par des PEA
199
IV. CAT SELON LE RSULTAT DE LTUDE DU LCR :
Aspect du LCR
Trouble ou purulent Clair
Mningite bactrienne Glycorrachie /

Glycorrachie /
glycmie < 0,5
glycmie > 0,5
Albuminorrachie
Antibiothrapie
(Examen direct, Mningo-
culture, antibiogramme) Mningite encphalite
virale herptique
EEG, PCR
Mningite Sce 48-72h herps
Tuberculose Listriose bactrienne Pas dATB scanner,
dcapite aciclovir
CONSTANTES BIOLOGIQUES DU LCR EN FONCTION DE L GE
prmatur NN > 1 mois

Protinorrachie (g/l) 0,25-1,30 0,20-1,20 0,10-0,40
Glycorrachie (mmol/l) 1,4-2,2 1,11-2,22 2-3
Elments blancs / mm <50 <30-40 <5
200
V. TRAITEMENT DE PREMIRE INTENTION DES MNINGITES
PURULENTES EN FONCTION DE LGE ET DU GERME EN CAUSE :
Mningite bactrienne
Nouveau-n Nourrisson/enfant
Streptocoque B Enfant < 5 ans : Mningocoque
Entrobactries Pneumocoque, Haemophilus
Listria inflenzae
Enfant > 5 ans : Pneumocoque,
Mningocoque
Ampicilline: 200 mg/kg/j Dexamthasone: 0,15 mg/kg puis

Cfotaxime: 200 mg/kg/j Cfotaxime : 75 mg/Kg 1re dose
Gentamicine: 3 mg/kg/j (ou ceftriaxone 100 mg/kg) +
Ofloxacine: 12 mg/kg/ j (4j) Vancomycine :
Dure : x 21 jours 60 mg/kg/j en continu ou en 4 iVL
sur 1h (la 1re dose est administre 2
h aprs linjection de Cfotaxime).
Examen direct et/ou Ag solubles
Cocci G + BG - Cocci G -
(Pneumocoque) (Haemophilus) Pas de germe (Mningocoque)
Cfotaxime : 300 mg/kg/j Cfotaxime :

en 4 prises en IVD + Sans Facteurs Facteurs de 200 mg/kg/j en
Vancomycine : 60 mg/kg/j de risque risque 4 prises en IVD
en continu x 10-14 jours x 7 jours
(PL de contrle aprs 48h)
Cfotaxime : 200 mg/kg/j Mme ATB

Culture : Pneumo en 4 prises en IVD x 10 jours initiale x 10-14 j
(PL de contrle
aprs 48h)
CMI C3G<0,5 mg/l CMI C3G 0,5 mg/l

Pneumo : S PSDP
Arrt vanco Pour suivre le mme

claforan 200-300 traitement antibiotique
mg/kg/j Rifampicine
Dure : 12 jours Dure 14 jours
201
& Facteurs de risque dune mningite pneumocoque : ATCD de traumatisme crnien,
de chirurgie de la base du crne, de mningite, dasplnie, infection HIV, prsence de
signes neurologiques, infection ORL ou pulmonaire associe
& Antibiothrapie est adapter en fonction du rsultat de lantibiogramme.
VI. TRAITEMENTS ASSOCIS :
& Dexamthasone: 0,6 mg/kg/j en 4 injections x 3 j

La 1re injection est ralise avant lATB ( poursuivre sil sagit de pneumocoque ou Hib).
En cas de mningite tuberculeuse : 1mg/kg/j x 10-15 j
& Traitement prventif des convulsions : Nourrisson < 1 an; ATCD de convulsion, coma,
signes dficitaires
Phnobarbital: 3- 5 mg/kg/j
& Restriction hydrique : 50 ml/kg/j (syndrome de scrtion inapproprie dADH)
TTT antipyrtique : cf. protocole CAT devant une fivre
VII. CAT DEVANT UN PURPURA FULMINANS (cf CAT DEVANT UN

PURPURA FBRILE)
VIII. TRAITEMENT PRVENTIF :
Mningite mningocoque
Antibioprophylaxie :
-Terrain : sujets ayant eu un contact avec le malade dans les 10 jours prcdents
- TTT : Rifampicine per os x 2 jours :
NN : 5mg/kg (2x/ j)
Enfant : 1mois-12 ans : 10 mg/kg (2x/j)
>12 ans : 600 mg (2x/j) (2 glules x 2/ j)
Spiramycine (Rovamycine) per os x 5 jours :
Enfant : 75000 UI/kg/j (2x/j)
Adulte : 3 MUI /j (2x/j)
Vaccin A+C : pays endmique
Dclaration obligatoire
202
Mningite Haemophilus influenzae
Antibioprophylaxie :
- Rifampicine : per os x 4 jours :
NN : 10 mg/kg/j en 1 prise
Enfant : 1mois-15 ans : 20 mg/kg/j en 1 prise
Adulte : 600 mg/j en 1 prise
- Inutile chez les enfants correctement vaccins
Mningite Pneumocoque
Pas de prophylaxie collective
Prvention individuelle pour les enfants risque : drpanocytaire, splnectomis,.
Pnicillinothrapie
Vaccin antipneumococcique : renouvel tous les 5 ans.
203

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
204
36
74
CAT DEVANT UN PURPURA FBRILE
I. PURPURA INFECTIEUX SVRE = PURPURA FULMINANS :
Le purpura infectieux svre est un syndrome septicmique d le plus souvent

au mningocoque mais dautres germes peuvent en tre responsables (Hi,
pneumocoque).
Il sagit de lune des plus grandes urgences en pdiatrie.
1. Diagnostic :
Le diagnostic est clinique :
Le purpura est le plus souvent ecchymotique ou ncrotique sigeant nimporte o,
il a tendance stendre rapidement do lintrt de cercler les premiers lments.
Une fivre souvent > 40C.
Un tat de choc : tachycardie, allongement du TRC, polypne, agitation ou
somnolence.
Age < 1 an
Un purpura rapidement extensif et ncrotique
Un collapsus
Une leucopnie < 1.000 /mm3
Une thrombopnie < 100.000/ mm3
Une kalimie > 5 mmol/l
EB dans le LCR < 10 lments/mm3
Tout purpura fbrile doit faire redouter en premier lieu un purpura infectieux
svre et ce dautant plus quil existe un tat de choc.
Il faut chercher des signes cliniques de mningite, en rappelant que les

infections mningococcmiques les plus graves sont des septicmies sans
mningite.
205
Groupe sanguin
NFS + plaquettes
Hmostase : TP, TCK, fibrinogne, facteur V, PDF .
CRP et VS
HC
Antignes solubles (sang, urines, LCR)
Gaz du sang
Glycmie
Ionogramme sanguin avec fonction rnale
Calcmie
Radio-thorax
PL (aprs stabilisation de ltat hmodynamique)
4. Prise en charge initiale :
2 voies dabord vasculaire

Remplissage vasculaire (cristallodes) 20 ml/Kg en 30 mn.
Cfotaxime 50 mg/Kg en IVL en 30 mn, 4h plus tard deuxime dose : 50 mg/Kg en IVL,
puis 50 mg/Kg toutes les 6 heures (soit 200 mg/Kg/j) ;
Hemi succinate dhydrocortisone :100 mg/m2.
Surveillance FR, FC, TA, SaO2, TRC,
diurse, purpura, tat de conscience.
Evolution
Hmodynamique stable Hmodynamique instable
Investigations Remplissage 20 ml/Kg/30 min

paracliniques + Dobutamine 10 /Kg/mn
Dopamine 3 5 /Kg/mn
Surveillance et traitement :
ATB : Evaluation aprs 30 mn
Cfotaxime:200 mg/kg/j
HSHC 100 mg/m2/j
Hmodynamique Hmodynamique
stabilise non stabilise
Signes de gravit Signes de gravit
(+) (-)
Transfert en ranimation
VA
Catcholamines
Transfert en Surveillance Remplissage.
ranimation ATB (cf EDC septique)
206
II. AUTRES PURPURAS FBRILES NE SACCOMPAGNANT
DAUCUN TROUBLE HMODYNAMIQUE :
Purpura accompagnant certaines ruptions dorigine infectieuse quelles soient
virales (rougeole, MNI, varicelle ) ou bactriennes (scarlatine).
Purpura thrombopnique pouvant compliquer une virose, un vaccin, ou sintgrer
dans le cadre dune hmopathie maligne de type leucmie aigu.
Purpura rhumatode : la fivre est inconstante, le purpura est constant, il peut tre
isol au dbut mais prdomine aux MI.
dme aigu hmorragique du nourrisson :
- Inconstamment fbrile.
- Touche lenfant de moins de 2 ans.
- Le purpura est ecchymotique.
- Les placards oedmateux et purpuriques sont typiquement en cocarde dbutant au
niveau de la face puis touchant les membres.
207
208
54
CAT DEVANT UN SYNDROME SEPTIQUE
C
CA
I. DFINITION ET IDENTIFICATION DES TATS SEPTIQUES

DE LENFANT :
TABLEAU 1 : DFINITION DES TATS SEPTIQUES DE L ENFANT
Deux des critres suivants, dont au moins la temprature ou la

leucocytose :
SIRS
T > 38,5C ou < 36C ;
(Syndrome dinflammation
FC > 2 DS pour lge ou bradycardie (< 1 an) ;
ractionnelle systmique)
FR > 2 DS pour lge ou ventilation mcanique ;
Leucocytose > 12.000/mm3 ou < 4000 /mm3
Sepsis SIRS + infection documente
Sepsis associ une dfaillance cardiovasculaire ou un syndrome

Sepsis grave de dtresse respiratoire aigu ou au moins 2 autres dfaillances
dorgane.
Choc septique Sepsis associ une hypotension
II. DIAGNOSTIC POSITIF :

Le choc septique est suspect devant :
- Fivre
- Tachycardie (prcoce, quasi-constante)
- Trouble du comportement:
Irritabilit
Mauvais contact
Somnolence
Le choc septique est confirm devant:
- Hypothermie ou hyperthermie
- Signes de bas dbit:
Troubles du comportement
Choc chaud: vasoplgie
- Extrmits chaudes
- TRC immdiat
- Pouls priphriques pulsatiles
Choc froid : vasoconstriction
- Plus frquent
- Extrmits froides
- Allongement du TRC >2 secondes
- Diminution des pouls priphriques vs pouls centraux 209
Baisse de la diurse < 1ml/kg/h
Hypotension artrielle :
- Non indispensable
- Evnement terminal
- Plutt une diffrentielle entre PAS et PAD pince
III. CAT DEVANT UN EDC SEPTIQUE :
Assurer la libert des VAS, oxygnothrapie mme si la SaO2 est maximale.
Lintubation est indique:
- Pauses respiratoires
- Signes de lutte importants
- Bradycardie
- Troubles de la conscience persistants
- Choc rsistant H1 de ranimation
- Transport mdicalis prolong
Mettre en place une voie dabord vasculaire de bon calibre ( dfaut une voie
intra-osseuse ou fmorale) (dlai 5 min)
Dmarrer un remplissage vasculaire par des cristallodes (srum physiologique)
ou des collodes (Plasmagel) par paliers de 20 ml/kg toutes les 10 mn poursuivi
tant que la PA et la FC ne sont pas revenus des valeurs normales
Volume minimal durant la premire heure : 60ml/kg
Instaurer une surveillance rapproche des fonctions vitales (FC, pression artrielle,
Sa O2, diurse horaire).
Antibiothrapie : doit tre prcoce avant H1, dbute aprs HC et/ou demble si
les circonstances lexigent. Adapte lge, antcdents, terrain et secondairement
aux rsultats de bactriologie (Tableau 2)
Catcholamines (Tableau 3) : Dbutes si aprs trois remplissages
(30 minutes de prise en charge) persistent les troubles hmodynamiques :
- Deuxime voie dabord de prfrence
- Dopamine de premire intention :
- Augmenter les doses par paliers de 5 /kg/min toutes les 5 10 mn (Dose
maximale : 20 /kg/min)
- Dobutamine est indique si : TA normale aprs expansion volmique
avec dfaillance cardiaque, rsistance vasculaire systmique augmente (extrmits
froides, TRC allong, oligurie)
- Si EDC rfractaire aux remplissages + Dopamine :
pinphrine (Adrnaline) : choc froid
Norpinphrine (Noradrnaline) : choc chaud
Corticode : demble si purpura fulminans ou choc rsistant aux catcholamines
(H1) HSHC : dose de charge 100mg/m2
Puis 100 mg/m2/j (4 prises) durant 5 jours
210
Correction de la glycmie et de la calcmie, complter si ncessaire les examens
biologiques (fonction rnale, hmatologie et coagulation).
Labsence de rponse satisfaisante aux remplissages vasculaires + dopamine
impose la mise en route dun monitorage invasif (Voie veineuse centrale, cathter
artriel).
Les objectifs thrapeutiques :

Normalisation de la FC, TA
TRC < 2 sec
Pouls normaux (pas de diffrence entre les pouls centraux et priphriques)
Extrmits chaudes
Diurse > 1 ml/kg/h
tat de conscience correct
TABLEAU 2 : PROPOSITIONS DANTIBIOTHRAPIE INITIALE

DES TATS SEPTIQUES DE L ENFANT
Point de dpart Antibiotiques
Mningite nonatale Cfotaxime+ciprofloxacine+

amoxicilline+gentamicine
Nouveau-n Entrocolite Amoxicilline+cfotaxime+
ulcro-ncrosante gentamicine+mtronidazole
piglottite Cfotaxime
Nourrisson Ostomylite, arthrite Cfotaxime+fosfomycine ou vancomycine
Pneumonie Amoxicilline
PNA Cfotaxime+gentamicine
Grand enfant
Ethmodite Vancomycine+cfotaxime
VALEURS DES CONSTANTES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SELON L GE
Frquence cardiaque (b/mn) Frquence

PAS Leucocytes
Age respiratoire
Tachycardie Bradycardie (mm Hg) (103/mm3)
(c/mn)
1j7j > 180 < 100 > 50 < 65 > 34

1 j 1 mois > 180 < 100 > 40 < 75 > 19,5 ou <5
1 mois 1 an > 180 < 90 > 34 < 100 > 17,5 ou <5
2 5 ans > 140 - > 22 < 100 > 15,5 ou <6
6 12 ans > 130 - > 18 < 105 > 13,5 ou < 4,5
13 18 ans > 110 - > 14 < 117 > 11 ou < 4,5
Les valeurs minimales de FC, GB et PAs reprsentent le 5me percentile et les valeurs
maximales reprsentent le 95me percentile
211
PEC DE LEDC SEPTIQUE
0
min Assurer la libert des VAS, oxygnothrapie
5
Remplissage vasculaire (cristallodes/collodes) : paliers 20 cc/kg/ 10 min, Minimum

60 cc/kg la premire heure
Correction de lhypoglycmie et lhypocalcmie
Antibiothrapie
15 EDC rfractaire aux remplissages

min
voie veineuse centrale VVC

dopamine 5 20 g/kg/min
et/ou dobutamine 10 20 g/kg/min
Monitorage artriel
EDC rsistant aux remplissages + Dopamine/dobutamine
Choc froid = Adrnaline 0,5 g 5 g/kg/min Choc chaud = Noradrnaline 0,2

g/kg/min puis par palier de 0,1 g/kg/min toutes les 5 min jusqu' 5g/kg/min
Afin datteindre les objectifs thrapeutiques + SVCO2 70 %
EDC rsistant aux catcholamines
60 Commencer lhydrocortisone si insuffisance surrnalienne

min
fort probable ou prouve (demble si purpura fulminans)
TA normale Hypotension Hypotension

Choc froid Choc froid Choc chaud
SvcO2* < 70% SvcO2 < 70% SvcO2 70%
Ajouter vasodilatateurs Remplissage

ou inhibiteur Remplissage
+ adrnaline + noradrnaline
phosphodiestrase III**
Choc persistant et rsistant aux catcholamines
Cathter au niveau de lartre pulmonaire : remplissage, Choc

Inotropes, vasodilatateurs, ttt hormonal pour atteindre rfractaire
un Index cardiaque entre 3,3 6 l/ min/m2
ECMO
212 (membrane doxygnation extracorporelle)
* SvcO2 : saturation veineuse centrale en oxygne
** Milrinone (Corotrope) : dose de charge 50 g/kg en 10 min puis perfusion continue
la dose de 0,375 0,750 g/kg/min sans dpasser une dose totale de 1,13 mg/kg/j.
TABLEAU 3 : LES CATCHOLAMINES INDIQUES DANS LE TRAITEMENT

SYMPTOMATIQUE DES TATS DE CHOC
Rcepteurs
pharmacologiques
1
2
2
1

vasoconstricteur vasodilatateur vasodilatateur tonicardiaque diurtique
Noradrnaline +++ +
(levophed)
Dobutamine +++ +++

(Dobutrex)
Adrnaline ++ + +++
Dopamine ++ ++ ++
Isoprnaline +++ +++

(Isuprel)
213
Le rotavirus
peut-tre
nimporte
o

rotavirus
in
V a crca l
o

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
214
4
CHAPITRE 9 :
TROUBLES HYDROLECTROLYTIQUES
ET MTABOLIQUES
215
Pour allier
la protection
et la tolrance

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
CATT D
DEVANT UNE ACIDOCTOSE DIABTIQUE
I. ACIDOCTOSE DIABTIQUE :
1. Dfinition :
Association : - pH veineux < 7,3
- Bicarbonates < 15 mmol/l
- Glycmie > 2,5 g/l (13 mmol/l)
- Prsence dune actonurie > ++
2. Circonstances de dcouverte :
Acidoctose rvlatrice du diabte : syndrome polyuropolydipsique, asthnie,
amaigrissement daggravation rcente.
Diabte connu et trait : arrt de linsulinothrapie ou sous dosage, situation de
stress.
3. Clinique :
Conscience normale ou obnubilation
Dshydratation des degrs variables
Dyspne ample et rapide de Kussmaul ou simple tachypne
Odeur actonique de lhaleine
Troubles digestifs : douleurs abdominales, nauses, vomissements
4. CAT :
4.1. Bilan :
Examen la bandelette (Ktodiastix) (A/G), ECG, NFS, glycmie, GDS, ionogramme
sanguin, ure, cratinine.
4.2. Traitement :
Phase rapide : H0-H2
- Si collapsus : remplissage vasculaire par cristallodes (srum physiologique) :
10-20 ml /kg en 30 min + oxygnothrapie
- Si pH < 6,9 : perfusion de srum bicarbonat 14 : 7 ml/kg en 45 min.
- Srum physiologique 9 : commencer par 5 ml / kg/ heure puis adapter le dbit
en fonction de la natrmie corrige (tableau 1)
(
Nac = Na + glycmie (mmol/l) 5
3
)
217
- Insulinothrapie : insuline rapide (Actrapid) : 11 UI / 500 ml de solut perfus
(bicarbonate,srum physiologique, SG) ou 0,1 UI/kg/h en Y la pompe lectrique
(dans ce cas, il faut sassurer du dbit de perfusion de SG 5% car risque accru
dhypoglycmie).
* Il faut saturer la tubulure en insuline en procdant une purge complte
* Sil sagit dun enfant < 5 ans : 6 UI/500 ml (ou 0,05 UI/kg/h)
- Ajouter KCl (1 amp KCl =10 ml = 0,746 g) ds le dbut du traitement par srum
physiologique (4 g/l) sauf signes lectriques dhyperkalimie ou anurie
* Lapport de Kcl sera adapt en fonction de la kalimie ou signes lectriques
dhypokalimie (tableau 2)
TABLEAU 1: DBIT DU SOLUT DE PERFUSION EN FONCTION DE LA NATRMIE CORRIGE :
Natrmie corrige (mmol/l)
< 130 130-140 140-150
Dbit de 6 ml/kg/h sans dpasser 200 7 ml/kg/h sans dpasser 250

5 ml/kg/h
perfusion ml/h (grand enfant, adolescent) ml/h (grand enfant, adolescent)
TABLEAU 2 : COMPOSITION DU SOLUT DE PERFUSION EN FONCTION DE LA

KALIMIE OU DES SIGNES LECTRIQUES DE DYSKALIMIE :
Ondes T diminues Ondes T normales Ondes T amples
Kalimie < 3,5 mmol/l 3,5 Kalimie 5 mmol/l Kalimie > 5 mmol /l
[KCl] dans
8 g/l 4 g/l 0 g/l
le solut de
5 amp /500 ml 2,5 amp /500 ml 0 amp
perfusion
Phase dentretien : H3- H24

- Perfusion de srum glucos 5% : 3 l/m/ 24 h + lectrolytes (NaCl : 6 g/l ; Kcl
(tableau 2) ; Gluconate de calcium : 1 g/l ; sulfate de Mg : 0,5 g/l)
* Ds que la glycmie est < 12 mmol/l, changer par SG 10 % (le dbit et
lectrolytes sont les mmes)
4.3. Surveillance clinique et biologique :

- En cas de coma vider lestomac
- Scope (FC, FR, TA, Sao2), tat de conscience, diurse
- ECG
- Glycmie capillaire horaire
- A/G /2 h
- Biologie : glycmie, GDS, ionogramme sanguin, ure, cratinine /4 heures
* Ds que la prise alimentaire est possible le relais de linsuline IV est pris par voie
s/c la dose de 1 UI /kg/j
218
Deux complications sont craindre au cours de la ranimation dune acidoctose diabtique :
Hypokalimie
dme crbral
4.4. Prise en charge de ldme crbral :

- Surlvation de la tte
- Perfusion IV : mannitol 10% : 0,5-1g/kg en 20-30 min
- Assistance respiratoire
II. DIABTE INAUGURAL AVEC CTONURIE SANS ACIDOSE SVRE:
Situation devenue de plus en plus frquente
1. Insulinothrapie :
-Dose : 1 unit / kg/j (injection s/c /12 heures)
2/3 dose le matin (8 h) : 1/3 IO (Actrapid)
2/3 ISL (Insulatard)
1/3 dose le soir (20 h) : 1/3 IO
2/3 ISL
-Horaire : 15-30 min avant le repas
En attendant lhoraire de linjection dinsuline : supplmentation
par IO (Actrapid) 0,1 UI / kg/4 heures si :
- glycmie cap > 2 g/l
- et Actonurie + et Glycosurie ++
2. Nutrition :
- viter les sucres absorption rapide
- 3 repas (petit djeuner, djeuner, dner)
- 3 collations (10 h : 2 heures aprs injection du matin, 16 h et
22 h : 2 heures aprs injection du soir)
219
220
CAT DEVANT UNE HYPOGLYCEMIE
I. Dfinition :
On parle dhypoglycmie lorsque la glycmie dose sur sang veineux total est :
- infrieure 0,4 g/l (2,2 mmol/l) chez le nouveau-n
- infrieure 0,5 g/l (2,8 mmol/l) chez le nourrisson et le grand enfant
Les mthodes de dosage rapide sur sang capillaire sont trs utiles mais
lhypoglycmie doit tre toujours confirme par la mthode de rfrence au
laboratoire (glucose oxydase)
II. PRINCIPALES CAUSES DERREURS DANS LA MESURE DE LA
GLYCEMIE (TABLEAU I) :
Piges et limites des bandelettes Facteurs altrant le dosage de la glycmie
Contamination par lalcool Type de prlvement :

- glycmie artrielle lgrement > glycmie veineuse
Dpt dune quantit insuffisante - glycmie plasmatique > sang total (10- 15%)
de sang Glycolyse spontane dans le tube : la glycmie peut de
0,15 g/l/h; si le prlvement attend mettre dans la glace,
Temps de lecture (lecture visuelle) transport rapide
Hmolyse (garrot) glycmie
Sous estimation des lecteurs dans dbit sanguin priphrique (collapsus) rend la glycmie
les valeurs basses < 2,5 mmol/l capillaire ininterprtable
Hmatocrite glycmie
Variabilit : Bilirubine glycmie (interfre avec la mthode glucose
- dune mesure lautre oxydase)
- selon lappareil
III. SIGNES CLINIQUES :

1. chez le nouveau-n
pleur, hypothermie
cri anormal, irritabilit
difficults dalimentation, vomissements
polypne, pauses respiratoires, tachycardie
trmulations, mouvements anormaux
hypotonie, somnolence, coma
malaise grave ou convulsion (souvent rvlateurs)
Des hypoglycmies mme profondes peuvent rester asymptomatiques do lintrt du
dpistage par la mesure de la glycmie chez les nouveau-ns risque : nouveau-n
de mre diabtique; prmatur; macrosome; souffrance ftale; polyglobulie 221
2. chez lenfant plus grand :
faim imprieuse, pleur, sueurs
douleurs abdominales, nauses, vomissements
troubles du comportement, irritabilit, confusion mentale
cphale, troubles visuels, apathie
coma, convulsions : souvent rvlateurs
Ces signes sont non spcifiques : pratiquer une glycmie devant tout comportement
ou symptme anormal
Les hypoglycmies asymptomatiques sont galement frquentes
IV. ORIENTATION ETIOLOGIQUE
NOUVEAU-N
HYPOGLYCEMIES TRANSITOIRES :
Dfaut dapport HYPOGLYCEMIES
Prmatur, dysmature PERMANENTES :
Hyperinsulinismes transitoires : Hyperinsulinisme
Mre diabtique Hypopituitarisme
Wiedmann- beckwith Insuffisance surrnalienne
Autres
Dtresses nonatales
HYPOGLYCEMIE AVEC FOIE HYPOGLYCEMIE + HMG

NORMAL OU LEGEREMENT Glycognose
Dficit oxydation acides gras et Dficit en fructose-1,6
Ctogense diphosphatase
Anomalie du mtabolisme des AA Galactosmie, tyrosinmie ...
NOURRISSON GRAND ENFANT
CAUSES EVIDENTES HYPOGLYCEMIE SANS GROS FOIE

Diabte type 1 (surdosage insuline) Hyperinsulinisme
Insuffisance hpato cellulaire Dficit en GH
Jeune prolong, malnutrition Insuffisance surrnalienne
Intoxication (alcool, bloquants) Hypoglycmie rcurrente avec ctose
222
V. TRAITEMENT
ALGORITHME 1 : PECINITIALE DE L HYPOGLYCMIE

SYMPTOMATIQUE DU NOURRISSON ET DE L ENFANT
Glycmie < 0,5 g/l et ou

Signes cliniques vocateurs
Confirmer par glycmie au laboratoire

(Prlvement en urgence avant traitement)
( cf. Tableau II )
Absence de trouble de conscience Trouble de conscience

Voie orale possible Voie orale impossible
Glucose 0,5 - 1 g/kg + sucres lents Bolus glucose IV ( G 10%: 2-4 ml/kg)
Contrle 1 heure plus tard Relais par perfusion de glucos
6 mg/kg/min contrle 1 heure plus
tard
Glycmie Rgression NB: si voie veineuse impossible,
Normale Des signes Penser la sonde gastrique.
Signes Cliniques Hypoglycmie
Cliniques Glycmie persistante
persistants normale
Hospitalisation pour:
Surveillance rcidive
Hospitalisation Bilan tiologique
Rechercher Glucose Reprise de lalimentation
une autre pour 6- 12mg/kg/
Surveillance ds que la clinique le permet
cause min (perfusion Diminution progressive
rcidive et bilan ou NEDC)
tiologique des apports glucidiques
Maintien dune glycmie > 0,5 g/l
223
ALGORITHME 2 : PEC INITIALE DE L HYPOGLYCMIE DU
NOUVEAU - N
Nouveau-n risque dhypoglycmie Symptomatique : glycmie en urgence

DEPISTER : glycmie/ 3 heures pendant 48
72 heures
PREVENIR : Glycmie basse Glycmie normale
viter pertes thermiques (rchauffer,
incubateur)
Alimentation prcoce, toutes les 3 heures, Bolus SG 10% 2 -4 Chercher une
gavage si ncessaire ml/kg IV autre pathologie
Puis 6- 8 mg/kg/
min IV
Contrler 60 min Persistance des signes
Puis / 4 heures
malgr normo glycmie
Glycmie normale Glycmie basse
Continuer Donner un biberon

la surveillance +/- dextrine maltose Adapter le dbit glucidique la glycmie
(2 5%) Respecter les apports liquidiens maximum
Contrler 30 60 min pour lge
Si ncessaire, voie centrale (concentration
de glucose)
Si hyperinsulinisme transitoire, glucagon sous
Glycmie normale Glycmie basse cutan (0,3 mg/kg en bolus )
Persistance de
lhypoglycmie >5 jours
Absence de facteur de
Bolus SG 10% 2-4ml risque connu
/kg IV Inflation des besoins
Normalisation glucidiques > 8 10 mg/
puis Glucose 10% IV en 2- 5 jours kg/min
6 8 mg/kg/min
Contrle 60 min
Puis toutes les 4 h
Hypoglycmie Rechercher une cause
transitoire endocrinienne,mtabolique
NB : ne pas dpasser une concentration en glucose de 12,5% sur une voie veineuse
priphrique.
224
TABLEAU II : PRLVEMENTS RALISER EN URGENCE DEVANT UN PISODE
D HYPOGLYCMIE DU NOUVEAU - N OU DE L ENFANT
Si ncessaire selon
Indispensables Si possible
lorientation
Glycmie veineuse Pyruvate Sur le srum :
Lactacidmie Acides gras libres - Dosages hormonaux (GH,
Ammonimie Corps ctoniques plasmatiques cortisol, insuline, peptide C,
Ionogramme sanguin Quelques gouttes de sang sur toxiques)
Gaz du sang papier buvard (type Guthrie) 1 - Chromatographie des
Transaminases Test au glucagon 2 acides amins
Bandelette urinaire (ctonurie) Sur les urines :
Congeler plasma/srum - Toxiques
Congeler urines (1remiction) - Chromatographie des
acides organiques3
1- permettra de raliser un profil des acylcarnitines en cas de suspicion de dficit de loxydation des acides
gras.
2- en cas dhyperinsulinisme, linjection de glucagon (0,5 1 mg en s/c) doit normaliser la glycmie en 5
10 minutes.
Ce test ne doit tre ralis que sil ne retarde pas la PEC et dans un contexte fortement vocateur
dhyperinsulinisme. En pratique, il est rarement fait aux urgences, mais doit tre fait lors de lhospitalisation
chez tout enfant suspect dhyperinsulinisme.
3- lexistence dacides organiques anormaux permet daffirmer lexistence dun dfaut doxydation des acides
gras ou de la ctolyse. Ces anomalies peuvent ntre retrouves quau moment de lpisode aigu.
225

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
226
36
74
CAT DEVANT UNE INSUFFISANCE
C
SURRNALIENNE AIGU
I.CLINIQUE :
Il sagit dune urgence diagnostique et thrapeutique rvle par :
Collapsus cardio-vasculaire
Dshydratation
Amaigrissement
Troubles digestifs : nauses, vomissements, douleurs abdominales
Asthnie, agitation, confusion voire coma
II. EXAMENS COMPLMENTAIRES :
Ionogramme sanguin : hyponatrmie, hyperkalimie
Glycmie : hypoglycmie
Fonction rnale : insuffisance rnale fonctionnelle
Ionogramme urinaire
ECG
III. TRAITEMENT CURATIF:
1. Traitement durgence :
1.1. Rquilibration hydrolectrolytique :
En cas de collapsus :
Remplissage par des cristallodes (srum physiologique) :
10-20 ml/kg en 30 min
En labsence de collapsus ou aprs rgression :
- Perfusion veineuse SG 5 % : 100-150 ml/kg/j
- NaCl : 10-15 mmol/kg/j
- dbit : 1/3 perfus en 1 heure, 1/3 suivant en 3 heures et le reste en 20 heures
1.2. Traitement hormonal substitutif :
Glucocorticodes :
Hmisuccinate dhydrocortisone : 2 mg/kg en iV (3-5 min)
puis 10-15 mg/kg/j en 4 prises
Minralocorticodes :
Actate de dsoxycorticostrone (Syncortyl) :
1-2 mg/m en IM en une prise/jour
(A dfaut donner 9 alpha fluorohydrocortisone : 50-100 g / j per Os)
Ce traitement est maintenu pendant 48 heures.
227
1.3. Traitements complmentaires :
En cas dacidose
(pH < 7,1): Bicarbonate de sodium 42
Q (mmol) = BE x poids (kg) x 0,3
En cas dhyperkalimie svre (> 7 mmol/l)
Gluconate de calcium : 0,05 ml/kg en IVL
et Kayexalate per os ou lavement : 1-2 g/kg/j
En cas dhypoglycmie :
SG 30% : 0,5-1 g/kg en IVL puis relais par SG 10 %
1.4. Surveillance :
Clinique : pouls, TA, diurse horaire
Biologique : ionogramme sanguin et urinaire, bicarbonates
ECG si besoin
2. Traitements ultrieurs :
Minralocorticode :
9 alpha fluorohydrocortisone (Florinef) : 50-100 g / j
Glucocorticode :
Hydrocortisone : 15-20 mg/m/j
NaCl :
2 mmol/kg/j en 2-3 prises pendant les 2 premires annes de vie.
IV. TRAITEMENT PRVENTIF :

1. En cas dintervention chirurgicale lourde ou daccident svre :
9 alpha Hmisuccinate
Hydrocortisone Syncortil IM
Jours fluorohydrocortisone dhydrocortisone
(per os ) (mg/m)
(per os) (mg/m)IV -SC
J-1 Dose habituelle Dose habituelle 30 0
J1 avant 0 0 60 12
pendant 0 0 100 ou + en IV 0
aprs 0 0 30 0
J2 60 12
J3 Dose habituelle x 3 Dose habituelle 0 0
J4 Dose habituelle x 2 Dose habituelle 0 0
J5 Dose habituelle Dose habituelle 0 0
228
2. En cas de maladie aigu sans troubles digestifs :
Doubler voire tripler la dose dhydrocortisone en comprims
Maintenir inchange la dose de fluorocortisone (et ventuellement de Nacl)
3. En cas de diarrhes, vomissements, intolrance digestive, troubles
de la conscience :
Hydrocortisone IV : 10 mg/kg/j en 4 fois, diminuer au bout de 2448 heures
selon lvolution clinique et/ou biologique 5 mg/kg/j
Syncortyl IM : 1- 2 mg/m en 1 2 prises /j
Reprise du traitement per os aux doses usuelles ds que ltat digestif ou la
conscience le permet.
4. Carte sanitaire : diagnostic, traitement habituel et les mesures
prendre en cas dpisodes intercurrents.
229
230
54
CAT DEVANT DES TROUBLES
HYDRO-LECTROLYTIQUES
I. DYSNATRMIE :
1. Hyponatrmie : (Na < 135 mmol/l)
a. Signes cliniques :
Nause vomissement
Signes neurologiques non spcifiques : asthnie, hypotonie, trmulation, ataxie,
obnubilation, convulsions, coma.
b. Etiologie :
Hyponatrmie
Eliminer : fausse hyponatrmie

hyponatrmie hyperosmolaire
Hyponatrmie hypoosmolaire
Hypovolmie Volmie normale Volmie augmente

Poids Poids peu Poids
TNa TNa normal TNa
Na u < 20 Na u > 20 Na u < 20

Na u > 20 Pertes extra Postopratoire Na u > 20 Nphrose
Pertes rnales rnales Mdicaments IR aigu ou Insuf.
Apports Insuf. endocrinienne chronique cardiaque
insuffisants SIADH Cirrhose
Dpltion NaCl > eau Dilution Inflation eau > NaCl
Correctifs appliquer :
de la glycmie de 5,5 mmol/l la natrmie de 1,6 mmol/l
Na corrige = Na mesure + (glycmie (mmol/l) 5) / 3
des triglycrides de 1 g/l la natrmie de 2 mmol/l
231
c. Traitement :
Correction si Na <125 mmol/l
Prise en charge de lhyponatrmie en fonction de son mcanisme, de sa tolrance
et de sa vitesse dinstallation :
Hyponatrmie svre Hmodilution avec
symptomatique hypervolmie SIADH
Installe Installe Restriction

Restriction sode
en moins en plus de hydrique + apport
(Na < 1 mmol/Kg/j)
de 48 h 48 h sod normal
En cas de :
sinon Correction lente :
Convulsions
0,5 mmol/l/h
ou Coma
Q (mmol) = (Na+ dsire - Na+ malade) x P (kg) x 0,6

en IVD et lautre moiti sur 4 heures.
Q (mmol/l) = P (kg) x 0,6 x 10

en IVD et lautre moiti sur 4 heures.
1 amp NaCl = 10 ml = 17 mmol
2. Hypernatrmie : (Na > 150 mmol/l)

Soif, fivre, dyspne, hypertonie, cri aigu, des priodes de somnolence
entrecoupes de phase dagitation, voire un tat comateux, convulsions
b. Causes : Hypernatrmie
Volmie Volmie ou normale Volmie

Poids Poids Poids
TNa TNa normal TNa
Na u > 20 Na u < 20 Na u variable Na u > 20
Pertes Pertes Pertes Pertes Apport de Na :

rnales : extrarnales : rnales : extrarnales : Perfusion, Nutrition
Diurse Transpiration Diabtes Pertes parentrale
osmotique Brlures insipides insensibles Bicarbonate
Diurtiques Diarrhes Boisson Hyperaldostronisme
de lanse Fistules
232 TNa : total du capital corporel en sodium

c. Traitement :
La correction de lhypernatrmie doit tre dautant plus progressive que
lhypernatrmie sest installe lentement.
Si lenfant convulse, injecter 0.25g/kg de mannitol pour lutter contre ldme
crbral.
Hpernatrmie avec hypervolmie :
Arrter lapport sod excessif
Si la surcharge vient de se produire : furosmide
Si le phnomne sest install lentement + fonction rnale conserve : rien
Si le phnomne sest install lentement + fonction rnale altre : puration
extra rnale
Hypernatrmie avec normovolmie :
Le traitement consiste en un apport hydrique et un apport lectrolytique adapts
aux pertes.
Lvaluation des dficits hydriques :
Dficit (L) = 0.6 X P (Kg) X (1-140/Na+ mesure)
La compensation hydrique est rpartie sur 48h.
II. DYSKALIMIE :
1. Hypokalimie : (k + < 3.5mmol/l)
a. Signes cliniques et lectriques :
Signes cardiovasculaires : ECG : affaissement voire inversion de londe T,
apparition de londe U, sous dcalage de ST qui peuvent dgnrer en troubles du
rythme ventriculaire : extrasystoles, torsade de pointe.
Signes neuromusculaires : fatigabilit, faiblesse musculaire, parsie voire
paralysie, abolition des rflexes ostotendineux
Signes rnaux : polyurie, polydypsie, alcalose mtabolique
b. Causes :
Pertes digestives Pertes rnales
Redistribution du K
(Ku <10) (Ku > 20)
Diarrhe Ralimentation dun dnutri Hyperaldostronisme
Vomissements Insulinothrapie Syndrome de Bartter
Aspirations digestives Catcholamines, 2 mimtiques Nphropathies interstitielles
Occlusion Alcalose mtabolique Leve dobstacle
Abus de laxatifs Paralysie priodique hypokalimique Syndrome de Liddle
Carence dapport Pathologie tumorale (par Hypovolmie
Anorexie mentale consommation) Hypomagnsmie
Intoxication chloroquine, baryum
c. Traitement :
La prise en charge de lhypokalimie dpend de sa tolrance et de son volution.
La correction doit tre prudente, une lvation trop rapide de la kalimie expose
au risque de bradycardie et darrt circulatoire.
233
Hypokalimie
Forme aigu Forme chronique
Symptomatique : Relativement bien Voie orale, posologie est adapte en

KCL 0.5-1mmol/ tolre : KCl 0.5- fonction de lionogramme sanguin et
Kg dilu dans SG 1mmol/Kg (dilu) des pertes observes
5% / 3h sur 6-12h
puis Kcl IV : 2 4 mmol/kg/j
K corrige = K observe 6 (7,4 pH)

PH de 0,1 K de 0,6
1 amp de KCl = 10 ml = 10 mmol
2. Hyperkalimie : (K+>5.5mmol/l)
a. Signes cliniques : sont tardifs :
Paresthsie, parsie, troubles de la conduction cardiaque (FV)
b. ECG : onde T ample et pointue, allongement de PR, largissement de QRS, FV
c. Traitement :
Moyens :
Gluconate de Ca (amp 10ml 10%) 0.5-1ml/Kg IV en 2-3mn
Salbutamol IV 4-5g/Kg en 15-20mn renouvelable
2.5mg/Kg si P< 25Kg

Salbutamol arosol
5mg/Kg si P> 25Kg
Bicarbonate de Na IV (14 - 42) 1-2mmol/Kg en 15mn

Perfusion rapide en 30mn : 2ml/Kg de SG
Insuline ordinaire : 5UI dans 100ml SG 10% 10%
Perfusion prolonge : 1-2ml/h
Rsine changeuse dions (Kayexalate,
0.5-1g/Kg en lavement rectal ou per os
Ca Sorbistrit)
Furosmide 1mg /Kg
234
Schma thrapeutique :
Hyperkalimie
> 7 mmol /l ou symptomatique Modre < 7 mmol/l
1- Stabilisation membranaire des Arrt des apports de potassium

cellules myocardiques : Rsines changeuses dions
Gluconate de calcium
2- Baisse de la kalimie :
Bicarbonate de sodium 1,4 % ou 4,2 %
Ou insuline et le glucose
Ou btamimtique
3- Elimination du potassium :
Rsine changeuse dions
Diurtiques de lanse ou thiazidiques
Epuration extrarnale
III. CALCIUM :
1. Hypocalcmie : (Ca total < 2.1mmol/l ; Ca ionis <1,1 mmol/l)
Convulsion, paresthsies buccale et distales, crampes, rflexes vifs, angoisse.
ECG : QTc allong si > 440ms
(QT corrig = QT/ RR)
RT/ RR> 0,42 chez nouveau n et 0,5 chez nourrisson
b. Causes :
Hypoparathyrodie
Carence ou absence dactivit de la vitamine D
Mdicaments : Gardnal, Hydantone, diurtique de lanse, colchicine
Pancratite aigu
c. Traitement :
100 ml/ m2/ 24h de gluconate de calcium en IV
Relais per os 500 mg - 1 g/j
Lusage de la vitamine D moduler selon les causes
1 amp de GCa = 10 ml = 90 mg de Ca++
2. Hypercalcmie : (calcmie> 2.6 mmol/l)

Tenir compte de la protidmie.
Ca corrige = Ca mesure / [(protidmie/160) + 0.55]
235
Anorexie, vomissements, constipation
Visage fig, asthnie, parsie, troubles psychiques
b. Signes biologiques :
Elle saccompagne dune hypophosphormie, dune alcalose mtabolique et dune
acidurie.
c. Causes :
hyperparathyrodie
Surdosage en vitamine D
Certaines noplasies, hmopathies
Immobilisation prolonge
Sarcodose
d. Traitement :
Rhydratation immdiate et rapide par srum physiologique, suivie de furosmide
IV, voire une puration extrarnale dans les cas les plus graves.
Pamidonate disodium (Ardia)
IV. PHOSPHORE :
1. Hypophosphatmie : (P< 0.8mmol/l)
Paresthsies, tremblements, confusion mentale
Hypercalcmie, hypercalciurie, hypermagnsurie
c. Causes :
Grandes dnutritions
Abus de pansements digestifs
Malabsorption digestive
Cholestase
Hypercorticisme
Fuite rnale : excs de parathormone, syndrome de Fanconi, rachitisme ..
Ralimentation de grand dnutris.
d. Traitement :
Perfusion lente de 0.15-0.20mmol/Kg de phosphate disodique, sinon 0.3-
0.6mmol/Kg/j par voie digestive
236
2. Hyperphosphormie : (P>1.5mmol/l)
Mmes signes que lhypercalcmie si installation rapide.
Sur le mode chronique : dpt de calcifications
b. Causes :
Insuffisance rnale
Diminution de la PTH
Hmolyse svre
Rhabdomyolyse
Chimiothrapie
c. Traitement :
Arrt des apports de phosphore.
Administration dans la lumire intestinale dlments qui chlatent le phosphore.
V. MAGNSIUM :
1. Hypomagnsmie : (Mg<0.75mmol/l)
Ttanie, fasciculation, dlire voire convulsion
ECG : sous dcalage ST, inversion de T, voire extrasystoles et tachycardie
ventriculaire.
Diminution : Ca, K, Phosphate, magnsium
c. Causes :
Pertes extrarnales : diarrhe, aspirations digestives, malabsorption
Pertes rnales : leve dobstacle, nphropathie interstitielle chronique, acidose
tubulaire, syndrome de Bartter, SIADH
d. Traitement :
En cas durgence : 0.2-0.5 mmol/Kg de sulfate de magnsium IV/30mn, rpter
toutes les 4-6h
Hors dune urgence : perfusion de 0.5-0.75mmol/Kg/24h
2. Hypermagnsmie : (Mg>1.1mmol/l)
Nauses, asthnie, somnolence, hyporflexie tendineuse, bradycardie, BAV.
Paralysie respiratoire, coma, arrt circulatoire (si Mg >7mmol/l).
237
b. Causes :
Insuffisance rnale aigu ou chronique
Intoxication par antiacides ou laxatifs
c. Traitement :
Arrt des apports, injection IV de gluconate de Ca.
Si Mg >7mmol/l : furosmide, voire puration extrarnale
238
CHAPITRE 10 :
URGENCES PDOPSYCHIATRIQUES
239
Le rotavirus
peut-tre
nimporte
o

rotavirus
in
V a crca l
o

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
240
0
CAT DEVANT UN ETAT DAGITATION
C
I. DFINITION :
Lagitation se dfinit comme laugmentation pathologique de lactivit motrice. Elle
sexprime par des comportements dsordonns sans but prcis qui, par un effet
descalade, peuvent aboutir des conduites agressives, verbales ou physiques.
Lagitation motrice, surtout chez le jeune enfant, traduit gnralement une souffrance
physique ou psychique et ncessite donc un bilan diagnostique global.
II. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

1. Causes organiques :
Elles doivent tre envisages en priorit surtout en cas de signes somatiques ou de
confusion associs.
On liminera une affection douloureuse aigu o la douleur peut tre parfois difficile
reprer lorsque lagitation est au premier plan:
Syndromes abdominaux
Affections gnrales: certaines insuffisances cardio-respiratoires, des septicmies ...
Affections endocrino-mtaboliques : hypoglycmie, hyperthyrodie
Affections crbrales: tats pileptiques, encphalite et les squelles traumatiques
2. Causes toxiques :
Elles sont galement frquentes: que1les soient volontaires ou non (alcool,
amphtamines, cocane, haschich, mdicaments somatiques tels que les corticodes
ou les psychotropes).
Dans ces cas, lagitation sassocie des signes cliniques variant en fonction du
produit : lment confusionnels, anxieux ou dlirants.
Lexamen clinique, lanamnse et la recherche de toxique dans les urines doivent tre
systmatiques devant toute situation peu claire.
3. Causes psychiatriques :
Elles sont voquer en dernier lieu. II peut sagir :
Dcompensation psychotique :
Surtout ladolescence lorsque lagitation sassocie un dlire riche et polymorphe
qui comporte un risque de passage lacte impulsif auto ou htro-agressif du fait
de ladhsion au dlire.
241
Un tat maniaque doit tre voqu en prsence dune note ludique, dune exaltation ou
dune versatilit de lhumeur.
Une hospitalisation immdiate simpose.
Psychose ancienne : notamment une psychose infantile dficitaire
Lagitation traduit alors souvent une angoisse importante lie des changements du
contexte familial ou de la prise en charge du jeune
Elle peut tre associe des comportements dangereux, des conduites strotypes
dautomutilation ou des accs de violence.
Trouble ractif:
Exprime une situation conflictuelle
Ce type de raction peut aussi tre lie des personnalits immatures ou ayant des
traits hystriques. Chez les personnalits psychopathiques, limpulsivit et lintolrance
la frustration sexpriment parfois sous la forme dune agitation qui a souvent une fin
utilitaire.
III. CONDUITE A TENIR

1. Intervenir rapidement pour apaiser
II est important dintervenir prcocement afin de prvenir lescalade vers la violence. II est
ncessaire de ddramatiser la situation et de prendre le temps de nouer un contact avec
lenfant et la famille pour les rassurer. Isoler lenfant des personnes qui laccompagnent
peut avoir un effet apaisant.
2. Raliser un bilan tiologique
On ne se prcipitera pas sur un traitement symptomatique sdatif avant davoir pu
apprcier la situation clinique. Lexamen clinique doit tre ralise systmatiquement,
complt ventuellement dexamens paracliniques: ECG, glycmie, recherche de
toxiques dans le sang ou les urines, alcoolmie, ventuellement EEG ou scanner.
3. Calmer lagitation
Un traitement sdatif peut savrer ncessaire. La prescription orale est privilgier; en
cas de refus ou dimpossibilit de dialogue du fait dune trop forte tension, une injection
ou une administration intra rectale pour les plus jeunes ont un effet apaisant.
Le choix du traitement sdatif dpend du cadre diagnostique et de lintensit de
lagitation :
les agitations modres justifient une sdation de courte dure par une
benzodiazpine, en particulier quand ltiologie nest pas claire: clorazpate
(Tranxne), 0,25 2 mg/kg/j en sublingual ou en IM; diazpam (Valium),
10 20 mg per os, en intra rectal ou en IM. Laction sublinguale est plus rapide ;
les agitations dorigine psychiatrique imposent souvent des neuroleptiques sdatifs:
chloropromazine (Largactil), 1 2 cp de 25 mg per os ou 1 2 ampoules de
25 mg/5 ml en IM ; pour les adolescents on peut utiliser galement le loxapine
(Loxapac), 1 2 ampoules 50 mg/2 ml en IM ;
242
les agitations svres peuvent indiquer lassociation synergique dun neuroleptique
sdatif et dune benzodiazpine ce qui permet une diminution des doses de
neuroleptiques: loxapine (Loxapac), 1 2 ampoules de 50 mg/ 2ml en IM +
clorazpate (Tranxne), 1 ampoule de 50 mg/ 2 ml en IM, ou diazpam
(Valium), 1 2 ampoules de 10 mg/ 2 ml en IM, dans 2 seringues diffrentes ;
la posologie minimale efficace est rechercher en fonction de lge et de
ltat clinique du jeune. Dans une confusion mentale, on limitera les doses des
psychotropes pour ne pas aggraver la confusion et majorer lagitation.
4. Prendre une dcision dorientation
Lorientation dun enfant agit dpend du bilan diagnostique aprs avoir liminer une
pathologie organique qui justifie une prise en charge mdicale urgente.
Dans les agitations de nature psychiatrique, on tiendra compte du type de
pathologie prsente, des antcdents psychiatriques, du contexte psychosocial et
de la mobilisation familiale.
En dehors des situations ou lhospitalisation simpose pour traiter une pathologie
avre, elle peut tre utile pour une valuation plus approfondie ou pour raliser une
sparation davec le milieu de vie.
Une sortie avec un relais lextrieur aprs lapaisement reste le cas de figure le plus
frquent.
243
Pour allier
la protection
et la tolrance

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
CAT DE
DEVANT UNE SUSPICION DE MALTRAITANCE
D
I. ENFANT VICTIME DE SVICES PHYSIQUES

1. Introduction :
Svices physiques : tout chtiment corporel inflig un enfant et ayant un
caractre dmesur (battre avec les pieds, les poings, en utilisant un objet
(ceinture, chaussures..), menacer avec une arme blanche)
La plupart des victimes ont moins de 3 ans
Risque important de rcidive lorsque lenfant est rendu sa famille sans
prcautions particulires
Les consquences physiques et surtout psychiques moyen et long terme peuvent
tre graves
2. Signes vocateurs dabus physiques :
Lsions dermatologiques : ecchymoses, excoriation varies, brlures (cigarettes..),
Fractures frquentes : localisation frquente au niveau des os propre du nez,
peuvent se voir aussi au niveau du crne
Lsions du systme nerveux sont possibles : hmatome sous dural, hmorragie
crbrale
3. Prise en charge :
a. Hospitalisation : est souvent ncessaire :
confirmer le diagnostic
effectuer un bilan mdical et une valuation sociale de lenfant
extraire lenfant dun milieu potentiellement nocif dans lattente dune confirmation
du diagnostic de maltraitance et de la mise en place des mesures appropries
b. Signalement :
Signaler au dlgu la protection de lenfance toute situation de maltraitance
avre ou suspecte
Le DPE est habilit mettre en place des mesures daction sociale ou de
placement institutionnel ou familial si ncessaire, voire des mesures juridiques vis
vis des parents
c. Prise en charge psychologique de lenfant maltrait
Soustraire lenfant de la maltraitance est dj thrapeutique
Assurer lenfant une atmosphre scurisante
Rassurer lenfant et le dculpabiliser
245
Essayer de prserver les liens familiaux autant que possible (PEC familiale, PEC de
la fratrie, rencontre mdiatise avec les parents si placement )
Recours ventuel certains mdicaments (anxiolytique)
Psychothrapie individuelle
d. Prise en charge psychologique et sociale des familles mal traitantes :
tayage social : la famille mal traitante a besoin dtre taye et guide ce qui lui
permet de reconnatre sa propre souffrance et celle quelle fait subir lenfant
Instaurer par la suite un cadre ducatif positif
Psychothrapie pour les parents ou thrapie familiale
II. ENFANTS VICTIMES DABUS SEXUEL
1. Introduction :
Labus sexuel : cest laction visant lexploitation sexuelle dun enfant aux fins de
satisfactions sexuelles dun adulte
Gnralement lagresseur est un personnage connu de la victime
Frquence sous estime (sujet tabou)
Abus sexuel pdophilique : sont des actes dlictueux commis par des pdophiles
allant de lexhibitionnisme aux attouchements voire parfois viol
Inceste : Toute relation caractre sexuel entre un enfant et un adulte possdant
lgard de lenfant un rle et une autorit parentale.
2. Comment suspecter un abus sexuel ?
Rvlation par lenfant (rare)
Plaintes somatiques vocatrices (incontinence, nursie secondaire, lsions anales,
herps du HSV 2, vulvite) (pas trs frquent)
Changement brutal du comportement et du caractre (anxit, phobies,
hypervigilance, irritabilit, retrait)
Apparition de jeux et de pratiques caractre sexuel (exhibitionnisme, voyeurisme,
masturbation, mimer des actes sexuels sur dautres enfants)
Un abus sexuel doit tre voqu devant tout ensemble atypique de symptmes
fonctionnels et/ou psychiques
3. CAT devant un abus sexuel :
a. La rvlation par lenfant
Quand un enfant voque un abus sexuel, gnralement il dit la vrit
Essayer de documenter et de prciser linformation (lieu, horaire, personnes,
dessins, jouets)
Cependant le coupable dsign peut ne pas tre le coupable rel!!!
(dplacement)
Devant une rvlation dabus sexuel, il faut :
*Reconnatre la gravit des choses dites
* Prciser le caractre interdit des agissements commis par ladulte et
246
rapports par lenfant
*Rassurer lenfant et gagner sa confiance, mais viter de lui promettre de ne
rien dire (non couvert par le secret mdical)
Informer lenfant de la ncessit de porter ces faits la connaissance de ceux qui
doivent intervenir pour le protger
Dculpabiliser lenfant et expliquer que ladulte est le seul responsable dans cette
situation dabus: REDONNER A LENFANT SON STATUT DE VICTIME
La raction de ladulte doit tre adapte : labsence de raction tout comme une
raction impulsive peuvent aboutir une rtraction de la part de lenfant
Lenfant peut se rtracter par :
- Peur des menaces parentales
- Peur des consquences possibles pour lenfant et sa famille
- Par hostilit des membres de la famille qui lui attribuent la responsabilit
Signaler toute situation dabus ou de suspicion dabus sexuel au Dlgu la
Protection de lEnfance (TEL : 73 464 007)
b. Rvlation la famille :
La rvlation est ncessaire mme si elle risque de provoquer des manifestations
dfensives voire des attitudes agressives ou culpabilisantes lgard de lenfant
Ne pas oublier de suspecter linceste et donc de mesurer linformation donne
la famille et discuter la dcision de lui confier lenfant.
Eviter les confrontations en situation durgence ou sans la prsence de reprsentants
de la protection de lenfance.
c. Actions thrapeutiques: sont multiples :
Le placement de lenfant nest pas inluctable
Des mesures daccompagnement (ducateur, assistante sociale) sont souvent utiles
Une prise en charge psychothrapique de lenfant est ncessaire
Une prise en charge familiale peut tre propose
d. Actions juridiques :
Mesures visant protger lenfant (signalement)
Mesures lgard de ladulte incrimin : une plainte peut tre porte par les
parents ou le dlgu la protection de lenfance mais pas par les membres de
lquipe soignante
Ces actions juridiques doivent aller de pair avec les mesures thrapeutiques (la
rparation juridique apporte souvent lamlioration psychique)
247
248
CAT DEVANT UN PATIENT SUICIDAIRE
C
I. INTRODUCTION :
Tentative de suicide (TS) : conduite ayant pour but de se donner la mort sans y
aboutir.
Tentative de suicide avorte : Comportement potentiellement dangereux pour soi,
avec une vidence (implicite ou explicite) que la personne avait lintention de
mourir, mais a arrt la tentative avant la survenue datteintes physiques.
Suicidant : personne ayant fait une ou plusieurs tentatives de suicide
Suicidaire : personne ayant des ides suicidaires sans avoir fait des TS
Les conduites suicidaires sont rares chez lenfant, plus frquentes chez ladolescent.
Risque de rcidive lev (jours qui suivent la TS +++)
pathologie mentale associe (souvent = dpression) dans 1/3 des cas :
II. CAT DEVANT UNE TS :
1. valuation de la gravit :
Toute TS est potentiellement grave
Toute personne qui parle de suicide doit tre prise au srieux
Le moyen utilis peut tmoigner de la gravit (pendaison, dfnestration, mlange
de mdicaments, immolation)
2. Lvaluation du risque de rcidive :
Le risque de rcidive est plus important si:
- Trouble mental associ (dpression, trouble de la personnalit)
- Facteurs de stress persistants : problmes affectifs, familiaux, scolaires, violence
subie (rackett, bullying...)
- Soutien familial et social dfaillant
3. La prise en charge :
Devant un patient suicidaire il faut :
a. Rgles gnrales :
tablir une alliance thrapeutique et la maintenir
Empathie (se montrer disponible et bienveillant)
viter de critiquer ou de culpabiliser le patient
Comprendre le geste suicidaire, sans le justifier
Faire sentir au patient quil est support motionnellement
b. Assurer la scurit du patient :
Chercher les produits dangereux ports par le patient
Enlever tous les produits dangereux qui sont sa porte
Une surveillance individuelle rapproche aux urgences ou en hospitalisation
249
c. Hospitalisation indique si :
Trouble mental type psychose ou trouble de lhumeur (dpression +++)
TS violente, quasi mortelle, ou prmdite.
TS antrieures
Mesures prises pour viter la dcouverte de la TS ou les secours.
Projet ou intention de suicide persistant (pas de critique du geste suicidaire)
Augmentation de la dtresse et patient regrettant de survivre.
Faiblesse de soutien familial ou social (divorce, sparation des parents )
Comportement impulsif, agitation, jugement altr, refus de soins
Modification de ltat mental sous leffet de facteurs toxiques, mtaboliques,
infectieux
Risque lev de suicide daprs lvaluation
Rponse insuffisantes ou incapacit cooprer avec un suivi ambulatoire
Absence de relation thrapeutique en cours ou manque daccs une prise en
charge ambulatoire
d. Quelques spcificits pour les adolescents suicidants
liminer un abus surtout sexuel
liminer une prise de toxiques
Chercher une grossesse chez les filles
Si indication dhospitalisation : tenir compte du dsir de ladolescent et travailler
ladhsion au projet thrapeutique.
Lhospitalisation de prfrence dans une unit pour adolescents.
Il est essentiel que soient dvelopps simultanment et ds le dbut du sjour
hospitalier des soins somatiques et psychiques
Dure prfre : 1 semaine, mais pas de consensus
Il vaut mieux que lvaluation psychiatrique se fasse par un pdopsychiatre ayant
lexprience des adolescents
Lvaluation sociale est faire tt et peut conduire des signalements au juge en
cas de maltraitance ou dabus
e. Dpart autoris des urgences et suivi ambulatoire possibles si :
La TS est ractionnelle un facteur prcipitant (chec lexamen, difficult
relationnelle) particulirement si la position du patient a chang depuis larrive
aux urgences
Projet ou mthode et intention faible potentiel ltal.
Le patient a une situation familiale stable et soutenante (aprs rencontre des
parents)
Le traitement ambulatoire pourrait tre plus bnfique que lhospitalisation
(stigmatisation)
Le dpart des urgences est une dcision prise de prfrence aprs avis du (pdo)
psychiatre de garde sinon et au moindre doute, ne pas hsiter hospitaliser
250
f. Le Suivi ambulatoire
Est souhaitable que ladolescent suicidant soit revu rapidement (entre 2 et 7 jours)
aprs sa sortie de lhpital.
Est utile de lui fournir des coordonnes crites lui permettant de joindre et de
consulter rapidement un correspondant quil connat ou une unit de consultations.
Dans les cas o ladolescent ne se prsente pas aux rendez-vous de consultation, il
est utile que les intervenants concerns effectuent des rappels de ces rendez-vous
251

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526
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36
74
CHAPITRE 11 :
AUTRES
253
254
54
CAT
AT DEVANT UNE BOITERIE CHEZ LENFANT
I. DFINITION : :
Anomalie de la marche comportant une inclinaison du corps plus importante dun ct
que de lautre.
1. Interrogatoire :
ATCD : traumatisme, pisode antrieur, tat infectieux
Circonstances dapparition :
- Dbut des symptmes
- Existence ou non de douleur,
- Caractre de la douleur (mcanique, inflammatoire),
- Mode de dbut, anciennet, caractre permanent ou intermittent
- Intensit : chelle visuelle analogique (EVA)
- Sige, spontane ou provoque, drouillage matinal
- Activit sportive
Avant lge de la marche : cris et pleurs au changement des couches ou la
mobilisation des membres infrieurs.
Aprs lge de la marche : boiterie, refus de la marche, facteur dclenchant
(course, fatigue).
AEG
Poids, BMI
Temprature
Inspection : plaie (pied), hmatome, dme, gonflement articulaire, amyotrophie
(quadriceps, fessier, mollet), attitude vicieuse, morphotype global et des
MI, longueur des membres infrieurs, appui monopode, inclinaison du tronc,
accroupissement.
Palpation :
- Enfant couch, au bras de sa mre (si nourrisson)
- Commencer par le cot sain
- Points douloureux osseux (mtaphyses), panchement articulaire (genou, pied,
cheville, hanche)
Mobilit active et passive de toutes les articulations, amplitudes articulaires
Examen neurologique et testing musculaire
Examen du rachis : attitude du tronc, souplesse du rachis, dysraphisme, scoliose
Examen clinique gnral
255
ATTENTION LA DOULEUR PROJETE CHEZ LENFANT :
DEVANT TOUTE GONALGIE EXAMINER LA HANCHE
III. EXAMENS PARACLINIQUES :

1. Imagerie :
a. Radiographie standard des hanches :
Bassin : Face
profil des 2 hanches (incidence de Lauenstein)
b. Radiographie dun segment de membre, membres infrieurs entiers (petit enfant)
c. Autres : en fonction du contexte
chographie : panchement intra-articulaire de la hanche, anomalies des parties
molles (collection, tumeur).
Scintigraphie osseuse : hyperfixation (processus inflammatoire ou infectieux),
hypofixation (ischmie)
TDM IRM
2. Biologie : CRP, VS, NFS, autres en fonction du contexte
3. Examen ophtalmologique : rechercher une uvite
IV. TIOLOGIES EN FONCTION DE LAGE :
Etiologies Age (ans) 0-2 2-4 4-8 8-10 10-12 12-14 14-16
Arthrites
Ostomylites
Infectieuses
Spondylodiscite
Sacroilite
AJI
Inflammatoires Synovite aigu

transitoire
Ostochondrite
Mcaniques Epiphysiolyse
Pathologie du sport
Drpanocytose
Hmatologiques Leucoses
Hmophilie
Tm bnignes
Noplasies Tm malignes
Mtastase
256
ARBRE DCISIONNEL DEVANT UNE BOITERIE DE L ENFANT
Boiterie
Avec douleur Sans douleur
Syndrome inflammatoire Ingalit de longueur des MI

(Clinique, biologique) LCH vue aprs lge de la marche
Maladies neuromusculaires :
myopathie..
Oui Non
Ostochondrite
Infection primitive de la hanche
Inflammation Epiphysiolyse fmorale
Noplasie suprieure
Traumatisme
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Le rotavirus
peut-tre
nimporte
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rotavirus
in
V a crca l
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CAT DEVANT UNE DOULEUR
I. DFINITION : :
La douleur est une Exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, associe
un dommage tissulaire rel ou potentiel ou dcrite en termes dun tel dommage
(dimensions sensorielles et affectives)
Il existe 2 types de douleur :
Douleur aigu : installation rcente, signal dalarme qui protge lorganisme :
dclenche des ractions dont la finalit est den diminuer la cause et den limiter
les consquences; on parlera alors de NOCICEPTION.
Douleur chronique : la limite sparant douleur aigu et chronique est situe
entre 3 et 6 mois (conventionnellement). En fait, toute douleur rebelle un
traitement symptomatique et tiologique bien adapt, doit faire voquer la notion
de Syndrome Douloureux Chronique .
II. TYPES DE DOULEUR :

Douleur par excs de nociception : hyperstimulation des nocicepteurs par des
processus irritatifs persistants.
Douleur neuropathique : les lsions des voies nerveuses entrainent une leve de
linhibition exerce par les systmes de contrle.
Douleur psychogne : plainte douloureuse alors que les explorations ne mettent en
vidence ni une hyperstimulation des nocicepteurs ni une lsion nerveuse.
Douleur idiopathique
III. EVALUATION DE LA DOULEUR :
Elle varie en fonction de lge.
Enfants gs de plus de 6 ans : Autovaluation
Echelle visuelle analogique (EVA) : cotation de 0 10
Echelle des 4 jetons
Echelle des 6 visages
Localisation sur schma
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

Cest une rglette qui prsente dun ct une ligne subjective et de lautre ct une
rglette de 100 mm. Le patient tracera un trait ou avancera le curseur en fonction de
lintensit de la douleur allant de pas de douleur douleur maximale imaginable.
Le soignant devra en fonction du dplacement du curseur de la rglette faire
correspondre avec la notation se trouvant larrire. Ceci permettra de donner un
traitement adapt, elle doit donc tre renouvele toutes les 24 48 heures.
259
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
ECHELLE DES JETONS (POKER CHIPS)

POKER CHIPS
ge d'utilisation :
partir de 4 ans.
Description
4 gros jetons.
chelle trs utilise aux USA, nouvelle en france.
La traduction des consignes pourrait tre
" Imagine que chaque jeton est un morceau de douleur,
prends autant de jetons que tu as mal. Quatre jetons est
la plus forte douleur que tu peux avoir ".
Echelle de visages
LOCALISATION : INDIQUER CHAQUE SITE

DOULOUREUX
Non :......................................................
Prnon :......................................................
Date :......................................................
Ca fait mal : Choisir la couleur

correspendant l'intense de la douleur
puis colore la zone du corps concern
un peu
moyen
beaucoup
trs mal
260
Enfants moins de 4 ans : Htro valuation :
Observation du comportement :
-1re phase : dtresse comportementale + stress psychologique et physiologique
- 2me phase : rduction progressive des activits (bouger, jouer, dormir, parler, manger)
Echelles :
- Amiel-Tison invers
- OPS (Objective pain Scale)
- DEGR
261
ECHELLE OPS
Jour
Heure
PLEURS
0: Absents
1: Prsents mais enfant consolable
2: Prsents et enfant inconsolable
MOUVEMENTS
0: Enfants veill et calme ou endormi
1: Agitation modre, ne tient pas en place, change de position
sans cesse
2: Agitation dsordonne et intense, risque de se faire mal
COMPORTEMENTS
0: Enfants veill et calme ou endormi
1: Contract, voix tremblante, mais accessible aux questions et aux
tentatives de rconfort
2: Non accessible aux tentatives de rconfort, yeux carquills,
accroch aux bras de ses parents ou d'un soignant
EXPRESSION VERBALE OU CORPORELLE
0: Enfants veill et calme ou endormi, sans position antalgique
1: Se plaint d'une douleur faible, inconfort global, ou position
jambes flchies sur le tronc, bras croiss sur le corps
2: Douleur moyenne, localise, verbalement ou dsigne de la
main, ou position jambes flchies sur le tronc, poinges serrs, et
porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche la
proger
VARIATION DE LA PRESSION ARTRIELLE SYSTOLLIQUE PAR
RAPPORT LA VALEUR PR-OPRATOIRE
0: Augmentation de moins de 10%
1: Augmentation de moins de 10 20%
2: Augmentation de plus de 20%
SCORE GLOBALE
Tradution Pdiadol
262
ECHELLE DEGR
263
Enfants de 4 6 ans :
- Autovaluation possible
- Sinon htro valuation
IV. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR :

Selon lOMS, il existe 3 paliers de traitement antalgique :
Palier I :
Paractamol :
- VO, IV
- 15 mg/Kg/6h (NN < 15j : 10 mg/Kg/6h)
AINS :
- Ibuprofne (Ibuphil): 30 mg/Kg/j, AMM ds lage de 3 mois
- Ktoprofne (Profnid) : 1 mg/Kg 2 3 fois /j
Palier II : Morphiniques faibles :
Codine :
- Codenfan : 1mg/kg toutes les 4 6 heures (Max : 6 mg/kg/j)
- Efferalgan-codin : cp scable (500 mg paractamol/ 30 mg codine) cp
/15 Kg toutes les 4 6 heures
Nalbuphine : Nubain (2ml=20mg) :
- 0.2 mg/kg/4h IVL (5-10 mn) ou IVC
- Effet plafond : > 2-3 mg/kg/j
- Voie rectale : 0.4 mg/kg
Tramadol : Topalgic gouttes (1 goutte= 2.5 mg) :
- AMM : 3ans
- 1 mg/kg 3 fois/j
Palier III : Morphine :
IV :
- Dose de charge : 0.1 mg/kg en bolus puis 0.025 mg/kg toutes les 5 minutes
jusqu sdation satisfaisante puis perfusion continue ou PCA
- Conversion morphine IV en morphine VO : 3 - 4 fois la dose par voie IV
Orale :
- Libration immdiate :
Actisknan (5 ou 10 mg)
Svrdol (10 - 20 mg)
- Retard : Sknan (40 mg)
264
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
But 1 : EVA< 3/10 et/ou retour aux

activits de base de lenfant
Intensit douleur
Lgre Modre Intense

1-3 cm (EVA) 3-5 cm (EVA) 5-7 cm (EVA) Trs intense
Visage N2 Visage N4 Visage N6
Palier I Palier I ou II Palier II ou III Palier III
But 2 : adapter le traitement

en fonction de la douleur rsiduelle
Rvaluation
aprs 1 ou 2 prises antalgique
Intensification
265
Pour allier
la protection
et la tolrance

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CA DEVANT UNE MALADIE DE KAWASAKI
CAT
I. CRITRES DIAGNOSTIQUES :
Cest une vascularite multi-systmique.
Elle associe une fivre prolonge inexplique rsistante aux antibiotiques avec au
moins 4 5 critres suivants :
1/ Conjonctivite bilatrale.
2/ Enanthme buccal : chilite, congestion diffuse de la muqueuse buccale et du
pharynx, saillie des papilles linguales donnant un aspect de langue framboise.
3/ Modifications des extrmits : rougeur de la paume des mains et de la plante
des pieds, oedmes indurs ; desquamation de la pulpe des doigts.
4/ Exanthme polymorphe du tronc.
5/ Tumfaction des ganglions cervicaux sans suppuration.
II. COMPLICATIONS :
Atteinte cardiovasculaire :
1/ Myocardite et /ou pricardite : sont rarement symptomatiques et dceles lors
de la surveillance (ECG, chographie).
2/ Endocardite : insuffisance mitrale ou aortique aigu.
3/ Anvrismes coronaires : ils sont latents, mais peuvent se rvler par un accident
aigu (rupture, thrombose, IDM). Ils sont facilement dtects par chographie.
Il existe certains facteurs de risque : ge (<1an), sexe masculin, fivre prolonge
et syndrome inflammatoire persistant au-del de 15 jours, les formes rsistantes ou
les rponses tardives aux immunoglobulines.
Irritabilit, mningite aseptique.
Diarrhe.
Hpatite.
Otite moyenne.
Pancratite.
Myosite.
La formation anvrysmale peut entraner une gangrne priphrique, infarctus
crbral et anvrysme artriel cardiaque (ceci peut entraner des thromboses,
infarctus myocardique et des arythmies).
Biologie : CRP, VS, plaquettes, fibrinmie.
Echographie cardiaque, ECG.
267
IV. TRAITEMENT :
Le traitement repose sur lassociation dacide actyl salicylique et
dimmunoglobulines.
1/ Immunoglobulines : 2g/Kg en une seule prise.
2/ Aspirine 80 100 mg/Kg/J en 4 prises jusqu lobtention dune apyrexie
de 48 h puis 2 5 mg/Kg/j en une seule prise durant 6 8 semaines si
lchographie cardiaque est normale. En cas danvrisme, le traitement est
maintenu jusqu la disparition de celui-ci.
Si chec du traitement initial : persistance de la fivre au-del de 48h ou rcurrence
dans les 2 semaines :
2me dose dIgIV 2g/Kg

+
Mthyl prednisolone 600 mg/m/j x 3j
ou prednisolone 2mg/Kg/j en une prise x 6 semaines.
CAT EN CAS D ANVRISME CORONARIEN COMPLIQUANT

UNE MALADIE DE K AWASAKI
PHASE AIGU
chographie cardiaque hebdomadaire
Ischmie
chographie normale Simple dilatation Anvrisme myocardique
Aspirine Absence
d'ischmie myocardique Coronarographie
et scintigraphie
prcoces
Coronarographie
Arrt de la surveillance 6 mois Hparine puis AVK
Traitement
spcifique
Coronarographie +
scintigraphie 6 mois
AVK
+/- angioplastie
Normales Anormales ou pontage
Arrt de la Traitement
surveillance spcifique
268
CAT DEVANT UN RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGU
I. DFINITION :
Atteinte articulaire inflammatoire non suppurative compliquant une infection par le
Streptocoque bta hmolytique du groupe A habituellement des voies respiratoires
suprieures.
Age de prdilection : 5-10 ans
II. TABLEAU CLINIQUE :
1. Polyarthrite aigu :
Polyarthrite fbrile fugace et migratrice des grosses articulations
2. Cardite rhumatismale :
Myocardite
Endocardite
Pricardite
3. Chore de Sydenham
Mouvements anormaux, involontaires, rapides, de grande amplitude, dapparition
tardive (3-6 mois aprs lpisode aigu)
4. Manifestations cutanes
Erythme margin de Besnier
Nodules sous-cutans de Meynet
III. EXAMENS COMPLMENTAIRES
1. Signes biologiques de linflammation rhumatismale
- NFS :
hyperleucocytose avec polynuclose
anmie inflammatoire
- CRP
Constamment leves
- VS
2. Signes biologiques de linfection streptococcique
- ASLO : augmentation du taux entre deux prlvements deux semaines
dintervalle
- Autres Ac antistreptococciques : antistreptodornase B, antistreptokinase,
Anti-hyaluronidase
- Prlvement de gorge : recherche du streptocoque bta hmolytique
- Test rapide du streptocoque (strepto-test)
269
3. Radio thorax
Rechercher une cardiomgalie (ICT)
4. ECG
Rechercher un allongement de lespace PR (>0.16)
Aspect de londe T
Hypertrophie ventriculaire
5. Echo doppler cardiaque
Rechercher une atteinte cardiaque :
- Fuite valvulaire
- Epanchement pricardique
ETO (cho transoesophagienne) : rechercher un paississement des valves
pathognomonique dune atteinte rhumatismale
IV. DIAGNOSTIC POSITIF
Association de deux critres majeurs ou un critre majeur et deux mineurs en plus des
arguments en faveur dune infection streptococcique rcente.
TABLEAU : DIAGNOSTIC POSITIF DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU
(Critres de Jones rviss)
Manifestations
Manifestations mineures Preuves dinfection streptococcique
majeures
Cardite* Fivre Taux lev et croissant des anticorps
Polyarthrite Arthralgies antistreptococciques (ASLO, Dnase B)
Chore Allongement de lespace Positivit des cultures pharynges
Erythme margin PR Identification par test rapide du
Nodules sous-cutans Syndrome inflammatoire streptocoque
biologique Scarlatine rcente.
La rcidive du RAA ou de la cardite est considre comme un critre majeur.

Actuellement, les syndromes post-streptococciques mineurs sont les plus frquents.
* Classification de la cardite rhumatismale
+ Cardite lgre : souffle peu intense ne dpassant pas 3/6 pour le souffle systolique et
2/6 pour le souffle diastolique ; cur de volume normal. Les pricardites isoles rentrent
dans ce cadre. Lvolution des cardites lgres est marque par la disparition du souffle
systolique dans la majorit des cas et diastolique dans 20 % des cas
+ Cardite modre : souffle systolique dintensit suprieure 3/6 mais sans signe de
gros dbit et sans gros cur.
+ Cardite svre potentielle : souffle intense ; gros cur lectrique et radiologique.
+ Cardite svre : souffle intense ; gros cur associ des signes dinsuffisance
cardiaque. La pancardite appartient cette classe. Lvolution est souvent grave. La
gurison est possible au prix de squelles gnralement svres : gros cur et atteinte
valvulaire.
270
V. TRAITEMENT
1. Curatif :
a. Repos au lit (selon le contexte)
b. Eradication du SBHA
- Pni G : 100000 UI /kg/j sans dpasser 4 M en 2 injection IM ou IV pendant
10 jours
- Pni V 100000 UI/Kg/j en 2 prises pendant 10 jours
- Erythromycine : 50 mg/kg/j pendant 10 jours (si allergie)
c. Traitement anti-inflammatoire
- 2 types :
o Salicyls : Aspirine 80 100 mg/kg/j en 4-6 prises/j ; max 6 g/j jusqu
normalisation de la VS puis 60 mg/kg/j pendant 4-6 semaines; dure totale : 6-8
semaines
Salicylmie efficace : 200 300 mg/l (doit tre pratique aprs une semaine de
traitement)
o Corticodes : Prednisone : 2 mg/kg/j en 1 prise/j, max 80 mg/j jusqu
normalisation de la VS puis dgression progressive sur 5-6 semaines
Dure totale : 10-14 semaines
Traitement adjuvant : strogyl 5 gttes/j
Traitement dattaque est de 2-4 semaines jusqu normalisation de la VS puis
dgression progressive de 0.25-0.5 mg/Kg/10j en fonction de la svrit de la
cardite.
SCHMA THRAPEUTIQUE
RAA
RAA sans cardite RAA avec cardite
Aspirine Corticodes
cardite cardite cardite cardite

Lgre Modre Potentiellement Svre
8 sem 10 sem svre12 sem 14 sem
271
d. Traitement de la chore de Sydenham
Syndrome inflammatoire biologique
Non Oui
Traitement symptomatique : Corticodes+halopridol

Halopridol : 0,2-0,5 mg/kg/j
OU
Valproate de sodium : 15 mg/kg/j
e. Cardite avec insuffisance cardiaque : traitement digitalo-diurtique

+ corticodes.
2. Prventif :
a. Prvention primaire
Traitement de langine streptococcique
Amoxicilline (Clamoxyl) : 50 mg/kg/jx6j
Erythromycine : 50 mg/kg/jx10 j (si allergie)
b. Prvention secondaire
Benzathine Pnicilline :
900 000 UI IM < 30 kg toutes les deux semaines
1200 000 UI IM > 30 kg toutes les deux semaines
Pni orale : 500000 UI/j
Si allergie :
Eryhtromycine : 250 mg/j en 2 prises
- Dure :
RAA sans cardite : 5 ans aprs la dernire pousse et au moins jusqu lge de
18 20 ans.
RAA avec cardite : la prvention doit tre poursuivie au moins jusqu lge de
25 ans et plus longtemps si cela est justifi par des conditions denvironnement ou
dautres facteurs de risque.
En cas de squelles valvulaires svres, la prophylaxie doit tre poursuivie vie.
c. Prvention de lendocardite dOsler
Dpister et traiter les caries dentaires
Antibiothrapie encadrant toute intervention (endoscopique, ORL, stomatologique).
272
CAT DEVA
DEVANT UN SYNDROME NPHROTIQUE PUR
DE
ET PRIMITIF DE LENFANT
I. DFINITION BIOLOGIQUE :
Hypoprotidmie < 60 g/l
Hypoalbuminmie < 30 g/l
Protinurie > 50 mg/kg/j ou (protinurie / cratininurie > 0,33 g/ mmol)
II. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
Rgime :
- Dsod strict (0,5 mg/kg/j) lors des pousses et pendant la corticothrapie
forte dose (suprieure 30 mg/ m/ j) puis restreint en sodium.
- Normoprotidique : 1-2 g/ kg /j
- Pauvre en sucres rapides
Transfusion dalbumine 20 % : 1 g/ kg en perfusion lente ; en cas de
collapsus, oligoanurie, oedmes trs importants, douleurs abdominales en
labsence de signes de pritonite.
Les diurtiques : utiliss avec prudence en cas doedmes importants
- Pas de diurtiques systmatiques risque thromboembolique
- Toujours aprs correction de lhypovolmie (perfusion dalbumine)
- Spironolactone (Aldactone): 5 mg/kg/j
- Furosmide (Lasilix) : 1-2 mg/kg/j (+ amiloride (Amlor) : 0,5 0,7 mg/kg/j
pour certains)
III. TRAITEMENT TIOPATHOGNIQUE :
1. Traitement de la premire pousse :
273
Prednisone : 60 mg/ m/j 1 mois
en 1 ou 2 prises : matin/ midi
Dose max : 60 mg/ j
Persistance de la protinurie Protinurie = 0 ou trace 3 jours de suite
3 bolus mthyl prednisolone : SNCS

1 g/1,73 m/48 h+ Prednisone
pleine dose per os entre les bolus
et pendant 8 jours aprs les bolus Prednisone : 60 mg/ m/2j 2 mois
Persistance de la protinurie Prednisone: 45 mg/ m/2j 15 J
SNCR Prednisone: 30 mg/ m/2j 15 J
En cas de SN modr clinique et biologique

on peut retarder la mise en route du traitement Prednisone: 15mg/ m/2j15 J
par prednisone en esprant une rmission
spontane.
Persistance de la rmission
Traitement adjuvant :
1/ Pas de protecteur gastrique ni Arrt de la prednisone
supplmentation potassique systmatique
2/ Vitamine D : 400-800 UI /jour
Rmission
3/ Gluconate de calcium (en fonction des
apports alimentaires et lge)
2. volution du SN et traitement des rechutes :

2. 1. Dfinition :
Une rechute est dfinie par une protinurie saccompagnant dun SN clinique
(oedmes, prise de poids .) et/ou biologique ou par la persistance dune
protinurie isole (protinurie / cratininurie > 1 g/g ou > 0,11 g/ mmol) plus de 3
semaines.
274
2. 2. CAT :
Prednisone : 60 mg/m/j x 1 mois
Absence de rechute (30 %) Rechute (70 %)
Rechute > 3 mois aprs Rechute sous

Rechute < 3 mois aprs arrt
arrt du traitement (rechute corticothrapie
de la corticothrapie (30 %)
espace (10%) discontinue (30%)
Prednisone : 60 mg/m/j Corticothrapie continue et passage en

en une prise jusqu 7 jours discontinu 7 jours aprs la rmission
aprs ngativation
de la protinurie
Prednisone : 60 mg/ Corticothrapie discontinue

m/2jx 4 semaines (mme schma que (1) mais :)
Prednisone : 45 mg/ Rechute survenant un Rechute survenant un

m/2jx 4 semaines seuil <15 mg/m/2j seuil >15 mg/m/2j
Prednisone : 30 mg/ Prednisone : 15 mg/ Prednisone > 15 mg/

m/2jx 4 semaines m/2jx 12-18 mois m/2jx 12-18 mois
Prednisone : 15 mg/
m/2jx 4 semaines
Arrt
275
Corticothrapie discontinue et prolonge
Corticodpendance Nouvelles rechutes et

haut seuil intoxication strodienne
PBR
Cure dagents alkylants : Cyclophosphamide

(Endoxan) : 2-2,5 mg/ kg/j x 8 semaines
(Dose cumule <180 mg/kg) + Prednisone
(15 mg/m/2j) arrter en 1-2 mois
chec ou intoxication
Rmission Rechute strodienne
Corticothrapie Ciclosporine (Neoral) :150 mg/m/j

discontinue en 2 prises, sans dpasser 200 mg/m/j,
pendant poursuivi x 18-24 mois, puis diminu sur 3
12-18 mois mois en labsence de rechutes + Prednisone
(15 mg/m/2j) arrt en 1-2 mois.
Rmission Pas de rponse
Pas de rechute Mycophnolate mofetil

Cyclosporino-
(Cellcept) : 600 mg/
dpendance
m/12 h x 6 mois +
ou rechute ou
Prednisone (15 mg/m/2j)
Arrt toxicit
arrt en 1-2 mois.
276
Corticothrapie prolonge :
Surveillance de la croissance / 3 mois
Densit osseuse + examen ophtalmologique / 1 an
3. Traitement de la nphrose corticorsistante :
Traitements adjuvants :
Traitement anticoagulant prventif : chez les malades haut risque :
- Albumine < 20 g/ l
- Fibrinogne >6 g/ l
- D dimre >1000 ng/ml
- Antithrombine III <70 %
1/ Antiagrgant plaquettaire : Aspirine : 25-100 mg/j
2/ AVK : Warfarine (Coumadine) : dose initiale 0,2 mg/kg puis dose dentretien : 0,1-0,35
mg/kg/j (INR =2-3) ; arrter le traitement ds la ngativation de la protinurie
3/ Hparine de bas poids molculaire : Lovenox, Fraxiparine : enfant > 2 mois, dose de
charge : 1 mg/ kg/12h puis entretien par 0,5 mg/kg/12h ; la dose est ajuste pour une
activit anti Xa = 0,5-1 U/ml entre H4 et H6
IEC : Enalapril (Renitec) ou captopril (Lopril) : action antihypertensive et antiproteinurique.
Prednisone : 60 mg/m2/j x 1 mois

+ 3 perfusions de
Syndrome nphrotique persistant
Biopsie rnale
Ciclosporine : 150-200 mg/m/j + Prednisone : 30 mg/m/j x 1 mois puis 30 mg/m/2 j x 5 mois
Rponse Pas de rponse
Cyclophosphamide (Endoxan) IV :
500 mg/m/mois x 6 mois ou per os : 2-2,5 mg/kg/j x 10-12
semaines + prednisone 0,5 -1mg/kg/2j
Rmission complte
Rponse Pas de rponse
Rechute le
plus souvent Cellcept : 600 mg/m/12h
Pas de rechute corticosensible + Prednisone 0,5 -1mg/kg/2j
pendant 6 mois
Traitement symptomatique
(Enalapril, albumine,
anticoagulant) ;
Pas de rponse Rponse
progression frquente vers IRT
277
IV. ANNEXES :
1. Effets indsirables et moyens de surveillance des mdicaments utiliss :
1.1. Signes dintoxication strodienne :
Ralentissement de la croissance
Obsit + vergetures
Ostoporose
Cataracte
1.2. Les agents alkylants :
Toxicit mdullaire (surveillance NFS J4, J14 puis mensuelle)
Alopcie
Hmorragie vsicale
Gonadotoxicit
1.3. Ciclosporine : nphrotoxicit, HTA :
Surveillance de la TA,
Ionogramme sanguin, ure, cratinine, protidmie (albuminmie), clairance de la
cratinine et taux rsiduels de ciclosporine j7, j15, j30 puis chaque mois.
PBR avant le dbut de traitement puis chaque 2 ans et en cas daltration de la
fonction glomrulaire.
La dose de ciclosporine sera diminue de 20 50 % en cas :
- Baisse de la clairance de la cratinine de plus de 30 %
- Hyperkalimie
- Ciclosporinmie rsiduelle > 150 ng/ml ou > 400 ng/ml H3
2. Vaccination :
Pas de vaccination au cours des pousses ou juste aprs
Cependant, la vaccination antittanique doit tre faite chaque fois que
ncessaire.
Les vaccins vivants (BCG, ROR, fivre jaune) sont CI.
3. Surveillance des enfants sous traitement :
Poids/j jusqu la rmission puis une fois/mois
Taille/2 mois en cas de corticothrapie
Protinurie la bandelette/ jour lors des pousses puis 2 x / semaine
TA/j
Cahier de surveillance
278
ANNEXES :
279
280
VENTILATION AU MASQUE
(ANNEXE N1)
1. Indication
Dpression respiratoire du nouveau-n.
2. Contre-indications
Hernie diaphragmatique (suspecte sur la triade : abdomen plat, silence respiratoire
dun cot et dviation des bruits du cur du cot controlatral).
Liquide amniotique mconial pais avec respiration dprime.
Dans ces deux cas, il faut aspirer les voies ariennes suprieures et puis intuber.
3. Matriel
Ballon auto remplissable (250 500 ml) type Ambu muni dun rservoir et dune
valve de scurit pour la pression et relie une source doxygne rgle
5 l/min (Figure 1)
Masque facial transparent de prfrence circulaire avec bourrelet et de taille
adapte (taille 0 ou 1)
Sonde daspiration N8
Chronomtre
FIGURE 1
4. Technique
Assurer au pralable une dsobstruction soigneuse des voies ariennes suprieures
Maintenir la tte du nouveau-n en lgre extension.
Appliquer de faon tanche le masque sur la bouche et le nez du nouveau-n
(figure 2)
281
FIGURE 2 : MAINTIEN DU MASQUE SUR LA FACE
Procder des compressions rptes du ballon avec deux doigts (ou plus si lenfant
ne rosit pas) au rythme de 40 insufflations /min ; pour atteindre cette frquence, on
recommande dobserver un rythme trois temps : 1-2-3 (1 tant un temps de ventilation,
2 et trois des temps de relchement) (figure 3)
En cas de ventilation prolonge : vider lair de lestomac par une pression de
lpigastre.
FIGURE 3 : RYTHME 3 TEMPS
5. Critres defficacit
Soulvement symtrique des 2 hmithorax,
Rosissement des lvres et de tout le corps,
Acclration de la frquence cardiaque (perue au niveau de la base du cordon).
282
MASSAGE CARDIAQUE
(ANNEXE N2)
1. Technique
Le thorax est empaum entre les deux mains de manire ce que les doigts tendent
se rejoindre en arrire tandis que les deux pouces se superposent sur le sternum la
hauteur des mamelons (Figure 1).
FIGURE 1 : MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
Les pouces sont enfoncs de 1.5 2 cm au rythme de 120 par min.

Les compressions du MCE et les insufflations de la ventilation doivent tre coordonnes
selon un rapport de 3 :1, cest--dire 3 compressions pour une insufflation (Figure 2)
FIGURE 2 : COORDINATION DU MCE LA VENTILATION 283

2. Efficacit :
Lacclration des bruits du cur perus la base du cordon ou aux pouls
priphriques aprs 30 60 secondes de compression.
La recoloration des extrmits.
La rapparition dun pouls franc, suprieur 60 bpm et non synchrone du MCE,
permet de suspendre celui-ci.
3. Rgles dor :
Un MCE sans ventilation na aucun intrt.

Narrter le MCE quaprs avoir relanc un fonctionnement cardiaque autonome.
Le rythme cardiaque est valu toutes les 30 secondes.
284
INTUBATION ENDOTRACHEALE
(ANNEXE N 3)
1. Matriel :
Laryngoscope muni de piles, dampoule en tat de fonctionnement.
Lame Miller N 0 pour nouveau-n prmatur,
Pince de Magill petit modle,
Gants striles et une moustache adhsive,
Des sondes dintubation de diffrents diamtres internes : 2.5 mm, 3.0 mm, et 3.5 mm,
Le choix du diamtre de la sonde dintubation pour un enfant est fonction de
lestimation de son poids de naissance :
POIDS DIAMETRE SONDE
< 2.5 Kg 2.5
2.5 4 Kg 3.0
> 4 Kg 3.5
Des sondes daspiration N 8 et N 10,

Un ballon muni dun masque et dun manchon rservoir doxygne,
Des sources doxygne et daspiration qui doivent toujours tre vrifies.
285
2. Technique : (Figure 1)
a. Contention de lEnfant
Nouveau-n en dcubitus dorsal, bras et jambes maintenus par un aide,
Tte maintenue parfaite dans laxe du corps,
Tte non ou peu flchie, paules colles au plan du travail.
b. Mise en place de la sonde dintubation

Intubation douce de la sonde par la narine jusquau franchissement des choanes
en saidant ventuellement dun mouvement de rotation de la sonde,
En cas dchec, plutt que de forcer, essayer lautre narine et ventiler au masque
entre les deux tentatives.
c. Mise en place de la lame du laryngoscope

Loprateur plac derrire la tte de lenfant tient le laryngoscope de la main
gauche,
Lavance est douce et progressive,
Introduction de la lame du cot droit de la bouche en refoulant la langue vers la
gauche,
Reprage de la luette mdiane et dans loropharynx de lextrmit de la sonde,
La lame appuie ensuite sur la base de la langue puis est enfonc dans un plan
strictement mdian jusqu la vision de lpiglotte quil faut charger par la lame
pour faire apparatre lorifice glottique.
d. Introduction de la sonde dans lorifice glottique

Pousser sans forcer la sonde entre les cordes vocales en tournant si ncessaire
jusqu disparition du repre noir,
On peut saider de la pince de Magill quil faut introduire FERMEE, pour guider la
sonde jusqu lorifice, puis la retirer en maintenant la sonde la racine du nez,
Si des secrtions gnent la visualisation de la glotte, une aspiration doit tre faite,
Quand la glotte est bien visualise, linsertion de la sonde endotrachale est
accomplie assez aisment.
La sonde endotrachale est pousse dune longueur telle que le repre narinaire
ou labial (pour une intubation orale) soit respect et ceci dans le but dviter que :
- La sonde endotrachale aille trop loin gnralement dans la bronche souche
droite (intubation slctive)
- La sonde endotrachale ne soit pas suffisamment entre ce qui expose un
risque accru dextubation accidentelle
La longueur dinsertion de la sonde dintubation dans la trache obit la formule
suivante :
Repre la narine (cm) = Poids (Kg) + 7
286
FIGURE 1 : INTUBATION NASO - TRACHALE
287
3. Prcautions
Pour minimiser lhypoxie lie lintubation, lacte dintubation doit tre limit en
dure 20 secondes. Lenfant doit tre stabilis entre 2 tentatives par une
ventilation avec ballon et masque.
Lintubation endotrachale ne doit tre envisage que par une personne
particulirement forme et rode cette technique.
4. Vrification
a- Si lintubation est russie :
Raccorder la sonde endotrachale au ballon,
Fixer la sonde endotrachale par lintermdiaire dune moustache adhsive
pralablement prpare, dcoupe dans un sparadrap solide coll sur le nez de
lenfant aprs nettoyage de la peau (Figure2).
Pratiquer des insufflations en pression positive la frquence de 40 par mn (rythme
3 temps),
Lefficacit de la ventilation se traduit par les paramtres suivants :
- Lenfant rosit et on ne doit pas lentendre pleurer,
- Le thorax se soulve de faon symtrique,
- Les insufflations sont audibles dans les deux aires axillaires de faon symtrique et
non audibles au niveau de lpigastre (estomac).
FIGURE 2 : FIXATION DE LA SONDE D INTUBATION

288
b- Lchec de lintubation :
Est facilement reconnu devant labsence damlioration des signes vitaux (coloration
et frquence cardiaque).
IL peut sagir :
- Dune intubation de lsophage (suspecte devant labsence de soulvement du thorax
et gonflement de lpigastre). Dans ce cas, il faut retirer la sonde, oxygner lenfant
avec le ballon et le masque, puis ressayer.
- Dune intubation slective dune bronche souche (gnralement la droite), suspecte sur
un soulvement thoracique et une auscultation asymtriques. Dans ce cas, il faut retirer
la sonde endotrachale de 1 cm puis rvaluer
Ne jamais laisser lenfant respirer seul sur la sonde endotrachale
289
TENSION ARTRIELLE EN FONCTION DE LA TAILLE - FILLE 4 18 ANS
ANNEXE N4
TA mm Hg
HTA immdiatement 97,5 + 30 170

menaante
Percentiles
TA mm Hg
160 160
97,5 + 10
HTA confirme 150

150
97,5
140 140
95
HTA limite 90
130 130
SYSTOLIQUE
75
120 120
50
110 110
100
90
120
97,5 + 30
110
100 100
HTA confirme 97,5 + 10
90 90
97,5
95
80
DIASTOLIQUE
HTA limite
80 90
75
70
70
50
60
60
50 50
40
95 105 115 125 135 145 155 165 175 Taille (cm)
290
TENSION ARTRIELLE EN FONCTION DE LA TAILLE - GARON 4 18 ANS
ANNEXE N5
TA mmHg
97,5 + 30
HTA immdiatement 180
menaante Percentiles
97,5 + 10 170
TA mm Hg
160 160
97,5
95
150 HTA confirme 150
90
140 140
75
HTA limite 130
130
50
SYSTOLIQUE
120 120
110
100
120
97,5 + 30
110
100 100
HTA confirme 97,5 + 10
90 90
97,5
95
HTA limite
DIASTOLIQUE
80 90 80
75
70 70
50
60 60
50 50
40
95 105 115 125 135 145 155 165 175 185 Taille (cm)
291
292
293
PRIMTRE CRANIEN GARON
cm
62
60
58
+2D
56
54
52
-2D
50
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Mois Annes
294
COURBES CORPULENCE GARON
295
296
297
PRIMTRE CRANIEN FILLE
cm
62
60
58
+2D
56
54
52
-2D
50
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Mois Annes
298
COURBES CORPULENCE FILLE
299
LE CALENDRIER VACCINAL TUNISIEN
Age Vaccins
LA VACCINATION EN PRSCOLAIRE
la naissance BCG + HBV 1

2 mois DTC1 + VPO1 + HBV2 + HIB1*
3 mois DTC2 + VPO2 + HIB2*
6 mois DTC3 + VPO3 + HBV3 + HIB3*
15 mois Rougeole
18 mois DTCP +HIB* : rappel
LA VACCINATION EN MILIEU SCOLAIRE
1re anne de lcole de base (6 ans) VPO + ROUGEOLE

2me anne de lcole de base (7 ans) dT
6 me
anne de lcole de base (12 ans) dT + VPO + vaccin de la rubole pour les filles
3me anne secondaire (18 ans) dT + VPO
LA VACCINATION DES FEMMES EN GE DE PROCRER ET DES FEMMES ENCEINTES NON IMMUNISES
Ds le premier contact avec la structure de sant (1er - 5me mois) dT1

Un mois aprs le dt1 (avant fin 5me mois) dT2
Un an aprs le dt 2 dT3
Cinq ans aprs le dt3 dT4
Cinq ans aprs le dt4 dT5
En post partum : pour les femmes non immunises contre la Vaccin de la rubole
rubole
* : Vaccin recommand mais non obligatoire

Nouveaux vaccins : Prvenar, Rotarix
300
PRODUITS VITER CHEZ UN ENFANT ATTEINT DUN DFICIT EN G6PD :
Produits vgtaux :
Fves
Fvettes
Haricots
Pois verts
Poichiches
Artichaut
Asperges
Figues de Barbarie
Lupin
Champignon
Verveine
Henna
Mdicaments :
Aspirine et drivs (Acide actyl salicylique)
BAL (Dimercaprol)
Bactrim (cotrimoxazole)
Bleu de mthylne
Bnmide (Probncide : uricosurique)
Chloramphnicol
Disulone (Dapsone, sulfones)
Furadantine, Furadoine (Nitrofurantoine)
Longacor (quinidine)
Naphtalne et drivs (insecticides, dsordorisants)
Ngram (acide nalidixique)
Oxyde nitrique (NO)
Pdiazole (Sulfafurazole)
Quinine et drivs
Quinimax (quinidine)
Salazopyrine (Salozosulfapyridine)
Uricozyme (Urate oxydase)
Vitamine C (Acide ascorbique)
Vitamine K hydrosoluble
301
54

Tl : +216 71 860 445/860 553 Fax : +216 71 861 526

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Service de Pdiatrie

C.H.U. Fattouma Bourguiba - Monastir

Prof. GUEDICHE Mohamed Nji

1re dition - 2010

Une protection prcoce

Informations sur demande :

Prof. GUEDICHE Mohamed Nji

Prof. Ag. CHOUCHANE Slaheddine

Prof. Ag. BEN MERIEM Chebil

Dr. HADDAD Samir (AHU)

Dr. HAMMAMI Saber (AHU)

Dr. MISSAOUI Sonia (AHU Pdopsychiatrie)

BEN AMEUR Karim KHALIFA Houda

BEN HMIDA Hayet LARBI Karim

BIZID Manel LAJMI Khaled

BOUAFSOUN Chahra LAMIRI Yosr

BRAHIM Karima GORCHEN Saoussen

GARDABOU Habib (Pdopsychiatrie)

Informations sur demande :

Chapitre 1 : Appareil cardio-vasculaire 3

Chapitre 2 : Appareil digestif 29

Chapitre 3 : Appareil respiratoire 53

Choix de lantibiothrapie en pathologie infectieuse aigu de lenfant 165

Plus que tout autre spcialiste en mdecine, le pdiatre, en tant que

La transversalit de la spcialit pdiatrique touchant tous les

Ds lors, la tche du pdiatre face aux diverses situations durgence

Les Urgences en Pdiatrie , est le fruit dun travail collgial des

Nous esprons que la premire dition de ce guide permettra daider

Grce au partenariat des Laboratoires GSK, dont la contribution est

Professeur GUEDICHE Med Nji

Informations sur demande :

I. RECONNAITRE LARRET CARDIO-RESPIRATOIRE :

2. Absence dactivit hmodynamique :

3. Absence dactivit crbrale :

Causes respiratoires Causes cardiaques Dtresse

- Dtresse respiratoire - Trouble du rythme : - Convulsions (apnes,

- Hyperkalimie (insuffisance rnale), hypokalimie.

- Coupure dair, O2, lectricit. - Sonde dintubation coude,

III. PRISE EN CHARGE :

RCR lmentaire RCR mdicalise

1- Dgagement des voies ariennes 2- Ventilation manuelle sur masque

2- Ventilation manuelle 3- Intubation endotrachale urgente

Elle est indique en cas de saturation

* : (Voir tableau n 1) ; ** : (voir tableau n 2)

2. Evaluation de lactivit cardiaque

Reprise dune activit cardiaque: Si lactivit cardiaque ne reprend pas :

Tout arrt cardiaque doit faire pratiquer:

Doivent tre abandonns, car prouvs inefficaces ou dltres:

Mthode Nouveau-n < 1 an 1-8 ans > 8 ans

TABLEAU N 2 : DIAMTRE DE LA SONDE D INTUBATION EN FONCTION

I. DEFINITION DU CHOC ANAPHYLACTIQUE :

IV. ENQUETE ETIOLOGIQUE

Une protection prcoce

Informations sur demande :

Etiologies Examen physique

LED Vergetures/obsit, Retard de croissance

Sclrose tubreuse de Bourneville Tches hypopigmentes

Phochromocytome Pleur cutane/sudation

Etiologies Examens paracliniques

Insuffisance rnale chronique ou aigu Cratinmie leve

Hyperaldostronisme/syndrome de Liddle Hypokalimie/ Alcalose

TABLEAU N 2 : PRINCIPALES TIOLOGIES DE LHTA

Classe Prsentation Voie Posologie (initiale Dlai Dure Effets